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REVISIÓN
Tratamiento conservador del síndrome del túnel carpiano
mediante inmovilización con férulas
J. ARMEN TERO S PED RERO *, G. JUSTO GARCÍA**, M. L. REY PITA*, S. GALLEGO GO N Z ÁLEZ **,
A. BUJÁN D E GO N Z ALO ** y A. TO BÍO IGLESIAS***
* M édico adjunto de Rehabilitación. * * M édico residente de Rehabilitación. * * * Jefe de Servicio de Rehabilitación. Servicio de Rehabilitación
y M edicina Física. Complejo H ospitalario de Pontevedra.
Resumen.—El síndrome del túnel carpiano (STC) es la
neuropatía por compresión más frecuente. Varios estudios han
demostrado la eficacia de las férulas de muñeca en el alivio de
los síntomas del STC . Se ha confirmado que los pacientes con
STC tienen una presión intracanal de reposo elevada, y que las
férulas en flexión y extensión incrementan la presión de tres
a seis veces más que la encontrada en la posición neutra. La
inmovilización de la muñeca en posición neutra maximiza el
espacio disponible del túnel del carpo, minimiza la compresión
del nervio mediano y proporciona mayor alivio sintomático
que las férulas en flexión o extensión.
mizes the space available in the carpal tunnel, minimizes the
compression of the median nerve and provides greater
symptomatic relief than splints in flexion or extension.
This work has aimed to perform a bibliographic review
on the treatment of the carpal tunnel syndrome using immobilization with splints.
After this bibliographic review, the authors of this article
suggest that the wrist should be immobilized in neutral position, with a perforated thermoplastic splint in form of cubital canal to be used during the day and night, that allows
for the functionality of the hand (work activities and daily
life activities) while relieving the symptoms.
El objetivo del trabajo es realizar una revisión bibliográfica acerca del tratamiento del síndrome del túnel del carpo
mediante inmovilización con férulas.
sure. Splinting.
Tras realizar dicha revisión bibliográfica, los autores del
presente artículo sugieren la inmovilización de la muñeca en
posición neutra, con una férula de termoplástico perforado
en forma de canal cubital, de uso nocturno y diurno, que
permite la funcionalidad de la mano (actividades laborales y
actividades de la vida diaria) a la vez que alivia los síntomas.
IN T RODU CCIÓN
Palabras clave: Síndrome del túnel carpiano. Presión
intracanal. Férulas.
CON SERVAT IVE T REAT MEN T OF T H E CARPAL
T U N N EL SYN DROME W IT H IMMOBILIZAT ION
BY SPLIN T IN G
Summary.—The carpal tunnel syndrome (CTS) is the
most frequent compression neuropathy. Several studies
have demonstrated the efficacy of the wrist splinting in relieving the CTS symptoms. It has been verified that patients
with CTS have an elevated intracanal pressure at rest and
the splints in flexion and extension increase the pressure
from three to six times that found in the neutral position.
Immobilization of the wrists in the neutral position maxi-
Trabajo recibido el 23-VIII-99. Aceptado el 8-VI-00.
Rehabilitación (Madr) 2000;34(4):313-319
Key words: Carpal tunnel syndrome. Intracanal pres-
Se denomina síndrome del túnel del carpo (STC) a
la afectación del nervio mediano en la muñeca, siendo
la neuropatía por compresión más frecuente y una de
las enfermedades ocupacionales más conocidas cuya incidencia se incrementa anualmente. El diagnóstico se
sospecha habitualmente en cualquier persona que presente parestesias en el territorio del nervio mediano de
la mano, y/o si aparece debilidad o atrofia en el abductor corto del pulgar o en el oponente del pulgar (1, 2).
El STC es uno de los problemas más frecuentes vistos en la práctica clínica como consecuencia de traumatismos de repetición. La compresión del nervio
mediano en el túnel del carpo ocurre de forma secundaria a varios factores, entre los que cabe señalar
la vibración, una posición inadecuada de la muñeca y
mano, presión local en la base de la palma y movimientos forzados de la mano (1-5).
