Informe Final Estudio sobre los Recursos Humanos en

Informe Final
Estudio sobre los Recursos Humanos en Salud en Perú:
Gestión, Distribución, Normatividad, Regulación,
Condiciones laborales y salariales y Formación
COORDINADOR DE PROYECTO: MIGUEL JARAMILLO BAANANTE
CONSULTORES:
GIOVANNI ESCALANTE GUZMAN
PIERINA POLLAROLO GIGLIO
ARTURO RUBIO DONNET
ANALISTAS:
SANDRO PARODI
LUCÍA DEL CARPIO
CÉSAR CANCHO
RAMIRO MÁLAGA
Agosto, 2006
1
INDICE
Glosario de términos y acrónimos……………………….……………………………......4
Resumen Ejecutivo……………...………………………………………………………..7
1. Introducción……………………..……………………………………………………11
2. Aspectos Conceptuales……………………………………………………………….13
3. Análisis Institucional……………………………………….………………………….23
3.1 El marco legal e institucional para la formación de RHUS
3.2 Los regímenes laborales en el sector salud
3.2.1 El régimen de carrera administrativa (DL 276)
3.2.2 Régimen laboral del sector privado (Decreto Legislativo 728)
3.2.3 Regímenes de contratos
3.2.4 El nombramiento de los contratados y de los “728”
3.3. Conclusiones
4. Inventario Nacional.…………………………………………………………………..78
4.1 Oferta: aspectos metodológicos
4.2 Oferta: resultados
4.3 Demanda: aspectos metodológicos
4.4 Demanda: resultados
5. Análisis Regional………………………………..……………………………………135
5.1 Inventario de personal de la DISA Bagua
5.2 Auditoría de personal de la DISA Bagua
5.3 Inventario de personal de la DISA Cusco
5.4 Auditoría de personal de la DISA Cusco
5.5 Conclusiones de la Auditoría
5.6 Proyecciones de demanda de RR HH
6. Análisis Microregional……………………………………………………………….156
6.1 Disponibilidad
6.2 Competencias
7. Análisis cualitativo………………………………………………………………...…231
2
8. Conclusiones………………………………………………………………………...268
9. Recomendaciones de políticas……………………………………………………….272
Anexos:
1. Institucional
2. Sistematización de aspectos metodológicos del estudio
3. Oferta
3
Glosario de Términos y Acrónimos
ANR
Asamblea Nacional de Rectores
ASPEFAM
Asociación Peruana de Facultades de Medicina
Auxiliares de la
salud
Término referido al personal con formación menor a tres años en un
Instituto Superior Tecnológico o un Centro Educativo Ocupacional.
Realizan labores de apoyo básicas en los establecimientos de salud
CAFME
Comisión para la Acreditación de Facultades y Escuelas de Medicina
Campos clínicos
Es el espacio de prestación de atención de salud individual en una Sede
Docente, para el desarrollo de experiencias de aprendizaje que contribuyan
al logro de las competencias de un estudiante de pregrado.
Capacidad
resolutiva
Conjunto integrado y en pleno funcionamiento de equipamiento,
infraestructura, organización, medicamentos, insumos y recursos humanos
permiten resolver eficazmente las emergencias obstétricas, neonatales y las
atenciones esenciales a los niños menores de cinco años
CEP
Colegio de Enfermeros del Perú
CMP
Colegio Médico del Perú
Competencias
Conjunto integrado y coherente de conocimientos, habilidades y actitudes
que son aplicadas para resolver las emergencias obstétricas, neonatales y los
problemas vinculados en la atención del niño menor de cinco años en los
establecimientos FOE y FOB y que producen un desempeño superior.
Competencias
para la atención
de la gestante y
del recién nacido
Capacidades que el personal de salud debe poseer para atender una
emergencia obstétrica. Se focalizará en la medición de las competencias
clínicas para la atención de una emergencia obstétrica y neonatal así como
las competencias esenciales para la atención de niño menor de cinco años.
CONAFU
Consejo Nacional
Universidades
CONAREME
Comité Nacional de Residentado Médico
COP
Colegio de Obstetrices del Perú
COPREME
Comité de Pregrado de Medicina
Decreto
legislativo 276
Ley de Bases de la Carrera Administrativa en Salud
DIGEMIN
Dirección General de Migraciones
DINESST
Dirección Nacional de Educación Secundaria y Superior Tecnológica,
Ministerio de Educación
para
la
Autorización
de
Funcionamiento
4
de
DISA/ DIRESA
Dirección Regional de Salud
Disponibilidad
Presencia del personal de la salud - en el volumen, mezcla y capacidades
suficientes - para atender las necesidades de salud de madres gestantes y
niños recién nacidos las 24 horas del día, los 365 días del año
Emergencia
obstétrica
Problema crítico en salud relacionado con el embarazo, parto y puerperio
de una mujer gestante, que amenaza la vida de la persona y que debe ser
resuelta de la manera más pronta posible
ESSALUD
Seguro Social de Salud
Establecimiento
CLAS
Centros y/o Puesto de Salud que se encuentran bajo la modalidad de
gestión compartida o co-gestión con participación de la comunidad a través
de los Comités Locales de Administración de Salud (CLAS). Una cuarta
parte de los establecimientos de atención primaria son CLAS.
Establecimiento
FONB
Establecimientos habilitados para realizar actividades en el área materna y
perinatal, cuentan con personal profesional (médico, obstetriz, enfermera),
generalmente brindan atención las 24 horas, cuentan con sala de partos,
disponen de área para la atención inmediata del recién nacido y cuentan con
hospitalización. No cuentan con centro quirúrgico (generalmente son
Centros de salud).
Establecimiento
FONE
Establecimientos que realizan actividades en el área materna y perinatal que
cuentan con personal profesional especializado (Gineco-Obstetra, Pediatra,
Cirujano, Médico Internista, Anestesiólogo), brindan atención especializada
las 24 horas, cuentan con sala de partos, disponen de área para la atención
inmediata del recién nacido, cuentan con hospitalización y centro quirúrgico
(generalmente Hospitales).
Historia clínica
Documento médico legal que registra los datos de identificación y de los
procesos relacionados con la atención del paciente, en forma ordenada,
integrada, secuencial e inmediata de la atención que el médico brinda al
paciente. Asimismo contiene la atención de los médicos y otros
profesionales que intervengan en la atención del paciente
IDREH
Instituto de Desarrollo de Recursos Humanos
IST
Instituto Superior Tecnológico
Ley 23733
Ley universitaria
Ley 27174
Antigua ley de acreditación de facultades de medicina
MINEDU
Ministerio de Educación
MINSA
Ministerio de Salud
PAAG
Programa de Administración de Acuerdos de Gestión
PAR Salud
Programa de Apoyo a la Reforma del Sector Salud
5
Profesionales de
la salud
Término genérico utilizado para designar a todos aquellos trabajadores que
cuentan con una formación universitaria en ciencias de la salud y que
realizan actividades asistenciales tales como médicos, enfermeras,
obstetrices, psicólogos, médicos veterinarios, tecnólogos médicos,
odontólogos, biólogos e ingeniero-sanitarios
PSBPT
Programa de Salud Básica para Todos
Residentado
médico
Programa de Segunda Especialización en Medicina Humana que permite al
profesional médico desarrollar y obtener la especialidad a través del
aprendizaje en servicio, lo cual se encuentra normado por el Sistema
Nacional de Residentado Medico (SINAREME), actuando como máximo
organismo rector el Comité Nacional de Residentado Médico
(CONAREME), estando establecido por Ley (Decreto Supremo 008-88-SA
y Resolución Suprema 018-2004-SA)
RHUS
Recurso humano de la salud
SERUMS
Servicio Rural Urbano Marginal en Salud
SIS
Servicio Integral de Salud
SNP
Contratos por Servicios no personales
Técnicos de la
salud
Está referido al personal con formación de tres años en un Instituto
Superior Tecnológico y titulado a nombre de la nación como profesional
técnico. Realiza labores de apoyo bajo la supervisión los profesionales de la
salud
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Resumen Ejecutivo
1. El presente estudio sobre los Recursos Humanos en Salud en el Perú (RHUS) se
enmarca en el proceso preparatorio de la fase II de PARSALUD y tiene por objetivo
general obtener la información sobre la disponibilidad y competencias de los RHUS
necesaria para formular políticas dirigidas a mejorar su asignación, gestión y
desempeño. El estudio se abordó en tres niveles de análisis: nacional, regional y microregional, a través de una serie de instrumentos y sub-estudios. El análisis nacional
abarca la realización de un inventario nacional de RHUS, tanto por el lado de la oferta
como de la demanda. El análisis regional se focaliza en dos Direcciones Regionales de
Salud (DISA), Bagua y Cusco, realizando un inventario regional de recursos humanos; y
el análisis micro regional abarca la evaluación de la disponibilidad y competencias del
personal en los establecimientos FONB y FONE de las DISA bajo estudio. Se
complementa el estudio con un análisis cualitativo, un análisis institucional y
recomendaciones de política en base a los hallazgos reportados.
2. El análisis institucional sobre los aspectos de formación muestra que la oferta está
desregulada y desconectada de los objetivos y necesidades del sector, por lo que se
requiere una participación más activa del MINSA/IDREH que busque elevar la calidad
y orientar la formación de RHUS a través de la acreditación de las escuelas y facultades
de las profesiones vinculadas a la salud, el SERUMS y la regulación de las prácticas
profesionales y el residentado.
3. El análisis del marco normativo sobre Regímenes Laborales del sector encuentra una
característica que el Sector Salud comparte con el resto del sector público: no existe una
política de recursos humanos clara y acorde con objetivos definidos. El marco
normativo existente es fragmentado y desordenado, producto de distintos intereses
(presiones gremiales, controles presupuestales y necesidades del servicio) que no fueron
discutidos y armonizados. Si un objetivo importante de la política nacional de salud es
el de incrementar los servicios de salud básica hacia la población rural y de extrema
pobreza, las normas establecen, más bien, los incentivos contrarios. Por otro lado, el
régimen de carrera que se tiene en la actualidad es parcial, pues le faltan elementos
cruciales para asegurar un equilibrio entre los dos objetivos que debe tener toda
legislación sobre esta materia: proteger los derechos de los servidores públicos, por un
lado, y contener los incentivos necesarios para asegurar el buen desempeño, en
beneficio de los usuarios, por otro lado. Las respuestas que dio el Sector durante la
década anterior para dar atención a la salud básica y en zonas de pobreza (contratación
de personal por la modalidad de Servicios no Personales y por régimen laboral privado
7
a través de los CLAS) no han sido sostenibles en el tiempo. La política de
nombramientos, que responde a una necesidad ineludible de formalizar el empleo
público, tiene implicancias en la disponibilidad y gestión de los servicios de salud lo que
deberá resolverse de manera integral con una propuesta de reforma del régimen de
empleo público.
4. El Inventario Nacional muestra que, para el quinquenio que estamos iniciando, la tasa
anual de crecimiento del volumen de profesionales se acerca al 5% y se prevé un
descenso muy lento de dicha tasa. De acuerdo a los supuestos del análisis, en el caso de
los médicos, ésta llegará por debajo del 4% a fines de la década. Se espera una
importante expansión de la oferta de profesionales de salud. por el lado de la demanda
no se puede esperar un crecimiento ni cercanamente tan vigoroso.
5. Los resultados del Inventario Regional confirman la idea de que la información sobre
recursos humanos que se maneja en la sede central del MINSA es parcial. Las
discrepancias entre los datos provistos por MINSA y aquéllos de las DISA tienden a
mostrar números mayores para éstas, lo que indica un problema de registros
inadecuados en el MINSA. El problema, sin embargo, no termina aquí, puesto que
también se han identificado diferencias significativas entre los reportes de la DISA y
aquéllos de los establecimientos cabeceras de red. En este caso, a diferencia del caso
anterior, las discrepancias, aunque en el agregado muestran cifras superiores para los
reportes de las cabeceras de red, no lo hacen para cada establecimiento. El análisis fue
más allá, comparando la información de la DISA versus las de microrredes, incluyendo
un cotejo persona por persona. Nuevamente, se encuentran discrepancias, no sólo en
cuanto a números, sino también en cuanto a la identidad de los trabajadores. La
conclusión general es que es imposible determinar con precisión cuánta gente, dónde,
y quiénes son los que trabajan en el Sector Salud. Ello se debe a la carencia de un
sistema nacional de información actualizado que requiera de manera obligatoria las altas
y bajas de personal.
6. Los estudios microregionales, al enfocarse en los niveles del establecimiento y sus
recursos humanos revelan aspectos críticos para la mejora de la gestión de los servicios
de salud orientados a madres y niños. En el tema de disponibilidad, una primera
constatación se refiere a la falta de idoneidad de los instrumentos de gestión para
ejercer un adecuado control de la disponibilidad. Un número importante de
establecimientos carece de rol de turnos y registro de asistencia, y se observa una gran
heterogeneidad en los registros de asistencia utilizados. Por otro lado, se constata que
no se programa personal médico/obstetra/enfermero las 24 horas del día. En
particular, durante el turno nocturno no se cuenta con personal el 50% del tiempo en
los establecimientos FONB. Adicionalmente, el 80% del personal analizado no asiste a
8
la totalidad de sus turnos programados, reportándose, además que cerca del 50% del
personal analizado asiste a menos del 80% de sus turnos.
7. Los resultados del estudio de competencias señalan deficiencias a tomar en
consideración. El análisis del autoreporte de competencia de los profesionales
entrevistados en Cusco revela que sólo el 14% de una muestra de 143 profesionales
califica su pericia en las ocho competencias al menos como buena. En Bagua, en una
muestra de 48 profesionales, este porcentaje asciende al 22%. Particularmente, en
Cusco el personal auto reporta una baja auto percepción para cuatro de las
competencias: (1) extracción manual de la placenta, (2) extracción de restos retenidos
en el útero, (3) asistencia instrumental del parto vaginal, y (4) realización de cesáreas,
independientemente de si pertenecen a un establecimiento FONB o FONE. En estos
casos, sólo entre 20 y 40% de los encuestados considera que tiene al menos buena
habilidad para realizar los procedimientos. En el caso de Bagua, se reporta una baja
autopercepción en especial para tres competencias: 1) extracción manual de la placenta,
(2) extracción de restos retenidos en el útero, y (3) realización de cesáreas. El análisis
desagregado para diferentes categorías profesionales (médicos, enfermeras y
obstetrices) revela las fortalezas de cada grupo en ciertas competencias, así como la
necesidad de reforzar otras. En el caso de las emergencias de salud infantil, la
autopercepción de competencias es baja para la atención de enfermedades muy graves:
sepsis, meningitis o estridor en reposo.
8. Dada la distribución del autoreporte, para poder realizar el análisis de factores
asociados se tuvo que definir una valla menos exigente, separando a más competentes y
menos competentes. Este análisis indica que son los factores asociados positivamente
con una mayor auto percepción de pericia clínica en las ocho competencias tienen que
ver con características personales del profesional (experiencia, aproximada por la edad),
con su exposición a una mayor variedad de emergencias obstétricas durante el año
previo y haber rotado menos de puestos de trabajo a lo largo de su carrera. También
afecta el autoreporte de competencia el ser médico u obstetra en contraste con
enfermero.
9. La revisión de las historias clínicas, por otro lado, confirma el análisis anterior,
indicando que el personal posee bajos niveles de concordancia con las competencias
necesarias para poder resolver a cabalidad las emergencias atendidas. Así, por ejemplo,
muy pocos de los casos de hemorragia obstétrica postparto, extracción manual de la
placenta y episiotomía fueron atendidos correctamente. De igual manera, se observa
menos del 40% de concordancia con las competencias necesarias para la atención de la
tercera fase del parto, la enfermedad hipertensiva del embarazo y el manejo del aborto.
9
10. En lo que respecta al análisis cualitativo, los resultados confirman la resistencia de los
profesionales de la salud a trabajar en el sector rural: alrededor de 90% no está
dispuesto a quedarse allí indefinidamente. Sin embargo, la mayoría está dispuesta a
permanecer por un tiempo determinado en la zona rural si es que se les ofrece que
luego serían reasignados a la ciudad. También se confirma que el perfil de los
profesionales que trabajan en el primer y segundo nivel de atención es
significativamente diferente del de aquéllos en el tercer nivel. Los primeros tienden a
ser más jóvenes, tener menos experiencia y poca o ninguna especialización. Así mismo,
típicamente son contratados mientras que en el tercer nivel son nombrados.
11. Finalmente, en consistencia con los lineamientos de política de recursos humanos
recientemente aprobados por el MINSA, las recomendaciones que se derivan de los
resultados del estudio se concentran en tres temas: (1) formación y capacitación, (2)
rectoría y planificación, y (3) carrera y condiciones laborales. En cuanto al primer tema,
se sugiere regular de manera indirecta la formación universitaria de RHUS; esto es, a
través de a) la acreditación de facultades y escuelas de medicina y carreras vinculadas a
la salud (que ya existe, aunque parcial); y b) los filtros para el ingreso al sector público:
prácticas, serums y residentado. En cuanto a la formación técnica, se sugiere que el
MINSA/IDREH tome un rol más activo en la planificación, regulación y supervisión
de la educación técnica, en coordinación con la DINESST, del Ministerio de
Educación, participando en el proceso de revalidación de IST, entre otros. Así mismo,
se sugiere incorporar al Plan Nacional de Capacitación existente algunos elementos
para asegurar su efectividad en el fortalecimiento de las competencias de los recursos
humanos del Sector, particularmente: un esquema de capacitación con
retroalimentación basado en la alternancia del personal y un sistema de monitoreo y
evaluación individual que genere un sistema de información sobre competencias que
alimente las decisiones de políticas de capacitación y a la vez sirva de base para los
procesos de certificación y recertificación. En cuanto al segundo tema, se sugiere
afianzar el rol normativo – fiscalizador del nivel nacional, la creación de un sistema que
consolide información de RHUS en todos los niveles de operación. También se
plantean opciones que fomenten el interés de profesionales de la salud por trabajar en
zonas apartadas. Finalmente, en el tercer tema se plantea la elaboración de un proyecto
de Ley de carrera para todos los servidores asistenciales del sector, uniformizando los
beneficios para todas las carreras e introduciendo elementos meritocráticos para el
ingreso y ascenso, entre otros.
10
1
Introducción
El presente informe contiene los resultados del estudio sobre los Recursos Humanos en
Salud en el Perú (RHUS) que, conforme a los términos de referencia, se enmarca en el
proceso preparatorio de la fase II de PARSALUD. El objetivo general del estudio fue
obtener la información sobre la disponibilidad y competencias de los RHUS (formación,
distribución, gestión, regímenes y condiciones laborales) necesaria para formular políticas
dirigidas a mejorar su asignación, gestión y desempeño.
El estudio se abordó en tres niveles de análisis: nacional, regional y micro-regional. El
objetivo del primero fue generar un inventario de RHUS, tanto por el lado de la oferta
como de la demanda. En base a fuentes secundarias, se estimó el volumen anual para las
ocupaciones específicas y se hicieron proyecciones para los próximos cinco años.1 El
estudio regional en dos DIRESA seleccionadas (Cusco y Bagua) estimó la demanda actual
de RHUS sobre la base de fuentes locales contrastadas con las fuentes que maneja el
MINSA de manera centralizada, y realizó proyecciones de la demanda (o requerimientos de
personal) para los próximos cinco años sobre la base de encuestas de hogares. Se analizó la
brecha entre los requerimientos y la disponibilidad actual. El estudio a nivel micro-regional
examinó la disponibilidad efectiva de los RHUS que se desempeñan en un grupo
determinado de establecimientos FONB y FONE de Cusco y Bagua. Así mismo, se evaluó
la autopercepción de competencias del personal y se examinó la pericia clínica de los
mismos a través de una revisión de historias clínicas. Se hizo además un análisis de factores
asociados a la disponibilidad efectiva y competencias necesarias para la atención de la salud
materna y neonatal y las necesarias para la atención de la salud del menor de cinco años.
Estos estudios de campo fueron complementados con un estudio cualitativo de las
percepciones de los RHUS sobre temas relacionados a la carrera en el Sector, el servicio en
zonas apartadas y sus percepciones sobre el proceso de descentralización y otras posibles
reformas. Finalmente, se realizó un análisis institucional, que sistematiza el marco
normativo que regula la formación de RHUS y la carrera en el Sector Salud y examina
cómo se implementa en la práctica.
El documento se organiza en ocho capítulos, además de esta Introducción. Primero se
expone de manera muy breve los aspectos conceptuales tomados en consideración para
el diseño y ejecución de la investigación. Luego, en el Capítulo 3 se presenta el análisis
La intención inicial del estudio era la de incluir los subsectores públicos de las Sanidades de las Fuerzas
Policiales y Armadas. Sin embargo, ello no fue posible debido a que no se recibió respuesta a nuestros
reiterados pedidos de información
1
11
normativo institucional sobre la formación de RHUS y la carrera de servidores en el
sector. Siguen tres capítulos dedicados, respectivamente, al Inventario Nacional, que
contiene la proyección del crecimiento de las ocupaciones específicas del sector salud, al
Análisis Regional en donde se examina la demanda actual y proyecciones de las DIRESA
de Bagua y de Cusco y al Análisis Micro regional de disponibilidad y competencias en
Bagua y Cusco. Luego en el Capítulo 7 se presenta el Análisis Cualitativo. El Capítulo 8
presenta las Conclusiones: el estudio aporta nueva evidencia a la vez que confirma algunas
percepciones sobre la problemática de los recursos humanos en el Sector Salud. Por ello, el
documento finaliza con una sección, Capítulo 9, que propone una serie de
recomendaciones y medidas de reforma a considerar en la perspectiva de asegurar calidad,
competencia y disponibilidad en los recursos humanos para la atención de la salud
materno-infantil.
12
2
Aspectos conceptuales
Según los reportes del Ministerio de Salud, la situación socio - sanitaria peruana ha ido
progresivamente mejorando en los últimos años producto de las inversiones en la
infraestructura, en el saneamiento básico, la introducción de subsidios a la demanda, la
dotación del personal de salud y la organización de los servicios de naturaleza individual y
de salud pública. Muestra de ello son la evolución favorable de los indicadores sanitarios.
Sin embargo, existen evidencias preocupantes en las aún persistentes elevadas razones de
mortalidad materna y las tasas de mortalidad infantil a pesar de todos los avances
realizados. Según la Oficina General de Epidemiología, durante el 2002, en el país, se tenía
una razón de mortalidad materna de 163.9 muertes maternas por 100,000 nacidos vivos. La
probabilidad de morir por causa materna durante la vida fértil, para el año en referencia es
4.92 por mil MEF, es decir hay un riesgo de muerte materna de 1 por cada 203 mujeres en
edad fértil. Para ese año, 15 regiones del país tenían una razón de mortalidad materna
mayor al promedio nacional (163.9 por 100,000 nacidos vivos), todas las de la Sierra y Selva
a excepción de Ucayali, San Martín y dos de la Costa; las razones mas altas corresponden a
Puno (323.1), Ayacucho (304.7), Huánuco (284.3) y Cajamarca (281.8).
Las causas de muerte directas de mayor frecuencia son originadas por hemorragias del
embarazo y del parto (58%), superando largamente al resto de causas. La toxemia sigue en
orden de importancia con 17%, la infección 13% y el aborto con 7%. Dentro del grupo de
muertes originadas por hemorragia, la retención de placenta causa más de la mitad de los
decesos (53%), le siguen: la atonía uterina (21%), desprendimiento prematuro de placenta
(7%), placenta previa (6%), otras causas como desgarro, embarazo ectópico roto, ruptura
del útero tienen frecuencias alrededor del 3%. En cuanto a las toxemias el 62% de las
muertes maternas se deben a preeclampsia severa, mientras que las complicaciones por
eclampsia producen el total de muertes maternas. Las muertes maternas están relacionadas
generalmente a las deficiencias en la calidad de atención del parto, las cuales podrían
controlarse, incrementando las coberturas de atención, el equipamiento adecuado y la
capacitación del personal, entre las estrategias más importantes.2
En estas afirmaciones se encuentra uno de los factores críticos para el sistema de salud
peruano: el recurso humano en salud (RHUS). De sus adecuadas competencias,
motivación, distribución, producción, productividad y calidad expresadas en un desempeño
óptimo en el tiempo y lugar correctos dependerá que los servicios de salud puedan ser
2
OGE. Análisis de la Situación de Salud – 2002. Perú/MINSA/OGE-004/010
13
eficientes y eficaces en la satisfacción de la demanda en condiciones de accesibilidad,
calidad técnica y humana.
El RHUS no es un mero factor de producción, sino es una persona que tiene un potencial
que debe ser desarrollado en su máxima expresión y poder brindar los servicios en las
mejores condiciones, en cualquier punto del país a través de servicios de salud públicos o
privados, con los enfoques de derechos humanos en salud, interculturalidad, género y
desarrollo humano estipulados por las instituciones del Sistema de Salud. El RHUS es
también un campo de confluencia de las entidades formadoras (universidades e institutos
superiores tecnológicos), de los servicios de salud públicos y privados, de los colegios
profesionales y gremios, de los sindicatos, de los medios de comunicación y la población.
El RHUS tiene una evolución en este campo (o espacio). Por un lado, se tiene a la
población que demanda servicios educativos superiores universitarios y no universitarios
(postulantes e ingresantes a estudios profesionales de ciencias de la salud y otras vinculadas)
atraídos por las posibles ventajas inherentes de ser un profesional de la salud. El ingresante
recibirá una formación acorde a un perfil profesional que, en teoría, responde a las
necesidades y demandas sanitarias para luego certificarse como un profesional universitario
o técnico donde los colegios profesionales o el Ministerio de Educación (en el caso de los
egresados de un Instituto Superior Tecnológico) tendrán injerencia en la habilitación para la
práctica profesional. A partir de allí el profesional deberá enfrentarse a la disyuntiva de
buscar una opción laboral iniciándose principalmente con el Servicio Rural Urbano
Marginal en Salud en establecimientos del primer nivel de atención. En este punto existe la
primera confrontación entre el perfil profesional con el que se formó y la realidad de
laborar en los servicios de salud que, muchas veces, exige un perfil ocupacional (laboral)
diferente. Entonces, las instituciones a cargo de los servicios de salud deberán capacitar y,
muchas veces, formar a este personal aunque no exista una garantía de que permanecerán
por mucho tiempo en los establecimientos de salud. Luego los profesionales buscarán una
especialización (en particular los médicos) a través del entrenamiento en servicio (como los
programas de residentado) para, posteriormente, ubicarse en un hospital público y
complementar su labor en el sector privado y la docencia hasta su cesantía. Esta trayectoria
profesional no es estable u homogénea, estando llena de incertidumbres por lo que debería
existir mecanismos reguladores y de gestión desde la formación, el trabajo y los servicios.
El Diagrama 2.1 esquematiza lo aquí señalado.
14
Diagrama 2.1. Visión Sistémica del Campo de los RHUS
Población demandante
de servicios educativos
Colegios
Profesionales
MINEDU
Sindicatos
Gremios
Asociaciones
Ministerio
de
Trabajo
R
Instituciones
Formadoras
De
RHUS
FORMACIÓN
C
G
Instituciones CAPACITACIÓN
Proveedoras
TRABAJO
de Servicios
de Salud ESPECIALIZACIÓN
R RC
G
Población demandante
de servicios de Salud
G Procesos de Gestión
Fuente: Grade. Elaboración propia (2006)
R Procesos de Regulación
RC Recertificación
C
Certificación
Por lo expresado previamente, la gestión de los RHUS se caracteriza por estar enmarcada
en un contexto cambiante y conflictivo donde influyen tres procesos sociales sustantivos: la
formación de los recursos humanos, el trabajo en salud y la provisión de los servicios
personales y no personales. El supuesto esencial es que la gestión de los recursos humanos
debe conciliar las necesidades y demandas de la población, los requerimientos de los
servicios de salud y las necesidades y demandas del personal de salud. Por su naturaleza, la
gestión del RHUS es una función de la dirección estratégica a través de un ciclo de
integrado de planificación y políticas, organización, aprovisionamiento, retribución,
retención y control.3,4,5
De allí que los mecanismos reguladores como la certificación y recertificación de
profesionales de la salud y la acreditación de las instituciones formadoras de RHUS sean
procesos fundamentales e insustituibles.
Ante un determinado conjunto de necesidades y demandas de salud, el Estado promueve,
organiza y conduce un sistema de salud, el cual requiere de diversos recursos tangibles e
Róvere M. Planificación Estratégica de los Recursos Humanos en Salud. Serie de Desarrollo de Recursos
Humanos Nro. 96. OPS. 1993
4 Escalante G. & Frisancho A. Construyendo la Agenda para el Desarrollo y la Gestión de los Recursos
Humanos en Salud. Proyecto Generación de Capacidades en el Ministerio de Salud. Lima – Perú 2001
5 IDREH. Bases para la Gestión Descentralizada de Recursos Humanos. Lima-Perú 2004
3
15
intangibles. El RHUS es el más importante reiterando que debe estar bien motivado, ser
competente, y estar racional y equitativamente distribuido en el espacio y el tiempo. Del
concurso decidido del personal de salud dependerán los resultados de los procesos de
atención de salud, siendo intermediarios entre la población y los servicios de salud6.
En tal sentido, la provisión de servicios de salud es una actividad intensiva en personal de
salud con diferentes niveles y tipos de calificación. De cómo se usen estos recursos
humanos y cómo se combinan con otros insumos dependerá el volumen de servicios de
salud que se ofrecen.
Por otro lado, la demanda de mano de obra es una demanda derivada. Se demandan
recursos humanos para salud, pues primero la población demanda por los servicios de
salud. De acuerdo a las características de los servicios que se demanden determinarán el
tipo de recursos humanos que requiere un sistema de salud. En el mercado privado y
público, dado cierto estado de la tecnología, así como los precios relativos de diferentes
tipos de recursos humanos y de otros insumos y bienes de capital, hay un nivel óptimo de
recursos humanos de diferentes características que se asignan a la producción de servicios
de salud. De tal forma que la población que requiere un servicio de salud, demanda una
atención en un establecimiento de salud. Por ello deberá pagar un monto como justa
compensación por los servicios prestados en forma directa o a través de los subsidios o
esquemas de aseguramiento.
La teoría hacía suponer que el mercado puede auto-regularse dejando cada vez menos
espacio al Estado para establecer mecanismos regulatorios a fin de garantizar la equidad e
igualdad de oportunidades de recibir una atención de salud para todos los peruanos. Sin
embargo, la práctica ha demostrado que existen diversas asimetrías generadoras de
imperfecciones e inequidades que el mercado, per se, no puede resolver, siendo
indispensable el papel del Estado en la tarea de asegurar acceso a servicios básicos de salud
para todos los ciudadanos.
La regulación en salud establece reglas de juego esenciales para que las instituciones y los
actores comprometidos en la formación, la práctica profesional y los mercados laborales
puedan funcionar adecuadamente, garantizando así que los habitantes recibirán una
atención de salud efectiva, eficiente y de calidad. Para establecer una regulación adecuada es
necesario obtener información sobre la situación de la oferta de los recursos humanos, su
disponibilidad y competencias, la demanda de los mismos generada por los servicios, así
como una planificación de recursos humanos consistente para un adecuado balance entre la
oferta y demanda.
6
Escalante G. & Frisancho A. Op. Cit
16
Es indispensable remarcar que la gestión de los RHUS en salud (y, por ende, la
planificación) se desarrolla en un contexto cambiante de reformas tanto del estado como de
los sectores sociales. De tal manera la descentralización y la modernización de estado son
procesos que la influyen fuertemente. Bajo este marco, es necesario mirar simultáneamente
los problemas persistentes y emergentes en la gestión de los recursos humanos para un
adecuado entendimiento de lo que se propone (Brito, 1999).
Tabla 2.1. Diferencias entre la vieja agenda y la nueva agenda
Vieja Agenda
o
o
o
o
o
o
o
Inequidades entre la disponibilidad,
composición y distribución de la fuerza de
trabajo
Insuficiente gestión y evaluación del
desempeño
Escasa gestión de los sistemas de
compensación e incentivos
Fragmentación en los procesos de trabajo
Escaso impacto de las capacitaciones
Rigidez nomativa
Debilidad técnica en la gestión de RHUS
Nueva Agenda
o
o
o
o
o
o
o
o
Gestión pública compleja de RHUS: coexistencia de diversos regímenes laborales
para similares categorías ocupacionales
Gestión descentralizada de RHUS
Calidad
y
productividad
de
los
RHUSRHUS
Flexibilidad laboral y sistemas de incentivos
Educación permanente (continuada)
Trabajo en redes (equipos)
Gestión orientada a los usuarios
Planificación, Políticas y Regulación de
RHUS
Fuente: modificado de Brito, 1999. OPS-OMS.
Programa de Desarrollo de Recursos Humanos en Salud.
En cuanto a la planificación, políticas y regulación de los RHUS, los mercados públicos de
recursos humanos en salud observan ciertas particularidades. Así, existen normas legales
que regulan la contratación, promoción y la terminación de las relaciones laborales; los
salarios se establecen por decisión política o vía negociación colectiva; entre otros. Por otro
lado, en Perú, como en otros países, el Estado es el principal proveedor de servicios de
salud para la mayoría de la población. Datos recientes indican que tan sólo 1.5% de la
población tiene algún seguro de salud privado, 42% tiene algún seguro público (16%
Essalud, 24% SIS y el resto Fuerzas Armadas), mientras que el resto de la población no
cuenta con un seguro de salud (ENAHO 2003). Así, la atención de salud de la población
está concentrada en el sector público.
La planificación de los recursos humanos es particularmente crítica en esta área debido a
que la producción de personal calificado toma tiempo, particularmente la de médicos y está
a cargo de un número cada vez más creciente de instituciones formadoras. Por otro lado,
17
los servicios de salud deben responder a las crecientes, variadas y cambiantes demandas de
la población peruana. Así mismo, en el Perú la producción de profesionales de salud está en
gran medida en manos del sector público. La inversión de recursos en la formación de
nuevos profesionales debería, por tanto, establecer un adecuado balance entre la oferta de
profesionales de la salud y las necesidades del país en el campo de la salud.
Habiendo señalado la importancia de una buena planificación de los RHUS en salud, se
propone un método que combina los fundamentos de la salud pública con el análisis
económico. Se parte de una tipificación de las necesidades y demandas de la población que
generará una capacidad de respuesta del sistema de salud a través de sus redes de servicios.
Existirán entonces diferentes opciones tecnológicas. La opción preferida para afrontar el
perfil sanitario, dependerá de la disponibilidad y precio relativo de diferentes recursos
humanos y otros insumos. En el caso del sector público, la restricción presupuestal juega
un rol clave en cuanto a esta elección. Así, el problema consiste en determinar la manera
socialmente óptima de enfrentar los principales problemas de salud y establecer el tipo de
recursos humanos que se necesitan para esto en los diferentes niveles de atención de
manera equitativa. De tal forma que a mayor necesidad y demanda se otorgará mayor oferta
de servicios (y por ende de recursos humanos).
La localización de los recursos humanos calificados en salud en el Perú es sumamente
inequitativa, particularmente para las poblaciones rurales más remotas y dispersas. El 63%
del personal está concentrado en el 6.5% de la red de servicios asistenciales. Así, en la
práctica se prioriza el segundo y tercer nivel de atención, cuando las necesidades están
mayormente en el primer nivel. Al nivel de los recursos humanos esto se traduce en una
tendencia a la sobre-especialización (Escalante 2001). Los esquemas de incentivos han
tenido limitada efectividad para corregir esto por la alta rotación en este tipo de puestos
(Banco Mundial 1999). Las expectativas y posibilidades de desarrollo profesional, con sus
demandas de especialización, y la demanda de ingresos juegan un rol clave en las decisiones
de localización de los médicos. Así mismo, la calidad de los servicios y la presencia de
ammenities también tienen influencia. Las dificultades y el costo de transporte, por otro lado,
afectan el acceso a servicios de salud especializados. Así, las áreas urbanas tienden a estar
relativamente bien atendidas y las rurales no. Históricamente la transición de médicos
itinerantes a estables está asociada a la reducción de los costos de transporte (Starr 1982).
Donde los costos de transporte son altos (localidades aisladas y sin vías de comunicación
modernas) la población tiene las mayores dificultades para acceder a servicios de salud y
mientras más especializados los servicios mayores las dificultades.
Las políticas para reducir las brechas de oferta y demanda deben orientarse a reformas en
los mercados laborales y de formación. En esta dirección, es crítico establecer cómo la
regulación del mercado de recursos humanos en salud genera incentivos para el
18
comportamiento de los diferentes agentes que, a su vez, se traducen en estas brechas.
Ligado a esto está el tema de las prácticas de gestión de los recursos humanos en el Sector
Salud, que si bien están delimitadas por la normativa, al mismo tiempo pueden reforzar los
incentivos así como también, hasta cierto punto, reformularlos. En segundo lugar, es
necesario entender cómo las señales de este mercado alimentan el mercado de formación
de profesionales y técnicos, por un lado, y, por otro, cómo su propia regulación moldea sus
resultados.
El Diagrama 2.2 muestra la articulación de los diferentes factores en el análisis de los
recursos humanos en Salud y resume el marco conceptual para nuestro estudio. Se parte de
una población que tiene un conjunto de necesidades de salud. Una parte de estas
necesidades son cubiertas por el sistema nacional de salud, sea por el sector privado o
público (MINSA, Essalud o Sanidad de las Fuerzas Armadas). Estas necesidades son
aquéllas para las cuales existe ya una demanda efectiva de servicios, que a su vez depende
del nivel socioeconómico de los individuos. El sistema de salud produce atenciones para
satisfacer esa demanda, lo que cierra el círculo del mercado de servicios de salud. Para
producir estas atenciones el sistema demanda recursos humanos de diferente tipo. Que las
demandas de RHUS sean satisfechas depende de la oferta de RHUS, la que a su vez tiene
su origen en el mercado de formación, así como en los flujos de salida o rotación del
sistema. A este nivel puede haber brechas originadas en problemas de información o en las
reglas institucionales del mercado público de servidores de salud. En general, sin embargo,
el grueso de la brecha no se genera a este nivel.
19
Diagrama 2.2. Marco Conceptual del Estudio
Mercado de
Mercado de Recursos
Servicios de Salud
Humanos en Salud
Demanda
Población/
NSE
/
Necesidad
es
Oferta
Demanda
MINSA
Essalud
FF. AA
Privado
Servicios
Oferta
RR HH
Universidades
Institutos,
etc.
Brechas:
Brechas:
- Mala distribución de servicios
- Problemas de información
- Cambios patrón demográfico
- Reglas institucionales
- Cambios patrón epidemiológico
- Restricciones presupuestarias
-
- Procesos de reforma:
Barreras
al
acceso
culturales, geográficas)
(NSE,
Sobre/sub
oferta
Descentralización
Reforma de políticas
Las grandes brechas del sistema están relacionadas a demandas potenciales o no atendidas.
La atención aquí en el corto y mediano plazo depende fundamentalmente de la cobertura
pública. Puesto de otra manera, las fallas de cobertura pública generan necesidades no
atendidas. Estas fallas se relacionan a factores tales como: políticas inadecuadas, problemas
con el marco institucional, problemas en la organización de los servicios y en las políticas
de RHUS. Comenzar a reducir esa demanda no atendida implica contar con RHUS
adecuados, disponibles y competentes que pueden o no estar siendo producidos
actualmente.
El estudio analiza la fuerza de asociación de los diversos factores que estarían relacionados
por un lado con la disponibilidad de los RHUS; y por el otro, con las competencias de los
mismos.
20
Diagrama 2.3. Factores que Influyen en
la Disponibilidad Del RHUS
Planificación
R RH H
Fuente: Grade. ElaboraciSelección
ón Propia. 2006
R RH H
Contratación
R RH H
G estión
Adm inistración
D e R RH H
Distribución
R RH H
R etención
R RH H
Evaluación
R RH H
D isponibilidad
del
P ersonal
de S alud
E stablecim ientos
FO B y FO E
M ezcla del
personal
Disponibilidad
Potencial
Disponibilidad
Efectiva
C ond. Vida
Accesibilidad
al FO E y FO B
Perm anencia
Cond. Trabajo
Equipam iento
Condiciones
favorables
Insum os
El estudio parte de dos premisas. La primera, graficada en el Diagrama 2.3, es que la
disponibilidad del RHUS depende de la capacidad de gestión del RHUS, de las condiciones
laborales y de vida del personal de salud, de la mezcla de personal y de la disponibilidad
potencial y efectiva que garantizan la permanencia del RHUS en establecimientos FOE y
FOB, asumiendo que han sido debidamente equipados, cuentan con una infraestructura y
dotación de insumos necesarios para mantener sosteniblemente su capacidad resolutiva. La
segunda es que las competencias del RHUS dependen de la formación previa, de la
capacitación y de la experiencia en la práctica clínica principalmente como se expresa en el
Diagrama 2.4
Diagrama 2.4. Factores que Influyen
en las Competencias del RHUS
Familia
Vivienda
Motivación
Disponibilidad
de infraestructura,
Medicamentos e
Insumos
Formación
Salud
Actitudes
Salario
Capacitación
Conocimientos
Compete
del
Person
de Sal
Establecim
FOB y F
Habilidades
Actualización
permanente
Continuidad
En la demanda
Constancia
En la Práctica
Clínica
21
Tanto la disponibilidad y las competencias del RHUS tienen como contexto clave el marco
institucional que estable las políticas, las normas y los aspectos de la regulación inherentes
al campo de los RHUS. En tal sentido, la siguiente sección estará dedicada a este aspecto.
22
3
Análisis institucional: regulaciones laborales en el
Sector Salud
Del análisis de la normatividad vigente así como de las entrevistas a los actores claves en la
gestión del Recursos Humanos en Salud (RHUS), se concluye que el sector adolece aún de
problemas de rectoría y gestión, tanto en la etapa de formación, como en el desarrollo de la
carrera. La normativa vigente no constituye un instrumento de gestión de los RHUS acorde
con políticas sectoriales definidas. Por ello debe ser reformada.
El marco normativo es un conjunto fragmentado y disperso de normas de diverso origen y
objetivos superpuestos que no fueron conciliados en un solo proceso. Por un lado, las
presiones gremiales y sindicales han logrado leyes y reglamentos que conceden beneficios y
garantías sin considerar o hacer explícitos los costos y su impacto en el servicio. A este
grupo de normas pertenecen las leyes específicas para cada profesión de la salud y las
últimas leyes que ordenan el nombramiento de los contratados. Por otro lado, la necesidad
del equilibrio fiscal ha dado lugar a sucesivas normas de austeridad presupuestaria que, con
prohibiciones, suspensiones y recortes, modificaron sustancialmente estos regímenes
laborales, pero de manera implícita y poco transparente. Y el propósito de ampliar la
cobertura y mejorar la calidad de los servicios de salud sin afectar los beneficios y reglas
existentes se tradujo en normas de excepción para ciertas áreas o instituciones. A este
enfoque promotor se debe, por ejemplo, la aplicación del régimen laboral privado a los
CLAS y la utilización de la figura de los contratos por servicios no personales. Estas
medidas tuvieron efectos positivos en el corto plazo pero no fueron sostenibles a largo
plazo.
Estos problemas se muestran en mayor o menor medida en todo el sector público, excepto
en instituciones relativamente pequeñas y modernas dentro del Estado. Es por ello que la
reforma del empleo público en general se encuentra actualmente en discusión. A inicios
del año 2004 se aprobó la Ley Marco del Empleo Público7, que estableció los lineamientos
y principios generales para el desarrollo de un régimen de carrera orientado a la
profesionalización de los servidores y funcionarios públicos. Sin embargo, poco de esta ley
tiene impacto concreto. La verdadera reforma sólo será posible luego de la aprobación de
las leyes complementarias que esta norma ha previsto, dentro de las cuales está la nueva ley
de carrera del servidor público y la ley del sistema de remuneraciones8. Después de meses
de discusión y cambios en comisiones del Congreso, los proyectos presentados por el
Ley 28175, publicada el 19 de febrero del 2004
Las otras son las de funcionarios públicos y empleados de confianza, la de gestión del empleo público y la
de incompatibilidades y responsabilidades
7
8
23
Ejecutivo fueron unificados en uno solo, que aparentemente será discutido y aprobado
antes del final de la presente legislatura. A la fecha de redacción del presente informe, el
Poder Ejecutivo y el Congreso están intentando elaborar un texto que permita su
aprobación sin observaciones del Ejecutivo. No se sabe aún si esta nueva ley será de
aplicación al personal asistencial del sector salud9. En un inicio el proyecto del Congreso
excluía a todos los regímenes especiales de carrera pero declaraba que las nuevas normas
tendrían aplicación en todo lo que no se oponga a las especiales. En otro momento se las
excluyó por completo. Cualquiera que sea el desenlace, la nueva norma debería ser tomada
en cuenta como una guía para la reforma completa de los regímenes laborales del sector
salud.
Por su parte, el Sector Salud ha producido iniciativas orientadoras para una reforma en el
área de RHUS. El documento del Minsa “Lineamientos de Política Sectorial para el
Periodo 2002-2012” 10 se refería a la “la ausencia de una política de desarrollo de recursos
humanos” como una de las debilidades del sector, y declaró como punto de partida la
promoción y profesionalización de la gestión de los recursos humanos con “la aplicación
de un sistema de méritos, el respeto a la línea de carrera, remuneraciones idóneas y
fomento de la solidaridad en el desempeño y en la organización para brindar un servicio de
calidad y respeto al usuario”. Recientemente, en consenso con prestadores, formadores,
colegios profesionales, gremios y diversos actores en el campo de la salud, el sector
elaboró los Lineamientos de la Política de Recursos Humanos, que han sido aprobados
recientemente por Resolución Ministerial11. Los ocho lineamientos, que responden a un
diagnóstico de la situación de los Recursos Humanos en Salud se refieren a la formación, la
planificación estratégica, la gestión descentralizada, la gestión de procesos para el desarrollo
de capacidades del personal, la valoración de los agentes comunitarios, el impulso de un
nuevo marco normativo laboral, el mejoramiento de condiciones de trabajo y la
concertación y negociación en las relaciones laborales. Los Lineamientos, expuestos en
términos bastante generales, son una guía orientadora para la adopción de políticas y la
formulación de propuestas para una reforma legislativa que resulta impostergable.
Este informe tiene dos secciones. La primera examina las normas que regulan la formación
de RHUS, en el nivel técnico y universitario, su aplicación y las facultades del Estado para
regular la oferta y calidad de los servicios de formación en relación a las necesidades de la
Si fuera así, continuarían en vigencia la estructura de las carreras y los beneficios especiales, que son los
aspectos que generalmente contienen las leyes de carrera, pero todos los aspectos regulados por el Decreto
Legislativo 276, que se examina más adelante, serían sustituidos por la nueva ley. Por ello, el nuevo marco
normativo tendría efectos sobre las carreras de la salud en la regulación de los procesos administrativos,
gestión del empleo, incompatibilidades y prohibiciones y otros que tendrán que ser precisados por las normas
reglamentarias.
10 Lineamientos de Política Sectorial para el Periodo 2002-2012 y Fundamentos para el Plan Estratégico
Sectorial del Quinquenio 2001-2006-2012. Noviembre 2001
11 Resolución Ministerial 1007-2005-Minsa, del 30 de diciembre del 2005.
9
24
política nacional de salud. La segunda presenta la normativa sobre los distintos regímenes
laborales a los que se encuentra sujeto el personal del sector salud y su vigencia en la
realidad: el Régimen de Carrera regulado por el Decreto Legislativo 276 y leyes especiales;
el Régimen laboral del sector privado (Decreto Legislativo 728) y los regímenes de
contratos. En esta sección se incorpora consideraciones respecto de la organización y
funcionamiento de las distintas instancias del Estado en lo pertinente a la regulación y
gestión de los RHUS. Se analiza también las normas sobre los recientes procesos de
nombramiento de profesionales que se encontraban en la condición de contratados y bajo
el régimen del sector privado y las consecuencias de ello.
3.1. El marco legal e institucional para la formación de Recursos
Humanos en Salud
Los recursos humanos en salud se forman en las universidades y en los institutos superiores
técnicos. De acuerdo a lo dispuesto por la Ley de Carrera Administrativa, pueden ingresar
al Grupo Ocupacional de Profesionales12 quienes tienen título profesional o grado
académico emitido por una institución universitaria. Quienes han seguido estudios en los
institutos técnicos pueden ingresar al Grupo Ocupacional de Técnicos.
La regulación del campo de la formación de RHUS ha sido siempre un tema de
preocupación para el Minsa. Los Lineamientos de política sectorial para la década 20022012 declararon que, en relación a los RHUS, el Minsa se orientaría al “crecimiento
planificado de la formación de personal de salud” y a “la priorización de la formación de
médicos generales integrales con capacidad para desenvolverse con eficiencia en cualquier
lugar del país y principalmente en los primeros niveles de atención”. Igualmente, los
Lineamientos de Política Nacional para el Desarrollo de Recursos Humanos en Salud
aprobados en diciembre del 2005 identifican a la formación como un problema relacionado
a las competencias de los Recursos Humanos. Se precisa en el diagnóstico la “oferta
masiva de formación de pregrado en salud inducida por amplia demanda”, el “aumento de
la demanda por especialización como mecanismo de inserción en mejores condiciones en el
mercado laboral”, el “aumento excesivo de oferta de formación técnica en salud como
negocio privado”, la “desregulación de la formación profesional y acreditación parcial” y la
“desregulación de la formación técnica en salud”. Como política, los lineamientos
establecen los criterios en los que debe basarse la formación de recursos humanos: “el
12 La Ley de Trabajo y Carrera de los Profesionales de la Salud, Ley 23536, reconoce 11 profesiones de la
salud (llamadas “líneas de carrera”): Médico cirujano, dentista, químico farmacéutico, obstetriz, enfermero,
médico veterinario, biólogo, sicólogo, nutricionista, ingeniero sanitario y asistencia social. La Ley 23728
agregó a los tecnólogos médicos. Estos, que también deben contar con título universitario y ser colegiados, se
desempeñan en las siguientes áreas: terapia física y rehabilitación, terapia ocupacional, terapia de lenguaje,
laboratorio clínico y anatomía, patología, radiología y optometría.
25
modelo de atención integral de salud, el perfil demográfico, el sociocultural y
epidemiológico de la población, tomando en cuenta las particularidades regionales y
locales”.
Esta sección presenta las normas que regulan los campos de formación técnica y
profesional y analiza las posibilidades del Estado para regular su oferta y calidad en
cumplimiento de los lineamientos de política expresados.
3.1.1 Los Institutos Superiores Tecnológicos
Los institutos superiores técnicos -públicos y privados- (IST) son centros que imparten
cursos de una duración de dos a cuatro años. Están regulados por el Decreto Supremo 0142002-ED, una normativa que buscó ordenar y racionalizar estas actividades después de la
apertura de la década de los noventa, que resultó en un crecimiento explosivo y
desordenado de instituciones de educación superior no universitaria.
Un reciente estudio sobre la materia13 muestra que, de las 175 carreras técnicas ofrecidas
por los IST, diez están vinculadas a la salud: anestesiología, optometría, prótesis dental,
técnica en farmacia, enfermería técnica, fisioterapia y rehabilitación, laboratorio clínico,
radiología, mantenimiento de establecimientos de salud y cosmetología dermatológica.
Estas carreras son ofrecidas por 372 de los 942 IST registrados (de los cuales sólo
funcionan regularmente 549). La carrera técnica más ofrecida es la de enfermería técnica
(53% de la oferta). La mayor parte de IST son privados. Sin embargo, los que ofrecen la
carrera de enfermería técnica son mayoritariamente públicos (44%), lo que demuestra que
también el Estado contribuyó en buena medida a la explosión de oferta de este tipo de
educación, sin ninguna planificación y comprometiendo recursos públicos. El siguiente
cuadro muestra a modo de ejemplo estas características en la Región Amazonas: de los 10
IST registrados y en funcionamiento, nueve ofrecen la carrera de enfermería técnica, y
ocho de ellos son públicos.
Tabla 3.1 Institutos Superiores Técnicos autorizados en la Región Amazonas
Giovanni Escalante y Manuel Núñez Vergara. Situación de la Oferta de Formación de Técnicos
Asistenciales en Salud en el Perú. 2005. www.idreh.gob.pe/observatorio/consultorias
13
26
Gestión
Nombre del Centro
Carreras
Revalidación
NO
Secretariado, Computación,
Enfermería técnica, Mecánica
automotriz
2 GUSTAVO EDUARDO Agropecuaria, Enfermería técnica NO
LANATTA
3 LONYA GRANDE
Computación, Enfermería técnica NO
4 PERU-JAPON
Secretariado,
Computación, SI
Electrónica,
Enfermería técnica, Laboratorio
clínico,
Mecánica automotriz
5 SEÑOR
DE Agropecuaria, Construcción civil, NO
GUALAMITA
Enfermería técnica
6 RODRIGUEZ
DE Administración,
Enfermería NO
MENDOZA
técnica
7 TSAMAJAIN
Agropecuaria, Enfermería técnica NO
8 UTCUBAMBA
Agropecuaria,
Contabilidad, NO
Computación, Enfermería técnica
Privados 9 Cibernet Utcubamba
Computación
NO
10 JOHN DEWEY
Contabilidad,
Secretariado, NO
Enfermería técnica
Públicos
1
BAGUA
Fuente Ministerio de Educación, Unidad de Formación Profesional14. Elaboración propia
Los IST se caracterizan por el bajo nivel de exigencia en la admisión (84% de los
postulantes), lo que es un indicador de la baja calidad de esta formación. Escalante y Núñez
han encontrado que existe un desfase entre el perfil de los egresados y las posibilidades
inserción laboral, especialmente en lo que se refiere a enfermería técnica y laboratorio
clínico: “dado que el mercado laboral tiene ahora muy pocos mecanismos para nuevos
ingresos, la presión por contar con un puesto laboral es muy alta (…). El mercado laboral
en salud está siendo “ganado” por profesiones universitarias”15. Por ello, estas carreras
cortas ya no serían pertinentes para el sistema sanitario peruano. A pesar de ello, la
propaganda de muchos IST sugiere la perfecta equivalencia entre las carreras profesionales
no universitarias con las de rango universitario. El estudio también muestra que no existen
mecanismos para el reconocimiento o la revalidación de los estudios técnicos estudios para
optar por los estudios universitarios: “una persona que invierta tres años en estudiar en un
IST tendrá que postular a una universidad iniciando desde cero si desea una profesión
universitaria”.
14
http://dinesst.minedu.gob.pe/centros.asp
15
Op. cit pag 7
27
Los IST se encuentran bajo la rectoría del Ministerio de Educación (Minedu), a través de la
Dirección Nacional de Educación Secundaria y Superior Tecnológica (Dinesst). Es tarea de
esta Dirección Nacional regular, supervisar y evaluar las actividades desarrolladas por los
centros de educación ocupacional y los institutos superiores tecnológicos. Los nuevos IST,
públicos o privados deben ser autorizados por resolución ministerial16, previo proceso en el
que se evalúa la pertinencia de las carreras propuestas para las necesidades del entorno
productivo y social así como la infraestructura y equipamiento del centro. La Dinesst
aprueba el perfil profesional y el plan curricular de las carreras profesionales.
Con el apoyo de la cooperación internacional, la Dinesst ha realizado esfuerzos por
mejorar la calidad de la educación superior técnica. Organizó un sistema de Normalización
y Certificación de Competencias Laborales17 y estableció un sistema de Certificación y
Revalidación de los ISTs existentes, a fin de exigir su adecuación a las regulaciones
contenidas en el Decreto Supremo 014-2002-ED. El año 2003 se inició el proceso de
revalidación de IST, que buscó la pertinencia de las carreras y el cumplimiento de
estándares esenciales en cuanto a infraestructura, equipamiento y disponibilidad de
docentes idóneos. A la fecha, de los más de 900 centros, sólo han sido revalidados 70. En
la región Amazonas, por ejemplo, puede apreciarse en el cuadro anterior que sólo uno de
los diez IST fue revalidado. El marco normativo establece la cancelación automática del
registro de las carreras y centros no revalidados. Sin embargo, muy pocos han sido
cancelados (25) y sólo porque no se encontraban en funcionamiento. A todos los demás se
les ha concedido un plazo de adecuación. El cierre de institutos no revalidados encuentra
oposición en los interesados y sectores de la opinión pública, por lo que el Ministerio de
Educación no continuó avanzando en este proceso.
Además, la Dinesst produce reglamentos que regulan la gestión de los ISTs públicos y
privados en cuanto a procesos de admisión, matrícula, traslado, evaluación, prácticas
profesionales, titulación e información que deben brindar a los estudiantes, así como en
cuanto a aspectos administrativos
Como lo señalan Escalante y Núñez, en los procesos de elaboración de normas y de
fiscalización no participa el MINSA, y es por ello que su investigación reporta “la ausencia
de un marco regulatorio armónico y concordado entre el Minsa y el Minedu”18 y
recomienda “establecer un espacio de articulación entre el Minsa y el Minedu y las
instituciones de salud, los institutos tecnológicos, los organismos públicos y la comunidad
Los IST que ofrecen cursos de siete u ocho semestres deben ser autorizados por Decreto Supremo
Por Resolución Vice Ministerial 085-03-ED se aprobó el Catálogo Nacional de Títulos y Certificaciones
18 Op. cit. pag. 1
16
17
28
con el fin de desarrollar, regular y normar la formación tecnológica no universitaria; en este
proceso, el IDREH debe ser un protagonista fundamental”19.
En consecuencia, el marco normativo para los ISTs es relativamente adecuado y la
instancia pública encargada de la rectoría tiene un plan consistente y realiza esfuerzos por
ordenar y racionalizar el sector y mejorar la calidad de este tipo de educación. Lo que se
requiere es desarrollar una mayor capacidad institucional en los órganos encargados de la
fiscalización. El Minsa y el IDREH disponen de un ámbito amplio de intervención en las
regulaciones de este sector y, en coordinación con la Dinesst, podría asumir un mayor
control de los ISTs que ofrecen carreras vinculadas a la salud.
3.1.2 Las Universidades
El marco legal sobre las universidades es antiguo y ha sido objeto de sucesivas reformas
parciales y puntuales. Desde la aprobación de la Ley universitaria, en 198320, se ha
modificado sus artículos sobre los procesos de creación de nuevas universidades, estudios y
grados, órganos de gobierno, docentes, estudiantes, régimen económico y otros. No
obstante, se ha mantenido la ratificación de docentes, la representación estudiantil, la
libertad de cátedra y la gratuidad de las universidades públicas. Este marco normativo,
resultado tanto de las presiones sociales como de los intereses políticos y de las
restricciones fiscales, ha permitido que existan actualmente 82 universidades, 35 públicas y
47 privadas21. En 1980 existían sólo 35 universidades, 25 públicas y 10 privadas, con una
matrícula total de 257 mil alumnos. Hoy son más de 504 mil matriculados22. La expansión
de las universidades ha sido acompañada por la declinación de la calidad docente y de la
investigación: sólo un 14% de docentes tiene el grado de doctor y aunque no existe
información detallada sobre la actividad de investigación, “en el Science citation Index del
Institute for Scientific Information aparece el Perú con 228 publicaciones registradas en el 2000,
en tanto que Colombia figura con 734, Chile con 2,282 y Brasil con 12,89523
Las universidades públicas y privadas son autónomas en todo aspecto. Cada una aprueba su
propio estatuto y se gobierna de acuerdo a él, organiza su sistema académico, económico y
administrativo; administra sus bienes y rentas, elabora su presupuesto y aplica sus fondos24.
Ni el Ministerio de Educación ni ninguna otra entidad pública tiene competencias para
Op. cit. pag 2
Ley 23733, del 17 de diciembre de 1983
21 En la práctica, el número es mayor, pues muchas de ellas han “crecido” a través de filiales, sedes
descentralizadas y otras figuras que les permitieron establecer centros en otras localidades.
22 Oficina de Coordinación Universitaria. La Universidad en el Perú. Razones para una reforma universitaria.
Informe 2005. Ministerio de Educación
23 Op. cit. pag 17
24 Ley 23733, artículo 4
19
20
29
diseñar políticas y orientar la gestión de las universidades financiadas por el Estado. La
Asamblea Nacional de Rectores (ANR) es más una instancia de coordinación cuya
presidencia la ejerce ahora el rector de una universidad privada. Como resultado de la
carencia de políticas sobre educación superior, las universidades son islas inconexas. Cada
institución decide por su cuenta qué carreras ofrecer y su currículum.
Las universidades públicas son autónomas pero débiles. A medida que se creaban más
universidades públicas por razones políticas se diluían los recursos fiscales entre todas las
existentes. Las remuneraciones de los docentes cayeron y se redujeron los recursos para la
investigación. Las universidades públicas han tratado de resolver el problema a través de los
recursos directamente recaudados, lo que no necesariamente es lo más eficiente y lo mejor
para alumnos y docentes.
La declinación de las universidades públicas y la fuerte demanda de la población por una
oferta de educación superior de más fácil acceso dio origen al crecimiento incontrolado de
las universidades privadas en la última década.
La siguiente cita extraída de un documento publicado por el Ministerio de Educación25,
resume la situación general de las universidades del país: “Nuestras universidades difieren
grandemente en calidad académica, tamaño, perfil estudiantil, perfil profesional e
infraestructura, de tal manera que la categoría “educación superior peruana” sólo tiene
sentido para referirse a una heterogeneidad extrema. Un aspecto que reviste particular
gravedad, pues implica un fracaso social y económico de gran magnitud, es la profunda
brecha que se observa entre la cantidad y la calidad de los egresados que las universidades
lanzan al mercado de trabajo y la capacidad y necesidad de la actual economía de
absorberlos de alguna manera”.
Las deficiencias anotadas sobre la generalidad de universidades no son ajenas a las carreras
vinculadas a la salud. También se ha producido un incremento explosivo de facultades de
medicina (ahora son 28) y otras profesiones de la salud con la consecuente heterogeneidad,
pérdida de la calidad y ausencia de políticas orientadoras.26
Desde hace unos años, el Ministerio de Educación, a través de su Unidad de Coordinación
Universitaria, está proponiendo una reforma integral orientada a elevar el nivel académico
de las universidades, hacerlas más pertinentes a las necesidades del país y elevar la
Op. cit. pag 16
A fines del año 2005 apareció la RS 032-2005-SA, Bases para la celebración de convenios entre el MINSA,
los Gobiernos Regionales y las Facultades y Escuelas de ciencias de la salud y la RM 945-2005/MINSA.
Ambas normas son importantes para la futura regulación del mercado de formación en Salud y serán
analizadas en detalle en el siguiente informe.
25
26
30
producción científica. Se ha propuesto la creación de un Consejo Nacional de la Educación
Superior como instancia de definición de políticas y seguimiento de su cumplimiento; la
creación de un sistema de evaluación, acreditación y certificación de la educación superior;
el rediseño de la carrera docente, entre otras medidas. El proyecto de ley sobre la
acreditación sido discutido en el Congreso y está próxima su aprobación.
Sin embargo, estas medidas son o insuficientes o poco factibles. La acreditación aprobada
por la ley 28740 es voluntaria y no se aprecian los incentivos que tendrían las universidades
para someterse a ella, más allá del prestigio que pueden obtener27. La propuesta de
creación de una instancia reguladora y supervisora para regular la oferta y asegurar una alta
calidad académica es poco viable, por lo menos en el corto plazo, debido a la previsible
defensa de la autonomía universitaria extrema que plantearán las instituciones afectadas.
Por ello, si el sector salud desea lograr resultados en cuanto al objetivo de la regulación de
la formación universitaria de las carreras de la salud, debe recurrir a otras instancias y
canales. A continuación se discute cuatro instancias que podrían ser mejor orientadas a
estos objetivos y reforzadas en su efectividad: la acreditación de facultades de medicinas, el
internado en Pre-grado Salud, el Serums y la segunda especialización.
•
La acreditación de facultades y escuelas de medicina
La Asociación Peruana de Facultades de Medicina, ASPEFAM, tuvo la iniciativa para la
acreditación de la carrera de medicina. La Ley 27154, de 1999, creó el sistema de
acreditación obligatoria de facultades o escuelas de medicina humana, con el fin de
garantizar la calidad e idoneidad de la formación académica profesional de los médicos
cirujanos.
La Ley 27154 y su reglamento28 aprobaron los estándares mínimos para la acreditación de
Facultades de Medicina cada cinco años y encargan la realización del proceso a la CAFME
(Comisión para la Acreditación de Facultades y Escuelas de Medicina), presidida por el
Ministerio de Salud. Además del Ministerio de Salud, integran la CAFME un representante
de cada una de las siguientes instituciones: Ministerio de Educación, Asamblea Nacional de
Rectores (elegido entre los ex Decanos de las Facultades de Medicina de las Universidades
del Perú); Consejo Nacional para la Autorización de Funcionamiento de Universidades
(CONAFU) y Colegio Médico del Perú. La CAFME está adscrita al Ministerio de Salud
con autonomía técnica y administrativa.
Puede concluirse que sólo las mejores universidades se someterían a la evaluación. En otros países, sólo las
universidades acreditadas reciben recursos públicos y otras ventajas.
28 Decreto Supremo 05-2000-SA, del 28 de diciembre de 2000
27
31
De acuerdo a las normas, el sistema debe evaluar diversas áreas: organización académica,
currículo académico, procedimientos de admisión, plana docente, prevención de riesgos
de salud, evaluación de las competencias adquiridas, metodologías de evaluación y
medición del aprendizaje,
organización administrativas, servicios académicos
complementarios y la infraestructura física y equipamiento. La CAFME ha realizado
evaluaciones de todas las carreras de medicina que se ofrecen en el Perú29. De acuerdo a la
información de la Unidad de Coordinación Universitaria del MINEDU, los resultados
hasta la fecha son los siguientes:
Tabla 3.2 Resultados del proceso de acreditación de facultades y escuelas de
medicina
Facultades de medicina que ya cuentan con egresados:
•
7 (4 públicas y 3 privadas) cumplen con todos los estándares mínimos
• 11 no han obtenido conformidad y deben levantar objeciones dentro de plazo
Facultades de medicina que aún no tienen egresados:
•
6 cumplen con estándares. Serán acreditadas luego de egresar su primera promoción
•
3 en proceso de adecuación
•
1 no cumple. CAFME ha pedido a ANR suspensión de ingreso de nuevos alumnos
Fuente: Unidad de Coordinación Universitaria del Minedu
Debería resultar satisfactorio que sólo una facultad haya sido rechazada en el proceso de
acreditación. Por el contrario, ello es un indicador del fracaso del sistema de acreditación y
de la necesidad de reformular los estándares y los procesos de verificación. Dado que fue la
primera experiencia en materia de acreditación, el proceso efectuado no tenía referentes
buenos sobre los estándares más importantes. Se enfatizó los requisitos de orden material.
Se exigió el cumplimiento de, por ejemplo, metros cuadrados de área de clase por alumno
y computadoras por alumno, aspectos definitivamente importantes, pero de ninguna
manera suficientes para asegurar la adecuada formación de un médico. No se incluyó
indicadores sobre la disponibilidad y calidad de los docentes y tampoco sobre el ratio
postulantes/ingresantes. Ello permite que una facultad privada de Lima ofrezca 100
vacantes para 98 postulantes. Se sabe que en una recientemente creada universidad los
alumnos han recibido un volante que ofrece una recompensa de cien soles por presentar a
un postulante. También hay cuestionamientos acerca del proceso de verificación. Un
miembro de CAFME informó que sospechaba que varias universidades alquilaron
Informe sobre el proceso de Acreditación de Facultades o Escuelas de Medicina, comunicado Nº 002CAFME-2003
29
32
computadoras para exhibirlas en la inspección. Por todo ello, el hecho de que una facultad
haya sido acreditada no indica en absoluto que brinde educación de buena calidad.
El sistema se encuentra próximo a ser reformado. La reciente ley 28740 creó un sistema de
acreditación para todo el sistema educativo, en sus niveles básico, educación superior
técnica y educación superior universitaria. Un organismo público del sector educación, el
SINEACE, será el órgano rector de este sistema, al que se integrará la CAFME. Debe
considerarse que la acreditación general creada por la ley 28740 tiene el carácter de
voluntaria. Sin embargo, ello no significa que la acreditación de las escuelas y facultades de
medicina haya perdido su carácter obligatorio, pues la ley que la creó, la Ley 27154, no ha
sido derogada. Por ello, independientemente del hecho de que la CAFME se deba integrar
al sistema del SINEACE, es importante insistir en la extensión de la acreditación
obligatoria a todas las facultades y escuelas de profesiones vinculadas a la salud y mejorar
los estándares y metodologías de evaluación.
•
Las prácticas académicas
Los estudiantes de profesiones vinculadas a la salud30 deben realizar de manera obligatoria
prácticas pre profesionales, denominadas “docencia en servicio”, en establecimientos de
salud reconocidos como “Sede Docente”. La demanda por puestos de prácticas, llamados
“campos clínicos”, ha ido en aumento debido al incremento de facultades y escuelas,
principalmente privadas. Ello dio origen a una fuerte competencia y rivalidad entre las
universidades por colocar a sus alumnos los establecimientos de salud del Estado,
especialmente en los considerados como mejores por su infraestructura y prestigio. Si los
estudiantes no logran un campo clínico, no habrán satisfecho uno de los requisitos para
obtener el grado de bachiller. En ese sentido, esta exigencia funciona como un filtro, por lo
que debe ser regulado de manera adecuado.
Hasta el año 2004, la asignación de campos clínicos para las prácticas pre profesionales se
realizaba por convenios entre los establecimientos de salud y las universidades. En estos
convenios se incluyeron compromisos de inversión en infraestructura y desarrollo de
investigaciones. Los estudiantes de universidades del Estado y algunas entidades gremiales
denunciaron el fenómeno del “copamiento” de las universidades privadas, con el acuerdo
de las jefaturas de los establecimientos y su personal médico. Como respuesta a la escasez,
se creó el Comité de Pregrado de Medicina, COPREME, con el fin de ordenar la
asignación de campos clínicos31. Esta institución es presidida por el IDREH pero tiene su
sede en la Asociación Peruana de Facultades de Medicina, ASPEFAM. Es notoria la
ausencia de Essalud y de las sanidades de las fuerzas armadas en este sistema. Actualmente,
30
31
Todas las incluidas en la Ley 25336 y modificatorias
Resolución Ministerial 804-2004-Minsa, del 13 de agosto del 2004
33
las vacantes de los establecimientos del Minsa se asignan por consenso al interior del
COPREME, mientras que Essalud y las sanidades continúan haciéndolo por convenios,
fuera de la regulación. Por ello, muchos consideran que el problema no se ha resuelto pues
no se han establecido los criterios y procedimientos claros para asignar un bien escaso.
En octubre del 2005 se creó el Sistema Nacional de Articulación Docencia-Servicio e
Investigación en Pregrado de Salud32 con la finalidad de “coordinar y regular las actividades
de docencia en servicio e investigación en los servicios de salud”. El sistema incluirá no
sólo a la profesión médica, sino a todas las relacionadas con la salud (el COPREME
continuará funcionando como uno de sus comités). La norma prevé el establecimiento de
un comité, que, aunque numeroso33, no incluye otra vez a Essalud y sanidades de las
fuerzas armadas. La presidencia se ejerce en forma alternada, un año el Jefe del IDREH y el
siguiente el Presidente de ASPEFAM. La norma también determina ciertas consideraciones
que deben ser tomadas en cuenta por el SINAPRES cuando apruebe las normas y
procedimientos para la definición del número y distribución de campos clínicos. Establece
como criterios para la prioridad en la distribución los siguientes: i) Las universidades
públicas de la región, las universidades privadas de la región y las universidades públicas y
privadas de las otras regiones integrantes de la macro-región; ii) Antigüedad de la
institución formadora; iii) presencia de Profesores Ordinarios de la entidad formadora en la
Sede Docente; iv) inversión en infraestructura dentro de la Sede Docente; y otros.
Recientemente, el MINSA aprobó34, con el nombre de “Bases de cooperación docente
asistencial entre el Minsa, Gobiernos Regionales y Universidades” normas más específicas
sobre las condiciones que deben cumplir los acuerdos entre los establecimientos de salud y
las universidades para las prácticas pre profesionales y residentado. Se establece que en cada
Sede Docente debe constituirse un sub-comité responsable de la programación, supervisión
y evaluación de este servicio. La programación debe determinar el número total de alumnos
“en función de los procesos de evaluación y acreditación institucionales y de los campos
clínicos” desarrollados por el SINAPRES, “con sujeción a la disponibilidad de recursos”.
Existirán “convenios-marco” de una duración de cuatro años entre el Ministerio de Salud,
el Gobierno Regional y las Universidades, que deben contar con la opinión favorable del
IDREH. Cada dirección regional de salud, Instituto Especializado u Hospital formalizará
Decreto Supremo 021-2005-SA, del 21 de octubre del 2005
Son once los miembros del Comité: el Jefe del IDREH, el Director General de Salud de las Personas del
Minsa, el Director General de Gestión de Recursos Humanos del Minsa, un representante de las Direcciones
Generales de Salud del país, un representante de los hospitales “Sedes Docentes”, el presidente de
ASPEFAM, el presidente de la Asociación Peruana de Facultades y Escuelas de Enfermería, ASPEFEEM, el
Presidente de la Asociación de Facultades y Escuelas de Obstetricia (ASPEFOBST), un representante elegido
por un año entre las asociaciones representativas de las facultades y escuelas de Farmacia y Bioquímica,
Odontología y Tecnología Médica, un representante de los estudiantes, perteneciente a una facultad de
ciencias de la salud.
34 Resolución Suprema 032-2005-SA, publicada el 1-12-06 y 2-12-06
32
33
34
un convenio específico con una Universidad, por un plazo de tres años, renovables. En
este caso, también será necesaria la opinión favorable del IDREH. Los convenios entre las
Sedes Docentes Esta norma es un primer paso para la regulación de la docencia en servicio
hacia el objetivo de poner la formación de recursos humanos en función de las necesidades
y prioridades sanitarias del país. Se mantienen las instancias de participación y concertación
entre los actores interesados en este servicio, pero se fortalece el rol del IDREH al dar a
esta institución el dicho final para la aprobación de los convenios.
•
El SERUMS
El Servicio Rural Urbano Marginal de Salud fue creado en 1981 por la ley 23330, con el fin
de asignar a zonas rurales y de pobreza a nuevos profesionales graduados en “ciencias de la
salud”. Los nuevos profesionales seleccionados son contratados por un año, y deben ser
asignados a zonas no servidas adecuadamente.
Este servicio no remunerado en zonas rurales y de pobreza a cargo de los nuevos
profesionales no es obligatorio pero es un requisito indispensable para “ocupar cargos en
entidades públicas, ingresar a los programas de segunda especialización profesional y recibir
del Estado beca u otra ayuda equivalente para estudios o perfeccionamiento.” Además, los
participantes del SERUMS reciben una bonificación por haber prestado servicios en zona
de frontera o de menor desarrollo según una categorización de establecimientos aprobada
por el Ministerio de Salud35. La bonificación consiste en un puntaje adicional para los
concursos para ingresar a la carrera pública o para los Programas de Segunda
Especialización.36 Por todo ello, este programa tiene una alta demanda de parte de los
graduados.
La sede central del Ministerio de Salud determina cada año, según la disponibilidad
presupuestal, el número de vacantes para todo el país. Este año se ha previsto un total de
1,610 plazas37, que serán sorteadas entre los postulantes a nivel nacional.
Existen iniciativas para sustituir el sorteo por exámenes: “tiene que haber un programa de
incorporación de los mejores profesionales formados en las universidades peruanas a través
de verdadero examen, un examen para la incorporación”38. El sorteo como mecanismo de
Artículo 45 del Reglamento SERUMS aprobado por Decreto Supremo 00-97-SA
Los establecimientos son clasificados en Categorías A, B, C y D, para las que corresponden bonificaciones
de 15, 10, 5 y 0 puntos respectivamente.
37 892 para centros del Minsa, 543 para EsSalud, 233 para Sanidades de las Fuerzas Armadas y de la Policía
Nacional y 32 de instituciones privadas.
38 Augusto Meloni Navarro. Regulación en grupos profesionales y técnicos a nivel del sector salud. IDREH,
2005
35
36
35
asignación de las plazas no permite utilizar el SERUMS como un instrumento para elevar la
exigencia académica de los profesionales admitidos al sector público. En ausencia de un
sistema que permita regular a las universidades, el examen como requisito para ingresar al
SERUM es una buena opción, aunque incompleta, de regulación. No sólo se establecería
una valla de calidad para ingresar al sector público (no debe olvidarse que las plazas son
remuneradas, la mayor parte con recursos públicos), sino también se crearía un medio de
información para los estudiantes y alumnos acerca de la calidad que brindan las
universidades.
•
La segunda especialidad
Diversas leyes especiales de carrera hacen referencia a la segunda especialización39, pero
sólo está regulada y en funcionamiento la segunda especialización de médicos. Estos
estudios no son obligatorios, pero es una vía de ingreso a la carrera pública abierta por la
Ley de trabajo médico: “la segunda especialización también implica acceso al Escalafón y
su asignación se efectuará de acuerdo a los requerimientos de los centros asistenciales”40.
Por ello, también existe una alta demanda por parte de los profesionales para participar en
los estudios de especialización. En el año 2005 se programaron 943 plazas para más de
2,400 médicos egresados. Según la definición de las normas41, los médicos residentes son
profesionales que realizan estudios de post grado “bajo la modalidad de docencia en
servicio en las instituciones autorizadas como sedes de Residentado Médico”.
La segunda especialización de los médicos es regulada a nivel nacional por el Comité
Nacional de Residentado Médico (Conareme), de acuerdo a las Normas Básicas del Sistema
Nacional de Residentado Médico42 y los convenios que celebran los establecimientos de
salud con las Universidades (aprobados por resolución suprema del MINSA). El Conareme
es actualmente presidido por el Presidente de ASPEFAM43 y la secretaría técnica funciona
en el local de esa institución. El Conareme es competente para aprobar las disposiciones
complementarias y procedimientos que permitan la aplicación de las Normas Básicas del
Sistema Nacional de Residentado Médico y formular las recomendaciones relativas al
planeamiento curricular en las diversas especialidades.
39 Hacen referencia a la especialización: la ley del trabajo del cirujano dentista, la ley del trabajo de la
Enfermera, la Ley de trabajo de la obstetriz y la Ley del tecnólogo médico. Existen cursos de especialización
para enfermeras y obstetrices que está siendo impulsados casi exclusivamente por las entidades formadoras.
40 Ley del trabajo médico, decreto legislativo 559, artículo 15.
41 El Residentado está regulado por el Decreto Supremo 008-88-SA, modificado por la Resolución Suprema
018-2004-SA
42 Integrado por funcionarios del sector salud y representantes de las facultades de medicina, de las
instituciones donde se realizan programas de Residentado médico y del Colegio Médico.
43 Las instituciones miembros del Comité son: ASPEFAM, IDREH, Ministerio de Salud, Sanidad Naval,
Sanidad Fuerza Aérea, Sanidad Militar, Sanidad Policial, Essalud, Colegio Médico, Asamblea Nacional de
Rectores, Universidades que cuentan con facultades de medicina: Villarreal, San Marcos, San Antonio Abad,
de Ica, San Agustín, Católica Santa María, Cayetano Heredia, San Martín de Porras.
36
De acuerdo con sus atribuciones, el Conareme autoriza las sedes de Residentado y aprueba
en cuadro general de vacantes disponibles en cada sede, buscando el consenso entre las
propuestas presentadas por las instituciones prestadoras y las universidades. Cada año se
convoca un concurso para graduados que ya hayan cumplido con el servicio SERUMS.
Existen varios tipos de vacantes: las “libres”, a las que pueden postular los profesionales
que no trabajan para una institución del sector público; las de “destaque”, ofrecidas a los
médicos que ya tienen vínculo laboral con el Estado; y las “cautivas” que sólo pueden ser
ocupadas por médicos que pertenecen a la Sanidad de las Fuerzas Policiales y Militares. Las
vacantes “libres” pueden estar financiadas por el propio establecimiento o por el sector
privado (una universidad) a través de una beca. La decisión del número y tipo de vacantes
se toma al interior del Conareme, tomando en cuenta las pretensiones de los comités
hospitalarios o de servicios de salud y de las principales universidades.
Los seleccionados suscriben contratos temporales de hasta tres años, una figura creada por
el Reglamento del DL 27644. Deben también matricularse en una de las universidades
autorizadas que ofrece el post grado y cumplir labor académica y de servicio. Transcurrido
el tiempo de formación, estos profesionales obtienen su grado de especialización. Si el
residente ocupó una “vacante libre” y el establecimiento lo desea y tiene recursos propios,
continuará la relación con el profesional en el régimen de “contratado-276” o en la
modalidad de SNP hasta que se formalice su nombramiento. De esta manera, en la práctica,
la especialización se ha convertido en una etapa casi obligatoria para que los médicos
ingresen a la carrera directamente a establecimientos de mayor complejidad del sector
público.
El CONAREME es el encargado de regular todos lo concerniente al residentado médico y
el IDREH uno de sus principales actores en materia de conducción. El MINSA y Essalud
son los principales financiadores directos de las plazas, pero las Universidades son las
principales decisoras en el número y tipo de especialidades. Este es otro aspecto de
disonancia entre las necesidades y demandas de los servicios con los intereses de las
Universidades y las demandas de los médicos por especialidades que pueden ser rentables
pero no estrictamente necesarias para los ámbitos descentralizados.
Dado que es el Estado quien financia el costo del residentado, este mecanismo, a través de
la definición del número y perfiles de las vacantes, podría ser también utilizado para
Los seleccionados que ya se están desempeñando en el sector salud como nombrados son “destacados” por
su lugar de origen, que le continúa pagando la remuneración. Al finalizar el programa, éstos deben regresar a
su lugar de origen por un tiempo similar al de su formación. (artículo 16 de RS 018-2004-SA)
44
37
orientar la formación de médicos hacia las necesidades definidas por las políticas nacionales
de salud. La reciente aprobación de la Resolución Suprema 032-SA, reseñada en el punto
referido a las prácticas pre profesionales, también es de aplicación al residentado. ES de
esperar que esta norma constituya también en ese caso el primer paso para regular de
manera más efectiva este servicio.
3.1.3 Conclusiones sobre las posibilidades de regulación de la oferta y la calidad de
la formación
El marco legal sobre la educación superior técnica permite al Minsa/Idreh, en coordinación
con la Dinestt del Minedu, participar en la planificación, regulación y supervisión. La
participación del sector salud en el proceso de revalidación de IST, que actualmente se
encuentra detenido, podría contribuir a neutralizar la resistencia que el cierre de los centros
educativos deficientes genera entre alumnos, padres de familia y opinión pública en general,
alentada por los promotores y propietarios de tales instituciones.
En el ámbito universitario, la legislación no ofrece espacio alguno para la planificación,
regulación y menos aún la supervisión de la formación. Sin embargo, en el área de la salud,
el IDREH y el MINSA pueden aprovechar cuatro canales existentes para, previa reforma,
promover una mayor exigencia y competencia profesional y para orientar la oferta hacia las
necesidades establecidas por la política nacional de salud. En la regulación de esas
instancias ha primado la más conciliación de intereses diversos (asociación de
universidades, facultades de medicina y otras, públicas y privadas, establecimientos de
salud) que la búsqueda de la calidad de los recursos humanos y la congruencia con las
políticas nacionales de salud. En estas instancias, el sector, a través del MINSA/IDREH,
debe fortalecer su rol regulador por ser el responsable de las políticas nacionales de salud y
de recursos humanos.
38
3.2. Los regímenes laborales en el sector salud
3.2.1 El régimen de carrera administrativa (DL 276: Ley de Bases de la Carrera
Administrativa)
El personal asistencial y administrativo del sector salud al que se le denomina “nombrado”
está incluido en la carrera pública regulada de manera general por el Decreto Legislativo
27645. Dentro de esa carrera, al personal profesional se le aplica la ley 2353646 y otras leyes
especiales para cada profesión. En el texto legal, el régimen de carrera es un sistema
jerarquizado al que los servidores deberían ingresar, previo cumplimiento de requisitos y a
través de un concurso público, al nivel más bajo del grupo ocupacional correspondiente
para ir ascendiendo a lo largo de su vida profesional, durante la cual gozan de estabilidad en
su puesto de trabajo. El DL 276 establece tres grupos ocupacionales: Profesionales,
Técnicos y Auxiliares. Los primeros deben contar con título profesional o grado académico
reconocido por la ley universitaria. Los Técnicos son servidores con formación superior
incompleta o capacitación tecnológica. A los Auxiliares se les exige educación secundaria
solamente. La pertenencia a uno de los tres grupos ocupacionales no está dada por el solo
hecho de tener un título o diploma. El servidor debe haber postulado expresamente para
ingresar en él. Por eso es factible que un servidor que cuenta con título universitario se
desempeñe como Auxiliar.
