el expediente medico : contenido y práctica en francia

EL EXPEDIENTE MEDICO : CONTENIDO Y
PRÁCTICA EN FRANCIA
Jean Penneau
Facultad de Derecho, Jean Monnet 53, Rue Constant Coquelin, 94400 Vitry, Francia.
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RESUMEN
En Francia, los expedientes médicos de instituciones están a cargo de éstas y no de los médicos que en
ellas laboran. Lo contrario ocurre en la consulta privada. El paciente no tiene derecho a ver directamente
el contenido de su expediente, pero sí a conocer una interpretación hecha por un médico, o bien a indicar
a cual médico debe trasladarse en expediente. Lo que aún está por definirse mejor en la legislación es lo
que ocurre con el expediente cuando mueren el médico o el paciente.
Palabras clave: derechos de los pacientes, ley francesa, expedientes médicos.
ABSTRACT
In France, Institutional medical files are the responsibility of institutions, not of the physicians that work in
them; the opposite is true for private medicine. The patient has no right to personally read her or his file,
but can receive an interpretation of the contents from a physician, or to select a new physician who will
receive the file. The legislation is still week in the area or what happens to a file when the physician or the
patient die.
Key words: patients rigths, French legislation, modical files.
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En un primer acercamiento, podemos decir que
el expediente médico de un paciente es el
documento o el conjunto de documentos en los
cuales el médico consigna y conserva las
informaciones que asegurarán a su paciente la
continuidad de los cuidados que su estado
requiere. Por decirlo de alguna manera, es el
soporte y la prolongación de la memoria del
médico. Sin embargo, en la práctica, las cosas
son más complejas debido a la composición de
dos diferentes categorías de elementos en el
expediente:
1.
Elementos
objetivos
que
están
constituidos por los datos externos con
significación propia, ajenos a toda interpretación
previa del médico: la edad, los antecedentes
clínicos, exámenes complementarios, los
resultados objetivos del examen del enfermo,
las prescripciones terapéuticas, etc.
2. Elementos subjetivos que deben su
existencia a la interpretación del médico: la
explicación de los exámenes complementarios,
discusiones sobre el diagnóstico, comentarios
sobre el paciente y su entorno, etc.
Bien entendido, la frontera entre estas dos
categorías es, en la práctica, más imprecisa que
su enunciado "ex cátedra", pero esta subdivisión
recobra su importancia, como lo veremos más
tarde, en lo que concierne particularmente el
acceso del paciente (o de sus herederos) al
expediente médico; pero también por la cuestión
que estudiaremos ahora, a saber, si el médico
está obligado a llevar un expediente de sus
pacientes y lo que este debe contener. Los
demás problemas que analizaremos derivan de
la existencia obligada o voluntaria de tal registro
del paciente.
Rev.Latinoam.Der.Méd. Medic. Leg. 2(2) / 3(1): 9-14, 1997/1998
Revista Latinoamericana de Derecho Médico y Medicina Legal
I. La obligación de llevar un expediente médico.
B. Fuera de los centros de salud.
Independientemente del ejercicio en los
centros de salud, la obligación de constituir un
expediente es el resultado del decreto del 6 de
septiembre de 1995 con el Código de
deontología médico, cuyo artículo 45 dispone
que el médico debe llevar por cada enfermo una
ficha con las observaciones personales y que tal
ficha debe comportar elementos actualizados
necesarios para la toma de decisión del
diagnóstico y la terapia. Observarán que hemos
utilizado aquí la expresión "ficha de
observaciones" y que el contenido indicado en
las mismas es de formulación abstracta.
En Francia todos los médicos están
obligados, en lo sucesivo, a llevar un expediente
de sus pacientes. Pero tal necesidad, lo
veremos más adelante, se fue constituyendo
progresivamente según los modos de ejercicio y
su existencia fue gracias a la creación de
diferentes textos, de ahí una cierta complejidad.
Sin embargo, bajo tal perspectiva, se necesitaba
distinguir entre el médico que ejercía en un
centro de salud (público o privado) del médico
que ejercía su profesión independientemente de
tales centros de salud.