H ay muchas causas de STC , pero en algunos pacientes no se puede identificar una enfermedad subya-
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cente, designándolo en estos casos como STC idiopático. El STC es más frecuente en los profesionales cuya
ocupación requiere el uso sustancial de las manos. El
hecho de que el STC ocurra más frecuentemente en
la mano dominante, apoya el concepto de que la actividad sobreañadida de la mano juega un papel importante en la génesis de esta alteración. Entre las enfermedades más frecuentemente asociadas con el STC
destacan las lesiones ocupantes de espacio, las enfermedades del tejido conectivo, las enfermedades reumatológicas debidas a depósitos de microcristales, las
enfermedades ocupacionales, las enfermedades metabólicas y endocrinas, las infecciones, las iatrogénicas y
miscelánea (embarazo, amiloidosis, diálisis y fracturas)
(tabla 1). Entre las ocupaciones o profesiones más frecuentemente relacionadas con el STC , por un síndrome de sobreuso repetitivo, destacan los carniceros,
músicos y mecanógrafos (2, 3).
En el meta-análisis realizado por Stock (6) en el que
examina la relación entre factores ergonómicos en el
lugar de trabajo tales como repetición, fuerza, carga
muscular estática y posición extrema de la articulación, y el desarrollo de trastornos de atrapamiento de
los nervios, músculos y tendones en el cuello y extremidades superiores de los trabajadores expuestos,
encuentra una fuerte evidencia de relación entre el
trabajo enérgico y repetitivo y el desarrollo de trastornos musculoesqueléticos de tendones y vainas tendinosas en las manos y las muñecas y atrapamiento del
nervio mediano en el túnel del carpo.
Un reciente estudio de prevalencia del STC en la
población general realizado en Suecia mostraba que la
presencia de sintomatología (dolor, adormecimiento y/o
parestesias recurrentes en el territorio del nervio mediano) era de un 14,4%, mientras que la presencia de sintomatología asociada con confirmación electrodiagnóstica era del 2,7%. En este estudio la relación varón/mujer
era de 1:1,4 para la población general, mientras que a
mayor edad se incrementaba a favor de la mujer llegando a 1:4. Se observó una mayor prevalencia, de forma significativa, en los trabajadores de cuello azul (manuales),
frente a los de cuello blanco (no manuales); sobre todo
en aquellos que trabajan con las muñecas en flexión y/o
extensión mantenida, movilidad repetida de muñeca y
mano, y movimientos de vibración de la mano. Asimismo
se encontró una relación significativa entre obesidad y
STC. En uno de cada cinco pacientes con clínica se confirmó STC clínica y electrofisiológicamente (7).
VARIACIÓN DE LA PRESIÓN IN TRACAN AL
SEGÚN LA POSICIÓN DE LA MUÑ ECA
Varios mecanismos han sido propuestos para la patogénesis del STC . Todos los modelos incluyen la exRehabilitación (Madr) 2000;34(4):313-319
TABLA 1. Enfermedades asociadas con el STC .
Lesiones ocupantes
de espacio
•
•
•
•
•
Ganglión.
H emangioma.
O steoma osteoide.
Lipoma.
Engrosamiento familiar del
ligamento transverso del carpo.
• Anomalías musculares.
• Tenosinovitis (inespecífico).
Enfermedad del tejido
conectivo
•
•
•
•
•
Enfermedad reumática
inducida por cristales
• Gota.
• Enfermedad por pirofosfato
cálcico.
• Enfermedad por hidroxiapatita.
Artritis reumatoide.
Artrosis.
Esclerosis sistémica progresiva.
Polimiositis.
Polimialgia reumática.
Enfermedad ocupacional • Carniceros.
(alteraciones de
• Músicos.
movimiento repetitivo) • Mecanógrafos.
Enfermedad endocrino
y metabólica
•
•
•
•
D iabetes.
Tiroides (mixedema).
Acromegalia.
Mucopolisacaridosis.
Infección
•
•
•
•
•
•
O steomielitis (huesos del carpo).
Tenosinovitis
Mycobacterium tuberculosis.
Mycobacteria atípica.
H istoplasmosis.
Coccidiomicosis.
Yatrogénico
• H ematoma.
• Flebitis.
Miscelánea
•
•
•
•
Embarazo.
Amiloidosis.
D iálisis.
Fracturas.
