Clasificación de las Distrofias Corneales

DISTROFIAS Y
DEGENERACIONES
CORNEALES
Editor
Dr. Samuel Boyd
Director Asociado
Clínica Boyd - Centro de Oftalmología
Panamá, Rep. de Panamá
Una División Editorial de Jaypee Brothers Medical Publishers (P) Ltd.
PRODUCCION Editor en Jefe: Dr. Samuel Boyd
Editor Consultor: Dr. Benjamín F. Boyd Directora de Producción: Kayra Mejía Jefe, Composición Digital: Laura Durán Director de Arte: Eduardo Chandeck
Comunicaciones Internacionales: Joyce Ortega
MERCADEO
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© Derechos de Autor, Edición en Español, 2012 por Jaypee - Highlights Medical Publishers, Inc.
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Dr. Samuel Boyd Distrofias y Degeneraciones Corneales
ISBN: 978-9962-678-49-6
Publicado por: Jaypee - Highlights Medical Publishers, Inc.
Ciudad del Saber Tecnoparque Industrial, Edif. 237 Gaillard Highway, Clayton Panamá, Rep. de Panamá Tel: (507) 301-0496 / 97 - Fax: (507) 301-0499
E-mail: [email protected]
Worldwide Web: www.jphmedical.com
iii
PREFACIO
Con gran satisfacción les presentamos esta primera edición
de un tema de suma importancia como es el de distrofias y
degeneraciones corneales. El estudio de estas entidades es
verdaderamente fascinante ya que por su relativa poca incidencia
en la población muchas veces carecemos de la experiencia a la
hora de diagnosticarlas e identificarlas apropiadamente.
Esperamos que este libro sea un texto práctico y útil. Estamos
seguros que ayudará a comprender mejor dichas patologías
corneales, así como el planeamiento ya sea terapéutico o quirúrgico.
No podemos concluir sin agradecer no solo a los excelentes
autores de cada uno de los capítulos sino al staff editorial que con
tanto esfuerzo ha logrado la diagramación y diseño de esta obra.
Dr. Samuel Boyd
iv
Distrofias y Degeneraciones Corneales
AUTORES CONTRIBUYENTES
Dr. Carlos G. Arce
Investigador Voluntario Asociado y Oftalmólogo,
Sección de Bioingeniería
Ocular y Cirugía Refractiva,
Departamento de Oftalmología,
Escuela Paulista de Medicina,
Universidad Federal de Sao Paulo, Brasil
María Victoria Báez González, OD
Optómetra
Jefe de Estadística e Investigación
Centro de Cirugía Refractiva Optiláser
Bogotá, Colombia
Dr. Kevin M. Bowman
Instructor Clínico en Oftalmología
Escuela de Medicina Eastern Virginia
Norfolk, Virginia, EUA
Dr. Mauricio Latorre Cucalón
Cirujano Refractivo
Director Científico
Centro de Cirugía Refractiva Optiláser
Bogotá, Colombia
Alejandra Giraldo Prieto, OD
Optometrista Senior,
Centro de Cirugía Refractiva Optiláser
Bogotá, Colombia
Dra. Belén Pazos González
Instituto Gallego de Oftalmología (I.N.G.O).
Unidad de Ultrasonografía,
Unidad de Cirugía Refractiva
Santiago de Compostela
España
Autores Contribuyentes
Dra. María Teresa Rodríguez Ares
Prof. Titular de Oftalmología.
Universidad de Santiago de Compostela.
Directora de la Unidad de Segmento Anterior
(Complejo Hospitalario Universitario de
Santiago de Compostela)
España
Dr. Manuel Sánchez Salorio
Catedrático de Oftalmología
de la Universidad de Santiago de Compostela.
Director Ejecutivo del Instituto Gallego de
Oftalmología (I.N.G.O).
España
Dr. John D. Sheppard, M.M.Sc.
Presidente, Consultores Oculares de Virginia
Profesor de Oftalmología,
Microbiología y Biología Molecular
Director del Programa de Residencia
de Investigacion en Oftalmología
Director Clínico, Centro Thomas R. Lee
para Farmacología Ocular
Escuela de Medicina Eastern Virginia
Norfolk, Virginia, EUA
Dr. William Trattler
Director de Córnea
Centro para la Excelencia
en el Cuidado Ocular
Miami, Florida, EUA
Evan Veire, OD, PhD
Roseville, MN, EUA
v
vi
Distrofias y Degeneraciones Corneales
CONTENIDO
Capítulo 1: Anatomía y Fisiología de la Córnea............................................1
Dr. Mauricio Latorre Cucalón; María Victoria Baez González, OD;
Alejandra Giraldo Prieto, OD
Capas de la Córnea................................................................................................3
Inervación Corneal.................................................................................................6
Fisiología Corneal..................................................................................................6
Metabolismo Corneal............................................................................................7
Capítulo 2: Exploración Ultrasónica de la Patología Corneal......................11
Dra. Belén Pazos González; Dra. María Teresa Rodríguez Ares;
Dr. Manuel Sánchez Salorio
Alteraciones de la Transparencia y del Espesor de la Córnea .............................11
Paquimetría Bio-ultrasónica...............................................................................22
Patología Relacionada con el Edema Corneal..................................................24
Distrofias Corneales.............................................................................................24
Edema postquirúrgico.........................................................................................24
Rechazo del Injerto Corneal................................................................................36
Degeneraciones Ectásicas de la Córnea.............................................................38
Capítulo 3: Clasificación de las Distrofias Corneales....................................43
Evan Veire, OD, PhD
Genética de las Distrofias Corneales.................................................................46
Distrofias Epiteliales y Subepiteliales...............................................................47
Distrofias Estromales...........................................................................................51
Distrofias Endoteliales........................................................................................56
Contenido
Capítulo 4: Evaluación de las Distrofias y Degeneraciones Corneales........63
Dr. John D. Sheppard, M.M.Sc.; Dr. Kevin M. Bowman
Distrofias Endoteliales.........................................................................................64
Distrofias Epiteliales............................................................................................73
Distrofias de la Membrana de Bowman..............................................................78 Distrofia Estromal................................................................................................83
Ectasias Corneales................................................................................................94
Degeneración Corneal ......................................................................................103
Capítulo 5: Queratocono y Queratoectasia.................................................117
Dr. Carlos G. Arce; Dr. William Trattler
Córnea Normal...................................................................................................124
Queratocono........................................................................................................143
Queratoglobo y Megalocórnea.........................................................................180
Queratoectasia Secundaria y Deformación Corneal......................................195
Tratamiento de la Queratoectasia....................................................................203
Indice....................................................................................................................225
vii
CAPÍTULO 1
Anatomía y Fisiología de la Córnea
Dr. Mauricio Latorre Cucalón
María Victoria Baez González, OD
Alejandra Giraldo Prieto, OD
La córnea es un tejido de gran importancia en la salud visual. Gracias
a sus funciones de refracción y protección del ojo, ésta es protegida
de las posibles infecciones del medio ambiente. La córnea cuenta con
estructuras especializadas que tienen funciones determinadas para su buen
funcionamiento y estabilidad.
Es una estructura altamente sensible que anatómicamente consta
de cinco capas que mantienen sus cualidades ópticas de transparencia y
regeneración.
Gracias a la transparencia de la córnea, podemos recibir y refractar los
rayos de luz que llegan a nuestro sistema visual, ya que es la estructura
ocular con la capacidad de refracción más importante y hace que la luz
se enfoque en la retina. Además, actúa como barrera física entre el medio
ambiente y el interior del ojo.
Esta transparencia se logra gracias a una capa única de células
endoteliales, que se encuentran en la capa más interna de la córnea; estas
células forman una barrera de filtro entre el humor acuoso y el estroma que
permite la entrada de nutrientes al estroma avascular.
2
Distrofias y Degeneraciones Corneales
Generalidades
La córnea es un tejido avascular, transparente que permite la transmisión
de la luz al ojo, teniendo una gran influencia en la parte refractiva del mismo. Se puede decir que es una lente cóncava-convexa que tiene contacto con la
película lagrimal y el humor acuoso.1
En la parte externa, la córnea tiene una configuración oval con un
diámetro horizontal promedio de 12.6mm y un diámetro vertical promedio
de 11.7mm. La superficie anterior de la córnea representa el principal
elemento refractivo del ojo y contribuye con una potencia de alrededor de
48 dioptrías positivas para la convergencia de la imagen en la retina.2
La inervación sensitiva de la córnea se deriva de la primera rama del
trigémino (rama oftálmica), sobre todo de los nervios ciliares largos y cortos.
Los nervios que entran en la córnea contienen hasta 30 fibras axonales, que progresivamente se ramifican en el estroma medio perdiendo su
cubierta de mielina. En el estroma profundo estos nervios son escasos y en
el endotelio no existen. Por el contrario, bajo la capa de Bowman avanzan
abundantes ramas para formar el plexo subepitelial. Estas ramas atraviesan
la membrana de Bowman y entran en el epitelio formando terminaciones
libres complejas. Es así como está conformada la estructura más inervada del
cuerpo humano, con hasta 10.000 terminaciones por mm2 y una sensibilidad
varios cientos de veces superior a la de la piel.3
El metabolismo corneal depende del oxígeno atmosférico; aunque
cantidades más pequeñas son aportadas por el humor acuoso y la
vasculatura del limbo. La presión parcial de oxígeno presente en el humor
acuoso es baja, (aproximadamente 40mm Hg), en comparación con la de
la lágrima, (aproximadamente 150mm Hg). Durante el sueño y cuando se
mantienen los ojos cerrados, el oxígeno que llega a la córnea procede de la
conjuntiva palpebral superior muy vascularizada, en estas circunstancias la
presión parcial de oxígeno es mucho menor: 21% con los párpados abiertos
y 8% con los párpados cerrados.4
La resistencia mecánica de la córnea se da gracias a que está formada por fibrillas de colágeno dispuestas en aproximadamente
200 láminas paralelas que se extienden de limbo a limbo. Las fibrillas
Capítulo 1: Anatomía y Fisiología de la Córnea
están orientadas formando ángulos con las fibrillas de láminas adyacentes.
Este entramado de colágeno es responsable de la resistencia mecánica de
la córnea. Las fibrillas están más comprimidas en la córnea axial que en
la periferia. La deshidratación corneal provoca una redistribución de las
fuerzas tensiles hacia las capas posteriores o de modo uniforme por toda
la estructura. En una córnea sana o edematosa, las láminas anteriores
soportan las fuerzas tensionales. Hay diferencias en la composición de los
glucosaminoglucanos del estroma anterior y posterior, así como láminas
más densamente entrelazadas en el estroma corneal anterior, por lo cual el
edema corneal es menos intenso en la córnea anterior.5
Capas de la Córnea
La córnea está constituida por cinco capas: Epitelio, Capa de Bowman,
Estroma, Membrana de Descemet y Endotelio.
1. Epitelio: Es la capa más externa de la córnea, es un tejido plano,
estratificado no queratinizado, de unas 50 micras de espesor en la parte
central, y formado por 5-7 capas de células que pertenecen a tres tipos
celulares diferentes. Sobre la membrana basal se sitúa una capa única de
células basales con capacidad de mitosis. A medida que tiene lugar la
división celular, las células hijas se desplazan hacia la superficie corneal y
comienzan a diferenciarse formando tres capas de células basales escamosas
con diferenciación terminal; luego aparecen tres capas adicionales de células
aladas y finalmente las células superficiales. Eventualmente éstas células
se degeneran y se desprenden de la superficie corneal en un proceso que
da lugar al recambio de todo el epitelio cada siete días. En comparación
con otros epitelios, la córnea tiene una organización muy regular, lo que
representa una característica importante para sus propiedades ópticas.6 2. Capa de Bowman: El grosor de esta capa es de 12 micras. Como
curiosidad podríamos destacar que los primates son los únicos mamíferos
que la poseen. La capa de Bowman es acelular y se puede considerar una
modificación de la capa superficial del estroma, cuya porción más anterior
3
4
Distrofias y Degeneraciones Corneales
es la capa de Bowman. Está compuesta por fibras de colágeno y ayuda a la
córnea a mantener su forma. Esta capa no tiene capacidad de regeneración.
3. Estroma: Es la parte más gruesa de la córnea, mide aproximadamente
unas 450 micras, que constituye aproximadamente el 90 % del grosor
corneal total. Está formado por 200-250 bandas de fibras de colágeno, y
compuesto por tejido conectivo denso que fundamentalmente es colágeno
tipo I perfectamente ordenado, proteoglucanos y queratocitos. Estas células
son las responsables del mantenimiento del estroma y de la elaboración y
mantenimiento de las fibrillas de colágeno. En respuesta a las agresiones,
los queratocitos adoptan forma de fibroblastos, migran a los márgenes de la
herida y secretan colágeno y glucoproteínas. También pueden migrar hacia
la córnea anterior en respuesta a agresiones epiteliales.
4. Membrana de Descemet: Sobre esta membrana descansa el endotelio
corneal; tiene un grosor de 10-15 micras y está formada por las células
endoteliales que aumentan progresivamente de grosor durante toda la vida.
La membrana de Descemet puede permanecer intacta en casos de ulceración corneal grave y forma un descematocele tras la destrucción del epitelio y
del estroma. Este hecho demuestra que la membrana es muy resistente a la
acción de las enzimas proteolíticas.
5. Endotelio: Es una monocapa de células poligonales (la mayoría
hexagonales) que están dispuestas de forma irregular. El diámetro promedio
de las células endoteliales es de 20 micras y un grosor de alrededor de 4 a
6 micras. Este tejido regula la hidratación y nutrición por imbibición de
la córnea. Tiene una constante actividad de bombeo iónico que devuelve
los electrólitos (seguidos por el agua) hacia la cámara anterior del ojo. Las
células endoteliales no tienen capacidad mitótica efectiva. Su densidad
va disminuyendo con la edad y las agresiones corneales. Hay unas
3.000 células endoteliales en el adulto y se pierden aproximadamente 0.7% cada año. En el caso de existir insuficiencia endotelial puede
haber una disminución de células por debajo de 400 que provocarian
incompetencia endotelial y con ello edema corneal crónico (Figuras 1 y 2).7
Capítulo 1: Anatomía y Fisiología de la Córnea
Figura 1: Haz delgado
en la lámpara de
hendidura que muestra
cambios moderados
de hidratación y una
lesión paracentral
inferior, blanquecina,
irregular y pequeña en
el meridiano de las 6h,
de 6 mm de diámetro y
con mínima pérdida de
epitelio.
Figura 2: Haz
delgado de luz
de la lámpara de
hendidura y por
transiluminación
se muestra una
lesión translúcida,
irregular de 5 mm
de diámetro.
A mayor
magnificación
se observa un
epitelio intacto y
buena hidratación
corneal.
5
6
Distrofias y Degeneraciones Corneales
Irrigación Corneal
La córnea es avascular, su irrigación se deriva principalmente de los
vasos conjuntivales, epiesclerales y esclerales que se arborizan alrededor
del limbo esclerocorneal.
Inervación Corneal
La córnea es altamente inervada y la mayor parte proviene de la rama oftálmica del trigémino. Esta inervación entra al ojo a través de los
nervios ciliares largos que se ramifican en la coroides externa cerca de la
ora serrata y que a través de la esclerótica alcanzan el tercio medio de la
córnea formando 70-80 gruesos troncos nerviosos que pierden sus vainas
de mielina aproximadamente a 2 ó 3 mm a partir del limbo. Los nervios
corneales forman los plexos nerviosos corneales que son:
• Plexo nervioso estromal: más profundo, nervios desmielinizados lo
que los hace invisibles y no interfieren en la transmisión de la luz a través de
la córnea. Al ser desmielinizados los impulsos viajan más despacio.
• Plexo nervioso epitelial: Está situado por debajo del epitelio, tiene una
gran densidad que es 3-4 veces superior a los demás tejidos del cuerpo. La
mayor densidad está en el centro, se van haciendo más densos de afuera al
centro por lo tanto es la parte más sensible.
Fisiología Corneal
Bioquímica de la Córnea
• Epitelio: Constituye el 10% del peso total de la córnea, formado por
células epiteliales, es rico en agua (70%), sólidos y solutos (ácido nucleícos,
lípidos, proteínas, fosfolípidos). Su función metabólica es alta. Obtiene su
energía para mantenerse transparente del sustrato metabólico de la glucosa,
Capítulo 1: Anatomía y Fisiología de la Córnea
obtenida de la lágrima y del humor acuoso. Las vías por las que produce
energía son:
Glucólisis: obteniendo energía y ácido láctico
Ciclo de Krebs: obteniendo energía, H2O y CO2
■
■
• Estroma: No puede producir energía, ni sustratos nuevos, su actividad
metabólica es muy pobre, es inerte. Principalmente está formado por agua
(75-80%), y solutos como el colágeno tipo I. También tiene sólidos como los
GAG (glucosamonoglicanos) que son estructuras de soporte formadas por
colágeno y mucopolisacáridos. Tiene fibrillas corneales dispuestas de forma
periódica y que son sostenidas por GAG en el espacio interfibrilar tales
como: Queratan Sulfato, Condroitina, Condroitin Sulfato A y Dermatan
Sulfato. Es muy pobre en actividades enzimáticas.
Metabolismo Corneal
La córnea recibe la mayor parte de sus nutrientes por difusión, a través
del humor acuoso y la lágrima. El suministro de cada sustancia viene
determinado por su concentración en la córnea, humor acuoso, y lágrima,
con un flujo desde la mayor a la menor concentración. El oxígeno se obtiene
principalmente de la atmósfera por medio de la lágrima y en menor cantidad
del humor acuoso. Durante el sueño, el oxígeno que la córnea necesita
proviene de la red vascular de la conjuntiva tarsal. Cuando disminuye
la velocidad de captación de oxígeno por la córnea viva se produce un
engrosamiento con el aumento subsiguiente del espesor de la misma.
La córnea genera su energía metabólica en forma de Trifosfato de
Adenosina (ATP). La ruta metabólica principal es la glicólisis aeróbica
(ciclo de Krebs) con la glucosa como sustrato más importante. También tiene
lugar la glicólisis anaeróbica, que es la rotura incompleta de las moléculas de
hidratos de carbono durante la hipoxia; esta ruta proporciona únicamente
alrededor del 25% de la energía total consumida. La eficiencia metabólica
de la glucólisis anaeróbica (dos moles de ATP por mol de glucosa) es
mucho menor que la de la glucolisis aeróbica (36 moles de ATP por mol de
glucólisis). 7
8
Distrofias y Degeneraciones Corneales
Alrededor del 90% de las reacciones metabólicas que requieren oxígeno
tienen lugar en el epitelio. En el estroma, la velocidad de la glucólisis
aeróbica es muy reducida. La captación de oxígeno endotelial absoluto es
mucho menor comparado con la captación en el epitelio; pero en términos del volumen celular, la actividad metabólica en el endotelio es similar a
la del epitelio. El humor acuoso es la fuente principal del oxígeno para el
endotelio.
En resumen la córnea es capaz de realizar 3 procesos metabólicos:
• GLUCÓLISIS: Metaboliza el 85% de la glucosa. Por 1 mol de glucosa se
producen 2 moles de ATP.
• CICLO DE KREBS: Metaboliza el 14% de la glucosa. El ácido pirúvico
se metaboliza con la ayuda del oxígeno que se obtiene de la lágrima. Por
1 mol de glucosa se producen 36 moles de ATP.
• SHUNT DE LAS PENTOSAS: Metaboliza el 1% de la glucosa. Es una
vía colateral que no genera energía, los productos se usan para obtener
ácidos nucleicos (ADN, ARN).
Deshidratación Corneal
La córnea tiene que mantener un equilibrio hídrico para permanecer
transparente, si se sobrehidrata pierde transparencia y se opaca.
Normalmente el 80% del contenido del tejido de la córnea es agua.
Factores que contribuyen a mantener la hidratación normal:
• Integridad anatómica del endotelio y del epitelio. Estas 2 capas actúan
como barrera: las células epiteliales y endoteliales impiden el paso de agua
hacia el estroma corneal.
• Equilibrio electrolítico y osmótico: La córnea flota entre 2 líquidos (la
película lagrimal y el humor acuoso) por lo cual debe haber un balance
entre la pérdida y ganancia de agua. Los niveles de sodio (Na+) elevados fuera de la córnea tienden a deshidratarla mientras que si hay más Na+
Capítulo 1: Anatomía y Fisiología de la Córnea
dentro de la córnea , ésta tiende a hidratarse. El endotelio bombea agua y
sodio fuera del estroma. Este equilibrio se mantiene mediante las bombas
metabólicas.
• Metabolismo: utiliza energía para las bombas como la bomba
sodio-potasio (NA+K+/ATPasa) para el intercambio de Na+ (salida) y
K+ (entrada) utilizando energía en forma de ATP.
• Evaporación: contribuye al mantenimiento de la hidratación corneal.
• Presión Intraocular (PIO): es la fuerza ejercida por los líquidos dentro
del ojo, mantiene el tono del ojo. La elevación de la PIO provoca pérdida de
la transparencia corneal por absorción o aumento en el contenido de agua.
Transparencia Corneal
Como mecanismo óptico la córnea logra su transparencia a través de
3 factores:
• Factores físicos: Hace referencia a la disposición física de las lamelas
corneales, las cuales forman una estructura enrejada que elimina la
dispersión de la luz por interferencia mutua a partir de fibras individuales,
también llamada Teoría de Maurice.
• Factores que afectan la barrera:
■ Daño mecánico o quirúrgico: por ejemplo cuando la estructura se
rasguña o es operada, sufre lesiones o quemaduras con ácidos; la capa
epitelial se daña.
■ pH corneal: cambios de pH provocados por colirios oftálmicos.
■ Preservativos: ayudan a que el colirio sea más confortable para los
ojos, pero son calculados para pH fisiológicos.
■ Soluciones libres de Ca+: hacen que el epitelio se vuelva más débil.
■ Glutatión: son moléculas que alteran la barrera.
9
10
Distrofias y Degeneraciones Corneales
• Factores que afectan la bomba:
■ Ouabina: Si se aplica en la córnea altera la función de las bombas
haciendo que la córnea pierda transparencia.
■ Hipotermia: altera los mecanismos fisiológicos de la córnea y conlleva
a edema corneal y por lo tanto a pérdida de la transparencia.
■ Ausencia de Bicarbonato: todas las bombas funcionan gracias al
bicarbonato, si no lo hay su función es más lenta.
■ Distrofias: hay acumulación de sustancias en el endotelio, estroma y
membrana de Bowman, por lo tanto se altera el funcionamiento normal
de la córnea.
Referencias
1. American Academy Ophthalmology. Cirugía refractiva. 2008-2009
2. Durán de la Colina, Juan A. Anatomo fisiología de la cornea. Artículo publicado en oftalmo.com disponible en línea [http://www.oftalmo.com/publicaciones/lentes/cap1.htm]
3. Elander, Richard. Principle and practice of refractive surgery. WB Saunders Company. Philadelphia 1997.
4. Gil del Rio Emilio; Lentes de Contacto. 1era edición. Jims. Barcelona 1980.
5. Grosvenor, Theodore. Optometría de atención primaria. Barcelona, 2005
6. Kanski Jack. Clinical Ophthalmology: a systematic approach. 6th edition. Elsevier Butterworth. Edinburgh
2007.
7. Kaufman Paul; ADLER Fisiología del Ojo: aplicación clínica. 10 Edición. Elsevier. Madrid 2004.
Lectura Sugerida
•
•
•
•
Krachmer, Jay; Atlas de la cornea. 2da edición. CD rom.
Macsai Marian; Anterior Segment. 1era edición. Mosby Elsevier. Philadelphia 2008.
Mannis Mark; Cornea. 2th edición. Elsevier Mosby. Philadelphia 2005.
Moses Robert A; Hart William M. ADLER Fisiologia del ojo. Octava edición. Editorial Médica Panamericana.
Buenos Aires 1988.
Pavan-Langston Deborah. Manual of ocular diagnosis and therapy. 6ta Edición. Wolters Klumer.
Philadelphia. 2008.
Reinhard Thomas; Cornea and external disease. Springer. New York 2008.
Riordan Eva; Oftalmología General de: Vaughan y Asbury. 14 edición. Editorial el Manual Moderno.
México 2009.
Thoft RA, Friend J. The X, Y, Z Hypothesis of corneal epithelial maintenance. INVES OPHTALMOL VIS SCI
24:1442-1443, 1983.
Vaughan, Daniel. Oftalmología General. Bogotá. 1997
•
•
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•
Capítulo 2: Exploración Ultrasónica de la Patología Corneal
CAPÍTULO 2
Exploración Ultrasónica
de la Patología Corneal
Dra. Belén Pazos González
Dra. María Teresa Rodríguez Ares
Dr. Manuel Sánchez Salorio
La patología corneal puede explorarse generalmente de modo preciso
mediante la biomicroscopia ultrasónica ocular (BMU transductor de
50 MHz). La BMU, sin embargo, nos aporta una información diferente a la
obtenida mediante la observación directa. Esta información es de interés
fundamentalmente cuando existen alteraciones en la transparencia de la
córnea.
Alteraciones de la Transparencia y
del Espesor de la Córnea - Edema Corneal
La transparencia y el espesor normales de la córnea son el resultado del
compromiso que se establece entre la capacidad de atraer agua propia de
los proteoglicanos contenidos en el estroma y la resistencia que oponen a
la entrada de fluido el epitelio y el endotelio. El epitelio funciona como una
barrera gracias a la íntima unión que se establece entre sus células basales
y el endotelio actúa además como una bomba que extrae agua del estroma
hacia la cámara anterior. Cualquier alteración en las barreras es seguida
automáticamente de un aumento de fluido en el estroma constituyéndose
así el edema corneal, incluso con las barreras intactas puede aparecer un
edema corneal cuando se produce un aumento brusco e importante de la
presión intraocular.1
12
Distrofias y Degeneraciones Corneales
Desde el punto de vista de su etiopatogenia el edema corneal puede
clasificarse del modo siguiente:
1) Edema corneal producido por defecto endotelial primario (distrofia de
Fuchs, distrofia endotelial hereditaria congénita, distrofia polimorfa
posterior). El edema aparece desde el principio en el estroma, progresa
y es irreversible.
2) Edema corneal producido por defecto endotelial secundario a patologías
diversas (inflamación, trauma, cirugía, hipoxia). Aparece desde el
principio en el estroma, puede ser focal o difuso, agudo o crónico y
ser reversible cuando la causa desaparece antes de haber causado daño
irreparable. Cuando el edema del estroma se hace crónico puede afectar
al epitelio dando lugar a la queratopatía bullosa.
3) Edema corneal con endotelio normal producido por aumento de la
presión intraocular. El edema aparece de forma aguda afectando al
epitelio en el que origina microquistes.
4) Edema corneal por alteración epitelial (erosiones, traumatismos). El
edema aparece en las capas anteriores del estroma de forma aguda,
localizado en la proximidad de la lesión epitelial.
En este capítulo estudiaremos la aportación de la BMU a la clínica
del edema corneal y al conocimiento de las distintas causas que pueden
producirlo.
Semiología Bioultrasónica de las Alteraciones de la
Transparencia y del Espesor de la Córnea - Edema Corneal
La exploración cuidadosa con BMU permite diferenciar cuatro capas
corneales tal como se muestra en la Figura 1. Dos líneas altamente ecogénicas
que corresponden al epitelio y a la membrana de Bowman, la zona estromal
de baja ecogenicidad y una línea de eco brillante debido a la interfase
membrana de Descemet-endotelio con el humor acuoso. Esta imagen es
la referencia que debemos retener para interpretar las alteraciones que se
producen en los diferentes procesos patológicos que afectan a la córnea.
Capítulo 2: Exploración Ultrasónica de la Patología Corneal
Figura 1: Imagen de BMU de una córnea normal. Dos líneas altamente ecogénicas
que corresponden al epitelio y a la capa de Bowman, la zona estromal de baja
ecogenicidad y una línea de eco brillante debido a la interfase membrana de
Descemet-endotelio con el humor acuoso.
Los cambios secundarios al edema se reflejan en la imagen bioultrasónica
de la córnea.2
A nivel epitelial, en los estadios más incipientes la línea altamente
ecogénica del epitelio, normalmente fina y uniforme, se engruesa y se hace
irregular. Puede también verse un aumento del espacio entre los ecos del
epitelio y de la Bowman (Figura 2). En un estado más avanzado se pueden
detectar microquistes e incluso bullas, como una separación localizada
de la línea hiperecogénica epitelial de la que corresponde a la membrana
de Bowman (Figuras 3 y 4). Cuando se resuelve el proceso, tras casos
severos, es posible observar una zona de engrosamiento hiperecogénico
correspondiente al pannus fibrovascular subepitelial (Figura 5).
13
14
Distrofias y Degeneraciones Corneales
Figura 2: Edema corneal
incipiente. Línea ecogénica
del epitelio engrosada e
irregular. Aumento del espacio
entre el eco del epitelio y
el eco de la membrana de
Bowman. Discreto aumento
de reflectividad estromal.
Figura 3: Microbulla epitelial
(flecha). Separación puntual
de la línea hiperecogénica
del epitelio del eco de la
membrana de Bowman.
Engrosamiento de la línea
ecogénica posterior (endotelio
Descemet).
Capítulo 2: Exploración Ultrasónica de la Patología Corneal
Figura 4: Bulla epitelial (flecha).
Figura 5: Irregularidad de línea epitelial y banda hiperreflectiva subepitelial debida a
pannus fibrovascular (flechas superiores). Córnea engrosada. Iris atrófico sinequiado
a cara posterior de córnea (flecha inferior).
15
16
Distrofias y Degeneraciones Corneales
A nivel estromal, en estados muy incipientes se evidencia un ligero
engrosamiento, incluso con córnea clara, difícil de percibir en la exploración
con lámpara de hendidura (Figura 2). A medida que se agrava el edema
se hace más patente el engrosamiento estromal (a veces incluso más del
doble del espesor normal) y se produce un incremento homogéneo de su
ecogenicidad (Figuras 6 y 7). Este cambio en la reflectividad es secundario
al acúmulo de fluido entre las lamelas del estroma. Tras la resolución de
los procesos graves de edema corneal se produce un leucoma estromal
el cual se refleja ultrasonográficamente en un aumento importante de
la reflectividad de la córnea, localizado o generalizado, dependiendo
del tipo de edema previo (Figuras 8, 9 y 10). En ocasiones, se produce
incluso una degeneración lipídica o calcárea de la córnea. Esta última se caracteriza por su elevada reflectividad y por una sombra ecogénica
posterior (Figura 11a y b).
A nivel del endotelio y de la membrana de Descemet se pueden observar
algunas veces las alteraciones secundarias a los procesos desencadenantes
del edema. En la exploración mediante lámpara de hendidura el hallazgo
más frecuente es la presencia de unas pequeñas elevaciones en la membrana
de Descemet que indican la existencia de una córnea guttata. Desde el punto
de vista de la exploración ultrasónica estos depósitos se visualizan como
pequeñas irregularidades a nivel del eco endotelial. Los precipitados en el
endotelio sugieren una causa inflamatoria del edema y también pueden
ser visualizados (Figura 12). En estados más avanzados del edema corneal
es posible detectar la presencia de un engrosamiento de la línea
correspondiente al plano endotelio - Descemet (Figuras 4, 6 y 7), de
irregularidades (Figura 13), y de la existencia de pliegues que se aprecian
como una pérdida en la continuidad y un abombamiento puntual de la
línea hiperecogénica posterior corneal (endotelio-Descemet) (Figura 14). En
ocasiones se puede ver la separación de esta línea del estroma adyacente
(Figura 15). En edemas importantes se pierde la línea ecogénica del endotelio
y se advierte un abombamiento posterior de la superficie corneal posterior
(Figura 16).
Capítulo 2: Exploración Ultrasónica de la Patología Corneal
Figura 6: Edema estromal. Aumento del espesor y de la reflectividad estromal.
Irregularidad y engrosamiento de líneas ecogénicas epiteliales y endotelio-Descemet.
Figura 7: Edema estromal.
El grosor del estroma es más del
doble de lo normal. Importante
aumento de su reflectividad.
LIO en cámara anterior.
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Distrofias y Degeneraciones Corneales
Figura 8: Pequeño leucoma estromal (línea hiperreflectiva). El epitelio está
localmente alterado a ese nivel (irregularidad en su línea ecogénica).
Figura 9: Edema corneal. Aumento del espesor estromal. En la zona
media comienza a formarse un área leucomatosa (flecha).
Capítulo 2: Exploración Ultrasónica de la Patología Corneal
Figura 10: Leucoma lineal en
la zona media del estroma
(banda hiperreflectiva).
Figura 11a y b:
Degeneración calcárea
de la córnea. Banda
altamente reflectiva en
la mitad anterior
del estroma y sombra
ecogénica posterior.
a
B
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Distrofias y Degeneraciones Corneales
Figura 12: Edema corneal secundario a uveitis. Engrosamiento y aumento de
reflectividad estromal. Irregularidad de la línea ecogénica del endotelio con puntos
localizados de hiperreflectividad que se corresponden con depósitos endoteliales.
Figura 13: Edema corneal moderado. Borrosidad de la línea ecogénica del epitelio.
Engrosamiento discreto del estroma. Engrosamiento e irregularidad de línea
ecogénica corneal posterior (endotelio - Descemet).
Capítulo 2: Exploración Ultrasónica de la Patología Corneal
Figura 14: Edema corneal secundario a uveítis. Engrosamiento estromal y pliegues
endoteliales que se visualizan como abombamientos puntuales (flecha) de la línea
hiperecogénica posterior de la córnea.
Figura 15: Edema corneal. Engrosamiento moderado del estroma. La línea ecogénica
posterior (endotelio - Descemet) está separada del estroma adyacente (flechas).
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Distrofias y Degeneraciones Corneales
Figura 16: Edema corneal severo. Irregularidad de la línea ecogénica anterior
(epitelio). Engrosamiento y aumento de reflectividad estromal. Abombamiento
de la superficie corneal posterior con pérdida de la línea ecogénica posterior
(endotelio - Descemet) a ese nivel.
Paquimetría Bio-ultrasónica
El engrosamiento corneal está linealmente relacionado con la alteración
de la función del endotelio y con el contenido de agua de la córnea y por
tanto la paquimetría cuantifica exactamente el grado de hidratación de la
córnea y nos puede dar información sobre el estado del endotelio incluso
cuando el estroma está transparente. Cuando el espesor corneal es mayor
de 0,62 mm hay que sospechar un edema subclínico (Figura 2). Mediante
BMU se puede medir con exactitud el grosor corneal incluso en los casos
en los que la estimación mediante lámpara de hendidura o el cálculo de
Capítulo 2: Exploración Ultrasónica de la Patología Corneal
Figura 17: Edema corneal moderado (estroma engrosado) y zona de
adelgazamiento corneal importante. La BMU permite medir exactamente
el grosor de la córnea en la zona de máximo adelgazamiento.
estos valores con paquimetría es difícil (Figura 17). La mayoría de los
paquímetros ultrasónicos trabajan con frecuencias de 20 MHz y consiguen
una resolución de ±95µm. La BMU, al emplear frecuencias más altas y tener
más resolución permite en principio medir con mayor precisión el espesor
corneal en la localización deseada, y tomar medidas de la diferentes capas
de la córnea. La BMU tiene la ventaja adicional de ser aplicable incluso en los
casos en los que la paquimetría ultrasónica convencional es irrealizable por
la irregularidad de la córnea y permite calcular el grosor corneal utilizando
una lente de contacto terapéutica.3,4
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Distrofias y Degeneraciones Corneales
Patología Relacionada con el Edema Corneal
Las condiciones clínicas que producen edema y opacificación corneal son
muy diversas. La BMU aporta en muchos casos una interesante información
sobre el origen del daño corneal. Entre las causas más comunes de edema
corneal se encuentran:
Distrofias Corneales
Córnea Guttata - Distrofia de Fuchs
En distrofias endoteliales como la de Fuchs, en los estados incipientes,
se detectan alteraciones en la reflectividad y uniformidad del endotelio
(guttata) (Figura 13). En estados más avanzados se pueden visualizar bullas
subepiteliales o endoteliales (Figuras 18 a, b, c). En las distrofias corneales
como la granular la BMU puede visualizar los gránulos de material hialino
como puntos localizados de hiperreflectividad en el estroma anterior de la
córnea.5
Edema Postquirúrgico - Cirugía de Catarata
Debido al elevado número de este tipo de intervenciones, la cirugía de
catarata es una causa frecuente de edema corneal. Este puede expresarse
clínicamente en el postoperatorio inmediato cuando se han producido
complicaciones intraoperatorias, o hacerlo muy tardíamente en casos
no complicados como consecuencia de la pérdida progresiva de células
endoteliales que origina por sí misma la cirugía. La BMU ayuda en
numerosas ocasiones a determinar la causa del edema.
Capítulo 2: Exploración Ultrasónica de la Patología Corneal
Figura 18a: Aspecto clínico de la córnea con distrofia de Fuchs.
Ampollas subepiteliales y alteraciones a nivel del endotelio.
