Intervencin educativa multifactica dirigida a mejorar la

INT-ATB- MED versión mutua
Intervención educativa multifacética dirigida a mejorar la utilización de antibióticos en Atención
Primaria: Un ensayo controlado aleatorio por conglomerados.
Investigador Principal: Adolfo Figueiras Guzmán. Profesor Titular Departamento de Salud Pública.
Universidad de Santiago de Compostela.
Proyecto Financiado por la Fundación de Investigación Médica Mutua Madrileña en 2008.
Registrado en la base de datos Current Controlled Trials (http://www.controlled-trials.com)
Cuenta con el dictamen favorable del CEIC de Galicia (código 2007/052)
ANTECEDENTES
Las resistencias a los antibióticos son en la actualidad un problema de Salud Pública primordial a nivel
mundial, tanto en países desarrollados como en vías de desarrollo [1]. Muchos de los patógenos más
frecuentes se han vuelto resistentes a los tratamientos antimicrobianos convencionales lo que conlleva
la pérdida de la eficacia de aquellos con espectro de acción reducido [2] y un aumento del uso de
combinaciones de amplio espectro [3].
Múltiples estudios indican que la utilización de antibióticos puede mejorarse sustancialmente en varios
países. Cars et al. compararon los datos de ventas de antibióticos en 15 países de la Unión Europea
entre 1993 y 1997 [10]. A diferencia de otros estudios en los que sólo se comparan las prescripciones a
cargo de los Sistemas Nacionales de Salud [1], estos autores tienen en cuenta además las realizadas a
cargo de otras entidades gestoras y receta privada, la automedicación, o la dispensación sin receta
médica.
En un estudio de comparación de la variabilidad en la práctica médica entre países se evidenció que
los médicos españoles prescriben más antibióticos y de más amplio espectro que sus colegas daneses
para las mismas indicaciones y aún teniendo guías de práctica clínica publicadas con pautas similares
[14].
La relación entre consumo de antibióticos y resistencias.
Aunque en la relación entre el consumo y el aumento de cepas resistentes intervengan más factores
relacionados con el organismo, el huésped o el modo de empleo del medicamento, se considera que el
control en la utilización de los antibióticos es la principal línea a seguir para frenar la emergencia de las
resistencias.
Las evidencias de que la utilización inadecuada de antimicrobianos es el principal factor causal de las
resistencias son abrumadoras: (a) las resistencias no existían en la era preantibiótica, (b) la prevalencia
de resistencias es más alta en entornos con una mayor frecuencia de uso (p. ej. unidades de críticos);
y (c) han emergido nuevas resistencias después de la introducción de antibióticos nuevos. También
son particularmente ilustrativos los resultados de estudios ecológicos en los que se relaciona el
consumo de antibióticos con la prevalencia de resistencias [15,16].
Intervenciones para mejorar la utilización de ATB
Dado que la utilización inadecuada de antibióticos se asocia a la emergencia y difusión de cepas
resistentes, la prescripción no justificada, la automedicación, y la dispensación sin receta son tres
factores potencialmente modificables que permitirían disminuir las resistencias. Por ello, han sido
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puestas en marcha iniciativas cuya finalidad es promover el consumo racional de los antibióticos en
casi todos los países europeos, como las campañas educativas a nivel nacional a las que se ha
sumado España en el último trimestre del 2006. Su mensaje es advertir a la población de los riesgos de
las resistencias con el fin de involucrarlos en la utilización adecuada de los antibióticos, adjudicándoles
a los profesionales sanitarios el papel de educadores. Sin embargo, los médicos y los farmacéuticos,
son elementos claves en el consumo de antibióticos y decisores importantes de la utilización
inadecuada de los mismos [11, 12,14]. Se ha planteado que los pacientes pueden tener también un
papel importante en la mala utilización de antibióticos, pero un estudio reciente muestra que en una
misma población (finlandeses) cuando cambian de entorno (de Finlandia a España) el consumo de
antibióticos sin receta pasa de inexistente a representar la mitad del total [12].
Parece pertinente por lo tanto, completar las campañas con intervenciones educativas específicas y
dirigidas a estos profesionales con el objeto de cambiar los hábitos de prescripción y dispensación
inadecuados. El objetivo de este trabajo es diseñar y evaluar una intervención educativa dirigida
inicialmente a los médicos que desarrollan su actividad en Atención Primaria y en un futuro completar
el trabajo utilizando la misma metodología en farmacéuticos comunitarios.
Intervenciones educativas para mejorar la utilización de ATB
El primer paso para el diseño de nuestra intervención será identificar las actitudes o conocimientos
que se asocian al hábito de prescripción inadecuada de los antibióticos. La investigación acerca de los
conocimientos-actitudes sobre antibióticos en profesionales es muy heterogénea, básicamente se
centra en el estudio de los factores qué condicionan la prescripción de antibióticos en patología
infecciosa respiratoria como el catarro común. De la revisión se puede extraer tres actitudes
relacionadas con la prescripción inadecuada: complacencia hacia las demandas de los pacientes,
prevención de complicaciones e indiferencia ante el problema de las resistencias [22]. Es interesante
tener en cuenta que estos estudios han sido desarrollados básicamente fuera de España, por lo que
desconocemos si sus resultados se pueden extrapolar a nuestro medio.