STC = Síndrome del túnel del carpo.
posición del nervio mediano a una presión elevada. El
incremento de presión puede llevar a isquemia y daño
en el nervio mediano. Pueden ejercerse dos tipos de
presión sobre el túnel: la presión del fluido intersticial
sobre el canal carpiano y la presión de contacto directo sobre el nervio mediano desde tejidos adyacentes. El efecto de la posición de la muñeca sobre la presión sugiere que la compresión del contenido del canal
ocurre si la muñeca se desvía de la posición neutra. El
túnel del carpo está formado por huesos del carpo en
tres de sus caras y el retináculo flexor en la cuarta. El
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retináculo flexor es profundo y parcialmente distal al
ligamento palmar del carpo. Se extiende entre los extremos de la concavidad de los huesos del carpo y
convierte este arco en un canal osteofibroso, el túnel
carpiano, a través del cual pasan los tendones de los
músculos flexor largo del pulgar, flexor superficial y
profundo de los dedos, así como el nervio mediano.
Además hay un grupo de ligamentos anulares que forman el retináculo extensor sobre la cara dorsal de la
muñeca y el ligamento anterior del carpo sobre la cara
anterior. La extensión de la muñeca comprime los elementos de la cara dorsal. La flexión palmar comprime
los elementos de la cara anterior del canal. Las desviaciones radial y cubital también producen compresión pero de menor grado al ser el rango de movilidad menor (8).
Se ha demostrado que los pacientes con STC tienen elevada la presión intracanal y que las muñecas en
flexión y extensión incrementan la presión de tres a
seis veces más que las muñecas en posición neutra. La
presión en la posición de extensión está en algún
grado más incrementada que la presión en la posición
de flexión especialmente en la porción distal del túnel.
Inmovilizando la muñeca en posición neutra se maximiza el espacio del túnel carpiano y se proporciona
alivio sintomático (9-13).
Gelberman et al (11) miden la presión intracanal del
túnel del carpo mediante un catéter en 15 pacientes
con STC y en 12 sujetos control. La presión media en
el túnel carpiano estaba elevada significativamente en
los pacientes. Cuando la muñeca estaba en posición
neutra la presión media era de 32 mm H g. Con 90º
de flexión de muñeca la presión se incrementaba a 94
mm H g, mientras que con 90º de extensión la presión
media era de 110 mm H g. La presión en los sujetos
control con la muñeca en posición neutra era de 2,5
mm H g, con la muñeca en flexión la presión se elevaba a 31 mm H g, y con la muñeca en extensión se incrementaba a 30 mm H g (11).
Los aumentos de presión de 30 mm H g aplicados a
los nervios periféricos pueden dar lugar rápidamente a
un enlentecimiento del flujo de sangre intraneural (3).
Luchetti et al (12) estudian la presión en 15 pacientes con STC durante el día y en intervalos de dos
horas desde la medianoche hasta las seis de la mañana con la introducción de un catéter en el canal del
carpo usando la técnica de infusión constante. La presión intracarpal siempre superaba la presión crítica de
30 mm H g y los valores más altos se registraron a las
seis de la mañana. Se encontraron presiones ligeramente más bajas cuando se colocó una férula en la
muñeca, pero la diferencia no fue significativa, ni se pudieron prevenir niveles de presión crítica con dicha férula. D e los 15 pacientes a siete se les colocó la féruRehabilitación (Madr) 2000;34(4):313-319
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la de muñeca en 20º de extensión y en los ocho restantes la muñeca estaba libre durante la noche. En este
trabajo la férula no redujo la presión en el túnel del
carpo. En la discusión los autores sugieren que la férula en 20º de extensión podría incrementar la presión en el túnel del carpo y aconsejan una medición
directa de la presión nocturna con un catéter de fibra
óptica para ayudar a encontrar la mejor posición de la
muñeca para reducir la presión (12).
D urante la noche por el descenso de la actividad
nocturna o por una posición anómala durante el
sueño, el retorno venoso está reducido y la presión
en el túnel del carpo está por tanto incrementada.
Esta puede ser la razón de la frecuencia de los síntomas nocturnos en estos pacientes (14-16).
Un nivel constante de presión cercano o superior
a 30 mm H g ha sido registrado en las mediciones seriadas entre la medianoche y las seis de la mañana en
todos los pacientes con STC , que es más alta que la
encontrada en sujetos sin STC usando los mismos métodos (10, 14-16).
