xx/xx/xx - BCBST.com

BLUECROSS BLUESHIELD OF TENNESSEE COBERTURA DE SALUD PERSONAL Póliza n.º xxxxxxxxxxxxx Fecha de entrada en vigencia: xx/xx/xxxx AVISO Lea atentamente esta Póliza y guárdela en un lugar seguro para referencia futura. Explica Su Cobertura de BlueCross BlueShield of Tennessee. Si tiene alguna pregunta sobre esta Póliza o sobre cualquier otro asunto relacionado con Su membresía del Plan, escriba o llámenos: Customer Service Department BlueCross BlueShield of Tennessee 1 Cameron Hill Circle Chattanooga, Tennessee 37402‐0002 1‐(800) 565‐9140 Esta Póliza brinda Cobertura para la Cirugía mamaria reconstructiva en determinadas situaciones. Lea Su Póliza atentamente. Puede devolver esta Póliza en un plazo de diez (10) días luego de su entrega y recibir un reembolso de la Prima si, después de una revisión, Usted no está satisfecho con ella. Cualquier beneficio pagado se deducirá del reembolso de la Prima. Esta Póliza paga como cobertura secundaria a otra cobertura de seguro individual o grupal. Usted es responsable de obtener Autorización previa cuando usa un Proveedor de la red fuera de Tennessee (Proveedor participante de BlueCard PPO) o un Proveedor fuera de la red. TTY: llame al 1‐800‐848‐0299. Spanish: Para obtener ayuda en español, llame al 1‐800‐565‐9140 Tagalog: Kung kailangan ninyo ang tulong sa Tagalog tumawag sa 1‐800‐565‐9140 Chinese: 如果需要中文的帮助，请拨打这个号码 1‐800‐565‐9140 Navajo: Dinek'ehgo shika at'ohwol ninisingo, kwiijigo holne' 1‐800‐565‐9140 G. Henry Smith Vicepresidente Sénior de Operaciones y Director de Comercialización BCBST-INDV-ONOFFEX 04-2015
Índice Aproveche al máximo Sus beneficios .......................................................................................... 3 Cómo inscribirse en el Plan ........................................................................................................ 6 Cuándo comienza la cobertura ................................................................................................... 8
Cuándo termina la cobertura ..................................................................................................... 9
Disposiciones generales........................................................................................................... 11 Autorización previa, Administración de atención médica, Políticas médicas y Seguridad del paciente ................................................................................................................................. 13
Salud y bienestar .................................................................................................................... 16
Programas internos del plan .................................................................................................... 17 Reclamaciones y pagos ............................................................................................................ 19 Procedimiento de quejas ......................................................................................................... 22 Aviso de prácticas de privacidad .............................................................................................. 27 Disposiciones legales generales ............................................................................................... 31 Definiciones ............................................................................................................................ 35 Anexo A: Servicios cubiertos y exclusiones .............................................................................. 47
Anexo B: Otras exclusiones ...................................................................................................... 82
Anexo D: Elegibilidad .............................................................................................................. 86
BCBST-INDV-ONOFFEX 04-2015
Aproveche al máximo sus beneficios A. Lea Su Póliza. “BlueCross”, “BlueCross BlueShield of Tennessee”, “Plan”, “Póliza”, “Nuestro”, “Nos” o “Nosotros” hacen referencia a BlueCross BlueShield of Tennessee, Inc., y los términos “Usted” y “Su” hacen referencia al Suscriptor. “Suscriptor” hace referencia al individuo a quien Nosotros emitimos esta Póliza. “Miembro” hace referencia a un Suscriptor o a un Dependiente cubierto. “Cobertura” hace referencia a los beneficios del seguro que los Miembros tienen derecho a recibir conforme a esta Póliza. Esta Póliza describe los términos y condiciones de Su Cobertura, e incluye todos los anexos que fueron incorporados al presente a los fines de referencia. Esta Póliza reemplaza y sustituye toda Póliza que haya recibido anteriormente de Nosotros. Lea la presente Póliza atentamente. Describe Sus derechos y obligaciones como Suscriptor o Miembro. Es importante que lea la Póliza completa. Hay ciertos servicios que no cubrimos. Otros Servicios cubiertos tienen restricciones. Toda Queja en relación con su Cobertura según lo estipulado en la presente Póliza se resolverá de conformidad con lo definido en la sección “Procedimiento de quejas” de la presente Póliza. ¿Tiene preguntas? Comuníquese con uno de Nuestros asesores de consumidores al número que figura en el reverso de Su tarjeta de membresía si tiene alguna pregunta cuando lea esta Póliza. Nuestros asesores de consumidores también están disponibles para analizar cualquier otro asunto relacionado con Su Cobertura conforme a esta Póliza. B. Cómo funciona un Plan PPO. Usted tiene un Plan de la Organización de Proveedores Preferidos (Preferred Provider Organization, PPO). BlueCross BlueShield of Tennessee celebra contratos con una red de doctores, hospitales y otros centros y profesionales de atención médica. Estos Proveedores, llamados Proveedores de la red, aceptan acuerdos de precios especiales. Su Plan PPO tiene dos niveles de beneficios. Al usar los Proveedores de la red, Usted recibe los niveles más altos de beneficios. Sin embargo, Usted puede elegir usar Proveedores que no son Proveedores de la red. Estos Proveedores se denominan Proveedores fuera de la red. Cuando Usted usa Proveedores fuera de la red, Sus beneficios serán más bajos. También será responsable de los montos que un Proveedor fuera de la red facture por encima de Nuestro Cargo máximo permitido y de cualquier monto que no esté Cubierto por su Plan. El “Anexo A: Servicios cubiertos y exclusiones” detalla los Servicios cubiertos y las exclusiones, y el “Anexo B: Otras exclusiones” enumera servicios excluidos por el Plan. El “Anexo C: Lista de beneficios” muestra cómo varían Sus beneficios para los servicios recibidos de Proveedores de la red y fuera de la red. El “Anexo C: Lista de beneficios” también le mostrará que es posible que el mismo servicio se pague de maneras diferentes según el lugar donde reciba el servicio. Al utilizar Proveedores de la red, Usted aprovecha al máximo Sus beneficios y evita la facturación del saldo pendiente. La facturación del saldo pendiente se produce cuando Usted usa un Proveedor fuera de la red y se le factura la diferencia entre el precio del Proveedor y el Cargo máximo permitido. Este monto puede ser sustancial. C. Su tarjeta de identificación de BlueCross BlueShield of Tennessee. Una vez que Su Cobertura entre en vigencia, recibirá una tarjeta de membresía de BlueCross BlueShield of Tennessee. Los doctores y hospitales de todo el país la reconocen. La tarjeta de membresía es la clave para recibir los beneficios del plan de seguro médico. Llévela a todas partes. Asegúrese de mostrar la tarjeta de membresía cada vez que reciba servicios médicos, especialmente cuando un Proveedor le recomiende la hospitalización. BCBST-INDV-ONOFFEX 04-2015
3
El número de servicio al cliente figura en el reverso de Su tarjeta de membresía . Este número de teléfono es importante. Llame a este número si tiene alguna pregunta. También llame a este número si recibe servicios de Proveedores fuera de Tennessee o de Proveedores fuera de la red para asegurarse de que se cumplan todos los procedimientos de Autorización previa. Consulte la sección “Autorización previa, Administración de atención médica, Política médica y Seguridad del paciente” para obtener más información. Si pierde o le roban la tarjeta de membresía , o necesita otra tarjeta para un Dependiente cubierto que no vive con Usted, visite bcbst.com o llame al número que figura al comienzo de esta Póliza. Le recomendamos registrar Su número de membresía para conservarlo de manera segura. D. Siempre utilice Proveedores de la red, incluidas Farmacias, proveedores de equipos médicos duraderos, centros de enfermería especializada y Proveedores de terapia de infusión a domicilio. Consulte el “Anexo A: Servicios cubiertos y exclusiones” para encontrar la explicación de Proveedor de la red. Llame a Nuestros asesores de consumidores para verificar que un Proveedor es un Proveedor de la red o visite bcbst.com y haga clic en Find a Doctor (Busque un Doctor). Si Su doctor lo remite a otro doctor, hospital u otro Proveedor de atención médica, o Usted consulta a un médico sustituto en el consultorio de Su médico, asegúrese de que lo esté atendiendo un Proveedor de la red. Cuando use Proveedores fuera de la red, Usted será responsable de cualquier diferencia que exista entre el precio del Proveedor y el Cargo máximo permitido. Este monto puede ser sustancial. E. Pregunte a los asesores de consumidores si el Proveedor se encuentra dentro de la red específica que se indica en Su tarjeta de membresía . Debido a que BlueCross cuenta con varias redes, es posible que un Proveedor se encuentre en una red de BlueCross, pero no en todas Nuestras redes. Visite bcbst.com y utilice la herramienta Find a Doctor (Busque un Doctor) para obtener más información acerca de los Proveedores de cada red. F. Para averiguar si BlueCross considera que un servicio recomendado es Necesario desde el punto de vista médico, consulte Nuestro Manual de políticas médicas en bcbst.com. Busque el “Manual de políticas médicas”. El Manual de políticas médicas incluye determinaciones sobre si ciertos medicamentos, servicios y tecnologías, entre otras cosas, son Necesarios desde el punto de vista médico o experimentales/en Investigación. Los servicios experimentales/en Investigación o aquellos no Necesarios desde el punto de vista médico no están Cubiertos; Usted y Su doctor deciden qué servicios recibirá, estén o no estén Cubiertos por Nosotros. G. Se requiere Autorización previa para determinados servicios. Consulte la sección “Autorización previa, Administración de atención médica, Política médica y Seguridad del paciente” para ver una lista parcial. Asegúrese de que Su Proveedor obtenga Autorización previa antes de hospitalizaciones planificadas (salvo las admisiones por maternidad), admisiones en instituciones de enfermería especializada y de rehabilitación, determinados procedimientos para pacientes ambulatorios y servicios avanzados de Radiología de diagnóstico, y antes de recetar ciertos Medicamentos especializados y equipos médicos duraderos. Llame a Nuestros asesores de consumidores para averiguar qué servicios requieren Autorización previa. También puede llamar a Nuestros asesores de consumidores para averiguar si Su admisión u otro servicio han recibido Autorización previa. H. Para ahorrar dinero cuando surte una Receta, pregunte si hay un equivalente genérico disponible. I.
En una Emergencia verdadera, es conveniente acudir a una Sala de Emergencias (consulte la definición de Emergencia en la sección “Definiciones” de esta Póliza). Sin embargo, la mayoría de BCBST-INDV-ONOFFEX 04-2015
4
las afecciones no suponen una Emergencia y se pueden manejar mejor con una llamada al consultorio de Su doctor. J.
Pida que Su Proveedor le informe todas las admisiones de Emergencia a BlueCross dentro de un plazo de 24 horas o el día hábil siguiente. K. Solicite una segunda opinión antes de someterse a una Cirugía optativa. L. Si necesita asistencia con la evaluación de los síntomas, las decisiones de atención a corto plazo o cualquier pregunta o inquietud relacionada con la salud, comuníquese con un enfermero por teléfono a través de Nuestra línea de enfermería Nurseline 24/7 o mediante chat en el sitio web de BlueAccess, bcbst.com. Los enfermeros también pueden asistirlo en la toma de decisiones y aconsejarlo si tiene que contemplar una Cirugía, considerar opciones de tratamiento y tomar decisiones de salud importantes. Comuníquese al 1‐800‐818‐8581 o al TTY 1‐888‐308‐7231 para personas con problemas auditivos. M. Informe a Nuestros asesores de consumidores al número que figura en su tarjeta de membresía si hay algún cambio en la siguiente información sobre Usted o sus Dependientes cubiertos: a. Nombre. b. Dirección. c. Número de teléfono. d. Condición de cualquier otro seguro médico que pueda tener. e. Nacimiento de dependientes adicionales. f.
Matrimonio o divorcio. g. Muerte. h. Adopción. N. Derecho a recibir y divulgar información: Usted autoriza que recibamos, utilicemos y divulguemos información personal por Usted y todos sus Dependientes cubiertos. Esta autorización incluye todos los expedientes clínicos obtenidos, utilizados o divulgados en relación con la administración de la Póliza, sujeta a las leyes aplicables. Dicha autorización se otorga cuando Usted firma la Solicitud. Se puede requerir autorización o consentimiento adicional siempre que obtenga Servicios cubiertos conforme a esta Póliza. Esta autorización permanece en vigencia durante todo el período en que Usted se encuentre Cubierto conforme a esta Póliza. Esta autorización continuará en vigencia luego de la finalización de la Cobertura en la medida en que esa información o esos registros se relacionen con los servicios prestados mientras estuvo asegurado conforme a la Póliza. Es posible que también tenga que autorizar la divulgación de información de salud identificable a nivel personal en relación con la administración de la Póliza. BCBST-INDV-ONOFFEX 04-2015
5
Cómo inscribirse en el plan A. Período de inscripción abierta Usted puede solicitar la inscripción en la Cobertura para Usted y Sus dependientes durante este período y elegir una nueva Cobertura durante este período en los años posteriores. B. Períodos de inscripción abierta limitados y Períodos de inscripción especiales Puede inscribirse o cambiar la inscripción en la Cobertura fuera de los períodos iniciales y anuales de Inscripción abierta, en función de que se produzca uno de los siguientes eventos de activación: 1. Usted o Su dependiente pierden la Cobertura esencial mínima. 2. Usted incorpora un dependiente o se convierte en un dependiente por matrimonio, nacimiento, adopción o colocación para adopción. 3. Usted se inscribe o no se inscribe en la Cobertura sin intención, de manera inadvertida o por equivocación y es resultado de un error, declaración falsa o inacción por parte de un funcionario, empleado o agente de BlueCross, según lo determinemos. En tales casos, BlueCross podría tomar las medidas que sean necesarias para corregir o eliminar los efectos de dicho error, declaración falsa o inacción. 4. Usted o Su dependiente Nos demuestran adecuadamente que BlueCross violó de manera sustancial una disposición material de esta Póliza. 5. Usted o Su dependiente obtienen acceso a una Cobertura nueva debido a una mudanza permanente. Usted o Su dependiente tienen sesenta (60) días a partir de la fecha de un evento de activación, a menos que se especifique lo contrario, para inscribirse o cambiar la inscripción en la Cobertura. C. Incorporación de dependientes Una vez que esté Cubierto, puede solicitar que se agregue un dependiente que haya pasado a ser elegible luego de Su inscripción, del siguiente modo: 1. Los siguientes son eventos de custodia que permiten incorporar hijos a la Cobertura: Su hijo recién nacido o de Su cónyuge está Cubierto desde el momento del nacimiento. Un hijo legalmente adoptado o un hijo para quien Usted o Su cónyuge han sido designados tutores legales por un tribunal de jurisdicción competente y los niños que son colocados en Su custodia física pueden tener Cobertura en virtud de este Plan. Debe inscribir al niño en un plazo de sesenta (60) días desde que se produce el evento de custodia. Si Usted no inscribe al niño, Su Póliza no cubrirá al niño después de treinta y un (31) días a partir de que obtiene la custodia del niño. Si el niño legalmente adoptado (o colocado en adopción) tiene la Cobertura de sus gastos médicos a través de una entidad o agencia pública o privada, es posible que Usted no pueda incorporar al niño a Su Póliza hasta que esa Cobertura finalice. 2. Cualquier otro dependiente familiar nuevo (p. ej., si contrae matrimonio) puede agregarse como Dependiente cubierto si completa y envía una Solicitud firmada en un plazo de sesenta (60) días a partir del evento de activación. Nosotros determinaremos si esa persona es elegible para recibir la Cobertura. BCBST-INDV-ONOFFEX 04-2015
6
D. Notificación de cambio de estado En caso de que haya cambios en Su estado o el estado de un Dependiente cubierto, debe enviarnos un Formulario de cambio de solicitud en un plazo de sesenta (60) días desde la fecha del evento que provocó el cambio. Dichos eventos incluyen, entre otros, los siguientes: (1) matrimonio, (2) divorcio, (3) muerte, (4) estado de dependencia, (5) inscripción en Medicare, (6) cobertura de otro Pagador, o (7) cambio de dirección. BCBST-INDV-ONOFFEX 04-2015
7
Cuándo comienza la cobertura Si es elegible, presentó la solicitud y pagó la prima, le notificaremos su fecha de entrada en vigencia. A. Período de inscripción abierta Para la selección de Cobertura que se realiza durante el Período anual de inscripción abierta, según lo establecido por el gobierno federal, su Fecha de entrada en vigencia de la Cobertura se determinará según las reglamentaciones federales. B. Períodos de inscripción abierta limitados y Períodos de inscripción especiales Salvo especificaciones en la sección “C. Incorporación de dependientes”, para un cambio en la selección de Cobertura asociado a un evento calificativo elegible recibido por Nosotros de Su parte: 1. Del 1.° al 15 de cualquier mes, recibirá una Fecha de entrada en vigencia de la Cobertura del primer día del siguiente mes. 2. Del 16 al último día de cualquier mes, recibirá una Fecha de entrada en vigencia de la Cobertura del primer día del segundo mes siguiente. C. Incorporación de dependientes Para recién nacidos, adopción o colocación para adopción de un niño, la Cobertura entrará en vigencia a partir de la fecha en la que ocurre el evento calificativo (p. ej., nacimiento, adopción o tutela), o, si se solicita, el primer día del mes posterior a la fecha en la que ocurre el evento calificativo o según se describe en la sección “B. Períodos de inscripción abierta limitados y Períodos de inscripción especiales”, si se inscribe al dependiente en un plazo de sesenta (60) días a partir de la fecha en la que ocurrió el evento calificativo, y Nosotros recibimos alguna Prima requerida para Cobertura. En caso de contraer matrimonio o de pérdida de la Cobertura esencial mínima, si la Solicitud es recibida en el plazo de 60 días a partir de la fecha en la que ocurrió el evento calificativo, y la Solicitud fuese aprobada, y Nosotros recibimos alguna Prima requerida para la Cobertura, la Cobertura entrará en vigencia el primer día del mes posterior a la fecha en la que ocurrió el evento calificativo y la elección de la Cobertura. D. Primas Debe pagar las Primas de Su Póliza en su totalidad dentro de los treinta (30) días calendario posteriores a la Fecha de entrada en vigencia. Nosotros debemos recibir las Primas. Esta Póliza no entrará en vigencia hasta que la Prima inicial se pague en su totalidad. E. Tarifa por cheque devuelto Se le cobrará una tarifa de $25 por todo cheque o giro que no pague Su institución financiera. BCBST-INDV-ONOFFEX 04-2015
8
Cuándo termina la cobertura
A. Finalización o rescisión de la Póliza Su Póliza es renovable con garantía, hasta que suceda uno de estos hechos: 1. No recibimos la Prima requerida para Su Cobertura cuando está vencida. 2. Usted solicita finalizar la Póliza y Nos entrega un aviso por escrito con anticipación. La finalización se llevará a cabo el primer día del mes después de recibir dicho aviso. 3. Usted actúa de manera tan perjudicial que impide o afecta negativamente Nuestra capacidad de administrar la Póliza. 4. No colabora con Nosotros según lo requerido en esta Póliza. 5. Se muda fuera de Tennessee. 6. Usted o Sus Dependientes cubiertos hacen una Declaración falsa grave o cometen fraude en relación con la Cobertura. Esta disposición incluye, entre otras cosas, brindar información incorrecta o engañosa o permitir el uso indebido de Su tarjeta de membresía . Podemos finalizar o rescindir la Cobertura, a Nuestro criterio, si Usted o Sus Dependientes cubiertos han hecho una Declaración falsa o cometido fraude en relación con la Cobertura. Si la declaración falsa o el fraude ocurrieron antes de que la Cobertura entrara en vigencia, Nosotros podemos rescindir la Cobertura a partir de la fecha de entrada en vigencia. Si la declaración falsa o el fraude ocurrieron después de que la Cobertura entrara en vigencia, Nosotros podemos rescindir la Cobertura a partir de la fecha en que se hizo la declaración falsa o se cometió el fraude. Si decidimos rescindir la Cobertura, y de ser aplicable, devolveremos todas las Primas pagadas después de la fecha de finalización menos cualquier reclamación que se haya pagado después de dicha fecha. Si las reclamaciones pagadas después de la fecha de finalización superan las Primas pagadas después de dicha fecha, tenemos derecho a cobrarle dicho monto en la medida en que lo permita la ley. Le informaremos con treinta (30) días de anticipación acerca de cualquier rescisión. 7. Decidimos finalizar el tipo de Cobertura que tiene, para todas las personas que tienen una Póliza similar, luego de ofrecerle reemplazar la Cobertura. 8. Si dejamos de ofrecer Cobertura en el mercado individual. B. Finalización de la Cobertura de un Dependiente cubierto La Cobertura de su Dependiente cubierto finalizará automáticamente en la fecha más próxima de las siguientes: 1. La fecha en que finaliza Su Cobertura. 2. El último día del mes por el cual pagó la Prima de Su Dependiente cubierto. 3. La fecha en que un Dependiente cubierto ya no es elegible (p. ej., el día en que el Dependiente cubierto cumple 26 años). 4. La fecha en que un Dependiente cubierto ingresa al servicio militar activo con las fuerzas armadas de cualquier país. C. Excepciones a la finalización de la Cobertura del Dependiente cubierto BCBST-INDV-ONOFFEX 04-2015
9
La Cobertura de un Dependiente cubierto con discapacidad intelectual o del desarrollo o con discapacidad física no finalizará debido a la edad, si el Dependiente no es autosuficiente y depende principalmente de Usted en ese momento. La Cobertura continuará siempre y cuando suceda lo siguiente: 1. Usted continúe pagando la Prima requerida para la Cobertura del Dependiente cubierto. 2. Su propia Cobertura en virtud de la Póliza continúe en vigencia. 3. Usted Nos proporcione las pruebas requeridas de la discapacidad y dependencia del Dependiente cubierto. Debe entregarnos pruebas iniciales de la discapacidad y dependencia del Dependiente cubierto en un plazo de 60 días a partir de la fecha en que el Dependiente cubierto alcance la Edad límite. Es posible que le solicitemos estas pruebas nuevamente, pero no más de una vez al año. D. Período de gracia Tiene un período de gracia de treinta y un (31) días para pagar Su Prima. Un período de gracia es un plazo específico luego de que vence Su Prima, durante el cual puede pagar Su Prima, sin que se interrumpa Su Cobertura. Si paga la Prima en su totalidad durante el período de gracia, Su Cobertura continuará y se pagarán las reclamaciones por los Servicios cubiertos prestados durante el período de gracia. Si Usted no paga la Prima adeudada, en su totalidad, durante el período de gracia, Su Cobertura será interrumpida de manera retroactiva hasta la fecha de vencimiento de la Prima. Podemos suspender los pagos a los Proveedores que le prestaron servicios a Usted y a Sus Dependientes cubiertos durante el período de gracia. Usted será responsable de los cargos de los Proveedores por los servicios prestados durante el período de gracia. E. Pago de servicios prestados luego de la finalización de Su Cobertura Si Usted o Sus Dependientes cubiertos reciben Servicios cubiertos y Nosotros pagamos por ellos después de finalizada Su Cobertura, podemos cobrarle a Usted el monto que pagamos por dichos Servicios cubiertos, más los costos de recuperación de dichos cargos, incluidos los honorarios de Nuestros abogados. F. Derecho a solicitar una audiencia Usted puede solicitar que realicemos una audiencia de Quejas para apelar la finalización de Su membresía o la rescisión de Su Cobertura, como se explica en la sección “Procedimiento de quejas” de la presente Póliza. El hecho de que haya solicitado una audiencia no aplazará nuestra decisión de finalizar Su Cobertura ni nos impedirá hacerlo. Si se reinstaura Su Cobertura tras esa audiencia, puede enviarnos cualquier reclamación por los Servicios cubiertos prestados una vez finalizada Su Cobertura para nuestra consideración, según la sección de “Reclamaciones y Pagos” de la presente Póliza. BCBST-INDV-ONOFFEX 04-2015
10
Disposiciones generales A. Póliza completa: cambios La Póliza consiste en lo siguiente: (1) esta Póliza; (2) Su Solicitud; (3) los Anexos y (4) cualquier otro documento adjunto, incluida la Lista de beneficios. Los términos de esta Póliza solo pueden modificarse en los siguientes casos: (1) si lo aceptamos por escrito y (2) si uno de Nuestros funcionarios autorizados acepta el cambio. Ningún agente o empleado puede modificar esta Póliza ni anular ninguna de sus disposiciones. Podemos modificar los términos de la Póliza cuando Su Póliza se renueve. Le notificaremos por escrito con al menos treinta (30) días de anticipación a la fecha de entrada en vigencia de cualquier cambio. Su pago continuo de las Primas indica la aceptación del cambio. Se le enviará por correo cualquier aviso de cambio a la dirección que figura en Nuestros registros. B. Ley aplicable Las leyes de Tennessee rigen esta Póliza. C. Avisos Todos los avisos que la Póliza exige deben hacerse por escrito. Los avisos para Nosotros deben enviarse a la siguiente dirección: BlueCross BlueShield of Tennessee 1 Cameron Hill Circle Chattanooga, TN 37402‐0002 Le enviaremos avisos a la dirección más reciente que tengamos registrada. Usted es responsable de notificarnos sobre los cambios en Su dirección y la de Sus Dependientes cubiertos. D. Acciones legales No se pueden iniciar acciones legales a fin de obtener compensación en virtud de esta Póliza hasta que hayan transcurrido sesenta (60) días luego de que se proporciona la prueba de pérdida. No se puede presentar dicha acción legal pasados los tres (3) años luego de que se solicita la prueba de pérdida. E. Derecho a solicitar información Tenemos derecho a solicitarle cualquier registro o información adicional necesaria en relación a cualquier Miembro Cubierto o beneficios que se reclamen conforme a esta Póliza. F. Coordinación de beneficios Esta es una Póliza individual y no está sujeta a la norma de coordinación de beneficios. Si Usted o Sus Dependientes cubiertos tienen otra cobertura, ya sea grupal o individual, esta Póliza siempre pagará como cobertura secundaria. Otra cobertura hace referencia a otra cobertura médica integral y no incluye cobertura de beneficios limitados. Los beneficios se calcularán como la diferencia entre el monto pagado por la otra cobertura y el monto que resulte mayor de Nuestro Cargo máximo permitido o el monto que esa otra cobertura considere como gasto permitido. Si esa otra cobertura también establece que siempre pagará como cobertura secundaria, los beneficios conforme a esta Póliza se calcularán como el 50 % de Nuestro Cargo máximo permitido. BCBST-INDV-ONOFFEX 04-2015
11
En cualquier caso, Nuestra responsabilidad estará limitada al monto que deberíamos haber pagado en ausencia de otro seguro. G. Los beneficios cuando cuenta con Cobertura de Medicare Cuando un Miembro adquiere cobertura de Medicare, los beneficios en virtud de esta Póliza se reducirán de modo que la suma de los beneficios conforme a Medicare y esta Póliza no superarán: 1. El Monto aprobado por Medicare para Proveedores que aceptan la asignación de Medicare. 2. El monto total que se cobra para Proveedores que no aceptan la asignación de Medicare. H. Errores administrativos Si cometemos un error en la administración de los beneficios en virtud de esta Póliza, podemos proporcionar beneficios adicionales u obtener un reintegro de los pagos en exceso de cualquier persona, compañía de seguro o plan. Todo reintegro debe comenzar en un plazo de dieciocho (18) meses (o el plazo permitido por la ley) a partir de la fecha en la que se pagó la reclamación. Este límite de tiempo no se aplica si el Miembro no proporcionó la información completa o si se produjeron fraudes o declaraciones erróneas importantes. Ningún error puede utilizarse para exigir más beneficios que aquellos que de otra manera debería recibir en virtud de esta Póliza. I.
Disposición de finalización de sobreseguro Tenemos derecho a solicitar información, de manera anticipada con respecto al pago de la Prima, para saber si Usted es elegible o no para recibir beneficios conforme a otro contrato individual o grupal, incluso: 1. Otra póliza de hospital, quirúrgica, médica o de seguro de gastos médicos mayores. 2. Cualquier plan de BlueCross y BlueShield. 3. Cualquier cobertura de práctica médica u otro plan prepago. También tenemos derecho a finalizar esta Póliza si Usted no proporciona información correcta sobre otra cobertura. J.
Plazo límite de ciertas defensas Después de dos (2) años de la Fecha de entrada en vigencia de esta Póliza, no se utilizarán declaraciones falsas graves intencionales, excepto declaraciones fraudulentas, realizadas por el solicitante en la Solicitud para obtener dicha Póliza con el fin de anular la Póliza o denegar una reclamación por la pérdida incurrida después del vencimiento de dicho período de dos (2) años.
BCBST-INDV-ONOFFEX 04-2015
12
Autorización previa, Administración de atención médica, Políticas médicas y Seguridad del paciente BlueCross presta servicios para ayudar a manejar Su atención; por ejemplo, llevamos a cabo el proceso de Autorización previa de determinados servicios para asegurarnos de que sean Necesarios desde el punto de vista médico, hacemos Revisiones concurrentes de hospitalizaciones, planificamos el alta hospitalaria, manejamos afecciones de bajo riesgo, coordinamos la atención médica y administramos la atención médica compleja y crónica, y los programas de atención especializada, como la administración de coordinación de trasplantes. BlueCross también elabora y publica políticas médicas. BlueCross, bajo ninguna circunstancia, toma decisiones sobre tratamientos médicos. Usted siempre tiene la posibilidad de elegir recibir servicios que no cumplan con los requisitos de la Administración de atención médica de BlueCross o con la política médica pero, si lo hace, la Cobertura de dichos servicios puede verse afectada. A.
