VOL. 19 • FA S C . 1 • NÚM. 46 • ABRIL 2012 ™Marca registrada de Smith & Nephew Anclaje de arquitectura abierta para reparación de manguito: Mejores resultados con menos material. HEALICOIL™ PK Anclaje con sutura REVISTA DE LA ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE ARTROSCOPIA (A.E.A.) VOL. 19 - FASC. 1 - NÚM. 46 - ABRIL 2012 Fundador: Dr. Enrique Galindo Andújar Director: Prof. Javier Vaquero Martín Redactor Jefe: Dr. Antonio Pérez-Caballer Secretarios de Redacción: Dr. Alejandro Espejo, Dr. Albertino Amigo Fernández JUNTA DIRECTIVA ACTUAL CONSEJO DE REDACCIÓN Presidente: Dr. Joan Carles Monllau García Dr. Joaquín Cabot Dalmau Dr. Ramón Cugat Bertomeu Dr. Juan José Rey Zúñiga Dr. Enrique Galindo Andújar Dr. Javier Vaquero Martín Dr. José Achalandabaso Alfonso Dr. Antonio Estévez Ruiz de Castañeda Dr. Manuel Díaz Samada Dr. José María Altisench Bosch Vicepresidente: Dr. Rafael Canosa Sevillano Secretario: Dr. Rafael Otero Fernández Tesorero: Dr. José Luis Pais Brito Vocales: Dr. José Luis Ávila Lafuente Dr. Manuel Leyes Vence Dr. Eduardo Sánchez Alepuz Copyright de los textos originales 2012. Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida, transmitida en ninguna forma o medio alguno, electrónico o mecánico, incluyendo fotocopias, grabaciones o cualquier sistema de reproducción, sin la autorización por escrito de los titulares del Copyright. Los editores no se declaran responsables de las opiniones reflejadas en los artículos publicados. REVISTA DE LA ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE ARTROSCOPIA (A.E.A.) VOL. 19 - FASC. 1 - NÚM. 46 - ABRIL 2012 SUMARIO Editorial ........................................................................................................................... 7 25 años de artroscopia en el Hospital Sant Joan de Déu de Barcelona (1984-2008) S. Cepero, R. Ullot, J.F. Moscoso, D. Moreno, À. Muset ...................................................... 9 Tunelizaciones en la reconstrucción del ángulo posterolateral de la rodilla. Valoración mediante TC en un modelo cadavérico P.E. Gelber, J.J. Erquicia, F. Abat, G. Sosa, X. Pelfort, M. Tey, J.C. Monllau ........................... 19 Técnica de fuera a dentro para el túnel femoral en ligamentoplastia del cruzado anterior. La tercera vía F. Canillas del Rey, D. García-Germán, F. Viloria, P. Menéndez ............................................. 24 Respuesta a la lesión del manguito de los rotadores: variación en la expresión de factores de crecimiento durante las primeras 8 semanas poslesión. Estudio experimental en ratas J. Díaz Heredia, M.Á. Ruiz Ibán, J. Martínez-Botas, F. Aranda, S. Moros, F. González Lizán, F.J. Pascual Martín .................................................................................. 31 Sinovitis villonodular pigmentada en el hombro: caso clínico y revisión bibliográfica A.B. Fernández Cortiñas, M.Á. Hernán Prado ..................................................................... 41 Técnica y resultados del tratamiento endoscópico de las rupturas del glúteo mediano en la cadera L. Pérez Carro, M. Rupérez Vallejo, N. Fernández Escajadillo, R. García Renedo, V. de Diego, J.C. Yebra Pareja ............................................................................................. 45 Aplicación de células troncales en patología de rodilla M.Á. Ruiz Ibán, J. Díaz, S. Moros, F.J. Lozano, H. Gómez, F. González ................................. 55 Prevención de las lesiones digitales en la realización de nudos artroscópicos D. García-Germán, P. Aragonés, F. Viloria, P. Menéndez, A. Gómez-Rice, F. Canillas ............ 65 Noticias ............................................................................................................................ 67 Premios y becas ............................................................................................................... 72 Cuadernos de Artroscopia. Vol. 19, fasc. 1, n.º 46, abril 2012 5 REVISTA DE LA ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE ARTROSCOPIA (A.E.A.) VOL. 19 - FASC. 1 - N.º 46 - APRIL 2012 6 Cuadernos de Artroscopia. Vol. 19, fasc. 1, n.º 46, abril 2012 EDITORIAL Mejorando la Revista Queridos amigos artroscopistas: Pronto se cumplirán 20 años desde que el número 0 de Cuadernos de Artroscopia viera la luz en octubre de 2003. En aquel número, el editorial que yo firmaba por entonces como redactor jefe se titulaba Cuadernos de Artroscopia: una publicación abierta, e insistía en la filosofía inconformista de la publicación neonata, relajando las normas editoriales y aceptando todo tipo de contribuciones ya fueran artículos, cartas, noticias, notas técnicas, etc., y siempre acompañadas de un numero ilimitado de ilustraciones a color. Durante estos casi cuatro lustros, con el apoyo de las juntas directivas y de las personas que han formado los distintos comités de redacción, he intentado mantener vivo este espíritu propio de nuestra publicación. El tiempo pasa inexorablemente y, sin darnos casi cuenta, un día miras el fascículo y piensas que algo tiene que cambiar; al momento de crisis económica, que ha provocado un descenso importante en el número de anunciantes y, por tanto, en los ingresos de ésta y de todas las revistas españolas, hay que sumar la ‘crisis’ en la recepción de trabajos originales, ya que suponen un esfuerzo personal notable cuya compensación es exclusivamente moral. Con ayuda de la Junta Directiva actual encabezada por el Dr. Juan Carlos Monllau, hemos decidido acometer una serie de modificaciones destinadas a abrir la publicación a otros países por un lado, y por otro, hacer más accesibles los contenidos de la revista para el socio. El primer objetivo ha requerido retomar una idea surgida hace ya tres años para poder encontrar un marco de colaboración con la revista de la Sociedad Latinoamericana de Artroscopia de Rodilla y Traumatología Deportiva (SLARD). Una reciente conversación que mantuve en Buenos Aires con el Dr. Daniel Slullitel y posteriores gestiones con los responsables de esa revista han dado sus frutos y, a partir del próximo congreso, los dos mejores trabajos presentados en el congreso anual de la Sociedad Argentina se publicarán también en Cuadernos, así como, y en justa reciprocidad, los dos trabajos premiados en el congreso de la AEA en Valencia se publicarán simultáneamente en ambas revistas, dándoles una mayor difusión. Por otro lado, y tras la modificación de nuestra página web (www.aeartroscopia.com), pretendemos que la revista pueda ser accesible a texto completo y formato PDF a todos los socios de la AEA. Incluiremos todos los artículos de números anteriores que tengamos en ese formato. Cuadernos de Artroscopia. Vol. 19, fasc. 1, n.º 46, abril 2012 7 Editorial Cierto es que estas dos iniciativas puestas en marcha no deben de ser más que un punto de inicio para una renovación más profunda de la revista, que permita el envío y la corrección de originales de forma electrónica, que se editen artículos de revisión encargados directamente a expertos y que se aporte sabia nueva en la dirección de la misma para garantizar, como al César, larga vida a la revista. El vigésimo aniversario puede ser una excelente ocasión para la renovación de Cuadernos de Artroscopia. Javier Vaquero Director de Cuadernos de Artroscopia 8 Cuadernos de Artroscopia. Vol. 19, fasc. 1, n.º 46, abril 2012 ORIGINAL 25 años de artroscopia en el Hospital Sant Joan de Déu de Barcelona (1984-2008) S. Cepero Campà, R. Ullot Font, J.F. Moscoso González, D. Moreno Romo, À. Muset Lara Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Sant Joan de Déu. Barcelona Correspondencia: Dr. Santiago Cepero Hospital Sant Joan de Déu Passeig Sant Joan de Déu, 2 08059 Esplugues (Barcelona) Correo electrónico: [email protected] El propósito de este artículo ha sido el de hacer un repaso a lo que han representado estos 25 años de artroscopia en nuestro Hospital, prestando especial atención a las patologías que han resultado ser más frecuentes. Nos iniciamos en dicha técnica mediante artroscopias de rodilla; pensábamos entonces, debido a nuestra inexperiencia, que lo que tendríamos posibilidad de tratar sería únicamente pequeñas rupturas meniscales o bien algunas lesiones condríticas limitadas. Sin embargo, con el desarrollo de esta técnica aprendimos cosas que en principio no esperábamos, por ejemplo, que también los niños pueden tener lesiones meniscales complejas, que en ocasiones también presentan lesiones ligamentosas y que sus rodillas pueden también deteriorarse si esas lesiones no se tratan. Con el tiempo hemos pasado de sencillas intervenciones a ligamentoplastias de cruzado anterior en adolescentes con fisis avanzadas, o a ligamentoplastias en niños evitando las fisis. Hemos abordado otras articulaciones como tobillo, cadera, codo y hombro (también en adolescentes y en niños jovencísimos, para tratar secuelas de parálisis braquial obstétrica). Algunos de los datos que exponemos globalmente en este último artículo los hemos ido presentando desglosados en diferentes publicaciones que hemos hecho en estos Cuadernos a lo largo de los años, desde 1997. 25 years of arthroscopy in the Hospital Sant Joan de Déu, Barcelona The aim of this article is to make a review of what 25 years of arthroscopy have represented in our hospital, with particular attention to the diseases that have proved to be more frequent. The first application we made of this technique was on knees. At that time, due to the initial unexperience, we though that we would only be able to treat some small meniscal tears or simple chondral injuries. However, with the development of this technique, we learned that children may also have complex meniscal injuries. We also found out that, sometimes, there are ligament injuries which can also deteriorate the knee if they are not treated. Over time we have moved from simple interventions to conventional ligamentoplasty in adolescents with advanced physis, or ligamentoplasty avoiding physis in children. We have approached other joints such as ankle, hip, elbow and shoulder for example, to treat sequelae of obstetric brachial palsy. We have been publicating this data in Cuadernos de Artroscopia from 1997. Today, we wide this previous publications with some new information. Palabras clave: Niño. Adolescente. Artroscopia. Key words: Child. Adolescent. Arthroscopy. Cuadernos de Artroscopia. Vol. 19, fasc. 1, n.º 46, abril 2012 9 25 años de artroscopia en el Hospital Sant Joan de Déu INTRODUCCIÓN En estos grupos de edad y en un hospital de las características del nuestro, en la que no vemos patología laboral ni deportiva de élite (al tratarse de escolares, generalmente), la indicación de artroscopia es mucho menos frecuente que en el adulto y, por ello, la estadística que presentamos es muy modesta cuantitativamente, aunque no cualitativamente. A pesar de ello, 25 años es un tiempo más que suficiente para evaluar qué tipo de patología ha sido la más frecuente en los niños y en los adolescentes, cómo se ha ido complicando y cómo ha cambiado su historia natural. Con el paso del tiempo, se han ido añadiendo nuevas patologías que en los primeros años no tuvimos ocasión de tratar; a la vez, con el desarrollo de la técnica nos llegan nuevas soluciones que han mejorado evidentemente los resultados clínicos. Ofrecemos una serie de datos antiguos y actuales de un modo lo más sencillo posible. Dado que nuestro grupo es de los más antiguos en el uso de la artroscopia en estas edades en España, pensamos que nuestra experiencia puede ser útil. MATERIAL Y MÉTODOS • • • • Periodo 1984-2008. 594 artroscopias. Edades comprendidas entre 1-18 años. El número de indicaciones de artroscopia que en los primeros años era mínimo, ha ido aumentando, efectuándose actualmente en nuestro Servicio un promedio de 70 artroscopias anuales. ARTROSCOPIAS DE RODILLA: 546 Las artroscopias de rodilla han representado el 91,9% de las artroscopias realizadas y la patología por orden de frecuencia ha sido la siguiente: Rupturas de menisco: 131 El porcentaje ha sido muy similar por sexos, con un total de 69 pacientes masculinos y 62 femeninos. Las rupturas por sí solas ya suponen en nuestra serie la patología más frecuente; en los momentos iniciales de nuestra práctica artroscópica representó para nosotros una curiosidad constatar que también los niños tenían rupturas meniscales. Como vemos, las encontramos desde edades muy tempranas (6-7 años), siendo la edad promedio de 14,9 años; sexo femenino: 14,7 años (6-18 años)/masculino: 15,1 años (7-18 años). Hemos encontrado todo tipo de trazados: transversales, asas de cubo, longitudinales, desinserciones periféricas o anteriores, etc. En nuestra serie(1) las roturas del menisco externo han sido más frecuentes (55%) que las del interno (45%), pero no todas las series coinciden en esta observación. Kohler(2) encuentra con más frecuencia afectación del menisco interno en el 60% de sus casos y Cahuzac(3) en el 62% de los suyos. Como es lógico, en los pacientes más jóvenes la indicación de artroscopia se nos hace más difícil, ya que es problemático definir con exactitud el tipo de molestias que presentan (si tienen o no bloqueos por ejemplo). Como aconseja Chrestian(4), es importante realizar un correcto y pausado interrogatorio dejando que el niño se exprese con libertad. La técnica quirúrgica de tratamiento utilizada ha sido la meniscectomía artroscópica parcial mediante pinzas básquet, ayudada con motor y vaporizador (Figura 1). Aunque no los incluimos en esta serie, podemos decir que desde hace 3 años hemos adoptado una posición más conservadora respecto a estos pacientes, haciendo sutura artroscópica mediante sistema Fast-Fix, con buenos resultados hasta ahora. Pensamos que los criterios de indicación de sutura en las edades de nuestros pacientes pueden apurarse más que en los pacientes adultos (Figura 2). Meniscopatías Empezamos a tratarlas en 1985. Las meniscopatías que hemos observado han sido principalmente rupturas (131) y meniscos discoideos (67). Representan 198 artroscopias (el 26,9% del total). Meniscos discoideos: 67 Pacientes masculinos: 26/femeninos: 41. Siempre el menisco discoide ha sido el externo, son pacientes más jóvenes, situados entre los 5-16 años; la edad promedio global ha sido de 10,4 y por sexos muy similar: sexo femenino, 10,6 años (5-16 años)/masculino, 10,2 años (5-14 años). Respecto al artículo que publicamos en esta revista en abril de 1997(1), en que no había predo- 10 Cuadernos de Artroscopia. Vol. 19, fasc. 1, n.º 46, abril 2012 S. Cepero et al. A B C D Figura 1. A: Imágenes de rotura en asa de cubo; B: asa de cubo luxada; C: asa de cubo reducida; D: recorte con resto periférico meniscal. Figura 2. Secuencia de sutura meniscal con sistema Fast-Fix minio claro de ningún sexo, en los últimos años ha habido un incremento en el sexo femenino hasta llegar al 61,1%, como mostramos en publicaciones posteriores(5,6). Creemos que las artroscopias del menisco discoideo son difíciles, por un lado, a causa del mínimo espacio de que disponemos debido a la ocupación del compartimento externo que dificulta el paso de la óptica y del instrumental, y por otro, por la posibilidad de resección en defecto o en exceso, salvo en el caso de que una ruptura o impronta causada por la prominencia del cóndilo nos indique la zona por donde recortar (Figura 3). El diagnóstico de este tipo de meniscos se hace mediante la exploración clínica, que muestra unos crujidos patognomónicos referidos al A B compartimento externo; se acompañan de una molestia habitual en esta zona y de frecuentes bloqueos. Si le pedimos al niño que haga activamente la flexoextensión de la rodilla, veremos que la acompaña en ocasiones de una rotación tibial externa-interna con cautela para evitar en lo posible el bloqueo (crujido) meniscal. Aunque como decimos, el diagnóstico es básicamente clínico, pensamos que es útil en este caso la resonancia magnética, puesto que nos ilustra previamente respecto al grado de ocupación del compartimento externo y si se trata de un menisco discoideo de proporciones corrientes, o bien de un megadiscoideo. Utilizamos para su resección las pinzas básquet de diversas angulaciones, buscando el recorte “ideal” en media luna, regularizando al final con motor y vaporizador. Hemos podido ver en algunas ocasiones lesiones osteocondrales “mecánicas”, tanto en cóndilo femoral externo como en meseta tibial externa, producidas por la presión o encaje excesivo de los meniscos discoideos, que no son objeto de la presente publicación. Figura 3. A: Menisco externo megadiscoide con importante anchura y altura; B: recorte con pinza básquet. Osteocondritis disecante femoral: 90 Proceso mucho más frecuente en el sexo masculino con 66 pacientes (73,3%) frente a 24 fe- Cuadernos de Artroscopia. Vol. 19, fasc. 1, n.º 46, abril 2012 11 25 años de artroscopia en el Hospital Sant Joan de Déu A B C Figura 4. A: Cilindros osteocondrales obtenidos del centro de la lesión y de la periferia; la zona enferma no muestra separación osteocondral; B: preparación microscópica de la lesión en la que se observa una superficie del cartílago irregular con degeneración de la matriz. A la vez, vemos abundantes condrocitos necróticos-degenerados, fibrosis de los espacios intertrabeculares en la zona osteocondral y no se observa disección osteocondral; C: finalmente, vemos la zona periférica sana con estructura normal y algunos condrocitos necróticos. meninos (26,6%). Las artroscopias por dicha patología se iniciaron en 1986; era y ha seguido siendo la segunda de nuestras patologías más frecuentes. El promedio de edad de los pacientes se sitúa en los 12,6 años: S. fem. 12,8 años. (9-18 años)/S. masc. 12,04 años (9-17 años). De clara predominancia en el cóndilo interno, la proporción ha sido la siguiente: c. int. 85%, c. ext. 15%. Como ya hemos reiterado en numerosas ocasiones, pensamos que la osteocondritis en estos grupos de edad no llega a ser completamente disecante, evolucionando generalmente de un modo distinto al de los adultos, por algún motivo que desconocemos. La separación del fragmento con cuerpo libre intraarticular sólo la hemos visto en 5 ocasiones entre las 2 series publicadas(7,8). Un número tan pequeño de cuerpos libres, a pesar de un largo tiempo de evolución preoperatoria, confirma la rareza de una osteocondritis disecante real en estos grupos de edad. Posteriormente a las publicaciones y reflexionando sobre esta idea, pensamos que sería interesante disponer de algunas muestras macroy microscópicas de las lesiones para conocerlas mejor: el aspecto micro- y macroscópico de cilindros osteocondrales obtenidos en el centro de la lesión y que comparamos con otros obtenidos de la zona perilesional sana no han mostrado una separación osteocondral ni una disección completa del fragmento (Figura 4). Una propuesta de estudio para conocer mejor esta patología podría ser verificar el aspecto macro- y microscópico de la zona afecta, comparando con la zona sana y un análisis seriado a partir del momento actual. Respecto al estudio la TAC, confirma la lesión, nos ayuda a ver mejor su extensión y nos ofrece una mejor localización topográfica; la resonancia probablemente sobredimensiona el proceso. Tenemos una serie de dudas condicionadas por la necesidad o no de tratar las osteocondritis en estos grupos de edad: por un lado, se ha hablado siempre de la posible curación espontánea(9); por otro lado, hemos observado que generalmente son lesiones que pueden pasar largo tiempo sin evolucionar y, a la vez, sin resolverse, frustrando las expectativas de curación mediante el reposo de la actividad física, que siempre se habían mencionado por motivo de la edad. La pregunta sería: ¿la osteocondritis de rodilla en estos pacientes jóvenes tiende espontáneamente a la curación? La realidad clínica no lo ha demostrado en nuestras dos series publicadas(7,8): hemos observado que la restricción de la actividad física no garantiza la curación. De hecho, de 69 pacientes publicados, 60 tuvieron que ser intervenidos (89,5%), 51 de estos 60 tenían las fisis abiertas; por tanto, es evidente que la inmadurez de las fisis no ha favorecido la curación espontánea. Podemos añadir que en un tiempo promedio de 15,4 meses no hemos observado la curación. Los síntomas clínicos en general no son muy acusados: no hay interrupción de la vida “normal”; sí hay una interrupción de la actividad deportiva o dificultades para realizarla. Inicialmente a todos los pacientes se les indicó restricción de la actividad física como único tratamiento. Responden bien en general a técnicas sencillas, como las perforaciones múltiples de distal a proximal por vía artroscópica, hasta obtener el sangrado de la zona afecta. Otros autores utilizan 12 Cuadernos de Artroscopia. Vol. 19, fasc. 1, n.