DERECHOS RESERVADOS

UNIVERSIDAD RAFAEL URDANETA
FACULTAD DE CIENCIAS SOCIALES POLÍTICAS Y ADMINISTRATIVAS
ESCUELA DE DERECHO
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ALCANCE DE LA PROHIBICIÓN LEGAL DE ALEGAR ENFERMEDADES
PREEXISTENTES O ADQUIRIDAS COMO CAUSAL DE RECHAZO EN
CASOS DE SINIESTROS DE HOSPITALIZACIÓN, CIRUGÍA Y
MATERNIDAD ESTABLECIDA EN LA LEY DE LA ACTIVIDAD
ASEGURADORA EN VENEZUELA
Trabajo especial de grado para optar al título de Abogado
REALIZADO POR:
Br. Pino, Pamela
C.I. 17.568.663
TUTOR ACADÉMICO
Prof. Amesty, Nestor
Maracaíbo, Julio de 2013
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ALCANCE DE LA PROHIBICIÓN LEGAL DE ALEGAR ENFERMEDADES
PREEXISTENTES O ADQUIRIDAS COMO CAUSAL DE RECHAZO EN
CASOS DE SINIESTROS DE HOSPITALIZACIÓN, CIRUGÍA Y
MATERNIDAD ESTABLECIDA EN LA LEY DE LA ACTIVIDAD
ASEGURADORA EN VENEZUELA
_________________________
Pamela Pino
C.I. 17.568.663
DEDICATORIA
A mis padres Graciela y Jose Luis Pino, que son la razón de mi existir y por
quienes he logrado tantas metas que hoy veo materializadas.
A mi Hermana Vanessa quien ha sido mi ejemplo, mi mejor amiga y quien ha
compartido los mejores momentos de mi vida.
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iii
AGRADECIMIENTO
A mi familia
A mis padres, Graciela y José Luis, por todo el amor que me han brindado,
por la confianza que siempre han depositado en mi, y porque siempre me
han ayudado a levantarme en los momentos mas difíciles, para nunca
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abandonar mis sueños y alcanzar mis metas, los quiero mucho este logro
tiene sus nombres.
SE
E
R
Ssiempre fue la mejor influencia para poder
A mi hermana Vanessa,O
que
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E mis proyectos, por su incondicional apoyo, por sus
Rtodos
perseverar
DEen
mejores consejos y por ser mi mejor amiga para todos los sucesos de mi
vida.
A mi novio Jesus, que con su mayor paciencia me brindó paz en los
momentos mas difíciles y quien ha dado todo por ayudarme a alcanzar mis
sueños.
A mi tutor Nestor Amesty, quien me llevó por el camino de la excelencia para
poder culminar mi tesis, y quien sin duda es el gran mentor de este trabajo de
investigación.
Quisiera agradecerles también a los profesores, David Gómez, Humberto
Ortiz, Fernando Atencio, Luis Acosta, porque aprendí mucho de ellos y son
ejemplo a seguir.
Por último quiero agradecerles a todas aquellas personas que fueron de gran
apoyo durante toda la carrera, mis compañeros, que llegaron a ser mi gran
familia.
iv
ÍNDICE GENERAL
Pág.
Dedicatoria…………………………………………………………………
iii
Agradecimiento……………………………………………………………
iv
Índice General………………………………………………………………
v
Índice de Cuadros………………………………………………………..
vii
Resumen…………………………………………………………………….
viii
INTRODUCCIÓN……………………………………………………………
1
OS
D
A
Planteamiento y formulación del problema…………………………..
RV
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Objetivos de la investigación…………………………………………..
S
HO
C
Objetivo general……………………………………………………..
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E
D
Objetivos específicos……………………………………………….
CAPITULO I EL PROBLEMA
2
6
6
6
Justificación de la Investigación………………………………………
7
Delimitación de la investigación………………………………………
9
CAPITULO II MARCO TEÓRICO
Antecedentes de la investigación……………………………………..
10
Bases teóricas de la investigación…………………………………….
13
Contratos de seguro…………………………………………………..
13
Naturaleza de los contratos de seguro………………………………
15
Elementos del contrato de seguro…………………………………
16
La Prima…………………………………………………………….
20
El Riesgo…………………………………………………………….
21
Elementos del Riesgo……………………………………………..
22
Condiciones del Riesgo……………………………………………….
23
Obligación del Asegurador de indemnizar…………………………
24
Formalización del contrato de seguro……………………………..
24
El Siniestro……………………………………………………………….
25
Causas del Siniestro……………………………………………….
26
Ocurrencia del Siniestro e indemnización………………………..
28
v
Intervención del Estado en las Empresas de Seguro………………
28
Objeto y forma de control del Estado en la actividad aseguradora..
31
Ejercicio del Control……………………………………………………..
32
Superintendencia de la Actividad Aseguradora……………………..
32
Atribuciones de la Superintendencia de la Actividad Aseguradora..
33
Marco Constitucional del derecho a la salud………………………..
34
Bases Legales de la investigación…………………………………….
36
CAPITULO III MARCO METODOLÓGICO
OS
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A
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Tipo de Investigación……………………………………………………
46
Diseño de la Investigación……………………………………………..
47
SE
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R
Fuentes de Información………………………………………………..
OS
H
C
E
TécnicasE
D deRrecolección de la información………………………..
Plan de análisis de datos…………………………………………..
49
50
50
CAPITULO IV ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS
Describir el derecho a la salud como garantía constitucional en
Venezuela
Estudiar el poder discrecional del Estado Venezolano en la
regulación de la actividad aseguradora
53
61
Examinar la prohibición legal de alegar enfermedades
preexistentes o adquiridas como causal de rechazo en los siniestros
de hospitalización, cirugía y maternidad.
66
CONCLUSIONES…………………………………………………………...
74
RECOMENDACIONES…………………………………………………….
78
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS………………………………………
79
vi
Índice de Cuadros
Matriz de Análisis…………………………………………………………… 45
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UNIVERSIDAD RAFAEL URDANETA
FACULTAD DE CIENCIAS POLÍTICAS, ADMINISTRATIVAS Y SOCIALES
ESCUELA DE DERECHO
RESUMEN
ALCANCE DE LA PROHIBICIÓN LEGAL DE ALEGAR ENFERMEDADES
PREEXISTENTES O ADQUIRIDAS COMO CAUSAL DE RECHAZO EN
CASOS DE SINIESTROS DE HOSPITALIZACIÓN, CIRUGÍA Y
MATERNIDAD ESTABLECIDA EN LA LEY DE LA ACTIVIDAD
ASEGURADORA EN VENEZUELA
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Tutor:
Nestor Amesty
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Autora: Pamela Pino
La presente investigación tiene como objetivo analizar el alcance de la
prohibición legal de alegar enfermedades preexistentes o adquiridas como
causal de rechazo en casos de siniestros de hospitalización, cirugía y
maternidad establecida en la Ley de la Actividad Aseguradora en Venezuela.
Fue sustentada en los aportes que han realizado en la materia los autores
Osorio (1998), Rangel (2001) entre otros, teniendo como base legal la
Constitución de la República Bolivariana de Venezuela (1999), La Ley de
Contratos de Seguro (2001) y la Ley de la Actividad Aseguradora (2010), así
como los criterios jurisprudenciales del Tribunal Supremo de Justicia. Se
empleó una metodología de tipo documental con un diseño de investigación
documental. Los resultados arrojados se encuentran dirigidos al campo del
derecho mercantil venezolano. En el transcurso de la misma queda
demostrado que la prohibición establecida por la Ley de la Actividad
Aseguradora es hecha bajo la premisa de la protección al derecho de las
personas a la salud y para evitar el abuso de las aseguradoras a la hora de la
indemnización por el siniestro ocurrida. Se recomienda una reforma de esta
ley en donde se hagan más explícitos los términos en los que
verdaderamente se debe hacer este tipo de prohibición.
Descriptores: actividad aseguradora, prohibiciones, contrato de seguro
Email: [email protected]
viii
INTRODUCCIÓN
En materia de seguros la condición preexistente es aquella que está
presente en la persona antes del inicio de la vigencia de la póliza y la misma
puede ser: conocida,
ya que anterior al contrato hubo registros de
tratamientos curativos o de mejoramiento de la condición; y, la preexistencia
OS
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oculta o asintomática que es aquella no ha sido descubierta para el momento
de adquirir la póliza.
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de la contratación del seguro
radica en la dificultad por parte de la empresa
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aseguradoraEde
D Rdemostrar que hubo mala fe por parte del tomador del
El problema de la preexistencia de una enfermedad para el momento
seguro en cuanto al conocimiento cierto de su padecimiento para el momento
de contratar.
El trabajo que se presenta está dirigido a analizar el alcance de la
prohibición legal de alegar enfermedades preexistentes o adquiridas como
causal de rechazo en casos de siniestros de hospitalización, cirugía y
maternidad establecida en la Ley de la Actividad Aseguradora en Venezuela.
Esta investigación se encuentra estructurada en cuatro capítulos ordenados
de la siguiente manera: en el Capítulo I, se tratará lo concerniente al
planteamiento y formulación del problema, la importancia de su estudio,
delimitación y objetivos trazados. El segundo capítulo expone los
fundamentos teóricos del estudio, presentándose en el mismo los
antecedentes, las bases teóricas y legales.
El capítulo III explica el tipo y diseño metodológico empleado para el
desarrollo de la investigación. Finalmente, el capítulo cuarto de este estudio
abarca lo relativo al desarrollo de los objetivos planteados para emplearlos
como base para la elaboración de las conclusiones y recomendaciones
respectivas.
1
CAPITULO I
FUNDAMENTACIÓN
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
OS
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A
Desde la aparición del hombre sobre la E
tierra,
RVel ser humano ha buscado,
S
Ede sus bienes, de su entorno familiar y
R
además de su sustento, la protección
S
HO
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social, por tanto,
la
noción
de seguridad es consustancial a la de ser humano.
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D
El Seguro es una actividad que reduce el temor del hombre ante la
incertidumbre e inseguridad que rodean su integridad personal y sus bienes.
La actividad aseguradora forma parte de la actividad económica y
mercantil de los países. Tiene unas características específicas, peculiares y
complejas relacionadas con la prestación de servicios surgidos de la
existencia de riesgos económicos (actuales o futuros) que afectan a los
individuos, a las empresas y a la sociedad en general. Estos riesgos, para
ser incluidos en la actividad aseguradora, deben reunir unas condiciones
relacionadas con las presiones ejercidas por los cambios ocurridos en el
entorno social, económico, tecnológico y legal.
La Actividad aseguradora se encuentra definida en la Ley de Actividad
Aseguradora de la República Bolivariana de Venezuela, en los siguientes
términos:
Artículo 2. La actividad aseguradora es toda relación, operación o
negocio jurídico relativo al contrato de seguro y al de reaseguro, en
los términos establecidos en la ley especial que regula la materia. De
igual manera, forman parte de la actividad aseguradora los servicios
de medicina prepagada, la intermediación, la inspección de riesgos, el
2
3
peritaje avaluador, el ajuste de pérdidas y el financiamiento de
primas.
El contrato de seguro se puede definir según lo establecido en el artículo
5 de la Ley de contratos de seguros (2001) de la siguiente manera:
El contrato de seguro es aquél en virtud del cual una empresa de
seguros, a cambio de una prima, asume las consecuencias de riesgos
ajenos, que no se produzcan por acontecimientos que dependan
enteramente de la voluntad del beneficiario, comprometiéndose a
indemnizar, dentro de los límites pactados, el daño producido al
tomador, al asegurado o al beneficiario, o a pagar un capital, una renta
u otras prestaciones convenidas, todo subordinado a la ocurrencia de
un evento denominado siniestro, cubierto por una póliza.
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Las disposiciones del contrato de seguro se aplicarán a los convenios
mediante los cuales una persona se obliga a prestar un servicio o a
pagar una cantidad de dinero en caso de que ocurra un
acontecimiento futuro e incierto y que no dependa exclusivamente de
la voluntad del beneficiario a cambio de una contraprestación, siempre
que no exista una ley especial que los regule.
Se entiende como riesgo a la a la posibilidad de producirse, por azar, un
acontecimiento que origine una necesidad económica o patrimonial. El
Siniestro entonces es la manifestación del riesgo asegurado; es un
acontecimiento que origina daños concretos que se encuentran garantizados
en la póliza hasta determinada cuantía, obligando a la Aseguradora a
restituir, total o parcialmente, al Asegurado o a sus beneficiarios, el capital
garantizado en el contrato del seguro.
De la lectura del primer aparte del artículo precedente se entiende que el
tipo de obligación adquirida por la empresa aseguradora para con el tomador
del seguro es condicional y suspensiva, esto quiere decir que para el
nacimiento y eficacia de la misma debe hacerse efectivo el acontecimiento
futuro e incierto del que depende el nacimiento de esta, tal y como lo
explanan el artículo 1.197 y 1.198 del Código Civil Venezolano (1982):
4
Artículo 1.197.- La obligación es condicional cuando su existencia o
resolución depende de un acontecimiento futuro e incierto.
Artículo 1.198.- Es suspensiva la condición que hace depender la
obligación de un acontecimiento futuro e incierto.
El contrato de seguro, tiene una naturaleza originalmente mercantil, no
obstante, ello no es eximente para que dicho contrato no puede verse
inmerso en otras ramas de la gama jurídica, como por ejemplo los contratos
OS
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A
V pues si bien las partes
inmerso irreduciblemente con el derecho a laR
salud,
E
S
siguen vinculándose a travésSdeR
unEcontrato de seguro, el fin de dicho
HO asuma los riesgos implícitos de la naturaleza
C
contrato es que laE
aseguradora
R
E
D
humana, como lo es el mantenimiento de la vida, bien sean preventivamente,
de cirugía, hospitalización y maternidad, donde el contrato de seguros queda
o bien aplicadamente.
Es decir, cuando se está en presencia de un contrato de seguros
destinado, o vinculado por su finalidad a la actividad de salud, su tratamiento
no puede ser analizado desde una visión netamente mercantilista, sino bajo
la óptica de la constitucionalización de las relaciones jurídicas, donde el
derecho a la salud y el derecho a la vida condición la forma en que debe ser
implementado o aplicado el contrato de seguro.
El artículo 83 de la Constitución establece que la salud es un derecho
social fundamental, por lo que todo lo relacionado con la prestación de este
servicio debe estar regulado por el Estado. Siendo el derecho a la salud un
derecho fundamental de orden social que afecta al interés general, más allá
de los intereses particulares, representa para el Estado una obligación, en
los términos establecidos en artículo 85 ejusdem intervenir y regular las
instituciones que dediquen a la prestación de los servicios de salud entre las
cuales por una especie de fuero atrayente se encuentran inmersas las
empresas de actividades aseguradoras.
5
Una de las características principales de la Ley de la Actividad
Aseguradora (2010)
es que prohíbe condicionar la contratación de una
póliza, servicio o plan de salud a la contratación de otras pólizas, servicios o
planes, así como que la empresa de seguros no podrá dar por terminado el
contrato de seguro por el incumplimiento de los pagos de las cuotas de
financiamiento de primas de seguros, efectuar ajustes de prima por alta
siniestralidad durante la vigencia del contrato de seguro o medicina
prepagada, negarse a
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recibir los reclamos de terceros provenientes de
siniestros amparados por pólizas de seguro de responsabilidad civil de
SE
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R
Se establece la obligación
OSde las empresas de seguros, de medicina
H
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prepagada E
D oRlas asociaciones cooperativas que realicen actividad
vehículos.
aseguradora deben garantizar que los proveedores de insumos o servicios
vinculados a los contratos de seguros o planes o servicios de salud, no exijan
por la prestación de sus servicios, precios mayores a los ofertados para el
público en general.
Ahora bien, el artículo 40 de la mencionada ley prohíbe a las empresas
aseguradoras
alegar
enfermedades
preexistentes
o
adquiridas,
malformaciones congénitas como causal de rechazo en casos de siniestros
de hospitalización, cirugía y maternidad. Esta prohibición, tiene como
finalidad detener la práctica de las Aseguradoras que procuraban exonerarse
de responsabilidad ante casos de enfermedades preexistentes, sin siquiera
comprobarlas antes de la suscripción del contrato con el asegurado.
En materia de seguros la condición preexistente es aquella que está
presente en la persona antes del inicio de la vigencia de la póliza y la misma
puede ser: conocida,
ya que anterior al contrato hubo registros de
tratamientos curativos o de mejoramiento de la condición; y, la preexistencia
oculta o asintomática que es aquella no ha sido descubierta para el momento
de adquirir la póliza.
6
Las empresas aseguradoras tienen por regla general someter al aspirante
a la póliza de seguro de hospitalización, cirugía y maternidad a una serie de
exámenes médicos que determinen el estado real de salud de la persona,
aunque en muchos casos solo basta una declaración de buena fe en cuanto
a su estado de salud.
El problema de la preexistencia de una enfermedad para el momento de
la contratación del seguro radica en la dificultad por parte de la empresa
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RV
aseguradora de demostrar que hubo mala fe por parte del tomador del
seguro en cuanto al conocimiento cierto de su padecimiento para el momento
SE
E
R
Es por ello que, en virtud
OSde lo anteriormente planteado se formula la
H
C
E
interroganteE
D queRservirá como base de la presente investigación: ¿Cuál es el
de contratar.
alcance de la prohibición legal de alegar enfermedades preexistentes o
adquiridas como causal de rechazo en casos de siniestros de hospitalización,
cirugía y maternidad establecida en la Ley de Actividad Aseguradora?
Objetivos de la Investigación
Objetivo General
Analizar el alcance de la prohibición legal de alegar enfermedades
preexistentes o adquiridas como causal de rechazo en casos de siniestros de
hospitalización, cirugía y maternidad establecida en la Ley de la Actividad
Aseguradora en Venezuela
Objetivos específicos
Describir el derecho a la salud como garantía constitucional en
Venezuela.
7
Estudiar el poder discrecional del Estado Venezolano en la regulación de
la actividad aseguradora.
Examinar la prohibición legal de alegar enfermedades preexistentes o
adquiridas como causal de rechazo en los siniestros de hospitalización,
cirugía y maternidad.
Justificación de la Investigación
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RV
E
La Ley de la Actividad Aseguradora tiene por objeto establecer el marco
S
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normativo para el control, vigilancia, supervisión, autorización, regulación y
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R
transformación
socioeconómica
DE
funcionamiento de la actividad aseguradora, a fin de garantizar los procesos
de
que
promueve
el
Estado.
