defensa del consumidor. empresa medicina prepaga. contratos

Poder Judicial de la Nación
DEFENSA
DEL
MEDICINA
CLAUSULAS.
CONSUMIDOR.
PREPAGA.
QUE
EMPRESA
CONTRATOS.
LIMITAN
LA
RESPONSABILIDAD. INTERPRETACIÓN
EL CASO: La Dirección Nacional de Comercio Interior impuso multa a la empresa
de medicina prepaga, por infracción art. 19° de la ley 24.240, “…por la negativa en
brindar a un asociado la cobertura médica respecto a una prótesis de hombro…”.La
Subsecretaría de Defensa de la Competencia y Defensa del Consumidor resuelve que
la firma no garantizó en forma integral la asistencia médica que su afiliada requería,
intimándola a la empresa a cubrir el 100% de la prótesis prescripta por el médico.La
denunciada presenta su descargo y se le hace saber que la medida cautelar solicitada
USO OFICIAL
deviene abstracta en virtud de que la denunciante solucionó su problemática por otros
medios.La Dirección de Actuaciones por infracción de la Dirección Nacional de
Comercio Interior continúa con las actuaciones, por aplicación de art. 45 de la ley
24.240,y concluido el sumario resuelve imponer la multa del caso.”En un caso en el
que se debate la responsabilidad de un sistema asistencial médico prepago, es
necesario analizar las circunstancias del caso con criterio de razonabilidad, por
tratarse de un reglamento general, tipificado y predispuesto por la entidad, lo que
impone inclinarse por los límites de su significado, en beneficio del adherente (JA,
2000-IV-síntesis).Así, la CSJN en los autos: "Recurso de hecho deducido por la actora
en la causa P. de M. de I., J. M. c. Asociación Civil Hospital Alemán" del 16 de abril
de 2002, ha expresado que cabe tener particularmente presente como pauta
orientadora en los casos de contratos con cláusulas predispuestas, que en caso de duda
debe prevalecer la interpretación que favorezca a quien contrató con el predisponente
o contra el autor de las cláusulas uniformes.Por otra parte, teniendo especialmente en
cuenta que el beneficiario de un régimen de medicina prepaga constituye en rigor de
verdad un verdadero consumidor del correspondiente servicio a brindar por la
empresa prestataria, resulta natural la invocación del art. 3°. de la ley 24.240, que
reza: "Las disposiciones de esta ley se integran con las normas generales y especiales
aplicables a las relaciones jurídicas antes definidas, en particular las de defensa de la
competencia y de lealtad comercial. En caso de duda, se estará siempre a la
interpretación más favorable para el consumidor" (Adla, LIII-D, 4125).Cabe recordar
que en el párr. 2° del art. 37 de dicha ley, se consigna que "La interpretación del
contrato se hará en el sentido más favorable para el consumidor. Cuando existen
dudas sobre los alcances de su obligación, se estará a la que sea menos
gravosa".Además, en el caso particular de los contratos celebrados con empresas de
medicina prepaga, y en razón de que las mismas administran una hacienda cuyo
objeto respecto de los asociados o afiliados es cubrirles, facilitarles o financiarles
necesidades de índole médico asistencial, tal actividad guarda cierta analogía con la
disciplina aseguratoria, por lo que le son aplicables ciertas reglas específicas del
contrato de seguro, como la buena fe o le mayor rigor con que cabe apreciar la
configuración de responsabilidad en los titulares de haciendas especializadas en razón
de su objeto (LA LEY, 1997-E, 1037).En este sentido se ha resuelto que en los sistemas
de medicina prepaga, la interpretación de cláusulas que limitan la responsabilidad,
debe hacerse siempre en forma estricta y rigurosa, valorada dentro del contexto del
contrato en que se hallan insertas y cuidando de no desvirtuar la naturaleza
asistencial del acto en cuestión. En caso de duda acerca de la extensión de la cobertura
se estará por la obligación de la prestataria del servicio, no sólo porque ella redacta las
condiciones del contrato -con lo que tuvo la posibilidad de fijar en forma precisa e
indubitable la extensión clara de sus obligaciones-, sino porque se halla en juego un
bien al cual nuestra sociedad valora y ve ligada su subsistencia: la protección de la
salud pública (CNCiv., sala M. 16/9/l997, JA, 2000-IV, síntesis).(del voto del Juez
ÁLVAREZ)
16/6/2011.SALA SEGUNDA.Expte.15.175.“Programa Médico S.A.C.M.
c/Dirección Nacional de Comercio Interior s/Recurso Administrativo
Directo”.
DEFENSA DEL CONSUMIDOR. CONTRATO
DE
ASISTENCIA
MÉDICA
PREPAGA.
CLÁUSULAS ABUSIVAS. ALTERACIÓN DE LA
RELACIÓN
DE
EQUIVALENCIA
CONTRACTUAL.