Se debe, sin embargo, observar que una ley
del 18 de enero de 1994 - inscrita actualmente
en los artículos L. 145-6 y siguientes del Código
de la Salud publica - prevé la creación de un
« expediente de seguimiento médico ». Este
deberá ser conservado por el médico
generalista elegido por el paciente y deberá
contener todas las informaciones médicas
concernientes al paciente, haciendo mención de
las diferentes informaciones resultantes de los
exámenes practicados por los diferentes
médicos consultados o bien de las estancias en
los establecimientos de salud (Código de Salud
Pública, art. R. 145-6 y siguientes). Pero tales
disposiciones no son todavía aplicables, porque
su puesta en marcha esta subordinada a ciertos
acuerdos entre los organismos profesionales de
médicos y los organismos de seguro social.
A. Centros de salud (públicos y privados)
En la actualidad, la obligación que concierne
a los médicos que ejercen en un centro de salud
tanto público como privado, de llevar un
expediente médico, es el resultado de las
disposiciones tomadas en la parte reglamentada
del Código de Salud Pública (art. R 710-2-1)
introducidas por un decreto del 30 de marzo de
1992 y tomadas en aplicación de la ley
hospitalaria del 31 de julio de 1991.
Dichas disposiciones enumeran el contenido
de las informaciones del expediente médico del
paciente y de manera específica los motivos de
la hospitalización, las conclusiones de los
exámenes médicos, el informe de los diversos
exámenes complementarios y para clínicos
llevados a cabo, el informe operatorio eventual,
las prescripciones, las transfusiones, el
protocolo contenido en el historial de cuidados
de las enfermeras y por último el informe de
hospitalización con el diagnóstico y las
prescripciones a la salida del enfermo del
establecimiento.
Ante todo, debe notarse que la obligación
de constituir un expediente (o una ficha de
observaciones del paciente) es reciente: 1992
para los centros de salud, 1995 para los
médicos ejerciendo independientemente. Mismo
en ausencia de una obligación legal o
reglamentaria la composición de un expediente
médico era una costumbre en los centros de
salud pública y en general en los centros de
salud privados (en virtud de una reglamentación
anterior propia a estas dos categorías de
establecimientos) e igualmente extendida entre
los
médicos
ejerciendo fuera de tales
De todas formas es patente que la formación
de un expediente médico en tales centros es
obligatoria, tanto si el enfermo ha estado
hospitalizado como si solamente ha sido
examinado en consultación externa.
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Alan Garay / El consentimiento al acto médico
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establecimientos (a este respecto una encuesta
de opinión realizada en 1994 por el secretario
general del Consejo Nacional del Colegio de
Médicos, mostraba que el 90 % de los médicos
establecían un expediente del paciente en
función de las circunstancias y que solamente el
1 % lo hacían excepcionalmente).
mediación de sus asociados. Por lo tanto, le
corresponde a la sociedad conservar los
expedientes de sus pacientes y cuando un
médico deja la sociedad, no puede llevarse
consigo el original del expediente de sus
pacientes, sino una copia solamente de ellos,
sin embargo, esta solución podrá ser discutida y
aceptada solamente bajo hipótesis particulares y
para expedientes médicos individuales (en el
caso de pacientes que expresamente desean
continuar con tal médico).
II. Los problemas relacionados con la
existencia del expediente.
En los centros de salud privados, el artículo
R 710-2-9 del Código de Salud Pública, dispone
que los expedientes deben ser conservados
bajo la responsabilidad de los médicos que los
han creado o de los médicos que son
designados para tal cargo por el presidente de
la comisión médica; pero, sea cual sea la
modalidad escogida, es preciso que se tomen
todas las disposiciones debidas para garantizar
la custodia y el carácter confidencial de los
registros. Si el médico que ha elaborado un
expediente, ejerce a título liberal en un centro, el
archivo será personal y podrá llevárselo consigo
si deja el centro o establecimiento. Si ejerce a
título de asalariado del establecimiento, solo
podrá tomar consigo las copias de los
expedientes de los pacientes que desean
continuar siendo tratados por él mismo.
