Universitat de Lleida Grau en Fisioteràpia

Universitat de Lleida
Grau en Fisioteràpia
Efectividad de la rehabilitación fisioterapéutica preoperatoria y
postoperatoria en roturas completas de LCA
Por: Kevin Federico Díaz Monge
Facultat d’Infermeria
Tutor/a: Diana Renovell Romero
Trabajo Final de Grado
Revisión Narrativa
Curso 2013-2014
26 de mayo de 2014
Índice
Resumen.................................................................................................................................................. 3
Abstract .................................................................................................................................................... 4
1.
Introducción ..................................................................................................................................... 5
1.1 Anatomía, vascularización e inervación ......................................................................................... 5
1.2 Fisiología........................................................................................................................................ 6
1.2.1 Mecanorreceptores..................................................................................................................... 6
1.2.2 Composición y cicatrización del LCA ............................................................................................ 7
1.2.3 Cambios fisiológicos después de una rotura de LCA ..................................................................... 8
1.3 Biomecánica y cinemática del LCA ................................................................................................ 8
1.3.1 Mecanismo lesional .................................................................................................................... 9
1.3.2 Clasificación de rotura de LCA..................................................................................................... 9
1.4 Cirugía ......................................................................................................................................... 10
1.4.1 Técnicas quirúrgicas ................................................................................................................. 11
1.4.2 Tipos de injerto ........................................................................................................................ 12
1.5 Epidemiología .............................................................................................................................. 13
1.6 Diagnóstico .................................................................................................................................. 14
1.7 Justificación: rehabilitación preoperatoria y postoperatoria .......................................................... 15
2.
Objetivos generales y específicos .................................................................................................. 16
3.
Metodología ................................................................................................................................... 17
4.
Resultados ..................................................................................................................................... 21
5.
Discusión ....................................................................................................................................... 34
6.
Conclusión ..................................................................................................................................... 39
7.
Bibliografía ..................................................................................................................................... 42
2
Resumen
Pregunta de revisión: ¿Qué intervención terapéutica, rehabilitación preoperatoria y/o postoperatoria, es
más efectiva en pacientes con roturas completas de ligamento cruzado anterior tras intervención
quirúrgica?
Objetivo: Revisar y comparar la efectividad de ambas intervenciones en pacientes con una rotura
completa de ligamento cruzado anterior tras intervención quirúrgica a día de hoy.
Metodología: Scopus, PubMed, PEDro, Google Scholar, Journal of Orthopaedic & Sports Physical
Therapy (JOSPT) y bases de datos como EBSCO fueron buscados para la obtención de artículos
publicados desde 2006 hasta 2014. La revisión contempla aquellos artículos que incluyen pacientes
con una rotura completa de ligamento cruzado anterior y que han sido intervenidos quirúrgicamente. Se
incluyen un total de 15 artículos en la presente revisión narrativa.
Resultados: Tres estudios de alto nivel de evidencia científica demostraron que la rehabilitación
preoperatoria y postoperatoria mejora el proceso de recuperación del paciente. Los 12 artículos
restantes demostraron diferencias significativas para ambas intervenciones aunque con un menor nivel
de evidencia científica.
Conclusión: Ambas intervenciones mejoran la recuperación del paciente por lo que sugiere que una
rehabilitación preoperatoria y postoperatoria son efectivas y ambas deben llevarse a cabo.
Palabras clave: anterior cruciate ligament, acl, preoperative, postoperative, rehabilitation y
physiotherapy.
3
Abstract
Review question: Which therapeutic intervention, preoperative rehabilitation and/or postoperative
rehabilitation, is more effective in patients with a complete rupture of the anterior cruciate ligament who
have undergone surgery?
Aim: To review and to compare the effectiveness to date of both interventions in patients with a
complete rupture of the anterior cruciate ligament who have undergone surgery.
Methods: Scopus, PubMed, PEDro, Google Scholar, Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy
(JOSPT) and EBSCO databases were searched for articles published from 2006 to 2014. This review
examines articles that include patients with a complete rupture of the anterior cruciate ligament and who
have undergone surgery. 15 articles were included in this review.
Results: Three studies with a high level of scientific evidence demonstrated that both preoperative and
postoperative rehabilitation improve the recovery process of the patient. The remaining 12 articles
demonstrated significant differences for both interventions but with a lower level of scientific evidence.
Conclusion: Both interventions improve the recovery of the patient which suggests that preoperative and
postoperative rehabilitation are effective and both should be performed.
Keywords: anterior cruciate ligament, acl, preoperative, postoperative, rehabilitation and physiotherapy.
4
1. Introducción
1.1 Anatomía, vascularización e inervación
En la articulación de la rodilla se encuentran los ligamentos cruzados, anterior y posterior. Son dos
cordones fibrosos cortos y gruesos que transcurren desde el espacio intercondíleo de la tibia hasta la
fosa intercondílea del fémur. Estos ligamentos, ambos intraarticulares, son los que confieren un
refuerzo a la articulación de la rodilla, concretamente, en la parte posterior o intercondílea de la cápsula
articular. Cabe destacar que el ligamento cruzado anterior (LCA) se encuentra rodeado de su propia
membrana sinovial. (1)(2)(3)
El LCA se inserta por su parte inferior en el área intercondílea anterior de la tibia, entre el espacio
donde se sitúa el tubérculo intercondíleo medial (posteriormente). Desde este punto, dicho ligamento
se dirige superior, posterior y lateralmente fijándose en una zona de inserción vertical sobre la mitad
posterior de la cara intercondílea del cóndilo lateral femoral. (1)(2)
El LCA evita el desplazamiento anterior de la tibia respecto al fémur y la rotación interna de tibia.
Diversos estudios sostienen que la rotura del LCA conlleva una cierta inestabilidad en la rodilla. El
incremento de la translación anterior de la tibia más una rotación interna de ésta provocado por un LCA
deficiente, puede ser el responsable de futuros cambios degenerativos en la articulación de la rodilla.(4)
Según un gran número de autores, el LCA está formado por dos haces de fibras funcionales, el
anteromedial (AM) y el posterolateral (PL) respectivamente. A pesar de que existe una cierta
discrepancia por lo que se refiere a la división anatómica de dicho LCA, se cree que éste contiene
bandas funcionales que permiten variar la tensión entre las fibras del ligamento en diferentes rangos de
movimiento. La terminología empleada para nombrar el conjunto de haces hace referencia al lugar de
inserción de éstos en la tibia. Las fibras AM se originan en la parte posterior de la superficie interna del
cóndilo femoral externo y se insertan en la parte anteromedial de la meseta tibial mientras que las fibras
PL se originan desde esta misma área pero distalmente a las anteriores y llegan a insertarse en la
parte posterolateral de la meseta tibial. Debido a los cambios posicionales de la articulación de la rodilla
como en la flexión, extensión y rotación, las fibras del LCA presentan diferentes patrones de tensión.
En posiciones cercanas a extensión de rodilla, el haz de fibras PL se tensiona así como en las
rotaciones internas de tibia mientras que el haz AM se tensa en flexiones de rodilla. Un haz PL
deficiente conlleva un aumento de la inestabilidad rotacional de la rodilla junto con un aumento de la
5
translación anterior de la tibia (TAT) en menores ángulos de flexión. Por otro lado un haz AM deficiente
conlleva, a mayores ángulos de flexión, una mayor TAT. (4)
El aporte sanguíneo que recibe el LCA proviene de las ramas arteriales colaterales de la arteria
poplítea, concretamente de la arteria media de la rodilla y adicionalmente, de las arterias inferomedial e
inferolateral de la rodilla y además a través de la vaina sinovial mediante difusión. La función
propioceptiva del LCA existe gracias a la inervación de los mecanorreceptores derivados del nervio
tibial. El LCA carece de fibras relacionadas con el dolor lo que explica que el dolor es mínimo después
de una rotura del LCA y antes de que se instaure la hemartrosis consiguiente. (5)
A su paso por la región intercondílea, el LCA cruza a otro ligamento: el ligamento cruzado posterior
(LCP). Dicho ligamento es intraarticular y extrasinovial y se extiende desde la cara lateral del cóndilo
femoral medial hasta un surco situado posterior e inferiormente a la meseta articular tibial limitando el
desplazamiento posterior de la tibia respecto al fémur. También presenta 2 haces de fibras, uno
anterolateral que participa más en la flexión y otro posteromedial que trabaja en la extensión. A
diferencia del LCA, el área de sección transversal del LCP es un 50% mayor en la inserción femoral y
un 20% mayor en la inserción tibial. (5)(3)
El aporte sanguíneo y la función propioceptiva que recibe el LCP están estrechamente relacionados
con los del LCA ya que se realiza dicho aporte mediante la arteria media de la rodilla mientras que el
nervio tibial y los nervios obturadores se encargan de la última función comentada. (3)
1.2 Fisiología
1.2.1 Mecanorreceptores
Algunas personas, aunque no todas, presentan diversos tipos de mecanorreceptores como los
corpúsculos de Ruffini, corpúsculos de Pacini, órganos de Golgi y terminaciones nerviosas libres en el
LCA. El efecto excitatorio sobre los músculos del muslo se consigue mediante la aplicación de una
carga en el LCA, esto es posible gracias a las unidades motoras musculares y debido a que el nervio
posterior articular es una de las vías aferentes de los mecanorreceptores del LCA. Por lo cual,
mediante la carga que se aplica en el LCA es posible controlar los músculos implicados en la
estabilidad de la rodilla. De esta manera, el trabajo tanto del cuádriceps como de los isquiotibiales
aumenta cuando el LCA se somete a una carga. (5)(6)
6
1.2.2 Composición y cicatrización del LCA
El LCA está compuesto por fibroblastos que se encuentran rodeados de matriz. Los fibroblastos son los
responsables de sintetizar matriz y se encuentran en pequeñas cantidades representando un
porcentaje bajo del volumen total del ligamento. Diversos estudios han concluido que este tipo de
células se comunican mediante extensiones citoplasmáticas que se extienden a grandes distancias y
se conectan a otras extensiones citoplasmáticas de las células adyacentes obteniendo una arquitectura
tridimensional. También existe una conexión directa entre este tipo de células por lo que se plantea la
posibilidad de la existencia de una comunicación intercelular y de un potencial capaz de coordinar las
respuestas celulares y metabólicas del tejido. Respecto a la estructura del ligamento, se encuentra
conformada por haces de colágeno alineadas a lo largo del eje longitudinal del ligamento presentando
una ondulación subyacente en la longitud de éste. Dicha ondulación tiene un rol biomecánico
posiblemente relacionado con la carga que se somete el ligamento permitiendo alargarse sin sufrir
daños. Los ligamentos son aproximadamente dos terceras partes agua (responsable de contribuir en la
función celular y el comportamiento viscoelástico) y una tercera parte sólida. Los componentes sólidos
son principalmente de colágeno tipo I (85%), III, V, VI, XI y XIV representando el 75% del peso en seco
y se encuentran formados por proteoglicanos, elastina y glicoproteínas como la actina, laminina e
integrinas. A nivel molecular, el colágeno se sintetiza como moléculas de procolágeno, siendo
secretadas en el espacio extracelular a través de las estructuras de la célula llamadas microtúbulos.
