Formulario practica deportiva - Club Náutico Villa Constitución

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CLUB NÁUTICO VILLA CONSTITUCIÓN
San Luis y Bv Segui – TE 03400-474004/473102
PLANILLA DE INSCRIPCIÓN PARA PRÁCTICAS DEPORTIVAS
Disciplina: ………………………………………………………………………
Apellido y nombre: …………………………………………………………….
Socio Nº: ………………………………………………………………………..
Fecha de nacimiento: ………………………………………………………….
Teléfono: ……………………………………………………………………….
Fecha: ……………………
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Firma del deportista
Para menores de 18 años
Por la presente autorizo a mi hijo/a a recibir instrucción de …………………………………………… en
las instalaciones del Club Náutico Villa Constitución. Asimismo, tomo conocimiento de que la presente
autorización, así como también el certificado médico tiene una validez de 1 año, debiendo renovarse
anualmente.
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Firma padre/madre
Aclaración:
Socio Nº:
C
V
C
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CLUB NÁUTICO VILLA CONSTITUCIÓN
San Luis y Bv Segui – TE 03400-474004/473102
CERTIFICADO DE APTITUD PSICO-FÍSICA
Certificado de aptitud psico-física para la práctica de: ………………………………………………………
Estatura: …………………………………………… Peso: …………………………………………………
Alergias: …………………………………………....
Consume medicamentos: …………………………
Enfermedades crónicas: …………………………..
Vacunas completas: ……………………………….
Otras enfermedades: ……………………………...
Teléfono ante emergencias:
……………………………………………………………………………………………………………………
Grupo sanguíneo:
……………………………………………………………………………………………………………………
Estampillas del colegio médico
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Firma y sello del profesional
Esta planilla debe estar acompañada del electrocardiograma (para todas las disciplinas).