Autorización previa BlueCross debe autorizar algunos Servicios cubiertos por adelantado para que se paguen al Cargo máximo permitido sin una Sanción. Obtener Autorización previa no es una garantía de Cobertura. Se debe cumplir con todas las disposiciones de esta Póliza antes de que se proporcione Cobertura para los servicios. Los servicios que requieren Autorización previa incluyen, entre otros: 1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Hospitalizaciones (salvo las admisiones por maternidad). Admisiones en centros de enfermería especializada y centros de rehabilitación. Ciertos procedimientos o Cirugías para pacientes ambulatorios. Ciertos Medicamentos especializados. Ciertos Medicamentos con receta. Servicios avanzados de Radiología. Ciertos equipos médicos duraderos (durable medical equipment, DME). Ciertas prótesis. Ciertos tipos de ortopedia. Determinados procedimientos musculoesqueléticos (que incluyen, entre otros, Cirugías de columna vertebral, inyecciones en columna vertebral y Cirugías de cadera, rodilla y hombro). 11. Se pueden agregar otros servicios no enumerados, al momento de la publicación, a la lista de servicios que requieren Autorización previa. Visite bcbst.com o llame a Nuestros asesores de consumidores al teléfono que figura en el reverso de Su tarjeta de membresía para averiguar cuáles son los servicios que requieren Autorización previa. Los Proveedores de la red en Tennessee solicitarán Autorización previa por Usted. Los Proveedores de la red fuera de Tennessee son responsables de obtener Autorización previa para todas las hospitalizaciones (solo en el establecimiento) que requieran Autorización previa. En estas situaciones, el Miembro no es responsable del pago de ninguna Sanción ni se le reducirán los beneficios si no se ha obtenido la Autorización previa. Usted es responsable de obtener Autorización previa cuando use Proveedores de la red fuera de Tennessee para servicios para pacientes ambulatorios y de médicos, y para todos los servicios de Proveedores fuera de la red. De lo contrario, los pagos pueden ser reducidos o los servicios denegados. BCBST-INDV-ONOFFEX 04-2015
13
Si se necesita Autorización previa y no se obtiene, y los servicios son Necesarios desde el punto de vista médico, los beneficios pueden reducirse para Proveedores fuera de la red y Proveedores de la red que se encuentren fuera de Tennessee (Proveedores participantes de BlueCard PPO). Si la reducción tiene como resultado una responsabilidad para Usted superior a $2,500 por encima de lo que Usted tendría que haber pagado si hubiera obtenido la Autorización previa, entonces puede comunicarse con Nuestros asesores de consumidores para que la reclamación se revise y se ajuste, y la reducción se limitará a $2,500. Los servicios que no se determinan como Necesarios desde el punto de vista médico no están Cubiertos. BlueCross puede autorizar algunos servicios por un período limitado. BlueCross debe evaluar cualquier solicitud por días o servicios adicionales.
Los Proveedores de la red de Tennessee deben cumplir con todos los programas de coordinación de la atención médica de BlueCross. Usted no será culpable (no será responsable de las Sanciones) si un Proveedor de la red de Tennessee no cumple con Nuestros programas de Administración de atención médica ni los requisitos de Autorización previa, a menos que Usted haya estado de acuerdo en que el Proveedor no cumpla con dichos requisitos. Usted será culpable si: 1. Un Proveedor de la red fuera de Tennessee (conocido como Proveedor participante de BlueCard PPO) no cumple con Nuestros programas de Administración de atención médica. 2. Un Proveedor fuera de la red no cumple con Nuestros programas de Administración de atención médica. 3. Usted firma la renuncia de un Proveedor que indique que Usted será responsable del costo del tratamiento, según los términos de la renuncia.
B.
Administración de atención médica Contamos con diversos programas de Administración de atención médica que están disponibles para Usted en todo el espectro de atención médica, incluidos aquellos relacionados con afecciones de bajo riesgo, necesidades médicas potencialmente complicadas, enfermedades crónicas, lesiones o enfermedades complejas. Los enfermeros registrados y asesores de salud trabajan con Usted, Su familia, Sus doctores y otros Proveedores de atención médica para coordinar la atención médica, proporcionar educación y apoyo, e identificar el entorno de atención médica más adecuado. En función del nivel de Administración de atención médica necesaria, los administradores de atención médica mantienen un contacto regular con Usted a través del tratamiento, coordinan los temas relacionados con la Cobertura de los planes de seguro médico y los temas clínicos, y ayudan a Usted y Su familia a utilizar los recursos comunitarios disponibles. Después de evaluar Su afección, BlueCross puede, a su criterio, determinar que el tratamiento alternativo es Adecuado y Necesario desde el punto de vista médico. En ese caso, podemos optar por ofrecer beneficios alternativos para servicios no especificados de otra manera como Servicios cubiertos en el “Anexo A: Servicios cubiertos y exclusiones”. Dichos beneficios no excederán la cantidad total de beneficios en virtud de esta Póliza, y se ofrecerán solo conforme a un plan de tratamiento alternativo o administración de casos por escrito acordado por Su médico interviniente y BlueCross. BCBST-INDV-ONOFFEX 04-2015
14
Programas de atención médica emergentes: la Administración de atención médica evalúa continuamente los programas de atención médica emergentes. Son procesos que demuestran mejoras potenciales en el acceso, la calidad, la eficacia y la satisfacción del Miembro. Cuando aprobamos un programa de atención médica emergente, los servicios prestados a través del programa están Cubiertos, incluso aunque normalmente estén excluidos según esta Póliza. Los servicios de Administración de atención médica, los programas de atención médica emergentes y los planes de tratamiento alternativo se pueden ofrecer a Miembros elegibles en función de cada caso particular para tratar sus necesidades exclusivas. El Miembro no obtiene bajo ninguna circunstancia derechos adquiridos a continuar recibiendo un nivel particular de beneficios. El ofrecimiento o la confirmación de los servicios de Administración de atención médica, los programas de atención médica emergentes o los planes de tratamiento alternativo para tratar las necesidades exclusivas de un Miembro en una instancia no obligarán al Plan a proporcionar beneficios iguales o similares a los demás Miembros. C.
Política médica Las políticas médicas abordan las tecnologías médicas nuevas y emergentes. El objetivo es garantizar que los Servicios cubiertos sean seguros, efectivos y que tengan un valor médico comprobado. Las políticas médicas se desarrollan en función de un proceso de investigación basado en evidencias que busca determinar el mérito científico de una tecnología médica en particular. Las determinaciones relacionadas con las tecnologías se hacen con criterios de evaluación de tecnologías. El término “Tecnologías” hace referencia a dispositivos, procedimientos, medicamentos y otros servicios médicos emergentes. Las políticas médicas determinan si una tecnología es Necesaria desde el punto de vista médico, si se encuentra en Investigación o si tiene fines Estéticos o no. A medida que las tecnologías cambian y mejoran, y que las necesidades de los Miembros también cambian, podemos reevaluar y cambiar las políticas médicas sin ningún aviso formal. Visite bcbst.com para revisar Nuestras políticas médicas. Escriba “medical policy” (Política médica) en el campo de búsqueda. En algunas ocasiones, las políticas médicas definen ciertos términos. Si la definición de un término en Nuestra política médica es diferente de la definición en esta Póliza, prevalecerá la definición de la política médica. D.
Seguridad del paciente Si está preocupado por la seguridad o la calidad de la atención que recibió de un Proveedor de la red, llámenos al número que figura en el reverso de la tarjeta de membresía . Nuestro Departamento de Manejo de Riesgos Clínicos revisará e investigará su inquietud. BCBST-INDV-ONOFFEX 04-2015
15
Salud y bienestar BlueCross le brinda recursos para ayudarlo a mejorar Su salud y calidad de vida a través de Nuestro Portal interactivo de salud y bienestar. Para obtener más información sobre estos recursos, visite bcbst.com y haga clic en la pestaña Health & Wellness (Salud y bienestar), o llame al número que figura en el reverso de su tarjeta de membresía . Evaluación de salud personal: esta herramienta de evaluación le ayuda a entender ciertos riesgos de salud y qué puede hacer para reducirlos con un informe de bienestar personalizado. Herramientas de asistencia en la toma de decisiones: con estos recursos, puede obtener asistencia para manejar problemas de salud, formular preguntas para hacerle después a Su doctor, entender síntomas y explorar los temas de salud y los consejos de bienestar que son más importantes para Usted. Cursos de salud autodidactas: Nuestros cursos de salud en línea autodirigidos lo ayudan a informarse acerca de las preocupaciones comunes y el modo de controlarlas. Línea de enfermería Nurseline 24/7: este servicio le brinda acceso a enfermeros las 24 horas del día, los 7 días de la semana (por teléfono o chat en el sitio web), que pueden asistirlo con la evaluación de los síntomas, las preguntas o inquietudes relacionadas con la salud y decisiones de atención. Comuníquese con un enfermero por teléfono al 1‐800‐818‐8581 o al TTY 1‐888‐308‐7231 para personas con problemas auditivos, o mediante chat en el sitio web de BlueAccess, bcbst.com.
BluePerks℠: BluePerks es un programa de descuentos con ahorros de hasta el 50 % en una variedad de productos y servicios relacionados con la salud, incluidos equipos de acondicionamiento físico, Cirugía de ojos LASIK, masoterapia, audífonos, viajes y recreación, programas de pérdida de peso y mucho más. FitnessBlue℠: FitnessBlue es un programa de descuento de acondicionamiento físico con el objetivo de ayudarlo a ponerse y mantenerse en forma con una red de instalaciones de acondicionamiento físico en todo el país.
BCBST-INDV-ONOFFEX 04-2015
16
Programas internos del plan Servicios fuera del área BlueCross BlueShield of Tennessee (“BlueCross”) tiene una variedad de relaciones con otras Licenciatarias de BlueCross o BlueShield (“Programas internos del Plan”). Siempre que Usted obtenga servicios de atención médica fuera del área de servicio de Blue Cross (“Área de servicio”), las reclamaciones por estos servicios pueden ser procesadas por medio de uno de estos Programas internos del Plan, que incluyen el Programa BlueCard. Normalmente, cuando accede a la atención fuera del Área de servicio, Usted obtendrá atención por parte de Proveedores de atención médica que tienen un acuerdo contractual (es decir, son Proveedores participantes) con la Licenciataria local de BlueCross o BlueShield en la otra área geográfica (“Host Blue”). En algunos casos, puede obtener atención de Proveedores no participantes. Las prácticas de pago de BlueCross en ambos casos se describen a continuación. A. Programa BlueCard® PPO Cuando se encuentre fuera del Área de servicio y necesite servicios de atención médica o información sobre doctores u hospitales de la red, llame al 1‐800‐810‐BLUE (2583). En virtud del Programa BlueCard® PPO, (“BlueCard”) cuando Usted accede a Servicios Cubiertos dentro del área geográfica atendida por un Host Blue, BlueCross seguirá siendo responsable de cumplir las obligaciones de BlueCross en virtud de esta Póliza. Sin embargo, el Host Blue es responsable de contratar y, generalmente, manejar todas las interacciones con sus Proveedores participantes. Siempre que Usted acceda a Servicios cubiertos fuera del área de servicio de BlueCross y la reclamación se procese por medio del Programa BlueCard, el monto que Usted paga por los Servicios cubiertos se calcula sobre la base del menor de los siguientes: 1. Los Cargos facturados por Sus Servicios cubiertos. 2. El precio negociado que el Host Blue pone a disposición de BlueCross. A menudo, este “precio negociado” será un simple descuento que refleja un precio real que el Host Blue le paga a Su Proveedor de atención médica. A veces, es un precio estimado que tiene en cuenta acuerdos especiales con Su Proveedor o grupo de Proveedores de atención médica que puede incluir tipos de contratos, pagos de incentivo u otros créditos o cargos. En ocasiones, puede ser un precio promedio basado en un descuento que da lugar a ahorros promedio esperados para otros tipos similares de Proveedores de atención médica, luego de considerar la misma clase de transacciones al igual que con un precio estimado. El precio estimado y el precio promedio, a futuro, también tienen en cuenta ajustes para corregir las sobreestimaciones o subestimaciones de las modificaciones de precios pasados para los tipos de modificación de transacciones enumerados anteriormente. Sin embargo, esos ajustes no afectarán el precio que BlueCross utiliza para Su reclamación, ya que no se aplicarán retroactivamente a las reclamaciones ya pagadas. Las leyes en un pequeño número de estados pueden requerir que el Host Blue agregue un sobrecargo a Su cálculo. Si alguna ley de un estado demandara otros métodos de cálculo de responsabilidades, incluso un sobrecargo, calcularíamos la responsabilidad que le corresponde a Usted por cualquier Servicio Cubierto de acuerdo con la ley aplicable. BCBST-INDV-ONOFFEX 04-2015
17
RECUERDE: Usted es responsable de recibir Autorización previa de Nosotros. Si no se obtiene la Autorización previa, se denegarán o reducirán Sus beneficios. Llame al número que figura en el reverso de Su tarjeta de membresía para obtener Autorización previa. En caso de Emergencia, debe solicitar atención inmediata al Proveedor de atención médica más cercano. B. Proveedores de atención médica no participantes fuera del área de servicio de BlueCross 1. Cálculo de la responsabilidad del miembro Cuando los Servicios cubiertos se prestan fuera del área de servicio de BlueCross a través de Proveedores no participantes, el monto que Usted paga por dichos servicios se basará generalmente en el pago local del Host Blue al Proveedor no participante o en los arreglos de precios requeridos por la ley aplicable. En estas situaciones, Usted puede ser responsable de la diferencia entre el monto que el Proveedor no participante facture y el pago que BlueCross realizará por los Servicios cubiertos como se estipula en este párrafo. 2. Excepciones En determinadas situaciones, BlueCross podrá utilizar otras bases de pago para determinar el monto que pagará BlueCross por los servicios prestados por los Proveedores no participantes, como los Cargos cubiertos facturados, el pago que realizaríamos si los servicios de atención médica se hubieran obtenido dentro de Nuestra Área de servicio o un pago negociado especial, según lo permitan las Políticas de los Programas internos del Plan. En estas situaciones, Usted puede ser responsable de la diferencia entre el monto que el Proveedor no participante facture y el pago que BlueCross realizará por los Servicios cubiertos como se estipula en este párrafo. C. Programa BlueCard Worldwide® Si se encuentra fuera de los Estados Unidos, Puerto Rico y las Islas Vírgenes de los Estados Unidos, es posible que Usted pueda aprovechar el Programa BlueCard Worldwide cuando accede a los servicios de salud Cubiertos. El programa BlueCard Worldwide es diferente del programa BlueCard de determinadas maneras: mientras el Programa BlueCard Worldwide ofrece una red de hospitales para pacientes internos con los que tienen contratos, ofrece solamente derivaciones a doctores y otros Proveedores para pacientes ambulatorios. Cuando Usted recibe atención de doctores y otros Proveedores para pacientes ambulatorios, generalmente tendrá que pagar al doctor o a otro Proveedor para pacientes ambulatorios y presentar una reclamación para obtener el reembolso por estos servicios. BCBST-INDV-ONOFFEX 04-2015
18
Reclamaciones y pagos Cuando Usted o Sus Dependientes cubiertos reciban Servicios cubiertos de un Proveedor de la red, el Proveedor Nos enviará una reclamación. Cuando Usted recibe Servicios cubiertos de un Proveedor fuera de la red, Usted o el Proveedor deben presentarnos un formulario de reclamación. Cuando Usted recibe Servicios cubiertos de una Farmacia fuera de la red, debe presentarnos un formulario de reclamación. Nosotros revisaremos la reclamación y le informaremos a Usted o al Proveedor si necesitamos más información antes de que paguemos o deneguemos la reclamación. Nosotros seguimos los estándares actuales de la industria cuando procesamos las reclamaciones. A. Reclamaciones Las normas federales utilizan distintos términos para describir una reclamación: reclamación anterior al servicio, reclamación posterior al servicio y reclamación para atención de urgencia. 1. Una reclamación anterior al servicio es aquella que requiere la aprobación de un Servicio cubierto antes de obtener atención médica como una condición para recibir el Servicio cubierto, en parte o en su totalidad. 2. Una reclamación posterior al servicio es una reclamación para un Servicio cubierto que no constituye una reclamación anterior al servicio, debido a que la atención médica ya se le ha proporcionado. Solo las reclamaciones posteriores al servicio pueden ser facturadas al Plan o a Usted. 3. La atención de urgencia es la atención o el tratamiento de carácter médico que, si se retrasa o deniega, podría poner en grave peligro: (1) la vida o la salud del reclamante o (2) la capacidad del reclamante de recuperar su función máxima. La atención de urgencia también se refiere a la atención o tratamiento de carácter médico que, si se retrasa o deniega, según la opinión de un médico que conozca la afección médica del reclamante, podría hacer que el reclamante sufra un dolor intenso que no podría controlarse adecuadamente sin atención o tratamiento médico. Una reclamación para atención de urgencia denegada siempre constituye una reclamación anterior al servicio. B. Facturación de reclamaciones 1. No se le debe facturar ni cobrar los Servicios cubiertos prestados por Proveedores de la red, excepto para los Pagos requeridos del Miembro. El Proveedor de la red nos presentará la reclamación directamente a Nosotros.
2. Un Proveedor fuera de la red le puede facturar o cobrar los Servicios cubiertos prestados por dicho Proveedor. Si Usted o Sus Dependientes cubiertos utilizan un Proveedor fuera de la red, Usted será responsable de pagar la diferencia entre el precio del Proveedor y el Cargo máximo permitido. También es responsable de cumplir con Nuestros procedimientos o políticas de coordinación de la atención médica (incluso de obtener Autorización previa para dichos servicios, cuando sea necesario). Si a Usted le cobran o recibe una factura para el reembolso, debe presentarnos la reclamación en un plazo de un (1) año y noventa (90) días a partir de la fecha en que se recibió el Servicio cubierto. Si no presenta la reclamación en el plazo de un (1) año y noventa (90) días, no será pagada. 3. Las reclamaciones por servicios recibidos de los Proveedores no contratados son atendidas de la misma manera en que se describe anteriormente para los Proveedores fuera de la red.
BCBST-INDV-ONOFFEX 04-2015
19
4. Puede solicitar un formulario de reclamación a Nuestros asesores de consumidores. Le enviaremos un formulario de reclamación en quince (15) días. Debe presentar una prueba de pago aceptable para Nosotros con el formulario de reclamación. Quizás también solicitemos información o documentación adicionales si es razonablemente necesario para poder tomar una Decisión sobre la Cobertura con respecto a una reclamación. Envíe por correo todas las reclamaciones médicas y dentales a la siguiente dirección: BlueCross BlueShield of Tennessee Claims Service Center 1 Cameron Hill Circle, Suite 0002 Chattanooga, Tennessee 37402‐0002 Envíe por correo las reclamaciones de visión pediátricas al administrador de reclamaciones de visión de BlueCross a la siguiente dirección: EyeMed Vision Care® ATTN: OON CLAIMS P.O. Box 8504 Mason, OH 45040 5. Un Proveedor de la red o un Proveedor fuera de la Red puede negarse a prestar un servicio, o reducir o finalizar un servicio que ha sido prestado, o exigirle que pague por lo que Usted cree que debería ser un Servicio cubierto. 6. Los Proveedores pueden facturarle o cobrarle Servicios cubiertos de manera diferente. Los Proveedores de la red reciben reembolso en función de Nuestro acuerdo con ellos. Los diferentes Proveedores de la red tienen diferentes tasas de reembolso por los distintos servicios. Sus gastos complementarios pueden ser diferentes entre Proveedores. C. Pago 1. Si Usted o Sus Dependientes cubiertos reciben Servicios cubiertos de un Proveedor de la red, le pagaremos directamente al Proveedor de la red. Estos pagos se hacen de acuerdo con Nuestro contrato con el Proveedor de la red. Usted autoriza la cesión de beneficios a ese Proveedor de la red. Los Servicios cubiertos se pagarán al nivel de Beneficios de la red. 2. Los Proveedores fuera de la red pueden o no presentar reclamaciones por Usted o Sus Dependientes cubiertos. Se debe presentar un formulario de reclamación completo para los Servicios cubiertos en forma oportuna. Recibirá el reembolso, a menos que haya asignado beneficios al Proveedor. Deberá pagar la diferencia entre los Cargos facturados y el Cargo máximo permitido. Nuestro pago libera completamente nuestra obligación en relación con esa reclamación. 3. Los Proveedores no contratados pueden presentar o no Sus reclamaciones o las de Sus Dependientes cubiertos por Usted. De cualquier forma, se aplicará el nivel de Beneficios de la red que figura en el “Anexo C: Lista de beneficios” a las reclamaciones por Servicios cubiertos recibidos de Proveedores no contratados. Sin embargo, Usted será responsable de la diferencia entre lo que el Plan paga y lo que cobre el Proveedor no contratado. 4. Si finaliza esta Póliza, todas las reclamaciones por Servicios cubiertos prestados antes de la fecha de finalización deben enviarse en un plazo de un (1) año y noventa (90) días a partir de la fecha en que se recibieron los Servicios cubiertos. BCBST-INDV-ONOFFEX 04-2015
20
5. Pagaremos los beneficios en el plazo de los treinta (30) días luego de que recibamos un formulario de reclamación completo. Las reclamaciones se procesan según los estándares actuales de la industria y se basan en la información que tengamos al momento de recibir el formulario de reclamación. No somos responsables del pago de más o de menos de las reclamaciones si Nuestra información no está completa o es inexacta. Haremos todos los esfuerzos razonables para obtener y verificar datos relevantes cuando se presentan los formularios de reclamación. El pago por los Servicios cubiertos se describe de manera más exhaustiva en el “Anexo C: Lista de beneficios”. 6. Al menos en forma mensual, Usted recibirá una Explicación de beneficios (Explanation of Benefits, EOB) que describe cómo se trató una reclamación. Por ejemplo, en la EOB se muestra lo que se pagó, denegó, cuánto se le pagó al Proveedor, y también le informará si Usted le debe un monto adicional a ese Proveedor. Pondremos a Su disposición la EOB en bcbst.com o, bien, si llama a Nuestros asesores de consumidores al número que figura en el reverso de Su tarjeta de membresía . 7. Usted es responsable de pagar cualquier monto de Copago, Coseguro o Deducible aplicable al Proveedor. Si Nosotros pagamos dichos montos a un Proveedor en Su nombre, es posible que le cobremos esos montos a Usted directamente. D. Asignación Si asigna el pago para una reclamación a un Proveedor, debemos reconocer esa asignación. Si pagó al Proveedor y también asignó el pago para la reclamación al Proveedor, debe solicitar el pago de ese Proveedor. BCBST-INDV-ONOFFEX 04-2015
21
Procedimiento de quejas A. Introducción Nuestro procedimiento de Quejas tiene el fin de brindar un método justo, rápido y económico para resolver todas las Disputas con Nosotros. Dichas Disputas incluyen asuntos que causen que Usted no esté satisfecho con algún aspecto de Su relación con Nosotros; una Decisión desfavorable de beneficios con respecto a una reclamación; o cualquier otra reclamación, controversia o acción potencial que Usted pueda tener contra Nosotros. Decisión desfavorable de beneficios significa: 1. Una determinación de una compañía de seguro médico o su organización de revisión de utilización designada de que, según la información proporcionada, una solicitud para un beneficio en virtud del plan de beneficios de salud de la compañía de seguro médico no cumple con los requisitos de la compañía de seguro médico en cuanto a Necesidad médica, adecuación, entorno de atención médica, nivel de atención o efectividad y, por lo tanto, se niega, reduce o finaliza el beneficio solicitado o no se proporciona o realiza el pago, en su totalidad o en parte, del beneficio. 2. La denegación, la reducción, la finalización o el incumplimiento del pago, en su totalidad o en parte, de un beneficio sobre la base de una determinación de una compañía de seguro médico en cuanto a la elegibilidad de una persona Cubierta para participar en el plan de beneficios de salud de la compañía de seguro médico. 3. Una determinación de revisión prospectiva o retrospectiva que niega, reduce, finaliza o no proporciona o realiza el pago, en su totalidad o en parte, de un beneficio. Comuníquese con Nuestros asesores de consumidores al número que figura en el reverso de Su tarjeta de membresía : (1) para presentar una reclamación; (2) si tiene alguna pregunta sobre esta Póliza u otro documento relacionado con Su Cobertura (p. ej., una Explicación de beneficios (EOB) o una declaración de reclamaciones mensual); o (3) para presentar una Queja relacionada con una Disputa. 1. El procedimiento de Queja solo puede resolver Disputas que están bajo Nuestro control. 2. No puede utilizar este procedimiento de Queja para resolver una reclamación sobre la negligencia de un Proveedor. Los Proveedores de la red son contratistas independientes. Solo son responsables de tomar decisiones relacionadas con el tratamiento conjuntamente con sus pacientes. Sin embargo, puede comunicarse con Nosotros para quejarse sobre cualquier asunto relacionado con la calidad o disponibilidad de los servicios, o con cualquier aspecto de Su relación con los Proveedores. 3. Conforme a este procedimiento de quejas: a. Si un Proveedor no presta un servicio, o reduce o finaliza un servicio que se ha prestado, o le solicita que pague lo que Usted considera que debería ser un Servicio cubierto, debe presentarnos una reclamación para obtener una determinación que indique si la Póliza cubrirá ese servicio. Por ejemplo, si una Farmacia no le proporciona un medicamento con receta o le solicita que pague por ese medicamento con receta, puede presentarnos una reclamación para obtener una determinación que indique si el medicamento está Cubierto por la Póliza. Es posible que se les exija a los Proveedores que lo eximan del pago del costo de los servicios en algunas circunstancias. BCBST-INDV-ONOFFEX 04-2015
22
b. Además, los Proveedores pueden apelar una Decisión desfavorable de beneficios a través del procedimiento de resolución de disputas de Nuestro Proveedor. c. Nuestra determinación no será una Decisión desfavorable de beneficios si: (1) se le solicita al Proveedor que lo exima del pago del costo de los servicios prestados; o (2) hasta que hayamos presentado una Decisión desfavorable de beneficios final en un asunto que se apela a través del procedimiento de resolución de disputas de Proveedores. 4. Puede solicitarnos un formulario para autorizar a otra persona a actuar en representación Suya en cuestiones relacionadas con una Disputa. 5. El Plan y Usted pueden acordar omitir uno o más pasos de este procedimiento de Queja si no ayudará a resolver Nuestra Disputa. 6. Todas las Disputas se resolverán de acuerdo con las leyes y reglamentaciones federales o de Tennessee aplicables y con esta Póliza. B. Descripción de los procedimientos de revisión 1. Consultas Una consulta es un proceso informal que puede responder preguntas o resolver una posible Disputa. Debe comunicarse con un asesor del consumidor si tiene alguna pregunta sobre cómo presentar una reclamación o si desea resolver una Disputa. Hacer una consulta no interrumpe el período para presentar una reclamación o iniciar una Disputa. No es necesario que haga una consulta antes de presentar una Queja. 2. Quejas Debe presentarnos a Nosotros una solicitud por escrito para pedirnos que reconsideremos una Determinación adversa de beneficios, o para que tomemos la medida que desea para resolver otro tipo de Disputa (Su “Queja”). Debe comenzar el proceso de Disputa en un plazo de ciento ochenta (180) días desde la fecha en que Nosotros emitimos el aviso de una Decisión desfavorable de beneficios o a partir de la fecha del evento que está ocasionando su insatisfacción con Nosotros. Si no inicia el proceso de Queja en el plazo de ciento ochenta (180) días a partir de la fecha en que enviamos una Determinación adversa de beneficios, Usted puede renunciar al derecho a tomar cualquier medida relacionada con esa Disputa. Se aplicará el proceso de Queja que estuvo en vigencia en la fecha del servicio por el que recibió una Determinación adversa de beneficios. Comuníquese con Nuestros asesores de consumidores al número que figura en el reverso de Su tarjeta de membresía para obtener ayuda en la preparación y presentación de Su Queja. Le pueden proporcionar el formulario correspondiente que debe utilizar para presentar una Queja. Este es el procedimiento de Quejas de primer nivel y es obligatorio. a. Audiencia de Quejas Luego de que hayamos recibido y analizado Su Queja, Nuestro comité de Quejas de primer nivel se reunirá para evaluar Su Queja y cualquier información adicional que Usted u otras personas presenten en relación con esa Queja. En las Quejas relacionadas con atención de urgencia o reclamaciones anteriores al servicio, nombraremos a uno o más revisores calificados para que consideren dichas Quejas. Las personas que se ocupan de las determinaciones previas en relación con Su Disputa no son elegibles para participar en la votación como miembros del comité de Quejas de primer nivel ni para ser revisores. El BCBST-INDV-ONOFFEX 04-2015
23
comité o los revisores tienen plena facultad discrecional para tomar determinaciones de elegibilidad, beneficios o reclamaciones, en conformidad con la Póliza. b. Decisión por escrito El comité o los revisores analizarán la información presentada, y Usted recibirá una decisión por escrito relacionada con Su Queja de la siguiente manera: i. Para una reclamación anterior al servicio, en el plazo de treinta (30) días desde que se recibe Su solicitud de revisión. ii. Para una reclamación posterior al servicio, en el plazo de sesenta (60) días desde que se recibe Su solicitud de revisión. iii. Para una reclamación anterior al servicio o para atención de urgencia, en el plazo de setenta y dos (72) horas desde que se recibe Su solicitud de revisión. Se le enviará la decisión del comité por escrito e incluirá lo siguiente: i.
