informe a la comisión de farmacia y terapéutica

Centro de Información de Medicamentos.
Servicio de Farmacia.
INFORME A LA COMISIÓN DE FARMACIA Y TERAPÉUTICA (04/07/11)
TOXINA TIPO A CLOSTRIDIUM BOTULINUM (DYSPORT®)
Datos del solicitante
La Dra. Beatriz de la Calle García, del Servicio de Rehabilitación solicita la inclusión de la Toxina
botulínica tipo A (Dysport®) para el tratamiento de la espasticidad de la pierna en pacientes que han sufrido
un accidente vascular cerebral (ictus).
Datos del medicamento
DCI: TOXINA BOTULÍNICA TIPO A
Grupo terapéutico: M03AX: OTROS MIORRELAJANTES DE ACCIÓN PERIFÉRICA
Forma farmacéutica: 2 viales de 3 ml
Composición cuantitativa: 500 UI/vial
Vía de administración: vía subcutánea o intramuscular.
Tipo de dispensación: Uso Hospitalario (H)
Conservar en nevera.
Presentaciones comerciales:
Código Nacional
Nombre
comercial
Dosificación
Envase
Laboratorio
PVL
(+4%IVA)
6785997
Dysport®
500 UI
2 x vial 3 ml
IPSEN
PHARMA
414, 11
eurs.
Farmacología
PROPIEDADES FARMACÓLOGICAS
Mecanismo de acción
La acción de la toxina implica una primera etapa
El complejo toxina botulínica tipo A/hemaglutinina
de unión en la que la toxina se une rápida y
bloquea la transmisión colinérgica periférica en
ávidamente
las uniones neuromusculares por una acción
presináptico. A continuación, tiene lugar un
presináptica en un sitio próximo al de la liberación
estadio de internalización en el que la toxina
de acetilcolina. La toxina actúa en el nervio o en
cruza la membrana presináptica, sin que se
la
los
instaure la parálisis. Finalmente, la toxina inhibe
eventos provocados por el calcio que culminan en
la liberación de acetilcolina al interrumpir el
la liberación del transmisor. No afecta a la
mecanismo de liberación de la acetilcolina
transmisión colinérgica postganglionar o a la
mediado
terminación
nerviosa
antagonizando
por
a
la
el
membrana
calcio,
del
nervio
disminuyendo
en
transmisión simpática postgangliónica.
CIM. Servicio de Farmacia. Complejo Hospitalario de Albacete.
1
consecuencia el potencial de placa y causando la
-
el espasmo hemifacial.
-
el blefarospasmo.
parálisis.
La recuperación de la transmisión del impulso
tiene lugar gradualmente a medida que las
nuevas terminaciones nerviosas se regeneran y
En los niños, tratamiento de:
-
La espasticidad asociada con la deformidad
se establece el contacto con la placa motora
dinámica del pie equino en niños con parálisis
postsináptica, proceso que dura de 6 a 8
cerebral, de dos años o más de edad, no
semanas en los animales de experimentación.
encamado
Propiedades farmacocinéticas
Posología y forma de administración
Los estudios farmacocinéticos con la toxina
El médico determinará el régimen de tratamiento
botulínica en los animales tuvieron la dificultad de
de forma individual.
la elevada potencia, las pequeñas dosis que se
emplean, el alto peso molecular del producto y la
Dysport
deberá
ser
administrado
por
médicos
especialistas con experiencia en el tratamiento de
dificultad de marcar la toxina para obtener una
dichas patologías. Se debe limpiar con alcohol la parte
actividad específica suficientemente alta. Los
central de la superficie de goma inmediatamente antes
estudios realizados con toxina marcada con yodo
de perforarla. Se empleará una aguja estéril de calibre
125 han demostrado que la unión al receptor es
23 ó 25.Una vez reconstituido se obtiene una solución
específica y saturable, y que la alta densidad de
incolora.
los receptores de la toxina es un factor que
Dysport se administrará por vía subcutánea o
contribuye a la elevada potencia. Las respuestas
intramuscular.
a las dosis y a los tiempos en monos mostraron
Espasticidad de las piernas tras un ictus en el
que a bajas dosis hay una demora de 2 a 3 días
adulto
con efectos máximos que se aprecian a los 5-6
días de la inyección. La duración de la acción,
medida como cambio en la alineación ocular y la
parálisis muscular variaron entre 2 semanas y 8
meses. Este patrón también se ha observado en
el hombre, y se atribuye al proceso de unión,
internalización
y
cambios
en
la
En general, la dosis exacta y el número de
puntos de inyección se ajustarán, en cada caso,
según el tamaño, número y localización de los
músculos afectados, de la gravedad de la
espasticidad,
de
la
presencia
de
debilidad
muscular y de la respuesta al tratamiento previo.
unión
neuromuscular.
