comision nacional de arbitraje medico

COMISION NACIONAL
DE
ARBITRAJE MEDICO
!
#
EMITIDO EN EL JUICIO ARBITRAL
PROMOVIDO POR
"
LAUDO
GABRIELA CAROLINA MANCERA ISLAS
$%&
MEXICO, D.F.
NOVIEMBRE, 2007
R12-CONAMED-POPSecc.-7.5.1-21/Rev.03
# * +,
EXPEDIENTE N°1414/06
()
INSTITUTO DE SEGURIDAD Y SERVICIOS SOCIALES
DE LOS TRABAJADORES DEL ESTADO
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VS.
GABRIELA CAROLINA MANCERA ISLAS
VS.
INSTITUTO DE SEGURIDAD Y SERVICIOS SOCIALES
DE LOS TRABAJADORES DEL ESTADO
EXPEDIENTE N° 1414/06
En México, Distrito Federal, a veintinueve de noviembre de dos mil siete, vistos
para el juicio arbitral indicado al rubro en estricto derecho.
RESULTANDO
I.- La actora presentó queja en contra del demandado. Refirió, en síntesis:
•
El 30 de julio de 2006 acudió al Servicio de Urgencias del Hospital Regional “Dr.
Fernando Quiroz Gutiérrez” del ISSSTE, aproximadamente a las 23:40 horas, debido
a que tenía un fuerte dolor abdominal y vómito, deciden dejarla en observación,
realizándole estudios de sangre y ultrasonido, además de colocar suero y administrar
medicamentos intravenosos.
•
Se diagnosticó que tenía piedras en la vesícula, pero el médico le indicó que como
estaba muy inflamada, no podían operar en ese momento, por lo que deciden darla de
alta para acudir a control en la Consulta Externa y programar la cirugía
posteriormente.
•
El alta fue el 1º de agosto del 2006; sin embargo, al día siguiente se volvió a poner
mal, con el dolor más fuerte y vómitos, por ello fue llevada al Hospital San Francisco
para solicitar otra opinión. El médico que la valoró informó que podía operarse la
vesícula, aun estando inflamada, pues se podía reventar, por ello la tuvieron que
operar ese mismo día por vía laparoscópica, evolucionando favorablemente a la fecha.
A su queja acompañó, entre otros documentos:
Resumen clínico de Dr. Cayetano Pompa de la Rosa, de 4 de agosto de 2006.
La paciente asistió a consulta al Sanatorio San Francisco, A. C., el 2 de agosto de
2006 a las 2:00 a.m., con cuadro de colecistitis aguda, padecimiento que por su
naturaleza ameritó tratamiento quirúrgico, el cual se llevó a cabo el mismo día, se
realizó colecistectomía laparoscópica encontrándose como hallazgos: vesícula biliar
con múltiples adherencias de epiplón mayor a vesícula biliar y pared abdominal, las
cuales se liberaron y se encontró vesícula biliar a tensión con natas de fibrina, se
efectuó disección de triángulo de Calot, identificándose conducto y arteria cística, se
extirpó la vesícula biliar. La paciente cursó postoperatorio, sin complicaciones y se
decide su egreso el 4 de agosto de 2006.
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II.- El demandado presentó expediente clínico y tres informes médicos
Dr. Sergio Valderrama León, Hospital General “Dr. Fernando Quiroz Gutiérrez”.
Ingresó al Servicio de Urgencias el 30 de julio del 2006, por cuadro de dolor abdominal en
epigastrio, posteriormente en fosa ilíaca derecha, náusea, vómito en tres ocasiones, disuria
y polaquiuria. A la exploración física inicial consciente, orientada, hidratada, campos
pulmonares sin compromiso, abdomen blando, sin megalias, peristalsis normal, doloroso a
la palpación en marco cólico, no datos de irritación peritoneal.
Ingresa a Urgencias ese mismo día, con diagnóstico de síndrome doloroso abdominal,
probable enfermedad ácido-péptica, cólico-renoureteral, descartar litiasis, descartar
infección de vías urinarias.
Horas después de su ingreso, el personal médico de Urgencias establece los diagnósticos
de probable colecistitis crónica litiásica y enfermedad ácido-péptica, solicitando ultrasonido
de hígado y vías biliares, exámenes de laboratorio, así como valoración por cirugía
general.
El ultrasonido reportó colecistitis crónica litiásica discretamente agudizada.
Sus exámenes de laboratorio en límites normales a su egreso, biometría hemática con
cuenta de glóbulos blancos en límites normales.
La interconsulta de cirugía general, efectuada a las 20:00 horas del 31 del julio de 2006,
menciona paciente con mejoría franca del dolor, tolerando la vía oral, afebril. La
exploración física: consciente, tranquila, cooperadora, anictérica, abdomen plano, blando,
depresible, doloroso a la palpación en epigastrio, Murphy (+), peristalsis presente sin datos
de irritación peritoneal, sugiriendo que la paciente sea manejada con antibiótico,
analgésico, dieta sin colecistoquinéticos, así como cita a consulta externa de cirugía
general, para revaloración el 3 de agosto, con médico adscrito.
Su evolución se describe favorable en las notas subsecuentes de valoración médica en el
servicio de urgencias. El primero de agosto por la mañana, se revalora y se encuentra en
buenas condiciones generales, sin datos de irritación peritoneal, Murphy (+), sin
compromiso cardiopulmonar. A su egreso se encuentra sin dolor abdominal, signos vitales
estables,
indicándose
tratamiento
farmacológico
y
recomendaciones
dietéticas.
Seguimiento por cirugía general, cita consulta externa el 3 de agosto de 2006. Continuar
manejo en Clínica de Medicina Familiar. Acudir a urgencias adultos en caso necesario.
