MG-SOR-05 Manual de Guías Clínicas del Servicio de
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MANUAL DE GUÍAS CLÍNICAS Código: MG-SOR-05 DIRECCIÓN QUIRÚRGICA Fecha: JUN 15 Rev. 03 SUBDIRECCIÓN DE ORTOPEDIA Hoja: 1 de 63 MANUAL DE GUÍAS CLÍNICAS DE LA DIVISIÓN DE DEFORMIDADES NEUROMUSCULARES Y CIRUGÍA DE PIE Y TOBILLO Puesto Elaboró: Revisó: Autorizó: JEFE DE DIVISIÓN DE DEFORMIDADES NEUROMUSCULARES Y CIRUGÍA DE PIE Y TOBILLO SUBDIRECTOR DE ORTOPEDIA DIRECTOR QUIRÚRGICO Firma F04-SGC-01 Rev.2 MANUAL DE GUÍAS CLÍNICAS Código: MG-SOR-05 DIRECCIÓN QUIRÚRGICA Fecha: JUN 15 Rev. 03 SUBDIRECCIÓN DE ORTOPEDIA Hoja: 2 de 64 1. Propósito Establecer un criterio uniforme para el diagnóstico y el tratamiento de los padecimientos tratados dentro del servicio Deformidades Neuromusculares. 2. Alcance Aplica a todo el personal médico adscrito al servicio de Deformidades Neuromusculares. 3. Responsabilidades Subdirector: • • Implementar y verificar el cumplimiento de éste procedimiento Brindar los recursos necesarios. Jefe de Servicio: • • • Elaborar la guía del padecimiento Supervisar el cumplimiento de la misma Procurar el cumplimiento de la misma Medico Adscrito: • • Ejecutar la guía Participar en la revisión 4. Políticas de operación y normas. Revisión será cada dos años o antes si fuera necesario. F04- SGC-01 Rev.2 MANUAL DE GUÍAS CLÍNICAS Código: MG-SOR-05 DIRECCIÓN QUIRÚRGICA Fecha: JUN 15 Rev. 03 SUBDIRECCIÓN DE ORTOPEDIA Hoja: 3 de 64 1. Artrosis 1.1 Definición Artrosis es él termino habitual para designar a la degeneración del cartílago articular y las demás alteraciones que se derivan de ella. Sus sinónimos son: Osteoartritis, Osteoartrosis y enfermedad articular degenerativa, los que son utilizados de forma indistinta. La terminación”ITIS” indica el componente inflamatorio de la sinovial que habitualmente acompaña a los fenómenos degenerativos, Por tal motivo se ha concluido en utilizar únicamente la palabra artrosis. 1.2 Diagnóstico 1.2.1 Cuadro clínico El dolor es el síntoma más importante de la artrosis, en la exploración física, éste se provoca a la presión sobre la línea articular y al movilizar la articulación y en ocasiones solo en posiciones extremas, otras de las manifestaciones clínicas, son: La crepitación el derrame articular la contractura en flexión y la anquilosis fibrosa. 1.2.2 Laboratorio y Gabinete Los estudios de laboratorio deben incluir Biometría hemática completa con diferencial, química sanguínea, electrolitos, determinación de ácido úrico, velocidad de sedimentación globular, proteína C reactiva, factor reumatoide, y de ser posible determinación de antígenos de histocompatibilidad, examen general de orina y tiempos de coagulación. 1.2.3 Estudios Especiales Se deben de solicitar distintas proyecciones radiográficas como dorsoplantares, laterales y oblicuas o proyecciones especiales como tangenciales y proyección para sesamoideos. 1.2.4 Clasificación en su caso • Primaria: Idiopática • Secundaria. F04- SGC-01 Rev.2 MANUAL DE GUÍAS CLÍNICAS Código: MG-SOR-05 DIRECCIÓN QUIRÚRGICA Fecha: JUN 15 Rev. 03 SUBDIRECCIÓN DE ORTOPEDIA Hoja: 4 de 64 1.3 Tratamiento 1.3.1 Médico 1.3.1.1 Medicamentos Sulfato de glucosamida en sus diferentes presentaciones, este medicamento ayuda a proteger el cartílago articular sano existente y combinado con medicamentos anti imflamatoriosno esteroideos ayuda a desinflamar el cartílago inflamado. ej( Vartalón) Derivados sintéticos de la condroitina en presentaciones inyectable. Estos medicamento aplicados de manera intra articular ayudan a aumentar la viscosidad del liquido sinovial reduciendo de esta manera la fricción existente entre los huesos que conforman la articulación y por lo tanto desinflamar por el proceso mecánico de lubricación de las articulaciones. Ej. (Suprahyal, Synvisc). 1.3.1.2 Rehabilitación El tratamiento es la parte más importante una vez diagnosticada la patología articular ya sea de origen degenerativo, traumático u otro, depende también del tipo de articulación y daño a la misma, si es único o múltiple. 1.3.1.3 Otros N/A 1.3.2 Quirúrgico 1.3.2.1 Técnica sugerida De acuerdo con la deformidad y el grado de artrosis existente, el tratamiento quirúrgico puede consistir desde osteotomías alienadoras, artrodesis únicas o múltiples y en el primer dedo artroplastía de resección, interposición o de substitución protésica. 1.3.2.2 Manejo postoperatorio El manejo postoperatorio va encaminado a la protección y estabilización de la técnica quirúrgica empleada así como del manejo y cuidado de heridas quirúrgicas en la consulta externa, así como también la valoración para decidir el momento adecuado que el paciente puede iniciar con la rehabilitación física en casa u hospitalaria. F04- SGC-01 Rev.2 MANUAL DE GUÍAS CLÍNICAS Código: MG-SOR-05 DIRECCIÓN QUIRÚRGICA Fecha: JUN 15 Rev. 03 SUBDIRECCIÓN DE ORTOPEDIA Hoja: 5 de 64 1.3.2.3 Seguimiento El seguimiento se hace en la consulta externa a los 15 días del postoperatorio y posteriormente cada mes hasta lograr la consolidación y o permitir que las condiciones sean las favorables para el retiro de material de fijación cuando este es temporal. 1.4 Evaluación del resultado 1.4.1 Cuantitativo Se basa básicamente en la disminución o ausencia del dolor, en la alineación, estabilidad y función. 1.4.2 Cualitativo El resultado cualitativo se basa en el grado de satisfacción del paciente y en el logro de sus expectativas antes de su cirugía. 1.5 Criterios de alta Dependen del motivo de consulta al acudir al servicio y estas pueden ser ausencia del dolor, mejoría de la función y las heridas quirúrgicas cicatrizadas como la reincorporación a la vida laboral o cotidiana. F04- SGC-01 Rev.2 MANUAL DE GUÍAS CLÍNICAS Código: MG-SOR-05 DIRECCIÓN QUIRÚRGICA Fecha: JUN 15 Rev. 03 SUBDIRECCIÓN DE ORTOPEDIA Hoja: 6 de 64 1.6 Anexos 1.6.1 Flujograma F04- SGC-01 Rev.2 MANUAL DE GUÍAS CLÍNICAS Código: MG-SOR-05 DIRECCIÓN QUIRÚRGICA Fecha: JUN 15 Rev. 03 SUBDIRECCIÓN DE ORTOPEDIA Hoja: 7 de 64 1.6.2 Referencias blibiográficas 1.- Arnett FC, Edworthy S.M. The American Rheumatism Association 1987. Arthritis Rheum 1998;31, 315-324 F04- SGC-01 Rev.2 MANUAL DE GUÍAS CLÍNICAS Código: MG-SOR-05 DIRECCIÓN QUIRÚRGICA Fecha: JUN 15 Rev. 03 SUBDIRECCIÓN DE ORTOPEDIA Hoja: 8 de 64 2.- Canoso J, Reumatismos Regionales. Sociedad Mexicana de Reumatología ,Mexico 1998 3.-Cambell.Willis MD. Cirugía Ortopédica Edit. Medica Panamericana 2001 10ma ed Vol. III Capítulo 54, p.p.26-2622 4.-Mann A Roger A. Cirugía del Pie. Edit. Médica Panamericana 2002 7ma Edición Capítulo 6 pp.214-223 5. López-Gavito E, Parra-López P, Ortiz-Garza J, Vázquez-Escamilla J. La amputación de Pirogoff. Presentación de dos casos y revisión de la literatura. Acta Ortop Mex 2012, 26(6): 382-387. 6. Parra-Téllez P, López-Gavito E, Vázquez-Escamilla J. Artrodesis metatarsofalángica y resección artroplástica de la cabeza del segundo al quinto metatarsiano en pie reumático. Acta Ortop Mex 2013, 27(2): 78-86. 7. Vázquez-Escamilla J. Osteoartritis del antepié. En Espinosa-Morales R. y col., Avances en los tratamientos ortopédicos de las enfermedades reumatológicas. México. Masson-Doyma México SA. 2013, Cap 24: 291-304. 8. Parra-Téllez P. Manejo quirúrgico del retropié y tobillo con osteoartrosis. En Espinosa-Morales R. y col., Avances en los tratamientos ortopédicos de las enfermedades reumatológicas. México. Masson-Doyma México SA. 2013, Cap 25: 305-319. 2. Metatarsalgias 2.1 Definición F04- SGC-01 Rev.2 MANUAL DE GUÍAS CLÍNICAS Código: MG-SOR-05 DIRECCIÓN QUIRÚRGICA Fecha: JUN 15 Rev. 03 SUBDIRECCIÓN DE ORTOPEDIA Hoja: 9 de 64 Se definen como el dolor en la parte anterior del pie, metatarsianos y dedos. 2.2 Diagnóstico 2.2.1 Cuadro clínico Dolor en la parte anterior del pie, metatarsianos y dedos 2.2.2 Laboratorio y Gabinete Radiografías dorsoplantares y laterales con apoyo para definir el tipo de formula metatarsal, aparición de osteofitos. 2.2.3 Estudios Especiales Cuando el problema no es mecánico provocado por una transferencia de cargas por la insuficiencia del primer rayo existen otras posibilidades como neuroma y o tumoración para ese caso se pueden realizar Electromiografía distal de miembros inferiores o Resonancia magnética Nuclear. 2.2.4 Clasificación en su caso • Origen biomecánico • Enfermedades localizadas en el antepié • Enfermedades sistémicas • Postraumáticas 2.3 Tratamiento 2.3.1 Médico 2.3.1.1 Medicamentos Van desde la administración de medicamentos anti inflamatorios no esterioideos hasta la aplicación de por infiltración de antiinflamatorios esteroideos. 2.3.1.2 Rehabilitación Depende del estadio en el que encontremos a la alteración. 1.- Patología aguda: la forma aguda de la insuficiencia del primer rayo produce fracturas y la forma de tratamiento más aceptada es la de colocar aparatos de yeso o plástico, así como el tratamiento sintomático con analgésicos y antiinflamatorios no esteroideos. F04- SGC-01 Rev.2 MANUAL DE GUÍAS CLÍNICAS Código: MG-SOR-05 DIRECCIÓN QUIRÚRGICA Fecha: JUN 15 Rev. 03 SUBDIRECCIÓN DE ORTOPEDIA Hoja: 10 de 64 2.- Patología crónica: El tratamiento podemos dividirlo en conservador y quirúrgico. A) Tratamiento conservador: .Se utilizan las bandas metatarsianas, plantillas o soportes moldeados con barra retrometatarsiana, para lo que es importante que se sitúe por detrás de la cabezas de los metatarsianos centrales, el material debe de ser dependiendo del caso lo más suave posible. Como el Pelite o el Plastazote y de preferencia debe de tomarse un molde del pié en espuma acrílica y realizar vaciado de yeso del mismo para que el material se ajuste de la forma más adecuada al pié del paciente. 2.3.1.3 Otros Aplicación de hondas de ultrasonido en la etapa prequirúrgica. 2.3.2 Quirúrgico 2.3.2.1 Técnica sugerida Ostetomías de acortamiento de metatarsianos cono la técnica de Weil, o de alargamiento y alineación para el primer metatarsiano con la técnica de Scarf, condilectomias parciales como la técnica de Duvries, todas ellas encaminadas a restituir la formula metatarsiana mas favorable y disminuir la cargas en las cabezas metatarsianas. 2.3.2.2 Manejo postoperatorio Cuidados de la herida quirúrgica, estabilización para protección de la cirugía (férulas, vendajes especiales etc.) así como medicamentos analgésicos y antibióticos en el postoperatorio inmediato y hasta su primera consulta. 2.3.2.3 Seguimiento En la consulta externa a los 15 días del postoperatorio, posteriormente cada mes hasta lograr consolidación en caso de osteotomías o artrodesis. 2.4 Evaluación del resultado 2.4.1 Cuantitativo Desaparición de heperqueratosis plantares, adecuada alineación. 2.4.2 Cualitativo Desaparición del dolor y el grado de satisfacción del paciente. F04- SGC-01 Rev.2 MANUAL DE GUÍAS CLÍNICAS Código: MG-SOR-05 DIRECCIÓN QUIRÚRGICA Fecha: JUN 15 Rev. 03 SUBDIRECCIÓN DE ORTOPEDIA Hoja: 11 de 64 2.5 Criterios de alta Heridas quirúrgicas cicatrizadas y consolidación completa, paciente de vuelta a las actividades cotidianas. 