Las leyes especiales
Los profesionales del sector salud llamados “nombrados” se encuentran dentro de la
carrera administrativa del DL 276 pero son beneficiados por las normas especiales que se
empezaron a dar a partir de 1982. La primera fue la Ley 23536, que inicialmente
comprendía sólo a los profesionales que prestaban servicios asistenciales, pero la Ley
2372847 incluyó a todos los profesionales del sector según la siguiente definición: “… están
comprendidos todos los “Profesionales del Campo de la Salud dedicados a funciones
técnicas, administrativas, asesores y docentes a tiempo completo en los Órganos Centrales
y Regionales, Alta Dirección de los Ministerios o Instituciones Públicas e IPSS”. 48
45 El Decreto Legislativo 276, Ley de Bases de la Carrera Administrativa del Sector Público, sustituyó en 1982
a la ley de Escalafón y Servicio Civil, Ley 11377, que se aplicaba a todos los servidores públicos. Esta ley es
conocida como la “ley de carrera”
46 La ley 23536, del 24/12/82, “Ley Carrera de Profesionales de la Salud”
47 Del 6/12/83
48 Segundo párrafo del artículo 2° de la ley 23728
39
Posteriormente se aprobaron leyes especiales para varias de las doce profesiones
(denominadas “líneas de carrera”)49 que contienen beneficios adicionales específicos.50 La
primera fue la del trabajo médico (DL 559), norma que se aplicó parcialmente, pues,
aunque fue aprobada en 1990, se reglamentó 11 años después. A partir del 2002 se suceden
leyes para enfermeras (27669), obstetrices (Ley 27853), odontólogos (Ley 27878) y
tecnólogos médicos (Ley 28456). Cabe señalar que estas leyes especiales están diseñadas
para ser de aplicación a todo el universo de los profesionales comprendidos aunque se
desempeñen en el sector privado51, pero el mayor impacto se ha manifestado en el sector
público. Por su parte, los Técnicos y Auxiliares obtuvieron también una ley especial (Ley
28561)52.
Tabla 3.3 Regulación de los Grupos Ocupacionales y profesiones dentro de la Ley
de Carrera Pública
Grupos Ocupacionales
Profesionales:
Título universitario
Clases dentro de un Grupo
Ocupacional
Leyes de Profesiones
especiales
Profesionales de la salud
Ley 23536 (12/82)
Aplicable a todos los:
Ley del Trabajo Médico
DL 559 (marzo 90)
• Médico Cirujano
• Cirujano Dentista
• Químico Farmacéutico
• Obstetriz
• Enfermero
• Tecnólogo médico
• Sólo si son asistenciales:
o Médico Veterinario
o Biólogo
o Sicólogo
o Nutricionista
o Ingeniero Sanitario
o Asistenta Social
Otros Profesionales: sólo 276
Ley del trabajo de la enfermera
Ley 27669 (febrero 02)
Ley del trabajo de la obstetriz
Ley 27853 (octubre 02)
Ley del trabajo del cirujano
dentista
Ley 27878 (diciembre 02)
Ley del trabajo del tecnólogo
médico
Ley 28456 (enero 05)
49 Según el Artículo 6° de la Ley 23536, estas profesiones de la salud son las siguientes: Médico Cirujano,
Cirujano Dentista, Químico Farmacéutico, Obstetriz y Enfermero. Además, se incluyen las siguientes
profesiones, sólo si laboran en el campo asistencial de la Salud Pública: Médico Veterinario, Biólogo,
Sicólogo, Nutricionista, Ingeniero Sanitario, Asistenta Social. Posteriormente se incluyó como profesión al
tecnólogo médico.
50 Ver el Anexo que contiene un cuadro comparativo de beneficios
51 En “lo que no fuera incompatible con el régimen laboral privado”, según el texto que se repite casi de
manera uniforme en todas ellas.
52 Esta ley comprende a técnicos y auxiliares que desarrollan actividades en los servicios de Enfermería,
Obstetricia, Laboratorio, Farmacia, Rayos X, Medicina Física y Rehabilitación, Nutrición, Odontología y
cualquier otro servicio asistencial del sector salud.
40
Técnicos:
Estudios técnicos
Auxiliares
Asistenciales: Ley 28561
Otros: sólo DL 276
Asistenciales: Ley 28561
Otros: sólo DL 276
A continuación se examinan los aspectos más importantes del régimen de carrera en el
sector salud: el ingreso, la estructura de la carrera, los ascensos, los cambios de grupo
ocupacional o línea de carrera, las evaluaciones del desempeño, la asignación en el puesto y
movilidad horizontal, remuneraciones, jornada laboral y beneficios, procesos disciplinarios
y término de la carrera. En cada uno de los rubros, se examina primero la normativa
general, el DL 276 y las normas modificatorias y luego las especificaciones contenidas en
las leyes de carrera.
Ingreso a la carrera
De acuerdo a las leyes y reglamentos, el ingreso a la carrera por nombramiento a cualquier
grupo ocupacional se realiza previo concurso. Así lo dispone el DL 276, que establece
como uno de los requisitos para el ingreso “presentarse y ser aprobado en el concurso de
admisión”.53 Asimismo, la Ley de Carrera de Profesionales de la Salud, Ley 23536, hace
referencia al concurso para el ingreso a la carrera54, lo que es ratificado por la ley del
Médico Cirujano. La evaluación está a cargo de “la entidad que corresponda”55. La Ley
Marco del Empleo Público ha ratificado como norma general para todo el sector público el
concurso, excepto para los funcionarios de libre remoción, empleados de confianza y un
porcentaje limitado de “directivos”56. También según esta norma, el concurso es convocado
y conducido por cada entidad pública.
A diferencia del sector educación, en donde la ley de carrera docente fomentaba el ingreso
por las zonas más apartadas57 para después de unos años movilizar al personal a zonas
urbanas a través de reasignaciones (política que no se cumplió en la práctica, sin embargo),
las normas del sector salud no establecen el ingreso obligatorio a través de zona rural. Sólo
DL 276, artículo 12, literal d).
Ley 23536, artículo 10.
55 Reglamento de Ley 23536
56 Según la nueva clasificación que entrará en vigencia una vez que se aprueben las leyes complementarias de
esta ley, el personal del sector público será: Funcionario Público (son las autoridades de elección popular
directa, los funcionarios de nombramiento y remoción regulados por ley especial y los funcionarios de libre
nombramiento y remoción); Empleado de confianza; y Servidor Público. Este último grupo se clasifica en
Directivo Superior, Ejecutivo, Especialista y de Apoyo.
57 El artículo 34 de la Ley 24029 establece que se ingresa por nombramiento en el primer nivel en “zonas
rurales o urbanas de menor desarrollo relativo”
53
54
41
la Ley del Médico Cirujano señala que el ingreso de los médicos se realiza “en los
establecimientos de salud de menor complejidad”58.
En cuanto a la oportunidad del ingreso, el reglamento del DL 276 dispone que dos veces al
año se convoque a concurso de ingreso a la Administración Pública. Las instituciones
deberían determinar las plazas vacantes y designar una Comisión de Concurso (con la
Oficina de Personal como secretaría técnica) para evaluar postulantes y resolver los
reclamos por los resultados.
Ninguna de estas disposiciones (ingreso por concurso convocado periódicamente para las
plazas de establecimientos de menor complejidad) se ha cumplido con regularidad desde la
vigencia de estas normas. Año a año, las leyes de presupuesto incorporaron normas de
austeridad que restringían los nombramientos. Durante algunos años, las plazas vacantes
del sector salud sólo podían ser cubiertas previa autorización del Ministerio de Economía y
Finanzas. Esto, entre otros factores que se analizan más adelante, contribuyó a la utilización
de otras modalidades de ingreso de personal.
La ley de presupuesto para el ejercicio 2005 permitió el nombramiento de personal
profesional y asistencial en el sector salud, pero bajo ciertas condiciones, establecidas por la
Ley General del Sistema Nacional de Presupuesto. Sólo procede el nombramiento cuando
existe plaza presupuestada, y previa opinión favorable de la Oficina de Presupuesto de la
Unidad Ejecutora respectiva.59 Si la entidad considera que se requiere personal adicional al
presupuestado, el titular de la entidad, previa opinión favorable de su Oficina de
Presupuesto sobre la viabilidad presupuestal, propone las modificaciones al Presupuesto
Analítico de Personal (PAP)60 para ser autorizadas en el presupuesto del siguiente ejercicio.
Formalmente no existe prohibición para nuevos nombramientos, pero es raro que se
autorice el incremento de plazas.
Lo que ha ocurrido en la práctica es que las plazas presupuestadas se mantuvieron sin
mayor alteración y el incremento de personal se canalizó a través de otras modalidades. En
los establecimientos de menor complejidad se recurrió a los contratos SNP financiados por
el Programa de Salud Básica para Todos o el PAAG, o al régimen laboral privado en el
caso de los CLAS (ver puntos 3 y 5). Además, debe considerarse que antes de convocar a
Artículo 15° del DL 559
Tercera Disposición Transitoria de la ley 28411, Ley General del Sistema Nacional de Presupuesto. Se
entiende por plaza presupuestada “el cargo contemplado en el Cuadro para Asignación de Personal (CAP)
que cuente con el financiamiento debidamente previsto en el Presupuesto Institucional dentro del Grupo
Genérico de Gasto vinculado al concepto de personal y obligaciones sociales, conforme al Presupuesto
Analítico de Personal” (Numeral 3 de la segunda disposición transitoria de la Ley General del Sistema
Nacional de Presupuesto)
60 Numeral 1 y 2 de la segunda disposición transitoria de la Ley General del Sistema Nacional de Presupuesto.
58
59
42
un concurso de ingreso las entidades deben realizar procesos internos para resolver
solicitudes de cambio de grupo ocupacional y reasignaciones. Por todo ello, los concursos
anuales para incorporación de personal al régimen de carrera han sido muy raros.
El ingreso de los médicos
En el caso específico de los médicos, debe considerarse el Residentado como vía de ingreso
a la carrera, pues la Ley de trabajo médico abre la posibilidad de ingreso sin concurso a
través de la Segunda Especialización: “la segunda especialización también implica acceso al
Escalafón y su asignación se efectuará de acuerdo a los requerimientos de los centros
asistenciales”61. Según la definición de las normas62, los médicos residentes son
profesionales que realizan estudios de post grado “bajo la modalidad de docencia en
servicio en las instituciones autorizadas como sedes de Residentado Médico”. Como se ha
explicado en la sección anterior, la segunda especialización es regulada por el Comité
Nacional de Residentado Médico (Conareme)63, que autoriza las sedes de Residentado y
aprueba en cuadro general de vacantes disponibles en cada sede. La selección se realiza por
concurso. Los seleccionados suscriben contratos temporales de hasta tres años, una figura
creada por el Reglamento del DL 27664. Deben también matricularse en una de las
universidades autorizadas que ofrece el post grado y cumplir labor académica y de servicio.
Transcurrido el tiempo de formación, estos profesionales obtienen su grado de
especialización. Si el residente ocupó una “vacante libre” y el establecimiento lo desea y
tiene recursos propios, continuará la relación con el profesional en el régimen de
“contratado-276” o en la modalidad de SNP hasta que se formalice su nombramiento. De
esta manera, en la práctica la especialización se ha convertido en una etapa casi obligatoria
para que los médicos ingresen a la carrera directamente a establecimientos de mayor
complejidad del sector público.
Estructura de la carrera
El DL 276 establece una estructura de carrera distinta para cada grupo ocupacional. Para
los Profesionales, estableció ocho niveles; para los Técnicos, diez y para los Auxiliares,
Ley del trabajo médico, decreto legislativo 559, artículo 15.
El Residentado está regulado por el Decreto Supremo 008-88-SA, modificado por la Resolución Suprema
018-2004-SA
63 Integrado por funcionarios del sector salud y representantes de las facultades de medicina, de las
instituciones donde se realizan programas de Residentado médico y del Colegio Médico.
64 Los seleccionados que ya se están desempeñando en el sector salud como nombrados son “destacados” por
su lugar de origen, que le continúa pagando la remuneración. Al finalizar el programa, éstos deben regresar a
su lugar de origen por un tiempo similar al de su formación. (artículo 16 de RS 018-2004-SA)
61
62
43
siete. Estos niveles de carrera se superponen en una escala de 14 niveles remunerativos. La
Ley 23536 estableció para los Profesionales una estructura de nueve niveles, que debía ser
reglamentada para cada una de las distintas profesiones según “la formación profesional,
calidad de atención y relación de dependencia profesional”. El puntaje de la profesión de
médicos cirujanos es el máximo: 100 por formación profesional (por cursar 14 semestres
académicos); 100 por el nivel de complejidad; y 100 por dependencia (por tener autonomía
absoluta). Para las enfermeras se estableció una carrera de cinco niveles, que se iniciaba en
el cuarto y terminaba en el octavo nivel.
Las leyes especiales también introdujeron
disposiciones sobre la estructura en cuanto a número y el tiempo mínimo de permanencia
en cada nivel para cumplir con el requisito de antigüedad para el ascenso. Se aplica la ley
más específica.
Tabla 3.4 Estructura de las carreras profesionales
Grupo
Número de Niveles
Tiempo mínimo
de permanencia
en cada nivel
Profesional
•
Otros 276
8
3
•
Ley 23536
4
•
Médicos
Variable según
profesión
5
•
Enfermeras
8
3
•
Obstetrices
5
5
•
Dentistas
5
5
8
3
10
7
2y3
2,3 y 4
• Tecnólogos
Técnicos
Auxiliares
5
Ascensos
Según el texto de la ley, el ascenso a niveles superiores no es automático. Además del
transcurso de tiempo, el servidor debe cumplir requisitos en cuanto a su calificación
profesional y competir en un concurso interno para las vacantes que se abran. La Ley
23536 especificó los criterios de evaluación para el ascenso: calificación profesional,
evaluación personal, experiencia en el trabajo y tiempo mínimo de permanencia en el nivel
de carrera. El reglamento de esta ley dispone que cada año se realice un Concurso de
Ascenso, “siempre que exista la vacante y la disponibilidad presupuestal. Cabe señalar que
la carrera es por niveles y no por cargo; por ello, los ascensos no implican necesariamente
un cambio de función.
44
Sin embargo, estas regulaciones no se aplicaron nunca desde que fueron aprobadas. Las
leyes de presupuesto no prohibieron explícitamente los ascensos, pero los impedían. Las
normas requieren que cualquier reajuste o incremento remunerativo sea autorizado por
decreto supremo del Ministerio de Economía y Finanzas. Dado que los ascensos implican
un incremento remunerativo, éstos deberían ser autorizados por el MEF65. Los
incrementos remunerativos han sido tradicionalmente aprobados o para mantener el poder
adquisitivo en épocas de inflación o como respuesta a presiones gremiales. Así, se
acumularon muchos años de “congelamiento”, lo que fue parte de los reclamos sindicales
de los últimos cuatro años.
“Descongelamiento”: ascensos por antigüedad
El Reglamento de la ley del trabajo médico, aprobado en julio del 200166 resolvió el
problema del “congelamiento de la carrera” con el ascenso automático. La primera
disposición transitoria ordenó la incorporación de los médicos al escalafón de la carrera
tomando en consideración solamente el tiempo de servicio acreditado a julio del 2001:
Tabla 3.5 Ascensos de médicos por antigüedad
Niveles
Nivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Nivel 4
Nivel 5
Tiempo
Hasta cinco años de servicios
de 5 años un día, hasta diez años
de 10 años un día, hasta quince años
de 15 años un día, hasta veinte años
más de 20 años
Cabe notar que la ley del trabajo médico, aprobada en 1990, incluyó también una
disposición transitoria parecida, por la cual se incorporó al escalafón a los médicos según
sus años de servicios. Y años antes, la ley 23536 de carrera de profesionales de salud, de
1983, había incluido una disposición similar (“Por ésta única vez los profesionales de la
salud serán ubicados en Escalafón en función a su tiempo de servicios, en un lapso no
mayor de 60 días”). Esto indica que también en los años setentas y ochentas los ascensos
estuvieron “congelados”.67
Las directivas a través de las cuales el MEF instruye a todos los organismos del sector público sobre cómo
formular el presupuesto anual, indican que en materia de remuneraciones, las previsiones para el siguiente año
deben formularse sobre la base de la planilla de junio.
66 Decreto Supremo 024-2001-SA
67 Este proceso también se hizo con las enfermeras: el DS 006-2004-SA (29-4-2004) dispuso por única vez la
incorporación “en los niveles remunerativos de carrera” a las enfermeras nombradas o contratadas dentro de
la Ley N° 23536 tomando en consideración sólo los años de servicios. Y también se realizará con las
obstetrices.
65
45
Parecida situación se presentó con los enfermeros, debido a que la Ley de Trabajo de la
Enfermera(o), modificó la escala de la carrera de esta profesión. Antes de esta ley, los
enfermeros se sujetaban a la escala establecida por la Ley 23536 (desde el nivel IV hasta el
nivel VIII), lo que se cambió por los ocho niveles más altos del DL 276. Para adecuar los
niveles de los enfermeros en funciones a la nueva normativa, el Decreto Supremo N° 0062004-SA68 dispuso la incorporación de los enfermeros nombrados en los niveles
remunerativos de carrera tomando en consideración “por única vez” sólo los años de
servicios acumulados hasta esa fecha, según la siguiente tabla:
Tabla 3.6 Ascensos de enfermeros por antigüedad
Niveles anteriores
(Ley 23536)
IV
V
VI
VII
VIII
Equivalencia a
Nuevos niveles
10
11
12
13
14
Tiempo de servicios
hasta 5 años
entre 5 y 10
entre 10 y 15
entre 15 y 20
más de 20
Los dentistas también fueron ascendidos a través de un proceso similar. El reglamento de
la ley del trabajo de los dentistas69 dispuso adecuar los niveles remunerativos de los
dentistas “por única vez en función al tiempo de servicios”.
Por su parte, el Reglamento de Ley del trabajo de las obstetras dispuso la creación de una
comisión especial en cada unidad ejecutora para adecuar los niveles de carrera de estas
profesionales. En este caso se estableció que la adecuación debía tomar en cuenta “el
tiempo de servicios, calificación profesional y evaluación del desempeño”. Sin embargo, las
presiones gremiales por la ubicación sin evaluación “por una única vez”70 resultaron en la
expedición de un decreto supremo que elimina el proceso de evaluación71.
Las normas sobre tecnólogos médicos no traen ninguna disposición acerca de reubicación
en niveles.
68
29 de abril de 2004
Decreto Supremo 016-2005-SA
El Comunicado del Colegio de Obstetrices del Perú 028-CN-COP-2004 informa a los afiliados con mucho
detalle acerca de todas las gestiones realizadas. En: www.colegiodeobstetricesdelperu.org/com/com028.htm
(revisado el 10-7-05)
71 Decreto Supremo 004-2005-SA, publicado el 13 de enero del 2005
69
70
46
El procedimiento regular para los ascensos
Superados los procesos extraordinarios de adecuación de los niveles, se supone que
entrarán en vigencia las regulaciones sobre el ascenso de profesionales, a menos que una
norma presupuestaria suspenda los ascensos. El Reglamento de la ley del trabajo médico
desarrolla este proceso y dispone que en cada establecimiento deba constituirse un comité
de ascensos encargado de establecer la lista de médicos aptos para el ascenso. Estos
comités deben reunirse en marzo de cada año y están integrados por dos representantes de
la Dirección del establecimiento y un representante del “Cuerpo médico donde lo hubiere”.
Igual disposición se repite en el reglamento de la ley de obstetrices.
El reglamento de la ley del trabajo médico desarrolla algunos criterios que se deben tomar
en cuenta para el ascenso: tiempo de servicio (35%), calificación profesional (35%) y
evaluación (30%). Los médicos deben obtener un puntaje mínimo de setenta puntos para
ascender. Según el reglamento de la ley de carrera administrativa, la calificación profesional
representa el potencial laboral, y se expresa en los estudios de formación, la capacitación y
la experiencia, lo que implica una valoración de los títulos y certificados que acrediten la
participación en cursos, trabajo en docencia, producción científica, publicaciones y
distinciones. Así, mientras el criterio más importante para el ascenso es la antigüedad, el
desempeño sólo pesa un 30%.
Cambio de grupo ocupacional y de línea de carrera
Otra forma de moverse en la carrera es el “Cambio de Grupo Ocupacional”, lo que es
posible cuando el servidor ingresó a un grupo ocupacional inferior pero contaba con (o ha
obtenido posteriormente) un título que lo califica para un grupo más elevado (profesionales
que ocupan plaza de técnicos o técnicos que ocupan plaza de auxiliares). El reglamento del
DL 276 establece condiciones y requisitos para que proceda esta medida: “se efectúa
teniendo en consideración las necesidades institucionales y los intereses del servidor.
Procede a petición expresa, previa existencia de vacante en el nivel al cual se postula“72. Se
aprecia que no es obligatorio para la administración pública aceptar todas las solicitudes de
cambio de grupo ocupacional. Primero debe existir una vacante, y luego debe realizarse una
evaluación del solicitante, en la que se considera el tiempo de permanencia en su nivel de
carrera, su capacitación y su desempeño laboral.
Igualmente, existen profesionales de una línea de carrera que ocupan plazas que
corresponden a otra profesión (enfermeras que han estudiado medicina, por ejemplo).
72
Reglamento DL 276, artículo 60
47
Por la misma razón de que los ascensos estuvieron restringidos durante más de una década,
los cambios de grupo ocupacional y cambios en la línea de carrera también estuvieron
prohibidos por las leyes de presupuesto. Según el Director Ejecutivo de Recursos
Humanos, existen numerosos servidores que se encuentran ocupando plazas que
corresponden a un grupo ocupacional inferior o a una carrera diferente, lo que ha
ocasionado presiones gremiales. El reciente Decreto Supremo 018-2005-SA, que fue parte
de las respuestas del Poder Ejecutivo a la huelga de enfermeras, ha autorizado la
implementación de plazas en el Presupuesto Analítico de Personal para hacer posible estos
cambios. Entre los requisitos y condiciones que ha previsto este reglamento, sin embargo,
no figura una evaluación del desempeño profesional. Para el grupo Profesionales, basta
contar con un título o grado reconocido por la Ley Universitaria, estar habilitado por el
colegio profesional y haber efectuado el SERUMS. Para Técnicos, se exige un Diploma o
Certificado que “acredite la formación técnica, concordante con lo dispuesto en el DS 0398-ED”.
Evaluaciones del desempeño
El Decreto Legislativo 276 y la ley de carrera de profesionales de la salud señalan que el
personal está sujeto a evaluaciones periódicas, y se refieren a éstas como un procedimiento
inscrito dentro del sistema de ascensos. Así, el artículo 19 del DL 276 señala que
“Periódicamente y a través de métodos técnicos, deberán evaluarse los méritos individuales
y el desempeño en el cargo, como factores determinantes de la calificación para el concurso
de ascenso”. La ley de carrera de profesionales de la salud define la evaluación (artículo 18)
como “el proceso integral sistemático y continuo de apreciación valorativa de las actitudes
y rendimientos del profesional, según lo determine el reglamento”. El reglamento de esta
ley va más allá y atribuye una consecuencia mayor a la evaluación: “El servidor que en dos
semestres sucesivos no alcance puntaje aprobatorio en el proceso de evaluación será
separado de la carrera por insuficiencia profesional” (artículo 51), pero esta disposición
nunca ha sido aplicada. Por otro lado, las leyes especiales de las profesiones de la salud,
cuando se refieren a evaluaciones solo lo hacen en relación a los procesos de ascenso.
El Reglamento de la ley del trabajo médico establece el procedimiento de evaluación. Se
indica que está a cargo del jefe inmediato superior y que el resultado podrá ser impugnado
ante el Comité de Evaluación (constituido por dos representantes del establecimiento y
uno de los médicos). Igual disposición contiene el reglamento de la ley de obstetrices.
En la práctica, según información obtenida en la entrevista con el Director Ejecutivo de
Recursos Humanos, en los establecimientos de salud se realizan evaluaciones semestrales
de desempeño laboral según lo dispuesto por la RM 386-91-SA. Las realizan los jefes
inmediatos y son ratificadas o variadas por el superior del establecimiento. En su opinión,
48
estas evaluaciones no reflejan la aplicación de criterios objetivos; los superiores cambian
con facilidad las evaluaciones de los jefes inmediatos, ya sea por amistad o para evitar
problemas. Por todo ello, las evaluaciones que se realizan actualmente no serían de mayor
utilidad.
La Jefa de Recursos Humanos del Hospital Regional de Cusco comentó que en su
institución todos los servidores se ponen a la defensiva frente a las evaluaciones porque las
asocian con persecución y con los despidos de la década del 9073. Por eso a los jefes
inmediatos no les gusta hacerlas y no las hacen: “todo lo arreglan entre ellos”. El Director
de Recursos Humanos de Bagua/Chachapoyas manifestó que no se hacían evaluaciones en
los establecimientos de la jurisdicción.
En conclusión, las evaluaciones de desempeño no se realizan en todos los establecimientos;
y cuando se realizan, no tienen mayor utilidad o consecuencias.
Asignación en el puesto y movilidad horizontal en la carrera
El acto por el cual se determinan las funciones que debe desempeñar un servidor
nombrado se denomina “asignación”. A partir de esa asignación, el servidor se moviliza
vertical (ascensos) y horizontalmente dentro de la administración pública. La movilización
horizontal se da a través de diversas las figuras que a continuación se reseñan, definidas y
reguladas por el DL 276:
Tabla 3.7 Asignación al puesto y movilidad horizontal
Acciones
administrativas
Definición
Designación
Desempeño de cargos
directivos o de confianza
Reubicación
del
servidor
dentro de la entidad
Desplazamiento permanente
de una entidad a otra
Rotación
Reasignación
Destaque
Condiciones
Al término del cargo, servidor regresa a sus
funciones en la entidad de origen
Requiere de consentimiento de servidor sólo si
implica cambio del lugar habitual de trabajo.
Procede en el mismo grupo ocupacional, sólo si
existe plaza vacante no cubierta en el concurso de
ascenso.
Desplazamiento temporal a A pedido de la entidad de destino y del servidor
otra entidad
(justificado por razones de salud o unidad
familiar). No debe exceder de un ejercicio
presupuestal, pero puede renovarse.
73 El Decreto Ley 26093, de 1992, ordenó la realización de evaluaciones semestrales en todas las entidades del
sector público. Los no aprobados en pruebas tipo examen de ingreso debían ser cesados por causal de
excedencia. La norma se derogó en el 2001. Muchos fueron los despedidos que lograron posteriormente su
reincorporación porque los despidos fueron considerados irregulares.
49
Desplazamiento simultáneo y Servidores deben ser un grupo ocupacional y
permanente de dos servidores nivel de carrera iguales, la misma especialidad o
realizar funciones en cargo compatibles o
por acuerdo mutuo
similares.
Encargo
Ocupación
temporal
de Sólo procede para funciones compatibles, con
puesto en ausencia de titular
nivel superior al servidor encargado.
Comisión
de Desplazamiento
temporal: Para realizar funciones relacionadas al nivel de
servicios
máximo 30 días cada vez
carrera, grupo ocupacional y especialidad.
Transferencia
Reubicación del servidor de Tiene carácter excepcional. Sólo por fusión,
manera permanente
desactivación, extinción o reorganización
Permuta
Hay que notar que toda acción administrativa que implique un cambio permanente del
lugar de desempeño debe contar con el consentimiento del servidor, a excepción de la
Transferencia y la Comisión de Servicios.
Los reasignaciones y destaques merecen especial atención, pues son los mecanismos que
permiten a los servidores “salir” de las zonas rurales. Hay mucha presión por parte de los
profesionales por obtener su reasignación o destaque a zonas urbanas. Desde 1992 estas
modalidades de desplazamiento de personal estuvieron restringidas. El Decreto Ley 25957
prohibió las reasignaciones y limitó el número de destacados al 5% del total del personal
nombrado y contratado de cada entidad. El objetivo de esta medida era limitar el poder de
decisión de las entidades públicas respecto de movimientos de personal que indirectamente
ocasionaran la necesidad de nuevas contrataciones. Durante la década de los ochenta fue
común que los servidores asignados a zonas apartadas obtuvieran su reasignación o
destaque a zonas urbanas, en muchos casos gracias a influencias políticas y favores
económicos. La restricción, sin embargo, no resolvió el problema de fondo –la falta de una
política respecto de movimientos de personal que cautelara adecuadamente la provisión del
servicio y la carrera del servidor- y, por ello, no hizo más que contener temporalmente las
presiones. La ley 27557, de noviembre de 2001, eliminó las restricciones sin que hasta la
fecha se haya aprobado una normativa que ordene los criterios y procedimientos para
aprobar estas solicitudes.
Las reasignaciones y destaques son aprobados por distintas instancias. Para Lima y Callao,
se encuentra en vigencia la Resolución Ministerial 701-2004/Minsa, que delegó facultades
en materia de acciones de personal. Las entidades que deciden sobre reasignaciones,
rotaciones, permutas, destaques y comisiones de servicios dependen del nivel del
funcionario involucrado:
50
Tabla 3.8 Delegación de facultades sobre acciones de personal en Lima y Callao
Nivel del funcionario
afectado
De F-3 hacia arriba
Igual o menor a F-2
Instancia de decisión
Direcciones de Salud (DISAS) e institutos
especializados
Direcciones de las redes de salud y hospitales
constituidos como unidades ejecutoras
Para regiones no existe una regulación específica como la reseñada para Lima y Callao,
pero, aparentemente, las regiones están tomando como referencia dicha resolución
ministerial y la aplican. Las regiones no reciben mayores instrucciones y lineamientos para
procesar las reasignaciones. A diferencia del sector Educación, el Ministerio de Salud no ha
aprobado normativa reciente sobre estos procesos. La Directora de Recursos Humanos de
la Diresa Cusco aplica una resolución ministerial de 1991, que aprobó el “Reglamento de
Reasignaciones, Permutas y Rotaciones de los Trabajadores del Ministerio de Salud”. Esta
norma establece como causas que justifican un pedido de reasignación: “el interés personal,
unidad familiar, razones de salud y evacuación”.
La eliminación de las restricciones para reasignaciones y destaques junto a la
descentralización de las decisiones está alentando una mayor presión por parte del personal
nombrado en zonas apartadas para obtener su traslado a zonas urbanas. De acuerdo a lo
informado por la Directora de Recursos Humanos de la Diresa Cusco, en esa región existe
un número importante de médicos nombrados en plazas de zonas rurales desde hace
muchos años. Su reasignación a zonas urbanas se hizo más difícil a partir de la ley de
nombramientos porque el efecto de esta norma fue el de copar las plazas urbanas con
contratados. Así, muchos médicos obtuvieron su nombramiento sin haber pasado nunca
por una zona apartada. Esto ocasionó mucho malestar entre los nombrados de zonas
rurales, quienes reclaman y presionan por una solución. La Diresa designó una comisión
(conformada por la asesoría legal de la Diresa, la Directora de Recursos Humanos, los jefes
de personal de las redes y representantes de los servidores) que está estudiando el problema
y, aparentemente, recomendaría una rotación masiva. Se ha determinado el número de
médicos que desea su reasignación y el plan consistiría en nombrarlos en la ciudad
progresivamente: cada año un 15%. Esta solución, sin embargo, requiere de la ampliación
de nuevas plazas en la ciudad y del ingreso de nuevos contratados para las zonas apartadas.
Según la funcionaria, la Región Arequipa se encuentra estudiando una medida similar.
Por otro lado, en relación a los destaques, de acuerdo a lo referido por el Director
Ejecutivo de Administración de Recursos Humanos del Ministerio, existe actualmente un
número considerable de profesionales que se desempeña como destacado en zonas urbanas
51
y hasta en Lima y Callao, estando su plaza pagada en la región de origen. A las
motivaciones conocidas que impulsan al personal a movilizarse hacia zonas más urbanas
(mayores comodidades y oportunidades de educación para su familia e interés personal por
superación en la carrera) se ha sumado una motivación económica, pues en las zonas
urbanas los profesionales obtienen pagos superiores por “productividad”. Las presiones
por “regularizar” los destaques ya se han puesto en marcha. Existe en el Congreso un
proyecto de Ley que propone la reasignación automática de los servidores de los sectores
salud y educación que se encuentren destacados por más de dos años.
Jornada laboral, remuneraciones y beneficios
•
Jornada laboral
El DL 276 no establece una jornada máxima para los servidores públicos, por lo que se
aplicaba el principio general de la jornada de ocho horas diarias establecido en la
Constitución. Leyes posteriores, aprobadas generalmente durante crisis fiscales para
compensar de alguna manera a los servidores por el deterioro de sus remuneraciones,
redujeron la jornada. En algún momento se fijó en 5 horas diarias. Actualmente, las
entidades públicas consideran vigente el Decreto Legislativo 800, que la estableció en 7:45
horas cada día. La ley de las profesiones de la salud 23536 tampoco fijaba una jornada
diferente. Fue su reglamento el que estableció la regla de las “36 horas semanales, 150 horas
al mes”, incluyéndose en este número las guardias diurnas y nocturnas La ley del médico
cirujano, DL 559, precisó para esta profesión el beneficio de la jornada reducida: seis horas
diarias de corrido, equivalentes a 36 semanales o 150 mensuales. Las leyes de enfermeras y
obstetrices repiten la regla de las 36 horas semanales, y la de los dentistas copian la de los
médicos. La de los tecnólogos hacer referencia a la norma general de las profesiones de la
salud.
Actualmente, todos los servidores asistenciales del sector salud nombrados en el régimen
del DL 276 se sujetan a la jornada de 6 horas diarias, 36 semanales o 150 mensuales. En la
práctica su jornada es mayor, pues todos tratan de ser asignados a guardias diurnas y
nocturnas, que son pagadas por separado, como se examina más adelante. La jornada diaria
(regular más guardias) no puede exceder de doce horas, salvo situaciones extraordinarias.
•
Remuneraciones
El régimen remunerativo de los trabajadores administrativos y asistenciales del sector salud
se enmarca en el sistema establecido por el DL 276, que contiene un capítulo denominado
“Sistema Único de Remuneraciones”. Además, las leyes especiales de carrera reconocen
52
beneficios adicionales a los reconocidos por el DL 276. Por otro lado, se han otorgado
complementos y retribuciones remunerativos de distinta modalidad que han buscado
mantener o elevar el poder adquisitivo del personal. En esta sección se presenta los
conceptos remunerativos y otros pagos que reciben los servidores asistenciales del sector
salud.
Como ocurre en todo el sector público, el régimen de remuneraciones es complejo y poco
transparente. Está formalmente vigente la estructura creada por el DL 276, pero con
numerosas modificaciones y añadiduras. El “Sistema Único de Remuneraciones” (SUR)
tenía como principios más importantes la homologación y la retribución por antigüedad,
pero el “sistema único” no estuvo en plena vigencia nunca. La vocación por la
“homologación” fue obstaculizada por la dispersión de remuneraciones que ya existía antes
de la expedición del DL 276, y luego la hiperinflación y la crisis fiscal obligaron a la
adopción de medidas que lo desordenaron aún más. La necesidad de incrementar las
remuneraciones sin multiplicar el gasto fiscal por efecto del aumento de conceptos atados
al básico (como la personal, por ejemplo) y por efecto de la nivelación con las pensiones
del régimen del decreto ley 20530, determinó que se instalara la práctica de otorgar
asignaciones, bonificaciones y demás conceptos de diverso tipo y naturaleza. Como
resultado de ello, en la estructura de la remuneración que percibe el trabajador las
asignaciones, incrementos y demás pesan más que los conceptos originalmente diseñados
por el DL 276 y los previstos por las leyes especiales. Una buena parte de los ingresos de
los servidores públicos no está afecta a impuestos y aportes a la seguridad social. Por otro
lado, las leyes especiales de carrera disponen beneficios adicionales que en algunos casos
son similares y en otros muy distintos (ver cuadro comparativo). Por todo ello, el sistema
de remuneraciones es caótico y no funciona como un instrumento de gestión de recursos
humanos.
El Sistema Único de Remuneraciones organiza las remuneraciones en tres bloques: el haber
básico, las bonificaciones y los beneficios. El sistema, que pretendía la homologación de
todas las remuneraciones del sector público, prohibía pagar al servidor público otros
conceptos no previstos en esta norma.
El Haber Básico es un monto establecido por Decreto Supremo74. Debido al proceso
hiperinflacionario de los ochenta, las sumas fijadas por última vez para todo el sector
público (en 1989, por Decreto Supremo 028-89-PCM) se redujeron a cifras minúsculas (S/.
Según la norma original, el haber básico debía ser fijado cada año con la aplicación de un índice,
denominado Unidad Remunerativa Pública (URP), y que se distribuía en los 14 niveles remunerativos.
Posteriormente, se derogó la URP y se estableció como mecanismo de fijación de los niveles remunerativos
un monto fijo para cada uno de los niveles.
74
53
0.07 para el nivel más alto). Sólo en el 200175 se elevó este concepto a S/.50 y únicamente
para los trabajadores que perciben una remuneración total inferior a S/.1,250. El Haber
Básico sirve de base para otro concepto de pago, la bonificación personal que se presenta
más adelante.
Durante y después del periodo hiperinflacionario el Estado otorgó incrementos
remunerativos en varias oportunidades. En 1986 varios de ellos fueron unidos en un solo
concepto, que se denomina “Remuneración Reunificada”, concepto que existe hasta hoy y
que fue reajustado por última vez en 1991, por el Decreto Supremo 051-91-PCM. El
monto más alto de este concepto es alrededor de S/.35. La Remuneración Reunificada
junto al Haber Básico conforman la “Remuneración Principal”, que es base de cálculo de
otro beneficio, la Compensación por Tiempo de Servicios que se otorga cuando el servidor
cesa.
La Ley de la carrera de los profesionales de la salud estableció un índice remunerativo
diferente al dispuesto por el DL 276, pero posteriormente esto también fue modificado,
por Decreto Supremo 051-91-PCM, que se explica más adelante.
Las bonificaciones según el DL 276 son solo tres: la personal, la familiar y las diferenciales
para compensar por características especiales del desempeño. La bonificación personal está
vinculada a la antigüedad. Según el diseño del DL 276, la bonificación personal debía
tener un peso importante en la remutación: 5% adicional sobre el haber básico por cada
quinquenio de tiempo de servicios, con un máximo de ocho quinquenios. De esta manera,
los servidores obtenían incrementos remunerativos solo por razón de antigüedad. Esta
bonificación fue “congelada” hasta hoy, al mantenerse el haber básico en niveles poco
significativos. El DL 276 no estableció el monto ni la forma de cálculo de la bonificación
familiar. El DS 051-91-PCM estableció S/. 3.00 mensuales por cuatro miembros de
familia a cargo del trabajador y 0.50 por cada miembro adicional. Las bonificaciones
diferenciales son dos: por cargo con responsabilidad directiva o por condiciones de
trabajo excepcionales. Estas bonificaciones fueron reemplazadas por una “Bonificación
Especial” creada por el Decreto Supremo 051-91-PCM: el 35% de la Remuneración Total
Permanente para los Funcionarios y Directivos.
Los beneficios según el DL 276 eran solo tres: la asignación por años de servicios, los
aguinaldos de Fiestas Patrias y Navidad, y la compensación por tiempo de servicios. La
asignación por años de servicios es un monto que se otorga por una sola vez al servidor
que cumple 25 años de servicios (dos remuneraciones) y e treinta años (tres
remuneraciones). También se calcula sobre la “Remuneración Principal”. Los aguinaldos
75
Decreto de Urgencia 105-2001
54
son montos que se otorgan cada año por decreto supremo con ocasión de las fiestas patrias
y navidad. Además, l La Compensación por Tiempo de Servicios se paga al cese: el 50%
de la remuneración por los primeros 20 años de servicios y 100% por los siguientes, hasta
un máximo de 30.
Al final del periodo hiperinflacionario, el Decreto Supremo Nº 051-91-PCM estableció en
forma transitoria las normas reglamentarias para determinar los niveles remunerativos de
los funcionarios, directivos y servidores y estableció la estructura de cargos de los
funcionarios y directivos de la Administración Pública a nivel nacional y para todos los
sectores. Esta norma creó el concepto de la “Remuneración Total Permanente” para el
cálculo de otros beneficios. La RTP comprende los siguientes conceptos: remuneración
principal, bonificación personal, bonificación familiar, bonificación por refrigerio y
remuneración transitoria por homologación.
Posteriormente se fueron dictando nuevamente numerosas normas para incrementar las
remuneraciones a través de asignaciones, incrementos generales, incrementos sectoriales,
algunos con carácter remunerativo y afectos a descuentos y otros no.
Conceptos especiales para los servidores asistenciales de la salud
Bonificaciones por el trabajo de guardia
El “Trabajo de Guardia” es definido como “la actividad realizada por necesidades del
servicio, comprendiendo actividades múltiples y/o diferenciadas a las realizadas en jornadas
ordinarias, sin exceder de 12 horas”76. El trabajo de guardia es obligatorio para los
servidores asistenciales profesionales y no profesionales77 menores de 50 años de edad.
Aunque se cumple dentro de la jornada recibe una remuneración compensatoria.
La ley 2816778 da un tratamiento único a las bonificaciones por guardias hospitalarias
ordinarias y establece una escala para cada tipo de guardia: diurna ordinaria, nocturna
ordinaria, diurna ordinaria en domingos y feriados y nocturna ordinaria en domingos y
feriados. La escala no sólo incluye a médicos, enfermeras, obstetrices y otros profesionales,
sino también a los técnicos y auxiliares. La escala de pagos por guardias ordinarias
aprobada por ley, que implicó un incremento importante en el gasto en remuneraciones del
sector salud, es la siguiente:
Ley 234536, artículo 8
La Ley 23721 incluyó a los no profesionales
78 Del 28 de enero del 2004
76
77
55
Tabla 3.9 Monto de bonificaciones según grupo Ocupacional
Grupo ocupacional
Otros profesionales
Profesionales:
médicos, enfermeros y
obstetrices
Técnicos
Auxiliares
Diurna
Nocturna
Diurna en
domingos y
feriados
Nocturna en
domingos y
feriados
59.70
79.60
99.50
119.40
44.03
58.70
73.38
88.05
36.67
34.71
47.56
46.28
59.45
57.85
71.34
69.42
Fuente: Ley 28167
Según lo señalado por los entrevistados, en promedio, el personal realiza diez guardias
mensuales y excepcionalmente 12. Si es así, un profesional podría recibir como mínimo por
este concepto S/.440 al mes (si todas sus guardias son diurnas) hasta S/.880 (si todas son
nocturnas. Dado que la realización de guardias incrementa significativamente la
remuneración, los servidores desean realizar el mayor número posible. Ello depende del rol
de guardias que diseñe el jefe del establecimiento y de la asignación presupuestaria con que
cuente. En realidad, las bonificaciones por el trabajo de guardia han funcionado como un
mecanismo para incrementar las remuneraciones.
Homologación de los médicos con Essalud
La Ley del trabajo médico dispuso en 1990 una gradual nivelación de las remuneraciones de
los médicos del sector salud con las remuneraciones del entonces Instituto Peruano de
Seguridad Social, hoy ESSALUD. Para cumplir con tal disposición se creó el concepto
“Nivelación IPSS”, aunque las remuneraciones no se llegaron a igualar durante toda la
década. En los últimos años se ha avanzado de manera significativa hacia la homologación.
Es un tema que ha estado presente en los conflictos laborales del sector. Ahora es un
beneficio reclamado también por otras profesiones. Este criterio de fijación de
remuneraciones debería ser revisado, puesto que las fuentes de financiamiento son
completamente distintas.
Bonificaciones por trabajo en zonas de menor desarrollo
Diversas leyes establecen beneficios adicionales para los profesionales que se desempeñan
en zonas de menor desarrollo, con definiciones diversas. La Ley 23536 establece una
bonificación especial para personal que “labore en zonas de menor desarrollo”. La ley de
enfermeras reconoce como derecho “percibir una bonificación mensual por realizar
funciones en zonas de menor desarrollo y fronteras”. La Ley de tecnólogo médico es más
56
amplia: “bonificación adicional mensual en zonas de menor desarrollo y fronteras y lugares
con prevalencia de enfermedades infectocontagiosas”.
En la práctica, estas bonificaciones no se han implementado porque no existe una
reglamentación que defina los criterios para determinar un lugares “de menor desarrollo” o
“de frontera” o de “prevalencia de enfermedades infecto contagiosas”. La norma
reglamentaria es necesaria para limitar el beneficio a las zonas que verdaderamente
requieren de una compensación. Si se aplicara el criterio de “frontera” de manera amplia,
las enfermeras de la ciudad de Tacna, una ciudad que cuenta con todos los servicios,
facilidades de acceso y buenas condiciones climáticas, obtendrían el beneficio. Los criterios
para la bonificación deberían orientarse más a la dificultad de acceso y la falta de servicios,
que son los factores que más desalientan a los profesionales para desempeñarse en esos
lugares. Por ello, más que “zonas de menor desarrollo” debería optarse por “zonas de
condiciones difíciles”. Para implementar estas bonificaciones se requeriría también de una
base de datos que defina las localidades específicas que cumplen con las características
establecidas. Esa base de datos debe ser actualizada pues las condiciones son cambiantes.
Una carretera asfaltada, por ejemplo, puede convertir una localidad rural en una localidad
muy “cercana” a una capital de departamento.
Bonificación por riesgo de contaminación
Sólo en el caso de la Ley de tecnólogo médico se incluye una bonificación adicional
mensual por riesgo de contaminación debido a su exposición a agentes infecciosos
químicos y físicos. Esta bonificación no ha sido implementada pues también requiere de
reglamentación.
Los “Incentivos”
Los servidores asistenciales, nombrados y contratados del régimen del DL 276, perciben
este tipo de beneficios que han sido definidos de la siguiente manera: “no tienen naturaleza
remunerativa, no son pensionables y no son base de cálculo para los incrementos”79. Estos
pagos pueden ser de muy distinto orden:
•
asistencia alimentaria: por ejemplo, algunos entregan una bolsa de víveres de un
valor equivalente a S/.300 aproximadamente; otros ofrecen refrigerio durante la
jornada laboral de un valor promedio de S/. 150.
•
asistencia educativa: capacitación o perfeccionamiento
Beneficio regulado por el Decreto de Urgencia 032-2002, el DU 046-2002 y la Resolución Ministerial 2232003-SA
79
57
•
asistencia familiar: servicios de salud, medicinas y asistencia social brindados por el
establecimiento
•
diversos pagos en dinero: por responsabilidad directiva, especialización y
coordinación de equipos de trabajo y los pagos por “productividad”, conocidos
como AETAS (Asignación Extraordinaria por Trabajo Asistencial).
El beneficio más importante son las AETAS. Es un pago adicional de S/. 30 por día hasta
un tope de 22 días al mes (S/.660 en total). Todos, médicos, enfermeras, obstetrices,
técnicos, etc perciben igual monto por cada AETA; lo que varía es el número de AETAs
que se les reconoce. El personal de los centros hospitalarios públicos que tienen “mejores
clientes” recibe un mayor número de AETAS. Asi, en Lima los médicos perciben hasta 22
AETAS mensuales; en el interior del país, hasta 9 (S/. 270). Las enfermeras en el interior
del país percibían menos de cuatro AETAS mensuales. Luego de la huelga de setiembre del
2004 el Gobierno Nacional aseguró la transferencia de recurso del Tesoro para financiar
por lo menos cuatro AETAS mensuales para las enfermeras.
Ninguno de estos beneficios está relacionado al desempeño del servidor. Sólo se exige
cumplir una hora de trabajo adicional a la jornada legal y puntualidad. La posibilidad de que
se otorguen o no, y su valor no dependen de los mayores esfuerzos o mejores resultados
del servidor, sino de la disponibilidad presupuestaria. El Tesoro Público financia sólo una
parte de estas bonificaciones y el resto depende de los recursos propios del establecimiento
(RDR). Mientras más posibilidades tiene el establecimiento de cobrar por sus servicios
(generalmente en zonas urbanas en mejor situación económica relativa), más recursos
podrá destinar a estos beneficios. El hecho de que una parte significativa de la
remuneración dependa de los recursos propios crea incentivos en el personal para
generarlos e incrementarlos. Ello puede crear obstáculos al acceso de los más pobres a los
servicios de salud.
La estructura de la remuneración real
De las normas y prácticas informales examinadas resulta una estructura remunerativa difícil
de establecer, dada la variabilidad de los conceptos. En el caso de una enfermera que se
desempeña en Lima, la remuneración podría ser la siguiente:
•
Remuneración mensual fija. Sumando todos los conceptos previstos como
mensuales en el DL 276, normas modificatorias e incrementos remunerativos, este
monto varía, dependiendo del nivel en que el profesional se encuentre (cinco), 939
y 999 soles mensuales
58
•
Guardias hospitalarias. Si se considera que la enfermera ha obtenido en la
programación de guardias diez hospitalarias al mes, de un monto promedio de S/.
65 cada una (asumiendo que el rol de guardias le asigne un número igual de cada
uno de los cuatro tipos de guardia), obtendría S/.665 adicionales
•
Bonificaciones. Si se asume que el establecimiento entrega mensualmente una
canasta de alimentos valorizada en S/.300 y sirve refrigerio durante la jornada de un
valor de S/. 150, y que el establecimiento tiene recursos suficientes para 22 ETAS
(S/. 660), entonces habrá obtenido por estos conceptos una suma adicional de
S/.1110.
En total, la profesional del ejemplo percibiría aproximadamente S/. 2,750 mensuales.
Es importante destacar que en esta estructura salarial no existen conceptos de importancia
vinculados ni al mérito ni al desempeño. Este sistema de remuneraciones debe ser revisado
y discutido para construir un sistema más formal, ordenado y a la vez flexible frente a la
diversidad regional, que retribuya no la antigüedad sino el mérito y el buen desempeño.
59
Tabla 3.10 Cuadro comparativo de beneficios laborales reconocidos por las leyes de trabajo de profesionales del
sector salud
Profesionales
Salud 23536
Jornada
asistencial
Trabajo
Guardia
No contiene
norma.
El
Reglamento:
36
horas
semanales o
150
mensuales
de Obligatorio
para menores
de 50 años de
edad.
No
puede exceder
de 12 horas
Se paga una
bonificación
por guardia*
Guardia
extraordinaria/
Horas
extraordinarias
**
Médico
Enfermera
Obstetriz
6 horas diarias
de corrido, 36
semanales o 150
mensuales,
incluyendo
la
guardia
36
horas
semanales o
150
mensuales,
incluyendo la
guardia
36
horas Igual a médicos
semanales o 150
mensuales,
incluyendo
la
guardia
Igual
a
profesionales de
la salud
Puede extenderse Igual a 23536
hasta 24 horas
Se
paga
bonificación por
guardia
Igual
a
profesionales
El tiempo de
trabajo
que
excede las horas
establecidas
se
considera horas
extraordinarias,
Se
aplica
“normatividad
vigente para los
profesionales de
la salud”
Las guardias
Puede
extenderse hasta son
remuneradas
24 horas
Se paga una
bonificación
por guardia
Cuando
la
jornada laboral
supere las 150
horas
mensuales,
el
excedente
se
El tiempo de
trabajo que
excede
las
horas
establecidas
se considera
Dentista
Tecnólogo
60
considera como
guardia
extraordinaria,
remuneradas
horas
extraordinaria
s,
remuneradas
remuneradas
*La regulación sobre las bonificaciones para el trabajo de guardia fue unificada por la ley 28167 (28-1-04), que estableció una nueva
escala de pagos por conceptos de guardias ordinarias y extraordinarias, diurnas y nocturnas para médicos, enfermeros, obstrices y otros
profesionales de la salud.
** Actualmente se considera que este aspecto también es regulado por la ley 28167, por lo que no se aplican pagos por guardias
extraordinarias
Profesionales
Salud 23536
Médico
Enfermera
Descanso
remunerado
--
Sobretasa de 100%
por trabajo en días
no laborables, no
sustituido
con
descanso
Licencias
con goce de
haber
Atención de
salud
Para especialización
y capacitación
oficializada
Cargos
Obstetriz
Sobretasa
de
100% por trabajo
en
días
no
laborables,
no
sustituido
con
descanso
Para especialización Para
especialización
Para ejercicio de
Para cargos
cargos
Exámenes de salud Exámenes de salud
preventiva cada seis preventiva cada seis
meses
meses
Unidad Orgánica de Unidad Orgánica
Enfermería. Cargo
de Obstetricia.
Dentista
Tecnólogo
Sobretasa
de Igual a 23536
100% por trabajo
en
días
no
laborables,
no
sustituido
con
descanso
Para ejercicio de
Para ejercicio de
cargos
cargos
Exámenes de salud
preventiva cada seis
meses
Unidad Orgánica
de tecnología
61
de dirección
ocupado por
enfermera
Trabajo de
riesgo
10 días de descanso
adicional cada seis
meses, para quienes
trabajen con
radiación
30 días de trabajo en
Trabajo en Bonificación
establecimiento de
zonas
de especial por
desempeño en nivel superior para
pobreza
médicos que se
zonas de
desempeñan en
menor
establecimientos de
desarrollo
poca complejidad o
periféricos
Otros
o Año sabático
o Nivelación con
IPSS
Bonificación mensual
por trabajar en zonas
de menor desarrollo y
fronteras
Cargo de
dirección ocupado
por obstetriz
Póliza de seguro
complementario de
trabajo de riesgo
médica. Cargo de
dirección ocupado
por Tecnólogo
Bonificación por
riesgo de
contaminación
Bonificación
mensual por
trabajo en frontera,
lugares de menor
desarrollo o con
prevalencia de
enfermedades
infectocontagiosas
62
Procesos disciplinarios
De acuerdo a lo dispuesto por el DL 276, los servidores pueden ser sancionados, según la
gravedad de la falta, con amonestación, suspensión, cese temporal y destitución. Las
primeras son impuestas, verbalmente o por escrito, por el jefe de personal. Las más graves,
cese temporal y destitución, sólo pueden ser aplicadas después de un proceso
administrativo, llevado a cabo por una comisión permanente de procesos administrativos
disciplinarios. Según el reglamento del DL 276, integran esta comisión tres personas: un
miembro designado por el titular de la entidad, el jefe de personal y un representante de los
servidores de la entidad. En el procedimiento, el servidor tiene derecho a presentar su
descargo por escrito y oralmente y presentar las pruebas que crea conveniente. La comisión
hará investigaciones, solicitará informes y recomendará la sanción. El titular de la entidad
debe decidir la sanción a aplicar. El afectado podrá presentar los recursos de impugnación
según la Ley del Procedimiento Administrativo General.
Este sistema de faltas, sanciones y procesos administrativos es el instrumento para el
establecimiento de disciplina al interior de las entidades. De acuerdo a la información
recogida, la disciplina en muchos establecimientos de salud es relajada, especialmente en lo
que se refiere a ausentismo e incumplimiento de horarios. La encuesta a autoridades de
establecimientos muestra que la medida disciplinaria preferida es la amonestación verbal.
Llama la atención el bajo número de procesos administrativos disciplinarios. Por ejemplo,
en el Hospital Regional de Cusco, sólo se realizó un proceso administrativo durante todo el
año, que se inició a propuesta de la jefatura inmediata por una reincidencia en abandono
del servicio. El servidor recibió la sanción de suspensión por 15 días. El director del
hospital Antonio Lorena de esa ciudad relató con frustración la imposibilidad de sancionar
a un grupo de servidores que robaba y negociaba las medicinas del departamento de
Farmacia. Incluso recibía denuncias de los usuarios. Sin embargo, la autoridad sintió no
tener la capacidad para probar el robo. Ese y otros graves comportamientos recibieron
como sanción solamente la rotación a otro puesto: “es lo único que está en mis manos”,
indicó el funcionario. Por su parte, el Director de Recursos Humanos de la Región
Amazonas confirmó también que cada año se realiza un buen número de procesos
administrativos, pero que rara vez éstos terminan en sanciones, puesto que éstas son
típicamente revocadas en el nivel del gobierno regional.
Es común que se atribuya la falta de sanciones a la “complejidad” de los procesos
administrativos. Si se considera que el proceso administrativo disciplinario regulado por el
Reglamento de la Ley de Carrera Administrativa ya descrito no parece ser tan complejo, se
concluye que esa afirmación esconde la falta de capacidad gerencial y el temor a actuar. El
proceso es complejo para las autoridades no familiarizadas con aspectos legales o que no
cuentan con el apoyo técnico –legal y contable- para sostener y probar un caso. El Director
63
de Recursos Humanos de la Región Amazonas atribuyó la laxitud administrativa
explícitamente a la falta de decisión y liderazgo de las autoridades de los establecimientos.
Un temor real que desalienta a las autoridades a actuar es la amenaza de ser objeto de una
acción penal por abuso de autoridad que pueda interponer un servidor afectado. El temor
es fundado porque conocen o han experimentado por sí mismos situaciones de este tipo.
Es ya común que, especialmente en el sector educación, las autoridades sean denunciadas y
deban ir a rendir su manifestación primero ante el fiscal, y si éste presenta la causa penal,
ante el juez penal, lo que resulta inquietante para personas ajenas a los medios judiciales.
Abogados especializados en ésta área manifiestan que si los funcionarios denunciados
contaran con buen patrocinio legal, la acción penal no causaría ese temor. Por lo general,
tales acciones no prosperan. En muchos casos el fiscal decide no proseguir, y si lo hace, en
la mayoría de veces el trámite penal se detiene después de realizada la declaración del
denunciado, si es que existe un trámite administrativo o civil en marcha. Instituciones del
sector público que cuentan con mayor capacidad de gestión, como el Indecopi, resolvieron
este problema con un acercamiento institucional al Ministerio Público y Poder Judicial para
establecer criterios a considerar por los fiscales y jueces para abrir la causa penal contra un
funcionario de dicha entidad. En contraste, el sector salud no ofrece un respaldo a sus
funcionarios y no ha tomado ninguna acción respecto de este problema.
Finalmente, es importante mencionar otra razón que explica la falta de aplicación de
sanciones en los establecimientos de salud que también fue mencionada: el espíritu de
cuerpo motiva a las autoridades a considerar como correcto solucionar los problemas con
sus colegas verbalmente, de manera que el caso no trascienda. Según el Director de
Recursos Humanos de la Región Amazonas, no hay disciplina en los establecimientos
porque “los médicos se ponen de acuerdo entre ellos para no aplicar sanciones”.
Término de la carrera
El Decreto Legislativo 276 establece que la carrera termina por fallecimiento, renuncia, cese
y destitución. Las causas justificadas para el cese definitivo de un servidor son: el límite de
edad de setenta años; la pérdida de la nacionalidad; la incapacidad permanente física y
mental; y la ineficiencia o ineptitud comprobada para el desempeño del cargo. No existe
una causal que permite ceses por reorganización o racionalización.
La causal por ineficiencia o ineptitud comprobada se refiere al desempeño del servidor y es
la vía indicada para separar al personal incompetente y elevar la calidad del servicio
brindado por las entidades públicas. En la práctica esta causal no se aplica. El reglamento
del DL 276 añadió que esta causal sólo procede si el servidor “ha sido sancionado en dos
oportunidades por la misma causal como reiterante o reincidente, con suspensión de treinta
64
días o cese temporal”. El servidor debe ser sometido a una investigación por parte de una
“junta investigadora integrada por un servidor del mismo grupo ocupacional, nivel de
carrera y especialidad; el jefe de personal; y un funcionario designado por el titular de la
entidad. De esta manera, una causal que se refiere a la capacidad de desempeño fue
convertida en causal de tipo disciplinario, con un largo proceso similar al que se sigue para
la aplicación de medidas disciplinarias, y completamente desvinculada de procesos regulares
de evaluación del desempeño.
En el caso de los profesionales de la salud, el reglamento de la ley 23536 interpretó la
referida norma del DL 276 acerca de la ineficiencia o ineptitud y atribuyó a la evaluación
consecuencias vinculadas al cese: “El servidor que en dos semestres sucesivos no alcance
puntaje aprobatorio en el proceso de evaluación será separado de la carrera por
insuficiencia profesional” (artículo 51). Sin embargo, como se ha señalado anteriormente,
esta disposición nunca ha sido aplicada. Algunos interpretan que la norma ha sido derogada
tácitamente por normas posteriores y otros que la aplicación de la norma es imposible por
cuanto no las normas reglamentarias de tal disposición no han sido expedidas.
En síntesis, a pesar de que la ley ha previsto la causal del cese por ineficiencia o ineptitud,
debido a la reglamentación inadecuada y a la carencia de un verdadero sistema de
evaluaciones periódicas que funcione, el Estado sólo puede disponer el término de la
carrera de un servidor por destitución debido a razones disciplinarias.
3.2.2 Régimen laboral del sector privado (Decreto Legislativo 728)
Durante la década de los noventa se difundió en el sector público la aplicación del régimen
laboral del sector privado, conocido como “DL 728” como respuesta a varias necesidades.
Una de ellas fue la de evadir los costos de la nivelación con las pensiones del régimen del
DL 20530 y las complejidades del sistema único de remuneraciones. Además, en el sector
salud en particular, la aplicación de este régimen fue motivada por el interés de contratar de
manera flexible y rápida personal adicional para los centros de primer nivel de atención y
de este modo ampliar significativamente la cobertura del servicio. En el sector salud, se
encuentran bajo este régimen los trabajadores de la Superintendencia de Empresas
Prestadoras de Salud, del Sistema Integrado de Salud y hasta antes de los nombramientos,
de los CLAS.
En este régimen, el concurso público para el ingreso no es obligatorio, pero muchas
entidades sí los realizaban para incorporar personal nuevo80. Igualmente, aunque no existe
Actualmente es obligatorio el concurso, cualquiera que sea el régimen laboral, por mandato de la Ley Marco
del Empleo Público y el artículo 5, inciso f) de la ley de presupuesto para le ejercicio 2005
80
65
una estructura de carrera estandarizada, la mayor parte de entidades públicas en las que este
régimen es aplicable han desarrollado su propia estructura de progresión. Además de la
contratación regular a plazo indeterminado, éste régimen permite los contratos por período
determinado con una duración máxima de cinco años.
El manejo del personal en términos de desplazamientos es más flexible que en la carrera
pública, y la estabilidad laboral está limitada por causales disciplinarias, de capacidad y de
organización institucional. Sin embargo, este régimen resulta más favorable al trabajador en
términos de beneficios (ver cuadro comparativo). El personal que se encuentra regulado
por este régimen goza de una serie de beneficios adicionales a la remuneración: 30 días de
vacaciones pagadas al año, dos remuneraciones cada año por concepto de gratificaciones y
una remuneración por concepto de Compensación por Tiempo de Servicios. Reciben
protección legal frente a los despidos arbitrarios (existe un procedimiento previo al despido
en el que el trabajador tiene derecho a presentar descargos y los despidos no
fundamentados en una causal prevista por la ley son indemnizados) y están cubiertos por la
seguridad social. Estos beneficios también se aplican al personal sujeto a contrato de plazo
fijo.
La aplicación de este régimen tenía sentido en el marco del desarrollo del modelo CLAS.
En este modelo, se transfirió la gestión de centros de primer nivel de atención a entidades
locales, con personería de Derecho Civil. El MINSA cede en uso los establecimientos del
primer nivel de atención a los Comités de Gestión Compartida directamente o a través de
los gobiernos regionales y sus respectivas DIRESAs suscribiendo un contrato de gestión
con la activa participación de los gobiernos locales. En convenio, el MINSA se
compromete a transferir fondos en partidas genéricas como “subvención social”. Con ello,
los CLAS podrían continuar contratando al personal en el régimen privado con las
inherentes ventajas de la flexibilidad, estababilidad y protección social. Los modelos de
cogestión impulsados desde los CLAS han estimulado una activa participación de la
población y han producido valiosas lecciones aprendidas dada su naturaleza de asociaciones
civiles sin fines de lucro.
En ese esquema, el contratado podía ser mejor remunerado que el personal de carrera para
compensarlo por las condiciones del lugar de trabajo y por la falta de estabilidad. El
personal sujeto a este régimen contratado por los CLAS se desempeñaba en los
establecimientos junto a personal sujeto a otros regímenes. Con el transcurso de los años,
sin embargo, las remuneraciones del personal de carrera se fueron incrementando, a través
de bonificaciones y pagos “por productividad” hasta prácticamente igualar o superar a las
del personal “728”.
66
Como consecuencia de las leyes de nombramiento que se analizan en el punto 5 del
presente informe, éste régimen se encuentra en vías de desaparición de los CLAS.
Tabla 3.11 Comparación de regímenes laborales
Decreto Legislativo 276 y leyes especiales
Jornada legal:
Profesionales: 6 horas diarias
Otros: 7:45 horas diarias
Horas extras:
Profesionales: se pagan Guardias
Otros: no horas extras
Trabajo en días feriados:
Profesionales: guardias más elevadas
Otros: no
Vacaciones: 30 días por año
Derecho a acumular hasta dos períodos
Vacaciones no gozadas se pagan
No indemnización por no gozarlas
No se compensan vacaciones truncas
Gratificaciones por Navidad y Fiestas Patrias:
Monto de aguinaldo lo establece el MEF
Compensación por Tiempo de Servicios: Una
remuneración por año, sobre “Remuneración
Principal”
Seguro de vida: No
“728”
8 horas diarias
Se pagan con premio de 50% de
remuneración total
Trabajo en día feriado sin descanso
sustitutorio el doble
Igual 30 días
Acumulación sólo por acuerdo
Vacaciones no gozadas se pagan
Indemnización por no gozar vacaciones
Vacaciones truncas se compensan
Un sueldo completo
Una remuneración por año. Se deposita
por partes en entidad financiera.
Si, a los cuatro años de servicios
Causas para el cese: disciplinarias y por Despido por causa justa (disciplinarias o
ineficiencia o ineptitud (éstas últimas no se aplican por incapacidad); y
Despido sin expresión de causa, con pago
en la práctica)
de indemnización
Procedimiento para destitución: proceso Procedimiento:
comunicación
a
administrativo a cargo de una Comisión Permanente trabajador para presentar descargos, salvo
de procesos disciplinarios, con un representante de falta flagrante
servidores
En despidos por capacidad: plazo de 30
días para que trabajador se corrija
Posibilidad de reposición, si el trabajador gana su No hay posibilidad de reposición, salvo
reclamación contra la resolución de cese o despido nulo (sindicalistas, embarazadas y
otros)
destitución
No hay indemnización por despido
Indemnización por despido arbitrario: 1
½ remuneración, con tope de 12
67
3.2.3 Regímenes de contratos
El sector salud ha sido el sector con mayor número de personal contratado: profesionales
de la salud (médicos y no médicos), técnicos, auxiliares y también servidores
administrativos fueron incorporados al servicio sin pertenecer a la carrera, bajo distintas
figuras y con financiamiento de fuentes diversas. Los tipos de contratos son los siguientes:
o Contratados bajo el reglamento del DL 276
o Contratados por “Servicios No Personales” (SNP):
ƒ financiados con recursos del Tesoro Público
ƒ financiados con recursos directamente recaudados por cada entidad
ƒ financiados con recursos del SIS
ƒ financiados con recursos aportados por la municipalidad
Los contratos del reglamento del DL 276
El DL 276 no permitía la contratación temporal para labores de naturaleza permanente.
Esta disposición se justificaba porque la contratación temporal fue tradicionalmente la vía
para ingresar al sector público no por méritos demostrados en un concurso sino por
favores políticos y burocráticos. Durante décadas, los “contratados” que habían ingresado
al sector público sin ninguna evaluación conseguían tras un tiempo leyes de regularización
que los incorporaban a la carrera. El DL 276 pretendió terminar con los contratados para
labores de naturaleza permanente: su artículo 15° prohibía la renovación de contratos para
realizar labores de naturaleza permanente por más de tres años, añadiendo que pasado ese
plazo “el servidor que haya venido desempeñando tales labores podrá ingresar a la Carera
Administrativa, previa evaluación favorable y siempre que exista la plaza vacante”.
El reglamento del Decreto Legislativo 27681 reguló los contratos temporales dirigidos
exclusivamente, en principio, al desempeño de “funciones de carácter temporal” como los
trabajos para obra determinada, los proyectos especiales y los reemplazos de personal
permanente. Sin embargo, incorporó una excepción a la prohibición establecida en el
artículo 15 del DL 276: “por máxima necesidad debidamente fundamentada por la
81
Decreto Supremo Nº 005-PCM-90
68
autoridad competente”82 y se reiteró la disposición que permitiría la regularización:
transcurrido el plazo máximo del contrato (tres años) “la incorporación del servidor a la
carrera administrativa constituye el derecho reconocido y la entidad gestionará la provisión
y cobertura de la plaza correspondiente, al haber quedado demostrada su necesidad”. La
excepción abierta por el reglamento del DL 276, aunque restrictiva, permitió el
mantenimiento de la práctica del ingreso por contrato para labores de naturaleza
permanente. Esta regulación ha sido fuente de toda clase de manejos dentro del sector
público.
Por su parte, las leyes de presupuesto incluyeron todos los años la prohibición de contratar
personal por esta vía, con ciertas excepciones entre las que se encontraban los
profesionales y el personal asistencial del sector salud83. Por ello, el número de servidores
contratados en el sector salud se incrementó y se creó entre ellos una gran expectativa por
el nombramiento. Estas expectativas crecieron con la expedición de la Ley 24041, que
dispuso que los servidores públicos contratados para labores de naturaleza permanente que
tuvieran más de un año de servicios continuos no pueden ser cesados ni destituidos. Así, de
manera indirecta se les dio a los contratados el estatus implícito de nombrados. El Tribunal
Constitucional ha aplicado esta ley y ha declarado fundadas numerosas acciones de amparo
presentadas por servidores contratados que solicitan su reincorporación después de haber
sido cesados. Así, el efecto de la Ley 24041 es el reconocimiento de la estabilidad para los
contratados a quienes no se les renueva su contrato y demandan judicialmente su
reincorporación.
La presión gremial por los nombramientos de estos servidores es fuerte y está amparada
por una ley y por las referidas resoluciones del Tribunal Constitucional. Existen ya en el
Congreso varios proyectos de ley dirigidos al nombramiento automático. Por lo tanto, es
previsible que ello ocurra en el corto o mediano plazo.
Los Servicios no Personales
El mayor número de contratados se encuentra bajo el régimen de “Servicios no
personales”. Esta fue una creación improvisada para superar las la rigidez que imponían las
restricciones presupuestarias a los nuevos nombramientos y solucionar de manera pronta la
falta de recursos humanos. Se decidió permitir estos contratos de plazo fijo. En algunos
casos se señala que la base legal de estos contratos es el Código Civil. En otros, la ley de
Contrataciones y Adquisiciones del Estado. En cualquiera de los dos casos, en estos
Artículo 39 del reglamento del DL 276
La Ley de Presupuesto para el ejercicio 2006, Ley 28652, incluye al personal profesional y asistencial del
sector salud entre las excepciones a la prohibición de ingresos por contrato (artículo 8, literal b), pero
mantiene el requisito de existir una plaza presupuestada.
82
83
69
contratos no existe una relación laboral formal, por lo que no se generan derechos como
jornada máxima de trabajo, estabilidad, vacaciones, etc. Sin embargo, los servidores sujetos
a estos contratos deben cumplir horarios e, inclusive, muchos cumplen responsabilidades
directivas. Los contratos son renovados periódicamente, en algunos casos cada tres meses,
en otros anualmente y sólo si existe plaza presupuestada vacante.
Durante la década de los noventa, las necesidades de personal en el sector crecieron gracias
a diversos programas de focalización del gasto, como el Programa de Salud Básica Para
Todos (PSBPT), los CLAS, y el programa de equipos itinerantes en zonas remotas,
ELITES. Esos programas recurrieron a la figura de los Contratos de Servicios no
Personales, que sí eran autorizados por las leyes de presupuesto. En cierto modo, este
régimen tuvo la ventaja de constituir un mecanismo transitorio expeditivo para cubrir
necesidades de personal en una época en la que se requería urgentemente llevar servicios de
salud a zonas de extrema pobreza. Además, inicialmente este personal estaba mejor
remunerado que el personal de carrera.
La mayor parte de personal que prestaba servicios bajo esta modalidad era financiado por el
PAAG, pero establecimientos de mayor complejidad de atención también tienen personal
SNP al que financian con recursos directamente recaudados (RDR).
El personal SNP del PAAG se desempeña en las zonas de pobreza extrema. Al igual que en
la aplicación del régimen laboral del sector privado, la intención también era remunerar más
al SNP que al nombrado para compensarlo por la zona de trabajo y la falta de estabilidad,
diferencia que fue desapareciendo. Se ha recogido información acerca de la alta rotación de
este personal. Según lo referido en diversas entrevistas, dado que al profesional de la salud
no le gusta permanecer mucho tiempo en zonas apartadas, al poco tiempo busca su cambio
a una zona más urbana, y si no lo logra, deja el puesto.
Aunque el vínculo contractual era entre el profesional y la DISA, el PAAG tenía una
importante función de fiscalización en materia de personal. El PAAG recibía reclamos
sobre el trabajo de los médicos y profesionales (especialmente asistencia) e investigaba. En
el desarrollo de sus actividades de supervisión, el PAAG detectó la existencia de personal
que, habiendo sido contratado para desempeñarse en zonas de extrema pobreza, se
desempeñaba en zonas urbanas y en establecimientos de segundo y tercer nivel de atención.
El procedimiento usual en esos casos era el de suscribir un acta de compromiso con la
DISA para que el personal retorne a servir a la población objetivo. Muy pocas veces se
tuvo que aplicar sanciones, que consistieron en la suspensión temporal del financiamiento.
El problema de la movilización de recursos humanos hacia zonas urbanas es un tema
70
crítico en un programa de salud básica. Así, los SNP funcionaron como válvula de escape
para la rigidez que imponían tanto las normas de presupuesto como las de carrera.
Esta solución improvisada a una emergencia debió haber sido sustituida progresivamente
por otro régimen que armonizara mejor los derechos de los servidores con los objetivos del
sector. A lo largo de más de diez años, se fue acumulando un número importante de
trabajadores que aspiraban a condiciones menos precarias de empleo. Ello se fue agravando
a medida que se reducían las diferencias remunerativas entre ellos y los nombrados. Como
nunca se discutió, propuso ni estudió una alternativa distinta a la incorporación de estas
personas al rígido régimen de carrera, era previsible que las presiones por el nombramiento
tuvieran éxito.
Según las leyes, esta modalidad está en vías de desaparición hacia futuro. La Ley General
del Sistema Nacional de Presupuesto, Ley 28411, ha establecido como principio orientador
“la incorporación paulatina en los Cuadros para Asignación de Personal, sin demandar
recursos adicionales al Tesoro Público, de los trabajadores que vienen ejerciendo labores de
carácter permanente y propio de la entidad, bajo la modalidad de contratados o de servicios
no personales”. La ley de presupuesto para el ejercicio 2005 estableció que los contratos de
servicios no personales y/o de locación de servicios sólo pueden ser celebrados para
funciones de carácter temporal y eventual, lo que significa que no se puede recurrir a los
SNP para actividades o funciones equivalentes a las que desempeñe el personal incluido en
el Cuadro de Asignación de Personal. Se permitió, sin embargo, la prórroga sucesiva y sin
límite de los contratos que se encontraban vigentes al 31 de diciembre de 2003 y también el
reemplazo del personal que prestaba servicios a esa fecha. La ley de presupuesto para el
ejercicio 2006 ha ratificado tales disposiciones84. Así, el personal y las plazas SNP existentes
se mantienen, pero está prohibido contratar nuevo personal a plazo fijo adicional al
existente para desempeñar labores permanentes.
Por otro lado, casi todo el personal médico que se encontraba como contratado ha sido
incorporado ya a la carrera (ver punto 5 del presente informe). Sin embargo, todavía existe
un número importante de servidores que se encuentra en esta situación, presionando por
su nombramiento. Según declaraciones de la Ministra de Salud, existen actualmente 26,780
personas que se desempeñan como contratadas (régimen 276 o SNP): casi 11,000 de ellas
en regiones y 15,789 en Lima.
Tabla 3.12 Monto de Bonificaciones según Grupo Ocupacional
Grupo Ocupacional
Médicos, obstetrices, dentistas, tecnólogos médicos
y enfermeras
84
Regiones
Lima
261
1,008
Ley 28652, artículo 8, literal d y Primera Disposición Transitoria)
71
Otros profesionales
Técnicos
Auxiliares
Total
3,182
5,349
2,188
10,980
3,346
8,834
2,612
15,800
Sin embargo, en la práctica no parece que esta modalidad vaya a desaparecer. Los
establecimientos cuentan con recursos directamente recaudados y con recursos
procedentes del SIS que desean aplicar a gastos de personal. En tales casos, la figura
utilizada siempre es la contratación por SNP. También es importante señalar que existe
personal que presta servicios en el sector salud bajo la modalidad SNP que ha sido
contratado por las municipalidades. No se conoce la magnitud de este grupo, pero
aparentemente es creciente. Por un lado, muchos gobiernos locales se están interesando
por mejorar los servicios de salud en sus jurisdicciones. Por otro lado, en determinadas
regiones, ello es cada vez más factible dado el incremento de la capacidad de gasto de los
gobiernos locales debido a recursos adicionales que perciben por el canon y otros
conceptos. Se recogieron referencias a este tipo de personal en las visitas a Bagua y Cusco.
El director de la Red Sur de Cusco, por ejemplo, señaló que la red suscribe convenios con
municipalidades para incrementar el personal asistencial: “Se hacen contratos de personal y
los financian las municipalidades. Los hay en 18 jurisdicciones. El personal contratado por
esta vía está pendiente de su pase al régimen 276”. Esto es un indicador de que se está
abriendo una nueva vía alternativa para ingresar al servicio. El personal no tiene vínculo
laboral con el Minsa, Diresa o programa financiado por el Gobierno Nacional, pero
mantiene expectativas por pertenecer a la carrera.
3.2.4 El nombramiento de los contratados y de los “728”
Debido a las fuertes presiones gremiales, a partir del año 2001 se inició un proceso de
nombramientos masivos en distintas etapas. El nombramiento significa la incorporación al
régimen de carrera del DL 276, a pesar de que este régimen será sustituido por uno nuevo
que se encuentra en discusión. Las iniciativas y discusiones parlamentarias sobre las leyes de
nombramiento del personal de salud se manejaron al margen de la discusión sobre la
reforma del empleo público.
La Ley 27438, del 2 de marzo del 2001, autorizó al Ministerio de Salud y demás
instituciones del sector a nombrar al personal asistencial (profesional, técnico y auxiliar) que
se encontraba trabajando en condición de contratado en plazas orgánicas presupuestadas.
Para el cumplimiento de esta ley, se designaron comisiones regionales, subregionales y de
organismos públicos descentralizados, con la participación de representantes de la
federación médica, encargadas de identificar las plazas ocupadas por contratados y evaluar
a quienes las ocupaban. La evaluación consistió simplemente en la verificación de
72
documentos presentados por los contratados respecto al cumplimiento de los requisitos
establecidos por la ley: nacionalidad peruana, haber realizado el SERUMS, no tener
antecedentes judiciales o policiales, no haber sido sancionados y haber cumplido por lo
menos dos años de servicios continuos o cuatro acumulativos o un año de servicios en
zona de frontera.
La Ley 28220, del 7 de mayo de 2004, ordenó efectuar el nombramiento de los médicos
cirujanos que a la fecha de la ley estaban prestando servicios como contratados, bajo
cualquier modalidad, durante dos años continuos o cuatro no consecutivos en los últimos
diez años. La diferencia entre este proceso y el anterior reside en que el nombramiento
podía efectuarse aunque la plaza no estuviera presupuestada. Para ello, la ley autorizó la
implementación de los cargos y plazas en el Cuadro para la Asignación de Personal (CAP) y
Presupuesto Analítico de Personal (PAP). La frase “condición de contratados bajo
cualquier modalidad” determinó que se incluyera a contratados del régimen 276, SNPs y
también médicos de los CLAS que laboraban bajo el régimen laboral privado.
De la misma manera, la Ley 28498, del 17 de abril del 2005, ordenó efectuar el
nombramiento de los profesionales no médicos. Posteriormente, el Congreso aprobó un
nuevo proyecto de ley para beneficiar con nombramiento a los contratados no
profesionales del sector salud, el que fue observado por el Ejecutivo.
El proceso de nombramiento de lo médicos ha culminado. Se nombraron en total 3,067
médicos en todo el país. Para ello, se formó una comisión nacional y luego comités
regionales que verificaron el cumplimiento formal de requisitos exigidos para el
nombramiento. Durante el año 2006 se realizará el nombramiento de los profesionales no
médicos, según lo dispuesto por la Ley 28229, en un proceso similar al de los médicos.
Los nombramientos han sido reclamados por sindicatos y colegios profesionales. La
opinión pública y algunos líderes de opinión los percibe como una medida adecuada que
resuelve injusticias y formaliza la situación de muchos que se desempeñaban en el servicio
por años, trabajando más que los nombrados sin percibir los beneficios que éstos gozaban.
Sin embargo, los nombramientos implican costos importantes para la gestión de recursos
humanos que no fueron debidamente evaluados, especialmente en lo que se refiere a la
disponibilidad de personal en zonas apartadas.
En primer lugar, el nombramiento ha hecho más rígida la actual distribución del personal,
en perjuicio de los médicos que se desempeñaban en las zonas apartadas y de sus
establecimientos. Se crearon nuevas plazas urbanas para los médicos contratados, cuando
existían solicitudes de médicos nombrados en plazas rurales que durante muchos años no
lograba obtener su cambio. La Directora de Recursos Humanos de la Diresa del Cusco
73
señaló que la ley de nombramientos agravó el problema de la inmovilidad de los médicos
nombrados de zonas rurales: “Ellos solicitaban su cambio desde hace mucho tiempo, pero
no había plaza urbana disponible para ellos. Vienen los nombramientos, y resulta que
muchos contratados que nunca habían pasado por zonas apartadas, con menos años de
servicio incluso que los nombrados, obtienen una mejor plaza en la ciudad85. Esto ocasionó
un gran malestar, y por eso es que ahora están presionando por su reasignación”. En su
opinión, “está bien que se nombre al personal, pero se ha debido de dar flexibilidad a la
autoridad para hacer un concurso para esas plazas y dar oportunidad a los médicos de
zonas apartadas”.
Un segundo impacto tiene que ver con la jornada laboral. Los contratados cumplían
jornadas mayores a las seis horas diarias establecidas para el personal nombrados, por lo
que la formalización generará mayores necesidades de personal. Los establecimientos están
contratando nuevo personal para cubrir estas deficiencias, ya sea con recursos directamente
recaudados o con recursos del SIS. Por ello, no es factible que se erradique la figura de los
contratados o de los SNP. Se generará una nueva promoción de contratados que en el
futuro presionará por su nombramiento. De hecho, en la región Cusco han ingresado 200
nuevas personas durante el año 2005. Cabe señalar, sin embargo, que también se recogió la
información acerca de que en los CLAS más pequeños el directorio del establecimiento está
exigiendo al médico que pasó al estatus de nombrado a continuar trabajando las 10 horas
que trabajaba con anterioridad.
Otro problema tiene que ver con la administración y fiscalización. Los programas más
afectados serán el PAAG y los CLAS. Formalizados los nombramientos, no existe ninguna
conexión entre el PAAG y los profesionales. Los recursos que financian esas plazas se
transfieren directamente al presupuesto regional. Por ello, el PAAG ya no tendrá facultades
ni instrumentos de fiscalización. Esto corresponderá a las oficinas regionales de recursos
humanos.