º 46, abril 2012 S. Cepero et al. Ligamentoplastias del LCA: 84 Se han hecho hasta el año 2008 un total de 84 procedimientos: 51 del sexo masculino y 33 en el sexo femenino. Se utilizó la técnica HTH en 58 ocasiones y en 26 la técnica de isquiotibiales. Nos decidimos a actuar sobre esta patología porque, aparte de la inestabilidad clínica, tenía- mos una constatación artroscópica de un deterioro progresivo de la articulación Se iniciaron en 1999 y han pasado a ser en los últimos años la tercera patología artroscópica más frecuente en nuestro servicio(11). La edad promedio es de 15,9 años, es decir, adolescentes, con fisis avanzadas: S. fem. 16,3 años (11-19 años) / S. masc. 15,4 años (11-19 años). En los 2 últimos años hemos tratado niños por debajo de los 11 años (que no se incluyen en este trabajo). Las plastias que evitan las fisis probablemente resuelvan la inestabilidad del LCA en este grupo “problema” de los pacientes más jóvenes, situados entre los 10-14 años. • HTH 58: 35 pacientes masculinos y 23 femeninos. La técnica quirúrgica empleada en todos los casos fue la de hueso-tendón-hueso (técnica de Kenneth-Jones), con monotúnel endoscópico, empleando la guía Artrex. Se obtuvo el autoinjerto del tercio central del tendón rotuliano, mediante un abordaje longitudinal medio centrado en el tendón rotuliano. El localizador intraarticular se colocaba en la parte más posterior de la localización anatómica del LCA, dejando 2 mm escasos hasta el LCP. El calibre del túnel ha sido de 9 mm. El túnel femoral se labró en la zona isométrica (la zona más posterior del área de inserción anatómica del LCA; utilizamos la guía canulada que localiza y protege la cortical posterior y permite conservar 2 mm de dicha cortical. Se labró el túnel femoral con broca de 9 mm y la fijación de la plastia la hicimos con tornillos interferenciales reabsorbibles, colocando el tornillo tibial con la rodilla en extensión. Utilizamos un estabilizador de rodilla con el que permitimos la carga total a partir de la cuarta semana. Dicho estabilizador se retira definitivamente al cabo de 3 meses postoperatorio, permitiéndoles iniciar natación o jogging. Según nuestros datos publicados en 2005(11) sobre 27 casos, el tiempo medio de RF ha sido de 5,75 m. Se reincorporan al deporte sin pivotaje a partir de 5,5 m y al deporte de competición con pivotaje a los 8,9 m. Como complicaciones se menciona un caso de celulitis superficial en la zona de salida del drenaje, con buena evolución después de tratamiento antibiótico oral. Hubo un caso de ruptura parcial de la plastia con inestabilidad de la rodilla, tras una nueva caída casual a los 6 m postintervención. No se observaron desviaciones axiales ni dismetrías (Figura 6). • Isquiotibiales 26: 16 pacientes masculinos y 16 femeninos. Las razones esgrimidas para su Cuadernos de Artroscopia. Vol. 19, fasc. 1, n.º 46, abril 2012 13 A B Figura 5. A: El gancho palpador demuestra la blanda consistencia del cartílago articular; no se observa separación osteocondral; B: perforación, obteniéndose gotas de sangre. perforaciones artroscópicas de proximal a distal con la ayuda de intensificador de imágenes(10). A pesar de la controversia respecto a la utilidad de las perforaciones múltiples, seguimos pensando que constituyen el tratamiento de elección en la infancia y adolescencia, especialmente en los pacientes con fisis abiertas, por la facilidad técnica y por los buenos resultados obtenidos (en lesiones pequeñas y poco evolucionadas generalmente). Hemos utilizado perforaciones múltiples de las lesiones no disecadas, con alteración de la consistencia del cartílago articular, consiguiendo una alta tasa de curación (Figura 5). Pensamos que la clínica, la radiología y la TAC son suficientes para el estudio de las osteocondritis de rodilla; la RNM nos puede ayudar para apreciar la extensión y el control evolutivo. Hemos visto que en los pacientes pediátricos parece existir un menor riesgo que en los adultos de que el fragmento se desprenda: sólo 5 casos en nuestras series. Finalmente creemos que estos tratamientos son únicamente paliativos, pero eficaces. No corrigen en absoluto la o las causas, no conocemos de momento la duración del efecto. Pensamos que deberían revisarse los pacientes a posteriori (en la edad adulta); posiblemente, la toma de cilindros sistemática nos permitiría conocer mejor la lesión. 25 años de artroscopia en el Hospital Sant Joan de Déu A B Figura 6. A: Perforación del túnel femoral de 9 mm; B: aspecto final de la plastia. uso son, por un lado, que la utilización de los tendones isquiotibiales evita la morbilidad del aparato extensor (aunque no hemos tenido casos de patología del tendón rotuliano en las edades en que nosotros hemos intervenido) y, por otro, que la estabilidad y resistencia conseguidas con doble fascículo de isquiotibiales es mayor que con el tendón rotuliano. La elección de una u otra técnicas se hizo en función de la mayor o menor familiaridad del cirujano con cada una de ellas; los resultados han sido similares. Síndrome de hiperpresión externa de rótula: 58 Tal como aparece en la literatura, esta patología es más frecuente en adolescentes del sexo femenino (en nuestra serie la relación es de 3 a 1, con predominio de la rodilla derecha)(12). Sexo femenino: 48 (83%) / sexo masculino: 10 (17%). La edad promedio global ha sido de 15,4 años. Por sexos, la edad promedio es de 15,8 años en el sexo masculino (12-19) y de 15,3 en el femenino (8-19). Los pacientes acuden con clínica de dolor predominante en cara anterior y externa de rótula que dificulta la actividad deportiva y, en ocasiones, la cotidiana. Ninguno de estos pacientes ha sufrido previamente episodios de luxación o su- bluxación de rótula. La mayor parte de los pacientes son niñas o adolescentes que no realizan ninguna actividad deportiva, excepto la educación física en sus centros escolares. Aparte de la exploración clínica, que es muy evidente, completamos el estudio mediante la radiología y la TAC. Inicialmente, a todos los pacientes se les indica RHB mediante potenciación del cuádriceps (vasto interno), habitualmente en su domicilio, en algunos casos se ha hecho específicamente en un centro de rehabilitación. Tratamos de insistir bastante tiempo en el tema de la potenciación de vasto interno: ello explica que hayan transcurrido 2,5 años de promedio desde la primera visita hasta la intervención (con un intervalo muy amplio, que va desde los 6 meses hasta 4 años). El promedio de edad en el momento de la intervención es de 16 años. Existen diferentes técnicas quirúrgicas (liberación lateral abierta o artroscópica, realineación proximal y liberación lateral, realineación distal)(13,14). Sabemos que la liberación del alerón externo mejora la clínica de la hiperpresión externa de la rótula; pese a que algunos autores defienden el tratamiento por vía abierta, consideramos que la cirugía artroscópica ofrece mejores resultados en el tratamiento de la hiperpresión externa de rótula. El tratamiento artroscópico consiste en la liberación del alerón rotuliano externo mediante vaporizador y se realiza bajo anestesia general y manguito de isquemia en todos los casos, comprobándose la medialización/centraje de la rótula. Es una cirugía eficaz, menos agresiva que la cirugía abierta y con mejores resultados en términos estéticos, con una recuperación rápida de la sintomatología (Figura 7). En nuestro estudio sobre 32 pacientes publicado en 2007(12) los resultados se desglosaron en: 22 excelentes (62,85%): sin dolor ni atrofia, con movilidad de la rodilla normal; los pacientes permanecían asintomáticos en la actividad cotidiana y deportiva / 11 buenos (31,42%): sin dolor ni Figura 7. Sección del alerón externo rotuliano mediante vaporizador. 14 Cuadernos de Artroscopia. Vol. 19, fasc. 1, n.º 46, abril 2012 S. Cepero et al. A B C D Figura 8. A y B: Tumor de células gigantes adyacente al LCP, aspecto por resonancia magnética; C y D: aspecto artroscópico. atrofia, con movilidad normal, con una actividad diaria normal y con molestias para hacer deporte / 2 regulares (5,71%): con molestias o atrofia, con movilidad normal con dolor, en la actividad cotidiana alegaban molestias y no hacían actividad deportiva / 0 malos: entendiendo por tales aquellos pacientes con dolor o atrofia, con limitación del balance articular y con clara limitación de la actividad cotidiana y sin actividad deportiva. Varios: 116 En este apartado hemos incluido artroscopias correspondientes a patologías diversas, entre las que podemos destacar por su interés las sinovectomías realizadas en los casos de sinovitis villonodular pigmentaria en niños(15). En el caso de la sinovitis villonodular segmentaria el diagnóstico suele ser tardío, hecho que influye en el resultado final. La RNM nos orienta, pero es la biopsia por artroscopia la que nos confirma el diagnóstico. La sinovectomía parcial artroscópica es el tratamiento de elección en esta patología. A nuestros 4 pacientes notificados (2 masculinos y 2 femeninos, con edades comprendidas entre los 4 y 14 años), se les realizó una artroscopia diagnóstica inicial y, en una segunda fase, una artroscopia terapéutica, con sinovectomía parcial. En 3 casos hubo remisión de los síntomas y en un caso persistieron ciertos síntomas inflamatorios, que requirieron una nueva sinovectomía parcial por artroscopia. En total, 8 artroscopias. Hemos tratado también un caso de hemangioma sinovial de rodilla en una paciente de 3 a(16). El hemangioma sinovial es un tumor raro, que representa menos del 1% del total de casos de hemangiomas. Debemos pensar en esta entidad ante una tumefacción articular del niño, especialmente si está localizada en la rodilla, para evitar un diagnóstico tardío. El diagnóstico diferencial con la sinovitis villonodular pigmentada en niños es difícil incluso por visión artroscópica; será Cuadernos de Artroscopia. Vol. 19, fasc. 1, n.º 46, abril 2012 la histología la que nos confirmará el diagnóstico. En este caso en concreto, aparte de la gonalgia y la cojera, la exploración física reveló tumefacción de la rodilla con un mínimo derrame articular, genu flexo de 30 grados, aumento discreto de calor local y atrofia. La radiología mostró aumento de partes blandas, la RNM demostró áreas aisladas de engrosamiento sinovial con derrame articular y la presencia de un efecto masa a nivel infrarrotuliano. Se hizo una biopsia artroscópica inicialmente (“sinovitis crónica compatible con hemangioma sinovial”); posteriormente se hizo exéresis de la membrana sinovial afectada. A los 3 años postoperatorio la niña continuaba asintomática, hacía vida normal, con actividad física incluida. No presentaba derrame articular ni otros signos de recidiva. Hemos podido tratar algún caso aislado de quiste sinovial intraarticular o de tumor de células gigantes (Figura 8). El recuento de este apartado se desglosa en la Tabla 1. ARTROSCOPIA DE TOBILLO: 32 La primera artroscopia de tobillo en nuestro Hospital se realizó el 6 de julio de 1996, como es lógico, el número de nuestras indicaciones para la artroscopia de tobillo ha sido mucho menor. La mayoría de intervenciones se realizaron en casos de osteocondritis de astrágalo (26 casos), sinovectomías parciales en artropatías hemofílicas (4 casos) y en situaciones de impingement (2 casos). Osteocondritis de astrágalo: 26 Las artroscopias por dicha patología se inició en 1996. Los datos son los siguientes: se intervinieron 10 pacientes hasta el 2001(17)/16 en el periodo 2002-2008. Sexo masculino: 15 (57,6%)/sexo femenino: 11 (42,3%). La edad 15 25 años de artroscopia en el Hospital Sant Joan de Déu Tabla 1 Patología Casos Observaciones Condropatía rotuliana 32 No hemos observado diferencia de afectación según las facetas, más frecuente en el sexo femenino (más del doble) Sinovectomías 26 Aparte de los casos ya comentados (5 pacientes), se han efectuado sinovectomías parciales o subtotales también en casos de AIJ Exéresis de cuerpos libres 17 Cartilaginosos, procedentes de fracturas condrales en su mayoría; más frecuentes en el sexo masculino Toma de biopsias 14 Básicamente en casos de sinovitis crónica o en el estudio previo de presunta AIJ (artritis idiopática juvenil) Exéresis de plicas 12 Con sintomatología similar a la de las meniscopatías, con supuestos bloqueos Revisión-síntesis de fracturas 10 El 66,6% han sido en casos de fractura de espina tibial Subluxación rótula 3 Para mejoría del centraje femoro-patelar, sin acompañarse de cirugía abierta Exéresis quiste LCA 1 Quiste sinovial adyacente al LCA Resección tumoración LCP 1 Tumor de células gigantes situado entre ambos ligamentos cruzados, adyacente al LCP global promedio ha sido de 13,95; por sexos ha sido de 14,6 años en los pacientes masculinos (13-17 años) y de 13,5 años (10-17 años) en las pacientes femeninas. El 70% de los casos tenían antecedente de esguinces de repetición (aunque no creemos que dicho antecedente sea la causa etiológica). La mayoría han sido unilaterales, aunque el 25% han sido bilaterales, permaneciendo asintomático el lado contralateral. Nuestros casos de osteocondritis disecante de astrágalo se localizaron en cúpula medial o posteromedial. Indicamos el tratamiento artroscópico en los casos de tobillo doloroso, con Rx y TAC positivos y que no habían experimentado mejoría clínica tras un tratamiento con- A B servador con restricción de actividad física deportiva durante un periodo de 4-9 meses (promedio de 5,9 m). Respecto a la técnica artroscópica, realizamos dos portales: uno anteroexterno y otro anterointerno, procurando no lesionar el nervio musculocutáneo y la vena safena interna, respectivamente. Se llevaron a cabo perforaciones osteocondrales con una aguja de Kirschner, procediéndose posteriormente si era necesario, a una regularización de las mismas con motor. A diferencia de la osteocondritis disecante de rodilla(18), aquí no obtenemos gotas de sangre. En ningún caso se recurrió a la artrotomía (Figura 9). Tras la intervención colocamos un vendaje compresivo un tiempo promedio de 10 días. C Figura 9. A: Osteocondritis de la cúpula interna del astrágalo. Palpación; B: perforación con aguja de Kirschner; C: regularización con shawer. 16 Cuadernos de Artroscopia. Vol. 19, fasc. 1, n.º 46, abril 2012 S. Cepero et al. A B Figura 10. A: Articulación teñida por el hemartros; B: tibia y astrágalo erosionados, sin cartílago articular. La extremidad se ha mantenido en descarga un promedio de 2,6 m. La carga total se permitió a los 3,7 m de tiempo promedio y el retorno a la actividad deportiva se produjo a los 6 meses, excepto en los deportes de pivotaje, en los cuales se retrasó hasta los 9 m. Nuestros pacientes tuvieron un resultado final excelente, según la escala de evaluación propuesta por Ovilgie-Harris(19), es decir: ausencia de dolor, de tumefacción, de rigideces, de cojera y manteniéndose una movilidad completa final. Destacamos el papel de la artroscopia como tratamiento quirúrgico; permitiendo una adecuada visualización de toda la articulación y evitando las complicaciones propias de una artrotomía, además de ser un método que puede aplicarse de forma ambulatoria y la RF es mucho más rápida. anamnesis, por las sensaciones que nos referían los pacientes (como de crujido repetido casi constante - simplemente caminando) y por la exploración clínica, la impresión diagnóstica era de un atrapamiento sinovial. En la maniobra varo-valgo podíamos notar dicho crujido o chasquido, con la percepción de que alguna parte blanda quedaba atrapada o pellizcada en el interior de la articulación (un engrosamiento sinovial, probablemente). En ambos casos, la inspección articular artroscópica confirmó dicho engrosamiento de la zona cápsulo-sinovial externa: ambos casos tenían el antecedente de “esguinces de repetición”. ARTROSCOPIA DE OTRAS ARTICULACIONES HASTA 2008: 16 A partir del año 2009 y hasta la actualidad dichas artroscopias se han incrementado con la incorporación de pacientes cada vez más jóvenes, afectos de secuelas de parálisis braquial obstétrica (PBO). Nuestra Unidad de Neuroortopedia se ha encargado de llevar a cabo estas artroscopias. Por otra parte, se han efectuado artroscopias en algunos adolescentes con episodios repetidos de inestabilidad escápulo-humeral. Anteriormente y en nuestro entorno, artroscopias que no fuesen de rodilla o de tobillo eran excepcionales, por los motivos ya expuestos. Finalmente, y de un modo Tabla 2 Codo 3 Fracturas: 1 Cuerpos libres: 1 Cadera 4 Biopsias: 2 Cuerpos libres: 2 Hombro 9 PBO: 2 (en pacientes menores de 2 a) Artropatía hemofílica: 4 Hemos empleado la artroscopia de tobillo para hacer sinovectomías parciales cerradas, que son difíciles técnicamente porque a un espacio articular que ya de por sí es estrecho, se añade una visión teñida por un hemartros denso (que es difícil de lavar con eficacia). Aparte, el deterioro condral puede ser considerable (según el tiempo de evolución) y encontrarnos con hueso condral expuesto (Figura 10). Artrolisis: 1 (rigidez) Inestabilidad de hombro: 7 muy esquemático, las 16 artroscopias que se señalan en la Tabla 2. AGRADECIMIENTOS Impingement: 2 Tuvimos 2 casos en que básicamente por la Queremos agradecer a la Dra. Gemma Gelabert Colomé, jefa del Servicio de Documentación Clínica y Archivos, la colaboración prestada para la obtención de algunos datos estadísticos dada su antigüedad; sin su ayuda nos hubiese sido imposible obtenerlos. También queremos agradecer a la Dra. Laura Pérez López su colaboración en el redacción final y a nuestra eficiente secretaria, Vanessa Sanabria Aguilar, su permanente colaboración. Cuadernos de Artroscopia. Vol. 19, fasc. 1, n.º 46, abril 2012 17 25 años de artroscopia en el Hospital Sant Joan de Déu BIBLIOGRAFÍA 1. Cepero S, Ey A, Salvador A, Ventura N. Patología meniscal en el niño y adolescente. Cuad Artroscop 1997; 4 (1). 2. Kohler R. Pathologie méniscale chez l´enfant. En: Dimeglio A, Simon L, Hérisson Ch. Le genou de l´enfant et de l´adolescent. Collection de pathologie locomotrice 22. Masson, Paris; 1991: 97-103. 3. Cahuzac JPh. Les ménisques lésés non dysplasiques. Rev Chir Orthop 1986; 72 (5): 332-4. 4. Chrestian P, Gicnac D, Maielender C, Jacquemier M. 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Universitat Autònoma de Barcelona Unidad de Artroscopia y Rodilla. ICATME-Institut Universitari Dexeus. Universitat Autònoma de Barcelona Correspondencia: Pablo Eduardo Gelber Servicio de Ortopedia y Traumatología. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau Universitat Autònoma de Barcelona. c/ Sant Quintí, 89. 08041 Barcelona Tel: + 34 93 553 70 31 • Fax: + 34 93 553 70 33 Correo electrónico: [email protected] Objetivo: Establecer el mejor ángulo de los túneles del ligamento colateral lateral (LCL) y tendón poplíteo (TP) en la reconstrucción del ángulo posterolateral de la rodilla. Métodos: Se realizaron artroscópicamente los túneles del ligamento cruzado anterior (LCA) y posterior (LCP) en 8 rodillas cadavéricas. Se simularon los túneles del LCL y TP con agujas de Kirchsner a 0º y 30º en el plano coroal y axial. Mediante tomografía computada se establecieron sus relaciones con el intercóndilo y con los túneles del LCA y LCP. Resultados: El túnel del TP tiene riesgo de colisión con el del LCA a 0º en el plano coronal (p < 0,001) y con el de LCP a 0º en ambos planos y a 30º en el axial (p < 0,001). El LCL sólo evitaba interferir con el del LCA a 30º de desviación axial y 0º de desviación coronal. Conclusiones: En la reconstrucción combinada del ángulo posterolateral de la rodilla y ligamentos cruzados, los túneles del TP se deben realizar a 30º de desviación axial y coronal. Por su parte, los túneles del LCL se deben realizar a 30º en el plano axial y 0º en el plano coronal. Palabras clave: Ángulo posterolateral. Interferencia de túneles. Rodilla multiligamentaria. Luxación de rodilla. Tunnelizations in the reconstruction of the posterolateral angle of the knee. CT assessment in a cadaveric model Aim: To assess the best possible angle for the tunnels for the lateral collateral ligament (LCL) and the popliteal tendon (PT) in the reconstruction of the posterolateral angle of the knee. Methods: The tunnels for the anterior and posterior cruciate ligaments (ACL and PCL, respectively) were arthroscopically bored in eight cadaver knees. The LCL and PT tunnels were simulated with Kirschner wire nails inserted at 0º and 30º angles to the coronal and axial planes. Their relationships to the intercondylus and to the ACL and PCL tunnels were established through CT imaging. Results: The PT tunnel shows a risk of collision with the ACL one at 0º to the coronal plane (p < 0.001) and with the PCL one at 0º to both planes and at 30º to the axial one (p < 0.001). The LCL tunnel avoided interference with the ACL one only at 30º axial and 0º coronal deviation. Conclusions: In the combined reconstruction of the posterolateral angle and cruciate ligaments of the knee, the PT tunnels should be bored at 30º deciation to the axial and coronal planes. The LCL tunnels should be bored at 30º deviation to the axial plane and at 0º deviation to the coronal one. Key words: Posterolateral angle. Tunnel interference. Multiligamentary knee. Knee luxation. Beca para proyectos de investigación II. XXIX Congreso de la AEA de 2011 Cuadernos de Artroscopia. Vol. 19, fasc. 1, n.º 46, abril 2012 19 Tunelizaciones en la reconstrucción del ángulo posterolateral de la rodilla.