d`una lesió de turmell

Estratègia terapèutica davant
d’una lesió de turmell
Dr. Jordi Puigdellívol
Serveis Mèdics F.C. Barcelona
Unitat de Traumatologia
Esportiva CIMETIR Manresa
Esguince de
Ligamento
Lateral Externo
Agudo
Ligamentos Laterales
• PAA : resiste inversión en
plantarflexión, refuerzo intraarticular de
la capsula. Principal estabilizador lateral.
• PC : extrarticular, resiste inversión en
posición neutra o dorsiflexión, fibras en
dirección PAA
• PAP : resiste traslación posterior y
subluxación rotatoria del astrágalo, tenso
en extensión y laxo en flexión
Ligamentos Laterales
PAA
PAA
PC
PC
Ligamentos Laterales
PAP
PC
Variabilidad Ananatómica Lig.
Laterales ( > 75 % Van Dijk 1994, Tesis)
• PAA : 1/3 se divide en 2 haces
independientes
• PC : el + frec. En dirección y su
inserción proximal en punta peroné (
parte anterior ) con haces de fibras en
dirección al PAA. En algunos casos
predominio el anclaje en el PAA
Grado I-II Tratamiento funcional
Grado III Tratamiento Quirúrgico
Radiografías dinámicas
(mediciones comparativas de los dos
tobillos)
Varo Forzado
Propulsión de
Castaigne
Test Propulsión de Castaigne
Podemos medir el cajón: normalmente < 7 a 8
mm
Radiografias dinámicas
(mediciones comparativas de los dos
tobillos)
10 a 15° : rotura del peroneo-astragalino anterior
- 20 a 25° : rotura de 2 fascículos
- 30°
: rotura de 3 fascículos
-
Podemos medir el cajón A.P.:
• 5-10 mm : Rotura PAA
• 10 – 15 mm : Rotura PAA
Rotura PC
• > 15 mm : Rotura 3 fascíc.
RMN LLE
Rotura PAA
Rotura PAP
Rotura PC
Grado I-II Tratamiento funcional
Grado III Tratamiento Quirúrgico
Lig. Deltoideo
RMN Deltoideo
Rotura Lig. Deltoideo
Sindesmosis
. 10-20% de los esguinces del tobillo
Gerber , 1988
. Dolor Tibio-peroneal anterior sin lesión en
esguinces externos : 40 % Milz, 1998
MECANISMO PRODUCCIÓN
-Rot Ext pie fijo en flexión dorsal, hiperpronado
-Mec Inversión/ hiperdorsiflexión
-Mec Inversión / supinación
-Lesión Aislada TP anterior: 4 – 8 % en mec de
inversión , Milz 1998
RXS
Sindesmosis
Normal : < 2mm
Rotura : > 3 a 5 mm
Proyección : pierna rotada 15º a 20º con
rayo perpendicular interlínea malelolar
. Grado I sin diastasis
. Grado II sin diastasis con
afectación parcial
. Grado III con diastasis y
afectación TP ant y post
. Grado I – II Tratamiento conservador
Grado II, botina durante 4 semanas, return to
play aprox. 2 meses
. Grado III Cirugía
Sinus tarsi
RMN
Lesiones condrales
Fract. osteocondrales cúpula
astragalina.
Polo supero-externo:
contacto con el maleolo
externo.Traumáticas.
Polo superointerno:contacto con el
pilón tibial.
Polo supero-externo:
contacto con el maleolo
externo.Traumáticas.
Polo superointerno:contacto con el
pilón tibial.
Osteocondritis pilón tibial.
Impingement
RXS Impingement
RMN Impingement
Fracturas asociadas
LESIONES ASOCIADAS EN LAS ENTORSIS DE
TOBILLO
• Fractura de la base del quinto
metatarsiano por arrancamiento del
peroneo lateral corto.
• Sobretodo fractura osteocondral de la
cúpula astragalina.
Fracturas
Asociadas
Las roturas del LLE pueden llegar a provocar la
luxación del tobillo
Inestabilidad Crónica Tobillo
• Duración mas de 6 meses
• 20% después de una rotura aguda
(Karlsson J et al J BJ S Br. 1988)
• Predispone a la Artrosis :
- Harrington 1977: FU 10 a , Medial astrágalo
- Rieck 1986 : x2 sig. degen. pac < 30 años
- Valderrabano 2006 : correlación inestabilidad
y artrosi s en FU 30 a. , con talo varo
en + ½ de los casos
INESTABILIDAD LATERAL
CRÓNICA DEL TOBILLO
Inestabilidad
“ giving – way “
• Mecánica :
– Hipermovilidad ( laxitud ) patológica de la
tibioastragalina. Objetivable ( rxs )
• Funcional :
– Sensación , no demostrable radiológicamente
Inestabilidad Funcional
• Subjetiva. Es la + frec discapacidad después de
un episodio agudo.
