Dispersión del Intervalo Q-T en Mujeres con Artritis Reumatoide

Bracho F, Caltagironne R, Rodriguez V, et al.
Dispersión de Q-T en AR
MEDICRIT
Revista de Medicina Interna y Medicina Crítica
www.medicrit.com
Volumen 1, Número 4, Agosto 2004
Dispersión del Intervalo Q-T en Mujeres con Artritis Reumatoide en
el Instituto Autónomo Hospital Universitario de Los Andes. Mérida,
Venezuela
Francisco Bracho MD°; Raimondo Caltagironne MD¹; Vicente Rodriguez MD²; Dumar Durán MD³; Tulio
Nuñez MD³
°Medico Especialista en Medicina Interna; Residente del postgrado de Medicina Critica y Terapia Intensiva del Instituto
Autónomo Hospital Universitario de Los Andes (IAHULA); Correo electrónico: [email protected]
¹Medico Especialista en Medicina Interna y Terapia Intensiva; Adjunto a la Unidad de Medicina Interna del IAHULA
²Medico Especialista en Medicina Interna y Reumatologia; Adjunto a la Unidad de Reumatologia del IAHULA
³Medico Especialista en Cardiologia; Adjunto a la Unidad de Cardiologia del IAHULA.
Palabras Clave: Dispersión del Intervalo QT; Artritis Reumatoide; Lupus Eritematoso Sistémico; Fibromialgia.
RESUMEN
Objetivos : Comparar las mediciones de Dispersión
del intervalo QT (DQT) entre un grupo de Mujeres
mayores de 15 años que padecen Artritis reumatoide
(AR) con otro que padecen Lupus Eritematoso
Sistémico (LES) y Fibromialgia que asistieron a la
consulta externa de reumatología del IAHULA
desde el 1º de junio al 31 de agosto de año 2002
para estimar la asociación entre la AR y la DQT así
como ver si esta asociación se ve afectada por la
actividad, el tiempo de evolución de la enfermedad
y el uso de cloroquina , esteroides y metrotexate
Tipo De Estudio: Observacional, Transversal, casocontrol, por casos prevalentes mas casos incidentes .
Población y Metodos: Se estudiaron 20 pacientes
con AR y 18 con LES y Fibromialgia llenándoles
una encuesta donde se recogieron datos de tipo
epidemiológico y clínico, determinando niveles de
electrolitos séricos (sodio y potasio) y realizándoles
electrocardiograma de doce derivaciones el cual fue
entregado de forma anónima y aleatoria a dos
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experimentados cardiólogos para la medición de la
DQT y DQTc.
Resultados: No encontramos diferencia significativa de los valores de DQT y DQTc en los
grupos de Caso y Control (DQT 48,25±27,40ms vs.
48,06± 31,77ms, P= 0,863; DQTc 58± 32,65ms vs.
59,50 ± 28,41ms, P= 0,453 según “t” test) con una
Razon de Proporciones (RP u “odds ratio”) de
Afección según DQT (Definida por un valor > o
igual a 80 ms) de 1,25 con 95% de IC entre 0,24 –
6,53. No hubo diferencia significativa de afección
según DQT en cuanto a tiempo de evolución de la
Enfermedad Reumatica; Actividad de la AR o uso
de Esteroides; Hubo diferencia significativa de la
Afección según DQT en los grupos que recibian
Cloroquina (RP: 12 con 95% de IC entre 2,32 –
61,93) y Metrotexate ( RP: 21 con 95% de IC de
1,40 – 313,9) con respecto a quienes no recibian
dichos medicamentos. El error medio intra
observador fue de 22±50% y el error medio ínter
observador fue de 22±56%.
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Conclusiones: Se puede observar que no hubo
diferencias significativas entre la Dispersión del
QT y QTc entre los grupos de caso y control; No se
evidenció diferencias significativas en cuanto al
tiempo de evolución de la enfermedad, uso de
esteroides ni actividad de la enfermedad. Se observa
una clara relación con respecto al uso de
medicamentos para el control de la enfermedad
cuando vemos que el uso de cloroquina y
metrotexate se asocia a una mayor DQT en relación
a sujetos que no usan dichos medicamentos. Ante
estos hallazgos se hace necesario un mejor
seguimiento cardiovascular de los sujetos que usan
Cloroquina y Metrotexate y se justifica la
realización de estudios prospectivos a largo plazo
que evalúen la relación causa efecto de los farmacos
en cuestión. MEDICRIT 2004;1(4):126-35
INTRODUCCIÓN
Entre las manifestaciones cardiacas de las
enfermedades reumáticas se encuentran las
afecciones del miocardio y más frecuente aun los
trastornos del sistema de conducción que se
expresan en varias de estas entidades como grados
variables de Bloqueos auriculoventriculares,
Bloqueos de rama, Fibrilación auricular, Síndrome
de Nodo sinusal enfermo, Síndrome de WolfParkinson-White, Taquicardias ventriculares y
supraventriculares. Todo ello explicado por
infiltración linfocítica, por depósito amiloideo o
lesiones granulomatosas y en ultima instancia
fibrosis de dicho sistema (1,2).
