de la sociedad oftalmológica hispano-americana

ARCHIVOS
DE LA SOCIEDAD OFTALMOLÓGICA
HISPANO-AMERICANA
1918 – Abril
Contribución al estudio del nistagmus experimental en el conejo
Raúl Argañaraz159
Síndrome ocular neuroparalítico
Mérida Nicolich183
Un caso de absceso circunscrito primitivo de la esclerótica
M. Menacho191
ARCHIVOS DE OFTALMOLOGÍA
H IS P A N O - A M E R IC A N O S
I . — T R A B A JO S
C O N T R IB U C IÓ N
O R IG IN A L E S
A L E S T U D IO
E X P E R IM E N T A L
EN E L
D E L N IS T A G M U S
C O N E JO
Por el D r . R a ú l A r g a ñ a r a z , Profesor suplente de O ftalm ología
de la Facultad de Medicina de Buenos Aires
Experimentalmente hemos determinado en el conejo, nistagmus
acompañado de otros trastornos oculares y generales por excitación
y destrucción de la corteza cerebral, del cerebelo y del laberinto.
El cerebro del conejo, por su desarrollo, se presta admirable­
mente a la experimentación. Tiene una forma triangular, a base poste­
rior y vértice anterior. Cada hemisferio se encuentra separado uno de
otro por una cisura longitudinal, en la cual penetra el repliegue de las
meníngeas, su superficie es casi lisa y nótanse, sin embargo, algunos
surcos poco profundos (figs. 1 y 2).
En la parte anterior de su cara superior, se nota la saliencia que
hacen los dos enormes lóbulos olfativos. En las partes laterales de
los hemisferios, se notan claramente los surcos de la cisura de Silvio,
que divide el cerebro en dos mitades: una hacia adelante, lóbulo fron­
tal, y otra hacia atrás, lóbulo cerebral propiamente dicho, que carece
de las circunvoluciones existentes en los mamíferos superiores.
Las particularidades más salientes de su cara inferior, como
puede verse en la figura 2, lo constituyen, en la parte anterior, los
dos lóbulos olfativos con sus respectivas bandeletas, bajo forma de
cordones blancos. Más atrás, las cintillas ópticas, el quiasma y los
troncos del motor ocular externo. Hacia los lados, la cisura de Silvio
y un largo surco colateral, ocupado por la vena del mismo nombre
(figuras 2 y 4 ) , y que separa el lóbulo temporal, externo, del lóbulo
del hipocampo, interno. Este último se encuentra separado del del
otro lado, por el
tuber cine-
reiim.
La
estructura
interna,
que puede verse en el corte
de la figura 3, deja percibir
la cara interna de los dos
hemisferios y la comisura de
fibras transversas, que for­
man el cuerpo calloso. Éste
presenta su
cara
superior
convexa, sus bordes anterior
y posterior se dirigen de arri­
ba
hacia
abajo,
formando
dos rodetes, de los cuales el
anterior se encuentra sobre
F ig . 1. — C e re b ro d e 'c o n e jo (c a ra su p e rio r)
las capas ópticas y termina
en la base de los tubérculos cuadrigéminos.
Experimentación. —
Los fisiólogos han descrito con exactitud el
conjunto de fenómenos (hemiplejías, contracciones musculares, etc.)
observados experimentalmente por excitaciones mecánicas y farádicas y también por destrucciones hechas en la corteza cerebral;
sin embargo, son escasos los datos que consignan en cuanto a las
manifestaciones oculares concomitantes. Luciani 1 describe de paso,
el estrabismo inverso, o mejor dicho, la desviación conjugada inversa
observada en el perro, durante las excitaciones de la corteza cerebelosa.
Hemos observado en el conejo, durante la irritación mecánica
de la corteza cerebral, sobre todo en la parte situada detrás de la
cisura de Silvio, movimientos convulsivos de los párpados, desviación
conjugada inversa y oscilaciones nistágmicas de los bulbos oculares.
Practicando una pequeña trepanación, se pone fácilmente al
descubierto la corteza de los hemisferios cerebrales. La irritación
por frote, puede realizarse directamente al través de las meníngeas.
Puede también practicarse un pequeño orificio en las mismas, por
detrás de la cisura antemencionada, y a la ayuda de una pequeña
sonda de Bowman, encorva­
da, irritar directamente la cor­
teza. En estos momentos, el
animal presenta una violenta
a g i t a c i ó n caracterizada por
convulsiones y sacudidas en
todos los miembros, particu­
larmente en los del lado opues­
to, acompañados de gritos. S o ­
bre estas manifestaciones, no
nos detendremos mayormente;
en los globos oculares se o b ­
Los pár­
pados de ambos lados se
contraen con intensidad va­
riable, los globos oculares
Fig' 2-- Cerebr° de cone¡° <ca™ ¡"'eri°r>
se desvían en sentido contrario, un ojo se desvía hacia arriba,
el otro hacia abajo, apareciendo a continuación oscilaciones,
nistágmicas irregulares de los dos ojos.
serva lo siguiente:
Cuando se frota con un estilete o con un pequeño lápiz de
alumbre la corteza cerebral del lado derecho, el ojo del mismo lado
se dirige hacia la parte superior de la órbita, el del lado contrario
hacia abajo. A l cabo de pocos segundos, se observa la aparición de
un temblor ocular a tiempos desiguales, poco regular. La orientación
de este nistagmus no es uniforme, los globos oscilan a veces en el
sentido horizontal, otras veces en sentido vertical y también en
forma de balanceos.
Destruyendo superficialmente la corteza en el mismo sitio, la
desviación se hace, la mayoría de las veces, en sentido contrario;
el ojo del mismo lado se dirige hacia abajo, el del lado contrario
hacia arriba. El nistagmus no io hemos observado en este último
caso.
No sería nuestro objeto discutir los diversos fenómenos genera­
les observados por la destrucción o excitación de las zonas excita­
bles de la corteza; la fisiología se ha enriquecido con una serie de
trabajos en los que se
han descrito minuciosa­
mente los efectos tar­
díos e inmediatos de las
excitaciones
y
mutila­
ciones de la zona motriz
cortical en los diferen­
tes animales.
La mayoría de las
investigaciones se han
hecho en perros, gatos
y monos. La excitación
de la corteza gris cerebral (zona motriz) provoca un conjunto de
fenómenos convulsivos epileptiformes, extendidos a los grupos muscu­
lares correspondientes al centro o a los centros excitados. La des­
trucción de esta misma zona (descorticación) determina fenómenos
paralíticos, hemipléjicos del lado opuesto, que se manifiestan en su
más alto grado pocas horas después de la operación. M ás tarde se
atenúan progresivamente, hasta desaparecer casi por completo al
cabo de algunos días, de tal modo, que resulta difícil distinguir un
animal operado de otro sano (Luciani -).
Son, sin embargo, pocos los fenómenos que se han descrito en los
ojos y sus anexos, quizá por su fugacidad, y que con los demás aparecen
al mismo tiempo y que también desaparecen con mucha mayor rapidez.
La desviación conjugada observada en el conejo, desaparece a
los pocos minutos, volviendo los. globos oculares a su posición normal.
Igualmente, las oscilaciones nistágmicas producidas por excitación de
la corteza, son manifestaciones de corta duración. También los movi­
mientos inversos determinados por la destrucción de la misma zona
excitada son fugaces.
Los fenómenos que hemos observado en el conejo constituyen
una verdadera hemiplejía ocular, análoga a la observada experimen­
talmente por todos los fisiólogos en la mitad opuesta del cuerpo,
La desviación inversa de los ojos observada en los animales que
tienen los globos situados lateralmente, es equiparable a la desvia­
ción conjugada observada
en el hombre. (Fisiología
y fisiopatología del nistagnilis, próxima a apare­
cer. )
Cerebelo.
— El cere­
belo es relativamente gran­
de en el conejo, presenta un
diámetro transverso de 22
milímetros, por un ánteroF ig . 4 . — C e re b ro de cone jo (c a ra s la te ra le s)
posterior de 12. Cubre el
bulbo y gran parte de la medula, estando en contacto hacia adelante
con las caras o bordes posteriores de los hemisferios cerebrales.
En la parte central de este límite existe, entre el cerebro y cerebelo,
un gran espacio triangular, en el fondo del cual se ven directamente
los tubérculos cuadrigéminos (figuras 1, 2, 3 y 4). Esta disposición
anatómica, se presta admirablemente para la experimentación, per­
mitiendo excitar o destruir directamente los tubérculos cuadrigémi­
nos, sin peligro de herir las masas de substancia nerviosa de los
hemisferios cerebrales y cerebelosos circunvecinos (fig. 5).
La cara superior o dorsal del cerebelo, presenta en su parte
media el vermis o lóbulo medio, que alcanza en este animal un tamaño
extraordinario y comparable en desarrollo con cada uno de los hemis­
ferios cerebelosos situados a cada lado. El vermis es más saliente
que los hemisferios, se confunde con éstos en las partes laterales
y es libre hacia adelante y hacia atrás. Los hemisferios como el
lóbulo medio se encuentran divididos por surcos y bandeletas longi­
tudinales en número de seis a ocho,
Los trastornos oculares observados en el conejo por excitación
o destrucción de la corteza cerebelosa, son muy diferentes, según
que la excitación se lleve a cabo sobre los hemisferios cerebrales
o sobre el lóbulo medio. Tanto la excitación como la destrucción
de la corteza cerebelosa correspondiente al lóbulo medio, da lugar a
trastornos bien marcados y fáciles de constatar en ambos ojos. Los
fenómenos son menos aparentes y a veces nulos, cuando se obra
sobre los hemisferios cerebelosos.
La excitación y la des­
trucción de la parte media
del lóbulo mediano del cere­
belo, a la ayuda de una pe­
queña cureta, d e t e r m i n a ,
además de un conjunto de
espasmos musculares exten­
didos a todo el cuerpo, un
nistagmus ocular en resorte,
mucho más notable y cons­
tante qu e el obtenido por
F ig . 5
C e re b ro de c one jo v isto p o r s u cara sup e rio r
dejando v e r los cuatro tu b é rc u lo s c u a d rig é m in o s
excitación del cerebro, tambiéh se produce una desvia­
ción inversa de los ojos. El
ojo del lado operado se dirige en ocasiones hacia abajo, otras veces
hacia arriba, el otro ojo en sentido contrario.
No hemos podido encontrar diferencia en los fenómenos inme­
diatos observados por excitación o destrucción del vermis cerebeloso.
Según parece, Luciani 3 habría sido el primero en observar
experimentalmente los trastornos oculares provocados por las des­
trucciones cerebelosas, «E i perro operado de la extirpación com­
pleta de la mitad lateral del cerebelo, se mostraría agitado e inquieto,
presentaría incurvación del eje vertebral hacia el lado
operado
(pleurostótono), extensión tónica del miembro anterior del mismo
lado y movimientos clónicos de los otros miembros, contorsión espi­
ligero nistagmus
ocular y estrabismo por desviación interna e inferior del ojo det
ral del cuello y de la cabeza hacia el mismo lado,
lado operado, y externa y superior del ojo del lado sano,
rotación
alrededor del eje longitudinal, etc.»
La observación de Luciani en perros y nuestros experimentos en
conejos, demuestran en forma evidente que el cerebelo presenta
conexiones con el sis­
tema motriz de los
globos oculares, co­
nexiones que por otra
parte han sido puestas
en evidencia por los
estudios anatómicos.
Anatomía de
los centros y vías
nerviosas en rela­
ción con los ojos y el
nistagmus, próxima
(Véase
a aparecer.)
Excitando o des­
truyendo p a r t e
del
cerebelo se producen
movimientos oculares
conjugados y también
nistagmus.
Estas
experien­
cias demuestran tam ­
F ig . 6. — C o lg a jo osteocután eo, pe rm itien d o abo rd ar d ir e c ­
tam ente cada un o de los tu b é rc u lo s c u a d rig é m in o s , el c e re ­
belo
y el
po lo po sterio r de cada he m isferio
bién la razón de la
existencia del nistagmus en lesiones cerebelosas puras e indepen­
dientes de acciones compresoras sobre el suelo del cuarto ven­
trículo, por tumores, abscesos, etc.
Tubérculos cuadrigéminos.
— Los tubérculos
cuadrigéminos
adquieren en el conejo un notable desarrollo, y por sus condiciones
especiales de situación fáciles de abordar, se prestan admirablemente
a la experimentación.
Para algunos autores, los tubérculos cuadrigéminos anteriores
serían los centros de los movimientos asociados de los ojos. Las le­
siones anatómicas localizadas sobre ellos, darían lugar a la parálisis
de los movimientos asociados de los ojos, como se observa a veces
en la esclerosis en placas. Parinaud 4, primero, y S auv ine au5, más
tarde, se han ocupado con especial interés de la parálisis de los
movimientos asociados oculares y admitieron la existencia de centros
supranucleares, cuyas lesiones originarían estas parálisis y cuya
localización se encontraría probablemente en los tubérculos cuadrigéminos anteriores. Análogas lesiones darían lugar al nistagmus.
Los cuatro tubérculos se presentan en el conejo como una gruesa
eminencia de substancia nerviosa, dividida en cuatro lóbulos por un
surco profundo en forma de cruz; dos anteriores, redondos y de
mayor tamaño, y dos posteriores pequeños ( figs. 5 y 6).
El diámetro transverso de los tubérculos cuadrigéminos anterio­
res es de 12 milímetros, y de 8 milímetros el ánteroposterior, en el
conejo adulto. Los posteriores tienen 12 milímetros de diámetro
transverso y sólo 3 milímetros ánteroposterior. Por debajo de ellos,
se encuentra el acueducto de Silvio, que los separa de los pedúncu­
los cerebrales. El acueducto se encuentra rodeado por las masas
grises correspondientes a los núcleos del tercer par (m otor ocular
común). El entrecruzamiento de los dos surcos, corresponde próxi­
mamente en los tegumentos externos, a la protuberancia occipital
externa del conejo. Los dos tubérculos anteriores se encuentran por
delante y en cada uno de los dos cuadrantes laterales.
El amplio espacio triangular formado por el borde anterior del
cerebelo y los bordes posteriores de los dos hemisferios cerebra­
les (fig 5), permite abordar los tubérculos directamente, sin herir las
masas de substancia nerviosa que los limitan.
Puede también hacerse un amplio colgajo osteocutáneo, cuadrarigular, previa ligadura de los senos craneanos, como el represen­
tado en el dibujo de la figura 6 (tom ado del natural), que permite
destruir e irritar sucesivamente los cuatro tubérculos cuadrigéminos,
el lóbulo medio cerebeloso y los dos polos posteriores de cada
hemisferio.