Dr. Gregorio Bernal Magaña, Residente 3 General Hospital General “Dr. Fernando Quiroz
Gutiérrez”
El 31 de agosto del año en curso a las 20:00 horas, se nos solicitó interconsulta por
diagnóstico de colecistitis crónica litiásica agudizada. Acudiendo en ese momento a la
valoración de la paciente, se le había iniciado vía oral con líquidos, los cuales había
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tolerado bien. Se empieza el interrogatorio directo del padecimiento actual, refiriendo que
había iniciado el 30 de julio de 2006, aproximadamente a las 15:00 horas, con dolor
abdominal tipo cólico, localizado en epigastrio, de intensidad de 4/10, irradiaba hacia
hipocondrio derecho, al cual se agrega náusea, llegando al vómito de contenido gastroalimentario y posteriormente gastro-biliar, con aumento de intensidad del dolor abdominal
8–9/10 y fiebre no cuantificada, automedicándose en una ocasión con butilhioscina, sin
mejoría del cuadro, motivo por el cual acude al servicio de urgencias en ese momento.
Refiriendo, al momento del interrogatorio mejoría franca del dolor, así como remisión
completa de náusea y vómito, tolerando la vía oral. Sin otra sintomatología agregada.
A la exploración física: temperatura 37.3° C., frecuencia cardiaca 90 por minuto, frecuencia
respiratoria 20 por minuto, tensión arterial 100/60; consciente, tranquila, cooperadora, sin
facies característica, bien hidratada, buena coloración de piel y tegumentos (descartando
ictericia
clínica). Cardiorrespiratorio sin compromiso aparente.
Abdomen blando,
depresible, Murphy positivo (cabe aclarar que la paciente refiere a su llegada no toleraba la
presión en región subcostal derecha y al momento de la exploración, era significativamente
menor), peristalsis presente, sin datos de irritación peritoneal. Resto de la exploración sin
datos relevantes. Se revisaron laboratoriales y gabinete, encontrando leucocitos 9.5,
hemoglobina 13.5, hematocrito 40.2, plaquetas 394,000 con tiempos dentro de parámetros
normales, ultrasonido de hígado y vías biliares, reportando colecistitis crónica litiásica,
discretamente agudizada.
Dado que por notas previas y por interrogatorio directo la paciente refirió ser portadora (dos
años previos) de colecistitis crónica litiásica, y por las características clínicas con las que
había cursado hasta el momento de la valoración, por mejoría en la sintomatología,
(prácticamente nula), no contar con factores de riesgo para complicación de la misma,
laboratorios dentro de parámetros normales, y ultrasonido reportando agudización leve; se
comentó a la paciente que sería candidata a ser controlada en ese momento con
analgésico, antibiótico y antiespasmódico vía oral, con dieta libre de colecistoquinéticos y
manejarla de manera ambulatoria, haciendo énfasis en que una vez egresada, debía ser
revalorada para colecistectomía electiva por el servicio del informante y por encontrarse en
ese momento rotando con el médico adscrito al servicio de cirugía.
De manera verbal (tanto a la paciente como a los médicos de urgencias de guardia) y por
escrito, como consta en las indicaciones, se solicitó cita a consulta externa de cirugía
general.
Dr. Bernardo Pérez Aguilar, del Hospital General “Dr. Fernando Quiroz Gutiérrez”
Fue atendida en el Servicio de Urgencias el 31 de julio de 2006, siendo realizada
valoración clínica por médicos residentes del servicio de cirugía general a las 20:00 horas,
según consta en nota de expediente, se diagnosticó colecistitis crónica litiásica, por medio
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de ultrasonido, del cual no se tiene reporte, solo lo anotado en el expediente, donde refiere
probable agudización del cuadro vesicular (no hay dimensiones del grosor de la pared
vesicular).
Así mismo, en las notas se asienta la mejoría clínica de la paciente, por lo que se decidió
darla de alta y enviarla a consulta externa de ese hospital.
III.- Se llevó a efecto audiencia de conciliación, no llegaron a un convenio y se
sometieron al arbitraje.
IV.- En el compromiso arbitral se fijó como objeto del arbitraje:
•
Establecer, si “EL PRESTADOR DEL SERVICIO MEDICO”, actuó o no, con
negligencia, impericia o dolo, en la atención proporcionada a la paciente.
•
Determinar, si “EL PRESTADOR DEL SERVICIO MEDICO”, por la atención que estima
irregular “LA PARTE INCONFORME”, en términos de ley, en especial a lo previsto por
los artículos 1915, 2108, 2109, 2110 Código Civil Federal, deberá acceder a lo
pretendido en su escrito de queja y que consiste en que el ISSSTE, otorgue una
indemnización.
•
Establecer si, por el contrario, “EL PRESTADOR DEL SERVICIO MEDICO”, actuó
correctamente en la atención brindada; o el efecto adverso que presentó la paciente,
no guarda relación de causa efecto con la atención que le brindó; y por ello debe ser
absuelto del cumplimiento y pago de la prestación reclamada.
V.- La partes ofrecieron pruebas y el demandado presentó escrito de alegatos.
Por lo anterior, es procedente dictar laudo.
CONSIDERANDO
I.- Esta Comisión Nacional de Arbitraje Médico, está facultada para conocer y
resolver el presente juicio arbitral en términos de los artículos 1°, 2°, 4°, fracciones
III y V y 11°, fracciones I, V, IX, X, XI y XII de su Decreto de Creación, 1°, 8°, 10,
22, 23, 34, 35, 36, 37, 47, 48, 73, 74, 76, 78, de su Reglamento de Procedimientos
para la Atención de Quejas Médicas y Gestión Pericial, en relación con los
artículos 609, 610, 611, 612, 615, 616, 617, 618, 619, 620, 621, 622, 628, 631, del
Código de Procedimientos Civiles para el Distrito Federal.