[…] INTRODUCCIÓN Las infrecuentes lesiones del ángulo posterolateral (APL) de la rodilla pueden conducir a una discapacidad crónica secundaria a una inestabilidad persistente y al deterioro del cartílago articular si no son apropiadamente tratadas. Estudios anatómicos y biomecánicos recientes sobre el APL han remarcado su importancia en la estabilidad de la rodilla(1,2). Para entender el APL y consecuentemente afrontar su reconstrucción, es elemental un completo conocimiento de su anatomía y biomecánica, ya que son la base de un correcto diagnóstico clínico, imagenológico y abordaje quirúrgico. Mientras que el bíceps femoral, el tracto iliotibial, la cabeza lateral del gemelo y el complejo poplíteo proveen la estabilidad dinámica del APL, la estabilidad estática es principalmente proporcionada por el ligamento colateral lateral (LCL) y el ligamento poplíteo-peroneo (LPP). Un diagnóstico temprano puede permitir la reparación primaria de las estructuras dañadas en lugar de su reconstrucción en los casos de lesiones de más tiempo de evolución. Las lesiones del APL que no son tratadas han demostrado que incrementan los fallos de las plastias del LCA y LCP(3,4,5). Se han descrito innumerables técnicas de reconstrucción del LPP y del LCL. La gran mayoría de ellas incluyen la realización de tunelizaciones a través del cóndilo femoral lateral, que acaban interesando tanto al intercóndilo como al cóndilo medial. Aún más, como en la gran mayoría de casos las reconstrucciones del APL se realizan concomitantemente a reconstrucciones de los ligamentos cruzados, se presentan desafíos de falta de espacio en cuanto a dicho túneles. Hay en la bibliografía cientos de artículos que estudian los túneles del LCA y sus implicancias en cuanto a su biomecánica, riesgos neurovasculares, relaciones con estructuras lindantes, riesgos de roturas de los túneles, etc.(6,7,8,9). Sin embargo, llama la atención la falta de estudios en la bibliografía respecto a la realización de túneles para reconstruir las estructuras del APL. En este contexto, el objetivo del presente estudio fue precisamente el estudio de dichos túneles en cuanto a la angulación en los tres planos del espacio, y su relación tanto con el espacio intercondíleo como de los túneles usados en la reconstrucción tanto del LCP y del LCA. 20 Figura 1. Imagen artroscópica de una rodilla derecha. El túnel femoral del LCA fue situado en el centro anatómico de su huella femoral. MATERIAL Y MÉTODOS Se utilizaron 8 rodillas cadavéricas frescas del departamento de Ciencias Morfológicas de la Universitat Autónoma de Barcelona. Tenían una media de edad de 74,7 años (5 izquierdas y 3 derechas). Se descartaron previamente aquellas rodillas que presentaban cambios degenerativos, signos de intervenciones quirúrgicas previas, o una movilidad inferior a 135º de flexión. Los especímenes se montaron en un soporte específico de rodilla (Extremity Holder, Sawbones, Suecia). Se realizaron mediante técnica artroscópica por el mismo cirujano, los túneles femorales del LCA y del LCP: • El túnel femoral del LCA se realizó en el centro anatómico de su huella (Figura 1) a través del portal anteromedial, con las siguientes características técnicas: 5 mm en todo el espesor del cóndilo femoral lateral y 10 mm menos de un diámetro de 9 mm. Esto simula la utilización de un sistema de suspensión cortical. • El túnel femoral del LCP se realizó en el centro anatómico del fascículo anterolateral (Figura 2), alto (aproximadamente a la 1 en punto en la esfera horaria en una rodilla derecha) y a unos 7 mm en profundidad desde el margen del cartílago articular. Se realizó dicho túnel de 9 mm de diámetro en todo el espesor del cóndilo femoral medial, simulando una técnica fuera dentro. Cuadernos de Artroscopia. Vol. 19, fasc. 1, n.º 46, abril 2012 P.E. Gelbert et al. Figura 2. Imagen artroscópica de una rodilla derecha. El túnel femoral del LCP fue centrado en la huella de su fascículo anterolateral. Figura 3. Se realizaron 4 túneles con las 4 angulaciones testeadas a través del mismo punto de entrada. En este caso, se observan las agujas guía del LCL a 0º en el plano axial y coronal y la aguja guía del TO a 0º en el plano axial y 30º en el plano coronal. Posteriormente se realizó la disección de las partes blandas de la región posterolateral de la rodilla, aislando sin desinsertar el LCL y el TP. Se inició el estudio de dos tipos de túneles: uno a nivel de la inserción femoral del LCL y otro a nivel de la inserción del tendón del músculo poplíteo. Con una aguja guía de 2,4 mm se realizaron 4 diferentes perforaciones en cada uno de los dos puntos de entrada citados. Se valoraron 2 angulaciones en el plano coronal y otras 2 en el plano axial; por tanto, fueron realizados 4 diferentes perforaciones en cada uno de los dos túneles estudiados (Figura 3). 1. LCL con 0º en el plano axial y 0º en el plano coronal. 2. LCL con 0º en el plano axial y 30º en el plano coronal. 3. LCL con 30º en el plano axial y 0º en el plano coronal. 4. LCL con 30º en el plano axial y 30º en el plano coronal. 5. TP con 0º en el plano axial y 0º en el plano coronal. 6. TP con 0º en el plano axial y 30º en el plano coronal. 7. TP con 30º en el plano axial y 0º en el plano coronal. 8. TP con 30º en el plano axial y 30º en el plano coronal. Una vez estudiadas las relaciones mediante TC, se calculó que el túnel en una situación clínica sería de 7 mm, por tanto, los límites del tú- nel serían 2,3 mm más anchos que el túnel realizado (se determinó un margen de seguridad 0,2 mm más amplio). Teniendo en cuenta una referencia bibliográfica reciente(10), se descartó realizar previamente 3 orientaciones en cada plano. Este estudio encontró diferencias entre los túneles realizados a 0º con los realizados a 20º/40º, por eso se eligieron 0º y 30º. Cuadernos de Artroscopsia. Vol. 19, fasc. 1, n.º 46, abril 2012 21 Estudio mediante tomografía computada Se utilizó una técnica volumétrica con reconstrucciones en 3D en el tomógrafo LightSpeed VCT Pro 5-Beat Cardiac with AW VolumeShare (GE Healthcare, Waukesha, WI, USA) en el Institut Universitari Dexeus de Barcelona. Se midieron las relaciones de cada perforación respecto tanto al espacio intercondíleo (clínicamente produciría la apertura del túnel intrarticularmente) como de los túneles femorales del LCA y LCP (clínicamente produciría el daño de las plastia o su sistema de fijación dentro de ellos). Se midió la distancia más corta de cada túnel de 2,4 mm en cada uno de los tres planos del espacio. Como se comentó previamente, se estableció un margen de seguridad de 2,5 mm. Las mediciones se realizaron en referencia con: • Túnel del LCA. • Túnel del LCP. Tunelizaciones en la reconstrucción del ángulo posterolateral de la rodilla.[…] Análisis estadístico Las variables categóricas se presentan como porcentajes y frecuencias. La media y desviación estándar, así como la mediana, mínimo y máximo fueron calculados para cada variable continua. El análisis de la varianza (ANOVA) con mediciones repetidas fue usado para las comparaciones múltiples de los valores medios de cada ángulo estudiado. El test de Greenhouse-Geisser fue usado para evitar cualquier posible violación de la asunción de esfericidad. El análisis estadístico fue realizado con el software SPSS 19 (SPSS Inc., Chicago, Illinois, USA), y la significancia estadística fue la habitual de 0,05. Figura 4. Imagen de tomografía computada de una rodilla izquierda. En este caso se observa cómo el túnel del LCL atraviesa por el medio el túnel del LCA(*). Tabla 1 DISTANCIAS DESDE EL TP Y LCL AL TÚNEL DEL LCA Túnel LCA A) Túnel del tendón poplíteo 0º axial/0º coronal 0º axial/30º coronal 30º axial/0º coronal 30º axial/30º coronal P 1,8 (6,6 ± 3,7) 0 (1,7 ± 1,4) 7,5 (10,5 ± 2,9) 3,9 (5,7 ± 2,1) < 0,001 B) Túnel del ligamento colateral lateral 0º axial/0º coronal 0º axial/30º coronal 30º axial/0º coronal 30º axial/30º coronal P 1,9 (6,3 ± 2,6) 0 (3,6 ± 3,1) 5 (10,2 ± 2,8) 0 (6,6 ± 3,7) < 0,001 RESULTADOS Con el túnel del TP a 0º de desviación axial, se observó un alto riesgo de colisión con el túnel del LCA (Figura 4) (Tabla 1A). Sólo se evitó la colisión del TP con el túnel del LCP cuando se angulaba la guía 30º en el plano coronal (p < 0,001). Sólo el túnel del TP realizado a 30º en ambos planos evitó atravesar el espacio intercondíleo. Sólo los túneles del LCL a 30º en el plano axial y 0º coronal no colisionaron con el túnel del LCA (p < 0.001) (Tabla 1B). Sólo los túneles del LCL realizados a 0º en ambos planos atravesaron el intercóndilo o interfirieron con el túnel del LCP (p < 0,001). DISCUSIÓN • Profundidad de seguridad para no caer en el intercóndilo (es decir, con cada túnel se midió cuántos mm eran necesarios hasta el techo del intercóndilo. Se diferenciaron los que por su trayectoria caen en el intercóndilo, de los túneles que no invaden el intercóndilo. • Determinación de los casos de coalescencia de los túneles de TP y LCL con el del LCA. El presente estudio demostró un alto riesgo de colisión entre túneles cuando el ángulo posterolateral de la rodilla es reconstruido concomitantemente con los ligamentos cruzados. Sin embargo, dicha situación puede ser evitada dirigiendo el túnel del LCL anteriormente con una desviación en el plano axial de 30º manteniéndose a 0º en el plano coronal y dirigiendo el túnel del TP también 30º en el plano axial, pero con una dirección proximal de 30º en el plano coronal (Figura 4). El ángulo posterolateral de la rodilla tiene una anatomía muy compleja, en parte debido a sus cambios filogenéticos. En animales inferiores, la cabeza del peroné articulaba con el 22 Cuadernos de Artroscopia. Vol. 19, fasc. 1, n.º 46, abril 2012 Los datos se expresan en milímetros como mínimo (media ± desviación estándar). P.E. Gelbert et al. fémur y el músculo poplíteo se originaba del peroné. En animales superiores, el peroné migró distalmente y el tendón poplíteo adquirió una inserción femoral mientras mantuvo su inserción peroneal(11). Para entender el APL y consecuentemente afrontar su reconstrucción, es elemental un completo conocimiento de su anatomía y biomecánica, ya que son la base para un correcto diagnóstico clínico, imagenológico y abordaje quirúrgico. Mientras que el bíceps femoral, el tracto iliotibial, la cabeza lateral del gemelo y el complejo poplíteo proveen la estabilidad dinámica del APL, la estabilidad estática es proporcionada principalmente por el LCL y el LPP. La importancia de un correcto conocimiento y tratamiento del ángulo posterolateral se basa en el hecho conocido de que las lesiones de esta región de la rodilla no diagnosticadas han demostrado incrementar la tasa de fallo de las reconstrucciones de los ligamentos cruzados(3-5). Respecto al método de valoración de los tú- neles utilizado en este estudio, el mismo ha sido recientemente validado(10). Dentro de las limitaciones del estudio se encuentra el hecho de que sólo se valoraron 4 angulaciones de los túneles; sin embargo, angulaciones adicionales fueron descartadas basándose en un estudio recientemente publicado(10). Otra limitación es que sólo se evaluaron 2 tipos de túneles femorales del LCA y del LCP. La actual investigación demostró que tanto el túnel del LCL como el del TP deben ser realizados a unas determinadas angulaciones. Esto es más relevante incluso cuando se realizan en el contexto de reconstrucciones concomitantes de los ligamentos cruzados. En este sentido, el túnel del TP debe ser realizado a 30º en los planos axial y coronal y el túnel del LCL también a 30º en el plano axial, pero manteniendo una angulación neutra de 0º en el plano coronal, ya que otras angulaciones pueden conducir a colisiones con los túneles de los ligamentos cruzados o a desembocar prematuramente en el espacio intercondíleo. BIBLIOGRAFÍA 1. Moorman CT, LaPrade RF. Anatomy and biomechanics of the posterolateral corner of the knee. J Knee Surg 2005; 18: 137-45. 2. Sánchez AR, Sugalski MT, LaPrade RF. Anatomy and biomechanics of the lateral side of the knee. Sports Med Arthrosc Rev 2006; 14: 2-11. 3. Harner CD, Vogrin TM, Hoher J, Ma CB, Woo SL. Biomechanical analysis of a posterior cruciate ligament reconstruction: Deficiency of the posterolateral structures as a cause of graft failure. Am J Sports Med 2000; 28: 32-9. 4. LaPrade RF, Resig S,Wentorf F, Lewis JL. 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The posterolateral attachments of the knee: a qualitative and quantitative morphologic analysis of the fibular collateral ligament, popliteus tendon, popliteofibular ligament, and lateral gastrocnemius tendon. Am J Sports Med 2003; 31: 854-60. 23 ORIGINAL Técnica de fuera a dentro para el túnel femoral en ligamentoplastia del cruzado anterior. La tercera vía F. Canillas del Rey, D. García-Germán Vázquez, F. Viloria Recio, P. Menéndez Martínez Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Central de Cruz Roja. Madrid Correspondencia: Dr. F. Canillas del Rey Hospital Central de Cruz Roja Avda. Reina Victoria, 22- 26, 28003, Madrid Correo electrónico: [email protected] Los estudios biomecánicos y anatómicos en la ligamentoplastias de cruzado anterior aconsejan la realización de un túnel femoral más horizontalizado de lo que se puede conseguir mediante el empleo de las técnicas monotúneles. En los últimos años, se han desarrollado técnicas e instrumentales para realizar el túnel femoral a través del portal anteromedial, pero este sistema no está exento de complicaciones. En este trabajo presentamos una técnica que permite la realización del túnel femoral sin emplear el portal anteromedial, mediante el empleo de una aguja que se introduce por la cara lateral del fémur y que, tras entrar en la zona intercondilea, se convierte en broca. De este modo, se realiza un brocado retrógrado y permite conseguir el túnel femoral deseado sin las complicaciones descritas por el portal anteromedial. Technique outside-in for femoral tunnel in ligamentoplasty of anterior cruciate. The third way. Biomechanical and anatomical studies in anterior cruciate ligamentoplasty seem to advise the implementation of a more horizontal femoral tunnel of what can be achieved by using monotunnel techniques. In recent years, techniques and instruments have developed for the femoral tunnel through anteromedial portal, but this system is not without complications. We present a technique that allows the realization of the femoral tunnel without using the anteromedial portal, using a needle inserted through the lateral aspect of the femur and after entering the intercondylar area becomes drill. This will make a retrograde drilling which achieves the desired femoral tunnel without the complications described by the anteromedial portal. Palabras clave: Ligamentoplastia. Ligamento cruzado anterior. Portal anteromedial. Túnel femoral. Técnica de fuera-adentro. Key words: Ligamentoplasty. Anterior cruciate ligament. Anteromedial portal. Femoral tunnel. Technique outside-in. INTRODUCCIÓN Actualmente, la técnica más empleada en la ligamentoplastia del cruzado anterior (LCA) se basa en realizar un túnel tibial que sirve de guía para llevar a cabo el túnel femoral (técnica monotúnel). Así, la posición del túnel del fémur se suele localizar a las 11 en la rodilla derecha y a la 1 en la izquierda, si empleamos el sistema horario para localizar el orificio en la escotadura intercondilea. Los resultados clínicos de esta técnica son buenos(1), pero hay ciertas incertidumbres sobre el control rotacional de la rodilla y esto podría explicar limitaciones en la incorporación a la actividad deportiva(2) y una mayor incidencia de artrosis a largo plazo(3), aunque sobre este último punto parece que las lesiones asociadas son más determinantes en esta evolución(4). Los estudios anatómicos nos indican que el LCA está formado por dos fascículos(5,6) (anteromedial y posterolateral) y que la posición del túnel femoral con la técnica monotúnel no es del todo anatómica y produce una fijación más anterior y proximal que la inserción real(7); a esto 24 Cuadernos de Artroscopia. Vol. 19, fasc. 1, n.º 46, abril 2012 F. Canillas del Rey et al. Figura 1. Imágenes intraarticulares de la salida de la aguja de fuera a dentro, la conversión a broca y la realización del túnel femoral. hay que añadir que el trabajo de Loh(8) ha demostrado que la colocación de la entrada del túnel femoral a las 10 en la rodilla derecha y a las 2 en la rodilla izquierda mejora los resultados biomecánicos. En los últimos años, se ha planteado realizar la ligamentoplastia con doble fascículo al mejorar los resultados biomecánicos in vitro, pero los resultados clínicos no son mejores(9), es técnicamente más complejo(10), con riesgo de comunicación entre los túneles(11), y más costoso(9,12), por lo que no hay evidencia científica para sustituir las técnicas monofasciculares(13). La solución planteada para “horizontalizar” el túnel femoral pasa por dos soluciones: o se inclina el túnel tibial hacia medial o se desecha la técnica monotúnel, realizando el túnel femoral a través del portal anteromedial. Pero existe una tercera opción técnica que permite colocar la entrada femoral en su lugar adecuado sin emplear la técnica monotúnel ni el portal anteromedial. Esto se consigue con un brocado retrógrado del túnel femoral mediante una aguja que se convierte en broca. El objetivo de este trabajo es presentar y discutir esta técnica, que permite realizar un túnel más anatómico evitando el empleo del portal anteromedial y las técnicas monotúnel. En primer lugar, se realiza la artroscopia para confirmar la rotura del ligamento cruzado. Una vez comprobada, se extrae el injerto autólogo, ya sean los tendones de la pata de ganso o el hueso-tendón-hueso, o se emplea el aloinjerto que se prefiera, según la técnica habitual. El túnel tibial se realiza de la misma manera que se hace con las técnicas habituales (o con este mismo sistema), pero en distinto orden, ya que se aconseja hacer primero el túnel femoral para evitar la pérdida de líquido por el orificio tibial. Se limpia la zona intercondilea lateral con sinoviotomo motorizado, mejor que con vaporizador, para mantener fibras de la inserción del cruzado que nos ayudarán a localizar la posición más anatómica del túnel(14). Se cambia la óptica de posición, de modo que la guía femoral se introduce por el portal anterolateral. El brazo milímetrado se apoya en la superficie intercondílea externa (Figura 1A), intentando encontrar el punto central de la inserción femoral del LCA(15). El brazo para la aguja se fija a 110º para poder realizar un túnel de tamaño adecuado sin riesgo de invadir la cortical femoral. Se realiza una incisión a unos 4 cm sobre el epicóndilo lateral y se introduce el brazo para la aguja que se apoyará en la cortical externa del fémur. A través de la guía se introduce una aguja de 3,5 mm (FlipCutter®, Arthrex, Naples, EEUU), que está numerada según el diámetro del túnel que se decida realizar (Figura 2) y en relación con el diámetro del injerto que queremos implantar (la numeración va desde 6 a 13 mm, con intervalo de 0,5 mm). La aguja se introduce hasta que atraviesa la cortical intraarticular del cóndilo lateral (Figura 1B). Cuadernos de Artroscopsia. Vol. 19, fasc. 1, n.º 46, abril 2012 25 TÉCNICA QUIRÚRGICA Técnica de fuera a dentro para el túnel femoral en LCA Figura 2. A: Imagen de la aguja FlipCutter® en su posición inicial y C: la posición de broca retrógrada. En este momento, se introduce la punta del tubo de la guía en la cortical femoral mediante unos golpes con martillo para dar más estabilidad al montaje. Una vez que la punta está en la articulación, se gira el mango de la aguja y la punta se desplaza hacia delante unos milímetros (Figura 1C), de modo que, con ayuda de un palpador, se gira hasta dejarla a 90º (Figura 1C y Figura 2B). Se gira de nuevo el mango y la punta se retrae, quedando bloqueada en ángulo recto (Figura 1D). Así la punta se convierte en una broca con el diámetro del túnel que se desea realizar (Figura 2C). El brocado retrógrado se realiza con el motor girando hacia delante a máxima velocidad pero retirando la aguja lentamente para permitir que se labre todo el túnel sin dejar irregularidades que producirían un túnel en espiral (Figura 3). La profundidad del túnel nos indica la retirada de la aguja y la presencia de un pequeño anillo de plástico que se apoya en el mango de la guía. Una vez conseguido el túnel de la profundidad elegida, se recomiendan 25 mm como mínimo, se empuja de nuevo la aguja a la zona intraarticular (Figura 2F). Se desbloquea la aguja en su mango, se gira la punta desde la posición de 90º hasta su posición en línea con la aguja, con la ayuda de un palpador, y se vuelve a girar el mango de la aguja para que pueda ser bloqueada la punta y así extraer toda la aguja (Figura 1F). Tras hacer este túnel femoral, se realiza el túnel tibial con la técnica preferida, ya sea con 26 Figura 3. Detalle de un orificio realizado con brocado retrógrado en hueso de plástico. A: normal; B: realizado incorrectamente. una broca tibial de fuera a dentro o con este sistema retrógrado, lo que permite hacer una técnica todo-dentro (all-inside)(16). De este modo, se obtiene el túnel femoral en una posición más anatómica y el túnel tibial en su posición habitual (Figura 4). Sólo queda emplear el sistema de fijación más usual, ya que permite el empleo de sistemas de suspensión con clavija, con cordones dinámicos o estáticos con placas, etc. DISCUSIÓN Las técnicas monotúnel siguen siendo el método más utilizado para realizar el túnel femoral Cuadernos de Artroscopia. Vol. 19, fasc. 1, n.