terorusmos - Universidad de Navarra

terorusmos
A. Cabarcos "/J. Arrieta */A. Damiano"/ J. Quiroga */L. Esteban**/ S. Y agüe**
RESUMEN
Se presenta un caso de
hiperalaosteronisino ¡:frimario por
adenoma sunrarrenal dP.recho
(Enfermedad de Conn) sospechado
por los datos y pruebas
clínico-analíticas, reafirmado por la
utilización de la tomografía axial
computarizada y finalmente
confirmado por la cirugía y
estudio histopatológico.
Se exponen de forma clara y
completa las diversas técnicas
analíticBs, radiológicas,
augiográficas, ultrasónicas e
isotópicas, utilizadas en el
diagnóstico diferencial entre el
hiperaldosteronismo primario
adematoso y el debido a hiperplasia
suprarrenal, comparando sus
ventajas e inconvenientes frente a la
tomografía axial computarizada
abdominal.
Finalmente, se concluye comentando
que ante este problema de
diagnóstico diferencial es mejor
anteponer la tomografía axial
computarizada abdominal al resto de
exploraciones citadas que
presentan mayor complejidad
técnica, menor poder de resolución y
complicaciones más importantes.
Introducción
Desde que Conn 8 , en 1955, describió el hiperaldosteronismo primario, síndrome que actualmente
lleva su nombre, se han seguido
múltiples líneas de trabajo, por un
lado tratando de diferenciar con
métodos analíticos cada vez más
sofisticados el hiperaldosteronismo
primario debido a un adenoma
* Dpto. de Medicina Interna.
** Dpto. de Cirugía.
247
suprarrenal bilateral 11 1 151 191 24, 33 y
por otro lado valorando nuevas técnicas radiológicas, angiográficas,
ultrasónicas e isotópicas encaminadas a confirmar de forma absoluta
otitis, comienza con diarreas líquidas en número de 10-12 deposiciones al día acompañadas de discreto
dolor abdominal. Espontáneamente,
no refiere sintomatología adicional
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........ V..L..L'U.L..L..LLA
suprarrenal ya sugerido por los
datos clínico-analíticos 2, 4, 1 2,15,20,25,29
31,, 33
En los últimos años, han surgido
nuevos avances técnicos como la
tomografía axial computarizada.
Sin embargo, los trabajos fundamentales con esta técnica exploratoria a nivel abdominal, aunque abundantes, hacen énfasis en la valoración del hígado, páncreas, riñón o
espacio retroperitoneal. Sheedi
señala que puede, en ocasiones,
visualizarse la glándula suprarrenal 36 .
Recientemente, el trabajo riguroso de Montagne y cols., que más tarde comentaremos, y que revisa la
tomografía axial computarizada
adrenal en 60 individuos normales,
sirve de gran base y abre un camino
para el estudio ulterior de la patología glandular adrenal 28 .
El caso que presentamos constituye un ejemplo de hiperaldosteronismo primario por adenoma suprarrenal derecho (Enfermedad de
Conn), sospechado por los datos y
pruebas clínico-analíticas, reafirmado por la utilización de la tomografia axial computarizada y finalmente confirmado por la cirugía y
estudio histopatológico.
'""llrT11nri
En la anamnesis por aparatos
destaca la presencia de astenia, parestesias y poliuria así como tendencia hipertensiva desde hace 3 años,
a lo que no daba importancia.
Antecedentes familiares
y personales
Salvo lo ya comentado, sin interés.
Exploración física
En la exploración física, únicamente se encuentra la tendencia
hipertensiva (T. A. diastólicas -1001 1O) y una escoliosis de convexidad
derecha; resto normal.
Fondo de ojo: Esclerohipertensivo
grado I.
K
mEq/l
5
4,5
4
ESPIRONOLACTONA
t
3,5
3
2,5
11
11
14
11
16
11
21
11
15
V
26
V
5
VI
13
VI
Caso Clínico
Anamnesis
Mujer de 35 años de edad, casada, que ingresa en enero 78 porque
desde hace un mes y después de un
tratamiento antibiótico para una
Fig. !.-Test de espironolactoma. Obsérvese
la normalización analítica y electrocardiográfica del K, tras la administración de espironolactona.
REVISTA DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD DE NAVARRA
43
Prueba de es_pironolactona:
Síndrome bioquímico:
- Hipocaliemia mantenida incluso mucho después de haber desaparecido las diarreas por disbacteriosis intestinal. Las cifras se encontraban entre 2,5-3 meq/l. Figura l.
- Hipernatremia. Cifras entre
145-150 mEq/l. figura 2.
- Hipocloremia.
- Inversión del cociente N a/K
urinario.
- Excreción urinaria de aldosteroma aumentada. Cifras de 83
ug/24 H. siendo el valor normal
entre 5-20 ug/24 h.
