CONSTIPACION Dr.Guillermo Rosato INTRODUCCION El conocimiento del proceso fisiológico que interviene en el tránsito colónico y la defecación, es importante para el manejo efectivo de la constipación. El colon proximal tiene la capacidad de absorber habitualmente unos 1500cc de líquido por día producto del material vertido por el íleon a través de la válvula ileocecal (pudiendo llegar a 4-6 litros /día antes de presentarse un cuadro de diarrea) . El resultado, es la formación de un bolo fecal firme (100-200 gr .), que es evacuado entre 3 veces por día a tres veces por semana . El funcionamiento motor del colon es conocido en forma insuficiente. La complejidad funcional y a las dificultades técnicas para su estudio nos impide un acabado conocimiento de todos los procesos involucrados en su comportamiento fisiológico. Se sabe no obstante, que durante la mayoría del tiempo existen contracciones segmentarias no peristálticas; estas contracciones no son propulsivas y tienen como finalidad mezclar el contenido colónico y favorecer la absorción. Existe además otra actividad motora que ocurre pocas veces al día y que consiste en ondas peristálticas de hasta 200 mmHg. cuya función es hacer progresar el contenido intraluminal. Son los denominados "movimientos en masa", que pueden aparecer en cualquier punto del colon. En ocasiones transportan el contenido colónico a través de un segmento intestinal y en otras llegan más distalmente pudiendo iniciar el proceso de la defecación. Este suceso puede completarse con la contracción rectal y la relajación refleja del esfínter anal interno (RRAI). Si en un momento dado el acto de la defecación es socialmente inadecuado, se produce la contracción voluntaria del esfínter anal externo con la supresión defecatoria y el movimiento retrógrado del contenido colónico. Si por el contrario, la defecación es posible se produce la relajación del esfínter anal externo con la consiguiente expulsión del contenido rectal. La defecación también puede ser iniciada voluntariamente sin que exista deseo previo de defecar, mediante el esfuerzo defecatorio. En esta situación, el incremento de la presión intra abdominal y la anulación consciente de los mecanismos inhibidores desencadenan la dinámica defecatoria. Durante el proceso defecatorio, además de las diferentes actividades motoras, se producen ciertos cambios anatómicos. La relajación de la musculatura estriada del esfínter anal externo y del músculo puborrectal que aumenta la angulación del recto, favorecen el pasaje del contenido rectal hacia el conducto anal. Gracias al desarrollo de las exploraciones complementarias del colon y del ano, se ha observado que la mayoría de pacientes con constipación crónica presentan alguna alteración de la fisiología del 1 colon, recto y/o ano. Estas disfunciones son básicamente tres: la afectación de la motilidad del colon, la obstrucción funcional de la salida a nivel de la pelvis y la percepción rectal anormal. Estas afecciones pueden presentarse por separado o combinadas. DEFINICION Y EPIDEMIOLOGIA DE LA CONSTIPACION La constipación es comúnmente entendida por parte de los médicos, como una disminución en el número de evacuaciones intestinales producto de alteraciones funcionales u orgánicas. El auto reconocimiento como constipado por parte de los pacientes, se relaciona habitualmente con la evacuación de heces duras y/o al esfuerzo evacuatorio frecuente. En un estudio realizado en Gran Bretaña entre individuos sanos, se estableció que el 99% de la población tiene entre 3 evacuaciones intestinales por semana y 3 tres evacuaciones intestinales por día1. La constipación es un síntoma que afecta a un gran número de personas en el mundo, repercutiendo negativamente en la calidad de vida de quienes la padecen. Es la causa mas frecuente de automedicación y genera ingentes gastos a los sistemas de salud. Es el motivo de consulta número uno entre los gastroenterólogos de los EEUU. La prevalencia estimada para la población general en países occidentales varia entre el 1,9% y el 27.2% 2 con una mediana de 