tema 2 pie neuroisquémico - Campus Virtual Panamericana

TEMA 2
PIE NEUROISQUÉMICO
2.1. Neuropatía diabética.
La neuropatía diabética es una de las complicaciones más comunes a largo plazo de la diabetes
que sufren más del 50% de los pacientes cuya diabetes tiene una duración superior a 25 años y
que constituye una de las enfermedades que afectan con mayor frecuencia al sistema nervioso.
EPIDEMIOLOGÍA
Dependiendo de los criterios diagnósticos específicos su prevalencia varía desde el 5% hasta
cifras como el 60-100%, aunque en ausencia de síntomas.
La neuropatía sensitivomotora (NSM) crónica es, en gran medida, la forma más común de
neuropatía diabética. Generalmente, de inicio insidioso, en diversas series, se han notificado
prevalencias del 7,5 – 10 % ya en el momento del diagnóstico de la diabetes de tipo 2 , con un
incremento progresivo a lo largo de los años sin una aparente meseta. Mientras que en hasta el
50% de pacientes con NSM crónica ésta puede ser asintomática, un 10-20 % puede
experimentar sintomatología, suficiente como para precisar terapia específica. La NSM crónica
se acompaña, a menudo, de la disfunción del sistema nervioso autónomo. Puede suceder
igualmente en la diabetes mellitus de tipo 1 como en la de tipo 2. A lo largo de su evolución
puede llegar a comportar secuelas invalidantes que incluyen la presencia de neuroartropatía de
Charcot y, en su grado expremo, ulceración del pie, que, en ocasiones llega a requerir la
amputación. La neuropatía incrementa el riesgo de amputación en 1,7 veces, 12 veces si existen
deformidades y 36 veces si hay antecedentes de úlcera previa. La neuropatía se considera la
principal responsable del 87 % de las 85.000 amputaciones que se practican al año en los
Estados Unidos. En España se ha publicado una prevalencia global del 22-7 % (Cabeza-Cerrato,
1998)
DEFINICIÓN
El Grupo Internacional de Consenso sobre el diagnóstico y manejo de la nueropatía diabética
estableció una definición simple de la neuropatía diabética como “la presencia de síntomas y/o
de signos de alteración periférica del nervio en personas con diabetes tras la exclusión de otra
causa”. También se acordó que la neuropatía no se puede excluir sin un examen clínico
minucioso y que la ausencia de síntomas no es sinónimo de ausencia de neuropatía. Debe
remarcarse la importancia de excluir, además de la diabetes, otras causas de neuropatía, como
puso de manifiesto, el estudio de Rochester en el cual hasta el 10% de neuropatía periférica en
pacientes con diabetes correspondía a otra etiología (Tabla 2-1). En cualquier caso, aunque
otras causas de neuropatía puedan coincidir en el paciente con diabetes, no hay que olvidar
que, asimismo, contribuirán a incrementar el riesgo de las secuelas propias de la neuropatía
diabética y, por lo tanto, se debe abordar su tratamiento si es posible.
PATOGENIA
Aunque los estudios en modelos animales y células cultivadas proporcionan una idea sobre la
causa y el tratamiento de la neuropatía diabética, la traslación de los estudios a un número
limitado de pacientes diabéticos continúa generando mucha controversia.
Se han propuesto diversos mecanismo etiopatogénicos que se exponen a continuación.
Hiperglucemia
Hay datos como los obtenidos en el estudio de Rochester y otros posteriores, que apoyan que
la duración y la gravedad de la exposición a la hiperglucemia están relacionadas con la gravedad
de la neuropatía. Incluso, estudios recientes en pacientes con tolerancia anómala a la glucosa
muestran un patrón electrofisiológico de neuropatía, aunque en grados mínimos.
Otros mecanismos patogénicos
Derivación de la glucosa a la vía del poliol
El tejido nervioso no es insulinodependiente para la captación de glucosa, de forma que la
hiperglucemia condiciona un aumento de oferta de glucosa capaz de saturar la hexocinasa. Este
hecho conduce a un aumento de actividad de la vía metabólica del poliol. La enzima limitante
de esta vía, la aldosa-reductasa, en estado de hiperglucemia, la reduce a sorbitol, que difunde
muy poco a través de la membrana plasmática y se acumula a nivel intracelular. En los modelos
animales de diabetes, se observa constantemente una asociación entre el incremento creciente
de la vía del poliol y una reducción de la velocidad de la conducción del nervio, que pueden
mejorarse con los inhibidores de la aldosa-reductasa. Sin embargo, en seres humanos, la
situación no está clara; aunque en un estudio reciente de pacientes con tolerancia normal de
glucosa, tolerancia anómala, y diabetes de tipo 2, solamente en los pacientes diabéticos se
apreció una elevación del sorbitol del nervio, lo que indica un umbral glucémico para la
activación de esta vía.
Mionositol
Se ha propuesto que su deficiencia participa en la patogenia de la neuropatía diabética, pero
hay poca evidencia de ello.
Glicación
La hiperglucemia da lugar a la formación de los llamados productos finales avanzados de la
glicación, que actúan en receptores específicos, induciendo a monocitos y a células endoteliales
a que aumenten la producción de citocinas y de moléculas de adhesión. También se ha
demostrado recientemente que la glicación actúa sobre las metaloproteinasas de la matriz y en
la degradación del colágeno. Así mismo, la glicación de la mielina provoca un gran recambio de
ésta y su disminución.
Estrés oxidativo
Se dispone de un número creciente de datos que indican que el estrés oxidativo participa en la
patogenia de la neuropatía diabética en modelos animales.
Factores vasculares
También hay evidencias que sugieren que los factores de riesgo para la enfermedad
macrovascular son igualmente importantes en la patogenia y la progresión de neuropatía.
Factores vasculares
También hay evidencias que sugieren que los factores de riesgo para la enfermedad
macrovascular son igualmente importantes en la patogenia y la progresión de neuropatía.
Factores de crecimiento
Neurotropinas:
Las neurotropinas promueven la supervivencia de poblaciones neuronales específicas
induciendo la diferenciación morfológica, favoreciendo la regeneración del nervio y la
expresión del neurotransmisor que estimula y alteran las características fisiológicas de
neuronas.
