atención del neonato - Universitat de Barcelona

U
B
UNIVERSITAT DE BARCELONA
IL3
PROCESO DE ATENCIÓN URGENTE A LA MUJER
TEMA
6
ATENCIÓN DEL NEONATO
CÈLIA VALL TOSCAS
© de esta edición: Fundació IL3-UB, 2013
PROCESO DE ATENCIÓN URGENTE A LA MUJER
D.L.: B-36510-2010
Institute for LifeLong Learning
Institut de Formació Contínua
Instituto de Formación Continua
Universitat de Barcelona
PROCESO DE ATENCIÓN URGENTE A LA MUJER
T6 ATENCIÓN DEL NEONATO
IL3
ÍNDICE
1.
Introducción .....................................................................................
3
2.
Adaptación a la vida extrauterina .....................................................
4
3.
Valoración del caso en un parto de urgencia .....................................
3.1. Factores de riesgo para el recién nacido ...................................
3.2. Personal necesario ..................................................................
3.3. Material para una reanimación .................................................
6
6
6
7
4.
Valoración de la situación antes del parto y en el momento
de recibir al recién nacido ................................................................
4.1. Valoración del recién nacido .....................................................
8
8
5.
Maniobras de reanimación ................................................................
5.1. Ventilación ..............................................................................
5.2. Masaje cardiaco ......................................................................
5.3. Medicación y fluidos ................................................................
10
11
11
12
6.
Test de Apgar................................................................................... 13
7.
Aspectos éticos ............................................................................... 14
Bibliografía................................................................................................. 15
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T6 ATENCIÓN DEL NEONATO
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1.
INTRODUCCIÓN
El paso de la vida intrauterina a la extrauterina tiene lugar mediante una serie de cambios
respiratorios y circulatorios, que se realizan adecuadamente en la mayor parte de los
recién nacidos. Sin embargo, en el 10 % de los nacidos a término, el inicio de la respiración requiere algún tipo de ayuda que puede ir desde la aspiración de la vía aérea o la estimulación, hasta el masaje cardiaco, la intubación endotraqueal o la administración de
drogas.
En estos casos, la intervención apropiada de la persona que asiste al recién nacido puede
impedir que la hipoxia que inevitablemente se produce si la transición no es correcta
desencadene complicaciones a corto plazo o sea la causa de secuelas neurológicas.
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2.
PROCESO DE ATENCIÓN URGENTE A LA MUJER
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ADAPTACIÓN A LA VIDA EXTRAUTERINA
Como ya se ha comentado, el paso de la vida intrauterina a la extrauterina se da con varios
cambios respiratorios y circulatorios, que son adecuados en la mayoría de los recién nacidos. No obstante, en un 10 % de los casos, el inicio de la respiración requiere algún tipo
de ayuda que puede ser desde una maniobra sencilla de estimulación hasta la intubación
endotraqueal o el masaje cardiaco. En estos casos, una intervención apropiada impide la
hipoxia y las complicaciones que podrían desencadenarse de una transición incorrecta con
posibles secuelas neurológicas posteriores.
5 En la etapa fetal, el pulmón no
El oxígeno es esencial tanto para el feto como para el recién nacido. Durante
funciona como fuente de oxígeno
la etapa fetal, proviene de la madre, efectuándose el recambio a través de la
ni como vía para eliminar el dióxiplacenta. En esta etapa, el pulmón no funciona como fuente de oxígeno ni
do de carbono ya que los alveolos
como vía para eliminar el dióxido de carbono ya que los alveolos están llenos
están llenos de líquido.
de líquido. Además, existe una vasoconstricción de los vasos sanguíneos que
perfunden o drenan el pulmón, lo que comporta que la sangre procedente del
corazón derecho no pueda entrar en el pulmón y se derive hacia la aorta a través del conducto arterioso.
En el momento del nacimiento, se produce una serie de cambios fundamentales para que
el pulmón se convierta en un órgano de recambio.
