84 mayo.qxp - Revista Medicina General y de Familia

SUMARIO
en mg
portada
página
Con el XIII Congreso Nacional y VII Internacional
de la Medicina General Española a la vuelta de
la esquina, ya todo preparado para celebrarlo
en Valencia a principios de junio, llega este
número de la revista de la SEMG, cargado como
siempre de contenido, de la Sociedad, cultural y,
por supuesto, científico: entre los trabajos que os
hacemos llegar en esta edición se encuentra un
artículo sobre los datos del RIMCAN de 1991 a
2003 que seguro que serán de vuestro interés.
211
212
Editorial 20 años...
A Fondo Barómetro del barómetro
216
Originales
Empleo de antibióticos de uso sistémico en la consulta
de atención primaria
Evaluación de síntomas en consumidores de estatinas
Dieta y estilos de vida en personas mayores de 50 años
en la provincia de Albacete
236
RIMCAN
Sintomatología en los pacientes oncológicos terminales,
Dos décadas son de las que se
habla en el editorial de este número 84 de MedicinaGeneral. Un
editorial que en esta ocasión
también va vinculado al A Fondo,
en el que se analiza un estudio que
disecciona el barómetro sanitario.
y su grado de control. Información del RIMCAN 1991 - 2003
240
Casos Clínicos
Detección precoz del sarcoma de Kaposi en atención primaria
Mujer de 81 años anticoagulada con alteraciones en el INR
Dermatomiositis
249
258
Alerta SEMG
Errores Médicos Morir de éxito
260
263
264
Actividades de la SEMG
SEMG Solidaria
El mirador de la SEMG
265
General y Médico 40 años de calidad
267
269
Cultura y Sociedad
La otra cara del deporte
Puenting: no apto para menores de 18 años
ni enfermos cardiacos
La otra cara del deporte
nos acerca otra vez un
peculiar prisma para
apreciar la práctica deportiva. En esta ocasión,
se trata de una actividad
que si bien no es del todo
considerada como un
deporte, sí que es cada
vez más practicada.
EDITORIAL
20 años...
Sentir... que es un soplo la vida, que veinte años no
es nada, que febril la mirada, errante en las sombras,
te busca y te nombra. Vivir... Veinte años; si interpretáramos textualmente esta estrofa de Carlos
Gardel podríamos pensar que de salud se trata: soplo
la vida, febril la mirada, vivir... Y esto viene a colación
de que se cumplen 20 años de la Ley General de
Sanidad, a partir de la cual se crea el Sistema
Nacional de Salud (SNS) ¿y 20 años son nada?
Trataremos de responder a esta pregunta.
La Ley General de Sanidad tiene un carácter social
y ha permitido garantizar el derecho de todos los
habitantes de España a la atención sanitaria. La universalización de esta
asistencia supuso un
acceso a los servicios de
forma más equitativa y a
un espacio sanitario
donde se supone que se
asegura un nivel de calidad acorde a las necesidades de la población.
La inversión que demandó este nuevo servicio representó entonces entre
el 4,3% y el 5,5% del PIB. Tras veinte años de éxitos y
fracasos llegamos a hoy, donde el proceso evolutivo
ha llevado a la descentralización de este servicio en
tantos servicios como Comunidades Autónomas existen. El motivo de esta atomización se basaba en el
supuesto de que los ciudadanos disfrutarían de un
mejor servicio si la gestión integral está en su territorio más cercano. A pesar de los problemas que sabemos que tiene diariamente nuestro sistema, no
podemos obviar el hecho de que esté considerado
como uno de los más avanzados y eficientes de
Europa (believe or not believe). Incluso están muy valorados tanto la formación y la alta calificación de todo
el personal sanitario y el amplio espectro de las
prestaciones, como el nivel tecnológico de su
equipamiento. Además, sabemos a través de las
encuestas anuales que realiza el Barómetro Sanitario
del Ministerio de Sanidad y Consumo, que el nivel de
satisfacción de los ciudadanos es considerable.
Ahora las malas noticias: el PIB que se destina
actualmente a salud es ..., por debajo del 6% de la
media europea. España sólo participa en un 2% de
las investigaciones más importantes del mundo, aún
estamos sin consolidación del empleo, los médicos
españoles tenemos los sueldos más bajos de la UE de
los 15, no tenemos ni 10 minutos por paciente, las listas de espera de algunos servicios son larguísimas, la
formación continuada no existe más que por la labor
de las sociedades científicas (y gracias al apoyo
de la industria), y la
descentralización
del
SNS genera una ruptura
de la equidad sanitaria y
profesional, sin contar
con la desmotivación y
el bajo interés que tiene
hoy seguir la carrera de
médico entre nuestros jóvenes. Y así como el fantasma del paro fue un grave problema, ahora el
desabastecimiento de profesionales que prevemos se
irá agravando con el correr de los años. La Atención
Primaria y sus profesionales no podrán soportar por
mucho más tiempo esta situación de deterioro, masificación y pérdida de calidad; por ello es necesario
que las Administraciones Sanitarias adquieran conciencia de esto y tomen con urgencia decisiones que
induzcan mejoras en el Sistema Sanitario contando
con la participación activa de los profesionales, mejoras que garanticen a los ciudadanos, ahora y en el
futuro, la atención sanitaria de calidad que merecen.
Ya vemos que al revés que el tango, veinte años son
muchos, sobre todo como para que nos quedemos
con estos resultados.
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FONDO
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Barómetro del barómetro
Un libro publicado recientemente señala en su
introducción que el crecimiento del gasto sanitario
desde 1960 hasta la actualidad ha llegado a establecerse en torno al 10% del Producto Interior Bruto (PIB),
que sería en definitiva unos 3 puntos por encima de la
media actual estimada para los países integrantes de
la Organización para la Cooperación y el Desarrollo
Económicos (OCDE). Estos datos varían según quién
realice la investigación; la agencia de estadísticas de
la UE la sitúa mas bajo. No obstante, éste dato nos
interesó como para tener en cuenta el trabajo que la
Fundación Gaspar Casal ha valorado en su edición de
¿Estamos satisfechos los ciudadanos con el Sistema
Nacional de Salud? A esta pregunta intentan responder por medio de una investigación realizada por un
equipo coordinado por Álvaro Hidalgo y col., de la
Universidad de Castilla – La Mancha. Son datos extraídos de los Barómetros Sanitarios (BS) y comparados
año tras año desde el inicio del BS en 1993. En otra
parte citan nuevamente a la OCDE afirmando que
este porcentaje del 10% actual se duplicará en el
2050. No obstante, no es para entusiasmarse (por el
crecimiento como inversión rentable, no por una
mayor inversión por aumentos de costes): estos datos
son estimaciones de la OCDE para todos los países
ricos y no datos de la realidad española. En España el
gasto sanitario público era del 5,6% del PIB en 2005 y
se proyecta a solo un 12,1% en el 2050 (si se siguiera
la tendencia actual); pero la realidad indica que
bajaría al 9,6% del PIB en un escenario alternativo
donde se aplicara una política de contención de gastos. Si estas proyecciones se cumplen, podemos afirmar que estamos ante el preámbulo de la desaparición del Sistema Sanitario Español o al menos ante el
abandono de la equidad como norma de atención al
ciudadano. No es necesario agregar que los médicos
estamos inmersos dentro de este contexto y, con esta
hipótesis entre manos, no solo debemos prever
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2006
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212
salarios más bajos respecto al resto de médicos de la
UE, sino, también, un retroceso tecnológico y todo lo
que ello conlleva: menos inversión formativa y ninguna de actualización, que es como ahorrar sin ninguna
tasa de interés que proteja nuestros bienes del proceso evolutivo de la economía y el conocimiento. Y todo
ello sin haber mencionado ni tenido en cuenta en esta
apreciación el factor humano de nuestros pacientes;
es decir, una desmejora de la calidad de vida.
Luego el libro se emplea en analizar el aspecto
cualitativo de la encuestas del Barómetro Sanitario
del MSC. Los autores concluyen que, estadísticamente, el tamaño actual de la muestra es demasiado
pequeño para desagregar los datos por comunidades autónomas cuando se toman los datos de
referencia en un único año. Ana Rico, coordinadora
de un trabajo sobre La opinión de los ciudadanos
sobre el Sistema Nacional de Salud, 1994-2003, en
Ministerio de Sanidad y Consumo. Informe Anual del
Sistema Nacional de Salud, dice respecto al
Barómetro Sanitario del MSC: “un problema importante de la serie es el tamaño muestral, que resulta
demasiado pequeño para poder desagregar por
comunidades autónomas. La única excepción son las
de más de 5 millones de habitantes (Andalucía,
Cataluña, Madrid), donde el error muestral alcanza
niveles aceptables (+/- 3,5% aproximadamente para
el 95% de confianza), que aun así triplica el nivel de
error de la muestra nacional (+/- 1,2%), y por lo
tanto resta fiabilidad a los datos. Para estas tres
Comunidades, así como para el País Vasco, existe un
estudio anterior que permite comparar los resultados
de 2003 con años anteriores. Considerar la serie
temporal en vez del dato aislado constituye una manera
de compensar por el mayor error la muestra”. Como
vemos, si seguimos estas explicaciones, no solo tenemos
una negativa proyección de financiación por la
hipótesis de la OCDE, sino que tampoco podemos
A FONDO
creernos totalmente los porcentajes recogidos por el BS.
El libro analiza punto por punto las preguntas que
el Barómetro realiza a los ciudadanos y los aspectos
metodológicos aplicados para extraer conclusiones
con gran amplitud. Tras esta tarea, las conclusiones a
las que llegan los investigadores son que hay en el BS
3 ó 4 preguntas que responden al mayor interés de los
ciudadanos y cuyos temas centran el interés prioritario
de los entrevistados. Son las listas de espera, el uso de
medicamentos y las políticas de gasto farmacéutico.
Entrevistadas 56.000 personas entre
1995 y 2004 y comparados estos años
se llega a varias conclusiones. La
primera es que el nivel de ingresos de
los hogares ha ido creciendo y ha sido
determinante para establecer conductas. La segunda conclusión es descubrir que la sanidad es el tema que
más preocupa al ciudadano y pone de
manifiesto que es un asunto público
relevante para un tercio de la
población española. También llama la
atención la disminución del interés
relativo creciente, que es un indicador de mejora del sistema y por tal
motivo preocupa menos y otorga
mayor satisfacción por los servicios
recibidos. Esto se traduce en que el
ciudadano actúa de forma más activa y exigente, hecho positivo que
permite concluir que, a pesar de que
se considera que el funcionamiento
de SNS es bueno, cada vez se le exige más.
Un aspecto destacable es la conclusión a partir del
BS 2003, donde se afirma que casi la mitad de los
españoles opina que no existen suficientes vías para
que los ciudadanos expresen sus puntos de vista
respecto al sistema sanitario. Demandan más y mejor
asistencia, quieren ser escuchados y consideran que
las informaciones sanitarias recibidas son insuficientes
y de difícil acceso. Datos generales (del BS del 2004)
nos indican que el 95% de los españoles recibe
asistencia sanitaria través del SNS y que un 3,5%
dispone de ella por medio de diferentes Mutualidades
del Estado, y llega al 98,8% de cobertura pública. Un
12% goza de doble cobertura. Durante los años 2003
y 2004 la sanidad privada ha tenido un fuerte incremento entre la población, sobre todo joven. La cuota
de la sanidad privada se incrementó en 4,9 puntos en
medicina general y pediatría, un 4,8 en servicios de
urgencia, y un 4,1 en asistencia hospitalaria.
Consideramos que en estas variables de mayor o
menor aceptación de un servicio (publico o privado) influyen factores coyunturales como son las listas de espera,
que representan un elemento negativo
en la sanidad pública, al que se contrapone la importante infraestructura
técnica como elemento positivo. Por
otra parte la sanidad privada tiene a
su favor la mayor rapidez de atención
por un especialista, la comodidad
horaria o el trato personal.
El aspecto que más nos interesa a
los Médicos Generales y de Familia, y
por lo cual podríamos sentir cierto
orgullo, es la valoración que otorgan
los ciudadanos a nuestra gestión: 6,79
puntos sobre 10 (cifra media del resultado de valoración durante 10 años).
Si bien el nivel es muy bueno, nosotros
sabemos que el tiempo de atención de
qué disponemos es menor al necesario y que cada vez tiene más razón
de ser la Plataforma 10 Minutos, entre cuyas reivindicaciones se encuentra este tiempo mínimo de
atención. Un tema que también preocupa es el relativo a las personas mayores, así como también se
considera que los fondos que se destinan son insuficientes.
Respecto a las transferencias sanitarias, el ciudadano tiene un elevado índice de información. La
percepción en la mejora de la calidad asistencial producto de estas transferencias tiene resultados dis-
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pares, según el lugar en que se realiza la entrevista.
En general, los ciudadanos (76%) se muestran mayoritariamente a favor de la necesidad de una mejor coordinación entre comunidades autónomas. Un resumen
general de los resultados de satisfacción con el SNS
se podría sintetizar destacando que la mayor reclamación que se le hace es la de solicitar a la administración pública más vías de información y eventual
participación del ciudadano. Por último, el mentado
principio de la equidad se mantiene aunque las
desigualdades se manifiestan en los pacientes del
ámbito rural frente a los del urbano. Y nosotros queremos agregar: y en el ámbito interautonómico para los
médicos.
Una última apreciación es la de saber si debemos
conformarnos con los resultados de estas investigaciones o no. Como humanos que somos nos inclinamos a creer... aunque conocemos perfectamente las
deficiencias del sistema y, sobre todo, considerando
hacia dónde apuntan las estadísticas de inversión
respecto al PIB con las que especula la OCDE. Dicen
que el peor ciego es el que no quiere ver, pero también
que es tan malo no creer a nadie como creer a todos.
Ya sabéis, que a mayor riqueza de las naciones se
debe corresponder mayor inversión en salud pública y
educación, por solo citar dos aspectos determinantes
en la evolución de una sociedad. Apreciamos el
esfuerzo del Barómetro Sanitario siempre que no se
trate de manipularlo políticamente, de la investigación
publicada por Fundación Casal y el esfuerzo realizado
por comparar todos estos años de BS para conocer
qué piensan y necesitan los ciudadanos. En este sentido no estaría mal recordar que la SEMG siempre se ha
preocupado también por ello, y como muestra, dos
botones: el RIMCAN (Registro de Incidencia y
Mortalidad en Pacientes con Cáncer) o La Salud de
Nuestros Pueblos, investigación realizada por la SEMG
junto con el Instituto Carlos III en el 2005, y que refleja la situación de los pueblos con menos de 10.000
habitantes, quizás los grandes olvidados en la mayoría
de las encuestas que se realizan desde cualquiera de
las megalópolis que rigen nuestro modo centralizado
de vida.
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RIGINALES
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Empleo de antibióticos de uso sistémico
en la consulta de atención primaria
Pastor García E, Fernández Chávez A, Aguilera Roldán D, Zlatanova Georguieva AT
Centro de Salud Rondilla I. Valladolid
Los antibióticos de uso sistémico constituyen uno
de los avances médicos más importantes de nuestra
era por la enorme disminución de la morbi-mortalidad de los procesos infecciosos que tenían lugar
antes de su aparición. Sin embargo, desde su introducción en la práctica clínica diaria han surgido
diversos problemas que han motivado la aparición
de estudios sobre prescripción y consumo de este
grupo terapéutico con el fin de adecuar su uso en
las indicaciones necesarias según las recomendaciones de los manuales y protocolos de referencia.
Entre los principales problemas derivados del consumo de antibióticos caben citar los cuadros de alergia, principalmente debidos a los betalactámicos,
las alteraciones de la inmunidad con infecciones
secundarias sobre todo de carácter fúngico, y el más
importante: la aparición de resistencias bacterianas
en cortos periodos de tiempo, con la dificultad de
tratamiento de infecciones en ocasiones con alta
morbi-mortalidad.
Diversos estudios han mostrado que un porcentaje importante de las prescripciones de antibióticos en
atención primaria es inadecuado1, debido a un uso
excesivo o no apropiado para este nivel asistencial,
ya que se tiende a utilizar los más nuevos que no
aportan mejoras sustanciales sobre fármacos del
mismo grupo, y, por el contrario, están menos experimentados y son más caros.
MATERIAL Y MÉTODOS
Estudio prospectivo y aleatorizado durante los
meses de noviembre y diciembre de 2004, realizado
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84
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216
en nuestro centro de salud, con selección de casos
clínicos de pacientes de al menos 14 años de edad,
con diagnóstico clínico de infección bacteriana de
vías respiratorias altas y bajas, de vías urinarias,
dermatológicas u odontológicas, en los que fue
necesario emplear antibióticos de uso sistémico.
Se recogieron los datos en una tabla de excel con
los siguientes apartados: filiación, patologías previas
de carácter crónico y datos de semiología en función
de los diferentes tipos de infección (vías respiratorias
altas, bajas, urinarias, cutáneas y dentarias).
Asimismo se recogió el principio activo empleado
para cada proceso, dosis y tiempo de tratamiento. Se
excluyeron del estudio las infecciones ginecológicas
por introducir un sesgo claro en el análisis estadístico de la variabilidad por sexo. De igual manera no
se tuvieron en cuenta las infecciones tratadas con
antibióticos tópicos oftalmológicos, cutáneos o de la
esfera ORL, al ser el objetivo de este estudio los antibióticos de uso sistémico.
RESULTADOS
Los siguientes resultados se pueden observar en
las tablas 1, 2, 3 y 4.
Se obtuvieron 118 casos de infecciones con
empleo de antibióticos de uso sistémico, de los
cuales 70 fueron mujeres y 46 varones. La media
de edad fue de 50,65 años (rango 14-96 años).
Las patologías previas más frecuentes encontradas fueron: hipertensión arterial en 18 pacientes,
diabetes mellitus en 13, tabaquismo en 11 y EPOC
en 8 casos.
ORIGINALES
Las infecciones más prevalentes fueron las de
vías respiratorias altas, con 74 casos. La edad
media de los pacientes estuvo en torno a los 44
años, algo más predominantes mujeres que hombres (42 y 32 casos, respectivamente); los síntomas
predominantes fueron el dolor faríngeo en 66
pacientes, la fiebre en 47, el exudado amigdalar
en 30 y la expectoración purulenta en 29. Como
antecedente personal destaca el consumo de tabaco en 9 casos. Los antibióticos más usados en esta
localización fueron:
- En faringoamigdalitis la amoxicilina en 32 ocasiones
y la asociación amoxicilina-clavulánico en 19.
- En otitis media aguda la amoxicilina-clavulánico
fue utilizada en 4 pacientes.
Las infecciones urinarias presentaron 19 casos
con un claro predominio de las mujeres sobre los
varones (16:3), con una media de edad por encima
de los 63 años. El antecedente de hipertensión arterial se recogió en uno de cada 3 pacientes y el de
diabetes mellitus en uno de cada 5; los principales
síntomas fueron la disuria, la polaquiuria y el tenesmo vesical. El antibiótico más usado en esta patología fue el ciprofloxacino, en 12 casos.
Las infecciones de las vías respiratorias bajas supusieron 18 casos. Sus datos clínicos principales fueron
el broncoespasmo, la expectoración purulenta, la disnea y los roncus. La media de edad estuvo en torno a
los 63 años, con un discreto predominio en varones.
La patología más prevalente fue la bronquitis aguda,
en la que fue de elección la amoxicilina-clavulánico en
5 ocasiones, seguido de la amoxicilina en 4; de las 4
neumonías registradas, la mitad fueron tratadas con
moxifloxacino.
En último lugar se encuentran las infecciones
odontológicas y cutáneas, con 6 y 1 casos respectivamente. Las primeras fueron mayoritariamente
tratadas con una asociación de metronidazol y
espiramicina, mientras que en la infección cutánea
se utilizó la cloxacilina.
Tabla 1. DIAGNÓSTICO DE LOS PACIENTES EN LOS QUE SE PRESCRIBIERON ANTIBIÓTICOS
%
N
INFECCIÓN RESPIRATORIA ALTA
Faringoamigdalitis
66
55,93
Otitis media aguda
6
5,08
Sinusitis
2
1,69
14
11,86
4
3,39
INFECCIÓN URINARIA
19
16,10
INFECCIÓN DENTARIA
6
5,08
INFECCIÓN CUTÁNEA
1
0,85
Bronquitis aguda
INFECCIÓN RESPIRATORIA BAJA
Neumonía
Tabla 2. CARACTERÍSTICAS DE LA POBLACIÓN ESTUDIADA
Edad (rango)
%
hombres
%
Tabaco
mujeres
DM
HTA
EPOC
INFECCIÓN
RESPIRATORIA ALTA
44,01(14-86)
43,24
56,76
9
6
5
4
INFECCIÓN
RESPIRATORIA BAJA
62,5 (20-96)
55,55
44,44
1
3
4
4
INFECCIÓN URINARIA 63,32 (18-90)
15,79
84,21
4
6
53 (30-82)
66,66
33,33
INFECCIÓN DENTARIA
1
Inmunosupresión
4
3
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Tabla 3. SÍNTOMAS PREDOMINANTES EN LAS INFECCIONES REGISTRADAS
INFECCIÓN
RESPIRATORIA ALTA
INFECCIÓN
RESPIRATORIA BAJA
INFECCIÓN
URINARIA
INFECCIÓN
DENTARIA
INFECCIÓN
CUTÁNEA
Dolor faríngeo
66
Broncoespasmo
12
Disuria
18
Dolor
6
Calor
1
Fiebre
47
Disnea
11
Polaquiuria
16
Inflamación
5
Enrojecimiento
1
Exudado amigdalar
30
Expectoración
purulenta
11
Tenesmo vesical
1
Expectoración purulenta
29
Roncus
10
0
Disfonía
18
Crepitantes
Dolor oídos
14
Fiebre
Dolor senos
10
Dolor pleurítico
13
Flemón
2
Supuración/
Absceso
Dolor cólico
abdominal
3
Fiebre
1
Fiebre
7
Hematuria
1
6
Fiebre
1
1
Puñopercusión
positiva
3
Supuración CAE/tímpano
10
enrojecido
4
Rinorrea purulenta
1
2
2
Sinusitis
4
Neumonía
1
5
2
1
INFECCIÓN URINARIA
INFECCIÓN DENTARIA
1
1
1
1
1
1
2
1
Las infecciones suponen una parte muy importante del trabajo del médico de atención primaria por
diversos motivos:
- Presentan una prevalencia alta, de forma que de
cada 100 consultas, en torno a 20 están motivadas
por patología infecciosa de diversa índole.