Figura 18b: Edema
epitelial (engrosamiento
e irregularidad de línea
ecogénica anterior y
aumento discreto del
espacio hipoecogénico
entre el eco del epitelio
y el de la membrana
de Bowman). Bullas
subepiteliales (aumento
puntual de la separación
entre la línea ecogénica del
epitelio y el de la membrana
de Bowman). Edema estromal
moderado e irregularidad
y engrosamiento del eco
endotelial.
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26
Distrofias y Degeneraciones Corneales
Figura 18c: Mismo caso que figuras 18A-B. Bulla endotelial.
El edema postquirúrgico puede ser consecuencia de factores
preoperatorios predisponentes como la existencia de patología endotelial
previa (disminución del número de células endoteliales, guttata, distrofia
de Fuchs,...), o bien de factores intraoperatorios inherentes a la técnica como
el trauma secundario a las soluciones de irrigación, los ultrasonidos o las
maniobras de extracción del cristalino o implante de la lente intraocular. En
estos casos la BMU nos permite descartar posiciones inadecuadas de la LIO,
la existencia de restos de masas, fragmentos de núcleo o presencia de vítreo
en cámara anterior no detectadas ópticamente. En las Figuras 19a y b se
muestra un caso de edema corneal postquirúgico, en el que la BMU permite
ver que la posición intrasacular de la lente intraocular es correcta.
Capítulo 2: Exploración Ultrasónica de la Patología Corneal
Figura 19a: Edema corneal postquirúrgico tras EEC e implante
de LIO en saco capsular.
Figura 19b: Edema corneal postquirúrgico. La línea anterior de alta reflectividad se
corresponde a una lente de contacto terapéutica utilizada para la exploración.
La córnea está engrosada y su línea hiperecogénica posterior (endotelio - Descemet)
es irregular. A nivel de la zona de incisión corneal, se observa un pequeño escalón
posterior (flecha). La BMU visualiza la correcta posición de la lente intraocular
dentro del saco capsular.
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Distrofias y Degeneraciones Corneales
En muchas otras ocasiones, el edema es secundario a una cirugía
complicada. La información obtenida mediante BMU en estos casos
es de gran utilidad.6 La BMU visualiza con nitidez la presencia de
desprendimientos de la membrana de Descemet frecuentemente ocultos a la
exploración con biomicroscopia óptica debido al edema estromal y epitelial
que le acompañan. En la imagen bioultrasónica, se observa cómo la línea
hiperecogénica correspondiente al endotelio y la membrana de Descemet se
rompe en un punto y se descuelga de la cara posterior de la córnea hacia la
cámara anterior (Figuras 20, 21, 22 y 23b).
Figura 20: Edema corneal postquirúrgico. Corte radial (1). Se observa la LIO tras el
iris situada a nivel del surcus. Aumento de la reflectividad y grosor del estroma e
irregularidad de la línea ecogénica epitelial anterior secundario al edema. La línea
ecogénica posterior de la córnea (endotelio - Descemet) se desprende del estroma
(flecha). Corte tangencial (2). Se observa el enrollamiento de la membrana de
Descemet desprendida (flecha).
Capítulo 2: Exploración Ultrasónica de la Patología Corneal
Figura 21: Edema corneal postquirúrgico. Se observa un pequeño desprendimiento
de la membrana de Descemet. La línea hiperecogénica posterior de la córnea se
rompe en un punto y se proyecta hacia la cámara anterior.
Figura 22: Edema corneal postquirúrgico. Exploración realizada con L.C. terapéutica
(línea de alta reflectividad anterior a la córnea). Se observa una LIO de cámara
anterior. Córnea edematosa. Bajo la zona de máximo edema se localizó un
desprendimiento plano de la membrana de Descemet (flecha).
29
30
Distrofias y Degeneraciones Corneales
Esta técnica también demostró ser una buena herramienta para la
monitorización intraoperatoria de la reparación de desprendimientos de
gran tamaño (Figuras 23a-d) y para controlar su reposicionamiento 7, 8
(Figuras 23e, f).
Figura 23a: Edema corneal
postquirúrgico (E.E.C. e
implante de LIO). Edema
estromal localizado. A
ese nivel se intuye una
membrana tras la superficie
corneal posterior.
Figura 23b: La imagen de BMU coincide con el aspecto clínico. Corte radial
(1): Edema epitelial discreto (borrosidad de línea ecogénica anterior) y estromal
(aumento de grosor). Desprendimiento de la membrana de Descemet [Rotura de
la línea ecogénica corneal posterior (endoltelio-Descemet) que se descuelga hacia
cámara anterior y presenta un pequeño enrrollamiento en su borde]. LIO detrás
del iris y situado en el sulcus. Corte tangencial (2): Se observa la magnitud del
desprendimiento de la membrana de Descemet (flecha).
Capítulo 2: Exploración Ultrasónica de la Patología Corneal
Figura 23c: Se realizó
reposicionamiento quirúrgico
de la membrana de Descemet:
Manipulación con viscoelástico
para desenrollar la membrana,
inyección intracamerular de gas
para su reposicionamiento y
colocación de suturas de Nylon
(10-0) para fijar su posición. Se
hizo monitorización intraquirúrgica
con BMU para controlar el
reposicionamiento. En la imagen
se observa el desenrrollamiento
de la membrana tras inyectar
viscoelástico.
Figura 23d: Control intraoperatorio. Tras la inyección de gas se comprobó con BMU
el reposicionamiento de la membrana en la superficie posterior de la córnea.
31
32
Distrofias y Degeneraciones Corneales
Figura 23e: En el control postoperatorio con BMU (composición de imágenes), se
observa la mejoría del edema corneal y se comprueba el reposicionamiento de la
membrana. La sutura se ve como un área de hiperreflectividad en cámara anterior en
contacto con la superficie corneal posterior (flecha).
Figura 23f: Tras la intervención mejoró el aspecto clínico de la córnea.
Capítulo 2: Exploración Ultrasónica de la Patología Corneal
En otras ocasiones, el origen del edema postquirúrgico está en una
posición inadecuada de la lente intraocular. En estos casos la BMU localiza
con precisión la situación de la lente y nos informa del estado de las
estructuras adyacentes (Figuras 24, 25, 26, 27 y 28).
Figura 24: LIO en cámara
anterior. El háptico superior de
la LIO aparece encarcelado
en la incisión tunelizada
(flechas). Importante edema
corneal.
Figura 25: LIO en cámara
anterior. La parte inferior de
la incisión tunelizada (E) es
desplazada hacia la superficie
anterior del iris (I) por el
háptico superior de la LIO
(flechas blancas). En la esclera
se observa la ausencia de
tejido formando un escalón
similar a la trabeculectomía
(fechas negras).
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Distrofias y Degeneraciones Corneales
Figura 26: LIO en cámara anterior. Ruptura de la hialoides anterior.
Adherencia de vítreo a la incisión corneal (flecha).
Figura 27: LIO en cámara anterior. Cápsula cristaliniana adherida a la superficie
posterior de la córnea. Edema corneal estromal importante.
Capítulo 2: Exploración Ultrasónica de la Patología Corneal
Figura 28. LIO en cámara anterior. El háptico desplaza la raíz y se incarcera en el
cuerpo ciliar (flecha blanca). La flecha negra señala la posición del espolón escleral.
La BMU detecta nítidamente la existencia de goniosinequias, de bloqueo
pupilar, de restos de masas o de fragmentos de cristalino y la presencia de
vítreo en la cámara anterior (Figura 29). Estos hallazgos son especialmente
importantes cuando la opacidad corneal producida por el edema impide la
observación de la cámara anterior.
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Distrofias y Degeneraciones Corneales
Figura 29: Pseudofaquia. Prolapso de vítreo ocupando la cámara anterior
contactando con el endotelio corneal. Aunque el vítreo no puede visualizarse
por ser ecogénicamente mudo se aprecia su interfase con el humor acuoso (flecha).
Edema corneal discreto.
Edema postqueratoplastia Rechazo del Injerto Corneal
La BMU aporta información adicional acerca de la unión injerto-córnea
receptora y sobre los motivos del rechazo. La zona de transición entre el
trasplante y la córnea receptora es difícil de explorar con medios ópticos
debido a las aberraciones ópticas secundarias a la sutura y a la frecuente
opacidad de la córnea receptora y, en ocasiones, del propio transplante.
Mediante la BMU esta área se detecta por los cambios en la reflectividad
entre ambas zonas cuando la córnea receptora está opacificada (Figura 30).
También se puede identificar por los cambios en el grosor o en la curvatura
de la córnea a ese nivel. La BMU permite ver aberraciones e irregularidades
en la zona de unión y con frecuencia visualiza sinequias de iris a ese nivel4,9
(Figuras 31 y 32).
Capítulo 2: Exploración Ultrasónica de la Patología Corneal
Figura 30: Aposición correcta entre injerto y córnea (flechas).
Superficies regulares y tránsito progresivo.
Figura 31: Aposición incorrecta entre el injerto y la córnea (flechas). Edema
moderado (la línea ecogénica correspondiente al epitelio aparece irregular y
aumentada en su grosor).
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Distrofias y Degeneraciones Corneales
Figura 32: Edema corneal postqueratoplastía. Escalón muy pronunciado en la unión
injerto-córnea (flecha superior). Edema importante del injerto. Adherencia del iris a la
superficie posterior de la córnea llegando hasta el injerto (flechas inferiores).
Cuando se produce un rechazo corneal y la visualización a través de
la córnea es mala o imposible, la BMU es el mejor método para analizar el
estado de las demás estructuras del segmento anterior.
Degeneraciones Ectásicas de la Córnea Degeneración Pelúcida - Queratocono
Estas degeneraciones se caracterizan por la ectasia y el adelgazamiento
de la córnea. La BMU puede visualizar los cambios en el perfil corneal
secundarios a estas patologías así como medir de forma precisa el espesor
en cada punto de la córnea. En las Figuras 33a y b se observa el perfil de
una córnea con degeneración pelúcida en la que se aprecia el característico
adelgazamiento de la córnea próxima al limbo y la protrusión de la zona
de espesor normal que está inmediatamente encima del área adelgazada.
En el queratocono se produce una deformación cónica con adelgazamiento
de la córnea que puede conducir a la rotura de la membrana de Descemet y
secundariamente a la aparición de un hidrops corneal.
Capítulo 2: Exploración Ultrasónica de la Patología Corneal
Figura 33a: Degeneración pelúcida de la córnea. Adelgazamiento de la
córnea próxima al limbo y abombamiento de la córnea adyacente que
conserva el espesor normal (flechas).
Figura 33b: El mismo caso. Después de una resección del tejido
adelgazado se regulariza la curvatura del perfil corneal.
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Distrofias y Degeneraciones Corneales
La BMU pone de manifiesto las alteraciones corneales concurrentes en el
hidrops (Figuras 34a, b) y las modificaciones secundarios al mecanismo de
reparación del mismo (Figura 34c).
Figura 34a: Hydrops corneal en un queratocono de un paciente
con síndrome de Down.
Figura 34b: Hydrops corneal. Ruptura de la membrana de Descemet (flecha).
Enorme edema del estroma con formación de una gran cavidad quística
en su interior.
Capítulo 2: Exploración Ultrasónica de la Patología Corneal
Figura 34c: Resolución del hydrops con tratamiento médico. Desaparición del
edema quedando como secuela un pequeño leucoma y adelgazamiento estromal,
y una ruptura en el plano endotelio-membrana de Descemet (flecha).
Referencias
1. Dohlman Ch. Corneal edema. In Albert DM, Jakobiec FA: Principles and Practice of Ophthalmology.
Clinical Practice. Saunder. Philadelphia 1994. 2.ª ed. I: 245-256.
2. Pazos MCB, Suárez A, Santos L, Rodríguez-Ares T, Capeans C, Sánchez-Salorio M. Biomicroscopia
Ultrasónica. Un nuevo método para la exploración del segmento anterior del ojo. Studium
Ohthalmologicum 1995; 14: 329-337.
3. Reinstein DZ, Silverman RH, Coleman DJ. Epithelial and corneal thickness measurements by highfrecuency ultrasound digital signal processing. Ophthalmology 1994;101: 140-146.
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planificación quirúrgica de la queratoplastia. Arch Soc Esp Oftalmol 1997; 72: 841-848.
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pseudofáquica: Exploración con Biomicroscopia Ultrasónica. Arch Soc Esp Oftalmol (en prensa).
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Distrofias y Degeneraciones Corneales
7. Vastine DW, Weinberg RS, Sugar J, Binder PS. Stripping of Descemet´s membrane associated with
intraocular lens implantation. Arch Ophthalmol 1983; 101: 142-145.
8. Morinelli EN, Najac RD, Speaker MG, Tello C, Liebmann JM, Ritch R. Repair of Descement´s membrane
detachment with the assistance of intraoperative ultrasound biomicroscopy. Am J Ophthalmol 1996;
121: 718-720.
9. González F, Suárez-Peñaranda JM, Díez-Feijóo E, Pazos B, Sánchez-Salorio M. Histopathological and
ultrasound biomicroscopy findings in a case of irreversible mydriasis after keratoplasty in keratoconus.
Acta Ophthalmol Scan 1997; 75: 474-476.
Capítulo 3: Clasificación de las Distrofias Corneales
CAPÍTULO 3
Clasificación de las Distrofias Corneales
Evan Veire, OD, PhD
El diagnóstico de una distrofia corneal parece que debería ser una
tarea sencilla. Usted sólo tendrá que tomar nota de la edad de inicio
y las características clínicas, hacer preguntas acerca de los miembros de
la familia afectada, y luego ejecutar a una tabla en el libro de texto
para conectar los puntos.
Pero, ¿y si no se ve exactamente como la imagen en el libro de
texto? ¿Qué pasa si el patrón de herencia no tiene sentido? Aún
más frustrante, es si la patología tiene varios nombres y una variedad
de subtipos o variantes clínicas que no están acordadas por todo el
mundo? De repente, no es tan sencillo!
El término “distrofia corneal” ha sido utilizado para referirse a un
grupo de enfermedades hereditarias que suelen ser bilaterales, simétricas,
que progresan lentamente y sin relación con factores ambientales o
sistémicos.1 Sin embargo, no todos los trastornos etiquetados como
“distrofia corneal” cumplen los criterios establecidos por la definición.
Por el contrario, algunos trastornos de la córnea etiquetados como
los defectos congénitos o degeneraciones progresivas pueden presentar
una predisposición genética y la evolución de tal manera que nos obliga
a tenerlos en cuenta bajo la denominación “distrofia corneal.”
En realidad, tanto la definición como la clasificación de las distrofias
corneales se han establecido debido a hallazgos clínicos y patrones de
44
Distrofias y Degeneraciones Corneales
herencia que a veces son difíciles de confirmar. Hoy en día, tenemos
una multitud de herramientas a nuestra disposición para investigar la
etiología de la enfermedad. Los estudios histopatológicos han mejorado,
y el análisis genético actual nos permite mapear el locus cromosómico,
e incluso identificar el gen específico y mutación asociados a cada
trastorno. Clasificación
Durante el Congreso Mundial de la Córnea celebrado en Washington,
DC, en 2005, se hizo evidente que el sistema de clasificación de las
distrofias en ese momento era inexacta y poco actualizada. Con esto en
mente, la Sociedad de la Córnea se reunió con la idea de formar una
comisión para abordar la nomenclatura de distrofia corneal. En octubre
de 2005, se llevó a cabo la primera reunión del Comité Internacional
de Clasificación de las Distrofias Corneales (IC3D). Su objetivo era
desarrollar un nuevo sistema de clasificación de las distrofias corneales,
integrar y actualizar la información sobre la descripción clínica, el
examen patológico, y el análisis genético. El resultado del arduo trabajo
del comité, “la clasificación de (IC3D) las distrofias de la córnea”, fue
publicado como un suplemento en la Revista Córnea.2
El IC3D diseñó una plantilla para revisar el conocimiento actual
de cada una de las distrofias corneales de una manera organizada. Cada plantilla incluye el nombre de la distrofia, nombres alternativos,
la información genética (por ejemplo, el locus del gen de la mutación
responsable y el gen en cuestión), el inicio, signos, síntomas, por
supuesto, microscopía óptica, microscopía electrónica de transmisión,
microscopía confocal y fotografías clínicas. El Comité también clasifica
cada distrofia corneal en función del nivel de evidencia disponible para
apoyar su existencia. El IC3D no contiene los datos epidemiológicos, sin
embargo, la prevalencia de enfermedades raras, tales como las distrofias
corneales, por lo general desconocida o simplemente estimados, aunque
mucho se sabe que son más frecuentes en determinadas poblaciones.
Capítulo 3: Clasificación de las Distrofias Corneales
Las categorías son las siguientes:
• Categoría 1: Distrofia corneal bien definida. Evidencia de un gen
mapeado e identificado con mutaciones específicas y conocidas.
• Categoría 2: Distrofia corneal bien definida que ha sido asignado
a uno o más loci cromosómicos específicos, pero el gen (o genes)
aún no se ha identificado.
• Categoría 3: Una distrofia corneal bien definida que aún no ha sido
localizada en un locus cromosómico.
• Categoría 4: Esta categoría está reservada para la sospecha de (o
documentado previamente) distrofias corneales.
Sin embargo, hay flexibilidad en este sistema de categorías. Como
la información se acumula, todas las distrofias en cierto tiempo deben
llegar a la categoría 1. Esto ya ha ocurrido una vez en la corta vida
de este sistema de clasificación. Por ejemplo: Los estudios genéticos e
histopatológicos de la distrofia corneal central discoide han indicado que
esta condición es realmente la distrofia corneal Schnyder. Anteriormente,
el centro de la distrofia corneal discoide fue clasificado como de categoría
4, pero con esta nueva información, se ha reclasificado como la distrofia
corneal Schnyder.3,4
El sistema de clasificación IC3D está organizado anatómicamente
según la capa de la córnea que se ve afectada. En general, estos
grupos incluyen la epitelial, subepitelial, capa de Bowman, estroma, la
membrana de Descemet y el endotelio (Tabla 1). Por lo tanto, para
los efectos de este capítulo, nos centraremos en los aspectos importantes
de estos trastornos que se pueden observar en una sala de examen
normal.
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Distrofias y Degeneraciones Corneales
Tabla 1: Resumen de la Genética de las Distrofias Corneales
Capítulo 3: Clasificación de las Distrofias Corneales
Algunas Descripciones de Importancia
Distrofias Epiteliales y Subepiteliales
Distrofia de la Membrana Basal del Epitelio Corneal (EBMD)
Aunque su presentación es algo variable, los hallazgos comunes
incluyen opacidades epiteliales en espiral, como las líneas de
huellas digitales, patrones y áreas circunscritas gris en forma de mapa. Los pocos casos registrados muestran un patrón de herencia
autosómica dominante e implican una mutación en el gen TGFBI
(Figura 1). La gran mayoría de los casos EBMD, sin embargo, se
cree que son esporádicos, y que pueden representar una condición
degenerativa en lugar de una distrofia verdadera. La erosión corneal
recurrente (ICE) es una complicación común de EBMD. La queratectomía
fototerapéutica (PTK) o el desbridamiento epitelial y pulido de la capa
de Bowman con una fresa de diamante han demostrado ser eficaces
entre los tratamientos descritos.5-11
Figura 1: Distrofìa epitelial con opacidades en EBMD.
47
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Distrofias y Degeneraciones Corneales
Distrofia Corneal Epitelial de Lisch (LECD)
Se presenta generalmente en la infancia con opacidades grises y
microquistes en el epitelio dispuestos en forma de plumas, radial, en
forma de llama, en forma de banda, o de espiral similar a los patrones
(Figura 2). Es la única distrofia corneal epitelial conocida con la herencia
del cromosoma X dominante. Las opacidades pueden progresar hasta
a producir pérdida de visión. Desbridamiento del epitelio corneal no
impide que las opacidades puedan ser recurrentes, pero las lentes de
contacto rígidos sí han demostrado que reducen el número de opacidades
en algunos pacientes.12-14
Figura 2: Forma opaca gris de sinuosidad en la
distrofia corneal epitelial de Lisch.
Capítulo 3: Clasificación de las Distrofias Corneales
Distrofia Corneal Subepitelial Mucinoso
Esta presenta opacidades subepiteliales con mayor y más densa niebla
que el centro. La erosión corneal recurrente también puede ocurrir,
aunque por lo general disminuye en frecuencia durante la adolescencia. Sólo en un caso, de una sola familia, es reportado en la literatura.15
Distrofia Corneal Meesmann (MCED)
Es una categoría caracterizada por una distrofia con numerosas y
pequeñas vesículas grises epiteliales que se extienden al limbo, pero
son a menudo más densas en la zona interpalpebral. Los signos de
esta distrofia autosómica dominante, por lo general aparecen en la
infancia o niñez temprana. MCED progresa lentamente y es a menudo
asintomática hasta la mediana edad.
Los síntomas con frecuencia incluyen irritación ocular leve y sensibilidad
a la luz, algunos pacientes experimentan visión borrosa debido a la
irregularidad de la superficie corneal y cicatrización de las vesículas en
erupción. La variante de Stocker-Holt de MCED se presenta con signos
y síntomas más severos, así como opacidades finas, punteadas epiteliales
que tiñen con fluoresceína y poco frecuentes opacidades lineales con
patrones en espiral. El tratamiento depende de la gravedad, y puede
incluir los lubricantes, los lentes de contactos terapéuticos, desbridamiento
epitelial, PTK y queratoplastia lamelar (LK).16-20
Distrofìa en Gota Gelatinosa
Es de herencia autosómica recesiva, que se encuentra principalmente
en pacientes japoneses. Se presenta con áreas subepiteliales, de color
blanco lechoso, gelatinosa, en forma de nódulos en la primera o segunda
década de la vida. Inicialmente, estas lesiones pueden parecerse a
la queratopatìa en banda, ya que a menudo tiñe en etapas tardìas
(fluoresceína). Opacificación progresiva del estroma, o el desarrollo de
grandes nódulos, como lesiones. A menudo causa disminución significativa
de la visión. Las lentes de contacto pueden ayudar a controlar las
49
50
Distrofias y Degeneraciones Corneales
irregularidades de la superficie corneal. La queratectomía superficial
(SK), LK, o PTK se han utilizado en el tratamiento, pero la distrofia
con frecuencia repite en unos años. El trasplante de células madre
limbares, junto con PK o LK, ha demostrado cierto éxito en prevenir
la recurrencia.21-23
Distrofias en la Capa de Bowman
Subdividida en Reis-Buckler (RBCD) y Thiel-Benhke (TBCD), estas
pertenecen a las categorías 1 de las distrofias de herencia autosómica
dominante y los hallazgos clínicos son similares (Figura 3). Ambos se
presentan en la infancia con opacidades reticulares superficiales en la
córnea (que se describe como “panal” en TBCD). Estas opacidades, junto
con la irregularidad superficial corneal e ICE, puede causar el deterioro
lento y progresivo de la visión. Sin embargo, el curso de RBCD suele
Figura 3: Opacidades geográficas gruesas en el tipo Reis-Buckler.
Capítulo 3: Clasificación de las Distrofias Corneales
ser más agresivo que el de TBCD. Debido a sus similitudes clínicas,
la microscopía electrónica es necesaria para diferenciarlos. Lentes de
contacto terapéuticas se han empleado en el tratamiento. Las técnicas
de SK, PK, y PTK se han utilizado en el manejo de la RBCD, pero las
tasas de recidiva son altas. La Mitomicina C puede ayudar a prevenir
la recurrencia cuando se utiliza junto con PTK en RBCD.24-30
Distrofias Estromales
Distrofìa Corneal Reticular (LCD)
El IC3D describe dos tipos de distrofia corneal reticular (LCD), aunque
ambos tienen formas variantes y presentaciones. El primer tipo, la
distrofia corneal reticular 1 (LCD1) es una “verdadera” distrofia corneal,
causada por numerosas mutaciones diferentes en el gen TBFBI. La
distrofia corneal reticular tipo 2 (LCD2) es en realidad el resultado de
una amiloidosis sistémica familiar con numerosos hallazgos sistémicos, y
por lo tanto no es una distrofia corneal verdadera como en la definición
anterior. LCD1 es una distrofia corneal común que se encuentran en
una variedad de poblaciones de Asia y Europa, donde LCD2 es más
raro y se encuentran principalmente en las personas de Finlandia. Las
líneas clásicas refringentes o puntos se observan en ambos trastornos,
pero en LCD1, por lo general son más prominentes de forma centralizada
y dejan la periféria de la córnea a salvo, mientras que en LCD2, las
lesiones son más periféricas y menos numerosas. Signos y síntomas
oculares en LCD1 generalmente son notables en la primera década de
la vida, mientras que LCD2 general, se hace evidente después de la
edad de 20 años. En LCD1, las erosiones recurrentes son comunes, y
el deterioro visual a menudo requiere el trasplante de córnea después
de la cuarta década de vida.32-39
51
52
Distrofias y Degeneraciones Corneales
Distrofìa Corneal Granular (GCD)
La distrofia corneal granular (GCD) también se divide en dos
subtipos distintos, ambos con categoría 1 según los niveles de evidencia. Ambos subtipos autosómica dominante son causados por mutaciones
en el gen de TGFBI. Tipo de distrofia corneal granular I (GCD1) se
presenta en la primera década de la vida y transforma el estroma
normal, en lesiones bien delimitadas que se asemejan a las migas de
pan o copos de nieve. Tipo de distrofia corneal granular 2 (GCD2) a
menudo tiene menos depósitos que GCD1, pero puede presentarse con
las líneas de red profunda en combinación con el más superficial con
depósitos también vistos en GCD1 (Figura 4). GCD2 generalmente se
diagnostica en la adolescencia o la adultez temprana y con frecuencia
progresa más lentamente que GCD1. Aunque no todos los pacientes
con GCD desarrollan pérdida de la visión que requiera cirugía, la PK,
LK y PTK se han utilizado con éxito.41-45
Distrofia Macular de la Córnea (MCD)
La distrofia macular de la córnea (MCD) pertenece a la categoría
1 como autosómica recesiva que se presenta en la infancia como una
bruma difusa del estroma, que se extiende hacia el limbo (Figura 4). Con el tiempo, en el centro, las opacidades blanquecinas, se unen entre
ellas.
En las etapas avanzadas de la enfermedad, casi todas las capas de la
córnea se ven afectadas. Lesiones guttata similares a la forma observada
en la membrana de Descemet, y la disfunción endotelial, conducen al
engrosamiento del estroma. La visión se ve seriamente afectada entre
los 10 y 30 años de edad.
Las lentes de contacto gas permeables pueden ayudar en casos de
astigmatismo irregular, pero la PTK y PK son a menudo el manejo
necesario para restaurar la transparencia corneal.46-48
Capítulo 3: Clasificación de las Distrofias Corneales
Figura 4: Opacidades del estroma de la córnea
central en la distrofia macular.
Distrofìa Corneal de Schnyder
La distrofia corneal Schnyder es de categoría 1, autosómica dominante
y suele ser evidente por la segunda o tercera década de la vida
(Figura 5). Neblina corneal y / o cristales subepiteliales se observan
en pacientes de 23 años de edad y menores. Sin embargo, sólo el 50%
de los pacientes desarrollan los cristales, y puede ocurrir más tarde en
el curso de la enfermedad. La hipercolesterolemia sistémica es común,
y se observa generalmente entre las edades de 23 a 38. A menudo se
observa una opacidad corneal que progresa lentamente en un patrón
discoide central. Sorprendentemente, la visión escotópica es a menudo
bastante buena, pero la reducción en la visión fotópica requiere de
un trasplante de córnea en la mayoría de los pacientes mayores de
50 años de edad.49-53
53
54
Distrofias y Degeneraciones Corneales
Figura 5: Distrofia corneal Schnyder (SCD) con presencia
de opacidad con cristales.
Distrofìa Congénita Estromal Central (CSCD)
Distrofìa Congénita Estromal Central (CSCD) es otra autosómica
dominante en categoría 1. Como su nombre lo indica, se presenta en
el nacimiento con opacidad difusa de la córnea y de color blanquecino,
como escamas de depósitos estromales. Es muy raro, sólo cuatro
familias han documentado casos. Esta distrofia avanza lentamente o
se mantiene estacionaria y se puede producir de moderada a grave
pérdida de visión.54-59
Distrofìa Corneal Posterior Amorfa
La distrofia corneal posterior amorfa (PACD) es autosómica dominante
en categoría 3 que se presenta con distrofia gris-blanco, como una serie
de opacidades que pueden afectar a cualquier capa del estroma. PACD
Capítulo 3: Clasificación de las Distrofias Corneales
se ha observado a las 16 semanas de edad. Aplanamiento corneal o
adelgazamiento y opacidades endoteliales también pueden estar presentes. Una línea de Schwalbe prominente, así como los resultados del iris y el
ángulo, también pueden estar presente. La posible aparición congénita
y la falta de progresión que no está claro si esto es en realidad un
trastorno del desarrollo o una distrofia corneal. 60-62
Distrofia Central de Francois
La distrofia central de Francois (CCDF) es de categoría 4 que se
asemeja a la distrofia de piel de cocodrilo posterior. Muchos casos en
la literatura no proporcionan la verificación de que este es un trastorno
familiar, por lo que es posible que CCDF es en realidad la degeneración
de la córnea en piel de cocodrilo posterior. Por lo general, esta condición
es asintomática, y un reporte de caso en la literatura muestra que el
LASIK ha sido utilizado para el tratamiento de defectos de refracción
en un paciente con CCDF sin complicaciones.63-68
Distrofias Endoteliales
Distrofia Corneal Endotelial de Fuchs (FECD)
Este tipo de distrofia se presenta con córnea guttata, edema estromal
y con frecuencia pigmento endotelial. Esta distrofia es familiar para
la mayoría de nosotros, pero la genética para todo tipo de Fuchs no
está completamente resuelto. Se conoce como de herencia autosómica
dominante, pero muchos pacientes no tienen un patrón hereditario
conocido. El IC3D ha designado a las diferentes variedades de Fuchs de
la categoría 1, 2 y 3. Categoría 1: Fuchs de inicio temprano, que suele
ser notable en la primera década y se presenta con menor guttata que
el tipo Fuchs de inicio tardío. En la mayoría de los casos de Fuchs,
el inicio es en la cuarta década o más tarde. Otro locus genético se
ha relacionado con una forma leve de aparición tardía.69-73
55
56
Distrofias y Degeneraciones Corneales
Distrofia Polimorfa Posterior
El IC3D reconoce tres tipos de distrofia polimorfa posterior corneal
(PPCD) debido a la variabilidad en su genética. La mayoría de los
casos demuestran una herencia autosómica dominante, pero casos aislados
unilateral no muestran la herencia, de acuerdo con la IC3D. Profundas
lesiones corneales con formas vesiculares nodulares, o similares a ampollas
están presentes, así como lesiones lineales que se asemejan a las vías
del ferrocarril (Figura 6). Aproximadamente el 25% de los pacientes
presentan adherencias iridocorneales, y el 15% tienen presión intraocular
elevada. PPCD muchas veces es bastante estacionaria, sin embargo, si
se observan avances, las opciones de tratamiento son similares a los
de FECD.74-76
Espero que esta breve descripción le haya sido de ayuda en la
identificación e interpretación de las distrofias cornéales. El IC3D ha
formulado un conciso y bien organizado sistema de clasificación que
ayuda a aclarar gran parte de la confusión que rodea a esta intrincada
gama de patologías corneales. Figura 6: Cambios endoteliales en la distrofia polimorfa posterior.
Capítulo 3: Clasificación de las Distrofias Corneales
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Distrofias y Degeneraciones Corneales
Capítulo 4: Evaluación de las Distrofias y Degeneraciones Corneales
CAPÍTULO 4
Evaluación de las Distrofias y
Degeneraciones Corneales
Dr. John D. Sheppard, M.M.Sc.
Dr. Kevin M. Bowman
Las distrofias y degeneraciones corneales incluyen algunas de las más
comunes y bien estudiadas condiciones corneales vistas en la práctica
clínica. Estas también incluyen condiciones raras que aún no se comprenden
bien. Sin embargo, a medida que aumenta nuestro conocimiento de genética
molecular y del genoma, así también lo hace nuestra compresión de una
variedad de desórdenes corneales hereditarios. Es la esperanza de muchos
que con la investigación continua enfocada en los genes y la expresión
fenotípica; las terapias novedosas que involucran los productos genéticos y
la transcripción molecular, algún día se pueda ayudar a tratar pacientes con
una amplia variedad de fenotipos corneales patológicos.
A medida que nuestra compresión de las bases histopatológicas y
genéticas de las distrofias corneales continua creciendo, así lo hace nuestra
habilidad para diagnosticarlas de forma precisa y tratar los pacientes con
desórdenes corneales. La tecnología de imagen de la córnea ha continuado
evolucionando y ha permitido vías nuevas y excitantes para monitorear
la progresión de la enfermedad así como ayuda a guiar el tratamiento. La
terapia con láser de muchas queratopatías superficiales continua mejorando
al igual que las innovadoras técnicas quirúrgicas lamelares específicas que
van más allá del trasplante corneal de grosor completo estándar.
El objetivo de este capítulo es presentar una serie de distrofias
corneales así como degeneraciones con ejemplos fotográficos clínicos.
Adicionalmente, la cobertura de cada entidad incluirá los signos clínicos,
64
Distrofias y Degeneraciones Corneales
epidemiología, genética e histopatología de los desórdenes respectivos.
Además se cubrirán las condiciones sistémicas asociadas, complicaciones
quirúrgicas, protocolo, de diagnóstico y tratamiento. Se hará énfasis en los
desórdenes más prevalentes.
Distrofias Endoteliales
Distrofia de Fuchs
Genética: Herencia autosómica dominante variable así como esporádica
se ha asociado con la distrofia de Fuchs.
Epidemiología: La distrofia de Fuchs es una condición común asociada
con el envejecimiento, típicamente ocurre después de los 50 años de edad y
es más común en mujeres
Signos Clínicos: El hallazgo característico de la distrofia de Fuchs
incluye disminución de la densidad de células endoteliales y excrecencias
centrales de la membrana de Descemet, conocidas como guttata que puede
verse en la evaluación en la lámpara de hendidura. Los paciente típicamente
son asintomáticos, sin embargo, la condición puede causar edema estromal
que lleva a opacidad corneal y disminución de la visión. Los síntomas
tienden a ocurrir en horas de la mañana al levantarse, presumiblemente
debido a disminución de la evaporación de la superficie corneal cubierta
durante el sueño. El involucro epitelial también puede ocurrir llevando a
edema microquístico, fibrosis y bulas subepiteliales, las cuales causan dolor
al romperse. Otros signos de distrofia de Fuchs incluyen aumento del grosor
corneal debido a edema así como aumento de la pigmentación endotelial.
Los pacientes con distrofia de Fuchs también tienen un ligero riesgo elevado
de glaucoma de ángulo abierto. Algunos pacientes pueden tener conteos de
células extremadamente deficientes pero pigmentación mínima, llevando
al diagnóstico errado e inesperado de edema corneal posterior a catarata.
La expresión clínica es muy variable, con algunos pacientes tolerando bien
la cirugía y otros desarrollando edema corneal agudo e irreversible incluso
después de una extracción experta de catarata realizada sin complicaciones.
El juicio clínico y la orientación honesta al paciente son esenciales antes de
una cirugía electiva de catarata (Figura 1 A-D).
Capítulo 4: Evaluación de las Distrofias y Degeneraciones Corneales
Figura 1 A: Distrofia de Fuchs. Endotelio corneal guttata coloreado de chocolate,
visto en la evaluación en lámpara de hendidura.
Figura 1 B: Distrofia de Fuchs. Tinción
de PAS que revela quistes epiteliales y
múltiples excrecencias en la superficie
posterior de Descemet. ©2009 Leonardo y
Pennypacker.
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Distrofias y Degeneraciones Corneales
Figura 1 C: Edema corneal difuso en paciente con distrofia de Fuchs.
©2009 Klintworth.
Figura 1 D: Guttata central confluente sin edema corneal o pliegues en Descemet;
apariencia típica de “vidrio martillado”. (Sheppard)
Capítulo 4: Evaluación de las Distrofias y Degeneraciones Corneales
Patogénesis: Mientras que la causa exacta se desconoce, la función
celular endotelial anormal es el hallazgo característico de la distrofia de
Fuchs. Tanto la función como el número de Na+/K+ del endotelio corneal
están disminuidos, llevando a edema corneal y exceso de depósito de
colágeno.