En primer lugar, se produce la reabsorción del líquido alveolar, llenándose los alveolos de
aire. Las primeras respiraciones necesitan una presión de insuflación elevada para crear
la capacidad residual funcional y facilitar este cambio impidiendo el colapso alveolar al
final de la espiración.
Paralelamente a la expansión pulmonar, se produce la llegada de oxígeno a los alveolos,
induciendo la relajación de los vasos pulmonares.
Al mismo tiempo, se da la ligadura de los vasos umbilicales aumentando la presión sistémica y disminuyendo la presión del circuito pulmonar. Disminuye el flujo ductal hasta su
cierre posterior y se establece el patrón circulatorio neonatal.
Ahora la sangre capta el oxígeno del alveolo y retorna al corazón izquierdo, desde donde
es impulsada a todo el cuerpo.
Esta transición puede verse alterada por varios motivos como la deficiente evacuación del líquido pulmonar, la obstrucción de la vía aérea que impida la llegada de
aire a los alveolos con la falta de distensión de los pulmones por aire, ocasionando
una deficiente oxigenación de la sangre que circula por el pulmón. También puede
haber bradicardia o persistencia de la vasoconstricción de las arteriolas pulmonares por la hipoxia.
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La asfixia perinatal es la consecuencia final de las anomalías de la transición. Los
síntomas que puede presentar el recién nacido por falta de oxígeno son:
−
Apnea o depresión del esfuerzo respiratorio.
−
Cianosis.
−
Bradicardia.
−
Hipotensión arterial.
−
Hipotonía muscular.
Se considera una apnea:
−
Primaria: si la recuperación se produce tras la puesta en marcha de las maniobras
de reanimación básicas como la estimulación.
−
Secundaria: cuando la recuperación requiere una reanimación completa.
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3.
VALORACIÓN DEL CASO EN UN PARTO
DE URGENCIA
3.1.
FACTORES DE RIESGO PARA EL RECIÉN NACIDO
En casos de embarazos de riesgo, las madres deben ser trasladadas antes del
parto a un centro capacitado para una reanimación neonatal completa y con una unidad de cuidados intensivos en caso de ser necesario.
Aunque la necesidad de reanimación puede ser imprevista, se ha de valorar los factores
de riesgo para contar con una persona encargada de la reanimación inicial si no existen
factores de riesgo o bien localizar a un profesional experto para una reanimación completa en casos de riesgo.
Los factores de riesgo son:
−
Patología materna.
−
Gestación múltiple.
−
Patología fetal.
−
Rotura prematura de membranas.
−
Complicaciones intraparto.
3.2.
PERSONAL NECESARIO
En los partos de bajo riesgo, debe haber una persona encargada solo del recién
nacido, con formación para llevar a cabo las maniobras de reanimación inicial,
y siempre otra fácilmente localizable capaz de una reanimación completa.
5 En los partos de bajo riesgo,
debe haber una persona encargada solo del recién nacido, con formación para llevar a cabo las
Para una reanimación completa, es necesario un equipo multidisciplinar
formado por:
maniobras de reanimación inicial,
y siempre otra fácilmente localizable capaz de una reanimación
−
Obstetra.
−
Matrona.
−
Anestesiólogo.
−
Neonatólogo.
−
Auxiliar de enfermería.
−
Enfermera pediátrica.
completa.
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3.3.
MATERIAL PARA UNA REANIMACIÓN
Se debe tener un lugar determinado para realizar la estabilización del recién nacido, con
el material y la medicación disponibles. El personal que atiende al neonato tiene que respetar las normas de protección que eviten el contacto con fluidos o sangre (bata, guantes
y mascarilla).
Se requiere tener a mano:
•
Cuna con fuente de calor.
•
Oxígeno con medidor de flujo.
•
Aspirador con manómetro de presión.
•
Reloj.
•
Tallas calientes.
•
Estetoscopio pediátrico.
•
Deseables: pulsioxímetro, monitor de TA y FC.
•
Equipo de aspiración y ventilación:
•
•
−
Sondas de aspiración núm. 8 al 14F.