Un resumen del análisis de Su Queja por parte del comité. ii. Los fundamentos de la decisión del comité. iii. Referencias a la documentación o información sobre la cual el comité tomó su decisión. Le enviaremos una copia de dicha documentación o información, sin cargo, si lo solicita por escrito. C. Procedimiento de queja de segundo nivel Puede presentar una solicitud por escrito de reconsideración en el plazo de noventa (90) días luego de que emitimos la decisión del comité de Quejas de primer nivel. Esto se denomina una Queja de segundo nivel. Se le brindará información sobre cómo presentar una Queja de segundo nivel en la carta de decisión luego de la revisión de la Queja de primer nivel. Si decide presentar una Queja de segundo nivel, no se verán afectados Sus derechos a recibir cualquier otro beneficio en virtud de la Póliza. Ninguna persona involucrada en la toma de decisiones con respecto a Su Disputa (p. ej. miembros del comité de primer nivel) podrá ser miembro electoral del comité de Quejas de segundo nivel. 1. Audiencia de Quejas Puede solicitar una audiencia en persona o por teléfono ante el comité de Quejas de segundo nivel. También puede solicitar que el comité de Quejas de segundo nivel reconsidere la decisión del comité de primer nivel, incluso si Usted no desea participar en una audiencia relacionada con Su Queja. Si desea participar, Nuestros representantes se comunicarán con Usted para explicarle el proceso de audiencia y programar el horario, la fecha y el lugar de dicha audiencia. En cualquiera de los casos, el comité de segundo nivel se reunirá y evaluará toda la información pertinente presentada sobre Su Queja, que incluye lo siguiente: a. Cualquier información nueva, pertinente que presente para su consideración. b. Información presentada durante la audiencia. Los miembros del comité de Quejas de segundo nivel pueden hacerle preguntas durante la audiencia. También se le permitirá que haga una declaración de cierre ante el comité al final de la audiencia. BCBST-INDV-ONOFFEX 04-2015
24
c. Si desea llevar un representante personal con Usted a la audiencia, debe notificarnos al menos cinco (5) días antes, y brindarnos el nombre, la dirección y el número de teléfono de Su representante personal. 2. Decisión por escrito Luego de la audiencia, el comité de segundo nivel se reunirá en una sesión cerrada para tomar una decisión sobre Su Queja. Se le enviará a Usted esa decisión por escrito. La decisión por escrito incluirá lo siguiente: a. Una declaración del análisis de Su Queja por parte del comité de segundo nivel. b. Los fundamentos de la decisión del comité de segundo nivel. c. Referencias a la documentación o información sobre la cual el comité de segundo nivel tomó su decisión. Le enviaremos una copia de dicha documentación o información, sin cargo, si lo solicita por escrito. D. Revisión independiente de las determinaciones de Necesidad médica o las rescisiones de la Cobertura Si Su Queja formal implica una determinación de Necesidad médica, de Investigación o una determinación de rescisión de Cobertura, puede hacer lo siguiente: (1) después de completar la Queja de primer nivel obligatoria; o (2) después de completar la Queja de primer nivel obligatoria e inmediatamente después completar la Queja de segundo nivel, puede solicitar que la Disputa sea entregada a un tercero neutral, seleccionado por Nosotros, a fin de que revise tales Disputas y las resuelva de manera independiente. Si solicita una revisión independiente después de la Queja de primer nivel obligatoria, renuncia a Su derecho a una Queja de segundo nivel y a Su derecho a presentar testimonio durante el procedimiento de Quejas formales. Su solicitud de una revisión independiente debe presentarse por escrito en un plazo de ciento ochenta días (180) días después de la fecha en que reciba el aviso de la decisión del comité. Se considerará que la recepción se produjo no más de dos (2) días después de la fecha de emisión de la decisión del comité. Ninguna persona involucrada en la toma de decisiones con respecto a Su Disputa podrá ser miembro electoral del comité o panel de revisión independiente. Su decisión acerca de si solicitar o no una revisión independiente no afecta Sus derechos a cualquier otro beneficio según la Póliza. Nosotros pagaremos la tarifa que cobra la organización de revisión independiente y sus revisores si Usted solicita que presentemos una Disputa para la revisión independiente. Usted será responsable de todos los otros costos en los que incurra para participar en el proceso de revisión independiente, incluidos los honorarios del abogado. Presentaremos la información necesaria a la entidad de revisión independiente en un plazo de cinco (5) días hábiles a partir de la recepción de Su solicitud para revisión. Proporcionaremos copias de Su archivo, excepto cualquier información interna, cuando lo solicite por escrito. El revisor también puede solicitar información médica adicional sobre Usted. Usted debe presentar toda la información solicitada, o explicar por qué esa información no fue presentada, en un plazo de cinco (5) días hábiles a partir de la recepción de la solicitud por parte del revisor. El revisor debe entregarnos una determinación por escrito a Usted y Nosotros en un plazo de cuarenta y cinco (45) días a partir de la recepción de la solicitud de revisión independiente. En caso de una afección que ponga en riesgo la vida, la decisión debe emitirse en un plazo de setenta y dos (72) horas luego de la recepción de la solicitud de revisión. Excepto en los casos que impliquen una BCBST-INDV-ONOFFEX 04-2015
25
afección que ponga en riesgo la vida, el revisor puede solicitar una extensión de hasta cinco (5) días hábiles para emitir una determinación a fin de considerar la información adicional entregada por Usted o Nosotros. La decisión del revisor debe especificar los motivos de la determinación sobre la base de: (1) los términos de la Póliza; (2) Su afección médica; y (3) la información presentada al revisor. La decisión del revisor no puede exceder los términos de la Cobertura de la Póliza. No se pueden iniciar acciones legales a fin de obtener compensación en virtud de esta Póliza hasta que hayan transcurrido sesenta (60) días luego de que se proporciona la prueba de pérdida. No se puede presentar dicha acción legal pasados los tres (3) años luego de que se solicita la prueba de pérdida. BCBST-INDV-ONOFFEX 04-2015
26
Aviso de prácticas de privacidad Este aviso describe cómo puede usarse y divulgarse Su información del plan de seguro médico y cómo usted puede tener acceso a ella. Revísela detenidamente. Obligaciones legales BlueCross BlueShield of Tennessee, Inc. y algunas de sus subsidiarias y entidades afiliadas (BlueCross) tienen la obligación de: (1) mantener la privacidad de toda la información del plan de seguro médico, la cual puede incluir Su nombre, dirección, códigos de diagnóstico, etc., conforme lo exigen las leyes y reglamentaciones aplicables (de aquí en adelante, denominadas Nuestras “obligaciones legales”); (2) proporcionarle este aviso de prácticas de privacidad; (3) informarle a Usted acerca de Nuestras obligaciones legales y (4) asesorarlo con respecto a los derechos adicionales sobre la información de Su plan de seguro médico. Debemos cumplir con las prácticas de privacidad incluidas en este aviso desde su fecha de entrada en vigencia hasta que este aviso se modifique o se reemplace. Nos reservamos el derecho a cambiar las prácticas de privacidad y los términos de este aviso en cualquier momento, según lo permitan Nuestras obligaciones legales. Cualquier cambio que se implemente en estas prácticas de privacidad será válido para toda la información del plan de seguro médico que se mantenga, incluida la información del plan de seguro médico creada o recibida antes de la realización de los cambios. Se les notificará a todos los Miembros sobre cualquier cambio que se produzca mediante un nuevo aviso de Nuestras prácticas de privacidad. Usted puede solicitar una copia de este aviso de prácticas de privacidad en cualquier momento si se comunica con BlueCross BlueShield of Tennessee a la dirección de la Oficina de Privacidad que figura al final de esta sección. Organizaciones cubiertas por este aviso Este aviso se aplica a las prácticas de privacidad de BlueCross BlueShield of Tennessee, Inc., y sus subsidiarias o entidades afiliadas cubiertas. Se puede compartir la información del plan de seguro médico de Nuestros Suscriptores y Miembros entre las organizaciones según sea necesario para tratamientos, pagos u operaciones de atención médica. Uso y divulgación de información del plan de seguro médico La información de Su plan de seguro médico puede usarse y divulgarse para tratamientos, pagos y operaciones de atención médica. Por ejemplo: Tratamiento: la información de Su plan de seguro médico puede divulgarse a un Proveedor de atención médica que la solicite para proporcionar tratamiento. Pago: la información de Su plan de seguro médico puede usarse o divulgarse para pagar reclamaciones por servicios o para coordinar beneficios, que están Cubiertos conforme a la Póliza de su seguro médico. Operaciones de atención médica: la información de Su plan de seguro médico puede usarse y divulgarse para determinar Primas, llevar a cabo una evaluación de calidad y actividades de mejora, participar en tareas de coordinación de atención médica o administración de casos, proporcionar acreditación, proporcionar y coordinar servicios legales, evitar e investigar casos de fraude, bienestar, administración para el control de enfermedades y para otros fines administrativos similares. BCBST-INDV-ONOFFEX 04-2015
27
Autorizaciones: puede proporcionar una autorización por escrito para el uso de la información de Su plan de seguro médico o su divulgación a otra persona por cualquier motivo. Puede revocar Su autorización por escrito en cualquier momento. Dicha revocación no afectará ningún uso ni divulgación permitidos por Su autorización mientras estuvo vigente. No podemos usar ni divulgar la información de Su plan de seguro médico por ningún motivo, excepto los que se describen en este aviso, sin Su autorización por escrito. Ejemplos de casos en los que se requiere una autorización: (1) la mayoría de los usos y las divulgaciones de notas de psicoterapia (en caso de ser registradas por una entidad cubierta); (2) usos y divulgaciones para fines de comercialización; (3) divulgaciones que constituyen una venta de información de salud protegida (Protected Health Information, PHI) y (4) demás usos y divulgaciones no descritos en este aviso. Representante personal: puede divulgarse la información de Su plan de seguro médico a un familiar, amigo u otra persona según sea necesario para contribuir con Su atención médica o con los pagos de Su atención médica. Usted debe estar de acuerdo con que lo hagamos, como se describe en la sección “Derechos individuales” de este aviso. Comercialización: puede usarse la información de Su plan de seguro médico para proporcionar información sobre beneficios, servicios o alternativas de tratamientos relacionados con Su salud que puedan interesarle. Puede divulgarse la información de Su plan de seguro médico a un socio comercial que Nos ayude a proporcionarle esa información. No comercializaremos con Usted productos o servicios que no sean productos o servicios relacionados con la salud, a menos que Usted opte afirmativamente por recibir información sobre los productos o servicios que no sean de salud que podamos ofrecer. Usted tiene derecho a optar por dejar de recibir comunicaciones sobre recaudación de fondos. Investigación: la información de Su plan de seguro médico puede usarse o divulgarse para fines de investigación, según lo permitan las leyes. Su fallecimiento: si fallece, puede divulgarse la información de Su plan de seguro médico a un médico forense, examinador médico, director de funeraria u organización de obtención de órganos. Según lo exige la ley: la información de Su plan de seguro médico puede usarse o divulgarse según lo exigen las leyes estatales o federales. Orden judicial o administrativa: la información del plan de seguro médico puede divulgarse a pedido de una orden judicial o administrativa, una citación, un pedido de presentación de pruebas u otro proceso legal, en determinadas circunstancias. Víctima de abuso: si existen motivos razonables para considerar que Usted es víctima de abuso, negligencia, violencia doméstica u otros delitos, puede divulgarse la información del plan de seguro médico en la medida en que sea necesario para impedir que Su salud o seguridad, o las de otras personas, corran grave peligro. Puede divulgarse la información del plan de seguro médico, cuando sea necesario, para contribuir a que los oficiales de policía capturen a una persona que haya reconocido haber participado en un delito o que haya escapado de la custodia legal. Autoridades militares: la información del plan de seguro médico del personal de las Fuerzas Armadas puede divulgarse a autoridades militares en determinadas circunstancias. Puede divulgarse información del plan de seguro médico a funcionarios federales autorizados según sea necesario para actividades de inteligencia legal, contrainteligencia y demás actividades de seguridad nacional. BCBST-INDV-ONOFFEX 04-2015
28
Derechos individuales Conjunto de registros designados: tiene derecho a acceder a la información de Su plan de seguro médico o a obtener copias de esta, con algunas excepciones. Debe presentar una solicitud por escrito mediante un formulario que proporciona la Oficina de Privacidad para obtener acceso a la información de Su plan de seguro médico. Si solicita copias de la información de Su plan de seguro médico, le cobrarán $0.25 por página, $10 por hora por el tiempo que demora el personal en copiar esa información y el franqueo, en caso de que desee recibir las copias por correo. Si solicita un formato alternativo, el cargo se basará en los costos para proporcionarle la información de Su plan de seguro médico en el formato solicitado. Si lo prefiere, prepararemos un resumen o una explicación de la información de Su plan de seguro médico, servicio por el cual deberá pagar una tarifa. Para obtener una explicación más detallada de la estructura de tarifas, comuníquese con la Oficina de Privacidad. Requeriremos el pago anticipado de la copia de la información de Su plan de seguro médico. Resumen de las divulgaciones: tiene derecho a recibir un resumen de todas las divulgaciones de la información de Su plan de seguro médico que Nosotros o un socio comercial haya realizado por algún motivo, que no sea a los fines de tratamiento, pago u operaciones de atención médica en los últimos seis años. Este resumen incluirá la fecha en que se realizó la divulgación, el nombre de la persona o entidad a la que se hizo la divulgación, una descripción de la información del plan de seguro médico divulgada, el motivo de la divulgación y algunos datos más. Si solicita un resumen más de una vez en un período de doce (12) meses, es posible que se aplique un cargo basado en el costo razonable por responder a esos pedidos adicionales. Comuníquese con la Oficina de Privacidad para obtener una explicación más detallada de las tarifas que se cobran por recibir dichos resúmenes. Solicitudes de restricciones: tiene derecho a solicitar restricciones en Nuestro uso o divulgación de la información de Su plan de seguro médico. No estamos obligados a aceptar tales pedidos. Solo limitaremos el uso o la divulgación de la información de Su plan de seguro médico según se establece en un contrato por escrito firmado por un representante de la Oficina de Privacidad en representación de BlueCross BlueShield of Tennessee. Aviso de incumplimiento: tiene derecho a recibir un aviso luego del incumplimiento en la protección de la información de salud protegida (PHI) no asegurada. El aviso de incumplimiento en la protección de la información de salud protegida (PHI) no asegurada debe incluir, como mínimo, los siguientes datos: fecha del incumplimiento, tipo de datos divulgados en la situación de incumplimiento, quién accedió, usó o divulgó sin permiso la información de salud protegida no asegurada, quién recibió la divulgación no permitida y qué medida comercial correctiva se tomó o se tomará para impedir otros usos, divulgaciones o accesos no permitidos a información de salud protegida (PHI) no asegurada. Comunicaciones confidenciales: si cree que recibir información confidencial del plan de seguro médico de la manera normal lo pondrá en riesgo, Usted tiene derecho a realizar una solicitud por escrito para que Nosotros le comuniquemos dicha información mediante otro método o a otra dirección. Si existe una amenaza inminente, puede presentar dicha solicitud llamando a un asesor del consumidor o a la Oficina de Privacidad al 1‐888‐455‐3824. Luego, debe presentar una solicitud por escrito a la brevedad. Debemos cumplir con Su solicitud si es razonable, si especifica cómo y dónde podemos comunicarnos con Usted, y si sigue permitiéndonos cobrar la Prima y pagar las reclamaciones en virtud de Su Póliza de salud. Solicitudes de enmienda: tiene derecho a presentar una solicitud por escrito para que corrijamos la información de Su plan de seguro médico. Su solicitud debe explicar por qué debe modificarse la información. Podemos denegar Su solicitud si la información del plan de seguro médico que pide que BCBST-INDV-ONOFFEX 04-2015
29
modifiquemos no fue creada por Nosotros o por otros motivos permitidos por Nuestras obligaciones legales. Si se deniega Su solicitud, le brindaremos una explicación por escrito sobre dicha denegación. Si no está de acuerdo, puede presentar una declaración por escrito que se incluirá con la información de Su plan de seguro médico. Si aceptamos Su solicitud, haremos esfuerzos razonables para informar a las personas que Usted designe acerca de la enmienda y corregiremos cualquier divulgación futura de dicha información. Derecho a solicitar aviso impreso: si recibe este aviso en Nuestro sitio web o por correo electrónico, puede solicitar una copia por escrito de este aviso comunicándose con la Oficina de Privacidad. Preguntas y quejas Si desea obtener más información sobre Nuestras prácticas de privacidad o tiene preguntas o inquietudes, comuníquese con la Oficina de Privacidad. Si (1) le preocupa que hayamos violado Sus derechos a la privacidad; (2) no está de acuerdo con una decisión que tomamos sobre el acceso a la información de Su plan de seguro médico o en respuesta a una solicitud que hizo para corregir o restringir el uso o la divulgación de la información de Su plan de seguro médico; (3) desea solicitar que Nos comuniquemos con Usted por otros medios alternativos o en lugares alternativos, comuníquese con la Oficina de Privacidad. También puede presentar una queja por escrito al Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos. Le brindaremos la dirección en donde puede presentar una queja ante el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos si lo solicita. Apoyamos Su derecho a proteger la privacidad de la información de Su plan de seguro médico. No se tomará ningún tipo de represalia si decide presentar una queja ante BlueCross BlueShield of Tennessee o sus subsidiarias o entidades afiliadas, o ante el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos. BlueCross BlueShield of Tennessee The Privacy Office 1 Cameron Hill Circle Chattanooga, TN 37402 1‐(888) 455‐3824 (423) 535‐1976 FAX [email protected] BCBST-INDV-ONOFFEX 04-2015
30
Disposiciones legales generales El Plan es un licenciatario independiente de BlueCross BlueShield Association Usted reconoce que esta Póliza es un contrato celebrado exclusivamente entre Usted y BlueCross BlueShield of Tennessee, Inc. BlueCross es una corporación independiente que opera con licencia de BlueCross BlueShield Association, una asociación de planes independientes de BlueCross BlueShield (la “Asociación”). La Asociación permite que BlueCross use las marcas de servicios de la Asociación en Nuestra área de servicio. BlueCross no tiene un contrato como agente de la Asociación. Usted también reconoce y acepta lo siguiente: 1. No ha firmado la Póliza en función de declaraciones de ninguna persona que no sea BlueCross. 2. Además, ninguna persona, entidad u organización que no sea Blue Cross asume responsabilidad u obligación ante Usted por ninguna obligación ante Usted que se haya creado conforme a la presente Póliza. Este párrafo no creará obligación adicional alguna por parte de Blue Cross diferente de las creadas en virtud de esta Póliza. Relación con los Proveedores de la red Los Proveedores de la red son contratistas independientes y no son Nuestros empleados, agentes ni representantes. Los Proveedores de la red tienen un contrato con Nosotros y hemos acordado pagarles por prestarle Servicios cubiertos a Usted. Los Proveedores de la red son los únicos responsables de tomar todas las decisiones sobre tratamientos médicos en conjunto con sus pacientes Miembros. Bajo ninguna circunstancia tomamos decisiones sobre tratamientos médicos. Contamos con la facultad discrecional para tomar determinaciones de beneficios o elegibilidad y para interpretar los términos de Cobertura en virtud de esta Póliza (“Decisiones sobre la cobertura”). Tomamos dichas Decisiones sobre la Cobertura en función de los términos de esta Póliza, Nuestras políticas de beneficios, otras fuentes relevantes de información, Nuestros acuerdos de participación con los Proveedores de la red y las leyes federales o estatales aplicables. Tenemos acuerdos de participación con los Proveedores de la red. Esto permite a los Proveedores de la red cuestionar Nuestras Decisiones sobre la Cobertura si no están de acuerdo con tales decisiones. En caso de que Su Proveedor de la red no cuestione una Decisión sobre la Cobertura, Usted puede solicitar la reconsideración de dicha Decisión sobre la Cobertura, como se explicó en la sección “Procedimiento de quejas” de la presente Póliza. El acuerdo de participación solicita a los Proveedores de la red que le expliquen completa e imparcialmente las Decisiones sobre la Cobertura, si lo solicita, en caso de que decida solicitar que reconsideremos una Decisión sobre la Cobertura. El Plan o un Proveedor de la red pueden finalizar su relación con el otro en cualquier momento. Un Proveedor de la red también puede limitar la cantidad de Miembros que aceptará como pacientes durante el período de esta Póliza. No le prometemos que un determinado Proveedor de la red estará disponible para prestarles servicios mientras Usted o Sus Dependientes cubiertos estén Cubiertos por esta Póliza. BCBST-INDV-ONOFFEX 04-2015
31
Continuidad de la atención Cuando un Proveedor de la red ya no tenga un acuerdo con Nosotros y pase a ser un Proveedor fuera de la red, los beneficios estarán disponibles para los Servicios cubiertos recibidos de dicho Proveedor después de que dicho Proveedor finalice su acuerdo con Nosotros o Nosotros finalicemos el acuerdo sin causa. Los beneficios estarán disponibles como si dicho Proveedor fuese todavía un Proveedor de la red: 1. Durante ciento veinte (120) días posteriores al aviso de la finalización del acuerdo entre el Proveedor y Nosotros, siempre y cuando el Miembro haya estado sometido a un tratamiento activo por una enfermedad o lesión específica en la fecha en que dicho acuerdo finalizó y los Servicios cubiertos sean para la misma enfermedad o lesión. 2. Hasta la finalización de la atención posparto, si la Miembro estaba en el segundo trimestre de embarazo en la fecha en que finalizó dicho acuerdo. 3. Hasta el alta, si el Miembro estaba recibiendo tratamiento en una institución para pacientes internos en la fecha en que finalizó dicho acuerdo.
El Proveedor que ahora se encuentra fuera de la red debe aceptar continuar prestando los Servicios cubiertos según los mismos términos y condiciones que se aplicaban en virtud de su antiguo acuerdo con Nosotros. Declaración de derechos según la Ley de Protección de la Salud de Madres y Recién Nacidos Según la ley federal, los emisores de seguros médicos que ofrecen cobertura de seguro médico generalmente no pueden limitar los beneficios para la duración de la hospitalización en relación con el parto para la madre o el recién nacido a menos de cuarenta y ocho (48) horas después del parto vaginal o menos de noventa y seis (96) horas después de un parto por cesárea. Sin embargo, el emisor puede pagar una internación más corta si el Proveedor interviniente (por ejemplo, Su médico, partera o asistente médico), después de consultar con la madre, le da el alta a la madre o al recién nacido con anterioridad. Además, según la ley federal, los emisores pueden no establecer el nivel de beneficios o los pagos complementarios, así toda parte posterior a la internación de cuarenta y ocho (48) horas (o noventa y seis [96] horas) se trata de manera menos favorable para la madre o el recién nacido que la parte más temprana de la internación. Por otra parte, un emisor puede, según la ley federal, no pedir que un médico u otro Proveedor de atención médica obtenga Autorización para prescribir una internación de hasta cuarenta y ocho (48) horas (o noventa y seis [96] horas). Sin embargo, para utilizar ciertos Proveedores o centros, o para reducir Sus pagos complementarios, es posible que deba obtener certificación previa. Para obtener información sobre la certificación previa, comuníquese con Nosotros. BCBST-INDV-ONOFFEX 04-2015
32
Ley de Derechos sobre el Cáncer y la Salud de la Mujer de 1998
Las pacientes que se sometan a una mastectomía y que opten por realizarse una reconstrucción mamaria en relación con la mastectomía según lo determinado conjuntamente con el médico interviniente y la paciente tienen derecho a Cobertura para lo siguiente: 1. Reconstrucción de la mama en la que se le realizó la mastectomía. 2. Cirugía y reconstrucción de la otra mama para crear un aspecto simétrico. 3. Prótesis y tratamiento de las complicaciones físicas en todas las etapas de la mastectomía, incluidos los edemas linfáticos. La Cobertura puede estar sujeta a Coseguros y Deducibles coherentes con los establecidos para otros beneficios. Consulte el cuerpo de esta Póliza o llame a Nuestros asesores de consumidores para obtener más detalles.
Leyes que rigen el funcionamiento Las leyes de Tennessee rigen Sus beneficios. BCBST-INDV-ONOFFEX 04-2015
33
Subrogación y derecho de recuperación Usted coincide en que Nosotros seremos subrogados o tendremos derecho a recuperar los montos pagados para brindar Servicios cubiertos a Usted y Sus Dependientes cubiertos por enfermedades o lesiones causadas por terceros, incluido el derecho de recuperar el valor razonable de los servicios prestados por Proveedores de la red. Tendremos un primer derecho de retención de todo pago, juicio o liquidación de cualquier tipo que Usted o Sus Dependientes cubiertos reciben por parte de terceros o en nombre de terceros por gastos médicos, por los costos de los Servicios cubiertos y por todo costo ocasionado para recuperar dichas cantidades de esos terceros. Podemos notificar a estas partes del derecho de retención sin previo aviso o sin Su consentimiento ni el de Sus Dependientes cubiertos. Podemos hacer cumplir Nuestros derechos de subrogación y recuperación en contra de cualquier causante de agravio, otros terceros responsables o en contra de coberturas de seguro disponibles, incluidas las coberturas de automovilistas sin seguro o con cobertura insuficiente, entre otros. Dichas acciones pueden basarse en agravios, contratos u otras causas de acciones judiciales hasta el máximo grado permitido por la ley. Para permitirnos proteger Nuestros derechos según esta sección, es necesario que Usted o Sus Dependientes cubiertos Nos notifiquen de inmediato si una enfermedad o lesión es causada por un tercero. Usted o Sus Dependientes cubiertos también deben cooperar con Nosotros y cumplir con las formalidades de los documentos que consideramos necesarios para proteger Nuestros derechos según esta sección. Si Usted o Sus Dependientes cubiertos presentan una reclamación o una acción sin Nuestro consentimiento contra un tercero, se considerará que la liquidación los ha indemnizado y tendremos derecho a cobrar de inmediato el valor actual de Nuestros derechos como reclamación prioritaria del fondo de liquidación. Todos los procedimientos de liquidación o juicio serán mantenidos en fideicomiso por Usted o Sus Dependientes cubiertos para Nuestro beneficio. También tendremos derecho a recuperar los honorarios razonables de los abogados en los que se incurrió para cobrar los fondos que Usted o Sus Dependientes cubiertos recibieron en tales circunstancias.
BCBST-INDV-ONOFFEX 04-2015
34
Definiciones Los términos definidos están escritos con mayúscula. Cuando se utilizan palabras definidas en esta Póliza, sus significados se indican en esta sección. Las palabras definidas en las políticas y los procedimientos médicos del Plan tienen el mismo significado que el definido en esta Póliza.