La dosis recomendada es de 1500 unidades,
DATOS CLÍNICOS
Indicaciones terapéuticas
En los adultos, tratamiento de:
-
la espasticidad del brazo y de la pierna en
pacientes que han sufrido un accidente
vascular cerebral (ictus).
distribuidas entre los gemelos y el sóleo, aunque
también puede considerarse la infiltración del
tibial posterior. La dosis máxima administrada no
debe
superar
las
1500
unidades.
La
electromiografía puede ser de utilidad para la
localización de los músculos más activos.
La dosis inicial deberá ser inferior si existe
evidencia que sugiera que la dosis puede producir
-
el tortícolis espasmódico.
CIM. Servicio de Farmacia. Complejo Hospitalario de Albacete.
debilidad excesiva de los músculos diana o en
2
pacientes que requieran inyecciones a otros
Deberá reducirse la dosis de inicio si hay
niveles. La mejoría clínica se observa, en general
evidencias que sugieran que esta dosis pueda
a las dos semanas tras la primera administración.
debilitar excesivamente los músculos diana, como
Pueden
inyecciones
en el caso de los pacientes cuyos músculos diana
aproximadamente cada 16 semanas, o según sea
sean pequeños, cuando no deba ser inyectado el
necesario, a fin de mantener la respuesta, pero el
músculo BB o en los pacientes que deban recibir
intervalo
inyecciones
repetirse
entre
las
administraciones
nunca
será
inferior a 12 semanas.
multinivel.
Pueden repetirse
las
inyecciones aproximadamente cada 16 semanas
o con la frecuencia que sea necesaria a fin de
-Niños: No se ha demostrado la seguridad ni la
mantener la respuesta, pero en ningún caso se
eficacia de Dysport en el tratamiento de la espasticidad
repetirá la inyección a intervalos de menos de 12
de las piernas tras un ictus en los niños.
semanas.
- Niños: no se ha demostrado la seguridad ni la
- Forma de Administración:
eficacia de Dysport en el tratamiento de la
En el tratamiento de la espasticidad de la pierna
espasticidad de los brazos después de un ictus
tras accidente vascular cerebral, Dysport se
en los niños.
reconstituye con 1 ml de cloruro de sodio 0,9%
solución
para
inyección,
para
obtener
- Forma de Administración:
una
solución que contenga 500 unidades/ml de
Para
Dysport. Administrar inmediatamente mediante
espasticidad del brazo post-ictus, Dysport se
inyección
reconstituye con 1 ml de cloruro de sodio 0,9%
en
los
músculos
de
la
pierna
el
tratamiento
recomendados anteriormente empleando una
solución
para
aguja estéril de calibre 23 ó de 25.
solución
conteniendo
de
los
inyección,
pacientes
para
500
obtener
unidades/ml
con
una
de
Dysport. Dysport se administrará por inyección
intramuscular en los cinco
Espasticidad de los brazos tras un ictus en el
músculos citados
anteriormente.
adulto
La dosis recomendada es de 1000 unidades,
distribuida entre los siguientes cinco músculos:
flexor común profundo de los dedos (FCP), flexor
Advertencias y precauciones especiales
para su utilización:
común superficial de los dedos (FCS), cubital
Se
anterior (CA), palmar mayor (PM) y bíceps
resultantes de la aparición de los efectos de la
braquial (BB). La dosis máxima administrada no
toxina
debe superar las 1000 unidades. Se puede
administración. Los pacientes tratados con dosis
explorar los sitios de la inyección mediante
terapéuticas pueden presentar excesiva debilidad
procedimientos
la
muscular. El riesgo de que ocurran tales
electromiografía, aunque el sitio exacto para la
reacciones adversas puede reducirse utilizando
administración será fijado por palpación. Todos
la dosis menor efectiva y no excediendo la dosis
los músculos excepto el bíceps braquial serán
recomendada.
estándar
como
inyectados en un único sitio, mientras que el
bíceps será inyectado en dos sitios:
CIM. Servicio de Farmacia. Complejo Hospitalario de Albacete.
han
en
comunicado
lugares
reacciones
remotos
del
adversas
sitio
de
- Ocasionalmente, en un contexto de disfagia,
neumopatía
y/o
en
pacientes
con
astenia
3
significativa se han comunicado casos muy raros
- En el tratamiento de la espasticidad asociada a
de
la parálisis cerebral infantil, Dysport solamente se
muerte
tras
el
tratamiento
con
toxina
botulínica A o B.
empleará en niños de más de dos años de edad.