Una vez fuera de la célula, se diferencian. Las triples moléculas helicoidales se alinean y se empiezan
a diferenciar en fibrillas y luego en fibras. Este paso se consigue gracias a una enzima especializada
(lisil oxidasa) la cual se encarga de la formación reticular asegurando una estabilidad en y entre las
moléculas dotando de una mayor fuerza a las fibras de colágeno. Cabe destacar que durante el
crecimiento y el desarrollo la formación reticular es relativamente inmadura, no obstante con la edad
maduran y aumentan en fuerza. (5)(7)
Según estudios, en ligamentos lesionados como el LCA y el ligamento colateral medial (LCM) puede
compararse el ratio de proliferación debido a que ambos son capaces de revascularizarse después de
una rotura. Comparando ambos procesos, se obtiene que para el proceso de cicatrización del LCM
existe un andamiaje provisional en el lugar de la herida mientras que en el LCA no. Cuando el LCA se
lesiona, no existe coágulo en la zona de lesión, probablemente, debido al líquido sinovial que rodea al
ligamento. Esto no permitiría la formación de dicho coágulo mientras que para el LCM pasaría lo
contrario. El hecho de que no exista este tipo de andamiaje provisional que una ambos extremos del
ligamento lesionado para que las células lo invadan y lo remodelen priva al LCA de ser cicatrizado. Otra
7
diferencia es que cualquier deposición molecular en la herida del tipo fibrinógeno, fibronectina, entre
otros, eran menores para el LCA lo que confirma la no existencia de dicho andamiaje en la zona de
lesión. Es por esta razón que se utiliza un injerto para reconstruir el LCA y así ser cicatrizado. (8)
1.2.3 Cambios fisiológicos después de una rotura de LCA
Por otro lado, la rotura del LCA conduce a una posterior osteoartritis de rodilla. La pérdida de la
densidad mineral ósea (DMO) ocurre desde el momento que el LCA se lesiona obteniendo una menor
DMO para la pierna lesionada. (9)
Por lo que se refiere a la etapa postquirúrgica, los niveles de miostatina aumentan inmediatamente. La
miostatina es una proteína que limita el crecimiento del tejido muscular inhibiendo el crecimiento y
proliferación de mioblastos, de esta manera el aumento del nivel de dicha proteína se relaciona
directamente con la disminución de la fuerza muscular en la etapa postoperatoria. (10)(11)
1.3 Biomecánica y cinemática del LCA
Las fuerzas transmitidas hacia los haces del LCA varían según la posición de la rodilla. Parece ser que
el haz de fibras AM tiene mayor participación en 60º y 90º de flexión de rodilla mientras que el haz PL
participa en la extensión completa de rodilla. No obstante, en los 15º de flexión no existe diferencia
para la tensión entre ambos haces aunque es importante destacar que cuantos más grados de flexión
se realice, el haz AM realizará más fuerza que el PL. El haz PL soporta más fuerza que el haz AM en
respuesta a cargas anteriores de tibia, mientras que las fuerzas que recibe el haz AM se mantienen
relativamente constantes y no afectadas por los cambios en el ángulo de flexión y fuerza en cargas
anteriores de tibia. (5) Las fuerzas a las que se somete el haz PL se correlacionan con el LCA en
conjunto a menores grados de flexión de rodilla mientras que el haz AM lo hace a mayores grados de
flexión de rodilla. Es por esta razón que el determinar el haz de fibras que se encuentra afectado
resultará crucial a la hora de reconstruir un tipo de haz u otro en la intervención quirúrgica del LCA. (12)
8
1.3.1 Mecanismo lesional
El mecanismo lesional para el LCA puede venir provocado por una deceleración sin que haya un
contacto, en el aterrizaje de un salto o por una acción repentina que se relaciona con un cambio en la
dirección de la rodilla. Además, este tipo de lesiones suelen producirse por maniobras rotacionales, por
un valgo de rodilla combinado con una rotación interna de tibia o por una ligera flexión de rodilla
combinada con una translación anterior de la tibia. Este tipo de lesiones, es decir, las que se producen
sin un contacto directo, representan el 70% total de lesiones. Si la lesión fuese fruto de un contacto
directo, en la mayoría de casos se presenta una hiperextensión o un valgo provocado en la rodilla lo
que hace que el LCA se rompa. Finalmente, la lesión se acompaña inmediatamente de inflamación e
imposibilidad para continuar la actividad. (5)(13)(14)
Un déficit en el control neuromuscular durante el movimiento podría ser la causa de lesión de LCA o
bien como causa de re-lesión después de una IQ. Dicho déficit se traduciría en una mayor inestabilidad
en la articulación para someterse a cargas ya que provocaría un mayor estrés, deformación y
finalmente rotura del LCA.(14)
1.3.2 Clasificación de rotura de LCA
Según la Nomenclatura Standard de la “American Medical Association” la lesión ligamentosa se
clasifica en 3 grados:
-
I: lesión leve (poca afectación de las fibras del ligamento) causada por un trauma directo o
indirecto en la rodilla. La clínica presenta dolor con ligera discapacidad, puntos
moderadamente sensibles de dolor, no presencia de movimientos anormales, poca o no
presencia de inflamación, mínima hemorragia y mínima pérdida funcional.
-
II: lesión moderada (rotura parcial del ligamento) causada por un trauma directo o indirecto en
la rodilla. La clínica presenta dolor con discapacidad moderada, puntos sensibles de dolor,
movimientos anormales de leves a moderados, inflamación, hemorragia, moderada pérdida
funcional.
-
III: lesión severa (rotura completa del ligamento) causada por un trauma directo o indirecto en
la rodilla. La clínica presenta dolor, discapacidad, importante presencia de movimientos
anormales, posible deformidad, inflamación, hipersensibilidad, hemorragia e inestabilidad. (15)
9
Un grado II en dicha clasificación correspondería a una rotura parcial de LCA y en la mayoría de casos
se consiguen buenos resultados gracias a la rehabilitación y a la no IQ mientras que para las roturas
completas de LCA, en la mayor parte de casos se opta por la IQ y rehabilitación. (15)
Una vez confirmada la rotura completa del ligamento (grado III), se clasifica según el nivel de
localización de la rotura del haz AM y/o PL mediante códigos alfanuméricos. Para la clasificación del
haz AM se utilizan los grados de 1 a 5 mientras que para el haz PL se utilizan las letras de la A a la E:
-
Grado 1: rotura a nivel de la inserción femoral
-
Grado 2: rotura a nivel del tercio medio
-
Grado 3: rotura a nivel de la inserción tibial
-
Grado 4: insuficiencia funcional del haz AM por elongación de éste
-
Grado 5: haz AM no afectado
-
Grado A: rotura a nivel de la inserción femoral
-
Grado B: rotura a nivel del tercio medio
-
Grado C: rotura a nivel de la inserción tibial
-
Grado D: insuficiencia funcional del haz PL por elongación de éste
-
Grado E: haz PL no afectado
Si en su caso se presentara una rotura de ambos haces (AM y PL) a nivel de la inserción femoral se
representaría como 1A. (16)(17)
1.4 Cirugía
Una rotura de las fibras del LCA conlleva una inestabilidad en la rodilla debido a un aumento tanto de la
TAT como de la rotación interna de tibia. La reconstrucción quirúrgica del LCA pretende volver a limitar
la TAT pero los movimientos rotatorios, como la rotación interna de tibia y valgo, se consiguen con
menos éxito después de una intervención quirúrgica (IQ) standard para LCA. Parece ser que las
reconstrucciones que intentan replicar el haz AM (junto con su función) no son capaces de reestablecer
la completa funcionalidad y estabilidad de la rodilla. Las razones son que el haz PL se pone en tensión
cuando existe una extensión completa o bien a los 15º de flexión especialmente en respuesta a cargas
rotacionales, mientras que el haz AM recibe la mayor carga cuando hay una flexión pasados los 30º de
flexión. Además, cuando existe una resección del haz AM, aumenta la TAT en respuesta a cargas
10
anteriores en la tibia a 60º y a 90º de flexión y por otro lado, si hay una resección del haz PL aumenta
la TAT a los 30º de flexión. Debido a los diferentes patrones de tensión de ambos haces, la TAT
aumenta en mayores ángulos de flexión de rodilla en resecciones del haz AM y también aumenta en
menores ángulos de flexión cuando hay una resección del haz PL. Es importante comentar que
después de una resección del haz PL, la TAT aumenta significativamente en respuesta a diferentes
cargas rotacionales combinadas desde 0º a 30º de flexión. (5)(12)
En líneas generales, la reconstrucción del haz AM puede prevenir un incremento de la TAT en mayores
ángulos de flexión mientras que la reconstrucción del haz PL puede restringir las cargas anteriores de
tibia así como las cargas rotacionales combinadas en ángulos menores de flexión. Por lo tanto, las
técnicas quirúrgicas deberían ir encaminadas en función de la participación que tienen ambos haces en
la articulación de la rodilla determinando minuciosamente cuál es el haz de fibras que se encuentra
afectado en la lesión de LCA además del tipo de inestabilidad que presente el paciente en dicha
articulación. (5)(12)(13)
1.4.1 Técnicas quirúrgicas
Para la reconstrucción de LCA, la técnica estándar y por excelencia ha sido la de la reconstrucción del
fascículo simple con el objetivo de controlar las traslaciones anteriores de la tibia en flexiones de rodilla,
tratando únicamente el haz AM del ligamento. No obstante, el control de las rotaciones de rodilla no se
llega a conseguir con esta técnica ya que el 10-30% de pacientes se queja de inestabilidad rotacional,
conocida como el fenómeno “pivot-shift”. De esta manera, se propone la técnica de fascículo doble con
el objetivo de solventar estos cambios cinemáticos rotacionales mediante la reconstrucción de la
estructura normal del LCA, es decir, tratando tanto el haz AM como el PL. Más allá de que la técnica de
fascículo doble presente mayores ventajas biomecánicas para la articulación, se debe tener en cuenta
el tipo de inestabilidad que presente el paciente a la hora de intervenirlo ya que este tipo de técnica
será idónea para casos de rodillas hiperlaxas o bien para casos de inestabilidad rotacional
considerable. No obstante, a pesar de dichas diferencias substanciales entre ambas técnicas, no se
obtienen diferencias entre éstas cuando la reconstrucción es “anatómica”. La reconstrucción anatómica
se refiere a una reconstrucción funcional del LCA consiguiendo las dimensiones propias de éste, la
orientación del colágeno y lugares de inserción. Por lo tanto, la reconstrucción anatómica,
independientemente de la técnica que se aplique (fascículo simple o doble), conseguirá mejores
resultados tanto clínicos como biomecánicos cuando se compara con la reconstrucción no anatómica,
11
la cual no contempla la disposición y estructura anatomofisiológica del ligamento en la articulación.