1. Aguda: enfermedad o lesión que es grave y de corta duración. 2. Pagos anticipados de crédito tributario de prima (APTC): pago de los créditos tributarios especificados en la sección 36B del Código de Rentas Internas (Internal Revenue Code) (según lo añade la sección 1401 de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio) que se proporcionan con anticipación a un individuo elegible inscrito en un plan de seguro médico calificado (QHP) a través del Intercambio o Mercado de Seguros Médicos. 3. Servicios avanzados de Radiología de diagnóstico: servicios como resonancias magnéticas, tomografías computarizadas, tomografías por emisión de positrones, medicina nuclear y otras tecnologías similares. 4. Determinación adversa de beneficios: cualquier denegación, reducción, finalización o negativa a proporcionar o pagar lo que Usted considera que debería ser un Servicio cubierto. Las Determinaciones adversas de beneficios incluyen lo siguiente: a. Una determinación de una compañía de seguro médico o su organización de revisión de utilización designada de que, según la información proporcionada, una solicitud para un beneficio en virtud del plan de beneficios de salud de la compañía de seguro médico no cumple con los requisitos de la compañía de seguro médico en cuanto a Necesidad médica, adecuación, entorno de atención médica, nivel de atención o efectividad y, por lo tanto, se niega, reduce o finaliza el beneficio solicitado o no se proporciona o realiza el pago, en su totalidad o en parte, del beneficio. b. La denegación, la reducción, la finalización o el incumplimiento del pago, en su totalidad o en parte, de un beneficio sobre la base de una determinación de una compañía de seguro médico en cuanto a la elegibilidad de una persona Cubierta para participar en el plan de beneficios de salud de la compañía de seguro médico. c. Una determinación de revisión prospectiva o retrospectiva que niega, reduce, finaliza o no proporciona o realiza el pago, en su totalidad o en parte, de un beneficio. 5. Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (Affordable Care Act, ACA): la Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud a Bajo Precio de 2010 (Pub. L. 111‐148), enmendada por la Ley de Reconciliación de Atención Médica y Educación de 2010 (Pub. L. 111‐152). 6. Solicitud: formulario que debe completarse en su totalidad antes de que Usted o Sus dependientes sean considerados para obtener la Cobertura conforme a la Póliza. 7. Formulario de solicitud de cambio: formulario que debe completarse para que se realicen modificaciones en Su Cobertura conforme a esta Póliza. Los cambios pueden incluir la incorporación o eliminación de dependientes o, bien, modificaciones en Su nivel de Cobertura. Este formulario también se utiliza para realizar cambios administrativos, como cambios de nombre o dirección. 8. Servicios de salud del comportamiento: cualquier servicio o suministro que sea Adecuado y Necesario desde el punto de vista médico para tratar una enfermedad nerviosa o mental, alcoholismo, dependencia química, abuso de drogas o drogadicción. BCBST-INDV-ONOFFEX 04-2015
35
9. Cargos facturados: monto que un Proveedor o un Dentista cobra por los servicios prestados. Los Cargos facturados pueden ser diferentes del monto que Nosotros determinamos como el Cargo máximo permitido para los servicios. 10. Proveedor participante de BlueCard PPO: médico, hospital, institución de enfermería especializada autorizada, Proveedor de atención médica en el hogar u otro Proveedor que tenga un contrato con otros Planes de BlueCross o BlueShield, Planes BlueCard PPO o a quienes hayamos autorizado para prestar Servicios cubiertos a los Miembros. 11. BlueCross, BlueCross BlueShield of Tennessee, Plan, Póliza, Nuestro, Nos o Nosotros: BlueCross BlueShield of Tennessee, Inc. 12. Deducible para medicamentos de marca: el monto que Usted debe pagar antes de que se proporcionen beneficios para Medicamentos de marca preferidos o Medicamentos de marca no preferidos conforme a esta Póliza. El Deducible para medicamentos de marca no se aplicará para satisfacer ningún otro Deducible. 13. Año calendario: período que comienza a las 12:01 a. m. el 1.º de enero y finaliza a las 12:00 a. m. el 31 de diciembre siguiente. 14. Administración de atención médica: programa que promueve la coordinación rentable de la atención para los Miembros con necesidades médicas complicadas, enfermedades crónicas, o enfermedades o lesiones catastróficas. 15. CHIP: Programa de Seguros de Salud Infantil (Children’s Health Insurance Program) del Estado establecido bajo el título XXI de la Ley de Seguro Social (42 U.S.C. 1396 et. seq.). 16. Ensayos clínicos: estudios realizados con sujetos humanos para probar nuevos medicamentos o combinaciones de medicamentos, nuevos enfoques de Cirugía o radioterapia o procedimientos para mejorar el diagnóstico de enfermedades y la calidad de vida del paciente. 17. Lentes recubiertos o recubrimiento: sustancia que se añade a una lente acabada en una o ambas superficies. 18. Coseguro: costo compartido de los Servicios cubiertos por el Plan y por Usted, después de que Su Deducible haya sido pagado. Los montos de Coseguro del Plan para los Servicios cubiertos dentro y fuera de la red se especifican en el “Anexo C: Lista de beneficios”. Su Coseguro se calcula como el 100 % menos el Coseguro del Plan. Además de Su Coseguro, Usted debe pagar la diferencia entre los Cargos facturados y el Cargo máximo permitido en caso de que los Cargos facturados de un Proveedor no contratado o de un Proveedor fuera de la red sean mayores que el Cargo máximo permitido para dichos servicios. El Coseguro se aplica al Cargo máximo permitido para los Servicios cubiertos. Por ejemplo, si los Cargos facturados del Proveedor fuera de la red son de $5,000 y el Cargo máximo permitido para los Proveedores de la red es de $3,000, el porcentaje de Coseguro se calcula sobre la base de $3,000 en lugar de $5,000. En este ejemplo, Usted debe pagar la diferencia de cargo de $2,000 más Su Coseguro del Cargo máximo permitido de $3,000. 19. Complicaciones del embarazo: afecciones que requieren Internación hospitalaria (cuando el embarazo aún no finalizó) cuyos diagnósticos son distintos del embarazo pero que están afectadas negativamente por el embarazo o causadas por este, como la nefritis Aguda, nefrosis, descompensación cardíaca, aborto retenido y afecciones médicas y quirúrgicas similares de igual gravedad, cesárea no electiva, embarazo ectópico que llega a su fin, feto no viable y finalización espontánea del embarazo, que ocurren durante un período de gestación en el cual no es factible que se produzca un nacimiento. BCBST-INDV-ONOFFEX 04-2015
36
Las complicaciones del embarazo no incluyen falso trabajo de parto, sangrado ocasional, descanso durante el período de embarazo recetado por el médico, náuseas por el embarazo, hiperémesis gravídica y afecciones similares relacionadas con el tratamiento de un embarazo difícil y que no constituyen una Complicación del embarazo nosológicamente notable. 20. Medicamento compuesto: medicamento con receta para pacientes ambulatorios, el cual no está comercialmente preparado por un fabricante farmacéutico matriculado con una forma de dosificación aprobada por la Administración de Drogas y Alimentos (Food and Drug Administration, FDA) y que contiene al menos un ingrediente clasificado como Medicamento de venta con receta. 21. Revisión concurrente: proceso de evaluación de la atención durante el período en el que se prestan los Servicios cubiertos. 22. Copago: el monto en dólares especificado en el “Anexo C: Lista de beneficios” que Usted le debe pagar directamente a un Proveedor o Farmacia de la red para ciertos Servicios cubiertos. Debe pagar dichos Copagos cuando reciba esos servicios. 23. Estética o servicio estético: cualquier tratamiento, medicamento o dispositivo quirúrgico o no quirúrgico diseñado para modificar o dar nueva forma al cuerpo con el fin de mejorar la apariencia o la autoestima. Nuestra política médica establece los criterios para definir lo que es Estético y lo que es Adecuado y Necesario desde el punto de vista médico. 24. Reducciones de los costos compartidos (CSR): cualquier gasto requerido por o en nombre de una persona inscrita en relación con beneficios esenciales de la salud, para un individuo elegible inscrito en un plan de nivel plata en el Intercambio o Mercado de Seguros Médicos o para un individuo que sea indígena (según se define en la sección 4(d) de la Ley de Autodeterminación Indígena y de Ayuda a la Educación [25 U.S.C. 450b(d)]) inscrito en un QHP en el Intercambio o Mercado de Seguros Médicos. 25. Dependiente cubierto: miembro de la familia de un Suscriptor que reúne las siguientes condiciones: (1) cumple con los requisitos de elegibilidad de esta Póliza, (2) se ha inscrito en la Cobertura y (3) para quien hemos recibido la Prima aplicable para la Cobertura. 26. Miembros cubiertos de la familia: un Suscriptor y sus Dependientes cubiertos. 27. Servicios cubiertos, Cobertura o Cubierto: aquellos servicios y suministros Adecuados y Necesarios desde el punto de vista médico que se indican en los Anexos A a C de esta Póliza. Los Servicios cubiertos están sujetos a todos los términos, las condiciones, las exclusiones y las limitaciones de esta Póliza. 28. Atención de custodia: cualquier servicio o suministro proporcionado para ayudar a una persona a realizar las actividades diarias que Nosotros determinamos. Estas actividades incluyen, entre otras, comer, bañarse, vestirse u otras actividades de cuidado personal. 29. Deducible: monto en dólares, especificado en el “Anexo C: Lista de beneficios” en el que Usted debe incurrir y pagar por los Servicios cubiertos durante un Año calendario antes de que Nosotros le brindemos beneficios para los servicios. Si una reclamación incluye fechas de servicio que abarcan dos Años calendario, los beneficios pueden estar sujetos a un Deducible para cada Año calendario. Existen diferentes montos de Deducibles para los Proveedores de la red y para los Proveedores fuera de la red. Los Deducibles se aplicarán a los Pagos complementarios máximos. Los Copagos, las Sanciones y los saldos de cargos (la diferencia entre los Cargos facturados y el Cargo máximo permitido) no se consideran al determinar si Usted ha cumplido con un Deducible. BCBST-INDV-ONOFFEX 04-2015
37
30. Dentista: un odontólogo debidamente matriculado y calificado según las leyes aplicables para practicar la odontología en el momento y lugar donde se brinden los Servicios cubiertos; el Dentista se define para incluir a cualquier profesional dental debidamente matriculado y calificado para brindar los Servicios cubiertos en el momento y lugar correspondiente. 31. Disputa o Queja: asuntos que causen que Usted no esté satisfecho con algún aspecto de Su relación con Nosotros; una Decisión desfavorable de beneficios con respecto a una reclamación; o cualquier otra reclamación, controversia o acción potencial que Usted pueda tener contra Nosotros. 32. Fecha de entrada en vigencia: fecha en la que comienza Su Cobertura en virtud de esta Póliza. 33. Proveedores elegibles: todos los servicios deben ser prestados por un tipo de Profesional o Proveedor mencionado en el Directorio de Proveedores de los Proveedores de la red del Plan, o de otro modo según lo requerido por la ley de Tennessee. Estos servicios prestados por un Profesional deben estar dentro del ámbito de su especialidad, título, autorización o acreditación. Todos los servicios deben ser proporcionados por el Profesional o Proveedor, o el delegado que factura por el Profesional o Proveedor, y encontrarse dentro del ámbito de su matrícula. 34. Emergencia: afección médica repentina e inesperada que se manifiesta con síntomas de tal gravedad, incluido el dolor intenso, que una persona prudente, con un conocimiento promedio sobre salud y medicina, podría esperar razonablemente que derive en lo siguiente: a. Deterioro grave de las funciones corporales. b. Disfunción grave de un órgano o parte del cuerpo. c. Grave peligro de la salud de una persona prudente. Algunos ejemplos de afecciones de Emergencia son: (1) dolor de pecho intenso, (2) sangrado incontrolable o (3) pérdida del conocimiento. 35. Servicios de atención de emergencia: aquellos servicios y suministros que son Adecuados y Necesarios desde el punto de vista médico para el tratamiento de una Emergencia y que se prestan en el departamento de Emergencias de un hospital. 36. Recetario de medicamentos esenciales: lista de Medicamentos con receta genéricos y de marca específicos cubiertos por el Plan sujeto a Limitaciones de cantidad, Autorización previa, Terapia gradual, limitaciones de alternativas de medicamentos sin receta y limitaciones de alternativas terapéuticas o equivalentes genéricos. El Recetario de medicamentos esenciales está sujeto a revisión periódica y modificación al menos en forma anual por parte del Comité de Farmacia y Terapéutica del Plan. El Recetario de medicamentos esenciales está disponible para la revisión en bcbst.com, o llamando al número que figura al dorso de Su tarjeta de membresía . 37. Medicamentos experimentales o en investigación: Medicamentos o medicinas que llevan el rótulo: “Advertencia: la ley federal solo autoriza su uso en investigaciones”. 38. Medicamento genérico: medicamento con receta que tiene los mismos ingredientes activos, concentración, forma de dosificación y vía de administración que un Medicamento de marca preferido o no preferido. La FDA aprueba cada Medicamento genérico en cuanto a su seguridad y eficacia como un Medicamento de marca preferido o no preferido específico. 39. Terapia de habilitación: terapias u otros tratamientos que permiten que una persona con una discapacidad alcance capacidades funcionales, o disminuya el deterioro de la función con el tiempo. BCBST-INDV-ONOFFEX 04-2015
38
40. Intercambio o Mercado de Seguros Médicos: una agencia gubernamental o entidad sin fines de lucro que cumple con los estándares aplicables conforme a la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio y ofrece planes de seguro médico calificados (QHP) a individuos calificados. 41. Internación hospitalaria: cuando Usted o Sus Dependientes cubiertos son tratados como un paciente registrado en una cama de un hospital u otra institución de Proveedores y genera gastos por la habitación y la comida. 42. Servicios de hospital: Servicios cubiertos que son Adecuados desde el punto de vista médico y que los proporciona un hospital de cuidados Agudos. 43. Hijo incapacitado: hijo soltero que es, y continúa siendo, (1) incapaz de tener un empleo para su sustento a causa de discapacidades intelectuales o del desarrollo (lo que solía denominarse retraso mental) o discapacidad física; y (2) principalmente dependiente del Suscriptor o el cónyuge del Suscriptor para apoyo económico y mantenimiento. Si el hijo llega a la Edad límite de este Plan mientras está Cubierto por este Plan, se debe proporcionar prueba de dicha discapacidad y dependencia en un plazo de 60 días a partir del momento en que el hijo llegue a la Edad límite. Cuando se inscriba, podemos pedirle que presente prueba de la discapacidad y dependencia y, luego, pruebas de que el niño continúa reuniendo las condiciones de discapacidad y dependencia, pero no más de una vez al año. 44. En investigación: la definición de “en Investigación” se basa en los criterios de evaluación de tecnología de BlueCross. Cualquier tecnología que no cumpla con TODOS los siguientes cuatro criterios se considera en Investigación. a. La tecnología debe tener la aprobación final de los organismos reguladores gubernamentales correspondientes, según lo demostrado por lo siguiente: i. Este criterio se aplica a medicamentos, productos biológicos, dispositivos y cualquier otro producto o procedimiento que deba tener la aprobación final para la comercialización de parte de la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos o de cualquier otro cuerpo gubernamental federal con autoridad para regular el uso de la tecnología. ii. Cualquier aprobación que se otorgue como paso interino en el proceso regulador de la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos o cualquier otro cuerpo gubernamental federal no es suficiente. b. La evidencia científica debe permitir inferir conclusiones relacionadas con el efecto de la tecnología en los resultados relacionados con la salud, según lo demostrado por lo siguiente: i.
La evidencia debe consistir en investigaciones bien diseñadas y realizadas que aparezcan en publicaciones evaluadas por pares. Al evaluar la evidencia, se considera la calidad del cuerpo de estudios y la consistencia de los resultados. ii.
La evidencia debe demostrar que la tecnología podría medir o modificar los cambios fisiológicos relacionados con una enfermedad, lesión o afección. Asimismo, debe haber evidencia o un argumento convincente basado en hechos médicos establecidos de que dicha medición o alteración afecta los resultados para la salud. c. La tecnología debe mejorar el resultado neto relacionado con la salud, según lo demostrado por lo siguiente: BCBST-INDV-ONOFFEX 04-2015
39
i.
Los efectos beneficiosos de la tecnología sobre los resultados de la salud deben superar los efectos dañinos. d. Se debe obtener la mejora fuera del entorno de la investigación, según lo demostrado por lo siguiente: i.
Al revisar los criterios anteriores, el panel de políticas médicas deberá considerar las recomendaciones de la sociedad de médicos especializados, la visión de Profesionales médicos prudentes que ejerzan su práctica en áreas clínicas relevantes y cualquier otro factor relevante. Nuestro Director médico tiene facultad discrecional para tomar una decisión que determine si un servicio o suministro se encuentra en investigación. Si el Director médico no autoriza que se brinde un servicio o suministro, este no será un Servicio cubierto. Al tomar dichas determinaciones, el Director médico se basará, según su propio criterio, en lo siguiente, en forma total o parcial: a. Sus expediente clínico. b. El protocolo según el cual debe brindarse el servicio o suministro propuesto. c. Cualquier documento de consentimiento que Usted haya completado o le pidan que complete para recibir el servicio o suministro propuesto. d. La bibliografía científica o médica autorizada publicada sobre el servicio o suministro propuesto en relación con el tratamiento de las lesiones o enfermedades como las que Usted experimenta. e. Las normas u otras publicaciones oficiales emitidas por la FDA y el Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS). f.
La opinión de las entidades que contratan el Plan para evaluar y coordinar el tratamiento de los Miembros que requieren de servicios no experimentales o en Investigación. g. Los descubrimientos del Centro de Evaluación de Tecnología de BlueCross BlueShield Association u otras entidades de evaluación calificadas similares. 45. Medicamento de venta con receta: medicamento que, por ley, solo puede obtenerse con una Receta médica y que tiene la etiqueta “Advertencia: las leyes federales prohíben la venta sin Receta”. 46. Edad límite o Edad límite de hijos dependientes: edad a la que un niño ya no será considerado dependiente elegible. 47. Red de entrega a domicilio: red de BlueCross de Farmacias con servicio de pedido por correo. 48. Atención de mantenimiento: servicios médicos (incluso terapias y servicios especializados), Medicamentos con receta que no se reciben en un Farmacia, suministros y equipos para afecciones médicas progresivas, estáticas o crónicas en los que los servicios (incluso terapias y servicios especializados), Medicamentos con receta, suministros y equipos: (1) no contribuyen con la cura; (2) no mejoran las funciones clínicas desatendidas; (3) no mejoran significativamente la salud; y (4) son indefinidas o a largo plazo por naturaleza. Esto incluye los Medicamentos con receta utilizados para tratar la dependencia de químicos y de metadona. 49. Lista de suministros obligatorios para la diabetes: de conformidad con el Código de Tennessee, Anexo § 56‐7‐2605, los siguientes equipos y suministros para el tratamiento de la diabetes deben estar incluidos en la Cobertura proporcionada de conformidad con la subsección (b), cuando sean recetados por un médico según sea Necesario desde el punto de vista médico para la atención de un paciente con diabetes: BCBST-INDV-ONOFFEX 04-2015
40
a. Medidores del nivel de azúcar en sangre y medidores del nivel de azúcar en sangre para personas legalmente ciegas. b. Tiras reactivas para los monitores de glucosa en sangre. c. Tiras reactivas para orina y lectura visual. d. Insulina. e. Artículos para inyección. f.
Jeringas. g. Lancetas. h. Bombas de insulina, dispositivos para la infusión y accesorios. i.
Agentes antidiabéticos orales. j.
Aparatos de podología para la prevención de las complicaciones asociadas con la diabetes. k. Equipos de emergencia de Glucagón. 50. Cargo máximo permitido: monto que, según Nuestro criterio, hemos determinado como el monto máximo que se debe pagar por un Servicio cubierto. Para los Servicios cubiertos suministrados por Proveedores de la red, dicha determinación se basará en Nuestro contrato con el Proveedor de la red por los Servicios cubiertos prestados por ese Proveedor. Para los Servicios cubiertos suministrados por Proveedores fuera de la red, el monto pagadero se basará en Nuestra lista de cargos fuera de la red para los Servicios cubiertos prestados por los Proveedores fuera de la red. Para Servicios de atención de emergencia fuera de la red, el Cargo máximo permitido para un Servicio cubierto cumple con el requisito de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio de basarse en el monto que resulte mayor de lo siguiente: (1) el monto medio negociado con los Proveedores de la red para los Servicios de atención de emergencia prestados; (2) el monto para los Servicios de atención de emergencia calculado usando el mismo método que generalmente se utiliza para determinar los pagos para servicios fuera de la red o (3) el monto que se pagaría en virtud de Medicare para los Servicios de atención de emergencia. 51. Medicaid: programa para asistencia médica establecido bajo el título XIX de la Ley de Seguro Social (42 U.S.C. 1396 et. seq.). 52. Director médico: doctor que Nosotros designamos, o la persona designada por ese doctor, que es responsable de la administración de Nuestros programas de coordinación de la atención médica, incluido su programa de autorización. 53. Adecuado desde el punto de vista médico: servicios que BlueCross, a su criterio, considera que tienen valor en la atención de un Miembro en particular. Para que un servicio sea Adecuado desde el punto de vista médico debe reunir las siguientes condiciones: a. Ser Necesario desde el punto de vista médico. b. Cumplir con los estándares de práctica médica generalmente aceptados para la afección médica del Miembro. c. Ser proporcionado en el lugar más adecuado y al nivel de servicio más adecuado para la afección médica del Miembro. d. No aplicarse solamente para mejorar la afección de un Miembro más allá de la variación normal en el desarrollo, la apariencia y el envejecimiento del individuo. BCBST-INDV-ONOFFEX 04-2015
41
e. No utilizarse solo para conveniencia del Proveedor, Miembro o familiar del Miembro. 54. Necesario desde el punto de vista médico o Necesidad médica: procedimientos, tratamientos, suministros, dispositivos, equipos, instalaciones o medicamentos (todos servicios) que un Profesional, en pleno ejercicio de su criterio clínico prudente, prestaría a un paciente con el fin de prevenir, evaluar, diagnosticar o tratar una enfermedad, lesión o síntomas, y que reúnen las siguientes condiciones: a. Están de acuerdo con los estándares de práctica médica generalmente aceptados. b. Son clínicamente apropiados, en términos de tipo, frecuencia, extensión, lugar y duración, y se los considera efectivos para la enfermedad, lesión o afección del paciente. c. No tienen como propósito principal la comodidad del paciente, el médico u otro Proveedor de atención médica. d. No son más costosos que un servicio alternativo o una secuencia de servicios que tenga al menos la misma probabilidad de producir resultados de diagnóstico o terapéuticos que el diagnóstico o tratamiento de la enfermedad o lesión de ese paciente. A estos fines, “estándares de práctica médica generalmente aceptados” se refiere a los estándares basados en evidencia científica creíble, publicada en obras médicas evaluadas por pares que cuentan con el reconocimiento general de la comunidad médica pertinente, las recomendaciones de la Sociedad de Médicos Especializados y las opiniones de los Profesionales médicos con experiencia en las áreas clínicas pertinentes y cualquier otro factor de importancia. 55. Medicare: título XVIII de la Ley de Seguro Social, con sus modificaciones, y Cobertura en virtud de este programa. 56. Miembro, Usted, Su: cualquier persona inscrita como Suscriptor o Dependiente cubierto en virtud de esta Póliza. 57. Pago del Miembro: montos en dólares correspondientes a los Servicios cubiertos que Usted debe pagar según lo indicado en el “Anexo C: Lista de Beneficios”, incluidos Copagos, Deducibles, Coseguro y Penalizaciones. 58. Cobertura esencial mínima: cobertura en virtud de cualquiera de los siguientes, según se define en la sección 5000A(f) del Código de Rentas Internas: (1) programas patrocinados por el gobierno; (2) un plan patrocinado por un empleador elegible; (3) un plan de seguro médico ofrecido en el mercado individual dentro de un estado; (4) un plan de seguro médico de derechos adquiridos; (5) otra cobertura de beneficios de salud, como un fondo estatal de riesgo de beneficios de salud. 59. Atención dental necesaria: cualquier tratamiento o servicio indicado por un Dentista que el Plan determine necesario y adecuado. 60. Beneficio de la red: nivel de pago que se aplica a los Servicios cubiertos que brinda un Proveedor de la red. Consulte el “Anexo C: Lista de beneficios”. 61. Dentista de la red: Dentista que ha firmado un acuerdo dental preferido con el Plan. 62. Farmacia de la red: una farmacia que tiene un contrato de Farmacia de la red con el Plan o su agente para entregarle a Usted de forma legal Medicamentos con receta, ya sea en persona o por entrega a domicilio. 63. Proveedor de la red: un proveedor que tiene un contrato con Nosotros para proporcionar Servicios cubiertos a Miembros a tarifas específicas. Dichos Proveedores pueden llamarse Proveedores participantes de BlueCard PPO, hospitales participantes, Red de trasplantes, etc. Algunos Proveedores BCBST-INDV-ONOFFEX 04-2015
42
pueden tener un contrato con Nosotros para proporcionar un conjunto limitado de Servicios cubiertos, como Servicios de atención de emergencia únicamente, y se consideran Proveedores de la red para este conjunto limitado de Servicios cubiertos. 64. Proveedor no contratado: un proveedor que le brinda Servicios cubiertos a un Miembro pero que se encuentra en una clase o categoría de especialidad con la cual no tenemos contrato. Un Proveedor no contratado es diferente de un Proveedor fuera de la red. Un Proveedor no contratado no es elegible para tener un contrato con Nosotros. Las clases de Proveedores que se consideran no contratados pueden cambiar ya que contratamos distintas clases de Proveedores. La condición de un Proveedor como Proveedor no contratado, Proveedor de la red, o Proveedor fuera de la red puede cambiar, y de hecho, cambia. Nos reservamos el derecho de cambiar la condición de un Proveedor. 65. Medicamento de marca no preferido o Medicamento electivo: un medicamento con receta identificado por su marca registrada o por el nombre del producto que le dio su fabricante, rotulador o distribuidor que el Plan no considera un Medicamento de marca preferido. Por lo general, existen medicamentos alternativos con un costo más bajo que pueden reemplazar a los Medicamentos de marca no preferidos. 66. Período de inscripción abierta: el período, según lo define el Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS), durante el cual las personas pueden elegir una Cobertura. 67. Oftalmólogo: persona o Doctor en medicina (Medical Doctor, M.D.) u osteópata (Doctor of Osteopathy, D.O.) que se especializa en la atención integral de los ojos y el sistema visual para prevenir, diagnosticar y tratar cualquier enfermedad, trastorno o lesión de los ojos. 68. Óptico: persona autorizada para adaptar, ajustar y proporcionar anteojos y otros dispositivos ópticos en la Receta escrita de un Oftalmólogo u Optometrista autorizado. 69. Optometrista: Doctor en optometría (Doctor of Optometry, O.D.) que está capacitado para detectar y corregir problemas de visión principalmente mediante la receta de anteojos o lentes de contacto. 70. Aparato oral: dispositivo que se coloca en la boca y se usa para el tratamiento de apnea del sueño obstructiva de leve a moderada mediante el reposicionamiento o la estabilización de la mandíbula inferior, la lengua, el velo del paladar o la campanilla. También se puede usar un Aparato oral para el tratamiento del síndrome de la articulación temporomandibular (temporomandibular joint syndrome, TMJ) o el trastorno de la articulación temporomandibular (temporomandibular joint dysfunction, TMD) al estabilizar la articulación maxilar. Un Aparato oral no es lo mismo que una férula oclusal, que se utiliza para el tratamiento de la oclusión defectuosa o la desalineación de los dientes. 71. Farmacia fuera de la red: una Farmacia que no tiene un contrato de servicio con BlueCross o su agente para proporcionarle beneficios en virtud de esta Póliza a tarifas específicas. 72. Proveedor fuera de la red: cualquier Proveedor que sea una clase de Proveedor elegible, pero que no tenga un contrato con Nosotros para brindar Servicios cubiertos. 73. Gasto máximo de su bolsillo: monto total en dólares, según se define en el “Anexo C: Lista de beneficios”, en el que un Miembro debe incurrir y pagar por los Servicios cubiertos durante el Año calendario, incluidos los Copagos, el Deducible y el Coseguro. Existen dos (2) Pagos complementarios máximos: uno por servicios prestados por Proveedores de la red y otro por servicios prestados por Proveedores fuera de la red. Las Sanciones y los saldos de cargos (la diferencia entre los Cargos facturados y el Cargo máximo permitido) no se considerarán al determinar si se ha cumplido con el Gasto máximo de su bolsillo. BCBST-INDV-ONOFFEX 04-2015
43
Cuando se alcanza el Gasto máximo de su bolsillo de Proveedores de la red, se paga el 100 % de los beneficios para otros Servicios cubiertos de Proveedores de la red en los que Usted incurre durante lo que resta del Año calendario, salvo las Sanciones y todos los saldos de cargos (la diferencia entre los Cargos facturados y el Cargo máximo permitido). Cuando se alcanza el Gasto máximo de su bolsillo de Proveedores fuera de la red, se paga el 100 % de los beneficios para otros Servicios cubiertos en los que Usted incurre durante lo que resta del Año calendario, salvo las Sanciones y todos los saldos de cargos (la diferencia entre los Cargos facturados y el Cargo máximo permitido). 74. Lentes de gran tamaño: cualquier lente con un tamaño de 61 mm o más. 75. Pagador(es): asegurador, organización para el mantenimiento de la salud, compañía de seguro de responsabilidad sin atribución de culpabilidad, autoasegurador u otra entidad que brinde o pague Sus beneficios de atención médica. 76. Sanciones: una reducción en los montos de beneficios pagados por Nosotros como consecuencia de no haber cumplido con los requisitos del Plan, como por ejemplo no haber obtenido Autorización previa para ciertos Servicios cubiertos que se describen en el “Anexo C: Lista de beneficios”, que requiere Autorización previa. La Sanción será una reducción del pago del Plan por Servicios cubiertos. 77. Farmacia: establecimiento autorizado por el estado o el gobierno federal que se encuentra físicamente separado del consultorio de un médico o Profesional autorizado y en el cual un farmacéutico vende Medicamentos de venta con receta. Dicho farmacéutico está autorizado por las leyes del estado en el que ejerce para vender este tipo de medicamentos y productos. 78. Comité de Farmacia y Terapéutica (Pharmacy and Therapeutics, P&T) o Comité de P&T: panel de Nuestros farmacéuticos participantes, Proveedores de la red, Directores médicos y directores de Farmacias que revisa los medicamentos para comprobar su seguridad, eficacia y rentabilidad. El Comité de P&T evalúa si incorpora o elimina medicamentos de las siguientes listas: (1) el Recetario de medicamentos esenciales; (2) la lista de Medicamentos de marca preferidos; (3) la lista de Medicamentos que requieren Autorización previa y (4) la lista de Limitación de cantidad. El Comité de P&T también puede establecer límites a la venta de medicamentos. 79. Profesional: persona autorizada por el estado para prestar servicios médicos. 80. Medicamento de marca preferido: Medicamentos de marca que revisamos por su adecuación clínica, seguridad, eficacia terapéutica y rentabilidad. La lista de Medicamentos de marca preferidos es revisada, como mínimo, una vez al año por el Comité de P&T. 81. Prima: pago total por la Cobertura conforme a esta Póliza. 82. Receta: orden verbal o escrita que le brinda un médico o un Profesional debidamente autorizado que ejerce dentro del alcance de su matrícula a un farmacéutico o médico que entrega el medicamento para que entregue un medicamento, o producto de medicamento. 83. Medicamentos anticonceptivos con receta: productos de Medicamentos con receta que se indican para la prevención de embarazos. 84. Medicamento con receta: medicamento que contiene al menos un Medicamento de venta con receta que no puede entregarse conforme a las leyes federales o estatales aplicables sin una Receta, o insulina. BCBST-INDV-ONOFFEX 04-2015
44
85. Examen preventivo de salud: evaluación del estado de salud de un paciente en intervalos establecidos en Nuestro Manual de políticas médicas con el fin de preservar la salud y detectar enfermedades en estadios tempranos. Esta evaluación debe incluir lo siguiente: a. Un historial completo o una actualización en cada intervalo de la historia del paciente y un análisis de los sistemas. b. Un examen físico de todos los sistemas de órganos principales y pruebas de detección preventivas según Nuestra política médica. 86. Autorización previa, Autorizado: revisión que llevamos a cabo antes de proporcionar ciertos servicios para determinar si dichos servicios se considerarán Servicios cubiertos. 87. Medicamentos que requieren Autorización previa: Medicamentos con receta, conforme a lo determinado por el Comité de P&T, que solo son elegibles para reembolso después de Nuestra Autorización previa. 88. Proveedor: persona o entidad que se ocupa de la prestación de servicios de salud y que está autorizada, certificada o ejerce de acuerdo con las leyes federales o estatales aplicables. 89. Plan de seguro médico calificado (QHP): un plan de seguro médico que cuenta con una certificación vigente que estipula que cumple con las normas conforme a la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio y es emitida o reconocida por el Intercambio o Mercado de Seguros Médicos a través del cual se ofrece dicho plan. 90. Orden calificada de sustento médico al menor: orden de sustento médico al menor emitida por un tribunal de jurisdicción competente que crea o reconoce la existencia del derecho de un menor a recibir beneficios para los cuales un Suscriptor es elegible en virtud de esta Póliza. Dicha orden deberá identificar al Suscriptor y a cada menor por su nombre y la última dirección postal conocida; dar una descripción del tipo y la duración de la cobertura que se proporcionará a cada menor; e identificar cada plan de seguro médico al que se aplique dicha orden. 91. Límites o limitación de cantidad: límites de cantidad aplicados a ciertos productos de Medicamentos con receta según lo determina el Comité de P&T. 92. Rescindir o Rescisión: finalización retroactiva de Cobertura porque Usted o Sus Dependientes cubiertos cometieron fraude o hicieron una declaración falsa grave intencional en relación con la Cobertura. Las acciones que son fraudulentas o una declaración falsa grave intencional incluyen, entre otras cosas, inscribir o intentar inscribir a sabiendas a un individuo no elegible en la Cobertura, permitir el uso inadecuado de su tarjeta de membresía o reclamar un fraude. Una Rescisión no incluye una situación en la cual Nosotros finalizamos de manera retroactiva la Cobertura en el funcionamiento habitual del negocio durante un período para el cual Usted no pagó la Prima. 93. Red Select90: red de BlueCross de Farmacias minoristas a las que se les permite entregar Medicamentos con receta a Miembros de BlueCross en los mismos términos que las Farmacias de la Red de entrega a domicilio. 94. Medicamentos especializados: medicamentos que se administran por inyección e infusión y algunos medicamentos que se administran por vía oral que requieren atención compleja, incluso un manejo especial, educación para el paciente y supervisión continua. Los Medicamentos especializados se enumeran en la lista de Medicamentos especializados. Los Medicamentos especializados se categorizan como administrados por el Proveedor o autoadministrados. BCBST-INDV-ONOFFEX 04-2015
45
95. Red de farmacias especializadas: Farmacia que ha entrado en un acuerdo de Farmacias de la red con el Plan o su agente para proporcionarle en forma legal Medicamentos especializados autoadministrados. 96. Lentes estándar: lentes estándar de vidrio o plástico (CR39) en color transparente rosado N.º 1 o N.º 2. Cualquier lente que se adapte a cualquier armazón con un tamaño inferior a 61 mm. 97. Terapia gradual: forma de Autorización previa que comienza la terapia de medicamentos para una afección médica con la terapia de medicamentos más económica y segura y avanza a medicamentos alternativos solo si es necesario. Los Medicamentos con receta sujetos a las pautas de Terapia gradual: (1) se utilizan únicamente para pacientes con determinadas afecciones y (2) son Cubiertos solo para pacientes que no han respondido, o han demostrado intolerancia, a Medicamentos con receta alternativos, según lo respaldado por la documentación médica apropiada. 98. Suscriptor, Usted, Su: persona que cumple con todos los requisitos correspondientes de elegibilidad, solicitó la Cobertura, Nos paga las Primas de la Cobertura y a quien emitimos esta Póliza. 99. Cirugía o Procedimiento quirúrgico: cirugías o procedimientos Adecuados y Necesarios desde el punto de vista médico. Las cirugías incluyen una escisión o incisión en la piel o los tejidos de las mucosas del cuerpo, el tratamiento de huesos quebrados o dislocados o la inserción de instrumentos con fines exploratorios o de diagnóstico en una abertura natural del cuerpo. 100.Telesalud: consulta remota que cumple los criterios de Necesaria desde el punto de vista médico. 101.Cargo máximo permitido para trasplantes (Transplant Maximum Allowable Charge, TMAC): monto que, según Nuestro criterio, hemos determinado como el monto máximo que se debe pagar por Servicios cubiertos para trasplante de órganos. Cada tipo de trasplante de órganos tiene un TMAC diferente. 102.Red de trasplantes: red de hospitales e instituciones que han acordado realizar trasplantes de órganos específicos. Por ejemplo, algunos hospitales podrían tener contratos para realizar trasplantes de corazón, pero no de hígado. 103.Institución de la red de trasplantes: centro u hospital que tiene un contrato con Nosotros (o con una entidad a Nuestro nombre) para proporcionar Servicios de trasplantes para procedimientos de trasplantes Cubiertos por esta Póliza de algunos o todos los órganos y de médula ósea. Por ejemplo, algunos hospitales podrían tener contratos para realizar trasplantes de corazón, pero no de hígado. Una Institución de la red de trasplantes es un Proveedor de la red cuando realiza los procedimientos de trasplante contratados de acuerdo con los requisitos de esta Póliza. 104.Servicio de trasplantes: Servicios Adecuados y Necesarios desde el punto de vista médico descritos como Cubiertos en la sección “Trasplante de órganos” que se encuentra en el “Anexo A: Servicios cubiertos y exclusiones” de esta Póliza. 105.Examen de la vista: un examen de la vista o servicio oftalmológico integral que describe una evaluación general del sistema visual completo. Los servicios integrales constituyen una sola entidad de servicio pero no es necesario que se presten en una sola sesión. El servicio incluye antecedentes, observación médica general, exámenes externos y oftalmológicos, campos de visión y examen sensoriomotor básico. A menudo incluye, según se indica, biomicroscopia, examen con ciclopedia o midriasis y tonometría. Siempre incluye el inicio del diagnóstico y programas de tratamiento. 106.Evaluación de la mujer saludable: visita de rutina a un Proveedor cada Año calendario. La consulta puede incluir una mamografía y pruebas de detección de cáncer de cuello uterino Adecuadas y Necesarias desde el punto de vista médico. BCBST-INDV-ONOFFEX 04-2015
46
Anexo A: Servicios cubiertos y exclusiones Los beneficios del Plan se basan en el Cargo máximo permitido para servicios y suministros Necesarios y Adecuados desde el punto de vista médico y para la Atención dental Necesaria que se describe en este Anexo A y se proporcionan de conformidad con los programas de beneficios establecidos en esta Póliza, en el “Anexo C: Lista de beneficios”. Para ser elegible para los beneficios, todos los servicios o suministros deben ser provistos de acuerdo con Nuestras políticas y procedimientos médicos. Consulte la sección “Autorización previa, Administración de atención médica, Política médica y Seguridad del paciente” para obtener más información. Este anexo establece los Servicios cubiertos y las exclusiones (servicios no Cubiertos), y se arregla de acuerdo con el tipo de servicios. Retendremos cualquier reintegro, descuento, reembolso u otros pagos que constituyan una devolución de dinero pagado por los Servicios cubiertos. Lea también el “Anexo B: Otras exclusiones”. Sus beneficios son mayores cuando Usted usa Proveedores de la red. Tenemos contrato con Proveedores de la red. Los Proveedores de la red han acordado aceptar el Cargo máximo permitido que establecemos para el pago al Proveedor de los Servicios cubiertos. (Consulte la sección “Definiciones” para obtener una explicación de Cargo máximo permitido y Servicios cubiertos). Asimismo, los Proveedores de la red han acordado no facturarle las cantidades que excedan los Cargos máximos permitidos. Los Proveedores fuera de la red no tienen un contrato con Nosotros. Esto significa que pueden cobrarle más del Cargo máximo permitido (el monto estipulado por Nosotros en Nuestros contratos con Proveedores de la red). Cuando use Proveedores fuera de la red para Servicios cubiertos, Usted será responsable de cualquier diferencia que exista entre el precio del Proveedor y el Cargo máximo permitido. Esto significa que Usted puede adeudar una gran suma de dinero al Proveedor fuera de la red. Recibir servicios que no se mencionan como Servicio cubierto en este anexo o que no son de conformidad con Nuestros procedimientos de política médica y Administración de atención médica puede tener como consecuencia la denegación de beneficios o una reducción en el reembolso para los Servicios cubiertos que de otra forma serían elegibles. Obtener Autorización previa no es una garantía de Cobertura. Se debe cumplir con todas las disposiciones de esta Póliza antes de que se proporcione Cobertura para los servicios. Nuestras políticas médicas pueden ayudarle a determinar a Su Proveedor si un servicio propuesto será Cubierto. Cuando existe más de una (1) alternativa de tratamiento, todas son Adecuadas y Necesarias desde el punto de vista médico, y todas cumplirían con Sus necesidades, Nos reservamos el derecho a pagarle la alternativa de Servicio cubierto menos costosa.