La excitación de los tubérculos cuadrigéminos, provocada artifi­
cialmente por ligero raspado de su superficie, o bien por cauteriza­
ción de cada uno de ellos a la ayuda de un estilete de cabeza olivar
puesto al rojo,
oculares.
no determina movimiento alguno de los globos
El mismo resultado nos dió la ablación cuidadosa de los
tubérculos hecha a bisturí y la destrucción de los mismos hecha por
el cauterio.
En cambio, si se toma fuertemente uno de los tubérculos con
una pinza, ejerciendo tracciones como para arrancarlo, el animal
experimenta viva agitación y los ojos se desvían en sentido inverso,
en forma análoga a la observada anteriormente en las excitaciones o
destrucciones del lóbulo medio del cerebelo.
Pensamos que los fenómenos observados con este último pro­
ceder, por tracción o compresión, se debe a una acción directa al
desplazar o comprimir centros nerviosos vecinos, en especial los
nucios del motor ocular común situados por debajo.
La electrización de los tubérculos cuadrigéminos anteriores pro­
voca, según Ferrier, citado por Luciani, «una midriasis de ambos
\
lados con marcada abertura palpebral, los ojos se vuelven hacia
arriba y hacia al lado opuesto, respectivamente, y rotación de la
cabeza en la misma dirección que los ojos. Prolongando la excita­
ción eléctrica, se producen un conjunto de fenómenos generales y
locales que terminan en un opistótono completo. N o se observa
nistagmus. ¡La electrización de los tubérculos posteriores determi­
naría los mismos fenóm enos!»
«N o es fácil, dice Luciani, determinar el valor o significación
de estos experimentos en los tubérculos cuadrigéminos, con el proce­
dimiento de las excitaciones eléctricas. Los efectos motores pueden
muy bien depender de la propagación del estímulo eléctrico a las
partes motoras y a los centros nerviosos situados por debajo, sobre
el piso del cuarto ventrículo.» Los fenómenos consecutivos a pe­
queñas excitaciones de los tubérculos cuadrigéminos serían de natu­
raleza refleja, y dependientes de la transmisión del estímulo eléctrico
a las partes motoras, desde aquellos centros sensitivos ( L u c ia n i) “.
Los interesantes
trabajos de Jappelli y Sgobbo
\ sobre
las
funciones de los tubérculos cuadrigéminos, parecen haber dilucidado
la cuestión definitivamente y confirmado también nuestras observa­
ciones. Valiéndose de un método especial, consistiendo en introducir
en el espacio triangular existente entre el cerebelo y los dos hemis­
ferios cerebrales, una ansa de platino, puesta más tarde al rojo, en
el interior de cada uno de los tubérculos anteriores. Con este proce­
dimiento, lograron destruir parcial y totalmente cada uno de los
tubérculos, sin lesionar la substancia nerviosa vecina. La destrucción
así efectuada, determinó solamente la aparición de trastornos vi­
suales del lado opuesto al tubérculo destruido. La destrucción de los
tubérculos posteriores determinó trastornos auditivos.
De acuerdo con estas experiencias, lógico es aceptar que los
tubérculos cuadrigéminos 110 contendrían los centros de los movi­
mientos asociados de los ojos, como algunos lo han supuesto teórica­
mente. Después de su destrucción, los trastornos de la estática y
dinámica ocular, o faltan completamente, o sólo se obtienen cuando
la lesión fué tan extensa que interesaba la substancia que rodea el
acueducto de Silvio.
Laberinto. — Las
lesiones experimentales producidas en el labe­
rinto del conejo, provocan, sin excepción, un conjunto de modifica­
ciones en la estática ocular, cuyas particularidades vamos a describir,
y la aparición sistemática del nistagmus.
Para provocar experimentalmente el nistagmus, es necesario
conocer con exactitud la situación anatómica de los canales semi­
circulares y del vestíbulo en el interior del hueso temporal del
conejo.
Para excitar o destruir cada uno de los tres canales separa­
damente, es necesario seguir un procedimiento operatorio que permita
no sólo abordar cada uno de estos canales, sino también producir el
menos daño posible a órganos vecinos, pues los fenómenos originados
por éstos, pueden influir erróneamente en la interpretación de los
síntomas y fenómenos que se investiga.
Vamos a detenernos breves momentos en el estudio de la ana­
tomía comparada del oído del conejo, para describir el procedimiento
operatorio de elección que la experiencia nos ha enseñado, con el
fin de abordar el laberinto no acústico en el conejo, partiendo de los
tegumentos externos.
En el conejo, como en el hombre, el hueso temporal se encuentra
■situado entre el occipital, el esfenoides y el parietal (fig. 7 ).
Cada hueso temporal presenta dos regiones bien distintas, a
considerar: una anterior y superior, la escama del temporal (figu-
ra 7,
ES)
contigua al parietal y unida a este último por la sutura
escamosa; otra porción posterior e inferior, petrotimpánica, com ­
puesta de una porción timpánica ( P T ) y de una otra, petromastoidea ( P M ).
La escama del temporal (fig. 8,
E)
es ligeramente convexa,
presenta dos apófisis algo salientes ( AZ y
A E ),
hacia atrás, apófisis escamosa, la otra hacia
una se dirige
adelante, apófisis
zigomàtica.
La porción petrotimpánica ( P T ) la constituye un grueso nò­
dulo óseo de forma globulosa, que corresponde en los tegumentos
externos al caracol del oído interno. En su parte superior, se nota el
anillo óseo correspondiente al conducto auditivo externo. Esta porción
petrotimpánica, presenta dos superficies bien distintas divididas por
la cisura petrotimpánica ( S P E ) en porciones timpánica inferior y
posterior, que comprende el conducto auditivo óseo y reconocible
por su superficie lisa
y globulosa,
y otra porción ánterosuperior.
Por su cara interna (fig. 9 ), el hueso temporal del conejo, nos
ofrece a considerar, como puntos más importantes, dos orificios: uno
interno alargado
{CAI)
es el conducto auditivo
interno, donde se intro­
duce el nervio acústico
y donde se percibe clara­
mente en sus dos extre­
mos, dos pequeños orifi­
cios menores; uno para
el nervio facial, el otro
para el acústico.
El otro orificio su­
perior ( FM ) lo consti­
tuye una fosa impropia­
mente
llamada mastoi-
dea profunda, donde se
aloja un divertículo for­
mado por substancia ner­
viosa y perteneciente a
las caras laterales de los
dos hemisferios cerebeF ig . 8. — H ueso tem poral (c a ra e x te rn a )
lOSOS (fIÓCUlOS d e l Cere-
belo).
El borde superior de esta cavidad ( C S S ) , corresponde a la
saliencia intracraneana que hace el canal semicircular superior. En
la pared posterior de esta misma cavidad, hace saliencia el arco
óseo correspondiente al canal semicircular posterior. En el piso de
la misma, se encuentra el canal horizontal.
El divertículo enviado por cada hemisferio cerebeloso, llena
completamente la cavidad, de modo que este divertículo se encuentra
en contacto directo con los rebordes óseos de los tres canales
semicirculares.
Técnica operatoria. — Para
abordar los canales semicirculares,
hemos trepanado en un punto situado hacia atrás y ligeramente
hacia arriba del conducto auditivo óseo, punto que corresponde exac­
tamente al fondo de la fosa ocupada por el floculo cerebeloso.
Com o punto de re­
paro exacto, tratándose
de conejos adultos, d i­
vidimos el conducto au­
ditivo externo en cuatro
cuadrantes iguales por
una línea crucial (fig u ­
ra 11), y trepanamos con
un pequeño trocar o pun­
zón romo, en la parte
inferior
del
cuadrante
posterosuperior.
El
fondo
de
esta
fosa mastoidea que co­
rresponde i n v a r i a b l e ­
mente a este punto, está
separado de la superfi­
cie perióstica por una
delgada pared ósea, de
2 m i l í m e t r o s escasos
de espesor.
Nuestro amigo y colega el profesor Dr, Belou, con quien hemos
realizado algunas de estas trepanaciones, nos aconseja trazar una
línea recta, que partiendo del centro del ojo corta el conducto audi­
tivo del mismo lado por su parte media. Inmediatamente por detrás y
arriba del punto donde esta línea corta la pared posterior del con­
ducto auditivo externo, se encuentra el sitio a trepanar.
Este procedimiento, quizá más sencillo que el nuestro, indica
también el sitio de elección con muy pocas variantes. Después de
realizada cuidadosamente la trepanación, es necesario rechazar con
suavidad el divertículo cerebeloso a la ayuda de un estilete romo.
La trepanación puede ser realizada también con un pequeño bis­
turí, y la ventana cuadrada abierta deberá tener próximamente
4 milímetros de lado.
Es necesario prac­
ticar una cuidadosa hemostasis para impedir la
muerte del animal, que
a veces una escasa he­
morragia es c a p a z
de
provocarla.
Practicada la trepa­
nación y rechazado
el
f l o c u l o cerebeloso, se
tiene bajo el campo operatorio una extensa cavidad, en cuyas pare­
des pueden abordarse aisladamente cada uno de los tres canales
semicirculares.
Introduciendo un estilete hacia el fondo y arriba de la cavidad,
la punta del mismo choca con la parte media del canal semicircular
superior. Hacia atrás y arriba, con el canal semicircular posterior,
finalmente, sobre el piso de esta cavidad, se toca fácilmente el re­
lieve que hace el canal horizontal o externo.
Para alcanzar el vestíbulo, el estilete debe dirigirse de arriba
abajo, de afuera adentro y de
adelante atrás.
La figura 12 muestra la dis­
posición general de los tres cana­
les, en cuya luz hemos introduci­
do finos alambres.
E.vp er i menta ció ti.— Tan
pronto como se ha hecho la tre­
panación y puesto al descubierto
el divertfculo cerebeloso, los ojos del conejo presentan una notable d i­
vergencia: el ojo del lado operado se dirige hacia arriba y adelante, el
del lado opuesto, hacia abajo y atrás. A los pocos minutos se inicia un
nistagmus en resorte cuya fase lenta se orienta del lado de la desviación.
Rechazando el divertículo cerebeloso, la desviación antemencionada vuelve a reproducirse, para dar lugar a continuación a un nistagmus de notable intensidad y orientado en el mismo sentido.
El nistagmus así provocado se prolonga durante quince a veinte
minutos, en el trascurso de los cuales las oscilaciones nistágmicas se
hacen menos intensas, mani­
festando también tipos rota­
torios. Los ojos giran en forma
de ruedas, horizontal y verti­
calmente (nistagmus mixtos).
¿Los fenómenos observa­
dos son
producidos
por
la
excitación mecánica del cere­
belo, al irritar el divertículo
c e r e b e l o s o directamente el
aire por su exposición a éste,
durante el primer momento, o
bien a la presión del estilete
sobre el mismo, más tarde?
Posiblemente ambos factores
intervienen combinados, pues
en
todos
los
casos
hemos
observado los mismos fenó­
menos.
Después de veinte minutos próximamente, el nistagmus desapa­
rece, y si entonces se frota con la punta del estilete la pared inferior
donde se encuentra el canal semicircular externo, se nota nueva­
mente una desviación conjugada seguida de oscilaciones nistágmicas
en el mismo sentido que al comienzo, pero que sólo se manifiestan
durante cuatro a seis minutos. Las primeras oscilaciones son de
mucha mayor amplitud que las últimas.
La irritación del canal superior semicircular, en el fondo y hacia
arriba de la cavidad, da lugar a un nistagmus análogo al anterior,
donde se notan a menudo oscilaciones orientadas en sentido contra­
rio. El fenómeno dura pocos minutos.
La excitación del canal posterior origina un nistagmus a oscila­
ciones horizontales y rotatorias, alternando también con oscilaciones
verticales.
Su amplitud
y
duración van disminuyendo a medida que se pro­
ducen nuevas excitaciones, Al cabo de una hora próximamente, es
necesario un largo tiempo de reposo para provocar nuevamente las
oscilaciones nistágmicas.
Excitando en diferentes animales cada uno de los conductos
semicirculares separadamente, ya sea por medio de una aguja calen­
tada al rojo o por otro medio, no hemos podido observar nunca cada
uno de los tres tipos de nistagmus puros, que se tiende a aceptar
para cada uno de los canales semicirculares respectivamente, es
decir: un nistagmus horizontal para el canai externo, vertical para el
canal superior, y rotatorio para el posterior.
La excitación de los canales horizontales en el conejo, da la ma­
yoría de las veces un nistagmus horizontal bien marcado, en resorte,
cuya fase lenta se orienta del lado opuesto, mas raras veces se
observan oscilaciones rotatorias.
La excitación de los canales superiores y posteriores, nos han
dado siempre resultados parecidos en todos nuestros experimentos.
Las oscilaciones nisíágmicas son tanto horizontales como rotatorias,
mas raramente verticales.
En cambio, excitando el piso de la mencionada fosa cerebelosa,
donde se encuentra el canal horizontal, la desviación inversa es bien
manifiesta y el nistagmus correspondiente se caracteriza por violen­
tas oscilaciones horizontales. Anteroposterior en el conejo.
La destrucción de cada uno de los canales semicirculares, da
lugar a los mismos fenómenos que la excitación respectiva.
Después de efectuadas las trepanaciones y dejados los conejos
en libertad, manifiestan todos una notable desviación de la cabeza
orientada hacia el lado del oído operado, como lo demuestra la
figura 14.
Insertamos a continuación algunos gráficos de nistagmus tom a­
dos del conejo por excitación directa de cada uno de los canales
semicirculares y del divertículo cerebeloso (fig. 13).
F ig . 1 3 .— G rá fic a s de n istagm us e x pe rim en ta l, tom adas directam ente del conejo
N istag m us laberín tico
Nistagmus térmico experimental. — La
irrigación del conducto
auditivo externo con agua de temperaturas diferentes, determina en
el conejo la aparición de un nistagmus oscilatorio en resorte bien
marcado. Basta irrigar con una pequeña jeringa para obtener inme­
diatamente la aparición del temblor ocular. Los mejores resultados
se obtienen con agua fría, de 0 a 5 grados. El nistagmus así obte­
nido es siempre de una intensidad y duración mayor que cuando se
emplea agua caliente de 45 o más grados.
E l nistagmus se inicia pocos segundos después de comenzacla la
irrigación y se prolonga casi con la misma intensidad durante veinte
minutos. Prolongando la irrigación por más tiempo el nistagmus con­
tinúa, si bien con amplitud e intensidad variables.
