Test grafomotor de Pascual

TEST GRAFOMOTOR DE REVISIÓN
PASCUAL
Test grafomotor de Pascual en niños con trastorno por déficit
de atención con hiperactividad, tipo combinado
A. Fernández-Jaén a, B. Calleja-Pérez b
PASCUAL-GRAPHOMOTOR TEST IN CHILDREN WITH ATTENTION DEFICIT
HYPERACTIVITY DISORDER, COMBINED TYPE
Summary. Introduction. Different neuropsychological batteries are used in order to define the neurocognitive profile of the patient
with attention deficit hyperactivity disorder (ADHD). Pascual-graphomotor test has recently been presented; it is useful to study
the neurodevelopment in drawing and the non-verbal cognitive level in normal children and others with neuropsychiatric disabilities. Method. We have studied 45 patient with ADHD, combined type. Pascual and Wechsler tests were performed in all cases
before any kind of therapies. No relation was observed between the scores obtained in both tests. A linear correlation was
demonstrated between age and graphomotor score with statistical significance. Pascual-graphomotor test showed a good sensibility
in the screening of mental retardation although a low specificity. Conclusions. We propose that Pascual-graphomotor test should be
included in neuropsychological batteries which will be applied in patients with ADHD. [REV NEUROL 2003; 36: 689-91]
Key words. Attention deficit. Attention deficit hyperactivity disorder. Hyperactivity. Pascual-graphomotor test. Psychological test.
INTRODUCCIÓN
 2003, REVISTA DE NEUROLOGÍA
con un cuestionario estructurado para tres profesores, que incluía
los criterios diagnósticos del DSM-IV distribuidos de forma aleatoria, así como los criterios clínicos de la versión abreviada del
cuestionario de Conners [7]. El diagnóstico de presunción se establece si la dicotomización del DSM-IV y el cuestionario de Conners son compatibles con el mismo. En una segunda entrevista, y
antes de iniciar cualquier tipo de tratamiento, se realiza el TGP, en
presencia del neuropediatra. En un tercer paso, se realiza el test de
Wechsler, en su versión escolar o preescolar (WISC o WPPSI).
Ambas pruebas se llevan a cabo en un ambiente tranquilo, sin
factores de distracción y sin ayuda de otras personas. Posteriormente, una tercera persona cuantifica el TGP, sin conocimiento de la
situación clínica del paciente ni de su estudio psicométrico.
Tras las valoraciones referidas, se incluyen de forma aleatoria
en el estudio 45 pacientes que cumplen todos los criterios de
inclusión y que se señalan en la tabla. Anotamos la presencia de
dos niños que han sido excluidos del estudio por presentar un CI
menor de 70, en los cuales el TGP reveló una puntuación por
debajo de 2 desviaciones estándar (DE) para su edad.
Los cálculos estadísticos se realizan con el paquete informático estadístico SPSS para Windows. Se calculan las medias,
intervalos, DE y correlaciones.
Las puntuaciones medias obtenidas por los pacientes en el test
de Wechsler son: cociente intelectual total (CIT) 105 (DE= 15,98),
cociente manipulativo (CIM) 102,5 (DE= 15,22) y cociente verbal (CIV) 106,3 (DE= 22,3).
Respecto a las puntuaciones medias observadas en el TGP, la
puntuación total del test (PT) es 6,44 (DE= 5,05). El cociente
grafomotor (CG) medio de los niños menores de 11 años es 80,73
(DE= 23,79).
Las puntuaciones de cada paciente en el test de Wechsler se
sitúan dentro de las 2 DE para la población general. En el TGP,
las PT se distribuyeron entre 1,88 y –11,31 DE para la población
general.