Este
instrumento jurídico trae consigo importantes cambios que van en la
búsqueda de hacer valer los derechos y garantías de los beneficiarios.
La ley establece una serie de prohibiciones que deben ser cumplidas por
las empresas prestadoras del servicio de seguro. Una de las prohibiciones
establece que la empresa aseguradora no podrá negar cobertura por
siniestros de hospitalización, cirugía y maternidad alegando la preexistencia
de una enfermedad.
Esta disposición a pesar de ser beneficiosa para los tomadores de seguro
y de ser una base para garantizar el derecho constitucional a la salud,
genera una situación de indefensión para las empresas aseguradoras puesto
que les dificulta el libre ejercicio de su actividad económica. Cabe recordar
que la actividad aseguradora está sujeta a una obligación condicional y
suspensiva puesto que su materialización depende de la materialización de
un hecho futuro e incierto.
Resulta importante hacer un estudio a profundidad del alcance de tal
prohibición para poder establecer los medios jurídicos efectivos para dar una
posible solución a las limitantes que tienen las compañías aseguradoras en
el ejercicio de su actividad y una manera de defenderse ante la posible mala
8
fe de los tomadores de seguro al momento de declarar su estado de salud
real.
Se justifica la presente investigación desde el punto de vista teórico, por
cuanto va originar conocimiento al investigador respecto al alcance de la
prohibición legal de alegar enfermedades preexistentes o adquiridas como
causal de rechazo en casos de siniestros de hospitalización, cirugía y
maternidad, basándose en los aportes realizados tanto doctrinaria como
OS
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RV
jurisprudencialmente por los expertos en la materia en estudio.
Desde el punto de vista práctico, resulta importante para el investigador
SE
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R
S aseguradoras en el ejercicio de su
encuentran sometidas lasO
empresas
H
C
RElas ventajas que tienen los beneficiarios del servicio, así
actividad y E
D sobre
tener pleno conocimiento sobre regulaciones legales a las cuales se
como obtener el conocimiento de las actualizaciones más recientes sobre
los criterios doctrinarios y jurisprudenciales acerca de la prohibición legal de
alegar enfermedades preexistentes o adquiridas, como causal de rechazo en
casos de siniestros de hospitalización, cirugía y maternidad, todo esto con la
finalidad de obtener la información necesaria que le permita en el ejercicio
profesional
como operador jurídico,
la aplicación de los mismos en el
ejercicio de los derechos de la colectividad.
Por otro lado, siendo la materia objeto de estudio de suma importancia
debido a su auge actual, ha generado diversas interrogantes, que con el
estudio de la doctrina patria y la revisión de los diversos ordenamientos
jurídicos que regulan la misma, se pretende sean resueltas, con la finalidad
de transformar esta investigación en un instrumento orientador que brinde a
la sociedad en sentido general,
ya sean abogados, estudiantes y afines
sobre la prohibición legal de alegar enfermedades preexistentes o adquiridas
como causal de rechazo en casos de siniestros de hospitalización, cirugía y
maternidad.
Como aporte metodológico, la presente investigación aspira constituirse
como un precedente académico, en consideración a lo novedoso del tema
9
objeto de esta investigación, que pueda ser utilizado para posteriores
estudios sobre el tema referido. Y es que el analista de lo jurídico debe ser
capaz de responder a los desafíos que soporta las cuestiones del Derecho,
para identificar sus inconsistencias y demás aspectos importantes de
resaltar. Todo ello permitirá contribuir a dar respuesta a éstos por medio de
las investigaciones que se propongan a desarrollar.
OS
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RV
Delimitación de la Investigación
SE
E
R
S a continuación, se inserta dentro de la
La investigación que seO
desarrolla
H
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E
línea del derecho,
DER específicamente en la prohibición legal de alegar
enfermedades preexistentes o adquiridas, malformaciones congénitas como
causal de rechazo en casos de siniestros de hospitalización, cirugía y
maternidad. Así mismo, estará sustentada en los aportes que han realizado
en la materia, teniendo como base legal la Ley de Actividad Aseguradora
(2010) y la Ley de Contratos de Seguro (2001). En términos espaciales, esta
investigación se realizara en la República Bolivariana de Venezuela y se
llevará a cabo entre los meses de Septiembre 2012 y Marzo 2013.
11
En la misma se determinó que la Ley de la Actividad Aseguradora tiene
por objeto establecer el marco normativo para el control, vigilancia,
supervisión, autorización, regulación y funcionamiento de la actividad
aseguradora,
a
fin
de
garantizar
los
procesos
de
transformación
socioeconómica que promueve el Estado. Todo esto en tutela del interés
general, representado por los derechos y garantías de los asegurados y
beneficiarios de los contratos de seguros, de reasegurados, los contratantes
OS
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RV
de los servicio de medicina prepagada y de los asociados de las cooperativas
que realicen actividad aseguradora, de conformidad con lo establecido en la
SE
E
R
S el Estado Venezolano a través de esta
Así mismo se concluye
Oque
H
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E
legislación establece
DER el marco jurídico para avalar los procesos de control,
Ley Orgánica del Sistema Financiero Nacional.
vigilancia, regulación y supervisión de la actividad aseguradora, garantizando
así los derechos y garantías de las ciudadanas y los ciudadanos que fungen
como beneficiarios de los contratos de seguro, con la finalidad de darle un
sentido social a la actividad aseguradora. Este trabajo especial genera un
gran aporte para el desarrollo del marco teórico de la presente investigación.
Como segundo antecedente, se tomó en cuenta el Trabajo Especial de
Grado presentado por Fereira, Molero, Vázquez y Martínez (2011) que lleva
por nombre: “Análisis de las enfermedades preexistentes en el decreto con
fuerza de ley del contrato de seguro con la vigencia de la ley de la actividad
aseguradora en Venezuela”.
El objetivo general de esta investigación radica en analizar las
enfermedades preexistentes en el decreto con fuerza de ley del contrato de
seguro con la vigencia de la ley de la actividad aseguradora en Venezuela.
Metodológicamente se tipificó como una investigación documental, el diseño
se identificó como bibliográfico no experimental, las unidades de análisis
estuvieron localizadas en los textos legales y doctrina elaborados por
diferentes autores y juristas. La técnica utilizada para la recolección de
12
información fue la observación documental bibliográfica directa y el análisis
de contenido.
En el mismo se concluye que la preexistencia es un tema que trae
muchos comentarios a la hora del reclamo. Cuando la aseguradora alega la
preexistencia debe demostrar la misma, toda vez que el alegato de esta
forma de rechazo debe demostrarse por medio de experticia médica por un
tribunal. En Venezuela se ha excluido por ley tal alegato a través del Art. 40
OS
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RV
numeral 23 de la Ley de la Actividad Aseguradora, ya que las aseguradoras
abusan ante asegurados ignorantes del contenido del contrato, de este tipo
SE
E
R
El aporte generado por
OlaSmisma radicó en que a través de esta se
H
C
E
determina que
DERal pasar el tiempo y existir varios cuadro de la enfermedad
de causal de rechazo.
que ha padecido el asegurado estando vigente el contrato y que han sido
atendidos en las clínicas y cancelados estos gastos por la aseguradora,
después no puede ésta alegar la enfermedad preexistente, ya que conocía
de la enfermedad y no había alegado nada en su contra.
Por otra parte, Morillo, Pírela y Vergel (2009) presentaron un trabajo
especial de grado titulado: “Análisis de las condiciones para el rechazo del
pago en caso de enfermedades preexistentes en la actividad aseguradora
venezolana”. El tipo de investigación fue jurídico-documental, con un diseño
bibliográfico.
En esta investigación se logró concluir que la ley de la actividad
aseguradora parece haber estado motivada en una legítima preocupación de
interés público de garantizar el acceso a los servicios de salud para, si no la
totalidad de los venezolanos, cuando menos una parte de estos –los que se
encuentran actualmente asegurados. Sin embargo, el diseño de normativas
regulatorias debe partir del entendimiento de la naturaleza y caracterización
del sector a ser normado, para identificar si eventualmente existe una
preocupación pública que se concrete en objetivos públicos específicos a ser
protegidos u obtenidos a través de una política pública o normativa, con el
13
menor costo institucional, el menor efecto colateral negativo e incluso la
menor falla de gobierno.
El aporte de esta investigación radica en que a través de la misma se
observa que los derechos a la vida y a la salud constitucionalmente
consagrados en el artículo 43 y 83 de la Constitución de la República, exigen
del Estado el deber de garantizar estos derechos a sus nacionales. Lo
anterior implica que es el Estado y no los privados, aquel que tiene la
OS
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responsabilidad y el deber constitucionalmente establecido de garantizar la
vida y asimismo la salud o el acceso a estos servicios por parte de sus
SE
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S o en aquellos casos considerados como
bienes privados sino bienesO
públicos
H
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catastróficos.
DER
nacionales, particularmente para aquellos servicios que no constituyen
Todos los trabajos anteriormente descritos llevan a concluir que la Ley de
la actividad aseguradora impone a las compañías aseguradoras la obligación
de tener que responder a una serie de enfermedades preexistentes,
pareciendo querer imponer una especie de obligación de servicio universal
sobre el espectro de enfermedades de aquellos ciudadanos asegurados.
Bases Teóricas de la Investigación
Contrato de Seguro
El contrato de seguro según Osorio (1981), es aquél por el que una
persona el asegurador se compromete indemnizar a otra - el asegurado – las
pérdidas que éste sufra a consecuencia de determinado evento, a cambio de
una cantidad pagada regularmente llamada prima. El documento que
contiene y regula las relaciones entre asegurador y asegurado recibe el
nombre de Póliza.
14
La Guía Práctica del Contrato de Seguro, escrita por el grupo Editorial El
Derecho (2011) define el mismo tomando el concepto establecido en la Ley
50/1980 del Contrato de Seguro Español, indicando que el mismo es aquel
por el que el asegurador se obliga mediante el cobro de una prima y para el
caso que se produzca el evento cuyo riesgo es objeto de cobertura, a
indemnizar, dentro de los límites pactados, el daño producido al asegurado o
a satisfacer un capital, una renta u otras prestaciones convenidas.
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RV
Por su parte el artículo 5 de la Ley del Contrato de Seguro (2001), lo
define como aquel en virtud del cual, una empresa de seguros a cambio de
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S
por acontecimientos queOdependan
enteramente de la voluntad del
H
C
RE
beneficiario,E
a indemnizar, dentro de los imites pactados,
D comprometiéndose
una prima, asume las consecuencias de riesgos ajenos, que no se produzcan
el daño producido al tomador, al asegurado o al beneficiario, o a pagar un
capital, una renta u otras prestaciones convenidas, todo subordinado a la
ocurrencia de un evento denominado siniestro, cubierto por una póliza.
Así mismo Rubio (2003), lo define como aquel por el cual una empresa de
seguro a cambio de una prima asume los riesgos que se puedan suscitar, la
compañía se obliga a indemnizar dentro del los limites pactados, si la misma
no se ha producido por voluntad del asegurado.
Para Garrides citado por Rangel (2001), el contrato de seguro es una
convención o pacto mediante el cual el asegurado consciente que su
asegurador, con el pago de una prima ingresa a una mutualidad de riesgos
análogos organizada según las leyes de la estadística bajo la promesa de
este último, de indemnizarle las perdidas o los perjuicios que pudiera
sobrevenirle por determinados casos fortuitos o de fuerza mayor, consciente
con su asegurador.
Acedo y Acedo (1999) indican que el seguro está contenido en un
contrato llamado “póliza”, que es definido por el artículo 548 del Código de
Comercio Venezolano (1955) como:
15
(…) un contrato por el cual una parte se obliga, mediante una prima, a
indemnizar las pérdidas o los juicios que puedan sobrevenir a la otra
parte en casos determinados, fortuitos o de fuerza mayor; o bien pagar
una suma determinada de dinero, según la duración o las
eventualidades de la vida o de la libertad de una persona.
Lambert-Faivre citado por Acedo y Acedo (1999) define el contrato de
seguros como aquel mediante el cual una parte el asegurado, se hace
prometer por otra parte, el asegurador,
una prestación en caso de la
OS
D
A
RV
realización de un riesgo, mediante el pago de una remuneración llamada
E
prima o cotización. La misma autora ofrece una definición denominada
S
E
R
OS
técnica que reza: “el seguro es la operación por la cual el asegurador
CH
E
R
realización
de ciertos riesgos e indemniza a aquellos que sufren un siniestro
DE
organiza en mutualidad, una multitud de asegurados expuestos a la
con cargo a la masa común de primas colaboradas”.
Naturaleza del Contrato de Seguro
Según Rangel (2001) las ideas iniciales alrededor de las cuales se tejió la
trama milenaria de los intereses jurídicos y económicos que constituyen el
ejido proteico de dicha actividad fueron las de previsión de mutualidad y la
indemnización, doliéndola así desde aquellos lejanos tiempos, de sus
características diferenciales que le acompañaría hasta el presente.
En efecto si hoy existen dentro de la economía muchas vías de previsión,
los pasos subsiguientes de la mutualidad y la indemnización son propiedad
exclusiva e irrevocable del aseguramiento. No sabemos de qué fecha o
época surgieron estas ideas dentro del cuerpo social.
La misma tiene lugar cuando la organización colectiva fue lo suficiente
compleja y diversificada para ciertos riesgos, pesaran gravosamente sobre
ciertas actividades vitales a la sociedad que en aquellos tiempos no podían
estar vinculados más que al intercambio de bienes a su transporte,
16
distribución a la capacidad de trabajo, cuyas pérdidas o daños excedan de la
capacidad de ahorro.
La necesidad de protección tiene que ser el de la comunidad de riesgos
que a su debido tiempo daría paso a la distribución de riesgos entre quienes
se encontraban sometidos a riesgos semejantes en razón de su oficio,
industria o tenencia de ciertos bienes afectos a la satisfacción de
necesidades económicas individuales o colectivas.
OS
D
A
RV
Como se establece en la página Ciberconta.unizar.es, el origen del seguro
se encuentra en la unión de titulares de bienes (armadores. fletadores de
SE
E
R
originadas por la producción
OdeSalgún posible evento perjudicial (naufragios,
H
C
E
piratería, incendios)
DER creaban un fondo económico común para hacer frente a
cargas propietarios de inmuebles) que, para hacer frente a las pérdidas
las pérdidas de uno de sus integrantes.
Si transcurrido el tiempo pautado no se había producido ningún siniestro
se devolvían las primas aportadas, si los siniestros eran superiores al fondo
existente se solicitaba una derrama adicional. Este, básicamente, es el
funcionamiento aun hoy, de las mutualidades a prima variable o mutuas
puras. En ellas se exige la confianza entre los mutualistas (normalmente del
mismo gremio o profesión) y el compromiso de que responderán
ilimitadamente con sus bienes de los posibles daños.
Características del Contrato de Seguro
La guía práctica de seguros (2011) plantea que el contrato de seguro
presenta las siguientes características:
(a) Es un acto de comercio.- Efectivamente el contrato de seguro
constituye un contrato mercantil, regulado en el Código de Comercio y en
otros aspectos supletoriamente por la legislación civil.
(b) Es un contrato solemne.- El contrato de seguro es solemne, ya que su
perfeccionamiento se produce a partir del momento en que el asegurador
17
suscribe la póliza, la firma del asegurador sirve para solemnizar el acuerdo
previo de voluntades entre las partes contratantes, respecto a los elementos
del seguro.
(c) Es un contrato bilateral.- En razón de que genera derechos y
obligaciones para cada uno de los sujetos contratantes, Garrigues (2008) al
respecto señala que el tomador de seguros se obliga a pagar la prima y el
asegurador se obliga a una prestación pecuniaria: si bien esta prestación
OS
D
A
RV
está subordinada a un evento incierto, cual es la realización del siniestro.
(d) Es un contrato oneroso.- Es oneroso, porque significa para las partes
SE
E
R
S de pagar la prima y al asegurador la
del seguro se le impone laO
obligación
H
C
E
asunción del
DERriesgo de la que deriva la prestación del pago de la
un enriquecimiento y empobrecimiento correlativos. Por cuanto al tomador
indemnización de la que queda liberado si no se ha pagado la prima antes
del siniestro.
(e) Es un contrato aleatorio.- Es aleatorio porque tanto el asegurado como
el asegurador están sometidos a una contingencia que puede representar
para uno una utilidad y para el otro una pérdida. Tal contingencia consiste en
la posibilidad de que se produzca el siniestro. Al respecto Montoya (2006)
dice: El carácter aleatorio del contrato no desaparece por el hecho de que las
compañías aseguradoras dispongan de tablas estadísticas que les permite
determinar el costo de los riesgos, en función de lo cual fijan el importe de las
primas.
(f) Es un contrato de ejecución continuada.- Por cuanto los derechos de
las partes o los deberes asignados a ellas se van desarrollando en forma
continua, a partir de la celebración del contrato hasta su finalización por
cualquier causa.
(g) Es un contrato de adhesión.- El seguro no es un contrato de libre
discusión sino de adhesión. Las cláusulas son establecidas por el
asegurador, no pudiendo el asegurado discutir su contenido, tan sólo puede
aceptar o rechazar el contrato impuesto por el asegurador. Sólo podrá
18
escoger las cláusulas adicionales ofrecidas por el asegurador, pero de
ninguna manera podrá variar el contenido del contrato. Pero todo esto
dependerá de la voluntad y de la flexibilidad que tenga cada empresa
aseguradora.
Elementos del Contrato de Seguros
OS
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A
RV
Elementos Personales: Integrantes del Contrato de seguro
E
S
E
R
OS
A este respecto, La Ley de Contrato de Seguro (2001) define dentro de
CH
E
R
E (Empresa de Seguros)
(a) ElD
asegurador
esta relación contractual a los siguientes sujetos:
(b) El tomador
(c) El beneficiario
El asegurador, es la persona jurídica que está autorizada expresamente
por ley a prestar servicios como tal y es además quien asume el riesgo y en
virtud de ello se obliga a indemnizar al tomador o al beneficiario del seguro
por la producción de un evento previamente determinado e incierto, a cambio
de percibir una retribución que es conocida como prima.