Un Ensayo clínico es un posible estudio de investigación biomédico o de la conducta de sujetos humanos que está diseñado para responder preguntas específicas acerca de las intervenciones biomédicas o de la conducta (vacunas, medicamentos, tratamientos, dispositivos o nuevas maneras de utilizar medicamentos, tratamientos o dispositivos conocidos). Se utilizan ensayos clínicos para determinar si las intervenciones biomédicas o de la conducta son seguras, eficaces y efectivas. La atención de rutina de BCBST-INDV -ONOFFEX 04-2015
47
pacientes asociada con un Ensayo clínico aprobado estará Cubierta en virtud de los beneficios de la Póliza de conformidad con Nuestras políticas y procedimientos médicos.
A. Servicios de ambulancia Medicamentos, suministros, servicios y transporte terrestre o aéreo Adecuados y Necesarios desde el punto de vista médico proporcionados por un servicio de ambulancia autorizado en momentos en que el tiempo o la competencia técnica del transporte son esenciales para reducir la probabilidad de que Usted sufra daños. 1. Servicios cubiertos a. Transporte terrestre o aéreo Adecuado y Necesario desde el punto de vista médico desde el lugar donde se produjo un accidente o una Emergencia hacia el hospital adecuado más cercano. b. Tratamiento Adecuado y Necesario desde el punto de vista médico en el lugar (servicio de paramédico) sin transporte de ambulancia. c. Transporte terrestre Adecuado y Necesario desde el punto de vista médico cuando Su afección requiere asistencia vital básica o avanzada. 2. Exclusiones a. Transporte para Su conveniencia. b. Transporte que no es esencial para reducir la probabilidad de que sufra daños. B. Salud del comportamiento Tratamiento Adecuado y Necesario desde el punto de vista médico de trastornos de salud mental y abuso de sustancias (afecciones de salud del comportamiento) caracterizados por el funcionamiento anormal de la mente o las emociones y en los cuales las alteraciones psicológicas, emocionales o del comportamiento son las características dominantes. 1. Se requiere Autorización previa para lo siguiente: a. Todos los niveles de atención para pacientes internos, incluida la atención de enfermedades Agudas y la atención en centros residenciales. b. Programas de hospitalización parcial. c. Programas de tratamiento intensivo para pacientes ambulatorios. d. Ciertos Servicios de salud del comportamiento para pacientes ambulatorios, incluida, entre otras, la terapia electroconvulsiva (electro‐convulsive therapy, ECT). Si tiene alguna consulta relacionada con los requisitos de Autorización previa para los Servicios de salud del comportamiento, comuníquese sin cargo al número que figura en el reverso de Su tarjeta de membresía o visite bcbst.com. 2. Servicios cubiertos a. Servicios para pacientes internos para la atención y el tratamiento de los trastornos de salud mental, del comportamiento y abuso de sustancias. BCBST-INDV -ONOFFEX 04-2015
48
b. Servicios en instituciones para pacientes ambulatorios, incluidos programas intensivos para el tratamiento de los trastornos de salud mental, del comportamiento y abuso de sustancias para pacientes ambulatorios y de hospitalización parcial. c. Consultas médicas a profesionales para la atención y el tratamiento de los trastornos de salud mental, del comportamiento y abuso de sustancias. 3. Exclusiones a. Asesoramiento pastoral. b. Asesoramiento familiar y matrimonial sin un diagnóstico de salud del comportamiento. c. Capacitación o servicios vocacionales o educativos. d. Atención de custodia o domiciliaria. e. Afecciones sin clasificación de diagnóstico ICD‐10, como hijo adulto de padre alcohólico (Adult Child of Alcoholics, ACOA) y programas de autoayuda y codependencia. f.
Trastornos del sueño. g. Servicios relacionados con discapacidades intelectuales o del desarrollo. h. Exámenes y tratamiento ordenados por un tribunal, a menos que sean Necesarios desde el punto de vista médico. i.
Tratamiento del dolor. j.
Hipnosis o técnicas de hipnosis regresiva. C. Servicios dentales: Necesarios desde el punto de vista médico para todos los Miembros Servicios Adecuados y Necesarios desde el punto de vista médico brindados por un Doctor en cirugía dental (Doctor of Dental Surgery, DDS), un Licenciado en odontología médica (Doctor of Dental Dentistry, DMD) o cualquier Profesional con licencia para realizar Cirugía bucal relacionada con servicios dentales, excepto lo indicado a continuación. Para beneficios Dentales pediátricos, consulte la sección “Servicios dentales pediátricos”. 1. Servicios cubiertos a. Servicios dentales y atención quirúrgica bucal para el tratamiento de cáncer intrabucal, una lesión accidental en la mandíbula, dientes naturales sanos, boca o rostro, debido a un traumatismo externo. La Cirugía y los servicios para el tratamiento de una lesión accidental deben comenzarse en un plazo de tres (3) meses y completarse en el lapso de doce (12) meses a partir del accidente. b. Para servicios dentales que no figuren en la subsección a. anterior, se cubren anestesia general, enfermería y gastos hospitalarios relacionados por un procedimiento dental para pacientes internos o ambulatorios, solo cuando se cumple una de las cinco (5) condiciones mencionadas a continuación. Se requiere Autorización previa para los servicios para pacientes internos. i. Procedimientos quirúrgicos orales complejos con alta probabilidad de complicaciones debido a la naturaleza de la cirugía. BCBST-INDV -ONOFFEX 04-2015
49
ii. Enfermedad sistémica concomitante para la cual el paciente se encuentra bajo coordinación de la atención médica actual y que incrementa notablemente la probabilidad de complicaciones. iii. Enfermedad mental o afección conductual que impide la realización de la Cirugía dental en el consultorio. iv. El uso de anestesia general y la afección médica del Miembro requieren que dicho procedimiento se realice en un hospital. v. Cirugía o tratamiento dental administrado a un Miembro menor de ocho (8) años de edad, a quien no se le puede realizar el procedimiento de manera segura en un consultorio dental. c. Aparatos orales para el tratamiento de la apnea del sueño obstructiva, si es Necesario desde el punto de vista médico. 2. Exclusiones a. Atención dental de rutina y servicios relacionados, incluidos, entre otros, los siguientes: (1) coronas; (2) recubrimientos; (3) placas; (4) puentes; (5) radiografías dentales; (6) obturaciones; (7) extracción de dientes, excepto según se describe más arriba; (8) Cirugía periodontal; (9) conductos radiculares; (10) atención preventiva (limpiezas, radiografías); (11) reemplazo de dientes (incluidos los implantes, dientes postizos, puentes); (12) injertos óseos (Cirugía alveolar); (13) tratamiento de lesiones producidas por la oclusión y la masticación; (14) tratamiento de raíces de dientes y (15) tratamiento de encías que rodean los dientes. b. Tratamiento para la corrección de prognatismo, sobremordida y desalineación de los dientes, incluidos, entre otros, aparatos para indicaciones dentales, Cirugía ortognática y férulas oclusales, además de aparatos oclusales para el tratamiento de oclusión dental defectuosa/desalineación de los dientes. c. Extracción de dientes retenidos, incluidas las muelas del juicio. D. Servicios dentales: Ortodoncia: Pediátrica únicamente Ortodoncia cuando se realiza en conjunto con Cirugía ortognática Adecuada y Necesaria desde el punto de vista médico para Miembros menores de diecinueve (19) años. Se debe obtener Autorización previa del Plan para ortodoncia Necesaria desde el punto de vista médico, o de lo contrario los beneficios se reducirán o se denegarán. 1. Con cobertura a. Ortodoncia no estética Adecuada y Necesaria desde el punto de vista médico cuando se realiza en conjunto con Cirugía ortognática para Miembros menores de diecinueve (19) años. 2. Exclusiones a. Ortodoncia para Miembros a partir de los diecinueve (19) años. b. Ortodoncia estética. E. Servicios dentales pediátricos BCBST-INDV -ONOFFEX 04-2015
50
Esta sección “Servicios dentales pediátricos” ofrece gran variedad de beneficios para Cubrir la mayoría de los servicios asociados con la atención dental para dependientes menores de diecinueve (19) años. Si un Miembro pasa de la atención de un (1) Dentista a la atención de otro Dentista durante el curso de tratamiento, o si más de un (1) Dentista presta servicios para un (1) procedimiento dental, los beneficios no superarán la suma que se pagaría si un (1) solo Dentista hubiera prestado el servicio. Cuando existe más de un (1) tratamiento alternativo, cumple con los estándares generalmente aceptados de atención dental profesional y ofrece un pronóstico favorable para Su afección, nos reservamos el derecho a proporcionar el pago para la alternativa de Servicios cubiertos menos costosa. I.
Servicios de diagnóstico A. Exámenes 1. Con cobertura a. Exámenes estándar que incluyen evaluaciones (exámenes) bucales integrales, periódicas, detalladas/extensivas limitadas y periodontales. 2. Limitaciones a. No más de un (1) examen estándar en cualquier período de seis (6) meses. 3. Exclusiones a. Reevaluaciones y consultas. B. Radiografías 1. Con cobertura a. Radiografías de boca completa, intrabucales y de aleta de mordida. 2. Limitaciones a. No más de una (1) serie de radiografías de boca completa en cualquier período de sesenta (60) meses. Una serie de radiografías de boca completa se define como una serie completa intrabucal o una radiografía panorámica. Los beneficios proporcionados para cualquiera de ellas incluyen beneficios para todas las placas intrabucales y de aleta de mordida necesarias tomadas el mismo día. b. No más de cuatro (4) placas de aleta de mordida en cualquier período de seis (6) meses. Las placas de aleta de mordida deben tomarse el mismo día de servicio. 3. Exclusiones a. Placas radiográficas extrabucales, del cráneo facial, sialografías y tomográficas, placas cefalométricas y fotografías de diagnóstico. II. Servicios preventivos A. Profilaxis (limpiezas) 1. Con cobertura a. Profilaxis infantil (limpieza) para dientes primarios y permanentes. BCBST-INDV -ONOFFEX 04-2015
51
2. Limitaciones a. No más de uno (1) de cualquier procedimiento de profilaxis o mantenimiento periodontal en cualquier período de seis (6) meses. b. Los procedimientos de mantenimiento periodontal están sujetos a las limitaciones adicionales enumeradas a continuación bajo Periodoncia básica, y pueden estar sujetos a distintos niveles de Cobertura en virtud del “Anexo C: Lista de beneficios”. B. Tratamiento con flúor 1. Con cobertura a. Tratamientos tópicos con flúor, realizados con o sin profilaxis. 2. Limitaciones a. No más de un (1) tratamiento con flúor en cualquier período de seis (6) meses. b. El flúor debe aplicarse en forma separada de la pasta de profilaxis. C. Otros servicios preventivos 1. Con cobertura a. Selladores, restauraciones preventivas a base de resina, mantenedores de espacio. b. Tratamiento paliativo (de Emergencia) para el alivio del dolor. 2. Limitaciones a. No más de un (1) sellador, restauración preventiva a base de resina o infiltración de resina por cada primero o segundo diente molar por cada treinta y seis (36) meses. Las infiltraciones de resina están sujetas a un nivel de Cobertura diferente en virtud del “Anexo C: Lista de beneficios”. b. No más de una (1) recementación en cada período de doce (12) meses. 3. Exclusiones a. Asesoramiento nutricional, asesoramiento de tabaquismo, instrucciones para la higiene bucal indicadas por un Dentista. III. Servicios de restauración básica A. Obturaciones y coronas de acero inoxidable 1. Con cobertura a. Restauración de amalgamas (empastes de plata), restauraciones con resina compuesta (obturaciones dentales pigmentadas), infiltraciones de resina, coronas de acero inoxidable. 2. Limitaciones a. No más de una amalgama o restauración a base de resina por cada superficie dental en cualquier período de doce (12) meses. BCBST-INDV -ONOFFEX 04-2015
52
b. Reemplazo de amalgamas y restauraciones con composite a base de resina existentes Cubiertas únicamente después de doce (12) meses a partir de la fecha de la restauración inicial. c. Reemplazo de coronas de acero inoxidable Cubiertas únicamente después de sesenta (60) meses a partir de la fecha de la restauración inicial. d. No más de un (1) sellador, restauración preventiva a base de resina o infiltración de resina por cada primero o segundo diente molar por cada treinta y seis (36) meses. (Los selladores/las resinas preventivas están sujetos a limitaciones adicionales enumeradas bajo Servicios preventivos, y pueden estar sujetos a un nivel de Cobertura diferente en virtud del “Anexo C: Lista de beneficios”). 3. Exclusiones a. Orificaciones. B. Otros servicios de restauración básica 1. Con cobertura a. Reparación de prótesis y puentes completos y parciales. b. Recementación de coronas e incrustaciones inlay. c. Servicios de prótesis dentales que incluyen ajustes, rebasado y acondicionamiento de tejidos. d. Anestesia general y sedación por vía intravenosa (IV) solo cuando sea administrada por un Dentista debidamente autorizado en un consultorio dental en conjunto con procedimientos de Cirugía Cubiertos o cuando sea necesario debido a afecciones médicas concurrentes. 2. Limitaciones a. No más de una (1) reparación por cada prótesis por cada veinticuatro (24) meses. b. Los ajustes de prótesis dentales están Cubiertos en forma separada de la prótesis dental solo después de seis (6) meses a partir de la fecha de la colocación inicial. c. No más de un (1) rebasado de prótesis dental en cualquier período de treinta y seis (36) meses. IV. Servicios prostodónticos y de restauración mayores A. Restauraciones de un solo diente 1. Con cobertura a. Coronas (resina, porcelana, ¾ de molde y molde completo), incrustaciones inlay y onlay (metálicas, de resina y de porcelana) y carillas veneer. 2. Limitaciones a. Solo para el tratamiento de lesiones de caries graves o fracturas graves en dientes permanentes, y solo cuando los dientes no se pueden restaurar adecuadamente con una amalgama o restauración con resina compuesta (obturación). b. Para dientes permanentes únicamente. BCBST-INDV -ONOFFEX 04-2015
53
c. Reemplazo de restauraciones de un solo diente o prótesis dentales parciales fijas. Con cobertura solo después de sesenta (60) meses a partir de la fecha de la colocación inicial. 3. Exclusiones a. Coronas temporales y provisorias. B. Restauraciones de varios dientes: puentes 1. Con cobertura a. Prótesis dentales parciales fijas (puentes), incluidos pónticos, retenedores y coronas pilares, incrustaciones inlay y onlay (resina, porcelana, ¾ de molde y molde completo). 2. Limitaciones a. Solo para el tratamiento en el que no se puede restaurar adecuadamente uno o más dientes faltantes con una prótesis dental parcial removible. b. Para dientes permanentes únicamente. c. Reemplazo de prótesis dentales parciales fijas o restauraciones de un solo diente. Con cobertura solo después de sesenta (60) meses a partir de la fecha de la colocación inicial. 3. Exclusiones a. Póntico interino y coronas retenedoras. C. Prostodoncia (prótesis dentales) removible 1. Con cobertura a. Prótesis dentales completas, inmediatas y parciales. 2. Limitaciones a. Si, en la construcción de una prótesis dental, el Miembro y el Dentista deciden una restauración personalizada o emplear técnicas o materiales especiales en lugar de estándar, los beneficios proporcionados se limitarán a aquellos que de otro modo serían provistos para los procedimientos o materiales estándar (según lo determinado por el Plan). b. Para dientes permanentes únicamente. c. El reemplazo de prótesis dentales removibles tiene Cobertura solo después de sesenta (60) meses a partir de la fecha de la colocación inicial. 3. Exclusiones a. Prótesis dentales interinas (temporales). D. Otros servicios prostodónticos y de restauración mayores 1. Con cobertura a. Servicios de coronas y puentes, que incluyen reconstrucciones con núcleo, perno y núcleo, y reparación. BCBST-INDV -ONOFFEX 04-2015
54
b. Implantes y prótesis implantosoportadas, incluida la anestesia local. c. Placas oclusales, según indicación, para bruxismo extremo (rechinamiento) y otros factores oclusales. 2. Limitaciones a. Los beneficios proporcionados por las restauraciones de corona y puente incluyen beneficios para los servicios de preparación de corona, coronas temporales o prefabricadas, impresiones y cementación. b. No se proporcionarán beneficios por acumulación de núcleos además de los provistos por la construcción de coronas, excepto en aquellas circunstancias en las que se proporcionan beneficios para una corona por lesiones cariadas graves o en las que la fractura es tan grande que la retención de la corona no sería posible. c. Los servicios básicos y posteriores estarán Cubiertos únicamente cuando se proporcionan junto con una corona o un puente Cubierto. d. Las reparaciones de coronas, incrustaciones inlay, incrustaciones onlay y carillas veneer están Cubiertas de manera independiente únicamente después de los doce (12) meses a partir de la fecha de la colocación inicial. e. Implante limitado a uno (1) por diente por cada sesenta (60) meses. f.
Los injertos óseos para implantes estarán Cubiertos si el implante está Cubierto. g. El desbridamiento del implante está limitado a uno (1) por diente por cada sesenta (60) meses y está Cubierto, si el implante estuviera Cubierto. h. El reemplazo de prótesis implantosoportadas está Cubierto únicamente después de sesenta (60) meses a partir de la fecha de la colocación de cualquier prótesis. i.
Las placas oclusales se limitan a una (1) cada doce (12) meses para Miembros de trece (13) a diecinueve (19) años, según indicación, para bruxismo extremo. 3. Exclusiones a. Otros servicios de restauración mayores incluyen restauración protectora y cofia. b. Otros servicios de prostodoncia incluidos sobredentadura, accesorios de precisión, barras de conexión, férula de descarga y cofia de metal. c. Pilar del implante provisional y temporal. V. Endodoncia (tratamiento de la pulpa dental o del conducto radicular) A. Endodoncia básica 1. Con cobertura a. Pulpotomía, terapia pulpar. 2. Limitaciones a. Solo para los dientes primarios. b. No Cubierto cuando se realiza junto con el tratamiento endodóntico mayor. BCBST-INDV -ONOFFEX 04-2015
55
c. Los beneficios del tratamiento endodóntico básico incluyen beneficios de radiografías, pruebas de vitalidad de la pulpa dental y restauraciones protectoras junto con tratamiento endodóntico básico. Sin embargo, las pruebas de vitalidad de la pulpa dental y las restauraciones protectoras no están Cubiertas cuando se factura por separado de otros servicios endondónticos. 3. Exclusiones a. Desbridamiento pulpar. B. Endodoncia mayor 1. Servicios cubiertos a. Tratamiento del conducto radicular y repetición del tratamiento, apexificación, regeneración pulpar, servicios de apicectomía, amputación de raíz, relleno retrógrado, hemisección, recubrimiento pulpar. 2. Limitaciones a. Los beneficios del tratamiento endodóntico mayor incluyen beneficios de radiografías, pruebas de vitalidad de la pulpa dental, pulpotomía, pulpectomía y restauraciones protectoras, y material de relleno temporal proporcionado junto con tratamiento endodóntico mayor. Sin embargo, las pruebas de vitalidad de la pulpa dental y las restauraciones protectoras no están Cubiertas cuando se factura por separado de otros servicios endondónticos. 3. Exclusiones a. Implante, preparación de canal y tratamiento endodóntico incompleto. VI. Periodoncia A. Periodoncia básica 1. Con cobertura a. Periodoncia no quirúrgica, que incluye eliminación del sarro periodontal y alisado radicular, desbridamiento completo de la boca y procedimiento de mantenimiento periodontal. 2. Limitaciones a. No más de una (1) eliminación del sarro periodontal y alisado radicular por cuadrante en un período de veinticuatro (24) meses. b. No más de un (1) desbridamiento completo de la boca de por vida. c. No más de cuatro (4) profilaxis (limpiezas) de cualquier tipo o procedimiento de mantenimiento periodontal en un período de doce (12) meses. Las limpiezas están sujetas a limitaciones adicionales detalladas en Servicios preventivos y pueden estar sujetas a un nivel diferente de Cobertura en virtud del “Anexo C: Lista de beneficios”. d. Los beneficios de mantenimiento periodontal se proporcionan únicamente después del tratamiento periodontal activo (quirúrgico o no quirúrgico) y no antes de los noventa (90) días después de la finalización de dicho tratamiento. BCBST-INDV -ONOFFEX 04-2015
56
e. Los beneficios de eliminación de sarro periodontal y alisado radicular, desbridamiento completo de la boca, mantenimiento periodontal y profilaxis no se proporcionan cuando más de uno (1) de estos procedimientos se realiza el mismo día. 3. Exclusiones a. Ferulización provisional, férulas en la presencia de inflamación gingival, medicamentos antimicrobianos y cambios de apósito. B. Periodoncia mayor 1. Con cobertura a. Periodoncia quirúrgica que incluye gingivectomía, gingivoplastia, procedimiento de colgajo gingival, alargamiento de corona, Cirugía ósea e injerto óseo y de tejido. b. Los beneficios proporcionados para periodoncia mayor incluyen beneficios de servicios relacionados con noventa (90) días de cuidados posoperatorios. 2. Limitaciones a. No más de un (1) Procedimiento quirúrgico periodontal mayor en un período de treinta y seis (36) meses. 3. Exclusiones a. Regeneración de tejido y procedimiento de colgajo posicionado apicalmente. VII. Cirugía bucal A. Cirugía bucal básica 1. Con cobertura a. Extracciones no quirúrgicas o simples. 2. Limitaciones a. Los beneficios proporcionados para Cirugía bucal básica incluyen beneficios de suturaciones y atención postoperatoria. 3. Exclusiones a. Los beneficios de anestesia general o sedación por vía intravenosa cuando se realizan junto con Cirugía bucal básica. B. Cirugía bucal mayor 1. Con cobertura a. Extracciones quirúrgicas (incluida la extracción de dientes afectados), coronectomías y otros Procedimientos quirúrgicos bucales normalmente no Cubiertos en virtud de un plan médico. b. Los beneficios proporcionados para Cirugía bucal mayor incluyen beneficios de anestesia local, suturaciones y atención postoperatoria. 2. Limitaciones BCBST-INDV -ONOFFEX 04-2015
57
a. Los beneficios de anestesia general o sedación por vía intravenosa (IV) se proporcionan únicamente en relación con Procedimientos quirúrgicos bucales mayores y solo cuando son proporcionados por un Dentista con licencia para administrar tales agentes. 3. Exclusión a. Cirugía bucal generalmente Cubierta en virtud de un plan médico, que incluye, entre otros, escisión de lesiones y tejido óseo, tratamiento de fracturas, suturación, heridas y otros procedimientos de reparación. b. Recolección de hueso para su uso en el injerto autógeno. VIII. Exclusiones dentales pediátricas generales La Cobertura dental pediátrica no proporciona beneficios para los siguientes servicios, suministros o cargos: A. Servicios prestados por un Dentista que realiza tareas que exceden las funciones permitidas por su licencia. B. Servicios dentales que sean gratuitos o para los cuales Usted no debe o no está legalmente obligado a pagar, o para los cuales no se realizaría un cargo si Usted no tuviera cobertura dental. C. Servicios dentales Cubiertos por cualquier Cobertura de seguro médico, o por cualquier contrato o certificado que no sea de índole dental emitido por BlueCross o cualquier otra compañía, proveedor o plan de seguros. Por ejemplo, la extracción de dientes afectados, tumores de labio y encías, lesiones accidentales sufridas en los dientes, etc. D. Atención o tratamiento dental no indicado específicamente en el “Anexo C: Lista de beneficios”. E. Cualquier tratamiento o servicio que el Plan determine que (1) no constituye Atención dental necesaria, (2) no ofrece un pronóstico favorable, (3) no cumple con las normas generalmente aceptadas de atención dental profesional o (4) es de naturaleza experimental. F. Los cargos de cualquier hospital o centro quirúrgico o de tratamiento, y cualquier tarifa adicional cobrada por un Dentista para el tratamiento en cualquiera de esas instalaciones. G. Servicios dentales con respecto a malformaciones congénitas o principalmente con fines Cosméticos o estéticos incluida ortodoncia Cosmética. H. Reemplazo de estructura dental perdida por desgaste o abrasión. I.
Servicios dentales como resultado de la pérdida o el robo de una dentadura, corona, puente o aparato de ortodoncia removible. J.
