vol. 13 • fasc. 1 • núm. 27 • abril 2006

VOL. 13 • FA S C . 1 • N Ú M . 2 7 • A B R I L 2 0 0 6
revista de la asociaciÓn española de artroscopia (a.e.a.)
Vol. 13 - Fasc. 1 - NÚm. 27 - Abril 2006
Fundador: Dr. Enrique Galindo Andújar
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Javier Vaquero Martín
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Copyright de los textos originales 2006. Reservados todos los derechos.
Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida, transmitida en
ninguna forma o medio alguno, electrónico o mecánico, incluyendo fotocopias, grabaciones o cualquier sistema de reproducción, sin la autorización
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revista de la asociaciÓn española de artroscopia (a.e.a.)
Vol. 13 - Fasc. 1 - NÚm. 27 - Abril 2006
SUMARIO
Ligamentoplastia con autoinjerto de tendón cuadricipital.
Estudio morfométrico comparativo de los tendones
del aparato extensor de la rodilla
J.A. Fernández Martín, A. de Figueroa Mata, S. Meschian Coretti,
A. Espejo Baena, V. Urbano Lavajos ............................................................................. 8
Trasplantes autólogos osteocondrales en el tratamiento de las
lesiones condíleas femorales de la rodilla. Mosaicoplastias de rodilla
P. Guerra Vélez, J.M. Cano Egea, A. Aparicio Franco, J. Vilá y Rico,
C. Martín López, A. Coello Nogués ............................................................................. 14
Sinovitis villonodular pigmentaria de rodilla en niños.
Revisión de cuatro casos
R. Ullot Font, J. Montenegro Morán, S. Cepero Campá, G. Gelabert Colomé,
M. Medina Zurinaga ................................................................................................. 20
Hemangioma sinovial de rodilla. Exéresis artroscópica
X. Pelfort López, L. Puig Verdie, M. Tey Pons, E. Domínguez, J.C. Monllau García ................. 28
Inestabilidad del hombro en el deportista
J. Perramón Llavina, J. Giménez Lozano ......................................................................... 32
La artroscopia en la osteocondromatosis sinovial de codo
F. Martínez Martínez, A.J. Lisón Almagro, J. Molina González, M. Clavel-Sainz Nolla ........... 37
Entrevista .............................................................................................................. 42
Agenda ................................................................................................................. 48
Cuadernos de Artroscopia. Vol. 13, fasc. 1, n.º 27. Abril 2006
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revista de la asociaciÓn española de artroscopia (a.e.a.)
Vol. 13 - Fasc. 1 - No. 27 - April 2006
CONTENTS
Ligamentoplasty with quadriceps tendon autograft.
Comparative morphometric study of the tendons
of the extensor apparatus of the knee
J.A. Fernández Martín, A. de Figueroa Mata, S. Meschian Coretti,
A. Espejo Baena, V. Urbano Lavajos ...................................................................................... 8
Autologous osteochondral transplantation for the treatment of lesions
in femoral condyles of the knee. Mosaicplasty in the knee
P. Guerra Vélez, J.M. Cano Egea, A. Aparicio Franco, J. Vilá y Rico,
C. Martín López, A. Coello Nogués ...................................................................................... 14
Pigmented villonodular synovitis in children.
A review of four cases
R. Ullot Font, J. Montenegro Morán, S. Cepero Campá, G. Gelabert Colomé,
M. Medina Zurinaga ............................................................................................................ 20
Synovial hemangioma of the knee. Arthroscopic resection
X. Pelfort López, L. Puig Verdie, M. Tey Pons, E. Domínguez, J.C. Monllau García ................. 28
Shoulder inestability in sport
J. Perramón Llavina, J. Giménez Lozano................................................................................ 32
Arthroscopy in synovial osteochondromatosis of the elbow
F. Martínez Martínez, A.J. Lisón Almagro, J. Molina González, M. Clavel-Sainz Nolla............. 37
Interview ......................................................................................................................... 42
Agenda ............................................................................................................................. 48
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Cuadernos de Artroscopia. Vol. 13, supl. 1, n.º 27. Abril 2006
EDITORIAL
H
ace exactamente un año, y por deseo de la anterior Junta Directiva de mejorar y darle un aire nuevo a nuestra revista, cambiamos de casa editorial,
abandonando Acción Médica que desde sus inicios se había hecho cargo de
la publicación de Cuadernos de Artroscopia. La revista sufrió un proceso de “rejuvenecimiento” en su presentación que a nadie ha pasado desapercibido, manteniendo lo fundamental de sus características que le han dado vida durante más
de 13 años.
Sin embargo, pronto se vio que las nuevas condiciones contractuales encorsetaban a la revista en un número de páginas limitado, lo que gravaba económicamente las arcas de nuestra Asociación cada vez que un número excedía la paginación autorizada.
Anteponiendo los argumentos científicos y el interés de la Asociación a cualquier otra consideración, y con buen criterio, la Junta Directiva actual ha decidido
que sea Acción Médica la que vuelva a editar Cuadernos de Artroscopia.
Como Director de la publicación he aceptado siempre las decisiones de las Juntas con diligencia y el primer suplemento del 2006 ya ha sido confeccionado con
la nueva editorial. La revista va a mantener los cambios en su periodicidad y en su
presentación anunciados en el editorial de febrero de 2005 ya que nos han parecido positivos, y podrá crecer libremente en su contenido sin ser gravosa para
la economía de la AEA. Creo que todos salimos ganando “volviendo a nuestros
orígenes”.
Prof. Javier Vaquero
Cuadernos de Artroscopia. Vol. 13, fasc. 1, n.º 27. Febrero 2006
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Ligamentoplastia con
autoinjerto de tendón
cuadricipital. Estudio
morfométrico comparativo
de los tendones del aparato
extensor de la rodilla
J.A. Fernández Martín, A. de Figueroa Mata, S. Meschian Coretti,
A. Espejo Baena, V. Urbano Lavajos
Departamento de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Clínico Universitario Virgen de la Victoria. Málaga
Correspondencia:
J.A. Fernández Martín
Jardines del Golf, fase V, bloque 4.º, 1.º-F. Torre de Benagalbón
CP 29738. Málaga. Tel.: 610 278 668
Email: [email protected]
Objetivo: Analizar morfométrica y anatómicamente los
tendones cuadricipital y rotuliano, con vistas a la sustitución de los ligamentos cruzados.
Material y métodos: Estudio morfométrico descriptivo
de 21 pacientes en los cuales, durante la implantación de
una prótesis total de rodilla, se realizaron mediciones de la
longitud, anchura y espesor de los tendones cuadricipital
(TC) y rotuliano (TR).
Resultados: Los datos morfométricos obtenidos del TC
fueron los siguientes: longitud 118,24 mm, anchura proximal 23,43 mm, anchura distal 33,30 mm, espesor proximal
4,57 mm y espesor distal 6,23 mm. Los obtenidos del TR
fueron: longitud 44,90 mm, anchura proximal 27,43 mm,
anchura distal 25,95 mm, espesor proximal 3,57 mm y
espesor distal 3,20 mm. Salvo la comparación entre anchura proximal del TC y anchura distal del TR, el resto de las
mediciones fueron significativamente mayores para el TC.
Discusión y conclusiones: El auge de la técnica de autoinjerto de TR en los años 80 no ha impedido una mayor
morbilidad en la región donante tras la obtención del injerto. Esto ha impulsado la búsqueda de fuentes alternativas,
y el autoinjerto procedente de TC aparece como una opción
más a tener en cuenta.
Ligamentoplasty with quadriceps tendon autograft.
Comparative morphometric study of the tendons of
the extensor apparatus of the knee. Aim: Morphometric
and anatomical analysis of the quadriceps and patellar tendon with a view to cruciate ligament substitution.
Material and methods: Descriptive morphometric study
of 21 patients in whom, in the course of total knee prosthesis implantation, measurements of the length, width and
thickness of the quadriceps (QT) and patellar (PT) tendons
were carried out.
Results: The morphometric data for the QT were: length
118.24 mm, proximal width 23.43 mm, distal width 33.30
mm, proximal thickness 4.57 mm and distal thickness 6.23
mm. Those for the PT were: length 44.90 mm, proximal
width 27.43 mm, distal width 25.95 mm, proximal thickness
3.57 mm and distal thickness 3.20 mm. But for the comparison between proximal QT width and distal PT width,
all measurements were significantly greater for the QT.
Discussion and conclusions: The increased acceptance of
the PT autograft technique in the ‘80s has not prevented increased morbidity in the donor area after graft removal. This
has prompted a search for alternative sources, and QT-derived autografts appear as a further option to be kept in mind.
Palabras clave: Tendón cuadricipital. Tendón rotuliano. Ligamen‑
to cruzado anterior (LCA). Reconstrucción del LCA. Estudio morfomé‑
trico. Aparato extensor.
Key words: Quadriceps tendon. Patellar tendon. Anterior cruciate
ligament (ACL). ACL reconstruction. Morphometric study. Extensor
apparatus.
8
Cuadernos de Artroscopia. Vol. 13, fasc. 1, n.º 27, abril 2006 (8-13)
J.A. Fernández Martín, A. de Figueroa, S. Meschian, A. Espejo, V. Urbano
INTRODUCCIÓN
MATERIAL Y MÉTODOS
Existe una amplia variedad de métodos para la
reconstrucción de los ligamentos cruzados (LC),
entre los que se encuentran los autoinjertos,
homoinjertos y los injertos sintéticos. La mayo‑
ría de los cirujanos ortopédicos prefieren los in‑
jertos autógenos, los cuales pueden proceder
de tendón rotuliano, tendones de la pata de
ganso o tendón cuadricipital.
Históricamente, el tendón rotuliano (TR) ha
supuesto la fuente de obtención del injerto de
mayor predilección, constituyendo la regla de
oro. Sin embargo, debido al creciente auge y
el uso de este procedimiento, se están vien‑
do también casos por fallo de la plastia prima‑
ria. Por esta razón, y fundamentalmente por la
morbilidad asociada que conlleva esta técnica,
muchos cirujanos han investigado la posibilidad
de emplear otras fuentes, utilizándose cada vez
más los tendones de la pata de ganso. Recien‑
temente se está usando como alternativa, en
algunas ocasiones, el autoinjerto procedente
del tendón cuadricipital (TC), el cual está dan‑
do resultados alentadores en los últimos ensa‑
yos(1,2).
El objetivo de nuestro estudio es llevar a cabo
un análisis morfométrico y anatómico de los
tendones cuadricipital y rotuliano, con una fi‑
nalidad enfocada hacia la práctica clínica del ci‑
rujano ortopédico en la sustitución de los LC.
Se ha llevado a cabo un estudio descriptivo
morfométrico del aparato extensor de la rodilla
en 21 pacientes a los que se les estaba realizan‑
do una artroplastia total de rodilla.
En el momento de la cirugía se llevaron a
cabo una serie de mediciones sobre los tendo‑
nes cuadricipital y rotuliano. Tras la incisión en
cara anterior de la rodilla y un abordaje para‑
medial del aparato extensor, se procedía a la
realización de las mediciones de diferentes pa‑
rámetros, tanto en el TC como en el TR.
Los parámetros medidos fueron: longitud,
anchura proximal y distal, espesor proximal y
distal (Figura 1). Se tomó la longitud del TC
(LTC) midiendo desde el polo superior de la ró‑
tula, siguiendo por la porción común del TC,
hasta su inserción proximal en la unión mioten‑
dinosa con en músculo cuádriceps. La longitud
del TR (LTR) se tomó desde el polo inferior de la
rótula hasta su inserción el la TTA. En cuanto a
la anchura proximal del TC (ApTC), se realizó a
6 cm del polo superior de la rótula, a nivel del
la porción común del tendón. La anchura distal
del TC (AdTC) se realizó a 1 cm del polo supe‑
rior de la rótula (Figura 2). En el TR la anchura
proximal (ApTR) se obtuvo a 1 cm del polo dis‑
tal de la rótula y la anchura distal se tomó a 1
cm de la TTA. En lo referente al espesor de TC
y TR, tanto para la medición proximal (EpTC,
EpTR) como para la medición distal (EdTC,
EdTR), las referencias tomadas en cada uno de
ellos han sido las mismas que para la medición
de la anchura proximal y distal, respectivamen‑
te (Figura 3).
Posteriormente se han llevado a cabo com‑
paraciones de cada uno de las mediciones del
TQ con las mediciones obtenidas del TR, usan‑
do para ello el paquete estadístico SPSS 12.0
para Windows. Se ha aplicado el test de Wil‑
coxon para comparar las siguientes parejas de
mediciones: LTC/LTR, AdTC/ApTR, ApTC/AdTR,
EdTC/EpTR y EpTC/EdTR.
RESULTADOS
Figura 1. Esquema de parámetros medidos: longitud del
TC (LTC), longitud del TR (LTR), anchura proximal del TC
(ApTC), anchura distal del TC (AdTC), anchura proximal
del TR (ApTR), anchura distal del TR, espesor proximal
del TC (EpTC), espesor distal del TC (EdTC), espesor
proximal del TR (EpTR) y espesor distal del TR (EdTR).
Cuadernos de Artroscopia. Vol. 13, fasc. 1, n.º 27, abril 2006
La edad media de los pacientes fue de 68,6
años, con un rango de 58 a 77 años. De los 21
pacientes, 19 eran mujeres, y 2, hombres. En
12 casos se trataba de la rodilla derecha y en 9
casos se trataba de la rodilla izquierda.
9
Ligamentoplastia con autoinjerto de tendón cuadricipital...
Figura 2. Medición de anchura distal de TC (AdTC).
Figura 3. Medición de espesor distal de TC (EdTC).
Las mediciones obtenidas (en mm), tanto del
TC como del TR, se muestran en la Tabla 1.
Por término medio, el TC resultó ser 2 veces
más largo que el TR. Con respecto al resto de
mediciones no se encontraron diferencias tan
evidentes, aunque sí una tendencia a valores
mayores en las mediciones del TC (Figura 4).
Las diferencias entre las mediciones de LTC/
LTR fueron significativas (p < 0,01), siendo el
TC mayor en todos los casos. Entre AdTC/ApTR
las mediciones del TQ fueron mayores que las
del TR en 16 casos, siendo la diferencia estadís‑
ticamente significativa con una p < 0,01. En‑
tre ApTC/AdTR se encontró que tan sólo fue‑
ron mayores las mediciones del TQ en 4 casos
de 21, no siendo las diferencias encontradas es‑
tadísticamente significativas. Entre EdTC/EpTR
fueron mayores las mediciones obtenidas en el
TQ en 18 casos, siendo esta diferencia estadís‑
ticamente significativa con un p < 0,01. Y final‑
mente comparamos EpTC/EdTR, siendo mayor
las mediciones encontradas en el TQ en 13 ca‑
sos y obteniendo que la diferencia es estadísti‑
camente significativa con un p < 0,05.
DISCUSIÓN
Cuando se trata una rotura de los LC, se deben
tomar muchas decisiones. Si hay indicación de
cirugía, la decisión con respecto a la elección
del injerto es crítica y controvertida. Hay varias
opciones, que tanto al paciente como el ciruja‑
no deben considerar en lo que se refiere al in‑
jerto que va a ser utilizado para la reconstruc‑
ción del LCA(3,4).