- Hiporeninemia de 1 ng/ml, hr.
Valor normal= 1,5-5,6 ng/ml, hr.
- Cortisol plasmático, 1 7-Cs, 1 70H-CS, catecolaminas y ácido vanililmandélico: normales.
. - Resto de la analítica habitual
(hemograma, velocidad de sedimentación, orina SMA 12, aglutinaciones, coprocultivo, etc.) también
resultaron normales.
Tras la administración de 400 mg
de espironolactona, la prueba resultó positiva, normalizándose a
partir del 4. 0 día las cifras de K, Na
y Cl. Figuras 1 y 2.
Por otro lado, también se normalizaron los trastornos electrocardiográficos y las cifras tensionales
diastólicas. Figuras 1 y 3. Al suspender nuevamente la espironolactona, el ionograma volvió a ser patológico, volvieron los signos electrocardiógraficos de hipopotasemia y
T. A.
200
150
100
- •~·==--~ . - - - - -
----·-----·---·---·-·
A ~9 ~~ .!. } .~ .~
1
V
Na
145
140
YI
VI
y 1
WO
.~.
6
~
Prueba de la Doca:
Tras administración de 10 mg
IM/12 H. durante 4 días, la eliminación urinaria de aldosterona no se
modificó, siendo la prueba negativa
y descartando también la otra posibilidad infrecuente como es el síndrome de Biglieri o hiperaldosteronismo primario sensible a la Doca.
Descartados el síndrome de Sutherland y el de Biglieri, restaba el
diferenciar si se trataba de un hiperaldosteronismo primario adenomatoso (síndrome de Conn) o un hiperaldosteronismo primario por hiperplasia bilateral suprarrenal.
7
"'
ESPIRONOL ACTONA
mlq/l
lSPI ROHOl AC IOHA
150
V
drome bioquímico comentado, con
lo que la prueba fue negativa, quedando descartado el síndrome de
Sutherland o hiperaldosteronismo
primario sensible a glucocorticoides.
Fig. 3.-Normalización de la tensión arterial
tras la prueba con espironolactona.
las cifras tensionales se elevaron,
reafirmando la positividad de la
prueba.
Urografías:
Ya comentadas y normales.
Aortografía:
Normal, exploración no diagnóstica por no identificarse el trayecto
de las suprarrenales.
Prueba de la dexametasona:
9
11
11
11
14
16
11
26
V
5
VI
13
VI
Fig. 2.-Test de espironolactoma, respuesta
positiva del Na, con normalización de sus
valores.
Tras administración de 1 mg/día
de dexametasona durante 10 días,
no se modificó ni la excreción
aumentada de aldosterona ni el sín-
Tomografía
abdominal:
axial
computarizada
Tumoración suprarrenal derechasuprarrenal izquierda y resto de
Radiografía de tórax AP y L, radiografía de abdomen simple, enema
opaco y uro grafías:
Normales salvo la escoliosis ya
citada.
Electrocardiograma:
Claros signos de hipopotasemia (T
aplanadas con ondas U prominentes. Descenso de ST y alargamiento
de QT). Figura l.
Prueba de sobrecarga salina:
Dada la importancia de la hipoy el resto del síndrome bioquímico que afirmaba el hiperaldosteronismo primario, no se consideró
necesaria la prueba, sobre todo ante
la posibilidad de agravar la hipocaliemia.
caliem~a
Prueba de restricción salina más
suplemento de K:
Resultó positiva, mejorando la
hipocaliemia y las cifras tensionales
diastólicas.
44
REVISTA DE MEDICINA DE lA UNIVERSIDAD DE NAVARRA
Fig. 4.-Tomografía axial computarizada abdominal donde se visualiza una tumorac,"ón suprarrenal derecha.
248
órganos abdominales presentan
car acterísticas normales . Figura 4.
Intervención quirúrgica :
El día 3 1- 1O-7 8 se practica la
interve n ción , encontrándose en
suprarren al derecha una tumoración de unos 2 cm de diámetro que
se extirpa. La exploración de la
adrenal izquierda es normal. Figuras 5 y 6.
Estudio
histo-patológico:
La pieza corresponde a glándula
s uprarrenal derech a con un peso
total de 5 g, ocupada en más del
90 % por una masa nodular que ·al
corte está bien delimitad a y es de
coloración amarillenta. El escaso
parénquima suprarrenal restante es
de apariencia macroscópica normal. Figuras 5 y 6 .
Microscópicamente la lesión
corresponde con un adenoma, constituido fundamentalmente por células de la zona glomerular, combina das con célul as de zona fasciculada
de características intermedia ("células híbridas") . Son evidentes algunas células con considerables diferencias de tamaños , que muestran
núcleos hip ercromáticos bizarros .
Figuras 7 y 8.
