formulario persona física sin certificado digital

SOLICITUD VOLUNTARIA DE PERTENENCIA COMO MIEMBRO A LA
CÁMARA
OFICIAL DE COMERCIO E INDUSTRIA DE MADRID
DATOS EMPRESARIO INDIVIDUAL/PERSONA FISICA
Los datos incluidos en la presente solicitud se consideran de carácter profesional1
DNI/NIF*
NOMBRE*
APELLIDO 1*
E-MAIL PROFESIONAL *
APELLIDO 2*
TELÉFONO PROFESIONAL *
MOVIL PROFESIONAL
FAX PROFESIONAL
DOMICILIO PROFESIONAL *: NOMBRE VÍA
NÚMERO
BLOQUE
ESCALERA
PISO
PUERTA
C.POSTAL
POBLACIÓN
OTROS DATOS A EFECTOS DE ENVIO DE COMUNICACIONES
DOMICILIO PROFESIONAL 2: NOMBRE VÍA
NÚMERO
POBLACIÓN
BLOQUE
ESCALERA
PISO
PUERTA
C. POSTAL
OTRO E-MAIL PROFESIONAL 2:
*CAMPOS OBLIGATORIOS.
EL SOLICITANTE FORMULA DE MANERA EXPRESA su voluntad de pertenecer, como Miembro, a la Cámara Oficial
de Comercio e Industria de Madrid, y su compromiso de pago de la cuota correspondiente, todo ello a los efectos
previstos en la Ley 3/1993, de 22 de marzo, Básica de las Cámaras Oficiales de Comercio, Industria y Navegación,
modificada por el Real Decreto Ley 13/2010, de 3 de diciembre, y por la Ley 2/2011, de 4 de marzo, de Economía
Sostenible
En cuanto a la cuota a pagar , se señala que, en uso de sus atribuciones, el Pleno del Consejo
Superior de Cámaras determinó, en Sesión del día 25 de octubre de 2011, que la cuota para el año
2012 sea de 0 euros . Para el año 2013 , cuando se establezca la cuota para dicho ejercicio, se les
dará a conocer. Una vez se haya comunicado dicha cuota, los Miembros adscritos voluntariamente
tendrán la oportunidad de manifestar su conformidad o no con la misma, y en caso de no conformidad,
causar baja en el Censo.
El solicitante manifiesta que los datos aportados en el presente documento son veraces. La Cámara de Madrid le
solicitará la información y documentación oportuna a efectos de verificar los datos suministrados, y gestionar su
adscripción.
El solicitante se compromete a comunicar a la Cámara de Madrid cualquier modificación que se produzca en los datos
incluidos en esta solicitud con posterioridad a la presente declaración.
Conforme a lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal,
el solicitante queda informado y presta su consentimiento expreso e inequívoco a la incorporación de sus datos a un
fichero cuya responsabilidad es de la Cámara Oficial de Comercio e Industria de Madrid, y cuya finalidad es la de
gestionar su solicitud de pertenencia a esta Corporación, mantener sus censos y la gestión de cuotas conforme a la Ley,
así como para dar cumplimiento a las distintas funciones público-administrativas y/o privadas, relacionadas con las
actividades propias de la Cámara de Madrid.
Asimismo, con esta solicitud, y conforme a la Ley 34/2002, de 11 de julio, de Servicios de la Sociedad de la Información
y de Comercio Electrónico, consiente y autoriza expresamente que la Cámara Oficial de Comercio e Industria de
Madrid trate sus datos personales para remitirle, incluso por medios electrónicos, comunicaciones y/o publicaciones
relativas a los distintos servicios, programas, actividades, proyectos, jornadas, talleres y/o cursos, comunicaciones
comerciales, boletines o publicaciones de la Cámara, todos ellos relacionados, gestionados o promovidos por la misma,
salvo que nos indique lo contrario marcando una cruz en la siguiente casilla. No consiento el tratamiento de mis datos
para fines comerciales
1
Según lo establecido en el Artículo 2.2 y 3 del Real Decreto 1720/2007, por el que se aprueba el
Reglamento de desarrollo de la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal,
quedan excluidos del régimen de aplicación de protección de datos de carácter personal, los datos
referidos a personas jurídicas y los datos de las personas que presten sus servicios en aquellas, así como
los datos relativos a empresarios individuales, cuando hagan referencia a ellos en su calidad de
comerciantes, industriales o navieros.
Igualmente se le informa que podrá ejercitar sus derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición mediante
carta dirigida a la Cámara Oficial de Comercio e Industria de Madrid, calle Ribera del Loira 56-58, 28042-Madrid, o
mediante su envío a la siguiente dirección de correo electrónico [email protected]
FECHA Y FIRMA
En
Firma:
DNI/NIF*
NOMBRE Y APELLIDOS*
*
Debe coincidir con el empresario individual
, a
de
de