Cabe resaltar que, como en el caso de autos, en materia de medicina prepaga cuando
la insatisfacción es absoluta, el uso es abusivo, ya que el consumidor enfermo no tiene
como alternativa real la obtención del servicio que necesita, a través de un proveedor
alternativo.(Ricardo Lorenzetti, "Cláusulas abusivas en materia de medicina
prepaga", JA, 1997-III-799). En la causa que nos ocupa, la prótesis ofrecida por la
empresa es rechazada por los profesionales médicos por no ser la indicada para la
intervención médica de la paciente, con lo cual, podemos deducir que la insatisfacción
del ofrecimiento resultó absoluta.En este orden de ideas se ha dicho asimismo que
tratándose de un contrato de asistencia médica prepaga, siendo típicamente un
contrato de adhesión, resulta equitativo, lícito y jurídicamente correcto, que las
cláusulas predispuestas que componen dicho contrato sean, -en caso de dudainterpretadas en contra del ente prestador del servicio -que las redacta e impone- y en
sentido favorable al afiliado adherido (CNCiv., sala M, 16/9/1997, J.A. 2000-IV,
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síntesis).El capítulo IX de la LDC trata "De los términos abusivos y cláusulas
ineficaces". El concepto de cláusula abusiva se acuñó merced al estudio de los
contratos por adhesión, convenios en los que se advirtió que la facultad de
predisposición de las cláusulas por la parte fuerte, y la debilidad del co-contratante,
podían conducir a éste a la celebración de acuerdos que contuvieran estipulaciones
evidentemente desventajosas para él.El art. 37 de la LDC refiere que sin perjuicio de
la validez del contrato, se tendrán por no convenidas: a) Las cláusulas que
desnaturalicen las obligaciones o limiten la responsabilidad por daños; b) Las
cláusulas que importen renuncia o restricción de los derechos del consumidor o
amplíen los derechos de la otra parte; c) Las cláusulas que contengan cualquier
precepto que imponga la inversión de la carga de la prueba en perjuicio del
consumidor. La interpretación del contrato se hará en el sentido más favorable para el
consumidor. Cuando existan dudas sobre los alcances de su obligación, se estará a la
que sea menos gravosa...".Entonces, podemos afirmar que se consideran términos o
USO OFICIAL
cláusulas abusivas las que afecten inequitativamente al consumidor o usuario en el
cotejo de los derechos y obligaciones de ambas partes y esta afectación inequitativa se
produce cuando se altera la relación de equivalencia contractual. (del voto del Juez
ÁLVAREZ)
16/6/2011.SALA SEGUNDA.Expte.15.175.“Programa Médico S.A.C.M.
c/Dirección Nacional de Comercio Interior s/Recurso Administrativo
Directo”.
DEFENSA DEL CONSUMIDOR.EMPRESA DE
MEDICINA PREPAGA .LEY 24.240.FINALIDAD.
AUTORIDAD
DE
APLICACIÓN.
COMPETENCIA. FALLOS CSJN.
Cabe señalar que la finalidad de la ley 24.240 consiste en la debida tutela y protección
del consumidor o el usuario, que a modo de purificador legal integra sus normas con
las de todo el orden jurídico, de manera que se impone una interpretación que no
produzca un conflicto interpretativo, no malogre o controvierta los derechos y
garantías que, en tal sentido, consagra el articulo 42 de la Constitución Nacional
(sentencia del 21 de marzo de 2006, en autos: F.1116, L. XXXIX, “Ferrerira, Víctor
Daniel y otro c/VICOV SA s/daños y perjuicios”, voto del Dr. E. Raúl Zaffaroni),
quedando comprendidas en la ley 24.240 las empresas de medicina prepaga (Fallo:
364:677 voto del Dr. Vazquez).En cuanto a la competencia del órgano que dictó el acto
administrativo impugnado, es preciso señalar que el artículo 41 de la ley 24.240
estableció como autoridad de aplicación a la Secretaria de Comercio Interior.Así,
dentro del organigrama del Ministerio de Economía y Finanzas Públicas (Ley de
Ministerios n° 22.250 conf. ley n° 26.338 y decreto n° 877/2006) se encuentran la
Secretaría de Comercio Interior y, en su órbita, la Subsecretaría de Defensa del
Consumidor – Dirección de Defensa del Consumidor.Sentado ello, cabe señalar que la
CSJN, in re “Ángel Estrada y Cía. S.A. c. Secretaría de Energía y Puertos”, fallo del
05-04-2005 (A. 126. XXXVI.) se ha pronunciado en el sentido de que si bien “…el
otorgamiento de facultades jurisdiccionales a órganos de la administración desconoce lo
dispuesto en los arts. 18, que garantiza la defensa en juicio de la persona y sus derechos,
y 109 de la Constitución Nacional…”, “…tales principios constitucionales quedan a
salvo siempre y cuando los organismos de la administración dotados de jurisdicción para
resolver conflictos entre particulares hayan sido creados por ley, su independencia e
imparcialidad estén aseguradas, el objetivo económico y político tenido en cuenta por el
legislador para crearlos (y restringir así la jurisdicción que la Constitución Nacional
atribuye a la justicia ordinaria) haya sido razonable y, además, sus decisiones estén
sujetas a control judicial amplio y suficiente…”.(del voto de
la Jueza
CALITRI,con adhesión del Juez SCHIFFRIN)
16/6/2011.SALA SEGUNDA.Expte.15.175.“Programa Médico S.A.C.M.
c/Dirección Nacional de Comercio Interior s/Recurso Administrativo
Directo”.