No hemos observado ninguna correlación estadísticamente
significativa entre los parámetros referidos del test de Wechsler
en relación con los observados en el TGP. El CIT y el CG se
muestran como dos variables estadísticamente independientes y
diferentes. Del mismo modo, no son comparables ni existe una
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El trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) es
una enfermedad compleja caracterizada básicamente por una inquietud motriz no propositiva, impulsividad y dispersión atencional. Para su diagnóstico es preciso descartar trastornos de la esfera
neuropsiquiátrica que puedan estar justificando esta situación clínica [1,2]. Para este propósito, hacemos uso de diferentes baterías
neuropsicológicas que estudian y encuadran el trastorno psicopatológico del niño inquieto y desatento [3,4]. Estas baterías se realizan
fuera de la consulta del neurólogo infantil, dada su complejidad y
tiempo de duración; generalmente incluyen la valoración cognitiva
y la maduración del dibujo en el niño, entre otros aspectos.
Recientemente, el Dr. Pascual elaboró y validó el test grafomotor de Pascual (TGP) en la población infantil sana y con diferentes
discapacidades neuropsiquiátricas [5]. Este test es sencillo y rápido
en su ejecución, y constituye un instrumento útil y sensible en la
valoración del nivel cognitivo no verbal. El objetivo de este estudio
es comprobar su utilidad en niños con TDAH combinado.
DESARROLLO
Estudio prospectivo de 45 casos diagnosticados de TDAH combinado. La distribución varón/mujer es de 40:5. Las edades de los
pacientes se sitúan entre los 5 y los 16 años (media= 9,44). Todos
los pacientes fueron diagnosticados en el Servicio de Neuropediatría del Hospital San Rafael en el año 2000.
El diagnóstico se establece según los criterios del DSM-IV [6],
mediante una entrevista estructurada con los padres, realizada por
un neuropediatra y un psicólogo infantil. Se completa la valoración
Recibido: 28.05.02. Aceptado tras revisión externa sin modificaciones: 01.08.02.
a
Sección de Neurología Infantil. Hospital La Zarzuela. b Pediatría. Atención
Primaria. Madrid, España.
Correspondencia: Dr. Alberto Fernández Jaén. Neurología Infantil. Hospital La
Zarzuela. Pleyades, 25. E-28023 Aravaca (Madrid). E-mail: [email protected]
Agradecimientos. Agradecemos la colaboración del Dr. Pascual, por sus
consejos y orientación a propósito del presente estudio, así como a la Asociación de Niños con Síndrome de Hiperactividad y Déficit de Atención.
A. FERNÁNDEZ-JAÉN, ET AL
Tabla. Criterios de inclusión.
Antecedentes personales
Nacidos a término, ausencia de factores de riesgo neurológico neonatal
(Apgar< 3 a los 5 min o pH< 7), neuroimagen patológica, postoperados
de cirugía cardíaca, examen neurológico anormal, convulsiones,
infección del sistema nervioso central (SNC), ausencia de infecciones
del SNC (meningitis bacteriana, encefalitis) o TCE grave, desarrollo
psicomotor normal, sin presencia de fenómenos convulsivos en la
historia, ausencia de tratamientos psicotrópicos en su historial
Examen físico
Exploración neurológica normal, ausencia de rasgos dismórficos,
normocefalia, ausencia de discromías
Valoración neuropsicológica
Presencia de trastorno compatible con el TDAH combinado, ausencia
de enfermedad comórbida (disocial, ansiedad, depresión), CI> 70
P. total
15
TDAH
13
11
9
7
5
3
1
-1
5
6
7
8
9
10 11 12 13 14 15 16
Edad
Figura 1. Puntuaciones medias en el test de Pascual según la edad.
correlación con significación estadística entre las DE de ambas
pruebas.
La PT se relaciona en esta serie de forma estadísticamente
significativa con la edad, y muestra una relación lineal inversamente proporcional (p< 0,001).
La estimación de los valores predictivos del TGP como método de cribado de la ausencia de retraso mental (CI> 70) en la
población en estudio es: especificidad 0,73, sensibilidad 1, valor
predictivo positivo 0,15 y valor predictivo negativo 1.
Las puntuaciones medias por edades del TGP en este estudio
se reflejan en la figura 1.
DISCUSIÓN
El TDAH es un trastorno heterogéneo que se caracteriza por una
atención lábil y dispersa, impulsividad e inquietud motriz exagerada para la edad del niño y sin carácter propositivo. Se muestra
como el trastorno más frecuente en la neurología del desarrollo.
