Revisión Tratamiento fisioterápico en el anciano con fracturas

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Revisión
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Tratamiento fisioterápico
en el anciano con fracturas
osteoporóticas
R.M. López Jiménez1
M. López Pareja1
1
Fisioterapeuta.
Correspondencia:
M. López Pareja
C/ Rosa, edificio Jaén 1, 6.º D.
29010 Málaga
Physiotherapeutic treatment
in the elderly with osteoporotic
fractures
Fecha de recepción: 1/12/03
Aceptado para su publicación: 1/9/04
RESUMEN
ABSTRACT
La osteoporosis, epidemia silenciosa del siglo XXI,
afecta a gran parte de la población, ocasionando
múltiples problemas sociosanitarios. Ante este
problema de salud, se requiere la actuación conjunta
de todo el equipo multidisciplinar, entendiendo
por tal el trabajo de todo el personal sanitario,
el entorno familiar del paciente y el propio individuo,
que es la parte fundamental del equipo, por lo que
no podemos olvidar la necesidad de educar y aconsejar
al paciente sobre su patología en todas las fases de ésta.
La actuación debe hacerse a todos los niveles, tanto
en la prevención como en el tratamiento, donde
tendrán especial relevancia las fracturas osteoporóticas,
complicación más grave de esta patología.
Osteoporosis, the silent plague of XXI century affects
the majority of population, causing various social
and health problems. With regard to its health
problems combined effors are required, that is,
the efford of hospital staff, the patient’s environment
and the patient, who is the main part of the equipment.
For this reason, we must not forget the importance
of educating and advising the patient about his illness
in all its stages.
The action will be carried out in all different levels
as in prevention of it as in its treatment, where the bone
fractures will have a special relevance, the most serious
stage of this pathology.
KEY WORDS
PALABRAS CLAVE
Osteoporosis; Prevención; Tratamiento; Fracturas
osteoporóticas.
Fisioterapia 2005;27(1):24-29
Osteoporosis; Prevention; Treatment; Osteoporotic
fractures.
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Tratamiento fisioterápico en el anciano con fracturas osteoporóticas
INTRODUCCIÓN
FRACTURAS OSTEOPORÓTICAS MÁS
FRECUENTES EN EL PACIENTE MAYOR
La osteoporosis es la enfermedad ósea metabólica más
frecuente. Clínicamente se cualifica por una reducción
de la masa ósea hasta una barrera bajo la cual –umbral
de fractura– es previsible la fractura1.
Podemos clasificar las osteoporosis en primarias y secundarias. Dentro de las primarias, se encuentran la
osteoporosis idiopática juvenil, la osteoporosis idiopática en adultos jóvenes, la osteoporosis posmenopáusica,
o tipo I de Riggs, y la osteoporosis senil, o tipo II de
Riggs (en la que se centra nuestro artículo), que se manifiesta a partir de los 70 años de edad, existiendo una
pérdida proporcional entre hueso trabecular y hueso
compacto, ya que durante el envejecimiento, la formación ósea disminuye, y además, las personas de edad
avanzada presentan habitualmente un hiperparatiroidismo secundario con carencia vitaminocálcica, y que es
responsable de una estimulación de la resorción ósea.
Las localizaciones más frecuentes de fracturas son la
columna vertebral, tercio proximal del húmero, pelvis y
cuello del fémur, siendo ésta última la complicación
más grave y más frecuente.
Las osteoporosis secundarias se deben a diferentes causas: fármacos, genética, trastornos metabólicos, embarazo, inmovilización, etc.2,3,4.
La osteoporosis senil clásicamente se ha contemplado
como un fenómeno asociado al envejecimiento y sin mayor trascendencia; sin embargo, este concepto se ha modificado en los últimos años al reconocer que no se trata
de un fenómeno inocuo, puesto que la osteoporosis es
uno de los principales factores de riesgo en la génesis de
las fracturas, provocando una importante morbilidad y
mortalidad con un gran impacto sociosanitario. Se estima que en Estados Unidos la osteoporosis es responsable
de 1.200.000 fracturas anuales. En Francia existen actualmente alrededor de 50.000 fracturas del extremo superior del fémur, y se prevé que la frecuencia de éstas se
triplicará en 50 años.