- El empleo de antibióticos de uso sistémico tiene
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1
4
1
implicaciones a corto y largo plazo, tanto por los efectos aislados sobre los pacientes (alteraciones de la
inmunidad, alergias, problemas gastrointestinales)
como por los asociados al uso sistemático de este
grupo terapéutico, sobre todo el reconocido incremento en las resistencias bacterianas.
El uso de antibióticos por vía sistémica en atención
primaria tiene una especial connotación, ya que el
diagnóstico se basa en criterios clínicos y el tratamiento
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2
2
INFECCIÓN CUTÁNEA
CONCLUSIONES
1
Cloxacilina
Espiramicina +
Metronidazol
2
1
Ceftibuteno
Moxifloxacino
2
4
Cefuroxima
Claritromicina
3
1
Norfloxacino
Penicilina-Ben
INFECCIÓN
RESPIRATORIA
BAJA
Bronquitis aguda
Otitis media aguda
Trimetoprim +
Sulfametoxazol
Azitromicina
Faringoamigdalitis
Cefixima
Ciprofloxacino
INFECCIÓN
RESPIRATORIA
ALTA
Levofloxacino
Eritromicina
32 19
Amoxicilina
Amox-Clav
Tabla 4. TRATAMIENTO PRESCRITO EN FUNCIÓN DEL DIAGNÓSTICO
ORIGINALES
tiene una base empírica en la mayoría de los casos ante
la imposibilidad de contar con técnicas rápidas de diagnóstico microbiológico, lo que conlleva incertidumbre
acerca de la adecuación del efecto, más aún cuando en
patología infecciosa se propugna como fin último la
erradicación bacteriana2, 3.
En nuestro estudio las principales indicaciones de los
antibióticos son las infecciones respiratorias de vías altas,
lo que está en consonancia con la literatura de nuestro
entorno4; la faringoamigdalitis aguda es el diagnóstico
más frecuente. La asociación de diversos signos clínicos
motiva la prescripción de antimicrobianos, aunque no
existe ningún dato específico que indique la etiología en
estos procesos, con lo que la idoneidad del uso de antibióticos en esta indicación es bastante dudosa. De otro
lado, el estudio de la evolución de las faringoamigdalitis
tratadas con y sin antibióticos puede no ser significativo
dado el buen pronóstico de estos procesos con independencia del tratamiento realizado2. Consideramos adecuado el uso de antibióticos en esta localización por el
empleo mayoritario de penicilinas, aunque se observa la
utilización ocasional de quinolonas no aprobadas en
esta indicación (moxifloxacino y levofloxacino), posiblemente por la sobreestimación en la resistencia de S. pyogenes a aminopenicilinas (en el momento actual no hay
datos de resistencia5.
El diagnóstico de otitis media aguda bacteriana es más
cierto en caso de visualizar exudado purulento a través del
tímpano, aunque podría ser más dudoso en caso de ver
tan sólo el enrojecimiento timpánico. El uso mayoritario de
amoxicilina-clavulánico está en consonancia con los protocolos actuales, si bien la casuística encontrada es baja.
Las infecciones respiratorias bajas presentan una incidencia muy inferior a las de vías altas, aunque suponen
una patología importante por su mayor gravedad y afectación en pacientes con alguna inmunodeficiencia o factor
de riesgo previo. El principal diagnóstico encontrado es la
bronquitis aguda; si bien no precisa tratamiento con
antibióticos en la mayoría de las ocasiones, debido a su
etiología vírica en pacientes sin EPOC, en determinadas
circunstancias se produce una sobreinfección bacteriana
que obliga a tratarla. Un tercio de los pacientes
presentaba el antecedente de EPOC, situación en la que
el 75% de las exacerbaciones es de causa infecciosa con
agente bacteriano en tres cuartas partes, principalmente
H. influenzae, S. pneumoniae, M. catarrhalis y C. pneumoniae5. Una vez más es la clínica la que justifica el uso
de antimicrobianos, que se centró en el empleo de betalactámicos y ocasionalmente macrólidos y quinolonas,
todos ellos con indicaciones claras en esta patología,
aunque hasta el 40% de las cepas de H. influenzae y más
del 90% de las de M. catarrhalis son productoras de
betalactamasas6, lo que implica que antibióticos como
la amoxicilina puedan resultar ineficaces.
Las neumonías, por su especial gravedad, precisan
tratamiento antibiótico desde el momento del diagnóstico radiológico o la simple sospecha clínica. El tratamiento con moxifloxacino en la mitad de los casos es el
adecuado según las recomendaciones de la American
Thoracic Society7. Por otra parte, no encontramos acertada la indicación de eritromicina en esta patología,
dadas las altas tasas de resistencia a los macrólidos de
14 y 15 átomos del S. pneumoniae, principal germen
implicado en las neumonías.
Observamos que en el conjunto de infecciones respiratorias bajas no hay una prevalencia alta de tabaquismo,
posiblemente por ser pacientes con trastornos crónicos
que han motivado ya el abandono del hábito. De hecho,
casi uno de cada cuatro pacientes tenía diagnóstico de
EPOC previo, en cuya fisiopatología el tabaco tiene un
papel fundamental.
Las infecciones urinarias conforman la segunda
indicación de antibióticos de uso sistémico. Las mujeres
son más propensas por las diferencias anatómicas en
el tracto genitourinario. Es destacable que la hipertensión aparece como factor de riesgo, lo que parece
indicar la existencia de alteraciones morfológicas y/o
funcionales renales aun sin datos de insuficiencia
renal. El tratamiento es empírico en la mayoría de las
ocasiones; la elección del antibiótico depende de los
gérmenes prevalentes en cada comunidad y de su
resistencia8, por lo que resulta de gran ayuda la
información actualizada sobre estos dos datos. En
nuestro estudio el principal grupo empleado fueron
Empleo de antibióticos de uso sistémico en la consulta de atención primaria 8 4
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RIGINALES
mg
las quinolonas, aunque la resistencia a estos fármacos
ha aumentado en los últimos años.
Las infecciones dentarias son tratadas en las consultas
del Centro de Salud y en la de Salud Bucodental, sin que
hayamos podido establecer la casuística de esta última.
Es importante señalar que la edad de aparición de esta
patología empieza a los 30 años. Se ha utilizado como
tratamiento de elección en la mayoría de los casos la asociación de espiramicina y metronidazol (Rhodogil®), a
pesar de que algunos odontólogos propugnan que es
una mala indicación por ser la espiramicina un agente
BIBLIOGRAFÍA
1. Caminal J, Rovira J,
A,
Prieto
J.
Resistencias
dad de la prescripción del tra-
Opinión de los médicos de
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220
Med
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8 4 Empleo de antibióticos de uso sistémico ...
2006
Arch
O
RIGINALES
mg
Evaluación de síntomas en consumidores
de estatinas
Álvarez Gutiérrez JM1, López Cantero S1, García Ruiz EM2, López-Torres Hidalgo JD3
1
Médico. Albacete.
Farmacéutica. Almansa (Albacete).
3 Médico. Profesor Asociado de la Facultad de Medicina de Castilla-La Mancha.
Centros de Salud de Almansa y Zonas 3 y 4 de Albacete.
2
Los fármacos inhibidores de la HMG-CoA reductasa
(estatinas) constituyen la primera elección en el tratamiento de la hipercolesterolemia, tanto en prevención
primaria como secundaria, porque combinan su eficacia
terapéutica con una fácil administración y porque han
demostrado un beneficio a largo plazo sobre la morbilidad y la mortalidad coronaria y total1. La reducción del
colesterol es proporcional a la dosis, pero con una curva
en meseta, por lo que llega un momento en el que al
aumentar la dosis del medicamento no elevamos la eficacia, pero sí las reacciones adversas. La seguridad de
estos fármacos está demostrada2, aunque faltan datos a
largo plazo, ya que la más antigua de ellas (lovastatina)
sólo hace 15 años que se comercializa.
Hace varios años se retiró del mercado una estatina, cerivastatina, precisamente por presentar un efecto
secundario a veces mortal. Ya entonces se postulaba
que alguna estatina podría presentar algún efecto
secundario con más frecuencia que las otras3, aunque
sus perfiles de seguridad están ampliamente documentados. La hepatotoxicidad es el efecto adverso más
grave, con una incidencia del 1%, por lo que se recomienda monitorizar la función hepática antes y durante el tratamiento. Para identificar miopatía o rabdomiólisis debe determinarse la creatinfosfocinasa (CPK).
Los efectos adversos que se han descrito con mayor frecuencia son molestias gastrointestinales, dolor abdominal, estreñimiento, diarrea, náuseas y vómitos; con
menor frecuencia, cefaleas, astenia, vértigo, insomnio
y rash cutáneo, aunque, en la mayoría de las ocasio-
MAYO
84
2006
222
nes, no es preciso interrumpir el tratamiento.
El objetivo del estudio fue evaluar en pacientes consumidores de inhibidores de la HMG-CoA reductasa la
presencia de síntomas y alteraciones bioquímicas descritas como efectos adversos en las fichas técnicas de
estos fármacos, y describir sus factores determinantes y
el grado de cumplimiento terapéutico.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se trata de un estudio observacional y transversal
de carácter descriptivo. Fue realizado en el ámbito
de atención primaria, en tres Centros de Salud de
Albacete (Zonas III, Zona IV y Almansa). Durante los
meses de julio de 2003 a julio de 2004, 386 pacientes, consumidores de estatinas durante, al menos, un
periodo de tres meses, fueron seleccionados mediante muestreo consecutivo (nivel de confianza del 95%,
precisión ± 4% y proporción esperada de posibles
efectos adversos de 20%). Mediante entrevista personal, los pacientes respondieron a las preguntas contenidas en un cuestionario que incluyó variables
sociodemográficas (sexo, edad, nivel de instrucción y
clase social basada en la ocupación), situación de
morbilidad (problemas de salud codificados mediante la Clasificación Internacional de Problemas de
Salud en Atención Primaria), datos del inhibidor de la
HMG-CoA reductasa consumido (fármaco, tiempo
de consumo y origen de la prescripción), consumo de
otros fármacos (clasificación anatómico-terapéutica)
ORIGINALES
y evaluación de la presencia o ausencia de los síntomas descritos como posibles efectos adversos en las
fichas técnicas de las estatinas (referidos a un periodo
de tres meses) a través de la opinión del paciente acerca de su relación con el fármaco. El incumplimiento fue
evaluado a través del Test de Morisky-Green: se calificó
como incumplidores a los pacientes que respondieron
afirmativamente, al menos, a una de las cuatro preguntas contenidas en él4. A partir de las historias clínicas de los pacientes, se obtuvo información sobre la última determinación de niveles sanguíneos de lípidos (CT,
cHDL, cLDL y TG), aspartatoaminotransferasa (GOT),
lacticodeshidrogenasa (LDH) y creatinfosfocinasa (CPK).
Los datos fueron codificados e introducidos en el
programa estadístico SPSS 12.0. Se realizó un análisis
descriptivo de cada variable y se utilizaron pruebas de
comparación de medias (t de Student y análisis de la
varianza), proporciones (chi-cuadrado) y correlación (r
de Pearson) en grupos independientes. Posteriormente,
se construyó un modelo de regresión múltiple para evaluar la relación entre las variables consideradas y el
número de síntomas manifestados por los pacientes, y
se ajustaron por las posibles variables de confusión.
RESULTADOS
Hasta reunir el tamaño muestral, 564 pacientes
declararon haber consumido estatinas en alguna ocasión para el tratamiento de la hipercolesterolemia. De
ellos, el 1,77% (10 casos) había abandonado su consumo por la aparición de efectos adversos atribuibles a
dichos fármacos, el 29,79% (168 casos) había abandonado por otros motivos, el 8,87% (50 casos) había cambiado de estatina por efectos adversos y el 59,57% (336
casos) consumía el fármaco prescrito inicialmente. Por
tanto, 386 pacientes eran consumidores de estos fármacos en el momento de la entrevista.
La edad media era de 66,69 años ± 12,08 (rango
de edad entre 32 y 95 años) y la proporción de mujeres del 50,8%. El resto de las características clínicas o
sociodemográficas se muestra en la tabla 1 y la distribución de las estatinas consumidas en el gráfico 1.
Presentaba hipertensión arterial el 58,69% (216 casos)
y diabetes mellitus el 13,31% (49 casos).
Tabla 1. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y
SOCIODEMOGRÁFICAS DE LOS PACIENTES
Características
Nº (%)
Nivel de estudios
- Sin estudios
- Enseñanza General Básica
213 (55,2%)
122 (31,6%)
- Bachillerato
30
(7,8%)
- Estudios Superiores Universitarios
10
(2,6%)
- Otros no definidos anteriormente
11
(2,8%)
Clase social
- I: Directivos. Técnicos superiores
- II: Otros directivos. Técnicos medios
- III: Cuadros intermedios. Administrativos
18 (4.7%)
5 (1,3%)
15 (3,9%)
- IV: Trabajadores cualificados
197 (51%)
- V: Trabajadores no cualificados
142 (38%)
- VI: Otros casos. Mal especificados
9 (2,3%)
Problemas de salud crónicos más frecuentes
registrados en la historia clínica
- Cardiopatía isquémica
43 (12,2%)
- Fibrilación auricular
21 (5,5%)
- Depresión
12 (3,1%)
- Hernia de hiato
12 (3,1%)
- EPOC
18 (4,7%)
Otros factores de riesgo cardiovascular
- HTA
216 (54,9%)
- Diabetes
49 (12,6%)
- Obesidad
27 (6,9%)
Medicación concomitante más frecuente
- Cardioterapia
65 (16,8%)
- Anticoagulantes e inhibidores
de la agregación plaquetaria
77 (19,9%)
- Diuréticos
54 (13,6%)
- Agentes activos sobre el sistema
renina-angiotensina
158 (40,9%)
- Otros fármacos hipotensores
39 (10,2%)
- Antidiabéticos
74 (19,2%)
- Antiácidos, antiflatulentos y antiúlcera
péptica
69
(18%)
Evaluación de síntomas en consumidores de estatinas 8 4
MAYO
223
2006
O
RIGINALES
mg
El número medio de otros medicamentos consumidos diferentes de las estatinas fue de 3,46 ± 1,87
(5 o más medicamentos en el 28,9% de los pacientes). Predominó la terapia cardiovascular y la de
aparato digestivo/metabolismo, con un consumo
de estos fármacos en el 62,2 y 21,2 % de los
pacientes, respectivamente. El médico de familia
fue el origen de la prescripción de estatinas en el
73,6% de los casos.
En la tabla 2 aparecen los síntomas manifestados por los pacientes y su distribución según las
estatinas consumidas. Entre tales síntomas se
observó un predominio de dolores musculares,
cansancio e insomnio, presentes en 112 (29,0%),
108 (28,0%) y 106 (27,5%) pacientes, respectivamente.
Tabla 2. DISTRIBUCIÓN DE LOS SÍNTOMAS MANIFESTADOS POR LOS PACIENTES
Síntomas
Todos los
pacientes
N (%)
Atorvastatina
N (%)
Fluvastatina
N (%)
Lovastatina
N (%)
Prurito
59 (15,3%)
20 (13,1%)
4 (26,1%)
8
(25,0%)
Edema facial
Simvastatina
N (%)
19 (20,2%)
8,0
(8,7% ) *
12 (13,0%)
39 (10,1%)
16 (10,5%)
0
(0,0%)
3
(9,4%)
Dolor
osteomuscular
112 (29,0%)
47 (30,7%)
4 (26,7%)
4
(12,5%) *
35 (37,2%) *
22 (23,9%)
Cansancio
108 (23,8%)
50 (32,7%)
6 (40,0%)
10
(31,3%)
20 (21,3%)
22 (23,9%)
(18,8%)
17 (18,1%)
16 (17,4%)
8
(8,5%)
74 (19,2%)
29 (19,0%)
6 (40,0%)
6
106 (27,5%)
42 (27,5%)
4 (26,7%)
7
(21,9%)
34 (36,2%) *
19 (20,7%)
87 (22,5%)
35 (22,9%)
4 (26,7%)
8
(25,0%)
26 (27,7%)
14 (15,2%)
105 (27,2%)
43 (28,1%)
6 (40,0%)
12
(37,5%)
18 (19,1%) *
26 (28,3%)
Calambres
48 (12,4%)
20 (13,1%)
5 (33,3%) *
3
(9,4%)
10 (10,6%)
10 (10,9%)
Hormigueo
38 (9,8%)
24 (15,7%) *
(18,8%) *
Disminución
de la libido
Dolor torácico
29 (7,6%)
12
42 (10,9%)
Dolor abdominal
11 (2,8%)
9
Náuseas o vómitos
37 (9,6%)
13
Estreñimiento
Somnolencia
Insomnio
Mareo
Sequedad de boca
0
(0,0 %)
6
(7,8%)
0
(0,0%)
3
(9,4%)
17 (11,1%)
0
(0,0%)
3
(9,4%)
7
(7,4%)
(5,9%) *
0
(0,0%)
0
(0,0%)
2
(2,1%)
0
(0,0)
(8,5%)
1
(6,7%)
3
(9,4%)
10 (10,6%)
10
(10,9)
46 (11,9%)
18 (11,8%)
1
(6,7%)
6
(18,8%)
8
(8,5%)
Diarrea
24 (6,2%)
11
(7,2%)
0
(0,0%)
3
(9,4%)
3
(3,2%)
Meteorismo
61 (15,8%)
21 (13,7%)
1
(6,7%)
11
(34,4%) *
Cefalea
42 (10,9%)
21 (13,7%)
0
(0,0%)
6
(18,8%)
8
(8,5%)
7
(7,6%)
Alopecia
15 (3,9%)
(0,0%)
0
(0,0%)
7
(7,4%)
1
(1,1%)
7
(4,6%)
0
*Diferencias estadísticamente significativas (P<0,05)
MAYO
Pravastatina
N (%)
8 4 Evaluación de síntomas en consumidores de estatinas
2006
224
(5,3%)
3
(3,3%) *
12 (12,8%)
2
(2,2%)
5
14 (14,9%)
15 (16,3%)
13 (14,1%)
7
(7,6%)
14 (15,2%)
ORIGINALES
Mediante el test de Morinsky-Green, se detectó incumplimiento en el caso de las estatinas en 48 pacientes
(12,4%). La proporción de incumplidores fue significativamente superior en el caso de lovastatina (25%, p=0,02) y
atorvastatina (19,6%, p=0,001) e inferior en el caso de
simvastatina (1,1%, p<0,001), frente al resto.
El nivel medio de colesterol en los pacientes estudiados
fue de 225,4 ± 36,7. Su distribución según el fármaco
consumido se muestra en la tabla 3, junto con el resto de
determinaciones analíticas. No se observaron diferencias
estadísticamente significativas en el nivel medio de colesterol total según la estatina consumida; sin embargo, en el
caso de fluvastatina y simvastatina el nivel medio de cLDL
fue significativamente inferior (p<0,05) y el nivel medio de
cHDL significativamente superior (p<0,05).
El número medio de síntomas por paciente fue de 2,8
± 2,6, sin observarse diferencias estadísticamente significativas según la estatina consumida. En mujeres el número medio de síntomas fue significativamente superior
(3,2±2,7) respecto a hombres (2,4±2,3; p=0,003).
En 71 ocasiones (18,4%) los pacientes manifestaron 5
o más síntomas, sin significación estadística con respecto
a la estatina consumida. Se observó una débil correlación, estadísticamente significativa, entre el número de
síntomas manifestados por los pacientes y el número de
otros fármacos consumidos (r=0,214; p=0,01), así
como entre el número de síntomas y el tiempo de consumo del hipolipemiante (r=0,199; p=0,01). Solamente en
cuatro ocasiones (1,0%) los pacientes relacionaron alguno de los síntomas con el tratamiento hipolipemiante. El
número medio de síntomas fue significativamente superior en pacientes polimedicados (5 o más fármacos) (2,9
± 1,9) respecto al resto (2,4 ± 1,5; p=0,01). Mediante
regresión múltiple, se comprobó que un mayor número
de otros medicamentos, mayor tiempo de consumo de la
estatina y sexo femenino constituyen factores independientemente asociados a una mayor sintomatología percibida por el paciente (tabla 4).
