La pastoral en el cuidado de los enfermos ancianos

DOLENTIUM HOMINUM
N. 67 – año XXIII – N. 1, 2008
REVISTA DEL PONTIFICIO CONSEJO
PARA LOS AGENTES SANITARIOS
(PARA LA PASTORAL DE LA SALUD)
Actas de la XXII
conferencia
internacional
promovida y organizada por el
Pontificio Consejo
para los Agentes Sanitarios
sobre
La pastoral en el cuidado
de los enfermos ancianos
15-16-17 noviembre 2007
Nueva Sala del Sínodo
Ciudad del Vaticano
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CORRESPONSALES
S.EM. CARD. JAVIER LOZANO BARRAGÁN, Director
S.E. MONS. JOSÉ L. REDRADO, O.H., Redactor Jefe
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Impreso en la Editrice VELAR, Gorle (BG)
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Sumario
6 Palabras de homenaje al Santo Padre
S.Em. Card. Javier Lozano Barragán
7 Discurso del Santo Padre Benedicto XVI
LA PASTORAL EN EL CUIDADO
DE LOS ENFERMOS ANCIANOS
jueves
15
noviembre
51 4.4 Origen político y social de las
enfermedades: cambio político, legislaciones,
sistema sanitario y ancianidad, pensiones,
rol familiar, tiempo libre
Dr. Fernando Antezana Araníbar
54 4.5 Cambios ambientales
y tercera edad: contaminación del agua
y contaminación ambiental
Prof. Wangari Muta Maathai
SEGUNDA SECCIÓN
¿QUÉ PENSAR?
56 1. La Revelación
56 1.1 El cuidado a las personas ancianas
PROLUSIÓN
10 El cuidado pastoral
de los enfermos ancianos
S.Em. Card. Javier Lozano Barragán
PRIMERA SECCIÓN
REALIDAD
enfermas en la Sagrada Escritura
P. Hans-Winfried Jüngling, S.J.
65 1.2 El cuidado a los ancianos
en los padres de la Iglesia
Prof. Gabriele Marasco
74 2. Reflexión sobre la Revelación
74 2.1 Fe, caridad y ancianos enfermos
13 1. La historia del cuidado
P. Wojciech Giertych, O.P.
de los ancianos enfermos
Prof. Peter Crome
17 2. Demografía de la población anciana
Prof. Antonio Golini
viernes
16
noviembre
31 3. La asistencia espiritual
al anciano enfermo
Prof. Roberto Bernabei
79 2.2 Testimonios de santos
34 4. Origen de las enfermedades
que afectan al anciano, hoy
34 4.1 Comportamiento, estilos de vida,
dieta, mayor esperanza de vida
Prof. José Manuel Ribera Casado
42 4.2 Tecnologías científicas
y cambios industriales
en el cuidado médico de los ancianos
Dr. John J. Turner
45 4.3 Perspectivas terapéuticas
en gerontología
Prof. Françoise Forette
que se han dedicado al cuidado
de los enfermos ancianos
Hno. Donatus Forkan, O.H.
86 2.3 Enfermos ancianos y esperanza cristiana
S.E. Mons. Rino Fisichella
91 2.4 Responsabilidad hacia el anciano enfermo
Mons. Ignacio Carrasco De Paula
95 3. Diálogo interreligioso
sobre los enfermos ancianos
95 3.1 Perspectiva hebrea
Prof. Abramo Alberto Piattelli
97 3.2 Punto de vista islámico
P. Miguel Ángel Ayuso Guixot, MCCJ
100 3.3 Asistencia al anciano enfermo:
ethos hindú
Prof. Sukla Deb Kanango
104 3.4 El Nirvana como forma máxima
de curación: perspectiva budista
para asistir y curar a los ancianos
Prof. Cheng, Chen-Huang
107 3.5 Punto de vista de la postmodernidad
P. Ján ˇa c
• ok, S.J.
149 3.2 Políticas nacionales e internacionales
de cuidados a la salud, legislación,
migraciones, recursos económicos,
científicos y tecnológicos,
políticas alimentarias e higiene social
Prof. Pedro Antonio Reyes López
Dr. Luis Alberto Lasses
156 4. Pastoral en el cuidado de los enfermos
ancianos desde el punto de vista familiar
156 4.1 El enfermo anciano, su familia,
el personal sanitario
Ab. Goffredo Grassani
TERCERA SECCIÓN
¿QUE HACER?
110 1. Pastoral en el cuidado de los enfermos
ancianos desde el punto de vista religioso
sábado
17
noviembre
110 1.1 Ancianos enfermos: formación
y madurez en la fe
S.E. Mons. Sergio Pintor
114 1.2 Sacramento para los ancianos
enfermos. Compromiso pastoral
para los ancianos enfermos
S.E. Mons. Victorino Girardi Stellin, MCCJ
119 1.3 Aspectos pastorales conexos
con la psicología. Recuperación del
sentido religioso de salud y salvación
P. Bonifacio Honings, O.C.D.
122 2. Pastoral en el cuidado
de los enfermos ancianos
desde el punto de vista biomédico
122 2.1 Investigación biomédica y
farmacológica para el anciano enfermo
Dr. Giuseppe Recchia
Dr. Paolo Rizzini
140 2.2 El envejecimiento
entre estilo de vida y nutrición
Prof. Ottavio Bosello
161 4.2 La diócesis, la parroquia
y el enfermo anciano
S.E. Mons. Lázaro Pérez Jiménez
163 4.3 Las órdenes religiosas
y el anciano enfermo
Sor Aurelia Cuadrón
168 4.4 La pastoral a favor de sacerdotes
y religiosos ancianos
P. Anthomy Frank Monks, M.I
174 4.5 Los voluntarios que se dedican
al cuidado de los ancianos enfermos.
Nuevos modos para implicar
a las personas en la experiencia
del movimiento hospice en Polonia
P. Piotr Krakowiak, SAC
181 4.6 Apoyo espiritual para los ancianos
enfermos. Sacramentos y oraciones
S.E. Mons. James Wingle
188 4.7 Visitas a los enfermos ancianos
Mons. Vítor Feytor Pinto
143 2.3 Cuidados, seguimiento, instituciones
Prof. Massimo Petrini
147 3. Pastoral en el cuidado
de los enfermos ancianos
desde el punto de vista socio-político
147 3.1 Medios de comunicación
S.Em. Card. John Patrick Foley
Las ilustraciones de este número
proceden del volumen:
Chile, Panamericana 5
de Davide Pianezze
2006 Editrice Velar
6
LA PASTORAL EN EL CUIDADO DE LOS ENFERMOS ANCIANOS
PALABRAS DE HOMENAJE AL SANTO PADRE
Beatísimo Padre:
Le agradecemos por la benevolencia que ha tenido para recibirnos con ocasión de nuestra XXIIª
Conferencia internacional sobre la pastoral en el
cuidado de los enfermos ancianos.
Como ya es costumbre, este importante tema lo
tratamos con el objetivo de orientar dicha pastoral,
a fin de que su eficacia se extienda en toda la Iglesia. La orientación quiere ser la que nos da Vuestra
Santidad y nuestro estudio apunta a explicarla y difundirla. Por tanto, Padre Santo, con atención y devoción nos preparamos para escuchar sus directrices, a fin de que la Iglesia actúe de modo más eficaz esta tarea decisiva en la historia de cada uno de
nosotros: esto es, estar acompañados por Cristo,
Buen Pastor, en los últimos pasos de nuestra existencia, sobre todo cuando las enfermedades, incluso aquellas terminales, tocan a nuestra puerta.
Luego de una Introducción sobre la Eucaristía,
entendida como Viático y como el mejor cuidado
pastoral de los enfermos ancianos, en nuestro estudio hemos reflexionado científicamente sobre la
realidad de los enfermos ancianos; a través de la
teología pastoral hemos tratado de profundizar la
Palabra de Dios referente al cuidado pastoral que
debemos brindar a estos ancianos; en fin, hemos
buscado caminos prácticos para responder de forma más adecuada a esta importantísima tarea pastoral.
Beatísimo Padre, tengo el honor de presentarle a
40 Expertos, pertenecientes a 21 países diferentes
de los 4 continentes quienes, con calificada competencia, han ofrecido decididamente un aporte
significativo a nuestro compromiso. Le saludan
también los 600 participantes en la Conferencia internacional, provenientes de 66 países y que están
presentes aquí llenos de gozo para verle, Padre
Santo, escucharle filialmente como nuestro guía y
para recibir devotamente su Bendición.
Una vez más le agradecemos, Santo Padre, asegurándole que seguiremos fielmente todas las indiciones que querrá darnos.
S.E. Card. JAVIER LOZANO BARRAGÁN
Presidente del Pontificio Consejo
para los Agentes Sanitarios
Santa Sede
7
DOLENTIUM HOMINUM N. 67-2008
DISCURSO DEL SANTO PADRE BENEDICTO XVI
Señor cardenal;
venerados hermanos en el episcopado
y en el sacerdocio;
ilustres señores y señoras;
queridos hermanos y hermanas:
Me alegra encontrarme con vosotros, con ocasión de esta Conferencia internacional organizada
por el Consejo pontificio para los agentes sanitarios. Dirijo a cada uno mi cordial saludo; en primer
lugar, al señor cardenal Javier Lozano Barragán,
con sentimientos de gratitud por las amables palabras que me ha dirigido en nombre de todos. Saludo, asimismo, al secretario y a los demás componentes del Consejo pontificio, a las autorizadas
personalidades presentes y a cuantos han participado en este encuentro para reflexionar juntos sobre el tema del cuidado pastoral de los enfermos
ancianos. Se trata de un aspecto hoy central de la
pastoral de la salud que, debido al aumento de la
edad media, afecta a una población cada vez más
numerosa, que tiene muchas necesidades pero, al
mismo tiempo, cuenta con indudables recursos humanos y espirituales.
Aunque es verdad que la vida humana en cada
una de sus fases es digna del máximo respeto, en
ciertos aspectos lo es más aún cuando está marcada por la ancianidad y la enfermedad. La ancianidad constituye la última etapa de nuestra peregrinación terrena, que tiene distintas fases, cada una
con sus luces y sombras. Podríamos preguntarnos:
¿tiene aún sentido la existencia de un ser humano
que se encuentra en condiciones muy precarias,
por ser anciano y estar enfermo? ¿Por qué seguir
defendiendo la vida cuando el desafío de la enfermedad se vuelve dramático, sin aceptar más bien la
eutanasia como una liberación? ¿Es posible vivir
la enfermedad como una experiencia humana que
se ha de asumir con paciencia y valentía?
Con estas preguntas debe confrontarse quien está llamado a acompañar a los ancianos enfermos,
especialmente cuando parece que no tienen ninguna posibilidad de curación. La actual mentalidad
eficientista a menudo tiende a marginar a estos
hermanos y hermanas nuestros que sufren, como si
sólo fueran una “carga” y un “problema” para la
sociedad. Al contrario, quien tiene el sentido de la
dignidad humana sabe que se les ha de respetar y
sostener mientras afrontan serias dificultades rela-
cionadas con su estado. Más aún, es justo que se
recurra también, cuando sea necesario, a la utilización de cuidados paliativos que, aunque no pueden
curar, permiten aliviar los dolores que derivan de
la enfermedad.
Sin embargo, junto a los cuidados clínicos indispensables, es preciso mostrar siempre una capacidad concreta de amar, porque los enfermos
necesitan comprensión, consuelo, aliento y acompañamiento constante. En particular, hay que ayudar a los ancianos a recorrer de modo consciente y
humano el último tramo de la existencia terrena,
para prepararse serenamente a la muerte, que
– como sabemos los cristianos – es tránsito hacia
el abrazo del Padre celestial, lleno de ternura y de
misericordia.
Quisiera añadir que esta necesaria solicitud pastoral hacia los ancianos enfermos no puede menos
de implicar a las familias. En general, conviene
hacer todo lo posible para que las familias mismas
los acojan y se hagan cargo de ellos con afecto y
gratitud, de modo que los ancianos enfermos puedan pasar el último período de su vida en su casa y
prepararse para la muerte en un clima de calor familiar.
8
Aunque fuera necesario internarlos en centros
sanitarios, es importante que no se pierda el vínculo del paciente con sus seres queridos y con su propio ambiente. Conviene que en los momentos más
difíciles el enfermo, sostenido por el cuidado pastoral, se sienta animado a encontrar la fuerza de
afrontar su dura prueba en la oración y en el consuelo de los sacramentos. Que se sienta rodeado
por sus hermanos en la fe, dispuestos a escucharlo
y compartir sus sentimientos. En verdad, este es el
verdadero objetivo del cuidado “pastoral” de las
personas ancianas, especialmente cuando están enfermas, y más aún si están gravemente enfermas.
En diversas ocasiones mi venerado predecesor
Juan Pablo II, que especialmente durante su enfermedad dio un testimonio ejemplar de fe y de valentía, exhortó a los científicos y a los médicos a comprometerse en la investigación para prevenir y curar
las enfermedades vinculadas al envejecimiento, sin
caer jamás en la tentación de recurrir a prácticas de
abreviación de la vida anciana y enferma, prácticas
que de hecho serían formas de eutanasia.
Los científicos, los investigadores, los médicos
y los enfermeros, así como los políticos, los administradores y los agentes pastorales no deberían olvidar nunca que “la tentación de la eutanasia (...) es
uno de los síntomas más alarmantes de la cultura
de la muerte, que avanza sobre todo en las sociedades del bienestar” (Evangelium vitae, 64). La vida del hombre es don de Dios, que todos están llamados a custodiar siempre. Este deber también corresponde a los agentes sanitarios, que tienen la
misión específica de ser “ministros de la vida” en
todas sus fases, particularmente en las marcadas
LA PASTORAL EN EL CUIDADO DE LOS ENFERMOS ANCIANOS
por la fragilidad propia de la enfermedad. Hace
falta un compromiso general para que se respete la
vida humana no sólo en los hospitales católicos, sino también en todos los centros sanitarios.
Para los cristianos es la fe en Cristo la que ilumina la enfermedad y la condición de la persona anciana, al igual que cualquier otro acontecimiento y
fase de la existencia. Jesús, al morir en la cruz, dio
al sufrimiento humano un valor y un significado
trascendentes. Ante el sufrimiento y la enfermedad
los creyentes están invitados a no perder la serenidad, porque nada, ni siquiera la muerte, puede separarnos del amor de Cristo. En Él y con Él es posible afrontar y superar cualquier prueba física y
espiritual y, precisamente en el momento de mayor
debilidad, experimentar los frutos de la Redención. El Señor resucitado se manifiesta, en quienes
creen en Él, como el viviente que transforma la
existencia, dando sentido salvífico también a la enfermedad y a la muerte.
Queridos hermanos y hermanas, a la vez que invoco sobre cada uno de vosotros y sobre vuestro
trabajo diario la protección materna de María, Salus infirmorum, y de los santos que han dedicado
su vida al servicio de los enfermos, os exhorto a
esforzaros siempre por difundir el “evangelio de la
vida”. Con estos sentimientos, os imparto de corazón la bendición apostólica, extendiéndola de buen
grado a vuestros seres queridos, a vuestros colaboradores y, en particular, a las personas ancianas
enfermas.
Sábado 17 de noviembre de 2007
BENEDICTO XVI
La pastoral
en el cuidado
de los enfermos
ancianos
10
LA PASTORAL EN EL CUIDADO DE LOS ENFERMOS ANCIANOS
PROLUSIÓN
jueves
15
noviembre
JAVIER LOZANO BARRAGÁN
El cuidado pastoral de los enfermos ancianos
El principal cuidado pastoral que
se puede dar a los enfermos ancianos, es el cuidado que les dé la vida. Este cuidado parecería bastante
difícil, pero no es así si verdaderamente nos situamos en el campo de
la fe, y en su brillante realidad nos
esforzamos por encontrar el mejor
camino para brindar a los enfermos
ancianos el máximo cuidado. Este
cuidado es administrarles la Eucaristía bajo la forma de Viático. La
Eucaristía bajo la forma de Viático
no sería simplemente un consuelo
psicológico, sino la realidad máxima que les da la plenitud de la vida.
Al hablar del cuidado pastoral de
los ancianos enfermos es lógico que
se piense en los cuidados paliativos.
De hecho, los cuidados paliativos
son terapias que no curan al enfermo, pero mitigan su dolor, de tal
manera que el enfermo sufra menos, y lo que es más importante, que
pueda vivir de la mejor manera el
momento más importante de su
existencia terrena, esto es, la muerte. Con los cuidados paliativos el
enfermo se prepara más concientemente para este gran paso. Muchas
veces el dolor intenso no deja espacio para una actitud serena en la que
se tenga el dominio personal necesario para este momento insuperable de la muerte.
Sabemos que los cuidados paliativos son de diverso género; hay los
físicos, los sicológicos, los familiares y sociales y los espirituales. Todos son necesarios, pero ahora me
ocuparé solamente de los cuidados
paliativos espirituales.
Cuando se trata de los cuidados
paliativos espirituales cristianos,
estos verdaderamente dejan de ser
solamente cuidados paliativos, van
más allá, no mitigan solamente el
dolor, sino que lo transforman en
felicidad. Los cuidados espirituales
cristianos realizan la paradoja de
convertir la enfermedad y la muerte
en fuente de vida. Mediante estos
cuidados espirituales se llega al ápice de la vida, donde se cumplen todos los deseos vitales de la persona.
Estas maravillas se realizan especialmente a través de los sacramentos de la Iglesia, en particular a través de los Sacramentos de la Unción de los Enfermos y de la Eucaristía recibida como Viático.
Después de una breve mención
del Sacramento de la Unción de los
Enfermos, me centraré en algunas
reflexiones sobre el Viático, ya que
en la Eucaristía recibida como Viático se cumple plenamente la maravilla de vencer la paradoja de que la
muerte sea la vida y la felicidad.
Después de anotar brevemente los
puntos doctrinales recordando el
Vaticano II, mi reflexión se basará
en tres puntos: el Viático como vida, el Viático como comunión y el
Viático como eternidad.
Considerar la Eucaristía como la
salud definitiva, es algo que por
desgracia en algunos ambientes demasiado secularizados ha caído en
desuso. Muchos han dado en pensar que llamar al sacerdote para la
Unción de los Enfermos y para que
les lleve el Viático, es punto menos
que llamar al sepulturero. Se tiene
gran miedo de la muerte, y por supuesto de aquello que significa alguna aproximación a ella. Sin embargo, la pregunta se impone, ¿ver-
daderamente el Viático es el prólogo a la oscuridad de la muerte? ¿Se
trata de algo menos elegante que
hiere la sensibilidad educada del
hombre de hoy? ¿Qué es la Eucaristía recibida como Viático? ¿Se
trata de un tema lúgubre que empeora la salud deteriorada de un enfermo terminal?
El Papa Benedicto XVI, como
una de sus primeras recomendaciones nos ha dicho no olvidar el Concilio Vaticano II, ya que su riqueza
ha sido tal que de ninguna manera
la podemos pensar agotada.
Siguiendo esta pista, para responderme a éstas y parecidas preguntas
me ha parecido conveniente intentar una pequeña reflexión desde tres
párrafos tomados de dos Constituciones del Vaticano II, la “Sacrosantum Concilium”. Y la “Lumen
Gentium”.
A propósito del Sacramento de
la Unción de los enfermos, la
Constitución Dogmática sobre la
Iglesia nos dice: “Con la Unción de
los enfermos y la oración de los
presbíteros, toda la Iglesia encomienda los enfermos al Señor paciente y glorificado, para que los
alivie y los salve,1 e incluso los exhorta a que, asociándose voluntariamente a la pasión y muerte de
Cristo2 contribuyan así al bien del
pueblo de Dios”.
En la misma Constitución, más
adelante en el mismo número se dice: “Participando del sacrificio eucarístico, fuente y cumbre de toda la
vida cristiana, ofrecen a Dios la víctima divina y se ofrecen a sí mismos
juntamente con ella… Muestran la
unidad del Pueblo de Dios… reali-
11
DOLENTIUM HOMINUM N. 67-2008
zada maravillosamente por este sacramento” 3.
En la Constitución sobre la Sagrada Liturgia se anota: “Y el mismo apóstol nos exhorta a llevar
siempre la mortificación en nuestro
cuerpo, para que también su vida se
manifieste en nuestra vida mortal 4.
Por esta causa pedimos al Señor en
el sacrificio de la Misa que “recibida la ofrenda espiritual, haga de nosotros mismos una “ofrenda eterna”
para sí” 5 .
Como hilo conductor del pensamiento que expondré, séame permitido partir de lo que llamaré la contemporalidad que significa el mandato eucarístico recibido de Cristo
mismo: “Haced esto en memoria
mía”. En cada Eucaristía nuestro
tiempo concreto y el de todos los siglos se inserta en el acontecimiento
cumbre de la Historia, en el que todo tiene su ápice: La Cena Pascual,
la muerte y resurrección del Señor,
o para ser más explícitos, toda la
significación del misterio de la Encarnación en toda su integralidad,
desde el Decreto eterno del Padre,
escondido antes de todos los siglos,
hasta la presencia eterna de Cristo a
la derecha del Padre.
Por este camino trataré de hilvanar algunas ideas a propósito de la
vitalidad, la comunión y la eternidad que significa el Viático para
quien lo recibe.
1. Vida
El Viático es el ápice de la vida.
La Eucaristía es la fuente total de
la vida, pues es la presencia simultánea de todo el misterio de Cristo.
Se trata de la re-creación, de la
nueva criatura. Siempre en la Eucaristía se participa de la medicina
de la inmortalidad, sin embargo,
en el Viático, en la orilla de la
muerte se da la contemporaneidad
de la muerte con la plenitud de la
vida, se recibe la medicina para
vencer la muerte con la irrupción
máxima de la vida.
Nuestra muerte es eso, la muerte
como el final, pero al toque del Viático nuestra muerte deja de ser el final para de tumba convertirse en
cuna, en el auténtico nacimiento.
Cristo en la cruz se abandona en
las manos del Padre y le entrega su
Espíritu, y esta entrega de Amor, el
Espíritu, es la fuerza con la que el
Padre convierte la muerte de Cristo
en fuente de vida y lo resucita.
Nuestro abandono al Padre en el
momento final como un abrazo total amoroso en el Espíritu es un
abrazo con los brazos de Cristo clavados en la cruz, y con Cristo, en el
Viático, nuestro abrazo mortal se
vuelve la inmortalidad de la resurrección. Cristo habló de su hora
como la hora de su glorificación, el
Viático hace de nuestra hora final la
hora de nuestra glorificación.
En el Viático nuestra muerte se
une a la muerte de Cristo y así suple
lo que falta a la pasión de Cristo para la salvación de todo el mundo. El
evento máximo de nuestra existencia llega a este ápice cuando nos encontramos en sintonía con Cristo y
ofrecemos con Cristo nuestra vida
para la salvación del mundo. Así
llegamos a dar el sentido pleno al
sufrimiento, a la enfermedad y el
dolor que se asumen para completar
en nuestro cuerpo lo que falta a los
padecimientos de Cristo y se les da
el sentido pleno desde la muerte.
Una paradoja que los convierte en
vez de cortejo fúnebre que nos ha
acompañado toda la vida, en el mérito de Cristo que en Cristo y por Él
nos merece la nueva vida imperecedera. Esta unión entre los antecedentes dolorosos de toda la vida que
preludian la muerte y la misma
muerte con los padecimientos y la
muerte de Cristo, es la Eucaristía
recibida como Viático. Nos da una
contemporaneidad de toda nuestra
vida con la vida de Cristo y nos hace herederos de la vida eterna.
2. Comunión
Se suele hablar de lo tremendo de
la soledad de la muerte, pues nadie
puede suplir a nadie y todos tenemos individualmente que morir. Esto es cierto, pero aún así para un
cristiano, mediante el Viático, esta
soledad no tiene lo terrible que a
primera vista apareciera.
En la Eucaristía recibida como
Viático nos encontramos en plena e
íntima unión con Cristo que muere
cada una de nuestras muertes, pero
que no las muere en la tiniebla del
aniquilamiento sino en la luminosidad de la resurrección. Esta luminosidad significa la compañía de la
Verdad personal de toda la existencia, que vivida en Cristo significa el
juicio misericordioso y benigno de
nuestro Salvador; significa el amor
misericordioso del Padre eterno que
vive en el que muere, gracias a la
Eucaristía, y que es el Amor omnipotente del Espíritu Santo. En el
Viático entramos en la comunión
trinitaria como el último peldaño
del subir en perfección de nuestra
existencia terrena para abrirnos a la
perfección máxima del cielo.
En Cristo, Cabeza del Cristo místico, entramos en la comunión de
los santos con la Santísima Virgen
María, San José, todos los santos,
todos los que se encuentran en el estadio de purgatorio y todos los cristianos con los que estamos en comunión. Todos nos acompañan en
el momento definitivo del tránsito y
nos ayudan a dar el paso trascendental hacia la felicidad absoluta.
En Cristo, Alfa y Omega, primogénito del Universo, se encuentra
virtualmente la creación entera, y
en ese momento por la Eucaristía
recibida en Viático, es toda la creación expectante en nosotros de su
redención, que la obtiene desde la
individualidad comunitaria de
quien se encuentra en el momento
en el que la heredará en Cristo
siendo en El también centro del
Universo, pensado y querido por el
Padre como primogénito del Universo en el Primogénito del Universo6. En el Viático para cada cristiano llega el momento culminante
del que nos habla San Pablo en la
carta a los efesios: “Para hacernos
conocer según su beneplácito el
misterio de su voluntad cuando
llegue el momento culminante de
12
restaurar todo en Cristo, tanto lo
que está en el cielo como lo que está en la tierra. En Él hemos sido
predestinados según su plan de
que todo se lleve a cabo de acuerdo a su voluntad, para los que antes esperamos en Cristo seamos la
alabanza de su gloria”7.
Experimentar la soledad de la
muerte es privativo de quien no tiene fe. En el Viático, la fe se sostiene
por la presencia definitiva de Cristo, es el coronamiento del triunfo
individual, solidario y de comunión
de la hermandad, de la amistad, del
amor total de donación que consistirá en la felicidad por venir. La proporción entre soledad y fe en el
momento de la muerte es inversa: a
mayor fe menor soledad.
LA PASTORAL EN EL CUIDADO DE LOS ENFERMOS ANCIANOS
donación amorosa sin mengua, recepción gozosa sin aumento: Dios
es Amor. No es solamente infinitamente amable, sino que es infinitamente amante. Esta inmutabilidad
del gozo perfecto en la infinita entrega amorosa es la auténtica inmutabilidad divina, la naturaleza de
Dios.
Conclusión
3. Eternidad
La presencia definitiva de Cristo
en las especies eucarísticas nos da
ya un pregustar la eternidad. Cristo
aparece como independiente de las
condiciones de espacio y de tiempo.
Su dimensión es trascendente a
cualquier imaginación siempre condicionada por medidas. Esto que se
da en todos los actos eucarísticos
que realizamos, de una manera muy
especial se realiza en el dintel de la
eternidad que es el Viático.
Clásicamente definía Boecio la
eternidad como “interminabilis vitae tota simul atque perfecta posessio”; interminable, simultánea y
perfecta posesión de la vida. En su
definición podemos intuir un rasgo
que nos permite develar balbuciendo la participación en la vida divina. De hecho, la frontera por decirlo así, entre la divinidad y la creaturalidad es el movimiento. Dios es
inmutable, la criatura es mutable.
No se trata ciertamente sólo de un
movimiento cuantitativo mensurable por las coordenadas de espacio
y tiempo, sino de un movimiento
cualitativo que se perfecciona progresivamente. La inmutabilidad divina no es una quietud estática carente de dinamismo, sino la plenitud del dinamismo que significa la
omniperfección. Esta omniperfección no es sólo es el concepto del
motor inmóvil sino la plenitud de
entrega en infinita donación de
amor que significa la Santísima Trinidad. Es un movimiento que no ansía poseer porque es todo, que es
nuestras donaciones, donde no damos algo, sino todo, toda la vida, al
Señor Jesús. Esta es la plena moción del Espíritu Santo que nos comunica su amor de entrega y entonces comenzamos a vivir como vive
Cristo por el Padre, pues viviremos
para siempre en Él.
Participar de la naturaleza divina
es entrar en esta comunidad plena
de amor, es entrar en el círculo trinitario venciendo la mutabilidad del
deseo y del crecimiento progresivo
en la satisfacción de la criatura en el
colmo de su propia posibilidad. Es
la vida, así, solamente, sin añadirle
nada; es la salud.
La Eucaristía realiza esta maravilla: por eso nos dice Cristo: “El que
come de este pan vivirá eternamente… El que come mi carne y bebe
mi sangre tiene la vida eterna y yo
lo resucitaré en el último día… el
que come mi carne y bebe mi sangre permanece en mí y yo en él. Como me envió el Padre que vive y yo
vivo por el Padre, el que me come,
vive por Mí”8 . Es el pan que se entrega por nosotros y la sangre que se
derrama en la cruz9 .
Este es el Viático: participar en el
cuerpo de Cristo que se entrega a la
muerte y de la sangre que se derrama en la cruz, y entonces, entrar en
la eternidad. La frontera de la mutabilidad creada se vence en la muerte gracias al Viático. Pues la frontera entre la divinidad y la creaturalidad se atraviesa por el puente que es
la cruz. El Viático es Cristo muerto
y resucitado, es la plenitud de los
tiempos para cada uno de nosotros
en la muerte, no una muerte temida
y rechazada, sino una muerte amorosa de configuración con el Señor
Jesús muerto y resucitado, es la donación plena amorosa, ápice todas
La plenitud de la salud es la
muerte. Pero no cualquier muerte,
sino la muerte en Cristo y con Cristo, unidos íntimamente a la muerte
de Cristo. Esto es el Viático, la plenitud de la salud.
Por eso decíamos en un principio
que el Viático es lo que especifica
más plenamente la Pastoral de la
Salud, pues es el horizonte hacia el
cual avanza la humanidad que corre
tras la vida.
Cuando con el Papa Juan Pablo II
definíamos la salud como “la tensión hacia la armonía física, psíquica, social y espiritual” es hacia el
Viático que estábamos dirigiendo la
mirada. La muerte es desarmonía,
desintegración, pero con el Viático,
la plena desarmonía se vuelve no ya
tensión hacia la armonía, sino la
misma armonía que es Cristo resucitado.
El desorden de la muerte se vuelve el máximo orden, la angustia de
la muerte se vuelve la máxima tranquilidad. El Viático es el garante definitivo de la paz para cada uno de
nosotros al morir, pues precisamente esto es la paz: “La tranquilidad en
el orden”. Este es el máximo cuidado pastoral que podemos brindar a
nuestros enfermos ancianos.
S. Em. Card. JAVIER
LOZANO BARRAGÁN
Presidente del Pontificio Consejo
para los Agentes Sanitarios
Santa Sede
Notas
St 5,14.16.
Cf Ro 8,17; Col 1,24; 2Tim 2,11-12; 1P
4,13.
3
DV n.11.
4
Cf. 2Cor 4,10-11.
5
(Misal Romano, Secreta del lunes de la octava de Pentecostés)/Sacrosantum Concilium,
12).
6
Col 1,15-20.
7
Ef 1,9-12.
8
Jn 6, 51, 54, 57.
9
Cf. Lc 22. 14-20.
1
2
13
DOLENTIUM HOMINUM N. 67-2008
Primera Sección
Realidad
PETER CROME
1. La historia del cuidado de los ancianos enfermos
En primer lugar deseo agradecer a
los organizadores de esta importante
Conferencia por haberme invitado
para presentar una ponencia sobre la
historia del cuidado a los ancianos
enfermos. Me siento profundamente
honrado y estoy ansioso de escuchar
a los demás oradores. Una gama de
expertos nos hablarán de temas referentes a la demografía, a la medicina
clínica, sobre cuestiones éticas y espirituales. Mi intención es colocar la
situación actual del cuidado de los
ancianos en un contexto histórico,
partiendo de la antigüedad para llegar a nuestros días. No faltará una
sobreposición con otros oradores,
mas espero que no resulte demasiado evidente.
Como escribe el poeta galés Dylan Thomas en su famoso radiodrama Under Milk Wood, es necesario
“comenzar desde el inicio”. Al parecer los primeros hombres vivieron
por bastante tiempo: Adán vivió 930
años, Noé 950 años, mientras Matusalén llegó a 969. Moisés no vivió
mucho, sólo 120 años, pero el hecho
de haber llegado a tal longevidad sigue siendo celebrado en el Yiddish
toast “biz hundert-zwanzig” (que tú
puedas vivir hasta ciento veinte
años). En otras culturas antiguas, la
longevidad era la regla, por lo menos entre los gobernantes. Gilgamesh, Rey de Uruk, reinó 126 años
mientras se dice que los primeros
emperadores chinos reinasen miles
de años1. No sabemos si los principios y las prácticas de la medicina
geriátrica moderna hayan desarrollado un papel en esta longevidad,
pero podemos decir que la importancia de la familia y de los amigos, o
para emplear un lenguaje moderno,
la “solidaridad inter-generacional”
– que es la base de una sociedad
próspera – parecen ser un factor, ya
que es claro que varias generaciones
deben haber vivido juntas contemporáneamente.
La prevención de la vejez y la preservación de la vitalidad han sido temas constantes desde tiempos inmemorables. No obstante que los métodos sugeridos en el pasado nos hagan sonreir, a veces recibimos de
ellos el eco con una moderna evidencia, como por ejemplo la recomendación del ejercicio físico y el
abstenerse de comer demasiado.
Métodos embaucadores del movimiento actual anti-edad hay que diferenciarlos claramente de los acercamientos modernos que se basan
en la evidencia que han sido realmente providenciales para los ancianos y de los cuales hablaré más adelante.
Examinando la enfermedad del
Rey David en edad adelantada vemos que muestra comparaciones
con la práctica contemporánea. En
el libro del Rey se afirma: “El rey
David era viejo y adelantado en los
años y, aunque lo cubrieran, no lograba abrigarse”. Sufría de hipotermia, condición clínica muy riesgosa
en las personas ancianas con alimentación inadecuada, especialmente si
sufren también de otras enfermedades. Un colega que había servido en
el ejército británico me ha dicho hoy
que la práctica estándar, si una persona que sufre de hipotermia se encuentra en un ambiente abierto, es
colocarla en un saco de dormir junto
con una persona sana. Este fue apro-
ximadamente el mismo tratamiento
que recibió el Rey David. El texto
bíblico indica también que David tenía una memoria escasa y que sus
“huesos se quebraban”, aumentando
la posibilidad de que él sufriese de
osteoporosis2. Quizás ésta constituye la primera referencia a una patología múltiple, que encontramos frecuentemente en los ancianos debilitados.
Dado que nos encontramos en
Roma, debo referirme también a la
vejez en la época romana. Lo que
me ha impactado leyendo una reciente revista de Karen Cokayne ha
sido que semejantes actitudes para
con los ancianos hayan sido las mismas de hoy3. Por ejemplo, Horacio
en Ars Poetica castiga a los ancianos
por su manía de acumular y los describe como apáticos, avaros y propensos a condenar a los jovenes. Por
otro lado, Cicerón dice que si bien la
edad conlleve todo lo demás, indudablemente ella trae sabiduría. Estas
dos visiones contrastan: la celebración de la sabiduría de los ancianos
contrasta con el estereotipo negativo
que hoy podríamos denominar vejez. Asimismo, el Imperio Romano
de Oriente instituyó algo parecido a
las clínicas: los “gerocomeia”.
La medicina conoció un florecer
particular hacia fines del primer milenio con los famosos médicos Avicena y Maimónides, que se dedicaron específicamente a las enfermedades de la vejez. Al mismo tiempo,
en la Europa cristiana hubo un crecimiento de instituciones religiosas
que se ocupaban de la asistencia de
los enfermos ancianos. Estas junto
con las Universidades que se funda-
14
ron en el mismo período, incorporaban las escuelas de medicina más
nuevas con las de la antigua Grecia y
de la antigua Roma4-5. También había un interés continuo con respecto
al envejecimiento. Vilanova, médico
en la Corte de Aragón, escribió un
tratado sobre el mantenimiento de la
juventud y sobre la prevención de la
vejez mientras en el siglo XIII, en
Inglaterra, el fraile franciscano Ruggero Bacone, escribió un famoso
tratado sobre la higiene de la vejez y
la conservación de la juventud. En el
siglo XVI, también en Inglaterra, se
instituyeron sistemas públicos de
“atención”, lo cual fue considerado
en el país como un acontecimiento
importante que, 300 años después, al
menos parcialmente habrían explicado por qué el Reino Unido fue uno
de los primeros países que desarrollaron la medicina geriátrica como
una especialidad médica importante.
El siglo XIX fue un período de
grandes progresos en la medicina.
Se introdujo la anestesia, se descubrió que los microbios eran una causa importante de las enfermedades,
y hubo un renovado interés por las
patologías de la edad tardía. El gran
neurólogo francés Charcot publicó
el libro “Clinical Lectures on Senile
and Chronic Diseases”. Sin embargo, la historia de la geriatría así como hoy la conocemos, en realidad
nació en los albores del siglo XX
con la publicación en 1909 del libro
Geriatrics. Diseases of Old Age and
their Treatment del austroamericano
Ignatz Nascher. De este modo introdujo el término geriatría en el diccionario médico acuñándolo del
griego geros, hombre anciano y iatros referente al médico. Charcot
describe en su libro cierto número
de síndromes de la edad adelantada,
entre los cuales la demencia y el delirio, y subraya que la enfermedad
en la edad tardía se puede presentar
de modo diferente de aquella de los
jóvenes, así como es diferente en los
niños. Subraya el hecho que la escasa búsqueda en el campo del cuidado de las enfermedades de la tercera
edad ponía dificultades de tipo terapéutico. Justamente recomendaba
un acercamiento prudente al tratamiento de tipo terapéutico. Por lo
mismo recomendaba una aproximación prudente al tratamiento con medicinales6-7. Aunque se hayan realizado considerables progresos en este campo, sigue siendo actual la
cuestión de una insuficiente eviden-
LA PASTORAL EN EL CUIDADO DE LOS ENFERMOS ANCIANOS
cia de base para un tratamiento eficaz en los ancianos.
La primera vez que me encontré
con el nombre de Nascher fue cuando inicié la formación en medicina
geriátrica en los años setenta. En
muchos hospitales del Reino Unido
se acostumbra dedicar las unidades
del hospital a médicos famosos y a
otras personas ilustres y el de Nascher estaba dedicado a una de las
cinco unidades de medicina geriátrica del hospital. Las otras cuatro unidades estaban dedicadas a Warren,
Sheldon, Anderson y Brooke, cada
uno de los cuales tenía un lugar diferente en la historia de la geriatría.
Ferguson Anderson, estudió en
Glasgow y llegó a ser el primer Profesor de Medicina Geriátrica del
Reino Unido y quizás también el
primero del mundo. Posteriormente
fue nombrado Presidente del “Royal
College of Physicians and Surgeons” de Glasgow, posición que ocupa actualmente el geriatra Brian Williams. Era conocido con el nombre
de Fergie, se formó en Glasgow junto con John Brocklehurst y Bernard
Isaacs, también futuros profesores
de geriatría. Fergie fue un pionero
del trabajo en el campo de los cuidados primarios, en esa época considerado, y ahora desarrolla un papel
importante en las responsabilidades
geriátricas en el Reino Unido y en
otras partes.
Joseph Sheldon debe su celebridad a su investigación sobre los ancianos que viven en casa, que se publicó en 1948. Indentificó la interrelación entre el factor médico y aquel
social, la elevada prevalencia de los
malestares de la movilidad y otras
condiciones menos evidentes como
los disturbios del oído y de los pies.
Introdujo tratamientos a domicilio
para el movimiento y el deterioro de
las funciones. Se volvió el tercer
Presidente de la Asociación Internacional de Geriatría. Eric Brooke fue
quien ideó las visitas domiciliarias.
Sin embargo, para muchos el más
grande de estos cuatro fue Marjorie
Warren, que inventó la especialización en campo geriátrico poco antes
de la Segunda Guerra Mundial. Como signo de reconocimiento, hemos
llamado la oficina de la “British Geriatrics Society” Marjory Warren
House, que por coincidencia está situada junto al Priory of St. John, el
viejo barrio general de los Caballeros Hospitalarios en Inglaterra. Describió el desarrollo de la medicina
geriátrica en dos artículos publicados en el “British Medical Journal”
y en el “Lancet”8-9.
La disgregación de los monasterios en el siglo XVI había llevado a
la creación de hospicios para personas indigentes, financiados por las
comunidades locales. Estas estructuras se ocupaban del cuidado de los
ancianos, de los enfermos y de los
huérfanos, así como también de los
pobres. Según la concepción de la
época, estas mismas personas habían sido la causa de su mala suerte.
Las condiciones de tratamiento a
menudo eran deshumanas, las familias eran separadas y los costos eran
rigurosamente limitados. La novela
‘Oliver Twist’, de Charles Dickens,
se basa en la experiencia de un niño
en una estructura de este tipo en la
Inglaterra victoriana. Las condiciones mejoraron gradualmente y en los
años 30 el control de estas estructuras pasó a las municipalidades, que
en ese tiempo también tenían la responsabilidad de los hospitales para
los enfermos agudos. A Marjorie
Warren se le confió la responsabilidad de uno de estos hospitales en la
periferia de Londres. Ella sostenía
que tenían que hacerse secciones separadas para los ancianos, con una
dieta y ropa particular, personal preparado y equipos. Subrayó también
la necesidad para los ancianos de
que tuvieran acceso a todas las demás estructuras de un hospital para
enfermos agudos como rayos X, patología, cuidado de los pies, oftalmología y odontología. En un artículo para el British Medical Journal, Marjorie Warren enumeró cuatro simples puntos que han resistido
a lo largo del tiempo y que todavía
son de importancia actual, aunque se
está desarrollando el debate sobre el
papel futuro de los hospitales. Sostenía que la geriatría debía incluirse en
el plan de estudios de los estudiantes
de medicina, que quienes estudian
las ciencias de enfermería deberían
formarse en las unidades para los
ancianos, que para un cuidado adecuado de estas personas todos los
equipos del hospital general deberían estar a su disposición y que había
necesidad de unidades de medicina
geriátrica para facilitar la investigación clínica. Afirmaba que “de ningún modo es idóneo tratar estos pacientes en las unidades para casos
agudos porque equivaldría a arrinconarlos… en instituciones para enfermos crónicos donde no existe la
15
DOLENTIUM HOMINUM N. 67-2008
disponibilidad de estructuras para
diagnósticos, investigación y tratamiento”. Tal como hizo Nascher,
Warren trazó analogías con el desarrollo de la pediatría que recién estaba surgiendo como una especialidad
separada y – según sus palabras –
“mientras el sujeto (es decir la geriatría) no será reconocida como un
sector especial de la medicina en este país no recibirá la comprensión y
la atención que merece”. Favoreció
también la separación de los ancianos de conformidad con su condición física y mental. En un artículo
publicado por Lancet, reconocía y
mero en casa antes de ser hospitalizados, para establecer la gravedad
de la enfermedad y se desarrollaron
diferentes acercamientos de la hospitalización. Los day-hospitals fueron ideados ya sea como método para prevenir la hospitalización, que
como estructura para continuar la
rehabilitación después de la dimisión10. Proporcionaban alivio y sostén a los pacientes y a sus familiares. Hubo discusiones en torno al
hecho que los pacientes con diferentes niveles de gravedad tuviesen que
ser acudidos juntos o separadamente. Irvine sostenía la necesidad de
promovía la naturaleza multidisciplinaria de la rehabilitación, a través
de la fisioterapia, la terapia ocupacional y la implicación en un trabajo
social, y afirmaba claramente que
los ancianos no deberían ser admitidos en las clínicas mientras no hayan recibido una evaluación geriátrica global9. Un sentimiento que estoy
seguro todos aprobamos, hoy.
Poco después de la publicación
de este último artículo, casi todos
los hospitales del Reino Unido se
unieron para constituir el Servicio
Sanitario Nacional que, al igual que
la Sociedad Británica de Geriatría,
ahora cumple sesenta años. Para administrar las unidades destinadas a
los enfermos crónicos se tuvo que
nombrar a médicos que se convirtieron en los primeros especialistas en
geriatría y que a menudo tenían a su
cargo a centenares de pacientes.
Con el pasar del tiempo, disminuyó
el número de los pacientes de los
cuales se ocupaba un especialista,
pero en 1981, cuando me volví médico especialista, habían 200 pacientes en mi unidad. Generalmente, los enfermos eran visitados pri-
que se efectuaran cuidados progresivos previniendo que los pacientes
se moviesen de una unidad a otra según su mejoría. Afirmaba que diferentes unidades habrían permitido
concentrar de modo más apropiado
los cuidados de enfermería y las terapias especializadas11. También Irvine, junto con su colega el cirujano
ortopédico Michael Devas, introdujeron la unidad conjunta de geriatría
y de ortopedia para pacientes que
habían emprendido un programa de
recuperación después de la fractura
del femur y otros traumas. BricePitt y Silver crearon una unidad
conjunta de geriatría y psiquiatría
para personas que tenían contemporáneamente enfermedades físicas y
mentales12. Posteriormente, Tom
Arie creó un servicio conjunto clínico y académico que abrazaba los
dos servicios, no obstante que los
cambios organizativos o de otro tipo
que llegaran en el Servicio Sanitario
Nacional han hecho que la psiquiatría de los ancianos y la medicina
geriátrica no actuasen tan estrechamente como deberían.
Las ambiciones de Marjory Wa-
rren para mejorar la atención a los
ancianos tuvieron su realización tanto en el progreso de los servicios como en el crecimiento de la medicina
geriátrica académica. El cuidado a
favor de los ancianos se inserta firmemente en el curriculum de los estudiantes de medicina y en el de
otros agentes sanitarios. Este progreso fue dirigido por cierto número
de Profesores carismáticos cuya influencia prosigue también hoy. Por
ejemplo, Bernard Isaacs, Profesor
de Medicina Geriátrica de Birmingham, acuño la frase “Geriatric
Giants” que unía inestabilidad, inmovilidad y deterioro intelectual como síndromes con los cuales muchos ancianos se presentaban en el
hospital13.
Actualmente, la mayor parte de
los geriatras en el Reino Unido
muestran un interés particular hacia
los ancianos, y muchos servicios se
han creado para administrar unidades de enfermos agudos y para la rehabilitación de los ancianos. Por
ejemplo, pueden haber caídas, disturbios de continencia y de la deambulación. Los cuidados paliativos se
proporcionan para la demencia y para otras enfermedades crónicas y
también para el cáncer. La Sociedad
Británica de Geriatría, fundada en
1947, cuenta ahora con 2500 miembros y más que una sociedad puramente médica se ha vuelto multidisciplinaria. Organiza dos conferencias por año y ha publicado un periódico de gran éxito: “Age and
Ageing”. Pienso que en el mundo la
geriatría del Reino Unido es la especialidad más amplia de la medicina
interna.
Me he concentrado en la descripción del desarrollo de la especialidad en el Reino Unido pero han habido desarrollo paralelos en Europa,
América del Norte y del Sur y en
Australasia. En Estados Unidos, la
medicina geriátrica se desarrolló con
el sostén de varias corrientes. Se
fundaron Medicare y Medicaid para
el cuidado de los ancianos y de los
pobres. En 1974 se instituyó el “National Institutes of Ageing”. La “Veterans Administration” realizó una
red de centros de excelencia geriátrica llamados GRECCs (Geriatric Research, Education and Clinical Centers). Las principales escuelas médicas crearon divisiones de Geriatría
en sus departamentos de Medicina
interna que, además de la investigación, ofrecían bolsas de estudio para
16
aspirantes geriatras. Al contrario del
Reino Unido, en Canadá y en el resto del mundo el camino para ser geriatra podía ser el de la práctica familiar y de la medicina interna. Después de la Segunda Guerra Mundial,
la medicina geriátrica ha sido reconocida como una especialidad médica separada y ha habido un crecimiento parecido en los servicios, en
la enseñanza y en la investigación.
Los últimos 25 años han visto en
todo el mundo un crecimiento de
programas de asistencia domiciliaria
que proporcionaban sostén social y
una amplia gama de cuidados sanitarios (de enfermería, terapéuticos,
etc.). Los empujes hacia este tipo de
desarrollo han venido especialmente
de la voluntad de reducir los costos
referentes a los cuidados hospitalarios o domiciliarios y también la necesidad de responder a los deseos de
los ancianos de permanecer independientes en sus casas lo más posible. Un problema muy importante es
asegurar la calidad de dichos servicios. En la mayoría de los Países en
Vías de Desarrollo ha habido un
gran crecimiento de las residencias
sanitarias asistenciales. Gran parte
de las primeras residencias fueron
creadas por fundaciones religiosas
pero ahora son administradas por
una amplia gama de organizaciones
no gubernamentales, por las municipalidades, así como por el sector comercial. Programas de inspección y
de formación del personal tienden a
asegurar cuidados de elevada calidad y a reducir el riesgo de abuso.
En muchos países existen organizaciones de personal profesional que
tienden a alcanzar estos objetivos
mientras en Holanda los cuidados
domiciliarios han sido reconocidos
como una especialidad diferente.
No obstante existan desde hace
años las ideas y los ejemplos de promoción de la salud que se basan en
la responsabilización de las personas, en realidad nunca se han puesto
en práctica. Sin embargo, es enorme
el potencial para la nueva tecnología
en este ámbito.
La colaboración interna ha sido
estimulada por la Asociación Internacional de Gerontología y Geriatría
que se reúne regularmente en conferencias regionales y mundiales. Recientemente, forman parte también
algunos países de las áreas menos
desarrolladas del planeta. La ampliación de la Unión Europea ha actuado como catalizador para desa-
LA PASTORAL EN EL CUIDADO DE LOS ENFERMOS ANCIANOS
rrollar la Sociedad de Medicina Geriátrica de la Unión Europea y algunos miembros ilustres de estas dos
organizaciones están aquí presentes.
Existen también numerosas colaboraciones concentradas sobre cuestiones específicas como la promoción,
y muchos países industrializados se
intercambian programas con los países menos desarrollados.
Barton y Mulley14 han sintetizado
las conquistas de la medicina geriátrica: conciencia de la presentación
de enfermedad atípica y no específica; acercamiento holista a las personas con co-morbilidad y necesidades complejas; importancia de valoración interdisciplinaria exhaustiva,
rehabilitación y recoconcimiento de
las necesidades y de los derechos de
los asistentes. Estas características
del cuidado han sido asociadas al
desarrollo de una serie de servicios
para internados y para pacientes externos y a la verificación médico-básica para la eficacia de este acercamiento. Se han desarrollado instrumentos para valorar los estándar a
fin de que los agentes sanitarios en
los hospitales y en la comunidad
tengan un lenguaje común. Areas
emergentes para la investigación incluyen fragilidad, ejercicio, satisfacción de vida y responsabilización así
como, naturalmente, la investigación sobre las enfermedades específicas de la edad adelantada.
El cuidado de las personas ancianas ha favorecido los demás progresos realizados en el ámbito de la medicina: nuevos fármacos, nuevos
procedimientos de diagnósticos y
nuevas técnicas quirúrgicas como la
cirugía de la catarata. Se ha sentido
también el impacto del acercamiento médico basado en la verificación.
Aunque permanecen todavía muchos vacíos sobre el modo mejor de
tratar a los ancianos, en particular
debido a la escasez de personas dispuestas a experimentar clínicamente
los nuevos tratamientos, se ha producido una serie de orientaciones
clínicas a nivel nacional y también
en ámbito internacional Ejemplos
recientes incluyen aquellos sobre
diabetes, caídas, delirio, dolor y continencia.
Mucho queda aún por hacer. En el
Reino Unido estamos considerando
el mejor modo para aplicar al cuidado de los ancianos los principios de
la Convención Europea sobre los
Derechos del Hombre con sus declaraciones sobre el derecho a la vida, a
la seguridad y al respeto de la vida
privada y familiar. Se trata de principios que se fundan en el mandamiento bíblico kaved et-avicha
ve’et-imecha (honra el padre y la
madre) y confirman la continuidad
que existe desde los tiempos antiguos hasta hoy.
Quisiera concluir citando nuevamente Marjorie Warren. Aunque sus
visiones se referían al Reino Unido,
estoy seguro que eran universales.
“Si debemos mantener el derecho
de considerarnos una gran nación y
una civilización culta, debemos
ocuparnos de todos los miembros de
la comunidad, jóvenes y ancianos,
enfermos y sanos, pobres y ricos,
vulnerables e independientes”. Estoy seguro que estos sentimientos se
reforzarán en el curso de esta Conferencia.
Prof. PETER CROME
Profesor de Geriatría,
Keele University,
Presidente de la Sociedad
Británica de Geriatría
Gran Bretaña
Notas
1
BOIA L (2004). Forever Young. A Cultural
History of Longevity. London: Reaktion Books.
2
BEN-NOUN L (2002). Was the biblical King
David affected by hypothermia? Journal of Gerontology Medical Sciences 57A: M364M367.
3
COKAYNE K (2005). Old Age in ancient
Rome. Bath Royal Literary and Scientific Proceedings 9. http://www.brlsi.org/proceed05/
antiquity0305.htm (last accessed 16 October
2007).
4
MAZZEI BERTI JE (2005). Geriatrics and
Gerontology. Universal History. Caracas: Privately published.
5
MORLEY JE (2004). A brief history of geriatrics. The Journals of Gerontology. Medical
Sciences 59a: 1132-1152.
6
CLARFIELD AM (1990). Dr. Ignatz Nasher
and the birth of geriatrics. Canadian Medical
Association Journal 143: 944-948.
7
NASHER IL (1909). Geriatrics. New York
Medical Journal 90:358-359.
8
WARREN MW (1943). Care of chronic sick.
BMJ II:822-823.
9
WARREN MW (1946). Care of the chronic
aged sick. Lancet I:841-843.
10
COSIN L. (1954). The place of the day hospital in the geriatric unit. Practitioner 172: 552559.
11
IRVINE RE (1963). Progressive patient care in the geriatric unit. Postgraduate Medical
Journal 39: 401-407.
12
PITT B and SILVER CP (1980). The combined approach to geriatrics and psychiatry: evaluation of a joint unit in a teaching hospital district. Age and Ageing 9:33-37.
13
ISAACS B (1992). The challenge of geriatric medicine. Oxford: Oxford Medical Publications.
14
BARTON A and MULLEY G (2003). History
of the development of geriatric medicine in the
UK Postgraduate Medical Journal 79: 229-234.
17
DOLENTIUM HOMINUM N. 67-2008
ANTONIO GOLINI
2. Demografía de la población anciana
“Al día siguiente no murió nadie.
Este acontecimiento, siendo
absolutamente contrario a las
normas de la vida, causó en los
espíritus una enorme turbación,
algo totalmente justificado, basta
que recordemos que no se
encontraba noticia de ello en los
cuarenta volúmenes de la historia”.
José Saramago, Le intermittenze
della morte, 2005
1. “Las intermitencias de la
muerte” y la no sostenibilidad
sistémica de la desaparición de
la muerte
En el año 2005, en la brillante y
provocatoria novela Le intermittenze della morte, José Saramago
exasperó en la paradoja las consecuencias de una repentina “intermitencia” de la muerte, que el autor la
presenta explícita, cruel y sabiamente como figura temida pero imprescindible para la supervivencia
de sistemas socio-económicos y político-culturales construidos, precisamente, en torno a la certeza de
acostumbrados “parámetros de actividad” de la muerte. De este modo
Saramago, al convocar en el Ministerio del País Sin Muerte un Gran
Consejo para afrontar la no sostenibilidad sistémica de la desaparición
de la muerte, no se olvida de nadie:
economistas, sociólogos, médicos,
actuarios, estadísticos, aseguradores, agricultores, filósogos, expertos de bioética, representantes de
las diferentes confesiones religiosas, hasta llegar a los empleados de
agencias fúnebres y propietarios de
cementerios, sin olvidar a los embajadores de los países limítrofes – en
los cuales la muerte, impertérrita,
continuaba desarrollando su papel
de catalizador socio-económico –
inundados improvisadamente por
personas a un paso de la muerte a
quienes habría sido suficiente superar el confín para exalar el último
respiro, arrastrados más allá de la
frontera por la “maphia” que de este modo trata de preservar las indispensables funciones de la mortalidad. Como a menudo ocurre, aún en
una paradójica y punzante exasperación narrativa, la literatura anticipa, capta y recoge el reto de problematizar escenarios futuribles: en este caso se trata del escenario de una
“intermitencia de la muerte”. En
efecto, como en la novela de Saramago, si la reacción instintiva y sana del País Sin Muerte es una fiesta
colectiva, igualmente colectiva se
revela luego, en paralelo, con el actuar de una nueva fenomenología
demográfica de la “desaparición de
la muerte”, la responsabilidad de
“reajustar” el sistema casa-país a
fin de que se remodelen todas las
variables demográficas, sociales,
económicas, culturales, políticas y
ambientales que garantizan el equilibrio de una colectividad humana
organizada en sistemas más o menos complejos. Lo cual es necesario
también para nosotros, para que hagamos sostenible el “devastador”
– por su novedad e intensidad – proceso demográfico en acto del envejecimiento de la población.
2. El envejecimiento de la
población: un irrefrenable
proceso demográfico
El fuerte envejecimiento demográfico de la población – evolución
y revolución demográfica perno del
siglo XXI – aproxima la complejidad de aquella “intermitencia de la
muerte” que narra la literatura, ya
que si la victoria contra los nacimientos indeseados es sólo un hecho muy reciente que ha ido a la par
con las conquistas médico-culturales aún no totalmente globalizadas,
la victoria extraordinaria contra la
muerte precoz – que el hombre ha
perseguido incesantemente, incluso
en búsqueda de la inmoratlidad – ha
representado en relativamente pocos decenios la realización concreta
de la “intermitencia de la muerte”.
De hecho, la prolongación de la vida en los últimos decenios ha sido
tan intensa y rápida que ha superado cualquier previsión o proyección
ya intentada en los años 60 y 70 del
siglo pasado. En particular, se ha
prolongado la duración de la vida
promedio de una población1, habiendo sido eliminada, como hemos dicho, la mortalidad precoz,
mientras permanece como absolutamente extraordinario alcanzar o
superar los 110 años, como testimonio de que no se ha prolongado la
duración máxima de la vida de cada
persona2.
Una observación igualmente importante consiste en constatar que
ya en el siglo XVIII se haya documentado como unicum a personas
cuya edad al morir superaba el umbral de los 100 años: “En todo país,
en todo estado de vida, alguna persona, aunque rara, supera la edad
de 100 años. En estas notas (…) tenemos 4 personas de 106 años”. Esta cita iluminadora ha sido sacada
de las Tablas de vitalidad de 1787
de G. Toaldo, que ya hace 220 años
afrontaba la cuestión de la mortalidad precoz, precisamente como
obstáculo para incrementar la duración promedio de la vida de una población, que cortaba de modo diferente a las “parroquias de montaña”,
aquellas “de la ciudad” y las de “llanura” (las más afectadas); con la supermortalidad masculina estudiada
anotando que “naciendo más hombres que mujeres, se encuentran en
cada edad en vida más mujeres que
hombres (y que) esta longevidad de
las mujeres en general se repite por
la abundancia de lo humedo y por la
blandura de los vasos y de la fibras,
que atrasa más el contraer la aridez
senil” (Toaldo, 1787).
Al respecto, es extremadamente
interesante y muy explicativo observar que el envejecimiento demográfico tiene como esencia un incremento global de la vida promedio
que deriva de la anulación casi total
18
LA PASTORAL EN EL CUIDADO DE LOS ENFERMOS ANCIANOS
cación de la duración promedio de
vida vivida, como testimonio que
para quien supera el ingreso de la
vejez el punto final del arco de vida
llega a tocar los 100-105 años o más,
no se llega sino por singulares y extraordinarias individualidades, ya
sean hombres o mujeres.
de la mortalidad precoz (figura 1).
En otras palabras, la clamorosa meta
de cien años de historia demográfica
ha consistido en la sustancial alineación de los años promedio por vivir,
en virtud de la cual todo individuo
de edad comprendida entre los 0 y
los 80 años puede esperar vivir en
promedio el mismo número de años
(poniendo junto a cada edad los años
vividos y los que se puede esperar
vivir). De hecho, también el diferencial de duración promedio de la vida
por sexo se repropone en un juego
de rectas paralelas horizontalmente,
que indican un promedio diferenciado por sexo en lo que respecta a los
años vividos (para los hombres es fijado en el 2002 en cerca de 77 años
y las mujeres en 83 años), pero homogénea en el ámbito de cada sexo.
Sólo el que supera los 75-80 años,
sea para los hombres que para las
mujeres, se repropone una diversifi-
Como bien se evidencia en la tabla 1, la segunda mitad del siglo
XX ha visto en todo el mundo un
incremento de la duración promedio de la vida, que se puede expresar en términos de expectativa de
vida, que de los 47 años de 19501955 ha alcanzado los 65 al 20002005, con un incremento equivalente a 18 años de edad y a un +38%
con respecto a la línea de partida del
período considerado (Tabla 1).
Resulta evidente que la “ganancia de años promedio de vida” en la
Figura 1. La duración promedio global de la vida por persona en
función de las edades según como se alcanzan, Italia, 1902 y 2002
M
F
2002
años vividos
años vividos
2002
1902
1902
edad
edad
Fuente: Istat, Anuario estadístico, varios años
Tabla 1. Duración promedio de la vida en años (o expectativa de
vida) en algunas regiones del mundo, 1950-55 – 2000-05
Área o país
Mundo
Países desarrollados
Europa
Japón
Estados Unidos
Canadá, Australia, N. Zelanda
Economías en transición
Unión Estados independientes
Europa suroriental
Países en Vías de Desarrollo
América Latina y Caribe
Asia oriental y Pacífico
Asia meridional
Asia occidental
Africa
Diferencia máxima-mínima
1950-55
47
67
66
64
69
69
63
69
57
41
51
41
39
43
38
2000-05
65
78
78
82
77
80
65
65
74
63
72
7
63
68
49
31
33
Fuente: elaboración propia sobre datos DESA, 2007
Incremento
18
11
12
18
8
11
2
2
17
22
21
29
24
25
11
Incremento %
38
16
18
28
12
16
3
3
30
54
41
71
62
58
29
macro-área “mundo” refleja incrementos no homogéneos tanto por
consistencia de años añadidos a la
duración promedio de la vida, como
por velocidad de adquisición: los 18
años de incremento referentes a la
segunda mitad del siglo XX representan en efecto una ganancia promedio de un range de valores comprendidos entre los 2 (Unión Estados Independientes) y los 29 años
(Asia Oriental y Pacífico); una duración promedio de partida de la vida entre los 38 (Africa) y los 69
años (Estados Unidos); una duración promedio de la vida, al final
del período, entre los 49 (Africa) y
los 82 años (Japón). Es interesante
entrecruzar el movimiento demográfico, tanto por áreas (p.e. países
desarrollados, economías en transición, Países en Vías de Desarrollo)
como para cada uno de los países,
con la marcha paralela de las evoluciones político-económicas y socioculturales, para remarcar una sustancial relación osmótica y de dependencia recíproca entre las marchas de población y el sistema en el
que cada población vive y se transforma.
En este cuadro, la evolución del
número promedio de hijos por mujer (tabla 2), que entre 1950-1955 y
2000-2005 ha experimentado un
decremento a escala mundial equivalente al 48% (-2,4 hijos promedio
por mujer) ciertamente responde a
una más o menos síncrona y articulada evolución de órdenes económicos, médicos, culturales, políticos, que en el entrecruzarse de sus
mutaciones vuelven a dibujar unos
con otros sus recíprocas trayectorias. Es muy interesante subrayar
también en este aspecto que el pasaje de los 5 hijos promedio por mujer
en 1950 a los 2,6 de los primeros
años 2000 a nivel planetario, represente una medida intermedia entre
decrementos equivalentes al 69%
(Asia oriental y Pacífico: de 6,1 a
1,9 hijos por mujer) y decrementos
menos acentuados equivalentes a
un mínimo del 25% (Africa: de 6,7
a 5,0 hijos por mujer).
Por consiguiente, en todo contexto es fundamental analizar no sólo
cuáles son los factores de empuje y
de resistencia en la evolución de
una determinada variable demográfica, sino también de qué modo se
jueguen en la interacción de los demás factores que aquí ejercen su in-
19
DOLENTIUM HOMINUM N. 67-2008
Los dos modos analizados del declino de la mortalidad y del declino
de la fertilidad han constelado en el
escenario demográfico de casi todos
los países la Primera Transición
Demográfica, que en numerosos
países de desarrollo adelantado durante algunos decenios ha sido taloneada, como acabamos de mencionar, por la Segunda Transición Demográfica – debido y caracterizada
por una persistente y bajísima fecundidad, así como por un ulterior
declino de la mortalidad, especialmente concentrado en las edades
más adelantadas – que desembocará
en el largo plazo, en lo que se refiere a las mayores recaídas demográficas conexas con ella, tanto en un
rápido e intenso declino de la población, como en una “devastadora”
mutación de su estructura por edad.
Desde el punto de vista demográfico, económico y político son
muy largas las consecuencias de las
diferencias en el momento que surgen y en la velocidad de las dos
transiciones demográficas, consecuencias que se manifiestan sobre
todo en la diferente secuencia temporal y territorial de los inevitables
tres picos demográficos: de la población joven, de la población en
edad laboral y de la población anciana. De manera que deben convivir – por vez primera en la historia
de la humanidad – sociedades y
economías que se caracterizan por
una población con amplias generaciones de jóvenes, con aquellas caracterizadas por una población de
largas fracciones de adultos y con
aquellas caracterizadas por una población con amplias fracciones de
ancianos y viejos.
Sobre la disminución de la fecundidad y su permanencia en los niveles más bajos al parecer hay un límite inferior para una población, fijado en torno al 0,7-0,8 hijos por
mujer (Golini, 1998), que ya ha sido alcanzado por algunas poblaciones. Dadas las condiciones, los
márgenes sensibles que existen para
un posterior aumento de la supervivencia se evidencian por el valor de
los sobrevivientes a los 65 años por
Tabla 2. Número promedio de hijos por mujer en algunas regiones
del mundo 1950-55—2000-05
Área o país
Mundo
Países desarrollados
Europa
Japón
Estados Unidos
Canadá, Australia, N. Zelanda
Economías en transición
Unión Estados independientes
Europa suroriental
Países en Vías de Desarrollo
América Latina y Caribe
Asia oriental y Pacífico
Asia meridional
Asia occidental
Africa
Diferencia máxima-mínima
1950-55
5,0
2,8
2,5
2,8
3,4
3,5
3,1
3,1
3,7
6,2
5,9
6,1
6,1
7,0
6,7
2000-05
2,6
1,6
1,4
1,3
2,0
1,6
1,6
1,6
1,6
2,9
2,5
1,9
3,2
3,5
5,0
4,0
3,7
Incremento
-2,4
-1,2
-1,1
-1,5
-1,4
-1,9
-1,5
-1,5
-2,1
-3,3
-3,4
-4,2
-2,9
-3,5
-1,7
Incremento %
-48
-43
-44
-54
-41
-54
-48
-48
-57
-53
-58
-69
-47
-50
-25
Fuente: elaboración propia sobre datos DESA, 2007
Figura 2 – Número promedio de hijos por mujer
en algunos países europeos
4,5
4
3,5
3
2,5
2
1,5
1
19
60
19
63
19
66
19
69
19
72
19
75
19
78
19
81
19
84
19
87
19
90
19
93
19
96
19
99
20
02
fluencia. Por ejemplo, en Africa es
plausible hipotizar que las mujeres
conserven una acentuada persistencia en tener un elevado número de
hijos por mujer, ya sea por tradición
cultural que por necesidad económica. En los países económicamente más desarrollados, en cambio, la
misma acción sinérgica de componentes culturales y económicas en
orientar un comportamiento reproductivo (1,6 hijos por mujer) inferior al nivel que asegura la simple
sustitución de la población (equivalente a 2,1) remite, por un lado a
una evolución cultural que ha exaltado los valores de la centralidad individual, de la emancipación femenina del papel de sierva del hogar,
de la prolongación de la edad de
una juventud libre de responsabilidades familiares, pero, por el otro, a
un contexto socio-económico que
estimula comportamientos particularmente restringidos en ámbito reproductivo, incluso por su incapacidad de garantizar balances de las familias no oprimidos una limitada
numerosidad de sus miembros.