º 46, abril 2012 F. Canillas del Rey et al. Figura 4. Imagen final de la ligamentoplastia del cruzado anterior. A: sistema monotúnel; B: con brocado retrógrado, posición más anatómica. en la ligamentoplastia del cruzado anterior. Los objetivos de esta cirugía son: primero, evitar la inestabilidad de la rodilla que impide realizar deporte o actividades con apoyo y rotaciones; segundo, reconstruir la anatomía y reproducir su biomecánica, y tercero, mantener los resultados en el tiempo sin afectar a la rodilla a largo plazo. Los resultados clínicos son buenos a medio plazo(17,18) pero se puede mejorar la incorporación a la actividad del deporte, así como recuperar el nivel prelesional, especialmente el competitivo(19,20). Los estudios anatómicos nos indican que la técnica monotúnel sitúa la inserción de la plastia en una posición excéntrica a la inserción del ligamento nativo(7). Así, la entrada del túnel se dispone en la posición del fascículo anteromedial, debido a que está obligado por la posición del túnel tibial que sirve de entrada a la guía femoral. Esto explicaría que se consiga un buen control traslacional anteroposterior (dependiente del fascículo anteromedial) pero no tanto rotacional (dependiente del fascículo posterolateral), lo cual justifica que los resultados sean buenos en la mayoría de los casos pero con solicitaciones biomecánicas importantes parecen empeorar. Los estudios biomecánicos(8) indican que la orientación del túnel femoral debe ser más horizontal de lo que se suele realizar con técnicas monotúnel, de modo que, si se emplea un sistema horario de orientación, parece que es mejor que esté situado a las 10 que a las 11 horas en rodilla derecha o a las 2 horas que a la 1 si es en rodilla izquierda. Esta horizontalización del túnel también parece mejorar los resultados clínicos(21), al controlar la estabilidad rotacional(22,23), que se manifiesta en la exploración clínica como un signo de pivot shift positivo postoperatorio, y que estaría más relacionado con el fascículo posterolateral, como comentábamos antes. De este modo, la entrada del túnel quedaría en el centro de la huella del ligamento original(7). El efecto de la ligamentoplastia sobre la aparición de la artrosis es controvertido, mientras algunos autores lo relacionan con la presencia de lesiones asociadas, otros lo relacionan directamente con la falta de control rotacional de las técnicas actuales(3). Los defensores de la técnica monotúnel(24,25) preconizan seguir usando este sistema y poder situar el túnel más horizontal, para ello se requiere colocar el túnel tibial algo más inclinado que lo habitual, de modo que se puede situar fácilmente un túnel a las 10 y media, lo cual parece coincidir con la zona media entre la inserción del fascículo anteromedial y posterolateral(26). El problema que surge es la invasión del compartimento medial y la creación de un orificio ovalado en vez de circular, lo cual podría disminuir la fijación tibial(27,28) y puede comprometer la fijación de toda la plastia. Frente a los defensores del sistema monotúnel, cada día aumentan los que abogan por emplear el portal anteromedial como puerta para poder oblicuar el túnel y así conseguir una posición más correcta. Si bien es cierto que se Cuadernos de Artroscopia. Vol. 19, fasc. 1, n.º 46, abril 2012 27 Técnica de fuera a dentro para el túnel femoral en LCA puede colocar la aguja guía en la posición adecuada, también lo es que el aumento de complicaciones se incrementa(29,30). En primer lugar, el uso del portal anteromedial no asegura colocar bien la aguja guía(27). En segundo lugar, es necesario hacer un segundo portal más distal que puede dañar el menisco interno(31). En tercer lugar, se pasa tan cerca del cóndilo femoral que el riesgo de lesión del cóndilo femoral interno es elevado(32), ya que si se separa la aguja, se aumenta el riesgo de invasión cortical y se reduce la longitud del túnel(33). En cuarto lugar, los túneles femorales son cortos, ya que el riesgo de invadir la cortical femoral posterior es muy elevado y no se pueden conseguir túneles superiores a 25-30 cm(27). En quinto lugar, es necesario colocar la rodilla en hiperflexión de 120º, que es una postura incómoda(34,35) y puede ser complicada de conseguir en pacientes obesos. Y, por último, se ha descrito el riesgo de lesión del nervio peroneo común y del cartílago articular posterior(32). La técnica de fuera a dentro con brocado retrógrado soslaya las desventajas descritas con el uso del portal anteromedial, ya que no requiere hacer un portal anteromedial nuevo, no lesiona el cartílago y, además, permite hacer un túnel de mayor longitud sin riesgo de invadir la cortical(35). Si bien es cierto que no hay evidencia en humanos de la necesidad de túneles largos, sí se ha demostrado en modelos animales(36) que es mejor que los cortos(37). De este modo, conseguiríamos túneles en una posición más anatómica con una longitud adecuada para poder emplear fijaciones femorales mediante dispositivos de suspensión dinámica, como el Tightrope®, que permite rellenar completamente todo el túnel femoral con la plastia y que sólo requiere una zona de seguridad fuera del túnel de 15 mm. La guía milimetrada ayuda a localizar más correctamente la posición central del origen del LCA, sobre todo si usamos los métodos de localización descritos(7,15) y que se acercan más al centro de la huella del ligamento original, a diferencia de la posición excéntrica de las técnicas monotúnel(7). Paradójicamente, la primera técnica de ligamentoplastia tiene más de cien años de antigüedad y era de fuera a dentro(38), pero esta técnica que se describe mejora a estas antiguas técnicas, ya que no requiere realizar todo el túnel desde fuera del fémur a dentro de la articulación, lo cual se ha asociado a peor cicatrización de la plastia y, además, se evita lesionar las partes blandas, con lo que la recuperación es más rápida. Las limitaciones que encontramos a este sistema son que falta optimizar el ángulo de la guía, así como su posición, pero con los parámetros actuales (ángulo de 110º y apoyo cortical a 4 cm del epicóndilo externo) no se han descrito complicaciones y se consiguen túneles de longitud adecuada y posición anatómica. El desplazamiento proximal de la entrada de la aguja podría aumentar la longitud del túnel femoral, lo cual sería muy útil en caso de fémures de pequeño tamaño. En conclusión, creemos que este sistema de creación del túnel femoral de dentro a fuera permite realizarlo en una posición más anatómica y biomecánica, con bajas tasas de complicaciones, aunque se necesitan más estudios para optimizar la técnica. BIBLIOGRAFÍA 1. Asik M, Sen C, Tuncay I, et al. The mid- to long-term results of the anterior cruciate ligament reconstruction with hamstring tendons using Transfix technique. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2007; 15 (8): 965-72. 2. Warner SJ, Smith MV, Wright RW, et al. Sport-specific outcomes after anterior cruciate ligament reconstruction. Arthroscopy 2011; 27 (8): 1129-34. 28 3. Seon JK, Song EK, Park SJ. Osteoarthritis after anterior cruciate ligament reconstruction using a patellar tendon autograft. Int Orthop 2006; 30 (2): 94-8. 4. Oiestad BE, Holm I, Aune AK, et al. Knee function and prevalence of knee osteoarthritis after anterior cruciate ligament reconstruction: a prospective study with 10 to 15 years of follow-up. 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Zaragoza Correspondencia: Dr. Jorge Díaz Heredia Departamento de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Ramón y Cajal Ctra. Colmenar km 9,100. 28034 Madrid Correo electrónico: [email protected] Los factores de crecimiento presentan un papel muy importante en la reparación de los tejidos tendinosos. La sutura de las roturas de tendón supraespinoso presenta elevadas tasas de rerotura por su bajo potencial biológico de reparación. El objetivo de este estudio es evaluar la expresión temporal de diferentes factores de crecimiento (VEGF, IL-1β, TGF-1β) durante la lesión del tendón supraespinoso en un modelo experimental con ratas. Creemos que la expresión de los diferentes factores de crecimiento presenta un patrón temporal específico y diferenciado por zonas durante la lesión de los tejidos tendinosos. Para ello, procedimos a realizar una desinserción del tendón supraespinoso en ambos hombros de las ratas. Se evalúa la expresión de los diferentes factores de crecimiento en los tiempos 0, 3, 7, 14 y 56 días mediante PCR cuantitativa a nivel de la inserción tendinosa, el tendón y la unión miotendinosa. Se evidencia un pico de expresión de TGF-1β a nivel del tendón y la unión miotendinosa durante la primera semana poslesión, un aumento de expresión de VEGF en las tres zonas durante las 8 semanas, y un pico de expresión de la IL-1β desde el primer día poslesión a los tres niveles. Se demuestran los diferentes patrones temporales en los que actúan los factores de crecimiento. The healing response after rotator cuff lesion: variations in growth factor expression during the first 8 weeks post lesion. An experimental study in rats Growth factors play an important role in tendon repair. Lesions of the supraspinatus are difficult to heal because of the poor biological potential of this tissue. The objective of this study was to evaluate the temporal expression of 3 different growth factors (VEGF, IL-1β, TGF-1β) in tendon lesion in an animal model. We believe that there is a different temporal expression of this factors in each part of the tendon. We made a full thickness defect in the supraspinatus tendon in both rat shoulders. We assessed the expression of the growth factors in the humeral foot print, tendon and muscle on days 0, 3, 7, 14 and 56 postlesion. After ARNm extraction cuantitative PRC analysis was made. There was an increased expression of TGF-1β since the first week postlesion mainly in tendon and muscle. There was also a significant increase in IL-1β the first day postlesion in the three zones. There was an increase in VEGF expression in the three zones during the eight weeks. We set the pattern of the temporal expresion of VEGF, IL-1β, TGF-1β postsupraspinatus lesion. Palabras clave: Estudio experimental animal. Factores de crecimiento. Manguito rotador. Key words: Experimental animal trial. Growth factors. Rotator cuff. Cuadernos de Artroscopia. Vol. 19, fasc. 1, n.º 46, abril 2012 31 Respuesta a la lesión del manguito de los rotadores […] INTRODUCCIÓN Las lesiones del manguito de los rotadores son una de las patologías tendinosas más prevalentes, sin embargo la fisiopatología y etiología de estas lesiones no se conocen en profundidad. La sutura de la rotura del tendón suele ser la técnica utilizada para el manejo de la lesión. La tasa de fracaso de la sutura es elevada(1), ya que la reparación de este tejido está comprometida con la propia biología de la reparación de un tejido que presenta unos particulares condicionantes, en concreto una vascularización pobre y unos requerimientos mecánicos altos(2). El conocimiento del patrón biológico de lesión y reparación del manguito rotador nos puede permitir ampliar el uso de tratamientos biológicos que implementen la reparación quirúrgica. Los factores de crecimiento son esenciales en el proceso de promover la regeneración y reparación de los tejidos en las lesiones tendinosas(3,4). Diferentes factores de crecimiento han demostrado tener funciones específicas en el proceso de reparación de los tendones. De todos ellos, el TGF-1β ha demostrado tener un papel predominante en la reparación de tejidos conectivos, estimulando la síntesis y proliferación de matriz extracelular, IL-1β ha sido catalogado como un factor inhibidor de la reparación de tejidos conectivos y VEGF es el factor determinante de la neovascularización necesaria para reparación de cualquier tejido. Sin embargo, no está bien establecido cuál es el patrón temporal de expresión de estos factores en las lesiones de los tendones del manguito rotador. El objetivo de este estudio es definir el patrón temporal de expresión de los factores de crecimiento VEGF, TGF-1β e IL-1β tras la rotura del tendón supraespinoso en las primeras 6 semanas tras la lesión, en un modelo experimental de lesión del manguito rotador en la rata. hombros según abordaje descrito por Thomopoulos et al.(5) se realiza una incisión cutánea de unos 3 cm transversa sobre el hombro de la rata, tras disección del tejido subcutáneo, se procede a la exposición del manguito mediante desinserción del deltoides a nivel acromial. Se identifican las inserciones en la cabeza humeral del tendón supraespinoso, infraespinoso y subescapular, y se exponen sus tendones y masas musculares. Se aísla el tendón del supraspinoso y se procede a su desinserción del hueso con bisturí del n.º 11. Se deja el tendón in situ sin reparar. Para el cierre se procede a reinserción con puntos transóseos del deltoides, y cierre por planos del tejido subcutáneo y piel. Los animales se confinaron en jaulas sin restricciones para su movilidad. El sacrificio de los animales se realizó por inhalación de CO2 según los patrones temporales determinados por el estudio. Se establecieron 4 puntos temporales de evaluación con 4 animales (8 hombros) en cada uno de ellos. Se sacrificaron 4 animales a los 3, 7, 14 y 56 días poslesión, cuantificando la expresión de ARN. Asimismo, se sacrificaron 4 animales para evaluar la expresión basal (a tiempo 0) de los factores de crecimiento. Tras el sacrificio del animal, evaluamos el estado del tendón supraspinoso y del resto de los tendones del manguito rotador, y tomamos muestras de 3 mm de tejido óseo de la huella tendinosa del supraspinoso, 3 mm del tendón supraspinoso y 3 mm de la unión miotendinosa del tendón supraspinoso. Técnica Se utilizarón 20 ratas Sprague-Dawley (peso 452 g ± 60 g), a las cuales se les realizó desinserción del tendón supraespinoso en ambos RT-PCR en tiempo real (Q-PCR) El ARN total de las diferentes muestras se extrajo con TriPure Isolation Reagent (Roche Applied Science) y se cuantificó utilizando el espectrofotómetro NanoDrop. La integridad del ARN se analizó mediante electroforesis en gel de agarosa. La retrotrascripción del ARN se realizó con el PrimerScip RT Reagent Kit (Takara), utilizando una combinación de oligo(dT) and random primers. Para la PCR en tiempo real se utilizó el kit LightCycler 480 SYBR Green I Master mix (Roche Applied Science) y el termociclador LightCycler 480 II (Roche Applied Science). Los resultados se analizaron mediante el método de cuantificación relativa descrito por Pfaffl(6) y que tiene en cuenta la eficiencia de la reacción para el gen diana y el control invariable. Como control invaria- 32 Cuadernos de Artroscopia. Vol. 19, fasc. 1, n.º 46, abril 2012 MATERIAL Y MÉTODOS J. Díaz Heredia et al. RESULTADOS La evaluación macroscópica del manguito rotador tras el sacrificio evidenció en todos los animales la ausencia de reparación de las lesiones del supraespinoso, y que no se había producido retracción de los cabos tendinosos ni atrofia de la musculatura. Hueso IL 1� 30 – Expresión relativa mRNA (IL 1�/Gapdh) 25 – 20 – 15 – 10 – 5– 0– 0 1 3 Días 7 14 56 Tendón IL 1� Expresión relativa mRNA (IL 1�/Gapdh) 1.200 – 1.000 – 800 – 600 – 400 – 200 – 0– 0 1 3 7 14 56 Días Músculo-Tendón IL 1� 4.000 – Expresión relativa mRNA (IL 1�/Gapdh) ble, se utilizó la expresión del gen GAPDH. En todos los casos, se comprobó la eficiencia de la reacción mediante la amplificación de diluciones seriadas de cADN, asegurándonos de que la amplificación fue lineal y la eficiencia fue próxima a 2. También se analizó la especificidad de la reacción corriendo el producto amplificado en un gel de agarosa y, en todos los casos, tras la reacción de amplificación, se analizó la curva de disociación. Se realizó el proceso por triplicado para cada muestra y gen, y se obtuvo un número que representaba la expresión de cada gen relativa al gen invariable. Para su comparación y análisis estadístico cada dato obtenido fue normalizado, considerando la media de expresión a tiempo 0 de las muestras para cada factor de crecimiento como un nivel de expresión de 1. Se obtuvo la autorización del comité de bienestar animal del centro donde se realizó el estudio. El análisis estadístico de los resultados fue realizado usando los programas informáticos SPSS (versión 16.0) y Stata (versión 10.0; Stata Corp., College Station, TX). 3.500 – 3.000 – 2.500 – 2.000 – 1.500 – 1.000 – 500 – 0– -500 – 0 1 3 7 14 56 Días Figura 1. A: La expresión de IL-1β en la huella ósea; B: en el tendón y C: en la unión miotendinosa. Se analizaron las diferencias de expresión en cada punto respecto a los valores basales. ✦: p < 0,05; ✦✦: p < 0,01). IL-1β El patrón de expresión se aprecia en la Figura 1. Se evidencia un pico de expresión de este factor, tras el cual se produce una bajada brusca a sus niveles basales de expresión, en las tres zonas evaluadas. En la huella, el pico de expresión se produce de una forma más progresiva, siendo el máximo a las 2 semanas de la lesión para normalizarse hacia la octava semana. Sin embargo, a nivel del tendón y de la unión miotendinosa, Cuadernos de Artroscopia. Vol. 19, fasc. 1, n.º 46, abril 2012 33 Respuesta a la lesión del manguito de los rotadores […] el pico de expresión es muy marcado sólo al día siguiente de la lesión, normalizándose su expresión en los días sucesivos. Expresión relativa mRNA (Tgf 1�/Gapdh) 7– 6– 5– 4– 3– 2– 1– 0– 0 1 3 7 14 56 TGF 1� Tendón 14 – Expresión relativa mRNA (Tgf 1�/Gapdh) VEGF El patrón de expresión se aprecia en la Figura 3. Se evidencia la presencia elevada de este factor desde momentos iniciales de la lesión, que se mantiene de una forma más o menos constante hasta la octava semana. Esta respuesta a la lesión es menos destacada a nivel del tendón, mientras que, a nivel del hueso y la unión miotendinosa, la respuesta se establece principalmente a partir del tercer día y la primera semana poslesión. 8– 12 – 10 – 8– 6– 4– 2– 0– 0 1 3 7 14 56 Días Músculo-Téndón TGF 1� 40 – 35 – Expresión relativa mRNA (Tgf 1�/Gapdh) TGF-1β El patrón de expresión se aprecia en la Figura 2. Se evidencia un aumento progresivo de la expresión de este factor hasta el tercer día poslesión. Posteriormente, se mantiene con niveles elevados hasta la segunda semana, momento en el cual se produce un descenso progresivo de la expresión, normalizándose hacia la octava semana poslesión. Este patrón de expresión se produce de forma similar a nivel de la huella, tendón y unión miotendinosa. TGF 1� Hueso 9– 30 – 25 – 20 – 15 – 10 – 5– 0– 0 DISCUSIÓN 1 3 7 14 56 Días Se eligió como modelo experi- Figura 2. A: La expresión de TGF-1β en la huella ósea; B: en el tendón; y C: mental la rata, ya que, aunque en la unión miotendinosa. Se analizaron las diferencias de expresión en cada ningún otro ser vivo presenta punto respecto a los valores basales (✦: p < 0,05; ✦✦: p <0,01; ✦✦✦: p < una réplica exacta del mangui- 0,001). to rotador humano, este espécimen ha demostrado ser el que más similitudes presenta, tanto a nivel maActualmente, no hay descritos agentes que croscópico como a nivel microscópico(7). permitan la reparación de estos tejidos, sienLa nula capacidad de reparación del mando la sutura quirúrgica la única opción teraguito rotador lesionado ha sido ampliamente péutica disponible. Por tanto, la descripción demostrada. Una vez lesionado el tendón dade factores biológicos que permitan favorecer ñado con el paso del tiempo mantiene el tala reparación de los tendones del manguito maño de la lesión o incluso aumenta(8,9). lesionados puede ser muy beneficiosa. 34 Cuadernos de Artroscopia. Vol. 19, fasc. 1, n.º 46, abril 2012 J. Díaz Heredia et al. ción de si se miden en el hueso, tendón o unión miotendinosa. Nuestros resultados concuerdan 3– con esta hipótesis. Encontra2,5 – mos picos de expresión de los 2– distintos factores en patrones 1,5 – temporales diferentes según la localización evaluada. 1– Con independencia de la ca0,5 – pacidad intrínseca de un teji0– do para repararse, la cicatri0 1 3 7 14 56 Días zación se ve favorecida por la formación e invasión de nuevos vasos en la zona lesionada Vegf A Tendón que aporten factores de crecimiento y celularidad que favo8– rezca el proceso regenerativo. 