Acedo y Acedo (1999) indican que la labor de la compañía de seguros es
más compleja, pues debe estudiar las posibilidades de que ocurran siniestros
y también sus propios costos, gastos y utilidades; constituir reservas; tener
una buena administración; disponer de un número importante de clientes; y
actuar en coordinación con otros aseguradores o reaseguradores; todo ello
para que haya una efectiva distribución de riesgos y capacidad para
pagarlos;
así
como
eventualmente,
aconsejar,
en
determinadas
oportunidades, a sus clientes, sobre medios de prevención de siniestros; y
hacer los pagos correspondientes en caso de que ocurran.
El tomador, es la persona natural o jurídica que busca trasladar un
determinado riesgo a un tercero (empresa aseguradora) a efecto de que le
19
sean resarcidos a él o a un tercero los daños o perdidas que puedan derivar
del acaecimiento de un suceso incierto a la fecha del contrato de seguro. Con
tal objeto deberá abonar una retribución (prima) al asegurador.
Al tomador o suscriptor de un seguro frecuentemente se le llama
asegurado, aunque esta palabra puede igualmente designar al bien o a la
persona objeto de tal seguro, si fuere el caso.
Acedo y Acedo (1999) indican que toda persona prudente debe evaluar
OS
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A
RV
los riesgos a los que está expuesta y decidir si los va a cubrir ella misma, lo
que puede ser problemático, o si va a trasladar tales riesgos, en todo o en
SE
E
R
común) o a alguna contraparte
OSen un contrato determinado.
H
C
E decide trasladar ciertos riesgos a una compañía de
Una vezE
suscriptor
D el R
parte, a un tercero, el cual puede ser una compañía de seguros (el más
seguros, debe examinar la póliza que más le convenga y declarar
verazmente todas las circunstancias necesarias para identificar la cosa
asegurada y apreciar la extensión de lo0s riesgos.
El beneficiario, es la persona que, sin ser asegurado, recibe el importe de
la suma asegurada. En consecuencia, no está obligado a satisfacer las
primas a la compañía. En el caso de que no sea así, y por el contrario el
tomador obra por cuenta ajena (en beneficio de persona distinta) al tercero
que tiene derecho a recibir la indemnización en virtud del seguro y que
propiamente no forma parte de la relación contractual, se le conoce como
beneficiario, y este no está obligado a abonar prima alguna, ni tampoco a
cumplir
con
las
obligaciones
emanadas
del
seguro,
las
cuales
corresponderán siempre al tomador.
Elementos Reales
Objeto:
Márquez (2010) indica que en primer lugar se tiene que
diferenciar entre objeto del contrato y objeto de la obligación. Aunque el
artículo 155 del Código Civil Venezolano (1982) dicen referirse al objeto del
20
contrato en verdad regula el objeto de la obligación nacida del mismo, ya que
por objeto de un contrato solo puede entenderse la constitución, regulación,
transmisión, modificación o extinción de una obligación. Tal imprecisión
heredada del código de Napoleón es cotidianamente denunciada por los
tratadistas.
Existe además una tercera significación del objeto, a la cual normalmente
no se aluden las leyes, y cuyo uso cotidiano implica a veces que se le
OS
D
A
RV
confunda con el objeto de la obligación. En este caso se hace referencia al
objeto de la prestación que tiende a identificar la cosa a la cual se refiere
SE
E
R
Así, si el objeto del contrato
OSse refiere como queda dicho, a la creación o
H
C
E
modificaciónE
D deRuna obligación, el objeto de la obligación puede ser siempre
esta.
un dar, un hacer o un no hacer. Es, en otras palabras la prestación
prometida. Esta prestación tiene a su vez un objeto que puede ser una cosa
material o inmaterial.
La Prima
Jurídicamente, indica Arellano (1976) que:
La prima es el equivalente técnico del riesgo, su contrapartida.
Económicamente la prima es el valor que cobra la compañía por la
seguridad prometida. Es el precio por el cual el asegurador asume la
responsabilidad del riesgo. Constituye uno de los elementos esenciales
del contrato. Su ausencia lo convierte en simple donación y lo vicia de
nulidad. Debe figurar en la póliza junto con el tiempo y forma en que ha
de ser pagada. En los seguros mutuos la prima se denomina cuota. (p.
63)
Los elementos sobre los cuales se calcula la misma son: el valor técnico
del riesgo, su mayor o menor probabilidad y luego los gastos generales de la
empresa. Existen en este orden dos factores para determinarla: la
21
probabilidad del accidente, que sugiere el valor del riesgo y el presupuesto
de los gastos generales que hace la empresa. Del primer elemento surge la
prima neta o teórica, del segundo surge una cantidad de numerario que
sumado a la prima neta origina la prima bruta, recargada o de tarifa. Tanto la
una como la otra debe ser determinada o determinable y es indivisible.
El Riesgo
OS
D
A
RV
E
El riesgo y el enfrentamiento o lucha contra éste son consustanciales al
S
E
R
OS
ser humano. Toda actividad humana comporta algún tipo de riesgo y, por
CH
E
R
prevención
y seguridad.
DE
esta razón, con el ser humano nacen y se desarrollan las necesidades de
El diccionario de la Real Academia recoge dos definiciones: “contingencia
o proximidad de un daño” y “cada una de las contingencias que pueden ser
objeto de un contrato de seguro”. En la terminología aseguradora se emplea
también este concepto con dos acepciones: objeto asegurado y posibilidad
de que, por azar, se produzca un acontecimiento que origine una necesidad
económica o patrimonial.
Su posible aparición real se previene y garantiza en una póliza porque,
como indica Mayerson (2000), “...la principal finalidad del seguro es
transformar incertidumbre en certidumbre proporcionando sensación de
seguridad al asegurado. Las empresas de seguros asumen riesgos que
agrupados convierten una gran pérdida potencial en otra pequeña y cierta”
(p. 38)
El negocio del riesgo se traduce en un intercambio de probables pérdidas
contra el pago cierto de primas por su cobertura. También, según Farny
(1990), como el “cambio de reservas constituidas con las primas pagadas y
el capital societario, contra el proceso probabilístico determinado por la
indemnización de los daños cubiertos que realmente se produzcan” (p. 135)
22
Crespo, Nieto y otros (2004) indican que en su acepción más general,
riesgo significa contingencia o proximidad de un daño, con connotaciones de
inseguridad y peligro, pudiendo definirse como la posibilidad de que ocurra
un determinado hecho o evento que cause un daño económico al patrimonio
de alguien.
Por su parte la Ley de Contratos de Seguro (2010) define el riesgo como:
OS
D
A
RV
Artículo 30. Riesgo es el suceso futuro e incierto que no depende
exclusivamente de la voluntad del tomador, del asegurado o del
beneficiario, y cuya materialización da origen a la obligación de la
empresa de seguros. Los hechos ciertos, salvo la muerte, y los
físicamente imposibles, no constituyen riesgo y son inasegurables.
E
S
E
R
OS
CH
E
R
DE
Tampoco constituye riesgo la incertidumbre subjetiva respecto a
determinado hecho que se haya cumplido o no.
Greco (2004) lo define como un acontecimiento incierto y posible, de
existencia objetiva, previsto en el contrato, de cuya realización depende el
vencimiento de la obligación establecida a cargo del asegurador de atender
la necesidad económica del asegurado. Agrega que el acontecimiento
posible e incierto ha de crear una necesidad económica al asegurado o al
beneficiario, y no es preciso que se trate de un acontecimiento perjudicial,
porque puede ser un acontecimiento venturoso o deseado, más es esencial
que se origine la necesidad económica.
Elementos del Riesgo
Crespo, Nieto y otros (2004) indican que los elementos de la definición
de riesgo son:
(a) Posible: resalta el hecho de que el riesgo pueda suceder;
23
(b) Incierto: debe ser incierto, ya que si se tiene la certeza de su
ocurrencia, no se trataría de un riesgo, sino que sería la consecuencia lógica
de una determinada acción
(c) Fortuito: debe ser fortuito o accidental, independiente de la voluntad de
quien lo sufre;
(d) Económicamente desfavorable: debe generar una pérdida de carácter
económico y que dicha pérdida pueda valorarse en dinero.
Condiciones del Riesgo
E
S
E
R
OS
CH
E
R
criterios D
queE
se deben satisfacer, a saber:
OS
D
A
RV
Greco (2004) indica que para que un riesgo sea asegurable existen varios
(a) la perdida no debe estar bajo control del asegurado, debe ser
accidental, es decir, inesperada y producto del azar.
(b) debe haber muchas exposiciones similares al peligro, es decir, las
empresas de seguros estudian estadísticas sobre distintos sucesos (muerte,
accidentes, entre otros)
(c) las perdidas deben ser financieramente medibles. El monto de las
potenciales pérdidas debe conocerse a fin de que la empresa de seguros
pueda cuantificar el monto de las primas
(d) el potencial de pérdidas debe ser significativo. Los montos deben ser
significativos.
(e) la empresa debe gozar del derecho de fijar pautas o normas de
cobertura del seguro.
(f) no debe haber probabilidades de que el peligro afecte a todas las
partes aseguradas al mismo tiempo. Las empresas de seguros deben
dispensar sus riesgos asegurando a muchas personas y empresas en
diversos lugares.
24
Obligación del Asegurador de Indemnizar
El artículo 21 del Capítulo V de las obligaciones del Decreto con Fuerza
de Ley del Contrato de Seguro reza:
1- Informar al tomador, mediante la entrega de la póliza y demás
documentos, la extensión de los riesgos asumidos y aclarar cualquier tiempo,
cualquier duda que este formule.
OS
D
A
RV
2- Pagar la suma asegurada o la indemnización que corresponda en caso
de siniestro en los plazos establecidos en este Decreto Ley o rechazar,
SE
E
R
S indica que la indemnización, “es la
Al respecto, Aguilar O
(2004)
H
C
E
contraprestación
DER a cargo del asegurador de pagar la cantidad
mediante escrito debidamente motivado, la cobertura del siniestro.
correspondiente al daño causado por el siniestro, en virtud de haber revivido
la prima” (p.16).
Esta obligación depende de la realización del riesgo asegurado. Esto no
es sino consecuencia del deber del asegurador de asumir el riesgo
asegurable. Y si bien puede no producirse el siniestro, ello no significa la falta
del elemento esencial del seguro que ahora nos ocupa, por cuanto este se
configura con la asunción del riesgo que hace el asegurador al celebrar el
contrato asegurativo, siendo exigible la prestación indemnizatoria sólo en
caso de ocurrir el siniestro.
Formalización del contrato de Seguro
Condiciones generales: A los efectos de La Ley de Contratos de Seguro
(2001) se entiende por condiciones generales aquellas que establecen el
conjunto de principios que prevé la empresa de seguros para regular todos
los contratos de seguros que emita en el mismo ramo o modalidad.
25
Condiciones Particulares: Son condiciones particulares aquellas que
contemplan los aspectos concretamente relativos al riesgo que se asegura.
Además se describen cuales de las garantías que se ofertan como optativas
han sido contratadas y los capitales contratados para cada una de las
coberturas.
El Siniestro
OS
D
A
RV
E
Greco (2004) define el siniestro como la concreción del riesgo previsto en
S
E
R
OS
un contrato de seguro, cuyo acaecimiento genera la obligación de indemnizar
CH
E
R
E potencial que es, se verifique, convirtiéndose en daño actual
riesgo, de
Ddaño
en el asegurador. También lo define como el hecho o caso fortuito de que el
y efectivo. Indica el autor que el siniestro es un hecho aleatorio o fortuito
ocurrido en un momento determinado que otorga derecho al asegurado a la
percepción de la indemnización.
Por su parte la Ley de Contratos de Seguro (2010) lo define como:
Artículo 37. El siniestro es el acontecimiento futuro e incierto del cual
depende la obligación de indemnizar por parte de la empresa de
seguros. Si el siniestro ha continuado después de vencido el contrato, la
empresa de seguros responde del valor de la indemnización en los
términos del contrato. Pero si se inicia antes de la vigencia del contrato,
y continúa después de que los riesgos hayan principiado a correr por
cuenta de la empresa de seguros, ésta queda relevada de su obligación
de indemnizar.
El tomador, el asegurado o el beneficiario debe probar la ocurrencia del
siniestro, el cual se presume cubierto por la póliza, pero la empresa de
seguros puede probar que existen circunstancias que según el contrato
de seguro o la ley la exoneran de responsabilidad.
Mármol (1999) entiende por siniestro la actualización del riesgo cubierto; o
en otras palabras, el acontecimiento futuro e incierto, a lo menos en cuanto al
26
tiempo de su realización, que implica la exigibilidad de la garantía ofrecida
por el asegurador.
Se tiene entonces que, es un acontecimiento físico, acto humano o hecho
natural, cuya realización no debe haber dependido exclusivamente de la
voluntad del beneficiario, o aun del asegurado si se trata de un seguro de
vida. Si la actuación de los mismos en la realización del evento fue necesaria
para la producción del resultado, habrá de tratarse de una conducta no
OS
D
A
RV
intencional ni basada en culpa grave, o por lo menos, de una conducta que
no implique ella sola el siniestro, sino que apenas se revele como una causa
SE
E
R
El siniestro debe ser futuro
OSe incierto, esto último a lo menos en cuanto al
H
C
RE No hay siniestro pasado, ni constituye siniestro la
tiempo de su
DErealización.
concomitante.
pérdida del bien ocurrida antes de contratar, aunque las partes la ignoren. Ay
incertidumbre total en el seguro de daños, e incertidumbre relativa en el
seguro de vida en caso de muerte.
El siniestro implica la responsabilidad del asegurador, es decir, la
exigibilidad del pago de la garantía. Incluir este postulado en su definición es
caer en un círculo vicioso, por que si se ha definido el pago como un deber
condicional que surge apenas se produce el siniestro, ahora carece de lógica
que se defina el siniestro-condición como una causa capaz de implicar el
pago de la garantía.
Causas del Siniestro
Indica Mármol (1999) que de acuerdo con la definición legal del contrato
de seguro, pareciera que solo hay siniestro y consecuencialmente obligación
de pagar la garantía por parte del asegurador, cuando el hecho se produce
por caso fortuito o fuerza mayor. Ahora bien, existen varias teorías en cuanto
a las mismas, a saber:
27
Teoría de la causa próxima: prevista por Bacon y desarrollada por Mill,
esta teoría trata de identificar con la causa verdaderamente importante la
última que precedió al resultado. Algunas veces se le ha entendido como
ultima en el tiempo, otras, lo que resulta preferible, como la mas próxima en
eficacia.
Teoría de la causa remota: según esta teoría la causa verdaderamente
OS los
producirse
D
A
RV
importante no es la última sino la primera, es decir aquella a partir de la cual
de
una
manera
inevitable
comenzaron
E
S
E
R
OS
acontecimientos.
CH
E
R
DE
a
demás
Teoría de la causa adecuada: se basa en un procedimiento de
abstracción lógica, por el cual, de todas las causas que condicionaron el
resultado, se eliminan las que no sean absolutamente indispensables y se
escoge como causa para todos los efectos aquella que resultó insoslayable
para la producción del evento y de una manera tal que resulta idónea para
motivarla por si sola.
Teoría de la “conditio sine qua non”: más que una teoría es una
confesión de la imposibilidad de formular ninguna. Parte de que todas las
causas fueron equivalentes y necesarias. De cada una de ellas se puede
decir: esta es una causa “sin la cual no” hubiera acontecido nada. En el
seguro, naturalmente no sirve absolutamente de nada.
Criterio aplicado en Venezuela: en Venezuela, para Mármol (1999) no
existe un criterio único de preferible aplicación. Judicialmente, alguna vez se
ha preferido la causa remota.
CAPITULO II
MARCO TEÓRICO
ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIÓN
OS
D
A
Los antecedentes son, estudios previosE
relacionados
RV con la problemática
S
E los trabajos consultados que por
R
a investigar. A continuación S
a exponen
O
Hobjetivo
C
guardar relación
con
el
principal de este estudio sirven como base
E
DER
para la resolución de la problemática consistente el alcance de la prohibición
legal de alegar enfermedades preexistentes o adquiridas como causal de
rechazo en casos de siniestros de hospitalización, cirugía y maternidad
establecida en la Ley de la Actividad Aseguradora en Venezuela.
El primer antecedente de esta investigación, lo configura el trabajo
especial de grado efectuado por Gutiérrez (2012), titulado: “El poder
discrecional del Estado Venezolano a la luz de la ley de la actividad
aseguradora”. La misma fue de tipo jurídico-documental, la recolección de
datos se efectuó a través de material bibliográfico y de documentos que
aportaron la información necesaria para el análisis del tema planteado.
El objetivo general de este trabajo de investigación consistió en analizar
el poder discrecional del Estado Venezolano a la luz de la Ley de Actividad
Aseguradora (2010). El tipo de investigación fue descriptiva, de corte
documental, con un diseño no experimental transeccional de corte
bibliográfico. El método de recolección de datos utilizado fue la observación
documental a través de la matriz de análisis de la categoría. Las técnicas de
análisis utilizadas fueron la exegesis y la hermenéutica jurídica.
10
28
Ocurrencia el Siniestro e Indemnización
Hernández (2003) indica que la eficacia real del seguro se manifiesta
cuando se produce el hecho previsto en el contrato, ya que es en ese
momento cuando el asegurador debe cumplir con su principal obligación, es
decir, ha de pagar al asegurado la indemnización estipulada, la reposición del
daño producido o el pago del capital pactado.
OS
D
A
RV
Ahora bien, para que el asegurado, si ocurre el siniestro, reciba dicha
compensación, han de cumplirse algunos requisitos básicos, como los
SE
E
R
más o menos concretos y vendrán
OS reseñados en el contrato suscrito:
H
C
E
(a) se debe
DERnotificar el siniestro a la compañía aseguradora en el plazo
reseñados a continuación, aunque, dependiendo de la modalidad de seguro,
máximo acordado y en los términos que figuran en el documento contractual.
El tomador del seguro deberá dar al asegurador toda clase de información
sobre las circunstancias y resultados del siniestro.
(b) Aportar las medidas necesarias con el fin de aminorar la agravación
del daño, esto es, las consecuencias del siniestro.
(c) Cursar reclamación a los responsables de los daños causados o al
deudor del crédito (según la clase de riesgo) para que el asegurador pueda
hacer valer los derechos del asegurado y realizar las oportunas acciones
indemnizatorias o de recobro.
(d) Aportar la documentación pertinente que sirva para justificar la
ocurrencia del siniestro y valorar los daños de manera adecuada.