Factores de crecimiento del endotelio vascular (VEGF)
Fue descubierto originalmente como factor específico de crecimiento endotelial con un papel
predominante en la angiogénesis; sin embargo, las observaciones recientes indican que el VEGF
también tiene efectos directos en las neuronas y las células gliales, estimulando su crecimiento
y supervivencia y, en consecuencia, los del axón.
Péptido C
Se ha sugerido el papel de la deficiencia de insulina/péptido C como factor patogénico. En
estudios en diabéticos de tipo 1 se ha demostrado una mejoría significa de la velocidad de
conducción sensitiva en el nervio sural y del umbral de vibración con su administración.
Mecanismos inmunitarios.
Hay estudios que indican que, en el suero de los pacientes diabéticos de tipo 2 con neuropatía,
existen mecanismos autoninmunitarios, que inducen apoptosis dependiente del calcio en la
células neuronales. La expresión de estos factores citotóxicos se ha relacionado con la gravedad
de la neuropatía y el tipo de célula neuronal destruido.
CLASIFICACIÓN DE LA NEUROPATÍA DIABÉTICA
Se han propuesto numerosos esquemas de clasificación para la neuropatía diabética basados
en su presentación clínica, territorios o fibras afectadas (Tabla 2-2)
MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LA NEUROPATÍA DIABÉTICA
EN RELACIÓN CON LA PATOLOGÍA DEL PIE
Neuropatía subclínica
No hay que olvidar la trascendencia de las alteraciones de neuropatía subclínica en la génesis
de la patología del pie diabético, pero se abordarán más adelante en el apartado de la
exploración, ya que se evidencia a partir de las anomalías halladas en las pruebas
electrodiagnósticas y en las pruebas cuantitativas para la valoración del umbral de sensibilidad
de vibración, táctil y térmica, así como en las pruebas de función autonómica.
Neuropatía clínica
Polineuropatía simétrica distal
En la Polineuropatía simétrica distal, se pueden describir dos formas de presentación clínica:
1. Neuropatía sensitiva aguda: en ocasiones, los síntomas de la neuropatía sensitiva aguda
son similares a los de la sensitivomotora crónica, aunque hay diferencias claras en el
modo del inicio, en este caso, rápido, con intensa sensación de quemazón, poca
afectación motora, con anomalías electrofisiológicas poco evidentes y pronóstico
favorable si mejora el control metabólico.
2. Neuropatía sensitivomora crónica: es la forma más frecuente de neuropatía diabética,
de inicio insidiosos y como se ha mencionado, puede estar presente en más del 10% de
los pacientes condiabetes de tipo 2 desde el inicio. Aunque más del 50% de los
pacientes son asintomáticos, se producen síntomas dolorosos como sensación de
quemazón, de corte, lancinante, rampas o parestesias como sensación de
entumecimiento, acorchamiento o frialdad en grados variables. A diferencia de lo que
ocurre en la neuropatía aguda, los síntomas persisten a lo largo de los años y son un
factor de riesgo en la patología del pie diabético (Fig. 2-1).
Neuropatía autonómica
Con relación a la patología del pie, son dos los aspectos que desempeñan un papel significativo:
la clínica asociada a la disfunción sudorípara con anhidrosis y sequedad cutánea, y los
trastornos inducidos por la disfunción vasomotora que contribuyen o son causa del edema
neuropático y de la neuroartropatía de Charcot.
Neuropatía focal
Las mononeuropatías en general, afectan a pacientes de edad avanzada, su inicio suele ser
agudo, se asocian a dolor, y su curso, habitualmente es autolimitado resolviéndose en 6-8
semanas. Afectan con mayor frecuencia a pares creaneales (III, IV, VI y VIII) y a los nervios
cubital, mediano, femoral, ciático, sural y peroneo. Se acompañan, en ocasiones, de
obstrucción vascular y deben diferenciarse de los síndromes por atrapamiento, que son de
inicio lento y progresivo y no se resuelven si no es con intervención (tabla 2-3).
Neuropatía motora proximal diabética (polirradiculopatía o plexopatía lumbosacra)
Es uno de los trastornos neuropáticos más incapacitantes con dolor punzante e hiperestesia de
inicio en la región del muslo anterior y que se extiende a la parte posterior y al resto de la
pierna. Se acompaña de debilidad muscular pelvifemoral incapacitante. Es de inicio unilateral y,
posteriormente bilateral. Coexiste con Polineuropatía simétrica distal. Se cree que su origen es
inflamatorio con vasculitis o inmunitario. Puede ser autolimitado en 1-3 años o tributario de
tratamiento inmunosupresores, corticoides o plamaféresis si se sospecha otra causa.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE LA NEUROPATÍA DIABÉTICA
Con el fin de personalizar el riesgo de presentar úlcera en el pie de los pacientes diabético, se
dispone de pruebas de cribado de la presencia de neuropatía, como son el estudio de
percepción con el monofilamento de Semmes-Weinstein y con ls diversos instrumentos de
vibración. Existen, asímismos, diferentes escalas diagnósticas para efectuar una valoración
semicuantitativa:
1. Escala NDS (Neropathy Disability Score) modificada (diseñada en el Reino Unido y
utilizada en studios europeos de prevalencia). La puntuación que se otorga a cada pie
es:
Reflejo aquíleo: presente= 0; presente con refuerzo = 1; ausente = 2.



Percepción de vibración con diapasón de 128 Hz (en la punta del dedo gordo):
normal = 0; reducida = 1.
Percepción de temperatura en el dorso del pie: normal = 0; reducida = 1.
Percepción de punta roma o pinprick (en la matriz de la uña del dedo gordo):
normal = 0; reducida = 1.
La puntuación máxima en ambos pies es de 10. Se considera que no existe neuropatía con una
puntuación de 0 a 2; se habla de neuropatía ligera con una puntuación de 3 a 5; de neuropatía
moderada si es de 6 a 8; y grave si es de 9 a 10.
Escala NSS (Neuropathy Symtom Score); consiste en una valoración de síntomas:
– ¿Qué sensación percibe?: quemazón, entumecimiento u hormigueo en pies (2 puntos);
fatiga, calambres o dolorimiento (1 punto). Máximo: 2 puntos.