7– El principal factor angiogénico 6– conocido es el VEGF. Se ha de5– mostrado el aumento de la con4– centración de VEGF como res3– 2– puesta inicial a la lesión de otros 1– tejidos conectivos(10). Se ha evi0– denciado un incremento a nivel 0 1 3 7 14 56 local y sistémico de la síntesis de Días VEGF en aquellos hombros con lesión o rotura del manguito rotador (11-13) interpretado como Músculo-Téndón Vegf A intento de reparación del tejido 3– dañado. Similar a este patrón, 2,5 – en nuestro modelo experimental hemos encontrado un au2– mento progesivo de la síntesis 1,5 – de VEGF que se mantiene cons1– tante hasta más allá de la sema0,5 – na 36 poslesión. Como en los estudios previos, interpretamos 0– 0 1 3 7 14 56 este patrón como el esfuerzo Días inicial del organismo para reparar el tejido lesionado, auFigura 3. A: La expresión de VEGF en la huella ósea; B: en el tendón; y C: en mentando el aporte de células la unión miotendinosas. Se analizaron las diferencias de expresión en cada y factores de crecimiento. Este punto respecto a los valores basales (✦: p < 0,05; ✦✦: p <0,01). aumento de síntesis de VEGF se produce de forma similar en las tres zonas estudiadas. No enEl objetivo de este estudio es evaluar la excontramos diferencias significativas entre la presión de tres factores, representativos de las síntesis en el hueso, la unión miotendinosa o diferentes fases de reparación de los tejidos el tendón. No podemos determinar una zona conectivos, en la lesión del tendón supraespique tome un papel predominante en el pronoso. Creemos que la expresión de los distinceso regenerativo, aunque se aprecia un leve tos factores de crecimiento siguen patrones incremento de la síntesis de este factor a nitemporales y cuantitativos diferentes duranvel del miotendón, las diferencias no son sigte la lesión del tendón supraespinoso en funnificativas. Vegf A Expresión relativa mRNA (Vegf A/Gapdh) Expresión relativa mRNA (Vegf A/Gapdh) Expresión relativa mRNA (Vegf A/Gapdh) Hueso Cuadernos de Artroscopia. Vol. 19, fasc. 1, n.º 46, abril 2012 35 Respuesta a la lesión del manguito de los rotadores […] Una vez pasada la fase inicial de reclutamiento celular, se desarrolla una fase proliferativa estimulada por factores de crecimiento que estimulan la síntesis e inhiben la degradación de la matriz extracelular. Se ha demostrado la capacidad del TGF-β1 de influir sobre la actividad de los fibroblastos y de actuar durante la fase de reparación del tejido conectivo(3). El TGF-β1 presenta funciones autocrinas y paracrinas, favorece la angiogénesis, es quimiotáctico para los fibroblastos, monocitos y macrófagos, y estimula el depósito de colágeno y la producción de glucosaminoglicanos, favoreciendo la adhesión celular(14,15). Anaguchi et al.(16) estimularon la reparación de lesiones completas del tendón rotuliano en ratas con TGF-β1 y demostraron un aumento de la resistencia a la rotura en los sujetos tratados. Galatz et al.(17), en un modelo de reparación del supraespinoso de la rata, evidenciaron un aumento de la síntesis de TGF-β1 en la zona de inserción y en el tejido de reparación o cicatriz en fases tardías (10 días poslesión). Por otro lado, Tsubone et al.(18) han relacionado los niveles elevados de TGF-β1 durante las fases iniciales con un exceso en la formación de tejido cicatricial. Los últimos estudios hacen referencia a la influencia del grupo TGF en la reparación del tejido tendinoso, aumentando la resistencia a la tracción(19,20). Dentro del grupo TGF, se cree que el subgrupo β1 está más relacionado con una reparación predominante de tejido cicatricial, mientras que el subgrupo β3 se asocia a una reparación propia del tejido sin cicatriz(21,22). Por otro lado, Kim et al.(23), en un modelo de lesión de manguito de rata, no encuentra diferencias significativas entre el uso de TGF-β1 o el TGF-β3, evaluando la características biomecánicas de la reparación. Sí que encuentra diferencias significativas respecto de estos grupos con el grupo placebo. Los resultados de nuestro estudio concuerdan con lo descrito en la literatura. Existe un aumento de la síntesis del TGF-β1 predominante a partir del tercer día poslesión, es decir, en la fase proliferativa de la reparación. Este aumento es más significativo cuando se evalúa su expresión a nivel del tendón, lógicamente, ya que es la zona donde se produce la reparación. Los niveles de expresión en cuanto al miotendón son inferiores, ya que el músculo participa en menor medida en la reparación, al igual que la huella ósea, que presenta unos niveles bajos de expresión y, por tanto, tampoco parece ser un factor determinante en la reparación. La interleukina 1 (IL-1) es conocida como mediador de la inflamación y lesiones tisulares, y se le relaciona con la patogenia de enfermedades inflamatorias articulares(24). No está claramente documentada la influencia de la IL-1β en la reparación del manguito rotador. Este factor actúa como mediador proinflamatorio asociado a una disminución de la proliferación de fibroblastos(25). Sí se ha encontrado una relación directa en la expresión de este factor con la presencia de sinovitis subacromial y dolor de hombro(26). Koshima et al.(27), en un modelo de lesión del manguito en conejos, evidencia un aumento de la expresión de IL-1β a nivel del tendón dañado. La elevación de la síntesis de IL-1β se producía a partir del primer día poslesión, manteniéndose elevado hasta el día 7, en el que empezaba su descenso, desapareciendo hacia el día 21. Lo niveles elevados de IL-1β estimulan la expresión de COX-2, no sólo a nivel de tendón, sino también de los condrocitos. Lo altos niveles de COX-2 producen aumento de síntesis de PGE2, que sería el mediador directo del aumento del dolor(28). Goth et al.(26) han demostrado la presencia de niveles elevados de IL-1β en aquellos pacientes con lesión del manguito rotador en comparación con los pacientes con manguito íntegro. La acción de este factor puede ser inhibidora de la proliferación de fibroblastos, lo que, asociado con su acción nociceptiva, le hace en parte responsable del fracaso de la reparación del manguito rotador. En nuestro estudio correlacionado con los estudios previos existe una hiperexpresión de IL-1β tras la lesión del manguito, predominantemente a nivel de la unión miotendinosa. Las diferencias se establecen en que la expresión a nivel de la unión miotendinosa y del músculo se produce en un pico a nivel del primer día poslesión, decreciendo y desapareciendo el tercer día poslesión. Por el contrario, a nivel de la huella ósea, la expresión se produce de una forma más progresiva hasta la segunda semana poslesión, desapareciendo hacia el día 56. Se evidencia que el estímulo doloroso tras la lesión persiste hasta la segunda semana poslesión, momento en el cual comienza a decrecer. Sería interesante, en es- 36 Cuadernos de Artroscopia. Vol. 19, fasc. 1, n.º 46, abril 2012 J. Díaz Heredia et al. tudios sucesivos, evaluar si la reparación de la lesión del manguito mantiene niveles elevados de IL-1β y durante cuánto tiempo. LIMITACIONES El estudio con animales de experimentación aporta numerosos factores de distorsión, uno de ellos es la variación de comportamiento entre individuos. Además, el manguito de rotador de la rata se equipara al humano, pero no es idéntico a él, ya que comparamos un animal cuadrípedo con uno bípedo. La fiabilidad de este estudio se ve limitada por la sensibilidad de la PCR cuantitativa en detectar pequeñas diferencias de expresión de factores de crecimiento. CONCLUSIONES El objetivo de este estudio era evaluar el diferente patrón temporal de expresión de diversos factores de crecimiento tras la lesión del manguito rotador. Creemos que cada factor de crecimiento tiene un patrón temporal específico que se correlaciona con las diferentes fases de la lesión del manguito rotador, y que cada parte de la unidad hueso-tendón-músculo representa un papel diferenciado en todo este proceso. La IL-1β se expresa predominantemente en las fases iniciales tras la lesión, el TGF inicia su expresión una vez pasada la fase inicial a partir del tercer día, mientras que el VEGF se mantiene elevado en cierta medida durante todo el proceso. AGRADECIMIENTOS Estudio financiado con una beca de la Sociedad Española de Artroscopia. Los autores quieren agradecer el trabajo de Irene Buendía, del Departamento de Investigación del Hospital Ramón y Cajal, así como el trabajo y la colaboración de la Unidad de Cirugía Experimental del Hospital Ramón y Cajal. BIBLIOGRAFÍA 1. Boileau P, Brassart N, Watkinson DJ, et al. Arthroscopic repair of full-thickness tears of the supraspinatus: does the tendon really heal? J Bone Joint Surg Am 2005; 87 (6): 1229-40. 2. Kovacevic D, Rodeo SA. Biological augmentation of rotator cuff tendon repair. Clin Orthop Relat Res 2008; 466 (3): 622-33. 3. Bennett NT, Schultz GS. 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La técnica GraftLink™ con ACL TightRope® RT no requiere del tendón gracilis y provee una fijación cortical ajustable permitiendo el relleno completo del orificio con el injerto, tensionando ambos extremos del mismo. La perforación retrógrada con FlipCutter® II permite la creación menos invasiva de orificios y evita la posibilidad de perforar hacia la arteria poplítea. La técnica artroscópica Inlay, con PCL TightRope®, ofrece las ventajas biomecánicas del Inlay tradicional sin necesidad de disección posterior. Las lesiones osteocondrales de cualquier tamaño pueden ser fijadas artroscópicamente usando Chondral Darts™ y/o tornillos de BioCompression. Las lesiones osteocondrales pueden ser reemplazadas por cartílago hialino usando instrumental OATS. Sistema iBalance® HTO Reconstrucción LPFM Las anclas SwiveLock® proveen la solidez y ventajas biológicas de la fijación por interferencia sin túneles transóseos a través de la rótula. La plantilla fluoroscópica facilita la ubicación de la inserción anatómica femoral. El sistema iBalance HTO provee una innovadora instrumentación guiada que está anatómicamente diseñada para facilitar una osteotomía segura, reproducible para una colocación precisa de implantes y anclas iBalance HTO medial de PEEK. El sistema de implantes iBalance HTO tiene un diseño que preserva la geometría quedando a ras del hueso cortical y simulando el módulo elástico del hueso lo cual crea una estructura óptima para el crecimiento óseo durante el proceso de consolidación. Osteotomía de la Tuberosidad Tibial Anterior (AMZ) Las nuevas guías de corte facilitan las correciones exactas mediales y anteriores durante el procedimiento de realineación patelar. Los tornillos corticales canulados de titanio de 4.5 mm se fijan firmemente a la tuberosidad tibial. Tornillos de interferencia BioComposite y sustituto de hueso OSferion en forma de cuña, embebido en ACP Los tornillos de interferencia BioComposite, compuestos de PLDLA y fosfato bifásico de calcio ofrecen una solución osteoconductiva para la fijación del injerto durante los procedimientos de reconstrucción ligamentaria. El OSferion ß-TCP en forma de cuña es una opción de relleno después de la obtención de autoinjerto HTH cuando es embebido en Plasma Autólogo Condicionado (ACP). Piense en Arthrex Para obtener mayor información sobre nuestros productos, visite nuestro website: www.Arthrex.com © 2011, Arthrex Inc. All rights reserved. Respuesta a la lesión del manguito de los rotadores […] growth factor. An in vitro study of tendon healing. Clin Orthop Relat Res 1997; 342: 239-47. 15. Klein MB, Yalamanchi N, Pham H, et al. Flexor tendon healing in vitro: effects of TGF-beta on tendon cell collagen production. J Hand Surg Am 2002; 27 (4): 61520. 16. Anaguchi Y, Yasuda K, Majima T, et al. 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Ourense Correo electrónico: [email protected] La sinovitis villonodular pigmentada (SVNP) es una reacción tisular benigna en la que se produce una proliferación exuberante de tejido que afecta a la sinovial e involucra a tejidos blandos de la articulación en los que se produce un depósito de hemosiderina. La SVNP generalmente es monoarticular y afecta principalmente a la articulación de la rodilla (aproximadamente el 80% de los casos). Los pacientes acostumbran a presentar una larga historia de dolor moderado de carácter intermitente y limitación funcional. La sinovectomía quirúrgica, abierta o artroscópica, es el tratamiento de elección. El diagnóstico de SVNP se confirma con los resultados de los estudios histológicos. Presentamos un caso clínico en el que se afecta el hombro, una de las articulaciones en las cuales esta patología es infrecuente. Pigmented villonodular sinovitis of the shoulder: case report and review Pigmented villonodular synovitis (PVNS) is a benign tissue reaction which produces a growth of tissue that affects and involves the synovial joint soft tissue and hemosiderin deposition. PVNS is usually monoarticular. It mainly affects the knee joint (approximately 80% of cases). Patients tend to present a long history of intermittent moderate pain and functional limitation. Surgical synovectomy, open or arthroscopy, is the chosen treatment. The diagnosis of PVNS is confirmed by the results of histological studies. We report a case in which it affects the shoulder, a joint in which this disease is uncommon. Palabras clave: Sinovitis. Villonodular. Pigmentada. Hombro. Artroscopia. Key words: Synovitis. Villonodular. Pigmented, Shoulder. Arthroscopy. INTRODUCCIÓN La sinovitis villonodular pigmentada (SVNP) es una reacción tisular benigna, no una verdadera neoplasia, en la que se produce una proliferación exuberante de tejido que afecta a la sinovial e involucra a tejidos blandos de la articulación como bursa, cápsula y tendones, en los que se produce un depósito de hemosiderina(1,2). Generalmente, la SVNP es monoarticular y afecta principalmente a la articulación de la ro- dilla (aproximadamente el 80% de los casos). Otras articulaciones que pueden estar involucradas incluyen la cadera, el tobillo, las pequeñas articulaciones de manos y pies, el hombro (< 2%) y el codo, en orden decreciente de frecuencia(1). A pesar de ser un proceso benigno, la SVNP puede producir importantes daños articulares. La transformación maligna es extremadamente infrecuente y debe sospecharse cuando el tejido infiltra tanto a partes blandas como al hueso(1,2,3). Cuadernos de Artroscopia. Vol. 19, fasc. 1, n.º 46, abril 2012 41 Sinovitis villonodular pigmentada en el hombro: caso clínico y revisión bibliográfica Figura 1. Rx simple. y rotación externa de 15-20º. Maniobras subacromiales (Neer y Hawkins) positivas. En el estudio radiológico simple se objetivan cambios degenerativos glenohumerales y en la cabeza humeral una lesión compatible con quiste óseo (Figura 1). En el estudio con RMN podemos apreciar rotura del tendón del supraespinoso, erosiones a nivel del troquíter e hipertrofia sinovial con depósitos de hemosiderina y afectación del cartílago hialino, que sugieren sinovitis villonodular pigmentada (Figura 2). Mediante cirugía artroscópica, empleando los portales habituales, se realizó sinovectomía glenohumeral y bursectomía, y sutura de lesión longitudinal a nivel de supraespinoso con 2 puntos de convergencia. El estudio histológico fue informado como sinovitis villonodular pigmentada (Figura 3). En la última revisión realizada a los 7 meses de la intervención, la paciente se encuentra asintomática y con movilidad completa. DISCUSIÓN En 1852 Chaissaignac describió por primera vez la sinovitis villonodular pigmentada como una lesión nodular rara de la vaina del tendón flexor. Se trata de un proceso proliferativo raro que afecta a la membrana sinovial de las articulaciones, bursa y vainas tendinosas como describió Jaffe et al. en 1941. Previamente a esto, se creía que se trataba de un proceso neoplásico(4). Figura 2. Resonancia magnética. Corte coronal en T2.. CASO CLÍNICO Mujer de 74 años de edad sin antecedente traumático que presenta dolor y limitación funcional progresiva de 6 meses de evolución a nivel de hombro derecho, que no ha mejorado con los AINE ni con un tratamiento rehabilitador. En la exploración física se objetiva un rango de movilidad activa de 90º de abducción, 90º de antepulsión, rotación interna hasta glúteo Figura 3. Anatomía patológica. Tinción de hematoxilinaeosina. Sinovial hiperplásica en superficie, con neoformación vascular y macrófagos cargados de hemosiderina. Aumentos: 60X. 42 Cuadernos de Artroscopia. Vol. 19, fasc. 1, n.º 46, abril 2012 A.B. Fernández, M.Á. Hernán La incidencia de SVNP es de 1,8 casos por millón de habitantes. Afecta por igual a hombres y mujeres y es más frecuente en adultos jóvenes. La edad media de diagnóstico es de 60,7 (rango 18-84) años en el caso de las mujeres y 43,5 (rango 5-64) para los hombres(2). Podemos encontrar dos formas de presentación de la enfermedad, como son la forma difusa y la localizada. El pronóstico depende crucialmente de la forma de presentación. En la forma localizada, la curación suele ser definitiva en la mayoría de los casos mediante escisión por vía artroscópica. El tratamiento de la forma difusa está más en controversia y es más incierto. Los resultados con sinoviortesis radiactiva son inciertos con Itrio-90 pero prometedores(1). La etiología no está clara y resulta controvertida. Se han postulado diversas teorías como que se trata de una respuesta anormal a un agente traumático; consecuencia de un proceso inflamatorio repetitivo; un problema genético que provoca hemorragias intraarticulares repetidas; un trastorno del metabolismo lipídico e incluso se ha hablado de un origen inmunitario. Hasta el día de hoy la etiología de la SVNP sigue siendo desconocida(2,3). Suele ser monoarticular y lentamente progresiva. Los pacientes acostumbran a presentar una larga historia de dolor moderado de carácter intermitente y limitación funcional. La rigidez articular puede verse en casos de larga evolución. Por lo general, avanza lentamente y carece de síntomas sistémicos. El derrame articular puede estar presente, sobre todo en pacientes jóvenes con la participación de la rodilla, pero esto es poco común y no relevante para otras articulaciones. El líquido aspirado es normalmente xantocrómico o serohemático y el hemartros suele estar ausente en el hombro. Por lo general, el diagnóstico no se hace hasta las últimas etapas, cuando el daño articular puede ser ya muy importante(1,2,5) En casos crónicos y muy evolucionados se puede presentar como una artropatía destructiva crónica que simule una osteoartritis o incluso un tumor maligno primario o metastático(3). Los estudios de radiología simple (Rx) pueden ser negativos, sobre todo en estadios iniciales. Cuando nos encontramos cambios en la Rx, éstos suelen ser en forma de quistes óseos en la cabeza humeral, pero también con localización yuxtarticular, además de necrosis o cambios artrósicos(1,2,6). Las imágenes de resonancia magnética pueden revelar una proliferación de tejido sinovial. La forma difusa suele presentarse con acúmulo de líquido en las bolsas del hombro y una importante proliferación sinovial que afecta a toda la articulación. La forma nodular localizada se presenta generalmente con una masa de partes blandas con participación de la cápsula del hombro y los tendones del manguito. Las roturas concomitantes del manguito rotador son relativamente frecuentes(2,5).La sinovectomía quirúrgica, abierta o artroscópica, es el tratamiento de elección. Hasta hace bien poco, la cirugía abierta ha sido el gold standard, pero hoy en día la técnica artroscópica ha pasado a ser de primera elección, ya que permite una exploración más detallada de la bursa subacromial y la articulación glenohumeral, siendo igual de eficaz que la cirugía abierta en manos expertas y menos agresiva(2,5-7). En los casos en los que existe afectación ósea, como erosiones o quistes paraarticulares pero sin destrucción articular importante, puede ser necesario además asociar un tratamiento adyuvante como la radioterapia(2). Cuando están presentes grandes cambios artríticos, la sinovectomía total aislada puede ser insuficiente y debe ser combinada con una artroplastia de hombro (parcial o total según los casos)(2). El diagnóstico diferencial incluye patologías como la artritis reumatoide, artritis tuberculosa, amiloidosis, osteoartritis, sinovitis hipertrófica y artritis hemofílica, que pueden tener una apariencia similar a la SVNP, sobre todo a la forma difusa, especialmente si existe afectación ósea y hemartros(1). Otras patologías como la condromatosis sinovial, sarcoma sinovial e incluso algunos tipos de tumores musculares, en cambio, pueden confundirnos en el caso de una SVNP nodular(1). El diagnóstico de SVNP se confirma con los resultados de los estudios histológicos(1). Cuadernos de Artroscopsia. Vol. 19, fasc. 1, n.º 46, abril 2012 43 Sinovitis villonodular pigmentada en el hombro: caso clínico y revisión bibliográfica BIBLIOGRAFÍA 1. Aydin H, Oktay NA, Sargin H, et al. 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Arthroscopic treatment for pigmented villonodular synovitis of the shoulder associated with massive rotator cuff tear. Arthoscopy: The Journal of Arthroscopic and Related Surgery. 2009; 25 (7): 71621. Cuadernos de Artroscopia. Vol. 19, fasc. 1, n.