DEFENSA
DEL
CONSUMIDOR.
LEY
24.240.SISTEMAS DE MEDICINA PREPAGA.
CLAUSULAS CONTRACTUALES. CRITERIO
INTERPRETATIVO.
Cabe resaltar, que en los sistemas de medicina prepaga “la situación jurídica que liga
al contratante de un plan de medicina prepaga, importa, un alejamiento de la posibilidad
otorgada a cada uno de los contratantes de concurrir o influir sobre la determinación o
sobre la elección del contenido del contrato. De tal forma , aquel vínculo debe ser
subsumido dentro de lo que la doctrina y jurisprudencia ha denominado “contrato de
adhesión”, definido como aquél en que las cláusulas son previamente determinadas y
propuestas por uno solo de los contratantes, de modo que el otro no tiene el poder de
introducirle modificaciones, y si no quiere aceptarlas, debe renunciar a estipular el
contrato, lo que introduce una limitación a la libertad contractual y se resuelve en una
imposición del contenido contractual (o tomar o dejar) ( “Doctrina general del
contrato”, Ejea, 1986 T. I, pág.440 a 447). Cabe también remarcar que “cuando a
través del contrato se instrumentan relaciones de consumo, la desigualdad suele resultar
aún mayor. Esta la situación-y otras que se sirven de ella como base- torna necesaria la
interpretación, readaptación y en algunos casos la modificación de lo convenido a través
de herramientas jurídicas que permitan restablecer la posición de igualdad, o al menos
Poder Judicial de la Nación
de equidad, en el desenvolvimiento del contrato.Estamos refiriéndonos a normas de
fondo y de forma que nos permitan realizar esta adaptación rápidamente y del modo más
favorable hacia la parte débil de la relación jurídica.Sin lugar a dudas, la más eficaz
dentro de este conjunto de normas es la Ley de Defensa del Consumidor 24.240, que
establece pautas para evitar que los consumidores y usuarios se vean perjudicados por la
interpretación de las cláusulas contractuales; la inclusión de cláusulas abusivas y la
información; la aplicación de sanciones y las actuaciones administrativas tendientes a
lograr el control y cumplimiento de toda la legislación aplicable.( Ricardo Luis
Lorenzetti y Gustavo J. Schötz , “Defensa del Consumidor”, Cap VI “El derecho a la
salud y de las relaciones de consumo”, pag. 167/168, Ed. Ábaco de Rodolfo Desalma,
2003.).Asimismo, nuestro Máximo Tribunal ha dispuesto in re “Cambiaso Péres de
Nealón, Celia María Ana y Otros c/Centro de Educación Médica e Investigaciones
Médicas” que “la adhesión a cláusulas predispuestas de una empresa y la existencia de
un servicio prestado para un consumidor final, indica que debe darse tanto a la ley cuya
USO OFICIAL
interpretación se discute como al contrato que vincula a las partes, entre todos los
sentidos posibles, el que favorezca al consumidor de conformidad con el art. 42 de la
Constitución Nacional y los arts. 3 y 37 de le ley 24.240 de Defensa del Consumidor”. (v.
Fallos: 324:677). (del voto de
la Jueza CALITRI,con adhesión del Juez
SCHIFFRIN)
16/6/2011.SALA SEGUNDA.Expte.15.175.“Programa Médico S.A.C.M.
c/Dirección Nacional de Comercio Interior s/Recurso Administrativo
Directo”.
DEFENSA DEL CONSUMIDOR. EMPRESA DE
MEDICINA PREPAGA. Y OBRAS SOCIALES.
PROVISIÓN
DE
PRÓTESIS.PLANES
DE
COBERTURA. LEYES 24.754,23.660,23.661 Y
24.455.
EL CASO: recurso interpuesto por empresa de medicina prepaga a tenor del art. 45
Ley 24.240, contra la Disposición de la Dirección Nacional de Comercio Interior,
dependiente del Ministerio de Economía y Producción de la Nación, que impuso a la
recurrente una multa de cien mil pesos ($100.000) por infracción al artículo 19 de la
Ley N° 24.240 de Defensa del Consumidor, por la negativa en brindar a un asociado la
cobertura médica respecto a una prótesis de hombro. El Tribunal rechazó el recurso.