Estos mismos pasos (identificación de conocimientos-actitudes, diseño de intervención, e intervención)
han sido seguidos en profesionales sanitarios para la mejora de la práctica médica en el campo de la
fármacoepidemiologia. Un estudio reciente realizado por nuestro grupo de investigación ha mostrado
que si después de identificar los conocimientos y actitudes de los médicos asociados a la
infranotificación de sospechas de reacciones adversas [23], se diseña una intervención interactiva para
modificar las lagunas de los médicos, se puede incrementar de forma drástica − mas de 10 veces
durante un periodo superior a un año− la notificación [24].
En conclusión, identificando las actitudes y conocimientos que intervienen en la decisión de prescribir
antibióticos en nuestro medio tendremos una información muy valiosa en la que basar el diseño de una
intervención dirigida a mejorar estos hábitos entre los profesionales sanitarios que más directamente
intervienen en el uso de los antibióticos. Esta intervención educativa permitirá mejorar la utilización de
los antibióticos y potencialmente contribuiría a solucionar uno de lo retos de este siglo: la emergencia
de gérmenes resistentes.
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REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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OBJETIVOS
Objetivo general
• Mejorar la utilización extrahospitalaria de los antibióticos por parte de médicos de Atención
Primaria.
Objetivos primarios
1. Explorar los conocimientos y actitudes de los médicos en materia de manejo clínico de la
infección respiratoria, antibióticos y resistencias.
2. Identificar qué conocimientos o actitudes se asocian a la prescripción inadecuada de
antibióticos.
3. Poner en marcha una intervención educativa multifacética (dirigida a médicos) para mejorar
la utilización extrahospitalaria de antibióticos.
4. Valorar la efectividad de la intervención educativa diseñada en términos de mejora de la
calidad /cantidad de la prescripción de antibióticos.
5. Identificar el período durante el cual se mantienen los cambios en los hábitos de
prescripción.
Objetivos secundarios
• Valorar la relación coste-beneficio de la intervención educativa.
HIPÓTESIS DE TRABAJO
H1: Las actitudes y conocimientos hacia los antibióticos generan hábitos de prescripción.
H2: La identificación de las actitudes, conocimientos y factores que generan hábitos de prescripción
inadecuados permitirá diseñar medidas de intervención específicas para mejorar el uso de los
antibióticos.
H3: La intervención educativa diseñada a partir de lagunas detectadas en conocimientos y actitudes
respecto a los antibióticos y resistencias, mejorará la prescripción de antibióticos.
H4: La intervención educativa colaborará en el control de las resistencias bacterianas.
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METODOLOGÍA
FASE I (OBJETIVOS 1 A 4). ESTUDIO DE COHORTES (12 primeros meses)
Diseño, poblaciones y muestras
Se realizarán dos estudios de cohortes, uno sobre la población de médicos de Atención Primaria del
Servicio Gallego de Salud (N≈2900). Se seleccionará una muestra aleatoria estratificada por áreas
sanitarias de aproximadamente 1500 médicos.
Las principales exposiciones objeto de estudio (actitudes y conocimientos sobre infecciones
respiratorias, y resistencias a antibióticos), junto con otras posibles variables de control (edad, sexo),
se valorarán mediante el envío por correo postal y con franqueo pagado de un cuestionario
autocumplimentado y dirigido personalmente a cada uno de los médicos participantes.
Diseño de los cuestionarios: el diseño de los cuestionarios se hará en seis fases:
• Fase 1: Revisión sistemática de artículos sobre actitudes y condicionantes de la prescripción
de los antibióticos así como de los cuestionarios empleados en estos estudios. (YA
REALIZADA).
• Fase 2: Estudio cualitativo para identificación de actitudes/conocimientos relevantes. Estudio
cualitativo con grupos focales.
• Fase 3: Elaboración de los cuestionarios a partir de las hipótesis generadas en las fases I y II.
• Fase 4: Estudio de validez de aspecto y de contenido. Se valorará la validez de aspecto y de
contenido mediante consenso de expertos, por un panel multidisciplinar de profesionales de la
salud.
• Fase 5: Se realizarán dos estudios pilotos (n=20 profesionales) para modificar aquellas
preguntas en las que hayan surgido dificultades durante la cumplimentación.
• Fase 6: Estudio de validez de concepto o de constructo. Se realizará dos estudios pilotos en
profesionales sanitarios que no pertenezcan a la población de estudio (n=50 profesionales.
