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Aspectos medico legales en Urgencias Madrid, 11 de Febrero de 2014 Indice • Incremento en las demandas en urgencias • Tipos de reclamaciones 1. 2. 3. 4. Responsabilidad Profesional Documentos medico legales Otras cuestiones Legislación 1. Responsabilidad Profesional 1. Error en el diagnóstico 1. 2. 3. 4. 2. 3. 4. 5. (I. de M) DD GEA/Apendicitis DD Cervicalgia/ACV TCE (con/sin Intoxicación etílica). DD Hematoma subdural Valoración del riesgo de Suicidio Valoración de lesionados Internamientos psiquiátricos Intoxicaciones 1. Error en el diagnóstico. Perfil de riesgo Perfil Perfil de riesgo % VARÓN 72% MUJER 26% HOSPITAL 67% PRIMARIA 33% ERROR DIAGNÓSTICO 52% ERROR TRATAMIENTO 26% RETRASO TRATAMIENTO 21% REINTEGRO GASTOS 2% MUERTE 88% SECUELAS 12% ESTIMATORIA 36% DESESTIMATORIA 64% SEXO LUGAR CAUSA DAÑO SENTENCIA Varón Joven (<45 años) / No antecedentes • Box de Dolor Torácico Acude a Urgencias 1ª/2ª vez Tríada de Riesgo ECG normal CPK normal Dolor Torácico Inespecífico Rx normal Hoja de Urgencias • Filiación.Nombre paciente. Fecha y hora • Motivo de la consulta • Estudio/exploración efectuada con sus pruebas complementarias • Medico que recibe y atiende al paciente • Tratamiento y recomendaciones • Alta. Diagnóstico. Fecha y hora 2. Valoración Riesgo Suicidio • La American Psychiatric Association (APA 2006) describe las circunstancias clínicas en las que está indicada una evaluación del riesgo de suicidio: 1. - Evaluación en el servicio de urgencias o en caso de crisis. 2. - Ante un cambio en el nivel de observación o el contexto de tratamiento (interrupción de la observación individualizada, alta hospitalaria) - Cambio brusco en el estado clínico (tanto si empeora con rapidez como si mejora de forma súbita e inesperada) - Falta de mejoría o empeoramiento progresivo a pesar del tratamiento - Previsión o experimentación de una pérdida personal o un estresor psicosocial importante (divorcio, pérdidas económicas, problemas judiciales, vergüenza o humillación personal) - Inicio de una enfermedad física (En particular cuando sea potencialmente mortal, cause desfiguración o se asocie con un dolor intenso) • Depresión mayor (50%); • Alcoholismo crónico (20%); • Esquizofrenia (10%); • Personalidad límite (5-15%) 3. 4. 5. 6. 7. ALTO RIESGO SUICIDA 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. • Depresión clínica o trastorno psiquiátrico mayor con o sin otros trastornos mentales comórbidos. • Mayor de 45 años. • Estado civil de separación, divorcio o viudedad. • Desempleo o jubilación. • Enfermedad somática crónica. • Trastornos de la personalidad. • Antecedentes de tentativas de suicidio, especialmente cuando se han utilizado métodos violentos. • Verbalización de deseos manifiestos de muerte, ideas o planes de suicidio. • Intento previo. • Alcoholismo o abuso de otras sustancias con pérdida significativa reciente y/o depresión. • Esquizofrenia con depresión. • Falta de soporte psicosocial y aislamiento interpersonal. • Existencia de trastornos confusionales tipo delirium. 3. Lesionados. Parte Judicial 1. Accidentes de Tráfico 2. Accidentes Laborales 3. Lesionados VG Juez de Guardia http://www.sergas.es/Docs/muller/protocoloComun _violenciagenero.pdf 4. Menores lesionados 5. Agresiones o abusos sexuales Parte Judicial. ¿Cuándo? Art 262 [Obligación de denunciar hechos conocidos por razón del cargo, profesión u oficio. Sanción de su incumplimiento]. LECr • Los que por razón de sus cargos, profesiones u oficios tuvieren noticia de algún delito público, estarán obligados a denunciarlo inmediatamente al Ministerio Fiscal, al Tribunal competente, al Juez de instrucción y, en su defecto, al municipal o al funcionario de policía más próximo al sitio, si