Un aspecto importante a tener en cuenta
en la elección del injerto es la morbilidad tras
la obtención del mismo en la región donan‑
te. A pesar de los esfuerzos realizados para uti‑
lizar materiales sintéticos o aloinjertos, la op‑
ción más común en la reconstrucción de los
Tabla 1
Resultados de mediciones de tendón cuadricipital y tendón rotuliano
TENDÓN CUADRICIPITAL
TENDÓN ROTULIANO
118,24
44,90
Proximal
23,43
27,43
Distal
33,30
25,95
Proximal
4,57
3,57
Distal
6,23
3,20
Longitud (mm)
Anchura (mm)
Espesor (mm)
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Cuadernos de Artroscopia. Vol. 13, fasc. 1, n.º 27, abril 2006
J.A. Fernández Martín, A. de Figueroa, S. Meschian, A. Espejo, V. Urbano
TC de espesor completo con buenos resulta‑
LC continúa siendo la de los autoinjertos. Kar‑
dos, cuando se renovó el interés por esta fuen‑
tus et al.(5) dividen las complicaciones tardías en
te para la obtención del injerto.
la región donante tras la obtención del injerto
Un año después, en 1996, Staübli et al.(8) pu‑
en tres categorías: 1) dolor generalizado y mo‑
lestia en la cara anterior de la rodilla que causa
blicaban un segundo estudio en el que se ana‑
disminución de la función, incluyendo rango de
lizaban las propiedades biomecánicas del tercio
movimiento y fuerza muscular; 2) malestar es‑
central del TC en comparación con las del ter‑
pecífico como entumecimiento, debilidad e in‑
cio central del TR en el que concluían que el TC
capacidad para arrodillarse o resistir presión en
representaba una alternativa razonable y versá‑
la zona alrededor de la región donante; 3) reac‑
til para la reconstrucción del LCA.
ciones tardías en los tejidos de la región donan‑
Al año siguiente, en 1997, Harris et al.(9) reali‑
te o en su cercanía. Entre las conclusiones de su
zaban un estudio morfométrico y de evaluación
trabajo, refieren que existe una carencia de co‑
biomecánica del tercio central del TC en el que
nocimiento acerca del curso de la morbilidad
se describe cómo en la anatomía del polo proxi‑
tras la obtención de autoinjerto de tendones de
mal de la rótula existe una distancia de 7‑10
la pata de ganso, fascia lata y tendón cuadri‑
mm desde el TQ hasta el borde del cartílago
cipital. Además, recomiendan la utilización de
articular: se garantiza así mayor seguridad en
autoinjerto de tendones de la pata de ganso,
la prevención del daño de la superficie articu‑
debido a que en estudios a largo plazo la laxi‑
lar durante el proceso de obtención del injerto.
tud medida es similar a la obtenida cuando se
Sin embargo, la anatomía del polo distal de
utiliza TR y la morbilidad tras la obtención del
la rótula difiere significativamente del polo
injerto es menor que en éste.
proximal, extendiéndose el cartílago articular
La utilización del TC como fuente de injerto
hasta el mismo borde. Este hecho condicio‑
para la reconstrucción del LCA ha ido ganan‑
na que se produzca con total seguridad daño
do popularidad a lo largo de los años. El primer
articular si se coge una pastilla ósea de espe‑
injerto de TC fue descrito por Marshall, y con‑
sor completo.
sistía en un complejo integrado por TC de gro‑
Además, anotan que el TC, en su porción co‑
sor parcial, fascia prepatelar y TR. Sin embargo,
mún, presenta una longitud de 6 cm, la cual se
su uso clínico no fue bien aceptado por la rela‑
ve incrementada en unos 2 cm si englobamos
tiva debilidad del injerto y por conllevar una im‑
en el injerto a la división de la porción común
portante disfunción del aparato extensor de la
del TC en recto femoral y vasto intermedio.
rodilla después de la obtención del injerto. Ya‑
Debido a que la inserción proximal es asimétri‑
suda et al.(6) examinaron específicamente la re‑
ca, hacia la porción lateral externa, proponen
que el cirujano, en el momento de la obten‑
cuperación de la fuerza muscular del cuádriceps
ción del injerto, debería desviarse sutilmente
después de usar como injerto el TC. Encontra‑
hacia este lado.
ron una debilidad prolongada, especialmente
en mujeres. En consecuencia, el in‑
jerto de Marshall, y en general la uti‑
lización del TC, fue abandonado du‑
rante largo tiempo por otras fuentes
más eficaces.
En 1984, Blauth describió el uso
del tercio central del TC con una pas‑
tilla ósea del polo proximal de la ró‑
tula.
Basándose en el trabajo de Blauth,
Staübli publicó en 1992 un artículo
en el que usaba la porción central del
TC para la restauración del LCA.
Fue a raíz de la publicación en 1995
de Fulkerson y Langeland(7), en la que
explicaban una técnica para la re‑ Figura 4. Resultado de mediciones de tendón rotuliano (TR) y cuadriciconstrucción del LCA que empleaba pital (TC).
Cuadernos de Artroscopia. Vol. 13, fasc. 1, n.º 27, abril 2006
11
Ligamentoplastia con autoinjerto de tendón cuadricipital...
Figura 5. Longitud del TC previo a la disección del vasto
interno (LTC = 6 cm).
Figura 6. Disección con tijera del vasto interno.
A diferencia del estudio de Harris, en este tra‑
bajo se observa cómo en la obtención del injer‑
to de TC, su porción común consta de unos 6
cm, pero disecando el vasto interno vamos des‑
cubriendo la división del TC en recto femoral y
vasto anterior, pudiéndose obtener un injerto de
una longitud total de hasta 12 cm (Figuras 5-7).
Staübli et al.(8) nos muestran en su trabajo
una exhaustiva descripción de la anatomía y di‑
ferencias entre el injerto TC-pastilla ósea de ró‑
tula (TC-H) y el injerto pastilla ósea de rótulaTR-pastilla ósea de tuberosidad tibial (H-T-H). En
el injerto TC-H, la inserción del TQ en la mitad
anterior de la base del polo proximal de la ró‑
tula presenta un área bastante amplia. En el in‑
jerto H‑T-H se puede apreciar la diferencia sig‑
nificativa en grosor del TR con respecto al TQ.
Además, existen diferencias estructurales de la
anatomía de la inserción del TQ en la base de
la rótula con respecto a la configuración y geo‑
metría del origen del TR en el polo inferior de la
rótula y de la extensa base de inserción en la tu‑
berosidad tibial.
En los resultados obtenidos por Staübli, al igual
que los resultados obtenidos en nuestro trabajo,
se constata que el TC es más largo, más ancho y
más grueso con respecto al TR ipsilateral. El área
crioseccional es mayor, y –lo que es aún más im‑
portante– la inserción tendinosa en la base de la
rótula, sustancialmente más extensa.
En 2002 Bellini(10) publica un artículo en el
que muestra la utilidad de la RMN en la evalua‑
ción del estado de la plastia y de la incorpora‑
ción de la misma en los túneles óseos, y mues‑
tra cómo en la obtenida de autoinjerto de TC se
conseguía una curación más rápida y una com‑
pleta incorporación ósea del injerto.
Theut et al.(1), basándose en la experiencia
preliminar de Fulkerson en la que había utili‑
zado como fuente de injerto la porción central
del TC libre sin pastilla ósea de la rótula, publi‑
có en 2003 una revisión de 68 casos que utiliza‑
ba auto­injerto libre de la porción central del TC.
Santori(11) hace, en 2004, una revisión de los
trabajos publicados hasta entonces sobre re‑
construcción del LCA. Concluye que arrojan re‑
sultados funcionales similares y propone como
fuente más apropiada al TC, debido a su me‑
nor morbilidad en la región donante. En octu‑
bre del mismo año, Lee et al.(2) presentan un
estudio retrospectivo de 67 casos en los que
12
Cuadernos de Artroscopia. Vol. 13, fasc. 1, n.º 27, abril 2006
Figura 7. Longitud del TC después de disecar el vasto
interno (LTC = 12,5 cm).
J.A. Fernández Martín, A. de Figueroa, S. Meschian, A. Espejo, V. Urbano
se había realizado reconstrucción del LCA con
auto­injerto de TC, y obtenen resultados satis‑
factorios con baja morbilidad de la región do‑
nante.
Recientemente, en julio de 2005, Antono‑
giannkis et al.(12) han publicado una técnica
quirúrgica que, como la de Fulkerson, recu‑
rre a autoinjerto de tendón cuadricipital libre
sin pastilla ósea y realiza la fijación tanto en el
túnel tibial como en el femoral con el sistema
cross-pin.
Se puede concluir, tras los resultados de nuestro
estudio y la revisión de la bibliografía, que la plastia
con autoinjerto de TC significa una buena opción
para la reconstrucción de los LC, ya que propor‑
ciona una adecuada longitud, anchura y espesor,
además de presentar una baja morbilidad de la
zona donante tras la obtención del injerto.
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using quadriceps tendon auto‑
graft and bioabsorbable crosspin fixation. Arthroscopy 2005;
21: 894e1-5.
13
Trasplantes autólogos
osteocondrales en
el tratamiento de
las lesiones condíleas
femorales de la rodilla.
Mosaicoplastias de rodilla
P. Guerra Vélez, J.M. Cano Egea, A. Aparicio Franco, J. Vilá y Rico,
C. Martín López, A. Coello Nogués
Unidad de Artroscopia. Servicio de Traumatología I. Hospital 12 de Octubre. Madrid
Correspondencia:
Pedro Guerra Vélez
c/ Doctor Mariano Alcaraz, 4, 1.º-C
28220 Majadahonda. E-mail: [email protected]
Los autores revisamos los resultados de 30 mosaicoplastias
en 30 pacientes con lesiones condrales y osteocondrales en
cóndilos femorales de la rodilla (25 mediante artroscopia
y 5 por cirugía abierta). El seguimiento medio fue de 31
meses. La edad media en el momento de la cirugía fue de
36 años. En la escala del Hospital for Special Surgery, la
mejoría media fue de 12,55 puntos, y en la de Lysholm, fue
de 24,26.
Observamos una mejoría global de todos los parámetros
estudiados. A mayor tamaño de los defectos del cartílago
articular y a mayor cantidad de lesiones asociadas, encontramos peores resultados.
Palabras clave: Lesión condral y osteocondral. Rodilla. Mosaicoplastia. Artroscopia.
INTRODUCCIÓN
Las lesiones condrales y osteocondrales de la
rodilla son causa de síntomas (dolor, inflamación, chasquidos), y pueden conducir a cambios
degenerativos articulares precoces (Figura 1).
Además estas patologías son cada vez más
frecuentes en el ámbito de una sociedad que
practica más actividades deportivas y es más
demandante en soluciones eficaces a sus lesiones, lo que, unido al limitado potencial de cura14
Autologous osteochondral transplantation for the
treatment of lesions in femoral condyles of the knee.
Mosaicplasty in the knee. The autors review the results
of 30 mosaicplasties in 30 patients with chondral and
osteochondral lesions in femoral condyles of the knee (25
arthroscopies and 5 for conventional surgery). The average
followup was of 31 months. The mean age at the time of
surgery was of 36 years. According to the Hospital for Special Surgery score the average improvement was of 12,55
points and according the Lysholm score was of 24,26.
We observe a global improvement of all studied parameters
and worse results with a greater size of the defects of the
articular cartilage and with more associated lesions.
Key words: Osteochondral and chondral lesion. Knee. Mosaicplasty. Arthroscopy.
ción(1,2) del cartílago, hace que su tratamiento
sea complejo y aún no esté solucionado.
Clásicamente, los distintos procedimientos
quirúrgicos que utilizábamos obtenían la formación de un tejido fibrocartilaginoso en la
zona articular lesionada, de inferiores propiedades biomecánicas a los del cartílago articular.
En la última década han aparecido nuevas
técnicas, como la mosaicoplastia y la implantación de condrocitos autólogos cultivados,
que sustituyen el cartílago lesionado por teji-
Cuadernos de Artroscopia. Vol. 13, fasc. 1, n.º 27, abril 2006 (14-19)
P. Guerra, J.M. Cano, A. Aparicio, J. Vilá, C. Martín, A. Coello
Figura 1. Lesión osteocondral en el cóndilo femoral.
Figura 2. Preparación del lecho.
do cartilaginoso hialino, en un intento de regenerarlo(3).
En 1991 se iniciaron varios estudios preclínicos
en animales (perros, caballos...) y en cadáveres
para desarrollar la técnica de la mosaicoplastia;
y en 1992, una vez confirmada su reproductibilidad, se abordó su aplicación clínica(4).
El objetivo de este trabajo es evaluar los resultados de los trasplantes osteocondrales autólogos (mosaicoplastias) en los cóndilos femorales, intervenidos en el hospital 12 de
Octubre, durante un periodo de 5 años (este
estudio fue presentado en el 40 Congreso Nacional SECOT).
Los implantes femorales fueron evaluados según las escalas del Hospital for Special Surgery
(HSS), y la escala de Lysholm.
Las intervenciones y el seguimiento fueron
realizadas por el equipo de la unidad de Artroscopia de Traumatología I de nuestro hospital
(4 cirujanos con la misma experiencia en dicha
técnica quirúrgica).
MATERIAL Y MÉTODOS
Criterios de inclusión
• Defectos condrales y osteocondrales en superficie de carga de cóndilos femorales.
• Diámetro de la lesión: menor de 6 cm2.
• Edad: menor de 55 años.
• Contraindicaciones para la mosaicoplastia: infección, tumor, y artritis generalizada o reumatoide.
Entre septiembre de 1998 y septiembre de
2003 se realizaron 30 mosaicoplastias de cóndilos femorales en nuestro servicio (25 fueron
artroscópicas y 5 mediante cirugía abierta) (Figura 2) en 30 pacientes.
En 21 casos solamente se realizó la mosaicoplastia; en el resto se asociaron gestos quirúrgicos: en 5 pacientes se asoció una meniscectomía, en 2 también necesitaron una
plastia de LCA, en 1 caso se hizo un realineamiento proximal y, por último, otro paciente requirió una liberación del alerón rotuliano externo.
Los resultados de estos procedimientos fueron evaluados por el primer autor mediante
exploración clínica y radiográfica, con un seguimiento mínimo de un año (1-5 años). El seguimiento medio fue de 31 meses (12-60).
Técnica quirúrgica
El paciente se coloca en decúbito supino con la
rodilla libre para poder flexionarla hasta 120˚.
Debería prepararse para una posible cirugía
abierta, ya que la localización de la lesión puede ser muy posterior y ser inaccesible, o no ser
capaz de flexionar la rodilla suficientemente.
Una vez que el defecto es identificado, sus bordes se desbridan hasta el cartílago sano para
delimitarlo correctamente (Figura 2). Se introduce un medidor para determinar el número
de injertos necesarios. En la zona donante (intercondílea, surco interno y surco externo) se
introduce perpendicularmente una especie de
trefina y se extraen uno o varios cilindros. Se recomienda una profundidad en torno a 15 mm
para defectos de cartílago y de unos 25 mm
para defectos osteocondrales; es importante en
Cuadernos de Artroscopia. Vol. 13, fasc. 1, n.º 27, abril 2006
15
Trasplantes autólogos osteocondrales...
Figura 3. Orificio en zona receptora.
Figura 4. Introducción del injerto.
la extracción tener cuidado y no dañar la capa
de cartílago hialino. Se prepara la zona receptora haciendo los túneles necesarios para recubrirla, perpendiculares a la superficie, y de la
misma profundidad que la zona dadora (Figura 3). Finalmente se colocan los cilindros en la
zona receptora (Figura 4), con precaución de
no introducirlos hasta el fondo (Figura 5), y se
flexiona y extiende la rodilla para acoplar los cilindros y evitar su roce.
• Hallamos un predominio del sexo masculino
con un 65 % de los casos (19 pacientes), frente a un 35 % del femenino (11 pacientes).