Intervención del Estado en la Empresa de Seguros
Acedo y Acedo (1999) indican que la intervención del Estado se ejerce
conforme a las previsiones de la Ley, y comienza como paso previo al
ejercicio de la actividad aseguradora, con autorización del Estado para la
constitución y funcionamiento de la empresa; continua durante la existencia
29
de ésta con la supervisión de su estructura y funcionamiento, para concluir
con las normas relativas a la disolución, terminación y liquidación de la
empresa.
Continúan los autores exponiendo que la intervención del Estado en el
seguro se ha justificado por tres razones fundamentales, a saber:
(a) Protección del ahorro público, captado mediante el pago de las primas
y representando en los grandes capitales que constituyen las reservas de las
OS
D
A
RV
empresas aseguradoras. Aquí la justificación de la intervención del Estado se
fundamenta en razones semejantes a la intervención del mismo Estado en
E
S
E
R
OS
los Bancos e Instituciones Financieras: proteger y salvaguardar los fondos
CH
E
R
DE
del público.
(b) Protección al asegurado, que se justifica fundamentalmente en
razones de seguridad jurídica y económica así:
Seguridad Jurídica: el negocio de seguros es extremadamente complejo
y, en cuanto respecta al asegurado, se expresa en un contrato de difícil
entendimiento para el ciudadano común. La póliza de seguros es además un
contrato de adhesión, el cual se presenta al asegurado en términos tales que,
contadas excepciones, le es prácticamente imposible discutir; de allí que el
Estado intervenga a favor del adherente cuya capacidad de negociación es
débil frente a la empresa aseguradora; por ello, tanto las pólizas o contratos
de seguro, como sus modificaciones, deben ser aprobados previamente por
la Superintendencia de la Actividad Aseguradora.
La intervención del Estado en el campo de la contratación del seguro se
justifica en la protección al débil jurídico, como ocurre en otras ramas del
derecho, señaladamente en el derecho social; protección que en este campo
del seguro se manifiesta en el establecimiento de estipulaciones obligatorias
fijadas por la ley, los reglamentos y las disposiciones administrativas o en el
examen y la aprobación del articulado de la póliza por las autoridades.
Seguridad Económica: en el contrato de seguros el asegurado cumple, en
principio previamente, su obligación principal del pago de la prima y el
30
asegurador lo hace necesariamente después (mucho después en el seguro
de vida), por lo que el Estado debe velar por la seguridad económica del
derecho del asegurado a lo largo del contrato; por ello la intervención del
Estado se encuentra orientada a velar por la solidez económica de la
empresa aseguradora, tanto en cuanto a su estructura de capital, como en
cuanto a la constitución e inversión de las reservas técnicas y de siniestros
pendientes de liquidación y pago, así como a vigilar una correcta
administración de la empresa.
OS
D
A
RV
Como dice Lamsberg citado por Acedo y Acedo (1999) “el seguro no es
SE
E
R
S tiene el buen cuidado de verificar que las
cumplimiento”. Y por ello elO
Estado
H
C
E
inversiones E
D deRlas empresas aseguradoras permitan el cumplimiento de las
sino una promesa y el valor de una promesa no depende sino de su
promesas.
(c) Políticas Económicas: algunos autores, no todos, justifican también la
intervención del Estado en consideraciones generales de política económica.
Las empresas de seguros concentran grandes masas monetarias, cuya
inversión afecta la estructura y la actividad económica del país, y, por ello, el
Estado interviene para orientarla o controlarla, según el grado de
intervencionismo que pretenda.
La doctrina es prácticamente unánime al reconocer la necesidad de la
intervención del Estado en la actividad aseguradora en función de la
protección al ahorro público y del propio asegurado, pero encuentra
justificada objeción en que el Estado utilice los fondos de los asegurados,
representados en la inversión de las reservas técnicas, en la ejecución de
políticas económicas propias de una economía dirigida. A lo sumo podría
hablarse de la bondad de ciertas orientaciones de política económica, como
las inversiones en bonos del Estado o en hipotecas urbanas, donde
ciertamente coexisten las exigencias de solvencia y liquidez con las de la
política económica del propio Estado.
31
Objeto y forma del Control del Estado en la Actividad Aseguradora
Según la doctrina propuesta por Acedo y Acedo (1999) el control del
Estado puede clasificarse así:
(a) Control técnico, que tiene por objeto fundamental vigilar que las primas
recibidas por los asegurados sean utilizadas en definitiva para el pago de los
siniestros;
OS
D
A
legal del asegurado habida consideración de R
queV
el contrato de seguros es,
E
S
E
R
en general, un contrato de (o por)
adhesión;
S
HOque versa sobre las intervenciones de las
C
(c) Control económico,
E
R
E
D
empresas aseguradoras, severamente reglamentadas; el control económico
(b) Control jurídico de los contratos, que tienen por objeto la protección
de la empresa de seguros debe entenderse referido a la seguridad y
solvencia de las inversiones en que están representadas las reservas
técnicas.
Conforme a la ley venezolana se pueden clasificar los controles según su
forma y oportunidad en controles previos a la autorización de la empresa,
controles de funcionamiento de la misma y de intervención y liquidación.
Controles previos: son las providencias que toma el estado como
requisitos previos para otorgar la autorización para promover, constituir y
operar las empresas de seguros. Las materias sobre las cuales se ejerce el
control derivan de las exigencias de la Ley.
Controles de Operación: incluyen, en primer lugar, la verificación de la
vigencia, en el curso de la vida de la empresa, de las condiciones previas en
que se fundamentó la autorización para operar, así como las específicas que
la ley impone.
Controles de Intervención, revocación de autorización y liquidación de las
empresas de seguros: la Ley en materia de seguros reglamenta la
intervención de la empresa de seguros, la revocación de la autorización para
32
operar y la liquidación y quiebra de las empresas de seguros; es decir,
controla las diversas formas o etapas como concluye la vida de la empresa
de seguros.
Ejercicio del Control
El control del Estado sobre las empresas de seguros en Venezuela se
OS
D
A
RV
ejerce mediante la Superintendencia de la Actividad Aseguradora. La
E
estructura y funcionamiento de la misma se encuentra debidamente
S
E
R
OS
reglamentada en la Ley de la actividad Aseguradora (2010).
CH
E
R
DE
Superintendencia de la Actividad Aseguradora
La Ley de la Actividad Aseguradora, publicada en Gaceta Oficial 5.990
Extraordinario del 29 de Julio de 2010, define en su artículo 4º a la
Superintendencia de la Actividad Aseguradora como:
(…) un servicio desconcentrado funcionalmente con patrimonio propio,
adscrito al Ministerio del Poder Popular con competencia en materia de
finanzas, que actuará bajo la dirección y responsabilidad del o la
Superintendente de la Actividad Aseguradora y se regirá por las
disposiciones de la presente Ley, su Reglamento y por los lineamientos
y políticas impartidas por el Ejecutivo Nacional a través del Ministerio
del Poder Popular de adscripción, conforme a la planificación
centralizada.
Así mismo indica el único aparte del artículo en mención que tanto la
organización de la Superintendencia, como su autogestión y funcionamiento
se establece en el reglamento interno que a tales efectos se dicte, en
observancia a lo establecido en la Ley Orgánica de Administración Pública.
33
Atribuciones de la Superintendencia de la Actividad Aseguradora
De conformidad con la Ley de La Actividad Aseguradora, publicada en la
Gaceta Oficial de la República Bolivariana de Venezuela N° 5.990
Extraordinario, de fecha 29 de julio de 2010 en su Artículo 5, se cita:
Son atribuciones de la Superintendencia de la Actividad Aseguradora:
OS
D
A
RV
1. Ejercer la potestad regulatoria para el control, vigilancia previa,
concomitante y posterior, supervisión, autorización, inspección,
verificación y fiscalización de la actividad aseguradora, en los términos
establecidos en la presente Ley y su Reglamento.
2. Garantizar a las personas el libre acceso a los productos, bienes y
servicios objeto de la presente Ley y proteger los derechos e intereses
de los tomadores, asegurados, beneficiarios o contratantes respecto de
los sujetos regulados.
3. Establecer el sistema de control, vigilancia, supervisión, regulación,
inspección y fiscalización de la actividad aseguradora, bajo los criterios
de supervisión preventiva e integral y adoptar las medidas necesarias
para el cumplimiento de esta Ley, su Reglamento y normas
prudenciales.
4. Intervenir y liquidar administrativamente a los sujetos regulados en los
términos establecidos en la presente Ley y su Reglamento.
5. Promover la participación ciudadana en defensa de los derechos de los
contratantes, asociados, tomadores, asegurados y beneficiarios.
6. Promover la participación ciudadana a través de los consejos
comunales u otras formas de organización social.
7. Llevar a cabo procedimientos de conciliación como mecanismo
alternativo de solución de conflictos.
8. Efectuar anualmente, en el curso del primer semestre de cada año, las
publicaciones que estime necesarias a fin de dar a conocer la situación
de la actividad aseguradora y de los sujetos regulados, especialmente
en lo relativo a primas, siniestros, reservas técnicas, margen de
solvencia, patrimonio propio no comprometido, condiciones
patrimoniales y el número de sanciones impuestas a los sujetos
regulados, así como de las personas que se haya determinado que han
realizado operaciones reguladas por la presente Ley sin estar
autorizadas para ello.
9. Establecer vínculos de coordinación y cooperación con otros entes u
órganos de la Administración Pública Nacional, así como con
autoridades de supervisión de otros países, a los fines de fortalecer los
mecanismos de control, actualizar las regulaciones preventivas e
E
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E
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DE
S
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OS
34
intercambiar informaciones; a tal efecto se coordinará con el Ministerio
del Poder Popular con competencia en materia de Relaciones
exteriores.
10. Las demás que le atribuyan la presente Ley, otras Leyes y reglamentos.
Marco constitucional del derecho a la salud
OS
D
A
RV
La Constitución de 1999 reconoce a la salud como un derecho social
integral, garantizado como parte del derecho a la vida y a un nivel digno de
SE
E
R
S que: “La salud es un derecho social
enfermedad. El artículo 83O
establece
H
C
E del Estado, que lo garantizará como parte del
fundamental,
obligación
DER
bienestar, quedando superada la concepción de la salud solo como
derecho a la vida. El Estado promoverá y desarrollará políticas orientadas a
elevar la calidad de vida, el bienestar colectivo y el acceso a los servicios”.
El artículo 84 dispone la creación de: “un sistema público nacional de
salud, de carácter intersectorial, descentralizado y participativo, integrado al
sistema de seguridad social, y regido por los principios de gratuidad,
universalidad, integralidad, equidad, integración social y solidaridad”.
Así mismo, el artículo 85 dispone que “el financiamiento del sistema
público nacional de salud es obligación del Estado, el que integrará los
recursos fiscales, las cotizaciones obligatorias de la seguridad social y
cualquier otra fuente de financiamiento que determine la ley”.
De igual
manera establece que “el financiamiento debe ser suficiente para satisfacer
las políticas y programas de salud”.
Por último, el artículo 86 establece que: “Toda persona tiene derecho a la
seguridad social como servicio público de carácter no lucrativo, que garantice
la salud y asegure protección en contingencias”.
De acuerdo con estas disposiciones, el derecho a la salud en Venezuela
goza de un reconocimiento amplio que favorece su exigibilidad y
justiciabilidad. El Estado asume, entre sus obligaciones, el desarrollo de
35
políticas, programas y servicios de salud que buscan asegurar el estado de
bienestar, con equidad y acceso universal a los servicios de salud mediante
la garantía de la gratuidad.
Bases Legales de la Investigación
OS
D
A
RV
Constitución de la República Bolivariana de Venezuela (1999)
SE
E
R
S de la cual se extrajo todo lo referente al
Bolivariana de Venezuela O
(1999)
H
C
RE
derecho a laE
D salud.
Como primera base legal se presenta la Constitución de la República
Artículo 83. La salud es un derecho social fundamental, obligación
del Estado, que lo garantizará como parte del derecho a la vida. El
Estado promoverá y desarrollará políticas orientadas a elevar la
calidad de vida, el bienestar colectivo y el acceso a los servicios.
Todas las personas tienen derecho a la protección de la salud, así
como el deber de participar activamente en su promoción y defensa, y
el de cumplir con las medidas sanitarias y de saneamiento que
establezca la ley, de conformidad con los tratados y convenios
internacionales suscritos y ratificados por la República.
El artículo 84 Constitucional hace referencia al ejercicio de la rectoría en
materia de salud de la siguiente forma:
Artículo 84. Para garantizar el derecho a la salud, el Estado creará,
ejercerá la rectoría y gestionará un sistema público nacional de salud,
de carácter intersectorial, descentralizado y participativo, integrado al
sistema de seguridad social, regido por los principios de gratuidad,
universalidad, integralidad, equidad, integración social y solidaridad. El
sistema público nacional de salud dará prioridad a la promoción de la
salud y a la prevención de las enfermedades, garantizando tratamiento
oportuno y rehabilitación de calidad. Los bienes y servicios públicos de
salud son propiedad del Estado y no podrán ser privatizados. La
comunidad organizada tiene el derecho y el deber de participar en la
36
toma de decisiones sobre la planificación, ejecución y control de la
política específica en las instituciones públicas de salud.
Por su parte el artículo 85 hace referencia sobre el financiamiento del
sistema público nacional de salud y los recursos que la integran:
Artículo 85. El financiamiento del sistema público nacional de salud es
obligación del Estado, que integrará los recursos fiscales, las
cotizaciones obligatorias de la seguridad social y cualquier otra fuente
de financiamiento que determine la ley. El Estado garantizará un
presupuesto para la salud que permita cumplir con los objetivos de la
política sanitaria. En coordinación con las universidades y los centros
de investigación, se promoverá y desarrollará una política nacional de
formación de profesionales, técnicos y técnicas y una industria
nacional de producción de insumos para la salud. El Estado regulará
las instituciones públicas y privadas de salud.
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RV
El artículo 86 se refiere al derecho de todas las personas a la seguridad
social como servicio gratuito de salud.
Artículo 86. Toda persona tiene derecho a la seguridad social como
servicio público de carácter no lucrativo, que garantice la salud y
asegure protección en contingencias de maternidad, paternidad,
enfermedad, invalidez, enfermedades catastróficas, discapacidad,
necesidades especiales, riesgos laborales, pérdida de empleo,
desempleo, vejez, viudedad, orfandad, vivienda, cargas derivadas de
la vida familiar y cualquier otra circunstancia de previsión social. El
Estado tiene la obligación de asegurar la efectividad de este derecho,
creando un sistema de seguridad social universal, integral, de
financiamiento solidario, unitario, eficiente y participativo, de
contribuciones directas o indirectas. La ausencia de capacidad
contributiva no será motivo para excluir a las personas de su
protección. Los recursos financieros de la seguridad social no podrán
ser destinados a otros fines. Las cotizaciones obligatorias que realicen
los trabajadores y las trabajadoras para cubrir los servicios médicos y
asistenciales y demás beneficios de la seguridad social podrán ser
administrados sólo con fines sociales bajo la rectoría del Estado. Los
remanentes netos del capital destinado a la salud, la educación y la
seguridad social se acumularán a los fines de su distribución y
contribución en esos servicios. El sistema de seguridad social será
regulado por una ley orgánica especial.
37
Código Civil Venezolano (1982)
El Código Civil Venezolano (982) se emplea como base legal para la
definición de las obligaciones condicionales y suspensivas, indicando lo
siguiente:
Artículo 1.197.- La obligación es condicional cuando su existencia o
resolución depende de un acontecimiento futuro e incierto.
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RV
Artículo 1.198.- Es suspensiva la condición que hace depender la
obligación de un acontecimiento futuro e incierto.
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Ley de la Actividad Aseguradora (2010)
Para el desarrollo del presente trabajo de investigación es esencial el
estudio de la Ley de la Actividad Aseguradora (2010), teniendo como primer
marco referencial el objeto de la misma explanado en el primer artículo del
cuerpo legal:
Artículo 1. El objeto de la presente Ley es establecer el marco
normativo para el control, vigilancia, supervisión, autorización,
regulación y funcionamiento de la actividad aseguradora, a fin de
garantizar los procesos de transformación socioeconómico que
promueve el Estado, en tutela del interés general representado por los
derechos y garantías de los tomadores, asegurados y beneficiarios de
los contratos de seguros, de reaseguros, los contratantes de los
servicios de medicina prepagada y de los asociados de las
cooperativas que realicen actividad aseguradora de conformidad con lo
establecido en la Ley Orgánica del Sistema Financiero Nacional.
Esta Ley se aplica a toda la actividad aseguradora desarrollada en
el territorio de la República, o materializada en el extranjero, que tenga
relación con riesgos o personas situados en ésta, realizada por los
sujetos regulados, definidos en esta Ley, y por todas aquellas
personas naturales o jurídicas que desarrollen operaciones y negocios
jurídicos calificados como actividad aseguradora, de prestadores de
servicio de medicina prepagada, así como a las personas que
representan el interés general objeto del presente marco normativo.
38
Así mismo se hace necesario conocer la definición que esta ley le da a la
actividad aseguradora, a saber:
Artículo 2. La actividad aseguradora es toda relación u operación
relativas al contrato de seguro y al de reaseguro, en los términos
establecidos en la ley especial que regula la materia. De igual manera,
forman parte de la actividad aseguradora la intermediación, la
inspección de riesgos, el peritaje avaluador, el ajuste de pérdidas, los
servicios de medicina prepagada, las fianzas y el financiamiento de
primas.
OS
D
A
En los siguientes artículos se expone lo referente
RV a la Superintendencia
E
S
E y atribuciones:
R
de la Actividad Aseguradora, sus
funciones
S
HO
C
E
DER
Artículo 4. La Superintendencia de la Actividad Aseguradora es un
servicio desconcentrado funcionalmente con patrimonio propio,
adscrito al Ministerio del Poder Popular con competencia en materia de
finanzas, que actuará bajo la dirección y responsabilidad del o la
Superintendente de la Actividad Aseguradora y se regirá por las
disposiciones de la presente Ley, su Reglamento y por los
lineamientos y políticas impartidas por el Ejecutivo Nacional a través
del Ministerio del Poder Popular de adscripción, conforme a la
planificación centralizada.
Su organización, autogestión y funcionamiento se establece en el
Reglamento interno que a tales efectos se dicte, en observancia a lo
establecido en la Ley Orgánica de Administración Pública.