2.6 Anexos 2.6.1 Flujograma F04- SGC-01 Rev.2 MANUAL DE GUÍAS CLÍNICAS Código: MG-SOR-05 DIRECCIÓN QUIRÚRGICA Fecha: JUN 15 Rev. 03 SUBDIRECCIÓN DE ORTOPEDIA Hoja: 12 de 64 2.6.2 Referencias blibiográficas 1. Basmajian,J.R. The role of muscles in arch support of the foot. An electromiografic F04- SGC-01 Rev.2 MANUAL DE GUÍAS CLÍNICAS Código: MG-SOR-05 DIRECCIÓN QUIRÚRGICA Fecha: JUN 15 Rev. 03 SUBDIRECCIÓN DE ORTOPEDIA Hoja: 13 de 64 study.J. Bone Jt Surg. A45 (1963) 1184 2. Crenshaw, A.H. Campbell´s operative orthopaedics, 7 th ed.,vol. 2. Mosby, St Louis 1987. 3. Helal, B.M.Greiss: Telescoping osteotomy for pressure metatarsalgia. J. Bone Jt Surg. B66 (1984) 213 4. Clayton M.L.Surgery of the forefoot in rheumatoid arthritis. Clin Ort 16 (1984) 136 3. Pie reumático 3.1 Definición La artritis reumatoide es una enfermedad funcional sistémica de gravedad funcional extrema, F04- SGC-01 Rev.2 MANUAL DE GUÍAS CLÍNICAS Código: MG-SOR-05 DIRECCIÓN QUIRÚRGICA Fecha: JUN 15 Rev. 03 SUBDIRECCIÓN DE ORTOPEDIA Hoja: 14 de 64 afecta principalmente al sexo femenino, pero puede observarse también en hombres y niños. 3.2 Diagnóstico 3.2.1 Cuadro clínico Existe alteración osteoarticular de todo el pie, pero clínicamente se manifiesta principalmente en dos sitios: A. Lesiones del retropié: Valgo pronunciado del talón, secundario a sinovitis erosiva de la articulación subastragalina astrágalo escafoidea o de ambas. Pérdida del ligamento calcáneo astragalino interóseo, ligamentos bifurcados y ligamentos astrágalo escafoideos. Ruptura o insuficiencia de la unidad músculo tendinosa tibial posterior. Tenosinovitis crónica del tibial posterior que provoca caída del arco longitudinal. Puede presentarse también pié cavo resultante de las retracciones inflamatorias. B. Lesiones del antepié: Las más sintomáticas Destrucción de las cápsulas, lisis de las superficies articulares y retracción de los tendones. Antepié plano triangular con Hallux Valgus bilateral. Subluxación o luxación de las articulaciónes metatarsofalángicas provocando garra de los dedos e hiperqueratosis plantares dolorosas sobre las cabezas metatarsianas protruyentes. Dedos en martillo con hiperqueratosis y ulceraciones dorsales dolorosas. Neuromas interdigitales. 3.2.2 Laboratorio y Gabinete Estudios de laboratorio: • Biometría hemática completa con diferencial • Química sanguínea • Perfil reumático • Velocidad de sedimentación globular • Examen general de orina. 3.2.3 Estudios especiales Estudios radiológicos: • Proyecciones dorsoplantares y laterales del pié y tobillo con apoyo F04- SGC-01 Rev.2 MANUAL DE GUÍAS CLÍNICAS Código: MG-SOR-05 DIRECCIÓN QUIRÚRGICA Fecha: JUN 15 Rev. 03 SUBDIRECCIÓN DE ORTOPEDIA Hoja: 15 de 64 • Eje mecánico de miembros pélvicos. 3.2.4 Clasificación en su caso La artrosis se clasifica radiográficamente en 4 grados Grado I disminución del espacio articular Grado II disminución del espacio articular y esclerosis marginal Grado III los anteriores y la formación de osteofitos Grado IV desaparición del espacio articular formación de geodas subcondrales y anquilosis 3.3 Tratamiento 3.3.1 Médico 3.3.1.1 Medicamentos El tratamiento medico en el pie reumático esta dado por los criterios de reumatología. En el servicio solo tratamos en necesidad quirúrgica. 3.3.1.2 Rehabilitación • Soporte ortopédico blando con aumento interno y retrometatarsal. • Zapato holgado, sujeto al pié, de horma ancha y alta. • Medidas generales higiénicas para evitar infecciones agregadas de uñas y piel • Control adecuado por reumatólogo. 3.3.1.3 Otros El apoyo psicológico puede ser de gran ayuda ya que estos pacientes sufren de una patología degenerativa crónica y hasta el momento sin cura definitiva por lo que deben tener apoyos para el manejo del dolor. 3.3.2 Quirúrgico 3.3.2.1 Técnica sugerida • Orientado principalmente a la corrección del antepié: • Resección artroplástica de cabezas metatarsianas de segundo a quinto dedos F04- SGC-01 Rev.2 MANUAL DE GUÍAS CLÍNICAS Código: MG-SOR-05 DIRECCIÓN QUIRÚRGICA Fecha: JUN 15 Rev. 03 SUBDIRECCIÓN DE ORTOPEDIA Hoja: 16 de 64 • Artroplastía para hallux valgus. • Corrección de dedos en garra mediante capsulotomías, tenotomías y resecciones artroplástica. • Corrección del valgo sintomático del retropié solo cuando no haya tenido respuesta favorable al tratamiento conservador. • Triple artrodesis considerando las complicaciones de falta de consolidación. 3.3.2.2 Manejo postoperatorio Estabilización externa con férula, yeso o fibra de vidrio hasta lograr la consolidación y el paciente pueda iniciar el trabajo de rehabilitación física específica. 3.3.2.3 Seguimiento En la consulta externa a los 15 dias para vigilar herida quirúrgica y retiro de puntos posteriormente cada 4 a 6 semanas para vigilar la consolidación 3.4 Evaluación del resultado 3.4.1 Cuantitativo Buena alineación, adecuada estabilización, función 3.4.2 Cualitativo Desaparición del dolor y grado de satisfacción del paciente 3.5 Criterios de alta Integración a la vida cotidiana, cumplimiento de las expectativas planteada antes de la cirugía 3.6 Anexos 3.6.1 Flujograma F04- SGC-01 Rev.2 MANUAL DE GUÍAS CLÍNICAS Código: MG-SOR-05 DIRECCIÓN QUIRÚRGICA Fecha: JUN 15 Rev. 03 SUBDIRECCIÓN DE ORTOPEDIA Hoja: 17 de 64 3.6.2 Referencias bibliográficas F04- SGC-01 Rev.2 MANUAL DE GUÍAS CLÍNICAS Código: MG-SOR-05 DIRECCIÓN QUIRÚRGICA Fecha: JUN 15 Rev. 03 SUBDIRECCIÓN DE ORTOPEDIA Hoja: 18 de 64 1. Clayton M.J. Surgery of the forefott in arthritis rhreumatoid. Clin. Ort. 16 (1984) 136 2. Pahle, J.A. J.C. Teiglund: The complex foot . Rheumatology 2 (1987) 3. Gschwend, N.: Die operative Behadlung der chronschen Polyartritis. Thieme, Srtuttgart 1977 4. Hallux valgus 4.1 Definición F04- SGC-01 Rev.2 MANUAL DE GUÍAS CLÍNICAS Código: MG-SOR-05 DIRECCIÓN QUIRÚRGICA Fecha: JUN 15 Rev. 03 SUBDIRECCIÓN DE ORTOPEDIA Hoja: 19 de 64 Al inicio, la desviación en valgo del primer dedo, genera un efecto de empuje del primer metatarsiano en varo, por este motivo las estructuras que forman el complejo capsulo ligamentario-sesamoideo- tendinoso, se lateralizan generando una cuerda de arco, incrementando la deformidad y fijando la alteración anatómica, que al hacerse crónica se estructura. Al aumentar el valgo del primer dedo, empuja a los restantes, por lo que el segundo dedo adopta una posición supraducta. El primer metatarsiano al desviase en varo provoca insuficiencia de los otros metatarsianos y perdida del arco transverso, por lo que los dedos restantes adoptan la posición en garra. Al pasar el tiempo estas deformidades se hacen irreductibles, con lo que necesariamente deben resolverse en forma quirúrgica. El abductor del primer dedo ejerce una tracción a nivel de la base de la primera falange, esto condiciona el incremento del valgo y la luxación de los elementos de la art. Metatarso falangica hacia la parte lateral, efectuando un efecto de "cuerda de arco”. El primer dedo se supina lo que produce además un factor rotacional. Debido a la luxación de los sesamoideos se produce artrosis en la articulación de estos con la cabeza metatarsiana, estos cambios degenerativos provocan hipoplasia importante de la cresta sesamoidea. La articulación metatarsofalángica, presenta diversos grados de luxación de la falange en sentido lateral pudiéndose medir en grados, dependiendo de la incongruencia articular, iniciándose la artrosis. 4.2 Diagnóstico 4.2.1 Cuadro clínico Se caracteriza por dolor, poca tolerancia a la marcha, historia crónica de desviación del primer dedo en valgo así como supinación del mismo, aparece el juanete (bursa serosa en cabeza del metatarsal), alteraciones del segundo dedo el cual toma posición supraducta y en garra. Caída del arco transverso y los dedos restantes adoptan la posición en garra. La imagen en el podoscopio nos muestra hiperqueratosis en las cabezas de 2 a 4 metatarsianos e inclusive del primero, puede acompañarse de caída del arco longitudinal o de pie cavo. 4.2.2 Laboratorio y Gabinete La evaluación radiográfica se lleva a cabo con estudios preoperatorios y postoperatorios en las proyecciones con apoyo dorsoplantar, lateral y proyección axial de Walter Muller. En estas se miden los ángulos metatarso-falangicos, intermetatarsales, cúneo-metatarsal, grado de artrosis, luxación de sesamoideos y subluxaxión de la falange proximal. En la placa lateral se evaluara el tipo de pie si es plano o cavo, la alteración de los dedos y la posición de los sesamoideos en el plano sagital. En la radiografía dorsoplantar se mediaran los ángulos metatarso-falangicos (MTF) normal hasta 15, intermetatarsal (IMTT), normal hasta 9 , cuneometatarsal normal hasta 20 (CMT), metatarsovaro (MTV), que se mide con una tangencial a la superficie de la primera cuña con F04- SGC-01 Rev.2 MANUAL DE GUÍAS CLÍNICAS Código: MG-SOR-05 DIRECCIÓN QUIRÚRGICA Fecha: JUN 15 Rev. 03 SUBDIRECCIÓN DE ORTOPEDIA Hoja: 20 de 64 respecto a la horizontal, su valor normal máximo es de 20 . Los criterios que se utilizan en el servicio son los del RESEARCH COMMITTE OF AMERICAN ORTHOPAEDIC FOOT & ANKLE SOCIETY. 4.2.3 Estudios Especiales Generalmente solo las radiografías convencionales son suficientes 4.2.4 Clasificación en su caso Leve moderado y severo dependiendo del grado de ángulo intermetatarciano 1-2. Normal hasta 12 grados, leve hasta 15 grados, moderado hasta 19 grados y severo de 20 grados en adelante. 4.3 Tratamiento 4.3.1 Médico 4.3.1.1 Medicamentos Analgésicos no esteroideos. 4.3.1.2 Rehabilitación Dado que es una enfermedad progresiva, el tratamiento conservador tiene pobres resultados, ya que existe una luxación de elementos propios de la articulación que son fijados por los tendones, que se encuentran en una posición anormal. En los casos donde la sintomatología dolorosa y la deformidad del paciente son mínimos se debe de llevar al cabo tratamiento conservador con ortesis diurnas y nocturnas y soportes en materiales blandos con barra retrocapital para corrección de la debilidad del arco transverso, así mismo la aplicación de medios físicos, y fisioterapia en casa o centros especializados. 