Síndrome de vena cava superior

II Sesión Clínica Interhospitalaria de los Servicios de Urgencias de Aragón
Título
Síndrome de vena cava superior
Autores:
Sarrat Torres MA (F.E.A. Servicio de Urgencias. Hospital “Royo Villanova”. Zaragoza).
Ferreras Amez JM (F.E.A. Servicio de Urgencias. Hospital “Royo Villanova”. Zaragoza).
Andrés Nilsson J (F.E.A. Servicio de Urgencias. Hospital “Royo Villanova”. Zaragoza).
Email de contacto:
[email protected]
Antecedentes personales:
Varón de 57 años, con antecedentes personales de diabetes mellitus tipo II, hipertensión, dislipemia
y hábitos de ingesta de alcohol ocasional y exfumador hace 7 años. En tratamiento con metformina,
lisinopril desde hace aproximadamente un año, que en los últimos 15 días se le había sustituido la
metformina por combinación de metformina y sitagliptina.
Historia clínica:
Presentamos el caso de un paciente que acude por presentar desde hace 15 días, coincidiendo con la
toma de nuevo antidiabético (metformina y sitagliptina), cuadro de rubor facial, edema palpebral y
tos, motivo por el que ya había acudido a urgencias de un centro hospitalario. Se le había
catalogado de posible reacción alérgica secundaria a nueva medicación, habiéndole retirado la
misma, y administrado tratamiento con betametasona y dexclorfeniramina intramuscular,
mejorando en las primeras 24 horas, pero recidivando posteriormente con misma sintomatología.
Exploración física:
Consciente, orientado en espacio y tiempo, receptivo y perceptivo.
A la inspección se podía apreciar rubicundez facial, con edema palpebral bilateral, con una glotis
prominente pero sin edema de úvula. Dermografismo negativo
Auscultación pulmonar: Normoventilación y eupneico.
Auscultación cardiaca de 100 lpm, sin soplos audibles.
Exploración abdominal: Blando, depresible, sin signos de irritación peritoneal, sin visceromegalias.
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Constantes: TA 150/90 mmHg; Saturaciones sin oxígeno de 97%, temperatura de 36ºC y
frecuencias cardiacas de 100 lpm
Pruebas complementarias:
Analítica de rutina de urgencias con bioquímica, hemograma y coagulación, sin alteraciones
significativas.
ECG: Taquicardia sinusal sin alteraciones en la repolarización, ni bloqueos de rama.
Rx tórax: (Informe radiológico): Sin hallazgos significativos. (Figura 1 y 2)
Diagnóstico diferencial en Urgencias:
El síndrome de vena cava superior se produce por la obstrucción parcial o total del retorno venoso
procedente de la cabeza, parte alta del tronco y de las extremidades superiores, debido a la
compresión extrínseca o intraluminal de la vena cava en mediastino1.
El diagnóstico de sospecha es clínico, a confirmar con pruebas de imagen (radiografía, TAC
torácico con contraste, RNM).2
Las manifestaciones cutáneas pueden ser la forma de presentación de este síndrome que deben
inducirnos a buscar una neoplasia, que pueda estar comprimiendo la vena cava3.
Al igual que pasó en este caso, el primer diagnóstico diferencial que deberíamos establecer es con el
angioedema, ya que en común tienen la sintomatología de rubor, edema facial4, que en este caso
coincidía con la toma de un fármaco nuevo y que en ocasiones (en el síndrome de vena cava
superior) también mejora la sintomatología tras administración de corticoide al disminuir la
inflamación y por consiguiente, la presión de vena cava. Sin embargo hemos de estar atentos a
signos diferenciales como el ensanchamiento mediastínico (hallazgo más frecuente del síndrome de
vena cava superior), ingurgitación yugular, varicosidades torácicas y sintomatología de compresión
como tos, disfonía..., que nos pueden poner sobre aviso para poder enfocar correctamente su
verdadera etiología y no catalogarlo de una común y atípica reacción alérgica.
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También es muy típico del síndrome de vena cava superior el patrón de mejoría con la
bipedestación, empeorando por las mañanas tras el decúbito y éstasis sanguíneo.