se tratare de un delito flagrante. Art 355 [Dación de cuenta al Juez instructor de las lesiones y su evolución]. LECr • Si el hecho criminal que motivare la formación de una causa cualquiera consistiere en lesiones, los Médicos que asistieren al herido estarán obligados a dar parte de su estado y adelantos en los períodos que se les señalen, e inmediatamente que ocurra cualquiera novedad que merezca ser puesta en conocimiento del Juez instructor. • Art 147CP/2010 – “El que, por cualquier medio o procedimiento, causare a otro una lesión que menoscabe su integridad corporal o su salud física o mental, será castigado como reo del delito de lesiones con la pena de prisión de seis meses a tres años, siempre que la lesión requiera objetivamente para su sanidad, además de una primera asistencia facultativa, tratamiento médico o quirúrgico. La simple vigilancia o seguimiento facultativo del curso de la lesión no se considerará tratamiento médico Parte Judicial. ¿Como? • Parte de lesiones: – Filiación del paciente (fecha y hora de llegada). Todos los datos posibles – Filiación del medico – Descripción de las lesiones (numero, forma, tamaño, coloración, data, distribución, localización…) – Posible mecanismo lesivo (posible descripción instrumento lesivo) – Exploración (física y emocional), practicada (pruebas complementarias y resultados) – JD – Pronóstico – Tratamiento – Alta (fecha, hora y remisión a MAP) ____________________ • Ej.: Fractura de Huesos Nasales 3. Lesionados. Parte Judicial 1. Accidentes de Tráfico 2. Accidentes Laborales 3. Lesionados VG (Juzgado VG) Juez de Guardia http://www.sergas.es/Docs/muller/protocoloComun _violenciagenero.pdf 4. Menores lesionados (Fiscalía Menores) 5. Agresiones o abusos sexuales Orden JUS/1291/2010, de 13 de mayo, por la que se aprueban las normas para la preparación y remisión de muestras objeto de análisis por el Instituto Nacional de Toxicología y Ciencias Forenses. Artículo 35. Identificación de indicios biológicos en casos de agresión sexual. 1. Tomas bucales para búsqueda de semen. Se recogerán los posibles restos de semen con dos hisopos estériles que se pasaran con cuidado y sin frotar mucho, por debajo de la lengua, alrededor de las encías, de los dientes y por el paladar. Se introducirán en cajas de cartón específicas para hisopos. Esta es la primera toma que debe realizarse, ya que en la boca los restos de semen desaparecen con cierta celeridad. 2. Superficie corporal. Hay que buscar manchas de saliva, sangre o semen, mordeduras o similares que deben recogerse con hisopos estériles según se ha descrito en el artículo 34, puntos 1 y 2. 3. Peinado de vello púbico y recogida de pelos dubitados. Mediante peinado suave para no arrancar pelos de la víctima, sobre un papel blanco, enviándose tanto el peine como el papel sobre el que se ha realizado el peinado. 4. Tomas vaginales, cervicales y de genitales externos. Se deben obtener con dos hisopos estériles secos limpiando la cavidad vaginal, dos para el cuello uterino y uno para la región vulvar. La toma de los hisopos deberá realizarse de la zona exterior a la interior, primero la vulva, después la cavidad vaginal y por último el cuello uterino para no arrastrar hacia adentro los posibles restos o que estos queden adheridos al palo del hisopo y no al absorbente del mismo. Esta toma deberá realizarse antes de hacer el lavado vaginal. Los hisopos se introducirán en cajas de cartón específicas para ellos. 5. Lavado vaginal. Se lleva a cabo después de la toma con hisopos, para lo cual se utilizarán unos 10 ml de suero fisiológico estéril que se recogerá en un tubo o frasco de plástico. Enviar refrigerado. 6. Tomas anales y del margen anal. Deben ser obtenidas limpiando con dos hisopos estériles secos el conducto ano rectal y el margen anal, respectivamente. No enviar heces. 