12 a 19%. Si se evalúa la misma en relación al sexo el índice femeninomasculino es de 2.2:1. Entender la constipación resulta muchas veces complicado debido a la variedad de definiciones por parte de médicos y pacientes. Generalmente referida como ausencia de evacuaciones satisfactorias, tanto en cantidad como calidad, junto con sensación de disconfort producto del esfuerzo defecatorio. Basado en estudios epidemiológicos realizados en el Reino Unido, se intento definirla como una frecuencia evacuatoria menor a tres veces por semana , pero ello carecía de aplicabilidad universal 3 456 . Debido a esta disparidad de criterios para definir a la constipación, en el año 1990 se reunió un comité de gastroenterólogos en Roma .Estos sentaron por consenso los criterios de Roma modificados en 1999 y conocidos como criterios de Roma II que incorporan sintomatología reflejada por la obstrucción del tracto de salida y excluyen síntomas relacionados con el síndrome de intestino irritable, como la presencia esporádica de heces liquidas7 8. Definición de Constipación: Criterios de Roma II Dos o más de las siguientes situaciones deberán estar presentes por lo menos durante 12 semanas que no necesariamente deben ser consecutivas: 2 1. Esfuerzo defecatorio en más del 25% de las deposiciones. 2. Sensación de evacuación incompleta en más del 25% de las deposiciones. 3. Materia fecal dura o tipo escíbalo en más del 25% de las deposiciones. 4. Maniobras digitales para facilitar la evacuación en más del 25% de las deposiciones. 5. Menos de tres deposiciones por semana. FACTORES DE RIESGO A pesar que los índices de prevalencia de la constipación varían ampliamente entre los diferentes grupos poblacionales del mundo, existe acuerdo entre cuales son los factores de riesgo para padecer de constipación. El más aceptado es el del sexo. Las mujeres tienen más tendencia que los varones a padecer de constipación y ésta se incrementa con la edad. A su vez está asociada al sedentarismo, a la ingesta pobre en calorías, al bajo ingreso per capita, al pobre nivel educativo, a los antecedentes de abuso sexual y depresión, entre otros9 10 11 12 13. La ingesta de medicamentos como los diuréticos, antidepresivos, antihistamínicos y antiespasmódicos predisponen a la constipación14. A pesar de ello, la modificación de uno o varios factores de riesgo no implica necesariamente un mejoramiento en el funcionamiento intestinal. IMPACTO ECONOMICO Estudios realizados en los EE.UU. confirman que los pacientes constipados crónicos consumen una porción importante de los recursos destinados a salud y experimentan un impacto negativo en sus actividades cotidianas, calidad de vida y en su productividad15 16 17 18 19 20 21. No existen en nuestro país datos fehacientes sobre el real impacto económico ocasionado por esta afección. Más de la mitad de las consultas médicas por constipación reciben la prescripción de un laxante o catártico. Un número no determinado, recibirá la indicación de realizar un colon por enema y/o una colonoscopía para la evaluación anatómica del colon. La constipación ciertamente puede exponer a los individuos a un mayor riesgo de padecer un cáncer colorrectal, por ello la exclusión de esta patología es quizá la mejor alternativa costo/efectiva como primer paso en el estudio de un individuo con constipación. 3 EVALUACION DEL PACIENTE Un detallado interrogatorio, haciendo hincapié en las características de la actividad intestinal y los hábitos dietéticos son de suma importancia en estos pacientes. La frecuencia de las evacuaciones, consistencia de la materia fecal, duración del esfuerzo evacuatorio, presencia o no de dificultad evacuatoria, sensación de evacuación incompleta, necesidad de digitación rectal y/o vaginal, aparición de dolor, sangrado, mucus ,y/o antecedentes de pólipos o cáncer de colon ,son informaciones que deberán constatarse. Devroede menciona como patologías asociadas a la hipotensión ortostática (30%), galactorrea idiopática (15%) disfunciones motoras del esófago, estómago, ano y vejiga. El examen físico del