– ¿Donde se localizan los síntomas?: pies (2 puntos); pantorrilla (1 punto); en otro lugar (0
puntos). Máximo: 2 puntos.
– ¿Tiene siempre síntomas al despertar por la noche?: sí (1 punto).
– ¿Qué relación horaria tienen los síntomas?: empeoran por la noche (2 puntos); presentes
día y noche (1 punto); presentes sólo durante el día (0 puntos). Máximo: 2 puntos.
– ¿Cómo mejoran los síntomas?: paseando (2 puntos); de pie (1 punto); sentado o acostado
o no mejoran (0 puntos). Máximo: 2 puntos.
Utilizando las escalas NDS y NSS, puede considerarse que existe neuropatía si la puntuación
obtenida en la NDS ≥ 6 y si la puntuación de la NDS es de 3-5 junto con una puntuación de la
NSS ≥ 5.
• Escala MNSS (Michigan Neuropathy Screening Score) (Tabla 2-4): un valor > 2 indica
neuropatía con alta especificidad (95 %) y sensibilidad (80 %).
TRATAMIENTO DE LA NEUROPATÍA DIABÉTICA
El tratamiento de la neuropatía diabética consiste en:
1. Excluir las causas de neuropatía no diabética y efectuar tratamiento específico si existe.
2. Proporcionar información y prestar apoyo psicológico al paciente. Instaurar medidas
físicas como elevar los pies de la cama, evitar el contacto con la ropa si existe
hiperestesia cutánea.
3. Control de la hiperglucemia: dependiendo del tipo y estadio de la neuropatía, la
respuesta al control glucémico estricto es variable.
4. Tratamientos etiopatogénicos de la neuropatía diabética como los inhibidores de la
aldosa-reductasa, el mioinositol, los inhibidores de la enzima convertidora de la
angiotensina (IECA), los análogos de las prostaglandinas, los inhibidores del estrés
oxidativo como la benfotiamina no han demostrado su eficacia hasta el momento actual
y varios de ellos ya han sido abonados.
El antioxidante ácido alfalipoico por vía intravenosa es el único tratamiento patogénico cuya
eficacia se ha confirmado en varios ensayos clínicos controlados aleatoriamente.
5. Tratamiento oral sintomático en el dolor neuropático (Tabla 2-5).
6. Tratamiento tópico:
a. Capsaicina: alcaloide que reduce el dolor inducido químicamente; puede ser útil
en el dolor localizado.
b. Lidocaína tópica al 5% en parches.
c. Dinitrato de isosorbida tópico: en dolor y sensación de quemazón, aunque
existen poco estudios controlados.
7. Otros tramites:
a. Acupuntura: en estudios con doble ciego, se apoya su uso con una duración del
efecto hasta seis meses y reducción del uso de otros analgésico.
b. Otras terapias físicas: estiramientos musculares, masajes y estimulación eléctrica
percutánea del nervio. También terapia con campo magnético estático, con láser
de baja intensidad y con luz infrarroja monocromática espinal puede ser útil en
el dolor incontrolable.
En una reciente revisión sistemática sobre la eficacia de un determinado tratamiento
(farmacológico: anticonvulsivos, antidepresivos, opioides y otros; y no farmacolalógico:
estimulación eléctrica, tratamiento de campo magnético de baja intensidad, tratamiento con
láser, masaje Reiki y otros) para reducir el dolor y mejorar la función física y la calidad de vida
de los pacientes con Polineuropatía diabética (PND), se ha establecido que la pregabalina
resulta eficaz y se debe ofrecer para el alivio de la PND (nivel A); la venlafaxina, la duloxetina, la
amitriptilina, la gabapentina, el valproato, los opioides (sulfato de morfina, tramados y
oxicodona de liberación controlada) y la capsaicina son probablemente eficaces y deben ser
considerados para el tratamiento de la PND nivel B.
2.2.
Vasculopatía diabética
INTRODUCCIÓN
Los términos isquémicos de los diabéticos se producen por la alteración de la microcirculación
cutánea (microangiopatía) y/o por la arterioesclerosis, de las arterias de las extremidades
inferiores (microangiopatía). No hay que olvidar que la diabetes, juntamente con la
hipertensión arterial, la dislipemia y el hábito tabáquico, constituye uno de los factores de
riesgo que favorecen el desarrollo de la arterioesclerosis.
En los pacientes diabéticos, se desarrolla una arterioesclerosis en las extremidades inferiores
un tanto diferente a la de los pacientes no diabéticos. Esta se caracteriza por afectar, sobre
todo, a arterias de pequeño calibre (arterias tibiales) (Fig. 2-2) y por mostrar una mayor
presencia de calcificaciones arteriales, tanto de forma localizada como de forma difusa
(afectando por completo a una arteria en toda su extensión, sin que esto condicione su
permeabilidad).
La arterioesclerosis en las extremidades inferiores puede ocasionar una isquemia que por si
misma condicione la aparición de una lesión (isquemia crónica grado IV de Fontaine). La
isquemia, además puede comportarse como un elemento que dificulte la cicatrización de una
lesión de otro origen (neuropático, traumático, infeccioso, venoso, etcétera.)
Efectuar una correcta evaluación del estado de vascularización de un pie diabético permitirá
realizar un mejor diagnóstico y, por lo tanto, poder aplicar el tratamiento más eficaz por cada
caso.
EVALUACIÓN VASCULAR
En cualquier paciente que presente un pie diabético, independientemente de su origen, se
deberá evaluar tanto la presencia de infección como la coexistencia de una isquemia. La
presencia de clínica previa de isquemia crónica de las extremidades inferiores (claudicación,
palidez, frialdad cutánea, etc.) es de poca utilidad. En la mayor parte de ocasiones, la aparición
de una lesión isquémica o la evolución tórpida de una úlcera neuropaática es la primera
manifestación de la isquermia crónica. Esto viene dterminado por la distribución de las lesiones
arterioesclerosas. La mayor afectación de los troncos distales facilita la presencia de trastornos
tróficos de los pies sin la presencia previa de claudicación intermitente.