• Es un Sd complejo con factores mecánicos,
neurológicos, musculares, y constitucionales
interactuando ( elongación lig. Lesionados, déficid de
propiocepción, debilidad muscular peroneos,
inestabilidad subastragalina.)
• Tratamiento conservador inicial con índice de
curación alto con trabajo de propiocepción y
tonificación muscular
Inestabilidad Mecánica ( laxitud )
• Componente ligamentoso lateral, medial (
deltoideo, spring ligament (lig. Calcaneo-escafo plantar
)) y subastrag.
• Factores predisponentes :
- Pie cavo varo
- Lesiones asociadas a la cronicidad:
. lesiones OCD
. lesiones tendinosas ( peroneos)
. impigment anterior y posterior
DIAGNÓSTICO
• Clínico :
- Test cajón anterior
- Test en Varo forzado ( poca utilidad )
- Subastragalina
. Radiológico : ( Telos 150 N )
- Varo forzado ( Talar Tilt )
- Test Cajón anterior ( Draw Test )
Test Cajón Anterior
Maniobra anteromedial ( PAA )
Cajón Anterior Radiológico
• Margen Posterior
tibia al margen
posterior astrágalo
• 5mm mas que en el
lado o 9mm de valor
absoluto
• Autores
hablan de
contralateral
variabilidad alta y
poca utlidad
Clin J Sport Med 1999
Tilt Astragalino, en población
normal entre 0º y 5º ( Cox J.; CORR; 140; 1979)
• Talar Tilt (PC)
• Dificultad en aislar la
subastragalina ( ligera
felxión plantar )
• Comparar lado
contralateral
• 5° mas que el
contralateral o 10°
valor absoluto
24°
POBLACI ÓN NORMAL ( 98% ) :
Tilt ast ragalino ent re 0° y 5° .
( Cox J.; CORR; 140; 1979.)
contralateral
Lesiones Asociadas
ECOGRAFIA FUNCIONAL
Tratamiento Quirúrgico
• 60 técnicas descritas
• Inestabilidad después de tratamiento
conservador ( 3 meses)
• Considerar :
–
–
–
–
Grado inestabilidad
Edad
Demanda física
Cirugías previas
Tratamiento Quirúrgico
• Reconstrucción anatómica
• Reconstrucción anatómica con tenodesis
• Tenodesis ( reconstrucción No-anatómica )
• Artroscopia Prèvia
Reconstrucción anatómica
• Restaurar anatomia y biomecánica
• Duquennoy (1980), Flap perióstico
• Broström (1964), Gould modificación
(1980) región inferior del retináculo extensor :
– Acortamiento + imbricado+ reinserción
– Simple y relativamente fácil
Karlsson (1988), tunelización de la sutura
Operación Broström - Gould
LPAA
91% Buenos o
excelentes
Messer 200, Foot and Ankle Inter.
90% Buenos- Excel
RETI N Á CULO EXTEN SOR
FU 26 a. , 22 pax, , Bell 2006
AJSM
27/28 Buenos o
excelentes
LPC
Hamilton, 1993 Foot and Ankle
Inter.
Refuerzo de la Reparación
Anatómica
• En inestabilidades de larga duración, pobre calidad de
los tejidos, , historia de reparación previa, hiperlaxitud
constit.,cavo varo deformidad
• Flap perióstico (Küner 1978; Glas 1985; Roy –Camille
1986 )
• Fibra de Carbono ( Becker 1996)
• Ligamentoplastia ( retinaculo exte. Blanchet 1975,
Saragaglia 1997)
• Aloinjerto tendinoso ( Fascia Lata, Horibe 1991)
• Autoinjerto tendinoso ( Fascia Lata- Elmslie 1938;
Plantaris – Weber 1968; Aquiles - Storen 1959; ST,
Gracilis, Patelar,….),
Reparación no Anatómica
• No reconstruyen la cinemática del PAA y PC
• Más reintervenciones
• Cierta rigidez, persistencia laxitud, aparición de
cambios deg. en la reg. medial ( 2-10 FU)
Krips R, Van Dijk 2000
• Rol como cirugía secundaria
• Elmslie 1934, Fascia Lata
• Peroneo brevis el + utlizado
• Tres clásicas :
- Watson-Jones
- Evans
- Chrisman- Snook (variación Elmslie)
• Téc. Hemi- Castaigne ( Castaigne 1984 )
Watson – Jones ( 1952 )
•
•
•
•
Limita el cajon anteromedial ( PAA )
Tunelización PB de posterior a anterior
No reconstruye PC
Incrementa el talar tilt y rigidez subastragalina
Evans ( 1953 )
• Versión simplificada de Watson-Jones
• Perone brevis de anterodistal a
posteroproximal
• Inestabilidad residual anterior astragalina y
movimiento subastragalino reducido
Broström - Evans
CHRISMAN-SNOOK ( 1969 )
•
•
•
•
Basado sobre la Tec. Elmslie
Hemitendón Peroneo Brevis
Mas anatómica
Reconstruye PAA y PC
CHRISMAN-SNOOK
Tec. Hemi - Castaigne
• Preserva las propiedades
estabilizadoras del Peroneo Brevis
• Asociada
ligamentoplastia
Solana et al , SECOT 2005
Cavovaro
varo
Si se asocia
del retropie,
pensar en osteotomía de calcáneo
Osteotomía de Dwyer
Reconstrucción Anatómica con
Tenodesis
• Aumentar la reparación anatómica sin
sacrificar la anatomía lateral ni cinemática
• Autoinjerto –Aloinjerto
- Colocado reg. anatómica origen-inserc.