Las taquiarritmias ventriculares son entidades
nosológicas muy peligrosas y pueden ser originadas
por enfermedad cardiaca como isquemia; ser efecto
colateral de ciertas drogas o como ya mencionamos
a causa de enfermedad subyacente tipo reumáticas
(2). El electrocardiograma de superficie de 12
derivaciones ha sido investigado por su habilidad
para predecir la posibilidad de ocurrencia de esas
arritmias o su desenlace final: la muerte súbita (3).
Se conoce como dispersión del QT a la diferencia
entre la máxima y mínima duración del intervalo
QT en el electrocardiograma de 12 derivaciones.
Mediante estudios invasivos se encontró su
correlación con la repolarización medidos con
registros de potencial de acción monofásico lo que
sustenta la hipótesis de que la dispersión del QT es
un parámetro de medida indirecto de la
heterogeneidad de la repolarizacion ventricular y
por demás un marcador no invasivo de la
susceptibilidad a padecer arritmias ventriculares
(4,5). En tal sentido y vista tal relación se llevó a
cabo un estudio observacional, Transversal, caso-
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control, por casos prevalentes mas casos incidentes
(6,7) para evidenciar la relación entre la Artritis
Reumatoide (AR) y la presencia de el marcador
conocido como dispersión del intervalo QT en el
electrocardiograma de 12 derivaciones en un grupo
de pacientes de sexo femenino mayores de 15 años
que acudieron a la consulta externa de
Reumatología del Instituto autónomo Hospital
Universitario de los Andes (IAHULA) en el
periodo comprendido desde el 1º de Junio hasta el
31 de Agosto de el año 2002.
Con el fin de hacer evidente dicha relación se
plantearon una serie de objetivos que se mencionan
a continuación:
1. Comparar las mediciones de Dispersión del
intervalo QT entre un grupo de individuos que
padecen Artritis reumatoide (casos) y otro con
Lupus Eritematoso Sistémico y Fibromialgia
(controles) con el fin de estimar la asociación entre
la Artritis Reumatoide y la dispersión del Intervalo
QT.
2. Estimar si la asociación entre la artritis
reumatoide y la dispersión del intervalo QT se ve
afectada por otras variables como la actividad de la
enfermedad; el uso de fármacos comunes para el
tratamiento de la patología en cuestión como es el
caso de la cloroquina, esteroides y metrotexate asi
como el tiempo de evolución de la enfermedad.
3. Comparar el margen de error intra e ínter
observadores para así evaluar la confiabilidad como
método del electrocardiograma de 12 derivaciones
para determinar las anormalidades de dispersión del
intervalo QT en nuestro medio.
Dada la presencia de múltiples estudios de
investigación que han encontrado relación entre el
marcador conocido como dispersión del intervalo
QT y patologías reumáticas en el presente trabajo de
investigación se planteó la hipótesis de que la
dispersión del intervalo QT debería ser al menos 2
veces mas frecuente en aquellas pacientes con
Artritis Reumatoide que acudieran a la consulta de
Reumatología del Instituto Autónomo Hospital
Universitario de los Andes con respecto a un grupo
de controles representadas por pacientes con Lupus
Eritematoso Sistémico y Fibromialgia.
Entre las causas de muerte en enfermedades
reumáticas inflamatorias autoinmunes se conocen
aquellas que ocurren en el contexto de
complicaciones cardiovasculares como las arritmias
cardiacas. El electrocardiograma dado su fácil
acceso, manejo e interpretación constituye el
método mas ampliamente utilizado para el
diagnóstico de dichas manifestaciones de
enfermedad. Ello hace de vital importancia el uso
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de un marcador electrocardiográfico que sea capaz
de evidenciar potenciales arritmias cardiacas. La
dispersión del intervalo QT ha venido a constituir
un importante marcador de la dispersión con la que
ocurre la repolarizacion ventricular en muchas
patologías con la sencilla utilización del
electrocardiograma de superficie de doce
derivaciones. De allí que el presente estudio cobra
relevante importancia al ser pionero en nuestro
medio pues intenta evidenciar la relación existente
entre el marcador antes mencionado con una
enfermedad reumática inflamatoria autoinmune tan
común como lo es la Artritis Reumatoide.