La exploración física es, sin duda, la forma más rápida y eficaz para poder detectar la presencia
o no de isquemia arterial. Ésta debe incluir la palpación y auscultación del pulso femoral y la
palpación de los pulsos poplíteo, pedio y tibial posterior. La ausencia de los pulsos permitirá
identificar la presencia de isquemia. Para poder determinar la extensión y gravedad de ésta, es
posible realizar una serie de exploraciones complementarias. Éstas pueden dividirse en dos
grandes grupos: las hemodinámicas y las topográficas. Mientras que las primeras informarán de
la gravedad de la isquemia, las segundas permitirán conocer la localización exacta de las
lesiones que se deben tratar. Dentro de las primeras, destaca el Doppler arerial, con todas sus
variaciones, de las topográficas, la prueba de referencia sigue siendo la arteriografía, pese a la
incursión incesante de la ecografía, la resonancia magnética y la tomografía computarizada. Las
hemodinámicas son las de uso habitual, mientras que la topográficas únicamente se utilizarán
para planificar la revascularización, por lo tanto, sólo se comentarán las exploraciones que
utilizan el efecto Doppler.
2.3.
Diagnóstico de pie neurosiquémico.
La percepción de estímulos originados en el individuo o en el medio ambiente y una
vascularización suficiente son fundamentales para el diseño de las estrategias de prevención y
tratamiento del pie diabético.
Para el diagnóstico, aparte de considerar los signos que se observan y los síntomas que refiere
el paciente, se deben realizar unas simples exploraciones para detectar la presencia de
neuropatía y/o vasculopatía.
Para ello, se precisa de unos útiles clínicos apropiados y la formación específica para su manejo,
ya que los pacientes con déficit sensorial, a menudo, tienden a intentar compensar esta
discapacidad con una respuesta supuesta o visual, que, si el examinador no es capaz de
detectar, va a falsear el resultado.
Para realizar la exploración, se pedirá al paciente que se descubra desde las rodillas hasta los
pies y se tumbe en la camilla en posición de decúbito supino, con los pies apoyados en una
superficie acolchada y sin ninguna molestia.
En primer lugar, se debe explicar al paciente de forma clara y concisa qué tipo de sensación
deja cada uno de los estímulos (experimentar la sensación en la cara dorsal de la muñeca o la
frente), así como respuesta que deberá comunicar cuando note la sensación diciendo «sí» o
«ahora», o bien, levantando la mano. Hay que detectar si el pacien-e es capaz de distinguir
entre distintos tipos de sensaciones. Es importante realizar la exploración correctamente para
que tenga validez; en caso de duda, se deberá repetir la exploración.
En el siguiente cuadro (Tabla 2-6), se pueden observar las diferentes exploraciones no
invasivas para el diagnóstico de la neuropatía y vasculopatía diabéticas. Con estas simples,
pero importantes, exploraciones, será suficiente para conocer el grado de neuropatía y/o
vasculopatía que presenta el paciente. En caso de duda, se deberá recurrir a otros métodos
diagnósticos más específicos.
EXPLORACIÓN DE LA NEUROPATÍA DIABÉTICA
El sistema nervioso es el encargado de regir esta función. La sensibilidad es la capacidad del
organismo de percibir en forma de sensaciones los diversos estímulos del medio externo o
interno, así como el medio de proteccióncontra agentes lesivos. El estímulo, al llegar al órgano
receptor, da lugar a la generación del fenómeno denominado sensación, y que el organismo va
a reconocer .
Los trastornos de la sensibilidad se denominan.




Parestesia: alteración cualitativa, sensación de molestia (hormigueo, prurito, picazón).
Anestesia: abolición de la sensibilidad.
Hipoestesia: disminución de la sensibilidad.
Hiperestesia: exaltación o exageración de la sensibilidad.
SENSIBILIDAD SUPERFICIAL CONSCIENTE
Sensibilidad táctil
Se evalúa la capacidad del paciente para sentir cuándo algo entra en contacto con su piel
(corpúsculos de Merkel).
Con una torunda de algodón deshilada o un pincel muy fino, se acaricia con suavidad por
ambos segmentos laterales del pie.
Se considera que la sensación táctil está altera- da cuando el paciente no es capaz de detectar
y ubicar el pincel o el algodón (Fig. 2-3).
Sensibilidad dolorosa
Discrimina el estímulo doloroso a partir de las terminaciones libre y los nociceptores.
Este estímulo se realiza ejerciendo presión con un objeto de punta roma: pinprick. Para ello, se
sostienen el pinprick con dos dedos y se ejerce una pequeña presión sobre el repliegue ungueal
del primer dedo con un ángulo de aproximadamente 90º con relación al dedo durante uno o
dos segundo (punto único) (Fig. 2-4). Si el paciente no es capaz de percibir la sensación de
dolor, se repetirála exploración a nivel plantar, en la base del primer dedo y la cabeza del
primero y quinto metatarsiano (fig. 2-5). En zonas con hiperqueratosis no tendrá validez la
exploración.
Por ser una exploración que puede resultar molesta, se atenderá no sólo a la respuesta verbal
del pacientes, sino también a su gesticulación al aplicar el estímulo.
Se considera que la sensación dolorosa protectora se ha perdido cuando el paciente no puede
distinguir entre un estímulo doloroso o suave.
Sensibilidad térmica
Su evaluación se realiza tocando la piel del paciente con un objeto del mismo tamaño, pero con
diferente temperatura (frío-calor).
Las fibras nerviosas involucradas para diferenciar las temperaturas son las fibras mielíticas Aδ,
las amielínicas del tipo C y los corpúsculos de Krause (frío) y Ruffini (calor). Las temperaturas
demasiado altas o demasiado bajas activan los mecanismos del dolor.
Para realizar esta exploración, se pueden utilizar o dos tubos de ensayo —uno con agua fría y
otro con agua caliente—, la barra térmica o el Termoskin.
Existen diferentes aparatos para efectuar esta exploración:
-
Diapasón de 128 Hz.
Diapasón graduado de Rydel –Seiffer de 128 Hz.
Neurotensiómetro.
Diapasón de 128 Hz.
Existen de dos tipos: sin graduación (valor cualitativo), o con graduación (Rydell-Seiffer) (valor
cuantitativo), ambos con base para que la transmisión de la sensación sea la adecuada.