(18)(19)
No obstante, más allá de que una IQ de LCA proporcione mayores ventajas para el paciente, el
desarrollo de una consiguiente osteoartritis es un hecho que se encuentra presente en los pacientes
intervenidos. (18)
1.4.2 Tipos de injerto
La elección entre un autoinjerto o aloinjerto para una IQ de LCA dependerá de variables como el sexo,
la edad, actividad del paciente, lesiones concomitantes, grado de laxitud, entre otros. Los autoinjertos,
caracterizados por ser un tipo de injerto fuerte, se utilizan en sujetos jóvenes ya que, teóricamente, son
los que requieren más actividad. Se convierte en el tipo de injerto por excelencia porque no se corre el
posible riesgo de adquirir una enfermedad. Por otra parte, el aloinjerto se suele utilizar en pacientes
que no necesitan una gran demanda de la actividad y presenta ventajas como el tiempo de la
operación, pequeñas incisiones en la zona a operar y menos dolor postoperatorio. (18)
Los injertos más utilizados son el autoinjerto de tendón patelar (hueso-tendón-hueso) y el autoinjerto de
los tendones isquiotibiales (tendones de la corva: grácil y semitendinoso). También se utiliza el
autoinjerto de los tendones del cuádriceps aunque en mucha menos frecuencia. Cabe destacar que el
autoinjerto de los tendones isquiotibiales presenta mínimas diferencias en resultados funcionales
comparado con el autoinjerto del tendón patelar. Un ejemplo de esto es la carga máxima que puede
soportar un autoinjerto de tendón patelar (2900N) y un autoinjerto de los tendones isquiotibiales
(2800N), donde se puede observar una ligera diferencia entre ambos. Además, la operación para el
autoinjerto de los tendones isquiotibiales es menos dolorosa, el dolor anterior en la rodilla es menor y la
incisión quirúrgica es de pequeñas dimensiones. (3)(18)
Con la reconstrucción del LCA se pretende conseguir una cicatrización del ligamento lo más rápida
posible. El asegurar una correcta cicatrización del injerto del tendón al hueso resulta determinante para
comenzar con una rehabilitación temprana y así asegurar el retorno a la actividad en las mejores
condiciones. El restablecimiento progresivo de las fibras de colágeno entre el tendón será un aspecto
crucial en la restauración de la unión tendón-hueso, por lo cual la rehabilitación temprana adquiere un
valor importantísimo para conseguir dicho objetivo. (20)
12
1.5 Epidemiología
Las lesiones de LCA presentan una gran prevalencia en la mayoría de poblaciones mundiales. En
España, este tipo de lesiones presentan una prevalencia de 4 lesiones por cada 1000 habitantes al
año. Deportes de contacto y especialmente aquellos que comportan pivotar sobre la rodilla son los que
presentan una mayor incidencia (fútbol, baloncesto y esquí). Al igual que en los países escandinavos y
que en los Estados Unidos, las mujeres son más propensas a sufrir dicha lesión, concretamente, entre
2-8 veces superior que en hombres. La morfología de la rodilla, diferencias en el ángulo Q,
dimensiones de la pelvis, protección muscular de la rodilla, entrenamiento y estado hormonal son las
posibles causas de lesión. (21)
Respecto al resto del mundo, la lesión ligamentosa más común en Estados Unidos es la del LCA
afectando tanto a personas que practican deporte como a las que no. El deporte donde se encuentran
más lesiones de este tipo es en el fútbol americano representando un 53% del total de las lesiones
mientras que a su vez el grupo de gimnastas y esquiadores presentan un riesgo considerablemente
alto de sufrir este tipo de lesión. No sólo se presentan lesiones durante la práctica deportiva sino que
las caídas y accidentes automovilísticos ayudan a completar el número total de lesiones que se
cuantifican en más de 250.000 al año o bien, en una lesión por cada 3.000 personas. El rango de edad
más propenso a sufrir lesión del LCA va desde los 15 hasta los 44 años donde las mujeres presentan
un 2,8 más de probabilidades de lesionarse que los hombres. (5)(22)
Por otro lado, en países escandinavos la prevalencia de dicha lesión oscila entre 5-10 lesiones cada
10000 habitantes al año. A diferencia de los Estados Unidos, los jugadores de balonmano son más
propensos a sufrir una lesión de LCA aunque la frecuencia en mujeres sigue siendo más elevada. (23)
En Australia, la gran diferencia se encuentra en que los hombres presentan una mayor incidencia en la
reconstrucción del LCA que en las mujeres. El esquí, seguido del fútbol australiano, rugby, baloncesto y
fútbol son los deportes que presentan un mayor número de lesiones. (24)
Gracias a estos datos epidemiológicos se obtiene que las lesiones del LCA son recurrentes en la
sociedad mundial y que la incidencia afecta en mayor medida a mujeres y en deportes como el fútbol
americano, balonmano, esquí, fútbol, baloncesto y especialmente en aquellos que exijan pivotar sobre
la rodilla.
13
1.6 Diagnóstico
Para establecer un diagnóstico sobre la rotura del LCA se deberá incluir la historia clínica del paciente
acompañada de un examen físico. Si esto resultase poco o inconcluso para establecer un diagnóstico,
las pruebas por resonancia magnética aportarán una mayor información sobre la lesión. (25)
El examen físico consta de 3 tipos de test que evalúan si el LCA se encuentra lesionado o no. Se
realizan los 3 para optimizar la validez en el diagnóstico de la lesión de LCA, éstos son:
-
El test de Lachman
-
El test de cajón anterior.
-
El “pivot shift” test.(25)
El test de Lachman junto con el “pivot shift” test son los que presentan mayor porcentaje de sensibilidad
(81,8%) por lo que un resultado negativo para ambos tests nos permitiría descartar una supuesta lesión
del LCA. (26) No obstante, el “pivot shift” test es el que adquiere mayor importancia a la hora de
determinar un LCA deficiente. Independientemente del grado de la lesión, un positivo para este tipo de
test resulta determinante para confirmar una deficiencia funcional del LCA. (15) Por otro lado, los 3
tests cuentan con un alto porcentaje de especificidad lo que significa que delante de un resultado
positivo para cada determinado test permitirá establecer un diagnóstico donde el LCA se encontrará
afectado. Cabe destacar que el test de cajón anterior presenta una sensibilidad baja (40,9%) por lo cual
no se debería tener en cuenta los resultados negativos para dicho test y así, descartar la posible
afectación del LCA.(26)
Una vez realizada la IQ, una batería de 4 tests conocida como “Single-Legged Hop Test” es utilizada
para cuantificar la acción de la rodilla después de una operación. Estos tests son el:
-
Single Hop para la distancia: donde el paciente realiza un salto a una pierna y se mide la
longitud de este salto.
-
Crossover Hop para la distancia: el paciente realiza 3 saltos a una pierna saltando a lado y lado
de la línea longitudinal que se marca en el suelo finalizando en el lado contrario de donde se
empezó el salto. Seguidamente se mide la distancia desde la salida hasta la posición de
aterrizaje.
-
Triple Hop para la distancia: el paciente realiza 3 saltos consecutivos a una pierna y aterriza
también a una pierna y aguanta la posición durante 2 segundos Seguidamente se mide la
distancia desde la salida hasta la posición de aterrizaje.
14
-
6-meter Timed Hop para calcular el tiempo que el paciente tarda en realizar 6 metros con una
pierna.(27)
Este tipo de tests permiten combinar la fuerza del músculo, el control neuromuscular, seguridad del
miembro y la habilidad de reacción ante cargas relacionadas con las actividades deportivas
específicas.(27) El “Single-Legged Hop Test” se considera como gold standard para evaluar el estado
funcional de la musculatura del muslo. Aunque presenta una baja sensibilidad, su especificidad es
significativamente alta y además presenta bajos ratios de falsos positivos para confirmar cualquier
asimetría en el miembro. (28)
1.7 Justificación: rehabilitación preoperatoria y postoperatoria
La rehabilitación preoperatoria es el término por el cual se conoce al conjunto de ejercicios
rehabilitadores antes de la IQ. Dicho de otra manera, la rehabilitación preoperatoria se sitúa durante la
lesión pero antes de la operación, mientras que la rehabilitación propiamente dicha también tendría
lugar durante la lesión pero después de la operación, con el objetivo de recuperar aquellas funciones
perdidas. Uno de los objetivos de la rehabilitación preoperatoria consiste en potenciar aquellos
músculos que se encuentren involucrados en la articulación e incrementar el rango de movimiento
(ROM) dentro de los límites que presente el paciente antes de la IQ. Esto significará que la pérdida
funcional después de la IQ, al haber realizado una rehabilitación preoperatoria, será menor permitiendo
afianzar una mejor rehabilitación y prevenir complicaciones postoperatorias (artrofibrosis). (29)(30) Por
lo cual, el objetivo principal de la rehabilitación preoperatoria será el mejorar la capacidad funcional
antes de cualquier estrés provocado por una IQ. El aumento de dicha capacidad funcional antes de la
IQ hace que el paciente reaccione mejor ante los diferentes cambios anatomofisiológicos y
biomecánicos que conlleva una cirugía así como una mejor rehabilitación en la fase postoperatoria.