REVISIÓN DE LA LITERATURA
Las enfermedades reumáticas inflamatorias
autoinmunes constituyen un amplio y heterogéneo
grupo de trastornos cuyas manifestaciones más
importantes se localizan en articulaciones y tejidos
conectivos pero pueden afectar cualquier órgano o
sistema del cuerpo. Aun cuando no existe una
patogénesis unificadora en este grupo de
enfermedades, no se ha detectado algún mecanismo
patológico que explique las manifestaciones que
cada una tiene en el corazón, los nuevos
conocimientos sobre la respuesta del miocito
cardiaco al daño inmunitario podría esclarecer
dichas interrogantes(1).
La relación entre el tiempo de la dispersión de la
recuperación ventricular y las arritmias se demostró
experimentalmente en los años 1960 por Han y col.;
Varios años mas tarde Kuo y col. Usaron registros
de potenciales de acción monofásico (MAP) en
perros con tórax a cielo abierto y mostraron un
dramático incremento en la dispersión regional de
repolarización (de 13 a 111ms) aplicando
extraestimulación
induciendo
arritmias
de
reentrada;
estos
investigadores
además
cuantificaron la magnitud de dispersión necesaria
para la inducción de arritmias y mostraron que
incrementos en la frecuencia cardiaca por el
marcapaso atrial disminuye la dispersión y
consecuentemente, previene la inducción de
reentrada (8). En 1985 Mirvis reportó una variación
espacial significativa de los intervalos QT en
individuos normales y en pacientes con infarto
agudo al miocardio (9); en 1990 el concepto que
expresa la dispersión del intervalo QT en el
electrocardiograma de 12 derivaciones como la
diferencia entre la máxima y mínima duración del
intervalo QT en derivaciones electrocardiográficas
individuales fue retomada por Day y Col. (5).
Desde entonces el estudio de la repolarización
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cardiaca ha atraído el interés de múltiples
investigadores aplicándola en diversidad de
poblaciones de interés clínico, lo que ha llevado a
identificar a la década de los años noventa como
“la era de la dispersión del QT” por Malik &
Batchvarov (10).
Como es de esperar, entre las primeras patologías
que se ha estudiado el fenómeno de repolarización,
son clásicos los estudios de Van de Loo en donde
comparó dicho marcador en una población con
infarto agudo al miocardio con sujetos sanos
consiguiendo diferencias estadísticamente significativas entre los grupos (11) así mismo Zabel
describe el alto riesgo de arritmias en pacientes con
esta patología usando como marcador estudios
morfológicos de la onda T (12).Son pocos los
estudios hechos en habla hispana con este marcador
destacando en España el hecho por Bodí Perís y
col. En pacientes con Insuficiencia Cardiaca (13) y
en Venezuela el de Giannopoulos y col. Donde se
investigó el valor predictivo de la Dispersión del
QT en arritmias post infarto del miocardio (14)
Múltiples estudios han evidenciado que los
antiarrítmicos de clase IA, IC y III prolongan la
repolarización Ventricular manifestándose por una
prolongación
del
intervalo
QT
en
el
electrocardiograma de superficie, lo que obviamente
prolonga su dispersión, por el contrario aquellas
drogas que inducen acortamiento del QT se han
asociado con eficacia antiarrítmica en sujetos con
Síndrome de QT prolongado y arritmias inducidas
por fármacos (15).
La asociación con enfermedades sistémicas como
Diabetes mellitus ha sido descrita por Veglio,
destacando su utilidad clínica en dicha patología
(16) y así mismo en intoxicación por sustancias de
uso agrícola.
Durante los últimos años ha llamado la atención de
los investigadores el buscar la relación existente
entre la repolarización ventricular y las
enfermedades llamadas reumáticas siendo los
estudios hechos en Turquía y Japón no solo los mas
numerosos sino los mas variados en cuanto a los
puntos primarios y secundarios de búsqueda.
En 1997 Göldeli y col. Observan heterogeneidad de
la repolarización ventricular en pacientes con una
vasculitis sistémica como la enfermedad de Behçet
(17), luego los trabajos de Aytemir en 1998 (18) y
Gemici en el año 2000 (19) consiguen gran
frecuencia de eventos arrítmicos en electrocardiografía Holter asociados al marcador de
dispersión del QT en dicha patología; Iguales
resultados obtienen los grupos de investigación
encabezados por el mismo Göldeli en Artritis
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Reumatoide en 1998 (20) y Yildirir en Espondilitis
Anquilosante en año 2000 (21). Vale la pena
destacar que todos estos estudios son de origen
turco y en todos ellos hay diferencias significativas
de la dispersión del QT y QTc con los respectivos
grupos controles. A comienzos del año 2002 Cindas
et al (22). Publica un nuevo trabajo en donde no
solo obtiene diferencias significativas en torno a la
dispersión del intervalo QT y QTc comparándolos
con sujetos sanos sino que por primera vez reporta
relación entre este factor y el tiempo de evolución
de la enfermedad en estudio.