• La edad media fue de 36 años (14-58).
•N
o encontramos apenas diferencias en relación
con la rodilla en la cual se localizaba la lesión:
44 % (13 pacientes) en la izquierda y 56 % (17
pacientes) en la derecha. Donde sí se apreciaron fue en la localización de la lesión dentro de
la rodilla: en 23 pacientes se situó en el cóndilo
femoral interno (78 %), y en 7 pacientes, en el
cóndilo femoral ex­terno.
• Etiología: en un caso se trató de una osteonecrosis, y en los restantes, de osteocondritis disecante (29 pacientes).
• El diagnóstico se sospechó mediante la anamnesis y exploración física, y se confirmó mediante técnicas de imagen a la que se sometieron todos los pacientes: radiografías
simples AP, lateral y axial de rodilla a 45˚, y
RMN de rodilla (Figura 6).
• El defecto osteocondral medio encontrado en
la cirugía fue de 200 mm2, y se requirieron 3
cilindros de media(1-9).
• La zona donante fue: en 24 casos, la zona intercondílea; en 4, el surco externo; en 1, el
surco interno; y, finalmente, en otro caso, el
surco interno y el externo.
• La descarga media fue de 6 semanas (1-12).
Hubo un paciente que, haciendo caso omiso
a nuestras indicaciones, estuvo únicamente
una semana en descarga por decisión propia.
• La carga parcial media se realizó durante unas
5 semanas (1-12).
Utilizamos dos índices clínicos para evaluar los
resultados: la escala del Hospital for Special
Surgery (HSS) y la escala de Lysholm.
En la escala de Lysholm la puntuación media
preoperatoria fue de 62,65 (33-81) para un total de 100 puntos. La media posoperatoria fue
de 86,91 (28-100). La mejoría media conseguida fue de 24,26 (< 16-52).
Según la escala del HSS la media preoperatoria fue de 78,21 (54-90) para un total también
de 100 puntos. La media posoperatoria lograda fue de 92,6 (67-100). La mejoría media fue
de 12,55 (0-25).
Es interesante apreciar que la mejoría conseguida con la escala de Lysholm es superior a la
lograda con la escala del HSS, y pensamos que
es debida a que la primera es más precisa a la
hora de analizar los síntomas y signos clínicos.
Centrándonos únicamente en analizar el dolor, en la escala de Lysholm la mejoría del dolor
media fue de 9,52 puntos (< 5-15). En la escala
del HSS la mejoría media fue de 9,76 (< 10‑15);
como se observa analizando los datos, un paciente empeoró tras la cirugía.
16
Cuadernos de Artroscopia. Vol. 13, fasc. 1, n.º 27, abril 2006
RESULTADOS
P. Guerra, J.M. Cano, A. Aparicio, J. Vilá, C. Martín, A. Coello
Analizando por separado la fuerza muscular,
en la escala del HSS la mejoría media fue de
únicamente 1,2 puntos (< 2-4). En la escala de
Lysholm no se valora este parámetro.
También comparamos en nuestro estudio los
resultados logrados con ambas escalas en pacientes con o sin lesiones asociadas.
En la escala del HSS, la media preoperatoria
de los pacientes sin lesiones asociadas fue de
81,3 (67-90) y la de los pacientes con lesiones
fue de 76,5 (54-90). La media posoperatoria lograda en los pacientes sin lesiones fue de 95,8
(72-100) puntos, frente a los 84,8 (67-100) de
media posoperatoria lograda en los pacientes
con lesiones.
En la escala de Lysholm, la media preoperatoria de los pacientes sin lesiones fue de 67,8
(46‑81), frente a los 62,3 (33-74) puntos de
media de los pacientes con lesiones. La media
pos­operatoria en los pacientes sin lesiones fue
de 92,5 (57-100), frente a los 78,3 (28-100)
puntos de los pacientes con lesiones asociadas.
A su vez, también analizamos las lesiones evaluando los resultados según su tamaño. Comparamos las lesiones de menos de 300 mm2
con las de más de esa medida.
En la escala del HSS, la media preoperatoria
de pacientes con lesiones < 300 mm2 fue de
81,8 (75-90), frente a los 74,2 (54-90) puntos
de media de los pacientes con lesiones de mayor tamaño. La media posoperatoria de los pacientes con lesiones por debajo de 300 mm2
fue de 95,8 (88-100), frente a los 86,6 (67-100)
puntos de los pacientes con lesiones mayores.
En la escala de Lysholm, la media preoperatoria de los pacientes con lesiones < 300 mm2 de
tamaño fue de 66,7 (48-80), frente a los 64,6
(33-81) puntos de los pacientes con lesiones
de mayor tamaño. La media posoperatoria lograda en los pacientes con lesiones < 300 mm2
fue de 92,5 (68-100), frente a los 73,4 (28-100)
puntos de los pacientes con lesiones mayores
de 300 mm2.
Las complicaciones que objetivamos en nuestro estudio fueron tres: un paciente sufrió persistencia del dolor, y se le ha programado para
un trasplante osteocondral en fresco de cadáver; otro paciente presentó una osteoporosis
intensa y una rigidez articular, que requirió una
artrolisis artroscópica; y, por último, un tercer
paciente presentó un cuadro de trombosis venosa profunda, que requirió tratamiento anticoagulante.
La satisfacción personal de los pacientes fue
calificada de excelente en el 63 % de los casos,
de buena en el 25 %, de regular en el 8 % y de
mala en el 4 %.
Figura 5. Impactación del injerto.
Figura 6. RMN de lesión osteocondral.
Cuadernos de Artroscopia. Vol. 13, fasc. 1, n.º 27, abril 2006
DISCUSIÓN
Las opciones de tratamiento quirúrgico después de que una superficie articular ha sido dañada pueden ser agrupadas según cuatro conceptos o principios: restauración (se refiere a
la regeneración de la superficie articular, incluyendo cartílago hialino y hueso subcondral),
reemplazamiento (aloinjerto, prótesis...), descarga articular (ortesis, osteotomía...) y, si éstos fallan, como procedimiento de salvamento,
artrodesis(5).
17
Trasplantes autólogos osteocondrales...
Centrándonos en la restauración biológica,
los esfuerzos investigadores se dirigen en dos
direcciones: por un lado, aumentar la capacidad intrínseca de curación del cartílago y hueso
subcondral (perforaciones subcondrales, abrasiones, microfracturas, movilidad pasiva, láser,
agentes farmacológicos como ácido hialurónico, corticoides y factores de crecimiento); por
el otro, regenerar una nueva superficie articular mediante trasplante de condrocitos, células
condrogénicas o cualquier tejido con potencial
para hacer crecer nuevo cartílago(5).
Muchos procedimientos y técnicas nuevas
han sido desarrolladas recientemente, lo que
indica que no hay ningún método que sea
aceptado universalmente.
El trasplante osteocondral autólogo se viene
aplicando en un intento de reconstruir con un
mateºrial de características similares a las del
cartílago hialino la superficie articular afec­
tada.
En su estudio multicéntrico, Hangody et al.(6)
realizaron un seguimiento a 10 años, evaluando los resultados de las mosaicoplastias realizadas a 831 pacientes (en cóndilo femoral, superficie articular tibial y en la rótula). Los resultados
fueron valorados según escalas clínicas, métodos de imagen, artroscopia de revisión y biopsias. Lograron resultados buenos o excelentes por encima del 85 % de los casos (92 % en
mosaicos condíleas). Cabe reseñar, no obstante, que establecieron criterios de exclusión bastante restrictivos: descartaban a pacientes mayores de 50 años y lesiones condrales mayores
de 8 cm2 de superficie y mayores de 10 mm2
de profundidad. Criterios de exclusión relativos
eran la edad entre 40 y 50 años y defectos entre 4 y 8 cm2.
En su estudio prospectivo, Bentley(7) comparó los resultados de las mosaicoplastias con el
18
implante de condrocitos antólogos, en 100 pacientes con lesiones en el cartílago articular de
la rodilla, con un año y medio de seguimiento.
Observaron resultados clínicos superiores en el
trasplante de condrocitos.
En otro estudio comparativo, también prospectivo, Horas(8) estudió las mosaicoplastias y la
implantación de los condrocitos autólogos, y no
llegó a conclusiones significativas de superioridad de una de las técnicas sobre la otra, aunque destacaba, eso sí, que ambas alivian la sintomatología.
Ripoll et al.(9), en una evaluación de 51 casos,
indican que esta técnica se asocia a un alto porcentaje éxito a corto plazo al proporcionar mejoría del dolor y buena función articular, pero
hacen hincapié en la necesidad de estudios con
un seguimiento a más largo plazo.
En este momento, y a la luz de los trabajos
publicados, ninguna de las técnicas ha demostrado su superioridad sobre la otra.
CONCLUSIONES
Con los datos obtenidos en nuestra serie de casos, podemos observar que con esta técnica logramos una importante mejoría del dolor, aunque no se objetiva recuperación de la fuerza.
Detectamos una mejoría global generalizada
de todos los parámetros estudiados, aunque, a
mayor cantidad de lesiones asociadas, vemos
peores resultados. También encontramos una
relación directa entre un mayor tamaño de las
lesiones y un peor resultado.
Aunque los resultados en cuanto a la mejoría
son esperanzadores, consideramos que es necesario un seguimiento a más largo plazo, para
evaluar más correctamente esta técnica, tal y
como ya han referido otros autores.
Cuadernos de Artroscopia. Vol. 13, fasc. 1, n.º 27, abril 2006
P. Guerra, J.M. Cano, A. Aparicio, J. Vilá, C. Martín, A. Coello
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Cuadernos de Artroscopia. Vol. 13, fasc. 1, n.º 27, abril 2006
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grafts (mosaicplasty). Arthroscopy
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14Lysholm J, Gillquist J. Evaluation
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scoring scale. Am Journal Sports
Med 1982; 10: 150-4.
15Ripoll P, De Prado M, Ruiz D, Salmerón J. Trasplantes osteocondrales en mosaico: estudio de los
resultados mediante RMN y segunda artroscopia. Cuadernos de
Artroscopia 1999; 6, Fasc 1 No 11.
16 Aglietti P, et al. Arthroscopic drilling in juvenile osteochondritis
dissecans of the medial femoral
condyle.Arthroscopy 1994; 10:
286-91.
19
Sinovitis villonodular
pigmentaria de rodilla en niños.
Revisión de cuatro casos
R. Ullot Font(1), J. Montenegro Morán(1), S. Cepero Campá(1),
G. Gelabert Colomé(2), M. Medina Zurinaga(3)
(1)Servicio
(2)Servicio
(3)Servicio
de Cirugía Ortopédica y Traumatología.
de Documentación Clínica.
de Anatomía Patológica.
Hospital Sant Joan de Déu. Barcelona
Correspondencia:
Dr. R. Ullot Font. Servicio de COT
Hospital Sant Joan de Déu
Passeig Sant Joan de Déu, 2
08950 Esplugues de Llobregat (Barcelona)
E-mail: [email protected]
La sinovitis villonodular pigmentaria es una patología poco
frecuente en el niño. Este diagnóstico ha representado el
1,28 % de las artroscopias realizadas en nuestro servicio
durante el periodo 1998-2004.
Se revisan 4 pacientes, 2 varones y 2 mujeres, de edades
comprendidas entre 4 y 14 años en el momento del diagnóstico. En dos casos afectaba a la rodilla derecha y en
los otros dos a la izquierda, siendo en todos los casos una
sinovitis monoarticular.
A todos los pacientes se les realizó una artroscopia diagnóstica inicial y, en una segunda fase, una artroscopia
terapéutica con sinovectomía parcial.
En ninguno de los casos se dieron complicaciones en el
posoperatorio inmediato.
Tras la sinovectomía parcial los resultados han sido variables; en 3 casos hubo remisión de los síntomas, y en 1 caso
persistieron ciertos síntomas inflamatorios, que requirieron
una nueva sinovectomía parcial por artroscopia.
El diagnóstico de la sinovitis villonodular pigmentaria suele ser tardío, hecho que influye en el pronóstico final.
La resonancia magnética nuclear orienta sobre el diagnóstico, siendo la biopsia por artroscopia la que nos confirma
el diagnóstico de sinovitis villonodular pigmentaria.
La sinovectomía artroscópica es el tratamiento de elección
en esta patología.
Palabras clave: Sinovitis villonodular pigmentada. Rodilla.
Sinovectomía artroscópica. Niños.
20
Pigmented villonodular synovitis in children. A review of four cases. The pigmented villonodular synovitis
is a frequent little pathology in the child. This diagnosis has
represented the 1,28 % of the arthroscopy carried out in
our Service in the period 1998-2004.
4 patients they are revised, 2 men and 2 women of ages
understood between 4 and 14 years at the moment of the
diagnosis. In two cases affected to the right knee and in the
other two to the left, being in all the cases a monoarticular
synovitis.
In all the cases was carried out initially a diagnostic arthroscopy and in a second time a therapeutic arthroscopy
carrying out a partial synovectomy.
In none of the cases, complications in the postoperative immediate one were given. After the partial synovectomy the
results have been variables; in 3 cases there was remission
of the symptoms, and in 1 case persist certain inflammatory symptoms, that ned a new one partial synovectomy
by arthroscopy.
The diagnosis of the pigmented villonodular synovitis is
used to being late, fact that influences in the final forecast.
The nuclear magnetic resonance orients on the diagnosis,
being the biopsy by arthroscopy the one that the diagnosis confirms us of pigmented villonodular synovitis. The
arthroscopic synovectomy is the processing of election in
this pathology.
Key Words: Pigmented villonodular synovitis. Knee. Arthroscopic Synovectomy. Children.
Cuadernos de Artroscopia. Vol. 13, fasc. 1, n.º 27, abril 2006 (20-29)
R. Ullot, J. Montenegro, S. Cepero, G. Gelabert, M. Medina
INTRODUCCIÓN
La sinovitis villonodular pigmentaria (SVP), una
rara enfermedad de etiología incierta(1,3-9), consiste en una afectación proliferativa del tejido
sinovial de naturaleza benigna aunque agresiva localmente(2). Son varias las teorías etiopatogénicas, entre las que destacan la inflamatoria,
la neoplásica(1,3,9), la traumática y la hemorrágica(6,9). La incidencia de la SVP es de 1,8/millón
habitantes/año(1,2,4,6,9-12). El rango de afectación por edades oscila entre 20 y 40 años, y registra mayor incidencia en el sexo femenino(12).
La afectación articular es la forma de presentación más frecuente, siendo la rodilla la articulación más afectada(2,5,7,8,10,12), en el 70 % de
los casos aproximadamente(6,12). Otras articulaciones como cadera, tobillo o la calcáneo-cuboidea también pueden verse afectadas(6). La
SVP con afectación poliarticular ha sido descrita
en pocas ocasiones(6,12).
Además de la afectación articular puede existir una afectación extraarticular de la sinovial de
los tendones, que se localiza principalmente en
mano y muñeca(5,11).
La mayoría de las formas sigue un patrón difuso con afectación generalizada de la superficie sinovial; en muy pocos casos la SVP se presenta como un patrón pediculado en forma de
nódulos marronaceos, muy raro en la forma infantil(1,3,4,12). En otros casos puede existir una
forma mixta(12).
La SVP es una patología poco frecuente en
el niño(2-6,9), especialmente en niños menores
de 10 años(5,6), del mismo modo que en adultos puede haber una forma articular con mayor afectación de la rodilla(4) y afectación extraarticular. La incidencia en el periodo de la SVP
1998-2004 correspondió al 1,28 % de las artroscopias realizadas en el hospital Sant Joan
de Déu.