Cargos por una prótesis que reemplaza uno (1) o más dientes perdidos, extraídos o faltantes congénitamente antes de que empiece Su Cobertura en virtud del Plan, a menos que también reemplace uno (1) o más dientes naturales extraídos o perdidos después de que Su Cobertura haya entrado en vigencia. K. Diagnóstico, fabricación, ajuste o mantenimiento y limpieza de prótesis maxilofacial, aparatos o restauraciones necesarias para corregir problemas de mordida o restaurar la oclusión. BCBST-INDV -ONOFFEX 04-2015
58
L. Servicios dentales de diagnóstico como, por ejemplo, pruebas de diagnóstico y servicios de patología bucal. M. Servicios dentales complementarios incluidas todas las anestesias locales y generales, sedaciones y analgesias (excepto según lo dispuesto en una Cirugía cubierta). N. Cargos por el tratamiento de medicamentos desensibilizantes, fármacos, ajustes oclusales, protectores bucales, microabrasión, control del comportamiento y blanqueamiento. O. Cargos por el tratamiento de visitas a profesionales fuera del consultorio dental o después de los horarios programados regularmente o para observación. P. Cargos por la inhalación de óxido nitroso/analgesia, ansiolíticos. F. Dental: Trastorno de la articulación temporomandibular (TMJ) para todos los Miembros Servicios Adecuados y Necesarios desde el punto de vista médico para diagnosticar y tratar el síndrome de la articulación temporomandibular o el trastorno de la articulación temporomandibular (TMJ o TMD). 1. Servicios cubiertos a. Diagnóstico y control de TMJ o TMD. b. Tratamiento quirúrgico de TMJ o TMD si lo realiza un cirujano bucal calificado o un cirujano maxilofacial. c. El TMJ no quirúrgico incluye: (1) antecedentes y examen; (2) consultas médicas; (3) radiografías; (4) moldes de estudio para diagnóstico; (5) medicamentos; y (6) aparatos bucales para estabilizar la articulación de la mandíbula. 2. Exclusiones a. Tratamiento para atención dental de rutina y servicios relacionados, incluidos, entre otros, los siguientes: (1) coronas; (2) recubrimientos; (3) placas; (4) puentes; (5) radiografías dentales; (6) obturaciones; (7) Cirugía periodontal; (8) extracción de dientes; (9) conductos radiculares; (10) atención preventiva (limpiezas, radiografías); (11) reemplazo de dientes (incluidos los implantes, dientes postizos, puentes); (12) injertos óseos (Cirugía alveolar); (13) tratamiento de lesiones producidas por la oclusión y la masticación; (14) tratamiento de raíces de dientes; y (15) tratamiento de encías que rodean los dientes. b. Tratamiento para la corrección del prognatismo, sobremordida y desalineación de los dientes incluidos, entre otros, aparatos para indicaciones dentales. G. Tratamiento de la diabetes Diagnóstico y tratamiento de la diabetes Adecuados y Necesarios desde el punto de vista médico. Para que dichos servicios reciban Cobertura deben estar recetados y certificados por un Profesional como Necesarios desde el punto de vista médico. El tratamiento de la diabetes incluye equipos médicos, suministros, educación y capacitación sobre la autoadministración en pacientes ambulatorios, incluido el asesoramiento médico nutricional. Consulte la sección “Programa de medicamentos con receta de venta en farmacias” para conocer los beneficios adicionales para diabéticos. 1. Servicios cubiertos BCBST-INDV -ONOFFEX 04-2015
59
a. Bombas de insulina, accesorios y dispositivos de infusión. El reemplazo de la bomba de insulina está Cubierto únicamente si la bomba tiene más de cuarenta y ocho (48) meses y si no se puede reparar. b. Aparatos podiátricos para la prevención de complicaciones relacionadas con la diabetes. 2. Exclusiones a. Tratamientos o suministros que no están recetados y certificados por un Profesional como Necesarios desde el punto de vista médico. b. Artículos no identificados en la Lista de suministros obligatorios para la diabetes. H. Servicios de diagnóstico Análisis de laboratorio y servicios de radiología de diagnóstico Adecuados y Necesarios desde el punto de vista médico. Se debe obtener Autorización previa del Plan para Servicios avanzados de Radiología de diagnóstico; de lo contrario, se reducirán o denegarán los beneficios. 1. Servicios cubiertos a. Los servicios de imágenes solicitados por un Profesional, incluidos los servicios avanzados de Radiología de diagnóstico, así como radiografías, ultrasonido y examen de densidad ósea. Los servicios avanzados de Radiología de diagnóstico incluyen resonancias magnéticas, tomografías computarizadas, tomografías por emisión de positrones, medicina nuclear y otras tecnologías similares. b. Servicios de laboratorio de diagnóstico solicitados por un Profesional. 2. Exclusiones a. Servicios de diagnóstico que no son Adecuados y Necesarios desde el punto de vista médico. b. Servicios de diagnóstico no solicitados por un Profesional. I.
Equipos médicos duraderos (DME) Equipos o artículos médicos Adecuados y Necesarios desde el punto de vista médico que: (1) no tienen ningún valor médico ni de otro tipo para Usted si no existe una enfermedad o lesión; (2) pueden utilizarse de manera reiterada en un centro para pacientes ambulatorios o en el hogar; (3) requieren la Receta de un Profesional para la compra; (4) están aprobados por la FDA para tratar la enfermedad o lesión para la cual se los receta; y (5) no son para Su conveniencia únicamente. 1. Servicios cubiertos a. Alquiler de equipos médicos duraderos: el cargo del alquiler máximo permitido no debe superar el Cargo máximo permitido total para la compra. Si alquila el mismo tipo de equipo de diversos Proveedores de DME, y los cargos totales del alquiler de los distintos Proveedores supera el precio de la compra de un solo equipo, Usted será responsable del monto que exceda el Cargo máximo permitido para la compra. b. La reparación, la modificación o el reemplazo de los componentes y accesorios necesarios para el funcionamiento eficaz del equipo Cubierto. c. Suministros y accesorios necesarios para el funcionamiento eficaz de equipos médicos duraderos Cubiertos. BCBST-INDV -ONOFFEX 04-2015
60
d. El reemplazo de los artículos necesarios como consecuencia del deterioro por el uso, defectos u obsolescencia y el paso del tiempo. El reemplazo de la bomba de insulina está Cubierto únicamente si la bomba tiene más de cuarenta y ocho (48) meses y si no se puede reparar. 2. Exclusiones a. Cargos que superen el costo total del Cargo máximo permitido para comprar el equipo. b. Reparaciones, modificaciones, reemplazo o duplicados de cualquiera de los equipos. c. Suministros y accesorios que no son necesarios para el funcionamiento eficaz del equipo Cubierto. d. Artículos para reemplazar aquellos artículos extraviados, dañados, robados o recetados como consecuencia de las nuevas tecnologías, excepto cuando las nuevas tecnologías reemplacen artículos como consecuencia del deterioro por el uso, defectos u obsolescencia y el paso del tiempo. e. Artículos que requieran o dependan de una reforma del hogar, lugar del trabajo o vehículo de transporte. f.
Motonetas, equipos para ejercicios, tinas calientes, piscinas y saunas. g. Equipos “de lujo” o “mejorados”. El equipo más básico que proporcionará la atención médica necesaria determinará el beneficio. h. Sistemas de movilidad computarizados o giroscópicos, sillas rodantes, sillas geriátricas, sillas de cadera y asientos elevadores de cualquier tipo. J.
i.
Elevadores para pacientes, sillas autoinclinables, camas de aire fluidizadas o camas de flotación de aire, a menos que sean aprobados por el Departamento para la Administración de Utilización. j.
Rampa transportable para silla de ruedas. Servicios de atención de emergencia Servicios y suministros de atención médica Adecuados y Necesarios desde el punto de vista médico que se proporcionan en el departamento de servicios de Emergencia de un hospital y que son necesarios para determinar, evaluar o tratar una Emergencia hasta que se estabilice la afección, como lo indica o solicita el Profesional o el protocolo del hospital. 1. Servicios cubiertos a. Servicios, suministros y medicamentos de Emergencia Adecuados y Necesarios desde el punto de vista médico que se requieren para diagnosticar y estabilizar Su afección de Emergencia. b. Servicios de profesionales. Una permanencia en observación que se produce junto con una visita a la sala de emergencias estará sujeta al costo compartido del Miembro en virtud de la sección “Servicios en instituciones para pacientes ambulatorios” del “Anexo C: Lista de beneficios”, además del costo compartido del Miembro por la visita a la sala de emergencias. 2. Exclusiones BCBST-INDV -ONOFFEX 04-2015
61
a. Tratamiento de una afección crónica, no de Emergencia, cuyos síntomas han existido durante cierto tiempo y que una persona prudente con un conocimiento promedio sobre salud y medicina no consideraría de Emergencia. b. Servicios recibidos para atención de pacientes internos o traslado a otra institución una vez que se estabilice Su afección médica, a menos que se obtenga Autorización previa del Plan en un plazo de veinticuatro (24) horas o el siguiente día hábil. K. Servicios de planificación familiar y reproducción Servicios de planificación familiar Adecuados y Necesarios desde el punto de vista médico y aquellos servicios para diagnosticar y tratar las enfermedades que pueden afectar negativamente la fertilidad. 1. Servicios cubiertos a. Beneficios para (1) planificación familiar; (2) antecedentes; (3) examen físico; (4) pruebas de diagnóstico; y (5) pruebas genéticas. b. Procedimientos de esterilización. c. Servicios o suministros para la evaluación de la fertilidad. d. Finalización del embarazo Adecuada y Necesaria desde el punto de vista médico. e. Anticonceptivos hormonales inyectables e implantables y métodos vaginales de barrera, incluidas las pruebas iniciales, la inserción inicial y la extracción. 2. Exclusiones a. Servicios o suministros diseñados para conseguir un embarazo, aumentar la fertilidad o mejorar la calidad de la concepción, entre ellos: (1) inseminación artificial; (2) fertilización in vitro; (3) reconstrucción de las trompas de Falopio; (4) reconstrucción uterina; (5) tecnología de reproducción asistida (assisted reproductive technology, ART), incluidas, entre otras, la transferencia intratubárica de gametos (gamete intrafallopian transfer, GIFT) y la transferencia intrafalopiana de cigotos (zygote intrafallopian transfer, ZIFT); (6) inyecciones para la fertilidad; (7) medicamentos para la fertilidad; (8) servicios para la atención de seguimiento relacionada con los tratamientos contra la infertilidad. b. Servicios o suministros para las reversiones de la esterilización. c. Aborto inducido, a menos que: (1) el Profesional de atención médica certifique por escrito que el embarazo podría poner en peligro la vida de la madre; o (2) el embarazo es resultado de una violación o un incesto. L. Servicios de atención médica en el hogar Servicios y suministros Adecuados y Necesarios desde el punto de vista médico proporcionados en Su hogar por parte de un Profesional que se dedique principalmente a prestar servicios de atención médica en el hogar. Las visitas a domicilio de un enfermero especializado requieren una Autorización previa. Servicios de fisioterapia, terapia del habla u ocupacional proporcionados en el hogar que no requieren Autorización previa, pero sí se aplica a los límites de visitas de los servicios de terapia indicados en el “Anexo C: Lista de beneficios”. 1. Servicios cubiertos BCBST-INDV -ONOFFEX 04-2015
62
a. Servicios, suministros y medicamentos para la salud intermitentes y de tiempo parcial que se proporcionan con la supervisión de un enfermero registrado. b. Terapia de infusión a domicilio. c. Terapias de rehabilitación como fisioterapia, terapia ocupacional, etc., sujetas a las limitaciones de la sección “Servicios terapéuticos, de rehabilitación y de habilitación”. d. Servicios médicos sociales. e. Asesoramiento alimenticio. f.
La Cobertura está limitada según se indica en el “Anexo C: Lista de beneficios”. 2. Exclusiones a. Casos como servicios que no están relacionados con un tratamiento para: (1) transporte de rutina; (2) servicios de ama de casa o de tareas domésticas; (3) asesoramiento sobre el comportamiento; (4) equipo de asistencia ambiental; (5) Atención de mantenimiento o de custodia; (6) trabajo social de casos; (7) reparto de comidas; (8) higiene personal y (9) artículos de conveniencia. M. Hospicio Servicios y suministros Adecuados y Necesarios desde el punto de vista médico para atención de apoyo cuando la expectativa de vida es de seis (6) meses o menos. Se debe obtener del Plan una Autorización previa para los servicios de hospicio para pacientes internos; de lo contrario, se reducirán o denegarán los beneficios. 1. Servicios cubiertos a. Se proporcionarán beneficios para: (1) atención de enfermería intermitente y de tiempo parcial; (2) servicios médicos sociales; (3) asesoramiento para el duelo; (4) medicamentos para el control o la paliación de una enfermedad; (5) servicios de ayuda médica domiciliaria; y (6) fisioterapia o terapia respiratoria para el control de síntomas. 2. Exclusiones a. Servicios tales como: (1) servicios de ama de casa o de tareas domésticas; (2) comidas; (3) artículos de conveniencia o confort que no están relacionados con la enfermedad; (4) equipo ambiental de asistencia; (5) enfermería privada; (6) transporte de rutina; y (7) asesoramiento funerario o financiero. N. Servicios de hospital para pacientes internos Servicios y suministros Adecuados y Necesarios desde el punto de vista médico brindados en un hospital, el cual: (1) está autorizado como una institución de cuidados Agudos; (2) proporciona servicios para pacientes internos; (3) tiene instalaciones médicas y para cirugía principalmente para el diagnóstico y tratamiento de una enfermedad o lesión; y (4) cuenta con un grupo de médicos matriculados para practicar la medicina y con enfermeros registrados titulados que proporcionan atención de enfermería las veinticuatro (24) horas. No es necesario que los hospitales psiquiátricos tengan una instalación para cirugías. Se debe obtener del Plan una Autorización previa para los Servicios cubiertos; de lo contrario, se reducirán o denegarán los beneficios. BCBST-INDV -ONOFFEX 04-2015
63
1. Servicios cubiertos a. Servicios de habitación, atención de enfermería general, medicamentos, inyecciones, servicios de diagnóstico y unidades de cuidados especiales. b. Servicios de atención profesional por parte de un Profesional que lo atiende. c. Servicios de maternidad y parto (incluidas la atención de rutina en la sala de recién nacidos y de las Complicaciones del embarazo). Si el hospital o el médico prestan servicios al bebé y presentan una reclamación en nombre del bebé, los beneficios pueden ser Cubiertos para el bebé y la madre como miembros individuales y requerirán el pago de Copagos o Deducibles del Miembro correspondiente. 2. Exclusiones a. Internaciones principalmente para recibir tratamiento (como fisioterapia o terapia ocupacional). b. Servicios privados de enfermería. c. Servicios que podrían proporcionarse en un lugar menos intensivo. d. Sangre o plasma proporcionados sin cargo para el paciente. O. Trasplante de órganos Tan pronto como el Profesional le diga a Usted que es posible que necesite un trasplante, Usted o el Profesional deben comunicarse con el departamento de Administración de coordinación de trasplantes del Plan. Llame a Nuestros asesores de consumidores al número que figura en el reverso de Su tarjeta de membresía y solicite que lo transfieran con el departamento de Administración de coordinación de trasplantes. Un especialista de beneficios le explicará Sus beneficios para trasplantes, incluido lo siguiente: 1. Las Instituciones de la red de trasplantes disponibles para que Usted reciba el nivel más alto de beneficios. 2. Su costo potencial si no utiliza una Institución de la red de trasplantes disponible. 3. Cómo utilizar Su beneficio para viajes, de ser aplicable. La Administración de coordinación de trasplantes es un programa obligatorio para los Miembros que buscan Servicios de trasplante. 1. Autorización previa Los Servicios de trasplante requieren Autorización previa. Los suministros o Servicios de trasplante que no tengan Autorización previa no se Cubrirán. La “Autorización previa” es la aprobación anterior al tratamiento que debe obtener de parte Nuestra antes de que se realice una evaluación previa al trasplante o cualquier procedimiento Cubierto. Usted o Su Profesional deben comunicarse con el departamento de Administración de casos de trasplante del Plan, antes de que se reciba la evaluación previa al trasplante o los Servicios de trasplante. 2. Beneficios (Consulte la sección 6 a continuación para conocer la información sobre beneficios para trasplante de riñón). BCBST-INDV -ONOFFEX 04-2015
64
Los beneficios para trasplantes son diferentes de los beneficios para otros servicios. Para evitar costos adicionales, que podrían ser significativos, debe comunicarse con el departamento de Administración de coordinación de trasplantes para que lo dirijan al Proveedor de trasplante adecuado de la red. Si no se utiliza una Institución de la red de trasplantes, los beneficios pueden estar sujetos a niveles reducidos, como se explica en el “Anexo C: Lista de beneficios”. Todos los trasplantes de vísceras macizas y de células madre o de médula ósea deben cumplir con criterios médicos, y deben ser Adecuados y Necesarios desde el punto de vista médico para la afección por la que se recomienda el trasplante. Usted tiene acceso a tres niveles de beneficios: a. Trasplantes de la Red de trasplantes. Si acude a un Proveedor de la red de trasplantes, tendrá el nivel más alto de beneficios para los Servicios cubiertos. El Plan le reembolsará al Proveedor de la red de trasplantes según el nivel de beneficios indicado en el “Anexo C: Lista de beneficios”. El Proveedor de la red de trasplantes no puede facturarle ningún monto que supere Su Deducible y Gasto máximo de su bolsillo, lo que limita Su responsabilidad. No todos los Proveedores de la red se encuentran en Nuestra Red de trasplantes. Consulte con el departamento de Administración de coordinación de trasplantes para saber qué hospitales se encuentran en Nuestra Red de trasplantes. b. Red de trasplantes. Si Usted se realiza el trasplante fuera de la Red de trasplantes, pero en una institución que es Proveedor de la red o Proveedor participante de BlueCard PPO, el Plan reembolsará al Proveedor de la red o participante de BlueCard PPO según el nivel de beneficios indicado en el “Anexo C: Lista de beneficios”, limitado al Cargo máximo permitido para trasplantes. Su responsabilidad no tiene un cargo máximo. El Proveedor tiene además el derecho a facturarle a Usted cualquier monto no Cubierto por el Plan; este monto puede ser significativo. c. Trasplantes fuera de la red. Si Usted se realiza el trasplante en una institución que no es Proveedor de la red o Proveedor participante de BlueCard PPO, el Plan reembolsará al Proveedor fuera de la red según el nivel de beneficios indicado en el “Anexo C: Lista de beneficios”, limitado al Cargo máximo permitido para trasplantes. Su responsabilidad no tiene un cargo máximo. El Proveedor fuera de la red tiene además derecho a facturarle a Usted cualquier monto no Cubierto por el Plan; este monto puede ser significativo. Para conocer cuál es el Cargo máximo permitido para trasplantes de Su trasplante, puede comunicarse con el departamento de Administración de coordinación de trasplantes. Recuerde que el Cargo máximo permitido para trasplantes puede cambiar ocasionalmente y, de hecho, cambia. 3. Servicios cubiertos Los beneficios se pagan para los siguientes trasplantes si se consideran Adecuados y Necesarios desde el punto de vista médico y se obtiene la Autorización previa: a. Riñón. b. Riñón y páncreas. c. Páncreas. d. Hígado. BCBST-INDV -ONOFFEX 04-2015
65
e. Corazón. f.
Corazón y pulmón. g. Pulmón. h. Trasplante (alogénico y autólogo) de médula ósea o células madre para ciertas afecciones. i.
Intestino delgado. j.
Trasplantes múltiorgánicos según se considere Necesario desde el punto de vista médico. Los beneficios pueden estar disponibles para otros procedimientos de trasplante de órganos que, a Nuestro criterio, no son experimentales o en Investigación y que son Necesarios y Adecuados desde el punto de vista médico. 4. Obtención de órganos y tejidos Si una persona Cubierta requiere un trasplante de vísceras macizas o médula ósea o células madre, el costo de la obtención o adquisición de órganos y tejidos se incluye como parte de los gastos Cubiertos de la persona Cubierta. El costo de la obtención de órgano del donante está incluido en el costo total de Su trasplante de órgano. Si el donante no es un Miembro, los Servicios cubiertos para el donante se limitan a los servicios y suministros directamente relacionados con el Servicio de trasplante en sí: a. Búsqueda de donante. b. Pruebas de compatibilidad con el donante. c. Extirpación del órgano o tejido del cuerpo del donante. d. Conservación del órgano o tejido. e. Transporte del órgano o tejido al centro de trasplante. f.
Atención de seguimiento del donante. Los servicios del donante estarán Cubiertos solo en la medida en que no estén Cubiertos por otra cobertura de salud. El Plan Cubrirá los servicios del donante solo para la adquisición u obtención inicial. Las complicaciones, los efectos secundarios o las lesiones no están Cubiertos, salvo que el donante sea una persona Cubierta conforme al Plan. 5. Gastos de viaje Los gastos de viaje estarán Cubiertos únicamente si Usted acude a una Institución de la red de trasplantes. Los gastos de viaje están disponibles para una persona Cubierta que reciba Servicios de trasplante de órganos macizos o células madre en una Institución de la red de trasplantes y las siguientes personas: a. Un adulto que acompañe a la persona Cubierta. b. Uno o dos padres de la persona Cubierta (si la persona Cubierta es un hijo dependiente, según se define en esta Póliza). Los gastos de viaje y alojamiento Cubiertos deben ser aprobados por el departamento de Administración de coordinación de trasplantes y deben incluir lo siguiente: BCBST-INDV -ONOFFEX 04-2015
66
a. Viaje hacia y desde la Institución de la red de trasplantes para la evaluación de trasplante inicial, incluidos los servicios prestados como parte del episodio de atención de trasplante anterior al procedimiento Cubierto. b. Viaje hacia y desde la Institución de la red de trasplantes según lo requiera la institución para permanecer en la lista para un procedimiento de trasplante aprobado. c. Viaje hacia y desde la Institución de la red de trasplantes para un procedimiento de trasplante Cubierto y el seguimiento requerido postrasplante. d. El transporte incluye lo siguiente: i.
Millaje de Su automóvil privado limitado a un reembolso a la tasa de millaje del Servicio de Rentas Internas (Internal Revenue Service, IRS) vigente en la fecha de viaje. ii.
Tarifa aérea, aprobada por el departamento de Administración de coordinación de trasplantes, reembolsado a las tasas de la clase turista. iii.
Transporte público. iv.
Cargos de estacionamiento. v.
Peaje. e. Alojamiento en la institución de trasplante o cerca de esta, incluido lo siguiente: i.
Alquiler de departamento. ii.
Tarifa de hotel. Para los fines de este Plan, el alojamiento no incluye residencias privadas. f.
Para poder recibir el reembolso, el viaje debe ser aprobado por el departamento de Administración de coordinación de trasplantes. En muchos casos, no se aprobarán viajes para trasplantes de riñón. g. Los gastos de viaje aprobados no se aplicarán al Deducible ni al Gasto máximo de su bolsillo. h. Los gastos de viaje aprobados se limitarán de la siguiente manera: i.
i.
Las comidas y los gastos de alojamiento tienen un límite de $150 por día. ii.
El límite total para los gastos de viaje es de $10,000 por procedimiento Cubierto. Los beneficios para viajes se pagarán por un período máximo de doce (12) meses desde la fecha del trasplante mientras la persona Cubierta reciba el seguimiento requerido en la Institución de la red de trasplantes sujetos al límite total especificado con anterioridad. 6. Trasplantes de riñón Se debe obtener del Plan una Autorización previa para los Servicios cubiertos; de lo contrario, se reducirán o denegarán los beneficios. Existen dos niveles de beneficios para los trasplantes de riñón: dentro y fuera de la red. a. Trasplantes de riñón dentro de la red. Si Usted se realiza un trasplante de riñón en una institución que es Proveedor de la red o Proveedor participante de BlueCard PPO, recibe el nivel más alto de reembolso para los Servicios cubiertos. El Proveedor de la red o Proveedor BCBST-INDV -ONOFFEX 04-2015
67
participante de BlueCard PPO no puede facturarle a Usted por el trasplante ningún monto que supere el Cargo máximo permitido para trasplantes, lo que limita Su responsabilidad. b. Trasplantes de riñón fuera de la red. Si Usted se realiza un trasplante de riñón en un Proveedor fuera de la red (es decir, en una institución que no es Proveedor de la red ni Proveedor participante de BlueCard PPO), el Plan reembolsará al Proveedor fuera de la red solo según el nivel de beneficios indicado en el “Anexo C: Lista de beneficios”, al Cargo máximo permitido. Su responsabilidad no tiene un cargo máximo. El Proveedor fuera de la red tiene además derecho a facturarle a Usted cualquier monto no Cubierto por el Plan; este monto puede ser significativo. 7. Exclusiones Los siguientes servicios, suministros y cargos no están Cubiertos en virtud de esta sección: a. Trasplante y servicios relacionados, incluidos los servicios del donante, que no hayan recibido Autorización previa. b. Cualquier servicio excluido específicamente en el “Anexo B: Otras exclusiones”, excepto que se establezca lo contrario en esta sección. c. Servicios o suministros no especificados como Servicios cubiertos en esta sección. d. Cualquier intento de procedimiento Cubierto que no se haya realizado, excepto que este acto exceda Su control. e. Servicios no Cubiertos. f.
Servicios que estarían cubiertos por cualquier fondo de investigación privado o público, independientemente de si Usted solicitó o recibió montos de dicho fondo. g. Cualquier órgano mecánico o artificial no humano que no se considere Necesario desde el punto de vista médico. h. Pago a un donante de órgano o a la familia del donante como compensación por el órgano, o pago requerido para obtener un consentimiento por escrito para donar un órgano. i.
Extirpación de un órgano de un Miembro para fines de trasplante en otra persona, excepto que se Cubra en virtud de la disposición de obtención de órgano del donante como se mencionó anteriormente. j.
Servicios de recolección, obtención y almacenamiento de células madre, ya sea que se obtengan de sangre periférica, sangre del cordón umbilical o de la médula ósea, cuando la reinfusión no se programe o se prevea su programación en un plazo adecuado para el diagnóstico de trasplante de células madre cubierto del paciente. Otros trasplantes no orgánicos (por ejemplo, córnea) no están Cubiertos según esta sección, pero pueden estar Cubiertos como Servicios de hospital para pacientes internos o Servicios de instituciones para pacientes ambulatorios, si son Necesarios desde el punto de vista médico. P. Servicios de instituciones para pacientes ambulatorios Diagnósticos, tratamientos y Cirugías Adecuados y Necesarios desde el punto de vista médico que se proporcionan en una institución para pacientes ambulatorios, por ejemplo: (1) centros de Cirugía para pacientes ambulatorios; (2) el centro para pacientes ambulatorios de un hospital; (3) centros de diagnóstico para pacientes ambulatorios; y (4) ciertas habitaciones quirúrgicas en el consultorio BCBST-INDV -ONOFFEX 04-2015
68
de un Profesional. Se debe obtener del Plan una Autorización previa para ciertos servicios ambulatorios; de lo contrario, se reducirán o denegarán los beneficios. 1. Servicios cubiertos a. Servicios de profesionales. b. Diagnósticos para pacientes ambulatorios (como servicios de laboratorio y radiografías). c. Tratamientos para pacientes ambulatorios (como medicamentos e inyecciones). d. Cirugía y suministros para pacientes ambulatorios. e. Permanencias en observación de menos de veinticuatro (24) horas. f.
Telesalud. 2. Exclusiones a. Terapias de rehabilitación que excedan los términos de la sección “Servicios terapéuticos, de rehabilitación y de habilitación”. b. Servicios que podrían proporcionarse en un lugar menos intensivo. Q. Programa de medicamentos con receta de venta en farmacias para Medicamentos con receta con entrega a domicilio o de venta minorista Productos farmacéuticos Adecuados y Necesarios desde el punto de vista médico para el tratamiento de una enfermedad o lesión. 1. Servicios cubiertos a. Esta Póliza cubre el 100 % de lo siguiente, de acuerdo con la disposición establecida en los Servicios Preventivos para la Mujer de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio: i. Anticonceptivos genéricos. ii. Anillo vaginal. iii. Parche hormonal. iv. Anticonceptivos de emergencia disponibles con Receta. v. Los Medicamentos anticonceptivos de marca con receta están Cubiertos como cualquier otro Medicamento de venta con receta si el Medicamento genérico equivalente se encuentra disponible. Consulte el “Anexo C: Lista de beneficios”. b. Medicamentos con receta y artículos enumerados en la Lista de suministros obligatorios para la diabetes. c. Los Medicamentos con receta deben cumplir con lo siguiente: i. Ser recetados a partir de que comienza a tener vigencia Su Cobertura. ii. Ser aprobados para su uso por la Administración de Drogas y Alimentos (FDA). iii. Ser entregados por un farmacéutico matriculado o médico de la red. iv. Figurar en el Recetario de medicamentos esenciales. BCBST-INDV -ONOFFEX 04-2015
69
d. Tratamiento de fenilcetonuria (phenylketonuria, PKU), incluidas fórmulas dietarias especiales, mientras cuenta con la supervisión de un Profesional. e. Medicamentos con receta Necesarios desde el punto de vista médico utilizados durante las fases de inducción o estabilización/reducción de dosis de tratamientos de adicción a sustancias químicas. f.
Medicamentos de venta con receta con una recomendación A o B del Grupo de trabajo sobre servicios preventivos de los EE. UU. (United States Preventive Services Task Force, USPSTF). g. Vacunas administradas en una Farmacia de la red. 2. Limitaciones a. Los resurtimientos deben entregarse conforme a una Receta. Si la cantidad de resurtimientos no está especificada en la Receta, los beneficios para resurtimientos no se proporcionarán luego de transcurrido un (1) año desde la fecha de la Receta original, a menos que la ley estatal o federal especifiquen lo contrario. b. El Plan tiene límites de tiempo sobre cuán pronto se puede resurtir una Receta. Si solicita un resurtimiento demasiado pronto, la Farmacia de la red le informará cuándo Su beneficio de Receta le Cubrirá el resurtimiento. c. Los suministros, dispositivos y aparatos médicos de venta con Receta y que no son de venta con Receta no están Cubiertos, excepto las jeringas utilizadas junto con los medicamentos inyectables u otros suministros utilizados para el tratamiento de la diabetes o el asma. d. Los agentes inmunológicos incluidos, entre otros: (1) suero biológico, (2) sangre, (3) plasma sanguíneo u (4) otros productos sanguíneos no están Cubiertos, salvo los productos sanguíneos necesarios para hemofílicos. e. Los medicamentos inyectables están Cubiertos únicamente cuando estén (1) destinados a la autoadministración o (2) definidos por el Plan. f.
Los Medicamentos compuestos están Cubiertos únicamente cuando se surten o resurten en una Farmacia de la red. La Farmacia de la red debe presentar la reclamación a través del gerente de beneficios de Farmacia del Plan. La reclamación debe incluir un número de código nacional de medicamentos (National Drug Code, NDC) válido para todos los ingredientes del Medicamento compuesto. La reclamación del Medicamento compuesto aplicará únicamente el Copago/Coseguro del Medicamento de marca no preferido. Se requiere Autorización previa para ciertos medicamentos compuestos. g. Los Medicamentos con receta que vienen en envases comerciales o que se entregan generalmente en cantidades menores a un suministro para treinta (30) días calendario (por ej., artículos de venta con receta que se entregan en función de una determinada cantidad para un régimen terapéutico) estarán sujetos a un Copago del medicamento, siempre y cuando la cantidad no exceda la dosificación aprobada por la FDA para cuatro (4) semanas calendario. Si Usted no es prudente en el uso o utiliza demasiado los servicios de Farmacia fuera de Nuestros procedimientos administrativos, podemos restringir Su acceso a la Farmacia. Trabajaremos con Usted para seleccionar una Farmacia de la red, y Usted puede solicitar un cambio en Su Farmacia de la red. BCBST-INDV -ONOFFEX 04-2015
70
3. Exclusiones Además de las limitaciones y exclusiones que se especifican en el “Anexo A: Servicios cubiertos y exclusiones” y en el “Anexo B: Otras exclusiones”, los beneficios no están disponibles según esta sección en los siguientes casos: a. Medicamentos que se recetan, distribuyen o están destinados para el uso durante Su internación en un hospital, centro de enfermería especializada o centro similar, excepto que estén Cubiertos de alguna otra manera en la Póliza. b. Cualquier fármaco, medicamento, dispositivo con Receta, suplemento nutricional o vitamina de venta sin receta que no requiera una Receta conforme a lo estipulado por las leyes federales y estatales, o Medicamentos con receta distribuidos en el consultorio de un doctor, excepto que estén Cubiertos de alguna otra manera en la Póliza. c. Cualquier Medicamento con receta comprado fuera de los Estados Unidos, excepto los que estén Autorizados por Nosotros. d. Cualquier Medicamento con receta entregado por una Farmacia por Internet no minorista o a través de esta. e. Anticonceptivos que requieren administración o inserción por parte de un Proveedor (por ej., dispositivos que no sean medicamentos, productos implantables), excepto que estén Cubiertos de alguna otra manera en esta Póliza. f.
