formato único de solicitud - Comisión Ejecutiva de Atención Integral

CEAIVD
COMISIÓN ESTATAL PARA LA
ATENCIÓN INTEGRAL A VÍCTIMAS DEL
DELITO
FORMATO ÚNICO DE DECLARACIÓN
SOLICITUD DE INGRESO AL REGISTRO ESTATAL DE VÍCTIMAS*
Con fundamento en los Artículos 79, 80 y 81 de la Ley de Víctimas
para el Estado de Veracruz de Ignacio de la Llave.
Fecha:
DD
MM
AAAA
(Llenado por la Institución)
Folio:
Tipo de víctima:
Víctima directa [ ]
Víctima indirecta [ ]
Víctima colectiva [ ]
Víctima potencial [ ]
DATOS GENERALES
Apellido paterno:
Apellido materno:
Nombre(s):
Sexo:
Masculino [ ]
Femenino [ ]
Fecha de nacimiento:
DD
MM
AAAA
Nacionalidad:
Entidad federativa de nacimiento (sólo para persona mexicana):
País de nacimiento (sólo para persona extranjera):
Mexicana [ ]
Extranjera [ ]
Clave Única de Registro de Población (CURP):
Identificación
que presenta:
IFE [ ]
Licencia de manejo [ ]
Cartilla SMN [ ]
INAPAM [ ]
INSEN [ ]
Pasaporte [ ]
Credencial de estudiante [ ]
Forma FM2 (Inmigrante) o FM3 (No Inmigrante): [ ]
Otra [ ], indique:
No presenta identificación [ ]
*Este formato se deberá llenar por la persona interesado (a) a mano con letra de molde utilizando lapicero de tinta de
color azul y/o negro.
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Folio de la identificación:
Estado civil: Soltero [ ]
Unión libre [ ]
Otro:
Casado [ ]
Divorciado [ ]
Viudo [ ]
Concubinato [ ]
Separado [ ]
DOMICILIO
Calle:
Número exterior:
Colonia:
Localidad:
Delegación
o
municipio:
Entidad federativa:
Observaciones
sobre el domicilio
Número interior:
Código postal:
INFORMACIÓN DE CONTACTO
Teléfono móvil:
Otro teléfono:
Correo electrónico:
Teléfono fijo:
Otro teléfono:
Grado máximo de Preescolar [ ]
estudios:
Licenciatura [ ]
Primaria [ ]
Secundaria [ ]
Bachillerato o equivalente [ ]
Maestría [ ]
Doctorado [ ]
Ninguno [ ]
Técnico [ ]
ENFOQUE DIFERENCIAL Y ESPECIALIZADO
Si [ ]
Menor de edad
En caso de marcar “Si”, indique:
Nombre del tutor o representante:
Información del contacto del tutor o representante:
¿Se trata de un adulto mayor?
Si [ ]
No [ ]
¿Se encuentra en situación de calle?
Si [ ]
No [ ]
¿Tiene alguna discapacidad?
En caso de marcar “Si”, indique el tipo:
¿El hecho victimizante fue el origen de su discapacidad?
Si [ ]
No [ ]
Si [ ]
No [ ]
No [ ]
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¿Pertenece a una comunidad indígena?
En caso de marcar “Si”, indique a cuál:
¿Habla español?
¿Requiere traducción?
Si [ ]
No [ ]
Si [ ]
No [ ]
Si [ ]
No [ ]
¿Es migrante?
En caso de marcar “Si”, indique:
País de origen:
País de destino:
¿Habla español?
Si [ ]
No [ ]
Si [ ]
No [ ]
¿Es refugiado/a?
¿Ha iniciado algún trámite para obtener esta condición?
¿Es asilado/a político/a?
¿Ha iniciado algún trámite para obtener esta condición?
¿Es defensor/a de derechos humanos?
En caso de marcar “Si”, indique:
Tipo de institución a la que pertenece:
(Anote la (s) que apliquen)
Si [ ]
No [ ]
Si [ ]
No [ ]
Si [ ]
No [ ]
Si [ ]
No [ ]
Si [ ]
Federal [ ]
No [ ]
Sociedad Civil [ ]
Religiosa [ ]
Estatal [ ]
Asistencia Privada [ ]
Internacional [ ]
Otra (Indique):
Nombre de la Institución:
¿Es periodista?
En caso de marcar “Si”, indique:
Tipo del medio informativo:
Nombre del medio informativo:
Si [ ]
No [ ]
¿Considera que el hecho victimizante se debió a su religión o creencia?
Si [ ]
No [ ]
¿Considera que el hecho victimizante se debió a su preferencia sexual?
Si [ ]
No [ ]
¿Considera que el hecho victimizante se debió a su condición de género: transgénero,
transexual, intersexual?
Si [ ]
No [ ]
¿Considera que el hecho victimizante se debió a su sexo?
Si [ ]
No [ ]
LUGAR Y FECHA DE LOS HECHOS DELICTIVOS O DE LA VIOLACIÓN DE DERECHOS HUMANOS
Calle:
Colonia:
Localidad:
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Delegación o municipio:
Entidad federativa:
País:
Fecha de los hechos:
DD
MM
AAAA
RELATO DE LOS HECHOS CONSIDERADOS COMO DELICTIVOS O DE LA VIOLACIÓN DE DERECHOS HUMANOS
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Si requiere más espacio para relatar los hechos delictivos o la violación de derechos humanos, por favor, utilice
más hojas y agréguelas a la solicitud.