El objetivo de este artículo es valorar la eficacia de la artroscopia en el diagnóstico y tratamiento de la SVP en niños. Para ello, presentamos cuatro casos tratados en nuestro servicio.
Figura 1. Aspecto clínico de las rodillas. Se observa la izquierda tumefacta, con discreto derrame articular y engrosamiento suprarrotuliano.
sexo masculino. La articulación afectada en todos los casos es la rodilla; en 1 caso se afectó la
rodilla derecha y en 3 casos la izquierda.
A todos los pacientes se les realizó una exploración clínica completa de la rodilla que valoraba el derrame y el balance articular, signos
inflamatorios, estabilidad de aquélla y puntos
dolorosos, además de una exploración del resto de aparato locomotor.
Las pruebas complementarias utilizadas fueron: radiología simple de rodilla en proyección anteroposterior, lateral y oblicuas; analítica
completa con hemograma, eritrosedimentación, tiempo de protrombina, anticuerpos antinucleares, urea, creatinina, hierro, transferrina, alanina aminotransferrasa, aspartato
aminotransferrasa, proteínas, albúmina, proteína C‑reactiva, inmunoglobulinas, fracción C3 y
C4 del complemento, ASLO, factor reumatoide y HLA-B27; RMN, y artroscopia diagnóstica
o terapéutica.
MATERIAL Y MÉTODOs
CASOS CLÍNICOS
Se revisan cuatro casos de niños de edades comprendidas entre los 7 años y medio y los 14 años,
tratados y diagnosticados entre el año 1998 y
2004, dos de ellos de sexo femenino y dos de
Caso 1
Niña de 14 años, remitida desde otro país. Entre los antecedentes personales destacan una
artroscopia de rodilla izquierda con resección
Cuadernos de Artroscopia. Vol. 13, fasc. 1, n.º 27, abril 2006
21
Sinovitis villonodular pigmentaria de rodilla en niños...
A
B
Figura 2. La radiología muestra aumento de partes blan­das,
en especial en la región suprarrotuliana, sin lesiones óseas.
Figura 3. RNM con distensión e hipertrofia sinovial.
de tumoración benigna, a la edad de 8 años.
Acude a nuestro centro a la edad de 11 años,
con tumefacción y dolor en rodilla izquierda de
1 mes de evolución, sin antecedentes traumáticos; actualmente, en tratamiento actual con
AINE y AAS.
En la exploración destaca un discreto derrame articular, rodilla caliente, tumefacta y dolorosa a la movilidad (Figura 1). La marcha de la
niña evidencia una ligera cojera por flexo de rodilla. El balance articular es de flexión 100˚, extensión −10˚.
En la radiología simple muestra un aumento de partes blandas sin lesiones óseas (Figura 2).
La analítica no presenta ningún valor alterado. La RMN informa como aumento de la sinovial en varios compartimentos con derrame
articular moderado, con imágenes de erosiones óseas y sin depósito de hemosiderina dando como diagnóstico una sinovitis crónica inespecífica.
Con estos datos clínicos y realizando un estudio conjunto con el servicio de reumatología
se decide realizar artroscopia y biopsia diagnósticas.
En la artroscopia realizada a los 11 años de
edad, se evidencia una hipertrofia sinovial de
todos los compartimentos con coloración marronácea, datos que macroscópicamente simulan una SVP. Se toman muestras de la zona
intercondilea medial, suprapatelar externa y
compartimento externo, para biopsia: ésta informa como una proliferación de tejido sinovial, con infiltrado crónico inflamatorio de
predominio linfocitario, confirmando el diagnóstico de SVP.
La enferma es sometida a tratamiento médico rehabilitador e infiltraciones con corticoides
sin mejoría del cuadro clínico, por lo que se decide sinovectomía artroscópica un año después
de la artroscopia diagnóstica. Se realiza una sinovectomía total por la afectación generalizada
de todos los compartimentos, siendo difícil la
limpieza total de la sinovial patológica.
El posoperatorio inmediato es favorable, la
enferma acude nuevamente a los 6 meses con
clínica de tumefacción, derrame y dolor, pese
al tratamiento antiinflamatorio y rehabilitador,
por lo que se realiza una nueva RMN que confirma la persistencia de SVP, actualmente está
en lista de espera para una nueva sinovectomía
total artroscópica al cabo de 2 años de la anterior artroscopia y sinovectomía.
22
Cuadernos de Artroscopia. Vol. 13, fasc. 1, n.º 27, abril 2006
Caso 2
Niña de 11 años y 8 meses que desde los 7 meses de edad presenta episodios repetidos de
dolor, tumefacción, derrame articular e impotencia funcional de rodilla izquierda. Ha sido ingresada en otros centros hospitalarios, la clínica ha mejorado con tracción y antinflamatorios;
a los 4 años se realiza una RMN, que informa
como lesión compatible de SVP, ya que presen-
R. Ullot, J. Montenegro, S. Cepero, G. Gelabert, M. Medina
ta imágenes con derrame articular e hipertrofia
sinovial abundante con afectación generalizada (Figura 3).
Vista por primera vez en nuestro centro a los
4 años y medio de edad presenta una rodilla tumefacta, dolorosa, con discreto enrojecimiento
y con un balance articular de 110˚ de flexión y
−10˚ de flexo. Se objetiva una atrofia muscular y
una alteración en la funcionalidad de la misma.
La Rx muestra un aumento de partes blandas
sin imágenes patológicas óseas.
La analítica muestra valores dentro de la normalidad, excepto una VSG de 18.
Se decide artroscopia diagnóstica y terapéutica a los 4 meses de ser vista en nuestro hospital. Macroscópicamente se observa una sinovial
hipertrófica de color amarillento con tendencia
al sangrado que engloba toda la articulación,
se toman muestras de los compartimentos medial y externo para biopsia y se realiza una sinovectomía parcial. Anatomía patológica informa como una membrana sinovial hiperplasica
con abundantes vasos y pigmento y confirma el
diagnóstico de SVP.
El posoperatorio de la enferma es favorable,
siendo revisada por los servicios de traumatología y reumatología. Varios meses después de la
artroscopia, las molestias desaparecen; sin embargo, a los 7 meses de la artroscopia la enferma presenta nuevamente una rodilla tumefacta, con discretas molestias y derrames de
repetición que en dos ocasiones precisan artrocentesis, en la que se obtiene un líquido hemático.
Se decide una segunda artroscopia con sinovectomía total de todos los compartimentos a
los 8 años de edad. La evolución después de
esta segunda artroscopia ha sido favorable.
La exploración la rodilla actual a los 3 años
y medio de la segunda artroscopia no presenta signos flogóticos, no existe derrame articular
y el balance articular es completo. Actualmente
está asintomática y realiza actividad deportiva.
tumefacción, dolor u otros síntomas inflamatorios. El balance articular es completo.
Se decide artroscopia para confirmar el diagnóstico. En el acto quirúrgico se observa una sinovial abundante de coloración pardusca y muy
sangrante a la palpación; dados los hallazgos
macroscópicos que sugieren una SVP frente
al diagnóstico de hemangioma, se decide una
biopsia intraoperatoria que informa como hipertrofia sinovial con abundante depósito férrico compatible con SVP. Con el diagnóstico confirmado se realiza una sinovectomía total y una
biopsia definitiva extraoperatoria que también
confirma el diagnóstico.
La evolución es favorable: a los 4 años de la
sinovectomía artroscópica, el paciente se encuentra sin derrame ni clínica inflamatoria y
con un balance articular completo; sin embargo, persiste ligera tumefacción, más localizada
en compartimento externo.
Caso 4
Niño de 11 años que a los 9 años y medio acude a nuestro hospital con gonalgia izquierda de
2 meses de evolución. Entre los antecedentes
personales destacan un traumatismo previo y
astenia de 2 semanas de evolución. El paciente
ha estado afebril en todo momento.
En la exploración física encontramos una tumefacción moderada de la rodilla izquierda,
con balance articular limitado en la extensión y
Caso 3
Niño de 7 años y 7 meses que desde el año y
medio de edad presenta signos inflamatorios
en la rodilla derecha, ya estudiada y tratada en
otro centro hospitalario. Se descarta patología
reumatológica, y un estudio de RMN revela un
hemangioma sinovial.
Acude a nuestro hospital con 3 años y medio
de edad. En la exploración la rodilla no presenta
Figura 4. RNM. Presencia de cuatro imágenes nodulares
posteriores que sugieren un diagnóstico diferencial entre
quistes sinoviales frente a SVP.
Cuadernos de Artroscopia. Vol. 13, fasc. 1, n.º 27, abril 2006
23
Sinovitis villonodular pigmentaria de rodilla en niños...
pósitos de fibrina, marcada inflamación crónica
con células plasmáticas y focos de agudización y proliferación fibroblástica: se confirma el
diagnóstico de SVP.
El paciente está en seguimiento por los servicios de Reumatología y Rehabilitación, tratado con infiltraciones intraarticulares con
corticoides.
En su última revisión al año y medio de la artroscopia el paciente no presenta signos inflamatorios en la rodilla, se encuentra asintomático y el balance articular es completo.
RESULTADOS
sin derrame articular. El resto de la exploración
de rodilla y de otras articulaciones está dentro
de la normalidad. El estudio analítico muestra
una VSG de 91 y una PCR de 52,98. La radiología simple con proyección anteroposterior y lateral muestra un aumento de partes blandas sin
lesiones óseas.
Con esta clínica, el paciente es ingresado para
estudio y tratamiento. Se solicita gammagrafía ósea para descartar afectación inflamatoria
o infecciosa de otras articulaciones: se informa
como hiperactividad patología en la rodilla izquierda en la fase precoz, y en el estudio tardío
muestra un refuerzo difuso del radiotrazador
en el hueso periarticular, compatible con enfermedad inflamatoria articular.
La RMN indica un menisco externo discoideo
con imagen sugestiva de rotura y cuatro imágenes nodulares posteriores que sugieren un
diagnóstico diferencial entre quistes sinoviales
frente a SVP (Figura 4).
Dada la inespecificidad de las pruebas complementarias, a los 10 días del ingreso en nuestro hospital se decide realizar una artroscopia,
en la que vemos una sinovial hipertrófica de aspecto amarillento (Figura 5). Se realiza biopsia
de todos los compartimientos únicamente, sin
resección de la sinovial.
Anatomía patológica informa como fragmentos de sinovial, con tejido de granulación y de-
La edad media de los pacientes en el momento de la revisión es de 10 años y medio (Rango: 7 años y 7 meses y 14 años). La sintomatología comienza con una edad media de 4 años
y 7 meses, oscilando entre los 7 meses y los 9
años y medio. El diagnóstico de la SVP se realizó
a los 7 años y 2 meses, con un rango de edad
entre los 3,5 años y los 11 años. El tiempo medio trascurrido desde el comienzo de la clínica
hasta el diagnóstico fue de 3 años en 3 de los
casos; sólo en 1 caso el diagnóstico se realizó a
los 2 meses de la aparición de los signos inflamatorios.
Todos los casos incluidos tienen una afectación monoarticular de la rodilla; en el 25 % de
los casos el lado afecto es el derecho, y en el
75 %, el izquierdo. Los cuatro pacientes han tenido una forma de afectación difusa. La clínica
ha sido similar en todos los casos, con inflamación articular, rodillas globulosas y derrame positivo; todos han presentado una limitación del
balance articular en la extensión.
Las pruebas complementarias no confirmaron
el diagnóstico en ninguno de los casos.
Para llegar al diagnóstico definitivo la artroscopia fue junto con la biopsia la prueba definitiva. En el caso 1 se realizó una primera artroscopia con biopsia y en un segundo acto
quirúrgico se realizó la sinovectomía. El caso 2
fue sometido a una artroscopia diagnóstica con
toma de biopsia y sinovectomía parcial en el
mismo acto quirúrgico, y posteriormente precisó otra sinovectomía total artroscópica. En el
caso 3 se realizó una biopsia intraoperatoria y
una sinovectomía en el mismo acto quirúrgico. El caso 4 requirió una artroscopia con biopsia únicamente, sin sinovectomía. La artrosco-
24
Cuadernos de Artroscopia. Vol. 13, fasc. 1, n.º 27, abril 2006
Figura 5. Visión artroscópica que muestra sinovial hipertrófica de aspecto amarillento.
R. Ullot, J. Montenegro, S. Cepero, G. Gelabert, M. Medina
pia ha sido efectuada utilizando 2 o 3 portales
siendo el tercero el suprarrotuliano.
El posoperatorio fue favorable en los cuatro
casos sin presencia de hemartros ni de complicaciones sépticas. Los resultados son variables
a corto y medio plazo. En la mitad de los casos
–casos 1 y 2–, tras la sinovectomía ha habido
una recidiva de la clínica; en el caso 2, después
de realizar una segunda sinovectomía la clínica ha desaparecido y el resultado es favorable;
el caso 1 se halla en espera de la segunda sinovectomía ya que persiste la clínica inflamatoria,
aunque el balance articular es completo. En la
otra mitad de los pacientes el resultado es favorable: 1 caso tratado con sinovectomía y otro
caso sólo tratado con infiltraciones articulares
con corticoides; los dos pacientes están asintomático, con balance articular completo, y realizando actividades deportivas.
El tiempo medio de seguimiento desde la artroscopia diagnóstica ha sido 3 años y 9 meses.
Entre el 1998 y el 2004 se han realizado 9
biopsias de rodilla con signos inflamatorios y
pruebas complementarias inespecíficas; 4 de
ellas han correspondido a SVP, otras 4 a sinovitis crónica inespecífica y 1 caso a hemangioma
sinovial. La SVP corresponde al 44,44 % de las
biopsias realizadas en pacientes con clínica infamatoria de rodilla, y al 1,28 % de las artroscopias realizadas en el hospital Sant Joan de Déu
en este periodo.
hemangioma articular(11). En nuestra experiencia, 1 caso se asoció a sangrados de repetición,
pero sin evidenciar hemangioma articular. Se ha
encontrado una contribución genética, evidenciando la existencia de la enfermedad en 2 generaciones consecutivas(9).
Se presenta como una tumoración benigna
del revestimiento de la sinovial de las articulaciones, vainas tendinosas y bursas. Normalmente es poco agresiva, aunque en ocasiones puede ser localmente destructiva y afectar a hueso,
tendones y tejidos blandos adyacentes, pero sin
originar nunca metástasis a distancia(6).
En niños la sinovitis villonodular pigmentaria
es una patología poco frecuente(8,11) y de presentación clínica inespecífica, con una inflamación articular de tipo mecánico e hipertrofia de
la sinovial(8); por ello es preciso sospechar de
su existencia si el paciente presenta signos inflamatorios articulares y no existe ningún antecedente traumático previo(2,8). En ocasiones, el
diagnóstico se establece a los 2 o 3 años de manifestarse los síntomas iniciales(10). En nuestra
serie los pacientes han sido diagnosticados con
un intervalo de 3 años de media en 3 de los casos; sin embargo, en 1 caso fue diagnosticado
a los 2 meses del comienzo de la clínica.
Entre las pruebas complementarias que pueden orientarnos se encuentra la RMN, que en
un 75 % de los casos consigue un diagnósti-
DISCUSIÓN
La SVP es una patología
proliferativa del tejido sinovial con una etiología
incierta. Algunos autores
proponen como causa la
inflamatoria o la traumática; el hallazgo de una trisomía en el cromosoma
7 y de otras alteraciones
cromosómicas sugieren
una naturaleza neoplásica(1,2,6). La asociación entre hemangioma articular
y la SVP ya ha sido descrita
por Bobechko, quien postuló que la SVP podría ser
causada por los sangrados
repetidos que ocurren en el
Figura 6. Corte histológico en el que se aprecia proliferación de frondas sinoviales con
abundante pigmento férrico.
