Inhibición residual de los acúfenos. Revisión

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REVISTA FASO AÑO 16 - Nº 1 - 2009
Inhibición residual de los acúfenos. Revisión
Tinnitus residual inhibition, a review
Dr. Darío Roitman, Dr. Aldo Yanco
Summary
Nuevos conceptos
This is a review of classical and modern concepts
on the phenomenon of residual inhibition of tinnitus
described by Dr. Harald Feldmann in Germany in
1969.
Este concepto clásico ha variado en los últimos
años, en los que se ha visto que puede aparecer también Inhibición residual de los acúfenos, al aplicarle
al paciente estímulos externos electromagnéticos o
eléctricos (estimulación magnética transcraneana y
estimulación cerebral profunda). Ya no sobre el oído,
sino sobre áreas de la corteza cerebral donde se supone se genera la sensación del acúfeno.
Residual Inhibition is the phenomenon of
temporary withdrawal or cessation of tinnitus,
which appears immediately when you turn off the
sound that was previously applied (successfully) to
mask the tinnitus.
Key words: Tinnitus, residual inhibition,
masking, maskers, sound generators, trasncraneal
magnetic stimulation.
Resumen
El presente es un trabajo de revisión de los conceptos clásicos y modernos acerca del fenómeno de
inhibición residual de los acúfenos descripto por el
Dr. Harald Feldmann, en Alemania, en 1969.
Palabras clave: Tinnitus, acúfenos, inhibición residual, enmascaramiento, enmascaradores, generadores de sonido, estimulación magnética
transcraneana.
Definición
Categorías
Tendríamos entonces dos categorías de inhibición
residual:
1- Periférica, actuando sobre del órgano periférico (el
oído) y utilizando sonido enmascarante.
2- Central, que no pasa por el órgano periférico, sino
que actúa directamente sobre la corteza cerebral.
Tipos
Desde otro punto de vista, la inhibición residual
de los acúfenos puede ser:
1-Parcial, cuando el acúfeno, luego de la estimulación,
sólo se atenúa, pero no desaparece completamente, o bien puede ser:
2- Total o completa, no pudiendo el acúfeno ser percibido por el paciente.
3- Una combinación mixta de inhibición residual parcial con inhibición completa, que se inicia primero
como completa y luego cambia a parcial.
Se denomina Inhibición residual al fenómeno de
supresión o cesación temporaria de los acúfenos, que
aparece inmediatamente al momento de apagar el
sonido que fue previamente aplicado (exitosamente)
para enmascararlo.
Metodología de medición de la
inhibición residual
Vale decir que la inhibición residual de los
acúfenos implica la previa aplicación de un sonido
externo efectivamente enmascarante.
Siguiendo una descripción clásica de la clínica de
acúfenos del Oregon Hearing Research Center, en
EE.UU., la técnica consiste en lo siguiente:
Dr. Aldo Yanco, Dr. Darío Roitman
CABA - Centro de acúfenos de Buenos Aires
Thames 2486 PB – CABA
[email protected]
1. Se enmascara el acúfeno con sonido de banda ancha de 2.000 a 12.000 Hz, a una intensidad que resulta de sumarle 10 dB a la mínima intensidad de
enmascaramiento o MML (Minimal masking level).
2. Este estímulo de enmascaramiento se mantiene
durante 60 segundos.
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3. Se interroga al paciente y se registra el tipo y la
duración de la inhibición residual obtenida.
En un estudio sobre 1.372 pacientes del Tinnitus
Data Registry de la clínica de Acúfenos del Oregon
Hearing Research Center, en EE.UU. se obtuvieron
los siguientes resultados:
1.
2.
3.
4.
no se obtuvo inhibición residual en
inhibición residual parcial
inhibición residual completa
inhibición residual mixta
240 casos
484 casos
9 casos
639 casos
17,5%
35,3%
00,7%
46,5%
De estos datos se desprende que más del 80% de
los pacientes examinados desarrolló algún grado de
Inhibición residual.
Duración de la inhibición residual
En el estudio citado anteriormente, la duración
promedio de la inhibición residual fue de 64 segundos y se sabe -por múltiples experiencias previasque el tiempo de enmascaramiento con sonido no
modifica la duración de la inhibición residual.
En algunos y excepcionales casos la inhibición residual puede durar minutos, horas o hasta días, pero
habitualmente la inhibición residual es un fenómeno de corta duración.
Se está trabajando activamente para tratar de prolongar la duración de la inhibición residual, siendo
los trabajos mediante sonidos con Inversión de fase,
los que parecen prometer cierta buena expectativa
futura al respecto.
Inhibición residual y tipo de sonido
enmascarante
Si se enmascara un acúfeno durante 60 segundos
con un tono de media octava +MML por debajo del
tono del acúfeno, la inhibición residual promedio
dura 56 segundos.