4.3.1.3 Otros No aplica 4.3.2 Quirúrgico Las técnicas quirúrgicas para el tratamiento de hallux valgus son muy numerosas. En general se puede dividir en 4 grupos, los que actúan en partes blandas, sobre partes óseas, mixtos y artroplastías totales. F04- SGC-01 Rev.2 MANUAL DE GUÍAS CLÍNICAS Código: MG-SOR-05 DIRECCIÓN QUIRÚRGICA Fecha: JUN 15 Rev. 03 SUBDIRECCIÓN DE ORTOPEDIA Hoja: 21 de 64 Gran parte de los resultados satisfactorios se han obtenido en la aplicación de estas técnicas, pocas corrigen en forma satisfactoria el metatarso primo varo lo que condiciona la recidiva de esta entidad, algunos autores coinciden que la reducción del metatarso-varo en la técnica de Lelievre-Viladot, solo corrige un máximo de 4 grados la desviación del primer metatarsiano. Por este motivo se buscaron diferentes alternativas de tratamiento para las desviaciones importantes del varo del primer metatarsiano Descartándose las técnicas de osteotomía de la epífisis distal y diáfisis, las primeras por el riesgo de necrosis avascular por el tipo de circulación y las segundas por la dificultad para mantener en el sitio deseado la nueva posición del metatarsal. Diferentes técnicas son usadas para el tratamiento de esta patología lo que condiciona que exista una discriminación para cada paciente de acuerdo con las características clínicas y radiográficas. Debemos hacer notar que la edad es muy importante en la decisión de estas. A continuación se presentan las técnicas más usadas en el servicio. 4.3.2.1 TECNICA DE McBRIDE Esta técnica es partes blandas y consiste en efectuar una incisión en región lateral en el espacio intermetarsiano, disecando por planos se localiza la inserción del abductor seccionándolo, la técnica original retira el sesamoideo peroneo. En la medial se hace una incisión en la superficie medial en el cambio de piel dorsal a plantar de 5 6 cm de la longitud se localiza la cápsula articular disecándola de su inserción en la cabeza del metetatarsiano y de la base de la falange, se efectúa una plicatura logrando la reducción de los sesamoideos. Cierre por planos. 4.3.2.2 TECNICA DE KELLER BRANDES Esta técnica es mixta pues se afectan partes óseas y tejidos blandos, esta indicada en pacientes jóvenes con artrosis importantes de la articulación MTF, por lo que la Cirugia esta encaminada a resecar la superficie articular de la falange y aplicar un colgajo capsular a nivel del espacio articular para que sirva de tejido de interposición mejorando, la movilidad articular. También esta indicada en hallux rigidus. 4.3.2.3 TECNICA DE TREATHOWAN Esta técnica inicialmente estaba diseñada para corregir el primus varus con la corrección de la desviación valga del primer dedo y transposición del abductor a la cabeza de 1er metatarsiano, por medio de una tunelización. Es una osteotomía de cuña de apertura que no afecta la cortical lateral, sirviendo de fulcro. Originalmente se usaba la exostosis resecada como F04- SGC-01 Rev.2 MANUAL DE GUÍAS CLÍNICAS Código: MG-SOR-05 DIRECCIÓN QUIRÚRGICA Fecha: JUN 15 Rev. 03 SUBDIRECCIÓN DE ORTOPEDIA Hoja: 22 de 64 sustentación para mantener el espacio creado con la apertura, pero diversos autores demostraron que la gran mayoría de estos se reabsorbe o se compacta en forma importante. Por este motivo se usa injerto corticoesponjoso tomado del mismo paciente, o tomado de la resección de la base de la falange, limpio de cartílago articular y fijado con clavos de Kischner 4.3.2.4 TECNICA DE CHEVRON Se indica en casos donde el metatarso primo varo es menor a 16grados y sin alteración de la articulación Metatarsofalangica, la técnica es realizar una osteotomía en "V”, sin permitir grandes desplazamientos o angulaciones dorsales o plantares. 4.3.2.5 TECNICA DE CEDELL Se indica en pacientes con index plus y también puede corregirse cuando hay verticalización del 1er etatarsiano. Su característica principal que se realiza una cuña substractiva dorsal para elevar o descender el metatarsiano. 4.3.2.6 ARTROPLASTIA TOTAL METATARSOFALANGICA La artroplastia con prótesis metatarsofalángica tiene su indicación en pacientes mayores de 60 años, en casos de Artritis reumatoide o gran destrucción de la articulación por proceso degenerativo o metabólico. Cuando se acompaña de metatarso primo varo se combina con técnicas de ostetomía proximal, para dar una mejor alineación y una mejor distribución de la carga en los metatarsianos. Sin embargo, por el momento no están disponibles las prótesis 4.3.3 Manejo postoperatorio Estabilizar la cirugía con los diferentes medios, vendaje, yeso, ferulas, fibra de vidrio, cuidados de herida quirurgica y vigilancia del estado de la consolidación de osteotomias. 4.3.2.4 Seguimiento En la consulta externa 15 días después de la cirugía para vigilancia de herida quirúrgica, retiro de puntos, curaciones, citas posteriores cada 4 a 6 semanas para vigilar la consolidación osea, estado del aparato de inmovilización y valoración del inicio de la rehabilitación. 4.4 Evaluación del resultado F04- SGC-01 Rev.2 MANUAL DE GUÍAS CLÍNICAS Código: MG-SOR-05 DIRECCIÓN QUIRÚRGICA Fecha: JUN 15 Rev. 03 SUBDIRECCIÓN DE ORTOPEDIA Hoja: 23 de 64 4.4.1 Cuantitativo Se verifica radiologicamente se valora la restauración de los ángulos normales del hallux, consolidación de osteotomías y alineación. 4.4.2 Cualitativo Disminución del dolor, desaparición de unión, adecuado movimiento articular, desaparición de hiperqueratosis 4.5 Criterios de alta Grado de satisfacción del paciente, reintegración a las actividades de la vida diaria 4.6 Anexos 4.6.1 Flujograma F04- SGC-01 Rev.2 MANUAL DE GUÍAS CLÍNICAS Código: MG-SOR-05 DIRECCIÓN QUIRÚRGICA Fecha: JUN 15 Rev. 03 SUBDIRECCIÓN DE ORTOPEDIA Hoja: 24 de 64 4.6.2 Referencias bibliograficas 1. Cluton J.J.: The treatment of hallux valgus St. Hosp. Rep.22 (1984) 1-12 F04- SGC-01 Rev.2 MANUAL DE GUÍAS CLÍNICAS Código: MG-SOR-05 DIRECCIÓN QUIRÚRGICA Fecha: JUN 15 Rev. 03 SUBDIRECCIÓN DE ORTOPEDIA Hoja: 25 de 64 2. Du Vries, H.L.Surgery of the foot, St Louis (1959) p.347 3. Ovid: Efstathopoulos: Mitchell Osteotomy for correction of Hallux Valgus J Bone Surg Br. Vol 83-B Supplement II. 2001.225 4. Kelly: Basal or Distal Osteotomy A Simple Algorithm J.Bone Surg Br.,Vol84-B Supplement I. 2002 .9 5. Swanson A.B. Use of Grommets for flexible Hinge Implant Arthroplasty of the Great Toe Clin. Ort. And Related Research no. Lippincott-Raven Pub., 340, pp87-94 1997 6. Inman Verne T. Hallx Valgus: A Rewiew of Etyologic Factors. Orth. Clin. Of North Am Vol. 5 No 1 Jan 1974 pp. 59-66. 5. PIE PLANO 5.1 Definición Se definen como planos aquellos pies cuyas patogénesis presentan en carga una reducción de la altura del arco medial con ensanchamiento ítsmico de la huella plantar. El retropié en F04- SGC-01 Rev.2 MANUAL DE GUÍAS CLÍNICAS Código: MG-SOR-05 DIRECCIÓN QUIRÚRGICA Fecha: JUN 15 Rev. 03 SUBDIRECCIÓN DE ORTOPEDIA Hoja: 26 de 64 valgo y antepie abducto puede encontrarse asociados. Por este motivo se debe definir al pié plano como la deformidad y la perdida de la función normal del pie. Diversos autores dieron al pie valgo estático NOMBRE, evocando la sintomatología como: Guerin lo definió como pie valgo doloroso, Duchenne lo describe como insuficiencia de peroneo lateral largo. Nelaton lo denomina rampa del pie. Gosetti tarsalgia del adolescente y por ultimo Broca, pie plano estático. Cualquiera de estas denominaciones nos habla de la complejidad sintomática o mecánica con la que cursa esta patología. El pie del hombre actual, es una perfecta pieza mecánica que funciona en una forma muy precisa y que requiere de una armonía de todos sus componentes. Además de servir de sostén, nos sirve para la locomoción, recibiendo el peso del cuerpo en diversos momentos, tanto estáticos como dinámicos en la marcha. Hay que enfatizar que es un órgano propioceptivo sumamente importante para el desempeño de las actividades diarias, que todos realizamos. Siguiendo la definición aceptada del pié plano, se refiere al pie plano valgo evolutivo de la infancia pie calcaneo valgo, pie plano valgo, pie cavo valgo, pie plano dismétrico infantil, el pie plano degenerativo dismetrico del adulto, el pie plano valgo doloroso contracturado, también el pie paralítico, inflamatorio, postraumático etc. , todos pueden asumir características clínicas de plano. Esto nos da una idea de la multiplicidad de momentos patogeneticos y del cuadro anatomopatológico patología malformativa, inflamatoria, degenerativa, traumática, etc. La documentación nos da la similitud entre el cuadro del pie valgo evolutivo de la infancia y el cuadro de protusión astragalina pie plano valgo. En conclusión, el pie plano debe tener dos condiciones para que exista y son: 1. Valgo de calcaneo 2. Hipotonía plantar En esta situación el valgo del calcaneo rompe el equilibrio de la cúpula plantar. Destot demostró que en efecto la extremidad de la tibia tiene una torsión leve hacia dentro normalmente, por lo que las presiones de la fuerza del peso del cuerpo se dirige atrás y fuera del centro del astrágalo. Por este motivo al pronar el calcaneo empuja al astrágalo contra el escafoides tarsal desviándolo hacia fuera y la cabeza del astrágalo hacia adentro y abajo, teniendo como consecuencia la caída del arco plantar. La laxitud plantar es un factor importante, dado que si los ligamentos son fuertes y con buen tono muscular, se forma una barrera eficaz que impide que la cabeza del astrágalo “caiga”. Dos factores hacen que el pie plano se incremente y son, la insuficiencia de los tendones del tibial posterior y del peroneo largo. Además de la contractura del tendón del peroneo corto. En el pie plano evolutivo de la infancia en la edad adulta se encuentra estructurado merced a la ley de Delpech, dado que los huesos se han formado en posición anormal, por lo que son incongruentes y por lo tanto, es irreductible. F04- SGC-01 Rev.2 MANUAL DE GUÍAS CLÍNICAS Código: MG-SOR-05 DIRECCIÓN QUIRÚRGICA Fecha: JUN 15 Rev. 03 SUBDIRECCIÓN DE ORTOPEDIA Hoja: 27 de 64 5.2 Diagnóstico 5.2.1 Cuadro clínico Nos limitaremos solo al pie que ha terminado el desarrollo: En el adulto joven se encuentra con las siguientes características: • Dolor y fatiga que cede rápidamente al reposo. • Desgaste interno del calzado • Prominencia notable de maleolo medial y cabeza astragalina • Algunas veces, hipertrofia del escafoides tarsal. En el adulto maduro y viejo sus características son: • Dolor y fatiga persistentes. • Cede con el reposo prolongado. • Facilidad para bajar escaleras, pero penoso el ascenso, acompañado por dolor en la articulación de Chopart. • Bolsas serosas en el apoyo de la cabeza del astrágalo. Signo de la plomada por dentro del pie (Tomada desde la espina ilíaca anterosuperior) En todos los pies planos encontramos la formula de Delchef y Seour que es: PRONACION DEL TALON + SUPINACION DEL PIE = DESAPARICION DE LA BOVEDA PLANTAR. La imagen plantoscopica de acuerdo a Lelievre se dividen en 6 tipos. Y mientras sea de menor grado es menor el plano A la palpación encontramos dolor en la interlinea de Chopart y signos clásicos de insuficiencia de tibial posterior. 