El impacto mayor, sin embargo, estará en la capacidad del establecimiento para mantener la
disciplina y exigencia. En general, los funcionarios entrevistados durante esta investigación
coincidían en señalar que los contratados eran más disciplinados y se mostraban más
dispuestos a viajar a zonas del interior y a hacer trabajo adicional. Por ejemplo, la Jefa de
Recursos Humanos del Hospital Regional de Cusco hizo durante la entrevista repetidas
referencias a las diferencias entre los SNP y nombrados. “Los primeros son más puntuales,
más cumplidores. Los señores médicos ya están seguros en su puesto y se preocuparán
menos.” En los CLAS, si bien los despidos no eran comunes mientras este personal se
Una norma reglamentaria (el DS 006-2005-SA) aclaró que el nombramiento de los médicos debía ser “en el
establecimiento o dependencia en el que el profesional desempeñaba sus servicios como contratados”. Cabe
señalar que la Ley 28220 no fue tan explícita, por lo que el reglamento pudo haber sido más flexible.
85
74
encontraba bajo el régimen laboral privado, la sola existencia de la posibilidad legal de un
despido determinaba una mejor disposición.
El proceso de nombramientos es ya irreversible, lo que hace más necesario aún que antes la
modificación de las leyes de carrera. La información sobre el cambio de comportamiento
de los profesionales a partir del nombramiento será útil para el planteamiento de
propuestas de reformas al régimen de carrera.
3.3. Conclusiones
El análisis del marco normativo y la información recogida permiten elaborar algunas
conclusiones:
1. El MINSA/IDREH muestran gran preocupación por la planificación y regulación de la
formación de Recursos Humanos en salud. Las facultades para participar activamente
en la planificación, regulación y supervisión de la oferta de servicios de educación son
diversas según se trate de la educación superior técnica o de la educación universitaria.
En el primer caso, el MINSA/IDREH cuenta con atribuciones para regular y
supervisar la calidad en coordinación con el Ministerio de Educación. Una participación
activa del MINSA podría fortalecer la labor del Ministerio de Educación en el proceso
de IST, que actualmente se encuentra detenido. En el ámbito universitario, la
legislación no ofrece espacio alguno para la planificación, regulación y menos aún la
supervisión debido a las disposiciones legales que garantizan la autonomía universitaria,
a menos que se produzca una reforma legislativa en esos aspectos, lo que resulta poco
probable. Sin embargo, en el área de la salud, el IDREH y el MINSA pueden
aprovechar cuatro canales existentes para, previa reforma, promover una mayor
exigencia y competencia profesional y para orientar la oferta hacia las necesidades
establecidas por la política nacional de salud.
2. En relación al régimen laboral, el marco normativo existente es fragmentado,
desordenado y poco transparente. Consiste en una carrera profesional (con diversas e
innecesarias variantes según la profesión) cuyas disposiciones claves nunca se
cumplieron en la realidad (especialmente en lo relacionado a ingresos por concursos,
ascensos y evaluaciones). Se suma a ello las leyes de presupuesto, normas de
excepción, iniciativas del congreso que responden a presiones sindicales y prácticas
administrativas diversas, todo lo cual ha desnaturalizado lo que pudo haber sido un
régimen de carrera profesional basada en el mérito.
75
3. Ese conjunto de normas está desconectado del objetivo de incrementar los servicios de
salud básica hacia la población rural y de extrema pobreza. Las normas establecen,
más bien, los incentivos contrarios.
•
El pago de suplementos remunerativos denominados “productividad” de
diverso monto, pero siempre más alto en los establecimientos ubicados en
ciudades más grandes, añade un incentivo mayor a los ya conocidos
(comodidades, oportunidades de educación para la familia, y oportunidades
de desarrollo profesional) para hacer todo lo posible por dejar las zonas
rurales.
•
Los mecanismos de destaques y reasignaciones, manejados de manera
descentralizada y sin orientaciones actualizadas, facilitan en los hechos la
movilidad de los profesionales desde zonas rurales hacia las zonas urbanas.
•
Existen muchos profesionales “destacados” que se desempeñan en un lugar
distinto al de su plaza. Esto está generando presiones gremiales por la
“regularización” de este personal, es decir, su nombramiento en los lugares
donde trabajan.
4. El régimen de carrera que se tiene en la actualidad es incompleto. Carece de
elementos cruciales para asegurar un equilibrio entre los dos objetivos que debe tener
toda legislación sobre esta materia: proteger los derechos de los servidores públicos,
por un lado, y contener los incentivos necesarios para asegurar el buen desempeño, en
beneficio de los usuarios, por otro lado. Así:
•
Está en vigencia la estabilidad absoluta, pues el personal tiene garantías que
impiden un traslado no consentido; el cese por razones disciplinarias es
complicado por procedimientos previos que las entidades no saben manejar; y
el cese por incompetencia profesional es prácticamente imposible.
•
No han estado en vigencia el concurso público de méritos para el ingreso. La
constante ha sido el ingreso sin concurso, como contratados, para después
incorporarse a la carrera gracias a una ley de nombramientos. En el caso
especial de los médicos, sí puede decirse que el ingreso a través del Residentado
es un procedimiento competitivo, pero, por otra parte, alienta una excesiva
especialización no concordante con el objetivo de ampliar y mejorar los
servicios de salud básica.
•
Tampoco existieron los ascensos previa evaluación. Los ascensos automáticos,
basados únicamente en la antigüedad, ordenados por ley han sido la norma y no
la excepción.
76
•
No se realizan evaluaciones del desempeño de manera general. Algunos
establecimientos los cumplen formalmente, pero los resultados de tales
documentos no son confiables ni tienen mayor utilidad.
•
Los procesos técnicos de personal relacionados los desplazamientos no
toman en cuenta las necesidades del servicio y su aplicación no está siendo
adecuadamente supervisada.
•
Los procedimientos para el establecimiento de la disciplina son complejos y
muy formales. Las autoridades no los aplican con la frecuencia debida o por
espíritu de cuerpo o por temor a que las sanciones sean impugnadas por el
afectado y ser ellos objeto de denuncias penales por abuso de autoridad. Por
ello, prefieren resolver las situaciones de carácter disciplinario en el ámbito
verbal.
5. El régimen de remuneraciones es desordenado, poco transparente y no contiene los
incentivos necesarios para alentar al personal a trabajar en zonas apartadas y para
fomentar el buen desempeño. En la estructura salarial no existen conceptos de
importancia vinculados al mérito ni al desempeño. Este sistema de remuneraciones
debe ser revisado y discutido para construir un sistema más formal, ordenado y a la vez
flexible frente a la diversidad regional, que retribuya no la antigüedad sino el mérito y
el buen desempeño.
6. El proceso de formalización del empleo en el sector salud consistió en la
incorporación del personal a un régimen que requiere de una profunda reforma. El
proceso alcanzó innecesariamente a los trabajadores sujetos al régimen laboral privado
de los CLAS, que no se encontraban en una situación de precariedad, sino protegidos
por un régimen laboral adecuado. Se debió evaluar con cuidado las implicancias de
estos nombramientos para la calidad de los servicios de salud y se soslayó las evidentes
ventajas de la aplicación del régimen laboral del sector privado a los CLAS, un régimen
que garantiza estabilidad laboral, beneficios sociales y otros incentivos en un marco de
flexibilidad regulada.
7. El sector debe formular una propuesta de reforma de los regímenes laborales del
personal asistencial que incluya a todas las profesiones y fortalecer su rol normativo y
supervisor a nivel nacional. El nuevo marco normativo debería estar orientado no sólo
a garantizar derechos de los servidores, sino también a asegurar una gestión moderna y
eficiente de los servicios de salud en beneficio de la población. Esta propuesta debe
considerar los objetivos de la política de salud y también su viabilidad fiscal.
77
4. Nivel nacional: inventario de recursos humanos
4.1
Estimación
de
la
oferta
actual
y
proyecciones:
aspectos
metodológicos
Se producirá, en primer lugar, un inventario del stock actual de personal disponible para
trabajar en el sector salud del país para las diferentes especialidades que involucra. Por las
características de las fuentes que permiten configurar este inventario (comprehensivas antes
que detalladas), el número de características que se puede considerar para cada individuo es
limitado. Específicamente, se considerará información sobre la edad, sexo, especialidad
profesional, antigüedad en la carrera y localización geográfica de los recursos humanos en
salud. Esto permitirá tener no sólo una medida de la magnitud de la oferta agregada para el
sector, sino, además, realizar análisis de su composición por especialidades, género y edad,
así como de su distribución geográfica. En segundo lugar, se realizarán proyecciones de la
oferta futura de recursos humanos en el horizonte temporal de los próximos cinco años.
Esto se realizará a partir de la información del mercado de formación. Aquí nuevamente el
análisis se enfocará en un grupo restringido de profesiones, que, sin embargo, representa el
grueso de los recursos humanos en salud, por un lado, y, por otro, las ocupaciones más
importantes en términos de las prioridades sanitarias.
Definiciones y especialidades a ser consideradas en el análisis
Se considera oferta de recursos humanos en salud a aquellas personas que cuentan con una
formación académica especializada para emplearse en el sector salud. Esta definición
engloba el personal asistencial de salud formado en profesiones y especialidades técnicas de
la salud, pero no incluye personal administrativo y de servicios auxiliares. El motivo para su
exclusión es que en el sector salud muchas veces las labores administrativas son realizadas
por profesionales de la salud que asumen labores administrativas como parte de su carrera
profesional. Sumada a esta situación, las personas con formación para realizar labores
administrativas en el sector salud (administradores, contadores, ingenieros industriales,
técnicos en contabilidad, etc.) y el personal de servicio, en muchos casos cuentan con una
formación que les permite desempeñarse adecuadamente en otros sectores. Por tanto, es
posible afirmar que la demanda de recursos humanos que enfrenta dicha oferta de personal
administrativo y de servicios es una demanda agregada, compuesta por diferentes sectores
de la economía. Todo lo anterior pone de manifiesto que su inclusión en el presente
78
estudio desnaturalizaría los objetivos inicialmente trazados, por lo que se decidió no
considerarlos.
Para el análisis de las profesiones de la salud se priorizará aquellas especialidades más
importantes, tanto en términos cuantitativos como cualitativos, en función al modelo de
atención integral de salud, con énfasis en el binomio madre-niño. Asimismo, dentro de la
profesión médica, se considerarán como subcategorías las grandes áreas de especialización,
y se considerará como una subcategoría adicional al resto de especializaciones dentro de la
profesión. Para el caso de los técnicos en especialidades de la salud, todas las especialidades
de educación técnica (cuidados auxiliares de enfermería, farmacia, laboratorio clínico,
fisioterapia y rehabilitación, prótesis dental, enfermería técnica y ortopedia.) serán
considerados como una única categoría, la de Técnicos en salud. El listado de categorías
profesionales y técnicas a considerarse se presenta en la siguiente Tabla 4.1.
Tabla 4.1. Categorías profesionales y técnicas a considerarse
Profesiones
Médicos
Especialidades
General
Medicina interna
Pediatría
Gineco-obstetricia
Cirugía general
Anestesiología
Medicina integral / familiar
Otras especialidades
Enfermeras/os
Obstetras
Odontólogos
Tecnólogos médicos
Nutricionistas
Químico farmacéuticos
Psicólogos
Técnicos
Oferta actual de RRHH en salud
La estimación del stock actual o inventario de recursos humanos en salud a nivel nacional
consiste en determinar la disponibilidad de personas con formación para trabajar en el
Sector Salud, pudiendo estar empleados o desempleados. Como se mencionó líneas arriba,
por el tipo de fuentes de información que permiten la configuración del inventario, el
análisis de este inventario de recursos humanos se centrará en aspectos relativos a la edad,
sexo, especialidad profesional, antigüedad en la carrera y localización geográfica. Las
79
profesiones de la salud consideradas para el inventario serán aquellas indicadas
anteriormente en la Tabla 4.1.
Para el caso de la oferta de recursos humanos de las profesiones de la salud, cada profesión
y especialidad médica será estimada y analizada individualmente. La razón para seguir esta
estrategia radica en que carece de sentido realizar alguna agregación, debido a que por el
grado de especialización de cada profesión y especialidad, la sustitución entre diferentes
profesionales de la salud es dificultosa. Es obvio, sin embargo, que los médicos
especialistas pueden desempeñarse como médicos generales, pero debido que el presente
estudio busca identificar con el mejor nivel de detalle posible el stock de recursos humanos
en las distintas especialidades, se considerará a cada especialidad médica de forma separada
en la elaboración del inventario de recursos humanos. De esta forma se contará con
estimaciones de la oferta para cada una de las ochos especialidades médicas detalladas en el
Tabla 4.1 y también de la oferta de recursos humanos para cada una de las cinco
profesiones de la salud consideradas en adición a los médicos.
Las fuentes de información que se usarán para la estimación de la oferta a nivel nacional
para el caso de los profesionales de la salud serán los registros administrativos de los
respectivos colegios profesionales. Los registros de los colegios constituyen una fuente
fiable debido a que para ejercer cualquiera de las profesiones de la salud es indispensable
estar inscrito en el respectivo colegio profesional. Si bien estas fuentes son comprehensivas,
típicamente no son muy detalladas. Los colegios profesionales a los que se les ha solicitado
los registros administrativos de profesionales colegiados son:
-
Colegio Médico del Perú
-
Colegio de Obstetrices del Perú
-
Colegio de Odontólogos del Perú
-
Colegio de Enfermeros del Perú
-
Colegio de Tecnólogos Médicos del Perú
-
Colegio de Nutricionistas
-
Colegio de Químico farmacéuticos
-
Colegio de Psicólogos del Perú
La información provista por los gremios permitirá contar con una aproximación del
número de profesionales de la salud, aunque se tendrán que realizar ajustes a las
80
estimaciones de las bases de datos de los colegios considerando las tasas de defunción por
grupos de edad, con el fin de evitar sobreestimar la oferta de profesionales. Para las
defunciones se considerará las tasas nacionales por grupos de edad.
Para el caso de los técnicos de la salud, se considerará a todas las especialidades como una
única categoría, agregándose la oferta de cada una de las especialidades técnicas para formar
una oferta global de técnicos en la salud. Formalmente, puede plantearse la oferta de
técnicos en la salud como:
7
ORH
tec
= ∑ Lespec
i
i =1
donde ORH
tec
espec
constituye la oferta total de técnicos de la salud, L i
representa la
oferta de técnicos en cada una de las siete especialidades de la salud a ser consideradas:
cuidados auxiliares de enfermería, farmacia, laboratorio clínico, fisioterapia y rehabilitación,
prótesis dental, enfermería técnica y ortopedia.
Debido a que no existe una fuente fiable en el mercado de formación que permita
aproximar el número de personas que han culminado estudios técnicos en especialidades de
la salud, se usará información proveniente de la Encuesta Nacional de Hogares 2004, las
misma que cuenta con representatividad departamental. La información de la ENAHO
2004 servirá para estimar el número de técnicos en especialidades de la salud, así como su
distribución espacial, aunque estas desagregaciones se encontraran condicionadas a la
existencia de un número adecuado de observaciones para cada ámbito que permita realizar
inferencias a los niveles deseados.
Proyección de la oferta de RRHH en salud
La proyección de la futura oferta de recursos humanos en salud a nivel nacional implica la
simulación de escenarios para los próximos cinco años, ámbito temporal considerado en el
presente estudio. Considerando la duración de los estudios de los profesionales y técnicos,
y el ámbito temporal para el que se realizarán las proyecciones, se seguirán estrategias
distintas tanto para los profesionales y como para los técnicos de las especialidades de la
salud.
81
Para el caso de los profesionales de la salud (sin considerar especializaciones médicas), dado
que los estudios de pre-grado tienen una duración de entre 5 y 6 años, es posible afirmar
que la futura oferta de recursos humanos a nivel nacional para los próximos 5 años estará
conformada por la actual oferta más las promociones que en los próximos años se
incorporen al mercado laboral, menos las salidas. Formalmente puede expresarse como:
Lit = Lit −1 + Aspirantes ti + Ingresante sti − Salientes ti
i = 1,6
donde el superíndice i representa cada una de las profesiones de la salud consideradas en el
i
i
Tabla 4.1, Lt constituye la oferta de recursos humanos de la profesión i en el año t ; Lt −1 es
la oferta de recursos humanos del año inmediatamente anterior en la profesión i ;
Aspirantes ti es el número de personas de la profesión i que ingresan al mercado laboral en
i
el año t , que no consiguen empleo, pero que siguen buscando uno; Ingresante st es el
número de personas de la profesión i que ingresan también al mercado laboral y que
i
consiguen un empleo; y Salientes t es el número de personas de la profesión i que
formaba parte de la oferta laboral del año inmediatamente anterior, pero que abandona el
mercado de trabajo y deja de buscar empleo, por razones como jubilación o defunción.
La información que se usará para la realización de las proyecciones para el caso de la oferta
i
de las profesiones de la salud del año inmediatamente anterior ( Lt −1 ), será en el primer año
la oferta de recursos humanos estimada como inventario, y a partir del segundo será
tomada del cálculo realizado para el año previo. La información de Aspirantes e Ingresantes
será extraída de los registros de la Asamblea Nacional de Rectores, y de las asociaciones de
facultades de medicina, enfermería y obstetricia1, ya que los Ingresantes y Aspirantes de los
próximos años son los actuales estudiantes universitarios que se incorporarán al mercado
laboral en los próximos años. Más específicamente, se recogerá información de alumnos
matriculados, abandonos y egresos en las universidades. Al respecto, cabe mencionar que
las categorías Ingresantes y Aspirantes serán consideradas de manera conjunta, debido a
que a través de los registros administrativos no es posible distinguir cada una de las
categorías, ya que no se reporta información de empleo. La proyección considerará
asimismo, las tasas de deserción en la formación universitaria de las profesiones de la salud,
Asociación Peruana de Facultades de Medicina (ASPEFAM), Asociación Peruana de Facultades y Escuelas
de Enfermería (ASPEFEEN) y Asociación de Facultades y Escuelas de Obstetricia del Perú (ASPEFOBST)
1
82
para evitar sobreestimar la futura oferta de recursos humanos. Esta tasa también será
tomada de los registros anuales de la ANR y las asociaciones de facultades.
Para el caso de las especialidades de la profesión médica, la estrategia será similar, aunque la
información de Ingresantes y Aspirantes se tomará de los registros administrativos de la
Comisión Nacional de Residentado Médico (CONAREME), dependencia encargada de
organizar y supervisar los programas de segunda especialización. También en este caso se
considerará información de matriculados de los programas de residentado médico. Para
proyectar el número de Salientes del mercado de trabajo, para todas las profesiones, se
considerarán las tasas de defunción por grupos de edad, con el fin de estimar el número de
profesionales que dejan de ejercer la profesión. Así también, se usará una edad de jubilación
normativa de 65 años.
Un aspecto normativo que merece tomarse en consideración es la condición que tiene el
Servicio Rural y Urbano Marginal de Salud (SERUMS) como requisito indispensable para
ser empleado por el Estado, en cualquiera de las categorías de contratación (nombramiento,
contrato laboral a plazo fijo y contrato de servicios no personales). En la práctica, esta
norma implica que la oferta de recursos humanos en salud que enfrenta el Estado como
contratante es distinta de la oferta global de recursos humanos en salud de la economía. Si
bien el porcentaje de profesionales de la salud que no han realizado el SERUMS es
reducido, debido en gran parte a que el Estado es el mayor contratante en el mercado de
recursos humanos de salud del país, se espera que haya algunas diferencias. Por este
motivo, además de las proyecciones de la oferta global de recursos humanos, se realizarán
proyecciones de la oferta neta que enfrenta el Estado tomando en consideración
información de ingresantes y aspirantes a partir de registros administrativos del programa
de SERUMS, tanto en su modalidad de SERUMS rentado, como en la modalidad de
SERUMS equivalente.
Para estimar la oferta futura de técnicos en especialidades de la salud a nivel nacional, se
considerará información del censo de Institutos Superiores Tecnológicos realizado en el
2004. Debido a que el periodo de estudios de las carreras técnicas es de tres años
calendario, se espera con dicha información poder realizar una estimación fiable del
número de ingresantes y aspirantes en el mercado de recursos humanos en salud para los
tres años siguientes a la encuesta. Para los años restantes del horizonte temporal
considerado en las proyecciones del presente estudio, se analizará las tendencias de la
83
formación de recursos humanos en carreras técnicas de la salud y en base a dicha
información se proyectará los escenarios para los años siguientes.
El efecto de la emigración
Un factor que puede afectar el volumen de la oferta de profesionales es la migración. En
general, la migración es un fenómeno que ha venido creciendo en importancia en las
últimas dos décadas. Se estima que hacia 1992 había millón y medio de peruanos residiendo
en el exterior. Entre 1993 y 2004 se generó un saldo neto de salidas de 1’321,227 personas
según la Dirección General de Migraciones (DIGEMIN).
Un análisis de las entradas y salidas al extranjero de los profesionales de la salud en los
últimos seis años (2000-2005) en base a datos oficiales provistos por DIGEMIN muestra
un saldo emigratorio neto positivo. En el caso de los médicos totalizarían 11,716
emigrantes (salidas superiores a los retornos), mientras que en el caso de las enfermeras
10,189. Estos datos deben ser examinados cuidadosamente antes de ser admitidos como
fiel reflejo de la realidad. Por un lado, conceptualmente es difícil de admitir que en un
quinquenio hayan emigrado más de la cuarta parte del stock de médicos peruanos. Más aún,
en los países desarrollados el ejercicio de la profesión médica está fuertemente regulado,
por lo que existen barreras efectivas para que un médico que ha estudiado en el Perú pueda
ejercer dicha profesión en los potenciales países receptores. En el caso de Estados Unidos,
existen barreras tales que un médico con licencia para ejercer en un estado no puede ejercer
en el estado vecino. Estas barreras son bastante más débiles en el caso de las enfermeras,
caso en el que, por lo demás, hay flujos migratorios organizados con entidades que
conectan la demanda en el exterior con centros de formación en el Perú.
Por otro lado, hay factores que podrían llevar a sobreestimar los flujos netos de migración.
En primer lugar, los médicos suelen viajar con mucha mayor frecuencia al extranjero para
seguir cursos o especializaciones que pueden durar dos años o más. En segundo lugar, la
información relativa a la ocupación del viajero puede venir de dos fuentes. Uno, a través de
la tarjeta que el viajero llena al momento de registrarse para abordar o luego de descender
del avión. En este caso, no hay ninguna verificación o medio para controlar la veracidad de
la información que registra el viajero. Así mismo, según personal de DIGEMIN, cuando
hay mucha afluencia de viajeros de llegada, lo que es frecuente en las noches, las tarjetas no
se acaban de llenar y no se presta atención a la información de ocupación. Dos, a través de
84
la información de profesión consignada en el pasaporte. Esta tampoco está sujeta a
verificación. Además, típicamente se esperaría que, en ausencia de mecanismos de
verificación, un individuo interesado en migrar al exterior consigne como profesión alguna
con prestigio como médico o ingeniero. En este sentido, es posible que una sobrestimación
en el número de médicos que salen del país para no volver podría explicar al menos parte
de los saldos migratorios. La importancia de este tema amerita un estudio en profundidad
que, a través de un análisis más desagregado de los datos, permita verificar la validez de las
cifras o proponer estimados alternativos.
A la espera de este estudio, se ha procedido a realizar un cálculo adicional que considera el
efecto de la emigración tal como está descrita por las cifras oficiales, tanto en la oferta
actual como en las proyecciones. Para esto se procedió de la siguiente manera. Para
recalcular las proyecciones restamos a cada año la cifra de emigrantes. Como en el año
2001 hubo una recarnetización en el Colegio Médico, sólo restamos para el año 2003 a los
que salieron en 2002 y 2003, de allí en adelante restamos los que salen cada año, sumando
los nuevos profesionales y restando los que se jubilen. No es posible incorporar los flujos
migratorios a la proyección de las especialidades médicas, pues no se dispone de ese detalle
de información para los datos de emigrantes.
Seguidamente se presentan los resultados, comenzando con las estimaciones sin considerar
migración, tanto de la oferta actual como de las proyecciones. Luego se presentan los
estimados incorporando la emigración que reflejan los datos oficiales.
4.2 Resultados: la oferta actual de recursos humanos para el Sector Salud
La estimación del stock actual o inventario de recursos humanos en salud a nivel nacional
consistió en determinar la disponibilidad de personas con formación para trabajar en el
sector salud, pudiendo estar empleados o desempleados. Como se mencionó líneas arriba,
por el tipo de fuentes de información que permitieron la configuración del inventario, el
análisis se centró en aspectos relativos a la edad, sexo, especialidad profesional y
localización geográfica. Las profesiones y especialidades técnicas de la salud consideradas
para el inventario fueron aquellas indicadas anteriormente en la Tabla 4.1.
85
Profesionales de la salud
Para el caso de la oferta de recursos humanos de las profesiones de la salud, cada profesión
y especialidad médica fue estimada y analizada individualmente. La razón para seguir esta
estrategia radica en que carece de sentido realizar alguna agregación, debido a que por el
grado de especialización de cada profesión y especialidad, la sustitución entre diferentes
profesionales de la salud es dificultosa. Es obvio, sin embargo, que los médicos
especialistas pueden desempeñarse como médicos generales, pero debido que el presente
estudio busca identificar con el mejor nivel de detalle posible el stock de recursos humanos
en las distintas especialidades, se considerará a cada especialidad médica de forma separada
en la elaboración del inventario de recursos humanos. Es por esto que se cuenta con
estimaciones de la oferta para cada una de las seis especialidades de medicina humana
mencionadas en la Tabla 4.1. Asimismo, se cuenta con estimaciones de la oferta para cada
una de las siete profesiones adicionales consideradas, además de medicina humana.
Las fuentes de información que se usaron para la estimación de la oferta a nivel nacional
para el caso de los profesionales de la salud fueron los registros administrativos de los
respectivos colegios profesionales. Los registros de los colegios constituyen una fuente
fiable debido a que para ejercer cualquiera de las profesiones de la salud es indispensable
estar inscrito en el respectivo colegio profesional, aunque si bien estas fuentes son
comprehensivas, típicamente no son muy detalladas. Los estimados por profesión se
presentan a continuación en la Tabla 4.2.
86
Tabla 4.2. Resumen de la oferta de recursos humanos en profesiones
de la salud y especialidades de medicina humana
Profesiones
Especialidades
Medicina Humana
Medicina interna
Pediatría
Gineco-obstetricia
Cirugía general
Anestesiología
Medicina integral / familiar
Enfermería
Obstetricia
Odontología
Tecnología médica
Nutrición
Psicología
Número
40,971
1,260
1,751
1,853
1,326
878
56
41,932
6,854
17,662
2,146
3,091
8,724
Fuente: Colegios profesionales de las distintas especialidades. Elaboración propia
i. Medicina Humana
Para la realización del inventario de profesionales en medicina humana en el país se solicitó
información al Colegio Médico del Perú (CMP, en adelante) sobre los registrados en dicha
institución. Es de esperarse que la información provista por el CMP sea un buen reflejo del
número real de profesionales existentes, toda vez que para el ejercicio legal de la medicina
se requiere estar registrado en el colegio profesional local. La información provista por el
CMP se encontraba actualizada al 2001, año en que se realizó la última recarnetización de sus
asociados, e incluye las inscripciones hasta el mes de diciembre 2003.2 Las variables
provistas por el CMP incluían la edad, la localidad de residencia, la universidad donde se
cursaron estudios de pre-grado, y el Consejo Regional al cual se encuentra adscrito el
profesional.
De acuerdo a la información provista por el CMP, y considerando como edad práctica de
jubilación los 75 años de edad, se identificó que en el país hay un total de 40,971 médicos
cirujanos profesionales3. La edad promedio de los médicos cirujanos es de 44.4 años y la
2 La razón por la que no se nos pudo brindar información más actualizada es que los nuevos registros no se
incorporan automáticamente a la base de datos.
3 El término edad práctica de jubilación se refiere a la edad en que los médicos dejan de ejercer su profesión, es
decir, cuando dejan de constituir parte de la oferta de recursos humanos. Ésta difiere de la edad formal de
jubilación debido a que los médicos pueden seguir ejerciendo su profesión de forma independiente (en
87
desviación estándar de la edad es de 12.4 años. La distribución por edades se puede
apreciar en el Gráfico 1.
Gráfico 4.1. Distribución de los médicos cirujanos por edades
7,000
6,000
5,000
4,000
6,814
3,000
2,000
5,455
4,450
5,216
5,647
4,926
3,258
2,038
1,000
1,445
1,722
0
Menos de De 30 a
30 años
34 años
De 35 a
De 40 a
De 45 a
De 50 a
De 55 a
De 60 a
De 65 a
De 70 a
39 años
44 años
49 años
54 años
59 años
64 años
69 años
75 años
Fuente: Colegio Médico del Perú. Elaboración propia
Sobre la localidad de residencia de los médicos cirujanos, la mayor parte de ellos se localiza
en el departamento de Lima, que concentra casi el 60% de los profesionales inscritos en el
CMP. Le siguen en orden de importancia Arequipa, La Libertad, Ica, Lambayeque, Cusco y
Piura. Los demás departamentos cuentan con menos de mil profesionales.
Gráfico 4.2. Distribución de los médicos cirujanos por departamentos
5,000
24,054
4,000
3,000
2,000
1,000
3,498
2,333
1,697
1,198 1,086 1,057
872
820
617
526
501
424
352
327
246
230
186
947
Pu
no
An
ca
sh
Lo
re
to
Ta
cn
a
Ca
ja
m
ar
ca
H
ua
nu
co
Ex
tr
an
je r
o
Ay
ac
uc
ho
M
oq
ue
gu
O
a
tr
os
dp
to
s.
Ju
ni
n
Pi
ur
a
es
co
no
c id
o
D
Ic
La
a
m
ba
ye
qu
e
Cu
sc
o
Li
m
ay
Ca
lla
o
Ar
eq
ui
pa
La
Li
be
rt
ad
0
Fuente: Colegio Médico del Perú. Elaboración propia
consultorios particulares) cuando abandonan cargos como empleados en instituciones de salud, como
hospitales o clínicas.
88
Por otra parte, los médicos inscritos en el CMP provienen de 22 universidades peruanas y
de universidades de otros países. Casi la tercera parte de los médicos cirujanos cursaron sus
estudios de pre-grado en la Universidad Nacional Mayor de San Marcos, de Lima. El
siguiente grupo en importancia lo constituyen los egresados de universidades del exterior,
que en realidad constituyen un aglomerado de muchas universidades de diferentes países,
tanto de América Latina como de otras regiones. A continuación siguen seis universidades
peruanas que aportan más de 2,000 profesionales cada una de ellas (en total representan
casi el 50% de egresados), y finalmente un grupo de 15 universidades que aportan menos
de mil profesionales cada una o el 11% de los profesionales en conjunto.
Gráfico 4.3. Distribución de los médicos cirujanos por universidad de origen
U. N. Mayor de San
Marcos
12,538
Extranjero
4,306
U. N. de San
Agustin
4,194
U. N. Federico
Villarreal
4,138
U. N. de Trujillo
3,133
Otras universidades
U. P. San Martin de
3,864
Desconocida
Porres
694
2,402
U. P. Cayetano
Heredia
2,832
U. N. San Luis
Gonzaga
2,870
Fuente: Colegio Médico del Perú. Elaboración propia
Para el caso de los profesionales formados en universidades del extranjero, para la mayor
parte de ellos no se tiene información de la universidad específica de origen. Sin embargo,
para el grupo que sí tiene reportada la universidad de pregrado (casi la tercera parte), las
universidades de Bolivia y Argentina muestran la mayor participación como formadoras de
médicos. Otros 26 países se reportan como lugar de estudios de pre-grado.
89
Gráfico 4.4.País de estudios de pre-grado de los médicos cirujanos
formados en el extranjero
Europa
Bolivia
651
Argentina
Otros A.Latina
277
188
83
Norteamérica
8
Asia
3
No reportada
3,096
Fuente: Colegio Médico del Perú. Elaboración propia
Especialidades de Medicina Humana
Los datos provistos por el CMP incluían también información sobre las distintas
especializaciones con las que cuentan los médicos profesionales. Sin embargo, esta
información presenta un problema de sub-reporte, debido a que no existe la obligatoriedad
de registrar la especialización en el CMP. En caso de hacerlo, esta declaratoria le permite al
profesional tener dicha especialización en su registro en el CMP, para cualquier consulta
que quiera realizar alguna entidad o particular, pero no constituye requisito indispensable
para el ejercicio de su profesión en dicha especialidad. Asimismo, debe considerarse que
existen profesionales que han obtenido dos, tres y hasta cuatro especialidades. Para efectos
de la información presentada en la presente sección se considerará cada especialización
como si fueran personas distintas. El número de profesionales por especialidad considerada
se puede apreciar en el Gráfico 4.5.
90
Gráfico 4.5. Especialidades médicas
56
Medicina Integral / Familiar
878
Anestesiología
1,260
Medicina Interna
1,326
Cirugía General
1,751
Pediatría
1,853
Gineco Obstetricia
7,300
Otras Especialidades
27,245
Sin Especialidad
0
500
1,000
1,500
2,000
2,500
Fuente: Colegio Médico del Perú. Elaboración propia
Adicionalmente, la información provista permitía conocer el perfil etario del grupo
autorreportado como especialista. En este grupo se puede apreciar que la mayor
concentración de profesionales se encuentra en el grupo etario de los 50 a los 54 años de
edad para todas las especialidades consideradas.
Gráfico 4.6. Especialidades médicas por grupos de edad
450
400
350
300
250
200
150
100
50
0
Menos de 30
De 30 a 34
De 35 a 39
De 40 a 44
De 45 a 49
De 50 a 54
De 55 a 59
De 60 a 64
De 65 a 69
De 70 a 75
años
años
años
años
años
años
años
años
años
años
Anestesiólogos
Cirugía General
Gineco / Obstetricia
Medicina Integral / Familiar
Medicina Interna
Pediatría
Fuente: Colegio Médico del Perú. Elaboración propia
91
Al considerar la distribución espacial de los médicos con especialidades, se puede apreciar
una fuerte concentración de los mismos en Lima, de acuerdo a los reportes de residencia
del Colegio Médico del Perú. Los porcentajes de especialistas que residen en Lima son altos
para todas las especialidades, oscilando entre el 59% para los especialistas en Cirugía
General y el 75% para los especialistas en Medicina Integral / Familiar. En orden de
importancia le siguen departamentos con niveles de ingresos relativamente altos, para el
promedio nacional, como son Arequipa, La Libertad, Ica y Lambayeque. A continuación,
se encuentran departamentos con menores niveles de ingresos en general, y situados en
zonas de más difícil acceso. Si se considera que dentro de cada departamento aun debe
existir una fuerte concentración en la residencia de los especialistas hacia los
conglomerados urbanos, se puede afirmar que existe una considerable desigualdad en la
disponibilidad de médicos con especialidad de los departamentos más ricos, frente a los
más pobres y de más difícil acceso. Sin embargo, esta desigualdad no necesariamente
implica un problema de asignación, en la medida en que las especialidades médicas se
asocian a capas de atención más complejas, típicas de hospitales de mediano y gran tamaño
de conglomerados urbanos importantes.
92
Tabla 4.3. Especialistas médicos por departamentos y especialidad
Departamento
Aneste- Cirugía Gineco /
siólogos General Obstetricia
Lima
588
786
1,221
Arequipa
72
96
113
La Libertad
53
92
101
Ica
34
45
46
Lambayeque
26
46
52
Cusco
10
25
40
Piura
19
42
50
Junin
10
26
31
Puno
3
18
25
Ancash
7
31
32
Loreto
9
11
20
Tacna
11
23
18
Cajamarca
5
10
12
Huanuco
1
11
15
Ayacucho
3
5
11
Moquegua
6
13
12
Huancavelica
3
1
3
San Martin
2
9
14
Cerro de Pasco
4
6
5
Ucayali
4
11
7
Apurimac
3
4
Tumbes
1
4
5
Madre de Dios
4
3
Amazonas
3
4
5
Desconocido
1
1
1
Extranjero
3
3
7
Total
878
1,326
1,853
Fuente: Colegio Médico del Perú. Elaboración propia
Medicina
Otras
Medicina
Integral /
Pediatría especiaInterna
Familiar
lidades
42
888
1,166
5,457
2
82
129
487
1
84
120
300
32
44
109
1
34
51
209
3
18
31
121
2
22
32
120
21
23
83
1
6
15
59
1
10
29
65
1
11
22
60
15
19
61
4
12
26
1
9
7
26
2
7
9
5
12
32
1
3
2
5
10
1
3
10
5
8
17
1
2
2
4
3
6
5
3
1
1
1
1
1
5
2
5
18
56
1,260
1,751
7,300
Por otra parte, al analizar la universidad de origen de la que provienen los especialistas
médicos, puede identificarse a las universidades más grandes del país como aquellas que
presentan mayores porcentajes de egresados con especialidad. Este fenómeno podría
explicarse por los criterios de asignación de las vacantes en los concursos de Residentado.
93
Tabla 4.4. Especialistas médicos egresados por universidad
Universidad de Origen
U. Nac. Mayor de San Marcos
U. Nac. Federico Villarreal
U. Nac. de Trujillo
U. Part. Cayetano Heredia
U. Nac. de San Agustin
U. Nac. San Luis Gonzaga
U. Nac. San Antonio Abad
U. Nac. de Piura
U. Nac. Pedro Ruiz Gallo
U. Part. San Martin de Porres
U. Catolica de Santa Maria
U. Nac. del Altiplano
U. Nac. De La Amazonia Peruana
U. Nac. De Cajamarca
U. Nac. del Centro
U. Nac. Faustino Sanchez Carrión
U. Part. Antenor Orrego
U. Peruana de Los Andes
U. Priv. de Tacna
U. Priv. San Juan Bautista
U. Priv. San Pedro
U. Ricardo Palma
Desconocida
Extranjera
Total
Total
12,881
4,202
3,201
2,900
4,260
2,897
503
419
491
2,402
750
222
193
255
266
232
142
64
142
93
65
29
697
4,363
41,669
Sin
Con
especialidad especialidad
6,554
2,420
1,854
1,821
2,730
2,252
423
369
447
2,210
701
215
187
252
266
232
142
64
142
93
65
29
657
3,120
27,245
6,327
1,782
1,347
1,079
1,530
645
80
50
44
192
49
7
6
3
40
1,243
14,424
Porcentaje de
egresados con
especialidad
49%
42%
42%
37%
36%
22%
16%
12%
9%
8%
7%
3%
3%
1%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
6%
28%
35%
ii. Enfermeras/os
Para la especialidad de enfermería, se solicitó información al Colegio de Enfermeros del
Perú (CEP, en adelante) sobre los matriculados en la institución. El CEP facilitó
información sobre el número de inscritos en la institución y su distribución espacial, de
acuerdo al Consejo Regional de suscripción. Asimismo, gracias a un Censo realizado por el
CEP a sus agremiados, se pudo conocer información adicional sobre los profesionales de
esta especialidad. Este Censo, fue realizado en el 2001, y cubrió a 21,820 matriculados de
los 35,119 inscritos en el CEP en ese momento (62%). Con información de este censo se
pudo conocer que la mayoría de profesionales son mujeres (94.7%), frente a un bastante
menor porcentaje de hombres (5.3%). Asimismo, se pudo conocer la distribución por
edades de las enfermeras, las que muestran una mayor concentración en los grupos de edad
entre 25 y 55 años.
94
Gráfico 4.7. Enfermeras por grupos etareos
30%
25%
20%
15%
26.7%
24.4%
22.9%
10%
11.7%
5%
10.9%
2.2%
1.3%
0%
Menores de Entre 25 y Entre 35 y Entre 45 y Entre 55 y Más de 64
25 años
34 años
44 años
54 años
64 años
Sin datos
años
Fuente: Censo Nacional de Enfermeras(os) del Perú - CEP 2001
Al analizar la distribución de las enfermeras a escala nacional y considerando la localidad de
registro como la de residencia, se observa que más de la mitad de las mismas residen en
Lima Metropolitana. Le siguen en importancia los departamentos de Arequipa y La
Libertad, aunque con participaciones mucho menores que la de Lima. Los departamentos
de menores ingresos y ubicados en zonas de más difícil acceso (Amazonas, Ayacucho,
Huancavelica, Pasco, Cajamarca, Apurímac) muestran participaciones muy pequeñas dentro
de la distribución espacial de las enfermeras.
Gráfico 4.8. Enfermeras por Consejo Regional de inscripción
4 ,4 9 5
2 ,6 3 8
2 ,5 3 7
2 ,2 3 2
1,4 7 8
1,2 3 5
1,12 9
1,0 5 0
2 1,4 3 0
3 ,7 0 8
Lima Metropolitana
Cusco
Puno
Arequipa
Lambayeque
Otros Consejos Reg.
La Libertad
Huanuco
Junín
Piura
Fuente: CEP. Elaboración propia
95
iii. Obstetrices
Para la especialidad profesional de obstetricia, se solicitó información al Colegio de
Obstetrices del Perú (COP, en adelante), y se obtuvo información sobre el número de
profesionales de esta especialidad matriculados en el COP, sus edades, su distribución por
sexo y localidad de residencia al momento de inscribirse al COP, así como la universidad de
estudios de pregrado. El número total de obstetras y obstetrices inscritos en el COP es de
6,854 matriculados, considerando como edad de jubilación a los 65 años. La distribución
por géneros es bastante desigual, ya que el 92% de los profesionales son del género
femenino, y el restante 8% son del género masculino.
La distribución por edades muestra que las obstetrices son en su mayoría menores de 35
años, contando con un considerable grupo de profesionales de menos de 30 años. Esta
composición por edades permite suponer que la oferta de profesionales para los próximos
muy probablemente se incremente, en la medida que las nuevas egresadas de la profesión
sean un número mayor que las obstetrices que salgan del mercado de trabajo por jubilación
u otras razones.
Gráfico 4.9. Obstetrices por rango de edad
3,500
3,000
2,500
2,000
1,500
3,096
1,000
1,756
500
567
608
327
204
175
121
0
Menos de
De 30 a
De 35 a
De 40 a
De 45 a
De 50 a
De 55 a
De 60 a
30 años
34 años
39 años
44 años
49 años
54 años
59 años
65 años
Fuente: COP. Elaboración propia
La información provista por el Colegio de Obstetrices del Perú también indicaba la
universidad de origen de los inscritos. Al analizar esta información se observa que la
Universidad de San Marcos es la de mayor proporción de egresados, pero seguida de una
universidad particular (San Martín de Porres) y de universidades de fuera de Lima. La
presencia de las dos universidades más importantes en volumen de egresados en esta
profesión explicaría la concentración de estos profesionales en la capital del país. La
96
categoría “Otras universidades” agrupa un total de 12 universidades ubicadas en todo el
país que aportan menos de 200 egresados cada una de ellas de forma individual.
Gráfico 4.10. Obstetrices por universidad de origen
1,400
1,200
1,000
800
1,261
600
400
922
859
487
200
445
441
425
299
288
242
458
236
228
214
49
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es
co
no
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a
Ex
tr
an
je r
a
0
Fuente: COP. Elaboración propia
La distribución de las obstetrices en el ámbito nacional muestra también una clara
concentración en Lima y Callao, frente a las demás regiones del país. En este caso, existe
una cierta correlación entre los departamentos con mayor población de obstetrices (La
Libertad, Huánuco, Arequipa, Lambayeque) y la localización de las universidades más
importantes de la especialidad (U. P. Antenor Orrego, U. N. Hermilio Valdizán, U. C. de
Santa María, U. P. de Chiclayo).
Gráfico 4.11. Obstetrices por localidad de residencia
2,500
2,000
1,500
1,000
500
2,109
572
458
429
312
306
274
247
183
177
169
148
143
101
94
228
904
en
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qu
e
0
Fuente: COP. Elaboración propia
97
iv. Odontólogos
La información de los odontólogos fue solicitada al Colegio Odontológico del Perú
(COdP, en adelante). El COdP facilitó un listado de matriculados en su institución, que
permitía estimar con el número de odontólogos existentes en el país. Asimismo, la
información facilitada permitía conocer la distribución de los odontólogos por género, la
universidad de estudios de pre-grado y la región en la que residían los profesionales de esta
especialidad al momento de registrarse en el COdP. El número de odontólogos
matriculados en el COdP es de 17,662. Su distribución por géneros muestra una mayor
presencia de hombres (60.4%) frente a las mujeres (39.6%) en la profesión.
Gráfico 4.12. Odontólogos por universidad de origen
4,500
4,000
3,500
3,000
2,500
2,000
1,500
1,000
4,197
3,349
2,624
1,909 1,837
500
868
844
229
210
132
90
42
14
8
678
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a
Ex
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je
ra
0
Fuente: COdP. Elaboración propia
La universidad que cuenta con el mayor número de egresados es la Universidad Nacional
Mayor de San Marcos, seguida de la Universidad San Luis Gonzaga, localizada fuera de
Lima (Ica). Otras cinco universidades participan en porcentajes menores aunque aun
considerables, estando cuatro de ellas situadas en Lima Metropolitana, y una de ellas en
Arequipa. Las demás universidades aportan pocos profesionales al total nacional. Cabe
mencionar que 678 profesionales han recibido formación en universidades del extranjero,
desconociéndose más detalles sobre la formación profesional de dicho grupo.
98
Gráfico 4.13. Odontólogos por localidad de residencia en el registro
10,000
8,000
6,000
10,059
4,000
2,000
2,290
1,658
755
Arequipa
Callao
478
432
425
199
La
Junin
Cusco
Piura
1,349
0
Lima
Ica
Libertad
Otros
dptos.
Fuente: COdP. Elaboración propia
El análisis al nivel de localidad de residencia, considerando como tal a la localidad declarada
en el momento del registro al Colegio Odontológico, muestra una amplia concentración de
profesionales de la especialidad en Lima. Esta concentración puede encontrar su correlato
en el considerable número de universidades que forman odontólogos en la capital. El
segundo departamento con mayor participación es Ica, precisamente donde se encuentra la
segunda universidad con más egresados del país. A continuación se encuentran otros
departamentos que cuentan con al menos 200 profesionales, seguidos de una categoría que
agrupa los demás departamentos del país, cada uno con menos de 200 profesionales,
sumando en conjunto 1,349.
v. Tecnólogos médicos
El Colegio de Tecnólogos Médicos del Perú facilitó información sobre los matriculados en
su institución, así como la distribución por edades y la universidad de origen de sus
agremiados. El número total de tecnólogos médicos en el país es de 2,146 profesionales. Al
analizar la información por edades, puede apreciarse que la mayoría de profesionales son
personas con menos de 35 años, lo que guarda estrecha relación con los recientes avances
en tecnología médica y la necesidad cada vez mayor de especialistas en el uso de
instrumental clínico complejo.
99
Gráfico 4.14. Tecnólogos médicos por grupos de edad
700
600
500
400
300
612
601
200
283
228
100
189
127
95
11
0
Menos de
30 años
De 30 a 34 De 35 a 39 De 40 a 44 De 45 a 49 De 50 a 54 De 55 a 59 Más de 60
años
años
años
años
años
años
años
Fuente: CTMP. Elaboración propia
La mayor parte de especialistas de la profesión han sido formados en Lima Metropolitana,
en las universidades de San Marcos y Federico Villarreal. Además de estas dos
universidades, también participa con un considerable porcentaje del total de egresados la
Universidad Particular de Chiclayo. Las otras cuatro universidades que forman
profesionales en la especialidad aun participan de porcentajes reducidos en el total de
egresados. Esta concentración de la formación debe tener influir en que la mayoría de
profesionales de la especialidad residan en Lima Metropolitana, lo que también se
justificaría con el perfil de la labor de los tecnólogos médicos, asociado a capas complejas
de atención.
Gráfico 4.15. Tecnólogos médicos por universidad de origen
1,000
900
800
700
600
500
400
901
770
300
200
347
100
73
44
6
5
U. Part.
U. Ricardo
Extranjero
Cayetano
Palma
0
U. Nac.
U. Nac.
Federico
Mayor De
Villarreal
San Marcos
U. Part. De U. Privada
Chiclayo
San Pedro
Heredia
Fuente: CTMP. Elaboración propia
100
vi. Nutricionistas
Para el caso de los nutricionistas, la base de datos del Colegio de la especialidad, contenía
información muy básica sobre sus agremiados (nombre, y consejo regional de inscripción).
El Colegio de Nutricionistas, concientes de la necesidad de contar con información de
mayor calidad sobre sus agremiados, se encuentra en la actualidad en un proceso de
digitalización de las fichas de inscripción de los colegiados. El número de total de
agremiados es de 3,091 profesionales, y casi las dos terceras partes de ellos se encuentran
registrados en Lima.
Tabla 4.5. Nutricionistas por Consejo Regional de inscripción
Consejo Regional
I
Piura
II
Trujillo
IV
Lima
VI
Arequipa
VII
Puno
Sin información
Total
No. de
Nutricionistas
198
230
1,984
503
169
7
3,091
Porcentaje
6.4%
7.4%
64.2%
16.3%
5.5%
0.2%
100.0%
Fuente: CNP. Elaboración propia
vii. Psicólogos
Para el caso de la especialidad profesional de psicología, se solicitó un reporte de
matriculados al Colegio de Psicólogos del Perú (CPP). El CPP facilitó un listado de los
agremiados, así como información sobre la edad y la universidad de estudios de pregrado
de los inscritos. Se considera como edad de jubilación los 75 años. De acuerdo a
información provista por el CPP, puede existir un considerable número de profesionales de
la especialidad que no se encuentran inscritos en el CPP, debido a que la colegiatura no
constituye un requisito indispensable para el ejercicio de la profesión. Sin embargo, este
hecho no invalida el presente análisis, toda vez que esta profesión está considerada como
especialidad de la salud por el programa de SERUMS. Esto implica que cualquier
profesional de esta especialidad que desee trabajar para el Estado (bajo cualquier modalidad
de contratación) debe previamente haber realizado su inscripción en el CPP y haber
realizado el SERUMS.
101
El número de psicólogos inscritos en el Colegio de la profesión es de 8,724. Al clasificar a
los inscritos por grupos de edad, se pueden apreciar que el mayor porcentaje de
participación lo alcanza el grupo entre 40 y 44 años, seguidos de los grupos de 35 a 39 años
y de 30 a 34 años de edad.
Gráfico 4.16. Psicólogos por grupos de edad
2,000
1,800
1,600
1,400
1,200
1,000
800
600
400
200
0
1,551
1,823
1,891
1,323
938
646
393
130
19
10
Menos
De 30
De 35
De 40
De 45
De 50
De 55
De 60
De 65
De 70
de 30
a 34
a 39
a 44
a 49
a 54
a 59
a 64
a 69
a 75
años
años
años
años
años
años
años
años
años
años
Fuente: CPP. Elaboración propia
Al analizar del centro de formación profesional, nuevamente se aprecia una considerable
concentración en centros de formación situados en Lima Metropolitana, ya que 7 de las 8
universidades con mayor número de egresados de la profesión se ubican en la capital. La
única universidad no capitalina de esta lista es la Universidad Nacional San Agustín de
Arequipa. Este rasgo muy probablemente influya en que exista una gran concentración de
profesionales de la psicología residiendo en Lima.
102
Gráfico 4.17. Psicólogos por universidad de origen
2,500
2,000
1,500
1,000
500
2,217
1,428
951 921 859 806
376 372 225 180 111 84
14
1
73
106
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ci
da
0
Fuente: CPP. Elaboración propia
4.2.1
Técnicos de la salud
Para el análisis de los técnicos en especialidades de la salud, se consideró a todas las
especialidades como una única categoría, agregándose la oferta de cada una para formar
una oferta agregada de técnicos en la salud. Formalmente, puede plantearse la oferta de
técnicos en la salud como:
7
ORH
tec
= ∑ Lespec
i
i =1
donde ORH
tec
espec
constituye la oferta total de técnicos de la salud, L i
representa la
oferta de técnicos en cada una de las siete especialidades de la salud que fueron
consideradas: cuidados auxiliares de enfermería, farmacia, laboratorio clínico, fisioterapia y
rehabilitación, prótesis dental, enfermería técnica y ortopedia.
Debido a que no existe una fuente fiable en el mercado de formación que permita
aproximar el número de personas que han culminado estudios técnicos en especialidades de
la salud, se usó información proveniente de las Encuesta Nacional de Hogares 2004
(periodo Enero-Diciembre) para estimar el número de técnicos de la salud4. Para poder
Se consideró a aquellas personas que declararon tener educación superior técnica completa y como empleo
principal o secundario (actual o anterior) el de Dentistas Auxiliares y Ayudantes de Odontología (código 347
4
103
conseguir desagregaciones de este estimado, sin embargo, se contaba con muy pocas
observaciones, por lo que se recurrió a la estrategia de integrar esta base de datos con las
Encuestas Nacional de Hogares de los periodos 2001-IV trimestre, 2002-IV trimestre y
2003 Octubre-Noviembre-Diciembre. La información de la base integrada de las ENAHOs
permitió estimar la distribución departamental de los técnicos en salud, así como la
participación por géneros y distribución por grupos etareos, aunque para el periodo 2001 –
2004.
El número total de técnicos en salud estimado de acuerdo a la ENAHO 2004 fue de 65,072
personas, con un intervalo de confianza (al 95%) que iba de 52,567.33 a 77,576.83. La edad
promedio de los técnicos en salud para el año 2004 fue de 35.9 años y su distribución es
como indica la Tabla 4.6. La Tabla 4.7 presenta la distribución espacial de los técnicos de la
salud, de acuerdo a las proporciones identificadas para el periodo 2001-2004.
Tabla 4.6. Distribución por grupos etáreos de los técnicos en salud
Edad
Número1
Porcentaje
Hasta 25 años
11,732
18.03%
Entre 26 y 30 años
12,390
19.04%
Entre 31 y 35 años
11,706
17.99%
Entre 36 y 40 años
10,542
16.20%
Entre 41 y 45 años
7,971
12.25%
Entre 46 y 50 años
4,737
7.28%
Entre 51 y 55 años
1,887
2.90%
Entre 56 y 60 años
859
1.32%
Entre 61 y 65 años
1,067
1.64%
Más de 65 años
2,180
3.35%
Total
65,072
100%
1 Estimado como total del 2004 por los porcentajes del periodo 2001-2004
Fuente: ENAHO 2001-IV trimestre, ENAHO 2002-IV trimestre,
ENAHO 2003 Oct-Nov-Dic y ENAHO 2004 Ene-Dic.
en la ENAHO), Fisioterapeutas y Ergoterapeutas (código 348), Asistentes Farmacéuticos (código 351),
Personal de Enfermería de nivel medio – técnico (código 352) y Técnicos de Salud y Laboratorio Clínico
(código 356).
104
Tabla 4.7. Distribución departamental de los técnicos en salud
Departamento
Número
Porcentaje
Amazonas
475
0.73%
Ancash
1,178
1.81%
Apurímac
924
1.42%
Arequipa
3,390
5.21%
Ayacucho
807
1.24%
Cajamarca
1,288
1.98%
Callao
1,620
2.49%
Cusco
937
1.44%
Huancavelica
358
0.55%
Huánuco
950
1.46%
Ica
1,594
2.45%
Junín
2,779
4.27%
La Libertad
2,154
3.31%
Lambayeque
2,388
3.67%
Lima
31,371
48.21%
Loreto
2,291
3.52%
Madre de Dios
605
0.93%
Moquegua
501
0.77%
Pasco
469
0.72%
Piura
4,008
6.16%
Puno
1,802
2.77%
San Martín
1,575
2.42%
Tacna
605
0.93%
Tumbes
377
0.59%
Ucayali
618
0.95%
Total
65,072
1 Estimado como total del 2004 por los porcentajes del periodo 2001-2004
Fuente:
ENAHO 2001-IV trimestre, ENAHO 2002-IV trimestre,
ENAHO 2003 Oct-Nov-Dic y ENAHO 2004 Ene-Dic.
4.3 Proyección de la oferta de RRHH en salud
El siguiente análisis que se realizó para las especialidades de la salud fue la proyección de la
futura oferta de recursos humanos en salud a nivel nacional. Esta estimación implicaba la
simulación de escenarios para los próximos cinco años, ámbito temporal considerado en el
presente estudio. Considerando la duración de los estudios de los profesionales y técnicos,
y el ámbito temporal para el que se realizarán las proyecciones, se seguirán estrategias
distintas tanto para los profesionales como para los técnicos de las especialidades de la
salud.
Proyección de los profesionales de la salud
La futura oferta de recursos humanos a nivel nacional para los próximos 5 años estará
conformada por la actual oferta más los profesionales que en los próximos años se
105
incorporen al mercado laboral, menos los profesionales que abandonen el mercado de
trabajo. Formalmente esto puede ser expresado como:
Lit = Lit −1 + Aspirantes ti + Ingresante sti − Salientes ti
i = 1,6
donde el superíndice i representa cada una de las profesiones de la salud consideradas en la
i
i
Tabla 4.1, Lt constituye la oferta de recursos humanos de la profesión i en el año t ; Lt −1 es
la oferta de recursos humanos del año inmediatamente anterior en la profesión i ;
Aspirantes ti es el número de personas de la profesión i que ingresan al mercado laboral en
i
el año t , que no consiguen empleo, pero que siguen buscando uno; Ingresante st es el
número de personas de la profesión i que ingresan también al mercado laboral y que
i
consiguen un empleo; y Salientes t es el número de personas de la profesión i que
formaba parte de la oferta laboral del año inmediatamente anterior, pero que abandona el
mercado de trabajo y deja de buscar empleo, por razones como jubilación o defunción.
La información que se usó para la realización de las proyecciones para el caso de la oferta
i
de las profesiones de la salud del año inmediatamente anterior ( Lt −1 ), fue en el primer año
la oferta de recursos humanos estimada como inventario, y a partir del segundo fue tomada
del cálculo realizado para el año previo. La información de Aspirantes e Ingresantes se
tomó de los registros de la Asamblea Nacional de Rectores, ya que se asume que los
Ingresantes y Aspirantes de los próximos años son los actuales estudiantes universitarios
que se incorporarán al mercado laboral en los próximos años, considerando que las
profesiones de la salud toman como mínimo cinco años de estudios. La información que se
consideró fueron los registros de ingresantes, alumnos matriculados y egresados para el
periodo 1993-2003 por universidad. Lamentablemente, esta información presentaba vacíos
para algunos años (la información del año 2004 aún no se había recogido), criterios y
universidades, por lo que la predicción se realizó sobre el periodo 2004-2010. Para la
predicción se tomó como punto de partida la información de matriculados del año 2003.
Para el cálculo de la predicción en sí mismo se construyeron dos ratios. El primero
(Rat_mat) fue el promedio simple del ratio de matriculados en el periodo t+1 frente a
matriculados en el periodo t para el periodo 1999-2003, lo que constituye una medida del
número de estudiantes que siguen matriculados en el año siguiente. Formalmente este ratio
puede ser expresado como:
Rat _ mat =
1 2002 Matriculadost +1 − Ingresantest +1
∑
5 t =1999 Matriculadost − Egresadost +1
106
Gráficamente este ratio representa:
Año t
Año t+1
Ingresantes
Ingresantes
Rat_mat
Matriculados
Matriculados
Egresados
El segundo ratio que se construyó (Rat_egres) fue el promedio simple del ratio de egresados
en el periodo t+1 frente a matriculados en el periodo t para el periodo 1999-2003. Este
ratio representa el porcentaje de estudiantes que egresan de la universidad y se convierten
en mano de obra a la espera de ser contratados. Formalmente el ratio puede ser expresado
como:
Rat _ egres =
Egresadost +1
1 2002
∑
5 t =1999 Matriculadost − Ingresantest
Gráficamente este ratio representa:
107
Año t
Año t+1
Ingresantes
Ingresantes
Matriculados
Matriculados
Rat_egres
Egresados
Ambos ratios se calcularon para ámbitos que consideraban especialidades, tipo de
universidad (pública o privada) y localización geográfica (Lima o resto del Perú), y los
valores obtenidos se usaron para imputar sobre la base de la información existente para el
año 2003 los valores de los años siguientes. En algunos casos no se contaba con
información para el año 2003, por lo que la inferencia se realizó desde el año 2002. Para el
caso de algunos ámbitos en los que no se contaba con los ratios, se usó el promedio por
especialidad y tipo de universidad. Adicionalmente se consideró como número de
ingresantes en cada universidad al promedio móvil de los últimos cinco años de dicha
universidad.
Con estas estimaciones previas se construyó para cada año entre el 2005 y el 2010
estimaciones del número de egresados y matriculados por año, lo que formalmente se
expresa como:
Egresadost +1 = (Matriculadost − Ingresantes t ) * Rat _ egres
Matriculad os t +1 = [(Matriculados t − Egresados t +1 ) * Rat _ mat ] +
1 t
∑ Ingresantesi
5 i =t − 4
Para proyectar el número de Salientes del mercado de trabajo, se usó una edad de jubilación
normativa de 75 años para médicos, odontólogos y psicólogos; y de 65 años para obstetras,
enfermeros, tecnólogos médicos y nutricionistas. Los resultados de las proyecciones se
presentan a continuación.
108
Tabla 4.8. Proyección de profesiones de la salud 2005-2010
2003
Médicos
Variación
Enfermeras/os
Variación
Obstetras
Variación
Odontólogos
Variación
Tecnól. médicos
Variación
Nutricionistas
Variación
Psicólogos
Variación
35,969
-38,217
-6,089
-16,516
-2,026
-3,004
-8,724
--
2004
36,165
196
38,366
149
6,780
691
17,051
535
2,394
368
3,196
192
9,696
972
2005
36,007
-158
37,596
-770
7,377
597
17,634
583
2,728
334
3,389
193
10,602
906
2006
36,533
526
37,400
-196
8,159
782
18,349
715
3,133
405
3,597
208
11,444
842
2007
37,018
485
37,348
-52
9,067
908
19,070
721
3,555
422
3,806
209
12,250
806
2008
37,597
579
37,348
0
10,089
1,022
19,836
766
3,987
432
4,017
211
13,031
781
2009
38,147
550
37,410
62
11,262
1,173
20,595
759
4,427
440
4,229
212
13,795
764
Para el caso de las especialidades de la profesión médica, la estrategia fue similar, aunque la
información de Ingresantes y Aspirantes se tomó de los registros administrativos de la
Comisión Nacional de Residentado Médico (CONAREME), dependencia encargada de
organizar y supervisar los programas de segunda especialización. Una diferencia en la
metodología aplicada fue que se consideró como egresados del Programa de Residentado a
todos los alumnos que eran admitidos en el mismo, toda vez que las tasas de abandono de
los programas pueden considerarse como insignificantes. La información provista por el
CONAREME incluía los postulantes admitidos para los años 2002, 2003 y 2004. Tomando
como duración de los residentados un periodo de tres años, estos estudiantes representan
nuevos especialistas que se incorporan en los años 2005, 2006 y 2007 respectivamente. Para
completar la serie de ingresos se tomó el promedio de los tres años anteriores. Las salidas
se estimaron considerando como edad de jubilación los 75 años. Los resultados de la
proyección a nivel nacional se presentan en la Tabla 4.9
109
2010
38,671
524
37,508
98
12,601
1,339
21,352
757
4,871
444
4,442
213
14,530
735
Tabla 4.9. Proyección de médicos especialistas 2005-2010
Especialidad
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
Anestesiología
Variación
878
-
928
50
986
58
1,011
25
1,057
46
1,102
45
1,136
34
Cirugía general
Variación
1,326
-
1,388
62
1,442
54
1,491
49
1,542
51
1,584
42
1,626
42
Gineco-obstetricia
Variación
1,853
-
1,925
72
2,001
76
2,078
77
2,153
75
2,224
71
2,302
78
Med. integral / fam.
Variación
56
-
70
14
81
11
97
16
111
14
125
14
140
15
Medicina interna
Variación
1,260
-
1,345
85
1,435
90
1,503
68
1,581
78
1,656
75
1,734
78
Otras espec.
Variación
7,300
-
7,727
427
8,121
394
8,479
358
8,876
397
9,249
373
9,617
368
Pediatría
Variación
1,751
-
1,844
93
1,923
79
1,997
74
2,078
81
2,151
73
2,224
73
Total
Variación
14,424
15,937
803
16,672
762
17,249
667
18,059
742
18,711
693
19,394
688
Fuente: CONAREME y CMP. Elaboración propia
Un aspecto normativo que merece tomarse en consideración es la condición que tiene el
Servicio Rural y Urbano Marginal de Salud (SERUMS) como requisito indispensable para
ser empleado por el Estado, en cualquiera de las categorías de contratación (nombramiento,
contrato laboral a plazo fijo y contrato de servicios no personales). En la práctica, esta
norma implica que la oferta de recursos humanos en salud que enfrenta el Estado como
contratante es distinta de la oferta global de recursos humanos en salud de la economía. Si
bien el porcentaje de profesionales de la salud que no han realizado el SERUMS es
reducido, debido en gran parte a que el Estado es el mayor contratante en el mercado de
recursos humanos de salud del país, se espera que haya algunas diferencias. Esto representa
que el número de ingresantes a la oferta laboral de profesionales de la salud que enfrenta el
Estado, puede ser regulado por él mismo, a través de su programa de SERUMS.
En la medida en que la decisión de las vacantes por especialidad del programa de SERUMS
dependen del IDREH, puede resultar inadecuado realizar proyecciones de variables sobre
las que se tiene plena capacidad discrecional. Sin embargo, se realizó este ejercicio, con el
fin de ver los escenarios futuros si se siguen las tendencias de los últimos años en la
asignación de vacantes del SERUMS. Las proyecciones consideraron el programa de
SERUMS, tanto en su modalidad de SERUMS rentado, como en la modalidad de
SERUMS equivalente y se proyectaron usando la metodología de medias móviles
(considerando 5 rezagos). Los resultados se presentan en la Tabla 4.10, junto con las
110
proyecciones de egresados del año inmediatamente anterior (calculado previamente sobre la
base de la información de la ANR), para poder apreciar cómo se comportan
conjuntamente.
Tabla 4.10 Proyección de SERUMS y egresados de universidades
Profesiones
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
Médicos
SERUMS
ANR (t-1)
1,600
1,476
1,959
1,553
1,698
1,637
1,867
1,653
1,826
1,584
1,920
1,580
1,891
Enfermeras/os
SERUMS
ANR (t-1)
1,832
1,511
1,963
1,593
1,380
1,723
1,527
1,683
1,671
1,669
1,723
1,636
1,785
Obstetras
SERUMS
ANR (t-1)
1,078
886
1,092
948
1,130
1,005
1,220
1,013
1,346
986
1,460
968
1,611
Odontólogos
SERUMS
ANR (t-1)
725
699
1,056
704
1,039
731
1,084
718
1,090
715
1,135
714
1,128
Tec. médicos
SERUMS
ANR (t-1)
48
114
414
104
412
99
437
98
454
93
464
102
472
Nutricionistas
SERUMS
ANR (t-1)
150
124
230
125
232
140
233
132
234
134
236
131
237
Psicólogos
SERUMS
ANR (t-1)
402
309
972
340
906
372
842
366
806
358
781
349
764
Fuente: IDREH y ANR
a. Proyección de los técnicos de la salud
Para la estimación de los egresados de ISTs en especialidades de la salud, se recurrió al
Censo Escolar realizado por el MINEDU en el 2004, que cubrió los Institutos Superiores
Tecnológicos en el país. En dicha base de datos se disponía por un lado de información del
número de estudiantes matriculados por especialidad y por ciclo a junio del 2004, es decir,
al ciclo 2004-I. Además se contaba con los resultados académicos (aprobados,
desaprobados, retirados, fallecidos.) para los estudiantes de todas las especialidades de
manera conjunta en los semestres 2003-I y 2003-II. Finalmente, se contaba también con
información de matriculados y retirados para los semestres 2003-I y 2003-II desagregados
sólo al nivel de especialidades técnicas (es decir, todos los ciclos juntos).
Con la información disponible se construyó una base que detallara por ciclos, el número de
matriculados en cada IST en las especialidades de la salud. Para esto, se identificó el
número global de estudiantes de especialidades de la salud matriculados en los semestres
2003-I y 2003-II, y usando las proporciones de cada resultado académico (que sumados
daban el número total de matriculados), se calculó qué porcentaje de los matriculados en
cada IST corresponden a las especialidades de la salud. Este porcentaje fue luego usado,
111
para inferir el número de aprobados, desaprobados, retirados, fallecidos y matriculados por
ciclo para las especialidades de la salud en los semestres 2003-I y 2003-II, ya que se
disponía de esta información, aunque de manera global para todas las especialidades.
Considerando que además se contaba con información de matriculados por ciclo y por
especialidad para el primer semestre del 2004, se procedió a construir tasas de promoción
por ciclo (tanto del 2003-I al 2003-II como del 2003-II al 2004-I). Con las tasas de
promoción por ciclo y por instituto, se construyeron promedios por ciclo y por
departamento, que luego fueron usados para la proyección de matriculados y para la
proyección de egresados (aprobados del sexto ciclo).
Se consideró, además, como ingresantes en cada ciclo, al promedio de las últimas dos
temporadas anteriores, vale decir, 2003-1 y 2004-1 para el 2005-1, y 2003-2 y 2004-2 para el
2005-25. Con todo lo anterior, se construyeron proyecciones al nivel de cada IST del
número de matriculados por semestre. Esta proyección, por la misma característica de la
base de datos, se realizó a nivel de semestres. Los resultados fueron después colapsados al
nivel anual. Considerando como inventario de técnicos de la salud las 65,072 personas
estimadas en el 2004, la proyección es como se presenta en la Tabla 4.11.
Tabla 4.11.Proyección de técnicos en especialidades de la salud 2005-2010
Nacional
Incremento
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
65,072
81,955
98,109
113,388
128,979
144,455
160,033
16,883
16,154
15,279
15,591
15,476
15,578
Fuente: ENAHO 2004 (Enero – Diciembre) y Censo Escolar 2004. Elaboración propia
b. Proyecciones considerando las cifras de emigración disponibles
Como se discutió en la sección metodológica (4.1), un factor que puede afectar el volumen
de la oferta de profesionales es la migración. A continuación se presentan las proyecciones
de oferta considerando los datos oficiales de emigración, según la DIGEMIN.
5
Para el 2004-2, se consideró el mismo número de ingresantes del 2003-2.
112
Tabla 4.12.Proyección de técnicos en especialidades de la salud 2005-2010
considerando el efecto de la emigración según cifras oficiales.
Médicos
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
35,969
36,165
36,007
36,533
37,018
37,597
38,147
38,671
--
196
-158
526
485
579
550
524
38,217
38,366
37,596
37,400
37,348
37,348
37,410
37,508
--
149
-770
-196
-52
0
62
98
6,089
6,780
7,377
8,159
9,067
10,089
11,262
12,601
--
691
597
782
908
1,022
1,173
1,339
16,516
17,051
17,634
18,349
19,070
19,836
20,595
21,352
--
535
583
715
721
766
759
757
2,026
2,394
2,728
3,133
3,555
3,987
4,427
4,871
--
368
334
405
422
432
440
444
3,004
3,196
3,389
3,597
3,806
4,017
4,229
4,442
Variación
Enfermeras/os
Variación
Obstetras
Variación
Odontólogos
Variación
Tecnól. médicos
Variación
Nutricionistas
Variación
Psicólogos
--
192
193
208
209
211
212
213
8,724
9,696
10,602
11,444
12,250
13,031
13,795
14,530
Variación
--
972
906
842
806
781
764
735
Conclusiones
Medicina Humana
•
La oferta de profesionales de la especialidad de Medicina Humana, de acuerdo a los
registros de los colegios profesionales, sin considerar el efecto de la emigración,
sumaba 40,971 médicos cirujanos a nivel nacional a diciembre 2003. Si
consideramos las cifras oficiales de emigración la cifra es 35,969.
•
La edad promedio de los médicos cirujanos es de 44.4 años y la mayoría son
menores de 55 años.
•
El departamento de Lima concentra casi el 60% de los profesionales inscritos en el
CMP. Le siguen en orden de importancia Arequipa, La Libertad, Ica, Lambayeque,
Cusco y Piura. Los demás departamentos cuentan con menos de mil profesionales.
•
Casi la tercera parte de los médicos cirujanos cursaron sus estudios de pre-grado en
la Universidad Nacional Mayor de San Marcos, de Lima. El siguiente grupo en
importancia lo constituyen los egresados de universidades del exterior. Otras seis
universidades peruanas que aportan más de 2,000 profesionales cada una y un
grupo de 15 universidades aportan el 11% de los profesionales en conjunto.
113
•
•
•
•
•
•
•
Sin considerar el efecto de la emigración, para el año 2010 se espera que hayan
53,997 médicos cirujanos (31% adicional). Si se considera el efecto de la emigración
habrán 38,671 (7% adicional).
Puede existir una subestimación del número total de especialistas entre los médicos
cirujanos, debido a que no existe la obligación legal de registrarse como tal para
ejercer la especialidad.
La especialidad de Medicina Integral / Familiar cuenta con apenas 86 especialistas
registrados. Ninguna de las otras especialidades consideradas sobrepasa los 2,000
especialistas.
El grupo de edad que concentra más profesionales, para todas las especialidades, es
el situado entre los 50 y 54 años de edad.
Fuerte concentración de especialistas en Lima (entre 59% para los especialistas en
Cirugía General y el 75% para los especialistas en Medicina Integral / Familiar). En
orden de importancia le siguen Arequipa, La Libertad, Ica y Lambayeque.
Las universidades más grandes del país son aquellas que presentan mayores
porcentajes de egresados con especialidad.
Sin considerar la posible emigración, para el año 2010 se espera que la oferta de
todas las especialidades se haya incrementado en un 34% en conjunto
(Anestesiología en 29%, Cirugía general en 23%, Gineco-obstetricia en 24%,
Medicina integral / familiar en 150%, Medicina interna
en
38%,
Otras
especialidades en 32%, y Pediatría en 27%).
Enfermería
•
La oferta de enfermeras en el ámbito nacional está compuesta por 35,119
profesionales inscritas en el CEP.
•
La mayoría de profesionales son mujeres (94.7%), frente a un bastante menor
porcentaje de hombres (5.3%).
•
La distribución por edades de las enfermeras muestra una mayor concentración en
los grupos de edad entre 25 y 55 años.
•
Más de la mitad de las enfermeras residen en Lima Metropolitana (51%). Le siguen
en importancia los departamentos de Arequipa y La Libertad, aunque con
participaciones mucho menores que la de Lima
•
Sin considerar el efecto emigración, para el 2010 habrán 53,802 enfermeras en el
país (53% adicional). Si se considera el efecto de la emigración habrán 37,508 (2%
menos).
Obstetrices
•
La oferta de obstetrices en el ámbito nacional está compuesta por 6,854
profesionales inscritas en su Colegio Profesional.
•
El 92% de los profesionales son mujeres, y el restante 8% son hombres.
114
•
•
•
Las obstetrices son en su mayoría menores de 35 años, contando con un
considerable grupo de profesionales de menos de 30 años (oferta de profesionales
con tendencia a incrementarse).
La distribución de las obstetrices en el ámbito nacional muestra también una clara
concentración en Lima y Callao, frente a las demás regiones del país. Existe
correlación entre los departamentos con mayor población de obstetrices (Lima, La
Libertad, Huánuco, Arequipa, Lambayeque) y la localización de las universidades
más importantes de la especialidad (U. N. M. San Marcos, U. P. San Martín de
Porres; U. P. Antenor Orrego, U. P. César Vallejo; U. N. Hermilio Valdizán; U. C.
de Santa María, U. P. de Chiclayo).
Sin considerar el efecto emigración, para el año 2010 se espera que haya 16,490
obstetrices en el país (140% adicional). Si se considera el efecto de la emigración
habrán 12,601 (106% adicional).
Odontólogos
•
El número de odontólogos matriculados en el COdP es de 17,662.
•
Su distribución por géneros muestra una mayor presencia de hombres (60.4%)
frente a las mujeres (39.6%) en la profesión.
•
Las universidades con el mayor número de egresados son la Universidad Nacional
Mayor de San Marcos y la Universidad San Luis Gonzaga. Le siguen en importancia
cuatro universidades de Lima Metropolitana, y una de Arequipa.
•
Las localidades que concentran el mayor números de odontólogos son Lima (57%)
e Ica (13%).
•
Para el año 2010 se espera que el total de profesionales en Odontología alcance los
25,320 (43% adicional). Si se considera el efecto de la emigración habrán 21,352
(29% adicional).
Tecnólogos Médicos
•
El número total de tecnólogos médicos en el país es de 2,146 profesionales.
•
La mayoría de profesionales son personas con menos de 35 años.
•
La mayor parte de especialistas de la profesión han sido formados en Lima
Metropolitana (U. N. M. San Marcos y U. N. Federico Villarreal) y en Chiclayo
(Universidad Particular de Chiclayo).
•
Es de esperarse que la mayoría de profesionales de la especialidad residan en Lima
Metropolitana.
•
Sin considerar la emigración para el año 2010 se estima que habrá 5,275 tecnólogos
médicos en el país. (145% adicional). Si se considera el efecto de la emigración
habrán 4871 (140% adicional).
115
Nutricionistas
•
La base de datos del Colegio de la especialidad contenía información muy básica
sobre sus agremiados (nombre y consejo regional de inscripción).
•
El número de total de agremiados es de 3,091 profesionales.
•
Casi las dos terceras partes de ellos se encuentran registrados en Lima.
•
Sin considerar la emigración, se espera que para el año 2010 hayan 4,731
nutricionistas en el país (53% adicional). Si se considera el efecto de la emigración
habrán 4,442 (47% adicional).
Psicólogos
•
Todo profesional de esta especialidad que desee trabajar para el Estado (bajo
cualquier modalidad de contratación) debe previamente haber realizado su
inscripción en el CPP y haber realizado el SERUMS.
•
El número de psicólogos inscritos en el Colegio Profesional es de 8,724.
•
La mayor concentración por grupos de edad lo alcanza el grupo entre 40 y 44 años,
seguido de los grupos de 35 a 39 años y de 30 a 34 años de edad.
•
Considerable concentración de centros de formación en Lima Metropolitana (7 de
las 8 universidades con mayor número de egresados)
•
Este rasgo muy probablemente influya en que exista una gran concentración de
profesionales de la psicología residiendo en Lima.
•
Para el año 2010 se contará con 14,530 psicólogos en el país. (66% adicional)
Técnicos en Salud
•
Se considera: cuidados auxiliares de enfermería, farmacia, laboratorio clínico,
fisioterapia y rehabilitación, prótesis dental, enfermería técnica y ortopedia.
•
Según la Encuesta Nacional de Hogares 2004 (periodo Enero-Diciembre) el
número total de técnicos en salud fue de 65,072 personas (intervalo de confianza al
95% de 52,567.33 a 77,576.83).
•
La edad promedio de los técnicos en salud para el año 2004 fue de 35.9 años. La
gran mayoría de técnicos son menores de 40 años.
•
Fuerte concentración en el departamento de Lima (48%).
•
Para el año 2010 el número de técnicos en salud alcanzará los 160,033 (145%
adicional).
SERUMS
•
De continuar la actual tendencia de asignación de plazas por especialidad para el
SERUMS, se espera que para el año 2010 las plazas asignadas cubran los siguientes
porcentajes de egresados del año anterior:
o Medicina Humana: 84%
116
o
o
o
o
o
o
Enfermería
Obstetricia
Odontología
Tecnología médica
Nutrición
Psicología
92%
60%
63%
22%
55%
46%
4.4 La demanda de recursos humanos del Sector Salud
La información más completa sobre la demanda de recursos humanos en el Sector Salud en
el momento actual proviene de las planillas de MINSA, Essalud y Sanidad de las FF AA y
PP. Sin embargo, se debe considerar también aquel personal que se contrata por fuera de la
planilla, a través de los servicios no personales (SNP). La principal fuente para esto es el
Programa de Administración de Acuerdos de Gestión (PAAG). La siguiente Tabla 4.13
resume las fuentes de información con las que se ha contado para este análisis, a la vez que
identifica aquellas a las que todavía no se ha tenido acceso.
Tabla 4.13. Recojo de información para Inventario de RR. HH.
DEMANDA
Status
MINSA Lima
Nombrados
Contratados
SNP
(1er
Atención)
Persona
encargada
Oficina de
Estadística e
Informática
PAAG
Walter Castillo
Walter Castillo
Entregada
Oficina de
Estadística e
Informática
PAAG
Entregada
IDREH
Ricardo Zuñiga
Falta
IDREH
Ricardo Zuñiga
Entregada
Nivel
MINSA Regiones
Nombrados
Contratados
SNP
(1er
Atención)
Entidad
responsable
Entregada
Entregada
Nivel
Essalud
Nombrados
Contratados
Sanidad FF. AA. Y PP.
Comentarios
Personal del MINSA
afirma no tener esta
información
117
Debe tenerse en cuenta que la estimación de los recursos humanos necesarios para atender
las necesidades de la población, implica un conocimiento certero en relación al número y
características de los recursos humanos con el que está funcionando el sistema actualmente.
Al respecto, cabe mencionar que la información que maneja el nivel central y que se
recolecta por autoreporte de las diferentes DIRESAs presenta serias deficiencias. Los
errores de reporte en algunas regiones pueden alcanzar el 30%.6 Esto implica una dificultad
insalvable para la producción de proyecciones y, por consiguiente para el análisis de
brechas a nivel nacional. Sin embargo, para aportar a la identificación de los problemas con
la información, se implementará un enfoque de auditoría de las cifras de personal en las dos
regiones foco del estudio. Los detalles del enfoque se presentan en la sub sección referida al
nivel regional del análisis.
El Inventario de la demanda de los recursos humanos en salud se realizó sobre la base de
las planillas del MINSA y de ESSALUD. La información contenida en estas planillas de
pago corresponde a los trabajadores con un vínculo laboral directo con estas entidades. Ni
las cifras del MINSA ni las de ESSALUD incluyen trabajadores contratados por servicios
no personales (SNP). Estos trabajadores, que también se incluyen en nuestro análisis se
encuentran dentro de los registros del Programa de Administración de Acuerdos de
Gestión (PAAG) del MINSA, e incluyen a trabajadores financiados por el Programa Salud
Básica para Todos y de los CLAS (establecimientos de administración compartida con la
comunidad) y contratados por servicios no personales y el régimen privado (DL 728 para el
caso del CLAS). La información está actualizada al mes de agosto de 2005 en el caso del
MINSA, a junio de 2005 en el de ESSALUD y a noviembre de 2004 en el caso del PAAG.
Analizaremos los datos de cada institución separadamente y presentaremos finalmente un
consolidado de los resultados para todo el Sector. El sub sector del que no se tiene
información es el de las Sanidades de las Fuerzas Armadas y Policiales, que representa una
porción más bien pequeña del total sectorial.
4.4.1 MINSA
Sobre la información de base
La base de datos de la planilla del MINSA incluye a 65,535 trabajadores detallados según
nombre, código de establecimiento, programa, subprograma, tipo de relación laboral,
ubicación geográfica, remuneración, asignación por guardias, sexo, fecha de nacimiento,
grupo ocupacional y cargo. Esta base de datos carece de libros de códigos y presenta
6
Ver Ayuda memoria del Comité Técnico, en el Anexo 1.
118
inconsistencias que deterioran su utilidad como una herramienta para la gestión de los
recursos humanos.
Un primer ejemplo de estas deficiencias es que no es posible ubicar administrativamente y
geográficamente a cada trabajador. El contenido de los campos de departamento, provincia
y distrito de la base no coincide con el de ubicación geográfica del INEI. Más aún, hay
2830 casos en los que el contenido del campo departamento presenta un nombre, un
número o está en blanco. La información del código del establecimiento resulta ser más
confiable, pero no se dispone del nombre del establecimiento. Para superar esta deficiencia
empleamos una base de establecimientos de salud pero tampoco es posible ubicar
geográficamente a todos los establecimientos. En esos casos recurrimos a los campos de
ubicación geográfica de la base tratando de consistenciar su contenido con los nombres de
los programas y subprogramas. Así, encontramos que algunos de los profesionales del
SERUMS aparecen localizados en el lugar de inscripción y no en el que efectivamente se
desempeñan. Otro ejemplo de estas deficiencias de la base es que en el 15% de los registros
la información del campo de grupo ocupacional y la del de cargo era inconsistente. Como
la información del cargo era mucho más detallada se le dio prioridad a ésta sobre la del
grupo ocupacional.