“Cabe señalar que el artículo 1° de la ley 24.754 sobre “Medicina Prepaga” impone a
las empresas de medicina prepaga un régimen imperativo mínimo de asistencia
médica, análogo al que deben brindar los agentes del seguro de salud comprendidos
en las leyes 23.660, 23.661 y 24.455, es así que dice “las empresas o entidades que
presten servicios de medicina prepaga deberán cubrir, como mínimo, en sus planes de
cobertura médico asistencial las mismas presentaciones obligatorias dispuestas para
las obras sociales, conforme lo establecido por las leyes 23.660, 23.661 y 24.455 y sus
respectivas reglamentaciones”.Así, el Programa Médico Obligatorio de Emergencia
(P.M.O.E. - Res.201/02 M.S.) establece las prestaciones básicas esenciales que deben
garantizar las Obras Sociales y Agentes del Seguro a toda la población beneficiaria.
En el punto 8.3.3 de la resolución citada se establece, en relación a prótesis y órtesis,
que “la cobertura será del 100% en prótesis e implantes de colocación interna
permanente y del 50% en órtesis y prótesis externas, no reconociéndose las prótesis
denominadas biogénicas o bioeléctricas. El monto máximo a erogar por el Agente de
Seguro será el de la menor cotización en plaza. Las indicaciones médicas se efectuarán
por nombre genérico, sin aceptar sugerencias de marcas, proveedor u especificaciones
técnicas que orienten la prescripción encubierta de determinado producto. El Agente
de Seguro deberá proveer las prótesis nacionales según indicación, sólo se admitirán
prótesis importadas cuando no exista similar nacional. La responsabilidad del Agente
de Seguro se extingue al momento de la provisión de la prótesis nacional”. (del voto
de la Jueza CALITRI,con adhesión del Juez SCHIFFRIN)
16/6/2011.SALA SEGUNDA.Expte.15.175.“Programa Médico S.A.C.M.
c/Dirección Nacional de Comercio Interior s/Recurso Administrativo
Directo”.
PODER JUDICIAL DE LA NACIÓN
La Plata, 16 de junio de 2011. R.S. 2 T.216 f* 15/19
AUTOS Y VISTOS: este expte. N° 15.175/08 caratulado: “Programa Médico
S.A.C.M. c/Dirección Nacional de Comercio Interior s/Recurso Administrativo
Directo”,
Y CONSIDERANDO QUE:
EL JUEZ ÁLVAREZ DIJO:
I. Llega la causa a esta Alzada por remisión de la Dirección Nacional de Comercio
Interior, y en virtud del recurso interpuesto por la parte demandada, (…), contra la
resolución dictada por ese organismo (…), que resolvió imponer una multa de $(…) a la
empresa Programas Médicos S.A.C.M. al considerarla infractora del artículo 19° de la ley
24.240, “…por la negativa en brindar a un asociado la cobertura médica respecto a una
prótesis de hombro…”.
II. Las actuaciones se iniciaron con la denuncia obrante (…), ante la dirección de
Defensa del Consumidor, por la que la Sra. E. L. N. relata que debido a un accidente
sufrido por su madre, se reclamó a la empresa de medicina prepaga a la cual está afiliada su
progenitora, la provisión de una prótesis modular de hombro prescripta por los
profesionales médicos a cargo, sin obtener un resultado positivo (…).
Poder Judicial de la Nación
En virtud de ello (…) la Subsecretaría de Defensa de la Competencia y Defensa del
Consumidor resuelve que de acuerdo a las constancias obrantes en la causa, la firma
Programas Médicos S.A.C.M. no garantizó en forma integral la asistencia médica que su
afiliada requería, y , como consecuencia de esto, intima a la empresa a cubrir el 100% de la
prótesis prescripta por el profesional de la cartilla de la empresa, (…). Luego, la denunciada
presenta su descargo y, (…) se le hace saber que la medida cautelar solicitada deviene
abstracta en virtud de que la denunciante solucionó su problemática por otros medios.
En este estado de situación, (…), se trasladan las actuaciones a la Dirección de
Actuaciones por infracción de la Dirección Nacional de Comercio Interior para que
continúe con las actuaciones, por aplicación de art. 45 de la ley 24.240, que, luego de
concluido el sumario resolvió imponer una multa de $(…) a la empresa Programas Médicos
S.A.C.M. por infracción al artículo 19° de la Ley de Defensa del Consumidor; resolución
que luego es apelada por el apoderado de la empresa Programas Médicos S.A.C.M..
III- Ahora bien, los agravios esgrimidos por la apelante, resultan ser, básicamente,
USO OFICIAL
el planteo de la violación al principio de la división de poderes por considerar inadecuado
que la resolución haya sido dictada por un organismo perteneciente al Poder Ejecutivo
Nacional, en interpretación de una ley nacional, creyendo el apelante que la interpretación
de los alcances de una ley nacional corresponderían al Poder Judicial. Por otra parte
considera que el fallo recurrido realiza un análisis erróneo de los contratos de adhesión (en
los que ubica el contrato entre la prepaga y la damnificada) y que la multa impuesta resulta
irrazonable y desproporcionada.