7. Las ropas vestidas por la víctima en el momento de la agresión deberán envolverse cada una por separado en papel, e introducirse en bolsas de papel independientes. Paso 1 Paso 2 Paso 3 Paso 4 Paso 5 Paso 6 Paso 7 Paso 8 Paso 9 Paso 10 Paso 11 Paso 12 Paso 13 Paso 14 Paso 15 Paso 16 Paso 17 - Cumplimentación de formularios de consentimiento: Verificación de la historia reportada Narrativa de la historia Verificación de las lesiones Documentación de las lesiones - Hisopos de control (con el uso de agua estéril) - Pruebas toxicológicas en las primeras 72 horas, en los casos siguientes: Periodo de inconsciencia Falta de control motor Amnesia o estado de confusión Sospecha de que fue drogada - Muestra de sangre o de saliva para ADN victima - Hisopos bucales y de manchas (si <24 h desde la penetración oral - Raspados de uña (si la víctima arañó al asaltante o tiene restos debajo de la uña) - Colecta del material extraño: recogida de los posibles restos cuando la víctima se desviste. - Colecta de ropa: Ropa interior Ropas desgarradas que llevaba durante el asalto - Examinar todo el cuerpo para detectar las lesiones o secreciones, y documentarlas en los formularios, tomando fotografías en su caso. - Si se observan marcas de mordedura, se frotará ligeramente con 2 hisopos húmedos - Peinado del cabello - Con el paciente en posición de litotomía, examine las lesiones y documéntelas. - Peinado del vello púbico - Hisopos de genitales externos - Hisopados vaginales y frotis - Hisopos perianales - Hisopos anorrectales y frotis (si <24 h desde la penetración) - Hisopos adicionales: Hisopos donde pueden hallarse zonas secas de semen o secreciones Saliva - Complete los formularios desde el paso 1 - Cierre los sobres y el kit de agresión sexual 1. Patologías más reclamadas 1. Error en el diagnóstico 1. (I. de M) 2. DD GEA/Apendicitis 3. DD Cervicalgia/ACV 2. 3. 4. 5. Valoración del riesgo de Suicidio Valoración de lesionados Internamientos psiquiátricos Intoxicaciones Internamientos Psiquiátricos Legislación Convenio relativo a los Derechos Humanos y la Biomedicina (Convenio de Oviedo, 4 de Abril de 1.997) Capítulo II. art 7: “ Protección de las personas que sufren trastornos mentales” “La persona que sufra un trastorno mental grave sólo podrá ser sometida, sin su consentimiento, a una intervención que tenga por objeto tratar dicho trastorno, cuando la ausencia de este tratamiento conlleve el riesgo de ser gravemente perjudicial para la salud y a reserva de las condiciones de protección previstas por la ley, que comprendan los procedimientos de supervisión y control, así como los de recurso”. 4. Internamientos Psiquiátricos Legislación art. 763/LEC • El internamiento por razón de trastorno psíquico, de una persona que no esté en condiciones de decidirlo por sí, aunque esté sometida a la patria potestad, requerirá Autorización Judicial. • Esta será previa al internamiento, salvo que razones de urgencia hiciesen necesaria la inmediata adopción de la medida, de la que se dará cuenta cuanto antes al Juez y, en todo caso dentro del plazo de 24 hs. • El internamiento de menores, se realizará en todo caso, en un establecimiento de salud mental adecuado a su edad, previo informe de los servicios de asistencia al menor. Consentimiento Informado Ley 41/2002 de 14 de Noviembre, básica reguladora de la Autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y Documentación Clínica Consentimiento por representación Art. 9.3.a. Cuando no sea capaz de tomar decisiones (a criterio médico), o su estado físico o psíquico no lo permita. El CI lo presta el representante legal o en su defecto personas vinculadas (familia o de hecho) «5. La prestación del consentimiento