5.2.2 Laboratorio y gabinete Se solicitan proyecciones dorsoplantar y lateral con apoyo. No siempre es significativo el examen radiográfico. Tratándose de la imagen radiografica hay que hacer referencia a las modificaciones del ángulo de Costa-Bartani I, que se toma con la cabeza del 1er metatarsiano y debe ser de 130° +- 10° clásicamente utilizado para definir lo plano del pié. El método radiográfico de Giannestras es más sencillo tomando en cuenta, con el pie en apoyo, el ángulo que forma el eje anatómico del calcaneo con el pie astrágalo y que normalmente debe medir 0°. F04- SGC-01 Rev.2 MANUAL DE GUÍAS CLÍNICAS Código: MG-SOR-05 DIRECCIÓN QUIRÚRGICA Fecha: JUN 15 Rev. 03 SUBDIRECCIÓN DE ORTOPEDIA Hoja: 28 de 64 Tomando en cuenta estas consideraciones se puede definir genéricamente el pie plano como: “Un cuadro sindrómico de etiopatologia múltiple sintomáticamente caracterizado, por el examen físico y tomando en cuenta los parámetros de edad, con las alteraciones en altura de la bóveda plantar “. 5.2.3 Estudios Especiales Tomografía Axial computada para descartar coalición tarsiana uno de los diagnosticos diferenciales 5.2.4 Clasificación Es difícil otorgar una clasificación de pie plano que contemple los aspectos etiopatologicos, anatomo patológicos y clínicos con una prospectiva terapéutica. No olvidando que el pie puede ser independiente o interdependiente de la mecánica segmentaria, del ya llamado pie astragalino o pie calacaneo y su relación el arco longitudinal medial. Evidentemente no es factible hacer una clasificación basada exclusivamente en la documentación de la huella plantar. En un intento de correlacionar lo que ya se sabe, tomamos la siguiente clasificación de Passani A.Primitivo o disonto-morfogenético (malformaciones) Por patología onto-morfogenética de la primera formación Por patología onto-morfogenética evolutiva. Esta parte es detectada en la infancia y en un servicio de adultos, generalmente solo se llega a tratar las secuelas de tratamientos previos. B.Secundario o adquirido (deformidad) Compensatoria - Por evolución patológica biomecánica suprasegmentaria. tiene una predisposición heredo familiar que condicione alteraciones en la formación del pie al alterarse la biomecánica en el desarrollo. A. Intrínseco - Por patología propia ocasional en pie previamente sano. F04- SGC-01 Rev.2 MANUAL DE GUÍAS CLÍNICAS Código: MG-SOR-05 DIRECCIÓN QUIRÚRGICA Fecha: JUN 15 Rev. 03 SUBDIRECCIÓN DE ORTOPEDIA Hoja: 29 de 64 Se refiere a las alteraciones sobre todo traumáticas en componentes óseos que condicionaran secuelas postraumáticas. B. Extrínseco - Por patología sistémica congénita o adquirida. Relacionados con síndromes de hiperlaxitud como son el de Marfan, Erlhes Danlos, Hurler etc. y otras enfermedades de la colágena. 5.3 Tratamiento 5.3.1 Médico 5.3.1.1 Medicamentos Analgésicos antiinflamatorios no esterioideos. 5.3.1.2 Rehabilitación Una vez efectuado el diagnostico, se determina el grado de pie plano en forma clínica y radiográfica y en los grados leves y moderados se iniciará el tratamiento conservador con órtesis que tengan compensación para la pronación del calcáneo soporte subcapital. No debemos olvidar los medios físicos y los ejercicios de fortalecimiento plantar. Aunque estas órtesis en el adulto no corregirán en forma completa si prevendrán mayor deformidad y alteración. 5.3.1.3 Otros. NO aplica 5.3.2 Quirúrgico 5.3.2.1 Técnica sugerida En el pie reductible se efectuará artrodesis de la subastragalina en su superficie anterior y posterior. Por vía lateral efectuando previamente reducción del calcaneo valgo y la verticalización del astrágalo (Procedimiento de Chambers). En el pie irreductible se le efectuará triple artrodesis condicionando la base de las cuñas a la alineación adecuada del pie. En los casos en donde se encuentra artrosis de la tibioastragalina se efectúa F04- SGC-01 Rev.2 MANUAL DE GUÍAS CLÍNICAS Código: MG-SOR-05 DIRECCIÓN QUIRÚRGICA Fecha: JUN 15 Rev. 03 SUBDIRECCIÓN DE ORTOPEDIA Hoja: 30 de 64 panastragalodesis. Cuando la causa es por insuficiencia de tibial posterior II- III se efectúa plastía del tendón del tibial posterior. En los grados IV y V se efectúan la artrodesis necesarias. Cuando se encuentra que el pie reduce con corrección del calcaneo valgo se efectúan cirugías sobre este como el Dwyer o semicir-culares para corregir el plano y valgo del calacaneo. 5.3.2.2 Manejo postoperatorio Vigilancia de las heridas quirúrgicas, analgésicos antibióticos profilácticos, estabilidad de la cirugía. 5.3.2.3 Seguimiento En la consulta externa a los 15 días del postoperatorio y posteriormente cada 4 a 6 semanas para valorar evolución estado de consolidación de osteotomías y o artrodesis y valorar el tiempo oportuno para inicio de la rehabilitación física. 5.4 Evaluación del resultado 5.4.1 Cuantitativo Alineación del retropie, en las mujeres de 7 grados de valgo y en el hombre de 5 grados de valgo de retropie, Mejoría del arco plantar interno. 5.4.2 Cualitativo Disminución del dolor, mejoría en la potencia del tendón del tibial posterior, reincorporación a actividades cotidianas. 5.5 Criterios de alta Disminución o desaparición del dolor y reincorporación a las actividades cotidianas. 5.6 Anexos 5.6.1 Flujograma F04- SGC-01 Rev.2 MANUAL DE GUÍAS CLÍNICAS Código: MG-SOR-05 DIRECCIÓN QUIRÚRGICA Fecha: JUN 15 Rev. 03 SUBDIRECCIÓN DE ORTOPEDIA Hoja: 31 de 64 5.6.2 Referencias bibliograficas. 1. Dunn H.K. Samuelson K.M.,:Flat –top Talus: A long term report for twenty cases.Clu F04- SGC-01 Rev.2 MANUAL DE GUÍAS CLÍNICAS Código: MG-SOR-05 DIRECCIÓN QUIRÚRGICA Fecha: JUN 15 Rev. 03 SUBDIRECCIÓN DE ORTOPEDIA Hoja: 32 de 64 feet J.Bone Surg. A56 (1974) 57-62 2. Funk, D.Acquired Adult Flat Foot Secondary to Posterior Tibial –Tendon Pathology J.Bone J. Surg vol68-a No1 jan 1986 3. Man R.A.: Posterior Tibial tendon Ruptures Analysis of eight cases Foot and Ankle, 2:37-45 1981 6. PIE CAVO 6.1 Definición Es la deformidad caracterizada por un aumento exagerado de la bóveda plantar que se corresponde aun una prominencia dorsal debida a una actitud en garra de los dedos y una F04- SGC-01 Rev.2 MANUAL DE GUÍAS CLÍNICAS Código: MG-SOR-05 DIRECCIÓN QUIRÚRGICA Fecha: JUN 15 Rev. 03 SUBDIRECCIÓN DE ORTOPEDIA Hoja: 33 de 64 desviación en varo del calcaneo (R. Viladot) El pie cavo es una enfermedad relativamente rara, caracterizada por una dorsiflexión y varo del calcaneo, mayor altura del arco longitudinal, antepie equino, contractura de la aponeurosis plantar, garra de los dedos (flexible o fija), migración distal de la almohadilla de grasa plantar, reducción del área funcional de soporte de peso y reducción de la flexibilidad pie; sin embrago, la gran diversidad etiologíca en esta entidad conduce a un gran polimorfismo anatomopatológico. 6.2 Diagnóstico 6.2.1 Cuadro Clínico El pie presenta en general (en el pie cavo formado) forma ancha, un color de piel en muchos casos más encendido de lo normal y retículo venenoso evidente. Los tegumentos aparecen pastosos, sudados. La planta, habitualmente es seca y descamada en los casos inveterados. En el dorso del pie, sobre la articulación escafocuneiforme o de la cuneo-metatarsiana, se suele a preciar un abultamiento coronado por un higroma, en ocasiones ulcerado por la fricción con el calzado. Los tendones extensores, que normalmente se aprecian en reposo, aparecen tensos. Los dedos se disponen en garra, que reduce en forma pasiva. En las articulaciones interfalangicas existen hiperqueratosis dorsales, a menudo muy dolorosas. El talón puede ser valgo, varo o vertical, presentan zonas de hiperqueratosis allí donde soporta la mayor carga, es decir, medialmente en el calcaneo valgo, menos en el calcaneo vertical y lateralmente la deformidad en varo. Al observar el pie de perfil se aprecia la “caída” del antepié, generalmente en la articulación de Lisfranc, cuya magnitud constituye el desbalance ocasionado por descarga, y puede alcanzar hasta 6-7 cm. En la planta observamos: la bóveda plantar es mas alta surcada por profundos pliegues, pero en los casos inventerados lisa y dura. El intento de levantar pasivamente el antepie pone en tensión las formaciones blandas de la planta; la aponeurosis plantar primero y después la piel, también retraída. En el talón anterior observamos: hiperqueratosis, a veces ulcerada, de la 1ª. Cabeza del primer metatarsiano sobrecargada en el pie cavo anterior medial. E n la 2ª. Fase, hiperqueratosis sobre la Cabeza del 5º; en al 3ª. Fase (pie transversocavo) hiperqueratosis de las cabezas 1ª. Y 5ª. Observando el pie frontalmente se advierte, el pie cavo anterior medial, el descenso de la Cabeza del primer metatarsiano solamente, con o sin garra del dedo gordo. La maniobra de varizar o valguizar el calcaneo, y de proponar o supinar el antepie, aunque exista cierta elasticidad, no hace disminuir la altura de la bóveda. F04- SGC-01 Rev.2 MANUAL DE GUÍAS CLÍNICAS Código: MG-SOR-05 DIRECCIÓN QUIRÚRGICA Fecha: JUN 15 Rev. 03 SUBDIRECCIÓN DE ORTOPEDIA Hoja: 34 de 64 A. EXAMEN DE LA MARCHA: en un pie cavo inicial de grado moderado, la marcha es prácticamente normal. Observando el pie en carga, se observa la reducción del desnivel, que en un pie todavía elástico es prácticamente total. Cuando el pie empiece a tornarse rígido, la reducción del desnivel durante la carga será poco a poco menor, hasta hacerse nula. Entonces, la posición horizontal del pie en el suelo se realizara a expensas de la articulación TIBIO-TARSIANA: para llevar al mismo plano el talón anterior, desnivelado hacia abajo, y el talón posterior, todo el pie deberá adoptar la postura de dorsiflexión: la polea astragalina se verá obligada a penetrar por completo en la mortaja TIBIO-PERONEA, hasta el cuello astragalino incluido. Al ser la polea astragalina más amplia anterior que posteriormente, los ligamentos TIBIO-PERONEOS, permanecerán en tensión incluso en la posición erecta indiferente, esto explica los dolores referidos al tarso y a la garganta del pie, a veces irradiados a la pierna por tensión del tríceps. El paciente advierte la necesidad de reflejar el tendón de Aquiles y los ligamentos en tensión, por lo que adopta calzados con tacones altos. La marcha en los casos de desnivel notable se produce invirtiendo el orden de las estructuras que se van apoyando sucesivamente; en la fase de oscilación, el pie se dispone en equino y toca tierra primero con el talón anterior, y después con el posterior (“MARCHA INVERTIDA”). El paso en estos casos es bastante inestable y son frecuentes las deformidades en supinación. A. MORFOLOGIA DEL ARCO ANTERIOR: El punto de aplicación de las presiones y, por consiguiente, las lesiones cutáneas planes varían con la morfología del arco anterior y con su posición con referencia al suelo. a). Al ser cóncavo el arco anterior son posibles esquemáticamente tres eventualidades: - Un descenso electivo del primer metatarsiano hace aparecer una diuricia bajo la primera cabeza, esto es lo que se produce en el estadio inicial. - Secundariamente, para evitar el dolor, el enfermo gira el antepie en supinación, las lesiones, son entonces más importantes en el borde externo y se asientan bajo la cabeza del quinto metatarsiano y en ocasiones bajo la cuarta y la quinta cabeza. - El dolor provoca indistintamente una ligera pronación; existen dos hiperqueratosis igualmente dolorosas, una bajo la cabeza del primer MT. Y otra bajo la cabeza del 5º MT. este es el aspecto típico. b). Si el arco anterior esta invertido, las hiperqueratosis asientan bajo las cabezas metatarsianas medias; raramente las cinco cabezas se encuentran en el mismo plano; entonces cada una de ellas tiene su hiperqueratosis correspondiente. El pie cavo y el antepie plano se encuentran frecuentemente asociados. 