Las ideas sobre las cuales vamos a tratar
de movernos son: la conservación, el acceso al
expediente por el paciente y a su transmisión.
A. La conservación del expediente médico.
Conviene determinar evidentemente quién
estará encargado de asegurar la conservación
del expediente y definir el contenido de la
obligación de conservación.
Bien entendido, en caso de ejercer fuera de
un centro de salud es el médico que constituye
el expediente que debe asumir la conservación.
Las cosas se complican un poco más en el
caso de un consultorio colectivo, en el cual los
médicos ejercen conjuntamente asegurando una
asistencia y un reemplazo mutuo.
En los centros públicos, el artículo R 710-2-9
del Código de Salud Pública dispone que los
expedientes se conserven en conformidad con
la reglamentación relativa a los registros
hospitalarios y como resultado de tal labor la
responsabilidad de la conservación de los
expedientes está asegurada conjuntamente por
el jefe de servicio (o el presidente de la
Comisión Médica del establecimiento) y por el
director del mismo. Los médicos no tienen
ningún derecho particular sobre los registros.
Si bien es cierto que el ejercicio de la
profesión es individual, el registro de cada
médico es personal y deberá ser conservado
separadamente, pudiendo llevárselo si se
separa del grupo. Sin embargo, ante la situación
de asistencia y de reemplazo por otros médicos,
debe poderse acceder al registro en el interés
del paciente, lo que significa una restricción a la
obligación personal de conservación del
expediente.
Por lo que respecta al contenido de la
obligación de conservación, levanta el problema
de la preservación del secreto profesional. Por
razones comprensibles, el artículo 73 del Código
de Deontología dispone que el médico debe
Más compleja todavía es la logística en las
sociedades de médicos (SCP y SEL). Según la
ley, efectivamente es la sociedad -la persona
moral- que ejerce jurídicamente la medicina,
mismo si necesariamente ella lo hace por
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Revista Latinoamericana de Derecho Médico y Medicina Legal
éste). Analizaremos tres problemas previos:
proteger
contra
toda
indiscreción
los
documentos médicos concernientes a las
personas que ha tratado, sea cual fuere el
contenido de estos documentos. De la misma
manera, el expediente de seguimiento médico
esta protegido por el secreto médico (Código de
Salud publica, art. L. 145-6).
En primer lugar, el contenido del
expediente
puede
englobar
información
concerniente
a
terceras
personas
y
evidentemente, el secreto médico impone que
no sea comunicada tal información al paciente.
En segundo lugar, el historial comporta
elementos subjetivos, entre los cuales están las
apreciaciones del médico sobre el paciente y su
entorno, no siendo necesario hipotéticamente,
que sean comunicadas al paciente (y menos
todavía a sus herederos).
Tradicionalmente, la protección de los
registros estaba asegurada por un mueble
cerrado con llave y solamente el médico y su
secretaria disponían de la llave. Este sistema es
utilizado por el 84 % de los médicos (según la
encuesta
indicada
anteriormente)
que
constituyen sus registros en papel. En cuanto a
la logística que utilizan el 16 % de los médicos,
plantean problemas técnicos particulares en
cuanto a la protección de los datos informáticos
que evoluciona en función de la técnica.
Por último, se da la misma circunstancia
para la mención de un pronóstico gravísimo o
fatídico en el expediente.
Nos queda por resolver la cuestión de saber
si, por principio, es una obligación comunicar el
expediente al paciente. Ahora bien, esta
obligación solamente es prevista para los
expedientes constituidos en los centros de salud
y para los llevados por un sistema de
informática.
En la resolución del 11 de marzo de 1968
se fijó el plazo de conservación, en lo que
concierne los centros de cuidados públicos, en
20 años para la totalidad de los registros, y a 70
años para los registros de los enfermos
crónicos, en pediatría, en neurología y
estomatología e indefinidamente para los
expedientes médicos de dolencias hereditarias.