- Los pacientes con trastornos que provocan
- Deberá tenerse especial precaución en los
defectos en la transmisión neuromuscular, o con
pacientes que presenten excesiva debilidad o
dificultad en la deglución o en la respiración
atrofia en el músculo a inyectar.
presentan mayor riesgo de experimentar tales
reacciones. En estos pacientes, el tratamiento
debe administrarse bajo supervisión de un
especialista y sólo cuando el beneficio del
Como con cualquier inyección intramuscular, en
pacientes con períodos de sangrado prolongados,
o que presenten infección o inflamación en el
lugar de la inyección, Dysport sólo deberá
tratamiento supere los riesgos.
administrarse
- Deberá extremarse la precaución al administrar
cuando
sea
estrictamente
necesario.
Dysport a pacientes con problemas en la
deglución o en la respiración, ya que dichos
problemas pueden agravarse por la distribución
del
efecto
de
la
toxina
en
los
músculos
pertinentes. En algunos casos, si bien raros, se
ha producido broncoaspiración, lo que constituye
un riesgo cuando se trata a pacientes con un
Sólo se utilizará Dysport para tratar a un único
paciente durante una única sesión. Se deben
tomar
precauciones
especiales
para
la
preparación y administración del producto, la
inactivación y eliminación de toda solución
reconstituida que no se haya utilizad.
trastorno respiratorio crónico o en caso de
Este
antecedentes de aspiración.
cantidad de albúmina humana. Cumple los
-
En
pacientes
subclínicas
de
con
evidencias
defectos
en
la
clínicas
o
transmisión
neuromuscular (p.ej. miastenia gravis), se deberá
administrar Dysport con precaución y únicamente
bajo estricta supervisión médica. Estos pacientes
pueden
tener
aumentada
la
sensibilidad
a
medicamento
contiene
una
pequeña
requerimientos de la Unión Europea para este
tipo de productos. No se puede, sin embargo,
excluir con absoluta seguridad el riesgo de
transmisión de infecciones virales cuando se usan
productos a base de sangre humana o derivados
sanguíneos.
fármacos como Dysport, lo que puede traducirse
Rara vez se ha advertido la formación de
en una excesiva debilidad muscular.
anticuerpos a la toxina botulínica en los pacientes
No se debe exceder la posología y frecuencia de
administración recomendada para Dysport.
que
reciben
Dysport.
Clínicamente
podría
detectarse anticuerpos neutralizantes por un
importante
deterioro
en
la
respuesta
al
Los pacientes y sus cuidadores deben ser
tratamiento y/o por la necesidad de administrar de
advertidos sobre la necesidad de tratamiento
forma sistemática dosis mayores.
médico inmediato en caso de experimentar
problemas de deglución, trastornos respiratorios o
trastornos del habla.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad a la toxina o a alguno de los
excipientes.
CIM. Servicio de Farmacia. Complejo Hospitalario de Albacete.
4
Embarazo y lactancia:
Se observaron las siguientes reacciones adversas
Embarazo:
en pacientes tratados con Dysport para diversas
indicaciones
Hay datos limitados relativos al uso del complejo
de toxina tipo A de Clostridium botulinum -
como
blefarospasmo,
espasmo
hemifacial, tortícolis y espasticidad asociada a
parálisis cerebral o ictus:
hemaglutinina en mujeres embarazadas. Los
estudios
en
animales
no
sugieren
efectos
perjudiciales directos ni indirectos durante el
embarazo, el desarrollo embrionario y fetal, el
parto o el desarrollo postnatal distintos a la
Trastornos del sistema nervioso
Raros: Amiotrofia neurálgica
Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo
toxicidad materna observada a dosis elevadas.
Poco frecuentes: Picor
Dysport no debe usarse durante el embarazo,
salvo
en
los
casos
en
que
sus
efectos
Raros: Rash
beneficiosos justifiquen cualquier posible riesgo
Trastornos generales y alteraciones en el
para el feto. Se recomienda precaución en la
lugar de la administración
prescripción a mujeres embarazadas.