6.2.2 Laboratorio y Gabinete • Radiología El perfil interno es la incidencia esencial: Si el pie plano se define por las huellas, el pie cavo se caracteriza por el desnivel; este es el que hay que medir en estado puro sobre la radiografía, buscando reducirlo y manteniendo el talón rigurosamente vertical. F04- SGC-01 Rev.2 MANUAL DE GUÍAS CLÍNICAS Código: MG-SOR-05 DIRECCIÓN QUIRÚRGICA Fecha: JUN 15 Rev. 03 SUBDIRECCIÓN DE ORTOPEDIA Hoja: 35 de 64 Cuando existe un talón irreductible, se coloca el antepie en el mismo grado de pronación o de supinación, y se hace una radiografía tangencial a la planta. Si se compara la imagen obtenida con el clásico perfil en carga, tomado sin ninguna corrección, se observa que las torsiones laterales tienen por objeto reducir la importancia del desnivel. Algunos autores trazan ejes y ángulos sobre la radiografía de perfil. se conoce la línea de Schade, la de Feiss, los trazos de Leroux, Renotte y Colette, de Caplan y Simmonds, los ejes perpendiculares de Montage, los ángulos de Costa-Bertani y Moreau. Pero estas instrucciones solas tienen valor en el pie cavo, en ausencia de torsión del tarso, es decir en un 10% de los casos como máximo. El estudio radiográfico nos ha llevado a las siguientes conclusiones: El vértice del ángulo es más anterior que el clásico. Asienta en la escafoideocuneana o en la cuneometatarsiana. Se encuentra raramente en la mediotarsiana. A veces, el primer metatarsiano presenta una inclinación mucho más intensa que los otros. Con bastante frecuencia en el perfil en carga el pie parece normal, el cavo apenas esta marcado, mientras que existen hiperqueratosis extremadamente dolorosas. Hay que tener en cuenta las rigideces articulares, muy importantes. Un pie cavo es poco doloroso en la medida que sea reductible. Al contrario, un desnivel moderado, pero fijo, provoca dolor intenso si la escafoideocuneana y la mediotarsiana están rígidas, lo mismo ocurre si existe un equino del calcaneo. 6.2.3 Estudios Especiales 6.2.3.1 Fotopodometría. La fotopodometría nos proporciona, también en el pie cavo, datos independientes del examen clinico y radiográfico, pero bastante más útiles para los efectos de la corrección. Desde el punto de vista podografico, distinguimos tres grados de pie cavo. PIE CAVO DE 1er GRADO: La huella muestra un notable adelgazamiento del istmo que une el talón anterior y posterior, adelgazamiento que puede hacerlo filiforme con la huella evidente de la estiloides del 5° metatarsiano en el centro. PIE CAVO DE 2° GRADO: El istmo entre los dos talones aparece interrumpido por una longitud variable de 1 a varios centímetros. PIE CAVO DE 3er GRADO: El istmo ha desaparecido y la huella muestra exclusivamente los dos talones en apoyo. Como decíamos, puede no estar en relación con los exámenes clinico y radiográfico: no es raro encontrar pie en apariencia normal, indoloro, con ángulo de CostaBertani de 115 ° - 110° y fotopodograma revelado un cavo de 3er grado. 6.2.3.2 Examen del calzado F04- SGC-01 Rev.2 MANUAL DE GUÍAS CLÍNICAS Código: MG-SOR-05 DIRECCIÓN QUIRÚRGICA Fecha: JUN 15 Rev. 03 SUBDIRECCIÓN DE ORTOPEDIA Hoja: 36 de 64 La horma del calzado se deforma por el empuje en el interior del borde medial y los empujes en el exterior del contrafuerte lateral. El “COPETE” se encuentra muy distendido en el dorso del pie, alcanzando una altura muy superior a la que corresponde al número de calzado. El tacón se gasta según la dirección del calcaneo. La suela muestra un intenso y rapido desgaste (15 – 16 días) hasta la perforación del 1/3 medial de la planta sobre la primera cabeza metatarsiana. En la sobrecarga metatarsiana total la línea de las cabezas proyectada sobre la suela se transforma en un desgarro en el plazo máximo de un mes. En pacientes jóvenes no es raro que el contrafuerte posterior aparezca totalmente torcido, por la costumbre de calzar los zapatos a modo de pantufla, debido a la frecuente y molesta salida del calcaneo del calzado. Por lo anterior algunos autores han optado por clasificar al pie cavo según sus características morfológicas de acuerdo a algunos parámetros: 6.2.4 Clasificación 6.2.4.1 En función del plano sagital: Caída del talón (PIE CAVO POSTERIOR): El grado de dorsiflexión del calcaneo es mayor de 30 grados, resulta generalmente de parálisis del tríceps sural; al no ser mantenida la posición del calcaneo por el tendón de Aquiles, éste bascula ascendiendo su parte anterior dando una imagen radiología similar a la de una culata de pistola. Caída del antepie (PIE CAVO ANTERIOR): Es la deformidad que se presenta con mayor frecuencia; aquí se aprecia una caída de los metatarsianos, que no se afectan uniformemente, siendo más frecuente la sobre carga a nivel del primer metatarsiano; esta deformidad se refuerza siempre con la actitud en garra de los dedos. En el estudio del plano sagital del pie cavo debemos tener en cuenta el concepto de DESNIVELACION De Lelievre, el cual mide el descenso de las cabezas metatarsianas con respecto al talón, que normalmente es de 10 mm. Formas mixtas: Existen dos tipos, uno el COMPENSADOR, en el cual hay verticalización importante del primer metatarsiano mientras el quinto se mantiene horizontal efectuándose la marcha con una gran supinación apareciendo el talus del calcaneo como un mecanismo compensador para encontrar un apoyo en el suelo; el segundo tipo, el YATROGENICO se debe al alargamiento o sección del tendón de Aquiles, pensando equivocadamente que al corregir el Equino se soluciona el problema de la bóveda plantar. 6.2.4.2 En función del plano transversal: PIE CAVO VARO: Es la forma clásica, se da en los pies cavos neurológicos, el pie se incurva de manera insidiosa de los 3 a los 4 años y especialmente de los 10 a los 17 años, la deformación es generalmente bilateral, pero mas acentuada en un lado, en el que aveces se observa un acortamiento del miembro inferior y una cierta amiotrofia de la pantorrilla. PIE CAVO VALGO: Representa la inmensa mayoría de los pies cavos; en el podoscopio, la banda externa de la huella esta adelgazada o ausente, la desnivelación es mediable y el borde F04- SGC-01 Rev.2 MANUAL DE GUÍAS CLÍNICAS Código: MG-SOR-05 DIRECCIÓN QUIRÚRGICA Fecha: JUN 15 Rev. 03 SUBDIRECCIÓN DE ORTOPEDIA Hoja: 37 de 64 interno del perfil es normal; pero el calcaneo esta desviado en valgo. PIE CAVO CON TALON VERTICAL: En general se trata de la forma de inicio de una desnivelación atenuada. 6.2.5 Etiología La patomecanica que produce un pie cavo varia con el proceso patológico subyacente. Existen pocas dudas de que el problema se debe a un desequilibrio muscular, pero precisamente a veces el tema de controversia es el saber cuales son los músculos que participan en ese desequilibrio. Duchenne (1867) consideró que se trata de un desequilibrio de los músculos intrínsecos, y Bentzon (1933) consideró que la causa estaba en los músculos extrínsecos. Duchenne mas adelante señalo que la deformidad se debía a un desequilibrio entre de los extensores y flexores largos y los músculos intrínsecos del pie. Sobre la base de las observaciones de estos autores y de otros, existen pocas dudas de que el pie cavo es producido por un desequilibrio muscular que afecta tanto los músculos intrínsecos como extrínsecos. La etiología del desequilibrio es lo que determina la configuración especifica de la deformidad. El pie cavo puede deberse a lesiones congénitas o idiopaticas del sistema nervioso. Brewerton y Col. (1963), al estudiar las causas del pie cavo, encontraron en el 66% de sus 77 casos, signos neurológicos en el examen clinico. El diagnostico mas frecuente fue el de enfermedad de Charcot-Marie-Tooth, encontrada en la tercera parte de los pacientes. Ocuparon el segundo lugar en frecuencia la mielodisplasia y la poliomielitis. La ataxia de Friedreich, aunque mucho menos común, tambien debe tenerse presente; se asocia; con ausencia del reflejo Aquileo y con un trastorno progresivo del equilibrio. En el grupo “IDIOPATICO” de Brewerton y col. , 11 de un total de 26 pacientes tenían antecedentes familiares de pie cavo. En 7 de los 26 se encontraron anormalidades electromiograficas y de conducción nerviosa, resaltando la importancia de una completa evaluación neurológica. El desequilibrio muscular que puede existir en el paciente con pie cavo es muy variable en la forma combinada, que se observa en el paciente con poliomielitis, existe debilidad de los músculos gemelos y función normal de los músculos de la región anterior. esto da lugar a una grave deformidad (pie cavo), que en su etapa inicial puede, al menos ser parcialmente corregida intentando volver a equilibrar la función muscular de la región. Esto se logra movilizando los fuertes músculos del compartimento anterior en dirección posterior para recuperar cierto grado de fuerza de flexión plantar. En otros casos de pacientes con poliomielitis no existe musculatura funcional fuera de los músculos intrínsecos, y estos pequeños músculos producen un pie cavo que se manifiesta con un antepie equino. F04- SGC-01 Rev.2 MANUAL DE GUÍAS CLÍNICAS Código: MG-SOR-05 DIRECCIÓN QUIRÚRGICA Fecha: JUN 15 Rev. 03 SUBDIRECCIÓN DE ORTOPEDIA Hoja: 38 de 64 El desequilibrio muscular que se observa en el paciente con enfermedad de Charcot-MarieTooth es casi opuesto al que se ve en la poliomielitis, por el hecho de que la musculatura del compartimento anterior presenta grados variables de debilidad. En estos pacientes el antepie equino se debe habitualmente al resultado de la debilidad del tibial anterior y a la fuerza casi norma de su antagonista natural, el peroneo lateral largo, lo cual se traduce en mayor deformidad a nivel del antepie que del retropie, aunque el equilibrio muscular es muy variable. Los grupos etiologicos de pie cavo, fueron adaptados del trabajo de Ibrahim (1983). CLASIFICACIÓN I. NEUROMUSCULARES A. ENFERMEDAD MUSCULAR B. AFECCIONES DE NERVIOS PERIFERICOS Y DE RAICES NERVIOSAS LUMBOSACRAS C. ENFERMEDAD DE LA NEURONA DEL CUERNO ANTERIOR DE LA MEDULA ESPINAL D. ENFERMEDAD DE TRACTOS LARGO Y CENTRAL II. CONGENITA F04- SGC-01 Rev.2 ETIOLOGÍA ESPECÍFICA DISTROFIA MUSCULAR ENFERMEDAD DE CHARCOTMARIE TOOTH DISRAFIA DE LA COLUMNA VERTEBRAL - POLINEURITIS - TUMOR INTRAESPINAL POLIOMELITIS DISRAFIA DE LA COLUMNA VERTEBRAL DIASTEMATOMIELIA SIRINGOMIEILIA TUMOR DE LA MEDULA ESPINAL ATROFIA DE LA MUSCULATURA ESPINAL ATAXIA DE FRIEDREICH SINDROME DE ROUSSY-LEVY ENFERMEDAD CEREBELOSA PRIMITIVA PARALISIS CEREBRAL PIE CAVO IDIOPATICO MANUAL DE GUÍAS CLÍNICAS Código: MG-SOR-05 DIRECCIÓN QUIRÚRGICA Fecha: JUN 15 Rev. 03 SUBDIRECCIÓN DE ORTOPEDIA Hoja: 39 de 64 PIE ZAMBO RESIDUAL ARTROGRIPOSIS III. TRAUMATICA SINDROME COMPARTIMENTAL POSTRAUMATICO LESION POR APLASTAMIENTO DE LA EXTREMIDAD INFERIOR QUEMADURA GRAVE CONSOLIDACION O UNION VICIOSA EN UN PIE FRACTURADO 6.3 Tratamiento 6.3.1 Médico 6.3.1.1 Medicamentos Generalmente se indican relajantes musculares y vitamina B. Son útiles las sesiones de fisioterapia con calor local, Tens tratando de vencer la contractura. Puede completarse con masajes y manipulaciones. 