FIG. 2-7. Exploración de la sensibilidad vibratoria
mediante diapasón de rydel en la articulación
interfalángica del primer dedo.
Diapasón graduado de Rydel-Seiffer
Los valores de normalidad se encuentran entre 6/8 en pacientes menores de 60 años y por
encima de 4/8 para pacientes mayor de 60 años.
La exploración consiste en sujetar el diapasón por el mango y percutir sus ramas con la palma
de la mano contraria. Seguidamente, se aplica su base sobre la articulación interfalángica del
primer dedo (FIG. 2-7). Si el paciente no percibe la sensación, se deberá repetir la exploración
en una zona más proximal (maléolo tibial y peroneal).
El paciente debe indicar si percibe o no la vibración o cuándo la deja de percibir.
Neurotensiómetro
Dispositivo eléctrico, de gran utilidad para unidades especializadas en pie diabético, que
permiten cuatificar con un nivel de precisión alto el umbral de percepción de la sensibilidad
vibratoria.
Consta de un reóstato para modular la amplitud de vibración generada por una tensión de
entre 0 y 50 voltios.
Se aplica en los mismos puntos que el diapasón. Con la punta de nailon sobre la zona objeto de
exploración, se gira el reóstato de forma suave hasta que el paciente indique que percibe la
vibración (memorizar). A continuación y sin perder el punto de exploración, se va reduciendo
progresivamente la vibración hasta que el paciente señale cuándo no la percibe, para,
finalmente volver a incrementar la vibración hasta que el paciente refiera que vuelve a notarla.
Éste será el valor fiable, que, normalmente, debe coincidir con el valor inicial (memorizado).
Se anota el resultado en la historia clínica y se continúa en otro punto de exploración.
Se considera que existe un pie con riesgo de ulceración si el paciente no detecta valora
superiores a 25 voltios.
Sensibilidad presora o barestésica
Evalúa la intensidad de una presión ejercida sobre un punto cualquiera de una superficie
cutánea y la sensibilidad táctil. Para esta exploración, se utiliza el monofilamento de Semmes-
Weinstein de 5-07. Se trata de un filamento de nailon de un determinado grosor, adherido a un
mago y que ejerce una presión constante (10 g/cm2) al presionar sobre la piel.
Tiene una sensibilidad superior al 90% y una especificidad mayor del 68 % para predecir el
riesgo de ulceración del pie de un paciente diabético.
Al aplicar el monofilamento perpendicularmente a la piel del paciente, la presión se va
incrementando hasta que éste se incurva en un tiempo de entre 1 y 1-5 segundo. En este
preciso momento es cuando hay que valorar si el paciente detecta o no la presión.
La exploración se realizará en la superficie cutánea del repliegue ungueal del primer dedo
(punto único) (fig. 2-8). Si el paciente no percibe la sensación en este punto, se repetirá la
exploración a nivel plantar en tres puntos: igual que con el pinprick (base del primer dedo y
cabeza del primero y quinto metatarsiano) (fig. 2-5).
Figura 2-8. Exploración de la
sensibilidad presora a nivel de la matriz
ungueal del primer dedo con el
monofilamento de Semmes-Weinstein.
En zonas con hiperqueratosis o úlcera, no se practicará la exploración.
Se considera que la sensación protectora se ha perdido cuando el paiente no es capaz d
detectar la presión del filamento.
Existen diversos instrumento para medir las sensacones cutáneas. Cabe destacar el
estesiómetro de ruedas de punta, que sirve para medir la sensibilidad cutánea y la percepción
del dolor, o el compás de Weber, para medir la capacidad discriminativa del umbral entre dos
punto.
También se puede explorar la sensibilidad artrocinética y la sensibilidad grafoagnósica.
Reflejos musculares
La exploración de los reflejos sirve para comprobar las alteraciones de la motilidad y
sensibilidad, y para conocer la altura o segmento de la lesión. La lesión de las fibras nerviosas
periféricas se traduce en ausencia de respuesta muscular a la provocación del reflejo.
Reflejo aquíleo
Con el paciente en decúbito supino, sentado o arrodillado en el extremo de la camilla, se
percute con el martillo de exploración sobre el tendón de Aquiles. En sujetos normales que
estén relajados, se obtiene una contracción de tríceps crural y, en consecuencia, una flexión
plantar del pie. Si, antes de percutir el tendón, el explorador fuerza en flexión dorsal el pie, la
respuesta es más evidente. Este reflejo explora la integridad de las fibras nerviosas y centros
medulares del primer segmento espinal sacro (nivel S1) (Fig. 2-9).
Reflejo rotuliano
Con el paciente sentado y relajado, se percute con el martillo de exploración sobre el tendón
rotuliano. Si el paciente está encamado en decúbito supino, el explorador levanta y flexiona la
rodilla del paciente pasando su mano por debajo del hueco poplíteo y, después, percute. Con
ello, se contrae el cuádriceps y se produce una extensión de la pierna. Este reflejo explora la
integridad de las fibras nerviosas y centros medulares de los segmentos espinales lumbares
segundo a cuarto (niveles L3- L4).
EXPLORACIÓND DE LA VASCULOPATÍA DIABÉTICA
Para efectuar una correcta exploración vascular, se realizará la palpación y auscultación de los
pulsos femorales y la palpación de los pulsos poplíteos, tibiales posteriores y pedios.
La ausencia de los pulsos, hará sospechar la coexistencia de una isquemia, aunque para evaluar
la gravedad de dicha isquemia, se realizarán una serie de exploraciones ya comentadas
anteriormente.
Palpación de pulsos.
Se palpa en el dorso del pie, en la pared lateral al tendón extensor del primer dedo, entre la
segunda y tercera cuñas (Fig. 2-10).
FIG. 2-10. Palpación del pulso de
la arteria pedia.
Pulso tibial posterior
Se palpa por detrás y por debajo del método tibial (Fig. 2-11)
FIG. 2-11. Palpación del pulso de
la arteria tibial posterior.
Pulso poplíteo
Se palpa en la cara posterior de la rodilla, ya sea estando el paciente en decúbito
dorsal o prono. Puede convenir efectuar una palpación bimanual (fig. 2-12).