El ojo del lado del laberinto refrigerado manifiesta en un co­
mienzo una desviación directa hacia abajo, el del lado opuesto hacia
arriba. El nistagmus que le hace continuación es en dos tiempos des­
iguales, en resorte, su primera fase se dirige hacia abajo, fase lenta,
la segunda, fase brusca, hacia arriba.
Nótese de paso, que la desviación y el nistagmus obtenido expe­
rimentalmente por refrigeración del conducto
auditivo, presenta
caracteres inversos a ios observados por irritación directa del flóculo
cerebeloso y de los canales semicirculares.
D urante el tiempo que se manifiesta este nistagmus, no presenta
siempre el mismo tipo morfológico, las oscilaciones son, en general,
horizontales, más tarde alternan con oscilaciones rotatorias; son más
raras las oscilaciones verticales.
Al final de su duración tienen
más bien un carácter mixto,
La irrigación del oído con agua caliente no nos ha dado resul­
tados tan marcados como con el agua fría.
Empleando agua de 35° a 40°, puede hacerse pasar más de
500 gramos sin que se observe el menor síntoma ocular.
El agua a 60°, ocasiona un nistagmus en resorte, poco amplio y
orientado en sentido inverso que el provocado por el agiia fría, es
decir, que el nistagmus se orienta, por su fase lenta, hacia el lado
contrario del oído excitado, bulbo hacia arriba, del mismo lado; hacia
abajo del contrario.
Nistagmus rotatorio experimental. —
La rotación determina en
el conejo la aparición de un nistagmus en resorte de amplitud e in­
tensidad análogo al obtenido por refrigeración (postnistagmus rota­
torio) o por excitación (nistagmus durante la rotación).
La intensidad de la rotación está en relación directa con la
amplitud y duración de las oscilaciones nistágmicas. Igualmente,
la amplitud e intensidad del nistagmus varía según que la cabeza del
animal se coloque en el centro de la mesa rotatoria, o se encuentre
colocada entre el centro y el borde de la mesa, es decir, excéntrica­
mente ( fig'. 14).
La rotación excéntrica da lugar a un nistagmus de mucha mayor
intensidad.
Cuando se inicia la rotación, ya a los 90°, se nota una desvia­
ción de la cabeza en sentido opuesto a aquélla. Si la rotación se hace
hacia la derecha, la cabeza se inclina hacia la izquierda y el ojo del
mismo lado va hacia arriba e izquierda. El ojo queda así desviado en
sentido opuesto a la rotación, lo mismo que la cabeza. D urante el
tiempo que dura la rotación hacia la derecha, se manifiesta un nis­
tagmus orientado por su fqse lenta en sentido contrario del giro,
y por su brusca en el mismo sentido que éste.
Cuando la rotación cesa, la cabeza ejecuta un movimiento con­
trario al manifestado durante la rotación, es decir, si la rotación fué
hacia la derecha, la cabeza se dirige del mismo lado, el ojo derecho
va hacia abajo, el izquierdo hacia arriba, apareciendo un postnistag­
mus en resorte, cuya orientación es inversa que el anterior.
La rotación que hemos empleado en el conejo, ha sido de 18 a 20
vueltas en el mismo número de segundos, o sea una vuelta por segundo.
La duración del postnistagmus por rotación excéntrica de la
cabeza, varía entre veinte y cuarenta segundos. El número de sacu«>
didas puede alcanzar a sesenta y setenta.
Cuando la cabeza se coloca en el centro de la rotación, el
número de sacudidas nistágmicas y el tiempo de duración de las
mismas es siempre menor (fig. 14).
El nistagmus experimental en los diferentes animales. — Se
han publicado numerosas colaboraciones sobre el nistagmus experi­
mental por destrucción y excitación de los canales semicirculares en
mamíferos, aves y peces. Resumiremos brevemente los principales
resultados obtenidos.
Graefe 8 estudió los movimientos compensadores de los ojos en
los desplazamientos de la cabeza del conejo. Mediante dos alfileres,
uno de los cuales fijaba firme­
mente en la cabeza y el otro
en el centro de un ojo, medía
la amplitud del desplazamiento
asociado de los ojos con res­
pecto al de la cabeza, Encon­
tró en el conejo que en un giro
de cabeza de 40° el meridiano
de los ojos quedaba vertical,
los movimientos compensatrices eran más pronunciados en
las posiciones más usuales del
animal; 10° hacia arriba y 90°
hacia abajo.
Cuando se giraba la cabe­
Flg. 14
A, rotación excéntrica de la cabeza
Bj rotación céntrica de la cabeza
za por su eje longitudinal, se
producía en los ojos una des­
viación diagonal inversa.
O tros autores, haciendo girar gatos, perros y cobayos, observa­
ron que en una vuelta de cabeza, los ojos alcanzan su mayor desvia­
ción en el primer cuarto de vuelta; en el segundo cuarto los ojos
conservan la misma posición, para tomar en el tercero y último
cuarto, súbitamente después de haber presentado algunas sacudidas
nistágmicas, su posición normal.
Los ojos se moverían durante la rotación, siempre en dirección
opuesta a ésta, alcanzando el máximum de desviación, para volver
a su posición normal en el último cuarto de vuelta, después de pre­
sentar algunas sacudidas bruscas.
En la rotación lenta, el ángulo de desviación es siempre mayor
que en la rápida.
Este autor parece haber constatado que después de destruir los
dos laberintos, faltaban completamente los desplazamientos oculares
compensatrices.
Estos experimentos han sido confirmados por otros observado­
res, y también, en lo que se refiere a la prueba giratoria, por nos­
otros mismos,
La sección intracraneana del acústico,* daría lugar a notables
perturbaciones de la estática ocular, cuyos síntomas recuerdan a los
de la refrigeración de un laberinto, o sea a fenómenos inversos de la
excitación. H abría desviación conjugada hacia el lado del acústico
seccionado y nistagmus en resorte orientado por su fase lenta hacia
el mismo lado. En los animales con ojos situados lateralmente, la
desviación conjugada se traduce por una divergencia vertical; el ojo
del lado del oído operado se dirige hacia abajo, el del lado opuesto
hacia arriba, a continuación aparece el nistagmus. La excitación de
un laberinto provoca fenómenos inversos.
Las investigaciones de Betcherew 8 demuestran que los ojos del
perro no son influenciados de un modo similar que los del conejo,
por cada aparato del oído. La excitación del laberinto provoca des­
viación conjugada hacia el lado opuesto, la destrucción hacia el
mismo. La fase lenta del nistagmus se orienta como la desviación
conjugada.
EWdld 10, cuyas hermosas experiencias en palomas, que veremos
más adelante, demostró en perros que la extirpación de los laberintos
determinan alteraciones perentorias, a veces persistentes en los mo­
vimientos oculares.
En un perro al que se le había enseñado, antes de la operación,
a seguir con los ojos en todas direcciones un trocito de carne, man­
teniéndole fija la cabeza. Después de operado y por algunas semanas,
era incapaz de seguir con los ojos el alimento, como lo hacía antes
de la operación.
En ovejas, otros autores han observado también la divergencia
vertical clásica, por excitación y destrucción de los laberintos.
El mono operado por Bartels “ , que desgraciadamente no pudo
seguir observando, pues fué necesario matar al animal durante-la
narcosis, presentaba también desviaciones conjugadas, análogas a
las descritas en los demás animales.
Las tentativas de estimular o destruir cada canal semicircular
separadamente de los mamíferos y observar la desviación
y nistagmus
dado por cada uno, no han dado resultados claros. Los fenómenos
que se han obtenido hasta la fecha, son temblores oculares mixtos y
parangonables a los observados por refrigeración de un laberinto
(véase más arriba). Igualmente, nada se sabe, respecto de los fenó­
menos a que dan lugar las excitaciones del sáculo y del utrículo.
En las aves, después de los interesantes trabajos de Ew ald 12,
sobre la acción de las corrientes linfáticas intracanaliculares, poco o
nada nuevo podría agregarse. Este autor, valiéndose de una técnica
sumamente fina, logró provocar mediante corrientes linfáticas artifi­
ciales, determinados movimientos de los ojos. Se sirvió para esto, de
el llamado martillo neumático.
Sobre un canal semicircular óseo abierto, fijaba un pequeño
tubito de goma, dentro del cual colocaba un pequeño cuño o émbolo
movible hacia arriba y abajo por medio de una pequeña pera. Cerró
la extremidad no ampular del canal, con plomo, de modo que compri­
miendo con el martillo, la endolinfa sólo podía desplazarse hacia el
lado de la ampolla.
Colocado el aparato en el canal horizontal externo y comprimiendo
con el martillo neumático, la endolinfa corría con fuerza hacia la ex­
tremidad ampular, corriente ampulópeta, en este caso, los dos globos
giraban rápidamente hacia el lado contrario en desviación conjugada.
Cuando ejecutaba una descompresión, produciendo una corriente
en sentido opuesto, es decir, desde la ampolla, hacia la parte lisa
del
canal, corriente ampulófuga,
los globos se desviaban en el
mismo sentido.
Los resultados obtenidos sobre el canal vertical y posterior, no
fueron satisfactorios, obturando con plomo estos dos canales y de­
jando libre sólo el externo, obtiene nistagmus horizontal. Sin embargo,
obturando el canal horizontal, obtenía
las
mismas oscilaciones,
aunque de más débil grado.
Es curioso hacer notar que en las aves, las excitaciones eléc­
tricas de los canales semicirculares, no ha dado nunca lugar a
nistagmus.
Kubo 13 excitando con un estilete de metal calentado al rojo, pro­
vocó un nistagmus horizontal, la dirección del mismo no fué establecida.
Introduciendo una pequeña cerda en cada uno de los canales,
llega a conclusiones similares a los de Ew ald. Es interesante notar,
que este mismo autor, Kubo, no ha podido observar el nistagmus
inyectando agua fría o caliente, en el conducto auditivo externo;
fenómeno que ha sido comprobado por todos.
Una serie de otros autores, Nagel 14, K r e id l13, etc., han obser­
vado también en los peces, desviaciones conjugadas y nistagmus por
rotación.
Como en los mamíferos y aves, a cada posición del cuerpo
correspondería otra de los ojos. Colocando pescados en una vasija
llena de agua e imprimiéndole movimientos rotatorios, Kubo observa
durante la rotación que el ojo situado hacia arriba, se dirige en
contra del movimiento, mientras que el otro, lo hace en el mismo
sentido (desviación bilateral).
En la posición, cabeza arriba, el polo anterior del bulbo va
hacia abajo; en la cabeza abajo, el mismo polo va hacia arriba.
En los peces, habría siempre durante la rotación una desviación
conjugada de los ojos en sentido contrario a la dirección del giro y
nistagmus orientado por su fase lenta, en igual forma.
El nistagmus y las desviaciones conjugadas han sido también
observadas en los crustáceos. Bartels, haciendo girar cangrejos en
el disco rotatorio, ha observado que los ojos giran en seguida de
comenzar la rotación en dirección contraria a ésta. A l llegar al re­
borde orbitario, que impide a los ojos ojos seguir su desplazamiento,
los globos vuelven rápidamente por algunos grados en dirección a la
posición normal, o sea en la dirección del giro. Más tarde, vuelven
de nuevo a desplazarse lentamente en dirección contraria hasta
llegar al lím ite permitido por la órbita, para repetir sucesivamente
las mismas sacudidas. De este modo se produce nistagmus horizontal
en resorte, que presenta en el cangrejo los mismos atributos clínicos
que en los mamíferos y en el hombre.
TK A B A JO S CONSULTA DOS
1 Luigi L uciani: Fisiología Humana, traducción española.
2 íd .
id.
id.
id.
id.
id.
3
íd.
id.
id.
id.
id.
id.
4 Parinaud: «Paralysie des mouvements associés des yeux». Anna­
les d’ Ociilistique y Archives de Neurologie, niim. 14, 1883, en colabora­
ción con Henri.
Parinaud: «T roubles Oculaires de la Sclérosé en Plaques». Progrès
Médical, nüm. 32.
Parinaud: «P aralysie de la Convergence». Congrès de la Soc. Fran­
çaise d’Ophtalm ologie, sesión de 27 de Abril de 1886.
P arinaud: La Vision, Paris, 1898.
5 Sauvinau: «P aralysie des mouvements associés des yeux». « P a ­
ralysie des muscles de l’oeil». Encyclopédie Française d'Ophtalmologie,
tom o V II.
G Luciani: loc. cit.
7 Jappe lli S go bb o: Il Manicomio Moderno, 1900.
8 G raefe: « D ie T ätigkeit der geraden inneren Augenm uskeln bei
den associierten SeitenbevVeWgungen der Augen». S itzungbricht des
internat. Kongress zu Heidelberg.
,J Betcherew: «Ergebnisse der Durchsneidung des Acusticus>\
Pflügers Arch. f. d. Physiol., tomo X X X , pág. 212.
10 E w ald: «Physiologische Untersuchungen über das Endorgan des
Nervus O ktavus». Bergmann, W iesbaden, 1892.
11 B artels: «U eber die Regulierung der Augenstellung durch den
O h rapparat». Albrecht v. Graefe’s Archiv f. Ophthalm., tomo L X X V I,
pág. 1, 1910.
«Ueber die Regulierung der Augenstellung durh den O hrapparat».
Albrecht v. Graefe's Archiv f. Ophthalm., 1911, tomo L X X V III.
12 E w ald : loc. cit.
13 K ubo J . : «U eber die von Nervus Acusticus ausgelösten Augenbewegungen». Pfliigers Archiv f. d.ges. Physiologie, tomo C X IV , 1916.
14 Nagel: «U eber V orkom m en von W ahren R ollungen». Arch. f.
Ophthalm., tomo X V II, pág. 107.
Nagel: «U eber Kom pensatorische Raddrehungen der A ugen». Zeits­
chrift f. Physiologie und Phycologie d. Sinnesorgane, tomo XII, 1896
y 1897.
15 K reidl: «B eiträge zur Physiologie des Ohrlayrinthes a u fg ru n d
von Versuchen an Taubstum m en». Pflügers Arch. f. d. ges. Physiol.,
tom o LI, pág. 119, 1892.
K reidl: « D ie F unktion des Vestibularapparates». Ergebnisse der
Physiol., pág. 572, 1906.
S ÍN D R O M E
OCULAR
N E U R O P A R A L ÍT IC O
Por el D r . M é r id a N ic o l i c h , de la C lín ic a O fta lm o ló g ic a M u n icipal
de M álaga
H ab ien do ten id o ocasión, aunque ún ica, de observar este raro
síndrom e ocular y en él algo nuevo, siquiera sea en su etiolog ía
las circunstancias que concurrieron, me perm ite
y
y
en
me obliga a p u b li­
carlo, pensando que qu izá de su estudio d e tallad o podam os hacer
resaltar lo que sea muy digno de tenerse en cue nta para el c o n o c i­
m iento de su obscura patogenia.