Artículo 5. Son atribuciones de la Superintendencia de la Actividad
Aseguradora:
1. Ejercer la potestad regulatoria para el control, vigilancia previa,
concomitante y posterior, supervisión, autorización, inspección,
verificación y fiscalización de la actividad aseguradora, en los términos
establecidos en la presente Ley y su Reglamento.
2. Garantizar a las personas el libre acceso a los productos, bienes
y servicios objeto de la presente Ley y proteger los derechos e
intereses de los tomadores, asegurados, beneficiarios o contratantes
respecto de los sujetos regulados.
3. Establecer el sistema de control, vigilancia, supervisión,
regulación, inspección y fiscalización de la actividad aseguradora, bajo
los criterios de supervisión preventiva e integral y adoptar las medidas
39
necesarias para el cumplimiento de esta Ley, su Reglamento y normas
prudenciales.
4. Intervenir y liquidar administrativamente a los sujetos regulados
en los términos establecidos en la presente Ley y su Reglamento.
5. Promover la participación ciudadana en defensa de los derechos
de los contratantes, asociados, tomadores, asegurados y beneficiarios.
6. Promover la participación ciudadana a través de los consejos
comunales y otras formas de organización social.
7. Llevar a cabo procedimientos de conciliación como mecanismo
alternativo de solución de conflictos.
8. Efectuar anualmente, en el curso del primer semestre de cada
año, las publicaciones que estime necesarias a fin de dar a conocer la
situación de la actividad aseguradora y de los sujetos regulados,
especialmente en lo relativo a primas, siniestros, reservas técnicas,
margen de solvencia, patrimonio propio no comprometido, condiciones
patrimoniales y el número de sanciones impuestas a los sujetos
regulados, así como de las personas que se haya determinado que
han realizado operaciones reguladas por la presente Ley sin estar
autorizadas para ello.
9. Establecer vínculos de coordinación y cooperación con otros
entes u órganos de la Administración Pública Nacional, así como con
autoridades de supervisión de otros países, a los fines de fortalecer los
mecanismos de control, actualizar las regulaciones preventivas e
intercambiar informaciones; a tal efecto se coordinará con el Ministerio
del Poder Popular con competencia en materia de relaciones
exteriores.
10. Las demás que le atribuyan la presente Ley, otras leyes y
reglamentos.
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RV
En el siguiente artículo quedan establecidas las prohibiciones a las cuales
se encuentran sometidas las empresas de seguros y reaseguros, incluyendo
la prohibición de alegar enfermedades preexistentes como causal para la
negativa de cobertura en los siniestros, objeto de estudio del presente
trabajo:
Artículo 40. Queda prohibido a las empresas de seguros y las de
reaseguros lo siguiente:
1. Otorgar préstamos, salvo que se trate de:
a. Préstamos concedidos dentro de programas de incentivos
laborales, tales como préstamos con garantía hipotecaria para la
adquisición de vivienda principal.
40
b. Préstamos documentados o automáticos sobre pólizas de vida.
c. Préstamos otorgados a los intermediarios de seguros.
2. Realizar cualquier operación de carácter crediticio para financiar
directa o indirectamente las primas de los contratos de seguros o de
reaseguros que suscriban. No se considera financiamiento de primas,
la modalidad de pago de prima fraccionada cuando ésta no contenga
recargo.
3. Otorgar descuentos sobre las primas de los contratos de
seguros, sin aprobación previa de la Superintendencia de la Actividad
Aseguradora.
4. Realizar operaciones garantizadas directa o indirectamente con
sus propias acciones u obligaciones.
5. Asegurar bajo el régimen de coaseguro, los bienes o personas
de los órganos y entes del Poder Público Nacional, Estadal y Municipal
previstos en la Constitución de la República y la Ley Orgánica de
Administración Pública, cuyo volumen anual de primas de seguros
represente un valor inferior a tres mil Unidades Tributarias (3.000
U.T.), ni cubrir los riesgos de hospitalización, cirugía y maternidad,
seguros colectivos de vida, de transporte de bienes en general y de
vehículos terrestres.
6. Realizar operaciones de reaseguros o reafianzamiento con
empresas reaseguradoras no inscritas en el registro que lleva la
Superintendencia de la Actividad Aseguradora.
7. Efectuar operaciones de reaseguros o reafianzamiento con
empresas reaseguradoras que tengan una vinculación accionaria,
jurídica, económica, financiera, organizativa, administrativa o
asociativa, o constituyan una unidad de decisión o gestión de acuerdo
con lo establecido en la presente Ley.
8. Condicionar la contratación de una póliza, servicio o plan de
salud a la contratación de otras pólizas, servicios o planes, así como el
acceso a servicios bancarios o financieros, o la adquisición de otros
bienes o servicios a la adquisición de pólizas de seguros o contratos
de medicina prepagada.
9. Suscribir pólizas de seguros sin cobro de la contraprestación
dineraria o sus equivalentes correspondientes.
10. Dar por terminado el contrato de seguros por el incumplimiento
de los pagos de las cuotas de financiamiento de primas de seguros.
11. Ofrecer planes de seguros con sorteos o permitir que la
actividad aseguradora esté asociada a planes de esta naturaleza.
12. Pagar comisiones, bonificaciones u otras remuneraciones de
cualquier tipo, independientemente de su denominación o forma,
vinculadas a la intermediación de seguros y reaseguros a personas
naturales o jurídicas que no estén autorizadas para realizar esta
actividad de conformidad con lo establecido en la presente Ley.
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RV
41
13. Rechazar el pago de indemnizaciones o prestaciones con
argumentos genéricos, sin exponer claramente las razones de hecho y
de derecho en que se basan para considerar que el pago reclamado
no es procedente, no bastando la simple indicación de la cláusula del
contrato de seguros o norma legal que a su juicio la exonera de su
responsabilidad.
14. Pagar a los proveedores de insumos o servicios de los
contratos de seguros o planes o servicios de salud, precios mayores a
los ofertados para el público en general, so pena de incurrir en las
sanciones establecidas en la presente Ley u otras disposiciones
legales.
15. Asegurar o reasegurar directa o indirectamente sus propios
bienes.
16. Celebrar contratos con empresas e instituciones, y en especial
con aquellas regidas por la ley que regula la materia bancaria o por la
ley que regula la materia del mercado de valores, mediante los cuales
se les concedan remuneraciones, ventajas o beneficios por concepto
de las pólizas que suscriban los clientes de estas instituciones.
17. Realizar operaciones de banca seguros.
18. Anular los códigos de intermediación que han sido asignados a
los intermediarios de seguros e impedir que éstos sigan representando
a los contratantes, tomadores, asegurados o beneficiarios.
19. Distribuir dividendos o repartir utilidades que prevean sus
estatutos, cuando:
a. Las obligaciones distintas a las derivadas de contratos de
seguros y de reaseguros, el capital y las reservas legales no estén
respaldados razonablemente por los activos de la empresa no afectos
a la representación de las reservas técnicas; previa verificación del
balance de situación.
b. La empresa no se ajuste a las disposiciones de patrimonio propio
no comprometido y margen de solvencia.
c. Los activos aptos para representar las reservas técnicas no sean
superiores a las referidas reservas.
d. La empresa se encuentre sometida al régimen de inspección
permanente o medidas prudenciales dictadas por la Superintendencia
de la Actividad Aseguradora.
20. Realizar operaciones de captaciones de recursos distintas a las
previstas en esta Ley para sus operaciones de seguros, de
reaseguros, fideicomiso y fianzas.
21. Efectuar ajustes de prima por alta siniestralidad durante el
período para el cual ha sido calculada la prima del seguro o de
medicina prepagada.
22. Negarse a otorgar la cobertura inmediata en casos de
emergencia prevista en el contrato de seguro de hospitalización,
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RV
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cirugía y maternidad, condicionada a la emisión de claves o
autorizaciones de acceso.
23. Alegar las enfermedades preexistentes o adquiridas,
defectos o malformaciones congénitas, como causal de rechazo
de siniestros de hospitalización, cirugía y maternidad. (Negritas
propias)
24. Negarse a recibir los reclamos de terceros provenientes de
siniestros amparados por pólizas de seguro de responsabilidad civil.
25. Emitir contratos de fianza por montos superiores a su capital
pagado.
26. Enajenar por cualquier título, las partes automotores y los
vehículos que hayan sido calificados como pérdida total o no
recuperable, según el reporte que mensualmente deben presentar las
empresas de seguros al Registro Nacional de Vehículos y de
Conductores y Conductoras, de conformidad con lo dispuesto en la
Ley de Transporte Terrestre.
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A
RV
Ley de Contrato de Seguro (2001)
La Ley de contratos de seguro se emplea en este trabajo de investigación
puesto que por medio de la misma se da a conocer la definición de contrato
de seguros, establecida en el artículo 5 de la misma, a saber:
Artículo 5°. El contrato de seguro es aquél en virtud del cual una
empresa de seguros, a cambio de una prima, asume las
consecuencias de riesgos ajenos, que no se produzcan por
acontecimientos que dependan enteramente de la voluntad del
beneficiario, comprometiéndose a indemnizar, dentro de los límites
pactados, el daño producido al tomador, al asegurado o al beneficiario,
o a pagar un capital, una renta u otras prestaciones convenidas, todo
subordinado a la ocurrencia de un evento denominado siniestro,
cubierto por una póliza.
Las disposiciones del contrato de seguro se aplicarán a los
convenios mediante los cuales una persona se obliga a prestar un
servicio o a pagar una cantidad de dinero en caso de que ocurra un
acontecimiento futuro e incierto y que no dependa exclusivamente de
la voluntad del beneficiario a cambio de una contraprestación, siempre
que no exista una ley especial que los regule.
43
Así mismo se presentan las características y las partes que participan en
el contrato de seguros de la siguiente forma:
Artículo 6°. El seguro es un contrato consensual, bilateral, oneroso,
aleatorio, de buena fe y de ejecución sucesiva.
Artículo 7°. Son partes del contrato de seguro:
1.
La empresa de seguros o asegurador, es decir, la persona
que asume los riesgos. Sólo las empresas de seguros autorizadas de
acuerdo con la ley que rige la materia pueden actuar como
asegurador.
2.
El tomador, o sea, la persona que obrando por cuenta propia
o ajena, traslada los riesgos.
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A
RV
Artículo 8°. En los contratos de seguros podrán existir además de
las partes señaladas en el artículo anterior, el asegurado, persona que
en sí misma, en sus bienes o en sus intereses económicos está
expuesta al riesgo; y el beneficiario, aquél en cuyo favor se ha
establecido la indemnización que pagará la empresa de seguros. El
tomador, el asegurado o el beneficiario pueden ser o no la misma
persona.
En el artículo 116 de esta ley se define la enfermedad preexistente del
siguiente modo:
Preexistencia
Artículo 116. Se entiende por preexistencia toda enfermedad que
pueda comprobarse ha sido adquirida con anterioridad a la fecha en
que se haya celebrado un contrato de seguros de hospitalización,
cirugía y maternidad y que sea conocida por el tomador, el asegurado
o el beneficiario. Salvo pacto en contrario los contratos de seguros no
cubren las enfermedades preexistentes.
Cuando la empresa de seguros alegue que una determinada
enfermedad es preexistente deberá probarlo. El asegurado estará
obligado a someterse a los exámenes que razonablemente le sean
requeridos por la empresa de seguros a tales fines, a costa de ésta. En
caso de dudas se considerará que la enfermedad no es preexistente.
44
Cuadro 1
MATRIZ DE ANÁLISIS
Objetivo general: Analizar el alcance de la prohibición legal de alegar
enfermedades preexistentes o adquiridas como causal de rechazo en casos
de siniestros de hospitalización, cirugía y maternidad establecida en la Ley
de la Actividad Aseguradora en Venezuela
OS
D
A
V de análisis
Objetivo
Categoría
Subcategorías
RUnidad
E
S
Ea la Marco Constitucional del
R
Derecho
Describir las
S
O Salud
H
bases
Derecho a la Salud
C
E
constitucionalesR
E
y legalesD
de la
protección del
derecho a la
salud en
Venezuela
Estudiar el
poder
discrecional del
Estado
Venezolano en
la regulación de
la actividad
aseguradora
Examinar la
prohibición
legal de alegar
enfermedades
preexistentes o
adquiridas
como causal de
rechazo en los
siniestros de
hospitalización,
cirugía y
maternidad
Pprohibición
legal de alegar
enfermedades
preexistentes o
adquiridas
como causal
de rechazo en
casos de
siniestros de
hospitalización,
cirugía y
maternidad
establecida en
la Ley de la
Actividad
Aseguradora
en Venezuela
Fuente: Pino, 2013
Poder
discrecional del
Estado
Venezolano
Objeto y forma del Control del
Estado en la Actividad
Aseguradora
Ejercicio del control
La Superintendencia de la
Actividad Aseguradora
Atribuciones de la
Superintendencia de la Act.
Aseguradora
Enfermedades
preexistente en
el contexto legal
Venezolano
Contrato de seguros
Riesgo
Siniestro
Intervención del Estado en la
Actividad Aseguradora
47
CAPÍTULO III
MARCO METODOLÓGICO
Tipo de Investigación
OS
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A
RV
SE
E
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(2002): “se trata de estudios
OSen los cuales se registra con precisión una
H
C
E
amplia variedad
DERde características de una situación referida a un fenómeno o
En relación al tipo de investigación, según lo planteado por Sánchez
a una situación determinada” (p. 36).
A esto puede agregarse que, según Nava (2002) en la investigación
descriptiva, el objetivo principal es señalar de forma rigurosa y sistemática las
características,
funciones,
frecuencia,
relaciones
de
asociación
de
determinado fenómeno o hecho, a nivel interno o externo, por cuanto
comprende, además de la descripción señalada, el registro, el análisis e
interpretación y la composición o procesos, relaciones internas y externas de
los hechos o fenómenos objetos de estudio.
Siguiendo a Sánchez (2002), el presente trabajo especial de grado se
encuentra enmarcado, según su método, en investigación de tipo jurídico
descriptivo, por medio del cual se tiene como objetivo:
Lograr la descripción del tema que se estudia, interpretando (lo que
es), usando el método de análisis, y de esta forma el problema jurídico
se descompondrá en sus diversos aspectos, permitiendo ofrecer una
imagen del funcionamiento de una norma o institución jurídica tal y
como es. (p. 55)
Se puede deducir que la finalidad central de la investigación jurídica
descriptiva es lograr la descripción del tema que se estudia, interpretando su
47
contenido, utilizando el método de análisis, de esta manera el problema
jurídico se descompondrá en sus diversos aspectos, permitiendo ofrecer una
imagen del funcionamiento de una norma o institución tal y como es.
Por último la presente investigación se califica como documental definida
por Rojas (2008) como aquella en la que se emplean materiales provenientes
de libros, revistas, periódicos, documentos públicos y privados o de otras
fuentes para realizar una investigación teórica, apoyar una investigación
OS
D
A
RV
directa, redactar una monografía o un informe.
Sobre este punto Bernal (2008) indica que la investigación documental
SE
E
R
con el propósito de establecer
OS relaciones, diferencias, etapas, posturas o
H
C
RE
estado actual
conocimiento respecto del tema objeto de estudio.
DEdel
consiste en un análisis de la información escrita sobre un determinado tema,
La presente investigación es de tipo jurídica descriptiva ya que en la
misma se efectúa un análisis descriptivo de la situación actual que se plantea
en cuanto al alcance de la prohibición legal de alegar enfermedades
preexistentes o adquiridas como causal de rechazo en casos de siniestros de
hospitalización, cirugía y maternidad establecida en la Ley de la Actividad
Aseguradora en Venezuela, esto basado en los aportes recabados de los
distintos doctrinarios en la materia, así como de las bases legales existentes
en el Territorio Venezolano.
Diseño de la investigación
La presente investigación presenta un diseño documental o también
conocido como bibliográfico, el cual según el criterio de Ramírez (2006) es
“una variante de la investigación científica, cuyo objeto fundamental es el
análisis de fenómenos de la realidad a través de la indagación exhaustiva,
sistemática y rigurosa, utilizando técnicas muy precisas, de la documentación
existente” (p.74)
48
En este sentido Finol y Nava (1996) señalan que por investigación
documental debe entenderse “el proceso de búsqueda y tratamiento de
información generada a partir de los estudios hechos por un particular, que
se ha venido acumulando en el transcurso de la historia de la humanidad” (p.
43); en atención a la definición presentadas por los autores esta investigación
según su fuente es de tipo documental,
ya que busca aportar nuevos
conocimientos a través del estudio de diferentes fuentes escritas y
OS
D
A
RV
bibliográficas, así como documentales de tipo electrónicas, los cuales
conforman el soporte material o digital de la investigación.
SE
E
R
información fundamentalmente
OSse recoge o consulta en documentos, en este
H
C
E
caso remiteE
D aRla revisión y el estudio de la Constitución de la República
La investigación se enmarca en el diseño bibliográfico ya que la
Bolivariana de Venezuela (1999) así como de la Ley de la Actividad
Aseguradora (2010) y la Ley de Contratos de Seguros (2001) así como
diversos textos de doctrinarios expertos en la materia objeto de estudio.
Por otro lado, siguiendo a Finol (1994) expresa que la investigación
jurídica documental:
Constituye un proceso de búsqueda, selección, lectura, registro,
organización, descripción, análisis e interpretación de datos extraídos
de fuentes documentales existentes, en torno a un problema, con el fin
de encontrar respuestas a interrogantes planteadas en cualquier área
del conocimiento humano. (p. 10)
En este sentido, para el desarrollo de la presente investigación ha sido
necesaria la revisión de textos de autores expertos en el área de Derecho
Civil, en la rama de Contratos, específicamente las enfermedades
preexistentes en los contratos de seguro, trabajos de investigación realizados
anteriormente y que se encuentran relacionados con el objeto de estudio de
la presente investigación, del mismo modo se han tenido que revisar las
disposiciones legislativas que tienen relación con el problema objeto de este
estudio.