Con todo, la calidad de la información en esta base era superior a las primeras bases de
datos que nos proporcionó MINSA. Originalmente recibimos trabajamos con las nóminas
del personal nombrado de Lima (Dirección salud I Callao, Dirección salud II Lima Sur,
Dirección salud III Lima Norte, Dirección salud IV Lima Este, Dirección salud V Lima
Ciudad). Se nos entregó además de una base unificada para toda Lima, pero que presentaba
inconsistencias con la otra base. Buscando comprobar la uniformidad entre las bases se
procedió a unir cada dirección de salud (de ahora en adelante LIMA) y compararla con la
base unificada. En efecto, se encontró que LIMA contenía mayores observaciones que la
base unificada. Depurando la data y eliminando observaciones como “vacantes”,
“bloqueados” y “suspendidos” resultó al final que la base LIMA era de menor tamaño que
la unificada. Revisando la base Unificada que supuestamente no contenía errores se
encontraron nombres como vacantes y bloqueados. Luego de depurar ambas bases se llegó
a comparar ambas y tener una final para Lima.
Cuando finalmente tuvimos acceso a la base de planillas de MINSA preferimos trabajar con
ésta, pues tenía más campos, como contratados, nombrados y SERUM, era más uniforme y
tenía cobertura nacional. Tampoco se encontraron esta vez observaciones con nombres
como vacantes, bloqueados y suspendidos.
119
Resultados
Siguiendo los criterios metodológicos, el análisis se ha concentrado en las profesiones y
especialidades médicas más relevantes en función al modelo de atención integral en salud,
con énfasis en el binomio madre-niño.
La Tabla 4.14 presenta el tamaño de la planilla desagregado por profesiones y
especialidades. Como se observa los grupos de técnicos, médicos y enfermeras constituyen
los más numerosos de la fuerza laboral en el MINSA. El número de médicos representa
poco más la cuarta parte del total de las categorías consideradas, superando largamente al
de enfermeras. Los técnicos asistenciales es el grupo más grande y representa el 44% de
dicho total.
Tabla 4.14. Resumen de la planilla de MINSA según profesiones de la salud y
especialidades de medicina humana.
Profesiones
Especialidades
Medicina Humana
General
Medicina interna
Pediatría
Gineco-obstetricia
Cirugía general
Anestesiología
Medicina
integral/familiar
Otras especialidades
Total
Medicina
Humana
Enfermera(o)s
Obstetras
Odontólogos
Tecnólogos médicos
Nutricionistas
Químico
farmacéutico
Psicólogos
Técnicos asistenciales
TOTAL
Número
Porcentaje
5714
1422
721
521
421
313
57
1766
10935
27.3%
6874
2110
963
513
264
389
17.1%
5.3%
2.4%
1.3%
0.7%
1.0%
343
17725
40116
0.9%
44.2%
100.0%
Nota: La diferencia cifra total de trabajadores de MINSA (65,535) se explica por
funcionarios (1,181), otro profesionales de la salud, auxiliares asistenciales, servicio
profesional no asistencial, servicio técnico no asistencial y servicio auxiliar no asistencial.
Fuente: MINSA. Elaboración propia.
120
La Tabla 4.15 expresa la naturaleza predominantemente femenina de la fuerza laboral en el
MINSA, a excepción de los médicos que son mayoritariamente varones (72%) mientras
que la gran mayoría de las enfermeras, obstetras y técnicos asistenciales son mujeres. Tres
de cada cuatro trabajadores asistenciales considerados en la planilla del MINSA son
mujeres. Por otro lado, hay muy pocos enfermeros u obstetras varones. Esta es evidencia
clara de segregación ocupacional, esto es, el fenómeno que resulta en la concentración de
hombres en ciertas ocupaciones y de las mujeres en otras.
Tabla 4.15. Resumen de la planilla de MINSA según profesiones de la salud y
especialidades de medicina humana según sexo.
Profesiones
Especialidades
Medicina Humana
General
Medicina interna
Pediatría
Gineco-obstetricia
Cirugía general
Anestesiología
Medicina integral/familiar
Otras especialidades
Total Medicina Humana
Enfermera(o)s
Obstetras
Odontólogos
Tecnólogos médicos
Nutricionistas
Químico farmacéutico
Psicólogos
Técnicos asistenciales
TOTAL
Mujeres
1549
441
268
94
65
139
19
437
3,012
6,471
1,949
368
317
240
306
234
13,356
26,253
Hombres
4165
981
453
427
356
174
38
1,329
7,923
403
161
595
196
24
83
109
4,369
13,863
Fuente: MINSA. Elaboración propia
Respecto a la distribución por edades de los trabajadores sorprende la alta concentración de
trabajadores en el rango de 40 a 49 años, tal como se observa en la Tabla 4.16. En caso de
las profesiones diferentes de los médicos este rango en algunos casos más que duplica a los
grupos etareos contiguos. Por otro lado, entre los médicos existe mayor uniformidad entre
los grupos de 30-39 y 40-49. Una hipótesis preliminar para explicar esto es el hecho que el
reciente proceso de nombramientos se concentrado en el grupo de médicos, permitiendo
incorporar a la planilla a más profesionales menores de 40 años.
121
Tabla 4.16. Resumen de la planilla de MINSA según profesiones y grupos etareos
(porcentajes)
Profesiones
29 o 30-39
menos
40-49
50-59
60 o Total
mas
Medicina Humana
Enfermera(o)s
Obstetras
Odontólogos
Tecnólogos médicos
Nutricionistas
Químico
farmacéutico
Psicólogos
Técnicos asistenciales
Total
7.4
6.0
8.9
8.2
3.3
8.0
9.8
32.0
18.4
23.6
19.7
20.1
15.2
20.1
31.9
49.2
45.4
38.4
56.5
51.1
38.1
24.2
25.2
20.5
25.7
19.3
25.4
25.2
4.5
1.1
1.7
8.0
0.8
0.4
6.9
100
100
100
100
100
100
100
9.4
1.6
5.0
15.8
22.6
24.4
43.6
47.1
42.7
28.7
24.7
24.4
2.6
4.1
3.6
100
100
100
Fuente:MINSA. Elaboración propia.
La Tabla 4.17 muestra que entre las especialidades médicas se observa más variabilidad a
través de los grupos etareos. Así, por ejemplo, entre los médicos internistas predominan los
menores a 40 años, mientras que entre los pediatras y otras especialidades predomina el
rango de 40-49 años. Así mismo, en algunas especialidades como gineco-obstetricia y
anestesiología la participación de los rangos de 40-49 y 50-59 es pareja. Como se podría
esperar, dada la estructura de la carrera, entre médicos generales y cirujanos generales
predominan aquéllos menores de 40 años.
Tabla 4.17. Resumen de la planilla de MINSA según especialidades médicas y
grupos etareos (porcentajes)
Profesiones
General
Medicina interna
Pediatria
Gineco-obstetricia
Cirugia general
Anestesiologia
Medicina integral/familiar
Otras especialidades
Total
29
menos
9.4
17.5
0.1
0.0
4.0
0.0
0.0
0.1
7.4
o 30-39
35.1
58.6
18.6
13.1
18.1
14.4
14.0
18.7
32.0
40-49
50-59
32.2
12.9
42.4
39.5
29.5
40.3
33.3
38.6
31.9
20.0
9.4
33.0
38.4
40.6
39.3
38.6
34.6
24.2
60
o Total
mas
3.2
100
1.6
100
5.8
100
9.0
100
7.8
100
6.1
100
14.0
100
8.1
100
4.5
100
Fuente:MINSA. Elaboración propia
122
Cuando se analiza la distribución geográfica de los profesionales de la salud del MINSA,
resalta la alta concentración en el departamento de Lima, tal como se observa en la Gráfico
4.18 En el caso de los médicos también se observa un patrón similar (ver Gráfico 4.19).
Gráfico 4.18.Trabajadores de la salud de MINSA por cada 10000
habitantes según departamento.
40.0
37.6
34.0
35.0
30.4
30.0
25.0
23.3
20.4
20.0
19.5
17.5 17.4
16.8 16.4
14.0 13.7
13.3
15.0
12.4 12.3 11.8
11.4 11.3 11.0 10.9
9.8
10.0
9.1
8.9
7.8
7.1
5.0
LORETO
CAJAMARCA
1.8
1.6
1.5
PIURA
1.9
CAJAMARCA
PIURA
LAMBAYEQUE
PASCO
HUANUCO
PUNO
HUANCAVELICA
ANCASH
AMAZONAS
CUSCO
LA LIBERTAD
APURIMAC
AYACUCHO
JUNIN
TUMBES
UCAYALI
AREQUIPA
SAN MARTIN
LIMA
CALLAO
ICA
MOQUEGUA
TACNA
MADRE DE DIOS
0.0
Fuente:MINSA y censo 2005. Elaboración propia
Gráfico 4.19. Médicos de MINSA por cada 10000
habitantes según departamento.
8.0
7.1
7.0
6.3
6.1
6.0
5.7
6.0
5.6
5.6
5.0
3.7
4.0
3.6
3.0
2.9
3.0
2.8
2.7
2.6
2.5
2.5
2.5
2.5
2.5
2.4
2.4
2.0
1.0
PUNO
LORETO
JUNIN
ANCASH
SAN MARTIN
LAMBAYEQUE
PASCO
CUSCO
AYACUCHO
HUANUCO
AMAZONAS
UCAYALI
APURIMAC
TUMBES
HUANCAVELICA
LA LIBERTAD
AREQUIPA
ICA
TACNA
CALLAO
MOQUEGUA
MADRE DE DIOS
LIMA
0.0
Fuente:MINSA y censo 2005. Elaboración propia
123
Según el ámbito geográfico en el que se desempeñan los profesionales de la salud (rural o
urbano), se observa una concentración en las áreas urbanas (Tabla 4.18). La definición de
indicador de ámbito se obtuvo del índice de urbanidad por distrito (según los cálculos que
emplea el programa Foncomun), definiéndose como rural a un distrito si más de 50% de la
población vive en áreas rurales. Salvo el caso de los cirujanos generales, prácticamente
todos los médicos se hallan en las áreas urbanas. En otras palabras, no existen médicos
especialistas en las áreas rurales. En las otras profesiones de la salud también se observa
esta concentración en las áreas urbanas. Esto está asociado al hecho de que los hospitales y
centros de salud más grandes se concentran en las áreas urbanas. En contraste, los más
representados en las áreas rurales sean los técnicos asistenciales.
Tabla 4.18. Resumen de la planilla del MINSA según ámbito geográfico
Profesiones
Especialidades
Medicina Humana
General
Medicina interna
Pediatría
Gineco-obstetricia
Cirugía general
Anestesiología
Medicina integral/familiar
Otras especialidades
Total Medicina Humana
Enfermera(o)s
Obstetras
Odontólogos
Tecnólogos médicos
Nutricionistas
Químico farmacéutico
Psicólogos
Técnicos asistenciales
TOTAL
Rural
1022
6
6
9
41
1
1
4
1,100
730
325
142
3
12
27
4
3,464
5,807
Urbano
4692
1,416
715
512
380
312
56
1,762
9,835
6,144
1,785
821
510
252
362
339
14,261
34,309
Fuente:MINSA. Elaboración propia
Como se desprende de la Tabla 4.19 según el régimen contractual, la mayor parte (91%) de
los profesionales de la salud en la planilla del MINSA se encuentran nombrados. La
excepción son los médicos internistas en los cuales el 78% son contratados. Nótese que,
por definición, la planilla no incluye a los trabajadores SNP. Buena parte de ellos están
contratados vía el PAAG, lo que se analiza más adelante.
124
Tabla 4.19. Resumen de la planilla del MINSA según régimen
contractual, profesión y especialidad
Profesiones
Especialidades
Medicina Humana
General
Medicina interna
Pediatría
Gineco-obstetricia
Cirugía general
Anestesiología
Medicina integral/familiar
Otras especialidades
Total Medicina
Humana
Enfermera(o)s
Obstetras
Odontólogos
Tecnólogos médicos
Nutricionistas
Químico farmacéutico
Psicólogos
Técnicos asistenciales
TOTAL
Nomb.
Cont.
Serum
4970
314
713
514
390
310
57
1,751
9,019
157
1,108
8
7
10
3
15
1,308
587
21
608
6,181
1,785
804
477
225
322
272
17,246
36,331
237
113
53
22
18
20
18
479
2,268
456
212
106
14
21
47
53
1,517
Fuente:MINSA. Elaboración propia
4.4.2 ESSALUD
La planilla de ESSALUD incluye a 35,154 trabajadores detallados según código de
dependencia principal, establecimiento, programa, subprograma, actividad, subactividad,
régimen contractual, ubicación geográfica, nombre, sexo, fecha de nacimiento y un
descriptor del cargo ocupado.
Esta base de datos no tiene las inconsistencias que presenta la de MINSA, pero tiene dos
deficiencias. La primera es la falta de un libro de códigos pues, por ejemplo, los registros no
cuentan con el código del establecimiento. Esto fue superado empleando una base de
establecimientos actualizada a diciembre de 2004. La segunda deficiencia importante es que
la base no desagrega las especialidades de los profesionales médicos, tal como sí se pudo
hacer en el caso de MINSA
Un primer resultado que se aprecia en la Tabla 4.20 es que en términos absolutos el
personal asistencial de ESSALUD (20,691) es la mitad del de MINSA (40,116).
125
Proporcionalmente, hay más enfermeras y menos técnicos asistenciales en ESSALUD que
en MINSA. Otra cifra que llama la atención es el reducido número de obstetras en
ESSALUD tanto en cifras absolutas como en proporción al número de médicos. En
ESSALUD hay un obstetra por cada 7.5 médicos, mientras que en MINSA esa cifra es
5.16.
Tabla 4.20. Resumen de la planilla de ESSALUD según profesión y sexo
Profesiones
Medicina Humana
Enfermera(o)s
Obstetras
Odontólogos
Tecnólogos médicos
Nutricionistas
Químico farmacéutico
Psicólogos
Técnicos asistenciales
TOTAL
Mujeres
Hombres
1,869
6,757
860
227
507
212
172
158
2,867
13,629
4,937
345
58
309
464
22
68
78
781
7,062
TOTAL
PORCENTAJE
6,806
7,102
918
536
971
234
240
236
3,648
20,691
33%
34%
4%
3%
5%
1%
1%
1%
18%
100%
Fuente: ESSALUD. Elaboración propia
El número de profesionales de la salud según grupos etareos se muestra más
homogéneamente distribuido en el caso de ESSALUD que en el de MINSA, tal como se
puede apreciar en la Tabla 4.21.
Tabla 4.21. Resumen de la planilla de ESSALUD en porcentaje según profesiones y
grupos etareos.
Profesiones
29 o
menos
30-39
40-49
50-59
60 o
mas
Total
Medicina Humana
Enfermera(o)s
Obstetras
Odontólogos
Tecnólogos médicos
Nutricionistas
Químico farmacéutico
Psicólogos
Técnicos asistenciales
TOTAL
5.6
4.7
4.7
12.7
6.1
2.1
4.6
0.4
7.7
5.7
29.8
38.7
36.0
33.5
44.9
36.3
24.3
28.6
34.9
34.9
32.8
36.9
37.6
28.8
35.8
38.9
41.0
43.2
22.8
33.0
26.4
19.0
19.8
18.3
11.9
22.7
25.1
26.1
28.9
23.0
5.4
0.7
2.0
6.7
1.3
0.0
5.0
1.7
5.7
3.4
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
Fuente: ESSALUD. Elaboración propia
126
La distribución geográfica de los profesionales de las categorías objeto del análisis muestra
una marcada concentración en Lima y Callao, incluso superior a la observada en MINSA,
ya que aquí se hallan el 47% de los trabajadores asistenciales de ESSALUD, mientras que
en el caso de MINSA era el 39%. La distribución por departamentos se puede apreciar en
la Gráfico 4.20.
Gráfico 4.20.Trabajadores de la salud de ESSALUD por
cada 10000 habitantes según departamento.
16.0
14.0
13.8 13.8
12.5
11.9
12.0
11.1
10.5
9.5
10.0
9.1
8.0
6.2
6.0
5.8
5.1
4.9
4.6
4.6
4.4
3.7
4.0
3.5
3.5
3.4
3.0
3.0
3.0
2.7
2.4
1.9
2.0
CAJAMARCA
HUANCAVELICA
LORETO
AYACUCHO
SAN MARTIN
APURIMAC
AMAZONAS
PUNO
HUANUCO
ANCASH
UCAYALI
JUNIN
TUMBES
PIURA
CUSCO
LA LIBERTAD
MADRE DE DIOS
TACNA
MOQUEGUA
ICA
PASCO
LIMA
LAMBAYEQUE
CALLAO
AREQUIPA
0.0
Fuente: ESSALUD y censo 2005. Elaboración propia
En el caso de los profesionales médicos ese patrón de concentración se mantiene, pues el
46% de los profesionales médicos se encuentran en Lima y Callao, mientras que en MINSA
era el 39%.
127
Gráfico 4.21. Médicos de ESSALUD por cada 10000 habitantes
según departamento.
6.0
4.9
5.0
4.8
4.2
4.0
3.6
3.5
3.1
3.0
3.0
2.6
2.4
1.6
1.4
1.4
1.1
1.0
1.0
0.9
0.8
0.8
0.8
0.7
0.7
0.6
0.6
CAJAMARCA
1.6
SAN MARTIN
1.6
HUANCAVELICA
1.7
AYACUCHO
2.0
LORETO
AMAZONAS
UCAYALI
HUANUCO
PUNO
APURIMAC
JUNIN
PIURA
TUMBES
CUSCO
ANCASH
MADRE DE DIOS
TACNA
LA LIBERTAD
PASCO
MOQUEGUA
ICA
LAMBAYEQUE
LIMA
CALLAO
AREQUIPA
0.0
Fuente: ESSALUD y censo 2005. Elaboración propia
Como se detalla en la Tabla 4.22, a diferencia del caso de MINSA, en ESSALUD la mayor
parte de los profesionales de la salud tienen un vínculo laboral bajo el régimen privado (DL
728) puesto que Essalud es una insitución pública de derecho privado interno con
capacidad para utilizar este régimen. De allí que 56% de los profesionales de la salud bajo
contrato a plazo indeterminado. Los profesionales del SERUMS se encuentran dentro de la
categoría de trabajadores con contrato a plazo fijo.
128
Tabla 4.22. Resumen planilla ESSALUD
Profesiones
Nombrados
Medicina Humana
Enfermera(o)s
Obstetras
Odontólogos
Tecnólogos médicos
Nutricionistas
Químico farmacéutico
Psicólogos
Técnicos asistenciales
TOTAL
2,197
2,757
459
198
252
117
100
98
1,606
7,784
Contrato
Especial
0
0
0
1
0
0
0
0
0
1
Contrato a
Contrato a
plazo fijo
plazo
indeterminado (+ SERUM)
3,738
4,223
425
256
680
117
136
137
1,983
11,695
871
122
34
81
39
0
4
1
59
1,211
Total
6,806
7,102
918
536
971
234
240
236
3,648
20,691
Fuente: ESSALUD. Elaboración propia
Nota: En la base de datos de ESSALUD no había personal asignado a 13 postas médicas que estaban
inventariadas a diciembre de 2004 por ESSALUD. Estas postas tampoco tenían personal asignado a
diciembre de 2004 según la memoria anual del propio ESSALUD.
4.4.3 PAAG
La base de datos del PAAG está formada por 45,887 contratos desde el primero de enero
de 2000 hasta fines de noviembre de 2004. Luego de noviembre de 2004 el personal de
este programa que no fue nombrado pasó a depender de la Dirección General de Salud de
las Personas del MINSA. El número de trabajadores en estos contratos varía de 1 a 18,
abarcando casi todas las profesiones materia de este estudio. Estos contratos pueden ser en
la modalidad de 12 horas, 10 horas, 8 horas, 6 horas ó SERUM 12 horas. En todas las
cifras siguientes no se han considerado los trabajadores no asistenciales, los que a
noviembre de 2004 sumaban 3043 trabajadores.
La evolución desde comienzos de 2000 hasta fines de 2004 del número de médicos,
enfermeras, obstetras y técnicos asistenciales se puede apreciar en el Gráfico 5.
129
Grafico 4.22. Evolución mensual del número de profesionales de la salud del PAAG
desde enero de 2000 a noviembre de 2004
3500
3000
Personal
2500
2000
1500
1000
500
2004m9
2004m11
2004m7
2004m5
2004m3
2004m1
2003m9
2003m11
2003m7
2003m5
2003m3
2003m1
2002m9
2002m11
2002m7
2002m5
2002m3
2002m1
2001m11
2001m9
2001m7
2001m5
2001m3
2001m1
2000m9
2000m11
2000m7
2000m5
2000m3
2000m1
0
Meses
Médicos
Enfermeras
Obstetras
Tecnicos Asist.
Como es bien conocido, el PAAG ha tenido un mayor énfasis en las zonas rurales,
particularmente en el caso de enfermeras y obstetras, tal como se aprecia en la Tabla 4.23
que muestra los profesionales contratados a noviembre de 2004.
Tabla 4.23. Trabajadores de la salud del PAAG a noviembre de 2004
según ámbito geográfico y categoría profesional
Profesiones
Rural
Urbano
Total
Medicina Humana
Enfermera(o)s
Obstetras
Odontólogos
Tecnólogos médicos
Nutricionistas
Psicólogos
Técnicos asistenciales
Total
837
1,381
1068
153
4
1
0
1,673
5,117
1037
1034
887
218
0
0
2
1321
4,499
1,874
2,415
1,955
371
4
1
2
2,994
9,616
Según la modalidad del contrato, se observa que la mayor parte de los profesionales de la
salud está en la categoría de servicios no personales por 6 horas, que agrupa al 47% de los
trabajadores (Tabla 4.24).
130
Tabla 4.24. Trabajadores de la salud del PAAG a noviembre de 2004 según tipo de
contrato y categoría profesional
Profesiones
SERUM
12h
Medicina Humana
Enfermera(o)s
Obstetras
Odontólogos
Tecnólogos médicos
Nutricionistas
Psicólogos
Técnicos asistenciales
Total
SNP
6h
23
9
14
0
0
0
0
0
46
SNP
8h
839
995
882
212
3
1
0
1,678
4,610
SNP
10h
172
314
220
35
0
0
0
489
1,230
SNP
12h
445
373
282
65
0
0
0
700
1,865
Total
395
724
557
59
1
0
2
127
1,865
1,874
2,415
1,955
371
4
1
2
2,994
9,616
Cuando se analiza la distribución de los profesionales de la salud y los médicos según el
departamento no se observa el mismo patrón de concentración en Lima y Callao, pues sólo
el 11.4% del total de los profesionales de la salud y 28% de los médicos del PAAG se
encuentran en estas circunscripciones. No obstante, Lima sigue predominando sobre el
resto de regiones del país
Gráfico 4.23. Distribución de los profesionales de la salud del PAAG
por cada 10000 habitantes según departamento.
20.0
18.4
18.0
16.0
14.0
12.0
10.0
9.2
9.0
8.6
7.9
8.0
7.9
7.7
7.0
6.2
6.0
4.0
5.6
5.5
4.9
4.7
4.3
4.0
3.9
3.8
3.7
3.6
3.4
3.1
3.1
2.3
2.0
1.6
1.2
0.0
131
Gráfico 4.24. Distribución de los profesionales médicos de PAAG
por cada 10000 habitantes según departamento
1.6
1.5
1.4
1.4
1.3
1.3
1.3
1.3
1.2
1.1
1.1
1.0
1.0
1.0
0.9
0.9
0.8
0.8
0.8
0.8
0.8
0.7
0.7
0.7
0.7
0.7
0.5
0.6
0.5
0.5
0.4
0.4
0.2
LIMA
UCAYALI
PUNO
CALLAO
LORETO
SAN MARTIN
LA LIBERTAD
JUNIN
LAMBAYEQUE
CUSCO
ANCASH
HUANUCO
PIURA
AYACUCHO
APURIMAC
CAJAMARCA
ICA
AMAZONAS
AREQUIPA
HUANCAVELICA
MADRE DE DIOS
TUMBES
MOQUEGUA
TACNA
PASCO
0.0
4.4.3 La demanda agregada de RR HH en el Sector Salud
Finalmente, se resumen los hallazgos de este capítulo en las siguientes tablas que muestran
el total de recursos humanos actualmente empleados en el sector, obtenidos a partir de las
fuentes centralizadas en MINSA y ESSALUD. Como se dijo en la introducción, en este
resumen sectorial los únicos datos faltantes son los del sub sector de las Sanidades de las
Fuerzas Armadas y Policiales. A partir de diciembre de 2004 el personal del PAAG pasó a
depender de la Dirección General de Salud de las Personas. En febrero de 2006 la
información actualizada del personal contratado por SNP, CLAS y por el Programa de
Salud Básica para Todos se adjunta a la información de la planilla para tener un cuadro más
completo de la demanda de RRHH en Salud. Para mantener la comparabilidad, la cifra del
PAAG no incluye los 3043 trabajadores no asistenciales.
132
Tabla 4.25. Número de profesionales de la salud según profesiones y fuente
Profesiones
Medicina Humana
Enfermera(o)s
Obstetras
Odontólogos
Tecnólogos médicos
Nutricionistas
Químico farmacéutico
Psicólogos
Técnicos asistenciales
TOTAL
MINSA
SNP+CLAS+Salud
Básica/MINSA1/
10,935
6,874
2,110
963
513
264
389
343
17,725
40,116
ESSALUD
1066
4,582
2715
702
527
125
492
188
10,563
20,960
TOTAL
6,806
7,102
918
536
971
234
240
236
3,648
20,691
18,807
18,558
5,743
2,201
2,011
623
1,121
767
31,936
81,767
Nota: 1/ Se ha usado está información para evitar la doble contabilidad, puesto que los datos de
PAAG son a diciembre 2004.
Tabla 4.26. Número de profesionales de la salud según departamento y fuente
Departamento
Amazonas
Ancash
Apurimac
Arequipa
Ayacucho
Cajamarca
Callao
Cusco
Huancavelica
Huanuco
Ica
Junin
La Libertad
Lambayeque
Lima
Loreto
Madre De Dios
Moquegua
Pasco
Piura
Puno
San Martin
Tacna
Tumbes
Ucayali
TOTAL
MINSA
MINSA (PAAG)
ESSALUD TOTAL
460
1190
572
1980
821
967
1582
1451
506
719
1551
1785
1894
968
15955
690
346
487
290
1482
1370
1174
932
268
676
359
349
332
898
339
953
132
458
220
451
264
402
358
336
963
378
169
138
204
768
392
252
248
108
145
117
456
144
1,575
165
258
1,122
603
106
253
697
505
956
1,301
9,753
262
53
145
296
794
433
199
262
89
147
936
1,995
1,048
4,453
1,325
2,178
2,836
2,512
832
1,423
2,512
2,692
3,208
2,605
26,671
1,330
568
770
790
3,044
2,195
1,625
1,442
465
968
40,116
9,616
20,691
70,423
133
Tabla 4.27. Número de médicos según departamento y fuente de la información.
Departamento
MINSA
MINSA
(PAAG)
ESSALUD
TOTAL
AMAZONAS
104
41
32
177
ANCASH
248
80
169
497
APURIMAC
122
39
44
205
AREQUIPA
AYACUCHO
CAJAMARCA
CALLAO
CUSCO
HUANCAVELICA
HUANUCO
ICA
JUNIN
LA LIBERTAD
LAMBAYEQUE
LIMA
LORETO
MADRE DE DIOS
MOQUEGUA
PASCO
PIURA
PUNO
SAN MARTIN
TACNA
TUMBES
UCAYALI
TOTAL
637
157
199
485
296
134
188
376
258
575
269
5518
156
58
97
67
253
232
168
156
69
113
10,935
147
52
131
44
88
47
59
67
81
104
74
359
59
12
21
39
140
64
45
39
25
17
1,874
564
42
81
390
191
29
66
237
153
375
386
3,301
72
16
49
80
229
120
44
72
30
34
6,806
1,348
251
411
919
575
210
313
680
492
1,054
729
9,178
287
86
167
186
622
416
257
267
124
164
19,615
134
5. Análisis regional
5.1 Inventario de Personal – DISA Bagua
El inventario de personal a nivel regional surge de la recolección y revisión de la
información de recursos humanos que manejan las DISA (de Bagua y Cusco). Para realizar
un recojo de información sistemático se elaboró una ficha de recolección de datos que fue
aplicada de manera censal. En el Anexo II – Sistematización de la metodología del estudio
se presenta el formato de esta ficha y el alcance de su aplicación.
Así, la base de datos recolectada en la DISA Bagua reporta un total de 409 trabajadores
distribuidos en 18 microredes.7 Tal como se puede observar en la Tabla 5.1 la microred que
concentra la mayor proporción de personal es Bagua Grande con cerca del 15%. Le siguen
en importancia las microrredes de Nieva, Galilea, Imaza y Naranjitos, todas con
porcentajes que bordean el 7%. Las microrredes de Copalli y el Milagro son las que tienen
menos personal en sus zonas. En ningún caso sobrepasan el 3% del total de personal. Lo
que uno esperaría es que las microrredes del primer grupo son las que deberían mostrar
mayores discrepancias en la información que se mantiene en los diferentes niveles del
sistema.
Tabla 5.1. Total de personal DISA Bagua según información regional
Microred
Alto Amazonas
Aramango
Bagua
Bagua Grande
Cajaruro
Huampani (Cenepa )
Chiriaco
Copallin
Cumba
Galilea
Imaza
Jamalca
La Peca
Frecuencia
18
22
19
62
19
24
16
12
28
32
29
15
23
%
4.4
5.4
4.6
15.1
4.6
5.9
3.9
2.9
6.8
7.8
7.3
3.7
5.6
A fin de facilitar la interpretación se ha obviado que los hospitales en estricto no pertenecen ni son
microredes.
7
135
Lonya Grande
Milagro
Naranjitos
Nieva
Total
16
10
29
35
409
3.9
2.4
7.1
8.5
100
Fuente: Información de Personal Regional-DISA BAGUA
Al desagregar la información según la especialidad del personal se puede identificar que los
técnicos asistenciales conforman el grupo más numeroso de empleados. Esto se debe a que
en los puestos de salud, en especial los más alejados, lo común es encontrar a dicho
personal como el único empleado en el establecimiento. Asimismo, es posible corroborar
que entre los profesionales de la salud los médicos son los más numerosos.
Tabla 5.2. Especialidad del personal DISA Bagua
según información regional
Especialidad
Médicos
Enfermeras
Obstetras
Técnicos Asistenciales
Otros profesionales de la salud
Auxiliar Asistencial
Servidor Técnico No Asistencial
Total
Frecuencia
67
50
43
212
20
2
15
409
%
16.3
12.2
10.5
51.7
4.9
0.5
3.7
100
Fuente: Información de Personal Regional-DISA BAGUA
La siguiente tabla muestra información desagregada de la especialidad del personal que
labora en cada microred. El hospital Bagua Grande y el Gustavo Lanatta concentran la
mayor cantidad de profesionales médicos cada uno con aproximadamente el 18% del total
en la DISA Bagua. Un dato que sorprende más bien es que en el hospital de Bagua se
registra solamente una enfermera y un obstetra, cuando uno podría esperar un mix de
personal mejor balanceado. El Hospital de Bagua Grande tiene la mayor concentración
tanto de obstetras y de enfermeras.
136
Tabla 5.3. Personal desagregado por microrredes y especialidad,
según información regional
Méd.
Enfer.
Obst.
Téc.
Microrred
Alto Amazonas
Aramango
Bagua (Lanatta)
Bagua Grande
Cajaruro
Huampani
Chiriaco
Copallin
Cumba
Galilea
Imaza
Jamaica
La Peca
Lonya Grande
Milagro
Naranjitos
Nieva
Total
1
2
12
12
4
1
2
1
5
3
6
2
4
1
1
4
6
67
3
5
1
9
1
1
3
1
6
2
3
2
3
2
1
4
3
50
3
1
1
6
3
1
1
3
2
3
3
2
2
4
1
5
2
43
10
12
3
30
10
21
10
7
13
10
16
9
11
7
7
15
21
212
Otros
prof.
Salud
0
1
2
4
1
0
0
0
2
0
1
0
3
2
0
1
3
20
Aux.
asist.
1
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
2
Ser tec.
no asist.
0
0
0
1
0
0
0
0
0
14
0
0
0
0
0
0
0
15
Total
18
22
19
62
19
24
16
12
28
32
29
15
23
16
10
29
35
409
Fuente: Información de Personal Regional-DISA BAGUA
5.2 Auditoria del Personal – DISA Bagua
La auditoría de las cifras de personal consistió en contrastar la información de recursos
humanos obtenida de los diferentes niveles del sistema. Para ello, además del recojo de
información a nivel central y a nivel de DISA, se recolectó y revisó la información de
personal que manejan las cabeceras de redes y microrredes de Cusco y Bagua. Los datos
fueron recogidos directamente, de manera censal, en cada nivel. Para realizar un recojo de
información sistemático se elaboró una ficha de recolección de datos que puede verse en el
Anexo II.
En base a este análisis, puede decirse que la información de personal que se mantiene en
los diferentes niveles del sistema de salud muestra considerables discrepancias. En general,
a medida que la información se recolecta en los niveles inferiores del sistema, se encuentra
137
una mayor cantidad de personas empleadas. En efecto, comparando la información del
personal de la DISA BAGUA que maneja el MINSA a nivel central versus lo que reporta la
misma DISA, se encuentra un sub-reporte del 57% de parte del MINSA.
En otro nivel de análisis, al comparar la información del personal de la Red Condorcanqui,
que reporta la propia red, versus la información que la DISA Bagua mantiene sobre dicha
red, se encuentra un sub-reporte de aproximadamente 20% de parte de la DISA. A
diferencia de la primera comparación, donde en todos los casos el nivel central subreportaba, en este caso las discrepancias entre la información de la DISA y la red va en
ambos sentidos, es decir, para algunos establecimientos es la red la que sub-reporta
personal. Sin embargo, a nivel global es la DISA quien reporta menos trabajadores en dos
de las tres microredes de Condorcanqui.
Finalmente, se realizó un tercer nivel de comparación: la información a nivel de DISA
versus la información que reportan las microrredes. Para este ejercicio, el equipo de campo
de GRADE entrevistó a los encargados de personal de las microrredes de Lonya Grande y
Chiriaco, además del hospital Bagua Grande. Esta información luego se comparó persona a
persona con la base de datos que reporta la DISA Bagua encontrándose diferencias en
ambos sentidos. Por un lado, un 35% del personal reportado en la DISA Bagua no fue
reportado por las microrredes, mientras que un 28% del personal reportado por estas
últimas no se pudo ubicar en la base de datos de la DISA (28%). Cabe mencionar que estas
discrepancias en el número de personas se da en el caso de los establecimientos más
grandes. En casi todos los casos de los puestos de salud el nombre de la persona encargada
coincide en las dos bases.
5.2.1 Análisis al primer nivel: Información Central vs. Información de DISA
Este primer nivel de análisis tiene como objetivo conciliar los datos provistos por el
inventario nacional del capitulo 4 con los datos recolectados en la DISA Bagua. El análisis
se enfoca a todo el personal de la DISA. Cabe mencionar que el análisis busca comparar los
totales agregados a nivel de microrred. Esto impone una limitación ya que cabe la
posibilidad que los totales entre el nivel central y el regional puedan coincidir pero no
tenemos la certeza que las personas en ambas fuentes de información sean las mismas.
138
En la tabla 5.4 se presenta los totales de personas que arroja el inventario nacional. Los
totales nos reflejan que existen considerables diferencias respecto a lo que reporta la DISA.
Como se recuerda, según la información de la DISA, en su jurisdicción se encuentran
empleadas un total de 409 personas, mientras que el nivel central reporta 177. El subreporte alcanza de esta manera aproximadamente al 57%.
Tabla 5.4. Personal de la DISA BAGUA según Inventario Nacional
Microred
Frecuencia
Alto Amazonas
Aramango
Bagua
Bagua Grande
Cajaruro
Huampani
Chiriaco
Copallin
Cumba
Galilea
Imaza
Jamaica
La Peca
Lonya Grande
Milagro
Naranjitos
Nieva
Total
1
3
77
37
3
6
3
2
5
6
7
2
3
4
1
4
13
177
%
0.6
1.7
43.5
20.9
1.7
3.4
1.7
1.1
2.8
3.4
4.0
1.1
1.7
2.3
0.6
2.3
7.3
100
Fuente: Inventario Nacional-GRADE
Existen sub-reporte del nivel central para cada una de las microredes. Las microrredes que
mayor subreporte presentan son el Hospital Bagua (58 personas), Galilea (26), el hospital
Bagua Grande (25) y Naranjitos (25). Por otro lado, las microrredes con menor sub-reporte
son Copallin y el Milagro con 10 y 9 personas respectivamente. En el gráfico siguiente se
puede observar las discrepancias para todas las microrredes. Los valores a la izquierda del
cero indican que la información de la región reporta más personal que el nivel central.
139
Gráfico 5.1: Discrepancias en Nº de personas entre
Inventario Nacional e Información Regional-microredes
Galilea
Bagua Grande
Naranjitos
Cumba
Imaza
Nieva
La Peca
Aramango
Cenepa
Alto Amazonas
Cajaruro
Chiriaco
Jamalca
Lonya Grande
Copallin
Milagro
-25
-20
-15
-10
-5
0
Fuente: Inventario Nacional-GRADE/Información Disa Bagua
5.2.2. Análisis al segundo nivel: Información de la DISA vs. Red Condorcanqui
Al comparar la información de personal que maneja la red Condorcanqui con la
información de la DISA también se encuentran diferencias, aunque éstas no son tan
elevadas como las reportadas para el primer nivel de análisis. Las discrepancias llegan en
términos porcentuales al 20% y en términos absolutos a un total de 23 personas.
Dentro de la red se identifican diferencias absolutas para 2 de las 3 microredes. Salvo para
el caso de Nieva, las microrredes de Galilea y Huampani tienen menos personal en la base
de datos regional (Ver tabla 5.5).
140
Tabla 5.5. Personal de la Red Condorcanqui según fuente de información
Microred
Información de la
DISA
Frecuencia
32
24
35
91
Galilea
Huampani
Nieva
Total
Información de
Red
%
35.2
26.8
38.5
100
Frecuencia
39
40
35
114
%
34.2
35.1
30.7
100
Dado que la red tiene un número manejable de establecimientos es posible mostrar esta
información gráficamente. A continuación, para cada microred de Condorcanqui se
presentan las discrepancias al nivel de establecimiento. Los valores a la izquierda del 0
indican que la Red Condorcanqui reporta más personal que la base de datos de la DISA,
mientras que valores positivos indican que la DISA reporta más personal que la red.
Gráfico 5.2: Discrepancias en microred Galilea
Belen
Caterpiza
Chinganaza
Aitam
Alto Yutupis
Ayambis
Galilea
Guayabal
Huabal
Papayacu
Soledad
Villa Gonzalo
Yujagkim
Chapiza
Cucuasa
Kandungos
San Rafael
Yutupis
Gráfico 5.3: Discrepancias en
microrred Huampani
Achuim
Huampami
Mamayaque
Canga
Kusu Kubaim
Kusu Numpatkaim
Pampaentsa
Buchigkim
Kusu Pagata
Shaim
Shamatak Grande
Tuwag Entsa
Wawaim
Teesh
-10
-5
0
-6
-4
-2
0
141
2
Gráfico 5.4: Discrepancias en microrred Nieva
Nieva
Napuruka
Pumpushat
Alto Canampa
Cachiaco
Ciro Alegria
Ipakuma
Juan Velasco Alvarado
Pagkintsa
Saasa
Seasmi
Tunduza
Urakusa
kayamas
Putuyakat
Tayunsa
Yumingkus
kingkis
-2
-1
0
1
Los gráficos muestran dos resultados interesantes. Por un lado, las discrepancias a este
nivel van en ambos sentidos, es decir, para ciertos establecimientos la DISA es la que subreporta, tal es el caso de Belen en Galilea, mientras que en otros establecimientos como en
Chapisa de la misma microred Galilea sub-reporta la red. El mismo patrón se presenta en
las demás microredes de Condorcanqui. Por otro lado, la mayor parte de las discrepancias,
en términos absolutos es explicada por unos pocos establecimientos. De los tres gráficos
presentados, claramente los establecimientos de Belen y Achuim son los que mayor
discrepancia presentan.
A continuación se identifican las discrepancias entre las tres fuentes de información
utilizadas hasta el momento. El sub-reporte del MINSA respecto la información de la
DISA, para el caso de la Red Condorcanqui, alcanza el 73%, una proporción
considerablemente más alta que el promedio estimado para toda la DISA. El sub-reporte
del nivel central respecto la información provista por la propias microrredes es
aproximadamente el 78%. En la Tabla 5.6 se presenta un detalle diferenciando por
microrredes.
Tabla 5.6. Personal de la Red Condorcanqui según diversas fuentes
Microred
Galilea
Huampani
Nieva
Total
Información Central
Frecuencia
6
6
13
25
Información Regional
%
Frecuencia
24
32
24
24
52
35
100
91
%
35.2
26.8
38.5
100
Información de Red
Frecuencia
39
40
35
114
%
34.2
35.1
30.7
100
142
5.2.3 Análisis al tercer nivel: Información de la DISA vs. microrredes
Hasta el momento sólo se ha presentado comparaciones entre los totales de personal ya sea
a nivel de DISA, microred y establecimientos, sin embargo una comparación más precisa
del personal debería cotejar cada nombre reportado por las diversas fuentes. Esta sección
presenta dicho ejercicio para el caso de dos microrredes y un hospital. Personal de
GRADE recogió información de personal del hospital Bagua Grande y las microrredes
Lonya Grande y Chiriaco. Esta información luego se contrastó persona a persona con la
base de datos de la DISA Bagua.
Los resultados muestran que las dos fuentes reportan diferente personal. Mientras que para
la DISA se encuentran empleados 64 personas en las dos microrredes y el hospital, éstos
reportan un total de 57 persona. Esto podría llevar a decir que hay una diferencia de 7
personas entre ambas fuentes, sin embargo, al unir la información por el nombre de las
personas se encuentra que sólo 41 personas coinciden en ambas bases. Así, se identifican
discrepancias en ambos sentidos. Hay 16 personas que reportan las microrredes y no
aparecen en los registros de la DISA y al mismo tiempo hay 23 personas que según la
DISA están laborando en las microrredes pero que estas últimas no las reportan.
Diagrama 5.1. Diagrama de coincidencias y discrepancias
en número total de personal
Info. Microred
Info. DISA
16
41
23
Una hipótesis podría ser que las discrepancias estén sesgadas hacia el personal que no es
nombrado, dado que tienen contratos flexibles y una mayor movilidad, dificultando así que
los diferentes niveles mantengan la misma información. La siguiente Tabla 5.7 muestra
algunos indicios en línea con esta hipótesis. Del total del personal que reportó las
microrredes y que no fue posible ubicar en la base de datos de la DISA, el 73.3% se
143
encuentra trabajando sin ser nombrado. Se puede aducir que este porcentaje está
sobreestimado puesto que en los establecimientos mucho más gente se encuentra
trabajando bajo modalidades contractuales y, por ende, es más probable que haya más
personas no nombradas dentro del grupo que no coincide. Para limpiar este posible sesgo
se procedió a estimar dentro de cada categoría de condición laboral, la proporción de
personas que no se ubicaron en la base de la DISA. Se encontró que la probabilidad de que
la persona que no es nombrada no sea ubicada en la base de la DISA es casi el doble que la
de los nombrados (21.4 versus 38%). Esto indica que, efectivamente, el problema es mayor
entre los contratados. Vale advertir, en todo caso, que estos resultados no deben
considerarse concluyentes debido al tamaño de la muestra analizada.
Una hipótesis alternativa es que las diferencias sean explicadas por personal en condición
de destaque. La información recogida de los propios establecimientos permite verificar qué
tanto sustento hay para esta idea. Lo que se encuentra es que tan sólo 4 de un total de 34
nombrados (de los 57 profesionales que los establecimientos reportan laborando) están en
condición de destacados. De estos solamente, solamente 1 no ha sido identificado en las
bases de la DISA. En consecuencia, si bien este es un factor a considerar, explica sólo una
parte pequeña (1 de 16) de la discrepancia encontrada.
Tabla 5.7. Condición laboral del personal que no se ubicó
Condición Laboral
No ubicados
en base DISA
Frec.
Serum Equivalente
Nombrado
Contratado
Total
1
3
11
15
%
6.7
20.0
73.3
100.0
Total
base campo
No ubicados/Nº
campo
Frec.
%
1
14
29
21.4
37.9
5.3 Inventario de personal - DISA Cusco
La base de datos recolectada en la DISA Cusco reporta un total de 3137 trabajadores, de
los cuales 80 son reportados como destacados en otras circunscripciones. De los 3057 que
si son reportados como asignados físicamente a la DISA Cusco, 1118 se encuentran en
hospitales o en establecimientos que no pertenecen a ninguna microrred. Finalmente, los
144
restantes 2004 se reparten en 37 microrredes. Las microrredes Santa Ana y Techo Obrero
son las que concentran la mayor proporción del personal, mientras que de las restantes sólo
Yauri, Urcos, Yanaoca y Santo Tomás superan el 3%.
Tabla 5.8. Personal de la DISA CUSCO por microred
Microred
Accha
Acomayo
Anta
Belempampa
Calca
Colquemarca
Combapata
El Descanso
Huancarani
Kamisea
Kiteni
Kosðipata
Limatambo
Maranura
Ocongate
Pampaphalla
Paruro
Paucartambo
Pisac
Pomacanchi
Pucyura
Quellouno
Quimbiri
San Jeronimo
San Sebastian
Santa Ana
Santo Tomas
Siete Cuartones
Techo Obrero
Urcos
Urubamba
Velille
Wanchaq
Yanaoca
Yanatile
Yauri
Yaurisque
Total
Frecuencia
22
26
53
54
51
23
52
36
34
32
44
19
22
52
42
42
24
39
41
26
33
35
1
55
58
300
69
41
248
87
45
18
39
70
40
106
25
2004
%
1.1
1.3
2.6
2.7
2.5
1.1
2.6
1.8
1.7
1.6
2.2
0.9
1.1
2.6
2.1
2.1
1.2
1.9
2
1.3
1.6
1.7
0
2.7
2.9
15
3.4
2
12.4
4.3
2.2
0.9
1.9
3.5
2
5.3
1.2
100
Fuente: Información de Personal Regional-DISA CUSCO
145
Al desagregar la información según especialidad se puede observar que, al igual que en el
caso de la DISA Bagua, el personal más numeroso en las microrredes es el de los técnicos
asistenciales, mientras que entre los profesionales el grupo más numeroso es el de las
enfermeras.
Tabla 5.9. Personal de la DISA CUSCO por especialidad
Especialidad
Frecuencia
Médicos
Enfermeras
Obstetras
Técnicos asistenciales
Otros profesionales de la salud
Auxiliares asistenciales
Trabajadores no asistenciales
Total
%
236
358
229
625
113
36
407
11.8
17.9
11.4
31.2
5.6
1.8
20.3
2,004
100
Fuente: Información de Personal Regional-DISA CUSCO
5.4 Auditoria del Personal de la DISA Cusco.
5.4.1 Análisis al primer nivel: información del Nivel Central versus DISA
La información del personal de la DISA Cusco proporcionada por el nivel central del
MINSA sólo involucra al personal nombrado. Por ello muestra sistemáticamente un
subreporte del personal que realmente se desempeña en los establecimientos, pues no
incorpora al personal bajo contrato. Así, mientras que de acuerdo a los datos del nivel
central existen 1552 profesionales y técnicos asistenciales, de acuerdo a la DISA Cusco esta
cifra alcanza 2227. No obstante, esta no es la única causa de discrepancias. En efecto, al
comparar los datos de nombrados de ambas fuentes se encuentra que tampoco coinciden,
reportando para la red Cusco Sur el nivel central 187, mientras que la DISA 214.
Tabla 5.10. Personal Nombrado de la Red CUSCO SUR por especialidad
Especialidad
Médicos
Enfermeras
Obstetras
Odontólogos
Técnicos asistenciales
Total
Inf. Regional
Inf. Central
33
44
20
6
111
214
29
38
17
4
99
187
146
La información proporcionada por la DISA Cusco está desagregada por red y por
hospitales. En general, no se encuentra adecuadamente organizada y los datos de cada red u
hospital presentan formatos diferentes. La información relativa al tipo de contrato, el
financiamiento y la condición de personal destacado no ha sido reportada para todas las
redes u hospitales. La información aparentemente no ha sido organizada y trabajada al nivel
de la DISA, aparentemente fue sólo recopilada sin mayor procesamiento o sistematización.
En esta primera etapa se comparará la información del inventario nacional del capítulo 4
con los datos recolectados al nivel de la DISA Cusco, desagregado por microred. Según la
información del nivel central del MINSA, no hay personal asignado a las microrredes
Belempampa, Combapata, El Descanso, Pampahalla, Velille, Wanchaq, Yanaoca y Yauri.
Por el contrario en la información de la DISA no se reporta personal para la microrred
Pichari. En general la información central subestima el personal de las microrredes, salvo
para el caso de tres de ellas: Pichari, Quimbiri y Techo Obrero, tal como se aprecia en el
gráfico 5.5. En total, la diferencia neta es de 751 trabajadores no reportados por la
información del Nivel Central.
Gráfico 5.5: Discrepancias según microred
Yauri
Yanaoca
Belempampa
Combapata
Santa Ana
San Sebastian
Urcos
Pampaphalla
Siete Cuartones
Santo Tomas
Wanchaq
El Descanso
Kiteni
San Jeronimo
Calca
Maranura
Paucartambo
Ocongate
Huancarani
Kamisea
Pisac
Pucyura
Yanatile
Anta
Quellouno
Velille
Accha
Yaurisque
Colquemarca
Pomacanchi
Limatambo
Acomayo
Urubamba
Kosðipata
Paruro
Pichari
Quimbiri
Techo Obrero
-100
-50
0
50
100
147
5.4.2 Información a nivel de DISA versus información de la microred
Cuando se compara la información de la DISA con la de la propia microrred se encuentra
que en general la información de ambas fuentes no coincide. En este caso se puede
contrastar la identidad de las personas. Se eligió al azar a las microrredes Urcos y Yauri
comparándose nominativamente a los trabajadores reportados según ambas fuentes de
información, resumiéndose las discrepancias en los diagramas 5.2 y 5.3.
Diagrama 5.2: Discrepancias en la microrred Urcos
Diagrama 5.3: Discrepancias en la microrred Yauri
Para encontrar las posibles causas de estas diferencias tabulamos las discrepancias por
modalidad de contrato y por categoría profesional, encontrándose que se repartían
homogéneamente entre contratados y nombrados, y que en su mayoría correspondían a
médicos y técnicos asistenciales. En la siguiente Tabla 5.10 se aprecian las discrepancias
para la microrred Urcos.
148
Tabla 5.11. Discrepancias en la Microrred Urcos por modalidad de contrato y
categoría profesional
Condición Laboral
Nombrado
Contratado
No se puede determinar
Total
Categoría Profesional
Médicos
Enfermeras
Obstetras
Técnicos asistenciales
Total
Categoría Profesional
Médicos
Enfermeras
Odontólogos
Técnicos asistenciales
Total
No ubicados
Total
Nro. Ubicados/
en base DISA
Base Microrred
Nro.Microrred
Frec.
7
7
1
15
%
47
47
7
100
No ubicados
en base DISA
Frec.
%
4
27
0
0
0
0
4
27
8
53.3
No ubicados
en base Microrred
Frec.
%
4
29
1
7
3
21
6
43
14
100
Frec
37
40
2
79
%
19
18
Total
Base Microrred
Frec
12
15
13
32
72
Nro. Ubicados/
Nro.Microrred
%
42
7
8
16
Total
Base DISA
Frec
11
18
4
27
Nro. Ubicados/
Nro.DISA
%
36
6
75
22
5.5 Conclusiones de la auditoria de personal
La principal conclusión del análisis es que no existe consistencia en la información en los
diferentes niveles del MINSA, de manera que permita conocer en forma precisa el total de
personal que se encuentra laborando en sus establecimientos. Al analizar la información
que mantienen los diferentes niveles del Ministerio se encuentran que ésta en ningún caso
coincide.
En general, se ha encontrado que a medida que se avanza hacia los niveles de organización
más altos del MINSA, se tiende a sub-reportar el número de personal. Así, el sub-reporte
del MINSA respecto a la DISA Bagua es de 57%, a su vez la DISA Bagua sub-reporta en
20% el personal de la Red Condorcanqui. Si se compara el MINSA versus la Red
149
Condorcanqui el sub-reporte del nivel central alcanza aproximadamente un 78%. En el
caso de Cusco la discrepancia entre la información de MINSA con la de la DISA Cusco es
de 23% y la de la DISA con la de la microred Urcos es 19%.
A pesar que los niveles más altos en términos globales sub-reportan, las discrepancias van
en ambos sentidos. Para ciertos establecimientos el nivel mas bajo el MINSA es el que subreporta personal. En efecto al comparar la DISA versus la Red Condorcanqui, ésta última
sub-reporta en 10 microredes. En el análisis más detallado se compara persona a persona
entre lo que reporta la microred de Lonya Grande, Chiriaco y el Hospital Bagua Grande,
en el caso de Bagua, y las microrredes de Urcos y Yauri en Cusco. Los resultados muestran
nuevamente considerables discrepancias y en ambos sentidos.
¿Qué explica estas discrepancias en la información provista por los diferentes niveles del
sistema? La evidencia presentada sugiere que el problema está asociado particularmente a
las modalidades contractuales diferentes del nombramiento. Los destaques, en contraste,
parecen jugar aquí un rol muy limitado. La razón de fondo de las discrepancias es la falta de
un sistema de información que integre y actualice de manera permanente la información de
los establecimientos, independientemente de la condición de nombrados o no de los
profesionales. Puesto que las modalidades de contratación y las fuentes de financiamiento
son diversas y diferentes de la DISA, parece claro que no toda la información se reporta a
ésta. Este contexto permite una serie de prácticas informales, de las cuales se tiene tan sólo
evidencia anecdótica, y que se traducen en movilidad no adecuadamente reportada de
personal entre establecimientos. En este sentido, se puede afirmar que el Sector Salud
carece actualmente de un sistema de información que le permita conocer con exactitud
cuestiones tan básicas para la gestión de sus recursos humanos como cuánto personal
emplea y cuáles son sus características. En este sentido, una reforma fundamental es la
generación de un sistema de información de recursos humanos que permita un registro
completo del personal contratado, independiente del tipo de contrato usado. Sobre esto
volvemos en el capítulo de recomendaciones de políticas.
5.6 Proyecciones de demanda de Recursos Humanos.
Realizar proyecciones sobre la demanda de recursos humanos para una región tiene sentido
en función de metas de salud que se quieren cumplir. Siendo las metas en el caso de este
150
estudio referidas a salud materno-infantil, un primer paso útil para la elaboración de
escenarios es analizar el balance entre recursos humanos y resultados de salud en la región
objetivo—v.g., Bagua o Cusco—y otras regiones comparables. En esta dirección, como
paso previo para la proyección de la demanda de RRHH en la DISA Bagua es útil
comparar el volumen y la distribución de los profesionales del sector con aquéllos de otras
DISA similares, como la DISA Amazonas. Debemos también comparar esas cifras con
departamentos similares, tomando en cuenta que el centro de la atención se encuentra en el
binomio madre-niño. Luego compararemos también los resultados sanitarios.
Distribución desigual de los recursos humanos al interior del departamento de Amazonas.
Lo primero que se advierte es que hay una distribución desigual de los recursos humanos al
interior del departamento de Amazonas.
En la Tabla 5.12 se presenta para cada provincia la población total, la población de cero a
cinco años, la de mujeres en edad fértil así como los respectivos porcentajes de estas
poblaciones respecto de la total. Las provincias más pobladas en el departamento son
Utcubamba, Bagua y luego Chachapoyas. En Condorcanqui existe un gran porcentaje
(22%) de la población en el rango de cero a cinco años.
Tabla 5.12 Estimados de Población Objetivo
Provincia
Población de 0 a 5 Mujeres de 15 a 49
Total
Chachapoyas
6,079
12%
12,698
26%
49,040
Bagua
10,931
15%
18,063
24%
74,190
Bongará
3,036
12%
5,883
24%
24,643
Condorcanqui
10,474
22%
9,910
21%
46,890
Luya
7,045
14%
10,553
21%
49,300
Rodríguez de Mendoza
3,078
12%
5,877
23%
25,616
Utcubamba
16,193
14%
28,135
24%
118,284
Total Amazonas
56,836
15%
91,119
23%
387,963
Para la DISA BAGUA, que comprende las provincias de Bagua, Condorcanqui y Utcumba,
se dispone de información proporcionada por la DISA Bagua sobre el personal médico,
enfermeras y obstetras que trabajan nombrados y bajo la modalidad de servicios no
151
personales (SNP), mientras que para las otras provincias las cifras reales de personal están
subestimadas pues sólo se tienen datos sobre el personal con vínculo directo con el
MINSA. Esta información está consignada en la Tabla 5.13
Tabla 5.13 Distribución de la población por edades de Amazonas
según provincias de acuerdo al censo de 2005
Provincia
Med. Enf. Obs.
Población
de 0 a 5
Mujeres
de
15 a 49
Población
Total
Ratio1 Ratio2
Chachapoyas
34
30
7
6,079
12,698
49,040
55.91
6.93
Bagua
27
16
11
10,931
18,063
74,190
29.90
3.64
8
4
2
3,036
5,883
24,643
23.80
3.25
Condorcanqui
10
6
6
10,474
9,910
46,890
22.20
2.13
Luya
16
4
3
7,045
10,553
49,300
21.79
3.25
8
2
1
3,078
5,877
25,616
18.72
3.12
Utcubamba
30
28
26
16,193
28,135
118,284
29.86
2.54
DISA BAGUA
67
50
43
37,598
56,108
239,364
28.52
2.80
56,836
91,119
387,963
Bongará
Rodríguez Mendoza
Total Amazonas
Ratio1: (Médicos+Enfermeras+Obstetras) por cada 10,000 mujeres de 15 a 49 años.
Ratio2: Médicos por cada 10,000 habitantes.
Las provincias de la DISA BAGUA tienen la mayor parte de la población del departamento
pero el personal médico se concentra en la provincia de Chachapoyas. Debido a ello, sólo
en la provincia de Chachapoyas se alcanza una ratio (6.93) de médicos similar a la del
departamento de Lima (ver Tabla 5.9. En las otras provincias sólo se alcanza la mitad de
esta cifra.
La demanda de servicios de salud materno-infantil
Un determinante clave a considerar para hacer una proyección apropiada de la demanda de
recursos humanos para salud materno-infantil es la demanda de servicios de salud. La
demanda futura de recursos humanos debería estar en función de la mayor demanda de
atenciones. Para examinar la evolución de la demanda de servicios se ha usado información
de las encuestas nacionales de hogares para los años 2001 a 2004. El siguiente Gráfico 5.6
muestra la consulta a algún establecimiento de salud, dada alguna condición de morbilidad
o accidente. Como se puede observar, no hay mayor variación entre los años 2001 y 2003;
152
mientras que en el año 2004 se observa un ligero descenso. Estos datos sugieren que en
ausencia de políticas que incentiven la demanda de servicios de salud entre las mujeres en
edad fértil o reduzcan las barreras que la limitan, se debe esperar una tendencia estacionaria
en la demanda de servicios de salud. En este escenario el principal determinante del cambio
en la demanda de servicios de salud será el crecimiento de la población de mujeres en edad
fértil.
Gráfico 5.6. Consultas de mujeres en edad fértil condicionada a morbilidad
60.0
50.0
43.0
40.7
42.9 43.6
41.7 41.0
40.0
37.6
32.7
30.0
20.0
10.0
0.0
2001
2002
Amazonas
2003
2004
Cuzco
Fuente: Encuesta Nacional de Hogares 2001, 2002, 2003 y 2004
Escenarios para proyectar la demanda de médicos
En base a datos del ratio de médicos por población8 y considerando la normatividad
técnica para la asignación de los RHUS, se pueden construir los siguientes escenarios:
Primer escenario:
Este es el más sencillo y se basa en que nada cambia en los próximos cinco años. Este
ciertamente no es escenario deseable, ya que se debe realizar esfuerzos para mejorar la
situación de la salud materno-infantil. Sin embargo, es un escenario útil como línea de base
contra la cual comparar escenarios alternativos más sugerentes para la discusión de medidas
de políticas. Este escenario se ha construido de la siguiente manera. Según el INEI, la tasa
de crecimiento poblacional para el departamento de Amazonas en el quinquenio 2000-2005
Empleando la planilla de MINSA se calculó el número de médicos por cada 10,000 habitantes, para cada
departamento.
8
153
fue 2%. Bajo el supuesto que esa tasa se mantenga en el siguiente quinquenio y
manteniendo la razón profesional de salud/población tenemos que el personal debería
aumentar en un 10.4%. (1.02 elevado a la 5). En la DISA BAGUA eso significa que en
cinco años se necesitarán solamente 7 médicos, 5 enfermeras y 5 obstetras adicionales.
Segundo escenario:
Toma en cuenta sólo el crecimiento poblacional de la población y se realiza bajo el
supuesto de que se busca que las provincias de la DISA BAGUA alcancen la razón entre
médicos por cada 10,000 habitantes de la provincia de Chachapoyas o del departamento de
Madre de Dios. De crecer la población de la DISA BAGUA a una tasa de 2% anual, para
2010 la población de la DISA BAGUA sería de 264,277 habitantes. Para que por cada
10,000 habitantes hubiese 6.5 médicos al cabo de 5 años debería haber 183 médicos en la
DISA BAGUA. Ello implicaría aumentar cada año el número de médicos de la DISA en 23
nuevos médicos. Nótese que actualmente hay sólo 67 médicos en toda la DISA. Parece
entonces poco viable mejorar la salud matero-infantil por esta vía y se deben pensar
soluciones más realistas.
Escenario 3
Un tercer escenario consiste en considerar un aumento progresivo en el número de
profesionales para adecuarse a las normatividad de los establecimientos FONB y FONE,
tomando en cuenta el crecimiento vegetativo de la población, de modo que para 2011 se
cumpla cabalmente la adecuación.
Según la Resolución Ministerial 1142-2004 MINSA del 26 de Noviembre de 2004, los
establecimientos deben ser categorizados según su capacidad resolutiva. Tanto los
establecimientos FONB y FONE deben tener capacidad de atención las 24 horas. Los
establecimientos FONB deben tener personal profesional (un equipo conformado por un
médico, un obstetra y una enfermera). Sabemos además que cada profesional está obligado
a permanecer un máximo de 150 horas mensuales y que cada mes tiene un aproximado de
720 horas. Por tanto, cada establecimiento necesitaría un mínimo de 5 equipos para poder
cumplir la norma, bajo el supuesto de que un rol de turnos adecuado los distribuye de
manera óptima.
154
Es importante que un establecimiento disponga de un número suficiente de profesionales.
El volumen de atenciones observado en la base del SIS es en realidad el resultado de la
interacción entre la oferta y la demanda, si hubiese una oferta exigua (lo que podría ocurrir
si es que no se dispone del numero de profesionales de la salud acorde a la normatividad
FON) la cantidad observada de emergencias atendidas sería menor a la que se observaría si
hubiese un nivel adecuado de personal. En otras palabras, la falta de personal puede
desalentar la demanda de servicios.
Para la DISA Bagua se observa que los establecimientos categorizados como FONB no
tienen el personal suficiente para alcanzar dicha capacidad resolutiva. Para cubrir la brecha
se necesitaría 54 profesionales adicionales, de los cuales 17 serían médicos.
Tabla 5.14 Brecha en la adecuación a la normatividad FONB en la DISA BAGUA
DISA BAGUA
Establecimientos FONB
C.S. CHIRIACO
C.S. GALILEA
C.S. HUAMPAMI
C.S. LONYA GRANDE
C.S. NIEVA
Total
Profesionales
Brecha
Total Brecha
Med Enf Obs Tec Med Enf Obs Tec Med+Enf+Obs
2
3
1
3
3
2
4
2
9
1
1
1
3
4
4
4
2
12
1
1
1
3
4
4
4
2
12
1
1
2
3
4
4
3
2
11
3
1
1
2
2
4
4
3
10
8
7
6
14
17
18
19
11
54
Fuentes: DISA BAGUA, elaboración propia.
Para el caso de la DISA Cusco, si bien todos los establecimientos FONE tienen un número
adecuado de profesionales, no todos los establecimientos FONB podrían cumplir con el
número de profesionales requerido por la normatividad. La siguiente tabla resume la
distribución de los profesionales en los establecimientos FONB, la brecha de profesionales
de la salud es de 86, de los cuales 26 son médicos.
155
Tabla 5.15 Brecha en la adecuación a la normatividad FONB en la DISA CUSCO
DISA CUSCO
Establecimientos FONB
CS La Quebrada
CS Maranura
CS Paruro
CS Pucyura
CS Quellouno
PS Descanso
CS Kiteni
CS Paucartambo
CS Pisac
CS Yanaoca
PS Techo Obrero
CS Calca
CS Santo Tomas
CS Urcos
CS Urubamba
CS Yauri
Total
Profesionales
Brecha
Total Brecha
Med Enf Obs Tec
3
2
1
4
2
4
2
1
2
3
1
7
3
3
2
3
2
3
3
6
2
2
2
1
3
4
4
7
3
3
3
5
3
3
3
6
3
4
2
4
4
2
2
1
4
4
4
8
5
4
3
0
6
4
5
9
6
5
3
8
5
6
5
9
Med Enf
2
3
3
1
3
2
2
2
3
2
3
3
2
1
2
2
2
2
2
1
1
3
1
1
0
1
0
1
0
0
0
0
Obs Tec
4
1
3
4
4
0
3
2
2
0
3
4
1
0
2
0
2
0
3
1
3
4
1
0
2
5
0
0
2
0
0
0
56
26
35
56
45
79
25
Med+Enf+Obs
9
7
9
7
7
9
4
6
6
6
7
3
3
1
2
0
21
86
Fuente: DISA CUSCO, elaboración propia.
En la DISA Cusco hay un total de 252 médicos en los establecimientos FONB y FONE,
mientras en los establecimientos más pequeños hay 95 médicos, faltando 26 médicos para
que los establecimientos FONB puedan cumplir la normatividad. Todo ello totalizaría 373
médicos. Asumiendo que la proporción de médicos por habitante se mantenga constante y
que la población de Cusco creciese a un 1.2% anual, para 2011 deberían haber 406 médicos
en la DISA Cusco. Ello representa un aumento neto de 8 médicos cada año. Bajo
supuestos similares en la DISA Bagua: que la población crece a una tasa de 2% anual; que
hay 67 médicos y que hacen falta 17 médicos para que los establecimientos FONB
cumplan la normativa, el número de médicos debería aumentar todos los años en algo mas
de tres para que en 2011 se alcance un total de 90 médicos y se mantenga una similar
densidad médica pero se cumpla la normatividad en los establecimientos FONB.
156
6. Análisis microregional: disponibilidad y competencias
6.1 Análisis de Disponibilidad
La disponibilidad efectiva del personal de la salud en establecimientos públicos -en el
volumen, mezcla y capacidades suficientes- para atender las necesidades de la población ha
sido objeto de diversos estudios en los últimos años. La literatura internacional coincide en
señalar que si bien la falta de disponibilidad es un problema crónico en muchos países,
comúnmente éste no es medido adecuadamente. En este sentido, gran parte de los estudios
recientes se han abocado a desarrollar diversas metodologías de medición de la
disponibilidad, desarrolladas casi exclusivamente en el campo1, que han incluido la
realización de visitas sorpresas a los establecimientos, el desarrollo de visitas semanales
periódicas en un lapso de tiempo significativo a personal pre-identificado, la aplicación de
encuestas a pacientes y médicos, entre otros.2
Desde ya se puede inferir que la disponibilidad efectiva del personal de salud depende de
muchos factores. Se ha argumentado inclusive que muchas de las razones que impiden una
disponibilidad efectiva son legítimas o necesarias: por ejemplo, la necesidad del trabajador
rural de viajar a la ciudad para recoger su pago, o la necesidad del establecimiento de enviar
personal a obtener medicamentos del hospital más cercano. Una gran cantidad de factores
asociados a la disponibilidad, sin embargo, estarían más relacionados con características
personales y profesionales del individuo así como a la ausencia de procedimientos de
control adecuados para monitorear la disponibilidad efectiva. En este sentido, habido el
incentivo por parte de los profesionales de la salud de obtener mayores ingresos a través de
una práctica privada, o simplemente para ofrecer un servicio menor al contratado, los
instrumentos de gestión, monitoreo y sanción de la disponibilidad se convierten en
aspectos clave para lograr una mayor disponibilidad efectiva.
En este nivel de análisis se busca medir la disponibilidad efectiva del personal asistencial de
salud en los establecimientos FOB y FONE de Cusco y Bagua en el área de salud materno
perinatal, en base a los instrumentos de gestión utilizados por los propios establecimientos.
Posteriormente, se compararán estos resultados con información recolectada en el campo a
Como se presume que existe una relación directa entre el nivel de disponibilidad y la calidad de los
instrumentos de control utilizados para medirla, si se sospecha de bajos niveles de disponibilidad,
probablemente el instrumento de control primario sea parte del problema y no esté reflejando los niveles
efectivos de disponibilidad.
1
2
Chaudhury (2004), Banerjee, Deaton and Duflo (2004), Giedon, Morales and Acosta (2001), entre otros.
156
través de encuestas al personal de salud y a los encargados de los establecimientos; y se
determinarán los factores asociados a dicha disponibilidad.
6.1.1 Definición de disponibilidad y unidades de análisis
El objetivo primordial bajo estudio es determinar si los establecimientos FONE y FOB del
área de intervención de PARSALUD cuentan con personal profesional disponible para
atender las necesidades de salud de madres gestantes y niños recién nacidos las 24 horas del
día, los 365 días del año.
Así, un establecimiento tendrá disponibilidad efectiva si:
∀ m ∈ ⟨1,...,24⟩ ∧ ∀ n ∈ ⟨lunes,....., do min go⟩ ∧ ∀ s ∈ semana1,.., semana4 , N mns ≥ 1
Donde “N” viene a representar el número de médicos, obstetras y/o enfermeros que se
encuentran en el establecimiento a la hora “m”, el día “n” en la semana “s” del mes. Este
indicador exige que por lo menos un médico, obstetra o enfermero se encuentre en el
establecimiento durante cada una de las horas del mes.
Se define adicionalmente (i) la disponibilidad programada, que toma como unidad de
análisis el turno programado por los encargados de los establecimientos, y (ii) la
disponibilidad de personal, que toma como unidad de análisis la asistencia efectiva de cada
personal programado para dicho turno.
Así, en un establecimiento habrá disponibilidad programada si:
∀ m ∈ ⟨1,...,24⟩ ∧ ∀ n ∈ ⟨lunes,....., do min go⟩ ∧ ∀ s ∈ semana1,.., semana4 , NTmns ≥ 1
Donde “NT” es el número de médicos, obstetras y/o enfermeros programados para estar
disponibles durante la hora “m”, el día “n” en la semana “s” del mes. Este indicador exige
que debiera estar programado por lo menos un médico, obstetra o enfermero para cada una
de las horas del mes.
Adicionalmente, habrá disponibilidad de personal si:
∀NTmns ≥ 1, NAmns = NTmns
157
Donde “NA” es el número de médicos, obstetras y/o enfermeros con turno programado
en la hora “m”, el día “n” en la semana “s” del mes que efectivamente asistieron al
establecimiento durante dicho turno. Este indicador exige que todos los médicos, obstetras
y/o enfermeros programados para un turno determinado, hayan asistido al mismo.
6.1.2 Instrumentos
El presente estudio se basa en los instrumentos de gestión de la disponibilidad utilizados
por los propios establecimientos entre los que destacan el rol de turnos y los registros de
asistencia. Se analiza por ello la existencia, características y uso de dichos instrumentos.
Cusco: Rol de turnos
Los 20 establecimientos bajo análisis cuentan con roles de turnos mensuales. En la mayoría
de los casos, el documento aparece firmado por el jefe del establecimiento y el jefe de
personal. En algunos casos, éste es además refrendado por el jefe de la microrred o gerente
CLAS. En dos casos no se registra ninguna firma. En los establecimientos más grandes
(FONE y algunos FOB), el rol de turnos se establece por área y/o departamento. En estos
casos los roles son también refrendados por los jefes de las áreas respectivas. En tres casos,
el instrumento es también refrendado por un encargado del control de la asistencia.
De manera general, se observan turnos dentro y fuera del establecimiento. Los turnos
dentro del establecimiento se dividen principalmente en mañana y tarde, y guardias diurnas
y nocturnas. Los turnos fuera del establecimiento indican la programación de una serie de
actividades como guardias comunitarias, trabajo en comunidad, visitas específicas, entre
otros. Adicionalmente, algunos establecimientos consignan fechas específicas de
capacitaciones y comisiones de servicios asignadas al personal.
158
Tabla 6.1: Descripción del rol de turnos por establecimiento Cusco,
mes de noviembre
Establecimiento
Rol de
Turnos
Por
área
C.S. Urcos
si
no
C.S. Santo Tomás
C.S. Paruro
si
si
no
no
C.S. Paucartambo
si
no
C.S. Urubamba
si
no
Digitado JESTABLE,
JPERS
Digitado JESTABLE
Digitado JESTABLE,
JPERS
Digitado JESTABLE,
JPERS
Digitado SIN FIRMA
C.S. Calca
si
no
Digitado JMICRORED
C.S. Quebrada
si
no
C.S. Pisac
si
no
Digitado JESTABLE,
JPERS
Digitado JESTABLE,
JPERS
C.S. Yauri
si
si
C.S. Yanaoca
P.S. El Descanso
si
si
no
no
P.S.
Obrero
si
no
C.S. Maranura
si
no
C.S. Kiteni
C.S. Pucyura
C.S. Quellouno
si
si
si
no
no
no
Hospital Regional
si
si
Techo
Obs
Firma
Digitado GCLAS,
JESTABLE,
JPERS
Ilegible
JPERS, ACA
Digitado JMICRORED,
JESTABLE,
JPERS, ACA*
Digitado JMICRORED,
JESTABLE,
JPERS, ACA*
Digitado FIRMA
SIN
SELLO
Digitado JMICRORED
Digitado SIN FIRMA
Manual
JPERS
Turnos dentro
establecimiento
del
M, T, GD, MT, GN
MT, M, T, MN, N
M, T, MT, G
M, T, GD, MG
M, T, D, G, P=M,
TP=T
M, T, D, MT, TN, N,
T*=T,
MT*=MT,
MP=M
M, T, GD, GN, MP=M
M, T, GD, 12, GN,
MP=M, 8M=M, 8T=T,
10=MT
M, T, GD, MT, N
n.a.
M, T, D, G
M, T, D, GN, MRM,
MGN, GD, GN, 6
M, G, TP, T, PM, MT
M, G, T, PM, MT
M, T, MT
M, T, MT
Digitado JESTABLE,
n.a.
JPERS, JAREA
Hospital
A.
si
si
Digitado JESTABLE,
n.a.
Lorena
JPERS, JAREA
Hospital Sicuani
si
si
Digitado JESTABLE,
M, T, GN, TP, GD, 18
JPERS, JAREA
Hospital
si
si
Digitado JESTABLE,
·, G, GH. G+, MT, GD,
Quillabamba
JPERS, JAREA
GO, GN, M
Fuente: Establecimientos, rol de turnos mes de noviembre *ACA: Área de Control de Asistencia
Un factor a destacar es la falta de uniformidad en la nomenclatura de turnos utilizada a
nivel de establecimiento (inclusive cuando se comparan establecimientos de la misma red).
Si bien los turnos mañana, tarde, guardia diurna y guardia nocturna tienen una definición
muy similar en casi todos los establecimientos (normalmente de 08:00 – 14:00; 14:00 –
159
20:00; 08:00 – 20:00; y 20:00 – 08:00, respectivamente), las nomenclaturas difieren (guardia
diurna es, por ejemplo, GD, MT, G, o D dependiendo del establecimiento; mientras que
guardia nocturna es GN, G, G+ o N;). Adicionalmente, cada establecimiento tiene
definidas una serie de nomenclaturas para describir otro tipo de turnos (8 ó 10 horas
trabajadas en el día) o las actividades fuera de los establecimientos; inclusive se usan
diferentes nomenclaturas para indicar la programación de comisiones de servicio,
capacitaciones, compensaciones, permisos, licencias y productividad. Esta situación no sólo
dificulta la lectura del documento y entorpece un estudio comparativo entre
establecimientos, sino que lleva a que el documento sea indescifrable cuando no se cuenta
con una leyenda clara sobre la nomenclatura utilizada o se omite la descripción de algunos
términos (lo cual sucede a menudo, inclusive en algunos casos, no se proporciona una
leyenda).
Sobre el uso del instrumento, según información obtenida de la encuesta de gestión
realizada, 18 de 20 establecimientos reportan que cuentan con
procedimientos pre-
establecidos cuando alguien del personal no puede cumplir con el turno programado
(aunque no se detalla cuáles son estos procedimientos). Adicionalmente, los 20
establecimientos afirman la existencia de sanciones para el personal que injustificadamente
deja de cumplir su turno. Entre las sanciones más usadas, 10 centros mencionan que le
llaman la atención personalmente a aquel que ha incumplido el turno, y sólo 7 reportan que
le descuentan de su ingreso las horas no asistidas.
Tabla 6. 2: Uso del rol de turnos, Cusco
Preguntas relacionadas a la Gestión de Turnos
Encuesta de Gestión
¿Existe algún procedimiento pre-establecido cuando
alguien del personal no puede cumplir con el turno
programado?
Si
No
Total
¿Existe algún tipo de sanción para el personal que
injustificadamente deja de cumplir su turno?
Si
Total
¿Cuáles son las sanciones más usadas?
Se descuenta de su ingreso las horas no asistidas
Se escribe un memorando y se archivo en su currículo
Se le llama la atención personalmente
Total
Frecuencia
%
18
2
20
90%
10%
100%
20
20
100%
100%
7
3
10
20
35%
15%
50%
100%
Fuente: Encuesta de Gestión
160
Cusco: Registros de asistencia
Los 20 establecimientos analizados cuentan con algún tipo de registro de asistencia. El
instrumento, sin embargo, dista mucho de ser homogéneo. Se utilizan, entre otros, tarjetas,
hojas personales de asistencia y libros comunes. En particular, resalta la ausencia de un
proceso sistemático de registro: las horas muchas veces se consignan manualmente, a veces
sólo aparece la firma del personal sin consignar la hora o muchas veces estas horas son
ilegibles. En algunos casos, también los registros están incompletos (no pudiendo
obtenerse información para todo el personal bajo estudio).
Tabla 6.3: Descripción de registros de asistencia por establecimiento Cusco,
mes de noviembre
Establecimiento
Registro de
asistencia
Obs
C.S. Urcos
C.S. Santo Tomás
C.S. Paruro
C.S. Paucartambo
C.S. Urubamba
C.S. Calca
C.S. Quebrada
C.S. Pisac
C.S. Yauri
C.S. Yanaoca
P.S. El Descanso
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
incompleto
ok
ok
ok
incompleto
incompleto
ok
ok
ok
ok
ok
P.S. Techo
Obrero
C.S. Maranura
C.S. Kiteni
C.S. Pucyura
C.S. Quellouno
Si
Hospital Regional
Hospital A.
Lorena
Hospital Sicuani
Hospital
Quillabamba
Ingreso de
horas E/S
ok
Tipo de
instrume
nto
Tarjeta
Tarjeta
Tarjeta
Hoja
Libro
Tarjeta
Hoja
Tarjeta
Tarjeta
Tarjeta
Hoja y
Libro
Hoja
Papeletas
justificación
Marcada
Marcada
Marcada
Manual
Manual
Marcada
Manual
Marcada
Manual
Marcada
Manual
Informe o
Resumen
Asistencia
No
Si
No
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
No
Manual
No
No
Si
Si
Si
Si
ok
ok
ok
ok
Hoja
Tarjeta
Libro
Tarjeta
Manual
Manual
Manual
Manual
No
No
No
No
No
No
No
No
No*
Si
incompleto
No
No
Si
Si
ok
incompleto
Si
No
No
No
No
No
No
No
No
No
Si
Si
Si
*No fue proporcionada información para noviembre
Fuente: Establecimientos, registros de asistencia e instrumentos complementarios
Otra característica saltante de los registros de asistencia revisados es que incluyen variadas
observaciones y/o justificaciones a la inasistencia, consignando entre otros: comisión de
servicios, capacitación, taller, gestión en banco, traslado de paciente o recojo de
161
medicamentos. Si bien en algunos casos, se adjuntan papeletas de justificación firmadas por
el jefe inmediato, en la mayor parte de éstos, no existe una justificación formal que valide
dicha observación. Además, en 8 casos, se ha obtenido del establecimiento un informe de
asistencia mensual en el cual se consigna el resumen de asistencia del personal. Este
informe describe el total de horas trabajadas por el profesional o técnico, el detalle de sus
inasistencias y tardanzas injustificadas, así como la descripción de las inasistencias y
tardanzas justificadas.
Sobre el uso del registro, 18 de 20 establecimientos indican que efectúan sanciones por las
tardanzas del personal. Entre las sanciones más usadas, 12 establecimientos reportan
descontar del ingreso el tiempo de tardanza y 4 que se le llama la atención personalmente.
Tabla 6.4: Uso del registro de asistencia, Cusco
Preguntas relacionadas al registro de
asistencia
Encuesta de gestión
¿Llevan un libro diario de asistencia?
Si
No
Total
¿Existe algún tipo de sanción por las tardanzas del
personal?
Si
No
Total
¿Cuáles son las sanciones más usadas?
Se descuenta de su ingreso las horas no asistidas
Se escribe un memorando y se archivo en su
currículo
Se le llama la atención personalmente
Otros
Total
Frecuencia
%
10
10
20
50%
50%
100%
17
2
19
89.47%
10.53%
100%
11
64.71%
1
5.88%
4
1
20
23.53%
5.88%
100%
Fuente: Encuesta de gestión
Bagua: Rol de turnos y registros de asistencia
En Bagua se ha estudiado siete establecimientos. La información obtenida es muy
heterogénea, presentándose además inconveniencias en el recojo de la información. La
Tabla 6.5 recoge la existencia y principales características del rol de turnos y registro de
asistencia para cada establecimiento.
162
Tabla 6.5: Bagua, Descripción de Rol de turnos y registro de asistencia
Establecimiento
Rol de
turnos
C.S. Chiriaco
No
Meses
Reg.
Mes
de
asist.
Si
Set, Oct
Obs
Se
horas
Reg.
entrada
/salida
consigna Si
H. A. I. Bagua Si
Grande
H. A. II. Bagua
Si
Set,
Oct
Set,
Oct
Si
Set
Si
Set, Oct
Registro manual
No
C.S. Nieva
Si
Set,
Oct
Si
Set
Registro manual
No
Huampami
Galilea
Lonya Grande
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
Fuente: Establecimientos
C.S. Nieva: en este Centro de Salud no existe un rol de turnos para el personal. Sólo
proporcionaron un rol de guardias nocturnas para el mes de setiembre. Las asistencias se
consignan de manera informal, sin ningún registro de entrada y salida de horas.
Hospital de Apoyo I “SANTIAGO APOSTOL” (Bagua Grande): reporta rol de turnos y
formato de asistencia. Sin embargo, no cuenta con un registro exacto de las entradas y
salidas diarias del personal.
Hospital de Apoyo II “GUSTAVO LANATA LUJAN” (Bagua Chica): este
establecimiento reportó rol de turnos y hojas de asistencia. No se reportan sin embargo las
horas de entrada y salida del personal de turno. Tampoco se indica las horas cubiertas por
cada turno.
C.S. Lonya Grande, C.S. Galilea y C.S. Huampani: en estos centros de salud no se reportó
ni rol de turnos ni registros de asistencia. Cabe resaltar que el C.S. Galilea sólo cuenta con 3
personas (1 médico, 1 obstetra y 1 técnico en enfermería); mientras que el C.S. Huampami
cuenta sólo con 4 personas (1 médico, 2 obstetras y 1 enfermero). En el caso de Lonya
Grande no pudo obtener ningún documento ya que el director del centro de salud se
encontraba de viaje y el personal a cargo no tenía orden de entregar ningún documento.
C.S. Chiriaco: este centro tampoco reporta rol de turnos pero sí un registro de asistencia
firmado por cada trabajador al ingresar al establecimiento. Si bien el registro de asistencia se
consigna por horas, no existe control sobre las entradas y salidas diarias del personal.
163
6.1.3 Análisis de disponibilidad
Cusco: Disponibilidad programada
Para realizar este estudio se ha partido de los tres turnos básicos definidos dentro de los
establecimientos:
•
mañana – M (de 8:00am a 02:00pm)
•
tarde – T (de 02:00pm a 08:00pm)
•
noche – N (de 08:00pm a 08:00am).