por representación será adecuada a las circunstancias y proporcionada a las necesidades que haya que atender, siempre en favor del paciente y con respeto a su dignidad personal. El paciente participará en la medida de lo posible en la toma de decisiones a lo largo del proceso sanitario. Si el paciente es una persona con discapacidad, se le ofrecerán las medidas de apoyo pertinentes, incluida la información en formatos adecuados, siguiendo las reglas marcadas por el principio del diseño para todos de manera que resulten accesibles y comprensibles a las persona (Ley 26/2011 de 1 de Agosto) Internamientos Psiquiátricos Criterios Clínicos 1ª Reagudización psicótica de E. Paranoide 2ª Descompensación psicótica secundaria a abandono del tratamiento. 3ªBrote psicótico 4ªCuadro Maníaco 5ªIdeas delirantes 6ª Conducta autolítica 7ªTrastorno depresivo mayor 8ªAlucinaciones 9ªT. Delirante alucinatorio inducido por drogas 10ªAbandono social 2. Documentos medico legales • • • • 1. Parte de lesiones 2. Informe de Alta. Implicaciones medico-legales 3. CI en urgencias 4. Certificado de Defunción – – – – – Ley RC 1957 /Rgto. 1948 Estatutos OMC RD1018/1980 Ley 41/2002 Autonomia del paciente… Ley 20/2011 de 21 de Julio de RC Código de Deontología Medica. OMC Julio 2011. –arts. 30 y 36- 3. Otras cuestiones 1. Certificación de muerte y trasplantes 2. Muerte accidental / violenta 3. Autopsia clínica vs judicial Juez de Guardia 4. Legislación • Ley 41/2002 • Convenio de Oviedo • Ley Orgánica 5/2010, de 22 de junio, por la que se modifica la Ley Orgánica 10/1995, de 23 de noviembre, del Código Penal • Real Decreto de 14 de septiembre de 1882 por el que se aprueba la Ley de Enjuiciamiento Criminal. • Art 763 LEC • Legislaciones específicas Conductas de riesgo en Urgencias • 1. Ausencia de la documentación que acredite la asistencia (o las pruebas realizadas) • 2. Mala/insuficiente/ilegible redacción de los documentos médicos • 3. Evitar – JD.: “sin patología aparente” NO, mejor “atendido en urgencias, debe continuar estudio y/o tratamiento con su MAP” o “en caso de molestias acudir a su MAP” o “acudir de nuevo en caso de…” – Afirmaciones que puedan no ser ciertas – No describir con detalle (signos positivos y también negativos) de a exploración realizada. – Escribir criticas a otros profesionales (del mismo o de distinto Centro) – Dar información medica a terceros (Aseguradoras, Policía, Medios de comunicación), sin AJ. • 4. Salir de urgencias para atender a un paciente que lo precise fuera del establecimiento hospitalario. • 5. Evitar las consultas telefónicas Recomendaciones Menores • 18 mayoría de edad • > 16 Madurez sanitaria salvo prueba en contra (criterio medico) • < 16 años INmadurez sanitaria salvo prueba en contra (criterio medico) • 14-16 criterio medico • < 14, padres • < 13 CP • 12 Escuchar Test de capacidad: • Edad • Necesidad/ Beneficio /Riesgo/Complejidad del proceso • Evaluar capacidad cognitiva y emocional – Comprender la información – Prever riesgos y consecuencias Juez de Guardia www.medicinalegalabascal.com www.biolex.es • Ley 30/1979 de 27 Octubre establecía unos criterios en el RD 426/80 derogado por el vigente RD 2070/99 de 30 de Dic. Cumplir condiciones para la extracción de órganos para trasplantes • Casos muerte sospechosa o accidental: JUEZ • Requisitos: (art 10) – 1. Que la persona haya fallecido y conste Certificado de defunción que lo acredite acorde con el Anexo I RD 1723/2012 de 28 Dic • Criterio de muerte encefálica (3 medicos -1 neuro) • Criterio de muerte cardiovascular (ausencia pulso y resp) – 2. que la persona no se opusiera (constancia expresa) –menores o incapaces si n o se ha opuesto su representante legal o tutor– 3. en Centro acreditado (o tutelado por Centro acreditado)