Histología: Aparte del aumento del grosor corneal, los depósitos focales
de colágeno usualmente pigmentados, representado por la guttata se puede
ver en la superficie posterior de la membrana de Descemet
Pruebas Diagnósticas: Además de los hallazgos de la evaluación en
lámpara de hendidura descritos antes, la microscopia especular típicamente
revela disminución del conteo de células endoteliales menos de 1000/mm2
con aumento de polimorfismo y polimegatismo. La microscopia especular
también puede realizarse en familiares de los pacientes como una prueba de
tamizaje. La microscopia confocal se ha convertido en una herramienta útil
para la evaluación endotelial cuantitativa. La paquimetría corneal puede
revelar aumento del grosor corneal central mayor de 750 µm si se desarrolla
edema corneal. Ambas pruebas son útiles para el diagnóstico y el monitoreo
de la distrofia de Fuchs, en especial en la evaluación preoperatoria antes
de extracción de catarata en un paciente sospechoso de tener disfunción
endotelial. Las lecturas paquimétricas se deben interpretar en contexto:
las lecturas basales deben compararse cronológicamente para detectar el
aumento del grosor a través del tiempo, el sello de la distrofia de Fuchs.
Las lecturas paquimétricas también deben tomarse a la misma hora del
día, preferiblemente en la tarde; de manera de no registrar una falsa lectura
matutina en los pacientes parcialmente descompensados. Por supuesto, no
hay una lectura corneal absoluta que determine el diagnóstico de Fuchs,
dado que las lecturas paquimétricas normales varían grandemente de
persona a persona, por raza y en algún grado por la edad.
Tratamiento: La enfermedad asintomática no requiere tratamiento. Si se
desarrolla engrosamiento corneal, nublamiento o edema franco inicialmente
se puede intentar medidas conservadoras con ungüento o gotas de salina
hipertónica. El manejo agresivo de la comorbilidad de enfermedades de
la superficie ocular es a menudo de gran ayuda y los esteroides tópicos
pueden mejorar no sólo la inflamación de la superficie pero también al
funcionamiento endotelial. También es de utilidad la reducción de la PIO
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Distrofias y Degeneraciones Corneales
(presión intraocular) farmacología o por trabeculoplastía particularmente
en pacientes con glaucoma concomitante. Se debe prestar atención a
los efectos endoteliales tóxicos de los beta bloqueadores tópicos y los
inhibidores de la anhidrasa carbónica para la selección de los agentes
antiglaucomatosos tópicos. La ruptura de una bula puede tratarse con lente
de contacto blando terapéutico. Sin embargo, la distrofia de Fuchs continúa
siendo una de las indicaciones más comunes de trasplante de córnea en
los Estados Unidos. Tradicionalmente, la queratoplastía penetrante de
grosor completo ha sido el método quirúrgico de elección, sin embargo, la
queratoplastía endotelial con raspado de la Descemet (DSEK) también ha
mostrado resultados favorables en el manejo de la distrofia de Fuchs. La
DSEK y sus variantes, incluyendo a la DSAEK (queratoplastía endotelial
automatizada con raspado de la Descemet) y la DMEK (queratoplastia
endotelial de membrana de Descemet) han esencialmente reemplazado
en su totalidad a los procedimientos de grosor completo a medida que
las numerosas ventajas de la cirugía endotelial lamelar se han hecho
universalmente aparentes para los cirujanos corneales: disminuye el tiempo
quirúrgico, acelera la recuperación, elimina o reduce de forma marcada el
incremento en el astigmatismo post-operatorio, no hay complicaciones con
las suturas, ni problemas con la remoción de las suturas y aumenta de forma
significativa la resistencia corneal y la eliminación de rupturas traumáticas
de la herida. La distrofia de Fuchs está entre las principales indicaciones para
queratoplastía en los Estados Unidos, siendo responsable de aumento del
40% de los aloinjertos. Debido al reciente éxito clínico con los procedimientos
de DSEK, la incidencia de trasplante corneal está aumentado por primera
vez en una década. A los pacientes se les está realizando DSEK a menor
edad, y en etapas más tempranas de la enfermedad debido al mejoramiento
en el pronóstico y al perfil de seguridad de la cirugía endotelial lamelar. Complicaciones: La distrofia de Fuchs se ha asociado con resultados
indeseables después de la extracción de cirugía de catarata con
facoemulsificación, incluyendo edema corneal crónico presumiblemente
debido a daño del endotelio corneal con una disminución del conteo celular
previo a la cirugía. Los pacientes sospechosos de tener distrofia de Fuchs
deben ser tamizados con microscopía especular y se les debe informar sobre
Capítulo 4: Evaluación de las Distrofias y Degeneraciones Corneales
su elevado riesgo de complicaciones antes de la cirugía de catarata. Se debe
prestar atención cuidadosa a las maniobras intraoperatorias para proteger
el endotelio durante la cirugía de catarata para mejorar el pronóstico,
incluyendo entre las muchas recomendaciones: disminuir la tasa de flujo
de irrigación, remoción intracapsular del material cristalineano, reducir los
parámetros de energía de faco, aumentar el uso de viscoelásticos dispersivos
(para proteger el endotelio durante la cirugía), minimizar el tiempo de
cirugía, colocación posterior del querátomo o incisiones en túnel escleral y
una herida corneal pequeña.
Distrofia Endotelial Hereditaria Congénita (CHED)
Genética: Existen dos formas primarias reconocidas de la distrofia
endotelial hereditaria congénita; una forma autosómica dominante CHED1
y la forma más común la autosómica recesiva CHED2. Ambas formas están
ligadas al cromosoma 20, la CHED1 localizada en 20p11.2-q11.2 y la CHED2
en 20p13.
Signos Clínicos: La CHED se caracteriza por opacidades corneales
centrales congénitas y bilaterales, las cuales se desarrollan en diferentes
etapas de la vida dependiendo de la forma de la condición. La CHED2
típicamente se presenta al nacimiento y usualmente es no progresiva a
diferencia de la CHED1, la cual se desarrolla al 1° ó 2° año de vida y es
lentamente progresiva. El nistagmo se ve sólo en la CHED2 y no se asocia
con CHED1. Ambas formas se presentan con opacidades azul-grisáceas en
vidrio esmerilado en la córnea central y pueden simular otras condiciones
asociadas con opacidades corneales bilaterales incluyendo PPMD, trauma
del nacimiento, anomalía de Peters y glaucoma congénito. Las opacidades
bilaterales pueden acompañarse por aumento del grosor corneal así como
de edema corneal. Los pacientes con CHED1 se pueden presentar con
síntomas de dolor, lagrimeo y fotofobia mientras que los pacientes con
CHED2 típicamente no se presentan con estos signos subclínicos. Sin
embargo, ambas se asocian con baja visual significativa y tienen el riesgo
de desarrollo de ambliopía. En términos de error refractivo, la CHED se ha
asociado con miopía axial (Figura 2).
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Distrofias y Degeneraciones Corneales
Figura 2: Distrofia endotelial hereditaria congénita.
Patogénesis: Mientras que la causa exacta se desconoce, se piensa que
la CHED es debido a disfunción primaria de células endoteliales, quizás a
causa de degeneración de las células en algún momento después del 5° mes
de gestación.
Pruebas Diagnósticas: Como se mencionó antes, se debe descartar
otras etiologías de opacidad corneal congénita bilateral en los pacientes
sospechosos de tener CHED. Esto incluye tomar una historia familiar
completa, historia materna, historia del nacimiento, evaluación oftalmológica
completa y medición de la PIO. La paquimetría corneal puede revelar
aumento del grosor corneal central.
Tratamiento: Mientras que el manejo es difícil, las opciones de
tratamiento de la CHED apuntan de forma primaria a disminuir el riesgo de
ambliopía por deprivación. Mientras que se han intentado diversos métodos
para disminuir el edema corneal, estos han sido en gran parte infructuosos
y se piensa que el edema es irreversible, a diferencia de la PPCD en la cual
el edema se puede resolver.
Capítulo 4: Evaluación de las Distrofias y Degeneraciones Corneales
Complicaciones: Los pacientes con CHED tienen un riesgo significativo
de ambliopía por deprivación y pérdida visual permanente bilateral. Por
tanto, los miembros de la familia deben ser asesorados y las medidas de
rehabilitación visual apropiadas deben ofrecerse tempranamente en la
vida. Aunque el riesgo de rechazo de un aloinjerto es mucho mayor en
niños, los avances recientes en la cirugía endotelial lamelar ha mejorado
marcadamente el pronóstico para los pacientes con CHED y ambliopía,
en particular cuando la condición es reconocida de forma temprana y la
cirugía se realiza antes de las alteraciones edematosas permanentes del
estroma corneal que llevarían a opacificación irreversible. Aún así, los
procedimientos corneales penetrantes ofrecen una visión enormemente
mejorada durante toda su vida comparado con la no intervención.
Distrofia Polimorfa Posterior (PPMD)
Genética: La distrofia polimorfa posterior se ha descrito tanto en
formas autosómica dominante como autosómica recesiva y se asocia con el
cromosoma 20q11.
Epidemiología: La PPMD es un desorden endotelial raro que tiende a
manifestarse en una edad joven.
Signos Clínicos: La mayoría de los pacientes con PPMD están
asintomáticos. El rasgo característico de la PPMD es un endotelio anormal
que toma características morfológicas de células del epitelio corneal. Estas
características incluyen desmosomas intercelulares que no se encuentran
entre las células endoteliales normales, microvellosidades en la superficie,
rápido crecimiento en los cultivos y tinción positiva para queratina. Los
hallazgos de lámpara de hendidura los cuales pueden ser asimétricos y
pueden en ocasiones ser sutiles incluyendo engrosamiento de la membrana
de Descemet, vesículas endoteliales y lesiones geográficas y bandas
endoteliales corneales con “bordes ondulados”. Otras características
clínicas incluyen corectopia, edema estroma y adhesiones iridocorneales.
Los pacientes con PPMD pueden también tener elevada la PIO y la PPMD se
ha correlacionado fuertemente con atrofia óptica glaucomatosa progresiva
(Figuras 3 A-B).
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Distrofias y Degeneraciones Corneales
Figura 3 A: Distrofia polimorfa posterior.
Figura 3 B: Distrofia polimorfa posterior. La tinción de PAS revela células
endoteliales corneales que han tomado la morfología de células
escamosas estratificadas. ©2009 Klintworth.
Capítulo 4: Evaluación de las Distrofias y Degeneraciones Corneales
Asociaciones sistémicas: Se ha reportado que la PPMD se ha asocia con
el síndrome de Alport.
Patogénesis: Se desconoce la causa exacta de la PPMD.
Histología: El estudio histológico de la PPMD revela células endoteliales
que han tomado la apariencia morfológica y citológica de las células
epiteliales.
Pruebas diagnósticas: La microscopia especular puede usarse en el
diagnóstico de la PPMD, la cual a menudo revela morfología anormal de
las células endoteliales.
Tratamiento: El tratamiento temprano de la PPMD se enfoca en el
manejo del edema corneal que se puede desarrollar. Esto se puede hacer
por diversos métodos incluyendo salina hipertónica. El edema corneal
localizado puede a veces tratarse con micropunciones estromales y la PIO
elevada se debe manejar como en la mayoría de los pacientes con glaucoma.
La enfermedad avanzada puede requerir queratoplastia penetrante o
DSEK, pero pueden ocurrir recurrencias en el injerto donante. Los clínicos
encuentran esta condición extremadamente frustrante dado que los cambios
fenotípicos que ocurren en el endotelio también afectan la toda la cámara
anterior, incluyendo el iris y la malla trabecular. Estas complicaciones son
altamente reminiscentes de síndrome ICE (endotelización iridocorneal)
idiopáticos en el adulto.
Distrofias Epiteliales
Distrofia de la Membrana Basal Anterior
Genética: La distrofia de la membrana basal anterior (ABMD) puede
ser esporádica, heredada en un patrón autosómico dominante. En algunos
casos al ABMD se ha asociado con el gen TGFBI y el cromosoma 5q31.
Epidemiología: La distrofia de la membrana basal anterior también
conocida como distrofia microquística de Cogan o “mapa-punto-huella”, es
la distrofia más común de la córnea anterior. Se piensa que ocurre en 5 -20%
de la población y es más común en mujeres por encima de los 50. Hasta el
50% de los pacientes mayores de 80 años podrían manifestar un grado de
ABMD.
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Distrofias y Degeneraciones Corneales
Signos Clínicos: La mayoría de los pacientes con ABMD están
asintomáticos. Sin embargo, se puede asociar con síndrome de erosión
recurrente que se piensa ocurre en aproximadamente 10% de los pacientes
con ABMD.
Los hallazgos de lámpara de hendidura de la ABMD incluyen lesiones
subepiteliales bilaterales, las cuales típicamente toman la forma de tres
patrones diferentes: líneas geográficas grises, irregulares, nebulosas
(“mapa”), cambios quísticos, pequeños y redondos (“punto”) o líneas más
delgadas orientadas en patrones concéntricos alrededor del otro (“huella”).
No existe predilección de uno sobre el otro y el patrón visto en la lámpara
de hendidura puede cambiar algo con el tiempo. Los síntomas de dolor
y disminución de la visión se relacionan con las erosiones corneales. De
hecho, se piensa que hasta el 50% de los pacientes con síndrome de erosión
corneal recurrente están afectados con ABMD. Muchos otros pacientes
con erosiones recurrentes que han sufrido trauma directo a la membrana
de Bowman, incitan cambios morfológicos en la lámpara de hendidura e
histopatológicamente recuerdan mucho a la forma hereditaria de ABMD
(Figuras 4 A-B).
Figura 4 A: Lesiones mapa punto - huella de la córnea.
Capítulo 4: Evaluación de las Distrofias y Degeneraciones Corneales
Figura 4 B: Distrofia de membrana basal anterior.
Patogénesis: Aunque la causa exacta no se conoce, la ABMD es una
condición asociada con la producción anormal de membrana basal así
como alteración en las conexiones y adhesiones intercelulares epiteliales. La
actividad acelerada de las MMPs (metaloproteasas de la matriz) compromete
la adherencia hemidesmosonal de las células basales epiteliales con la
membrana de Bowman subyacente. Esta anormal producción de membrana
basal y adhesión celular lleva a los hallazgos característicos en la lámpara
de hendidura que se describen más adelante.
Histología: Los hallazgos histológicos de la ABMD se relacionan con
el depósito anormal de membrana basal engrosada que se extiende hacia
el epitelio corneal. Los “puntos” epiteliales microquísticos representan los
espacios intraepiteliales que contienen fragmentos de células degradadas
que normalmente se pueden encontrar en la superficie corneal. Tanto el
“mapa” como la “huella” representan la membrana basal corneal engrosada
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Distrofias y Degeneraciones Corneales
o redundante que forma pliegues o “asas” que se extienden a la superficie
corneal. El material anormal similar a fibrina también se puede depositar
entre la membrana basal epitelial y la capa de Bowman. La falta de
hemidesmosomas también se ha descrito por microscopía electrónica.
Tratamiento: El tratamiento de la ABMD se centra en el manejo del
síndrome de erosión recurrente, el cual en algunos pacientes puede ser
muy prolongado, extremadamente doloroso, recurrente y debilitante. Las
opciones de tratamiento incluyen ungüentos o gotas de salina hipertónica,
lentes de contacto blandos terapéuticos, debridamiento, queratectomía
lamelar con pulimiento de la membrana de Bowman y parche. Se puede
realizar punción estromal con una aguja de 25 a 30 g para promover la
adherencia del epitelio a la membrana basal mediante la cicatrización pilar
fibrosa, aunque se produce cicatrización permanente. El debridamiento
manual, láser Nd:YAG y fresa de diamante también han sido usados para
este propósito de interrumpir el epitelio corneal. La PTK de la capa de
Bowman anterior después de la remoción del epitelio corneal también ha
sido utilizada pero puede requerir tratamientos repetidos debido al riesgo
de recurrencia después del procedimiento.
Distrofia de Lisch
Genética: La distrofia corneal de Lisch es un raro desorden pero es el
único en que la distrofia corneal anteriores heredada a través de un patrón
dominante ligado a X. Se ha asociado con el cromosoma Xp22.3.
Signos Clínicos: La evaluación con lámpara de hendidura de la distrofia
corneal de Lisch revela bandas blanco-grisáceas, plumosas de la córnea
anterior. Las opacidades pueden aparecer en un patrón similar a espiral y
se asocia con numerosos quistes intraepitealiales densamente empacados.
Patogénesis: Se desconoce la causa de la distrofia de Lisch.
Histología: La microscopia revela vacuolización del citoplasma de las
células epiteliales afectadas en la distrofia de Lisch.
Tratamiento: Los pacientes con distrofia de Lisch típicamente son
asintomáticos aunque existen algunos reportes de disminución de agudeza
Capítulo 4: Evaluación de las Distrofias y Degeneraciones Corneales
visual asociada con esta condición. Mientras que el debridamiento corneal
es en mayor parte no exitoso debido a las recurrencias, se ha encontrado que
los lentes de contacto rígidos son de utilidad en algunos casos.
Distrofia de Meesmann
Genética: La distrofia de Meesmann, también conocida como distrofia
epitelial juvenil, es una condición autosómica dominante asociada con el
cromosoma 12q13 ó 17q12.
Epidemiología: Meesmann, aunque rara, típicamente se manifiesta
muy pronto en la vida y es bilateralmente simétrica.
Signos Clínicos: La evaluación en la lámpara de hendidura de pacientes
con distrofia de Meesmann revela numerosas vesículas claras similares
a ampollas en el epitelio corneal que se ven mejor con retroiluminación.
La microscopia confocal puede revelar áreas focales de hipofluorescencia.
Las lesiones tienen una más alta frecuencia en número dentro de la fisura
interpalpebral. El adelgazamiento corneal se puede ver en algunos casos de
distrofia de Meesmann.
Patogénesis: Aunque la causa exacta permanece incierta, se ha
encontrado que las células epiteliales tienen elevado contenido de glicógeno
junto con quistes epiteliales que contiene material celular degradado. La
membrana basal engrosada y el aumento en la tasa de mitosis epitelial
también se han asociado con esta condición (Figura 5).
Histología: La microscopia electrónica revela engrosamiento del
epitelio y numerosas vesículas llenas con un material filamentoso y granular
conocido como “sustancia peculiar”.
Tratamiento: Los pacientes con distrofia de Meesmann son típicamente
asintomáticos aunque algunos se pueden quejar de leve disminución de la
agudeza visual y síntomas de irritación ocular para lo cual los lentes de
contacto blandos terapéuticos pueden ser usados. También se ha reportado
que la PTK es útil en el manejo de pacientes que están sintomáticos por esta
condición.
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Distrofias y Degeneraciones Corneales
Figura 5: Distrofia corneal de Meesmann. Opacidades punteadas,
blanquecinas, múltiples de la córnea anterior. ©2009 Klintworth.
Distrofias de la Membrana de Bowman (CDB)
Distrofia Corneal de Capa de Bowman
Genética: La distrofia corneal de la capa de Bowman ha sido
clásicamente dividida en dos condiciones separadas. CDB tipo I, también
conocida como distrofia de Reis-Bückler, que es una condición heredada de
forma autosómica dominante y se ha ligado al cromosoma 5q31, el mismo
locus asociado con otras distrofias estromales como la distrofia reticular y
granular. La CDB tipo II, también conocida como distrofia de Theil-Behnke,
es también autosómica dominante y se ha ligado al cromosoma 10q24.
Capítulo 4: Evaluación de las Distrofias y Degeneraciones Corneales
Epidemiología: Ambas formas de CDB se presenta muy temprano en la
vida, típicamente dentro de los 2 primeros años.
Signos Clínicos: Ambas formas de CDB típicamente afecta la córnea
central y se caracterizan por opacificación reticular, superficial de la capa
de Bowman con un patrón característico tipo en “panal de abejas”. Los
pacientes son generalmente asintomáticos en su vida temprana, sin embargo,
los síntomas de erosiones epiteliales recurrentes empiezan por lo general en
la primera a segunda década de la vida. Junto con erosiones recurrentes, la
visión puede también estar afectada por cicatrización anterior más adelante
en el curso de la enfermedad así como con edema estromal subyacente
secundario.
Patogénesis: La CDB es una condición caracterizada por una capa de
Bowman anormal que ha sido reemplazada en su mayoría por cambios
tipo-fibrosos en un patrón tipo ondulante o “diente de sierra”, lo cual lleva
a la apariencia clínica de opacificación epitelial profunda (Figura 6).
Figura 6: Distrofia
de Reis-Bückler
(Distrofia Corneal).
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Distrofias y Degeneraciones Corneales
Histología: Las dos formas de CDB difieren en términos de su apariencia
histológica, lo cual puede evaluarse con la microscopia de transmisión
electrónica. La formación de nuevo colágeno se puede visualizar usando
la tinción tricrómico de Masson. La CDB tipo I se caracteriza por distrofia
granular con cuerpos similares a bastón mientras que la CDB tipo II se
caracteriza por “fibras rizadas”.
Tratamiento: El tratamiento de ambas formas de CDB se enfoca de forma
primaria en los síntomas y los problemas visuales asociados con erosiones
epiteliales recurrentes. La salina hipertónica, PTK, queratoplastia lamelar y
la queratectomía superficial son todas opciones de tratamiento posibles. En
algunos casos, la queratoplastia penetrante o DALK (queratoplastia lamelar
anterior profunda) puede requerirse aunque son comunes las recurrencias
en el injerto.
Distrofia Cristalina de Schnyder
Genética: La distrofia cristalina de Schnyder es una condición
autosómica dominante y se asocia con el gen UBIAD1 localizado en el
cromosoma 1p36, el cual se piensa está involucrado en el metabolismo de
los lípidos.
Epidemiología: La distrofia de Schnyder es una rara condición
comúnmente diagnosticada dentro de la segunda o tercera década de la
vida, sin embargo, ésta puede estar presente tan tempranamente como el
primer año de vida en algunos pacientes. No parece haber predilección
por sexo para el desarrollo de la enfermedad. Sin embargo, se ha visto una
predilección de esta condición en pacientes con ancestros suecos y finlandés
aunque también se ha visto en diferentes países y nacionalidades.
Signos Clínicos: Existen numerosos signos y síntomas clínicos de
la distrofia cristalina de Schnyder, la cual se correlaciona con la etapa y
severidad de la enfermedad. Estos hallazgos clínicos incluyen opacificación
en la media periferia y central, arco periférico y cristales subepiteliales que
cuando están presentes típicamente se encuentran dentro de la córnea central.
Los pacientes también pueden sufrir de complicaciones por disminución de
la sensibilidad corneal en las etapas tardías de la condición. La opacificación
corneal, la cual puede inicialmente respetar el eje visual, tiende a ocurrir de
Capítulo 4: Evaluación de las Distrofias y Degeneraciones Corneales
Figura 7: Paciente con distrofia cristalina de Schnyder.
forma primaria dentro de las capas estromales y típicamente con el epitelio
respetado. La distrofia de Schnyder tiene a afectar la visión fotópica en la
mayoría de los pacientes con relativa preservación de la visión escotópica
debido a su localización central (Figura 7).
Asociaciones Sistémicas: La distrofia cristalina de Schnyder se
ha asociado con un número de condiciones sistémicas que incluyen
hiperlipidemia, hiperlipoproteinemia, xantelasma, genu valgum y
condrodistrofia.
Patogénesis: La distrofia de Schnyder es una condición asociada con
el depósito de lípidos en las capas estromales de la córnea, que de forma
primaria consiste de colesterol y fosfolípidos. Mientras que la causa exacta
se desconoce, se piensa que hay un metabolismo defectuoso de lípidos
dentro de la córnea, llevando a depósito graso anormal. Se piensa que los
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Distrofias y Degeneraciones Corneales
depósitos corneales pueden causar daño al plexo corneal nervioso en las
etapas tardías llevando a hipoestesia corneal.
Histología: La tinción histopatológica de las muestras corneales de los
pacientes afectados con Aceite Roja O resalta los depósitos de fosfolípidos
dentro de la córnea. La microscopia electrónica así como la microscopia
confocal también se pueden usar para demostrar los depósitos anormales
dentro de las capas anteriores.
Pruebas diagnósticas: A los pacientes sospechosos de tener distrofia
corneal de Schnyder se les debe realizar pruebas de laboratorio que
incluyan perfil de lípidos en ayuna para descartar hiperlipoproteinemia
o hiperlipidemia. La microscopia confocal se puede realizar y a menudo
revela la ausencia de nervios corneales en las etapas más avanzadas de la
enfermedad. Se debe realizar una revisión cuidadosa de los sistemas así
como una historia familiar minuciosa en la evaluación de estos pacientes.
Las pruebas genéticas pueden ser positivas para el gen UBIAD1.
Tratamiento: En pacientes quienes tienen datos de laboratorio positivos
de hiperlipidemia, se le debe apropiadamente referir a un médico de
cuidado primario para tratamiento hipolipemiante así como para potencial
protocolo sistémico de otras complicaciones por la elevación de los lípidos
séricos. Sin embargo, cabe señalar que las medidas para disminuir los
lípidos, ya sea dieta, ejercicio o medicamentos no detiene la progresión del
desorden corneal. En pacientes con enfermedad severa se puede realizar
queratoplastia penetrante o DALK, entendiendo que pueden ocurrir
recurrencias en el injerto. Ha habido reportes de que la PTK se ha usado para
tratar los cristales subepiteliales que están presentes en aproximadamente
50% de los pacientes con esta condición.
Distrofia Estromal
Distrofia Granular
Genética: La distrofia granular es una distrofia estromal autosómica
dominante asociada con el gen BIGH3 localizado en el cromosoma 5q31, el
cual también está asociado con las distrofias reticular, de Avellino y ReisBückler.
Capítulo 4: Evaluación de las Distrofias y Degeneraciones Corneales
Epidemiología: Se han reconocido tres formas de distrofia granular con
presentación variable en términos de la edad de inicio. La distrofia granular
tipo I (la más común) y el tipo III tienden a presentarse temprano durante
la infancia mientras que la distrofia granular tipo II tiende a presentarse
más tarde en la vida, más comúnmente durante la segunda década. La
distrofias granular, junto con la reticular y macular, es uno de los tres tipos
más comunes de distrofias estromales corneales.
Signos Clínicos: La distrofia granular tipo I se presenta temprano en
la vida con evidentes opacidades “en forma de miga de pan” separadas
por intervalos de córnea clara. La visión raramente tiende a disminuir por
debajo de 20/200 en la enfermedad tipo I y la disminución de la agudeza
visual típicamente ocurre más adelante en la vida dado que la condición es
una enfermedad lentamente progresiva. La enfermedad tipo II se presenta
después que el tipo I durante la segunda década de la vida con menos,
pero a menudo lesiones más grandes y muy bien delimitadas en el estroma
corneal. La enfermedad tipo III a menudo se asocia con erosiones corneales
recurrentes durante la infancia y tiende a causar depósitos granulares más
finos y más superficiales (Figuras 8 A-B).
Figura 8 A: Distrofia Granular de la córnea. ©2009 Klintworth
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Distrofias y Degeneraciones Corneales
Figura 8B: Apariencia histológica de la distrofia granular con
tinción de los depósitos hialinos con tinción de tricrómico de Masson.
Patogénesis: Aunque la causa exacta se desconoce, la distrofia granular
se asocia con una mutación del gen BIGH3, lo cual causa depósitos hialinos
del estroma corneal. Se piensa que el gen BIGH3 es responsable de las
proteínas del epitelio corneal, y se ha postulado que el material hialino de la
distrofia granular puede venir de los queratocitos corneales o de las células
epiteliales.
Histología: El material hialino en los depósitos corneales que se ve en la
distrofia granular se tiñe de rojo con la tinción tricrómico de Masson.
Capítulo 4: Evaluación de las Distrofias y Degeneraciones Corneales
Tratamiento: Temprano en el proceso de la enfermedad granular, los
pacientes a menudo están asintomáticos. Por lo tanto, el tratamiento solo
se centra alrededor del control sintomático de las erosiones recurrentes, si
éstas ocurren. Más adelante en el proceso de la enfermedad, sin embargo,
la visión se puede afectar al punto donde se puede requerir un tratamiento
más agresivo. A diferencia de otras muchas de las distrofias corneales, la
queratoplastia penetrante o la DALK tiene un pronóstico relativamente
bueno en pacientes con distrofia granular, aunque la recurrencia dentro del
injerto también puede ocurrir.
Distrofia Reticular (Lattice)
Genética: La distrofia reticular es una condición autosómica dominante
de expresión variable, con subtipos I y IV los cuales se asocian con el gen
BIGH3 y el cromosoma 5q31. La distrofia reticular tipo II, también conocida
como síndrome de Meretoja, se ha asociado con el cromosoma 9q34 mientras
que la reticular tipo III es autosómica recesiva.
Epidemiología: La distrofia reticular es una de las tres distrofia
estromales corneales más comunes. La distrofia reticular tipo I (BiberHaab-Dimmer) tiende a presentarse más tempranamente que los otros
cuatro subtipos, a menudo hacia el final de la primera década de la vida. La
reticular tipo II tiende a presentarse durante la segunda década de la vida
mientras que los subtipos III y IV se hacen sintomáticos mucho más tarde
en la vida, a menudo durante la quinta a séptima décadas de la vida.
Signos Clínicos: Mientras que las manifestaciones corneales de la
distrofia reticular son amplias en su naturaleza, la descripción clásica consiste
de delgadas líneas similares a ramas en el estroma corneal. Estas lesiones,
a menudo son referidas como líneas reticulares, y son más comúnmente
asociadas con el tipo I de la enfermedad la cual ocurre centralmente. La
córnea periférica tiende a permanecer sin afección en la enfermedad tipo
I a diferencia de la reticular tipo II en la cual las líneas reticulares también
ocurren más periféricamente y son menores en cantidad. Los depósitos tipo
III tienden a ocurrir en el estroma corneal medio y son más grandes que los
que se ven en el tipo I de la enfermedad (Figura 9 A-B). La enfermedad tipo
IV a menudo se asocia con depósitos de tipo nodular más grandes y más
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Distrofias y Degeneraciones Corneales
Figura 9 A: Distrofia reticular (lattice) con múltiples líneas
que parecen ramificadas del estroma corneal.
Figura 9B: Apariencia histológica de la distrofia reticular (lattice) con
depósitos de amiloide resaltados con la tinción de H&E. ©2009 Klintworth.
Capítulo 4: Evaluación de las Distrofias y Degeneraciones Corneales
profundos. Los síntomas de la distrofia reticular se relacionan con erosiones
corneales recurrentes junto con opacidades estromales, nubosidad corneal e
irregularidades de superficie que llevan a disminución de la visión.
Asociaciones Sistémicas: La distrofia reticular tipo II se asocia con
amiloidosis sistémica y se conoce como síndrome de Meretoja. Las
manifestaciones sistémicas de la condición incluyen depósitos corneales,
piel seca, parálisis de los nervios craneales, orejas pendulares y fascies
características.
Patogénesis: Aunque la causa es desconocida, los depósitos corneales
de la distrofia reticular consisten de amiloide. Al igual que la distrofia
granular, se piensa que el gen BIGH3 juega un rol en la proteína corneal del
epitelio. Se ha postulado que posiblemente los depósitos subepiteliales de
amiloide de la distrofia reticular pueden causar pobre adhesión del epiteliomembrana basal, llevando a erosiones recurrentes.
Histología: Los depósitos de amiloide de la distrofia reticular se tiñen
positivamente con el tinte rojo Congo y cristal de violeta. Otras tinciones que
dan tinción positiva para la distrofia reticular incluyen la tinción tricrómica
de Masson y PAS. Los depósitos son positivamente birrefringentes y
también muestran dicroísmo. Los depósitos de amiloide de la reticular tipo
II que se han ligado a la proteína de gelsolina no se tiñen para el amiloide
tipo AP o AA. La reticular tipo I se asocia con el amiloide tipo AA mientras
que el tipo III se asocia con el amiloide tipo AP.
Tratamiento: Mientras que el tratamiento de las erosiones recurrentes
de la distrofia reticular pueden tratarse con lentes de contacto blandos
terapéuticos, PTK o queratectomía superficial; los casos más severos de
la enfermedad a menudo requieren queratoplastia penetrante o DALK.
Sin embargo, la distrofia reticular tiende comúnmente a recurrir dentro
del injerto y los pacientes deben aconsejarse de forma apropiada antes de
la cirugía. De hecho, la recurrencia tiende a ocurrir más a menudo en la
distrofia reticular que en las distrofias granular o macular.
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Distrofias y Degeneraciones Corneales
Distrofia de Avellino
Genética: La distrofia de Avellino es una condición autosómica
dominante considerada como una variante de la distrofia granular y se
asocia con el gen BIGH3 y el cromosoma 5q31.
Epidemiología: La distrofia de Avellino fue descrita por primera vez
producida en un grupo de familias en Avellino, Italia; aunque ésta ocurre en
otras regiones del mundo incluyendo Japón.
Signos Clínicos: La distrofia de Avellino tiene depósitos corneales que
tienen características tanto de la distrofia granular como la reticular. Los
síntomas pueden relacionarse con erosiones corneales recurrentes así como
nubosidad estromal que puede ocurrir entre los depósitos estromales.
Histología: Los depósitos corneales de la distrofia de Avellino están
compuestos tanto de hialino como amiloide.
Tratamiento: El tratamiento de la distrofia de Avellino es similar a la
distrofia macular como se mencionó en la sección previa.
Distrofia Macular
Genética: La distrofia macular es una condición hereditaria autosómica
recesiva y se asocia con el cromosoma 16q22.
Epidemiología: La distrofia macular es la menos común de las tres
distrofias estromales clásicas y de forma típica se presenta entre los 3 a 9 años;
lo cual es la edad más joven de presentación de las distrofias estromales.
Signos Clínicos: Existen dos subtipos reconocidos de distrofia macular,
ambos se presentan con opacidad de la córnea en la infancia temprana. Las
opacidades difusas, nubosas, grises del estroma anterior se ven en la lámpara
de hendidura y a menudo se inician centralmente y de forma subsecuente
se diseminan a la córnea periférica. A diferencia del intervalo claro entre
las opacidades que se ven en la distrofia granular; la distrofia macular se
caracteriza por opacidad corneal entre los depósitos focales, lo cual puede
ayudar a explicar porque la visión a menudo está significativamente
disminuida en esta condición. Otras manifestaciones de la distrofia macular
incluyen las erosiones corneales recurrentes, adelgazamiento corneal y la
guttata endotelial (Figura 10 A-B).
Capítulo 4: Evaluación de las Distrofias y Degeneraciones Corneales
Figura 10 A: Distrofia macular.
Figura 10 B: Apariencia
histológica de la distrofia
macular con tinción
positiva de los depósitos de
mucopolisacáridos con
tinción de hierro coloidal.
©2009 Klintworth.
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Distrofias y Degeneraciones Corneales
Patogénesis: Aunque la causa exacta se desconoce, los depósitos
corneales de la distrofia macular se relacionan con los mucopolisacáridos
que se acumulan en el retículo endoplásmico de las células corneales, la
composición de los cuales difieren por el subtipo de la enfermedad. En la
distrofia macular tipo I, los pacientes tienen una tasa de síntesis normal
del proteoglicano dermatan sulfato pero tienen una síntesis defectuosa de
queratán sulfato y defectos en la sulfatación enzimática. Los pacientes con
distrofia macular tipo II tienen una relación de queratán sulfato a dermatan
sulfato normal, aunque la síntesis de ambos está disminuida.
Histología: Los depósitos corneales de la distrofia macular se tiñen de
forma positiva con azul Alciano y hierro coloidal.
Pruebas diagnósticas: La microscopia especular puede usarse para
evaluar la córnea si se sospecha que la superficie posterior está involucrada.
Dado que la sulfatación del queratán sulfato está alterada no sólo en la
córnea pero también en el suero, el ELISA del queratán sulfato sulfatado
puede ordenarse en la evaluación de los pacientes en los cuales hay sospecha
de tener o ser portadores de distrofia macular.
Tratamiento: Las erosiones corneales recurrentes de la distrofia
macular han sido tratadas de forma exitosa con lentes de contacto, PTK
y queratoplastia lamelar superficial. La enfermedad avanzada puede
requerir queratoplastia penetrante o DALK, aunque la recurrencia puede
eventualmente ocurrir después de la cirugía.
Distrofia Moteada
Genética: Se piensa que la distrofia moteada es una condición heredada
autosómica dominante y se asocia con el gen PIP5K3 en el cromosoma 2q35.
Epidemiología: La distrofia moteada es una rara condición que a
menudo se manifiesta temprano en la vida y se ha considerado por algunos
como una condición congénita.
Signos Clínicos: La condición puede ser bilateral o exclusivamente
unilateral, se caracteriza por depósitos del estroma corneal pequeños,
discretos, difusos y en “forma de caspa”. Típicamente los pacientes son
asintomáticos. Sin embargo, la distrofia moteada se ha asociado con un
número de condiciones oculares que incluyen el queratocono, cambios
corticales del cristalino, dermoides limbales, así como hipoestesia corneal.
Capítulo 4: Evaluación de las Distrofias y Degeneraciones Corneales
Figura 11: Distrofia corneal moteada con transiluminación.
Asociaciones Sistémicas: La distrofia moteada ha sido asociada con
atopia sistémica así como con pseudoxantoma elástico.
Patogénesis: Mientras que la causa se desconoce, los depósitos corneales
de la distrofia moteada consisten de glicosaminoglicanos (GAG) así como
de lípidos anormales (Figura 11).