Tabla 3. DETERMINACIONES ANALÍTICAS
Valores analíticos
Todos los
pacientes
( n = 386 )
Media ± DE
Atorvastatina
( n = 153 )
Media ± DE
48,8 * 114,6 ± 87,7
cHDL
68,9 ± 52,3 63,7 ±
cLDL
127,0 ± 38,6 126,2 ±
Colesterol Total
225,4 ± 36,7 220,1 ±
Triglicéridos
204,1 ± 95,8 245,0 ± 112,2
CK
118,2 ± 76,2 167,3 ±
88,7
27,7 ± 25,1 30,7 ±
34,7
GOT
372,1 ± 150,9
LDH
Fluvastatina
( n = 15 )
Media ± DE
Lovastatina
(n = 32 )
Media ± DE
Pravastatina
( n = 94 )
Media ± DE
Simvastatina
( n = 92 )
Media ± DE
53,9 ± 14,5 *
46,3 ± 14,05 *
95,7 ±
64,8
36,7
107,5 ± 35,5 * 135,1 ± 17,8
147,2 ± 32,0
106,0 ±
47,0 *
35,1
216,8 ± 14,4
231,6 ± 27,6
238,6 ± 38,9
220,3 ±
41,4
130,0 ±
0,0
228,9 ± 71,2
154,1 ± 47,3 * 153,1 ± 20,25 *
94,0 ±
0
24,2 ±
1,1
75,7 ± 35,3
98,1 ±
38,6
24,4 ±
4,2
24,0 ±
5,9
22,3 ±
5,3
27,9 ±
10,0
409,8 ± 92,1
337,0 ±
0,0
207,5 ± 90,6
359,3 ±
66,6
406 ± 178,0
*Diferencias estadísticamente significativas (P<0,05)
Tabla 4. VARIABLES ASOCIADAS, MEDIANTE REGRESIÓN MÚLTIPLE, A MAYOR NÚMERO DE SÍNTOMAS
Variables
Coeficiente
P
IC 95%
Constante
0,253
Nº de otros medicamentos
0,339
< 0,001
0.179 – 0,499
Tiempo de consumo de estatina
0,015
< 0,001
0,008 – 0,022
Sexo femenino
0,808
0,002
0,304 – 1,312
Evaluación de síntomas en consumidores de estatinas 8 4
MAYO
225
2006
O
RIGINALES
mg
DISCUSIÓN
El diseño del estudio no permite establecer una
relación causa-efecto entre el consumo de estatinas y
la presentación de los síntomas identificados; sin
embargo, sirve para mostrar la frecuencia con la que
aparecen en sus consumidores algunos de ellos, hasta
ahora descritos como potenciales efectos adversos de
dichos fármacos, y, sobre todo, para comprobar las
posibles diferencias de aparición entre los distintos
inhibidores de la HMG-CoA reductasa. Aunque por la
metodología seguida pueden incluirse en los resultados síntomas no relacionados directamente con el
consumo de estatinas, la frecuencia obtenida de los
mismos ha sido muy superior a la esperada y las diferencias obtenidas entre fármacos, estadísticamente
significativas en ocasiones.
Puesto que la recogida de datos se ha limitado a tres
consultas de atención primaria, el patrón de utilización de
estos fármacos puede no ser generalizable a otros médicos u otros ámbitos sanitarios, aunque la distribución de
los más consumidos (atorvastatina, simvastatina y pravastatina) es similar a la descrita en un estudio previo5.
A la hora de prescribir una estatina, el médico no
debe olvidar inicialmente la existencia de posibles
contraindicaciones, como la hepatopatía activa, y a
lo largo del tratamiento la necesidad de monitorizar
la aparición de efectos adversos. Determinadas circunstancias, como el empleo de estatinas en mujeres
de edad fértil sin emplear medidas anticonceptivas,
no siempre son tenidas en cuenta. Aunque la eficacia de estos medicamentos ha sido plenamente
demostrada, cuando no se consiguen los objetivos
con dosis elevadas o cuando el paciente presenta un
alto riesgo para sufrir efectos secundarios podría
considerarse el empleo de fármacos coadyuvantes,
como ezetimiba, para inhibir la absorción de colesterol y contribuir a prevenir efectos secundarios.
En nuestros resultados, entre los potenciales efectos
adversos hemos observado un predominio de dolores
musculares, cansancio e insomnio, presentes en un porcentaje importante de los pacientes, que supera ampliamente el referido en diferentes estudios, en torno al 10-
MAYO
8 4 Evaluación de síntomas en consumidores de estatinas
2006
226
11% de forma global6, y entre 1-6% al tratarse de síntomas del sistema musculoesquelético, como artralgias o
dolor muscular, cefalea...7,8,9. La aparición de síntomas
como prurito, dolor osteomuscular, insomnio, sequedad
de boca, calambres, hormigueos, dolor abdominal o
meteorismo, es diferente según el fármaco consumido.
Aunque con una frecuencia superior en nuestros resultados, la naturaleza de los efectos adversos es coincidente
en gran medida con la reflejada en estudios previos10,11.
Si bien se trata de fármacos ampliamente utilizados y
con baja incidencia de efectos adversos graves, como la
rabdomiólisis, la presencia de tales efectos secundarios,
menos relevantes, podría condicionar la autopercepción
de salud de los pacientes.
Se afirma que, ante la aparición de efectos adversos, una vida media más larga del fármaco parece
perpetuarlos12; ésta es más elevada en el caso de
atorvastatina (15 a 30 horas) e inferior en el caso de
fluvastatina (0,5-2,3 horas) y pravastatina (1,3–2,8
horas). También parece existir alguna diferencia en la
producción de efectos adversos dependientes de la
lipofilia; pravastatina es el único en la actualidad de
naturaleza hidrofílica13.
La obtención de datos de seguridad tiene un carácter acumulativo, ya que el perfil de un agente farmacológico se hace más preciso a medida que aumenta la
exposición de los sujetos a esa molécula. La seguridad
de agentes utilizados como terapias preventivas de
forma prolongada en el tratamiento de individuos relativamente sanos será distinta de la suscitada por agentes que se usen en enfermedades que implican un riego
vital durante tiempos más breves14 .
Por el momento, no parece estar claro si el tratamiento a largo plazo con estatinas, especialmente con
dosis altas, cuyo uso es posible que crezca, puede
aumentar la incidencia de cáncer gastrointestinal9. Para
comprobar estos y otros efectos, deberían iniciarse estudios longitudinales que permitan un seguimiento de los
pacientes a medio y largo plazo. Por otra parte, deberá
comprobarse la seguridad de nuevos fármacos, aún no
comercializados en nuestro país, como rosuvastatina y
pitavastatina15,16.
En nuestros resultados también hemos comprobado
ORIGINALES
que el cumplimiento terapéutico de los inhibidores de la
HMG-CoA tipo reductasa es elevado. Según el test de
Morinsky-Green es superior al 87%. A pesar de tratarse de un método indirecto que puede sobrestimar el
cumplimiento, es un instrumento de fácil aplicación
que ha permitido una adecuada valoración de la conducta del paciente en diferentes tratamientos crónicos17. En consonancia con el elevado cumplimiento de
las estatinas en nuestros pacientes, en estudios pre-
vios18,19 se han descrito índices de abandonos similares a placebo, entre un 6% y un 13%.
Como conclusión, hemos observado en nuestros
pacientes una elevada presencia de síntomas que pueden ser considerados como potenciales efectos adversos de los inhibidores de la HMG-CoA tipo reductasa.
Dichos síntomas pueden condicionar la calidad de
vida de un grupo, cada vez más numeroso, de pacientes que los consumen.
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Evaluación de síntomas en consumidores de estatinas 8 4
MAYO
227
2006
O
RIGINALES
mg
Dieta y estilos de vida en personas mayores
de 50 años en la provincia de Albacete
López Cara MA1, Tárraga López PJ2, Cerdán Oliver M3, Ocaña López JM4, Celada Rodríguez A2,
Solera Albero J4, Palomino Medina MA5
1Centro
de Salud Madrigueras (Albacete).
de Salud Zona 6. Albacete.
3Centro de Salud Hellín (Albacete).
4Centro de Salud Alcaraz (Albacete).
5Centro de Salud Cardenete (Cuenca)
2Centro
El binomio dieta-salud ha llegado a ser merecedor
de una gran atención en nuestra sociedad. Ello es así
porque la población ha tomado conciencia de su
importancia en la búsqueda de un mayor nivel de
salud y de bienestar. Además, existe gran interés por el
desarrollo de alimentos beneficiosos en situaciones
fisiológicas especiales y de cara a la prevención de
enfermedades.
La dieta no es sólo la ingesta de una serie de alimentos, considerada en un sistema aislado de otros
factores, sino que se articula dentro de lo que se identifica como los “estilos de vida” de la persona1,2.
En la sociedad moderna hay un creciente interés
por la calidad de vida, lo que explica la gran sensibilidad existente por todo aquello que suponga mejorar
la salud de las personas. La alimentación es uno de los
principales factores exógenos que influyen sobre la
salud. Una alimentación y unos hábitos saludables
pueden contribuir a disminuir la frecuencia de enfermedades crónicas y mejorar la calidad de vida de las
personas3. Se han destacado los aspectos negativos
como factores de riesgo, pero en otros muchos casos
también se ha puesto de manifiesto el papel protector
que desempeñan algunos elementos de la dieta4.
Una dieta equilibrada se apoya en una serie de
fundamentos definitorios: variedad de alimentos, cantidades adecuadas para cada individuo, especial atención a las posibles enfermedades o estilos carenciales,
consideración de las posibles interacciones entre los
MAYO
84
2006
230
alimentos y atención a otras dimensiones de los estilos
de vida, tales como el nivel de actividad física.
Por otra parte, existe una tendencia al aumento del
estreñimiento debido a la disminución del consumo de
legumbres y cereales integrales y al abandono cada
vez mayor de la dieta mediterránea y al consumo de
alimentos procesados.
Los estilos de vida constituyen algunos de los principales determinantes de la salud. Entre ellos se
encuentran la alimentación y nutrición, la actividad
física y el consumo de tabaco y alcohol5,6.
El objetivo de este trabajo es analizar la dieta y los
estilos de vida de la población mayor de 50 años en la
provincia de Albacete.
MATERIAL Y MÉTODOS
La provincia de Albacete tiene una población de
359.010 habitantes con núcleos poblacionales pequeños; sólo la capital y cuatro núcleos tienen más de
10.000 habitantes. El 65% de la población en la provincia de Albacete tiene entre 15 y 64 años y un 17%
tiene 65 o más años.
Se seleccionaron aleatoriamente 25 poblaciones
de la provincia de Albacete y se hizo muestreo aleatorio sistemático entre la población de 50 años o
más para determinar las 445 personas a encuestar.
Si alguna de las personas de las seleccionadas
había fallecido o se había trasladado de domicilio
ORIGINALES
se sustituía por el inmediato anterior o posterior.
Se remitía previamente una carta personalizada a
cada sujeto incluido en el estudio para avisarle de la
visita del encuestador.
Se utilizó un tipo de encuesta que analizaba
datos demográficos (sexo, edad), personales (nivel
de estudios, hábitos y estilo de vida, práctica de
ejercicio físico), higiénico-dietéticos (consumo de
agua, café, té, infusiones, verduras, legumbres, frutas), consumo de tabaco, alcohol y medicamentos
(AINES y laxantes), toma de complejos vitamínicos y
suplementos de fibra y hábito defecatorio (número
de defecaciones por semana).
Las respuestas se cuantificaron en: nunca, casi
nunca, a diario y dos o más veces por semana.
De las 445 personas seleccionadas, mayores de
50 años, completaron correctamente la encuesta
414 personas. Se realizó análisis estadístico en el
que se relacionan las distintas variables sobre la
dieta y estilos de vida.
Se consideraron pacientes estreñidos quienes
tenían 3 o menos defecaciones a la semana.
Los datos recogidos en los cuadernos de la
Encuesta se incluyeron en una base estadística informática Dbase IV. El análisis estadístico se hizo con el
paquete estadístico SPSS 10.
En primer lugar se hizo una Estadística descriptiva
de cada variable. Posteriormente se relacionaron las
variables entre sí.
RESULTADOS
De los 414 encuestados, 178 (43,1%) fueron hombres y 237 (56,9%) mujeres; la edad media fue de
67,07 ± 6,84 años.
La muestra de encuestados presentó un peso
medio de 72,67 ± 12,09 y 72,64 ± 11,87 Kg para
hombres y mujeres, respectivamente, con una talla
media de 158,72 ± 6,75 y 161,36 ± 7,95 cm, respectivamente, lo que calculó un IMC medio de 28,90
± 4,73 y 27,95 ± 4,11 Kg/m2, respectivamente, cifras
muy próximas entre ambos sexos.
Un 43,7% de los encuestados de la muestra eran
jubilados/as y un 41,8% amas de casa.
Un 77,8% de los encuestados padecía algún tipo de
enfermedad, la más frecuente la hipertensión (30%).
Realiza ejercicio físico habitualmente el 65,7% de
la muestra, sobre todo andar (91,1% de los que realizaban ejercicio físico).
El 70,2% de la muestra no era fumador, mientras
que el 10,2% era fumador diario y un 18,4% exfumador. Quienes fumaban en ese momento o lo habían
dejado, fumaban una media de 19,56 ± 15,32 unidades por día. Predominaba de forma clara el consumo de cigarrillos (70,7%), frente al de cigarros puros
(25,7%) o el de pipas (3,6%). Comenzaron a fumar a
los 18,26 ± 4,87 años de edad media.
Un 35,1% de los encuestados eran bebedores.
El mayor consumo era de vino, con una media de
114,34 consumiciones anuales, seguido del de
cerveza (41,12).
El principal tipo de medicación que tomaban los
encuestados fueron los AINE (14,5% de la muestra).
Una alta proporción de los encuestados realiza tres
comidas diarias, es decir, desayuno, comida y cena,
mientras que el 50% realiza una comida a media
mañana o la merienda. Habitualmente las comidas
son en el propio domicilio de forma mayoritaria.
La muestra de encuestados tenía unos hábitos alimenticios sanos, dado el predominio de consumo de
leche, pan, verduras, frutas y aceite diariamente y el
consumo de pescados (ambos tipos equilibrados)
cada 1-2 días, así como de legumbres y carne cada
3-6 días mayoritariamente (tabla 1).
El consumo de café sólo era de 0,29 ± 0,64, de
café con leche de 0,40 ± 0,61, de té de 0,02 ± 0,13
(menor consumo) y de otras infusiones de 0,30 ± 0,63
diariamente. Como podemos observar, la media de
consumo de bebidas excitantes es moderada.
Un 44,4% de encuestados consume 1-2 litros de
agua al día y un 16,7% incluso más.
Tan solo un 3,9% de la muestra suplementaba su
dieta con algún complejo vitamínico y un 1,0% lo
hacía con fibra alimentaria.
Dieta y estilos de vida en personas mayores de 50 años en la provincia de Albacete 8 4
MAYO
231
2006
O
RIGINALES
mg
Un 35,0% seguía algún tipo de dieta o régimen; de
ellos, un 84,7% tuvo un solo motivo de enfermedad.
La media de deposiciones por semana en las personas
de 50 años o más fue de 8,15 ± 3,48. En la provincia de
Albacete el 4,4% de la población mayor de 50 años tiene
hábitos intestinales de estreñimiento, lo que representa
una incidencia de 43,47 pacientes por 100.000 habitan-
tes al año. La edad fue muy homogénea entre pacientes
no estreñidos y estreñidos (66,98 ± 5,84 años y 66,99 ±
7,17 años, respectivamente). El 97,7% de los encuestados
con más de 3 deposiciones semanales tenía un consumo
alto de aceite de oliva virgen, frente a un 88,9% de los de
menos o igual a 3 deposiciones semanales, diferencia
estadísticamente significativas (p=0,004).
Para poder disponer de una relativa potencia de datos
por categoría, se realizó remodificación de las categorías
originales a sólo dos; concretamente, se pasaron las
categorías 0 (sin consumo), 3 (1-2 días) y 4 (casi nunca)
a una nueva categoría 1 (bajo consumo de ese alimento), mientras que las categorías 1 (diariamente) y 2 (3-6
días) se pasaron a una nueva categoría 2 (alto consumo)
(tabla 2). Teniendo en cuenta esta nueva codificación, se
confirmó lo que ya se observaba anteriormente: se trata
de una muestra de individuos que mayoritariamente tiene
unos hábitos alimenticios sanos, dado el consumo de
leche, verduras, frutas y aceite de oliva virgen.
En síntesis, con un nivel de confianza del 95%, los
individuos que consumen con más frecuencia fruta, aceite de oliva virgen o carne, presentan una media de
deposiciones semanales superior a los que lo hacen con
menor frecuencia de forma significativa.
Tabla 2. FRECUENCIA DE CONSUMO DE ALIMENTOS
0
Leche
Pan normal
Pan integral
Bollería
Galletas
Pasta, arroz
Huevos, tortilla
Pescado blanco
Pescado azul
Legumbres
Verduras
Frutas
Aceite
Mantequilla
Embutidos
Carnes
MAYO
3/6 días
A diario
Casi nunca
232
Pérdidas
Frec
14
10
314
103
%
3,4
2,4
83,3
25,3
Frec
345
392
15
102
%
83,7
95,1
4,0
25,1
Frec
22
6
6
54
%
5,3
1,5
1,6
13,3
Frec
15
0
6
77
%
3,6
0,0
1,6
18,9
Frec
16
4
36
71
%
3,9
1,0
9,5
17,4
2
2
37
7
137
3
34,3
0,7
120
0
30,0
0,0
42
90
10,5
21,7
46
316
11,5
76,3
55
5
13,8
1,2
14
0
21
11
16
5,2
2,7
3,9
3
6
3
0,7
1,4
0,7
65
65
40
16,0
15,7
9,7
266
308
318
65,4
74,4
76,8
52
24
37
12,8
5,8
8,9
7
0
0
7
4
3
7
1,7
1,0
0,7
1,7
7
284
379
399
1,7
68,8
91,8
96,6
125
77
17
3
30,2
18,6
4,1
0,7
264
41
5
2
63,8
9,9
1,2
0,5
11
7
9
2
2,7
1,7
2,2
0,5
0
1
1
1
302
58
6
80,1
14,2
1,4
3
39
54
0,8
9,6
13,0
2
55
209
0,5
13,5
50,5
18
132
127
4,8
32,4
30,7
52
124
18
13,8
30,4
4,3
37
6
0
8 4 Dieta y estilos de vida en personas mayores de 50 años en la provincia de Albacete
2006
1/2 días
ORIGINALES
Tabla 3. FRECUENCIA DE CONSUMO
DE ALIMENTOS EN DOS CATEGORÍAS
Bajo
consumo
Alto
consumo
Pérdidas
Frec
%
10,9 367
3,4 398
21
94,4
%
89,1
96,6
5,6
61,7
156
38,3
2
2
37
7
238
324
59,5
78,3
162
90
40,5
21,7
14
0
339
343
371
83,3
82,9
89,6
68
71
43
16,7
17,1
10,4
7
0
0
Verduras
Frutas
Aceite
282
52
17
11
68,1
12,6
4,1
2,7
132
361
396
402
31,9
87,4
95,9
97,3
0
1
1
Mantequilla
Embutidos
Carnes
372
314
151
98,7
77,0
36,5
5
94
263
1,3
23,0
63,5
37
6
0
Leche
Pan normal
Pan integral
Bollería
Galletas
Pasta, arroz
Huevos, tortilla
Pescado blanco
Pescado azul
Legumbres
Frec
45
14
356
251
1
DISCUSIÓN
Un 56,9% de los encuestados eran mujeres con una
edad media de 67,07 años.
En nuestra encuesta realiza ejercicio físico habitualmente un 65,7%, lo que supone una mayor actividad
física que la media nacional: según la Encuesta Nacional
de Salud de 20016, el sedentarismo afecta al 50% de la
población, sobre todo a las mujeres de más de 65 años,
en que llega al 62%.
El 70,2% no eran fumadores, el 10,2% fumadores diarios y un 18,4% exfumadores. El porcentaje de fumadores
de nuestro estudio está por debajo de la media nacional
(37,2% según la Encuesta Nacional de Salud de 20016).
El porcentaje de bebedores en nuestro estudio fue del
35,1%. Esta cifra es menor que la nacional (68,5% en la
población española, según la Encuesta Nacional de
Salud de 20016).
A la luz de los resultados de este estudio se puede afirmar que las características alimenticias de la población
mayor de 50 años de Albacete está representada por:
• La mayoría de las personas realiza tres comidas
diarias: desayuno, comida y cena.
• Estas comidas se hacen habitualmente en el propio
domicilio.
• Existe una mayoría con hábitos alimenticios sanos,
consumo de leche, pan, verduras, frutas y aceite diarios,
consumo de pescado cada 1-2 días, así como consumo
de legumbres y carne cada 3-6 días.
• Un 44,4% consume 1-2 litros de agua al día.
• Las personas mayores de 50 años de Albacete tienen hábitos alimenticios sanos, comparados con los
datos de la Encuesta Nacional de Salud del 20016 y
mantienen el consumo recomendado de alimentos:
89,1% consumen lácteos, un 63,5% consumen carnes, si
bien en nuestra muestra el porcentaje de los que consumen pan o cereales (96,6%), verduras (87,4%) y frutas
(95,9%) es mayor que la proporción de personas que
cumple el consumo recomendado de estos alimentos en
el ámbito nacional (pan 82,0%, verduras 69,0% y frutas
64,0%, según la Encuesta Nacional de Salud de 20016).
El consumo de legumbres es inferior (31,9%) a la media
nacional (40,0%).
A pesar del consumo elevado de verduras, existe asociación estadística no significativa entre el hábito intestinal
y el consumo de verduras y legumbres.
Los individuos de nuestro estudio tienen un porcentaje menor de consumo de pasta y arroz (21,7%) que la
media nacional (70,0%). Esta diferencia no es estadísticamente significativa, debido tal vez al uso cada vez más
extendido de harinas refinadas en su fabricación.
El porcentaje que cumple el consumo recomendado
de pescado es menor (pescado blanco 17,1% y pescado
azul 10,4%) que la media nacional (48,0%).
Los individuos que consumen con más frecuencia frutas, aceite de oliva virgen o carne presentan de forma significativa una media de deposiciones semanales superior
a la de los que lo consumen con menor frecuencia. Esto
confirma estudios existentes sobre que una dieta equilibrada y variada, con alto consumo de frutas y de aceite
de oliva virgen mejora la motilidad intestinal. En España
se consideran estreñidos entre el 18 y el 22% de la población general7; también se sabe que el 50% de los
pacientes estreñidos consulta en primer lugar al médico de atención primaria, por lo que nos ha parecido
Dieta y estilos de vida en personas mayores de 50 años en la provincia de Albacete 8 4
MAYO
233
2006
O
RIGINALES
mg
relevante recoger los datos en este escalón de nuestra
asistencia sanitaria. La media de deposiciones por semana en las personas mayores de 50 años está en 8,15 ±
3,48; un 66,7% tenía 7 deposiciones semanales y un
16,6% tenía 14 deposiciones semanales. La prevalencia
e incidencia varía según los distintos estudios en función
de la definición estudiada o del método de estudio
empleado; en nuestro estudio hemos podido observar
cómo, a pesar de utilizar una definición de estreñimiento
amplia y más genérica, únicamente un 4,4% de la población mayor de 50 años de la provincia de Albacete tiene
hábitos intestinales de estreñimiento, lo que representa
una incidencia de 43,47 pacientes por 100.000 habitantes al año. Esta cifra es menor que la obtenida en el
ámbito nacional (18,40% de la población, según la
encuesta del Centro de Información del Estreñimiento
Duphar (CIDE8). Esto se puede explicar por los hábitos
alimenticios sanos resultantes de nuestra encuesta y también porque es una población mayor de 50 años sometida a dietas por padecer otras enfermedades.