En Japón los Estudios de Osada y colaboradores
destacaron el uso de la dispersión del QT como un
conveniente método para detectar el compromiso
coronario severo e isquemia coronaria en pacientes
con Enfermedad de Kawasaki (23) así mismo el
grupo de Kato en Saitama, Chiba y Tokio evidenció
la relación del método en cuestión e inclusive
destacó la posible utilidad del mismo para la
detección de compromiso miocárdico en sujetos con
Arteritis de Takayasu (24).
MATERIALES Y METODOS
Una vez revisada la literatura y viendo que no es
conocida la prevalencia de Dispersion de QT en
pacientes con Artritis reumatoide y basándonos en
los estudios de Göldeli y colaboradores en 1999
(20) en donde se comparó la dispersión del intervalo
QT en 42 pacientes con artritis reumatoide contra
42 sujetos “sanos” encontrándose una amplia
diferencia significativa entre los grupos sin punto de
corte entre las curvas que comparan dicha variable
dependiente se tomó una muestra que incluyó el
número total de pacientes con AR que acudieron
entre el 1º de Junio y el 31 de Agosto del año 2002
mayores de 15 años, de ambos géneros y
epidemiológicamente comparables con el grupo
control conformado por pacientes con Lupus
Eritematoso Sistémico y Fibromialgia. No obstante
al concluir dicha toma de muestra y dado que de un
total de 68 sujetos encuestados solo 3 eran de sexo
masculino se decidió incluir solo a los de sexo
femenino por considerar poca representatividad del
masculino en la muestra en cuestión.
Existe amplia bibliografia en torno a factores que
pueden dispersar el intervalo QT por lo que
consideramos necesario excluir todos aquellos
sujetos que los presentaran:
a) Evidencias clínica o electrocardiográfica de
isquemia aguda o infarto al miocardio en las
precedentes 10 semanas;
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b) Pacientes con bloqueos de ramas o Fibrilación
auricular
c) Pacientes que por cualquier causa tomaran
medicamentos antiarrítmicos o aquellos que afecten
el intervalo QT;
d) Pacientes con elevación del potasio sérico
mayor a 5 mEq/lt.
e) Pacientes Diabéticos.
Dado lo crucial de este paso para evitar todo factor
que pudiera sesgar la muestra obtenida el
procedimiento para medir las variables de estudio se
llevó a cabo en forma organizada y aleatoria en la
medida en que los pacientes con Artritis Reumatoide, Lupus Eritematoso Sistémico y
Fibromialgia se presentaban a la consulta de
Reumatología del IAHULA.
Una vez que había arribado a la consulta el
paciente a estudiar y previo consentimiento escrito
se le realizó una encuesta en la que se recogieron
datos de índole demográfica y epidemiológica (edad
sexo, grupo étnico, antecedentes patológicos);
actividad y tiempo de evolución de la enfermedad
así como uso de los fármacos y procurando un
estado de reposo de al menos 15 minutos para la
toma del registro electrocardiográfico el cual se
realizó con un electrocardiógrafo marca FUKUDA
DENSHI modelo Cardimax FX – 121 de 12
derivaciones previamente estandarizado a 1mv y a
25mm/segundo, Tomando al menos cuatro
complejos QRS por derivación y verificando la
presencia de un trazo libre de vibraciones;
posteriormente se procedió a la ampliación de dicho
electrocardiograma por una misma fotocopiadora en
150% su tamaño normal a fin de facilitar la lectura.
Cada electrocardiograma fue entregado de forma
anónima y aleatoria a cada uno de dos
experimentados observadores (Medicos Especialistas en Cardiología) previamente sensibilizados en
cuanto homogeneidad en la técnica de medición,
quienes manualmente se encargaron de la medición
del intervalo QT comprendido este desde el inicio
del QRS hasta el final de la onda T, definida ésta
por la intersección de la continuación de la línea en
la porción descendente de dicha onda con la línea
de base TP; De estar presente la onda U se midió el
QT hasta el nadir entre las ondas T y U; De no ser
identificable la Onda T en alguna derivación, la
misma no se incluyó requiriendo al menos 7
derivaciones (tres de las cuales debían ser
precordiales) como mínimo para realizar el calculo
de dicha dispersión del QT así mismo se procedió al
calculo de intervalo QT corregido con la formula de
Bazzet y dispersión del intervalo QT corregido.
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A. ANÁLISIS ESTADISTICO
Dado lo complejo que puede ser la realización del
análisis estadistico decidimos llevarlo a cabo en tres
fases bien definidas que describimos a continuación:
1. Pruebas de Confiabilidad y Comparabilidad de
las Lecturas Electrocardiográficas:
Para establecer la confiabilidad intra observador, se
realizó una
doble lectura a ciegas de los
electrocardiogramas por el mismo cardiólogo
observador; así mismo se estableció la confiabilidad
ínter observadores en base a la lectura del mismo
electrocardiograma por los dos observadores
(concordancia) con dichas lecturas se llevaron a
cabo los cálculos de error medio intra e ínter
observador en 12 pacientes encuestados y tuvo
como fin ademas ajustar formatos y encuestas bajo
el concepto de prueba piloto. El error medio intra
observador fue de 22±50% y el error medio ínter
observador fue de 22±56%.