Otro diagnóstico diferencial que nos deberíamos plantear cuando sospechamos este cuadro, es el
taponamiento cardiaco, ya que en ambos comparten síntomas como pueden ser la disnea, pero sobre
todo signos, como ingurgitación yugular, rubicundez facial, y ensanchamiento mediastínico. De ahí
la importancia de realizar una buena historia clínica y recordar la triada típica de Beck del
taponamiento: hipotensión arterial, ingurgitación yugular y pulso paradójico, con impresión de
gravedad (hipoperfusión periférica) y alternancia eléctrica que nos ayuda a diferenciarla de un
síndrome de vena cava superior
Evolución:
Al paciente se le vuelve a administrar medicación intravenosa en urgencias con corticoides y
antihistamínicos, sin mejoría. Al persistir la sintomatología de rubicundez, edema facial y tos no
productiva, se decide pasar a la sala de observación con diagnóstico de reacción alérgica y con
tratamiento pautado. Tras 12 horas de observación, continúa sin mejoría, reinterrogando al paciente
que también relata leve disfonía en últimos 4 días, observando en la exploración ingurgitación
yugular, varicosidades torácicas y típico edema en eslavina con adenopatías adenocervicales. Se
vuelve a visualizar radiografía de tórax donde a pesar de que en informe radiológico no se
apreciaban alteraciones significativas, sí que se puede observar un ensanchamiento del mediastino.
Ante los nuevos hallazgos se decide ingreso en planta de neumología con sospecha de síndrome de
vena cava superior. Posteriormente se le realiza TAC torácico apreciando conglomerado
adenopático en mediastino superior que pudiera corresponder a proceso linfoproliferativo (pequeño
derrame pleural dcho y pericárdico). Se le realiza PAAF de adenopatía observando células malignas
con marcado artefacto por desecación.
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Diagnóstico final:
Síndrome de vena cava superior secundario a adenopatías mediastínicas secundario a proceso
linfoproliferativo.
Discusión:
La causa más frecuente de SVCS son tumores malignos (75%-85%) y dentro de éstos, el carcinoma
de pulmón (carcinoma de células pequeñas en mayor medida y no microcítico posteriormente),
pudiendo observar en radiografía de tórax masas pulmonares sobre todo en hemitórax derecho,
siendo el signo radiológico más frecuente el ensanchamiento mediastínico. Otras causas son los
linfomas no Hodking5 y más raramente otros tumores como timomas, tumores de células
germinales, tumores metastásicos o enfermedades benignas tales como bocio tiroideo, fibrosis o
antiguamente, los aneurismas sifilíticos y la mediastinitis tuberculosa6. Actualmente una causa en
alza, es la yatrogénica debido al uso cada vez más, de catéteres centrales endovenosos para la
administración de medicaciones como la quimioterapia o a la instauración de marcapasos por
técnicas percutáneas7.
Dado la cantidad de síntomas que comparte con otras patologías es importante realizar un correcto
diagnóstico diferencial, que nos puedan llevar a tener en cuenta esta patología, y buscar signos
como los ya citados, ingurgitación yugular, varicosidades torácicas u otros signos de compresión, ya
que además es de vital importancia dado que los síndromes de vena cava superior deberías ser
ingresados en planta para estudio.
Para llegar al diagnóstico de confirmación se pueden utilizar diversas técnicas de imagen.
La más importante de ellas es la radiografía de tórax. Es la técnica de elección y al alcance de
cualquiera, en un paciente que acude a urgencias y en el que sospechamos un SVCS.
Destacar la importancia de la correcta orientación clínica del enfermo, ya que ante la sospecha de
una reacción alérgica, el radiólogo informó la radiografía de tórax como normal. Sin embargo, con
la sospecha de un SVCS, se evidenciaba un mediastino anormal, ensanchado coincidente con el
diagnóstico clínico. La sala de observación, permite la revaloración de casos, que inicialmente no
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evolucionan favorablemente, facilitando un análisis más exhaustivo de los mismos tras la
progresión de unas horas.
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