−
Bolsa autoinflable de 250 ml con reservorio de oxígeno.
−
Mascarilla facial pediátrica.
−
Laringoscopio pediátrico de pala recta 0 y 1 con pilas de recambio.
−
Tubos endotraqueales núms. 2.5, 3, 3.5 y 4 mm.
Equipo para cateterización umbilical:
−
Catéter umbilical núms. 3.5, 5 y 8 Fr.
−
Bisturí, set de sutura.
−
Jeringas y agujas.
J El Fr es el calibre basado en la
escala de French que indica el diámetro externo de la sonda; 1 Fr =
0,33 mm.
Medicación:
−
Adrenalina al 1: 10.000. 1 ml de adrenalina + 9 ml de suero fisiológico. Se
administra 0,1 ml/kg de peso cada 3-5 min EV o endotraqueal.
−
Expansores de volumen: suero fisiológico. Se administra 10 ml/kg de peso en
5-10 min.
−
Bicarbonato 1 M al 10 % (1 ml/1 mEq) diluido 1:1 con agua bidestilada. Se administra 1 mEq/kg de peso en 3 min.
−
Naloxona 0,1 mg/kg de peso en 3 min.
J 1 M = 1 ml de bicarbonato; 1
M = 1 mEq de bicarbonato; mEq =
miliequivalente = cantidad de
electrolitos administrados.
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4.
VALORACIÓN DE LA SITUACIÓN ANTES DEL PARTO
Y EN EL MOMENTO DE RECIBIR AL RECIÉN NACIDO
Para hacer una valoración general del caso que uno está atendiendo, se debe conocer dos
datos importantes antes del expulsivo que ayudarán a prever posibles dificultades en la
adaptación del recién nacido:
−
La edad gestacional: es un dato básico para prever qué grado de dificultad de adaptación tendrá el recién nacido y permitirá preparar el material necesario o plantear un
traslado de la madre si el tiempo lo permite, en el caso de un parto prematuro.
−
El color del líquido amniótico: proporcionará información sobre el bienestar fetal durante el trabajo de parto. El líquido claro es un factor
tranquilizador.
5 El color claro del líquido amniótico es un factor tranquilizador.
Una vez que se recibe al recién nacido, se debe observar tres aspectos que, sin demasiada experiencia, permitirán valorar el estado general y la posible necesidad de reanimación:
−
Si el recién nacido llora o respira espontáneamente.
−
Si mantiene una oxigenación que permite un tono muscular correcto.
−
Si la coloración es rosada en piel y mucosas.
Estos datos indican una buena adaptación respiratoria sin necesidad de nuestra intervención.
Valorar las tres preguntas:
−
¿Llora y respira?
−
¿Tiene un buen tono muscular?
−
¿Su color es sonrosado?
4.1.
VALORACIÓN DEL RECIÉN NACIDO
Conviene valorar tres aspectos fundamentales:
−
−
Respiración: después del esfuerzo respiratorio o del primer llanto, el RN
debe ser capaz de mantener una respiración regular que le permita mantener un buen color y una frecuencia cardiaca superior a 100 lat/min. Si
hay apnea o gasping, ello indica que se debe intervenir en la reanimación.
5 Si hay apnea o gasping, ello
indica que se debe intervenir en la
reanimación.
Frecuencia cardiaca: debe valorarse en la base del cordón umbilical o por auscultación y mantenerse estable por encima de 100 lat/min, indicación de que el bebé
está bien.
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−
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Color: debe ser rosado en piel y mucosas sin necesidad de oxígeno
suplementario. Es normal una ligera acrocianosis en los primeros
momentos a causa del frío, pero una cianosis central en cara, tronco y
mucosas indicaría una falta de oxígeno. Si se detecta palidez, puede ser
indicativa de anemia grave, hipovolemia, acidosis o hipotermia.
5 Una cianosis central en cara,
tronco y mucosas indicaría una
falta de oxígeno. Si se detecta palidez, puede ser indicativa de anemia grave, hipovolemia, acidosis o
hipotermia.