paciente, especialmente de la zona perineal y del conducto anal, es muy útil para eliminar causas de la constipación. Habrá de observarse el perine durante el reposo y el pujo. El descenso perineal por debajo de las tuberosidades isquiáticas puede indicar laxitud perineal. El examen digital ano-rectal posibilita determinar la existencia de impactación fecal, constatar la falta de relajación o contracción paradojal del haz puborrectal y/o esfínter externo , la presencia de un defecto en la pared anterior debido a un rectocele anterior, el prolapso palpable de la mucosa durante el esfuerzo evacuatorio Durante la endoscopia pueden hallarse patologías como la melanosis coli (debido al abuso de laxantes) o una úlcera solitaria de recto (por prolapso de la cara anterior del recto) . Las pruebas de laboratorio útiles en los pacientes con constipación son : las pruebas de la función tiroidea, la calcemia, la glucemia, el ionograma, el hemograma y un análisis de orina. Se requiere el examen completo del colon para excluir enfermedades estructurales como el cáncer. En los pacientes adultos mayores de 50 años con constipación es prudente realizar una colonoscopia o una sigmoidoscopía. En la radiología contrastada, se debe poner énfasis en tomas de perfil del recto, pues es así como se podrá apreciar el segmento estrecho en casos de un Hirshprung de segmento corto. El estudio de la dinámica colónica y rectal se realiza mediante, la medición de la velocidad de tránsito, la videodefecatografia y la resonancia magnética dinámica del piso pelviano. La manometría, la prueba de expulsión del balón ,la ecografía esfinteriana y los estudios neurofisiológicos complementan la evaluación .Estos se desarrollan con mas detalle en el capitulo “Estudios para evaluar las disfunciones colo recto anales” . 4 ETIOLOGIA: Desde un punto de vista etiológico, la constipación abarca diferentes formas clínicas. La constipación suele ser multifactorial y resultar de trastornos sistémicos, neurológicos, o ser secundaria a medicamentos. (Ver Tabla 2) Descartadas las etiologías extraintestinales , puede clasificarse en: 1) constipación con tránsito normal, 2)constipación con tránsito lento , 3) trastornos de la defecación o la evacuación rectal , también conocida como síndrome de obstrucción del tracto de salida (SOTS) y 4) una combinación de 2) y 3).(ver Tabla 1) Tabla 1 SUBTIPOS DE CONSTIPACION SUBTIPOS Constipación con transito normal. Constipación de transito lento. FISIOPATOLOGIA Pobremente entendida ; sensación de constipación a pesar de una velocidad de transito normal. Disminución de las ondas contráctiles de propulsión de gran amplitud del colon. Constipación por patología del piso pelviano (SOTS). Disfunción de la musculatura del piso pelviano (anatómica y/o funcional). VISION PRACTICA Frecuentemente relacionada con la enfermedad de intestino irritable. Los síntomas habitualmente incluyen una disminución en el número de deposiciones y en la ausencia de sensación defecatoria. Asociado típicamente con esfuerzo defecatorio prolongado y sensación de evacuación incompleta. Siendo que esta patología afecta más al sexo femenino, en un alto porcentaje se asocia a otras alteraciones del piso pélvico (cistocele, histerocele, colpocele,sigmoideocele y/o enterocele). Muchas de ellas son resueltas en conjunto con urólogos , ginecólogos y actualmente por uroginecólogos22 23 24. 5 Tabla 2. Etiologia Extracolónicas Farmacológicas: Analgésicos Diuréticos‚ Anticolinérgicos Bloqueantes ganglionares Opiáceos Antidepresivos Hamatínicos (Ingesta de Fe) Antiparkinsonianos - Opiáceos Anticíclicos I.M.A.O Hipotiroidismo Hipopituitarismo Feocromocitoma Esclerodermia Amiloidosis Hipercalcemia Hipokalemia Porfiria Uremia Diabetes Metabólicos/Endócrinos Colónicas Chagas Hirschsprung Megacolon(Dolicocolon) Tumores Pelvianas Rectocele Intusucepción recto-anal Prolapso Sociológicas / neuromusculares Contracc.paradojal del haz puborectal Ausencia de relajación del haz puborectal Anatómicas Perine descendido Fisuras Estenosis Los pacientes con constipación poseen síntomas que suelen ser intermitentes. Responden habitualmente a una adecuación higiénico dietética. Si se prolongan en el tiempo se convierte en crónica y conlleva un proceso de diagnóstico orientado a determinar su etiología para aplicar tratamientos específicos. Las alternativas mencionadas en los puntos 2, 3,4 y 5 pueden eventualmente requerir una solución quirúrgica. 