Histología: Los depósitos corneales de la distrofia moteada se tiñen
positivamente con el azul Alciano, hierro coloidal, aceite rojo O y negro de
Sudan; demostrando la composición dual de depósitos de GAG y lípidos.
Pruebas diagnósticas: La microscopia confocal se puede usar para la
evaluación de la distrofia moteada, la cual revela depósitos u opacidades
dispersas, probablemente consiste de GAG, dentro del estroma corneal y
nervios.
Tratamiento: El tratamiento de la distrofia moteada típicamente no
se requiere y se enfoca en las complicaciones de las condiciones oculares
asociadas, si están presentes.
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Distrofias y Degeneraciones Corneales
Distrofia en Forma de Gota Gelatinosa
Genética: La distrofia en forma de gota gelatinosa es una condición
autosómica recesiva asociada con el gen TACSTD2 en el cromosoma 1p32.
Epidemiología: La distrofia en forma de gota gelatinosa es un raro
desorden que más a menudo se ha reportado que ocurre en Japón. La
enfermedad tiende a ocurrir tempranamente en la vida y es un desorden
progresivo.
Signos Clínicos: Los signos tempranos de este desorden incluyen
opacidad y depósitos corneales que simulan una queratopatía en banda. Sin
embargo, a medida que la enfermedad progresa, el involucro corneal difuso
se ve con depósitos opacos, elevados, “en forma de mora” de la córnea
central que se acompañan por vascularización corneal (Figura 12).
Figura 12: Distrofia en forma de gota gelatinosa.
©2009 Klintworth.
Capítulo 4: Evaluación de las Distrofias y Degeneraciones Corneales
Patogénesis: La causa de la distrofia en forma de gota gelatinosa es
desconocida pero los estudios de microscopia de esta condición sugieren
que los depósitos corneales tienen su origen en el epitelio corneal.
Histología: Los estudios histológicos revelan acumulo de amiloide en
las capas subepitelial y estromal de la córnea.
Tratamiento: El tratamiento de la distrofia en forma de gota gelatinosa
es similar al de la distrofia reticular. La queratoplastia reticular o DALK
pueden requerirse en enfermedad avanzada, aunque las recurrencias son
comunes.
Distrofia Turbia Central de Francois
Genética: La distrofia turbia central de Francois es una condición
autosómica dominante.
Epidemiología: La distrofia turbia central de Francois es una condición
común que típicamente no es progresiva.
Signos Clínicos: La distrofia turbia central de Francois se caracteriza
por una opacidad corneal central difusa que de forma primaria involucra
al estroma posterior que se extiende dentro de la córnea anterior y está
separada en diferentes áreas poligonales por zonas claras “similares a
grietas”. Esta condición es típica e incidentalmente un hallazgo en la
lámpara de hendidura y los pacientes usualmente son asintomáticos. Los
signos generalmente aparecen tardíamente en la vida, después de la cuarta
década (Figura 13).
Patogénesis: Aunque se desconoce la causa exacta, el estroma corneal
está afectado por una organización alterada del colágeno en pliegues de
“dientes serrados”.
Tratamiento: El tratamiento de la distrofia turbia central de Francois
no se requiere. Los pacientes pueden tener cirugía electiva de catarata sin
dificultad.
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Distrofias y Degeneraciones Corneales
Figura 13: Múltiples opacidades
poligonales en un paciente
con distrofia turbia central de
Francois.
Ectasias Corneales
Queratocono
Genética: mientras que el queratocono se ha asociado con una historia
familiar en aproximadamente el 6-8% de los casos, el patrón hereditario o la
genética del queratocono no ha sido bien establecido. Está bien documentada
la asociación entre la trisomía 21 y el queratocono; por consiguiente es
sugestivo de que el cromosoma 21 juega un rol en la predisposición genética
para este desorden.
Epidemiología: El queratocono es un desorden corneal relativamente
común con una prevalencia estimada de 50 por 100,000. Mientras que
es probable que se presente durante la infancia, la enfermedad tiende
a progresar primero durante los años de adolescencia. Sin embargo, una
expresión fenotípica más retardad del queratocono puede afectar por
primera vez a pacientes entre los 20 a 30 año o más.
Capítulo 4: Evaluación de las Distrofias y Degeneraciones Corneales
Signos Clínicos: El queratocono es una condición bilateral caracterizada
por adelgazamiento y elevación progresiva de la córnea central. Existen
diversas manifestaciones clínicas de este desorden que pueden monitorearse
para evaluar la progresión de la enfermedad. Tempranamente en el curso
de la enfermedad los pacientes con queratocono pueden mostrar signos
de cambios fibrilares de la capa de Bowman, astigmatismo irregular leve y
disminución del grosor corneal central. Sin embargo, uno de los signos más
tempranos del queratocono es el signo de las tijeras del reflejo rojo visto en la
retinoscopía. A medida que ocurre la progresión de la enfermedad, empeora
la elevación y adelgazamiento corneal con una cantidad significativa de
astigmatismo irregular que se desarrolla en la mayoría de los pacientes
(Figuras 14 A-D).
Figura 14 A: Protrusión de la córnea en el queratocono.
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Distrofias y Degeneraciones Corneales
Figura 14 B: Signo de Munson positivo en un paciente con queratocono.
Vea la muesca del párpado inferior en la mirada hacia abajo.
Figura 14 C: Cicatriz corneal residual después de episodio de hidrops agudo.
Capítulo 4: Evaluación de las Distrofias y Degeneraciones Corneales
Figura 14 D: Los cuatro mapas refractivos en Pentacam.
Otros signos clínicos del queratocono incluyen la reflexión cónica sobre
el lado nasal de la córnea cuando se incide una luz desde el lado temporal
de la córnea, lo cual se conoce como el signo de Rizutti. La muesca de los
párpados inferiores en la mirada hacia abajo se conoce como signo de
Munson y ocurre debido a una córnea elevada que causa la protuberancia
de los párpados inferiores. Los anillos de hierros corneales en la periferia
media, conocidos como anillos de Fleischer, se pueden ver y están asociados
con estancamiento crónico de la película lagrimal en la base de la córnea
elevada centralmente. Las estrías verticales, muy finas conocidas como
líneas de Vogt son otro signo clínico comúnmente asociado de este desorden
(Figura 15).
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Distrofias y Degeneraciones Corneales
Figura 15: Estría de Vogt.
Los síntomas del queratocono temprano típicamente se limitan a
disminución de la visión debido a error refractivo y astigmatismo irregular.
Sin embargo, los pacientes pueden desarrollar edema e hinchazón corneal
aguda conocida como hidrops agudo, el cual se piensa que ocurre debido a
ruptura aguda en la membrana de Descemet llevando a hidratación excesiva
del estroma corneal. Los síntomas típicamente incluyen disminución
súbita de la visión, unilateral y relativamente indolora. Mientras que este
episodio de forma típica se resuelve por sí mismo, la visión puede continuar
disminuida debido al desarrollo de cicatrización central subepitelial. El
dolor y la disminución súbita de la visión también se pueden relacionar con
perforación corneal espontánea aunque esto es extremadamente raro.
Asociaciones Sistémicas: El queratocono se ha asociado con diversas
condiciones sistémicas incluyendo trisomía 21, síndrome de Marfan,
prolapso de la válvula mitral, Ehlers-Danlos, síndrome de Turner y
Capítulo 4: Evaluación de las Distrofias y Degeneraciones Corneales
osteogénesis imperfecta. Esta condición también ha mostrado estar asociada
con atopia sistémica y de hecho, el frote de los ojos es un factor de riesgo
para el desarrollo del queratocono. La hipótesis del frotamiento podría
explicar los casos marcadamente asimétricos.
Patogénesis: La causa subyacente del queratocono se desconoce y se
piensa que es multifactorial en su naturaleza.
Histología: Histológicamente, se pueden ver una serie de hallazgos
característicos en la córnea de los pacientes con queratocono incluyendo
rupturas en la capa de Bowman así como en la membrana de Descemet.
También se puede ver adelgazamiento del estroma corneal y del epitelio,
especialmente en pacientes con enfermedad avanzada. La tinción de hierro
puede resaltar las áreas afectadas por los anillos corneales de Fleischer.
Pruebas diagnósticas: El queratocono es una condición en la cual es
importante el seguimiento de la progresión de la enfermedad, asistida por el
uso de las pruebas clínicas diagnósticas y de imagen. La topografía corneal
y la videoqueratografía computarizada revelan astigmatismo irregular
y elevación temprana de la córnea central en pacientes con enfermedad
temprana, o forma frustra de queratocono. Estas pruebas han mostrado ser
de utilidad para el tamizaje en pacientes con queratocono temprano, lo cual
es una consideración importante en pacientes que están siendo evaluados
previo a una cirugía refractiva. A medida que ocurre la progresión de la
enfermedad, se encuentra que este astigmatismo y elevación empeoran en
las pruebas diagnósticas. La paquimetría corneal revela disminución del
grosor central o paracentral. La biomecánica e histéresis corneal también
están afectadas por el queratocono a medida que la córnea delgada
progresivamente muestra más flacidez. Se han desarrollado nuevos medios
diagnósticos tales como el Ocular Response Analyzer (Reichert) para medir
la rigidez y las propiedades biomecánicas.
Tratamiento: La mayoría de los pacientes con queratocono pueden
tratarse de forma exitosa con el uso de sus gafas o de forma más efectiva
con lentes gas permeables. La tecnología en el tratamiento del queratocono
está evolucionando y ahora están disponibles tipos especiales de lentes de
contacto específicamente para pacientes con queratocono. Estos lentes de
contacto incluyen híbridos duros/blandos como el SynerEyes® (Carlsbad,
CA) y ha continuado mejorando en que marcas más iniciales como las
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Distrofias y Degeneraciones Corneales
modificaciones en los lentes Saturn se ha desarrollado en los lentes
SoftPerm® (CIBAVision). Las complicaciones del hidrops agudo pueden
tratarse con medicamentos tópicos hipertónicos, esteroides tópicos así
como cicloplégicos para el dolor, si hay. El desarrollo no es una indicación
para la cirugía durante el episodio agudo. Sin embargo, la cicatrización
subsecuente, puede acelerar la necesidad de intervención quirúrgica.
Mientras que el DALK ha sido usado por algunos en el tratamiento del
queratocono, la queratoplastia penetrante continúa siendo la piedra angular
en el tratamiento quirúrgico de esta condición. El queratocono es la principal
indicación o la segunda indicación para trasplante de córnea en muchos
países y en la mayoría de las clínicas, algunas veces solo sobrepasado por
la distrofia endotelial. La cicatrización subepitelial, intolerancia a lentes
de contacto o lentes que mejoran inadecuadamente la visión, así como el
adelgazamiento progresivo de la córnea son todas indicaciones para la
intervención quirúrgica. A los pacientes a los que se les realiza trasplante
corneal típicamente les va bien y la tasa de recurrencia dentro del injerto es
muy baja.
Complicaciones: Como se mencionó antes, se debe realizar un tamizaje
apropiado de los signos de forma frustra de queratocono con la topografía
corneal previo a cirugía refractiva, dado que el queratocono es una
contraindicación para este tipo de corrección visual.
Degeneración Marginal Pelucida
Genética: Se considera a la degeneración marginal pelucida como una
condición no heredable.
Epidemiología: La degeneración marginal pelucida es una condición no
común que típicamente afecta a pacientes entre la segunda y cuarta década
de la vida.
Signos Clínicos: La degeneración marginal pelucida es una condición
bilateral caracterizada por la protrusión y adelgazamiento corneal que es
similar al queratocono con varias diferencias claves. Como se mencionó
antes, los pacientes con degeneración marginal pelucida típicamente se
afectan más tarde en la vida comparado con aquellos con queratocono. El
adelgazamiento corneal que ocurre en la degeneración marginal pelucida se
Capítulo 4: Evaluación de las Distrofias y Degeneraciones Corneales
encuentra en un punto inferior al punto de máxima protrusión a diferencia
del queratocono, el cual se caracterizada por adelgazamiento corneal
máximo que ocurre en el ápice de la protrusión corneal. Los síntomas de la
degeneración marginal pelucida se relacionan con astigmatismo irregular.
El hidrops agudo y la perforación corneal espontánea también se han
reportado en pacientes con esta condición (Figura 16 A-B).
Patogénesis: La causa exacta de la degeneración marginal pelucida se
desconoce.
Histología: Los hallazgos histológicos de la degeneración marginal
pelucida incluyen adelgazamiento de la córnea anterior y puede incluir
rupturas en la membrana de Descemet si ocurre hidrops agudo.
Pruebas diagnósticas: La topografía corneal y la videoqueratografía
típicamente demostraran una elevación corneal inferior a menudo descrita
como una configuración en “garras de cangrejo”. La paquimetría revelará
adelgazamiento corneal máximo inferior al área de la elevación.
Tratamiento: Similar al queratocono, la piedra angular del tratamiento
de la degeneración marginal pelucida es la corrección refractiva con gafas o
lentes gas permeables. En casos avanzados o en situaciones donde el ajuste
Figura 16 A: Degeneración marginal pelucida.
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Distrofias y Degeneraciones Corneales
Figura 16 B: Topografía corneal de paciente con degeneración marginal
pelucida con la configuración característica de “garra de cangrejo”
de la córnea inferior.
de lentes de contacto es inadecuado, la queratoplastia penetrante puede
requerirse aunque de forma típica se considera una cirugía técnicamente
más difícil debido a la localización periférica del adelgazamiento corneal.
La cirugía puede requerir injertos más grandes y se ha asociado con índices
más altos de falla después del tratamiento cuando se compara con el
queratocono, sin duda debido a la mayor proximidad o por la yuxtaposición
sobre el limbo. El hidrops agudo se trata al igual que en pacientes con
queratocono.
Capítulo 4: Evaluación de las Distrofias y Degeneraciones Corneales
Queratoglobo
Genética: Generalmente se piensa que el queratoglobo es una condición
no heredada.
Epidemiología: El queratoglobo es una ectasia corneal rara que está
presente al nacimiento y es mucho menos común que el queratocono o la
degeneración marginal pelucida.
Signos Clínicos: El queratoglobo es una condición bilateral que se
caracteriza por protrusión y adelgazamiento corneal difuso que no se
localiza en ciertas áreas de la córnea como se puede ver con el queratocono
y la degeneración marginal pelucida. Ambas córneas toman una forma de
“globo”, lo cual lleva a elevación significativa de la córnea con una cámara
anterior muy amplia. En algunas ocasiones se pueden ver estrías corneales
en el queratoglobo, aunque las líneas de hierro no están presentes. El
diámetro corneal puede estar aumentado. Los síntomas se relacionan con
miopía alta y astigmatismo aunque también se ha reportado hidrops agudo
y ruptura corneal espontánea. También parece haber un aumento de riesgo
de ruptura corneal con mínimo trauma en los pacientes con queratoglobo.
Asociaciones Sistémicas: El queratoglobo se asocia con un número
de manifestaciones sistémicas que incluyen al síndrome de Ehlers-Danlos,
esclera azul, fracturas de huesos largos, hiper-extensibilidad de las
articulaciones y sordera.
Patogénesis: La etiología del queratoglobo se desconoce, aunque la
asociación con el Ehlers-Danlos y manifestaciones asociadas del tejido
conectivo sugieren que el colágeno alterado de la córnea juega un rol en la
patogénesis de este desorden.
Tratamiento: El tratamiento del queratoglobo incluye la corrección
refractiva temprana en un intento de prevenir la ambliopía refractiva. Puede
requerirse la queratoplastia penetrante aunque el pronóstico usualmente es
pobre en casos que requieren intervención quirúrgica. Dado que la ruptura
corneal espontánea se ha reportado en pacientes con queratoglobo, es
importante que los pacientes y padres sean aconsejados de la importancia
de gafas protectoras durante las actividades que puedan ponerlos en
riesgo de trauma, incluso si es menor. Se deben ordenar gafas con lentes de
policarbonato.
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Distrofias y Degeneraciones Corneales
Degeneración Corneal
Arco Senil
Epidemiología: El arco senil es una condición extremadamente común
que afecta la córnea periférica de los pacientes ancianos, especialmente
mayores de 60 años y se presenta en casi todos los pacientes mayores de
80 años. La condición tiende a afectar más a menudo a Afro-Americanos
que a otros grupos raciales. Cuando la condición ocurre en pacientes
más jóvenes, típicamente se asocia con condiciones sistémicas como la
hiperlipoproteinemia.
Signos Clínicos: Opacidad blanca estromal de la córnea periférica,
bilateral; usualmente inicia superior e inferiormente y se disemina
circunferencialmente alrededor de la córnea formando un anillo, que
de forma típica mide 1 a 1.5 mm de grosor. El borde interno del arco
usualmente aparece nuboso y difuso mientras que el borde externo es bien
delimitado. Posterior a esta banda, un intervalo claro y lúcido generalmente
se extiende al limbo corneal lo cual puede aparecer muy delgado, también
conocido como surco senil. La córnea central no está afectada y los pacientes
habitualmente está asintomáticos (Figura 17).
Asociaciones Sistémicas: Mientras que la hiperlipidemia se ha asociado
con el arco senil, la mayoría de los pacientes ancianos con esta condición
no tienen perfiles anormales de lípidos. Sin embargo, en pacientes jóvenes
esta condición puede estar asociada con disliproteinemias, tales como la
hiperlipoproteinemia tipos II, III, IV y V. El arco unilateral se ha asociado
con estenosis carotidea del lado no afectado. También se ha asociado con
hipotonía ocular así como distrofia cristalina de Schnyder.
Patogénesis: Se cree que el aumento de la permeabilidad de los vasos
limbales relacionado con la edad puede jugar un rol al permitir el aumento en
la penetración de lípidos dentro del estroma corneal, causando el arco senil.
Histología: Los depósitos estromales del arco consisten de lípidos;
primariamente colesterol y esteres de colesterol.
Pruebas diagnósticas: Ninguno en la mayoría de los casos. En pacientes
más jóvenes, se justifica el protocolo de disliproteinemia. El ultrasonido
carotideo debe considerarse en pacientes con enfermedad unilateral.
Capítulo 4: Evaluación de las Distrofias y Degeneraciones Corneales
Figura 17: Arco corneal. Vea el intervalo claro entre la opacidad
blanco-grisácea y el limbo corneal.
Tratamiento: Ninguno
Complicaciones: En casos raros, puede limitar la visión de la cámara
anterior periférica durante la cirugía de catarata, aumentando el riesgo
de fragmentos cristalineanos retenidos. El surco senil puede hacer que las
incisiones corneales claras sean difíciles de sellar intraoperatoriamente y
enlentece la curación postoperatoria debido a la ectasia corneal periférica.
Cinturón Limbal de Vogt
Epidemiología: El cinturón limbal de Vogt es una condición muy común
que se asocia con prevalencia aumentada con el envejecimiento.
Signos Clínicos: Se han descrito dos formas clínicas del cinturón
limbal de Vogt. El cinturón limbal de Vogt tipo I representa una banda
blanca, concéntrica y superficial cerca al limbo corneal dentro de la fisura
interpalpebral. Entre esta banda y el limbo hay un intervalo de córnea clara.
El cinturón limbal de Vogt se describe como depósitos calcáreos ligeramente
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Distrofias y Degeneraciones Corneales
elevados localizados en el limbo temporal y nasal de la córnea. Los pacientes
son asintomáticos y la condición es un hallazgo incidental de la evaluación
con lámpara de hendidura.
Patogénesis: La causa exacta se desconoce, pero se piensa que la
condición se debe a una degeneración elastótica, en especial dado su
localización dentro de la fisura interpalpebral expuesta. Histología: Ambas formas del cinturón limbal de Vogt se piensa que
representan una degeneración elastoide del colágeno del epitelio corneal.
Tratamiento: El cinturón limbal de Vogt no requiere tratamiento.
Piel de Cocodrilo
Signos Clínicos: Existen dos descripciones clínicas de la piel de
cocodrilo, una forma anterior y una posterior. La piel de cocodrilo anterior,
también conocida como degeneración en mosaico, es una opacificación de la
capa de Bowman que tiende a afectar la córnea central. Similar a la distrofia
turbia central de Francois, la opacidad se ve como áreas grises en forma
poligonal separadas por líneas similares a grietas entre las opacidades. La
piel de cocodrilo posterior es similar en apariencia pero se localiza más
profundo dentro de la córnea, más cerca de la membrana de Descemet.
Habitualmente los pacientes son asintomáticos (Figura 18).
Figura 18: Opacidades
corneales nebulosas de la
piel de cocodrilo.
Capítulo 4: Evaluación de las Distrofias y Degeneraciones Corneales
Patogénesis: La etiología de la piel de cocodrilo se desconoce.
Histología: Histológicamente es similar a la distrofia turbia central de
Francois, se pueden ver pliegues y surcos dentro de la capa de Bowman.
Puede estar presente algún grado de calcificación.
Tratamiento: La piel de cocodrilo no requiere tratamiento. El trasplante
o PRK no se realizan de forma rutinaria.
Córnea Farinata
Genética: La córnea farinata puede ser una condición heredada de
forma autosómica dominante.
Signos Clínicos: La córnea farinata es una condición sutil que puede
ser subdiagnosticada. La condición consiste de manchas sutiles, pequeñas y
puntos localizados a nivel del estroma corneal profundo. La córnea farinata
no tiene consecuencias clínicas en la salud visual del paciente dado que
esta condición no causa pérdida visual u opacificación debido a cambios
degenerativos difusos y es asintomática.
Patogénesis: No se conoce la etiología de la córnea farinata.
Histología: El estudio histológico de la córnea farinata muestra
pigmento de lipofuscina, sugiriendo que la córnea farinata puede ser una
degeneración asociada con la edad.
Tratamiento: La córnea farinata no requiere tratamiento.
Queratopatía en Banda
Genética: Algunas formas de la queratopatía en banda son consideradas
hereditarias, incluyendo la queratopatía en banda hereditaria.
Signos Clínicos: La queratopatía en banda es una degeneración de
la córnea superficial que se caracteriza por depósitos de calcio, blancogrisáceos, calcáreos, horizontales en forma de banda en la capa de Bowman
que generalmente afecta el 1/3 inferior de la córnea. La queratopatía en
banda temprana de forma típica inicia en la córnea periférica como una
ligera opacificación polvorienta que eventualmente puede coalescer
centralmente para formar una banda gruesa que abarca el ancho de la
córnea. A menudo se pueden ver intervalos claros dentro de la banda y se
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Distrofias y Degeneraciones Corneales
piensa que representan la penetración de los nervios corneales a través de
la opacidad (Figura 19 A-B).
Figura 19 A: Queratopatía
en banda con calcificaciones
tempranas.
Figura 19 B: Etapa tardía de
la queratopatía en banda con
opacidad en forma de banda que
se extiende a lo ancho de la
córnea.
Capítulo 4: Evaluación de las Distrofias y Degeneraciones Corneales
Asociaciones sistémicas: La queratopatía en banda se ha asociado con
diversas anormalidades sistémicas incluyendo hipercalcemia, sarcoidosis,
ARJ (Artritis Reumatoidea Juvenil), hiperfosfatemia y toxicidad por
vitamina D. La queratopatía en banda también se ha asociado con la gota en
la cual los depósitos corneales son chocolates y están compuestos de urato.
Patogénesis: Frecuentemente la queratopatía en banda es una condición
idiopática. Sin embargo, existen varias asociaciones documentadas que se
piensa predisponen la queratopatía en banda incluyendo las condiciones
sistémicas mencionadas. Otras causas de queratopatía en banda incluyen
la exposición crónica al mercurio, inflamación crónica como la que
generalmente se ve en casos de uveítis anterior crónica no controlada y
aceite de silicón.
Pruebas diagnósticas: El protocolo de los pacientes con queratopatía
en banda sin etiologías obvias como la ptisis o la inflamación crónica se
debe enfocar en enfermedades sistémicas que puedan asociarse con esta
condición. Estas incluyen, pero no están limitadas a la obtención de los
niveles séricos de calcio y fósforo, urinálisis, vitamina D, PTH, ACE y rayos
X dependiendo de la presentación del paciente, historia médica pasada y
sospecha clínica de que el paciente tiene un desorden subyacente.
Tratamiento: Si se piensa que el paciente tiene una condición sistémica
que pueda ser la causa de las manifestaciones corneales de queratopatía
en banda, entonces se debe hacer la referencia apropiada de manera que
el paciente pueda recibir el tratamiento y seguimiento apropiados del
diagnóstico subyacente como una hipercalcemia por ejemplo. Al igual que
para los depósitos mismos de calcio, el tratamiento más documentado de
la queratopatía en banda es la remoción mecánica con una queratectomía
lamelar y concomitante con quelación con ácido etilenediaminotetraacético
(EDTA), lo cual puede ser repetido en el tiempo si se requiere. La remoción
de la queratopatía en banda también se puede realizar sin el uso de EDTA.
Se ha reportado que la PTK es útil en la remoción de los depósitos residuales
de calcio después de la quelación con EDTA. Los lentes de contacto blandos
y el manejo vigoroso de la enfermedad de la superficie ocular también
pueden usarse en el tratamiento sintomático de la queratopatía en banda de
ser necesario.
109
110
Distrofias y Degeneraciones Corneales
Queratopatía Lipídica
Signos Clínicos: La queratopatía lipídica se caracteriza por depósitos
corneales amarillos que contienen lípidos, los cuales tienden a ocurrir en
áreas adyacentes o anteriores a vascularización corneal. El depósito de lípidos
de la córnea tiende a ocurrir después de cicatrización debido a inflamación
crónica. Sin embargo, bajo circunstancias raras, han habido reportes escasos
de queratopatía lipídica primaria sin evidencia de cicatrización corneal
previa, lesión o inflamación. Patogénesis: La queratopatía lipídica tiende a ocurrir en áreas de
cicatrización corneal previa y vascularización, aunque el mecanismo
exacto por lo cual esto ocurre no es bien comprendido. El aumento en la
permeabilidad vascular y la ruptura de la integridad del endotelio vascular
corneal son factores centrales (Figura 20).
Figura 20: Queratopatía lipídica con vascularización corneal asociada.
Capítulo 4: Evaluación de las Distrofias y Degeneraciones Corneales
Histología: Los depósitos corneales de la queratopatía lipídica contienen
grasas, glicoproteínas y colesterol.
Tratamiento: La queratopatía lipídica por sí misma no requiere
tratamiento, aunque los pacientes deben tratarse si hay presente inflamación
ocular.
Degeneración Esferoidal
Genética: Aunque no se ha establecido un defecto genético definido
o un patrón hereditario en la degeneración esferoidal, se piensa que la
predisposición genética de esta condición juega un rol en su desarrollo
junto con las influencias ambientales.
Epidemiología: La degeneración esferoidal, también conocida como
queratopatía del Labrador, distrofia nodular de Bietti y elastosis corneal,
entre otros es una condición común que ocurre de forma primaria en
hombres que han pasado períodos prolongados de su vida en exteriores.
Aunque la degeneración esferoidal ha sido clásicamente asociada con el
envejecimiento y la exposición UV cumulativa, ésta también se ha descrito
en la infancia aunque con mucha menor frecuencia.
Signos Clínicos: La degeneración esferoidal es una condición bilateral la
cual se presenta como depósitos esferoidales claros, marrón-oro del estroma
corneal, a menudo dentro de la fisura interpalpebral. Los depósitos tienden
a empezar en la córnea periférica, aunque se pueden diseminar a lo ancho de
la córnea, simulando una queratopatía en banda. Depósitos similares a los
encontrados en la córnea pueden también estar en la conjuntiva adyacente.
Aunque los pacientes pueden ser asintomáticos en la enfermedad temprana,
la agudeza visual puede afectarse si los depósitos se extienden dentro del
eje visual.
Asociaciones sistémicas: Dado que la degeneración esferoidal se asocia
con la exposición UV, los pacientes pueden tener otros hallazgos sistémicos
por la exposición a los elementos como historia de cáncer de piel, cambios
pigmentarios u otros desórdenes actínicos.
Patogénesis: Aunque la causa exacta se desconoce, se piensa que la
degeneración esferoidal es primariamente debido a degeneración elastótica
causada por la exposición UV crónica. La degeneración esferoidal secundaria
111
112
Distrofias y Degeneraciones Corneales
se ha asociado con historia previa de lesión ocular o inflamación crónica, en
la cual los depósitos ocurren cerca de la cicatriz corneal.
Histología: Los depósitos corneales parecen ser histológicamente
relacionados con la elastosis y son típicamente extracelular en su naturaleza.
Tratamiento: Los pacientes con degeneración esferoidal deben ser
aconsejados con respecto a la importancia de protección UV, tanto en la
piel como los ojos, para evitar daño adicional debido a la exposición. El
tratamiento de la degeneración esferoidal por sí misma es auto limitado e
incluye lubricación artificial así como excisión por PTK asistida con excimer
láser y queratectomía superficial si la visión central está afectada.
Degeneración Marginal de Terrien
Epidemiología: La degeneración marginal de Terrien es un desorden
que tiende a ocurrir en la segunda a tercera décadas de la vida y no muestra
predilección por sexo.
Signos Clínicos: La degeneración marginal de Terrien habitualmente
es un desorden unilateral caracterizado por adelgazamiento lentamente
progresivo de la córnea periférica que usualmente empieza en el limbo
superior y se disemina circunferencialmente. A menudo se ve un pannus
vascular que cubre el área de córnea adelgazada y se acompaña de depósitos
de lípidos. Típicamente no se ve inflamación de la cámara anterior y los
síntomas a menudo se relacionan con astigmatismo contra la regla alto.
Puede ocurrir ruptura corneal con trauma contuso menor.
Patogénesis: Aunque la etiología es desconocida, estudios han mostrado
la pérdida de tejido corneal que puede estar relacionado con fagocitosis del
colágeno por los histiocitos corneales (Figura 21).
Pruebas diagnósticas: La topografía corneal de los pacientes con
degeneración marginal de Terrien revela un astigmatismo contra la regla
con aplanamiento de la córnea periférica adelgazada con elevación en un
eje 90° alejado.
Tratamiento: El astigmatismo asociado con la degeneración marginal
de Terrien puede ser tratado con gafas o lente de contacto. Sin embargo, los
casos más severos pueden requerir intervención quirúrgica por medio de
injertos corneoesclerales o lamelares.
Capítulo 4: Evaluación de las Distrofias y Degeneraciones Corneales
Figura 21: Degeneración marginal de Terrien. Vea el adelgazamiento
corneal periférico con pannus corneal asociado.
Degeneración Nodular de Salzmann
Epidemiología: La degeneración nodular de Salzmann es una condición
muy común que tiende a afectar a mujeres en edad media o ancianas con
historia previa de queratitis debido a diversas causas.
Signos Clínicos: La degeneración de Salzmann puede ser uni o bilateral
y se caracteriza por discretas opacidades corneales elevadas, grises a blancas
que pueden ocurrir años después del episodio de queratitis activa. Estas se
pueden formar en un patrón anular alrededor de la córnea central o mucho
menos común puede afectar la misma córnea central. Pueden acompañarse
113
114
Distrofias y Degeneraciones Corneales
por otros signos de inflamación corneal previa que incluyen vascularización
con formación de pannus. Los síntomas a menudo se relacionan con
la localización de los nódulos, los cuales por sí mismos pueden causar
queratopatía punteada significativa suprayacente o erosiones corneales
recurrentes (Figura 22 A-B).
Figura 22 A: Degeneración nodular de Salzmann.
Figura 22 B: Nódulo de Salzmann.
Capítulo 4: Evaluación de las Distrofias y Degeneraciones Corneales
Patogénesis: La causa exacta de la degeneración nodular de Salzmann
es desconocida, pero parece ser una secuela tardía de inflamación crónica,
probablemente post viral.
Histología: Los estudios histológicos de la condición revelan el
reemplazo de la capa de Bowman por material tanto hialino y fibrilar.
Tratamiento: Los casos leves de la degeneración de Salzmann
pueden generalmente ser tratados con lubricación y manejo vigoroso
de la enfermedad de superficie ocular concomitante, aunque los casos
más avanzados pueden requerir una intervención más agresiva como la
queratectomía lamelar superficial. La queratoplastia penetrante y DALK
se han intentado en pacientes con esta condición, aunque las recurrencias
pueden ocurrir dentro del injerto.
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December 2008.
Capítulo 5: Queratocono y Queratoectasia
CAPÍTULO 5
Queratocono y
Queratoectasia
Dr. Carlos G. Arce
Dr. William Trattler
Definición
Queratoectasia (del Griego keras/keratos, “cuerno”, y del Latín ectăsis,
“dilatación”) es una falla biomecánica crónica del tejido corneal (del
Latín cornu, “cuerno”) inducida o provocada por predisposición genética,
cirugía iatrogénica, trauma crónico, causas inflamatorias, ambientales o
desconocidas que resultan en protuberancia de una o ambas superficies
corneales. El adelgazamiento del tejido puede ser simultáneamente causa y
consecuencia del progreso de la queratoectasia.
Las ectasias corneales son subcategorizadas en queratocono (QC; del
Griego keratos y konos, “cono”) o ectasia corneal central que eventualmente
se inferioriza con la evolución, degeneración marginal pelúcida (del Latín
pellucidus, “transparente”) (DMP) o ectasia corneal paracentral-periférica,
queratoglobo (del Griego keratos, y del Latín globus, “esfera”), o ectasia
corneal difusa y queratoectasia iatrogénica o traumática adquirida. Aunque
comparten algunas características y signos histopatológicos (del Griego
histos, “niebla”, pathos “sufriendo”, y logia, “ciencia”), topográficos (del
Griego topos, “lugar” y graphiã, “escribir”) y paquimétricos (del Griego
pakys, “grosor” y metron, “medición”) comunes que sugieren que pueden
tener fisiopatología semejante, ellas difieren en la región de la córnea
afectada, el tiempo de inicio, el grado de progresión y probablemente, en las
propiedades biomecánicas afectadas.
118
Distrofias y Degeneraciones Corneales
El conocimiento sobre queratoectasia ha sido modelado por la tecnología
disponible para diagnosticarla. Los equipos modernos han mejorado nuestra
habilidad diagnóstica y se han descubierto nuevos signos prevalentes
en los casos incipientes, mejorando nuestro conocimiento en cuanto a su
patogénesis e historia natural, influenciando su tratamiento y dando una
aparente percepción de que actualmente hay un aumento en su incidencia.
Curvatura
Por más de 100 años se ha estudiado la curvatura de la superficie anterior
(del Latín curvatus, “encurvar”) de las córneas normales y ectásicas. El
primer queratómetro (del Griego keratos y metron) inventado por Hermann
von Helmholtz (1880) fue seguido por el queratómetro de Javal-Schiøtz
(por Louis Javal y Hjalmar Schiøtz, 1881), por los queratómetros manuales
modernos y más recientemente, por la topogometría (del Griego topos y
metron), queratometría computarizada, fotoqueratoscopía (del Griego photos,
“luz”, keratos y skopein, “ver”) y la topografía corneal o videoqueratografía
computarizada (del Latín videre, “yo veo”, y del Griego keratos y graphiã)
usando la reflexión de los anillos de Placido sobre la superficie corneal (por
Antonio Placido, 1880).
Los dos mapas más usados para estudiar la curvatura anterior con
la topografía de anillos de Placido son el axial (sagital) y el tangencial
(meridional o instantáneo). La curvatura axial es equivalente a la distancia
entre el punto de medición y el punto donde la perpendicular a la tangente
se intercepta con el eje del punto de medición. En los mapas axiales los
valores dependen de la pendiente del punto de medición y se localizan
más dispersos y separados que los puntos reales sobre la superficie anterior
de la córnea. Los mapas axiales son representativos de la influencia de la
córnea sobre la agudeza visual del paciente. En los mapas tangenciales las
irregularidades en la geometría corneal parecen más pronunciadas aunque
los valores tienen una localización geográfica más real sobre la superficie
anterior de la córnea. Basado en estas tecnologías y en los mapas de
curvatura, el aumento de la curvatura anterior de la córnea continúa siendo
el signo clínico más conocido de las queratoectasias.
Capítulo 5: Queratocono y Queratoectasia
Paquimetría e Imagen
Mientras que las modificaciones en la curvatura y forma son signos
usados para diagnosticar de forma definitiva la queratoectasia, los dos
principales factores estructurales que los originan son los cambios en
el grosor corneal y en sus propiedades biomecánicas intrínsecas. El
adelgazamiento de la córnea es al mismo tiempo causa y consecuencia del
progreso de la ectasia.