Cuadernos de Artroscopia. Vol. 13, fasc. 1, n.º 27, abril 2006
25
Sinovitis villonodular pigmentaria de rodilla en niños...
co acertado al mostrar distensión e hipertrofia sinovial, áreas de depósitos de hemosiderina y una imagen de intensidad baja en T1 y
alta en T2; estos depósitos de hemosiderina
son característicos pero no patognomónicos de
SVP (1,2,3). La tomografía puede mostrar los depósitos de hemosiderina y detectar erosiones
óseas que no son detectadas por la radiología
simple(1). Esta última es inespecífica en este tipo
de lesiones, mostrando únicamente un aumento de partes blandas(1); sin embargo, Hachicha
et al. consideran que la radiología puede mostrar geodas y áreas de erosión en las zonas de
flexión de la sinovial(8). En nuestro caso la radiología simple sólo ha mostrado un aumento
de partes blandas. El diagnóstico normalmente se vislumbra con los hallazgos clínicos y la
RMN; sin embargo, es confirmado histológicamente con la muestra obtenida por biopsia (Figura 6)(2).
La artroscopia puede ayudarnos en el diagnóstico macroscópico de la lesión, mostrando una
hipertrofia de la sinovial, de color amarillento o
marronáceo, y una erosión de la cápsula y del
cartílago articular (1); del mismo modo, y gracias
a la artroscopia, podemos confirmar el diagnóstico una vez tomada la biopsia; la SVP se muestra
microscópicamente como una hipertrofia sinovial, con un acumulo subsinovial de histiocitos,
células gigantes multinucleadas y macrófagos
cargados de hemodiderina, la cual también puede depositarse extracelularmente(2,8,11).
El diagnóstico diferencial ha de hacerse con
patologías muy frecuentes en la rodilla como
lesiones meniscales, lesiones ligamentosas o
quiste poplíteo –las 2 primeras, con un antecedente traumático–. Otras de menor frecuencia
serían el hemangioma sinovial, la tuberculosis,
la afectación articular de la hemofilia, la lipomatosis sinovial o el sarcoma sinovial(2-4,8,10,13,14).
La sinovectomía parcial o total es el tratamiento de elección en esta patología. Pese a
conseguir los mejores resultados, existe una
alta tasa de recurrencias después de la sinovectomía que podría ser atribuida a la dificultad
en la realización de una completa sinovectomía(5,10); la tasa de recidivas locales está en un
16-48 % de los casos, con una probabilidad de
vivir sin recurrencias a los 25 años de la intervención del 65 %(6). En nuestra serie la tasa de
recurrencias está en un 50 % después de la primera sinovectomía artroscópica (2 casos).
La sinovectomía puede realizarse mediante
artroscopia o a cielo abierto(2,10). La artroscópica presenta menos tasa de infecciones y menos
rigidez articular posoperatoria que la sinovectomía a cielo abierto, además de ser una técnica menos invasiva; sin embargo, precisa de
una curva de aprendizaje para realización de
una completa sinovectomía(10). La sinovectomía completa artroscópica usando 4 o 5 portales, incluidos el posteromedial y el posterolateral, mejora la clínica y registra poca tasa de
recurrencias según De Ponti et al. En su estudio comparativo de sinovectomía artroscópica
frente a la resección sinovial a cielo abierto concluyen que el uso de la artroscopia para la realización de la sinovectomía presenta tasas de
recurrencia similares a las obtenidas en series
publicadas con sinovectomía a cielo abierto; sin
embargo, los pacientes de su serie no presentan la rigidez articular típica después de una sinovectomía abierta(10). En nuestra serie todas
las sinovectomías se han realizado por vía artroscópica, el posoperatorio ha sido favorable
sin complicaciones sépticas, el balance articular
después de la sinovectomía se muestra completo y no se ha encontrado rigidez en ninguno de
los pacientes.
El uso de corticoides intraarticulares y de acido ósmico de forma posoperatoria previene las
recurrencias(4,8,12); en nuestra serie el caso 1 fue
tratado posoperatoriamente con corticoides intraarticulares sin mejoría significativa del cuadro clínico.
Revisada la bibliografía en casos de SVP en niños, Frank Saulsbury et al. utilizaron la artroscopia para la realización de la biopsia y la sinovectomía en un niño de 9 años (1).Van Emelen et al.
también muestran el caso de un niño de 5 años
con clínica inflamatoria cuyas pruebas de imagen RNM y TC sugerían SVP: el diagnóstico se
confirmó con artroscopia, biopsia y sinovectomía, y la recidiva en el posoperatorio se trató
con infiltraciones locales de triancinolona(4). Kay
et al. publican el caso de un niño con SVP multifocal con afectación de la muñeca y de los tendones de la pata de ganso y practican la biopsia excisional como diagnóstico y tratamiento(11).
Hachicha et al. recurren a la artrografía para el
estudio y diagnóstico de la SVP, y concluyen que
en el 33 % de los casos esta técnica confirma el
diagnóstico; aunque en los 2 casos que presenta el diagnóstico se confirma con artroscopia, la
sinovectomía se realiza a cielo abierto en 1 caso,
y en otro se muestra un tratamiento satisfacto-
28
Cuadernos de Artroscopia. Vol. 13, fasc. 1, n.º 27, abril 2006
R. Ullot, J. Montenegro, S. Cepero, G. Gelabert, M. Medina
rio con ácido ósmico(8). Joseph Walls et al. exponen el caso de una niña de 6 años con SVP multifocal, con afectación de la rodilla derecha y la
sinovial de tibial posterior: una biopsia incisional
de la rodilla y excisional del tibial posterior confirmó el diagnóstico, pero la familia rechazó el tratamiento definitivo(7).
CONCLUSIONES
• Ante un niño con una rodilla que presente
clínica persistente de derrame articular y signos
inflamatorios con limitación de movilidad, se in-
dican las siguientes exploraciones complementarias: radiología simple de rodilla (AP y perfil) y
analítica completa con perfil reumático. Cuando con estas pruebas no llegamos a un diagnóstico definitivo, indicamos la realización de
una RMN.
• Ante la sospecha de una SVP se realiza una
artroscopia de rodilla para la biopsia y la confirmación del diagnóstico.
• Es preciso realizar una biopsia peroperatoria
para confirmar el diagnóstico antes de realizar
la sinovectomía parcial o total.
• Para nosotros, el tratamiento de elección es
la sinovectomía artroscópica.
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29
Hemangioma sinovial de rodilla.
Exéresis artroscópica
X. Pelfort López (1), L. Puig Verdie (1), M. Tey Pons (1),
E. Domínguez (2), J.C. Monllau García (1)
Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología.
(1)IMAS-Hospitales del Mar y de la Esperanza. Barcelona (2) ICATME-Instituto Universitario Dexeus. Barcelona
Correspondencia:
Xavier Pelfort López
IMAS-Hospitales del Mar y de la Esperanza
Passeig Marítim, 25-29
08003 Barcelona
E-mail: [email protected]
Se presenta una tumoración intraarticular infrecuente de
rodilla que provocaba dolor de forma difusa en el compartimento externo. El estudio RMN y, posteriormente,
la anatomía patológica confirmaron el diagnóstico de
hemangioma sinovial. Su localización en la gotera externa
con extensión a la cortical posterolateral del fémur permitió la exéresis por vía artroscópica.
Synovial hemangioma of the knee. Arthroscopic re­
sec­tion. A rare intra-articular tumor of the knee is presented.
The mass caused pain on the lateral side of the knee. The MRI
first and the histologically study postoperatively confirmed the
diagnosis of synovial hemangioma. Its location on the lateral
gutter with extension to the posterolateral cortex of the femur
permited an arthroscopic approach and resection.
Palabras clave: Hemangioma intraarticular. Hemangioma
sinovial. Hemangiomatosis.
Key words: Intraarticular hemangioma. Synovial hemangioma. Hemangiomatosis.
CASO CLÍNICO
Paciente de 43 años, sin antecedentes patológicos de interés, que consultaba por dolor difuso localizado en el compartimento externo
de la rodilla derecha, de 2-3 años de evolución.
Presentaba molestias de forma intermitente,
sin clara relación con la actividad física. La ex-
1
2
Figuras 1 y 2. Imágenes de RMN en T2 donde se observa una lesión hiperintensa localizada en la corredera externa de
la rodilla con extensión a la metáfisis distal del fémur.
30
Cuadernos de Artroscopia. Vol. 13, fasc. 1, n.º 27, abril 2006 (30-33)
X. Pelfort, L. Puig, M. Tey, E. Domínguez, J.C. Monllau
Figura 3. Imagen artroscópica de la hipertrofia sinovial
anexa a la tumoración.
ploración física evidenció un mínimo derrame
articular, en el contexto de una rodilla estable,
sin clínica meniscal ni de bloqueos. No refería
episodios de derrame articular previos. No obstante, era palpable la ocupación a nivel del fondo de saco subcuadricipital externo.
El estudio mediante radiología simple resultó negativo. Posteriormente se realizó una resonancia magnética (RM) en la que se observó
una tumoración homogénea, de características
benignas, hiperintensa en los cortes T2, que
ocupaba el receso externo y estaba íntimamente adherida a la cortical posterolateral de la metáfisis distal del fémur (Figuras 1 y 2). El diagnóstico radiológico fue de tumoración quística
sinovial o lipoma intraarticular. Con la orientación y evidencia radiológica de una lesión benigna se planteó su exéresis artroscópica.
Figura 4. Imagen artroscópica de la lesión, adyacente a
la cortical posteroexterna del fémur y cápsula posterior.
La revisión artroscópica se realizó bajo anestesia regional y sin torniquete de isquemia. El
primer hallazgo fue la presencia de una proliferación sinovial a nivel del fondo de saco subcuadricipital (Figura 3), adyacente a una masa
sólida localizada en íntima relación a la
cortical posteroexterna del fémur y cápsula articular (Figura 4). Su apariencia se modificaba notablemente con los
cambios de presión de irrigación, de forma que se expandía enormemente cuando la presión del líquido intraarticular
disminuía y aumentaba su apariencia
vascular. Posteriormente, se realizó isquemia de la extremidad y se procedió a
la resección artroscópica, para lo que se
practicó un portal accesorio superoexterno que permitió un mejor acceso a la tumoración. Finalmente se obtuvo una tu-
Figura 5. Imagen macroscópica de la tumoración después de la
exéresis.
Cuadernos de Artroscopia. Vol. 13, fasc. 1, n.º 27, abril 2006
moración de 6 × 3 cm que fue remitida
para estudio anatomopatológico (Figura 5). El diagnóstico definitivo determinó hemangioma sinovial (Figura 6).
31
Hemangioma sinovial de rodilla. Exéresis artroscópica
(quistes, rupturas, etc.), ligamentosas, osteocondritis disecante,
sinovitis vellonodular pigmentada y artritis crónica juvenil, entre
otras(7-9).
El estudio mediante radiología simple suele ser normal, aunque en determinadas ocasiones se
puede observar la presencia de flebolitos intralesionales, osteoporosis local o reacción perióstica.
Sin duda, la resonancia magnética
constituye la exploración no invasiva de elección para este tipo de lesiones ya que permite definir el tamaño y extensión de la masa, así
como las lesiones condrales asociadas(10-12).
Desde el punto de vista de la loFigura 6. Histología de la lesión. Proliferación de tejido endotelial vascular
calización, suelen estar vinculados
con algunos eritrocitos intraluminales (hematoxilina eosina).
a la cápsula articular de la rodilla y
se clasifican en yuxtaarticulares, intraarticulares o mixtos, pudiendo presentarse
La evolución ulterior del paciente ha sido faen forma circunscrita o difusa(13-14).
vorable desde el punto de vista clínico, con desaparición de la gonalgia y sin signos de recidiva
Histológicamente se pueden presentar los tien el último seguimiento 6 meses después de la
pos capilar, cavernoso, telangiectásico y alguintervención.
nas formas mixtas. Algunas variedades no son
consideradas procesos tumorales sino hamartomas(15).
Los tratamientos aplicados en estas lesioDISCUSIÓN
nes han variado notablemente a lo largo de los
años. Algunos de los métodos utilizados incluLos hemangiomas sinoviales son lesiones infreyen, entre otros, la radioterapia, sinovectomía,
cuentes y de diagnóstico tardío en muchas ocaresección de la masa, ya sea por vía artroscópisiones. Bouchut los describe por primera vez en
ca o abierta, embolizaciones y el uso de agen1856, y hasta la actualidad existen unos 200
tes esclerosantes(7-11,16-19). La radioterapia pacasos descritos en la literatura(1-3). Se trata de
una tumoración que aparece preferentemenrece reservada para aquellos casos en los que
te en pacientes jóvenes con un ligero predomino es posible una resección quirúrgica o como
nio de las mujeres en las series revisadas(3,4). La
método coadyuvante, asociado a la sinovectomía completa, cuando se trata de formas dirodilla es la articulación más frecuentemente
fusas.
afectada, aunque también se han descrito caLa resección de la masa con sinovectomía parsos en otras articulaciones como son el codo, la
cial ha demostrado resultados excelentes, con
muñeca y el tobillo(5,6).
bajo índice de recidivas. Como detalle técnico,
Clínicamente suelen tener una evolución lenta y debe establecerse el diagnóstico diferencial
se recomienda siempre realizar una primera inscon otros trastornos articulares de aparición
pección de la lesión sin isquemia para apreciar
más frecuente, como alteraciones meniscales
su alcance con mayor exactitud.
32
Cuadernos de Artroscopia. Vol. 13, fasc. 1, n.º 27, abril 2006
X. Pelfort, L. Puig, M. Tey, E. Domínguez, J.C. Monllau
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33
Inestabilidad del hombro
en el deportista
J. Perramón Llavina, J. Giménez Lozano
Centro de Traumatología y Ortopedia. Clínica Sagrada Familia. Badalona (Barcelona)
Correspondencia:
Dr. Jaume Perramón
c/ Enric Borràs, 14
08912 Badalona
E-mail: [email protected]
En este artículo describimos los resultados obtenidos de
forma retrospectiva en el tratamiento de la inestabilidad
del hombro en el deportista mediante técnicas artroscópicas. Hemos tratado un total de 74 deportistas entre los
años 1999 y 2000, con un seguimiento medio de 5 años.
Para evaluar los resultados empleamos la escala de Rowe
y supervisamos la reanudación de la actividad deportiva.
Sólo cuatro pacientes no pudieron volver a competir al
nivel previo a la cirugía.
Palabras clave: Inestabilidad del hombro. Deporte. Técnicas
artroscópicas. Escala de Rowe.
INTRODUCCIÓN
La articulación del hombro posee un rango de
movilidad muy amplio, lo que le confiere una
inestabilidad intrínseca elevada. Dicha inestabilidad es compensada por los estabilizadores
primarios y secundarios del hombro, entre los
que destacan el rodete glenoideo, los ligamentos glenohumerales, la porción larga del bíceps,
la cápsula articular y los tendones del manguito
rotador. La correcta función de estas estructuras será fundamental para mantener la estabilidad de esta articulación, principalmente si hablamos de deportistas.
Desde que Carter R. Rowe(1) describiera en
1981 el síndrome del brazo muerto como una
entidad causante de dolor en el hombro debida
a una subluxación anterior transitoria recurrente, se ha podido diagnosticar y tratar un gran
número de inestabilidades en los deportistas.
Dicho síndrome se caracterizaba por la presencia en el hombro de un dolor súbito, agudo y
paralizador que obligaba al deportista a cesar
en su actividad, quedando el brazo “muerto”.