6 CONSTIPACIÓN CON TRÁNSITO NORMAL La constipación con tránsito normal es la forma más comúnmente observada. Aunque los pacientes tienen una velocidad de tránsito y una frecuencia evacuatoria normales, ellos consideran que están constipados. Este grupo de pacientes, pude presentar heces duras, experimentar distensión , dolor o malestar abdominal y sufrir problemas psico-sociales. Algunos pueden tener mayor distensibilidad rectal, menores sensaciones rectales o ambas. Los síntomas responden al tratamiento con fibras dietarias y el agregado de laxantes osmóticos. Si no hay respuesta, puede ser necesario recurrir a otras terapéuticas como el biofeedback y la psicoterapia. CONSTIPACIÓN CON TRÁNSITO LENTO La constipación con tránsito lento es más común en mujeres jóvenes. Se asocia con, distensión y dolor abdominal. En los pacientes con retardo mínimo del tránsito intestinal, los factores dietéticos o culturales son los causantes principales de los síntomas. En estos , la adecuación de una dieta con alto contenido de fibras e incremento de la ingesta líquida puede aumentar el peso de las heces, disminuir el tiempo del tránsito colónico y aliviar la constipación. Los pacientes con tránsito lento significativo (inercia colónica) ,no responden bien a las fibras y los laxantes. Estos tienen un retardo en el vaciamiento del colon proximal y contracciones peristálticas de menor amplitud luego de las comidas. Los estudios histopatológicos en los pacientes con constipación con tránsito lento muestran alteraciones en el número de neuronas del plexo mioentérico que expresan la sustancia P(un neurotransmisor excitatorio), anormalidades en los transmisores inhibitorios del péptido intestinal vasoactivo y del óxido nítrico y, una reducción en el número de células intestinales de Cajal, a las cuales se les atribuye una acción reguladora sobre la motilidad gastrointestinal. 25 26 27 La Inercia Colónica puede ser total, o en algunos casos circunscrita solamente a los segmentos distales del colon. Su frecuencia en las constipaciones con Tiempo de Tránsito Colónico (TTC) lento28 29, es relativamente baja, entre el 1% y el 13%. El tratamiento quirúrgico en los casos de Inercia Colónica documentada es la colectomía total. Estos pacientes deberán tener una evaluación del piso pelviano normal ,en la que no se constate un síndrome de contracción paradojal del puborrectal como tampoco evidencias de incompetencia esfinteriana, y un perfil psicológico que no revele alteraciones psiquiátricas de importancia . Las opciones quirúrgicas en la Inercia Colónica han sido las siguientes30 31 32 33 34 35 36: Colectomía segmentaria Colectomía total con: Anastomosis ileo rectal Anastomosis ileo sigmoidea Anastomosis ceco rectal Procto colectomía con Ileostomía 7 Ileo ano anastomosis. Apendicostomía con irrigación anterógrada del colon 37 38. La colectomía segmentaria está indicada en casos que en repetidas evaluaciones se comprueba que la disfunción colónica está localizada exclusivamente en el sigmoides.39 La colectomía total con ileo recto anastomosis es la operación de mayor incidencia de buenos resultados, que alcanzan hasta un 89%. La preservación del sigmoide o el ciego para evitar la posible diarrea, obtiene índices solo el 68% de resultados exitosos. Frecuentemente requieren una revisión quirúrgica y su conversión a ileo recto anastomosis. La colectomía debe ser efectuada hasta el nivel del promontorio sacro. Las anastomosis realizadas mas bajas se asocian a un aumento en la frecuencia defecatoria. Se debe discutir con los pacientes en el preoperatorio, que la colectomía total con ileo recto anastomosis está orientada a curar el síntoma constipación, y no otros asociados, que pueden persistir, como el dolor en el 39% de los casos, o el meteorismo en el 82%. A los pacientes en los que el síntoma principal es el dolor no es aconsejable ofrecerles la posibilidad de una colectomía 28 31 35 40 .