Comparando ambos grupos de pacientes, los que realizan una rehabilitación preoperatoria y los que
no, se obtiene que los pacientes que realizan una rehabilitación preoperatoria presentan una mayor
fuerza y una mejor capacidad funcional a la hora de ser intervenidos quirúrgicamente que los que no
realizan dicha rehabilitación. No obstante, cuando tiene lugar una cirugía, la capacidad funcional de
ambos grupos disminuye aunque cabe destacar que aquellos pacientes que realizan una rehabilitación
preoperatoria, al presentar una mayor capacidad funcional al acudir a cirugía, presentan una mayor
habilidad funcional después de la IQ. Además, la independencia funcional se consigue antes en
pacientes que hayan realizado una rehabilitación preoperatoria. (31)
15
Por otro lado, la rehabilitación postoperatoria comienza inmediatamente después de la cirugía y se
centra en minimizar los efectos producidos por la inmovilización como puede ser la degeneración del
cartílago articular, excesiva formación de colágeno y dolor. La pérdida de la extensión de rodilla
adquiere un valor especialmente importante después de la cirugía de LCA ya que se traduce en una
marcha inestable, mayores síntomas patelofemorales y mayor debilidad del cuádriceps. Por lo tanto, los
objetivos inmediatos de dicha rehabilitación pretenderán conseguir una extensión de rodilla completa,
una correcta reeducación del cuádriceps y un control de la rodilla. Objetivos como el recuperar el ROM
máximo, eliminar el dolor y maximizar la fuerza y flexibilidad se conseguirán según la evolución del
paciente durante la rehabilitación con la finalidad de que se vuelvan a realizar las actividades de la vida
diaria en las mejores condiciones posibles.(32)
La efectividad de la rehabilitación preoperatoria no ha sido estudiada en profundidad ya que la mayoría
de estudios se han centrado en el impacto que tiene la rehabilitación postquirúrgica y es a lo largo de
los últimos años que la rehabilitación preoperatoria empieza a ser objeto de estudio. El hecho de que
se realice una rehabilitación preoperatoria conlleva mejores resultados postoperatorios aunque sigue
siendo una práctica poco utilizada en los diferentes tipos de asistencia sanitaria. Según la literatura, el
no realizar una rehabilitación preoperatoria supone un mayor riesgo de re-lesión y complicaciones
postoperatorias por lo que el aplicar este tipo de rehabilitación supondría una óptima rehabilitación
postoperatoria y una mejor evolución del cuadro clínico del paciente que además, se traduciría en un
ahorro económico en Salud disminuyendo el tiempo en estancias hospitalarias así como en tiempo de
rehabilitación. Es por esta razón que el comparar ambas rehabilitaciones (preoperatoria y
postoperatoria) permitirá plasmar la importancia que tiene ambas intervenciones terapéuticas en la
evolución clínica del paciente con lesión de LCA y que requiera IQ.
2. Objetivos generales y específicos
El propósito de la presente revisión bibliográfica se centra en revisar y comparar la efectividad de la
rehabilitación preoperatoria y postoperatoria en roturas completas de LCA tras IQ.
Los objetivos específicos que se estudiarán se relacionarán con el objetivo general y central del trabajo.
Por lo cual, los objetivos específicos serán:
-
Analizar si la fuerza del cuádriceps preoperatorio y postoperatorio influye en los resultados
funcionales después de una reconstrucción de LCA.
16
-
Comprobar si el trabajo de fuerza en miembro inferior en fase preoperatoria y/o postoperatoria
mejora los resultados después de una reconstrucción de LCA.
-
Analizar si la rehabilitación preoperatoria y postoperatoria mejora los síntomas postoperatorios.
3. Metodología
Los buscadores utilizados para realizar la presente revisión bibliográfica fueron Scopus, PubMed,
PEDro, Google Scholar, Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy (JOSPT) y bases de datos
como EBSCO. Se incluyeron un total de 15 artículos que se extrajeron de las 2084 referencias
bibliográficas encontradas en dichas bases de datos y buscadores. Para ilustrar el número de estudios,
los incluidos y excluidos así como la explicación de exclusión, se utilizó el diagrama establecido por
“The Quality Of Reporting of Meta-analyses” (diagrama 1). Los artículos incluidos fueron en inglés y
publicados entre los años 2009 y 2014 para los artículos de rehabilitación postoperatoria y entre 2006 y
2014 para los artículos de rehabilitación preoperatoria debido a la poca cantidad de literatura que se
encuentra sobre esta rehabilitación en los últimos 5 años. Los artículos que se incluyen cuentan con
una rehabilitación preoperatoria y/o postoperatoria en pacientes que han sufrido una rotura total del
LCA y donde la IQ se contempla en todos los artículos. Se utilizaron combinaciones de palabras como:
“preoperative”, “prehabilitation”, “postoperative”, “rehabilitation”, “quadriceps strength”, “anterior cruciate
ligament”, “acl” y “physiotherapy” tal y como se detalla en la siguiente tabla.
17
Tabla 1
Criterios de búsqueda
Búsqueda
Buscador
Estrategia de
Inclusión
Resultados
búsqueda
#1
Scopus
Preoperative AND Artículos, todos los
anterior cruciate
campos, desde 2006
ligament
a 2014, inglés.
Postoperative
Artículos, todos los
quadriceps
campos, desde 2009
strength AND
a 2014, inglés.
465
37
anterior cruciate
ligament
Physiotherapy
Artículos, todos los
AND anterior
campos, desde 2009
cruciate ligament
a 2014, inglés.
37
AND rehabilitation
#2
Pubmed
Preoperative
Todo tipo de
physiotherapy
documentos, desde
AND anterior
2006 a 2014, inglés.
183
cruciate ligament
ACL AND
Todo tipo de
rehabilitation
documentos, desde
570
2009 a 2014, inglés.
#3
PEDro
Prehabilitation
Todo tipo de
AND anterior
documentos, todos
cruciate ligament
los campos, desde
1
2006.
18
#3
#4
PEDro
Google Scholar
Anterior cruciate
Ensayos clínicos,
ligament
todos los campos,
rehabilitation
desde 2009.
Prehabilitation
Artículos, desde
AND anterior
2006 hasta 2014.
31
184
cruciate ligament
#5
JOSPT
Anterior cruciate
Artículos desde
ligament AND
2009 hasta 2014.
515
rehabilitation
#6
EBSCO
Prehabilitation OR Artículos, desde
preoperative
61
2009 hasta 2014,
rehabilitation AND todos los campos,
anterior cruciate
inglés.
ligament
Por lo que se refiere a los criterios de exclusión, las revisiones sistemáticas y meta-análisis no se
tuvieron en cuenta así como aquellos artículos en donde combinaban lesiones de LCA y LCP para la
obtención de resultados. Además, aquellos estudios que no contaban con una rehabilitación
(preoperatoria y/o postoperatoria), con una rotura parcial de LCA o bien, los cuales no contemplaban la
IQ fueron descartados. (33) El tipo de injerto y tipo de población no fueron criterios de exclusión aunque
cabe destacar que sólo uno de los artículos citados cuenta con una población de atletas y el resto de
poblaciones de los artículos incluyen gente aleatoria reclutada de distintas poblaciones donde algunas
de estas son personas activas que realizan actividades deportivas asiduamente.
Por otro lado, para determinar los niveles de calidad de los estudios encontrados se utilizó la
clasificación propuesta por el CEBM (Marzo de 2009) y se detallan en la tabla 4 (resultados y niveles de
evidencia) del apartado “Resultados”. (34)
Como artículos relevantes y de destacada evidencia científica, se incluyen 3 ensayos clínicos
controlados y aleatorizados de nivel 1b (Shaarani et al., Feil et al. y Risberg et al.). El primero de estos
artículos destaca el papel de la rehabilitación preoperatoria en IQ de LCA y la importancia que tiene en
la rehabilitación del paciente mientras que los dos restantes resaltan el papel de la rehabilitación
postoperatoria y de qué forma se debe llevar a cabo. Shaarani et al. cuenta con un buen diseño donde
19
se incluyen buenos estándares de referencia, aleatorización de pacientes y simple ciego. Feil et al. y
Risberg et al. además de contar con dichos aspectos previamente comentados, incluye un buen
seguimiento y un número relativamente grande de pacientes teniendo en cuenta el tamaño de muestra
de los artículos incluidos en la presente revisión. Por lo tanto, los 3 artículos presentan resultados
concluyentes sobre la rehabilitación preoperatoria y postoperatoria demostrando que mejoran la función
de la rodilla, la fuerza del cuádriceps y la sensación subjetiva del paciente sobre su rodilla.
Diagrama explicativo sobre los artículos incluidos y excluidos “The Quality Of Reporting of Metaanalyses”
Diagrama 1
Estudios encontrados gracias a los
descriptores utilizados en Scopus,
PubMed, Google Scholar y PEDro
(n=2084)
Estudios excluidos (n=1959)
Razón: revisiones bibliográficas, no
rehabilitación, no rotura total de LCA
Estudios con lesiones que incluyen
al LCA (n=125)
Estudios excluidos (n=80)
Razón: lesiones de LCA combinadas con
lesiones del LCP.
Estudios incluidos con rotura total
de LCA
(n=45)
Estudios excluidos (n=30)
Razón: no IQ.
Estudios de LCA que incluyen
rehabilitación preoperatoria y/o
postoperatoria y candidatos para la
revisión narrativa (n=15)
20
4. Resultados
El total de pacientes que reúne la presente revisión bibliográfica, gracias a los 15 artículos escogidos,
es de 877 donde 556 son hombres y 321 son mujeres.
Tabla 1
Datos de los pacientes
Autor
Año
Keays et
al.
2006
Shaarani et 2013
al.
Logerstedt
et al.