º 46, abril 2012 ORIGINAL Técnica y resultados del tratamiento endoscópico de las rupturas del glúteo mediano en la cadera L. Pérez Carro, M. Rupérez Vallejo, N. Fernández Escajadillo, R. García Renedo, V. de Diego, J.C. Yebra Pareja Hospital Clínica Mompía y Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander Correspondencia: Dr. Luis Pérez Carro Correo electrónico: [email protected] Objetivos: Presentar la técnica y nuestros resultados del tratamiento endoscópico de las rupturas del glúteo mediano. Material y métodos: Revisión prospectiva de 7 pacientes intervenidos por rupturas del glúteo mediano mediante técnica endoscópica. Resultados: Todos los pacientes presentaron mejoría clínica, ausencia de dolor, y recuperación de fuerza (5/5) entre 3 y 6 meses posterior a la intervención quirúrgica, con un seguimiento medio de 12 meses. Conclusiones: El tratamiento endoscópico de las rupturas del glúteo mediano es efectivo y añade menor morbilidad en comparación con la cirugía abierta. Tecnique and results of endoscopic treatment of ruptures of gluteus medius Objetives: To present the technique and our results of endoscopic treatment of ruptures of the gluteus medius. Methods: Prospective review of 7 patients operated on ruptures of the gluteus medius using endoscopic technique. Results: All patients had clinical improvement, no pain, and recovery of strength (5/5) between 3 and 6 months after surgery, with a mean of 12 monthsof follow up. Conclusions: Endoscopic treatment is effective and adds less morbidity compared with open surgery. Palabras clave: Cadera. Glúteo mediano. Endoscopia. Key words: Hip. Gluteus medius. Endocoscopy. INTRODUCIÓN El síndrome doloroso del trocánter mayor (SDTM) es una patología común con una incidencia estimada de 1 cada 1.000 personas(1). Los pacientes presentan un dolor sordo en la parte lateral de la cadera que aumenta con la presión en dicha área, con la carga total y con la abducción contra resistencia(2). Esta patología ha sido diagnosticada típicamente como bursitis trocantérica y tratada fundamentalmente con medidas conservadoras como AINE, modificaciones del estilo de vida e infiltraciones con corticoesteroides; sin embargo, Silva, en 2008, describe que la causa del dolor trocantérico no es debido a la inflamación de la bursa(3) y además, recientemente, las ruptu- ras del glúteo menor y mediano han sido reconocidas como causa común de SDTM recalcitrante(4,5). El conocimiento exacto de la anatomía, junto con un diagnóstico basado en la RMN, nos han permitido diagnosticar de una manera mejor estas rupturas del glúteo mediano y menor como causa de SDTM(6-8). Las rupturas del glúteo mediano fueron descritas por Bunker en 1997, en un estudio prospectivo de 50 pacientes con fracturas del cuello femoral revelando una incidencia del 22% de rupturas glúteo mediano y menor(9). Howel, en 2001, en un estudio prospectivo en 176 pacientes operados de prótesis total de cadera por artrosis, describe un 20% de incidencia de cambios degenerativos en el aparato abductor(10). Cuadernos de Artroscopia. Vol. 19, fasc. 1, n.º 46, abril 2012 45 Técnica y resultados del tratamiento endoscópico de las rupturas del glúteo mediano en la cadera Kagan, en 1998, describe y repara mediante cirugía abierta rupturas del glúteo medio y menor en 7 pacientes con bursitis trocantérica recalcitrante, mediante suturas no reabsorbibles. Con un seguimiento medio de 45 meses, en todos los pacientes desapareció el dolor(11). Kelly, en 2007, publica la técnica endoscópica de reparación del glúteo mediano y menor(12). El objetivo de nuestro trabajo es presentar la técnica y nuestros resultados del tratamiento endoscópico de las rupturas del glúteo mediano. Entre enero de 2009 y enero de 2011, 7 pacientes, todas mujeres, con ruptura de glúteo mediano que no habían respondido al tratamiento conservador durante más de 1 año, fueron intervenidos mediante técnica endoscópica y evaluados prospectivamente mediante la escala de Harris modificada. Los pacientes no tenían antecedentes de intervención previa de cadera. El seguimiento medio fue de 12 meses (3-27 meses) y la edad media fue 59 años (52-70). Se analizaron datos preoperatorios, intraoperatorios y postoperatorios. Todos los pacientes tenían dolor lateral de cadera persistente y debilidad abductora, a pesar de las medidas intensivas conservadoras que incluían tratamiento fisioterapéutico, antiinflamatorios e infiltración con corticoesteroides. El diagnóstico clínico consistió en dolor lateral subjetivo y objetivo a la palpación, debilidad de la abducción en extensión en decúbito lateral, debilidad a la rotación externa en flexión de 90º de cadera y dolor e inestabilidad a los 30 segundos de estar sobre una sola pierna. La fuerza muscular fue valorada mediante resistencia manual con el paciente en decúbito supino y en decúbito lateral. El diagnostico de imagen se realizó mediante ecografía, radiología simple y RMN. Las rupturas parciales se objetivaron en RMN como aumento de señal en zona lateral y superior del trocánter mayor en T2. En las rupturas totales había discontinuidad de fibras. Ningún paciente tenía avulsión completa del glúteo ni atrofia del mismo. En todos los pacientes se realizó artroscopia de cadera con diagnóstico intraarticular con desbridamiento del labrum. En el espacio peritrocantérico se realizó destensamiento de la fascia lata y bursectomía. En las rupturas totales se realizó desbridamiento y reanclaje con arpones metálicos de 5 mm y en las rupturas parciales se completó y se reparó la ruptura con la misma técnica. La rehabilitación postoperatoria consistió en 6 semanas de carga protegida con muletas evitando la abducción activa. Se realizaron movimientos pendulares desde el primer día del postoperatorio. No se utilizó ninguna órtesis de abducción. A las 6 semanas, se iniciaron los movimientos activos y seguidamente el fortalecimiento muscular. Al tercer mes se inició la potenciación muscular. La intervención es realizada con el paciente sobre la mesa de tracción en decúbito supino, con la pierna en extensión completa, y entre 510º de abducción, con 10 o 15º de rotación interna. Después de la evaluación del compartimento periférico y central con portales medio anterior y anterolateral, se realiza la evaluación del espacio peritrocantérico. En 2 pacientes se realizó técnica outside-in descrita por V. Ilizaliturri(13), y en 5 pacientes mediante técnica all inside descrita por B. Kelly(12), que es la técnica que estamos realizando habitualmente. Según la técnica all inside, el portal medio anterior se utiliza como portal de inicio primario de visión, ofreciendo el mejor acceso en el espacio peritrocantérico. Este portal se sitúa 7-9 cm distal al portal anterolateral y en un ángulo de 45º al margen anterior del trocánter mayor. Esta cánula se redirecciona lateral y posteriormente entre la banda iliotibial y el trocánter mayor en el espacio bursal trocantérico (Figuras 1-2). La visión inicial incluye la inserción del glúteo mayor en el borde posterior de la banda iliotibial. Esta inserción puede palparse y la bursa limpiarse con un sinoviotomo (Figura 3). Al proseguir proximalmente, las fibras del vasto lateral (Figura 4) son identificadas en la inserción del tubérculo del vasto, siendo esta otra referencia anatómica de este espacio. Las fibras del glúteo medio se encuentran posterior a las del glúteo menor y pueden ser completamente exploradas y visualizadas para identificar la presencia de roturas de espesor total. Finalmente, el artroscopio se redirecciona hacia la banda iliotibial para valorar su implicación en una coxa saltans externa o en una hiperpresión lateral, potencialmente abrasiva para el trocán- 46 Cuadernos de Artroscopia. Vol. 19, fasc. 1, n.º 46, abril 2012 MATERIAL Y MÉTODOS L. Pérez Carro et al. Figura 1. Aspecto externo de los portales empleados para la sutura del glúteo mediano. El portal medio anterior (MA) se utiliza como portal inicio primario de visión. Los portales DALA y PALA (distal anterolateral accesorio y proximal anterolateral accesorio) son portales de trabajo. El portal PSP es el portal de anclajes percutáneos. Figura 2. Óptica en portal medio anterior con cable y fuente de luz hacia la cabeza del paciente, para visualizar la inserción del tendón del glúteo máximo. Agujas en los portales accesorios. Figura 3. Visión artroscópica de la inserción del tendón del glúteo mayor. Sinoviotomo encima de las fibras del vasto externo. Cuadernos de Artroscopia. Vol. 19, fasc. 1, n.º 46, abril 2012 ter mayor (Figura 5). Si no se visualizan rupturas, únicamente el desbridamiento de la bursa puede descomprimir el compartimento lateral. Cuando una ruptura es reparable, se identifica y se desbridan los bordes, preparándose para la reparación (Figura 6). El lugar de anclaje es preparado en el trocánter mayor con una fresa similar a la preparación de la huella para el manguito rotador en el hombro. Los anclajes se sitúan en la huella, pasando las suturas secuencialmente a través de los bordes, y finalmente se anuda con la ayuda de un empujador. Se utilizan los portales de trabajo DALA (4-5 cm distal 47 Técnica y resultados del tratamiento endoscópico de las rupturas del glúteo mediano en la cadera en línea al portal anterolateral) y el portal PALA (2-3 cm proximal al portal anterolateral) como portales de trabajo, para la realización de la bursectomía y de la sutura, así como el destensamiento de la fascia lata (Figura 7). Para la inserción de anclajes se utiliza un portal percutáneo entre los portales DALA y PALA (Figuras 8 y 9). Para la sutura se utilizan los portales DALA y PALA (Figura 10). Figura 4. Visión artroscópica de las fibras del vasto lateral. Figura 5. Visión artroscópica de la banda ileotiobial mostrando un síndrome de hiperpresión lateral. Figura 6. Visión artroscópica del desbridamiento y movilización de una ruptura del glúteo mediano. 48 Cuadernos de Artroscopia. Vol. 19, fasc. 1, n.º 46, abril 2012 L. Pérez Carro et al. Medio anterior proximal PALA Medio anterior DALA Figura 7. Dibujo representando los portales utilizados para la reparación del glúteo mediano. Figuras 8 y 9. Visión externa de la colocación de arpones percutáneos y de la técnica de sutura. Cuadernos de Artroscopia. Vol. 19, fasc. 1, n.º 46, abril 2012 49 Técnica y resultados del tratamiento endoscópico de las rupturas del glúteo mediano en la cadera Figura 10. Pase de las suturas mediante técnicas artroscópicas y visión final de la reparación. RESULTADOS Cinco pacientes presentaron desgarro de espesor completo y 2 pacientes de espesor parcial. En la RMN no se objetivó atrofia muscular en ningún paciente; todos fueron sometidos a bursectomía (Figura 11). En todos los casos se practicó liberación y descompresión de la ban- Se intervinieron 7 caderas en 7 pacientes, todas mujeres. La edad media fue de 55 años (52-70). Todos los pacientes tenían dolor a la palpación trocánter mayor y debilidad muscular 4 sobre 5. Dos pacientes tuvieron test de Ober+. La aparición de los síntomas fue progresiva en 5 pacientes y en 2 tras caída. No existían trastornos de la movilidad de cadera. Todos los pacientes habían respondido parcialmente a inyecciones diagnósticas terapéuticas en la zona de inserción del glúteo y bursa. Figura 11. Visión artroscópica de las fibras de la bursa y de la bursectomía. 50 Cuadernos de Artroscopia. Vol. 19, fasc. 1, n.º 46, abril 2012 L. Pérez Carro et al. Figura 12. Descompresión de la banda ileotibial de fuera a dentro, según técnica de Ilizaliturri. da ileotibial 2 de fuera a dentro (Figura 12) y 5 de dentro a afuera (Figura 13). En cinco pacientes se realizó desbridamiento del labrum por presentar desgarros labrales anteriores. Dos pacientes requirieron exostectomía o extirpación de osículos en trocánter mayor (Figura 14). Los siete pacientes presentaron mejoría clínica, ausencia del dolor, y recuperación de fuerza (5/5) entre 3 y 6 meses posterior a la cirugía. La puntuación media de Harris Hip Score modificada postoperatoria fue de 93 (88100), frente a 65 (58-) preoperatoria. No ha habido datos clínicos de reroturas de las reparaciones del aparato abductor, y tampoco complicaciones perioperatorias en este grupo. DISCUSIÓN Figura 13. Vision artroscópica de la técnica para la liberación de la fascia lata “all inside”. Cuadernos de Artroscopia. Vol. 19, fasc. 1, n.º 46, abril 2012 El glúteo mediano tiene anatómicamente 3 porciones distintas (posterior, central y anterior) que funcionan de una manera fásica durante el ciclo de la marcha(14), y se inserta en 2 zonas: la faceta posterosuperior y la faceta lateral. La mayoría de los desgarros ocurren en la porción anterior en la zona de inserción de la faceta lateral(1). La porción posterior se inserta por medio de un tendón en la faceta posterosuperior. La inserción tiene una 51 Técnica y resultados del tratamiento endoscópico de las rupturas del glúteo mediano en la cadera Figura 14. Extirpación de osículos del trocánter mayor y visión de los anclajes metalicos. forma circular y tiene como función estabilizar la cabeza femoral durante la marcha. La porción central se inserta más vertical en la unión entre la faceta lateral y postero-superior y tiene como función el inicio de la abducción de la cadera. La porción anterior se inserta de una ma- nera amplia y rectangular en la faceta lateral del trocánter mayor. Las fibras más verticales participan en la abducción y la porción más anterior es rotadora externa de la pelvis(6,7,14). Las rupturas del glúteo mediano puede ser intersticiales, parciales o de espesor completo. Las rupturas parciales ocurren más frecuentemente. Éstas suelen manifestarse como degeneración subyacente, progresando a roturas parciales y finalmente en totales. Ocasionalmente, las rupturas pueden tener un antecedente traumático, aunque la gran mayoría de los pacientes con rupturas sintomáticas presenta un dolor insidioso lateral de cadera(6). Recientemente, las rupturas del glúteo menor y mediano han sido reconocidas como causa común de SDTM recalcitrante(4,5), siendo la RMN la prueba de elección para Figura 15. Esquema de la sutura de una ruptura del glúteo mediano zona el diagnóstico(15-19). Blankenbaker anterior. et al., describe, no obstante, que 52 Cuadernos de Artroscopia. Vol. 19, fasc. 1, n.º 46, abril 2012 L. Pérez Carro et al. los hallazgos inflamatorios peritrocantéricos en la RMN no necesariamente se correlacionan con los síntomas clínicos, existiendo un alto porcentaje de hallazgos patológicos en pacientes asintomáticos(20). La mayoría de los pacientes con rupturas de estos tendones responde de manera satisfactoria al tratamiento conservador. Baker ha publicado un estudio prospectivo de 25 pacientes tratados con bursectomía endoscópica sin sutura del aparato abductor, demostrando buenos resultados con respecto al dolor, sin analizar la recuperación de la fuerza(21). Kelly publica en 2009 los primeros resultados de la técnica endoscópica de reparación del glúteo mediano con un seguimiento medio de 2 años, y describe la resolución completa del dolor lateral en los 10 pacientes tratados, así como la recuperación de la fuerza(22). En nuestra serie, todos los pacientes presentaron mejoría clínica (ausencia del dolor) y recuperación de fuerza (5/5) entre 3 y 6 meses posterior a la intervención quirúrgica, con un seguimiento medio de 12 meses. CONCLUSIONES El tratamiento endoscópico de las rupturas del glúteo mediano es efectivo y añade menor morbilidad en comparación con la cirugía abierta. La sospecha diagnóstica junto con las pruebas de imagen nos permiten un diagnóstico correcto. Es recomendable un conocimiento anatómico exacto, así como una práctica artroscópica importante para la realización de esta técnica. BIBLIOGRAFÍA 1. Cohen SP. Greater trochanteric pain syndrome: A review of anatomy, diagnosis and treatment. 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Vol. 19, fasc. 1, n.º 46, abril 2012 REVISIÓN Aplicación de células troncales en patología de rodilla M.Á. Ruiz Ibán1, J. Díaz Heredia1, S. Moros Marco2, F.J. Lozano Moreno3, H. Gómez Santos1, F. González Lizán1 Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica. 1 Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid. 2 Hospital MAZ. Zaragoza. 3 Complejo Hospitalario Universitario. Badajoz Correspondencia: Miguel Ángel Ruiz Ibán Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica. Hospital Universitario Ramón y Cajal Ctra. de Colmenar Viejo, km 9. 28034 Madrid Correo electrónico: [email protected] Las células troncales (CT) son células que tienen la capacidad de perpetuarse en cultivo, de autorrenovarse y diferenciarse a estirpes celulares distintas. De todos los tipos de CT existentes, las CT mesenquimales adultas (CTM) se pueden extraer de múltiples tejidos y se presentan como una buena alternativa para el tratamiento de la patología de rodilla. Se han utilizado CTM para el tratamiento de defectos meniscales, como sustrato celular para poblar injertos meniscales de diferentes orígenes y para suplementar suturas meniscales en zona avascular. Todos estos estudios, en fase preclínica, son prometedores. En las lesiones del ligamento cruzado anterior (LCA), y de forma todavía experimental en animales, se han usado CTM para intentar obtener una reparación de lesiones parciales del LCA y para mejorar las posibilidades de integración de aloinjertos y de injertos sintéticos de distintas naturalezas con cierto éxito. Es en el campo de las lesiones condrales donde se ha realizado, por parte de algunos pioneros, el salto a la clínica. Los primeros estudios en humanos sugieren que las CTM son una alternativa válida a las terapias con condrocitos autólogos, pero está por demostrar que sean mejores que este tipo de tratamiento ya establecido. Palabras clave: Célula troncal. Célula madre. Rodilla. Ligamento cruzado anterior. Cartílago. Menisco. INTRODUCCIÓN The use of stem cells in pathology of the knee A stem cell is a cell that has long term viability in culture, has autorenovaring capabilities and can differentiate into different cellular lines. Of all the existing SC, adult mesenchimal SC (MSC) can be obtained from many different tissues and are considered a good alternative for the treatment of knee problems. MSC have been used for the treatment of meniscal defects, as a cell substrate to populate different meniscal scaffolds and to supplement meniscal repairs in the avascular zone. All these studies, in the preclinical phase, show promising results. In anterior cruciate ligament (ACL) injuries, MSC have been used in animals to try to obtain healing of partial ACL tears and to increase the integration chances of allografts and synthetic grafts of different origin with some success. It is on the field of chondral lesions that some pioneering work has been done in humans. The first clinical studies suggest that MSC may be a valid alternative to autologous chondrocyte therapy, but it is still to be shown that this new cell therapy is better than the established chondrocyte treatment. Key words: Stem cell. Knee. Anterior cruciate ligament. Meniscus. Cartilage. En los últimos 20 años se está produciendo una progresiva implantación de técnicas y tratamientos basados en los descubrimientos de biología molecular y celular realizados en la segunda mitad del siglo XX. Estas estrategias te- rapéuticas supondrán sin duda en los próximos años una revolución para la práctica médica solo comparable a la producida por la introducción de las técnicas de asepsia en el campo de la cirugía. Uno de los puntales de esta nueva medicina es el uso de células con capacidad regenerativa para tratar lesiones tisulares. Las cé- Cuadernos de Artroscopia. Vol. 19, fasc. 1, n.