Su prevalencia se sitúa alrededor del 6% de la población infantil,
aunque la falta de unanimidad en la definición del problema ha
situado la prevalencia del TDAH entre el 1 y el 24% [8-14].
La relación según el sexo muestra mayor prevalencia en los
varones que en las niñas en la edad escolar, como secundariamente refleja nuestra serie [15].
Es preciso señalar que el diagnóstico del TDAH es exclusivamente clínico. Las exploraciones complementarias pueden ser
útiles para un diagnóstico de exclusión en casos dudosos. Del
mismo modo, los tests psicométricos pueden ser útiles para esta
finalidad, así como para la clasificación comportamental y atencional de los pacientes hiperactivos [1,16-18].
Desde el punto de vista neuropsicológico, ningún test psicométrico se ha mostrado específico para este trastorno. Sin embargo, las distintas baterías neuropsicológicas ayudan a reconocer la
enorme heterogeneidad clínica, conductual y atencional en el
TDAH, incluso dentro de cada subtipo (combinado y predominio
desatencional e hiperactivo-impulsivo) [3,17,18]. Las baterías
incluyen generalmente exámenes para valorar el nivel cognitivo
y el rendimiento en cada una de las pruebas. Otros exámenes irán
encaminados al estudio de la coordinación visuomotora, integración perceptiva, estilo cognitivo, control de impulsos, discriminación atencional. Estas pruebas ayudan a encuadrar el TDAH,
aunque su utilidad diagnóstica y terapéutica es menor. Por otro
690
Figura 2. Copia del reloj por dos niños hiperactivos de 7 años de edad.
lado, su tiempo de ejecución imposibilita que se realicen en el
contexto de una consulta neuropediátrica.
Entre los exámenes más empleados para la valoración de la
integración perceptiva se incluyen pruebas como el test guestáltico visuomotor de Bender [19], el test de la copia de la figura
compleja de Rey [20] y la prueba de dibujo de GoodenoughHarris [21]. Estos estudios ponen de manifiesto la integración
perceptiva y la existencia de lesiones hemisféricas. Indirectamente pueden mostrar el nivel cognitivo del niño.
El Dr. Pascual diseña y valida recientemente un test no verbal,
útil y fiable, que puede realizarse durante la consulta clínica [5]. Se
basa en el dibujo de ocho elementos sencillos (rombo, escalera,
cruz, flor, reloj, casa, cubo y bicicleta) y un sistema de corrección
rápido. Este test ha sido validado para la población española sana
y con trastorno neuropsiquiátrico. Se ha mostrado como un test
muy fiable y válido para la valoración de la maduración normal del
dibujo. Del mismo modo, es un método sensible para valorar el
nivel cognitivo en la población sana. Estas características han sido
corroboradas por nuestra parte en la consulta neuropediátrica.
Nuestro estudio refleja su utilidad también en la población
con TDAH de tipo combinado para la valoración de la madurez
para el dibujo, y ha demostrado una relación significativa entre
las puntuaciones obtenidas y la edad del niño.
La relación del cociente grafomotor con el nivel cognitivo (verbal y no verbal) del test de Wechsler no ha sido adecuada en nuestro
estudio. Dada la rapidez de ejecución del test y las observaciones
de cada caso durante su realización, creemos que las diferencias
individuales objetivadas entre el cociente grafomotor y el cociente
intelectual están justificadas, en la mayor parte de los casos, por un
estilo cognitivo impulsivo predominante en la muestra (niños rápidos pero inexactos y precipitados). Esta observación se demuestra
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TEST GRAFOMOTOR DE PASCUAL
de forma indirecta por la elevada frecuencia de errores por omisión
(Fig. 2), recogidas en los dibujos del reloj, la casa y la bicicleta, que
indujeron puntuaciones del test más bajas. Esta circunstancia también se observa en otros tipos de pruebas para la valoración del
nivel cognitivo. Si el test es prolongado, el nivel cognitivo real se
verá infravalorado, tanto por la lentitud de las respuestas (mayor
componente desatencional) como por la precipitación de las mismas (mayor componente impulsivo-irreflexivo).