2013
Pacientes
(M/F)
Edad
media
(rango)
29
(18-45)
Seguimiento
20
(20/-)
(18-45)
A la semana 6
preoperatoria,
antes de la
operación y a
la semana 12
postoperatoria
83
(55/28)
26,8
Existe
seguimiento
aunque NE
36
(25/11)
NE
Criterios de
inclusión
Criterios de
exclusión
Pacientes con
Edad menor a 18
rotura completa
años o mayor a
de LCA
40 años, lesiones
unilateral
parciales o
crónica.
bilaterales
Pacientes no
incluyendo
lesionados con
inestabilidad
edad entre 18medial, lateral o
45 años, activos
posterior del
en al menos un
ligamento,
deporte, sin
lesiones agudas,
cualquier otro
cirugía previa de
problema
LCA u otro tipo de
musculoesquelé
problemas de
-tico
miembro inferior
Hombres entre
Lesiones
18 y 45 años
asociadas como
con rotura
fracturas,
completa de
reparación de
LCA unilateral
menisco, lesión
de ligamento
colateral que
requiera ser
reparado/reconstruido,
comorbilidades
que serían
contraindicadas
con gran esfuerzo
físico y vivir lejos
de donde se
ubica el centro
del estudio
Rotura completa
NE
de LCA
unilateral
21
Roewer et
al
2011
26 (18/8)
(13-50)
Al inicio, 6
meses
después de la
IQ y a los 2
años
Hartigan et
al.
2012
38 atletas
(27/11)
28,6
(13-55)
Al inicio,
durante las 10
sesiones RPR
y a los 6
meses
después de IQ
Hartigan et
al.
2013
111
(77/34)
26,7
(13-55)
Antes de la
RPR ,después
de ésta, al 6º y
12º mes
después de la
IQ
Pacientes entre
13 y 50 años
con rotura
completa de
LCA.
Pacientes con
lesión de
cartílago articular,
rotura de menisco
o lesión de
ligamento de
grado III
concomitante en
rodilla
Pacientes con
Pacientes con
rotura completa
lesión condral
de LCA
mayor a 1 cm2,
clasificados
afectación del
como “nonmenisco o lesión
copers”.
de ligamento de
Pacientes entre
grado III
13 y 55 años de concomitante en
edad con más
rodilla
de 3 mm. de
translación
anterior de tibia
(comprobado
con artrómetro
KT 1000) y
dentro de los 10
meses de la
lesión de LCA
Pacientes con
Lesión bilateral,
rotura total de
lesión
LCA unilateral
concomitante
(13-55 años)
(ligamentosa o
Pacientes
condral), cirugía
activos que
concomitante que
participaran en
modificara el
actividades
protocolo de
deportivas más
rehabilitación
de 50 hs.
(reparación de
anuales,
menisco o
sometidos a IQ
microfractura de
de LCA
cartílago),
embarazo o
cirugías previas
de rodilla
22
Eitzen et
al.
2010
100
(44/56)
26,1
(14-47)
Existe aunque
NE
Rotura completa
de LCA, entre
13 y 60 años de
edad que
participaran en
deportes de
pivotaje con un
nivel de
actividad I o II
Risberg et
al.
2009
74
(47/27)
28,4
(16,740,3)
A los 6 meses,
al año y a los 2
años después
de IQ.
Pacientes que
precisaron IQ
del LCA,
individuos entre
15 y 40 años
Czamara et
al.
2011
37 (37/-)
30,9
A la semana
13 y 21
Pacientes con
rotura completa
de LCA y con IQ
Lesiones
sintomáticas
meniscales,
déficits de ROM
no resueltos
hasta el día 90
después de la
lesión, índice de
fuerza del
cuádriceps igual o
menor a 70%,
grado III o IV de
ligamentos
colaterales, lesión
del LCP, lesiones
previas en la
rodilla sana o
afectada, lesiones
del cartílago que
afectaran al
hueso
subcondral,
fracturas
Rotura de LCA de
más de 3 años
antes de IQ,
afectación del
menisco que
requiera ser
tratado, previa
lesión o IQ en
rodilla, fisuras del
cartílago articular
extendidas hasta
el hueso
subcondral,
hueso expuesto
(intraoperatorio)
NE
23
Revenäs et
al.
2009
38
(26/12)
(16-40)
A los 6 y 12
meses
después de IQ
Iriuchishim
a et al.
2010
34 (21/13)
25,3
NE
Heijne et
al.
2010
68 (36/32)
(16-50)
Al 3º, 5º, 7º, 9º
mes y al 1º y
2º año
Pacientes con
rotura completa
de LCA (no
mayor a 3
meses) y que
recibieron
cirugía, entre 16
y 40 años de
edad, con o sin
lesiones de
estructuras
relacionadas
con la rodilla
(lesiones
mediales o
laterales y
lesiones de
menisco)
Rotura completa
de LCA
unilateral
Pacientes con
osteoartritis,
previa historia de
problemas
femoropatelares,
inestabilidad
posterolateral y
valgo inestable,
lesión en la rodilla
contralateral
Lesiones
bilaterales, previa
cirugía de LCA o
tratamiento
conservativo en el
miembro
contralateral, otra
lesión
ligamentosa,
reparación del
cartílago,
reconstrucción
con hueso-tendón
-hueso o banda
iliotibial,
pacientes
mayores de 40
años
Pacientes con
Lesiones de
lesión de LCA,
grado II o III del
rotura del
ligamento
menisco
colateral medial,
lateral/medial o
lesiones de
lesión de grado I
menisco que
del ligamento
requirieran IQ,
colateral medial
pacientes
(que no
operados de LCA
requirieran IQ) con injerto patelar
o de isquiotibiales
obtenidos de la
pierna
contralateral
24
Ediz et al.
2011
26 (21/5)
(18-40)
El 1º, 7º y 14º
días y en el 8º
y 12º mes
después de la
operación
Pacientes entre
18 y 40 años,
peso normal
(índice masa
corporal), rotura
del LCA que
necesitaba IQ
Pacientes con
desviación de
valgo/varo de
más de 5º,
cirugía,
inestabilidades
posteriores o
colaterales >
grado I,
osteoartritis >
grado I, lesiones
meniscales que
requerían IQ
Feil et al.
2011 96 (74/22) (18-55) A la 6º, 12º y Rotura completa Rotura de LCA de
24º semana
de LCA,
más de 6 meses
postoperatoria pacientes entre
antes de IQ,
18 y 55 años, no previa lesión o IQ
lesión
en la rodilla
concomitante de afectada, rotura
rodilla
de menisco,
defectos en el
cartílago articular
de grado II según
la clasificación
International
Cartilag Repair
Society.
Schmitt et
2012 90 (28/62)
17,3
Durante las 4 Rotura unilateral Previa historia de
al.
(14-25) semanas del
completa de
lesión lumbar,
retorno a la
LCA en
lesión de
práctica
pacientes que miembro inferior o
deportiva
requerían volver cirugía (además
a deportes de
de la de LCA),
pivotaje (50
lesión
horas o más por
ligamentosa
año) también se concomitante (> a
incluye
grado I) en la
pacientes con
pierna afectada o
meniscectomías
no buena
cicatrización
Abreviaciones: LCA, ligamento cruzado anterior; IQ, intervención quirúrgica; RPR, rehabilitación
preoperatoria
25
Tabla 2
Datos de la cirugía y rehabilitación
Autor
Tipo de injerto
Keays et al.
Shaarani et al.
NE
HTH
Tiempo de
transcurrido desde la
lesión hasta la IQ
NE
6 semanas.
Logerstedt et al.
STGR o ATB
NE
Roewer et. al
STGR o ATB
NE
Hartigan et. Al (2012)
NE
Hartigan et al. (2013)
STGR o ATB
Dentro de los 10
meses.
NE
Eitzen et al.
Risberg et al.
NE
HTH
Czamara et al.
Revenäs et al.
SMGR
HTH y TST
NE
46,4 semanas
(rango, 7,4-152,9)
NE.
NE.
Rehabilitación
6 semanas de RPR
6 semanas de RPR y
12 semanas de RPO
RPR y RPO (5,2
semanas de
entrenamiento)
10 sesiones de RPR y
RPO (tiempo NE)
10 sesiones de RPR y
RPO (tiempo NE)
10 sesiones de RPR y
RPO (tiempo NE)
5 semanas de RPR
6 meses de RPO
8 meses de RPO
RPR de 2 semanas y
RPO
Iriuchishima et al.
TIT
NE
RPO
Heijne et al.
HTH, TIT
7,8-8,5 meses.
50-51 sesiones de
RPO
Ediz et al.
TIT
NE
Ejercicios y
electroterapia
postoperatorios
durante 6 semanas
Feil et al.
STGR
NE
Protocolo de RPO y
electroestimulación
neuromuscular durante
12 semanas
Schmitt et al.
HTH, TIT o ATB
6,7-7 meses
RPO (tiempo NE)
Abreviaciones: HTH, hueso-tendón-hueso (tendón patelar); STGR, tendón semitendinoso-gracil; ATB,
aloinjerto de tejido blando; SMGR, tendón semimembranoso-gracil; TST, tendón de semitendinoso; TIT,
tendón de isquiotibiales; RPR, rehabilitación preoperatoria; RPO, rehabilitación postoperatoria; NE, no
especificado
26
Tabla 3
Resultados clínicos
Autor
Puntuaciones clínicas
Keays et al.
Dinamómetro Cybex II
a 60º/s y 120º/s (fuerza
del Q)
Artrómetro KT 1000 (N)
(estabilidad de la
rodilla)
Equilibrio y
funcionalidad:
- Shuttle Run test
- Side-step test
- Carioca test
Test diagnósticos
TCA
TLH
TPV
Resultados
radiográficos y otros
NE
“Modified Noyes
Questionnaire”
“Trust Questionnaire”
Shaarani et al.
Dinamómetro
Isocinético (Cybex
Humac Norm) a 90º/s.
Modified Cincinatti
Score
MMQ y MMIT
SLH
TLH
TCA
TPV
Logerstedt et al.
International Knee
Commitee
Documentation 2000
subjective knee form
(IKDC2000)
Contracción isométrica
máxima voluntaria del
Q (Kin-Com) a 90º de
flexión de rodilla y
cadera (N/BMI)
NE
RM de Q
Biopsia del vasto
lateral.
Electroforesis con
dodecilsulfato sódico en
gel.