H om bre del campo, huertano y aguador, de cuarenta y nueve años;
hiperalgésico de antecedentes, puesto que desde su juventud, por habi­
tar en tierras de atempa, fecundísimas y de gran regadío, se expuso al
frío y humedad a diario y padeció de grandes dolores reum áticos poliarticulares, que disminuían con los salicilatos. M origerado en sus cos­
tumbres, apenas hicieron mella Baco ni Venus; pero a los cuarenta años,
próximamente, com enzó a padecer de ligeros dolores, que pronto se
acentuaron en la m ejilla izquierda, y con ocasión de estar recogiendo
agua en un manantial cercano al pueblo, en cuya tarea diaria tenía que
ocupar unas cuantas horas. Creyendo el barbero del pueblo que padecía
dolor de muelas, lo desdentó.
C ontinuaron dichos dolores, al principio con largas remisiones, des­
pués cortas, y cuando existían, con exacerbación al menor contacto, lo
que le impedía masticar, fum ar, afeitarse y hablar. C on paciencia estoica
sobrellevaba tales dolores, porque ningún analgésico habitual le p ro p o r­
cionaron. Se decidió a ver al médico del pueblo y no fueron pocos en
cantidad y calidad los fárm acos que le prescribió. C ansado de medica­
mentos, porque bien pronto dejaban de hacer efecto útil, se decidió a
venir a M álaga, atraído por la fama de un distinguidísim o cirujano, el
Dr. J. L azárraga, quien le diagnosticó de neuralgia de las tres ramas del
trigém ino y le propuso su tratam iento por las inyecciones de alcohol en
el ganglio de Gasser, que fué aceptada. De su perfecta ejecución da la
mejor prueba el rum bo que tom ó su enfermedad y el rápido cese de sus
dolores.
A los cinco días de haber sido realizada (m es de J u n io ) notó que
cuando se despertó tenía un poco pegados los párpados. N inguna moles­
tia ni lagrimeo, sólo la visión algo empañada. Tom ó consejo del cirujano
que lo operó, quien le recomendó fuese a ver a 1111 oculista, el cual al día
siguiente pudo apreciar, en el segmento ínferointerno de dicha córnea,
una pequeña erosión alargada, hecha bien patente con una gota de azul
de m etileno, y rodeada de una pequeña zona de infiltración; córnea sin
*
brillo. Ningún dolor, ni molestia, ni lagrimeo. S ólo en el fondo de saco
inferior un pequeño filam ento de mocopús, con muy poca reacción in fla­
matoria. Pudo, además, com probar la anestesia córneoconjuntival y la
del territo rio cutáneo correspondiente al trigém ino, que el cirujano que
operó le había hecho observar. L a presión en la región del saco lagrimal
nada hizo sospechar. Se había desarrollado una queratitis neuroparalítica que, aunque desconocida en su etiología, la hacía diagnosticar fá c il­
mente como tal su sintom atología.
La erosión descrita había progresado al día siguiente. Una úlcera
evolucionaba en su lugar, con zona más extensa de infiltración, pero el
fondo de aquélla permanecía limpio. V olvió a Ver al enfermo a los dos
días, y el cuadro anterior, tan benigno y vulgar al parecer, no teniendo
en cuenta su acompañante, la parálisis, evolucionaba de manera amena­
zadora: una ulceración supurada e irregular en contorno, profunda, aun­
que con poca reacción periquerática y conjuntival; pupila estrecha e
hip o p ión ; mocopús en el fondo de saco inferior; ningún dolor ni lagri­
meo. Al día siguiente la ulceración había progresado, cubriendo a la
córnea casi en totalidad, y cuyo fin cercano se pronosticaba, visto el
incremento que en pocos días, y a pesar de un tratam iento enérgico y
m últiple, tomaba la córnea afecta de este individuo prosopálgico. A pesar
de ello, de que su vista se anulaba y de que no se le ocultó la grave­
dad de su estado y el térm ino probable, el enfermo quedaba agradecido
por la desaparición de su terrible neuralgia.
A los dos días se decidió a concurrir a esta clínica, donde pudim os
apreciar que nada conservador o curativo había que hacer, y com prendi­
mos que a pesar del tratamiento m últiple impuesto (según se desprendía
de sus recetas), no se había podido detener la evolución que siguió hasta
que lo observamos. Los párpados estaban edematosos y duros. Apenas
se distinguía lo que fué córnea, iris o conjuntiva. Estaba el-ojo infiltrado
en pus: nos encontrábam os ante una panoftalm ía. Pero llamaba la aten­
ción extraordinariam ente que el enfermo llegara a nosotros con marcha
segura, sin quejas de dolor, produciendo marcadísimo contraste con lo
corrientem ente observado en esta clase de enfermos, que mueven a lás­
tima al escuchar sus quejidos. Nuestro enfermo, con la expresión h o rri­
ble que da a su cara un ojo infiltrado y bañado en pus, ni aun al explo­
rarlo, al intentar entreabrir sus párpados, se queja; sin embargo, con
esta m aniobra dice que se le produce un dolor profundo, aunque no muy
agudo. Nos enteramos de la etiología y de quién lo ha tratado hasta
aquel m om ento, y al hacer presión en la región del saco lagrimal, sale
pus por ambos punios lagrimales. Preguntándole, venimos en conclu­
sión que hace varios afios padeció una rija en este mismo lado, que lo
sondaron y curaron bien en su pueblo, que no había vuelto a echar pus
y que algunas veces le lagrimeaba y amanecía algo colorado.
Pensando en la importancia grande que tiene en cualquier queratitis
la im perm eabilidad de la vía lagrimal correspondiente, y el muy im po r­
tante papel que había desempeñado en la presente neuroparalítica, curio­
sísima por muchos conceptos, inquirimos del oculista que le había tratado
la evolución que dejamos sentada, y nos confirmó que la infección la
había desechado, puesto que repetidas veces nada pudo comprobar.
Fue enucleado dicho ojo, habiendo en días posteriores desaparecido
su dacriocistitis, permeabilizada su vía lagrimal en un plazo de diez y
seis días y dado de alta. Marchó sin dolor, con la anestesia cutánea co­
rrespondiente al trigémino y muy contento por la desaparición de su
neuralgia. No le hemos vuelto a ver.
Desde queFodera y Herbert Mayo, en 1822, observaron aislada­
mente los fenómenos oculares que se sucedían a la sección y a las
lesiones del trigémino, hasta nuestros días, innumerables trabajos de
experimentación en los animales, y hasta en el hombre con un fin
humanitario, múltiples observaciones clínicas, infinitas controversias
por los más grandes maestros se han suscitado desde aquella fecha
y en todos los países, sin que hasta el presente pueda decirse del
fenómeno mismo más de lo que aquellos primeros observadores, y
Magendie en 1824, principalmente, demostraron: que la sección del
trigémino Va seguida de una anestesia del territorio cutáneo, con
frecuencia de opacificación y ulceración de la córnea correspon­
diente, y que a veces llegaba a la fusión purulenta del ojo. Magendie,
pues, demostró, con la conquista del hecho, que estos accidentes
derivan de la sección del nervio y los llamó
óculonutritivos
‘ , y esta
acción del quinto par sobre la córnea ha sido diferentemente inter­
pretada. Cl. Bernard, después de haber establecido que la sección
del trigémino entre la protuberancia y el ganglio rara vez iba seguida
de aquellos trastornos óculonutritivos, en tanto que se producían
cuando la sección recaía sobre la primera rama eferente, le indujo a
establecer que el ganglio ejercía una influencia especial sobre la cir­
culación y nutrición del ojo. A la teoría trófica de Magendie, sucede
la vasomotora de Cl. Bernard. Pero, en 1857, Snellen hace de las
alteraciones por él observadas una consecuencia de la anestesia del
ojo; por la improtección de la córnea se hace más fácil la acción
traumática de los cuerpos exteriores, y hasta atenúa y evita aquellos
trastornos protegiendo la córnea, como ya Samuel Büttner y Gudden
habían indicado. Missner y Schiff, que practicaron secciones incom­
pletas del trigémino, observaron que las lesiones corneales se desen­
volvían, a pesar de persistir la sensibilidad córneoconjuntival.
Teniendo cierta analogía las lesiones corneales de la queratitis
neuroparalítica con las que se observan en los casos de lagoftalmía
y exoftalmía excesiva, que impiden la perfecta oclusión palpebral, y
siendo estas últimas lesiones que sobrevienen consideradas como
consecuencia de la desecación corneal que se produce, basándose
sobre estos hechos y sobre la disminución del parpadeo en los casos
de anestesia óculopalpebral, en 1877, Feuer y von Hippel emitieron
la teoría de la desecación, siendo para ellos la lesión epitelial de la
córnea consecuencia directa de la desecación. Pero no justifica cómo,
en ausencia del agente microbiano, la desecación sola pueda producir
las lesiones epiteliales de la córnea. Para Eberth, el traumatismo o la
desecación es la que crea una puerta de entrada a los agentes infec­
ciosos. Teoría microbiana, que explicando las lesiones secundarias,
no da explicación de las primitivas. Se objeta a las teorías que
invocan el traumatismo o la desecación, que la anestesia corneal no
es suficiente para producir la queratitis neuroparalítica. En la anes­
tesia tabética y en la hemianestesia por lesión cerebral no se pro­
duce jamás este síndrome ocular, a pesar de ser completa la anestesia
corneal 2.
Seydel, en 1899, emitió una teoría ecléctica, en la que supone la
reunión de varios factores para la producción de la queratitis neuro­
paralítica, mejor llamada síndrome (Lapersonne): anestesia corneal
proveniente del trigémino y parálisis de los vasoconstrictores depen­
diente del sim pático; causas de las lesiones corneales que considera
de naturaleza necròtica; trastorno de nutrición causado por la acción
simultánea de la anestesia y de la alteración vasomotora; lesiones
semejantes a las que se producen en el
decubitus acatas
y en el mal
perforante plantar 3. Pero las observaciones de Koilner (1908) de­
mostraron que, aunque con frecuencia se observan síntomas sim pá­
ticos después de la extirpación'del ganglio de Qasser, existen, casos
(K rause y W e is) en los cuales, existiendo anestesia completa córneoconjuntiv.al y síntomas simpáticos, no se presentó la queratitis neuro­
paralítica 4.
Una serie de secciones del trigémino llevadas a cabo por Turner
y Ferrier, practicándolas de diversos modos y en las más opuestas
condiciones de medio, les condujo a la opinión de que el ojo aneste­
siado no enfermaba sino cuando la operación no era practicada
asépticamente. Charcot emitió esta misma idea compaginándola con
una irritación del nervio seccionado. Y modernos autores — W ilbrand,
Sanger, Bernhard, Krause, etc. — se inclinan a pensar que la quera­
titis neuroparalítica es manifestación de una irritación del nervio s.
Hipótesis que, remontándose a las ideas de Broussais para explicar
tan obscuro problema, lo hace caer en el abismo.
A nte tan diversas opiniones fundadas en observaciones tan con­
tradictorias, hay que poner en duda la suposición de que el trigémino
contenga fibras que al ejercer directamente una acción trófica sobre
la córnea correspondiente, con su supresión, aquel ojo debería siem­
pre padecer. Y el hecho de que por la sección del nervio o por la
extirpación del ganglio de Qasserio se presente a menudo, no siempre,
dicho síndrome, aun no ha recibido explicación.
Practicadas autopsias en individuos prosopálgicos, y en estos
últimos años llevadas a cabo numerosas investigaciones microscópi­
cas del ganglio de Gasser y de las ramas, así como de los extirpados,
nunca se ha encontrado proceso específico alguno. Las minuciosas
investigaciones de Sanger sobre tales ganglios, han demostrado alte­
raciones positivas de sus células (form ación de vacuolas, desaparición
del núcleo, tumefacción, e tc .), y en los nervios, síntomas degenera­
tivos. Semejantes lesiones microscópicas hallaron Spiller, S chw ab
y otros. Pero nada característico, específico, y es posible, según
parecer del primero, que dichas lesiones sean secundarias, y en par­
ticular ser interpretadas como las de una neuritis ascendente desde
el punto en que se ejerce irritación.
Y
si aun no se ha encontrado explicación satisfactoria conforme
a la observación y a la experiencia de este raro síndrome ocular en
los casos de gasserectomía o neurectomía, ¿qué explicación patogé­
nica clara podremos dar del curiosísimo caso que motiva estas cuar­
tillas?
Desde 1863, en que Lutan se valió de la solución concentrada
de G I N a , hasta nuestros días, en que se usa el alcohol de 75°-95°,
fundado en las experiencias de Schlosser y Finklenburgs, quienes
en 1903 obtuvieron a consecuencia de una inyección de alcohol en un
nervio la completa degeneración del mismo
no encuentro que se
haya observado este síndrome como consecuencia de la inyección.
Según Schlosser y O staw ald \ Brisaud, Sicard y Tanon 8, la
acción del alcohol es atribuida a la deshidratación, tumefacción y
desgarro del nervio, cromatolisis que se produce, y de efecto sobre
la neuralgia (paliativo parece, de más resultados prácticos si se
hace profunda la inyección), de un modo parecido a lo que sucede
cuando se practica la elongación o la neurotomía.
¿Q u é trastorno, qué función de dicho ganglio se perturbó por la
inyección de alcohol, que motivara el síndrome que sobrevino? Y si
tiene relación directa de causa a efecto por la alteración microscó­
pica X que produjera en el ganglio, ¿por qué no se produce irremisi­
blemente cuando se extirpa, como una alteración destructiva de las
células de un asta anterior de la medula produce el trastorno trófico
del órgano o elemento que preside? ¿N o fueron otros individuos
prosopálgicos tratados por el mismo procedimiento? ¿Por qué no se
presentó en alguno de ellos este síndrome? ¿D ependía de las condi­
ciones especiales de este ojo?
Pensando en las observaciones de .Krause 9, de haberse presen­
tado la queratitis neuroparalítica en los enfermos gasserectomizados
por él que padecían dacriocistitis, y su consejo de no operar sin ser
antes curado de ésta, hace pensar en el papel importante que desem­
peña la infección para que se presente la queratitis. Compagina
estas observaciones con las experiencias de Turner y Ferrier ya
citadas, y puede dar explicación clínica, por el momento, de la histo­
ria clínica que estudiamos.