Si bien en la gran mayoría de establecimientos se sigue esta estructura, para algunos
establecimientos se ha tenido que simplificar la estructura existente (por ejemplo, los turnos
8M, 8T referidos a 8 horas trabajadas en la mañana y tarde, respectivamente, han sido
contabilizados como turnos M y T, respectivamente; o el turno “10” referido a 10 horas
trabajadas durante el día, ha sido contabilizado como MT o 12 horas corridas de 8am a
8pm). Los casos así tratados son reducidos y se precisan en las notas que acompañan a las
tablas presentadas más adelante.
El análisis se basa en la programación de turnos de 15 establecimientos FOB y 2 hospitales3
durante el mes de noviembre. Se consigna exclusivamente los turnos del personal
asistencial de salud en las especialidades de medicina, obstetricia y enfermería.4
En base a los criterios planteados, se ha procesado la programación de turnos de 138
profesionales de 15 establecimientos FOB y 81 profesionales de los hospitales de
Quillabamba y Sicuani. La Tabla 6.6 resume el número de registros procesados por
establecimiento.
La programación de turnos remitida por el CS Yanaoca resultó ilegible y por tanto quedó fuera del análisis.
El Hospital Regional proporcionó información completa sólo hasta octubre y el Hospital Antonio Lorena no
proporcionó información completa.
4 Para ello, se utilizó los listados de personal proporcionados por el mismo establecimiento durante el trabajo
de campo (que indican la especialidad del personal). Cabe resaltar que en gran medida los listados de personal
coinciden con el personal programado en los roles de turnos. Sin embargo, también existen algunos
establecimientos, mayormente FOB (se indican específicamente más adelante) que incluyen en su
programación de turnos a personal interno y ad honorem que no está oficialmente registrado en el
establecimiento. Para efectos del análisis, éstos también han sido considerados.
3
164
Tabla 6.6: Total de registros de turnos analizados por establecimiento
Establecimiento
Registros
C.S. Urcos
C.S. Santo Tomás
C.S. Paruro
C.S. Paucartambo
15
13
5
9
C.S. Urubamba
C.S. Calca
C.S. Quebrada
13
12
6
C.S. Pisac
C.S. Yauri
C.S. Yanaoca
P.S. El Descanso
P.S. Techo Obrero
C.S. Maranura
C.S. Kiteni
C.S. Pucyura
C.S. Quellouno
Total FOB
Establecimiento
Registros
Hospital Regional
Hospital A. Lorena
Hospital Sicuani
Hospital
Quillabamba
Total FONE
Total
FOB
FONE
y
0
0
50
31
81
219
11
15
0
6
7
6
7
7
6
138
El análisis realizado confirma inmediatamente que con excepción de CS Paucartambo, el
resto de establecimientos FOB no programa personal especializado en salud materno
perinatal las 24 horas del día, y por lo tanto no tiene disponibilidad programada. Destaca en
este sentido, la ausencia de disponibilidad programada durante el turno nocturno. Nótese
que, de acuerdo a la encuesta realizada a los encargados de la gestión de estos
establecimientos, todos reportaron atender 24 horas al día los siete días de la semana.
165
Tabla 6.7: Número de turnos sin disponibilidad programada
por establecimiento
Establecimiento
# de turnos sin personal
Total Mañana
Calca
Pisac
La Quebrada
Descanso
TechoObrero
SantoTomas
Sauri
Kiteni
Maranura
Quellouno
Pucyura
Paruro
Paucartambo
Urcos
Urubamba
7
16
46
32
7
1
3
11
22
30
30
23
0
1
15
0
0
6
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Tarde Noche
0
0
15
2
0
0
0
0
0
0
0
5
0
0
0
7
16
25
30
7
1
3
11
22
30
30
18
0
1
15
Si se agrega la programación del personal de los 15 establecimientos FOB por tipo de turno
y se analizan las frecuencias del número de profesionales asignados por turno, se verá
además que mientras los turnos mañana y tarde cuentan, en promedio con 5.0 y 3.4
profesionales, el turno noche, cuenta en promedio con 0.6 profesionales, registrándose
además que en el 48% de los turnos, no se cuenta con personal asignado.
166
Gráfico 6.1: Turnos programados en los 15 establecimientos FOB
durante Noviembre (frecuencia)
250
200
150
100
50
0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
# de turnos
Mañana
Tarde
Noche
Sin embargo, también puede apreciarse que existe una relación inversa entre el número de
turnos sin personal programado por establecimiento y la cantidad total de personal médico,
obstetra y enfermero por establecimiento.
Gráfico 6.2: Turnos sin personal programado vs Total personal
15
por establecimiento
Urcos
Yauri
SantoTomas
Urubamba
Total personal
10
Calca
Pisac
Paucartambo
TechoObrero
Kiteni
Pucyura
Maranura
Quellouno
Descanso
La Quebrada
5
Paruro
0
10
20
30
Número de turnos sin personal
40
50
167
Por otro lado, al analizar las fluctuaciones en el promedio de profesionales asignados por
turno (M, T, N) en el transcurso del mes, se observa en los turnos mañana y tarde una
cierta tendencia a la baja durante los días feriados y fines de semana.
Gráfico 6.3: Número promedio de profesionales programados por tipo de turno,
mes de noviembre
7.0
6.0
5.0
4.0
3.0
2.0
1.0
0.0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Mañana
Tarde
Noche
En cuanto a los establecimientos FONE, se observa que ambos hospitales tienen
disponibilidad programada. El número de profesionales asignados por turno, sin embargo,
se reduce significativamente en el turno nocturno y durante los fines de semana y feriados.
En este sentido, para este grupo debiera además realizarse un análisis de disponibilidad que
considere la demanda de salud materno perinatal registrada (si bien ambos hospitales
programan al menos 1 profesional por turno, el número de profesionales asignado podría
ser insuficiente para atender la demanda efectiva).
168
Gráfico 6.4: Fluctuaciones mes por turno, Hospital Sicuani
Hospital Sicuani
30
25
20
15
10
5
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Mañana
Tarde
Noche
Gráfico 6.5: Fluctuaciones mes por turno, Hospital Quillabamba
Hospital Quillabamba
20
15
10
5
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Mañana
Tarde
Noche
Cusco: Disponibilidad efectiva y disponibilidad de personal
La ausencia de un proceso sistemático para el registro de asistencia en los establecimientos
limita significativamente el análisis de disponibilidad efectiva y de disponibilidad de
personal que se basa en dicho instrumento. Así, la presencia de registros incompletos (no
se pudo ubicar registros de asistencia para todo el personal programado en turno), entre
otras limitaciones, condujeron a que de los 219 registros de turnos obtenidos de personal
médico, obstetra y enfermero de los establecimientos FOB y FONE, sólo se haya podido
cruzar información para 91 profesional de 14 establecimientos FOB que cuentan con
169
registro de asistencia válido.5 Por otro lado, la falta de registros completos para todo el
personal condujo además a que no pueda calcularse el indicador de disponibilidad efectiva
para ningún establecimiento (sin la totalidad de personal por establecimiento bajo estudio
no es posible determinar si los establecimientos ofrecen disponibilidad ya que puede que
personal que no cuenta con registro de asistencia haya cubierto varios turnos no atendidos).
Sin embargo, sí es posible calcular un indicador de disponibilidad de personal, aunque
exclusivamente referido al personal que cuenta con ambos registros (turnos y asistencia).
Dicho análisis (de disponibilidad de personal) considera la asistencia del personal a cada
turno asignado en términos dicotómicos donde:
Ati =
1
el personal i estuvo presente durante su turno t
0 el personal i no estuvo presente durante su turno t
Dado que el objetivo de los indicadores de disponibilidad es medir si en términos prácticos
hubo personal disponible en el establecimiento en cada hora del mes para atender las
necesidades de salud maternas perinatales, cuando el personal no asiste a su turno
programado por haber realizado una actividad justificada por el establecimiento (taller,
comisión de servicios, capacitación, entre otros) se considera que el personal no asistió a su
turno.
Disponibilidad de personal
Así, bajo los supuestos mencionados, se analizó los 91 registros obtenidos de 14
establecimientos FOB según el detalle que se observa en la Tabla 6.8.
5
Específicamente, no se contó con información adecuada para los hospitales bajo análisis.
170
Tabla 6.8: Total de registros analizados por establecimiento
Establecimiento
# de registros
Calca
Pisac
La Quebrada
Descanso
Techo Obrero
Santo Tomás
Yauri
Kiteni
Maranura
Pucyura
Paruro
Paucartambo
Urcos
Urubamba
Total
10
9
2
4
5
12
13
4
1
1
5
3
9
13
91
A nivel de cada profesional, se observa que sólo 19 de los 91 profesionales bajo estudio
ofrecen disponibilidad, es decir, cubrieron efectivamente cada uno de sus turnos asignados
durante el mes de noviembre. Dentro de los no disponibles, se calculó además el nivel de
dicha disponibilidad (% de turnos asistidos), obteniéndose que un 19% asiste a menos del
40% de sus turnos, mientras que un 48% del personal estaría asistiendo a menos del 80%
de sus turnos asignados.
Tabla 6.9 Nivel de disponibilidad del personal
Disponibilidad
Menor a 40%
De 40 a 60%
De 60 a 70%
De 70 a 80%
De 80 a 90%
De 90 a 99%
100%
Total
Frecuencia
17
7
10
10
15
13
19
91
Porcentaje Acumulado
18.68
18.68
7.69
26.37
10.99
37.36
10.99
48.35
16.48
64.84
14.29
19.12
20.88
100.00
100.00
171
A nivel de establecimientos, se observó que el establecimiento que cuenta con mayor nivel
de disponibilidad de personal efectiva es el CS Yauri, cuyo personal entrevistado tiene un
promedio de asistencia efectiva de 98%, siguiendo los establecimientos La Quebrada y
Calca con 90% y 88% en promedio respectivamente. El establecimiento con peor grado de
disponibilidad efectiva es el Puesto de Salud Techo Obrero con un 43%.6
Bagua: Análisis de disponibilidad
En base a los instrumentos existentes ya presentados anteriormente se analiza los tres
turnos básicos definidos dentro de los establecimientos. Por las diferentes o heterogéneas
nomenclaturas que existen en cada establecimiento y por la falta de datos e información se
tuvo que simplificar a la estructura siguiente para cada establecimiento:
ƒ
Mañana – M (de 07:00am a 13:00pm)
ƒ
Tarde – T (de 13:00pm a 19:00pm)
ƒ
Noche – N (de 19:00pm a 07:00am).
Patrones identificados en base a registros de asistencia
Con el reporte de asistencia del Centro de Salud de Nieva se ha elaborado un patrón para el
mes de septiembre, el que se presenta en el Gráfico 6.7. Este patrón presenta la asistencia
de personal en sus turnos respectivos. Este análisis se ha centrado en Médicos,
Ginecólogos, Obstetras, Enfermeras y Técnicos de Enfermería. Se han aislado las
comisiones de servicio, la capacitación oficial y días libres. Se puede observar que los fines
de semanas (domingos) son los días de mayor ausentismo.
No se toma en cuenta el Centro de Salud Pucyura que cuenta con una disponibilidad efectiva de 23%
debido a que cuenta con sólo una observación.
6
172
Gráfico 6. 6: Patrón de asistencia del personal de C.S. Nieva
ASISTENCIA DEL PERSONAL DEL C.S. NIEVA
NUMERO DE PERSONAL
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
DIAS (SET)
PERSONAL
Similarmente, en el Hospital de Apoyo I “SANTIAGO APOSTOL” (Bagua Grande) uno
de los establecimientos más grande de la Región, se observa incluso más nítidamente que la
asistencia del personal disminuye los fines días domingos (Ver Gráfico). Esto podría estar
relacionado a que se programan menos turnos para esos días, como sugiere la información
del hospital Gustavo Lanatta que se presenta más abajo.
Gráfico 6. 7: Patrón de asistencia del personal, Hospital Santiago Apostol
PERSONAL DE H.A I SANTIAGO APOSTOL ( Bagua Grande)
NUEMEROS DE PERSON A
14
12
10
8
6
4
2
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 11
12 13 14 15
16 17 18 19
20 21 22
23 24 25 26
27 28 29 30
DIAS (SET)
PERSONAL
Turnos y asistencia
La información obtenida para el hospital Gustavo Lanatta de Bagua Chica permite cotejar
los turnos asignados con la asistencia efectiva. En los siguientes gráficos se analiza la
disponibilidad de los médicos con respecto a los turnos que le correspondían en el mes de
setiembre (solo se tenia disponible la asistencia para ese mes). Notamos que las
173
inasistencias son las mayores en el turno de la tarde, éstas comprenden los siguientes
rubros: horas administrativas, consultorios externos y productividad. En el turno noche
notamos seguidamente que los médicos programados son mayores que los médicos
disponibles en el establecimiento En el turno diurno si se nota cierta uniformidad entre
asistencias y turnos.
Gráfico 6.8: Turnos vs Asistencia, Médicos, Hospital Gustavo Lanatta
NRO. PERSONAL
TURNOS VS. ASISTENCIA (MEDICOS)
27
29
27
29
27
29
25
23
21
19
17
15
13
9
11
7
5
3
1
12
10
8
6
4
2
0
DIAS (SETIEMBRE)
TURNO DIURNO
ASIST. DIURNO
4
3
2
1
25
23
21
19
17
15
13
11
9
7
5
3
0
1
NRO. PERSONAL
ASISTENCIA VS. TURNO (MEDICO)
DIAS (SETIEMBRE)
TURNO TARDE
ASIST. TARDE
25
23
21
19
17
15
13
11
9
7
5
3
6
5
4
3
2
1
0
1
NRO. PERSONAL
PERSONAL VS. ASISTENCIA (MEDICOS)
DIAS (SETIEMBRE)
TURNO NOCHE
ASIST. NOCHE
174
Conclusiones preliminares de la medición de la disponibilidad en base a
instrumentos de gestión
En el análisis presentado en las secciones anteriores, destaca:
(i)
La falta de idoneidad e los instrumentos de gestión de la disponibilidad en los
establecimientos de Cusco y Bagua, la cual limita el análisis de medición de la
disponibilidad. En especial, en Bagua, no se puede hablar de indicadores de
disponibilidad en base a instrumentos de gestión;
(ii)
La ausencia de disponibilidad programada en 14 de los 15 establecimientos
FOB del Cusco analizados. Es decir, no se estarían programando turnos, en
especial los nocturnos, con personal especializado para atender las necesidades
de salud materna perinatal las 24 horas del día según los requerimientos de
PARSALUD;
(iii)
La ausencia de disponibilidad de personal para 72 de los 91 profesionales bajo
estudio. Es preocupante que para casi la mitad del personal entrevistado la
disponibilidad sea menor a 80% y que para casi un 20% sea menor al 40%.
(iv)
De la escasa información que se puede rescatar para Bagua se identifica un
patrón en la asistencia que indica reducción en la disponibilidad los días
domingos. Así mismo, cotejando turnos y asistencias en el hospital Lanatta se
encuentra que son los turnos de la tarde en los que se observa un mayor
ausentismo, incluyendo falta de disponibilidad total en muchos de ellos.
6.1.4 Estudio de factores asociados a la disponibilidad
Metodología
De manera formal, el valor observado de la disponibilidad, Di , es función de una variable
latente de disponibilidad D i* , y se determina como sigue:
Di =
1 el personal i asistió a (todos) sus turnos asignados,
si Di* ≥ 0
0 el personal i no asistió a algún turno asignado,
en otro caso
(1)
175
Esta variable de disponibilidad, endógena o dependiente, se asume que se ve afectada por
una serie de factores exógenos que tienen que ver con las características personales del
profesional de salud, sus características laborales y profesionales, y variables institucionales,
que incluye características del establecimiento. Empíricamente el modelo se especifica de la
siguiente manera:
Dij = α + β X ij + δYij + φZ j + ε ij ………………………………………….. (2)
Donde el vector “X” recoge las características personales del profesional, el vector “Y” sus
características laborales y profesionales, y un vector “Z” las variables institucionales, que
incluye características del establecimiento. Estas variables explicativas se construyen
principalmente sobre la base de la información recolectada en la encuesta:
* Características personales: se analiza edad del profesional, lugar de nacimiento y sexo. Se
prevé que la edad pueda tener efectos mixtos en la disponibilidad: por un lado, se espera
que el personal mayor sea más responsable, pero por otro, los mayores tienen una mayor
probabilidad de tener actividades generadoras de ingresos adicionales, que compiten con su
dedicación al establecimiento. Por otro lado, se espera que el personal muestre mayor
disponibilidad cuando es oriundo de la zona donde trabaja.
* Características laborales y profesionales: se analiza el nivel y tipo de especialización del
profesional, esperándose que su disponibilidad sea mayor en el caso de los que tengan
especialidades ligadas a la salud, materno perinatal e infantil. Así mismo, la experiencia
(medida en años) influirá negativamente, por las mismas razones que la edad.
* Factores institucionales y características de establecimiento: en el primer caso se busca
evaluar cómo las normas que gobiernan la asignación de los recursos humanos afectan la
disponibilidad. Para ello, se investiga la modalidad contractual, esperándose que los
profesionales de la salud que tienen contratos de trabajo de corto plazo o menos estables,
muestren mayor disponibilidad que aquellos que se encuentran en planilla.7 En el segundo
7 Una de las razones detrás tendría que ver con que los primeros quieren conservar y extender los términos de
su contrato y en última instancia lograr la estabilidad laboral. Evidencia cualitativa reciente indica también que
existen serios problemas para mantener disciplina entre el personal nombrado, debido a que los
procedimientos para reasignar, amonestar o retirar personal del servicio son sumamente engorrosos y en la
práctica inefectivos (Harding 2005, Webb 2005).
176
caso, se evalúan variables relacionadas al establecimiento (FOB o FONE), nivel de
atención, total personal, distancia del establecimiento al hospital más cercano, entre otros.
En el Anexo IV se presenta el detalle de las variables, su operacionalización y las fuentes de
datos de donde provienen.
Los datos y criterios de análisis
Como se indicó previamente, el análisis de factores asociados a la disponibilidad cruza
información sobre la disponibilidad del personal de la salud obtenida de los instrumentos
de gestión de los establecimientos, con información recogida en el trabajo de campo sobre
las características personales y profesionales del personal de la salud, factores institucionales
y del establecimiento. Dado que estas fuentes no ofrecen información exhaustiva para cada
establecimiento y que se requiere además un cruce preciso de la información que permita
una integración adecuada de los registros, de este proceso ha resultado la reducción de la
muestra de estudio a sólo 54 observaciones, la totalidad para el Cusco, según el siguiente
detalle mostrado en la Tabla 6.10.
Tabla 6.10 Total de registros analizados por establecimiento
Nombre del
Establecimiento
CS Urubamba
CS Calca
CS Pisac
CS Urcos
CS Santo Tomas
CS Paucartambo
CS Paruro
CS Kiteni
CS Quebrada
CS Maranura
PS Techo Obrero
PS Descanso
Total
Nro. registros analizados
12
9
8
5
5
2
2
2
1
1
4
3
54
Se había indicado además que la variable endógena estaría representada por una variable
dicotómica que asignaría el valor “1” en caso de que el profesional haya asistido a todos su
turnos programados y “0” en cualquier otro caso. Al analizar la variable de disponibilidad,
sin embargo, se observa que del total de 54 observaciones sólo son disponibles en el
sentido estricto 7 profesionales. Dado que este número reducido no es útil para llevar a
177
cabo el análisis de factores asociados, se redefinió esta variable en el sentido que indica la
Tabla 6.11. Los resultados del análisis se presentan en base a este indicador.
Tabla 6.11: Indicador alternativo de disponibilidad
Indicador
Disponibilidad
Número de Personal
Nivel de disponibilidad >= 0.8
1
19
Nivel de disponibilidad < 0.8
0
35
Total
54
Resultados
El análisis de los factores asociados consta de dos métodos. Se procede primero a una
aproximación univariada en la cual una a una las variables se someten a un prueba
estadística, test de medias, para ver el grado de asociación con la variable que discrimina a
los disponibles de los no disponibles. Posteriormente, se implementa un análisis
multivariado, la estimación de un modelo logit, que a diferencia del primero, intenta
identificar de manera conjunta el grado de asociación de las variables.
Análisis Univariado
Características personales y profesionales
Las características personales y profesionales de los encuestados que muestran una
diferencia estadísticamente significativa se muestran en la Tabla 6.12. Como era previsible,
mayor edad está asociado positivamente con el hecho de ser disponible. Lo mismo sucede
con una mayor experiencia en el sector salud y con tener más años de experiencia
laborando en el establecimiento actual. Con relación a las especialidades, considerando el
tamaño de la muestra, podría decirse que los médicos son menos disponibles (el nivel de
confianza llega al 88% vs el 90% mínimo requerido). Cabe recordar, sin embargo, que hasta
el momento solamente se está evaluando la asociación con la disponibilidad variable por
variable. Puede darse el caso, esperable por cierto, que en el análisis multivariado más
adelante la asociación significativa con la edad por ejemplo pueda ser anulada por los años
de experiencia o viceversa, puesto que ambas van en la misma dirección.
178
Tabla 6.12 Variables Personales y Profesionales
Características
No
Disponible
Disponible
Test de
Medias
Hombre (%)
Edad en años cumplidos
Nacido en Cusco (%)
Años de estudio
Vocación (%)
Especialidad Médico (%)
Especialidad Enfermera (%)
Especialidad Obstetra (%)
Experiencia en el sector salud (años)
Experiencia en el establecimiento (años)
42.86
33.6
57.14
26.32
37.8
73.68
0.237
0.025**
0.237
82.86
48.57
28.57
22.85
6.9
1.1
94.74
26.32
36.84
36.84
12.7
3.0
0.222
0.116*
0.541
0.282
0.002***
0.026**
Medias y porcentajes
(***) Significativo al 99%, (**) Significativo al 95%, (*) Significativo al 88.4%
Variables institucionales y de los establecimientos
En este grupo, ninguna de las dos variables analizadas: modalidad de contratación
(nombrado u otro) y tamaño del establecimiento (medido en términos de personal)
presenta diferencias significativas.
Tabla 6.13 Variables institucionales y del establecimiento
Características
% de profesionales
No
Disponible
Disponible
Ttest
Nombrado (%)
31.43
42.11
0.442
11.4
11.2
0.813
Número de personal
establecimiento
asignado
al
(***) Significativo al 99%, (**) Significativo al 95%, (*) Significativo al 88.4%
Análisis multivariado de los factores asociados
Aunque el análisis univariado es útil para mostrar el grado de asociación de una variable
respecto de otra, no basta para aseverar dicha relación si es que ésta no se pone a prueba en
conjunción con otras variables que también se presumen relacionadas/asociadas con la
variable de interés. Esta sección aborda dicha cuestión a través de la implementación de un
modelo de estimación logit.
179
La Tabla 6.14 presenta las variables que se han incorporado para la estimación del modelo
presentado y sus respectivos estadísticos descriptivos.
Tabla 6.14 Estadísticos descriptivos de variables incluidas en el análisis
Variable
Obs
Prom Std. Min Max
Dev.
Disponible
54
0.35
0.48
0
1
Edad en años
Obstetriz
Años en el establecimiento
Experiencia en el sector salud (años)
Nacido en Cusco
Vocación
Nombrado
54
54
54
54
54
54
54
35.07
0.28
1.77
8.90
0.63
0.87
0.35
6.61
0.45
3.11
6.80
0.49
0.34
0.48
25
0
0
0
0
0
0
52
1
18.3
42.3
1
1
1
La Tabla 6.15 muestra los resultados del análisis econométrico. Entre las variables de
características personales la única que se encuentra cerca de estar significativamente
asociada a la disponibilidad es el lugar de nacimiento en Cusco. El signo indica que el haber
nacido en el mismo departamento donde se trabaja tiene un efecto positivo en la
disponibilidad. Dentro de la categoría profesional destaca la especialidad de obstetriz: éstas
tienen mayor disponibilidad que las otras dos profesiones. Finalmente, una mayor
experiencia en el sector salud afecta positivamente la disponibilidad.
Tabla 6.15 Resultados de estimación logit
Variables
Efecto
Coef.
Marginal
P> IzI
Edad
Obstetriz
Años en el establecimiento
Experiencia en el sector salud
Nacido en Cusco
Vocación
Nombrado
Constante
Nº observaciones
Log likelihood
Pseudo R2
=
0.017
0.369
0.048
0.022
0.233
0.122
-0.030
0.258
0.047**
0.232
0.094*
0.172
0.632
0.866
0.014
0.080
1.621
0.224
0.102
1.171
0.634
-0.141
-6.602
54
-25.9
0.26
Nota: * significativo al 90%, ** significativo al 95%, *** significativo al 99%.
180
6.2 Competencias: aspectos conceptuales y metodológicos
6.2.1 Definición del concepto de competencia
Un trabajador de salud es considerado como persona competente cuando sabe hacer bien
las cosas. Un trabajador competente es aquél está preparado para conocer y analizar su
realidad, enfrentar problemas específicos y desempeñarse satisfactoriamente8. Por ello se
entiende por competencias al conjunto integrado de conocimientos, habilidades y actitudes
que permiten a un trabajador de salud desempeñarse adecuadamente en su vida y ámbito
laboral.
Las competencias integran tres tipos de saberes:
Conocimientos: ideas, conceptos, enfoques
Habilidades: procedimientos, técnicas y formas de ejecutar acciones específicas
Actitudes: la vivencia de ciertos valores.
Las competencias pueden visualizarse en varios niveles del sistema y, en cada nivel, en
varios ámbitos organizacionales o institucionales, así como públicos o grupos
profesionales.” 9
6.2.2 La evaluación de las competencias
La evaluación de competencias es un proceso de búsqueda de evidencias requeridas a fin de
establecer si el desempeño del personal de salud cumple con una norma de competencia.
Así, se establece el grado de competencia del personal de salud en función a la norma. Para
la evaluación se puede utilizar varios instrumentos: la observación del desempeño, las
evidencias del producto de atención y/o la auto-valoración del profesional. En vista de que
el Ministerio de Salud aún no posee perfiles laborales por competencias para cada una de
las profesiones ni normas de competencias para la atención materno-perinatal e infantil, ha
sido necesario adaptar la metodología utilizando para ello las Guías Nacionales de Atención
Integral de Salud Sexual y Reproductiva.
El estudio toma en consideración las siguientes premisas:
ƒ
Medición de la auto valoración de la competencia de los profesionales que laboran en
los establecimientos FONB y FONE tomando en cuenta las competencias esenciales
para la atención materna así como para los niños menores de cinco años
8 Bolaños, F & Escalante, G. 2002. Ministerio de Salud – OEGS. Metodología para la Formulación de Perfiles de Competencias del Primer Nivel de
Atención. Mimeo
9 Luis Ruiz. “De la Realidad a las Disciplinas: Estructuración de las Respuestas Educacionales con Base en las Competencias de las Instituciones y de la
Fuerza de Trabajo”. Trabajo presentado en XIX Conferencia de la Asociación Latinoamericana y del Caribe de Educación en Salud Pública
(ALAESP) La Habana, 2- 4 de julio de 2000
181
ƒ
Revisión de historias clínicas para verificar su calidad a cargo de médicos especialistas en
auditoría
6.2.3 Diseño del estudio de las competencias
Luego del análisis exploratorio de la información, se optó por un estudio de tipo no
experimental de corte transversal o llamado de “prevalencia”, en la cual se midió
simultáneamente los factores que influyen en la competencia y no competencia, así como el
estado actual de la competencia de los profesionales de la salud que laboran en los
establecimientos FOE y FOB del ámbito de la DIRESA Cusco y la DISA Bagua durante el
año 2004. De esta manera, el estudio transversal otorga información sobre la frecuencia y
principales características de los profesionales de la salud que son o no son competentes,
así como qué factores están asociados a la característica de competente.
6.2.4 Descripción del problema de estudio
En el Perú, la mortalidad materna no está disminuyendo de acuerdo a lo esperado a pesar
de que el MINSA y los proyectos y programas destinados a mejorar las condiciones para
una adecuada atención materno-infantil están apoyando una serie de iniciativas para
enfrentar este hecho. Desde la década del 90 los servicios han sido fortalecidos a través del
mejoramiento del equipamiento, la infraestructura, la dotación permanente de
medicamentos e insumos, capacitación y entrenamiento al personal de salud en atención
obstétrica y neonatal así como el mejoramiento de las condiciones operativas de los bancos
de sangre.
Sin embargo, hay una condición esencial que fue soslayada, tal vez, por parecer demasiado
obvia: la necesidad de contar con un personal motivado y competente disponible
permanentemente en el momento y lugar adecuados, pues garantizan una adecuada
capacidad resolutiva. En buena cuenta, todas las prestaciones de salud están a cargo de
personas. De allí, que resulte fundamental el determinar el nivel actual de sus competencias.
Por tales razones es necesario preguntarnos sobre los factores que influyen en las
competencias del personal de salud al ser elementos críticos que contribuyen directamente
con la plena capacidad resolutiva. Estudios preliminares muestran la existencia de factores
que influyen en las competencias del personal de salud. Estos se ilustran en el siguiente
Diagrama 6.1.
182
Diagrama 6.1. Factores de influencia sobre competencias
Planificación
RRHH
Selección
RRHH
Contratación
RRHH
Distribución
RRHH
Gestión
Administración
De RRHH
Retención
RRHH
Evaluación
RRHH
Mezcla del
personal
Disponibilidad
del
Personal
de Salud
Establecimientos
FOB y FOE
Disponibilidad
Potencial
Cond. Vida
Accesibilidad
Disponibilidad
Efectiva
Permanencia
al FOE y FOB
Familia
Cond. Trabajo
Equipamiento
Vivienda
Insumos
Motivación
Disponibilidad
Condiciones
de infraestructura,
favorables
Medicamentos e
Insumos
Formación
Salud
Actitudes
Salario
Capacitación
Conocimientos
Competencias
del
Personal
de Salud
Establecimientos
FOB y FOE
Habilidades
Actualización
permanente
Constancia
En la Práctica
Clínica
Continuidad
En la demanda
de atención
6.2.5 Determinación de las Variables del Estudio
o Factores que afectan a las competencias en el personal de salud
o Competencias del personal de salud
o Capacidad resolutiva de los establecimientos FONE y FONB
Definición operacional de términos
Factores: aspectos que afectan de manera positiva o negativa en la disponibilidad y las
competencias del personal de salud que atiende en los establecimientos FONE y FONB de
los ámbitos del PARSALUD
Competencias: conjunto integrado y coherente de conocimientos, habilidades y actitudes
que son aplicadas para resolver las emergencias obstétricas, neonatales y los problemas
vinculados en la atención del niño menor de cinco años en los establecimientos FONE y
FONB y que producen un desempeño superior.
183
Capacidad Resolutiva: el conjunto integrado de equipamiento, infraestructura,
organización, medicamentos, insumos y recursos humanos, todos ellos, en pleno
funcionamiento permiten resolver eficazmente las emergencias obstétricas, neonatales y las
atenciones esenciales a los niños menores de cinco años.
Emergencias Obstétricas: problema crítico en salud relacionado con el embarazo, parto y
puerperio de una mujer gestante, que amenaza la vida de la persona y que debe ser resuelta
de la manera más pronta posible
Emergencia en el niño menor de 5 años: problema crítico en salud que amenaza la vida de
la persona en esta etapa de la vida y que debe ser resuelta de la manera más pronta posible
Competencias para la atención de la gestante: nos referiremos a las capacidades que el
personal de salud requiere para atender una emergencia obstétrica.10 Por la naturaleza del
estudio y las coordinaciones previas efectuadas con el equipo técnico de PARSALUD y el
Comité Técnico de seguimiento del estudio, se focalizará en la medición de las
competencias para la atención de las emergencias obstétricas y aquellas para los (las)
menores de cinco años que, por sus características, se les denominará “pericia clínica”. A
continuación se detallan las ocho competencias. Es de resaltar que las seis primeras son
necesarias en los establecimientos FONB y las ocho en los FONE.
C1 Administración de antibióticos por vía parenteral
C2 Administración de oxitócicos por vía parenteral
C3 Administración de anticonvulsivos por vía parenteal en casos de pre-eclampsia y
eclampsia
C4 Extracción manual de la placenta
C5 Extracción de restos o productos retenidos en el útero
C6 Asistencia instrumental del parto vaginal C7 Operaciones quirúrgicas (cesáreas)
C8 Transfusiones sanguíneas
Competencias para la atención del niño menor de cinco años: en este caso se toma en
cuenta las competencias que permiten resolver situaciones críticas o de riesgo tales como:
C1 Manejo integral de la rehidratación oral y parenteral
10
Según el Reglamento de los Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de Apoyo (Artículo 77°), "Se
entiende por emergencia médica o quirúrgica toda condición repentina e inesperada que requiere atención
inmediata, porque pone en peligro inminente la vida, salud, órgano o una función de la persona, y que puede dejar
secuelas invalidantes en el paciente.
184
C2 Administración oral y parenteral de medicamentos
C3 Intervenciones quirúrgicas de urgencia
C4 Atención integral de las enfermedades prevalentes de la infancia
C5 Transfusiones sanguíneas
Como se observa, están siendo consideradas aquellas competencias esenciales en cualquier
establecimiento de salud que posea una capacidad resolutiva para atender las emergencias en
menores de cinco años. Nótese que en el caso de la competencia “intervenciones quirúrgicas
de urgencia” será necesaria una mayor capacidad resolutiva (hospital).
Además, existen otras condiciones necesarias para que el trabajador de salud pueda recibir
adecuadamente a la gestante y al niño menor de cinco años, efectuar un registro correcto
de sus datos e historia clínica, medir los signos vitales, realizar una adecuada anamnesis,
examen físico completo, solicitar e interpretar los exámenes auxiliares del caso para tomar
una decisión adecuada y oportuna de acuerdo a la condición y la dolencia.
Los datos se recolectaron mediante dos procedimientos:
- Aplicación de un cuestionario de los profesionales de la salud que determina la
autopercepción de su competencia
- Realización de una revisión de procedimientos en los casos de emergencia materna
reportados en las historias clínicas
Bajo este marco será identificada la capacidad del personal profesional de los
establecimientos FONB y FONE mediante las siguientes definiciones operativas:
El personal profesional tiene pericia clínica FONE, Pfoec=1, cuando ∀ i ∈ ⟨1,...,8⟩ , Ci = 1 ,
es decir, autoreporta capacidad para cada una de las 8 competencias. Cabe anotar que
Ci = 1 , si en la autoevaluación de las capacidades, el personal obtiene una calificación
entre buena (4) y excelente (5), entre un rango del uno al cinco, siendo (1), una calificación
deficiente.11
cuando
El personal profesional tendrá pericia clínica FONB, Pfobc=1,
∀ i ∈ ⟨1,...,6⟩, C i = 1 , es decir, tiene capacidad para cada una de las 6 primeras
competencias. Igual que en el caso anterior, Ci = 1 , si en la autoevaluación de las
capacidades, el personal obtiene una calificación entre buena (4) y excelente (5), entre un
rango del uno al cinco, siendo (1), una calificación deficiente.
11
El detalle se presenta a continuación
185
Del análisis de las bases de datos del SIS es posible observar que los establecimientos
FONE y FONB del Cusco atendieron 1117 casos de emergencia durante el año 2004 y
entre Enero y Marzo de 2005 atendieron un total de 210 (Tabla 6.16). Las emergencias
que más frecuentemente se atienden son Abortos, RPM y Pre-eclampsia.
Tabla 6.16. Cusco: Número de Emergencias Maternas
Tipo de
Emergencia
2004
Frec.
2005
%
Frec.
%
Aborto
306
27.4
108
51.4
RPM
234
20.9
24
11.4
Pre-eclampsia
227
20.3
32
15.2
Sepsis
103
9.2
24
11.4
Hemorragia
98
8.8
11
5.2
Desgarro
81
7.3
4
1.9
Eclampsia
44
3.9
4
1.9
Desprendimiento
18
1.6
2
1.0
Ruptura Uterina
5
0.4
1
0.5
Shock
1
0.1
0
0.0
1,117
100.0
210
100.0
Total
Fuente: elaboración propia. Base de Datos SIS DIRESA Cusco
Como era de esperarse Bagua presenta menores casos de emergencias, esto debido en gran
parte a que atienden a una menor población. Sin embargo, en términos relativos las
emergencias más frecuentes guardan una cercana relación con las de la DISA Cusco. Las
emergencias más comunes son Aborto, Pre-eclampsia y RPM (ver Tabla 6.17). La sepsis,
sin embargo, es más importante en Bagua que en Cusco.
Tabla 6.17. Bagua: Número de Emergencias Maternas
Para
940
el
Tipo de Emergencia
Aborto
Sepsis
Preclampsia
RPM
Hemorragia
Eclampsia
Desprendimiento
Desgarro
Ruptura Uterina
Total
2004
Frec.
96
32
27
23
18
9
7
7
1
220
%
43.6
14.5
12.3
10.5
8.2
4.1
3.2
3.2
0.5
100.0
2005
Frec.
34
19
3
12
8
2
2
1
0
81
%
42.0
23.5
3.7
14.8
9.9
2.5
2.5
1.2
0.0
100.0
año 2004,
186
profesionales de la salud atendieron los referidos casos mostrando además un
comportamiento bimodal en la exposición a los casos de emergencia, como se muestra en
la siguiente Tabla 6.18. Se concluye entonces que existen dos grupos diferenciados de
profesionales: aquellos expuestos a mayor número de casos de emergencias obstétricas y
otros no expuestos. En ambos grupos importa mucho determinar las competencias. Para el
grupo que no tuvo ninguna atención de emergencias en el año 2004 no podrá realizarse una
revisión de las historias clínicas. Por esta razón y también con el fin de tener una medida
adicional independiente se amplió el cuestionario para medir la autopercepción con
preguntas relacionadas con el grado de conocimiento sobre los procedimientos de la
atención de las emergencias obstétricas.
Una vez determinada la situación de las competencias se procedió a un análisis univariado y
luego multivariado para identificar la fuerza de asociación de los factores señalados con las
competencias del personal.
Tabla 6.18. Frecuencia de Atención de las Emergencias
por los Profesionales de la Salud
Alguna Emergencia
Freq.
Percent
0
765
1
51
2
29
3
21
4
11
5
14
6 a 10
16
11 a 15
17
16 a 20
7
21 a 30
4
30 a más
5
Total
940
Fuente: elaboración propia. Reportes SIS. DIRESA Cusco.
81.38
5.43
3.09
2.23
1.17
1.49
1.71
1.82
0.75
0.44
0.55
100
A fin de recolectar la información necesaria para la construcción de los indicadores se
diseñó preguntas relacionadas con la percepción de las competencias del equipo del
personal directamente encargado de la atención de una emergencia obstétrica y neonatal, el
cual se presenta a continuación:
“Durante el año 2004, señale si usted atendió las siguientes emergencias obstétricas (si lo
hizo señale el número estimado de casos)”
187
Tabla 6.19. Formato de pregunta para encuesta
Condición
Sí
No
Número
Hemorragias en la gestante
Sepsis puerperal
Eclampsia
Pre-eclampsia
Aborto
Retención Placentaria
Atonía Uterina
Ruptura Uterina
“Durante el año 2004, señale los procedimientos que usted realizó para la atención de las
emergencias obstétricas (si lo hizo señale el número estimado de procedimientos)”
Tabla 6.20. Formatos de pregunta para encuesta
Condición
Sí
No
Número
Transfusiones sanguíneas – Pruebas
cruzadas
Legrados Uterinos
Extracción Manual de la Placenta
Administración
Magnesio
de
Sulfato
de
Cesáreas
Aplicación de Forceps
Administración de Oxitocina
De acuerdo a su profesión señale su capacidad
actual para
Calificación
La administración de antibióticos por vía parenteral
Muy
Limitada
1
Limitada
2
Regular
3
La administración de oxitócicos por vía parenteral
1
2
3
4
5
casos de pre-eclampsia y eclampsia
1
2
3
4
5
La extracción manual de la placenta
1
2
3
4
5
La extracción de restos o productos retenidos en el útero
1
2
3
4
5
La asistencia instrumental del parto vaginal
1
2
3
4
5
La realización de operaciones quirúrgicas (cesáreas)
1
2
3
4
5
Efectuar transfusiones sanguíneas
1
2
3
4
5
Buena Excelente
4
5
La administración de anticonvulsivos por vía parenteal en
Este ítem incorporó en la encuesta realizada en unos 30 establecimientos FONE y FONB
de Cusco y Bagua. La idea fue contar con información sobre la autoevaluación de la
188
competencia. De tal forma pudo ser relacionada con las características del entrevistado para
determinar los factores asociados a la autopercepción de la pericia clínica. Luego, se realizó
una ulterior verificación a través de una revisión de las historias clínicas en los
establecimientos FONE y FONB de todas aquellas emergencias obstétricas atendidas el
año 2004 y 2005. Para tal efecto se utilizó una matriz de análisis de la pericia clínica que se
muestra en la siguiente Tabla 6.21.
Tabla 6.21. Pericia Clínica para la Atención de la Gestante
Indicador de proceso
Pericia Clínica
Indicador de resultado
Nivel
competencia
Remisión de la sepsis
puerperal
Competente = 1
SIS
No competente = 0
SIP 2000
Si el caso requería el
procedimiento
Administración
de
antibióticos por vía
parenteral en sepsis
puerperal
Procedimiento de aplicación
correcta en dosis, intervalo y
duración
Administración
oxitócicos
por
parenteral
Procedimiento correcto de
oxitocina en dosis, intervalo y
duración en la tercera fase del
parto
Manejo activo de la
tercera fase del parto
Administración
de
sulfato de magnesio por
vía parenteal en casos de
pre-eclampsia
o
eclampsia
Aplicó correctamente sulfato
de magnesio por vía
parenteral en dosis, intervalo
y duración
Remisión de la preeclampsia
Tratamiento
estandarizado
eclampsia
Aplicó correctamente el
tratamiento completo en
dosis, intevalo y duración
Remisión del cuadro de
eclampsia
de
de
vía
la
de
Fuente
datos
de
Parcial = 9
Competente = 1
SIS
No competente = 0
SIP2000
Parcial = 9
Competente = 1
SIS
No competente = 0
SIP2000
Parcial = 9
Competente = 1
SIS
No competente = 0
SIP2000
Parcial = 9
Extracción manual de la
placenta
Prodcimiento correcto de
extracción manual de la
placenta
Remisión total o parcial
del
cuadro
sin
complicaciones
inherentes
al
procedimiento
Competente = 1
Extracción de restos o
productos retenidos en
el útero
Procedimiento correcto del
legrado uterino
Remisión total o particla
del
cuadro
sin
complicaciones
inherentes
al
procedimiento
Competente = 1
SIP 2000
No competente = 0
Registro
Cirugía
Asistencia instrumental
del parto vaginal
Utilización del Vacuum
extractor o Forceps cuando
el caso lo amerita
Feto y Madre
complicaciones
inherentes
procedimiento
sin
Competente = 1
SIP2000
No competente = 0
Registro
Cirugía
Realización de Cesáreas
Número de cesáreas con
complicaciones
por
el
procedimiento del total de
cesáreas realizadas
Feto y Madre
complicaciones
inherentes
procedimiento
sin
Competente = 1
SIP2000
No competente = 0
Registro
Cirugía
al
al
No competente = 0
Intervalo entre la realización
de las cesáreas
189
Registro
Cirugía
de
de
de
de
Aplicación
de
transfusiones sanguíneas
Número de transfusiones con
complicaciones
por
el
procedimiento del total de
transfusiones realizadas
Feto y Madre
complicaciones
inherentes
procedimiento
sin
al
Competente = 1
SIP2000
No competente
Registro de
Hemoterapia
Intervalo entre la realización
de transfusiones
Los médicos contratados para la revisión de historias clínicas son profesionales calificados
y con experiencia en auditoría de historias clínicas. Así mismo, se elaboró una guía de
procedimientos conteniendo los estándares que son necesarios para la atención de las
emergencias obstétricas. Dicha guía instructiva para la implementación de la revisión fue
discutida con y aprobada por el Comité Técnico del estudio. Esto aseguró la objetividad en
el análisis de la historia clínica.
6.2.6 Factores asociados a las competencias en la atención de las emergencias
obstétricas
Tal como se planteó para el caso de la disponibilidad, la propuesta metodológica parte del
uso de la variable que evaluar la competencia como la variable dependiente, en nuestro caso
esta variable viene a ser variable dicotómica que identifica si personal tiene (1) o no (0)
pericia clínica respecto a las competencias que se le exige debe tener.
Donde Pij identifica la Pericia clínica del individuo “j” en el establecimiento “j”. Esta
variable se construye diferenciando el lugar de trabajo del personal profesional, los que
trabajan en un FOE deben contar al menos con pericia para las ocho competencias,
mientras los que laboran en un local FOB deben cumplir con al menos las seis primeras.
Esta variable dependiente se asume que se ve afectada por una serie de factores exógenos
que tienen que ver con las características personales y familiares del profesional de salud
recogidas por el vector “X”, un vector “Y” que recoge sus características laborales y
profesionales, un vector “Z” de variables institucionales y un vector “G” con características
del área geográfica donde opera el establecimiento. Empíricamente el modelo se especifica
de la siguiente manera:
Pjl = α + β X jl + δY jl + φZ j + ϕG j + ε jl ……………………….. (8)
Como se puede comprobar, en esencia, el modelo presentado sigue la misma especificación
que para el caso del análisis de la disponibilidad. Así, se utilizarán las mismas variables y se
incluirá un grupo adicional para corroborar las siguientes hipótesis preliminares:
190
* Factores Institucionales: La gestión del establecimiento es un importante factor a
considerar. Un buen manejo administrativo de los recursos humanos es clave para
conservar y asegurar sus competencias. Por ejemplo, los establecimientos deberían contar
con procedimientos administrativos para monitorear la capacidad que tiene su personal
para manejar las emergencias obstétricas y de los menores de cinco años. Una temprana
detección de las deficiencias podría implicar el destaque del personal para algún tipo de
capacitación y solucionar el problema. El estudio toma en cuenta la condición del
establecimiento de salud: si es FONE o FONB; si es puesto, centro de salud u hospital
pues todos estas características están relacionadas con la capacidad resolutiva y, por ende,
con las competencias necesarias para la atención de las emergencias obstétricas y en niños
menores de cinco años. También se distingue a los profesionales que hayan realizado las
pasantías promovidas por PARSALUD, la duración y la fecha en que fueron realizadas.
* Características personales: Se verifica la posible asociación entre la formación profesional
del personal y sus competencias. Así, se distinguen a los profesionales que hayan recibido
o cursado capacitación (excluyendo el programa de pasantía de PARSALUD). Por último,
se consideran los años de experiencia en la práctica médica y también la exposición reciente
en la atención de emergencias maternas.
* Características del entorno: Por último, se toma en cuenta el entorno donde los
profesionales desempeñan sus labores. El nivel de demanda que deben atender se considera
un factor importante para desarrollar y preservar sus competencias. Es posible que el
personal haya asistido capacitación o pasantías pero el hecho de estar destacados en zonas
con poca demanda y donde los eventos de emergencia para los que fueron capacitados son
escasos, esas competencias podrían perderse.
En el Anexo 2 se presenta el detalle de las variables, su operacionalización y las fuentes de
datos de donde provienen.
6.2.7 Competencias: resultados DISA Cusco
El personal profesional de los establecimientos FONB y FONE de la DISA Cusco reporta
poseer limitaciones en cuatro de las ocho competencias evaluadas: 1) la extracción manual
de la placenta, 2) la extracción de restos retenidos en el útero, 3) la asistencia instrumental
del parto vaginal y 4) la realización de cesáreas. En estos casos, sólo entre 20 y 40% de los
encuestados se consideran competentes para realizar los cuatro procedimientos descritos.
Los factores asociados positivamente con una mayor auto percepción de pericia clínica en
las ocho competencias están relacionados a una combinación de características personales
del profesional (experiencia, aproximada por la edad) y de exposición a una mayor variedad
191
de emergencias obstétricas durante el año previo. Se encuentran también diferencias entre
aquéllos profesionales médicos y obstetras, y los enfermero(a)s, a favor de los primeros.
Finalmente, la excesiva rotación laboral está asociada a baja autopercepción de la pericia.
Esta sección presenta dichos hallazgos de manera detallada. Como paso previo se precisa
sobre la procedencia y cobertura de los datos utilizados en el análisis y, se definen los
términos utilizados en la evaluación de la pericia clínica de los entrevistados.
Posteriormente se presenta una descripción de los resultados respecto la pericia clínica.
Ésta fue aproximada a través de la propia auto percepción de las competencias de los
entrevistados. Por último, a fin de determinar posibles factores explicativos de una mayor o
menor auto percepción de las competencias, se implementan dos tipos de análisis:
univariado y multivariado.
Los datos
La información proviene de una visita de campo de un equipo de evaluadores de GRADE
realizada durante las dos primeras semanas del mes de noviembre. En total se visitó 20
establecimientos especializados en la atención de las emergencias obstétricas (4 FONE y 16
FONB) y se aplicó un cuestionario previamente aprobado por el Comité Técnico del
estudio. Luego del trabajo de campo y el proceso de crítica y codificación se obtuvo una
base de datos de 295 profesionales de la salud. La distribución resultante diferenciada por
establecimiento se puede observar en la siguiente Tabla 6.22.
Tabla 6.22. Total de encuestas realizadas según establecimientos
Nombre
Frecuencia %
Establecimientos FONE
Antonio Lorena
Hospital de Quillabamba
Hospital de Sicuani
Hospital Regional
Sub total
53
28
27
69
177
29.9
15.8
15.3
39.0
100
Establecimientos FONB
Calca
El descanso
Kiteni
Maranura
Paruro
Paucartambo
Pisac
9
5
5
6
3
6
9
7.6
4.2
4.2
5.1
2.5
5.1
7.6
192
Pucyura
Quebrada
Quellouno
Santo Tomas
Techo Obrero
Urcos
Urubamba
Yanaoca
Sauri
Sub total
TOTAL
3
4
3
7
8
12
13
9
16
118
295
2.5
3.4
2.5
5.9
6.8
10.2
11.0
7.6
13.6
100
Fuente: Encuesta a establecimientos FONB y FONE Cusco
Al desagregar la información de los entrevistados según su profesión se encuentra que la
muestra incluye enfermeras, 40%, quienes mayormente provienen de los cuatro hospitales
visitados; las obstetras alcanzan el 27% y el restante 33% esta conformado por
profesionales médicos. De estos últimos se ha encuestado, en mayor proporción, a médicos
generales (ver Tabla 6.23).
Tabla 6.23. Especialidad del Personal Profesional
Especialidad
Médicos
Anestesiólogo
Cirujano General
Ginecólogo
Gineco-Obstetra
Internista
Médico General
Pediatra
Radiólogo
Enfermeras(os)
Obstetrices
Otros
Psiquiatra
Odontólogos
Total
Frecuencia %
2
7
8
9
1
40
25
1
119
79
0.7
2.4
2.7
3.1
0.3
13.6
8.5
0.3
40.3
26.8
1
3
295
0.3
1.0
100.0
Fuente: Encuesta a establecimientos FONB y FONE Cusco
193
Criterios para el análisis
Como primer criterio para el análisis de las competencias se excluyó aquellos profesionales
entrevistados que no forman parte del foco principal del estudio. En particular nos estamos
refiriendo a los Odontólogos y Psiquiatras. El segundo criterio consistió en seleccionar de
manera diferenciada a los profesionales que constituyen parte del análisis, de acuerdo al
tipo de establecimiento donde se encuentra laborando. Por lo tanto, en los establecimientos
FONE, por su mayor capacidad resolutiva, el dominio de las ocho competencias básicas
debe ser amplio en los profesionales médicos. De igual manera, en el caso de obstetrices y
enfermeras, el dominio debe ser amplio en seis de las ocho competencias. Mientras que en
los establecimientos FONB se espera que estas competencias sean parte de las habilidades
de todos los profesionales. Así, en los FONE se incluyeron solamente a los médicos con
excepción de los pediatras y en los FOB se incluyeron el conjunto de profesionales:
médicos, obstetras y enfermeras.
La aplicación de estas dos limitaciones redujo la muestra para el análisis a un total de 143
profesionales, resultando la siguiente distribución según el tipo de establecimiento donde
laboran (Tabla 6.24).
Tabla 6.24. Profesionales que forman parte del análisis
FONB
FONE
Frecuencia %
Frecuencia %
Médico General
34
30.1
6
20
Cirujano General
3
2.7
4
13.3
Gineco-Obstetra
1
0.9
8
26.8
Anestesiologo
-
-
2
6.8
Internista
-
-
1
3.3
Radiólogo
-
-
1
3.3
Ginecólogo
-
-
8
26.7
Enfermeras
43
38.1
Obstetrices
32
28.3
113
100
30
100
Especialidad
Médicos
Total
Fuente: Encuesta a establecimientos FONB y FONE Cusco
194
Percepción de la pericia clínica en las Ocho Competencias para la Atención
Materna
El Gráfico 6.9 muestra el perfil global de la percepción de las competencias de los médicos,
obstetrices y enfermeras encuestadas. Existen tres pericias clínicas para las cuales la mayoría
del personal afirma que su competencia es buena o excelente: la administración de
antibióticos por vía parenteral (C1), la administración de oxitócicos por vía parenteral (C2)
y la administración de anticonvulsivos en casos de pre-eclampsia y eclampsia (C3). Para
estos procedimientos la percepción es buena o excelente fluctuando entre 72 y 88 puntos
porcentuales aproximadamente (ver Gráfico 6.9).
Para el caso de las tres pericias clínicas restantes (C4 – C7) es necesario efectuar un análisis
por tipo de profesional y capacidad resolutiva pues influyen en las capacidades necesarias
para resolver las emergencias obstétricas y neonatales. Por otro, lado es importante señalar
que la mitad de los entrevistados considera que sus capacidades para efectuar transfusiones
sanguíneas son buenas o excelentes.
La información desagregada muestra patrones distintos de percepción de competencias.
Los médicos encuestados se califican favorablemente en las competencias C1 hasta la C5,
no así en el caso de C6 (asistencia instrumental del parto vaginal), C8 (realización de
operaciones quirúrgicas –cesáreas-) y C9 (transfusiones sanguíneas). En el caso de los
médicos que laboran en los establecimientos FONE estos deben de ser competentes en las
ocho señaladas. En el caso de los médicos laborando en establecimiento FONB que, por
tener menor capacidad resolutiva, no requerirían desarrollar las competencias C6 y C7 salvo
que se trate de un caso donde exista un riesgo inminente de muerte de la gestante y que,
por su estado, no pueda ser referida a otro establecimiento de mayor capacidad resolutiva.
En cuanto a las obstetrices el patrón de percepción es similar al de los profesionales
médicos en las competencias C1 a la C4. Como se observa, un menor porcentaje de las
obstetrices encuestadas señalan ser competentes para la extracción de restos o productos
retenidos en el útero lo que es necesario para las obstetrices laborando en establecimientos
FONB y FONE respectivamente. Las obstetrices señalan una percepción más favorable de
sus competencias en transfusión sanguínea que los profesionales médicos. En el caso de los
menores porcentajes de obstetrices con percepción “buena”o “excelente” de sus
competencias en la C5 y C6 son entendibles por no ser directa responsabilidad de las
mismas, más sí en los profesionales médicos (particularmente los ubicados en
establecimientos FONE)
Mayor número de las enfermeras encuestadas se califican favorablemente en las
competencias C1, C2, C3 y C8. Todas ellas son inherentes a su labor profesional. En el
195
caso de las competencias C5 a la C7, como se señaló anteriormente, son principalmente de
responsabilidad de los médicos.
El análisis comparativo de la percepción de las competencias de los profesionales ubicados
en los establecimientos FONE y FONE muestra un patrón similar a excepción de las
competencias referidas a las transfusiones sanguíneas y la administración de anticonvulsivos
por vía parenteral. Sin embargo, por lo general, menos del 50% de los profesionales
entrevistados en los establecimientos FONE expresan que sus competencias son buenas o
excelentes para la extracción manual de la placenta, la extracción de restos o productos
retenidos en el útero, las operaciones quirúrgicas (cesáreas) y la asistencia instrumental del
parto vaginal.
Tabla 6.24 Pericia clínica requerida
del personal
Grafico 6.9. % que autoevalúa su
pericia clínica como buena o excelente
Def. Descripción
c1
c2
c3
c4
c5
c6
c7
c8
Administración de antibióticos por
vía parenteral
Administración de oxitócicos por vía
parenteral
Administración de anticonvulsivos
por vía parenteral en casos de preeclampsia y eclampsia
La extracción manual de la placenta
La extracción de restos o productos
retenidos en el útero
La asistencia instrumental del parto
vaginal (Fórceps, vacum)
La realización de operaciones
quirúrgicas (cesáreas)
Efectuar transfusiones sanguíneas
100
89.1
90
84.6
80
71.4
70
60
50.0
50
37.6
40
30.8
30
19.9
13.9
20
10
0
c1
c2
c3
c4
c5
c6
c7
Fuente: Encuesta a establecimientos FONB y FONE Cusco
La información presentada se puede desagregar según la formación profesional del
entrevistado. Los resultados muestran dos rasgos que vale la pena resaltar. En primer lugar,
los médicos, cuando se comparan con las enfermeras y las obstetras presentan una
autopercepción más alta de sus competencias para la atención materna. Además, las
enfermeras son las que menor percepción tienen respecto a las competencias c4, c5, c6 y
c7. El segundo rasgo a resaltar, a nuestra opinión el más sorprendente, es que sin importar
la formación profesional del personal entrevistado, éstos reportan una menor
autopercepción para las mismas competencias. Particularmente en relación a la asistencia
196
c8
instrumental del parto vaginal (fórceps, vacum) y la realización de operaciones quirúrgicas
(cesáreas). Descontando a los médicos, las enfermeras y las obstetras muestran una menor
autopercepción para la extracción manual de la placenta y la extracción de restos o
productos retenidos en el útero (ver Gráfico 6.10).
Así mismo, sin importar que el personal labore en un establecimiento FONB o FONE se
encuentra que el personal auto reporta baja auto percepción de su pericia clínica para
cuatro de las competencias: 1) la extracción manual de la placenta, 2) la extracción de restos
retenidos en el útero, 3) la asistencia instrumental del parto vaginal y 4) la realización de
cesáreas.
Gráfico 6.10. % personal que autoevalúa su pericia clínica como buena o excelente
Gráfico 6.10a Médicos
Gráfico 6.10b Enfermeras
100
90
100
85.3
80
80.7
79.8
80
70
63.2
57.4
60
66.4
70
55.9
60
50
50
40
40
33.8
30
25.0
20.6
30
20
20
10
10
16.0
11.8
16.0
10.1
0
0
c1
c2
c3
c4
c5
c6
c7
c1
c8
Gráfico 6.10c Obstetras
100
90
92.4
90
80.9
c2
c3
c4
c5
c6
c7
c8
Gráfico 6.10d FONE vs. FONB
93.7
87.3
100
80
90
70.9
87.6
82.2
80
70
83.1
78.0
75.7
70
54.4
60
92.7
46.8
50
60
55.1
50
40
39.6
40
31.7
25.3
30
49.7
28.0
30
28.0
28.3
26.0
22.9
17.0
20
20
10
6.8
10
2.5
0
0
c1
c2
c3
c4
c5
c6
c7
c8
c1
c2
c3
c4
Foe
c5
c6
c7
Fob
Una mirada mas detallada a la auto evaluación de las competencias para las que el personal
percibe una menor capacidad muestra dos grupos diferenciados de respuestas (ver Tabla
6.25). Por un lado, están las personas que expresan la necesidad de ser capacitada y, por el
197
c8
otro, aquéllas que no se consideran responsables de realizar dicho tipo de procedimientos.
A manera de ejemplo, en el caso de la asistencia instrumental del parto (c6) el 46% de los
profesionales afirma que no le corresponde contar con esas capacidades, donde 29% de
los entrevistados demandan además ser capacitados en dicha competencia. Este hallazgo
entra en contradicción con lo estipulado por las guías Nacionales de Salud Sexual y
Reproductiva, por las normas técnicas y la legislación vigente (Ley de Emergencias) es clara
en que los profesionales de la salud debieran desarrollar las ocho competencias
esenciales12.
Tabla 6.25. Resultados desagregados de la auto evaluación de la pericia clínica
Tipo de No
le Necesita
Pericia
corresponde
capacitación
Deficiente
regular
buena
Excelente
clave
c1
c2
c3
c4
c5
c6
c7
c8
2
0.4
0.8
3.4
2.3
3.4
1.5
1.1
1.5
3
8.3
10.2
17.0
18.9
14.7
7.6
3.0
9.8
4
72.1
65.7
58.9
28.7
22.6
13.2
7.2
38.1
5
15.1
16.2
9.8
5.7
4.9
3.0
3.4
8.7
0
0.8
1.9
2.6
20.0
28.3
46.0
51.7
17.7
1
3.4
5.3
8.3
24.5
26.0
28.7
33.6
24.2
%
Total
100
100
100
100
100
100
100
100
Fuente: Encuesta a establecimientos FONB y FONE Cusco
Definición de un indicador para las ocho competencias
Los resultados mostrados líneas arriba muestran indicios de que el personal aún no se
percibe como plenamente competente para el conjunto de las ocho competencias básicas
de la emergencia materna. Esto complica la definición de un indicador exigente sobre la
pericia clínica, que no está demás mencionar es pertinente con respecto al tipo de
procedimientos que se realizan, donde está en juego la vida de la gestante.
Un indicador en esa línea debería considerar competente al personal que por lo menos
considere su pericia clínica al menos como buena para cada uno de los ocho
procedimientos. Sin embargo, cuando se estimó dicho indicador sólo 3.4% de los
entrevistados resultó competente. Así, en el contexto de este indicador no era muy útil
llevar a cabo el análisis de los factores asociados. Finalmente, se optó por construir un
indicador más flexible para estas exigencias y que al menos permitiera establecer en
Family Care International Inc, 2003 expresa que “el término “persona calificada” se refiere a una persona con
destrezas para brindar todo tipo de cuidados maternos, desde antes del embarazo hasta el período de
posparto, incluyendo los cuidados obstétricos esenciales y de emergencia si fuera necesario.”
198
términos relativos quienes de la muestra tenían mayor o menor pericia. Asimismo, con este
indicador alternativo sería posible realizar el análisis de los factores asociados.
Para la definición del indicador se usó como insumo el formato aplicado a los profesionales
durante la entrevista. Este formato otorgaba valores que van desde “0” a “5 “según las
respuestas que daba el entrevistado, tal como se puede observar en la Tabla 6.26.
Tabla 6.26 Alternativas de respuestas para la pericia clínica
Posibilidades de Respuesta
Puntos
Excelente
5
Buena
4
Regular
3
Deficiente
2
Necesita Capacitación
1
No le corresponde
0
Fuente: Encuesta a establecimientos FONB y FONE Cusco
De esta manera, para cada pericia clínica se contaba con un valor y bastaba con totalizar
estos valores para obtener un “puntaje de auto percepción de la competencia”. Por
ejemplo, el mínimo valor que debía alcanzar un profesional que se autoevaluaba
competente en todas las pericias clínicas era de 32 puntos, que proviene de obtener 4 o 5
puntos para cada una de las 8 competencias.
Los estimados del indicador se pueden visualizar a través de densidades de kernel.13 El
Gráfico 6.11 muestra como el promedio del indicador se sitúa alrededor de los 20 puntos y
que son pocos los profesionales que están en el rango de los 30 puntos o más. Por otro
lado, el Gráfico 6.12 diferencia el puntaje obtenido según la especialidad del profesional.
Entre los médicos y obstetrices se observa que los segundos se concentran más alrededor
de la media. Las enfermeras son las que muestran en términos relativos menor auto
evaluación de su pericia clínica. Tal como se puede observar la distribución de sus puntajes
están sesgadas hacia la izquierda de la media.
13
La función de densidad del estimador Kernel toma la siguiente forma: f ( x ) = 1
n
f nj (α
∑
)=
((h
n
⎛1⎞
= ⎜ ⎟∑
⎝n⎠
2π
n
j =1
)
(X
(∑ ))
−1
k
det
j
− X
)(X
j
⎡ −1
(α − X
x exp ⎢
2
⎣ 2hn
− X
1
)∑
´
j
−1
)′ con X = n ∑ j =1 X j
n
(α
y
− X
j
n
∑
j =1
f nj (α ), donde
)⎤⎥ , donde
⎦
hn es el ancho de banda.
199
Gráfico 6.12 puntaje por especialidad
0
.02
.02
Density
.04
densidad
.04
.06
.06
.08
.1
.08
Gráfico 6.11 puntaje de auto evaluación
10
20
puntaje
30
40
0
0
0
10
20
puntaje
30
puntaje medicos
puntaje obstetras
40
puntaje enfermeras
Fuente: Encuesta a establecimientos FONB y FONE Cusco
Este indicador luego sirvió de base para determinar puntos de corte a partir de los cuales
fue posible identificar a los profesionales mejor autoevaluados en relación a sus demás
colegas. Así, se definió dos variables dicotómicas. La primera variable estableció el punto
de corte en la media. Es decir, el personal era considerado como competente si en el
puntaje de auto evaluación alcanzaba por lo menos 20 puntos. La segunda variable
estableció el punto de corte en los 24 puntos, aproximadamente en el percentil 75% de la
distribución. En otras palabras se consideraba competente al personal que se ubicaba en el
25 % superior de la distribución de los puntajes. La siguiente Tabla 6.27 muestra los
resultados obtenidos para las dos variables.
Tabla 6.27 Indicadores alternativos de competentes vs. no competentes
Indicadores
Nº Prof. competentes
%
Si puntaje mayor a 20
79
55.2
Si puntaje mayor a 24
46
32.2
Estas dos variables alternativas de identificación del personal autoevaluado como
competente sirvieron de base para el análisis de los factores asociados de la pericia clínica.
Los resultados se detallan en la siguiente sección.
Factores asociados a la pericia clínica
El análisis de los factores asociados a la pericia clínica muestra que existen una serie de
características estadísticamente diferentes entre el personal que se autoevalúa como
200
competente y del que no. Utilizando la definición de competente para los que alcanzan los
20 puntos se identifica que son algunas variables individuales del profesional y su
exposición a una mayor diversidad de emergencias lo que le permite autoevaluarse con
pericia clínica.14
El análisis de los factores asociados consta de dos métodos. Se procede primero a una
aproximación univariada en la cual una a una las variables se someten a un prueba
estadística, test de medias, para ver el grado de asociación con la variable que discrimina a
los competentes de los que no. Posteriormente, se implementa un análisis multivariado, la
estimación de un modelo logit, que a diferencia del primero, intenta de identificar de
manera conjunta el grado de asociación de las variables.
Análisis Univariado
Características personales
Las características personales de los encuestados que muestran una diferencia
estadísticamente significativa que están expresadas en la Tabla 6.28. Como era previsible,
tanto tener más años de estudios como mayor edad está asociado positivamente con el
hecho de ser competente. Lo mismo sucede con una mayor experiencia en el sector salud y
con tener más años de servicio laborando en el establecimiento actual. En relación a las
especialidades, se encuentra que más médicos califican como competentes y las enfermeras
en sentido inverso. En la tabla se puede observar que la proporción de enfermeras en el
grupo de profesionales competentes es 13% mientras que entre los no competentes
alcanzan cerca del 37%. Existe asimismo una diferencia significativa por ser profesional de
la salud de sexo masculino. Cabe recordar que hasta el momento solamente se está
evaluando la asociación con las competencias variable por variable. Puede darse el caso,
esperable por cierto, que en el análisis multivariado más adelante la asociación significativa
con la edad pueda ser anulada por los años de experiencia o viceversa, puesto que ambas
van en la misma dirección.
En el anexo se presentan los resultados con el indicador de 24 puntos, los cuales muestran similares
resultados.
14
201
Tabla 6.28. Variables Personales
Características
No
Competente
Competente
Test de
Medias
Hombre (%)
Edad en años cumplidos
Años de estudios
Estudios en universidad Privada (%)
Especialidad Médico (%)
Especialidad Enfermera (%)
Especialidad Obstetra (%)
Experiencia en el sector salud (años)
Experiencia en el establecimiento (años)
Nº establecimientos donde ha trabajado
26.6
34.0
17.7
25.0
34.4
45.3
20.3
9.2
1.9
5.1
50.6
37.8
18.5
31.7
58.2
17.7
24.1
11.6
3.8
4.7
0.003***
0.003***
0.022**
0.386
0.004***
0.000***
0.597
0.037**
0.046**
0.328
Medias y porcentajes
Fuente: Encuesta a establecimientos FONB y FONE Cusco
(***) Significativo al 99%
Variables de los establecimientos
De las variables relacionadas a los establecimientos sólo existen diferencias significativas
para aquella que identifica la categoría del establecimiento (Tabla 6.29). Así, los
profesionales de los establecimientos FONB muestran menor auto percepción de pericia
clínica respecto a los que laboran en los establecimientos FONE. Por otro lado, los niveles
de satisfacción respecto al establecimiento donde se encuentra asignado el personal y el
equipamiento e insumos con los que cuentan para desarrollar sus actividades no presentan
diferencias significativas entre los que se auto evalúan competentes o no.
Tabla 6.29 Variables con relación al establecimiento
Características
% de profesionales
Competente
Ttest
92.2
68.4
0.000***
78.1
67.1
0.146
28.1
29.1
0.897
No
Competente
Establecimiento FOB
Personal satisfecho en establecimiento
Asignado
Personal satisfecho con equipamiento
e insumos para desarrollar actividades
Fuente: Encuesta a establecimientos FONB y FONE Cusco
(***) Significativo al 99%
202
Exposición a la atención de emergencias obstétricas
La exposición a emergencias obstétricas muestra una asociación positiva y estadísticamente
significativa con la pericia clínica. Los profesionales de la salud que durante el año previo
estuvieron atendiendo las siguientes emergencias: sepsis, eclampsia, pre-eclampsia,
retención placentaria, atonía uterina y ruptura uterina muestran un fuerte auto percepción
de su pericia clínica como competente. En menor medida se refleja esta asociación en los
profesionales que atendieron un aborto, la diferencia es significativa al 90% y por último,
no hay diferencias en la pericia clínica entre los que atendieron hemorragias en las
gestantes. En la siguiente tabla se muestra en detalle los estimados.
Tabla 6.30. Exposición a la atención de emergencias obstétricas
Emergencias Obstétricas
%
que
emergencias
Hemorragias en la gestante
Sepsis puerperal
Eclampsia
Pre-eclampsia
Aborto
Retención Placentaria
Atonía Uterina
Ruptura Uterina
No
Competente
74.2
40.3
23.0
59.7
71.0
55.7
35.5
9.7
atendieron
Test
Medias
de
Competente
92.4
60.8
58.2
81.0
91.1
73.4
62.0
27.9
0.003***
0.016**
0.000***
0.005***
0.002***
0.029**
0.002***
0.007***
Fuente: Encuesta a establecimientos FONB y FONE Cusco
(***) Significativo al 99%, (**) Significativo al 95%, (*) Significativo al 90%
Capacitación en emergencias obstétricas
Los profesionales evaluados no presentan diferencias significativas en relación a las
capacitaciones que han recibido sobre la atención de las emergencias obstétricas. En efecto,
el 37% de los profesionales que se auto evalúan competente reportan haber llevado algún
tipo de capacitación en el último año que es muy similar al grupo de los profesionales que
calificados como no competentes (38%). Lo mismo sucede cuando se desagrega la
información por tipo de capacitación recibida. Así, cerca de seis de cada diez profesionales
capacitados por PARSALUD se evalúa como competente mientras que aproximadamente
6.5 profesionales que también han llevado dicha capacitación se evalúa como no
competente. Esta relación, sin embargo, debe ser tomada con precaución dado el tipo de
estudio realizado así como la cantidad de observaciones analizadas.
203
Tabla 6.31. Capacitaciones en emergencias obstétricas
Capacitación en Emergencias Materno
Peri natales
Test
de
Competente Medias
% de capacitados
No
Competente
Recibió algún tipo de capacitación
37.0
38.0
0.859
Capacitado por PARSALID
22.0
24.0
0.799
Capacitado por MINSA, el mismo, otro
14.0
14.0
0.951
Fuente: Encuesta a establecimientos FONB y FONE Cusco
(***) Significativo al 99%, (**) Significativo al 95%, (*) Significativo al 90%
Análisis multivariado de los factores asociados
Aunque el análisis univariado es útil para mostrar el grado de asociación de una variable
respecto de otra, no basta para aseverar dicha relación si es que ésta no se pone a prueba en
conjunción con otras variables que también se presumen relacionadas/asociadas con la
variable de interés. Esta sección aborda dicha cuestión a través de la implementación de un
modelo de estimación logit.
Este modelo supone que el nivel de competencia de los profesionales médicos, C, es
función de un vector de variables exógenas de características personales (X), un vector que
recoge su experiencia profesional así como su grado de exposición a las emergencias
obstétricas (E) y un vector que incorpora características de los establecimientos (Z). La
variable endógena, C, de carácter binario, aproxima la autopercepción de las competencias
de los profesionales. En ese sentido, la variable de naturaleza dicotómica, toma valor “1”
cuando el profesional alcanzó al menos 20 puntos en el “puntaje de autopercepción de la
pericia clínica” y toma valir “0” otro caso.
En términos formales el modelo se puede expresar de la siguiente manera:
Cij* = βX ij + αEij + δZ j + vij
(1)
La Tabla 6.32 presenta las variables que se han incorporado para la estimación del modelo
presentado y sus respectivos estadísticos descriptivos.
204
Tabla 6.32. Estadísticos descriptivos de variables incluidas en el análisis
Variable
Obs
Prom
Std.
Dev.
Min
Max
Obs
Prom
Std.
Dev.
Min
Max
Competente
141
0.55
0.50
0
1
186
0.59
0.49
0
1
Edad en años
141
36.13
7.72
20
56
186
37.47
7.69
20
56
Años de estudios
141
18.14
2.08
15
25
186
17.86
1.98
15
25
Estudios universidad privada
141
0.29
0.46
0
1
186
0.42
0.50
0
1
Otra tipo capacitación
141
0.13
0.34
0
1
186
0.16
0.36
0
1
Capacitación PARASALUD
141
0.23
0.42
0
1
186
0.21
0.41
0
1
Médico
141
0.48
0.50
0
1
186
0.37
0.48
0
1
Obstetra
141
0.23
0.42
0
1
186
0.41
0.49
0
1
Diversidad de emergencias
atendidas
141
4.62
2.23
0
8
186
4.73
2.15
0
8
Nº establecimientos
141
4.95
2.24
1
15
186
4.84
2.13
1
15
Establecimiento FONB
141
0.79
0.41
0
1
186
0.60
0.49
0
1
Trabajador Nombrado
141
0.44
0.50
0
1
186
0.54
0.50
0
1
141
0.63
0.48
0
1
186
0.72
0.45
0
1
Establecimiento
urbana
en
zona
La Tabla 6.33 muestra los resultados del análisis econométrico. Los resultados son muy
similares independientemente de si se incluyen o no a la categoría de obstetrices que
trabajan en establecimientos FONE. Entre las variables de características personales la
única que se encuentra asociada significativamente a la pericia clínica es la edad. El signo
indica que la experiencia tiene un efecto positivo en la autopercepción de competencia para
atender emergencias obstétricas: a mayor edad mayor autopercepción de competencia. La
categoría profesional también importa. Las obstetrices y los médicos tienen mejor
autopercepción de sus competencias que las enfermeras (categoría base para la
comparación). Otra variable significativa es la exposición a casos de emergencia: mientras
mayor es nuestro índice de exposición, mejor la autopercepción de competencia.
Finalmente, la rotación laboral afecta negativamente la autopercepción de competencia.
Haber trabajado en mayor número de establecimientos está asociado significativamente a
una menor autopercepión de competencia.
205
Tabla 6.33 Resultados de estimación logit
Variables
Sin Obstetras
Incluyendo Obstetras
Efecto
Marginal
Coef.
z
Efecto
Marginal
Coef.
z
Edad
0.02
0.08
(2.19)**
0.02
0.09
(2.83)***
Años de estudios
-0.02
-0.09
(-0.61)
-0.01
-0.02
(-0.18)
Otro tipo capacitación
0.06
0.24
(0.39)
0.14
0.64
(1.27)
Capacitación PARSALUD
-0.01
-0.06
(-0.11)
0.09
0.40
(0.89)
Médico
0.32
1.36
(2.06)**
0.33
1.52
(2.52)**
Obstetra
0.31
1.45
(2.3)**
0.30
1.35
(2.42)**
Exposición a emergencias
0.07
0.29
(2.61)***
0.04
0.16
(1.8)*
Nº establecimientos
-0.04
-0.15
(-1.65)*
-0.03
-0.13
(-1.63)
Establecimiento FONB
-0.14
-0.59
(-0.78)
0.01
0.05
(0.10)
Establecimiento en zona urbana
0.02
0.07
(0.16)
0.05
0.19
(0.44)
-2.07
(-0.64)
-3.97
(-1.47)
Constante
Nº observaciones
141
186
Log likeliho
-77.398
-104.824
0.202
0.1667
Pseudo R2
=
Nota: * significativo al 90%, ** significativo al 95%, *** significativo al 99%.
Percepción de las competencias para la atención del niño menor de cinco años en
los profesionales de los establecimientos de la DIRESA Cusco
En el caso de la DIRESA Cusco se encuestaron a 225 profesionales de la salud, de los
cuales más del 70% percibe que sus competencias son “buenas o excelentes” en las
competencias c1, c2 y c3. Como se observa en la Tabla 34 y en el Gráfico 6.13, los mayores
porcentajes de profesionales con percepción de pericia como excelente o buena están en
estas tres primeras competencias, mientras que la C4 y C5 muestra los más bajos
porcentajes. La Tabla 6.35 muestra los datos más desagregados por niveles de calificación.
Tabla 6.34
Percepción de los Profesionales sobre sus Pericias Clínicas como Buenas o
Excelente, Cusco (n=225 entrevistados)
206
Competencia
Nº
%
c1: Rehidratación parenteral en caso de deshidratación grave
c2: La administración parenteral de medicamentos en caso de neumonía
o sepsis
c3: Intervención quirúrgica de urgencia
c4: atención de niños con enfermedad muy grave: sepsis, meningitis o
estridor en reposo
c5: transfusiones sanguíneas y otros hemoderivados
199
184
88.44
81.78
161
74
71.56
32.89
113
50.22
Gráfico 6.13
Proporción que autoevalúa su pericia clínica como buena o excelente, Cusco
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
88.44
81.78
71.56
50.22
32.89
c1
c2
c3
c4
c5
Pe ricia Clinica Requerida
Tabla 6.35
Resultados desagregados de la auto evaluación de la pericia clínica, Cusco
Tipo
Pericia
No
Corresponde
Necesita
Capacitación
Deficiente
Regular
Buena
Excelente
%
Total
clave
C1
C2
C3
C4
0
0
0
0
0
1
2.86
2.92
65.32
19.42
2
0.48
0
4.03
0.49
3
17.14
13.59
11.29
13.11
4
60.47
66.99
14.52
55.81
5
19.05
16.5
4.84
11.17
100
100
100
100
C5
0
34.43
3.83
16.94
33.87
10.93
100
Los siguientes gráficos muestran el análisis desagregado de las percepciones de pericias
clínicas por tipo de profesionales. Las pericias C1, C2 y C3 cuentan con mayores
207
porcentajes de médicos que se califican como buenas o excelentes, mientras que las C4 y
C5 cuentan con más bajos porcentajes con opiniones favorables.
Un patrón muy similar se observa en el caso de las enfermeras destacándose que, en el caso
de la pericia referida a las transfusiones sanguíneas y hemoderivados, mayor porcentaje de
enfermeras percibe que sus competencias son buenas o excelentes. Más bien, en el caso de
la atención de niños con enfermedad muy grave: sepsis, meningitis o estridor en reposo
(C4), menor porcentaje de enfermeras se califica con pericia buena o excelente
Como era de esperarse, menores porcentajes de obstetrices se califican con pericias buenas
o excelentes en las cinco señaladas debido a que ellas no son responsables de este grupo
etáreo aunque en la DIRESA Cusco reportan altos porcentajes en la C1 y C2.
Gráfico 6.14
Autoevaluación de Pericia Clínica como Buena o Excelente por categorías
profesionales, Cusco
Médicos (n=74)
40.54
c5
c4
55.41
62.16
c3
81.08
c2
86.49
c1
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Enfermeras (n=119)
c5
66.39
c4
15.97
c3
79.83
c2
80.67
c1
92.44
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90 100
208
Obstetras (n=32)
12.5
c5
43.75
c4
62.5
c3
87.5
c2
78.13
c1
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
El Gráfico 6.15 muestra marcadas diferencias en los patrones de respuesta de los
encuestados ubicados en establecimientos FONE (mayor capacidad resolutiva) y FONB
(menor capacidad resolutiva). Los porcentajes son mayores sobre la percepción de
competencias como buenas o excelentes en la C1, C2, C3 y C5 de aquellos profesionales
ubicados en establecimientos FONE a excepción de la C4
Gráfico 6.15
Análisis Comparativo entre Establecimientos FONE vs. FONB, DIRESA Cusco
c5
83.8
17.5
c4
28.1
37.8
c3
87.4
56.1
c2
83.8
79.8
c1
84.2
0
10
20
30
FOB
40
50
60
70
80
90
92.8
100
FONE
6.2.8 Competencias: resultados DIRESA Bagua
El personal profesional de los establecimientos FONB y FONE de la DIRESA Bagua
expresa sus limitaciones en las competencias referidas a la administración de
anticonvulsivos por vía parenteral en casos de pre-eclampsia o eclampsia, la extracción
209
manual de la placenta, la extracción de restos o productos retenidos en el útero, la
asistencia instrumental del parto (forceps y vacum), la realización de cesáreas y las
transfusiones sanguíneas. En estos casos, sólo entre 20 y 32% de los encuestados
consideran que tienen buenas habilidades para realizar los procedimientos.
Los factores asociados positivamente con una mayor auto percepción de pericia clínica en
las ocho competencias están vinculados a la combinación de características personales del
profesional (experiencia, aproximada por la edad) y de exposición a una mayor variedad de
emergencias obstétricas durante el año previo.
Esta sección presenta dichos hallazgos de manera detallada. Como paso previo se precisa
sobre la procedencia y cobertura de los datos utilizados en el análisis y se definen los
términos utilizados en la evaluación de la pericia clínica de los entrevistados.
Posteriormente se presenta una descripción de los resultados con respecto a la pericia
clínica. Ésta fue aproximada a través de la propia percepción de las competencias de los
entrevistados. Por último, a fin de determinar posibles factores explicativos de una mayor o
menor auto percepción de las competencias, se implementó un análisis: univariado.15
Los datos
La información proviene de una visita de campo de un equipo de evaluadores de GRADE
realizada durante las dos primeras semanas del mes de noviembre. En total fueron
visitados siete establecimientos especializados en la atención de las emergencias obstétricas
(cinco establecimientos FONB y dos establecimientos FONE) y se aplicó un cuestionario
previamente aprobado por el Comité Técnico del estudio. Luego del trabajo de campo y el
proceso de crítica y codificación se obtuvo una base de datos de 85 profesionales de la
salud. La distribución resultante diferenciada por establecimiento se puede observar en la
siguiente Tabla 6.36.
Tabla 6.36. Total de encuestas realizadas según establecimientos
Nombre
Frecuencia %
Establecimiento FONB
15
C.S CHIRIACO
4
4.7
C.S GALILEA
3
3.5
C.S HUAMPANI
3
3.5
C.S LONYA GRANDE
3
3.5
C.S NIEVA
4
4.7
No fue posible aplicar el análisis multivariado debido al reducido número de observaciones.
210
Establecimiento FONE
H.A.B I RED DE SALUD BAGUA
23
27.1
H.A.B II GUSTAVO LANATA
45
52.9
Total
85
100
Fuente: Encuesta a establecimientos FONB y FONE Bagua.
Al desagregar la información de los entrevistados según su profesión se encuentra que la
muestra incluye enfermeras, 39%; obstetras, 26%; y el restante 35% esta conformado por
profesionales médicos. De estos últimos se ha encuestado, en mayor proporción, a médicos
generales (ver Tabla 6.37.).