Reacción en cadena de
la polimerasa en tiempo
real
RM para confirmar la
rotura del LCA
27
Roewer et. al
Dinamómetro (KinCom) para la fuerza
máxima isométrica de
Q a 90º de flexión de
rodilla y cadera (N/BMI)
Fuerza del Q (N/BMI)
Flexión máxima de
rodilla “peak knee
flexion” (grados)
Excursión de rodilla
(grados)
Momento dinámico
máximo de flexión de
rodilla
Momento de extensión
de rodilla (N/BMI) a
máxima flexión de
rodilla
Momento de extensión
de cadera a máxima
flexión de rodilla
(N/BMI)
Energía absorbida de
rodilla y cadera durante
carga (W/kg)
Análisis cinemático 3D
(Bertec)
NE
RM para confirmar la
rotura del LCA
Hartigan et al. (2012)
Dinamómetro (KinCom) para la fuerza
máxima isométrica de
Q (N/BMI).
Índice del Q (simetría
de la fuerza del
cuádriceps en ambos
miembros expresados
en %)
Momento de flexión de
rodilla medidos durante
la flexión máxima de
rodilla “peak knee
flexion” (N·m/ kg·m)
NE
RM para confirmar la
rotura de LCA
28
Hartigan et al. (2013)
Tampa Scale of
Kinesiophobia
Dinamómetro (KinCom) para máxima
fuerza isométrica de Q
Índice del Q (cociente
entre la fuerza
producida en el
miembro afectado y el
miembro no afectado,
representado en %)
SLH, TCH, TH, 6MTH
KOS-ADL
Global Rating Scale
NE
RM para confirmar la
rotura de LCA
Eitzen et al
Fuerza isocinética de Q
e IT a 60º/s (Biodex)
MMQ y MMIT y
momento dinámico a
30º de flexión de rodilla.
OLH, TCH, TH y 6MTH
KOS-ADLS
IKDC 2000
VAS
Cincinatti Knee Score
VAS
Short Form 36
Tests funcionales de
rodilla
Tests musculares
isocinéticos
Flexión y extensión de
rodilla (Cybex 6000):
velocidad angular de
60º/s y a 240º/s
Laxitud de la
articulación de la rodilla
(KT1000)
Diámetro del muslo
ROM de la rodilla
(flexión y extensión)
Máximo momento de
fuerza de flexores y
extensores de rodilla
(Biodex 3 System)
NE
RM
Diferencia de al menos
3 mm. de laxitud
anterior de rodilla (KT
1000)
SLH
TH
Stair Hop Test
NE
TLH
NE
Risberg et al.
Czamara et al.
29
Revenäs et al.
Iriuchishima et al.
Heijne et al.
Función de la rodilla
(IKDC y Lysholm Knee
Score)
Tegner
Fuerza sométrica de
Q(DAVID 200)
Movilidad de la rodilla
(goniómetro)
Fuerza del Q y
músculos flexores de
rodilla a 60º/s
(Dinamómetro Cybex II)
TAT de la rodilla (KT
1000)
SLH
OLH
NE
TPV
NE
Laxitud anterior de
rodilla (KT 1000)
Pivot shift test (IKDC)
Máximo momento de
fuerza en concéntrico y
excéntrico de Q e IT a
90º/s, 230º/s y dentro
de los 90-10º de
flexión de rodilla (KinCom)
OLH
Oscilación postural
(KAT 2000)
Dolor anterior de rodilla
(AKP score)
Opinión del paciente
sobre la función y
problemas asociados a
la rodilla (KOOS)
Nivel de actividad
(Tegner)
NE
NE
30
Ediz et al.
Feil et al.
Schmitt et al.
Inflamación (diámetro
de la rodilla a nivel del
punto medio de la
rótula)
Dolor (VAS)
Goniómetro (flexión y
extensión activas de
rodilla y en supino)
Atrofia (diámetro de la
pierna desde 10 cm por
encima del borde
superior de la rótula y
10 cm por debajo de la
tuberosidad anterior de
la tibia)
IKDC
Tegner
Fuerza isocinética del
Q a 90º/s y comparado
con la pierna
contralateral
Fuerza isocinética del
Q a 180º/s y
comparado con la
pierna contralateral
Shuttle run test
SLH (pierna lesionada)
Lysholm Score
Tegner
KT1000
IKDC 2000 score
NE
NE
NE
NE
Fuerza isométrica de Q
durante una máxima
contracción voluntaria
isométrica
IKDC
KOOS
SLH, COH, TH, 6MTH
NE
NE
Abreviaciones: Q, cuádriceps; IT, isquiotibiales; RM, resonancia magnética; SLH, Single-Legged Hop
Test; COH, Crossover Hop Test; TCH, Triple Crossover Hop Test; TH, Triple Hop Test; 6MTH, 6-meter
Timed Hop Test; OLH, One Leg Hop; LCA, ligamento cruzado anterior; MMQ, máximo momento de
fuerza del cuádriceps; MMIT, máximo momento de fuerza de los isquiotibiales; TAT, translación anterior
de la tibia; TLH, test de Lachman; TCA, test de cajón anterior; TPV, pivot shift test; NE, no especificado
31
Tabla 4
Resultados y niveles de evidencia
Autor
Resultados
Keays et al.
El grupo que realiza RPR presenta mayor
momento dinámico del Q a los 60º/s y a 120º/s
(p<0.001), equilibrio a una pierna con ojos cerrados
(p<0.001), estabilidad pasiva instrumentada
(p=0.003) y mejor agilidad y función subjetivas
(p< 0.001).
La RPR de 6 semanas mejora la función de la
rodilla según el SLH (p=0.001 y aumenta el máximo
momento de fuerza del Q (p=0.001). Mejores
puntajes en la autoevaluación del paciente
mediante el “Modified Cincinatti score” a las 12
semanas postoperatorias (p=0.004).
Puntajes más altos de IKDC2000 y mayor fuerza
isométrica del Q 6 meses después haber realizado
la RPO (p<0.001).
Estudio realizado con “non-copers”. La fuerza del Q
continuó aumentando durante los 6 meses post-IQ
en el miembro lesionado (p<0.001) y hasta los 2
años post-IQ (p=0.169), el momento dinámico
máximo de flexión de rodilla aumenta en el tiempo y
hasta 2 años después de IQ en el miembro
lesionado (p<0.05), menor excursión de la rodilla en
ambos miembros durante el tiempo aunque existe
menor excursión en el miembro afectado a los 6
meses y 2 años post-IQ (p<0.05, p<0.001), los
momentos de extensión de rodilla aumentan en
ambos miembros en el tiempo aunque el
incremento de dicho momento en el miembro
afectado es menor ( p<0.05, p<0.001), la energía
absorbida de rodilla y cadera durante carga son
similares en ambos miembros durante todo el
seguimiento (p<0.05) y el momento extensor de
cadera disminuyó en el tiempo y en ambos
miembros.
Estudio realizado con “non-copers”. La edad, la
fuerza del Q y momentos de flexión de la rodilla
afectada durante la marcha son predictores para
volver a la práctica deportiva a los 6 meses
después de IQ (p<0.05), el aumento de fuerza del
cuádriceps después de haber completado una RPR
favorece la vuelta a la práctica deportiva a los 6
meses post-IQ (p=0.30).
Shaarani et al.
Logerstedt et al.
Roewer et. al
Hartigan et al. (2012)
Nivel de
evidencia
4
1b
2b
2b
2b
32
Hartigan et al. (2013)
Eitzen et al.
Risberg et al
Czamara et al.
Revenäs et al.
Iriuchishima et al.
Los niveles de quinesofobia disminuyen en el
tiempo en pacientes “copers” y “non-copers” (menor
quinesofobia) desde antes hasta después de la
RPR (p=<0.001), después de la RPR hasta 6
meses post-IQ (“non-copers”, p=0.002; “copers”,
p=0.02) y desde los 6 meses hasta los 12 meses
post-IQ (“non-copers”, p<0.001; “copers”, p=0.002).
Mejores puntajes en el KOS-ADLS en “non-copers”
después de completar la RPR y hasta el 6º mes de
RPO (p=0.12) y desde el 6º hasta el 12º mes de
RPO (p=0.18) mientras que los “copers” presentan
este tipo de resultados desde el 6º mes hasta el 12º
mes de RPO.
Programas de ejercicios progresivos durante 5
meses (RPR) mejoran la función de la rodilla en
“copers” y “non-copers” (p<0.05). Mayor máximo
momento de fuerza de Q, momento de fuerza a 30º
de flexión de rodilla y trabajo total del Q después de
completar la RPR (p<0.05) en ambos grupos
(“copers” y “non-copers”) Mejores resultados para el
TH y el 6MTH en ambos grupos después de RPR
(P=0.2).. Mejores puntajes para el KOS-ADLS en
“non-copers” después de RPR (p<0.01).
Una rehabilitación postoperatoria de 6 meses
centrada en ejercicios neuromusculares mejora la
función de la rodilla según el “Cincinatti Knee
Score” (p=0.058) y la función global (VAS) (p=0.09)
incluso después de 1 año de la IQ. Menor dolor
durante la actividad desde el 6º mes hasta el 1º año
post-IQ (p=0.02) con este tipo de rehabilitación.
Mediciones después de la IQ. Mayor máximo
momento de fuerza en músculos flexores y
extensores a la 13º semana (p<0.001), mayor
momento isocinético a 180º/s en músculos flexores
y extensores a la 16º semana (p<0.001), mayor
momento isocinético a 60º/s en músculos
extensores a la 16º y 24º semana
(p<0.001;p=0.002) y en músculos flexores a la 16º
semana (p<0.001).
Un programa de RPO individual puede ser tan
efectivo como una RPO grupal supervisada por un
fisioterapeuta.
3 meses después de la IQ, la fuerza muscular del
cuádriceps (p=0.09) y de los flexores de rodilla
(p=0.07) que se consigue es mayor en el grupo que
realiza la RPO hospitalaria con múltiples ejercicios
propioceptivos y de potenciación muscular
comparada con aquellos que realizan la RPO que
realizan una rehabilitación estándar.
2b
2b
1b
4
2b
3b
33
Heijne et al.
Menor laxitud anterior de rodilla en pacientes con
2b
injerto de tendón patelar (p=0.04) y mejor nivel de la
actividad en todo el seguimiento a excepción del 1º
año post-IQ. 2 años después de IQ (p=0.01).