El grosor corneal fue inicialmente evaluado por paquimetría óptica
con lámpara de hendidura y por paquimetría ultrasónica de puntos. Más
recientemente, las paquimetrías láser y óptica de área abrieron un nuevo
horizonte para el diagnóstico corneal. En la actualidad, la tomografía (del
Griego tomos, “imagen seccional en dos dimensiones” y graphiã) del segmento
anterior usando fotografía tipo Scheimpflug (por Theodor Scheimpflug,
1904), tomografía de coherencia óptica (OCT) y otros sistemas híbridos de
topografía e imagen han permitido la visualización corregida por el trazado
de los rayos de luz del segmento anterior del ojo y su reproducción espacial
in vivo en tres dimensiones (3-D), el reconocimiento de la forma de la córnea y
su deformación, la evaluación de sus aberraciones de alto orden (HOAs por
high order aberrations, del Latín aberratio-onis, “error comprensible”) y el perfil
de su espesor. Adicional a la curvatura anterior de la córnea, la tomografía
del segmento anterior ha permitido también calcular la curvatura posterior
y el uso de diversos métodos para obtener el poder óptico de la córnea, i.e.
poder neto real (true net power) del PentacamTM (Oculus Optikgeräte GmbH,
Wetzlar, Alemania), poder total promedio (total mean power) del Orbscan
IITM (Bausch & Lomb Inc., Rochester EUA) o poder corneal total Gausiano y
poder óptico total (Orbscan IITM) o poder corneal total corregido por trazado
de los rayos de luz del GalileiTM (Ziemer Ophthalmic Systems AG, Suiza,
por Galileo Galilei, 1564 -1642).
Biomecánica
Los términos básicos aplicados a la fisiología (del Griego physios,
“naturaleza” y logia) y biomecánica corneal se deben definir para entender
cómo se produce la queratoectasia.
119
120
Distrofias y Degeneraciones Corneales
La homeostasia corneal (del Griego homoios, “similar” y histēmi “estar
parado”) está influenciada por las propiedades biomecánicas clásicas
de rigidez (en inglés stiffness del Proto-Germánico stifaz “inflexible y del
inglés antiguo –nes), fortaleza (en inglés strength del Proto-Germánico
strangitho, “poder”), extensibilidad (del Latín ex-“fuera”, tendere, “estirar”
y abilitas, “capacidad”), dureza (en inglés toughness del inglés antiguo toh
“difícil de romper” y –nes) y eficacia elástica (del Latín elasticus, “dúctil”).
Estas propiedades se derivan de la medición del estrés (del Latín strictus,
“comprimido”) o fuerza aplicada sobre el tejido y de su deformación o
estiramiento (en inglés strain del Proto-Germánico streun, “acumular”)
y de los cambios de flujo (en inglés creep del inglés antiguo creopan,
“arrastre”) o deslizamiento de las lamelas de la córnea a través del tiempo.
Sin embargo, también se pueden estudiar de forma indirecta observando
cómo la distribución del grosor y de la curvatura puede ser modificada
por la presión intraocular y otras fuerzas vectoriales que actúan sobre
la córnea. El estrés es la fuerza o carga dividida por la sección de área
en la cual está actuando, mientras que el grado de elongación (del Latín
elongatus, “remover a una distancia”) o estiramiento resultante es el cambio
de longitud dividido por la longitud original, pudiendo haber también
compresión (del Latín compressionem, “presionar junto”) y cizallamiento
o tensión de corte (en inglés shear del Proto-Germánico sker, “cortar”). El
estiramiento es también definido como la cantidad relativa de deformación
en la dirección del estrés aplicado. La relación entre estrés y estiramiento es
llamado el modulo elástico de Young (por Thomas Young, 1805) del tejido
y describe la rigidez de la córnea. La rigidez es necesaria para transmitir
fuerzas y para resistir a la deformación, como encurvarse o doblarse por la
compresión. La fortaleza es definida como el estrés máximo que el tejido
puede sostener antes de romperse o fracturarse. Se requieren materiales
fuertes para resistir cargas o tensiones. La fortaleza es sustancialmente
influenciada por los defectos internos en el material, mientras que la
rigidez no. La extensibilidad o capacidad de estiramiento se define como
la deformación máxima que la córnea puede sostener antes de romperse
o fracturarse. Los materiales extensibles son necesarios para compensar el
estrés o fuerza aplicada y de esta manera prevenir o abolir el daño. La dureza
es la habilidad de deformarse resistiendo a la fractura con mecanismos de
Capítulo 5: Queratocono y Queratoectasia
disipación de energía de forma que si es blando tiende a no quebrarse.
Si la fortaleza indica cuanta tensión o estrés puede soportar la córnea, la
dureza se relaciona con la cantidad de energía que se puede absorber antes
de la ruptura. La fortaleza y la dureza son altamente influenciadas por los
defectos internos en el material, mientras que la rigidez y la extensibilidad
no lo son.
La elasticidad (del Latín elasticus) se relaciona con el almacenamiento
tiempo-independiente de energía debido al alargamiento o estiramiento
de los dominios flexibles de las moléculas (energía potencial) de colágeno
(del Griego kolla, “goma” y gen – “dar nacimiento a”) y a la transferencia
de esta energía para la esclera y otras porciones del ojo por los dominios
rígidos de estas mismas moléculas de colágeno (energía cinética, del Griego
kinein “moverse”, y ikos “pertenecer a”). En resumen, la elasticidad es la
propiedad física que permite a la córnea regresar a su forma original después
de un estrés independiente del tiempo o del ritmo en el cual se aplicó la
fuerza o tensión. La viscosidad (del Latín viscum “muérdago”) se relaciona
con la transducción o disipación de energía térmica-mecánica debido al
deslizamiento de las fibrillas de colágeno interfibrilares, filamentos y lamelas
en la matriz hidratada de proteoglicanos. En otras palabras, la viscosidad
es la resistencia de la córnea a la deformación producida por las fuerzas
vectoriales, dependiente del tiempo y/o del ritmo en los cuales se aplicó
la fuerza o tensión. La córnea se comportaría en este caso como un fluido.
De acuerdo a la Ley de LaPlace (por Pierre-Simon LaPlace, 1806), la tensión
ejercida sobre la córnea sería directamente dependiente de la diferencia
entre la presión intraocular (PIO) y la presión atmosférica, el grosor corneal
y su radio de curvatura. La córnea es fuerte y resistente a la tensión (debido
al colágeno), ligero en peso (cuando está deshidratada) y puede absorber
energía mediante la fricción viscosa (debido a que su matriz de gel es
similar a un fluido). Como la córnea es viscoelástica, su comportamiento
biomecánico contiene componentes tanto elásticos como viscosos que se
sobreponen para formar los gráficos de la relación tensión-deformación
de carga y descarga del módulo de Young, comportándose tanto como
sólido y como fluido. Como un sólido, su deformación puede ser tanto
irreversible o plástica, y reversible o viscoelástica, en oposición al estrés de
cizallamiento. Como un fluido viscoso, el estrés de cizallamiento es opuesto
121
122
Distrofias y Degeneraciones Corneales
a la tasa de deformación. Dado que su curva de tensión-deformación es
mayor que la curva de descarga dependiendo de la tasa de carga, la córnea
tiende a regresar a su forma original lentamente en función del tiempo.
Adicionalmente hay una respuesta viscosa dependiente del tiempo que es
más lenta aún y que se define como un flujo de deslizamiento (en inglés
creep) interfibrilar e interlamelar en 3 etapas. El deslizamiento primario de
lamelas está en relación con la tasa de desaceleración de la deformación,
el deslizamiento secundario con una tasa constante de deformación y el
deslizamiento terciario con la tasa de aceleración de la deformación hasta
que el tejido se rompe. Los flujos de deslizamiento lamelar primario y
secundario son respuestas viscoelásticas reversibles sin daño del tejido,
mientras que el flujo terciario ya implica una reducción irreversible en la
firmeza de la estructura debido a pérdida de las uniones o links y ruptura
interfibrilar.
Mientras que la medición in vivo de la biomecánica corneal es todavía
un desafío tecnológico importante, los experimentos ex vivo que estudian
el comportamiento biomecánico de la córnea se han realizado usando
tiras de córnea y extensiometría (del Latín extentionem, “porción de algo”,
y del Griego metron), pruebas de aumento de PIO, análisis matemático
de tipo cáscaras, modelos no lineales de elementos finitos, elastometría
de onda de superficie, técnicas supersónicas de imagen de cizallamiento,
holografía (del Griego holos, “todo” y graphiã) e interferometría (del
Latín inter, “entre” y ferre “tener” y del Griego metron) electrónica de
patrón moteado. También se han usado diversos tonómetros (del Latín
tonus, “tensión” y del Griego metron) para comprender las propiedades
biomecánicas in vivo de los tejidos oculares. El tonómetro de Schiøtz (por
Hjalmar Schiøtz, 1905) estableció un factor de resistencia escleral usando
las correlaciones de Friedenwald (por Jonas Friedenwald, 1955) para
calcular la PIO. Recientemente se ha observado que las variaciones en la
resistencia corneal pueden causar errores en la tonometría de aplanación
de Goldmann (GAT del inglés Goldmann applanation tonometry, HaagStreit AG, Koeniz, Suiza, por H. Goldmann, 1957), originando el desarrollo
de la tonometría de contorno dinámico con el tonómetro Pascal (Ziemer
Ophthalmic Systems AG, Port, Suiza, por Blaise Pascal, 1623-1662). La
DCT (del inglés dynamic contour tonometry) es menos dependiente de las
Capítulo 5: Queratocono y Queratoectasia
propiedades biomecánicas de la córnea. Como las diferentes lecturas de PIO
con estas tres técnicas de tonometría son una forma potencial de evaluar
las propiedades biomecánicas intrínsecas de la córnea, se ha propuesto una
prueba de rigidez corneal usando la división de GAT entre DCT menos 1.5
(Figura 1). Otro tonómetro de no contacto por pulsos de aire, el Ocular Response
Analyzer (ORA, Reichert Inc., Depew, EUA) evalúa la histéresis corneal
(CH, del Griego sterisis, “deficiencia” o “quedarse atrás”), el factor de
Figura 1: Prueba de Rigidez (GAT /DCT -1.5) en ojos emétropes y con QC.
El punto más delgado de la córnea (promedio ±DE) fue de 566.0 μm ± 40.2 en
normales y 485.7 μm ± 49.0 en QC (p < 0.001). La GAT menor fue de
17.2 mmHg ± 3.8 mmHg y 12.2 mmHg ± 3.3 (p< 0.001); la DCT menor fue
de 17.3 mmHg ± 3.2 y 14.3 mmHg ± 1.9 (p <0.001), y el menor valor de la prueba
de rigidez fue de 1.1 ± 0.1 y 0.9 ± 0.2 (p< 0.001), respectivamente. De Couto
VR, Gontijo L, Kanadani FN, Gontijo ADC, Dorairaj Sk. Prueba de rigidez – Nuevo
método para estimar la histéresis corneal? Una comparación entre sujetos normales
vs. pacientes con queratocono. Póster en ARVO, Fort Lauderdale. 2010
123
124
Distrofias y Degeneraciones Corneales
resistencia corneal (CRF) y otros 40 parámetros como el grosor, área y altura de
los picos de respuesta a la aplanación. La CH y el CRF son medidas primarias
de los efectos cumulativos tanto de las propiedades viscosas como de la
resistencia elástica encontradas por el chorro de aire mientras se deforma la
superficie anterior de la córnea. La CH es la diferencia entre las dos presiones
(p1- p2) resultantes de la absorción de energía, amortiguación corneal y
retardo entre los dos eventos de aplanación (hacia dentro y hacia afuera); el
CRF es un valor de CH corregido para mejorar las diferencias originadas por
el grosor corneal y se expresa por la ecuación p1-(0.7 x p2). La primera presión
(p1) se relaciona con la energía colocada en el sistema (i.e. la viscoelasticidad
total de la córnea) y la segunda (p2) se relaciona con la energía que surge (i.e.
almacenamiento de energía elástica independiente del tiempo). La CH es la
diferencia entre ambas y se relaciona con la pérdida de energía dependiente
del tiempo debido a las propiedades viscoelásticas de la córnea.
CÓRNEA NORMAL
Anatomía e Histología
Para comprender la queratoectasia es indispensable conocer la anatomía
e histología de la córnea humana normal. Cubierta por una película de
lágrima, sus 5 capas tienen 3 tipos principales de células – células epiteliales,
queratocitos estromales y células endoteliales.
Epitelio
El epitelio escamoso poliestratificado tiene 4 a 6 capas de células y
aproximadamente 50 μm de grosor. Su membrana basal tiene 90 nm al
nacimiento y aumenta hasta 300 nm en la edad adulta tardía.
Estroma
El estroma representa el 90% del grosor corneal y está compuesto de
78% agua. El estroma se estabiliza por una red estructural organizada con
sustancias celulares y extracelulares solubles e insolubles, que incluyen
colágeno, constituyentes producido por los queratocitos, proteoglicanos,
Capítulo 5: Queratocono y Queratoectasia
constituyentes de los nervios corneales, glicoproteínas y sales. La capa
o membrana de Bowman (por William Bowman, 1852) y el estroma
propiamente dicho constituyen el estroma corneal y son las capas corneales
más importantes con respecto a las funciones biomecánicas de la córnea. La
membrana de Bowman es acelular y está compuesta de fibrillas de colágeno
de 22 nm de diámetro organizadas al azar en un patrón fibrilar. El estroma
propiamente dicho tiene haces de fibrillas de colágeno heterotípicas tipo
I, IV, V y VI de 25 nm de diámetro, dispuestas en bandas con 65 nm de
periodicidad. Estas fibrillas de colágeno heterotípicas forman lamelas
estromales entrecruzadas que se extienden de limbo a limbo en diversos
ángulos, de forma aleatoria en el estroma anterior, y casi ortogonales en
el estroma medio y posterior. El tercio anterior del estroma tiene lamelas
más delgadas (0.2 -1.2 μm de grosor) y estrechas (0.5 – 30 μm de grosor),
la mayoría orientadas en forma oblicua con entrecruzamiento extenso
tanto vertical como horizontal. En los dos tercios posteriores las lamelas
son más gruesas (1 -2.5 μm de grosor), amplias (100- 200 μm de grosor) y
con un patrón arquitectónico laminado unidireccional de fibras reforzadas,
con la mayoría de las lamelas orientadas de forma paralela y con poco
entrecruzamiento horizontal. Las lamelas entrecruzadas del tercio anterior
del estroma se adhieren a la superficie posterior de la capa de Bowman de
una manera poligonal creando un patrón de mosaico corneal anterior. Las
capas más centrales y profundas del estroma tienen fibrillas de colágeno
ortogonales que son relativamente uniformes y están dirigidas en dirección
supero-inferior y nasal-temporal encurvándose en la periferia para coalescer
y formar un anillo circunferencial de 1 a 2.5 mm de grosor que ayuda a
mantener la mayor curvatura de la córnea donde se encuentra con la esclera
más plana. La zona central ortogonal en forma de diamante de 6 a 10 mm
de diámetro es biomecánicamente más débil que la córnea periférica que se
encuentra en la parte reforzada de fibrillas no-esclerales/limbales. Esto es
ventajoso ya que dispersa menos luz y posiblemente mantiene una posición
más estable del ojo al contrarrestar de forma más eficiente la contracción
de los músculos extraoculares. Las partes central y periférica tienen
aproximadamente 300 a 500 lamelas corneales, respectivamente. Dado que
el estroma corneal se adelgaza en el centro, el número de lamelas, diámetro
de las fibrillas de colágeno central y la distancia interfibrilar disminuye.
125
126
Distrofias y Degeneraciones Corneales
Membrana de Descemet y Endotelio
El endotelio corneal del adulto es una monocapa en forma de mosaico
con aproximadamente 250,000 células poligonales e irregulares derivadas
de la cresta neural y con formato típicamente hexagonal, grosor de 3 a
4 μm, 20 μm de diámetro y 2,500 células/ mm2 en densidad. El endotelio
mantiene a la córnea deshidratada y transparente por el intercambio tanto
activo como pasivo de iones y por el transporte de agua del estroma hacia el
humor acuoso a través de la bomba de sodio-potasio-ATPasa y de la enzima
anhidrasa carbónica. La capa basal del endotelio se llama membrana de
Descemet (por Jean Descemet, 1732-1810) tiene un arreglo hexagonal
reticular y tiene más elasticidad, pero menos resistencia que el estroma y la
membrana de Bowman. La Descemet se deposita continuamente a lo largo
de la vida, promediando 4 μm de grosor al nacimiento y de 10 a 15 μm de
grosor en la edad adulta. Aunque el endotelio no tiene un rol directo en la
biomecánica de la córnea, el contenido de agua del estroma parece modular
cómo la córnea se comporta ante el estrés. La anatomía del estroma corneal,
el estado de hidratación del estroma corneal y la facilidad de deformación
de la Descemet explican porque la superficie posterior de la córnea
típicamente cambia de forma primero antes que la superficie anterior tanto
en la ectasia como en el edema corneal. Interesantemente, el estrés hacia
adelante (ectasia) o hacia atrás (edema subclínico) de la superficie posterior
puede eventualmente co-existir enmascarando los eventos iniciales o los
signos típicos adicionales de la queratoectasia.
Curvatura
La curvatura anterior normal promedio es de 7.8 mm de radio ó
43.27 D (rango: 41 D a 47 D) usando el índice refractivo queratométrico
de 1.3375 (48.21 usando el índice refractivo fisiológico de 1.376). Para
propósitos convencionales, este capítulo se referirá a la curvatura anterior
en dioptrías usando el índice refractivo queratométrico de 1.3375. El
promedio de curvatura posterior normal promedio es de 6.5 mm de radio ó
-6.15 D (rango: -5.50 D a -6.8 D). Ambas superficies son significativamente
más curvas que la esclera que tiene un promedio de 11.5 mm de radio.
Capítulo 5: Queratocono y Queratoectasia
Forma
La forma de las superficies corneales puede estar representada por las
secciones cónicas y por la excentricidad al cuadrado (Є2) o por asfericidad
(q) donde Є2 = -q (Figura 2). La forma de las superficies corneales normales
varía desde una esfera (Є2 = 0) a una asfera prolada (Є2 > 0, elevada en el
centro, plana en la periferia) o una asfera elipsoide tórica (0, < Є2 < +1). La
superficie anterior (Є2 promedio ≈ +0.28) es menos prolada que la posterior
(Є22 posterior > Є2 anterior) de acuerdo con el grosor corneal normal más
delgado al centro.
Figura 2: La forma prolada de las superficies corneales (Є2 posterior > Є2 anterior)
se deforman como secciones cónicas conforme el QC progresa. De una forma
esférica (Є2 = 0) inicial se encurva y toma primero una forma asférica elipsoide
tórica prolada (0 > Є2 < +1) y después, una forma parabólica (Є2 = +1) o
hiperbólica asimétrica (Є2 > +1). Ninguna córnea normal tiene Є2 ≥ +1,
sin embargo hay córneas con QC o DMP con Є2 < +1.
127
128
Distrofias y Degeneraciones Corneales
Los sistemas topográficos y tomográficos modernos son capaces de
calcular una superficie ideal con los datos de altura de cada superficie
corneal. La elevación significa la distancia anterior-posterior (en micras)
entre la localización 3-D de cada punto detectado por el sistema y esa
superficie ideal. Desde la aparición del OrbscanTM I y II (Bausch & Lomb
Inc., Rochester, EUA), los mapas de elevación son representaciones
matemáticas muy útiles que nos ayudan a entender la forma de ambas
superficies corneales. En la actualidad, la esfera (i.e. la esfera de mejor
ajuste, BFS del inglés best fit sphere) es la superficie de referencia más
popular. Tradicionalmente los mapas de elevación muestran la escala de
colores usada por el OrbscanTM (también llamada escala Americana). Con
un solo escalón verde fijo en el valor cero, las áreas serán verdes cuando
se ajusten a la superficie esférica de referencia. El Orbscan IITM también
tiene una escala de banda normal con solo 3 colores; verde para los valores
normales, rojo para los valores encima del rango normal y azul para los
valores inferiores a lo normal. El mejor tamaño para los escalones de color
en los mapas de elevación es de 5 μm. No hay ventajas prácticas adicionales
al usar escalas con escalones de 2.5 μm ó 10 μm. Aunque el PentacamTM
tiene otras escalas disponibles, sus mapas de BFS usualmente se muestran
con escalas similares a las del OrbscanTM. Por otro lado, el GalileiTM (Ziemer,
Group Ag, Suiza, por Galileo Galilei, 1564-1642) puede mostrar los mapas
de elevación con las escalas Americana, la escala del American National
Standards Institute (ANSI, con 3 escalones verdes ± 5 μm) o la escala de
Smolek-Klyce (por Michael Smolek y Stephen Klyce, 2002). En estas escalas,
los colores más fríos hacia el azul (≤ 10 μm) identifican áreas por debajo
del valor referencial. Los colores más cálidos, (i.e. amarillo en 10 y 15 μm),
naranja (20 y 25 μm), y rojo (≥ 30 μm) identifican áreas con valores sobre
la superficie de referencia. Una reciente variación del BFS usa una escala
semejante a la escala de banda normal del OrbscanTM y una superficie
esférica anular sin la zona central para los cálculos y comparaciones.
Aunque esta estrategia estuvo disponible con el software del Orbscan
IITM, recientemente fue simplificada y estandarizada como el dispositivo
de Belin-Ambrosio (BAD; por Michael Belin y Renato Ambrosio, 2008)
usado en el PentacamTM (Oculus Optikgeräte GmbH, Wetzlar, Alemania)
(Figura 3).
Figura 3: El formato o display de Belin-Ambrosio (BAD) muestra zonas verdes para córneas normales
(izquierda) cuando la elevación anterior es menor a 5 μm y la elevación posterior es menor a 12 μm,
amarillo para zona sospechosa de QC (centro) cuando la elevación es entre 5 y 7 μm y elevación posterior
es de 12 a 16 μm, y una zona roja para el QC avanzado (izquierda) cuando la elevación anterior es mayor
que 7 μm y elevación posterior es mayor que 16 μm. Cortesía del Dr. Felipe Bejarano, Colombia.
Capítulo 5: Queratocono y Queratoectasia
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Distrofias y Degeneraciones Corneales
El pico máximo de elevación central aceptado (dentro de la zona de 7 mm
de diámetro) para los mapas BFS de elevación del Orbscan IITM (obtenidos
a partir de una zona de datos de 10 mm de diámetro) es de 20 a 30 μm para
la superficie anterior y de 40 a 50 μm para la posterior. Con el GalileiTM, el
pico máximo dentro de la zona central de 5 a 6 mm de diámetro es de 10 a
12 μm para los mapas BFS de elevación anterior obtenidos a partir de una
zona de datos de diámetro de 8 mm, y de 15 a 16 μm para los mapas BFS de
elevación posterior obtenidos a partir de una zona de datos de diámetro de
7.8 mm corregida por el trazado de los rayos de luz. Los mapas de elevación
del BAD en el PentacamTM tienen 16 μm como límite de normalidad para
la elevación positiva central. La diferencia entre los valores del punto de
elevación máxima positiva y mínima negativa dentro de una zona central de
7 mm de diámetro en los mapas BFS de elevación flotante del Orbscan IITM se
llama índice de Roush (por Maria y Greg Roush, 1984). Por muchos años, se
ha aceptado que las córneas normales con menos de 2.0 D de astigmatismo
y un diámetro normal deberían tener menos de 100 μm de índice de Roush.
El tamaño de la zona de datos usado para los cálculos de la superficie de
referencia modifica la BFS resultante y los límites aceptados como normales.
A menor zona medida, más curva es la BFS. Esto significa que cuando no
se fija el tamaño de la zona de donde los datos son calculados, los valores
de elevación y de BFS tienen menor repetitividad y fiabilidad. Aunque
esta fuente de error ha sido minimizada por algunos autores, la tendencia
actual es emplear una zona de datos de diámetro fijo con 8 mm para los
mapas de elevación, como en el GalileiTM, de manera que todos los equipos
puedan tener valores equivalentes. Otras formas geométricas usadas como
superficies de referencia parecen tener nuevas aplicaciones prácticas. Dado
que la superficie asférica ideal (i.e. asfera de mejor ajuste o BFA del inglés best
fit asphere) tiene un cambio simétrico de curvatura en 360° desde el centro
hacia la periferia, se puede usar para estudiar punto-a-punto la asfericidad
de ambas superficies. Los mapas derivados de las superficies referenciales
asféricas tóricas son llamadas acónicas por el Orbscan IITM, elipsoides por el
PentacamTM y asféricas tóricas de mejor ajuste (BFTA del inglés best fit toric
asphere) por el GalileiTM. En la actualidad, no hay valores verificados para
los mapas BFTA o mapas de elevación elipsoide. El índice de KranemannArce (por Christoph Kranemann y Carlos Arce, 2009) es la diferencia entre
Capítulo 5: Queratocono y Queratoectasia
el pico de elevación más positivo y el más negativo en los mapas BFTA
del Galilei y cuantifica la asimetría del cambio de curvatura asférica en
ambas superficies corneales. El rango normal preliminar va de cero hasta
10.72 ± 5.72 μm para la superficie anterior y de cero hasta 22.49 ± 9.29 μm
para la superficie posterior. Se han usado otras superficies de referencia
(como los mapas meridionales del Orbscan IITM por ejemplo), sin embargo,
mientras más compleja sean, más difícil es la interpretación de los mapas de
elevación resultantes.
Frente de Onda Corneal
Las HOAs anterior, posterior y totales de la córnea se pueden
representar por el análisis de Fourier (por Jean Baptiste Fourier, 1786- 1830)
o los polinomios de Zernike (por Fritz Zernike, 1930). Las HOAs de tercero
y cuarto orden tienen buena relación con la forma y simetría de la córnea. El
trifolio y tetrafolio usualmente tienen un valor cercano al cero y aumentan
cuando hay zonas paracentrales y periféricas irregulares, onduladas o
arrugadas. El coma es dependiente de la asimetría del cambio de curvatura
vertical u horizontal. La aberración esférica (AE) tiene una relación inversa
con la forma corneal y el valor de Є2. Las córneas más proladas tienen AE
menos positiva o negativa. Las superficies obladas (más planas en el centro y
más curvas en la periferia) (Є2 < 0 ó negativa) originan una AE más positiva.
Aunque no está aún estadísticamente verificado, se ha sugerido usar
±0.30 μm como valor guía de normalidad para el trifolio vertical u
horizontal (0,20 ± 0,13 D para el trifolio total), de ±0.30 μm para el tetrafolio
vertical u horizontal y de ±0.50 μm para el coma vertical u horizontal
(0,38 ± 0,15 D para el coma total). La AE normal está entre +0.15 μm y +0.30 μm
(–0,18 ± 0,08 D). Mientras que algo de AE mejora la profundidad de campo
visual y la pseudoacomodación, la visión es más definida (20/15) con AE
cero. La raíz cuadrada del promedio (RMS del inglés root mean square) del
error del frente de onda de toda la córnea es un valor que resume a todas
las HOAs. Se calcula por la variación del frente de onda ya sea en dioptrías
o micras.
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Distrofias y Degeneraciones Corneales
Paquimetría y Puntos de Referencia Corneales
La tomografía de la córnea nos ha proporcionado información adicional
con respecto a la posición y medida cuantitativa de los principales puntos
de referencia corneales. El grosor corneal central (CCT del inglés central
corneal thickness) promedio es de 544 ± 34 μm (rango: 440 – 650 μm) por
paquimetría ultrasónica. Normalmente, el CCT y el punto corneal más
delgado (TCP del inglés thinnest corneal point) son similares o con menos de
25 μm de diferencia. En la mayoría de córneas normales, el punto central
geométrico de la córnea está muy cerca al centro de la pupila. Sin embargo,
el ápice y el TCP tienden a separarse con la distensión de la córnea en un
QC avanzado (Figura 4). El centro de la pupila es una referencia muy útil,
estable y fija; excepto después de dilatación, cirugía o en pupila excéntrica.
La distancia entre el centro de la pupila y el TCP será menor que 1.0 mm
en más del 90% de las córneas normales (promedio ± DE= 0.49 ± 0.2 mm;
Figura 4: Las marcas de referencia en los mapas de elevación se separan conforme
el QC progresa. De Arce CG, Francesconi CM. Características do Orbscan (Bausch
& Lomb). En Vieira Netto M, Ambrosio R Jr, Schor P, ChalitTa MR, Chamon W, eds.
Wavefront, Topografia e Tomografia da Córnea e Segmento Anterior. Rio de Janeiro,
Brasil: Editora Cultura Médica Ltda; 2006:123-139.
Capítulo 5: Queratocono y Queratoectasia
Figura 5). En otro estudio, el TCP se localizó a 0.79 ±0.23 mm del centro
geométrico de córneas normales. Otras referencias centrales incluyen la
intersección de la línea de visión sobre la superficie anterior de la córnea y
el ápice corneal. El ángulo formado entre la línea de visión y el eje pupilar
se llama ángulo lambda.
Los mapas paquimétricos tomográficos también permiten la
caracterización de la distribución del grosor corneal y su perfil espacial
Figura 5: El TCP está localizado a menos de 1 mm del centro de la pupila en el 90%
de las córneas normales (puntos azules) y está desplazado temporal inferior en el QC
(triángulos y puntos rojos). Modificado de Arce CG, Polisuk P. Topografia de varredura
com iluminação em fendas vertical ou rotatória e sistemas híbridos. En: Polisuk P. ed.
Rio de Janeiro, Cutura Médica. 2010, pp 209-235.
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134
Distrofias y Degeneraciones Corneales
promedio (CTSP del inglés corneal thickness spatial profile). La distribución
del grosor corneal tiene un patrón típico de incremento progresivo simétrico
(similar en 360°) hacia la periferia siendo de 700 a 800 μm cuando llega al limbo
(Figura 6, arriba a la izquierda). El concepto de progresión de grosor corneal
se ha reportado desde 1969 (Figura 7). En la actualidad, el CTSP absoluto
Figura 6: Mapas paquimétricos de una córnea normal con CTSP normal, distribución
simétrica del grosor (6 a 8 escalones de 20 μm cada uno) y TCP central normal
(537 μm) a 0.5 mm del centro de la pupila (arriba a la izquierda). Forma frustra de
QC con CTSP elevado, distribución asimétrica del grosor (11 a 14 escalones) y TCP
(500 μm) a 0.8 mm del centro de la pupila (arriba a la derecha). Forma frustra de
DMP con CTSP normal, distribución asimétrica del grosor (5 a 9 escalones) y TCP
(561 μm) a 0.8 mm del centro de la pupila (abajo a la izquierda). QC con CTSP
elevado, distribución asimétrica del grosor (11 a 14 escalones), TCP adelgazado y
descentrado (429 μm) a 1.2 mm del centro de la pupila y signo del vitral de Venecia
o gota de brea con engrosamiento nasal inferior (abajo a la derecha).
Capítulo 5: Queratocono y Queratoectasia
Figura 7: Progresión del espesor corneal del centro a la periferia medido en el
meridiano horizontal con un paquímetro óptico y un dispositivo electrónico
adaptado a la lámpara de hendidura. De Mandel, RB, Polse KA. Keratoconus:
Spatial variation of corneal thickness as a diagnostic test.
Arch Ophthalmol 82:182-188, 1969.
y relativo porcentual del PentacamTM computan la secuencia de valores
paquimétricos promedios de los puntos dentro de círculos imaginarios
que inician y se centran en el TCP (Figura 8 y Tabla 1). El CTSP normal
± 2 desvíos estándares (DE, i.e. 95% de intervalo de confidencia) es un fuerte
diferenciador entre córneas con QC y córneas normales. Sin embargo, esta
no es la única forma de evaluar la variación del grosor corneal. Otra forma
simple es considerando la diferencia de grosor promedio entre el centro y
la periferia. Con el Orbscan IITM la diferencia de grosor normal para una
zona con 7 mm de diámetro es menor a 150 μm. Usando el GalileiTM, esta
diferencia para una zona con 9 mm es menor a 200 μm. Por consiguiente,
un CTSP normal también puede ser reconocido en forma muy fácil y simple
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136
Distrofias y Degeneraciones Corneales
Figura 8: CTSP medido por Pentacam TM normal (arriba), limítrofe (centro)
y curvo (abajo). Cortesía del Dr. Jorge Cazal, España.
Capítulo 5: Queratocono y Queratoectasia
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Distrofias y Degeneraciones Corneales
Figura 9: Mapa paquimétrico con escala relativa y pasos de 20 μm en
una córnea con TCP de 529 μm y K máximo de 47.2 D. Cortesía del
Dr. Felipe Bejarano, Colombia.
contando menos de 10 escalones en los mapas paquimétricos que tienen
escala de colores con escalones de 20 μm (Figuras 6 y 9). La escala ideal
para que los mapas paquimétricos muestren progresión de grosor anormal
debe tener un rango entre 300 y 800 μm, un escalón amarillo fijo a 500 μm,
cinco verdes, cinco azules y cinco escalones violetas de 20 μm cada uno.
Aunque esta escala ideal no está disponible, las escalas llamadas Oculus
en el PentacamTM y Alemana en el GalileiTM (Figura 6) cumplen bien este
propósito. Las escalas de color Americana, ANSI o la de Smolek-Klyce son
menos adecuadas para la paquimetría.
Biomecánica
La fuerza o tensión en el eje Z sobre la córnea es mucho más débil que
la fuerza longitudinal en los ejes x e y. Estudios clínicos y experimentales
Capítulo 5: Queratocono y Queratoectasia
apoyan que el tercio anterior del estroma con fibras de colágeno entrecruzado,
incluyendo a la membrana de Bowman, es de 2 a 5 veces más rígido, fuerte y
posiblemente más resistente que los dos tercios posteriores con colágeno no
entrecruzado. La mayor fortaleza tensil del estroma corneal se encuentra en
la membrana de Bowman. Después hay una disminución exponencial hasta
alcanzar un plateau antes de disminuir nuevamente en el 20% posterior.
La córnea periférica también tiene aproximadamente dos veces más fuerza
tensil cohesiva que la córnea central. Interesantemente, la dispersión de
la luz medida por densitometría (del Latín densĭtas, ‘denso’ y del Griego
metron) óptica con el PentacamTM o el GalileiTM en córneas no tratadas
produce una gráfica que sigue perfectamente la descripción y distribución
de la fuerza tensil corneal con un pico máximo (usualmente más alto en
la periferia) a nivel de la membrana de Bowman seguido por un plateau
en el estroma (Figura 10). Aunque no hay verificación de ninguna relación
entre la densitometría corneal y la fuerza tensil, un pico más alto y amplio
se ha observado después de tratamiento con cross-linking de la córnea con
luz UV (Figura 11), después de ablación por excimer láser y en opacidades
Figura 10: Gráfica de densitometría de la imagen de hendidura de Scheimpflug
horizontal en el mismo paciente de 44 años, asintomático con QC Grado I forma
frustra, de la figura 14 que muestra el signo del camello (izquierda) coincidente con
un engrosamiento corneal nasal-superior periférico. El primer pico corneal es más
pequeño en la parte de abajo (centro izquierda) que en la de arriba (centro derecha).
Cuando la misma hendidura de Scheimpflug vertical es coloreada, los colores en la
parte de arriba son más oscuros que los de la parte de abajo (derecha) siguiendo la
elevación inferior asimétrica de la superficie anterior.
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Distrofias y Degeneraciones Corneales
Figura 11: Imágenes Scheimpflug realzadas con color de córneas con QC antes (A y
C) y después (B y D) de CXL respectivamente. Cortesía de Dr. Pavol Vesely, Eslovakia
(izquierda con fondo azul) y Dr. Virgilio Galvis, Colombia (derecha con fondo rojo).
anteriores. Un segundo pico anormal en el lado endotelial, conocido como
el signo del camello (Figura 10 izquierda, 12 (flechas) y 13 izquierda),
se correlaciona usualmente con aumento del espesor corneal por edema
subclínico (gutata y engrosamiento de la membrana de Descemet) o clínico
(distrofia de Fuchs, por Ernst Fuchs, 1910) (Figura 13).
Figura 12 (Ver página siguiente): QC sospechoso en una córnea multifocal
con KPI de 22.8%, KProb de 39.2% (flechas rojas gruesas), -2.38 D @ 9° de
astigmatismo corneal total, Є2 anterior de 0.64, Є2 posterior de 0.76. El mapa
paquimétrico (tercera fila izquierda) tiene un patrón irregular inusual con TCP
engrosado de 585 μm. La superficie posterior es irregular como se ve en los mapas
instantáneos (segunda fila izquierda), BFS (segunda fila derecha) y BFTA (cuarta fila
izquierda). La sospecha de edema de la córnea se sustenta por el segundo pico o
signo del camello (flecha azul) en la densitometría y las cicatrices en la Descemet
en las hendiduras a color de Scheimpflug (flecha roja delgada). Trifolio vertical de
0.22 μm, coma horizontal de -0.36 μm, tetrafolio horizontal de -0.33 μm, y AE de
solamente -0.03 μm (abajo). Cortesía del Dr. Schmul Levertovski, Israel.
Capítulo 5: Queratocono y Queratoectasia
Figura 12
141
Figura 13: Signo del camello (flechas rojas) en la densitometría corneal, mapas BFS de elevación
irregulares incongruentes, córnea inferior engrosada (izquierda) y patrón en Ying-Yang en el mapa
paquimétrico en un caso de QC con distrofia endotelial de Fuchs. Mapas: instantáneo anterior
(arriba a la izquierda), paquimétrico (arriba a la derecha), BFS de elevación anterior
(abajo a la izquierda) y BFS de elevación posterior (abajo derecha).