Tabla 6.37. Especialidad del Personal Profesional
ESPECIALIDAD
FRECUENCIA
%
Médicos
Anestesiólogo
2
2.35
Cirujano General
3
3.53
Otorrinolaringólogo
1
1.18
Trauma./Ortopedia
1
1.18
Internista
1
1.18
15
17.65
Pediatra
1
1.18
Gineco-Obstetra
2
2.35
Enfermeras(os)
33
38.82
Obstetrices
22
25.88
Odontólogos
1
1.18
Epidemiólogo
3
3.53
85
100
Medico General
Otros
Total
Fuente: Encuesta a establecimientos FONB y FONE Bagua.
Criterios para el análisis
Se aplicaron los mismos criterios que en el caso del Cusco. . Así, en los FONE se
incluyeron solamente a los médicos con excepción de los pediatras y en los FONB se
incluyeron el conjunto de profesionales: médicos, obstetras y enfermeras. La aplicación
de estos criterios redujo la muestra para el análisis a un total de 48 profesionales,
211
resultando la siguiente distribución según el tipo de establecimiento donde laboran (Tabla
6.38).
Tabla 6.38. Profesionales que forman parte del análisis
ESPECIALIDAD
FONE
FONB
FRECUENCIA
%
FRECUENCIA
%
MEDICO GENERAL
11
34.4
4
25.0
CIRUJANO GENERAL
2
6.3
1
6.3
GINECO-OBSTETRA
2
6.3
-
-
ANASTESIOLOGO
-
-
-
-
INTERNISTA
1
3.1
-
-
RADIOLOGO
-
-
-
-
GINECOLOGO
-
-
-
-
ENFERMERAS
-
-
5
31.3
OBSTETRICES
16
50.0
6
37.5
32
100
16
100
MEDICOS
TOTAL
Fuente: Encuesta a establecimientos FONB y FONE Bagua
La auto percepción de la pericia clínica en las 8 competencias
En general, existen dos pericias clínicas para las cuales la gran mayoría del personal afirma
que su competencia es buena o excelente: la administración de antibióticos por vía
parenteral (c1) y la administración de oxitócicos por vía parenteral (c2). Para estos
procedimientos la auto percepción buena o excelente fluctúa entre aproximadamente 79 y
81 puntos porcentuales (ver Gráfico 6.16).
212
Tabla 6.37 Pericia clínica requerida
del personal
Grafico 6.16. % que autoevalúa su
pericia clínica como buena o excelente
Def. Descripción
c1
c2
c3
c4
c5
c6
c7
c8
Administración de antibióticos por
vía parenteral
Administración de oxitócicos por vía
parenteral
Administración de anticonvulsivos
por vía parenteral en casos de preeclampsia y eclampsia
La extracción manual de la placenta
La extracción de restos o productos
retenidos en el útero
La asistencia instrumental del parto
vaginal (Fórceps, vacum)
La realización de operaciones
quirúrgicas (cesáreas)
Efectuar transfusiones sanguíneas
P
e
r
i
c
i
a
C
l
i
n
i
c
a
53.85
c8
R
e
q
u
e
r
i
d
a
28.21
c7
56.41
c6
21.79
c5
32.05
c4
57.69
c3
80.77
c2
79.49
c1
0
20
40
60
80
100
Fuente: Encuesta a establecimientos FONB y FONE Bagua.
El análisis de la percepción de competencias por profesionales muestra características
similares a las obtenidas en el Cusco, aunque con algunas diferencias notorias (Gráfico
6.17). En el caso de las obstetrices menor número de ellas expresan que sus competencias
son buenas o excelentes para la administración de anticonvulsivos por vía paranteral en
casos de pre-eclampsia y eclampsia, la extracción manual de la placenta y la extracción de
restos o productos retenidos en el útero. A diferencia del Cusco, en Bagua, un menor
porcentaje de obstetrices reportan que sus competencias para la transfusión sanguínea son
buenas o excelentes.
Un mayor porcentaje de enfermeras encuestadas refieren competencias buenas o excelentes
en la C1 al C3 y luego la C6 y C8. Es interesante observar los porcentajes más amplios de
enfermeras que expresan percepciones favorables de sus competencias para la
administración parenteral de anticonvulsivos en casos de pre-eclampsia y eclampsia así
como en la realización de transfusiones sanguíneas que los reportados en los médicos y
obstetrices.
El análisis comparativo de la percepción de los profesionales ubicados en establecimientos
FONB y FONE no muestra diferencias significativas en las competencias C4, C5 y C6.
Nótese que solamente 30% de los profesionales entrevistados de los establecimientos
FONE expresaron contar con competencias buenas o excelentes para la realización de
cesáreas. De igual forma, menores porcentajes de entrevistados refieren ser competentes
213
para la extracción manual de la placenta y la extracción de restos o productos retenidos en
el útero.
Gráfico 6.17. % personal que autoevalúa su pericia clínica como buena o excelente
Gráfico 6.17a Médicos
Gráfico 6.17b Enfermeras
52.17
c8
47.83
c7
c6
47.83
c6
c4
52.17
c4
c3
52.17
c3
20
30
40
50
60
70
80
c7
c5
c4
c7
63.64
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
c4
59.7
31.3
30.7
18.8
c6
c5
31.82
87.88
c8
4.55
18.18
78.79
Gráfico 6.17d FONE vs. FONB
27.27
c6
75.76
0
90
Gráfico 6.17c Obstetras
c8
18.18
c1
78.26
c1
10
57.58
12.12
c2
73.91
c2
0
30.3
c5
39.13
c5
72.73
c8
c7
43.8
59.7
22.6
18.8
30.7
37.5
Una mirada
a la auto
de las competencias para las que66.1
el personal
82.3
c2
c2
90.91
percibe una menor capacidad muestra dos c1
grupos diferenciados de respuestas (ver75.0
Tabla
82.3
c1
68.18
68.8
6.38). Por un lado, están las personas que expresan
la necesidad
de
ser50capacitada
y 80
por el
10
20
30
40
60
70
90
0
10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 0
otro, aquéllas que no se consideran responsables de realizar dicho
FONE de procedimientos.
FOB tipo
c3
mas 36.36
detallada
c3
evaluación
25.0
A manera de ejemplo, en el caso de la realización de operaciones quirúrgicas (cesáreas) (c7)
el 28% de los profesionales afirma que no le corresponde contar con esas capacidades
donde 43% de los entrevistados demandan además ser capacitados en dicha competencia.
Este hallazgo entra en contradicción con lo estipulado por las guías Nacionales de Salud
Sexual y Reproductiva, por las normas técnicas y la legislación vigente (Ley de
Emergencias) es clara en que los profesionales de la salud requieren desarrollar las ocho
competencias esenciales.
214
Tabla 6.38. Resultados desagregados de la auto evaluación de la pericia clínica
Tipo
Pericia
No
Necesita
Deficiente
Corresponde Capacitación
Regular
Buena
Excelente
% Total
clave
0
1
2
3
4
5
c1
0
6.9
0
15.3
59.7
18.1
100
c2
0
11.1
0
9.7
61.1
18.1
100
c3
1.4
13.9
1.4
29.2
41.7
12.5
100
c4
13.9
31.9
1.4
26.4
20.8
5. 6
100
c5
19.4
40.3
1.4
23.6
11.1
4.2
100
c6
16.7
13.9
0
16.7
34.7
18.05
100
c7
27.8
43.1
1.4
5.6
15.3
6.9
100
c8
12.5
30.6
0
6.9
40.3
9.7
100
Fuente: Encuesta a establecimientos FONB y FONE Bagua
Definición de un indicador para las 8 competencias
Como lo observado en la DIRESA Cusco, los resultados mostrados líneas arriba muestran
que el personal de la DISA Bagua tiene una baja percepción de sus competencias para el
conjunto de las ocho competencias básicas de la emergencia materna. Esto complica la
definición de un indicador exigente sobre la pericia clínica, que no está demás mencionar
pertinente con respecto al tipo de procedimientos que se realizan, donde está en juego la
vida de la gestante. Por ello se utilizó la misma metodología empleada para el análisis de la
información de la DIRESA Cusco
Para la definición del indicador se usó como insumo el formato aplicado a los profesionales
durante la entrevista. Este formato otorgaba valores que van desde “0” a “5 “según las
respuestas que daba el entrevistado, tal como se puede observar en la Tabla 6.39.
215
Tabla 6.39 Alternativas de respuestas para la pericia clínica
Posibilidades de Respuesta
Puntos
Excelente
5
Buena
4
Regular
3
Deficiente
2
Necesita Capacitación
1
No le corresponde
0
Fuente: Encuesta a establecimientos FONB y FONE Bagua
De esta manera para cada pericia clínica se contaba con un valor y bastaba con totalizar
estos valores para obtener un “puntaje de auto percepción de la competencia”. Por
ejemplo, el mínimo valor que debía alcanzar un profesional que se autoevaluaba
competente en todas las pericias clínicas era de 32 puntos, que proviene de obtener 4 o 5
puntos para cada una de las 8 competencias.
Los estimados del indicador se pueden visualizar a través de densidades de kernel.16 El
Gráfico 6.18 muestra como el promedio del indicador se sitúa alrededor de los 22 puntos y
que son pocos los profesionales que están en el rango de los 32 puntos o más. Por otro
lado, el Gráfico 6.19 diferencia el puntaje obtenido según la especialidad del profesional.
Entre los médicos y obstetras observa que los primeros se concentran más alrededor de la
media pero con una mayor varianza que las demás. Las enfermeras son las que muestran en
términos relativos, una auto evaluación de su pericia clínica más desfavorable ya que se
encuentra más a la izquierda que los otros profesionales médicos. Tal como se puede
observar se distribuyen alrededor de la media.
16
La función de densidad del estimador Kernel toma la siguiente forma: f ( x ) = 1
n
f nj (α
∑
)=
((h
n
⎛1⎞
= ⎜ ⎟∑
⎝n⎠
2π
n
j =1
)
(X
(∑ ))
−1
k
det
j
− X
)(X
j
⎡ −1
(α − X
x exp ⎢
2
⎣ 2hn
− X
1
)∑
´
j
−1
)′ con X = n ∑ j =1 X j
n
(α
y
− X
j
n
∑
j =1
f nj (α ), donde
)⎤⎥ , donde
⎦
hn es el ancho de banda.
216
Gráfico 6.19 puntaje por especialidad
0
.02
.02
Density
densidad
.04
.04
.06
.08
.06
Gráfico 6.18 puntaje de auto evaluación
10
15
25
20
30
35
0
puntaje
0
10
20
puntaje
30
puntaje medicos
puntaje obstetra
40
puntaje enfermeras
Fuente: Encuesta a establecimientos FONB y FONE Bagua
Este indicador luego sirvió de base para determinar puntos de corte a partir de los cuales
fue posible identificar a los profesionales mejor autoevaluados en relación a sus demás
colegas. Así, se definió dos variables dicotómicas. La primera variable estableció el punto
de corte en la media. Es decir, el personal era considerado como competente si en el
puntaje de auto evaluación alcanzaba por lo menos 22 puntos. La segunda variable
estableció el punto de corte en los 26 puntos, aproximadamente en el percentil 75% de la
distribución. En otras palabras se consideraba competente al personal que se ubicaba en el
25 % superior de la distribución de los puntajes. La siguiente Tabla 6.40 muestra los
resultados obtenidos para las dos variables.
Tabla 6.40 Indicadores alternativos de competentes vs. no competentes
Indicadores
Nº Prof. competentes
%
Si puntaje mayor a 22
40
55.6
Si puntaje mayor a 26
20
27.8
Estas dos variables alternativas de identificación del personal autoevaluado competente
sirvieron de base para el análisis de los factores asociados de la pericia clínica. Los
resultados se detallan en la siguiente sección.
217
Factores asociados a la pericia clínica
El análisis de los factores asociados a la pericia clínica muestra que existen una serie de
características estadísticamente diferentes entre el personal que se autoevalúa competente
de los que no están ubicados en esta categoría. Utilizando la definición de competente para
los que alcanzan los 26 puntos se identifica que son algunas variables individuales del
profesional y su exposición a capacitación a cargo de PARSALUD (con nivel de confianza
de 85%) lo que permite discriminar al personal con pericia clínica.17
A diferencia del caso del Cusco, sólo ha sido posible una aproximación univariada, en la
cual una a una las variables se someten a una prueba estadística, test de medias, para ver el
grado de asociación con la variable que discrimina a los competentes de los que no son
competentes. Puesto que esta técnica no permite controlar la influencia simultánea de otros
factores, que sí permite el análisis multivariado, no se le debe asignar el mismo peso que a
la evidencia presentada para Cusco.
Análisis univariado
Características personales
Las características personales de los encuestados que muestran una diferencia
estadísticamente significativa se muestran en la Tabla 6.41. En relación a las especialidades,
se observa que mayor porcentaje de médicos refieren contar con competencias “buenas” o
“excelentes” que en el caso de las obstetrices. En la tabla se puede observar que la
proporción de médicos en el grupo de profesionales competentes es 64% mientras que
entre los no competentes alcanzan cerca del 35%, mientras que por el lado de las obstetras
podemos notar que el 56% no son competentes y los competentes solo son el 21%. Existe
asimismo una diferencia significativa por ser profesional de la salud de sexo masculino.
17
En el anexo se presentan los resultados con el indicador de 22 puntos.
218
Tabla 6.41 Variables Personales
Características
Medias y porcentajes
Test de
Medias
No
Competente
Competente
Hombre (%)
41.18
71.43
0.058*
Edad en años cumplidos
33.2
33.9
0.781
Años de estudios
17.53
18.5
0.236
Estudios en universidad Privada (%)
38.24
35.71
0.873
Especialidad Médico (%)
35.29
64.29
0.068*
Especialidad Enfermera (%)
8.8
14.3
0.583
Especialidad Obstetra (%)
55.9
21.4
0.029**
Experiencia en el sector salud (años)
3.7
3.04
0.587
Experiencia en el establecimiento (años)
1.19
1.62
0.422
Nº establecimientos donde ha laborado
2.971
2.643
0.488
Fuente: Encuesta a establecimientos FONB y FONE Bagua
(**) Significativo al 95%
(*) Significativo al 90%
Variables de los establecimientos
De las variables relacionadas a los establecimientos podemos notar que no existe evidencia
estadística para aquella que identifica la categoría del establecimiento, es decir que ambos
grupos sean diferentes (Tabla 6.42). Así, los profesionales de los establecimientos FONB
no muestran diferencia alguna de auto percepción de pericia clínica respecto a los que
laboran en los establecimientos FONE. Por otro lado, los niveles de satisfacción respecto
al establecimiento donde se encuentra asignado el personal y el equipamiento e insumos
con los que cuentan para desarrollar sus actividades no presentan diferencias significativas
entre los que se auto evalúan competentes o no.
Tabla 6.42 Variables con relación al establecimiento
Características
% de profesionales
Competente
T-test
32.35
35.71
0.827
91.18
85.71
0.583
29.41
28.57
0.955
No
Competente
Establecimiento FONB
Personal satisfecho en establecimiento
asignado
Personal satisfecho con equipamiento
e insumos para desarrollar actividades
219
Fuente: Encuesta a establecimientos FONB y FONE Bagua
Exposición a la atención de emergencias obstétricas
A diferencia del análisis para Cusco, la exposición a emergencias obstétricas no permite
discriminar en la pericia clínica. Los profesionales de la salud que durante el año previo
estuvieron atendiendo las siguientes emergencias: hemorragias en las gestantes, sepsis,
eclampsia, pre-eclamsia, aborto, retención placentaria, atonía uterina y ruptura uterina no
muestran diferencia alguna de auto percepción de su pericia clínica como competente y no
competente. En la siguiente Tabla 6.43 se muestra en detalle los estimados.
Tabla 6.43. Exposición a la atención de emergencias Obstétricas
Emergencias Obstétricas
Hemorragias en la gestante
Sepsis puerperal
Eclampsia
Pre-eclampsia
Aborto
Retención Placentaria
Atonía Uterina
Ruptura Uterina
% que atendieron
emergencias
Test de
Medias
No
Competente
Competente
62.5
78.2
73.5
67.2
70.3
66.2
76.6
90.7
60.0
66.7
73.4
70.0
60.0
63.4
73.4
80.0
0.7132
0.1492
0.9896
0.7156
0.1714
0.7069
0.6876
0.1246
Fuente: Encuesta a establecimientos FONB y FONE Bagua
(***) Significativo al 99%, (**) Significativo al 95%, (*) Significativo al 90%
Capacitación en emergencias obstétricas
En general, los profesionales evaluados no presentan diferencias significativas en relación a
las capacitaciones que han recibido sobre la atención de las emergencias obstétricas. En
efecto, el 63% de los profesionales que se autoevalúan competentes reportan haber llevado
algún tipo de capacitación en el último año mientras que en el grupo de los no competentes
lo hizo el 44%, diferencia que sólo es significativa con un nivel de confianza de 76% (Tabla
6.44). Cuando se desagrega la información por tipo de capacitación recibida, se encuentra
que en el caso de aquélla hecha por PARSALUD permite discriminar positivamente al
personal competente, con un nivel de confianza de 85%. Nótese que el estándar mínimo
habitual para pruebas estadísticas es de 90%. Debe considerarse, sin embargo, también el
reducido número de observaciones con que se cuenta para el análisis, que no permite
generar mucha variabilidad.
220
Tabla 6.44. Capacitaciones en emergencias obstétricas
Capacitación en Emergencias Materno
Peri natales
% de capacitados
Test de
Medias
No
Competente
Competente
Recibió algún tipo de capacitación
44.0
63.0
0.234
Capacitado por PARSALUD
24.0
44.0
0.152
Capacitado por MINSA, el mismo, otro
21.0
19.0
0.883
Fuente: Encuesta a establecimientos FONB y FONE Bagua.
(***) Significativo al 99%, (**) Significativo al 95%, (*) Significativo al 90%
6.2.9 Competencias: Revisión de historias clínicas
La revisión de 86 historias clínicas de pacientes que tuvieron alguna emergencia obstétrica
en los establecimientos FONE y FONB de la red de Bagua muestra que el manejo del
aborto, la enfermedad hipertensiva del embarazo y la endometritis puerperal las principales
causas de atención de las emergencias en el período estudiado (Tabla 6.45). Cabe anotar
que se usó una guía metodológica previamente revisada y aprobada por el Comité Técnico
del estudio para asegurar uniformidad en los resultados presentados y así evitar criterios
subjetivos del médico especialista en auditoría.
Tabla 6.45 Tipo de emergencia analizada en Bagua
Emergencia
Frecuencia %
Hemorragia Obstétrica postparto
3
3.5
Tercera Fase del Parto
3
3.5
Endometritis puerperal
11
12.8
Enfermedad Hipertensiva del Embarazo
13
15.1
Extracción Manual de la Placenta
3
3.5
Episiotomía
3
3.5
Manejo del Aborto
44
51.2
Otro
6
7.0
Total
86
100.00
221
Las historias clínicas revisadas comprenden el periodo que va para los años 2004-2005.
Estas fueron identificadas en la base de datos del SIS y luego requeridas a los encargados de
los establecimientos dentro de la respectiva DISA. La Tabla 6.46 muestra que a pesar que el
diseño del estudio no consideraba obtener para el análisis una muestra representativa, las
historias clínicas revisadas representan un 31% del total de emergencias reportadas por la
base del SIS, lo que nos da un número considerable de casos. Además, vale la pena
recordar que durante las coordinaciones con PARSALUD y el comité de seguimiento del
proyecto se acordó que el principal objetivo de la revisión de las historias clínicas era
corroborar los resultados sobre la auto percepción obtenidos con la encuesta y al mismo
tiempo poner a prueba un instrumento que en el futuro permita a los encargados del sector
salud monitorear las competencias del personal. De esta manera la metodología de las
revisiones elaboradas permitirá tener información de primera mano para efectuar las
acciones correctivas.
Tabla 6.46. Bagua: historias clínicas analizadas del total de emergencias reportadas
por el SIS (2004-2005)
Establecimiento
Base SIS
HC
%
Hospital Apoyo
Bagua Gustavo Lanata
135
32
23.7
Bagua Grande
125
58
46.4
Chiriaco
12
0
0.0
Lonya Grande
12
5
41.7
Nieva
10
0
0.0
Galilea
5
0
0.0
Huampami
2
0
0.0
301
95
31.6
Total
Los resultados de la aplicación de los criterios basados en las competencias para el manejo
de las emergencias obstétricas según las guías nacionales y normas técnicas hacen evidentes
que el personal profesional posee bajos niveles de concordancia con las competencias
necesarias para poder resolver a cabalidad las emergencias atendidas (Tabla 6.47). Llama a
la reflexión que ninguno de los casos de hemorragia obstétrica postparto, extracción
manual de la placenta y episiotomía fueron atendidos correctamente. De igual manera se
observa menos del 40% de concordancia con las competencias necesarias para la atención
de la tercera fase del parto, la enfermedad hipertensiva del embarazo y el manejo del
aborto.
222
Tabla 6.47. Nivel de concordancia con las competencias requeridas
Resultado Emergencia Analizada
%
concordantes
Hemorragia Obstétrica postparto
0
Tercera Fase del Parto
33
Endometritis puerperal
9
Enfermedad Hipertensiva del Embarazo
23
Extracción Manual de la Placenta
0
Episiotomía
0
Manejo del Aborto
39
Otro
0
Estos hallazgos muestran que el personal profesional que atendió las emergencias no
cumplió con las competencias necesarias para una adecuada resolución de las mismas.
Además este resultado ratifica la auto percepción de limitadas competencias que los
profesionales han expresado en las encuestas. Como se observa hay una gran necesidad de
replantear profundamente las modalidades de evaluación del desempeño, de capacitación,
supervisión y monitoreo para hacer frente a las enormes brechas entre el perfil de
competencias necesario.
Percepción de las competencias para la atención del niño menor de cinco años en
los Profesionales de la DISA Bagua
De igual forma, se procedió a preguntar sobre la percepción que tienen los 78 profesionales
encuestados sobre sus pericias clínicas para la atención del niño menor de cinco años.
Como se observa en la Tabla 6.48 y Gráfico 6.16, a nivel global en las pericias C3 a la C5
menos de la mitad de los encuestados perciben que sus pericias son buenas o excelentes. La
pericia con más bajo porcentaje de opinantes con percepción adecuada es la intervención
quirúrgica de urgencia. Las más altas proporciones se ubican en las pericias C2 y C1
respectivamente La Tabla 6.49 muestra los resultados desagregados por nivel de auto
calificación.
223
Tabla 6.48. Percepción de los Profesionales sobre sus Pericias Clínicas Como
Buenas o Excelentes, DISA Bagua (n =78)
Pericias clínicas
N°
%
c1: Rehidratación parenteral en caso de deshidratación grave
c2: La administración parental de medicamentos en caso de
neumonía o sepsis
c3: Intervención quirúrgica de urgencia
c4: atención de niños con enfermedad muy grave: sepsis,
meningitis o estridor en reposo
c5: transfusiones sanguíneas y otros hemoderivados
52
55
66.67
70.51
26
40
33.33
51.28
41
52.56
Gráfico 6.16. Proporción que autoevalúa su pericia clínica como buena o excelente,
DISA Bagua
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
66.67
70.51
51.28
52.56
c4
c5
33.33
c1
c2
c3
Pericia Clinica Requerida
224
Tabla 6.49. Resultados desagregados de la auto evaluación de la pericia clínica,
Bagua
Tipo
No
Pericia Corresponde
Necesita
Capacitación
Deficiente Regular
Buena
Excelente % Total
Clave
C1
C2
C3
C4
C5
1
12.31
12.31
38.46
27.69
24.62
2
0
0
0
1.54
0
4
50.77
49.23
13.85
38.46
38.45
5
9.23
15.38
6.15
3.08
4.62
0
1.54
0
23.08
6.15
13.85
3
26.15
23.08
18.46
23.08
18.46
100
100
100
100
100
El análisis desagregado de las percepciones de pericias clínicas por tipo de profesionales
muestra que las pericias C2, C4 y C1 cuentan con mayores porcentajes de médicos que se
califican como buenas o excelentes, mientras que las C3 y C5 cuentan con más bajos
porcentajes con opiniones favorables (Gráfico 6.17).
Un patrón muy similar se observa en el caso de las enfermeras destacándose que, en el caso
de la pericia referida a las transfusiones sanguíneas y hemoderivados, mayor porcentaje de
enfermeras percibe que sus competencias son buenas o excelentes.
Como era de esperarse, menores porcentajes de obstetrices se califican con pericias buenas
o excelentes en las cinco señaladas debido a que ellas no son responsables de este grupo
etáreo.
Gráfico 6.17. Porcentaje de Personal que Autoevalúa su Pericia Clínica como Buena
o Excelente, DISA Bagua
Médicos (23)
47.83
c8
c4
69.57
39.13
c3
78.26
c2
73.91
c1
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
225
Enfermeras (33)
c5
63.64
c4
51.52
c3
36.36
75.76
c2
c1
72.73
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Obstetrices (22)
40.91
c5
31.82
c4
22.73
c3
54.55
c2
50
c1
0
10
20
30
40
50
60
El Gráfico 6.18 muestra ligeras diferencias en los patrones de respuesta de los encuestados
ubicados en establecimientos FONE (mayor capacidad resolutiva) y FONB (menor
capacidad resolutiva). Las diferencias más grandes se dan para C3 a C5. Los porcentajes
son mayores sobre la percepción de competencias como buenas o excelentes en los
establecimientos FONE para las competencias C3, C4 y C5. Sin embargo no llegan al 60%
de los encuestados a excepción de en C1 y C2.
Gráfico 6.18. Análisis Comparativo entre Establecimientos FONE vs. FONB,
DISA Bagua
c8
37.5
c4
37.5
c3
56.5
54.8
38.7
12.5
69.4
75.0
c2
66.1
68.8
c1
0
10
20
FOB
30
40
50
60
70
80
FONE
226
Revisión de historias clínicas de emergencias pediátricas y neonatales
En los establecimientos FONE y FONB de la red de Bagua y Cusco se revisaron historias
clínicas de los casos de emergencias para niños (0 - 4 años) descritas en la Tabla 6.49.
Tabla 6.49. Tipo de emergencias analizadas, Bagua
Tipo de emergencia niños analizada para Cusco y Bagua
1
Deshidratación Grave
2
Neumonía Grave ( 2 meses a 4 años)
3
Sepsis, meningitis ( 2 meses a 4 años)
4
Estridor en reposo
5
Crisis asmática
6
Apendicitis aguda
7
Transfusiones sanguíneas
8
Anemia severa
9
Atención inmediata del recién nacido
10
Atención al recién nacido con liquido meconial
11
Atención al recién nacido deprimido
La revisión se realizó para un total de 135 historias clínicas, de las cuales, el manejo de la
neumonía grave y sepsis, meningitis para niños de 2 meses a 4 años en Bagua y crisis
asmática con neumonía grave para el Cusco son las principales causas de atención de las
emergencias en el período estudiado (Tablas 6.30 y 6.31). Cabe anotar que se usó una guía
metodológica previamente revisada y aprobada por el Comité Técnico del estudio para
asegurar uniformidad en los resultados presentados y así evitar criterios subjetivos del
auditor con el propósito de determinar si son concordantes con los estándares y normas
técnicas nacionales. En el caso de Bagua las historias clínicas provienes de los
establecimientos: hospital de Apoyo de Bagua, Bagua Grande y Lonya Grande. En el
Cusco los establecimientos son: Descanso, Paucartambo, Quillabamba, Yanaoca y Yauri.
227
Tabla 6.50. Tipo de emergencias niños analizadas para Bagua
Emergencias
Frec.
%
4
6.5
13
21.0
Sepsis, meningitis ( 2 meses a 4 años)
9
14.5
Sepsis mas otras enfermedades
3
4.8
Crisis asmática
1
1.6
Apendicitis aguda
2
3.2
Otros
30
48.4
Total
62
100.0
Neumonía Grave ( 2 meses a 4 años)
Neumonía mas otras enfermedades
Tabla 6.51. Tipo de emergencias niños analizadas para Cusco
Emergencias
Frec.
%
Neumonía Grave ( 2 meses a 4 años)
35
47.9
Sepsis, meningitis ( 2 meses a 4 años)
4
5.5
Estridor en reposo
5
6.8
21
28.8
Otros
8
11.0
Total
73
100.0
Crisis asmática
Al realizar el análisis en los establecimientos de Bagua, los médicos especialistas en
auditoría detectaron en algunos historias clínicas, no sólo la condición que reportaba el
médico del centro de salud, sino también otras condiciones, es por ese motivo la
desagregación de los ítems neumonía y sepsis, meningitis.
Es de resaltar que en la tabla de emergencias para Bagua el ítem de “otras” clases de
emergencias es del 48.4% del total de las historias clínicas auditadas. Estas comprenden en
su mayoría enfermedades bronquiales como: Infecciones respiratorias agudas (IRA),
rinofaringitis aguda (RFA) y síndrome de obstrucción bronquial aguda (SOBA).
Las historias clínicas revisadas comprenden el periodo que va para los años 2004-2005.
Estas fueron identificadas en la base de datos del SIS y luego requeridas a los encargados
de los establecimientos dentro de la respectiva DISA. Además, vale la pena recordar que
durante las coordinaciones con PARSALUD y el comité de seguimiento del proyecto se
acordó que el principal objetivo de la revisión de las historias clínicas era corroborar los
resultados sobre la auto percepción obtenidos con la encuesta y al mismo tiempo poner a
prueba un instrumento que en el futuro permita a los encargados del sector salud
228
monitorear las competencias del personal. De esta manera la metodología elaborada
permitirá tener información de primera mano para efectuar las acciones correctivas.
Los resultados de la aplicación de los criterios basados en las competencias para el manejo
de las emergencias para niños según las guías nacionales y normas técnicas hacen evidentes
que el personal profesional posee bajos niveles de concordancia con las normas técnicas
necesarias para poder resolver a cabalidad las emergencias atendidas (Tablas 6.32 y 6.33).
Llama a la reflexión que de todos los casos revisados para Bagua solo el 11.3% (7 casos de
emergencias) del total de historias clínicas fueron atendidos correctamente (casos de
neumonía grave y apendicitis). Algo a resaltar en estos casos es que los médicos no
reportaban un diagnóstico completo, es decir, un niño podría tener no solamente una
condición, como reportaban dichos médicos sino, además, otras patologías adicionales.
Esto puede suceder por la inseguridad de los médicos en el momento de diagnosticar.
Tabla 6.52 Nivel de concordancia con las Normas Técnicas requeridas para Bagua
Resultado Emergencia analizada
Frec.
Total de
casos
%
concordancia
Neumonía Grave ( 2 meses a 4 años)
6
17
35.3
Sepsis, meningitis ( 2 meses a 4 años)
0
13
0
Crisis asmática
0
1
0
Apendicitis aguda
1
2
50.0
Tabla 6.53 Nivel de concordancia con las Normas Técnicas requeridas para Cusco
Resultado Emergencia analizada
Frec.
Total de
casos
% concordancia
Neumonía Grave ( 2 meses a 4 años)
0
35
0
Sepsis, meningitis ( 2 meses a 4 años)
3
5
60
Estridor en reposo
0
5
0
Crisis asmática
0
22
0
También, podemos notar que sólo el 4.0% (3 casos de emergencias) del total de historias
clínicas para el caso del Cusco fueron atendidos correctamente (caso de sepsis, meningitis).
Lo más resaltante es que de todas las historias clínicas revisadas para el caso de neumonía y
crisis asmática no se reportaron como concordantes para el análisis.
Estos hallazgos muestran que el personal profesional que atendió las emergencias no
cumplió con los estándares y normas técnicas oficiales, lo que es expresión de las
deficiencias en las competencias necesarias para una adecuada resolución de las
emergencias obstétricas y de los niños menores de cinco años. Así, este resultado ratifica la
auto percepción de limitadas competencias que los profesionales han expresado en las
229
encuestas. Como se observa, hay una gran necesidad de replantear profundamente las
modalidades de evaluación del desempeño, de capacitación, supervisión y monitoreo para
hacer frente a las enormes brechas con relación al perfil de competencias necesario.
230
7.
Análisis cualitativo
En esta sección se presenta información recogida en el trabajo de campo sobre las
opiniones del personal entrevistado respecto a zonas de condiciones especiales, el
funcionamiento del sistema, la descentralización y el ambiente de trabajo. Asimismo, se
presentan aspectos de la formación, condición laboral y experiencia del personal que
compone la muestra. Es importante resaltar que según los términos de referencia de este
estudio, el trabajo de campo no se realizó en base a una muestra aleatoria y representativa
del personal de la salud, por lo que la información aquí presentada sólo puede tomarse de
manera cualitativa. Aún así, resulta interesante comentar la composición de la muestra
tomada en Cusco y en Bagua pues ello puede explicar algunos hallazgos reportados.
Luego de presentar las características generales de la muestra, esta sección muestra los
resultados a nivel general en dos grandes rubros: i) formación, condición laboral,
experiencia y acceso a capacitación del personal entrevistado; y ii) opiniones del personal
entrevistado sobre zonas de condiciones especiales, funcionamiento del sistema,
expectativas de la descentralización y ambiente de trabajo. En los casos relevantes, se
contrasta la información por nivel de atención (I/II y III), por especialidad (médicos,
enfermeras, obstetrices), y por modalidad de contratación (nombrados, contratados y
otros). Los resultados se analizan separadamente para Cusco y Bagua. Finalmente, se
presentan algunas conclusiones.
7.1 Cusco
Caracterización de la muestra
La encuesta se aplicó a 295 médicos, personal enfermero y obstetra de 20 establecimientos
FOB y FONE según el detalle mostrado en la Tabla 7.1. El 40% de la muestra corresponde
a los niveles de atención I y II, mientras que el 60% se concentra en el nivel III. El
personal médico constituye el 32% de la muestra; los enfermeros/enfermeras 40%; y los
obstetras/obstetrices 26% (un 2% no indica o tiene otra especialidad).
231
Tabla 7.1. Composición de la muestra, por establecimiento
Nombre del establecimiento |
Freq.
Porcent.
Acum.
---------------------------------------------------------------HOSPITAL REGIONAL |
69
23.39
23.39
ANTONIO LORENA |
53
17.97
41.36
HOSPITAL DE QUILLABAMBA |
28
9.49
50.85
HOSPITAL DE SICUANI |
27
9.15
60.00
YAURI |
16
5.42
65.42
URUBAMBA |
13
4.41
69.83
URCOS |
12
4.07
73.90
CALCA |
9
3.05
76.95
PISAC |
9
3.05
80.00
YANAOCA |
9
3.05
83.05
TECHO OBRERO |
8
2.71
85.76
SANTO TOMAS |
7
2.37
88.14
MARANURA |
6
2.03
90.17
PAUCARTAMBO |
6
2.03
92.20
EL DESCANDO |
5
1.69
93.90
KITENI |
5
1.69
95.59
QUEBRADA |
4
1.36
96.95
PARURO |
3
1.02
97.97
PUCYURA |
3
1.02
98.98
QUELLOUNO |
3
1.02
100.00
----------------------------------------+----------------------------------Total |
295
100.00
Se buscó, asimismo, información sobre el total del personal médico, enfermero y obstetra
que labora en cada establecimiento para analizar parcialmente la representatividad de la
muestra. Puede verse en las tablas 7.2 y 7.3 que en los puestos y centros de salud bajo
estudio se logró entrevistar a cerca del 70% del personal relevante, mientras que en los
hospitales analizados se entrevistó aproximadamente al 38%.
Tabla 7.2. Total personal y tamaño de muestra: Hospitales
Médicos
Establecimiento:
Hospital Regional
Hospital Antonio Lorena
Hospital Quillabamba
Hospital Sicuani
Total Hospitales
Total
establ.
Enfermeros
Muestra Total Muestra
(%)
establ.
(%)
Obstetras
Total
establ.
Total
Muestra Total Muestra
(%)
establ.
(%)
80
75
20
21
43%
23%
45%
38%
87
61
32
30
23%
34%
31%
37%
13
16
12
8
100%
94%
75%
100%
180
152
64
59
37%
35%
44%
46%
195
35%
210
30%
49
92%
455
38%
Fuente (total personal): Establecimientos
232
Tabla 7.3. Total personal y tamaño de muestra por centro y puesto de salud
Establecimiento:
CS Urcos
CS Urubamba
CS Yanaoca
CS Sauri
CS Calca
CS Kiteni
CS Maranura
CS Paruro
CS Paucartambo
CS Pisac
CS Pucyura
CS Quebrada
CS Quellouno
CS Santo Tomás
PS El Descanso
PS Techo Obrero
Total PS y CS
Médicos
Enfermeros
Obstetras
Total Muestra Total Muestra Total Muestra
establ.
(%)
establ.
(%)
establ.
(%)
Total
Total Muestra
establ.
(%)
6
6
4
5
4
3
2
2
3
3
3
3
2
5
2
4
67%
100%
100%
100%
75%
33%
50%
100%
100%
100%
0%
33%
50%
20%
100%
50%
6
5
4
6
4
4
4
3
3
3
3
2
3
4
2
2
100%
80%
100%
83%
100%
50%
50%
33%
33%
67%
67%
100%
33%
75%
50%
100%
5
3
2
6
4
4
2
1
3
3
2
1
3
3
2
3
20%
100%
50%
100%
50%
50%
100%
0%
67%
100%
50%
100%
33%
67%
50%
100%
17
14
10
17
12
11
8
6
9
9
8
6
8
12
6
9
65%
93%
90%
94%
75%
45%
63%
50%
67%
89%
38%
67%
38%
50%
83%
78%
57
68%
58
72%
47
66%
162
70%
Fuente (total personal): Establecimientos
A nivel demográfico, es importante señalar que la muestra está compuesta en un 72% por
mujeres y 28% por hombres y que dentro de la composición etárea dominan los grupos de
entre 40 y 50 años (42%) y de entre 30 y 40 años (30%), estando el resto conformado por
personal de entre 50 y 60 años (15%) y entre 20 y 30 (13%) (tablas 7.4 y 7.5). Resulta,
además, interesante reportar los perfiles demográficos tanto a nivel de especialidad como
por nivel de atención. En el primer caso, resalta la preponderancia del sexo femenino en las
profesiones de enfermería y obstetricia, y la concentración del sexo masculino en la
profesión de medicina. En el segundo caso, puede verse que los grupos etáreos
preponderantes en los primeros niveles de atención son los de 30 a 40 años y de 20 a 30
años, mientras que en el nivel III, el mayor grupo lo constituye el rango de 40 a 50 años.
233
Tabla 7.4. Género de los encuestados según especialidad
Gênero\Profesión
Femenino
Masculino
Total
Médicos
Enfermeros(as)
Obstetras(trices)
Cantidad
26
67
%
28%
72%
Cantidad
111
7
%
94%
6%
Cantidad
72
6
%
92%
8%
93
100%
118
100%
78
100%
Tabla 7.5. Rango de edad según nivel de establecimiento
Edad \ Nivel
20 a 30 años
30 a 40 años
40 a 50 años
50 a 62 años
Nivel I/II
Nivel III
Cantidad
34
50
30
3
%
29%
43%
26%
3%
Cantidad
5
38
93
41
%
3%
21%
53%
23%
117
100%
177
100%
Total
i. Formación, condición laboral, experiencia y acceso a capacitación del personal entrevistado
Formación: años, nivel alcanzado, tipo de centro, lugar, percepción de la calidad
El máximo nivel educativo alcanzado por el personal, así como el número de años de
estudio difiere significativamente por especialidad (Tabla 7.6). Así, entre el personal
médico, un 43% ha alcanzado el nivel de post grado y 22% el residentado, mientras que el
46% reporta más de 20 años de estudio. Por otro lado, dentro del personal enfermero y
obstetra, sólo un 19% y 28%, respectivamente, ha alcanzado estudios de post grado, y el
número de años de estudio se concentra en ambos casos en un rango de entre 15 y 20 años.
Tabla 7.6. Número de años de estudio y máximo nivel alcanzado por especialidad
Especialidad
Médicos
Enfermeros
Obstetras
Total muestra
Máximo nivel de estudio
U. Completa
32%
77%
65%
59%
Número de años de estudio
Resid. Post Grado
22%
43%
3%
19%
0%
28%
8%
29%
5 a 15
2%
2%
5%
15 a 20
49%
93%
91%
20 a 26
46%
2%
1%
3%
78%
16%
234
Es interesante mostrar dentro de la profesión médica las diferencias que se reportan por
nivel de atención (Tabla 7.7). Así, el número de años de estudio del personal médico es
significativamente mayor en el nivel III que en los niveles I/II; mientras que ningún
médico tiene residentado en los niveles I/II frente a un significativo 37% en el nivel III.
Dentro de los enfermeros y obstetrices no se observan diferencias significativas por nivel
de atención.
Tabla 7.7. Número de años de estudio y máximo nivel alcanzado por especialidad
desagregado por nivel de atención
Máximo nivel de estudio
U. Completa
Número de años de estudio
Resid. Post Grado
5 a 15
15 a 20
20 a 26
Médicos
Nivel I / II
Nivel III
54%
17%
0%
37%
44%
43%
0%
4%
85%
25%
15%
71%
Enfermeros
Nivel I / II
Nivel III
79%
76%
2%
3%
17%
21%
2%
1%
98%
96%
0%
3%
Obstetras
Nivel I / II
Nivel III
58%
70%
0%
0%
29%
28%
6%
5%
94%
93%
0%
2%
Sobre el lugar donde se recibió la formación, un 49% reporta haber estudiado en el mismo
departamento donde labora actualmente (Cusco) mientras que un 43% estudió en otro
departamento y 8% en otro país. Los estudios realizados “en otro departamento” se
realizaron en Arequipa (48%), Puno (22%) y Lima (13%). Sin embargo, existen diferencias
marcadas entre las profesiones que indican distintos patrones de migración: mientras que el
grueso de las enfermeras y obsterices que trabajan actualmente en Cusco estudiaron en el
mismo departamento, en el caso de los médicos un gran porcentaje estudió en otro
departamento o en otro país.
235
Tabla 7.8. Ubicación de la institución de formación según especialidad
Especialidad
Médicos
Enfermeros(as)
Obstetras(trices)
Ubicación de la institución de formación
Departamento del
Cusco
27%
85%
76%
Total muestra
Otro departamento
49%
Otro país
48%
15%
24%
25%
0%
0%
43%
8%
En cuanto al tipo de gestión del centro de formación, el 89% de los médicos y el 86% de
los enfermeros estudiaron en una universidad pública, mientras que el 85% de los obstetras
estudió en una universidad privada.
Con relación a la calidad de la formación que recibieron, casi la totalidad de profesionales
se muestra aparentemente satisfecha, puesto que sólo un 7% la califica como regular o
deficiente. Este porcentaje es más elevado entre los enfermeros, sin embargo, los tres
grupos la califican bastante bien.
Tabla 7.9. Tipo de Universidad y Calidad de la Formación por Especialidad
y Nivel de Atención
Tipo de Universidad
Especialidad
Calidad de la formación
U. Pública
U. Privada
Excelente
Muy buena
Buena
Médicos
Enfermeros(as)
Obstetras(trices)
89%
86%
15%
11%
11%
85%
12%
4%
10%
27%
22%
27%
58%
61%
58%
Regular o
deficiente
3%
13%
5%
Nivel
Nivel I/II
Nivel III
64%
69%
35%
23%
10%
8%
25%
25%
57%
60%
9%
7%
Total muestra
67%
32%
8%
25%
59%
7%
Condición laboral
A la fecha del trabajo de campo (noviembre del 2005), 65% del personal entrevistado se
encontraba en la condición de nombrado y 28% como contratado. Otros rubros como
236
serums, residentado, internos y trabajadores ad-honorem representan un 6% del total. Sin
embargo, se aprecian diferencias importantes entre los niveles de atención. Mientras que en
los niveles I y II el 54% del personal es contratado, en el nivel III este porcentaje sólo llega
a 11%. Equivalentemente, en los primeros niveles de atención el personal nombrado
representa el 34% del total, mientras que en el nivel III, este porcentaje asciende a 86%. No
existen diferencias por profesión; sólo se observa que bajo la modalidad de nombrado se
encuentra un porcentaje ligeramente superior de enfermeros en relación al porcentaje de
los médicos y obstetras.
Tabla 7.10: Tipo de contrato por nivel de atención y por especialidad
Tipo de contrato
Nivel
Nivel I/II
Nivel III
Nombrado
34%
86%
Contratado
54%
11%
Otros
12%
3%
Especialidad
Médicos
Enfermeros(as)
Obstetras(trices)
62%
71%
60%
30%
25%
32%
8%
4%
8%
Total muestra
65%
29%
6%
Con relación al número de horas del contrato de trabajo, el 81% reporta tener un contrato
de 150 horas/mes; un 14%, de entre 150 y 300 horas/mes y un 5% de entre 70 y 150
horas/mes. Puede verse además en la Tabla 7.11 que un 97% del personal nombrado tiene
un contrato de 150 horas/mes, mientras que el personal contratado se reparte en contratos
de 150 horas/mes (52%) y entre 150 y 300 horas/mes (43%). No se encuentran diferencias
significativas entre profesiones.
237
Tabla 7.11. Número de horas del contrato de trabajo por Nivel,
Especialidad y Condición Laboral
Número de horas del contrato de trabajo
Nivel
Nivel I/II
Nivel III
Especialidad
Médicos
Enfermeros(as)
Obstetras(trices)
Condición Laboral
Nombrado
Contratado
Otros
Total muestra
70 a 150
horas/mes
11%
1%
59%
95%
150 a 300
horas/mes
30%
4%
5%
4%
5%
79%
83%
79%
15%
13%
14%
2%
5%
37%
97%
52%
37%
1%
43%
16%
5%
81%
14%
150 horas/mes
Asimismo, es interesante contrastar las horas de contrato con las horas efectivamente
trabajadas por grupo, como se detalla en la Tabla 7.12. En todos los casos, la mayoría se
encuentra trabajando entre 150 a 300 horas/mes efectivas, en contraste con la mayor
proporción de contratos de 150 horas/mes. Se observa también que en promedio, en los
niveles I / II y en la modalidad de contrato se trabajan más horas que en el nivel III y la
modalidad de nombrado, respectivamente. La diferencia entre las horas previstas por el
contrato de trabajo y las horas efectivamente trabajadas se explica por el trabajo de guardia
ordinaria que es remunerado con una bonificación.
238
Tabla 7.12. Número de horas efectivas de trabajo auto reportadas por Nivel de
Atención, Especialidad y Condición Laboral
Número de horas efectivas de trabajo
Nivel
Nivel I/II
Nivel III
90 a 150
horas/mes
3%
1%
Especialidad
Médicos
Enfermeros(as)
Obstetras(trices)
Condición Laboral
Nombrado
Contratado
Otros
Total muestra
3%
20%
150 a 300
horas/mes
74%
79%
300 a 500
horas/mes
19%
0%
1%
2%
1%
12%
11%
17%
77%
82%
70%
9%
5%
12%
1%
0%
11%
19%
2%
5%
79%
73%
68%
1%
25%
5%
1%
77%
14%
8%
150 horas/mes
Experiencia y acceso a capacitación
En cuanto a la experiencia, se preguntó a los entrevistados sobre el número de años que el
entrevistado labora en el establecimiento actual y sobre el número de establecimientos o
dependencias tanto públicas como privadas en las que ha trabajado a lo largo de su carrera
profesional. En el primer rubro, destaca que el mayor porcentaje de la muestra (39%)
reporta estar trabajando por un periodo menor a 2 años en el establecimiento actual, lo que
contrasta con el siguiente grupo (37%) que ha trabajado más de 10 años en el
establecimiento. En el segundo rubro, un 60% ha trabajado en un rango de 1 a 4
establecimientos públicos a lo largo de su carrera. La mayoría de la muestra no ha trabajado
en establecimientos privados.
Cuando se analizan estos datos por nivel de atención y condición laboral, se observa que el
número de años de trabajo en el establecimiento de trabajo actual es mayor en el nivel III
que en los niveles I/II. El 67% del personal de los niveles I y II tiene menos de dos años
en el establecimiento, mientras que el 42% del personal del nivel III tiene más de diez años.
Igualmente, los años de experiencia son mayores entre los nombrados que entre los
contratados. No se reportan mayores diferencias por profesión.
239
Tabla 7.13. Años de trabajo en el establecimiento actual y experiencia en
establecimientos públicos y privados según Nivel de Atención,
Especialidad y Condición Laboral
Años de trabajo en el
establecimiento actual
0a2
años
67%
20%
2 a 10
años
24%
38%
10 a 35
años
7%
42%
Especialidad
Médicos
Enfermeros(as)
Obstetras(trices)
46%
30%
46%
22%
27%
21%
Condición
Laboral
Nombrado
Contratado
Otros
15%
86%
84%
Total muestra
39%
Nivel
Nivel I/II
Nivel III
Experiencia en nro.
Establecimientos
Públicos
1a4
5 a 15
Experiencia en nro.
Establecimientos
Privados
Ninguno
1a2
3a6
54%
64%
45%
35%
74%
81%
23%
14%
3%
4%
32%
43%
33%
65%
60%
54%
35%
40%
46%
71%
81%
85%
24%
16%
13%
5%
3%
2%
31%
13%
0%
54%
1%
11%
61%
52%
79%
29%
48%
21%
82%
74%
58%
14%
23%
32%
3%
3%
5%
24%
37%
60%
40%
78%
18%
3%
En cuanto al acceso a capacitación, sólo el 36% de los entrevistados reportó haber recibido
capacitación en el último año, la cual fue financiada por PAR Salud en el 50% de los casos,
MINSA (18%), ellos mismos (13%) y otras fuentes (19%). Cabe resaltar que los obstetras
fueron quienes recibieron capacitación en mayor porcentaje (ver Tabla 7.14). También se
encuentra que existen diferencias por condición laboral: el mayor grupo capacitados en el
último año son profesionales contratados. Acerca de la utilidad de la capacitación recibida,
el 58% de los capacitados consideraron la capacitación recibida muy útil, 37% útil y 5%
poco útil.
240
Tabla 7.14. Capacitación recibida según Nivel de Atención,
Especialidad y Condición Laboral
% que recibió
Capacitación
Calificación de la
capacitación recibida
Nivel I/II
Nivel III
38%
35%
Muy
útil
58%
58%
Especialidad
Médicos
Enfermeros(as)
Obstetras(trices)
34%
36%
40%
Condición
Laboral
Nombrado
Contratado
Otros
Total muestra
40%
36%
Poco
útil
2%
6%
69%
55%
52%
22%
43%
45%
9%
2%
3%
32%
48%
26%
58%
55%
80%
36%
43%
20%
6%
2%
0%
36%
58%
37%
5%
Nivel
Útil
ii. Opiniones del personal en cuanto a zonas de condiciones especiales, funcionamiento del sistema,
expectativas de la descentralización y ambiente de trabajo
Zonas de condiciones especiales
En esta parte el instrumento indaga sobre los factores que el entrevistado considera hacen
de una zona “de condiciones especiales”, la relevancia de introducir diferentes
compensaciones monetarias a aquellos que laboran en zonas con carencia de servicios
básicos y sobre otros aspectos de la asignación del personal a zonas rurales, incluyendo un
sistema de reasignación de puesto. Se observa así que el principal factor por el que el
personal califica una zona “de condiciones especiales” es por ser ésta de bajos recursos
económicos, siguiéndole en orden de importancia18: la falta de servicios básicos (agua, luz,
18 Realizando una ponderación de los factores que permite obtener un puntaje para cada factor al sumar sus
frecuencias (número de personas que eligieron ese factor) ponderadas, donde el ponderador es 3 si el factor
es considerado de primera importancia, 2 si es considerado de segunda importancia y 1 si es considerado de
tercera importancia.
241
etc.), la carencia de medios de transporte y el hecho de que los padres no se preocupen por
la salud de sus hijos.
Tabla 7.15. Ponderación de los principales factores que hacen que una zona sea
considerada de condiciones especiales.
Principales factores
1. De bajos recursos económicos
2. Falta de servicios básicos (agua, luz. etc.)
3. Carencia de medios de transporte
4. Padres no se preocupan por salud de
5. Carencia de medios de comunicación
6. Falta de infraestructura de salud
7. Zona de población indigena/nativa
8. Carente de medios de información
9. Costo de vida muy alto
10. Retirado de la capital de provincia
Otro
Total
Puntaje ponderado
Porcentaje
430
292
240
214
202
162
89
42
40
37
12
24.43
16.59
13.64
12.16
11.48
9.20
5.06
2.39
2.27
2.10
0.68
1760
100.00
Acumulado
24.43
41.02
54.66
66.82
78.30
87.50
92.56
94.94
97.22
99.32
100.00
Con relación al planteamiento de asignar diferentes compensaciones monetarias a los
profesionales de acuerdo al nivel de carencia de servicios básicos de cada zona19, un
abrumador 94% estaría de acuerdo con esta medida, porcentaje que se mantiene igualmente
alto si se analiza por especialidad, nivel de atención o modalidad de contrato. Por otro lado,
al plantearse un sistema de reasignación mediante el cual un trabajador sea reasignado o
reubicado, luego de un periodo mínimo de permanencia en una plaza rural, a una plaza
urbana del mismo departamento, un 88% manifestó que estaría de acuerdo con dicho
sistema. En este punto destaca que en los niveles I / II exista un mayor acuerdo con el
sistema planteado (92%) versus un 86% en el nivel III, así como en el personal médico y en
los contratados también existe un mayor porcentaje que está de acuerdo en relación a las
otras especialidades y a las otras modalidades laborales respectivamente.
19 Cabe resaltar que antes de formular la pregunta “¿Estaría usted de acuerdo con que se asigne diferentes
compensaciones monetarias a los trabajadores de la salud en centros poblados de acuerdo al nivel de carencia
de servicios básicos?” se le lee al entrevistado el siguiente texto: “Imagínese un establecimiento ubicado en un
centro poblado rural a un tiempo de viaje mayor a 5 horas de la capital de provincia más cercana y que carece
de servicios básicos como agua, luz y desagüe.”
242
Tabla 7.16. Aprobación de las medidas: “Diferentes compensaciones monetarias
por nivel de carencia de servicios básicos en la zona” y “Sistema de reasignación
planteado”
Asignación de diferentes
compensaciones monetarias
Sistema de reasignación
planteado
De acuerdo
En desacuerdo
De acuerdo
En desacuerdo
Nivel
Nivel I/II
Nivel III
92%
96%
8%
4%
92%
86%
8%
14%
Especialidad
Médicos
Enfermeros(as)
Obstetras(trices)
97%
92%
95%
3%
8%
5%
91%
88%
87%
9%
12%
13%
Condición
Laboral
Nombrado
Contratado
Otros
96%
93%
84%
4%
7%
11%
86%
94%
84%
14%
6%
11%
Total muestra
94%
6%
88%
12%
Se indaga además sobre otros aspectos del sistema de reasignación planteado: ¿qué tan
importante le parece la reasignación para aceptar trabajar en una zona rural?; ¿cuánto
tiempo se quedaría en una zona rural de condiciones especiales antes de ser reasignado?,
¿preferiría una compensación por quedarse indefinidamente en una zona de condiciones
especiales o trasladarse a otra zona sin compensaciones?; ¿por qué preferiría trasladarse a
otra zona sin compensaciones? Puede verse en la Tabla 7.17 varios resultados interesantes.
En primer lugar, un 88% considera que la reasignación es imprescindible, muy importante
o importante para aceptar trabajar en zona rural, y no hay mayores diferencias por grupo.
Segundo, un 71% se quedaría sólo por un periodo menor de dos años en una zona rural
antes de ser reasignado. Al respecto, cabe señalar existe mayor reticencia a permanecer más
de dos años en dicha zona en el personal que labora en el nivel III, en el personal médico y
en quienes laboran bajo la modalidad de contratados. Tercero, un 83% preferiría trasladarse
a otra zona sin compensación que quedarse indefinidamente en una zona de condiciones
especiales. Se puede observar que en los niveles I/II existe una ligera mayor preferencia por
243
la compensación que en el nivel III, mientras que se dan diferencias importantes según
condición laboral, con un significativo 42% de quienes no son ni nombrados ni
contratados prefiriendo compensación frente a un 13% de los nombrados y un 17% de los
contratados.
Tabla 7. 17. Distintos aspectos del sistema de reasignación según Nivel de
Atención, Especialidad y Condición Laboral
Permanencia en
zona de
condiciones
especiales
Opinión de la
importancia de la
reasignación
Preferencias
Imprescind./
Importante
Poco/nada
importante
Menos de
2 años
De 2 a 10
años
Compensación
por permanencia
indefinida zona
condiciones
especiales
93%
85%
7%
15%
66%
73%
34%
27%
22%
12%
77%
87%
Especialidad
Médicos
Enfermeros(as)
Obstetras(trices)
87%
86%
94%
13%
14%
6%
75%
69%
65%
25%
31%
35%
17%
17%
13%
83%
82%
86%
Condición
Laboral
Nombrado
Contratado
Otros
87%
90%
94%
13%
10%
6%
69%
74%
74%
31%
26%
26%
13%
17%
42%
86%
83%
53%
Total muestra
88%
12%
71%
29%
83%
16%
Nivel
Nivel I/II
Nivel III
Traslado a zona
sin
compensación
Sobre las razones por las que el personal preferiría trasladarse a otra zona sin
compensaciones, que quedarse indefinidamente, con compensación, en una zona de
condiciones especiales, destacan la oportunidad para desarrollo profesional y la cercanía
con la familia. Puede verse además en la Tabla 7.18 que la razón de oportunidad para
244
desarrollo profesional tiene mayor preponderancia en los niveles de atención I/II, en el
personal médico, en los contratados y en el sexo masculino.
Tabla 7. 18. Razones de la preferencia de traslado a otra zona sin compensaciones
según Nivel de Atención, Especialidad y Condición Laboral
Razones de la preferencia de traslado a otra zona sin compensaciones
Oportunidad
para desarrollo
profesional
Cercanía a
la familia
Acceso a
servicios
básicos
Acceso a medios
de comunicación
Acceso a
información
Nivel
Nivel I/II
Nivel III
70%
42%
22%
55%
4%
2%
2%
1%
1%
1%
Especialidad
Médicos
Enfermeros(as)
Obstetras(trices)
66%
44%
48%
24%
48%
46%
0%
4%
5%
0%
3%
0%
0%
1%
1%
Condición
Laboral
Nombrado
Contratado
Otros
45%
73%
22%
51%
21%
56%
3%
1%
11%
0%
3%
11%
1%
1%
0%
Género
Femenino
Masculino
49%
62%
46%
35%
3%
2%
2%
0%
1%
2%
Total muestra
52%
43%
3%
1%
1%
Funcionamiento del sistema
En esta parte se indaga sobre los aspectos más importantes de la relación laboral del
entrevistado así como a quién acude éste, dentro del sistema, para tratar sus asuntos de
trabajo, incluidos traslados y ascensos. Puede verse en la Tabla 7.19 que el aspecto de lejos
245
más importante de la relación laboral de los entrevistados es la estabilidad laboral. Siguen
en orden de importancia las condiciones de trabajo y la escala salarial.
Tabla 7. 19. Importancia de los Aspectos relativos a su relación laboral
(ponderación)
Principales Aspectos
Puntaje ponderado
Porcentaje
Acumulado
1. La estabilidad laboral
2. Las condiciones de trabajo
3. La escala salarial
4. El régimen disciplinario (sanciones,
derechos e instancias de apelación de las
mismas)
5. Las normas de ascenso y promoción
6. El sistema de evaluación y calificación de
méritos
7. Las condiciones de jubilación y pensiones
8. Los bonos y beneficios que se establecen
por encima del salario base
9. El régimen de permisos y licencias
10. El reconocimiento de las organizaciones
sindicales
11. La duración de las vacaciones
Otro
1154
667
587
26.65
15.40
13.55
38.63
88.96
69.52
519
461
11.98
10.64
11.98
55.97
360
290
8.31
6.70
97.69
45.32
175
47
4.04
1.09
73.56
99.58
35
18
18
0.81
0.42
0.42
98.50
89.38
100.00
Total
4331
100.00
Asimismo, destacan los superiores del establecimiento como los funcionarios a quienes
suele acudir el personal para resolver sus problemas de trabajo.
246
Tabla 7. 20 Principales Funcionarios para resolución de los problemas de trabajo
(ponderación)
Principales Funcionarios
Puntaje ponderado
1. Superiores del establecimiento donde
trabaja
2. Otro
3. Funcionario de la RED/MICRORED
4. Funcionario o directivo de la DIRESA
5. Funcionario o directivo del MINSA
6. Funcionario o directivo del Gob Regional
7. Sindicatos
Total
Porcentaje
541
273
270
249
130
61
7
35.34
17.83
17.64
16.26
8.49
3.98
0.46
1531
100.00
Acumulado
35.34
53.17
70.80
87.07
95.56
99.54
100.00
Expectativas de la descentralización
De manera general, los entrevistados creen que el proceso de descentralización conducirá a
mejoras en el sector salud: un 64% cree que las mejoras serán significativas o muy
significativas, mientras que un 17% que serán poco significativas; sólo un 18% cree que no
habrán mejoras. Por otro lado, el 64% cree que el proceso de descentralización conducirá a
mejoras en la calidad de salud de la población y 57% cree que el proceso redundará en
mejores condiciones para los trabajadores de la salud. Sobre este último aspecto, las
mejoras se traducirán principalmente en la “mayor posibilidad de ser escuchado”, seguido
por la obtención de mejores sueldos y mayor autonomía.
Tabla 7. 21. Expectativas de las mejoras del Proceso de Descentralización
(ponderación)
Mejoras
1. Más posibilidad de ser escuchado e
introducir innovaciones
2. Mejores sueldos
3. Mayor autonomía
4. Mejores posibilidades de ascenso
5. Horarios más convenientes
Otro
Total
Puntaje ponderado
Porcentaje
501
390
347
278
162
56
28.89
22.49
20.01
16.03
9.34
3.23
1734
100.00
Acumulado
28.89
51.38
71.40
87.43
96.77
100.00
247
Este optimismo, sin embargo, encubre cierta desconfianza. Mientras que los entrevistados
piensan que el actual proceso de descentralización reconocerá una mayor autonomía a los
gobiernos regionales y Diresas y menor a los establecimientos, creen que lo positivo sería lo
contrario: otorgar mayor autonomía a los establecimientos
Tabla 7.22. Opiniones acerca de la autonomía que brindará la descentralización
frente a las que debería brindar (ponderación)
Puntaje Ponderado
Organismos
Órganos regionales (DIRESA)
Órganos intermedios (RED, MR)
Establecimientos
Total
Autonomía que será
brindada
Autonomía que
debería ser brindada
793
562
394
491
303
685
1749
100.00
Ambiente de trabajo
Finalmente, en lo que respecta al ambiente de trabajo, se obtienen los siguientes resultados:
el 70% está insatisfecho o muy insatisfecho con su salario; y el 68% está insatisfecho o muy
insatisfecho con el equipamiento e insumos para desarrollar sus actividades. Sin embargo,
el 90% está satisfecho o muy satisfecho con respecto al reconocimiento por parte de los
pacientes, el 70% está satisfecho o muy satisfecho respecto al establecimiento donde se
encuentra asignado y el 65% está satisfecho o muy satisfecho con relación al ambiente de
trabajo. Se observan además algunos matices por nivel de atención, dado que en el nivel III
el grado de insatisfacción es mayor que en los niveles I/II por el salario, el establecimiento
en el que se encuentra asignado y el equipamiento e insumos. Ocurre algo interesante
también con el personal médico: su nivel de satisfacción respecto al salario es mayor que el
de las otras especialidades, pero en general los niveles de satisfacción con respecto a todos
los demás aspectos son menores. En cuanto a diferencias según el tipo de contrato, se
observa que los nombrados son los más insatisfechos con el salario y con el equipamiento e
insumos y los contratados son los que se encuentran más satisfechos acerca del ambiente
de trabajo y el establecimiento asignado.
248
Tabla 7. 23. Aspectos del Ambiente de Trabajo
Aspectos del Ambiente de Trabajo
Reconocimiento
por pacientes
Salario
Muy
sat /
sat
Muy
insat/
insat
Muy
sat /
sat
Muy
insat/
insat
Ambiente de
trabajo
Muy
sat /
sat
Muy
insat/
insta
Establecimient
o asignado
Muy
sat /
sat
Muy
insat/
insat
Equipamiento
e insumos
Muy
sat /
sat
Muy
insat/
insat
Nivel
Nivel I/II
Nivel III
23%
15%
65%
80%
87%
92%
4%
3%
61%
68%
26%
23%
77%
66%
14%
19%
36%
21%
56%
77%
Especialidad
Médicos
Enfermeros(as)
Obstetras(trices)
25%
17%
13%
63%
77%
81%
89%
91%
92%
3%
4%
4%
57%
74%
64%
31%
19%
24%
65%
74%
73%
20%
16%
14%
17%
33%
26%
75%
63%
73%
Condición
Laboral
Nombrado
Contratado
Otros
15%
23%
32%
79%
65%
58%
92%
88%
84%
4%
5%
0%
61%
77%
47%
27%
18%
32%
66%
81%
68%
21%
10%
11%
25%
29%
37%
72%
63%
53%
Total muestra
18%
74%
90%
4%
65%
24%
71%
17%
27%
68%
7.2 Bagua
Caracterización de la muestra
La encuesta se aplicó a 85 médicos, enfermeros/enfermeras y obstetras/obstetrices de 7
establecimientos FOB y FONE según el detalle mostrado en la Tabla 7.24. Como se puede
observar la mayor parte de la muestra, un 80%, se tomó en los hospitales H.A.B II Gustavo
Lanata y H.A.B. I. Red de Salud Bagua, que pertenecen al nivel III de atención. Sólo un
20% se tomó en los niveles I/II. En cuanto a la especialidad, los enfermeros/enfermeras
representan el 39%; los médicos el 35%, y los obstetras/obstetrices 25% (un 1% no indica
o tiene otra especialidad).
249
Tabla 7.24. Composición de la muestra, por establecimiento
Nombre del establecimiento @ |
Freq.
Percent
Cum.
----------------------------------------+----------------------------------H.A.B II GUSTAVO LANATA |
45
52.94
52.94
H.A.B I RED DE SALUD BAGUA |
23
27.06
80.00
C.S CHIRIACO |
4
4.71
84.71
C.S NIEVA |
4
4.71
89.41
C.S GALILEA |
3
3.53
92.94
C.S HUAMPANI |
3
3.53
96.47
C.S LONYA GRANDE |
3
3.53
100.00
----------------------------------------+----------------------------------Total |
85
100.00
Para analizar de manera parcial la representatividad de la muestra, se compara el total del
personal médico, enfermero y obstetra frente a la muestra para cada establecimiento. Tanto
en los hospitales (Tabla 7.25) como en los centros de salud (Tabla 7.26) se logró entrevistar
a casi la totalidad del personal: en los hospitales se llegó a cubrir un 93% y la cobertura de
los centros de salud alcanzó el 91%.
Tabla 7.25. Total personal y tamaño de muestra: Hospitales
Médicos
Enfermeros
Obstetras
Total Muestra Total Muestra Total Muestra
establ.
(%)
establ.
(%)
establ.
(%)
Establecimiento:
Total
Total Muestra
establ.
(%)
H.A.B. I Red de Salud Bagua
H.A.B II Gustavo Lanata
11
16
82%
94%
10
20
80%
100%
6
9
100%
100%
27
45
85%
98%
Total Hospitales
27
89%
30
93%
15
100%
72
93%
Fuente (total personal): Establecimientos
Tabla 7.26. Total personal y tamaño de muestra: Centros de salud
Establecimiento:
Médicos
Enfermeros
Obstetras
Total Muestra Total Muestra Total Muestra
establ.
(%)
establ.
(%)
establ.
(%)
Total
Total Muestra
establ.
(%)
CS Chiriaco
CS Galilea
CS Huampani
CS Lonya Grande
CS Nieva
2
1
1
1
3
100%
100%
100%
100%
33%
3
1
1
1
1
33%
100%
100%
100%
100%
1
1
1
2
2
100%
100%
100%
50%
100%
6
3
3
4
6
67%
100%
100%
75%
67%
Total Centros de Salud
8
75%
7
71%
7
86%
22
91%
Fuente (total personal): Establecimientos
250
También se analiza a nivel demográfico el género y la edad de los entrevistados. La
composición de la muestra por género es 61% mujeres y 39% hombres; mientras que
dentro de la composición etárea dominan los grupos más jóvenes: entre 20 y 30 años (32%)
y entre 30 y 40 años (34%), y sólo la tercera parte está representada por personal mayor,
entre 40 y 50 años (19%) y entre 50 y 60 años (12%). A nivel de especialidad, se puede
observar además la preponderancia del sexo femenino en las profesiones de enfermería y
obstetricia, y la preponderancia del sexo masculino en la profesión de medicina. Asimismo,
por nivel de atención se observa que en ambos niveles los grupos etáreos más jóvenes
tienen preponderancia, pero se distingue que esta preponderancia es mayor en los primeros
niveles de atención que en el nivel III.
Tabla 7.27. Género de los encuestados según especialidad
Género\Profesión
Femenino
Masculino
Total
Médicos
Enfermeros(as)
Obstetras(trices)
Cantidad
6
24
%
20%
80%
Cantidad
28
5
%
85%
15%
Cantidad
17
4
%
81%
19%
30
100%
33
100%
21
100%
Tabla 7.28. Rango de edad según nivel de establecimiento
Edad \ Nivel
20 a 30 años
30 a 40 años
40 a 50 años
50 a 60 años
No precisa
Total
Nivel I/II
Nivel III
Cantidad
7
7
3
0
0
%
41%
41%
18%
0%
0%
Cantidad
20
22
13
10
3
%
29%
32%
19%
15%
4%
17
100%
68
100%
i. Formación: años, nivel alcanzado, tipo de centro, lugar, percepción de la calidad
Con relación al máximo nivel educativo alcanzado por el personal, 61% del total de la
muestra cuenta con educación superior universitaria completa, 29% con post grado y 7%
con residentado. Sobre el número de años de estudio, el 66% ha estudiado entre 3 y 6 años,
un 25% entre 6 y 10 años, y un 8% entre 10 y 20años (el resto no indica). Resulta
importante distinguir por profesión, pues la profesión médica es la que tiene tanto un nivel
251
más alto de estudios, un 40% de los médicos ha alcanzado el nivel de post grado, como un
mayor número de años de estudios.
Tabla 7.29. Número de años y máximo nivel de estudio alcanzado por especialidad
Especialidad
Máximo nivel de estudio
Número de años de estudios
U. Completa
37%
Post Grado
40%
Residentado
20%
3a6
17%
6 a 10
60%
10 a 20
23%
Enfermeros
Obstetras
82%
67%
8%
29%
0%
0%
97%
90%
0%
10%
0%
0%
Total muestra
61%
29%
7%
66%
25%
8%
Médicos
Además, podemos reportar las diferencias que existen dentro de cada especialidad por nivel
de atención. Se observa que para todas las especialidades, el máximo nivel de estudios
alcanzado es mayor en el nivel III que en los niveles I/II. No se reportan, sin embargo,
mayores diferencias en el número de años de estudios.
Tabla 7.30. Número de años y máximo nivel de estudio alcanzado por especialidad
según niveles
Máximo nivel de estudio
U. Completa
Número de años de estudio
Resid. Post Grado
3a6
6 a 10
10 a 20
Médicos
Nivel I / II
Nivel III
67%
29%
17%
21%
17%
46%
17%
17%
67%
58%
17%
25%
Enfermeros
Nivel I / II
Nivel III
100%
79%
0%
0%
0%
21%
100%
100%
0%
0%
0%
0%
Obstetras
Nivel I / II
100%
0%
0%
100%
0%
0%
53%
0%
40%
87%
13%
0%
Nivel III
Sobre el lugar donde se recibió la formación, sólo un 1% reporta haber estudiado en el
mismo departamento donde labora actualmente (Amazonas) mientras que casi la totalidad,
el 91%, estudió en otro departamento y 8% en otro país. Los estudios “en otro
departamento” se realizaron en Lima (34%), Cajamarca (30%), Lambayeque (17%) y La
Libertad (10%). En el caso de los médicos, un 23% estudió en otro país.
252
Tabla 7.31. Ubicación de la institución de formación según especialidad
Especialidad
Médicos
Enfermeros(as)
Obstetras(trices)
Ubicación de la institución de formación
Departamento de
Amazonas
0%
0%
5%
Total muestra
Otro departamento
1%
Otro país
77%
100%
95%
23%
0%
0%
91%
8%
Acerca del tipo de gestión del centro de formación, el 74% de los entrevistados estudió en
una universidad pública y un 25% en una universidad privada. El porcentaje de obstetrices
que estudió en una universidad privada es considerablemente mayor al porcentaje de los
médicos y enfermeros que así lo hicieron.
Con relación a la calidad de la formación recibida, la mitad de los entrevistados la califican
como buena, 38% como muy buena, un 11% como excelente y sólo 1% como regular o
deficiente. Dentro de las diferencias por profesiones y niveles, destaca que los niveles I/II y
los médicos son los grupos que mejor califican la formación que recibieron.
Tabla 7.32: Tipo de Universidad y Calidad de la Formación por Especialidad
y Nivel de Atención
Tipo de Universidad
Especialidad
Calidad de la formación
Pública
Privada
Excelente
Buena
12%
10%
10%
Muy
buena
42%
33%
33%
45%
53%
57%
Regular o
deficiente
0%
3%
0%
Médicos
Enfermeros(as)
Obstetras(trices)
83%
88%
62%
17%
9%
38%
Nivel
Nivel I/II
Nivel III
77%
74%
23%
25%
12%
10%
47%
35%
41%
53%
0%
2%
Total muestra
74%
25%
11%
38%
50%
1%
253
Condición laboral
En la muestra, el personal nombrado representa el 32% del total y el contratado el 60%
(24% por plaza funcional y 36% por SNP). Los otros rubros (serums, residentado, internos
y trabajadores ad-honorem) representan un 8% del total.
Se realiza un análisis por nivel de atención: si bien tanto en los niveles I/II como en el nivel
III el personal está compuesto mayoritariamente por personal contratado, el porcentaje de
nombrados es considerablemente mayor en el nivel III: 38% frente a 6% en los niveles
I/II. Por especialidad, cabe señalar que más de la mitad del personal médico está
nombrado, mientras sólo el 24% de los enfermeros y tan sólo el 10% de las obstetrices.
Tabla 7.33: Tipo de contrato por Nivel y por Especialidad
Tipo de contrato
Nivel
Nivel I/II
Nivel III
Nombrado
Contratado
Otros
6%
38%
82%
55%
12%
7%
Especialidad
Médicos
Enfermeros(as)
Obstetras(trices)
53%
24%
10%
40%
67%
80%
7%
9%
10%
Total muestra
32%
60%
8%
En cuanto al número de horas que especifica el contrato de trabajo, la mayoría cuenta con
un contrato entre 150 y 200 horas/mes, un 22% con uno entre 200 y 416 horas/mes y un
15% con uno entre 70 y 150 horas/mes. La diferencia que se encuentra por nivel de
atención es notable, pues el número de horas de trabajo de los contratos de los niveles I/II
es mucho mayor a la del nivel III: la gran mayoría del personal de los niveles I/II tiene un
contrato de 200 a 416 horas/mes mientras que la gran mayoría del personal del nivel III
tiene un contrato de 150 a 200 horas/mes. Todo ello se explica por el régimen laboral.
254
Tabla 7.34. Número de horas del contrato de trabajo por Nivel,
Especialidad y Condición Laboral
Número de horas del contrato de trabajo
Nivel
Nivel I/II
Nivel III
Especialidad
Médicos
Enfermeros(as)
Obstetras(trices)
Condición Laboral
Nombrado
Contratado
Otros
Total muestra
70 a 150
horas/mes
6%
17%
150 a 200
horas/mes
18%
74%
200 a 416
horas/mes
76%
9%
13%
15%
19%
70%
67%
43%
17%
18%
38%
15%
10%
57%
85%
57%
14%
0%
33%
29%
15%
62%
22%
Experiencia y acceso a capacitación
Los rubros analizados en el aspecto de la experiencia del personal son el número de años
que el entrevistado labora en el establecimiento actual y el número de establecimientos o
dependencias públicas y privadas en las que ha trabajado a lo largo de su carrera
profesional. El mayor porcentaje de la muestra (48%) se encuentra trabajando por un
periodo menor a 2 años en el establecimiento actual; seguido por un 34% que está
trabajando entre 2 y 10 años; sólo un 18% ha trabajado durante más de 10 años. En cuanto
al segundo rubro, la gran mayoría (86%) ha trabajado en un rango de 1 a 4 establecimientos
públicos a lo largo de su carrera, y la mayoría (73%) no ha trabajado en establecimientos
privados.
Se encuentran además interesantes diferencias cuando se desagrega esta información por
nivel de atención, por especialidad y por tipo de contrato. El número de años de trabajo en
el establecimiento actual es significativamente mayor en el personal del nivel III, en los
médicos y en el personal nombrado. Asimismo, se pueden observar diferencias en cuanto
a la experiencia en establecimientos públicos y privados. En promedio, los trabajadores del
nivel III y del personal médico han trabajado en un mayor número de establecimientos
públicos y privados. Por tipo de contrato, el personal nombrado ha trabajado, en
255
promedio, en un menor número de establecimientos públicos, pero en una mayor cantidad
de establecimientos privados, con relación al personal contratado.
Tabla 7.35. Años de trabajo en el establecimiento actual y experiencia en
establecimientos públicos y privados según Nivel de Atención,
Especialidad y Condición Laboral
Años de trabajo en el
establecimiento actual
Nivel
Nivel I/II
Nivel III
Especialidad
Médicos
Enfermeros(as)
Obstetras(trices)
Condición
Laboral
Nombrado
Contratado
Otros
Total muestra
0a2
años
71%
43%
2 a 10
años
24%
37%
10 a 35
años
6%
21%
47%
42%
62%
23%
39%
38%
11%
61%
100%
48%
Experiencia en nro.
Establecimientos
Públicos
1a4
5a9
Experiencia en nro.
Establecimientos
Privados
Ninguno
1
2a3
94%
84%
6%
16%
76%
72%
24%
19%
0%
6%
30%
18%
0%
82%
87%
90%
18%
13%
10%
63%
79%
81%
20%
18%
19%
10%
3%
0%
36%
39%
0%
56%
0%
0%
93%
80%
100%
7%
20%
0%
56%
80%
86%
33%
16%
0%
4%
4%
14%
34%
18%
86%
14%
73%
20%
5%
Además, se analiza la capacitación brindada al personal. El 41% de los entrevistados
reportó haber recibido capacitación, la cual fue financiada por PAR Salud en el 57% de los
casos, MINSA (17%) y 9% por ellos mismos. A nivel desagregado, en la Tabla 7.36 destaca
que dentro de los distintos grupos, los trabajadores de los niveles I/II, los obstetras y el
personal que labora bajo una modalidad diferente a la de contratado o nombrado fueron
quienes recibieron mayor capacitación. En cuanto a la utilidad de la capacitación recibida, la
gran mayoría (71%) encuentra que ésta fue muy útil, 26% la califica como útil y tan sólo un
3% como poco útil.
256
Tabla 7.36. Capacitación recibida según Nivel de Atención, Especialidad y
Condición Laboral
% que recibió
Capacitación
65%
35%
Muy
útil
73%
71%
43%
36%
48%
27%
25%
Poco
útil
0%
4%
77%
75%
60%
23%
17%
40%
0%
8%
0%
30%
41%
86%
88%
57%
100%
12%
38%
0%
0%
5%
0%
41%
71%
26%
3%
Nivel
Nivel I/II
Nivel III
Especialidad
Médicos
Enfermeros(as)
Obstetras(trices)
Condición Laboral
Nombrado
Contratado
Otros
Total muestra
Calificación de la
capacitación recibida
Útil
ii. Opiniones del personal en cuanto a zonas de condiciones especiales, funcionamiento del sistema,
expectativas de la descentralización y ambiente de trabajo
Zonas de condiciones especiales
En esta parte se indaga acerca de distintos aspectos de las zonas de condiciones especiales.
En primer lugar, se analiza los factores que los entrevistados consideran característicos de
una zona de condiciones especiales. Se encuentra que el principal factor es la de ser una
zona con bajos recursos económicos, seguido por la falta de preocupación de los padres
por la salud de sus hijos y la falta de servicios básicos (agua, luz, etc).
257
Tabla 7.37. Principales factores que hacen que una zona sea considerada de
condiciones especiales (ponderación)
Principales factores
Puntaje ponderado
Porcentaje
1. De bajos recursos económicos
2. Padres no se preocupan por salud de
3. Falta de servicios básicos (agua, luz. etc.)
4. Carencia de medios de comunicación
5. Carencia de medios de transporte
6. Zona de población indigena/nativa
7. Carente de medios de información
8. Retirado de la capital de provincia
9. Falta de infraestructura de salud
10. Costo de vida muy alto
Otro
123
84
73
62
54
41
21
18
16
10
4
24%
17%
14%
12%
11%
8%
4%
4%
3%
2%
1%
Total
506
100.00
Acumulado
24%
41%
55%
68%
78%
86%
91%
94%
97%
99%
100%
Luego se analiza el grado de aprobación de la propuesta de asignar compensaciones
monetarias a los profesionales de acuerdo al nivel de carencia de servicios básicos de cada
zona20. Destaca que un abrumador 94% estaría de acuerdo con esta medida, sin encontrarse
diferencias significativas por especialidad, nivel de atención o modalidad de contrato. El
grado de aprobación para el sistema de reasignación planteado, el cual postula la
reasignación del profesional luego de un periodo mínimo de permanencia en una plaza
rural a una plaza urbana del mismo departamento, es también bastante elevado, con un
94% de acuerdo con el sistema. Destaca que la la totalidad del personal de los niveles I / II
está de acuerdo con el sistema planteado frente a un 93% en el nivel III.
20 Cabe resaltar que antes de formular la pregunta “¿Estaría usted de acuerdo con que se asigne diferentes
compensaciones monetarias a los trabajadores de la salud en centros poblados de acuerdo al nivel de carencia
de servicios básicos?” se le lee al entrevistado el siguiente texto: “Imagínese un establecimiento ubicado en un
centro poblado rural a un tiempo de viaje mayor a 5 horas de la capital de provincia más cercana y que carece
de servicios básicos como agua, luz y desagüe.”
258
Tabla 7.38. Aprobación de las medidas: “Diferentes compensaciones monetarias
por nivel de carencia de servicios básicos en la zona” y
“Sistema de reasignación planteado”
Asignación de diferentes
compensaciones monetarias
Sistema de reasignación
planteado
De acuerdo
En desacuerdo
De acuerdo
En desacuerdo
Nivel
Nivel I/II
Nivel III
100%
97%
0%
3%
100%
93%
0%
7%
Especialidad
Médicos
Enfermeros(as)
Obstetras(trices)
97%
97%
100%
3%
3%
0%
97%
94%
90%
3%
6%
10%
Condición Laboral
Nombrado
Contratado
Otros
93%
100%
100%
7%
0%
0%
96%
94%
86%
4%
6%
14%
98%
2%
94%
6%
Total muestra
Además, se consideran aspectos específicos del sistema de reasignación planteado. En
primer lugar, se indaga acerca de la importancia de la reasignación para aceptar trabajar en
una zona rural y se encuentra que un mayoritario 85% opina que la reasignación es
imprescindible, muy importante o importante. A nivel desagregado se destaca que los
trabajadores del nivel I/II y el personal médico son los grupos que valoran más la
reasignación. El segundo aspecto analizado es el tiempo de permanencia en la zona rural
que estaría dispuesto a aceptar el trabajador de salud, el cual es menor de dos años para la
mayoría (80%) Cabe señalar que los más dispuestos a permanecer más de dos años en dicha
zona son los trabajadores del nivel I/Il, los médicos y quienes laboran bajo modalidades
distintas a las de nombrado y contratado. En tercer lugar, se analiza si los trabajadores de
salud prefieren trasladarse a otra zona sin compensación que permanecer indefinidamente
en una zona rural de condiciones especiales. Se encuentra que un significativo 70% prefiere
el traslado a otra zona. Los grupos con mayor preferencia por el traslado son el personal
del nivel III, el personal médico y quienes se encuentran nombrados. Resulta un tanto
paradójico lo que sucede con el personal médico, pues son ellos los más dispuestos a
259
permanecer más de dos años en una zona de condiciones especiales, pero también son
quienes en mayor porcentaje prefieren trasladarse a otra zona en lugar de quedarse
indefinidamente en la zona rural.