Si se lo hace con un tono que duplique el tono del
acúfeno, el promedio asciende a 58 segundos.
Enmascarando con una banda estrecha centrada
en el tono del acúfeno, la inhibición residual dura
un promedio de 44 segundos.
Si se enmascara con un tono a media octava por
sobre el tono del acúfeno, la duración de la inhibición tiene un promedio de 71 segundos.
Factores de predicción sobre el efecto de
inhibición residual
Se han realizado trabajos midiendo parámetros
tales como la composición de los sonidos de enmas-
caramiento (frecuencia, ancho de banda, intensidad
y duración del estímulo), en un intento de lograr
anticipar la calidad y la duración del efecto de inhibición residual, éstas son experiencias del Departamento de Psicología Aplicada, del Instituto de Ciencia y Tecnología, de la Universidad de Wales, en
Cardiff, Wales y revelaron lo siguiente:
1. La frecuencia de enmascaramiento necesaria para
producir la máxima inhibición residual era más
baja que la frecuencia del acúfeno a enmascarar.
2. En algunos pacientes sólo se logra inhibición residual mediante el uso de bandas estrechas de sonido alrededor del acúfeno.
3. La inhibición residual es proporcional a la intensidad de enmascaramiento (a mayor intensidad,
más duradera es la inhibición residual, si la intensidad era de 10 dB sobre la MML la inhibición residual duraba 35 segundos promedio, cuando la
intensidad se elevaba al doble (20 dB + MML, la
inhibición residual aumentaba a 106 segundos/
promedio (comentario: Los trabajos de Jack
Vernon de la Clínica de Acúfenos del Oregon
Hearing Research Center, en EE.UU., en cambio
mostraron que la inhibición residual disminuía en
duración cuando se estimulaba a más intensidad
que 10 dB+MML).
4. El enmascaramiento parcial provocaba poca o ninguna inhibición residual.
5. A mayor duración del enmascaramiento, mayor
duración de la inhibición residual (comentario:
aquí también estos resultados se contraponen a
los estudios clásicos de Vernon, en los que la inhibición no tiene relación con la duración del enmascaramiento).
6. Si se usa un enmascarador en el oído contralateral
(sumado al del oído con el acúfeno a investigar)
no se extiende ni el tiempo ni la intensidad de la
Inhibición residual. (los trabajos de Harald
Feldmann en Alemania en 1971 revelaban exactamente lo contrario, el enmascaramiento
contralateral producía mayor inhibición residual
y de mayor duración que el enmascaramiento
homolateral).
7. El enmascaramiento contralateral no produce inhibición residual.
8. Los sonidos enmascarantes que producen inhibición residual, también provocan disminuciones
temporarias del umbral auditivo.
9. El enmascaramiento a la misma intensidad del
umbral mínimo de enmascaramiento (MML) no
provoca inhibición residual.
10. Los pacientes con acúfenos por enfermedad de
Ménière no obtuvieron inhibición residual significativa.
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11. Los pacientes con acúfenos localizados en la cabeza no obtuvieron inhibición residual (comentario:
en este estudio se uso solamente enmascaramiento
unilateral, los acúfenos en la cabeza requieren el
uso de generadores de sonido en ambos oídos simultáneamente para lograr inhibición residual).
La inhibición residual en relación con la edad
En un estudio de 1982 Jack Vernon de la Clínica
de Acúfenos del Oregon Hearing Research Center.
EE.UU., encontró una diferencia en la inhibición residual comparando 2 grupos de pacientes, uno con
un promedio de edad de 40 años y el otro con un
promedio de edad de 70 años.
radores de sonido provocan inhibición residual a más
de un 80% de los usuarios de los mismos.
Mecanismos centrales de inhibición
residual
Los investigadores Nina Kahlbrock de la Universidad de Konstanz, Alemania y Nathan Weisz, del
INSERM de Lyon, Francia, investigaron la relación
entre los acúfenos y la actividad cerebral espontánea.
El enmascaramiento requiere usar un sonido para
reducir temporariamente la percepción de los
acúfenos.
En el grupo de «jóvenes» obtuvieron inhibición
residual el 86% de los pacientes, con una duración
promedio de 96 segundos.
A veces el efecto se mantiene después de que el
sonido de enmascaramiento se ha detenido (inhibición residual).
En el grupo de «viejos» obtuvieron inhibición residual el 92% de los pacientes, con una duración promedio de 156 segundos
Los investigadores usaron enmascaramiento para
reducir la intensidad de los acúfenos de varios enfermos, provocando un efecto de inhibición residual
de aproximadamente 30 segundos realizando paralelamente con un equipo mangnetoencefalográfico
(MEG) el seguimiento de su actividad cerebral.