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5.
MANIOBRAS DE REANIMACIÓN
Se realizará la valoración de tres parámetros sin esperar el resultado del test de Apgar:
−
¿Respira o llora?
−
¿Tiene un buen tono muscular?
−
¿Es un recién nacido a término?
Ante un recién nacido procedente de una gestación a término que, a los 30 segundos, presenta un llanto vigoroso y adquiere un color rosado rápidamente y buen tono
muscular, debe favorecerse el contacto inmediato con la madre y evitar la pérdida
de calor, secarlo y limpiar la vía aérea.
Si alguna respuesta es negativa debemos iniciar la reanimación neonatal, realizando una
nueva evaluación cada 30 segundos y contemplando cuatro niveles de acción:
1.
Estabilización.
2.
Ventilación.
3.
Masaje cardiorrespiratorio.
4.
Medicación.
Medidas de estabilización:
−
Evitar la pérdida de calor: ya que el estrés por frío aumenta el consumo de oxígeno.
−
Optimizar la vía aérea: posición correcta y aspiración si precisa.
−
Secar, estimular, colocar piel con piel sobre la madre y cubrir con ropa seca encima
de la madre.
Tras la estabilización, que debe durar unos 30 segundos, se evaluará la respiración,
la frecuencia cardiaca y el color:
−
Respira, FC > 100 lat/min y está sonrosado: cuidados de rutina.
−
Apnea o gasping y/o FC < 100 lat/min: requiere ventilación con presión positiva.
Ante líquido amniótico meconial, la secuencia de estabilización varía. Primero, aspiración
de vías altas en el momento de salir la cabeza tanto en partos vaginales como en cesáreas. Evitar la estimulación antes de asegurar una vía aérea sin obstrucción para evitar la
aspiración de líquido meconial.
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5.1.
VENTILACIÓN
Antes de empezar una ventilación con mascarilla, uno debe asegurarse una vía aérea
permeable. Se usará una mascarilla y una bolsa autoinflable con aire ambiente.
Para establecer una capacidad residual adecuada, en las primeras respiraciones, puede
ser necesario aplicar presiones altas sobre la vía aérea y un tiempo de insuflación prolongado.
El ritmo será de 30 a 60 insuflaciones/min (30/min si se combina con masaje cardiaco).
Si no se observa desplazamiento del tórax, puede ser debido a:
−
Sellado erróneo de la mascarilla.
−
Vía aérea obstruida por meconio.
−
Secreciones.
−
Presión insuficiente.
Se debe valorar la intubación oro-traqueal si:
−
La ventilación manual con bolsa y mascarilla no es efectiva.
−
Se prevé una ventilación prolongada.
−
Hay aspiración de sangre o meconio.
−
Se necesita administrar fármacos por vía endotraqueal.
El objetivo de la ventilación es conseguir un intercambio adecuado de gases
con el mínimo volutrauma.
5 Después de 2 minutos de ventilación, se ha de colocar una
Después de 2 minutos de ventilación, se ha de colocar una sonda oro-gástrica para evitar la distensión abdominal.
5.2.
sonda oro-gástrica para evitar la
distensión abdominal.
MASAJE CARDIACO
La asfixia produce vasoconstricción periférica, hipoxia tisular, pobre contractilidad
cardiaca, bradicardia y posible parada cardiaca. En la mayor parte de los casos, la
ventilación adecuada y la oxigenación revierten estos síntomas.
El masaje cardiaco está indicado si no existe FC al nacer o si es < 60 lat/min después de 30 s de ventilación apropiada.
Existen dos técnicas para su realización:
−
Dos pulgares.
−
Dedo medio y anular.
Las dos son válidas y deben ejercer la presión sobre el tercio inferior del esternón con
una profundidad de un tercio del diámetro antero-posterior del tórax.
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El ritmo compresión/ventilación debe ser de tres a uno y alcanzar 90 compresiones y 30 respiraciones por minuto.