Este cuadro clínico aparecía principalmente en
34
Shoulder inestability in sport. In this article we
describe retrospectively our results in the treatment of
shoulder instability in sport with arthroscopic techniques.
We treated 74 patients between 1999 and 2000 with a
mean follow-up of five years. We used the Rowe score
and returned to the same sportive activity for evaluate
the results. Only four patients cannot play at the same
level before surgery.
Key words: Shoulder instability. Sport. Arthroscopic tech­
niques. Rowe score.
deportistas que realizaban sobreesfuerzos de
propulsión repetidos, en actitud de rotación externa, elevación o hiperextensión del hombro,
tales como lanzadores de peso o disco, balonmano, etc.
Posteriormente, en 1989 Dalton y Snyder(2)
demostraron que cualquier alteración anatómica de la relación glenohumeral era causa directa de inestabilidad.
En el mismo año, Jobe y Kvitne(3,4,5) describieron este cuadro clínico de dolor en el hombro
como una subluxación menor o sutil en jóvenes
deportistas. A partir de los trabajos de Carter
R. Rowe(6), relacionaron la presencia de inestabilidad o impingement (‘atrapamiento’) en
el hombro, con la aparición de dolor como denominador común. De esta forma se fue conociendo la causa anatómica de este cuadro clínico típico de deportistas lanzadores.
Jobe y Kvitne describieron los cuatro tipos de
inestabilidad causantes de dolor en el hombro,
ya fuera por impingement o por la propia inestabilidad:
• Tipo I: cuadro de impingement puro.
• Tipo II: pacientes con inestabilidad primaria
Cuadernos de Artroscopia. Vol. 13, fasc. 1, n.º 27, abril 2006 (34-38)
J. Perramón, J. Giménez
Figura 2. Mecanismo lesional.
Figura 1. Distribución de pacientes según la actividad
de­por­tiva.
Entre los años 1999-2000 intervinimos a un
total de 74 pacientes, todos ellos deportistas,
afectados de intestabilidad glenohumeral. Fueron intervenidos en todos los casos mediante
técnicas artroscópicas. De los 74 casos, un total de 17 eran mujeres (23 %), y 57, varones
(77 %). La distribución por edades de nuestros
pacientes demostró una predominancia del
grupo de menos o igual de 20 años con un total de 39 individuos. Dentro de este grupo mayoritario, la media de edad fue de 17,4 años.
El siguiente grupo, a bastante distancia, fue el
comprendido entre 21 y 25 años, con un total
de 18 casos. Por encima de los 30 años tratamos sólo 9 casos. Todo ello corrobora lo demostrado en los trabajos de Jobe y Kvitne, donde
esta inestabilidad sutil se da en deportistas jóvenes. Por actividades deportivas, la gran ma-
yoría correspondía a deportes de lanzamiento,
como baloncesto y balonmano, con un total de
52 casos. A gran distancia aparecían deportes
minoritarios como natación o montañismo (Figura 1).
El mecanismo lesional referido por los pacientes, se correspondía en su gran mayoría a
una entorsis de la articulación (23 casos) o a
microtraumatismos de repetición (21 casos).
La luxación glenohumeral, con 12 casos, y los
traumatismos directos, con 11, representaban
el segundo grupo en frecuencia. Como mecanismos minoritarios, observamos 5 luxaciones
recidivantes y 2 rotaciones externas forzadas
(Figura 2).
La gran mayoría de nuestros pacientes referían haber presentado más de un episodio lesional (54 casos). Sólo 20 pacientes habían presentado un episodio aislado. Todo ello viene a
corroborar los trabajos de Carter R. Rowe y de
Jobe, que consideran a los microtraumatismos
de repetición como la causa principal de inestabilidad en el deportista.
Se realizó un completo estudio clínico-radiológico a todos los pacientes, siempre a cargo del
mismo explorador. Dentro de la exploración física,
practicamos siempre un examen bilateral, inspección, palpación y evaluación del equilibrio articular y muscular. Debemos buscar los signos clínicos
específicos de inestabilidad e impingement para
clasificar el tipo de inestabilidad.
Entre los signos clínicos de inestabilidad, damos un valor patognomónico al signo de prensión. También evaluamos mediante las pruebas
Cuadernos de Artroscopia. Vol. 13, fasc. 1, n.º 27, abril 2006
35
del hombro que desarrollaban un impingement
secundario (microtraumatismos de repetición).
• Tipo III: pacientes con inestabilidad secundaria e impingement secundario (laxitud articular).
• Tipo IV: pacientes con inestabilidad anterior
pura (traumatismo aislado).
El cuadro típico que encontramos en los deportistas es el patrón tipo II de inestabilidad
descrito por Jobe y Kvitne.
Material y métodoS
Inestabilidad del hombro en el deportista
Figura 3. Resultados de la exploración física.
Figura 4. Signos de inestabilidad.
de recolocación, sulcus test y cajón anterior del
hombro o de Fukuda.
Entre los signos clínicos específicos de impingement subacromial, evaluamos los signos
de Neer, Jocum, Jobe y Hawkins para el supraespinoso, el de Patte para el infraespinoso, el
de Gerber para el subescapular y el de Yergason para el bíceps. Además realizamos el test
de Neer con anestésico local para confirmar el
diagnóstico de dolor subacromial.
El estudio radiológico incluía en todos los casos una radiología convencional, con proyecciones anteroposterior, axial y aulet de hombro.
En la mayoría de los pacientes, además de la radiología simple, fue necesario realizar un artroTAC (59) o una artro-RNM (12).
Todo ello lo completamos con una exploración
del hombro bajo anestesia por bloqueo paraescalénico del plexo braquial.
Finalmente, los pacientes
fueron sometidos a tratamiento quirúrgico por vía
artroscópica. Como dato de
interés queremos apuntar
que, una vez realizada la
artroscopia, la correlación
de los resultados obtenidos
con las pruebas de imagen
A
B
y los hallazgos encontrados
durante la cirugía artroscópica mostraban una concordancia total sólo en el 66 %
de pacientes, parcial en el
18 % y ausencia de correlación en el 16 %. Este dato
viene a corroborar el hecho
de que la gran baza diagnóstioca en la inestabilidad
C
D
glenohumeral del deportista, sigue siendo la historia
Figura 5. Exploración artroscópica. A: lesión tipo PASTA; B: lesión de Hill-Sachs;
y la exploración clínica en
C:lesión de Bankart; D: lesión de SLAP.
36
Cuadernos de Artroscopia. Vol. 13, fasc. 1, n.º 27, abril 2006
J. Perramón, J. Giménez
busca de signos de inestabilidad-impingement.
Resultados
Como resultado de nuestra
exploración física, obtuvimos
que la gran mayoría de los
pacientes presentaban omalgia aislada (40 casos) como Figura 6. Anclaje óseo en lesión de Bankart.
único síntoma de su inestabilidad. Un total de 25 pacientes fueron sometidos a tratamiento por cicientes presentaban omalgia asociada a clínirugía artroscópica, realizando reparación de las
ca de brazo muerto. A gran distancia, algunos
lesiones mediante anclajes óseos con tornillos
pacientes refirieron sensación de inestabilidad,
tipo MiniRevo®, o bien mediante plicaturas (Fiparestesias en territorio del nervio circunflejo o
crujidos en el hombro (Figura 3). Como signos
gura 7). En 40 pacientes realizamos reparación
de inestabilidad, la gran mayoría de pacientes
mediante MiniRevo®; en 18 casos, plicaturas; y
presentaban test de prensión-recolocación poen 16, una combinación de ambas técnicas.
sitivos, bien de forma aislada (31 pacientes) o
Para la evaluación de los resultados, nos babien asociados a signos positivos de impingesamos en dos escalas o métodos de valoración.
ment subacromial (31 casos). Los signos de ca• Por un lado, utilizamos la escala de Rowe, que
jón anterior positivos o el signo de sulcus aparenos permite valorar objetivamente el resultado
cieron con menor frecuencia (Figura 4).
de la cirugía y, además, comparar nuestros reDurante el acto quirúrgico encontramos gran
sultados con los de otros trabajos realizados o
número de lesiones causantes de inestabilidad
técnicas quirúrgicas. Así, según dicho índice,
en el deportista. Las dos lesiones halladas con
obtuvimos un 98 % (73 casos) de resultados exmayor frecuencia, fueron la lesión de Bankart y
celentes y un 2 % de resultados buenos.
la cápsula redundante (Figura 5), ya sea de for• El otro método consideraba el proceso de
ma aislada, o asociadas a otras lesiones, como la
reincorporación a la misma actividad deportiva
lesión de Hill-Sachs, lesiones en el manguito rorealizada antes de la cirugía; este procedimientador, lesión de PASTA (Partial Articular Supraspito, aun adoleciendo de mayor subjetividad, nos
natus Tendon Avulsion), lesión de SLAP (Superior
orienta con más claridad que la escala de Rowe
Labrum Anterior-Posterior) o lesiones causantes
sobre la verdadera situación clínica del paciende impingement subacromial (Figura 6). Los pate y sobre el éxito de la cirugía, puesto que en
el ámbito del deporte la valoración del resultado difiere respecto del que puede obtenerse
entre la población general. Así,
un índice de Rowe de 90 en
una persona no deportista sería catalogado como resultado
excelente; en cambio, si estos
10 puntos se pierden en forma
de rotación externa en un deportista de lanzamiento, el resultado nunca será satisfactorio, ni para el deportista ni para
el cirujano, aunque siga siendo
un resultado excelente según
el Rowe. Por este motivo, decidimos evaluar los resultados
Figura 7. Lesiones halladas durante el acto quirúrgico.
Cuadernos de Artroscopia. Vol. 13, fasc. 1, n.º 27, abril 2006
37
Inestabilidad del hombro en el deportista
to (impingement) a nivel subacromial, pero, sobre todo, la posibilidad
que una inestabilidad glenohumeral primaria subyacente como causa
de ese dolor. El síndrome de impingement como causa de dolor en los
deportistas es casi siempre secundario a una inestabilidad primaria. La
inestabilidad típica de deportistas
lanzadores o que realizan movimientos repetitivos del hombro por encima de la cabeza provoca microtraumatismos en el hombro y es causa
de un síndrome de impingement
Figura 8. Tiempo de reincorporación a la actividad deportiva.
secundario. Este hecho fue ampliamente estudiado y descrito por diferentes autores, como Carter R. Rowe, Dalton y
con los dos métodos, si bien, por ser un métoSnyder o Jobe. Hasta ese momento, la omalgia
do de evaluación más estricto, le damos más
en deportistas jóvenes permanecía encubiervalor al hecho que el deportista pueda reincorta, ya fuera por el hecho de ser una patología
porarse a la práctica de su deporte al nivel que
tolerada por el deportista, o bien por ser mal
alcanzaba antes de la cirugía.
diagnosticada por el médico. Con los diferenCon el segundo método de valoración obtutes trabajos mencionados se pudo identificar,
vimos una vuelta a la misma actividad deportidiagnosticar y, sobre todo, tratar esta inestabiva en 70 de los 74 pacientes intervenidos con
lidad menor o sutil en deportistas.
inestabilidad de hombro. Los malos resultados
Sobre la base de estos conocimientos pudiefueron debidos a nuevos episodios de luxación
ron aplicarse técnicas artroscópicas que permio a la aparición de dolor con el gesto deportivo.
tieron restaurar la anatomía normal de la artiAsí, un paciente presentó episodios de luxación
culación del hombro; además, hacen posible
recidivante, y 3, subluxación transitoria que les
confirmar el diagnóstico sugerido por la clínica
impidió seguir realizando su deporte. Esta vuely las pruebas de imagen, así como mantener
ta a la actividad deportiva se consiguió tras un
indemne el resto de estructuras anatómicas del
periodo promedio de 5,3 meses (Figura 8).
hombro, lo que brinda una rehabilitación más
llevadera.
Conclusiones
Sólo contraindicamos la cirugía artroscópica en pacientes que sufran una lesión de HillSachs muy importante o en aquellos que preAnte un paciente deportista joven que nos consenten una morfología de pera invertida en la
sulte por omalgia, debemos descartar siempre
cavidad glenoidea.
la posibilidad de un conflicto de atrapamien-
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Cuadernos de Artroscopia. Vol. 13, fasc. 1, n.º 27, abril 2006
La artroscopia
en la osteocondromatosis
sinovial de codo
F. Martínez Martínez, A.J. Lisón Almagro,
J. Molina González, M. Clavel-Sainz Nolla
Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia
Correspondencia:
Francisco Martínez Martínez
c/ Almirante Churruca, 5B-2.ªA
30007 Murcia
E-mail: [email protected]
La osteocondromatosis sinovial es una enfermedad idiopática y poco frecuente caracterizada por un proceso de
metaplasia de las membranas, vainas y bursas sinoviales
hacia la formación de nódulos de cartílago que pueden
desprenderse como cuerpos libres y, a veces, osificarse.
Ofrece una clínica de dolor, derrames articulares, bloqueos
y compresión nerviosa periférica que abocan al tratamiento quirúrgico abierto o vía artroscópica con extracción de
cuerpos libres y sinovectomía. Presentamos un caso llamativo por su localización poco frecuente en el codo y por su
presentación inédita como un cuadro de artritis séptica,
que fue tratada mediante artroscopia y culminó con un
resultado satisfactorio.
Arthroscopy in synovial osteochondromatosis of the
elbow. The synovial osteochondromatosis is an illness whose
origin is unknown and not very frequent characterized by a
process of metaplasia of the synovial membranes, pods and
pouchs where cartilaginous nodules are created and can be
detached as free bodies and sometimes can also be ossified. The
symptoms which accompanied this process are pain, articular
hemorrhage, blocks and peripheral nervous compression which
lead to the open surgical treatment or by arthroscopy by means
of the extraction of free bodies and sinovectomy. We report an
uncommon case, because of its not frequent location in the
elbow and its inedit presentation as symptoms of septic arthritis
treated through arthroscopy and obtaining a satisfactory result.
Palabras clave: Osteocondromatosis sinovial. Condromatosis. Artroscopia de codo. Cuerpos libres articulares.
Key words: Synovial osteochondromatosis. Chondromatosis.
Elbow arthroscopy. Articular free bodies.
Introducción
La osteocondromatosis sinovial es una enfermedad que se produce por un proceso de metaplasia cartilaginosa de la membrana sinovial
de articulaciones, vainas tendinosas y bursas.
Se forman nódulos de cartílago que se pediculan y pueden llegar a desprenderse como
cuerpos libres intraarticulares; en ocasiones, se
desarrollan fenómenos de calcificación y osificación encondral de los nódulos, proceso que
recibe el nombre de osteocondromatosis. Originalmente descrita por Laenec en 1813, predomina en el sexo masculino y se presenta, sobre todo, entre la tercera y cuarta décadas de
la vida.
Todavía no se conoce bien su etiopatogenia,
39
pero parece tratarse de un proceso dinámico de
metaplasia de la membrana sinovial con ciclos
sucesivos de formación y eliminación de cuerpos libres(1).Hay estudios que apoyan una teoría genética basada en alteración de las proteínas G que son necesarias para la diferenciación
de tejidos inmaduros hacia otros de estirpe fibrosa, ósea y cartilaginosa; Kaliffa documentó
este hecho al describir algunos casos en niños
que presentaban simultáneamente condromatosis sinovial y fibrodisplasia osificante(2).