Cortesía de la Dra. Sonia Yoo, EUA
142
Distrofias y Degeneraciones Corneales
Capítulo 5: Queratocono y Queratoectasia
Mientras que las córneas con grosor normal tienden a tener CH y CRF
normal, las córneas más delgadas y gruesas tienen valores contradictorios.
La CH y CRF promedio normales son 10.4 (± 1.7) y 10.2 (± 1.8) mmHg,
respectivamente. El mayor cross-linking natural con el tiempo de las fibrillas
de colágeno probablemente explica el incremento considerable en los
valores del módulo de Young y en la rigidez de la córnea humana con la
edad. En córneas de personas más viejas se necesita de más estrés para
obtener la misma cantidad de deformación corneal. Si el estrés continúa
siendo el mismo o se reduce (por ejemplo por menos presión palpebral), la
tensión también se reducirá explicando la correlación negativa significativa
de CH y CRF con la edad.
A pesar de las observaciones tomográficas y relacionadas con el ORATM,
todavía no se sabe cómo el contenido de agua de la córnea pueden modular
su biomecánica y producir una aparente resistencia a la deformación.
Mayor viscosidad incrementa la histéresis de la córnea como mecanismo
biomecánico protector disipador de energía que no altera directamente
el armazón de colágeno elástico del estroma corneal. Se ha sugerido que
la viscosidad dinámica (del Griego dynamis, “poder” e ikos) o viscosidad
absoluta y la cinemática (viscosidad dinámica dividida por la densidad) de
la córnea pueden variar de acuerdo al contenido de agua y la temperatura
ambiental. Mientras que el estroma corneal es 78% de agua, la viscosidad
dinámica del agua líquida disminuye con la temperatura de 13.08 x 10-4 Pa-s
(Pascal-segundo, según Blaise Pascal, 1647) a 10°C, a 8.90 x 10-4 Pa-s a 25°C
aproximadamente y 6.531 x 10-4 Pa-S a 40°C. Si esta teoría es verificada,
una reducción en la viscosidad del agua puede ser un factor que ayuda
a explicar porque los lugares cálidos alrededor del mundo parecen tener
casos más avanzados de QC.
QUERATOCONO
Etiología y Prevalencia
El queratocono (QC) es una deformación bilateral de la córnea
caracterizada por su adelgazamiento progresivo central y/o paracentral
y protuberancia cónica que resulta en una multifocalidad aumentada, una
143
144
Distrofias y Degeneraciones Corneales
forma más prolada de ambas superficies corneales y, generalmente una
aberración esférica más negativa. Esta deformación usualmente interfiere
con la visión cuando ambos ojos están afectados. El QC es el tipo de
queratoectasia más común y mejor estudiado. Con una incidencia promedio
de dos nuevos casos por 100,000 individuos por año, su prevalencia se ha
reportado tan frecuente como 1:435 a 1:2,000; pero es variable, de acuerdo
a los métodos diagnósticos usados, la raza, consanguinidad y diversos
factores ambientales.
Se ha encontrado en 1:4,000 Asiáticos y 1:30,000 Europeos blancos
que viven en el Reino Unido. Afecta más a hombres que mujeres con una
predisposición de 57 al 69% de los casos. Mientras que su etiología exacta
continúa desconocida, los cambios fisiopatológicos aparecen como una
respuesta estereotípica específica a diferentes etiologías, la mayoría de las
cuales se asocian con frote de los ojos, ya sea debido a factores ambientales
o de comportamiento en población genéticamente predispuesta. Mientras
que la forma de aparición más frecuente es la congénita esporádica, existe
historia familiar positiva en 10 a 19% de los casos con 2/3 de los miembros
con anormalidades del tejido conectivo. Se ha descrito como autosómica
dominante en estudios de gemelos monocigóticos y como recesiva en otros
estudios, sugiriendo penetrancia variable y múltiples locus en cromosomas
diferentes. El QC se ha asociado con desórdenes cromosómicos y
enfermedades sistémicas como el Síndrome de Down (por John Down,
1866), Síndrome de Turner (por Henry Turner, 1938), Síndrome de Apert
(por Eugène Apert, 1906), Síndrome de Duane (por Alexander Duane,
1905), Enfermedad de Ehlers-Danlos (por Edyard Ehlers y Henri Danlos,
1900), Enfermedad de Marfan (por Antoine Marfan, 1896), Enfermedad
de Noonan (por Jacqueline Noonan, 1962), Enfermedad de Crouzon (por
Louis Octave Crouzon, 1912), Enfermedad de Laurence-Moon-Bardet-Biedl
(por John Laurence y Robert Moon, 1866; Georges Bardet, 1922 y Arthur
Biedl, 1924), Enfermedad de Little (por William Little, 1860) y Enfermedad
de Addison (por Thomas Addison, 1849). Se ha asociado también con
deficiencia de magnesio, atopía, asma, fiebre por heno, eczema, xeroderma
pigmentosa, osteogénesis imperfecta, pseudoxantoma elasticum,
prolapso de válvula mitral, neurofibromatosis, sindactilia, braquidactilia,
fenómeno de Raynaud (por Maurice Raynaud, 1862) y apnea del sueño.
Capítulo 5: Queratocono y Queratoectasia
Las asociaciones oculares incluyen miopía, epicántus, párpados tensos
y flácidos, queratoconjuntivitis vernal o alérgica, amaurosis congénita de
Leber (por Theodor Leber, 1869), retinitis pigmentosa, esclera azul, aniridia,
catarata congénita o radial juvenil, microcórnea, retinopatía del prematuro,
distrofia endotelial de Fuchs, ectopia lentis, y Síndrome de Axenfeld- Rieger
(por Karl Theodor Axenfeld, 1920 y Herwigh Rieger, 1935).
Una hipótesis aceptada que explica la deformación, elevación y
adelgazamiento corneal es que las láminas reforzadas de fibrillas de colágeno
del estroma corneal progresivamente fracasan a través de la delaminación
(deslizamiento interlamelar) y la subsecuente fractura interfibrilar
(deslizamiento interfibrilar) debido al estrés hacia adelante y afuera de la
PIO y otras fuerzas vectoriales sobre la córnea. Más de un locus en varios
cromosomas y genes se han relacionado con la expresión del colágeno
pudiendo contribuir a la disminución en el número de lamelas de colágeno,
cross-linking reducido y orientación alterada de las fibrillas. La síntesis de
colágeno anormal y aumento de la lisis del colágeno se ha observado en el
Ehlers-Danlos tipo IV con QC. Aunque se reconoce como una enfermedad
no inflamatoria, el QC puede co-existir con queratoconjuntivitis atópica.
Las córneas queratocónicas pueden ser además deficientes en enzimas
antioxidantes protectoras como la superóxido dismutasa, la catalasa, y
enzimas aldehído deshidrogenasa (ALDH3). Este déficit puede causar un
aumento significativo en malon-dialdehído, un aldehído citotóxico de las
vías de perioxidación lipídica y de óxido nítrico lo que altera las funciones
de proteínas y aumenta la liberación de enzimas proteolíticas lisosomales
corneales. Hay un incremento en la actividad de las enzimas degenerativas
como las catepsinas, tripsinas y metalo-proteinasas (MMP, incluyendo
MMP-1, MMP-2 y MMP-3), disminución de la actividad en los inhibidores
de proteinasa (inhibidor alfa 1-proteinasa, α2-macroglobulina y TIMP-1) y
el sistema interleucina-1 se altera.
Se ha encontrado que las córneas con QC tienen niveles más elevados
de proteínas relacionadas con el antígeno común de leucocitos (LAR) que
las córneas normales, interferencia con la comunicación intracelular e
interacción intercelular, y más proteoglicanos con baja viscosidad y volumen
reducido. Hay apoptosis inducida y disminución en la densidad de células
en todas las capas corneales incluyendo menor densidad de queratocitos
145
146
Distrofias y Degeneraciones Corneales
y adelgazamiento del epitelio en la zona apical con células superficiales
exfoliadas alargadas, núcleos irregulares en las células aladas, membrana
basal epitelial aplanada y fragmentada, rupturas en las membranas de
Bowman y Descemet, plexos nerviosos anormales con disminución en la
densidad y engrosamiento de los nervios corneales.
Diagnóstico, Clasificación y Evolución Natural
El diagnóstico de QC generalmente se realiza por la concurrencia de
síntomas, signos e índices que indican cambios en la forma, estructura
y óptica corneal. Aunque puede tener un inicio temprano antes de los
10 años de edad, usualmente se descubre durante la pubertad. Cuanto más
joven sea el diagnóstico, más progresión de la enfermedad se debe esperar
a una mayor edad. Los síntomas frecuentes son disminución de la mejor
agudeza visual corregida y de la calidad de la visión debido a astigmatismo
miópico y/o aumento de HOAs, fotofobia, poliopía, múltiples imágenes
fantasmas, y halos alrededor de las luces. El QC es indoloro excepto en caso
de hidrops (del Griego hydropos, “hidropesía”) corneal agudo. Los signos
más comunes son disminución de la sensación corneal, retinoscopía (del
Latín rete, “red” y del Griego skopein) en tijeras o distorsionada, imagen
corneal deformada e inclinada en la queratometría, queratoscopía o
topografía corneal computarizada. Se han realizado intentos para reducir
la información de los mapas con índices numéricos (Tabla 2), sin embargo,
no hay un solo índice o valor de corte que pueda usarse de forma aislada
para separar las córneas normales del QC. Entre los más conocidos están el
índice de regularidad de la superficie (SRI del inglés surface regularity index)
y el índice de asimetría de la superficie (SAI del inglés surface asymmetry
index). El SRI sólo incluye el análisis de los 10 anillos internos de la imagen
de videoqueratografía, por consiguiente, pierde indicadores tempranos
potencialmente importantes de queratocono en la periferia y la superficie
posterior. El índice I-S de Rabinowitz (por Yaron Rabinowitz, 1996), que se
refiere a la diferencia topográfica superior e inferior de la superficie anterior
de la córnea es también muy útil porque determina asimetría vertical.
Otros índices usan los datos de poder dióptrico de prácticamente toda la
Capítulo 5: Queratocono y Queratoectasia
147
148
Distrofias y Degeneraciones Corneales
videoqueratografía. Algunos videoqueratoscopios dependen del índice
KISA% para la detección del queratocono:
KISA% = K x I-S x AST x SRAX x 100
300
donde K representa la curvatura corneal central (el valor promedio de K); el
valor I-S representa la asimetría dióptrica infero-superior expresado en
valores positivos; AST es el astigmatismo regular (Sim K1- Sim K2); y el
índice SRAX es una expresión del astigmatismo irregular que ocurre en el
QC.
Más recientes, se han creado los índices de predicción del QC (KPI) y de
probabilidad del QC (KProb) para mejorar nuestra capacidad diagnóstica.
Esperamos simplificaciones adicionales importantes para el diagnóstico de
QC mediante el análisis de redes neurales computarizadas, datos de
paquimetría corneal y datos de la superficie posterior de la córnea.
En el pasado el QC ha tenido múltiples clasificaciones. Debido a
deficiencias tecnológicas y a conceptos antiguos fuertemente arraigados,
muchos todavía piensan de forma incorrecta que el QC es una enfermedad
de solamente la superficie anterior. En la actualidad, cualquier clasificación
morfológica que sigua la evolución del QC debe incluir los cambios en la
forma y en la curvatura de ambas superficies corneales. De hecho, los
cambios hacia una córnea con QC ocurren tempranamente o son más
evidentes en la superficie posterior.
Una clasificación recientemente aceptada es la sugerida por Alió y
Shabayek (por Jorge Alió y Mohamed Shabayek, 2006), una modificación de
la escala de Amsler-Krumeich (por Marc Amsler, 1950; Krumeich JH y
Daniel J, 1997). Aunque muy completa, ésta no incluye los casos tempranos
que no se ajustan en ninguna de sus cuatro etapas. La etapa I (Figura 14,
arriba a la izquierda) tiene elevación excéntrica, miopía y/o astigmatismo
inducido < 5D, lecturas de K central promedio ≤ 48 D, raíz cuadrada del
promedio (RMS) de aberraciones similares a coma (Z3, Z5 y Z7) de 1.50 a
2.50 μm y ausencia de cicatrización. La etapa II (Figura 14, arriba a la
derecha) tiene miopía y/o astigmatismo inducido de 5D a 8D, lecturas de K
central promedio > 48 a ≤ 53 D, TCP > 400 μm y RMS de aberraciones
Capítulo 5: Queratocono y Queratoectasia
Figura 14: Mapas de curvatura anterior estadío I (arriba izquierda), II (abajo derecha),
III (abajo izquierda) y IV (abajo a la derecha) de la clasificación de Amsler-Krumeich
del QC. Cortesía de Dra. María Alejandra Henriquez, Perú.
similares a coma de > 2.50 a ≤ 3.50 μm y ausencia de cicatrización. La etapa
III (Figura 14, abajo a la izquierda) tiene miopía y/o astigmatismo inducido
de 8D a 10D, lecturas de K central promedio > 53 a ≤ 55 D, TCP de 300 μm a
400 μm, RMS de aberraciones similares a coma de < 3.50 a ≤ 4.50 μm y
ausencia de cicatrización. La etapa IV (Figura 14, abajo a la derecha) tiene
una refracción no medible, lecturas de K central promedio > 55 D,
cicatrización corneal central, TCP de 200 μm y RMS de aberraciones similares
a coma > 4.50 μm. Siguiendo la clasificación de Amsler-Krumeich, los
valores promedios centrales anterior y posterior medidos con el PentacamTM
tienen 7.16 μm y 11.49 μm para la etapa I, 15.54 μm y 25.72 μm para la etapa
149
150
Distrofias y Degeneraciones Corneales
Figura 15
Capítulo 5: Queratocono y Queratoectasia
Figura 15 (Ver página 150): La BFS central anterior (izquierda) y posterior (derecha)
del PentacamTM en el estadío I de la clasificación de Amsler-Krumeich del QC
(primera fila) fue de 7 μm y 8 μm en los mapas derivados de zonas de datos de
diámetro con 8.50 mm y 8.08 mm, respectivamente. En estadío II (segunda fila) la
BFS central anterior y posterior fue de 26 μm y 38 μm en mapas derivados de zonas
de datos con diámetro de 9.45 mm y 8.49 mm respectivamente. En el estadío III
(tercera fila) fueron de 32 μm y 51 μm en mapas derivados de zonas de diámetro de
7.82 mm y 6.46 mm respectivamente. En estadío IV (cuarta fila) fueron 82 μm y
132 μm en mapas derivados de zonas de datos de diámetro de 8.85 mm y 7.40.
De Henriquez MA. Principios de topografía de elevación Pentacam.
II Curso Internacional de Cirugía del Segmento Anterior. Lima, Perú, 2009.
II, 22.78 μm y 32.10 μm para la etapa III y 37.50 μm y 59.9 μm para la etapa
IV, respectivamente (Figura 15). Sin embargo, este reporte tiene un diámetro
variable de zona de datos centrales a partir de donde se obtienen los valores
de BFS (Figura 16).
Las imágenes de los mapas de curvatura anterior de la misma córnea
pueden ser diferentes en las topografías de Placido y de Scheimpflug.
Basado en estas diferencias se ha propuesto la existencia de un grupo de
córneas normales falso positivas que estarían simulando QC debido a un
encurvamiento inferior que se observa en la topografía de Plácido pero no
en la que se deriva solamente de Scheimpflug. Aunque la existencia de
ángulo lambda o kappa pueden de hecho producir una asimetría aparente en
los mapas de curvatura, los perfiles de superficie anterior con picos reales
de curvatura fuera del centro no son normales y significan que una córnea
ya está deformada asimétricamente. Para entender estos casos y evitar
confusión, se debe definir el ápice corneal. Un ápice de curvatura sería el
pico del perfil corneal anterior o el punto más curvo en el mapa de curvatura
de la superficie anterior. Un ápice de elevación sería el punto más elevado
de un mapa BFS de elevación. El ápice en las imágenes de Scheimpflug
también sería el punto de la superficie anterior que toca la tangente en los
planos x-y de la córnea o el punto de la córnea más próximo a la cámara
fotográfica.
151
152
Distrofias y Degeneraciones Corneales
Figura 16: Elevación
BFS anterior y posterior
en el PentacamTM
de acuerdo a la
clasificación
de Amsler - Krumeich
del QC.
De Henriquez MA,
Izquierdo Jr L,
Bernilla CE. Correlación
entre la clasificación de
Amsler- Krumeich del
queratocono con los
valores de elevación
corneal anterior y
posterior medidos con
el Pentacam. Póster,
Chicago, ASCRS 2008.
Capítulo 5: Queratocono y Queratoectasia
La coincidencia de algunos de estos puntos a la línea de visión, al centro
corneal geométrico, o al centro de la pupila es controversial. La mayoría de
los topógrafos basados en disco de Placido asumen que el centro del mapa
es al mismo tiempo la línea de visión cruzando la córnea, el ápice corneal y
el centro de la córnea. Por ejemplo, el Orbscan IITM siempre tiene una marca
de fijación sobrepuesta con la marca del ápice y es capaz de rotar los mapas
para alinearlos a los otros puntos. El PentacamTM asume el ápice como el
centro de todos los mapas (x=0, y=0), con un centro único de rotación para
todas las hendiduras de Scheimpflug. Los mapas de curvatura producidos
solo por topografía de elevación derivada de las imágenes de Scheimpflug
tendrían teóricamente un error cuando el ápice es forzado a localizarse en el
centro de los mapas de curvatura. Esta probablemente sea la razón por la
cual estos mapas a veces dejan de mostrar el ápice desplazado y que se haya
sugerido equivocadamente la existencia de falsos positivos con la topografía
de Plácido. Los exámenes de GalileiTM se alinean al centro de cuatro puntos
de luces reflejados en la córnea. Este centro sería el primer reflejo de Purkinge
(por Jan Evangelista Purkyně, 1839) y equivalente a la línea de visión. El
GalileiTM usa este punto como el centro de los mapas, aunque estos pueden
ser re-alineados a la pupila después de que se ha tomado y salvado el
examen.
Las aparentes asimetrías originadas de exámenes desalineados o por
tecnología deficiente deben distinguirse de las formas frustras de QC.
Usualmente bilateral, el QC puede tener un grado diferente de evolución en
cada ojo, abriendo la posibilidad de unilateralidad. El ojo menos avanzado
puede realmente ser una córnea normal limítrofe, forma frustra de QC o QC
incipiente. La forma frustra (Figuras 17, 18 y 19) es una expresión usual que
implica etapas abortadas o incipientes que parecen no estar progresando,
pero con el potencial de hacerlo. El diagnóstico de QC grado I puede pasar
desapercibido en una evaluación oftalmológica común debido a que no
tiene síntomas visuales, la mejor agudeza visual con anteojos o lentes de
contacto es buena y la biomicroscopía con lámpara de hendidura es normal.
Se suele descubrir sólo mediante la queratometría, topografía o tomografía
corneal. Ambas superficies ya tienen una forma elíptica simétrica
(0 < Є2 < +1) aunque es la superficie posterior la se transforma primero en
una parábola (Є2 = +1) o una hipérbola (Є2 > +1) (Figuras 18 y 20). El QC
153
154
Distrofias y Degeneraciones Corneales
Figura 17: La misma forma frustra de QC grado I de la figura 10 que muestra una
elevación inferior asimétrica de la curvatura axial anterior (superior- arriba), mapa
axial posterior casi esférico (superior - abajo), mapas de elevación de BFS anterior y
posterior normales (superior - derecha) y engrosamiento nasal-superior relativo en la
periferia de los mapas paquimétricos (inferior).
Figura 18: QC subclínico grado I en OD con mapa axial anterior multifocal (arriba izquierda), incremento
en la curvatura en el mapa axial posterior (abajo izquierda), incremento de la elevación del mapa BFS
posterior (abajo centro izquierda) con una típica zona caliente central (patrón llamado “ojo de buey”
o de “huevo frito”), CTSP curvo con once escalones de colores de 20 μm en el mapa paquimétrico
(abajo centro derecha), Є2 anterior de 1.14, Є2 posterior de 1.41, y KPI de 24.5%. Aunque no es tan común
en el QC inicial, el cambio asimétrico de la curvatura asférica en el mapa de elevación anterior de BFTA
(índice de Kranemann-Arce de 25 μm) está sobre el eje más plano del astigmatismo (arriba centro derecha).
Los mapas axiales anterior y posterior del OS en el mismo paciente muestran QC grado III
(arriba y abajo a la derecha).
Capítulo 5: Queratocono y Queratoectasia
155
Figura 19: QC grado I en el OD (izquierda) de una mujer de 40 años satisfecha con sus gafas, SimK
promedio de 44.38 D, poder corneal total (trazado de rayos) promedio de zona central de diámetro de 4
mm de 46.17 D, astigmatismo total de 5.81 D, Є2 anterior de +1.28, Є2 posterior de +1.10, KPI de 44.5% y
KProb de 94.2%, CTSP normal y TCP central de 464 μm. El OS (derecha) tiene una forma frustra de QC con
SimK promedio de 43.14 D, poder corneal total (trazado de rayos) promedio de zona central de diámetro
de 4 mm de 44.31 D, astigmatismo total de 2.37 D, Є2 anterior de +0.89, Є2 posterior de +0.78, CTSP
normal y TCP central de 471 μm, KPI de 5.9% y KProb de 4.9%.
156
Distrofias y Degeneraciones Corneales
Capítulo 5: Queratocono y Queratoectasia
subclínico mínimo presenta más frecuentemente cambios topográficos
anormales en la superficie posterior (Figura 18, 20 y 22). El KPI y otros
índices pueden ser muy variables debido a que en la actualidad éstos se
calculan solo a partir de la superficie anterior. KPI pequeños (< 10%,
Figura 19 derecha y 21) o moderados (< 30%, Figura 18) se encuentran
cuando el astigmatismo es regular. KPI más altos (> 30%, Figura 22) son más
frecuente cuando el astigmatismo es irregular asimétrico. Aunque el QC
tiene más probabilidades de producir miopía, puede eventualmente
coexistir con hipermetropía (Figura 23) o con ángulo estrecho (Figura 24).
Las formas frustras, sospechosas, subclínicas o incipientes de QC son
probablemente variantes del QC grado I, por consiguiente cuando hay
historia familiar positiva algunos casos normales limítrofes podrían ser
incluidos como QC grado I (Figura 21). Las superficies anteriores que
sugieren QC grado I con superficie corneal posterior aparentemente normal
deben estudiarse con más profundidad que la de costumbre. El diagnóstico
de QC puede confundirse cuando los signos precoces de protuberancia en
la superficie posterior están mascarados por un edema subclínico. Se debe
sospechar edema corneal subclínico coincidente con enfermedad endotelial,
si en la densitometría óptica se observa el signo del camello, cuando el
paciente ha tenido uso excesivo de lentes de contacto blandos, y cuando la
córnea tiene neovascularización periférica, reducción de la Є2 posterior,
inversión de la relación Є2 anterior / posterior con Є2 anterior > Є2 posterior,
cambio de la superficie posterior a una forma oblada (Є2 < 0) o progresión
paquimétrica (CTSP) muy plana con menos de 100 μm de diferencia entre el
centro y la periferia. El QC moderado clínicamente obvio o grado II presenta
síntomas visuales y signos en la biomicroscopía, reflejo de la luz en tijera
durante la retinoscopía, paquimetría próxima o menor de 500 μm,
encurvamiento progresivo de ambas curvaturas (índice de curvatura de
Rabinowitz > 47.2 D) usualmente entre 47D y 53 D en la curvatura anterior
y -7D a -9D en la posterior, astigmatismo irregular a favor de la regla
(I-S > 1.4D con meridiano vertical más curvo), y otros signos topográficos
(KPI > 30%, KProb > 30%) o de frente de onda que sugieren deformación
corneal (Figura 25).
Se han encontrado diferencias en los niveles de densitometría óptica
entre el centro y la periferia y también entre las zonas periféricas superior e
157
Figura 20: QC grado I en una córnea multifocal de una mujer de 37 años con SimK promedio de
45.14 D, K más curvo en el mapa axial anterior de 48.4 D y en el mapa axial posterior de -7.7 D,
astigmatismo total de 4.17 D, Є2 anterior de +1.17, Є2 posterior de +2.27, KPI de 29.6% y
KProb de 64.0%, CTSP más pronunciado y TCP central de 499 μm.
158
Distrofias y Degeneraciones Corneales
Figura 21: Examen de Galilei™ de un hombre de 28 años que deseaba cirugía refractiva a pesar de que
su hermano y padre tienen QC. El OD tiene Sph -2.0 Cyl -2.0 @ 10°, BCVA de 20/20, superficie anterior
y paquimetría normal, TCP central de 510 μm, Є2 anterior de 0.22, Є2 posterior de 0.77, y curvatura
instantánea máxima posterior de -6.97 D. El OS tiene Sph -2.0 Cyl -2.50 @ 170°, BCVA de 20/20, Є2
anterior de 0.42 y Є2 posterior de 0.98, corbatín normal en el mapa axial anterior (arriba a la izquierda),
corbatín más curvo (máximo de -7.06 D) en el mapa axial posterior (abajo a la izquierda), patrón en
banda verde normal (± 5 μm) en el mapa de elevación de BFS anterior (arriba al centro), patrón en banda
asimétrico en el BFS posterior con incremento del BFS central máximo (dentro de 5 mm de diámetro) de
19 μm (abajo al centro), elevación de BFTA con mapa de patrón simétrico y 10 μm de índice de
Kranemann-Arce (arriba a la derecha), y distribución de grosor normal y progresión con TCP central
limítrofe de 506 μm (abajo a la derecha).
Capítulo 5: Queratocono y Queratoectasia
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Distrofias y Degeneraciones Corneales
Figura 22: AQC grado I subclínico asintomático descubierto en OU de un ingeniero
de 22 años. El OD tenía elevación inferior de 45.3 D y – 7.4 D en los mapas axiales
anterior y posterior, respectivamente; Є2 anterior de 0.58, Є2 posterior de
1.06, astigmatismo irregular corneal total de -2.82 D @ 14°. Los índices de QC
positivos altos con índice I-S de 8.01 D, KPI de 60%, KProb de 99.4%, coma vertical
de -1.87 μm, coma horizontal de -0.34 μm, trifolio vertical de 1.11 μm, tetrafolio
horizontal de 0.42 y aberración esférica de solamente 0.09 μm. La córnea es gruesa
con TCSP curvo, signo del vitral de Venecia y TCP de 578 μm dislocado a 1 mm del
centro de la pupila. El OS (20/20 sin corrección) tenía una córnea plana con SimK de
37.95 D @ 3° / 39.48 D @ 87°, KPI de 1.7%, KProb de 2.7%, TCSP más curvo, signo
del vitral de Venecia y TCP de 599 μm dislocado a 1 mm del centro de la pupila.
Capítulo 5: Queratocono y Queratoectasia
Figura 23: QC grado I en una mujer de 31 años de edad con OS Sph + 2.50 Cyl
+1.0 @ 90°, 20/20 de BCVA, SimK de 45.16 D @ 2° / 47.23 D @ 92°, I-S de 2.0 D,
K posterior de -6.50 @ 6° / -7.15 @ 96°, KPI de 20.2% y KProb de 30.4% (flechas
azules), Є2 anterior de 0.26 y Є2 posterior de 0.33 (flechas rojas). Mapas: mapa axial
anterior con corbatín más curvo asimétrico (arriba a la izquierda), elevación BFS
anterior normal (arriba al centro) BFTA anterior simétrico (arriba a la derecha), axial
posterior con corbatín más curvo (abajo a la izquierda), elevación BFS posterior
central máximo de 23 μm (abajo al centro), y paquimetría con TCP de 558 μm y
CTSP más pronunciado asimétrico (abajo a la derecha).
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162
Distrofias y Degeneraciones Corneales
Figura 24: Vista superior (arriba) del mismo ojo con hipermetropía de la figura 23 que
muestra un pequeño ángulo lambda y limbo horizontal de 11.49 mm. Imágenes de
Scheimpflug (abajo) que muestran cámara anterior estrecha moderada (2.39 mm del
endotelio), ángulo grado 2 (46° ó 650 mm en el limbo) y grosor corneal periférico
en el limbo de 814 μm (cuadrado rosado). PIO era de 19 mmHg.
La madre de la paciente tenía glaucoma de ángulo cerrado.
Capítulo 5: Queratocono y Queratoectasia
Figura 25: QC clínico grado II de un hombre de 26 años, después de un mes de
tartrato de brimonidina al 0.2% y cromoglicato disódico al 4% dos veces al día.
El examen de su hermano se muestra en la figura 21. Ambos ojos tienen un corbatín
anterior y pos¬terior congruente asimétrico con astigmatismo irregular mayor de
5.75 D y curvatura axial anterior máxima más curva de aproximadamente 52 D
(izquierda en cada ojo), BFS anterior máximo central de 30 μm y BFS posterior por
encima de 50 μm (centro de cada ojo), distribución y progresión de grosor asimétrico
(OD con 13 y OS con 12 escalones de 20 μm) con TCP descentrado: 429 μm y
1.2 mm del centro pupilar en el OD y 448 μm y 1.1 mm del centro pupilar en el OS
(abajo a la derecha de cada ojo).
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164
Distrofias y Degeneraciones Corneales
inferior en córneas con encurvamiento inferior (Figura 10). El signo de
Munson (por Edward Munson, 1933) es la deformación del párpado inferior
en la mirada hacia abajo (Figura 26). Las córneas con QC progresivamente
se hacen curvas y más proladas. El astigmatismo a favor de la regla
inicialmente simétrico (regular) de la superficie anterior (normalmente
menos de 3 D de cilindro) aumenta. La superficie anterior se hace multifocal
con mapas de curvatura con más escalones concéntricos (signo de Mori, por
Edson Mori, 2002) debido a que la diferencia dióptrica entre el centro y la
periferia es mayor a 6 D (Figuras 18 y 20). El astigmatismo aumenta y se
hace más evidente tomando el formato de un corbatín (moño en América
Latina, pajarita en España) central pequeño (en inglés baby bow tie por Peter
Stewart, Australia, 2010) rodeado de múltiples zonas paracentrales
progresivamente más planas conforme se localizan más periféricamente.
Con el encurvamiento progresivo de ambas superficies, aparecen conos en
pezón centrados, pandeados inferiormente o globulosos de acuerdo al
tamaño de la base de la zona central más elevada. La aberración esférica
(SA) se hace menos positiva o ya está negativa (SA ≈ 0 la mayoría de veces
cuando Є2 anterior ≈ 0.60). El QC avanzado grado III suele tener córnea
transparente pero ya hay disminución de la agudeza visual mejor corregida
Figura 26: Signo de Munson. Cortesía del Dr. Paulo Dantas, Brasil.
Capítulo 5: Queratocono y Queratoectasia
Figura 27: QC grado III asimétrico con K máxima de 56 D, valor del factor q anterior
de -1.45, factor q posterior de -2.0 (flechas rojas), TCP de 451 μm (flecha azul),
incremento del CTSP (diferencia del TCP a la periferia nasal inferior de más de
250 μm) y aumento de la elevación de BFS máxima anterior (40 μm)
y posterior (65 μm).
con gafas, mucho encurvamiento de las superficies anterior (> 53D) y
posterior (< -9 D), TCP menor que 500 μm (Figura 27, flecha azul), coma
elevado (≥ 0.80 μm), KPI > 30% y KProb > 30%. Típicamente la Є2 positiva y
el factor Q negativo (Figura 27, flecha roja) son altos cuando el QC es central
o asimétrico reflejando una córnea homogéneamente hiperprolada. Sin
embargo, el Є2 puede ser menor que 1.0 (Figura 28) y estar dentro del rango
normal, a veces cerca del cero o incluso negativo (Figura 29, flechas), cuando
el perfil vertical de la córnea se vuelve sinusoide (en forma de S o de pezón
caído), el astigmatismo con la regla u oblicuo es muy asimétrico o simula un
patrón de DMP contra la regla. Como el Є2 es una medida promedio de 360°,
un Є2 < +1 asemejando la forma prolada elipsoide puede aparecer tanto en
165
166
Distrofias y Degeneraciones Corneales
Figura 28: QC grado III asimétrico con -6.18 D @ 178° de astigmatismo anterior
por SimK pero -6.61 D @ 178° de astigmatismo asimétrico corneal total con
elevación máxima inferior de 55 D y –8 D de la curvatura axial anterior y posterior,
respectivamente; Є2 anterior = +0.86, Є2 posterior = +0.89, BFS anterior
(30 μm) y posterior (35 μm) asimétrico e incrementado BFS, KPI y KProb son ambos
de 100%, índice I-S de 9.15 D y TCP de 440 μm con CTSP limítrofe. Mapas de
elevación de BFTA anterior (índice de Kranemann-Arce de 56 μm) y posterior (índice
de Kranemann-Arce de 76 μm) que muestran que el eje del cambio asimétrico del
cambio de curvatura asférica está cerca del eje más curvo del astigmatismo
y el coma.
Capítulo 5: Queratocono y Queratoectasia
Figura 29: QC excéntrico con patrón similar a DMP en el OS del mismo paciente de
la figura 28 con -2.61 D @ 17 de astigmatismo anterior por SimK pero -0.93 D @ 30°
del astigmatismo corneal total por trazado de rayos con elevación máxima inferior
anormal de 53 D y –8D en la curvatura axial anterior y posterior respectivamente,
coincidente con el aumento de la zona caliente inferior (patrón similar a ojo de
buey) del BFS anterior (15 μm) y posterior (28 μm). KPI de 55.6%, KProb de 98.9%,
índice I-S de 5.6 D, y TCP de 440 μm, con CTSP limítrofe. Similar al OD, ambos
mapas BFTA muestran una asimetría vertical del cambio asférico de la curvatura en
el eje más curvo del astigmatismo. El índice de Kranemann-Arce anterior y posterior
es de 35 μm y 71 μm, respectivamente.
167
168
Distrofias y Degeneraciones Corneales
conos incipientes centrales en fase de progresión como en conos avanzados
con corneas más deformadas. En estos últimos habría zonas inferiores
proladas y superiores obladas que en promedio resultan en un Є2 más bajo.
Sin embargo parece claro que no hay córneas normales proladas parabólicas
con Є2 ≥ +1, haciendo que este valor sea un punto de corte sumamente
importante en el diagnóstico de QC. Cuando una de ambas superficies ya
han alcanzado la forma hiperbólica (Є2 > +1) es debido a que empiezan a
tener un pico descentrado, casi siempre hacia el cuadrante temporal inferior,
de allí que los casos más avanzados tiendan a ser asimétricos. De hecho, las
superficies tienen astigmatismo irregular (corbatín asimétrico), curvatura
inferior elevada y el eje más curvo del astigmatismo coincidente con el
cambio asimétrico de la variación asférica de la curvatura. El QC asimétrico
también tiene coma negativo vertical grande (> ± 0.40) aunque puede
coexistir coma horizontal. Los comas vertical u horizontal serán positivos si
la curvatura más alta es superior o nasal, y negativa si ésta es inferior o
temporal, respectivamente. El coma también tiene una buena relación con la
asimetría del cambio asférico de curvatura en ambas superficies cuantificado
por el índice de Kranemann-Arce.
La mayoría de córneas normales tiene un TCP más grueso que 500 μm y
la mayoría de córneas con QC tienen un TCP más delgado que 480 μm. El
CTSP más pronunciado (Figuras 6 a 9, y 30), CCT más delgado, y TCP más
delgado son consecuencias de la progresión de QC y del estiramiento del
tejido hacia adelante. La distensión de las córneas con limbo estable induce
adelgazamiento estromal corneal central o paracentral. Puede también
haber un engrosamiento estromal corneal periférico inferior por
deslizamiento de lamelas de colágeno. En las córneas normales o con QC
central con distribución simétrica del grosor en 360°, el CCT y el TCP tienen
valores similares y son coincidentes con el centro de la pupila y el centro
geométrico de la córnea. Sin embargo, en QC asimétrico el desplazamiento
temporal inferior del TCP produce una distribución asimétrica del grosor.
La distancia entre el centro geométrico de la córnea y el TCP se hace
significativamente mayor (p< 0.05) en el QC (1.51 ± 0.54 mm) cuando se
compara con córneas normales (con el Orbscan IITM y factor acústico de 0.94
en los mapas paquimétricos). Se ha reportado además, que no habría
córneas normales con TCP más delgado de 500 μm y localizado más allá
Capítulo 5: Queratocono y Queratoectasia
Figura 30: Mapas paquimétricos con
distribución de grosor asimétrico (flechas
blancas), menos de 1 mm de dislocación
temporal inferior del TCP y grado variable
de engrosamiento periférico nasal-inferior
(signo del vitral de Venecia) de acuerdo
al CTSP normal y TCP limítrofe de
493 μm (arriba), CTSP más pronunciado
y TCP limítrofe de 505 μm (centro) y CTSP
más pronunciado y TCP más delgado de
452 μm (abajo).