Una presión de 30 mm H g aunque se considera suficiente para afectar la función nerviosa en voluntarios
normotensos no se considera un límite absoluto, ya
que en los pacientes hipertensos la presión umbral es
20 mm H g mayor (13-17).
EFICACIA DE LA FÉRU LA. RESU LTADOS
DE DIVERSOS EST U DIOS
Existen diversos estudios que preconizan la utilidad
de las férulas en el STC en diferentes procesos (embarazo, trabajadores manuales, etc.), acompañadas o
no de otros tratamientos (terapia física, iontoforesis,
infiltraciones con corticoides, cirugía, etc.) (5, 18-27).
Gelberman et al (28) realizan un estudio de 50
manos (41 pacientes) con STC tratadas mediante inyección en el túnel del carpo de 0,75 ml de triamcinolona y 0,75 ml de lidocaína al 1% sin epinefrina
seguida de inmovilización continua de la muñeca mediante una férula volar del antebrazo en posición
neutra durante tres semanas. El 22% de los pacientes estaban libres de síntomas en un periodo de seguimiento de más de 12 meses. Los pacientes con
grado medio de alteración en los hallazgos electrodiagnósticos y clínicos obtenían la respuesta más satisfactoria. La inyección en el canal del carpo y la férula no fueron efectivas en pacientes con síntomas
severos de más de 12 meses de duración que tenían
atrofia y debilidad, o disminuciones marcadas en el
examen de la conducción ner viosa (28, 29).
Kruger et al (30) estudiaron 105 pacientes con STC
con diagnóstico comprobado neurofisiológicamente y
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Fig. 1 a y 1 b.— Férula volar de muñeca en posición neutra hasta la punta de los dedos.
seguidos durante 17 meses, tratados con férulas de
muñeca en ángulo neutro, de material termoplástico
perforado (JO BST JU 1000). Este material fue seleccionado por ser más ligero, lavable y resistente a temperaturas elevadas por encima de 45º. Se usó un
diseño en canalón cubital que permite la movilidad digital completa, así como la pronación y la supinación,
mientras que restringe la flexión, la extensión y la desviación de muñeca. Las férulas se fijaron con tiras de
velcro. Se instruyó a los pacientes para usar las férulas por la noche y durante el día el mayor tiempo posible. D e los 105 pacientes el 67% mostraron alivio
sintomático con el uso de la férula. El 39% de la muestra recibió tratamiento precoz después del inicio de
los síntomas; el 25% recibió tratamiento de cuatro a
12 meses después del inicio; y el 36% esperó por lo
menos un año desde el inicio de los síntomas antes de
recibir tratamiento. El 78% de aquellos con factor de
estrés en el trabajo referían alivio de los síntomas
frente a aquellos con daños estructurales (fractura de
Colles, traumatismo directo), que referían alivio en un
53%. Se estudió la conducción motora y sensitiva del
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nervio mediano en todo el grupo antes y después del
uso de la férula. Asimismo se compararon los valores
de las latencias motoras y sensitivas del grupo de pacientes que refería alivio del dolor mediante el uso de
las férulas con el grupo que no refería alivio. En el
grupo total se encontró mejoría estadísticamente significativa para la latencia sensitiva después del tratamiento con la férula. Esta mejoría no es sorprendente pues se ha demostrado que estas fibras son más
sensibles a la compresión y descompresión que las fibras motoras. En el grupo que refería alivio tras el uso
de la férula se encontró mejoría estadísticamente significativa en el resultado de la latencia motora. Estos
datos sugieren que la latencia motora podría estar
probablemente asociada con la percepción de alivio
del dolor por parte del paciente. La clínica ha promovido el uso de la férula para síntomas moderados
de menos de un año, sensibilidad normal, masa y fuerza tenar normales y prolongaciones de uno a dos segundos de las latencias motora o sensorial. En vista de
la tasa del 67% de alivio subjetivo, la mejoría de las latencias de las fibras motoras distales en el grupo que
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Fig. 2 a y 2 b.— Férula de muñeca en posición neutra en forma de canalón cubital.
mostró alivio, y la mejoría de las latencias de las fibras
sensoriales distales del grupo completo, el estudio
concluye que las férulas deberían ser objeto de un ensayo clínico. Este estudio sugiere que el resultado óptimo se obtendría si la férula se aplica en los tres primeros meses del inicio de los síntomas y que aquellos
pacientes sin daño estructural pueden tener una respuesta más favorable (30).
