BMT CTN Protocol 0102 (Multiple Myeloma)

BMT CTN Protocol 0102 (Multiple Myeloma)
FUNCTIONAL ASSESSMENT OF CANCER THERAPY (FACT BMT)
Version: 1.1; 12-03
Center:
Protocol
0102
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A continuación encontrará una lista de afirmaciones sobre situaciones muy comunes en personas con su misma
enfermedad. Dependiendo de lo cierto que haya sido para usted cada afirmación durante los últimos siete
días, por favor, sólo marque uno de los números que aparecen en cada línea.
ESTADO FÍSICO GENERAL DE SALUD
Durante los últimos siete días:
Nada
1. Me falta energía...........................................................................................
0
Un
poco
1
MuchíAlgo Mucho simo
2
3
4
2. Tengo náuseas ............................................................................................
0
1
2
3
4
3. Debido a mi estado fisico, tengo dificultad para atender a las
necesidades de mi familia ...........................................................................
0
1
2
3
4
4. Tengo dolor..................................................................................................
0
1
2
3
4
5. Me molestan los efectos secundarios del tratamiento ................................
0
1
2
3
4
6. Me siento enfermo(a)...................................................................................
0
1
2
3
4
7. Necesito estar acostado(a)..........................................................................
0
1
2
3
4
AMBIENTE FAMILIAR Y SOCIAL
Durante los últimos siete días:
Nada
8. Me siento cercano(a) a mis amistades........................................................
0
Un
poco
1
MuchíAlgo Mucho simo
2
3
4
9. Recibo apoyo emocional por parte de mi familia ........................................
0
1
2
3
4
10. Recibo apoyo por parte de mis amistades ..................................................
0
1
2
3
4
11. Mi familia ha aceptado mi enfermedad........................................................
0
1
2
3
4
12. Me siento satisfecho(a) con la manera en que se comunica me familia
acerca de me enfermedad...........................................................................
0
1
2
3
4
13. Me siento cercano(a) a mi pareja (o a la persona que me da apoyo) ........
0
1
2
3
4
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BMT CTN Protocol 0102 (Multiple Myeloma)
FUNCTIONAL ASSESSMENT OF CANCER THERAPY (FACT BMT)
Sin importar su nivel actual de actividad sexual, por favor, conteste a
la siguiente pregunta. Si usted prefiere no contestarla, por favor,
señale con una cruz esta casilla y continúe con la siguiente sección.
‰ Prefiero no contestar a esto.
Nada
14. Estoy satisfecho(a) con mi vida sexual .......................................................
0
Un
poco
1
MuchíAlgo Mucho simo
2
3
4
Un
poco
1
MuchíAlgo Mucho simo
2
3
4
ESTADO EMOCIONAL
Durante los últimos siete días:
Nada
15. Me siento triste ............................................................................................
0
16. I Estoy satisfecho(a) de cómo estoy enfrentando mi enfermedad ..............
0
1
2
3
4
17. Estoy perdiendo las esperanzas en la lucha contra mi enfermedad .................
0
1
2
3
4
18. Me siento nervioso(a) ..................................................................................
0
1
2
3
4
19. Me preocupa morir.......................................................................................
0
1
2
3
4
20. Me preocupa que mi enfermedad empeore ................................................
0
1
2
3
4
CAPACIDAD DE FUNCIONAMIENTO PERSONAL
Durante los últimos siete días:
Nada
21. Puedo trabajar (incluya trabajo en el hogar) ...............................................
0
Un
poco
1
MuchíAlgo Mucho simo
2
3
4
22. Me satisface mi trabajo (incluya trabajo en el hogar)..................................
0
1
2
3
4
23. Puedo disfrutar de la vida ............................................................................
0
1
2
3
4
24. He aceptado mi enfermedad .......................................................................
0
1
2
3
4
25. Duermo bien ................................................................................................
0
1
2
3
4
26. Disfruto con mis pasatiempos de siempre ..................................................
0
1
2
3
4
27. Estoy satisfecho(a) con mi vida (calidad de vida) actual ............................
0
1
2
3
4
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BMT CTN Protocol 0102 (Multiple Myeloma)
FUNCTIONAL ASSESSMENT OF CANCER THERAPY (FACT BMT)
OTRAS PREOCUPACIONES
Nada
Un
poco
28. Estoy preocupado(a) por mantener mi trabajo (incluya trabajo en el
hogar)...........................................................................................................
0
1
2
3
4
29. Me siento alejado(a) de otras personas ......................................................
0
1
2
3
4
30. Me preocupa que mi transplante no funcione .............................................
0
1
2
3
4
31. Los efectos secundarios son peores de lo que imaginé .............................
0
1
2
3
4
32. Tengo buen apetito......................................................................................
0
1
2
3
4
33. Me gusta la apariencia de mi cuerpo ..........................................................
0
1
2
3
4
34. Soy capaz de desplazarme por mí mismo(a)..............................................
0
1
2
3
4
35. Me canso facilmente....................................................................................
0
1
2
3
4
36. Me interesa el sexo......................................................................................
0
1
2
3
4
37. Estoy preocupado(a) por mi capacidad de tener hijos................................
0
1
2
3
4
38. Confío en las enfermeras del transplante ...................................................
0
1
2
3
4
39. Me arrepiento de haber tenido el transplante de médula ósea...................
0
1
2
3
4
40. Puedo recordar cosas nuevas.....................................................................
0
1
2
3
4
41. Soy capaz de concentrarme (p.e.j. leer) .....................................................
0
1
2
3
4
42. Tengo catarro o infecciones frecuentes ......................................................
0
1
2
3
4
43. Mi visión está borrosa..................................................................................
0
1
2
3
4
44. Me molesta el cambio en el sabor de la comida .........................................
0
1
2
3
4
45. Tengo temblores..........................................................................................
0
1
2
3
4
46. Me ha faltado el aire para respirar...............................................................
0
1
2
3
4
47. Me molestan los problemas de la piel (sarpullido, comezón, picazón).......
0
1
2
3
4
48. Tengo problemas con mis deposiciones intestinales..................................
0
1
2
3
4
49. Mi enfermedad es una dificultad personal para mis familiares más
cercanos ......................................................................................................
0
1
2
3
4
50. El coste de mi tratamiento es una carga para mí o para mi familia ............
0
1
2
3
4
Firma:_________________________________________________
Fecha:________________________
Durante los últimos siete días:
MuchíAlgo Mucho simo
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