6.3.1.2 Rehabilitación El programa terapéutico debe estar dirigido inicialmente hacia la identificación de la etiología del pie cavo, y si es posible, hacia la curación de la causa subyacente. Una vez que se hace el diagnostico, el objetivo del tratamiento debe ser el de proporcionar alivio sintomático. Este es habitualmente conservador al inicio, pero en algunos casos, es necesaria la corrección quirúrgica. 6.3.1.2.1 TRATAMIENTO CONSERVADOR: su eficacia puede considerarse muy relativa, sobre todo, en caso de los niños, es posible intentar detener la evolución. Generalmente se utilizan los siguientes métodos. 6.3.1.2.2 REDUCACION DE LA MARCHA: en el llamado pie cavo dinámico, es aconsejable que el paciente realice ejercicios de deambulación descalzo sobre el suelo liso, procurando fijarse de que el pie haga el choque en el suelo, precisamente por el talón. En el mismo sentido le será muy útil caminar en talus o marcando el paso militar. F04- SGC-01 Rev.2 MANUAL DE GUÍAS CLÍNICAS Código: MG-SOR-05 DIRECCIÓN QUIRÚRGICA Fecha: JUN 15 Rev. 03 SUBDIRECCIÓN DE ORTOPEDIA Hoja: 40 de 64 6.3.1.2.3 PLANTILLA CON APOYO RETROCAPITAL: o barra retrometatarsiana, la cual disminuirá el apoyo a en las cabezas de los metatarsianos y lo cargara en las diáfisis. Pueden complementarse en la mayor parte los casos, por una cuña de base externa, para corregir la supinación del retropie. Es necesario hacer un comentario especial sobre el calzado: hay que recomendar el uso de calzado con la puntera lo mas alto posible y especialmente zapatos largos que permitan una amplia movilidad de los dedos. E n verano, son útiles las sandalias, que facilitan el movimiento de los dedos, dejando descubierta la punta de los mismos. 6.3.1.3 Otros • FERULAS NOCTURNAS: que sólo se emplearán en las primeras fases y con resultados muy dudosos. • TRATAMIENTO DE LAS HIPERQUERATOSIS: en el caso de adultos, con pies irreductibles y callosidades dolorosas, estas deberán reducirse por un podólogo que no deberá efectuar extirpación completa de las mismas, ya que podría dar lugar a la aparición de ulceras por eliminación de un mecanismo natural de defensa. Para esto, nunca deberá utilizarse la radioterapia como tratamiento, por el gran peligro de provocar radionecrosis en la planta de pie. 6.3.2 Quirúrgico 6.3.2.1 Técnicas sugeridas El objetivo del tratamiento quirúrgico es de obtener un pie plantígrado. Si el pie es bastante flexible, un procedimiento sobre las estructuras blandas como si la liberación de la fascia plantar o la transferencia de tendones, puede ser de utilidad. Si en un pie flexible coexiste una deformidad ósea especifica que impida la actitud plantigrada, como la flexión plantar del primer rayo, o la dorsiflexión excesiva o el varo del calcaneo, la osteotomía de hueso deformado junto con el procedimiento sobre estructuras blandas puede ser benéfica. Si por el contrario, el pie es rígido, es necesario un procedimiento sobre las estructuras óseas para lograr el objetivo de un pie plantígrado. 6.3.2.1.1 INTERVENCIONES SOBRE EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: Aunque se aparta de nuestro propósito, se han intentado cirugía cerebral para el tratamiento del pie cavo de algunas etiologias, así, se puede citar la extirpación del área VI, de un hemisferio, evacuación de un hematoma, extirpación de un tumor, etc. Todas estas intervenciones son competencia del neurocirujano. 6.3.2.1.2 INTERVENCIONES SOBRE EL SISTEMA NERVIOSO PERIFERICO (NEUROTOMIASDENERVACION): Se mencionan las denervaciones selectivas, por ejemplo, la sección del nervio plantar interno detrás del maleolo tibial, con la cual se atrofian todos los músculos que F04- SGC-01 Rev.2 MANUAL DE GUÍAS CLÍNICAS Código: MG-SOR-05 DIRECCIÓN QUIRÚRGICA Fecha: JUN 15 Rev. 03 SUBDIRECCIÓN DE ORTOPEDIA Hoja: 41 de 64 tienden a excavar la bóveda. Si se considera necesario, que pueden seccionar las ramas del plantar interno o del plantar externo. Pueden ser necesarias estas intervenciones en pies cavos en la infancia. 6.3.2.1.3 INTERVENCIONES EN EL PIE: Clasificaremos en tres grandes grupos las intervenciones que se pueden efectuar en el pie: A. SOBRE PARTES BLANDAS OPERACIONES SOBRE PARTES BLANDAS. Deberán efectuarse en la fase del pie reductible, en la que existan evidentes alteraciones de la marcha y pocas de la forma. En pies cavos neurológicos evolutivos, estas intervenciones no solucionaran definitivamente el problema, pero ayudaran a que, al llegar a la edad de las intervenciones óseas, estas sean menos agresivas. - TECNICA DE STEINDLER: Sección de la musculatura retraída y de la aponeurosis plantar, se efectúa mediante una pequeña incisión (subcutánea) a nivel del borde inferior del calcaneo en su cara interna - TECNICA DE CORSI JONES (TRASPLANTES DE EXTENSORES SOBRE METATARSIANOS): Se efectua sobre todo cuando el cavo afecta principalmente al primer metatarsiano. Consiste en trasplantar el extensor propio a la cabeza del primer metatarsiano, de esta forma se evita que la potencia extensora de dicho tendón se pierda levantando el dedo gordo y se aprovecha elevando el primer radio. - TECNICA DE CAMERA: Cuando el cavo y los dedos en garra afectan a todos los radios, se realiza la técnica anterior descrita, y más tarde, mediante incisiones longitudinales, en los espacios entre el segundo y el tercero y entre el tercero y el cuarto metatarsiano, se liberan los tendones extensores y se fijan al metatarsiano correspondiente. Conviene combinarla con la artrodesis interfalàngica proximal de, los dedos para corregir la garra de los mismos. En ocasiones se simplifica esta intervención efectuando la simple sección subcutánea de los extensores, que se adhieren posteriormente, no perdiendo su función y queda solucionada la garra de los dedos. B. SOBRE EL ESQUELETO OPERACIONES SOBRE PARTES OSEAS: Estas intervenciones se realizaran cuando la deformidad de ha de carácter irreductible. Es fundamental determinar el punto mas alto de la las operaciones sobre el esqueleto en los siguientes grupos METATARSECTOMIAS. Se utilizan estas técnicas en caso de que el apex de la deformidad se encuentre en la interlinea de Lisfranc. Es una osteotomía trapezoidal, el trazo posterior, perpendicular al retropie, divide la base de cada metatarsiano justamente por delante de la interlinea de Lisfranc. La sección anterior es perpendicular al metatarsiano. No se bloquea ninguna articulación. TARSECTOMIA. Con esta osteotomía se modifica el tarso anterior, sin tener que saber, F04- SGC-01 Rev.2 MANUAL DE GUÍAS CLÍNICAS Código: MG-SOR-05 DIRECCIÓN QUIRÚRGICA Fecha: JUN 15 Rev. 03 SUBDIRECCIÓN DE ORTOPEDIA Hoja: 42 de 64 exactamente, si el apex de la curva se encuentra en la articulación mediotarsiana o en la de Lisfranc. Técnicamente (Jappas) se ha de iniciar la intervención seccionando la musculatura corta plantar, posteriormente se efectúan dos trazos de osteotomía, una interna desde la articulación cuneometatarsiana hacia arriba y fuera hasta el escafoides, y otra externa, desde por detrás de la articulación del cuboides con el quinto metatarsiano que se dirige hacia atrás y dentro hasta encontrar la otra línea. OSTEOTOMIA DE CALCANEO (Dwayer): En el paciente con un ángulo de inclinación del calcaneo mayor de 30° y con escasa o nula deformidad en varo, la osteotomía en forma de media luna del calcaneo constituye un método satisfactorio para la realización de este hueso. Casi invariablemente se lleva a cabo con liberación plantar. Este procedimiento da resultados muy satisfactorios en la corrección del pie cavo debido al aumento en la inclinación del calcaneo. OSTEOTOMIA +ARTRODESIS: METATARSECTOMIA+ARTRODESIS (Sobre la interlinea de Lisfranc). Se lleva a cabo en los pies cavos anteriores con talón recto y en los que no exista una clara etiología neurológica. Esta técnica se basa en los principios biomecánicos de Doncker y Kowalski que dividen la articulación de Lisfranc en tres zonas: una central (segundo y tercer metatarsianos) y dos laterales: La primera seria rígida y las laterales movibles para permitir la adaptación al terreno. De esta forma se efectúa una artrodesis cuneometatarsiana en la zona central y una osteotomía basal de los metatarsianos laterales. ARTRODESIS: DOBLE ARTRODESIS: Incluye la artrodesis de la metatarsiana y de la art. subastragalina anterior y posterior. ARTRODESIS DE CHOPART: La resección se realiza a este nivel cuando el apex de la curva corresponde a la articulación mediotarsiana. El talón debe ser recto. C. COMBINADAS En pies cavo-talo, provocados casi siempre por parálisis del tríceps sural, se aconseja la artrodesis subastragalina con resección de una cuña de base posterior. A esta resección ósea, se asocia, con la idea de substituir la acción del tríceps o al menos mantener en posición al calcaneo, el trasplante del peroneo lateral corto y del tibial posterior que se introducen en un túnel labrado a tal efecto en el calcaneo. Si no existe tibial y peroneo, se utiliza un peroneo desdoblado o un flexor de los dedos. Si no hay un tendón activo, se realizara una triple artrodesis o una tenodesis del tendón de Aquiles. En los problemas del antepié, en los que el primer metatarsiano se encuentra sumamente verticalizado, se efectúa una osteotomia lineal de base del primer metatarsiano, el cual se levanta manteniéndolo en posición mediante el trasplante a la cabeza del mismo del extensor propio del dedo gordo. 6.3.2.2 Manejo postoperatorio F04- SGC-01 Rev.2 MANUAL DE GUÍAS CLÍNICAS Código: MG-SOR-05 DIRECCIÓN QUIRÚRGICA Fecha: JUN 15 Rev. 03 SUBDIRECCIÓN DE ORTOPEDIA Hoja: 43 de 64 Analgésicos, antibióticos durante los primeros 10 días, cuidado de la herida quirúrgica, vigilancia de la estabilización de la inmovilización. 6.3.2.3 Seguimiento En la consulta externa a los 15 días del postoperatorio y posteriormente cada 4 a 6 semanas hasta garantizar la consolidación de osteotomía y artrodesis así como la valoración del inicio de rehabilitación. 