49
Fuentes de Información
Para Mikelarena (2000), las fuentes de información son todos aquellos
instrumentos y recursos que sirven para satisfacer las necesidades de
información de cualquier persona, ya sea que se hayan creado o no para ese
fin y que sean utilizadas directamente o por un profesional. Para Gómez
(2003), la clasificación de las fuentes de información documental se dividen
OdeS
D
A
RV
en tres: fuentes de información documentales primaria, fuentes de
información
documentales
secundarias
y
fuentes
información
SE
E
R
Estas fuentes de información
OS son el lugar donde se encuentran los datos
H
C
REdatos son necesarios para contar con información
requeridos, E
D estos
documentales terciarias.
suficiente confiable y útil para esta investigación. A Continuación se indican
las fuentes utilizadas:
Fuente Primaria: esta investigación se caracteriza por utilizar fuentes de
información documentales primarias, las cuales según Polo (2011), consiste
en la materia prima de la investigación y son los puntos donde aparece la
información original que proviene directamente de la investigación o
pensamientos del autor. En esta fuente primaria se Proporciona información
de primera mano, sobre todo por vías de revisión de texto que va a permitir
obtener información actualizada así como criterios de especialistas en el
tema, como investigadores, etc. Los criterios que fundamenta la construcción
de este trabajo se obtuvieron de estas fuentes.
De esta forma las fuentes más importantes de información de la presente
investigación corresponden a este renglón destacándose los instrumentos
jurídicos analizados. Entre estos se tienen la Constitución de la República
Bolivariana de Venezuela, la Ley de Actividad Aseguradora y la doctrina tanto
de autores nacionales como internacionales.
Fuente Secundaria: Las fuentes secundarias son según Escalona (2001)
documentos que compilan y reseñan la información publicada en las fuentes
50
primarias. Recuerda que el documento primario es la fuente del dato original;
mientras que el secundario lo retoma, de acuerdo con las funciones que
desempeña en el campo del conocimiento. En este caso se emplearon
trabajos especiales de grado así como artículos arbitrados que sustentaron la
materia objeto de estudio.
Técnicas de recolección de la información
OS
D
A
RV
E
Las técnicas de recolección de datos son los recursos de los cuales se
S
E
R
OS
vale el investigador, para recopilar la información que le permitirá encontrar
CH
E
R
otros (1999)
DEque “las técnicas e instrumentos son los recursos utilizados para
respuestas a las interrogantes inmersas en su estudio. Plantean Risquez y
facilitar la recolección y el análisis de los hechos observados”. (p. 56)
En atención a lo anterior, en primer lugar se aplicó la observación
documental para el análisis de las fuentes documentales, que permitieron
abordar y desarrollar los requisitos teóricos de la investigación, y que se
encuentran en los libros, leyes, fuentes electrónicas y demás documentos
escritos consultados, que guardan relación con la prohibición de alegar
enfermedades preexistentes como causal de la negativa de cobertura en los
siniestros de hospitalización, cirugía y maternidad establecida en la Ley de la
Actividad Aseguradora (2010), con el objetivo general y con los objetivos
específicos. Igualmente, se usaron una serie de técnicas operacionales, para
manejar las fuentes documentales, como lo son la técnica del subrayado y la
técnica del fichaje.
Plan de análisis de datos de la Investigación
La presente investigación se encuentra inmersa dentro del área del
Derecho y por ello, para el análisis e interpretación de los datos que permiten
51
obtener los resultados a los objetivos planteados, se consideró necesaria la
aplicación de técnicas interpretativas propias del área jurídica, sin descuidar
el tratamiento especial que debe otorgársele a los aspectos políticos y
sociales que complementan el cuerpo del trabajo in comento.
En este orden de ideas, necesario es citar a los autores Finol y Nava
(1996), quienes señalan en relación al análisis documental es un “conjunto
de operaciones que tienden a representar al contenido de un documento de
OS
D
A
RV
una forma distinta a la original y provoca la elaboración de un documento
secundario” (p. 72).
SE
E
R
están encaminadas a interpretar
OS los resultados” (p. 128). Por otro lado
H
C
REal respecto, agrega “lo que podríamos llamar técnicas
ahondando E
D más
Así mismo, expresa Perdomo (2007) lo siguiente: “Las técnicas de análisis
jurídicas de análisis, está representado por los argumentos de interpretación
jurídica” (p. 129).
Cabe destacar, luego de la observación documental, se procedió a la
escogencia de los datos que se consideraron imprescindibles para el
desarrollo de la investigación y una vez obtenido y clasificado, se elaboró una
matriz de análisis, la cual comprende los objetivos, las categorías de análisis,
las subcategorías y unidades de análisis.
Asimismo, para la obtención de los objetivos específicos y los rasgos
jurídicos pertinentes a la investigación presentada, se utilizaron las siguientes
técnicas y métodos:
(A) La Hermenéutica, cuya base radica en ir al núcleo del significado de
las fuentes y fijar desde allí el verdadero sentido de las mismas, guardando
con ello profunda relación con la interpretación del texto legal en el
ordenamiento jurídico venezolano. Siguiendo a Dueñas (2005, p. 37) se
explica las utilidades del método hermenéutico, para el análisis e
interpretación de los textos jurídicos, sean legislativas, jurisdiccionales o
doctrinales:
52
“La hermenéutica es la teoría científica del arte de explicar los
diferentes elementos o textos. En consecuencia, la interpretación
jurídica apela a la hermenéutica. La interpretación jurídica sería,
entonces, el asignar significado a expresiones del lenguaje jurídico. El
primer horizonte (horizonte de la norma jurídica) controla el horizonte
del intérprete para que no haya abuso en la interpretación”.
(B) La interpretación de las leyes definida por Cabanellas (1993) como: “la
aclaración fundada de la letra y el espíritu de las normas legales, para
conocer su verdadero sentido y determinar el alcance o eficacia general o en
OS
D
A
V
(C) Para el desarrollo del planteamiento y la
del problema, se
Rjustificación
E
S
E según Arias (1999) el razonamiento
R
aplicó el análisis deductivo, siendo
éste
S
HO
C
que va de lo general
a lo particular o específico”. (p. 78).
E
R
E
D
La deducción va de lo general a lo particular. El método deductivo es
un caso particular” (p. 210).
aquél que parte los datos generales aceptados como valederos, para deducir
por medio del razonamiento lógico, varias suposiciones, es decir; parte de
verdades previamente establecidas como principios generales, para luego
aplicarlo a casos individuales y comprobar así su validez.
CAPITULO IV
ANALISIS Y DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS
Tomando como punto de partida los planteamientos doctrinales y legales
OS
D
A
transcurso del presente trabajo de investigación,
RVes de imperiosa necesidad
E
S
E
R
dedicar este capítulo al desarrollo
de cada uno de los objetivos específicos
S
HlaO
C
planteados al inicio,
con
finalidad de explanar los subsiguientes resultados
E
R
E
D
y conclusiones
estudiados y una vez realizado el análisis de la información colectada en el
Describir el derecho a la salud como garantía constitucional en
Venezuela
En Venezuela en el año de 1999, se crea un nuevo ordenamiento jurídico
que permite establecer las bases para un Estado Democrático y Social de
Derecho y de Justicia. Esta caracterización del Estado Venezolano adopta
valores como la vida, la libertad, la justicia, la igualdad, la solidaridad, la
democracia, la responsabilidad social, es decir, le da preeminencia a los
derechos humanos, la ética y el pluralismo político.
Este nuevo Estado Social de Derecho tiene como base fundamental lo
social y sus objetivos se encaminan al bien común y a la participación justa
en la riqueza social y económica. En tal sentido, el Estado es el garante de la
satisfacción de las necesidades básicas o vitales de todos los ciudadanos
para lograr una vida digna.
En esta nueva organización del Estado y la relación con la sociedad, la
promoción de la salud es un aspecto fundamental en la constitución de 1999,
53
54
en donde se redimensiona la participación de los ciudadanos en la promoción
y defensa de su salud. La Carta Magna, establece las bases jurídicas para la
promoción de la salud, entendiendo esta, como un derecho social de todas
las personas, vinculado con el derecho a la vida y que es responsabilidad
tanto del Estado como de los ciudadanos.
Así en su artículo 83, establece que la salud es un Derecho Social,
Obligación del Estado, y que es mediante las Políticas de Salud que se
OS
D
A
RV
logrará elevar la calidad de vida, el bienestar colectivo y el acceso a los
servicios públicos.
SE
E
R
S cuyo grado de importancia es lograr la
norma jurídica, obligatoria O
de cumplir,
H
C
E
igualdad deE
D losRbienes y servicios necesarios para alcanzar la calidad de vida
La noción de la salud como un derecho social, se interpreta como una
a todos los ciudadanos.
Según la Organización Panamericana de la Salud, (2007), el basamento
legal venezolano, concibe la salud como expresión individual y colectiva de la
calidad de vida y bienestar; y producto de las determinaciones sociales; que
comprende el conjunto de condiciones biológicas, psicológicas, materiales,
sociales y culturales; que tienen como determinantes, entre otros, la
alimentación, la vivienda, el saneamiento básico, el medio ambiente, el
trabajo, la renta, la educación, el transporte y el acceso a bienes y servicios
esenciales.
Por otra parte, en su artículo 84, expresa que el Sistema Público Nacional
de
Salud
va
a
tener
entre
sus
características
ser
intersectorial,
descentralizado, participativo y gratuito; en el Artículo 85 establece que el
financiamiento del Sistema Nacional de Salud es obligación del Estado y en
el Artículo 86 establece que toda persona tiene derecho a la seguridad social
como servicio público de carácter no lucrativo, que garantice la salud y
asegure protección en diferentes contingencias.
En este sentido se comprende, que el Estado y la Sociedad, como actores
sociales tienen la corresponsabilidad de promover la solidaridad altruista, con
55
la intención de construir una sociedad más humana, en la cual todos los
individuos puedan desarrollar sus capacidades por completo, sobre la base
de la igualdad de derechos civiles y políticos; que se traduzcan en derechos
a la alimentación, vivienda, trabajo, educación, salud, transporte, información,
democracia, recreación, expresión artística, entre otros.
En este orden de
ideas, como lo expresan Piñeros y Fuentes (2012) la salud paso de ser un
objeto de mercado que debe ser resuelto individualmente en una relación de
OS
D
A
RV
mercado donde el Estado sólo era responsable del individuo que no podía
resolver las necesidades de la protección de su salud; como se interpretaba
SE
E
R
S ser garantizado por el Estado sin distingos
como un derecho social que
Odebe
H
C
E
de ningún tipo,
DERcomo lo estipula la Constitución de 1999.
en la Constitución de la República de Venezuela en 1961 a ser considerada
Al respecto, Feo y Curcio (2004), en el análisis de la nueva Constitución
Venezolana destacan que la salud, es consustancial al ser humano, y por lo
tanto, constituye un Derecho Humano y Social fundamental que debe ser
garantizado por el Estado. Además, se concibe la salud como un espacio
vital para la participación de la comunidad y la construcción de organización
social y ciudadanía.
En otras palabras para analizar la noción de salud es necesario abordar
los aspectos políticos, económicos, culturales y éticos de una nación como lo
señala Castillo (2010):
Un Sistema democrático debe ser capaz de crear las bases necesarias
para superar las desigualdades sociales, la pobreza, el desempleo, las
injustas condiciones de vida de las mayorías poblacionales, que
generen un estado de salud social necesario para que los pueblos y
sus pobladores propicien a su vez estilos de vida saludables que
hagan más vivible la convivencia en sociedad, donde el modo de vida
normal, el que no desorganice la conducta individual y colectiva, sea el
que prevalezca (p. 166).
Es en el sentido de estos planteamientos, que el derecho a la salud,
supera no solo la idea de prevenir y curar la enfermedad, sino que implica la
56
protección integral del ser humano y un mayor compromiso político y
económico por parte de los Estados y la participación ciudadana.
Como lo señala León (2005), el hecho de establecer constitucionalmente
la democracia participativa no garantiza su realización, ni la participación
significa que se decreta la construcción de ciudadanía, pues ésta conforma
un proceso histórico, social y político que se conquista, y que, además, para
hacerla efectiva debe incluir y garantizar mecanismos equitativos de
distribución del ingreso nacional.
OS
D
A
RV
Con relación a estos postulados, es importante analizar la proposición de
SE
E
R
sea, el que ésta se pueda alcanzar
OS en todos los ámbitos, en todos los bienes
H
C
E
sociales, como
DERes el caso de la salud, cuando se plantea como derecho, pero
Walzer citado por Mayer (2007), que no comparte la ilusión de la igualdad, o
también se opone a la visión liberal de un Estado mínimo que no interviene
en la vida de los individuos.
Como lo cita Mayer (2007) Walzer, insiste es en la igualdad compleja que
se basa en un principio distributivo abierto que intenta destacar como
contraposición al modelo liberal que no es correcto que exista un único
criterio mediante el cual se realice la justicia.
Las convenciones sociales de las comunidades atribuyen esferas distintas
a los diversos bienes que hay que distribuir, y en cada esfera rige un criterio
distinto.
El derecho a la salud es concebido como un derecho humano que posee
características integrales e inclusivas. Estas características refuerzan las de
indivisibilidad e interdependencia que el mismo Derecho a la Salud posee en
común con todos los derechos humanos, así: el Derecho a la Salud está
estrechamente vinculado con otros derechos humanos y depende de esos
derechos, que se enuncian en la Carta Internacional de Derechos, en
particular el derecho a la alimentación, a la vivienda, al trabajo, a la
educación, a la dignidad humana, a la vida, a la no discriminación, a la
igualdad, a no ser sometido a torturas, a la vida privada, a la información, a la
57
libertad de asociación, reunión y circulación, Esos y otros derechos y
libertades abordan los componentes integrales del Derecho a la Salud.
El carácter integral e inclusivo del derecho a la salud se encuentra
vinculado íntimamente al derecho a la vida, a la libre determinación, al libre
desenvolvimiento, y el derecho al bienestar.
La Declaración de Viena establece: “todos los derechos humanos son
universales, indivisibles e interdependientes y están relacionados entre sí”,
OS
D
A
RV
los derechos humanos son indivisibles en dos sentidos:
En primer lugar, no hay una jerarquía entre diferentes tipos de derechos.
SE
E
R
Svida digna. En segundo lugar, no se pueden
igualmente necesarios paraO
una
H
C
E
reprimir algunos
DERderechos para promover otros. No se pueden conculcar los
Los derechos civiles, políticos, económicos, sociales y culturales son todos
derechos económicos y sociales para promover los derechos civiles y
políticos.
La salud es considerada como un derecho ciudadano fundamental,
formando parte del derecho a la vida, desde el 10 de diciembre de 1948,
cuando se celebró en París la Asamblea General de la Naciones Unidas,
aprobando la Declaración Universal de los Derechos Humanos.
Aun cuando esté consagrado en la carta magna desde hace 13 años,
es en cierta manera un derecho que se conquista día a día con hechos y
acciones concretas en la población. La universalidad del derecho a la salud
requiere de un enfoque de equidad. Las desigualdades injustamente
producidas, hay que disminuirlas, erradicarlas, con políticas que se expresen
en oportunidades equitativas de acceso a servicios de salud y en una
efectiva materialización de mejores condiciones de vida y salud. Ello implica
dar respuestas diferentes a necesidades diferentes y enfrentar las
inequidades existentes para el acceso a la salud históricamente creadas por
razones de género, etnia, clase social, territorio social y ciclo de vida.
Contrario a lo postulado en la Constitución de 1961, la concepción de la
Constitución de 1999 es más amplia, se concibe la salud como derecho
58
social fundamental, a ser garantizado por el Estado sin distingos ni
discriminaciones de ningún tipo, y como parte del derecho a la vida,
expresando claramente la vinculación entre salud, calidad de la vida y
bienestar colectivo.
Asimismo, la Constitución de la República Bolivariana de Venezuela,
define los mecanismos de garantía constitucional que permitirán convertir
ese Derecho en una realidad. Ellos son tres, el primero: la creación del
OS
D
A
RV
Sistema Público Nacional de Salud, de carácter intersectorial, universal,
descentralizado y participativo; segundo: los principios que rigen a ese
SE
E
R
S responsabilidad del Estado, quien integra
financiamiento básicamente
Ofiscal,
H
C
E
los recursosEfiscales,
D R las cotizaciones obligatorias de la Seguridad Social y
sistema: universalidad, integralidad, solidaridad, equidad; el tercero: el
cualquier otra fuente que establezca la Ley.
El primer artículo (83) incluye tres conceptos fundamentales: La salud
como derecho social, que debe ser garantizado por el Estado como parte del
derecho a la vida. Esta definición de tipo político-conceptual es el eje central
alrededor
del
cual
se
organiza
el
resto
de
los
planteamientos
constitucionales. Inmediatamente se desarrolla un concepto que señala la
relación entre políticas públicas, calidad de vida y salud. Por último, se
incluye un componente para enfatizar el deber ciudadano de participar en la
promoción y defensa de la salud.
Posterior a esta conceptualización, se diseñaron los mecanismos de
garantía constitucional en los artículos 84 y 85. El artículo 84 rescata la
rectoría del Estado en las políticas de salud y contempla la creación de un
Sistema Público Nacional de Salud, definiendo sus características:
intersectorial, descentralizado y participativo, integrado a la seguridad social,
regido por los principios de gratuidad, universalidad, integralidad, equidad y
solidaridad.
Intersectorial, porque parte de la concepción de que la salud depende
fundamentalmente de la calidad de la vida y de las condiciones de trabajo de
59
la población. No es posible construir salud en una sociedad enferma, con
niveles de pobreza, desnutrición y desempleo elevadísimos. Por lo tanto,
construir un sistema de salud al margen de construir un país diferente es
absolutamente imposible; planteamos que el desarrollo de la salud debe ir
acompañado de un proceso que permita elevar la calidad de la vida, y ello
implica Intersectorialidad.
Único y universal, se trata de un sistema único, nacional, universal, que
OS
D
A
RV
atienda sin distingo de ningún tipo a todos los ciudadanos y acabe con la
dualidad, la discriminación y la fragmentación.
SE
E
R
curación y en la acción hospitalaria,
OS proponiendo una concepción integral,
H
C
E
que asumaEtanto
D R lo curativo como lo preventivo, pero que privilegie la
Integral, porque enfrenta la concepción medicalizada, centrada en la
promoción y la prevención, al mismo tiempo que sea capaz de atender la
enfermedad y reparar y rehabilitar los daños que ella produce.
Ello queda claramente planteado, al señalar que se debe dar prioridad a la
promoción de la salud, a la prevención de la enfermedad, y que debe dar
cuenta también del tratamiento y la rehabilitación: El sistema público de salud
dará prioridad a la promoción de la salud y a la prevención de la enfermedad,
garantizando tratamiento oportuno y rehabilitación de calidad.
