Universidad de Oklahoma Ingrese el nombre de la institución

Universidad de Oklahoma
Ingrese el nombre de la institucio n
Autorización para la divulgación verbal de información protegida de salud o registros de
tratamiento/educación Verbal – Authorization for Verbal Release of Protected Health Information
Apellido:
Otros nombres que
utiliza:
Dirección:
Teléfono
particular:
(
)
Nombre:
Fecha de
nacimiento:
Ciudad:
Teléfono
laboral:
Yo
Nombre
intermedio:
Estado:
(
)
doy mi permiso a:
Nombre del Médico, Prestador, y/o Departamento/Clínica
para divulgar información sobre fechas/horarios de citas y mi información protegida de salud o, si soy un
estudiante, mi registro de tratamiento/educación desde el (fecha) _______ hasta el (fecha) _______
mantenido o creado por el prestador que se nombra abajo al destinatario que se nombra abajo. Si
corresponde, las fechas de inscripción del estudiante son desde _______ hasta _______.
Nombre de la persona: _______________________
Nombre de la persona: ___________________
Entidad: __________________________________
Entidad: _______________________________
Relación con el Paciente: _____________________
Relación con el Paciente: _________________
Excepciones: ______________________________
Excepciones: ___________________________
Comprendo que:



Puedo revocar esta Autorización en cualquier momento, por escrito. Mi revocación no aplicará para información
previamente guardada, utilizada o divulgada en respuesta a esta Autorización. A menos que sea revocada, la fecha de
expiración automática será en 12 meses desde la fecha de la firma.
A menos que el propósito de esta Autorización sea determinar el pago de una reclamación o beneficios, la prestación del
tratamiento o pago para mi atención no puede estar condicionado a mi firma de esta Autorización.
La información utilizada o divulgada según esta Autorización puede estar sujeta a una nueva divulgación por el receptor y
ya no estar protegida por las regulaciones federales de privacidad. Los registros de tratamiento/educación del estudiante
pueden conservar protecciones continuas de privacidad de acuerdo con 34 CFR Sección 99.

LA INFORMACIÓN AUTORIZADA PARA SU DIVULGACIÓN PUEDE INCLUIR INFORMACIÓN LA CUAL
PUEDE INDICAR LA PRESENCIA DE UNA ENFERMEDAD CONTAGIOSA O UNA ENFERMEDAD NO
CONTAGIOSA.

La información autorizada para su divulgación verbal puede incluir información protegida de salud y/o registros de
tratamiento/educación del estudiante relacionados con la salud mental. La divulgación de registros de salud mental o
notas de psicoterapia puede requerir el consentimiento del prestador del tratamiento o una orden judicial.
La información autorizada para su divulgación verbal puede incluir registros de tratamiento por abuso de drogas/alcohol.
Esta categoría de información/registros médicos está protegida por las leyes Federales de confidencialidad (42 CFR
Sección 2). Las leyes Federales prohíben que cualquier persona que reciba esta información o registros realice nuevas
divulgaciones a menos que esta nueva divulgación esté expresamente permitida por la autorización escrita de la persona
a quien pertenece o según lo permitido por 42 CFR Sección 2. Una autorización general para la divulgación de
información médica o de otro tipo no es suficiente para este propósito. Las leyes federales limitan cualquier uso de la
información para investigar o procesar penalmente a cualquier paciente por abuso de alcohol o drogas. Como resultado,
al firmar a continuación yo autorizo específicamente para que cualquier registro incluido en mi información de salud sea
divulgado.

Firma del paciente, Padre, o Representante Legalmente Autorizado
*
*
Relación con el Paciente
Fecha
Se puede solicitar prueba de la Representación.
Archivar en el expediente del Paciente
Rev. 6/2011 © 2011-2014
Documento HIPPA
Conservar por un mínimo de 6 años