6.4 Evaluación del resultado 6.4.1 Cuantitativo Recuperación del ángulo de Móreo Costa Bartani 135 grados más menos 5 grados, desaparición de dedos engarra e hieperqueratosis plantares. 6.4.2 Cualitativo Ausencia de dolor, grado de satisfacción del paciente 6.5 Criterios de alta Ausencia de dolor, función restaurada y reincorporación a las actividades cotidianas. 6.6 Anexos 6.6.1 Flujograma F04- SGC-01 Rev.2 MANUAL DE GUÍAS CLÍNICAS Código: MG-SOR-05 DIRECCIÓN QUIRÚRGICA Fecha: JUN 15 Rev. 03 SUBDIRECCIÓN DE ORTOPEDIA Hoja: 44 de 64 6.6.2 Referencias bibliograficas 1. Burns AE, Digital Artroplasty, Clin Podiatric Med surg 3: 20- 21 1986 F04- SGC-01 Rev.2 MANUAL DE GUÍAS CLÍNICAS Código: MG-SOR-05 DIRECCIÓN QUIRÚRGICA Fecha: JUN 15 Rev. 03 SUBDIRECCIÓN DE ORTOPEDIA Hoja: 45 de 64 2. CouglingMJ, Operative repair of the fixed hammertoe deformity. Foot and ankle, 21 ,94-103 ,2000 3. Sokolof HM Softh tissue digital procedures Clin Pod Med Surg 3: 23-5 1986 4.Dobbs B: Laporta great toe implant: long term study of its efficacy J Am Podiatr Med Asoc 80 :379 1998 5. Pomeroy GC et al , Acquired flatfoot in adults due to dysfunction of the posterior tibial tendon J Bone Surg 81-A: 1173-1181, 1999. 6. Backer LD, Hill LM Foot aligment in the cerebral palsy patient J Bone and Joint Surg 1964 7. Root LTendon surgery of the feet of children with cerebral palsy. Dev Med Child Neurology 1983: 18 671-67 8. Three Dimentional Correction Of Cavos foot in Children By Calcaneal Osteotomy. A Preliminaty Study of a New Technique. Journal Of Bone and Join Surg. Zeller R. 10 (2):522523 1996. 7. Pie paralítico 7.1 Definición El sistema músculo esquelético, para poder proporcionar el movimiento coordinado activo, depende de los músculos voluntarios o motores, a su vez, depende en su intervención del sistema nervioso el cual proporciona el estimulo necesario para su contracción. F04- SGC-01 Rev.2 MANUAL DE GUÍAS CLÍNICAS Código: MG-SOR-05 DIRECCIÓN QUIRÚRGICA Fecha: JUN 15 Rev. 03 SUBDIRECCIÓN DE ORTOPEDIA Hoja: 46 de 64 7.2 Diagnóstico 7.2.1 Cuadro clínico 7.2.1.1 FACTORES PATOLÓGICOS: El tejido nervioso solo puede resultar afectado por 4 tipos de procesos patológicos, por tanto, cualquier signo o síntoma neurológico es manifestación de alguna o más de estas 4 modalidades de alteración funcional. 7.2.1.1.1. - Destrucción de las células nerviosas con perdida permanente de su función, como ocurre en la destrucción de las células motrices (células del asta anterior) en la poliomielitis 7.2.1.1.2. - Trastornos transitorios de las células nerviosas con perdida temporal de su función, como en conmoción espinal que solo se observa en las lesiones de desarrollo súbito. 7.2.1.1.3. - Acción limitada (por lo general, hiperaccion) de mecanismos intactos del sistema nerviosos que han sido “liberados” del control inhibitorio normal ejercido por los centros superiores un ejemplo de este fenómeno es la espasticidad que se desarrolla tras una lesión de la corteza motora cerebral. 7.2.1.1.4. - Fenómenos de irritación producidos por una lesión que estimula a las células nerviosas y las conduce a excesiva actividad ejemplo de ello son la causalgia y la epilepsia. 7.2.1.2 MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LAS LESIONES EN LOS SISTEMAS ESPECÍFICOS DE LAS NEURONAS Estos conocimientos acerca de la normalidad funcional de los principales sistemas de las neuronas del sistema nervioso central y periférico ayudan a comprender las manifestaciones clínicas de las lesiones neurológicas mismas que a continuación se enuncian. 7.2.1.2.1. LESIONES DEL SISTEMA PIRAMIDAL. Debilidad (paresia) de los movimientos voluntarios la paresia, que inicialmente es de tipo fláccido por causas de shock cerebral, afecta preferentemente a los patrones de movimiento, mas al movimiento de algunos músculos individuales la paresia no es una verdadera parálisis de todo el movimiento, pues el sistema piramidal no es el único mediador del movimiento la parte motora de la corteza cerebral, puesto que queda intacta, puede compensar considerablemente ese déficit. procedentes del sistema piramidal toman el mando otros reflejos que se han “liberado” del control de los centros superiores y producen aumento del tono muscular que se manifiesta, a su vez, en la espasticidad, aumento del reflejo de distensión, exagerados reflejos Contracturas musculares los músculos espásticos desarrollan un acortamiento permanente a causa del aumento de la fibrosis Perdida de los reflejos cutáneos abdominales. F04- SGC-01 Rev.2 MANUAL DE GUÍAS CLÍNICAS Código: MG-SOR-05 DIRECCIÓN QUIRÚRGICA Fecha: JUN 15 Rev. 03 SUBDIRECCIÓN DE ORTOPEDIA Hoja: 47 de 64 Babinski positivo. 7.2.1.2.2. LESIONES DEL SISTEMA EXTRAPIRAMIDAL. Aumento del tono muscular. La perdida de la funcion inhibitoria o relajante del sistema extrapiramidal, conduce aun desarrollo del tono muscular con manifestaciones semejantes a las lesiones del sistema piramidal antes descritas. Contracturas musculares Movimientos involuntarios, lesiones de los ganglios basales pueden producir movimientos incontrolados, sin finalidad alguna, que son agravados por un estado de tensión emocional y por intentos de obtener el control voluntario estos “espasmos móviles”, que reciben el nombre de atetosis, se observan en la paralisis cerebral de tipo atetoide. Rigidez. 7.2.1.2.3. LESIONES CEREBELOSAS. Perdida de la coordinación de la acción muscular Alteración del sentido del equilibrio Disminución del tono muscular Habla lenta Nistagmus 7.2.1.2.4. LESIONES DE LA MEDULA ESPINAL. Las lesiones de la medula espinal producen a menudo un deficit motor superior combinado con otro inferior, puesto que la lesión de las neuronas motoras superiores a un determinado nivel de la medula, pueden también afectar las neuronas motoras inferiores de las raíces nerviosas inferiores que surgen a un nivel mas alto. Al desarrollarse una lesión de forma súbita tal como una lesión o hemorragia de la medula espinal, se produce un estado transitorio de “shock espinal” en el que los músculos inervados demuestran una paralisis fláccida sin embargo, este estado de flaccidez es sustituida a las pocas semanas por un estado de espasticidad de los músculos paralizados, puesto que los reflectores de la medula espinal se producen en ausencia de los impulsos inhibidores normales que proceden de los centros superiores, la paralisis puede afectar a los dos miembros inferiores (paraplejía) o a los cuatro miembros (cuadriplejia). 7.2.1.2.5. LESIONES DE LA NEURONA MOTORA INFERIOR. Parálisis fláccida Ausencia de tono muscular F04- SGC-01 Rev.2 MANUAL DE GUÍAS CLÍNICAS Código: MG-SOR-05 DIRECCIÓN QUIRÚRGICA Fecha: JUN 15 Rev. 03 SUBDIRECCIÓN DE ORTOPEDIA Hoja: 48 de 64 Atrofia progresiva del músculo Contractura muscular Perdida sensorial. 7.2.1.3 PATOGENIA DE LAS DEFORMIDADES NEUROGENAS DEL SISTEMA MUSCULOESQUELETICO Muchos trastornos y lesiones del sistema nervioso tienen como consecuencia el desarrollo de deformidades musculoesqueleticas progresivas durante cierto periodo de tiempo, particularmente en los años de crecimiento estas deformidades que, como consecuencia, aumentan de forma significativa la incapacidad del paciente, son producidas por los siguientes hechos: Desequilibrio muscular, es continuo y desigual estiramiento de los músculos en presencia de paralisis, tanto si es debido aun estiramiento excesivo de músculos elásticos o un estiramiento inadecuado de músculos fláccidos, conduce finalmente al desarrollo de una deformidad articular persistente. Contractura muscular. Atrofia muscular Retraso de crecimiento óseo 7.2.2 Laboratorio y Gabinete EVALUACIÓN ORTOPÉDICA. Debe incluir: 1. - Exámenes sensitivos y motores seriados para evaluar el nivel neurológico de la lesión, es posible que la determinación absoluta del nivel neurológico no se pueda realizar hasta que el niño tenga 3-4 años de edad. 2. - Equilibrio en la posición sentada, como una indicación de la función del sistema nervioso central si se requiere el apoyo de una o dos manos mientras se esta sentado. Las probabilidades de lograr la deambulación disminuyen en forma considerable. 3. - Función de la extremidad superior, incluye disminución de la fuerza de presión y atrofia de los músculos tenares. 4. - Curvatura espinal, tal como se evalúo en las radiografías anuales de raquis para detectar aparición de escoliosis, xifosis y aumento de la Lordosis lumbar. 5. - Rango de movimiento, estabilidad y contracturas de caderas. F04- SGC-01 Rev.2 MANUAL DE GUÍAS CLÍNICAS Código: MG-SOR-05 DIRECCIÓN QUIRÚRGICA Fecha: JUN 15 Rev. 03 SUBDIRECCIÓN DE ORTOPEDIA Hoja: 49 de 64 6. - Alineaciones, rango de movimientos y espasticidad de la rodilla. 7. - Deformidades rotacionales, incluyendo torsión tibial interna. 8. - Deformidades en valgo de tobillo. 9. - Otras deformidades de pie incluyendo astrágalo vertical congénito y deformidades en varo del pie. 7.2.3 Estudios especiales Electromiografia y potenciales evocados somatosensoriales no brindar ayuda para los criterios de las diferentes técnicas quirúrgicas así como un parámetro pronostico. 7.2.4 Clasificación del mielomeningocele Se basa en el nivel neurológico de la lesión. Los pacientes pueden ser clasificados en un o de tres grupos según el nivel de la lesión y la función muscular resultante. GRUPO I. Lesión torácica o lumbar alta, sin función de cuadriceps la deambulación en la edad adulta en este grupo es excepcional a menos que el equilibrio del tronco sea excelente y que la función de la extremidad superior sea casi normal. GRUPO II. Lesión lumbar baja, con función de cuadríceps y de los músculos mediales isquiosurales, sin función del glúteo mediano. La mayoría de los niños de este grupo requieren una ortesis de tobillo y pie para soporte y muletas para la estabilidad del tronco. GRUPO III. Lesión sacra, con músculos cuadríceps y glúteos funcionales, la mayoría de los niños de este grupo pueden caminar sin apoyo externo y pueden o no requerir una ortesis de tobillo y pie. 7.3 Tratamiento 7.3.1 Médico 7.3.1.1 Medicamentos Antibióticos preventivos, analgésicos solo por razón necesaria 7.3.1.2 Rehabilitación Prevención de ulceras, prevención de contracturas musculares, reeducación de la marcha 7.3.1.3 Otros F04- SGC-01 Rev.2 MANUAL DE GUÍAS CLÍNICAS Código: MG-SOR-05 DIRECCIÓN QUIRÚRGICA Fecha: JUN 15 Rev. 03 SUBDIRECCIÓN DE ORTOPEDIA Hoja: 50 de 64 Aparatos ortopédicos auxiliares en la marcha y o estabilización de los miembros pélvicos. 7.3.2 Quirúrgico 7.3.2.1 Técnica sugerida En cadera osteotomía iliacas para cobertura cefálica, osteotomias proximales de reorientación femoral, reducción abierta de cadera y osteotomia varo desmotadoras. En miembro pélvico osteotomías de alineación y artrodesis articulares 7.3.2.2 Manejo postoperatorio Cuidado de las heridas quirúrgicas, analgésicos y antibióticos 7.3.2.3 Seguimiento En la consulta externa a los 15 días del postoperatorio para vigilancia de las heridas quirúrgicas y retiro de puntos. 