FIG. 2-12. Palpación del pulso
de la arteria poplítea.
Pulso femoral
Se palpa bajo el pliegue inguinal, en dirección medial.
EXPLORACIONES QUE UTILIZAN EL EFECTO DOPPLER
Índice tobillo-brazo
Consiste en tomar la presión arterial a nivel del tobillo (se utiliza un ecógrafo Doppler y un
esfigmomanómetro) y a nivel de la muñeca. Se considera la presión del brazo como la sistémica
y se compara con la del tobillo. Este cociente, si se sitúa entre en 1 y 0,8 se considera normal
(tabla 2-7). Una de las limitaciones más importantes es la calcificación de las arterias, dado que
pueden ofrecer cifras falsamente altas, como consecuencia de la imposibilidad de comprimir las
arterias calcificadas con el esfigmomanómetro.
La metodología empleada para la medición de este índice es la siguiente.




Paciente en decúbito supino, en reposo y ambiente cálido.
Situar el manquito del esfigmomanómetro por encima de los maléolos.
Localizar la arteria que se va a explorar mediante la palpación del pulso.
Aplicar el gel acústico y la sonda de Doppler (5,10 Mhz) con una inclinación de unos 45°
en dirección contraria al flujo sanguíneo.
A
B
Figura 2-13. Exploración con sonda Doppler. (a) Arteria pedia; (b) arteria tibial posterior.


Elevar la presión del manguito unos 20 mm Hg por encima de la presión de interrupción
del flujo arterial, después, descender lentamente hasta la reaparición del flujo. Ésta será
la presión máxima o sistólica.
Se repite la misma maniobra en las diferentes arterias. (fig. 2-13 a,b)
El índice tobillo-brazo será el cociente entre la presión sistólica del tobillo y la sistólica del
brazo.
Índice dedo-brazo
Se determina utilizando la misma filosofía que con el índice tobillo-brazo, comparando dos
presiones la del primer dedo del pie con la del brazo. De esta manera, se obviará el error que
causa la presencia de calcificaciones arteriales, dado que éstas son menores en las arterias
digitales.
Actualmente, existen aparatos que realizan la exploración de forma automática, indicando el
grado de isquemia o, lo que es lo mismo, la posibilidad de que la lesión cierre sin necesidad de
revascularizar la extremidad (fig. 2-14)
FIG. 2-14. Exploración del grado de
isquemia mediante el índice dedobrazo.
Para la medición de este índice, se emplea la siguiente metodología:




Colocar el sensor de PPG (infrarrojo) y el manguito de oclusión en el primer dedo
envolviendo la parte proximal.
Medir la presión sistólica braquial e introducir el resultado que se va a estudiar (derecha
o izquierda), y activar el SysToe®.
El manguito se hincha y deshincha automáticamente.
Durante el deshinchado el sensor detecta la presión sistólica del dedo.
Se considera un valor normal por encima de 0,65.
DIFERENCIA ENTRE ÚLCERA ARTERIAL Y NEUROPÁTICA
En realidad, casi no existen úlceras neuropáticas o vasculares puras, sino que uno y otro tipo
tienen características combinadas. El cribado neuroisquémico ayuda a clasificar las úlceras en
tres tipos.



Con un marcado carácter vascular y con escasos signos y síntomas de neuropatía.
Con un marcado carácter neuropático y con escasos signos y síntomas de vasculopatía.
Neuroisquémicos donde los signos y síntomas vasculares y neuropáticos están muy
equiparados.
Conocer las diferencias clínicas y propias de cada tipo de úlcera será de suma importancia para
efectuar un diagnóstico y tratamiento apropiados (Table 2-8)
2.4.
Neuroartropatía de Charcot: fisiopatología
INTRODUCCIÓN
La neuroartropatía de Charcot (NAC) es una enfermedad progresiva y no infecciosa que
afecta a una o múltiples articulaciones, que se manifiesta con luxación articular y fracturas
patológicas, y que resulta en una grave desorganización de la arquitectura del pie, siempre
aso- ciada a neuropatía.19 Clásicamente, esta afección se ha descrito en pacientes con
sífilis y lepra, pero, hoy en día, la causa más frecuente es la neuropatía diabética.3
Su incidencia parece aumentar en el tiempo desde 1:1.100 diabéticos en 1947 hasta 1:333
diabéticos en el año 2000.1, 5 La prevalencia de esta enfermedad puede variar desde el 0,41,4 % de todos los diabéticos hasta el 29 % de los diabéticos con neuropatía.12, 20
La edad media en el momento del diagnóstico se encuentra entre los 50 y los 60 años, y la duración de la diabetes es normalmente de más de 10 años, siendo más precoz en diabéticos
de tipo 1 de larga evolución. No hay diferencia de sexo y la afectación puede ser bilateral en
hasta el 29 % de los casos.7 La NAC se asocia a una mortalidad aumentada a los 5 años, que se
sitúa en el medio entre la mortalidad de la diabetes no complicada y la de la diabetes
complicada por úlcera en el pie.21 En su fase crónica, el pie de Charcot es también un factor
de riesgo de ulceración y de amputación, y dicho riesgo de amputación tras el desarrollo de
una úlcera en un pie de Charcot es casi del doble comparado con el riesgo de los pacientes con
úlcera y sin pie de Charcot.
Así pues, es muy importante entender los mecanismos fisiopatológicos que comportan el
desarrollo de esta enfermedad para poder tratarla de manera adecuada.
FISIOPATOLOGÍA DEL PIE DE CHARCOT
Se han propuesto dos teorías clásicas pra explicar los mecanismos que conducen al desarrollo
de una NAC. La primera teoría neurovascular propuesta por el propio Charcot, reconoce que a
reabsorción ósea debida a la neuropatía autonómica, es la causa principal. La segunda teoría,
propuesta por la escuela alemana de Vokmann y Virchow, supone que son los
microtraumatismos repetidos y desapercibidos por causa de lan europatía sensitiva los que
causan la enfermedad. Probablemente la etiopatogenia del pie de Charcot reconoce ambas
causas como factores determinantes.