El cuadro clínico suele ser de larga evolución y
se manifiesta de forma insidiosa durante meses
de evolución con escaso dolor y signos locales,
hasta que aparece la clínica mecánica de limitación de movilidad, bloqueos y derrame articular. Se ven implicadas, sobre todo, las grandes
Cuadernos de Artroscopia. Vol. 13, supl. 2, n.º 27, abril 2006 (39-43)
La artroscopia en la osteocondromatosis sinovial de codo
(141.000 con 80 % de PMN),
con 4.800 hematíes y consumo de glucosa, proteínas altas
y ausencia de cristales. También se tomaron cultivos. La
radiografía de codo presentaba imágenes de cuerpos libres
calcificados en ambas vertientes articulares. La ecografía
evidenció la presencia de derrame articular y de cuerpos
hiperecogénicos intraarticulares, así como reacción sinovial
con imágenes ecogénicas en
Figura 1. TAC donde se aprecian cuerpos libres intraarticulares.
su interior, y orientaba el diagnóstico hacia una condromatosis sinovial de codo.
articulaciones: rodilla, cadera, hombro, codo,
Ante lo que sindrómicamente parecía una artobillo y muñecas en orden decreciente de fretritis séptica de codo, se ingresó al paciente y
cuencia; rara vez, articulaciones menores como
se le instauró tratamiento antibiótico empírico
metacarpofalángicas, interfalángicas o tempo(clindamicina y amikacina) intravenoso. Duranromandibular. Asimismo, puede afectar a este su estancia en planta el enfermo mejoró clítructuras extraarticulares como la vaina tendinicamente tanto del cuadro febril como de la
nosa y las bolsas serosas.
funcionalidad articular, con recuperación de los
Suele ser monoarticular (90 %), y se manifiesparámetros analíticos y resultado negativo del
ta bien de forma primaria o primitiva (10 %) o
cultivo. El enfermo fue dado de alta y se le sibien de forma secundaria a artrosis, traumatisguió en la consulta, donde se procedió a commos, osteocondritis, etc. (90 %).
pletar el estudio realizando un TC (Figura 1),
El tratamiento consiste en la exéresis de los
que mostraba la presencia de cuerpos libres
cuerpos libres más sinovectomía, pudiendo reaarticulares de naturaleza condral parcialmente
lizarse por cirugía abierta o artroscópica.
calcificados.
Al cabo de dos meses sufre un nuevo cuaCaso clínico
dro de dolor e impotencia funcional de codo
izquierdo que precisa un nuevo ingreso. En la
radiografía (Figura 2) se aprecia una masa calPaciente varón de 22 años que consulta por cuadro de dolor, inflamación y limitación funcional de codo izquierdo,
mal estado general con fiebre de
39°. No había sufrido traumatismo previo ni directo ni indirecto, y
refería haber tenido años atrás un
cuadro similar pero más leve que
le fue tratado con antibióticos y
anti­inflamatorios orales.
A la exploración presentaba dolor difuso en codo izquierdo con
limitación importante de la movilidad (balance articular de unos
50°). La analítica mostraba leucocitosis con neutrofilia, y PCR, VSG
y fibrinógeno altos.
Figura 2. Rx preoperatoria a la izquierda donde se aprecia una masa calciLa artrocentesis realizada pre- ficada en ambas cámaras; a la derecha rx postoperatoria tras la resección
s e n t ó u n a c e l u l a r i d a d a l t a artroscópica
40
Cuadernos de Artroscopia. Vol. 13, supl. 2, n.º 27, abril 2006
F. Martínez Martínez, A.J. Lisón, J. Molina, M. Clavel-Sainz
Figura 3. RMN con derrame articular y depósitos grumosos en ambas cámaras.
cificada en cámara anterior y otra de menor
tamaño en cámara posterior; en la RMN (Figura 3) se aprecia derrame articular moderado con depósitos grumosos mal definidos y de
baja señal en receso articular anterior y vertiente radial de receso posterior, compatible con
condromatosis sinovial primaria de codo.
Se realizó una artroscopia de codo (Figura 4)
con exéresis motorizada de los cuerpos libres y
de la gran masa que se encontraba adherida a
plano óseo en cámara anterior y artrolisis anterior; además, se procedió a la extracción de
cuerpos libres en cámara posterior en su vertiente radial. Se tomó biopsia de la sinovial.
El estudio anatomopatológico confirmó el
diagnóstico de condromatosis sinovial con
fragmentos condroides calcificados y sinovitis crónica.
El posoperatorio fue satisfactorio y a las 72 horas comenzó la rehabilitación, que obtuvo a las 4
semanas tras la cirugía un balance articular completo hasta recuperar su actividad habitual a partir de las 6 semanas. En los controles posteriores
no ha existido ninguna complicación y las radiografías de control practicadas han evidenciado la
ausencia de cuerpos intraarticulares.
DISCUSIÓN
La osteocondromatosis es una entidad rara
cuya etiopatogenia todavía se desconoce, aunque la teoría de la metaplasia sinovial es la más
aceptada. Jaffe afirmaba que para diagnosticar
la enfermedad debía existir cartílago metaplásico intrasinovial además de la presencia de cuerpos libres; este concepto varía a raíz de las publicaciones de Milgram(3), donde se indica que
puede existir una condromatosis sinovial a pesar de no existir una membrana sinovial activa.
Milgram describió tres fases: inicial, o activa,
que sólo afecta a sinovial; transicional, o mixta, que es sinovial proliferativa y cuerpos libres
en formación; y tardía, sin actividad sinovial y
cuerpos libres osteocondrales. El ciclo evolutivo
se desarrolla durante años.
Histológicamente aparecen islotes cartilaginosos metaplásicos intrasinoviales, que incluyen sustancia fundamental de cartílago y celdillas de condrocitos que tienden a agruparse.
Existen datos que permitirían diferenciar las formas primarias de las secundarias: las primarias
muestran agrupación de los condrocitos y osificaciones tardías dispersas.
Figura 4. Imagen artroscópica de la resección de la osteocondromatosis.
Cuadernos de Artroscopia. Vol. 13, supl. 2, n.º 27, abril 2006
41
La artroscopia en la osteocondromatosis sinovial de codo
Los problemas de diagnóstico diferencial
surgen ante procesos como osteocondritis disecante, fracturas osteofitarias en codos artrósicos, artritis sépticas, artritis reumatoide, artropatías microcristalinas, sinovitis vellonodular
y otros tumores de la sinovial, etc.
El diagnóstico suele ser tardío, y se obtiene
por la clínica y mediante pruebas complementarias, siendo la de mayor rendimiento diagnóstico la RNM. Estos dos pilares, clínico (anamnesis y exploración) y radiológico, se deben
reforzar siempre del estudio anatomopatológico, por la posibilidad de degeneración sarcomatosa de esta enfermedad(4).
Raramente se produce la transformación sarcomatosa, siendo el lugar más frecuentemente afectado la rodilla, y las características histológicas que sugieren malignización son el
aumento de la densidad celular, la desaparición de las celdillas, la magnitud y cantidad de
anomalías citonucleares y el aspecto inmaduro
de la sustancia fundamental condroide. A veces es difícil diferenciar la degeneración sarcomatosa de una condromatosis de un condrosarcoma primario.
En el estudio radiológico el rendimiento de
la radiología simple depende de parámetros
como el número y tamaño de los nódulos cartilaginosos y su grado de osificación; la calcificación no siempre está presente, de forma que, en ocasiones, en la radiología son
normales(5). También aporta información de
patología articular asociada en las formas
secundarias. Durante mucho tiempo fue la artrografía el estándar diagnóstico de elección
apareciendo los cuerpos libres en negativo,
y asociando a ésta la tomodensitometría se
puede determinar el carácter pediculado o libre de los cuerpos extraños.
La resonancia magnética en la condromatosis
es muy útil ya que nos permite ver el engrosamiento sinovial y los cuerpos libres aunque no
exista fenómeno de calcificación u osificación;
muestra hiposeñal en las secuencias pondera-
das en T1 e hiperseñal en las secuencias ponderadas en T2, por su naturaleza cartilaginosa.
El tratamiento quirúrgico suele venir impuesto por la clínica y corresponder a estadios transicionales o tardíos de Milgram, y supone la
exéresis de los cuerpos libres intraarticulares
a cielo abierto o por vía artroscópica(6,7), asociando o no la sinovectomía; en este último aspecto, Ogilvie-Harris obtuvieron en un estudio
comparativo de extracción de cuerpos libres
en osteocondromatosis de rodilla con y sin sinovectomía por vía artroscópica menor tasa de
recidivas cuando hacían sinovectomía(8). La recurrencia es frecuente, ya que incluso con cirugía abierta las series publicadas oscilan entre el
22 % y 50 %, siendo más bajas las cifras en articulaciones más accesibles como la rodilla, y si
se ha practicado sinovectomía previa.
En el codo produce episodios de dolor mecánico, derrames articulares, bloqueos e incluso puede llegar a producir compresión de nervios cubital, mediano e interóseo posterior(9,10)
El caso clínico que presentamos debutó como
una artritis séptica de codo, hecho que no hemos encontrado en la literatura.
Nosotros apostamos por el papel de la artroscopia como un método eficaz y poco invasivo
que permite acceder a las dos cámaras articulares y extraer cuerpos libres de hasta 1,2 cm; hemos asociado una sinovectomía parcial, pues es
en esta membrana donde radica el problema,
aunque existen autores que no lo consideran
imprescindible y únicamente la asocian en caso
de recidiva. Al igual que otros autores lo consideramos como el método de elección en la actualidad, ya que conlleva menor morbilidad posoperatoria y no limita futuras intervenciones. El
grado de recuperación clínico-funcional y la posibilidad de recidivas por tratamiento insuficiente irán acordes con el grado de entrenamiento y
habilidad del cirujano con esta técnica. En nuestro caso la evolución posquirúrgica fue satisfactoria, con una recuperación total y sin recidiva
tras 26 meses de evolución.
42
Cuadernos de Artroscopia. Vol. 13, supl. 2, n.º 27, abril 2006
F. Martínez Martínez, A.J. Lisón, J. Molina, M. Clavel-Sainz
BIBLIOGRAFÍA
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La AEA dispone de una página web en la que podrá encontrar toda la información sobre
las actividades de la Asociación,
casos clínicos, direcciones de
interés, congresos, cursos, publicaciones, etc. La dirección es:
www.aeartroscopia.com
Cuadernos de Artroscopia. Vol. 13, supl. 2, n.º 27, abril 2006
43
Entrevista
“Que así sea. Amén.”
Por José Achalandabaso
Conozco a Fernando Idoate desde hace años, pero la primera vez que me acerqué a
charlar con él fue tras haberle escuchado en una ponencia en la que descubrí ¡por
fin! a un radiólogo que hablaba nuestro mismo lenguaje y que transmitía un docente
entusiasmo por las técnicas de imagen, muy especialmente del hombro. Así, cuando
le propuse hacer una entrevista sobre el diagnóstico por imagen de las roturas del
manguito rotador, aceptó encantado. De modo que nos sentamos en el servicio de
Radiología de la Clínica San Miguel de Pamplona para ir, charla que te charla, desgranando el tema. Hablamos del hombro, del manguito…; pero, sobre todo, hablamos de la vida, mientras yo iba descubriendo
a un Fernando Idoate enamorado de su profesión y tercamente decidido a luchar contra la mediocridad,
la burocracia y la pertinaz caspa que envuelve las relaciones entre clínicos y radiólogos. Y conversamos
acerca del desencanto profesional que impide a muchos colegas echarse sobre las espaldas los problemas
de los pacientes, acerca de los que tocan el problema sin mancharse el dedo… Al final resultó la siguiente
conversación, que espero os fascine y oriente como a mí. Os dejo con Fernando.
Fernando Idoate
(Pamplona, 1966)
JA: Claro, lo que en realidad
nos gustaría a los cirujanos
ortopédicos es enviar al paciente sin tener que tomar
la decisión de los estudios a
realizar; por ejemplo, solicitar: “Ruego estudio de imagen de posible rotura del
manguito rotador”. El radiólogo debería hacer las
exploraciones que considere convenientes.
FI: Claro: lo ideal sería que el paciente llegase con un diagnóstico de presunción o
la descripción de una situación clínica (y,
por tanto, de una pregunta para el radiólogo) y que el radiólogo decidiera la técnica; pero eso plantearía numerosos problemas económicos y de gestión de difícil
solución; vamos, que es imposible desde el punto de vista práctico, al menos en
mi entorno. Lo que sí puede hacerse –y,
de hecho, hacemos– es pactar con los ci44
rujanos ortopédicos protocolos de actuación. Por ejemplo,
en la inestabilidad de hombro
acordamos una serie radiológica –la RM convencional– y, si lo
consideramos, convertimos la
RM en artro-RM. De esta forma, los radiólogos podríamos
tener a la vez una mayor sensación de participación en el
proceso diagnóstico y las manos libres para obtener la máxima información del caso.
JA: Da a veces la impresión de que el
radiólogo no tiene más contacto con
el paciente que sus imágenes. ¿No habría que cambiar esto?
FI: Sería deseable recibir y valorar a cada
paciente, pero es muy difícil. Los protocolos de pruebas por patologías nos ayudan mucho. Pero sí, muchas veces nos vemos frente a un montón de imágenes con
Cuadernos de Artroscopia. Vol. 13, fasc. 1, n.º 27, abril 2006 (44-49)
J. Achalanbadaso
muy poca información clínica. Es un problema porque a veces al paciente no lo
estás viendo cuando redactas el informe,
o te faltan las exploraciones previas y no
puedes llegar a conclusiones. En cualquier
caso, debes intentar analizar en lo posible
la información de que dispones y no descargar en otra prueba diagnóstica la obtención del diagnóstico. Si haces una ecografía, debes sacar todos los datos que
pueda dar esa ecografía, en lugar de descargarte en otra prueba –RM, artro-RM,
artroscopia, etc.– la responsabilidad diag-
Hay un mito: ”Si me mandan
pruebas es porque lo hago
bien”, ¡y es mentira! […]
porque la experiencia no
es el número de veces que
has hecho una prueba.
Cuando hablamos de
experiencia, debemos hablar
de experiencia ‘contrastada’,
que sólo se obtiene cuando
uno revisa los hallazgos
artroscópicos o mantiene
contacto permanente con el
cirujano.
nóstica. Yo creo que debes actuar como si
esa prueba fuera la única o la más importante de que dispones; luego ya realizarás
verbalmente, si lo crees oportuno, otras
recomendaciones.
JA: Es que se echa mucho de menos
que los radiólogos no te llamen para
charlar contigo del caso, preguntarte algo o dar alguna recomendación.
FI: Eso es absolutamente fundamental, y
no hay excusa posible porque todos tenemos el teléfono al lado, el radiólogo
y el cirujano. Yo intento llamar cada vez
que lo necesito, pero no siempre lo consigo y recibo menos llamadas de los ciruCuadernos de Artroscopia. Vol. 13, fasc. 1, n.º 27, abril 2006
janos de las que me gustaría; y es imposible que mis informes no susciten una
reflexión, una duda, una discrepancia o
un comentario. Los radiólogos necesitamos saber si nuestras apreciaciones son
correctas o no y echamos mucho de menos la llamada del cirujano. Tú puedes pasarte la vida haciendo ecografías o resonancias de hombro sin saber si tus juicios
diagnósticos son correctos o no. Hay un
mito: ”Si me mandan pruebas es porque
lo hago bien”, ¡y es mentira! Muchas exploraciones te las mandan por cuestiones
legales, por quitarse al paciente de encima, porque lo haces rápido o más barato,
por la presión de la mutua… y no siempre
porque lo haces bien –¡si muchas veces el
cirujano no sabe exactamente quién le va
a hacer la prueba!…–; es difícil formarse y adquirir experiencia porque la experiencia no es el número de veces que has
hecho una prueba. Cuando hablamos de
experiencia, debemos hablar de experiencia contrastada, que sólo se obtiene cuando uno revisa los hallazgos artroscópicos
o mantiene contacto permanente con el
cirujano. Pero, bueno, los radiólogos tenemos afortunadamente las maravillosas
imágenes de los libros y datos estadísticos
de series contrastadas describiendo la fiabilidad de nuestras técnicas. Yo tengo que
tener imágenes como ésas y acercarme a
esos datos de sensibilidad y especificidad;
y si no lo consigo es que no estoy llegando
al nivel que quiero y que razonablemente
se me puede exigir.