Al focalizar luego el declino del
número promedio de hijos por mujer en el contexto europeo (figura
2), en el lapso temporal comprendido entre 1980 y 2002, se reconfirma
en la disminución planetaria de la
fecundidad en general el permanecer de los países de desarrollo adelantado – entre los cuales los europeos – muy por debajo del umbral
de la sustitución haya representado
sin duda una variable fundamental
al sancionar el pasaje de una fuerte
porcentual de población mundial en
la fase de la segunda transición demográfica.
Fuente: Eurostat, 2003
Irlanda
España
Francia
Suecia
Rep. Checa
Italia
20
LA PASTORAL EN EL CUIDADO DE LOS ENFERMOS ANCIANOS
ción japonesa en los años 1950-55 y
2005 y también para la población
italiana en el 2003, muestran que la
supervivencia a los 65 años en Japón equivale ya a 17,7 años para los
cada 1000 nacidos (tabla 3), así como por la duración de la vida residua en años siempre a 65 años: estos dos indicadores, calculados en
este caso con referencia a la pobla-
Tabla 3. Supervivientes a los 65 años y su posterior expectativa
de vida, Japón, 1951 y 2005, e Italia
Año
1950-52
2005
Número de Duración de
supervivientes vida residua
a 65 años
a 65 años
(sobre 1.000)
(en años)
Hombres
900
11,4
994
17,7
Italia 2003
850
1950-52
2005
908
996
16,8
Mujeres
13,4
22,9
Italia 2003
922
20,6
Incremento
total
en años
1951-2005
Incremento
en meses
por cada año
de calendario
6,3
1,4
9,5
2,1
Fuente: para Japón: http://www.ipss.go.jp/p-info/e/S_D_I/Indip.html;
para Italia: Istat, Anuario estadístico italiano 2006
Tabla 4. Población en miles de habitantes, total de edad 60+, 65+, 80+
para el mundo y para grupos de continentes y porcentual sobre el total
de la población, 1950 y 2005
Área o país
1950 2005 Incremento Incremento %
Mundo
2.519 6.465
3.946
57
60+
205 672
467
228
65+
131 476
345
263
80+
14
87
73
521
Países desarrollados 647 984
337
52
60+
79
203
124
157
65+
53
153
100
189
80+
7
39
32
457
Economía en trans. 191 302
111
58
60+
19
47
28
147
65+
13
37
24
185
80+
2
6
4
200
Paises en Vías 1.681 5.179
3.498
208
de Desarrollo
60+
107 422
315
294
65+
65
286
221
340
80+
5
41
36
720
1950
100,0
8,2
5,2
0,5
100,0
12,2
8,2
1,1
100,0
10,0
6,7
1,0
2005 Incremento
100,0
10,4
2,2
7,4
2,2
1,3
0,8
100,0
20,6
8,4
15,5
7,3
4,0
2,9
100,0
15,7
5,7
12,4
5,7
1,9
0,9
100,0 100,0
6,4
3,9
0,3
8,1
5,5
0,8
1,7
1,6
0,5
Fuente: elaboración propia sobre datos: DESA, 2007
Tabla 5. Cálculos de la máxima longevidad promedio alcanzable
por toda una población
Fuente
Límite
Fries
Olshansky et al.
Banca Mundial
Naciones Unidas
Olshanzky et al.
85,0
85,0
90,0
87,5
88,0
Fuente: E. Barbi (2007)
Fecha de
publicación
1980/1990
1990
1990
1999
2001
Fecha de
superación
1985
1996
País y género en el cual
se superado el límite
Japón, mujeres
Japón, mujeres
hombres y 22,9 para las mujeres.
Los valores referentes a Italia, también de relieve en el contexto mundial, muestran los márgenes de ganancias posteriores, que se pueden
concentrar casi exclusivamente en
las edades ancianas y viejas para los
países de baja y bajísima mortalidad.
La acción conjunta, de la cual hemos hablado al comienzo, del declino de la mortalidad precoz y del
control de los nacimientos indeseados se hace concreta en el fortísimo
envejecimiento de la población, reconfirmado por la evolución de la
población, siempre en el arco temporal 1950-2005, de las fajas de
edad 60+, 65+, 80+. Si en las últimas décadas del 1900 la población
mundial total ha experimentado un
aumento equivalente al 57%, pasando de cerca de 2 mil millones y
medio a casi 6 mil millones y medio
en el 2005, mucho más consistentes
son los incrementos referentes a las
clases de edad más adelantadas (tabla 4). De hecho, podemos observar
que en el mismo lapso de tiempo la
población de 80+ ha aumentado del
521%, redoblando más que su peso
porcentual en la composición global de la población (del 0,5% al
1,3%). Menos intensos, pero fuertemente acentuados también los incrementos porcentuales de las fajas
de edad 60+ (+228%) y 65+
(+263%), que le han hecho lograr
un significativo peso porcentual sobre la población planetaria equivalente al 10,4% y al 7,4%.
También para el envejecimiento
de la población, más allá del indiscutible valor y significatividad del
dato de síntesis a nivel planetario,
resulta muy necesario el detalle por
grupos de continentes, del cual aflora una evidencia muy interesante
por la que el fenómeno demográfico del envejecimiento de la población, aunque globalizado, se juegue
en dos planos dinámicos diferentes
y paralelos: la velocidad y la intensidad. De hecho, si en los países desarrollados el proceso de envejecimiento ha comenzado antes, presentando por consiguiente pesos
porcentuales, en la composición de
la población anciana y vieja, decididamente superiores a los que se hallan en los países en vías de desarrollo, también estos últimos “están
envejeciendo y envejecerán” con
una velocidad mucho más elevada.
21
DOLENTIUM HOMINUM N. 67-2008
En efecto, en lo que se refiere al
primer aspecto, aunque desde los
años 80 autorizados estudiosos se
hayan retado científicamente para
calcular un valor máximo para una
expectativa de vida promedio, algunos de dichos valores han demostrado su falacidad, desconfesados
por la andadura positiva de la supervivencia humana al infringir edadlímite cada vez recolocados en edades más adelantadas (tabla 5). Sobre el particular, es interesante subrayar también que tanto los cálculos de Fries (1980) como los de Olshansky y otros (1990) han sido superados por las mujeres japonesas
– en 1985 y en 1996 – como representantes del país que hasta hoy es
el más longevo del planeta.
¿Cuándo sucederá, pues, otra superación de los nuevos cálculos-límite fijados para la longevidad humana, concentrados entre los 87,5 y
los 90 años? Y, por otro lado ¿realmente también estos cálculos representarán únicamente los umbrales
de pasaje hacia posteriores límites
“temporales” a la longevidad humana?
Según los cálculos Onu 2007 (tabla 6), en los próximos 40 años, el
incremento de expectativa promedio
de vida para la población del mundo
podría ser de 10 años (+15%), para
llegar a 75 años, como promedio esperado entre los 65 años africanos y
los 88 japoneses. Aunque sea animador anotar que el range entre el país
más longevo y el menos longevo se
irá restringiendo de amplitud, pasando de 33 a 23 años, Africa presenta-
Tabla 6. Duración promedio de la vida en años en algunas regiones
del mundo, 2000-05 y prevista para el 2045-50
Área o país
Mundo
Países desarrollados
Europa
Japón
Estados Unidos
Canadá, Australia, N. Zelanda
Economías en transición
Unión Estados independientes
Europa sur-oriental
Países en Vías de Desarrollo
América Latina y Caribe
Asia oriental y Pacífico
Asia meridional
Asia occidental
Africa
2000-05
65
78
78
82
77
80
65
65
74
63
72
70
63
68
49
2045-50
75
84
83
88
82
85
74
74
80
74
79
78
75
78
65
33
23
Diferencia máxima-mínima
Incremento
10
6
5
6
5
5
9
9
6
11
7
8
12
10
16
Incremento %
15
8
6
7
6
6
14
14
8
17
10
11
19
15
33
Fuente: elaboración propia sobre datos: DESA, 2007
Figura 3. Supervivientes por sexo, Italia, tablas de mortalidad,
1902 e 2002
M
F
2002
1902
edad
Fuente: Istat, Anuario estadístico, varios años
supervivientes (sobre 1000)
Si el presente – por su consistencia, difusión y determinantes demográficas directas y contextuales indirectas – aparece suficientemente
capturable desde varias trayectorias
interdisciplinarias que se subsiguen
para describir, interpretar y explicar
el origen y la evidencia fenomenológica del envejecimiento de la población, se presenta como extremadamente difícil y problemática una
proyección que sepa ser previsora
sobre la incierta definición de una
duración máxima de la vida para toda una población, así como sobre la
evolución del número promedio de
hijos por mujer.
una vez que se alcanza la edad calculada como máxima para la máxima longevidad promedio. Por lo demás, si la velocidad de recuperación
de los diferenciales en términos de
longevidad promedio se actuase con
los ritmos ya esperados para los próximos decenios, los tiempos de homogeneización entre los países se
prospectarían mucho más reducidos.
La potencialidad en términos de
“ganancia en años promedio vividos”, con relación a un cálculo para
el umbral máximo de la duración
promedio de la vida, puede identificar muy bien analizando la curva
de los supervivientes por fajas de
edad con una especie de “área de la
vida” (figura 3) construida como
superficie del “rectángulo edad para supervivientes”. Intuitivamente
se puede observar que si sobre
1,000 individuos de partida (100%
de la generación) todos los 1.000
alcanzasen la edad máxima fijada
ría en el 2045-2050 una duración
promedio de vida (65 años), ya superada o casi alcanzada en el 200005, por casi todos los países del planeta. Si bien el incremento africano
sea esperado como decididamente el
más considerable en los decenios
venideros, con 16 años de ganancia
en años promedio de vida (+33%),
23 años serán medianamente los
años que un japonés esperaría vivir
más con respecto a un africano. De
hecho, en las proyecciones ONU en
el 2045 Japón alcanzaría el umbral
de 88 años, identificado por los mismos cálculos ONU, así como de
Olshansky, como el umbral máximo
para la longevidad de las poblaciones. Si dicho cálculo se demostrase
exacto, proyecciones que se proyectan aún más adelante temporalmente
prefigurarían países cada vez más
próximos al umbral de los 88 años
promedio con incrementos decrecientes, hasta anularse totalmente
supervivientes (sobre 1000)
3. ¿Cuál es el futuro
para la demografía
del envejecimiento?
2002
1902
edad
22
en este caso a 100 años (100% de
sobrevivientes a 100 años), los
años vividos corresponderían al
100% de los años posibles.
De hecho, razonando en términos
de área y considerando que los años
vividos corresponden al área por debajo de la curva de los supervivientes en las diferentes edades, los
1.000 supervivientes de 0 a100 años
constituirán una área efectiva (es
decir el área del rectángulo, y por
tanto el área de los años vividos)
equivalente al 100% del área posible (es decir el área hipotética según
la cual todos los 1.000 individuos de
partida alganzan los 100 años de
edad). Comparando, pues, en esta
lógica por “área vivida” la curva de
los supervivientes italianos de 1902
y la de 2002, reproducidas por las
tablas de mortalidad Istat, se puede
fácilmente observar que el área contenida entre la curva de 2007 represente los años de vida “que han
vuelto a ganar” los supervivientes
del 2002 con respecto a los del
1902. Sin embargo, a su vez los
1.000 del 2002 “desperdician” en
términos de años vividos una área
correspondiente a la superficie comprendida entre el confín superior de
la curva de supervivencia en el 2002
y los confines del rectángulo “de vida máxima”. La pregunta surge espontánea: ¿será posible y cómo volver a recuperar los actuales años
hasta ahora “desperdiciados”? Más
LA PASTORAL EN EL CUIDADO DE LOS ENFERMOS ANCIANOS
aún: ¿qué tipo de años será posible
volver a recuperar, teniendo en
cuenta la evidencia empírica por la
cual los años “hasta ahora disponibles” coinciden con edades en las
cuales se halla prácticamente en todas las personas al menos una enfermedad crónica? Y más aún: ¿es fantacientífica o futurible la hipótesis y
la perspectiva de “cambiar el muro
de la vida promedio”, volviendo a
diseñar la abscisa final del rectángulo además de la edad que hemos fijado tentativamente a 100 años?
Por consiguiente, en la construcción de viariantes para las proyecciones de longevidad es fundamental considerar atentamente que posibles discontinuidades positivas, que
rompan las barreras de los máximos
logrados hasta la actualidad, se puedan combinar con igualmente posibles discontinuidades negativas que
a su vez ejercerían una fuerza contraria para detener la carrera a la prolongación de la vida (Box 1). De
manera que, si instrumentos diagnósticos cada vez más eficaces y fiables, en sinergía con medicinas calibradas ad hoc en una población anciana y vieja, así como una mayor
accesibilidad de técnicas terapéuticas adveniristas representarían elementos positivos para la reduccion
de algunas causas de mortalidad en
edad adelantada, la aparición de
nuevas epidemias, una debilitación
de la estabilidad física debido a fenómenos de acumulación en los
Box 1. Las perspectivas para la longevidad promedio de los individuos
A.Posibles discontinuidades
positivas
B.Posibles discontinuidades
negativas
1. éxitos sustanciales y recurrentes en
la investigación de base (con
particular referencia a la biogenética
y a las biotecnologías;
2. cuidados eficaces, simples,
económicos y fácilmente accesibles
relacionados con las células
estaminales, la ingeniería genética y
las nanotecnologías;
3. instrumentos diagnósticos aún más
eficaces y fiables;
4. medicinas con test efectuados en
ancianos y viejos y producidas para
los mismos;
5. actividad física a lo largo de toda la
vida y mayor cuidado para el
cuerpo;
6. actividad preventiva más intensa
vinculada a mejoras en la nutrición y
en los estilos de vida
1. efectos negativos de acumulación de
fenómenos de contaminación del aire,
del agua, del alimento;
2. efectos yatrógenos de medicinas
tomadas a lo largo de decenios para
contrarrestar las enfermedades
crónicas;
3. aparición de nuevas, inesperadas e
imprevistas epidemias (como puede
suceder o ha sucedido para el SIDA,
para el virus H5N1, nuevas formas de
tuberculosis);
4. excesiva “veneración” del cuerpo;
5. aumentada difusión de drogas,
doping, obesidad, sobre todo en las
generaciones jóvenes;
6. mutaciones climáticas de larga escala;
7. no sostenibilidad del sistema de
welfare vinculada con el envejecimiento
de la población y/o crisis económicas.
años de contaminación, así como la
difusión de comportamientos altamente dañinos para la salud del
cuerpo (p.e. costumbres alimenticias
desordenadas, abuso de sustancias
estupefacientes, tabaquismo, poca
práctica deportiva…) vanificarían
en todo o en parte el potencial de algunas discontinuidades positivas.
También para reconfirmar que las
“estrategias de la muerte” preservan
una semejanza incluso a gran distancia temporal, y como algunas
“tipologías de discontinuidad” en
sus parámetros de acción se pueden
reproponer aún en el transcurrir de
los siglos, es interesante observar
que el estudioso Toaldo que, como
se ha mencionado es punto de referencia para la construcción de las
pioneras tablas de vitalidad del siglo XVIII, se concentró también en
analizar como en la mortalidad influyen factores climáticos, de patrimonio, epidemiológicos. De hecho
elabora nuestro: “Por ejemplo al
examinar los registros de salud, he
observado que se sencuentra muy a
menudo en el espacio de una o dos
semanas, muchos muertos de la
misma edad, no sólo de años, sino
de meses y días; esto prueba que
una determinada calidad de estación, áspera, fría, húmeda […] impresionan los datos según los cuales
individuos que por su misma edad
están dispuestos a recibirla [y que]
ciertas epidemias afectán más a las
personas de una faja que de otra
…[Así como también] el que quiera
invertir un capital sobre una vida,
tendrá razón si elige la vida de un
hebreo” (Toaldo, 1787, p. 51). Al
respecto, baste subrayar que en la
época de Toaldo, si un parroquiano
de Montaña a la edad de 50 años tuviese la probabilidad de vivir 16
años más, uno de Llano 14 y uno de
Ciudad 18, en la misma edad un
monje podía esperar vivir 20 años
más, una monja 23 y un hebreo 25.
Como se ha indicado en la identificación de los principales trend demográficos, una de las determinantes del envejecimiento de la población – la contracción del número de
los nacimientos ampliamente debido al declino de la fecundidad – ha
representado y podría seguir representando el elemento fundamental
en la progresiva y rápida entresacadura de las fajas más jóvenes de la
población. Es imprescindible, pues,
en la elaboración de una hipótesis
23
DOLENTIUM HOMINUM N. 67-2008
global sobre la composición futura
por fajas de edad de la población, la
determinación de cuidadosos cálculos de fecundidad.
Al respecto, las proyecciones elaboradas por la ONU (tabla 7) muestran un recorrido de alineamiento
que llevaría, tanto a las macro-áreas
como a los varios países del planeta
a un valor promedio en el 2045-50
alrededor de 2.0 hijos por mujer, y
por lo tanto apenas ligeramente inferior al nivel de sustitución (2,06)
que asegura el crecimiento cero de
la población. Por tanto, se puede
observar que una sustancial y auspiciada convergencia del comportamiento reproductivo se alcanzará
gracias a un decremento en el promedio mundial de 0,6 hijos por mujer. De hecho, entre el 2000 y el
2050 las proyecciones de fecundidad para los países desarrollados
proponen un modesto repunte equivalente a +0,2 hijos por mujer,
mientras que es muy significativo,
por su intensidad y la población implicada, el declino de la fecundidad
en los Países en Vías de Desarrollo,
equivalente a -0,8 hijos por mujer.
Por tanto, serán decisivas las políticas de fecundidad que programarán y actuarán los diferentes países,
políticas que aunque extraordinariamente complejas, difíciles y dificultuosas cualquiera tuviese que ser el
contexto, serán indispensables para
atenuar las consecuencias demográficas de una fecundidad demasiado
débil (o por el contrario demasiado
fuerte) en sostener de otro modo un
insostenible declino (crecimiento)
de la población y una estructura de
la población caracterizada por fajas
de edad cada vez más ancianas: con
una población mundial que en el
2050 se hipotiza compuesta en el
22% aproximadamente por personas
sobre los 60 años, el 32% en los países desarrollados, cierto es que, además de atentas políticas de sostén y
valoración del envejecimiento serán
fundamentales también las dificilísimas políticas de la fecundidad y de
los nacimientos (tablas 8-9).
Ciertamente, la evolución de la
fecundidad representará un cruce
focal para el pasaje de 6 mil millones y medio de habitantes a 9 mil
millones en el 2050 (tabla 9). El incremento del 40% de la población
mundial, en añadidura a las transformaciones internas de su compo-
Tabla 7. Número promedio de hijos por mujer en algunas regiones
del mundo, 2000-05 y previsión para el 2045-50
Área o país
Mundo
Países desarrollados
Europa
Japón
Estados Unidos
Canadá, Australia, N. Zelanda
Economías en transición
Unión Estados independientes
Europa sur-oriental
Países en Vías de Desarrollo
América Latina y Caribe
Asia oriental y Pacífico
Asia meridional
Asia occidental
Africa
Diferencia máxima-mínima
2000-05
2,6
1,6
1,4
1,3
2,0
1,6
1,6
1,6
1,6
2,9
2,5
1,9
3,2
3,5
5,0
2045-50
2,0
1,8
1,8
1,9
1,9
1,9
1,8
1,8
1,8
2,1
1,9
1,9
1,9
2,0
2,5
3,7
0,7
Incremento
-0,6
+0,2
+0,4
+0,6
-0,1
+0,3
+0,2
+0,2
+0,2
-0,8
-0,6
0
-1,3
-1,5
-2,5
Incremento %
-23
+13
+29
+46
-1
+19
+13
+13
+13
-28
-24
0
-41
-43
-50
Fuente: elaboración propia sobre datos: DESA, 2007
Tabla 8. Algunas consecuencias demográficas de variantes alternativas
futuras de la fecundidad en algunos países (2005 – 2050)
Annual average 2045-2050 2005-2050 population change
Fertility variant
(on the left the 2005-05 values;
on the right the 2045-50 values)
Births Deaths
(000)
(000)
Ratio
D/B
Less
80
than 80 or over
Total
Italy
1,28
High
Medium
Low
2,35
1,85
1,35
689
429
234
820
818
816
1,19
1,91
3,49
-4.481
-11.951
-18.518
+4.770
+289
-7.181
-13.748
France
1,87
High
Medium
Low
2,35
1,85
1,35
1.004
647
368
792
789
786
0,79
1,22
2,14
+8.289
-1.380
-10.154
+4.001
+12.290
+2.621
-6.153
China
1,70
High
Medium
Low
2,35
1,85
1,35
23.097 19.089
14.279 18.883
7.615 18.710
0,83
1,32
2,46
+245.560
+331.345
-9.322 +85.785 +76.463
-230.370
-144.585
India
3,07
High
Medium
Low
2,35
1,85
1,35
30.839 14.797
19.581 14.347
10.941 13.981
0,48
0,73
1,28
+741.748
+786.259
+444.822 +44.511 +489.333
+184.645
+229.156
Fuente: UN, World Population Prospects. The 2004 Revision (medium variant), New York, 2005
Tabla 9 – Población, en miles de habitantes, total, de edad 60+, 65+,
80+ para el mundo y para grupos de continentes y porcentual sobre el
total de la población, 2005 y prevista al 2050
2005
6.465
60+
672
65+
476
80+
87
Países desarrollados 984
60+
203
65+
153
80+
39
Economía en trans. 302
60+
47
65+
37
80+
6
Países en Vías 5.179
de desarrollo
60+
422
65+
286
80+
41
Área o país
Mundo
2050 Incremento Incremento %
9.076
2.611
40
1.968
1.296
193
1.465
989
208
394
307
353
1.067
83
8
345
142
70
280
127
83
105
66
169
261
-41
-14
76
29
62
56
19
51
14
8
133
2005
100,0
10,4
7,4
1,3
100,0
20,6
15,5
4,0
100,0
15,7
12,4
1,9
7.748
2.569
50,0
100,0 100,0
1.547
1.129
275
1.125
843
234
267
295
571
Fuente: elaboración propia sobre datos: DESA, 2007
8,1
5,5
0,8
2050 Incremento
100,0
21,7
11,3
16,1
8,7
4,3
3,0
100,0
32,3
11,7
26,2
10,7
9,8
5,8
100,0
29,3
13,6
21,4
9,0
5,4
3,5
20,0
14,6
3,5
11,9
9,1
2,7
24
LA PASTORAL EN EL CUIDADO DE LOS ENFERMOS ANCIANOS
Figura 4 – Un esquema de la evolución de la estructura por edad de una
población hipotética, de acuerdo con transiciones demográficas llegan a
conclusión (por una elevada fecundidad y mortalidad a una baja
fecundidad y mortalidad prolongada) y con referencia a tres poblaciones
actuales que atraviesan diferentes fases de la transición demográfica
Fuente: Golini, Marini, 2004
millones de personas
Figura 5 – Variaciones de la población por fajas de edad y regiones
(2000-2050, millones)
Regiones
Fuente: Eurostat, 2005
sición estructural de hecho llamará
en causa también la sostenibilidad
de la población en la tierra en términos de recursos alimenticios, energéticos y ambientales, como ya los
no completos análisis del MIT de
los años 50 problematizaron en las
famosas proyecciones del Club de
Roma. Sobre el particular, es indiscutible la preocupación por un ulterior y previsto aumento de 2,5 mil
millones de la población de los Países en Vías de Desarrollo, si a dicho
incremento demográfico (+50% en
50 años) no correspondiese un extraordinario y necesario saneamiento económico. Pero, por otro lado,
no es menor la preocupación para
un posterior aumento de consumos
no sostenibles de parte de los países
desarrollados.
Al considerar las intersecciones
multidisciplinarias necesarias para
afrontar el envejecimiento demográfico presente, próximo y venturo
– globalmente inevitable, aunque
diferenciado por rapidez e intensidad en varias partes del mundo –
como ya hemos dicho resulta necesario identificar correctamente lo
que, entre otros, significa el “equilibrio económico”. De hecho, como
se sabe los círculos virtuosos de la
economía descienden siempre de
un constante y más o menos undívago reajuste del sistema productivo en senso lato, como respuesta a
la demanda, siempre en sentido lato, que le dirige a ella un “consumidor” genérico, ya sea que se entienda como individuo o como colectividad. El reto al cual estará llamada,
entre otras, la economía, consistirá
por tanto en la reorganización en su
interior para garantizar un sostenido
y sostenible crecimiento del PIB no
obstante los cambios estructurales
de la población, y en reorientar su
oferta como respuesta a las cambiadas exigencias de la demanda – que
se puede interpretar como dinámica
demanda de bienes y servicios – de
una estrutura por edad en continua
y profunda transformación. Desde
un punto de vista de la recaída económica, el evenjecimiento de la población alcanzará tanto a la “población de los productores” como a
aquella de los “consumidores”.
Al construir un esquema general
de evolución de la estructura por
edad de una hipotética población sujeta a la primera y a la segunda transición demográfica – esquema que
25
DOLENTIUM HOMINUM N. 67-2008
Como ya hemos dicho, merece
ser considerada también la relación
contraria, bien presentada por la figura 6, entre el nivel de envejecimiento actual (en el eje horizontal)
y el envejecimiento esperado (en el
eje vertical), en el sentido de que
donde el envejecimiento actual ya
es muy intenso (por ejemplo en Europa), entonces el aumento futuro
de los mayores de sesenta años será
menor; y viceversa, (por ejemplo
Africa). Por tanto, con tiempos y
modos diferentes el envejecimiento
de la población será un elemento
que caracterizará con fuerza a todos
los países del planeta.
4. Cuatro generaciones para
una revolución: un siglo
de demografía de los
ancianos en el mundo
Cuatro generaciones en aproximadamente cien años: todavía un
modo diferente de considerar tiempos y protagonistas de una real y
verdadera revolución demográfica
que va transformando una faja de
población – la anciana – en una verdadera y real población en la población, por la progresiva consistencia
absoluta, porcentual y relativa (tabla 10). De hecho, si bien entre
1950 y 2005, primer quinquagésimo en el que se ha ido consumiendo
esta secular epopeya, el mundo y
sus diferentes áreas hubiesen experimentado aún un incremento superior de las personas con menos de
60 años con respecto a aquellas con
60 o más años – fenómeno especialmente acentuado en los Países en
Vías de Desarrollo –, entre el 2005
y el 2050, las proyecciones ONU
muestran un incremento de la población con menos de 60 años circunscrita solamente a los Países en
Vías de Desarrollo, y de todos modos disminuida con respecto a
aquella conocida en la primera fracción de la grey revolution. La casi
esperada triplicación de las personas con más de 60 años, una vez
Figura 6. El envejecimiento de la población: presente y futuro.
Porcentual de 60+ al 2006 e incremento esperado para el 2050
∇
por lo demás conduce a tres poblaciones actuales que atraviesan diferentes fases de las transiciones demográficas Niger, China e Italia –
(figura 4), podemos observar que a
la vuelta de aproximadamente un siglo y medio la faja de edad 0-14 experimenta una quiebra, en términos
de peso porcentual, pasando del representar el 50% de la población a
menos del 10%.
Es evidente que la población con
menos de 15 años de edad es portadora de una demanda peculiar, directa e indirecta, de bienes y servicios, que poco a poco irá disminuyendo en ventaja de aquella referente a las fajas de edad más ancianas
(60+), que en el 2050 podrían sustituir el papel de “mitad cuerpo” de la
población, tocando el umbral del
50%. Es importante observar que la
faja de edad 15-59, identificable como la working class, sigue un trayecto en forma de campana con una
punta que puede llegar a superar el
60% de la población total. Es lo que
está ocurriendo en China donde en
el 2010 representará precisamente
más del 60% de la población, sosteniendo vigorosamente una economía con un crecimiento acentuado y
rápido; pero ya cuarenta años después, resintiendo de la intensísima
disminución de los nacimientos del
pasado resultará colapsada bajo el
impetuoso aumento de la población
anciana, resbalando bajo el umbral
del 45%. Como hemos dicho antes,
cada una de estas grandes fajas de
edad en sus movimientos, en términos porcentuales y en valores absolutos, obligará a reestructurar equilibrios económicos consolidados, para afrontar nuevas tipologías cualicuantitativas de demanda de bienes
y servicios y servirse de cambiados
cuali-cuantitativos recursos humanos (figura 5).
Fuente: elaboración propia sobre Onu, 2006
Tabla 10. Variación calculada entre 1950 y 2050 de la población
con menos de 60 años y con 60 o más años
Área
Menos de
60 años
60 años
y más
1950-2005
Mundo
Menos de
60 años
60 años
y más
2005-2050
+3.479
+467
+1.315
+1.296
Países
desarrollados
+213
+124
-59
+142
Economías
en transición
+83
+28
-70
+29
+3.183
+315
+1.444
+1.125
Países en Vías
de desarrollo
Fuente: elaboración propia sobre datos: DESA, 2007
26
LA PASTORAL EN EL CUIDADO DE LOS ENFERMOS ANCIANOS
más se debe a las poblaciones de los
Países en Vías de Desarrollo que,
como ya he ilustrado, experimentarán un envejecimiento que se caracterizará por la gran rapidez, al lado
de un envejecimiento intensísimo
pero poco acelerado, típico de los
países desarrollados. El problema
que se plantea, pues, es afrontar un
excepcional incremento de población anciana y vieja con un modesto incremento (o incluso una disminución) de aquella joven y adulta.
Algunas de las mayores dificultades vinculadas con estas extraordinarias transformaciones demográficas (figura 7) residen en la capacidad de recolocación in itinere de re-
cursos humanos, además que físicos
y financieros que, si son inertes en
su oferta (a) (p.e. la invariabilidad o
incluso el incremento de maestros),
no responderían de modo adecuado
a una mutación estructural de las demandas (b) (una contracción de las
fajas escolares por baja fecundidad y
disminución de los nacimientos),
generando un área más o menos amplia (d) de desequilibrio entre demanda y oferta de bienes y servicios.
El discurso es inverso en el caso-estudio 2, en el que frente a un incremento de demanda llevado al mercado de bienes y servicios por las
personas ancianas (c), la inercia de
la oferta (e) (p.e. de geriatras, cuidadores) crearía un área de insuficien-
Figura 7. La adaptación dinámica de la economía y de la sociedad.
Un esquema para ejemplificar el desequilibrio entre la población
de fajas específicas de edad y los recursos humanos
(p.e. maestros, pediatras, geriatras, enfermeras, etc.)
tiempo
tiempo
a) Posibles trend en recursos humanos u otros según una situación de equilibrio
b) Posibles trend de población de jóvenes
c) Posibles trend de población anciana
d) Posibles desequilibrios entre demanda y oferta
e) Posibles trend en recursos humanos u otros según una situación de equilibrio
Fuente: Golini, 1993
Figura 8. Resistir al impacto del ciclo demográfico desde el interior
y en el ámbito internacional. Relación entre la población en edad
laboral (15-59) y la población dependiente (0-14;60+) en siete países
en diferentes estadios de la transición demográfica (1950-2000;
variante promedio de las proyecciones hasta 2050)
Fuente: UN, World Population Prospects. The 2004 Revision, New York, 2005
cia del mercado de los recursos humanos, además de físicos y financieros, con respecto a las exigencias de
una creciente y al mismo tiempo insatisfecha nueva demanda.
En una visión de tipo “doméstico” será pues fundamental la rapidez del cambio, de la población por
fajas de edad y la capacidad paralela de contar una semejante tasa de
cambio en los recursos financieros,
físicos y humanos destinados a las
diferentes fajas de edad. La respuesta política no puede ser confinada exclusivamente a aquella demográfica sino se debe insertar en
un acercamiento global que coloque
dentro de la programación todos los
aspectos sociales y económicos.
A nivel internacional, para afrontar el impacto del ciclo demográfico
en el ámbito mundial, también para
gobernar mecanismos de concurrencia y competitividad internacional
que, de lo contrario sería perdedor
ya desde un comienzo, será también
fundamental afrontar la compleja
cuestión de la contracción de la relación entre población en edad laboral
y población en edad no laboral (figura 8), que durante los próximos
decenios no ahorrará a ningún país.
Será inevitable para todos los países
revisar el umbral sobre el cual fijar
la edad por la cual una persona deberá considerarse “dependiente de”
y ya no “motor de” un sistema productivo; volver a colocar los umbrales para el ingreso en el mercado del
trabajo y para la jubilación será necesario para encontrar la respuesta a
una carencia diversamente inevitable de fuerza trabajo y, sobre todo, a
un desequilibrio entre jubilados y
trabajadores. Se trata de actuar en la
consistencia de la población en edad
laboral (WAP), ampliando los confines tanto en el mantener en el trabajo las edades más adelantadas, como
en el insertar rápidamente a personas jóvenes ya maduras para el sistema: medidas que parecen correctas
no sólo desde el punto de vista económico, sino también antropológico, social, cultural y político, ahora
que la duración de la vida se ha prolongado bastante. No es fácil entender, más allá de la sostenibilidad del
sistema económico, el por qué de
una extromisión del mercado del trabajo a personas que aún se pueden
emplear en la dinámica de la producción de modo conveniente y
oportuno.
27
DOLENTIUM HOMINUM N. 67-2008
Ciertamente, también en el incremento de la productividad (PIB/
ocupado) se puede y se debe identificar un volante para sostener un crecimiento del PIB que de lo contrario
estaría condenado a un declino doloroso (box 2).
El fuerte agravarse del peso entre
las personas “dependientes por ancianidad” y aquellas en edad laboral
se reconfirma también al circunscribir el rayo de análisis de las proyecciones, primero en el contexto europeo (figura 9) y luego sólo en la
evolución, en valores absolutos, de
la población italiana (figura 10),
que se prevé se prepare a una contracción muy fuerte de la working
age population, tanto en términos
absolutos como porcentuales.
Box 2. Demografía, envejecimiento y PIB
Figura 9. Número de 65+ por cada 100 en edad 20-64 años
5. Afrontar el envejecimiento
de las familias
Se revelan no menos importantes
las transformaciones a nivel de unidad de microagregación que construyen, en una ulterior agregación
superior, aquellas poblaciones de
las cuales se estudia el envejecimiento: las familias entendidas en
sentido lato.
De hecho, afrontar el envejecimiento de la población significa
afrontar también el envejecimiento
de las familias, que consiste en la coexistencia (no necesariamente convivencia) de3-4 generaciones no sólo en un típico núcleo familiar occidental (figura 11), sino también por
Fuente: proyecciones Eurostat (baseline)
Figura 10. Población por fajas de edad: <15, 15-59, 60+.
Italia 1950-2050 (variante promedio, en millones)
Figura 11. La coexistencia
de generaciones diferentes
en un núcleo familiar de un país
occidental (pero no sólo)
Fuente: Golini 2003
Fuente: UN, World Population Prospects. The 2002 Revision (medium variant), New York, 2003
28
ejemplo en la población china contemporánea, con todas las recaídas
en términos de “expectativas” que
las generaciones más ancianas
echan sobre los miembros de las generaciones más jóvenes, a menudo
representadas incluso por un hijo
único “aplastado” por la concentración en su identidad de todas las proyecciones de los numerosos miembros adultos y viejos de la familia y,
por tanto, en precario equilibrio psicológico.
Por lo demás, la multiplicación
de familias con un único hijo o incluso sin hijos (child-free “libres de
hijos”, según algunas discutibles
corrientes feministas que pecan de
“miopía social”) requiere un crecimiento cada vez más acentuado de
una solidaridad intra-generacional
entre los ancianos, por aunar e implementar en paralelo a la tradicional solidaridad intergeneracional
que necesariamente se irá reducien-
LA PASTORAL EN EL CUIDADO DE LOS ENFERMOS ANCIANOS
do ya sea por motivos demográficos, como por motivos sociales
(fortísimo aumento de separaciones
y divorcios que descomponen las
familias de origen) (fig. 12-13).
6. Conclusiones
Para concluir, podemos afirmar
que son inmensos los retos que presenta el envejecimiento demográfico y que requieren tanto de parte de
los países desarrollados como de
parte de los Países en Vías de Desarrollo capacidades importantes y diversificadas.
En particular, los países económicamente desarrollados deberán
encontrar, desarrollar y combinar
las capacidades de:
– hacer sobrevivir el sistema productivo, resistiendo al impacto de
su ciclo demográfico combinado
con el de los PVD;
Figura 12. La multiplicación en las familias de la coexistencia
de diferentes generaciones
Figura 13. Una valoración de la coexistencia de tres generaciones
(población entre los 20-24, 45-49, 70-74 años; en miles), 1950-2050,
Italia, Francia, China, India
Fuente: UN, World Population Prospects. The 2004 Revision (medium variant), New York, 2006
– hacer sobrevivir el sistema de
seguridad social al impacto del ciclo demógrafico;
– saber encontrar un sistema diferente de asistencia y cuidado para
las personas ancianas discapacitadas, sin que aparezca más sostenible en el futuro lo que en muchos
países se basa en la familia, por razones de alteración de la relación
entre las generaciones, de modificaciones del cuadro nosológico, de
duración del período de asistencia,
de la cada vez más frecuente ruptura y recomposición de las familias,
de la frecuente inadecuación de las
habitaciones de origen;
– tratar de aumentar la fecundidad, también con el fin de detener
para este camino un envejecimiento
cada vez más intenso;
– saber administrar una inmigración necesaria, pero que se preanuncia cada vez más masiva.
A su vez, los Países con economías en desarrollo deberán encontrar, desarrollar y combinar las capacidades de:
– mantener en vida y mejorar el
sistema productivo, logrando crear
en pocos decenios más de mil millones de puestos de trabajo decente
(es decir, retribuidos con más de
dos dólares al día), resistiendo por
tanto al impacto demográfico de los
mismos PVD y a los problemas de
competitividad que se crean entre
ellos;
– hacer nacer en todas partes un
sistema sanitario eficiente y universal;
– hacer nacer en todas partes un
sistema generalizado de seguridad
social, resistiendo a la extraordinaria velocidad de su envejecimiento
y a las dificultades de crecimiento
económico.
Seguramente, se trata de retos
complejos. Pero recogerlos y afrontarlos consentiría ciertamente tanto
a los países desarrollados como a
aquellos aún no desarrollados vivir
las “intermitencias de la muerte” no
sólo sin excesiva preocupación, sino también con relativa tranquilidad.
¿Será quizás una actitud necesariamente menos sabia y articulada
para con las “ganancias de vida”
iniciales que han sugerido a los padres de los estudios de mortalidad
definir como “de vitalidad” y no
“de mortalidad” las primeras tablas
29
DOLENTIUM HOMINUM N. 67-2008
que analizaban la supervivencia humana? ¿Será porque aún estamos
circundados por una muerte precoz
muy frecuente, que ya una expectativa de vivir 60 años constituía una
meta suficiente para definir una tabla de “vitalidad” y no de “mortalidad”? Más aún, ¿será porque a la
muerte se le reconocía que formaba
parte integrante del recorrido humano de modo que no osaba definir tablas de “vitalidad” las secuencias
de números que atestiguaban la capacidad de ser de cualquier modo
vitales?
Compromiso del futuro, pues,
quizás también el retorno a la serenidad de Toaldo al definir las suyas
como “tablas de vitalidad”: en las
que la justa esperanza de prolongar
la vida se acompañe al respeto por
el camino humano de criatura mortal, que sólo poniendo el acento en
dicho vínculo escatológico podrá
realmente gozar el profundo significado de llegar a atravesar con conciencia las diferentes fases de una
vida.
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Prof. ANTONIO GOLINI
Docente de Demografía
Facultad de Ciencias Estadísticas,
Universidad “La Sapienza”,
Roma, Italia
En la redacción de esta ponencia ha contribuido la Dra. Daria Squillante, aprovechamos
aquí para agradecerle sentidamente
Notas
1
Al respecto, hay que subrayar la sucesiva
superación de proyecciones o hipótesis acerca
de la duración máxima de la vida promedio
(por ejemplo Bourgeois Pichat) que de todos
modos señalaban un envejecimiento progresivo
de la población a favor de fajas de edad más ancianas (Golini 2003).
2
Este importantísimo matiz conceptual puede ser captado mejor si se observa que la edad
máxima individual al morir, por ejemplo, se haya fijado en el trentenio italiano 1973-2003, en
un umbral de escasa oscilación: 110 años en
1973 (la primera ultracentenaria natural de Lacio); 111 años en 1991 (un hombre calabrés);
112 años en 2002 (un hombre natural de Cerdeña); 113 años en el 2003 (un hombre de origen
pullés).
Bibliografía
Se ha considerado útil proporcionar sobre el
tema una bibliografía más amplia, aunque
siempre muy limitada, en vez de hacer una lista
únicamente de referencias bibliográficas mencionadas en el texto.
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DOLENTIUM HOMINUM N. 67-2008
ROBERTO BERNABEI
3. La asistencia espiritual al anciano enfermo
En los últimos treinta años se ha
verificado un cambio radical en las
costumbres de vida y en la situación
cultural y social de la población en
general. Los programas de prevención y de screening de las patologías neoplásticas y las campañas de
promoción y de educación a la prevención del riesgo cardiovascular,
han cambiado las causas de enfermedad y de muerte de la población
anciana. Este fenómeno ha comportado una reducción de la mortalidad
debido a las patologías cardiovasculares, stroke, accidentes domésticos, y un aumento de la mortalidad
por patologías pulmonares y diabetes. Además, si se considera el constante aumento de la vida promedio
de la población tanto en los países
industrializados como en vías de
desarrollo, con un aumento del porcentaje de sujetos con una edad superior a los 80 años, el gasto sanitario y el empeño social y asistencial
han sufrido el influjo de esta tipología de paciente.
La edad adelantada, la polipatología, el riesgo de que se comprometa el aspecto físico, la sarcopenia, la discapacidad, el handicap o
la compromisión funcional “social”, constituyen los elementos que
caracterizan la denominada “fragilidad” del anciano. La discapacidad
física y la discapacidad social están
en estrecha relación con la dependencia.
Teniendo en cuenta estas consideraciones se perfila la especificidad del paciente geriátrico, esto es,
de un individuo de edad adelantada, afligido por varias patologías
concomitantes, cuyo estado funcional, la calidad de vida y el prognóstico dependen también de factores no físicos como la condición
cognitiva-neuropsicológica y la situación económica, social y ambiental que dificultan el acercamiento y la asistencia.
Asimismo, el aumento de la discapacidad implica un aumento en la
solicitud de los servicios que tienen
como finalidad la asistencia y el ali-
vio de los ancianos así como una
planificación necesaria de la intervención a través del empleo de los
recursos disponibles. Desde el punto de vista clínico, el anciano frágil
tiene necesidad de una integración
de servicios sanitarios y sociales
que tengan como objetivo realizar,
a través de varias figuras profesionales, un plan de intervención personalizado mediante una adecuada
valoración de las áreas problemáticas del mismo paciente.
Desde hace tiempo la literatura
internacional ha aclarado que la
multidimensionalidad y la interdisciplinariedad de la intervención establecen la especificidad de acción
de la geriatría.
Por tanto, es indispensable dotarse de instrumentos de evaluación
que cubran estas diferentes dimensiones y que garanticen una intervención profesional global y personalizada y, al mismo tiempo, de
prevención, curativa y de rehabilitación.
En el transcurso del tiempo, la figura del geriatra se ha ido perfilando sobre todo a la luz de algunos estudios que han demostrado que la
presencia de un geriatra y de una
Unidad de Valoración Geriátrica en
las unidades hospitalarias, permitía
una reducción de la rehospitalización de los pacientes, una reducción
de la mortalidad así como una reducción de los costos.
Se ha vuelto histórico el estudio
de Rubenstein en el que se han confrontado dos grupos de ancianos
randomizados; en dicho estudio, el
grupo “tratado” estaba formado por
ancianos que eran valorados con
instrumentos de Valoración Multidimensional (VMD) y seguidos por
la Unidad de Valoración Geriátrica
(UVG), mientras que el grupo de
“control” estaba constituido por ancianos que recibían un tratamiento
convencional, sin VMD y UVG.
Los resultados obtenidos han sido:
– Supervivencia a 1 año del 70%
en el grupo seguido por UVG, contra el 50% del grupo de control;
– Una reducción significativa de
la mortalidad a dos meses (-41%) y
a seis meses (-36%) en el grupo seguido por la UVG con respecto a
los controles;
– El 73% dimitidos a casa contra
el 53% de los controles;
– El 12.7% trasladados a RSA
contra el 30% de los controles;
– Reducido gasto global en un
año por servicios sanitarios (con un
ahorro de 5.229 dólares/paciente
año).
A la luz de estas evidencias se ha
ido definiendo cada vez más el concepto de trabajo en team a través de
una unidad de valoración que comprenda la figura del geriatra que, a
través del sistema del “case management” y por medio de instrumentos adecuados de Valoración Multidimensional, realiza un plan de intervención finalizado a mejorar la
calidad de vida del paciente y a la
optimación de los recursos disponibles, a través de intervenciones finalizadas a la prevención de todos
los factores que pueden influir en el
ámbito de la autosuficiencia, en el
tratamiento de la enfermedad y en
la rehabilitación.
Por VMD se entiende una metodología de investigación que a través de una amplia gama de test, medidas y escalas de valoración, capaces de identificar efectivamente el
problema o las áreas problemáticas
que se desean valorar, se une al normal encuadramiento nosológico de
las patologías del paciente permitiendo un conocimiento más global
y profundizado, especialmente en el
ámbito funcional, cognitivo y social.
Dicha metodología evalúa de
modo estandarizado e interdisciplinario las diferentes áreas problemáticas del anciano “frágil”, con el fin
de identificar con precisión los probemas y elaborar un plan de asistencia que determine su resolución.
En cuanto tal, la VMD debe garantizar:
– La identificación de las necesi-
32
dades y de las problemáticas asistenciales de cada paciente;
– La guía a la identificación de
los objetivos asistenciales (“problem solving”);
– La programación de las intervenciones asistenciales (prevención, cuidado, rehabilitación);
– La verificación de los objetivos
alcanzados (follow-up).
El meta-análisis de Stuck y de
sus colaboradores ha demostrado
una reducción del 28% de la mortalidad en los pacientes seguidos con
la valoración multidimensional,
una reducción de la tasa de hospitalización y de re-hospitalización,
una mejora del estado físico y cognitivo, una reducción de la tasa de
institucionalización.
Teniendo en cuenta estas premisas, se pone en evidencia la necesidad de un acercamiento metodológico nuevo, orientado a la globalidad de los problemas de los cuales
es portador el anciano con riesgo de
no autosuficiencia, y del empleo de
instrumentos de valoración multidimensionales que garanticen una intervención profesional.
El análisis de la literatura, en el
ámbito de la valoración geriátrica o
no, ofrece una gama de instrumentos muy amplia que resultan ser
ciertamente idóneos, pero específicos y sectoriales. Los instrumentos
de valoración tradicionales evalúan
de modo descriptivo cada una de las
áreas problemáticas del anciano y
tienen como límite principal no
conducir de modo guiado a un plan
de intervención, de ser descriptivos
de una sóla área problemática y de
no garantizar una rápida controntación entre diferentes experiencias
asistenciales y varios setting asistenciales.
Los instrumentos de VMD de segunda generación son instrumentos
omnicomprensivos, que guían hacia un diagnóstico etiológico correcto de las problemáticas puestas
de relieve, que conducen a un mejor
plan de asistencia individualizado,
que garantizan el monitoreo del estado de salud, y permiten la realización de un database (que a su vez
significa confrontación, control de
calidad, transferibilidad de datos).
La necesidad de un instrumento
omnicomprensivo que evaluase todas las áreas problemáticas del anciano residente e incluyese también
sus capacidades residuas junto con
LA PASTORAL EN EL CUIDADO DE LOS ENFERMOS ANCIANOS
las preferencias y al grado de implicación en actividades diferentes, ha
quedado resuelto con la elaboración
del Resident Assessment Instrument (RAI).
El RAI (VAOR en Italia) es el
instrumento de valoración multidimensional elaborado por más de 80
expertos conforme al mandato del
Congreso de Estados Unidos luego
de la ley OBRA de 1987
El objetivo del VAOR es crear, a
través de una valoración global del
huésped guiada por las preguntas
contenidas en el Minimum Data Set
(MDS) y sintetizada en las respuestas dadas a los items propuestos, las
bases para la elaboración de un plan
de asistencia individual que permita
alcanzar y/o mantener el máximo
nivel posible de función física,
mental y psico-social.
La ficha de valoración para la
asistencia domiciliaria, validada
también en la versión traducida en
italiano, VAOR-ADI, permite la va-
loración global del anciano e integrada con los diferentes Protocolos
de Valoración del Cliente (PVC),
identifica todos los diferentes problemas sanitarios o no del paciente.
El llenado de MDS con sus 300
items no es ni final o sólo “descriptiva” del anciano a través de las respuestas positivas/negativas a las valoraciones contenidas en él. Las respuestas son “pesadas” por los diferentes PVC (de modo automático
gracias a un software aplicativo)
para convertirse en indicadores automáticos o potenciales de un problema y/o de una necesidad asistencial.
Como es obvio, dicho sistema,
además de ser útil para la programación de las intervenciones asistenciales en cada paciente, representa la base para un posible archivo de todos los datos.
De hecho, el sistema VAOR funciona como facilitador en las decisiones clínico-asistenciales a nivel
del paciente, o como instrumento
de recopilación de datos estandarizado y validado, con el fin crear un
database para estudios sobre la población.
La creación de bancos de datos
que recojan informaciones de carácter demográfico, clínico y sociosanitario, es absolutamente indispensable para mejorar la programación de los servicios asistenciales a
favor de los ancianos, para mejorar
la calidad y permitir confrontaciones no sólo en cada una de las naciones, sino también entre diferentes naciones.
Hasta ahora la implementación
de la familia de instrumentos RAI
ha permitido la creación de un database internacional que se emplea
normalmente para fines de la investigación científica y monitoreo de la
calidad de la asistencia. El grupo de
58 investigadores que representan a
25 naciones, comprometido en el
estudio de los instrumentos de valoración multidimensional toma el
nombre de InterRAI.
Además de la posibilidad de definir los factores de pronóstico y las
valoraciones de específicos outcome, el empleo de un database permite controla los indicadores de calidad de la asistencia proporcionada
que muestran los cambios en el
tiempo (“Medidas de incidencia”),
o el estado en un determinado momento temporal (“medidas de prevalencia”). Algunos indicadores de
calidad ofrecen medidas correctas
para el riesgo de base del paciente y,
además, tienen la ventaja de permitir análisis comparativos entre los
pacientes en el mismo setting asistencial, en una misma región o entre
diferentes regiones geográficas.
Estudios llevados a cabo con el
database del RAI han permitido definir los factores predictivos de la
falta de tratamiendo de la terapia
del dolor en pacientes oncológicos,
el riesgo de mortalidad vinculado
con la falta de vacunación y la discapacidad vinculada con la actividad física, etc.
El empleo de un mínimo común
33
DOLENTIUM HOMINUM N. 67-2008
demoninador constituido precisamente por el empleo de instrumentos iguales de valoración/recopilación de datos, ha sido el punto de
partida de la realización del proyecto o AD HOC (Aged in Home Care
Project), con el fin de determinar la
mejor estrategia posible de Asistencia domiciliaria al anciano tratando
de definir un modelo de referencia
de asistencia domiciliaria que responda en el mejor modo posible a
las necesidades de los ancianos en
Europa.
Comparando los datos de 11 países europeos, ha surgido que en Italia están involucrados en ADI pacientes extremadamente comprometidos desde el punto de vista funcional y cognitivo. Además, el sostén formal calculado en términos de
horas semanales de asistencia es
mínimo con respecto a las necesidades y exigencias de la población en
ADI. Con este propósito, los servicios de asistencia domiciliaria se
emplean sólo en el 3% de la población anciana que representa el porcentaje más “cargado” en términos
asistenciales. Dicho dato refleja indirectamente la falta de disponibilidad de estructuras alternativas de
asistencia y cual es la dificultad para los servicios de atención domiciliaria de administrar a dichos pacientes de modo adecuado.
El empleo de instrumentos de
VMD está previsto en la UVG, cuyo núcleo fundamental está constituido por el geriatria, el enfermero
profesional, el asistente social, el
oculista, el psicogeriatra y, según
las necesidades, por el terapeuta
ocupacional, el logopedista, el audiólogo, el dietista, el podólogo,
etc.
El trabajo de la UVG se realiza
dentro de la red integrada de los servicios socio-sanitarios en favor de
los ancianos que comprende – en
primer lugar – la asistencia domiciliaria integrada (ADI) y las Residencias Sanitarias Asistenciales
(RSA); en el ámbito de UVG podrá
estar presente la figura del case-manager o coordinador del caso, capaz
de efectuar con los instrumentos
adecuados la valoración multidimensional y de establecer con el
médico de medicina general y con
todos los demás componentes de la
UVG, la elegibilidad o no, a uno o
más servicios de asistencia continuativa. El coordinador del caso desarrolla una tarea doble: por un la-
do, la ventanilla única a la que el
anciano se puede dirigir para la valoración de sus necesidades y la
consiguiente entrada en el servicio
necesario y, por el otro, el de centro
de coordinación. El coordinador del
caso debe estár en la capacidad tanto de efectuar la valoración multidimensional del anciano y también la
planificación de las intervenciones
específicas a través de la elaboración de programas individualizados
de asistencia.
Dicho modelo de asistencia se ha
aplicado en la realidad italiana en la
ASL (Empresa Sanitaria Local)Municipalidad de Rovereto (TN)
donde, a través del impacto de un
programa integrado de intervenciones domiciliarias (social y sanitario) en la institucionalización, en el
empleo de servicios, en el consumo
de los recursos y en el declino funcional de las personas ancianas
“frágiles” que viven en su domicilio.
Al comienzo del experimento,
los sujetos del grupo de intervención con respeto a los controles no
manifestaban ninguna diferencia
importante en lo que concernía las
variables funcionales y clínicas, sin
embargo, a distancia de un año, se
ha demostrado que intervenciones
integradas de asistencia domiciliaria (sanitaria y social), implementadas a través de un team interdisciplinario que incluya entre otros al
médico de medicina general y a un
agente profesional no médico con
funciones de “case manager”, tienen la capacidad de reducir el riesgo de hospitalización y la duración
de la permanencia en el hospital o
en RSA.
Asimismo, en igualdad de empleo de los recursos de asistencia
domiciliaria, los sujetos en el grupo
de intervención manifestaban una
reducción significativa del declino
funcional y cognitivo; en fin, el costo global de la asistencia por cada
sujeto individual en el grupo de intervención era significativamente
menor con respecto a los controles
Del mismo modo, la implementación de servicios asistenciales de
tipo domiciliario basados en la organización de los servicios a través
de la UVG ha demostrado a nivel
nacional una reducción de la tasa de
hospitalización y de la duración del
internamiento, así como de los costos hospitalarios a través de una reducción de los internamientos ino-
portunos y de las readmisiones no
planificadas que son uno de los factores que pesan mayormente en el
gasto sanitario.
La eficacia del instrumento único
de valoración multidimensional como uno de los instrumentos convencionales de valoración de cada
una de las áreas problemáticas ha
surgido una vez más después de la
experiencia de Bergamo donde se
han confrontado dos metodologías
de valoración multidimensional.
Los pacientes enrolados en el estudio, análogos por sus características generales, eran randomizados
en dos Distritos de la ASL de Bergamo. El Distrito 1 empleó como
instrumento de VMD el VAORADI (grupo de intervención), el
Distrito 2 adoptó los instrumentos
convencionales de valoración geriátrica para el estado funcional
(ADL y IADL index) y para el estado cognitivo (MMSE). Independientemente del grupo de pertenencia, todos los pacientes para el programa de asistencia domiciliaria recibían intervenciones de case management y planificación de la intervención de parte de la unidad de
evaluación geriátrica territorial y de
parte de los médicos de medicina
general.
Las diferencias entre el grupo de
intervención y el de control han resultado estadísticamente importantes en lo que se refiere a las performance funcionales y cognitivas,
mejoradas en el grupo de intervención en el que se registraba también
un aumento del empleo de los servicios de ayuda social y una reducción de la tasa de hospitalización y
de los días de internamiento en el
hospital.
Por tanto, es evidente que en el
acercamiento a un paciente con una
edad superior a los 75 años, además
que a la anámnesis y al examen objetivo atento es indispensable realizar una evaluación multidimensional que tenga como objetivo identificar los problemas de naturaleza
clínica, de laboratorio y funcional,
y que analice de modo más completo las diferentes áreas problemáticas del anciano.
Prof. ROBERTO BERNABEI
Director del Departamento de Ciencias
Gerontológicas, Geriátricas y Físicas,
Universidad Católica
del Sagrado Corazón, Roma
Presidente de la Sociedad taliana
de Gerontología y Geriatría
34
LA PASTORAL EN EL CUIDADO DE LOS ENFERMOS ANCIANOS
4. Origen de las enfermedades
que afectan al anciano, hoy
JOSÉ MANUEL RIBERA CASADO
4.1 Comportamiento, estilos de vida, dieta,
mayor esperanza de vida
Voy a intentar desarrollar en positivo el título que se me ha asignado en esta ponencia. Para ello, en
lugar de referirme directamente al
enunciado genérico del simposio:
“Origen de las enfermedades que
afectan al anciano” y a la parte del
mismo que se me ha asignado,
“Comportamiento, estilos de vida o
dieta”, centraré mi presentación sobre esos mismos puntos pero a partir de una formulación más positiva
que tome como base las cuestiones
relacionadas con la prevención.
Pienso que así respondo mejor al
espíritu del simposio y del propio
congreso. Para hacerlo dividiré mi
exposición en dos partes. A lo largo
de la primera desarrollaré algunas
ideas en torno a lo que podríamos
considerar un “envejecimiento saludable”, entendiéndolo como una
especie de imagen especular de lo
que son las “enfermedades que
afectan al anciano”. En la segunda
parte asumiré que el “comportamiento” (el “human behaviour” del
título de la ponencia) debe tomar
como base actitudes basadas en la
prevención. En ese contexto pondré el mayor énfasis en aquellos aspectos relacionados con los estilos
de vida y con la propia dieta, tal y
como se me solicita.
1. Envejecimiento saludable:
algunos conceptos
Sobre el envejecimiento se pueden hacer muchas consideraciones.
En el campo de las evidencias
existen algunas muy poco discutibles. Fundamentalmente tres. La
primera es que se trata de algo a lo
que todos aspiramos. Por muy negativa que pueda ser la visión que
cada persona tenga sobre la vejez
la evidencia demuestra que todos
queremos alcanzarla. Nadie aspira
a morirse joven. Incluso aquellos
que más la rechazan y que anuncian no querer llegar a viejos, a medida que van cumpliendo años
nunca encuentran el momento adecuado para dar el salto. Parece claro que son una minoría nada significativa quienes de verdad no desean alcanzar la vejez. Quizás algunos suicidas y, en casi todos los casos, con motivaciones de carácter
excepcional.
La segunda evidencia es de carácter demográfico y supone una
novedad en relación con toda la
historia anterior de la humanidad.
Hasta el siglo XX sobrepasar una
determinada edad era un fenómeno
muy raro, al alcance de pocas personas. Se vivía como algo singular,
y no constituía en ningún caso un
fenómeno significativo en el contexto general de la sociedad. La
transición demográfica de los últimos cien años nos ha conducido a
una sociedad cada vez más envejecida, donde una parte muy importante del conjunto de la población
llega a edades que eran impensables apenas unas décadas antes. A
este respecto merece la pena recordar algunos datos.
La esperanza de vida media en
los países del occidente europeo al
inicio del siglo XX estaba situada
entre los 35 y 40 años, algo más alta en el caso de las mujeres. Cien
años después, en ese mismo marco
geográfico, estos valores superan
los 80 años en las mujeres y se
aproximan a esa edad en los hombres. Si a ello unimos que se ha reducido drásticamente el número de
nacimientos entenderemos que la
tasa de personas por encima de los
65 años – la edad mayoritaria de jubilación – se haya disparado de una
manera espectacular, situándose,
según los países entre el 15 y el
18% del total de la población. Hoy
en la Europa más desarrollada, por
primera vez en la historia, el número de los mayores de 65 era superior al de menores de 15. ¡Hay más
viejos que niños!
A que esto sea así han contribuido factores muy diversos, algunos
de los cuales tienen que ver directamente con el mundo sanitario. A la
cabeza de ellos se encuentran las
medidas de salud pública, entre las
que se incluye algo tan elemental
como la potabilización del agua,
una medida que no generalizó hasta bien entrado el siglo XX. También los avances epidemiológicos
y, de forma específica, el conocimiento progresivo de los diferentes
factores de riesgo contra toda clase
de enfermedades y la posibilidad
de enfrentarse a ellos. Este tema, la
entrada en escena de los llamados
“factores de riesgo”, es, igualmente, otro fenómeno reciente. Sólo a
partir de la publicación de los primeros datos del estudio Framingham, en los años cincuenta del pasado siglo, se empieza a hablar de
ello. En mucha menor medida han
influido otros avances más directamente vinculados a la salud individual como pueden ser los consegui-
35
DOLENTIUM HOMINUM N. 67-2008
dos en el campo de la farmacología, de la anestesia o de las técnicas
quirúrgicas. Es importante dejar
constancia de que, para entender el
envejecimiento poblacional, junto
a los progresos en el mundo más directamente asociados a la salud han
jugado también un papel esencial
otros muchos factores directamente
derivados de lo que podríamos llamar avances sociales y desarrollo
económico.
La tercera evidencia en relación
con el envejecimiento es la constatación de que según cumplimos
años se van produciendo cambios
en nuestro organismo. Se trata de
modificaciones muy importantes
que, planteados de manera simplificada, vienen a traducirse habitualmente en pérdidas. Envejecer equivale a ir dejándose en el camino por
vías muy diversas buena parte del
enorme margen de reserva funcional con que llegamos al mundo.
Son pérdidas que tienen en común
el hecho de ir haciéndonos cada vez
más vulnerables ante cualquier forma de agresión, facilitando así la
claudicación orgánica, la aparición
de enfermedad y, en último término, la muerte.
Antes de seguir adelante merece
la pena recordar algunos conceptos
de carácter demográfico. Me refiero a lo que venimos llamando esperanza o expectativa de vida. Se
trata de una expresión “polisémica”
que requiere ser matizada en cada
caso. En primer lugar cabe hablar
de lo que la literatura de habla inglesa denomina “life span”, que podríamos traducir como “extensión
de vida”, “esperanza o expectativa de vida máxima”. Se alude con
ello al máximo período de tiempo
que en la mejor situación posible
puede alcanzar la vida de un individuo o de un animal determinado.
Es un tope diferente para cada especie animal, pero común para todos los diferentes individuos de la
misma, y apenas ha experimentado
unas mínimas modificaciones a lo
largo de los tiempos. En todos los
períodos de la historia y en todas
las especies animales, han existido
individuos excepcionales que, en
una proporción muy minoritaria,
han logrado alcanzar ese límite. Para poder conocer la esperanza de
vida máxima a que puede aspirar
un hombre, se hace necesario disponer sin margen de error de sus fechas de nacimiento y de muerte, al-
go sólo posible a partir de la instauración generalizada del “registro
civil”, lo que tuvo lugar en los países europeos en el primer tercio del
siglo XIX a raíz de la Revolución
Napoleónica y algo más tarde en el
resto del mundo.
La ausencia de datos de referencia fiables con respecto a sus fechas
de nacimiento anula muchas de las
supuestas longevidades extremas
que se han venido describiendo en
remotos lugares del planeta, casi
siempre situados en vallas de gran
altitud correspondientes a cordilleras como los Andes, el Cáucaso o el
Himalaya. Con el registro civil como referencia se puede afirmar que
la esperanza de vida máxima para
el hombre se sitúa en torno a los
120 años y que es poco previsible
que este tope se modifique significativamente a breve plazo. Conseguir esto último es el objetivo más
importante por el que luchan los
biogerontólogos. La persona más
longeva de la que existe constancia,
Jeanne Calment, falleció en Francia, en 1997 a la edad de 122 años.
Un segundo concepto es el de
«esperanza o expectativa de vida
media». Alude al período de tiempo que, con criterios estadísticos,
puede previsiblemente vivir un individuo a partir de un momento determinado, bien sea éste el de su nacimiento o el de una edad cualquiera. Requiere también una ubicación
física. Para establecer esta cifra se
toma como base el conjunto de la
población de referencia y se establece el valor medio previsible. Es-
te concepto es cambiante, ha sufrido modificaciones muy importantes a lo largo de la historia y también en función del referente geográfico.
Los otros dos conceptos importantes relacionados con la esperanza de vida son los de «esperanza
de vida independiente» y su contrapunto, el de «esperanza de vida
dependiente». Aquí la frontera
viene determinada por el hecho de
que el sujeto en cuestión sea o no
capaz de valerse por sí mismo para
llevar a cabo las actividades básicas
de la vida diaria o requiera para ello
de la ayuda de terceras personas.
En este contexto lo que conocemos
como “dependencia” se ha convertido en un referente fundamental
para nuestra sociedad hasta el punto de haber dado lugar en nuestro
país y también en otros a una Ley
específica, que algunos han calificado como la base para establecer
el cuarto pilar del estado de bienestar en una sociedad desarrollada. El
logro de una buena “capacidad funcional” – la antítesis de lo que es la
dependencia – constituye el objetivo fundamental de la especialidad
de geriatría y representa su reto
más específico como especialidad
médica.
La vejez no es un estado que se
alcance de manera brusca. Ni se es
viejo a partir de un momento determinado, ni existe ninguna edad que
pueda servir como frontera de entrada perfectamente definible. Establecer un tope, una edad, sólo tiene sentido en dos situaciones. Para
la administración cuando nos jubilamos, o para los demógrafos y epidemiólogos cuando, por cualquier
motivo, necesitan llevar a cabo estudios poblacionales. El envejecimiento se produce de una manera
dinámica y viene modulado por
tres vías complementarias, conceptualmente muy diferenciadas entre
sí, pero que se entrelazan y se superponen a lo largo de los años hasta dar lugar en cada caso a la resultante actual de toda persona sea
cualquiera su edad. Estas tres vías
serían:
En primer lugar la propia fisiología. Aludo con ello a las modificaciones derivadas del uso continuo
de nuestro organismo a lo largo de
la vida. Son cambios vinculados al
simple paso del tiempo. Su característica fundamental es la de ser universales en el doble sentido de
36
afectar a todos los individuos y de
hacerlo a cada uno de los componentes orgánicos del mismo, aunque la cadencia de las modificaciones que determinan puede variar de
unas personas a otras, así como entre los componentes del propio organismo. Estaríamos hablando de
unos cambios que se engloban en
gerontología bajo el epígrafe de
“envejecimiento fisiológico”.
Las pérdidas derivadas del envejecimiento fisiológico, aun siendo
universales, afectan especialmente
al esqueleto y a los sistemas renal,
endocrino, gastrointestinal y neuromuscular, así como a los diferentes
sistemas reguladores involucrados
en el control de la homeostasis. Las
más significativas de estas modificaciones son las pérdidas óseas y
musculares, las que afectan a la
piel, las pérdidas en el contenido de
agua intra y extracelular, el aumento relativo de la proporción de grasas con respecto a los otros principios inmediatos y también la redistribución de las mismas.
En un segundo nivel se sitúan los
cambios derivados de las secuelas
de enfermedades, accidentes o mutilaciones quirúrgicas que cada sujeto ha ido acumulando a lo largo
de su vida. Son procesos que, si no
han originado la muerte, dejan secuelas funcionales, grandes o pequeñas, que van a obligar a aceptar
determinadas limitaciones y adaptaciones orgánicas para suplir la
función deteriorada por cada evento patológico. En este caso hablamos de cambios atribuibles a un
“envejecimiento patológico”
Por último existe un tercer grupo
de factores generadores de cambios
que se correlacionan directamente
con el tipo de vida que ha llevado el
individuo. Tiene que ver con las
consecuencias de la exposición a lo
largo de muchos años a agentes como la contaminación, el humo, el
hábito de unas dietas más o menos
adecuadas o inadecuadas, el consumo mantenido de agentes tóxicos
como el tabaco o el alcohol, el grado de estrés, la falta de actividad física o la exposición a determinados
factores de riesgo. Son cambios
que reciben el nombre de “ambientales”.