Tabla 7.39. Distintos aspectos del sistema de reasignación según Nivel de
Atención, Especialidad y Condición Laboral
Opinión de la importancia
de la reasignación
Permanencia en
zona de
condiciones
especiales
Menos
de 2
años
Preferencias
De 2 a 8
años
Compensación
permanencia
indefinida zona
condiciones
especiales
Traslado a
zona sin
compensación
Imprescind.
/Importante
Poco/nada
importante
Nivel
Nivel I/II
Nivel III
94%
82%
6%
16%
71%
82%
23%
16%
47%
25%
53%
74%
Especialidad
Médicos
Enfermeros(as)
Obstetras(trices)
97%
79%
81%
3%
18%
19%
77%
82%
86%
23%
15%
14%
23%
33%
33%
73%
67%
67%
Condición
Laboral
Nombrado
Contratado
Otros
81%
86%
86%
19%
12%
14%
78%
86%
43%
19%
12%
57%
19%
33%
43%
78%
67%
57%
Total muestra
85%
14%
80%
18%
30%
70%
Acerca del último aspecto, se analiza el motivo por el cual el personal prefiere trasladarse a
otra zona sin recibir compensaciones que permanecer de manera indefinida en una zona de
condiciones especiales. Dentro de las distintas razones, destaca notoriamente la mayor
oportunidad para desarrollo profesional en el primer lugar; en segundo lugar se encuentra
la cercanía a la familia. Visto por grupos, la oportunidad para desarrollo profesional como
razón para preferir trasladarse a otra zona sin compensaciones tiene mayor preponderancia
260
en los niveles de atención I/II, en el personal médico, en los contratados y en el sexo
masculino.
Tabla 7.40. Razones de la preferencia de traslado a otra zona sin compensaciones
según Nivel de Atención, Especialidad y Condición Laboral
Razones de la preferencia de traslado a otra zona sin compensaciones
Oportunidad
para desarrollo
profesional
Cercanía a
la familia
Acceso a
servicios
básicos
Acceso a
medios de
comunicación
Acceso a
información
Nivel
Nivel I/II
Nivel III
78%
62%
22%
22%
0%
8%
0%
6%
0%
2%
Especialidad
Médicos
Enfermeros(as)
Obstetras(trices)
68%
64%
64%
18%
27%
21%
0%
9%
7%
9%
0%
7%
5%
0%
0%
Condición
Laboral
Nombrado
Contratado
Otros
48%
74%
75%
33%
18%
0%
10%
3%
25%
5%
6%
0%
5%
0%
0%
Género
Femenino
Masculino
61%
70%
25%
17%
11%
0%
3%
9%
0%
4%
Total muestra
64%
22%
7%
5%
2%
261
Funcionamiento del sistema
En esta sección se consideran dos puntos fundamentales del funcionamiento del sistema:
los aspectos más importantes de la relación laboral, así como los principales funcionarios a
los que acude el personal para tratar asuntos de trabajo. En cuanto al primer punto, el
aspecto de su relación laboral más valorado por los entrevistados es la estabilidad laboral;
seguido por las condiciones de trabajo y la escala salarial.
Tabla 7.41. Importancia de los Aspectos relativos a su relación laboral
(ponderación)
Principales Aspectos
1. La estabilidad laboral
2. Las condiciones de trabajo
3. La escala salarial
4. El sistema de evaluación y calificación de
méritos
5. El régimen disciplinario (sanciones,
derechos e instancias de apelación de las
mismas)
6. Las normas de ascenso y promoción
7. Las condiciones de jubilación y pensiones
8. Los bonos y beneficios que se establecen
por encima del salario base
9. El régimen de permisos y licencias
10. El reconocimiento de las organizaciones
sindicales
11. La duración de las vacaciones
Total
Puntaje ponderado
Porcentaje
Acumulado
325
213
26%
17%
26%
43%
159
13%
55%
148
145
107
12%
11%
8%
67%
78%
87%
62
47
5%
4%
92%
95%
22
22
14
2%
2%
1%
97%
99%
100%
1264
100%
En relación al segundo punto, los superiores del establecimiento son los funcionarios a
quienes más suele acudir el personal para resolver los asuntos de trabajo.
262
Tabla 7.42. Principales Funcionarios para resolución de los problemas de trabajo
(ponderación)
Principales Funcionarios
Puntaje ponderado
Porcentaje
1. Superiores del establecimiento donde trabaja
2. Funcionario o directivo de la DIRESA
3. Otro
4. Funcionario de la RED/MICRORED
5. Funcionario o directivo del Gob Regional
6. Funcionario o directivo del MINSA
7. Sindicatos
187
86
58
52
25
16
8
43%
20%
13%
12%
6%
4%
2%
Total
432
100%
Acumulado
43%
63%
77%
89%
94%
98%
100%
Expectativas de la descentralización
Se encontró que las expectativas de los entrevistados acerca de la descentralización son
optimistas, ya que la gran mayoría (81%) cree que el proceso de descentralización
conllevará a mejoras significativas o muy significativas, un bajo 12% cree que las mejoras
serán poco significativas y sólo un 7% piensa que no habrá mejoras. En cuanto a si las
mejoras redundarán en el sector salud, el 80% cree que la descentralización conducirá a
mejoras en la calidad de salud de la población y el 78% piensa que se conseguirán mejores
condiciones para los trabajadores de la salud. En la Tabla 7.43 se muestra los resultados
acerca de específicamente qué mejoras esperan los entrevistados. La medida más esperada
es la creación de mayores canales para que los profesionales sean escuchados; en segundo
lugar, mejoras salariales y finalmente, mayor autonomía.
Tabla 7.43. Expectativas de las mejoras del Proceso de Descentralización
(ponderación)
Mejoras
Puntaje ponderado
Porcentaje
1. Más posibilidad de ser escuchado e
introducir innovaciones
2. Mejores sueldos
3. Mayor autonomía
4. Mejores posibilidades de ascenso
5. Horarios más convenientes
Otro
226
131
126
71
47
23
36%
21%
20%
11%
8%
4%
Total
624
100%
Acumulado
36%
21%
77%
89%
96%
100%
263
En relación a la orientación que debe tener el proceso de descentralización, de la misma
forma a lo encontrado en Cusco, los entrevistados opinan que el proceso debería dar mayor
autonomía a los establecimientos.
Tabla 7.44. Opiniones acerca de la autonomía que brindará la descentralización
frente a las que debería brindar (ponderación)
Puntaje Ponderado
Autonomía que será
brindada
Autonomía que
debería ser brindada
Organismos
Órganos regionales (DIRESA)
Órganos intermedios (RED, MR)
Establecimientos
239
162
105
154
172
172
Total
506
498
Ambiente de trabajo
Finalmente, se analiza el grado de satisfacción de los trabajadores de salud en cuanto a
distintos aspectos de su ambiente laboral. El aspecto que cuenta con menor nivel de
satisfacción por parte del personal es el de equipamiento e insumos, con un 61% de
trabajadores insatisfechos o muy insatisfechos. En segundo lugar, con 52%, está el salario.
El aspecto que los deja más satisfechos es el reconocimiento de los pacientes: el 95% del
personal se encuentra satisfecho o muy satisfecho. El ambiente de trabajo y el
establecimiento asignado también cuentan con altos grados de satisfacción: 74% y 89% del
personal se encuentra satisfecho o muy satisfecho con esos aspectos respectivamente.
En comparación con el nivel de atención I/II, el personal del nivel III se encuentra
ligeramente más satisfecho con el establecimiento asignado, pero significativamente más
insatisfecho con el equipamiento e insumos. No se encuentran diferencias notables en los
otros aspectos. Por especialidad observamos que el personal médico es el más satisfecho
con su salario, los enfermeros son los más satisfechos con el ambiente de trabajo y los
obstetras son los menos insatisfechos con el equipamiento e insumos. En cuanto a las
diferencias por modalidad laboral, resulta interesante observar que el personal que labora
264
bajo la modalidad de nombrado se encuentra más satisfecho que el que labora bajo la
modalidad de contratado en todos los aspectos, excepto en equipamiento e insumos.
Tabla 7.45. Aspectos del Ambiente de Trabajo
Aspectos del Ambiente de Trabajo
Reconocimiento
por pacientes
Salario
Muy
sat /
sat
Muy
insat/
insat
Muy
sat /
sat
Muy
insat/
insat
Ambiente de
trabajo
Muy
sat /
sat
Muy
insat/
insta
Establecimient
o asignado
Muy
sat /
sat
Equipamiento
e insumos
Muy
insat/
insat
Muy
sat /
sat
Muy
insat/
insat
Nivel
Nivel I/II
Nivel III
35%
34%
59%
50%
94%
96%
0%
1%
82%
72%
18%
15%
88%
90%
12%
6%
47%
25%
47%
65%
Especialidad
Médicos
Enfermeros(as)
Obstetras(trices)
47%
36%
14%
43%
45%
76%
97%
97%
90%
0%
0%
5%
77%
88%
52%
13%
9%
24%
90%
94%
91%
10%
3%
10%
27%
24%
38%
70%
73%
33%
Condición
Laboral
Nombrado
Contratado
Otros
44%
25%
57%
37%
65%
14%
100%
92%
100%
0%
2%
0%
81%
67%
100%
11%
20%
0%
93%
86%
100%
3%
10%
0%
22%
33%
29%
70%
57%
57%
Total muestra
34%
52%
95%
1%
74%
15%
89%
7%
29%
61%
7.3 Conclusiones
Los resultados de este análisis ofrecen algunas interesantes tendencias de opinión con
relación al funcionamiento del sistema y la carrera de la salud en lo aplicable al recurso
humano. Destacan, además, importantes aspectos de la formación, condición laboral,
experiencia y acceso a capacitación del personal de la salud. Quizá el punto más saltante de
este análisis sea el relacionado con las zonas de condiciones especiales, donde no sólo se
confirma la clara tendencia del personal de la salud de buscar plazas urbanas como vía de
oportunidad de desarrollo profesional y mayor cercanía de la familia, si no que, inclusive,
265
estas preferencias no se alteran cuando se les plantea el ofrecimiento de compensaciones
monetarias por la permanencia en una zona de condición especial (un abrumador 94% del
total de la muestra expresa que preferiría moverse a una plaza urbana que quedarse
indefinidamente en una plaza de condición especial). Hay que resaltar, sin embargo, que el
personal sí declara estar dispuesto a trabajar en una zona de condiciones especiales por un
periodo corto (de 1 a 2 años) sujeto a un sistema de reasignación posterior (el cual
consideran entre importante, muy importante o imprescindible para la aceptación de una
plaza rural). Además, casi la totalidad de la muestra está de acuerdo en que se otorguen
compensaciones monetarias diferenciadas por zona según los servicios básicos con los que
éstas cuentan.
Dada esta clara preferencia del personal por no permanecer trabajando un tiempo
prolongado en zonas de condiciones especiales, que puede mirarse en conjunto con el
hallazgo en materia de disponibilidad – en donde se observó que en 14 de los 15
establecimientos de nivel I y II analizados no se contaba con personal disponible las 24
horas del día, los 30 días del mes - resulta interesante (i) analizar el perfil del profesional
que sí trabaja en zonas con menores oportunidades, ligadas a los niveles primarios de
atención I y II; y (ii) al respecto, evaluar potenciales incentivos o filtros que permitan atraer
personal a dichas zonas. Así, se ha podido confirmar que el personal que labora en los
niveles I y II es más joven, tiene menos experiencia y ha alcanzado un menor nivel de
estudio que el personal del nivel III. Se reportan las mismas diferencias cuando se compara
el personal de Bagua con relación al personal de Cusco (en Bagua, la mayoría del personal
estudió de 3 a 6 años en promedio, mientras que en Cusco la mayoría estudió entre 15 y 20
años). Además, el personal que labora en los niveles I y II es, en su mayoría, contratado
versus una mayoría de nombrados que trabaja en el nivel III, dándose un caso similar
cuando se compara una vez más Bagua con Cusco. Ante este dato, y frente a los procesos
de nombramiento de profesionales ordenados por la ley de los últimos años, surge la
pregunta de por qué no se ha formalizado el nombramiento en las plazas rurales de ese
departamento. Una primera explicación se relaciona con el altísimo nivel de rotación del
personal en ese tipo de establecimiento. Como se aprecia en la primera parte del informe, la
mayor parte tiene menos de dos años en ese establecimiento. La ley de nombramientos
estableció como requisito que el profesional tuviera más de dos años de antigüedad a la
fecha de entrada en vigencia de dicha ley, lo que muchos no pudieron cumplir. Otra
explicación tiene que ver con el deseo del personal por migrar a zonas urbanas y no confía
en que pueda ser reasignado. Por ello, no postula al nombramiento en tales plazas.
266
En el aspecto de la formación, se confirma la relevancia de las universidades públicas como
centro de estudios. En general, destaca que la gran mayoría de entrevistados califica su
formación como buena, muy buena o excelente, en contraste con la baja autopercepción en
materia de competencias presentadas en la sección anterior de este estudio. El hecho de
que valoren tan bajo sus competencias para enfrentar sus funciones y a la vez consideren
que su formación ha sido buena, muy buena o excelente es revelador de una baja
autoestima o de la escasa pertinencia de la formación recibida. Por otro lado, es interesante
también mirar los patrones de migración (de lugar de estudio a lugar de trabajo). En el caso
del Cusco, la gran mayoría de enfermeras y obstetras estudiaron en el mismo departamento
pero la mayoría de médicos lo hicieron en otro departamento o en otro país.
En cuanto a la condición laboral, se aprecia que en Bagua el 60% del personal es
contratado, mientras que en Cusco el 65% es nombrado. Resalta también el alto porcentaje
de nombrados en el nivel III de atención en Cusco (86%) vs el 11% de nombrados en los
niveles I y II. Todo ello resulta consistente con el comentario acerca de la alta rotación y el
deseo de migrar a zonas urbanas que se expuso líneas arriba. También destaca en este
punto las horas efectivamente trabajadas por el personal, en donde se observa que el
personal contratado estaría trabajando un mayor número de horas que el personal
nombrado.
En relación a la capacitación, resulta alentador que el porcentaje de la muestra con acceso a
capacitación sea mayor en el caso de Bagua (donde se encuentra el personal menos
capacitado) que en el caso de Cusco, y en los niveles I y II con relación al nivel III. En
general, la capacitación resulta o muy útil o útil para los entrevistados.
Finalmente, respecto del funcionamiento del sistema, los resultados muestran la demanda
por el otorgamiento de mayores facultades de gestión a los establecimientos en relación a
las regiones y Diresas. Asimismo, resalta que uno de los aspectos ante los cuales el personal
se encuentra más insatisfecho con relación a su trabajo sea el equipamiento de los
establecimientos (además del salario).
Estos datos de la realidad deben ser tomados en consideración cuando se formulen y
discutan planteamientos para la nueva carrera pública del sector salud y políticas de
formación y capacitación de recursos humanos.
267
8. Conclusiones del estudio
El análisis realizado aporta nueva evidencia a la vez que confirma algunas percepciones
sobre la problemática de los recursos humanos en el Sector Salud. A continuación
resumimos los principales hallazgos, siguiendo la estructura del informe.
El análisis institucional señala que en el Sector Salud, así como en el resto del sector
público, no existe una política de recursos humanos clara y acorde con objetivos definidos.
El marco normativo existente es fragmentado, desordenado y poco transparente. Así
mismo, el conjunto de normas está completamente desconectado de los objetivos de la
política nacional de salud. Si el objetivo principal del sector salud es incrementar los
servicios de salud básica hacia la población rural y de extrema pobreza, las normas
establecen, más bien, los incentivos contrarios. Por otro lado, el régimen de carrera que se
tiene en la actualidad es parcial, pues le faltan elementos cruciales para asegurar un
equilibrio entre los dos objetivos que debe tener toda legislación sobre esta materia:
proteger los derechos de los servidores públicos, por un lado, y contener los incentivos
necesarios para asegurar el buen desempeño, en beneficio de los usuarios, por otro lado.
En este contexto, el proceso de formalización del empleo en el sector salud no se está
haciendo de una manera equilibrada. Al margen de la necesidad de legalizar el empleo
precario, que no se discute, se ha debido evaluar con cuidado las implicancias de estos
nombramientos para la calidad de los servicios de salud. Los nombramientos no han sido
mediados por evaluaciones y han incorporado números importantes de servidores a un
régimen que requiere modificaciones para dotar al sector salud de herramientas de gestión
adecuadas que permitan mejorar el servicio.
Por otro lado, quizá el resultado más interesante del Inventario Nacional es la proyección
de crecimiento de las profesiones de la salud. Para el quinquenio que estamos iniciando la
tasa anual de crecimiento del volumen de profesionales se acerca al 5% y se prevé un
descenso muy lento de dicha tasa. De acuerdo a los supuestos del análisis, en el caso de los
médicos está llegará por debajo del 4% a fines de la década. Se espera una importante
expansión de la oferta de profesionales de salud. Lamentablemente, por el lado de la
demanda no se puede esperar un crecimiento ni cercanamente tan vigoroso.
268
Los resultados del Inventario Regional confirman la sospecha de que la información sobre
recursos humanos que se maneja en la sede central del MINSA es parcial. Las discrepancias
entre los datos provistos por MINSA y aquéllos de las DIRESAs tienden a mostrar
números mayores para éstas sugiriendo un problema de registros inadecuados en el
MINSA. El problema, sin embargo, no termina aquí, puesto que también se han
identificado diferencias significativas entre los reportes de la DIRESA y aquéllos de los
establecimientos cabeceras de red. En este caso, a diferencia del anterior, las discrepancias,
aunque en el agregado muestran cifras superiores para los reportes de las cabeceras de red,
no lo hacen para cada establecimiento. El análisis fue más allá, comparando la información
de la DIRESA versus las de microrredes, incluyendo un cotejo persona por persona.
Nuevamente, se encuentran discrepancias, no sólo en cuanto a números, sino también en
cuanto a la identidad de los trabajadores. La conclusión general es que sería muy difícil
determinar con precisión cuánta gente y quiénes trabajan en el Sector Salud.
El ejercicio de proyectar la demanda de recursos humanos para la DISA Bagua arroja la
conclusión de que el problema no parece ser el volumen de recursos humanos, ya que otras
regiones con menores densidades de profesionales de salud obtienen mejores resultados
sanitarios. El problema, entonces, parece ser más bien de distribución y calidad del
personal. Así, para mejorar la salud materna vía mayor provisión de médicos implicaría más
que cuadruplicar su número actual en los próximos cinco años, lo que parece inviable. Así
mismo, se encuentra que para cumplir con la Directiva nacional al respecto resulta
necesaria la contratación de profesionales de la salud en ambas regiones.
Finalmente, los estudios microregionales, al enfocarse en los niveles del establecimiento y
sus recursos humanos revelan aspectos críticos para la mejora de la gestión de los servicios
de salud orientados a madres y niños. En el tema de disponibilidad una primera
constatación se refiere a la falta de idoneidad de los instrumentos de gestión para ejercer un
adecuado control de la disponibilidad. Así mismo, se observa una gran heterogeneidad en
los registros de asistencia utilizados. Por otro lado, se constata que no se programa personal
médico/obstetra/enfermero las 24 horas del día. En particular, durante el turno nocturno
no se cuenta con personal el 50% del tiempo en los establecimientos FOB.
Adicionalmente, el 80% del personal analizado no asiste a la totalidad de sus turnos
269
programados, reportándose, además que cerca del 50% del personal analizado asiste a
menos del 80% de sus turnos.
En el tema de competencias, los resultados del estudio indican deficiencias a tomar en
consideración. El análisis del autoreporte de competencia de los profesionales entrevistados
en Cusco revela que sólo el 14% de una muestra de 143 profesionales califica su pericia en
las ocho competencias al menos como buena. En Bagua, en una muestra de 48
profesionales, este porcentaje asciende al 22%. Particularmente, en Cusco el personal auto
reporta una baja auto percepción para cuatro de las competencias: (1) extracción manual de
la placenta, (2) extracción de restos retenidos en el útero, (3) asistencia instrumental del
parto vaginal, y (4) realización de cesáreas, independientemente de si pertenecen a un
establecimiento FONB o FONE. En estos casos, sólo entre 20 y 40% de los encuestados
considera que tiene al menos buena habilidad para realizar los procedimientos. En el caso
de Bagua, se reporta una baja autopercepción en especial para tres competencias: 1)
extracción manual de la placenta, (2) extracción de restos retenidos en el útero, y (3)
realización de cesáreas. El análisis desagregado para diferentes categorías profesionales
(médicos, enfermeras y obstetrices) revela las fortalezas de cada grupo en ciertas
competencias, así como la necesidad de reforzar otras. En el caso de las emergencias de
salud infantil, la autopercepción de competencias es baja para la atención de enfermedades
muy graves: sepsis, meningitis o estridor en reposo.
Dada la distribución del autoreporte, para poder realizar el análisis de factores asociados se
tuvo que definir una valla menos exigente, separando a más competentes y menos
competentes. Este análisis indica que son los factores asociados positivamente con una
mayor auto percepción de pericia clínica en las ocho competencias tienen que ver con
características personales del profesional (experiencia, aproximada por la edad), con su
exposición a una mayor variedad de emergencias obstétricas durante el año previo y haber
rotado menos de puestos de trabajo a lo largo de su carrera. También afecta el autoreporte
de competencia el ser médico u obstetra en contraste con enfermero.
La revisión de las historias clínicas, por otro lado, confirma el análisis anterior, indicando
que el personal posee bajos niveles de concordancia con las competencias necesarias para
poder resolver a cabalidad las emergencias atendidas. Así, por ejemplo, muy pocos casos de
hemorragia obstétrica postparto, extracción manual de la placenta y episiotomía fueron
270
atendidos correctamente. De igual manera, se observa menos del 40% de concordancia con
las competencias necesarias para la atención de la tercera fase del parto, la enfermedad
hipertensiva del embarazo y el manejo del aborto.
Los resultados del análisis cualitativo confirman la resistencia de los profesionales de la
salud a trabajar en el sector rural: alrededor de 90% no está dispuesto a quedarse allí
indefinidamente. Sin embargo, la mayoría está dispuesta a permanecer por un tiempo
determinado en la zona rural si es que se les ofrece que luego serían reasignados a la ciudad.
También se confirma que el perfil de los profesionales que trabajan en el primer y segundo
nivel de atención es significativamente diferente del de aquéllos en el tercer nivel. Los
primeros tienden a ser más jóvenes, tener menos experiencia y poca o ninguna
especialización. Así mismo, típicamente son contratados mientras que en el tercer nivel son
nombrados.
Sin duda, estos resultados plantean aspectos problemáticos y señalan serios retos para la
gestión de los recursos humanos, así como de la salud en el Perú. En el siguiente capítulo
se presentan las implicancias de los hallazgos para las políticas públicas, así como
recomendaciones específicas con relación a los diferentes aspectos tratados.
271
9. Recomendaciones de políticas
9.1
ƒ
Consideraciones
La morbi-mortalidad materno –infantil y una política integrada de RHUS
El presente estudio abordó la problemática de los recursos humanos en salud (RHUS)
desde la prioridad de política nacional de reducir la morbi-mortalidad materno –
infantil. Específicamente se evaluó a nivel microregional – en Cusco y Amazonas –la
disponibilidad y competencia del personal formado para cumplir con dicho objetivo
(i.e. médico, obstetra y enfermero) en establecimientos equipados para dicho fin. Las
implicancias del estudio, sin embargo, han sobrepasado este enfoque inicial. El propio
análisis ha confirmado que la reducida disponibilidad y competencia del personal que
labora en los niveles de atención primarios no puede desligarse de problemas de mayor
alcance en la formación, rectoría, planificación y gestión de RHUS a nivel integral.
ƒ
Lineamientos de Política Nacional para el Desarrollo de los Recursos Humanos en Salud, MINSA
2005
Los Lineamientos sancionados por el MINSA recientemente han planteado un marco
idóneo para el planteamiento de reformas específicas para una adecuada política de
RHUS. En este sentido, los criterios que dirigen las recomendaciones que planteamos
se inscriben en los mismos (ver Recuadro). Consideramos pertinente además organizar
las recomendaciones siguiendo el mismo nivel de agregación utilizado en dichos
Lineamientos pues ello facilita el abordaje estructural que se requiere. Así, estaremos
centrando las recomendaciones en tres ejes de acción: A. Formación y capacitación de
RHUS; B. Rectoría y planificación de RHUS; y C. Carrera y otras condiciones laborales.
272
Lineamientos de Política Nacional para el Desarrollo de los Recursos Humanos en Salud
Lineamiento 1 “Formación de recursos humanos en salud basado en el modelo de atención integral de
salud, el perfil demográfico, el sociocultural y epidemiológico de la población, tomando en cuenta las
particularidades regionales y locales”
Lineamiento 2 “Planificación estratégica de recursos humanos en salud con equidad, considerando el
perfil demográfico, el sociocultural y epidemiológico, así como las necesidades de salud de la población,
particularmente la más excluida”
Lineamiento 3 “Gestión descentralizada de recursos humanos en salud como parte de la gestión de los
servicios de salud, reconociendo la centralidad e integralidad de los recursos humanos en el desarrollo
organizacional”
Lineamiento 4 “Gestión de procesos eficaces, eficientes y equitativos para el desarrollo de capacidades
del sector salud, a fin de contribuir a la mejora de su desempeño y de la atención de salud de la
población”
Lineamiento 5 ”Valoración de los agentes comunitarios de salud como recursos humanos relevantes del
sistema de salud, así como la apreciación de su contribución a la salud y desarrollo, tanto en el ámbito
local, regional y nacional”
Lineamiento 6. “Impulso de un nuevo marco normativo laboral integral que considere el ingreso en
base a perfiles ocupacionales por competencias y que aplique la promoción en la carrera pública, los
beneficios e incentivos laborales teniendo en cuenta el mérito y criterios de justicia y equidad”
Lineamiento 7. “Mejoramiento de las condiciones de trabajo y promoción de la motivación y
compromiso del trabajador que contribuyan a una renovada cultura organizacional y aseguren la entrega
de servicios de salud de calidad”
Lineamiento 8. “Impulso de procesos de concertación y negociación en las relaciones laborales, basados
en el respeto y dignidad del trabajador para el logro de la misión institucional”
MINSA, 2005
9.2
Aspectos centrales del diagnóstico
Los hallazgos de este estudio, así como aquéllos señalados en otras investigaciones
recientes en el tema de los RHUS, configuran una problemática que plantea retos que
deben ser enfrentados con acciones de reforma. Así, a nivel del mercado laboral de los
profesionales y técnicos de la salud se identifica un fuerte crecimiento de la oferta
relacionado al crecimiento explosivo del número de instituciones de formación en un
273
contexto altamente desregulado. Una preocupación que emana naturalmente de este
diagnóstico se refiere a la calidad de la formación. En efecto, la educación es un bien cuya
calidad no la conoce quien la adquiere sino hasta que terminó de consumirla. Falta de
información y ausencia de mecanismos de regulación de la calidad configuran un escenario
propicio para el deterioro de la misma, impactando directamente la calidad de RHUS en el
mercado laboral. Una segunda preocupación viene desde la perspectiva de la planificación
de los RHUS y se refiere a la desalineación de la formación con las necesidades de salud del
país (MINSA 2001; Informe de RRHH; Cotlear 2000).
Desde el análisis de la regulación de la carrera pública, se encuentra, asimismo, una falta de
consistencia entre las normas que rigen la carrera y las prioridades de políticas de salud de
atención a la población más pobre y con mayores necesidades de salud, típicamente ubicada
en áreas rurales y remotas. La información cualitativa recogida en el trabajo muestra
claramente las preferencias de los profesionales por desempeñarse en áreas urbanas, las que
están asociadas a naturales y legítimas aspiraciones de desarrollo profesional y acceso a
mejores servicios. Los incentivos que incorporan las normas vigentes, sin embargo, lejos de
corregir este sesgo, refuerzan estas preferencias. No es extraño en este contexto que la
distribución de los RHUS desfavorezca a las zonas rurales y a los establecimientos del
primer nivel de atención (MINSA, 2001; Cotlear 2000).
Desde una perspectiva de planificación y gestión de RHUS, destaca también la ausencia de
sistemas de información confiables para la toma de decisiones, tanto a nivel central como a
nivel de establecimiento. En este sentido, se ha podido confirmar que existen discrepancias
significativas entre el personal registrado a nivel central por el MINSA con el personal de
salud que efectivamente labora en los establecimientos.
Por otro lado, con relación a la prioridad de política nacional de reducir la morbimortalidad materno-infantil, a pesar de que los servicios de salud han sido fortalecidos con
equipamiento, mejoramiento de la infraestructura, ayuda diagnóstica, capacitación al
personal y la dotación de medicamentos y otros insumos, no se estarían logrando los
resultados esperados, en buena cuenta, debido a que no se ha atendido la regulación y
gestión de los RHUS adecuadamente. Así, el estudio ha identificado problemas tanto en la
disponibilidad del personal como en el nivel de competencia requerido para contribuir
directamente con la plena capacidad resolutiva de los servicios de salud.
274
En el caso de la disponibilidad, el problema de escasez de personal en los establecimientos
de atención primaria, conlleva, por ejemplo en el caso del Cusco, a que en 14 de los 15
establecimientos FOB analizados no se cuente con personal especializado disponible las 24
horas del día, perjudicándose en especial los turnos nocturnos. En los establecimientos se
identifica además problemas básicos de gestión: carencia de instrumentos estandarizados
para monitorear la disponibilidad efectiva del personal de salud en el establecimiento, así
como una planificación de turnos que no considera actividades habituales del personal del
establecimiento, incluida la capacitación. En cuanto a las competencias, tanto la
autopercepción de los profesionales como las auditorías de las historias clínicas arrojan una
falta de competencias para tratar emergencias. Más aún, se identifican factores asociados a
la carencia de las competencias: falta de experiencia, escasa exposición a las emergencias y
posibles problemas de calidad del personal señaladas por su alta rotación.
Puede verse así que la problemática es diversa y requiere, además de medidas específicas,
pautas de mayor alcance que establezcan los incentivos correctos para una gestión eficiente
y equitativa de RHUS.
9.3
Recomendaciones propuestas
Aunque sus alcances son en varios casos más amplios, estas propuestas de
recomendaciones de política apuntan fundamentalmente a atacar los problemas de RHUS
asociados a las altas tasas de morbi-mortalidad materno-infantil. En algunos casos se ha
planteado recomendaciones específicas, mientras que en otros se detallan más bien
objetivos de reforma y alternativas de implementación. Asimismo, en algunos casos las
recomendaciones implican la aprobación de leyes, mientras que en otros, se trata de
medidas posibles de adoptar dentro de las facultades con que cuentan las instituciones del
sector (directivas, resoluciones, acciones ejecutivas).
A. Formación y capacitación
A.1 Formación
Dadas las diferencias en el marco legal existente, se analizará separadamente la formación
profesional de la formación técnica.
275
i. Regulación de la Formación Universitaria
El marco legal vigente no permite a las autoridades del Sector (MINSA/IDREH) intervenir
en el ámbito de la educación universitaria para planificar, regular y supervisar su oferta y
calidad. Ello sólo sería posible si se modificara la Ley Universitaria para establecer que la
autonomía universitaria no se ve afectada por la existencia de mecanismos institucionales
de planificación y regulación. Aunque muy necesaria para el país, esta reforma es muy difícil
debido a la resistencia de las instituciones universitarias. El MINSA/ IDREH puede, sin
embargo, actuar a través de otros canales de intervención, regulando de manera indirecta la
formación universitaria de RHUS. Esto es, a través de a) la acreditación de facultades y
escuelas de medicina y carreras vinculadas a la salud (que ya existe, aunque parcial); y b) los
filtros para el ingreso al sector público: prácticas, serums y residentado.
a) Acreditación de facultades y escuelas de medicina
En el aspecto legislativo, es necesario aprobar una norma con rango de ley para ampliar el
alcance de la acreditación obligatoria establecida por la ley 27154 (Ley de acreditación) a las
facultades y escuelas de todas las profesiones vinculadas a la salud.
Por otro lado, se iniciará el proceso de adecuación de la CAFME al SINEACE, organismo
creado por la reciente ley 28740, que ha establecido la acreditación voluntaria para toda la
educación. El MINSA y el IDREH pueden aprovechar este proceso para promover una
revisión de los estándares y procedimientos de la acreditación de las facultades de medicina
para elevar su nivel de exigencia. Es importante, asimismo, fortalecer el rol de
MINSA/IDREH frente a las universidades y el SINEACE.
b) Filtros para el ingreso al sector público
Deben realizarse modificaciones sustantivas tanto a nivel de la regulación del Serums como
del residentado. Asimismo, se plantea algunas modificaciones al régimen de prácticas preprofesionales.
b.1 Modificaciones al Serums
El Serums puede constituirse en un elemento clave para la orientación de la carrera pública
en salud. Por ello, ante el objetivo de dotar de personal idóneo a las zonas más remotas
actualmente desatendidas, es necesario evaluar las siguientes reformas:
276
o Que el servicio sólo pueda ser prestado en zonas apartadas, no dotadas adecuadamente
de personal.
o Que el servicio sólo sea exigible para aquellas profesiones requeridas en zonas
apartadas: médicos (generales), obstetrices y enfermeras.
o Que la nueva ley de carrera de servidores asistenciales en salud (ver sección C)
considere este servicio como el único inicio de la carrera (para las profesiones
establecidas). Es decir, sólo quien ingrese al Serums y permanezca un tiempo
determinado en la plaza de zona apartada será incorporado a la carrera.
Por otro lado, la reforma que se requiere de manera inmediata es la introducción del
examen como mecanismo para asignación de las plazas. Ello constituiría un filtro que
aseguraría que sólo los mejores profesionales ingresen al sector público y, a la vez, un
indicador objetivo de la calidad de la educación que brindan las universidades. Así mismo,
es consistente con el lineamiento de políticas 6.
b.2 Modificaciones al sistema de Residentado
o El Minsa debería utilizar su poder de proveedor del financiamiento para esta etapa de la
formación para orientar la oferta de plazas hacia especialidades que desea fomentar en
función a las necesidades de salud del país. Por ejemplo, especialidades como Medicina
integral y familiar que se requieren en zonas apartadas no atendidas adecuadamente.
o Debería establecerse un examen único, impulsado por Minsa y validado por el Colegio
Médico, para todas las plazas del sector.
b.3 Modificaciones al régimen de prácticas pre profesionales
La aprobación del Decreto Supremo 021-2005-SA representa un paso importante para la
regulación de la docencia en servicio hacia el objetivo de poner la formación de recursos
humanos en función de las necesidades y prioridades sanitarias del país. Este proceso de
regulación debe consolidarse con firmeza bajo la autoridad del IDREH.
ii. Regulación de la Formación Técnica
El marco legal existente permite al MINSA/IDREH intervenir en la planificación,
regulación y supervisión de la educación técnica, en coordinación con la DINESST, del
Ministerio de Educación. Ahora, con la creación del SINACE, estas funciones tendrán que
ser coordinadas con esa entidad. Se recomienda por ello que el MINSA:
277
o Revise el listado de carreras técnicas vinculadas a la salud.
o Recomiende la eliminación de las que no sean pertinentes con las necesidades del
sector, particularmente en los ISTs públicos.
o Revise los planes curriculares y recomiende las modificaciones necesarias
o Participe activamente en el proceso de revalidación de ISTs
Asimismo, se debe evaluar la conversión de técnicos de la salud en profesionales “ad-hoc”
que puedan servir en las zonas apartadas. Se ha podido constatar que, ante la ausencia de
profesionales, en las zonas más alejadas destaca la presencia del técnico en salud. Debe, en
este sentido, evaluarse mecanismos de profesionalización mediante el reconocimiento de
determinados estudios técnicos para la continuación de estudios universitarios o mediante
una capacitación integral que les permita desempeñarse adecuadamente en las zonas más
desatendidas. Este mecanismo, sin embargo, debería diseñarse de tal manera que no
induzca mayor emigración hacia áreas urbanas. En otras palabras, debería establecerse esta
línea de carrera, orientándola exclusivamente hacia áreas rurales inadecuadamente
atendidas, sin posibilidad de solicitar reubicación en áreas urbanas.
Se debe, además, entre el personal técnico generar capacidades en promoción de la salud y
el desarrollo de habilidades de prevención y la identificación de signos y síntomas de riesgo
para una oportuna diagnóstico, estabilización y referencia. Así también, es necesario
reforzar su papel estratégico como impulsor del trabajo con la comunidad. En el marco del
modelo de atención integral de salud ellos se constituyen en un factor clave para la
sectorización en salud de cada uno de los distritos. De allí que requieren ser capacitados en
desarrollo de habilidades personales y sociales, promoción de la salud y herramientas para
el trabajo participativo en salud.
A.2 Capacitación
La evidencia muestra que uno de los factores asociados a la reducida autopercepción de
competencia del personal de salud en las funciones obstétricas y neonatales básicas en los
niveles primarios de atención es la escasa exposición a emergencias. Por otro lado, se
confirma que gran parte del personal sí tiene acceso a capacitación, pudiéndose inferir que
el problema estaría en la calidad y la pertinencia de la misma. Específicamente, a pesar de
los abundantes recursos que se invierten cada año en actividades de capacitación, no se
cuenta con un sistema que permita medir sistemáticamente su efectividad e impacto sobre
278
los servicios de salud materno-infantil. Se recomienda por ello, que en el marco del Plan
Nacional de Capacitación existente (RS N0 452-MINSA/2005), se incorporen algunos
elementos para asegurar su efectividad en el fortalecimiento de las competencias de los
recursos humanos del Sector, particularmente de aquéllos que se desempeñan en las zonas
más alejadas. Estos elementos son:
•
Un esquema de capacitación basado en la alternancia del personal. Esto es, el
personal de salud asignado a las zonas más remotas deberá rotar (por ejemplo,
cada seis meses por quince días, o dos veces al año) para realizar prácticas en
establecimientos de mayor complejidad que le permitan afianzar sus
conocimientos y tener acceso a mayor exposición a los casos de emergencias
obstétricas, perinatales e infantiles, a los que por su localización tendrá poca
oportunidad de enfrentarse.
•
Un sistema de monitoreo y evaluación individual. Cada profesional y técnico
asistencial contará con una ficha de seguimiento que registrará el volumen de
casos atendidos tanto en capacitación como en su desempeño en las
competencias que se quiere reforzar, esto es, aquéllas asociadas a emergencias
materno perinatales e infantiles. Esta ficha será el instrumento que permitirá
determinar las necesidades de capacitación de cada profesional/técnico. En este
sentido, deberá establecerse parámetros técnicos del número de casos atendidos
que se requiere para mantener un nivel de competencia adecuado. Por otro
lado, cada individuo acumulará horas de procedimientos de índole asistencial
tanto en su desempeño como bajo tutoría o supervisión capacitante bajo la
modalidad de entrenamiento en servicio, de manera que la capacitación no se
aleje de sus principales responsabilidades en la prestación de los servicios. El
volumen de horas acumuladas será considerado en las decisiones de promoción
en su carrera.
•
El sistema de información sobre competencias que se genere a partir de la ficha
de seguimiento tendrá al menos dos funciones. Por un lado, permitirá evaluar la
efectividad e impactos de las actividades de capacitación, incorporando
características que permitan la producción de diseños de investigación
experimentales y cuasi-experimentales. De esta manera, producirá información
clave para las decisiones de políticas de capacitación. Por otro lado, proveerá
información útil que incorporar en los procesos de certificación y recertificación
279
del personal, de acuerdo a su historial de manejo de emergencias y desempeño
en las capacitaciones.
•
La capacitación involucrará sistemas de evaluación con retroalimentación, que
han probado ser los mecanismos más efectivos para mejorar el rendimiento del
personal.
280
B. Rectoría y planificación
B.1 Rectoría
En el plano institucional, es vital afianzar el rol normativo-fiscalizador del nivel nacional:
•
El Nivel Nacional debe expedir directivas, manuales normativos actualizados y brindar
asesoramiento permanente a regiones e instituciones proveedoras. Debe realizar
supervisión y fiscalización de la ejecución de las políticas de RHUS para evitar
distorsiones y corregir irregularidades.
•
Debe, así mismo, demarcarse claramente el ámbito de funciones entre MINSA e
IDREH.
A nivel regional, por otro lado, las instituciones integrantes de los sistemas regionales de
salud deberán establecer procesos adecuados para el seguimiento y la retroalimentación de
las políticas de nivel nacional. Particularmente, los Consejos Regionales de Salud deberán
crear un comité técnico regional para el desarrollo y gestión de los recursos humanos en
salud con funciones precisas en esta dirección.
B.2 Planificación y gestión de personal
La reforma fundamental para una mejor planificación y gestión de RHUS de acuerdo a las
necesidades y prioridades de salud del país recae en el establecimiento y mantenimiento,
por parte del Nivel Nacional (MINSA/ IDREH), de un sistema de información que
reporte y difunda información actualizada sobre los RHUS a nivel nacional. Este sistema
deberá integrar información sobre la asignación y requerimientos de personal a nivel de
establecimiento, microrredes, redes y regiones que permitan contrataciones de personal
basadas en las necesidades reales del país. Así mismo, deberá reportar las entradas (inicio de
un contrato) y salidas (terminación del contrato) de personal. Para ello, deberá asegurarse
que todos los trabajadores de la salud estén debidamente censados y registrados en el
ámbito nacional. Para esto la legalidad y efectividad de una contratación debería estar atada
al registro del trabajador en el sistema. El Sistema de Información Administrativa y
Financiera del Estado (SIAF) provee un modelo para el diseño de este sistema. Deberá
consignarse asimismo, información sobre la educación del personal contratado en los
diferentes establecimientos proveyendo así de información relevante al mercado de
formación en salud, entre otros.
281
Una correcta planificación de los RHUS deberá seguir además los siguientes criterios:
•
El reclutamiento del personal se debe organizar de manera planificada, para lo cual es
necesario cubrir horizontes de proyección de mediano plazo. El Nivel Nacional debería
consolidar la programación de las necesidades de personal y dar prioridad a las zonas
más apartadas. Se debería convocar concursos nacionales anuales para plazas vacantes.
•
Con el fin de asegurar la dotación de personal a los lugares más apartados, el proceso
de reclutamiento, asignación y los traslados de personal (reasignaciones y destaques)
debe considerar diversas opciones que fomenten el interés de profesionales de la salud
por trabajar en zonas apartadas. Una opción a discutir es establecer una carrera especial
de profesionales rurales como se comentó en la sub-sección anterior. Ésta podría ser
nutrida por la actual oferta de técnicos asistenciales de la salud con un programa
integral de extensión o con procesos de revalidación de estudios técnicos para
completar estudios profesionales. Otra opción, como se comentó también, es la
integración del SERUM a la carrera de las tres profesiones requeridas en las zonas
apartadas (médicos, obstetrices y enfermeras), de manera que ingresen a la carrera
pública necesariamente en una plaza ubicada en zona apartada, en donde deberán
desempeñarse como mínimo dos años. También, la evidencia muestra la conveniencia
de establecer incentivos monetarios y no monetarios para permanecer en dichas zonas
por ciertos periodos de tiempo. Se debe considerar también la creación de programas
de permanencia temporal, como en los campamentos mineros. Finalmente, debe
evaluarse también la asignación de personal a nivel de red o microrred -y no a nivel de
establecimiento- de manera de permitir rotaciones de acuerdo a las necesidades del
servicio. Para ello, sin embargo, se requiere de cambios normativos que refuercen la
capacidad directiva de las redes / microrredes. Sería, por supuesto, necesario también
fortalecer la capacidad de gestión a nivel regional y microregional.
•
Asimismo, en tanto no se pongan en marcha sistemas para asegurar presencia de
profesionales de la salud en zonas apartadas, se debería reglamentar las reasignaciones y
destaques para evitar cambios acelerados. Considerar como criterio para su
autorización no sólo “el interés personal, unidad familiar, razones de salud y
evacuación” presentadas por el servidor, sino las necesidades del servicio.
•
Finalmente, pero no de menor importancia, para mejorar la gestión de RHUS se
requiere, especialmente a nivel regional y microrregional, la profesionalización de
especialistas en dicha gestión y el establecimiento de mejores instrumentos que incidan
282
en una adecuada supervisión del personal de salud, el monitoreo de guardias y turnos,
un mejor control de asistencia, permanencia, producción y productividad del personal,
entre otros.
C. Carrera y otras condiciones laborales
C.1 Carrera
La carrera del servidor asistencial de salud requiere de un proceso de adecuación que
permita incorporar los objetivos que se plantean en los Lineamientos de política del
MINSA. En este sentido, debe primero uniformizarse el régimen de carrera para las
distintas profesiones:
•
Debe elaborarse un proyecto de Ley de carrera para todos los servidores asistenciales
del sector, la cual se encuadre dentro de lo que disponga la futura Ley General del
Empleo Público. Se deberían uniformizar beneficios para todas las carreras,
reconociendo los beneficios especiales que sean necesarios en razón de las
características diferentes del servicio (riesgo de la función, por ejemplo). Eliminar en
esta ley toda referencia a unidades orgánicas administrativas.
•
Los elementos más importantes de la nueva carrera de servicios asistenciales en salud
deben ser los siguientes
-
Ingreso por concurso público
-
Ascensos periódicos previa evaluación en la que se de mayor peso a las
evaluaciones de desempeño obtenidas durante el ejercicio profesional. El MINSA
debe diseñar sistemas modernos de evaluación de personal asistencial y promover
supervisar y exigir su aplicación en todas las regiones.
-
Jornada laboral de ocho horas, según programación. El trabajo de guardia en la
noche o feriados que implique sobretiempo debe ser pagado
-
Considerar dentro de las causales de cese dos situaciones: la incompetencia
profesional debidamente comprobada por el proceso de evaluación y los ceses
colectivos por racionalización de plazas. Estas dos innovaciones contribuirán, de un
lado, a asegurar un adecuado nivel de los servicios de salud, y, de otro, dotarán a la
carrera de la mayor flexibilidad que se requiere en la administración de RHUS.
-
Establecer un sistema de remuneraciones más ordenado y a la vez flexible frente a
la diversidad regional, que retribuya no la antigüedad sino el mérito y el buen
283
desempeño. Una vez que ese sistema esté aprobado, se tendrá que iniciar un
proceso gradual de formalización de las remuneraciones.
C.2 Otras condiciones laborales
•
No se debe permitir más la utilización de la modalidad de contratos o SNP, salvo para
labores de naturaleza temporal. Los contratados temporalmente deberán gozar de los
beneficios laborales de ley. Los contratos temporales no podrán ser renovables. Si la
función temporal se convierte en permanente, entonces se aplicará el procedimiento
regular de ingreso a la carrera.
•
Se debe simplificar los procesos administrativos disciplinarios y dar mayor difusión a
las normas. Debe capacitarse a las autoridades y funcionarios encargados de la gestión
de RHUS sobre procesos administrativos y disciplina laboral. El MINSA debería dar
asistencia legal a las autoridades de establecimientos en casos de acciones judiciales.
•
Se debe considerar dentro de la política de remuneraciones esquemas modernos de
retribución por servicios efectivamente prestados o productividad que sean
concordantes con el modelo de atención integral de salud, el trabajo en redes y el
crecimiento progresivo del seguro integral de salud.
284
ANEXO I. Institucional
Cuadro comparativo de beneficios laborales reconocidos por las leyes de trabajo de profesionales del
sector salud
Jornada
asistencial
Ley 23536
Ley del
médico
Ley de
enfermeras
Ley de
obstetriz
Ley de dentista
Es la vigente
al momento
de
promulgación
de esta ley
6 horas diarias
de corrido o 36
semanales o 150
mensuales,
incluyendo la
guardia
36 horas
semanales o
150
mensuales,
incluyendo
la guardia
36 horas
semanales o
ciento
cincuenta
horas
mensuales,
incluyendo
la guardia
R: 6 horas
diarias
Igual
6 horas diarias de
corrido o 36
semanales o 150
mensuales,
incluyendo la
guardia
Ley del
tecnólogo
médico
Se aplica
“normatividad
vigente para los
profesionales de
la salud”
Igual
Igual
Igual
Igual
Se paga una
Trabajo de
bonificación
Guardia de 12
horas, dentro de por guardia*
la jornada
laboral de 36
horas
semanales
*La regulación sobre las bonificaciones para el trabajo de guardia fue unificada por la ley 28167 (28-1-04), que estableció una
nueva escala de pagos por conceptos de guardias ordinarias y extraordinarias, diurnas y nocturnas para médicos, enfermeros,
obstrices y otros profesionales de la salud
Ley 23536
Descanso
remunerado
Otros
Ley del
médico
Ley de
enfermeras
Ley de
obstetriz
Ley de dentista
Ley del
tecnólogo
médico
Igual a 23536
El trabajo
El trabajo
El trabajo
prestado en prestado en prestado en días
no laborables, sin
días no
días no
descanso
laborables,
laborables,
sustitutorio, se
sin
sin
paga con una
descanso
descanso
sustitutorio, sustitutorio, sobretasa del
se paga con se paga con 100%
una
una
sobretasa
sobretasa
del 100%
del 100%
o Licencia con
o Licencia con
o Licencia
o Nivelación con o Licencia
goce de haber
goce de haber
con goce
con goce
médicos del
para ejercicio de
para ejercicio
de haber
de haber
IPSS
cargos
de cargos
para
para
o Licencia con
representativos
ejercicio de ejercicio de representativos
goce de haber
o Bonificación
cargos
cargos
para
por riesgo de
representa- representaespecialización
contaminación
tivos
tivos
o Año sabático
o Exámenes de
o Licencia
o Licencia
o 10 días de
salud
con o sin
con o sin
descanso
preventiva cada
goce de
goce de
adicional cada
seis meses
haber para
haber para
seis meses,
estudios de especializa
para quienes
especializa ción
trabajen
o Exámenes
ción
expuestos a
de salud
o Exámenes
radiación
preventiva
de salud
cada seis
preventiva
meses
cada seis
--
meses
o
o
o Póliza de
seguro
compleme
ntario de
trabajo de
riesgo (R)
o
o
o
Anexo II:
Sistematización de los aspectos metodológicos del estudio
Este anexo expone y discute los aspectos metodológicos utilizados para la implementación
del Estudio sobre los Recursos Humanos en Salud en el Perú en función a los objetivos
que se trazaron para el mismo. En este sentido, los lineamientos establecidos en los
Términos de Referencia del estudio, así como en el Plan de Trabajo aprobado fueron
posteriormente precisados a través de recomendaciones sugeridas por el Comité Técnico
del Estudio y discusiones con el PARSalud. En suma, el Estudio fue centrado en el
contexto de la reducción de la mortalidad materna y la mejora de la salud infantil. Así, las
profesiones y especialidades en las que se enfocó el análisis fueron determinadas en función
de los requerimientos de recursos humanos para alcanzar estos objetivos sanitarios.
Bajo estas consideraciones, se acordó que el Estudio debía producir:
•
A nivel nacional, un inventario de recursos humanos en el Sector, tanto por el lado de
la demanda (profesionales y técnicos empleados) como el de la oferta (considerando el
mercado de formación);
•
A nivel regional, una estimación y proyección de demanda en dos DIRESA, a partir de
la información existente en el ámbito regional: Oficina o Dirección de Recursos
Humanos de cada Región elegida, Cabeza de red y de microrred; y la posterior
evaluación de la información recogida con relación al inventario nacional. Así mismo,
un análisis de la brecha entre los requerimientos (demanda) de recursos humanos en las
dos DIRESA para los próximos cinco años y la disponibilidad actual;
•
A nivel micro regional, una evaluación de la disponibilidad efectiva y competencias de
los recursos humanos en los establecimientos FOB y FONE de las dos DIRESA y un
análisis de factores asociados;
•
A nivel institucional, un análisis del marco normativo de los recursos humanos en el
Sector, considerando tanto los regímenes laborales, el mercado de formación y la
organización del sector;
•
Un conjunto de recomendaciones de políticas de carácter sectorial en relación a los
recursos humanos; y
•
Una metodología de análisis replicable en otras Regiones.
AII -1
El presente anexo recoge este último objetivo. En este sentido, los aspectos metodológicos
se detallan para cada nivel de análisis. Cierran además el anexo cuatro apéndices, que
contienen, respectivamente, la descripción de las bases de datos utilizadas para el análisis,
un resumen del trabajo de campo realizado incluyendo el listado de los instrumentos
utilizados para cada nivel; y el detalle de las variables, su operacionalización y las fuentes de
datos para el análisis de factores asociados a la disponibilidad (apéndice 3) y competencias
(apéndice 4).
1. Nivel nacional: inventario de recursos humanos
1.1 Estimación de la oferta actual y proyecciones
Se produce, en primer lugar, un inventario del stock actual de personal disponible para
trabajar en el sector salud del país para las diferentes especialidades que involucra. Por las
características de las fuentes que permiten configurar este inventario (comprehensivas antes
que detalladas), el número de características que se puede considerar para cada individuo es
limitado. Específicamente, se considera información sobre la edad, sexo, especialidad
profesional, antigüedad en la carrera y localización geográfica de los recursos humanos en
salud. Esto permite tener no sólo una medida de la magnitud de la oferta agregada para el
sector, sino, además, realizar análisis de su composición por especialidades, género y edad,
así como de su distribución geográfica. En segundo lugar, se realizan proyecciones de la
oferta futura de recursos humanos en el horizonte temporal de los próximos cinco años.
Esto se realiza a partir de la información del mercado de formación. Aquí nuevamente el
análisis se enfoca en un grupo restringido de profesiones, que, sin embargo, representa el
grueso de los recursos humanos en salud, por un lado, y, por otro, las ocupaciones más
importantes en términos de las prioridades sanitarias definidas.
Definiciones y especialidades a ser consideradas en el análisis
Se considera oferta de recursos humanos en salud a aquellas personas que cuentan con una
formación académica especializada para emplearse en el sector salud. Esta definición
engloba el personal asistencial de salud formado en profesiones y especialidades técnicas de
la salud, pero no incluye personal administrativo y de servicios auxiliares. El motivo para su
exclusión es que en el sector salud muchas veces las labores administrativas son realizadas
por profesionales de la salud que asumen labores administrativas como parte de su carrera
profesional. Sumada a esta situación, las personas con formación para realizar labores
AII -2
administrativas en el sector salud (administradores, contadores, ingenieros industriales,
técnicos en contabilidad, etc.) y el personal de servicio, en muchos casos cuentan con una
formación que les permite desempeñarse adecuadamente en otros sectores. Por tanto, es
posible afirmar que la demanda de recursos humanos que enfrenta dicha oferta de personal
administrativo y de servicios es una demanda agregada, compuesta por diferentes sectores
de la economía. Todo lo anterior pone de manifiesto que su inclusión en el presente
estudio desnaturalizaría los objetivos inicialmente trazados, por lo que se decidió no
considerarlos.
Para el análisis de las profesiones de la salud se prioriza aquellas especialidades más
importantes, tanto en términos cuantitativos como cualitativos, en función al modelo de
atención integral de salud, con énfasis en el binomio madre-niño. Asimismo, dentro de la
profesión médica, se considera como subcategorías las grandes áreas de especialización, y
se considerará como una subcategoría adicional al resto de especializaciones dentro de la
profesión. Para el caso de los técnicos en especialidades de la salud, todas las especialidades
de educación técnica (cuidados auxiliares de enfermería, farmacia, laboratorio clínico,
fisioterapia y rehabilitación, prótesis dental, enfermería técnica y ortopedia.) son
considerados como una única categoría, la de Técnicos en salud. El listado de categorías
profesionales y técnicas consideradas se presenta en la Tabla 1.
Tabla 1: Categorías profesionales y técnicas consideradas
Profesiones
Médicos
Especialidades
General
Medicina interna
Pediatría
Gineco-obstetricia
Cirugía general
Anestesiología
Medicina integral / familiar
Otras especialidades
Enfermeras/os
Obstetras
Odontólogos
Tecnólogos médicos
Nutricionistas
Químico farmacéuticos
Psicólogos
Técnicos
AII -3
Oferta actual de RRHH en salud
La estimación del stock actual o inventario de recursos humanos en salud a nivel nacional
consiste en determinar la disponibilidad de personas con formación para trabajar en el
Sector Salud, pudiendo estar empleados o desempleados. Como se mencionó líneas arriba,
por el tipo de fuentes de información que permiten la configuración del inventario, el
análisis de este inventario de recursos humanos se centrará en aspectos relativos a la edad,
sexo, especialidad profesional, antigüedad en la carrera y localización geográfica. Las
profesiones de la salud consideradas para el inventario serán aquellas indicadas
anteriormente en la Tabla 1.
Para el caso de la oferta de recursos humanos de las profesiones de la salud, cada profesión
y especialidad médica será estimada y analizada individualmente. La razón para seguir esta
estrategia radica en que carece de sentido realizar alguna agregación, debido a que por el
grado de especialización de cada profesión y especialidad, la sustitución entre diferentes
profesionales de la salud es dificultosa. Es obvio, sin embargo, que los médicos
especialistas pueden desempeñarse como médicos generales, pero debido que el presente
estudio busca identificar con el mejor nivel de detalle posible el stock de recursos humanos
en las distintas especialidades, se considerará a cada especialidad médica de forma separada
en la elaboración del inventario de recursos humanos. De esta forma se realizó
estimaciones de la oferta para cada una de las ocho especialidades médicas detalladas en el
Tabla 1 y también de la oferta de recursos humanos para cada una de las cinco profesiones
de la salud consideradas en adición a los médicos.
Las fuentes de información utilizadas para la estimación de la oferta a nivel nacional para el
caso de los profesionales de la salud son los registros administrativos de los respectivos
colegios profesionales (Ver Apéndice I para características de las bases de datos utilizadas).
Los registros de los colegios constituyen una fuente fiable debido a que para ejercer
cualquiera de las profesiones de la salud es indispensable estar inscrito en el respectivo
colegio profesional. Si bien estas fuentes son comprehensivas, típicamente no son muy
detalladas. Los colegios profesionales a los que se les ha solicitado los registros
administrativos de profesionales colegiados son:
-
Colegio Médico del Perú
-
Colegio de Obstetrices del Perú
AII -4
-
Colegio de Odontólogos del Perú
-
Colegio de Enfermeros del Perú
-
Colegio de Tecnólogos Médicos del Perú
-
Colegio de Nutricionistas
-
Colegio de Químico farmacéuticos
-
Colegio de Psicólogos del Perú
La información provista por los gremios permitió contar con una aproximación del
número de profesionales de la salud, aunque se tuvo que realizar ajustes a las estimaciones
de las bases de datos de los colegios considerando las tasas de defunción por grupos de
edad, con el fin de evitar sobreestimar la oferta de profesionales. Para las defunciones se
consideró las tasas nacionales por grupos de edad.
Para el caso de los técnicos de la salud, se consideró a todas las especialidades como una
única categoría, agregándose la oferta de cada una de las especialidades técnicas para formar
una oferta global de técnicos en la salud. Formalmente, puede plantearse la oferta de
técnicos en la salud como:
7
ORH
tec
= ∑ Lespec
i
i =1
donde ORH
tec
espec
constituye la oferta total de técnicos de la salud, L i
representa la
oferta de técnicos en cada una de las siete especialidades de la salud consideradas: cuidados
auxiliares de enfermería, farmacia, laboratorio clínico, fisioterapia y rehabilitación, prótesis
dental, enfermería técnica y ortopedia.
Debido a que no existe una fuente fiable en el mercado de formación que permita
aproximar el número de personas que han culminado estudios técnicos en especialidades de
la salud, se usó información proveniente de la Encuesta Nacional de Hogares 2004, la
misma que cuenta con representatividad departamental. La información de la ENAHO
2004 sirvió para estimar el número de técnicos en especialidades de la salud, así como su
distribución espacial, aunque estas desagregaciones se encontraron condicionadas a la
existencia de un número adecuado de observaciones para cada ámbito que permitió realizar
inferencias a los niveles deseados.
AII -5
Así mismo, se realizó un ejercicio de estimación de la oferta –tanto a nivel de profesionales
como técnicos - considerando los saldos migratorios, en base a información proporcionada
por la Dirección General de Migraciones (DIGEMID). Se encontró, sin embargo, que la
información proporcionada por la DIGEMID necesitaría una mayor revisión.
Proyección de la oferta de RRHH en salud
La proyección de la futura oferta de recursos humanos en salud a nivel nacional implicó la
simulación de escenarios para los próximos cinco años, ámbito temporal considerado en el
presente estudio. Considerando la duración de los estudios de los profesionales y técnicos,
y el ámbito temporal para el que se realizaron las proyecciones, se siguieron estrategias
distintas tanto para los profesionales y como para los técnicos de las especialidades de la
salud.
Para el caso de los profesionales de la salud (sin considerar especializaciones médicas), dado
que los estudios de pre-grado tienen una duración de entre 5 y 6 años, se consideró que la
futura oferta de recursos humanos a nivel nacional para los próximos 5 años estaría
conformada por la actual oferta más las promociones que en los próximos años se
incorporen al mercado laboral, menos las salidas. Formalmente puede expresarse como:
Lit = Lit −1 + Aspirantes ti + Ingresante sti − Salientes ti
i = 1,6
donde el superíndice i representa cada una de las profesiones de la salud consideradas en el
i
i
Tabla 1, Lt constituye la oferta de recursos humanos de la profesión i en el año t ; Lt −1 es
la oferta de recursos humanos del año inmediatamente anterior en la profesión i ;
Aspirantes ti es el número de personas de la profesión i que ingresan al mercado laboral en
i
el año t , que no consiguen empleo, pero que siguen buscando uno; Ingresante st es el
número de personas de la profesión i que ingresan también al mercado laboral y que
i
consiguen un empleo; y Salientes t es el número de personas de la profesión i que
formaba parte de la oferta laboral del año inmediatamente anterior, pero que abandona el
mercado de trabajo y deja de buscar empleo, por razones como jubilación o defunción.
La información que se usó para la realización de las proyecciones para el caso de la oferta
i
de las profesiones de la salud del año inmediatamente anterior ( Lt −1 ), fue en el primer año
AII -6
la oferta de recursos humanos estimada como inventario, y a partir del segundo fue tomada
del cálculo realizado para el año previo. La información de Aspirantes e Ingresantes ha sido
extraída de los registros de la Asamblea Nacional de Rectores, y de las asociaciones de
facultades de medicina, enfermería y obstetricia1, ya que los Ingresantes y Aspirantes de los
próximos años son los actuales estudiantes universitarios que se incorporarán al mercado
laboral en los próximos años. Más específicamente, se recogió información de alumnos
matriculados, abandonos y egresos en las universidades. Al respecto, cabe mencionar que
las categorías Ingresantes y Aspirantes son consideradas de manera conjunta, debido a que
a través de los registros administrativos no es posible distinguir cada una de las categorías,
ya que no se reporta información de empleo. La proyección consideró asimismo, las tasas
de deserción en la formación universitaria de las profesiones de la salud, para evitar
sobreestimar la futura oferta de recursos humanos. Esta tasa también fue tomada de los
registros anuales de la ANR y las asociaciones de facultades.
Para el caso de las especialidades de la profesión médica, la estrategia es similar, aunque la
información de Ingresantes y Aspirantes se toma de los registros administrativos de la
Comisión Nacional de Residentado Médico (CONAREME), dependencia encargada de
organizar y supervisar los programas de segunda especialización. También en este caso se
considera información de matriculados de los programas de residentado médico. Para
proyectar el número de Salientes del mercado de trabajo, para todas las profesiones, se
consideran las tasas de defunción por grupos de edad, con el fin de estimar el número de
profesionales que dejan de ejercer la profesión. Así también, se usa una edad de jubilación
normativa de 65 años.
Un aspecto normativo que merece tomarse en consideración es la condición que tiene el
Servicio Rural y Urbano Marginal de Salud (SERUMS) como requisito indispensable para
ser empleado por el Estado, en cualquiera de las categorías de contratación (nombramiento,
contrato laboral a plazo fijo y contrato de servicios no personales). En la práctica, esta
norma implica que la oferta de recursos humanos en salud que enfrenta el Estado como
contratante es distinta de la oferta global de recursos humanos en salud de la economía. Si
bien el porcentaje de profesionales de la salud que no han realizado el SERUMS es
reducido, debido en gran parte a que el Estado es el mayor contratante en el mercado de
Asociación Peruana de Facultades de Medicina (ASPEFAM), Asociación Peruana de Facultades y Escuelas
de Enfermería (ASPEFEEN) y Asociación de Facultades y Escuelas de Obstetricia del Perú (ASPEFOBST)
1
AII -7
recursos humanos de salud del país, se espera que hayan algunas diferencias. Por este
motivo, además de las proyecciones de la oferta global de recursos humanos, se realizaron
proyecciones de la oferta neta que enfrenta el Estado tomando en consideración
información de ingresantes y aspirantes a partir de registros administrativos del programa
de SERUMS, tanto en su modalidad de SERUMS rentado, como en la modalidad de
SERUMS equivalente.
Para estimar la oferta futura de técnicos en especialidades de la salud a nivel nacional, se
consideró información del censo de Institutos Superiores Tecnológicos realizado en el
2004. Debido a que el periodo de estudios de las carreras técnicas es de tres años
calendario, con dicha información se realizó una estimación fiable del número de
ingresantes y aspirantes en el mercado de recursos humanos en salud para los tres años
siguientes a la encuesta. Para los años restantes del horizonte temporal considerado en las
proyecciones del presente estudio, se analizó las tendencias de la formación de recursos
humanos en carreras técnicas de la salud y en base a dicha información se proyectó los
escenarios para los años siguientes.
1.2 Estimación de la demanda de recursos humanos
La información sobre la demanda de recursos humanos en el Sector Salud proviene de las
planillas de MINSA y Essalud. Se consideró además aquel personal que contrata el MINSA
por fuera de la planilla, a través de los servicios no personales (SNP). La principal fuente
para esto fue el Programa de Administración de Acuerdos de Gestión (PAAG) hasta
noviembre de 2004 y a partir de esa fecha la Dirección de Salud de las Personas del
MINSA. No se pudo recoger información de Sanidad de las FF AA y PP. La Tabla 2
resume las fuentes de información utilizadas para este análisis.
AII -8
Tabla 2. Recojo de información para Estudio de RR.HH.
Fuente
Descripción
MINSA
Planillas de personal nombrado
MINSA
Registros de SNP, CLAS y programa de Salud Básica para todos
MINSA
Plazas del PAAG
ESSALUD
Planillas
INEI
ENDES 2000
INEI
ENAHO 2001, 2002 y 2004
Debe tenerse en cuenta que la estimación de los recursos humanos necesarios para atender
las necesidades de la población, implica un conocimiento certero en relación al número y
características de los recursos humanos con el que está funcionando el sistema actualmente.
Al respecto, cabe mencionar que la información que maneja el nivel central y la que se
recolecta por autoreporte de las diferentes DIRESAs presenta serias deficiencias. Los
errores de reporte en algunas regiones pueden alcanzar el 30%.2 Esto implica una dificultad
insalvable para la producción de proyecciones y, por consiguiente para el análisis de
brechas a nivel nacional. Sin embargo, para aportar a la identificación de los problemas con
la información, se implementó un enfoque de auditoría de las cifras de personal en las dos
regiones foco del estudio. Los detalles del enfoque se presentan en la sub sección referida al
nivel regional del análisis.
2. Nivel regional
De acuerdo a las conversaciones sostenidas con el Programa PARSALUD, el foco del
análisis regional se dio en las regiones de CuscoCusco y Bagua. A continuación se detalla el
análisis realizado para cada región.
2
Ver Ayuda memoria del Comité Técnico, en el Anexo 1.
AII -9
2.1 Análisis de la oferta
No fue posible hablar propiamente de una oferta regional de recursos humanos refiriéndonos a aquélla población que puede desempeñarse en el sector y reside en la
región- ya que potencialmente cualquier profesional acreditado para desempeñarse en el
país, dados los incentivos adecuados, es parte de la oferta para cualquier región. En cuanto
a la información que había disponible a nivel regional, ésta proviene de los colegios
profesionales y los centros de formación. La dificultad aquí es que el haberse registrado en
determinado colegio profesional de una región no asegura la permanencia en esa región.
Evidentemente, mientras menos actualizados esos registros, mayor la posibilidad de que
haya ocurrido migración y, por tanto, mayores los potenciales errores de estimaciones
basadas en esta fuente. Así mismo, no necesariamente una región tiene universidades con
facultad de medicina, por un lado, y nada asegura que los egresados de las que la tengan
terminarán ejerciendo en la misma región.
2.2 Análisis de la demanda actual, proyecciones y brecha
Dadas las dudas sobre los datos que se manejan en el nivel central, se propuso una
auditoría de las cifras de personal en los diferentes niveles del sistema en las dos regiones
del estudio, CuscoCusco y Bagua. Ésta consistió en una recolección y revisión de las cifras
que manejan las DIRESA, las cabeceras de redes y microrredes. Las cifras recogidas en
cada nivel se contrastaron con aquéllas de los niveles superiores y, finalmente, con aquéllas
que maneja el MINSA. Los datos usados en el análisis fueron aquéllos recogidos
directamente en el nivel regional y subregional.
Para realizar un recojo de información sistemático se elaboró una ficha de recolección de
datos para cada uno de estos niveles. En el Apéndice II.a se presenta el formato de esta
ficha. En el caso de las cabeceras de red o microrred el recojo de información fue de tipo
censal y se les requirió información de personal de su respectiva jurisdicción.
Para estimar la demanda futura de recursos humanos en las DIRESA de CuscoCusco y
Bagua se utilizó las información proveniente de las encuestas ENAHO las cuales permiten
inferencia a nivel regional. A continuación se presenta de manera esquemática la
metodología (ver Diagrama 1).
AII -10
Diagrama 1. Estimación de la demanda futura de RR. HH.
Definición
de metas de
salud
2006-2011
Elaboración
escenarios
alternativos
Definición
requerimientos
de RR. HH.
Identificación
de
poblaciones
objetivo
Análisis de
la demanda
de servicios
Análisis de
producción
de servicios
El enfoque parte de las metas de salud relevantes para el próximo quinquenio. Desde esta
perspectiva la pregunta es cuáles son los requerimientos de recursos humanos para alcanzar
las metas sanitarias. Para responder a esta pregunta fue necesario, en primer lugar,
identificar y caracterizar las poblaciones objetivo que se busca atender. Luego, se realizó un
análisis de la demanda de servicios por parte de estas poblaciones. El siguiente paso fue un
examen detallado de la producción de servicios. Elementos centrales a considerar en esta
etapa del análisis fueron: el modelo integral de atención en salud (MAIS), el tipo de
servicios priorizados, la cobertura actual y las estrategias para su expansión, los niveles de
productividad del personal, así como las competencias requeridas para la atención de las
emergencias obstétricas y neonatales. La siguiente etapa del análisis involucró la definición
de los requerimientos de recursos humanos en cierto escenario base. Finalmente, se
elaboraron tres escenarios alternativos. Un primer escenario, empleado como punto de
comparación, fue mantener la densidad de profesionales médicos y sólo aumentar la
demanda al ritmo del crecimiento de la población. Un segundo escenario, que toma en
cuenta la desigual distribución geográfica de los recursos humanos, consideró elevar la
densidad médica a niveles comparables a los de las provincias más favorecidas. Un tercer
escenario busca cuantificar la demanda de recursos humanos necesaria para cumplir la
normatividad FON.
Con las proyecciones de demanda se identificó los requerimientos de personal para la
atención materna infantil. Así mismo, se estimó la potencial brecha de recursos humanos.
AII -11
3. Nivel microregional: disponibilidad y competencias del personal
Esta sección detalla la estrategia metodológica propuesta para estimar la disponibilidad y
competencia del personal de salud de CuscoCusco y Bagua. En líneas generales, se utilizó
un enfoque que combinó el uso de bases de datos existentes con información recolectada
en el campo. Según lo convenido con el PAR Salud, el análisis se centró en los
establecimientos FOB y FONE de las dos DIRESA de estudio, según se detalla en la Tabla
7. Cabe resaltar que esta lista de establecimientos fue proporcionada por PAR Salud.
Tabla 7: Establecimientos FOB y FONE bajo análisis
Cusco, FOB:
Cusco FONE:
Bagua, FOB
Bagua, FONE:
CS Urcos
CS Urubamba
CS Yanaoca
CS Sauri
CS Calca
CS Kiteni
CS Maranura
CS Paruro
CS Paucartambo
CS Pisac
CS Pucyura
CS Quebrada
CS Quellouno
CS Santo Tomás
PS El Descanso
PS Techo Obrero
Hospital Regional
Hospital Antonio Lorena
Hospital Quillabamba
Hospital Sicuani
CS Chiriaco
CS Galilea
CS Huampani
CS Lonya Grande
CS Nieva
H.A.B. I Red de Salud Bagua
H.A.B II Gustavo Lanata
a) Análisis de la disponibilidad
El principal objetivo en este componente consistió en determinar si en los establecimientos
FOE y FOB del área de intervención de PARSALUD tenían personal profesional
disponible 24 horas al día y 365 días al año para atender las necesidades de salud de madres
gestantes y niños recién nacidos; y la realización de un análisis de factores asociados a dicha
disponibilidad.
AII -12
Diseño del estudio
Se planteó un estudio no experimental, de corte retrospectivo, en el que las unidades de
análisis serían el rol de turnos y el registro de asistencia de los mismos establecimientos. Se
definió “disponibilidad” de manera general como la presencia física del personal de salud
en volumen, mezcla y capacidades suficientes para atender las emergencias obstétricas,
neonatales y del niño menor de cinco años. En particular, se definieron tres conceptos de
disponibilidad: la “disponibilidad programada” que busca medir si un establecimiento
programa turnos con personal calificado las 24 horas del día, los 365 días del año; la
“disponibilidad de personal” que mide si el personal asignado a un turno efectivamente
logra cumplirlo (toda vez que tiene un turno) y la “disponibilidad efectiva” que se da
cuando el establecimiento tiene efectivamente personal calificado disponible en el
establecimiento, las 24 horas del día, los 365 días del año.
Los indicadores de disponibilidad
Partiendo de las definiciones de disponibilidad consideradas, un establecimiento tendrá
disponibilidad efectiva si:
∀ m ∈ ⟨1,...,24⟩ ∧ ∀ n ∈ ⟨lunes,....., do min go⟩ ∧ ∀ s ∈ semana1,.., semana4 , N mns ≥ 1
Donde “N” viene a representar el número de médicos, obstetras y/o enfermeros que se
encuentran en el establecimiento a la hora “m”, el día “n” en la semana “s” del mes. Este
indicador exige que por lo menos un médico, obstetra o enfermero se encuentre en el
establecimiento durante cada una de las horas del mes.
Se define adicionalmente (i) la disponibilidad programada, que toma como unidad de
análisis el turno programado por los encargados de los establecimientos, y (ii) la
disponibilidad de personal, que toma como unidad de análisis la asistencia efectiva de cada
personal programado para dicho turno.
Así, en un establecimiento habrá disponibilidad programada si:
∀ m ∈ ⟨1,...,24⟩ ∧ ∀ n ∈ ⟨lunes,....., do min go⟩ ∧ ∀ s ∈ semana1,.., semana4 , NTmns ≥ 1
Donde “NT” es el número de médicos, obstetras y/o enfermeros programados para estar
disponibles durante la hora “m”, el día “n” en la semana “s” del mes. Este indicador exige
AII -13
que debiera estar programado por lo menos un médico, obstetra o enfermero para cada una
de las horas del mes.
Adicionalmente, habrá disponibilidad de personal si:
∀NTmns ≥ 1, NAmns = NTmns
Donde “NA” es el número de médicos, obstetras y/o enfermeros con turno programado
en la hora “m”, el día “n” en la semana “s” del mes que efectivamente asistieron al
establecimiento durante dicho turno. Este indicador exige que todos los médicos, obstetras
y/o enfermeros programados para un turno determinado, hayan asistido al mismo.
Datos necesarios para cuantificar la disponibilidad
Se solicitó la siguiente información de la totalidad de establecimientos FOB y FONE de
CuscoCusco y Bagua:
ƒ
Plan de turnos de los últimos dos meses.
ƒ
Libro de atenciones, para el mismo periodo.
Adicionalmente, se entrevistó al personal profesional y se aplicó un módulo de recojo de
información especialmente diseñado para su carga de trabajo. El recojo de información
también contempló la identificación de una serie de características del personal que se
encontró laborando en los establecimientos, que incluyen sus características personales,
migración, lugar de nacimiento, localización de la familia, especialidad, experiencia, tipo de
contratación, capacitación, etc. además, de un modulo referente a su carga de trabajo
semanal. Estos datos permitieron estimar los factores asociados a la disponibilidad, cuya
estrategia metodológica se presenta a continuación.
b) Factores asociados a la disponibilidad
El estudio de los factores asociados con los niveles de disponibilidad se realizó a través de
un análisis estadístico / econométrico. La unidad de observación fueron los turnos
programados para el último mes previo al trabajo de campo. La variable endógena fue
representada por una variable dicotómica que asignó el valor “1” en caso el personal cubrió
efectivamente todos sus turnos asignados y “0” en cualquier otro caso.
AII -14
De manera formal, el valor observado de la disponibilidad, Di , es función de una variable
latente de disponibilidad D i* , y se determina como sigue:
Di =
1
si Di* ≥ 0
el personal i estuvo presente durante todos sus turnos,
0 el personal i no asistió a alguno de sus turnos,
en otro caso (1)
Esta variable de disponibilidad, endógena o dependiente, se asume que se ve afectada por
una serie de factores exógenos que tienen que ver con las características personales del
profesional de salud, sus características laborales y profesionales, y variables institucionales,
que incluye características del establecimiento. Empíricamente el modelo se especifica de la
siguiente manera:
Dij = α + β X ij + δYij + φZ j + ε ij ………………………………………….. (2)
Donde el vector “X” recoge las características personales del profesional, el vector “Y” sus
características laborales y profesionales, y un vector “Z” las variables institucionales, que
incluye características del establecimiento. Estas variables explicativas se construyen
principalmente sobre la base de la información recolectada en la encuesta:
* Características personales: se analiza edad del profesional, lugar de nacimiento y sexo. Se
prevé que la edad pueda tener efectos mixtos en la disponibilidad: por un lado, se espera
que el personal mayor sea más responsable, pero por otro, los mayores tienen una mayor
probabilidad de tener actividades generadoras de ingresos adicionales, que compiten con su
dedicación al establecimiento. Por otro lado, se espera que el personal muestre mayor
disponibilidad cuando es oriundo de la zona donde trabaja.
* Características laborales y profesionales: se analiza el nivel y tipo de especialización del
profesional, esperándose que su disponibilidad sea mayor en el caso de los que tengan
especialidades ligadas a la salud, materno perinatal e infantil. Así mismo, la experiencia
(medida en años) influirá negativamente, por las mismas razones que la edad.
* Factores institucionales y características de establecimiento: en el primer caso se busca
evaluar cómo las normas que gobiernan la asignación de los recursos humanos afectan la
disponibilidad. Para ello, se investiga la modalidad contractual, esperándose que los
AII -15
profesionales de la salud que tienen contratos de trabajo de corto plazo o menos estables,
muestren mayor disponibilidad que aquellos que se encuentran en planilla.3 En el segundo
caso, se evalúan variables relacionadas al establecimiento (FOB o FONE), nivel de
atención, total personal, distancia del establecimiento al hospital más cercano, entre otros.
En el Apéndice III se presenta el detalle de las variables, su operacionalización y las fuentes
de datos de donde provienen.
b) Análisis de las competencias
El análisis se realiza en las dos áreas de interés de PARSALUD: salud materno perinatal y
salud infantil, que aunque estrechamente relacionadas, exigen competencias diferentes
tanto a nivel del personal como de los niveles de atención.
Definición del concepto de competencia
Un trabajador de salud es considerado como persona competente cuando sabe hacer
bien las cosas. Un trabajador competente es aquél está preparado para conocer y analizar
su realidad, enfrentar problemas específicos y desempeñarse satisfactoriamente4. Por ello se
entiende por competencias al conjunto integrado de conocimientos, habilidades y actitudes
que permiten a un trabajador de salud desempeñarse adecuadamente en su vida y ámbito
laboral.
Las competencias integran tres tipos de saberes:
‰
Conocimientos: ideas, conceptos, enfoques
‰
Habilidades: procedimientos, técnicas y formas de ejecutar acciones específicas
‰
Actitudes: la vivencia de ciertos valores.
3 Una de las razones detrás tendría que ver con que los primeros quieren conservar y extender los términos de
su contrato y en última instancia lograr la estabilidad laboral. Evidencia cualitativa reciente indica también que
existen serios problemas para mantener disciplina entre el personal nombrado, debido a que los
procedimientos para reasignar, amonestar o retirar personal del servicio son sumamente engorrosos y en la
práctica inefectivos (Harding 2005, Webb 2005).
4 Bolaños, F & Escalante, G. 2002. Ministerio de Salud – OEGS. Metodología para la Formulación de Perfiles de Competencias del Primer Nivel de
Atención. Mimeo
AII -16
Las competencias pueden visualizarse en varios niveles del sistema y, en cada nivel, en
varios ámbitos organizacionales o institucionales, así como públicos o grupos
profesionales.” 5
La evaluación de las competencias
La evaluación de competencias es un proceso de búsqueda de evidencias requeridas a fin de
establecer si el desempeño del personal de salud cumple con una norma de competencia.
Así, se establece el grado de competencia del personal de salud en función a la norma. Para
la evaluación se puede utilizar varios instrumentos: la observación del desempeño, las
evidencias del producto de atención y/o la auto-valoración del profesional. En vista de que
el Ministerio de Salud aún no posee perfiles laborales por competencias para cada una de
las profesiones ni normas de competencias para la atención materno-perinatal e infantil, ha
sido necesario adaptar la metodología utilizando para ello las Guías Nacionales de Atención
Integral de Salud Sexual y Reproductiva.
El estudio tomó en consideración las siguientes premisas:
ƒ
ƒ
Medición de la auto valoración de la competencia de los profesionales que laboran en
los establecimientos FONB y FONE tomando en cuenta las ocho competencias
esenciales para la atención materno-perinatal e infantil
Revisión de historias clínicas para verificar su calidad a cargo de médicos especialistas en
auditoría
Diseño del estudio de las competencias
Luego del análisis exploratorio de la información, se planteó un estudio de tipo no
experimental de corte transversal o llamado de “prevalencia”, en el cual se midió
simultáneamente los factores que influyen en la competencia y no competencia, así como el
estado actual de la competencia de los profesionales de la salud que laboran en los
establecimientos FOE y FOB del ámbito de la DIRESA Cusco y la DISA Bagua. De esta
manera, el estudio transversal otorgó información sobre la frecuencia y principales
características de los profesionales de la salud que son o no son competentes, así como qué
factores están asociados a la característica de competente.
5 Luis Ruiz. “De la Realidad a las Disciplinas: Estructuración de las Respuestas Educacionales con Base en las Competencias de las Instituciones y de la
Fuerza de Trabajo”. Trabajo presentado en XIX Conferencia de la Asociación Latinoamericana y del Caribe de Educación en Salud Pública
(ALAESP) La Habana, 2- 4 de julio de 2000
AII -17
Descripción del problema de estudio
En el Perú, la mortalidad materna no está disminuyendo de acuerdo a lo esperado a pesar
de que el MINSA y los proyectos y programas destinados a mejorar las condiciones para
una adecuada atención materno-infantil están apoyando una serie de iniciativas para
enfrentar este hecho. Desde la década del 90 los servicios han sido fortalecidos a través del
mejoramiento del equipamiento, la infraestructura, la dotación permanente de
medicamentos e insumos, capacitación y entrenamiento al personal de salud en atención
obstétrica y neonatal así como el mejoramiento de las condiciones operativas de los bancos
de sangre.
Sin embargo, hay una condición esencial que fue soslayada, tal vez, por parecer demasiado
obvia: la necesidad de contar con un personal motivado y competente disponible
permanentemente en el momento y lugar adecuados, pues garantizan una adecuada
capacidad resolutiva. En buena cuenta, todas las prestaciones de salud están a cargo de
personas. De allí, que resulte fundamental el determinar el nivel actual de sus competencias.
Por tales razones es necesario preguntarnos sobre los factores que influyen en las
competencias del personal de salud al ser elementos críticos que contribuyen directamente
con la plena capacidad resolutiva. Estudios preliminares han mostrado la existencia de
factores que influyen en las competencias del personal de salud. Estos se ilustran en los
siguientes diagramas.