La edad fue muy homogénea entre pacientes no
estreñidos y estreñidos (66,98 ± 5,84 años y 66,99 ±
7,17 años, respectivamente).
Clásicamente, la variable edad avanzada ha sido
asociada al estreñimiento; sin embargo, en nuestro estudio no hemos podido constatar esto, ya que al hacer dos
grupos, uno de 65 años o menos y otro de más de 65
años, la diferencia no ha sido estadísticamente significativa, aunque hemos podido comprobar que la media de
deposiciones del grupo de mayor edad era levemente
inferior a la del otro (8,12 y 8,17, respectivamente).
Es muy frecuente encontrar en la historia clínica de
todo estreñido una alimentación desacertada. Son dietas
pobres en alimentos vegetales y, por consiguiente, en
residuos (celulosa), que no estimulan la pared rectal ni
ponen en marcha el reflejo de la defecación. Por el contrario, son ricas en carne e hidratos de carbono, que se
absorben casi por completo en el intestino delgado. Son
dietas típicas del hombre de la ciudad y, por ende, de la
civilización. Las personas que realizan algún tipo de dieta
o régimen alimenticio por tener alguna enfermedad presentan mayor número de deposiciones semanales que
las demás.
La mayoría de los autores señala un aumento de la
frecuencia de las deposiciones y del volumen de las
heces cuando se toman buenas cantidades de líquido
suplementario9, como hemos apreciado en el presente
trabajo. Se ha observado un aumento de la media de
deposiciones semanales en el grupo de consumo
moderado de agua, lo que está de acuerdo con las
principales recomendaciones dietéticas para la prevención del estreñimiento; además, el volumen, la consistencia e hidratación de las heces dependen en gran
manera del consumo de agua.
Los individuos que consumen con más frecuencia frutas, aceite de oliva virgen o carne presentan de forma significativa una media de deposiciones semanales superior
a la de los demás.
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2006
234
R
IMCAN
mg
Sintomatología en los pacientes oncológicos
terminales, y su grado de control.
Información del RIMCAN 1991 - 2003
Ripoll Lozano MA, Vega M, Merino A, Sánchez Camacho R, Querol M, por el Grupo RIMCAN
El cáncer es uno de los principales problemas de
salud pública en los países desarrollados. En la fase
terminal de los pacientes que fallecen a causa del cáncer son frecuentes diversos síntomas, que pueden ir
cambiando y variando en su intensidad. En dicha fase
la atención sanitaria debe centrarse en unos cuidados
paliativos de calidad basados en un adecuado control
de los síntomas, una comunicación eficaz y el apoyo a
la familia.
La valoración de la sintomatología del paciente y
su grado de control puede realizarse a partir de la
información suministrada por los propios pacientes,
por sus familiares o cuidadores y/o por los sanitarios
que les atienden. No siempre existe concordancia en
la valoración de unos y otros, y es frecuente que los
sanitarios infraestimemos el dolor y las distintas quejas de los pacientes1, 2.
El objetivo de este estudio es conocer los síntomas
más frecuentes de los pacientes oncológicos terminales y
su grado de control, según la opinión del médico general/de familia en su práctica asistencial cotidiana.
PACIENTES Y MÉTODO
Estudio observacional prospectivo, enmarcado dentro del Registro de Incidencia y Mortalidad en Pacientes
con Cáncer (RIMCAN), iniciado en 1991 por la
Sociedad Española de Medicina General. Dicho registro
se basa en la declaración de los casos de incidencia y
mortalidad por cáncer en la población atendida por los
médicos generales/de familia participantes voluntariamente en el estudio, que han variado de 1991 a 2003
entre 129 y 447 (aproximadamente 170 lo han hecho
de forma continuada desde 1993); el 70% de ellos trabaja en Castilla y León y el 85% lo hace en poblaciones
MAYO
84
2006
236
de menos de 10.000 habitantes3. Durante un corto
periodo de tiempo al Registro de Mortalidad se declararon casos de Unidades de Cuidados Paliativos de
Almería y Ávila.
Al Registro de Mortalidad se declaran los pacientes
con cáncer fallecidos, independientemente de que la
causa básica de defunción haya sido el propio cáncer u
otra. Desde 1996 recoge información sobre médico
declarante (identificación, provincia, autonomía) y datos
del paciente: filiación (iniciales nombre y apellidos),
sexo, edad, localización tumoral (27 localizaciones
posibles), fecha de diagnóstico, fecha de fallecimiento,
causa fundamental (cáncer-otra), lugar de fallecimiento
(domicilio-hospital-otro), síntomas finales más importantes y su grado de control (referido a 21 síntomas/signos), tratamiento farmacológico en la fase terminal
(analgésicos-opiáceos-psicofármacos-otros), calidad de
la atención sanitaria, familiar y social en la fase terminal (muy buena-buena-regular-mala-muy mala), y
necesidad de encamamiento domiciliario (sí-no) y tiempo (días). Los síntomas finales y la calidad de la atención se refieren a la opinión del médico de cabecera del
paciente. Todas las variables se recogen en respuestas
categóricas. La variable “grado de control” de los distintos síntomas se divide en cinco categorías: muy
bueno, bueno, regular, malo o muy malo, que para este
trabajo se han agrupado en tres: bueno (contestaciones
“muy bueno” y “bueno”), regular y malo (contestaciones “malo” y “muy malo”). En las declaraciones previas
a 1996 no se recogió información de algunos síntomas,
ni del grado de control de la sintomatología, ni de la
necesidad de encamamiento. En algunos casos, especialmente de los fallecidos en el hospital, no se realiza
declaración de los síntomas en la fase terminal ni de su
grado de control, por desconocimiento.
RIMCAN
El procesamiento de la información de la base de
datos del RIMCAN, que se encuentra en Access, se
ha realizado mediante el programa informático
Epiinfo 2000.
RESULTADOS
En el Registro de Mortalidad del RIMCAN 19912003 se incluye información de 2.853 pacientes. De
ellos, 2.553 (91,1%) fallecieron a causa del propio
cáncer; en 4 casos no consta el declarante, 130 fueron declarados por médicos de unidades de cuidados
paliativos y 2.419 por médicos generales/de familia. La información relacionada con el grado de control de los diferentes síntomas se refiere a estas últimas declaraciones.
El 66,8% de los casos procede de Castilla y León.
La edad media en el momento del diagnóstico fue
de 70,6 ± 13 años. El 65,7% eran varones. La localización tumoral más frecuente en los varones fue
pulmón, colorrectal y próstata; en la mujer mama,
colorrectal y estómago (tabla 1). La mayoría de
pacientes murió en su propio domicilio (63,8%); en
el hospital el 34% y en otros lugares el 2,3%.
Tabla 1. LOCALIZACIÓN TUMORAL EN LOS CASOS DEL REGISTRO DE MORTALIDAD
DEL RIMCAN 1991-2003 FALLECIDOS POR CÁNCER. DISTRIBUCIÓN POR SEXOS
Hombre
Localización Tumoral
Frecuencia
Boca
Cuello uterino
Cerebro
Cervix
Mujer
Porcentaje
Frecuencia
Porcentaje
9
39
34
12
1,0%
4,5%
3,9%
1,4%
12,2%
136
15,7%
7
110
3
48
3
0,8%
12,7%
0,3%
Linfoma no Hodgkin
Laringe
88
4
27
66
2,4%
9,8%
1,7%
5,3%
0,2%
1,6%
3,9%
18
1
5,5%
0,3%
2,1%
0,1%
Leucemia
Mama
Melanoma
33
3
11
2,0%
0,2%
0,7%
22
154
7
2,5%
17,7%
0,8%
Mieloma
Ovario
Páncreas
9
0,5%
11
42
1,3%
4,8%
20
1,2%
55
3,3%
Colorrectal
204
Esófago
Estómago
Faringe
40
163
28
Hígado
Hodgkin
64
3,8%
52
Piel no melanoma
Próstata
Pulmón
16
197
11
6,0%
1,3%
409
1,0%
11,8%
24,5%
50
5,8%
Riñón
Testículo
Vejiga
32
1
107
1,9%
0,1%
6,4%
3
0,3%
19
3
91
1.671
0,2%
5,5%
100%
18
60
869
2,2%
2,1%
6,8%
100%
Vesícula
Otros
Total
Sintomatología en los pacientes oncológicos terminales, y su grado de control. Información del RIMCAN 1991-2003 8 4
MAYO
237
2006
R
IMCAN
mg
Tabla 2. SINTOMATOLOGÍA EN LOS PACIENTES ONCOLÓGICOS TERMINALES INCLUIDOS
EN EL RIMCAN 1991-2003. GRADO DE CONTROL DE LOS DIFERENTES SÍNTOMAS
(OPINIÓN DEL MÉDICO GENERAL/DE FAMILIA)
Grado de Control (en %)
Frecuencia
Porcentaje
239
712
673
718
18,1
53,9
27,1
54,3
n
213
586
385
580
Bueno
61,0
20,8
55,8
24,0
Regular
26,8
35,7
28,8
38,3
Malo
12,2
43,5
15,4
37,7
335
1.447
453
737
1.517
397
25,3
58,3
18,2
29,7
249
596
265
343
51,8
35,9
49,1
47,3
34,9
32,7
31,7
32,9
13,3
31,4
19,2
19,8
61,1
30,0
763
323
73,8
57,3
18,2
27,6
8,0
15,1
Hemorragia
Insomnio
453
371
18,2
14,9
229
244
51,1
57,8
20,5
27,5
28,4
14,7
Obnubilación*
Tumoración
Vómitos
767
633
636
30,8
25,5
25,6
354
367
329
46,3
36,5
56,3
28,0
22,9
32,8
25,7
40,6
10,9
Síntomas
Agitación*
Anorexia*
Ansiedad
Astenia*
Boca seca*
Caquexia
Depresión
Disnea
Dolor
Estreñimiento*
n= 2.484, excepto en *: n=1.323
La frecuencia de los distintos síntomas y su grado
de control se recoge en la tabla 2. El síntoma más
frecuente en la fase terminal fue el dolor, seguido de
caquexia, astenia y/o anorexia; un tercio de los
pacientes padeció obnubilación, disnea o estreñimiento y en aproximadamente una cuarta parte
hubo vómitos, ansiedad, boca seca o la presencia
de una tumoración. Otros síntomas, como depresión, agitación, insomnio o hemorragia, fueron
menos frecuentes. Según la opinión de los médicos
declarantes, el 73,8% de los pacientes con dolor se
controló bien, así como la mitad de los pacientes
con ansiedad o depresión (buen control en el 55,8%
y 49,1%, respectivamente). Las situaciones peor controladas fueron anorexia, astenia y caquexia.
Se utilizaron analgésicos en el 70,2%, opiáceos en
el 51,4%, psicofármacos en el 35,2% y otros tratamientos farmacológicos en el 35,8%. El 96,2% de los
pacientes con dolor fue tratado con analgésicos, opiáceos en el 67,7% de ellos.
Estuvieron encamados en su domicilio y precisaron
un régimen de cuidado asistencial especial en la fase
terminal el 49,4% de los pacientes, durante una media
MAYO
de 44,7 ± 70,3 días (mediana de 30 días, p25 de 13
y p75 de 60 días).
En general, la opinión de los médicos respecto a la
atención sanitaria, familiar y social que habían recibido los pacientes en su fase terminal fue muy positiva
(“buena” o “muy buena” en el 95,6%, 90,9% y 80%,
respectivamente).
DISCUSIÓN
Según los resultados de este trabajo, los pacientes
oncológicos terminales presentan diversos síntomas, entre
los que destacan por su frecuencia el dolor, astenia y anorexia, con un desigual control. El dolor es bien controlado
en la mayoría de pacientes, pero no ocurre lo mismo con
los que presentan anorexia o astenia. En bastantes casos
los médicos consideran que los síntomas de los pacientes
tienen un mal control.
Los resultados de este estudio no son extrapolables al
conjunto de pacientes españoles terminales con cáncer,
porque ni la población de referencia del RIMCAN (la
atendida por los médicos participantes), ni los pacientes
oncológicos incluidos en el mismo son representativos de
8 4 Sintomatología en los pacientes oncológicos terminales, y su grado de control. Información del RIMCAN 1991-2003
2006
238
RIMCAN
la población nacional; tampoco lo son los médicos participantes ni la asistencia que prestan. No obstante, consideramos que suponen una importante aproximación al
conocimiento de algunas de las características de los
pacientes oncológicos terminales desde la perspectiva del
médico de atención primaria en su práctica asistencial
cotidiana (especialmente en el medio rural castellano-leonés), máxime si tenemos en cuenta el elevado número de
pacientes incluidos en el estudio y el de médicos participantes durante un periodo de tiempo prolongado.
Los síntomas más frecuentes identificados en este trabajo, como dolor, astenia, anorexia o ansiedad, se corresponden con los habitualmente señalados y priorizados en
este tipo de pacientes1,4. La frecuencia de dolor en nuestro trabajo es inferior a la recogida en otros estudios similares5,6; fue bien controlado en el 73,8% de las ocasiones,
cifra similar a la señalada en el trabajo de Belderráin et al
en Asturias5, o Meuser et al en una unidad de dolor en
Alemania7. Según los médicos, existe boca seca en el
25,3% de los pacientes, cifra superior a la reconocida por
los médicos en el trabajo de Verger, pero muy inferior a la
señalada por los propios pacientes1. Como en otros trabajos, el control de astenia y anorexia fue malo8. Los cuidados paliativos, por buenos que sean, no siempre consiguen eliminar todo el sufrimiento que padecen algunos
pacientes terminales9.
A pesar del deficiente control que se observa en bastantes de los síntomas de los pacientes oncológicos terminales, los médicos declarantes tienen una opinión muy
positiva respecto a la calidad de la atención prestada a
los pacientes, lo que puede ser debido a una aceptación/resignación respecto al control sintomático que se
puede obtener en la práctica habitual. Se ha señalado
que los médicos de atención primaria consideran más
problemática la relación con el enfermo terminal que el
control de los síntomas10, aunque, como vemos, éste no
siempre es adecuado.
El control de los síntomas constituye uno de los pilares básicos de los cuidados paliativos. El dolor, aunque
es el síntoma más frecuente, puede ser bien controlado
en la mayoría de los casos. Otros síntomas presentes
con menor frecuencia tienen un desigual grado de control. Disponemos de medidas eficaces para aliviar
muchos de los síntomas que pueden presentar los
pacientes oncológicos terminales, pero aún nos queda
mucho por hacer para controlar bien todos los síntomas
que pueden presentar estos pacientes. La correcta utilización de los actuales medios disponibles, junto a una
comunicación efectiva y afectiva con el paciente y su familia, son componentes básicos de la calidad de la atención
a los pacientes con cáncer en la última fase de su vida.
AGRADECIMIENTOS
A todos los médicos que participan o han participado
voluntariamente en el RIMCAN, sin cuya colaboración este
estudio no podría realizarse.
A la Sociedad Española de Medicina General por su
apoyo y patrocinio.
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Sintomatología en los pacientes oncológicos terminales, y su grado de control. Información del RIMCAN 1991-2003 8 4
MAYO
239
2006
C
ASOS CLÍNICOS
mg
Detección precoz del sarcoma de Kaposi
en atención primaria
Leiva Aranda IM, Pulido Vizcaíno A, Ibero Villa JL, Cruz Niesvaara D, Piqué Durán E, Sánchez Castro AL
Centro de Salud Valterra. Arrecife de Lanzarote (Las Palmas)
El Sarcoma de Kaposi (SK) es un tumor vascular
conocido desde finales del siglo XX. Puede afectar a
piel, mucosas y órganos internos1. Actualmente se
clasifica en cuatro tipos: clásico, endémico o africano, epidémico o asociado al virus de la inmunodeficiencia humana adquirida (VIH), y secundario a
tratamiento crónico inmunosupresor o desórdenes
autoinmunes2.
El SK epidémico (SKE) fue descrito en los primeros años de la década de los 80 y es más frecuente
en varones homosexuales o bisexuales con SIDA,
así como en mujeres que adquirieron la enfermedad
de hombres bisexuales (hasta un 25%), en comparación con otros grupos de riesgo, como son los
pacientes VIH positivos que fueron receptores de
transfusiones (1-5%)3.
La evolución varía desde un curso indolente con
mínimos signos de afectación cutánea o ganglionar
hasta una afectación cutánea y visceral extensa y
fulminante.
Al presentarse como lesiones visibles supone un
importante problema social, ya que se ha considerado como un estigma del SIDA y puede afectar la
calidad de vida de los pacientes de diferentes formas:
desde un simple edema hasta lesiones dolorosas y
voluminosas en la cara, que pueden ser causa de
desfiguración y acrecentar el aislamiento social4.
inmunológica; lo abandonó por su cuenta hace
cuatro años.
Consultó por presentar dolor en antepié izquierdo tras sufrir traumatismo hacía 1 mes, a pesar del
tratamiento con AINE.
En la exploración se observaba una placa eritematoviolácea bien definida compatible con hematoma a la altura de primer metatarsiano, con dolor
selectivo a la palpación e impotencia funcional
leve. Aportaba una radiografía de pie izquierdo
donde no se observaba lesión ósea.
La lesión presentó una evolución tórpida. Se
engrosó, la superficie adquirió un aspecto rugoso
en alguna zona (figura 1) y aparecieron nuevas
lesiones de menor tamaño, hasta un total de veinte, dispersas por la superficie corporal (figura 2).
También se observaron dos lesiones en paladar
duro.
CASO CLÍNICO
Varón de 32 años, diagnosticado de infección por
VIH hace 7 años. Inició tratamiento antirretroviral de alta
eficacia (HAART), con buena respuesta virológica e
MAYO
84
2006
240
Figura 1.- Lesiones eritematovioláceas sobreelevadas
en pie izquierdo de Sarcoma de Kaposi.
CASOS CLÍNICOS
Figura 2.- Lesión de Sarcoma de Kaposi en extremidad
superior izquierda.
El Servicio de Dermatología realizó una biopsia
que confirmó la sospecha de Sarcoma de Kaposi.
A continuación se reinició el HAART y el estado
general mejoró, pero persistieron en número y
extensión las lesiones cutáneas.
Se recomendó iniciar tratamiento con doxorrubicina liposomial pegilada por parte del Servicio
de Enfermedades Infecciosas; en este momento nos
encontramos a la espera de conocer los resultados.
COMENTARIO
El SK fue una de las primeras enfermedades que
se observaron en las personas con SIDA y sigue
siendo uno de los tipos de cáncer más frecuentes
en los individuos VIH positivos.
Las manchas del SK se suelen localizar en la
mitad superior del cuerpo (cabeza, cuello y parte
alta de tórax), aunque pueden aparecer en cualquier localización.
La afectación extracutánea es frecuente, sobre
todo en intestino; es un factor de mal pronóstico la
afectación visceral extensa (hígado, pulmón, cerebro y corazón) y/o ganglionar, ya que pueden causar problemas serios, como disfagia, hemorragias
internas o compresión vascular5.
Desde hace más de 20 años se piensa que
algún virus está implicado en la patogenia del SKE
y existen pruebas epidemiológicas de que este virus
puede ser transmitido por vía sexual3. En 1994,
Chang et al descubrieron la presencia de ADN de
un nuevo tipo de virus herpes en muestras cutáneas
de SK (VHSK o VHH-8) que presentaba gran homología con los virus herpes saimiri y Epstein-Barr6.
Desde entonces numerosos trabajos han confirmado estos resultados y se ha detectado este genoma
vírico en todas la variantes clínicas del SK7.
Hoy se puede afirmar que la etiopatogenia del
SKE es consecuencia de una coinfección del virus
de la inmunodeficiencia humana (VIH) y del herpes
virus humano 8 (VHH-8); el VIH produce una inmunosupresión que facilita la expresión del VHH-8
como SK8.
La incidencia de SK como primera manifestación de SIDA ha descendido paulatinamente desde
los años 80 hasta hoy día: ha pasado de un 50% a
un 14%9,10. La causa más importante de este hecho
es la introducción en el manejo del SIDA del
HAART11.
En general, se recomienda tratamiento para
todos los pacientes con SK. Existe un amplio arsenal terapéutico dependiendo del estadio de la
enfermedad y del grado de afectación.
Para el tratamiento local de las lesiones se han
empleado tradicionalmente métodos quirúrgicos,
radioterapia, crioterapia con nitrógeno líquido e
inyecciones intralesionales de diferentes compuestos, como vinblastina, interferón alfa o factor de
necrosis tumoral. Su objetivo es básicamente paliativo: intenta corregir el compromiso estético y sólo
tienen efecto a corto plazo.
En el tratamiento sistémico se han empleado
diferentes agentes antineoplásicos, como bleomicina, vinblastina, vincristina, doxorrubicina o etopósido, bien solos o combinados entre ellos, o bien
asociados a antirretrovirales. Esta alternativa se
suele considerar para los pacientes que presentan
una rápida evolución con posible compromiso
para sus vidas12. Gracias a esta terapia es posible
lograr la remisión completa de lesiones nodulares
Detección precoz del sarcoma de Kaposi en Atención Primaria 8 4
MAYO
241
2006
C
ASOS CLÍNICOS
mg
que no desaparecen ni decrecen, sino que persisten
como máculas residuales pigmentadas13.
Actualmente se prefiere la quimioterapia liposomial, ya que es una alternativa válida y menos tóxica
que el resto. Se emplean como principales fármacos la
doxorrubicina liposomial y la daunorrubicina liposomial, aprobados por la FDA en 19955; sin embargo,
a largo plazo no se ha demostrado que puedan
prolongar la supervivencia de estos pacientes14.
De cualquier forma, se insiste en la importancia
que supone el HAART en la disminución de la incidencia del SK en los últimos años, hecho importante
desde el punto de vista epidemiológico, al igual que su
relación, cada vez más manifiesta a través de los distintos estudios, con el herpes virus humano 8 (VHH-8).