S¡ irremisiblemente no se produce el síndrome ocular neuroparalítico en los casos de extirpación del ganglio, sea por trastorno
trófico, sim pático, vasomotor, etc., no hay razón alguna para tener
que admitir como que directa y
solamente
de él dependa. Luego, el
principal factor y más sencillo que nos podía dar explicación, tiene
que ser descartada como causa única.
Q ue la anestesia ocular no es causa única, lo demuestra que la
anestesia tabética y en hemianestesia por lesión cerebral no se pre­
senta, como la antítesis, haberse observado persistiendo la sensibili­
dad córneoconjuntival (M eisner y Schiff).
Q ue la infección de la cavidad conjuntival o vecindad por sí sola
es impotente para producirla, no tenemos que señalarla. Como que la
desecación es discutible no probada la sequedad absoluta, y normal
la funcionalidad del otro ojo; movimiento sinèrgico.
Pero si, por el contrario, acoplamos en sus bondades a cada uno
de estos factores en el papel o concausa, como que determinaron
este síndrome particular que historiamos, quizá nos dé explicación de
lo observado.
Si consideramos a una córnea con sus filamentos nerviosos epite­
liales y con los plexos de donde proceden aquéllos, que por la causa
ganglionar de naturaleza X (producida en este caso por la inyección
de alcohol) quedan abolidos en su funcionalidad, que, según M orat y
Doyon, sin ser nervios tróficos presiden la actividad funcional de las
células corneales. Y admitiendo las observaciones de Angelucci y
Lodato, de presentarse por la alteración (¿vasomotora, sensitiva?)
que sobreviene después de la sección del trigémino, una descamación
en puntos aislados del epitelio corneal 10 (acción comparable, la de la
inyección con la neurotomia, Schlosser, O staw .ild). Comprobada
la hiposecreción lagrimal, que se presenta en la parálisis del trigé­
mino por suprimir la excitación refleja 11, como igualmente compro­
bada la infección conjuntival por el saco lagrimal (antigua dacriocistitis), tendremos cuatro factores que, predisponiendo unos, influyeron
y determinaron otros este
síndrome
clínico
neuroparalítico. En
efecto, si a consecuencia de la inyección de alcohol se determinó la
parálisis de la rama oftálmica de W illis y una descamación de la cór­
nea correspondiente (primer estadio de la queratitis), los agentes
microbianos que en la cavidad conjuntival y saco lagrimal pululaban
con virulencia atenuada, encontraron dos factores favorables: solu­
ción de continuidad y disminución de vitalidad (nutrición, circula­
ción, e tc.) de las células, con ausencia de defensas de ellas (fo ­
tofobia, lagrimeo que arrastra, reflejo parpebral, etc.). F.ictores
que, aunándose, influyeron, cada cual en su esfera, todas
muy
importantes, para evolucionar la primitiva lesión por el elemento
infeccioso, hacia la infiltración y destrucción (ulceración o segundo
estadio de la queratitis). Un grado más avanzado, o el mismo evolu­
cionando el tiempo, y tendremos la ulceración purulenta, que, puesto
que las causas continuaron, continuó evolucionando la queratitis,
iridociclitis, hipopión, perforación, infección del globo ocular, panoftalmía, estado evolutivo en que llegó a nosotros y en que dispusimos
la enucleación. Queratitis por su evolución como cualquiera otra, y
tan sólo distinguida clínicamente, aparte su etiología, por la
de dolor, de reacción vascular, de fotofobia, de lagrimeo.
falta
Siento
no haber podido observar al enfermo desde sus comienzos, por los
datos más precisos que hubiéramos podido inquirir, entre ellos el
estado de su secreción lagrimal psíquica, importante según Morax,
y que hubiera podido comprobar o no las consideraciones de Qoldzieher y Tribondeau sobre las fibras secretoras de las glándulas
lagrimales.
Dos consideraciones importantes se deducen de la observación
y estudio de esta historia clínica.
Una, la necesidad de no tratar las neuralgias del trigémino p tr
el método quirúrgico que sea, sin antes comprobar la permeabilidad
de la vía lagrimal y su perfecta desinfección como la de la cavidad
conjuntival y piel de regiones vecinas. (Observaciones de Krause y
experiencias de Turner y Ferrier para la extirpación o sección. Ésta
para las inyecciones. Desde entonces así procede el D r. Lazárraga.)
O tra, que produzca en el ganglio o el nervio las inyecciones de
alcohol, las alteraciones microscópicas que sean, ellas pueden, por
su acción sobre el ojo, indirecta y conjuntamente con la infección,
producir el síndrome ocular neuroparalítico.
Ambas señalan un camino para quizá poder producir este sín­
drome, que si es claro en sus manifestaciones, es obscuro en su
naturaleza íntima y muy importante, como es el de la influencia del
sistema nervioso sobre la actividad celular.
B
1
A lbert R o b in :
ib l io g r a f ía
Des troubles oculaires dans les maladies de
l ’encéphale, pág. 449.
2 F. T errien: Ophtalmologie, pág. 187.
3 M orax : Encyclopédie Française d’Ophtalmologie, tom o V, pa­
gina 985.
4 Goyanes: «L a extirpación del ganglio de Gasserio en el trata­
miento de las neuralgias graves del trigém ino». Revista Clínica, de M a ­
drid, Junio de 1914.
Ebstein y Schw alle :
Tratado de Medicina Clínica j’ Terapéu­
tica, tom o III, pág. 692.
u E. Balach: «Acerca del tratam iento de la neuralgia facial grave».
Ateneo de médicos de la Facultad de Medicina y H ospital civil de Barce­
lona, S ., 24 de Abril de 1914.
I Krause y G arré: Terapéutica general y aplicada, tom o II,
página 474.
8 P. M arie: La pratique neurologique, pág. 422.
II Bergman, Bruns, M ikulicz: Cirugía clínica }’ operatoria, tomo I,
página 589.
10 Lapersonne y C anton et: Neurología ocular, pág. 177.
11 Poulard: La pratique ophtalmologique, pág. 304.
II.— NOTAS
UN
CASO
DE
ABSCESO
CLINICAS
C IR C U N S C R IT O
P R IM IT IV O
DE
LA E S C L E R Ó T IC A 1
Por el D r . M . M e n a c h o
Dolores S ., de quince años, natural de M oradé (A lic a n te ), de
oficio modista, habitante en Barcelona, acudió a mi dispensario el
14 de Junio de 1917, acompañada de su madre, que proporciona los
siguientes antecedentes: La
muchacha ha disfrutado siempre de
excelente salud, salvo ligeras indisposiciones sin importancia; no ha
sufrido enfermedad alguna del aparato visual, ni experimentado mo­
lestias en el desempeño de su oficio.
Hace dos meses se apercibieron casualmente de que existía un
1 Enferma presentada a la Real Academia de Medicina de Barcelona, el 27 de Octubre
de 1017.
ligero abultamiento del ojo derecho, que se acentuaba al dirigir la
mirada hacia abajo, y tenía el tamaño que se dirá al proceder a su
descripción, pues desde que se apercibieron de ello no ha cambiado
de aspecto y se mantiene estacionario. La intervención de la familia
se limitó a mirar y a palpar el abultamiento, sin osar levantar el pár­
pado por temor a lo que pudiera ocurrir, y como no era doloroso ni
molesto, tampoco se decidieron a consultar, por temor a lo que pudie­
ran decirles, permaneciendo perplejos hasta que por fin decidieron
acudir a consultarme.
Estado actual. — Dolores
S. es una muchacha bien desarrollada,
gruesa, de aspecto sano, cutis limpio, cabello abundante, boca bien
conformada, dientes normales (aunque los incisivos y los caninos re­
sultan algo torcidos por exceso de crecim iento). N o tiene infartos
ganglionares; está bien m'enstruada; disfruta de buena salud; tiene
un carácter jovial; está encantada de la vida, pero... pero hace dos
meses se apercibió casualmente de un abultamiento que sobresale de
la parte alta del globo ocular derecho, y aunque no le haya causado
ni un momento de malestar ni resulte doloroso a la presión, le pro­
duce una ligera alarma.
Estado local. —
Cuando, con los ojos cerrados, los dirige al
frente, apenas se nota desigualdad en los párpados; tan sólo queda
menos profundo el surco del párpado superior derecho; pero si dirige
los ojos hacia abajo, entonces parece como si un tumorcito del tamaño
de media avellana levantase la parte interna del párpado superior,
La exploración digital confirma lo dicho y demuestra además que
el tumor tiene una forma redonda, de consistencia
algo más dura
que la del globo ocular, y que la presión resulta indolora.
Abiertos los párpados y haciéndola mirar de frente, no se distin­
gue el tumor más que por empujar algo adelante el cartílago tarso
superior; pero si mira forzadamente abajo y levantamos el párpado,
aparece un abultamiento redondeado (cuya extremidad superior no
llega a descubrirse) y nos permite explorarlo más ampliamente. El
tumor tiene un perímetro perfectamente circular; mide 9 milímetros
de diámetro y dista 4 milímetros del limbo escleral. Su borde es algo
pronunciado y la parte más culminante del abultamiento debe sobre­
salir unos 5 milímetros de la curvadura normal del resto del ojo,
viniendo a representar media esfera de pequeño diámetro enclavada
en otra esfera de diámetro mayor. Su color es análogo al de la escle­
rótica que le circunda, y aunque no tiene vascularización dispuesta
especialmente, no obstante, la conjuntiva, y en particular el tejido
subconjuntival que le cubren, están más vascularizados, pero, repito,
sin que den la impresión de disposición especial adaptada al tumor.
La tensión del ojo es normal. La presión sobre el tumor mediante los
dedos, produce la sensación de un cuerpo semiduro, elástico, que se
hunde en un cuerpo semiblando. Si la presión se ejerce mediante una
sonda, se deprime la superficie del tumor independientemente de la
superficie del ojo, produciendo la impresión de una colección quística, dura e indolora. La conjuntiva cubre al tumor, sin adherirse a
él, y como ya llevo dicho, 110 presenta disposición especial de sus
Vasos, en relación con el tumor, aunque están algo dilatados. El movi­
miento del globo ocular no sufre modificación sensible a consecuen­
cia del tumor, ni provoca diplopia en los movimientos más extremos.
El iris es de color gris azulado, del mismo matiz en ambos ojos; las
papilas son algo pálidas pero normales; los fondos poco pigmentados
(en armonía con el color castaño claro del cabello), y la pigmenta­
ción resulta irregular, con tendencia a revestir la forma radiada me­
ridiana, pero sin que exista diferencia entre los dos ojos, aun llevando
la exploración a las porciones más inmediatas a los procesos ciliares
sobre el punto en que asienta el tumor, es decir, que éste no ha pro­
vocado reacción vascular en la región uveal sobre la que se apoya.
Los reflejos pupilares directos y sinérgicos, se conservan norm a­
les. La visión es también normal (E m V = 1) en ambos ojos.
A ñadiré que la transiluminación demostró que el tumor no pro­
yectaba sombra alguna que le diferenciase de la transparencia normal
del globo ocular.
Estado general. —
He dicho ya más arriba que el aspecto de la
muchacha era perfectamente satisfactorio, y añadiré, que esto no
obstante, reconocí el aparato respiratorio y hallé una zona de inspi­
ración ruda en la cara anterior del vértice izquierdo, y en el resto de
ambos vértices, atelectasia, lo cual debe obedecer a la vida sedenta­
ria a que se ve constreñida por su oficio; pero afirman su familia y ella,
que ni tose ni tiene propensión marcada a constiparse. Por lo demás,
las demás funciones, según dicen, se efectúan con toda normalidad.
Puesto en el caso de tomar una resolución, empecé pasando en
revista las diferentes lesiones de que pudiera tratarse, y me fijé en el
diagnóstico de quiste o
absceso de la esclerótica, y propuse
una pun­
ción exploratriz, que fué aceptada el 22 de Junio y dió por resultado
la salida de dos gotitas de pus, que analizado en el acto, en mi labo­
ratorio, demostró que estaba en absoluto exento de gérmenes; que se
trataba, en definitiva, de pus aséptico.
Así las cosas, y convencido de que no existía peligro en su dila­
tación, y en cambio podía haberlo abandonándolo a su apertura espon­
tánea, procedí a operarla tres días más tarde, en la siguiente form a:
1.°
Incisión de tres milímetros con un cuchíllete de Graefe.
2.°
Sondaje con un estilete olivar llevado delicadamente en
diversas direcciones, que me permitió comprobar que la cavidad era
por lo menos de 6 y quizá de 7 milímetros de diámetro.
3.°
Escisión de un milímetro de esclerótica de uno de los bor­
des de la incisión, para mantener abierta la cavidad.
La incisión dió salida a una gruesa gota de pus blanco amarillento,
del tamaño de un guisante de pequeño tamaño, quedando Vaciado el
abscesito.
A la mañana siguiente procedí a la curación y abrí con un esti­
lete cónico la herida, que estaba aglutinada, saliendo de su interior
una pequeñísima porción de serosidad puriémula sin mezcla alguna
de sangre. A los cuatro o cinco días aun pude sondar la cavidad del
absceso, que vino a quedar cerrada al décimo día.
Durante el proceso de cicatrización se inició la hiperemia de los
tejidos que ocupaba el absceso y una infiltración difusa de los mismos,
que fué acentuándose a pesar del empleo sostenido de la adrenalina,
y que aun subsiste, como podéis ver examinando a la paciente. Por
cierto que, a juzgar por la zona que ocupa el enrojecimiento, parece
que se ha tratado de una lesión mayor de la que en realidad ha exis­
tido; por otra parte, sería imposible reconstituir un diagnóstico re­
trospectivo juzgando sólo por el aspecto actual.
Acompaño un esquema de tamaño natural hecho concienzuda­
mente por mí antes de la operación (fig. 1), y otro esquema tomado
el día 21 del corriente (fig. 2). Por el esquema juzgaréis cabalmente
de la situación y aspecto del tumor. La zona de infiltración ocupa unos
12 milímetros en el sentido sagital, 16 ‘/, milímetros en el ecuatorial
como indica el esquema figura 2. A juzgar por la marcha seguida
hasta la fecha, se puede augurar que la infiltración subsistente en la
actualidad irá cediendo, aunque presumo no desaparecerá del todo.
Dicha infiltración comprende la esclera y el tejido episcleral, y así
como antes de la intervención no existía diferencia alguna en la colo­
ración entre la esclera de la región del absceso y la circundante, ac­
tualmente la diferencia es muy marcada y sería perfectamente indiagnosticable a no haber seguido paso a paso la evolución del proceso.