Planificación
RRHH
Selección
RRHH
Contratación
RRHH
Distribución
RRHH
Gestión
Administración
De RRHH
Retención
RRHH
Evaluación
RRHH
Mezcla del
personal
Disponibilidad
del
Personal
de Salud
Establecimientos
FOB y FOE
Disponibilidad
Potencial
Cond. Vida
Accesibilidad
al FOE y FOB
Disponibilidad
Efectiva
Permanencia
Cond. Trabajo
Equipamiento
Condiciones
favorables
Insumos
AII -18
Familia
Vivienda
Motivación
Disponibilidad
de infraestructura,
Medicamentos e
Insumos
Formación
Salud
Actitudes
Salario
Capacitación
Conocimientos
Competencias
del
Personal
de Salud
Establecimientos
FOB y FOE
Habilidades
Actualización
permanente
Constancia
En la Práctica
Clínica
Continuidad
En la demanda
de atención
Determinación de las Variables del Estudio
o Factores que afectan a las competencias en el personal de salud
o Competencias del personal de salud
o Capacidad resolutiva de los establecimientos FOE y FOB
Definición operacional de términos
Factores: aspectos que afectan de manera positiva o negativa las competencias del personal
de salud que atiende en los establecimientos FOE y FOB de los ámbitos del PARSALUD
Competencias: conjunto integrado y coherente de conocimientos, habilidades y actitudes
que son aplicadas para resolver las emergencias obstétricas, neonatales y los problemas
vinculados en la atención del niño menor de cinco años en los establecimientos FOE y
FOB y que producen un desempeño superior.
Capacidad Resolutiva: el conjunto integrado y en pleno funcionamiento de equipamiento,
infraestructura, organización, medicamentos, insumos y recursos humanos permiten
resolver eficazmente las emergencias obstétricas, neonatales y las atenciones esenciales a los
niños menores de cinco años
AII -19
Emergencias Obstétricas: problema crítico en salud relacionado con el embarazo, parto y
puerperio de una mujer gestante, que amenaza la vida de la persona y que debe ser resuelta
de la manera más pronta posible
Emergencia en el niño menor de 5 años: problema crítico en salud relacionado con el
embarazo, parto y puerperio de una mujer gestante, que amenaza la vida de la persona y
que debe ser resuelta de la manera más pronta posible
Competencias para la atención de la gestante: nos referiremos a las capacidades que el
personal de salud debe poseer para atender una emergencia obstétrica6. Sobre la base de las
coordinaciones efectuadas con el equipo técnico de PARSALUD se focalizará en la
medición de las competencias clínicas para la atención de una emergencia obstétrica y
neonatal así como las competencias esenciales para la atención de niño menor de cinco
años.
i. Componente materno perinatal
Identificación de competencias en el cuidado de la gestante
Por la naturaleza del estudio y las coordinaciones previas efectuadas con el Comité Técnico
de seguimiento del estudio, el presente se medirán las competencias vinculadas con la
atención de las emergencias obstétricas a lo que se le denominará pericia clínica, que a
continuación de detallan:
C1 Administración de antibióticos por vía parenteral
C2 Administración de oxitócicos por vía parenteral
C3 Administración de anticonvulsivos por vía parenteal en casos de preeclampsia y eclampsia
C4 Extracción manual de la placenta
C5 Extracción de restos o productos retenidos en el útero
C6 Asistencia instrumental del parto vaginal
C7 Operaciones quirúrgicas (cesáreas)
6 Según el Reglamento de los Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de Apoyo (Artículo 77º), “Se entiende por
emergencia médica o quirúrgica toda condición repentina e inesperada que requiere atención inmediata, porque pone en
peligro inminente la vida, salud, órgano o una función de la persona, y que puede dejar secuelas invalidantes en
el paciente.
AII -20
C8 Transfusiones sanguíneas
Además, existen otras condiciones necesarias e insoslayables para que el trabajador de salud
pueda recibir adecuadamente a la gestante, efectuar un registro correcto de sus datos e
historia clínica, medir los signos vitales, realizar una adecuada anamnesis, examen físico
completo, solicitar e interpretar los exámenes auxiliares del caso para tomar una decisión
adecuada y oportuna de acuerdo a la condición y la dolencia.
Los datos fueron recolectados mediante tres procedimientos:
o Aplicación de un cuestionario de los profesionales de la salud que determinó la
autopercepción de competencia
o Entrevistas a profundidad a responsables de los comités de vigilancia de la muerte
materna para realizar un mapeo de las competencias en los FOE y FOB
o Realización de una revisión de las historias clínicas
Bajo este marco será identificada la capacidad del personal profesional de los
establecimientos FOE y FOB mediante las siguientes definiciones operativas:
El personal profesional tendrá pericia clínica FOE, Pfoec=1, cuando ∀ i ∈ ⟨1,...,8⟩ , Ci = 1 ,
es decir, tiene capacidad para cada una de las 8 competencias. Cabe anotar que Ci = 1 , si en
la autoevaluación de las capacidades, el personal obtiene una calificación entre buena (4) y
excelente (5), entre un rango del uno al cinco, siendo (1), una calificación deficiente.7
El personal profesional tendrá pericia clínica FOB, Pfobc=1, cuando ∀ i ∈ ⟨1,...,6⟩, C i = 1 ,
es decir, tiene capacidad para cada una de las 6 primeras competencias. Igual que en el caso
anterior, Ci = 1 , si en la autoevaluación de las capacidades, el personal obtiene una
calificación entre buena (4) y excelente (5), entre un rango del uno al cinco, siendo (1), una
calificación deficiente.
7
El detalle se presenta a continuación
AII -21
Del análisis preliminar de las bases de datos del SIS puede observarse que los
establecimientos FOE y FOB del Cusco atendieron 1081 casos de emergencia en el año
2004 (Tabla 8).
Tabla 8. Casos de emergencias obtétricas por Años
CONDICI[ÓN/AÑO
Pre-eclampsia
Aborto
Desprendimiento
Eclampsia
Hemorragia
RPM
Sepsis
Shock
Ruptura
Desgarro
TOTAL
2002
128
221
24
38
40
132
25
0
8
76
692
2003
287
521
31
35
68
254
61
5
8
62
1332
2004
216
304
18
44
91
221
101
1
5
80
1081
2005
30
108
2
4
11
18
23
0
1
4
201
Total
661
1154
75
121
210
625
210
6
22
222
Fuente: elaboración propia. Base de Datos SIS DIRESA Cusco
Para el año 2004, 940 profesionales de la salud atendieron los referidos casos mostrando
además un comportamiento bimodal en la exposición a los casos de emergencia, como se
muestra en la siguiente tabla. Se concluye entonces que existen dos grupos diferenciados de
profesionales: aquellos expuestos a mayor número de casos de emergencias obstétricas y
otros no expuestos. En ambos grupos importa mucho determinar las competencias. Para el
grupo con ninguna atención de emergencias en el año 2004 no podrá realizarse una
auditoría de las historias clínicas. En su defecto se ampliará el cuestionario para medir la
autopercepción con preguntas relacionadas con el grado de conocimiento sobre los
procedimientos de la atención de las emergencias obstétricas.
Una vez determinada la situación de las competencias se procedió a realizar un análisis
univariado y luego multivariado para identificar la fuerza de asociación de los factores
señalados con las competencias del personal.
AII -22
Tabla 9. Frecuencia de Atención de las Emergencias por los Profesionales de la Salud
Alguna Emergencia
Freq.
Percent
765
51
29
21
11
14
16
17
7
4
5
940
81.38
5.43
3.09
2.23
1.17
1.49
1.71
1.82
0.75
0.44
0.55
100
0
1
2
3
4
5
6 a 10
11 a 15
16 a 20
21 a 30
30 a más
Total
Fuente: elaboración propia. Reportes SIS. DIRESA Cusco
A fin de recolectar la información necesaria para la construcción de los indicadores se
diseñó preguntas relacionadas con la percepción de las competencias del equipo del
personal directamente encargado de la atención de una emergencia obstétrica y neonatal, el
cual se presenta a continuación:
Durante el año 2004, señale si usted atendió las siguientes emergencias obstétricas (si lo hizo señale el número estimado
de casos
Condición
Sí
No
Número
Hemorragias en la gestante
Sepsis puerperal
Eclampsia
Pre-eclampsia
Aborto
Retención Placentaria
Atonía Uterina
Ruptura Uterina
AII -23
Durante el año 2004, señale los procedimientos que usted realizó para la atención de las emergencias obstétricas (si lo
hizo señale el número estimado de procedimientos
Condición
Sí
No
Número
Transfusiones sanguíneas – Pruebas
cruzadas
Legrados Uterinos
Extracción Manual de la Placenta
Administración
Magnesio
de
Sulfato
de
Cesáreas
Aplicación de Forceps
Administración de Oxitocina
De acuerdo a su profesión señale su capacidad
actual para
Calificación
Muy
Limitada
Limitada
Regular
Buena Excelente
La administración de antibióticos por vía parenteral
1
2
3
4
5
La administración de oxitócicos por vía parenteral
1
2
3
4
5
casos de pre-eclampsia y eclampsia
1
2
3
4
5
La extracción manual de la placenta
1
2
3
4
5
La extracción de restos o productos retenidos en el útero
1
2
3
4
5
La asistencia instrumental del parto vaginal
1
2
3
4
5
La realización de operaciones quirúrgicas (cesáreas)
1
2
3
4
5
Efectuar transfusiones sanguíneas?
1
2
3
4
5
La administración de anticonvulsivos por vía parenteal en
Este ítem fue incorporado en la encuesta que se aplicó ara contar con la información sobre
la autoevaluación de la competencia. De tal forma pudo ser relacionada con las
características del entrevistado y así determinar cuáles son los factores asociados a la pericia
clínica.
En vista de que se estaba midiendo la percepción de la pericia clínica del personal de salud
se entrevistó a los Comités Regionales de Vigilancia de la Muerte Materna de las DIRESA
de Cusco y Bagua para verificar, por aproximaciones sucesivas, si la percepción era
concordante. Luego, fue necesario realizar una ulterior verificación a través de una
AII -24
auditoría de las historias clínicas en los establecimientos FOE y FOB de todas aquellas
emergencias obstétricas atendidas el año 2004. Para tal efecto se utilizó una matriz de
análisis de la pericia clínica según se muestra en la siguiente Tabla 10.
Tabla 10. Pericias Clínicas para Atención Materna Perinatal
Pericia Clínica
Indicador de proceso
Si el caso requería el
procedimiento
Indicador de resultado
Nivel
competencia
Administración
de
antibióticos por vía
parenteral en sepsis
puerperal
Administración
de
oxitócicos
por
vía
parenteral
Procedimiento de aplicación
correcta en dosis, intervalo y
duración
Remisión de la sepsis
puerperal
Competente = 1
No competente = 0
Parcial = 9
SIS
SIP 2000
Procedimiento correcto de
oxitocina en dosis, intervalo y
duración en la tercera fase del
parto
Aplicó correctamente sulfato
de magnesio por vía
parenteral en dosis, intervalo
y duración
Aplicó correctamente el
tratamiento completo en
dosis, intevalo y duración
Manejo activo de la
tercera fase del parto
Competente = 1
No competente = 0
Parcial = 9
SIS
SIP2000
Remisión de la preeclampsia
Competente = 1
No competente = 0
Parcial = 9
SIS
SIP2000
Remisión del cuadro de
eclampsia
Competente = 1
No competente = 0
Parcial = 9
SIS
SIP2000
Remisión total o parcial
del
cuadro
sin
complicaciones
inherentes
al
procedimiento
Remisión total o particla
del
cuadro
sin
complicaciones
inherentes
al
procedimiento
Feto y Madre sin
complicaciones
inherentes
al
procedimiento
Feto y Madre sin
complicaciones
inherentes
al
procedimiento
Competente = 1
No competente = 0
Registro
Cirugía
Competente = 1
No competente = 0
SIP 2000
Registro de
Cirugía
Competente = 1
No competente = 0
SIP2000
Registro
Cirugía
de
Competente = 1
No competente = 0
SIP2000
Registro
Cirugía
de
Competente = 1
No competente
SIP2000
Registro de
Hemoterapia
Administración
de
sulfato de magnesio por
vía parenteal en casos de
pre-eclampsia o eclamsia
Tratamiento
estandarizado de la
eclampsia
Extracción manual de la
placenta
Prodcimiento correcto de
extracción manual de la
placenta
Extracción de restos o
productos retenidos en
el útero
Procedimiento correcto del
legrado uterino
Asistencia instrumental
del parto vaginal
Utilización del Vacuum
extractor o Forceps cuando
el caso lo amerita
Realización de Cesáreas
Número de cesáreas con
complicaciones
por
el
procedimiento del total de
cesáreas realizadas
Intervalo entre la realización
de las cesáreas
Número de transfusiones con
complicaciones
por
el
procedimiento del total de
transfusiones realizadas
Intervalo entre la realización
de transfusiones
Aplicación
de
transfusiones sanguíneas
Feto y Madre
complicaciones
inherentes
procedimiento
sin
al
AII -25
de
Fuente
datos
de
de
Los auditores contaron con una guía de procedimientos conteniendo los estándares que
son necesarios para la atención de las emergencias obstétricas. Estás guías fueron validadas
y aprobadas por las instancias competentes de las Direcciones Regionales de Salud.
Presentamos un ejemplo:
Tabla 11. Guía para el Manejo de la Enfermedad Hipertensiva
Grado de Cumplimiento de los Procedimientos Generales
Hospitalizacion inmediata en un centro con capacidad quirurgica las 24
horas; ideal si tiene capacidad para manejar complicaciones de tipo renal,
hepatica, cardiaca, coagulacion intravascular diseminada y otras
complicaciones obstetricas.
Colocar sonda vesical (Foley N°12 o 14) en circuito cerrado, control de
diuresis, e identificacion de signos de falla organica de multiples sistemas.
Monitoreo estricto de: presion arterial, pulso, frecuencia respiratoria cada 30
minutos
Laboratorio: hemoglobina, hematocrito, acido urico, creatinina, sedimento
urinario y proteinuria, plaquetas, transaminasas, perfil de coagulacion
Finalizar la gestacion inmediatamente. El tipo de anestesia debe ser la que
mejor se maneje en el establecimiento, aunque debe promoverse el uso de
anestesia epidural.
Canalizar via cloruro de sodio al 9 o/oo para corregir la hipovolemia
(venocath N° 16 o 18 o cateter endovenoso). Considerar uso de expansores
plasmaticos.
Grado de Cumplimiento del Tratamiento Farmacológico
Anticonvulsivante: sulfato de magnesio (5 gramos intramuscular en cada
nalga) en forma profilactica o tener diazepam 10 miligramos endovenoso
lento (ver uso de anticonvulvisante en eclampsia)
Antihipertensivo: si tiene presion arterial mayor o igual a 160/110
administre nifedipina 10 miligramos sublingual en ese momento, evitando
bajarla por debajo de 140/90. De ser neceario administrar dosis de 20
miligramos cada 8 horas cuidando de no bajar la presion a menos de
140/90. Se recomienda no usarlo en forma simultanea con el sulfato de
magnesio
Diuréticos en caso edema agudo pulmonar
SI
NO
SI
NO
Factores Asociados a las competencias de la atención de las emergencias obstétricas
Tal como se planteó para el caso de la disponibilidad, la propuesta metodológica parte del
uso de la variable que evaluar la competencia como la variable dependiente, en nuestro caso
esta variable viene a ser variable dicotómica que identifica si personal tiene (1) o no (0)
pericia clínica respecto a las competencias que se le exige debe tener.
AII -26
Donde Pij identifica la Pericia clínica del individuo “j” en el establecimiento “j”. Esta
variable se construye diferenciando el lugar de trabajo del personal profesional, los que
trabajan en un FOE deben contar al menos con pericia para las 8 competencias, mientras
los que laboran en un local FOB deben cumplir con al menos las 6 primeras. Esta variable
dependiente se asume que se ve afectada por una serie de factores exógenos que tienen que
ver con las características personales y familiares del profesional de salud recogidas por el
vector “X”, un vector “Y” que recoge sus características laborales y profesionales, un
vector “Z” de variables institucionales y un vector “G” con características del área
geográfica donde opera el establecimiento Empíricamente el modelo se especifica de la
siguiente manera:
Pjl = α + β X jl + δY jl + φZ j + ϕG j + ε jl ………………………..(3)
Como se puede comprobar, en esencia, el modelo presentado sigue la misma especificación
que para el caso del análisis de la disponibilidad. Así, se utilizarán las mismas variables y se
incluirá un grupo adicional para corroborar las siguientes hipótesis preliminares:
* Factores Institucionales: La gestión del establecimiento es un importante factor a
considerar. Un buen manejo administrativo de los recursos humanos es clave para
conservar y asegurar sus competencias. Por ejemplo, los establecimientos deberían contar
con procedimientos administrativos para monitorear la capacidad que tiene su personal
para manejar las emergencias obstétricas y neonatales. Una temprana detección de las
deficiencias podría implicar el destaque del personal para algún tipo de capacitación y
solucionar el problema. En esa línea, se identificarán aquellos establecimientos que llevan a
cabo algún esfuerzo por hacer dicho seguimiento.
Las características del establecimiento, presencia de equipos medicinas, es otro aspecto que
se considera importante en las competencias del personal y también serán consideras en el
análisis. Asimismo, se diferenciará el tipo de establecimiento: si es FOE o FOB; si es
puesto, centro de salud u hospital. También se distinguirá a los profesionales que hayan
realizado las pasantías promovidas por PARSALUD, la duración y la fecha en que fueron
realizadas.
AII -27
* Características personales: se verificará la posible asociación entre la formación
profesional del personal y sus competencias. Así, diferenciarán a través de variables
dicotómicas aquellos que realizaron estudios superiores en instituciones privadas o
públicas. La localización geográfica de la institución también será puesta a prueba,
asumiendo que hay diferencias en la calidad de la formación en las instituciones de las
distintas regiones. Por otro lado, se distinguirá los profesionales que hayan recibido o
cursado capacitación en el cuidado de la salud materno perinatal (excluyendo el programa
de pasantía de PARSALUD). Por último, se considerará los años de experiencia en la
práctica médica y también si ha tenido experiencia de trabajo previa en un establecimiento
de nivel III.
* Características del entorno: Por último, es importante tomar en consideración el entorno
donde los profesionales desempeñan sus labores. El nivel de demanda que deben atender
se considera un factor importante para desarrollar y preservar sus competencias. Es posible
que el personal haya asistido capacitación o pasantías pero el hecho de estar destacados en
zonas con poca demanda y donde los eventos de emergencia para los que fueron
capacitados son escasos, esas competencias podrían perderse. Así, se utilizará información
del HIS y SIS para construir una variable que aproxime el volumen de atenciones que
tienen que hacer frente el personal y se espera que haya una asociación positiva entre
competencias y el nivel de atenciones realizadas en periodos pasados. Alternativamente, se
pueden incluir variables que aproximen el total de población objetivo que tienen que
atender (número de gestantes del distrito o micro red por ejemplo).
En el Anexo V se presenta el detalle de las variables, su operacionalización y las fuentes de
datos de donde provienen.
ii. Componente Niños Menores a 5 Años
Definición de las competencias
En el caso del niño menor de cinco años, también se tomaron en cuenta las competencias
que permiten resolver situaciones críticas o de riesgo tales como:
AII -28
a) Manejo integral de la rehidratación oral y parenteral
b) Administración oral y parenteral de medicamentos
c) Intervenciones quirúrgicas de urgencia
d) Atención integral de las enfermedades prevalentes de la infancia
e) Transfusiones sanguíneas
Como se observa, fueron consideradas aquellas competencias esenciales en cualquier
establecimiento de salud que posea una capacidad resolutiva para atender aquellas
condiciones que ocasionan un riesgo inminente para el niño menor de cinco años. No se
soslaya la importancia de considerar las otras competencias del personal de salud pues
todas ellas deben ser desarrolladas integralmente para lograr un efecto sinérgico en el
desempeño superior del trabajador de salud. El foco de este estudio, sin embargo, es en las
pericias clínicas.
Definición de nivel de atención encargado
Los establecimientos del primer nivel atención y los hospitales son los encargados de
brindar la atención al niño menor de cinco años en función al problema de salud y su
complejidad, de tal forma que los FOB y FOE tienen también la responsabilidad de
atender a este grupo poblacional. En ambos niveles resolutivos se asume que la medición
de las competencias está focalizada a aquellas vinculadas a la atención de las emergencias en
menores de cinco años.
Definición del personal encargado
El personal indispensable encargado de la atención integral del niño menor de cinco años
en un centro de salud es el siguiente. Es importante que todos ellos trabajen en equipo
Médico Cirujano
Enfermera
Técnico en Enfermería
AII -29
Mientras que el personal del nivel hospitalario encargado de la atención integral directa del
niño menor de cinco años es:
Médico General
Médico Especialista en Pediatra
Médico Especialista en Cirugía
Enfermera
Nutricionista
Estrategia metodológica
En vista de que un establecimiento FOE o FOB tiene también responsabilidades directas
en la atención del niño menor de cinco años se empleó una estrategia metodológica similar
que la propuesta para el caso de las atenciones obstétricas y neonatales de urgencia. Lo que
varía es entonces las competencias clínicas orientadas a la atención de casos de emergencia
o urgencia en los niños menores de cinco años. Por su relevancia se consideró
adicionalmente las vinculadas con las inmunizaciones y el control de crecimiento y
desarrollo.
A continuación se presenta el módulo de recojo de información para el análisis de
competencias en atención a niños menores de cinco años.
Durante el año 2004, señale los procedimientos que usted realizó para la atención de las emergencias en menores de cinco
años (si lo hizo señale el número estimado de casos)
Condición
Sí
No
Número
Deshidratación grave – Shock
Neumonía severa
Apendicitis aguda
Sepsis,
meningitis o estridor en
reposo
Crisis asmática o SOBA severa
Desnutrición grave: marasmo
kwashiorkor, o anemia grave
o
AII -30
Durante el año 2004, señale los procedimientos que usted realizó para la atención de las emergencias en menores de cinco
años (si lo hizo señale el número estimado de procedimientos
Condición
Sí
No
Número
Transfusiones sanguíneas – Pruebas
cruzadas
Tratamiento de la Sepsis
Apendicectomía
Oxigenoterapía
Tratamiento de la Neumonía
Rehidratación Parenteral
De acuerdo a su profesión, indique cuál es su capacidad actual para:
Calificación
Muy
Limitada
Regular
Buena
Excelente
limitada
Rehidratación parenteral en casos de deshidratación grave
1
2
3
4
5
La administración parenteral de medicamentos en casos de Neumonía grave
1
2
3
4
5
Intervenciones quirúrgicas de urgencia – Apendicitis
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
Atención de Niños/as con neumonía grave
1
2
3
4
5
Atención Niños/as con crisis asmática o SOBA severa
1
2
3
4
5
Niños/as con desnutrición grave: marasmo o kwashiorkor, o anemia grave
1
2
3
4
5
Manejo integral de las transfusiones sanguíneas y otros hemoderivados
1
2
3
4
5
Atención de Niños/as con enfermedad muy grave: sepsis,
meningitis o
estridor en reposo
Se realizó también entrevistas a los coordinadores de la atención integral del niño y de las
estrategias nacionales así como una revisión de las historias clínicas de aquellos niños que
hayan tenido emergencias en el año 2004 en los FOE y FOBs de la DIRESA Cusco y
Bagua.
Para la revisión de las historias clínicas (auditoria clínica) se utilizó una matriz de análisis de
indicadores que a continuación describimos:
AII -31
Tabla 12. Matriz de Análisis de Competencias en la Atención de Emergencias de Niños Menores de
Cinco Años
Criterios de
Medición de
Competencias
Correlato entre
anamnésis,
diagnóstico
presuntivo,
diagnóstico
definitivo
y
terapéutica
Indicadores de
Proceso
Calificació
n
Indicadores
de Resultado
Calificación
Fuente de
Recolección
Comen
tario
Coherencia entre
el diagnóstico y
tratamiento
Coherente=
1
Incoherente
=0
Condición de
alta
del
paciente
Recuperado
Mejorado
Fallecido
Historias
clínicas
seleccionadas
de
emergencias
de
niños
menores de 5
años
Diagno
stico de
ingreso
es igual
al
diagnos
tico de
salida
Manejo integral
de
la
rehidratación
parenteral
Utiliza
criterios
estandarizados
para
la
rehidratación
parenteral
de
acuerdo
a
gravedad
y
condición
del
paciente
Utiliza = 1
No utiliza =
0
Completa
Incompleta
Registros SIS
Historias
clínicas
seleccionadas
Administración
parenteral
de
medicamentos
Aplicación
correcta
del
fármaco
de
elección en dosis,
intervalo
y
combinación
correctos
Correcta = 1
Incorrecta =
0
Condición de
alta
del
paciente
Recuperado
Mejorado
Fallecido
Registros SIS
Historias
Clínicas
seleccionadas
El Foco
será las
atenció
n de las
IRAS
Intervenciones
quirúrgicas de
urgencia
Pertinencia
del
procedimiento
quirúrgico a la
condición
y
gravedad
del
paciente
Pertinente =
1
No
Pertinente =
0
Condición de
alta
del
paciente
Complicacione
s directamente
derivadas del
procedimiento
quirúrgico
Recuperado
Mejorado
Fallecido
Complicado
No
Complicado
Historias
clínicas
seleccionadas
Registro de
Sala
de
Operaciones
(parte
quirúrgico)
El foco
será la
atenció
n
de
apendici
tis
Niños/as con
enfermedad
muy
grave:
sepsis,
meningitis
o
estridor
en
reposo
Niños/as con
neumonía grave
Niños/as con
crisis asmática o
SOBA severa
Niños/as con
diarrea
y
deshidratación
aguda grave o
shock
Manejo
terapéutico
correcto de la
emergencia
de
acuerdo a los
estándares
aprobados por el
Ministerio
de
Salud
Manejo
correcto= 1
Manejo
incorrecto=
2
Condición de
alta
del
paciente
Recuperado
Mejorado
Fallecido
Complicado
No
complicado
Grado
de
remisión de la
deshidratación
Complicacione
s directamente
derivadas del
procedimiento
terapéutico
Registros SIS
Historias
clínicas
seleccionadas
AII -32
Niños/as con
desnutrición
grave: marasmo
o kwashiorkor,
o anemia grave
Otros
problemas
de
salud Niños/as
con
otros
problemas
de
salud
graves
incluyendo
accidentes
Manejo integral Manejo correcto Correcto =
de
las de la transfusión 1
transfusiones
sanguínea
de Incorrecto
sanguíneas
y emergencia
de = 2
otros
acuerdo a los
hemoderivados
estándares
Nota: SOBA: Síndrome Obstructivo Bronquial Agudo
Complicacione
s directamente
derivadas del
procedimiento
Complicado
=1
No
complicado=
2
Registros SIS
Historias
clínicas
seleccionadas
4. Análisis institucional
La metodología seguida en esta parte del análisis fue la siguiente:
a. Sistematización del marco normativo
Recopilación y sistematización de las normas relevantes sobre los distintos regímenes
laborales aplicables al personal del sector, las remuneraciones y la organización del Sector
Salud y proceso de regionalización. Se identificaron las normas más importantes, las que
fueron ordenadas, interpretadas y sistematizadas. Se determinó su vigencia y relación con
otras normas.
b. Contraste con la realidad
Se efectuó asimismo, una revisión de los estudios recientes realizados sobre la materia, así
como un conjunto de entrevistas a actores del sector salud o informantes calificados. Así,
se entrevistó a funcionarios y profesionales que se desempeñan en el sector, con la finalidad
de obtener información sobre la vigencia del marco normativo en la realidad en cuanto a
normas laborales, remuneraciones, presupuesto, coordinación con gobiernos regionales y
funcionamiento de las diversas instancias. En particular, interesante observar variaciones en
la aplicación de las normas en diferentes regiones, dada la creciente autonomía de la que
gozan las autoridades regionales. Asimismo, se buscó la opinión y percepción de los
entrevistados sobre la materia de esta investigación. Las entrevistas incluyeron:
AII -33
a. Ministerio de Salud
o Recursos humanos / Personal
o Planilla
o Presupuesto
o Acuerdos de Gestión
o Consejo Nacional de Salud
b. Essalud
c. Consejo Nacional de Descentralización
d. Directores de algunos hospitales y centros de salud
e. Médicos y profesionales que se desempeñen en el sector salud
f. CAFME
Además, se sostuvo entrevistas con autoridades y funcionarios regionales, municipales, de
redes y microrredes, así como médicos de las regiones foco del estudio. Finalmente, se
realizaron grupos focales con médicos, enfermeras y jóvenes recientemente graduados o
por graduarse para indagar sobre la percepción de estos actores acerca del marco
institucional del sector salud y los incentivos que enfrentan para permanecer, trasladarse o
incorporarse al servicio en zonas apartadas.
Tabla 13. Resumen de Objetivos y Actividades de la sección Institucional
Objetivo
Actividades
Productos
Identificar los incentivos que
enfrenta el personal en cuanto a
ingreso, permanencia (en el
sector y en la localidad donde
trabaje) y motivación para el
buen desempeño.
Recopilación y sistematización del marco
normativo sobre los diversos regímenes laborales
del sector salud y de formación.
Reporte 1
Entrevistas con funcionarios de recursos
humanos del Minsa, Essalud y médicos
Anexo de normas
Determinar y analizar los
instrumentos de gestión de
recursos humanos con que
cuentan las entidades del sector
salud
Recopilación de otros estudios
Análisis
Recopilación y sistematización de normas sobre la
gestión de recursos humanos: planificación, CAP,
nombramientos, sistemas de información,
concursos, etc
Reporte 2
Entrevistas con jefes de oficinas de recursos
humanos de diversas instituciones del sector
Identificar los factores que
afectan las remuneraciones en el
sector salud
Recopilación y sistematización de las normas
sobre remuneraciones
Reporte 3
Recopilación de otros estudios
Anexo de normas
AII -34
Analizar las normas que
gobiernan el mercado de
formación
Entrevistas con funcionarios de presupuesto y
planillas del Minsa, Essalud* y Sanidad de FFAA
y FFPP*
Anexo de
estructuras de
remuneraciones
Análisis
Recopilación y sistematización del marco
normativo del mercado de formación
Reporte 4
Revisión de estudios sobre mercado de formación
para el sector salud
Entrevistas a informantes calificados (IDREH,
CONAREM)
Analizar el proceso de
transferencia de competencias en
el sector salud
Evaluar el efecto de las reformas
en materia de carrera pública y
remuneraciones en el sector salud
Diseño de propuestas para una
política de recursos humanos
Recopilación y sistematización del marco
normativo sobre descentralización
Recopilación de otros estudios
Entrevistas con funcionarios del MINSA, CND, y
autoridades y funcionarios regionales y
municipales
Análisis
Descripción y análisis de los proyectos de reforma
Planteamiento de reformas normativas
Reunión de discusión con equipo PAR
Reporte 5
Reporte 6
Reporte 7
AII -35
Apéndice I
Bases de datos utilizadas
De acuerdo a la metodología planteada, las bases de datos que se usarán para la realización
del inventario de recursos humanos en salud, las proyecciones de demanda y oferta de
recursos humanos en salud y el marco muestral del trabajo de campo a realizarse serán
principalmente registros administrativos de diversas instituciones. Por su propia naturaleza,
estos registros administrativos no contienen información detallada de los individuos o
establecimientos registrados, pero permiten realizar un cálculo grueso de totales y
distribuciones. Además se considerarán encuestas de hogares, que permiten contar con una
mejor caracterización de los trabajadores, pero que por su naturaleza muestral, presentan
algunas limitaciones para realizar desagregaciones. A continuación se detallan las bases de
datos, sus fechas de recolección en caso éstas no sean públicas y la información contenida
en ellas.
Para el inventario y proyección de la oferta de recursos humanos
Registro del Colegio Médico del Perú
La información del CMP se encuentra al nivel de médicos inscritos en la institución. Para
cada individuo inscrito se cuenta con información de sexo, edad, último Colegio Regional
en que se ha registrado, universidad de estudios y especialización (si fuera el caso).
Registro del Colegio de Obstetrices del Perú
La información está al nivel de individuos inscritos y se incluyen a todos los registrados en
el COP desde aproximadamente 1980. Además, contiene información sobre la fecha y
localidad de registro, la fecha de nacimiento y sexo de los individuos registrados, y el centro
de estudio donde se obtuvo el título de pre-grado. Actualizada hasta fines de 2004.
Colegio de Enfermeros del Perú
La información también se encuentra al nivel de individuos registrados en el colegio, y
contiene además información sobre la fecha y localidad de registro, la fecha de nacimiento
y sexo de los individuos registrados, el centro de estudio donde obtuvo el título de
pregrado, y si es que han realizado estudios de maestría o doctorados, incluyendo el centro
de estudios.
Adicionalmente a esta información, el Colegio de Enfermeros cuenta con información de
un censo realizado en julio y agosto del 2001, que alcanzó el 60% de los individuos
inscritos en el colegio. La información relevada, además de actualizar la existente en los
AII -36
registros administrativos, también se refiere a aspectos como distribución geográfica,
situación laboral, centro de trabajo, tipo de contrato e ingresos mensuales.
Colegio de Odontólogos del Perú
Información actualizada a fines de 2004.
Colegio Tecnólogo Médico del Perú
Información actualizada a fines de 2004.
Colegio de Nutricionistas
Información actualizada a fines de 2004.
Colegio de Psicólogos del Perú
Información actualizada a fines de 2004.
Censos Escolares
Los Censos Escolares, realizados por el Ministerio de Educación en los años 2001, 2002 y
2004 incluyen entre los establecimientos censados (usando la estrategia de autoreporte) a
los Institutos Superiores Tecnológicos a nivel nacional. Esto permite contar con
información del número de alumnos matriculados en cada uno de ellos por especialidades,
lo que permite identificar la distribución regional de los estudiantes. Asimismo, se cuenta
con información del sexo, grupos de edad y ciclo de estudios, lo que permitirá realizar las
proyecciones para los próximos años e identificar la tendencia del número de egresados en
años recientes.
Asamblea Nacional de Rectores
La Asamblea Nacional de Rectores cuenta en sus registros con información, al nivel de
cada universidad, del número de alumnos matriculados por especialidad y por año de
estudios. Esta información permitirá conocer la distribución regional de los estudiantes de
medicina y la oferta futura de profesionales de la salud.
Residentado Médico
La información del Consejo Nacional de Residentado Médico facilitada para el estudio se
encuentra detallada al nivel de los postulantes al programa de residentado médico para los
años 2002, 2003 y 2004, conteniendo para cada registro del último de los años
mencionados información sobre la localidad de residencia, la universidad donde obtuvo el
título, género, edad, año de titulación, opciones de postulación dentro del programa de
residentado, selección final y sede de asignación.
SERUMS
AII -37
Para el caso del Servicio Rural y Urbano Marginal en Salud, se cuenta con información para
los sorteos 2004-II y 2005-I. La información se encuentra detallada al nivel de cada
postulante, y contiene información sobre la institución a la que postulan (MINSA, EsSalud,
etc.), la DIRESA de residencia, fecha de titulación, universidad donde estudió el pregrado y
selección final.
Encuesta Nacional de Hogares 2004
Esta encuesta, realizada por el INEI en el periodo entre mayo 2003 y abril 2004, cuenta
con información bastante detallada sobre características socio-económicas al nivel de
hogares, así como características laborales, educativas y otras. Estas bases de datos se
usarán para estimar el volumen de la oferta de recursos humanos en salud global y en las
regiones en que se pueda realizar inferencias razonables.
DIGEMID (Marzo 2006)
Base de datos de profesionales de la salud peruanos que reportan como último movimiento
migratorio salida del territorio peruano desde el año 2000 hasta el año 2005. Se encuentra
desagregada por edad, destino, profesión, año de salida, y sexo. Se dispuso así mismo de los
ingresos y salidas de profesionales de la salud peruanos desde el año 2000 hasta el año
2005.
Para la estimación y proyección de la demanda de recursos humanos
Planilla del MINSA (Abril 2005)
Esta base de datos cuenta con información al nivel de cada empleado del MINSA (por las
modalidades de nombramiento y contrato laboral a plazo fijo), detallando edad, sexo,
centro de trabajo, cargo, nivel de estudios y remuneración mensual.
Plazas del PAAG (Abril 2005)
Para el caso de la información facilitada por el PAAG, la información se encuentra
detallada al nivel de “plazas asignadas a establecimientos de salud”. Esto se debe a que el
PAAG asigna el presupuesto a los establecimientos para la contratación de personal de
salud, pero no decide ni gestiona la contratación del trabajador para cubrir dicha plaza. La
información que existe para cada plaza es la especialidad ocupacional, el tipo de contrato (6,
8,10 o 12 horas), remuneración mensual y la ubicación de la plaza. Todos los trabajadores
contratados para cubrir las plazas están bajo la modalidad contractual de Servicios No
Personales (SNP).Los datos están actualizados hasta diciembre de 2004, fecha en que se
desactiva el PAAG.
MINSA: Registros del SNP, CLAS y Programa de Salud Básica para Todos. (Marzo 2006)
AII -38
Esta información corresponde al personal contratado por el Ministerio de Salud a través
de servicios no personales (SNP), el CLAS y el programa de Salud Básica para Todos. Está
actualizada a febrero de 2006.
Encuestas Nacional de Hogares 2001, 2002, y 2004
Estas encuestas, realizadas por el INEI, corresponden al cuarto trimestre del 2001, cuarto
trimestre del 2002, el periodo mayo 2003 - abril 2004 y la más reciente, ENAHO 2004,
recoge información para todo el año. Permiten realizar inferencias al nivel departamental y
cuentan con información de las características socio-económicas, laborales, educativas y
otras al nivel de individuos. Estas bases de datos se usarán para estimar el volumen de la
demanda por servicios de salud, a partir de la cual se estimará la demanda por recursos
humanos de salud para los próximos años.
Encuesta Demográfica y de Salud Familiar 2000
Encuesta realizada por el INEI en el año 2000, recoge información al nivel de hogares
sobre características socio-económicas y aspectos relacionados a la salud de las personas.
Permite realizar inferencias al nivel de cada departamento. Se usará para realizar
estimaciones de las tasas de morbilidad y las necesidades de salud de madres y niños para
los dominios geográficos que permite la encuesta.
Planilla de ESSALUD (Agosto 2005)
Esta base de datos cuenta con información al nivel de cada empleado de ESSALUD (por
las modalidades de nombramiento y contrato laboral a plazo fijo), detallando edad, sexo,
centro de trabajo, cargo, nivel de estudios y remuneración mensual.
AII -39
Apéndice II
Trabajo de Campo realizado en Cusco y Bagua y listado de instrumentos
El trabajo de campo realizado en Cusco del 15 de noviembre al 5 de diciembre y Bagua del
22 de octubre al 31 del mismo mes se fundamentó en el objetivo de recolectar la siguiente
información para el estudio:
ƒ
Total de personal empleado (inventario regional y micro regional)
ƒ
Historias clínicas de emergencias de madre, neo nato y niño (estudio de competencias)
ƒ
Plan de turnos y asistencia diaria (estudio de disponibilidad)
ƒ
Características de gestión de recursos humanos en establecimientos FONE y FOB
ƒ
Características del personal profesional de los FONE y FOB
Para ello, se diseñaron los siguientes instrumentos:
a. Ficha de recojo de información de personal
La cual fue aplicada a las DIRESA, cabeceras de red y microrred, incluyendo la
información a consignarse en cada nivel sobre: tipo de establecimiento, nombre del
establecimiento, nombre del personal, especialidad, sexo, edad, tipo de contrato y tipo de
plaza (Ver Apéndice II.a)
b. Cuestionario de aplicación a la totalidad de personal médico, enfermero y obstetra que labora en los
establecimientos bajo análisis
Incluyendo secciones sobre sus datos personales y del hogar, características
socioeconómicas, nivel educativo, condición laboral / tipo de contrato, historia laboral,
funcionamiento del sistema, zonas de condiciones especiales, expectativas sobre la
descentralización, ingresos mensuales y ambiente de trabajo; así como módulos específicos
sobre carga de trabajo, autoevaluación de competencias, y emergencias realizadas por el
personal en el último año.
c.
Cuestionario sobre la gestión de los establecimientos
Aplicado a los responsables de cada establecimiento bajo análisis (sólo en Cusco).
AII -40
d. Ficha de indicadores de competencias llenadas por personal especializado a partir de información de las
historias clínicas
La información fue recolectada en las DIRESA, cabeceras de red y microrred, así como en
los establecimientos FOB y FONE bajo análisis.
AII -41
Apéndice II.a
Ficha de recojo de información de personal, aplicada en las DIRESA, Cabeceras de Red y Microrred y en Establecimientos
Tipo de
Detalle de personal
establecimiento
Tipo de contrato
Sólo para nombrados
Prácticas pre-profesionales 1
Puesto…..1
Centro……2
Hospital…..3
Nombre de
Código
Nº de
establecimiento
Ubigeo
personal
Internado
Nombre
Especialidad
Sexo
Edad
________2
Serum rentado
3
Serum equivalente
________4
Residentazo
5
Trabajador nombrado
6
Trabajador contratado
7
Trabajador SNP
Esta
ocupando
su
plaza…………………1
Esta
trabajando
como
destacado……..…….2
8
AII -42
Apéndice III
Variables Asociadas a la disponibilidad
VARIABLES
HIPOTESIS
DEFINICIÒN OPERATIVA
FUENTE
Características personales
Edad
Superior
internado
La edad esté asociada negativamente a
la disponibilidad, porque, a pesar de
que no existen incentivos de tener un
buen desempeño en zonas alejadas
para los más jóvenes (no da puntos
para el residentado, por ejemplo), los
mayores
tienen
una
mayor
probabilidad de tener actividades
generadoras de ingresos adicionales,
que compiten con su dedicación al
establecimiento
sin
N
483 profesionales de
la salud (182 médicos,
236 enfermeras, 65
obstetricias)
23 Establecimientos
(7 Bagua)
Variable continua: edad el individuo
en años
Encuesta
Variable
dicotómica:
1 si entrevistado terminó sus
estudios superiores sin internado
0 en otro caso
Encuesta
AII -43
Superior
universitaria
completo
Residentado
Post Grado
Experiencia
Oriundo
Hipótesis: el personal profesional
mostrará mayor disponibilidad cuando
es oriundo de la zona donde trabaja o
haya crecido en una similar
Graduado
Hipótesis: el personal profesional
mostrará mayor disponibilidad cuando
ha estudiado cerca de la zona donde
trabaja
Familia
Hipótesis: el personal profesional
mostrará mayor disponibilidad cuando
la familia reside en la zona donde
trabaja
Variable
dicotómica:
1 si entrevistado terminó sus
estudios superiores con internado
0 en otro caso
Variable
dicotómica:
1 si entrevistado terminó su
residentado
0 en otro caso
Variable
dicotómica:
1 si entrevistado terminó su post
grado 0 en otro caso
Variable continua: experiencia en
años
Variable
dicotómica:
1 si entrevistado ha nacido en el
mismo departamento donde ahora
trabaja
0 en otro caso
Variable
dicotómica:
1 si entrevistado terminó sus
estudios superiores en el mismo
departamento donde ahora trabaja
0 en otro caso
Variable
dicotómica:
1 si la familia ( esposa/hijos) del
entrevistado vive en la misma
provincia o distrito donde labora
0 en otro caso
Encuesta
Encuesta
Encuesta
Encuesta
Encuesta
Encuesta
Encuesta
AII -44
Características del Establecimiento
FOE
Una hipótesis asume que la
disponibilidad se comporta de manera
distinta y sistemática entre los
establecimientos FOE y FOB
Variable
dicotómica:
1 si el establecimiento es FOE
0 si el establecimiento es FOB
PARSALUD
Variable
dicotómica:
1 si la condición laboral del personal
es
nombrado
0 si en otro caso
Encuesta
Variable
dicotómica:
1 si la condición laboral del personal
es
contratado
0 si en otro caso
Variable
dicotómica:
1 si la condición laboral del personal
es
SNP
0 si en otro caso
Variable
dicotómica:
1 si la condición laboral del personal
es
Serum
Encuesta
Factores
institucionales
Nombrado
Contratado
Este grupo de variables servirán para
verificar en que grado las normas de
modalidad contractual que gobiernan la
asignación de los recursos humanos
afectan la disponibilidad
"
SNP
"
Serum
"
Encuesta
Encuesta
AII -45
0 si en otro caso
Residentado
CLAS
"
Asistencia
el personal de establecimientos CLAS
presenta mayor disponibilidad
El siguiente grupo de variables
aproximan las prácticas de gestión en el
establecimiento. Un buen manejo
administrativo de los recursos
humanos es clave para lograr el nivel
de disponibilidad requerido
"
Ausencia
"
Tiempo
Esta hipótesis aproximará la facilidad
que tiene el personal para realizar el
cobro de sus salarios
Cronograma
Variable
dicotómica:
1 si la condición laboral del personal
es
Residentado
0 si en otro caso
Encuesta
Variable
dicotómica:
1 el est. Maneja un cronograma de
turnos
0 si en otro caso
Encuesta
Variable
dicotómica:
1 el est. monitorea la asistencia y
cumplimiento
de
los
turnos
0 si en otro caso
Variable
dicotómica:
1 el est. tiene mecanismos
establecidos para manejar la ausencia
en un turno programado a su
personal
0 si en otro caso
Variable continua: tiempo que
demora el personal para hacer
efectivo el cobro de sus salarios
Encuesta
Encuesta
Encuesta
AII -46
Características del entorno
Urbano
El personal tenderá a estar menos
disponible en las zonas rurales
Altura
El personal tenderá a estar menos
disponible a medida que se encuentre
más alejado, aproximado por la altura
Demanda
En zonas con poca demanda de
servicios debería presentarse menor
disponibilidad de parte del personal
DISACuscoCusco
Variable
dicotómica:
1 el est. está ubicado en zona urbana
0 si en otro caso
Variable continua: altura en m.s. n.m.
a la que se encuentra el distrito
donde
esta
ubicado
el
establecimiento
Variable continua: numero de
atenciones registrados en el HIS/SIS
en periodos pasados
Variable
dicotómica:
1 el est. Pertenece a la DISA
CuscoCusco
0 si en otro caso
Información
de
establecimientos
del MINSA
Mapa de pobreza
de MEF, INEI
HIS/SIS
AII -47
Apéndice IV
Variables Asociadas a la Competencia
VARIABLES
HIPOTESIS
DEFINICIÒN OPERATIVA
FUENTE
Características personales
Edad
La edad esta asociada positivamente a
la competencia
Los profesionales del sector privado
cuentan con una mejor formación
Privado
Superior
internado
sin
Superior universitaria
completo
N
483 profesionales de la salud
(182
médicos,
236
enfermeras, 65 obstetricias)
23 Establecimientos (7
Bagua)
Variable continua: edad el individuo
en años
Variable
dicotómica:
1 si entrevistado terminó sus
estudios superiores en el sector
privado
0 en otro caso
Variable
dicotómica:
1 si entrevistado terminó sus
estudios superiores sin internado
0 en otro caso
Variable
dicotómica:
1 si entrevistado terminó sus
estudios superiores con internado
0 en otro caso
Encuesta
Encuesta
Encuesta
AII -48
Residentado
Post Grado
Experiencia
Capacitación
CapacitaciónParsalud
Los profesionales con más años de
experiencia son más competentes
La capacitación en emergencias
obstétricas,
excluyendo
la
de
PARSALUD,
esta
relacionada
positivamente con la competencia del
personal
La capacitación de PARSALUD esta
correlacionada positivamente con la
competencia del personal
Características del Establecimiento
FOE
el personal del establecimientos FOE
son más competentes que los FOB
Equipamiento
Una hipótesis asume que el recurso
humano necesita contar con el
equipamiento completo para atender
las emergencias
Variable
dicotómica:
1 si entrevistado terminó su
residentado
0 en otro caso
Variable
dicotómica:
1 si entrevistado terminó su post
grado 0 en otro caso
Variable continua: experiencia en
años
Variable
dicotómica:
1 si entrevistado recibió en el último
años capacitación para emergencias
0 en otro caso
Encuesta
Variable
dicotómica:
1 si entrevistado recibió en el último
años capacitación para emergencias
0 en otro caso
Encuesta/
PARSALUD
Variable
dicotómica:
1 si el establecimiento es FOE
0 si el establecimiento es FOB
Variable
dicotómica:
1 si el est. tiene equipamiento para
atender
emergencias
0 si en otro caso
PARSALUD
Encuesta
Encuesta
Encuesta
PARSALUD
AII -49
Medicinas
En línea con la hipótesis anterior, se
asume que el recurso humano necesita
los medicamentos para atender las
emergencias
Variable
dicotómica:
1 si el est. tiene stock de medicinas
suficiente para atender emergencias
0 si en otro caso
Trabajo de campo:
entrevistas
a
personal de salud y
a los encargados
de manejar el stock
Este grupo de variables servirán para
verificar en que grado las normas de
modalidad contractual que gobiernan
la asignación de los recursos humanos
afectan los niveles de competencia
"
Variable
dicotómica:
1 si la condición laboral del personal
es
nombrado
0 si en otro caso
Encuesta
Variable
dicotómica:
1 si la condición laboral del personal
es
contratado
0 si en otro caso
Variable
dicotómica:
1 si la condición laboral del personal
es
SNP
0 si en otro caso
Variable
dicotómica:
1 si la condición laboral del personal
es
Serum
0 si en otro caso
Encuesta
Factores institucionales
Nombrado
Contratado
SNP
"
Serum
"
Encuesta
Encuesta
AII -50
Residentado
"
CLAS
El personal de establecimientos CLAS
es más competente
Monitoreo
Los procedimientos administrativos
para evaluar la habilidad del personal
esta asociada positivamente con el
nivel de competencia
Características del entorno
Urbano
El personal de zonas rurales es menos
competente
Altura
El personal tenderá a ser menos
competente a medida que se encuentre
más alejado, aproximado por la altura
Demanda
En zonas con poca demanda de
servicios debería presentarse menor
competencia
DISACuscoCusco
Variable
dicotómica:
1 si la condición laboral del personal
es
Residentado
0 si en otro caso
Variable
dicotómica:
1 si el personal labora en
establecimiento
CLAS
0 si en otro caso
Variable
dicotómica:
1 el est. Maneja procedimientos para
evaluar el desempeño del personal
0 si en otro caso
Encuesta
Variable
dicotómica:
1 el est. está ubicado en zona urbana
0 si en otro caso
Variable continua: altura en m.s.
n.m. a la que se encuentra el distrito
donde
esta
ubicado
el
establecimiento
Variable continua: numero de
atenciones registrados en el
HIS/SIS en periodos pasados
Variable
dicotómica:
1 el est. Pertenece a la DISA
CuscoCusco
0 si en otro caso
Información
de
establecimientos
del MINSA
Mapa de pobreza
de MEF, INEI
Encuesta/
PARSALUD
Encuesta
HIS/SIS
AII -51
AII -52
ANEXO III. Oferta de RRHH
Distribución por departamentos de la proyección de
profesionales de Medicina Humana
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
Amazonas
Ancash
Apurimac
Arequipa
Ayacucho
Cajamarca
Callao
Cerro De Pasco
Cusco
Desconocido
Extranjero
Huancavelica
Huanuco
Ica
Junin
La Libertad
Lambayeque
Lima
Loreto
Madre De Dios
Moquegua
Piura
Puno
San Martin
Tacna
Tumbes
Ucayali
56
526
114
3,498
230
352
24
140
1,086
872
246
161
327
1,697
820
2,333
1,198
24,030
501
92
186
1,057
617
145
424
105
134
56
561
114
3,700
230
366
24
140
1,129
872
246
161
327
1,840
926
2,471
1,237
25,126
548
92
186
1,090
664
145
440
105
134
56
602
114
3,880
228
382
24
140
1,171
871
245
161
327
1,965
1,034
2,617
1,271
25,980
592
92
186
1,112
707
143
463
105
160
56
640
113
4,048
228
397
24
140
1,210
871
244
161
327
2,080
1,143
2,757
1,328
27,007
634
92
185
1,141
746
143
487
105
188
56
676
113
4,200
226
415
24
140
1,246
871
243
161
324
2,184
1,247
2,895
1,382
28,043
674
92
185
1,166
785
142
513
104
214
56
713
113
4,340
226
436
24
140
1,281
871
242
161
359
2,283
1,356
3,039
1,437
29,121
714
92
185
1,194
824
142
545
104
243
55
750
112
4,478
225
458
24
140
1,319
871
237
161
394
2,375
1,466
3,193
1,494
30,177
752
92
184
1,218
860
142
579
104
272
54
787
112
4,609
224
481
24
140
1,352
871
234
160
428
2,462
1,576
3,353
1,549
31,233
786
92
180
1,241
892
141
612
104
300
Total
40,971
42,930
44,628
46,495
48,321
50,241
52,132
53,997
1,959
1,698
1,867
1,826
1,920
1,891
1,865
Variación
Fuente: CMP y ANR. Elaboración propia
Distribución por departamentos de la proyección de profesionales de Enfermería
Amazonas
Ancash
Apurimac
Arequipa
Ayacucho
Cajamarca
Callao
Cerro de Pasco
Cusco
Huancavelica
Huanuco
Ica
Junin
La Libertad
Lambayeque
Lima
Loreto
Madre De Dios
Moquegua
Piura
Puno
San Martin
Tacna
Tumbes
Ucayali
Total
Variación
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
96
57
96
145
75
4,578
813
725
66
92
2,399
177
1,288
573
2,572
2,744
1,511
22,126
795
1,149
1,116
97
408
92
258
43,895
94
242
135
4,569
846
787
65
159
2,490
304
1,374
626
2,555
2,806
1,582
22,479
813
1,143
1,176
138
432
160
302
45,275
92
343
184
4,561
881
852
63
230
2,568
422
1,462
681
2,536
2,866
1,657
22,980
834
1,139
1,246
178
458
223
346
46,802
138
502
226
4,554
920
922
62
302
2,641
534
1,552
737
2,517
2,928
1,736
23,509
856
1,135
1,322
220
485
283
392
48,473
189
665
264
4,549
961
995
60
377
2,710
641
1,644
794
2,498
2,993
1,818
24,070
880
1,132
1,401
263
515
340
437
50,196
243
828
300
4,546
1,004
1,071
59
453
2,776
745
1,740
852
2,479
3,064
1,902
24,677
904
1,128
1,485
306
547
395
483
51,981
299
992
334
4,544
1,048
1,148
58
530
2,840
844
1,837
910
2,459
3,138
1,988
25,308
929
1,124
1,569
349
580
448
528
53,802
1,963
1,380
1,527
1,671
1,723
1,785
1,822
4,495
769
658
66
26
2,232
40
1,235
511
2,537
2,638
1,478
21,488
762
1,129
1,050
59
378
20
208
41,932
Fuente: CEP y ANR. Elaboración propia
Distribución por departamentos de la proyección de profesionales de Obstetricia
Amazonas
Ancash
Apurimac
Arequipa
Ayacucho
Cajamarca
Callao
Cerro de Pasco
Cusco
Desconocido
Huancavelica
Huanuco
Ica
Junin
La Libertad
Lambayeque
Lima
Loreto
Madre de dios
Moquegua
Piura
Puno
San Martín
Tacna
Tumbes
Ucayali
Total
Variación
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
5
274
16
429
247
143
110
11
177
904
9
458
64
306
572
312
1,999
42
1
62
148
169
183
94
101
18
6,854
5
336
16
456
309
167
110
69
323
904
9
568
64
365
657
372
2,167
68
1
75
148
217
221
128
173
18
7,946
5
392
16
484
366
193
110
127
439
904
9
673
63
421
739
421
2,439
92
1
87
148
272
260
160
237
18
9,076
5
448
16
510
422
221
107
186
535
904
9
781
61
477
821
469
2,824
114
1
100
148
336
297
192
294
18
10,296
4
505
16
538
480
249
107
246
617
904
9
891
61
532
902
517
3,341
136
1
114
147
405
333
223
346
18
11,642
4
561
16
566
536
278
106
307
689
904
9
1,001
61
587
981
563
3,992
157
1
128
147
477
368
252
393
18
13,102
4
615
16
596
592
308
104
368
753
904
9
1,110
61
640
1,060
605
4,809
178
1
142
147
552
402
282
437
18
14,713
4
667
16
627
645
338
102
430
812
904
9
1,218
61
694
1,138
648
5,804
198
1
155
147
628
437
311
478
18
16,490
1,092
1,130
1,220
1,346
1,460
1,611
1,777
Fuente: COP y ANR. Elaboración propia
Distribución por departamentos de la proyección de profesionales de Odontología
Amazonas
Ancash
Apurimac
Arequipa
Ayacucho
Cajamarca
Callao
Cerro de Pasco
Cusco
Desconocido
Huancavelica
Huanuco
Ica
Junín
La Libertad
Lambayeque
Lima
Loreto
Madre de Dios
Moquegua
Piura
Puno
San Martín
Tacna
Tumbes
Ucayali
Total
Variación
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
20
179
28
1,658
79
51
755
100
425
17
20
179
28
1,708
79
51
755
100
629
17
93
2,364
493
491
173
10,625
103
30
58
199
190
71
176
28
28
18,718
20
223
28
1,753
78
51
750
99
814
17
92
2,421
553
502
172
11,172
119
30
58
198
225
71
197
28
28
19,757
20
289
28
1,805
78
50
745
99
987
17
92
2,480
617
513
171
11,730
137
30
57
196
259
70
223
28
28
20,841
20
373
27
1,858
77
50
739
98
1,148
17
113
2,533
683
523
169
12,271
154
29
57
195
293
70
250
27
27
21,931
20
474
27
1,918
77
50
735
97
1,299
17
138
2,589
750
534
168
12,826
173
29
56
194
326
69
281
27
27
23,066
19
588
27
1,979
76
49
729
97
1,441
17
167
2,642
819
545
167
13,369
190
29
56
192
358
69
316
27
27
24,194
19
716
27
2,042
76
49
723
96
1,576
16
197
2,693
889
555
166
13,898
208
29
56
191
389
68
353
27
27
25,320
1,056
1,039
1,084
1,090
1,135
1,128
1,126
93
2,290
432
478
173
10,059
86
30
58
199
152
71
173
28
28
17,662
Se asume que la distribución por edad es igual a la de los médicos cirujanos
Fuente: COdP y ANR. Elaboración propia
Distribución por departamentos de la proyección de profesionales de Medicina
Humana
Departamento
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
Amazonas
Ancash
Apurímac
Arequipa
Ayacucho
Cajamarca
Callao
Cusco
Huancavelica
Huanuco
Ica
Junín
La Libertad
Lambayeque
Lima
Loreto
Madre de Dios
Moquegua
Pasco
Piura
Puno
San Martín
Tacna
Tumbes
Ucayali
475
1,178
924
3,390
807
1,288
1,620
937
358
950
1,594
2,779
2,154
2,388
31,371
2,291
605
501
469
4,008
1,802
1,575
605
377
618
667
1,666
1,034
4,062
1,109
1,759
1,686
1,580
466
1,313
2,150
3,626
2,955
3,010
39,216
2,511
646
587
650
4,892
2,314
1,825
862
464
897
819
2,115
1,137
4,686
1,279
2,212
1,748
2,250
542
1,573
2,634
4,469
3,676
3,610
47,009
2,888
678
660
804
5,747
2,781
2,016
1,086
535
1,147
984
2,549
1,228
5,289
1,456
2,670
1,813
2,814
624
1,834
3,116
5,227
4,283
4,189
54,519
3,226
711
739
964
6,497
3,213
2,220
1,272
615
1,328
1,144
2,994
1,323
5,891
1,634
3,127
1,876
3,414
703
2,100
3,593
6,000
4,907
4,789
62,137
3,582
744
815
1,121
7,298
3,668
2,418
1,465
692
1,536
1,306
3,437
1,417
6,495
1,813
3,587
1,939
3,995
784
2,364
4,077
6,764
5,525
5,380
69,710
3,929
778
893
1,281
8,077
4,118
2,621
1,655
771
1,731
1,468
3,884
1,513
7,096
1,993
4,050
2,002
4,587
865
2,631
4,559
7,536
6,148
5,977
77,312
4,283
811
972
1,440
8,869
4,572
2,825
1,847
849
1,936
Total
65,072
81,955
98,109
113,388
128,979
144,455
160,033
16,883
16,154
15,279
15,591
15,476
15,578
Incremento
Fuente: ENAHO 2004 (Enero – Diciembre) y Censo Escolar 2004. Elaboración propia
Profesionales en Medicina Humana, distribución por edad
Edad
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
Total
Número de Médicos
1
9
64
323
591
846
1,058
1,558
1,461
1,438
1,302
1,396
1,217
1,139
1,142
1,107
1,014
1,053
1,046
1,156
1,061
1,014
939
1,002
1,054
896
959
1,015
1,081
1,225
1,259
1,161
921
807
666
615
615
555
504
468
412
348
306
300
306
258
287
294
322
291
251
316
248
294
40,971
Porcentaje
0.00%
0.02%
0.16%
0.79%
1.44%
2.06%
2.58%
3.80%
3.57%
3.51%
3.18%
3.41%
2.97%
2.78%
2.79%
2.70%
2.47%
2.57%
2.55%
2.82%
2.59%
2.47%
2.29%
2.45%
2.57%
2.19%
2.34%
2.48%
2.64%
2.99%
3.07%
2.83%
2.25%
1.97%
1.63%
1.50%
1.50%
1.35%
1.23%
1.14%
1.01%
0.85%
0.75%
0.73%
0.75%
0.63%
0.70%
0.72%
0.79%
0.71%
0.61%
0.77%
0.61%
0.72%
100.00%
Fuente: CMP. Elaboración propia
Distribución por departamento de residencia
Departamento
Amazonas
Ancash
Apurimac
Arequipa
Ayacucho
Cajamarca
Cerro De Pasco
Cusco
Desconocido
Huancavelica
Huanuco
Ica
Junin
La Libertad
Lambayeque
Lima y Callao
Loreto
Madre De Dios
Moquegua
Piura
Puno
San Martin
Tacna
Tumbes
Ucayali
Extranjero
Total
Número de médicos
56
526
114
3,498
230
352
140
1,086
872
161
327
1,697
820
2,333
1,198
24,054
501
92
186
1,057
617
145
424
105
134
246
40,971
Porcentaje
0.1%
1.3%
0.3%
8.5%
0.6%
0.9%
0.3%
2.7%
2.1%
0.4%
0.8%
4.1%
2.0%
5.7%
2.9%
58.7%
1.2%
0.2%
0.5%
2.6%
1.5%
0.4%
1.0%
0.3%
0.3%
0.6%
100.0%
Fuente: CMP. Elaboración propia
Distribución por Colegio Regional de registro
Region
Amazonas
Apurimac
Arequipa
Ayacucho
Cajamarca
Callao
Chiclayo
Chimbote
Cusco
Huancavelica
Huancayo
Huanuco
Huaraz
Ica
Iquitos
Lima
Lima Provincias
Madre De Dios
Moquegua
Pasco
Piura
Pucallpa
Puno
San Martin
Tacna
Trujillo
Tumbes
Desconocido
Total
No. de médicos
135
168
3,408
264
428
1,463
1,229
397
1,052
188
832
339
165
1,596
514
23,035
627
93
179
172
1,065
159
611
190
454
2,081
114
13
40,971
Porcentaje
0.3%
0.4%
8.3%
0.6%
1.0%
3.6%
3.0%
1.0%
2.6%
0.5%
2.0%
0.8%
0.4%
3.9%
1.3%
56.2%
1.5%
0.2%
0.4%
0.4%
2.6%
0.4%
1.5%
0.5%
1.1%
5.1%
0.3%
0.0%
100.0%
Fuente: CMP. Elaboración propia
Distribución por Universidad de origen
Universidad
U. Catolica De Santa Maria
U. Nac. De Cajamarca
U. Nac. De La Amazonia Peruana
U. Nac. de Piura
U. Nac. de San Agustin
U. Nac. de Trujillo
U. Nac. del Altiplano
U. Nac. del Centro
U. Nac. Faustino Sanchez Carrión
U. Nac. Federico Villarreal
U. Nac. Mayor de San Marcos
U. Nac. Pedro Ruiz Gallo
U. Nac. San Antonio Abad
U. Nac. San Luis Gonzaga
U. Part. Antenor Orrego
U. Part. Cayetano Heredia
U. Part. San Martin De Porres
U. Peruana De Los Andes
U. Priv. De Tacna
U. Priv. San Juan Bautista
U. Priv. San Pedro
U. Ricardo Palma
Desconocida
Extranjera
Total
No. de Médicos Porcentaje
1.8%
750
255
0.6%
193
0.5%
418
1.0%
4,194
10.2%
3,133
7.7%
222
0.5%
266
0.7%
232
0.6%
4,138
10.1%
12,538
30.6%
491
1.2%
502
1.2%
2,870
7.0%
142
0.4%
2,832
6.9%
2,402
5.9%
64
0.2%
142
0.4%
93
0.2%
0.2%
65
29
0.1%
694
1.7%
4,306
10.5%
40,971
100.0%
Distribución por país de la Universidad de Origen para graduados en el extranjero
País
Alemania
Argentina
Belgica
Bielorrusia
Bolivia
Brasil
Canada
Chile
China
Colombia
Corea
Costa Rica
Cuba
Ecuador
Eslovaquia
España
Estados Unidos
Francia
Hungría
Italia
Mexico
Paraguay
Polonia
Rumania
Rusia
Ucrania
Uruguay
Venezuela
Extranjero (desconocido)
Total
Frecuencia
3
277
1
1
651
13
1
1
2
12
1
1
29
49
2
24
7
1
2
3
75
2
1
2
24
19
3
3
3,096
4,306
Porcentaje
0.1%
6.4%
0.0%
0.0%
15.1%
0.3%
0.0%
0.0%
0.0%
0.3%
0.0%
0.0%
0.7%
1.1%
0.0%
0.6%
0.2%
0.0%
0.0%
0.1%
1.7%
0.0%
0.0%
0.0%
0.6%
0.4%
0.1%
0.1%
71.9%
100.0%
Fuente: CMP. Elaboración propia
Distribución por especialidades médicas
Especialidad
Anestesiologia
Cirugia General
Gineco Obstetricia
Medicina Integral / Familiar
Medicina Interna
Otros
Pediatria
Sin Especialidad
Total
No. de Médico
878
1,326
1,853
56
1,260
7,300
1,751
27,245
41,669
Nota: Médicos con más de una especialidad se contaron
para cada una de ellas como personas distintas.
Fuente: CMP. Elaboración propia
Distribución por grupos de edad y especialidades médicas
Anestesiólogos
Menos de 30 años
De 30 a 34 años
De 35 a 39 años
De 40 a 44 años
De 45 a 49 años
De 50 a 54 años
De 55 a 59 años
De 60 a 64 años
De 65 a 69 años
De 70 a 75 años
Total
20
72
132
160
272
95
61
33
33
878
Cirugía
General
1
41
111
158
214
302
211
116
94
78
1,326
Gineco /
Obstetricia
49
165
244
310
393
297
167
103
125
1,853
Medicina
Integral /
Familiar
Medicina
Interna
3
10
17
12
12
2
56
Fuente: CMP. Elaboración propia
Pediatría
-
-
38
95
142
187
341
195
117
61
84
1,260
37
147
261
302
424
226
140
109
105
1,751
Otras
especialidades
2
196
767
1,007
1,187
1,654
974
547
434
532
7,300
Distribución por Universidad de origen y especialidades médicas
Universidad de Origen
Anestesiólogos
Cirugía
General
Gineco /
Obstetr.
U. Nac. Mayor de San Marcos
U. Nac. Federico Villarreal
U. Nac. de Trujillo
U. Part. Cayetano Heredia
U. Nac. de San Agustin
U. Nac. San Luis Gonzaga
U. Nac. San Antonio Abad
U. Nac. de Piura
U. Nac. Pedro Ruiz Gallo
U. Part. San Martin De Porres
U. Catolica De Santa Maria
U. Nac. del Altiplano
U. Nac. De La Amazonia Peruana
U. Nac. De Cajamarca
U. Nac. del Centro
U. Nac. Faustino Sanchez Carrión
U. Part. Antenor Orrego
U. Peruana De Los Andes
U. Priv. De Tacna
U. Priv. San Juan Bautista
U. Priv. San Pedro
U. Ricardo Palma
Desconocida
Extranjera
364
114
94
20
112
80
3
2
4
9
4
2
1
3
66
517
153
171
92
146
66
8
6
4
13
7
3
6
134
796
231
187
175
163
70
2
5
6
35
5
1
1
5
171
Total
878
1,326
1,853
Medicina
Integral /
Familiar
Fuente: CMP. Elaboración propia
Profesionales en Enfermería, distribución por edad
Grupos etáreos
Menores de 25 años
Entre 25 y 34 años
Entre 35 y 44 años
Entre 45 y 54 años
Entre 55 y 64 años
Más de 64 años
Sin datos
Total
Porcentaje
1.30%
24.40%
26.70%
22.90%
11.70%
10.90%
2.20%
100.10%
Fuente: CEP. Elaboración propia
I
26
6
1
3
4
1
2
2
Otras
Medicina
Pediatría especiaInterna
lidades
11
604
163
110
85
137
57
1
3
14
6
3
77
731
227
180
172
170
96
9
5
1
22
6
2
2
128
3,289
888
604
532
798
275
56
29
26
99
21
3
2
1
21
656
56
1,260
1,751
7,300
-
Distribución por Colegio Regional de registro
Consejo Regional
Matriculados Porcentaje
Lima Metropolitana
21,430
51.10%
Arequipa
4,495
10.70%
La Libertad
2,638
6.30%
Junín
2,537
6.10%
Cusco
2,232
5.30%
Lambayeque
1,478
3.50%
Huanuco
1,235
2.90%
Piura
1,129
2.70%
Puno
1,050
2.50%
Ayacucho
769
1.80%
Loreto
762
1.80%
Cajamarca
658
1.60%
Ica
511
1.20%
Tacna
378
0.90%
Ucayali
208
0.50%
Callao
66
0.20%
Jaén-Amazonas-San Ignacio
96
0.20%
Ancash Costa
48
0.10%
Huancavelica
40
0.10%
Lima Provincias
58
0.10%
Pasco
26
0.10%
San Martín
59
0.10%
Ancash Sierra
9
0.00%
Tumbes
20
0.00%
Total
41,932
Fuente: CEP. Elaboración propia
Distribución por universidad de origen
Universidad de origen
U. Nac. Mayor de San Marcos
U. de San Martin de Porres
U. Nac. Hermilio Valdizan
U. Nac. San Cristobal de Huamanga
U. Privada Antenor Orrego
U. Catolica de Santa Maria
U. Part. de Chiclayo
U. Privada Cesar Vallejo
U. Privada de San Pedro
U. Peruana Los Andes
U. Nac. de San Martin
U. Andina Nestor Caceres Velasquez
U. Privada Norbert Wiener
U. de Huanuco
U. Andina del Cusco
U. Nac. de Tumbes
U. Nac. de Cajamarca
U. Nac. Jorge Basadre
U. Los Angeles de Chimbote
U. Privada de Moquegua
U. Nac. Federico Villarreal
U. Part. de Iquitos
U. Nac. Santiago Antunez de Mayolo
U. Nac. Daniel Alcides Carrión
Desconocida
Extranjera
Total
No.de
Porcentaje
egresados
922
859
487
445
441
425
299
288
242
236
228
214
196
176
170
157
156
120
80
76
50
39
36
5
458
49
6,854
Fuente: CEP. Elaboración propia
13.5%
12.5%
7.1%
6.5%
6.4%
6.2%
4.4%
4.2%
3.5%
3.4%
3.3%
3.1%
2.9%
2.6%
2.5%
2.3%
2.3%
1.8%
1.2%
1.1%
0.7%
0.6%
0.5%
0.1%
6.7%
0.7%
Profesionales en Obstetricia, distribución por edad
Edad
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
Total
No. de
Porcentaje
obstetrices
12
81
214
403
490
620
662
614
541
417
350
261
187
138
117
105
93
114
126
143
145
106
88
84
77
66
45
55
37
34
46
46
41
44
43
38
25
25
24
18
21
11
24
23
6,854
0.2%
1.2%
3.1%
5.9%
7.2%
9.1%
9.7%
9.0%
7.9%
6.1%
5.1%
3.8%
2.7%
2.0%
1.7%
1.5%
1.4%
1.7%
1.8%
2.1%
2.1%
1.6%
1.3%
1.2%
1.1%
1.0%
0.7%
0.8%
0.5%
0.5%
0.7%
0.7%
0.6%
0.6%
0.6%
0.6%
0.4%
0.4%
0.4%
0.3%
0.3%
0.2%
0.4%
0.3%
100.0%
Fuente: COP. Elaboración propia
Distribución por localidad de residencia
Departamento
No. de
Porcentaje
obstetrices
Lima
La Libertad
Huanuco
Arequipa
Lambayeque
Junin
Ancash
Ayacucho
San Martin
Cusco
Puno
Piura
Cajamarca
Callao
Tumbes
Tacna
Ica
Moquegua
Loreto
Ucayali
Apurimac
Pasco
Huancavelica
Amazonas
Madre de Dios
Desconocido
1,999
572
458
429
312
306
274
247
183
177
169
148
143
110
101
94
64
62
42
18
16
11
9
5
1
904
Total
6,854
29.2%
8.4%
6.7%
6.3%
4.6%
4.5%
4.0%
3.6%
2.7%
2.6%
2.5%
2.2%
2.1%
1.6%
1.5%
1.4%
0.9%
0.9%
0.6%
0.3%
0.2%
0.2%
0.1%
0.1%
0.0%
13.2%
Fuente: COP. Elaboración propia
Distribución por universidad de origen
No.de
Porcentaje
egresados
Universidad de origen
U. Nac. Mayor de San Marcos
U. de San Martin de Porres
U. Nac. Hermilio Valdizan
U. Nac. San Cristobal de Huamanga
U. Privada Antenor Orrego
U. Catolica de Santa Maria
U. Part. de Chiclayo
U. Privada Cesar Vallejo
U. Privada de San Pedro
U. Peruana Los Andes
U. Nac. de San Martin
U. Andina Nestor Caceres Velasquez
U. Privada Norbert Wiener
U. de Huanuco
U. Andina del Cusco
U. Nac. de Tumbes
U. Nac. de Cajamarca
U. Nac. Jorge Basadre
U. Los Angeles de Chimbote
U. Privada de Moquegua
U. Nac. Federico Villarreal
U. Part. de Iquitos
U. Nac. Santiago Antunez de Mayolo
U. Nac. Daniel Alcides Carrión
Desconocida
Extranjera
Total
922
859
487
445
441
425
299
288
242
236
228
214
196
176
170
157
156
120
80
76
50
39
36
5
458
49
13.5%
12.5%
7.1%
6.5%
6.4%
6.2%
4.4%
4.2%
3.5%
3.4%
3.3%
3.1%
2.9%
2.6%
2.5%
2.3%
2.3%
1.8%
1.2%
1.1%
0.7%
0.6%
0.5%
0.1%
6.7%
0.7%
6,854
Profesionales en Odontología, distribución por universidad de origen
Universidad de origen
U. Nac. Mayor de San Marcos
U. San Luis Gonzaga de Ica
U. Part. San Martin de Porres
U. Nac. Federico Villarreal
U. Catolica de Santa Maria
U. Inca Garcilaso de La Vega
U. Part. Cayetano Heredia
U. Peruana de Los Andes
U. Andina del Cusco
U. Nac. de Trujillo
U. Nac. Daniel Alcides Carrión
U. Nac. Del Altiplano
U. Los Angeles
U. Privada de Tacna
Extranjera
Desconocida
Total
No. de
Porcentaje
odontólogos
4,197
23.8%
3,349
19.0%
2,624
14.9%
1,909
10.8%
1,837
10.4%
868
4.9%
844
4.8%
229
1.3%
210
1.2%
132
0.8%
90
0.5%
42
0.2%
14
0.1%
8
0.1%
678
3.8%
631
3.6%
17,662
Fuente: COdP. Elaboración propia
Distribución por localidad de residencia en el registro
Región
Lima
Ica
Arequipa
Callao
La Libertad
Junin
Cusco
Piura
Ancash
Lambayeque
Tacna
Puno
Pasco
Huanuco
Loreto
Ayacucho
San Martin
Moquegua
Cajamarca
Madre De Dios
Apurimac
Tumbes
Ucayali
Amazonas
Desconocida
Total
No. De
Porcentaje
odontólogos
10,059
2,290
1,658
755
478
432
425
199
179
173
173
152
100
93
86
79
71
58
51
30
28
28
28
20
17
17,662
Fuente: COdP. Elaboración propia
57.0%
13.0%
9.4%
4.3%
2.7%
2.5%
2.4%
1.1%
1.0%
1.0%
1.0%
0.9%
0.6%
0.5%
0.5%
0.5%
0.4%
0.3%
0.3%
0.2%
0.2%
0.2%
0.2%
0.1%
0.1%
Profesionales en Tecnología Médica, distribución por edades
Edad
No. de Tecnólogos
Médicos
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
Total
11
49
69
89
122
141
131
132
140
108
103
118
85
69
43
49
37
31
35
54
51
57
65
44
30
23
27
40
22
24
18
23
31
26
18
12
8
4
3
3
1
2,146
Porcentaje
Fuente: CTMP. Elaboración propia.
0.51
2.28
3.22
4.15
5.68
6.57
6.1
6.15
6.52
5.03
4.8
5.5
3.96
3.22
2
2.28
1.72
1.44
1.63
2.52
2.38
2.66
3.03
2.05
1.4
1.07
1.26
1.86
1.03
1.12
0.84
1.07
1.44
1.21
0.84
0.56
0.37
0.19
0.14
0.14
0.05
Distribución por universidad de origen
Universidad de origen
U. Nac. Federico Villarreal
U. Nac. Mayor De San Marco
U. Part. De Chiclayo
U. Privada San Pedro
U. Part. Cayetano Heredia
U. Ricardo Palma
Extranjero
Total
No. de Tecnólogos
Porcentaje
Médicos
901
770
347
73
44
6
5
2,146
Fuente: CTMP. Elaboración propia.
42.0%
35.9%
16.2%
3.4%
2.1%
0.3%
0.2%
Profesionales en Psicología, distribución por edades
Edad
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
Total
No. de
Psicólogos
1
6
20
46
109
202
262
248
303
322
328
350
365
360
407
344
347
349
413
427
376
326
298
245
262
263
255
219
229
194
169
127
98
98
80
54
63
45
28
23
20
14
4
7
4
1
3
3
3
1
1
1
1
8,724
Porcentaje
0.0%
0.1%
0.2%
0.5%
1.3%
2.3%
3.0%
2.8%
3.5%
3.7%
3.8%
4.0%
4.2%
4.1%
4.7%
3.9%
4.0%
4.0%
4.7%
4.9%
4.3%
3.7%
3.4%
2.8%
3.0%
3.0%
2.9%
2.5%
2.6%
2.2%
1.9%
1.5%
1.1%
1.1%
0.9%
0.6%
0.7%
0.5%
0.3%
0.3%
0.2%
0.2%
0.1%
0.1%
0.1%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
Fuente: CPP. Elaboración propia.
Distribución por universidad de origen
Universidad de origen
No. de
Psicólogos
U. Part. Inca Garcilaso de La Vega
U. Part. San Martin De Porres
U. Nac. Federico Villarreal
U. Part. Ricardo Palma
U. Nac. San Agustín
U. Nac. Mayor De San Marco
Pontificia U. Católica Del Perú
U. Femenina Del Sagrado Corazón
U. Nac. Hermilio Valdizan
U. Andina Del Cusco
U. Part. Cayetano Heredia
U. Cesar Vallejo
U. De Lima
U. Nac. San Luis Gonzaga
Extranjero
Desconocida
2,217
1,428
951
921
859
806
376
372
225
180
111
84
14
1
73
106
Total
8,724
Fuente: CPP. Elaboración propia.
Porcentaje
25.4%
16.4%
10.9%
10.6%
9.9%
9.2%
4.3%
4.3%
2.6%
2.1%
1.3%
1.0%
0.2%
0.0%
0.8%
1.2%
Universidad Nacional Del Santa
Ancash
X
Universidad Nacional Santiago Antúnez De Mayolo
Ancash
X
Universidad Privada San Pedro
Ancash
X
Universidad Tecnológica De Los Andes
Apurimac
X
Universidad Católica De Santa María
Arequipa
X
X
Universidad Nacional De San Agustín
Arequipa
X
X
Universidad Nacional San Cristóbal De Huamanga
Ayacucho
X
Universidad Antonio Guillermo Urrelo
Cajamarca
Universidad Nacional De Cajamarca
Cajamarca
X
Universidad Andina Del Cusco
Cusco
X
Universidad Nacional De San Antonio Abad
Cusco
X
Universidad Nacional De Huancavelica
Huancavelica
X
Universidad De Huanuco
Huanuco
X
Universidad Nacional Hermilio Valdizán
Huanuco
X
X
Universidad Nacional San Luis Gonzaga De Ica
Ica
X
X
Universidad Particular De Ciencias Y Tecnología De
Ica
X
Médica
X
Tecnología
Ancash
Psicología
Universidad Los Ángeles De Chimbote
Odontología
X
Obstetricia
Amazonas
Nutrición
Universidad Nacional Toribio Rodríguez De Mendoza
Humana
Departamento
Medicina
Universidad
Enfermería
Universidades consideradas para la estimación de proyección de profesionales de la salud
Total
1
X
X
3
1
X
X
X
2
X
X
5
1
X
X
X
X
5
X
4
X
2
X
X
X
X
X
1
3
X
X
X
4
3
1
X
X
X
X
X
X
3
X
5
3
2
Ica
Universidad Privada Abraham Valdelomar
Ica
X
1
Universidad Nacional Del Centro Del Perú
Junín
X
X
Universidad Peruana Los Andes
Junín
X
X
Universidad Cesar Vallejo
La Libertad
Universidad Nacional De Trujillo
La Libertad
X
X
Universidad Privada Antenor Orrego
La Libertad
X
X
Universidad Privada César Vallejo
La Libertad
Universidad Privada Juan XXIII
La Libertad
X
1
Universidad Católica Santo Toribio De Mogrovejo
Lambayeque
X
1
Universidad Nacional Pedro Ruíz Gallo
Lambayeque
X
X
Universidad Particular De Chiclayo
Lambayeque
X
X
Universidad Privada Señor De Sipán S.A.C.
Lambayeque
X
1
Pontificia Universidad Católica Del Perú
Lima
X
1
Universidad Alas Peruanas
Lima
Universidad Científica Del Sur
Lima
Universidad De Lima
Lima
Universidad De San Martín De Porres
Lima
X
Universidad Femenina Del Sagrado Corazón
Lima
X
Universidad Inca Garcilaso De La Vega
Lima
X
Universidad Nacional Del Callao
Lima
X
Universidad Nacional Federico Villarreal
Lima
X
X
X
Universidad Nacional José Faustino Sánchez Carrión
Lima
X
X
X
Universidad Nacional Mayor De San Marcos
Lima
X
X
X
Universidad Norbert Wiener
Lima
X
2
X
X
X
5
X
1
X
X
X
3
X
X
3
2
X
X
X
X
X
3
X
X
X
3
X
2
X
X
6
X
1
X
X
X
4
X
3
X
3
1
X
X
X
X
7
3
X
X
X
X
X
7
2
Universidad Peruana Cayetano Heredia
Lima
X
Universidad Peruana Unión
Lima
X
Universidad Privada San Juan Bautista
Lima
X
X
Universidad Ricardo Palma
Lima
X
X
Universidad Nacional De La Amazonia Peruana
Loreto
X
X
Universidad Particular De Iquitos
Loreto
X
1
Universidad José Carlos Mariátegui
Moquegua
X
1
Universidad Nacional Daniel Alcides Carrión
Pasco
X
Universidad Nacional De Piura
Piura
X
Universidad Andina Néstor Cáceres Velásquez
Puno
X
Universidad Nacional Del Altiplano
Puno
X
Universidad Nacional De San Martín
San Martín
X
X
Universidad Nacional Jorge Basadre Grohmann
Tacna
X
X
Universidad Privada De Tacna
Tacna
Universidad Nacional De Tumbes
Tumbes
X
Universidad Nacional De Ucayali
Ucayali
X
X
47
27
TOTAL
X
X
X
X
X
X
3
2
X
3
X
X
3
X
3
X
2
X
X
5
X
2
X
X
4
2
X
3
X
2
X
2
2
10
27
21
18
5
155