Declaració responsable per a tècnics competents.

Àrea de Planificació Territorial
Departament d’Urbanisme
DECLARACIÓ RESPONSABLE PER A TÈCNICS COMPETENTS
DADES PERSONALS I PROFESSIONALS
Primer cognom
Segon cognom
NIF
Adreça
Municipi
Codi Postal
Telèfon
E-mail
Col·legi professional al que pertanyo
Nom
Títol habilitant
Núm. Col·legiat
Dades bàsiques del treball/projecte:
Objecte: …………………………………………………………………………………………..
Adreça: …………………………………………………………………………………………...
Promotor: ………………………………………………………………………………………...
D E C L A R O:
Que les dades facilitades a l’Ajuntament de Viladecans són certes i soc el professional
responsable que ha realitzat i signa el treball i/o projecte que s’adjunta.
Que no estic inhabilitat per a l’exercici de l’activitat professional.
Que resto assabentat que la inexactitut, la falsedat o l’omissió, de caràcter essencial,
en qualsevol dada que consta en aquesta declaració responsable o document que
s’adjunta, comportarà deixar sense efecte el tràmit corresponent, sense perjudici que
s’inicïin les actuacions corresponents i l’exigència de responsabilitats que estableixi la
legislació vigent.
Signatura:
Lloc i data …………………………………………………………..
* Aquestes dades seràn protegides i tractades de conformitat amb la legislació de protecció de dades de
caràcter personal.
Torre Roja
C. Pompeu Fabra, 3
08840 Viladecans
Tf. 93 635 18 03
Fax. 93 658 25 60
www. viladecans.cat
Àrea de Planificación Territorial
Departamento de Urbanismo
DECLARACIÓN RESPONSABLE PARA TÈCNICOS COMPETENTES
DATOS PERSONALES Y PROFESIONALES
Primer apellido
Segundo apellido
NIF
Dirección
Municipio
Código Postal
Teléfono
E-mail
Colegio profesional al que pertenezco
Nombre
Titulación habilitadora
Núm. Colegiado
Datos básicos del trabajo/proyecto:
Objeto: …………………………………………………………………………………………..
Dirección ………………………………………………………………………………………...
Promotor: ………………………………………………………………………………………...
D E C L A R O:
Que los datos facilitados al Ayuntamiento de Viladecans son ciertos y soy el
profesional responsable que ha realizado y firma el trabajo y/o proyecto que se
adjunta.
Que no estoy inhabilitado para el ejercicio de la actividad profesional.
Que me doy por informado de que la inexactitud, la falsedad o la omisión, de carácter
esencial, en cualquier dato que conste en esta declaración responsable o documento
que se adjunte, comportará dejar sin efecto el trámite correspondiente, sin perjuicio de
que se inicien las actuaciones correspondientes y la exigencia de responsabilidades
que establece la legislación vigente.
Firma:
Lugar y fecha
…………………………………………………………..
* Estos datos serán protegidos y tratados de conformidad con la legislación de protección de datos de
carácter personal.
Torre Roja
C. Pompeu Fabra, 3
08840 Viladecans
Tf. 93 635 18 03
Fax. 93 658 25 60
www. viladecans.cat