Curso evolutivo:
Un mes después del acto quirúrgico se realizó un nuevo estudio de la
paciente, quien se encontraba totalmente asintomática, sus tensiones
arteriales y todo el estudio electrocardiográfico y analítico, incluyendo la excreción de aldosterona se
había n normalizado, persistiendo
hasta el momento actual.
Discusión
Fig . 5.- Tumoración adrenal derecha correspondiente al adenoma .
Fig. 6. - Adenoma suprarrenal derecho . Obsérvese al corte su típica coloración amarillenta
("yema de hu evo").
249
Con objeto de discernir entre un
adenoma y una hiperplasia bilateral
suprarrenal, se han descrito infinidad de métodos . Unos autores utilizan técnicas estadísticas computando los diversos análisis (K plasmático, renina, aldosterona, etc .) con lo
que predicen con un mayor o menor
porcentaje de error la presencia o
no del adenoma 14, 16' 24 . Biglieri y
cols . utilizaron la sobrecarga de
sodio y la administración de DOCA,
observando una supresión en la
excreción de aldosterona en person as normales, en hipertensos esenciales, renovasculares y en pacientes con hiperaldosteronismo primario, en los que la intervención no
revelaba turrior adrenal.
Ganguly y cols. tratan de diferenciar preoperatoriamente los dos
grupos, señalando que la tasa de
aldosterona plasmática que cambia
de la posición supina a la erecta , en
la persona normal, también ocurre
en pacientes con hiperplasia, pero la
diferencia es muchos menos marcada en pacientes con adenoma productor d e aldosterona. La respuesta
a la espironolactona (Spark, Brown)
no nos sirve para esta diferencia ción, dado que puede ser buena,
indistintamente en pacientes con o
sin adenoma 15 .
Al valorar los resultados de los
diversos estudios analíticos que
hemos cita do, se observa que son
insuficientes para una diferenciación a bsoluta de ambos grupos patológicos y debido a ello se ha tratado
de utilizar diversos procedimientos
técnicos que vamos a comentar.
REVI STA OE MEDICINA OE LA UNIVERSIDAD OE NAVARRA
45
Fig. 7 .-A peque1io aumento se observa la porción límite entre el adenoma y la glándula suprarrenal normal.
En la parte superior derecha se aprecia el límite capsular. En la porción central existen
ampíios vasos áiíatados (HH x JO).
Fig. 8.-A mayor aumento es evidente una combinación en el patrón de zona glomerular y fasciculada. Obsérvense los núcleos de mayor tamaño, hiperoromáticos algunos de ellos y bizarros en forma dispersa (HE X 40).
Como procedimiento más sencillo, se encuentra la pielografía y
nefrotomografía, pero la mayoría de
las veces, como ocurre en nuestra
paciente, es normal; y en el resto
únicamente un desplazamiento que
puede sugerir una masa suprarrenal 4, 13 15, 22, 31.
En cuanto al retroneumoperitoneo puede revelar irregularidades
en el contorno de la glándula e indicar la presencia de un adenoma. Sin
embargo, sus inconvenientes, que
1
46
REVISTA DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD DE NAVARRA
vienen dados por la variabilidad del
tamaño glandular, por la no identificación de los tumores pequeños 15 25
y por el riesgo pequeño pero apreciable del embolismo aéreo 30 hacen
que esta técnica se encuentre en
desuso.
La aortografia y cateterización
selectiva de arterias adrenales
resulta de valor limitado por las
dificultades técnicas, por la variabilidad de vascularización adrenal y
porque en ocasiones permite la
visualización de solamente una parte de la glándula 15, 201 211 31 . En nuestro caso la aortografia e intento de
cateterización de arterias adrenales
tampoco fue resolutiva.
De mayor valor parece ser la utilización de la venografia suprarrenal sobre todo si se acampana de
determinación de aldosterona en
ambas venas adrenales i 1, 15, 19, 21, 26, 27
29 33
,
• A pesar de que su valor está
plenamente confirmado, son importantes inconvenientes la existencia
de casos de hiperplasia contraria,
así como pacientes con adenomas
bilaterales.
Por otro lado, su técnica es dificultosa, puede haber falsas positividades en pacientes sin tumor y con
macronódulos, y las complicaciones
tales como trombosis de vena ilíaca
o adrenal, extravasación de contraste, insuficiencia suprarrenal
postvenografía o hemorragia intraadenal (5-10 % Kahn y Nicolis) limitan la utilización de esta exploración 3, 26 .
