código: 001-pube-uteq universidad técnica estatal de quevedo

CÓDIGO: 001-PUBE-UTEQ
UNIVERSIDAD TÉCNICA ESTATAL DE QUEVEDO
UNIDAD DE BIENESTAR ESTUDIANTIL
FICHA DE ESTADO SITUACIONAL DE
ESTUDIANTES
La finalidad de este documento es conocer su realidad social, lea cuidadosamente, responda con sinceridad. Escriba con mayúsculas y
minúsculas sus respuestas. No deje ítems sin respuesta.
Datos informativos
Apellidos y Nombres ..............................................................................................................................................................................
Fecha de Nacimiento ..............................................................................................................................................................................
Cédula De Ciudadanía……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Celular/Convencional……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Tipo de Sangre……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Nombre del Padre ..............................................................................................................................................................................
Nombre de la Madre ..............................................................................................................................................................................
Numero de Hermanos……………………. Lugar que ocupa entre Hermanos ...............................................................................................
Etnicidad Elija una: indígena Afroecuatoriano
Mulato
Montubio
Mestizo
Blanco
Otra: Especifique…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
1) Características del Barrio o Ciudadela
Domicilio:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Barrio: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Dirección exacta ..........................................................................................................................................................................................
Referencia Domiciliaria: ……... ............................................ Sector: ............................................................................................................
Ventajas Identificadas




………………………………………
……………………………………..
……………………………………..
……………………………………..
Principales Problemas
…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
………………………………………………………...
2) Características de la Vivienda
a)
Tipo
Casa
Departamento
Condominio
Otros
b) Construcción
Cemento
c)
Madera
Mixta
Prefabricada
Personas que viven en la casa ……………………………………………………………………………………………….
d) Número de habitantes ……………
M.Sc. Mariana Rivadeneira Intriago - [email protected] – Telf.: 052 755 736
Psicóloga Educativa de la Universidad Técnica Estatal de Quevedo.
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FICHA DE ESTADO SITUACIONAL DE
ESTUDIANTES
e)
Instalaciones
Sala
Comedor
Cocina
Baño
Internet
Otros
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
Luz…………………………...
Agua…………………………..
Teléfono…………………………
Alcantarillado………………….
3) Características de la Familia
a) Personas con las que convive …………………………………………………………………………………………………………………..
b) Quienes habitan en la casa.
Papá
Mamá
Abuelo
c)
Tíos
Hermanos
Otros
Quién aportan económicamente en el hogar
Papá
Mamá
Tíos
Hermanos
d) Existen enfermedades hereditarias SI
Diabetes
Hipertensión
Parkinson
a)
¿Quiénes?…………………………………………………………………………..
Otros
NO
Cáncer
Alzheimer
Vitíligo
Desgastamiento cerebral
Piel blanca
Otras………………...........................................................................
Casos de VIH/ Sida en la Familia SI
NO
b) Enfermedades comunes en su Familia
*…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
*…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
4) Salud del Estudiante
a)
Salubridad de las condiciones de vida
Aceptable
No aceptable
b) Estado general de salud de él/ella alumno/a
Excelente
Bueno
Regular
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c)
En caso de tratamiento Médico, lo sigue
SI
NO
¿Cuál?………………………………………………………………………………………………………..………………….
5) Actividades extracurriculares.
a)
Qué tiempo dedicas a cada actividad
Tareas en el hogar
Trabajo doméstico
Horas diarias
Horas semanales
Trabajo fuera de casa
b) Actividades de Recreación.
Tv
Deporte
Convivencia
Paseo
Lectura
Ninguno
Otros……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
6.
Tiempo medio de estudio o condiciones de él/ ella
a)
Cuanto tiempo promedio dedicas para hacer tus tareas
Horas………………………..
b) Donde realizan las tareas:
Casa
Cuarto
Universidad
7.
Patio
Sala
Otros
Aula
Biblioteca
Recursos para el estudio.
a)
Dispones o cuentas con recursos en el momento de realizar tus tareas.
SI
Láminas
NO
Computador
Enciclopedias
otros
¿Cuáles?……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
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c)
Cuentas en tu barrio con :
Biblioteca
Otros
8.
Cyber
Museo
Áreas de Recreación
……………………………………………………………………………………………………………………………………
Vinculación familiar con la enseñanza.
a)
Qué nivel educativo tienen los integrantes de tu familia.
Primario
Medio
Superior
Ninguno
otros
Mamá: ………………………………………………………....
Papá: …………………………………………………………..
Hermanos (as): ……………………………………………..
Otro familiar: ………………………………………………..
9.
Prácticas educativas y culturales existen en la familia.
a)
Alguien en la familia tiene habilidades
SI
NO
¿Cómo Cuáles?
Canto
Tocar algún instrumento
Práctica de algún Deporte
Danza/Baile
Otros
¿Quiénes?:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
¿Cuáles?…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Observaciones(Docentes)…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
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UNIDAD DE BIENESTAR ESTUDIANTIL
Periodo lectivo:………………………….
Semestre: ……………………………………
Diseñado por el área de Psicología del UBE
YO declaro y me comprometo bajo prevenciones de Ley, (Art. 354. Código Penal) que la información aquí contenida es auténtica y
fidedigna.
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NOTA: EN ESTA PÁGINA REALICE EL CROQUIS DE SU DOMICILIO. ESTE DOCUMENTO ES VÁLIDO POR UN SEMESTRE.
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