Los cambios que he calificado
como fisiológicos constituyen lo
que en sentido estricto se denomina
“envejecimiento primario”, mientras los derivados de la patología o
LA PASTORAL EN EL CUIDADO DE LOS ENFERMOS ANCIANOS
de los factores ambientales suelen
ser calificados como formas de “envejecimiento secundario” y ofrecen en la práctica, como veremos,
un margen de intervención mucho
más amplio. El envejecimiento primario está muy vinculado a factores
genéticos y se estima que contribuye hasta en un 25% a las variaciones
interindividuales en lo que se refiere
a esperanza máxima de vida. Los
factores genéticos juegan un papel
importante en el desarrollo de enfermedades cardiovasculares, de muchos tumores, de determinados procesos endocrino-metabólicos o en
algunos procesos neurológicos.
De acuerdo con el peso relativo
que, en cada caso, ha acompañado
al envejecimiento del individuo
podemos establecer diversas denominaciones que, en todo caso, adolecen de ser excesivamente esquemáticas. Así podemos hablar de
envejecimiento eugérico o satisfactorio cuando a lo largo del proceso han dominado los que he definido como “cambios fisiológicos”,
con escasa incidencia de aquellos
derivados de la patología o de factores ambientales adversos. Serían
sujetos que han presentado pocas
enfermedades y que, básicamente,
han llevado lo que en el lenguaje
vulgar se conoce como una vida
sana, con un bajo nivel de agresividad por parte de los factores ambientales.
En contraposición existe el “envejecimiento patogérico” o acelerado cuando un exceso de enfermedades o accidentes, y/o un grado
excesivo de sometimiento a facto-
res ambientales nocivos han condicionado cambios excesivos y más
precoces en el tiempo del momento
en el que previsiblemente podrían
haber surgido. Son los sujetos que
en el lenguaje popular “representan
más edad de la que realmente tienen”.
La literatura geriátrica americana
utiliza otros dos términos que, en
cierta manera, vienen a expresar
otras tantas formas de envejecer.
Así habla de “usual aging” como
representación de lo que se supone
la normalidad estadística en este terreno, y de “successful aging”
cuando quiere referirse a aquel grupo de individuos que ha logrado
llegar a edades avanzadas en un envidiable estado de salud o, dicho de
otra forma, que ha sido capaz de lograr un “envejecimiento satisfactorio”.
Merece la pena comentar otros
dos conceptos muy relacionados
con todo lo que se ha expuesto y
por los que luchamos quienes, desde cualquier perspectiva, médica o
no, trabajamos en el mundo del envejecimiento. Uno de ellos, de carácter poblacional, sería el que alude a la “rectangularización de la
curva”. Con él se expresa el deseo
de que, mientras no seamos capaces de extender nuestra esperanza
de vida máxima, consigamos, al
menos, aumentar la esperanza de
vida media hasta aproximarla a los
límites de vida máxima de forma
que las curvas de mortalidad en uno
y otro caso se mantengan horizontales prácticamente hasta edades
muy próximas a la frontera tope.
El segundo de estos conceptos es
el de “compresión de la morbilidad” y tiene un carácter mucho
más personal e individualizado.
Dado que todos vamos a morir y
que este hecho va a venir siempre
condicionado por alguna enfermedad o incidente de carácter negativo que va a actuar como desencadenante, intentemos que todos
aquellos procesos que limiten nuestra vitalidad y en el fondo son los
determinantes de nuestra muerte se
acumulen (se compriman) en un
período corto y último de la vida.
Un período de horas, días o semanas, de forma que hasta ese momento hayamos sido capaces de
disfrutar de unas condiciones óptimas de salud.
En un contexto más amplio cabe
recordar que en el año 2001 la Or-
37
DOLENTIUM HOMINUM N. 67-2008
ganización Mundial de la Salud ha
acuñado la expresión “envejecimiento activo”, planteándolo como un reto para los próximos años.
Sustituiría este eslogan – más que
de eslogan habría que hablar de
programa propiamente dicho – a
aquel que la propia OMS en la década de los noventa definía como
envejecimiento saludable. La OMS
define el envejecimiento activo como “el proceso de optimización de
las oportunidades de salud, participación y seguridad con el fin de
mejorar la calidad de vida a medida
que las personas envejecen”. Este
concepto fue ratificado y dio lugar
a un documento específico en la II
Asamblea Mundial del Envejecimiento celebrada en Madrid en el
año 2002
2. Envejecimiento satisfactorio.
Orientaciones
La siguiente cuestión será plantear el cómo podemos comprimir
nuestra morbilidad y, en relación
con ello, cómo podemos lograr ese
envejecimiento satisfactorio, ese
“successful aging”, al que todos aspiramos. La respuesta es compleja,
pero merecen la pena algunas reflexiones sobre los puntos básicos que
nos pueden orientar en este sentido.
El punto de partida para lograr
este objetivo tienen que ver con la
prevención. Referida a la geriatría
la prevención suele entenderse como la posibilidad de identificar a
los pacientes con un mayor riesgo
de presentar determinadas enfer-
sibilidades de intervención al día de
hoy son mínimas. Nacemos con
una carga genética determinada sobre la que en estos momentos no tenemos margen de actuación. Tampoco en la especie humana se han
logrado grandes avances a través
de los diferentes intentos de bloquear cualquiera de los mecanismos que consideramos involucrados en el proceso de envejecer. Se
trata de un campo que es permanente objeto de estudio por parte de
los investigadores básicos con la
doble aspiración de conseguir alargar la esperanza de vida máxima y
de minimizar o suprimir algunas de
las consecuencias deletéreas de este proceso, logrando así un envejecimiento más satisfactorio. Sus esfuerzos en el momento actual se
centran, sobre todo en modelos animales muy elementales.
Disponemos de más posibilidades de alcanzar una vejez saludable
cuando nuestros esfuerzos se orientan hacia actuaciones relacionadas
con el envejecimiento secundario.
El primer objetivo a este respecto
será minimizar las consecuencias
del llamado “envejecimiento patológico”. Aquí, una vez más, la
palabra prevención es clave. Prevención primaria y prevención secundaria referidas a muchas de las
enfermedades o accidentes que podemos presentar a lo largo de la vida y cuyas secuelas pueden limitar
de manera más o menos severa la
calidad futura de la misma. Las medidas preventivas que tratan de evitar la aparición de enfermedades o
las consecuencias negativas a corto
medades o problemas clínicos, y
aplicar las medidas oportunas para
minimizar este riesgo. Ello incluye
entre otras cosas la identificación
de todo tipo de factores de riesgo y
la actuación sobre los mismos, la
oportunidad o no de establecer medidas de cribado periódico para
procesos de alta prevalencia (tabla
1), la recomendación de ciertas indicaciones tendentes a la modificación de los estilos de vida o el recurso preventivo a determinados
fármacos o vacunas.
Dos principios básicos. El primero es que las medidas preventivas
deben ser tomadas muy precozmente. Cuanto antes mejor, a ser
posible en la infancia. El segundo
establece que ninguna edad es una
mala edad para iniciar medidas preventivas, por lo que nunca va a ser
tarde para empezar. Los objetivos
generales de la prevención en geriatría son: a) reducir la mortalidad
prematura originada por enfermedades agudas y crónicas, b) mantener la independencia funcional de
la persona tanto como nos sea posible, c) aumentar la esperanza de vida activa (independiente), y d) mejorar la calidad de vida.
Ha comentado las vías a través
de las cuáles vienen condicionados
los cambios asociados al proceso
de envejecer. ¿Existe la posibilidad
de actuar sobre alguna de ellas de
manera que se potencien los aspectos positivos y se limiten los deletéreos?
En relación con el envejecimiento primario, eso que llamaba envejecimiento fisiológico nuestras po-
Tabla 1. Principales revisiones periódicas recomendables en geriatría
Tipo de medida
Recomendación
Tensión Arterial
Mama
Mamografía
Cada visita, al menos una vez al año
Examen físico anual >40 años
Cada 1-2 a. de los 50 ai 69 a. y
entre 1-3 a. de los 70 a los 85a.
Cada 5a Dudoso en muy viejos
Cada 3-5 a. >50a.
Anual >40a.
Examen anual >65a.
Examen anual >65a.
Examen anual
Colesterol
Sigmoidoscopia
Tacto rectal
Vista y oído
Boca
Testículos, piel
Corazón y pulmón
Glucemia basal
Función tiroidea
Glaucoma
Densitometría
Próstata
Modificato da Bloon
Periódicamente en grupos de riesgo
Ocasionalmente en >65a.
Despistaje periódico en 65a.
Por especialista
En población en riesgo
PSA/examen físico anual >50a.
Nivel de efectividad
Grado de evidencia
I
I
A
A
I-III
II
II
III
III
III
C
B
C
B
C
C
III
III
III
C
C
C
III
III
C
C-D
38
y largo plazo de las mismas pueden
ser de muy diferentes tipos. Muchas son de tipo farmacológico pero también las hay de carácter social y algunas relacionadas con los
factores ambientales. A título de
ejemplo de algunas de las medidas
que tienen más directamente que
ver con decisiones de carácter social y que afectan al conjunto de la
población citaré las disposiciones
orientadas a prevenir eventos como
los accidentes de tráfico, los incendios o la contaminación ambiental.
Entre las medidas farmacológicas de carácter individual que pueden ser tomadas los ejemplos son
infinitos. Quizás el más simple en el
campo de la prevención primaria es
el relacionado con las vacunas. Seguir de manera correcta el calendario de vacunaciones infantiles ha demostrado ser a todo lo largo del siglo XX una medida fundamental
para evitar procesos con secuelas de
gran impacto negativo en la calidad
de vida futura del individuo. Pensemos en lo que han supuesto las vacunas antipolio o antiviruela. También para las edades avanzadas existe un calendario de vacunaciones
bien establecido cuyo seguimiento
va a redundar en un envejecimiento
más satisfactorio del sujeto. La vacuna anual antigripal y en menor
medida la antineumocócicas pueden
ser buenos ejemplos al respecto.
En la prevención secundaria las
posibilidades que ofrece la farmacología actual son enormes. Sólo
en la patología cardiovascular recordaré el papel de fármacos como
las estatinas, los inhibidores de la
enzima convertidora de la angio-
LA PASTORAL EN EL CUIDADO DE LOS ENFERMOS ANCIANOS
tensina o los bloqueantes de los receptores betaadrenérgicos a la hora
de limitar el avance de la enfermedad y de reducir el número y la severidad de las complicaciones en
sujetos con alteraciones lipídicas,
con enfermedad coronaria o que
han sido víctimas de un episodio de
insuficiencia cardiaca. Consideraciones similares pueden hacerse en
relación con el empleo de terapia
anticoagulante en pacientes con fibrilación auricular o entre los que
son portadores de determinadas enfermedades arteriales o venosas.
También es hacer prevención y
luchar por un envejecimiento satisfactorio conseguir un control adecuado de procesos crónicos generados a partir de las complicaciones
severas a que pueden dar lugar procesos como la diabetes mellitus tipo 2, la hipertensión arterial o la osteoporosis. Se trata de trastornos
patológicos antes inmanejables y
cuyo control se encuentra hoy a
nuestro alcance, de manera que su
evolución a largo plazo va a depender en cada caso de una aplicación
diligente del protocolo terapéutico
indicado.
Los ejemplos referidos a procedimientos encuadrables centro el capítulo de prevención secundaria
pueden repetirse hasta la saciedad,
van mucho más allá del aparato cardiovascular, e incluyen también eso
que conocemos como campañas de
detección precoz de determinadas
enfermedades sobre las que es posible intervenir de forma eficaz en sus
fases iniciales, mientras que plantean riesgos altos de mortalidad o de
cronificación con un pronóstico
“no-satisfactorio” en lo que elude a
la calidad de vida cuando el diagnóstico se alcanza en fases avanzadas. La necesidad de establecer un
cribado cuidadoso es aplicable a
muchas formas de patología tumoral, pero también a otras como la hipertensión arterial, la diabetes mellitus tipo 2, la osteoporosis, enfermedades endocrinas como los trastornos funcionales del tiroides, etc.
Donde nuestras posibilidades de
actuación son mayores en orden a
preparar un envejecimiento satisfactorio dentro del capítulo del envejecimiento secundario es en el
entorno de todo lo relativo a lo que
he denominado “factores ambientales”. A la cabeza de ello hay que situar la educación desde la infancia
en lo que se conoce como “estilos
de vida saludable”. Tres son los
elementos que priman en este concepto: la actividad física, la alimentación adecuada y evitar hábitos tóxicos tipo tabaco o alcoholismo.
Las ventajas de una actividad física mantenida a todo lo largo de la
vida, pero muy singularmente,
practicada en las edades avanzadas,
están claramente contrastadas en la
literatura médica. La persona físicamente activa vive más tiempo y
en mejores condiciones. Así lo demostró ya en los años cincuenta el
estudio sobre conductores y cobradores de autobuses londinenses.
Pero las ventajas de la actividad física alcanzan también otros terrenos (tabla 2). Mantienen en mejores condiciones hueso y músculo,
limitando sus pérdidas fisiológicas,
mejoran la función cardiaca y la
respiratoria, ayudan a controlar
procesos muy comunes como la
propia diabetes, la hipertensión arterial, las alteraciones del colesterol
o el tabaquismo, mejoran igualmente la función mental colaborando en la lucha contra la depresión y
los trastornos de ansiedad, limitan
las pérdidas articulares, y, en general, contribuyen de manera decisiva
a conseguir un envejecimiento satisfactorio y a que el individuo pueda conservar su autonomía hasta
edades muy avanzadas.
La edad nunca va a ser una contraindicación para la actividad física ni para el deporte si se practica
de la forma más adecuada para cada persona. Ello incluye desde el
simple paseo o el baile hasta la
práctica no competitiva de deportes
como la natación, la marcha, el ciclismo, la gimnasia o el golf. Salvo
que existan contraindicaciones evidentes ligadas a patologías específicas bien conocidas, la recomendación debe ser positiva, siempre y
cuando se tomen en consideración
aspectos como cuál es el tipo de deporte que se desea practicar y la experiencia previa en relación con el
mismo. Valorar también el grado de
intensidad del ejercicio previsto,
las circunstancias ambientales del
marco en que se va a llevar a efecto
(época del año, espacio físico, hora
del día, duración, equipamiento,
etc.), las fases de calentamiento y
de recuperación, así como cualquier otra circunstancia individual
(enfermedades crónicas concomitantes, fármacos en uso, etc.) que
puedan determinar un riesgo.
39
DOLENTIUM HOMINUM N. 67-2008
Consideraciones parecidas pueden hacerse con respecto a la nutrición. Una alimentación adecuada
es otro de los “hábitos saludables”
que se constituye en uno de los
principios básicos de prevención en
geriatría. La evidencia de la importancia de una alimentación adecua-
Tabla 2. Principales ventajas de la actividad física en edades avanzadas
– ayuda a mantener una buena masa muscular
– mejora la capacidad aeróbica
– reduce el riesgo de la enfermedad cardiovascular
– estabiliza la densidad mineral ósea, previniendo la osteoporosis
– modifica favorablemente la homeostasia hidrocarbonada
– ayuda al control de procesos crónicos muy comunes en la vejez
(cardiopatía isquémica, hipertensión arterial, diabetes mellitus, obesidad,
depresión, osteoporosis, etc.)
– ayuda en la lucha contra otros factores de riesgo cardiovascular como
en tabaquismo o la hipercolesterolemia
– reduce las tasas de ansiedad
– ayuda a mantener mejor actividad mental
– favorece la rehabilitación articular, respiratoria, traumatológica, vascular,
post-quirúrgica, etc.
– mejora la calidad de vida
Tabla 3. Principales recomendaciones en materia de alimentación
para las personas de edad avanzada
• Ingesta calórica total (Kcal/día)*:
hombres
mujeres
60-69a.
2400
2200
70-79a.
2200
1900
>80a.
2000
1700
————————————————————
Si <1500 Kcal/d riesgo alto de déficit de diversos micronutrientes
• Ingesta proteica
– 1.1 gr/Kg peso/día
– aumentar en situaciones agudas médicas o quirúrgicas
– reducir si existe insuficiencia renal
• Ingesta de hidratos de carbono:
– 50-60% del VCT**
– Mínimo 150 gr/d.
• Ingesta grasa:
– 30-40% del VCT**
– Grasas monoinsaturadas: 10-15%
– Grasas saturadas: hasta 10%
– Grasas polisaturadas: 7-8%
– Colesterol: <100 mg/d
• Líquidos (esencialmente agua): mínimo de
– 1.5-21./d
• Fibra:
– 10-13 grs. por cada 1000 Kcal consumidas
– proporción fibra soluble: insoluble de 1:3
• Calcio:
– 1200-1500 mg/d (sobre todo las mujeres)
• Alcohol
– no más de 1 vaso de vino/d. o su equivalente
* La ingesta calórica total va a venir muy condicionada por las características individuales del
paciente (peso, talla, sexo), por la presencia o no de enfermedades asociadas y, sobre todo,
por su grado de actividad física.
** VCT: Volumen Calórico Total
da, algo que suele ir unido a otras
prácticas saludables dentro del estilo de vida del individuo, ha sido
ampliamente demostrada por muchos estudios. Las recomendaciones toman aquí también como referencia el sentido común y deben
partir de un buen conocimiento de
los problemas nutricionales más
frecuentes en el anciano, así como
de sus requerimientos energéticos y
de las necesidades y carencias en
cuanto a vitaminas y minerales.
Se recomienda una alimentación
variada, acorde con los hábitos previos del sujeto. Que contenga suficiente aporte energético y que sea
rica en alimentos frescos, en productos lácteos, en vitaminas y en
minerales (tabla 3). Los niveles séricos de calcio, de vitamina D y de
ácido fólico suelen estar bajos en
una proporción elevada de ancianos. En determinadas situaciones
puede estar indicada la administración de suplementos nutricionales
o de dietas enriquecidas con vitaminas o minerales. Las ventajas de
una administración sistemática y
universal con fines preventivos de
estos productos o de megadosis de
algunas vitaminas o minerales resultan muy cuestionables.
Es fundamental que el anciano
ingiera una cantidad suficiente de
líquido, nunca inferior a los dos litros diarios. Con la edad se reduce
tanto la cuantía de líquido intra como extracelular, así como la sensación de sed. Ello hace que en situaciones de aumento de pérdidas como pueden ser las temperaturas
elevadas, la presencia de vómitos y
de diarreas, la fiebre o las quemaduras, el riesgo de deshidratación
aumente y con él las posibilidades
de claudicación funcional renal o
del sistema nervioso central.
Otra recomendación es la de fomentar el consumo de fibra, tanto a
través de alimentos ricos en ella,
como si fuera necesario, mediante
preparados específicos. Con ello
vamos a hacer prevención primaria
– y secundaria – de procesos como
el estreñimiento y la diverticulosis
de alta prevalencia entre los ancianos y vamos a poder controlar mejor enfermedades como la diabetes
mellitus tipo 2.
El consumo de alcohol no tiene
por qué ser prohibido de manera taxativa, salvo en situaciones muy
concretas, pero sí debe ser limitado
a un máximo de 1-2 vasos de vino
40
LA PASTORAL EN EL CUIDADO DE LOS ENFERMOS ANCIANOS
diario o sus equivalentes en otras
bebidas alcohólicas. En cambio el
tabaco sigue siendo factor de riesgo
para múltiples procesos cardiovasculares, respiratorios y tumorales a
cualquier edad, por lo que la recomendación será siempre suprimirlo.
El punto siguiente tienen que ver
con la posibilidad de conocer y actuar sobre los llamados factores de
riesgo (FR), tanto sobre aquellos
de carácter general como sobre los
que son específicos para determinadas patologías. Aunque el concepto de factor de riesgo estuvo inicialmente vinculado al aparato cardiovascular, en estos momentos es
sibles medidas de intervención en
este campo – como en otros – se fundamenta en una buena educación sanitaria del anciano, de su entrono y
de la sociedad en general. En este
sentido resulta fundamental el papel
tanto de los profesionales de la salud, como de los educadores a cualquier nivel y el de los responsables
de los medios de comunicación.
El cuidado de los órganos de los
sentidos y de la boca es otro punto
clave para el logro de un envejecimiento satisfactorio. Sus alteraciones son muy comunes, incrementan
la morbimortalidad de quien las sufre, dan lugar a importantes limita-
aplicable a cualquier tipo de proceso y, al menos en el caso concreto
de la persona mayor, va más allá de
lo puramente médico para entrar en
la esfera de los problemas sociales.
Los efectos positivos de la lucha
contra los FR entre la población de
más edad han sido estudiados más
tardíamente que en la población
más joven, pero también han demostrado ampliamente su eficacia
en este grupo etario. Hay que destacar que aquellos FR que afectan a
viejos y menos viejos no son siempre los mismos, ni cuando lo son
actúan siempre con la misma intensidad en los distintos grupos de población.
Hablar de FR con referencia a la
población de más edad es abrirse a
un enorme abanico de procesos
médicos y de situaciones y problemas sociales, muchas veces íntimamente relacionados entre sí. Es importante conocerlos bien para poder afrontarlos con garantías desde
la óptica de la prevención. Hoy por
hoy disponemos, afortunadamente,
de información suficiente como para poder ser eficaces en la mayor
parte de los casos.
La base principal de todas las po-
ciones funcionales e inciden muy
negativamente sobre la calidad de
vida del individuo. Las pérdidas en
los órganos de los sentidos, en vista
y oído principalmente, se suelen incluir dentro de los grandes síndromes geriátricos.
La prevención específica referida a la patología sensorial pasa por
tomar conciencia de que sus pérdidas, aun siendo inherentes en buena
medida a los cambios condicionados por la edad, no deben constituirse nunca en una especie de fatalismo al que haya que resignarse
por obligación. Son pérdidas que
en muchos casos pueden prevenirse
mediante revisiones periódicas precoces que detecten y corrijan en
origen y de acuerdo con su etiología las eventuales pérdidas que
puedan irse produciendo. En todo
caso, siempre existe la posibilidad
de prevención secundaria y terciaria sin que la edad vaya a constituir
en ningún caso una contraindicación para ello.
El deterioro de la piel y de la boca del anciano se ha visto sometido,
como, en menor grado, el de la vista y el oído, a un desinterés histórico. Un desinterés, insisto, cargado
de llamadas a la resignación. Si tomamos como ejemplo de referencia el caso de los dientes cabe recordar que la proporción de ancianos total o parcialmente edéntulos
es enorme. Carecer de dientes, además de influir muy negativamente
en la calidad de vida del anciano, se
convierte en factor de riesgo para
otros muchos procesos relacionados con la nutrición o con la patología local de carácter infeccioso o
tumoral. Por ello también en este
campo resulta imprescindible aplicar medidas preventivas en forma
de recomendaciones higiénicas y
de revisiones periódicas.
El anciano es un gran consumidor de fármacos que, además, con
enorme frecuencia se autoprescribe. Ello hace que el riesgo de presentar reacciones adversas a los
mismos (iatrogenia) sea muy alto.
Debe revisarse periódicamente tanto el grado de cumplimiento terapéutico como la eficacia en la respuesta a aquellos fármacos que se
ha considerado necesario mantener,
para suprimir en cada momento los
que no se precisen. Se sabe que,
mucho más que por la edad, la aparición de reacciones adversas viene
condicionada por el número de fármacos consumidos.
Otra recomendación es la relativa a las medidas de cribado ante
determinados procesos que, bien
por su severidad, bien por su carácter invalidante o por su alta prevalencia en este segmento de población constituyen un problema de
primer orden. Si la cuestión se
plantea desde la perspectiva del
cáncer conviene recordar que hablamos de la segunda causa de
mortalidad entre la población mayor, sólo superada por las enfermedades cardiovasculares, con la peculiaridad de que así como la lucha
contra estas últimas está demostrando su eficacia en los diez últimos años, no existe evidencia de
una disminución de la patología tumoral en este período de tiempo.
Desde un punto de vista teórico la
forma ideal de actuación para prevenir una patología oncológica sería
la prevención primaria a través de
una interacción sobre los agentes
cancerígenos. Algo poco operativo
a corto plazo dado que nuestros conocimientos son aún escasos y, además, implicaría una actuación en
edades mucho más precoces. En todo caso sabemos que algunas medi-
41
DOLENTIUM HOMINUM N. 67-2008
das como evitar el tabaco, modificar
determinadas dietas o evitar exposiciones excesivas al sol son muy eficaces en este campo.
Los únicos tumores orgánicos
malignos para los que existe un nivel de evidencia alto en cuanto a la
efectividad de las revisiones periódicas (cribado) en este grupo etario
son el de mama (autoexploración y
mamografías periódicas), el de
próstata (tacto rectal y PSA) y el de
intestino grueso (recto-sigmoidoscopia periódica de sujetos en riesgo, especialmente en aquellos con
antecedentes familiares o personales). También para los tumores de
piel. Otros cánceres como el de cérvix requieren intensificar los esfuerzos a edades más precoces,
mientras que en casos como el de
pulmón, el estómago u otros no
existe aún evidencia suficiente.
Dentro de la prevención cabe incluir también aquellas medidas dirigidas a mejorar el entorno social.
Problemas como la soledad, la mala situación económica o la falta de
apoyos familiares inciden en la calidad de vida y dificultan un envejecimiento satisfactorio. La lista de
posibles actuaciones en este campo
es amplia y compromete las competencias de las administraciones.
Engloba desde disposiciones orientadas a mejorar el ambiente y luchar contra la contaminación hasta
otras más específicas y relacionadas con problemas muy concretos.
Merece la pena insistir en la noaceptación de ninguna forma de
discriminación basada en la edad.
Se trata de un mal hábito muy introducido en la sociedad en general
y también en la práctica clínica diaria. Un mal hábito del que con frecuencia participa la familia, pero
también los médicos y la propia estructura sanitaria. La edad en si
misma nunca debe figurar en ningún listado de contraindicaciones,
por más que el individuo anciano
necesariamente vaya a ser sujeto
frecuente de esas contraindicaciones simplemente aplicándole los
criterios generales establecidos para el común de las personas.
Vemos que muchas de las medidas necesarias para un envejecimiento satisfactorio son de carácter
social y educacional. Implican un
cambio de mentalidad que afecta a
los estilos de vida y su inicio debe
establecerse en edades muy precoces. Si en todos los tiempos y sea
cual sea la edad del individuo el
hombre siempre ha considerado a la
salud como su don más preciado,
habrá que priorizar este tema y arbitrar los recursos necesarios para que
ese logro que hoy ya ha dejado de
ser utópico para convertirse en una
posibilidad real, se consolide como
la forma habitual de envejecer.
No debe faltar una llamada de
atención a algo cada vez más frecuente en nuestra sociedad, de lo
que apenas se habla. Me refiero a
los abusos, negligencias y malos
tratos a los ancianos. Desde los
años ochenta la literatura médica, y
también en menor medida la jurídica, ofrece un testimonio creciente
de hasta que punto estamos ante un
problema real que puede afectar,
según los criterios utilizados para
valorarlo y el medio en el que se ha
llevado a cabo el estudio, a proporciones entre el 5 y el 20% de la población mayor. Es una forma de
violencia doméstica como la ejercida sobre la mujer o sobre el niño.
Sin embargo, en la práctica resulta
bastante ignorada hasta el punto de
dar la impresión de parecer ajena a
las preocupaciones del conjunto de
nuestra sociedad.
Hoy conocemos los principales
factores de riesgo para convertirse
en víctima de estas lacras. También
disponemos de estudios que nos dibujan el perfil preferente tanto del
agresor como de las víctimas, sabemos el por qué de los silencios, y
gozamos de otra mucha información del máximo interés. Conocemos también, y este es mi segundo
comentario, las posibilidades de
prevención en este campo. Todas
pasan por no ser indiferente ante el
problema, por saber que existe, por
estar sensibilizados ante él, y por
intervenir de oficio si llega el caso,
aunque sea con la mayor discreción
posible, ante la menor sospecha al
respecto.
Todo lo anterior nos conduce a
una conclusión inequívoca. La mejor manera de conseguir un envejecimiento saludable pasa por la prevención. Una prevención iniciada
en las épocas más precoces de la vida, mantenida de manera ininterrumpida durante toda ella y que sigue conservando su valor en las
edades avanzadas. Una prevención
cuyo eje central debe basarse en lo
que llamamos hábitos de vida, y
que a nivel colectivo exige, fundamentalmente, esfuerzos por conse-
guir una buena educación sanitaria
de la sociedad en su conjunto. Un
objetivo que abarca un horizonte
muy amplio en el que se incluyen
junto a las medidas estrictamente
sanitarias otras de carácter ambiental, económico y social.
Prof. JOSÉ MANUEL
RIBERA CASADO
Director del Servicio di Geriatría
del Hospital San Carlos,
Madrid ,España.
Bibliografía general
recomendada
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42
LA PASTORAL EN EL CUIDADO DE LOS ENFERMOS ANCIANOS
JOHN J. TURNER
4.2 Tecnologías científicas y cambios industriales
en el cuidado médico de los ancianos
Introducción
Los cuidados sanitarios y pastorales deberían proceder siempre al
mismo paso, pero de parte nuestra
debemos proteger y favorecer sobre
todo la pastoral, ya que el movimiento acelerado de la ciencia médica a veces amenaza con sofocarla.
En 1999 el Santo Padre Juan Pablo II escribió una carta a los ancianos.
“¡A mis hermanos y hermanas
ancianos! Hoy, gracias a los progresos de la medicina así como a
las mejores condiciones sociales y
económicas, en muchas regiones
del mundo la vida se ha prolongado
considerablemente. No obstante la
fatiga y el dolor que la distinguen,
el don de la vida es demasiado bello
y precioso para que podamos cansarnos”.
El Papa nos recuerda que hoy gozamos de mayor longevidad, haciendo resaltar el valor del don de la
vida.
El fenómeno del progreso científico y tecnológico ha estado acompañado por dilemas cada vez más
numerosos. Muchos son los progresos buenos y útiles que se han realizado, pero la posibilidad de mayores elecciones pone a prueba nuestra ética y nuestra filosofía asistencial.
La marcha de los cambios científicos se ha acelerado considerablemente en los últimos cincuenta años
y, sin embargo, debemos recordar y
apreciar todo lo que ha sucedido antes. A veces debemos re-aprender
de las lecciones de la historia.
Como Director de medicina me
he formado con Sir David Weatherall Nuffield, Profesor de Medicina
en la Universidad de Oxford.
El “Weatherall Institute of Molecular Medicine” es la representación de la leadership en la investi-
gación médica del siglo XXI en el
campo de la genética y ha ayudado
a comprender las moglobinopatías
como la talasemia, difundida sobre
todo en el Mediterráneo oriental1.
El Instituto se encuentra cerca de la
famosa “Bodleian Library”, que
conserva una abundante colección
de manuscritos históricos medievales, que representan la lenta acumulación de conocimiento y erudicción de la humanidad a lo largo de
los siglos.
Enfermedades industriales
La herencia sanitaria de las enfermedades pulmonares debido al progreso industrial sigue aún después
de mucho tiempo desde que han sido removidas las viejas industrias
pesadas.
La inhalación del polvo de las
piedras era un efecto colateral de la
industria de los cuchillos y cuando
yo era jovencito he visto a muchos
hombres sentados fuera de sus casitas en hilera que tosían sin respiro.
La radiografía del tórax revela
los cambios difundidos de la silicosis pulmonar y los test del funcionamiento pulmonar miden el relativo
declino del intercambio de oxígeno
a nivel alveolar.
La revolución industrial estuvo
alimentada por el carbón y los mineros estaban expuestos a los efectos combinados de la inhalación del
polvo de carbón, teniendo como resultado la pneumoconiosis que se
demuestra por medio de la TAC de
elevada resolución del tórax.
La complicación más seria para
la exposición al amianto es el mesotelioma que tiene un prognóstico infausto y a menudo se verifica después de un largo período, por la exposición a la presentación clínica.
Incluso las familias corren el riesgo
de estar expuestas a una exposición
secundaria cuando se lava la ropa
contaminada con fibras de amianto.
El amianto era muy empleado en
los sistemas de aislamiento industrial y en la industria naval. El mesoteliona se evidencia bien con la
TAC y la resonancia magnética, pero es conocida su resistencia al tratamiento.
Tecnologías salvavidas
y mejora de la vida
La famosa obra de Miguel Angel
en la Capella Sixtina, aquí en Vaticano, que representa la creación de
Adán, nos indica la chispa milagrosa de la vida.
Los desfibriladores cardiacos que
se pueden implantar constituyen un
ejemplo notable de la tecnología
médica moderna y podemos decir
que literalmente transmiten una
chispa de vida.
Un sacerdote de la Archidiócesis
de Liverpool que he encontrado recientemente por razones profesionales, me ha narrado su dramática
historia médica. Había tenido un
colapso mientras celebraba un funeral y lo reanimó un parroquiano
calificado en el ámbito médico.
Luego de su internamiento en el
hospital tuvo varios episodios de fibrilación ventricular y de paro cardiaco y cada vez lograron reanimarlo. Con mucho éxito implantaron en
él un desfibrilador cardiaco en miniatura.
Los numerosos progresos de la
medicina no sólo han ampliado la
duración de la vida, sino han aumentado de modo desmedido la calidad, como lo ilustran muy bien los
progresos en cirugía conjunta de las
protesis.
Sigue el progreso y las mejoras
en el ámbito de la técnica quirúrgi-
43
DOLENTIUM HOMINUM N. 67-2008
ca y de aquella tecnológica para
proyectos de las prótesis. Se logra
realizar ya en forma mínimamente
invasiva la sustitución de la cadera
y la sustitución unicompartimental
de la rodilla. Las dos operaciones
comportan algunos días de hospitalización, con un bajo porcentaje de
complicaciones y tiempos más rápidos para la rehabitlitación.
De lo anterior podemos decir que
no es sólo el receptor que saca provecho, sino también toda la familia,
así como la sociedad en general.
Ha habido también una transformación en los servicios en lo que se
refiere al hictus. Éste está vinculado
con la edad con una incidencia creciente y en el pasado muy a menudo
era una sentencia de muerte y de
elevada invalidez.
Los resultados están mejorando
ahora con el aumento de unidades
especializadas, la identificación de
los factores de riesgo, el control y
una mayor puntualización en la prevención.
Está aumentando el empleo de
trombolisis en la isquemia pero requiere un diagnóstico tempestivo
con un rápido acceso al scanning y
a equipos altamente organizados.
La mejora quirúrgica del flujo de
sangre arterioso a través de las arterias carótidas ha tenido como resultado un neto aumento en el logro de
endarterectomias de la arteria carótida y el desarrollo de técnicas quirúrgicas sofisticadas que incluyen
el implante de stent y la protección
del tejido cerebral de la embolización durante la intervención.
Buenos resultados dependen
también de la atenta elección de pacientes idóneos que emplean ultrasonidos Doppler y angiografía con
resonancia magnética para identificar las zonas de la estenosis.
El creciente número de pacientes
dementes, puede ser considerado
como parte del precio que se paga
por los éxitos médicos para mejorar
el porcentaje de supervivencia de
enfermedades infectivas y cardiovasculares y del cáncer.
Se prevé que para el año 2025 en
el Reino Unido los casos de demencia se duplicarán hasta superar el
millón. Además de la gravedad que
comporta la demencia en sí, esta enfermedad constituye un importante
factor de complicación en el trato y
en los resultados de otras situaciones y corre el riesgo de ser uno de
los retos mayores para la salud y la
asistencia social en las sociedades
tecnológicamente adelantadas.
Contagio – antiguo y moderno
En 1347, el monje franciscano
Michele Di Piazza narró la llegada
de la peste a Sicilia con los barcos
mercantes que provenían de Venecia2. Describió detalladamente la
transmisión por vía aérea de la peste pulmonar y la velocidad devastadora de su evolución, desde que
surgía hasta la muerte. Las consecuencias fueron de tal magnitud
que Europa cayó en una crisis social e institucional de amplias proporciones.
The Plague of Ashdod. Nicholas
Poussin – pintado en Roma y expuesto en el museo de Louvre de
Parí, captura de modo soberbio dicha tragedia3.
La pulga del ratón que llegaba de
China y que se nutría de sangre humana, fue el medio de transmisión
que sembró rápidamente la bacteria
Pasteurella Pestis responsable de la
peste.
La peste aún no ha desaparecido
completamente. Cada año en el
mundo se verifican cerca de 3000
casos. Un signo espantoso de nuestros tiempos es que los bioterroristas modernos consideren el empleo
de la peste como arma biológica.
El aumento de las bacterias MRSA y clostridium difficile son amenazas a la nueva era de la medicina
y atraen el interés de los media.
Regularmente leemos títulos como el siguiente: “Temor para los
clínicos en Hospital” - BBC News4.
La combinación de cirugía compleja, los múltiples episodios de
hospitalizaciones, los cuidados intensivos y el enorme empleo que se
hace de toma de sangre y endovenosas, proporcionan las condiciones fértiles para ello.
Debemos ser muy disciplinados
en el empleo de los antibióticos y, al
mismo tiempo, obtener los estándares más elevados de higiene clínica
y de limpieza hospitalaria.
Le decisiones al término de la vida
La representación de la escena
del lecho de muerte de George Washington con su médico; de cerca del
18005, refleja las pesadas responsabilidades de los médicos frente al
término de la vida.
El aumento del consumismo,
combinado con las nuevas formas
de secularismo agresivo [Richard
Dawkins. The God Delusion], es
una fuerza política y social que ha
acrecentado las dificultades de los
médicos en el momento de tomar
decisiones.
Está aumentando el empleo de
directivas anticipadas y de un testamento vital y en muchos países
existe una legislación al respecto,
que crea muchos dilemas de naturaleza ética entre médicos, pacientes
y familiares.
La reanimación cardiopulmonar
[CPR] es eficaz y a menudo es salvavidas en situaciones como el síndrome coronárico agudo.
En enfermedades progresivas
irreversibles en estado adelantado
como tumores metastásicos en el
último estadio, la insuficiencia respiratoria adelantada y la insuficiencia cardiaca o una grave demencia,
los resultados clínicos de la CPR
son más bien escasos.
Gráf. 1) Tendencias en los MRSA para Inglaterra y Gales
Oficina Gubernamental de Estadísticas Nacionales del Reino Unido
Gráf. 2) Tendencias en el Clostridium Difficile
Oficina Gubernamental de Estadísticas Nacionales del Reino Unido
44
En estas circunstancias un énfasis
inadecuado sobre la CPR puede entrar en conflicto con la filosofía
asistencial necesaria para focalizar
la dignidad humana y el proceso de
muerte natural con todo el necesario apoyo de enfermería, médico y
pastoral6.
Primum non nocere
Dado que las elecciones terapéuticas son cada vez más numerosas, a
menudo debemos recordar a nosotros mismos el imperativo de ‘Primum non nocere’.
Alimento y fluidos son elementos fundamentales para sostener la
vida.
En los pacientes ancianos frágiles
con enfermedades graves, cierta dificultad para deglutir es común y
comporta cierto riesgo de pulmonías por aspiración.
En el Reino Unido cada vez más
a menudo se cuelga el aviso ‘Nil by
Mouth’ (nada por boca) sobre la cama del hospital.
¿Cuáles son las consecuencias y
qué elecciones se debe realizar posteriormente?
Fluidos intravenosos
Fluidos subcutáneos
Alimentación con sonda nasogástrica
Yeyunostomía por vía endoscópica
Nutrición parenteral
Estas técnicas son importantes,
pero todas presentan limitaciones y
complicaciones.
Cuando es posible, se prefiere la
LA PASTORAL EN EL CUIDADO DE LOS ENFERMOS ANCIANOS
vía oral, pero en el caso de pacientes ancianos enfermos se necesita la
presencia de una enfermera preparada para suministrar frecuentemnte cierta cantidad de fluidos, alimentos semi-sólidos o alimentación
líquida.
Pero esto requiere tiempo, y la
carga de trabajo de los enfermeros
puede llevar a un suministro tecnológico prematuro de fluidos y alimentos. Cada vez es mayor el tiempo que los enfermeros deben dedicar a las prácticas burocráticas y a
la introdución de datos en el ordenador, en desmedro de los cuidados
directos a favor de los pacientes, no
sólo físicos sino también emotivos
y pastorales.
Recordemos que debemos tratar
de emplear nuestra tecnología cada
vez más a favor del paciente, poniendo atención en evitar infligir
procedimientos no necesarios. Mayor examinó a un grupo de pacientes que murieron después de 30 días
de la endoscopia7. La causa de la
muerte no fue la endoscopia sino la
gravedad de las enfermedades asociadas y, por tanto, se preguntó si la
intervención fuese justificada.
Dado que el empleo de la tecnología moderna médica se vuelve cada vez más complejo, debemos seguir recordándonos que la ciencia
debe estar acompañada por el arte
de la medicina y mitigada por la
asistencia y por la preocupación por
cada uno de los pacientes.
Las cualidades del médico compasivo se encuentran bien representados por Sir Luke Fildes en el cuadro The Doctor8.
Conclusión
Hace diez años, el Sumo Pontífice Juan Pablo II dirigió a esta conferencia las siguientes palabras:
“Las intervenciones han puesto
en evidencia la complejidad de los
problemas sanitarios en el mundo
actual”.
Las complicaciones en el campo
de la asistencia sanitaria se han
vuelto más amplias.
La toma de decisiones de parte
de los médicos se ha vuelto más
pesada.
La necesidad de una fuerte base
ética es cada vez más grande.
Dr. JOHN J. TURNER
Médico especialista
University Hospital Aintree
Liverpool, Inglaterra
Notas
1
WEATHERALL D.J., The Thalassaemias.
Chapter 3.19 Oxford Textbook of Medicine:
Oxford University Press, 2000.
2
MICHAELIS PLATIENSIS, Historia Sicula ab
anno 1337 ad annum 1361 published in Classic Descriptions of Disease; Charles C Thomas, Springfield Illinois, 1945.
3
NICHOLAS POUSSIN, The Plague of Ashdod, 1630; The Louvre Paris.
4
Bbc.co.uk/ health; 30 Jan 2007.
5
George Washington in his last illness attended by his Physicians. C.1800; Coloured
Engraving. Olds Collection, New York historical Society.
6
TURNER JJ., bmj.com; Do Not Resuscitate
or fly; Editor.s Choice. Rapid Responses 26
Feb 2006.
8
MAYOR, S., A Study of seriously ill patients undergoing endoscopy in the final phase of life. BMJ 2004:329;873.
9
SIR LUKE FILDES, The Doctor. Tate Gallery London. Published in Medicine and Art.
The Royal Society of Medicine Press, 2003.
45
DOLENTIUM HOMINUM N. 67-2008
FRANÇOISE FORETTE
4.3 Perspectivas terapéuticas en gerontología
Ante todo, es preciso tener en
cuenta algunos principios:
– Ningún fármaco es específico
de la edad adelantada.
– Antes de ser sumergidos en el
mercado, todos los medicamentos,
cuando se dirigen a enfermedades
cuya frecuencia aumenta con la
edad, deberían ser estudiados después de los 80 años. Pero no es así.
La mayoría de los test ha comportado el límite de los 60 años de edad.
Pruebas más recientes han elevado
el nivel pero raramente se supera la
barrera de los 80 años, mientras
que los ultra octuagenarios a menudo polipatológicos son grandes
consumidores de medicamentos.
– Existe un mal empleo de los
medicamentos: (disuse)
- Por un lado, el número de
fármacos prescritos a menudo
es demasiado elevado (overuse) y comporta un riesgo yatrógeno. Más del 20% de las
hospitalizaciones están vinculadas con tratamientos inadecuados.
- Por el otro, los fármacos recomendados son sub-empleados por las personas muy ancianas (underuse).
Consideremos el conjunto de las
enfermedades relacionadas con el
envejecimiento: enfermedades cardiovasculares, enfermedades emparentadas, osteoporosis y fracturas,
depresión, cánceres, disturbios sensoriales. Se ha demostrado que la
mayoría de estas afecciones no es
tratada según las recomendaciones
de la medicina fundada en las pruebas (evidence-based medicine).
Tomemos tres ejemplos sobre el
mal empleo y del sub-empleo: la
insuficiencia cardiaca, la osteoporosis y el morbo de Alzheimer.
de la insuficiencia cardiaca con la
edad, (Kannel W 2000)
Un reciente estudio (Euro Heart
Failure Survey 2005) muestra que
no se aplican los tratamientos recomendados: los inhibidores del enzima de conversión y los betabloqueantes recomendados actualmente
son realmente menos de los prescritos después de los 75 años mientras la dioxina lo es más. La previsión ha mejorado de modo importante, incluso después de los 85
años cuando se utilizan los inhibidores del enzima de conversión
(Gambassi 2000).
Osteoporosis y las fracturas
Las fracturas de cadera y de las
vértebras son una fuente de mortalidad y de ingreso en la dependencia que reconocen numerosos textos. Las previsiones indican que en
el mundo el número de fraturas está aumentado y pasan de 1,66 millones del 1990 a 6,26 millones hacia el 2050 (Cooper 1992). Estrategias de prevención que pasan entre
otros por el tratamiento de la osteoporosis están disponibles pero son
empleados de manera insuficiente
(Gehlbach 2007). Menos del 50%
de las mujeres de elevado riesgo de
fracturas reciben el tratamiento
adecuado, que se trate de calcio y
vitamina D, de bifosfonatos, de teriparatida o de ranelato de estroncio. Sólo el 17% de las mujeres ancianas afectadas por fracturas reciben un tratamiento adecuado. Veamos a continuación un segundo
ejemplo de subtratamiento.
Datos comparables se observan
para el tumor y la depresión.
Morbo de Alzheimer
Insuficiencia cardiaca
Todos los trabajos epidemiológicos muestran el drástico aumento
Esta enfermedad plantea cuestiones particulares ante el dramático
aumento con la edad de su incidencia y de su prevalencia (Ferri
2005): el número de pacientes pasará de 20 millones del 2001 a 80
millones en el 2040 si no se descubrirá algún tratamiento preventivo
o curativo. Existen 4,6 millones de
nuevos casos por año, uno cada 7
segundos.
– La puesta en juego para la salud pública es considerable.
– Los fármacos sustitutivos sintomáticos disponibles son subutilizados.
– La búsqueda de métodos de
prevención o de medicamentos que
actúan en el proceso debe ser estimulada de modo prioritario.
En Francia, dichos métodos se
refieren a 850.000 personas, el
25% de la población con más de 85
años, y 225.000 nuevos casos por
año. Una persona de cada 2 no es
diagnosticada y sólo el 17% de los
pacientes son tratados con los medicamentos disponibles.
Actualmente existen tratamientos sintomáticos sustitutivos. Entre
ellos hay tratamientos colinérgicos
que se sustituyen al neutransmisor
más defectuoso, la acetilcolina. Se
trata de tres inhibidores de la acetilcolinesterasa, el donepezil, la rivastigmina y la galantamina (Birks J
2006). Un cuarto agente no colinérgico, la memantina, es un inhibidor
de los receptores NMDA (Aerosa
2005).
Los resultados de estos tratamientos muestran una mejoría moderada pero importante de las funciones cognitivas de las actividades
de la vida cotidiana y del juicio global en el paciente. Ciertamente,
existe un efecto-dosis y algún efecto secundario colinérgico. El período de efecto es limitado en el tiempo pero su beneficio es continuado
si se compara con el placebo.
Los tratamientos sintomáticos
del morbo de Alzheimer han abierto una nueva era de investigación.
Han mostrado a los investigadores
y a inversionistas industriales que
el mito de la incurabilidad absoluta
46
de la enfermedad estaba afectado
seriamente y que era prometedora
una marcha paso a paso comparable a la que han empleado los especialistas del SIDA. Han encontrado
que una mejora de los síntomas
proporcionada por los tratamientos
sustitutivos, ciertamente moderada
pero percibida por el médico y por
el paciente, permitiría que éste siga
viviendo por más tiempo una vida
que valdría la pena de ser vivida
circundado por sus familiares. No
se debe subestimar este éxito y es
conveniente que no se beneficie sólo un número dramáticamente bajo
de pacientes.
Los importantes progresos del
conocimiento de la enfermedad
permiten que hoy se vislumbren
acercamientos que actuen en la cadena de lesiones del cerebro y permitan retrasar, es decir, bloquear el
proceso patológico (cfr. Blennov
2006 et Klafki 2006).
Debemos ser claros, los nuevos
acercamientos se basan en hipótesis y hasta el momento ninguna
cuenta con una confirmación definitiva. Como propuesta más común
tenemos la hipótesis amiloide.
Hipótesis amiloide
De los objetivos posibles – la
placa amiloide extracelular y la degeneración neurofibrilar intraneuromal – la elección recae principalmente en la primera. El objetivo es
intentar influir en la producción, la
agregación, el depósito y/o la clearance de la proteína amiloide A beta. Según esta hipótesis, el elemento inicador de la cadena de las lesiones sería el desequilibrio entre la
producción de Aβ y su clearance fisiológica. En las enfermedades familiares, el desequilibrio se debería
sobre todo a la superproducción de
la Aβ conexa con las mutaciones de
los genes de la APP y de las presenilinas, mientras que las enfermedades esporádicas sufrirían sobre
todo de una reducción de la clearance protéica bajo la influencia de
los factores de riesgo genéticos como el APOE 4 y de factores ambientales.
La acumulación en una cantidad
anormalmente elevada de A beta 42
soluble o insoluble comportaría
anomalías sinápticas, la formación
progresiva de las placas, la activación de la microglia y de las astro-
LA PASTORAL EN EL CUIDADO DE LOS ENFERMOS ANCIANOS
citas con su seguimiento de inflamación, de las reacciones oxidativas y de las alteraciones iónicas intraneuronales, de las disfunciones
neuronales con déficit de neurotransmisión. En fin, posiblemente
alteraciones de los sistemas de quinasis y de fosfatasis conducirían a
la hiperfosforilización de las proteínas tau que constituyen los microtubulos y a la formación de las degeneraciones neurofibrilares actuando como trámite entre las dos
lesiones y conduciendo a la muerte
neuronal y a los déficit cognitivos.
Los acercamientos anti-amiloides
obstante la ausencia de actividades
de beta-secretasa (Luo Y 2001).
Otras obras han puesto en evidencia que el suministro oral de un inhibidor no peptídico selectivo de
Bace-1 disminuiría el clivaje beta
de la APP y comportaría una reducción importante de la A beta 40 y de
la A beta 42 en el cerebro de ratones
transgénicos APP (Hussain 2007).
Se están realizando otras experimentaciones que muestran que es
posible el desarrollo de este acercamiento terapéutico. Numerosos
grupos han sintetizado dichos inhibidores. Pocos de ellos satisfacen
todas las condiciones necesarias
para el desarrollo (Hill 2007).
Se están desarrollando tres tipos
de tratamiento basados en la hipótesis amiloide:
– Los moduladores de la secretasa
– La inmunoterapia activa (vacuna) o pasiva
– Los inhibidores de la agregación fibrilar del amiloide
Moduladores de la secretasa
La proteína amiloide de 40 a 42
ácidos aminados proviene de una
doble sección de una proteína normal del organismo, la APP de 650 a
770 ácidos aminados. El metabolismo de la APP tiene lugar bajo la acción de tres secretasas, alfa, beta y
gama secretasas, según dos vías:
– Una vía fisiológica, no amiloidógena tiene lugar bajo la acción
de la alfa-secretasa que corta en dos
la secuencia de la A beta liberando
un grande fragmento de la
APP soluble, luego bajo aquella de
la gama secretasa que disgrega el
fragmento C terminal.
– La vía amiloidógena tiene lugar bajo la acción de la beta secretasa que disgrega la APP al comienzo que la secuencia de la A beta luego bajo aquella de la gama secretasa que libera el fragmento libre que
constituye el péptido amiloide A
beta 42 o A beta 40.
Para inhibir la vida amiloidógena, el objetivo sería estimular la alfa-secretasa, así como inhibir las
beta o gama-secretasas.
Las «Baces 1 inhibitors»
o inhibidores de beta-secretasa
Las experimentaciones animales
han demostrado ampliamente que
los ratones “Bace knockout” conservarían un fenotipo normal no
Inhibidores de la gama secretasa
El desarrollo de estas sustancias
ponía teóricamente un mayor número de cuestiones en los efectos
secundarios posibles en la medida
en que el clivaje de este sitio corre
el riesgo de alterar funciones vitales como las de Notch, lo que podría interceptar un bloqueo de largo
plazo (Hull 2006). El objetivo es
descubrir productos selectivos para
el clivaje de la APP y que inhiben
sobre todo la formación de la Aβ42
que se agrega más (Evin 2006). Se
han desarrollado algunos productos
que no se refieren a la señal Notch
(Petit 2001) y parecen bien tolerados en los estudios de fase 1 (Siemers 114).
Activadores de la alfa secretasa
Los estimuladores de la alfa secretasa tienen el objetivo de orientar el metabolismo de la APP hacia
47
DOLENTIUM HOMINUM N. 67-2008
la vida fisiológica no amiloidógena. Un activador de la proteína quinasa C, testada en el cáncer, aumentaría considerablemente la actividad de la A secretasa y reduciría
la concetración de la Aβ42 en el cerebro de ratones transgénicos Alzheimer. Según como la briostatina
1 ya ha sido ampliamente testada
en el tratamiento del cáncer, algunos test se podrían activar rápidamente en pacientes de Alzheimer
(Etcheberrygaray 2004).
La inmunoterapia
Inmunoterapia activa
La inmunoterapia activa o “vacuna” se ha desarrollado depués de
la publicación de las obras Schenk
en ratones transgénicos PDAPP.
Gracias a su transgen, los ratones
sobreexpresan la proteína amiloide
humana, las colocan en las regiones
específicas y progresivamente desarrollan la patología neurodegenerativa: en 7/8 meses la proteína
amiloide se deposita en placas, en
8/9 meses se desarrollan la distrofia
neurítica y la gliosis y en 10/12 meses la pérdida sináptica.
La hipótesis desarrollada por
Schenk (1999) es que la inmunización de parte de la proteína amiloide sería capaz de estimular el sistema inmunitario para prevenir el depósito del amiloide, es decir, aumentar su clearance. Los resultados
son claros: inmunizada antes de la
formación de las lesiones, se observa una prevención casi completa de
la formación de la placa amiloide,
de la distrofia neurítica y un bloqueo de la gliosis. Cuando el ratón
es hembra se inmuniza a 11 meses,
cuando las lesiones ya están constituidas, se observa una reducción de
la carga de amiloide, de la distrofia
y de la astrocitosis con respeto a los
ratones transgénicos no vacunados.
Los trabajos que siguieron mostraron que la inmunización Aβ reducía no sólo las placas sino también algunas turbas de comportamiento del modelo animal (Janus
2000) así como también las pérdidas de memoria (Morgan).
El interés de estos trabajos estimuló una experimentación humana
muy rápida. Después de un estudio
de fase I, Elan et Wyeth emprendieron uno de fase II durante el cual
298 pacientes Alzheimer fueron vacunados con el péptido Aβ mien-
tras 72 recibieron placebo (Gilman
2005). El test fue interrumpido brutalmente por la aparición de meningo-encefalitis. Fueron afectados un
total de 18 pacienti, es decir el 6%
de la población sometida al tratamiento activo (Orgogozo). Este
efecto secundario grave fue atribuido a una respuesta celular T dirigida contra el fragmento C terminal
del péptido. Los anticuerpos anti
Aβ esperados se desarrollaron en el
20% de individuos de la población
total. En este test interrumpido de
modo prematuro, la vacuna demostró un beneficio importante en los
criterios cognitivos preestablecidos, pero un análisis post-hoc ha
puesto en evidencia un beneficio
significativo en un criterio compuesto. El volumen cerebral total es
disminuido, siendo la hipótesis una
clearance de la carga cerebral en
péptido amiloide (Fox 2005).
Un caso autopsiado ha puesto en
evidencia una amplia desaparición
de las placas amiloides en numerosas zonas de la corteza, una persistencia de pares de filamentos en hélice en las zonas de la neocorteza
desprovistas de macrófagos en la
sustancia blanca y una persistencia
de la angiopatía amiloide (Nicoll
2003). La desaparición de las placas amiloides de A beta inmunización ha podido conducir a una clearance de la beta-amiloide. Esta hipótesis está confirmada por un examen del cerebro de un paciente vacunado no afecto de meningoencefalitis (Masliah 2005).
Por otro lado, una submuestra
del estudio ha hecho ver que 19 pacientes que han desarrollado los anticuerpos contra la placa amiloide,
en un período de un año han mostrado un declino cognitivo y un deterioro de las actividades de la vida
cotidiana inferiores a nueve pacientes que no desarrollan anticuerpos.
No obstante la estrechez de la
muestra, estos datos sugieren que
los anticuerpos dirigidos contra la
placa amiloide pueden detener el
declino cognitivo vinculado con el
morbo de Alzheimer (Hock 2003).
No obstante esto, el efecto secundario grave, el conjunto de los datos
anima claramente a proseguir los
trabajos en esta dirección. El objetivo es conservar la producción de
los anticuerpos evitando la respuesta celular T deleterea. El empleo de
diferentes adyuvantes y sobre todo
de fragmentos de Abeta que no in-
ducirían la respuesta linfocitaria T
se encuentra en curso de experimentación (Agadjanian 2005).
Inmunoterapia pasiva
Otro método prometedor lo tenemos en la inmunización pasiva a
través de anticuerpos anti-A beta
con el fin de tratar, es decir, de prevenir la enfermedad. Candidatos
potenciales son anticuerpos monoclinales humanizados. Moléculas
capaces de “transportar” la amiloide hacia la sangre a través de la barrera hemato-encefálica podrían
constituir anticuerpos “terapéuticos” (Fillit 2004). La inyección de
inmunoglobinas intravenosas en 5
pacientes ha permitido disminuir el
nivel de A beta total en el líquido
cefaloraquídeo, de aumentar este
nivel del 233% en el suero mientras
el texto cognitivo ADAS-cog mejoraría de 3.7 puntos en 6 meses (Dodel 2004). Numerosísimas sociedades están actualmente experimentando anticuerpos.
Inhibidores de la agregación
amiloide fibrilar
Otro acercamiento terapéutico es
prevenir la formación de los agregados oligoméricos presuntos tóxicos de la Aβ. Sabemos que las
GAG (glicominoglicanos) se unen
a la Aβ y causan la agregación (van
Horssen 2003). El medicamento
candidato (Alzhemed) es gag-mimético destinado a interferir entre
los glicominoglicanos et la Aβ. En
los EE.UU. y en Europa están en
curso dos experimentaciones pero
una de ellas se ha interrumpido, lo
que genera cierto pesimismo sobre
la eficacia de este producto.
Metales como el zinc y el cobre
pueden acelerar la agregación de la
Aβ el Il quelato clioquinol (PBT-1)
reduce los depósitos de Aβ en los
ratones transgénicos. El experimento de fase II ha mostrado una
mejora cognitiva marginal pero ha
sido interrumpido debido a una impureza yodada. Se están realizando
otros experimentos con un fármaco
que no contiene yodo (PBT-2) (Ritchie 2003).
Terapias que tienden
a la proteína tau
Le degeneraciones neurofibrilares (DNF) corresponden a la agre-
48
gación intraneuronal de proteínas
tau fosforiladas anormalmente.
Ellas presentan la segunda lesión
neuropatológica del morbo de Alzheimer y sobrevienen pronto en el
desarrollo de la enfermedad (cfr.
Buée 2006). Se observa la hiperfosforilación de tau en numerosas enfermedades neurodegenerativas y
es considerada secundaria a un desequilibrio entre la actividad de las
quinasas y de las fosfatasas. La
identificación de mutaciones del
gen Tau en el cromosoma 17 responsable de demencias fronto-temporal muestra que la desregulación
de la Tau puede causar por sí sola
procesos degenerativos. En el curso del morbo de Alzheimer la cronología y las relaciones entre placa
amiloide y DNF aún no son totalmente aclarados.
La inhibición de la generación
neurofibrilar vinculada a la hiperfosforilación de la proteína tau es
una tentativa realmente prometedora. Esto se puede realizar con la inhibición de la tau quinasa, la activación de las fosfatasas o la inhibición de la agregación de la tau.
Inhibidores de tau quinasa
Algunos candidatos fármacos
que reducen la fosforilación de tau
inhibiendo las tau chinasas como
CDK5 o GSK-3 β se encuentran en
vías de experimentación pero el número importante de quinasas y de
fosfatasas implicadas en el proceso
hace mayormente aleatoria la acción de una sola quinasa (Buée
2000).
Activadores de fosfatasa
Algunos trabajos han sugerido
que, añadida a la inhibición de las
chinasas, la «up-régulation» de las
tau fosfatasas podría representar
otra tentativa para inhibir la fosforilación anormal de las proteínas tau
(Iqbal 2004). En particular, se ha
demostrado que la fosfatasa PP2A
estaba implicada en la regulación
de la fosforilación de Tau en vivo.
Ha sido interesante constatar que
la memantina, antagonista de los
receptores NMDA era capaz de inhibir la hiperfosforilación y la neruodegeneración de secciones de
cerebros de ratones. Se ha sugerido
que este efecto tenía lugar gracias
al restablecimiento de la actividad
de PP2A.
LA PASTORAL EN EL CUIDADO DE LOS ENFERMOS ANCIANOS
Inhibición de la agregación de tau
Según algunas hipótesis, la agregación de la proteína de tau y la formación de las PHF están directamente vinculadas con el proceso de
degeneración. Moléculas capaces
de bloquear dicha agregación podrían revelarse neuroprotectoras.
Se han identificado algunos productos candidatos (Pickhart 2005).
Sin embargo, dicho acercamiento
necesita convalidar la hipótesis del
papel deletéreo de la agregación
considerada por algunos como un
mecanismo de protección (Lee
2005).
Acercamientos basados
en datos epidemiológicos
Los trabajos epidemiológicos de
observación han demostrado que
cierto número de sustancias, asumidas durante largo tiempo para
una determinada patología, comportaría una reducción de incidencia del morbo de Alzheimer. Lamentablemente, la mayor parte de
las hipótesis no han sido confirmadas con pruebas controladas.
Productos que actúan
en el colesterol
El colesterol desarrolla un papel
importante en el metabolismo y la
APP y posiblemente en la producción de la proteína A Beta. La experimentación animal confirma que la
disminución del colesterol inhibe la
beta y gama secretasas de neurones
en cultivo y reduce la patología
vinculada a la A beta en los ratones
transgénicos. En fin, los estudios
epidemiológicos muestran una disminución muy importante de la incidencia del morbo de Alzheimer
en los pacientes que asumen estatina (Jick 2000; Wolozin 2004).
En cambio, tres tentativas randomizadas no han confirmado la acción de protección de las estatinas
pero es necesario subrayar que en
ninguno de estos test la cognición
era un criterio primario (Sheperd
2000, HPS Collaborative Group
2002, Li 2004). Se necesitan otros
trabajos para precisar mejor las relaciones entre la elevación del colesterol, la presencia de APOE4
que es el factor de riesgo más poderoso de los Alzheimer esporádicos,
la incidencia de la enfermedad y la
protección posible de parte de las
estatinas (Wolozin 2006)
Anti-inflamatorios
Cierto número de observaciones
recuerda una hiperactividad inmunitaria en el curso del morbo de
Alzheimer: reacción microglial en
torno a la placa senil, proliferación
astrocitaria, producción de citoquinas inflamatorias, algunas de las
cuales (Interleukine-1 and interleukine-6) aumentarían la síntesis de
precursor de la proteína amiloide
(McGeer 2003). Varios estudios
han mostrado una relación inversa
entre el sobrevenir del morbo de
Alzheimer o el deterioro cognitivo
y la asunción de antinflamatorios
(Szekely 2004). Los antiinflamatorios actuarían entre otros por la acción directa sobre la gama secretasa
y reducirían la producción de A beta 42.
Las pruebas controladas conducidas con Cox inhibidores o antiinflamatorios no esteroideos no han
aportado la prueba de una actividad
de prevención, de demora de la enfermedad (Aisen 2003). Otras tentativas se encuentran en curso en el
campo del Mild Cognitive Impairement (MCI).
Estrógenos
Numerosos trabajos epidemiológicos han mostrado una acción benéfica de los estrógenos y especialmente del tratamiento hormonal
sustitutivo en la cognición o la incidencia de las demencias (LeBlanc
2002, Hogervorsr 2002). También
aquí las pruebas controladas no han
confirmado un papel protector, subrayando el riesgo de cáncer y
complicaciones cardiovasculares si
se trata de un empleo prolongado.
Serían necesarias otras tentativas
en mujeres a riesgo cardiovascular
menor y con los estrógenos percutáneos y los progestativos naturales
empleados en Europa para confirmar o desmentir los datos americanos (Mulnard 2000), Shumaker SA
2004).
Antioxidantes
Otro ejemplo de contradicción lo
tenemos entre los estudios epidemiológicos observacionales y las
49
DOLENTIUM HOMINUM N. 67-2008
pruebas controladas que eliminan
las perspectivas de selección. Los
estudios observacionales han mostrado un efecto benéfico de una alimentación rica de antioxidantes
(Engelhart, 2002, Morris 2002).
Una tentativa conducida con la selegilina y la vitamina E había mostrado una modesta disminución de
la evolución del morbo de Alzheimer moderadamente grave (Sano,
1997) pero un test controlado no ha
mostrado efectos en la conversión
de MCI en el morbo de Alzheimer
(Petersen 2001).
2006). Serían indispensables otras
pruebas para precisar los vínculos
entre factores vasculares y patología del morbo de Alzheimer pero
desde ahora es importante promover una nutrición equilibrada y una
reducción del conjunto de los factores de riesgo vascular que han demostrado su utilidad en la prevención de las enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares.
Cierto número de trabajos han
demostrado que el consumo de pescado (Morris 2003), la actividad física (Simonsick 2003), las actividades vinculadas con el tiempo libre
(Verghese 2003) y la actividad
mental pueden concurrir en la prevención del morbo de Alzheimer
(Coyle 2003)
Par concluir, es necesario realizar grandes esfuerzos para mejorar
la terapia en los pacientes ancianos,
disminuir el mal empleo de los fármacos, animar la justa prescripción
de los medicamentos recomendados y esenciales. Por tanto es indispensable mejorar la información de
la población sobre la formación de
los medicamentos y luchar contra
la discriminación de la que a menudo son objeto los pacientes ancianos.
El ejemplo de la intensa investigación que se realiza en torno al
morbo de Alzheimer deja esperar
que la curación de este flagelo no
está fuera del alcance de los progresos de la medicina.
Anti-hipertensores
Numerosísimos trabajos epidemiológicos de evaluación han demostrado la asociación entre el nivel de la presión arterial y la sobrevenida del morbo de Alzheimer o
de una demencia vascular de 15 a
20 años más tarde (Skoog 1996,
Hanon 2003 por revisión). Dos test
controlados han demostrado que el
tratamiento antihipertensor estaba
en la capacidad de reducir de modo
significativo la incidencia de las
demencias Alzheimer y vasculares
para el estudio SYST-EUR (Forette
1998, Forette 2002) y de aquellas
vinculadas con una recidiva de accidente vascular cerebral para el
Estudio PROGRESS (Tzourio
2003). Quedan interrogantes sobre
el mecanismo de la prevención que
puede estar vinculado a la disminución de la presión arterial y/o al
efecto específico de determinados
agentes (Birkenhäger 2001, Hanon
Prof. FRANÇOISE FORETTE
Profesor de Geríatria,
Universidad París V
Directora de la Fundación Nacional
de Gerontología y de ILC-France
(International Longevity Center)
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51
DOLENTIUM HOMINUM N. 67-2008
FERNANDO ANTEZANA ARANIBAR
4.4 Origen político y social de las enfermedades:
cambio político, legislaciones,
sistema sanitario y ancianidad, pensiones,
rol familiar, tiempo libre
Para iniciar estas reflexiones es
importante meditar respecto de lo
que se entiende hoy como envejecimiento, llamado también tercera
edad o más generosamente, personas de edad. En cualquier caso es
un concepto relativo y que depende del marco cultural, ético-social,
y por qué no biológico de cada sociedad.
A los 20 años el envejecimiento
es algo que podría darse en el pensamiento para más tarde en la vida. Los dolores desaparecen rápidamente, las heridas cicatrizan
también con rapidez, etc. A los 40
años se pueden apreciar las primeras arrugas que persisten, no es fácil perder los kilos de más que se
han acumulado. Sin embargo, uno
está ocupado con muchas actividades y responsabilidades propias
de la edad (familia, trabajo, progreso, economía, etc.). A los 60
años ya se aceptan el sobrepeso,
cierta rigidez en los huesos y las
articulaciones, dolores y molestias
físicas en general, todo esto como
si fuese un proceso normal del envejecimiento.