También han sido utilizados los
ultrasonidos 51 12 pero solamente da
resultados positivos si la masa tiene
un diámetro superior a 30 mm. De
aparición más reciente es la utilización de las técnicas isotópicas,
siendo las más utilizada la gamag r a fía adren a 1 con 13 1 I- 1 9 iodocholesterol 2,4, 1, 9, 10, 15, 11, 10,23,34,35
con o sin dexametasona previa, se
revela como una exploración de máxima utilidad en el diagnóstico diferencial de los diversos tipos de hiperaldosteronismo primario 2 . Su técnica complicada, fundamentalmente en cuanto a tiempo de exploración y las dificultades de puesta a
punto de la técnica 6 , necesidad de
gammacámaras especiales, provisión del 131 1-19-iodocholesterol o
más recientemente del 131 -I-6B
iodomethyl-19-norcholesterol 4 • 32 ,
hacen que sean pocos los hospitales
que se beneficien de dicha exploración y que por otro lado no terminen
aquí las investigaciones encaminadas a la resolución de los problemas
planteados por el hiperaldosteronismo primario.
Un avance importante en la técnica médica habitual es la aparición
de la tomografía axial computarizada que se ha utilizado de forma profusa en patología humana. Más concretamente la abdominal, pero limitándose hasta hace poco a facilitar
la exploración del hígado, riñón,
páncreas o espacio retroperitoneal 1 • En ocasiones algunos autores 36 se limitan a reseñar la facilidad de visualizar la glándula adrenal y tumores adrenales, mediante
250
la utilización de la T.A.C. abdominal 36 .
En 1978, en un importante trabajo de Montagne 28 se utiliza esta técnica para la visualización de ambas
adrenales normales, cosa que consigue en un 80 % de las personas, delimitando con gran precisión su localización, longitud, anchura, grosor y
sobre todo su morfología más frecuente, dependiendo de si se trataba
de la glándula derecha o izquierda.
Este trabajo, es de enorme importancia, sentando las bases necesarias para el estudio posterior de la
patología adrenal.
En nuestro caso , fue utilizada la
T.A.C. abdominal, antes que las
otras técnicas reseñadas, debido a
su enorme sencillez, a un gran
poder de resolución en visualización
adrenal normal 28 y por lo tanto teóricamente mayor en patología adrenal, y a que esta exploración comporta unas complicaciones prácticamente nuias.
Todo ello, junto a que en nuestra
enferma la T.A.C. abdominal confirmó la existencia del adenoma, nos
hace concluir que en nuestra opinión y ante este tipo de problemas
es preferible anteponer la T.A.C .
abdominal al resto de exploraciones
indicadas, cuya técnica es más compleja, la resolución a veces es menor
y las complicaciones, aunque raras,
más importantes.
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47
INTRAVENOSO
INTRAMUSCULARES
P.V.P. 217,- Ptas.
1 vial y 1 ampolla
P.V.P. 400 ,- Ptas.
250 mg. y 500 mg. de Cefazolina base (al estado de sal sódica), por vial, respectivamente, y 2
ce. de solución al o. 5 por 100 de Lidocaina, en ambas formas, como disolvente.
INTRAMUSCULAR
1 vial y 1 ampolla P.V.P. 735 ,- Ptas.
. 1.000 mg. de Cefazolina base (al estado de sal
sódica) por vial y 4 e.e. de agua destilada, .como
disolvente.
INDICACIONES: Infecciones por gérmenes gram-positivos y gram-negativos, incluidas las ocasionadas por cepas productoras de penicilinasa. Infecciones
respiratorias, urinarias y hepatobiliares. No es activo en infecciones por Ps. aeruginosa.
POSOLOGIA: Adultos, 250 - 500 mg., cada 8 ó 12 horas o 1 g. cada 6 u 8 horas y hasta 6 g. al dia, según la intensidad del cuadro y la naturaleza de la
infección. Niños, 25, 50 y hasta 100 mg. por kilo de peso y dia, según la intensidad del cuadro o el tipo de infección. La dosis total diaria se dividirá en 3 ó 4
dosis iguales. Las dosis intraver.osas totales diarias son las mismas que por via intramuscular. En los enfermos con insuficiencia renal deberá ajustarse la
posologi¡¡.
CONTRAINDICACIONES: No debe admisnisirarse a enfermos alérgicos a las
cefalosporinas. Por .. presentar, en ocasiones, sensibilidad cruzada con las
penicilinas, no debe utilizarse, o se hará con suma cautela, en enfermos sensibles a
las mismas. En afectos de insuficiencia renal grave, se vigilará su administración,
dados los altos niveles hemáticos alcanzadqs por la Cefazolina. No se ha
demostrado su inocuidad en el embarazo, ni en prenatales, ni en niños menores de
un mes. INCOMPATIBILIDADES: debe administrarse solo, salvo si se mezcla con
sueros glucosados o salinos. EFECTOS SECUNDARIOS: puede producir fenómenos alérgicos.
LABORA TORIOS
~· Bajo licencia de Fujisawa
• • Pharm . Co . Lid. Osaka. JAPON.
MADE