Frecuentes:
Lactancia
Debilidad
generalizada,
fatiga,
síndrome gripe-like, dolor y/o hematoma en el
Se desconoce si el complejo de toxina tipo A de
lugar de inyección
Clostridium botulinum - hemaglutinina se excreta
en la leche materna. No se ha estudiado la
Además
excreción en la leche materna del complejo de
adversas específicas a cada indicación fueron las
toxina
siguientes:
tipo
A
de
Clostridium
botulinum
-
hemaglutinina en animales. No se recomienda el
uso del complejo de toxina tipo A de Clostridium
botulinum - hemaglutinina durante la lactancia.
de
las
generales,
las
reacciones
● Espasticidad de las piernas tras un ictus en
el adulto
En los pacientes tratados con Dysport para la
Interacción con otros medicamentos y
otras formas de interacción:
espasticidad de las piernas tras un ictus en el
adulto,
se
acontecimientos
observaron
adversos,
los
siguientes
generalmente
de
intensidad leve o moderada.
Los efectos de la toxina botulínica pueden verse
potenciados por medicamentos que interaccionan
de manera directa o indirecta con la función
neuromuscular, estos medicamentos se deben
Trastornos gastrointestinales
Frecuentes: Disfagia, Boca seca
administrar con precaución en pacientes tratados
Trastornos
con toxina botulínica
conjuntivo
Reacciones adversas:
Frecuentes: Debilidad de los músculos de la
musculoesqueléticos
y
del
tejido
pierna
De los pacientes tratados con Dysport en el
programa de ensayos clínicos, aproximadamente
Trastornos renales y urinarios
el 25% sufrió un acontecimiento adverso.
CIM. Servicio de Farmacia. Complejo Hospitalario de Albacete.
5
Poco Frecuentes: Incontinencia urinaria
Frecuentes: Lesiones accidentales / caídas
Trastornos generales y alteraciones en el
La disfagia se notificó cuando se utilizaban dosis
lugar de la administración
de más de 2.700 unidades, ya sea en una sola
dosis o dividida en dos
Frecuentes: Marcha anormal
Lesiones
traumáticas,
complicaciones
intoxicaciones
de
y
procedimientos
terapéuticos
Sobredosis:
El exceso de dosis puede producir una parálisis
neuromuscular distante y profunda. La sobredosis
puede aumentar el riesgo de que la neurotoxina
Frecuentes: Lesiones accidentales / caídas
penetre en el torrente sanguíneo y pueda causar
Trastornos oculares
complicaciones
Frecuentes: Ambliopía
envenenamiento
asociadas
oral
por
al
efecto
botulinum
del
(p.ej.
deglución y disfonía).
● Espasticidad de los brazos tras un ictus en
En aquellos casos en que un exceso de dosis
el adulto:
cause la parálisis de los músculos respiratorios
En los pacientes tratados con Dysport para la
puede ser necesario respiración asistida. No
espasticidad de los brazos tras un ictus en el
existe un antídoto específico; no se pueden
adulto,
esperar
se
acontecimientos
observaron
adversos,
los
siguientes
generalmente
de
intensidad leve o moderada.
efectos
beneficiosos
de
ninguna
antitoxina y se recomiendan cuidados intensivos.
En caso de sobredosis se debe controlar al
paciente para tratar los síntomas de debilidad
Trastornos gastrointestinales
muscular excesiva o parálisis muscular.En caso
Frecuentes: Disfagia
necesario se debe instaurar un tratamiento
Trastornos musculoesqueléticos y del tejido
conjuntivo
sintomático.
Es posible que los síntomas de sobredosis no
aparezcan
Frecuentes: Debilidad de los músculos del brazo
inmediatamente
después
de
la
inyección. En caso de inyección o ingestión oral
Lesiones
traumáticas,
complicaciones
de
y
accidental, se debe controlar al paciente durante
procedimientos
varias semanas para detectar signos y síntomas
intoxicaciones
terapéuticos
de
debilidad muscular excesiva o parálisis
muscular
CIM. Servicio de Farmacia. Complejo Hospitalario de Albacete.
6
Evaluación de la eficacia
ENSAYOS CLÍNICOS:
AUTORES
Bakheit et al. 2000, UK
METODO
CONCLUSIONES
Internacional,
multicéntrico, Los tres grupos que recibieron Dysport mostraron
aleatorizado, controlado con placebo, una reducción significativa en el MAS (Escala de
doble ciego.
Ashworth Modificada) en cualquier articulación en
la semana 4 en comparación con el placebo.
