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SOLICITUD DE RECTIFICACIÓN O
CANCELACIÓN DE DATOS
SANITARIOS
CÓDIGO: PAD-FL-09
VERSIÓN: 1
CENTRO DE SALUD (Poner nombre del centro): _____________________________________
DATOS DEL SOLICITANTE:
Nombre y Apellidos: _____________________________________________________
Documento que acredite identidad: (DNI, NIE, Pasaporte…) (*): _______________________
Domicilio: _______________________________________________
Código Postal: ________________ Localidad: _________________________
Teléfono de contacto móvil: ___________________
Teléfono de contacto fijo: ________________
SOLICITO EN CALIDAD DE: (Marcar la opción correspondiente y acreditar identidad y representación):
□
Titular de la Historia Clínica
□
Representante Legal (Menor, Incapacitado….)
□
Representante voluntario.
TITULAR DE HISTORIA CLÍNICA Fecha de Nacimiento: __________________
Nombre y Apellidos: _____________________________________________ DNI_____________________
TIPO DE SOLICITUD (Marcar la opción correspondiente):
□
Rectificación de datos
□
Cancelación de datos
DATO A RECTIFICAR O CANCELAR: ______________________________________________
DOCUMENTACIÓN QUE APORTA ______________________________________________
______________________________________________
Madrid a _____de ____________ de 20__
Firma del solicitante
(*) Debe de acreditar su identidad al personal del Centro que lo solicite.
(**) En caso de autorizar a otra personal a retirar la documentación, debe acompañar fotocopia del DNI que acredite la identidad
del titular de la documentación clínica.
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SOLICITUD DE RECTIFICACIÓN O
CANCELACIÓN DE DATOS
SANITARIOS
CÓDIGO: PAD-FL-09
VERSIÓN: 1
DOCUMENTACIÓN: (Marcar con una X el documento que proceda en cada caso)
Documentos que acreditan la identidad :
□ Documento Nacional de Identidad (DNI).
□ Pasaporte.
□ Documento de Identidad de Extranjero (NIE).
□ Documento oficial que lo identifique.
□ Otro (especificar):
Documentos que acreditan la representación legal (Marcar con una X sólo 1 documento):
ÀPatria Potestad (Menores de 16 años):
□ Libro de familia.
□ Certificación del Registro Civil.
□ Otros documentos admitidos en derecho, a elección del solicitante. (ejemplo: sentencia de separación o
divorcio de los padres donde conste la decisión judicial sobre la Patria Potestad)
ÀTutela (Personas Incapacitadas judicialmente):
□ Libro de familia.
□ Certificado del Registro Civil que acredite la Tutela.
ÀAcogimiento familiar:
□ Resolución Administrativa o Auto Judicial de acogimiento familiar o institucional.
ÀEmancipación :
□ Certificado del Registro Civil o Libro de familia.
Documentos que acreditan la representación voluntaria (Marcar con una X sólo 1 documento):
□ Escrito de autorización del paciente para realizar la petición de rectificación o cancelación de sus datos
personales.
□ Poder notarial de representación específico para el ejercicio del derecho de rectificación o cancelación de
sus datos personales.
Los datos personales recogidos serán incorporados y tratados en el fichero correspondiente, cuya finalidad es la gestión de la información básica de
las solicitudes de rectificación y cancelación de datos de la documentación clínica por parte de los ciudadanos, y no podrán ser cedidos, salvo
cesiones previstas en la Ley. Ante el responsable del fichero podrá ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, todo lo
cual se informa en cumplimiento del artículo 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal.
Plazo para dar cumplimiento al ejercicio del los derechos de RECTIFICACIÓN O CANCELACIÓN de datos personales: 10 días hábiles a contar
desde la recepción de la solicitud (igual plazo, para informar que se deniega la rectificación o la cancelación delos datos)
Madrid a _______ de ______________________ de 20__
Fecha y sello del Centro de Salud Mental
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