PAPEL DE LA NEUROPATÍA
Es posible que los pacientes con NAC desarrollen un tipo distinto de neuropatía con respecto
a los pacientes con úlceras. Los datos de ensayos clínicos son conflictivos, primariamente,
debido al pequeño tamaño de las poblaciones incluidas y al diseño del estudio. En un estudio
sobre 12 pacien- tes con NAC comparados con pacientes con úlcera neuropática, se ha
demostrado una pérdida selectiva de la sensibilidad al frío y una sensibilidad táctil conservada
en los primeros, mientras que no se han demostrado diferencias en la pérdida de sensibilidad
vibratoria y en las pruebas de neuropatía autonómica. En un ensayo retrospectivo sin grupo de
control, no se han observado diferencias en la sensibilidad térmica, pero sí en la sensibilidad
vibratoria (pérdida más proximal en la pierna con NAC) entre el pie afectado por NAC y el
contralateral sano. Los pacientes con neuropatía diabética presentan una reducida secreción
de una molécula antiinflamatoria (calcitonin gene related peptide, CGRP) que podría
contribuir a favorecer una respuesta inflamatoria descontrolada en pacientes con NAC.
ALTERACIONES DEL FLUJO SANGUÍNEO, CALCIFICACIONES DE LA CAPA MEDIA.
En un ensayo clínico en pacientes diabéticos con y sin neuropatía, se ha demostrado que la
neuropatía se asocia a alteraciones de la reactividad vascular. Los pacientes con neuropatía
presentan aumento del flujo diastólico y reducción del índice de pulsatilidad en el pie,
comparados con los pacientes diabéticos sin neuropatía y con controles sanos. Estos dos
factores indican un aumento de los shunts arteriovenosos en el pie de pacientes con
neuropatía. En los huesos de pacientes con neuropatía, como los pacientes con Charcot, se
ha observado una captación aumentada de radiofármaco mediante gammagrafía, lo que
demuestra un aumento del flujo sanguíneo también a nivel óseo.
La neuropatía se asocia a un incremento de la rigidez vascular, como indican la reducción del
tiempo de tránsito y el aumento de la tensión sistólica al tobillo. Esta rigidez es debida a la
presencia de calcificaciones de la capa media. Es importante señalar que, en este ensayo, 5 de
los 10 pacientes con neuropatía también tenían pie de Charcot. Aunque la NAC se asocie a
calcificaciones arteriales, éstas no son exclusivas de esta enfermedad. En pacientes con
Charcot agudo, la prevalencia de calcificaciones arteriales es del 53 %, sin diferencias
estadísticas con pacientes con osteomielitis y pacientes con diabetes y úlceras. En conclusión,
la diabetes se asocia a alteraciones de la microcirculación a nivel óseo que causan aumento
del flujo sanguíneo y podrían encontrarse entre los factores causales de la NAC.
ALTERACIONES HISTOLÓGICAS
Sólo un estudio ha valroado las características histológicas del hueso en pacientes con NAC. en
los diabéticos con NAC, el hueso muestra un infiltrado inflamatorio mixoide y una disminución
estadísticamente significativa en el número de trabéculas en comparación con los controles
normales. Sin embargo, la diferencia entre las trabéculas en los diabéticos con NAC y los
diabéticos sin NAC no resulta estadísticamente sifnificativa. El hueso de los pacientes con NAC
tiene un patrón trabecular desorganizado en comparación con el hueso de los diabéticos sin
NAC y el hueso normal. Las trabéculas en pacientes con NAC parecen tener características de
baja calidad en comparación con la de los otros grupos. Los hallazgos del este esudio podrían
indicar que el hueso en la diabetes mellitus es frágil, y la disminución en el componente celular
podría interferir en le proceso de reparación en aquéllos con pie afecta por NAC.
ALTERACIONES EN LA ACTIVIDAD OSTEOCLÁSTICA Y DENSIDAD MINERAL ÓSEA
El estudio de la densidad mineral ósea (BMD) en pacientes con diabetes de tipo 1 y diabetes
de tipo 2 con Charcot agudo, comparados con pa- cientes con diabetes de tipo 1 y de tipo 2
sin Charcot ha mostrado la presencia de osteopenia (BMD de entre –1,5 y –2,5 desviaciones
estándar) sólo en pacientes con diabetes de tipo 1. Es posible que la presencia de osteopenia
en pacientes con diabetes de tipo 1 se asocie a riesgo de desarrollar NAC.
Los pacientes con NAC aguda presentan niveles aumentados de telopéptido carboxiterminal
del colágeno de tipo 1, un índice de función osteoclástica, comparados con pacientes con
NAC crónica, neuropatía y controles sanos. En estos pacientes, no se ha demostrado un
aumento de la actividad osteoblástica valorada por la producción de
propéptido
carboxiterminal del procolágeno8 (Fig. 2-15).
Una comparación de los niveles de marcadores óseos en las venas del pie y en las venas
braquiales no ha revelado diferencias estadísticamente significativas en los mismos sujetos, sin
embargo, se ha confirmado el aumento de índices de actividad osteoclástica en pacientes con
Charcot agudo.
Tras una fractura, el aumento fisiológico de citoci- nas proinflamatorias —interleucina 1β (IL1β) y factor de necrosis tumoral a (TNF-a)—3 conduce al incremento de la expresión del
receptor polipeptídico activador del factor nuclear-kB (RANKL) por parte de las células que
rodean la lesión. El aumento de RANKL provoca la síntesis del factor de transcripción nuclearkB (NF-kB), que estimula la formación de osteoclastos desde células precursoras (p. ej., los
monocitos de sangre periférica). El NF-kB también aumenta la producción de su propio
inhibidor, el glucopéptido osteoprotegerina (OPG), para mantener la inflamación y la
remodelación ósea en un proceso controlado. Una fractura se asocia también a dolor, que
comporta la inmovilización de la zona fracturada, y el aumento de las citocinas inflamatorias
normalmente es de corta duración. Sin embargo, las personas que desarrollan NAC aguda han
perdido la sensibilidad al dolor y esto les permite continuar deambulando, con el
consiguiente traumatismo repetido y el empeoramiento de las lesiones óseas.
Junto a estos factores traumáticos, los pacientes con NAC presentan una desregulación de la
actividad osteoclástica.