(ver Tabla 3 y 4) Tabla 3 . Resultados de la Colectomía por inercia colónica 41 Autor n Sexo Femenino Edad (%) (media) Barnes et al 6 43 38 Walsh wt al 19 86 Vasilevsky et al 51* 94 45 Yoshioka y Keigley 40** 98 35 Zenilman et al 12 100 35 Pemberton et al 38 84 40 Wexner et al 16 92 45 Mahendrajah et al 9 100 38 Stewart et al 1 11 Takahashi et al 38* Piccirillo et al 54 78 49 Redmond et al 34 92 43 Pikarsky et al 30 70 60 * anastomosis ileorectal /ileosigmoidea ** 34 anastomosis ileorectal,5 cerectales 1 ileosigmoidea 8 Seguimiento Éxito (años) 5 3,2 4 3 2 1,2 1,3 2 3 2,2 7,5 8,9 (%) 67 65 81 58 100 100 94 88 100 97 94 90 100 Tabla 4 Resultados funcionales de la colectomia por inercia colónica (n=54)41 Frecuencia defecatoria/dia Rango Consistencia Heces Duras Semisólidas Liquidas Episodios de incontinencia Uso de antidiarreicos Uso de laxantes Enemas Meteorismo Preoperatorio 27 meses 106 meses 1,8 3 x semana/1 mes 3,7 2,5 1-6/dia 54 0 0 0 0 54 25 31 0 40 14 13 9 1 0 0 30 0 5 2 1 1 7 La enfermedad de Hirschsprung es una forma extrema de constipación con tránsito lento que tiene características neuropatológicas entéricas similares a las descriptas previamente. En esta enfermedad, las células ganglionares del intestino distal están ausentes, como resultado de una detención en la migración caudal de las células de la cresta neural a través del tubo digestivo durante el desarrollo embrionario; en las zonas donde faltan las células ganglionares, el intestino se estrecha. La mayoría de estos pacientes presenta su enfermedad desde la infancia, algunos con la variedad de segmento corto o ultra corto, recién tienen síntomas en la adultez. Esta enfermedad se asocia con mutaciones del protooncogen RET o el gen del receptor de la endotelina B.42 43 CONSTIPACION POR SINDROME DE OBSTRUCCION DEL TRACTO DE SALIDA (SOTS) La patologías asociadas al SOTS incluyen a : la contracción paradojal del haz puborrectal, la hipertrofia del esfínter interno, el enterocele, el sigmoideocele , el rectocele ,la intususcepción recto-anal y el descenso perineal. Este último, generalmente acompaña a una o varias de las otras alteraciones del piso pelviano. La gran mayoría de los pacientes son del sexo femenino y experimentan la sensación de evacuación incompleta, dificultad evacuatoria así como la necesidad de algún tipo de soporte perineal (digitación perineal y/o vaginal) y o el abuso de laxantes y /o enemas para lograr una evacuación satisfactoria. CONTRACCIÓN PARADOJAL DEL HAZ PUBORRECTAL (CPPR): 44 45 46 47 48 49 50 La alteración de la secuencia normal de relajación del puborrectal y/o del esfínter externo durante la defecación, trae como resultado una obstrucción al vaciamiento rectal. Esta situación ha recibido distintas denominaciones como: “anismus”, “síndrome de falta de relajación del puborrectal”, “suelo pelviano espástico”. 9 La confirmación del diagnóstico se realiza mediante el hallazgo de datos positivos en por lo menos tres de las evaluaciones de la fisiología colo-recto-anal (p.ej. manometría,defecatografía y EMG, o Tiempo de tránsito, defecatografía y EMG). Una vez hecho el diagnóstico, las opciones terapéuticas son: biofeedback, la inyección de toxina botulínica tipo A en el músculo puborrectal, o la división quirúrgica del músculo. (Tablas 5-6) El biofeedback (BFB) es una técnica de reeducación o reentrenamiento del proceso de la defecación. Es utilizada con buenos resultados en los pacientes con disfunción del piso de la pelvis. Los pacientes candidatos para realizar BFB deberán estar capacitados para comprender las instrucciones que recibirán y motivados para resolver su problema. Estas dos condiciones facilitan la re educación y evita deserciones anticipadas. Los pacientes pueden observar en un dispositivo la respuesta muscular esfinteriana durante contracción voluntaria y el pujo. Esta respuesta