2. Examen de la Distribución de Frecuencias de las
Variables Principales del Estudio:
En una primera fase cada variable fue categorizada
de acuerdo con la información recogida en la
encuesta realizada (ver Anexo 2); Posteriormente se
realizaron los análisis de frecuencia simple (edad,
sexo, actividad de la Artritis reumatoide,
antecedentes, etc.). Todo ello determinó un perfil
demográfico de la población estudiada y estableció
la comparabilidad de los grupos. El análisis
estadístico fue hecho a través del Chi Cuadrado y
test exacto de Fisher para variables categóricas y
test de Student para variables numéricas continuas.
3. Estudio de Asociación Entre las Variables
Principales y Otras Variables Pertinentes:
Se hizo mediante tabulaciones cruzadas para medir
la asociación entre las variables principales del
estudio, siendo la principal asociación a evaluar la
dispersión del intervalo QT y QT corregido luego se
llevo a cabo el ajuste por covariables como el
tiempo de evolución de las enfermedad , actividad
de la enfermedad, uso de cloroquina, esteroides y
metrotexate; La significancia estadística de los
resultados de los análisis de asociación fueron
determinados a través del test exacto de Fisher
considerándose estadísticamente significativos
aquellos valores de p<0,05 a dos colas asi como el
test de Student (“t” test) con igual valor de
significancia de P; El analisis epidemiológico fue
realizado en base al calculo de la Razon de
Proporciones ( RP ) (“odds ratio”) considerandose
un valor significativo aquel que no incluyera la
unidad con un intervalo de confianza del 95%. Para
el procesamiento estadístico así como la
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presentación en tablas y gráficos se utilizó el
programa computadorizado SPSS (Statistical
Package for Social Sciences)
RESULTADOS:
Para el presente trabajo se encuestaron un total de
68 pacientes que asistieron durante el periodo
propuesto ya mencionado de los cuales 5 fueron
excluidos por no poderse realizar electrocardiograma durante dicho periodo; 12 por pasar a
formar parte del estudio piloto; 6 por no entregar
resultados de electrolitos séricos; 2 por contar con
valores de potasio mayor a 5 mEq/lt ; 3 por
presentar valores de sodio mayores a 150 mEq/lt y 2
pacientes en cuyos registros electrocardiográficos se
obtuvieron menos de siete derivaciones aptas para la
medición del intervalo QT y 3 por ser de sexo
masculino debido a las razones antes expuestas por
lo que pasaron a formar parte del estudio
definitivamente 38 mujeres de los cuales 20
(52,6%) corresponden al grupo de Artritis
Reumatoide ( Grupo de Casos ) y 18 (47,4%) al
grupo de controles el cual a su vez esta conformado
por 6 pacientes con LES (15,8%) y 12 con
Fibromialgia (31,6%) .
En cuanto a la distribución en relación a los grupos
étnicos vemos una relación proporcional de los
grupos de estudio
con un 70% de sujetos
Predominantemente (Pred.) blancos con relación a
un 30% Pred. mestizos en el grupo de casos, con
respecto al grupo de no casos en donde observamos
un 61,1% de Pred. Blancos contra un 33,3% de
Pred. Mestizos encontrándonos con solo sujeto
Pred. Negro (5,6%) en este grupo con una
significancia de P= 0,533 con el Chi Cuadrado de
Pearson lo que a todas luces no representa
diferencia significativa
Desde el punto de vista de los antecedentes
familiares de enfermedad reumática nos hemos
podido percatar que la población estudiada no
recordó antecedentes familiares de enfermedades
diferentes a la artritis reumatoide y vimos que un
65% de ellos no precisaron enfermedad reumática.
Llama la atención que en el grupo de casos fue el
padre el mas relacionado con estos sujetos (20%) en
tanto que en el grupo de no casos fue la madre la
mas frecuentemente asociada (16,7%) en padecer
artritis reumatoide con estas patologías, con una
significancia del P= 0,100 con el Chi cuadrado de
Pearson y un grado de libertad de 6.
Desde el punto de vista de la distribución de la edad
se obtuvieron grupos con medias de 52,10 ± 12,35
años en pacientes con A.R. y 40,41 ± 12,45 años
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para el grupo de controles lo que representa que no
hay diferencia significativa (P= 0,879) entre los
grupos según T de Student. Los niveles de potasio
sérico oscilaron en valores de 3,94 ± 0,47 mEq/lt
para el grupo con A.R. y 4,05 ± 0,58 mEq/lt para el
grupo de no casos; Así mismo Niveles de Sodio
sérico de 141,56 ± 4,92 mEq/lt y 143,12 ± 3,95
mEq/lt en dichos grupos respectivamente sin
diferencia significativa.