Medicamentos cuyo fin es interrumpir un embarazo. g. Suministros o sustancias no médicas, incluidas las prendas de soporte, independientemente de su uso previsto. h. Aparatos artificiales. i.
Extractos de alérgenos. j.
Medicamentos con receta que tiene derecho a recibir sin cargo de acuerdo con cualquier ley de compensación de los trabajadores o programa municipal, estatal o federal. k. Medicamentos con receta de reemplazo como consecuencia de medicamentos extraviados, derramados, robados o traspapelados (excepto cuando lo exija la ley aplicable). l.
Medicamentos entregados por un Proveedor que no sea una Farmacia o un médico que entrega el medicamento. m. Administración o inyección de cualquier medicamento. n. Medicamentos con receta para el tratamiento de la infertilidad. o. Medicamentos con receta que no figuren en el Recetario de medicamentos esenciales. p. Anorexígenos (cualquier fármaco o medicamento cuyo fin es hacer perder peso y suprimir el apetito). q. Todos los medicamentos recientemente aprobados por la FDA con anterioridad a la revisión por parte del Comité de P&T del Plan. Los Medicamentos con receta que representan un adelanto con respecto a la terapia disponible de acuerdo con el Comité de P&T se revisarán dentro de un plazo mínimo de seis (6) meses a partir de su aprobación por parte de la FDA. Los Medicamentos con receta que parecen tener cualidades terapéuticas similares a las de BCBST-INDV -ONOFFEX 04-2015
71
un medicamento ya comercializado se revisarán en un plazo mínimo de doce (12) meses a partir de su aprobación por parte de la FDA. r.
Cualquier fármaco o Medicamento con receta utilizado para el tratamiento de disfunciones sexuales lo que incluye, entre otros, la disfunción eréctil, la eyaculación tardía, la anorgasmia y la libido disminuida. s. Medicamentos con receta utilizados con fines Estéticos, incluidos, entre otros: (1) medicamentos utilizados para reducir arrugas; (2) medicamentos para promover el crecimiento del cabello; (3) medicamentos utilizados para controlar la transpiración; (4) medicamentos para eliminar el vello; y (5) cremas para aclarar manchas de la piel. t.
Medicamentos con receta usados durante la fase de mantenimiento del tratamiento de adicción a sustancias químicas, a menos que fueran Autorizados por Nosotros. u. Medicamentos aprobados por la FDA utilizados para fines que no sean los aprobados por la FDA, a menos que el medicamento esté reconocido para el tratamiento de la indicación en particular en uno de los compendios de referencia estándar. v. Medicamentos especializados surtidos o resurtidos en una Farmacia que no participa en la Red de farmacias especializadas. w. Medicamentos utilizados para mejorar el rendimiento atlético. x. Medicamentos experimentales o en Investigación. y. Medicamentos con receta que son ilegales conforme a la ley federal, como la marihuana. z. Terapia de reemplazo de nicotina de venta sin receta (over‐the‐counter, OTC) y con receta, y ayuda para dejar de fumar, incluidos, entre otros, los parches, excepto como lo requiera la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio. 4. Solicitudes de excepción de farmacia a. Solicitud de excepción estándar: Si un Medicamento con receta adecuado desde el punto de vista clínico no está incluido en Nuestro Recetario de medicamentos esenciales, Usted puede comunicarse con Nosotros por teléfono, electrónicamente o por escrito para solicitar la Cobertura de dicho Medicamento con receta o Medicamento especializado. Usted, Su persona designada o el Profesional que emite la receta pueden iniciar una solicitud de excepción estándar si llaman a Nuestros asesores de consumidores al número que figura en el reverso de Su tarjeta de membresía , o visitan bcbst.com. Responderemos a una solicitud de excepción estándar antes de transcurridas setenta y dos (72) horas a partir de la fecha de recepción de la solicitud. Como parte de la solicitud de excepción estándar, el Profesional que emita la receta debe incluir una declaración oral o escrita con una justificación que respalde la necesidad de un Medicamento con receta que no está incluido en Nuestro Recetario de medicamentos esenciales para tratar la afección del Miembro, incluida una declaración que indique que todos los Medicamentos con receta Cubiertos de nuestro Recetario de medicamentos esenciales de cualquier nivel: a. No serán o no han sido efectivos. b. No serían tan efectivos como el Medicamento con receta que no está incluido en Nuestro Recetario de medicamentos esenciales. c. Tendrían efectos adversos. BCBST-INDV -ONOFFEX 04-2015
72
Si autorizamos una solicitud de excepción estándar para la Cobertura de un Medicamento con receta que no esté en nuestro Recetario de medicamentos esenciales, Cubriremos el Medicamento con receta por la duración de la Receta, incluidos los resurtidos. Cualquier costo compartido aplicable (como Copago o Coseguro) para la Receta se aplicará al Gasto máximo de su bolsillo. Si denegamos una solicitud de excepción estándar, Usted tiene derecho a una revisión independiente de Nuestra decisión, como se describe a continuación en la subsección “c. Solicitud de excepción externa”. b. Solicitud de excepción acelerada: Si un Medicamento con receta adecuado desde el punto de vista clínico no está incluido en Nuestro Recetario de medicamentos esenciales, Usted, Su persona designada o el Profesional que emite la receta pueden iniciar una solicitud de excepción acelerada basada en circunstancias apremiantes si llaman a Nuestros asesores de consumidores al número que figura en el reverso de Su tarjeta de membresía o visitan bcbst.com. Responderemos a una solicitud de excepción acelerada antes de transcurridas las veinticuatro (24) horas a partir de la recepción de la solicitud. Una circunstancia apremiante existe cuando un Miembro se encuentra en las siguientes situaciones: a. Sufre de una afección médica que puede poner en grave peligro su vida, su salud o la capacidad de recuperar su función máxima. b. Está recibiendo tratamiento mediante un Medicamento con receta que no está incluido en Nuestro Recetario de medicamentos esenciales. Como parte de la solicitud de revisión acelerada, el Profesional que emite la receta debe incluir lo siguiente: a. Una declaración oral o escrita que explique que existe una circunstancia apremiante y el daño que razonablemente se podría causar al Miembro si no se proporciona el Medicamento con receta solicitado dentro de los plazos del proceso de solicitud de excepción estándar (descrito con anterioridad en la subsección a). b. Una justificación oral o escrita que respalde la necesidad de un Medicamento con receta que no está incluido en Nuestro Recetario de medicamentos esenciales para tratar la afección del Miembro, incluida una declaración que establezca lo siguiente: 1. Todos los Medicamentos con receta cubiertos en cualquier nivel de Nuestro Recetario de medicamentos esenciales serán o han sido inefectivos. 2. No serían tan efectivos como el Medicamento con receta que no está incluido en Nuestro Recetario de medicamentos esenciales. 3. Tendrían efectos adversos. Si aprobamos una excepción acelerada basada en circunstancias apremiantes para la Cobertura del Medicamento con receta que no se encuentra en Nuestro Recetario de medicamentos esenciales, otorgaremos acceso al Medicamento con receta: a. Sin retraso no razonable. b. Por la duración de la circunstancia apremiante. Cualquier costo compartido aplicable (como Copago o Coseguro) para la Receta se aplicará al Gasto máximo de su bolsillo. Si denegamos una solicitud de excepción acelerada, Usted BCBST-INDV -ONOFFEX 04-2015
73
tiene derecho a una revisión independiente de Nuestra decisión, como se describe a continuación en la subsección “c. Solicitud de excepción externa”. c. Solicitud de excepción externa: Si denegamos una solicitud de excepción estándar o de excepción acelerada, Usted, Su persona designada o el Profesional que emite la receta pueden iniciar una solicitud de excepción externa para la solicitud de excepción original y la denegación de dicha solicitud será revisada por un panel de revisión independiente. La decisión del panel de revisión independiente de reafirmar o invertir la denegación de la solicitud de excepción original se le comunicará de forma oral o por escrito a Usted, Su persona designada o el Profesional que emite la receta antes de las siguientes fechas: a. Veinticuatro (24) horas después de la recepción de una solicitud de revisión de excepción externa si la solicitud de excepción original era acelerada. b. Setenta y dos (72) horas después de la recepción de una solicitud de revisión de excepción externa si la solicitud de excepción original era estándar. MEDICAMENTOS GENÉRICOS Los Medicamentos con receta se clasifican como de marca o genéricos. Un medicamento determinado puede cambiar de medicamento de marca a genérico o de medicamento genérico a de marca. Algunas veces, un determinado medicamento ya no se encuentra disponible como Genérico. Estos cambios pueden suceder sin aviso. Si tiene alguna pregunta, llame el número que figura en el reverso de Su tarjeta de membresía para comunicarse con Nuestros asesores de consumidores. Retendremos cualquier reintegro, descuento, reembolso u otros pagos que constituyan una devolución de dinero pagado por los Servicios cubiertos conforme a lo definido en esta sección. El Recetario de medicamentos esenciales mencionado en esta sección está sujeto a cambios. Para conocer las listas vigentes, puede visitar bcbst.com o llamar al número que figura en el reverso de Su tarjeta de membresía . R. Programa de Medicamentos con receta de venta en farmacias para Medicamentos especializados autoadministrados Medicamentos especializados Adecuados y Necesarios desde el punto de vista médico monitoreados por un Profesional o agencia de atención de la salud en el hogar para el tratamiento de enfermedades e indicados como medicamentos autoadministrados en la lista de Medicamentos especializados del Plan. Ciertos Medicamentos especializados necesitan Autorización previa del Plan; de lo contrario, se reducirán o denegarán los beneficios. Llame a Nuestros asesores de consumidores al número que figura en el reverso de Su tarjeta de membresía o visite bcbst.com para conocer qué Medicamentos especializados necesitan Autorización previa. Consulte la sección “Medicamentos especializados administrados por el Proveedor” para obtener información sobre la cobertura de beneficios de Medicamentos especializados administrados por el Proveedor. 1. Servicios cubiertos a. Medicamentos especializados autoadministrados. Solo los medicamentos indicados como Medicamentos especializados autoadministrados están Cubiertos por este beneficio. BCBST-INDV -ONOFFEX 04-2015
74
2. Exclusiones a. Medicamentos aprobados por la FDA utilizados para fines que no sean los aprobados por la FDA, a menos que el medicamento esté reconocido para el tratamiento de la indicación en particular en uno de los compendios de referencia estándar. Medicamentos especializados. Usted tiene una red distinta para los Medicamentos especializados: la Red de farmacias especializadas. Para recibir beneficios de Medicamentos especializados autoadministrados, Usted debe utilizar un Proveedor de la Red de farmacias especializadas. S. Servicios en el consultorio del Profesional Servicios Adecuados y Necesarios desde el punto de vista médico en el consultorio de un Profesional. 1. Servicios cubiertos a. Visitas para el diagnóstico y tratamiento de enfermedades o lesiones. Tenga en cuenta que las pruebas de alergias de la piel están Cubiertas únicamente en el entorno del consultorio de un Profesional. La pruebas radioalergosorbentes (radioallergosorbent test, RAST), pruebas alergosorbente fluorescentes (fluorescent allergosorbent test, FAST) o pruebas de antígenos múltiples simultáneas (multiple radioallergosorbent test, MAST) Necesarias desde el punto de vista médico están Cubiertas en el entorno del consultorio de un Profesional y en un laboratorio autorizado. b. Las inyecciones y los medicamentos administrados en el consultorio de un Profesional, excepto los Medicamentos especializados. (Consulte la sección “Medicamentos especializados administrados por el Proveedor” para obtener información sobre la Cobertura). c. Segundas opiniones sobre cirugías por parte de un Profesional que no se encuentre en el mismo grupo médico que el Profesional que en un principio recomendó la Cirugía. d. Servicios preventivos/de controles de rutina. i. Los exámenes de salud preventivos y los servicios relacionados para adultos y niños, según se indican a continuación, y realizados por el médico durante el examen de salud preventivo o remitidos por el médico según corresponda, incluidos los siguientes: i.
Pruebas de detección y servicios de asesoramiento con una recomendación A o B del Grupo de trabajo sobre servicios preventivos de los EE. UU. (USPSTF). ii.
Recomendaciones de Futuros brillantes (Bright Futures) para bebés, niños y adolescentes respaldadas por la Administración de Recursos y Servicios de Salud (Health Resources and Services Administration, HRSA). iii.
Detección y atención preventivas para mujeres, según lo disponen las pautas respaldadas por la HRSA. iv.
Vacunas recomendadas por el Comité Consultivo sobre Prácticas de Vacunación (Advisory Committee on Immunization Practices, ACIP) que han sido adoptadas por los Centros de Control y Prevención de Enfermedades (Centers for Disease Control and Prevention, CDC). e. Telesalud. BCBST-INDV -ONOFFEX 04-2015
75
f.
La Cobertura puede estar limitada según se indica en el “Anexo C: Lista de beneficios”. 2. Exclusiones a. Consultas médicas, exámenes físicos, y vacunas y pruebas relacionadas, cuando se los requiere exclusivamente para: (1) deportes; (2) campamentos; (3) empleo; (4) viajes; (5) seguro; y (6) procedimientos legales o casamiento. b. Cuidado de los pies de rutina para el tratamiento de: (1) pie plano; (2) callos; (3) juanetes; (4) callosidades; (5) problemas en las uñas del pie; (6) arcos caídos y (7) pie débil o esguince crónico de pie. c. Terapias de rehabilitación que excedan las limitaciones de la sección “Servicios terapéuticos, de rehabilitación y de habilitación”. d. Procedimientos dentales, excepto que estén indicados de alguna otra manera en esta Póliza. T. Prótesis/Ortopedia Dispositivos Adecuados y Necesarios desde el punto de vista médico utilizados para corregir o reemplazar un órgano o parte del cuerpo, en parte o en su totalidad, que pueda tener una disfunción o que haya sido extraído debido a lo siguiente: (1) un defecto de nacimiento; (2) un accidente; (3) una enfermedad; o (4) una Cirugía. 1. Servicios cubiertos a. La compra inicial de dispositivos protésicos u ortopédicos implantados quirúrgicamente. b. La reparación, la modificación o el reemplazo de los componentes y accesorios necesarios para el funcionamiento eficaz del equipo Cubierto. c. Férulas y aparatos hechos o moldeados a medida y que son adicionales a los servicios de un Profesional u ordenados por un Profesional. d. El reemplazo de los artículos Cubiertos como consecuencia del deterioro por el uso, defectos u obsolescencia y el paso del tiempo. e. La compra inicial de prótesis para miembros u ojos. f.
El primer par de anteojos o lentes de contacto necesarios para ajustar los cambios en la vista debido a una Cirugía de cataratas y que se obtienen en un plazo de seis (6) meses a partir de la Cirugía. g. Audífonos, limitados según se indica en el “Anexo C: Lista de beneficios”. BCBST-INDV -ONOFFEX 04-2015
76
2. Exclusiones a. Prótesis principalmente para fines Estéticos, incluidas, entre otras cosas, pelucas u otras prótesis o trasplantes para el cabello. b. Artículos para reemplazar aquellos artículos extraviados, dañados, robados o recetados como consecuencia de las nuevas tecnologías. c. El reemplazo de lentes de contacto luego de que se proporcionó el primer par después de una Cirugía de cataratas. d. Ortosis para los pies, plantillas para zapatos y zapatos hechos a medida excepto, como lo exige la ley, para los pacientes diabéticos o como parte de un aparato para la pierna. U. Medicamentos especializados administrados por el Proveedor Medicamentos especializados Adecuados y Necesarios desde el punto de vista médico administrados por un Profesional o agencia de atención de la salud en el hogar para el tratamiento de enfermedades e indicados como medicamentos administrados por el Proveedor en la lista de Medicamentos especializados del Plan. Ciertos Medicamentos especializados necesitan Autorización previa del Plan; de lo contrario, se reducirán o denegarán los beneficios. Llame a Nuestros asesores de consumidores al número que figura en el reverso de Su tarjeta de membresía o visite bcbst.com para conocer qué Medicamentos especializados necesitan Autorización previa. Consulte la sección “Programa de medicamentos con receta de venta en farmacias para Medicamentos especializados autoadministrados” para obtener información sobre Cobertura de beneficios de Medicamentos especializados autoadministrados. 1. Servicios cubiertos a. Medicamentos especializados administrados por el Proveedor, incluida la administración por parte de un Proveedor calificado. Solo los medicamentos indicados como Medicamentos especializados administrados por el Proveedor están Cubiertos por este beneficio. 2. Exclusiones a. Medicamentos aprobados por la FDA utilizados para fines que no sean los aprobados por la FDA, a menos que el medicamento esté reconocido para el tratamiento de la indicación en particular en uno de los compendios de referencia estándar. V. Cirugía reconstructiva Procedimientos quirúrgicos Adecuados y Necesarios desde el punto de vista médico que tienen como fin restablecer la forma o el funcionamiento normal. 1. Servicios cubiertos a. Cirugía para corregir defectos significativos por causas congénitas (excepto cuando se excluya específicamente), accidentes o desfiguramiento por una enfermedad. b. La Cirugía mamaria reconstructiva que se realiza como resultado de una mastectomía o mastectomía parcial (que no sea una lumpectomía) y que incluye Cirugía en la mama sana para establecer la simetría entre las dos mamas. 2. Exclusiones a. Servicios, suministros o prótesis que tienen principalmente como fin mejorar la apariencia. BCBST-INDV -ONOFFEX 04-2015
77
b. Cirugías para corregir o reparar los resultados de un Procedimiento quirúrgico anterior, cuyo propósito principal fue el de mejorar la apariencia, y Cirugías para mejorar la apariencia después de un Procedimiento quirúrgico anterior, aunque dicho procedimiento anterior hubiera sido un Servicio cubierto. c. Cirugías y servicios relacionados para cambiar el sexo (Cirugía transexual). W. Servicios de enfermería especializada/Servicios en centros de rehabilitación Atención Adecuada y Necesaria desde el punto de vista médico para pacientes internos que se proporciona a los Miembros que requieren atención médica, de rehabilitación o de enfermería en un entorno de reconstrucción. Los servicios se considerarán separados y distintos de los niveles de cuidados Agudos proporcionados en un hospital, o la atención de custodia o funcional proporcionada en una residencia con servicios de enfermería. Se debe obtener del Plan una Autorización previa para los Servicios cubiertos; de lo contrario, se reducirán o denegarán los beneficios. 1. Servicios cubiertos a. Habitación y comida, atención general de enfermería, medicamentos, diagnósticos y unidades de cuidados especiales. b. Servicios de atención profesional por parte de un Profesional que lo atiende. c. La Cobertura está limitada según se indica en el “Anexo C: Lista de beneficios”. 2. Exclusiones a. Servicios de custodia, domiciliarios o de enfermería privada. b. Servicios de enfermería especializada no recibidos en una institución de enfermería especializada certificada por Medicare. X. Suministros Aquellos suministros prescindibles y desechables Adecuados y Necesarios desde el punto de vista médico para el tratamiento de enfermedades o lesiones. 1. Servicios cubiertos a. Suministros para el tratamiento de enfermedades o lesiones que se utilizan en el consultorio de un Profesional, en una institución para pacientes ambulatorios o para pacientes internos. Suministros para el tratamiento de enfermedades o lesiones recetados por un Profesional y que no pueden obtenerse sin la Receta de un Profesional.
2. Exclusiones a. Suministros que pueden obtenerse sin una Receta (excepto los suministros para diabéticos). Algunos ejemplos incluyen, entre otros: (1) bandas adhesivas; (2) vendajes para uso en el hogar; (3) antisépticos, (4) cremas y ungüentos con medicamento; (5) hisopos; y (6) colirio. Y. Servicios terapéuticos, de rehabilitación y de habilitación Servicios terapéuticos, de rehabilitación y de habilitación Adecuados y Necesarios desde el punto de vista médico prestados en el consultorio de un Proveedor, una institución para pacientes ambulatorios o un entorno de atención médica en el hogar cuyo fin es permitir que una persona con BCBST-INDV -ONOFFEX 04-2015
78
una discapacidad logre las capacidades funcionales, o restaurar o mejorar la función corporal perdida como consecuencia de una enfermedad, lesión, autismo o paladar hendido. 1. Servicios cubiertos a. Servicios terapéuticos, de rehabilitación y de habilitación en instituciones prestados en un consultorio, una institución para pacientes ambulatorios o en atención médica en el hogar. Los servicios deben ser proporcionados por un terapeuta matriculado o con su supervisión directa. b. Los servicios terapéuticos, de rehabilitación y de habilitación incluyen los siguientes: (1) fisioterapia; (2) terapia del habla para la restauración del habla; (3) terapia ocupacional; (4) terapia de manipulación de la columna vertebral; y (5) servicios de rehabilitación pulmonar y cardíaca.
c. La Cobertura está limitada según se indica en el “Anexo C: Lista de beneficios”. i. El límite en la cantidad de visitas para terapia se aplica a todas las visitas para dicha terapia, independientemente de si se recibe en el consultorio de un Profesional, una institución para pacientes ambulatorios o en un entorno de atención médica en el hogar. ii. Los servicios recibidos durante una hospitalización para pacientes internos o una internación en una institución de enfermería especializada o de rehabilitación se Cubren según se muestra en las secciones “Servicios de hospital para pacientes internos” y “Servicios de enfermería especializada/Servicios en centros de rehabilitación” y no están sujetos a los límites de consultas para terapia. 2. Exclusiones a. Terapia de perfeccionamiento diseñada para mejorar Su estado físico más allá de Su estado previo a lesiones o enfermedades. b. Servicios terapéuticos complementarios y alternativos, lo que incluye, entre otros: (1) masoterapia; (2) acupuntura; (3) terapia craneosacral; (4) terapia ocular; y (5) reeducación neuromuscular. La reeducación neuromuscular hace referencia a cualquier forma de entrenamiento atlético, programa de rehabilitación o movimiento corporal que requiera el aprendizaje o reaprendizaje de ciertos comportamientos o secuencia específica de movimientos por parte de músculos o nervios. La reeducación neuromuscular a veces se realiza como parte de una visita de fisioterapia. c. Modalidades que no requieren la asistencia o la supervisión de un terapeuta matriculado. Estos servicios incluyen, entre otros, los siguientes: (1) actividades que son principalmente de naturaleza social o recreativa; (2) programas de ejercicios simples; (3) compresas frías o calientes aplicadas cuando no existen modalidades de terapia relacionadas; (4) tareas o ejercicios reiterados que Usted puede realizar sin un terapeuta en Su domicilio; (5) cambios de apósitos de rutina; y (6) servicios de custodia que comúnmente se le pueden enseñar a Usted o a un cuidador. d. Terapia del comportamiento, terapia del juego, terapia de la comunicación y terapia para autocorregir las disfunciones del lenguaje como parte de los programas de terapia del habla, terapia física o terapia ocupacional. Es posible que la terapia del comportamiento y la terapia de juego estén Cubiertas conforme a la sección “Salud del comportamiento”. BCBST-INDV -ONOFFEX 04-2015
79
e. Terapia duplicada. Por ejemplo, cuando recibe terapia ocupacional y terapia del habla, las terapias deben proporcionar tratamientos diferentes y no duplicar el mismo tratamiento. Z. Vista: Necesario desde el punto de vista médico para todos los Miembros Diagnóstico y tratamiento Adecuados y Necesarios desde el punto de vista médico de enfermedades y lesiones que dificultan la vista. 1. Servicios cubiertos a. Servicios y suministros para el diagnóstico y tratamiento de enfermedades y lesiones del ojo. b. El primer par de anteojos o lentes de contacto necesarios para ajustar los cambios en la vista debido a una Cirugía de cataratas y que se obtienen en un plazo de seis (6) meses a partir de la Cirugía. 2. Exclusiones a. Servicios oftalmológicos de rutina, incluidos servicios, Cirugías y suministros para detectar o corregir errores de refracción de los ojos. b. Anteojos, lentes de contacto y exámenes para medir los anteojos y lentes de contacto. c. Ejercicios o tratamientos para la vista. d. Entrenamiento visual. AA. Vista: Visión Pediátrica Esta sección “Vista: Visión Pediátrica” proporciona un amplio rango de beneficios para Cubrir servicios asociados con atención de la vista para dependientes menores de diecinueve (19) años. Los beneficios del Plan se basan en los servicios y suministros descritos en este “Anexo A: Servicios cubiertos y exclusiones”, y se proporcionan de acuerdo con el programa de beneficios establecido en esta Póliza, en el “Anexo C: Lista de beneficios”. Servicios de atención de la vista de rutina Adecuados y Necesarios desde el punto de vista médico. A. Servicios cubiertos a. Servicios oftalmológicos de rutina, incluidos servicios y suministros para detectar o corregir errores de refracción de los ojos. B. Limitaciones a. Los exámenes de la vista están Cubiertos una vez por Año calendario. b. Los marcos de anteojos están Cubiertos una vez por Año calendario. c. Los anteojos o lentes de contacto están Cubiertos una vez por Año calendario. d. Los anteojos de sol con receta serán tratados como cualquier otro lente. e. Los beneficios no se encuentran disponibles con más frecuencia que la especificada en el “Anexo C: Lista de beneficios”. f.
Los descuentos no se aplican a beneficios proporcionados por otros planes de beneficios grupales u ofertas promocionales. C. Exclusiones BCBST-INDV -ONOFFEX 04-2015
80
a. Tratamiento médico o quirúrgico del ojo, los ojos o estructura de soporte, incluidas Cirugías para detectar o corregir errores de refracción de los ojos. b. Ejercicios o tratamientos para la vista. c. Ejercitación ortóptica o de la vista, dispositivos auxiliares para visión por debajo de lo normal y cualquier prueba complementaria relacionada; lentes aniseicónicos. d. Cargos por lentes y marcos solicitados mientras está asegurado, pero no entregados en el plazo de los sesenta (60) días a partir de que se termina la Cobertura, o para los exámenes de la vista que ocurran después de la fecha de finalización. e. Cargos por anteojos de sol, fotosensibles, antirreflejo sin receta u otros cargos opcionales cuando el cargo supera la cantidad permitida para lentes regulares. f.
Cargos presentados por procedimientos que el Plan determina como especiales o inusuales (es decir, ortóptica, ejercitación de la vista, dispositivos para visión por debajo de lo normal, lentes aniseicónicos, tonografía, terapia refractiva corneal, etc.). g. Cargos para lentes que no cumplen con las normas Z80.1 o Z80.2 del Instituto Nacional Estadounidense de Estándares (American National Standards Institute). h. Cargos que superen el beneficio Cubierto según lo establecido por el Plan. i.
Lentes de gran tamaño. j.
Anteojos correctivos requeridos por un empleador como condición de trabajo y gafas de seguridad, a menos que estén específicamente Cubiertos por el Plan. k. Anteojos y marcos sin receta y anteojos de sol sin receta. l.
Servicios o materiales proporcionados por cualquier otro beneficio grupal que proporcione atención de la vista. m. Dos (2) pares de anteojos en lugar de bifocales. n. Cargos por reemplazo de anteojos, lentes de contacto o marcos rotos, perdidos o robados. o. Cargos por servicios o materiales de un Oftalmólogo, Optometrista u Óptico que realiza tareas que exceden las funciones permitidas por su licencia. p. Cargos por cualquier servicio adicional requerido fuera de los análisis básicos de la vista para lentes de contacto, excepto tarifas para probarse o medirse.