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II.- RESUMEN CLINICO
Expediente Clínico, Hospital General “Dr. Fernando Quiroz” del ISSSTE:
30 de julio de 2006, 23:40 horas, Hoja de Urgencias: Femenino de 29 años
de edad, inicia padecimiento el día de hoy a las 15 horas aproximadamente, con
dolor abdominal en epigastrio, posteriormente en fosa ilíaca derecha, náusea,
vómito en 3 ocasiones, disuria, polaquiuria. Niega alergias, diabetes Mellitus,
hipertensión arterial sistémica. Exploración física: consciente, orientada, hidratada,
cardiopulmonar sin compromiso, abdomen blando, sin megalias, peristalsis en
parámetros normales, doloroso a la palpación en marco cólico, no datos de irritación
peritoneal. Diagnóstico: síndrome doloroso abdominal; probable enfermedad ácidopéptica, cólico reno-ureteral, descartar litiasis ureteral, infección de vías urinarias.
Indicaciones
médicas:
Observación
en
Urgencias,
ayuno,
solución
glucosada al 5% 1000 ml para 8 horas, omeprazol 40 mg intravenosos cada 12
horas; butilhioscina 10 mg intravenosos cada 8 horas, lisina 40 mg intravenosos
cada 8 horas, metoclopramida 20 mg intravenosos cada 8 horas.
31 de julio de 2006, Urgencias Adultos, turno matutino: Diagnóstico: dolor
abdominal, probable enfermedad ácido-péptica. Refiere disminución del dolor
abdominal, intolerancia a colecistoquinéticos desde hace dos años, en esta
ocasión inicia dolor posterior a la ingesta de grasas (birria). Exploración física: sin
compromiso cardiopulmonar, bien hidratada, buena coloración de tegumentos,
abdomen blando, doloroso en epigastrio, Murphy (+), peristalsis disminuida, sin
datos de irritación peritoneal, extremidades sin compromiso. Se solicita ultrasonido
de hígado, vías biliares y pruebas de función hepática, así como valoración por
Cirugía General. Impresión diagnóstica: colecistitis crónica litiásica, enfermedad
ácido-péptica.
18:00 horas, Nota de Evolución: Persistencia del dolor abdominal, con
febrícula (37.7º C), resultado de ultrasonido reporta colecistitis crónica litiásica
agudizada. Permanece encamada en el servicio, se solicita valoración por parte de
Cirugía General.
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31 de julio de 2006, 20:00 horas, Nota de Valoración, Cirugía General: Se
nos solicita interconsulta por dolor abdominal (probable colecistitis crónica litiásica
agudizada),
Niega crónico degenerativos, apendicetomía a los 13 años de edad,
niega alergias. Inicia su padecimiento el día de ayer (30 de julio de 2006),
aproximadamente a las 15 horas con dolor abdominal localizado en epigastrio, tipo
cólico, intensidad 4/10, siendo de mayor intensidad hasta llegar a ser 8-9/10, que
se irradia hacia hipocondrio derecho, acompañado de náusea llegando al vómito
de contenido gastro-alimentario y posteriormente gastro-biliar, supuesta fiebre no
cuantificada, automedicándose en un ocasión el día de ayer con butilhioscina. En
este momento con franca mejoría del dolor, tolerando vía oral a líquidos.
Exploración física: tranquila, cooperadora, afebril, bien hidratada, anictérica.
Cardiorrespiratorio sin compromiso aparente. Abdomen plano, blando, depresible,
doloroso a la palpación en epigastrio, Murphy (+), peristalsis presente, sin datos de
irritación peritoneal. Resto sin alteraciones. Cuenta con biometría hemática,
química sanguínea, tiempos de coagulación dentro de parámetros normales.
Ultrasonido de hígado y vías biliares, reporta colecistitis crónica litiásica,
discretamente agudizada. Se considera que la paciente puede ser manejada con
antibiótico analgésico y antiespasmódico, así como dieta sin colecistoquinéticos, y
ser vista para realizar colecistectomía en fecha posterior. Queda a cargo del
servicio de Urgencias.
31 de julio de 2006, Nota de evolución nocturna, Urgencias: Consciente,
intranquila, poco cooperadora, hidratada, buena coloración de mucosas,
cardiopulmonar sin compromiso aparente, abdomen depresible, Murphy presente,
puntos ureterales presentes, peristalsis disminuida, sin megalias, extremidades no
edema ni cianosis, pulsos conservados. Revalorada por Cirugía General con
ultrasonido que muestra lito en vesícula, sugieren se maneje con antibiótico y
analgésico, esperar remisión del cuadro y posteriormente egresar para ser vista y
manejada en la consulta externa, mismo que se especifica a la paciente que se
muestra muy agresiva por no ser dada de alta, se comenta puede egresar por alta
voluntaria manteniendo una actitud negativa, se manda con trabajo social. Inicia
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ceftriaxona y metamizol por Cirugía General. De acuerdo a evolución se normará
conducta a seguir.
00:15
horas,
Reporte
de
Laboratorio:
Hemoglobina
13.5
gramos,
hematocrito 40.2%, leucocitos 9,500; neutrófilos 68.2%, sin bandas, plaquetas
394,000. Examen general de orina: densidad 1,020, pH 7.0, leucocitos, sangre,
glucosa negativos. 9:09 horas, Reporte de Laboratorio: Hemoglobina 11.9 gramos,
hematocrito 34.9, leucocitos 13,000, neutrófilos 78.6%, plaquetas 346,000.
Reporte de ultrasonido de hígado y vías biliares: Hígado, páncreas, y riñón
derecho sin alteraciones ecográficas, datos de colecistitis crónica litiásica
discretamente agudizada al momento del estudio.
1º de agosto de 2006, Nota de egreso, Urgencias Adultos: Antecedente de
intolerancia a colecistoquinéticos; ingresó con diagnóstico de dolor abdominal
posterior a ingesta de grasa e irritantes. Exploración física: tensión arterial 105/70,
frecuencia cardiaca 92 por minuto, frecuencia respiratoria 20 por minuto,
temperatura 36º C, Murphy (+), sin datos de irritación peritoneal, ni compromiso
cardiopulmonar, se realiza ultrasonido de hígado y vías biliares reportándose:
colecistitis crónica litiásica agudizada leve. Valorada por Cirugía General, quien
indica tratamiento médico y seguimiento por consulta externa. Actualmente se
encuentra con mejoría, tolera la vía oral, sin dolor abdominal, signos vitales
estables. Se egresa con tratamiento y seguimiento por Cirugía General. Dieta sin
grasas, no lácteos ni irritantes. Ranitidina una tableta cada 12 horas; butilhioscina
una tableta cada 8 horas por 5 días, Gel de Aluminio y Magnesio una cucharada
30 minutos antes de las comidas por 5 días. Continuar manejo en Clínica de
Medicina Familiar y solicitar pase para servicio de Cirugía General. Acudir a
Urgencias en caso necesario. Incapacidad por dos días.