82 pacientes asignados al azar a uno
de los cuatro grupos:
A las 16 semanas, las puntuaciones MAS se
500 U de Dysport
redujeron significativamente en el brazo
1000 U de Dysport
hemiparéticos para todas las dosis en el codo y la
1500 U de Dysport
muñeca y los dedos en el grupo de 1.000 U
Placebo.
Dysport.
Las inyecciones se realizaron en el No se encontraron diferencias significativas entre
bíceps braquial, flexor profundo de los los grupos en la evaluación de Rivermead Motor,
dedos y flexor superficial de los dedos, las puntuaciones de dolor, o de Barthel.
flexor cubital del carpo y flexor radial
del carpo.
Bakheit et al. 2001, UK
El grupo que recibió Dysport tuvo una reducción
Internacional,
multicéntrico, significativa de la Escala de Ashworth en la
aleatorizado, controlado con placebo, semana 4 en comparación con el grupo placebo.
doble ciego.
La magnitud del beneficio a lo largo de 16
59
pacientes
que
recibieron semanas de seguimiento se redujo de manera
inyecciones de placebo o un total de significativa para el grupo de la BTX-A en las
1.000 UI de BTXA (Dysport) en 5 articulaciones de la muñeca y el dedo en
músculos del brazo afectado.
comparación con el grupo placebo.
No hubo diferencia significativa entre los grupos
en la amplitud del movimiento articular, dolor
muscular, la consecución de objetivos o de las
puntuaciones de Índice de Barthel a las 4
semanas del estudio.
En la semana 16, un grupo con BTXA mostró una
mejoría significativamente mayor en la PROM
codo.
Bakheit et al. 2004, UK
Un estudio abierto en la que 51
pacientes
con
espasticidad
establecida en la extremidad superior,
posterior al accidente cerebrovascular,
recibió 1.000 unidades de BTXA
(Dysport) en cinco músculos del brazo
afectado.
41 sujetos completaron los 3 ciclos de
tratamiento. 100% de los sujetos lograron por lo
menos una disminución de 1 punto en las
calificaciones del MAS en al menos una
articulación.
Al final del 3 º ciclo, el 98% habían logrado una
reducción de 1 punto. 90% de los sujetos que
El tratamiento se repite cada 12, 16 o completaron los 3 ciclos informó de que el
tratamiento había sido beneficioso Se registraron
20 semanas, como se indica en el 24% de los casos eventos desfavorables
clínicamente. Cada paciente recibió un relacionados de carácter leve a moderadamente
total de tres ciclos de tratamiento.
grave. No se detectaron anticuerpos BTXA
CIM. Servicio de Farmacia. Complejo Hospitalario de Albacete.
7
La eficacia del tratamiento se evaluó
mediante la Escala Modificada de
Ashworth. Los pacientes fueron
evaluados en el ingreso al estudio y en
la semana 4 y 12 de cada ciclo de
tratamiento para todos los parámetros
de seguridad y eficacia. Las muestras
de sangre para el análisis de
anticuerpos BTXA se tomaron al inicio
y al término del juicio.
Kong
et
al,
Singapore
17 pacientes reclutados de una clínica
2007. ambulatoria con dolor en el hombro
espástica como resultado de un
accidente cerebrovascular que se
produjeron más de 3 meses después.
En la semana 4 hubo una diferencia significativa
en la resolución del dolor de hombro entre los
grupos.
- Dysport: EVA media disminuyó de 6 a 4
- Placebo: disminuyó de 6 a 3.
Fueron aleatorizados para recibir una Los sujetos que recibieron Dysport mostraron
sola inyección de 500 U de Dysport (n mejorías significativamente mayores en el aductor
= 8) o placebo de solución salina (n = mediano del hombro y el codo del flexor.
9), que se inyecta en el pectoral mayor
y bíceps braquial.
El dolor fue el resultado primario
evaluado en un EVA de 10 puntos, 4
semanas después del tratamiento. El
tono muscular y rango pasivo de
abducción del hombro también se
evaluaron en las semanas 4, 8 y 12.
31 pacientes con dolor espástico El dolor se redujo significativamente entre los
Marco
et
al.
Spain
2007, moderado a severo en el hombro, a pacientes en el grupo de tratamiento al final de 6
los 3 o más meses después del meses (76,4 a 30,1 vs 70,1 a 48,3, el tiempo de
accidente cerebrovascular, admitidos tratamiento x p interacción = 0,035).
para rehabilitación.