Por lo tanto, se recomienda tener en cuenta esta
patología como manifestación de SIDA, sobre todo en
varones homosexuales, por la importancia relevante
de la detección precoz desde la consulta de atención
primaria.
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8 4 Detección precoz del sarcoma de Kaposi en Atención Primaria
2006
242
CASOS CLÍNICOS
Mujer de 81 años anticoagulada
con alteraciones en el INR
Zarra Ferro I1, Proupín Vázquez N2
1Farmacéutica
2Médico
General
Centro de Salud de Conxo. Santiago de Compostela (La Coruña)
Mujer de 81 años con diagnóstico de fibrilación
auricular crónica, cardiopatía isquémica e infarto
de miocardio posteroinferior y lateral en 2001, y
artropatía degenerativa axial y periférica. Sigue
tratamiento con acenocumarol, carvedilol, losartan, digoxina, isosorbida mononitrato, furosemida,
sulfato ferroso, lorazepam y pantoprazol.
En el mes de marzo acude al reumatólogo por
dolor en su hombro derecho (tendinitis del manguito
de los rotadores); le pauta tramadol, pero lo abandona por efectos secundarios y decide automedicarse
tomando paracetamol de 1 gramo (3 g/día). Durante
el mes de agosto del año en curso decide suspenderlo y sustituirlo por metamizol (1.150-1.725 g/día). Se
obtiene el resultado en el INR que aparece en tabla 1
y en gráfico 1.
Observamos una caída importante en el valor
de INR (x=2,13 a x=1,42) justamente una vez que
se suspende el paracetamol, por lo que precisa
una modificación en la dosis de acenocumarol
para conseguir un valor de INR dentro del rango
terapéutico.
DISCUSIÓN
Los anticoagulantes orales (AO) disponibles en
España son acenocumarol y warfarina, del grupo de
las cumarinas. Su mecanismo de acción es de sobra
conocido (figura 1) y actúan inhibiendo la acción de
la vitamina K reductasa sobre la gamma-carboxilación
de ciertas moléculas de ácido glutámico, localizadas
Tabla 1. VALORES CONTROLES INR
FECHA (mes)
INR
marzo - 05
2,13
abril - 05
2,05
junio - 05
2,28
julio - 05
2,07
septiembre - 05
1,38
septiembre - 05
1,46
84
MAYO
243
2006
C
ASOS CLÍNICOS
mg
en los factores de coagulación II, VII, IX, X y proteína C,
sin la cual no puede desencadenarse la coagulación sanguínea.
Los niveles de protrombina terapéuticamente
deseables pueden ser alterados por una serie de
factores, como la dieta, la enfermedad y el uso de
otros fármacos. En este último caso es posible que
la adición o retirada de un fármaco trastornen el
equilibrio, bien aumentando o disminuyendo la
actividad, en pacientes que se hallan estabilizados
con el empleo del anticoagulante1. Los AO son los
fármacos más citados en las obras especializadas
en interacciones medicamentosas, por lo que es
conveniente estar familiarizados con las más
importantes de ellas. La mayor parte es fruto de su
extenso metabolismo hepático, dado que depende
del sistema enzimático del citocromo P450, concretamente de la isoenzima CYP2C8/9. Por ello es
importante recordar los inhibidores e inductores
enzimáticos de esta isoenzima (tabla 2)2.
Por otro lado, el paracetamol es uno de los fármacos del grupo antipiréticos-analgésicos más
usado en todo el mundo, de libre dispensación en
Oficina de Farmacia y Especialidad Farmacéutica
Publicitaria (EFP). Afortunadamente carece de
importantes interacciones con otros fármacos y es
MAYO
considerado como el analgésico de elección en
pacientes con terapia anticoagulante, aunque hay
datos que apuntan a una interacción entre AO y
paracetamol; como mecanismo de interacción
señalan una inhibición de las enzimas del ciclo de
la vitamina K, concretamente la gamma-carboxilasa dependiente de vitamina K, por parte del metabolito del paracetamol N-acetil-para-benzoquinoneimina(NAPQI) 3.
Tabla 2. MEDICAMENTOS QUE PRODUCEN
ALTERACIONES EN LA ISOENZIMA CYP2C8/9
Inductores
de CYP2C9
carbamazepina, fenitoína, rifampicina
Inhibidores
de CYP2C9
fluconazol, fluvoxamina, gemfibrozilo, isoniazida, miconazol, omeprazol, ticlopidina
8 4 Mujer de 81 años anticoagulada con alteraciones en el INR
2006
244
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CASOS CLÍNICOS
Dermatomiositis
Moy del Barrio G, Pinar Manzanet JM, Soriano Llora T
Centro de Salud “Canal de Panamá”. Madrid
Algunas enfermedades que atendemos en nuestra
consulta presentan síntomas que interesan a más de
una especialidad médica y precisan atención y estudio
de diversos profesionales. En estos casos, es básica la
figura del médico de familia, tanto en la primera
sospecha clínica como para coordinar las pruebas
diagnósticas del estudio a realizar. Presentamos el
caso de una paciente de 57 años de edad, con diagnóstico final de dermatomiositis, tras aparición inicial
de síntomas dermatológicos y reumatológicos.
CASO CLÍNICO
Se trata de una mujer que acude por presentar
cuadro de 15 días de evolución, consistente en dolor
e inflamación acompañado de lesiones eritematosas y
pruriginosas en articulaciones metacarpofalángicas e
interfalángicas proximales de ambas manos, con posterior aparición de las mismas lesiones en zona
supraorbitaria, malar y escapular derecha. Refiere
también parestesias en manos y codos, sin que se
observen lesiones. Durante el cuadro no refiere debilidad muscular, lesiones inflamatorias a otro nivel, relación con la fotoexposición ni otra sintomatología,
salvo dudosa rigidez en manos.
En el transcurso del estudio la paciente presentó
lesiones orales en bordes linguales que, tras biopsia
de mucosa yugal, fueron diagnosticadas de liquen
plano. En la exploración presenta lesiones eritematovioláceas en ambas zonas malares y supraorbitarias,
así como en zona escapular derecha, y las mismas
lesiones, con dolor y ligera inflamación en articulaciones interfalángicas, metacarpofalángicas y zona
periungueal; las manos presentan un aspecto tosco.
Desde el punto de vista analítico, el hemograma,
hemostasia y pruebas de bioquímica, incluidas las
enzimas musculares (GPT, LDH, GOT, CPK y aldolasa),
resultaron normales, así como la proteína C reactiva
(PCR: 3,19), el factor reumatoide (FR: 10,3), los anticuerpos antinucleares (AAN), anticentrómero,
anti–Jo-1 y Scl-70, los valores de complemento,
CH50, C3 y C4, y los marcadores tumorales solicitados.
Por inmunoelectroforesis se detectó una gammapatía
monoclonal IgG Kappa.
Ante la sospecha clínica de dermatomiositis (DM), y
tras consultar con el servicio de reumatología, se decide
la realización de pruebas complementarias (radiología,
biopsia de piel y médula ósea, electromiografía y capilaroscopia), con el fin de confirmar el diagnóstico. La
radiografía de tórax fue normal; la de manos mostró
la presencia de signos degenerativos en articulaciones
carpo-metacarpo-falángicas compatible con rizartrosis. Se realizaron también ecografía abdominal, resonancia magnética nuclear (RMN) y mamografía, que
fueron normales. En la biopsia de médula ósea se
encontró plasmocitosis (3%), CD 138 positivo, CD 56
negativo, sin restricción para cadenas ligeras Kappa o
Lambda. La biopsia de piel del dorso de la mano puso
de manifiesto tejido con dilatación del plexo vascular y
mínimos focos de dermatitis de interfase. En el electromiograma (EMG) se observó afectación de ambos
nervios medianos a su paso por la muñeca, compatible con síndrome del túnel del carpo de grado moderado y predominio derecho. El EMG del músculo deltoides denotó ausencia de actividad espontánea patológica, sin signos neurofisiológicos de afectación miopática. Por último, en la capilaroscopia se apreció una
disminución de capilares, con múltiples megacapilares
y hemorragias en ovillo en el cuarto dedo de mano
izquierda y quinto dedo de mano derecha, con inversión
del flujo de hematíes en algún capilar, lo que se interpreta como sugestivo de miopatía. Se decidió en un
84
MAYO
245
2006
C
ASOS CLÍNICOS
mg
principio posponer la biopsia muscular, dada la
ausencia de sintomatología muscular de la paciente.
Con estos datos, se estableció el diagnóstico de DM
posiblemente amiopática (ya que no se encuentran
pruebas de afectación muscular), además del resto de
diagnósticos derivados de las pruebas realizadas.
TRATAMIENTO
Se instauró tratamiento con 20 mg/día de prednisona y 200 mg/día de hidroxicloroquina, con rápida
mejoría del dolor y de la artritis, pero con persistencia
de las lesiones cutáneas. Durante el tratamiento la
paciente presenta empeoramiento de las lesiones
cutáneas de cara y manos y alteraciones en el campo
visual y test de colores que pueden estar relacionados
con la toma de hidroxicloroquina, por lo que se la sustituye por azatioprina a dosis de 50 mg/día.
Se decidió aplicar laserterapia sobre las lesiones
cutáneas de manos y cara y se consiguió un ligero
aclaramiento del color violáceo de las lesiones, pero
sin resultados satisfactorios, por lo que se suspende
dicho tratamiento.
Las lesiones de la mucosa oral fueron tratadas con
acetónido de triamcinolona al 0,15% en oralbase y
vitamina A + E. En el momento actual, la paciente
sigue tratamiento con corticoides e inmunosupresores,
con mejoría del dolor y ligera mejoría de las lesiones
cutáneas, además de suplementos de calcio con vistas
a paliar los posibles efectos osteoporóticos de la
corticoterapia.
DISCUSIÓN
ETIOLOGÍA Y EPIDEMIOLOGÍA
La dermatomiositis (DM) es una enfermedad
inflamatoria de etiología desconocida, de probable
base autoinmune, caracterizada por afectación
muscular, lesiones cutáneas típicas y posible afectación de órganos internos. La polimiositis (PM) y la
DM se clasifican como una misma enfermedad con
MAYO
8 4 Dermatomiositis
2006
246
espectro clínico diferente: se utiliza el término de PM
para los pacientes sin manifestaciones cutáneas.
La incidencia de DM se estima en 1-5
casos/100.000. Es más frecuente en el sexo femenino
(2:1). La mayor incidencia se halla entre los 45-70
años y en menores de 10 años1,2.
La enfermedad se clasifica en 6 tipos según
características y manifestaciones clínicas (tabla 1) 3.
El sexto tipo de esta clasificación se refiere a la DM
amiopática (caso que nos ocupa) y hace referencia
a pacientes con lesiones cutáneas características
de DM, pero sin afectación muscular demostrada.
El estado amiopático se define por la falta de debilidad en el músculo y por pruebas diagnósticas
(EMG, enzimas y biopsias musculares) normales o
alteradas mínimamente4. Su pronóstico es favorable, si bien algunos casos evolucionan a formas
miopáticas y otros se asocian con procesos malignos4,5,6.
Tabla 1. CLASIFICACIÓN DE
LA DERMATOMIOSITIS/POLIMIOSITIS
1. Polimiositis idiopática primaria
2. Dermatomiositis idiopática primaria
3.Polimiositis o dermatomiositis asociada a neoplasia.
4. Dermatomiositis o polimiositis juvenil
5. Polimiositis o dermatomiositis asociada a conectivopatías
6. Dermatomiositis amiopática
CLÍNICA
AFECTACIÓN MUSCULAR
El paciente aqueja debilidad en los músculos
proximales de extremidades, pero raramente mialgias. El 30% de casos presenta manifestaciones
disfágicas por afectación de la musculatura faríngea, esofágica o ambas; puede afectarse la musculatura laríngea y aparecer disfonía y incluso,
interesar a los músculos que intervienen en la
mecánica respiratoria. La evolución de la debilidad
muscular es variable, desde una gran lentitud
hasta una relativa rapidez en el curso de meses.
CASOS CLÍNICOS
MANIFESTACIONES CUTÁNEAS
• Poiquilodermia. Desarrollo de placas cutáneas atróficas, telangiectasias prominentes, áreas de hipo e hiperpigmentación y marcada fotodistribución en escote (signo
del chal) y base del cuello.
• Rash heliotropo. Exantema facial de color violáceo
que afecta a los párpados y región periorbitaria y que
puede acompañarse de edema palpebral. Se observa
hasta en el 60% de los pacientes.
• Pápulas de Gottron (patognomónicas de DM):
Máculas de poiquilodermia, a veces pruriginosas7, en la
superficie extensora de las articulaciones interfalángicas y
metacarpofalángicas, así como en superficies cutáneas de
otras articulaciones (codos, rodillas, maléolos).
Constituyen el “signo de Gottron” y al evolucionar pueden
desarrollar pápulas y placas (pápulas de Gottron).
• Afectación cuticular. Eritema periungueal y anarquía
capilar de los lechos ungueales.
• “Manos de mecánico”. Hiperqueratosis y fisuras en
las caras laterales y palmares de los dedos.
• Calcinosis cutis. Complicación tardía en el 15% de
las DM en adultos y en el 60% de las juveniles3. Consiste
en el depósito de calcio en fascia y tejido subcutáneo, que
puede dar lugar a úlceras cutáneas.
La asociación de DM con procesos malignos es más
probable en la población de mayor edad, en la que uno
de cada cuatro casos podrá desarrollarlos2. Las neoplasias más frecuentes son las de pulmón y mama.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de dermatomiositis se basa en el hallazgo de alteraciones a cinco diferentes niveles 3,8,9 (Criterios
de Bohan y Peter, Tabla 2). Según estos criterios, un
paciente con clínica cutánea típica, sin afectación muscular evidente, no podría ser diagnosticado de DM. Este criterio fue clarificado por Euwer y Sontheimer al proponer el
término de DM amiopática para estos casos10.
DATOS DE LABORATORIO
Algunos datos de laboratorio pueden ser útiles
tanto para apoyar el diagnóstico como para descartar
enfermedades similares. La CPK suele estar elevada, si
bien su normalidad no excluye el diagnóstico. Su seguimiento puede servir para ver la evolución y la respuesta
terapéutica. Lo mismo puede decirse, pero con menor
sensibilidad, de la aldolasa y la GOT. La VSG, la PCR y la
gammaglobulina pueden estar moderadamente elevadas. Los anticuerpos antinucleoproteína pueden ser positivos y, según algunos estudios, habría relación entre la
positividad de los ANA y síndromes paraneoplásicos11.
Los pacientes con PM y, en menor frecuencia, los afectados por DM presentan anticuerpos contra diferentes
tipos de aminoacil-tRNA sintetasas, los cuales tienen
alta especificidad para el complejo PM/DM; el más
frecuente es el anti Jo-1, que aparece en el 20% de los
pacientes con PM y en el 5% de pacientes con DM.
Estos anticuerpos apenas se observan en pacientes
con DM asociadas a neoplasias ni a DM juvenil.
Existen otros anticuerpos detectados en enfermos con
solapamiento miositis–esclerodermia: anticuerpos anti
PM-SCL, anti-Ku y anti-RNP3.
La determinación de marcadores tumorales puede
detectar procesos neoplásicos asociados: beta-2-microglobulina (B2M): mieloma múltiple, algunos linfomas; CA
15-3 y CA27-29 (mama); CA 125 y CA 72-4 (ovario);
CEA y CA 19-9 (colorrectal). Los hallazgos de otras pruebas complementarias se resumen en la tabla 3.
TRATAMIENTO
Basado en los esteroides, algunos autores aconsejan comenzar con 40-60 mg de prednisona/día, si bien
otros prefieren dosis iniciales inferiores (la mitad) e ir
ajustando según respuesta. También se utilizan inmunosupresores (ciclofosfamida, metotrexato, azatioprina...) que pueden ahorrar esteroides y evitar recaídas.
En otros casos, como éste, se utilizan fármacos antipalúdicos como la hidroxicloroquina. Se ha descrito
empeoramiento de lesiones cutáneas y afectación ocular, sobre todo retinopatía12,13, que obligan a suspender el tratamiento.
Últimamente se ensayan inmunosupresores
tópicos, como el tacrolimus FK506 al 0,1%, que
será útil en el tratamiento de lesiones cutáneas
refractarias a otros tratamientos, a falta de estudios
Dermatomiositis 8 4
MAYO
247
2006
C
ASOS CLÍNICOS
mg
a largo plazo 14,15. La retirada de los esteroides
puede demorarse incluso años. Se aconseja la pre-
vención de osteoporosis con aportes de calcio y
vitamina D.
Tabla 2. CRITERIOS DE BOHAN Y PETER
1.
2.
3.
4.
Clínica muscular: debilidad simétrica proximal que progresa durante semanas o meses
Biopsia muscular con hallazgos de miositis
Hallazgos electromiográficos de miopatía
Elevación de los niveles séricos de enzimas musculares (CPK, aldolasa, LDH, GOT, GPT)
5. Clínica cutánea característica
PM/DM definitiva: 4 criterios
PM/DM probable :3 criterios
PM/DM posible :2 criterios
Criterio 5: necesario para considerar dermatomiositis
Tabla 3. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS / HALLAZGOS
Electromiografía: fibrilaciones espontáneas, potenciales cortos y polifásicos en la contracción voluntaria, descargas repetidas de alta frecuencia a la estimulación mecánica y patrón amiopático.
Biopsia muscular: infiltrado inflamatorio endomisial compuesto predominantemente por linfocitos
en las áreas perivasculares de los septos interfasciculares.
Ocasionalmente. grados variables de necrosis de fibras en la periferia de los haces musculares.
RMN: edema e inflamación del tejido muscular 2.
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Eur
J
Dermatol
A L E R TA - S E M G
BIBLIOGRAFÍA AL DÍA
Por Juan Gérvas, Miguel Ángel Ripoll Lozano y Mercedes Pérez Fernández
Pacientes, profesionales y medicamentos
La propaganda de medicamentos con receta, para los médicos.
Benefits and harms of direct to consumer advertising: a systematic review.
id:84-1
Autores: Gilbody S, Wilson P, Watt I
Revista/Año/Vol./Págs.: Qual Saf Health Care 2005;14:246-50. Citas 28. JG.
Calificación: Excelente.
Comentarios: En EEUU y en Nueva Zelanda está permitida la propaganda al público de medicamentos que precisan receta. Dicen que
con ello se promociona la soberanía del consumidor, mejora la comunicación médico-paciente y aumenta la salud de la población. Los
autores hacen una búsqueda exhaustiva y encuentran sólo 4 estudios de calidad al respecto, que demuestran que la propaganda aumenta los pacientes y la prescripción (del problema y del medicamento anunciado, respectivamente).
Más control de la relación entre industria y médicos docentes.
id:84-2
Health industry practices that create conflicts of interest. A policy proposal for academic medical centres.
Autores: Brennan TA, Rothman DJ, Blank L, Blumenthal D, Chimonas SC, Cohen JJ et al.
Revista/Año/Vol./Págs.: JAMA 2006;295:429-33. Citas 32. JG.
Calificación: Muy bueno.
Comentarios: La propaganda modifica las conductas, por ello existe. En este trabajo se pide una regulación estricta de la propaganda a los médicos de centros docentes. Ni un regalo (aunque no tenga valor comercial), ni un pago directo de nada. Para formación
continuada, una caja por centro, que distribuya según necesidad. Algo parecido a lo que propuso el Comité de Ética de la REAP.
La atención farmacéutica, poco útil.
Where now for pharmacist led medication review?.
id:84-3
Autores: R, Smith R, Harvey I.
Revista/Año/Vol./Págs.: J Epidemiol Community Health 2006;60:92-3. Citas 15. MPF.
Calificación: Excelente.
Comentarios: Los farmacéuticos andan reclamando la atención farmacéutica como la llave para abrir un nuevo mundo, después de
ver morir el verdadero de preparación de medicamentos. Pero los autores, ingleses, revisan nueve ensayos clínicos al respecto y demuestran que los resultados son escasos e inconsistentes, incluso con aumento de hospitalizaciones. Se mejora el uso de medicamentos, pero
sin que ello tenga impacto en la salud del paciente.
Gastroprotección y tratamiento con ácido acetilsalicílico a dosis bajas.
id:84-4
Autores: Agustí-Escasany A, Vallano-Ferraz A.
Revista/Año/Vol./Págs.: Med Clin (Barc) 2006;126:232-3. Citas 22. MARL.
Calificación: Bueno.
Comentarios: El tratamiento con AAS a dosis <300mg/d incrementa en 2-3 veces el riesgo de complicaciones gastrointestinales, en
relación al antecedente de hemorragia, ulcus y uso concomitante con AINE. La edad avanzada no parece un factor de riesgo independiente (si lo es para el uso de AINE). En los casos de mayor riesgo gástrico con el uso de AAS a dosis bajas se considera preferible asociar un inhibidor de la bomba de protones que sustituir el AAS por clopidogrel. (¿Y cuantos están con clopidogrel y además con IBP?).
Formación
¿Por qué tiene que basarse la formación del pregrado en el ambulatorio?.
Ambulatory-based clinical education: Flexner revisited.
id:84-5
Autores: Whitcomb ME.
Revista/Año/Vol./Págs.: Acad Med 2006;81:105-6. Citas 1. JG.
Calificación: Excelente.
Comentarios: El informe Flexner, estadounidense, de 1910, conllevó un giro en la enseñanza médica hacia la biología y el hospital, con
la Johns Hopkins de modelo (frente a Harvard y Columbia). Pero el mercado está llevando a muchos pacientes al ambulatorio, y mucho
se hace ya fuera del hospital. El autor relee a Flexner y destaca su énfasis en conocer todas las fases de la enfermedad. Por todo ello hay
que basar la formación del estudiante en el paciente ambulante.
84
MAYO
249
2006
A
mg
LERTA-SEMG
B IBLIOGRAFÍA AL
DÍA
Los talleres, lo mejor para transmitir nuevas formas de enseñanza.