Luego, un párrafo de connotación política, cerrando la posibilidad de
privatizar bienes o servicios de salud. En muchos países del mundo se ha
transitado el camino de la privatización del sector salud, debido al predominio
de una concepción de la salud como un objeto de mercado. Se introduce
este para impedir cualquier intento privatizador posterior. El párrafo dice: Los
bienes y servicios públicos de salud son propiedad del Estado y no podrán
ser privatizados.
Por último, se incluye como parte del artículo 84 un párrafo que indica: La
comunidad organizada tiene el derecho y el deber de participar en la toma de
decisiones sobre la planificación, ejecución y control de la política específica
en las instituciones públicas de salud. Es la concepción de la participación de
60
la comunidad, en donde se da la oportunidad de participar en la toma de
decisiones a todos los niveles del proceso sanitario.
El artículo 85 contiene tres grandes conceptos: el financiamiento, la
coordinación con las universidades y el papel regulador del Estado sobre el
sector privado.
En cuanto al financiamiento se plantea la necesidad de integrar los
recursos para evitar la fragmentación existente, y posteriormente la
OS
D
A
RV
necesidad de un presupuesto adecuado: El financiamiento del sistema
público de salud es obligación del Estado, que integrará los recursos fiscales,
SE
E
R
financiamiento que determine
OSla ley. El Estado garantizará un presupuesto
H
C
RE
para la salud
permita cumplir con los objetivos de la política sanitaria.
DEque
las cotizaciones obligatorias de la seguridad social y cualquier otra fuente de
Con respecto a la coordinación con las universidades y los centros de
investigación se busca la promoción y el desarrollo de una política nacional
de formación de profesionales, técnicos y técnicas y una industria nacional
de producción de insumos para la salud. Se plantea la necesidad de
coordinar el diseño de una política nacional de formación de profesionales y
de desarrollo tecnológico en la producción de insumos para el sector salud,
buscando mecanismos que permitan vincular al Estado, productor de
servicios de salud, con la Universidad, generadora de conocimientos y
profesionales, en la perspectiva necesaria de convertir los conocimientos
producidos por las universidades en tecnologías que puedan ser utilizadas
por el sector salud.
Feo y Curcio (2004) sobre este punto indican que se insistió mucho en la
necesidad de tener claramente definidas políticas relacionadas con la ciencia
y la tecnología en el sector salud desde dos puntos de vista: uno, como la
necesidad de definir políticas que vinculen la producción científica con las
necesidades del sector y otro, como regulación del uso de la tecnología,
asunto que redundaría en la eficiencia y la eficacia del sistema de salud.
61
Y el último elemento tiene que ver con el papel rector y regulador del
Estado: “El Estado regulará las instituciones públicas y privadas de salud”.
Estudiar el poder discrecional del Estado Venezolano en la
regulación de la actividad aseguradora
Constantemente, según lo indica Paz (2011) se presenta situaciones en
OS
D
A
RV
las cuales el legislador no ha podido prever cuál es la salida o solución
adecuada para atender tal eventualidad social, en base a ello ha dotado de
SE
E
R
guiados por principios de justicia
OS y equidad y en base a ciertas alternativas
H
C
E
propuestas E
D porRel propio legislador, adopten la solución adecuada.
poder a los Órganos de la Administración Pública para que sean quienes,
Este poder se conoce como la Discrecionalidad Administrativa, la cual
según Chacín (2010) representa:
Aquella potestad manifestada en la libertad que tiene la Administración,
otorgada por la ley, de realizar actuaciones y declaraciones de carácter
sublegal, para lo cual el órgano administrativo valorará y apreciará las
circunstancias de hecho a los fines de resguardar el interés general o
colectivo y demás fines previstos en la norma. (p .1)
De la definición se infiere que la justificación del Poder Discrecional de La
Administración Pública, radica en el ejercicio eficaz de la misma en cuanto al
cumplimiento de sus funciones, por cuanto la ley, en base al principio de
generalidad, no puede regular todas las situaciones que se presentan en las
diferentes relaciones jurídicas en la sociedad.
Por otro lado se establece que dicho poder no implica actuar al margen de
la legalidad, por el contrario, el mismo es una manifestación de dicho
principio ya que es el propio legislador quien permite y consagra el poder
discrecional a la Administración Pública. De igual forma la discrecionalidad
no debe entenderse como arbitrariedad, el legislador no sólo la permite, a
demás establece ciertas limitaciones para su ejercicio.
62
La ley de la actividad aseguradora (2010) nace motivada por una
preocupación de interés público de garantizar el acceso a los servicios de
salud para, si no la totalidad de los venezolanos, cuando menos una parte de
estos –los que se encuentran actualmente asegurados
Acedo y Acedo (1999) indican que la intervención del Estado se ejerce
conforme a las previsiones de la Ley, y comienza como paso previo al
ejercicio de la actividad aseguradora, con autorización del Estado para la
OS
D
A
RV
constitución y funcionamiento de la empresa; continua durante la existencia
de ésta con la supervisión de su estructura y funcionamiento, para concluir
E
S
E
R
OS
con las normas relativas a la disolución, terminación y liquidación de la
CH
E
R
DE
empresa.
Continúan los autores exponiendo que la intervención del Estado en el
seguro se ha justificado por tres razones fundamentales, a saber:
(a) Protección del ahorro público, captado mediante el pago de las primas
y representando en los grandes capitales que constituyen las reservas de las
empresas aseguradoras. Aquí la justificación de la intervención del Estado se
fundamenta en razones semejantes a la intervención del mismo Estado en
los Bancos e Instituciones Financieras: proteger y salvaguardar los fondos
del público.
(b) Protección al asegurado, que se justifica fundamentalmente en
razones de seguridad jurídica y económica así:
(C) Seguridad Jurídica: el negocio de seguros es extremadamente
complejo y, en cuanto respecta al asegurado, se expresa en un contrato de
difícil entendimiento para el ciudadano común. La póliza de seguros es
además un contrato de adhesión, el cual se presenta al asegurado en
términos tales que, contadas excepciones, le es prácticamente imposible
discutir; de allí que el Estado intervenga a favor del adherente cuya
capacidad de negociación es débil frente a la empresa aseguradora; por ello,
tanto las pólizas o contratos de seguro, como sus modificaciones, deben ser
aprobados previamente por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora.
63
La intervención del Estado en el campo de la contratación del seguro se
justifica en la protección al débil jurídico, como ocurre en otras ramas del
derecho, señaladamente en el derecho social; protección que en este campo
del seguro se manifiesta en el establecimiento de estipulaciones obligatorias
fijadas por la ley, los reglamentos y las disposiciones administrativas o en el
examen y la aprobación del articulado de la póliza por las autoridades.
Seguridad Económica: en el contrato de seguros el asegurado cumple, en
OS
D
A
RV
principio previamente, su obligación principal del pago de la prima y el
asegurador lo hace necesariamente después (mucho después en el seguro
SE
E
R
S del contrato; por ello la intervención del
derecho del asegurado a O
lo largo
H
C
RE orientada a velar por la solidez económica de la
Estado se E
D encuentra
de vida), por lo que el Estado debe velar por la seguridad económica del
empresa aseguradora, tanto en cuanto a su estructura de capital, como en
cuanto a la constitución e inversión de las reservas técnicas y de siniestros
pendientes de liquidación y pago, así como a vigilar una correcta
administración de la empresa.
Como dice Lamsberg citado por Acedo y Acedo (1999) “el seguro no es
sino una promesa y el valor de una promesa no depende sino de su
cumplimiento”. Y por ello el Estado tiene el buen cuidado de verificar que las
inversiones de las empresas aseguradoras permitan el cumplimiento de las
promesas.
(d) Políticas Económicas: algunos autores, no todos, justifican también la
intervención del Estado en consideraciones generales de política económica.
Las empresas de seguros concentran grandes masas monetarias, cuya
inversión afecta la estructura y la actividad económica del país, y, por ello, el
Estado interviene para orientarla o controlarla, según el grado de
intervencionismo que pretenda.
Según la doctrina propuesta por Acedo y Acedo (1999) el control del
Estado puede clasificarse así:
64
(a) Control técnico, que tiene por objeto fundamental vigilar que las primas
recibidas por los asegurados sean utilizadas en definitiva para el pago de los
siniestros;
(b) Control jurídico de los contratos, que tienen por objeto la protección
legal del asegurado habida consideración de que el contrato de seguros es,
en general, un contrato de (o por) adhesión;
(c) Control económico, que versa sobre las intervenciones de las
OS
D
A
RV
empresas aseguradoras, severamente reglamentadas; el control económico
de la empresa de seguros debe entenderse referido a la seguridad y
E
S
E
R
OS
solvencia de las inversiones en que están representadas las reservas
CH
E
R
DE
técnicas.
(d) Controles previos: son las providencias que toma el estado como
requisitos previos para otorgar la autorización para promover, constituir y
operar las empresas de seguros. Las materias sobre las cuales se ejerce el
control derivan de las exigencias de la Ley.
(e) Controles de Operación: incluyen, en primer lugar, la verificación de la
vigencia, en el curso de la vida de la empresa, de las condiciones previas en
que se fundamentó la autorización para operar, así como las específicas que
la ley impone.
(f) Controles de Intervención, revocación de autorización y liquidación de
las empresas de seguros: la Ley en materia de seguros reglamenta la
intervención de la empresa de seguros, la revocación de la autorización para
operar y la liquidación y quiebra de las empresas de seguros; es decir,
controla las diversas formas o etapas como concluye la vida de la empresa
de seguros.
El control del Estado sobre las empresas de seguros en Venezuela se
ejerce mediante la Superintendencia de la Actividad Aseguradora. La
estructura y funcionamiento de la misma se encuentra debidamente
reglamentada en la Ley de la actividad Aseguradora (2010).
65
La Ley de la Actividad Aseguradora, publicada en Gaceta Oficial 5.990
Extraordinario del 29 de Julio de 2010, define en su artículo 4º a la
Superintendencia de la Actividad Aseguradora como:
(…) un servicio desconcentrado funcionalmente con patrimonio propio,
adscrito al Ministerio del Poder Popular con competencia en materia de
finanzas, que actuará bajo la dirección y responsabilidad del o la
Superintendente de la Actividad Aseguradora y se regirá por las
disposiciones de la presente Ley, su Reglamento y por los lineamientos
y políticas impartidas por el Ejecutivo Nacional a través del Ministerio
del Poder Popular de adscripción, conforme a la planificación
centralizada.
E
S
E
R
OS
CH
E
R
DE
OS
D
A
RV
Así mismo indica el único aparte del artículo en mención que tanto la
organización de la Superintendencia, como su autogestión y funcionamiento
se establece en el reglamento interno que a tales efectos se dicte, en
observancia a lo establecido en la Ley Orgánica de Administración Pública.
De conformidad con la Ley de La Actividad Aseguradora, publicada en la
Gaceta Oficial de la República Bolivariana de Venezuela N° 5.990
Extraordinario, de fecha 29 de julio de 2010 en su Artículo 5, se cita:
Son atribuciones de la Superintendencia de la Actividad Aseguradora:
11. Ejercer la potestad regulatoria para el control, vigilancia previa,
concomitante y posterior, supervisión, autorización, inspección,
verificación y fiscalización de la actividad aseguradora, en los términos
establecidos en la presente Ley y su Reglamento.
12. Garantizar a las personas el libre acceso a los productos, bienes y
servicios objeto de la presente Ley y proteger los derechos e intereses
de los tomadores, asegurados, beneficiarios o contratantes respecto de
los sujetos regulados.
13. Establecer el sistema de control, vigilancia, supervisión, regulación,
inspección y fiscalización de la actividad aseguradora, bajo los criterios
de supervisión preventiva e integral y adoptar las medidas necesarias
para el cumplimiento de esta Ley, su Reglamento y normas
prudenciales.
14. Intervenir y liquidar administrativamente a los sujetos regulados en los
términos establecidos en la presente Ley y su Reglamento.
66
15. Promover la participación ciudadana en defensa de los derechos de los
contratantes, asociados, tomadores, asegurados y beneficiarios.
16. Promover la participación ciudadana a través de los consejos
comunales u otras formas de organización social.
17. Llevar a cabo procedimientos de conciliación como mecanismo
alternativo de solución de conflictos.
18. Efectuar anualmente, en el curso del primer semestre de cada año, las
publicaciones que estime necesarias a fin de dar a conocer la situación
de la actividad aseguradora y de los sujetos regulados, especialmente
en lo relativo a primas, siniestros, reservas técnicas, margen de
solvencia, patrimonio propio no comprometido, condiciones
patrimoniales y el número de sanciones impuestas a los sujetos
regulados, así como de las personas que se haya determinado que han
realizado operaciones reguladas por la presente Ley sin estar
autorizadas para ello.
19. Establecer vínculos de coordinación y cooperación con otros entes u
órganos de la Administración Pública Nacional, así como con
autoridades de supervisión de otros países, a los fines de fortalecer los
mecanismos de control, actualizar las regulaciones preventivas e
intercambiar informaciones; a tal efecto se coordinará con el Ministerio
del Poder Popular con competencia en materia de Relaciones
exteriores.
20. Las demás que le atribuyan la presente Ley, otras Leyes y reglamentos.
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A
RV
Examinar la prohibición legal de alegar enfermedades preexistentes o
adquiridas como causal de rechazo en los siniestros de hospitalización,
cirugía y maternidad
La enfermedad preexistente, es aquella respecto a la cual pueda
comprobarse que ha sido adquirida antes de la celebración del contrato de
servicios de asistencia médica o de seguro; y que es del conocimiento del
tomador, asegurado o beneficiario de dicho contrato, acotándose que
“enfermedad”, de manera general, debe ser entendida como toda alteración
de la salud, certificada por un médico autorizado para el ejercicio de la
medicina en nuestro país.
Respecto a la noción de preexistencia se observa que el artículo 116 del
Decreto con Fuerza de Ley del Contrato de Seguro, la establece en los
términos siguientes:
67
Preexistencia
Artículo 116. Se entiende por preexistencia toda enfermedad que
pueda comprobarse ha sido adquirida con anterioridad a la fecha en
que se haya celebrado un contrato de seguros de hospitalización,
cirugía y maternidad y que sea conocida por el tomador, el asegurado
o el beneficiario. Salvo pacto en contrario los contratos de seguros no
cubren las enfermedades preexistentes.
Cuando la empresa de seguros alegue que una determinada
enfermedad es preexistente deberá probarlo. El asegurado estará
obligado a someterse a los exámenes que razonablemente le sean
requeridos por la empresa de seguros a tales fines, a costa de ésta. En
caso de dudas se considerará que la enfermedad no es preexistente.
OS
D
A
RV
SE
E
R
S que:
De norma transcrita se O
desprende
H
C
1.- Cuando
seE
llegue a la vía contenciosa por demanda de cumplimiento
DER
de contrato, en el supuesto que una Compañía de Seguros alegue como
defensa la preexistencia de una enfermedad, esta deberá probarlo, es decir,
se invierte la carga de la prueba hacia esta.
2.- En caso de que la empresa pruebe la preexistencia de la enfermedad,
además deberá demostrar que la enfermedad era conocida por el asegurado.
3.-El asegurado o beneficiario por su parte y de ser el caso, queda
obligado a someterse a los exámenes médicos necesarios, previos a la
suscripción del respectivo contrato.
En ausencia de tales exámenes médicos previos, las empresas de
seguros a los fines de determinar la preexistencia de enfermedades,
dispondrán de la declaración efectuada por el solicitante, contenida en el
contrato de seguro, constituyendo tal declaración una de las obligaciones a
cargo del tomador, asegurado o beneficiario de dichos contratos, de
conformidad con lo establecido en el artículo 20, numeral 1 del Decreto con
Fuerza de Ley del Contrato de Seguro.
Igualmente, establece la norma que cuando una de las referidas
empresas alegue la preexistencia de una enfermedad, esta deberá probarlo,
68
carga de la prueba que encuentra asidero jurídico en el artículo 506 del
Código de Procedimiento Civil, conforme al cual:
“Artículo 506.- Las partes tienen la carga de probar sus respectivas
afirmaciones de hecho. Quien pida la ejecución de una obligación debe
probarla, y quien pretenda que ha sido liberado de ella, debe por su
parte probar el pago o el hecho extintivo de la obligación. Los hechos
notorios no son objeto de prueba”.
OS
D
A
RV
Al tal respecto, resulta oportuno resaltar que las alegaciones que realicen
E
las partes dentro de un proceso como en un procedimiento administrativo –
S
E
R
OS
con sus diferencias-, tendrán como objetivo fundamental fijar y asentar los
CH
E
R
permitiendo
DEestablecer una
límites cognoscitivos y pragmáticos bajo los cuales queda reducido el mismo,
aproximación referencial o deductiva de las
circunstancias fácticas que en la oportunidad legal correspondiente serán
objeto del derecho y carga probatoria. Es de hacer notar, que las
afirmaciones, negaciones y rechazos, que realicen las partes sobre un
supuesto hipotético determinado, serán concebidos como hechos reales y
ciertos, siempre y cuando como conditio sine qua non cuenten con respaldo
probatorio que soporte el contenido material de lo manifestado.
Así, la carga de probar la veracidad de sus afirmaciones constituye una
obligación legal impuesta a las partes contendientes, en beneficio de su
propio interés. En el momento en que alguna de las partes formule alegatos,
realicen afirmaciones o atribuyan a otro la ejecución de alguna conducta,
deben traer al proceso el material probatorio que soporte cada una de sus
proposiciones.
Con respecto a este concepto el Tribunal Supremo de Justicia en
sentencia 00035 de la Sala Político Administrativa de fecha 17/01/2007,
ponencia del Magistrado Hadel Mostafa Paulini se pronuncia de la siguiente
forma:
69
“si la empresa de seguros arguye una enfermedad preexistente,
deberá por una parte probar tal circunstancia, respecto a la cual el
asegurado está obligado a someterse a los exámenes que le sean
solicitados por la empresa y, en caso de duda, se considerará que la
enfermedad no es preexistente, pero en caso de probarlo
adicionalmente la aseguradora deberá demostrar que la enfermedad
era conocida por el asegurado”
Este criterio es reiterado mediante sentencia 01166 de fecha 21 de
septiembre de 2011 de la Sala Político-Administrativa del Tribunal Supremo
OS
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RV
de Justicia, bajo la ponencia de la Magistrada Evelyn Marrero Ortiz, se
E
S
E
R
OS
establece:
CH
E
R
DE
“Dicha norma establece lo que se entiende por enfermedad
preexistente, la cual consiste en un padecimiento cuya existencia
pueda comprobarse antes de la celebración del contrato, siempre y
cuando sea conocido por el beneficiario; asimismo, indica la norma
que cuando se alegue tal preexistencia esta deberá ser probada, por lo
cual el asegurado se encontrará en la obligación de someterse a los
exámenes médicos necesarios para tales fines.