se muestra en forma de curvas, grafico de barras o simplemente en un conjunto de luces, adquiriendo conciencia de los resultados obtenidos por los movimientos musculares que realiza. También se instruye en el mejoramiento de la sensorialidad rectal y la coordinación entre la percepción del estímulo y la contracción voluntaria. El número de sesiones requeridas varía según cada paciente. Habitualmente se realizan cuatro a seis sesiones. La tasa de mejoría sintomática es de alrededor del 75% 51 52 53 27 28. ( Ver Tabla 5) Existen trabajos como los de Hallan y col 46., sobre la inyección de toxina botulínica tipo A, en músculos estriados, para reducir su capacidad contráctil, pudiendo ser promisoria su aplicación en casos de síndrome del haz puborrectal. Tabla 5. Resultados de Biofeedback en pacientes con Contracción Paradojal del Pubo Rectal 54 55 Autor Año Nº de pacientes Seguimiento (meses) Índice de Éxito (%) Bleijemberg y Kuijpers Weber et al Dahl et al Kawimbe et al Loening-Bauke Lestar et al Turnbull et al Fleshman et al 1987 1987 1991 1991 1991 1991 1992 1992 10 25 14 15 22 16 7 9 18 6 6 6 12 12 54 6 70 48 93 87 50 56 71 89 Cuando las medidas adoptadas con tratamiento médico hayan demostrado ser ineficaces, deberá evaluarse si una cirugía puede beneficiar al paciente. Wasserman, Keighly, Kamm,Yu y otros, sugieren la posibilidad de seccionar o resecar parcialmente el músculo puborrectal, con éxitos terapéuticos que van del 25 al 85% según las distintas series.(Tabla 6) 10 Reultados de la sección del músculo puborrectal.56 Tabla 6 Autor Wasserman(1964) Wallace and Madden(1965) Keighley and Shouler (1984) Barnes et al (1985) Kamm et al (1987) Kawano et al (1987) Yu and Cui (1990) Diagnostico Cirugía n Sind.Puborrectal Sind.Puborrectal SOTS Constipacion Cronica Constipacion Cronica Sind.Puborrectal Sind.Puborrectal Reseccion parcial posterior Reseccion parcial posterior Division parcial Division parcial Division parcial Division parcial Division parcial 4 44 7 9 18 7 18 57 58 Éxito % 75 75 14 24 24 43 83 ENTEROCELE El enterocele es la herniación del peritoneo entre el recto y la vagina en la mujer y el recto y la vejiga en el hombre, permitiendo la migración del intestino delgado hacia el fondo de la pelvis menor. Mucho más frecuente en pacientes del sexo femenino. Suele producirse como consecuencia de las alteraciones estructurales en el soporte ligamentoso vaginal y/o del piso pelviano . Habitualmente aparece de forma secundaria a una histerectomía. En su estadio más avanzado puede aparecer como una masa que se exterioriza a través del introito vaginal aumentando con los esfuerzos o con la bipedestación. Pueden asociarse molestias abdominales vagas e imprecisas, dificultad evacuatoria (por aplastamiento de la cara anterior del recto) sensación de peso perineal e incluso verdadero dolor. Dependiendo del grado de prolapso podemos encontrar problemas añadidos derivados de la obstrucción o subobstrucción intestinal secundaria . A la hora de plantearnos un tratamiento, el estudio defecatografico y/o una resonancia magnética nuclear dinámica del piso pelviano (RMNDPP) nos permitirá evaluar el grado de enterocele y el compromiso de la función defecatoria. La resección del saco peritoneal redundante o el cierre del espacio de Douglas, con suspensión de la cúpula vaginal (con o sin colocación de una malla protésica ) parece ser un tratamiento adecuado para estos pacientes. En la actualidad este procedimiento se realiza con sencillez por vía laparoscópica . La indicación quirúrgica debe aplicarse para los de grado 2º sintomáticos o los de 3º grado.