169
170
Distrofias y Degeneraciones Corneales
de 1 mm del centro de la pupila (Figura 31). Estas córneas ya serían
suficientemente deformadas como para ser clasificadas como queratocono. La distribución asimétrica de la paquimetría se agrava cuando ocurre el
engrosamiento paradójico adicional de la periferia inferior y/o nasal–
inferior (Figura 30). Se ha sugerido que este engrosamiento periférico
inferior, recientemente llamado signo del “cristal de Venecia” o de “gota de
brea” sea debido a menor viscosidad o mayor plasticidad de la córnea y
deslizamiento de las lamelas estromales corneales y las fibrillas de colágeno
por las fuerzas vectoriales que las empujan hacia abajo. Sin embargo, este
signo no debe ser confundido con edema inferior o con falsa asimetría
Figura 31: Córneas con TCP más delgado de 500 μm localizado más allá de 1 mm
del centro pupilar son QC cuando son estudiados con el Orbscan IITM y un factor
acústico de 0.94. Las córneas más fuertes se localizan en la parte más inferior a
la derecha. Las córneas más débiles están arriba a la izquierda. Modificado por
Arce CG, Polisuk P. Topografia de varredura com iluminação em fendas vertical ou
rotatória e sistemas híbridos. Modificado por Polisuk P. ed. Rio de Janeiro,
Cultura Médica. 2010, pp 209-235.
Capítulo 5: Queratocono y Queratoectasia
debido a exámenes desalineados. La CH y CRF son estadísticamente
menores en el QC y después de la queratomileusis in situ con láser (LASIK
del inglés laser in situ keratomileusis) o procedimientos de ablación de
superficie, posiblemente debido a que la viscoelasticidad corneal está
reducida en las córneas más delgadas debido al corte o ablación de las capas
más anteriores y fuertes. La CRF tiene mejor correlación positiva
estadísticamente significativa con el CCT que la CH. Sin embargo, la CH y
CRF también se encuentran bajas en córneas gruesas con aumento del CCT
por edema (i.e. distrofia corneal de Fuchs y período postoperatorio temprano
de cirugía de catarata). En estas condiciones, el nivel de hidratación del
estroma corneal probablemente aumenta el espaciamiento entre las fibrillas
de colágeno debido a saturación adicional de los proteoglicanos interfibrilares
y, por consiguiente, reduciendo la viscosidad de la córnea. La relación de la
biomecánica corneal con el contenido de agua de la córnea es controversial
ya que las córneas más gruesas parecen ser más resistentes a la progresión
del QC. De hecho, la forma frustra del QC puede coexistir con edema corneal
subclínico (Figuras 10, 12, y 17) y QC avanzado con distrofia de Fuchs
(Figura 13). La distribución del grosor corneal de estos últimos casos es
anormal siendo la mitad inferior más gruesa (patrón paquimétrico en yingyang) y la superficie posterior irregular y menos prolada. El QC grado IV
avanzado generalmente ya tiene una córnea muy deformada con ambas
superficies muy encurvadas e hiperproladas, adelgazamiento y dislocación
del TCP, CTSP anormal y pronunciado y aumento de HOAs. Adicionalmente
el QC grado IV tiene opacidades que limitan la visión (Figuras 32 y 33)
debido al adelgazamiento epitelial, fragmentación o microrupturas de la
membrana basal epitelial y de la membrana de Bowman que lleva a
cicatrización fibrótica subepitelial, depósito de material PAS positivo y
presumiblemente proteoglicanos anormales. Los hallazgos en la lámpara de
hendidura son engrosamiento de los nervios corneales (Figura 34, flecha
amarilla) y el signo de Rizutti (por A. Benedict Rizzuti, 1970) o reflexión
cónica sobre la córnea nasal cuando la luz se emite desde el lado temporal
(Figura 34, flecha roja). El anillo de Fleischer (por Bruno Fleischer, 1906) es
un depósito de hierro en el epitelio profundo que ocurre cuando partículas
de hemosiderina y ferritina se acumulan en la base del cono, dentro y
alrededor de las células epiteliales basales (Figura 35). El QC avanzado
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172
Distrofias y Degeneraciones Corneales
Figura 32: QC avanzado en pezón grado IV con opacidad subepitelial y estromal
demostrado por densitometría corneal (abajo a la izquierda), SimK promedio de
53.80 D, astigmatismo corneal total de - 4.87 D @ 19°, Є2 anterior de +3.21, Є2
posterior de +3.02, KPI de 100%, zona central caliente con patrón en “ojo de buey”
y 27 μm y 62 μm de elevación BFS anterior y posterior máxima respectivamente,
CTSP curvo y TCP de 439 de μm dislocado a 1 mm del centro de la pupila.
Cortesía del Dr. Peter Esser, Alemania.
Capítulo 5: Queratocono y Queratoectasia
Figura 33: QC muy avanzado grado IV con opacidad subepitelial y estroma demostrada
por densitometría corneal (abajo a la izquierda), SimK promedio de 56.75 D,
astigmatismo corneal total de -6.14 D @ 14°, Є2 anterior de +1.95, Є2 posterior de
+1.64, KPI de 100%, zona caliente descentrada con patrón en “ojo de buey” y 47 μm y
75 μm de elevación BFS anterior y posterior máxima respectivamente, CTSP muy curvo
y TCP de 301 μm dislocado inferiormente a 2.1 mm del centro de la pupila. Las HOAs
fueron elevadas con aberración esférica de -1.14 μm, coma vertical de -4.57 μmm,
coma horizontal de -0.52 μm, trifolio vertical de +4.96 μm y trifolio horizontal de
+3.78 μm, tetrafolio vertical de +6.43 μm y HOAs de 5° orden de +4.79 μm.
Cortesía del Dr. Jean Michel Buffet, Francia.
173
174
Distrofias y Degeneraciones Corneales
Figura 34: Engrosamiento de los nervios corneales (flecha amarilla) y
signo de Rizutti (flecha roja). Cortesía del Dr. Renato Ambrosio Jr, Brasil.
grado IV puede ocasionalmente progresar a hidrops corneal, también
llamado queratocono agudo. En este caso se producen rupturas en la
membrana de Descemet que originan edema corneal agudo por pérdida de
la función de la barrera endotelial. Los pacientes tienen disminución súbita
de la visión y molestias oculares, algo de dolor e inyección conjuntival y
más adelante reducción de la agudeza visual por cicatrización tisular
(Figura 36).
¿Por qué Progresa el QC?
El QC usualmente es descubierto en pacientes con 10 a 30 años, puede
progresar durante este período de vida pero también puede estabilizarse
con la edad. El QC parece requerir eventos ambientales para que progrese.
Los factores que retardan o promueven la evolución del QC y otras
queratoectasias no están bien determinados. Mientras que el tabaquismo,
diabetes, edema corneal y exposición a la luz UV parecen proteger el avance
del QC, otros factores ambientales como frotarse los ojos, baja presión
atmosférica y temperatura elevada parecen promover su evolución. Se
Capítulo 5: Queratocono y Queratoectasia
Figura 35: Anillo de Fleischer. Cortesía del Dr. Renato Ambrosio Jr., Brasil.
Figura 36: Ojos con QC con cicatrización después de hidrops. Cortesía del Dr. Paulo
Dantas, Brasil (izquierda) y Dra. Renata T. Kashiwabuchi, Brasil (centro y derecha).
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176
Distrofias y Degeneraciones Corneales
ha postulado que la córnea es susceptible a daño tisular por fatiga y falla
biomecánica crónica con delaminación y fractura interfibrilar cuando el
estrés (ya sean tensiones estáticas constantes o cíclicas dinámicas) llega a
un valor crítico. Un ciclo más frecuente de tensión puede reducir el tiempo
necesario para la ruptura del tejido especialmente si la reparación celular
subsecuente es de alguna manera inadecuada o insuficientemente rápida
para impedir el progreso de las lesiones. El acúmulo de daño interno
reduciría así la dureza y fortaleza de la córnea aún cuando no se hayan
detectado inicialmente adelgazamiento, protuberancia o asimetría. Con el
progreso de la falla biomecánica crónica, la estructura se adelgaza y empieza
a protruirse con cambios patológicos en su forma y pérdida significativa de
su rigidez hasta finalmente tener deficiencia estructural total. En resumen,
la deformación corneal progresiva puede ser consecuencia de estrés variable
(en tiempo y magnitud), estático y/o dinámico que actúa sobre el tejido.
Las principales fuerzas vectoriales estáticas que actúan sobre la córnea
son la presión atmosférica externa, la tensión en reposo de los párpados
y la PIO interna. Por un lado la presión barométrica es de 760 mmHg,
1 atmosfera o 101 kPa (kilo Pascal por Blaise Pascal, 1647) a nivel de mar y
disminuye conforme la altitud y la temporada del año. Por el otro, la PIO
neta positiva interna empuja desde dentro a la córnea con 16 ± 3 mmHg
(Figura 37). Otros factores tensionales variables dinámicos externos y/o
internos incluyen el parpadeo normal (5 a 10 mmHg sobre el nivel basal
estático de PIO); parpadear muy fuerte (50 a 110 mmHg); resistencia
del párpado inferior nasal (13.0 ± 4.6 mN [milliNewtons por Isaac
Newton, 1687] /mm), temporal (7.8 ± 2.9 mN/mm) y postero-anterior
(11.2 ± 5.3 mN/mm); contracción de los músculos oculares externos (i.e.
girar los ojos = 10 mmHg); dispositivos oculares (presión. variable) como
lentes de contacto, tensión variable en los párpados superior o inferior (i.e.
chalazión, párpado flácido, epicanto, ectropión, cirugía plástica), pulsación
arterial (1 a 2 mmHg), acomodación (4 mmHg), cambios diurnos de PIO
(5 mmHg), respiración (± 5 mmHg), maniobra de Valsalva (8 mmHg,
por Antonio Valsalva, 1740) y posición recostada o invertida del cuerpo
(10 mmHg). El QC también se ha asociado con frote excesivo y picazón de
los ojos debido a queratoconjuntivitis vernal. Hay casos reportados de QC
desarrollado después de masaje ocular intenso diario o habitual en córneas
Capítulo 5: Queratocono y Queratoectasia
Figura 37: Fuerzas vectoriales alrededor de la córnea. El patrón típico de dislocación
inferior-temporal del ápice corneal y TCP en queratocono asimétrico sería modulado
por un limbo fijo (circulo verde), un estrés positivo hacia delante de la córnea desde
dentro del ojo como resultado de la presión atmosférica (flecha azul claro) y PIO
(flechas rojas), el parpadeo periódico (flechas naranjas desde arriba), la deformación
corneal temporal proporcional consecuente; y la menor resistencia temporal del
párpado inferior.
aparentemente normales. El frote ocular digital ligero (5 a 20 mmHg), frote
fuerte con los nudillos (25 a 135 mmHg) o presión variable externa a partir
de los párpados y otras fuentes, cirugía plástica palpebral, párpados tensos
o flácidos por la edad, chalazión y cicatrices palpebrales se han relacionado
con cambios en la cantidad de astigmatismo corneal y con astigmatismo
irregular. La cantidad y eje del astigmatismo reflejarían la cinemática (del
Griego kinein e ikos, “pertenece a”) de la córnea. Cilindro corneal a favor de
la regla mayor de 3 ó 4 D reflejaría menos capacidad viscoelástica corneal
para regresar a su forma inicial sobre el meridiano vertical de la córnea. El
astigmatismo contra la regla mayor de 2 D (con eje horizontal más curvo)
significaría menos viscoelasticidad corneal en el meridiano horizontal. La
simetría o asimetría de la forma corneal también parece estar influenciada
por variaciones en su contenido de agua y sus propiedades biomecánicas. La
asimetría corneal puede estar representada por un astigmatismo irregular,
encurvamiento o aplanamiento asimétrico, asimetría del cambio de curvatura
asférica en los mapas BFTA, asimetría de la progresión paquimétrica (entre
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178
Distrofias y Degeneraciones Corneales
los hemisferios superior-inferior o nasal-temporal) y por la cantidad de
coma vertical u horizontal manifestada por los coeficientes de Zernike o
Fourier. No sabemos si tales asimetrías son independientes o relacionadas
a una distribución asimétrica de las fibrillas de colágeno corneal. No
obstante, la distribución asimétrica del espesor corneal, el engrosamiento
de la periferia inferior o infero-nasal, TCP desplazado más de 1 mm,
y CTSP más pronunciado (Figuras 5, 6, 22, 30 y 31) han sido explicados
por las fuerzas vectoriales que deforman la córnea y el deslizamiento de
las fibrillas de colágeno debido a delaminación, fractura interfibrilar y
probablemente, viscosidad corneal reducida y plasticidad aumentada.
Se ha observado mayor prevalencia de QC, y probablemente, más rápida
progresión, en personas que viven en lugares con temperatura ambiental
elevada, menor presión barométrica, y/o mayor altitud sobre el nivel del
mar. Mientras que la miopía es una condición donde la porción posterior
del globo ocular se alarga, el QC es una ectasia que afecta la córnea central o
paracentral. No se conoce como la presión ambiental podría influenciar las
medidas del ojo en infantes o en edad más avanzada. Teóricamente, la menor
o mayor presión ambiental podría influenciar el equilibrio biomecánico
de tejidos oculares predispuestos congénitamente, incrementando o
reduciendo la tensión y el estrés sobre ellos y la deformación producida
por fuerzas de cargas intraoculares o perioculares positivas. La presión
atmosférica disminuye a mayor altitud y la mayor altitud se ha relacionado
con mayor prevalencia de QC en ciudades localizadas a más de 1,800 –
2,000 m de altitud cuando se compara con ciudades a nivel del mar de Chile,
Colombia, Costa Rica, Ecuador, Perú y México. De forma similar, existe
evidencia no verificada de mayor prevalencia de QC en poblaciones civiles
que viven en las montañas en Turquía, Irán y Arabia Saudita. La menor
presión ambiental, variabilidad de la altitud y la prevalencia diferente del
QC también se ha observado con respecto a la latitud del domicilio durante
la infancia en Nueva Zelanda. De forma interesante, se podría establecer
una conexión con la proximidad de este país del Polo Sur, lo cual influencia
su presión barométrica durante todo el año. Algunos lugares del mundo
tienen menor presión atmosférica durante la mayor parte del año. Otros
tienen menor presión atmosférica de forma estacional debido a la zona
de convergencia intertropical (línea roja, en Figura 38) que cruza América
Capítulo 5: Queratocono y Queratoectasia
Figura 38: Zonas de baja (L) y alta (H) presión atmosférica alrededor del mundo
representada por el promedio Enero (arriba) y Julio (abajo) predominando la presión
atmosférica a nivel del mar de 1959 a 1997. De la Sección de Lab Climático del
Grupo de Investigación del Cambio Ambiental, Departamento de Geografía,
Universidad de Oregon y Pidwirny M.
http://www.physicalgeography.net/fundamentals/7p.html.
179
180
Distrofias y Degeneraciones Corneales
del Sur, África y Australia durante el verano del hemisferio sur (Figura
38, arriba). La formación de una banda de baja presión es el resultado del
calentamiento solar y la convergencia de vientos alisios ascendentes y
descendentes. Esta línea de convergencia intertropical no es recta debido a
que la tierra se calienta más rápido que el océano. Durante el verano en el
hemisferio norte, la luz solar más intensa de Julio calienta la tierra haciendo
que la zona de convergencia intertropical se movilice al norte del Ecuador
(Figura 38, abajo) creando una enorme zona de baja presión atmosférica
que va desde el Oriente Medio (incluyendo Israel, Arabia Saudita e Irán) al
Lejano Oriente (China, Japón). Este es justo el período del año asociado a
miopía en Israel y una de las zonas del planeta con mayor prevalencia de
QC y de miopía.
QUERATOGLOBO Y MEGALOCÓRNEA
El diámetro corneal crece tempranamente en la vida hasta alrededor de
los 2 años cuando tiene un tamaño estable por el resto de la vida. Tanto
las córneas humanas adultas normales o con QC tienen un diámetro
horizontal más largo (≈ 11.7 ± 0.4 mm) y un meridiano vertical más
pequeño (≈10.6 mm) sobre la superficie anterior debido a que la esclera
opaca superior e inferior se extiende anteriormente. La córnea realmente
es circular cuando se ve desde la superficie posterior, con un diámetro
promedio horizontal y vertical de 11.7 mm. Los valores de referencia en
los hombres son de 11.77 ± 0.37 mm (rango de 11.04 – 12.50 mm) y para las
mujeres de 11.64 ± 0.47 mm (rango de 10.70 – 12.58). En el queratoglobo,
la córnea es uniformemente delgada y con curvatura elevada en todas
sus regiones pero puede tener un diámetro normal. El ojo tiene una
cámara anterior central y ángulo muy amplios (Figuras 39 y 40). El
queratoglobo usualmente se diagnostica a la misma edad que el QC.
La megalocórnea (del Griego megalo, “grande”, y del Latín cornu, “cuerno”)
se caracteriza por un diámetro corneal más grande que lo normal (más de
12.5 mm). Usualmente es diagnosticado temprano en infantes, es más
frecuente en hombres, síndrome de Marfan y puede tener herencia autosómica
o ligada al cromosoma X (Xq21.3 –q22). Puede ocurrir aisladamente o como
un componente del buftalmos (del Griego bu, “buey” o “vaca” y ophthalmos,
Capítulo 5: Queratocono y Queratoectasia
Figura 39: Queratoglobo.
Cortesía del Dr. Paulo Dantas,
Brasil
“ojo”). Mientras que el queratoglobo y la megalocórnea pueden coexistir,
ambos probablemente ocurren en diferentes etapas de la vida. Dado que
ambos pueden tener en común una PIO alta, su descubrimiento obliga a un
estudio minucioso y completo para descartar glaucoma congénito, infantil
o juvenil.
DEGENERACIÓN MARGINAL PELUCIDA
Definición y Patrón Topográfico
El QC y la DMP son ectasias corneales con diferentes deformidades de
la forma en la cual se produces signos morfológicos comunes y diferentes.
La DMP clásica se caracteriza por un astigmatismo contra la regla y
adelgazamiento corneal inferior de 1 a 2 mm de ancho, usualmente entre los
181
182
Distrofias y Degeneraciones Corneales
Figura 40: Queratoglobo con imágenes de Scheimpflug.
Cortesía de Dra. Renata T. Kashiwabuchi, Brasil.
meridianos 4 a 8. La descripción tradicionalmente aceptada de DMP data
de cuando no existían los equipos modernos que tenemos actualmente. De
allí que haya discordancia con la localización del punto más delgado de
la córnea. Siempre se consideró que es debajo de la zona de abultamiento
mientras que con equipos como el Galilei se observa justamente encima
de la zona más encurvada, muchas veces en la zona de cornea más plana
en forma de gota en medio de las pinzas más curvas. A diferencia del QC
Capítulo 5: Queratocono y Queratoectasia
que comienza central y luego se inferioriza, la DMP parece comenzar ya
como ectasia paracentral inferior que rápidamente toma un perfil vertical
en forma de S con zonas proladas inferiores y obladas superiores. La DMP
usualmente es bilateral y, como el QC, puede ser asimétrica entre ambos
ojos, indicando diferentes grados de evolución. Los mapas de curvatura de
la DMP típicamente muestran un patrón de garra de cangrejo o pinzas, lo
cual es una modificación del corbatín horizontal más curvo del astigmatismo
contra la regla cuando la deformación de la córnea se hace más inferior.
Ambos lados del corbatín se prolongan periféricamente hacia abajo (Figura
41) hasta unirse, habiendo entre ellos en una zona inferior más curva que
Figura 41: Astigmatismo contra la regla total de -0.75 D @ 79° mostrando un patrón
en forma de garra de cangrejo parcial simulando una forma frustra de DMP con
curvatura axial anterior más curva de 46.83 D, elevación temporal inferior en el
mapa axial posterior de -6.94 D, zona caliente amarilla inicial en el mapa BFS
posterior con solamente 9 μm de elevación máxima, Є2 anterior de +0.35,
2
Є posterior de +0.41, KPI de 16.9%, KProb 21.2%, índice I-S de 1.64 D, CTSP
curvo y TCP central de 521 μm. Cortesía de Dra. Maria Clara Arberlaez, Oman.
183
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Distrofias y Degeneraciones Corneales
Figura 42
Capítulo 5: Queratocono y Queratoectasia
Figura 42 (Ver página 184): DMP en un hombre, economista de 38 años de edad
quien usaba lentes de contactos blandos para surfear a pesar de un astigmatismo
corneal total contra la regla de -6.39 D @ 89°. El patrón de curvatura no es el patrón
típico de elevación similar a un cangrejo y se ha descrito también como las alas
de ángel. La superficie anterior es plana con una SimK promedio de 40.25 D y una
curvatura instantánea anterior más curva inferior de 60.52 D con una coincidente
curvatura instantánea posterior más curva de -9.94 D, zona caliente inferior muy
elevada (ya roja) en los mapas BFS anterior (máximo de 62 μm) y posterior (máximo
de 64 μm). Є2 anterior es de -0.18, y Є2 posterior de -0.57. Hay CTSP normal, un
TCP de 521 μm dislocado inferiormente a 0.8 mm del centro de la pupila y una
distribución asimétrica del grosor con adelgazamiento progresivo hacia la periferia
inferior (abajo a la derecha). Increíblemente, el KPI es 0.0% y el índice I-S sólo de
0.78 D, sin embargo el trifolio vertical es de 1.72 μm y el tetrafolio horizontal es de
-0.22 μm. Cortesía del Dr. Fermín Silva, Perú.
termina de rodear a una pequeña zona paracentral más delgada y más
plana en forma de gota. Generalmente los mapas de curvatura instantánea
muestran mucho mejor la zona de encurvamiento inferior que coincide
muy bien con una zona inferior caliente con aumento de la elevación
positiva, encima de los límites normales, en ambos mapas BFS de elevación
anterior y posterior (Figuras 42 a 45). Estas zonas con aumento de elevación
toman el patrón de ojo de buey o huevo frito y coincidiendo también con el
encurvamiento inferior que se observa en los anillos de Placido reflejados
sobre la superficie anterior (Figuras 42 y 46), con los mapas de curvatura
axiales (sagitales) o instantáneos (tangenciales) y con la dislocación inferior
de la TCP.
Diagnóstico Diferencial
Los casos iniciales de DMP pueden pasarse por alto si se examinan
solo con topografía de Placido de superficie anterior, en especial si la
refracción es baja, la córnea central parece plana o normal, y hay un CCT
normal o grueso. (Figuras 42 a 44). Para analogía, algunos de estos casos
pueden ser llamados forma frustra de DMP o incompletos. Los mapas
paquimétricos pueden mostrar solo un adelgazamiento progresivo
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Distrofias y Degeneraciones Corneales
Figura 43
Capítulo 5: Queratocono y Queratoectasia
Figura 43 (ver página 186): Forma frustra de DMP que puede confundirse con una
córnea con astigmatismo contra la regla normal solamente por el mapa axial anterior
debido a que el SimK promedio es de 44.32 D con un astigmatismo de -1.50 D
@ 69°. Los mapas instantáneos de ambas superficies muestran una curvatura más
elevada (47.8 D y -7.2 D) punto más delgado limítrofe (505 μm), dislocado a
1.1 mm temporal inferior y coincidente con una zona caliente amarilla inferior
en ambos mapas de BFS todavía dentro del rango normal en la superficie anterior
(elevación central máxima de 12 μm) pero ya elevada en la superficie posterior
(elevación central máxima de 12 μm). Є2 anterior es -0.05, Є2 posterior +0.02,
KPI 22.2%, y índice I-S de 3.40 D.
Figura 44: Forma frustra de DMP con SimK promedio de 42.46 D, K inferior curvo
en el mapa axial anterior de 46.3 D y en el mapa axial posterior de -7.3 D, zonas
calientes amarillas en el mapa BFS anterior de 15 μm y en el mapa BFS posterior de
31 μm con patrón en “ojo de buey” o “huevo frito”, astigmatismo total oblicuo de
-1.11 D @ 48°, Є2 anterior de -0.19, Є2 posterior de +0.85, KPI de 37.4%, índice
I-S de 5.33 D, CTSP normal y TCP de 531 μm dislocado a 1.4 mm del centro de la
pupila. Cortesía de A. Lothar Fremgens, Med-Tec GmbH, Alemania.
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Distrofias y Degeneraciones Corneales
Figura 45
Capítulo 5: Queratocono y Queratoectasia
Figura 45 (ver página 188): DMP en el OD con el típico patrón elevado similar
a garra de cangrejo, SimK promedio de 46.51 D, K inferior más curva en el mapa
axial anterior de 49.92 D y en el mapa axial posterior de -7.73 D, zonas calientes
amarillas en el mapa BFS anterior de 22 μm y el mapa BFS posterior de 37 μm con
patrón en “ojo de buey”, astigmatismo total contra la regla de -3.25 D @ 69°
(más plano), asimetría del cambio asférico de la curvatura siguiendo el eje del
coma corneal total de 1.08 D @ 70.7°, Є2 anterior de +0.16, Є2 posterior de
+0.30, KPI de 62.2%, índice I-S de 6.0 D, CTSP curvo y TCP de 463 μm dislocado
a 0.8 mm del centro de la pupila. Cortesía de. Stephane Matarazzo, EBC Medical,
Francia.
hacia la parte inferior de la córnea (Figura 42, abajo a la derecha) y no
una zona inferior abruptamente más delgada. La biomicroscopía (del
Griego bios, mikros, “pequeño” y skopein) con lámpara de hendidura
es importante aunque dicha zona inferior más delgada pueda ser
difícil de identificar y la periferia hacia el limbo pueda lucir normal.
Algunos casos son difíciles de distinguir del QC asimétrico avanzado
(Figuras 29, 47 y 48). En la Tabla 3 se resume las diferencias entre DMP y QC.
Mientras en QC, la forma prolada promedio de la mayoría de las córneas
produce un aumento del valor Є2, la disminución del valor de Є2 promedio se
produce en casos avanzados. Por otro lado, en las córnea con DMP, el Є2 de una
o ambas superficies tiende a ser cero o incluso negativo debido a la aparición
simultánea de meridianos oblados encima y prolados abajo, haciendo
que el promedio simule una esfera o incluso un elipsoide oblado, a pesar
de la evidencia de que existe una zona periférica inferior más curva.
El KPI puede ser variable sin embargo, de forma interesante, el QC
excéntrico asimétrico tiende a tener un KPI e índices I-S elevados mientras
que en la DMP tienden a ser más bajos (Figura 42) a pesar de la evidente
asimetría en la paquimetría o en la curvatura. Posiblemente, el área usada para
calcular tales índices es pequeña y pasa por alto la zona periférica anormal
de la DMP. Si el TCP en el QC corresponde a una zona más protruida, en la
DMP el TCP está más al centro, encima de la zona más protruida, algunas
veces coincide con el centro de ambos brazos del patrón típico de garra de
cangrejo en la zona en forma de gota que es más plana en los mapas de
curvatura Figuras 42, 43 y 45). En la DMP, no hay anillo de Fleischer, estrías
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190
Distrofias y Degeneraciones Corneales
Figura 46: Reflexión de los anillos de Placido (izquierda), mapas de curvatura
tangencial anterior (centro) y axial (derecha) de córneas típicas con QC (arriba) y
DMP (abajo). Cortesía de Roberto Federici, Optikon SpA, Italy.
Capítulo 5: Queratocono y Queratoectasia
de Vogt, ni tampoco se asocia con neovascularización. Curiosamente, una
zona central uniforme puede producir una pequeña corrección refractiva
con gafas en estos pacientes y a pesar del astigmatismo corneal ser evidente,
ellos están felices con lentes de contacto blandos. Por otro lado, los lentes
de contacto duros o gas permeables pueden ser difíciles de adaptar debido
al astigmatismo contra la regla y su tendencia a estar descentrados.
Aunque hay córneas con QC o DMP o astigmatismo oblicuo que
parecen tener características mixtas de ambas enfermedades, el primero
y principal signo diferencial entre el QC y la DMP es el eje opuesto del
astigmatismo, a favor de la regla en el QC y contra la regla en la DMP.
Un segundo signo diferencial parece ser el cambio vertical asimétrico en
la curvatura asférica (observado en los mapas de elevación de BFTA del
GalileiTM) que se correlaciona bien con el eje del coma (en dioptrías). En las
etapas iniciales de la DMP, el coma generalmente es coincidente con el eje
más plano del astigmatismo de la superficie anterior (Figura 42), mientras
que en el QC el cambio asimétrico en la curvatura asférica y el coma casi
siempre son coincidentes con el eje más curvo del astigmatismo (Figuras
25, 28 y 29). El frente de onda corneal total también muestra diferencias.
Las córneas con patrones típicos de QC, QC con patrón similar a DMP y
DMP típica tienen mayores valores negativos de coma vertical. El trifolio
y tetrafolio también pueden ser más altos en patrones parecidos a DMP y
en la propia DMP debido a irregularidades paracentrales o periféricas y el
formato ondulado en S del perfil corneal. Sin embargo, la AE sigue la forma
promedio de las superficies. En la DMP, la AE es la mayor parte del tiempo
positiva, mientras que en el QC típico, la AE tiende a ser menos positiva o
ese vuelve negativa reflejando una córnea promedio más prolada.
Aunque se ha sospechado y sugerido, no hay evidencia de que el QC y la
DMP tengan el mismo origen pero con una forma diferente de presentación.
El arreglo hexagonal de las fibrillas, y la cantidad y distribución de los
diferentes tipos de colágeno parece permanecer sin cambios en el QC y normal
en córneas con astigmatismo con la regla. Por otro lado, se ha especulado
pero no demostrado, que el arreglo de las fibrillas de colágeno podría ser
diferente en el astigmatismo contra la regla y la DMP predisponiendo a
un adelgazamiento y un abultamiento de la córnea inferior prácticamente
desde el comienzo de la enfermedad.
191
192
Distrofias y Degeneraciones Corneales
Patrones Topográficos Similares a DMP y Similares a QC
El diagnóstico diferencial entre la DMP y el QC es relativamente fácil
cuando están definidas las características típicas de cada enfermedad. Sin
embargo, hay córneas con QC, generalmente en estado más avanzado de
asimetría, que simulan DMP. Usualmente el ojo contralateral tiene un QC
bien definido (Figuras 28, 29 y 47). De hecho, el QC y la DMP pueden tener
lo que parecen ser patrones intermediarios con características de ambas
enfermedades. Por consiguiente, un patrón similar a DMP es posiblemente
un QC si el pico de curvatura de la superficie anterior está dislocado
inferiormente aumentando la asimetría de la curvatura y produciendo un
astigmatismo oblicuo con un hemisferio superior menos prolado (algunas
veces oblado) y disminuyendo el promedio generalizado del factor Q o del
valor de Є2. De forma similar aunque más raro, en la DMP, la córnea puede
tener un patrón similar al QC (Figura 48) simulando un pezón cuando ambos
brazos del patrón tipo garra de cangrejo se conectan entre sí ocasionando
un perfil de córnea más prolado y aumentando el factor Q o el valor de Є2.
Las Figuras 28, 29 y 47 muestran la topografía de un hombre blanco de
33 años de edad con refracción ciclopléjica de -3.0 @ 15° = 20/25 de BCVA
en OD y -0.25 @ 45° = 20/20 de BCVA en OI. El OD muestra un patrón
típico de QC, pero en el OI inicialmente se sospechó en el 2004 de DMP
sugiriendo que el QC y la DMP podrían coexistir en el mismo paciente
(Figura 47). En el 2010, el OI se clasificó como un QC excéntrico con un
patrón topográfico similar a DMP (Figura 29). Los mapas de BFTA muestran
una asimetría vertical del cambio asférico de curvatura y coma en el eje más
curvo del astigmatismo como ocurre en el QC y contrario a la DMP. El valor
Є2 disminuido o negativo era evidente por la progresión de las curvaturas
axiales promedio de esta córnea: promedio central de 44.03 D, promedio
paracentral de 44.81 D y promedio periférico de 44.31 D.
Capítulo 5: Queratocono y Queratoectasia
Figura 47: Examen de Orbscan IITM del mismo paciente de las figuras 28 y 29 a quien
en el 2004 se le sugirió QC asimétrico en el OD y DMP en el OS a pesar de los
mapas axiales queratométricos más completos y rotados. El diagnóstico de DMP y
QC solamente usando las cuatro imágenes que se muestran en el mapa tradicional
puede ser un error o incompleto, faltándole otros diversos parámetros importantes.
Cortesía del Instituto de Visión, UNIFESP, São Paulo, Brasil.
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194
Distrofias y Degeneraciones Corneales
Figura 48
Capítulo 5: Queratocono y Queratoectasia
Figura 48 (ver página 194): DMP en el OS del mismo paciente de la
figura 45 con patrón similar a QC atípico simulando un pezón, SimK
promedio de 50.67 D, K inferior más curva en el mapa axial anterior de 54.96 D
y en el mapa axial posterior de -8.86 D, zonas calientes amarillas con patrón en
“ojo de buey” en el mapa BFS anterior de 28 μm y un patrón en isla en el mapa BFS
posterior de 56 μm, astigmatismo total contra la regla de -3.58 D @ 119°
(más plano), asimetría del cambio asférico de la curvatura siguiendo el eje del coma
corneal total de 2.17 D @ 118.7°, Є2 anterior de +1.26, Є2 posterior de +1.56, KPI de
100%, índice I-S de 10.32 D, CTSP curvo y TCP de 435 μm dislocado a 0.8 mm del
centro de la pupila. Cortesía de Stephane Matarazzo, EBC Medical, Francia.
QUERATOECTASIA SECUNDARIA Y DEFORMACIÓN CORNEAL
Queratoectasia Post-quirúrgica
En la queratoectasia post-quirúrgica, ambas superficies corneales
se deforman aumentando su curvatura en forma congruente (en la
misma dirección hacia adelante), simétricamente (cambio similar en
todos los meridianos) o asimétricamente (con astigmatismo irregular),
siendo generalmente la superficie posterior la que cede primero. El daño
acumulado y gradual del estroma se iniciaría en córneas predispuestas al
ser activado por el adelgazamiento central producido por el procedimiento
quirúrgico. La falla biomecánica de la matriz del lecho estromal residual
después de la cirugía refractiva es debido a delaminación (separación de
dos capas entre sí) y fractura interfibrilar subsecuente. La disminución de la
dureza y de la fortaleza también puede coexistir con un problema de menor
resistencia cuando ocurre fractura fibrilar (i.e. ruptura directa de las fibrillas
de colágeno a través de la membrana de Bowman) o de delaminación.
195
196
Distrofias y Degeneraciones Corneales
Factores de Riesgo para Ectasias Postquirúrgicas
La queratoectasia secundaria adquirida iatrogénica es la complicación
más temida después de la corrección visual con láser. Se ha descrito
después de LASIK miópico y menos frecuente, después de queratectomía
fotorefractiva (PRK). Existe la percepción de que el LASIK promueve las
ectasias más fácilmente que el PRK. Pueden ocurrir raramente después
de queratotomía radial (RK) y de LASIK hipermetrópico. Mientras que
se ha realizado PRK en córneas con QC, es un consenso general que
cualquier signo de QC es de por sí, un factor de riesgo para queratoectasia
adquirida postoperatoria. La historia familiar de QC y la edad joven
parecen aumentar la susceptibilidad para ectasia, sin embargo, las córneas
biomecánicamente fuertes permanecen morfológicamente estables durante
toda la vida, incluso cuando su espesor se ha reducido dentro del límite de
tolerancia. Se discute si la ablación con excimer láser puede permitirse en
casos limítrofes previamente reforzados con cross-linking (CXL). La verdad
es que la queratoectasia puede desarrollarse en ojos sin ninguna causa
identificable y que en la actualidad, no conocemos todos los factores que
pueden inducir su ocurrencia. Existe la clara impresión de que la cirugía
refractiva basada solamente en la topografía de Plácido y los datos de la
superficie anterior es riesgosa, incluso en casos que parecen normales,
y no sólo en aquellos clasificados como limítrofes. Mientras que en la
mayoría de pacientes con queratoectasia adquirida post-operatoria es
posible reconocer algún factor de riesgo preoperatorio, ningún índice o
factor de riesgo solito podría predecir de forma definitiva su aparición.
Los factores de riesgo pueden realmente coexistir y ser sinérgicos.