º 46, abril 2012 55 Aplicación de células troncales en patología de rodilla lulas troncales (CT) presentan unas características singulares que las hacen ideales para tratar lesiones en los tejidos. El objeto de este texto es revisar someramente las aplicaciones actuales (ya sean en fase experimental o clínica) de las terapias celulares con CT en patología musculoesquelética no degenerativa de la rodilla. Las CT se encuentran en todos los organismos multicelulares. Dado que su definición a partir de sus marcadores de superficie u otras características es difícil, debido a que presentan gran variabilidad(1), la tipificación de una CT como tal se hace en función de que presenten las siguientes características fenotípicas: se pueden dividir por mitosis y ser viables a largo plazo en cultivo, presentan la capacidad de diferenciarse en diversos tipos de células especializadas de líneas celulares distintas y pueden autorrenovarse para producir más CT. En los mamíferos, hay dos grandes tipos de CT: las CT embrionarias, que son aisladas de la masa celular interna del blastocisto y las CT adultas, que se encuentran en diversos tejidos. En los organismos adultos, las CT y células progenitoras actúan como un sistema de reparación para el cuerpo, siendo actores principales en la reposición de los tejidos adultos. En el desarrollo del embrión, las CT pueden diferenciarse en todas las células especializadas (por lo que son llamadas células pluripotentes) y además pueden mantener la rotación normal de los órganos de regeneración, como la sangre, la piel o los tejidos intestinales. La investigación en CT surgió a partir de los resultados de McCulloch y Till en los años 60(2). Un avance significativo, y que abre unas posibilidades impresionantes, consiste en la posibilidad de inducir a células adultas normales a que se desdiferencien y se conviertan en CT con todas sus características(3). Este proceso, denominado reprogramación celular, permite obtener células madre con capacidad de diferenciarse a líneas celulares distintas de las de la célula adulta primigenia. Las CT adultas se encuentran distribuidas por toda la economía del cuerpo y tienen la ventaja de que su extracción y cultivo no encuentra las cortapisas éticas que tiene las células embrionarias. Existen muchos tipos de CT adultas (hematopoyéticas, mamarias, intestinales, mesenquimales, endoteliales, neurales, del tracto olfatorio, de la cresta neural, testiculares...). Todas exhiben las características típicas de capacidad de autoregeneración, potencial multidiferenciador (pueden diferenciarse a líneas celulares distintas) y capacidad para la transdiferenciación (se diferencian a líneas celulares de capas germinales distintas a la de origen)(4). Las CT mesenquimales (CTM) son las que se utilizan habitualmente en el tratamiento de la patología de rodilla y han sido extraídas con éxito de muy distintas localizaciones como la médula ósea, la grasa(5,6), la sinovial(7), el ligamento cruzado anterior (LCA)(8), el periostio(9) y el menisco(10). Existe controversia sobre qué CTM son las ideales para obtener efectos terapéuticos específicos. Aunque todas la CTM independientemente de su zona de obtención presentan características comunes(10), se ha sugerido que, dependiendo de su origen, algunas líneas celulares tendrían más potencial reparador para lesiones específicas. Parece, por ejemplo, que las células sinoviales presentan ciertas ventajas respecto a las CTM de médula ósea en el tratamiento de defectos cartilaginosos(11) y éstas a su vez pueden ser mejores que las de origen adiposo(12). Estas ventajas no han sido dilucidadas suficientemente in vivo y se deben de poner en contraste con las dificultades de obtención que determinadas líneas celulares puedan tener, por ejemplo, la obtención de CTM sinoviales en cantidades suficientes es considerablemente más difícil que la obtención de CTM de médula ósea y éstas, a su vez, se obtienen con más dificultad y morbilidad que las purificadas de tejido adiposo. Por último, se debe de tener en cuenta que los mecanismos naturales de regeneración tisular se basan en el reclutamiento de CT locales, por lo que una alternativa a la adición de CT desde el exterior (ya sea alógenas o autógenas pero purificadas ex vivo) es el uso de estrategias moleculares específicas que se centren en conseguir un reclutamiento eficaz de las CT locales que están disponibles(13). Las CTM se utilizan ya en otros campos de la medicina con éxito. Los estudios preliminares en humanos son prometedores en el tratamiento de defectos óseos en calota craneal(14), 56 Cuadernos de Artroscopia. Vol. 19, fasc. 1, n.º 46, abril 2012 CÉLULAS TRONCALES: CONCEPTO Y TIPOS M.Á. Ruiz Ibán et. al en la curación de fístulas en enfermedad de Crohn(15) y en la terapia regenerativa del músculo cardiaco(16). Sin embargo, los resultados inicialmente alentadores de estas terapias en lesiones medulares(17) no han sido refrendados por los últimos ensayos clínicos. CT EN PATOLOGÍA MENISCAL Los meniscos son piezas esenciales en la función de la rodilla y son objeto frecuente de lesión. La resección meniscal tiene efectos deletéreos bien conocidos y, cuando existe un defecto estructural significativo del menisco, la aparición de cambios degenerativos en la rodilla es sólo cuestión de tiempo(18), por lo que el cirujano debe de intentar conservar la mayor parte posible de menisco. Sin embargo, el tejido meniscal tiene un potencial regenerador muy escaso debido a su pobre celularidad y, en la zona central avascular, a la ausencia de vasos y de las CTM que se hallan en ellos. Por todo esto, las terapias regenerativas celulares tienen un campo de aplicación especialmente significativo en la patología meniscal. En ese sentido se han utilizado CTM (aún en fase experimental) tanto para el tratamiento de defectos tisulares como para mejorar las posibilidades de reparación tras una sutura meniscal. En la Tabla 1 se puede apreciar un resumen de las aplicaciones, todavía en fase preclínica, de las CTM en patología meniscal. Distintos autores(19-21) han administrado CTM de médula ósea (CTM-MO) o de sinovial (CTMS) directamente dentro de la articulación en inyección a animales meniscectomizados. Murphy y cols.(21) inyectaron CTM-MO en cabras a las que se les había seccionado el LCA y resecado el menisco interno; apreciaron regeneración local del menisco resecado, con aparición de células meniscales derivadas de las CTM inyectadas y efecto protector respecto al desarrollo de artrosis precoz. Agung y cols.(19) causaron lesiones en el cuerno anterior del menisco interno en ratas y, tras inyectar CTMS en la articulación, encontraron tropismo de las CTM a la zona del menisco lesionado. Por último Horie y cols.(20), tras inyectar CTM-MO en ratas meniscectomizadas objetivaron regeneración del menisco resecado, así como persistencia a largo plazo de las CTM en las rodillas lesionadas. Cuadernos de Artroscopia. Vol. 19, fasc. 1, n.º 46, abril 2012 Un abordaje alternativo es el uso de CTM en un andamiaje. Se han utilizado in vivo con éxito aloinjertos de menisco decelularizados(22) sembrados con CTM-MO, apreciando mejor protección de la superficie articular y expresión de colágeno tipo II. Otros autores(23) han usado andamiajes de ácido hialurónico-gelatina precultivados ex vivo con CTM e implantados con éxito en defectos meniscales en ratas. También Baker y cols. han explorado las posibilidades de sembrar ex vivo CTM-MO en implantes de poli-caprolactona(24,25), pudiendo observar repoblación del andamiaje con fibrocondrocitos, mejoría de las características mecánicas del injerto y posibilidad de reproducir la estructura tridimensional del menisco nativo. En un estudio ex vivo se utilizaron CTM-MO en un andamiaje de colágeno entre discos de menisco avascular para simular el posible efecto de un implante de este tipo en una sutura meniscal, encontrando un incremento de resistencia a la tracción(26). Sin embargo, no hay todavía experiencia para el uso en humanos de este tipo de técnicas sobre los implantes acelulares disponibles(27). La adición de CTM a la reparación de lesiones meniscales es otra alternativa terapéutica que se está investigando en animales. Dutton y cols.(28) realizaron roturas radiales en zona avascular de meniscos de cerdo y la adición de CTM-MO fue parcialmente efectiva en su reparación. Los autores hemos utilizado con éxito CTM adiposas como terapia complementaria a la sutura de roturas longitudinales centrales de menisco de conejo, tanto en lesiones agudas como crónicas (Figura 1)(29,30). CT EN LESIONES LIGAMENTOSAS Las lesiones ligamentosas, en particular las del LCA, suponen un porcentaje significativo de los problemas que trata el cirujano de rodilla. Las peculiaridades del LCA (recorrido intraarticular con envuelta sinovial) hacen que la reparación primaria fracase casi siempre por lo que las técnicas de reconstrucción del LCA se hacen necesarias. Estos procedimientos son intervenciones de éxito que se realizan con mucha frecuencia, pero presentan resultados limitados, sobre todo en pacientes con altos requerimientos funcionales(31). El uso de técnicas de biología molecular que mejoren los resultados de las reconstrucciones 57 Aplicación de células troncales en patología de rodilla TABLA 1 USOS PRECLÍNICOS DE CTM EN PATOLOGÍA MENISCAL Autor Animal Modelo experimental CTM utilizada Resultados Inyección directa de CTM en la articulación Murphy, 2003(21) Cabra Sección LCA y meniscectomía CTM-MO – Regeneración local del menisco resecado. – Células meniscales derivadas de las CTM. – Efecto protector respecto al desarrollo de artrosis. Agung, 2006(19) Rata Lesión cuerno anterior MI CTM-S – Tropismo de las CTM a la zona del menisco lesionado. Horie, 2009(20) Rata Meniscectomía CTM-MO – Regeneración del menisco resecado. – Persistencia a largo plazo de las CTM en las rodillas lesionadas. Uso de las CTM para suplementar andamiajes Yamasaki, 2008(22) Angele, 2008(23) Baker, 2007 (24,25) Pabbruwe, 2010 (26) Rata Andamiaje de aloinjerto de menisco CTM-MO decelularizado – Protección de la superficie articular. – Expresión de colágeno tipo II. Rata Andamiajes de ácido hialurónico-gelatina precultivados ex vivo con CTM e implantados CTM-MO – Buena integración. – Síntesis de colágeno tipo II. – Células meniscales derivadas de las CTM. In vitro Implantes de poli-caprolactona CTM-MO – Repoblación del andamiaje con fibrocondrocitos. – Mejoría de las características mecánicas del injerto. In vitro Andamiaje de colágeno entre discos de menisco avascular CTM-MO – Incremento de resistencia a la tracción CTM-MO Efecto parcial en reparación CTM-A Efecto parcial en reparación Uso de las CTM en sutura meniscal Sutura de roturas radiales en zona avascular Dutton, 2010(28) Cerdo Ruiz Ibán, 2011(29-30) Sutura de roturas Conejo longitudinales en zona avascular CTM: células troncales mesenquimales; MO: médula ósea; M: músculo; A: tejido adiposo; P-MO: purificado de aspirado de médula ósea; S: sinovial ligamentosas o, mejor aún, permitan la reparación primaria de las estructuras lesionadas es una alternativa atractiva. En la Tabla 2 se puede apreciar un resumen de las aplicaciones, to- davía en fase preclínica, de las CTM en patología del LCA. Algunos autores han explorado la posibilidad de inyectar CTM directamente en rodillas con 58 Cuadernos de Artroscopia. Vol. 19, fasc. 1, n.º 46, abril 2012 M.Á. Ruiz Ibán et. al A B Figura 1. Efecto de la adición de CTM a una lesión meniscal en la zona avascular del menisco interno de conejo. En el menisco A (tratado con CTM) se aprecia una curación casi completa de la lesión, mientras que se observa que la lesión del menisco B (del grupo control) no está reparada claramente en su parte más anterior (marcada entre las flechas). TABLA 2 USOS PRECLÍNICOS DE CTM EN PATOLOGÍA DEL LCA Autor Animal Modelo experimental CTM utilizada Resultados Inyección directa de CTM en rodillas con lesiones parciales del LCA Kanaya, 2007(32) Rata Sección parcial LCA CTM-MO – Aumento de la resistencia tensional. – Regeneración parcial del ligamento. – Mejora del aspecto microscópico. Oe, 2011(33) Conejo Sección parcial LCA P-MO – Aumento de la resistencia tensional. – Regeneración parcial del ligamento. – Mejora del aspecto microscópico. Suplemento de un injerto para cirugía reconstructiva Sonn, 2007(34) Conejo Aloinjertos de Aquiles CTM-MO – Aumento de la resistencia a la tracción. – Diferenciación condroide en la interfaz osteoligamentaria. Wei, 2011(35) Conejo Aloinjertos de Aquiles CTM-MO + VEGF y TGF−β – Mejor remodelación tisular. – Mayor resistencia tensional. Ge, 2005(36) In vitro Implantes de ácido poliCTM-MO láctico/poliglicólico – Diferenciación a fibroblastos – Expresión de colágeno tipo I. Fan, 2009(37) In vitro Implantes de proteínas CTM-MO de seda – Diferenciación a fibroblastos. – Expresión de colágeno tipo I. In vitro Hidrogeles de colágeno fijados a tacos de hueso CTM-MO desmineralizado – Ante el estímulo mecánico las CTM se diferenciaban a fibroblastos. – Síntesis de colágeno en la dirección adecuada. Noth, 2005(38) CTM: células troncales mesenquimales; MO: médula ósea; M: músculo; A: tejido adiposo; P-MO: purificado de aspirado de médula ósea; S: sinovial Cuadernos de Artroscopia. Vol. 19, fasc. 1, n.º 46, abril 2012 59 Aplicación de células troncales en patología de rodilla TABLA 3 USOS PRECLÍNICOS DE CTM EN PATOLOGÍA CONDRAL Autor Animal Modelo experimental CTM utilizada Resultados Inyección intraarticular de CTM en rodillas con lesión condral McIlwraith, 2011(43) Caballo Ochi, 2008(44,45) Lesión condral de 1 mes – Mejoría micro/macroscópica de las CTM-MO de evolución lesiones. CTM marcadas con In vitro ferumóxidos y magnetodirijidas – Permite dirigir las células así marcadas e inyectadas dentro de una CTM-MO articulación a la zona de cartílago dañada. Aplicación directa sobre la lesión con control artroscópico Fortier, 2010(46) Caballo Lesión condral aguda P-MO – Resultados satisfactorios comparado con microfractura. Uso de CTM en andamiajes Adachi, 2002(41) Conejo Comparado frente a – Pequeñas diferencias entre los dos CTM-MO condrocitos maduros grupos celulares. Yan, 2007(42) Conejo Comparado frente a condrocitos maduros CTM-M – Pequeñas diferencias entre los dos grupos celulares. CTM: células troncales mesenquimales; MO: médula ósea; M: músculo; A: tejido adiposo; P-MO: purificado de aspirado de médula ósea; S: sinovial lesiones parciales del LCA y han obtenido resultados esperanzadores en ratas(32) con aumento de la resistencia tensional, regeneración parcial del ligamento y mejora significativa del aspecto microscópico. Estos resultados se han reproducido incluso usando purificados de médula ósea sin cultivo previo(33). Otra opción atractiva es usar CTM para suplementar un aloinjerto usado en una cirugía reconstructiva. Se han usado con éxito CTM como suplementos a aloinjertos de Aquiles para lesiones de LCA en conejos. Sonn y cols.(34) apreciaron un aumento de la resistencia a la tracción de la unión tendón-hueso y la característica diferenciación condroide en la interfaz osteoligamentaria que es signo de una integración de alta calidad. Wei y cols.(35) modificaron genéticamente CTM-MO mediante transfección viral para sobreexpresar los genes del factor de crecimiento vascular endotelial y el factor de crecimiento transformante-β, obteniendo mejor remodelación tisular y mayor resistencia tensional. Otros autores han colocado CTM en injertos de orígenes alternativos como ácido poliláctico/poliglicólico(36), o proteínas de seda(37) para intentar obtener nuevos ligamentos con éxito, consiguiendo que las células se diferenciases a fibroblastos y expresasen colágeno tipo I. Noth y cols.(38) crearon hidrogeles de colágeno fijados a tacos de hueso desmineralizado que remedaban la estructura de un injerto hueso-tendónhueso de tendón rotuliano y sembraron la matriz gelatinosa con CTM procedentes de MO; tras cultivarlos durante dos semanas, sometieron a tracción intermitente el constructo y apreciaron que, ante el estímulo mecánico, las CTM se diferenciaban a fibroblastos y comenzaban a sintetizar colágeno en la dirección adecuada. 60 Cuadernos de Artroscopia. Vol. 19, fasc. 1, n.º 46, abril 2012 CT EN LESIONES CONDRALES Las lesiones condrales localizadas son la única indicación en patología musculoesquelética en que una terapia celular (el trasplante de condrocitos autólogos) puede considerarse una terapia establecida(39). M.Á. Ruiz Ibán et. al TABLA 4 USOS CLÍNICOS DE CTM EN PATOLOGÍA CONDRAL Autor Localización Sistema de implantación CTM utilizada Resultados Casos clínicos Wakitani, 2004(50) Rótula Andamiaje de colágeno y parche de periostio CTM-MO Bueno Kuroda, 2007(51) Cóndilo Femoral medial Andamiaje de colágeno y parche de periostio CTM-MO Bueno CTM-MO Bueno P-MO – Buenos resultados clínicos. – Buenos resultados en resonancia magnética. CTM-MO – Éxito clínico limitado. – Aspecto artroscópico y microscópico favorable al grupo con CTM. CTM-MO – No diferencias clínicas significativas – En algunos aspectos marginales, las CTM cierta ventaja Series de casos clínicos Wakitani, 2007(49) Patelofemoral Andamiaje de colágeno y parche de periostio Buda y cols.(48) Cóndilo Femoral Andamiaje de gelatina con control artroscópico Estudios de cohortes Wakitani, 2002(47) Nejandic, 2010(52) Cóndilo Femoral medial Andamiaje de colágeno y parche de periostio vs. control sin células Comparadas con condrocitos autólogos con parche de periostio CTM: células troncales mesenquimales; MO: médula ósea; M: músculo; A: tejido adiposo; P-MO: purificado de aspirado de médula ósea; S: sinovial Las CTM presentan, en teoría, algunas ventajas que las pueden hacer más adecuadas que los condrocitos(40), ya que en principio tendrían una mayor capacidad para reconstruir el complejo cartílago-hueso subcondral y es posible que se obtuviese un cartílago hialino de mejor calidad; además, se evitaría tener que tomar cartílago sano; por último, las CT tienen una mayor capacidad de expansión en cultivo, siendo más fácil obtener grandes cantidades de células para su implante. Estas supuestas ventajas han sido exploradas en modelos animales comparando CTM musculares(41) o CTM-MO(42) con condrocitos maduros en andamiajes idénticos. Ambos autores encontraron sólo pequeñas diferencias entre los dos grupos celulares. En la Tabla 3 se expone un resumen de las aplica- ciones, todavía en fase preclínica, de las CTM en patología condral; en la Tabla 4 se pueden observar las aplicaciones ya ensayadas en seres humanos. Dado que las CTM tienen una capacidad proliferativa superior a los condrocitos y presentan tropismo y adherencia a las zonas lesionadas, su aplicación mediante inyección intraarticular directa aislada es una alternativa que puede tener resultado. McIlwraith y cols.(43) inyectaron grandes cantidades de CTM obtenidas de MO en rodillas de caballos con lesiones condrales de 1 mes de evolución y apreciaron mejoría micro/macroscópica de las lesiones. El grupo de Mitshuo Ochi en Hiroshima(44-45) lleva años perfeccionando un sistema de marcado de las CTM con ferumóxidos, un marcador magné- Cuadernos de Artroscopia. Vol. 19, fasc. 1, n.º 46, abril 2012 61 Aplicación de células troncales en patología de rodilla tico biocompatible que permite dirigir las células así marcadas e inyectadas dentro de una articulación a la zona de cartílago dañada, mediante la aplicación de campos magnéticos directores en un sofisticado aparato de resonancia magnética. Fortier y cols.(46) exploraron la utilidad de aplicar con control artroscópico concentrados de aspirados de médula ósea en lesiones condrales en rodilla de caballo y lo compararon con la técnica de microfractura, obteniendo resultados satisfactorios. Es en el tratamiento de las lesiones condrales en la única patología de rodilla en la que se han usado CTM en humanos. Wakitani y cols.(47), en 2002, usaron CTM obtenidas de MO en un andamiaje de colágeno y protegidas por un parche de periostio para tratar rodillas con artrosis medial y lesiones en el cóndilo femoral medial y lo compararon con un grupo control sin células. Aunque sólo obtuvieron un éxito limitado desde el punto de vista clínico al año, el aspecto artroscópico y microscópico del tejido regenerado era muy favorable al grupo tratado con CTM. Buda y cols.(48) presentaron una serie de 20 casos en los que trataron lesiones condrales grado III-IV con aspirados de médula ósea en un andamiaje de gelatina y colocados con control artroscópico, obteniendo buenos resultados clínicos y en resonancia magnética. Además, otros autores han presentado casos clínicos sueltos en los que usaban CTM para tratar defectos condrales localizados(49-51). Por último, Nejandic y cols.(52) realizaron un estudio observacional de cohortes en el que comparaba una terapia con condrocitos autólogos de primera generación (con parche de periostio) con un procedimiento similar, pero usando CTM obtenidas de MO, y no apreciaron diferencias clínicas significativas entre los dos grupos, aunque había algunos aspectos marginales en los que CTM parecían tener cierta ventaja, principalmente su efectividad en pacientes mayores de 45 años. CONCLUSIONES Las terapias con CTM se presentan como una alternativa de futuro para el tratamiento de las lesiones de rodilla. Los resultados preclínicos actuales sugieren que pueden considerarse una opción válida para suplementar el tratamiento de lesiones meniscales y la reparación del LCA o su sustitución con injertos alogénicos o xenogénicos. Son necesarios, sin embargo, más estudios preclínicos para poder empezar a realizar ensayos en humanos. En las lesiones condrales su uso en humanos ha empezado a desarrollarse pero todavía no existe evidencia de que las terapias con CTM presenten ventajas selectivas respecto a las terapias con condrocitos autologos. BIBLIOGRAFÍA 1. Rosenthal N. Prometheus’s vulture and the stem-cell promise. N Engl J Med 2003; 349 (3): 267-74. 2. Becker AJ, Mc CE, Till JE. Cytological demonstration of the clonal nature of spleen colonies derived from transplanted mouse marrow cells. Nature 1963; 197: 452-4. 3. Takahashi K, Yamanaka S. Induction of pluripotent stem cells from mouse embryonic and adult fibroblast cultures by defined factors. Cell 2006; 126 (4): 663-76. 4. Krause DS, Theise ND, Collector MI, et al. Multi-organ, multilineage engraftment by a single 62 bone marrow-derived stem cell. Cell 2001; 105 (3): 369-77. 5. Strem BM, Hicok KC, Zhu M, et al. Multipotential differentiation of adipose tissue-derived stem cells. Keio J Med 2005; 54 (3):132-41. 6. Zuk PA, Zhu M, Ashjian P, et al. 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Ruiz-Ibán MA, Díaz-Heredia J, García-Gómez I, et al. The Effect of the Addition of Adipose-Derived Mesenchymal Stem Cells to a Meniscal Repair in the Avascular Zone: An Experimental Study in Rabbits. Arthroscopy 2011. 31. Warner SJ, Smith MV, Wright RW, et al. Sport-specific outcomes after anterior cruciate ligament reconstruction. Arthroscopy 2011; 27 (8): 1129-34. 32. Kanaya A, Deie M, Adachi N, et al. Intra-articular injection of mesenchymal stromal cells in partially torn anterior cruciate ligaments in a rat model. Arthroscopy 2007; 23 (6): 610-7. 