IV. Analizando el planteo efectuado por la parte recurrente, cabe señalar en primer
término que el art. 45 de la ley de defensa del consumidor refiere que “…La autoridad
nacional de aplicación iniciará actuaciones administrativas en caso de presuntas
infracciones a las disposiciones de la (…) ley (…) de oficio o por denuncia de quien
invocare un interés particular o actuare en defensa del interés general de los
consumidores…”.
Por otra parte, en un caso en el que se debate la responsabilidad de un sistema
asistencial médico prepago, es necesario analizar las circunstancias del caso con criterio de
razonabilidad, por tratarse de un reglamento general, tipificado y predispuesto por la
entidad, lo que impone inclinarse por los límites de su significado, en beneficio del
adherente (JA, 2000-IV-síntesis).
Así, la Corte Suprema de Justicia de la Nación en los autos: "Recurso de hecho
deducido por la actora en la causa P. de M. de I., J. M. c. Asociación Civil Hospital
Alemán" del 16 de abril de 2002, ha expresado que cabe tener particularmente presente
como pauta orientadora en los casos de contratos con cláusulas predispuestas, que en caso
de duda debe prevalecer la interpretación que favorezca a quien contrató con el
predisponente o contra el autor de las cláusulas uniformes.
Por otra parte, teniendo especialmente en cuenta que el beneficiario de un régimen
de medicina prepaga constituye en rigor de verdad un verdadero consumidor del
correspondiente servicio a brindar por la empresa prestataria, resulta natural la invocación
del art. 3°. de la ley 24.240, que reza: "Las disposiciones de esta ley se integran con las
normas generales y especiales aplicables a las relaciones jurídicas antes definidas, en
particular las de defensa de la competencia y de lealtad comercial. En caso de duda, se
estará siempre a la interpretación más favorable para el consumidor" (Adla, LIII-D, 4125).
Cabe recordar que en el párr. 2° del art. 37 de dicha ley, se consigna que "La
interpretación del contrato se hará en el sentido más favorable para el consumidor. Cuando
existen dudas sobre los alcances de su obligación, se estará a la que sea menos gravosa".
Además, en el caso particular d3e los contratos celebrados con empresas de
medicina prepaga, y en razón de que las mismas administran una hacienda cuyo objeto
respecto de los asociados o afiliados es cubrirles, facilitarles o financiarles necesidades de
índole médico asistencial, tal actividad guarda cierta analogía con la disciplina aseguratoria,
por lo que le son aplicables ciertas reglas específicas del contrato de seguro, como la buena
fe o le mayor rigor con que cabe apreciar la configuración de responsabilidad en los
titulares de haciendas especializadas en razón de su objeto (LA LEY, 1997-E, 1037).
En este sentido se ha resuelto que en los sistemas de medicina prepaga, la
interpretación de cláusulas que limitan la responsabilidad, debe hacerse siempre en forma
estricta y rigurosa, valorada dentro del contexto del contrato en que se hallan insertas y
cuidando de no desvirtuar la naturaleza asistencial del acto en cuestión. En caso de duda
acerca de la extensión de la cobertura se estará por la obligación de la prestataria del
servicio, no sólo porque ella redacta las condiciones del contrato -con lo que tuvo la
posibilidad de fijar en forma precisa e indubitable la extensión clara de sus obligaciones-,
sino porque se halla en juego un bien al cual nuestra sociedad valora y ve ligada su
subsistencia: la protección de la salud pública (CNCiv., sala M. 16/9/l997, JA, 2000-IV,
síntesis).
Por otra parte cabe resaltar que, como en el caso de autos, en materia de medicina
prepaga cuando la insatisfacción es absoluta, el uso es abusivo, ya que el consumidor
enfermo no tiene como alternativa real la obtención del servicio que necesita, a través de un
proveedor alternativo.(Ricardo Lorenzetti, "Cláusulas abusivas en materia de medicina
prepaga", JA, 1997-III-799). En la causa que nos ocupa, la prótesis ofrecida por la empresa
es rechazada por los profesionales médicos por no ser la indicada para la intervención
médica de la paciente, con lo cual, podemos deducir que la insatisfacción del ofrecimiento
resultó absoluta.
En este orden de ideas se ha dicho asimismo que tratándose de un contrato de
asistencia médica prepaga, siendo típicamente un contrato de adhesión, resulta equitativo,
lícito y jurídicamente correcto, que las cláusulas predispuestas que componen dicho
contrato sean, -en caso de duda- interpretadas en contra del ente prestador del servicio -que
las redacta e impone- y en sentido favorable al afiliado adherido (CNCiv., sala M,
16/9/1997, J.A. 2000-IV, síntesis).
Poder Judicial de la Nación
El capítulo IX de la LDC trata "De los términos abusivos y cláusulas ineficaces". El
concepto de cláusula abusiva se acuñó merced al estudio de los contratos por adhesión,
convenios en los que se advirtió que la facultad de predisposición de las cláusulas por la
parte fuerte, y la debilidad del co-contratante, podían conducir a éste a la celebración de
acuerdos que contuvieran estipulaciones evidentemente desventajosas para él.