Por otra parte, el test grafomotor mostró una elevada sensibilidad en el cribado de retraso mental. Esta apreciación debería
validarse con muestras mayores, ya que se describe a partir de dos
casos que se excluyeron del estudio por presentar un cociente
intelectual total menor de 70, en los que la puntuación del test
grafomotor se situó por debajo de las 2 DE para la población sana.
La especificidad del test en el TDAH combinado fue menor que
la observada en la población sana, o en niños con trastornos psiquiátricos o con déficit de atención [5].
Concluimos que el test grafomotor es una prueba válida para
la evaluación de la madurez del dibujo en la infancia en niños con
TDAH. Del mismo modo, la relación entre las variables tiempo
de realización/sencillez y sensibilidad/especificidad ha sido tan
interesante que creemos que el test grafomotor de Pascual debería incluirse en las baterías neuropsicológicas generales y aplicables al TDAH.
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TEST GRAFOMOTOR DE PASCUAL EN NIÑOS
CON TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN
CON HIPERACTIVIDAD, TIPO COMBINADO
Resumen. Introducción. En la actualidad empleamos diferentes
baterías neuropsicológicas encaminadas a establecer el perfil neurocognitivo del paciente con un trastorno por déficit de atención
con hiperactividad (TDAH). Recientemente se ha presentado el test
grafomotor de Pascual. Se ha mostrado como un test útil en el
estudio del desarrollo evolutivo del dibujo y el nivel cognitivo no
verbal en niños normales o con trastornos neuropsiquiátricos.
Desarrollo. Hemos estudiado 45 pacientes con TDAH, en su forma
combinada, y les hemos realizado los tests de Pascual y de Wechsler, antes de iniciar cualquier tipo de tratamiento. No se observó
ninguna relación entre las puntuaciones totales que se obtuvieron
en los tests señalados. Sin embargo, se pudo demostrar una relación
lineal entre la edad del paciente y la puntuación en el test grafomotor, con validez estadística. Igualmente, el test grafomotor de Pascual mostró una elevada sensibilidad en el despistaje del retraso
mental, aunque una menor especificidad. Conclusiones. Proponemos que el test grafomotor de Pascual debería incluirse en las
baterías neuropsicológicas que vayan a emplearse en el estudio de
los niños con TDAH. [REV NEUROL 2003; 36: 689-91]
Palabras clave. Déficit de atención. Hiperactividad. Test grafomotor
de Pascual. Test psicológico. Trastorno por déficit de atención con
hiperactividad.
TESTE GRAFOMOTOR DE PASCUAL EM CRIANÇAS
COM PERTURBAÇÃO POR DÉFICE ATENCIONAL
COM HIPERACTIVIDADE, TIPO COMBINADO
Resumo. Introdução. Actualmente utilizamos diferentes baterias
neuropsicológicas dirigidas a estabelecer o perfil neurocognitivo
do doente com perturbação por défice atencional com hiperactividade (PDAH). Recentemente, foi apresentado o teste grafomotor de
Pascual. Este revelou-se um teste útil no estudo do desenvolvimento
evolutivo do desenho e o nível cognitivo não verbal em crianças
normais ou com perturbações neuropsiquiátricas. Desenvolvimento. Estudámos 45 doentes com PDAH, na sua forma combinada, nos
quais realizámos os testes de Pascual e de Weschler, antes de iniciarmos qualquer tipo de tratamento. Não se observou qualquer
relação entre as pontuações totais que se obtiveram nos testes assinalados. Contudo, foi possível demonstrar uma relação linear
entre a idade do doente e a pontuação no teste grafomotor, com
validade estatística. Igualmente, o teste grafomotor de Pascual
revelou uma elevada sensibilidade no despiste do atraso mental,
embora com uma menor especificidade. Conclusões. Propomos que
o teste grafomotor de Pascual seja incluído nas baterias neuropsicológicas que se venham a utilizar no estudo das crianças com
PDAH. [REV NEUROL 2003; 36: 689-91]
Palavras chave. Défice atencional. Hiperactividade. Perturbação
por défice atencional com hiperactividade. Teste grafomotor de
Pascual. Teste psicológico.
REV NEUROL 2003; 36 (7): 689-691
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