BCBST-INDV -ONOFFEX 04-2015
81
Anexo B: Otras Exclusiones Esta Póliza no proporciona beneficios para los siguientes servicios, suministros o cargos: 1. Servicios o suministros que no figuren como Servicios cubiertos en el “Anexo A: Servicios cubiertos y exclusiones”. 2. Servicios o suministros que, según se determinara, no son Adecuados y Necesarios desde el punto de vista médico. 3. Servicios o suministros que sean experimentales por naturaleza, incluidos, entre otros: (1) fármacos; (2) productos biológicos; (3) medicamentos; (4) dispositivos; y (5) tratamientos. 4. Servicios o suministros proporcionados por un Proveedor que no está acreditado o que realiza tareas que exceden las funciones permitidas por su licencia. 5. Enfermedades o lesiones resultantes de guerra, que hayan ocurrido antes del inicio de Su Cobertura conforme a esta Póliza y que estén cubiertas por: (1) beneficios de veteranos; u (2) otras coberturas a las que Usted tenga derecho legal. 6. Autotratamiento o capacitación. 7. Consultas al personal requeridas conforme a las reglas del hospital o de otras instituciones. 8. Servicios prestados sin cargo, excepto cuando son prestados por un hospital de investigación de beneficencia no gubernamental que emite facturas a sus pacientes por los servicios prestados pero no obliga al paciente individual a pagarlas. 9. Servicios o suministros para el tratamiento de enfermedades o lesiones relacionadas con el trabajo, independientemente de que tenga cobertura de compensación de trabajadores o no. Esta exclusión no se aplica a lesiones o enfermedades de un empleado que sea (1) propietario exclusivo del grupo, a menos que las leyes exijan tener un seguro de compensación al trabajador; (2) socio del grupo, a menos que las leyes exijan tener un seguro de compensación al trabajador; o (3) ejecutivo de empresa del grupo, siempre y cuando el ejecutivo haya acordado no aceptar la compensación de los trabajadores del departamento del gobierno correspondiente. 10. Artículos y servicios personales, para actividades físicas, recreativas o de conveniencia, aunque los haya recetado un Profesional debidamente autorizado, incluidos, entre otros: programas y equipos para perder peso; programas y equipos de acondicionamiento/ejercicio físico; dispositivos y computadoras para asistir en la comunicación o el habla (p. ej., Dynabox); aires acondicionados, humidificadores, filtros de aire o calentadores; saunas, piscinas; hidromasajes; purificadores de agua; camas solares; televisores; servicios de peluquería y belleza. 11. Servicios o suministros recibidos antes de la Fecha de entrada en vigencia de Su Cobertura de este Plan. 12. Servicios o suministros relacionados con una Internación hospitalaria, recibidos antes de la entrada en vigencia de Su Cobertura de este Plan. 13. Servicios o suministros recibidos después de que finaliza Su Cobertura de este Plan por cualquier motivo. Esto se aplica incluso si los gastos están relacionados con una afección que comenzó mientras estaba Cubierto. BCBST-INDV -ONOFFEX 04-2015
82
14. Servicios o suministros recibidos en un departamento dental o médico mantenido por o en nombre del empleador, una mutual, un sindicato o grupo similar. 15. Servicios o cargos por completar un formulario de reclamación o por proporcionar expedientes clínicos u otras funciones administrativas. No le cobraremos a Usted o a Su representante legal los cargos de copiado requeridos por ley. 16. Cargos por incumplimiento de asistencia a una cita programada. 17. Cargos por consultas telefónicas, consultas por correo electrónico o a través de Internet, con excepción de lo dispuesto por programas de Administración de atención médica o programas de atención médica emergente especialmente organizados, como se describe en la sección “Autorización previa, Administración de Atención Médica, Políticas médicas y Seguridad del paciente” de esta Póliza, o de acuerdo con los Servicios cubiertos de Telesalud que se describen en la sección “Anexo A: Servicios cubiertos y exclusiones” de esta Póliza. 18. Exámenes y tratamientos ordenados por un tribunal, a menos que sean Médicamente necesarios. 19. Cargos por servicios de habitación y atención de enfermería general provistos el día en que se le da el alta, a menos que la admisión y el alta tengan lugar el mismo día. 20. Cargos que superan el Cargo máximo permitido por Servicios cubiertos. 21. Cualquier servicio mencionado en el “Anexo A: Servicios cubiertos y exclusiones” como un Servicio no cubierto o una limitación. 22. Cargos por servicios prestados por Usted o Su cónyuge, o Su padre, madre, hermana, hermano, hijo o hija, o los de Su cónyuge. 23. Cualquier cargo por procesamiento. 24. Artículos de seguridad o artículos para influir en el rendimiento especialmente en actividades relacionadas con los deportes. 25. Servicios o suministros, incluida la Cirugía bariátrica, para la pérdida de peso o el tratamiento de la obesidad, aunque Usted sufra otras afecciones que podría ayudar a tratar con la pérdida de peso o la reducción de la obesidad. Esta exclusión se aplica independientemente de si Usted tiene un peso normal, sobrepeso, obesidad u obesidad mórbida. 26. Servicios o suministros relacionados con el tratamiento de complicaciones (excepto Complicaciones del embarazo) que están directa o íntimamente relacionadas con la negativa de un Miembro a aceptar un tratamiento, medicamentos o tratamiento que un Proveedor ha recomendado o determinado como Médicamente necesario, incluso el abandono de una institución médica para pacientes internos en contra de la recomendación del médico tratante. 27. Servicios considerados Estéticos, excepto cuando se consideren Adecuados desde el punto de vista médico de acuerdo con la política médica. Esta exclusión también se aplica a Cirugías para mejorar la apariencia después de un Procedimiento quirúrgico previo, incluso si ese procedimiento previo fue un Servicio cubierto. Los servicios que podrían considerarse estéticos incluyen, entre otros, los siguientes: (1) eliminación de queloides; (2) dermoabrasión; (3) exfoliaciones químicas; (4) aumento de mamas; (5) lipectomía; (6) rejuvenecimiento con láser; (7) inyecciones de escleroterapia, tratamiento con láser u otros tratamientos de arañas BCBST-INDV -ONOFFEX 04-2015
83
vasculares y venas varicosas; (8) rinoplastia; (9) paniculectomía/abdominoplastia; (10) toxina botulínica. 28. Los servicios que siempre se consideran Estéticos incluyen, entre otros, los siguientes: (1) eliminación de tatuajes; (2) rejuvenecimiento facial; (3) contorneado y modelado del cuerpo; (4) inyecciones para suavizar las arrugas; (5) perforación de orejas u otras partes del cuerpo; (6) ritidectomía o ritidoplastia (Cirugía para la eliminación de arrugas); (7) musloplastia; (8) braquioplastia. 29. Blefaroplastia y frontoplastia. 30. Cargos relacionados con la subrogación de útero, cuando la madre sustituta es Miembro y recibe compensación, que incluye, entre otros, los cargos de maternidad y de parto, y los cargos relacionados con la subrogación de útero cuando la madre sustituta no es un Miembro cubierto por este Plan. 31. Preservación de esperma. 32. Servicios o suministros para Cirugía ortognática, una disciplina para tratar específicamente la maloclusión, excepto según corresponda de acuerdo con la póliza médica y cuando se realice junto con ortodoncia a Miembros menores de diecinueve (19) años. La Cirugía ortognática no es una Cirugía para tratar el paladar hendido o TMJ/TMD. 33. Servicios o suministros para atención de mantenimiento. 34. Enfermería privada. 35. Salvo que estén Cubiertos en la sección “Programa de medicamentos con receta de venta en farmacias para Medicamentos con receta con entrega a domicilio o de venta minorista”, los servicios o suministros para tratar disfunciones sexuales, independientemente de cuál sea la causa incluidos, entre otros, disfunción eréctil, eyaculación tardía, anorgasmia y libido disminuida. 36. Cargos por lesiones producidas por masticar o morder, o recibidas en el transcurso de otros procedimientos dentales. 37. Servicios o suministros relacionados con complicaciones de procedimientos Estéticos, complicaciones de la Cirugía bariátrica; reoperación de la Cirugía bariátrica o remodelación corporal después de la pérdida de peso. 38. Ortosis craneal, incluido el casco o la banda craneal, para el tratamiento de la plagiocefalia no sinostótica. 39. Terapia de quelación, excepto (1) control de arritmias ventriculares o bloqueo cardíaco asociado con intoxicación digitálica; (2) tratamiento de emergencia de la hipercalmecia; (3) estados extremos de intoxicación por metales, lo que incluye la talasemia con hemosiderosis; (4) enfermedad de Wilson (degeneración hepatolenticular); y (5) envenenamiento por plomo. 40. Estímulo del nervio vago para el tratamiento de la depresión. 41. Sinuplastia con balón para el tratamiento de la sinusitis crónica. 42. Tratamiento de la ginecomastia benigna. 43. Tratamiento de hiperhidrosis. BCBST-INDV -ONOFFEX 04-2015
84
44. Anuloplastia intradiscal para el tratamiento del dolor de espalda discogénico. Este procedimiento proporciona la llegada controlada de calor al disco intervertebral mediante un electrodo o una bobina. 45. Metadona que no se recibe en una farmacia. 46. Hormonas de crecimiento humano, salvo que estén Cubiertas en la sección “Programa de medicamentos con receta de venta en farmacias para Medicamentos con receta con entrega a domicilio o de venta minorista”. 47. Salvo que estén Cubiertas en la sección “Programa de medicamentos con receta de venta en farmacias para Medicamentos con receta con entrega a domicilio o de venta minorista”, terapia para sustituir la nicotina y ayuda para dejar de fumar, incluidos, entre otros, los parches. 48. Medicamentos con receta que son ilegales conforme a la ley federal, como la marihuana. BCBST-INDV -ONOFFEX 04-2015
85
Anexo D: Elegibilidad Si Usted es elegible para recibir la Cobertura, puede inscribirse en esta Póliza luego de pagar la Prima requerida para dicha Cobertura. Si hay alguna duda con respecto a la elegibilidad, Nosotros tomaremos la decisión final. A. Suscriptor A fin de ser elegible para inscribirse como Suscriptor en este Plan, Usted debe reunir las siguientes condiciones: 1. Ser residente de Tennessee y no residir fuera de los Estados Unidos de América durante más de seis (6) meses al año. 2. No estar Cubierto por ninguna otra póliza de salud individual o grupal o plan de beneficios. 3. Completar una Solicitud para Usted y cualquier dependiente al que desee brindar cobertura. 4. Enviarnos la Solicitud completa y firmada. B. Dependientes cubiertos Puede solicitar Cobertura para Sus dependientes cuando presente Su solicitud. Sus dependientes deben figurar en Su Solicitud y ser alguno de los siguientes: 1. Su cónyuge actual, reconocido por todas las leyes estatales. 2. (1) Su hijo biológico o el de Su cónyuge; (2) un hijo legalmente adoptado (incluidos hijos entregados a Usted con fines de adopción); (3) hijastro(s); o (4) niños para los que Usted o su cónyuge son tutores legales o para quienes Usted tiene una Orden calificada de sustento médico al menor. Los hijos también deben ser menores de 26 años. 3. Un hijo discapacitado de Usted o Su cónyuge. BCBST-INDV -ONOFFEX 04-2015
86
One Cameron Hill Circle
Chattanooga, TN 37402
bcbst.com
BlueCross BlueShield of Tennessee, Inc., un licenciatario independiente de BlueCross BlueShield Association
® Marcas registradas de BlueCross BlueShield Association, una asociación de planes independientes de BlueCross BlueShield
Este documento ha sido clasificado como información pública.
BCBST-INDV -ONOFFEX 04-2015
87
ANEXO C: LISTA DE BENEFICIOS Nombre del Producto: S15 Red: P LEA ESTA IMPORTANTE DECLARACIÓN: Los beneficios de la red se aplican a los servicios que se recibieron de Proveedores de la red y Proveedores no contratados. Los porcentajes de beneficios fuera de la red se aplican al Cargo máximo permitido de BlueCross, no al cargo facturado del Proveedor. Cuando use Proveedores fuera de la red, el Miembro debe pagar la diferencia entre el precio del Proveedor y el Cargo máximo permitido. Este monto puede ser sustancial. Para obtener más información, consulte las definiciones de Coseguro y Cargo máximo permitido en la sección “Definiciones” de esta Póliza. Atención preventiva Servicios cubiertos Servicios preventivos/de controles de rutina Incluye lo siguiente:  Examen preventivo de salud para adultos o niños.  Evaluación de la mujer saludable.  Exámenes de detección, que incluyen exámenes con una recomendación A o B del Grupo de trabajo sobre servicios preventivos de los Estados Unidos (United States Preventive Services Task Force, USPSTF), recomendaciones de Futuros brillantes (Bright Futures) para bebés, niños y adolescentes respaldadas por la Administración de Recursos y Servicios de Salud (Health Resources and Services Administration, HRSA), y exámenes de detección para mujeres según se proporcionan en las pautas respaldadas por la HRSA. Los ejemplos incluyen, entre otros, exámenes de detección de cáncer de mama, cáncer de cuello de útero, cáncer de próstata, cáncer colorrectal, colesterol alto, infecciones de transmisión sexual.  Vacunas recomendadas por el Comité Consultivo sobre Prácticas de Vacunación (Advisory Committee on Immunization Practices, ACIP) que han sido adoptadas por los Centros de Control y Prevención de Enfermedades (Centers for Disease Control and Prevention, CDC).  Servicios de asesoramiento preventivo con una recomendación A o B del Grupo de trabajo sobre servicios preventivos de los Estados Unidos (USPSTF). El asesoramiento sobre el uso indebido del alcohol y el tabaco está limitado a Programa individual de EHB - Fuera del mercado S15P
Proveedores de la red Proveedores fuera de la red 100 % 50 % del Cargo máximo permitido después del Deducible Página 1
ocho (8) visitas por Año calendario y se debe proporcionar en el entorno de atención primaria. El asesoramiento nutricional para adultos con hiperlipidemia, hipertensión, diabetes tipo 2, enfermedad de la arteria coronaria e insuficiencia cardíaca congestiva está limitado a seis (6) visitas por Año calendario. Proveedores de la red Proveedores fuera de la red Asesoramiento sobre lactancia por parte de un Profesional capacitado durante el embarazo o en el período posterior al parto 100 % 50 % del Cargo máximo permitido después del Deducible Sacaleche manual, limitado a uno (1) por embarazo 100 % 50 % del Cargo máximo permitido después del Deducible 100 % 50 % del Cargo máximo permitido después del Deducible 100 % 50 % del Cargo máximo permitido después del Deducible Servicios cubiertos Métodos anticonceptivos aprobados por la Administración de Drogas y Alimentos (Food and Drug Administration, FDA), procedimientos de esterilización y asesoramiento para mujeres con capacidad para concebir. Colonoscopia de detección o sigmoidoscopia flexible de detección Para beneficios de colonoscopia o sigmoidoscopia que no sean para exámenes de detección, consulte Cirugía en el consultorio en las secciones Consultas médicas a profesionales o Servicios en instituciones para pacientes ambulatorios/Cirugía para pacientes ambulatorios de este programa. Consultas médicas a profesionales (excepto para Atención preventiva) Diagnóstico y tratamiento de enfermedades o lesiones, incluidas afecciones médicas y de salud del comportamiento Tipos de Practicantes de atención primaria (Medicina interna, Medicina general, Medicina familiar, Pediatría, Obstetricia y Ginecología, Servicios de salud del comportamiento, Asistente Médico, Enfermero practicante, Departamento de Salud) Todos los demás Profesionales El Copago por un Asistente médico o Enfermero practicante se puede basar en el tipo de Proveedor del médico delegado. Programa individual de EHB - Fuera del mercado S15P
100 % después de un Copago de $35 50 % del Cargo máximo permitido después del 100 % después de un Deducible Copago de $50 Página 2
Servicios cubiertos Proveedores de la red Proveedores fuera de la red Atención maternal ‐ consulta médica inicial para confirmar el embarazo Tipos de Practicantes de atención primaria (Medicina interna, Medicina general, Medicina familiar, Pediatría, Obstetricia y Ginecología, Servicios de salud del comportamiento, Asistente Médico, Enfermero practicante, Departamento de Salud) Todos los demás Profesionales 100 % después de un Copago de $35 El Copago por un Asistente médico o Enfermero 50 % del Cargo máximo practicante se puede basar en el tipo de Proveedor del permitido después del 100 % después de un Deducible médico delegado. Copago de $50 El Copago se aplica a la consulta médica inicial para confirmar el embarazo. Para ver los beneficios de consultas prenatales subsiguientes, consultas posnatales y cargos del médico por el parto, consulte Hospitalizaciones en la sección Servicios recibidos en una institución. Los beneficios de atención especializada, incluso si están relacionados con el embarazo, se consideran como cualquier otra enfermedad y no forman parte de la tarifa global por maternidad. 50 % del Cargo máximo Pruebas de alergia 100 % permitido después del Deducible 50 % del Cargo máximo Inyecciones y extracto para las alergias 100 % permitido después del Deducible 50 % del Cargo máximo Medicamentos especializados administrados por el Copago de $200 por permitido después del Proveedor Receta Deducible Todos los otros medicamentos inyectables, excepto Medicamentos especializados 50 % del Cargo máximo 100 % permitido después del Por inyecciones para cirugías, consulte Cirugía en el Deducible consultorio en la sección Consultas médicas a profesionales de este programa. Programa individual de EHB - Fuera del mercado S15P
Página 3
Servicios cubiertos Proveedores de la red Proveedores fuera de la red Cirugía en el consultorio, incluida anestesia, realizada y facturada por el consultorio del Profesional Las cirugías incluyen incisiones, escisiones, biopsias, tratamientos inyectables, tratamientos para fracturas, aplicaciones de yesos y férulas, suturas y servicios de diagnóstico invasivos (por ejemplo, colonoscopia, 50 % del Cargo máximo sigmoidoscopia y endoscopia). 80 % después del permitido después del Deducible Deducible Algunos procedimientos necesitan Autorización previa. Llame a nuestros asesores para consumidores para determinar si se necesita Autorización previa. Consulte la sección “Autorización previa, Administración de atención médica, Política médica y Seguridad del paciente” de esta Póliza para obtener más información. Tratamientos que no sean de rutina, incluidas diálisis renales, radioterapias, quimioterapias e infusiones Tipos de Practicantes de atención primaria (Medicina interna, Medicina general, Medicina familiar, Pediatría, Obstetricia y Ginecología, Servicios de salud del comportamiento, Asistente Médico, Enfermero 100 % después de un practicante, Departamento de Salud) Copago de $35 50 % del Cargo máximo Todos los demás Profesionales permitido después del Deducible 100 % después de un El Copago por un Asistente médico o Enfermero Copago de $50 practicante se puede basar en el tipo de Proveedor del médico delegado. No se aplica a Medicamentos especializados. Consulte Medicamentos especializados administrados por el Proveedor en la sección Consultas médicas a profesionales de este programa para ver los beneficios aplicables. 50 % del Cargo máximo Suministros 100 % permitido después del Deducible Programa individual de EHB - Fuera del mercado S15P
Página 4
Servicios recibidos en una institución Se requiere Autorización previa para las hospitalizaciones (excepto maternidad), servicios de la salud del comportamiento para pacientes internos, internaciones en instituciones de enfermería especializada o de rehabilitación y para determinados procedimientos en instituciones para pacientes ambulatorios. Antes de recibir servicios en una institución para pacientes internos y ambulatorios, llame a nuestros asesores de consumidores para determinar si se necesita Autorización previa. Consulte la sección “Autorización previa, Administración de atención médica, Política médica y Seguridad del paciente” de esta Póliza para obtener más información. Hospitalizaciones, incluidos servicios residenciales y para pacientes internos de atención de la salud del comportamiento e internaciones por maternidad Servicios cubiertos Cargos de la institución Proveedores de la red 80 % después del Deducible Cargos del Profesional, incluidos cargos globales de 80 % después del maternidad y parto facturados como servicios para Deducible pacientes internos Internaciones en instituciones de enfermería especializada o de rehabilitación Limitadas a sesenta (60) días combinados por Año calendario Proveedores fuera de la red 50 % del Cargo máximo permitido después del Deducible 50 % del Cargo máximo permitido después del Deducible 50 % del Cargo máximo permitido después del Cargos de la institución Deducible 50 % del Cargo máximo 80 % después del permitido después del Cargos de profesionales Deducible Deducible Servicios en instituciones para pacientes ambulatorios, incluidos programas intensivos de atención de la salud del comportamiento para pacientes ambulatorios y de hospitalización parcial Cirugía para pacientes ambulatorios Las cirugías incluyen servicios de diagnóstico invasivos (por ejemplo, colonoscopias, sigmoidoscopias y endoscopias que no sean para exámenes de detección). 50 % del Cargo máximo 80 % después del permitido después del Cargos de la institución Deducible Deducible 80 % después del Deducible Cargos de profesionales 80 % después del Deducible 50 % del Cargo máximo permitido después del Deducible Suministros 80 % después del Deducible 50 % del Cargo máximo permitido después del Deducible Programa individual de EHB - Fuera del mercado S15P
Página 5
50 % del Cargo máximo permitido después del Deducible Proveedores fuera de la Servicios cubiertos Proveedores de la red red 50 % del Cargo máximo Todos los demás servicios recibidos en una institución 80 % después del permitido después del para pacientes ambulatorios, incluidos estudios sobre el Deducible Deducible sueño, quimioterapia, radioterapia y diálisis renal Servicios de atención de emergencia en el hospital Medicamentos especializados administrados por el Proveedor Cargos de la sala de emergencias Una permanencia en observación que se produce junto con una visita a la sala de emergencias estará sujeta al costo compartido del Miembro en virtud de la sección Servicios en instituciones para pacientes ambulatorios de este programa, además del costo compartido del Miembro por la visita a la sala de emergencias. Servicios avanzados de Radiología de diagnóstico Incluye tomografías computarizadas, resonancias magnéticas, tomografías por emisión de positrones, medicina nuclear y otras tecnologías similares 80 % después del Deducible 80 % después del Deducible 80 % del Cargo máximo permitido después del Deducible 80 % después del Deducible 80 % del Cargo máximo permitido después del Deducible Todos los demás cargos del hospital 80 % después del Deducible Cargos de profesionales 80 % después del Deducible 80 % del Cargo máximo permitido después del Deducible 80 % del Cargo máximo permitido después del Deducible Otros servicios (cualquier lugar de servicio) Servicios avanzados de Radiología de diagnóstico Incluye tomografías computarizadas, resonancias magnéticas, tomografías por emisión de positrones, medicina nuclear y otras tecnologías similares Los servicios de Radiología avanzada requieren Autorización previa, excepto cuando se realicen como parte de una visita de Atención de emergencia. Consulte la sección “Autorización previa, Administración de atención médica, Política médica y Seguridad del paciente” de esta Póliza para obtener más información. Programa individual de EHB - Fuera del mercado S15P
80 % después del Deducible 50 % del Cargo máximo permitido después del Deducible Página 6
Servicios cubiertos Todos los demás servicios de diagnóstico para enfermedades, lesiones o atención de maternidad Servicios de terapia Terapia física, del habla, ocupacional y de manipulación de la columna vertebral limitada a veinte (20) visitas por tipo de terapia por Año calendario; terapia de rehabilitación cardíaca y pulmonar limitada a treinta y seis (36) visitas por tipo de terapia por Año calendario Se puede aplicar un Copago por consultas médicas para reclamaciones de evaluación y administración presentadas por un Proveedor de terapia. Consulte la sección Consultas médicas a profesionales de este programa. Servicios de atención médica en el hogar, incluida la terapia de infusión a domicilio La atención médica en el hogar está limitada a sesenta (60) visitas por Año calendario. Se requiere Autorización previa para visitas de enfermería especializada a domicilio, incluidas las de terapia de infusión a domicilio. La terapia física, del habla, ocupacional o de habilitación proporcionada a domicilio no requiere Autorización previa. Consulte la sección “Autorización previa, Administración de atención médica, Política médica y Seguridad del paciente” de esta Póliza para obtener más información. Proveedores de la red Proveedores fuera de la red 100 % 50 % del Cargo máximo permitido después del Deducible 80 % después del Deducible 50 % del Cargo máximo permitido después del Deducible 80 % después del Deducible 50 % del Cargo máximo permitido después del Deducible Programa individual de EHB - Fuera del mercado S15P
Página 7
Servicios cubiertos Proveedores de la red Equipos médicos duraderos (Durable medical equipment, DME), ortopedia y prótesis, incluidos suministros de DME Puede requerirse Autorización previa para ciertos DME, ortopedia o prótesis. Consulte la sección “Autorización previa, Administración de atención médica, Política médica y Seguridad del paciente” de esta Póliza para obtener más información. 80 % después del Deducible Audífonos, limitados a uno (1) por oído cada tres (3) años conforme a lo establecido en su Año calendario 80 % después del Deducible Ambulancia 80 % después del Deducible Atención de cuidados paliativos Se requiere Autorización previa para las internaciones. Consulte la sección “Autorización previa, Administración de atención médica, Política médica y Seguridad del paciente” de esta Póliza para obtener más información. 100 % Proveedores fuera de la red 50 % del Cargo máximo permitido después del Deducible 50 % del Cargo máximo permitido después del Deducible 80 % del Cargo máximo permitido después del Deducible 50 % del Cargo máximo permitido después del Deducible Programa individual de EHB - Fuera del mercado S15P
Página 8
Servicio de trasplante de órganos Proveedores de la red que no se encuentran Proveedores fuera de Proveedores de la red en nuestra Red de trasplantes de la red trasplantes Servicios cubiertos Todos los servicios de trasplantes de órganos, excepto los trasplantes de riñón Todos los trasplantes de órganos requieren Autorización previa. Si no se obtiene la Autorización 80 % del Cargo previa se denegarán los beneficios. máximo permitido Los Proveedores de la red de para trasplantes trasplantes son diferentes de los (TMAC) después del Proveedores de la red para otros Deducible de la red; servicios. Comuníquese con se aplica el Gasto nuestros asesores de máximo de su bolsillo 50 % del Cargo consumidores antes de que se de la red.Los montos máximo permitido realice cualquier evaluación previa superiores al TMAC no (MAC) después del al trasplante u otro servicio de se aplican al Gasto Deducible fuera de la 80 % después del trasplante para solicitar Deducible de la red; máximo de su bolsillo red; se aplica el Gasto Autorización Previa y obtener y no están Cubiertos. máximo de su bolsillo se aplica el Gasto información sobre los Proveedores máximo de su bolsillo fuera de la red.Los de la red de trasplantes. Es posible de la red. Entre los Proveedores montos superiores al que los Proveedores de la red que de la red que no se MAC no se aplican al no se encuentren en la Red de Gasto máximo de su encuentran en trasplantes le facturen al Miembro bolsillo y no están nuestra Red de el saldo de los montos superiores Cubiertos. trasplantes se al Cargo máximo permitido para incluyen los trasplantes (Transplant Maximum Proveedores de la red Allowable Charge, TMAC) que no de Tennessee y los estén Cubiertos por el Plan. Proveedores de BlueCard PPO fuera Consulte las secciones de Tennessee. “Autorización previa, Administración de atención médica, Política médica y Seguridad del paciente” y “Trasplantes de órganos” de esta Póliza para obtener más información. Programa individual de EHB - Fuera del mercado S15P
Página 9
Servicios cubiertos Proveedores de la red Proveedores fuera de la red Servicio de trasplante de riñón Todos los Trasplantes de órganos requieren Autorización previa. Si no se obtiene la Autorización previa se denegarán los beneficios. Comuníquese con nuestros 50 % del Cargo máximo permitido asesores de consumidores antes de que se realice cualquier (MAC) después del Deducible evaluación previa al trasplante u 80 % después del Deducible de la fuera de la red; se aplica el Gasto otro servicio de trasplante para red; se aplica el Gasto máximo de máximo de su bolsillo fuera de la solicitar Autorización previa. su bolsillo de la red. red.Los montos superiores al MAC no se aplican al Gasto máximo de Consulte las secciones su bolsillo y no están Cubiertos. “Autorización previa, Administración de atención médica, Política médica y Seguridad del paciente” y “Trasplantes de órganos” de esta Póliza para obtener más información. Programa individual de EHB - Fuera del mercado S15P
Página 10
Programa de medicamentos con receta de venta en farmacias para Medicamentos con receta con entrega a domicilio o de venta minorista Medicamentos con receta Medicamento genérico / Medicamento genérico / Medicamento genérico /
Medicamento de marca Medicamento de marca Medicamento de marca preferido / El Copago se aplica a cada preferido / Medicamento preferido / Medicamento Medicamento de marca suministro para treinta de marca no preferido3 de marca no preferido1 no preferido3 (30) días
1,2 Red minorista hasta un suministro para treinta (30) días $3/$35/$75 N/A N/A Red de entrega a domicilio y Red Select90 hasta un suministro para noventa (90) días $3/$35/$75 $6/$70/$150 $9/$105/$225 Fuera de la red 3, 4 50 % del Cargo máximo permitido después del Deducible Medicamentos especializados ‐Usted tiene una red distinta para los Medicamentos especializados: la Red de farmacias especializadas. Para recibir beneficios de Medicamentos especializados autoadministrados, Usted debe utilizar un Proveedor de la Red de farmacias especializadas. Consulte la sección “Medicamentos especializados administrados por el Proveedor” de esta Póliza para obtener información sobre los beneficios de Medicamentos especializados administrados por el Proveedor. Los Medicamentos especializados están limitados a un suministro para hasta treinta (30) días por Receta. Medicamentos especializados1, 2 Red de farmacias especializadas Medicamentos especializados autoadministrados, según se indica en nuestra lista de medicamentos especializados. Copago de $200 por Receta Sin cobertura Fuera de la red Programa individual de EHB - Fuera del mercado S15P
Página 11
Servicios dentales pediátricos Servicios cubiertos Dentistas de la red Dentistas fuera de la red Cobertura A: Servicios preventivos y de diagnóstico: exámenes; limpiezas; radiografías 100 % 100 % del Cargo máximo permitido Cobertura B: Servicios básicos y de restauración: restauración básica; endodoncia básica; cirugía oral; periodoncia básica 80 % 80 % del Cargo máximo permitido Cobertura C: Servicios prostodónticos y de restauración mayores: restauración mayor; endodoncia mayor; periodoncia mayor; implantes 50 % 50 % del Cargo máximo permitido 80 % después del Deducible 50 % del Cargo máximo permitido después del Deducible Cobertura D: Ortodoncia necesaria desde el punto de vista médico Se requiere Autorización previa. Consulte la sección “Autorización previa, Administración de atención médica, Política médica y Seguridad del paciente” de esta Póliza para obtener más información. Programa individual de EHB - Fuera del mercado S15P
Página 12
Visión pediátrica Servicios cubiertos Proveedores de la red Proveedores fuera de la red Examen con dilatación según sea necesario Copago de $0 60 % del Cargo máximo permitido
Ajuste y seguimiento de lentes de contacto: Ajuste de lentes de contacto y dos (2) visitas de seguimiento disponibles una vez que se haya completado el examen ocular. Ajuste y seguimiento de lentes de contacto estándar Ajuste y seguimiento de lentes de contacto Premium Armazones: Armazones designados por el Proveedor disponibles en la ubicación del Proveedor
Lentes estándar (de vidrio o de plástico): Visión simple Bifocal Trifocal Lenticular Lentes progresivas estándar Opciones de lentes: Tratamientos contra rayos UV Polarizado (de moda, graduado y con vidrio gris) Protección contra rayas estándar de plástico
Policarbonato estándar Fotocromático/Plástico de transición
Lentes de contacto: Copago de $0 60 % del Cargo máximo permitido 100 % 60 % del Cargo máximo permitido Copago de $0 60 % del Cargo máximo permitido Copago de $0 60 % del Cargo máximo permitido Lentes de contacto designadas por el Proveedor disponibles en la ubicación del Proveedor Las lentes de contacto incluyen solo los materiales. Uso extendido y desechables de uso extendido Suministro de lentes de contacto esféricas o tóricas para visión simple, mensuales para hasta seis (6) meses o desechables para hasta dos (2) semanas
Programa individual de EHB - Fuera del mercado S15P
100 % 60 % del Cargo máximo permitido Página 13
Uso diario/Desechables Suministro de lentes de contacto esféricas para visión simple desechables para hasta tres (3) meses Deducible y Gasto máximo de su bolsillo Red Deducible Individual Familiar Gasto máximo de su bolsillo Individual Familiar Fuera de la red $5,500 $11,000 $11,000 por Miembro, sin $5,500 por Miembro, sin superar $11,000 para todos superar $22,000 para todos los los Miembros cubiertos de la Miembros cubiertos de la familia familia $6,350 $19,050 $6,350 por Miembro, sin $19,050 por Miembro, sin superar $12,700 para todos superar $38,100 para todos los los Miembros cubiertos de la Miembros cubiertos de la familia familia Si Usted o el médico que firma su receta elige un Medicamento de marca preferido o no preferido cuando se encuentra disponible un Medicamento genérico equivalente, deberá hacerse cargo del monto del Medicamento de marca preferido o no preferido que supere el costo del Medicamento genérico además del Copago requerido para los Medicamentos genéricos. 2. Es posible que algunos productos estén sujetos a Limitaciones de cantidad, Terapia gradual y Autorizaciones previas especificadas por el Comité de Farmacia y Terapéutica (Pharmacy and Therapeutics, P&T) del Plan. 3. Si Usted compra un Medicamentos de venta con receta en una Farmacia fuera de la red, deberá pagar todos los gastos y presentar ante Nosotros una reclamación de reembolso. Los reembolsos se calculan según el Cargo máximo permitido, menos cualquier monto de Deducibles fuera de la red, Coseguros o Copagos del medicamento aplicables. 4. Los Medicamentos compuestos se consideran Medicamentos de marca no preferidos y están Cubiertos cuando se surten en una Farmacia de la red. 1.
Programa individual de EHB - Fuera del mercado S15P
Página 14