La Variable Dispersión del QT para el grupo con
AR. Mostró una media de 47,25±27,40ms
contrastado con 48,06 ± 31,77ms del grupo control
(p= 0,863). La Dispersión del QTc en el grupo de
casos mostró una media de 58± 32,65ms contra
una media de 59,50 ± 28,41ms (p= 0,453) en tal
sentido no se obtiene una diferencia significativa
entre los grupos de estudio mediante la T de
Student.
Basandonos en las publicaciones previas hechas por
Hill (25) y Lombardi (26) y Bodí Peris (13) se
utilizó como punto de corte 80ms ( Dos
desviaciones estandar por encima del valor medio
del grupo control ) para poder hablar de una
dispersión del QT aumentada o no (Afección según
DQT), ello con el fin transformar una variable
continua como la DQT en variable categórica y asi
poder aplicar test exacto de Fisher para presisar la
existencia o no de diferencias estaisticamente
significativas en los grupos de caso y control asi
como al cálculo de la Razón de Proporciones (“odds
ratio”). Asi conseguimos que hay una P= 1,000
según test exacto de Fisher y una RP de 1,25 con
un 95% de Intervalo de confianza de 0,24 – 6,53
ambos valores no significativos.
Asi mismo procedimos a realizar el ajuste de
variables intervinientes y comunes a los grupos de
estudio como son el tiempo de evolución de
enfermedad y el uso de esteroides y cloroquina.
Encontramos que no hay diferencia estadisticamente
significativa en cuanto al tiempo de evolución de la
enfermedad y aumento o no de la DQT tanto en el
grupo de los que tienen menos de 5 años (P=1,000;
RP= 1 95% IC 0,11 – 2,22) como en los que tienen
mas de 5 años con la patologia reumatica ( P=1,000;
RP: 1,7 con 95% IC 0,41– 72,38)
Cuando evaluamos el uso de cloroquina por la
afeccion según DQT en los grupos encontramos que
aun cuando no hay diferencia significativa según el
test exacto de Fisher ( Si: P=0,516 ; No: P=1,000 )
si vemos una diferencia estadisticamente
significativa cuando lo analizamos mediante la
Razón de Proporciones en aquellos pacientes que
recibieron cloroquina ( RP=12 con 95% IC 2,32 –
61,93 ) con respecto a quienes no la recibieron (
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RP=0,46 con 95% IC 0,04 – 5,26 ) tal y como
vemos en la tabla Nº 1 (ver anexo).
Cuando evaluamos la relación del uso de esteroides
con el aumento de la DQT podemos ver que se hizo
imposible el calculo del Test Exacto de Fisher al no
contar con pacientes que tuvieran esta caracteristica
en el grupo de casos, obviamente la Razón de
Proporciones no mostró diferencia alguna; el grupo
que no utilizó esteroides no arrojó valores
significativos ( P= 1,000; RP: 1,48 con 95% IC
0,26 – 8,46 ).
Existen variables que no son comunes para los
grupos de caso y control; tal es la situación del uso
del Metrotexate el cual tiene su utilidad comprobada
en los pacientes con Artritis Reumatoide pero que
no es utilizado en aquellos que padecen Lupus
Eritematoso Sistémico y Fibromialgia. En la tabla
Nº 2 vemos una notoria diferencia significativa en
las pacientes con artritis
que usan tales
medicamentos ( P= 0,032; RP=21 95% IC 1,40 –
313, 9) (ver anexo).
Otra situación no comun a los grupos de
comparación es la actividad de la enfermedad,
estado este que obviamente no podemos comparar
con pacientes del grupo de controles que
parcialmente esta conformado por sujetos con
Fibromialgia, patologia en la cual no se distingue
estados de actividad o remisión como en la AR,. Es
por ello que realizamos la comparación de aquellos
sujetos en enfermedad activa contra los que se
encuentran en estado de remisión. Asi encontramos
que no hay aumento da la DQT estadisticamente
significativa en aquellas mujeres que se encuentran
en estado de remisión con respecto a aquellas cuya
enfermedad se encuentra aún activa según el test
exacto de Fisher ni razón de proporciones ( P=
0,549; RP= 3 95% IC 0,31 – 28,76 ) .
DISCUSIÓN:
Hemos visto que para el presente estudio y en aras
de obtener la mejor representatividad del universo
se fue plenamente riguroso en cuanto a todo aquello
que pudiera sesgar los resultados por lo que de un
total de 68 pacientes encuestados, solo pasan a
formar parte del estudio 38 sujetos definitivamente
para el grupo de casos y controles cuya proporción
porcentual es equitativa.