No entraré a discutir el hecho en cuestión; mi propósito ha sido
presentaros la muchacha para que fijéis vuestra atención en un caso
rarísimo, para mí único, de
esclera,
absceso circunscrito primitivo de la
pues cuando lleve más tiempo de observación será objeto
de un trabajo más minucioso.
Nota. —
El 21 de Enero de 1918 volví a ver a la paciente. Ya
sólo existía ligera vascularización en el antiguo emplazamiento del
absceso.
III. —
S OCIEDADES CIENTIFICAS
S O C IE D A D O F T A L M O L Ó G IC A DE M ADRID
S e s i ó n d e l 20 d e D i c i e m b r e d e
1917
Dr. Jenaro González. — Acaba de publicar España Médica un tra ­
bajo que se titula «U n error frecuente en algunos tratados de O ftalm o lo­
gía». C om o pudiera ocurrir que tal error fuera de mi parte y no de los
autores que en él cito, aprovecho la ocasión para exponerlo ante mis ilus­
tres compañeros, por si corroboran mis afirmaciones o por el contrario
desvanecen el equívoco de mi aserto.
Ss trata de las alteraciones anatóm icas de la m iopía, de esa m iopia
que está representada por un trastorno en la configuración anatómica de
la cáscara ocular que hace más largo el eje ánteroposterior, no de la
m iopia por exceso de refringencia del cristalino, ni por mayor curvatura
corneana, ni por espasmo de la acomodación, pues tales formas entran
en otro orden de consideraciones, por ser puramente ópticas, funcionales
o dinámicas. Anatómicamente, la miopia estática tiene su representación
en un adelgazam iento de la esclerótica en el segmento posterior del globo
ocular, membrana que, no resistiendo las presiones internas o externas
durante la función visual, sufre una distensión que da por resultado el
alejamiento de la retina del foco dióptrico normal.
La distensión, cuando se verifica de un modo uniforme, constituye
una miopia regular, y cuando hay zonas que participan de un modo más
marcado de la ectasia, circunscribiendo una procidencia, entonces se
form a un estafilom a que hace una miopia irregular.
E l porqué de tal distensión creo que obedece (dejando aparte pre­
disposiciones hereditarias) a una causa puramente mecánica.
El nervio óptico tiene una longitud de 30 milímetros. La distancia
desde el agujero óptico hasta la inserción esclerotical sólo es de 26 m ilí­
m etros; sobran 4 milímetros, que son los que permiten la movilidad del
ojo hasta una abducción de 40 grados para ponerle tenso.
D urante el trabajo de cerca, la mirada origina una abducción, una
convergencia que pone más o menos en tensión el nervio óptico, según el
grado de ésta y según su longitud.
C om o consecuencia había una tracción de la esclerótica sobre la m i­
tad temporal. Si unimos que a la convergencia la acomodación es isócrona
y se manifiesta por una contracción del músculo ciliar y tensor de la co­
roides, habrá una tracción sobre la coroides en sentido opuesto a la pri­
mera, dos fuerzas contrarias en ambas membranas, cuyos malos efectos
sufre sólo el hemisferio externo del ojo.
■Esta teoría puede dar explicación muy complicada del porqué las
lesiones de fondo en la miopía tienen predilección por la región temporal.
Hay otro factor que acompaña a la acomodación, y es el aumento transi­
torio de presión intraocular. Un motivo más que conduce a las deform a­
ciones de la cáscara ocular, representadas por el estafiloma posterior y
por la coroiditis atrófica.
En algunos tratados de O ftalm o lo gía se engloba bajo una misma de­
nominación a la coroiditis atrófica y al estafiloma como si ambos proce­
sos fueran siempre unidos (cita autores y láminas de algunos textos).
P or lo que yo tengo observado, no van juntos sino en casos muy excep­
cionales. Las láminas de algunos libros no son otra cosa que placas de
atrofia coroideal, a lo más un conus sin llegar a ser un verdadero estafi­
loma. Si fueran estas placas blancas que apreciamos oftalm oscópicam ente
la excavación de un estafiloma, veríamos que los vasos que nacen de la
papila al llegar a los márgenes de la depresión sufrirían una acodadura
reveladora del cambio de nivel estafilom atoso; pero no es así; los vasos
retinianos continúan sin modificar su trayectoria que denote relieve a l­
guno.
De adm itir estafilom a en estas condiciones, había que suponer a la
retina separada de la esclerótica por un espacio, como si fuera un plano
secante a el casquete esférico u ovoidal de la cáscara ocular, una retina
puente desprendida, y esto es inadmisible.
O tro tanto digo del conus; no puede entrar en la categoría de esta­
filom a porque no es más que la cúpula de una distensión uniform e a nivel
de la inserción esclerotical del nervio óptico ( por su obluicuidad al inser­
tarse), pero no tiene los caracteres de la ectasia circunscrita (m ás apa­
rentemente por la coroides) y por tanto falta lo que caracteriza al Verda­
dero estafiloma.
En presencia de estas placas atróficas que circunscriben total o par­
cialmente la papila, 110 creo apropiado diagnosticar más que de coroiditis
atrófica o de conus según el caso, y nunca de falso estafiloma, pues de
ser falso no le cuadra el nombre y sí sólo puede conducir a errores o con­
fusiones de interpretación.
Dr. Basterra y Santa-Cruz.— Para la sesión anterior, nuestro com ­
pañero el Dr. G on zález anunció una comunicación. Desconocíamos de lo
que iba a tratar. Cuando llegué a la Academia, nuestro compañero estaba
exponiendo su tema; por lo que pude oir, deduje se refería precisamente
a lo que en un artículo suyo titulado «U n error frecuente en algunos tra­
tados de O ftalm o lo g ía»: apareció el mismo día en España Médica.
C ontesté a la comunicación de nuestro colega rectificando algunos
conceptos, los mismos que se me ocurrieron cuando leí su trabajo, por
censiderarlos erróneos. Com o en la discusión al parecer no había acuer­
do, quedó pendiente el debate para la primera sesión.
Tratándose en realidad de un asunto que lo estimo fútil y sin im por­
tancia para ser tratado en una Sociedad O ftalm ológica, y siendo mi pro­
pósito en la sesión de hoy poner los puntos sobre las íes y esclarecer de
una Vez si estoy en un error o por el contrario mi compañero, agrade­
ceré al Sr. Presidente ordene ser leída, si consta en las actas de la So­
ciedad, la comunicación del Dr. González para poder obrar en conse­
cuencia.
De la lectura que acabo de escuchar se ve que hay conceptos subsa­
nados o explicados con más claridad que en el artículo aparecido en
España Médica. Por otra parte, en la rectificación emplea nuestro com­
pañero un tono que no empleó en la discusión. Dejando esto a un lado,
persisto en mis apreciaciones y Voy a intentar explicarme. Los señores
presentes juzgarán.
Es sumamente severo el Dr. González al creer que autores de tanto
prestigio como May, Panas, Galezowski, etc., cometen el error de no
distinguir un conus, coroiditis atrófica, de un estafiloma, porque en sus
obras hay láminas con el calificativo de estafiloma (dice el Dr. Gonzá­
lez) que sólo son coroiditis atrófica o conus.
Dice nuestro colega que autores más modernos, como Axenfeld, es­
tablecen, aunque no con detalle, la distinción entre verdadero y falso
estafiloma. Yo citaría al Dr. González Varias obras, entre ellas la de
Adam, Ophthalmoskopische Diagnostik, en donde todo esto está expli­
cado con suma claridad.
Si hay autores que engloban (tratándose de miopia) con el nombre
de estafiloma posterior el conus y la coroiditis atrófica, es porque en la
miopia típica existe una alteración anatómica conocida desde muy antiguo
y que reconoce nuestro compañero, que consiste en un aumento del eje
ánteroposterior del ojo por dilatación, por distensión de su polo poste­
rior; en suma, hay una ectasia del polo posterior, un estafiloma. Esta
dilatación, confirmada en los ojos miopes enucleados y estudiados con el
microscopio, constituye un hecho anatómico y de sobra comprobado. La
dilatación del polo posterior puede ser uniforme y quedar limitada, sin
aumentar más, como suele suceder en la miopia escolar, adquirida o be­
nigna, llamada así porque no produce o no da lugar a las complicaciones
tan frecuentes de la miopia hereditaria, de marcha progresiva de la ma­
ligna. En esta clase de miopia la dilatación del polo posterior no queda
reducida a este punto; se extiende y puede llegar hasta el lado nasal del
nervio óptico. La ectasia no es uniforme muchas veces; puede en unos
sitios ser mayor y entonces, con el oftalmoscopio, se puede ver lo que
se conoce con el nombre de estafiloma Verum.
La alteración anatómica se hace ostensible para poderla ver con el
oftalmoscopio. Como toda dilatación del polo posterior cuando es ex­
tensa supone una distensión de sus paredes, de aquí que la coroides res­
ponda a este proceso atrofiándose. Por esta razón, siempre que en un
miope veamos un conus, con lesiones de coroides, podemos hablar de
estafiloma.
Cuando veamos esas atrofias de coroides en un miope de forma anu­
lar o no, con una coloración Variable según el grado de la atrofia, pode­
mos hablar de estafilom a. ¿P o r qué? Porque si ese ojo lo enucleásemos,
encontraríam os una dilatación, una ectasia, un estafiloma del polo pos­
terior.
En consecuencia, en clínica podemos emplear la palabra estafiloma
no sólo en el caso de lo que los autores llaman estafiloma verum, sino
quetam bién cuando apreciamos lesiones de coroides;cuantom ayores sean
éstas, es de suponer que mayor será la dilatación del posterior del ojo.
El conus con lesiones de coroides, la atrofia circum papilar, en una
palabra el estafilom a, supone una miopia progresiva, una m iopia maligna.
El conus no supone una miopia ( en ésta suele ser m ayor); puede pre­
sentarse en un ojo hipermétrope o emétrope. El conus es debido a la
disposición del nervio óptico en el canal esclerocoroideo o a las mem­
branas (principalm ente capa pigmentaria coroides y esclerótica) que for­
man ese canal. Según los casos, así se distinguen distintas clases de
conus. Pero un conus m iòpico, no supone, como dice el D r. G onzález,
una atrofia de la coroides. Este error es el que deseaba poner también en
claro. El conus m iòpico, con o sin atrofia de la coroides, puede verse no
sólo en la parte tem poral de la papila, sino también en la nasal o en la
inferior; mas este conus inferior miòpico, es distinto del conus inferior
congènito. El conus congènito es una especie de colobom a de la co ro i­
des, especificando más, un colobom a de las cubiertas del nervio óptico
por imperfecta oclusión de la hendidura fetal. Q uedan con esto aclarados
los conceptos que me atribuye mi com pañero en su rectificación cuando
habla de colobom as. Afirm a en la rectificación el D r. G onzález, y se sor­
prende de que yo lo haya dicho, que existe una m iopia congènita.
No rectifico; al contrario, me ratifico, siendo yo ahora el sorpren­
dido de que nuestro distinguido compañero desconoza su existencia, de
que no haya oído hablar de ella. Puedo citarle algunas obras que lo indi­
can. Desde luego como muy rara, pero quesea muy rara, que no haya
visto ningún caso el D r. G onzález, a pesar de haber visto muchísimos
miopes, no es razón, no es motivo para que ignore su existencia.
Dr. Jenaro González. — Todos los argumentos expuestos por el
D r. Basterra coinciden en el fondo con todo lo que anteriorm ente he
puesto a vuestra consideración.
La discrepancia a que alude en cuanto a la form ación del conus, no
existe tal discrepancia. S ó lo es una falsa concepción de anatomía que
padece el D r. Basterra por ofuscación. Pero me da la razón en todo al
decir que tal trastorno se observa en sujetos que no son miopes. Lo
confirm a una vez más, pues de haber procidencia de !a esclerótica, ten­
dría que haberla también en la retina, lo cual originaría indefectiblemente
una miopia axial que no existe.
Respecto a la m iopia congènita de que habla el D r. Basterra, yo no
la conozco ni tengo noticias de que exista. S í la hereditaria, o sea la pre­
disposición para que a los pocos años se haga obtensible. Ningún niño
nace miope.
D e los colobom as de la coroides que pone a este propósito, es tam ­
bién lamentable error del Dr. Basterra. No son sino casos de teratología
ocular que nada tienen que ver con el vicio de refracción ni con la m io­
pía hereditaria.
IV. — Í N D I C E Y ANÁLI SI S B I BL IO G RÁ FI CO S
Opiniones y experim entos sobre el valor que representa la a n afilax ia en
la inflam ación ocular. — D k. S z i l y
El Dr. Szily ha dividido su trabajo en tres partes. En la primera
hace un examen de nuestros conocimientos actuales respecto a teorías y
experimentos acerca de la inflamación anaf¡láctica de los ojos; en la se­
gunda trata de la cuestión de la llamada «sensibilización sim pática»
(Sensibilisierung), de ojo a ojo; y en la tercera inquiere el origen de
las substancias irritantes. Las personas a quienes interesa esta cuestión
tan difícil y com pleja deben leer en su original este trabajo, del cual el
autor hace el siguiente resum en:
1.° Las inflamaciones locales anafilácticas del ojo tienen, induda­
blemente, una gran significación teórica y práctica en la patología
humana.
2.° En el curso de varias afecciones oculares están presentes, con
frecuencia, las condiciones necesarias para la producción de un veneno
irritante anaf ¡láctico, que puede ser originado por microorganismos
específicos, o en ciertas circunstancias, tejidos especiales.
3.° Teniendo en cuenta la gran variedad de manantiales posibles de
anafilaxia, y, especialmente, en vista de la ausencia de especifidad en su
acción no podemos, al presente, considerar los procesos anafilácticos
como causa primaria de tipos definidos de enfermedad del ojo.
4.a Para el pleno reconocimiento de la significación de los proce­
sos anafilácticos en-la patología humana, es necesario suponer la exis­
tencia de toxinas primitivamente activas.
No se ha Visto todavía que las inflamaciones anafilácticas se com u­
niquen al segundo ojo intacto.
5.° Carece de base experimental la teoría de que la sensibilización
(Sensibilisierung) inflam atoria, específica o no específica, de un ojo,
aumente la sensibilidad (para la inflam ación) del congénere.
6.° La importancia de los procesos anafilácticos en la oftalm ología,
consiste en la posibilidad que ofrecen de una nueva explicación de las
condiciones inflam atorias en.el ojo, que actualm ente no están suficiente­
mente explicadas por la acción directa de m icroorganism os locales y sus
toxinas. — {Klin. Monatsbl. f. Augenheil., tomo L IV , pág. 1, 1915.)