A national collaboration to disseminate skills for outpatient teaching in internal medicine:
program description and preliminary evaluation.
id:84-6
Autores: Bowen JL, Clark JM, Houston TK, Levine R, Branch W, Clayton CP et al.
Revista/Año/Vol./Págs.: Med Clin (Barc) 2006;126:37-8. Citas 10. MARL.
Calificación: Informativo.
Comentarios: Si se quieren cambiar las cosas hay que tener instrumentos para hacerlo. Y los internistas docentes gringos (de 57 universidades y otras 53 instituciones docentes) quieren cambiar la enseñanza desde el paciente ingresado al paciente ambulante, para
recorrer todo el ciclo del enfermar. En este trabajo dan cuenta de las actividades que llevan a cabo para transformarse. Lo que menos
se aprecian son las clases magistrales. Lo mejor, los talleres.
La limitación de horario de los residentes disminuye el aprendizaje de los estudiantes.
Multidimensional effects of the 80-hour work week at the University of Michigan School.
id:84-7
Autores: . White CB, Haftel HM, Purkiss JA, Schigelone AS, Hammoud MM.
Revista/Año/Vol./Págs.:Acad Med 2006;81:57-62. Citas 24. JG.
Calificación: Bueno.
Comentarios: Las decisiones pueden tener efectos inesperados. Por ejemplo, en EEUU se han prohibido jornadas de más de 80 horas
semanales a los residentes. Si estos dedican la cuarta parte del tiempo a enseñar a los estudiantes, lo lógico es que esta enseñanza se
deteriore. Lo demuestran los autores, sobre todo en las quirúrgicas, como cirugía y toco-ginecología.
Nuevas ideas (y hechos)
El cerebro maternal.
id:84-8
Autores: Kinsley C, Lambert KG.
Revista/Año/Vol./Págs.: Investigación Ciencia 2006;354 (marzo):52-9. Citas 4. JG.
Calificación: Bueno.
Comentarios: La mujer madre es la mujer completa, pues a su fisiología habitual ha añadido la fisiología del embarazo, parto
y lactancia, lo que lleva a la maduración plena. No es retórica, como demuestran los autores con sus trabajos sobre ratas, y la
comparación con algunos estudios en humanos. Las hormonas de dichos periodos cambian el cerebro y ayudan en cambios
del comportamiento, como agudización de los sentidos, mejora de la orientación espacial, capacidad de realización de varias
tareas simultáneamente, y otras.
¿Demasiadas teorías de promoción de la salud?
id:84-9
Autor: Turabián JL, Pérez-Franco B.
Revista/Año/Vol./Págs.: Med Clin (Barc) 2006;126:198. Citas 8. MARL.
Calificación: Bueno.
Comentarios: Hablamos mucho (o más bien hablábamos) de Promoción de Salud, Educación para la Salud y Actividades Comunitarias,
en las que existen muchos modelos y con frecuencia pocos resultados palpables. En este artículo se proponen tres modelos: informativo, persuasivo y participativo, aconsejando este último. Hace falta involucrar a las personas en el cuidado de su salud, pero aceptando sus prioridades. En último término, la forma de vida y cambio de hábitos es una cuestión personal.
La dopamina, en la base de la monogamia.
Monogamy: dopamine ties the knot.
id:84-10
Autor: Edwards S, Self DW.
Revista/Año/Vol./Págs.: Nature Neuroscience 2006;9:7-8. Citas 15. JG.
Calificación: Bueno.
Comentarios: No sabemos porqué la monogamia es tan infrecuente, pues se da sólo en el 5% de las especies de mamíferos. En este
editorial se comenta acerca de esta cuestión a propósito de un trabajo publicado en el mismo número de la revista sobre la monogamia de los ratones campestres. Parece que se debe a la acción de la dopamina sobre el nucleus accumbes, en relación con las adicciones en general.
MAYO
84
2006
250
A L E R TA - S E M G
BIBLIOGRAFÍA AL DÍA
Existe el sexo porque disminuye las mutaciones mortales.
Why sex?.
id:84-11
Autores: Nielsen R.
Revista/Año/Vol./Págs.: Science 2006;311:960-1. Citas 9. JG.
Calificación: Muy bueno.
Comentarios: La sexualidad y el sexo son sólo una forma evolucionada de resolver la reproducción, pero hay muchas otras, como la
partenogénesis (reproducción de hembras sin machos). Parece que el sexo añade ventajas evolutivas (por la recombinación genética),
como demuestran los autores de un trabajo que se comenta en este editorial. Trabajaron con pulgas de agua, que tienen reproducción
sexual y por partenogénesis. En las poblaciones con sólo hembras se acumularon más mutaciones deletéreas.
Organización de la práctica clínica y política sanitaria
Organización de la atención clínica a los adolescentes.
Lost in transition?.
id:84-12
Autores: McDonagh JE, Viner RM.
Revista/Año/Vol./Págs.: Between paediatric and adult services. BMJ 2006;332:435-6. Citas 13. JG.
Calificación: Bueno.
Comentarios: En España tenemos pediatras como médicos generales de los niños, una anomalía que recorta aquello de médico general
como el médico de la cuna a la tumba. Algunos pretenden resolverlo aumentando la edad pediátrica hasta los 81 años (otros sólo hasta
los 18). En este editorial se comenta la necesidad de organizar adecuadamente la atención al adolescente, lo que incluye accesibilidad (citación flexible), y entrevistas a solas.
Hay que copiar a los japoneses.
Can car manufacturing techniques reform health care?.
id:84-13
Autores: McCarthy M.
Revista/Año/Vol./Págs.: Lancet 2006;367:290-1. Citas 0. JG.
Calificación: Muy bueno.
Comentarios: ¿Qué pensaría un japonés de Toyota que visitase un centro de salud español?. Que somos ineficientes y despilfarradores, que estamos ciegos. Hay mucho que aprender de Japón, y aplicar sus técnicas de disminución de costes, evitación de errores y
satisfacción del cliente. Es lo están haciendo en algún hospital gringo: mandar a médicos y enfermeras a aprender a trabajar, para aplicarlo luego en la clínica diaria.
Incentivos en la práctica clínica.
Strategies for improving surgical quality. Should payers reward excellence or effort?.
id:84-14
Autor: Birkmeyer NJO, Birkmeyer JD.
Revista/Año/Vol./Págs.: N Engl J Med 2006;354:864-70. Citas 52. JG.
Calificación: Muy bueno.
Comentarios: De antiguo se discute si pagar por proceso o por resultado. Es decir, por las cosas bien hechas o por el cambio en el estado de salud. Los autores revisan la cuestión en torno a los cirujanos, pero sus conclusiones se ajustan a todos los médicos. Insisten en la
ventaja del pago por proceso (lograr un centro de excelencia, pago por procedimiento, y pago por participación en programas de mejora
del proceso y del resultado).
Formas y formas en la defensa de los intereses privatizadores de los médicos.
CMAJ editors dismissed amid calls for more editorial freedom.
id:84-15
Autores: Webster P.
Revista/Año/Vol./Págs.: Lancet 2006;367:720. Citas 0. JG.
Calificación: Informativo.
Comentarios: Ser el director de una revista científica empieza a tener sus peligros, y el cese puede tener intereses inconfesables. Eso piensa el mundo entero, a la vista del escándalo del cese de la directora del Canadian. Parece que a la asociación médica canadiense tiene
intereses en una privatización del sistema sanitario, por el aumento de ingresos consecuente. Y quiere una revista que colabore en sus
objetivos, y no ponga inconvenientes, o publique artículos en contra.
84
MAYO
251
2006
A
mg
LERTA-SEMG
B IBLIOGRAFÍA AL
DÍA
La mitad de los derivados a rehabilitación cardíaca no siguen el consejo.
Determinants of referral to cardiac rehabilitation programs in patients with coronary artery
disease: a systematic review.
id:84-16
Autores: Cortés O, Arthur HM.
Revista/Año/Vol./Págs.: Am Heart J 2006;151:249-56. Citas 38. MPF.
Calificación: Bueno.
Comentarios: Los autores son enfermeras que creen en las ventajas de la rehabilitación cardíaca, y promueven la derivación automática en el hospital. Revisan el proceso de derivación a esas unidades de rehabilitación, y encuentran 10 trabajos de calidad. Se deriva
poco (más el cardiólogo, y más si el hospital tiene el ese tipo de unidad), y los pacientes sólo siguen el consejo en la mitad de los casos.
Organización de la práctica clínica
y política sanitaria
Revisión de la anticoagulación y de la antiagregación en la fibrilación auricular.
Antithrombotic treatment in atrial fibrillation.
id:84-17
Autor: Lip GYH, Boos CJ.
Revista/Año/Vol./Págs.: Heart 2006;92:155-61. Citas 33. JG.
Calificación: Bueno.
Comentarios: La fibrilación auricular no valvular es la causa más frecuente de taquiarritmia en la práctica clínica. Su prevalencia
aumenta al envejecer la población y al aumentar la supervivencia de pacientes con enfermedades cardiacas. Para prevenir los ictus
embólicos lo mejor es disminuir la formación de trombos en las aurículas, bien con anticoagulantes, bien con antiagregantes. En este
trabajo se hace una profunda revisión de los ensayos clínicos al respecto, y se recomienda acenocumarol/warfarina o aspirina, según
el riesgo.
Escala de Ginebra: de la clínica a la predicción del embolismo pulmonar.
Prediction of pulmonary embolism in the emergency department: the revised Geneva Score.
id:84-18
Autores: Gal G, Righini M, Roy PM, Sánchez O, Aujesky D, Bounameux H et al.
Revista/Año/Vol./Págs.: Ann Intern Med 2006;144:165-71. Citas 23. JG.
Calificación: Excelente.
Comentarios: La antigua escala de Ginebra exigía medir gases arteriales para valorar la probabilidad de una embolia pulmonar, mientras que la escala de Wells exige el juicio del propio médico. Los autores, franceses y suizos se proponen y logran mejorar la escala de
Ginebra para que sólo se precisen 8 datos clínicos de la historia y la exploración física.
El teorema de Bayes y la embolia pulmonar.
Better care for patients with suspected pulmonary embolism.
id:84-19
Autores: Sox HC.
Revista/Año/Vol./Págs.: Ann Intern Med 2006;144:210-2. Citas 16. JG.
Calificación: Excelente.
Comentarios: Mucho del trabajo que hacemos los médicos no es diagnosticar sino evitar diagnosticar. Es decir, seleccionar información que
nos lleva a la casi certeza de que la probabilidad de un diagnóstico es muy baja y no se necesita hacer nada más. No sabemos qué es, pero
creemos que no vale la pena hacer nada más (ni para el diagnóstico ni para el tratamiento), lo que justifica bien el teorema de Bayes. Lo comenta el director del Annals a propósito de la nueva escala de Ginebra.
El diagnóstico:
arte y práctica
Nuevos conceptos de seguridad y efectividad tras diagnosticar.
Translating clinical research into clinical practice: impact of using predicction rules to make diagnosis.
MAYO
id:84-20
Autores: Reilly BM, Evans AT.
Revista/Año/Vol./Págs.: Ann Intern Med 2006;144:201-0. Citas 74. JG.
Calificación: Excelente.
Comentarios: Los forofos de la Medicina Basada en Pruebas creen hallar la piedra filosofal cuando pueden hacer un algoritmo, tabla o
escala que facilita la predicción de un evento. Gran error, dicen los dos firmantes, gringos, pues una cosa es la probabilidad del diagnóstico y otra la probabilidad de mejorar con el tratamiento. Hay que tratar bien sólo a los que tienen la enfermedad (seguridad) y no tratar a los
que no la tienen (efectividad).
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A L E R TA - S E M G
BIBLIOGRAFÍA AL DÍA
Estrategia de diagnóstico de anormalidades cromosómicas en el feto.
Fetal nuchal translucency scan and early prenatal diagnosis of chromosomal abnormalities by rapid
aneuploidy screening: observational study.
id:84-21
Autores: Chitty LS, Kagan KO, Molina FS, Waters JJ, Nicolaides KN.
Revista/Año/Vol./Págs.: BMJ 2006;332:452-4. Citas 12. MPF.
Calificación: Bueno.
Comentarios: Puesto que el hacer un cariotipo a la muestra coriónica lleva tiempo (dos semanas) y dinero (un técnico realiza 250
al año), los autores valoran introducir una determinación cromosómica con polimerasa. Con 17.446 muestras concluyen que se
puede reservar el cariotipo para los fetos con un espesor nucal en la ecografía de más de 4 mm, y acertar en el 99% de los casos.
¿Pagar para tener mayor seguridad diagnóstica?.
Optimising prenatal diagnosis of Down’s syndrome.
id:84-22
Autores: Neilson JP, Alfirevic Z.
Revista/Año/Vol./Págs.: BMJ 2006;332:433-4. Citas 6. MPF.
Calificación: Bueno.
Comentarios: En el Reino Unido se hace cribaje del síndrome de Down con una cuádruple determinación analítica (gonadotropina coriónica, estriol, proteína plasmática A, e inhibina A), y la determinación ecográfica del espesor nucal, como revisan los autores en este editorial. Comentan el artículo previo, y puesto que la obtención de la muestra coriónica conlleva un 1% de abortos, después se quiere el
100% de información, y se pagará por ello (porque se haga el cariotipo).
Hay que valorar la historia clínica previa ante un caso de diagnóstico difícil.
Search for the complication.
id:84-23
Autores: Salamo F, Hirsch R, Tur-Kaspa R, Kramer MR.
Revista/Año/Vol./Págs.:N Engl J Med 2006;354:957-63. Citas 9. MPF.
Calificación: Muy bueno.
Comentarios: Los autores demuestran que el razonamiento clínico debe ser el clásico; es decir, que es imprescindible conocer y valorar la historia previa. Presentan el caso de una mujer con fiebre y hemoptisis, de ocho meses de evolución. Parece tuberculosis o tromboembolismo pulmonar, pero acaba siendo una oclusión venosa pulmonar consecuente a una ablación por fibrilación auricular. Es una
complicación rara (1,3%), y sobre todo, poco conocida.
La simplicidad en el diagnóstico.
TB or TB plus vasculitis: Occam versus Hickam. Reply.
id:84-24
Mujer: salud y
enfermedad
Autores: Chen HA, Liao HT, Huang DF.
Revista/Año/Vol./Págs.:J Intern Med 2005;258:582-3. Citas 2. MPF.
Calificación: Muy bueno.
Comentarios: En esta carta al director los autores, de Taiwan, defienden el diagnóstico de un paciente con tuberculosis pulmonar,
confirmado ex juvantibus. Debutó con una púrpura distal palpable, y una neuropatía paralela, y posteriormente quilotórax. Aunque
son muchas las causas posibles, la eficacia del tratamiento confirmó la sospecha de tuberculosis, y la validez de la simplicidad en
el diagnóstico.
Para provocar el parto, misoprostol oral.
Oral misoprostol for induction of labour at term: randimised controlled trial.
id:84-25
Autores: Dodd JM, Crowther CA, Robinson JS.
Revista/Año/Vol./Págs.: BMJ 2006;332:509-11. Citas 11. JG.
Calificación: Bueno.
Comentarios: El misoprostol se emplea cada vez más como abortivo, pero también sirve para desencadenar el parto a término (sin
discutir la “necesidad” de desencadenar el parto). Los autores, australianos, señalan que se desencadena artificialmente el parto en
el 27% de todos los embarazos en Australia. Hacen un ensayo clínico con 741 parturientas, y demuestran que es igual el misoprostol oral que la crema vaginal con dinoprostona, y las mujeres prefieren la vía oral.
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Enfermedades mentales
Enfermedades infecciosas
mg
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B IBLIOGRAFÍA AL
DÍA
Prevención y tratamiento de la hepatitis B.
Hepatitis B. Preventable and now treatable.
Autores: Hoofnagle JH.
Revista/Año/Vol./Págs.: N Engl J Med 2006;354:1074-6. Citas 15. JG.
Calificación: Informativo.
Comentarios: La hepatitis B es enfermedad prevenible, con una vacuna de relativa eficacia, y con prácticas sanitarias y sexuales adecuadas. Con ello se evita la propia hepatitis y las consecuencias de su cronicidad (cirrosis y carcinoma hepatocelular). No obstante,
todavía sigue habiendo casos de hepatitis B, y en este editorial se comentan dos trabajos publicados en el mismo número de la revista, acerca de la buena respuesta a los antivirales entecavir y lamivudina, que no dejan de ser una respuesta parcial.
Fascitis necrosante por Streptococcus pyogenes.
Equidad,
desigualdad
id:84-27
Autores: Cidoncha E, Urbano J, Marañón R, Rodríguez R, Aritmendi C, Parente A et al.
Revista/Año/Vol./Págs.: An Pediatr (Barc) 2006;64:167-9. Citas 14. JG.
Calificación: Informativo.
Comentarios: Las enfermedades infecciosas siguen siendo graves, al menos algunas de ellas. Por ejemplo, la fascitis necrosante, que a
veces se asocia al uso previo de anti-inflamatorios. En este artículo se presenta el caso de un niño de 8 meses, que se salvó por los pelos.
Lo que llama la atención siempre es la desproporción del mal estado general y dolor intenso en lesiones de apariencia de celulitis.
Eficacia relativa de la actividad para mejora de la prescripción de psicotropos.
Effect of educational oureach visits on prescribing of benzodiazepines and antipsychotic drugs
to elderly in primary health care in southern Sweden.
id:84-28
Autores: Midlov P, Bondesson A, Eriksson T, Nerbrand C, Hoglund P.
Revista/Año/Vol./Págs.: Eur J Gen Pract 2005;11:119-21. Citas 14. MPF.
Calificación: Bueno.
Comentarios: Es difícil cambiar los hábitos de prescripción de los médicos, especialmente en lo que se refiere a los psicotropos. Los
autores, suecos, estudian el efecto de la visita de un médico y un farmacéutica, que dan dos charlas en 8 centros, por comparación
con 7 centros control. Disminuye la prescripción de diacepinas, pero no de neurolépticos (antipsicóticos).
El médico general ante el paciente con depresión.
Doctors’ strategies in prescribing drugs: the case of mood-modifying medicines.
id:84-29
Autores: Kapmeyer A, Meyer C, Krochen MM, Himmel W.
Revista/Año/Vol./Págs.: Fam Pract 2006;23:73-9. Citas 31. JG.
Calificación: Bueno.
Comentarios: Es difícil entender los mecanismos que utiliza en médico general ante problemas de incierto manejo, como la depresión.
En este trabajo alemán se entrevista a 19 médicos generales sobre esta cuestión. Muchos añaden efectos beneficiosos al medicamento
antidepresivo, para que se sea aceptado, o le dan énfasis al componente biológico de la enfermedad, o insisten ante el paciente en su
papel de expertos. Si la cosa va mal, derivan al especialista.
Desigualdades socioeconómicas relacionadas con el cuidado y el control del embarazo.
MAYO
id:84-26
id:84-30
Autores: Cano-Serral G, Rodríguez-Sanz M, Borrell C, Pérez MM, Salvador J.
Revista/Año/Vol./Págs.: Gac Sanit 2006;20:25-30. Citas 25. JG.
Calificación: Muy bueno.
Comentarios: El embarazo ha pasado de ser un estado de buena esperanza a convertirse en estado dependiente del tocólogo y sus
pruebas. De hecho, los autores, barceloneses, ni se plantean la posible existencia del médico general/ de familia o de la matrona.
Documentan la medicalización del embarazo en una muestra de 2.365 casos (con media de 5,4 ecografías por embarazo y con un
15% que tuvieron más de 12 visitas con el tocólogo). A clase más alta, más medicalización.
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BIBLIOGRAFÍA AL DÍA
Los médicos generales, accesibles según necesidad, al contrario que los especialistas.
id:84-31
Autores: Doorslaer EV, Masseria C, Koolman X, OECD Health Equity Research Group.
Revista/Año/Vol./Págs.: CMAJ 2006;174:177-83. Citas 18. JG.
Calificación: Excelente.
Comentarios: Los ricos prefieren a los especialistas, y como nos gobiernan los ricos, siempre hay vías de escape para que ello sea fácil.
Con los datos de este estudio se puede concluir que los pobres visitan más al médico general, y que hay cierta graduación pro-pobre
cuando se ajusta por necesidad. Los ricos usan a los especialistas sin tasa ni medida, sin relación a necesidad. Y esto es más evidente
en Finlandia, Irlanda y Portugal.
id:84-32
La obesidad, un indicador de la situación económica en la infancia.
Whose socioeconomic status influences a woman’s obesity risk: her mother’s, her father’s, or her own?.
Autores: Ball K, Mishra GD.
Revista/Año/Vol./Págs.: Internat J Epidemiol 2006;35:131-8. Citas 33. JG.
Calificación: Muy bueno.
Comentarios: En las sociedades desarrolladas, los pobres están más gordos que los ricos. En este trabajo, australiano, se utilizan datos
de un estudio en la población, por encuesta postal, de 8.756 mujeres entre 18 y 23 años, para valorar la importancia de la situación
social en la obesidad. Es importante la situación social actual de la mujer y la situación social de su padre durante su infancia.
La medición de la clase social, y la obesidad.
The place in life course research of validated measures of socioeconomic position.
id:84-33
Autores: Blane D.
Revista/Año/Vol./Págs.: Internat J Epidemiol 2006;35:139-40. Citas 18. JG.
Calificación: Excelente.
Comentarios: Falta un acuerdo que defina con precisión qué es clase social. El autor, inglés, comenta el texto previo sobre obesidad, e insiste en la necesidad de diferenciar entre clase social (posición relativa en la jerarquía del trabajo), posición social (prestigio en la sociedad) y recursos económicos (bienestar material). La educación es un mecanismo para lograr estos tres niveles, pero
no es equivalente a ninguno de ellos.
La muerte súbita del lactante, un problema de las clases bajas.
Major epidemiological changes in sudden infant death syndrome: a 20 year population
based study in the UK.
id:84-34
Autor: Blair PS, Sidebotham P, Berry PJ, Evans M, Fleming PJ.
Revista/Año/Vol./Págs.: Lancet 2006;367:314-9. Citas 27. MPF.
Calificación: Muy bueno.