El art. 37 de la LDC refiere que sin perjuicio de la validez del contrato, se tendrán
por no convenidas: a) Las cláusulas que desnaturalicen las obligaciones o limiten la
responsabilidad por daños; b) Las cláusulas que importen renuncia o restricción de los
derechos del consumidor o amplíen los derechos de la otra parte; c) Las cláusulas que
contengan cualquier precepto que imponga la inversión de la carga de la prueba en
perjuicio del consumidor. La interpretación del contrato se hará en el sentido más favorable
para el consumidor. Cuando existan dudas sobre los alcances de su obligación, se estará a la
que sea menos gravosa..."
Entonces, podemos afirmar que se consideran términos o cláusulas abusivas las que
USO OFICIAL
afecten inequitativamente al consumidor o usuario en el cotejo de los derechos y
obligaciones de ambas partes y esta afectación inequitativa se produce cuando se altera la
relación de equivalencia contractual.
Probada la existencia de la infracción, en virtud de lo que analizaramos
anteriomente, pasaremos a examinar el agravio planteado en relación al monto de la multa.
Así, cabe señalar que la autoridad de aplicación indicó en su decisión las circunstancias que
tuvo en cuenta para aplicar la sanción. En este sentido consideró las características del
servicio, la posición que la infractora ocupaba en el mercado, el grado de responsabilidad
en la infracción imputada, el derecho a la información, los perjuicios sociales derivados de
la infracción y su generalización y el carácter ejemplar y disuasivo de la medida adoptada.
Por ello, el monto impuesto no puede reputarse irrazonable, sino que por el contrario resulta
ajustado a derecho.
En virtud de lo expuesto corresponde confirmar la resolución recurrida con costas a
la recurrente vencida.
LA JUEZA CALITRI DIJO:
I- La disposición recurrida
Llegan estos autos a la Alzada en virtud del recurso interpuesto por el Dr. R.E.,
apoderado de Programas Médicos SACM, en los términos del artículo 45 de la Ley N°
24.240, contra la Disposición DNCI N°216/2008 de fecha 3 de marzo de 2008, de la
Dirección Nacional de Comercio Interior, dependiente del Ministerio de Economía y
Producción de la Nación, que impuso a la recurrente una multa (…) por infracción al
artículo 19 de la Ley N° 24.240 de Defensa del Consumidor, por la negativa en brindar a un
asociado la cobertura médica respecto a una prótesis de hombro.
II. El recurso de Programas Médicos S. A. C. M.
La recurrente cuestiona al acto administrativo dictado por el director de la Dirección
Nacional de Comercio Interior, al que califica de viciado de “manera esencial” y en
“flagrante violación al principio de división de poderes”. Manifiesta que el fallo recurrido
realiza un análisis erróneo respecto a los “contratos de adhesión”. Asimismo, hace alusión
al error en la inversión de la carga de la prueba y que la multa impuesta resulta irrazonable
y desproporcionada.
III. Antecedentes del caso.
Las actuaciones administrativas que dan origen a la imposición de la multa a la
recurrente, se inician ante la denuncia efectuada a principios de julio de 2004 por la señora
Celia Nikolajzuk y su grupo familiar ante el Centro de Atención al Consumidor, indicando
que, como consecuencia de la fractura de húmero sufrida por la señora Nikolajzuk el día 3
de abril de 2004, el médico le había prescripto cirugía con colocación de prótesis, indicando
en un principio una prótesis importada y que, dado la imposibilidad de costearla, luego
cambió su prescripción a una prótesis modular.
Los denunciantes relataron que realizaron el pedido pertinente el día 12 de junio
mediante fax y que el día 23 del mismo mes tuvieron una reunión con la médica auditora de
la prepaga, haciéndoseles entrega de dos fotocopias de presupuestos de prótesis (una de
2.400 y otra de 2.875 pesos) de las cuales les manifestaron que les cubrirían $ 600.
Asimismo, indicaron en dicha presentación que el día 25 de junio habían cursado
una carta documento en la cual se pedía la cobertura del 100% conforme el programa
médico obligatorio (ley 24.754), la cual fue respondida por la actual accionante que la
rechazó por improcedente y por contener términos falsos e indicó que les autorizarían una
prótesis de $980 que, sostuvieron, no era la pedida por el cirujano y que, en consecuencia,
fue rechazada por dicho profesional al no cumplir con la demanda funcional que necesitaba
el paciente.
Es así, que en el marco de lo normado por el artículo 45, 2° párrafo de la Ley
24.240 se citó a audiencia de conciliación entre las partes, sin que se haya llegado a un
acuerdo.
Que, con fecha 30/08/04 la Subsecretaría de Defensa de la Competencia y Defensa
del Consumidor dictó la resolución imputándole a Programas Médicos SACM la presunta
infracción al artículo 19 de la Ley 24.240 ordenándose cautelarmente la cobertura total de
la prótesis prescripta por el profesional.