7.4 Evaluación del resultado No aplica 7.4.1 Cuantitativo 7.4.2 Cualitativo En la mejoría de la calidad de vida y la facilitación para realizar actividades cotidianas ya sean estas de manera independiente la disminución del grado de dependencia física y asistencial del paciente. 7.5 Criterios de alta No se da de alta por se problema congénito, irreversible. .6 Anexos | 7.6.1 Flujograma F04- SGC-01 Rev.2 MANUAL DE GUÍAS CLÍNICAS Código: MG-SOR-05 DIRECCIÓN QUIRÚRGICA Fecha: JUN 15 Rev. 03 SUBDIRECCIÓN DE ORTOPEDIA Hoja: 51 de 64 7.6.2 Referencias bibliográficas 1.- Kissel Cg. Tibialis Anterior Transfer into talus for control of the severe planus pediatric foot: F04- SGC-01 Rev.2 MANUAL DE GUÍAS CLÍNICAS Código: MG-SOR-05 DIRECCIÓN QUIRÚRGICA Fecha: JUN 15 Rev. 03 SUBDIRECCIÓN DE ORTOPEDIA Hoja: 52 de 64 A preliminary Report J. Foot and Ankle Surg. 1995 Mar April . 34 (2) :195 2.- Waters RL Electromyografic gait analysis before and after operative treatment for hemiplegic equinus and equinovarus deformity. J Bone Joint Surg. 64 A: 284 1992 3.- Roger A Man. Transtornos neurológicos adquiridos del pie adulto. Ed Panamericana pp 399-411. 1987. 4.- J. Lelievre. Patología del Pie. Pie Neurológico Ed. Toray-Masson , s.a. pp. 213-258 1976 8. Deformidades de los dedos 8.1 Definición Deformidad lateral asociada a dedo y martillo frecuente en pie reumático. F04- SGC-01 Rev.2 MANUAL DE GUÍAS CLÍNICAS Código: MG-SOR-05 DIRECCIÓN QUIRÚRGICA Fecha: JUN 15 Rev. 03 SUBDIRECCIÓN DE ORTOPEDIA Hoja: 53 de 64 También puede ser congénita, por sobre carga de los radios medios. 8.2 Diagnóstico 8.2.1 Cuadro clínico Hiperqueratosis interdigitales también llamadas "ojo de perdiz”, debido a la hiperpresión del calzado y de un dedo sobre otro. 8.2.2 Laboratorio y Gabinete Radiografías laterales con apoyo plantar con foco en antepie Plantometria 8.2.3 Estudios Especiales. NO aplica 8.2.4 Clasificación NO aplica 8.3 Tratamiento 8.3.1 Médico 8.3.1.1 Medicamentos Analgésicos por razón necesaria 8.3.1.2 Rehabilitación Ejercicios de elasticidad de los músculos flexores y extensores de los dedos, ultrasonido plantar, masaje con rodillo. 8.3.1.3 Otros Educación para modificación de calzado 8.3.2 Quirúrgico 8.3.2.1 Técnica sugerida Resección de la porción distal de la falange. Alargamientos tendinosos Artrodesis interfalángicas y combinación de los mencionados 8.3.2.2 Manejo postoperatorio Vendaje especial, y vigilancia de las heridas quirúrgicas, analgésicos y antibióticos profilácticos F04- SGC-01 Rev.2 MANUAL DE GUÍAS CLÍNICAS Código: MG-SOR-05 DIRECCIÓN QUIRÚRGICA Fecha: JUN 15 Rev. 03 SUBDIRECCIÓN DE ORTOPEDIA Hoja: 54 de 64 8.3.2.3 Seguimiento En consulta externa a los 15 días del postoperatorio y posteriormente cada 4 a 6 semanas hasta valorar el retiro de fijación y o el inicio de la marcha con apoyo total y rehabilitación física. 8.4 Evaluación del resultado 8.4.1 Cuantitativo Desaparición de las hiperqueratosis dorsales de los dedos, ganancia en el arco de movilidad pasiva y activa de las articulaciones metatarsofalangicas e interfalangicas. 8.4.2 Cualitativo Disminución o desaparición del dolor, comodidad en el calzado 8.5 Criterios de alta Mejoría del dolor y función 8.6 Anexos 8.6.1 Flujograma F04- SGC-01 Rev.2 MANUAL DE GUÍAS CLÍNICAS Código: MG-SOR-05 DIRECCIÓN QUIRÚRGICA Fecha: JUN 15 Rev. 03 SUBDIRECCIÓN DE ORTOPEDIA Hoja: 55 de 64 8.6.2 Referencias bibliográficas 1. Lelievre Patologia del Pie 4ª Edición Ed. Toray-Masson 1982 Pag. 340-352. F04- SGC-01 Rev.2 MANUAL DE GUÍAS CLÍNICAS Código: MG-SOR-05 DIRECCIÓN QUIRÚRGICA Fecha: JUN 15 Rev. 03 SUBDIRECCIÓN DE ORTOPEDIA Hoja: 56 de 64 2. Pfeffer , Steven D.K. Current Practice in Foot And Ankle 1993. Vol. 1 Mc Graww Hill Pp. 84-111. 3. Roger A Man Surgery Of the foot and Ankle 6ta Ed Mosby vol. II, 1982 pp.1465-1536 9. QUINTO DEDO VARO O “JUANETILLO DE SASTRE” 9.1 Definición. Deformidad del quinto radio del pie con tumoración externa en la cabeza del metatarsiano, desviación hacia afuera del metatarsiano e inclinación del dedo hacia adentro. F04- SGC-01 Rev.2 MANUAL DE GUÍAS CLÍNICAS Código: MG-SOR-05 DIRECCIÓN QUIRÚRGICA Fecha: JUN 15 Rev. 03 SUBDIRECCIÓN DE ORTOPEDIA Hoja: 57 de 64 9.2 Diagnóstico 9.2.1 Cuadro clínico Deformidad en varo de la articulación metatarsofalangica del quinto dedo, con prominencia a bunión de la parte externa de la cabeza del quinto metatarsiano, acompañada generalmente de dolor sobre todo al uso de calzado, en la mayor parte de los casos acompañada de contractura en flexión o dedo en garra. 9.2.2 Laboratorio y gabinete Radiografías dorsoplantares y lateral con apoyo bipodálico 9.2.3 Estudios Especiales No aplica 9.2.4 Clasificación Puede presentarse por dos etiologias: 9.2.4.1 Antepie triangular. Sobrecarga de las metatarsianos centrales e insuficiencia del primer radio. Desviación en varo del primer metatarsiano Desviación en valgo del quinto metatarsiano Divergencia en abanico de primero y quinto metatarsianos, los tres centrales son casi paralelos. Tumoración en quinto metatarsiano "juanete de sastre”. Quinto dedo desviado en vara con subluxación metatarsofalángica 9.2.4.2 Congénito: Bilateral Más evidente la desviación del dedo que la exostósis del metatarsiano Luxación Metatarsofalangica con el dedo colocado transversalmente sobre el cuarto dedo (quintus supraductus). 9.3 Tratamiento 9.3.1 Médico 9.3.1.1 Medicamentos F04- SGC-01 Rev.2 MANUAL DE GUÍAS CLÍNICAS Código: MG-SOR-05 DIRECCIÓN QUIRÚRGICA Fecha: JUN 15 Rev. 03 SUBDIRECCIÓN DE ORTOPEDIA Hoja: 58 de 64 Analgésicos no esteroideos 9.3.1.2 Rehabilitación Conservador: solo en la infancia si es reductible. Vendaje adhesivo zapato amplio de piel. 9.3.1.3 Otros Separadores interdigitales, o plantillas con botón retrocapital 9.3.2 Quirúrgico 9.3.2.1 Técnica sugerida Condilectomia parcial lateral y resección de la bursa sobre la cabeza del 5to MTT. Osteotomia (especialmente la osteotomia de Chevron, Hohmann-Thomasen. Técnica de Lelievre, Técnica de Ruiz Mora Técnica de Kellikian. 9.3.2.2 Manejo postoperatorio Vendaje por tres semanas, cuidados de las heridas quirúrgicas. 9.3.2.3 Seguimiento En consulta externa a los 15 días del posoperatorio para retiro de puntos, posteriormente cada 4 a 6 semanas, hasta iniciar la rehabilitación. 9.4 Evaluación del resultado 9.4.1 Cuantitativo NO aplica 9.4.2 Cualitativo Desaparición de la hiperqueratosis, el dolor y ala alineación del dedo así como la comodidad al calzado. 9.5 Criterios de alta Ausencia de dolor y mejoría de la función 9.6 Anexos 9.6.1 Flujograma F04- SGC-01 Rev.2 MANUAL DE GUÍAS CLÍNICAS Código: MG-SOR-05 DIRECCIÓN QUIRÚRGICA Fecha: JUN 15 Rev. 03 SUBDIRECCIÓN DE ORTOPEDIA Hoja: 59 de 64 9.6.2 Referencias bibliograficas 1. Lelievre Patologia del Pie 4ª Edición Ed. Toray-Masson 1982 Pag. 340-352. 2. Pfeffer , Steven D.K. Current Practice in Foot And Ankle 1993. Vol. 1 Mc Graww Hill Pp. F04- SGC-01 Rev.2 MANUAL DE GUÍAS CLÍNICAS Código: MG-SOR-05 DIRECCIÓN QUIRÚRGICA Fecha: JUN 15 Rev. 03 SUBDIRECCIÓN DE ORTOPEDIA Hoja: 60 de 64 84-111. 3. Roger A Man Surgery Of the foot and Ankle 6ta Ed Mosby vol. II, 1982 pp.1465-1536 10. SINDROME O DEFORMIDAD DE HAGLUND 10.1 Definición Descrita por primera vez en 1913. Prominencia postero superior del calcaneo. F04- SGC-01 Rev.2 MANUAL DE GUÍAS CLÍNICAS Código: MG-SOR-05 DIRECCIÓN QUIRÚRGICA Fecha: JUN 15 Rev. 03 SUBDIRECCIÓN DE ORTOPEDIA Hoja: 61 de 64 10.2 Diagnóstico 10.2.1 Cuadro Clínico La presencia de la Bursa en la región posterior del calcáneo en la inserción del tendón de Aquiles tiende a producir irritación sobre la prominencia ósea. En el síndrome de Haghlund se presenta con: Tendinitis en la inserción, bursitis retrocalcánea y bursitis adventicia". En la proyección lateral de Rx deberán ser trazadas las Lineas de Pitch. , Siendo más sensibles en el diagnóstico que el ángulo de Fowler-Phillip. 10.2.2 Laboratorio y Gabinete Radiografías lateral de tobillo con poyo del pie 10.2.3 Estudios Especiales. No requeridos 10.2.4 Clasificación. NO aplica 10.3 Tratamiento 10.3.1 Médico 10.3.1.1 Medicamentos Inicialmente analgésicos no esteroideos, hasta infiltración en una solo ocasión 10.3.1.2 Rehabilitación Ejercicios de estiramiento de soleo y gemelos 10.3.1.3 Otros 10.3.2 Quirúrgico 10.3.2.1 Técnica sugerida Si el tratamiento conservador no resulta favorable será necesario el tratamiento quirúrgico, a F04- SGC-01 Rev.2 MANUAL DE GUÍAS CLÍNICAS Código: MG-SOR-05 DIRECCIÓN QUIRÚRGICA Fecha: JUN 15 Rev. 03 SUBDIRECCIÓN DE ORTOPEDIA Hoja: 62 de 64 través de un abordaje medial o medial y lateral. Tener cuidado de al resecar la bursa, retirar la exostosis, explorar al tendón de Aquiles; en caso necesario realizar una escarificación del mismo y proceder a repararlo. 10.3.2.2 Manejo postoperatorio Si es necesario se deberá proteger al tendón por espacio de 8 semanas (inmovilización). 10.3.2.3 Seguimiento En consulta externa a los 15 días del posoperatorio y posteriormente cada 4 a 6 semanas 10.4 Evaluación del resultado 10.4.1 Cuantitativo Desaparición de la exostosis calcáneo 10.4.2 Cualitativo Ausencia del dolor Aquiles y calcáneo. 10.5 Criterios de alta Mejoría clínica 10.6 Anexos 10.6.1 Flujograma F04- SGC-01 Rev.2 MANUAL DE GUÍAS CLÍNICAS Código: MG-SOR-05 DIRECCIÓN QUIRÚRGICA Fecha: JUN 15 Rev. 03 SUBDIRECCIÓN DE ORTOPEDIA Hoja: 63 de 64 10.6.2 Referencias bibliográficas 1. Burns AE, Digital Artroplasty, Clin Podiatric Med surg 3: 20- 21 1986 2. CouglingMJ, Operative repair of the fixed hammertoe deformity. Foot and ankle, 21 ,94-103 F04- SGC-01 Rev.2 MANUAL DE GUÍAS CLÍNICAS Código: MG-SOR-05 DIRECCIÓN QUIRÚRGICA Fecha: JUN 15 Rev. 03 SUBDIRECCIÓN DE ORTOPEDIA Hoja: 64 de 64 ,2000 3 Sokolof HM Softh tissue digital procedures Clin Pod Med Surg 3: 23-5 1986 4.Dobbs B: Laporta great toe implant: long term study of its efficacy J Am Podiatr Med Asoc 80 :379 1998 5. Pomeroy GC et al , Acquired flatfoot in adults due to dysfunction of the posterior tibial tendon J Bone Surg 81-A: 1173-1181, 1999. 6.Backer LD, Hill LM Foot Aligment in the Cerebral palsy patient J Bone and Joint Surg 1964 /. Root LTendon surgery of the foot of children with cerebral palsy. Dev Med Child Neurology 1983: 18 671-67 5. Control de cambios Revisión Descripción del cambio Fecha 01 Título: “Deformidades” en lugar de “Enfermedades” Septiembre 2012 02 Título: Cambia a División de Deformidades Neuromusculares y Cirugía de Pie y tobillo.- Texto: Pág 21. (4.3.2.5) (4.3.2.6), Pág 61. (10.3.2.1) Se agrega Bibliografía pág. 7. Actualización del Organigrama de Ortopedia y Actualización de la Imagen Institucional Mayo 2014 03 F04- SGC-01 Rev.2 JUN 15