Comentarios: La campaña de “dormir de espalda”, de 1991, disminuyó la incidencia de la muerte súbita del lactante como demuestran los autores, ingleses. Han estudiado a fondo los 369 casos en Avon, en 20 años (1984-2003). La incidencia ha aumentado en
las clases bajas, cuando la madre fuma, cuando el niño duerme con los padres en la cama o en sofá, y cuando es de bajo peso.
El co-pago disminuye el uso del médico general por el niño.
Children’ use of general practitioner services in the five Nordic countries.
id:84-35
Autor: Virtanen JI, Berntsson LT, Lahelma E, Köhler L.
Revista/Año/Vol./Págs.: Lancet 2006;367:375-7. Citas 8. JG.
Calificación: Excelente.
Comentarios: Los autores, finlandes, trabajan con una muestra de la población infantil (2-17 años) de Dinamarca, Finlandia, Islandia,
Noruega y Suecia, para valorar la frecuentación con el médico general (allí no hay pediatra “de cabecera”, claro). El uso ha disminuido
sólo en Dinamarca. En Suecia ha disminuido el uso por niños de clase baja, probablemente por la introducción de co-pago para visitar
al médico general.
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B IBLIOGRAFÍA AL
DÍA
Diabetes
La metformina, más segura de lo que se piensa.
Contraindications can damage your health. Is metformin a case in point?.
Autor: Holstein A, Stumvoll M.
Revista/Año/Vol./Págs.: Diabetologia 2005;48:2454-9. Citas 40. MPF.
Calificación: Muy bueno.
Comentarios: Los autores, alemanes, repasan la incidencia de la acidosis láctica entre los pacientes diabéticos en tratamiento con
metformina. Demuestran que es una complicación infrecuente, hasta 20 veces más rara que con la fenformina inicial (que se tuvo que
retirar), y similar a la de otros antidiabéticos orales. Recomiendan su uso en casos de ancianos, con insuficiencia cardiaca y/o renal
compensada.
Ojo con las hierbas.
Proven and unprovem therapy for benign prostatic hiperplasia.
Hiperplasia
prostática
id:84-36
id:84-37
Autor: DiPaola RS, Morton RA.
Revista/Año/Vol./Págs.: N Engl J Med 2006;354:632-4. Citas 14. MPF.
Calificación: Bueno.
Comentarios: Hay que ver con precaución los productos de herboristería empleados como medicamentos, concluyen los autores, gringos. Comentan el texto en que se presentan los resultados de un ensayo clínico de un año de duración sobre una “hierba” (derivada
del palmito salvaje) para la hiperplasia de próstata, inútil. Otras ha habido que retirarlas del mercado. Lo “natural” puede ser peligroso, aunque la alternativa farmacológica tenga también sus inconvenientes.
Factores de riesgo cardiovasculares.
Enfermedad coronaria
Baja calidad de los ensayos clínicos sobre el efecto de disminuir el nivel de homocisteína
en la prevención cardiovascular.
Homocysteine-lowering trials for prevention of cardiovascular events: a review of the design and power
of the large randomized trials.
id:84-38
Autores: B-vitamin Treatment Trialists’ Collaboration.
Revista/Año/Vol./Págs.: Am Heart J 2006;151:282-7. Citas 25.
Calificación: Bueno.
Comentarios: En este texto se repite el mantra “bajar el 25% el nivel de homocisteína en sangre disminuye el 10% la enfermedad
coronaria y el 20% los ictus”. Pero cuando buscan confirmación en los ensayos clínicos (12 en total) hay graves deficiencias en su
diseño, y la fuerza de la asociación parece menor de lo esperado.
Las estatinas, los hábitos de vida y el tratamiento de la hipercolesterolemia: los tiempos cambian
y los criterios también.
id:84-39
Autor: Pintó X
Revista/Año/Vol./Págs.: Med Clin (Barc) 2006;126(6):217-9. Citas 34. MARL.
Calificación: Bueno.
Comentarios: Las estatinas supusieron un auténtico éxito para el manejo de la hipercolesterolemia. Además de su efecto sobre los lípidos, tienen un efecto antiinflamatorio e inmunomodulador e incluso se ha hablado de un ligero efecto anticancerígeno. Pero como recuerda el autor de
este editorial, la mayoría de casos de hipercolesterolemia pueden corregirse mediante una alimentación adecuada, actividad física y disminución
de peso corporal. Más hábitos de vida saludables y menos medicalización de los factores de riesgo cardiovascular.
Influencia del tratamiento temprano con estatinas en la función endotelial tras infarto
de miocardio en pacientes con valores normales de colesterol.
Estudio VAATOPE (VAlue of ATOrvastatin in Postinfartion Endothelium).
id:84-40
Autor: Gómez-Doblas JJ, Jiménez-Navarro MF, García-Pinilla JM, Rodríguez-Baulón I, Robledo J, Cabrera F, Espinosa S, de Teresa E.
Revista/Año/Vol./Págs.: Med Clin (Barc) 2006;126(9):325-8. Citas 36. MARL.
Calificación: Bueno.
Comentarios: En este trabajo, se consiguió una mejora de la dilatación endotelial (medida mediante ecografía braquial) en los pacientes con infarto de miocardio reciente y colesterol normal tratados con atorvastatina 10 mg/día 8 semanas. Sólo se estudiaron 15 casos
y 15 controles. Parece que tenemos mucho que aprender del efecto (beneficioso y perjudicial) de muchos de los fármacos que usamos
habitualmente.
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BIBLIOGRAFÍA AL DÍA
Cáncer
Riesgo oncológico de la obesidad.
id:84-41
Autores: Gargállo-Fernández MA.
Revista/Año/Vol./Págs.: Med Clin (Barc) 2006;126(7):270-6. Citas 50. MARL.
Calificación: Bueno.
Comentarios: La obesidad incrementa el riesgo de padecer cáncer, sobretodo de mama en postmenopáusicas, colon, endometrio,
vejiga, riñon, esófago, higado y páncreas. En esta revisión se cuantifica este mayor riesgo, y las posibles causas (cambios estrogénicos, resistencia insulínica, factores humorales secretados por los adipocitos, etc. El autor, endocrino, recomienda que el control de la
obesidad debe incluirse entre las medidas de prevención del cáncer (y de otros muchos problemas, metabólicos, cardiovasculares,
osteoarticular, etc).
Incidencia de cáncer de mama en Cataluña: análisis de la tendencia.
id:84-42
Autores: Izquierdo A, González JR, Moreno V, Galceran J, Marcos-Gragera R, Cléries R, Borrás J.
Revista/Año/Vol./Págs.: Med Clin (Barc) 2006;126(8):286-9. Citas 50. MARL.
Calificación: Bueno.
Comentarios: En los últimos 20 años la incidencia de cáncer de mama en Cataluña ha aumentado un 2,2% anual, del 0,44 al 0,6
por 1000 (en las mujeres de más de 40 años, en las menores permanece estable), según los datos de Tarragona y Gerona. Parece
que dicho aumento tiene que ver más con la mayor exposición a los estrógenos (menarquia precoz, retraso y menor paridad, menopausia tardía) y la obesidad, que con el aumento de diagnóstico relacionado con la mamografía.
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E
RRORES MÉDICOS
mg
Morir de éxito
Otro claro ejemplo de que el médico no debe dejarse llevar por suposiciones o asociaciones de ideas, por muy
evidentes que sean, y siempre tiene que valorar todos los indicios, desde todas las perspecitvas posibles.
Caso clínico
Cañones Garzón PJ1, Egocheaga Cabello MI1, Ortiz Septién JJ2
1Centro de Salud “Isla de Oza”
2Centro
de Salud “Comillas”
Madrid
Varón de 10 años, que acude con su madre a su
Centro de Salud por una infección respiratoria de vías
altas, con discreta odinofagia, tos seca y sin fiebre. La
exploración física es absolutamente normal y su médico le pauta ibuprofeno como tratamiento sintomático.
Por otra parte, el médico observa que el niño presenta un sobrepeso manifiesto, por lo que propone a
la madre tomar medidas para remediarlo. Su estatura
en ese momento es de 144 cm (P 75) y su peso de
55,400 Kg (P 97).
Su médico lo remite a consulta de enfermería, en
la que se explican a la madre consejos dietéticos básicos y se le hace entrega de una dieta hipocalórica
para que el niño inicie tratamiento. Se le cita con
ambos profesionales al cabo de 15 días para evaluar
la evolución del paciente.
El paciente no acude a la cita convenida, sino que
vuelve con su madre aproximadamente un mes más
tarde. La madre explica que el niño se encuentra muy
nervioso, que le cuesta concentrarse y que además lo
nota muy apático. Como parte del interrogatorio, el
médico pregunta la razón de no acudir a la cita pactada, a lo que la madre responde que, siguiendo los
consejos de su hermana, habían acudido a un endocrino que, después de “hacerle muchas pruebas”, le
había puesto tratamiento “con pastillas y unas grapas en el antebrazo para quitarle el apetito” y además le había pautado un régimen de alimentación
“que le hace pasar menos hambre que el que ustedes nos dieron”.
MAYO
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258
En este punto, el médico traslada el interrogatorio al
niño, al que encuentra muy retraído, muy poco colaborador, responde con monosílabos y mantiene la mirada
fija en el suelo. Las manos le tiemblan de manera franca
y se frota una contra otra continuamente. Con mucha
paciencia consigue obtener respuestas del niño que poco
a poco descubren una realidad inesperada: por culpa de
su obesidad el niño es objeto de mofa, de burla e incluso de agresiones en el colegio, cosa que aparentemente
la madre desconocía. El niño confiesa que “sus amigos”
juegan siempre con él a que le maltratan y que él siempre se deja porque son los únicos amigos que tiene; sin
embargo, desde hace varias semanas trata de evitar ir al
colegio con las excusas más peregrinas: dolor de cabeza, diarrea, vómitos… El médico explica a la madre la
gravedad de la situación y que debe ponerlo en conocimiento de la dirección del colegio para que tomen medidas al respecto.
Al mismo tiempo remite al paciente a Salud Mental
para que inicien tratamiento psicoterapéutico y pauta una
benzodiacepina a dosis moderada para tratar de calmar
la ansiedad del pequeño. Pacta con la madre una cita diez
días más tarde para comentar las variaciones que se produzcan en la evolución del niño.
Al cabo de cinco días la madre regresa con el niño.
Comenta que el tratamiento del endocrino está dando sus
frutos y que ya ha perdido cerca de 10 Kg; sin embargo,
cada vez le encuentra más decaído y somnoliento, al tiempo que el nerviosismo se ha acentuado. En la exploración,
se observa frecuencia cardiaca de 125 lpm, temblor fino
de actitud e intencional y piel sudorosa y caliente; no hay
otros datos de interés.
Se pregunta a la madre por el tipo de tratamiento farmacológico que le ha pautado el endocrino, algo a lo que
la madre no sabe contestar. El médico concierta con ella
que en cuanto le sea posible le muestre los envases de los
medicamentos que emplea con el niño y solicita una analítica de sangre completa.
Días más tarde, los resultados de la analítica muestran
como datos relevantes un perfil lipídico prácticamente normal y una TSH de 0,0. La madre aporta el tratamiento
pautado por el endocrino, que básicamente consiste en
extractos tiroideos y una benzodiacepina de larga duración a dosis medias, junto con un complejo vitamínico.
COMENTARIO
Es evidente que el primer error del médico fue no completar la valoración clínica del paciente, lo que debería
haber incluido una anamnesis completa, una exploración
física y un estudio analítico (que finalmente solicitó) para
determinar patrones bioquímicos elementales y función
tiroidea.
Otro error fue no tomar en consideración todos los elementos presentes en el cuadro clínico del paciente durante su segunda visita. Su intuición y fortuna le llevó a descubrir un evidente caso de acoso escolar que llevaba activo bastante tiempo y que nadie había percibido hasta
entonces.
Llevado por el éxito alcanzado, no dudó en relacionar el aparente estado de ansiedad del niño con su
situación escolar, y se olvidó de valorar otras posibilidades (un tratamiento endocrino poco ético, desgraciadamente más frecuente de lo que debería). Más
aún, prescribió una benzodiacepina cuyo efecto se
agregó (involuntariamente) al de la pautada por el
endocrino y dio origen al decaimiento del niño que no
era más que una sedación excesiva.
Debemos tener siempre presente la posibilidad de que
las “dietas milagro” vayan acompañadas de ansiolíticos
para apaciguar el apetito y de extractos tiroideos que favorecen la rápida pérdida de peso, pero también la aparición de desagradables e incluso graves efectos adversos.
A
CTIVIDADES DE LA SEMG
mg
Se celebra la primera Jornada de Formación Básica en
Traumatología del Deporte organizada por la SEMG y la UCAM
Avalada por la SEMG y por la Cátedra de
Traumatología del Deporte de la Universidad Católica San
Antonio de Murcia (UCAM), nace la Jornada de
Formación Básica en Traumatología del Deporte con el
objetivo de ofrecer a los médicos de Atención Primaria los
conocimientos básicos necesarios para atender de forma
inicial y/o con carácter de urgencia a los lesionados
deportivos.
En su primera edición, celebrada los pasados días 31
de marzo y 1 de abril en Madrid, la jornada contó con un
alumnado formado por 40 facultativos y un cuadro de
profesores de excepción, compuesto por especialistas de
prestigio internacional, destacando la presencia de Pedro
Guillén García, José Luis Martínez Romero y Fernando
Jiménez Díaz. Éstos y otros expertos en la materia fueron
los encargados de impartir distintas mesas monográficas
centradas en las características y clasificación de las lesiones deportivas más frecuentes, así como en los protocolos
de prevención de las mismas. Los traumatólogos también
abogaron por iniciar a los médicos generales en las
actuaciones de emergencia vital a pie de pista, “que pueden salvar la vida de un deportista en situaciones accidentales trágicas”, puntualizaba el doctor José Luis
Martínez Romero, especialista en cirugía ortopédica y
traumatología y director de la Escuela Española de
Traumatología del Deporte de la UCAM. Para ello, se
incluyó una sección de “Introducción a la ecografía músculoesquelética”, uno de los aspectos más novedosos de
esta actividad formativa y que permitió a los asistentes
conocer en directo el funcionamiento de los equipos portátiles de ecografía con el objetivo de atender a los deportistas heridos en el propio centro de salud, sin necesidad
de hospitalización.
“Visto el éxito de esta iniciativa, la idea de cara al futuro es que esta jornada pueda recorrer distintas ciudades
españolas con una periodicidad anual”, ha avanzado el
doctor Carlos Miranda, consejero nacional de formación
de la SEMG, “para lo que esperamos contar con el apoyo
de un mayor número de entidades e instituciones colaboradoras”.
Se publican las conclusiones y recomendaciones
de la reunión de consenso para el control de la HTA
El pasado mes de abril se editaba el
suplemento en español de la Reunión de
consenso: Estrategias para un control eficaz de la hipertensión arterial en España.
Conclusiones y recomendaciones.
Celebrada en Barcelona a mediados
de octubre, contando con la participación
de la Sociedad Española de Medicina
General, representada por el doctor Julio
Hernández -miembro del grupo de trabajo de Habilidades en Hipertensión, esta
MAYO
84
2006
260
reunión de consenso se plasma ahora en
un compendio que reune las diferentes
aportaciones. El volumen refleja las conclusiones y recomendaciones, en las
siguientes medidas: las dirigidas a mejorar la metodología habitual para la medición de la presión arterial; para mejorar el
cumplimiento terapéutico del paciente;
para clarificar el objetivo terapéutico que
el médico debe fijar y las destinadas para
optimizar el tratamiento.
ACTIVIDADES DE LA SEMG
Se celebran con éxito los congresos de
las sociedades gallega, murciana y andaluza
Durante la segunda quinzena de marzo y primeros
días de abril se celebraban en sendos emplazamientos los
congresos anuales de las sociedades autonómicas de
Medicina General de Galicia, Murcia y Andalucía. Tres
encuentros con diferentes características y recorrido: el de
la gallega llegaba con ésta a su sexta edición, el de la
murciana celebraba su cuarto encuentro y la andaluza se
estrenaba este año con su primer congreso de la medicina general. Pero los tres con un denominador común, la
calidad de sus contenidos y el éxito, según sus organizadores, de su desarrollo.
VI Encontros, en Lugo
aviar, la salud laboral, la receta electrónica... e incluso una
mesa-controversia sobre el tratamiento antiinflamatorio...
Caravaca acoge las IV Jornadas Murcianas
Por su parte, la Sociedad Murciana de Medicina
General celebraba sus IV Jornadas los días 31 de marzo
y 1 de abril, esta vez en la ciudad de Caravaca de la Cruz.
Y en su programa científico, Mesas redondas centradas en
temas profesionales, como la burocracia en la consulta, y
también más clínicos, como lla centrada en adolescencia,
obesidad y riesgo cardiovascular. Y talleres que también
ocuparon un lugar destacado
en el programa de este congreso, con temas como el
acercamiento antropológico
al duelo y la muerte; la electrocardiografía práctica en
AP; los trastornos somatomorfos o las nuevas evidenLa conselleira gallega de Sanidade acudió a a los VI Encontros,
cias en el tratamiento de la
en la imagen, en el centro, acompañada de otras autoridades.
diabetes mellitus tipo 2.
Se celebraban en
Ferreira de Pantón (Lugo)
los días 17 y 18 de marzo,
con un programa de actividades en su mayor parte
acreditadas. Siguiendo la
línea de sus anteriores
encuentros, la Sociedade
Galega de Medicina Xeral
imprimía la huella del practicismo también en su sexto congreso anual, sin olvidar la
interacción que proporcionan también las mesas de
debate. Así, entre los talleres se podía encontrar desde el
manejo de habilidades como las infiltraciones y las inmovilizaciones, de técnicas como la intubación y de abordaje de la zona maxilofacial, de la exploración física del
hombro... pero también había otros orientados al abordaje de diferentes aspectos como el dolor crónico, el
vértigo o ncluso el manejo de las demencias.
Entre los debates, diferentes mesas de interés tanto
clínico como profesional, como la coordinación entre
niveles asistenciales en el abordaje de los pacientes con
insuficiencia cardiaca, la gestión de las urgencias, la gripe
La Sociedad Andaluza se estrena en El Ejido
Y en las mismas fechas que el congreso murciano, se
llevaba a cabo en esta población de Almería el Primer
Congreso de la Medicina General Andaluza.
Un primer encuentro que acercaba un repaso sobre
los 20 años de reforma en la Atención Primaria y perfilaban la actualidad del Compromiso de Buitrago; en el que
se pudo debatir sobre el déficit de yodo y también sobre
las nuevas evidencias sobre el tratamiento de la DM2. Y,
cómo no, se programaban también talleres como la atención integral al paciente inmigrante, la desfibrilación
semiautomática, el manejo del dolor, etcétera.
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MAYO
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2006
A
CTIVIDADES DE LA SEMG
mg
XIII Congreso Nacional y VII Internacional de la Medicina
General Española: recta final con destino a Valencia
El Palacio de Congresos de Valencia ya espera la legada de los más de dos millares de congresistas que se
prevé que asistan al próximo encuentro anual de la
Sociedad Española de Medicina General.
Será, como ya se avanzaba desde estas páginas en
anteriores ediciones, del 14 al 17 de junio. Y el programa
científico ya está definido. Entre las novedades de este año
destaca una nueva actividad: Evaluación Sistematizada en
Patologías Prevalentes. Se trata de una propuesta formativa para el manejo de situaciones clínicas habituales en las
consultas de Atención Primaria, y contará de entrada para
esta primera puesta en
marcha con cuatro áreas
bien definidas: neumología, traumatología, psiquiatría y cardiovascular.
Las actividades prácticas volverán a tener un
gran protagonismo, con
talleres que abordarán
desde la ecografía y la
cirugía menor hasta los
vendajes funcionales o la
acupuntura, pasando por la dermatología, la asistencia
inicial al paciente con trauma grave o las búsquedas
bibliográficas por internet.
Entre los temas a debate, están, en formato de mesas,
desde los nuevos virus que nos acechan y la lumbalgia
hasta el síndrome metabólico, pasando por el estrés postraumático; y con el experto en se abordará también un
amplio abanico: cefaleas, drogas de diseño, gestión de la
incapacidad temporal, fibromialgia...
...Pero hay muchas cosas más. Y para ampliar la información sólo hay que entrar en www.semg.es o llamar al
teléfono 91 364 41 20.
Agenda de actividades
Curso Avanzado de Hipertensión Arterial
y Riesgo Cardiovascular
Asturias, 6 de mayo
Tenerife, 13 de mayo
Salamanca, 13 de mayo
Toledo, 20 de mayo
Barcelona, 27 de mayo
Madrid, 3 de junio y 24 de junio
Albacete, 10 de junio
Orense, 30 de septiembre
Taller de Formación Integral en Técnicas y
Procedimientos (FITyP)
Santiago de Compostela, 5 y 6 de mayo
Castelldefells (Barcelona), 12 y 13 de mayo
Valladolid, 19 y 20 de mayo
Madrid, 26 y 27 de mayo
Barcelona, 2 y 3 de junio
Cáceres, 9 y 10 de junio
más información: SEMG teléfono 91 364 41 20 www.semg.es
MAYO
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SEMG SOLIDARIA
La ministra de salud nicaragüense felicita a SONIMEG
por las labores que realiza con SEMG Solidaria
“Deseo expresarle en nombre del
Ministerio de Salud, de la población
nicaragüense y del mío propio, mi más
sincero agradecicimiento por su solidaridad y asistencia que brindan con sus
gestiones, las cuales son de gran apoyo
en la búsqueda de alternativa para
atender las demandas de atención
médica”. Con esas palabras, Margarita
Gurdián, ministra de Salud de
Nicaragua se dirigía a finales de marzo
a Leonel Argüello, coordinador nacional
de
la Sociedad Nicaragüense de
Medicina General (SONIMEG), mediante una carta en la que le expresaba su
agradecimiento y le mostraba su interés por las actividades que se vienen
realizando en colaboración con la
Fundación SEMG Solidaria: los talleres de formación, la implantación de
marcapasos, la donación de ambulancias y, en especial, el Programa
Médico a Médico.