Posteriormente, la prestadora produjo el descargo administrativo pertinente,y a fs.
35 se dispuso que se le hiciera saber a la denunciada que la medida cautelar dictada había
devenido abstracta en virtud de que la denunciante había manifestado telefónicamente que
el problema había sido solucionado por otros medios, prosiguiéndose el trámite.
Finalmente, la Dirección de Actuaciones por Infracción de la Dirección Nacional de
Comercio Interior, luego de dictar diversas medidas, dispuso imponer una multa de pesos
cien mil a la razón social Programas Médicos SACM, por infracción al artículo 19 de la
Poder Judicial de la Nación
Ley 24.240, por la negativa en brindar a un asociado la cobertura médica respecto a una
prótesis de hombro.
IV. Examen de los agravios.
1) – Ante todo, cabe señalar que la finalidad de la ley 24.240 consiste en la debida
tutela y protección del consumidor o el usuario, que a modo de purificador legal integra sus
normas con las de todo el orden jurídico, de manera que se impone una interpretación que
no produzca un conflicto interpretativo, no malogre o controvierta los derechos y garantías
que, en tal sentido, consagra el articulo 42 de la Constitución Nacional (sentencia del 21 de
marzo de 2006, en autos: F.1116, L. XXXIX, “Ferrerira, Víctor Daniel y otro c/VICOV SA
s/daños y perjuicios”, voto del Dr. E. Raúl Zaffaroni), quedando comprendidas en la ley
24.240 las empresas de medicina prepaga (Fallo: 364:677 voto del Dr. Vazquez).
En cuanto a la competencia del órgano que dictó el acto administrativo impugnado,
es preciso señalar que el artículo 41 de la ley 24.240 estableció como autoridad de
aplicación a la Secretaria de Comercio Interior.
USO OFICIAL
Así, dentro del organigrama del Ministerio de Economía y Finanzas Públicas (Ley
de Ministerios n° 22.250 conf. ley n° 26.338 y decreto n° 877/2006) se encuentran la
Secretaría de Comercio Interior y, en su órbita, la Subsecretaría de Defensa del Consumidor
– Dirección de Defensa del Consumidor.
Sentado ello, cabe señalar que la Corte Suprema de Justicia de la Nación, in re
“Ángel Estrada y Cía. S.A. c. Secretaría de Energía y Puertos”, fallo del 05-04-2005 (A.
126. XXXVI.) se ha pronunciado en el sentido de que si bien “…el otorgamiento de
facultades jurisdiccionales a órganos de la administración desconoce lo dispuesto en los
arts. 18, que garantiza la defensa en juicio de la persona y sus derechos, y 109 de la
Constitución Nacional…”, “…tales principios constitucionales quedan a salvo siempre y
cuando los organismos de la administración dotados de jurisdicción para resolver
conflictos entre particulares hayan sido creados por ley, su independencia e imparcialidad
estén aseguradas, el objetivo económico y político tenido en cuenta por el legislador para
crearlos (y restringir así la jurisdicción que la Constitución Nacional atribuye a la justicia
ordinaria) haya sido razonable y, además, sus decisiones estén sujetas a control judicial
amplio y suficiente…”
2) - Cabe resaltar, que en los sistemas de medicina prepaga “la situación jurídica
que liga al contratante de un plan de medicina prepaga, importa, un alejamiento de la
posibilidad otorgada a cada uno de los contratantes de concurrir o influir sobre la
determinación o sobre la elección del contenido del contrato. De tal forma , aquel vínculo
debe ser subsumido dentro de lo que la doctrina y jurisprudencia ha denominado “contrato
de adhesión”, definido como aquél en que las cláusulas son previamente determinadas y
propuestas por uno solo de los contratantes, de modo que el otro no tiene el poder de
introducirle modificaciones, y si no quiere aceptarlas, debe renunciar a estipular el
contrato, lo que introduce una limitación a la libertad contractual y se resuelve en una
imposición del contenido contractual (o tomar o dejar) ( “Doctrina general del contrato”,
Ejea, 1986 T. I, pág.440 a 447).
Cabe también remarcar que “cuando a través del contrato se instrumentan
relaciones de consumo, la desigualdad suele resultar aún mayor. Esta la situación-y otras
que se sirven de ella como base- torna necesaria la interpretación, readaptación y en
algunos casos la modificación de lo convenido a través de herramientas jurídicas que
permitan restablecer la posición de igualdad, o al menos de equidad, en el
desenvolvimiento del contrato.
Estamos refiriéndonos a normas de fondo y de forma que nos permitan realizar esta
adaptación rápidamente y del modo más favorable hacia la parte débil de la relación
jurídica.
Sin lugar a dudas, la más eficaz dentro de este conjunto de normas es la Ley de
Defensa del Consumidor 24.240, que establece pautas para evitar que los consumidores y
usuarios se vean perjudicados por la interpretación de las cláusulas contractuales; la
inclusión de cláusulas abusivas y la información; la aplicación de sanciones y las
actuaciones administrativas tendientes a lograr el control y cumplimiento de toda la
legislación aplicable.( Ricardo Luis Lorenzetti y Gustavo J. Schötz , “Defensa del
Consumidor”, Cap VI “El derecho a la salud y de las relaciones de consumo”, pag.