El grado de rotación externa también se
Fueron aleatorizados para recibir incrementó significativamente entre los pacientes
tratamiento con TENS (pulsos cortos en el grupo de tratamiento (7,9 a 38,9 vs 6,7 a
de alta frecuencia y baja intensidad 19,3, el grupo de interacción en tiempo x, p =
durante 6 semanas) + 500 U de 0,041).
Dysport inyectada en 4 sitios del
músculo pectoral mayor bajo la guía No hubo otras diferencias estadísticamente
de EMG (n = 16), o TENS + placebo (n significativas entre los grupos.
= 15).
El dolor fue evaluado mediante la
escala EVA en la semana 1, y a los
meses 1, 3 y 6. Otros resultados
evaluados
incluyeron
la
gama
espasticidad (MAS) y movimiento del
hombro (flexión, abducción y rotación
exterior)
Pittock et al. 2003
En un estudio doble ciego, controlado Aumentó significativamente en cada grupo la
con placebo.
distancia recorrida durante el test de caminata de
2 minutos, pero no hubo diferencias entre los
234 pacientes con hemiparesia grupos.
espástica con deformidad en equino
del tobillo después de una apoplejía Mejora significativa de la espasticidad en la
fueron asignados al azar a uno de los pantorrilla.
4 grupos de tratamiento:
500 unidades de Dysport
Se observó la reducción del dolor en los grupos
1000 unidades de Dysport
de Dysport en relación con el grupo control.
1500 unidades de Dysport y
Placebo.
CIM. Servicio de Farmacia. Complejo Hospitalario de Albacete.
8
Los pacientes fueron evaluados cada
4 semanas durante un período de 12
semanas.
Johnson
et
2002/2004. UK
21 adultos ambulatorios un año
del
accidente
al, después
cerebrovascular con espasticidad en
pie.
Fueron aleatorizados para recibir
fisioterapia normal + una única
inyección de Botox (Dysport) en la
cabeza
medial
y
lateral
del
gastrocnemio (200U cada uno) y tibial
posterior (400U cada uno), al día x 12
semanas o con la fisioterapia sola.
Se observó mayor velocidad de marcha a las 12
semanas tanto en control (P =. 020) como los
grupos de tratamiento (no estimulado, P =. 004;
estimulado, P =. 042).
Aumentó la media de velocidad de la marcha a las
12 semanas, en comparación con los controles,
.04m / s sin estimulación, y .09m / s con la
estimulación.
Las medidas de resultado principales
fueron: la velocidad de marcha, la
escala de Ashworth modificada,
Rivermead Motor Evaluation y Medical
Outcomes Study 36-Item Short-Form
Health Survey.
24
pacientes
con
accidente
cerebrovascular
crónica
recibieron
500
Baricich et al. 2008,
UI de Dysport en el músculo gemelo y
Italy
después fueron aleatorizados a uno de
tres grupos de tratamiento adicional:
- Grabación (mantenido durante 5
días)
- Estimulación eléctrica (30 min, 5x \
semana)
- Estiramiento (30 minutos x 7 días).
Los sujetos fueron evaluados antes
del tratamiento (T0), y en 10 (T1), 20
(T2) y 90 (T3) días después del
tratamiento.
Las medidas de resultado fueron: la
escala de Ashworth modificada (MAS),
rango de movimiento pasivo (PROM)
en el tobillo, la medición de potencial
de acción muscular en el gemelo
medial, y la medición del ángulo de
máxima flexión dorsal del tobillo en
posición usando análisis de la marcha.
CIM. Servicio de Farmacia. Complejo Hospitalario de Albacete.
Las puntuaciones medias del MAS fueron más
bajas en el grupo de ES en t1.
La grabación y los grupos de estimulación
eléctrica presentaban mejores valores en todas
las medidas de resultado en t3.
El grupo al que se le realizó grabación del
músculo presenta mejor resultado principalmente
para el ángulo de máxima flexión dorsal del
tobillo.
El grupo de estiramiento mostró un resultado
menos duradero, con un cierto empeoramiento en
la evaluación de T3 en comparación con la
evaluación realizada antes del tratamiento.
9
REVISIONES SISTEMÁTICAS:
Ade-Hall RA, Moore AP. Toxina botulínica A para el tratamiento de la espasticidad de las
extremidades inferiores en la parálisis cerebral (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca
Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update
Se identificaron estudios para la inclusión en la revisión mediante el registro de ensayos del Grupo
Cochrane de Trastornos del Movimiento (Cochrane Movement Disorders Group), el Registro Cochrane
Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials), MEDLINE, las bases de
datos de compañías farmacéuticas, el contacto con otros investigadores en el tema y las listas de
referencias de los documentos encontrados mediante las estrategias de búsqueda anteriores.