5 Tras 30 segundos de masaje
más ventilación, se valorará de
nuevo al recién nacido: si la FC
Tras 30 segundos de masaje más ventilación, se valorará de nuevo al recién
nacido: si la FC es < 60 lat/min, se seguirá con le reanimación y se le añadirá medicación.
5.3.
es < 60 lat/min, se seguirá con
la reanimación y se le añadirá
medicación.
MEDICACIÓN Y FLUIDOS
Su uso en reanimación neonatal es infrecuente.
La vía de elección es la vena umbilical, una vena periférica, intraósea o una vena central. La vía endotraqueal es una buena alternativa si se requiere poca medicación.
Se tratará de los fármacos siguientes:
−
Adrenalina: mejora el flujo sanguíneo coronario y cerebral. Indicada en bradicardia o
asistolia.
−
Expansores del volumen: restitución del volumen intravascular y corrección de la
hipotensión arterial.
−
Bicarbonato sódico: tamponamiento de la acidosis. Indicado exclusivamente en reanimaciones prolongadas y con acidosis comprobada por gasometría. Se debe ser
restrictivos en su uso porque produce hiperosmolaridad y aumento del CO2, y provoca lesiones en miocardio y cerebro.
−
Naloxona: antagonista de opiáceos. Indicada en depresión respiratoria por anestésicos narcóticos administrados a la madre en las 4 horas previas al parto.
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TEST DE APGAR
6.
Se trata de una valoración de cinco parámetros de la adaptación neonatal a la vida
extrauterina que tienen un factor de predicción de buen pronóstico en el bienestar fetal,
independientemente del tipo de reanimación que haya requerido el recién nacido.
Se realiza la valoración de los 5 parámetros en el 1.º minuto de vida, a los 5 y
a los 10 minutos, otorgando a cada parámetro una valoración de 0, 1 o 2 en
cada momento. Así se puede obtener una puntuación máxima de 10.
5 Se realiza la valoración de los
5 parámetros en el 1.º minuto de
vida, a los 5 y a los 10 minutos,
otorgando a cada parámetro una
Los parámetros que es necesario valorar son:
valoración de 0, 1 o 2 en cada
−
Frecuencia cardiaca.
momento. Así se puede obtener
−
Frecuencia respiratoria.
−
Color de piel y mucosas.
−
Tono muscular.
−
Reflejos.
una puntuación máxima de 10.
Veamos a continuación el algoritmo de reanimación neonatal completa.
Valorar
¿Respira o llora?
¿Buen tono muscular?
¿Color rosado?
Sí
Madre
Secar
No
30 seg.
Proporciona calor
Colocar en buena posición
Limpiar/Aspirar vía aérea
Estimular
FC < 100
30 seg.
Ventilar con presión positiva
Considerar intubación endotraqueal
FC < 60
30 seg.
FC > 60
Ventilar con presión positiva
Masaje cardiaco
FC < 60
3 min.
FC > 100
FC > 60
Administrar adrenalina
Figura 1. Reanimación de un recién nacido.
Fuente: Manual de reanimación neonatal de la Sociedad Española de Pediatría.
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7.
ASPECTOS ÉTICOS
En algunos casos, puede ser aconsejable no iniciar una reanimación o suspenderla si ya
se ha iniciado.
Actualmente, existe un consenso amplio en no iniciar maniobras de reanimación en recién
nacidos prematuros con:
−
Edad gestacional confirmada inferior a 23 semanas.
−
Peso inferior a 400 g.
−
Anomalías congénitas de pronóstico fatal: anencefalia .
−
Trisomía 18 (síndrome de Edwards) confirmada.
−
Trisomía 13 (síndrome de Patau) confirmada.
−
Signos biológicos de muerte.
Se suspenderá la reanimación si no hay recuperación de la FC después de 10 min
de iniciada ya que la probabilidad de graves secuelas neurológicas es muy alta después de una asistolia prolongada.
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BIBLIOGRAFÍA
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