(ver Figura 12) (Ver tabla 7) Figura 12 Enterocele y rectocele anterior 11 Tabla 7 CLASIFICACCION EN BASE A LOS HALLAZGOS DEFECATOGRAFICOS 1º Grado: Intestino delgado por encima de la línea pubococcigea, durante el pujo 2º Grado: Intestino delgado entre la línea pubococcigea e isquiococcigea, durante el pujo 3º Grado: Intestino delgado por debajo de la línea isquiococcigea, durante el pujo SIGMOIDEOCELE 37 38 59 El sigmoideocele es la herniación del peritoneo y el sigmoides entre el recto y la vagina. Es causal de SOTS y se clasifican de la misma manera que los enteroceles, tomando en cuenta la posición mas baja del asa sigmoidea durante el pujo en la videodefecatografia o RMNDPP, en relación a las líneas pubococcigea e isquiococcigea. (Ver Figura 13) El tratamiento consiste en la obliteración del hiato pelviano mediante sutura o fijación de malla protésica y eventual sigmoidectomía. Figura 13 Sigmoideocele y rectocele anterior RECTOCELE ANTERIOR 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 Se denomina así a la protusión de la pared posterior de la vagina hacia la luz rectal . (Figura 14) Se magnifica durante el pujo evacuatorio, provocando los siguientes síntomas: peso perineal, sensación de evacuación incompleta, necesidad de digitación vaginal y/o rectal, evacuación en dos tiempos etc. La constipación pertinaz, la multiparidad y las pacientes sometidas a una histerectomía están más predispuestas a padecer de un rectocele sintomático Este cuadro se presenta casi con exclusividad en pacientes de sexo femenino, o en algunos varones con una prostatectomía total. Se diagnostica habitualmente por examen físico. La videodefecatografia es la que aporta los mejores datos para evaluar las implicacias en el trastorno evacuatorio permitiendo la planificación del tratamiento.(ver Figura 14) 12 Figura 14 Videodefecatografia y examen físico Los rectoceles anteriores se clasifican en bajos ( A ) ,medios ( B ) , y altos ( C ) .(Figura 15) Figura 15 Clasificación de los rectoceles anteriores Rectocele Medio Rectocele Bajo R e ct o c e le Alt o 13 Se han descripto técnicas de reparación quirúrgica por vía vaginal, rectal y perineal. El criterio de selección de los pacientes que son candidatos para una terapéutica quirúrgica se basa en los siguientes parámetros: 1) Rectocele ≥4cm.de diámetro medido en defecatografía. 2) No evacuación o evacuación parcial del rectocele durante el pujo (Defecatografía). 3) Síntomas rectales y/o vaginales de mas de 12 meses de duración 4) ídem 3, luego de 4 semanas de un incremento de la fibra en la dieta de hasta 30gr/día. 5) Necesidad de digitación rectal y/o vaginal para facilitar la evacuación. Personalmente me inclino por el abordaje transperineal que permite la solución del rectocele y de patología orificial en forma simultánea.(ver Tabla 8) Tabla 8 Resultados de la plástica del Rectocele Anterior Autor Nº Técnica Sullivan et al. (1967)(60) Khubchandani(1983)(61) Block (1986)(62) Sehapayak (1985)(65) Arnold et al. (1990)(66) Sarles et al. (1991)(67) Janssen et al. (1994)(68) Kubchandani (1997)(75) Redding (1964)(69) Pitchford (1967)(70) Arnold et al. (1990)(66) Mellgren et al. (1995)(71) Trompetto (1997)(72) Watson (1996)(73) Trompetto (1996)(72) Misici (1998)(74) 151 59 60 355 35 39 76 123 20 44 29 25 53 9 102 44 Altomare et al (2002)(76) 8 Transrrectal Transrrectal Transrrectal Transrrectal Transrrectal Transrrectal Transrrectal Transrrectal Transvaginal Transvaginal Transvaginal Transvaginal Transvaginal Transperineal Transperineal Transperineal Transperineal /Endorrectal Transperineal Transanal c/PPH01 (77) Rosato GO (2004) Mathur P.(2004)(78) 52 7 *Al año de seguimiento ** (1)Fístula Rectovaginal/(1)Hematoma de herida n/s no referido 14 Resultados % Complicaciones % 79.5 77 84.5 80 95 92 (87)* 82 100 n/s 80 88 100 80 85 - 12.5 35.5 5.6 34.2 n/s 2.6 3 5 0 31 20 5 15 - Excelentes/buenos 88 12.5 Excelentes/buenos Excelentes/buenos 96.2 100 3.8** - Excelentes/buenos Excelentes/buenos Excelentes/buenos Excelentes/buenos Excelentes/buenos Excelentes/buenos Excelentes/buenos Excelentes/buenos Excelentes/buenos Excelentes/buenos Excelentes/buenos Excelentes/buenos Excelentes/buenos Excelentes/buenos Excelentes/buenos Excelentes/buenos Otras alternativas descriptas por Mathur y Altomare pueden ser implementadas mediante el uso del suturador mecánico circular de 33mm (PPH 01® o el nuevo transtar® – Ethicon Endo-Surgery.Johnson&Johnson).