Pacientes con injerto de tendón patelar presentan
mayor estabilidad en la rodilla, menos inestabilidad
en las rotaciones junto con una menor laxitud
anterior de la rodilla comparado con pacientes con
injerto de tendón de los isquiotibiales. Pacientes
con tendón patelar volvieron antes a la práctica
deportiva y a un mayor nivel de actividad.
Ediz et al.
Pacientes tratados con combinación de
3b
estimulación neuromuscular presentan menos dolor
desde los primeros a las 12 semanas después de
IQ (p=0.036) según el “IKDC Score”. Menor efusión
e inflamación en el grupo intervenido desde los
primeros 7 días hasta las 12 semanas
postoperatorias (p<0.05).
Feil et al.
La fuerza de la musculatura extensora de rodilla a
1b
90º/s y a 180º/s es mayor (p<0.001), mejores
puntajes en la “Lysholm Score” (p<0.001) y mejores
resultados para el “Shuttle Run Test” y el “SingleLegged Hop Test” (p<0.001) gracias a la
estimulación neuromuscular combinada con la
rehabilitación estándar de LCA.
Schmitt et al.
Los pacientes lesionados que han sido intervenidos
2b
de LCA presentan mayor debilidad, peor función y
peores resultados para los “Single-Leg Hop Test”
que los que no presentan lesión del LCA (p<0.05).
No existen diferencias para los resultados de los
“Single-Leg Hop Test” entre el grupo lesionado con
mayor índice del cuádriceps y el grupo sano.
Abreviaciones: RPR, rehabilitación preoperatoria; RPO, rehabilitación postoperatoria; LCA, ligamento
cruzado anterior; IQ, intervención quirúrgica; SLH, Single-Legged Hop Test; Triple Hop Test; 6MTH, 6meter Timed Hop Test; Q, cuádriceps; IT, isquiotibiales
5. Discusión
Tanto la rehabilitación postoperatoria como la rehabilitación preoperatoria son 2 intervenciones
terapéuticas que se encuentran presentes en afectaciones del LCA. Existe una gran cantidad de
artículos sobre rehabilitación postoperatoria en roturas de LCA pero por otro lado, el número de
artículos sobre rehabilitación preoperatoria es mínimo y además, artículos con un nivel relevante de
evidencia científica son más bien escasos. Por lo que se refiere a las limitaciones de la revisión, es
34
importante comentar que el número de pacientes para cada estudio es bajo (<200), las muestras de
pacientes de los distintos artículos no tienen en cuenta el tipo de injerto que se utiliza a excepción de
uno y además, alguno de los artículos incluye lesiones concomitantes. Por otro lado, la totalidad de los
artículos presentan resultados positivos para protocolos de rehabilitación pre y postoperatorios en
pacientes que serán o han sido intervenidos de LCA más allá de las limitaciones que se han
comentado.
Shaarani et al.(28) utiliza diferentes tests y pruebas funcionales como el máximo momento de fuerza
del cuádriceps y de los isquiotibiales (definido como la máxima capacidad de fuerza del músculo
durante un movimiento) (35), el “Single-Legged Hop Test” y el Modified Cincinatti Score para corroborar
que la rehabilitación preoperatoria es importante llevarla a cabo en roturas de LCA. Por lo que se
refiere al máximo momento de fuerza del cuádriceps, aumenta en la pierna lesionada y no lesionada al
realizar la rehabilitación preoperatoria aunque dicho momento de fuerza también disminuye
considerablemente en el grupo que realiza la rehabilitación preoperatoria a las 12 semanas después de
IQ. El artículo no llega a diferencias significativas para el máximo momento de fuerza del cuádriceps del
grupo control y del grupo intervenido del miembro lesionado aunque se obtiene que los niveles del
máximo momento de fuerza del cuádriceps son mayores en el grupo intervenido a las 12 semanas
postoperatorias. Asimismo, para el máximo momento de fuerza de los isquiotibiales no existen
diferencias relevantes para el grupo control y el grupo de rehabilitación preoperatoria cuando se
comparan post y preoperatoriamente. No obstante, el máximo momento de fuerza de los isquiotibiales
aumenta en el miembro lesionado en ambos grupos (control e intervenido) donde dicho incremento es
ligeramente mayor en el grupo intervenido 6 semanas después la rehabilitación preoperatoria.
Eitzen et al.(36) llega a resultados similares trabajando con sujetos categorizados como “copers”
(aquellos que tienen una buena estabilidad dinámica de la rodilla y el potencial para compensar las
inestabilidades después de una rotura completa de LCA) y “non-copers” (aquellos que tienen una pobre
estabilidad de la rodilla) mientras que Shaarani et. al (28) utiliza únicamente “non-copers”. Eitzen et al.
obtiene que mediante la rehabilitación preoperatoria el máximo momento de fuerza del cuádriceps,
momento dinámico a los 30º de flexión y trabajo total del cuádriceps aumentan. Por otro lado, para el
máximo momento de fuerza de los isquiotibiales y trabajo total de éstos no se obtienen diferencias
significativas. Es relevante comentar que en este artículo no existe un grupo control per se sino que se
utiliza la pierna no lesionada como control. Esto podría conducir a una interpretación errónea de los
resultados debido a los problemas neuromusculares bilaterales que pueden aparecer después de la
lesión. Tanto Eitzen et al. (36) como Shaarani et al.(28) utilizan un programa de pre-rehabilitación
similar que se centra en: disminuir el dolor y normalizar el ROM, recuperar la fuerza muscular mediante
35
ejercicios en cadena cinética abierta y cerrada así como ejercicios concéntricos, excéntricos e
isométricos junto con ejercicios neuromusculares donde se incluyen ejercicios de equilibrio y
propiocepción para conseguir una adecuada respuesta neuromuscular.
Por su parte, Keays et al.(37) también consigue resultados similares ya que, gracias a la rehabilitación
preoperatoria en pacientes lesionados se obtiene un mayor momento dinámico del cuádriceps tanto a
60º/s como a 120º/s cuando se compara con aquellos pacientes lesionados y que no recibieron
rehabilitación preoperatoria. Cabe destacar que en su programa de rehabilitación se centra en la
potenciación muscular con el objetivo de asegurar la estabilidad de la articulación. En el caso de ambos
artículos (Eitzen et al.(36) y Keays et al.(37)), el seguimiento postoperatorio no existe, es decir, tan solo
se estudian las variables en la fase preoperatoria por lo cual sería interesante realizar un seguimiento
postoperatorio con el objetivo de ver como los momentos de fuerza de cuádriceps e isquiotibiales
evolucionan después de una IQ y de una rehabilitación postoperatoria.
Por otro lado, Shaarani et al.(28) obtiene diferencias significativas para el “Single Hop Test” a las 12
semanas postoperatorias habiendo realizado una rehabilitación preoperatoria mientras que Eitzen et
al.(36) las obtiene para el “Triple-Hop Test” y el “6-meter Timed Hop Test” preoperatoriamente. Cabe
destacar que sería interesante que Shaarani et al. hubiera estudiado la batería completa del “SingleLegged Hop Test” y así obtener más resultados sobre este tipo de prueba ya que en dicho artículo tan
sólo se evalúa el “Single Hop Test”. Finalmente, Shaarani et al.(28), al emplear el “Modified Cincinatti
Knee Score” (cuestionario subjetivo sobre el dolor y la función de la rodilla) obtiene que en aquellos
pacientes que realizaron una rehabilitación preoperatoria presentaron mejores resultados en la fase
preoperatoria y significativamente a las 12 semanas postoperatorias al compararse con el grupo
control. Niveles de actividades como el caminar, saltar y correr son mejores para el grupo intervenido.
Hartigan et al.(38) al trabajar con el mismo tipo de pacientes que Eitzen et al.(36) (“copers” y “noncopers”) y al emplear un mismo tipo de rehabilitación preoperatoria basada en un entrenamiento
neuromuscular, estudia los niveles de quinesofobia de la articulación de la rodilla mediante la “Tampa
Scale of Kinesiophobia” (TSK-11) contando con un mejor seguimiento (preoperatorio y postoperatorio).
Los resultados que se observan para este tipo de rehabilitación preoperatoria son dignos de mención
ya que se obtienen valores más bajos para la TSK-11 (menor quinesofobia) desde antes hasta después
de realizar la rehabilitación preoperatoria, después de ésta hasta el mes 6 y a los 6 y 12 meses
postoperatorios tanto para “copers” y non-copers”. Por otro lado, se estudia el cuestionario subjetivo
sobre la función de la rodilla en las actividades de la vida diaria (AVD) conocido como “Knee Outcome
Survey Activities of Daily Living Life” (KOS-ADLS). Se llega a la conclusión que los “non-copers” a
36
medida que presentan puntajes más bajos de TSK-11 obtienen mejores puntajes para el KOS-ADLS
(mejores síntomas en la rodilla al realizar las AVD) después de completar la rehabilitación preoperatoria
y desde el 6º hasta el 12º mes de rehabilitación postoperatoria mientras que los “copers” presentan
este tipo de resultados desde el 6º hasta el 12º mes de rehabilitación postoperatoria. Esto sugiere que
bajos puntajes para el TSK-11 se asocian a una mejor función de la rodilla. Además se obtiene obtiene
que los “non-copers” presentan mejores puntajes de KOS-ADLS que los “copers” después de completar
la rehabilitación preoperatoria aunque cabe recordar que el seguimiento que se hace es únicamente
preoperatorio.
