PRUEBA DE ESTIMULO CON TRH EN NIÑOS. Luis D

Rev. Méd. Hosp. Nal. Niños Costa Rica 21 (2):133-140,1986
Prueba de estímulo con T R H en niños
Dr. Luis D. Calzada*, Dra. Yadira Estrada*, Dra. Carmina Fuscaldo*
DI. Allan Bogantes* y Dra. Alba Rosa Loría*
Introducción
La hormona hipotalámica estimulante de la secreción hipofisaria de tirotropina (TRH) fue aislada en 1968 y sintetizada en 1970, confirmando la hipótesis previamente enunciada por Schally y por Guillermin (9,12) quienes habían sugerido la
existencia de un sistema hipotalárnico de la secreción hormonal hipofisaria.
Se trata de un tripéptido de fórmula pyroglutamil-histidil-prolinamide, Figura 1
rI
O - C O - NH2
~N~C-NH-CH-C- N
~
H
n
O
1
CH2
11
O
t]
~
PM= 362.4
Figura 1: Fórmula de la hormona.
A partir de su síntesis en 1970 la TRH ha sido ampliamente utilizada en las exploraciones hipotalamo-hipofisarias y de la función tiroidea.
La TRH es sintetizada a nivel de los núcleos hipotalámicos y secretada a la circulación hipotálamo pituitaria alcanzando la hipófisis donde ejerce su función estimuladora de. la TSH (hormona tiroestimulante) y de la prolactina (9,12).
La regulación de la secreción de las "hormonas tiroideas se lleva a cabo por un sistema clásico de retrocontrol hipotálamo-hipofiso-tiroideo, Figura 2.
La antehipófisis secreta una glucoproteina (TSH) que aumenta la actividad secretora de la glándula tiroides; esta hormona actúa por activación de la adenil ciclasa de las membranas celulares del tiroides estimulando la aceptación activa de yoduros y la liberación de las hormonas T4 y T3.
* Hospital Nacional de Niños "Dr. Carlos Sácnz Herrera", CCSS. San José, Costa Rica.
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REVISTA MEDICA HOSPITAL NACIONAL DE NI¡l;jOS DR. CARLOS SAENZ HERRERA
!
Estímulo cortical
hipotalámico
\
\
\
\
\
,,
\
\
\
, \\
\
Prolactina
"\
\
\
\
\
\
\
\
\
\1 Retro- control]
I
I
t
I
I
I
I
I
I
I
I
I
J
I
/
I
I
ITY4~"/
/
/
/
Figura 2: Regulación de la secreción de las hormonas tiroideas.
Calzada, L, D. et al.: ESTIMULO CON TAH
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El nivel. sérico de TSR está bajo la influencia del TRH, del T4 y sobre todo de
T3 los cuales regulan el nivel de TSR en función de su concentración plasmática (10).
La administración de TRH endovenoso provoca una descarga del TSH hipofisaría en el plasma, cuando nos encontramos en presencia de una glándula hipofisaria
normal (3,4).
La magnitud de esta respuesta depende también del estado de estimulac'ón o
de inhibición hipofisaria determinada principalmente por los niveles de hormonas
tiroideas circulantes.
La prueba de estímulo con TRR permite de esta manera el estudio de la integridad de la hipótesis.
Varios autores han reportado en adultos normales los valores de TSR como res·
puesta al TRH (1,2,3,4,5,9,8,11). En 1974 Chaussain &'Job reportaron sus cifras
normales tanto en determinaciones basales como post estímulo demostrando también que no existe diferencia significativa según sexo ni edad del paciente, cit en (6).
El presente trabajo analiza nuestros valores deTSR como respuesta al estímulo de TRH endovenoso en un grupo de niños con función tiroidea normal.
Material y Métodos
Se estudiaron 147 niños entre 4 y 14 años y 6 meses. 123 habían sido referidos a nuestro servicio para estudio de baja talla y 24 para valoración de la función
tiroidea por otras causas.
En todos los pacientes el estado eutiroideo se confirmó por la ausencia de signos clínicos y por presentar valores basales de T3 • T4 YTSR, normales para su edad.
La prueba de TRH se realizó sola o en combinación con la prueba de hipoglicemia insulínica para estudio de la reversa hipofisaria en hormona del crecimiento.
La TRH se administró por vía endovenosa a una dosis de 200 mg/m2 y las
muestras sanguíneas para la cuantificación de TSR se obtuvieron a los O - 30 - 60 Y
90 minutos y en algunos casos se amplió a 120 y 180 minutos posteriores a la aplicación de la TRH.
La T3, T4 y TSR plasmática se cuantificaron mediante RIA con técnica de
doble anticuerpo con una sensibilidad para TSR entre 1 y 60 uUI/ml (5,6,7,).
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REVISTA MEDICA.HOSPITAL NACIONAL DE NIi\lOS DR. CARLOSSAENZ HERRERA
Resultados
Nuestras basales de TSH se encuentran del nivel inferior dosificable por nuestro método a 7,4 ¡..tUI/ml con un promedio de 3,8 ¡..tUI/ml.
±2DS, 95% confiabUidad), Cuadro 1.
ex
Cuadro 1
Prueba de TRH en niños normales
N
se
DS
RANGO
(X+2DS)
TO
T30
T60
147
3,8
1,8
147
19,3
8
147
12,8
10
<1-7,4
3,3-35,3
<1-32,8
T9ü
140
6.2
T12ü
65
5.8
2.9
<1-21.3
<1-11.6
8,9
Tl8ü
SO
4
- 2.3
<1-8.6
TSHJ1UI/ml
Estos valores son semejantes a los encontrados en la literatura y a un trabajo
previo realizado por nosotros en este mismo Servicio de Endocrinología.