Investigaciones llevadas a cabo
en varios centros importantes en el
mundo médico-científico van
cambiando el perfil de que el envejecimiento es un proceso esperado y general «existen enormes
diferencias en la forma en que el
ser humano envejece tanto en relación con sus habilidades físicas
como a cuanta energía despliega,
así como su expresión real de
compromiso con su vida», en palabras del Prof. Sehiro Kawachi,
del Departamento de salud y conducta de la Universidad de Harvard (U.S.A.).
La anterior consideración y reflexión está ligada a entender que
el envejecimiento no es algo que
viene a todos de manera uniforme,
a la misma edad, con la misma intensidad ni de la misma forma.
Todo esto varía en función también de las variables y condicionantes de la salud y la enfermedad, sean éstas biológicas, económicas, sociales, culturales u otras.
Es aquí donde se deben identificar
y analizar los elementos relacionados con la legislación, las normas
y reglamentaciones así como el
sistema de salud hacia un acceso
adecuado y constante para la población de la tercera edad.
Para completar este escenario se
deben reconocer, entre otros, tres
elementos fundamentales para los
cambios que han contribuido al
objetivo de alcanzar una vejez saludable, activa y placentera, a saber:
El aumento extraordinario de la
expectativa de vida, de manera tal
que lo que hace sólo 25 años se
consideraba vejez, hoy es solamente una etapa más en el camino
de la vida. Es cierto que las leyes
y la legislación en múltiples países
sigue considerando los antiguos
conceptos de envejecimiento, de
tal forma que los sistemas de pensión y retiro del trabajo se dan hoy
en una edad aún útil, y por qué no
decirlo, temprana (60, 62, 65
años). La prevención, la educación y los avances notables en la
terapia de cura o mantenimiento
han hecho este aumento posible,
aliviando el sufrimiento y el deterioro de la salud. Sin embargo,
también debemos reconocer que
estos grandes avances médicos
han traído también ciertos problemas técnicos y sociales, no sólo en
el aprovechamiento adecuado y
equitativo de los avances, sino
también por las falsas esperanzas
o la permanente confianza en esas
tecnologías que no mejoran la
conducta de cantidad de gente en
las edades ya mencionadas, que
frecuentemente están ya decidiendo en el cómo de su tercera edad.
El avance en el conocimiento en
relación con las determinantes de
la salud y la enfermedad en el curso de la vida, sean éstas biológicas, económicas, sociales o políticas. El acceso y diseminación de
la información vienen a ser un arma de gran relevancia cuando se
discuten las estrategias y acciones
relacionadas con el mejoramiento
de las condiciones para una vejez
honorable y digna.
El tercer elemento que deseo
mencionar se refiere a los avances
tecnológicos en general y de salud
en particular. No es solamente
respecto de la terapia medicamentosa que ha desarrollado un nuevo
mundo en materia de medicamentos y vacunas, pero más allá, el
diagnóstico, y las intervenciones
correspondientes, las facilidades
hospitalarias, transporte y unidades de emergencia móviles, las comunicaciones en general incluyendo la telefonía inalámbrica y
mucho más, hacen que el sector
salud pueda ser mucho más eficiente y tal vez más justo en línea
con la filosofía cristiana del Buen
Samaritano.
Entonces, ¿cuáles son los cambios más significativos que se han
de producir como consecuencia de
esta situación? Me atrevo a afir-
52
mar que en los países desarrollados donde ya el porcentaje de la
población de la tercera edad era
significativa, el cambio mayor es
la toma de conciencia de las implicaciones económicas y de atención médica que cada vez se hacen
más difíciles y/o complejas en el
propósito de por lo menos continuar con los beneficios presentes
que se dispensan a los ancianos.
En cambio en los países en desarrollo, sociedades pobres en general, los cambios que deben darse
son de mayor significación que en
los países desarrollados, así por
ejemplo, la atención médica accesible, una pensión mínima de vejez, protección del abuso en cualquiera de sus formas en particular
a los ancianos de sexo femenino.
En los siguientes párrafos me
referiré a la situación presente y a
los vacíos que requieren cambios
y acciones frente a las realidades
del mundo de hoy llamado también moderno.
Al discutir estas generalizaciones y refiriéndome al tema más específico de esta ponencia, es necesario distinguir, por lo menos tres
categorías de sociedades que puedan o no, ser también países:
Un primer grupo donde se sitúan las sociedades afluentes con niveles de riqueza y poder extraordinarios y por tanto es donde generalmente se originan las decisiones no sólo nacionales sino también frecuentemente globales
(¿mundialización?).
Un segundo grupo, donde se incluyen las sociedades llamadas
emergentes o aquellas en transición y finalmente las sociedades
menos desarrolladas, generalmente las más pobres, a quienes también se les da el título de países en
desarrollo (¿permanentemente?).
Nunca en la historia se pudo observar la enorme riqueza de hoy y
que está concentrada en pocas manos y al mismo tiempo es desesperante la extensión de la pobreza, el
hambre y la miseria en la mayoría
de la población de la tierra.
Es en este marco que revisamos
la situación social de los ancianos
o personas de la llamada tercera
edad cuyo volumen potencial va
creciendo vertiginosamente, que
según expertos internacionales
(OMS y países desarrollados) la
población mayor de 65 años en el
LA PASTORAL EN EL CUIDADO DE LOS ENFERMOS ANCIANOS
mundo, puede llegar al 16,9% en
el año 2050, desde el 6,9% que se
afirma es el porcentaje de hoy. Es
así que la urgencia se identifique,
promueva y ejecute políticas de
salud y aún más ampliamente, políticas sociales, incluyendo legislación en apoyo de la población de
tercera edad.
Todos sabemos que los recursos
de los sistemas de la seguridad social, tanto en lo referente a las
prestaciones de salud como a las
de jubilaciones, están sufriendo
grandes presiones financieras, y
hasta en algunos casos al borde de
la bancarrota. Simultáneamente
se puede también observar que, en
los países en desarrollo, los presupuestos para salud no crecen en la
medida de lo necesario y posible,
mientras se observa un alto crecimiento en otros sectores de consumo y aún más sorprendente, armamento. De ahí la gran importancia
de un nuevo análisis de las políticas sociales frente a la bomba de
tiempo que encaramos. Por todo
lo anteriormente indicado, las nuevas reflexiones sobre las políticas
sociales, y no solamente salud sino también otros sectores como
vivienda, educación, trabajo, etc.,
deben ser reciamente consideradas cuando se decide sobre la asignación de recursos, tanto de parte
de los gobiernos como de otras
fuentes de financiación ya que sin
salud y bienestar no se puede
avanzar en el desarrollo.
Aun cuando los recursos fuesen
hipotéticamente adecuados, la
educación en relación con los estilos de vida es quien sabe el factor
más determinante del futuro estado de salud de las sociedades.
Mientras los hábitos llevan sólo
hacia una sociedad de acumulaciones de bienes materiales, una
búsqueda constante de dinero o
posiciones políticas con los aprovechamientos de las ventajas que
pueda ofrecer, sin observar el entorno social de desigualdad, y además llevando una vida de excesos
pasajeros, deberá esperarse las
consecuencias de salud y bienestar
en una vejez de enfermedades,
malestar e infelicidad.
En lo referente a estilos de vida,
es bueno detenerse un momento
para reflexionar sobre temas que
tienen gran influencia sobre el futuro de la salud. Temas como la
alimentación, los hábitos de ejercicio físico, el saneamiento ambiental, el consumo de alcohol, el
consumo de tabaco y más tendrán
la mayor influencia luego en la vida, cuando consideramos la tercera edad. Las políticas, normas y
regulaciones podrían estar, pero
sin una educación conciente en
esa línea de conducta que viene
desde la niñez, será muy difícil
conseguir ese ideal que se busca
de una vida adulta y vejez saludables, activas y dignas.
El párrafo anterior es una expresión de lo que ocurre en los países
desarrollados (ricos) mientras en
los países en desarrollo todo este
universo de políticas sociales y de
salud muchas veces existen sólo
en los documentos y no en las
prácticas, incluyendo la asignación de recursos. Sin embargo, el
tejido social y familiar es mucho
más fuerte y solidario, este hecho
ha permitido que esa cultura de solidaridad, mantenga un modus vivendi que hace que la población de
la tercera edad tenga una función
reconsolidante, si bien es cierto no
tiene los servicios de salud necesarios por falta de recursos económicos. La OMS se manifiesta sobre
el tema en los siguientes términos:
«A pesar del enorme progreso médico alcanzado durante las últimas
décadas, permanece un hecho que
los últimos años de vida, vienen
colmados por el aumento de las
enfermedades y frecuentemente la
invalidez». El factor clave para
una tercera edad saludable es la
posibilidad de mantenerse autosuficiente tanto más como sea soportable. Progresos efectivos que
promuevan la vejez saludable y
prevengan la desvalidez en la gente mayor resultará en una mayor
eficiencia y menor costo en el uso
de los servicios de salud. Esto
permitirá también una mejor calidad de vida de las personas de
edad permitiéndoles seguir llevando una vida independiente y productiva por mayor tiempo. No es
sólo añadir años a la vida. Debemos desarrollar una sociedad que
ofrezca a las personas de la tercera
edad oportunidades de continuar
siendo interesadas y aun parte de
sus sociedades.
En el mundo de hoy los países
pobres, llamados también en desarrollo, el aspecto cultural y la orga-
53
DOLENTIUM HOMINUM N. 67-2008
nización social son más generosos
en relación con su tiempo y cuidados, tanto de los niños como de los
ancianos, de tal manera que sus escasos recursos y las restricciones
propias de su medio, dedican una
buena parte de éstos a sus ancianos
y seguramente sobrevivieron a
muchos factores adversos.
Unas palabras sobre las pensiones nos llevan a volver sobre la
brecha que existe entre países ricos y pobres donde raramente
existen sistemas de pensiones al
retiro del trabajo o más aún de vejez y si existen en algunos (economías emergentes y sociedades en
transición) se encaran una serie de
restricciones e insuficiencias tanto
económicas como de gestión.
Una vez más es el tejido social y la
concepción cultural que tratan de
solventar estas situaciones.
En relación con la utilización
del tiempo libre por las personas
de tercera edad, adultos mayores,
hay sociedades (China por ejemplo) que han desarrollado políticas
de participación vecinal referente
a la utilización de tiempo libre para estos sectores de sus sociedades
para que puedan mantener en las
mejores condiciones posibles su
salud física, mental, psíquica y espiritual. Prácticas de ejercicios físicos adecuados. Trabajo voluntario para la utilización de su experiencia y conocimiento. Voluntariado para trabajar en países menos desarrollados transmitiendo
su mayor conocimiento.
Finalmente deseo mencionar
que en los países en desarrollo es
de gran valor la cooperación de las
personas de por vida ya que siempre hay función de apoyo a todo el
entorno familiar (por ejemplo
abuelos-nietos). Para terminar,
deseo recordar que muchas sociedades en este nuestro mundo desigual, hay sociedades donde los ancianos no tienen tiempo libre hasta el final.
Al cerrar este collage de temas e
ideas se puede afirmar que los
cambios experimentados en el cuidado y atención a los ancianos y
su participación en la sociedad, requieren una revisión exhaustiva a
la luz del mundo de hoy y mañana.
Que los ancianos no sean percibidos como una carga social sino
más bien como una contribución
al tejido social correspondiente.
Recordar que los ancianos fueron quienes contribuyeron para
crear la abundancia de que goza el
mundo. También recordar que
ellos/ellas aportaron durante su vida activa a las cajas de seguridad
social (preguntamos: ¿es todavía
válido el término seguridad en este contexto?).
Recordar que existe una diferencia no aceptable, en lo referente a género con desventaja clara
para el sexo femenino, no sólo respecto a la seguridad social, sino
también en la atención médica y
de pensiones.
Finalmente, ¿es que no es válido reconocer la contribución de
los que hoy son ancianos, cuando
fueron jóvenes y adultos? ¿No serán acaso los jóvenes de hoy los
ancianos de mañana? Es una necesidad trabajar en este campo.
Dr. FERNANDO
ANTEZANA ARANÍBAR
Presidente del Consejo Ejecutivo
de la O.M.S., Ginebra,Suiza
Consultor del Pontificio Consejo
para los Agentes Sanitarios
54
LA PASTORAL EN EL CUIDADO DE LOS ENFERMOS ANCIANOS
WANGARI MUTA MAATHAI
4.5 Cambios ambientales y tercera edad:
contaminación del agua y contaminación
ambiental
Permítanme agradecerles sentidamente por la amable invitación
para participar en esta prestigiosa
asamblea. Con mucho placer habría
deseado estar con vosotros y tener
la oportunidad de aprender cosas
nuevas sobre este tema que nos interesa a todos. Lamentablemente,
debido a algunos acontecimientos
de carácter político en mi país, no
me es posible participar personalmente. En el día que está prevista
mi intervención, debo estar presente en mi patria. Por esta razón y con
tristeza, no podré aprovechar esta
oportunidad para conocer mejor el
mundo de los ancianos enfermos.
La mayoría de las personas esperan vivir por mucho tiempo. Personalmente, he tenido el privilegio de
tener junto a mí por muchos años a
mi madre, que ha vivido hasta la
edad de 90 años. Incluso cuando ya
estaba adelante con los años, mi
madre esperaba vivir aún por más
tiempo. Su muerte me dejó en un
estado de desesperación. Creo que
nunca estamos preparados para
afrontar la muerte de una persona
querida. Es una gran bendición poder tener junto a nosotros a nuestros
padres y verlos envejecer. Pero todos quisiéramos que envejecieran
bien, sin sufrimientos, sin disturbios ni enfermedades, y por este
motivo nos preguntamos: ¿de qué
modo podemos ocuparnos de nuestros ancianos? ¿cómo podemos hacer que su vida sea más confortable,
haciéndolos envejecer en buena salud, y haciéndoles sentir felices
también durante su vejez, gozando
de la presencia de sus hijos y de sus
nietos?
En muchas sociedades, la denominada tercera edad es apreciada y
respetada. De hecho, en mi país el
envejecer es considerado como una
gran bendición y las personas an-
cianas dirigen a los jóvenes este augurio: “Que tu puedas crecer y envejecer hasta ver la tercera y la
cuarta generación”; y era precisamente esto lo que a menudo decía
mi abuela. Por el contrario, existen
muchas sociedades que exaltan la
juventud y cuando las personas llegan a viejas y débiles y pierden su
propia energía y vitalidad, son excluidas de la sociedad o son abandonadas en los institutos. En las sociedades de tipo tradicional, los ancianos se ocupan de los niños, les
narran fábulas o historias antiguas,
les llevan a pasear y permanecen en
casa con ellos cuando los padres están en el trabajo. Nunca son puestos
de lado, antes bien, tienen un papel
muy importante y se sienten felices
y útiles porque participan de la presencia de sus nietos.
Pero las cosas están cambiando y
también nosotros que vivimos en
los Países en Vías de Desarrollo sufrimos la influencia de las costumbres de vida del resto del mundo:
las personas emigran a las ciudades,
donde se construyen estructuras
que pueden acoger a los ancianos,
porque los jóvenes ya no están en
condiciones de ocuparse de ellos en
las familias denominadas ‘ampliadas’, que antes formaban la estructura de la sociedad. Esto es extremadamente importante para considerar lo que está ocurriendo o lo
que deberíamos hacer para que
nuestros ancianos no tengan que sufrir conforme adelantan los años.
Como saben, en mi trabajo me
ocupo del ambiente, y he tenido el
honor y el privilegio de recibir el
Premio Nobel en el año 2004 precisamente por mi empeño en el campo ambiental, que ha llevado a elaborar una conexión entre la gestión
sostenible de los recursos, el buen
gobierno, el respeto por los dere-
chos humanos y la paz. Trabajando
por el ambiente entre los temas de
los cuales nos ocupamos y que son
importantes para nuestra salud, sin
duda está la contaminación ambiental, que deriva del desarrollo, porque la industria emplea abundantemente productos químicos, que empleamos también para mejorar la
agricultura; de este modo contaminamos el aire que respiramos, el
agua que bebemos y el terreno en
donde cultivamos los productos de
la tierra. Por esto, algunas enfermedades que nos afligen cuando llegamos a viejos, están asociadas al
cambio ambiental, al alimento que
comemos, a las sustancias químicas
que se han empleado para hacer
crecer los productos de la tierra, al
agua que bebemos, a las sustancias
dañinas que han contaminado el
agua de los pozos y de los ríos, además que el aire que respiramos.
Muchas enfermedades que afrontan las personas ancianas están vinculadas al hecho que se ha ido modificando su alimentación, con respecto a los alimentos que comían
antes. Yo misma tengo dificultad
para reconocer los platos tradicionales que comían mi madre y mi
abuela; muchos productos de la tierra ya no crecen porque no sabemos
como cultivarlos, nos hemos vuelto
‘más modernos’. Hoy comemos alimentos diferentes de los que comíamos en el pasado y hemos creado
nuevos productos biológicos diversos de los que comían nuestros padres. Pero no sabemos cómo reaccionarán nuestros cuerpos a las sustancias químicas que consumimos
junto con el alimento que comemos
y con el agua que bebemos.
No podemos prever cuales serán
las consecuencias de la asuefación
al humo que ya hemos asimilado,
del consumo de alcohol, y de las
55
DOLENTIUM HOMINUM N. 67-2008
nuevas costumbres por ejemplo, la
de comer demasiado o de consumir
demasiado azúcar. Se trata de cambios que se han verificado en nuestro ambiente y que realmente hacen
difícil la vida.
Nuestros padres tenían una constitución biológica muy buena, quizás porque vivían en un ambiente
limpio y sano. Pero con el progreso
y el desarrollo han ocurrido cambios que han comportado nuevas
enfermedades, que inician a afectarnos y de las cuales resentiremos
con la llegada de la vejez. Una enfermedad característica del envejecimiento es la pérdida de la memoria. Quizás los hombres de ciencia
aclararán las causas y nos dirán lo
que debemos hacer para prevenirla
y/o curarla. Pero esto es sólo uno de
los aspectos que se deberán afrontar
con respecto al ambiente en el que
vivimos, para ver lo que se puede
hacer a favor de nuestro cuerpo, de
nuestro cerebro, y de nuestras células nerviosas, para evitar la pérdida
de la memoria, condición devastadora para los ancianos. Otro malestar en los ancianos es la pérdida de
energía, y sobre todo la limitación
en la capacidad de movimiento.
Hoy vemos que también hay muchos jóvenes que sufren de disturbios en las articulaciones, que dificultan sus movimientos. Muchos
ancianos sufren sobre todo debido a
enfermedades respiratorias, que podemos asociar al humo y a la contaminación atmosférica.
Con esto deseo decir que trabajar
para el ambiente es extremadamen-
te importante; debemos ocuparnos
de él y asegurarnos que se respete el
derecho de cada persona a vivir en
un ambiente limpio y sano. Este debe ser un derecho fundamental de
cada ser humano. Los gobiernos deberían garantizar que cada ciudadano viva y crezca en un ambiente
limpio y sano; y este es el don que
podemos hacer a la humanidad, es
decir, a todos nosotros, para evitar
al menos en parte los malestares
que nos afligen conforme adelanta
la edad.
Quisiera parafrasear la Biblia
cuando afirma que “hay un tiempo
para cada cosa; hay un tiempo para
ser jóvenes y un tiempo para envejecer”. No es posible vivir por mucho tiempo sin perder la vitalidad y
la energía, y conservar los mismos
tiempos de cuando se era jóvenes.
Es importante recordar que, aún si
se nos concede la bendición para
poder gozar por mucho tiempo de la
vida, es también verdad que perderemos la energía y la vitalidad típicas de la juventud. Además, todos
nosotros deseamos pensar que,
cuando seremos viejos, no nos pondrán de lado, sino que alguien se
ocupará de nosotros y que no sufriremos de malestares y enfermedades, fruto del degrado ambiental.
Espero que se publiquen las actas
de esta Conferencia porque es muy
importante para nosotros aprender
cosas nuevas sobre el tema que estamos tratando. Debemos difundir
el mensaje y hacer que el mayor número de personas comprendan que
conforme envejecemos, reflejamos
el estilo de vida que hemos conducido durante nuestra juventud, el
ambiente en el que hemos crecido y
en el que estamos envejeciendo y,
por tanto, es necesario remarcar que
tenemos el derecho de contar con
un ambiente limpio y sano.
Todos los gobiernos tienen la responsabilidad de hacer que sus ciudadanos vivan y envejezcan en un
ambiente limpio y sano. Espero que
todos nos comprometamos a favor
de la asistencia a los ancianos. Es
una deuda que tenemos para con
ellos, ya que ellos se han ocupado
de nosotros. Ellos tienen necesidad
de nuestro amor, de nuestra compasión y de nuestra protección. Tenemos que ser más creativos y encontrar nuevas formas para ocuparnos
de los ancianos. Independientemente de que esten enfermos o en buena
salud, ellos tienen necesidad de
nuestro amor y de nuestra compasión. Me anima mucho ver que el
Vaticano ha decidido organizar una
Conferencia sobre este tema. Espero recibir las actas de este congreso,
porque tengo la seguridad que
aprenderé mucho y quisiera profundizar este tema que sin duda incluiré en mis programas futuros. Lo debo a los que han sido bendecidos
por el Señor con una larga vida.
Les agradezco a todos y les deseo
una Conferencia fructífera.
Profesora WANGARI MUTA
MAATHAI, PH.D
Premio Nobel para la Paz 2004
(Transcripción de su teleconferencia)
56
LA PASTORAL EN EL CUIDADO DE LOS ENFERMOS ANCIANOS
Segunda Sección
¿Qué pensar?
1. La Revelación
HANS-WINFRIED JÜNGLING
1.1 El cuidado a las personas ancianas
enfermas en la Sagrada Escritura
El prefecto e visir Ptahhotep
dice:
Soberano, señor mío,
la vejez ha llegado, la senilidad
ha descendido
llega la caducidad, se renueva la
impotencia:
debido a ella se permanece
como niño adormecido cada día –
los ojos son débiles, los oídos
son sordos,
el vigor disminuye por la fatiga
de mi corazón,
la boca calla y no logra hablar,
falta la memoria y ya no
recuerda el ayer,
el hueso duele por la largura
(de la edad)
Lo bueno se ha vuelto malo,
todo gusto se va.
Lo que a la gente hace la vejez
es feo bajo todo aspecto:
la nariz se cierra y no puede
respirar,
es pesado estar parado o
sentarse.
Ordena a este siervo para que
sea bastón de vejez,
de modo que yo le diga las
palabras de los que escuchan.
Roccati, Alessandro, Sapienza
egizia, Brescia 1994, 34-35.
Con estas palabras el visir, un
hombre de ciento diez años (ib. p.
53), pide permiso a su soberano el
Faraón Isesi (ap. 2400 a.C.), a fin de
que nombre a un sucesor, de modo
que se garantice un bastón para su
vejez.
Es impresionante la descripción
de las dolencias y enfermedades
que afectan al hombre anciano en
este antiguo texto de la literatura sapiencial egipcia, y presenta un paralelo en un libro sapiencial tardío del
Antiguo Testamento, es decir en el
libro Qoélet. Los siguientes versículos, que se remontan al siglo IV
antes de Cristo, subrayan con mayor énfasis las arriba citadas debilidades del hombre anciano:
Acuérdate de tu Creador en tus
días mozos,
mientras no vengan los días
malos,
y se echen encima años en que
dirás: “No me agradan”;
mientras no se nublen el sol y la
luz, la luna y las estrellas
y retornen las nubes tras la
lluvia;
cuando tiemblen los guardas de
palacio y se doblen los guerreros,
se paren las moledoras, por
quedar pocas,
se queden a oscuras las que
miran por las ventanas,
y se cierren las puertas de la
calle,
ahogándose el son del molino;
cuando uno se levante al canto
del pájaro,
y se enmudezcan todas las
canciones.
También la altura da recelo,
y hay sustos en el camino,
florece el almendro, está grávida
la langosta,
y revienta la alcaparra;
y es que el hombre se va a su
eterna morada
y circulan por la calle los del
duelo;
mientras no se quiebre la hebra
de plata,
se rompa la bolita de oro,
se haga añicos el cántaro contra
la fuente,
se caiga la polea dentro del
pozo, vuelva el polvo a la tierra, a
lo que era,
y el espíritu vuelva a Dios que es
quien lo dio.
¡Vanidad de vanidades! - dice
Qohélet -: ¡todo vanidad!
Qo 12,1-8
El texto egipcio hace notar las
dolencias de un hombre anciano
que ha alcanzado la venerada edad
de ciento diez años. Ciento diez
años constituyen una edad ideal que
se conoce también en el Antiguo
Testamento. El Pentateuco se pre-
57
DOLENTIUM HOMINUM N. 67-2008
senta casi iluminado por el ideal de
una perspectiva de vida centenaria.
Después que los ángeles pecaron
uniéndose a las hijas de los hombres, Dios dispuso que la vida humana dure ciento veinte años y nada más (Gn 6,3). Moisés vivirá bastante y logrará llegar a esta edad:
Tenía Moisés ciento veinte años
cuando murió; y no se había apagado su ojo ni se había perdido su
vigor.
Dt 34,7
Ciertamente, se idealiza la vida
de los Padres en el libro del Génesis. Abraham e Isaac mueren ancianos, saciados de días y de la vida
(Gn 25,8; 35,29; cf. también Jb
42,17).
Demos una mirada a la duración
de la vida de los padres y de las madres:
Abraham vivió hasta los 175
años (Gn 25,7), Sara hasta los 127
(Gn 23,2)
Isaac hasta los 180 (Gn 35,28),
Jacob hasta los 147 (Gn 47,28)
Después de las pruebas que atravesó, Job vivió otros 140 años (Jb
42,16).
ra qué ha de concederme el rey tal
recompensa? Permite que tu siervo
se vuelva para morir en mi ciudad,
junto al sepulcro de mi padre y de
mi madre.
2 S 19,32-38
El amigo del rey David alcanza la
edad ideal de ochenta años. El Salmo 90 considera una vida de ochenta años como realmente la edad máxima a la que se puede llegar:
Setenta son los años de nuestra
vida, ochenta para los más fuertes;
pero para la mayoría de ellos no
hay sino fatiga y afán.
Sí, ellos pasan y nosotros nos vamos.
1. Duración limitada de la vida
humana
En el Antiguo Testamento un
hombre de ochenta años se da cuenta sin ilusiones de su edad y, por lo
mismo, que el vigor de la juventud
le ha abandonado:
También Barzil-layi de Galaad
había bajado de Roguelim para
ayudar al rey a pasar el Jordán y
despedirle. Barzil-lay era muy anciano; tenía ochenta años. Había
proporcionado alimentos al rey durante su estancia en Majanáyim,
porque era un hombre muy rico. Dijo el rey a Barzil-lay: «Pasa conmigo y yo te mantendré en tu ancianidad junto a mí en Jerusalén». Pero
Barzil-lay dijo al rey: «Cuántos podrán ser los años de mi vida para
que suba con el rey a Jerusalén?
Ochenta años ya tengo. ¿Puedo hoy
distinguir entre lo bueno y lo malo?
Tu siervo no llega ya a saborerar lo
que come o bebe, ni alcanza ya a
oir la voz de los cantores y cantoras. ¿Por qué tu siervo ha de seguir
siendo una carga para el rey mi señor? Tu siervo pasará con el rey un
poco más allá del Jordán, pero ¿pa-
Sólo en raros casos esta edad máxima parece que se pueda lograr
efectivamente. La vida de los Reyes
judíos – con excepción para David
y Salomón – en el período del 926
al 597 antes de Cristo oscila entre
los 66 (Asarja y Manasés ) y los 21
años (Ahasja). Por tanto, ninguno
de ellos logra vivir hasta la edad de
setenta años. La perspectiva de vida
en el antiguo Israel no es elevada.
Por esta razón, el lamento por la
brevedad de la vida es un tema muy
recurrente en la Biblia: (Ps 89,49;
39,5-7; 49,13.21; 90,5-6; 102,4-5;
13,15-16; Is 40,6-8; Job 7,1-17;
14,1 s.).
2. Las enfermedades, causa de
la breve duración de la vida
No contamos con noticias ciertas
y atendibles para confirmar el hecho de que la enfermedad impida
alcanzar una edad adelantada. Sabemos que dos reyes de Judá se enfermaron, El primero es Asarja/Usías, que vivió en la primera
mitad del siglo octavo. Reinó 52
años y murió a la edad de 66 años.
Dios lo puso a la prueba con la enfermedad de la lepra y él vivió con
esta enfermedad hasta su muerte, en
una casa de la cual no se tienen ni
noticias ni descripciones precisas:
Yahvéh hirió al rey y quedó leproso hasta el día de su muerte. Vivió en una casa aislada, y Jotam,
hijo del rey, estaba al frente de la
casa y administraba justicia al pueblo de la tierra.
2 R 15,5
Debido a la interpretación incierta de la expresión hebrea bebet hachofschit no tenemos la posibilidad
de establecer ni en que momento de
su vida el rey fue afectado por la lepra y tampoco por cuanto tiempo
tuvo que convivir con dicha enfermedad.
Asimismo, no podemos hacer
afirmaciones ciertas sobre como
fue tratado y cuidado en esta “casa
aislada”.
El segundo rey es Ezequías que
reinó en la segunda mitad del siglo
octavo a.C. Lo narra el II libro de
Reyes:
En aquellos días Ezequías cayó
enfermo de muerte. El profeta Isaías, hijo de Amós, vino a decirle:
«Así habla Yahvéh: ‘Da órdenes
acerca de tu casa, porque vas a morir y no vivirás’».
2 R 20,1
El rey oró a Dios y El habló de
nuevo al profeta Isaías, dándole el
encargo de anunciar al rey que habrían sido añadidos 15 años a su vida. Además, el profeta ordena que
preparen una masa de higos cuyos
efectos eran saludables (2 R 20,1-11
// Is 38,1-22). En esta narración leemos que el rey volvió su rostro a la
pared:
Ezequías volvió su rostro a la
pared.
2R 20,2
Esto puede significar que el rey
permanecía en su cama. Cuando se
narra que el patriarca Jacob estaba
enfermo, se dice que estaba en cama. Cuando José con sus hijos Manasés y Efraím se dirige para visitar
a su padre enfermo, Jacob se esfuer-
58
za para levantarse y recibir sentado
a su hijo:
Sucedió tras esto que se le dijo a
José: «Mira que tu padre está malo». Entonces él tomó consigo a sus
dos hijos Manasés y Efraím, y se hizo anunciar a Jacob: «Tu hijo José
ha venido a verte». Entonces Israel,
haciendo un esfuerzo, se sentó en su
lecho.
Gn 48,1-2, cf. 49,33.
3. Dios es médico
Las posibilidades del arte de curar en la antigüedad eran muy limitadas. Por esta razón, en caso de enfermedad no se tiene en gran consideración la ayuda humana. Antes
bien, es a Dios a quien se le pide
LA PASTORAL EN EL CUIDADO DE LOS ENFERMOS ANCIANOS
lek rey de los filisteos, la esterilidad
de su mujer y de sus esclavas, después que Abraham intercedió por
ellos:
Abraham rogó a Dios, y Dios curó a Abimélek, a su mujer, y a sus
concubinas, que tuvieron hijos.
Gn 20,17.
Moisés recibe y comunica al pueblo de Israel la revelación de Dios
que se define como aquel que cura y
sana:
Allí dio a Israel decretos y normas, y allí le puso a prueba. Y dijo:
«Si de veras escuchas la voz de
Yahvéh, tu Dios, y haces lo que es
recto a sus ojos, dando oídos a sus
mandatos y guardando todos sus
preceptos, no traeré sobre ti ninguna de las plagas que envié sobre los
puede ayudar, que puede sanar. Así
como se ha dicho con respecto al
Pentateuco, en donde Dios se había
revelado como “médico”, también
los profetas hablan de la acción salvífica de Dios que se manifiesta de
modo ejemplar en la actividad divina del curar. Los profetas tienen delante de sus ojos sobre todo la enfermedad del pueblo:
Será la luz de la luna como la luz
del sol meridiano, y la luz del sol
meridiano será siete veces mayor
– con la luz de siete días – el día que
vende Yahvéh la herida de su pueblo y cure la contusión de su golpe.
Is 30,26
Sus caminos (del pueblo) vi. Yo lo
curaré y le consolaré, y le daré ánimos a él y a los que con él lloraban,
poniendo alabanza en los labios:
¡Paz, paz al de lejos y al de cerca!
– dice Yahvéh –. Yo le curaré».
Is 57,18-19
Cuando Dios vendrá como Salvador, se curarán todas las enfermedades y todos los defectos:
El vendrá y os salvará.
Entonces se despegarán los ojos
de los ciegos,
y las orejas de los sordos se
abrirán.
Entonces saltará el cojo como
ciervo,
y la lengua del mudo lanzará
gritos de júbilo.
Is 35,4b-6a; cf. Mt 11,5 // Lc 7,22
ayuda. Esto lo encontramos casi en
todo el antiguo Oriente, especialmente en la antigua Mesopotamia y
en el antiguo Israel. En lo que se refiere a la antigua Mesopotamia,
contamos con numerosos ejemplos
de textos rituales y de oraciones que
se empleaban en caso de enfermedad, los mismos que atestiguan que,
en último análisis, la enfermedad
fuese una cuestión religiosa. No
obstante existiesen médicos, que de
algún modo podían ofrecer su ayuda, la divinidad era el destinatario
principal de toda solicitud de socorro de parte del enfermo.
El texto bíblico en el que por primera vez aparece el verbo “sanar”
(apr) se encuentra en Génesis (Gn
20,17). La palabra se usa cuando
Dios cura la impotencia de Abimé-
egipcios; porque Yo soy Yahvéh, el
que sana».
Ex 15,25b.26
Y en el epílogo del Código de la
alianza leemos:
Vosotros daréis culto a Yahvéh,
vuestro Dios, y Yo bendeciré tu pan
y tu agua. Y apartaré de ti las enfermedades. No habrá en tu tierra mujer que aborre ni que sea estéril; y
colmaré el número de tus días.
Ex 23,25-26.
En ambos textos el discurso pasa
de la tercera persona referida a Dios
a la primera persona. El tema sobre
Dios se vuelve el tema de Dios mismo. Este pasaje, interpretado desde
el punto de vista teológico, significa
que en realidad Dios sólo es el que
Lo que vale para el pueblo, vale
también para el individuo. Dios hará de Jerusalén un lugar en el que
cada habitante podrá decir: no estoy
enfermo:
Y no dirá ningún habitante
(Jerusalén): «Estoy enfermo»;
al pueblo que allí mora se le
perdonará su culpa.
Is 33,24
Las personas que asisten desde
fuera al drama de un hombre afectado por la enfermedad, se dirigen directamente a Dios, conscientes de
que sólo El puede ayudar a curar.
Moisés implora a Dios a favor de su
hermana Miriam, afectada por la lepra:
Moisés clamó a Yahvéh diciendo:
«Oh Dios, cúrala, por favor».
Nm 12,13
Con mayor frecuencia son los en-
59
DOLENTIUM HOMINUM N. 67-2008
fermos mismos que oran a Dios para que los sane. Por ejemplo, Jeremías se lamenta por la enfermedad
con la que Dios, por razones que él
desconoce, lo ha afligido y que ahora debe soportar (Jr 15,18). El lamento del profeta es al mismo tiempo invocación, una oración para ser
sanado (17,14). También los salmistas exclaman “Sáname” (Sal
6,3; 41,5) y luego narran la experiencia de la curación. Por esto el
salmista puede decir:
Yahvéh, Dios mío, clamé a ti y
me sanaste.
Sal 30,3
4. Insuficiencia de la ayuda
humana en la enfermedad
Junto al lamento debido a la propia enfermedad, en el salterio recurre a menudo también el lamento
por haber sido abandonados por los
parientes y amigos, por haber sido
dejados solos en un momento de
particular dificultad.
Tenme piedad, Yahvéh, que en
angustias estoy.
De tedio se corroen mis ojos, mi
alma, mis entrañas
Pues mi vida se consume en
aflicción, y en suspiros mis años;
sucumbe mi vigor a la miseria,
mis huesos se corroen.
De todos mis opresores me he
hecho el oprobio;
asco tan sólo soy de mis vecinos,
espanto de mis familiares.
Los que me ven en la calle huyen
lejos de mí;
olvidado estoy de los corazones
como un muerto, como un objeto
de desecho.
Escucho las calumnias de la
turba, terror por todos lados,
mientras se aunan contra mí en
conjura, tratando de quitarme la
vida.
Sal 30,10-14; Sal 38,6-14; 41,610
Cfr. también el Salmo 71. El salmo al parecer es recitado por un
hombre anciano. El salmista se lamenta del acercarse de las debilidades de la vejez (vv.9.18) y también por el hecho que los hombres
cercanos se vuelven enemigos
(vv.10-11).
Una reflexión que considera dichos lamentos como proyecciones
del mismo enfermo sin duda tiene
un fondo de verdad. Sin embargo,
no se puede negar que dicha explicación si no es errada, por lo menos
está limitada. De hecho, es muy
probable que no se trate simplemente de delirios debido a la fiebre.
Lo que los salmistas desean expresar con las palabras: “Espero compasión, y no la hay, consoladores, y
no encuentro ninguno” (Sal 69,21)
es más bien el profundo sentido de
dificultad que prueba aquel que se
encuentra frente a un hombre enfermo. Este suscita en el hombre sano
y fuerte un sentimiento de penoso
embarazo. Para el hombre sano el
enfermo no es por nada atrayente.
La Biblia define al enfermo como
una realidad repugnante, disgustosa. El hecho que los lamentos de los
enfermos que se sienten aislados y
abandonados no sean sólo proyecciones de su fantasía, - a menudo
estas proyecciones son la causa de
que los enfermos sean injustos e ingratos hacia las personas dispuestas
a ayudarles – pero reflejan una realidad verdadera, que lamentablemente se verifica muy a menudo, es
atestiguada en el texto bíblico en el
que se habla de un hombre afectado
de enfermedad “desde los pies hasta la cabeza” (cf. Is 1,6). El siervo
sufriente del Señor es para los hombres que lo ven un tormento, lo que
suscita es una adversión radical:
Así como se asombraron de él
muchos
– Pues tan desfigurado tenía el
aspecto
que no parecía hombre
ni su apariencia era humana –
¿Quién dio crédito a nuestra
noticia?
Y el brazo de Yahvéh ¿a quién
se le reveló?
Creció como un retoño delante
de nosotros,
como raíz de tierra árida.
No tenía apariencia ni
presencia;
(le vimos) y no tenía aspecto que
pudiésemos estimar.
Despreciable y desecho de
hombres,
varón de dolores y sabedor de
dolencias,
como uno ante quien se oculta el
rostro,
despreciable, y no le tuvimos en
cuenta.
Is 52,14; 53,1-3
5. Invitación poco frecuente
para ocuparse
de los enfermos
No es muy rica la documentación
bíblica referente al cuidado de los
enfermos. Este hecho ciertamente
inesperado hace pensar que la dificultad de los sanos, frente a la debilidad y a la enfermedad humana,
haya tenido un seguimiento en las
instrucciones sapienciales y en los
mandamientos de la Thorá. Quisiera mencionar brevemente un hecho
que es narrado en algunos textos del
antiguo Egipto. Desde los tiempos
del Reino antiguo existe un catálogo de obras de misericordia, que entre otros comprende el “dar de comer a los hambrientos, vestir a los
desnudos y dar una barca a aquel
que debe atravesar el río”. Esta terna constituye el núcleo, de aquel
género literario que se desarrolló en
los siglos siguientes y los egiptólogos lo definieron como “biografía
ideal” o también “perfil moral”.
La “biografía ideal” está documentada gracias a numerosas inscripciones. La larga historia del género literario comienza aproximadamente en el año dos mil cuatrocientos a.C. y prosigue hasta el seicientos a.C., sin embargo ejemplos
de dicho género literario se pueden
encontrar también en tiempos posteriores durante la época cristiana.
En la producción literaria de los primeros mil años, es decir del 2400
hasta el 1400 a.C. faltan casi completamente referencias sobre el auxilio que se proporcionaba a los enfermos.
Esta falta, que ciertamente no es
accidental, sino está determinada
por razones precisas, se puede explicar por el hecho que la ayuda al
pobre y hambriento se enmarca en
el ámbito de las posibilidades humanas comunes. Por el contrario,
las capacidades humanas revelan
toda su limitación cuando se trata
de curar al hombre de una enfermedad. Por esto no son muchos los
funcionarios egipcios que tuvieron
el valor de hacer escribir en sus lápidas: He curado enfermos. Pero
existen excepciones. Por ejemplo:
una inscripción que se remonta al
primer período intermedio, es decir,
al período de la décima y décima
primera dinastía (cerca de 2000
a.c.) recita así:
He sido un hijo para el anciano,
60
un padre para el niño, un comandante de los ciudadanos en todo lugar. Mi alimento pertenecía al hambriento, mi ungüento al que que no
estaba ungido. He dado vestidos al
que estaba desnudo. Yo encantaba
al rostro enfermo; yo eliminaba al
mal olor. Yo he sido uno que ha sepultado al que ha muerto como beato. He decidido una cosa según lo
correcto y he hecho que los dos
contrayentes salieran de la corte
judicial con corazón contento.
Ejemplos análogos de obras misericordiosas los encontramos, aunque en cantidad reducida, también
en el Antiguo Testamento. El capítulo 29 del libro de Job, en el que
Job narra su pasado feliz, se puede
caracterizar como una biografía
ideal. Entre otras cosas leemos las
siguientes palabras:
Pues yo libraba al pobre que
clamaba,
y al huérfano que no tenía
valedor.
La bendición del moribundo
subía hacia mí,
el corazón de la viuda yo
alegraba.
Me había puesto la justicia, y
ella me revestía,
como manto y turbante, mi
equidad.
Era yo lo ojos del ciego y del
cojo los pies,
Era el padre de los pobres, la
causa del desconocido examinaba.
Quebraba los colmillos del
inicuo,
de entre sus dientes arrancaba
su presa.
Jb 29,12-17
Aunque generalmente la exegesis
de este pasaje dice que las afirmaciones ojos del ciego y del cojo los
pies se deben considerar como metáforas, el carácter mismo de la metáfora transmite un significado específico: el compromiso por los pobres y los oprimidos, que la metáfora quiere y expresa, es comparado a
la ayuda hacia las personas minusválidas.
Esto representa una obra de misericordia que, al igual que el compromiso por los pobres, es digna de
alabanza.
En el Levítico, junto con otros
mandamientos tenemos la amonestación para no constituir obstáculo a
los sordos y a los ciegos:
LA PASTORAL EN EL CUIDADO DE LOS ENFERMOS ANCIANOS
No maldecirás a un mudo, ni
pondrás tropiezo ante un ciego, sino que temerás a tu Dios. Yo, Yahvéh.
Lv 19,14
Entre todos los mandamientos,
el decálogo tiene un valor y un
rango totalmente especiales. Pero
incluso dentro de él no se recomienda explícitamente el cuidado
a las personas ancianas y a los enfermos. Sin embargo, el mandamiento de honrar el padre y la madre se dirige a los hijos adultos (Ex
20,12 // Dt 5,16). En primer lugar,
no representa el deber de los hijos
pequeños de obedecer a sus padres
(cf. Col 3,20; Ef 6,1-3), sino más
bien el compromiso de los hijos
adultos de curar a sus padres una
vez que se hayan vuelto ancianos
y débiles o enfermos. Esta tarea de
los hijos adultos queda subrayada
aún más por la promesa que se
añade al mandamiento (cf. Ef 6,2)
– caso único en el decálogo. También Jesús interpreta el mandamiento de honrar a los padres en el
sentido de ocuparse de los padres
ancianos (Mc 7,8-13 // Mt 15,1-6).
Pero ya antes de Jesús, el hijo de
Sirach, Jesús Ben Sirá, el sabio del
segundo siglo a.C. había interpretado del mismo modo el mandamiento del decálogo. La referencia al cuarto mandamiento se repite dos veces, en los capítulos tercero y séptimo. Detengámonos a
analizar más de cerca estos dos pasajes.
En el libro de Jesús Ben Sirá (Si
3,1-6 y 7,27.28) forman un marco
que encierra la primera serie de los
discursos temáticos del sabio. El
primer texto se caracteriza por dos
aspectos: 1) el comentario al mandamiento del decálogo constituye
el primer discurso temático después del prólogo. Este último define los fundamentos y los principios de todo el libro: la sabiduría y
el temor del Señor representan lo
que pone en evidencia la misericordia (Si 1-2). Después del prólogo, que presenta una estructura
bien precisa y contenidos de gran
peso, el pimer discurso afronta un
problema concreto y recomienda:
A mí que soy vuestro padre
escuchadme hijos,
y obrad así para salvaros.
Pues el Señor glorifica al padre
en los hijos,
y afirma el derecho de la madre
sobre su prole.
Si 3,1-2
En lo que se refiere al valor y a la
precedencia de las admoniciones de
los padres, el libro de Ben Sirá concuerda con la serie de los mandamientos que se encuentra en el Levítico que hemos mencionado. Esta
serie, no contiene sólo el mandamiento del amor al prójimo y el
compromiso a favor de los sordos y
ciegos (Lv 19,18 y 14 resp.), sino
lanza el mandamiento de “temer a
la madre y al padre” – ¡y en este orden! El padre viene después de la
madre (Lv 19,3). Este mandamiento
tiene la precedencia sobre todos los
demás mandamientos, incluso sobre los que se refieren directamente
a la relación con Dios.
2) El segundo aspecto del primer
discurso de Sirácida consiste en la
motivación teológica a la exhortación de honrar a los padres y que
encontramos en todo el texto:
“¿Quién honra a su padre expía su
pecado?” (Si 3,3a) - “Obedece al
Señor quien da sosiego a su madre”
(Si 3,6b).
El texto habla de modo explícito
acerca de la enfermedad y la debilidad del padre anciano. La disminución de las fuerzas intelectuales es
una posibilidad real que el hijo debe
tomar en consideración. Incluso
cuando el padre tuviese que perder
sus facultades mentales, el hijo no
debe despreciar al padre que presenta signos de demencia:
Hijo, cuida de tu padre en su
vejez,
y en su vida no le causes
tristeza.
Aunque haya perdido la cabeza,
sé indulgente,
no le desprecies en la plenitud
de tu vigor.
Pues el servicio hecho al padre
no quedará en olvido,
será para tí restauración en
lugar de sus pecados.
Si 3,12-14. Según el texto latino:
sensus
El versículo 13 debería ser traducido como sigue:
Aunque haya perdido la mente,
compadécelo.
Siguiendo el texto hebraico y
griego: maddao; synesis.
El mandamiento de honrar a los
61
DOLENTIUM HOMINUM N. 67-2008
padres es retomado otra vez en el libro de Sirácida al final de la primera serie de los discursos temáticos:
Con todo tu corazón honra a tu
padre,
y no olvides los dolores de tu
madre.
Recuerda que por ellos has
nacido,
¿cómo les pagarás lo que
contigo han hecho?
Si 7,27-28
No te rezagues ante los que
lloran,
y con los afligidos muéstrate
afligido.
No descuides visitar al enfermo,
que por obras de éstas ganarás
amor.
En todas tus acciones ten
presente tu fin,
y jamás cometerás pecado.
Si 7,32-36
La admonición del sabio tiene
también aquí gran peso teológico.
“Con todo tu corazón” es la expresión que se refiere al mandamiento
de amar a Dios, como lo encontramos en el Deuteronomio (Dt 6,4 f.).
La misma relación estrecha entre el
honor por los padres y el amor a
Dios es subrayado luego por el hecho que el sabio continúa exhortando para temer a Dios con el corazón
(v.30a) y a amar al Creador con toda la fuerza (v.31a). El honor a los
padres está en inmediata relación
con el amor a Dios.
El sabio recomienda también el
cuidado de los ministros del culto
(Si 7,29b.30b) y pone de relieve los
Lamentablemente, el versículo
que llama mayor interés: “No descuides visitar al enfermo, que por
obras de éstas ganarás amor”, no es
cierto desde el punto de vista de la
crítica textual. El texto hebreo presenta algo totalmente diferente, pero hay que considerarlo como una
corrupción del texto. Las traducciones antiguas son claras y atestiguan
de modo particular la atención a los
enfermos. El verbo “visitar” en el
texto griego es el mismo que Jesús
emplea en su discurso sobre el juicio final cuando enumera las obras
de misericordia (Mt 25,36).
El mandamiento de honrar a los
padres ancianos recurre también en
el libro de Tobías, cuando se refiere
sacrificios (Si 7,3cde). El discurso
se concluye mencionando a los pobres, el honor a los muertos y la visita a los enfermos:
Tambien al pobre tiéndele tu
mano,
para que tu bendición sea
perfecta.
La gracia de tu dádiva llegue a
todo viviente,
ni siquiera a los muertos les
rehúses tu gracia.
a su madre anciana, que sobrevivirá
a la muerte de su esposo:
«Cuando yo muera, me darás
una digna sepultura;
honra a tu madre y no le des un
disgusto en todos los días de su
vida;
haz lo que le agrade y no le
causes tristeza por ningún motivo.
Acuérdate, hijo, de que ella pasó
muchos trabajos por tí
cuando te llevaba en su seno.
Y cuando ella muera, sepúltala
junto a mí en el mismo sepulcro.
Tb 4,3-4
El discurso del viejo Tobit no sólo sigue en muchos pasos las tradiciones bíblicas, sino muestra también considerables semejanzas con
textos egipcios. También revive
aquí el catálogo de las buenas
obras, conocido en las biografías
ideales del antiguo Egipto. Lo mismo que en las biografías ideales, sólo en raros casos los autores se alaban por haber asistido a los enfermos, de modo que falta en el discurso sapiencial de Tobit la exhortación a ocuparse de los enfermos.
Este hecho sobresale en particular
si pensamos que se trata de un minusválido, un ciego, el que funge
como maestro.
6. ¿Qué se hacía por
los enfermos? ¿Qué se da por
descontado que se haga?
Comencemos con la narracción
doctrinal del libro de Tobit: muestra
la curación de Sarra (Tb 8,1-3) y de
Tobit (11,1-5). El libro presenta los
remedios de la medicina tradicional
ante a la posesión de un demonio y
el caso de ceguera (Tb 6,6-9). Más
importante para la historia es el hecho que es el arcangel Rafael que
indica al joven Tobías los medios
necesarios. El nombre del arcángel
dice claramente quién puede dar realmente la salud – ya sea que se trate de un enfermo joven, o de un anciano.
Ciertamente, en la antigüedad no
se conocía el arte de la medicina,
pero en la mayoría de los casos no
se sabía como reaccionar. Sirácida
recomienda consultar al médico,
pero al mismo tiempo advierte que
uno no debe esperar mucho de él (Si
38,1-15). El texto de Ben Sirá, en el
que encontramos una referencia explícita al médico, es digno de particular interés pues se refiere al pasaje del Exodo en el que se define a
Dios como médico de Israel (Ex
15,26).
Pero ¿qué se espera en la Biblia
para los enfermos de la ayuda puramente humana? Se narra que la mujer de Isaac, Rebeca, junto con su
hijo predilecto trata mal a su marido
anciano y ciego. En cambio, ¡la debilidad del marido y padre es apro-
62
vechada de manera desfachada! Ese
desprecio del hombre anciano y ciego no puede valer como modelo por
imitar. También el sacerdote anciano de Betel llamado Elí tiene noventiocho años y no puede ver (1 S
4,15; 3,2). Sus hijos actúan como
déspotas sin ningún sentido moral.
El anciano ya no tiene poder alguno
sobre sus hijos de modo que estos
hacen lo que quieren (1 S 2,22-26).
Se trata también de un caso que no
se puede poner como ejemplo de
conducta.
¿Existen ejemplos por imitar?
Los amigos de Job van “a compadecerle y consolarle” (Jb 2,11; 42,11
cf. 2,13). Ellos hacen esto, mientras
el salmista se lamenta: “Espero
compasión y no la hay, consoladores, y no encuentro ninguno” (Sal
69,21). Como se presenta en la narración, los amigos de Job por un
LA PASTORAL EN EL CUIDADO DE LOS ENFERMOS ANCIANOS
da, lo encontramos en el libro de
Isaías mediante la imagen de un
cuerpo humano, afectado por la enfermedad de la planta del pie hasta
la cabeza, donde el cuerpo humano
representa Judá, cuyo territorio ha
sido reducido considerablemente:
¿En donde golpearos ya,
si seguís contumaces?
La cabeza toda está enferma,
toda entraña doliente.
De la planta del pie a la cabeza,
no hay en él cosa sana:
golpes, magulladuras y heridas
frescas,
ni cerradas ni vendadas,
ni ablandadas con aceite.
Is 1,5-6
El cuerpo descrito está destruido:
las heridas, las magulladuras, y las
llagas deben ser limpiadas, vendadas y suavizadas con aceite, pero
No habéis fortalecido las ovejas
débiles, no habéis curado a la enferma ni curado a la que estaba herida. No habéis tornado a la descarriada ni buscado a la perdida. Sino que la habéis dominado con violencia y dureza.
Ez 34,4
Dado que los pastores no actúan
como deberían hacerlo, Dios mismo se asume la responsabilidad por
sus ovejas:
Yo mismo apacentaré mis ovejas
y yo las llevaré a reposar, oráculo
del Señor Yahvéh. Buscaré la oveja
perdida, tornaré a la descarriada,
curaré a la herida y sanaré a la enferma; pero exterminaré a la que
está gorda y robusta. La pastorearé
con justicia.
Ez 34,15-16
En el mundo hebreo la visita a los
enfermos es concebida como acto
de imitación de Dios. Probablemente, el verbo presente en Ezequiel
34,11-12 biqqer “curar”, “preocuparse” es la base de la expresión biqqur cholim.
7. Ocuparse de los enfermos
en la literatura epistolar
del Nuevo Testamento
lado hacen como marco a los discursos de Job y de los amigos y, por
el otro, a los discursos del Señor y
de Job, tienen la intención de focalizar toda la atención en el enfermo.
Naamán, comandante del ejército
del rey de Aram, .... era leproso.
Quizás él es un buen ejemplo para
ver lo que el enfermo se espera de
un médico-profeta:
«Yo que había dicho: ¡Seguramente saldrá, se detendrá, invocará
el nombre de Yahvéh su Dios, frotará con su mano mi parte infecta y
sanaré de la lepra!”.
2 R 5,1.11
Lo que se podía esperar en el caso de una enfermedad o de una heri-
todo esto no ha sido hecho. De paso
debemos decir que encontramos la
misma secuencia de las acciones
que hallamos en la narración de Jesús en la parábola del buen Samaritano: vendar las heridas y luego
suavizarlas con aceite (cf. Lc
10,34).
Acercándose, vendó sus heridas,
echando en ellas aceite y vino.
También el profeta Ezequiel presenta una imagen: Dios acusa a los
falsos pastores, a los responsables
del pueblo, que no muestran el menor signo de responsabilidad por
sus ovejas, cuando en verdad deberían consolar a los débiles, vendar a
los heridos, curar a los enfermos:
Las cartas del Nuevo Testamento
no se ocupan explícitamente del tema de los enfermos. Sólo en forma
ocasional se menciona a un enfermo: “Epafrodito, mi hermano, colaborador y compañero de armas, ...
anda angustiado porque sabe que ha
llegado a vosotros la noticia de su
enfermedad. Es cierto que estuvo
enfermo y a punto de morir. Pero
Dios se compadeció de él; y no sólo
de él, sino también de mí, para que
no tuviese yo tristeza sobre tristeza”
(Flp 2,26f.). Timoteo recibe este
consejo: “No bebas ya agua sola.
Toma un poco de vino a causa de tu
estómago y de tus frecuentes indisposiciones” (1 Tm 5,23). Análogamente, se habla de un tal Trófimo
que se ha quedado enfermo en Mileto: “Trófimo le dejé enfermo en
Mileto” (2 Tm 4,20). ¿Quién lo dejó
solo? ¿Pablo?
En la carta de Santiago encontramos un consejo dirigido a los mismos enfermos:
¿Está enfermo alguno entre vosotros? Llame a los presbíteros de
63
DOLENTIUM HOMINUM N. 67-2008
la Iglesia, que oren sobre él y le unjan con óleo en el nombre del Señor.
Y la oración de la fe salvará al enfermo, y el Señor hará que se levante, y si hubiera cometido pecados,
le serán perdonados. Confesaos,
pues, mutuamente vuestros pecados
y orad los unos por los otros, para
que seáis curados. La oración ferviente del justo tiene mucho poder.
Elías era un hombre de igual condición que nosotros; oró insistentemente para que no lloviese, y no
llovió sobre la tierra durante tres
años y seis meses. Después oró de
nuevo y el cielo dio lluvia y la tierra
produjo su fruto.
St 5,14-18
El pasaje de la carta de Santiago
es el clásico fundamento bíblico para el sacramento de la unción de los
enfermos.
Son muy raras las menciones en
torno al compromiso a favor de los
enfermos en las cartas del Nuevo
Testamento. En cambio, en los
Evangelios encontramos una situación diferente.
8. Comportamiento de Jesús
ante los enfermos y su
exhortación a sus seguidores
para que se comprometan
en favor de los enfermos
El material que ofrecen los Evangelios sobre el tema “los enfermos”
lamentablemente no puede ser discutido en toda su amplitud. Sean suficientes algunas observaciones.
a) Jesús y los enfermos
Al atardecer, a la puesta del sol,
le trajeron todos los enfermos y endemoniados; la ciudad entera estaba agolpada a la puerta. Jesus curó
a muchos que adolecían de diversas
enfermedades y expulsó muchos demonios, a quienes no permitió hablar, pues le conocían.
Mc 1,32-34 (// Mt 8,16 // Lc 4,4041)
Se trata del primer sumario en el
Evangelio más antiguo, esto es, el
de Marcos. El texto es precedido
por la narración de la curación de la
suegra de Pedro, que estaba con la
fiebre (Mc 1,30-31). Luego del sumario tenemos dos narraciones de
la curación de un leproso (Mc 1,40-
45) y de un paralítico (Mc 2,1-12).
La vocación del publicano Levi
(Mc 2,13-14) lleva a la discusión
entre Jesús y los escribas de los fariseos sobre el comer con los pecadores y pubicanos. La narración llega a su ápice en las palabras de Jesús:
«No necesitan de médico los sanos, sino los que están mal; no he
venido a llamar a justos sino a pecadores».
Mc 2,17
do hablar de las obras de Cristo,
envió a sus discípulos a decirle:
«¿Eres tú el que ha de venir, o debemos esperar a otros?». Jesús les
respondió: «Id y contad a Juan lo
que oís y veis: Los ciegos ven y los
cojos andan, los leprosos quedan
limpios y los sordos oyen, los muertos resucitan y se anuncia a los pobres la Buena Nueva; ¡dichoso
aquel que no se escandalice de
mí!».
Mt 11,2-6 // Lc 7,18-23
Jesús cura a personas ancianas,
como la mujer que “padecía flujo
de sangre” y devuelve la vida a una
joven, la hija de Jairo (Mc 5,21-43
//Mt 9,18-26 // Lc 8,40-56).
En un otro sumario en el Evangelio de Marcos leemos:
Terminada la travesía, llegaron a
tierra en Genesaret y atracaron.
Apenas desembarcaron, le reconocieron en seguida, recorrieron toda
aquella región y comenzaron a traer a los enfermos en camillas a donde oían que él estaba. Y dondequiera que entraba, en pueblos, aldeas,
colocaban a los enfermos en las
plazas y le pedían poder tocar siquiera la orla de su manto; y cuantos le tocaban, quedaban curados.
Mc 6,53-56 (// Mt 14,34-36)
Lamentablemente, debo interrumpir la discusión sobre el comportamiento de Jesús para con los
enfermos. Por último, deseo mencionar brevemente como Jesús confia a los suyos la tarea de completar
su compromiso a favor de los enfermos.
b)Jesús manda a sus discípulos
a sanar los enfermos
El discurso con el cual Jesús envía a los doce comienza así:
Y llamando a sus doce discípulos, les dio poder sobre los espíritus
inmundos para expulsarlos, y para
sanar toda enfermedad y toda dolencia.
Mt 10,1
El discurso contiene explícitamente la tarea de curar a los enfermos:
Id proclamando que el Reino de
los Cielos está cerca. Sanad enfermos, resucitad muertos, limpiad leprosos, expulsad demonios. De gracia lo recibisteis; dadlo de gracia.
Mt 10,7-8; cf. Lc 9,1-6; 10,1-12.
Los sumarios del Evangelio de
san Marcos son desarrollados y ampliados posteriormente en los otros
dos evangelios sinópticos en los
que están insertados en contextos
bien precisos y significativos. Cfr.
p.e. Mt 4,23-25.
El paso paralelo al primer sumario en el Evangelio de Marcos (Mc
1,32-34) se ha enriquecido con una
cita del libro del profeta Isaías, sacada del cuarto canto del Siervo de
Yahvéh:
Al atardecer le trajeron muchos
endemoniados; él expulsó a los espíritus con su palabra, y sanó a todos los enfermos. Así se cumplió el
oráculo del profeta Isaías: El tomó
nuestras flaquezas y cargó con
nuestras enfermedades.
Mt 8,16-17; cfr. también Mt 9,3538; 12,15-22;14,14.
El discurso del envío en el Evangelio de Marcos, que es muy breve
con respecto al Evangelio de Mateo
y de Lucas, concluye con la noticia
que los discípulos habían logrado
que muchos se convirtieran y habían curado a muchos enfermos:
Y yéndose de allí, predicaron que
se convirtieran: expulsaban a muchos demonios, y ungían con aceite
a muchos enfermos y los curaban.
Mc 6,13 (// Lc 9,6)
Lo que expresan los sumarios es
interpretado por Jesús mismo cuando dice a los enviados por Juan el
Bautista que con su venida ha iniciado el tiempo mesiánico:
Y Juan que en la cárcel había oí-
Las palabras que Jesús al final del
Evangelio de Marcos dirige a los incrédulos Once (cf. Mc 16,11.13.14),
contiene el anuncio que quienes han
recibido el bautismo impondrán las
manos a los enfermos y los curarán:
64
El que crea y sea bautizado, se
salvará, ...
Mc 16,16
(los creyentes)
tomarán serpientes en sus manos
y aunque beban veneno no les hará
daño; impondrán las manos sobre
los enfermos y se pondrán bien.
Mc 16,18
En el contexto del anuncio de la
venida mesiánica del hijo del hombre, Jesús habla del juicio final,
enumerando las seis obras de misericordia:
dar de comer a los hambrientos
dar de beber a los sedientos
acoger al extranjero
vestir a los desnudos
visitar a los enfermos
y visitar a los que están encarcelados
Mt 25,35-36. 37-39; 25,42-43 y
v.44
Junto con el ejemplo del buen Samaritano (Lc 10,30-37), esta lista de
obras de misericordia ha inspirado
al cristianismo en su compromiso a
favor de los enfermos.
Concluyo mi ponencia trayendo a
la memoria lo que, en las narracio-
LA PASTORAL EN EL CUIDADO DE LOS ENFERMOS ANCIANOS
nes de sanación en los Evangelios,
sobresale de modo particular en dos
ocasiones. Cuando Jesús cura al paralítico – se trata de una de las primeras curaciones de Jesús –. El paralítico es transportado por sus amigos. Al no poder llegar directamente
a Jesús debido a la muchedumbre,
hacen bajar al enfermo desde el techo y ponen la camilla delante de
Jesús. Esto debe constituir una admonición para los cristianos: deben
actuar como los amigos del paralítico: el compromiso a favor de los enfermos debe ser serio y eficaz como
el gesto de los cuatro hombres. El
hombre enfermo debe ser llevado
delante de Jesús y para ello hay que
hacer todo lo posible, incluso destapar el techo de la casa (Mc 2,1-11 //
Mt 9,1-8 // Lc 5,17-26).
Existe también una desconcertante “antinarración”. Había un
mendigo ciego en Jericó de nombre
Bartimeo, hijo de Timeo. Había escuchado que Jesús se encontraba en
las cercanías. Entonces gritó con todas sus fuerzas: “¡Jesús, Hijo de
David, ten piedad de mí! Pero la
multitud, que circundaba a Jesús le
decía que se callara:
“Muchos le reprochaban para
que callase”
Pero Bartimeo no se dejó impresionar y gritó más fuerte. Ninguno
lograba calmarlo (Mc 10,46-52
//Mt 20,29-34 //Lc 18,35-43).
También esta es una admonición
para los cristianos para que estén
atentos a los lamentos y gritos de
los enfermos.
La dignidad de los enfermos es
garantizada y defendida por la
atención de los que están cerca de
ellos. Esta atención y el estar a su
lado es fuente preciosa de ayuda
para los enfermos. En este sentido
tenemos un verdadero ejemplo en
los amigos de Job: hacen lo que se
debe hacer ante un hombre que sufre. Se sientan y están en silencio
con Job que sufre. En cambio,
cuando comienzan a responder a
los discursos de Job, se vuelven
enemigos del hombre que sufre,
precisamente como Dios a quien
Job denuncia como su enemigo
(cf. Jb 19,22; 13,24).
P. HANS-WINFRIED
JÜNGLING S.J.
Dr. en cuestiones bíblicas
Prof. emérito de Exegesis
del Antiguo Testamento
Philosophisch-Theologische
Hochschule Sankt Georgen,
Frankfurt am Main, Alemania
65
DOLENTIUM HOMINUM N. 67-2008
GABRIELE MARASCO
1.2 El cuidado a los ancianos en los Padres
de la Iglesia
En un libro que todavía constituye un texto en la historia de la vejez,
Georges Minois presenta una visión
bastante negativa de la condición
del anciano en los primeros siglos
del cristianismo: sólo los ancianos
dotados de sabiduría auténtica habrían sido apreciados, mientras la
Iglesia, aún siendo una sociedad gerontocrática, los habría usado sin
gratitud ni reconocimiento alguno1.
El libro ha sido objeto de críticas,
ya sea en el plano filológico2 que en
aquel propiamente histórico3, y por
lo demás, en verdad diferentes reconstrucciones han puesto el acento
en la valoración del anciano en la
sociedad y en la cultura cristiana4.
En cambio, muy escaso fue el interés que se puso en el tema de la asistencia a los ancianos5, en particular
en el ámbito sanitario, y en la actitud de los Padres de la Iglesia al respecto. De todos modos, considero
que dicho tema puede echar una luz
bastante interesante en la acción del
cristianismo en el campo social, cuyo desarrollo y evolución se iluminan si se pone en relación con los
progresos de la ciencia médica de
ese tiempo, en vista del interés que
la Iglesia siempre ha mostrado hacia la medicina.
En el mundo griego, generalmente el cuidado de los ancianos fue
considerado como tarea de sus descendientes6. Análoga fue la actitud
de los hebreos para quienes el anciano que no vivía en familia y no
tenía herederos que pudieran asistirlo, la asistencia a los mismos entraba en el problema más general de
la pobreza y se le aplicaba los preceptos de la caridad7. También en el
mundo romano la asistencia a los
viejos era tarea de la familia, aunque el Estado se hacía cargo de algunas categorías particulares, como
los veteranos, y proporcionaba facilitaciones con la inmunidad a los
ancianos8.
En esta tradición ya consolidada,
el cristianismo introdujo de inmediato profundos elementos de novedad, que luego se desarrollarán y
modificarán en el transcurso del
tiempo. La primera mención aparece en los Hechos de los Apóstoles y
hace referencia a los inicios de la
predicación cristiana: los Apóstoles, como respuesta a la solicitud de
los “helénicos”9 que lamentaban
que sus viudas eran dejadas de lado
en la asistencia cotidiana, eligieron
siete diáconos para que se dedicaran a este servicio10. Evidentemente,
la queja se refería a la asistencia a
los pobres, que en este caso se practicaba proporcionando alimento a
las viudas11 y que los Apóstoles
aceptaron de inmediato como tarea
esencial de su comunidad; pero el
significado profundo de esta tarea y
la organización de la misma los indicará Pablo de modo indeleble.