Tras todos estos datos no es exagerado que se haya
denominado a la osteoporosis “la epidemia silenciosa del
siglo XXI”1,3,5; de ahí la importancia de conocer las características de la enfermedad y sus posibilidades de tratamiento fisioterápico.
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Las zonas que más frecuentemente se ven afectadas
por fracturas osteoporóticas son: cadera, cuerpos vertebrales y tercio distal del radio (fractura de Colles). Aunque también, con menor incidencia, podemos encontrar
fracturas en las costillas, tercio proximal del húmero,
pelvis, tobillos, y metatarsianos.
Fracturas de cadera
Se producen, típicamente, por una caída desde la posición de pie, aunque también puede ocurrir espontáneamente (existe una continua discusión sobre si los
pacientes se caen y se fracturan la cadera, o si se fracturan la cadera y caen)6. Usualmente es dolorosa y casi
siempre requiere hospitalización, lo que hace que sea la
fractura más grave y severa, en términos de morbi-mortalidad, incapacidad funcional y coste socio-sanitario.
Sin embargo, sólo el 60 % de éstos pacientes sobrevive
más de 2 años después de la lesión, y sólo el 50 % vuelve
a un estilo de vida independiente, comparable al que llevaba antes de la fractura de cadera.
Las fracturas de cadera ocurren, en promedio, a la
edad de 75 años, que es una edad casi 15 años más
avanzada que las vertebrales y de muñeca6,7,8. A “grosso
modo”, existen dos tipos de fractura de cadera: la fractura cervical y la fractura lateral o trocantérica. Las trocantéricas tienen unas características más osteoporóticas, y generalmente la incidencia de fractura de cadera
es mayor para las fracturas trocantéricas que para las
cervicales6.
Fracturas vertebrales
A menudo ocurren espontáneamente, o como resultado de un traumatismo mínimo, como toser o levantar peso. Este tipo de fracturas muestran una cierta
predilección por la cifosis dorsal media (D7-8) y la región
dorsolumbar. Estas fracturas causan aplastamientos
vertebrales que provocan una deformación de la columna vertebral, disminuyendo la estatura y aumentando la gibosidad (“joroba de viuda”)6. En cuanto a
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la incidencia, es difícil de determinar, ya que aproximadamente dos tercios de las fracturas vertebrales son
asintomáticas9 , a lo que se añade la dificultad en el
diagnóstico debido a la ausencia de una línea de fractura que defina inequívocamente su existencia10. Las
consecuencias de la fractura vertebral incluyen cifosis,
dolor dorsal y pérdida de estatura. El dolor usualmente está bien localizado en el nivel vertebral específico, se
asocia con limitaciones de la movilidad del raquis y aumenta característicamente al sentarse o ponerse de pie,
y se alivia mediante el descanso en cama6. Un dato a
tener en cuenta es que los sujetos que presenten una o
más fracturas vertebrales tienen aumentado de forma
significativa el riesgo relativo a sufrir una nueva fractura vertebral, e incluso otras fracturas osteoporóticas,
incluida la de cadera4,9,11.
Aunque hemos señalado que la fractura de cadera es
la más frecuente, hay estudios en los que esto no ocurre, como el de Naves et al12, en el que la fractura vertebral presentó mayor incidencia en ambos sexos (siendo en mujeres el doble que en los varones), casi 4 veces
superior a la fractura de cadera, y el doble que la de
Colles.
TRATAMIENTO FISIOTERÁPICO
DE LAS FRACTURAS OSTEOPORÓTICAS
EN EL PACIENTE GERIÁTRICO
Fractura de Colles
Es causada usualmente por una caída sobre la mano
extendida2. Las consecuencias de estas fracturas a menudo se subestiman1, tal y como se expone en el estudio de
Morote et al, en el que se investigó si la fractura de Colles era utilizada para sospechar un proceso osteoporótico generalizado, y se obtuvo como resultado que el estudio diagnóstico de una posible osteoporosis subyacente
se realizaba en un porcentaje muy bajo de casos, sin tener en cuenta que la fractura de Colles es una herramienta útil para iniciar acciones preventivas contra la osteoporosis, ya que en diversos estudios, las pacientes con
fractura de Colles tenían una menor densidad mineral
ósea comparada con la de controles equiparables, y también una mayor frecuencia de otras fracturas osteoporóticas11, como por ejemplo, la fractura de cadera y aplastamientos vertebrales que tantos problemas sanitarios,
sociales y económicos conllevan en el entorno del paciente mayor.