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Expediente Clínico, Sanatorio San Francisco.
2 de agosto de 2006, 7:00 horas, Nota de valoración, Cirugía: Femenino de
29 años de edad con dolor abdominal de tres días de evolución. Refiere haber
iniciado el padecimiento hace tres días, caracterizado por presentar dolor abdominal
tipo cólico, de aparición brusca, localizado a epigastrio y posteriormente en
hipocondrio derecho con irradiación a la escápula del mismo lado, dolor
acompañado por náusea y vómito en dos ocasiones de contenido gastro-biliar con
lo que no se modifica el dolor. Tensión arterial 110/60, frecuencia cardiaca 95 por
minuto, frecuencia respiratoria 18 por minuto, temperatura 36.0º C. Mucosa oral
bien hidratada. Campos pulmonares ventilados; ruidos cardiacos en parámetros
normales; abdomen con cicatriz quirúrgica en fosa ilíaca derecha, blando,
depresible, doloroso a la palpación media y profunda en epigastrio e hipocondrio
derecho, Murphy positivo, peristalsis presente, disminuida. Cuadro compatible con
colecistitis litiásica agudizada que amerita cirugía de urgencia. Se prepara para
colecistectomía por hidrocolecisto. Pasar a quirófano en cuanto se solicite.
Resultados de laboratorio, Laboratorio Clínico “Cafetales”: Tiempo de protrombina
12,7”; glucosa 92, urea 15.5, creatinina 0.8. Hemoglobina 12.4 gramos, hematocrito
36.8 %, leucocitos 8,470, segmentados 54%, bandas 0, plaquetas 317,000.
2 de agosto de 2006, 11:30 horas, Nota postoperatoria: Diagnostico
preoperatorio:
colecistitis
crónica
litiásica
aguda.
Operación
proyectada:
colecistectomía laparoscópica. Técnica y hallazgos: bajo efectos de anestesia
general, se realiza incisión a nivel de cicatriz umbilical, introducción de aguja de
Veress. Se realiza punción hasta ingresar a cavidad peritoneal, realizando
neumoperitoneo con CO2 hasta alcanzar presión intra-abdominal de 12 mm de
Hg., se retira aguja de Veress y se introduce trocar de 10 mm. Se introduce
cámara de 0º bajo visión directa, se coloca segundo trocar de 10 mm, realizando
incisión por debajo del apéndice xifoides (un centímetro), introduciéndose el trocar,
un tercer puerto de cinco mm a nivel de línea medio clavicular por debajo de
parrilla costal derecha. Se revisa cavidad encontrándose adherencias de epiplón a
pared abdominal por cirugía antigua, las cuales se liberan, así como adherencias
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de epiplón gastro-hepático a vesícula biliar, la cual se encuentra a tensión,
múltiples adherencias que son liberadas, se continua disección haciendo tracción
pinza Graspper y disección pinza Maryland del triangulo de Calot, identificándose
triángulo, conducto, y arteria cística, conducto colédoco. Se aplican dos grapas en
sentido distal y proximal a conductos cístico y arteria cística, cortándose estos, se
comienza disección de vesícula biliar de su lecho con disector bipolar con corte y
coagulación de vasos sangrantes hasta extirparla en su totalidad; se realiza lavado
y aspiración del lecho, dejando Penrose a hiato de Wislow. Cuenta de gasas e
instrumental completos. Se da por terminado el acto quirúrgico. Sale la paciente
con efectos residuales de anestesia y pasa a recuperación en buenas condiciones
generales.
3 de agosto de 2006, 7:00 horas, Nota de evolución: Refiere dolor
abdominal intenso, nausea sin vómito. Tensión arterial 110/70, temperatura 36.5º
C., frecuencia cardiaca 82 por minuto, frecuencia respiratoria 18 por minuto.
Abdomen con apósitos limpios, Penrose drenando escaso material serohemático,
se retira; peristalsis en parámetros normales. Ha evolucionado satisfactoriamente.
4 de agosto de 2006, 7:00 horas: Refiere mejoría; tensión arterial 110/70,
frecuencia cardiaca 80 por minuto, frecuencia respiratoria 16 por minuto,
temperatura 36.5º C. Cardiopulmonar sin compromiso; abdomen blando,
depresible no doloroso, se retira Penrose. Herida quirúrgica en proceso de
cicatrización sin datos de infección, peristalsis presente. Evolución satisfactoria.
Plan: Alta hoy.
7 de agosto de 2006, Reporte de estudio histopatológico, Patología
Quirúrgica y Citología Exfoliativa: Espécimen.- Vesícula biliar. Diagnóstico:
Colecistitis aguda y crónica; colelitiasis (un cálculo de composición mixta de predominio de
colesterol);
ganglio cístico con hiperplasia sinusal.
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III. ANALISIS DEL CASO
Antes de proceder al abordaje del caso planteado por las partes, esta
Comisión Nacional de Arbitraje Médico estima pertinente hacer algunas
precisiones de orden metodológico imprescindibles, no sólo para la cabal
comprensión del asunto motivo de arbitraje, sino para evitar falsas apreciaciones
en cuanto al criterio de la Comisión, el contenido y alcances del presente laudo.