Al igual que Eitzen et al.(36), Logerstedt et al.(39) lleva a cabo un programa de prerrehabilitación con el
objetivo de recuperar la fuerza del cuádriceps preoperatorio junto con una adecuada respuesta
neuromuscular aunque ligeramente diferente ya que incluye estimulación neuromuscular en pacientes
que presentaron un índice de fuerza del cuádriceps menor a un 80%. Basa su estudio en un
cuestionario subjetivo conocido como “International Knee Commitee Documentation 2000” (IKDC2000)
sobre los síntomas, función y actividad deportiva de la rodilla. El autor obtiene que los valores
postoperatorios a los 6 meses del IKDC2000 resultan ser más altos (mejores síntomas, función y
actividad de la rodilla) que los valores preoperatorios. Según el artículo, estos resultados resaltan lo
trascendente que es el realizar una rehabilitación preoperatoria centrada en fortalecer el cuádriceps y
conseguir una adecuada respuesta neuromuscular antes de una reconstrucción de LCA ya que se
traducirá en una mejor función de la articulación de la rodilla después de la IQ. No obstante, por lo que
se refiere a la fuerza del cuádriceps, es relevante comentar que para la contracción máxima voluntaria
isométrica tanto del cuádriceps preoperatorio como postoperatorio no se encontraron diferencias
significativas. Por lo tanto, los resultados que se obtienen son puramente subjetivos basados en la
percepción propia del paciente sobre los síntomas y función de la rodilla implicada a los 6 meses
postoperatorios habiendo realizado una rehabilitación preoperatoria anteriormente. Además, sería
interesante incluir un grupo control que no realice una rehabilitación preoperatoria para confirmar que
este tipo de intervención verdaderamente mejora la clínica postoperatoria del paciente.
Con los resultados que obtienen Logerstedt et al. (39), Hartigan et al. (38)(40) y Roewer et al. (41)
mediante un programa de rehabilitación preoperatoria centrado en la potenciación muscular y ejercicios
neuromusculares, se llega la conclusión de que la fuerza del cuádriceps preoperatorio tiene una
influencia directa sobre la función de la rodilla en la clínica postoperatoria del paciente. Por lo tanto, el
hecho de potenciar el cuádriceps antes de la IQ es una de las medidas primordiales a la hora de llevar
a cabo la rehabilitación preoperatoria y así asegurar una mejor clínica postoperatoria permitiendo al
paciente volver a la práctica deportiva a los 6 meses posteriores de IQ (Hartigan et al.(40)) y conseguir
37
una mejor sensación subjetiva sobre los síntomas, función y actividad deportiva de la rodilla (Hartigan
et al. (38) y Logerstedt et al.(39)). También, dichos autores además de destacar la trascendencia de la
potenciación del cuádriceps preoperatorio resaltan la importancia de una respuesta neuromuscular
adecuada, lo cual asegurando ambas cosas, se mejorará la clínica tanto preoperatoria como
postoperatoria.
Más allá de la rehabilitación preoperatoria, Schmitt et al.(42) confirma la importancia de realizar una
rehabilitación postoperatoria ya que obtiene que los pacientes que han padecido una rotura de LCA
muestran una mayor debilidad y peor función que los que no la padecieron. Además, demuestra que
los pacientes intervenidos de LCA que completan una rehabilitación postoperatoria y que consiguen un
mayor índice del cuádriceps, presentan los mismos puntajes para los “Single-Leg Hop Test” que
pacientes sanos.
Heijne et al.(43) aplica un mismo protocolo de rehabilitación que Schmitt et al.(42) (ejercicios de
equilibrio y coordinación y ejercicios flexibilización muscular y articular) en pacientes con injerto de
tendón de patelar o bien de isquiotibiales. Obtiene que los pacientes con injerto de tendón patelar
presentan una menor laxitud anterior de la rodilla, mejor actividad, menor inestabilidad de la rodilla y
vuelven a la práctica deportiva antes y a un mayor nivel que los pacientes con injerto de tendón de
isquiotibiales. Al ser el único artículo que estudia el papel del tipo de injerto en la rehabilitación del
paciente se observa que este hecho es una de las limitaciones que incluye la gran mayoría de artículos
dónde no se tiene en cuenta el tipo de injerto.
Siguiendo la línea de autores como Hartigan et al. y Logerstedt et al., Risberg et al.(44) plasma esta
concepción de rehabilitación postoperatoria centrada en ejercicios neuromusculares donde ejercicios
de equilibrio, dinámicos de la articulación, pliométricos y de agilidad mejoran tanto la función de la
rodilla (hasta después de 1 año de la IQ) como la función global del paciente (desde el 6º mes hasta el
año post-IQ). De esta misma manera, Czamara et al.(45) al incluir un protocolo de rehabilitación
centrado en la potenciación y propiocepción de músculos flexores y extensores de rodilla, obtiene un
mayor momento de fuerza e isocinético en los grupos musculares anteriormente comentados mientras
que Iriuchishima et al.(46) consigue una mayor fuerza muscular en flexores de rodilla gracias a un
protocolo similar.
Por otro lado, Ediz et al.(47) y Feil et al.(48) incluyen otra técnica más en el proceso de rehabilitación
de pacientes intervenidos de LCA: la estimulación neuromuscular. Según Ediz et al.(47), el hecho de
combinar un protocolo estándar de rehabilitación de LCA con electroestimulación durante 6 semanas
reduce el dolor a las 12 semanas postoperatorias (valores altos para el “IKDC”), la efusión y la
38
inflamación. Asimismo, Feil et al.(48), no sólo obtiene buenos resultados sobre la sensación subjetiva
del paciente en la rodilla operada (Lysholm Score) sino que se obtiene una mayor fuerza en la
musculatura extensora de rodilla y una mejor ejecución en tests como el “Shuttle Run” y el “SingleLegged Hop”. Cabe destacar que Feil et al., a diferencia de Ediz et al., cuenta con un tamaño de
muestra notablemente superior y los parámetros que se utilizan para la estimulación neuromuscular
difieren en cuanto a frecuencia, intensidad, grupos musculares que reciben electroestimulación y la
duración del tratamiento.
Finalmente, Revenäs et al.(49) basándose en resultados del “Lysholm Score”, obtiene que una
rehabilitación postoperatoria grupal y supervisada por un fisioterapeuta puede ser igual de efectiva que
una de tipo individualizada. No obstante, el artículo incluye limitaciones que podrían alterar los
resultados finales como lesiones concomitantes y la no asistencia de algunos pacientes a las sesiones
grupales que podrían comportar una falta de adherencia al tratamiento por parte de éstos.
6. Conclusión
Los hallazgos que se han obtenido en la presente revisión bibliográfica para ambas intervenciones
terapéuticas demuestran resultados bastante clarificadores sobre la actuación fisioterapéutica delante
de una IQ de LCA. Especialmente, al haber poca literatura sobre la rehabilitación preoperatoria, los
resultados obtenidos en estos artículos adquieren una importancia relevante a la hora de aplicar este
tipo de intervención sobre el paciente que se encuentra a la espera de ser operado.
Acorde a los resultados obtenidos en la presente revisión bibliográfica y respondiendo a los objetivos
específicos que se habían pautado, se obtiene que una intervención rehabilitadora bien sea
preoperatoria o postoperatoria aumenta la fuerza de los músculos extensores de rodilla. Esto supone
una mejor clínica postoperatoria del paciente que le permitirá volver a realizar las actividades de la vida
diaria o en su caso, a la práctica deportiva más tempranamente y en mejores condiciones. No sólo el
aumento de fuerza en músculos extensores mejora la clínica sino que el trabajo de los músculos
flexores de rodilla presenta buenos resultados aunque se necesita mayor investigación sobre la
influencia que éstos tienen en el paciente que ha sido intervenido de LCA.
Además, mediante el trabajo de la fuerza del cuádriceps en fases preoperatorias como postoperatorias,
se consigue una mejor funcionalidad de la articulación de la rodilla que queda plasmado mediante la
obtención de mejores resultados en tests funcionales como los que se han comentado previamente. De
esta misma manera, buenos resultados en cuestionarios subjetivos permiten confirmar que pacientes
39
que realizan una rehabilitación preoperatoria y/o postoperatoria mejoran en cuanto a dolor, función de
la rodilla, actividades de la vida diaria y quinesofobia. Cabe destacar que ambas intervenciones
terapéuticas no se deben centrar tan sólo en conseguir una mayor fuerza en el miembro inferior sino
que un adecuado entrenamiento neuromuscular resulta ser clave para la obtención de mejores
resultados tanto funcionales como subjetivos por parte del paciente.
Por otro lado, mediante la estimulación neuromuscular en la rehabilitación postoperatoria se consigue
una mayor fuerza de los músculos extensores de rodilla permitiendo una mejor ejecución de los tests
funcionales. Además conlleva un menor dolor, efusión e inflamación en pacientes que han sido
operados de LCA.
Finalmente, según los resultados obtenidos se concluye que la rehabilitación postoperatoria podría ser
llevada a cabo grupalmente lo cual supondría un ahorro tanto económico como de disminución de lista
de espera para pacientes intervenidos quirúrgicamente de LCA. No obstante, se necesitan mayores
estudios al respecto debido a las limitaciones que presenta el artículo de la presente revisión narrativa.
Es importante comentar que se necesitan un mayor número de estudios que cuenten con un mejor
seguimiento, diseño y método. Tal y como se ha comentado previamente sería interesante que se
estudiara en mayor medida la fase preoperatoria de la lesión ya que existe poca literatura sobre ella.
Por otro lado, no tan sólo es relevante el papel que tiene el cuádriceps en las roturas de LCA sino que,
como se ha podido observar en un pequeño número de artículos, los flexores de rodilla también son
objeto de estudio por lo que se necesita más investigación sobre el papel de estos músculos. Además,
al obtener que el trabajo neuromuscular presenta buenos resultados, sería interesante estudiarlo a
fondo con el objetivo de obtener mayor literatura al respecto.
En conclusión y respondiendo al objetivo general que se planteaba en un principio, el hecho de elegir
un tipo de intervención (preoperatoria o postoperatoria) antes que otra no determina el hecho de
conseguir unos mejores resultados en pacientes que presenten roturas completas de LCA y que
requieran de IQ. Es decir, una intervención terapéutica tanto preoperatoria como postoperatoria
mejorará la clínica del paciente. Esto significa que ambas rehabilitaciones son complementarias y que
se deberán llevar a cabo conjuntamente para asegurar que el paciente presente unas mejores
condiciones tanto a la hora de acudir a cirugía como después de ésta. Los buenos resultados
subjetivos sobre la función y sintomatología del paciente cuando se realizan ambos tipos de
intervención confirman que la intervención fisioterapéutica resulta primordial en el transcurso
preoperatorio y postoperatorio de la lesión. Por lo cual, el realizar ambos tipos de rehabilitación
40
supondrá una correcta recuperación en pacientes que presentan una rotura total del LCA y que han
sido o van a ser intervenidos quirúrgicamente.
41
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