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Objetivos
– Alivio del dolor y prevención de deformidades.
– Disminución de la contractura muscular.
– Potenciación suave y global de la musculatura.
– Mantenimiento de la movilidad articular.
– Mejorar la capacidad respiratoria2.
– Conseguir la adherencia del paciente al plan de tratamiento.
– Aumentar la autoconfianza, sensación de bienestar y
estabilidad postural.
Tratamiento fisioterápico durante la fase aguda
Las fracturas osteoporóticas de fémur y cuerpos vertebrales producen un dolor agudo que conlleva un período
de inmovilización, que tiene consecuencias vitales y funcionales temibles en los individuos de edad avanzada. La
permanencia en cama provoca una pérdida ósea y una
pérdida de condición muscular rápidas, hipotensión arterial, un riesgo importante de trombosis venosa y de úlceras por presión. Una permanencia en cama de algunos
días puede convertirse en definitiva en un anciano. En la
cama, se adoptarán posturas antiálgicas, que eviten la
aparición de contracturas y rigideces. En caso de fractura vertebral, se aconsejará el reposo preferentemente en
decúbito supino, con una sola almohada poco gruesa, y
se evitará, en cualquier caso, todas las posiciones en cifosis, como la posición acurrucada. En preciso enseñar al
paciente desde los primeros días cómo girarse en la cama,
evitando los gestos bruscos y dolorosos. Durante el período de permanencia en cama, es preciso utilizar un colchón antiescaras, asegurar una higiene estricta de la piel,
practicar masajes locales suaves y superficiales, realizar
cambios posturales y verticalizar al paciente varias veces
al día en cuanto sea posible. Es necesario igualmente realizar ejercicios de respiración profunda (ejercicios abdomino-diafragmáticos) y relajación, así como ejercicios
isométricos de erectores de columna, abdominales, cuadríceps y glúteos y movilización de los miembros (contraindicada cuando comprometa a la fractura responsa32
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ble del reposo), sin olvidarnos de luchar contra el estreñimiento y los trastornos vesicoesfinterianos. También se
puede emplear la electroterapia de baja y media frecuencia con un fin analgésico, así como termoterapia superficial o profunda, por su acción antiálgica, antiespasmódica y descontracturante. En el domicilio, se puede usar el
TENS, hot packs, manta eléctrica, etc.
Seguiremos aplicando las pautas de la fase anterior que
sean pertinentes, como masoterapia, (evitando los medios mecánicos de aplicación, como los vibradores),
electroterapia, termoterapia (en esta fase, estará muy indicada la parafangoterapia y microondas), cinesiterapia
suave y progresiva, fisioterapia respiratoria (cuyo objetivo va a ser mantener la funcionalidad del sistema respiratorio y evitar la rigidez de la caja torácica, producida
por la deformidad en cifosis dorsal llamada “joroba de la
viuda”, que también provoca dolores lumbares), etc.
Además, en esta fase, podemos aplicar las siguientes técnicas de tratamiento fisioterápico:
Tratamiento fisioterápico durante la fase subaguda
En el caso de fracturas vertebrales, cuando el dolor,
aun siendo continuo, es soportable, puede ensayarse el
uso de un soporte vertebral. La reanudación de la actividad física puede ayudarse con la prescripción de un corsé de yeso o de resina moldeada. Llevar un corsé rígido
durante pocas semanas no provoca amiotrofia paravertebral, y el hipotético efecto osteopeniante sobre el raquis
es ampliamente compensado por el beneficio inmediato
que aporta el corsé al reducir la duración de la permanencia en cama. Desgraciadamente, estos corsés rígidos
y extensos son molestos y a menudo mal tolerados.