Atendiendo a la correcta interpretación de la lex artis médica, hemos de
ponderar, que si bien pueden plantearse objetivos médicos para cada etapa del
proceso de atención e incluso a título de finalidad del tratamiento, no puede
hablarse de la exigibilidad de resultados; la medicina es una ciencia rigurosa, pero
no exacta, por ello es imprescindible esclarecer, en el caso, y atendiendo a las
circunstancias de modo, tiempo y lugar del acto médico en concreto, si los medios
empleados son los exigibles y aceptados, en términos de la literatura médica y si
existieron desviaciones atribuibles al demandado.
Se sigue de lo anterior que, para el análisis del caso, ha de atenderse a los
elementos objetivos del acto médico, y esto se reduce a la valoración de la
idoneidad de los medios empleados, esto es, al análisis de los procedimientos
instaurados en la atención médica reclamada.
La ley sólo obliga a adoptar las medidas necesarias para alcanzar el objetivo
planteado, en términos de la literatura médica; es decir, con arreglo a la lex artis
médica, más no a obtener el objetivo, esto es un criterio universalmente aceptado
en el derecho sanitario.
Así, tanto la legislación como la doctrina, coinciden en que las obligaciones
de medios o diligencia vinculan, no la promesa de un resultado, sino la exigibilidad
de atención médica como tal.
El paciente espera el resultado y podrá obtenerlo pero no exigirlo, aunque sí
puede exigir (según reconoce la legislación) que la atención médica sea prestada con
pericia y diligencia. En las obligaciones de medios, como el deudor no puede
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prometer un resultado, sólo será responsable cuando obró sin la pericia, diligencia
o el cuidado que la naturaleza de la obligación exigen tener (según ordena la
legislación en vigor).
Conforme a lo previsto en el artículo 51 de la Ley General de Salud, el
paciente puede exigir que los medios empleados sean los idóneos, en términos de
la lex artis médica (es decir el conjunto de reglas aceptadas para el ejercicio médico contenidas
en la literatura generalmente aceptada, en las cuales se establecen los medios ordinarios para la
atención médica y los criterios para su empleo).
En igual sentido, puede hacerlo por cuanto hace a los principios éticos de la
práctica médica (el conjunto de reglas bioéticas y deontológicas generalmente aceptadas para
la atención médica).
En esos términos, la apreciación subjetiva del paciente (que siempre ha de
entenderse como la aspiración de recobrar la salud)
sólo es un parámetro que sirve para
establecer sus necesidades y calificar su afección, pero no la obligatoriedad del
resultado, y debe contrastarse con las posibilidades científicamente demostradas.
Dicho en otros términos, no es admisible para el correcto análisis, atenerse a la
aspiración del paciente, sesgar el análisis a los resultados, ni confundir la volición
e intención de las partes (incluso la del prestador) con lo jurídicamente exigible, pues,
por regla general, tienen por objeto defender su caso.
Tal criterio, ha sido sostenido expresamente en el artículo 2615 del Código
Civil Federal, que indica como únicas fuentes de responsabilidad a la negligencia,
la impericia y el dolo.
Al efecto, es importante hacer notar que ninguna libertad es ilimitada y
tratándose de la libertad prescriptiva sólo pueden emplearse medios aceptados en
la lex artis médica, para el padecimiento específico. Es decir, los medios, técnicas
y procedimientos deben ser aceptados para la atención del padecimiento, de otra
suerte, la atención médica habrá de ser tenida por ilegítima, esto, claro está, sin
perjuicio de evaluar en su caso, la existencia de los daños y perjuicios.
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En esos términos, atendiendo al criterio aceptado por ministerio de la ley,
cuando se obra con negligencia, impericia o dolo, (en el caso de atención médica
dejando de observar obligaciones de medios o diligencia)
causando un daño a otro, se está
obligado a repararlo; a menos que se demuestre que el daño se produjo a
consecuencia de culpa o negligencia inexcusable del paciente, incumplimiento
obligacional, y el caso fortuito o fuerza mayor. Para ello, es imprescindible probar
primero el daño, su naturaleza y alcances, para luego evaluar sus repercusiones
jurídicas.
Siendo necesario caracterizar la patología del caso, esta institución
procede a plantear las siguientes precisiones:
Según refiere la literatura especializada, la litiasis biliar en México
constituye 30% de los ingresos a Servicios de Cirugía General; la litiasis vesicular,
predispone
la
presentación
de
colecistitis
aguda,
coledocolitiasis
y
adenocarcinoma de vesícula biliar.
Así mismo, atendiendo a la literatura especializada, la colecistitis
sintomática se presenta en forma aguda o crónica; la aguda es la complicación
más frecuente, produce cuadro de dolor súbito y signos de inflamación en
cuadrante superior derecho del abdomen, a menudo se acompaña de fiebre,
leucocitosis, náusea y vómito. La evolución de la colecistitis aguda varía desde un
cuadro clínico leve, hasta complicaciones graves como perforación de la pared
vesicular, pancreatitis, entre otras.
Al impactarse los cálculos en el antro vesicular o en el conducto cístico,
existe dolor agudo y cólico intermitente, debido a la contracción brusca de la
vesícula en un intento por expulsar los litos o el lodo biliar. Si en la colecistitis un
cálculo se impacta en el conducto cístico, el pigmento biliar puede absorberse,
transformándose el material en moco con sales de calcio, de color blanco, espeso,
entidad denominada hidrocolecisto.
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La obstrucción parcial o completa de la bilis, favorece la proliferación
bacteriana y la inflamación de la pared vesicular, con el consiguiente cuadro de
colecistitis aguda; al persistir la inflamación, se produce empiema vesicular
(piocolecisto),
septicemia e incluso choque séptico. En estas condiciones, la erosión
que producen los litos y el cuadro infeccioso agregado, llevan a gangrena y
necrosis de la pared con perforación de la misma, vaciándose el contenido
vesicular hacia la cavidad abdominal con producción de peritonitis.
El diagnóstico, debe fundamentarse en una historia clínica completa,
examen físico minucioso, así como la correcta interpretación de estudios de
laboratorio y gabinete.