Estos estudios coinciden con la observación general, que el envejecimiento no parece aumentar el
malestar que provocan los acúfenos, sino todo lo
contrario.
La inhibición residual matinal
Algunas personas encuentran que logran inhibición residual parcial matutina (se despiertan con este
fenómeno) luego del uso durante toda la noche de
CDS. Con sonido grabado de banda ancha presentado al mínimo volumen audible.
La inhibición residual y el enmascaramiento
Weisz había determinado anteriormente que los
pacientes con acúfenos crónicos tienen diferentes
patrones de actividad cerebral en comparación con
las personas con audición normal.
Los cerebros de los pacientes con acúfenos mostraron una reducción de la energía de las ondas alfa
(8-12 Hz) y aumento en la energía de las ondas delta
(1,5-4 Hz) y gamma (> 30 Hz).
El tratamiento clásico de enmascaramiento de los
acúfenos, con intensidades mayores que las del
acúfeno, tiene además de brindar un alivio inmediato al paciente, el beneficio adicional de provocar, en
ciertos casos, el beneficio de la Inhibición residual.
Estas diferencias son especialmente pronunciadas
en las regiones corticales temporales el cerebro.
La inhibición residual en traumatismos
craneanos
Los resultados de este estudio sugieren que una
reducción de la percepción de los acúfenos (por enmascaramiento) conduce a cambios en las propiedades oscilatorias de las redes neuronales relacionadas
a la génesis de los acúfenos, y en particular, los cambios en las frecuencias de onda lenta delta parecen
estar altamente relacionados con el fenómeno de Inhibición residual.
Los acúfenos secundarios a traumatismos
craneanos son frecuentemente muy intensos y más
molestos para el paciente que los provocados por
otras causas, sin embargo no requieren sonidos de
muy alta intensidad para ser enmascarados y tienen
mayor promedio de inhibición residual que los causados por otras patologías.
En esta investigación, la actividad cerebral de ondas lentas disminuyó durante la inhibición residual,
pero las ondas de alta frecuencia (alfa) no cambiaron.
Inhibición residual y audífonos
Inhibición residual y el uso de implantes
cocleares
El uso de audífonos puede enmascarar los
acúfenos del paciente, pero nunca provocan inhibición residual, en cambio los enmascaradores o gene-
Osaki, Yasuhiro y colaboradores, estudiaron mediante tomografía por emisión de positrones las regiones cerebrales, posiblemente relacionadas con el
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fenómeno de la inhibición residual en pacientes con
acúfenos que usaban implantes cocleares y las compararon con controles con audición normal.
Midieron el flujo sanguíneo cerebral regional y se
lo comparó en dos situaciones: con el paciente con
acúfenos y durante la inhibición residual de los
acúfenos, luego de activar el implante coclear o luego de usar sonido enmascarante en los pacientes con
audición normal.
Encontraron que el hemicerebelo del lado derecho
se activa durante la percepción de los acúfenos en los
pacientes que los padecían, mientras que las áreas
derechas anterior, media y superior del Gyrus temporal (zonas 21 y 38 de Brodmann) se activaban durante la inhibición residual; en cambio no se observaron áreas de activación en los controles normales.
Estos resultados sugieren que la inhibición residual de los acúfenos tiene lugar en áreas superiores
de la corteza relacionadas con el procesamiento auditivo, la memoria y la atención.
Inhibición residual
postenmascaramiento versus supresión
de los acúfenos por estimulación magnética transcraneana
En los trabajos de Roberts LE, G Moffat, Bosnyak
DJ., del Departamento de Psicología, Neurociencia
y Comportamiento, Universidad de McMaster,
Hamilton, Ontario, Canadá, se compara el fenómeno de inhibición residual provocado por enmascaramiento (con sonido colocado en el oído afectado por
acúfenos), con la supresión de los acúfenos producida por estimulación magnética transcraneana
repetitiva (RTMS) sobre la corteza cerebral, cuyos
efectos no requieren del órgano periférico para llegar al cerebro.
Aunque ambos procedimientos actúan de diferentes maneras, provocan supresión o inhibición de los
acúfenos mediante la interrupción de la actividad
anormal sincrónica entre las redes neuronales que
generan los acúfenos a nivel cortical.
Conclusiones
Hemos intentado revisar, clasificar y describir aspectos clásicos y modernos en relación al fenómeno
de la Inhibición residual, pero a cuarenta años de su
descripción inicial, se conocen sólo parcialmente los
mecanismos que explican su aparición.
Será sin dudas en el futuro, cuando se entiendan
cabalmente los procesos que hoy permanecen oscuros sobre este fenómeno, que la inhibición residual
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pueda ser entonces prolongada en el tiempo y de tal
modo llegar una solución definitiva para quienes
padecen el síntoma de acúfenos.
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