En lo referente a las fracturas de cadera, la reanudación de la carga es posible desde el segundo o tercer día
después de la colocación de una prótesis, e incluso después de la osteosíntesis, cuando ésta fija solidamente
una fractura estable (fractura pertrocantérea simple) y
cuando no existe sobrecarga ponderal. Por el contrario,
si la fractura es inestable, al ser mala la congruencia intersegmentaria, el apoyo no está permitido. La reanudación de la marcha es posible con muletas de apoyo
braquial, aunque no todos los pacientes de edad avanzada son aptos para entender la técnica del paso simulado. Cuando se trata de una fractura encastrada del cuello femoral en un anciano, la reanudación de la carga
debe ser precoz a pesar del riesgo de desencastramiento,
que requerirá entonces una osteosíntesis.
En cualquier caso, la bipedestación y la marcha deben
iniciarse lo antes posible, preferentemente sin sobrepasar
las dos semanas de reposo. Tras el inicio de la marcha se
continúa con ejercicios de hidroterapia en agua caliente
para mejorar la movilidad general (ya que el agua favorece la desgravitación corporal, lo que permite la realización de ejercicios. Hay que tener presente que, a menor
consolidación, mayor inmersión, y viceversa).
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Cinesiterapia
Estará dirigida principalmente a la mejora de la estática vertebral, evitando, en la medida de lo posible, la
deformación cifótica. Se evitarán los ejercicios de flexión
de la columna, ya que imponen una sobrecarga excesiva
a una vértebra aplastada o con acuñamiento anterior,
pero sí favoreceremos la extensión del raquis. Se obviarán las rotaciones forzadas de columna, hombros, cadera y muñeca. Los ejercicios se ejecutarán en posición
neutra. También se realizarán ejercicios para el mantenimiento y ampliación del recorrido articular de cadera y
hombro (teniendo precaución de realizar los ejercicios
con una palanca corta y sin cargas distales, para evitar
solicitar excesivamente a la columna), y ejercicios de taloneo, desde la sedestación o la bipedestación, de forma
alternante, golpeando el suelo con el talón, con el fin
de producir un estímulo mecánico axial intenso en el esqueleto del miembro inferior y en columna.
Magnetoterapia
Los campos magnéticos pulsantes de baja frecuencia
los aplicaremos principalmente por el estímulo osteogénico que producen, pero también por sus propiedades
antiinflamatorias y analgésicas.
Ultrasonoterapia
En caso de su aplicación continua, hay que tener presente que la vasodilatación que produce puede aumentar
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la absorción ósea, por ello se usará en períodos cortos
de tiempo.
columna o hiperlordosis lumbar, tanto en bipedestación
como en sedestación13.
No se debe perder de vista que los ejercicios juegan
también un papel preventivo en las consecuencias de la
osteoporosis en relación con las caídas y las fracturas, por
lo que no solamente interesa mejorar la fuerza, sino también la coordinación y el equilibrio15. Se han probado
siete programas de rehabilitación diferentes, y todos han
sido objeto de un metaanálisis, y se obtuvo como resultado una mayor eficacia de los programas que entrenan
el equilibrio frente a los ejercicios gimnásticos, de musculación, entrenamiento de resistencia y flexibilización3.
Reeducación
Ejercicios de reeducación y protección de la columna y medidas de higiene postural (escuela de espalda)2,3,13,14.
EJERCICIO FÍSICO Y PREVENCIÓN
DE CAÍDAS
Ejercicio físico
Los programas de ejercicio, cuidadosamente estructurados según la limitación del paciente, pueden ser muy
útiles en el manejo de la osteoporosis establecida, pues
aunque quizás, la ganancia sobre la masa esquelética
puede ser pequeña, sí proporcionan importantes beneficios sobre la autoconfianza, la sensación de bienestar y la
estabilidad postural. Evidentemente, la inmovilidad empeora la situación6 (ya que las tracciones y presiones de
la actividad física muscular son elementos básicos para el
crecimiento y remodelación ósea1), y la actividad física
violenta aumenta los riesgos, por lo que es aconsejable el
criterio de situarse entre ambos extremos, y que los ejercicios sean supervisados por un fisioterapeuta6.