Sobre a n a filax ia in fra o c u lar con el empleo de vitreo de buey y carnero
como antígeno. — Dw. T r u b in
T rubin expone los resultados de varios experimentos sobre la pro­
ducción de anafilaxis local en el ojo, habiendo sido practicados estos
experimentos en conejos, siendo éstos sensibilizados por inyecciones
intravenosas de 18-70 centímetros cúbicos de Vitreo de buey o de car­
nero, de veinte a veinticinco días antes de practicar la inyección de an tí­
geno en el Vitreo, cámara anterior o substancia de la córnea. C uando se
empleaba más de 0’25 centímetros cúbicos del vitreo, se practicaban las
inyecciones con intervalos de cinco días y en dosis separadas. La inyec­
ción de vitreo no produjo alteración en la salud de los animales. La can­
tidad de antígeno inyectada fué 0’25 centímetros cúbicos. Los resultados
obtenidos fueron los siguientes:
1.” Es posible en animales que hayan sido sensibilizados con vitreo
de buey o de carnero, dirigiendo la inyección de antígeno dentro del ojo
para producir alteraciones que puedan considerarse como anafilácticas,
los cuales no tienen lugar en animales testigos.
2.° Los síntomas más intensos fueron producidos por inyección en
el vitreo, pero a la inyección intracorneal siguieron resultados definidos,
aunque éstos fueran muy ligeros ; los resultados de la inyección en la
cámara anterior fueron más marcados que los de la inyección intracor­
neal, pero poco duraderos.
3.° La inyección en el vitreo causó alteraciones degenerativas en la
retina, en el epitelio pigmentado y en la coroides, los que marcharon
hacia la atrofia.
4.° El cuadro de la anafilaxia intraocular es enteramente distinto al
producido por endoftalinitis infecciosa, por la ausencia de marcada alte­
ración inflam atoria o exudado purulento con cicatriz consecutiva, origi­
nando la atrofia del globo. En la anafilaxia intraocular las alteraciones
primarias se encuentran en la retina, pigmento epitelial y coroides.
5.° Los resultados de los experimentos no confirm an la teoría de
Elschnig.
6.° La diferencia entre el proceso aquí descrito y el de la oftalm ía
sim pática consiste, principalmente, en la ausencia de todo síntoma de
uveítis plástica.
El artículo va acompañado de una lámina en colores y de dos placas
de dibujos m icroscópicos de las alteraciones encontradas en los tejidos
afectados. Hay también una bibliografía de la literatura alemana sobre
este particular. — ( Arch. /'. Ophthal., Vol. L X X X IX , parte II, 1915.)
Sobre la lám in a cribosa. — D
k.
F
uchs
Llam ó la atención del autor en las variedades observadas de exca­
vación total de la papila en los casos de glaucoma, que no guardaba reía-
ción con la gravedad de la enfermedad, y considerando que la diferencia
podía ser debida en gran parte a variaciones en la anatomía de la lámina
cribosa, emprendió un profundo examen de su estructura en el estado
normal y en el patológico, cuyos resultados publica en este trabajo.
Es casi imposible dar una idea justa de tan laborioso y meritorio
trabajo sin disponer de mayor espacio y no pudiendo reproducir los
cuarenta y ocho excelentes dibujos y microfdtografías que le acom­
pañan.
El trabajo está dividido en seis partes. La primera de ellas está
dedicada a las observaciones clínicas que conducen a la investigación.
En la segunda y la tercera están descritas las variaciones anatómicas
encontradas en diez ojos normales (extirpados por herida reciente).
Para diferenciar la lámina, del estroma retrolaminar derivado del nervio
óptico, refiere el proceso de la primera como trabéculo («B alk en»),
y el de la segunda como septa («S epten»). Según se adelanta, los
tubérculos se hacen gradualmente más delicados, de manera que el
límite anterior de la lámina no está tan bien definido como el posterior.
La parte anterior más delgada ha sido considerada como derivada mor­
fológicamente de la coroides, mientras la parte posterior, más densa, ha
sido atribuida a la esclera. Fuchs no está conforme con esto, e indica
que la coroides está separada por fibras que van desde la esclera al lado
del nervio óptico. Prefiere describir la estructura como el anillo escle­
ral, admitiendo a la Vez que está formada, principalmente, de tejido
neuróglico. Visto microscópicamente, el borde del disco óptico es real­
mente el exiremo anterior de la vaina pial, y así es como debería ser
descrito. Dice que, en el arreglo normal de la estructura, lo más digno
de notar es la estrecha interconexión de tejido conectivo y neuroglia.
Aunque las dos estructuras sean morfológicamente de muy distinto ori­
gen y muestren también diferente naturaleza química, como lo evidencian
las reacciones de coloración, en situaciones como la descrita se mezclan
estrechamente, y el límite entre el sistema nervioso central y el elemento
mesodérmico está menos bien definido. Es esto opuesto a los puntos de
vista de Held y otros neurólogos, para quienes dos estructuras distintas
están siempre definitivamente separadas por finas membranas limitantes,
en las que las fibras terminan con extremidades ensanchadas. El mismo
canal escleral contiene un espeso tejido reticular de fibras elásticas, las
que recorren, por lo general, un curso circular. En algunos casos van
desde el anillo escleral a la parte glial de la lámina un número conside­
rable de fibras elásticas, pero éstas son siempre pequeñas y van sólo a
corta distancia; en otros casos faltan por completo.
En el grosor de la lámina tienen que encontrarse grandes varia­
ciones. Esta diferencia se produce en tres sentidos: primero, en longitud;
segundo, en el tamaño del trabéculo individual, y tercero, por el mayor
o menor número de las trabéculas que corren de delante atrás. Fuchs
clasifica los casos en dos tipos. Tipo 1.°: La lámina está formada por una
hilera de fibras cortas que van de delante atrás y que son en su mayoría
más cortas que el ancho del paquete de nervios que descansa entre ellas.
Tipo 2.°: La lám ina se compone de tejido conectivo espeso, fibras que,
en mayor longitud, cruzan directamente el canal escleral, con frecuencia
sin ninguna solución desde la pared del canal escleral a los Vasos cen­
trales. En el primer tipo, los espacios de la lámina y las secciones trans­
versales compuestas de fibras nerviosas son redondeadas; en el segundo
tipo, los espacios de la lámina están alargados. El número de lám inas
que Van de delante hacia atrás es muy variable, y como quiera que el
espesor de la lám ina depende de ellas, representan necesariamente
el papel más im portante en la fuerza y resistencia de la lám ina a la pre­
sión. El espesor de la lámina variaba en los ojos examinados, entre 0’25
a 075 m ilím etros. La situación de la lámina depende de la posición en
que el tejido conectivo trabecular sale de la pared del canal escleral, y es
muy variable. Las medidas para definir esta posición pueden tomarse
en la corona posterior, siendo este el único punto apropiado. En los ojos
examinados, este punto estaba situado a una distancia desde la super­
fic ie interior de la esclera que variaba de 0'28 a 0’9 milímetros, siendo el
térm ino medio unos 53 milímetros. En caso de situación más profunda de
la lámina la estructura es más densa. La diferencia en la profundidad
de la lámina explica las variaciones de apariencia que se encuentren en ex­
cavaciones atróficas del disco. En varias partes del mismo nervio pueden
observarse pequeñas diferencias en el espesor y situación de la lámina.
Estas diferencias pueden ser adquiridas en casos de extremada miopía.
La cuarta parte de este trabajo trata de las condiciones de la lám ina
y del grado precoz de excavación. El material más apropiado para la
investigación de este punto es el obtenido de casos de glaucoina secun­
dario, pues los ojos no se enuclean en el glaucoma primario sino cuando
las alteraciones llegan al extremo. Las alteraciones iniciales no afectan
a la lám ina entera sino a su parte glial anterior. M ás tarde, desaparece
enteramente la septa glial. M ientras la porción de tejido conectivo de la
lám ina mantiene su posición normal, las alteraciones en las fibras gliales
anteriores, junto con la desaparición del tejido nervioso que entre ellas
descansa, ofrecerá el cuadro de una excavación normal aumentado fisio ­
lógicamente. En este estado es cuando surge la dificultad de diferenciar
la excavación fisiológica de la patológica. Fuchs considera que la des­
trucción de la lámina glial precede siempre a la de las fibras nerviosas.
La quinta parte trata de la condición de la lámina cuando está esta­
blecida la atrofia por compresión y hay notorio desplazamiento de la
lámina. Aquí hay tres puntos que notar: primero, la presencia de cavida­
des; segundo, la depresión de la lám ina en el tronco del nervio óptico,
por lo cual, éste se acortará después, siendo compensado este ac o rta ­
miento por un engrosamiento correspondiente; tercero, el aumento de
volumen del paquete nervioso, debido esto, en parte, al aumento
de tam año de las fibras y, en parte, al desarrollo de vacuolas, las cuales
se llenan de líquido y presentan el aspecto de un edema difuso. En un
período más adelantado, cuando ha llegado a atrofiarse, el nervio óptico
Viene a quedar más delgado que antes. Fuchs da notas de cinco casos
examinados, en cuatro de los cuales la superficie de la papila estaba
deprimida entre 0’45 y 073 milímetros, y en el quinto, sólo en un grado
muy leve, no llegando completamente al borde. En ninguno de estos
casos era debida la depresión al desplazamiento de la lámina, siendo por
lo general, causada por la destrucción de la parte glial de la lámina y de
la substancia nerviosa. Fuchs no halló aumento alguno m anifiesto en
consistencia o espesor-de la lám ina en relación con su posición perma­
nente; en efecto, en tres de los casos más bien era más delgada de lo
normal, por lo que considera que debe haber algún otro factor, hasta
ahora desconocido, que agregar a la cuenta de la presión infraocular y a
la resistencia de la lámina en relación con su posición habitual. Dice que
el cuadro de la excavación se form a primero por la debilidad y subsi­
guiente desaparición del trabéculo glial a la que sigue después el tejido
conectivo trabecular. S i esto ocurre pronto, la excavación será profunda
aunque haya todavía buena visión y sólo una pequeña alteración en la
extremidad del nervio óptico. Si ocurre más tarde, entonces, aunque
la excavación sea superficial debida principalmente a atrofia del nervio, la
visión disminuye rápidamente.
La sexta parte trata de las alteraciones que se encuentran en la tex­
tura de la lámina, análogas a las encontradas en los casos de hiperten­
sión. El espesor de la lámina es debido al espesor del trabéculo in di­
vidual, y, secundariamente, a la extensión a que estas fibras están
com prim idas. C om o ya se indicó en la descripción de la anatomía de la
lámina, el límite anterior de su estructura en condiciones normales no
■está bien definido, mientras está bien marcado el límite posterior. En el
glaucoma el caso es contrario, correspondiendo a la temprana desapari­
ción de las delicadas fibras gliales anteriores, mientras que el límite pos­
terior tiende a confundirse con el tabique neuróglico.
destrucción de
la parte anterior del tronco nervioso es un resultado del aumento de pre­
sión, puede llegar a causar hasta la desaparición de la neuroglia del tabi­
que-transverso, así como de la substancia nerviosa contenida. La lámina
puede llegar a adelgazarse mucho como resultado de la compresión de
sus fibras, lo mismo que por la form ación de espacios y rarefacción
de sus fibras propias, alterándose progresivamente la continuidad de la
lám ina cribada. Esta rarefacción es siempre secundaria y Va precedida
de proceso esclerósico.
Fuchs co ncluy e: que el proceso habitual en el aumento de tensión
consiste en una esclerosis y engrosamiento de la lámina, resultado p ro ­
bable del mayor peso que tiene que soportar, y que esto puede quedar
como un cambio permanente o puede ir seguido de reabsorción bajo la
presión continuada . — (Arch. f. Ophthalm., Vol. X C I, parte III, 1916.)
La
V .— NOTAS
Gliom a de la
retina
T ERA PÉU T ICA S
y radioterapia
K ü p fe r le
y
in fraocu lar. — D r e s .
A x u n fe ld ,
W i e d e r s h E1M
La parte clínica de esta comunicación es debida al D r. Axenfeld,
publicándose la primera noticia en 1914 ( Klin. Monatsbl., tomo L I I f
página 426). En Enero de 1914 hubo de ser extirpado por causa de
glaucoma el ojo derecho de un niño de ocho meses de edad, viéndose
que estaba afectado también el ojo izquierdo. A l mismo tiempo dióse
principio a unas aplicaciones de rayos X bajo la observación oftalm os­
còpica practicada de tiempo en tiempo, bajo la influencia anestésica. En
el mes de Noviembre el tumor había dism inuido mucho y la visión
mejorado probablemente, como lo demostraba el retorno de una fijación
segura. E l niño continuaba en buen estado de salud y, en las demás
partes del ojo, no se apreciaba perjuicio alguno. Se tuvo presente
también la posibilidad de efectos en las células cerebrales, Axenfeld
encarece la conveniencia de que, en todos los casos de glioma de la
retina se examine cuidadosamente el segundo ojo, con anestesia, si
preciso fuera. La enfermedad es con mucha mayor frecuencia bilateral
desde el principio que transmitida por metástasis de un ojo al otro y no
es im posible que los tumores encontrados subsiguientemente en partes
más profundas, sean con frecuencia igualmente de origen independiente.
Es de recomendar ulteriorm ente que toda enucleación por glioma, aun la
más precoz deba ir seguida de aplicación de rayos X . En conclusión,
sostiene Axenfeld que los ojos ciegos gliomatosos deben ser extirpados,
pero que para el glioma incipiente en el ojo que conserva todavía visión,
la radioterapia no sólo está justificada sino que es obligatoria, como lo
es tam bién en el caso de ser rehusada la enucleación, para los casos
lentos y para las recidivas. Algunos experimentos llevados a cabo por
W iedersheim en ojos de conejo, no mostraban alteraciones apreciables
fuera de una ligera conjuntivitis en los ojos sometidos a los rayos X.
K üpferle describe la técnica radioteràpica. Desde el mes de Enero
hasta el de Noviembre se hicieron veinticuatro aplicaciones, general­
mente en una área de 24 centímetros cuadrados, bien sea en el lado bien
en el frente de la órbita.
Se u tilizó un filtro de alum inio de 3 a 4 milímetros y se colocó el
tubo a 22 centím etros de distancia de la piel. La duración de la aplica­
ción fué de diez a veinte minutos. El m esotorio se empleó dos veces
durante doce y quince minutos, respectivamente.