En términos de la literatura de la especialidad, el cuadro clínico de la
colecistitis aguda (95% de los casos) se manifiesta por dolor tipo cólico que dura más
de 6 horas, localizado en el área epigástrica o al cuadrante superior derecho, con
irradiaciones a espalda, por obstrucción del conducto cístico, distensión e
inflamación
vesicular;
el
inicio
es
súbito.
Generalmente
se
presenta
postprandialmente, durante la noche, y se relaciona con ingesta de alimentos
grasosos; puede presentarse náusea, vómito, diaforesis y febrícula.
A la exploración física hay dolor en el hipocondrio derecho, signo de Murphy
positivo (se manifiesta cuando se palpa la región subcostal derecha y se indica al paciente
realizar inspiración profunda, la cual suspende bruscamente por dolor, ello indica inflamación
vesicular),
puede tener ictericia leve y plastrón palpable en 20% de los casos.
En caso de colecistitis aguda el laboratorio puede mostrar leucocitosis,
elevación de fosfatasa alcalina y discreta hiperbilirrubinemia.
Las radiografías no son de utilidad para establecer el diagnóstico de
colecistitis aguda, pero sí para el diagnóstico diferencial, pues permiten identificar
aire libre en cavidad (perforación de úlcera péptica), litiasis renal, calcificaciones
pancreáticas (pancreatitis crónica), etc.
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El estudio de elección para el diagnóstico de colecistitis aguda en 95% de
los casos, es la ultrasonografía. Dicho estudio permite identificar distensión de la
vesícula, así como litos en su interior; el grosor de la pared vesicular (3 mm o más es
indicativo de inflamación),
líquido perivesicular, Murphy sonográfico y dilatación del
árbol biliar.
El manejo inicial debe ser mediante ayuno, soluciones intravenosas,
analgésico, antibiótico, y en caso de vómito, colocación de sonda nasogástrica.
Una vez que el paciente se estabiliza, el tratamiento de elección es la
colecistectomía, abierta o laparoscópica en las primeras 24 a 48 horas de
hospitalización. Mediante esta conducta, se disminuye el número de infecciones y
no aumenta el número de complicaciones. Es decir, el índice de morbilidad y
mortalidad es menor con la cirugía temprana, pues el retraso en la cirugía,
favorece aparición de nuevos brotes de colecistitis, así como el paso de cálculos al
colédoco, pancreatitis y otras complicaciones.
En el presente caso, con el propósito de su análisis y resolución, en
adición al resumen clínico ya referido, y en términos de la literatura de la
especialidad, es necesario precisar el estudio del acto médico reclamado,
con apego al objeto del arbitraje establecido por las partes y de acuerdo con
lo probado en autos por las mismas, de la siguiente forma:
De autos se desprende, que la paciente Gabriela Carolina Mancera Islas,
acudió al Servicio de Urgencias del Hospital General “Dr. Fernando Quiroz
Gutiérrez” del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del
Estado, el 30 de julio de 2006, por presentar dolor abdominal de localización a
epigastrio, desencadenado por ingestión de alimento con alto contenido de grasa.
La hoja de Urgencias de las 23:40 horas, refiere que el dolor se irradió
hacia fosa ilíaca derecha; así mismo, que la paciente presentó náusea, vómito,
disuria y polaquiuria, integrándose diagnósticos de síndrome doloroso abdominal,
probable enfermedad ácido-péptica, cólico reno-ureteral, litiasis ureteral, infección
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de vías urinarias. Por tal motivo, la paciente ingresó a observación, indicándose
manejo mediante analgésicos y procinéticos intravenosos.
En ese sentido, se observan elementos de mala práctica, por negligencia,
atribuibles al personal médico, pues no cumplió sus obligaciones de medios de
diagnóstico y tratamiento, al indicar analgésicos a la paciente, sin haberla
estudiado suficientemente. En efecto, en términos de la literatura médica, el
empleo de analgésicos puede enmascarar el cuadro clínico.
En el expediente existen dos resultados de laboratorio con fecha 31 de julio,
el primero de las 00:15 horas, reporta 9,500 leucocitos con 68% segmentados, por
su parte el segundo (9.09 horas) reporta leucocitosis (13,000) con aumento en la
diferencial de segmentados (78.6), lo cual fue soslayado por los médicos que
atendieron a la paciente. En efecto, en las notas clínicas, se reporta laboratorio en
parámetros normales, y no se establece interpretación ni correlación alguna de los
citados datos.
Ahora bien, el 31 de julio de 2006 se detectó signo de Murphy positivo y se
solicitó ultrasonido, el cual reportó que se trataba de colecistitis crónica litiásica
discretamente agudizada.
Sobre el particular, es menester señalar, que en el reporte del citado
estudio, se establece que la paciente presentaba vesícula biliar acodada,
aumentada de tamaño (96x36x37 mm), paredes de 5 mm de grosor y discreto halo
hipoecóico en relación a edema perivesicular, con múltiples imágenes ecogénicas
en su interior, de 8 a 12 mm de tamaño que proyectan sombra sónica posterior y
se desplazan al cambio de posición de la paciente. Lo anterior, indica que la
paciente presentaba datos francos de colecistitis aguda, la cual fue interpretada
como discreta.
La nota de evolución del 31 de julio de 2006 a las 18:00 horas, señala que
la enferma presentaba febrícula (37.7º C), y que el resultado de ultrasonido
corroboró la colecistitis crónica litiásica agudizada, solicitándose valoración por el
Servicio de Cirugía General.
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Así las cosas, la nota de Cirugía General de las 20:00 horas refiere que a la
exploración física, la paciente presentaba dolor en epigastrio y signo de Murphy
positivo; estudios de laboratorio clínico en parámetros normales, ultrasonido con
reporte de colecistitis crónica litiásica discretamente agudizada, concluyendo que
la paciente podía ser tratada médicamente y con dieta libre de colecistoquinéticos,
para posteriormente ser enviada a Consulta Externa del Servicio para
programación de colecistectomía, dejándola a cargo del Urgencias.