• Fase 7: Estudio de fiabilidad. Para valorar la fiabilidad de los cuestionarios, a dos grupos de
50 profesionales (por ej. médicos de otra comunidad autónoma próxima a Galicia), se les dará
el cuestionario para su cumplimentación con un plazo de tiempo de un mes entre ambos.
Asumiendo que las actitudes son bastante estables en el tiempo, se revisarán las preguntas
que presenten una baja concordancia.
Seguimiento, variables dependientes y fuentes de datos
Se realizará un seguimiento retrospectivo de 12 meses en médicos. En los médicos participantes los
efectos objeto del estudio se valorarán a través de indicadores mensuales de cantidad y calidad en la
prescripción. Los datos serán procesados de forma codificada por miembros del equipo investigador.
Se cumplirá la legislación vigente con respecto al tratamiento de los datos de carácter confidencial (Ley
Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal)
FASE II (OBJETIVOS 5 al 7): ENSAYO CONTROLADO ALEATORIO POR CONGLOMERADOS (2ª y
3ª anualidad)
La población del ensayo controlado estará compuesta por todos los médicos en activo que trabajen en
cualquier centro de Atención Primaria del Sistema Gallego de Salud (aproximadamente 2900). Para
evitar la contaminación cruzada entre sujetos del grupo de intervención y de control se utilizarán como
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unidades de asignación conglomerados espaciales en vez de profesionales. Los conglomerados
vendrán determinados por la zona de influencia de los 7 hospitales de referencia de Galicia.
El diseño de las intervenciones educativas será específico para médicos y se realizará a partir de los
resultados de los estudios de cohortes realizados en la fase previa. Se elaborará material didáctico que
resuma los principales mensajes de la intervención y se entregará tras cada visita (recordatorio).
Seguimiento, variables dependientes y fuentes de datos
Para evaluar los efectos de la intervención se utilizarán: (1) indicadores de cantidad y calidad en la
prescripción previamente diseñados. Los datos serán procesados de forma codificada por miembros
del equipo investigador. Se cumplirá la legislación vigente con respecto al tratamiento de los datos de
carácter confidencial (Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter
Personal)
Análisis estadístico
Todo el análisis estadístico se realizará por intención de tratar (Hollis S, BMJ 1999). La inclusión de
todos los sujetos aleatorizados previene del sesgo de selección por la no asistencia de los
profesionales a la intervención. Se aplicarán Modelos Lineales Mixtos. Para construir los modelos se
tomarán como variables dependientes los indicadores mensuales previamente descritos, con las
observaciones mensuales (por mes y profesional) como nivel uno, los profesionales como nivel dos, y
el conglomerado espacial como nivel tres; se considerarán como efectos aleatorios tanto los
profesionales como los conglomerados espaciales. Los modelos se ajustarán por las variables
sociodemográficas y personales en las que los grupos queden desequilibrados.
CRONOGRAMA
Primera anualidad
Tareas
1T
2T
3T
Segunda anualidad
4T
1T
2T
3T
4T
Tercera anualidad
1T
2T
3T
4T
Revisión bibliográfica
Grupos focales
Elaboración del cuestionario
Validez, estudio piloto y
fiabilidad
Envío cuestionarios médicos
Análisis estadísticos de la 1ª
fase
Diseño intervención médicos
Definición de conglomerados y
distribución al azar
Contacto con los centros de
salud
Puesta en marcha de las
intervenciones.
Seguimiento intervenciones
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EQUIPO INVESTIGADOR Y MEDIOS MATERIALES DISPONIBLES
El equipo investigador pertenece a un grupo de investigación consolidado en el campo de la Salud
Pública, afirmación avalada por su pertenencia al CIBER de Epidemiología y Salud Pública y por los
más de 10 proyectos liderados en los últimos 5 años.
Está formado por médicos y farmacéuticos en este campo, y que desarrollan su actividad profesional
docente en la Universidad de Santiago de Compostela (USC) y asistencial en el Complejo Hospitalario
Universitario de Santiago. La línea de investigación en Farmacoepidemiología, tema sobre el que versa
el proyecto presentado, es una de las más prolíferas del grupo. Los estudios iniciados en esta materia,
liderados por el IP de este proyecto, se centran esencialmente en la mejora de la utilización de los
medicamentos por los profesionales sanitarios y la población con el fin de minimizar los riesgos
asociados al mal uso de los mismos. Los resultados de estos trabajos han sido publicados en revistas
de impacto internacional (JAMA, Med Care o Drug Safety). Además, otros miembros del equipo, son
médicos asistenciales que trabajan en el ámbito de Atención Primaria y que han colaborado en otros
proyectos previos del equipo.
Elementos disponibles
Aplicaciones
Ordenadores personales
Elaboración de informes, gestión de bases de datos, análisis
estadístico
Escáner con alimentador automático de
hojas
Captura de datos de los cuestionarios
Línea telefónica dedicada
Llamadas de teléfono
Licencia de SPSS para windows
Gestión de datos y Análisis estadístico
Licencia de MS-Access
Gestión de bases de datos
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