En los sujetos con osteoporosis, los ejercicios que tienen un efecto beneficioso son los de fuerza continuamente adaptados y de alta intensidad, ya que un incremento de masa ósea requiere alta intensidad, por encima
del nivel de estímulo al que están sometidas habitualmente las personas mayores. Por ello se requieren ejercicios de intensidad del 60 al 80 % de la fuerza máxima
del individuo. Se deberá realizar al menos dos días en semana, durante un tiempo indefinido, y diseñado de forma que involucren a los músculos relacionados sobre
todo con cadera y columna (localizaciones donde las
fracturas osteoporóticas son más frecuentes)15, por lo
tanto habrá que fortalecer la musculatura abdominal,
dorsal y cuadriceps. No deben realizarse ejercicios que
produzcan torsión e hiperflexión de la columna dorsal
(incrementan el riesgo de hipercifosis); igualmente se
deben evitar aquellos que originan rotación brusca de la
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Prevención de caídas
La prevención de las caídas requiere un enfoque global
multidisciplinario de la persona y el cumplimiento de
los siguientes consejos:
1. Precaución en la ingesta de algunos fármacos susceptibles de provocar aturdimiento, somnolencia (hipnóticos, tranquilizantes, todos los fármacos psicotrópicos) o
hipotensión ortostática. Hay que limitar la prescripción
de los fármacos psicotrópicos y preferir los de vida media
corta, para reducir la inestabilidad nocturna y matutina.
2. Es importante detectar y tratar las patologías asociadas que favorezcan indirectamente las caídas: corrección de las alteraciones de la agudeza visual mediante un
control oftalmológico regular, corrección de los trastornos urinarios, que llevan al paciente a levantarse por la
noche (hay que desaconsejar beber por la noche, para reducir las micciones nocturnas)3.
3. Medidas ergoterapéuticas. El paciente tendrá que
adaptar su entorno y sus hábitos personales a sus necesidades, para reducir así el riesgo de caídas:
a) Buena iluminación del domicilio. Es aconsejable la
instalación de luces nocturnas en su dormitorio, hall y
cuarto de baño.
b) Los suelos no deben ser irregulares ni deslizantes, sí
con contraste de colores y sin desniveles. Se evitarán los
hilos eléctricos que discurren sobre el suelo en las zonas
de paso; las alfombras deben estar firmemente sujetas al
suelo, y no arrugadas.
c) Los objetos deben estar al alcance del paciente.
No se recomienda los interruptores de acceso difícil.
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Tratamiento fisioterápico en el anciano con fracturas osteoporóticas
d) En el baño, se deberán colocar asideros para utilizar la bañera, la ducha o el inodoro. La bañera deberá estar provista de alfombra antideslizante. Tras la deposición, el sujeto debe permanecer unos minutos sentado
con la cabeza inclinada hacia delante.
e) Deberán utilizarse camas bajas y anchas. No se deben dejar abiertas las puertas de los armarios. Las mesillas de noche deben estar bien ancladas al suelo. Retirar
los objetos del suelo para evitar tropiezos.
f ) Los consejos sobre el vestir son igualmente necesarios: Evitar los pantalones del pijama demasiado largos
y las chinelas; los zapatos han de ser con suela antideslizante y de tacón bajo.
g) No se deben bajar ni subir escaleras de edificios que
no tengan pasamanos a ambos lados para apoyarse, ni con
peldaños altos. Tampoco utilizar escaleras sin descansillo.
h) Al levantarse de la cama, la persona debe permanecer unos minutos sentado en el borde antes de ponerse
de pie.
i) El buen cuidado de los pies es importante. Se
aconseja el uso de bastón o un andador para ayudarse a
caminar. Evitar salir cuando el suelo esté helado; evitar
las aglomeraciones.
j) Es muy recomendable el ejercicio físico adaptado a
las posibilidades de la persona, para fortalecer su musculatura16.
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