Burke et al (1) realizan un estudio simple ciego y
prospectivo de 59 pacientes (90 muñecas) con STC
comparando el alivio sintomático experimentado mediante la inmovilización de la muñeca con férula en posición neutra y en 20º de extensión. En la primera visita se describían los síntomas, duración de los mismos,
mano dominante y se registraba el estudio neurofisiológico. Se hacía una revisión a las dos semanas y a los
dos meses preguntando al paciente sobre la sintomatología total, durante la noche y durante el día tras el
uso de la férula, sobre una escala de cuatro puntos. Los
resultados indican que el ángulo neutro proporciona
mayor alivio sintomático que en 20º de extensión. En
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este estudio se encontró que el alivio de los síntomas
del STC no estaba relacionado con el tiempo de duración de dichos síntomas. Para la mayoría de los pacientes, el alivio global conseguido mediante la férula
en posición neutra puede manifestarse en dos semanas. Según este estudio, ni la duración de los síntomas
ni los resultados del EMG/ECN (electromiografía/estudio de conducción nerviosa) son factores que deban
desaconsejar este tipo de tratamiento (1).
DESCRIPCIÓN DE LAS FÉRU LAS
La férula debe ser confortable para facilitar su uso.
En su elaboración deben ser tenidas en cuenta otras
características como la durabilidad y ser lavable, ya
que a veces el paciente precisa una férula «sucia» para
trabajar y otra «limpia» para casa y para dormir. El material que se utiliza habitualmente es el termoplástico
moldeable perforado. Una media de algodón o de polipropileno en contacto con la piel puede aumentar el
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Fig. 3 a y 3 b.— Férula de muñeca en posición neutra en forma de canalón cubital.
confort y evitar la sudoración causada por el termoplástico (1, 10, 18, 30).
Clásicamente se utilizaban las férulas en ligera dorsiflexión de muñeca, pero se ha demostrado que en
esta posición aumenta la presión intracanal, mientras
que la posición neutra disminuye dicha presión (9-13).
También se utiliza una férula volar en posición neutra de muñeca desde el tercio proximal del antebrazo
hasta la punta de los dedos, de uso nocturno, y cerrada dorsalmente mediante velcros. Esta férula limita totalmente la movilidad de los dedos por lo que no
permite la funcionalidad de la mano y puede originar
molestias secundarias a la inmovilización prolongada
nocturna (Figs. 1a-1b) (18, 28).
Para corregir esta situación se utilizan férulas de
material termoplástico con diseño en canalón cubital
que dejan libre la eminencia tenar y permiten la movilidad digital completa, así como la pronación y supinación del antebrazo, mientras que limitan la flexión, la
extensión y la desviación cubital y radial de la muñeca. Estas férulas están diseñadas para usarlas la mayor
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parte del tiempo posible, permitiendo la realización de
actividades de la vida diaria (AVD ) y actividades laborales (Figs. 2a-2b y 3a-3b) (30).
CON CLU SION ES
1. Las férulas de muñeca en posición neutra son
una herramienta útil y efectiva en el tratamiento conservador del STC en los casos de carácter moderado
y durante los tres primeros meses de la sintomatología, aunque dado el bajo coste pensamos que debería
intentarse en casos más severos y de mayor tiempo
de evolución.
2. Las férulas de muñeca en posición neutra en
forma de canal colocadas en el borde cubital desde el
tercio medio de antebrazo hasta el pliegue distal de la
mano son preferibles a las férulas volares hasta la
punta de los dedos. Las primeras dejan los dedos libres permitiendo el uso funcional nocturno y diurno
de la mano, mientras que las segundas impiden el uso
funcional de la mano y el paciente se levanta de la
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cama con rigidez y molestias de los dedos con cierta
frecuencia.
3. Recomendamos el uso de la férula de muñeca en
posición neutra en forma de canal cubital por la
noche, y todo el tiempo que se necesite durante el
día, con el objetivo de inmovilizar la muñeca permitiendo la realización de las AVD y de las actividades
laborales.
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Correspondencia:
Jaime Armenteros Pedrero
Avda. Conde de Bugallal, 2, p. 2 - 6.º F
Edificio Los Mirabeles
36004 Pontevedra