En este sentido, ha sido criterio de esta Sala que si una empresa de
seguros arguye una enfermedad preexistente, por una parte, deberá
probar tal circunstancia por lo cual el asegurado está obligado a
someterse a los exámenes que le sean solicitados por la empresa y,
en caso de duda, se considerará que la enfermedad no es
preexistente; pero, en caso de probarlo, adicionalmente la aseguradora
deberá demostrar que la enfermedad era conocida por el asegurado”
Así mismo la sentencia 00195 emanada de la misma sala dispone que:
De manera pues que es criterio sentado por la Sala que las empresas
prestadoras de servicios de asistencia médica y las compañías de
seguros que pretendan valerse legítimamente de las excepciones de
pago estipuladas en las cláusulas de exclusiones de riesgo, deberán
someter al solicitante de la cobertura a exámenes médicos previos a la
suscripción del respectivo contrato. Estos exámenes médicos
responden al principio de razonabilidad, conforme al art. 116 del
Decreto con Fuerza de Ley del Contrato de Seguros.
En ausencia de tales exámenes médicos previos, tanto las prestadoras
de servicios de asistencia médica como las aseguradoras, a los fines
de determinar la preexistencia de enfermedades, dispondrán de la
declaración efectuada por el solicitante, contenida en la demanda de
70
afiliación al servicio de asistencia médica o en el contrato de seguro,
constituyendo tal declaración una de las obligaciones a cargo del
tomador, asegurado o beneficiario de dichos contratos, de conformidad
con lo establecido en el artículo 20, numeral 1 del Decreto con Fuerza
de Ley del Contrato de Seguro”.
Por otra parte, resulta necesario traer a colación lo señalado por La Corte
Segunda de lo Contencioso Administrativo de Caracas mediante sentencia
Nº 2008-2368 de fecha 17 de diciembre de 2008, caso: Dominga Trotti De
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RV
Vázquez contra la sociedad mercantil Seguros Horizonte, C.A., en cuanto a
E
la comprobación de las enfermedades preexistentes, en la cual se dispuso lo
siguiente:
S
E
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E
R
E en cuanto a la comprobación de estas enfermedades en
“Ahora
Dbien,
la contratación de las pólizas de seguro, la Superintendencia de
Seguros de la República Bolivariana de Venezuela mediante el
dictamen titulado “La Prueba de la Preexistencia y su diferencia con
los Lapsos de Espera”, ha señalado lo siguiente:
‘En cambio, cuando se está en los casos de preexistencia, el
asegurador para poder verse librado de su obligación de indemnizar,
deberá comprobar y demostrar que las causas del siniestro
(enfermedad por ejemplo), existen con anterioridad al siniestro o ellas
son congénitas. Para ello no basta con las estadísticas que al efecto
establezcan revistas médicas o criterios médicos, sino que por el
contrario deberán ir a los hechos, tanto a los exámenes médicos
practicados con anterioridad a la contratación de la póliza, como a los
efectuados al momento en que se diagnostica la misma (ocurrencia del
siniestro); también deberán ser analizados los informes levantados por
los médicos tratantes e incluso los informes de los médicos que a tal
efecto contratan las empresas, pero éstos no pueden basarse en
suposiciones (como ocurre en el presente caso) o en estadísticas
(como ocurre en tantos otros), porque en el primero de esos casos
esas suposiciones pueden ser fácilmente desvirtuadas con pruebas
contundentes, y en el caso de estadísticas el asegurado podrá estar
dentro del porcentaje que si está cubierto por la póliza, es decir, que la
empresa aseguradora deberá tener una prueba en su poder que
permita determinar eficazmente que el siniestro es realmente
preexistente.
En síntesis, cuando las empresas aleguen la preexistencia como
causa de exclusión de su responsabilidad deben tomar en cuenta en
primer término, que ésta es distinta a los plazos de espera; en
71
segundo lugar, debe quedar demostrado que efectivamente se trata de
un supuesto de preexistencia, y no una simple suposición o
estadística, y en tercer lugar, como consecuencia de lo anterior, las
empresas de seguros deben probar que efectivamente el siniestro
rechazados es de los que se enmarca en el supuesto de preexistencia
a que se refiere la póliza de hospitalización, cirugía y maternidad.’
La Ley de la Actividad Aseguradora fue publicada en la Gaceta Oficial No
5.990 Extraordinario el 29 de julio de 2010 (posteriormente, fue reimpresa y
OS
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A
RV
publicada de nuevo por error material el 5 de agosto de 2010, en la Gaceta
Oficial número 39.481).
E
S
E
R
OS
El artículo 1 de esta Ley, dispone que el objeto y ámbito de aplicación de
CH
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R
supervisión,
DEautorización,
la misma es establecer el marco normativo para el control, vigilancia,
regulación y funcionamiento de la actividad
aseguradora. El artículo 2, por su parte, define a la actividad aseguradora
como toda relación u operación relativas al contrato de seguro y al de
reaseguro, en los términos establecidos en la Ley del Contrato de Seguros.
De igual manera, forman parte de la actividad aseguradora la
intermediación, la inspección de riesgos, el peritaje avaluador, el ajuste de
pérdidas, los servicios de medicina prepagada, las fianzas y el financiamiento
de primas. El artículo 3 señala quiénes son los sujetos regulados y determina
que tales sujetos no podrán realizar la actividad aseguradora sin la previa
autorización de la Superintendencia de la Actividad Aseguradora (antes
Superintendencia de Seguros).
Con arreglo al referido artículo, los sujetos regulados por el texto legal son
las empresas de seguros, las de reaseguros, los agentes de seguros, los
corredores de seguros, las sociedades de corretaje de seguros y las de
reaseguros, las oficinas de representación o sucursales de empresas de
reaseguros extranjeras, las sucursales de sociedades de corretaje de
reaseguros del exterior, los auditores externos, los actuarios independientes,
los inspectores de riesgos, los peritos avaluadores, los ajustadores de
pérdidas, las asociaciones cooperativas que realicen operaciones de seguro,
72
las empresas que se dediquen a la medicina prepagada, las empresas cuyo
objeto sea el financiamiento de primas de seguro.
Los sujetos regulados estarán obligados a mantener en su denominación
social o personal la especificación expresa del tipo de actividad aseguradora
que desarrollan y en toda su documentación y publicidad deben indicar su
carácter sin usar abreviaturas. Sólo los sujetos regulados utilizarán en su
denominación social o personal las palabras seguros, reaseguros, o medicina
OS
D
A
RV
prepagada y sus derivados en idioma castellano, así como sus equivalentes
en cualquier otro idioma.
SE
E
R
en el artículo 40 de la misma,
dentro de las cuales se tiene en su numeral 23
OS
H
C
RE “Alegar las enfermedades preexistentes o adquiridas,
que queda E
D prohibido:
Una innovación que trae consigo esta ley son las prohibiciones expresas
defectos o malformaciones congénitas, como causal de rechazo de siniestros
de hospitalización, cirugía y maternidad”.
Esta prohibición establecida por la Ley de la Actividad Aseguradora es
hecha bajo la premisa de la protección al derecho de las personas a la salud
y para evitar el abuso de las aseguradoras a la hora de la indemnización por
el siniestro ocurrida. El Siniestro se puede definir como la manifestación del
riesgo asegurado; es un acontecimiento que origina daños concretos que se
encuentran garantizados en la póliza hasta determinada cuantía, obligando a
la Aseguradora a restituir, total o parcialmente, al Asegurado o a sus
beneficiarios, el capital garantizado en el contrato del seguro. Es la
realización del riesgo previsto en el contrato.
En efecto, la aseguradora indemniza al Asegurado en caso de que se
produzca un siniestro, cuya ocurrencia es incierta, al menos en cuanto al
momento en que sucederá. La esencia del contrato de seguro es la
incertidumbre de lo que ocurrirá o de cuándo ocurrirá. La aseguradora asume
el riesgo de pagar en el futuro la indemnización si el siniestro se produce. A
cambio de ello, el Asegurado paga la prima, porque quiere evitar tener que
asumir las consecuencias del siniestro, en caso de que se produzca.
73
Ahora bien, no se debe olvidar, que existen una serie de formularios a
llenar a la hora de entablar un contrato de seguros y muchas de estas
declaraciones iniciales efectuadas por quienes quieren ser asegurados en
cuanto a la preexistencia, en muchos casos están ligadas a falsas o
inexactas declaraciones por parte del asegurado, que pueden provocar con
independencia de una preexistencia, también la rescisión del contrato de
seguro e incluso la nulidad
consentimiento,
que
en
del contrato por vicios notorios del
muchos
independientes a la de la preexistencia.
OS
D
A
RV
casos
pueden
ser
excepciones
SE
E
R
médicos acreditados, pero
OesSobvio que la enfermedad no pudo haber
H
C
E de la celebración del contrato de seguro, en estos casos,
desarrolladoE
partir
D aR
No obstante también existen casos en donde no hay antecedentes
deben existir algunos lineamientos, en donde aclaren que se entiende por
una enfermedad preexistente y se dice que es preexistente cuando fueron
diagnosticadas por un medico, o fueron aparentes a la vista o fueron de las
que por sus signos o síntomas no podían pasar desapercibidas.
74
Conclusiones
En cuanto al primer objetivo de la presente investigación se logra concluir
que la Constitución de la República Bolivariana de Venezuela (1999)
reconoce la salud como un derecho social fundamental, al mismo tiempo que
consagra como derecho la mayoría de los determinantes, y responsabiliza al
Estado de garantizarla, así como organizar el Sistema Público Nacional de
OS
D
A
RV
Salud, vinculado al Sistema de Seguridad Social.
Para garantizar este derecho supremo de la salud, el Estado debe
SE
E
R
acceso a servicios y calidad
OdeS vida de ciudadanos y ciudadanas. Significa
H
C
E de los derechos sociales, su garantía efectiva de
esto la universalización
DER
promover y desarrollar políticas orientadas a elevar el bienestar colectivo,
acceso a las políticas, acciones, servicios y recursos eliminando de esta
manera discriminaciones o barreras que puedan negarlos, impedirlos o
limitarlos.
Ahora bien, en cuanto al segundo objetivo de este trabajo que estudia el
poder discrecional del Estado Venezolano en la regulación de la actividad
aseguradora se concluye que, el control del Estado sobre la actividad
aseguradora se encuentra definido por la Ley de la Actividad Aseguradora
(2010) y ejercido mediante la Superintendencia de la Actividad Aseguradora.
También se logra concluir que la doctrina es prácticamente unánime al
reconocer la necesidad de la intervención del Estado en la actividad
aseguradora en función de la protección al ahorro público y del propio
asegurado, pero encuentra justificada objeción en que el Estado utilice los
fondos de los asegurados, representados en la inversión de las reservas
técnicas, en la ejecución de políticas económicas propias de una economía
dirigida.
En cuanto al tercer objetivo que examina la prohibición de alegar
enfermedades preexistentes en la cobertura de siniestros de hospitalización,
cirugía y maternidad, se concluye que esta prohibición establecida por la Ley
75
de la Actividad Aseguradora es hecha bajo la premisa de la protección al
derecho de las personas a la salud y para evitar el abuso de las
aseguradoras a la hora de la indemnización por el siniestro ocurrida.
En efecto, la aseguradora indemniza al Asegurado en caso de que se
produzca un siniestro, cuya ocurrencia es incierta, al menos en cuanto al
momento en que sucederá. La esencia del contrato de seguro es la
incertidumbre de lo que ocurrirá o de cuándo ocurrirá. La aseguradora asume
OS
D
A
RV
el riesgo de pagar en el futuro la indemnización si el siniestro se produce. A
cambio de ello, el Asegurado paga la prima, porque quiere evitar tener que
SE
E
R
S que existen una serie de formularios a
Ahora bien, no se debe
Oolvidar,
H
C
RE
llenar a la E
de entablar un contrato de seguros y muchas de estas
D hora
asumir las consecuencias del siniestro, en caso de que se produzca.
declaraciones iniciales efectuadas por quienes quieren ser asegurados en
cuanto a la preexistencia, en muchos casos están ligadas a falsas o
inexactas declaraciones por parte del asegurado, que pueden provocar con
independencia de una preexistencia, también la rescisión del contrato de
seguro e incluso la nulidad
consentimiento,
que
en
del contrato por vicios notorios del
muchos
casos
pueden
ser
excepciones
independientes a la de la preexistencia.
No obstante también existen casos en donde no hay antecedentes
médicos acreditados, pero es obvio que la enfermedad no pudo haber
desarrollado a partir de la celebración del contrato de seguro, en estos casos,
deben existir algunos lineamientos, en donde aclaren que se entiende por
una enfermedad preexistente y se dice que es preexistente cuando fueron
diagnosticadas por un médico, o fueron aparentes a la vista o fueron de las
que por sus signos o síntomas no podían pasar desapercibidas.
La nueva Ley de la Actividad Aseguradora, a través de esta serie de
disposiciones, si bien pretende ampliar la “cobertura” que la actividad privada
realiza ante la eventual necesidad de acudir por servicios de salud, los
resultados podrían ser contrarios a lo pretendido. En resumidas cuentas, el
76
principio de complementariedad entre el sector público y el privado -donde
dentro de este último se encuentran las compañías aseguradoras-, no parece
haber sido ponderado por el legislativo a la hora de modificar y publicar la
norma.
Las compañías aseguradoras realizan una actividad económica por medio
de la cual ofrecen a la sociedad y al público un producto que por su
naturaleza implica la generación de valor y utilidad para la sociedad. El
OS
D
A
RV
aseguramiento por medio de las pólizas garantizan a cada individuo
asegurado o por asegurar, no tener que constituir un fondo de ahorro
SE
E
R
S a los servicios de salud.
siniestro, sin dejar de tenerO
acceso
H
C
E
Sin embargo,
DERla actividad del aseguramiento no deja de ser una actividad
precautelativo, ni sufrir una pérdida patrimonial ante un eventual suceso o
económica desarrollada por privados, por más que su valoración por parte de
la sociedad sea elevada e implique, nada más y nada menos, que los
servicios de salud. Así las cosas, el Estado, debe complementar –y no
viceversa- las eventuales limitaciones y deficiencias de este sector.
Suena lógico que antes de poner en riesgo a todo el sistema privado de
aseguramiento, se busquen soluciones por parte del Estado para atender a
aquellos individuos que podrían quedar no cubiertos por el aseguramiento
privado o aquellos casos particulares.
Los resultados de tal pretensión pueden atentar contra la sociedad y los
beneficios que reporta a la misma el desarrollo, de la única actividad que
hasta la fecha parece garantizar a los venezolanos, asegurados, el acceso a
los servicios de salud: la actividad aseguradora.
El problema de selección adversa al cual comúnmente se enfrenta la
actividad aseguradora se ve exacerbado, toda vez que no existirá
mecanismo transitorio de identificación de los tipos de asegurados según su
perfil de riesgo, lo que indefectiblemente repercutirá en el cálculo general de
las primas. Si bien, el estudio del riesgo constituye el mecanismo que
socialmente garantiza no asumir pérdidas patrimoniales, ni constituir un
77
fondo de ahorro precautelativo ante eventuales siniestros, el problema de
asimetrías de información del tipo selección adversa atenta contra la
sostenibilidad de este tipo de actividades. La discriminación de precios y de
primas ponderadas por riesgo, así como toda aquella estrategia para reducir
las asimetrías de información, coadyuvan a la oferta de aseguramiento.
Esta discriminación negativa en la regulación podría facilitar una situación
de replanteamiento de márgenes de las aseguradoras, traduciéndose en
OS
D
A
RV
transferencias de rentas entre privados, no a favor de los asegurados sino de
los prestadores de los servicios de salud, sin que se resguarde el interés
SE
E
R
Por lo tanto el alcanceO
deSdicha prohibición legal resulta en el marco
H
C
RE perjudicial no solo a la empresa aseguradora sino
jurídico un E
D desbalance
público ni se expanda el bienestar social.
también al asegurado, ya que la primera al verse en estado de indefensión
aplica políticas preventivas a la hora de aceptar el riesgo, reduciendo así la
posibilidad que un determinado grupo de personas puedan adquirir una
póliza de hospitalización cirugía y maternidad.
78
Recomendaciones
Una vez analizados los resultados obtenidos a lo largo de este trabajo
especial de grado y establecidas las conclusiones pertinentes a cada objetivo
del mismo, es menester de quien aquí exponen recomendar que:
En cuanto a la Ley de Actividad Aseguradora es importante que se
estudie la posibilidad de una reforma de la misma, puesto que este tipo de
OS
D
A
RV
prohibiciones si bien protegen al débil jurídico y va en aras de garantizar el
derecho constitucional a la salud, deja en un estado de indefensión a las
SE
E
R
del otorgamiento de una póliza.
OS
H
C
E implica que esta prohibición sea condicional, esto
La reforma
propuesta
DER
empresas aseguradoras que pierden con esto un filtro de control al momento
quiere decir que, en caso de que la compañía de seguros alegue la
enfermedad preexistente como causal para negar la cobertura de siniestros
de hospitalización, cirugía y maternidad, la misma pruebe que el siniestro es
consecuencia de esta enfermedad y caso contrario se obligue a cubrirlo sin
oposición alguna.
Con respecto a las compañías de seguros es importante tomar en
consideración una reestructuración tanto en el formato de solicitud de póliza,
como en las condiciones para asegurar, siendo así, ampliar la declaración de
salud existente contenida en la solicitud ya que la misma es muy
generalizada y en cuanto a las condiciones de asegurabilidad solicitar
exámenes de salud a aquellos interesados de obtener el servicio de
hospitalización cirugía y maternidad sin importar la edad, ya que actualmente
solo es exigible solicitarle dichos exámenes a personas de 50 años en
adelante, y así los médico asesores de las empresas aseguradoras puedan
medir la clase de riesgo que es asumida y si están dispuestos a aceptarlas o
no.
79
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