Una iniciativa esta última que le
parece a la ministra muy interesante,
hasta el punto de que en su carta
propone contactar con miembros del
ministerio “a fin de que aunemos
esfuerzos y optimicemos esta importante iniciativa”, conluye Gurdián.
Variedad y calidad definen el programa de Cusco
Los preparativos para el próximo Congreso
Iberoamericano de Medicina General siguen avanzando a buen ritmo. Como ya se avanzaba en el último
número de MedicinaGeneral, este cuarto encuentro
iberoamericano se desarrollará junto al octavo
Congreso Mundial de Médicos Peruano, del 22 al 25
de octubre en la ciudad de Cusco. Como es habitual
en los encuentros que promueve la Sociedad Española
de Medicina General (SEMG), el programa científico
de este encuentro se caracterizará también por su gran
variedad de temas, marcados por un exponente
común: la calidad.
Así, en este Cuarto Congreso Iberoamericano de
Medicina General se promoverá también que las
actividades sean de eminente carácter práctico y
que los temas de debate sean no solo de actualidad sino de gran interés para el quehacer profe-
sional diario de los médicos de atención primaria,
tanto de aquí como de allí.
Entre los temas que se barajan para esta ocasión,
los talleres abordarán un amplio espectro de habilidades: ecografía, antibióticoterapia, acupuntura,
habilidades en salud mental, vendajes funcionales e
inmovilizaciones en atención primaria, habilidades
en otorrinolaringología, en próstata o en cefaleas,
exploración sistematizada de rodilla, etcétera. En
cuanto a los temas de debate, tan diversos como el
dilema de la ética médica en la investigación en salud
mental, la hipertensión como factor de riesgo cardiovascular mayor, avances en el diagnóstico por imágenes, análisis de los sistemas sanitarios; actualizaciones en asma y EPOC, y otros muchos... pero para
más información:
SEMG teléfono 91 364 41 20
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2006
S
EMG SOLIDARIA
mg
MAYO
Píldoras
F
Reunión de los ministros de
salud europeos
La ministra de sanidad, Elena
Salgado, participó recientemente en una reunión de ministros
de salud de los gobiernos socialdemócratas de la Unión
Europea (UE), en Portugal. Así,
en el debate estuvieron presentes los homólogos de Elena
Salgado de los gobieronos de
Reino Unido, Portugal, Suecia,
Bélgica,
Luxemburgo
y
Alemania.
El encuentro se centró en la
directiva de servicios, el enfoque
de género en las políticas de
salud y el establecimiento de
prioridades en política sanitaria
de la UE.
Los próximos días 3 y 4 de
junio, el Colegio Oficial de
Farmacéuticos de Zaragoza acogerá las XI Jornadas de la Red
Española de Atención Primaria
(REAP), que este año centrarán su
contenido en distintos aspectos de
la farmacovigilancia en AP, bajo el
lema “Tarjeta amarilla: una herramienta común”.
En el programa se ha previsto
realizar un análisis de la situación
actual y futura de la farmacovigilancia. Además, se explicarán con
detalle las distintas fases del proceso de notificación de reacciones
adversas de los medicamentos,
siguiendo el sistema de la “Tarjeta
Amarilla” establecido por el
Ministerio de Sanidad y Consumo,
En 2004 disminuyó la tasa de
defunciones en España
En España, la tasa bruta de
mortalidad se situó en 871,2
fallecimientos
por
cada
100.000 habitantes durante
2004, lo que representa un
descenso del 4,9% respecto al
año anterior, según los últimos
datos presentados públicamente por el Instituo Nacional de
Estadística (INE).
Las patologías cardiovasculares
siguen siendo la primera causa
de muerte (33,3%), seguidas de
los tumores (27%).
E
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2006
264
armacovigilancia en AP, tema central
de las XI Jornadas de la REAP
a través del Sistema Español de
Farmacovigilancia,
conectado
con el programa oficial de la
Organización Mundial de la Salud
y asumido por la Unión Europea.
Asimismo, se tendrán en cuenta los factores éticos y legales
relacionados con esta cuestión y
se ofrecerá una serie de parámetros que facilitarán la labor de
evaluación de este tipo de notificaciones. Por último, las jornadas
abrirán un debate acerca de las
consecuencias prácticas, resultados, implicaciones y medidas
adoptadas a través de la farmacovigilancia.
El acto ha sido declarado de
interés sanitario por el Gobierno
de Aragón.
l gobierno traspasa a las comunidades
autónomas los fondos adicionales
El gobierno español ha culminado el traspaso de los fondos de
la partida presupuestaria extraordinaria de 500 millones de euros
a todas las comunidades autónomas de régimen común, según lo
acordado en la Conferencia de
Presidentes.
En el ejercicio actual, las
comunidades autónomas ya han
recibido los 500 millones de euros
del fondo especial para la sanidad, más 227 millones de euros
por el incremento de los impuestos del alcohol y el tabaco -incluidos los efectos inducidos que este
aumento tendrá en la recaudación del IVA-. A estas cifras debemos sumar los anticipos a cuenta
del ejercicio 2006, que podrían
alcanzar los 2.700 millones de
euros.
GENERAL Y MÉDICO
Cuarenta años de calidad
Juan Gérvas
Médico general. Equipo CESCA. Madrid
LA PEÑA DE LA CALIDAD
Hay una sierra en la vida de todo médico general, la Sierra de la Práctica Clínica, que se domina
desde la Peña de la Calidad, la más alta cima de
dicha sierra. En la cima de la Peña de la Calidad
hay una enorme cruz en forma de X. Es la X que
equivale a la distancia entre la eficacia y la eficiencia, entre lo posible en las mejores condiciones
teóricas y lo factible en la práctica diaria.
La cruz en X de la cima de la Peña de la Calidad
es sólo enorme desde abajo, desde la base de
dicha peña. Cuando uno asciende, sobre todo
cuando asciende por la solana, la X disminuye de
tamaño conforme nos acercamos a la cima. Al
hacer cumbre, la cruz en X desaparece misteriosamente. Sucede como si la X tendiese a cero en su
límite, y como si cuando se hiciese cumbre se
alcanzase el límite.
- ¿Quieres decir que el que alcanza a trabajar
con la máxima calidad es como el que es feliz, que
no suele percibirlo?
- Más o menos, querido lector. Cuanta más calidad, más exigencia, más ansia de reducir a cero la
X de la Peña de la Calidad. Cada conquista, cada
metro de ascenso en la solana de la Peña de la
Calidad, te acerca a la X, que misteriosamente va
decreciendo al verla de cara, al verla cerca.
- ¿Tú conoces a algún médico que haya hollado
la cima de la Peña de la Calidad?
- Sí, más de uno, en España y en el extranjero.
Naturalmente, si estás lejos de la base de la
Peña de la Calidad la niebla llega a nublar tu vista
y dejas incluso de ver la famosa cruz en X. Eso les
pasa a los médicos generales, pocos, que ni
siquiera se dan cuenta de que están en la Sierra de
la Práctica Clínica. Son los que te dicen que no ven
nada más que catarros y gripes. Viven en la inopia,
ciegos en la niebla de un mundo absurdo de rutina y dejadez.
El médico que se da cuenta de la existencia de
la Sierra de la Práctica Clínica en seguida percibe
la Peña de la Calidad; en seguida se da cuenta de
que hay una enorme cruz en X en lo más alto de la
Peña de la Calidad, tan grande que parece imposible llevarla encima. Lo sorprendente es que al
mejorar la calidad pasas de la umbría a la solana,
y al menos trabajas a gusto, reconfortado por el
sol que más calienta. Después, el esfuerzo en ofrecer mejor calidad en el trabajo cotidiano te hace
subir hacia la cumbre, y conforme te atreves a
soñar con llevar sobre tus hombros la cruz en X de
la Peña de la Calidad, ésta se reduce de tamaño y
se vuelve más liviana. Pero es difícil llegar al límite, hollar la cima, conseguir que se vuelva infinitamente pequeña (un simple cero).
Tal vez nunca consigas que la cruz en X se
reduzca a cero, pero intentarlo vale la pena, ¿no?
CUATRO O CUARENTA
La residencia de Medicina de Familia y
Comunitaria ha pasado de durar tres años a durar
cuatro. Parece que todo el mundo está encantado
con el cambio, pero a mí me gustaría saber el fundamento científico de tal decisión. Sobre todo, me
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2006
G
ENERAL Y MÉDICO
mg
gustaría saber qué indicadores de salud (sufrimiento, morbilidad y mortalidad médicamente evitables) se han utilizado para justificarla. Es decir,
¿en qué casos y situaciones se espera que mejore
la salud de la población como consecuencia de
añadir un año más a la residencia de Medicina
Familiar y Comunitaria?
- ¿Estás en contra de la especialidad?
- No estoy en contra de la especialidad. Estoy
en contra de que se aumente un año la mano de
obra barata para las guardias y el funcionamiento
de los hospitales (y de muchos centros de salud).
Estoy en contra de la explotación de mis compañeros de fatiga. Estoy en contra, pero eso no viene al
caso, de que se llame “de Familia”, en lugar de
“General”.
Ya sé que nadie habla de explotación, sino de
programa de la especialidad. Si el motivo es cumplir
un programa perfecto, con la misma justificación
se podría ir alargando la residencia hasta los cuarenta años (cuarenta años de especialidad, no de
edad del residente). Es decir, con los mismos argumentos se podría lograr que el residente fuera
mano de obra explotada en las urgencias de los
hospitales (y en el hospital entero, y en muchos
centros de salud) durante cuarenta años de su
vida. De cuatro a cinco, de cinco a siete, y ya a los
cuarenta años. Digamos que entre los 25 y los 65
años de edad del médico resistente. Cuando se
convirtiese en un especialista perfecto podría acceder a una plaza en propiedad, hasta los 70 años,
ya sin guardias ni explotación.
Casi toda la formación, de pre y postgrado, y
continuada, carece de fundamento científico, y no
sabemos si hace más mal que bien. Por ello es
imprescindible que se justifiquen con razones científicas los alargamientos de la especialidad. Son
razones científicas los cambios en el estado de
salud de la población como consecuencia de la
especialización y de la duración de la misma.
Correspondencia: [email protected]
MAYO
2006
84
266
CULTURA Y SOCIEDAD
U
na película inclasificable
M.B.
Steven Spielberg es un polemista recatado. Inclinado
por las grandes producciones y el espectáculo navega
entre las aguas del cine comercial y el histórico-político.
Intenta equilibrar la cuenta con solvencia profesional y un
toque artístico. Seguramente si el cine no existiera sería un
mago o un prestidigitador y a sus encantos trataría de darles cierto contenido social. Digamos que puede y no quiere o quiere y no puede. Y creo que ésta es la gran diferencia entre un artista y un artesano. Y no es que no sea
loable la labor del segundo, pero siempre falta algo que
no nos permite entregarnos totalmente a sus filmes como
si se tratara de un cine de autor. Pero lo es, sólo que a su
manera. Su prolífica labor se divide entre la dirección y la
producción y lleva muchos y variados títulos que reflejan
que Spielberg es un sorteador de dificultades dispuesto a
convertir en cine todo tema que se le pone en la cabeza.
Al filmar Munich, se comprometió con un proyecto difícil: contar como la Mossad tenía la misión de vengar a los
atletas muertos en esta ciudad alemana, con la ejecución
sumaria de líderes palestinos comprometidos con la
acción terrorista. Sin embargo, Spielberg sorteó todas las
dificultades y con cierta maestría no generó un conflicto
que pusiera la película en la punta de mira del terror. Las
intrincadas derivaciones morales de los personajes no vienen muy ligadas a su responsabilidad individual, ni ésta
con el Estado que debe armonizar el ejercicio de la democracia y la libertad individual. Tal vez por ello Spielberg
intentó solo dibujar el horror del acto criminal y la fría preparación de la venganza, libre de todo contenido moral,
MUNICH
Dirección: Steven Spielberg Guión: Tony
Kushner y Eric Roth, basado en el libro de
George Jonas Fotografía: Janusz Kaminski
Montaje: Michael Kahn Música: John Williams
Diseño de producción: Rick Carter Vestuario:
Joanna Johnston Producción: Kathleen
Kennedy, Steven Spielberg, Barry Mendel y
Colin Wilson Actores: Eric Bana, Daniel Craig,
Ciarán Hinds, Mathieu Kassovitz, Hanns
Zischler, Geoffrey Rush, Ayelet Zurer, Omar
Metwally, Ami Weinberg, Michael Lonsdale. USA. 2005
Duración: 164 minutos.
Sinopsis: La película cuenta la dramática historia de un equipo de
agentes secretos israelíes a los que encargan la misión de encontrar y asesinar a los terroristas palestinos que planearon la matanza de Múnich en 1972. La persecución se encarga como una
razón de Estado y cuatro hombres se encargan de liquidar a once
siguiendo el criterio de sentar un precedente.
político o social. Difícil de digerir, pero así lo hizo.
Hay muchas maneras de ver la película. Algunos
verán un escuadrón del Mossad israelí idealizado
defendiendo un Estado. Otros sentirán escrúpulos
acerca de su misión. Algunos verán que los terroristas
están humanizados y otros que no lo han sido suficiente. Digamos que en la acción el resultado es bastante flojo. Y Spielberg no cierra Munich de una manera que satisfaga a todos, pero logra cierto equilibrio.
No obstante, debo reconocer que cada vez que este
director hace una película seria es recibido con cierto
escepticismo, y aquí aumenta esta ansiedad porque
ha realizado un filme difícil de clasificar, ambivalente,
pero sumamente interesante; como casi todo lo que
realiza este director, guionista y productor.
OTROS ESTRENOS
EL CÓDIGO DA VINCI. Basado en uno de los
best sellers del momento, este thriller nos revela toda clase de misterios ocultos en la obra de
Leonardo Da Vinci y descubiertos a raíz de la
investigación de un asesinato en el Louvre.
LA BICICLETA. El cine español nos cuenta la
historia de un niño que se enamora de una bicicleta muy especial en un taller de reparaciones.
CAMINO A GUANTÁNAMO. Esta película
denuncia las irregularidades que se dan en la
base norteamericana de Guantánamo, con
casos de torturas y detenciones ilegales.
LA DIGNIDAD DE LOS NADIES. Documental
que describe la resistencia social que hubo en
Argentina en los años ‘90 frente a la situación
de desempleo y hambre de la población.
ASTÉRIX Y LOS VIKINGOS. Comedia infantil
que relata una nueva aventura de Astérix y
Obélix, acompañados de sus entrañables
amigos. Esta vez se enfrentan a los vikingos.
EL ASESINATO DE RICHARD NIXON. Se trata
de la reconstrucción de los hechos reales,
sucedidos en 1974, cuando un hombre, Sam
Bicke, intentó asesinar al presidente de EE UU.
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MAYO
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2006
C
ULTURA Y SOCIEDAD
mg
F
estival de Música y
Danza de Granada
El Festival de Música y Danza de Granada, una de las
citas culturales más atractivas que dan inicio a la temporada de verano, llega a su 55ª edición. Los orígenes de
este evento, que este año tendrá lugar del 23 de junio al
9 de julio, los encontramos en los conciertos sinfónicos
que desde 1883 se celebran en el Palacio de Carlos V y
en el Concurso de Cante Jondo de la Alhambra de 1922.
El Festival incluye espectáculos de ballet, flamenco,
matinales, música sinfónica coral, ópera, recitales, música
de cámara y otros conciertos. Además, se concederá la
Medalla del Festival 2006 al compositor granadino José
García Ramón, en reconocimiento a su trayectoria profesional y su vinculación al Festival desde hace 25 años.
L
punto de
M
adrid, capital
de la fotografía
La organización de
“PHotoEspaña 2006”,
Festival de Fotografía
y Artes Visuales, convierte a la ciudad de
Madrid en la capital
internacional de la
fotografía, con más de
62 exposiciones de
imágenes centradas en la naturaleza, que se mantendrán abiertas al público del 1 de junio al 23 de
julio. Estas muestras se han complementan con otras
actividades como debates, talleres impartidos por
profesionales del mundo audiovisual, películas y
encuentros entre expertos. Otro de sus objetivos es
reunir a artistas y directores de galerías nacionales e
internacionales durante la celebración del festival,
que tiene una media de 500.000 visitantes.
ECTURA
MAYO
Un cabo suelto
El verano del inglés
Dennis Cooper
Carme Riera
El Tercer Nombre
143 páginas
Publicación: 2006
Alfaguara
152 páginas
Publicación: 2006
Basada en un hecho real:
la matanza en un instituto de Columbine (EE
UU) perpretada por los propios escolares
inspira la trama central de “Un cabo suelto”.
Dennis Cooper describe, con un ritmo trepidante, ese submundo adolescente marginal
y deprimido, en el que la violencia gratuita
presenta su cara más dura y amarga.
Contada en primera persona por uno de los
protagonistas, Larry, esta historia refleja la
búsqueda de identidad en uno de los
momentos más complicados de la vida. En
el transcurso de la novela, el autor denuncia
una sociedad en la que los valores humanos
son pisoteados sistemáticamente: se suceden violaciones, peleas y asesinatos, a través
de un lenguaje ágil, propio de estos jóvenes.
Quien más quien menos
se sentirá identificado con Laura Prats, una
agente inmobiliaria de mediana edad que
se plantea, ¡por fin!, aprender inglés
pasando un verano en Inglaterra. Tras
varias consultas a Internet, la protagonista
se decide por una casa de campo, donde
se le ofrece pensión completa y ocho
horas diarias de clases de inglés. Pero,
una vez allí, la anfitriona y propietaria del
caserón manifestará una personalidad
extraña hacia su huésped. Esta novela
breve supone la primera incursión de
Carme Riera en el género de terror, visto
desde una perspectiva irónica que sirve
para tejer un entramado calificado de
“divertimiento” por la propia autora.
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2006
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Qué haces con tus
pies en mi piscina
Juan E. Ballester
Toteq Ediciones
228 páginas
Publicación: 2005
Con este sugerente título, el autor
Juan E. Ballester se adentra en las vicisitudes de la vida de unos personajes
decepcionados por las relaciones sociales. En su debut como novelista, este
escritor valenciano nos traslada a la
Escocia actual a través de una narrativa
ágil y divertida, que nos presenta un
tema recurrente: ¿a quién no le ha fallado un ser querido alguna vez? La idea no
es nueva, pero sí lo es la forma de presentarla: diálogos realistas, directos y
contundentes y un léxico sin tapujos. Se
trata, además, de la primera producción
de Toteq Ediciones, que apuesta por la
publicación de obras de autores noveles.
LA OTRA CARA DEL DEPORTE
P
uenting: no apto para menores
de 18 años ni enfermos cardiacos
Algunos deportes de riesgo, más
que a la práctica de ejercicio físico,
responden a una búsqueda de emociones fuertes. Es el caso del puenting,
una actividad que, por regla general y
si se lleva a cabo de manera controlada y bajo la supervisión de un experto,
no entraña peligros. Sin embargo,
tampoco está exenta de riesgos. No
en vano, el puenting es uno de los
pocos deportes vedados a los menores de 18 años si se practica con un
grupo organizado, que es lo más
sensato, sobre todo las primeras
veces -en el resto de deportes de riesgo se aceptan niños a partir de los 10
años- y que exige un certificado médico que asegure que el interesado no
sufre ningún tipo de afección cardiaca.
Otras contraindicaciones a tener en
cuenta son el consumo de fármacos
que producen somnolencia y ciertas
dolencias neurológicas, como por
ejemplo la epilepsia. No obstante, no
es necesario disfrutar de una buena
forma física.
Una vez el interesado ha obtenido
el consentimiento médico y se dispone
a efectuar el salto, la seguridad juega
un papel vital. Así, los entendidos y
expertos en la materia han establecido
una serie de normas preventivas para
evitar accidentes o paliar la gravedad
de los mismos: en cada salto se recomienda la presencia de un mínimo de
tres personas, comprobar que el arco
del puente esté libre de obstáculos,
mantener el material en perfectas
condiciones y revisar su estado en
cada salida, entre otras medidas.
Por lo demás, el puenting sólo
requiere saber nadar, poseer un
poco de audacia y mucho sentido
común.
No obstante, un estudio realizado
por la revista Consumer en el año
2005 revela que el 18% de las empresas especializadas en deportes de
aventura no se interesa por la salud de
los clientes, mientras que sólo un 23%
lleva a cabo un control exhaustivo y
exige la autorización del médico. En el
21% de los casos les es suficiente con
una evaluación visual. Asimismo, aunque nueve de cada 10 empresas se
llevan el botiquín, sólo seis incluyen en
su equipaje algún dispositivo de
comunicación: teléfono móvil, walkietalkies, etc. Respecto a la seguridad,
únicamente el 18% dispone de material de rescate, el 7% de alimentos
energéticos, el 5% de brújula, el 4% de
mapas y el 3% de prismáticos y manta
térmica. Por último, a pesar de que
todas las compañías cuentan con
seguro de responsabilidad civil, sólo
tres de cada cuatro ofrecen un seguro
de asistencia sanitaria que cubra los
accidentes, algo que no es obligatorio
pero sí recomendable.
De estos datos se deduce que la
oferta de deportes de alto riesgo en
España todavía está lejos de garantizar al 100% la seguridad de los
usuarios, en un producto de ocio en
el que el riesgo es consustancial.
E L M AT I Z
Médicos especializados en
la materia dudan de que el
puenting sea un deporte y lo
catalogan, más bien, como
una actividad lúdica y de
aventura que permite el contacto con la naturaleza. De ahí
que, a estas alturas, todavía
no exista en España una federación específica que regule
esta práctica.
A pesar de que el riesgo es
inherente a este ejercicio, los
facultativos aseguran que el
puenting es apto para todos
los públicos, aunque matizan
esta afirmación en caso de
afecciones cardiovasculares y
patologías traumatológicas.
Desaconsejan su práctica en
los enfermos del corazón y
recomiendan tomar ciertas
precauciones cuando exista
cualquier tipo de dolencia de
la columna vertebral, así como
someterse a un examen clínico
que evalúe si el salto puede
tener consecuencias negativas
que empeoren el estado de
salud del interesado.
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2006