JA: Parece que la máquina lo hace
todo. Metemos al paciente en el tubo,
encendemos el botón y empiezan a
salir los datos, los análisis de los datos y las variaciones estadísticas de
los análisis de los datos…: ¿una medicina sin médicos?
FI: Al contrario: cuanto más datos dan,
más difícil y compleja es su interpretación.
Además, la máquina ofrece tal número de
posibilidades, que es imprescindible que
el profesional decida entre ellas. Es fundamental tener siempre el mismo personal
que manipule las máquinas, y no siempre
los responsables de la gestión lo entienden.
45
Entrevista. Fernando Idoate
Otro aspecto fundamental es que los primeros datos que te da la prueba te sitúe
y marque el resto de la misma realizando
otras proyecciones no rutinarias. Por eso
es tan importante la presencia del radiólogo durante la prueba para poder tomar
ese tipo de decisiones.
JA: La ecografía ha supuesto un gran
avance en el hombro, ¿no?
FI: Desde luego, lo tiene todo: es buena,
bonita y barata. No radia, no molesta, no
duele, puede ser dinámica y permite explorar al paciente en las posturas dolorosas. También es de mucha utilidad en la
punción guiada para infiltraciones, punción de bursitis, toma de muestras o extirpación de calcificaciones. De todas formas, también es cierto que un ecógrafo
de hace cinco años no es igual que un
ecógrafo de última generación; y es que la
capacidad de dar información de una estructura de 1 mm (resolución espacial) depende del hardware del equipo: no es lo
mismo un transductor lineal de 64 canales
que uno matricial de 1.200 canales. Otra
cosa muy importante es la experiencia del
radiólogo, ya que es una prueba muy operador-dependiente. No hay ningún patrón
establecido que diga cómo tienes que hacer una fotografía de una eco. Cada uno
selecciona las que quiere, de forma que
las imágenes de ecografía una vez impresas son de muy difícil interpretación y no
admiten segundas opiniones, así que es
imprescindible que el cirujano confíe en
el operador que hace la prueba porque, si
no, no podrá tener confianza en tomar la
decisión acertada.
JA: Parecería lógico pensar que la ecografía es la exploración esencial y suficiente en el estudio del manguito rotador, ¿no?
FI: Si lo único que te interesa es saber si
hay una rotura parcial o completa del maguito rotador, probablemente es suficiente. También el diagnóstico ecográfico de
rotura masiva es absolutamente consistente; pero si quieres más datos –como la
presencia y grado de degeneración grasa,
información de los bordes de la rotura, le46
siones en doble hoja, roturas parciales– y,
sobre todo, en la investigación clínica, la
ecografía es insuficiente y es necesaria la
RM o artro-RM para obtener toda la información que la imagen nos pueda ofrecer.
JA: La degeneración grasa existe y
supone un factor pronóstico importante. ¿Es posible cuantificarla para
conocer mejor su comportamiento clínico?
FI: Hasta ahora era muy difícil, pero ahora tenemos herramientas que permiten
cuantificar de forma semiautomática volúmenes anatómicos seleccionando (segmentando la imagen) músculo y grasa,
y están apareciendo series bibliográficas
que intentan validar su utilidad.
JA: O sea, que ante la sospecha de patología subacromial con afectación
del tendón las pruebas iniciales recomendadas serían la radiología y la
ecografía.
FI: Un estudio radiológico que incluya PA,
axial y proyección subacromial es imprescindible. Quiero remarcar que la PA tiene
que ser una auténtica PA de la articulación
glenohumeral y que debemos rechazar las
malas proyecciones así como explicar a los
técnicos cómo queremos la proyección.
Muchas veces se evitarían miles de proyecciones erróneas con sólo cinco minutos
de charla entre el cirujano y el radiólogo.
La radiología debe ser completada,
como mínimo, con un estudio ecográfico; si no, la valoración del tendón va a ser
insuficiente. A la vista de los resultados, el
cirujano decidirá si es suficiente o si precisa otras exploraciones complementarias.
JA: En tu opinión, ¿cuándo debe el cirujano, a la vista de los resultados, decidir la realización de una artro-RM?
FI: Ya lo hemos comentado, cuando, por
el interés del caso, quiera datos para un
estudio sobre los resultados. Desde mi
punto de vista, también es muy importante en las roturas parciales de la superficie
articular, en la lesión tipo PASTA y, en general, en todos los casos en que a la lesión
del manguito se asocie patología glenoCuadernos de Artroscopia. Vol. 13, fasc. 1, n.º 27, abril 2006
J. Achalanbadaso
humeral como SLAP y otras, y también en
la valoración del manguito posquirúrgico.
La ecografía es una exploración insuficiente en la patología de la articulación glenohumeral.
JA: En muchos centros, desgraciadamente, no se realizan artro-RM y el
clínico debe optar entre ecografía o
RM para el la patología tendinosa de
hombro. ¿Cuál elegimos?
FI: Si hablamos exclusivamente de la rotura –es decir, rotura sí/rotura no–, la precisión es equivalente (exceptuando las roturas incompletas de la cara articular, que
son peor valoradas con la ecografía, algo
mejor con la RM). Hombre, en general la
RM da más datos; pero, sobre todo, da al
cirujano una visión anatómica de lo que
tiene que operar. Al final, el clínico tiene
[…] en algunos informes
hay demasiados datos que
sólo sirven para confundir
y que son irrelevantes; a
veces abusamos de términos
técnicos en frases descriptivas
(como, por ejemplo,
“hiperseñal en T2”, “isointenso
en T1”, etc.). En muchas
ocasiones se trata de argucias
que lo que yo creo que hacen
es enmascarar el miedo a la
responsabilidad diagnóstica.
que decidir valorando los resultados que
su entorno radiológico le aporta (y su relación calidad-precio, claro está). Vosotros sois los que necesitáis la información y debéis pedir –exigir– una prueba
en función de qué datos necesitáis (sólo
integridad de manguito, o también estado del labrum, o qué grado de distensión
capsular es posible, etc…).
Es preocupante el poco número de arCuadernos de Artroscopia. Vol. 13, fasc. 1, n.º 27, abril 2006
tro‑RM que se solicitan, y para los pocos centros que las hacen parece que hay
poca demanda y pocas ganas de hacerlas.
Tenemos un problema de éxito laboral; tenemos tan alta demanda y el número de
exploraciones va creciendo de tal manera,
que al final te vuelves cómodo y, como te
piden que hagas exclusivamente RM, no
quieres exploraciones complejas que te
lleven mucho tiempo y que sean caras; y
al final los cirujanos no piden las pruebas
y el radiólogo se vuelve comodón, no está
interesado en hacerlas. Además, cuando
no tiene hábito de hacerlas de forma rutinaria no se le da demasiada información y
se desanima con facilidad: es el caso de las
artro‑RM o el artro‑TAC, que debieran ser
exploraciones accesibles en la rutina diagnóstica de la patología de hombro.
JA: Vamos con otro tema espinoso: los
informes del radiólogo, que son muchas veces el único informe que ha leído el paciente o el médico de cabecera y, por lo tanto, la única información
que tienen. A veces, lo que ponéis en
los informes es como el oráculo de los
dioses y el hombro no se luxa hasta
que la RM no lo confirma. Y no todas
las RM ni todos los radiólogos tienen
la misma calidad. ¿No sería mejor utilizar un lenguaje más…, no sé como
decirlo…, ambiguo? Algo así como
dentro de las limitaciones de la técnica, a valorar con los datos clínicos…
FI: Sí, en parte tienes razón. Nosotros tenemos también que recoger en el informe las dificultades técnicas o de cualquier
tipo, bien porque el paciente se mueve o
no cabe en el tubo, o el equipo tiene problemas que pueden afectar a la calidad
de las imágenes. Ha habido debate en
la Sociedad Española de Radiología Médica (SERAM) acerca de cómo debe ser
el informe radiológico, con recomendaciones muy concretas, como que evitemos los informes milimétricos y las prosas cervantinas. Debe describir lo que ve,
pero en algunos informes hay demasiados datos que sólo sirven para confundir
y que son irrelevantes; a veces abusamos
de términos técnicos en frases descripti47
Entrevista. Fernando Idoate
vas (como, por ejemplo, “hiperseñal en
T2”, “isointenso en T1”, etc.). En muchas ocasiones se trata de argucias que
lo que yo creo que hacen es enmascarar
el miedo a la responsabilidad diagnóstica. Lo mismo sucede cuando el radiólogo sugiere 25 posibilidades diagnósticas
que no puede descartar, para terminar recomendando otra prueba complementaria asociada. Eso no le sirve a nadie, y tiene su origen frecuentemente en el mismo
miedo a tomar la decisión. Y no debe ser
así; uno tiene que asumir la responsabili-
[…] lo fundamental [es]
la pregunta del clínico, lo
que quiere saber con esa
prueba. Cuanto más concreta
y razonada sea la pregunta,
más precisa será la respuesta.
Si la pregunta es: “Ruego RM
por gonalgia”, la respuesta
puede ser ambigua, ya que
no podemos relacionar
hallazgos anormales con
la sintomatología (fuente
habitual de conflicto) […]
dad diagnóstica aunque le cueste veinte
horas estudiando y alguna noche de insomnio (y asumir la posibilidad del error).
Por eso, el informe debe obviar esas descripciones técnicas para describir de forma comprensible lo que ve y terminar
con un juicio diagnóstico que va destinado a responder lo que pregunta el clínico.
Y eso es lo fundamental: la pregunta del
clínico, lo que quiere saber con esa prueba. Cuanto más concreta y razonada sea
la pregunta, más precisa será la respuesta. Si la pregunta es: “Ruego RM por gonalgia”, la respuesta puede ser ambigua,
ya que no podemos relacionar hallazgos
anormales con la sintomatología (fuente
habitual de conflicto); pero, si es más pre48
cisa (por ejemplo: valoración de sinovitis
crónica de tal y tal característica), uno responde mejor, sin perderse en un cruzado
un poco ancho o en un repliegue sinovial.
Uno va directo a la sinovitis y a sus causas,
y hace un informe que, seguro, va ayudar
al clínico. Debemos expresar el grado de
seguridad que tenemos en los datos que
le estamos ofreciendo. Lo que tenemos
que hacer nosotros es intentar ayudar al
clínico, no a confundirlo, porque al final
él tiene que juntar todos los datos y decidir el tratamiento. Y quisiera añadir que
la utilización de técnicas de imagen como
cribado de patología sin una exploración
clínica adecuada habitualmente lleva a la
frustración tanto del cirujano como del
radiólogo (sobreutilización de la RM en el
“dolor de hombro”).
JA: ¿Te parecería razonable que los
clínicos eligiéramos centro diagnóstico o al radiólogo que nos haga las
pruebas? Ya sabes que muchas veces
–por costumbres del centro, por imposición de la compañía aseguradora o por cualquier otra razón– se termina desviando al paciente a otros
centros concertados por causas casi
siempre más cercanas al precio que
a la calidad. ¿No te parece que algunos gerentes están más pendientes del resultado económico que de
la calidad?
FI: La confianza es fundamental. El clínico
debe elegir y, cuando encuentra un servicio de su confianza, debe mantenerse fiel
y buscar ese radiólogo-amigo que forma
parte de su equipo y que hable en su mismo lenguaje, maneje los mismos conceptos. Esas relaciones que mantengo con
muchos cirujanos desde hace años son el
mejor programa docente para cualquier
especialista.
Respecto al segundo tema, no tengo
ninguna duda de que los radiólogos tenemos que estar en la gestión y deberíamos asociarnos para realizar centros de
diagnóstico gestionados por nosotros; y,
además, creo que es la manera como vamos a trabajar en el futuro: grupos de radiólogos con experiencia en varias áreas
Cuadernos de Artroscopia. Vol. 13, fasc. 1, n.º 27, abril 2006
J. Achalanbadaso
y trabajando en equipo. Y es que en el
mundo del diagnóstico por la imagen
es imposible abarcarlo todo con garantía (en radiología se impone actualmente la dedicación por áreas-sistemas en los
servicios grandes). A veces, los gerentes
contratan con las aseguradoras “paquetes de pruebas” para realizar exploraciones vasculares, neurológicas, abdominales, técnicas invasivas etc., sin consultar
previamente con el profesional, o bien el
radiólogo las acepta sin la suficiente garantía de formación. Aun teniendo en
cuenta que la radiología, al igual que la
mayoría de la práctica médica actual, se
realiza en un ámbito de variabilidad clínica que no nos permite comparar con
fiabilidad resultados, técnicas, etc., me
sigue sorprendiendo que los propios gestores y muchos especialistas no propulsemos el establecimiento de indicadores básicos de calidad en nuestra práctica
diaria. Porque a la mayoría nos gustaría saber qué y para qué hacemos nuestro trabajo, y si realmente todo esto tiene impacto en la salud y calidad de vida
de los pacientes.
JA: ¿Qué nos espera en el futuro?
FI: En la radiología actual estamos sometidos a la aparición de desarrollos y novedades tecnológicas a velocidades difíciles,
en ocasiones, de digerir (me refiero tanto a conocimiento de las nuevas técnicas
como de su aplicación responsable); en el
caso de la ortopedia nos estamos beneficiando de la introducción, fundamentalmente, del TAC multicorona y de equipos
de RM con secuencias rápidas de alta resolución espacial, secuencias que aportan
información funcional (difusión, perfusión), bobinas phase-array, espectroscopia (información bioquímica) e, incluso,
equipos abiertos que permiten realizar
estudios (básicos) dinámicos. Y las telecomunicaciones ya están derribando fronteras y tendiendo puentes magníficos. Todos estos desarrollos, si somos capaces
de asimilarlos y aplicarlos adecuadamente, nos van a dar la posibilidad de ofrecer
diagnósticos mucho más precisos, de presentar imágenes anatómicas espectaculares; podremos cuantificar hallazgos y,
además, aportar técnicas de investigación
clínica excelentes… Creo que el futuro
que nos aguarda es ilusionante.
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Agenda
25 ANNUAL MEETING OF THE ARTHROSCOPY
ASSOCIATION OF NORTH AMERICA
18-21 de mayo de 2006
Westin Diplomat Resort & SPA. Hollywood (FL, Estados Unidos).
Para más información: www.aana.org
32th ANNUAL MEETING OF THE JAPAN
ARTHROSCOPY ASSOCIATION
8-10 de junio de 2006. Okinawa (Japón).
Para más información: www.jossm.gr.jp/joskas2006
23 ANNUAL MEETING. SAN DIEGO SHOULDER ARTHROSCOPY,
ARTHROPLASTY AND FRACTURES UPDATE 2006
21-24 de junio de 2006
Hyatt Regency. La Jolla (CA, Estados Unidos).
Secretaría: Rebeca Quirino ([email protected])
20 CONGRESS OF THE EUROPEAN SOCIETY
FOR SURGERY OF THE SHOULDER AND ELBOW
20-23 de septiembre de 2006. Atenas (Grecia)
Para más información: www.secec.org
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