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DESCRIPCIÓN DEL DAÑO SUFRIDO
¿Cuáles son las necesidades que requiere cubrir como consecuencia del hecho victimizante?
Médica [ ]
Psicológica [ ]
Jurídica [ ]
Otra
Especifique:
Como consecuencia del hecho victimizante,
¿Ha sufrido algún daño patrimonial?
¿Ha realizado algún tipo de gasto?
¿Cuenta con documentos que detallen el daño sufrido con motivo del hecho victimizante?
En caso de marcar “Si”, indique
los documentos:
Si [ ]
No [ ]
Si [ ]
No [ ]
Si [ ]
No [ ]
¿Ha solicitado y/o recibido apoyo por parte de otra institución por los hechos victimizantes?
Si [ ]
No [ ]
En caso de marcar “Si”, indique:
Institución:
Tipo de apoyo:
En caso de recibirlo, fecha en que le fue otorgado:
DD
MM
AAAA
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DESCRIBA EL DAÑO SUFRIDO (FÍSICO, PSICOLÓGICO, PATRIMONIAL)
Si requiere más espacio para la descripción del daño sufrido, por favor, utilice más hojas y agréguelas a la
solicitud.
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INFORMACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN
¿Denuncio ante Ministerio Público?
Fecha de la denuncia o de la queja:
No [ ]
Si [ ]
DD
Competencia:
MM
*Federal [ ]
AAAA
*Estatal [ ]
Delito:
Entidad federativa:
Agencia del Ministerio Público:
Número de A.P./C.I./A.C./C.P o queja:
Último estado de la investigación:
*Con fundamento en el Art. 89 de la Ley de Víctimas para el Estado de Veracruz, se le asesorará, orientará y
vinculará con la autoridad correspondiente.
INFORMACIÓN DEL PROCESO JUDICIAL O PROCEDIMIENTO ANTE EL ORGANISMO PÚBLICO DE PROTECCIÓN DE
DERECHOS HUMANOS
Fecha del juicio o de la queja:
DD
Competencia:
Delito:
Entidad federativa:
Número del juzgado:
Número de juicio:
Número de queja:
Último estado del proceso judicial o
queja o procedimiento:
¿Presentó queja, informe especial u
otro ante organismo de DD.HH?
Fecha de la denuncia o de la queja:
Federal [ ]
AAAA
Estatal [ ]
No [ ]
Si [ ]
DD
Competencia:
Tipo de resolución:
MM
MM
AAAA
Federal [ ]
Estatal [ ]
Internacional [ ]
Recomendación [ ]
Conciliación [ ]
Medidas
Precautorias [ ]
Entidad federativa:
Nombre del organismo:
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Folio:
Estado actual:
RECONOCIMIENTO DE TIPO DE VÍCTIMA
¿La Autoridad Competente u Organismo Público de Protección de Derechos Humanos
Si [ ]
reconoce la calidad de víctima?:
No [ ]
AUTORIDAD QUE RECONOCE LA CALIDAD DE VÍCTIMA
Órgano jurisdiccional
Órgano jurisdiccional internacional de protección de derechos humanos
La Comisión Ejecutiva, tomando en consideración las determinaciones de:
[ ]
[ ]
El Ministerio Público
Autoridad responsable de la violación a los derechos humanos que le reconozca tal carácter
Organismo público de protección de los derechos humanos
Organismo internacional de protección de derechos humanos
Otro
(en caso de seleccionar otro especifique)
¿Cuenta con un representante para el Registro?
En caso afirmativo, indique nombre del
representante y anexe el FUR
Si [ ]
[
[
[
[
[
]
]
]
]
]
No [ ]
DOCUMENTOS QUE PRESENTA COMO SOPORTE PARA LA SOLICITUD
Constancia del Ministerio Público
Sentencia de la autoridad competente
Resolución emitida por autoridad competente u
Organismo público de protección de derechos humanos
Otro
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
EL REGISTRO ES SÓLO PARA LA VÍCTIMA Y NO OTORGA BENEFICIOS PARA EL REPRESENTANTE.
“Los datos personales recabados serán protegidos, incorporados y tratados en el Sistema de Datos Personales de la CEAIVD, el cual tiene su fundamento en el
Artículo 14 de la Ley Número 581 para la Tutela de los Datos Personales en el Estado de Veracruz de Ignacio de la Llave, cuya finalidad es dar atención,
trámite y seguimiento a los diversos servicios que se proporcionan en la Comisión, y podrán ser transmitidos a la Comisión Ejecutiva de Atención a Víctimas,
Órgano Operativo del Sistema Nacional de Atención a Víctimas, además de otras transmisiones previstas en la Ley 581 para la Tutela de los Datos Personales
en el Estado de Veracruz”.
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Nombre y firma o huella dactilar del
solicitante
Nombre y firma y/o huella dactilar del
representante para el registro (Art. 79 de la
Ley de Víctimas para el Estado de Veracruz de
Ignacio de la llave)
Artículo 80 de la Ley de Víctimas para el Estado de Veracruz de Ignacio de la Llave “…La solicitud de inscripción
de la Víctima no implica de oficio su ingreso definitivo al registro…”
Nombre, firma y cargo del servidor(es) públicos(s) que atendieron la solicitud
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