Por lo antes expuesto, se observan elementos de mala práctica, por
negligencia e impericia, atribuibles al personal médico, pues quedó demostrado
que su atención no se ajustó a lo establecido por la lex artis especializada.
Durante el presente asunto arbitral, fue demostrado, que se incumplieron
las obligaciones de medios de diagnóstico y tratamiento. En efecto, la paciente
presentó elevación de la temperatura corporal, lo cual fue soslayado, pues en la
citada nota de Cirugía General, sólo mencionan supuesta fiebre. Así mismo, si
bien existió disminución del dolor, éste no desapareció, lo que se corrobora en las
notas clínicas, la cuales reportan persistencia del signo de Murphy y dolor en
epigastrio, ello pese al empleo de analgésicos y antiespasmódicos.
Lo anterior hace evidente la mal praxis, observada por el personal médico
del Instituto demandado, pues ante una manifestación clínica reiterada, se ignoró
el cuadro clínico agudo de la enferma, por incumplimiento de las obligaciones de
diligencia.
A mayor abundamiento, de las notas de enfermería, se desprende que la
enferma presentaba dolor abdominal, incluso antes del egreso hospitalario.
Cabe mencionar, que de las constancias aportadas en autos, se desprende
que la paciente fue valorada por personal en formación del Servicio de Cirugía
General, sin que aparezca demostrada la participación del personal de base de dicha
especialidad. Lo anterior denota incumplimiento a la Norma Oficial Mexicana NOM090-SSA1-1994, para la organización y funcionamiento de residencias médicas, la
cual, entre otras cosas, establece que los residentes deben cumplir las disposiciones
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internas de la unidad médica receptora de residentes de que se trate, informando a
su inmediato superior el resultado de las acciones médicas que estén a su cargo, y
en correspondencia con las responsabilidades del grado académico que cursen. Así
mismo, la citada norma establece, que durante su adiestramiento clínico o quirúrgico,
los médicos residentes participarán en el estudio y tratamiento de los pacientes que
se les encomienden, siempre sujetos a las indicaciones y la supervisión de los
médicos adscritos a la unidad médica receptora de residentes.
Esto es un elemento más para tener por cierta la mal praxis, por negligencia
e impericia, en que incurrió el personal médico del Instituto demandado.
Más aun, la conducta de delegar la atención de la paciente al Servicio de
Urgencias, para su posterior envió a Consulta Externa, muestra incumplimiento al
deber de cuidado, por parte de Cirugía General.
La nota de evolución nocturna del 31 de julio de 2006, establece que la
paciente estaba intranquila, con signo de Murphy y puntos ureterales presentes.
De igual forma, la nota de egreso del Servicio de Urgencias del 1° de agosto de
2006, reportó signó de Murphy positivo; sin embargo, la enferma fue dada de alta
con tratamiento médico, indicación de acudir a Urgencias en caso necesario y a su
Unidad de Medicina Familiar para envió a Cirugía General.
En esos términos, está demostrado, que el egreso de la paciente fue
precipitado, pues fue dada de alta con signo de Murphy positivo, lo que indica
inflamación aguda de la vesícula biliar y resultado de biometría hemática con
elevación de la cuenta de glóbulos blancos (13,000) a expensas de neutrófilos
78.6%.
Así las cosas, debido a las omisiones observadas por la Institución
demandada, la paciente asistió a hospital privado, donde recibió la atención
quirúrgica que el caso ameritaba.
El expediente clínico del Sanatorio San Francisco, A.C., demuestra que el 2
de agosto de 2006, se efectuó a la paciente colecistectomía laparoscópica. Así
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mismo, demuestra que la evolución ulterior de la paciente fue satisfactoria, siendo
egresada de dicho nosocomio el 4 de agosto de 2006.
El estudio histopatológico de vesícula biliar, fechado el 7 de agosto de
2006, reportó intenso infiltrado linfoplasmocitario y leucocitario, congestión
vascular, concluyendo que se trató de colecistitis aguda y crónica.
En esos términos, fue demostrado que la atención que se otorgó a Gabriela
Carolina Mancera Islas, en el Hospital “Dr. Fernando Quiroz Gutiérrez” del Instituto
de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado, no se ajustó a
la lex artis de la especialidad, pues además egresaron a la paciente sin haber
solucionado la colecistitis aguda que presentaba, motivo por el cual fue necesario
que la paciente asistiera a hospital privado para recibir la atención quirúrgica que
el caso ameritaba; sin que en modo alguno haya justificado el demandado el
argumento de que se solicitó alta voluntaria, como lo plasma en sus alegatos,
pues tal manifestación no aparece en las constancias de autos.
Luego entonces, las excepciones y defensas interpuestas al efecto por la
parte demandada, derivadas de los informes médicos rendidos, resultan
improcedentes, conforme a lo precedentemente considerado, por lo cual debe
responder por su mal praxis; es decir, el demandado debe cumplir la pretensión
reclamada por la parte actora, consistente en el pago de una indemnización.
El criterio de esta institución arbitral está soportado, además, en las
referencias bibliográficas señaladas a continuación, las cuales integran los
principios generalmente aceptados por la lex artis médica.
BIBLIOGRAFÍA
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Surgery, 7th ed pp. 1437– 1457
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Shackelford’s Surgery of the Alimentary Tract 5th edition 2002 pp 196 -206
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Chapter 63 Indications for treatment of asintomática gallstones
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to wait. The American Journal of surgery vol 192 (2006) pp 756 – 761
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Bizueto, H y colaboradores. Morbilidad y mortalidad en la cirugía de urgencia de la
colecistitis crónica litiásica agudizada Cir. Ciruj Vol. 70 (2002) pp. 82 – 85
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Bernal, R. y colaboradores. Colecistectomía laparoscópica versus colecistectomía
tradicional Cirujano General Vol. 24 num. 4 2002 pp. 286 – 290.
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Lund. J. Surgical Indications in Cholelitiasis, Vol 151 No 2 Feb 1960 A. of Surgery pp. 153162.