En la primera carta a Timoteo,
Pablo dice que es necesario asistir y
honrar a las viudas que realmente
son tales: si tienen hijos o nietos, es
preciso que éstos los ayuden, manifestando piedad por la familia. En
cambio, si la viuda está sola, será
asistida por la comunidad, siempre
que haya mostrado su fe, haya conducido una vida irreprensible, no se
haya vuelto a casar y no sea menor
de sesenta años. Pablo exhorta también a los parientes de las viudas
para que las asistan, de modo que la
Iglesia no tenga que ocuparse de
ellas y más bien asista a las que realmente tienen necesidad12. Con las
prescripciones de Pablo, la asistencia a las mujeres ancianas privadas
de medios de subsistencia y de parientes capaces de ayudarlas se convertía, pues, en una tarea específica
de la Iglesia y parece evidente, que
además de la subsistencia tenía que
ocuparse de su salud, aunque ningún testimonio corrobore la hipótesis de que existiese efectivamente
una organización que se dedicase
explícitamente. También es importante el esfuerzo del Apóstol que
trata de limitar el compromiso de la
Iglesia a los casos de necesidad
efectiva, debido a la evidente conciencia de los límites de los recursos de los que disponían las comunidades cristianas de ese entonces y
a la preocupación de evitar su dispersión y dejar sin ayuda a quien tuviese necesidad.
Las prescripciones de Pablo permanecieron como la base de la acción de la Iglesia, para la cual la
asistencia a las viudas representó un
compromiso costante13, y del pensamiento de los Padres, más allá de
las explícitas y continuas exhortaciones para que se conformasen a la
enseñanza de Cristo que, en la narración de Mateo y de Lucas, había
exhortado a no ocuparse de las futuras necesidades del cuerpo, sino sólo a las del alma14: así tenemos a
Evagrio Póntico, que exhorta al
monje a cuidarse de la avidez unida
al pensamiento de una larga vejez,
de la imposibilidad de trabajar, del
hambre y de las enfermedades que
llegarán, de la vergüenza de tener
que recurrir a la caridad de otros15,
estaba vinculado de algún modo a
Basilio de Cesarea y a Gregorio de
Nacianso16, de quien más adelante
veremos su particular compromiso
en la asistencia a los ancianos,
mientras Jerónimo, que también cita el paso de Mateo para exhortar a
Eustoquio para que evite la avidez y
no se preocupe ante la perspectiva
de que llegando a la vejez se enfermará, ninguno tendrá compasión de
ella, de inmediato recuerda el compromiso que tienen los fieles de
mantener a las mujeres ancianas, reprobando a quienes cometía abusos
debido al orgullo17, y en otro lado
recuerdo con explícita aprobación
las prescripciones de Pablo, que limitaban la asistencia de la Iglesia
66
solamente a las viudas con más de
sesenta años y de sanas costumbres18. Hay que subrayar en estos
pasajes el nexo entre vejez y enfermedad, que se advierten como complementarios en el temor por el futuro; pero en ambos el llamado a la
palabra de Cristo se une a la confianza en la caridad, que hará menos dura la vejez también para
quien no tiene herederos capaces
de mantenerlo.
La importancia de la asistencia a
las viudas ancianas no debe ser subestimada: ya a mitad del siglo III
en Roma, donde la fe cristiana se
había difundido pero no predominaba, la carta del Papa Cornelio a
Favio certifica que la Iglesia mantenía a mil quinientas viudas y pobres19. La amplitud de esta acción y
el peso que comportaba son confirmados por Jerónimo, que recuerda
al presbítero Nepociano que está
enfermo, que no tendrá dificultad
para que lo asistan, ya que la Iglesia
alimenta a muchas ancianas que, a
su vez, corresponden a la caridad
brindando asistencia a los enfermos, una forma como vemos de
aprovechar todos los recursos y al
mismo tiempo para que estas ancianas no se sintieran inútiles20. Pero
en otro lado el mismo Jerónimo insiste condenando a los que rehusan
asistir a sus madres, obligando así a
la Iglesia a asistirlas con la consiguiente reducción de las disponibilidades para quienes efectivamente
se encuentran en la necesidad y no
se avergüenzan ver a sus madres pidiendo limosna en la iglesia21. De
modo mucho más sentido, Ambrosiastro alaba la previsión de Pablo,
que fija criterios precisos para la
asistencia de las viudas: en efecto,
este compromiso pesa abundantemente en la Iglesia sobre todo debido a los fieles que, aún teniendo la
capacidad económica para asistirlos, e incluso de extender a otras su
caridad, tratan de sustraerse a su tarea, obligando a las viudas a recurrir a la Iglesia22. Además, contrariamente a las prescripciones paulinas,
gozan también de asistencia las viudas que han tenido más de un marido o que han llevado una vida desenvuelta, ya sea por negligencia o
porque han intervenido personas influyentes. Por lo que hay que asistir
a muchas viudas y el pueblo se lamenta y retrasa su ayuda23.
No obstante estas dificultades y
LA PASTORAL EN EL CUIDADO DE LOS ENFERMOS ANCIANOS
los posibles abusos, la asistencia a
las viudas con más de sesenta años
permaneció una institución esencial de la Iglesia; sin embargo, quedaban excluidos los ancianos de sexo masculino, incluso necesitados
y ella tendía sobre todo a proporcionarles alimento, alojamiento y
vestido, mientras ninguna organización particular parece haberse
ocupado, al menos en los primeros
tiempos, del cuidado de las enfermedades; pero la situación tenía
que desarrollarse progresivamente
en ambos campos. De hecho, viudas y huérfanos aparecen como beneficiarios de la asistencia de la
Iglesia en la Epístola de Bernabé24;
Ignacio de Antioquía, martirizado
bajo Trajano, prescribe la caridad
en favor de las viudas, los huérfanos, los oprimidos, los prisioneros,
los hambrientos y sedientos25 y
también hacia mitad del siglo II Policarpo de Esmirne considera como
deber de los presbíteros asistir a los
enfermos, a las viudas, a los huérfanos y a los pobres26. Pero ya a fines
del mismo siglo Clemente Alejandrino menciona a los ancianos, junto con las viudas y los huérfanos,
como categorías amadas por Dios27.
En otra parte, Clemente ataca con
dureza a las matronas que rechazan
a las viudas, a los viejos y a los
huérfanos y gastan su dinero en
animales exóticos o monstruosos,
mientras deberían proporcionar
asistencia a los ancianos que enseñan la sabiduría y tienen rostros
más hermosos de aquellos de los
monos, y les recuerda las palabras
de Cristo que amonestaba diciendo
que todo lo que se hace a estos hermanos es hecho a El28.
Si el testimonio de Clemente podría aparecer como una toma de posición personal, que tiende a una
particular consideración por la condición de los ancianos, mucho más
significativa en el plano práctico es
la de Tertuliano en Apologético escrito en el año 197; afirma que el dinero recogido gracias a las ofertas
de los fieles no es disipado en gastos inútiles, sino antes bien, es empleado para alimentar y enterrar a
los necesitados, para asistir a los
huérfanos y a los siervos ancianos y
a los náufragos y a quienes, por su
fe, han sido condenados a las minas, deportados o encarcelados29.
Más aún, a inicios del siglo III
Orígenes, alumno de Clemente,
afirma que es necesario poner atención cuando se distribuyen los bienes eclesiásticos para que no se dispersen, considerando con prudencia los motivos de la necesidad y la
dignidad de cada uno. En efecto, no
se debe tratar del mismo modo a los
que están acostumbrados desde
siempre a las estrecheces y a los
que, en cambio, han vivido por largo tiempo en la riqueza y sólo luego han caído en la pobreza, ni hay
que ofrecer lo mismo a hombres y
mujeres o a viejos y jóvenes, o a jóvenes y enfermos que precisamente
por su condición no pueden mantenerse. Además, es necesario preguntar si han tenido muchos hijos,
que no los han abandonado pero
con todos sus esfuerzos no logran
asistirlos adecuadamente30. De modo más explícito, al tratar de los deberes de los eclesiásticos, Ambrosio afirmará que al brindar beneficios hay que tener en cuenta la edad
y las enfermedades y dar más a los
ancianos que ya no pueden mantenerse con su trabajo, y a los enfermos31. Hay que subrayar en este pasaje, como en el de Orígenes, el
acercamiento de los ancianos a los
enfermos, con la convicción de que
en esta situación común en que se
encuentran, no tienen la posibilidad
de procurar lo necesario para vivir.
El mismo acercamiento recurre
también en la regla monástica de
Pacomio, que alrededor del año
320 inició en Egipto el cenobismo,
fundando el monasterio de Tabenisi, al cual pronto se añadieron
otros32: viejos, niños y enfermos
graves aparecen como las únicas
categorías que están exentes del
ayuno que se pide a los monjes33,
como confirmación de la conciencia de una particular condición de
debilidad que los auna, en este caso
obviamente no por motivos económicos, sino físicos.
Estos pasajes atestiguan una neta
evolución en virtud de la cual, a
partir de los últimos decenios del siglo II, los ancianos comienzan a
formar parte de las categorías particularmente asistidas por la Iglesia.
Los efectos de esta evolución debían aparecer evidentes sobre todo a
partir del reino de Constantino
cuando el triunfo del cristianismo y
su pleno acuerdo con el Estado crearon las condiciones para una intervención más incisiva a favor de
quienes vivían en la necesidad, en
67
DOLENTIUM HOMINUM N. 67-2008
el ámbito del impulso que los cristianos dieron a la asistencia sanitaria, mediante la fundación de hospitales sobre todo en las regiones
orientales del Imperio34. Esta intervención fue excepcionalmente precoz: de hecho, mientras la primera
confirmación de un asilo cristiano
en el que se curaban también a los
enfermos se refiere a la iniciativa de
Eustacio, obispo de Sebaste en el
Ponto, a mitad del siglo IV35, los
Patria de Constantinopla nos dan la
noticia de un gerontocomio denominado Psamathia, que había sido
fundado en el barrio homónimo por
Elena, madre de Constantino, junto
a una iglesia36. Creo que no hay porque dudar de esta noticia, si se considera su exacto contexto histórico
y cronológico. En efecto, Elena se
había trasladado a Roma desde el
año 32237 y se alejó sólo en el 327,
para efectuar una peregrinación a
Oriente y llegar a Jerusalén, durante
la cual quedan confirmados los
grandes actos de generosidad y de
caridad que realizó, no sólo con la
fundación de templos, sino también
con generosas donaciones a comunidades y a los necesitados, con la
liberación de encarcelados y el llamado a los exilados38; luego de regresar a Roma, Elena muere entre
los años 329 y 33039. La fundación
del gerontocomio de Constantinopla, por tanto, se remonta a la época
de la peregrinación y su historicidad me parece netamente confirmada por el complejo, obra de Elena.
Es muy emblemática también según mi parecer la figura de la creadora de esta nueva institución, en la
que se reunían tres aspectos: la benefactora privada, la santa que será
reconocida luego por la Iglesia y la
madre del emperador. La acción a
favor de los ancianos necesitados,
se caracterizó desde entonces por
una perfecta consonancia de propósitos y de acción entre Iglesia, Estado y privados.
La importancia de la iniciativa de
benefactores privados es confirmada particularmente en Constantinopla por los Patria y se desarrolló a
través de la institución de fundaciones40. Así, bajo el emperador Arcadio el patricio Florencio al morir
dejó su casa como asilo para ancianos, junto a una capilla41; la misma
iniciativa la tomó cuando aún vivía
el patricio Dessiocrate bajo Teodosio II42. El magistros Antemio, que
luego será emperador de Occidente
en el 467, transformó su casa en una
residencia para ancianos y en una
iglesia43 y también bajo Justino II
los hermanos Eubulo e Isidoro
transformaron sus casas en un asilo
para forasteros y en uno para ancianos, respectivamente44.
Por otro lado, el ejemplo de Elena quedó como inspiración para las
mujeres de la familia imperial: a
Eudocia, esposa de Teodosio II, se
le reconoce la fundación de numerosos gerontocomios45, entre los
cuales uno en Jerusalén46. Pulque-
administrados por el patriarcado; es
importante que Gregorio una explícitamente la acción desarrollada sobre el particular a aquella a favor de
viudas, huérfanos y enfermos52, como testimonio de la equivalencia
entre estas categorías en la acción
asistencial de la Iglesia.
El cuadro que hemos delineado
plantea tres problemas: las razones
de la evolución que indujo a los Padres, al menos desde los últimos decenios del siglo II, para que añadieran los ancianos en las categorías
dignas de particular asistencia; las
ria, hija de Arcadio y esposa del
emperador Marciano, fundó en
Constantinopla, junto con su esposo, un gerontocomio denominado
Prasina47.
Muy considerable fue luego el
compromiso asumido por la Iglesia.
Particularmente, con ocasión de
una carestía que había afectado Capadocia48, Basilio recogió viveres
para mujeres, niños y ancianos, y él
mismo con sus sirvientes, curó los
cuerpos de los que tenían necesidad49. En uno de sus poemas escritos con ocasión de su retiro de
Constantinopla, Gregorio Nacianceno, al concluir su patriarcado50,
lamenta: “Viudas, huérfanos, enfermos, que mirábais mis manos como
si fueran las de Dios, y dulces casas
que acogíais a los ancianos, nunca
olvidaré vuestro amor, aunque lo
quisiera”51. Se hace referencia aquí
a la iglesia de Santa Anastasia y los
versos parecen confirmar la existencia de uno o más gerontocomios
razones que llevaron a la creación
de instituciones adecuadas para
acoger y curar a los ancianos53, totalmente desconocidas antes; los
motivos de la amplitud de esta acción del particular compromiso que
dedicaron el Estado, la Iglesia y benefactores privados. Para responder
a dichos interrogantes, según mi parecer, hay que poner atención por
un lado en la evolución de la ciencia
médica con respecto a la vejez y a
las enfermedades que la caracterizan y, por el otro, en la influencia de
particulares fenómenos sociales y
económicos que se desarrollaron
bajo el imperio.
En la medicina griega, y en particular en el Corpus Hippocraticum,
se consideraba la vejez como caracterizada por un progresivo enfriamiento del cuerpo, que se suponía
estuviese acompañado prevalecientemente por una sequedad de los
humores, aunque una minoría de
autores hablaba en cambio de exce-
68
siva humedad54; la tendencia hacia
particulares enfermedades era bien
conocida y en particular el autor de
los Aforismas considera como características de la vejez las enfermedades por resfrío, aquellas del
aparato uro-genital, nefropatías,
apoplejias, males articulares, insomnia y enfermades del oído y de
los ojos55. Sin embargo, falta cualquier referencia a la existencia de
una especialización geriátrica, que
evidentemente se desconocía.
La situación cambió totalmente
en la época romana: si Celso se limitó a observar que los jóvenes están más sujetos a las enfermedades
agudas, los ancianos lo están a
aquellas crónicas, y sustancialmente atribuye a éstos las mismas enfermedades que ya hemos encontrado
en los Aforismas hipocráticos56,
obras dedicadas a las enfermedades
de los ancianos las encontramos ya
entre los siglos I y II d.C.57. Pero es
sobre todo Galeno que parece haber
dado un arreglo global a la materia
y nos proporciona noticias preciosas sobre la situación en su época,
entre los últimos decenios del siglo
II y los primeros del siglo III, nel libro V del De sanitate tuenda y en el
De marcore, un escrito dedicado al
marasmo, disturbio característico
de la vejez58. Teniendo en cuenta la
teoría de los humores59, Galeno
comparte la idea de que la sequedad
es una característica de la vejez,
más allá de la falsa impresión de
humedad creada por la abundancia
de las secreciones60. Considera que
la vejez no es una enfermedad, sino
una condición conforme a la naturaleza61; pero sobre todo ofrece noticias preciosas sobre la actividad de
los médicos. De hecho, observa que
ocuparse de la salud de los ancianos
es difícil como con los convalecientes, porque ambos estados no son de
perfecta salud, sino intermedios enfre la salud y la enfermedad, y atestigua que los médicos más jóvenes
llaman la parte del arte que se ocupa de la salud de los ancianos gherokomikón62. En otro lado, al ocuparse del marasmo, disturbio que
afecta a los ancianos, afirma que es
imposible impedirlo, pero que se
puede hacer algo para prolongar la
vida y esta es la tarea de esta rama
de la medicina denominada precisamente gherokomikón, cuyo objetivo
es impedir, en lo posible, que el corazón se diseque hasta cesar su fun-
LA PASTORAL EN EL CUIDADO DE LOS ENFERMOS ANCIANOS
ción63. Según Galeno, el buen médico de los ancianos es aquel que conoce las condiciones, provocadas
por la sequedad y por el frío, y
aprende cuáles son los elementos
simples dotados de propiedades que
humedecen o que abrigan64. En
efecto, las terapias que Galeno propone tienden a obviar la falta de calor y de humedad y dan amplio espacio sobre todo a una dieta adecuada y a los baños calientes65; pero
él da considerable atención también
a los aspectos psicológicos de las
condiciones de los viejos y a las
consecuencias de la edad sobre su
mente66.
En primer lugar, los testimonios
de Galeno demuestran que en sus
tiempos la geriatría era una especialidad bien afirmada, con médicos
que se dedicaban especialmente al
cuidado de los ancianos; se conocían muy bien las enfermedades peculiares de los ancianos y requerían
terapias específicas, continuadas,
porque sus males los amenazaban
las teorías y de la praxis médica de
ese tiempo comprendieron correctamente la importancia de la asistencia a los ancianos.
Por otro lado, el tratado que Galeno había ofrecido sobre la geriatría y sus terapias estaban fuera de
discusión, hasta el punto que las encontramos resumidas aún en el siglo IV por Oribasio, en el siglo VI
por Aecio, en el VII por Pablo de
Engina68 y también en el Medievo
permaneció como base indiscutida
para el cuidado de los ancianos69; de
este modo se afirmó la necesidad de
las terapias específicas sostenidas
en la obra de Galeno, sustancialmente diferentes, por su peculiaridad y por su larga duración, de
aquellas que eran necesarias para
los enfermos en sí. En mi opinión,
en esta perspectiva se desprende la
necesidad de contar con lugares de
asistencia particulares destinados a
los ancianos, diferentes por su misma terminología con respecto a los
demás centros de asistencia70. Los
hasta la muerte, y eran costosas,
porque se basaban sobre todo en la
dietética y en los baños calientes.
Por otro lado, las teorías de Galeno
se difundieron bastante y no sólo
entre los paganos: baste recordar
aquí que, según Eusebio, los secuaces de la herejía de Artemones veneraban a su contemporáneo Galeno casi como un dios67. Por tanto, no
hay que maravillarse si obispos de
gran cultura, como Clemente, Tertuliano y Orígenes, que vivieron
poco después de Galeno, a la luz de
hospicios para los pobres y para los
forasteros ofrecían esencialmente
acogida a quien no tenía una morada, los orfelinatos y los lugares reservados a las mujeres que daban a
luz tenían una función bien definida
incluso cronológicamente, los hospitales acogían y curaban a los pacientes con una perspectiva de permanencia limitada a los efectos de
los cuidados y, en fin, los leprosorios recogían a enfermos que eran
objeto de particular horror para el
público71. Los huéspedes de los ge-
69
DOLENTIUM HOMINUM N. 67-2008
rontocomios, en cambio, debido a
sus condiciones necesitaban ya sea
de alojamiento, de alimento adecuado y de calor, así como de cuidados particulares o, finalmente, de
una asistencia también desde el
punto de vista humano y psicológico; requerían, por tanto, personal
disponible y capaz de afrontar sus
necesidades, mientras la duración
de su internamiento no era previsible ya que tenía que continuar hasta
la muerte. Por lo demás, si ningún
testimonio ha llegado a nosotros sobre los cuidados proporcionados en
los gerontocomios, una fuente de
gran importancia nos narra acerca
del tratamiento que se empleaba en
los monasterios. La Regla de san
Benito concede a los enfermos el
uso de baños y los exonera de la
prohibición de comer carne, especificando la obligación para los cellarii y para los servidores de asistirlos
en todas sus necesidades72, luego
extiende las mismas prescripciones
sobre la alimentación a los ancianos73; me parece evidente la referencia a los cuidados prescritos por
Galeno, que todavía debían ser bien
conocidos y aplicados en el siglo IV
en los monasterios.
Si estos factores explican la institución de los gerontocomios, considero que razones diferentes de orden social y económico, nos indican su gran difusión y el particular
interés en este campo. Los estudios
demográficos antiguos han puesto
en evidencia, a través del análisis de
los testimonios, sobre todo de las
inscripciones funerarias, un neto
aumento, durante la época imperial,
del número de personas que alcanzaban una edad elevada, incluso superior a cien años, aunque con considerables diferencias geográficas,
por lo que por ejemplo Africa parecería haber constituido un paraíso
privilegiado para los ancianos; pero
al mismo tiempo la mortalidad infantil se mantenía bastante elevada74. Se deberá tener en cuenta también los efectos de las epidemias:
por ejemplo, el histórico eclesiástico Evagrio de Epifania, escribiendo
en el año 594, a la edad de cincuentiocho años, afirma que la peste que
había afectado Antioquía por cuatro
veces en cincuentidos años, se había llevado a varios de sus hijos, a
su esposa, a varios miembros de su
familia, a muchos siervos y colonos
y, dos años antes, a una hija y a su
niño que había dado a luz75. Si tenemos en cuenta la gravedad primero
de la peste “antonina” en los siglos
II y III, y luego de aquella de Justiniano, que permanecieron endémicas por mucho tiempo y provocaron
pérdidas graves76, podemos entender que las condiciones en las que
Evagrio tuvo que afrontar la vejez
no fuesen excepcionales. Además,
la exposición de los niños era un fenómeno bastante difundido, especialmente en las familias menos ricas que no podían mantenerlos77,
que no tenían escrúpulos de vender
como esclavos a los hijos que no
podían mantener. Así vemos que ya
en el año 315 Constantino emanó
un edicto que establecía urgentes
ayudas para los padres que debido a
su pobreza no tenían la posibilidad
de mantener a sus hijos, precisamente para impedir de que fueran
matados, y en el 322 emanó normas
análogas para ayudar a quienes, encontrándose en graves dificultades
económicas, eran inducidos a vender o dar en prenda a sus hijos78. Pero aún en el año 329 un rescripto de
Constantino regulaba el rescate de
los niños vendidos como esclavos,
evidentemente esto era tolerado
frente a la amenaza más grave de
que los mataran79, y en el 331 otro
rescripto establecía que cualquiera
que hubiese recogido un niño expósito y lo hubiese crecido podía tenerlo consigo, como libre o como
esclavo, rechazando cualquier pretensión de parte del expositor de hacer valer su potestad80; es evidente
la intención de incentivar la adopción de los niños expósitos.
De todos modos, la política de
Constantino al respecto surtió un
escaso efecto, si tenemos en cuenta
ya sean las duras críticas dirigidas
contra él por Zósimo con relación a
la institución del crisargiro, un impuesto bastante pesado, que habría
obligado a muchos padres a vender
a sus hijos81, ya sea por los testimonios que demuestran que la venta y
la exposición de los niños hayan seguido siendo prácticas comunes en
todo el Bajo Imperio82. Es evidente
que todos estos fenómenos no podían sino aumentar de modo considerable, sobre todo en los cetos más
pobres, el número de ancianos que
no disponían de hijos o nietos capaces de mantenerlos, haciendo fuerte
la necesidad de instituciones que
proveyesen a ello.
La confirmación más importante
y al mismo tiempo la ilustración
más clara de lo que acabamos de
afirmar nos lo ofrece un pasaje de
Juan Crisóstomo, que generalmente
no es tenido muy en cuenta, y es
esencial también porque proviene
de uno de los Padres más sensibles
a los aspectos sociales de la misión
de la Iglesia83, comprometido en
primera persona en las obras asistenciales y que se distinguió por la
creación de numerosos hospitales
en Antioquía y en Constantinopla84.
En el escrito Sobre las cohabitaciones sospechosas, compuesto a
inicios de su patriarcado constantinopolitano85, Crisóstomo afirma:
“Las mujeres necesitan mayor protección, ya que los hombres encuentran en su naturaleza mil recursos. Sin embargo, hay algunas mucho más débiles entre las mujeres,
por su edad adelantada, la enfermedad, la pérdida de un miembro, graves dolencias y por otras razones
análogas”. Además, visto que el público es más sensible hacia las mujeres, indica como ayudarlas: “De
hecho, hay mujeres acabadas por la
vejez, algunas con muñones como
manos, otras con varias enfermedades, agobiadas por la pobreza y la
indigencia. No hay dificultad para
recogerlas: si tienes dinero, envíalo
para ellas, si eres fuerte, pon la fuerza de tu cuerpo a su servicio. Hay
muchas necesidades que requieren
asistencia física y dinero. Es preciso
encontrarles un alojamiento, preparar medicinas, comprarles una cama
y vestidos, proporcionarles el alimento necesario y todo lo demás,
aunque fuesen diez, pero la ciudad
está llena de ellas”. Curando a los
débiles y a los viejos en vez que a
los fuertes y a los jóvenes, se logrará la salvación86.
Como se ve, Crisóstomo confirma la plena preferencia concedida a
las mujeres ancianas en la asistencia de parte de los fieles, pero reacciona también a ella, subrayando
que el elemento discriminante no es
el sexo sino la edad y las enfermedades, que hacen que todos los viejos necesiten ser asistidos. Atestigua también la gravedad del problema social, por el gran número de
ancianos pobres y sin parientes que
los ayuden87; en fin, confirma las
peculiaridades de la asistencia en
estos casos, que no se limita a los
cuidados médicos, sino se extiende
70
también al alojamiento, al alimento,
a los vestidos, a las camas, elementos necesarios para evitar que el estado de los ancianos degenere en
enfermedades dañinas. Como acontece en los Padres, él subraya que a
los fieles se les pide no sólo la ayuda en dinero, sino también el compromiso personal88; pero en este primer caso el compromiso es particular, hasta el punto que Crisóstomo
hace notar el elemento de la fuerza
física que se necesita para ayudar a
las personas que a menudo no tienen la posibilidad de moverse por
cuenta propia.
En el Oriente bizantino, la asistencia a los ancianos permaneció
muy eficaz y sentida y lo confirman numerosas instituciones presentes89. La existencia de gerontocomios es atestiguada especialmente en los papiros de Egipto90;
pero también las fuentes literarias
demuestran que generalmente era
difundida y que participaban la
Iglesia, los benefactores privados
y las autoridades.
Por ejemplo, Máximo el Confesor cuando enumera los méritos de
Giorgius, que fue prefecto de Africa91, recuerda entre otros su obra
para instituir y mantener los gerontocomios92. En setiembre del 600 el
Papa Gregorio Magno envió camas
con respectivas frazadas al abad
del monasterio del Sinaí para equipar un gerontocomio que había sido construido por un tal Isauro93.
Juan el Limosnero, que fue patriarca de Alejandria entre los años 611
y 61994, es alabado por su agiógrafo también por haber fundado gerontocomios95. La acción en este
campo parece haberse difundido
también entre los misioneros que
obraban fuera del imperio: así en
las Leyes de los Homeritas atribuye a Gregencio, obispo de Tafar en
Yemen, que vivió en los primeros
decenios del siglo VI y se distinguió por la obra misionera entre los
Homeritas96, se atribuye al rey de
los Tíopes que gobernaba entonces
también sobre los Homeritas y se
había convertido al cristianismo, la
institución de asilos para los pobres y para los ancianos, respectivamente97.
En cambio, parece haber sido
mucho más modesta la actividad en
este campo en Occidente, de acuerdo con la menor difusión de centros
de asistencia y con su escasa espe-
LA PASTORAL EN EL CUIDADO DE LOS ENFERMOS ANCIANOS
cialidad98, pero también, según mi
parecer, con la situación política y
económica muy diferente. Hacia fines del siglo VI, el Papa Pelagio II99
hizo construir en su casa un asilo
para ancianos pobres, pero este testimonio permanece aislado. Mucho
más interesantes son las noticias
proporcionadas por la Regula monachorum communis, texto que se
atribuye a Fructuoso, obispo de
Braga a mitad del siglo VII100 y que,
no obstante esta atribución haya sido contestada, de todos modos se
basa ampliamente en su pensamiento101. La Regola, prescribe que los
enfermos sean tratados con particular cuidado y que el despensero no
les haga faltar nada102 y dedica especial atención y amplias prescripciones a los problemas de los ancianos.
El autor afirma que muchos ancianos llegan al monasterio como novicios y bien se sabe que son inducidos no por la vocación sino por la
necesidad103. Cuando se les descubre, deben ser castigados duramente; en especial se les obligará al silencio, excepto cuando se les interrogue. Ellos están acostumbrados a
hablar vanamente y si son reprochados por los otros monjes, se enojan
y son afectados por el morbo de la
tristeza, para luego recaer en el vicio de las vanas habladurías. Por
tanto, se les debe introducir en el
monasterio con la delicadeza de impedirles de que pasen el día y la noche hablando inútilmente, y de inducirlos en cambio a los ejercicios
de la penitencia y a las lamentaciones, que deben ser mucho más pesadas y sentidas, puesto que se refieren a graves pecados cometidos durante setenta o más años104. Si ni siquiera así se enmendaran, serán excomunicados y luego de ser amonestados catorce veces, serán juzgados por la asamblea de los mayores
que podrá expulsarlos del convento,
siempre que no se corrijan. En cambio, los ancianos que se comportarán bien y demostrarán su propia
devoción serán exonerados de todos los trabajos pesados y se les
concederá alimentos suaves, carne
y vino necesarios para su particular
dieta y vestidos y zapatos que los
defiendan del frío sin necesidad del
fuego105.
Estas últimas precisiones confirman que persiste la conciencia de
particulares condiciones de dieta
alimenticia y de calor necesarios
para los ancianos; pero pienso que
lo que más cuenta es la situación social que la Regla indica y la respuesta de la Iglesia. El hecho mismo que la Regla considere como fenómeno bastante frecuente que los
ancianos se refugien en los conventos, demuestra hasta que punto la
pobreza y la inseguridad estaban difundidos y confirma la incapacidad
del estado y de los privados a acudir
a los ancianos sin asistencia. La
Iglesia era así el único refugio y su
compromiso era tal que la Regla renunciaba incluso al principio de la
vocación y de la fe efectiva del novicio como medidas para juzgar su
admisión en el convento; el compromiso era luego tal y tan fuerte la
piedad hacia los ancianos obligados
por la necesidad que la Regla prescribía un procedimiento bastante
largo para su expulsión, que podía
tener lugar sólo después de numerosos llamamientos, cuando se acertara la imposibilidad de enmendarlos
y de convencerlos a seguir por lo
menos las reglas de la comunidad,
sin crear escándalo entre los cohermanos. Ante el gran número de ancianos pobres y sin parientes que
los asistieran, el convento les abría
sus puertas con la única condición
de que no turbasen el orden de la
comunidad monástica y no impidiesen la vida espiritual, transformándose esencialmente en algo parecido a los gerontocomios que en
Oriente seguían desarrollando su
función con mucha eficacia.
Prof. GABRIELE MARASCO
Docente de Historia Romana en la
Facultad de Letras y Lenguas Extranjeras
Universidad de Estudios “La Tuscia”,
Viterbo, Italia
Notas
1
G. MINOIS, Histoire de la vieillesse en Occident de l’Antiquité à la Renaissance, Paris
1987 (trad. it.: Storia della vecchiaia dall’Antichità al Rinascimento, Roma- Bari 1988, 129174.
2
Cfr. V. CITTI, “Lexis” 4, 1989, p. 107-111;
A. Casanova, “Prometheus” 16, 1990, p. 190192.
3
Cfr. U. MATTIOLI, Per la storia della vecchiaia (Notas a un libro reciente), “Paideia”
44, 1989, p. 39-56.
4
Cfr. en particular CH. GNILKA, Aetas spiritalis. Die Überwindung der natürlichen Altersstufen als Ideal früchristlichen Lebens,
Köln-Bonn 1972; Id., Neues Alter, neues Leben. Eine antike Weisheit und ihre christliche
Nutzung, “Jahrbuch für Antike und Christentum” 20, 1977, p. 5-38; Id., Kalogeros. Die Idee
des Guten Alters bei den Christen, ibid. 25,
1980, p. 5-21; Id., s.v. Greisenalter, en: Realle-
71
DOLENTIUM HOMINUM N. 67-2008
xikon für Antike und Christentum, XII, Stuttgart
1983, col. 1052 s.; U. MATTIOLI, Cuidado y
promoción de los ancianos en el cristianismo
primitivo, en: E. DAL COVOLO- U GIANNETTO (a
cargo de), Cultura y promoción humana. Fundamentos e itinerarios. Congreso Ingternacional de Estudios (Oasis “Maria Santissima” de
Troina, 29 octubre – 1° noviembre 1995), Troina 1996, p. 95-105; H. BRANDT, Wird auch silbern mein Haar. Eine Geschichte des Alters in
der Antike, München 2002, p. 221-242.
5
Sobre el particular cfr., en los límites de
una voz de enciclopedia, GNILKA, s.v. Alterversorgung, en: Reallexikon… cit., Supplementband I, Stuttgart 2001, col. 279-289 y D.J.
CONSTANTELOS, Byzantine Philanthropy and
Social
Welfare, New Rochelle, New York
2
1991 , p. 163-175, que supera ampliamente el
período que nos interesa; de todos modos, ambos ofrecen una documentacion parcial.
6
Cfr. p.e. W. K. LACEY, The Family in Clas-
moteo, Texto griego y traducción, Comentario
de L. Oberlinner, (trad. it.), Brescia, 1999, p.
354-394, con bibliografía; R. GRYSON, Il ministero della donna nella Chiesa antica, Roma
1974, p. 34-35.
13
Cfr. en particular J. REVILLE, Le rôle des
veuves dans les communeautés chrétiennes primitives: Études de critique et d’histoire, Paris
1889; J. GAUDEMET, L’Église dans l’Empire romain (IVe-Ve siècles), Paris 1958, p. 186-188;
Gryson, op. cit., p. 37-42; E. DAL COVOLO,
Chiesa Società Politica. Aree di “laicità” nel
cristianesimo delle origini, Roma 1994, p. 138140; J.-U. KRAUSE, La prise en charge des veuves par l’Église dans l’Antiquité Tardive, en:
C. Lepelley (ét. réun. par), La fin de la cité antique et le début de la cité médievale. De la fin
du IIIe siècle à l’avènement de Charlemagne.
Actes du Colloque tenu à l’Université de Paris
X-Nanterre les 1, 2 et 3 avril 1993), Bari 1996,
p. 115-126. Sobre las prescripciones referentes
sical Greece, London 1968, p. 116s.; GNILKA,
Alterversorgung, col. 267-273.
7
Cfr. p.e. H.H. BEN SASSON, s.v. Age and
the Aged (Care of the Aged), en: Encyclopaedia
Judaica, 2, Jerusalem 1971, col. 346; GNILKA,
Alterversorgung, col. 279.
8
GNILKA, Alterversorgung, col. 271-78; cfr.
W. Suder, A Study of the Age and Sex Structure
of Population in the Western Provinces of the
Roman Empire, Wroclaw 1990, p. 60. Disposiciones a favor de funcionarios militares y civiles ancianos y cercanos al cese de su actividad,
las encontramos a inicios del imperio bizantino
y posteriormente fueron reducidas por Justiniano (Procop. Hist. Arcan. 24, 30-31; cfr. Cod.
Iust. 3, 2, 2; 3, 2, 5).
9
Con toda probabilidad se trata de judíos de
lengua griega: cfr. en particular M. HENGEL,
Zwischen Jesus und Paulus. Die “Hellenisten”,
die “Seben” und Stephanus (Apg 6,1-15; 7,54,8,3), “Zeitschrift für Theologie und Kirche” 72,
1975, p. 151-206; Commentario teologico al
Nuovo testamento. Gli Atti degli Apostoli, I,
Texto griego y traducción, Comentario de G.
Schneider, (trad. it.), Brescia 1985, p. 565-579
con bibliografía.
10
Act. 6, 1-7; cfr. en particular SCHNEIDER,
op. cit., I, p. 579 s. con amplia bibliografía.
11
Cfr. en particular SCHNEIDER, op. cit., I, p.
589 y n. 26.
12
I Tim. 5, 3-16; cfr. C. SPICQ, Saint Paul.
Les épîtres pastorales, Paris 1947, p. 165 s.;
Commentario Teologico del Nuovo Testamento. Le lettere pastorali, I, La prima lettera a Ti-
a las viudas en la Didascalía de los Apóstoles y
en las Constituciones Apostólicas cfr. también
Mattioli, Cura e promozione…, p. 98-99.
14
Cfr. Mt 6, 25-34; Lc 12, 22-31. Acerca de
los ecos de estos preceptos en el pensamiento
de los Padres cfr. p.e. MATTIOLI, Cura e promozione… cit., p. 95.
15
Evagr. Pont. Cap. prat. 9, ‘Souces chrét.’,
N°. 171, Paris 1971, p. 512.
16
Cfr. p.e. J. QUASTEN, Patrology, III,
Utrecht/Antwerp 1960, p. 169-176; J. GRIBOMONT – D. HOMBERGER, s.v. Evagrio Pontico,
en: A. DI BERARDINO (dir.), Nuovo Dizionario
Patristico e di Antichità Cristiane, I, GenovaMilano 1983, col. 1879.
17
Hieron. Epist. 22, 31-32.
18
Hieron. in Es. 2, 3, 4, CCL 73, 48: Nec ecclesiasticis vidua sustentatur alimentis, nisi
quae sexaginta annorum est et maturitatem habet morum pariter et aetatis. Cfr. también epist.
79, 7.
19
Euseb. Hist. Eccl. 6, 43, 11. Sobre la gravedad del problema, debido sobre todo al gran
número de viudas en la antigüedad, cfr. en especial J.-U. Krause, Witwen und Waisen im römischen Reich, I-II, Stuttgart 1994.
20
Hieron. Epist. 52, 5:… multas anus nutrit
ecclesia quae et officium praebeant et beneficium acccipiant ministrando, ut infirmitas quoque tua fructum habeat elemosynae. Jerónimo
narra también (epist. 1, 13) un acontecimiento
novelesco relacionado con la muerte de una
viuda anciana mantenida precisamente por la
Iglesia.
21
Hieron. in. Luc. 8, 75-76, CCL, 14, 326327: O fili, quantum tibi sumis iudicium, si non
pascas parentem!... Quantum iudicium, si pascat ecclesia quos tu nolis pascere… Ne commiseris, fili, ut parentes tuos aliorum fames pascat, ne commiseris, fili, ut ieunia pauperum parentibus tuis cibum quaerant? En otra parte, el
mismo Jerónimo (epist. 123, 5) insiste en que
las viudas jóvenes y en buena salud deben trabajar, para que no sean de peso a la Iglesia.
22
Ambrosiast. in I Tim. 5, 16, 1, CSEL, 81,
3, p. 283-84: Quid mirum, si apostolica potestas futura potuit praevidere? Nam apparet
quod dixit, quia fidelium viduae nunc multum
gravant ecclesiam, et eorum qui locupletes videntur mundi et per senectutis causam desistentes eas ab opere lanificio, retrahunt eis et
vestitum et victum, si non totum, tamen ex parte, ut illae ipsa inopia ad piam ecclesiam covertantur, ut vivant.
23
Ambrosiast., loc. cit.: Nam cum praecipiat unius viri uxorem eligi viduam, nunc inveniuntur inter eas non tantum duum aut trium
maritorum uxores, sed et quae turpius vixerint,
quod aliquando per neglegentiam fit, aliquando potentatu insinuantis.
24
Epist. Barnab. 20, 2d, ‘Sources Chrét.’,
N° 172, Paris 1971, p. 212. Sobre esta obra y
sobre el período en que fue escrita cfr. en particular L. W. BARNARD, The ‘Epistle of Barnabas’ and its Contemporary Setting, en: Aufstieg
und Niedergang der römischen Welt, II, 27, 1
(1993), p. 159-207 con bibliografía.
25
Epist. ad Smyrn. 6, 2, ‘Sources Chrét.’, N°
10, Paris 1958, p. 160.
26
Polycarp. Smyrn. Epist. Ad Philipp. 6, 1,
PG V 1009. Cfr. también, con respecto a los
catecúmenos, Hippol. Trad. Apost. 20, ‘Sources Chrét.’, N° 11bis, Paris 1968, p. 78.
27
Clem. Alex. Quis div. salv. 34, 2.
28
Clem. Alex. Paed. 3, 40, 3, 2-3.
29
Tert. Apol. 39, 6: … egenis alendis humandisque et pueris ac puellis re ac parentibus
destitutis, iamque domesticis senibus, item naufragis…
30
Origen. in Matth. Comm. Ser. 61 (CGS,
Origenes Werke, XI, Berlin 1976, p. 142).
31
Ambros. De off. min. 1, 31, 160: Consideranda etiam in largendo aetas atque debilitas,
nonnumquam etiam verecundia, quae ingenuos
prodit natales; ut senibus plus largiaris, qui sibi labore iam non queunt victum quaerere. Similiter et debilitas corporis, et haec iuvanda
promptius.
32
Sobre Pacomio y su Regola cfr. en particular A. SCHMIDT, s.v. Pachomius der Ältere,
en: Biographisch-Bibliographische Kirchenlexikon, VI, 1993, col. 1413-1419; J. QUASTEN,
Patrology, III, Utrecht/Antwerp 1960, pp. 154159, con bibliografía.
33
Hieron. Reg. Pachom., praef. 5 (en: Pachomiana Latina. Règle et Épitres de S. Pachome, Épitre de S. Théodore et “Liber” de S. Orsesius, Texte latin de S. Jérôme, éd. par A. Boon, Louvain 1932, p. 7). Cfr. análogamente Benedict. Reg. 36-37: …Licet ipsa natura humana trahatur ad misericordiam in his ætatibus,
senum videlicet et infantum, tamen et regulæ
auctoritas eis prospiciat. Consideretur semper
in eis inbecillitas et ullatenus eis districtio regulæ teneatur in alimentis; sed sit in eis pia
consideratio et præveniant horas canonicas;
Benedict. Anian,. Concord reg. 46. Ver Mattioli, Cura e promozione…, p. 99.
34
Al respecto cfr. en particular O. HILTBRUNNER, s.v. Xenodocheíon, “R.E.” IX A 2
(1967), col. 1490-1503; U. LINDGREN, Frühformen abendländischer Hospitäler im Lichte einiger Bedingungen ihrer Entstehung, “Historia
Hospitalium” 12, 1977-78, p. 32-51; D.W.
AMUNDSEN, Philanthropy in Medicine: Some
Historical Perspectives, en: E.E. Shelp (ed.),
Beneficence and Health Care, Dordrecht 1982,
p. 15 ss.; U.B. BIRKLER-ARGYROS, Byzantinische Spitalgeschichte – Ein Überblick, “Historia
Hospitalium” 15, 1983-1984, p. 51-80; T.S.
72
MILLER, The Birth of the Hospital in the Byzantine Empire, Baltimore 1985; E. KISLINGER, Xenon und Nosokomeion – Hospitäler in Byzanz,
“Historia Hospitalium” 17, 1986-1988, p. 7-16;
G.B. FERNGREN, The Organisation of the Care
of the Sick in Early Christianity, en: H. Schadewaldt- K.H. Leven (eds.), Actes/Proceedings of
the XXX International Congress of the History
of Medicine, Düsseldorf 1988, p. 192-198; O.
HILTBRUNNER, s.v. Herberge, en: Reallexikon
für Antike und Christentum, XIV, Stuttgart
1988, col. 602-626; CONSTANTELOS, Byzantine
Philanthropy…, p. 113 s; P. VAN MINNEN, Medical care in late Antiquity, en: Ph. J. van der
Eijk- H.F.J. Horstmanshoff- P.H. Schrijvers
(eds.), Ancient Medicine in its Socio-Cultural
Context. Papers Read at the Congress Held at
Leiden University (13-15 Abril 1992), I, “Clio
Medica” 27, Amsterdam- Atlanta 1995, p. 15369; U. MATTIOLI, Assistenza e cura dei malati
nell’antichità cristiana, en: E. Dal Covolo- I.
Giannetto (a cargo de), Cultura y promoción
humana. El cuidado del cuerpo y del espíritu en
la antigüedad clásica y en los primeros siglos
cristianos. ¿Un magisterio todavía actual?
Congreso Internacional de Estudios (Oasis
“Maria Santissima” de Troina, 29 octubre – 1°
noviembre 1997), Troina 1998, p. 257 s. Sobre
la asistencia sanitaria proporcionada por los
monasterios cfr. también recientemente A.T.
CRISLIP, From Monastery to Hospital. Christian Monasticism and the Transformation of
Health Care in Late Antiquity, Ann Arbor
2005, que, sin embargo, dedica muy poca atención (cfr. p. 136) a la asistencia a los ancianos.
35
Epiphan. Panarion haer. 75, 1, 7, ed. K.
Hohl, III, p. 333; cfr. J. GRIBOMONT, Saint Basile et le monachisme enthousiaste, «Irénikon»
53, 1980, pp. 123-44.
36
Patria 3, 5 (en: Scriptores originum
Constantinopolitanarum, rec. Th. Preger, II,
Lipsiae 1907, p. 216). Cfr. J.P. RICHTER, Quellen der byzantinischen Kunstgeschichte, Wien
1897, p. 134; Constantelos, op. cit., p. 163.
37
Cfr. Th. K. KEMPF, Das Haus der heiligen
Helena, “Neues Trierer Jahrbuch”, Beiheft
1978, p. 9.
38
Euseb. Vita Const. 3, 41-45; Socrat. Hist.
Eccl. 1, 17, 13, p. 57 Hansen. Sobre la peregrinación de Elena y el período en que se realizó
cfr. sobre todo B.KÖTTING, Peregrinatio religiosa: Wallfahrten in der Antike und das Pilgerwesen in der alten Kirche, Münster 1950, p. 20 s.;
L. VOELKL, Der Kaiser Konstantin, München
1957, p. 158-159; Kempf, art. cit., p. 10; J.W.
DRIJVERS, Helena Augusta. The Mother of
Constantine the Great and the Legend of Her
Finding of the True Cross, Leiden 1992, p. 5576.
39
Euseb. Vita Const. 3, 46; cfr. Voelkl, op.
cit., p. 177; J. VOGT, Constantin der Grosse
und
2
sein Jahrundert, München 1960 , p. 249;
Kempf, art. cit., p. 10; Drijvers, op. cit., pp. 13
e 15.
40
Además, parece remontarse al siglo IV la
fundación del gerontocomio denominado Eufrata del nombre de su fundador, un patricio que
se había trasladado de Roma a Constantinopla
durante el reino de Constantino; todavía seguía
funcionando y mantenía su nombre en el siglo
XIII, época a la que se refieren las noticias que
proporciona sobre él el cronista Teodoro Scutariote (ed. Sathas, “Mesaion. Bibl.” 7, 1894, p.
53); cfr. Constantelos, op. cit., p. 165-166.
41
Patria 3, 105 , (Preger, II, p. 251); cfr. R.
JANIN, La géographie ecclésiastique de l’Empire byzantin. Première partie, Le siège de Constantinople et le patriarcat oecuménique, Tome
III, Les églises et les monastères, Paris 1953, p.
569, n. 24.
42
Patria 3, 72 (Preger, II, p. 241); cfr. JANIN,
op. cit., III, p. 566, n. 4.
43
Patria 3, 106 (Preger, II, p. 251); cfr. JANIN, op. cit., III, p. 565, n. 1; CONSTANTELOS,
op. cit., p. 166.
44
Patria 3, 120-121 (Preger, II, p. 254-255);
LA PASTORAL EN EL CUIDADO DE LOS ENFERMOS ANCIANOS
cfr. Janin, op. cit., III, p. 567, n. 9; p. 571, n. 5.
45
Cyrill. Scythop. Vita Euthim. 35 (Ed. Schwartz, Kyrillos von Skythopolis, ‘Texte und Untersuchungen’ 49, 2, Leipzig 1939, p. 53).
46
Cyrill. Scythop. Vita Johan. Esych. 4
(Schwartz, op. cit., p. 204); Niceph. Call. Hist.
eccl. 14, 50, PG CXLVI 1240.
47
Patria, 3, 63 (Preger, op. cit., II, p. 239);
cfr. W. ENSSLIN, s.v. Pulcheria, “R.E.” XXIII 2
(1959), col. 1961-62; CONSTANTELOS, op. cit.,
p. 166.
48
Cfr. en especial S. HOLMAN, The Hungry
Body: Famine, Poverty and Basil’s Hom. 8,
“Journ. of Early Christ. Stud.” 7, 1999, pp. 337
ss.
49
Greg. Naz. Or. 43, 35, ‘Sources Chrét.’,
N° 384, Paris 1992, p. 204.
50
Sobre el patriarcado de Nacianceno, acerca de su conclusión y de sus escritos, sobre to-
MATTIOLI, I, Grecia, Bologna 1995, p. 447487; H. HORSTMANSHOFF, s.v. Alter, en: K.-H.
Leven (hrsg.), Antike Medizin. Ein Lexikon,
München 2005, col. 31-32.
55
Hippocrat. Aphor. 3, 31, Littré IV, p. 500502. Para ver estas mismas observaciones en
otros tratados del Corpus Hippocraticum, cfr.
Pisi, art. cit., p. 465-66.
56
Cels. De med. 2, 1, 22-23: In senectute
spiritus et urinae difficultas, gravedo, articulorum et renum dolores, nervorum resolutiones,
malus corporis habitus (καχεξι′ αν Graeci appellant), nocturnae vigiliae, vitia longiora aurium, oculorum, etiam narium, praecipueque
soluta alvus, et quae secuntur hanc, tormina vel
levitas intestinorum ceteraque ventris fusi mala. Praeter haec graciles tabes, deiectiones,
destillationes, item viscerum et laterum dolores
fatigant. Obesi plerumque acutis morbis et dif-
do poéticos, que Gregorio les dedicó cfr., recientemente, N. GÓMEZ VILLEGAS, Gregorio de
Nacianso en Constantinopla. Ortodoxia, heterodoxia y régimen teodosiano en una capital
cristiana, ‘Nueva Roma’ 11, Madrid 2000.
51
Greg. Nac. Carm. 2, 1, 16, 87, PG XXXVII 1216.
52
Por su parte, Gregorio de Nisa, como testimonio de una sensibilidad que unía a los Padres Capadocios, exalta la caridad “que asiste a
los ancianos”: De benefic. (De paup. am. I), ed.
A. Van Heck, en: Gregorii Nysseni Opera, IX,
Leiden 1967, p. 100, l. 10.
53
Los testimonios que hemos examinado en
este caso inducen a rechazar la tesis (A. PHILIPSBORN, Der Fortschritt in der Entwicklung
des byzantinischen Krankenhauswesens, “Byzant. Zeitschr.” 54, 1961, p. 348) según la cual
las especializaciones se habrían afirmado sólo a
partir del siglo V.
54
Cfr. en particular H. ORTH, Diaita Geronton. Die Geriatrie der griechischen Antike,
“Centaurus” 8, 1963, p. 19-47; S. BYL, La vieillesse dans le Corpus Hippocratique, en: F.
Lesserre- P. Mudry (édd.), Formes de pensée
dans la Collection Hippocratique. Actes du IVe
Colloque International Hippocratique (Lausanne, 21-26 setiembre 1981), Genève 1983, p.
85-95; GNILKA, s.v. Greisenalter, col. 1030 s.;
G. PISI, La medicina greca antica, en: Senectus.
La vecchiaia nel mundo classico, a cargo de U.
ficultate spirandi strangulantur, subitoque saepe moriuntur; quod in corpore tenuiore vix evenit. Cfr. en general H.T. HOWELL, Celsus on
Geriatrics, “Journ. Amer. Geriatr. Soc.” 18,
1970, 9, p. 687-691.
57
En particular, M. Artorio Asclepiade, que
fue médico de Augusto, escribió una obra Perí
makrobiotías (Clem. Alex. Paed. 2, 23, 1); cfr.
GNILKA, Greisenalter, col. 1030-1031. El tema
fue tratado también por Rufo de Efeso (cfr. I.
ILBERG, Rufus von Ephesos. Ein griechischer
Arzt in trajanischer Zeit, “Abhandl. d. Sächsl.
Akad. d. Wissensch.”, Phil.-hist. Kl. 41, 1930,
p. 48), por Areteo de Capadocia (cfr. H.T. Howell (Aretaeus on Disease in Old Age, “Journ.
Amer. Geriatr. Soc.” 19, 1971, p. 902-912) y
por un anómino que Galeno llama irónicamente “filósofo”, identificado por algunos con su
contemporáneo Felipe de Cesarea (cfr. C. THEOHARIDES, Galen on Marasmus, “Journ Hist.
Med.” 26, 1971, p. 369-90).
58
Al respecto cfr. sobre todo THEOHARIDES,
art. cit., p. 369-90; S. Byl, La gérontologie de
Galien,”Hist. Phil. Life Sci.” 10, 1988, p. 7392; G. WÖHRLE, Studien zur Theorie der antiken Gesundheitslehre, Stuttgart 1990, p. 23538; I. MAZZINI, La geriatria di epoca romana,
en: Senectus…, a cargo de U. Mattioli, II, Roma, Bologna 1995, p. 346 s.
59
Cfr. Orth, Diaita Geronton, pp. 30-33;
Gnilka, s.v. Greisenalter, col. 2031.
73
DOLENTIUM HOMINUM N. 67-2008
Cfr. MAZZINI, art. cit., p. 348.
Galen. san. tu. 1, 5 (Kühn VI, p. 20); 6, 2
(Kühn VI, p. 387-388).
62
Galen. san. tu. 5, 4, 2 (Kühn VI, p. 330).
63
Galen. mar. 5 (Kühn VII, p. 681); cfr. san.
tu. 5, 9 (Kühn VI, p. 357); 6, 2 (Kühn VI, p.
389).
64
Galen. san. tu. 5, 10 (Kühn VI, p. 358).
65
Cfr. sobre todo ORTH, Diaita Geronton, p.
26-30; GNILKA, s.v. Greisenalter, col. 10311032; MAZZINI, art. cit., p. 356-360; M.-L.
DEISSMANN, s.v. Altersversorgung, en: Leven
(hrsg.), Antike Medizin…, col. 34.
66
Cfr. MAZZINI, art. cit., p. 352-353.
67
Euseb. Hist. Eccl. 5, 28, 14.
68
Oribas. Synops. ad Eustath. 5, 18 (CMG
VI 3, p. 161); Id., ad Eunap. 1, 11 (ivi, p. 327328); Aët. 4, 30 (CMG VIII 1, p. 372-375);
Paul. Aeg. 1, 23 (CMG IX 1, pp. 19-20).
69
Cfr. en particular M. Th. LORCIN, Vieillesse et vieillissement vus par les médecins du Moyen Age, ‘Bulletin du Centre Pierre Leon’,
1984, n. 4; Ead., Gérontologie et gériatrie au
Moyen Age, en: Vieillesse et vieillissement au
Moyen Age, Aix-en-Provence 1987, p. 201213.
70
Sobre la terminología al respecto cfr. sobre todo HILTBRUNNER, art. cit., col. 1491;
MATTIOLI, Assistenza e cura…, p. 259 con bibliografía; A. MARCONE- I. ANDORLINI, Salud,
enfermedad y ‘praxis hospitalaria’ en el Egipto
tardoantiguo, en: R. MARINO- C. MOLÉ- A.
PINZONE (a cargo de), Pobres enfermos y enfermos pobres. Actas del Congreso de Estudios
(Palermo, 13-15 octubre 2005), Catania 2006,
p. 21 s. y 32. Sobre las diferentes tipologías de
las instituciones asistenciales, sobre todo Constantelos, op. cit., pp. 113 ss.
71
Cfr. MARASCO, Las enfermedades infectivas y los Padres de la Iglesia, “Dolentium hominum”, n°. 64, 22, 2007, n. 1, p. 56-57 y 6063.
72
Reg. Bened. 36: Balnearum usus infirmis
quotiens expedit offeratur, sanis autem et maxime iuvenibus tardius concedatur. Sed et carnium esus infirmis omnimo debilibus pro reparatione concedatur; at ubi meliorati fuerint, a
carnibus more solito omnes abstineant. Curam
autem maximam habeat abbas ne a cellarariis
aut a servitoribus neglegantur infirmi…
73
Cfr. supra, nota 33.
74
Sobre el particular cfr. p.e. M. CLAUSS,
Probleme der Lebensalterstatistiken auf Grund
römischer Grabinschriften, “Chiron” 3, 1973,
p. 395-417; P. SALMON, Population et dépopulation dans l’Empire romain, Bruxelles 1974;
SUDER, A Study of the Age… cit., passim; R.S.L.
BAGNALL- B.W. FRIER, The Demography of
Roman Egypt, Cambridge 1994; W. SCHEIDEL,
Measuring Sex, Age and Death in the Roman
Empire. Explorations in Ancient Demography,
(“Journ. Rom. Arch.”, Supplement 21), Ann
Arbor 1996; J.-N. CORVISIER- W. SUDER, La
population de l’Antiquité classique, Paris 2000,
p. 100-110; BRANDT, Wird auch silbern… cit.
p. 158 ss.
75
Evagr. Hist. eccl. 4, 29.
76
Cfr. p.e. R. BREITWIESER, s.v. Pest, (Antoninische), en: Leven (hrsg.), Antike Medizin...,
col. 686-687; Leven, s.v. Pest, (Justinianische),
ivi, col. 689-691 con bibliografía.
77
Al respecto cfr. recientemente W.V. HARRIS, Child-Exposure in the Roman Empire,
“Journ. Rom. Stud.” 84, 1994, p. 1-22; P. SALMON, La limitation des naissances dans la société romaine, ‘Collection Latomus’ 250, Bruxelles 1999, con bibliografia.
78
Cod. Theod. 11, 27, 1-2; cfr. en particular
M. BIANCHINI, Provvidenze costantiniane a favore dei genitori indigenti: per una lettura di
CTh. 11.27.1-2, “Anales de la Facultad de Jurisprudencia de Génova” 20, 1984-85, p. 23 s.;
J.A. EVANS-GRUBBS, Munita coniugia: The Emperor Constantine’s Legislation on Marriage
and Family, Ann Arbor 1990, pp. 179 s.; F.
ELIA, La “alienatio liberorum” en edad impe60
61
rial: problemas sociales e intervencione normativas, “Quaderni Catanesi di cultura classica
e medievale” 4-5, 1992-1993, p. 385 s.; C. LORENZI, Si quis a sanguine infantem… conparaverit. Sul commercio di figli nel tardo impero,
Perugia 2003, p. 33 s.; R. MARTINI, Sobre algunas disposiciones constantinianas de carácter
social, en: F. Sini- P.P. Onida (a cargo de), Poteri religiosi e istituzioni: il culto di san Costantino Imperatore tra Oriente e Occidente,
Torino 2003, p. 183 s.; C. CORBO, Paupertas. La
legislazione tardoantica, Napoli 2006, pp. 11
ss.
79
Cod. Theod. 5, 10, 1; cfr. LORENZI, art.
cit., p. 27 s.; Corbo, op. cit., p. 70 s. con bibliografía.
80
Cod. Theod. 5, 9, 1; cfr. LORENZI, art. cit.,
p. 49 s.; Corbo, op. cit., p. 73 s. con bibliografía.
81
Zosim. 2, 38, 3.
82
Cfr. en particular M. BIANCHI FOSSATI
VANZETTI, Vendita ed esposizione degli infanti
da Costantino a Giustiniano, “Studia et Documenta Historiae et Iuris” 49, 1983, pp. 190 ss.
83
Cfr. p. e. O. PLASSMAN, Das Almosen bei
Johannes Chrysostom, diss. Bonn 1960; W.
MEYER, Poverty and Society in the World of
John Chrysostom, en: W. Bowden, A. Gutteridge, and C. Machado (eds), Social and Political
Life in Late Antiquity, ‘Late Antique Archaeology’, 3.1, Leiden, 2006, pp. 465-486.
84
Sobre Antioquía cfr. Joh. Chrys. ad
Stagyr. 3, 13, PG XLVII 490; in Act. Apost.
Hom. 45, 4, PG LX 319; in ep. I ad Corinth.
Hom. 21, PG LXI 180; in Matth. 66, 3; PG
LVIII 630; sobre Constantinopla Pallad. Dial.
V 134-35, ‘Sources Chrét.’, N° 341, Paris
1988, p. 122 ; Sym. Metaphr. Vita Chrys., PG
CXIV 1097. Es curioso el hecho que Minois
(op. cit., p. 141-142) haya considerado precisamente a Crisóstomo como el menos sensible
entre los Padres de la Iglesia a las exigencias de
los ancianos; contra, de todos modos sin referencia al problema de la asistencia, cfr. precisamente U. MATTIOLI, Vecchi e vecchiaia in Giovanni Crisostomo, en : E. dal Covolo- I. Giannetto (a cargo de) Cultura y promoción humana. El cuidado del cuerpo y del espíritu desde
los primeros siglos cristianos al Medievo: contribuciones y sucesivas actualizaciones. Congreso Internacional de Estudios (Oasis «Maria
Santissima» de Troina, 29 de octubre – 1° de
noviembre de 1999), Troina 2000, p. 299-314.
85
Cfr. p. e. QUASTEN, op. cit., III, p. 464.
86
Johann. Chrys. Subintr. 7 (J. Dumortier,
Saint Jean Chrysostome. Les cohabitations suspectes. Comment observer la virginité, Paris
1955, p. 68-69).
87
Además, en otro lado Crisóstomo (in
Matth. 66, 3, PG ) atestigua que en sus tiempos
en Antioquía la Iglesia mantenía a más de 3,000
viudas y vírgenes, a las que se añadían los encarcelados, los enfermos, los extranjeros, los lisiados y los pobres que se agolpaban en torno a
las iglesias con la esperanza de recibir alimento
y vestidos. La cifra, más que doble para las vírgenes y las viudas con respecto a la que hemos
visto para la Roma del Papa Cornelio, hace ver
el cambio de situación social y el aumento del
empeño de la Iglesia. El mismo Crisóstomo (in
Act. Apost. 11, 3) afirma también que en Constantinopla, de una población con ciento veinte
mil cristianos, la mitad eran pobres.
88
La mejor ilustración sobre el particular es
la que proporciona la narración de Teodoreto
(Hist. Eccl. 5, 19, 2-4, p. 314 Parmentier-Hansen) sobre Flacila, primera mujer de Teodosio
I, que se ocupaba personalmente de los enfermos.
89
Cfr. en particular HILTBRUNNER, art. cit.,
col. 1495 s.; GNILKA, Alterversorgung, col.
287; Constantelos, op.cit., p. 167 s.
90
Cfr. R. TAUBENSCHLAG, La γηροκοµ α
dans le droit des papyrus, “Revue Internationale des Droits de l’Antiquité”, 3e Série, 3, 1956,
p. 173-179.
Cfr. PLRE, III A, Giorgius 50. .
Maxim. Conf. Epist. 44, PG. XCI 648A;
cfr. 645D.
93
Greg. Magn. Epist. 11, 2 (Monumenta
Germaniae Historica 2, 261); cfr. J.W. Wilkinson, The Social Welfare Program of Pope Gregory the Great, diss. New York 1973, p. 49-86
(en particular p. 77).
94
Cfr. p.e. O. Bardenhewer, Geschichte der
altkirchlichen Litteratur, V, Darmstadt 19622,
p. 135-137; G. FEDALTO, Hierarchia ecclesiastica orientalis: series episcoporum ecclesiarum
Christianarum Orientalium, Padova 1988, II,
p. 583; C.D.G. MÜLLER, s.v. Johannes V der
Almosengeber, en: Biographisch-Bibliographische Kirchenlexikon, III, 1992, col. 251-53.
95
Leont. Neap. Vita Johan. Elemos. 45 (Leontios’ von Neapolis. Leben des heiligen Johannes des Barmherzigen, Erzbischofs von
Alexandrien, hrsg. v. H. Gelzer., FreiburgLeipzig 1893, p. 92).
96
Sobre él cfr. A. BERGER, s.v. Gregentios,
en: Biographisch-Bibliographisches Kirchenlexikon, XXII, (2003), col. 460-461 con bibliografía; A. LABATE, s.v. Gregenzio, en: A. Di
Berardino (dir.), Nuovo Dizionario patristico e
di antichità cristiane, I, Genova-Milano 2007,
col. 2439.
97
Gregent. Hom. leg. 45-46, PG LXXXVI
609-612.
98
Al respecto cfr. sobre todo Hiltbrunnner,
art. cit., col. 1491 y 1499-1500; MATTIOLI, Cura e promozione…, p. 101; Id., Assistenza e cura… cit., p. 257-258 y 263-265.
99
Fue Papa del 579 al 590: cfr. L. KOLMER,
s.v. Pelagius II, en: Biographisch-Bibliographischer Kirchenlexikon, VII, 1994, col. 167168 con bibliografía.
100
Liber Pontificalis 65 (Duchesse, I, p.
309): Hic domum suam fecit ptochium pauperum senum. Cfr. WILKINSON, op. cit., p. 52, n.
10 sobre la identificación propuesta con el venerabile ptochium Lateranense, confirmado en
fuentes posteriores.
101
Cfr. F.W. BAUTZ, s.v. Fructuosus, en: biographisch-Bibliographisches Kirchenlexikon,
II, 1990, col. 145-146 con bibliografía.
102
Cfr. Sanctos Padres Españoles, II, San
Leandro, San Isidoro, San Fructuoso. Reglas
monásticas de la España visigoda. Los tres libros de las “Sentencias”, Introducciones, versión y notas de J. Campos Ruíz, I. Roca Melia,
Madrid 1971, p. 165 s.; E. REICHERT, s.v. Fructuosus von Braga, en: S. Döpp- W. Geerlings
(hrsg.), Lexikon der antiken christlichen Literatur, Freiburg- Basel- Wien 1998, p. 240; M. DÍAZ Y DÍAZ, s.v. Fruttuoso di Braga, en: A. Di
Berardino (dir.), Nuovo Dizionario patristico e
di antichità cristiane, I, Genova-Milano 2007,
col. 2011 con bibliografía.
103
Reg. mon. comm. 7, CAMPOS RUÍZ, op.
cit., p. 184 (= PL LXXXVII 1116).
104
Reg. mon. comm. 8, CAMPOS RUÍZ, op.
cit., p. 184 (= PL LXXXVII 1116): Solent plerique novicii senes venire ad monasterium, et
multos ex his cognoscimus necessitatis imbecillitate polliceri pactum non ob religionis obtentum.
105
Reg. mon. comm. 8, p. 185:... proinde
cum tali cautione in cenobio introducantur, ut
die noctuque non fabulis evagentur, sed in singultu et lacrimis cineree t cilicio versentur, et
retroacta peccata cum gemitu cordis paeniteant, et paenitendo ulterius non committant; et
quantum habuerunt in peccando pravae suae
mentis intentionem duplam habeant in lamentando plenam devotionem. Quia per LXX et eo
amplius annos abrupto peccaverunt; et ideo
congruum est ut arta paenitentia coarceantur.
106
Reg. mon. comm. 8, p. 186:… cibi tamen
quibus reficiantur teneri et molles ex industria
ab ebdomadariis coquantur, et care ne set vinum propter imbecillitatem moderate eis praebeantur… Vestimentum vero et calciamentum
sic eis praebeantur ut absque foco frigoris ab
eis asperitas arceatur.
91
92
74
LA PASTORAL EN EL CUIDADO DE LOS ENFERMOS ANCIANOS
2. Reflexión sobre la Revelación
WOJCIECH GIERTYCH
2.1 Fe, caridad y ancianos enfermos
Introducción
En esta breve intervención sobre
el tema que me han asignado, no
deseo hablar de fe y de caridad de
las personas que se ocupan de los
ancianos enfermos. En cambio,
prefiero focalizar mi reflexión en
la cuestión referente al crecimiento, en fe y caridad, de los que, debido a la tarda edad y a la enfermedad, se acercan al término de su vida. Mientras la muerte se perfila
amenazadora ante nosotros, cuestiones referentes a su misterio, a su
significado teológico y a la preparación inmediata al pasaje final se
vuelven más agudas en los estadios
finales de la vida, incluso cuando
en los últimos momentos la competencia intelectual y la convicción
psíquica se pueden reducir o estar
comprometidas seriamente. ¿Qué
conocimientos nos puede ofrecer
la reflexión teológica, iluminando
la experiencia espiritual del viaje
final? ¿De qué modo los cambios
causados por el desarrollo de las
técnicas médicas, pueden influir en
esta experiencia espiritual? Desde
luego, a fin de encontrar la respuesta, los interrogantes teológicos
deben estar focalizados en la persona de Jesús. En efecto, Jesucristo, Hijo del Padre eterno, pasó por
la muerte y la resurrección. De
aquí que el misterio pascual lo debemos comprender en el ámbito de
la búsqueda del significado del paso final de los cristianos.