A nivel mundial es bien conocido el predominio en
cuanto a la distribución de las patologías reumáticas
en el sexo femenino en una proporción de 4:1, en
nuestro trabajo vemos un muy claro predominio en
este sexo cuando de los 68 sujetos solo tres son de
sexo masculino lo cual determinó que al no estar
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plenamente representado dicho género se decidió
excluirlos de la investigación; así mismo vemos que
la distribución en relación a los grupos étnicos es
muy parecida con la salvedad de que apenas un solo
sujeto predominantemente negro pudo entrar al
estudio.
Aún cuando no constituye una limitante al estudio
nos pareció muy peculiar la relación de los
pacientes del grupo de casos con el antecedente
paterno de padecimiento de Artritis Reumatoide
poco visto en otras series, así como aquellos del
grupo de controles con la madre; no obstante tal vez
la falta de buenos registros y bajo nivel cultural de
nuestra población hacen que esta variable sea poco
fiable ya que no hay certeza de que estos familiares
padecieran de esta patología, también vemos como
la mayor proporción de sujetos respondió que no
precisaban o no sabían de la existencia de este
antecedente o de otras enfermedades reumáticas. No
obstante no se registró diferencias estadisticamente
significativas a este respecto entre los grupos de
estudio.
En cuanto a la edad vemos que hay una leve
diferencia no significativa en relación a los grupo de
casos y controles lo que es lógico cuando al revisar
la epidemiología mundial de estas patologías vemos
que la AR es mas frecuente entre la 4º - 5º década
de la vida mientras que el LES y Fibromialgia lo es
entre la 3º- 4º década; En los cuadros y gráficos
vemos que una vez excluidos aquellos valores con
franca elevación la distribución de los grupos en
cuanto a niveles de sodio y potasio es relativamente
parecida.
Todas
estas
características
epidemiológicas y de laboratorio hacen que los
grupos en estudio sean plenamente comparables
desde el punto de vista estadistico y de laboratorio.
Aún cuando los estudios de Göldeli et al.(20) y de
Cindas et al (22) se observaron diferencias
significativas en cuanto a los grupos caso y control
hemos podido observar que en nuestra población de
estudio no se vio dicha diferencia, en tal sentido no
podemos dejar de comentar que en ambos estudios
precedentes los pacientes controles eran sujetos
sanos no expuestos a patologías como en nuestro
caso lo que llama a reflexionar acerca de la
elección de futuros grupos de control para este tipo
de estudio e inclusive se plantea si es que el LES y
la fibromialgia son patologias que afectan tambien
la Dispersion del QT, elemento este sobre el cual no
se han hecho reportes en la literatura disponible. En
la población estudiada no evidenciamos diferencias
significativas en cuanto al tiempo de evolución de la
enfermedad descrito por el ya citado Cindas a
comienzos del presente año mas aun cuando a
MEDICRIT Agosto 2004; Vol 1 Num 4
traves de un analisis tipo “three way” tambien
evaluamos esta variable de forma categórica en los
sujetos control.
Una variable de comparación de relevante
importancia por lo novedoso, es la relación de los
medicamentos de uso frecuente en pacientes con
artritis reumatoide con la DQT , así vemos gracias
al metodo de ”Three Way” que aun cuando el test
exacto de Fisher no hay diferencia estadísticamente
significativas de dispersión de QT si la hay al
evaluar la razón de proporcionrs de aquellos sujetos
que reciben cloroquina con respecto a quienes no la
reciben por lo que afirmamos que si existe una
relación positiva con tal medicamento y la DQT; no
así con el esteroide que no muestra diferencia
significativa. Al hacer el analisis con variables no
comunes entre los grupos de casos y control
obviamente nos vemos en la necesidad de comparar
solo los pacientes con AR en cuanto a la presencia o
no de dichas variables, es asi como vemos que al
comparar el uso de metrotexate en los pacientes del
grupo de casos vemos que si hay diferencia
significativa de aquellos pacientes que toman el
medicamento con respecto a aquellos que no lo
usan. Conseguimos que no hay una diferencia
significativa de DQT en aquellos sujetos en estado
de remisión contra los que estan aún en fase activa.