33. Oe K, Kushida T, Okamoto N, et al. New strategies for anterior cruciate ligament partial rupture using bone marrow transplantation in rats. Stem Cells Dev 2011; 20 (4): 671-9. 34. Soon MY, Hassan A, Hui JH, et al. 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Am J Sports Med 2010; 38 (6): 1110-6. Cuadernos de Artroscopia. Vol. 19, fasc. 1, n.º 46, abril 2012 NOTA TÉCNICA Prevención de las lesiones digitales en la realización de nudos artroscópicos D. García Germán1,2, P. Aragonés1, F. Viloria1, P. Menéndez1, A. Gómez Rice3, F. Canillas1 Hospital Central de la Cruz Roja. Madrid Hospital Universitario de Madrid-Torrelodones. Universidad San Pablo CEU. Madrid 3 Hospital de Torrejón. Madrid 1 2 Correspondencia: Diego García-Germán Vázquez Hospital Central de la Cruz Roja. Avda. Reina Victoria 24, 28003 Madrid Correo electrónico: [email protected] La realización de nudos artroscópicos puede asociarse con lesiones digitales, como resultado de la utilización de suturas de alta resistencia. La rotura de los guantes quirúrgicos puede ocurrir, aumentando el riesgo de transmisión de enfermedades infecciosas. Describimos un método sencillo y barato para evitar estas lesiones. Avoiding finger injuries in arthroscopic knot tying Arthroscopic knot tying can be related to finger injuries, as a result of using strong, solid-core, sutures. Glove perforations can occur, increasing the risk of disease transmission. We describe a simple, inexpensive method of avoiding these lacerations. Palabras clave: Seguridad. Artroscopia. Suturas. Nudos. Lesiones digitales. Key words: Safety. Arthroscopy. Sutures. Knots. Finger lacerations. El altruismo y el comportamiento heroico en la práctica de la medicina no implica el que los profesionales sufran daños como resultado de un adecuado tratamiento de los pacientes(1). La realización de nudos artroscópicos puede asociarse a lesiones digitales como resultado de la utilización de suturas de alta resistencia. Estas lesiones suelen ser laceraciones cutáneas y se localizan típicamente sobre el borde radial de la articulación interfalángica distal de los dedos índice del cirujano. Se ha publicado una incidencia del 26% y la prevalencia puede ser muy alta entre cirujanos artroscopistas que presentarán un característico callo en esta localización, como resultado de traumatismos repetidos por el material de sutura(2). Estas laceraciones pueden ocurrir con los guantes quirúrgicos íntegros, pero con frecuen- cia se produce una rotura del guante que permite el contacto directo del fluido utilizado con la lesión cutánea, aumentando el riesgo de transmisión de enfermedades infecciosas(2). El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) ha sido aislado en el fluido artroscópico proveniente de la articulación de pacientes infectados(3). Se ha propuesto el uso de guantes menos permeables, su cambio frecuente y la utilización de doble guante para prevenir las perforaciones(1-4). La industria ha desarrollado algunos dispositivos para evitar las laceraciones durante el anudado, pero estos encarecen el coste del procedimiento y pueden no ser adquiridos por nuestro hospitales o reembolsados por las compañías aseguradoras. Hemos estado utilizando un método sencillo y que no añade un coste adicional para evitar Cuadernos de Artroscopia. Vol. 19, fasc. 1, n.º 46, abril 2012 65 Plastia de LCA anatómica con fijación invertida Figura 1. Se corta una franja de la tira adhesiva del set de pañeado artroscópico. las laceraciones, prevenir las perforaciones de los guantes, impedir el contacto directo con el fluido y, por tanto, disminuir el riesgo de transmisión de enfermedades infecciosas. Se corta una franja de 2,5 x 20 cm de la tira adhesiva que incluye el set de pañeado artroscópico y se pega alrededor de la articulación interfalángica distal de los dedos índices (Figuras 1 y 2). El borde no adhesivo se corta con tijeras. Así, se pueden realizar los nudos artroscópicos de forma segura, evitando laceraciones cutáneas y perforaciones de los guantes (Figura 3). Ha demostrado ser muy útil en nuestra práctica y está resultando muy popular entre nuestros compañeros. Figura 2. Se pega alrededor de la articulación interfalángica distal. Figura 3. Se realizan los nudos artroscópicos de forma segura (en este caso, sutura de cuerno posterior de menisco externo). BIBLIOGRAFÍA 1. Light TR, Swiontkowski MF. AOA profesionalism guiding leadership. J Joint Bone Surg 2006; 88: 2303-4. 2. Kaplan MK, Gruson KI, Gorczynksi, Strauss EJ, Kummer FJ, Rokito AS. 66 Glove tears during arthroscopic shoulder surgery using solid-core suture. Arthroscopy 2007; 23:51-6. 3. Matava MJ, Horgan M. Serial quantification of the human inmunodeficiency virus in an ar- throscopic effluent. Arthroscopy. 1997; 13: 739-42. 4. Palmer JD, Rickett JW. The mechamism and risk of surgical glove perforation. J Hosp Infect 1992; 22: 279-86. Cuadernos de Artroscopia. Vol. 19, fasc. 1, n.º 46, abril 2012 Noticias MEMORIA DE LA ACTIVIDAD COMO BENEFICIARIO DE LA BECA VIAJERA AEA-AMECRA 20 noviembre a 3 de diciembre de 2011 Beneficiarios: Á. Colino1, J.I. Ortego2 1 2 Residente de 5º año. Hospital Clínico San Carlos. Madrid Residente de 4º año. Hospital Universitario La Fe. Valencia Lunes, 21 de noviembre. Fue festivo por ser el aniversario de la Revolución Instituto Nacional de Rehabilitación. Ciudad de México Responsable: Dr. Clemente Ibarra MARTES, 22 DE NOVIEMBRE. ACTIVIDAD EN QUIRÓFANO Quirófano n.º 6. Doctores Aldo Izaguirre e Ismael Alba Para la primera cirugía de artroscopia de hombro participa también el Dr. Luis Sierra. En este quirófano se intervienen a 3 pacientes: • Artroscopia de hombro derecho de un varón de 48 años con diagnóstico de lesión del supraespinoso y sospecha de tendinopatía de la PLB. Durante el procedimiento se observa una lesión del supraespinoso, que se repara mediante 2 anclajes (uno lateral para trasladar el fragmento de manguito roto y otro medial para hacerlo descender hasta la huella de inserción), no se aprecia patología de la PLB, por lo que no se actúa. Se asocia al procedimiento una acromioplastia y se reseca el pico más anterior del acromión. Comentarios: colocación del paciente en ‘silla de playa’. La anestesia consiste en bloqueo más sedación, por lo que está despierta durante toda la intervención. La posición en ‘silla de playa’ es útil para la orientación y también para poder movilizar el brazo cuando sea necesario. • Rotura de LCA de varón joven y buen estado de los meniscos. Se trata mediante reconstrucción con plastia de STGR, que se implanta mediante técnica monotúnel fijada con rigifixen su porción femoral y mediante biointrafix. • Rotura de LCA de más de un año y medio de evolución, con lesiones meniscales asociadas y evolucionadas que se resecan. La plastia se obtiene con la misma técnica; en este caso, se implanta realizando el túnel femoral a través del portal medial, con ello se consigue una posición más horizontal, se fija a nivel femoral mediante endobutton, y a nivel tibial mediante biointrafix. Quirófano n.º 7. Doctores Villalobos y Pablo Zárate Se intervienen 3 pacientes: • Artroscopia de hombro por inestabilidad anterior con lesión de Bankart ósea, y lesión de SLAP de tipo. Ambas se reparan mediante anclajes. Destacar que en casos de inestabilidad sí que se realiza la artroscopia de hombro en decúbito lateral. • Artroscopia de rodilla por lesión meniscal, que no observamos. • Artroscopia de rodilla por sospecha de lesión de menisco, que no se observa en la exploración artroscópica. Como anormalidad sólo se encuentra una calcificación a nivel del polo superior de la rótula. Cuadernos de Artroscopia. Vol. 19, fasc. 1, n.º 46, abril 2012 67 Noticias MIÉRCOLES, 23 DE NOVIEMBRE. ACTIVIDAD EN QUIRÓFANO Quirófano n.º 6. Dr. Cruz • Inestabilidad de rodilla combinada de LCA y complejo postero-externo. Estabilización con plastia de aloinjerto (tendón de Aquiles) que se pasa a través de túnel tibial y femoral, similar a técnica rigifix, pero en lugar de fijarlo, por las guías de los pines se realiza un túnel, y se extrae la plastia a través del cóndilo externo y de ahí se desciende hacia la zona externa, donde se ha hecho un abordaje de 5 cm aproximadamente. Se desciende la plastia hasta un túnel a nivel de la cabeza del peroné y la otra mitad a un túnel tibial de antero-externo a postero-interno. La fijación se realiza mediante tornillos biointrafix, uno de ellos en la tibia, otro en el túnel femoral, que además sirve para independizar la plastia de su porción que sustituye el LCA a la parte que sustituye el LLE. Por último, se fijan con más tornillos distales el LLE. • Rotura de manguito rotador: reparación con dos anclajes, tenodesis, y DSA, pero poco. Quirófano n.º 7. Doctores Sierra y Cruz • Inestabilidad de hombro derecho. Latarjet artroscópico con injerto de cresta ilíaca. Mediante el abordaje artroscópico se prepara y se identifica el defecto óseo de la glenoides, extrayendo el cuerpo libre óseo de la fractura no consolidada y se calcula el tamaño del defecto y la cantidad de injerto necesaria. Con el abordaje en la cresta ilíaca se extrae el injerto del tamaño deseado, se recorta y se le realizan los orificios por los que luego se pasarán los tornillos canulados para la fijación a la glenoides, y se pasan las suturas para el manejo. Se introduce el injerto por una cánula grande, se coloca en la zona del defecto de la glenoides y se fija con tornillos canulados a la glenoides. Finalmente, se realiza una plicatura de la cápsula, colocando los anclajes en la glenoides previa, no en el injerto. El procedimiento es complejo, ya que manejar el injerto artroscópicamente es muy laborioso; finalmente, el procedimiento tiene una duración de 4 horas y media. • Rotura de LCA, reparación con injerto de STGR, mediante técnica anatómica, fijación con endobutton en fémur y biointrafix en tibia. JUEVES, 24 DE NOVIEMBRE. ACTIVIDAD EN QUIRÓFANO Doctores Villalobos y Mallén • Inestabilidad de hombro con lesión de labrum anterior. En un chico joven, deportista de contacto (fútbol americano). Reparación artroscópica con 4 anclajes. Con frecuencia utilizan uno de los portales anteriores como portal de visión, que permite ver mejor la parte anterior de la glena, aunque la proximidad al otro portal hace difícil la triangulación para el trabajo. • Rotura de LCA, reparación con plastia de STGR, técnica anatómica fijada con endobutton y biointrafix. Además, el paciente presenta una lesión condral de 2 cm2, aproximadamente, en la zona de carga del cóndilo femoral interno, que se desbrida y se le realizan perforaciones. VIERNES, 25 DE NOVIEMBRE Día dedicado a la actividad académica en el Instituto Nacional de Rehabilitación, no se realiza actividad quirúrgica, y se llevan a cabo protocolos, charlas, etc. Además, este día coincide con las jornadas de residentes, en las que se presentan sus proyectos de investigación para el doctorado. Compartimos conocimientos con los residentes de ortopedia y comentamos sus proyectos. Además, asistimos a una charla sobre el uso conjunto del sulfato de glucosamina y el meloxicam para el control en estadios iniciales de la artrosis. 68 Cuadernos de Artroscopia. Vol. 19, fasc. 1, n.º 46, abril 2012 Noticias SÁBADO, 26 Y DOMINGO, 27 DE NOVIEMBRE El sábado por la mañana nos desplazamos a Querétaro para conocer al Dr. Dobarganes y comer con su familia. Por la tarde, desplazamiento a San Miguel de Allende, una ciudad turística próxima. Al día siguiente, salida en dirección a Guanajuato, otra ciudad turística de la zona; por la tarde, regreso a la ciudad de Querétaro, donde contactamos nuevamente con el Dr. Dobarganes y planificamos las cirugías del día siguiente. LUNES, 28 DE NOVIEMBRE. CIRUGÍA CON EL DR. DOBARGANES Desplazamiento desde Querétaro a la localidad próxima de San Miguel de Allende, para realizar las cirugías programadas. • Prótesis total de cadera primaria en un varón joven, de unos 35 años, afecto de displasia epifisaria, y que ya ha sido intervenido de prótesis total de la otra cadera. Como dato a destacar, el empleo de la vía posterior para el abordaje a la articulación y la sustitución protésica. La prótesis es de Smith &Nephew y el par de fricción empleado es el oxinium (metal ceramizado) con polietileno. • Recambio de prótesis total de rodilla en una paciente de 73 años, que fue sometida hace un año a cirugía primaria, tras la cual sufrió una caída con rotura del ligamento lateral interno. Se reintervino, realizando una plastia del LLI con aloinjerto de tendón de Aquiles; finalmente, persistía la inestabilidad en valgo franca, por lo que se decide un recambio. Durante la cirugía se observa buen estado del componente tibial, por lo que se realiza recambio del componente femoral, colocando un modelo constreñido, con vástago femoral, y aumentando levemente la altura del polietileno. MARTES, 29 DE NOVIEMBRE. CIRUGÍA CON EL DR. DOBARGANES Se programan las cirugías en el Hospital Ángeles de Querétaro: • Prótesis total de cadera, primaria, en una mujer de 52 años afecta de artritis reumatoide. Se utiliza la vía posterior, sin incidencias. Se emplea el mismo tipo de prótesis que en el día anterior, con par de fricción oxinium polietileno. • Reparación de rotura de LCA, en un varón de 15 años, de 2 semanas de evolución. Se lleva a cabo sustitución con aloinjerto de tendón de Aquiles, y la técnica anatómica a través del túnel tibial; se realiza el túnel más horizontal para permitir esta técnica, favorecido por el hecho de que no se ha realizado incisión para tomar injerto. Fijación femoral con endobutton y tibial con tornillo bioreabsorbible. • Artroscopia de rodilla en una mujer (30 años) con antecedente traumático de giro de rodilla hace 4 semanas; diagnosticada de esguince de rodilla, no mejoraba y ante la sospecha de lesión del menisco interno por la clínica e imagen de RM, se realiza artroscopia en la que se observan la integridad de ambos meniscos y como hallazgo patológico una lesión condral en la rótula grado III-IV, que se desbrida. MIÉRCOLES, 30 DE NOVIEMBRE. CIRUGÍA EN EL HOSPITAL MÉDICA SUR DE LA CIUDAD DE MÉXICO Regreso desde Querétaro a la ciudad de México. Cirugías con los doctores Ortega y Rivero: • Artroscopia de hombro en una mujer de 51 años con una tendinitis de la PLB y rotura del supraespinoso. Se realiza tenodesis de la PLB, reparación del tendón del supraespinoso con dos anclajes y DSA. Se utiliza de nuevo posición en ‘silla de playa’ para la cirugía. Cuadernos de Artroscopia. Vol. 19, fasc. 1, n.º 46, abril 2012 69 Noticias • Artroscopia de rodilla en un varón de 18 años con rotura de LCA de larga evolución. Durante la artroscopia se observa la rotura de ambos meniscos en asa de cubo con luxación de ambos a la escotadura. El menisco externo se puede reducir y se fija a la periferia con dos fast-fix y dos protector fix (sutura de dentro a fuera). El menisco interno está muy deformado, por lo que no se puede reducir y se extirpa el ‘asa de cubo’. Se repara el LCA con autoinjerto STGR, implantado mediante técnica anatómica, realizando el túnel femoral a través de portal mediolateral accesorio, se fija al fémur con endobutton y en la tibia con tornillo interferencial con intrafix. JUEVES, 1 DE DICIEMBRE. INSTITUTO NACIONAL DE REHABILITACIÓN Dedicamos el día a convivir con el servicio de reconstrucción de hombro y codo, que en el día de hoy está dedicado a la actividad académica y preparación de casos quirúrgicos de la semana que viene. En primer lugar, a las 8 de la mañana, hay una sesión para todo el servicio en la que se desarrolla un tema, en esta ocasión, centrado en la reconstrucción tras luxación recidivante de hombro y, en concreto, se presenta un proyecto del hospital para analizar los resultados recuperando la técnica original de Latarjet, y su fijación con dos tornillos canulados. La sesión está presentada por el Dr. Encalada. Tras ello, la unidad de hombro y codo realizan su sesión particular en la que se exponen los casos previstos para cirugía de la semana siguiente, comentando y consensuando el plan quirúrgico, para así tener también previstos los implantes que ha de comprar el paciente y que no se encuentran en depósito en el hospital. Se presentan en total 7 casos, entre ellos una luxación recidivante en un chico joven y deportista, que se programa para reparación de Bankart abierta y retensado de la cápsula; además de dos casos de rigidez de codo por secuelas de fracturas de la paleta humeral. Uno de los casos con neuropatía del cubital se propone para prótesis de codo y en otro para EMO, artrolisis y artroplastia de interposición en la columna externa, con piel de la zona lumbo sacra. El resto de casos corresponden a patología degenerativa de tendones de manguito, con cambios degenerativos en la articulación o no; en algunos de los casos se propone reparación abierta del manguito y, en otro de ellos, con rotura masiva retraída, degeneración grasa y cambios artrósicos en la articulación se programa para artroplastia con prótesis de cabeza tipo CTA. VIERNES, 2 DE DICIEMBRE En nuestro último día. En primer lugar, vamos a desayunar con el Dr. Encalada y, posteriormente, nos dirigimos al Hospital Ángeles del Pedregal para asistir a una cirugía de artroscopia de cadera con el Dr. Ilizaliturri. Situando al paciente de decúbito lateral y con portales anterolateral y lateral, se procede al desbridamiento y reparación de la lesión labral con un anclaje, y se retira la lesión tipo CAM con una fresa. COMENTARIOS-DIFERENCIAS • Artroscopia de hombro en posición semisentada o “en silla de playa”, excepto para las inestabilidades. Infiltran los portales antes de comenzar con mezcla de lidocaína y epinefrina. • En posición semisentada, se realiza anestesia locorregional, incluyendo la infiltración de nervio supreescapular. • Pijamas cada uno de un color. • Todo el mundo con mascarilla, incluso dentro del pasillo de quirófano. 70 Cuadernos de Artroscopia. Vol. 19, fasc. 1, n.º 46, abril 2012 Noticias • Artroscopia de rodilla: se coloca al paciente en la mesa, con un tope en el muslo y se hace valgo dejando la pierna colgando. • Utilizan con frecuencia el portal superior-lateral en la rodilla para irrigación-drenaje. • No dejan drenaje tras la plastia del LCA. La plastia la prepara la enfermera. • Mezcla de materiales diferentes. El paciente paga parte de los implantes. En la sesión clínica de la unidad, cuando se presenta el caso, se decide el tratamiento y se planifican los implantes que serán necesarios; se le da la receta al paciente para que los pueda adquirir y los tenga disponibles en el momento quirúrgico. • Tiempos entre quirófanos muy prolongados. • Congelar el inserto de polietileno del componente acetabular para que acople mejor y no tenga problema de dilatación. Cuadernos de Artroscopia. Vol. 19, fasc. 1, n.º 46, abril 2012 71 Premios LA FUNDACIÓN ESPAÑOLA DE ARTROSCOPIA CONVOCA PARA EL PRESENTE AÑO LOS SIGUIENTES PREMIOS, A ENTREGAR EN EL XXX CONGRESO ANUAL DE LA AEA EN VALENCIA, 9-11 DE MAYO DE 2012 Mejor artículo Premio al mejor artículo publicado en la revista “Cuadernos de Artroscopia” Dotado con 1.000 euros Mejor comunicación Premio a la mejor comunicación oral presentada en el XXX Congreso de la AEA Dotado con 1.000 euros Mejor póster Premio al mejor póster presentado en el XXX Congreso de la AEA. Dotado con 500 euros Mejor comunicación Premio a la mejor comunicación oral presentada en el XX Curso de Enfermería, celebrado durante el XXX Congreso de la AEA Dotado con 500 euros Mejor póster Premio al mejor póster presentado en el XX Curso de Enfermería, celebrado durante el XXX Congreso de la AEA Dotado con 300 euros Cursos AEA_2012 FECHA 72 LUGAR DIRECTOR SPONSOR ARTICULACIÓN Noviembre Camp. Bellvitge Barcelona F. Soler CONMEDTM LINVATEC Rodilla-Hombro Noviembre Hospital Quirón Madrid R. Canosa DePuy Mitek Hombro Cuadernos de Artroscopia. Vol. 19, fasc. 1, n.º 46, abril 2012 Sponsors Oro Sponsor Plata Sponsors Bronce Índice de anunciantes LABORATORIO PRODUCTO PÁGINA Smith & Nepheww Healicoil PK Fast-Fix 360 2 Arthrex Productos-rodilla Arthrex Stryker ReelX STT 75 ConMed™ Linvatec Y-Knot™ 76 4 38 y 39 Redacción y publicidad: Grupo Acción Médica c/ Fernández de la Hoz, 61, entreplanta. 28003 MADRID. Tfno.: 91 536 08 14 • Fax: 91 536 06 07 Correo electrónico: [email protected] Dirección general: Javier Baglietto Redactora jefe: Celerina Ramírez Redacción: Mamen Gómez, Daniel Dorrego, Rosana Jiménez, Felipe Contreras, Ester Carrasco c/ Balcells, 21-25, bajos, oficina 1. 08024 BARCELONA Director de arte: Domingo Roldán Diseño y maquetación: Nuria Martínez, Agustín Sánchez Dep. legal: M-21.670-2006 • SV: 93036 • ISSN: 1134-7872 Secretaria de redacción: Carmen González Cuadernos de Artroscopia. Vol. 19, fasc. 1, n.º 46, abril 2012 73 Shoulder Restoration System ™ Pequeño, Versátil, Seguro. Y-Knot ™ Anclaje 1.3mm, 100% sutura PEQUEÑO VERSÁTIL SEGURO COMMIT TE D TO I N N OVAT I ON ANCLAJE PRESSFT™ ANCLAJE SUPER REVO® FT ©2012 ConMed Corporation M2012065 ANCLAJE ANCLAJE POPLOK PARA LABRUM ® GENESYS ™ CROSSFT OC™ ANCLAJE POPLOK PARA MANGUITO ® Linvatec Spain, S.L. Gran Via Carles III, 124, 3-2a 08034 Barcelona, Spain Tel: 93 206 40 70 Fax: 93 206 40 71 www.linvatec.com