La muerte de Cristo
En su meditación sobre la pasión
de Cristo tal como lo presenta el
Evangelio de San Mateo, el teólogo belga, P. Servais Pinckaers OP,
se concentra sobre todo en el don
que Jesús hace de sí mismo. En la
piedad popular, a veces en dichas
meditaciones predomina un acento
doloroso sobre los varios aspectos
del sufrimiento de Jesús. Sin embargo, una atenta lectura del Evangelio, muestra que no es el sufrimiento que está en el centro del
drama. Las mujeres que miraban la
cruz desde lejos no estaban simplemente llorando frente a la brutalidad. En su mirada contemplativa
ellas veían a Jesús que se donaba
totalmente al Padre y a la humanidad1.
El Cardenal Albert Vanhoye afirma que el sacrificio de Cristo no
consiste solamente en su muerte,
sino en la transformación de esa
muerte en fuente de vida nueva2.
En la interpretación moderna de las
palabras “expiación” y sacrificio”,
nosotros las entendemos como castigo y sufrimiento. Pero así como
“simplificar” significa “hacer sencilla una cosa”, y “santificar” significa “hacer santo algo”, también
“sacrificar” quiere decir “hacer sagrado algo”. El scrificium de Jesús,
su sacrificio, es hacer su voluntad
humana santa en modo supremo ya
que ella está llena del amor que es
el Espíritu Santo. Donándose totalmente, en total apertura al Padre,
Jesús nos ha mostrado que la voluntad del hombre puede ser plenamente enriquecida y ampliada más
allá de sus límites naturales gracias
al amor que nace de la Trinidad. En
la pasión de Cristo el papel del Espíritu Santo consistió en colmar el
corazón humano de Jesús con toda
la fuerza del amor divino, de modo
que en esa muerte, sufrida contra
toda justicia, se estrechó la última
alianza entre Dios y la humanidad.
El fuego del Espíritu Santo trans-
formó esa muerte en sacrificio de
unión, en instrumento para hacer
santo el corazón humano de Jesús
y nuestros corazones mientras se
unen a él. A través del don total de
sí mismo, en su solidaridad con los
pecadores, Jesús nos ha abierto a
este amor divino, que nace para nosotros de su corazón herido. En el
misterio pascual nosotros meditamos el cambio de la muerte de un
hombre tratado como criminal y
castigado con una muerte cruel, en
un instrumento de comunión suprema con Dios y con la humanidad. Esta transformación es de importancia muy grande y fuente última de ese posterior cambio que es
la transubstanciación del pan y del
vino en el cuerpo y en la sangre de
Cristo.
En la Carta Apostólica Salvifici
doloris, de 1984, Juan Pablo II reflexiona sobre el sufrimiento humano con una atención semejante
al misterio pascual entendido como misterio de amor divino, que
redime el pecado del hombre mediante el poder de ese amor. En el
sufrimiento de Jesús los pecados
son perdonados precisamente porque sólo El, como Hijo Unigénito,
pudo tomarlos sobre sí mismo, los
asumió con ese amor hacia el Padre que supera el mal de cada pecado; en cierto sentido anonada este mal en el espacio espiritual de
las relaciones entre Dios y la humanidad, y llena este espacio con
el bien…3. Las palabras de la oración de Cristo en el Getsemaní
prueban la verdad del amor mediante la verdad del sufrimiento…
El sufrimiento humano ha alcanzado su cumbre en la pasión de Cristo. Y contemporáneamente ella ha
entrado en una dimensión totalmente nueva y en un orden nuevo:
75
DOLENTIUM HOMINUM N. 67-2008
ha sido unida al amor, a ese
amor… que crea el bien lográndolo incluso del mal, lográndolo por
medio del sufrimiento, así como el
bien supremo de la redención del
mundo ha sido fruto de la Cruz de
Cristo, y constantemente saca de
ella su estímulo4.
Jesús habría podido salvarse infundiendo el amor divino supremo
a su sonrisa en la gruta de Belén.
Puesto que cada acto humano puede ser nutrido desde adentro por el
amor de Dios, y en Jesús su amor
divino era supremo e infinito, aunque estaba sujeto a un crecimiento
humano, teóricamente pudo manifestar ese amor supremo de modo
más sencillo de la muerte en la
cruz, aunque habríamos tenido mayor dificultad para reconocerlo.
Continuando a dar a sí mismo en su
muerte, no obstante su rechazo y la
persecución, en el pleno control de
sí mismo, incluso si los acontecimientos de su pasión y muerte parece que Jesús fuese conducido por
otros y obligado en su libertad, diciendo sólo lo que quería decir y
cuando quería y rechazando emplear su poder divino para detener
a los que lo perseguían5, Jesús
mostró la plenitud del amor divino,
más poderoso que el sufrimiento y
la muerte. En su muerte y resurrección, como lo expresa en su oración en el Getsemaní, nosotros vemos su don, su entregarse totalmente al Padre y su total apertura
al don recibido, en lo que constituye su obediencia. El sufrimiento de
Jesús logró a través de la muerte su
transparencia al Padre, e hizo que
el poder el Espíritu se volviera más
visible.
Podemos tratar de comprender
este misterio con una simple comparación. Un médico que va a trabajar en un país lejano en donde
contrae una enfermedad grave y
muere, o un sacerdote que va como
misionero en un país extranjero y
es asesinado, manifiesta el poder
de su amor. Indudablemente, los
padres del médico y del misionero
sentirán un gran dolor porque su
hijo ha muerto o ha sido asesinado.
Pero en cierto nivel espiritual más
profundo, ellos sentirán alegría
porque en el corazón de su hijo el
amor que le habían enseñado ha
vencido, que en su muerte que humanamente aparece inútil, el poder
del amor ha mostrado su fuerza
más completa, generando una generosidad suprema que se dona
hasta el final. Naturalmente el hijo
habría podido expresar su amor sin
morir como misionero en tierra extranjera, pero su muerte ha manifestado sin velo alguno la calidad
de su amor. Del mismo modo, podemos presumir un gozo parecido
en el corazón del Padre eterno, que
ve la victoria del amor que anima
la Trinidad que se manifiesta en el
don último de sí mismo del Hijo.
“Este es mi Hijo amado, en quien
me complazco” (cfr. Mt 3, 17; 17,
5; Mc 1, 11; Lc 3, 22). El Padre
cuestión no es cómo escapar de la
muerte (lo cual no lo podemos hacer), sino cómo entrar en la muerte
de modo que la riqueza espiritual
de este pasaje, en unión con el pasaje de Cristo a través de su muerte
y la resurrección en la gloria, sea
ocasión de apertura suprema a la
vida divina dada libremente. Por
esto san Pablo escribe: “Si vivimos, para el Señor vivimos; y si
morimos, para el Señor morimos.
Así que, ya vivamos ya muramos,
del Señor somos” (Rm 14, 8) y nosotros “sabemos que si esta tienda
que es nuestra habitación terrestre,
eterno, movido por el amor de su
gracia original que ha precedido la
creación del mundo y los pecados
de la humanidad (Ef 1, 4), se complace del poder del amor, que el
Hijo no sólo ha manifestado sino
ha extendido en su muerte hacia la
humanidad herida.
La percepción del significado
profundo del misterio pascual puede echar luz sobre ese estadio final
del viaje espiritual del hombre en
el que las personas ancianas se preparan para el último pasaje. Después del misterio pascual, la muerte ya no es sólo un momento horrible de la separación final entre
cuerpo y alma, entre la persona y
su familia y la comunidad. La
muerte cristiana es una conquista,
una unión suprema con Dios (Flp
1, 21) que es preciso vivir en amor
y no en el temor (Hb 2, 15) de
acuerdo con aquel amor supremamente divino que se ofreció libremente a nosotros. Sin embargo, la
se desmorona, tenemos una casa
que es de Dios: una habitación
eterna, no hecha por mano humana, que está en los cielos” (2 Co 5,
1), y también: “Y cuando este ser
corruptible se revista de incorruptibilidad y este ser mortal se revista
de inmortalidad, entonces se cumplirá la palabra de la Escritura: La
muerte ha sido devorada en la victoria” (1 Co 15, 54).
Aprender a amar
Contemplando el don total de sí
mismo de Cristo que nos ha amado
hasta el final, hasta la manifestación de aquel amor en el sufrimiento de la cruz y su manifestación en
la Eucaristía, podemos aprender a
amar, lo cual es el sentido de la peregrinación de nuestra vida. El secreto del crecimiento en el amor
está en la apertura al amor sobrenatural que brota de la Trinidad. La
76
esencia de la caridad consiste en
que es un amor sobrenatural, el
mismo que anima a la Trinidad que
se puede encarnar en nuestro amor
humano, purificándolo y dándole
pleno esplendor. “Porque el amor
de Dios ha sido derramado en
nuestros corazones por el Espíritu
Santo que nos ha sido dado” (Rm 5,
5). En su meditación sobre la oración sacerdotal de Jesús, Santa Teresa de Lisieux reconoció el secreto del amor divino. Jesús nos dio su
amor y nos invita a vivir ese amor
en nuestras relaciones humanas.7
Nosotros podemos hacer crecer ese
amor, no mediante nuestros débiles
esfuerzos humanos, sino recibiendo con mayor confianza ese amor
que se nos da libremente. La Santa
de Lisieux afirma: “Se dice que es
más dulce dar que recibir, y es verdad, de modo que cuando Jesús desea gustar El mismo la dulzura del
donar, no sería amable rechazarlo”8. Santa Teresa había escuchado
hablar de una monja de otro Carmelo que había muerto en medio
de gran sufrimiento ofreciéndose
como reparación a la justicia divina. La Santa rechazó este tipo de
devoción y se ofreció, en cambio,
al amor misericordioso de Dios.
Porque Dios es misericordia infinita, ésta tiene necesidad de almas
que la acepten y la vivan plenamente. En el amor divino hay una
necesidad inherente de difundirse.
Bonum est diffusivum sui. Santa
Teresa, pues, entregó a sí misma a
ese amor misericordioso a fin de
que en ella pudiese encontrar espacio para expanderse9. Su apertura a
Dios consistía en una completa
confianza filial en la bondad y en la
preocupación del Padre divino. Pero esto no la dispensaba de la fe.
Aunque su muerte se puede atribuir físicamente a la tuberculosis,
en realidad ella murió de amor. Su
corazón aceptó la plenitud del
amor divino que estaba preparada a
recibir, mientras ese don divino tenía que pasar a través de su fe heroica, turbada por tentaciones semejantes a las posiciones de muchos filósofos ateos.
La virtud sobrenatural de la caridad con la cual recibimos el amor
de Dios y tratamos de aplicarlo en
nuestra actitud hacia Dios mismo y
hacia los demás, incluso si pudiésemos estar plenamente abiertos
sólo en los últimos momentos de
LA PASTORAL EN EL CUIDADO DE LOS ENFERMOS ANCIANOS
vida, es la única realidad de paraíso
que podemos experimentar ya ahora aquí en la tierra. Cuando nos
amamos recíprocamente de conformidad a ese amor divino tenemos ya un pié en el paraíso. Para
comprender este misterio, o más
bien para aceptarlo a nivel intelectural, porque no podemos comprenderlo totalmente, tenemos necesidad de superar un presupuesto
filosófico que ha distorsionado el
pensamiento al menos hasta fines
del Medievo. La primera causa
puede actuar totalmente en la causa
secundaria, sin que por ello la prive
de su calidad, dignidad y derechos
naturales y, por tanto, las dos causas no se enfrentan como rivales9.
La gracia divina se puede manifestar dentro de una acción realmente
humana. Nosotros podemos suscitar un acto de amor, que brota de
aquel movimiento de gracia interior que es totalmente sobrenatural,
transparente al amor supremo de
Dios y, al mismo tiempo, es plena-
tras mentes y nuestras manos,
nuestra generosidad y creatividad,
de modo que algo de su amor divino se manifieste en el aquí y en el
ahora de nuestras vidas.
Sin embargo, existe una dificultad porque fácilmente nos oponemos al movimiento de la gracia de
Dios en nuestro íntimo. Con nuestras ambiciones, y convencidos de
nuestras especiales capacidades y
derechos, impedimos que la pureza
de la gracia divina infunda nuestro
íntimo. Se necesita gran esfuerzo y
pobreza espirituales para alejarnos
con humildad del apego a nuestros
proyectos e ideas, permitiendo a la
fecundidad de Dios que se manifieste en ellos.
Existe otra dificultad en el rendirse totalmente a Dios. Mientras
por un lado es verdad que existe
una correspondencia entre naturaleza y gracia, donde la gracia hace
que la naturaleza sea más natural,
más agraciada, por el otro, hay
cierta oposición entre las dos. El
mente un acto nuestro, en el que estamos totalmente implicados, con
nuestras inventivas y nuestra responsabilidad personal. Dado que
es creada, la voluntad humana puede recibir la influencia de Dios desde adentro, sin que por ello pierda
la naturaleza humana que le es propia, las finalidades y cualidades
personales. Esto quiere decir que el
amor de Dios, que se ha manifestado en la entrega total de Cristo,
puede pasar a través de nuestro
amor humano. De hecho, Dios nos
implora nuestros corazones, nues-
don de la gracia sobrenatural impulsa a las facultades humanas más
allá de sus límites naturales. La
gracia, en particular cuando se
vuelve más dominante en el alma,
es percibida por la naturaleza como
una intrusión, una especie de virus
que genera una reacción febril.
Cuando el don de Dios de la gracia
se vuelve más poderoso, cuando
toma el control del alma, protestan
las fuerzas de la naturaleza. Esto
que acontece a nivel espiritual se
contrapone entonces a la crisis de
la noche oscura probada con fuerza
77
DOLENTIUM HOMINUM N. 67-2008
a nivel psíquico. Una inmersión
más profunda en el misterio de
Dios no proporciona una luz tal
que no haga necesaria la fe. Por el
contrario, obliga a la persona a realizar actos profundos y heroicos de
fe en los que el misterio sea recibido en total ceguera contra una oposición natural.
Yendo adelante en la vida,
aprendemos a amar, y a abandonar
nuestros proyectos, las imaginaciones, las autocondenas y las ambiciones, de modo que el amor divino, dado libremente por Cristo en
la cruz, puede ser acogido en lo
profundo de nuestros corazones.
Los que, en el curso de su vida activa, han aprendido a vivir el amor
que es el más poderoso del amor
divino, reconociendo la debilidad
de sus esfuerzos naturales y abriéndose en la fe al amor, que gratuitamente se les ha otorgado como don
inmerecido, entrarán en la eternidad aún permaneciendo con nosotros. Los que han dejado una apertura al don divino para los momentos finales de su vida, aprenden la
humilde sumisión a la gracia divina en los últimos momentos, cuando la enfermedad, el sufrimiento y
la fragilidad los obligarán a confiar
sólo en Dios. La muerte es una
transferencia, en la que la grandeza
del amor divino puede arrollar totalmente a la persona. Nosotros vamos al paraíso para amar y para
amar más, gracias a aquel amor divino que hemos aprendido a vivir
ya aquí en la tierra.
Es a la luz del misterio del amor
divino que debemos mirar la vejez.
En el pasado las personas eran más
conscientes de su dependencia de
Dios, porque su supervivencia lo
vinculaban al tiempo y a las cosechas. Hoy, gracias al bienestar económico las personas pueden vivir
la mayor parte de su vida activa sin
pensar en Dios. Sin embargo, El ha
reaccionado a esta situación extendiendo la duración de la vida. Ahora, los seres humanos viven por
más tiempo y a veces en la vejez ,
cuando están enfermos, transcurren largos períodos, solos y olvidados por la familia. Es un período
de tiempo privilegiado, donado por
Dios, si los viejos y los enfermos,
que han sido independientes y han
tenido éxito en su vida, aprenden a
despegarse de todas las cosas a las
cuales estaban apegadas y a ser hi-
jos frente a Dios. Aparentemente,
los ancianos y los enfermos, que
están obligados a permanecer en
un lecho de hospital o en una casa
de reposo, pueden hacer poco y
que el alcance de su caridad se haya reducido. Pero Dios no tiene necesidad de grandes proyectos y de
actividades humanas gigantescas.
El sólo espera la respuesta del corazón del hombre. La persona que,
en su vejez, transcurre días aburridos y monótonos en la oración, en
abandono a Dios, porque todos los
que le estan cerca se han ido, que
ya no trata de imponer a Dios sus
proyectos de vida, porque la historia ha ido adelante y lo que parecía
importante y dramático en el pasado ya no es sobresaliente, esta persona puede volverse transparente
al intercambio de amor que brota
de la Trinidad. Es un momento que
Dios nos envía y no deberíamos ignorarlo o dejar que pase sin tomarlo en consideración. Es un tiempo
para una profundización y purificación última de la fe y de la caridad
divina en el alma.
Encuentro con Dios
y muerte procrastinada
En el pasado, los hospitales eran
lugares en los que se curaba a los
enfermos. Cuando los médicos
concluían que para el paciente ya
no había nada que hacer, le daban
de alta para que muriese en su casa.
Esto significaba que la agonía final
ocurría en casa, a menudo en presencia de la familia, entre los muebles, los cuadros y los recuerdos
que habían acompañado a la persona durante su existencia. El momento final era considerado como
un período para decir adiós a los
familiares y recibir el viático para
el último viaje. Las oraciones que
lo acompañaban contribuían a
mantener una fe viva, una confianza profunda en Dios y a entregarse
en los brazos amorosos del Padre
que espera. Los progresos actuales
en las técnicas médicas y en la organización de los cuidados sanitarios terminales han prolongado la
duración de los últimos momentos
y han trasladado la agonía final a
instituciones impersonales, donde
las personas mueren, conectadas
con máquinas, a menudo lejos de
sus seres queridos y sin el sostén de
sus ardientes oraciones. Estas circunstancias ¿ayudan o impiden
mantener viva la fe y la confianza
en el amor de Dios, no obstante los
sufrimientos y la menor conciencia
de los moribundos?
Las virtudes teologales no pertenecen al nivel psíquico sino a aquel
espiritual, y esto quiere decir que
su ejercicio no implica necesariamente sentimientos conscientes,
incluso si la presencia de estas virtudes en las facultades puede suscitar un eco a nivel psíquico. Por tanto, la repercusión de las virtudes teologales no genera necesariamente
una reacción perceptible desde el
punto de vista experimental, aun
haciendo que el alma se abra a la
gracia. No podemos percibir materialmente el movimiento de la gracia, mas podemos experimentar
conscientemente la realización de
un acto de fe o de un acto de amor,
basándonos sólo en el fundamento
que es la confianza en Dios. Es importante entender cómo funcionan
estas virtudes en los momentos de
enfermedad y de fragilidad humana. Un anciano, que es inconsciente porque está bajo la influencia de
medicamentos o está deprimido,
¿puede ejercer las virtudes teologales? ¿Una persona con retraso
mental, incapaz de esfuerzo intelectual, puede realizar actos de fe y
de caridad? Obviamente es difícil
juzgar observando a la persona débil desde fuera, pero por suerte no
es tarea nuestra hacerlo o verificar
la calidad de sus virtudes teologales. ¿Quién somos nosotros para
excluir a estas personas del encuentro con Dios? A veces somos
testigos de expresiones de confianza y devoción en los discapacitados mentales profundos. Cuando
las cualidades humanas son subdesarrolladas o reducidas, la confianza en Dios es la única realidad espiritual que permanece, y con la
Trinidad se puede hallar el gozo
supremo en el encuentro con los
pobres de espíritu (Lc 10, 21). Fe y
caridad son donadas por Dios para
permitir un contacto con El y a El
corresponde establecer sí y cómo
ejercerlas. Nosotros podemos creer, pues, que la senilidad, el sufrimiento y la agonía de la muerte
pueden aportar al alma una purificación absoluta tal que la confianza en Dios siga siendo la única realidad importante y decisiva tam-
78
bién en el estado de una conciencia
debilitada y reducida. Múltiples
ejemplos de muertes santas, en los
que el pasaje final es un momento
para convertirse, abandono de todas las esperanzas efímeras y pasaje en las manos del Padre amoroso,
muestran que esto es posible, que
de hecho es el momento más importante de la vida, que dá inicio a
la vida más rica, a la vida resucitada, en la eternidad.
Para concluir, quisiera añadir
una breve observación tomando en
consideración nuevas cuestiones
suscitadas por las ciencias médicas
LA PASTORAL EN EL CUIDADO DE LOS ENFERMOS ANCIANOS
define como “distanasia”. De hecho, más que prolongación de la
vida, ella es la prolongación del
proceso de la muerte. Quizás siguendo la lógica de la nueva terminología podríamos acuñar el término hasta ahora no empleado de
“heterotanasia” para indicar un
modo no apropiado de morir que
sería un antónimo de “ortotanasia”,
la “buena muerte” mientras “distanasia” sería una forma de “heterotanasia”. Así como distinguimos
entre “ortodoxia” y “heterodoxia”,
distinguiríamos entonces entre un
modo apropiado de morir y otro no
se incluyan su bien espiritual y su
encuentro con Dios. El hecho que
el moribundo haya recibido los sacramentos puede ser un factor que
entrará, aparte de los temas estrictamete médicos, en la valoración
para ver si la prolongación de un
posterior tratamiento sea considerado como extraordinario y desproporcionado, y si se pueden aplicar los paliativos en una conciencia
disminuida. De todos modos, se
debe mantener el principio formulado por Juan Pablo II:
«Acercándose a la muerte, los
hombres deben estar en condiciones de poder cumplir sus obligaciones morales y familiares y, sobre todo, deben poderse preparar
con plena conciencia al encuentro
definitivo con Dios»12.
P. WOJCIECH GIERTYCH, O.P.
Teólogo de la Casa Pontificia,
Santa Sede
Notas
y la posibilidad de la extensión de
la agonía final. Según la terminología médica polaca, se han acuñado
nuevos términos para describir situaciones emergentes y que están
adquiriendo propiedad10. Una
muerte que ocurre espontáneamente como resultado natural de la enfermedad, no obstante los cuidados
médicos apropiados o como resultado de que equipos médicos limitados han debido ser trasladados a
otro paciente, que se consideraba
tuviese mayor necesidad, es descrita como “ortotanasia”, que quiere
decir buena muerte. No tiene ninguna de las connotaciones moralmente malas de la “eutanasia”, que
se refiere estrictamente a dar la
muerte directa a la persona que sufre, hipotéticamente por misericordia. Un tratamiento médico agresivo que busque prolongar la vida
del paciente a como dé lugar, sin
tener en cuenta el dolor del paciente y la situación sin esperanza, se
apropiado. Puede acontecer que el
proceso de morir sea prolongado
artificialmente por una serie de razones que no merecen una aprobación moral. Si esto se hace sin preocupación del verdadero bien del
paciente, sino sólo con el fin de lograr material para la investigación
científica, o para la “recolección de
órganos” o, como puede suceder en
el caso de un dictador, con el fin de
predisponer maniobras políticas
antes de su muerte, estas preocupaciones por la prolongación de la vida sería una forma de “heterotanasia”. La decisión moralmente aceptable de prescindir de la “distanasia”, del pesado y desproporcionado tratamiento médico agresivo11,
debe tener en cuenta el verdadero
bien del paciente. Para regresar,
pues, a la cuestión que se discute
en esta intervención, es importante
tener en cuenta que es en el verdadro bien del paciente que debe permanecer siempre el punto central,
1
Un grand chant d’amour. La passion selon Saint Matthieu, (Saint-Maur : Parole et Silence, 1997), p. 131-133.
2
Dio ha tanto amato il mondo. Lectio divina sul “sacrificio” di Cristo, (Milano, Paoline,
2007), p. 5-6.
3
Idem, 17.
4
Idem, 18.
5
San Tomás de Aquino se preguntaba si la
muerte de Jesús pudiese interpretarse como un
suicidio. Directamente, Jesús no fue responsable de su propia muerte, sino indirectamente,
como alguien que abriendo una ventana es responsable de que la lluvia invada la habitación,
así el don de sí mismo de Jesús y el abstenerse
de detener a sus ejecutores son causa de su
muerte. S. Th., IIIa, q. 47, art. 1: Quia ergo
anima Christi non repulit a proprio corpore
nocumentum illatum, sed voluit quod natura
corporalis illi nocumentum succumberet, dicitur suam animam posuisse, vel voluntarie
mortuus esse.
6
Œuvres complètes, (Cerf, Desclée de
Brouwer, 1992) p. 250, Manuscript C, 12 v˚:
«Ah! Seigneur, je sais que vous ne commandez
rien d’impossible, vous connaissez mieux que
moi ma faiblesse, mon imperfection, vous savez bien que jamais je ne pourrais aimer mes
sœurs comme vous les aimez, si vous-même, ô
mon Jésus, ne les aimez encore en moi».
7
Op. cit., p. 463, LT 142.
8
Œuvres complètes, (Cerf, Desclée de
Brouwer, 1992) p. 212, Manuscript A, 84 r˚.
9
CHARLES MOREROD OP, Ecumenism and
Philosophy. Philosophical Questions for a Renewal of Dialogue, (Ann Arbor, Sapientia
Press, 2006), p. 68.
10
L. NIEBRÓJ, M. FAJLER, M. OLEJNICZAK,
“Refleksja nad eutanazją w polskiej literaturze
medycznej”, en: L. Niebrój, M. Kosińska, Health Care: Professionalism and Responsibility, (Katowice: Wyd. ŚAM, 2005) p. 93-106.
11
Cf. Juan Pablo II, Evangelium vitae, n. 65.
12
Idem, 65.
79
DOLENTIUM HOMINUM N. 67-2008
viernes
16
noviembre
DONATUS FORKAN
2.2 Testimonios de santos que se han dedicado
al cuidado de los enfermos ancianos
1. Introducción
Reconozco que, cuando he aceptado participar como ponente en
esta Conferencia, lo que más me ha
preocupado de este tema ha sido la
perspectiva de hablar a esta prestigiosa asamblea, en este lugar sagrado. Esto sucedía antes de que
me diera cuenta de las ramificaciones que puede tener el argumento
que me ha sido confiado. Ha sido
entonces que me he preocupado realmente porque, en primer lugar,
no había pensado en la cantidad de
santos que habían dedicado su
existencia especialmente al cuidado de los ancianos. Me han iluminado las palabras pronunciadas
por el entonces Obispo Albino Luciani (que será Papa con el nombre
de Juan Pablo I) a las Mujeres durante el Congreso de Jóvenes del
12 de octubre de 1963: “Decid a
los jóvenes que no son santos sólo
los que están en el cielo y en los
cuadros de las paredes de las iglesias y de las casas, sino también todos los fieles que aman al Señor
con ardor”.
Ante el tema que estoy por
afrontar, estas palabras del Obispo
Luciani resuenan al unísono con
mi experiencia personal y de los
“Santos que se han dedicado al cuidado de los ancianos”.
Crecí en Irlanda en los años cincuenta. Numerosas familias padecían la pobreza en mi país en esa
época y muchas de ellas tuvieron
que emigrar. Los ancianos eran los
que más resentían de esta situación
y sufrían mucho porque se sentían
inútiles y dejados de lado. Esto
ocurría no obstante que esta sociedad haya conocido a muchos “santos”, personas que se han sacrificado hasta anularse, poniendo en primer lugar el cuidado de los ancianos (padres u otros parientes) en
una vocación a la vida religiosa o a
la vida matrimonial.
Me recuerdo que un Cohermano
mío, el Hno. Sebastian Mills, a la
edad de 20 años quería entrar en
nuestra Orden Hospitalaria, pero
tuvo que posticipar su vocación
hasta la edad de 45 años, porque tuvo que acudir a sus padres ancianos. Apenas entró en la Orden, se
convirtió en un Hermano de San
Juan de Dios y vivió sólo por pocos
años. Pero ha sido una persona excepcional por su santidad y por la
gran sensibilidad que tenía hacia el
que sufre.
2. Todas las culturas nutren
mucho respeto hacia los
ancianos
He transcurrido la mayor parte
de mi vida religiosa como misionero en Corea, un país de mayoría
budista influenciado por las enseñanzas de Confucio.
No obstante Confucio creyera
que las personas viviesen su vida
según parámetros firmemente establecidos por el Cielo (lo que a menudo significaba un Ser Supremo o
la ‘naturaleza’ con sus ciclos y esquemas fijos), afirmaba que los seres humanos son responsables de
sus acciones y, en especial, del modo como tratan a los demás. Para
Confucio, el aceptar que una persona es responsable de sus acciones
se puede demostrar a través de la
práctica de la Regla Aurea: “No
hagas a otros lo que no quieres que
se haga a tí”. Considera la devoción hacia los padres y parientes
ancianos como la forma principal
para tutelar los intereses de los demás antes que los propios, y enseña
que este altruismo puede ser realizado solamente por los que han adquirido una autodisciplina.
La filosofía del Confucionismo
impregna todo aspecto de la vida
en Corea: el modo como se saluda
a un anciano o a un joven, las relaciones en ámbito familiar y aquellas en la sociedad o con los amigos
y conocidos. La filosofía de Confucio influye también en la vida de
China y de otros países de la región
asiática.
Cuando a fines de los años sesenta llegué a Corea, no había ninguna necesidad de casas para ancianos porque los abuelos eran
considerados como “un tesoro de
gran valor” en la familia, y eran
tratados como tal. Para ellos se reservaba el mejor puesto, en todo tenían precedencia y eran respetados, porque eran vistos como los
custodios de la historia familiar, de
sus costumbres, prerrogativas y conocimientos, que podían remitir a
las nuevas generaciones. Se recurría a su sabiduría sobre una serie
de cuestiones, especialmente cuando se trataba de combinar matrimonios, dar el nombre a un nuevo
miembro de la familia, educar los
nietos a las costumbres de la familia e incluso enseñarles a escribir.
Me recuerdo que una vez en Corea hablaba con el chofer de un taxi sobre el modo crítico con que los
coreanos parecen aceptar los usos
y los valores occidentales, y esto
en desventaja de los valores y de
las costumbres tradicionales locales, especialmente de aquellos que
se refieren a la posición de los
miembros más ancianos de la familia. Tanto Corea como Irlanda han
experimentado los beneficios que
derivan del desarrollo económico,
que ha contribuido a la prosperidad
para ambos países, pero que, en mi
opinión, han perdido algo muy precioso: el respeto y el cuidado a los
ancianos. Una economía de libre
mercado sin duda trae muchos be-
80
LA PASTORAL EN EL CUIDADO DE LOS ENFERMOS ANCIANOS
neficios a la población, pero también tiene consecuencias negativas
que causan sufrimientos y crean
‘nuevos pobres’, entre los cuales
las personas más ancianas. Los intereses de tipo político han provocado un aumento del costo de los
alojamientos en algunos países que
ya no pueden ser sostenidos por la
familia con una renta promedio.
Otras voces de gastos esenciales,
como el alimento, el vestido y la
educación de los hijos, han sufrido
un aumento, y por esta razón ambos padres están obligados a trabajar fuera de casa. Esto les ha creado
mayor estrés y han resentido las relaciones dentro de la pareja y con
los hijos, con una enorme presión
para mantener unida la familia tradicional. En esta situación tanto los
jóvenes como los ancianos están
expuestos a una posible negligencia, no por falta de amor o de buena voluntad, sino porque se sienten
a través de diferentes programas,
en las casas de descanso o en los
centros diurnos, además que en
otros tipos de servicios como las
casas-familia. Su trabajo no siempre es apreciado o recompensado
como sería justo. Si miramos al pasado, vemos que las circunstancias
eran bastante diferentes, porque
pocas personas y por varias razones lograban llegar a una edad adelantada, mientras que hoy la situación es muy diferente en muchos
países, donde entre otros son los
extranjeros los que se ocupan de
nuestros ancianos
entrampados en una difícil situación que puede provocar el debilitamiento físico y psíquico que, a su
vez puede desembocar en la desconfianza e incluso en la violencia.
En esta situación existe el peligro
que las personas ancianas, que son
el ‘tesoro de la familia’, sean sacrificadas en el altar del consumismo
y, al final, sean dejadas de lado.
Antes de entrar en el tema, quisiera detenerme por un momento y
expresar mi aprecio a otro grupo de
personas, hombres y mujeres que,
con enorme entrega y poniendo a
disposición su propia profesionalidad, asisten y curan a los ancianos,
de Dios. Además, la dignidad del
ser humano es tal que no puede
destruirla ninguna enfermedad,
discapacidad o achaque de la tercera edad. Esto vale para toda fase de
nuestro recorrido en esta tierra y
para toda persona, desde el recién
nacido hasta el hombre o la mujer
adelantada en sus años que, como
Simeón y Ana, agradecen a Dios
por el don, la maravilla y la preciosidad de la nueva vida que tienen
entre sus brazos.
Algunos fieles preguntaron a
Martín Luther King, el gran líder
que en los años sesenta luchaba por
el respeto de los derechos civiles,
3. La dignidad
de todo ser humano
La dignidad no se confiere a la
persona cuando nace, sino ella tiene una dignidad innata, ya que ha
sido creada a imagen y semejanza
por qué a los blancos se les reservase los trabajos más dignos mientras que a los negros les tocaba lavar las calles y limpiar los vidrios.
El Dr. King les respondió que no
hay dignidad alguna en el trabajo,
sino que la única dignidad reside
en el hombre. “Cuando lavais las
calles o limpiais los vidrios – les
dijo – hacedlo en el mejor modo
posible que sabeis hacerlo: en esto
conferireis dignidad al trabajo que
estais desarrollando”.
Los ancianos quieren ser reconocidos por lo que son ahora, y no por
lo que eran una vez. De hecho, a
menudo son considerados de
acuerdo con la posición que revestían en la sociedad o en la Iglesia.
A veces, cuando nos presentan a
una persona anciana, escuchamos
decir: era un médico, era un profesor universitario, era un maestro,
un farmacéutico, un estilista de
moda… como si fuese el trabajo o
la posición la que confiere dignidad a una persona.
Cuando llegará el momento de la
muerte encontraremos a Dios que
no nos preguntará ¿quién eres? o
¿qué posición tenías en la tierra?
Sólo nos hará una pregunta:
¿Cuánto has amado? La respuesta
a esta pregunta de parte de las personas abandonadas, sin techo, discapacidados o forasteros que han
recibido hospitalidad, podría ser la
misma de Pedro: “Señor, tu sabes
todo; tu sabes que te amo” (Jn 21,
17).
Estos profetas silenciosos que
están en medio de nosotros, muchas veces son ignorados o, peor
áun, son marginados y calumniados. Son considerados un peso para la sociedad, pero para usar las
palabras del gran profeta de la Hospitalidad, San Juan de Dios, ‘un ser
humano vale más que todos los tesoros del mundo’.
4. Las enseñanzas de la Iglesia
A lo largo de los siglos, la parábola del Buen Samaritano (Lc 10,
29-37) ha atraído la atención de la
Iglesia hacia una dimensión fundamental y constitutiva de nuestra fe;
es decir, la predicación y el culto
encuentran su verdad última en el
servicio al prójimo. Esta es una fe
informada y plasmada por la compasión. Cristo invita a la Iglesia a
81
DOLENTIUM HOMINUM N. 67-2008
ser contemporáneamente anuncio
y oración, además de ser servicio
que atestigua la cercanía amorosa
de Dios hacia las personas ancianas y necesitadas. De este modo la
Iglesia cumple su propia misión,
haciéndose cercana a todos los que
se ocupan de ellos.
En la carta a los Gálatas, San Pablo amonesta a los miembros de
esa comunidad joven y les dice:
“Servíos por amor los unos a los
otros” (Ga 5,13). Claramente este
es también el punto central del
mensaje cristiano que fue enseñado y practicado por Jesús mismo y
debe ser un propósito para los cristianos de todos los tiempos. Por esto la Iglesia siempre ha sido consciente que en cada una de sus acciones, en las elecciones y en la
predilección que nutre por los necesitados, busca ser la manifestación del Amor de Dios, que se
mueve, como nos recuerda Benedicto XVI en su encíclica Deus caritas est, por medio del Espíritu
que “es la fuerza que transforma el
corazón de la Comunidad eclesial
para que sea en el mundo testigo
del amor del Padre, que quiere hacer de la humanidad, en su Hijo,
una sola familia… Por tanto, el
amor es el servicio que presta la
Iglesia para atender constantemente los sufrimientos y las necesidades, incluso materiales de los
hombres” (19).
La Iglesia ha recibido el mandato de seguir personificando el
ejemplo que nos ha transmitido Jesús Buen Samaritano, realizando la
misma misión y, por tanto, personificando el amor del Padre a través
de actos palpables de cuidado y de
asistencia a la humanidad que sufre: “Y los envió a anunciar el Reino de Dios y a curar a los enfermos” (Lc 9, 2). Por esto, a partir de
Pentecostés la historia de la Iglesia
se ha convertido en la historia del
amor, escrita a través de los siglos
por una inmensa multitud de creyentes que, como Jesús, se han
ocupado de la humanidad herida y
han sido la luz en los momentos oscuros y difíciles de la comunidad
cristiana, llevando a la Iglesia a la
santidad de sus orígenes.
Cada período histórico tiene sus
formas de pobreza y la Iglesia
siempre se ha esforzado para estimular la solidaridad. Han sido precisamente el amor y la caridad que
han dado nuevo impulso a la fe y
un nuevo rostro a la Iglesia, continuando aún hoy a subrayar que todos y cada uno, incluidos los ancianos, tienen su proprio puesto y son
útiles en la comunidad cristiana. Al
respecto, recordemos la Carta a los
Ancianos que escribiera el Santo
Padre Juan Pablo II el 12 de octubre de 1999.
Considerar, aunque sea brevemente, las figuras de los santos que
en el pasado se han dedicado al
cuidado de los ancianos, quiere decir tener en cuenta la experiencia
cristiana de quienes han acogido el
mandamiento del Señor de amar a
los demás tal como los amaba El y
ser para ellos como Cristo, obviamente comporta hacer elecciones.
Esta presentación, por cierto, no
pretende ser completa, sino sólo
mostrar que la Iglesia, a través de
sus hijos y sus hijas, ha tenido en
los siglos una particular solicitud
por los ancianos, como expresión
de la profunda caridad evangélica,
transformándola en invitación y en
valor.
En estas situaciones, la caridad,
es decir el don de sí mismo, se convierte en un gesto que sintetiza todo el Evangelio. El estilo del Agape es el estilo de Cristo, que todos
estos santos hicieron proprio. Ellos
tuvieron el valor de elegir este
amor por los hermanos y las hermanas ya adelantados en los años y
expresaron a través de la dulzura típica del cristiano, que sabe practicar una misericordia que lo ha precedido.
Es a través de los santos, mujeres
y hombres enamorados de Cristo, y
conquistados por la fuerza misteriosa del Espíritu Santo quien, como nos recuerda el Papa Benedicto
XVI en su primera encíclica, Deus
caritas est, es “esa potencia interior que armoniza su corazón con
el corazón de Cristo y los mueve a
amar a los hermanos como El los
ha amado, cuando se ha puesto a
lavar los pies de sus discípulos y,
sobre todo, cuando ha entregado
su vida por todos” (DCE, 19), que
Jesús ha continuado a estar cerca
de cada hombre y de cada mujer.
En ellos El recorre no sólo las pequeñas regiones de la Judea y de la
Galilea, sino los senderos más impracticables de todo el mundo.
Primero les he hablado de hombres y mujeres ‘santos’, que en su
vida han sido tales pero que no han
sido canonizados por la Iglesia. Por
esta razón no podemos llamarlos
santos, pero ellos han dedicado su
existencia a un progenitor o a un
pariente anciano o a una persona
adelantada en los años que vivía
sola y que tenía necesidad de ayuda. Estos son los santos de los que
habla el Obispo Luciani, cuyas figuras no las encontramos representadas en las estampitas o en los iconos sagrados, pero son hombres y
mujeres cuyos nombres ciertamente están escritos en el Libro de la
Vida.
Trataré de hacer ahora un breve
perfil de los hombres y de las mujeres que la Iglesia nos indica como
modelos de vida cristiana y que
son guía y fuente de inspiración para nosotros. Algunos de ellos,
cuando ya estaban adelantados en
los años, han padecido las patologías conexas con la vejez, de las
que sufrimos también nosotros;
quizá a veces se habrán sentido indeseados, como nuestros ancianos,
sin energía o entusiasmo, adormeciéndose durante la misa o en otra
reunión de la comunidad, o hablando ‘del buen tiempo pasado’, y advertir el vacío que ha dejado quien
ya no está. Los que nombraré son
hombres y mujeres santos en la caridad, que han hecho resplandecer
el rostro de la Iglesia de Cristo personificando el Evangelio de la Misericordia con la palabra y los gestos concretos.
5. La asistencia a los ancianos
como testimonio vivo de la
esencia del Evangelio: El
AMOR MISERICORDIOSO
DEL PADRE
SAN JUAN DE DIOS
Juan Ciudad (este es su verdadero nombre), nace en el año 1495 en
Montemor-o-Novo, cerca de Lisboa. Luego de haber vivido en España, Juan lleva una vida de aventura, se enrola como soldado, y
más adelante se dedica a la venta
de libros. Luego de una experiencia de conversión, que fuera interpretada en cambio como una enfermedad mental, es internado en el
Hospital Real de Granada, donde
recibe el mismo tratamiento reservado a los enfermos de mente, que
82
LA PASTORAL EN EL CUIDADO DE LOS ENFERMOS ANCIANOS
entre otros preveía latigazos, privaciones y humillaciones. Juan acepta este tratamiento como un modo
para rescatar el tipo de vida que había conducido hasta entonces, pero
cuando ve que también a los otros
enfermos, entre los cuales a algunos ancianos y muy débiles, son
tratados del mismo modo, prueba
dentro de sí una fuerte indignación.
Por tanto, decide hacer algo concreto una vez que será dado de alta.
Cuando inicia a poner en práctica
este propósito, las personas lo consideran ‘loco’ y se burlan de él.
¿Qué persona sana de mente hace
todo lo posible para dar un refugio
a los que no tienen casa, para asistir a los enfermos y a los moribundos, para ayudar a las personas más
marginadas y rechazadas por la sociedad? Cuando Juan muere veinte
años después, el 8 de marzo de
1550, toda la ciudad de Granada
llora por él y lo acompaña en su último viaje con lo que hoy llamaríamos un ‘funeral de Estado’. Había
ocurrido una gran transformación
en los ciudadanos de Granada, que
ya lo habían ‘canonizado’ cuando
aún estaba en vida, llamándolo
Juan DE DIOS.
Es un gran ejemplo de caridad
cristiana y de entrega a los hermanos y hermanas necesitados. Juan
de Dios es beatificado en 1630 por
el Papa Urbano VII, y en 1690 es
canonizado por Alejandro VIII.
Entre fines del siglo XIX e inicios
del siglo XX, es proclamado Patrón de los enfermos, de los hospitales, de los enfermeros y de sus
asociaciones y, finalmente, Co-Patrón de Granada.
ción a los enfermos, y de este modo pone las bases para la figura del
enfermero y también del capellán,
tal como las conocemos hoy. Muere en Roma el 14 de julio de 1614.
SAN CAMILO DE LELIS
Nace cerca de Besançon, Francia, el 27 de noviembre de 1765,
hija de un curtidor. A la edad de 22
años entra en la congregación de
las Hermanas de la Caridad de San
Vicente de Paúl en París. Con el
inicio de la Revolución Francesa,
la comunidad es disuelta por las
autoridades, por lo que Juana retorna a su pueblo natal de Sancey,
donde dirige la escuela local. En
1799 abre una escuela en Besançon, con el apoyo de cuatro
ayudantes e inicia así la Congregación de las Hermanas de la Caridad, bajo la protección de San Vicente de Paúl. La Congregación
crece rápidamente y se difunde en
Suiza y Saboya. En 1810 Juana es
De familia noble, Camilo nace el
25 de mayo de 1550, en las cercanías de Chieti. Se enrola como soldado de ventura y, luego de haber
perdido sus bienes en el juego, se
pone al servicio de los Capuchinos
en Manfredonia. Luego de su conversión, se dirige a Roma para curarse en el hospital San Giacomo
degli Incurabili. Se consagra a
Cristo crucificado e inicia sus estudios en el Colegio Romano. Luego
de su ordenación sacerdotal, funda
la “Compañía de los Ministros de
los Enfermos”, más conocidos como Camilos. Su Orden se distingue
de modo particular por su dedica-
invitada a Nápoles para asumir la
dirección de un grande hospital,
donde prácticamente transcurre el
resto de su vida, abriendo muchos
institutos en Italia. Muere el 24 de
agosto de 1826.
SAN VINCENTE DE PAUL
BEATO CARLOS STEEB
Nace en Pouy, en Guascoña (región en el sur de Francia) el 24
abril de 1581; hasta la edad de 15
años trabaja como guardián de enfermos para pagarse sus estudios.
Recibe la ordenación sacerdotal a
19 años en 1605 y, mientras está de
viaje de Marsella a Barbona, es
capturado por piratas turcos que lo
venden como esclavo en Tunez. Es
liberado luego por su mismo ‘dueño’ que, a su vez, se convierte a la
fe cristiana. Esta experiencia hace
madurar en él la firme voluntad de
brindar alivio físico y espiritual a
los deportados y a los encarcelados. En l612 es nombrado párroco
cerca de París. En su escuela se forman sacerdotes, religiosos y laicos
que se convierten en animadores
de la Iglesia en Francia; frente a los
poderosos él se convierte en la voz
de los más débiles y desventajados.
Promueve una forma de evangelización simple y popular. Funda la
congregación de los Sacerdotes de
la Misión (Lazaristas) y, junto con
Santa Luisa de Marillac, funda la
congregación de las Hijas de la Caridad (1633). Muere en París el 27
de setiembre de 1660 y será canonizado en 1727.
SANTA JUANA ANTIDA
THOURET
Nace en Tubinga (Alemania), el
18 de diciembre de 1773, hijo de
una familia protestante; profesa la
misma religión no obstante sea fascinado por el mundo veronés, que
en ese tiempo es muy activo desde
el punto de vista cultural y religioso. Su conversión y su sucesiva ordenación sacerdotal provocan mucho malestar en su familia y, por
esta razón, es desheredado. En ese
período, estaba en acto la guerra
entre Napoleón y Austria, y Carlos
vive entre enfermerías, hospitales
militares y hospitales para los enfermos infecciosos en calidad de
sacerdote, enfermero e interprete
en tres lenguas. Se dedica a los enfermos, necesitados y ancianos.
En 1840 funda el Instituto de las
Hermanas de la Misericordia, que
se dedican a todo tipo de sufrimiento y necesidad, gracias también al apoyo económico y a la
obra de la veronesa Luigia Poloni,
que se volverá Madre Vicenta. Carlos Steeb muere en Verona el 15 de
diciembre de 1856, y es beatificado
por Pablo VI en 1975.
BEATA JEANNE JUGAN
Nace en Cancale, en Francia, en
1792. Su padre, pescador, muere
cuando ella tiene apenas cuatro
años y, por tanto Jeanne va a trabajar como doméstica en un castillo,
y comienza a madurar su vocación:
ayudar a las personas ancianas solas. A la edad de 25 años deja su
pueblo natal y va a trabajar como
enfermera en el hospital de SaintServan. Al mismo tiempo, adhiere
a la Tercera Orden de la Madre Admirable fundada por San Juan Eudes. Junto con su amiga Francisca
Aubert, Jeanne alquila una casa en
la que luego acogerá a ancianos solos y enfermos. Las palabras de Jeanne a su madre son proféticas:
“¡El Señor me llama para realizar
una obra que aún no conozco, una
obra que nunca ha sido fundada!”.
Una noche de invierno, Jeanne
abre la puerta de su casa y de su co-
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DOLENTIUM HOMINUM N. 67-2008
razón a una mujer anciana, ciega y
semiparalizada, y le cede su cama.
Este es el primer paso: luego llegará otra mujer anciana y más adelante la tercera. En 1843, Jeanne se
ocupaba de 40 mujeres ancianas,
junto con otras tres jóvenes compañeras que la eligen como Superiora
de esta pequeña asociación, que
pronto toma la forma de una comunidad religiosa. Este es el núcleo
de su Congregación, las Pequeñas
Hermanas de los Pobres. Jeanne
transcurre los últimos años de su
vida como mendicante y muere en
1879. Es beatificada en 1982.
BEATA MARIA ÉMILIE
TAVERNIER GAMELIN
Émilie Tavernier nace en Montréal el 19 de febrero de 1800. En
1823 se casa con Jean-Baptiste Gamelin que, como ella, se dedica a
los pobres y por lo mismo estaba
plenamente de acuerdo con sus aspiraciones. La pareja tiene tres hijos, que mueren prematuramente.
A la muerte de sus hijos, sigue la de
su esposo, que deja a Émilie viuda
después de una vida familiar feliz y
vivida en la fe. El vacío que la desaparición de sus hijos y de su esposo habían dejado, es llenado por
los pobres: su casa se vuelve la casa de ellos y Émile logra ampliar la
estructura a fin de poder ocuparse
no sólo de los pobres sino también
de los ancianos, huérfanos y ex detenidos, inmigrados, desocupados,
sordomudos y jóvenes parejas en
dificultad, además de los discapacitados físicos y mentales. Muy
pronto su casa se convierte en la
“casa de la Providencia”, porque
ella misma era considerada un
“don de la Providencia”. Durante
15 años Émile realiza actos de heroísmo y de entrega, bajo la mirada
agradecida y feliz del Obispo JeanJacques Lartigue, y luego del nuevo Obispo de Montréal, Ignace
Bourget. Una vida tan preciosa no
estaba destinada a desaparecer, sino antes bien continuaría en el
tiempo. Mons. Bourget se dirigió
entonces a su diócesis y algunas jóvenes canadienses fueron enviadas
por Émilie Gamelin a fin de que las
formase en la práctica de la caridad
compasiva, la misma que ella vivió
con amor, devoción y sacrificio, y
en la misión de la Providencia, proclamada más con los hechos que
con las palabras. Émilie Tavernier
Gamelin muere el 23 de setiembre
de 1851. El Papa Juan Pablo II lo
beatifica el 7 de octubre de 2001,
proponiéndola al Pueblo de Dios
como modelo de santidad por su
vida consumida al servicio de los
hermanos y hermanas más pobres.
BEATO FEDERICO OZANAM
Federico Ozanam, fundador de
la Sociedad de San Vicente, es un
ejemplo de santidad y caridad laical. Nace en Milán en 1813 (su padre formaba parte del ejército de
Napoleón) y después de Waterloo
retorna a Lión, ciudad de origen de
la familia. En París acude a los círculos católicos que se reunían en
torno al físico André-Marie Ampère y a Emmanuel Bailly. En 1833
crea las “Conferencias de la cari-
dad” que aún hoy día comparten la
vida de los pobres. Se doctora en
Leyes y luego en Letras, enseña en
la Universidad de Sorbona, volviéndose miembro de la Academia
de la Crusca de Florencia. Se casa
en 1841 y tiene una hija, mientras
prosigue su obra. Muere en Marsella en 1853.
BEATA GIUSEPPINA
GABRIELLA BONINO
Nace en Savigliano (Cuneo –
diócesis de Turín) el 5 de setiembre de 1843, de una familia rica y
profundamente religiosa. En 1855
se traslada a Turín junto con su fa-
milia debido a la profesión de su
padre que era médico, para luego
regresar a Savigliano a la edad de
26 años. Durante cinco años se dedica a asistir con amor a su padre
enfermo. En 1875 estrecha fuertes
vínculos con la obra asistencial
emprendida por Giovanna Colombo a favor de las niñas huérfanas
de la ciudad. No obstante sintiese
fuertemente el deseo de entrar en
un monasterio de clausura, decide
crear una nueva familia religiosa,
la Congregación de la Santa Familia, con el fin de asistir a los huérfanos, a los ancianos, a los enfermos o para dar una instrucción a
las jóvenes. Tiene como modelo a
la Santa Familia de Nazaret: humilde y trabajadora. A la edad de
38 años es elegida superiora permaneciendo en este cargo hasta su
muerte que ocurre en Savona el 8
de febrero de 1906. El 7 de mayo
de 1995, la Madre Giuseppina Gabriella es proclamada Beata por
Juan Pablo II.
BEATO GIUSEPPE
NASCIMBENI
Giuseppe Nascimbeni nace en la
Provincia de Verona en 1851; a la
edad de 23 años es ordenado sacerdote y obtiene el diploma de maestro de primaria. Tres años después,
es enviado a Castelletto di Brenzone, en el Lago de Garda, donde
permanece durante 45 años, hasta
su muerte. Se compromete activamente en la actividad pastoral a tra-
84
vés de muchas iniciativas, pero el
país en ese período estaba atravesando una situación catastrófica,
con niños descuidados, jóvenes
que no habían podido acudir a la
escuela y que nunca habían recibido una educación cristiana, personas ancianas abandonadas y dejadas sin ninguna asistencia, familias
disgregadas por la emigración que
permitía encontrar en otra parte ese
trabajo que el país no podía ofrecerles. Funda casas de acogida para los jóvenes y organiza servicios
de asistencia domiciliaria para las
personas que viven solas, además
de un asilo y de una escuela para
huérfanos, y emprende muchas iniciativas más. Funda la Congregación de las Pequeñas Hermanas de
la Sagrada Familia que proseguirá
su carisma. Muere el 21 de enero
de 1922, y en 1988 es proclamado
Beato por el Papa Juan Pablo II.
LA PASTORAL EN EL CUIDADO DE LOS ENFERMOS ANCIANOS
meros votos, tomando como nombre religioso el de María Teresa del
Niño Jesús. Durante casi 20 años
enseña historia y geografía a las estudiantes de buena familia que
asisten a la escuela de las Hermanas en Entally, en la zona a Este de
Calcuta. Precisamente no lejos del
6. Conclusión
BEATO FRANCESCO
SPINELLI
Nace en Milán el 14 de abril de
1853, y recibe la ordenación sacerdotal en 1875. Funda el Instituto de
las Hermanas Adoradoras del Santísimo Sacramento, cuya misión es
adorar noche y día a Jesús en la Eucaristía, y servir a los pobres y a los
que sufren, en quienes ven el ‘Rostro de Cristo’. Francisco ve a Cristo en los necesitados, en las personas marginadas y rechazadas por la
sociedad, y donde hay cualquier
necesidad, en las escuelas, en los
oratorios, y se ocupa de los enfermos y de los ancianos solos. El 6
de febrero de 1913 muere en olor
de santidad y es beatificado el 21
de junio de 1992 por Juan Pablo II.
BEATA TERESA
DE CALCUTA
La Madre Teresa de Calcuta cuyo verdadero nombre era Agnes
Gonxha Bojaxhiu, nace el 26 de
agosto de 1910 en Skopje, en lo
que era entonces la Yugoeslavia
(actualmente Macedonia), en una
familia albanesa de fe católica. A la
edad de 18 años decide entrar en la
Congregación de las Hermanas
Misioneras de Nuestra Señora de
Loreto. En 1928 deja su país para
dirigirse a Irlanda y después de poco tiempo parte para India. En
1931, la joven Agnes emite los pri-
en los orfanatos, en los leprosorios,
en las casas para ancianos, para las
madres solteras y para los moribundos. Una vez dijo: “Cuando
moriré, podré ayudarles aún
más…”. Muere en Calcuta la noche del viernes 5 de setiembre de
1997, a la edad de 87 años.
convento, se encontraba el barrio
pobre de Motijhil, del cual provenían olores fuertes y nauseabundos, una de las barriadas más pobres de la megalópolis india. El 10
de setiembre de 1946, María Teresa, mientras se encuentra en el tren
para dirigirse a Darjeeling para los
ejercicios espirituales, advierte la
‘segunda llamada’: dentro de sí
siente que debe abandonar el convento para dedicarse a los más pobres de los pobres, a los que vivían
a los márgenes del mundo, los desamparados que morían en las aceras de Calcuta y no podían contar
ni siquiera con la dignidad de morir
en paz.
La Virgen es considerada la primera Misionera de la Caridad por
su visita a Isabel, en la que demostró su ardiente amor sirviendo gratuitamente a su prima adelantada
en los años y se encontraba en necesidad. “Puedes encontrar Calcuta en todo el mundo” dice Madre
Teresa, “si tienes ojos para ver.
Donde hay personas no amadas,
no deseadas, rechazadas, olvidadas”. Sus hijos espirituales continúan en todo el mundo sirviendo
“a los más pobres de los pobres”,
Si miramos a la historia pasada,
podemos ver que las circunstancias
eran bastante diferentes a las de
hoy, pues por varios motivos sólo
pocas personas lograban alcanzar
una edad adelantada. Hoy la situación es muy diferente, sobre todo
en los países industrializados donde las personas viven más tiempo
que antes; también los problemas
del pasado son de diferente naturaleza con respecto a los actuales. El
mejor estilo de vida que conducimos hoy, además de una buena alimentación, los progresos científicos que tienden a detener el proceso de envejecimiento a través de la
dieta, del ejercicio físico, de un
empleo bien remunerado y su implicación en la sociedad, hacen
que los habitantes de los países industrializados vivan por más tiempo que en el pasado. Pero lamentablemente en los Países en Vías de
Desarrollo sucede lo contrario: la
falta de alimento, el trabajo demasiado fatigoso, las situaciones de
guerra y de violencia provocan una
muerte prematura en gran parte de
la población. El crecimiento del
número de los ancianos en el sur
del mundo, con todos los problemas conexos como las enfermedades, las dificultades económicas, la
soledad, el aislamiento y los alojamientos inadecuados, son un fenómeno relativamente reciente. Esto
nos demuestra que nuestras sociedades han sufrido una transformación radical en las actitudes y en
los valores, lo que hace difícil
afrontar la cuestión con la determinación, la inventiva y el compromiso que requiere. No se trata sólo
de falta de recursos en la mayor
parte de los países del sur del mundo, sino de un problema político:
no debemos preocuparnos sólo de
los retos que una población más
anciana debe afrontar sino – y es lo
más importante – debemos promover a los ancianos como un recurso
85
DOLENTIUM HOMINUM N. 67-2008
para la sociedad, como nos demuestran algunos países asiáticos:
China, Corea y Japón, que resienten de la influencia del Confucionismo. Yo mismo me encuentro en
una edad por decir así de ‘jubilación’, por lo que puedo decir que si
la mayor parte de nuestros países
poseen los recursos financieros, en
gran parte lo deben al trabajo, a los
impuestos, a las innovaciones y a
los sacrificios que han hecho los
que hoy son ancianos.
El axioma de Confucio “No hagas a los demás lo que no quisieras
que fuese hecho a tí” es válido también hoy tal como lo era hace 500
años antes de Cristo. La persona
anciana no es un problema, así como no lo es ciertamente un niño,
sino es una bendición. En el Antiguo Testamento vemos al anciano
Zacarías que toma al Niño Jesús en
sus brazos, en el templo, y eleva a
Dios palabras de esperanza y de
agradecimiento, pidiéndole que lo
deje ir en paz porque sus ojos han
visto la Luz que iluminará a Israel
(cfr. Is 52; 46,13. 42 - 6; 49. Jn
8:12b).
El Evangelio de san Lucas inicia
con cuatro figuras de ancianos: Zacarías, Isabel Simeón y Ana, todos
con un sueño, una esperanza por lo
que es nuevo. Quizás la sociedad
actual debería servirse más de sus
ancianos, escucharlos y asistirlos,
como abuelos y abuelas que tienen
el tiempo y la paciencia para escuchar, aconsejar y acompañar a las
personas más jóvenes que ellos que
deben luchar con las preocupaciones de la vida. No deberíamos tratarlos sólo como baby-sitter o, peor
aún, sentirlos como un peso. Entre
nuestros jóvenes se registra una
elevada tasa de suicidios, además
de las dependencias de drogas y de
alcohol. Para emplear palabras de
San Juan de Dios a un joven que
estaba buscando su vocación en la
vida, ellos son como una barca sin
remo, es decir, que no tienen ninguna dirección. En vez de considerar a los ancianos como un peso,
debemos aceptarlos como miembros aún activos de la sociedad, obviamente con el estado de salud y
las necesidades que son el fruto de
su edad, como personas que aún
tienen mucho que darnos, por su
experiencia que puede ser útil para
alimentar la esperanza.
A lo largo de los siglos la respuesta de la Iglesia a las necesidades de las personas ancianas ha sido generosa y creativa, asumiendo
formas diferentes; el servicio de la
caridad dirigido a los ancianos
siempre ha revestido un lugar importante en su vida y en sus intereses.
Frente al continuo aumento de
las necesidades en el campo de la
asistencia a los ancianos como fenómeno de la edad moderna y el
desarrollo del servicio en formas
cada vez más complejas, nuestros
santos han buscado y desarrollado
acercamientos y métodos para
afrontar adecuadamente las nuevas
y más complejas emergencias en
este campo.
Hemos visto a muchas personas,
consagradas y laicos, que han dedicado su vida a asistir a los ancianos. Su amor y el servicio paciente
y generoso han dado a los ancianos
no sólo los cuidados médicos que
necesitaban, sino también la certidumbre de ser amados y respetados, con una dignidad que las enfermedades de la llamada “tercera
edad” de ningún modo pueden destruir o disminuir. Estos hombres y
mujeres han ofrecido gran consolación humana y asistencia espiritual
a las personas que han acudido,
dándoles aquella esperanza a través de la cual cada hombre y cada
mujer vive como signo o instrumento del amor de Cristo y como
manifestación del amor de la Iglesia por los miembros dolientes del
cuerpo de Cristo.
Hno. DONATUS FORKAN O. H.
Prior General de la
Orden Hospitalaria de San Juan de Dios
86
LA PASTORAL EN EL CUIDADO DE LOS ENFERMOS ANCIANOS
RINO FISICHELLA
2.3 Enfermos ancianos y esperanza cristiana
“Mantengamos firme la confesión de la esperanza, pues fiel es el
autor de la Promesa” (Hb 10,23).
Al parecer, el texto del autor de la
Carta a los Hebreos anticipa de
veinte siglos nuestra problemática;
sería mejor decir que él es capaz de
expresar la experiencia original del
creyente frente al límite. Experiencia que no conoce el transcurrir del
tiempo porque es connatural a cada
hombre que debe dar una respuesta
a la interrogante sobre el por qué
del límite en los varios rostros que
asume, para llegar a un sentido que
lo trascienda y lo satisfaga. De todos modos, lo que se impone a
nuestra reflexión son tres consideraciones del texto bíblico que merecen ser profundizadas. En primer
lugar, debemos poner de relieve la
fidelidad de Dios. Se trata de uno
de los temas dominantes de toda la
Sagrada Escritura; desde el Antiguo hasta el Nuevo Testamento retorna siempre como un estribillo
que Dios es fiel a las promesas que
hace. En este caso, el creyente no
sólo debe verificar directamente la
verdad de esta afirmación: Dios ha
mantenido la promesa hecha; sino,
más aún, debe creer que precisamente por esto también las demás
promesas se cumplirán a su debido
tiempo. El segundo punto sobresaliente de nuestro versículo es la
unidad que se hace entre fe y esperanza. La profesión (omologhia)
generalmente se refiere a la fe en el
Señor; en cambio, en nuestro caso
encontramos la referencia a la esperanza. La mente del creyente se dirige de inmediato a la celebración
del bautismo y de la pascua. En
otras palabras, profesar la fe en el
Señor equivale a esperar en El y en
su retorno, cuando llevará a su
cumplimiento todas las cosas para
luego presentarlas al Padre (cfr 1Co
15,24). Esta dimensión de la esperanza es recogida con gran optimismo; el autor sagrado nos quiere decir que debemos estar colmados de
gracia y de confianza, esto es, ser
optimistas, porque la muerte y la
resurrección del Señor son nuestra
salvación. El mal que está siempre
presente y el límite que se impone a
nuestra vista no son la última palabra, porque Cristo los ha vencido.
Retornando a la enseñanza del
Apóstol Pablo, el bien y el mal están presentes y combaten en la vida
de cada hombre, pero el creyente
tiene la certidumbre de que no están en el mismo plano. El bien vence siempre al mal y destruye el límite porque es fruto del Espíritu
del Resucitado (cfr Ga 5,22-25). La
tercera observación se refiere al adverbio que podría pasar fácilmente
en segundo plano mientras permite
reforzar lo dicho hasta ahora: “firme”. La profesión de la esperanza
se debe hacer sin vacilar. El griego
dice ακλινη′ e indica el modo titubeante con que los cristianos viven
su fe: ¡cojeando! Nos remite por
tanto a la certeza de la fe y de la esperanza que se deben vivir con
igual fuerza y coherencia; es decir,
ante el misterio de la muerte y de la
resurrección del Señor en quien
muchos han creido y de quien tenemos un sólido testimonio, nosotros
no podemos permitirnos ser vacilantes. La esperanza, por tanto, es
una certidumbre que se coloca en
nuestro camino; en ella debemos
crecer, pero con un proceso constante que fije los ojos en la fidelidad de Dios que ama a los que creen en El y por ellos donó a su Hijo.
Inexorabilidad del rostro
“La naturaleza no hace nada en
vano”: el principio aristotélico permite afrontar con la debida sensatez
la problemática del límite impreso
en nuestro íntimo. Se refleja en las
características que la experiencia
cotidiana impone afrontar y muestra sus innumerables rostros en las
situaciones más disparatadas. Uno
de estos rostros ciertamente es el de
la enfermedad, del sufrimiento y de
la muerte. La vida no es un flujo
uniforme; basta mirar nuestro rostro para verificar que en pocos centímetros cuadrados es posible escribir toda la historia de una existencia. “El hombre – escribía R. Guardini – se caracteriza de modo cada
vez nuevo. Sus condiciones psicofísicas cambian constantemente:
muy diferente es la imagen que el
hombre ofrece de sí mismo cuando
trabaja o cuando descansa; cuando
lucha o cuando tranquilamente goza lo que posee. En cada nueva caracterización del hombre aparecen
nuevos aspectos de su naturaleza.
Los varios estados de salud, de
condición profesional o social pueden penetrar en lo profundo del alma. Las diferencias que se crean a
veces son tan grandes que ponen
aparentemente en discusión la
identidad de la persona… sin embargo, se trata siempre del mismo
hombre. La diversidad de las situaciones no anula la unidad: antes
bien, la unidad se afirma precisamente en la diversidad”1. Dios quiso escribir el libro de la vida en algunas etapas que para cada persona
transcurren inexorablemente. A nosotros corresponde captar el sentido de esta historia y vivirla con una
libertad que permita no soportar
nunca lo que estamos viviendo. De
hecho, estamos llamados a dar sentido para expresar plenamente la
participación dinámica personal
ante el sucederse de los acontecimientos. Dios ha pensado no en un
hombre en general, sino en un rostro preciso y con cada uno tiene un
proyecto que se desarrolla desde el
nacimiento hasta la muerte como
un llamado a la vida. La respuesta
que ofrecemos nos permite ver la
realización de este proyecto o su
derrota. Es un hecho: sólo en la medida en que somos conscientes de
captar el sentido del movimiento de
la vida, estamos habilitados a ad-
87
DOLENTIUM HOMINUM N. 67-2008
quirir una identidad que permite la
formación de la personalidad. Toda
fase de la vida que se vive es cada
vez nueva; no ha sido vivida antes
y no será vivida luego. Es el
καιρο′ ς, el instante del presente
que me hace cada vez diferente permaneciendo siempre el mismo.
Mientras se vive en el ímpetu de
la juventud, la mirada a menudo
tiende a captar las instancias y las
expectativas que se deponen en el
futuro; cuando se acerca la madurez y la vejez, entonces la verdad
acumulada en el curso de los años
abre los ojos para mirar frente a sí y
tocar con mano la conclusión del
ciclo vital. Cada fase conoce sus
etapas y sus crisis: el adolescente y
el joven sienten aquella de la identidad, el hombre maduro la del límite y el anciano aquella del desa-
vidad, entonces es inevitable que se
convierta en un peso superfluo porque es improductivo. Se crea una
espiral de juventud a todo coste que
seduce de modo devastador, porque
impide aceptar lo que se es para refugiarse en la ilusión de un sueño.
Parece que en la actual prefiguración de la vida esten ausentes los
valores peculiares de la persona anciana como la sabiduría debido a la
experiencia acumulada y los comportamientos transparentes como
consecuencia de una vida.
En este contexto surge inevitable
una pregunta: ¿para qué sirven todas las especializaciones en gerontología o todas las nuevas formas
de asistencia social si luego el anciano no toma conciencia de su
proprio estado? Si su presentación
y recepción tiene lugar como de un
pego… En cada uno de estos momentos se capta siempre algo único, autónomo y, sin embargo, destinado a preparar aquel sucesivo.