Básicamente, los pacientes quienes desarrollan ectasias pueden tener
características sub-clínicas (i.e. no reconocidas) anormales, forma frustra de
QC (88% de los casos), cirugía fuera del rango de tolerancia, o factores de
riesgo desconocidos. Se considera que la queratoectasia no necesariamente
significa que el paciente era un pobre candidato para la cirugía, que la
cirugía estaba contraindicada o que hubo una violación de los estándares
de tratamiento. Los valores limítrofes normales (Tabla 3) sirven para el
diagnóstico como signos preoperatorios de los cambios patológicos en la
forma de las superficies corneales, tensión aumentada, y/o biomecánica
Capítulo 5: Queratocono y Queratoectasia
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198
Distrofias y Degeneraciones Corneales
más débil. Es así que los factores de riesgo relacionados con la córnea
incluyen curvatura anterior elevada (> 47D ó 7.18 mm de radio; > 52.37 D
usando un índice refractivo fisiológico de 1.376) y/o posterior elevada (>6.75 D ó 5.93 mm de radio); astigmatismo anterior irregular (corbatín) con
asimetría vertical (> 1.4 D del índice de Rabinowitz) u horizontal (mapa con
formato en D); aumento de KPI (> 20%) y KProb (> 30%); CCT y TCP más
delgado (< 500 μm); CTSP más pronunciado (> 2 DE de desviación) o mayor
diferencia entre el centro y la periferia (> 200 μm o más de 10 escalones de
color de 20 μm cada uno en el mapa paquimétrico); distribución asimétrica
del grosor con dislocación temporal inferior del TCP (> 1 mm del centro
de la pupila); superficies más proladas (Є2 ≥+1) y multifocales (perfil
dióptrico más curvo) con AE total corneal negativa (< 0 μm) y mayor coma
(> 50 μm); zonas rojas (>16 μm) en los mapas de elevación de Belin-Ambrosio
del PentacamTM; aumento del BFS central en el Orbscan IITM anterior
(> 30 μm) o posterior (> 50 μm) o en el Galilei IITM anterior (> 10-12 μm) o
posterior (> 15-16 μm) con la formación del patrón en ojo de buey o huevo
frito; aumento del diferencial de la elevación del BFS del Orbscan IITM
(> 100 μm de índice de Roush) o del BFTA en el GalileiTM (>30μm de índice
Kranemann-Arce; y menor CH (<10.4 mmHg) y CRF (10.2 mmHg). Los
factores de riesgo relacionados con el procedimiento quirúrgico incluyen
mucha ablación con el excimer usualmente en miopía elevada (> -9 D) y
cirugías repetidas o retoques (70% de los casos), especialmente si el grosor
preoperatorio no permite un grosor residual central total por encima de
400 μm. Se ha asumido también que la queratoectasia puede ser provocada
por un colgajo grueso y un lecho residual delgado después de la ablación
con láser (70% de los casos con < 250 μm.
Signos de Ectasia Post-Quirúrgica
Básicamente, los signos de ectasia post-quirúrgica son muy similares a
los signos del QC o la DMP. La ectasia post-quirúrgica precoz usualmente es
diagnosticada mediante el seguimiento y no solo por una única evaluación
postoperatoria. En un estudio reciente, el diagnóstico fue realizado entre
6 y 48 meses (promedio de 23.4 meses) después del LASIK. El estudio
de la superficie posterior adquiere más relevancia clínica en estos casos
Capítulo 5: Queratocono y Queratoectasia
no sólo porque es la primera en ser afectada con los cambios iníciales,
sino también porque la superficie anterior fue previamente modificada
por la cirugía. Mientras que la curvatura corneal anterior permanece
relativamente constante a diferentes PIO fisiológicas y en diversos niveles
estromales de hidratación; los factores de riesgo preoperatorios y los signos
post-quirúrgicos de ectasia usualmente aparecen primero en la superficie
posterior. Se ha sugerido que la membrana de Descemet es más susceptible
a deformarse hacia adelante (i.e. por aumento de la PIO) o hacia atrás (i.e.
por aumento del contenido de agua corneal) que la barrera de Bowman.
Efectivamente, parece que el complejo Descemet-Endotelio es menos fuerte
que el conjunto Bowman-epitelio. Por otra parte, existe evidencia de que
los cambios producidos en la superficie corneal posterior después del
LASIK miópico no complicado permanecen sin modificaciones durante el
primer año. Por consiguiente, cambios progresivos secundarios sobre la
forma de la superficie posterior, tales como el aumento de la BFS posterior
postoperatoria o del valor Є2 son signos precoces de ectasia postoperatoria.
Considerando que un aumento progresivo de la curvatura posterior podría
inicialmente ocurrir, la primera etapa de la ectasia post-quirúrgica sería una
sobrecorrección en la refracción ciclopléjica objetiva después del LASIK
miópico o una hipocorrección después del LASIK hipermetrópico. En
ambos casos, la refracción subjetiva podría estar alterada por la capacidad
de acomodación en los pacientes jóvenes. El clásico cambio negativo en la
refracción seria una segunda etapa en la ectasia y se encuentra solamente
cuando la superficie anterior ya está aumentada: i.e. menos oblada después
de LASIK miópico o más prolada después de cirugía hipermetrópica. El
diagnóstico de ectasia post-quirúrgica sería mucho más fácil y quizás
podría realizarse más tempranamente si siempre se hiciera una topografía
o tomografía rutinaria al mes o a los tres meses después de la cirugía. Este
examen inicial podría servir después para comparación acortando el tiempo
para la toma de decisiones. Por lo tanto, es de suprema importancia reconocer
los diferentes patrones paquimétricos y topográficos que se espera deben
tener normalmente ambas superficies después de RK miópico, y LASIK o
PRK miópico o hipermetrópico (Figura 49). Los cambios en estos patrones
son una llamada de atención para signos anormales de progresión de ectasia.
Después de la RK se espera un patrón paquimétrico de espesor irregular
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Distrofias y Degeneraciones Corneales
Figura 49: Mapas axial anterior y posterior y BFS después de RK (arriba izquierda),
LASIK hipermetrópico (arriba a la derecha) y LASIK miópico (abajo). Ésta última
córnea demostró ser complaciente con pequeños cambios en la topografía y en la
refracción subjetiva aparentemente de acuerdo a la altitud sobre el nivel del mar.
Cortesía del Dr. Virgilio Galvis, Colombia (arriba a la derecha e izquierda)
y Dr. Rolando Mora, Costa Rica (abajo a la derecha).
Capítulo 5: Queratocono y Queratoectasia
pero grueso, aplanamiento central de las superficies anterior y posterior
reflejadas por una depresión central en ambos mapas BFS (Figura 49 arriba
a la izquierda). Un TCP central más delgado (punto de máxima ablación),
CTSP más pronunciado de acuerdo a la cantidad de ablación, aplanamiento
central solamente de la superficie anterior con depresión central sobre el
mapa BFS anterior, y superficie posterior normal es lo esperado después
de un LASIK o PRK miópico (Figura 49 abajo). Un TCP fuera del centro
después de cirugía miópica puede significar una ablación láser descentrada
o comienzo de deformación corneal y ectasia (Figura 50). Por otro lado,
CTSP menos pronunciado con distribución asimétrica del grosor, córnea
más gruesa, TCP no central localizado en un meridiano no específico (punto
de máxima ablación), superficie anterior con aumento central en la elevación
BFS, y superficie posterior normal es lo esperado después de cirugía
hipermetrópica (Figura 49). Tan pronto como se reconoce la ectasia, existen
varias opciones para evitar su progresión. El tratamiento post-quirúrgico
de una ectasia sigue la misma línea del tratamiento del QC, sin embargo su
rápida aparición y progresión obliga a iniciar el tratamiento médico lo antes
posible. Esta conducta terapéutica es respaldada por la impresión de que
estas córneas son más complacientes (del Latín complacentem, “placentero”)
que las córnea vírgenes con QC y podrían reaccionar positivamente en un
corto tiempo (entre 1 a 6 meses) con medicación tópica para reducir la PIO,
para reducir la picazón en los ojos, con lentes de contacto RGP y/o con CXL
(Figura 50).
Córneas Complacientes
Los cambios en la topografía, paquimetría o índices tomográficos
normales son buenos indicadores de la homeostasis de la biomecánica
corneal. La magnitud de este cambio se relaciona con el tiempo y/o
factores estresantes vectoriales que actúan sobre la córnea, así como de
sus propiedades biomecánicas innatas. Aunque estos cambios pueden
llegar a ser permanentes, también pueden ser temporales en córneas
complacientes si el estrés termina o se reduce.
Las córneas complacientes inicialmente se han observado después del
LASIK miópico cuando los cambios ocurrieron de forma coincidente con la
201
202
Distrofias y Degeneraciones Corneales
Figura 50: Exámenes de Orbscan IITM (arriba) del 30-7-2007 y 9-3-2009; exámenes
de Pentacam™ (centro izquierda) del 14-3-2008 y 27-3-2009, examen de frente de
onda (centro derecha) con Ladar™ (Alcon Laboratories, Fort Worth, TX, USA) del
27-3-2009, y exámenes del Galilei™ (abajo) del 14-3-2008, 27-3-2009 y 3-11-2009
confirman la regresión de la ectasia corneal post-LASIK miópico en una maestra de
33 años de edad quien usaba tartrato de brimonidina al 0.2% y lentes de contacto
RGP esféricos por dos años antes del CXL. De Arce CG, Maidana ES, Campos M,
Schor P, Queiroz Neto L. Ectasia regression with ocular topical hypo-tensors. Case
report. Poster. Instituto da Visão-UNIFESP Research Days. São Paulo, Brasil, 2009.
Capítulo 5: Queratocono y Queratoectasia
variación en la presión ambiental atmosférica, altitud sobre el nivel del mar
y/o PIO (Figura 49). El descubrimiento de que existen córneas complacientes
ha abierto la posibilidad de ensayos diagnósticos y terapéuticos para
encontrar córneas susceptibles propensas a deformarse y promover los
tratamientos médicos para la queratoectasia primaria y secundaria de
manera más temprana.
TRATAMIENTO DE LA QUERATOECTASIA
La corrección médica de la deficiencia visual y el tratamiento del QC
incluye la prescripción de anteojos, lentes de contacto RGP esféricos,
asféricos o multi-curvas, lentes de contacto blandos o híbridos; y drogas
tópicas antiglaucomatosas (hipotensores oculares) y antialérgicas.
El tratamiento agudo del hidrops es paliativo. De forma interesante,
muchas córneas se aplanan secundariamente a un hidrops, mejorando tanto
la agudeza visual y el ajuste de los lentes de contacto. La cirugía moderna
para la miopía fue iniciada por el Profesor Tsutomu Sato de la Universidad
de Juntendo, Tokio quien propuso incisiones corneales posteriores en 1939
después de sus observaciones de que rupturas espontáneas en la membrana
de Descemet en el QC producían un aplanamiento de la córnea conforme
cicatrizaban. En el siglo pasado a finales de los años 40, las incisiones
anteriores fueron añadidas para mejorar el efecto de las incisiones posteriores
y después de estudios experimentales de incisiones radiales y tangenciales
en conejos para corregir el astigmatismo. En la actualidad, las opciones
quirúrgicas para tratar la queratoectasia incluyen el Cross- Linking (CXL)
con irradiación de luz ultravioleta (UV), tanto con o sin epitelio preservado,
el implante de segmentos de anillos intracorneales, el implante de lentes
intraoculares (LIO) tóricos fáquicos y afáquicos, y las queratoplastias
lamelar o penetrante (PKP). El instrumental moderno, los métodos de
bancos de ojos y la tecnología (i.e. cirugía laser con femtosegundo) han
mejorado el pronóstico y resultados de estos abordajes quirúrgicos. Los
desórdenes corneales ectásicos (incluyendo el queratocono y la ectasia
después del LASIK) son las indicaciones más comunes de trasplante
corneal en muchos países alrededor del mundo. En los Estados Unidos
es responsable de aproximadamente 15% de todas las PKP, especialmente
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204
Distrofias y Degeneraciones Corneales
cuando la cicatrización secundaria es severa o cuando los lentes de contacto
y los segmentos intraestromales ya no son bien tolerados o ya no son útiles
para la corrección de la visión. Sin embargo, apenas un 10 a 20% de los
pacientes con QC y con buena visión con lentes de contacto eventualmente
requerirían PKP. El trasplante corneal es usualmente la última opción en el
tratamiento del QC ya que muchos pacientes todavía requieren el uso de
lentes de contacto después del mismo.
Adaptación de Lentes de Contacto y Deformación
Corneal Inducida por Lentes de Contacto
En el QC grado II o más avanzado, la corrección del error refractivo
es usualmente difícil con anteojos o lentes de contacto blandos. Más a
menudo, en el QC se emplean lentes de contacto blandos tóricos, rígidos
gas permeables (RGP), o RGP esclerales. Aunque por décadas se ha usado el
polimetilmetacrilato (PMMA) para los lentes de contacto rígidos, éste ha sido
progresivamente reemplazado por los acrilato-siloxanos con o sin flúor, los
cuales tienen mayor permeabilidad de oxígeno y por consiguiente permiten
mejor metabolismo corneal. Los lentes de contacto “piggyback” (un lente
RGP sobre un lente de contacto blando) han sido usados cuando el paciente
ya no tolera usar lentes RGP. Soluciones más modernas y exitosas son los
lentes de contacto híbridos tales como el Saturn (CIBA Visión, Duluth, GA,
EUA), SoftPerm (CIBA Visión, Duluth, GA, EUA), SynergEyes (SynergEyes
Inc., Carlsbad, CA, EUA), o Harmony (Vista Optics Limited, Widness, RU);
los cuales tienen un núcleo central de RGP y una orilla periférica blanda. Los
detalles de adaptación de los diversos lentes de contacto disponibles van
más allá del propósito de este capítulo y pueden revisarse en otros sitios.
Existen reportes contradictorios que concluyen que los lentes de contacto
pueden provocar o retardar la progresión del QC. Ciertamente los lentes
de contacto pueden tener un efecto opuesto sobre el grosor y la curvatura.
Se ha visto adelgazamiento corneal total con el uso de lentes de contacto
blandos o RGP lo que se ha interpretado como un factor promotor del
avance del QC. Sin embargo, algunas córneas pueden realmente ser más
gruesas por edema después del sobreuso de lentes de contacto blandos
y/o de la aparición de neovasos periféricos. En la ortoqueratología (del
Capítulo 5: Queratocono y Queratoectasia
Griego ortho “recto, verdadero, regular”, keratos y logia) se usan lentes de
contacto RGP de curvatura opuesta (i.e. esférico multi-curvo oblado) para
aplanar la superficie corneal por desplazamiento de las células epiteliales
del centro hacia la zona paracentral. Sin embargo el adelgazamiento del
epitelio se ha considerado también como un factor promotor del progreso
del QC. Por otro lado, el moldeamiento también puede ocurrir en córneas
complacientes y puede llegar a confundirse con QC temprano ya que
ambos comparten signos comunes. El moldeamiento o la deformación
corneal inducida por lentes de contacto es de hecho una queratoectasia
adquirida y un cambio tiempo-dependiente de su forma relacionado con
su homeostasis biomecánica. Por lo general afecta más a la superficie
anterior produciendo un astigmatismo irregular. Aunque el encurvamiento
superior es típico y parece ser más común en estos casos, el moldeamiento
por lentes de contacto también se debe sospechar cuando una tomografía
corneal muestra encurvamiento paracentral en cualquier cuadrante o un
patrón de curvatura irregular de la superficie anterior acompañado de
superficie de curvatura posterior más uniforme y normal (Figura 51).
El antecedente de moldeamiento corneal inducido por lentes de contacto
sugiere precaución antes de realizar cualquier cirugía refractiva. A pesar de
que la mayoría de los cambios corneales inducidos por lentes de contacto
desaparecen después de suspender su uso, algunos pueden permanecer para
siempre. No hay una regla definitiva de cuanto una córnea complaciente tiene
que esperar sin el uso de lentes de contacto antes de ser considerado estable
Figura 51: Tres mapas axiales anteriores que muestran moldeamiento corneal
debido a lentes de contacto.
205
206
Distrofias y Degeneraciones Corneales
para permitir la cirugía refractiva. Aunque algunos cirujanos usan algunas
pocas semanas, existen algunos casos que toman años para recuperarse.
Teóricamente, es posible el moldeamiento programado de córneas
complacientes con lentes de contacto apropiados y podría tener un efecto
sinérgico con otras estrategias terapéuticas que retardan o incluso revierten
el avance de la queratoectasia. En efecto, los lentes de contacto RGP esféricos
de alto DK ya se han usado en conjunto con hipotensores tópicos y el CXL
para moldear córneas complacientes con ectasia post-quirúrgica (Figura
50). Es importante mencionar que los lentes RGP y los medicamentos
tópicos para reducir la PIO no se deben detener hasta que haya evidencia
de estabilidad inducida por otros procedimientos más permanentes. Una
vez más, la estabilidad no es fácil de establecer y puede significar que los
lentes de contacto se deben mantener por siempre para corregir cualquier
refracción residual que estos ojos puedan tener.
Tratamiento Médico
Tratamiento de las Alergias Oculares
El principal propósito del tratamiento anti-alérgico en las enfermedades
ectásicas es aliviar los síntomas de irritación, lagrimeo y picazón que
promueven el frotado ocular. El primer abordaje es prevenir o evitar los
alérgenos que provocan los síntomas. Las lágrimas artificiales para lavar los
alérgenos son extremadamente seguras y se pueden usar a cualquier edad.
Los antihistamínicos orales pueden ser efectivos; sin embargo, pueden
causar ojo seco, sedación, excitabilidad, somnolencia o alteraciones en la
coordinación. Las gotas oculares de antihistamínicos tópicos (i.e. clorhidrato
de olopatadina al 1%) estabilizadores de mastocitos (i.e. cromoglicato
disódico al 4%), la combinación de ambos o las drogas anti-inflamatorias no
esteroideas (AINES por anti-inflamatorios no esteroideos) pueden reducir
el prurito, enrojecimiento y edema. Las gotas oculares de antihistamínicos
y estabilizadores de mastocitos previenen la liberación de histamina, pero
se deben tomar antes de la exposición al alérgeno para prevenir el prurito.
Los corticoesteroides tópicos pueden usarse para tratar los síntomas de
alergia ocular crónica y severa, pero su uso continuo puede llevar a efectos
Capítulo 5: Queratocono y Queratoectasia
secundarios tales como riesgo de infección, hipertensión ocular, glaucoma y
cataratas.
Uso de Hipotensores Tópicos
El incremento en la PIO se ha asociado con miopía, buftalmos,
megalocórnea y queratoglobo. Sin embargo, la hipertensión y el
glaucoma son raros en ojos con QC, ya sea porque no hay una conexión
real o porque ha existido falta de tecnología adecuada para medir la
PIO en córneas delgadas y curvas. Adicionalmente, existe la fuerte
opinión de que las estructuras biomecánicas en forma de domo, como
la córnea, son más susceptibles al daño y fatiga por el estrés externo,
especialmente por cargas compresivas externas cíclicas repetitivas
(ej. frote ocular), más que por el estrés interno (ej. aumento de la PIO).
Aunque la relación entre la PIO, rigidez ocular y la resistencia a la
distensión han sido extensamente estudiadas desde los primeros trabajos
pioneros de Friedenwald, es escasa la literatura sobre su interacción con la
presión atmosférica. Después de la observación de las diferencias de PIO
entre la GAT y la DCT surge una duda razonable de si las características
corneales afectan la variación de la PIO basal encontrada en diferentes
lugares del mundo y si la diferente prevalencia del QC y la miopía está
o no relacionada con la altitud sobre el nivel del mar y/o la presión
atmosférica. El estudio de cómo la presión barométrica ambiental y la
altitud sobre el nivel del mar puede relacionarse con la PIO, el QC y
la miopía es solo el inicio. El entendimiento de la fisiopatología de la
queratoectasia ha abierto la posibilidad de modificar su historia natural
al reducir el estrés interno (PIO) sobre la córnea con drogas tópicas.
Diversas drogas antiglaucomatosas tópicas tendrían el potencial de
detener la progresión de la queratoectasia. Los análogos de prostaglandinas
han sido cuestionados por su potencial de acción inflamatoria sobre la
superficie ocular. El maleato de timolol al 0.5% y el tartrato de brimonidina
0.2% han sido recomendados como los más apropiados. La brimonidina
por sus efectos adicionales de descongestionante sobre la superficie ocular
y de miosis reduciendo las HOAs oculares y mejorando la calidad de la
visión por el efecto similar a agujero estenopeico. El maleato de timolol
207
208
Distrofias y Degeneraciones Corneales
por su efecto sinérgico sobre la brimonidina. De interés son los efectos
posiblemente benéficos sobre la bomba endotelial Na+/K+ de los agonistas
alfa-adrenérgicos como la brimonidina y de los inhibidores de la anhidrasa
carbónica como la brinzolamida, dorzolamida o acetazolamida. Estos
medicamentos estarían adicionalmente, realizando un segundo efecto
sobre el grosor corneal al aumentar su contenido de agua.
Después de nuestro hallazgo de que la agudeza visual hipocorregida
(UCVA) y la refracción residual postoperatoria podía mejorar en ojos con
córneas complacientes con LASIK miópico, cambiando de hasta -1.50 D
para casi cero en algunos casos (Días JL, Arce CG. Datos no publicados),
nuestra recomendación es evitar cualquier retoque con láser después del
LASIK o PRK si no se ha realizado antes una prueba terapéutica de por
lo menos 3 meses con hipotensores tópicos. A pesar de que uno se ha
demostrado menor PIO usando GAT, el tartrato de brimonidina tópica
al 0.2% dos veces al día redujo la BFS y la curvatura promedio posterior
central medidas con el Orbscan IITM en ectasia inicial post-LASIK.
Adicionalmente, también se ha reportado regresión de ectasia severa
post-LASIK con tartrato de brimonidina al 0.2% y lentes de contacto RGP
(Figura 50). Desde el 2005, hemos usado hipotensores tópicos en pacientes
con QC cuando otras opciones terapéuticas están limitadas, como en
los niños con síndrome de Down, en lugar de esperar el avance de la
enfermedad. Dado que tratamientos más invasivos como el CXL han sido
defendidos sólo después de demostrar progresión y que ese empeoramiento
puede tomar varios años, el descubrimiento de córneas complacientes con
hipotensores tópicos puede reducir el tiempo de espera con el beneficio
potencial adicional de una ectasia menos avanzada al momento del
tratamiento. Finalmente, el uso preoperatorio de hipotensores tópicos en
casos limítrofes es también un campo interesante de investigación. Se deben
promover estudios terapéuticos en población prospectiva para evaluar su
efecto en el curso natural de la ectasia corneal post-LASIK y la relación
fisiopatológica aparente entre el QC y la PIO.
Capítulo 5: Queratocono y Queratoectasia
Cross-Linking (CXL) con Irradiación de Luz Ultravioleta
El CXL con irradiación UV (longitud de onda de 370 nm) y riboflavina
(vitamina B2) como fotosensibilizador, ha demostrado ser muy efectivo
para frenar la progresión del QC y la queratoectasia iatrogénica adquirida.
Este procedimiento puede ahora ser realizado con epitelio presente, usando
colirios que separan las uniones firmes entre las células, o con el epitelio
removido manualmente o con alcohol al 20%. La córnea es impregnada con
solución de riboflavina por 15 a 30 minutos y entonces es irradiada con luz
UV por 30 minutos o menos dependiendo de la cantidad de energía emitida.
Después de esto se coloca un lente de contacto blando. La riboflavina hipoosmolar ha sido usada antes de la irradiación con luz UV para edematizar
las córneas con menos de 400 μm. Un lente de contacto blando sin filtro UV
ha sido recomendado para la misma función. A pesar de las observaciones
de opacidad temporaria y la falta de estudios a largo plazo, el CXL parece ser
seguro, usualmente sin pérdida de la agudeza visual mejor corregida (BSCVA)
y sin deterioro de las propiedades anatómicas y ópticas de la córnea.
Investigaciones recientes de células madres limbales han sugerido
que el QC puede ser una enfermedad provocada por células epiteliales
defectuosas. Por consiguiente, proponemos el uso de un lente de contacto
blando con filtro UV y un agujero central de 8 mm de diámetro para proteger
al limbo. El CXL puede producir una reducción variable de la curvatura
anterior corneal, equivalente esférico y cilindro. Las córneas en pacientes
con más edad parecen ser más resistentes a los cambios. El propósito
principal del CXL es producir córneas más resistentes a la deformación
(menos tensión). Sin embargo, dado que el CXL parece incrementar más
las propiedades de almacenamiento de energía elástica del tejido en vez
de afectar las propiedades de disipación de energía viscosa de la córnea,
un aumento compensatorio de la capacidad elástica podría explicar los
hallazgos contradictorios cuando los valores de CH y CRF permanecen
sin cambios después del tratamiento con CXL. Las pruebas comparativas
de medición de PIO con GAT y DCT se han propuesto como una nueva
manera de evaluar el efecto del CXL sobre la biomecánica corneal. Aún
no sabemos si los cambios en la densitometría óptica corneal después del
CXL (Figura 11) se relacionan solo con la cantidad de opacidad o también
209
210
Distrofias y Degeneraciones Corneales
tiene un valor potencial para evaluar el efecto cuantitativo del CXL, ya
sea midiendo la cantidad de luz dispersada, el área tratada (plano x-y) y
la profundidad (eje z) de la córnea afectada. En la actualidad el CXL está
indicado cuando se demuestra progresión de la queratoectasia, sin importar
la edad del paciente. La indicación de CXL en niños es controversial debido
a la falta de conocimientos sobre los efectos a largo plazo, pero es también
lógico debido a que las personas jóvenes son las que tienen más riesgo de
progresión. Por otro lado, la presunción de que las personas mayores de
40 años tienen córneas menos deformables no debe limitar la indicación
de CXL si se encuentra evidencia de progresión. Si los cambios corneales
en el QC son lentos y ocurren a través de muchos años, el progreso en
la queratoectasia post-LASIK puede ser verificado mucho más rápido,
incluso en pocos meses. El descubrimiento de las córneas complacientes
en un período más corto pero variable de entre 3 a 12 meses con el uso
de hipotensores tópicos permite un tratamiento más precoz con el CXL.
Una gran ventaja del efecto sinérgico de estas drogas es la posibilidad
de tener córneas con mejores parámetros y no con una enfermedad más
avanzada. Los resultados del CXL no son inmediatos y parecen aumentar
a través de varios meses a algunos años. Por consiguiente, cualquier
tratamiento sinérgico (i.e. lentes de contacto, drogas tópicas hipotensoras)
no se debe detener de forma inmediata. Ya sea en queratoectasia inicial
o avanzada, primaria o secundaria, la sugerencia ahora es mantener el
tratamiento tópico inicial después del CXL debido al riesgo de regresión
durante el tiempo que demora para hacer efecto. Después del CXL, una
córnea ya más rígida puede no ser más complaciente y los hipotensores
pueden ya no tener efecto sobre la forma y curvatura corneal.
Adicionalmente, todavía no hay información clara sobre cuántas veces se
puede repetir el CXL sin un efecto deletéreo para el ojo. Existe la discusión
de si el CXL se debe realizar antes, después o simultáneamente con el
implante de segmentos intracorneales. En el primer caso, el uso del láser de
femtosegundo podría reducir la dificultad para realizar los túneles con los
instrumentos manuales en córneas tratadas más rígidas. Sin embargo, una
buena BCVA con gafas o lentes de contacto es un argumento favorable para
realizar el CXL primero. En el segundo caso, existe cierta preocupación sobre
la cicatrización anormal de los túneles. Sin el CXL una posible reducción de
Capítulo 5: Queratocono y Queratoectasia
la cantidad del cilindro se pierde, sin embargo cuando se realiza el implante
de segmentos intracorneales primero, hay una mejoría en el equivalente
esférico de la refracción con disminución de las molestias visuales y
aumento de la mejor agudeza visual corregida (BCVA). La combinación
de la creación del túnel y el retardo de la cicatrización de las incisiones
corneales sin el epitelio y un lente de contacto blando terapéutico tienen
que considerarse si ambos procedimientos se realizan en la misma sesión.
Controlar las propiedades biomecánicas corneales mediante el incremento
de la rigidez corneal usando el CXL y también manipulando la forma de la
córnea mediante procedimientos incisionales con femtosegundo o ablación
con excimer láser son ahora una realidad. La combinación del CXL y
técnicas de ablación de superficie personalizadas en casos seleccionados se
han reportado con resultados exitosos. La cirugía incisional también ha sido
recientemente renovada debido al láser de femtosegundo. Sin embargo, la
combinación del CXL con modalidades terapéuticas que potencialmente
debilitan la córnea con QC todavía es controversial. Si el PRK o LASIK
tienen el resultado potencial de una ectasia iatrogénica antes de que se
realice el CXL, aún no se sabe como ambos procedimientos juntos pueden
afectar los nomogramas de ablación. Adicionalmente, en una córnea que ya
ha tenido CXL, el PRK puede ablacionar el estroma anterior, justo la parte
de la córnea que fue reforzada con anterioridad.
Implante de Segmentos Intracorneales
Se han desarrollado una variedad de segmentos intracorneales para
modificar (y tal vez limitar) la progresión del QC (Figura 52). En la
actualidad los segmentos más usados alrededor del mundo son (en orden
alfabético del nombre comercial): Corneal ring (Visiontech Medical Optical
Ltda., Belo Horizonte, Brasil), Ferrara ring (AJL Ophthalmic SA, Alava,
España), Intacs (Addition Technology Inc., DesPlaines, IL, EUA), Keraring
(Mediphacos Ltda., Belo Horizonte, Brasil) y Myoring (Dioptex GMBH,
Linz, Austria). Aunque todos estos dispositivos son hechos de PMMA,
no todos los fabricantes informan cómo el material fue polimerizado y si
tiene o no bloqueador UV. La implantación de segmentos intracorneales
puede combinarse con CXL corneal con luz UV y/o implante de LIO
211
212
Distrofias y Degeneraciones Corneales
Figura 52: Imágenes de segmentos intracorneales.
Cortesía Dr. Freddy Guerra, Bolivia.
Capítulo 5: Queratocono y Queratoectasia
Figura 53: Combinación de segmentos intracorneales y LIO Artisan de
cámara anterior. Cortesía del Dr. Sergio Kandelman, Brasil.
(Figura 53). Por lo tanto, un material con bloqueador UV podría limitar el
efecto sobre las capas estromales profundas por detrás del segmento. El
PMMA que fue polimerizado mediante el uso de iniciadores UV e irradiación
UV no debe usarse para la fabricación de segmentos intracorneales,
implantes o LIOs debido a que pueden tener modificaciones físicas y
químicas mediante los tratamientos de CXL en el ojo. El material ideal es el
fabricado en placas o barras usando polimerización por baño térmico como
es el Vistacryl CQ UV (Vista Optics Limited, Widness, RU), material de
PMMA original y más popularmente usado para este propósito.
Córneas con superficie anterior irregular después del implante de
segmentos intracorneales pueden ser de difícil adaptación con lentes de
contacto RGP. Por consiguiente, el implante de los segmentos tal vez debería
evitarse en pacientes bien adaptados a los lentes de contacto con BCVA
preoperatoria relativamente buena. No siempre se obtiene reducción del K y
aplanamiento de la superficie anterior, pero la UCVA y la BCVA usualmente
mejoran. El objetivo final de la implantación de segmentos intracorneales es
obtener una córnea central más uniforme con menos equivalente esférico,
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Distrofias y Degeneraciones Corneales
menos cilindro y menos HOAs. Se ha propuesto un efecto óptico de agujero
estenopeico (Figura 54). Existen diversos protocolos de acuerdo a la forma,
curvatura y coma corneal. Los segmentos pueden centrarse tanto a la pupila
o a la línea de visión por lo tanto, es de vital importancia que la topografía o
tomografía preoperatoria sea también alineada usando la misma referencia
que se va a usar en la cirugía. Patrones de astigmatismo irregular falso o QC
asimétrico debido a mala alineación del examen (Figura 55) pueden inducir
una localización errada de los segmentos. Adicionalmente, el implante de
dos segmentos similares con la misma longitud, arco y grosor siguiendo
el eje más curvo de astigmatismo corneal produciría un efecto similar en
ambos hemisferios corneales, reduciendo parcialmente pero preservando
las asimetrías de curvatura previamente presentes. La combinación de
los segmentos con diferentes tamaño, grosor, arco, distancia del centro
referencial, o incluso el material y el fabricante ha mejorado los resultados
y la predictibilidad de esta cirugía. Aunque la mayoría de los nomogramas
son guiados por el eje del astigmatismo más curvo, existe una propuesta de
usar el eje de la coma corneal total en dioptrías encontrado en el examen
de frente de onda corneal y también observado en los mapas de BFTA del
GalileiTM. Aunque inicialmente los canales se hacían manualmente con
instrumentos especialmente diseñados, en la actualidad la tendencia es a
realizarlos con el láser femtosegundo debido a su mayor respetabilidad y
menor índice de complicaciones. El uso del láser femtosegundo y su relación
con los tomógrafos de segmento anterior disponibles como el GalileiTM
reducirá el potencial de complicaciones de penetración a la cámara anterior
por los túneles o por un segmento.
Capítulo 5: Queratocono y Queratoectasia
Figura 54: El resultado ideal del implante de segmentos intracorneales sería producir
un domo central uniforme (flechas rojas) rodeados por una zona circular (flechas
azul claro) a manera de producir un efecto estenopeico con la luz entrando al ojo
(abajo). Modificado por Arce CG, Sartori M, Campos MSQ. Topographic patterns in
keratoconic corneas with intracorneal segments implanted. Electronic Poster.
ESCRS Meeting. London, UK, 2006.
215
Figura 55: Mapas de curvatura queratométrica axial por defecto incompleto (arriba a la izquierda) y rotado
(abajo a la izquierda) en el Orbscan IITM. Los mapas fueron centrados en el ápice (arriba al centro), en
la pupila (abajo al centro) y en el punto más delgado (arriba a la derecha). Los mapas de desalineación
pueden producir diferentes patrones topográficos (abajo a la derecha). De Arce CG, Campos M, Schor P.
Overlooked features of corneal topographers. J Cataract Refract Surg 2008; 34: 719-720.
216
Distrofias y Degeneraciones Corneales
Capítulo 5: Queratocono y Queratoectasia
Figura 56: Un segmento intracorneal penetrando dentro de la cámara anterior
a las 8 horas un día después del implante debido a frote intenso de los ojos.
Cortesía de Dra. Carmen Barraquer, Colombia,
217
218
Distrofias y Degeneraciones Corneales
Agradecimientos: El Dr. Arce agradece al Dr. Daniel G. Dawson por su
contribución en la sección de biomecánica, así como a los Profesores Dr. Mauro
Campos, Dr. Paulo Schor, Dr. Rubens Belfort Jr., y a todos los Fellows de
Investigación que durante los últimos diez años en el Sector de Bioingeniería Ocular
del Departamento de Oftalmología de la UNIFESP, contribuyeron a moldear las
opiniones que se reflejan en este capítulo.
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ÍNDICE
A
Anatomía corneal
Arco senil
1
103
B
Biomicroscopía corneal normal
Biomicroscopía ultrasónica ocular (BMU)
11
13
C
Capas de la córnea
Cinturón limbal de Vogt
Córnea farinata
Córnea normal
Cross-linking
Curvatura corneal
3
104
106
124
209
118
D
Degeneración calcárea corneal
Degeneración corneal
Degeneración de Terrien
Degeneración en mosaico
Degeneración esferoidal
Degeneración marginal pelúcida
Degeneración nodular de Salzman
Degeneraciones ectasicas corneales
19
103
112
75
111
100,181
112
38
226
Distrofias y Degeneraciones Corneales
Deshidratación corneal
Distrofias corneales
Clasificación
Distrofia central de Francois
Distrofia cristalina de Schnyder
Distrofia de Avellino
Distrofia de Fuchs
Distrofia de Lisch
Distrofia de Meesman
Distrofia de membrana basal anterior
Distrofia de membrana de Bowman
Distrofia de Reis-Buckler
Distrofia de Theil-Behnke
Distrofia en gota gelatinosa
Distrofia endotelial hereditaria
Distrofia estromal
Distrofia granular
Distrofia macular
Distrofia moteada
Distrofia polimorfa posterior
Distrofia reticular
Distrofias endoteliales
Distrofias epiteliales
Genética
8
63
43
93
80
87
35,64
76
77
73
78
78
79
92
69
83
83
88
90
71
85
65
73
46
E
Ectasias corneales
Edema corneal
Edema postqueratoplastia
Edema postquirúrgico
Engrosamiento de nervios corneales
9,117
11,14
24
24
171
Indice
Espesor corneal
Estrias de Vogt
Evaluación biomicroscopica corneal
Exploración ultrasonica corneal
11
97
11
12
F
Fisiología corneal
Frente de onda
1,6
131
H
Homeostasia corneal
120
I
Imageneología corneal
Implante de segmentos intracorneales
Inervación corneal
119
211
6
L
Lentes de contacto RGP
204
M
Metabolismo corneal
7
227
228
Distrofias y Degeneraciones Corneales
P
Paquimetría ultrasónica
Paquimetría
Pentacam
22
119,132
138
Q
Queratocono
Patrones topográficos
Progresión
Queratoectasia secundaria
Factores de riesgo
Signos
Tratamiento
Queratoglobo
Queratopatía en banda
Queratopatía lipídica
38,94,117
192
174
195
196
198
203
102,180
106
109
R
Rechazo del injerto corneal
36
S
Semiología ultrasónica corneal
Signo de Munson
12
164
T
Transparencia corneal
9