Los autores, se muestran satisfechos por los resultados obtenidos,
aunque no proclaman en definitiva su finalidad. Es preciso recordar que
algunas veces estos tumores sufren espontánea involución; con todo, en
Vista de la comúnmente no satisfactoria Vigilancia, este método parece
digno de ser ensayado a conciencia. Una excelente lámina muestra las
alteraciones en la retina en dos estadios durante el tratam iento. — (/Clin.
Monatsbl. f. Augenheilk., tomo L1V, pág. 61, 1915.)
Nueva coutribución al estudio del tratam iento de la c o njuntivitis gonocócica por el noviform o. — D r .
H aass
En el número 10 del X V II año de esta Revista se publicó su pri­
mer trabajo relativo al tratam iento de la blenorrea del recién nacido
por el noviform o.
En esta ocasión se trata de un hombre de Veintisiete años, atacado
de blenorrea uretral aguda que se presentó enfermo de una inflam ación
en el ojo derecho de tres días fecha; el ojo derecho estaba invadido por
una inflam ación gonocócica muy violenta, la córnea no estaba aún ata­
cada, pero sobre todo el edema palpebral, el quemosis conjuntival
bulbar y la secreción purulenta habían adquirido una proporción conside­
rable. En la preparación microscópica numerosos gonococos. A firm án ­
dose en el buen resultado por el tratam iento del noviformo en los
recién nacidos y la confirm ación de W olffberg , el autor se decidió a
ensayar el tratam iento por el noviform o en este caso. P or no poseer el
medicamento, pasaron varios días aplicándose toques con nitrato
argéntico al 1 por 100, durante dos días en una ambulancia oftalm o ló­
gica, y a partir del tercero de enfermedad, el tratamiento consistió
en reposo en cama y lavados frecuentes con oxicianuro al 1 por 3000,
además tres instilaciones diarias de coleval, nueva preparación argírica
de M erck. C ierto que semejante tratamiento opuso alguna resistencia
a los progresos de la infección; pero, en fin, cuando al séptimo día,
pudo emplear el noviform o (aplicación de tres veces diarias de una
pomada al 10 por 100) se vió, como en los recién nacidos atacados de
blenorragia, una modificación casi instantánea y talmente enérgica que al
cabo de ocho días había desaparecido todo vestigio de la inflamación
blenorrágica. Una ligera conjuntivitis que persistió, curó al poco tiempo
con una solución ligera de sulfato de cinc.— (Woch. f. Ther, a. H\’g. des
Auges, núm. 29 de 1916.)
Amaurosis optoquínica. — D u . L
o rant
Una mujer, sana, robusta, de cuarenta años, es atacada de neumonía,
recibe 4gram os de clorhidrato de optoquina en veinte dosis de 0’20gramos
cada dos horas. Desde los primeros dias, zum bido de oídos, y al tercer
día sordera completa; al cuarto día, antes de tomar la última dosis, amau­
rosis completa súbita. Pupilas medianamente dilatadas, rígidas, sin reac­
ción a la lu z: papilas pálidas bien delimitadas, vasos retinianos muy
contraídos, ligera pulsación arterial del bulbo por la presión; a izquierda
ligeras hemorragias circunscritas. Al décimo día, el oído se hizo normal
en tanto que la amaurosis bilateral persiste seis meses y medio después.
Al oftalm oscopio las arterias están aún contraídas y las papilas pálidas.
El autor acepta las conclusiones del Dr. Hippel, com prendiendo un
estudio minucioso de las dosis de optoquina. — (Deutsche med. Wochesch, núm. 14 de 1916.)
Resultados de la sutura del globo ocular por recubrim iento para conservar
el ojo en las heridas recientes. — P r o f . K r u s iu s
Empieza el autor describiendo su procedimiento de recubrimiento
de la córnea y de la esclerótica, y pasa a tratar de un m étodo de vaciado
diascleral del contenido del globo con conservación de las envolturas
externas, incluso la córnea. Se hendirá la esclerótica, bien sea en el
punto lesionado o en otro punto de elección, siendo preferible en la
región externa de la hendidura palpebral entre los músculos rectos, y en
una extensión suficiente se ensanchará con los elevadores la abertura, y
después se vacía el ojo con la cucharilla, enjugando el interior con una
varilla revestida con algodón. Este procedimiento que presenta per­
fectamente a la introducción de una esfera de grasa o de otro tejido
neutro, pues los músculos recubren la herida operatoria e impiden ulte­
riorm ente la salida del tejido introducido en el globo.
S obre 34 casos de operaciones plásticas practicadas en heridas por
proyectiles, cuya extracción se logró, y que no presentaban fenómenos
infecciosos, había 21 casos = 62 por 100 de herida en la esclerótica,
10 casos = 30 por 100 en el límite entre la esclerótica y la córnea y
3 casos = 8 por 100 de herida en la córnea. En este grupo la plástica
tuvo un éxito completo, teniendo a raya la infección en el 100 por 100 de
los casos, siendo duradero el resultado en el 88 por 100.
Un grupo de pronóstico menos favorable comprende 13 casos de
conservación plástica practicada en ojos capaces aun de visión, co n ti­
nuando en pie la causa de la inflamación (verbigracia, imposibilidad de
extraer el cuerpo extraño). El resultado operatorio inmediato fué bueno,
la plástica se mantuvo bien, excepto en un caso, y la inflam ación interna
aguda del ojo desapareció o se encapsuló; pero, en cambio, fué menos
favorable el resultado ulterior. Ocho veces continuó irritado el ojo
herido, cuatro veces hubo necesidad de enuclear el ojo, después de
cuatro o seis semanas, a causa de una retracción inflam atoria muy acen­
tuada; no hubo fenómenos ciertos de oftalm ía sim pática. Puede decirse
que sólo en 4 casos quedaron los dos ojos al abrigo de toda irritación.
En un tercer grupo de 18 casos, en los que se hizo la plástica,
estaban tan extendidas las lesiones, que el autor no hubiese antes de la
guerra ni en su principio intentado ninguna intervención que no fuera
la ablación inmediata. Solam ente en 3 veces = 17 por 100 se presentó
panoftalm ía después de la operación plástica; en todos los demás casos
pudo conservarse un ojo más pequeño, pero no irritado. En 60 por 100 de
los casos (10 casos) conservóse la percepción luminosa durante el curso
de la observación, es decir, durante varias semanas o meses.
E ntre los 18 casos de este tercer grupo, 7 = 38 por 100 presentaban
tam bién una herida grave del otro ojo, o bien la avulsión de este último.
En un cuarto grupo de 10 casos todavía más graves, en los que
estaba completamente abolida la percepción luminosa, el autor aplicó su
m étodo de vaciado diascleral, obteniendo en todos ellos un excelente
muñón, no irritado para el que no era indispensable la prótesis.
En el frente, no pueden estar asegurados los cuidados que exigen
las prótesis, y es para el práctico, un manantial constante de preocupa­
ciones, la conjuntivitis crónica de los portadores de prótesis. En estas
condiciones nunca debería procederse a la enucleación del ojo, ya que el
vaciado proporciona mayor utilidad.
El resultado inmediato de las operaciones plásticas conservadoras
debe animarnos a aplicar este género de procedimiento, que desde
luego impide una infección aguda ulterior; además, la plástica, con la
curación que la acompaña, hace posible la traslación del herido, lo cual
es sumamente importante en la cirugía de guerra.
No se podrá form ar una opinión definitiva sobre los resultados ulte­
riores de estas operaciones hasta después de transcurrido algún tiempo.
( Woch. f. Ther. u Hyg. d. Auges, núm. 12, 21 Diciem bre de 1916.)
VI. — V A R I A
T ratam iento de la sífilis del sistema nervioso central
Desde la introducción del salvarsán en la terapéutica de la sífilis, va
cambiando de tal manera el tratamiento de esta infección, y, en particular,
el de sus localizaciones en el sistema nervioso, que consideramos útil dar
cuenta de cuando en cuando en estas Revistas de algunos de los trabajos
que se publican acerca de este tema.
E ntre ellos puede figurar muy dignamente el escrito por los doctores
W alk er y H aller, eií Arch. Int. Med., no hace mucho tiempo y que tiene
por base las observaciones recogidas en 75 enfermos con afecciones sifilí. ticas del sistema nervioso central, los cuales han sido tratados con 450 in­
yecciones intrarraquídeas de suero salvarsanizado y con 350 inyecciones
intravenosas de salvarsán.
Al principio se emplearon tan sólo las inyecciones intravenosas, con
las cuales mejoró un corto número de enfermos. Sin embargo, como
quiera que en muchos casos la mejoría fué poca o nula con tres a seis
in y e c c io n e s , se procedió, en otros pacientes, a la aplicación intrarraquí-
dea de suero salvarsanizado, juntamente con el uso del salvarsán, obser­
vándose entonces una mejoría rápida con este tratamiento combinado
(método Switt-Ellis).
En vista de que el tratamiento intrarraquídeo parece reforzar los
efectos del empleo corriente del salvarsán, los autores se propusieron
estudiar los resultados obtenidos con el uso del método intrarraquídeo
exclusivamente, eligiendo con tal objeto enfermos con reacción negativa
de W assermann en el suero sanguíneo y con reacciones positivas en el
líquido cefalorraquídeo y comparando los resultados de este método con
los de la doble aplicación intravenosa e intrarraquídea.
En resumen, la norma adoptada por los autores en el Peter Bent
Brigharn Hospital ha sido la siguiente: Se empezaba tratando a los
pacientes con las inyecciones intravenosas de salvarsán. Si a las tres o
cuatro inyecciones los resultados no eran satisfactorios, se practicaban
las inyecciones intrarraquídeas de suero salvarsanizado, juntamente con las
intravenosas de salvarsán. A aquellos que daban reacción negativa de
W assermann con el suero sanguíneo, se les aplicaba exclusivamente las
inycciones intrarraquídeas de suero salvarsanizado.
Los autores detallan los resultados alcanzados en los distintos grupos
de enfermos y establecen después las conclusiones inferidas de ló obser­
vado en sus casos. En su opinión, la mejoría que se observa en los sínto­
mas, como consecuencia del tratamiento salvarsánico, guarda paralelismo
con la disminución en la cantidad de células del líquido cefalorraquídeo,
siendo al parecer los enfermos en que dicha cantidad es elevada, aquellos
en que disminuye más rápidamente y en que también es más rápida la me­
joría. El único signo físico que ha cambiado en estos casos, ha sido el de
Romberg, que de positivo se ha hecho negativo. También parece que el
tratamiento ha sido más beneficioso cuando va seguido de reacciones mo­
deradas, que cuando no se presenta ninguna. En cambio, no es de desear
que sobrevengan reacciones intensas, las cuales pueden prevenirse ha­
ciendo que los tratamientos sean menos frecuentes. En esta serie de casos
el tratamiento no ha sido seguido de complicaciones, no ya fatales, pero
ni siquiera perturbadoras. En general, no varía el número total de células
en el líquido cefalorraquídeo. En unos pocos casos de tabes, durante gra­
ves crisis dolorosas y en casos en que se aplicaron con muy cortos inter­
valos y en gran cantidad inyecciones intrarraquídeas de suero salvarsani­
zado, aumentó temporalmente la proporción de células en dicho líquido.
Los pacientes con meningitis sifilítica o con sífilis cerebroespinal de
fecha reciente, pueden ser aliviados sintomáticamente con las inyecciones
intravenosas de salvarsán, habiendo casos de estos en los que se vuelve
negativa la reacción de W assermann del líquido cefalorraquídeo con un
centímetro cubico, y en que la proporción de células se normaliza. En
cambio, los pacientes con sífilis cerebroespinal de antigua fecha o con
tabes, pueden también obtener beneficios sintomáticos con las inyecciones
intravenosas de salvarsán, pero los caracteres del líquido cefalorraquídeo
se modifican muy poco o nada. Los pacientes con meningitis sifilítica,
reciente o tardía, con sífilis cerebroespinal, con tabes o con parálisis
general, mejoran notoriamente con la combinación de las inyecciones
intravenosas de salvarsán y las intrarraquídeas de suero salvarsanizado,
y aquellos que no han mejorado con el salvarsán, sólo han mejorado, en
cambio, tanto en los síntomas como en los caracteres del líquido cefalo­
rraquídeo, con el referido doble tratamiento. La mejor demostración de
que la inyección intrarraquídea de suero salvarsanizado es sumamente
útil a los enfermos de sífilis del sistema nervioso central, la suministra el
hecho de que aquellos enfermos que dan reacciones negativas con el suero
y positivas con el líquido cefalorraquídeo, se alivian sintomáticamente con
este tratam iento. En muchos pacientes, la reacción de W assermann del
líquido cefalorraquídeo se vuelve negativa; con un centímetro cub icóse
normaliza la fórm ula citológica de dicho líquido, y también se vuelve ne­
gativa la prueba de la globulina (Noguchi), con sólo emplear un trata­
miento bastante intenso de inyecciones intrarraquídeas de suero salvarsa­
nizado y sin necesidad de ninguna otra medicación.
Noticias
El «American Journal of Ophtlialmology ». — Con el comienzo de este
año de 1918, cinco periódicos de O ftalm ología que se publicaban en los
Estados U nidos del Norte, y uno que vió la luz durante algunos años en
M éjico, se han refundido, apareciendo el nuevo periódico con el nombre
de American Journal of Ophthalmologf. Las Revistas norteamericanas
que se refundieron son, con sus directores, las siguientes: el antiguo
American Journal of Ophthalmology, fundado en 1884 por el D r. A dolfo
A lt; los Atináis of Oph/halmo/ogy, fundados en 1891 por el Dr. James
Pleasant Parker; el Ophthalmic Record, fundado en 1891 por el D r. Giles
C. Savage; Ophthalmology, fundado en 1904 por el D r. H. V. Wurdemann, y el Ophthalmic Year Book y Ophthalmic Literature, fundados
en 1904 y 1911, respectivamente, por el Dr. Edward Jackson, de Denver.
El Director de los Anales de Oftalmología, de M éjico, D r. Manuel
U ribe y T roncoso, ha refundido tam bién, como hemos dicho an terio r­
mente, su periódico, en la nueva publicación.
Cuenta el nuevo periódico con un brillante cuerpo de redacción, se
ha designado editor al D r. Edward Jackson y editor asociado al Dr. Clarence Leob, y figuran en la Redacción, como m iembros de ella, los doc­
tores Alt, Parker, Savage, Uribe y Troncoso, y W urdem ann.
C om o colaboradores cuenta el nuevo periódico con una extensa
lista, en la que figuran los que pertenecían a las redacciones de las pu­
blicaciones extinguidas.
Sociedad Anónima La
N e o t ip ia . —
Rambla de C ataluña, 116, Teléfono G 908.—
B arcelona