Con la llegada de la vejez, el problema que se plantea es aprender a
aceptar el inexorable transcurrir del
tiempo, comprender su sentido y
vivirlo activamente sin sufrirlo. Lamentablemente, lo que debemos
constatar es que cada vez más vivimos sumergidos en una cultura que
identifica el valor de la vida con la
juventud; de este modo se margina
la condición del anciano sin favorecer una maduración de esta fase de
la existencia para aceptarla y vivirla de manera digna. Si el anciano ya
no tiene la presencia social y no desarrolla una función para la colecti-
joven disminuido pero que permanece tal por la habilidad de los médicos para prolongarle la vida con
terapias milagrosas y con las diferentes mistificaciones de una restauración cosmética más o menos
ardua, ¿no resultará al final la idea
de que la vida es sólo apariencia,
engaño e ilusión fatídica? Ciertamente permanecerá en vida biológicamente, pero cuando la tristeza
y la soledad lo obligarán a tocar con
mano lo que es, ¿cómo reaccionará? ¿Qué sentido será capaz de dar
a partir de sí mismo y de la experiencia que vive? ¿Se soporta o se
acepta? Este es el verdadero dilema
que debe provocar para mantener
viva la conciencia y dinámica la
convicción del proceder de la vida.
Inevitablemente, en un determinado momento surge en la persona
anciana la percepción del sentido
acerca de la caducidad de las cosas.
La vida se convierte en un serio
examen de conciencia, se comienza
a valorar la propia fuerza, lo que se
logra hacer y lo que la vida puede
dar; según como el hombre envejece advierte con mayor intensidad la
fin. Con un sano realismo se debería decir que se comprende de manera cada vez más fuerte la sensación de que algo está llegando a la
fin; no se conoce el tiempo que nos
separa de ella, pero se percibe su
espera y esto amplía el tiempo
mientras la conciencia de lo que
vendrá lo contrae2. Es en esta fase
que se desarrollan los fenómenos
típicos que dejan captar el límite: la
testarudez senil, el afán de mostrase, el hablar prolongado, la tendencia de comportarse de modo autoritario, convertirse en un tormento
para sus hijos…, en fin, todas las
manifestaciones que inducen a estar convencido de ser aún alguien.
Si se quiere superar este momento,
necesariamente se debe aceptar la
idea misma del tiempo que pasa y
nosotros con él. Aún estamos ante
el gran reto de aceptar la condición
en la que nos encontramos. Sea ésta la enfermedad o la vejez – ipsa
senectus morbus – no tiene importancia; se debe aceptar la fin de nosotros mismos sin sucumbir ante el
límite, pero al mismo tiempo sin
quitarle el valor que posee volviéndonos cínicos o banales.
El reto se vuelve fuerte en el momento de la enfermedad. El sufrimiento aumenta la interrogante sobre el sentido que tiene y obliga a
dar una respuesta. Es en este momento que los comportamientos
que han sido el fundamento de toda
una existencia deben encontrar una
síntesis. De hecho, aquí confluye lo
que hemos sido en las fases precedentes; en estos momentos a lo más
se desarrolla la preparación de toda
una vida para afrontar el sufrimiento, el dolor, la enfermedad y la
muerte. Si se ha vivido una vida
con la sabiduría del discernimiento,
con la fuerza del valor y la calma
del juicio, con el respeto y la justa
valoración de lo que se ha realizado, sin celosías o envidia por el
otro, dando siempre significado al
valor de la vida, entonces el límite
ya no es más un obstáculo insupe-
88
rable, sino un momento que se debe
vivir de modo responsable. Ciertamente no es fácil hablar de modo
creíble de la enfermedad si no se ha
tenido la experiencia de ella y del
sufrimiento y dolor que ella produce; sin embargo, precisamente debido a esto podemos afirmar el valor que posee para el sentido de la
vida. Al final nos jugamos la credibilidad de sí mismos, de lo que somos y de lo que creemos precisamente en el momento en que es necesario dar una respuesta al dolor.
Si no estamos en la condición de
responder, tampoco seremos capaces de amar. Por más paradójico
que parezca, el sufrimiento y el
amor son compañeros de por vida.
El que ama sabe aceptar en sí el sufrimiento y darle un respuesta cargada de sentido; el que sufre sin
amar vivirá en el rencor y en el rechazo sin llegar a una visión serena.
Cuando una cultura ya no es capaz
de dar una respuesta al dolor, a la
enfermedad y a la muerte entonces
está destinada al atardecer, porque
ya no tiene la capacidad de proporcionar razones para vivir dignamente. Retorna con actualidad el
crudo análisis de Pascal: “No habiendo podido curar la muerte, la
miseria, la ignorancia, para ser felices los hombres han decidido no
pensar en ellas”3. Si no sabemos dar
amor en el sufrimiento deberíamos
preguntarnos seriamente de qué
amor vive el hombre de hoy. La
piedad no es amor; esta se detiene
en la deploración o en la compasión
mientras el amor habla de participación directa de modo que nunca
se deje sola a la persona amada.
La esperanza no desilusiona
Es así que retornamos a la necesidad de la fe y de la esperanza como condición para llegar al sentido
del límite. Cuando se vive un momento de sufrimiento, es entonces
que entra en juego la esperanza. Lo
inquebrantable y la certidumbre de
la fe no sufren traumas si todo va
bien; cuando llega el momento del
sufrimiento, entonces la certeza es
puesta a dura prueba y la esperanza
a la que uno se apega entra en crisis. Es fácil constatarlo también en
las diferentes experiencias que la
Escritura nos propone: el éxodo es
vivido como el gran momento de la
LA PASTORAL EN EL CUIDADO DE LOS ENFERMOS ANCIANOS
liberación; sin embargo, apenas sobrevienen las primeras dificultades
y el hambre y la sed se dejan sentir
sin piedad, entonces la fe se derrumba y se eleva el altar al becerro
de oro, añorando los antiguos tiempos de la esclavitud. ¿Cómo comprender el lamento de los deportados a Babilonia para los cuales ya
no tiene más sentido cantar himnos
al Señor, sino como la gran crisis de
esperanza en las promesas que había hecho Jahvéh? Deberán surgir
los profetas Jeremías y Ezequiel
para devolver fuerza y certeza en la
esperanza del retorno a la patria. Y
la respuesta de los discípulos en ca-
a su misma vida. La esperanza,
pues, en la perspectiva cristiana no
nace del hombre. En primer lugar
ella no es entendida como una llamada gratuita que parte de la revelación de Dios. Es aquí que se percibe la novedad de nuestra concepción y se realiza el discernimiento
en toda otra forma de esperanza
que pertenece a la humanidad como su esfuerzo peculiar de tender
hacia el futuro. En la medida en que
se acoge la riqueza de nuestro patrimonio de fe y lo valoramos, estaremos en la capacidad de dar un paso
hacia adelante tanto en el conocimiento del misterio y, por tanto, en
mino hacia Emaús: “Nosotros esperábamos que fuese El que liberase Israel sin embargo han pasado ya
tres días” (Lc 24,21), ¿no es acaso
el lamento de desilusión por la esperanza incumplida?
¿En qué consiste la esperanza
cristiana? Lo dice el Apóstol Pablo
en una frase muy simple pero cargada de significado: “Cristo en vosotros, esperanza de la gloria” (Col
1,27; 1 Tim 1,1: “Cristo Jesús nuestra esperanza”). La presencia de
Cristo en la vida de cada creyente
– para Pablo, creyente e Iglesia a
menudo son empleados de modo
intercambiable sin distinción alguna – es el misterio pleno y total que
Dios ha querido revelar y esto es
fuente y objeto de la esperanza. En
otras palabras, en la base de la esperanza cristiana hay un acto pleno
y total, y a la vez gratuito, del amor
de Dios: consiste en la llamada a la
salvación mediante la participación
la profundización de la fe, de la
oración y del testimonio, así como
en contribuir al mismo tiempo de
modo original en la historia del
pensamiento.
Todos pueden esperar, pero es el
contenido de la esperanza que califica el acto y hace que lo entendamos diferente del sentimiento o de
la utopía. También el suicida – escribía el filósofo Kierkegaard en
sus Diarios – espera en una vida
mejor y en razón de esta esperanza
realiza la locura de su gesto; pero
¿es realmente esperanza ese gesto?
La esperanza cristiana no surge en
el momento de la necesidad, del sufrimiento o del desconsuelo determinado por diferentes motivaciones; si fuese así de nada se distinguiría del sentimiento genérico o
del deseo de aferrarse a algo como
solución extrema al mal. Por el
contrario, la esperanza cristiana tiene como compañeras de viaje que
89
DOLENTIUM HOMINUM N. 67-2008
nunca la abandonan a la fe y a la caridad. Nos lo recuerda una conocida página de C. Peguy: “La esperanza es una niña pequeña que ha
venido al mundo el día de Navidad
del año pasado… Sin embargo esta
niña atravesará los mundos realizados…La pequeña esperanza camina entre sus dos hermanas grandes
y ni siquiera se nota, aquella que
está casada (fe) y aquella que es
madre (caridad). Y no se pone
atención en ella, el pueblo cristiano
no mira sino a las dos hermanas
grandes, a la primera y a la última y
casi no ve aquella que está en medio, la pequeña, la que todavía va a
la escuela y que camina perdida en
las faldas de sus hermanas. Y cree
gustosa que sean las dos grandes
que tiran a la pequeña de la mano,
en medio, entre las dos, para que
pueda hacer aquel camino accidentado de la salvación. Cómo son ciegos, no ven en cambio que es la que
está en el medio que se pone detrás
de sus hermanas más grandes”. La
esperanza, en fin, surge de la fe y se
nutre del amor. Sin esta circularidad no sería posible comprender la
especificidad del esperar del que
cree que vive de certeza y no de desilusión. En este contexto, es interesante observar la expresión que
emplea el autor de la Carta a los
Hebreos, cuando “define” la fe. Escribe precisamente algunos versículos después de aquel con el cual
hemos hecho la introducción: “La
fe es el fundamento de las cosas
que se esperan (Hb 11,1). El término “fundamento” traduce el griego
hypostasis que indica ¡la realidad,
la sustancia! Lo que la fe espera y
aguarda, es decir, ¡es real!
Por su parte, el Apóstol Pablo es
muy claro sobre este punto; en los
momentos cruciales en los que debe describir la existencia cristiana
pone siempre juntas la triade de fe,
esperanza y caridad. Es suficiente
recurrir a los tres textos en los que
de modo explícito habla de esta enseñanza: “Tenemos presente ante
nuestro Dios y Padre la obra de
vuestra fe, los trabajos de vuestra
caridad, y la paciencia en el sufrir
que os da vuestra esperanza en Jesucristo nuestro Señor” (1 Ts 1,3);
“Revistamos la coraza de la fe y de
la caridad, con el yelmo de la esperanza de salvación” (1 Ts 5,8);
“Ahora subsisten la fe, la esperanza
y la caridad, estas tres. Pero la ma-
yor de todas ellas es la caridad” (1
Co 13,13). Teniendo la certeza en el
cumplimiento de la promesa, la esperanza cristiana “no desilusiona”
porque está enraizada en el amor
(Rm 5,5). Del mismo modo, nunca
podrá ser separada del amor:
“¿Quién nos separará del amor de
Cristo? ¿La tribulación?, ¿la angustia?, ¿la persecución?, ¿el hambre?,
¿la desnudez?, ¿los peligros?, ¿la
espada? Pero en todo esto salimos
vencedores gracias a aquel que nos
amó. Pues estoy seguro de que ni la
muerte ni la vida ni los ángeles ni
los principados ni lo presente ni lo
futuro ni las potestades ni la altura
ni la profundidad ni otra criatura alguna podrá separarnos en Cristo Jesús nuestro Señor” (Rm 8,35-39).
Una mirada más atenta a este texto
permitirá comprender más las características de la esperanza cristiana que Pablo describe no obstante
que no aparezca explícitamente el
término.
Algunos versículos antes, el
Apóstol había dicho que para los
que viven de la fe y de la esperanza
la condición de sufrimiento del presente, no obstante todas las tribulaciones y maldades, no se puede
comparar con la gloria que se les
concederá: “Porque estimo que los
sufrimientos del tiempo presente
no son comparables con la gloria
que se ha de manifestar en nosotros” (8,18). Esta gloria no es otra
cosa sino la revelación del Hijo de
Dios, el conocimiento de su rostro
o, si se quiere, la revelación plena
del misterio que envolverá en una
contemplación sin fin. El futuro
que depara a los que hoy esperan y
creen, no sólo compensará el presente sino, sobre todo, lo superará
en la intensidad de la felicidad. Pero aquí surge la pregunta que todavía hoy acompaña a muchos de nosotros: ¿quién podrá garantizar todo esto? ¿Quién podrá dar la garantía del cumplimiento de esta espera
y de la satisfacción de esta esperanza? Para responder, el Apóstol introduce de repente el concepto de
libertad. S. Pablo afirma que tanto
la creación como el hombre esperan la liberación de la “esclavitud
de la corrupción” (Rm 8, 21). También los cristianos, que ya han sido
salvados en la muerte de Cristo, esperan la plenitud de su salvación.
Este tiempo que vivimos, pues, se
vuelve el tiempo de una espera pa-
ciente: “En la esperanza hemos sido salvados” (8,24). La paciencia
– nos recuerda siempre Pablo – recoge en sí la esperanza, la custodia,
la refuerza y la conduce progresivamente a una esperanza más fuerte.
Lo que da certeza a nuestro esperar
y constituye la garantía de la validez de nuestro esperar es el hecho
que el creyente, precisamente porque es tal, percibe y “siente” dentro
de sí que aún espera algo. La presencia del Espíritu de Cristo en nosotros, no hace sino confirmar esta
perspectiva. Dado que no sabemos
ni siquiera qué es importante pedir
para nuestra realización, es el Espíritu que viene en ayuda a nuestra
debilidad. Por tanto, hay una garantía doble para la certeza de nuestra
esperanza, aquella subjetiva, que es
el “sentir” de cada uno que tiende al
cumplimiento; aquella objetiva, la
presencia del Espíritu que da fuerza
en la espera.
Regresemos nuevamente a nuestro texto en el que Pablo repropone
la misma pregunta: ¿quién da garantía de nuestra esperanza y de la
victoria sobre el sufrimiento del
presente? ¿Quién da seguridad al
cristiano que el sufrimiento actual
no será definitivo, y que le permite
esperar en la gloria que se le dará?
La respuesta del Apóstol es inmediata: el amor de Dios por nosotros
es el fundamento, la garantía y el
sostén de nuestra esperanza. Es su
amor que nos tiene fuertes y ligados estrechamente a El. En virtud
del amor se supera todo lo que hoy
es motivo de sufrimiento. Y Pablo
tiene mucho derecho de hablar así,
enumerando incluso las siete experiencias de sufrimiento concreto y
no imaginario, que describe en Corintios: “Cinco veces recibí de los
judíos cuarenta azotes menos uno.
Tres veces fui azotado con varas;
una vez apedreado; tres veces naufragué; un día y una noche pasé
náufrago en el mar. Viajes frecuentes; peligros de salteadores; peligro
de los de mi raza; peligros de los
gentiles; peligros en ciduad; peligros en despoblado; peligros por
mar; peligros entre falsos hermanos; trabajo y fatiga; noches sin
dormir, muchas veces; hambre;
muchos días sin comer; frío y desnudez” (2 Co 11,23-27).
Sobre todos estos sufrimientos,
no hay sólo victoria, sino “triunfo”
(hypernikòmen). Por más fuertes y
90
poderosas que sean las fuerzas del
mal, el apóstol – y con él todo creyente – “está convencido”, es decir
vive de la certeza indiscutida, que
nada podrá hacer caer la esperanza
de la fe en el presente. En una palabra, se podría decir que en esta
perspectiva todo el sufrimiento que
está presente en el mundo, para el
cristiano representa no el dolor de
la agonía sino el de la parturiente:
“Pues la ansiosa espera de la creación desea vivamente la revelación
de los hijos de Dios. La creación,
en efecto, fue sometida a la vanidad, no espontáneamente, sino por
aquel que la sometió, en la esperanza de ser liberada de la servidumbre
de la corrupción. Pues sabemos que
la creación entera gime hasta el
presente y sufre dolores de parto. Y
no sólo ella; también nosotros, que
poseemos la primicias del espíritu,
nosotros mismos gemimos en
nuestro interior anhelando el rescate de nuestro cuerpo” (Ro 8,22-23).
Esta es la certeza del amor.
Como podemos observar, la esperanza bíblica parece recogerse en
torno a algunos elementos que la
explicitan y la definen: ante todo, la
espera de la revelación plena y definitiva del Señor; la confianza en
su promesa que El vendrá y donde
El está estaremos también nosotros; la paciencia, además, que no
cede al desánimo y que sabe perseverar en el sufrimiento; la libertad,
en fin, de actuar con y en el Espíritu que permite moverse de este modo, anticipando la liberación total
del futuro.
La esperanza, en fin, no es fruto
de lo efímero ni de lo pasajero; antes bien, ella quiere decir estabili-
LA PASTORAL EN EL CUIDADO DE LOS ENFERMOS ANCIANOS
dad y continuidad. No es un caso
que el término hebreo, para expresarla, recuerda la imagen de una
“cuerda tensa” (tiqwah). El que espera tiende hacia una realización,
todo está orientado al obejtivo por
alcanzar y no permite que nada ni
nadie pueda distraerlo de esta tarea.
Una tensión hacia el futuro como
momento de realización definitiva
que ya pertenece al presente. La
tensión propia de la esperanza,
pues, no es espera febril o cargada
de angustia por la incertidumbre de
lo que acontecerá. Antes bien, es la
capacidad de superar las dificultades del presente y descubrir que ya
se está en posesión de un don.
No es un caso que Pablo hable de
“tres cosas que permanecen: la fe,
la esperanza y la caridad” (1 Co
13,13). Por tanto, tenemos necesidad de la esperanza ahora, en esta
existencia, porque desde ahora participamos de los bienes que en el
futuro poseeremos y contemplaremos. Ninguna huida, pues, ni evasión alguna de asumir las responsabilidades en la historia presente. Es
aquí y ahora que actúa la esperanza,
es aquí y ahora que impone ser vivida; en la vida de cada día, en
efecto, ella se vuelve signo e instrumento de liberación. Sobre el particular retornan a la mente las palabras de Pablo al concluir la carta a
los Romanos: “El Dios de la esperanza os colme de todo gozo y paz
en vuestra fe, hasta rebozar de esperanza por la fuerza del Espíritu
Santo” (15,13). Es de subrayar este
pasaje paulino porque parece calificar el nombre de Dios como “Dios
de la esperanza”. El Dios que en Jesús se ha hecho conocer plenamen-
te es el Dios que trae esperanza.
¿No es quizás ésta una seria indicación para definir también al creyente como “hombre de esperanza?”.
El “Dios de la esperanza” tiene un
doble valor significativo4: por un
lado, la expresión podría indicar
que el Dios que es profesado es el
que suscita la esperanza, es su autor; por el otro, ella expresa que
Dios es objeto de nuestra esperanza. En un caso como en el otro, se
revela la naturaleza del esperar del
creyente: pone sus ojos directamente en Dios. De todos modos, el
título “Dios de la esperanza” abre
la mente a una ulterior posible interpretación analógica: ¿el Dios de
la esperanza es también el Dios que
espera? En cierto sentido, es bueno
poder verificar esta dimensión. Ella
dice que Dios mismo espera el
cumplimiento de su creación y “espera” que la salvación donada en
Cristo y realizada por la muerte sacrifical del Hijo tenga un resultado
lo más universal posible. Si “Dios
espera”, por ningún motivo a nadie
se le puede quitar la fuerza y la posibilidad propias de la esperanza.
S.E. MONS. RINO FISICHELLA
Obispo Auxiliar de Roma
Rector Magnífico de la
Pontificia Universidad Lateranense,
Santa Sede
Notas
1
R. GUARDINI, Le età della vita, Milano
1986, 11.
2
Cfr., ibidem, 59.
3
B. PASCAL, Pensieri, 168.
4
Cf. J. GALOT, Il mistero della speranza,
Assisi 1971, 39-43.
91
DOLENTIUM HOMINUM N. 67-2008
IGNACIO CARRASCO DE PAULA
2.4 Responsabilidad hacia el anciano enfermo
1. Premisa
La responsabilidad es un concepto complejo de marcado contenido
jurídico y moral. Presupone dos
elementos que en apariencia se
contradicen. De hecho, por un lado
somos responsables cuando tenemos un deber o una obligación que
cumplir, independientemente si dicha obligación haya sido tomada de
modo voluntario o por coherción.
Tenemos como ejemplo el deber de
emplear palabras verdaderas. Por el
otro, se considera responsable sólo
al sujeto que cumple su deber porque él decide actuar o el modo concreto de hacerlo: ningún otro puede
poner en su lengua las palabras que
pronuncia, sean ellas verdaderas o
falsas. Por esto, una persona responsable es la que debe dar razón
de sus palabras y de sus acciones, y
la responsabilidad no es otra cosa
sino la convicción de tener que responder antes o después de lo que ha
hecho y/o de lo que no ha hecho pero que tenía el deber de hacer.
Deber y libertad son, pues, dos
elementos que constituyen la responsabilidad. Por tanto, ellos son la
llave de lectura fundamental si, teniendo que hablar de la responsabilidad hacia el anciano, no se quiere
caer en un fácil moralismo sino
captar la real densidad antropológica del tema y las implicaciones morales en el plano individual y social.
Hablar de responsabilidad entre
el agente sanitario y el enfermo anciano significa lo siguiente:
1) reconocer la identidad humana
de ambas personas, porque sólo un
ser humano – una persona – puede
pretender un derecho que se convierte en deber para el otro;
2) admitir que entre los dos existe una relación de necesaria dependencia;
3) aceptar que dicha relación no
es algo simétrico: está claramente
balanceada a favor del sujeto dependiente: son los ancianos enfer-
mos que tienen necesidad del médico y no lo contrario;
4) el futuro de la relación recae
sobre todo en el agente sanitario, en
quien está realmente libre, que es
capaz de elegir, puede dedicarse,
etc., mientras que el anciano se encuentra cada vez más limitado e incapaz de proveer por sí mismo y es
precisamente por esto que tiene necesidad de ayuda.
Tratemos de ver de que modo estas consideraciones entran en el tejido de las profesiones sanitarias, si
las responsabilidades que constituyen el corazón también de la ética
médica actual nacen de una excelente pedisposición filantrópica, de
un no bien especificado sentido de
solidaridad, o brotan de algo más
profundo – más ontológico – como
p.e. la identidad misma de la profesión sanitaria, el encuentro entre deber/libertad, deber y libertad por nada abstractos sino medidos por la
naturaleza de los dos sujetos que los
ponen en juego, agente sanitario y
paciente.
Dado que las reflexiones que hemos presentado hasta ahora se pueden transferir a todos los enfermos
– la enfermedad crea forzadamente
una necesidad y por tanto una dependencia – deberíamos estar atentos para poner en primer plano la
singularidad del anciano paciente o
del paciente anciano.
2. Profesiones sanitarias y
responsabilidad
Cada vez más, las profesiones sanitarias están llamadas a ocuparse
de una población anciana que crece
continuamente, un fenómeno que,
con respecto al pasado, es favorecido – como lo han puesto en evidencia otros autorizados ponentes – por
la reducción de acontecimientos
agudos fatales, por las mejores condiciones de salud y de vida, etc. El
aumento de la expectativa de vida
está acompañada por una mayor incidencia de la enfermedad, por el
aumento de la incidencia de patologías crónicas, por diferentes grados
de discapacidad y, por tanto, globalmente por una mayor necesidad de
asistencia sanitaria. Se calcula p.e.
que en los próximos decenios aproximadamente un cuarto de los pacientes con más de 85 años sufrirá
cierta forma de demencia, de otras
enfermedades crónico-degenerativas o de discapacidades que derivan
de ictus, de accidentes incluso domésticos, de la depresión, etc.
En fin, hay que acostumbrarse a
la idea de que junto a la tendencia
hacia el progreso, hacia un mayor
bienestar, si no se aplican soluciones radicales – espero que dicha
eveniencia no suceda nunca – no
faltará por lo menos una contra-tendencia y es aquella de caminar hacia una sociedad con personas cada
vez más dependientes por razones
de su edad o de su enfermedad.
Contemporáneamente, parece que
disminuyen las razones para asumir
responsabilidades ya que los vínculos espontáneos – p.e. familiares –
se vuelven raros y los que nacen por
elecciones individuales – voluntariado, actividad profesional pagada,
etc. – se revelan insuficientes. Así el
único sostén seguro de la relación
con el sujeto dependiente sigue
siendo la humanidad, el convencimiento de compartir una naturaleza
común, de pertenecernos uno a
otro.
Queda fuera de discusión que la
medicina alcanzará nuevas conquistas, quizás los ancianos de mañana serán inmunes a la diabetes y a
los tumores, pero no es irracional
pensar que la vida tendrá siempre
un término y, poco a poco, según
como nos movamos hacia adelante,
conoceremos nuevas enfermedades, nuevas discapacidades, en fin,
otras formas de dependencia, otros
enfermos ancianos.
92
El problema de importancia ética
que acompaña esta perspectiva es
precisamente el de la responsabilidad, ya que en estos últimos términos es donde se juega desde ya el
futuro de las no raras agresiones a
la dignidad personal que los ancianos, especialmente si están enfermos o particularmente vulnerables,
pueden sufrir en los actuales sistemas de cura y de asistencia (hospitales, larga permanencia, residencias sanitarias…). Es la responsabilidad que decidirá como desaparecerán o por lo menos disminuirán
las actuales protestas con respecto a
la asistencia a la persona anciana,
en particular en las estructuras predispuestas oportunamente pero no
raramente insuficientes desde el
punto de vista del respeto y de la
sensibilidad por la condición del
anciano.
En efecto, los problemas referentes a los seres humanos dependientes – ancianos o no – podemos
afrontarlos sólo de dos modos alternativos: o con responsabilidad o
con irresponsabilidad.
Responsabilidad: se da cuando se
asumen estos cuatro hechos: 1) eres
uno como yo; 2) pero ya no puedes
ir adelante solo; 3) nos hemos encontrado precisamente por esto; 4)
no te echo en cara tu dependencia,
antes bien, asumo libremente mi tarea como tu aceptas la tuya.
Irresponsabilidad: tiene lugar ya
con la negación de uno solo de los
hechos arriba citados. Sin embargo,
es bueno recordar un fenómeno particular: por lo general, se inicia con
el rechazo a tener cierta responsabilidad hacia el otro, pero con el pasar
del tiempo se termina negando o ignorando que el otro es un otro yo:
esto libera de toda responsabilidad
de modo total y aparentemente sin
dejar huellas.
En nuestro caso – anciano enfermo – la respuesta irresponsable se
detiene por ahora en el cuarto o tercer escalón: no contamos con una
verdadera relación de responsabilidad. Con el recién nacido, el prematuro y sobre todo el feto, nuestra sociedad ha ido más adelante, hasta el
punto de negar el reconocimiento
de su naturaleza humana.
Precisamente de la experiencia
que proviene del diagnóstico prenatal, hemos certificado que la respuesta irresponsable al sujeto dependiente tiene dos caras: una soft,
LA PASTORAL EN EL CUIDADO DE LOS ENFERMOS ANCIANOS
Me parece casi inútil aclarar que
todo lo dicho hasta ahora es compatible con el hecho de que las carencias existenciales ordinariamente se
deben a la carencia de personal “calificado” y a la falta de recursos
económicos empleados en este ámbito: estos factores, especialmente
cuando se combinan entre ellos,
pueden conducir fácilmente a situa-
no tanto a la responsabilidad de las
personas o de las instituciones, en el
sentido fuerte que he presentado antes, sino más bien a lo que se podría
denominar el problema del estatuto
de la geriatría, hoy.
El cuidado de la persona anciana
es una actividad seguramente compleja y requiere empeño, tanto desde el punto de vista médico, como
de aquel existencial y ético. Desde
el punto de vista médico, la edad
adelantada se caracteriza por reducidos recursos físicos y mentales en
general con respecto a los de la
edad joven adulta, por una mayor
vulnerabilidad a las agresiones de
las enfermedades y tiempos de convalescencia más prolongados. Los
diagnósticos pueden resultar más
difíciles porque los síntomas se presentan de modo vago y a menudo
hay situaciones de comorbilidad.
ciones asistenciales que no son capaces de responder adecuadamente
incluso a las necesidades más esenciales como, por ejemplo, una praxis justa, en la alimentación, en la
higiene y en la asistencia básica en
general, causando de este modo
aquellas mortificaciones de la dignidad de la persona anciana que lamentamos cada vez con más frecuencia.
Por más difícil que aparezca entender cual es el alcance del fenómeno, ciertamente representa hoy
el problema global para garantizar a
la persona anciana el estándar adecuado de atención.
Sin embargo, considero que este
tipo de problemas cotidianos lleven
Además, el vínculo estrecho existente entre edad y manifestaciones
clínicas a menudo hace difícil distinguir entre la existencia de una alteración patológica y los cambios
fisiológicamente vinculados con la
edad. Estos factores comportan juntos la dificultad para identificar el
nivel adecuado de intervención en
el paciente.
La complejidad de las problemáticas médicas del anciano y, por
consiguiente, el elevado grado de
profesionalidad que se requiere en
este ámbito, podrían hacernos pensar que la medicina del anciano es
tenida en mucha consideración. En
cambio, lo que ocurre es que las especialidades geriátricas gozan in-
te ignoro, no se quien eres; otra
hard, descartada con horror por la
mayoría; la soft lamentablemente
no: ignorar, abandonar, excluir,
marginar, con respecto a los ancianos enfermos, son verbos muy presentes en las páginas de crónicas de
los periódicos.
3. El estatuto de la medicina
geriátrica, hoy
93
DOLENTIUM HOMINUM N. 67-2008
merecidamente de poco prestigio
entre los médicos, diferenciándose,
por ejemplo, de la cardiocirugía, de
la trapiantología o de la neurología.
Aunque indirectamente, este hecho
refleja el grado de consideración
que el enfermo anciano recibe de
parte de la medicina, de los servicios sanitarios y, más en general, de
parte de la sociedad.
Debemos subrayar que por lo
menos una parte de las dificultades
que encuentra el cuidado del anciano se debe a los pocos recursos invertidos y esto contribuye ulteriormente a alejar de esta área a médicos, enfermeros y a todo el personal
sanitario que, como es comprensible, está mayormente atraido por
otros sectores de la medicina donde
más fácilmente se obtienen gratificaciones profesionales. A esto podríamos añadir un aspecto cultural
precisamente de la profesión médica, cuya prioridad principal siempre ha sido la vida de las personas,
mientras no se reconoce casi ningún significado heroico al “simple”
ocuparse de una persona anciana
enferma. No se si un día veremos
en la TV una serie centrada en estos
temas.
Por tanto, podemos afirmar que
el cuidado de la persona anciana
ciertamente no representa hoy una
prioridad de la medicina, no obstante que estos pacientes presenten a
menudo una real indicación médica
al tratamiento.
4. Construir la responsabilidad
hacia el anciano enfermo
En cambio ¿cuál es la responsabilidad que la medicina tiene hoy
con respecto al anciano enfermo?
La pregunta se ha planteado y se
volverá a plantear en las tres jornadas de esta conferencia internacional. Hemos escuchado respuestas
autorizadas y pertinentes. Por esta
razón, entre las que considero más
adherentes al análisis presentado en
la primera parte de mi ponencia,
me limitaré a indicar dos, dos responsabilidades o dos tareas de las
cuales los médicos deberíamos dar
cuenta por lo menos a la historia.
[Pero permítanme una observación: no sólo el anciano enfermo es
un sujeto dependiente, también lo
es el médico: depende de sus maestros, es dependiente de la sociedad,
dependiente de las demostraciones
y de la experiencia de responsabilidades que han venido o no han venido al encuentro de sus necesidades. La ley y la moral generalmente entienden por responsabilidad un
hecho personal, probablemente en
homenaje a la libertad de la persona, pero sabemos que hay muchos
hilos muy sutiles, invisibles, que
unen esta extraordinaria e inmensa
familia que es la humanidad. Pero
retomemos el hilo de nuestro discurso].
La primera responsabilidad no
puede ser otra sino el respeto a la
dignidad y autonomía del paciente
anciano, es decir el reconocimiento
de aquella primera afirmación que
hemos citado antes. De hecho, frente a alguno que manifiesta abiertamente su radical dependencia, la
respuesta inmediata debería ser: tú
eres uno como yo, siempre y en todo caso tú eres una persona, tú mereces ser estimado incondicionalmente por mí.
¿Por qué esta insistencia sobre el
paciente anciano?
Ciertamente porque en la condición de vida del anciano – se piense
en la demencia – es donde se manifiesta un elevado grado de dependencia, pero aún más porque nos
encontramos frente a una naturaleza humana transtornada en un proceso irreversible que se va disminuyendo antes y borrando luego, uno
después del otro, los signos de humanidad que hasta ese momento
protegían su dignidad.
Dignidad e independencia son
dos aspectos conexos entre sí: un
modo de ofender la dignidad del paciente es seguramente tratarlo como
sujeto no autónomo; sin embargo,
con frecuencia se agrede la dignidad del paciente incluso con violaciones de la discreción y, más en general, con una relación que no está
atenta a las reales necesidades y deseos del paciente.
Con frecuencia el anciano experimenta, incluso en ausencia de una
enfermedad, una progresiva pérdida de la autonomía y de la propia
independencia, que casi siempre, al
menos al inicio, causa en el sujeto
interesado (pero no raramente también en la mirada de las personas
que lo circundan) una amenaza a la
percepción de su dignidad. En algunos casos, como por ejemplo en
las demencias, la pérdida de auto-
nomía y de independencia puede
caminar con una progresión tan rápida, que la persona afligida y sus
familiares y conocidos, no tienen el
tiempo de adaptarse a la nueva situación. A menudo, cuando aparecen alteraciones de tipo mental, a la
persona se le considera, a través de
las actitudes y hasta con las palabras, como un sujeto que ya no es
útil, en el que ya no es posible confiar, incluso sin autocontrol, y como si fuese un niño.
La pérdida de indudable gravedad es precisamente la autonomía
que, contemporáneamente, es la
fuente principal de dependencia.
Vale siempre el aforismo de la ética
médica: sí a la ayuda no a la sustitución. El paciente no tiene necesidad de que los demás reconozcan su
derecho a la autonomía: ese derecho le pertenece por naturaleza y no
se puede borrar, aunque casi no
pueda demostrarlo con los hechos.
Su autonomía escondida por la vejez y por la enfermedad, no tiene
necesidad de ser ni ignorada ni sustituida por la autonomía de otros, sino sólo aceptada y ayudada. En este
contexto de cuidado el agente sanitario deberá desarrollar un sentido
fuerte de compromiso moral frente
a las necesidades del otro y precisamente teniendo en cuenta esta toma
de responsabilidad cada vez deberá
sostener al ser humano viejo y enfermo que en ese momento depende
de sus cuidados. Hay algo de verdad en el dicho de que la mirada del
otro puede convertirse en el espejo
menos objetivo y más despiadado
que existe en el mundo. En cambio,
es siempre verdad que cuando un
enfermo logra poner la mirada en la
mirada del doctor no ve su proprio
rostro sino el proprio “valor”, es decir si él es todavía alguien que merece estima.
La segunda responsabilidad se
refiere a la efectiva respuesta a la
necesidad que genera la patología y
el envejecimiento. En el cuidado al
anciano ciertamente hay la dificultad de identificar el nivel clínico
adecuado de modo que se eviten los
excesos en el tratamiento – que
pueden llegar a impedir una muerte
serena – así como también un insuficiente nivel de asistencia – la renuncia a tratamientos (sobre todo
visitas especialísticas y las intervenciones de rehabilitación) resulta
en efecto una actitud bastante fre-
94
LA PASTORAL EN EL CUIDADO DE LOS ENFERMOS ANCIANOS
cuente, favorecida ya sea por un difundido pesimismo de los médicos
hacia la persona anciana (en la actualidad, casi un estereotipo de la
medicina), o como muchas veces se
ha dicho, por los escasos recursos
disponibles en este ámbito.
En lo que se refiere a la decisión
médica y a la identificación del justo nivel de cuidado, las mayores dificultades se refieren a las decisiones en las fases finales de la vida,
cuando a menudo los familiares insisten para que se aplique o se remuevan las intervenciones intensivas; en esta situación puede resultar
más difícil para el médico decidir
Es obvio que entre los objetivos
asignados a mi ponencia no está el
problema de la suspensión o del
rechazo de los medios de sostén
vital. Además, es una cuestión que
se plantea sobre todo en otros contextos.
Asimismo, he evitado un planteamiento ya de moda cuando se habla
de responsabilidad en el campo de
la salud y que consiste en el encaminar un proceso unidireccional en
la búsqueda de uno o más culpables
o mejor aún si se puede hacer de
ellos un chivo expiatorio. La responsabilidad de estructuras, de instituciones e incluso sólo de organi-
en vez de abstenerse de otras intervenciones para permitir que el paciente tenga una muerte serena, a
veces solicitada por el mismo paciente.
Quizás es más frecuente el riesgo
de despreocuparse o de dejar que se
vaya demasiado precozmente a un
paciente porque es anciano, sin embargo es también posible caer en el
exceso opuesto de un tratamiento
que ya no es razonable, que condena al pobre paciente a pasar de las
manos de un médico a las de otro,
sin obtener un beneficio real. La
identificación de la decisión justa
entre una prolongación excesiva de
los tratamientos y una interrupción
demasiado precoz permanecerá de
todos modos el eterno conflicto de
la medicina, sobre todo de la medicina del anciano.
zación de la sanidad es un problema
que va mucho más allá de las categorías morales, ya que remiten a
factores de tipo económico, social,
cultural, político e incluso religioso.
Todavía aquí se habla de una responsabilidad en parte convencional,
en cierto sentido arbitraria, que sería necesario tratar no tanto como
una exigencia de la naturaleza humana sino como una condición requerida por el bien común en un determinado lugar y momento de la
historia.
Me detengo aquí y concluyo añadiendo algunas breves consideraciones:
1) Un problema que el agente sanitario está llamado a afrontar hoy
con urgencia es levantar el estándar
del cuidado brindado a la persona
anciana. La calidad de la asistencia
sanitaria al anciano no se debe referir sólo a factores estructurales
– que de todos modos son importantes – sino a la responsabilidad individual del agente en el sentido y
con la importancia que creemos haber ilustrado.
2) El reto más grande para el
agente sanitario, hoy, más que la
identificación del nivel justo de cuidado para el paciente anciano enfermo, es reconfirmar la importancia
de la persona anciana como sujeto
de la comunidad humana que tiene
pleno derecho aunque aparentemente sólo recibe sin ofrecer nada.
3) El reconocimiento de la persona anciana como sujeto con pleno
título y la calidad de la relación son
los aspectos clave de la asistencia
sanitaria al anciano enfermo que la
medicina geriátrica contemporánea
ha redescubierto y asumido.
4) La responsabilidad moral del
agente sanitario, diferentemente de
aquella jurídica, no se mide tanto
por las capacidades técnico-profesionales sino por la condición de
dependencia del enfermo anciano,
por las necesidades de un ser humano afecto quizás irreversiblemente
de la vejez y la enfermedad.
5) Bajo muchos perfiles, la formación médico-asistencial no está
suficientemente preparada hoy para
afrontar el cuidado de la persona
anciana enferma, con obvias repercusiones en el grado de calidad de
la asistencia sanitaria. Asimismo, la
superespecialización de la formación médica aleja cada vez más a
los futuros agentes sanitarios de las
capacidades para afrontar y administrar las complejidades de los
cuadros clínicos con patología múltiple, típicos del anciano. Una mayor atención en el ámbito de la formación profesional a los problemas
y a las cracterísticas de las personas
ancianas no puede tener sino un
efecto positivo en la actitud de los
agentes sanitarios y sanar aquella
situación de marginación que la
persona anciana fácilmente sufre
hoy a nivel social, familiar y también médico.
Mons. IGNACIO
CARRASCO DE PAULA
Canciller de la Pontificia Academia
para la Vida
Director del Instituto de Bioética,
Universidad Católica
del Sagrado Corazón,
Roma
95
DOLENTIUM HOMINUM N. 67-2008
3. Diálogo interreligioso sobre
los enfermos ancianos
ABRAMO ALBERTO PIATTELLI
3.1 Perspectiva hebrea
Para un Rabino, afrontar las diferentes problemáticas vinculadas
con la condición del anciano, sobre todo en la época en que nos encontramos, significa también encontrarse ante una complejidad de
problemas, cada uno de los cuales
merecería que fuese tratado singularmente.
En efecto, tenemos problemas
referentes a la psicología del envejecimiento así como a la tendencia
prevaleciente de marginar al anciano del tejido social, despreciando
la experiencia, la sabiduría y las
posibilidades laborales de las personas en edad adelantada. Apenas
alcanzada la edad de la jubilación
se ofrece al jubilado algún regalo
por los servicios prestados y a los
que ofrecen dicho don ya no les interesa más nada.
La soledad, la posibilidad de llenar la jornada con encuentros con
otras personas o encontrar alguna
cosa que hacer se convierte en una
angustia para el anciano que de este modo envejece cada día más.
En la actividad asistencial hacia
sus miembros también la comunidad hebrea debe afrontar estos problemas. Llena de actualidad resulta la invocación del salmista: “No
me abandones ahora que estoy
viejo, no me dejes ahora que mis
fuerzas me abandonan”.
De todos modos, lo que debemos hacer es seguir las líneas fundamentales de la tradición para lograr de ellas comportamientos y
sobre todo la motivación.
En la tradición hebrea, la relación con las personas ancianas se
desarrolla en dos directrices: por
un lado se dirige la atención al respeto que se debe a las personas an-
cianas y, por el otro, las formas de
asistencia que estamos llamados a
dispensar a estos individuos.
La fuente bíblica fundamental
de la que se deduce como cada
persona debe respetar a la persona
anciana está constituida por el texto que encontramos en el famoso
capítulo de la santidad del Levítico: “Ponte en pie – se afirma – ante las canas y honra el rostro del
anciano” (19, 32). Y añade como
sello: “Teme a tu Dios. Yo Yahvéh”
(ibid.).
Es interesante notar que el personaje sobre el cual habla el texto
bíblico se identifica con el sabio, el
que sabe. Mediante una exegesis
anagramática, el zaken – el anciano – se convierte en ze shekanà
chochmà, es decir, aquel que ha adquirido la sabiduría. El anciano es
identificado con la persona sabia y
viceversa. La sevà – la canicie – una
venerable edad, según Proverbios
(16,3): “Y en el camino de la justicia se la encuentra”, es decir, se trata de aquella madurez de la sabiduría que se adquiere a través del estudio y la experiencia de vida. A estas
personas nosotros debemos tributarles honor y respeto.
El defecto más común que podemos encontrar en la persona anciana es la amnesia. En la ética hebrea
se insiste con un fuerte llamado a
no ridiculizar al maestro que eventualmente no recordase algo de su
estudio e investigación. De hecho,
se recuerda que en la famosa Arca
Santa, de bíblica memoria, estaban
las Tablas de la Ley y los fragmentos de las primeras Tablas que
Moisés recibió de manos de Dios
en el monte Sinaí. La estima y el
honor reservado al anciano-sabio
deben estar acompañadas por el
esfuerzo de no marginar al anciano
que, antes bien, debe seguir siendo
considerado como parte integrante
tanto de la familia como del tejido
social.
En un pasaje del Eclesiastés en
el que de algún modo se exalta la
vejez, se afirma: “Todo esto tengo
visto al aplicar mi corazón a cuanto pasa bajo el sol” (8,9). Estas palabras indican que la sabiduría que
se logra gracias a la experiencia de
la vida se derrama con benevolencia en las generaciones sucesivas.
Pero lamentablemente la vejez no
siempre es una condición alentadora. La mayor parte de las veces
es síntoma de debilidad, de enfermedad y de decaimiento físico y
psíquico. Recordémonos la descripción que el Eclesiastés hace de
la vejez: “Acuérdate de tu Creador
96
en tus días mozos, mientras no
vengan los días malos, y se echen
encima años en que dirás: ‘No me
agradan’; mientras no se nublen
el sol y la luz, la luna y las estrellas, y retornen las nubes tras la
lluvia; cuando tiemblen los guardas de palacio y se doblen los guerreros, se paren las moledoras, por
quedar pocas, se queden a oscuras
las que miran por las ventanas, y
se cierren las puertas de la calle,
ahogándose el son del molino;
cuando uno se levante al canto del
pájaro, y se enmudezcan todas las
canciones. También la altura da
recelo y hay sustos en el camino,
florece el almendro, está grávida
la langosta, y revienta la alcaparra“ (12, 1-5).
Pero grande y tenaz es la confianza que se dirige hacia la persona anciana si R. Simeón hijo de
Eleazar repetía que si un anciano
te dice ‘destruye’, mientras un joven te dice ‘construye’, también
destruye, ya que la destrucción del
anciano es siempre una construcción y viceversa para el joven
inexperto.
Según la Escritura, el servicio de
los levitas en el Tabernáculo estaba limitado por la edad: hasta los
cincuenta años desarrollaban su
actividad, seguidamente eran reabsorbidos por los asuntos familiares
(ver Números 8, 25).
LA PASTORAL EN EL CUIDADO DE LOS ENFERMOS ANCIANOS
En la sociedad hebrea, desde los
tiempos más remotos, el anciano
era circundado con particular atención y preocupación. Tenía un lugar importante en la familia y en la
sociedad. Ese ‘consejo de los ancianos’ que numerosas veces recurre ya sea en el texto bíblico como
en las tradiciones sucesivas, ciertamente no debía constituir sólo un
consentimiento coreográfico y de
honor. Del mismo modo, también
su colocación en la familia se podía
asimiliar en todo y por todo a la relación habida con los progenitores.
La organización comunitaria hebrea siempre se ha encargado de
las necesidades del anciano; a esta
figura se han extendido aquellas
formas de solidaridad previstas
desde los tiempos bíblicos para
con la viuda, para el huérfano y para el necesitado en general.
Es interesante hacer sobresalir
que a partir del alto medievo encontramos decisiones tomadas por
los órganos comunitarios que tienden a ayudar a las personas ancianas. Las particulares condiciones
de diáspora de los hebreos hacían
que las frecuentes persecuciones
llevaran a la disolución del núcleo
familiar de modo que las primeras
que sufrían eran precisamente las
personas ancianas, las más dispuestas al sufrimiento y a la discapacidad. Se trataba de asegurar al
anciano necesitado de ayuda la
asistencia y sobre todo la seguridad para poder continuar la observancia religiosa, respetar toda forma de vida hebrea y sobre todo no
correr el riesgo de ser sustraido engañosamente a la fidelidad a la fe
de los padres. Es así que, sobre todo a partir del siglo XVIII, nosotros vemos surgir estructuras bien
definidas y adecuadas para ofrecer
hospitalidad y asistencia a los ancianos en varias comunidades de
Europa.
En una época como la nuestra en
que el envejecimiento generacional se ha convertido en un gran
problema actual, en una época en
que la marginación de cada individuo débil y del anciano en particular constituye una realidad visible
por todos, la atención por el anciano es un problema que se refiere a
cada miembro de la sociedad, y no
sólo porque cada uno, gracias a la
voluntad de Dios, está destinado a
pasar por esta edad. Entonces las
palabras bíblicas, según las cuales
“Ponte de pie ante las canas”, imponen el deber no sólo moral de
atención al anciano y de organizar
toda intervención a favor de él.
Prof. ABRAMO ALBERTO
PIATTELLI
Rabino Jefe de la
Comunidad israelita de Roma
97
DOLENTIUM HOMINUM N. 67-2008
MIGUEL ÁNGEL AYUSO GUIXOT
3.2 Punto de vista islámico
1. Introducción
También para los musulmanes el
mundo no es fruto de la casualidad
ni de la necesidad sino de un proyecto maravilloso en el que Dios tiene
el secreto, porque El es origen y fin.
Los verdaderos creyentes musulmanes, por tanto, tienen el deber de hacer lo posible para que el mundo logre y corresponda perfectamente a la
finalidad para la cual Dios lo ha creado; en efecto, se trata de un proyecto dinámico en el que Dios, libremente y con amor, ha decidido recurrir a la colaboración del hombre.
De aquí deriva que el creyente
musulmán, como “vicario” de Dios
en la tierra, está llamado a someterse
a El, está invitado a defender y a
custodiar la dignidad humana y, en
primer lugar, está la “dignidad de la
vida” que es preciso custodiar y preservar desde el nacimiento hasta la
muerte
En su aventura humana el musulmán se siente sobre todo responsable para defender la dignidad de sus
hermanos. Evidentemente, esto lo
lleva a tener el máximo cuidado de
los enfermos en el absoluto respeto
de las funciones biológicas de su
cuerpo1, consciente de que la enfermedad forma parte de la existencia
humana y, como tal, también de
aquella economía general del universo que en el Islam es considerado
como extremamente equilibrado.
Para los musulmanes Dios ha previsto los cuidados para toda enfermedad, como lo podemos deducir de
una afirmación del Profeta Mahoma: “Dios nunca ha enviado una
enfermedad sin enviar su remedio”2.
De aquí el atento cuidado a las personas ancianas.
2. Los fundamentos:
Honrar a los padres – Cuidado
a los enfermos
En todas las tradiciones culturales
y religiosas, la invitación a honrar a
los ancianos es considerada como
una obligación universal. Este extraordinario valor ético hay que dirigirlo tanto al anciano/a, como a
quien lo acompaña, asiste y visita.
De modo que, frente a la enfermedad y al atardecer de la vida,
también el Islam propone mensajes
de Dios y del profeta muy hermosos
y concisos sobre la forma como debe actuar el creyente. Presento seguidamente alguna cita ilustrativa y
simbólica lograda de las dos fuentes
principales del Islam, es decir, del
Corán y de la Tradición islámica
(Sunna).
En el Corán, el Libro Sagrado de
los musulmanes, dice Dios:
«Tu Señor ha dispuesto: ‘No adoraréis a nadie fuera de El; trataréis
a vuestros padres con generosidad;
si uno de ellos o los dos llegan a la
vejez a tu lado, no les digas:
“¡Uff!”, ni los recrimines. Háblales
con palabras generosas. Extiende
sobre ellos, por misericordia, el ala
de la humildad y di: ‘¡Señor mío! Sé
misericordioso con ellos de la misma manera que ellos lo fueron cuando me criaron siendo pequeño’»3.
En la Tradición islámica, que
contiene los dichos y los hechos del
Profeta Mahoma, podemos encontrar numerosas tradiciones o hadiths
en las que se hace también una referencia explícita a los enfermos. Un
solo ejemplo: según Abu Hurairah
(que Dios sea contento de él), el
Mensajero de Dios (Paz y Bendiciones sean con él) dijo:
«“Los derechos del musulmán
sobre el musulmán son seis”. Uno
dijo: “¿Y cuáles son, oh Mensajero
de Dios?” El respondió: “Cuando
lo encuentras, salúdalo; cuando te
invita, acepta su invitación; cuando
tiene necesidad de consejo, aconséjalo; cuando estornuda y alaba a
Dios, dile: Dios tenga misericordia
de tí; cuando está enfermo, visítalo
y cuando muere, participa en su funeral”»4.
Es claro, por tanto, que para el
verdadero creyente musulmán, el
cuidado de los padres, especialmente ancianos, como también la visita
y el cuidado de los enfermos son
verdaderas obligaciones morales,
recomendaciones de Dios y del Profeta del Islam.
3. Algunas actitudes: respeto,
paciencia y aceptación del
sufrimiento
El verdadero creyente musulmán
está llamado constantemente por
Dios y por la Tradición a interesarse
de quien se encuentra en una situación de necesidad. Por tanto, la visita a los enfermos aparece como muy
recomendada por Dios, que derramará innumerables bendiciones tanto hacia el enfermo, como hacia
aquel que lo visita. La actitud del
creyente frente al misterio del sufrimiento humano se debe basar en el
respeto, la paciencia y la aceptación
serena de su situación.
El respeto a la vida
y el respeto hacia los enfermos
En primer lugar, el respeto a la vida. De hecho, el Profeta Mahoma
manifestó el elevado valor que el
98
musulmán debe dar a la vida que es
segundo al cumplimiento de la voluntad divina. Dice el Profeta:
«Absolutamente ninguno de vosotros desee la muerte luego de un
daño que le ha afectado. Y si no
puede menos que hacerlo, entonces
diga: Señor, tenme en vida mientras
la vida es un bien para mí, y hazme
morir si para mí mejor sería la
muerte»5.
Luego, el respeto hacia el enfermo, a través de la intercesión y el
cuidado. En efecto, el verdadero
creyente musulmán, cuando visita a
un hermano o a una hermana que están enfermos, es invitado a interceder ante Dios por él/ella. Según otro
hadith, durante una visita a un
miembro enfermo de su familia, el
Profeta (Paz y Bendiciones le sean
dadas), tocó con la mano derecha al
enfermo y suplicó:
«¡Oh Dios! ¡Señor de la humanidad! ¡Haz desaparecer de él esta dificultad y cúralo! Tu eres el Grande
Médico. No hay curación sino a través de tí... »6.
No hay duda que el Islam invita
abiertamente para tratar con dignidad y amor a los padres y a los ancianos enfermos. Esta dignidad y
honra en edad adelantada es solicitada por Dios que en el Corán recuerda nuestra naturaleza débil:
«Dios es quien os ha creado débiles; luego, después de la debilidad,
os ha dado la fuerza; después de la
fuerza os dará la debilidad y canicie. Crea lo que quiere. El es el Omnisciente, el Todopoderoso»7.
La paciencia
En segundo lugar, la paciencia.
Otro aspecto que caracteriza al cre-
LA PASTORAL EN EL CUIDADO DE LOS ENFERMOS ANCIANOS
yente musulmán es aquel de la paciencia (al-sabr), que va unido al
mismo término de “sumisión”
(islâm): uno se abandona a Dios por
la sumisión y la resignación a su voluntad. Así, la paciencia-resignación8 lleva al verdadero creyente a
un estado de paz y de serenidad, por
tanto a la virtud (al-birr), aprendiendo a aceptar igualmente cada situación, sea ella buena o mala, a re-
signarse a la enfermedad como a la
necesidad porque ser paciente es
una ganancia, y lamentarse no ayuda en nada.
como parte de su experiencia religiosa y de este modo daba una visión positiva a la misma enfermedad, afirmando: «Sí, por cada sufrimiento padecido por el musulmán,
Dios le borra sus errores; caen como
las hojas del árbol»10.
4. Un testimonio
Aquí es preciso recordar la experiencia del jeque Mahmoud
Hammâd Shuayda, imâm de la Gran
Mesquita de Roma, que murió en el
mes de mayo de 2006 en el hospital
Fatebenefratelli donde había sido
internado por una grave enfermedad. Los testimonios sobre su serenidad y paciencia frente al sufrimiento y a la muerte han sido importantes, así como también ha sido
grande el acompañamiento de los
creyentes musulmanes a su cabecera. Además, la solidaridad y el sincero pésame de musulmanes, hebreos y cristianos ante su muerte han sido un testimonio evidente de la importancia que los creyentes de las
diferentes tradiciones religiosas dan
a la vida y a la toma del sufrimiento
y de la enfermedad con serenidad y
paciencia11.
La aceptación serena
del sufrimiento
5. Algunas virtudes
hacia los enfermos
En fin, la aceptación de su propia
situación de sufrimiento. El sufrimiento está en el corazón de cada
vida humana, y las reacciones tradicionales en la prueba se concentran
precisamente en la paciencia-resignación del creyente que dirá con facilidad: “¡Sea alabado Dios! El hace
lo que quiere; acepto con paciencia
lo que El ordena; la resignación es la
llave del Paraíso. Dios está con los
pacientes (Allâh ma‘ al-sâbirîn); es
necesario alabarlo en el bien y en el
mal”. La perfección para el musulmán sensato está, resignándose al
sufrimiento, en alabar a Dios que lo
hace sufrir, en reconocer su omnipotencia divina y, en el más alto grado
de sufrimiento, repitiendo: al-hamdu lillah! (¡Dios sea alabado!)9.
De este modo, en su resignación
en el momento de la prueba, que el
creyente musulmán encontrará consolación, porque soportar con paciencia la prueba expía las faltas y,
por tanto, perdona las deudas. De
hecho, el Profeta vivía las pruebas
Un teólogo musulmán clásico,
al-Ghazâlî, en su gran Compendio
sobre las ciencias religiosas12, dedica un capítulo a los derechos y deberes para con la propia familia.
Refiriéndose a una serie de hadiths
del Profeta, entre otros afirma que
la virtud más excelente es la de visitar a los propios familiares aunque ellos no se hubiesen preocupado por tí, te hubiesen olvidado o
abandonado: «La mejor virtud es
visitar a quien te ha abandonado,
dar a quien te ha privado, y perdonar a quien ha cometido una injusticia para contigo»13.
En otro hadith se pone de relieve
la excelencia civil y moral de aquel
que respeta y honra a sus padres, la
virtud de quien supera ampliamente
incluso los deberes de culto. De hecho, dice el hadith: «Honrar a los
propios padres es mejor que la oración, que la limosna, que el ayuno,
que la peregrinación y que el jihâd
en el camino de Dios». Hay también
un hadith que va más allá y aconse-
99
DOLENTIUM HOMINUM N. 67-2008
ja honrar el recuerdo del padre continuando a amar y a visitar a los
amigos que tenía cuando era vivo:
«El respeto más excelente por el
padre es que uno siga visitando a la
familia de los amigos de su padre
después de muerto»14.
6. El diálogo interreligioso
frente a la enfermedad:
valor común,
valor compartido
Para vivir en un clima de estima y
de amistad, cristianos y musulmanes deben buscar siempre los valores comunes y compartidos a través
del diálogo interreligioso.
Frente a la enfermedad y al sufrimiento, los cristianos y musulmanes
deben servir a todos los seres humanos sin distinción y cada uno en su
individualidad más concreta porque
«el hombre en la tierra es la única
criatura que Dios haya querido para
sí mismo»15. El modo mejor de servir esta dignidad es a través de la defensa de vida. Como consecuencia,
los cristianos y los musulmanes se
interesarán sobre todo de las personas que están afligidas, mostrándoles misericordia, amor, afecto y entrega.
Con este respeto común del cuerpo y la importancia atribuida a la vida humana, los cristianos y musulmanes dan testimonio también de su
visión espiritual del hombre, el reconocimiento por los dones recibidos por Dios y la esperanza de la
«resurrección en el último día»16.
Hay que poner de relieve en particular la colaboración entre creyentes en la participación activa en
las obras específicas de asistencia
que cristianos y musulmanes han
desarrollado en el mundo. A través
de estas obras se hace un testimonio vivo al servicio de la humanidad que sufre. Hay que subrayar la
cooperación hospitalaria y de asistencia sanitaria que se ha desarrollado en todo el mundo, especialmente en los lugares menos favorables al diálogo y a la cooperación
en el servicio a la vida y contra la
enfermedad. Conocemos a muchísimas personas, cristianos y musulmanes, que atestiguan esta particular solicitud asistencial hacia los
enfermos y ancianos, entrega que
hace que nos sintamos llamados
por un solo Dios al servicio de una
humanidad única.
7. Conclusión
Gracias a los progresos en el campo de los cuidados médicos y de la
nutrición, que se han desarrollado
especialmente en el siglo XX para
mejorar la calidad de la vida, el número de las personas ancianas ha
aumentado de modo considerable.
Esto ha hecho que las Naciones
Unidas se interesaran de esta realidad que, si por un lado es fruto de
las conquistas del ser humano, por
la otra ha requerido también intervenciones particulares a partir de
1982, con el Plan Internacional de
Acción a favor de los Ancianos17 y,
seguidamente, con los principios de
las Naciones Unidas a favor de las
Personas Ancianas18. Recordemos
que el año 1999 ha sido el año Internacional de las Personas Ancianas.
Los creyentes musulmanes de su
parte, se han interesado mucho de
todas estas iniciativas de la comunidad internacional, para salir al encuentro a lo que emerge de su tradición religiosa como una obligación
moral. Quisiera representar esta
obligación a través de una historia
popular. Dice así:
«Un anciano de 80 años estaba
sentado en el sofá con su hijo de 45
años, un universitario calificado,
cuando un cuervo se detuvo en la
ventana. El padre preguntó al hijo:
“¿Qué es eso?” “Un cuervo” – respondió el hijo. Por segunda vez, el
padre preguntó: “¿Qué es eso?” “Un
cuervo” – respondió nuevamente el
hijo. Poco más tarde, el padre preguntó de nuevo: “¿Qué es eso?” El
hijo, le respondió con rabia: “¡Uff!
un cuervo! ¿No lo has entendido?”
Después de unos minutos el padre
se dirigió a su habitación y regresó a
la sala trayendo en mano un viejo
diario que había conservado desde
el nacimiento de su hijo. Se sentó,
abrió el diario y pidió a su hijo que
leyera la página que él había seleccionado. El hijo se puso a leerla y
encontró escrito lo siguiente: “Hoy
mi hijo de tres años estaba sentado
conmigo en el sofá, cuando un cuervo se ha parado en la ventana. Mi
hijo me ha preguntado por 23 veces
que fuese ese animal, y por 23 veces, sin irritación ni aburrimiento sino con gran ternura y paciencia, le
he respondido que se trataba de un
cuervo”. Moraleja de la fábula: si
tus padres envejecen, no los rechaces ni pienses que ellos se hayan
vuelto para tí un peso, mas sé afec-
tuoso y amable, manso y obediente,
humilde y generoso con ellos; y haz
de todo para mantenerlos alegres,
amados, considerados, respetados...»19.
Concluyo con una cita coránica
que me parece que cada creyente sometido a la prueba debería hacerla
propia:
«Pero, albricia a los pacientes, a
aquellos que, cuando les aflige una
desgracia, dicen: “Realmente somos de Dios y a El volvemos” – ¡Sean para ellos las bendiciones la misericordia de su Señor! ¡Esos están
en la buena senda! »20.
P. MIGUEL ÁNGEL
AYUSO GUIXOT, MCCJ
Director del Pontificio Instituto
de Estudios Arabes y de Islamística
Notas
1
Ver M. BORRMANS, Orientamenti per un
dialogo tra cristiani e musulmani, Urbaniana
University Press, Roma 1991, p. 127.
2
Ver V. VACCA, S. NOJA, M. VALLARO, Detti e fatti del Profeta dell’Islam, raccolti da alBukhârî, UTET, Torino 1982, p. 559, citado
por F. Zannini, Ahmed, il mio vicino di casa,
guida alla conoscenza dei musulmani, ISCOS
Marche Onlus, Ancona 2002, p. 274.
3
Corán 17, 23-24. Traducción de Il Corano
a cargo de Alessandro Bausani, BUR, Milano
2004.
4
Muslim, 39, 5. Ver Sahîh Muslim, Ed.
‘Abd al-Bâqî, al-Qâhira 1955-56, Vol. 4,
p.1705.
5
Ver V. VACCA, S. NOJA, M. VALLARO, op.
cit., p. 557.
6
AL-BUKHÂRÎ, 75, 1. Ver Sahîh al-Bukhârî,
Ed. Ibn Ismâ‘îl, Leiden, Brill 1862, Vol. 4, p.
49.
7
Corán, 30, 54.
8
Ver, por ejemplo, “La patience-résignation
du musulman”, en Comprendre saumon 33
(1960), 11 p.
9
Ver Jean Déjeux, “Le musulmans et le
mystère de la souffrance” en Comprendre bleu
40 (1965), p. 4.
10
Ver V. Vacca, S. Noja, M. Vallaro, op.
cit., p. 557.
11
Ver el artículo de Paolo Brogi, Corriere
della Sera, 22 mayo 2006.
12
Cf. Ghazâlî al-, Abû Hâmid, Ihyâ’ ‘ulûm
al-dîn, Dâr al-Fikr, Lubnân 1999, Volumen 2,
p.186-187.
13
Ahmad b. Hanbal, al-Musnad, V, 309.
14
Muslim, 45, 11-13.
15
Gaudium et Spes, n° 24.
16
Ver M. Borrmans, op. cit., p. 127.
17
Ver Resolución de las Naciones Unidas
37/51 del 3 de diciembre de 1982.
18
Anexa a la resolución 46/91 del 16 de diciembre de1991.
19
Sobre el pensamiento popular frente al sufrimiento, ver André Ferré, “El problema del
mal y del sufrimiento en el Islam”, en AA.VV.,
Liberaci dal male. Male e vie di liberazione nelle religioni, EMI, Bologna 1983, pp. 62-65.
20
Corán 2, 155-157.
100
LA PASTORAL EN EL CUIDADO DE LOS ENFERMOS ANCIANOS
SUKLA DEB KANANGO
3.3 Asistencia al anciano enfermo: ethos hindú
Introducción
El Hinduismo es una de las religiones más antiguas del mundo. Es
una religión y una forma de vida1.
Como modo de vida, “todo acontecimiento importante de la vida hindú debe ser santificado mediante la
observancia religiosa”. Se espera
que un hindú realice algunas tareas
y cumpla algunas responsabilidades
y deberes para consigo mismo así
como también hacia los demás, aspire a algunos objetivos en la vida
que le asegurarán el bienestar holista y persiga estos fines, según las
normas enunciadas por la religión
hinduista. Los hinduistas creen en
el renacimiento o en la reencarnación del alma y por tanto hay que
esperar que sean conscientes de las
acciones en la vida presente lo que
debería permitirles gozar de los
buenos resultados en la próxima vida si es que tuviesen que renacer.
Dado que el Hinduismo es considerado un modo de vida, el servicio a
los necesitados nunca ha sido visto
como un esfuerzo especial que hacer, sino como deber normal y natural de cada individuo. Por tanto, la
historia de esta religión debería revelar que no ha existido ningún servicio social organizado en las prácticas religiosas hinduistas. Dado
que el servicio a los necesitados es
considerado como un deber de todo
hindú, la religión imponía también
a los reyes la responsabilidad de
proteger y ocuparse de los necesitados, de los que no contaban con un
sostén en tiempos de dificultad. Fue
considerado como un deber moral
del rey. Si el rey fallaba en esto, era
considerado como inmoral y no religioso.
Principios importantes
del Hinduismo
El fenómeno del servicio a la sociedad como esfuerzo comunitario
dictado por el sentimiento religioso
se podría observar entre los hindúes
sobre todo hacia la última parte del
siglo diecinueve e inicios del siglo
veinte. Contamos también con testimonios precedentes sobre el trabajo
filantrópico realizado individualmente.
Para responder al tema que se
discute en esta Conferencia – asistencia a los ancianos enfermos – es
esencial referirnos aquí a dos principios significativos del Hinduismo. Se trata de las doctrinas del
“Dharma” y del “Chaturashram”,
que merecen ser tomadas en consideración.
Doctrina del Dharma
En el lenguaje corriente “dharma” significa religión - observancia
de las prácticas y de los deberes religiosos, así como el culto y las
cuestiones relacionadas. “Dharma”
es usado también en otro sentido:
denomina los principios éticos o
simplemente la ética. Las Escrituras
hindúes han establecido ampliamente el código ético que debe seguir un hindú en las diferentes esferas de su vida. Hay un dicho hindú
que dice: “Cualquier cosa que tú
hagas, decide de modo verdadero y
justo”. Dice el “dharma charh”
(n.d.t. secuaz del Dharma): Tu comportamiento debería reflejar que tú
estás realmente siguiendo el Dharma. En un alcance significativo el
Dharma mantiene la disciplina en la
sociedad2. Se afirma que una sociedad que no observase el código ético no podría subsistir, antes bien,
moriría pronto. La inmoralidad se
convierte en la base de esta sociedad, no tiene moralidad y no puede
esperar en un progreso verdadero.
Como ha citado Axel Michaels
“Dharma es lo que tiene junto el
mundo, lo sostiene, la eterna (sanatan) mirada, el ‘orden en la consumación’. El Dharma se aplica a los
hombres y a los animales pero también a los elementos; incluye el orden natural y estructural, la ley y la
moralidad en el sentido más amplio”3. Podríamos mencionar aquí
que Manu (el sabio), el Legislador
hindú, especificó como un individuo debería comportarse en toda esfera de la vida humana. La Escritura que contiene estas leyes es conocida como “Manusamhita”. Ambos
principios (doctrina, canon, dogma)
están contenidos claramente en esta
escritura.
Doctrina del Chaturashram
Un principio importante del
Hinduismo es que la vida se desarrolla a través de cuatro estadios y
en cada estadio el lugar de residencia del individuo es diferente. El
término hindú que está por residencia es “Ashram”. Las responsabilidades y los deberes que el individuo debe cumplir se diferencian
también según el estadio en el que
está viviendo.