IV.- VALORACION DE PRUEBAS.
A) Pruebas de la actora:
Hoja de urgencias del ISSSTE, de 30 de julio de 2006.
Resumen clínico de Dr. Cayetano Pompa de la Rosa, de 4 de agosto de 2006.
Resultado de estudio de laboratorio, de Patología Quirúrgica y Citología Exfoliativa, de
7 de agosto de 2006.
Resultado de estudio de laboratorio, de Hospital General Dr. Fernando Quiroz
Gutiérrez, de 31 de julio de 2006.
Cuatro imágenes de ultrasonido.
Tres resultados de estudio, de Laboratorio Clínico Cafetales, de 2 de agosto de 2006.
Dos placas radiográficas.
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Informe médico, de Dr. Cayetano Pompa De la Rosa, de 13 de diciembre de 2006.
Presuncional.
Las anteriores probanzas, en su conjunto, concatenadas con los demás
elementos de prueba, en especial con los expedientes clínicos exhibidos en autos,
valoradas conforme a las reglas de la lógica y la experiencia por tratarse de un
arbitraje en estricto derecho, para efectos del presente asunto, favorecen a su
oferente y acreditan que la atención brindada a la paciente no se ajustó a lo
establecido por la lex artis médica de la especialidad, tal y como se ha razonado,
de manera fundada y motivada, en los considerandos de este laudo.
Copia de factura 10574 y de estado de cuenta, de Sanatorio San Francisco A. C., de 4
de agosto de 2006, por $15,450.45.
Copia de dos facturas, de Farmacias San Pablo, de 4 de agosto de 2006, por un total
de $630.00.
Copia de factura 1105, de Laboratorio Clínico Cafetales, de 15 de agosto de 2006, por
$1,000.00.
Copia de factura 3045, de Ingeniería Biomédica Especializada, de 18 de agosto de
2006, por $2,300.00.
Copia de recibo de honorarios 620, de Dr. Cayetano Pompa De la Rosa, de 4 de
agosto de 2006, por $13,000.00.
Copia de recibo de honorarios 0001, de Dr. Carlos Ramírez Toledo, de 4 de agosto de
2006, por $2,000.00.
Copia de recibo de honorarios 573, de Dr. José Miguel Eugenio Trejo, de 4 de agosto
de 2006, por $4,000.00.
Copia de recibo de honorarios 575, de Dra. Ma. Esther Gutiérrez Díaz Ceballos, de 15
de agosto de 2006, por $300.00.
Copia de recibo de honorarios 40, de María de Lourdes Rodríguez Alonso, sin fecha,
por $6,000.00.
Estas
documentales,
concatenadas
con
las
constancias
médicas
mencionadas anteriormente, demuestran que las cantidades y conceptos que en
los mismos se señalan corresponden a los gastos que se realizaron en la atención
médica de la actora, con facultativos distintos al demandado, la cual se tuvo que
realizar posteriormente, debido a la mala práctica del Instituto demandado,
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haciendo un total de $44,680.45 (cuarenta y cuatro mil seiscientos ochenta pesos 00/100
M.N.).
B) Pruebas del demandado:
•
Copia del expediente clínico.
•
Instrumental de actuaciones.
•
Presuncional legal y humana.
Las anteriores probanzas, en su conjunto, concatenadas con los demás
elementos de prueba, en especial con las constancias de atención médica que
exhibe la parte actora, valoradas conforme a las reglas de la lógica y la
experiencia por tratarse de arbitraje en estricto derecho, para efectos del presente
asunto, no favorecen a su oferente, por el contrario, acreditan que la atención
brindada a la paciente no se ajustó a lo establecido por la lex artis médica de la
especialidad, tal y como se ha razonado, de manera fundada y motivada, en los
considerandos de este laudo.
Por todo lo anterior y con fundamento en lo dispuesto en los artículos 2104,
2108 y 2110 del Código Civil Federal, al no cumplir el demandado con su
obligación de proporcionar atención médica a la actora en términos de lo
establecido en la lex artis de la especialidad, motivando con su mala práctica que
la paciente fuera atendida en medio privado y causándole un menoscabo en su
patrimonio, como consecuencia inmediata y directa de dicha falta de cumplimiento
obligacional, resulta procedente condenar al Instituto a indemnizar a la actora por
la afectación producida, debiendo, por tanto, condenarle al pago del monto de los
gastos realizados en su atención médica privada, conforme a lo probado en autos.
Por lo expuesto, fundado y motivado, en términos de los artículos 80, 81 y
82 del Código de Procedimientos Civiles para el Distrito Federal, es de resolverse
y se
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RESUELVE
PRIMERO.- Fue procedente el arbitraje para resolver el presente asunto.
SEGUNDO.- GABRIELA CAROLINA MANCERA ISLAS, acreditó su acción.
TERCERO.- El INSTITUTO DE SEGURIDAD Y SERVICIOS SOCIALES DE
LOS TRABAJADORES DEL ESTADO no probó sus excepciones y defensas.
CUARTO.- Se condena al demandado a pagar a la actora $44,680.45
(cuarenta y cuatro mil seiscientos ochenta pesos 45/100 M. N.).
QUINTO.- El Instituto demandado deberá exhibir la cantidad antes
mencionada mediante cheque certificado o de caja, ante esta Comisión Nacional
de Arbitraje Médico, en un término de treinta días hábiles, contado a partir del
siguiente al en que se le notifique este laudo, para que se entregue a la actora.
SEXTO.- Esta Comisión actuó por el concurso de voluntad de las partes.
SEPTIMO.- Se recuerda a las partes que este proceso arbitral es
confidencial, sólo podrá darse a conocer a terceros para el cumplimiento forzoso
del laudo.
OCTAVO.- Notifíquese personalmente.
Así lo determinó la COMISION NACIONAL DE ARBITRAJE MEDICO y firma el
COMISIONADO NACIONAL DE ARBITRAJE MEDICO
DR. GERMAN ENRIQUE FAJARDO DOLCI
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