del PAA y PC
• Resultados iniciales excelentes
Reconstrucción Anatómica con
Tenodesis
• Colville and Grondel, 12
pac. 1995
– Hemitendón peroneus brevis
Cinemática y movilidad
subastragalina comparable a
la Téc. Brostrom
– Tensión del injerto y
localización anatómica , son
primordiales
Lesiones Asociadas
• Más frecuentes
– tenosinovitis peroneal
– impingement anterolateral
– sinovitis de tobillo
• Hallazgos Artroscópicos
–
–
–
–
–
Sinovitis
Inestabilidad sindesmosis
Cuerpos libres
lesiones osteocondrales
osteofitos
Lesiones Asociadas
Roturas longitudinales Peroneo Lateral Corto
• Ruptura
crónica
longitudinal
del PLC
Lesiones Asociadas
Rotura Peroneo Lateral Largo
Rol de la Artroscopia
• Insuficiente evidencia su utlización de
forma rutinaria
• Ferkel , 25% de lesiones condrales (todas
con dolor )
• Artroscopia previa a la cirugía abierta
puede tener su rol en tobillos dolorosos
inestables
Lesiones Intraarticulares
Artroscopia previa cirugía
• 96.9% lesiones, 63 de 65 pac.
–
–
–
–
–
Impigment partes blandas
Osículos M. Peroneal
Sindesmosis inestable
OCD astràgalo
Osteofitos
81.5%
38.5%
29.2%
23.1%
10.8%
• Sindesmosis inestable, principal factor riesgo
de persistencia dolor post-cirugía
Chronic Lateral Ankle Instability Am J Sports Med 2008 36: 2167
Woo Jin Choi, Jin Woo Lee, Seung Hwan Han, Bom Soo Kim
Rol de la Artroscopia
Impigment medial
Rol de la Artroscopia
Impigment Lateral
Rol de la Artroscopia
Cuerpos libres
Rol de la Artroscopia
Lesión
Osteocondral
Factores de riesgo fracaso cirugía
• Larga durada inestabilidad con tejido de
pobre cualidad
• Historia previa de cirugía
• Hiperlaxitud constitucional
• Deformidad Cavo- varo
GOLD STANDARD ?
• Insuficiente evidencia que de soporte a
cualquier cirugía específica o
intervención conservadora
• Después de reparación quirúrgica,
rehabilitación funcional precoz mejor, 4 a
6 sem inmovilización (en relación al
tiempo de reincorporación laboral y
deportiva )
de Vries JS, Krips R, Sierevelt IN, Blankevoort L. Interventions for treating chronic ankle
instability. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Oct 18;(4):CD004124. Review. PMID:
17054198
Post-operatorio
• inmovilización de 4 a 6 semanas
• Descarga 15 días
• RHB despues de la inmovilización :
ganancia del BA, tonificación y
propiocepción
Post-operatorio
• Adaptación deportiva a partir de los
3 meses
• Estabilizadoras, durant los tres
meses despues de la cirugía
• Rigidez
– Común en rep. anatómicas y noanatomic ( mas frec) Pero en general
bien toleradas
– En caso de utlizar auto o aloinjerto , se
recomienda tensionarlos entre 5 to 8 º
de eversión
Complicaciones
• Complicaciones graves : raras
• Complicaciones herida
– 1.6% reparación anatómica
– 4% no-anatómica tenodesis
• Complicaciones Neurológicas
– 3.8% Anatómica
– 1.9% Anatómica con tenodesis
– 9.7% No- anatómica tenodesis
CONCLUSIONES
• Mayoría de esquinces de tobillo pueden
ser tratados con éxito con un programa
estandarizado de RHB basado en la
propiocepción.
• Inestabilidad Mecánica y funcional
deben ser corregidas
• Cirugía : cuando no ha tenido éxito un
programa de RHB, siendo una
inestabilidad mecánica
CONCLUSIONES
• Tratar las lesiones periarticulares
• Artroscopia previa
• Actualmente , la reparación anatómica
ha demostrado mejores resultados a
largo plazo que las no-anatómicas,
aunque ambas tengan una una tasa alta
de éxito
CONCLUSIONES
• Reaparación anatómica con tenodesis
puede ser mas efectiva que el resto,
siendo necesario más estudios en el
futuro
• La valoración del estado de las partes
blandas por pruebas complementarias
funcionales ( ECO ) , nos puede ayudar en
la planificación de la cirurgía