(ver figuras 16 a-b-c) Figura 16 a Figura 16 b Tratamiento del rectocele anterior mediante suturador circular Tratamiento del rectocele anterior mediante suturador circular b Modificado de :Mathur P., Kheng-Hong Ng, Seow-Choen F. Stapled Mucosectomy for Rectocele Repair: A Preliminary Report .Dis Colon Rectum 2004; 47: 1978–1981. Modificado de:Altomare DF, Rinaldi M, Veglia A, Petrolin M, De Fazio M,Sallustio P. Combined perineal and endorectal repair of rectocele by circular stapler: a novel surgical technique. Dis Colon Rectum 2002;45:1549– 1552. Figura 16 c Nuevo aparato de sutura circular para el tratamiento de los rectoceles anteriores 15 INTUSUCEPCION RECTO-ANAL (IRA) La IRA es un repliegue circunferencial de la mucosa rectal que comienza entre 6 a 10 cm. del margen anal. La misma puede alcanzar el conducto anal durante el esfuerzo defecatorio. Es fácilmente visible en los estudios videodefecatograficos , siendo un hallazgo frecuente tanto en pacientes asintomáticos como en sintomáticos. Se supone que la IRA representa el estadio inicial de una anomalía dinámica a través del tiempo que eventualmente puede devenir en un prolapso total de recto. 79 80 El examen físico mediante el tacto rectal y la rectoscopia permiten realizar el diagnostico que luego podrá ser refrendado mediante la videodefecatografia (figura 17a -b) Figura 17a Intusucepcion recto anal Figura 17b Intusucepcion recto anal En evaluaciones de grupos control 81 se encontró que, en los pacientes sintomáticos , la intususcepción era significativamente mayor que en los asintomático y superior a 3mm.En general poseen una dinámica evacuatoria más lenta con sensación de evacuación incompleta y el esfuerzo defecatorio suplementario puede empeorar los síntomas . Existe una superposición de manifestaciones con la de los portadores de rectoceles anteriores, otra de las causas frecuentes de defecación obstruida. Su tratamiento conservador es la adecuación de una dieta rica en fibra, el incremento en la ingesta liquida y el biofeedback82 que busca evitar el esfuerzo evacuatorio desmedido . Cuando la opción es la cirugía, esta ha seguido los lineamientos generales del tratamiento del prolapso rectal con alguna de las opciones de suspensión. En los últimos años se ha desarrollado una técnica denominada STARR (Stapling Trans Anal Rectal Resection) de abordaje trans anal mediante la utilización de dos disparos de sutura circular (uno anterior y otro posterior) basado en los principios del PPH (PPH 01® o el nuevo transtar® – Ethicon Endo-Surgery.Johnson&Jonson). 83 84 85 86 87 (Ver Figuras 18 a-b-c) 16 Figura 18 Modificado de :The STARR Procedure for Obstructed Defecation Carriero A. 17th Annual Internacional Colorectal Disease Symposium An International Exchange ofMedical and Surgical Concepts.Cleveland Clinic Florida .Feb 2006 17 ALGORRITMO DE EVALUACION Y TRATAMIENTODE LA CONSTIPACION CRONICA Figura19 CAUSAS EXTRACOLONICAS CAUSAS COLONICAS Rx CxE Normal Diet Fármacos Metabólica Endócrina Trat . Médico RESOLUCION TRATAR Rx CxE Anormal Megacolon Duhamel Sigmoid. NO RESULUCION Evaluació n NORMAL Constipación Psicogénica? Velocidad de Tránsito Manometría Defecatografía/RMNDPP INERCIA COLONICA SICOTERAPIA Lesión Hirschprun Obstructiva g del Cáncer adulto Enf.Diverticu Estenosi Duhamel-Hadad Vólvul TRATAR TRACTO DE SALIDA Neurofisiología Piso Pelviano CPPR BFB COLECTOMIA TOTAL Sind.Perine Desc Prolapso / InRA Rectocele Anterior Enterocele / Sigmoideocele C / IRA BFB/Perineoplastia RA + PS/STARR/EXPRESS/ PLASTICA c/o sin malla.Via vaginal/rectal/perineal Colpopromontosuspensión / Sigmoidectomía /Cierre Douglas c/o sin malla Sin respuesta Considerar inyección de Toxina Botulínica Tipo A Referencias: RMNDPP Resonancia Magnética Dinámica del Piso Pelviano CPPR Contracción Paradojal del puborrectal BFB Biofeedback RA Resección Anterior PS Promontosuspensión IRA Ileorrectoanastomosis InRA Intusucepción Recto Anal STARR Stapled Trans Anal Rectal Resection EXPRESS External Pelvic Rectal Suspension 18 BIBLIOGRAFIA 1 Connell, AM, Hilton, C, Irvine, G, et al. Variation of bowel habit in two population samples. 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