En lo que concierne a los centros de salud
(públicos y privados), esta obligación es el
resultado de la aplicación del artículo R 710-2-2
del Código de Salud Pública que declara:
En el sector liberal -donde se incluye el
ejercicio en los centros de cuidados privadosningún texto define el plazo de conservación de
los expedientes. Actualmente es de 30 años,
tratándose del plazo de extinción de la acción en
responsabilidad civil (y de 48 años cuando se
trata de un expediente que concierne un acto
prenatal, porque la responsabilidad civil del
médico concluye el día en que el niño alcanza la
mayoría de edad).
B. El acceso al expediente por el paciente.
« La comunicación del expediente médico se
efectúa a la demanda de la persona que está o
ha sido hospitalizada, de su representante legal
o de sus herederos (en caso de defunción) por
mediación de un médico designado para ello » y
el texto precisa que tal médico « debe
comunicar las informaciones al paciente en el
respeto de las reglas de deontología y a los
derechohabientes en el respeto de las reglas del
secreto médico ».
Las dificultades que supone la comunicación
del expediente médico al paciente solo
encuentra solución si tal comunicación es
transmitida a través del médico (designado por
el paciente y disfrutando de toda la confianza de
En lo concerniente a los registros
informatizados, la obligación de comunicación
es el resultado de la ley del 6 de enero de 1978
relativa a la informática, a los registros y a las
libertades.
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Alan Garay / El consentimiento al acto médico
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Asimismo, fuera de un centro de salud y en
la ausencia de informatización de los registros,
no existe ninguna obligación legal o
reglamentaria
de
comunicación
de
su
expediente a un enfermo.
contienen informaciones médicas concernientes
a personas que quizás jamás le consultarán.
Constituye una forma de presión indirecta sobre
una clase de clientes que, no atreviéndose a
reclamar la comunicación de su expediente, se
resignan a continuar consultando con el médico
designado.
Sin embargo, el Código de Deontología
médica dispone, en su artículo 45, que « en lo
sucesivo, a la demanda del paciente o con su
consentimiento, todo médico debe transmitir las
informaciones y los documentos útiles para la
continuidad de los cuidados, a los médicos que
colaboran en la curación o a otros médicos que
el paciente decida consultar », dicho análisis
está muy relacionado con la obligación de
comunicación al médico designado, y que existe
en los centros de salud.
El médico que cesa su actividad debería
conservar su archivo y transferir a su sucesor o
al médico designado por el paciente el
expediente o más bien un resumen de las
informaciones contenidas en éste. A decir
verdad, algunos médicos proceden así.
En caso de defunción del médico, si un
sucesor es presentado a la clientela por los
herederos, las cosas se pasan o deberían
pasarse de la misma manera que hemos
comentado anteriormente. Sin embargo aparece
una dificultad, si ningún sucesor es presentado
a la clientela. Puede ser entonces difícil o
delicado el hecho de que uno de los herederos
(¿cuál?) conserve los archivos y en tal hipótesis
la mejor solución consiste en depositar los
archivos en una empresa especializada en la
conservación de documentos.
C. La transmisión del expediente médico.
Principalmente, el problema de la transmisión
del expediente se plantea en el caso de
cesación de actividad del médico o de defunción
del mismo.
En la situación de cese de actividad del
médico, la cuestión de la transmisión del fichero
continúa abierta. La práctica más extendida es
la que consiste a que el médico que cesa su
actividad profesional transmite a su sucesor la
integridad del registro, a responsabilidad del
sucesor si se presenta el caso, de asegurar la
continuidad del expediente al médico que el
paciente halla designado.
Para terminar, indicaré -como un aspecto de
la transmisión del expediente médico- que
siempre es posible para el juez represivo, en el
marco de una acción penal, proceder al
embargo de un expediente. Este embargo debe
ser
realizado
por
el
magistrado
e
hipotéticamente,
en
presencia
de
un
representante del Consejo Departamental del
Colegio de Médicos en cuyas listas está inscrito.
Tal práctica me parece criticable. En efecto,
se transmite al sucesor los registros que
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