Existen múltiples aspectos que limitaron la
investigación de la dispersión del intervalo QT y
QT corregido en nuestro estudio, uno de ellos son
las múltiples exclusiones de la que es objeto la
población de estudio (Alteraciones Electrolíticas,
Ritmo de marcapaso, Bloqueo de rama, mala
calidad del trazo electrocardiográfico, uso de
medicamentos que afectan el QT , patologías
previas, etc.) por lo que de nuestra serie de 68
pacientes encuestados solo se incluyeron finalmente
38 distribuidos en los grupos de caso y control. Así
mismo hay aspectos técnicos que aún hoy en día no
se han aclarado, uno de ellos y tal vez el mas
importante es la reproductividad de las mediciones
ya que se han observado mundialmente diferencias
entre observadores que oscilan entre el 25 y el 33%
(13) ( 22±56% para nuestro estudio ) lo que
obviamente puede distorsionar los resultados
obtenidos, elemento que intentamos controlar al
ampliar
fotostáticamente
nuestros
trazos
electrocardiográficos aun cuando hay quienes
sugieren que un trazo a mayor velocidad (50
mm/seg) podría ser útil. No cabe duda que el
perfeccionamiento de los análisis automatizados
aportará grandes ventajas en este sentido, una vez
resueltos problemas como la definición e
identificación de las múltiples morfologías de la
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132
Bracho F, Caltagironne R, Rodriguez V, et al.
Dispersión de Q-T en AR
onda T. Tal vez muchos de estos limitantes han
hecho que la dispersión del intervalo QT y QT
corregido sean vistos con cautela a la hora de
generalizar su uso como marcador clínico común.
CONCLUSIONES:
Se puede observar que no hubo diferencias
significativas entre la Dispersión del QT y QTc
entre los grupos de caso y control, lo cual contrasta
con los resultados obtenidos en Turquía con los
estudios ya mencionados. No obstante vale la pena
destacar que en dichos estudios se usaron sujetos
sanos en el grupo de no casos; No se evidenció
diferencias significativas en cuanto al tiempo de
evolución de la enfermedad vistos en el segundo
estudio antes mencionado.
Se observa una clara relación con respecto al uso de
medicamentos para el control de la enfermedad
cuando vemos que el uso de cloroquina y
metrotexate se ve relacionado a una mayor DQT en
relación a sujetos que no usan dichos medicamentos
asi mismo se ve que no hay diferencia significativa
entre sujetos que usaron esteroides con respecto a
aquellos que no los usan.
No se evidenció ninguna diferencia en cuanto a la
actividad de la Artritis Reumatoide en las pacientes
afectas por esta enfermedad
RECOMENDACIONES:
No cabe duda de que el presente estudio condiciona
a muchas interrogantes y estimula a la futura
realización de otros trabajos de investigación en
donde los grupos control sean justamente aquellas
poblaciones expuestas a condiciones semejantes a
las de los grupos de casos lo que haría mas
comparables nuestros resultados. Asi tambien
estudios en los que se asocie dispersion de QT con
LES y fibromialgia comparandolos con sujetos
sanos.
Vale la pena el estudiar mas profundamente en
poblaciones mayores de pacientes las variables
correspondientes a uso de Cloroquina y Metrotexate
de forma prospectiva y ver si éstos; tiempo de uso y
las dosis de administración son la causa directa de
que en nuestro estudio encontráramos mayor
dispersión del intervalo QT en tales grupos.
A la luz de los hallazgos del presente estudio es
necesario
sopesar
un
mejor
seguimiento
cardiovascular de toda esa población de pacientes
con Artritis Reumatoide sobre todo aquellos que
reciben tratamiento con Metrotexate y Cloroquina.
MEDICRIT Agosto 2004; Vol 1 Num 4
Los
Autores
queremos
expresar
nuestro
agradecimiento al Dr Dario Novoa Montero y a la
Dra
Mariflor
Vera
del
Laboratorio
Multidisciplinario de Investigación Clínico –
Epidemilógica de la Facultad de Medicina de la
Universidad de los Andes por las sugerencias,
comentarios y opiniones emitidas emn torno al
presente trabajo.
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Bracho F, Caltagironne R, Rodriguez V, et al.
Dispersión de Q-T en AR
ANEXO
TABLA Nº 1
USO DE CLOROQUINA Y AFECCIÓN SEGÚN DQT EN LOS GRUPOS DE ESTUDIO
Count
Uso de Cloroquina
Si
No
Dist. por Grupos
Dist. por Grupos
Art. Reum.
Afección
segun DQT
DQT>o=80ms
3
DQT<80ms
8
11
Total
Controles
Sig: Si: P= 0,516; No: P= 1,000 Test Exacto de FIscher;
61,93; No= 0,46 95% IC 0,04 - 5,26
Art. Reum.
Controles
1
3
4
8
11
4
9
14
RP: Si= 12 95% IC 2,32 -
TABLA Nº 2
USO DE METROTEXATE Y AFECCIÓN SEGÚN DQT EN LAS PACIENTES CON ARTRITIS
REUMATOIDE
Count
Uso de Metrotexate
Si
Afección
según DQT
No
Total
DQT>o=80ms
3
1
4
DQT<80ms
2
14
16
5
15
20
Total
Sig: P= 0,032 Test Exacto de Fisher; RP=21 95% IC 1,40 - 313,9
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