167/168, Ed. Ábaco de Rodolfo Desalma, 2003.)
Asimismo, nuestro Máximo Tribunal ha dispuesto in re “Cambiaso Péres de
Nealón, Celia María Ana y Otros c/Centro de Educación Médica e Investigaciones
Médicas” que “la adhesión a cláusulas predispuestas de una empresa y la existencia de un
servicio prestado para un consumidor final, indica que debe darse tanto a la ley cuya
interpretación se discute como al contrato que vincula a las partes, entre todos los sentidos
posibles, el que favorezca al consumidor de conformidad con el art. 42 de la Constitución
Nacional y los arts. 3 y 37 de le ley 24.240 de Defensa del Consumidor”. (v. Fallos:
324:677).
3) - Sentado ello, cabe señalar que el artículo 1° de la ley 24.754 sobre “Medicina
Prepaga” impone a las empresas de medicina prepaga un régimen imperativo mínimo de
asistencia médica, análogo al que deben brindar los agentes del seguro de salud
comprendidos en las leyes 23.660, 23.661 y 24.455, es así que dice “las empresas o
entidades que presten servicios de medicina prepaga deberán cubrir, como mínimo, en sus
planes de cobertura médico asistencial las mismas presentaciones obligatorias dispuestas
para las obras sociales, conforme lo establecido por las leyes 23.660, 23.661 y 24.455 y sus
respectivas reglamentaciones”.
Así, el Programa Médico Obligatorio de Emergencia (P.M.O.E. - Res.201/02 M.S.)
establece las prestaciones básicas esenciales que deben garantizar las Obras Sociales y
Agentes del Seguro a toda la población beneficiaria. En el punto 8.3.3 de la resolución
citada se establece, en relación a prótesis y órtesis, que “la cobertura será del 100% en
prótesis e implantes de colocación interna permanente y del 50% en órtesis y prótesis
Poder Judicial de la Nación
externas, no reconociéndose las prótesis denominadas biogénicas o bioeléctricas. El monto
máximo a erogar por el Agente de Seguro será el de la menor cotización en plaza. Las
indicaciones médicas se efectuarán por nombre genérico, sin aceptar sugerencias de
marcas, proveedor u especificaciones técnicas que orienten la prescripción encubierta de
determinado producto. El Agente de Seguro deberá proveer las prótesis nacionales según
indicación, sólo se admitirán prótesis importadas cuando no exista similar nacional. La
responsabilidad del Agente de Seguro se extingue al momento de la provisión de la prótesis
nacional”.
4) – Por otra parte, cabe señalar que -en el caso de autos-, la circunstancia esgrimida
por la accionante, referida a que la misma había ofrecido la prótesis requerida de menor
valor en plaza, no ha sido acreditada.
En este orden, es preciso recordar que el deber procesal de colaboración se acentúa
ante la posición dominante o privilegiada respecto de la información que tienen las
empresas frente a consumidores y usuarios, todo ello dentro del marco protectorio de la Ley
USO OFICIAL
de Defensa del Consumidor (arts. 3, 5, 7, 10 y 65 de la ley 24.240).
En efecto, independientemente de la falta de respuesta de la medida para mejor
proveer dictada por la autoridad de aplicación en la que se solicitó a la empresa S. S.A. que
informe cuál era el precio en el mes de junio de 2004 de una prótesis de hombro con las
características indicadas en la receta médica, lo cierto es que la accionante tampoco aportó
elementos probatorios suficientes que permitan acreditar sus manifestaciones, siendo que
había sido ella misma la que había ofrecido la cobertura de una prótesis correspondiente a
la empresa citada.
5) -Por último, respecto al agravio planteado en relación al monto de la multa, cabe
señalar que los artículos 47 y 49 de la Ley 24.240 indica las pautas y elementos que debe
seguir la autoridad de aplicación al momento de aplicar y graduar las sanciones.
En ese orden de ideas, la resolución apelada es debidamente fundada, de
conformidad con los parámetros previstos en la Ley 24.240, habiendo tenido en cuenta la
posición de la sumariada en el mercado, la actividad desarrollada, los intereses que
estuvieron en juego –integridad psicofísica, salud y vida- y los antecedentes sobre violación
a la Ley 24.240 que registraba la entidad – (…)-.
Por las consideraciones expuestas y normas legales citadas, propongo al Acuerdo:
rechazar el recurso interpuesto, con costas.
EL JUEZ SCHIFFRIN DIJO:
Que adhiere al voto de la Jueza Calitri.
Por ello, SE RESUELVE: rechazar el recurso interpuesto, con costas.
Regístrese, notifíquese y devuélvase.Fdo.Jueces Sala II Leopoldo Héctor Schiffrin –
César Álvarez – Olga Calitri..