Como respuesta a la administración de TRH endovcnoso obtuvimos una estimulación máxima en la mayoría de los pacientes alrededor del minuto 30. Esta respuesta no es uniforme en ese tiempo, pues algunos niños la presentan entre 15 y 45
minutos, lo que produce variaciones importantes en el rango, haciendo imposible utilizar la simple medición de X 2 DS como valor de estimulación máxima: esto
nos lleva al estudio del incremento ( t:::. pico) (valor más elevado post est írnulo . valor basal ±2 DS).
±
En el Gráfico 1 se muestran los valores del incremento obtenido en nuestro
estuQ.io 15,5 ¡..tUI/rnl (9,3 - 21,7 X ±2 DS).- De estos valores podemos ('oncluir que
toda respuesta con un incremento inferior a 9,3 o superior a 22, 8 /l UI/ml en
cualquiera de los'tiempos de la prueba debe ser jnterpretado como anormal.
Estos resultados son también semejantes a los reportados en la literatura, Cuadro 1 (2,8). Posterior a' este pico de estimulación máxima los valores muestran
un descenso progresivo a valores basales, Gráfico 2.
Comentario
La elevación sérica de TSH posterior a la administración EV. de TRH sintética(200 /lUI/m2) determinada a los 30-60 y 90 minutos puede ser usada como una
prueba dinámica en el estudio del eje hipotálomo-hipofisotiroideo sobre todo en
casos en que la determinación basal de hormonas tiroideas T3 ~ T4 YTSH hipofisatia no permiten por sí solas asegurar el diagnóstico.
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Calzada, L. D. et al.: ESTIMULO CON TRH
TSH
).IUI/ml
40
~t20S
30
20
10
TO'
T30'
T60'
T90'
T 120'
TIBO'
Gráfico 1: Prueba de TRH en niños normales.
TSH
).1 UI/ml
30
20
10
D
BASAL
A PICO
3,8 :l 3,6 <5(;1: 2 OS) .
15,5 J: 6,2 (X :t 2 OS )
(LI-7,4 pUl/mi)
(9,3-2I,7)JUI/ml)
Gráfico 2: Prueba de TRH en niños normales.
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REVISTAMEDICA HOSPITAL NACIONAL DE NlfilOS DR.CARLOSSAENZ HERRERA
El nivel sérico de TSH en las personas normales es siempre muy bajo y a veces
inferior al nivel detectable por el método de RIA utilizado; por lo que una determinación basal no ayuda para los casos en que se sospeche hipofunción hipofisaria o
hipotalámica en las cuales el único método preciso de estudio será el estímulo cpn
TRH.
El nivel basal de TSH por nosotros reportado varía del límite inferior de sensibilidad de nuestro método de RIA a 7, 49 t.tUI/m1 (95% confiabilidad) con X de
3,8 t.tUI/m1 encontrando un máximo de estimulación en la mayoría de los pacientes
alededor del minuto 30 después de la aplicación de TRH pero éste puede presentarse en cualquiera de los tiempos de la prueba, por lo que para valorar su resultado
debe utilizarse el incremento del TSH sobre el basal concluyendo que toda elevación inferior a 9..3 t.tUI/rnl o superior a 21, 7 t.tUI/m1 sobre la basal debe ser considerada como anormal.
Esta prueba puede ser realizada en forma ambulatoria con una admisión de pocas horas en el hospital de día y no presenta complicaciones importantes.
La prueba de TRH constituye un excelente método diagnóstico en casos de
enfermedad de Graves Basedow, en los cuales el diagnóstico se confrrma con la ausencia de elevación de TSH ante el estímulo con TRH y como criterio de curación
cuando se demuestra el retorno a una elevación normal de TSH ante el estímulo con
TRH. En casos de hipotiroidismo en que se sospeche déficit hipotalámico de TRH
la elevación del TSH se obtendrá en algunos tardíamente por 10 que en estos casos
se recomienda extender la prueba a 120 y 180 minutos.
Respuestas exageradas al estímulo con TRH, con incremento de TSH superior
a los 21,3 t.tUI/ul han sido reportados en pacientes con hipotiroidismo parcialmente
compensado en el que se encuentran niveles basales de TSH elevados, con hormonas tiroideas normales.
Resumen
El aumento sérico de la hormona hipofisaria estimulante de la función tiroides
(TSH) como respuestá al estímulo de la aplicación endovenosa de la hormona hipotalámica estimulante de la secreción de TSH (TRH) ha sido utilizada como prueba
de valoración de la función hipofisaria en su secreción de TSH.
Se estudian 147 niños entre 4 aftas y 14 años 6 meses referidos por diferentes
patologías al Servicio de Endocrinología del Hospital Nacional de Niños Dr. Carlos
Sáenz Herrera. En todos ellos la función del eje hipotálamo-tiroideo fue normal.
C'lfZ:~.,
L. O. etlll.: ESTIMULO CON TRH
139
A todos los nifíos se les determinó el nivel sérico del TSH mediante RIA a OJO"'60y 90 minutos después de aplicar 200 f.1g de TRH/m2 de superficie corporal
vía endovenosa.
Los niveles de TSH basales de 3,8±1,8 ,uUI/ml (1 DS) coinciden con 10 reportado en la literatura y con el trabajo previo realizado en nuestro Laboratorio.
Posterior a la aplicación del TRH endovenoso se obtiene una elevación del TSH
que en la mayoría de los casos se presenta alrededor del minuto 30 pero que puede
encontrarse en condiciones normales en cualquier tiempo 'de la prueba.
Para el estudio de la respuesta utilizamos el incrím1ento concluyendo que todo
incremento inferior a 9,3 f.1UIjrnl o superior a 21,7 t-tI/rnl debe ser considerado como anormal.
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