Criterios de selección: Los estudios se consideraron elegibles para la inclusión en la revisión si evaluaron la
eficacia de la TbA para el tratamiento de la espasticidad de las piernas en niños con parálisis cerebral.
Estos debían asignar al azar e incluir un grupo control simultáneo que reciba otra intervención.
Recopilación y análisis de datos: Dos revisores independientes utilizaron un formulario para recopilar datos
de los estudios incluidos mediante la utilización de extracción doble. Cada uno de los revisores evaluó cada
ensayo respecto de la validez interna.
El metanálisis no fue posible porque los resultados se presentaron en una forma incompatible. Se calculó un
odds-ratio de Peto cuando fue apropiado, de no ser así se compiló un resumen descriptivo de los resultados
de los estudios individuales.
Resultados principales Se encontraron tres estudios elegibles cada uno con escasos números de sujetos.
Estos eran a corto plazo, utilizaron sesiones de inyección única con seguimiento de entre 4 y 26 semanas.
Un estudio (Koman), de 12 niños ambulatorios, comparó la TbA con una inyección de un placebo y encontró
mejorías no significativas en la marcha en el grupo de TbA en comparación con el grupo de placebo.
Dos estudios (Corry, Flett) compararon la TbA con el uso de yeso. Cada uno incluyó 20 niños ambulatorios
y encontró mejorías en la marcha, el rango de movimiento de los tobillos y el tono muscular en los grupos
de TbA y de yeso. Sin embargo, no se encontraron diferencias significativas entre los grupos en los
ensayos. Uno de estos ensayos (Flett) también evaluó la función motora mediante la gross motor function
measure (GMFM) (medida de función motora general) (Russell, 1989) y encontró mejorías significativas en
cada grupo en comparación con el valor inicial pero no hubo diferencias significativas entre los grupos. El
otro ensayo (Corry) realizó el análisis de marcha 3D en aquellos niños capaces de cooperar. Se encontró
que la flexión plantar máxima y la dorsiflexión máxima durante la marcha eran significativamente mayores
en el grupo de TbA en comparación con el grupo de yeso. En todas las otras dimensiones no se
encontraron diferencias significativas entre los grupos tratados.
Conclusiones de los autores: Esta revisión sistemática no reveló pruebas controladas sólidas que apoyen o
refuten el uso de la TbA para el tratamiento de la espasticidad de las piernas en la parálisis cerebral.
Los ensayos controlados aleatorios en curso tienen probabilidades de proporcionar datos útiles sobre los
efectos a corto plazo de la TbA para la espasticidad de las piernas.
CIM. Servicio de Farmacia. Complejo Hospitalario de Albacete.
10
Evaluación de seguridad
En julio de 2007 La Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios emitió una alerta sobre la
aparición de efectos adversos graves por diseminación de la toxina:
“El grupo de trabajo de Farmacovigilancia (PhVWP) de la Agencia Europea de Medicamentos (EMEA) ha
revisado los datos disponibles sobre el riesgo de aparición de efectos adversos graves debidos a la
diseminación de la toxina botulínica. Se han notificado casos graves de debilidad muscular, disfagia o
neumonía por aspiración, supuestamente relacionados con la diseminación de la toxina botulínica tras el
uso de medicamentos que la contienen. Algunos casos tuvieron un desenlace mortal. Hasta el momento en
el Sistema Español de Farmacovigilancia se han recibido 12 notificaciones de casos graves relacionados
con medicamentos que contienen toxina botulínica. Ocho de estos pacientes tuvieron uno o varios de los
siguientes síntomas relacionados con la diseminación de la toxina: disfagia, debilidad muscular y neumonía.
Del total de casos graves seis ocurrieron en niños menores de 13 años, uno de ellos tuvo un desenlace
mortal.
Los pacientes con trastornos neurológicos subyacentes o con dificultades para deglutir presentan un mayor
riesgo de sufrir estas reacciones adversas, por lo que en estos pacientes solo debería administrase toxina
botulínica después de una cuidadosa valoración del balance beneficio/riesgo en cada caso individual,
prestando especial atención a la vigilancia de estos pacientes tras la administración. Se extremarán las
precauciones en pacientes con antecedentes de disfagia o aspiración.”
