ficha de datos personales - Programa Nacional Cuna Más

FICHA DE DATOS PERSONALES
PARA SER LLENADO POR CUNA MAS:
PLANILLA:
FECHA DE INGRESO
FOTO (el trabajador
debe pegar aqui su
foto actual)
CAS N°
UNIDAD TERRITORIAL
CARGO
SUELDO
PARA SER LLENADO POR EL TRABAJADOR :
DATOS PERSONALES
Apellido Paterno:
Apellido Materno:
SEXO
Nombres:
F
M
Fecha Nacimiento
Nacionalidad :
día
mes
año
Lugar de Nacimiento:
Direc.: Av./ Jr./ Calle/ Block/ Carretera/ Malecon/Plaza/Parque
DNI /Carnet de Extranjeria
N°/ Km/ Mz/ Int/ Dpto/ Lote/ Sector/ Etapa Distrito
Edad:
Provincia
Departamento
CORREO ELECTRONICO :_________________________________________________________________
Estado Civil:
Pensiones: Indique el sistema de pensiones al que se
encuentra afiliado:
RUC
Soltero
Viudo
Soltero con hijos
Divorciado
Automóvil
Casado
Separado
Motocicleta
N° Autogenerado EsSALUD
Conviviente
AFP
CUPSS :
ONP
N°
Si desea afiliarse por primera vez a una AFP, indique:
Indique con quienes vive :
Tipo de Vivienda :
Padres
Propia
Conyuge
Alquilada
Hijos
Familiares
Abuelos / tios
Pension
Amigos
Temporal
BANCO:
Nº Cuenta Bancaria:
Pensionista:
SI
NO
de que sector/institución:
NO
Indique el Banco en que desea De
su depósito
marcarde"SI",
CTS:indicar
SI
Teléfonos:
EPS
Teléfono casa:
Desea Afiliarse al Seguro de EPS?
Teléfono celular:
Persona a contactar en caso de emergencia:
Teléfono emergencia 1
Persona a contactar en caso de emergencia:
DATOS FAMILIARES
Parentesco
Apellidos y Nombres
Edad Sexo
Ocupación:
Trabajo - Estudios
Apellidos y Nombres
Edad Sexo
Ocupación:
Trabajo - Estudios
Fecha Nac.
DNI / P. Nac
Esposo(a)
Conviviente
Hijos
Hijos
Hijos
Hijos
Hijos
Parentesco
Padre
Madre
Hermanos
Hermanos
Hermanos
Hermanos
¿ Su esposa o conviviente
e hijos menores de edad
estan asegurados en
EsSALUD?
ESSALUD
Teléfono emergencia 2
INFORMACION ACADEMICA
Estudios : Marcar con una "X" la casilla correcta y completar
Institución
Primaria
Incompleta
Secundaria
Incompleta
Técnica
Incompleta
Universitaria
Incompleta
Fecha Inicio
Fecha Fin
Carrera Profesional
Grado / Nivel alcanzado
Primaria
Completa
Secundaria
Completa
Técnica Completa
Universitaria
Completa
INFORMACION ACADEMICA - ESPECIALIDAD
Estudios : Indicar estudios de Post-grado.
Estudios de Post-grado
Institución
Fecha Inicio
Fecha Fin
Nivel alcanzado
EXPERIENCIA LABORAL
Institución/empresa
Cargo
Tiempo laborado
Ultima remuneración (monto en soles)
Modalidad (permanente, fijo, otros)
Motivo de retiro (renuncia, cese, no
renovacion, otros)
Fecha de Inicio de Contrato
Fecha de Fin de Contrato
Jefe Inmediato
Dirección
Teléfono
DATOS DE SALUD
Alergias:
SI
NO
Enfermedades:
Medicamentos:
BETALACTAMICOS
DIABETES
SI
NO
(Penicilina - Cefalosporinicos)
HIPERTENSION ARTERIAL
SI
NO
ANALGESICOS - ANITI-INFLAMATORIOS
ASMA
SI
NO
(Kerotolaco-Diclofenaco-Ibuprofeno)
EPILEPSIA
SI
NO
Indique que medicamentos toma
actualmente:
OTRAS ALERGIAS:
OTRAS:
Grupo Sanguineo:
Registre información adicional que considere Importante en relación a su salud:
ANTECEDENTES PERSONALES
Las siguientes preguntas están orientadas a conocer si ud. tiene o ha tenido algún problema con la Justicia.
1. ¿Usted registra Antecedentes Policiales?
Si
No
2. ¿Ud. registra Antecedentes Penales?
Si
No
3. ¿Usted registra Antecedentes Judiciales?
Si
No
4. ¿Ud. Tiene abierto algún proceso en el Ministerio Público?
Si
No
DECLARACION JURADA :
Confirmo la exactitud y la veracidad de las declaraciones, antes expresada que nada he ocultado, omitido o disimulado, siendo el único responsable de la información
remitida; y autorizo a que sean investigados para los fines que Cuna Más convenga.Asimismo, declaró que actualmente no cuento con contrato vigente con ninguna
Institución del Estado, bajo ninguna modalidad contractual. (Salvo labor docente)
Apellidos y Nombres
Lima,
de
del 2015
Firma
Huella digital