En modelos experimentales in vitro, el tratamiento con factores de crecimiento —factor de
crecimiento de monocitos (MCF) y receptor activated nuclear factor K ligand (RANKL)—
transforma los monocitos de la sangre periférica en osteoclastos. Los monocitos de la sangre
periférica (PBM) de los pacientes con NAC tratados con factores de diferenciación osteoclásica
forman más osteoclastos que en el caso de los pacientes y sin NAC y de los no diabéticos. El
factor de crecimiento más eficaz a la hora de convertir monocitos en osteoclastos activados en
el RANKI. Estos osteoclastos procedentes de pacientes con NAC no sólo son más numerosos,
sino que presentan también mayor agresividad cuando se valora su capacidad de reabsorción
ósea. Entonces, los pacientes con Harcot agudo producen más osteoclastos y éstos son más
agresivos, lo que se traduce en una mayor activdad de reabsorción ósea y explica el aumeto de
los índices de actividad osteoclástica observado en los primeros ensayos. La inhibición del
RANKL con la utilización de su antagonista OPG etermina una reducción del número de
osteoclastos y de su agresividad en pacientes con NAC aguda. Sin embargo, esta prohibición no
es compleja y parece que hay otros factores implicados en la desregulación de la actvidad
osteoclástica en pacientes con NAC.
Papel de la inflamación
La presencia de una inflamación descontrolada parece uno de los factores que condiciona el
desarrollo y la progresión de los signos y síntomas característicos de la NAC aguda. En los PBM
de los pacientes con NAC aguda, se ha detectado un aumento significativo de citocinas
proinflamatorias y una disminución de las citocinas aniinflamatorias en comparación con los
paientes con NAC crónica. Estos últimos pacientes presentan niveles de citocinas
proinflamatorias y antiinflamatorias iguales que los de las personas con diabetes sin NAC, que
las personas con diabetes y osteomielitis crónica y que las personas sin diabetes. Tras el
estímulo con lipopolisacrárido, un compuesto que activa la casacada de la inflamación, los
pacientes con NAC aguda presentan un aumento desproporcionado de las citocinas
inflamatorias que no se acompaña de un aumento paralelo de las antiinflamatorias. En la fase
crónica de la enfermedad, el auemtno fisiológico de las citocinas antiinflamatorias en respuesta
al LPS se restablece y la entidad de esta respuesta es comparable con la de los pacientes sin
NAC y con la de controles sanos. Cabe señalar que las citocinas inflamatorias TNF-a, IL-1β e IL-6
son potentes inductores de la producción de RANKL. Es posible que una inflamación
descontrolada (posiblemente tras un traumatismo) precipite el cuadro de NAC aguda por efecto
sobre la producción de RANKL, con un consiguiente incremento de la transformación de células
precursoras en osteoclastos formados (FIG. 2-16). Aún no se ha descubierto el factor
responsable de la excesiva respueta inflamatoria en pacientes con NAC aguda, pero se supone
que la falta de producción de inhibidores de la inflamación secundaria a la neuropatía
(calcitonin gene related peptide, CGRP) desempeña un papel importante.
Exploración
La progresión clínica de la neuropatía periférica se desarrolla, en general durante años; en
cambio, la evolución hacia la NAC puede ocurrir en meses en un pie predispuesto, ante un
traumatismo menor -generalmente, interno e indoloro- o tras un procedimiento quirúrgico. La
deformidad es debido a los desplazamientos articulares, fracturas y osterofitos, pudiendo llegar
a hundir la parte central del pie. la articulación de Lisfranc es la más afectada (colapso del arco
plantar o pie en balancín) (Fig. 2-17). ante la presencia de signo inflamatorios y/o edema, hay
que descartar la presencia de actividad inflamatoria por NAC.
A continuación, se exponen las diferencias entre el pie de Charcot agudo y el crónico.
CHARCOT AGUDO (FIG. 2.18)
La afectación es unilateral en general y se caracteriza por:












Edema e inflamación
Aumento de la temperatura dérmica (aumento del flujo sanguíeno provocado por la
denervación simpática de las arteriolas; puede tardar en normalizarse entre 15 y 18
semanas.)
Eritema.
Piel intacta (normalmente)
Neuropatìa presente, aunque algunos pacientes tienen dolor profundo. Según Brodsky,
el dolor afecta a la mitad de los pacientes.
Comienzo del proceso degenerativo articular úlcera, debilidad muscular y ligamentosa,
inestabilidad articular y subluxaciones.
Aumento de la temperatura dérmica (+2 y +5 ºC), en comparación con la misma zona
del pie contralateral. (FIG. 2-19).
Cambios en la huella plantar (pérdida progresiva del arco plantar) (FIG. 2-20).
Exámenes de laboratorio:
 Sangre: aumenta VSG (velocidad de sedimentación globular), fosfatasas alcalinas
fracción ósea, aumento PCR (proteína c reactiva).
Orina: aumento del telopéptido N.
Radiología dorsoplantar y perfil en carga. en fases iniciales; suele ser normal, los
primeros cambios radiológicos (reabsorción, fragmentación, esclerosis, osteofitosis,
periostitis) suelen aparecer al cabo de 10-15 días (FIG. 2-21 a, b, c y d).
RM (resonancia magnética), GGO (gammagrafía ósea), PET (tomografía por emisión de
positrones) (VER CAP. 5).
Para evitar o minimizar el riesgo de ulceración y/o deformidad, es muy importante realizar un
diagnóstico precoz y que, en ocasiones, dada la baja incidencia de esta enfermedad, puede
confundirse, lo que conllevará la demora en el diagnóstico y la progresión de las complicaciones
(FiG. 2-22).
El diagnóstico diferencial se plantea con:


Celulitis
Osteomielitis.


Gota.
Artralgias.
Figura 2-20. Cambios progresivos de la huella plantar.
CHARCOT CRÓNICO (FIG. 2-23)
Sus características son:






Indoloro.
Asimetría entre ambos miembros inferiores.
No existe inflamación ni edema.
Normotermia dérmica respecto al miembro no afectado.
Deformidad instaurada, sin posibilidadaes de reversibilidad.
Riesgo de ulceración, debido a la deformidad y/o a las prominencias óseas.
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