Tomando como base las recomendaciones del PhVWP, la AEMPS, de forma coordinada con otras Agencias
Reguladoras Europeas, desea recomendar a los profesionales sanitarios los siguientes aspectos:
• Los medicamentos a base de toxina botulínica sólo deben ser administrados por médicos con la
experiencia suficiente, incluyendo el uso del equipo necesario.
• Debe informarse a los pacientes o a sus cuidadores sobre el riesgo de diseminación de la toxina y
advertirles que soliciten asistencia médica de inmediato si aparecen trastornos respiratorios, del
habla o de la deglución.
• Las unidades de toxina botulínica no son intercambiables entre los distintos medicamentos.
• Deben seguirse las técnicas de administración recomendadas y las instrucciones posológicas específicas
de cada medicamento e indicación (incluida la recomendación de usar la dosis mínima eficaz y la de
ajustarla teniendo en cuenta las necesidades individuales).
CIM. Servicio de Farmacia. Complejo Hospitalario de Albacete.
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Evaluación económica
Comparación de costes del tratamiento evaluado frente a otra/s alternativa/s
Medicamento
Precio unitario (PVL+IVA)
Precio neto
Dosis recomendada
Botox® Toxina botulínica
tipo A
100 UI/ 10 ML
213, 23 euros
213, 33 euros
240 UI*
Dysport® Toxina
botulínica tipo A
500 UI X 2 viales de 3 ml
414, 11 euros
207, 05 euros
1000 UI**/ 1500 UI***
4
4 (en pierna)/ 3( en brazo)
2.047 euros
1.656,44 euros (pierna)
2.484, 6 euros (brazo)
Número de sesiones
Coste anual
* Dosis promedio recomendada en espasticidad focal de muñeca y mano secundaria a ictus
** Dosis promedio recomendada en espasticidad del brazo tras ictus.
*** Dosis promedio recomendada en espasticidad de la pierna tras ictus.
Conclusiones
- La toxina botulínica
A/ hemaglutinina bloquea
la transmisión colinérgica periférica mediada por
superiores (disminución de la Escala de Ashwort
modificada).
acetilcolina, disminuyendo el potencial de placa y
causando parálisis.
- Existen estudios donde se compara diferentes
dosis de toxina frente placebo observando los
-
Dysport(R)
se
caracteriza
presentaciones
por
estar
de
indicada
otras
en
la
siguientes resultados:
- Aumento de la distancia recorrida sin
espasticidad de la pierna en pacientes que han
diferencias significativas en los grupos.
sufrido un accidente cardiovascular.
-
Reducción
del
dolor
en
paciente
tratados con Dysport(R) frente grupo
- El número de inyecciones varía según cada
control.
caso,
y
- Aumentó de la media de velocidad en
localización del músculo afectado. No se debe
grupos tratados para la espasticidad del
exceder de 1500 UI por inyección, repitiendo ésta
pie.
cada 16 semanas en caso de ser necesario.
- No se ha demostrado la eficacia en
dependiendo
de
número,
tamaño
espasticidad de pierna tras parálisis
- En la bibliografía consultada, no se encuentra
cerebral en niños.
gran cantidad de referencia a estudios que
demuestren la eficacia de Dysport(R) en la
- Actualmente se encuentra incluida en la GFT del
espasticidad de la pierna, siendo demostrada la
hospital la presentación Botox(R) indicada para
eficacia
miembros
espasticidad focal asociada con la deformidad
CIM. Servicio de Farmacia. Complejo Hospitalario de Albacete.
12
en
la
espasticidad
de
dinámica del pie equino producida por en
muñeca y de la mano secundaria a un ictus en el
pacientes pediátricos ambulantes con parálisis
adulto.
cerebral, de dos o más años de edad y de la
- Se estima un coste anual para el tratamiento de
1.656,44euros/paciente.
Bibliografía
- Ficha técnica de Dysport ®: https://sinaem4.agemed.es
- Bakheit AM, Fedorova NV, Skoromets AA, Timerbaeva SL, Bhakta BB, Coxon L. The beneficial
antispasticity effect of botulinum toxin type A is maintained after repeated treatment cycles. J Neurol
Neurosurg Psychiatry 2004;75:1558-1561.
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placebo-controlled study of the efficacy and safety of botulinum toxin type A in upper limb spasticity in
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CIM. Servicio de Farmacia. Complejo Hospitalario de Albacete.
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