Los Ashram en los cuatro diferentes estadios de la vida son llamados:
a) Brahmacharya - el primer estadio, cuando a un individuo se le
solicita residir en la residencia de
un maestro y persigue el conocimiento bajo su guía. Este es el período del estudiante.
b) Grihastha – es el estadio del
jefe de familia cuando uno espera
que un individuo se case, forme su
familia y cumpla sus deberes como
jefe de familia, como sostener y
crecer niños, mantener y asistir a
sus padres, a los demás ancianos y
parientes si es que viven juntos. En
cierto sentido, nutrir y cuidar a los
que dependen naturalmente del jefe
de familia. Por tanto, según el Hinduismo los miembros ancianos forman parte de la familia, es su lugar
justo y es el deber de los jóvenes
adultos ocuparse de ellos ya sea si
101
DOLENTIUM HOMINUM N. 67-2008
son autosuficientes o que sufren de
alguna invalidez física u otros.
c) Vanaprastha – es el tercer estadio de la vida, significa la residencia de la persona en el bosque. Esto
implica que el jefe de familia abandone la casa por sí solo dejando su
mujer confiada a sus hijos. El morará en el bosque y conducirá una vida ascética – alejado de las responsabilidades del jefe de familia.
d) Sannyasa: Es el último estadio
(cuarto estadio) donde el individuo
se convierte en un vagabundo y se
vuelve un asceta para alcanzar la realización del sí y la salvación del alma.
Una observación importante que
se debe hacer es que la religión hindú sugiere ampliamente el modo
como las personas ancianas deberían conducir su vida en la edad tardía. Salir afuera, mirar adelante y
esforzarse en realizar su persona, es
la forma como pueden alcanzar el
último estadio de libertad de todo tipo de esclavitud y la salvación. Sin
tener en cuenta algo o los ha dejado
detrás en su estadio de vida anterior,
es decir grihastha. Esto significa
estar totalmente despegado de todo
lo que es la vida de familia.
sionero de la acción injusta cuyas
consecuencias no serán ni deseables ni benéficas.
El culto y el estudio regular de
los Veda, ganarse el sustento con
medios honestos, generar y hacer
crecer a los niños, honrar a los huéspedes con una hospitalidad adecuada, respetar a los ancianos, y ocuparse de los padres y de otros parientes que viven con él, son algunos de los muchos deberes que un
jefe de fanilia debe cumplir. De hecho, en ninguna parte de la ley de
Manu (Manusamhita) encontramos
alguna mención específica sobre la
asistencia a los padres, con excepción de una referencia al hacer dones (“dana”) a los padres. La escritura proporciona detalles sobre
quien es una persona idónea para
recibir regalos y quien no.
Los padres son colocados como
milia hacia sus padres y los demás
ancianos como está escrito en el poema épico Mahabharata, el reconocido estudioso sánscrito, Sri Sukhomoy Bhattacharya Sastri Saptatirtha de Visva Barati6 mencionó que
entre todos los maestros (Gurus) los
padres son considerados superiores
y hay que referirse a ellos como
“mahaguru”. Así como los padres
se alegran de los logros de sus hijos
durante su vida, así también el bienestar de los hijos (“mangal”) está
asegurado en esta vida y en el mundo del más allá si sirven los padres
con todo respeto y humildad.
Se menciona también a otros ancianos que son considerados como
el proprio maestro, esto es, el hermano(s) más anciano, la hermana(s) más anciana que deberían ser
seguidos y custodiados si hubiese
necesidad. Su bienestar es la recom-
los primeros entre los que pueden
recibir regalos; los dones a los padres produce recompensas5. Esta recompensa implica también la última: el pasaje al cielo.
Si observamos este silencio sobre
la asistencia a los padres no se puede dejar de concluir que los padres
forman parte integral de la familia y
por tanto, deberían ser custodiados
y asistidos por el jefe de familia
(Grihastha). Asimismo, si nos referimos al poema épico Mahabharata
vemos que se menciona como en
los tiempos antiguos los padres y
los miembros ancianos de las familias ampliadas tenían que ser custodiados y asistidos por el jefe de familia (es decir, el hijo/nieto, etc. de
los ancianos). Con abundantes detalles de los deberes de un jefe de fa-
pensa al jefe de familia. Los hijos
que no proveen a las necesidades
cotidianas de sus padres son considerados pecadores. El que abandona a sus padres sin ninguna razón es
un pobre ser humano. Los hijos
nunca deben herir la sensibilidad de
sus padres. Aquí se menciona no sólo al hermano(s) más anciano sino
también a su esposa, que debería ser
asistida como si fuera su madre así
como el hermano más anciano debería ser considerado como el proprio padre.
Hay otra referencia sobre las hermanas viudas en el Mahabharata
del estudioso arriba mencionado.
Hay que proveer a la hermana viuda
sin ningún sostén y también hay
que vigilar para que esté bien custodiada por su hermano(s) en cual-
Lugar de los ancianos
y asistencia de los ancianos
en el Hinduismo
Para entender el lugar y el espacio que un anciano ocupa en la sociedad hindú hay que conocer la vida de la familia hindú que es el segundo estadio de Grihastha, en vez
de Vanaprastha que es el estadio
cuando uno es considerado anciano
y debería retirarse de la vida activa.
Manusamhitta ha planteado de
modo amplio y preciso las responsabilidades de un jefe de familia
(Grihastha). En cierto sentido esta
escritura hindú es casi prescriptiva
cuando menciona lo que debería o
no debería hacerse en una determinada situación. Aquí el jefe de familia debe efectuar el Dharma del jefe
de familia. “Dharma” es un término
relativo que se refiere siempre a circunstancias especiales. “Esto es
justo y aquello es injusto” (explica
un antiguo texto jurídico).4 Por tanto, el jefe de familia debe estar atento en sus acciones y en su comportamiento, de lo contrario caerá pri-
102
quier parte viva. Pandava Yudhistira, la más anciana de cinco hermanos (como se describe en el Mahabharata) se ocupó no sólo de su madre Kunti en su vejez sino también
de su tío y de su tía paternos, Dhritarashtra y Gandhari, como también
de su tío abuelo Bhisma hasta que
todos eligieron Vanaprastha (morar
en el bosque).
Por tanto hasta ahora la discusión
con la mención a la asistencia a los
ancianos se ha concentrado principalmente en los padres. Esto se debe porque hay que asistir a los padres cuando llegan a ancianos. Obviamente la asistencia a las personas ancianas se ha convertito en un
problema hoy, porque numerosos
ancianos se encuentran sin asistencia y apoyo de parte de la familia,
pues la familia que los hijos han
formado ha abandonado la familia
nuclear y esto influye en muchas
esferas vitales porque disminuye el
órgánico numérico de la familia y
los medios para mantener y sostener a la familia. Se están apagando
los recursos del potencial humano,
material y financiero que son esenciales para donar amor y asistencia.
Muchos ancianos son abandonados
por sus proles e incluso cuando permanencen en el ámbito familiar, los
recursos de la familia no son suficientes para asistir de manera adecuada a los padres ancianos. Por
tanto, la sociedad se preocupa sobre
como proveer a la asistencia de estos ancianos.
Lugar del anciano
en la esfera pública
Ocupémonos ahora del lugar del
anciano en la sociedad, en la esfera
pública según el Dharmasastra hindú. Una vez más debemos hacer
una referencia al decreto de Manu y
Arthasastra Kautilya (El Ministro
Kautilya en el Reino del Emperador
Ashoka).
Manusanhita explica porque el
rey debería asociarse con el anciano
que es muy versado en los Veda y
en las Normas Religiosas. Los versos Slokas 36, 37 y 38 explican que
el deber de un rey es servir al anciano y escuchar su consejo. Un rey
que se compromete en el servicio
de un anciano sabio, no puede ser
perjudicado por ningún enemigo
hostil. Sin embargo, aunque sea
LA PASTORAL EN EL CUIDADO DE LOS ENFERMOS ANCIANOS
muy preparado en los Sastra y por
más benévolo que pueda ser por su
naturaleza, se debería asociar con el
anciano sabio para aprender la humildad y comportarse con toda humildad porque el rey humilde, al
contrario del arrogante, nunca será
destruido7. Es obvio que debido a su
conocimiento y sabiduría los ancianos constituyen un gran apoyo para
el rey que por lo mismo debería servirlos con sinceridad.
Un rey debe guiar a sus súbditos,
su comportamiento debería ser un
ejemplo para ellos. Al cuidar a los
ancianos, él se convierte en ejemplo
para los demás. Por tanto, en la tradición hindú a los ancianos se les
concede un lugar respetable.
Un rey debe guiar a sus súbditos,
su comportamiento debería ser un
ejemplo para ellos. Al ocuparse de
los ancianos, él se coloca como
ejemplo para los demás. Por tanto,
en la tradición hinduista se reserva
un lugar privilegiado a los ancianos
Ideas parecidas las encontramos
en el Arthasastra de Kautilya. El Dr.
S.G. Moghe8 afirma que “…el argumento de la asociación de una persona, especialmente un rey, con el
Vrddhas se ha convertido en un sujeto de Kautiliya Arthasastra 1.5.11
y 1.5.16. Kautilya afirma específicamente que un príncipe debería tener una asociación constante con
los ancianos para aprender su instrucción, porque ella tiene sus raíces en la asociación con los ancianos.
Como hemos visto, las escrituras
arriba mencionadas ponen en evidencia el lugar privilegiado que corresponde al anciano sabio, mas no
se pronuncian acerca de los ancianos que no están dotados de conocimiento y de sabiduría. De todos
modos, podemos concluir que sea
sabio o no, el anciano debe ser asistido por su familia y especialmente
por su prole.
El escenario presente
Sea en los países industrializados
como en aquellos en vías de desarrollo, la sensibilidad referente a la
población anciana está creciendo.
La siguiente tabla presenta a la población anciana en India según el
censo indio de 1997 (ver Tabla).
La influencia de la religión en el
comportamiento de la sociedad se
ha debilitado en el transcurso de los
años y aparentemente las normas
religiosas que regulan la interacción
cotidiana entre los jóvenes y los ancianos en el ámbito familiar son raras con excepción de la observancia
de algunos rituales. No obstante esto, el papel de la familia en lo que
concierne las medidas de seguridad
y de asistencia a los ancianos han
sido puestas de relieve por la Política Nacional India para el envejecimiento. La familia es vista aún como una institución muy importante
y es tenida en gran consideración en
India y es vista como el lugar justo
para el anciano. No obstante esto,
sería una traición a la verdad si no
reconociéramos la otra realidad: está aumentando la privación y el
abuso de los ancianos tanto en el
ámbito familiar como fuera de él.
Junto a ello tenemos la situación de
una amplia población de ancianos
que están en las áreas rurales y no
tienen acceso a los servicios disponibles en las ciudades grandes o pequeñas. Por otro lado, la familia está obligada por las situaciones a
asistir a los miembros ancianos.
Los sufrimientos económicos de la
mayoría de las familias son enormes. Además de esto existe la falta
de mano de obra en el ámbito familiar para asistir a los ancianos porque han disminuido los miembros
de las familias. De hecho, la sociedad y el Estado valoran a la familia
como la colocación de vida más favorable para los ancianos.
Tabla. Total de la población anciana en India
(en millones) 1950-2021
Grupo
de edad
1951
1991
2001
2021
(proyección)
60+
20.10
60.50
81.40
177.50
Porcentual
del total de la
población
5.62
7.31
8.44
14.45
Fuente : Sharma S.P. y Xenos, P. Ageing en India: Información o análisis demográfico
(Basado en los datos del Censo, Occasional papers, Census of India,1997)9.
103
DOLENTIUM HOMINUM N. 67-2008
Gradualmente, las casas para ancianos están ganando terreno en la
asistencia para asistirlos, pero aún
no es la elección favorita de la mayoría de las familias. También existe otro fenómeno: las familias padecen una desaprobación social o son
juzgadas negativamente si no logran tener a los ancianos en el ámbito familiar. De modo que cuando
los ancianos son repudiados, la familia pretende cubrir la verdad. Por
tanto, sea con respeto y dignidad o
sin ellos, la mayoría de los ancianos
todavía forman parte de la familia
en la sociedad hindú. La ayuda que
les ofrece el Estado para integrar los
recursos familiares está aumentado
gradualmente aunque no de modo
proporcional y adecuado.
Conclusión
La cuestión de la asistencia a los
ancianos, la mayoría de los cuales
desarrolla cierto tipo de invalidez o
malestar con el adelantar de la edad,
turba a la sociedad. Sin embargo,
las organizaciones religiosas hindúes no pueden dejar de considerar
también como responsabilidad de la
familia la asistencia a los ancianos,
el cuidado de los enfermos y la toma de medidas necesarias a favor
de ellos. Apoyos externos en términos de disposiciones para la asistencia sanitaria (incluida la atención) y
la asistencia financiera a las familias en tiempos de necesidad son
siempre bienvenidos. En la actualidad, hospitales, clínicas, dispensarios caritativos, etc. son aspectos típicos de muchas organizaciones religiosas hindúes. Los enfermos ancianos son objeto de un creciente
interés de parte de la sociedad hindú
y se hace un gran esfuerzo para satisfacer sus necesidades en el escenario económico actual donde por
un lado hay abundancia de dinero,
mientras el otro no cuenta con recursos. Además de esto, existe un
debilitamiento del tejido social porque las familias tienen muchas limitaciones y por lo mismo no pueden
asistir adecuadamente y como quisieran a los ancianos, especialmente
a los que están enfermos.
Prof. SUKLA DEB KANANGO
Dicasterio del Trabajo Social
Visva Barati, Santiniketan
West Bengal, India
Notas
1
Bhaskarananda, Swami: The Esssentials of
Hinduism, The Vedantic Society of Western
Washington, 1994, Washington, p.-39.
2
Bhaduiri, Nrisinghprasad: Ramayaner
Dharma O Niti (Codice di Etica in Ramayana)
in Bharatiyo Dharmaniti, ed. Da Amita Chatterjee, 1998, Allied Publishers, Calcutta, p.96
3
Michaels Axel: Hinduism: Past and Present, 2004, Orient Longman, p.15-16
4
Apastamba dharmasutra 1.20.6 citato in
Axel Michael’s Hinduism: Past and Present
2004., Orient Longman, New Delhi, p.16
5
Kane, Pandurang Vaman: History of Dharmasastra (Legge Civile e Religioni Antiche e
Medioevali, Capitolo XXV (Dane-Subjects of
gift), 1941 Pubblicato da Bhandarkar Oriental
Research Institute, Poona, p.-845
6
Bhattacharya Sastri Saptatirtha, Sukhomoy: Paribarik Vybahar (comportamiento en la
casa y en la familia) en Mahabharater Samaj
(La Sociedad en el tiempo de Mahabharat) publicado por Visva Bharati, 1946, Santiniketan,
p.-186-89
7
Tarkaratna Srijukta Panchanan (ed.): Manusamhita, Sanskrit Pustak Bhander, Calcutta
1993, Capítulo VII, pag-171.
8
Moghe, Dr.S.G.; Importance of VrddaSamyoga in Some Aspects of the Studies of
Dharmasastra 2003. Bharatiya Kala Prakashan,
Delhi, p.55.
9
Koplan, Mathew and Chadba, N.K.: Intergenerational programmes and practices: A
Conceptual Framework and an India Context in
Studies in Gerontology: International Perspectives, ed. da K.L. Sharma, Ravat Publications,
2007, Jaipur, India, P.1
104
LA PASTORAL EN EL CUIDADO DE LOS ENFERMOS ANCIANOS
CHENG CHEN-HUANG
3.4 El Nirvana como forma máxima
de curación: perspectiva budista para asistir
y curar a los ancianos
1. La enfermedad como uno
de los ocho sufrimientos
fundamentales de la vida
El Buda Sakyamuni, fundador
del Budismo, es considerado como
el Gran Rey de la Medicina. Buda
dijo a sus discípulos que ocuparse
de las personas enfermas equivale
a ocuparse del mismo Buda. En el
Budismo hay tres grandes joyas: el
Buda como médico, el Dharma
como medicina, y la sangha como
enfermero. Existe incluso un texto
al respecto llamado “Sutra of
Buddha’s Medical Science” (La
ciencia médica de Buda). De aquí
que se podría afirmar que el Budismo es la religión de la ciencia médica, aunque su preocupación principal es la terapia para los transtornos psicológicos que son las causas principales de las enfermedades físicas.
En su primer discurso de enseñanza, después de haber logrado la
iluminación, Buda declaró las
Cuatro Nobles Verdades. En efecto, sus enseñanzas no son otra cosa
sino que el diagnóstico y el cuidado de los sufrimientos o de las enfermedades en la vida del hombre.
En la primera noble verdad sobre los sufrimientos de la vida, Buda afirmaba que los sufrimientos
están compenetrados inevitablemente en la vida de todo ser humano. Comunmente son ocho: nacimiento, vejez, enfermedad, muerte, separación de quien o de lo que
se ama, contacto con quien o con
lo que no se ama, incapacidad de
lograr lo que se busca, incapacidad
de obtener lo que se busca, y desequilibrio psico-físico.
Para la segunda noble verdad
sobre los sufrimientos, Buda indicó que las principales causas del
sufrimiento son la ignorancia y el
kharma, es decir, la acción, la palabra y el pensamiento.
En el caso de la tercera verdad,
Buda señaló como objetivo final el
Nirvana.
En la cuarta noble verdad, Buda
indicó el recorrido que hay que hacer para emanciparse del sufrimiento existencial (el Noble Camino Octuplo): el justo entendimiento, pensamiento justo, acción
justa, palabra justa, medio de vista
justo, esfuerzo justo, atención justa, concentración justa.
Si aplicamos la fórmula de las
cuatro nobles verdades a la medicina, podemos elaborar la siguiente tabla:
Para ayudar a los demás, un
bodhisattva debería emitir cuatro
grandes votos: 1. Los seres vivientes son innumerables, promesa de
ayudar a todos. 2. Los deseos son
inagotables, promesa de agotarlo.
3. El Dharma es infinito, promesa
de dominarlo. 4. El camino de Buda es insuperable, promesa de alcanzarlo.
En la ciencia médica budista, para curar una enfermedad un profesional sanitario, independientemente de que sea médico, enfermero o
farmacéutico, no sólo debería hacer
todo esfuerzo, sino debería animar
también al paciente para que actúe
de modo positivo. Un médico debería actuar como un bodhisattva, y
Cuatro Nobles Verdades
Noble Verdad del sufrimiento
Noble Verdad del cese del
sufrimiento
Medicina
Diagnóstico de los síntomas
Investigación de la causa de la
enfermedad
Noble Verdad de la vía que lleva al
cese del sufrimiento
Terapia
No obstante fuese un ser iluminado, Buda tenía menos fastidios y
enfermedades en su cuerpo con
respecto a los demás, pero no podía liberarse totalmente de ellos. Si
las componentes del cuerpo no tienen equilibrio, ciertamente se hará
presente la enfermedad.
2. Características de la
asistencia médica budista
Un bodhisattva es un ser que trata de alcanzar la iluminación total
a través de los beneficios que recibe ayudando a los demás. El objetivo de la ciencia médica budista
es transformar la vida de los pacientes en la del bodhisattva.
pedirle a su paciente que desarrolle
la ambición de un bodhisattva.
A través de la interacción con el
paciente, el profesional sanitario no
sólo proporciona tratamiento médico y apoyo psicológico a los pacientes, sino recibe de ellos conocimiento y sabiduría. Esto es exactamente el proceso de crecimiento de
un bodhisattva, es decir, aquel de
dar lo que tiene a los seres vivientes
y recibir de ellos, en reciprocidad,
lo que puede servir para aumentar
la sabiduría y la compasión.
Viceversa, un paciente no es sólo aquel que recibe un tratamiento
médico y un sostén psicológico, sino que permite que se verifiquen
los fenómenos de la vida y de los
test médicos.
105
DOLENTIUM HOMINUM N. 67-2008
El agente sanitario profesional y
el paciente son partner insustituibles que tienden a transformar la
vida de modo intencional o no. Esto corresponde a la relación entre
un bodhisattva y los seres humanos.
La siguiente tabla nos da el
ejemplo de un profesional sanitario como bodhisattva y su paciente
como representante de todos los
seres humanos:
dicamentos, sino retomando la
meditación y regulando la respiración. Si la enfermedad es causada
por espíritus o demonios, sólo
puede ser curada con una contemplación profunda y un gran mantra. Si la enfermedad es causada
por el karma, puede ser curada sólo con la contemplación interior y
el arrepentimiento exterior. Hay
diferentes tipos de terapia, que sería necesario conocer bien. No se
Un profesional sanitario como bodhisattva con sus pacientes
como seres humanos
1° voto Brindar el mejor tratamiento médico a los pacientes
independientemente de su background.
2° voto Tratar todas las enfermedades del paciente,
independientemente de que sean graves o no.
3° voto Conocer bien la ciencia médica, el dharma de Buda, y tener
otros conocimientos.
4° voto Ser perfecto en sabiduría y compasión.
Por otro lado, también el paciente puede sostener el papel de bodhisattva y tratar como seres humanos a todos los agentes sanitarios y
a los que lo circundan.
debería tener en mano un cuchillo
y herirse”.
En el Budismo, todos los alimentos son considerados como medicamentos. Las medicinas que se ob-
Un paciente como bodhisattva con los agentes sanitarios
como seres humanos
1° voto Mostrar compasión, respeto, gratitud, tolerancia y diligencia.
2° voto Hacer cesar los pensamientos fastidiosos, incompetentes e
insanos referentes a la enfermedad.
3° voto Aprender la ciencia médica, la higiene, informarse sobre la salud, etc.
4° voto Ser una persona sana y un bodhisattva.
3. La terapia budista
La terapia budista tiende a derivar de la fundación del universo la
moderación del ritmo de vida individual, que va de la asunción de
medicamentos al conteo de los respiros, a la regulación de la respiración y del estar atento a integrase
con la vida del universo.
El Maestro Chih Yi (538-597)
ha explicado la relación entre la
causa de las enfermedades y la terapia en su libro “Great Concentration and Insight Meditations”,
en el que afirma: “Si la enfermedad es causada por una acción física, por el trabajo, por el alimento o
por las bebidas, puede ser curada
asumiendo medicamentos. Si la
enfermedad es causada por una sesión de meditación no adecuada,
puede ser cuidada sin asumir me-
tienen en la herboristería se emplean sólo cuando los alimentos y las
bebidas son tomados de manera
inadecuada. Las medicinas son importantes. Sin embargo, además de
ellas, se ponen en evidencia también otras prácticas, como la meditación interior, la regulación de la
respiración, la contemplación, etc.
Obviamente, en la ciencia médica
budista, una mente no equilibrada
es considerada la causa principal de
la enfermedad. La mente sana es la
llave para la salud física. La práctica del dharma del Buda lleva a obtener una mente sana y al final el
Nirvana Busshahood.
4. Los veinticinco pasos
En sus libros “Great Concentration and Insight Meditations” y
“Small Concentration and Insight
Meditations”, el Maestro Chih Yi
ha enumerado 25 pasos de meditación, que se pueden considerar como la terapia budista y que deberían practicarlos los mismos pacientes, mientras los agentes sanitarios
tienen sólo un rol consultivo.
Cumplir las cinco condiciones
para proteger a las personas: 1)
Observar los preceptos de modo
puro para vivir una vida normal; 2)
Preparar los vestidos y el alimento
necesario con gratitud; 3) Vivir en
ambientes tranquilos; 4) Estar alejados de las cosas seculares; 5)
Aprender de maestros virtuosos y
sabios.
Liberarse de cinco deseos, para
poder crear comparticipaciones
pacíficas de vida: 6) Liberarse del
deseo de objetos visibles; 7) Liberarse del deseo de sonidos; 8) Liberarse del deseo de odores; 9) Liberarse del deseo de sabores; 10)
Liberarse del deseo de sensaciones
táctiles.
Superar los cinco impedimentos, para poder derrotar los tormentos que nacen de las profundidades de la mente: 11) eliminar el
deseo sensorial; 12) eliminar la
malevolencia; 13) eliminar la pereza y el torpor; 14) eliminar la inquietud; 15) eliminar la duda para
con los demás, de los maestros, y
de la verdad, es decir, de la ciencia
médica.
Moderar cinco cosas, para poder
moderar el ritmo total de la vida:
16) Moderar los alimentos y las
bebidas; 17) Moderar el sueño; 18)
Moderar el cuerpo; 19) Moderar la
respiración; 20) Moderar la mente.
Desarrollar cinco virtudes: 21)
Tener un deseo convencido de hacer las cosas; 22) Esforzarse, 23)
Curar; 24) Ejercer la inteligencia;
25) Concentrarse.
5. Compasión y sabiduría:
antídotos a la enfermedad
kármica
Según el Budismo existen tres
caminos para liberar la vida de los
seres humanos de los sufrimientos:
preceptos, meditación y sabiduría.
Los preceptos pueden liberar a las
personas del hacer el mal y por
consiguiente de los sufrimientos.
La meditación puede liberarlas de
los tormentos psicológicos y por
106
tanto permitirles alcanzar la felicidad. La sabiduría puede liberar a
las personas de las vacilaciones de
la mente y así lograr la paz espiritual eterna. El Nirvana significa la
paz eterna y la perfecta libertad de
los sufrimientos.
Después de haber alcanzado el
nirvana, la persona puede hacer un
ulterior paso para ayudar a los
otros a liberarse de los sufrimientos. Este es el sentimiento virtuoso
denominado compasión, la empatía de sentirse en armonía con los
demás. Todos nutren la misma esperanza de alcanzar la paz y de no
padecer sufrimientos. Es aquí que
interviene un bodhisattva. De la
sabiduría de conocer la inseparabilidad de todos y tener la mente iluminada para ayudar a los demás, el
LA PASTORAL EN EL CUIDADO DE LOS ENFERMOS ANCIANOS
bodhisattva desarrolla un amor incondicional y compasivo al ocuparse de los seres humanos. Todos
los seres están sujetos a las experiencias del pasado, sumergidas en
la mente, la enfermedad kármica,
para emplear el término budista.
La compasión y la sabiduría son
los antídotos para la enfermedad
kármica, y por tanto constituyen
los prerequisitos para alcanzar el
Nirvana.
6. El nirvana:
la atención suprema
La enfermedad física y la muerte son inevitables para todos. Pero
la enfermedad psicológica puede
ser curada al final a través de la
práctica y ciertamente no habrá
ninguna muerte allí donde no hay
ningún nacimiento. El Nirvana es
la única respuesta en el Budismo.
El Nirvana no es nihilismo sino
cese total de los sufrimientos que
dependen de la paz eterna de la
mente. Cuando una persona se enferma, se deberían analizar las
causas de la enfermedad y tratarlas
adecuadamente con la mejor atención médica. Sin embargo, el cuidado supremo es el Nirvana.
Cuando una persona tiene la mente vacía, entonces aceptará todas
las condiciones, sin importarle la
enfermedad e incluso la muerte.
Prof. CHENG, CHEN-HUANG
Presidente de la Asociación Amala
Taiwán
107
DOLENTIUM HOMINUM N. 67-2008
JÁN ĎAČOK
3.5 Punto de vista de la postmodernidad
Introducción
En las Conferencias Internacionales, dedicadas a los cuidados paliativos (2004), a la genética
(2005) y a las enfermedades infecciosas (2006), organizadas por el
Pontificio Consejo para la Pastoral
de los Agentes Sanitarios, hemos
tenido la posibilidad de presentar
brevemente el complejo fenómeno de la postmodernidad. En esta
ponencia sólo nos limitaremos a
presentar una breve síntesis de la
postmodernidad: la visión postmoderna de la vida humana es entendida como aquella utilitarista,
pragmática, contratualista, nihilista y cínica. El valor de la vida humana se ofusca y relativiza. Como
sabemos, el dolor, el sufrimiento,
la fase terminal, el morir y la
muerte forman parte de la vida humana normal. Sin embargo, la
postmodernidad no reconoce ningún sentido al dolor, al sufrimiento, a la fase terminal ni a la muerte
que acompañan también a las enfermedades de los ancianos. Ante
estas realidades la postmodernidad se cierra más bien en el suicidio asistido, en el suicidio y en la
eutanasia.
Esta ponencia tiende a describir
posiciones concretas con respecto
a los ancianos. Trataremos de presentar la visión postmoderna a través de las posiciones de dos representantes principales de la bioética postmoderna: Hugo Tristram
Engelhardt, Jr., (1941) filósofo
americano de origen alemán y Peter Singer (1946), filósofo australiano.
H. T. Engelhardt
Ofrece una perspectiva clara en
torno a la importancia de la bioética1 en el futuro. Es muy interesante su visión referente a la misión
de los bioeticistas como ‘sacerdotes seculares’2 de nuestra cultura.
A algunos agentes sanitarios, en
cambio, precisamente a los postmodernos, les denomina específicamente como ‘cosmopolitas’, los
define como ‘los hombres y las
mujeres que pueden vivir en paz y
procurar cuidados sanitarios en este mundo sin conflictos morales
fundamentales. Son la realización
contemporánea del “Superhombre” de Nietzsche. Pueden contemplar la destrucción de las tradiciones viejas y prosperar en el área
sutil de los tiempos post-modernos’3. ¿Qué se prevé para el futuro
según la óptica de este autor? Teniendo en cuenta el envejecimiento de la población de las sociedades occidentales, Engelhardt propone una respuesta sintética y
‘profética’:
“En el futuro […] aumentará cada vez más el riesgo no sólo de tener que soportar las debilidades típicas de la vejez, sino también de
pasar meses, e incluso años enteros, en institutos que aseguren una
asistencia de enfermería completa.
Este riesgo se puede evitar sólo
permitiendo que los individuos
dispongan ser matados sin sufrir.
Esta posibilidad les permitirá
exorcizar el temor de volverse tan
viejos y estar obligados a vivir en
un mundo sin decoro para sí mismos y extremadamente costoso
para los demás. Una política parecida removería estos temores y libraría recursos que se destinarían
a la tutela de la salud y al aumento
de los placeres de la vida, cuando
aún es posible vivirla de manera
totalmente gratificante”4.
Esta posición confirma que el
hombre postmoderno teme la vejez, el sufrimiento y la muerte. Ante las presiones tan fuertes, busca
y seguramente tratará de escapar,
intentando ‘soluciones mejores’:
el suicidio, el suicidio asistido y la
eutanasia. Según Engelhardt, las
soluciones mencionadas son las
opciones que moralmente pueden
ser aceptadas en la misma medida
que el diagnóstico prenatal y el
aborto voluntario. No hay que maravillarse, porque fuera del contexto de una moral sustancial, no
es posible valorar estas elecciones
como moralmente equivocadas5.
Pero en su razonamiento llega
a una posición extremadamente
utilitarista y deshumana cuando
afirma:
“Si el suicidio y la muerte de
otra persona que lo ha solicitado
violan el principio de beneficencia depende de la jerarquía de males y de bienes a lo que se hace un
llamado. Cuando el individuo por
matar se encuentra en medio de
dolores insoportables, un razonamiento laico que haga palanca en
la beneficencia podría presentar el
acto que tiende a acelerar su
muerte como una elección moralmente loable e, incluso, obligatoria. […] Un ciudadano muy pa-
108
triótico afecto de una enfermedad
terminal debilitante podría suicidarse con el fin de no pesar más
en el sistema sanitario público.
Abstenerse de dejar instrucciones
a los demás sobre el nivel de tratamiento que se desea, en el caso de
que uno fuese afectado por demencia grave e irreversible, podría representar una forma de negligencia moral y social, ya que
dicha omisión expone a la familia
y a la sociedad a formas de tratamiento que no se habrían querido.
Los que no juzgan inmoral el matar en sí podrían incluso considerar como deber propio disponer
anticipadamente que, en presencia
de ciertas circunstancias, se provea a matarlos”6.
En fin, Engelhardt llega con
propuestas realmente originales
referentes a la religión, los cristianos y también a la teología moral.
El ethos liberal cosmopolítico, en
nombre de la autodeterminación,
invita ya sea a la ruptura con el pasado cristiano tradicional, que a la
aceptación del suicidio y de la eutanasia. Esta cultura secular, que
es neopagana y también post-cristiana, invita a la religión a la reorientación de las obligaciones que
impone a sus propios miembros.
“La religión debería ayudar a los
agentes sanitarios y a los familiares a aceptar las elecciones de los
pacientes que deciden por el suicidio asistido y la eutanasia activa
LA PASTORAL EN EL CUIDADO DE LOS ENFERMOS ANCIANOS
voluntaria”. Según Engelhardt dado que los cristianos aman a su
prójimo, “deberían animar las
elecciones relacionadas con la
muerte que protege los valores, la
libertad y la dignidad de sus prójimos”. Hace una propuesta también a la teología moral contemporánea, que, según él, debería reconocer que “el suicidio asistido y
la eutanasia voluntaria activa deben ser aceptadas por razones de
la dignidad y del amor”. En fin,
deberíamos esperar también la
misma tarea de parte del cristianismo post-tradicional7.
P. Singer
En sus visiones, Singer ciertamente no se aleja de la anterior. En
una de ellas profetiza:
“En Estados Unidos, donde el
acento recae siempre en los derechos individuales, […] probablemente tendrá lugar un cambio, como ha ocurrido en Oregón, más
como reconocimiento del derecho
al suicidio asistido que como legalización de la eutanasia voluntaria
activa. Pero lo más cierto es que,
dentro del próximo decenio y quizás antes, los ciudadanos de diferentes países, siguiendo el ejemplo de los holandeses, lograrán
conquistar el derecho de controlar
su propia muerte”8.
Otra visión singeriana, en su lógica fría, consciente de la adhesión de no pocos y provocatoria,
recita así:
“Cuando el derecho de los pacientes de decidir como morir será
conocido en otros países, tal como
ocurre ya en Holanda y en Oregón, la tradición hipocrática sufrirá otra transformación análoga a la
que se verificó en el caso del aborto. Gradualmente aprenderemos a
pensar que, en el caso de los enfermos terminales o incurables, un
correcto ejercicio de la profesión
médica incluye también la práctica de la eutanasia, cuando el paciente haga una solicitud libre y
bien informada en este sentido.
Pero ¿estamos realmente seguros
que el cambio se limitará a esto?”9.
¿Cómo se llegaría a la legalización de dichas prácticas para ‘satisfacer el propio deseo de controlar la muerte’? Singer ya tiene preparada una respuesta: ‘Si el dere-
cho al suicidio asistido no vendrá
de los tribunales y de los parlamentos, en los países que permiten
a los electores expresarse directamente sobre estas cuestiones, podrá venir gracias a los referendum’10. En otras palabras, para satisfacer dicho deseo se necesita
una ‘ética nueva’ con ‘mandamientos nuevos’ porque la ética
tradicional nunca lo obtendrá. En
su nuevo acercamiento moral a la
vida humana y a la muerte, Singer
propone ‘cinco mandamientos
nuevos’, que se oponen claramente a los ‘antiguos’11. Este acercamiento debería expresar el ‘replanteamiento’ de la ética tradicional y su ‘volver a escribir’ la
nueva perspectiva ética.
Siendo ateo y no-cognitivista,
Singer desarrolla su bioética como
casística dramatizadora o revolucionaria. Esta última, partiendo de
los casos individuales saca indebidamente conclusiones generales
que van contra la dignidad humana y contra la moral católica que
es tildada ya como ‘vieja’ o que
‘ya no sirve’. Invita a ‘escribir de
nuevo los mandamientos’ y está
convencido que en este siglo su
ética nueva nos servirá como guía
para las decisiones que se refieren
a la vida y a la muerte.
Conclusión
En síntesis, dichas visiones no
dejan dudas de que la ética de Engelhardt y de Singer muestre una
profunda desconfianza en la dignidad del hombre según la tradición clásica y cristiana. En este
contexto no queda ningún espacio
para el hombre viejo, enfermo,
minusválido o para aquel que podría nacer discapacitado. No se les
deja otras elecciones: cómo ser
aceptados e integrados realmente,
aún reduciendo los recursos a los
sanos y a los jóvenes. Allí uno se
convence de su inferioridad. Se ha
perdido la visión del hombre como ser creado a ’imagen y semejanza de Dios’ (Gn 1,26) y con
ella se ha perdido el sentido de la
dignidad absoluta de cada hombre, de modo especial de aquel anciano y enfermo.
Según las posiciones de Engelhardt y Singer ‘Dios ha muerto’ en
el sentido de que es silencioso,
109
DOLENTIUM HOMINUM N. 67-2008
inaccesible, inactivo o, incluso si
es percibido, es rechazado. Este
acercamiento a la bioética no tiene
un fundamento ontológico, no reconoce ninguna jerarquía ontológica de valores, ninguna teoría del
bien intersubjetivo y ninguna visión comunitaria de la moral actual. Por tanto, su bioética de hecho no tiene contenidos morales y
como tal asume la desorientación
moral de la sociedad contemporánea, antes bien, la profundiza.
Para la bioética de Singer y Engelhardt la vida en cuanto tal no
tiene ningún sentido. El valor de la
vida humana es relativo, ofuscado; no hay un reconocimiento de
la gradualidad y de las diferencias
ontológicas y axiológicas. Se reconoce el estatuto de la persona
humana sólo a los inidividuos autoconscientes y que pueden expresar su voluntad.
¿Cuál podría ser nuestra respuesta a las tendencias postmoder-
nas12? En síntesis, aceptar la vida
quiere decir aceptar también la ancianidad con sus enfermedades y
también la muerte. Tener miedo de
vivir, en el sentido evangélico,
quiere decir tener también temor
de morir. El que desde ya descubre
la belleza y la grandeza de esta vida con Cristo, abrazará mayormente la vida prometida que, de
todos modos, pasa a través de las
enfermedades, el dolor, el sufrimiento, la ancianidad y la propia
muerte (cf. Jn 11,25). Estas últimas están ligadas al misterio del
hombre. Sólo en Cristo, que es «la
luz verdadera» (Jn 1,9), encontramos la fuente de la luz que ilumina el misterio del hombre en cada
período de su vida.
P. JÁN ĎAČOK SJ
Docente de Teología Moral y Etica
Facultad Teológica de la Universidad
de Trnava, Bratislava, Eslovaquia
Provincial de la
Compañía de Jesús en Eslovaquia
Notas
1
H.T. ENGELHARDT, Bioethics and Secular
Humanism. The Search for a Common Morality, London – Philadelphia 1991, p. XV.
2
H.T. ENGELHARDT, «Bioethics in the
Third Millennium: Some Critical Anticipations», en Kennedy Institute of Ethics Journal, No. 3, 1999, pp. 235-236.
3
H.T. ENGELHARDT, Bioethics and Secular
Humanism, p. 39.
4
H.T. ENGELHARDT, Manuale di bioetica,
Milano 1999, p. 384.
5
Cf. H.T. ENGELHARDT, Manuale di bioetica, p. 382-383.
6
H.T. ENGELHARDT, Manuale di bioetica,
p. 381-382.
7
Cf. H.T. ENGELHARDT, The Foundations
of Christian Bioethics, Lisse – Abingdon –
Exton (PA) – Tokyo 2000, p. 312.
8
P. SINGER, Ripensare la vita. La vecchia
morale non serve più, Milano 1996, p. 163164. Sobre el desarrollo de la legislación en
torno a la eutanasia en Australia cf. ID., «The
Legalisation of Voluntary Euthanasia in the
Northern Territory», en Bioethics, No. 5,
1995, pp. 419-424.
9
P. SINGER, Ripensare la vita, p. 156.
10
P. SINGER, Ripensare la vita, p. 154155.156.
11
Sobre la presentación sintética de los
mandamientos ya sean ‘antiguos’ o ‘nuevos’
ver: P. SINGER, Ripensare la vita, p. 193-208.
12
Sobre una visión más amplia, ver: J.
Ďačok, La postmodernità nel dibattito bioetico. Il caso delle questioni di fine vita, Trnava
(Eslovaquia), 2007.
110
LA PASTORAL EN EL CUIDADO DE LOS ENFERMOS ANCIANOS
Tercera Sección
¿Que hacer?
1. Pastoral en el cuidado de los enfermos
ancianos desde el punto de vista religioso
SERGIO PINTOR
1.1 Ancianos enfermos: formación
y madurez en la fe
En el contexto de las diferentes
reflexiones del Congreso, el tema
nos interroga precisamente sobre
la tarea de la catequesis y de la
educación a la fe para un cuidado
más adecuado de las personas ancianas y enfermas y para un
acompañamiento en una fe más
madura.
Es evidente que no podemos
hablar de los ancianos enfermos en
forma generalizada; de hecho,
existen y se encuentran ancianos:
a) en condiciones de enfermedad
de lo más diversificadas (enfermedades crónicas debido a la enfermedad o a la sobrevenida de patologías, enfermedades invalidantes
físicas o mentales que hacen que
los ancianos ya no sean autosuficientes, enfermedades temporales,
etc.); y
b) en condiciones religiosas,
culturales, familiares y sociales
muy diferentes.
Asimismo, hay que tener presente la diversidad de los “lugares”
en los que se encuentra el anciano
enfermo: en casa con familiares o
en casa solo, en una estructura de
descanso o de acogida, en un hos-
pital o en un lugar de larga permanencia.
Tampoco hay que olvidar que
cada anciano enfermo vive su condición de modo muy personal y
puede tener una experiencia de fe
más o menos desarrollada e incluso inexistente (y, por lo mismo, necesita un primer anuncio).
Por tanto, la catequesis y la educación en la fe de los ancianos enfermos deben ser pensadas y actuadas teniendo presentes estas diferentes situaciones concretas.
De todos modos, es oportuno
pensar y poner en práctica una catequesis y una educación en la fe
para un mejor cuidado de los ancianos enfermos según dos directrices complementarias:
a) una educación que tiene como
destinatarios directos e inmediatos
a los mismos ancianos, a través de
formas de catequesis prevalecientemente ocasionales o fijas, garantizando siempre una organicidad
esencial del mensaje que ayude a la
persona anciana a iluminar con la
fe y a abrir a la esperanza cristiana
su realidad de vida;
b) una educación a la fe, de algún modo sistemática, referente a
las personas que están llamadas a
ocuparse de los ancianos enfermos
y a las mismas comunidades cristianas para que se preparen y se
ocupen de un acompañamiento en
la fe a los ancianos enfermos.
1. La persona anciana,
especialmente si se encuentra
en condición de enfermedad,
necesita una educación y un
sostén en la fe
Es necesario partir de la convicción de que cada persona en cualquier edad y situación se encuentre
tiene necesidad de ser educada en la
fe; antes bien, tiene derecho a ella.
En efecto, «cada edad del hombre tiene su significado en si misma y su propia función para el logro de la madurez»1.
Antes bien, la necesidad de una
educación en la fe aparece particularmente motivada en las situaciones de vida a menudo decisivas para la fe, como puede ser la situación en la que estamos llamados a
entender y a vivir en sentido cristiano condiciones de sufrimiento,
de enfermedad y de vejez 2.
111
DOLENTIUM HOMINUM N. 67-2008
2. Algunas relevancias y
características de una
catequesis y educación en la
fe de los ancianos enfermos
La primera y esencial relevancia es tener presente la experiencia
de fe vivida efectivamente por el
anciano enfermo.
En efecto, «el anciano puede
haber llegado a su edad con una fe
sólida y rica: entonces la catequesis en cierto sentido lleva a su plenitud el camino realizado en actitud de agradecimiento y de espera
confiada; otros viven una fe más o
menos nublada y una débil práctica cristiana: entonces la catequesis se convierte en un momento de
nueva luz y de experiencia religiosa; a veces el anciano llega a sus
días con heridas profundas en el
alma y en el cuerpo: la catequesis
lo ayuda a vivir su situación, en la
actitud de la invocación, del perdón y de la paz interior»3.
De todos modos, podemos recordar algunas relevancias y características de una educación a la
fe o catequesis dirigida a las personas ancianas en condición de enfermedad:
sentido de la vida en la realidad
que está experimentando.
Y Juan Pablo II en la encíclica
“Evangelium vitae” subrayaba la
necesidad de anunciar y celebrar el
Evangelio de la vida en toda situación, con la mirada de quien sabe
ver en la vida un don cada vez nuevo y la imagen viviente del Dios
de la vida en cada persona.
«Esta mirada – leemos en la encíclica – no se rinde desconfiada
frente a quien se encuentra en la
enfermedad, en el sufrimiento, en
la marginalidad y en los umbrales
de la muerte; pero por todas estas
situaciones se deja interrogar para ir en búsqueda de un sentido y,
precisamente en estas circunstancias, se abre para reencontrar en
la persona anciana enferma para
que se coloque en un designio de
Dios que es amor, viviendo su condición como una etapa de un camino a través del cual el Señor nos
conduce al encuentro definitivo
con él.
Sólo la luz y la fuerza de la fe
abre a la esperanza que no falla (cf.
Rm 5, 5 ) y puede permitir vivir la
edad anciana, aunque marcada por
la enfermedad, como un don y como una misión6.
d. Catequesis o educación en la fe
sobre el sacramento del
Bautismo
Es importante despertar en el
anciano enfermo el don del sacramento del Bautismo, como inmer-
a. Catequesis o educación en la fe
encarnada en la situación y
condición de la persona
anciana enferma
Ante todo, es preciso ponerse en
escucha de sus interrogantes e interpretar sus estados de ánimo para
identificar los contenidos de fe que
se quieren comunicar y los lenguajes que más corresponden para comunicarlos.
b. Catequesis o educación en la fe
para una visión cristiana
de la vida
La preparación y la espera para
el encuentro definitivo con el Señor no deben pasar por el temor de
la muerte, sino por un amor intenso a la vida4.
La persona anciana enferma es
interpelada y puesta a la prueba
dos veces sobre el sentido de la vida: por la edad anciana con su progresivo decaimiento biológico, y
por la enfermedad.
En esta situación es muy fácil
“mirar hacia atrás”, sentirse inútiles y de peso, no captar el don y el
el rostro de cada persona un llamado a la confrontación, al diálogo, a la solidaridad».5
Los ancianos enfermos deben
ser ayudados a reconocer y a acoger la vida como don cada vez
nuevo y como misterio de amor en
la situación que viven.
c. Catequesis o educación en la fe
sobre el significado de la edad
anciana, incluso cuando está
marcada por la enfermedad
Se puede afirmar que la edad anciana crece con nosotros en las diferentes condiciones de vida: por
tanto, puede ser preparada, ayudada, acompañada para comprender
el sentido y el valor tanto en el plano humano como en aquel de la fe.
Por esto, es necesario ayudar a
sión en el misterio de la Pascua de
Jesucristo y participación en su
nueva vida, y como fundamento de
su dignidad de hijo amado en toda
situación y para siempre por Dios.
A partir de la conciencia del renacimiento bautismal el anciano
enfermo puede ser ayudado a encontrar mejor el sentido profundo
de su presente y de su futuro.
La esperanza ahonda sus raíces
en la fe en esta presencia del Espíritu de Dios, “Aquel que ha resucitado a Jesucristo de los muertos” y
dará la vida también a nuestros
cuerpos mortales (cf. Jn 3, 6).
e. Catequesis o educación en la fe
sobre la enfermedad y el
sufrimiento
Es fundamental ayudar al ancia-
112
no/a a vivir la prueba de su enfermedad y del sufrimiento en la certeza de que Dios está en comunión
con él.
Así como Jesús en el momento
de la prueba se abandonó con total
confianza al Padre, también el anciano debe ser guiado a vivir y a
dar testimonio de su fe en una total
entrega al amor del Padre.
Lo anterior requiere una catequesis, acompañada por los signos
de cercanía y de solicitud amorosa
que está llamada a dar la comunidad cristiana.
En la atención a los más débiles,
a los que sufren y a los no autosuficientes la comunidad cristiana
muestra de modo auténtico su propia maternidad.
También el dolor y el sufrimiento tienen un sentido y un valor
cuando son vividos en estrecha
unión con el amor recibido y donado, en plena comunión con Cristo7.
De particular importancia aparece, pues, una catequesis que sepa
comunicar que también los acontecimientos negativos y la experiencia de los límites humanos de la vida son una realidad “redimida” por
Cristo y asumida por El mismo como instrumento de redención y de
salvación, sostenido por un amor
infinito.
f. Catequesis o educación en la fe
en el signo de la consolación
La persona anciana enferma debe ser ayudada a reconocer, encontrar y acoger en la fe la revelación
del Dios consolador a través del
anuncio de la Palabra acompañada
por los signos sacramentales y el
testimonio de la cercanía amorosa.
En efecto, la categoría del Dios
consolador atraviesa toda la revelación del Antiguo al Nuevo Testamento y en realidad caracteriza toda la misión salvífica del Mesías
(cf. Is 61, 1-3; Lc 4,16s).
Se trata de un anuncio de fe muy
importante para favorecer en el anciano enfermo un redescubrimiento más adecuado del rostro y del
misterio de Dios en las situaciones
que vive.
Una catequesis sobre la consolación no puede consistir, pues, en
una simple exhortación o en un
anuncio frío, sino debe llevar a
descubrir y a experimentar que
aquel que consuela es Dios mismo,
LA PASTORAL EN EL CUIDADO DE LOS ENFERMOS ANCIANOS
a través de su Hijo Jesucristo y el
Espíritu consolador.
La “consolación” es un don de
Dios, es un don del Espíritu Paráclito que habita en nosotros.
Por esto es importante educar al
anciano enfermo en la oración y en
la invocación, con el convencimiento de que la consolación debe
conducir siempre al encuentro y al
diálogo con Dios.
g. Catequesis o educación en la fe
como apertura a la esperanza
Una educación en la fe de la persona enferma debe iluminar el caminar hacia el encuentro definitivo
y de beatitud con Dios, en el signo
de la consolación y de la esperanza.
A partir de la certeza bautismal
de ser ya hijos amados, es necesario educar a la entrega total, a lo
que estamos llamados a ser (cf. 1
Jn 3, 1- 2), al Dios del amor y de la
vida, fiel a sus promesas.
«Por lo demás la muerte es mucho más que una aventura sin esperanza; es la puerta de la existencia que se abre hacia la eternidad
y a los que la viven con Cristo, es
experiencia de participación en su
misterio de muerte y de resurrección»8.
Educar a la esperanza cristiana
significa ayudar al anciano enfermo a crecer “en la espera confiada
de la bendición divina y de la visión beatífica de Dios” (CIC,
2090; cf. también 1042 – 1050),
cuando Dios mismo «enjugará toda lágrima de sus ojos, y no habrá
ya muerte ni habrá llanto, ni gritos
ni fatigas, porque el mundo viejo
ha pasado». (Ap 21, 4).
3. La comunidad cristiana:
sujeto de la educación en la fe
de la persona anciana
enferma
El sujeto responsable de una
educación y de un seguimiento en
la fe del anciano enfermo es la comunidad cristiana, con toda su acción pastoral y, en particular, con
su acción en el ámbito del servicio
de la Palabra y del cuidado integral
de la salud.
Esto requiere un compromiso
constante para edificarse como comunidades cristianas “resanadas”
para “resanar”, comunidades que
han sido alcanzadas por la “palabra de consolación” para comunicarla a todos en su condición de
vida.
De aquí deriva la necesidad de
que en la transmisión de la fe – en
sus diferentes formas y lenguajes
(enseñanza, catequesis, encuentros
de reflexión y de espiritualidad,
predicación…) – se desarrolle por
un lado la solicitud y la responsabilidad hacia los ancianos enfermos para su curación integral que
comprenda un seguimiento en la
fe, y por el otro, es importante que
en los diferentes recorridos de catequesis se integren, en una educación a la vida de fe, las diferentes
temáticas evocadas para un sostén
en la fe de los ancianos enfermos.
Todo ello ya sea para sensibilizar y preparar a las personas para
que aprendan a ocuparse del anciano enfermo, y para que ellas mismas, en las diferentes edades, sean
ayudadas a madurar una fe abierta
a las situaciones futuras.
En particular, de parte de una reflexión teológico-pastoral y de
parte de nuestras comunidades
cristianas parece necesario estudiar e identificar:
– las condiciones previas para
un acompañamiento más eficaz en
la fe del anciano enfermo, en los
diferentes ambientes, lugares y
contextos, donde él se encuentre;
– las formas más adecuadas y
los lenguajes de comunicación del
anuncio de la fe al anciano enfermo y a los que se ocupan de él en
las diferentes comunidades en el
territorio (familias, parroquias), en
las diferentes estructuras socio-sanitarias u hospitalarias…;
– las formas más oportunas para
insertar e integrar en la catequesis
ordinaria: la educación al sentido
de la vida, a un amor incondicional
a ella en cada situación de la existencia y en cada persona: la educación a servir el cuidado de la vida y
de la salud en las personas enfermas más frágiles y necesitadas; las
temáticas que emergen del mundo
de la salud, de la enfermedad y del
sufrimiento, sobre todo con referencia a la condición de los ancianos enfermos, con las dinámicas
que animan a la responsabilidad y
al testimonio de la comunidad cristiana para una iluminación y una
respuesta en la fe: interrogantes
113
DOLENTIUM HOMINUM N. 67-2008
sobre el nacer y el morir, sobre el
límite humano y el sufrimiento,
sobre el decaimiento en la edad anciana, sobre el servicio y el amor,
sobre la solidaridad y la justicia,
sobre el amor y la misericordia de
Dios, sobre el designio y la realización de la salvación de parte de
Dios… Preguntas que ningún recorrido catequético debería ignorar, ya que ellas encuentran respuesta y luz en el misterio del Ver-
Se trata de tener – y de pedir – el
don de un corazón rico de Dios y
de humanidad, y de vivir la dinámica del “dar y recibir” propia de
la fe.
Para concluir, algunas preguntas
como provocación saludable: ¿qué
empeño efectivo existe de parte de
muchas estructuras nuestras para
ancianos, administradas en nombre de la Iglesia, para una acogida
de los ancianos enfermos, sobre
nuestra, en cierto sentido siempre
misteriosa, con más serenidad y
una fuerte esperanza, en la convicción que todo nuestro límite es
transformado, liberado y redimido
en la participación al misterio pascual de Jesucristo y sostenido por
el cuidado constante del Dios de
toda ternura y de toda consolación.
S.E. Mons. SERGIO PINTOR
Obispo de Ozieri, Italia
Consultor del Pontificio Consejo
para los Agentes Sanitarios
Notas
bo encarnado y en el don de la vida nueva que El participa a través
de la fe y del Bautismo;
– la identificación de algunos
criterios pedagógicos y de algunas
acentuaciones del mensaje cristiano con referencia a una catequesis
ocasional con un anciano enfermo
en el ambiente familiar o en un
ambiente institucional;
– la indicación de recorridos catequéticos formativos para los diferentes agentes de la pastoral de
la salud incluidos los ministros extraordinarios para la comunión9.
Ciertamente, no se trata de “programar” recorridos rígidos de catequesis para los ancianos enfermos.
En cambio, se trata de colocarnos personalmente y como comunidades cristianas en la “escuela”
de los ancianos enfermos, para reconocerlos no sólo como “objetos”
de cuidado, sino como sujetos de
una comunicación que interroga
nuestra fe, invitándonos a compartirla.
todo cuando no son autosuficientes? ¿cuál atención y preocupación
real para su adecuado seguimiento
en la fe?
En cierto tipo de cultura que a
menudo considera a los ancianos
enfermos como “objeto” de un
mercado en lo socio-sanitario, todos debemos sentirnos comprometidos para calificar el servicio de
nuestras comunidades cristianas,
como cuidado integral de la persona, inspirado y sostenido por una
fe vivida y compartida y, por tanto,
“profecía” de una acogida del anciano enfermo y de un ocuparse de
él, que encuentra en la fe el corazón de una renovada relación terapéutica más auténtica y profundamente humana.
Y todo con una gran certeza: la
fe y una educación en la fe seguramente no eliminan las dificultades
y los sufrimientos de un envejecimiento-acompañamiento de la enfermedad, sino son luz, fuerza y
gracia para ayudar a vivir y a ocuparse de esta realidad humana
1
CEI, Il rinnovamento della catechesi, n°
134.
2
Ivi, n° 130.
3
CONGREGACION PARA EL CLERO,
Directorio general para la catequesis, LEV,
1997, n° 187.
4
Cf. COMISION EPISCOPAL DE ENSEÑANZA Y CATEQUESIS, La Catequesis
de la comunidad, EDICE, Madrid 1983, n°
251.
5
JUAN PABLO II, Evangelium vitae, 1995,
EV/14, 2443 .
6
Cf. PONTIFICIO CONSEJO PARA LOS
LAICOS, La dignidad del anciano y su misión
en la Iglesia y en el mundo, 1 octubre 1998,
EV/17, 1481.
7
Cf. JUAN PABLO II, Evangelium vitae,
EV/14, 2488 – 2491.
8
Ivi, EV/14, 2491.
9
Cf. ANGELO BRUSCO – SERGIO PINTOR,
Sulle orme di Cristo medico, EDB, Bologna
1999, p 86 – 87.
Bibliografía
JUAN PABLO II, carta encíclica “Evangelium vitae”, 25 marzo 1995, EV/14, 2167 –
2517;
CONGREGACION PARA EL CLERO,
Directorio general para la catequesis, LEV,
1997;
PONTIFICIO CONSEJO PARA LOS
LAICOS, La dignidad del anciano y su misión
en la Iglesia y en el mundo, 1° octubre 1998,
EV/17, 1470 – 1558;
COMISION EPISCOPAL PARA EL
SERVICIO DE LA SANIDAD Y LA SALUD, Predicad el Evangelio y curad a los enfermos, EDB, 2006;
GAUARDINI R., Le età della vita. Loro significato educativo e morale, Vita e Pensiero,
Milano 1992;
LAZARO R., BRINCAS A., Una relación sana con Dios en medio de la enfermedad. Perspectiva catequética, en “Actualidad Catequética” 35 (1995) 1, 73 – 78;
ANGELO BRUSCO – SERGIO PINTOR, Sulle
orme di Cristo Medico, EDB, Bologna 1999.
114
LA PASTORAL EN EL CUIDADO DE LOS ENFERMOS ANCIANOS
VICTORINO GIRARDI STELLIN
1.2 Sacramento para los ancianos enfermos.
Compromiso pastoral para los ancianos enfermos
1. Lo que se aprende sufriendo,
se aprende mejor
Escuchaba este refrán durante los
años de mi servicio misionero en
África. Es otro modo de expresar lo
que nos llega de la Palabra de Dios:
“Me estuvo bien el sufrir, para
aprender tus preceptos; antes de ser
humillado, me descarriaba, pero
ahora observo tus promesas” (Sal.
119, 67.71).
El fenómeno de la Ancianidad y
de la Enfermedad reviste la misma
complejidad que la vida misma del
hombre. Ellos son “connaturales” al
ser humano, a tal punto que podemos afirmar que todo hombre es
“un enfermo” que va agravándose
con la edad. La una y la otra, Enfermedad y Ancianidad, se introducen
y se sobreponen en la vida del hombre como un hecho que es a la vez
natural y forzado, no ajeno a la experiencia humana, pero a la vez impuesto como una carga indeseada.
Es un fenómeno que está por encima de voluntades o decisiones humanas propias o ajenas, y en este
sentido suscita un interrogante en el
hombre acerca de la influencia de
fuerzas o poderes superiores, causas desconocidas que pueden intervenir en su vida1.
La tendencia a explicar la enfermedad y la desgracia apelando a
una culpa moral del mismo enfermo o de sus familiares, es constante
en la cultura religiosa. Cristo reaccionó fuertemente en contra de esta
concepción que implica una noción
falsa de Dios como el que castiga y
además de manera “injusta” porque
supuestamente hacía caer su castigo
sobre familiares a lo mejor inocentes. A la pregunta de los discípulos,
ocasionada por la vista de un hombre ciego de nacimiento: “‘Maestro,
¿quién pecó él o sus padres, para
que haya nacido ciego?’, Jesús contestó: ‘Ni él pecó ni sus padres; es
para que se manifieste en él las
obras de Dios’” (Jn 9,2-3). Cristo
nos invita desde entonces a descubrir en las dolencias humanas, los
signos del Reino, es decir, su acción
salvífica.
En todo caso, la enfermedad enfrenta siempre al hombre duramente con sus propias limitaciones y le
obliga a tomar postura personal ante ellas, ya sea de entendimiento y
aceptación o de rechazo, de sumisión o de rebeldía o simplemente de
actitud ambigua. El conocido antropólogo Laín Entralgo ha escrito:
“Para el hombre la enfermedad – de
manera positiva unas veces y negativa otras, por vía de aceptación o
de repulsa – es siempre objeto de
apropiación personal”2.
La enfermedad es una experiencia que obliga al ser humano a entrar en la radicalidad de su vivir, a
darse cuenta de que no dispone de
lo principal y fundamental, de que
depende en lo esencial de alguien o
de algo que no puede controlar o
domesticar. No cabe duda, el sufrimiento es la mejor escuela de vida.
Y lo es de una manera más eficaz,
cuando se trata del sufrimiento y de
las enfermedades que acompañan
su ancianidad. Ellos nos hacen
comprender y experimentar – finalmente – que somos “mortales”. La
experiencia radical de la vida humana se da por la cercanía y experiencia de la muerte.
En este contexto de ancianidad y
enfermedad, en que la persona se
siente impulsada a las preguntas
fundamentales acerca del sentido y
de lo que podríamos llamar, el fondo de la realidad, interviene la acción salvífica de Dios. Él se hace
presente allí en donde el ser humano se encuentra, y lo alcanza con su
gracia en las circunstancias concretas que le envuelven. Lo hace porque quiere salvarlo. “Mi Padre
– nos repite Jesús – siempre trabaja
y yo también trabajo” (Jn 5,17).
No se trata sólo del “trabajo” divino en el constante gobierno de todo
lo creado, sino también de su acción redentora, expresión de su voluntad salvífica universal, como lo
encontramos revelada en 1Tim 2,4:
“ Dios quiere que todos los hombres se salven”.
Cuando la Iglesia, por medio de
los agentes de pastoral, se acerca
con el espíritu propio del misterio
de la Visitación, a nuestros Ancianos Enfermos, se acerca a un “espacio humano sagrado” – para decirlo
de algún modo – en que Dios con su
acción gratuita, ya está interviniendo para “responder” a las inquietudes y a los interrogantes del enfermo, para iluminar de sentido los sufrimientos, para dar la fuerza necesaria para superar los miedos, y para hacer brillar la esperanza en lo
que queda de camino terrenal, al
que se está acercando rápidamente
a la Vida eterna… Nuestros agentes
de pastoral, son sólo humildes cooperadores de la acción misericordiosa de Dios a favor de sus hijos.
2. El lugar de los Ancianos
Enfermos en la Parroquia
Toda “vocación” cristiana es una
“con-vocación”. El sí personalísimo de la respuesta a la llamada de
Dios nos inserta en una Comunidad, y lo que constituye fundamentalmente la comunidad cristiana es
vivir, en comunión de fe, la caridad
y la misión de Cristo. Tanto más
perfecta es una comunidad cristiana, cuanto más vive y realiza “en
común” esa doble tarea, sin excluir
a nadie, ya que cada cual hace parte
de la comunidad no por lo que tenga o haga, sino por lo que es en
Cristo.
De la comunidad parroquial son
parte integrante los Ancianos Enfer-
115
DOLENTIUM HOMINUM N. 67-2008
mos que viven dentro de los límites
de la Parroquia. Le pertenecen de
pleno derecho, más aún, por un derecho particular. Ellos son los
miembros sufrientes de la comunidad que prolongan en el tiempo y en
su persona, misteriosamente, la pasión de Cristo. “Llevando a efecto
la redención mediante el sufrimiento – ha escrito Juan Pablo II – Cristo ha elevado juntamente el sufrimiento humano a nivel de redención. Consiguientemente, todo
hombre, en su sufrimiento, puede
hacerse también partícipe del sufrimiento redentor de Cristo”3 y completa – dice San Pablo – en su cuerpo el sufrimiento con el cual Cristo
ha redimido el mundo, para el bien
de la Iglesia (cfr. Col. 1,24).
En el sufrimiento y por el sufrimiento, nuestros Ancianos Enfermos adquieren una “dignidad propia”, y una “misión propia”, que los
califican como miembros privilegiados y dignos de veneración. “Su
sufrimiento es un bien ante el cual
la Iglesia se inclina con veneración,
con toda la profundidad de su fe en
la redención. Se inclina, juntamente
con toda la profundidad de aquella
fe, con la que abraza en sí misma el
inefable misterio del Cuerpo de
Cristo”4.
Una constatación más: la Iglesia
que nace por el misterio de la redención realizado en la Cruz de Cristo,
se siente necesariamente impulsada
a buscar el encuentro con el hombre, de un modo particular por el camino del sufrimiento. Ese ha sido el
camino andado por Cristo para alcanzar la humanidad en lo más profundo de ella misma, allá a donde le
han conducido el pecado y la muerte. La Iglesia está llamada a seguir
el mismo camino y de este modo el
“hombre sufriente” se hace “ camino de la Iglesia”, y no cabe duda,
uno de los más importantes. El
siervo de Dios Juan Pablo II, lo
afirmaba con fuerte acento: “La
Iglesia está obligada a buscar el encuentro con el hombre, de modo
particular en el camino del sufrimiento. En tal encuentro el hombre
“se convierte en el camino de la
Iglesia”5.
En nuestras comunidades eclesiales, los Ancianos Enfermos, además de “camino imprescindible”
del compromiso pastoral, son sacramento de Cristo, signo específico de su presencia: “Estaba enfer-
Las consideraciones hasta aquí
expuestas, nos motivan a un compromiso pastoral, prioritario y constante hacia nuestros Ancianos Enfermos. No nos está permitido “pasar de largo”, con indiferencia, sino
que debemos “pararnos” junto a
ellos. Y esta parada nada tiene que
ver con la curiosidad, sino que expresa y es disponibilidad. “El mundo del sufrimiento humano invoca
vor del prójimo que sufre. “Iluminados por Cristo, el sufrimiento y la
cruz nos interpelan – han declarado
los Obispos reunidos en Aparecida,
Brasil – a vivir como Iglesia Samaritana” (cfr. Lc 10,25-37)7.
La predilección de Jesús hacia
los enfermos, a los cuales reservó
los gestos más humanos de su bondad, los milagros más sorprendentes de su poder divino y la esperanza de un lugar especial en su Reino:
“Bienaventurados los afligidos, los
que lloran, porque serán consolados” (Mt 5,5), constituye el modelo
para toda comunidad cristiana, de
cómo atender a los Ancianos Enfermos.
Si los enfermos y los afligidos
han sido los preferidos de Cristo,
los privilegiados de su misión salvadora (cfr. 4, 16-19), lo deben ser
también para una comunidad parroquial que pretende ser fiel a Cristo.
Además la atención afectuosa de la
Iglesia hacia cuantos sufren, y que
ella ha mostrado a largo de su historia, constituye sin duda una regla de
conducta para cualquier comunidad
cristiana, y a la vez un campo privilegiado de su pastoral. La pastoral
de la salud, debe pues ser puesta en
sin pausa otro mundo: el del amor
humano; y aquel amor desinteresado, que brota en su corazón y en sus
obras, el hombre lo debe de algún
modo al sufrimiento”5.
La atención pastoral de la Iglesia
hacia los Ancianos Enfermos, es
precisamente la acción del Buen
Samaritano que “movido a compasión” hace todo lo que puede en fa-
el centro de las actividades parroquiales; no puede ser considerada
como una actividad facultativa, sino como una tarea ineludible del ser
y del quehacer de la comunidad. Si
desde hace años se habla en el lenguaje eclesiástico, de la “opción
preferencial por los pobres”, o de
“los pobres en el centro”, sabemos
que con frecuencia los Ancianos
mo y me han visitado” (Mt 25,40).
Ellos muestran y representan el rostro más sorprendente de Cristo, el
de Dios que sufre compartiendo
hasta las últimas consecuencias el
dolor humano, para realizar, por
medio de él, la salvación.
Es deber de todo cristiano honrar
y prestar culto a Cristo que se nos
entrega en el misterio Eucarístico y
que sigue presente en los Sagrarios
de nuestras Iglesias, pero sin infravalorar su presencia en los enfermos de la comunidad, en todos
ellos, que son verdaderos “íconos”
de Dios.
3. “Hoy la salvación ha entrado
en esta casa” (Lc 19)
116
Enfermos, son los más pobres de
los pobres de la parroquia.
Es obvio que la opción para estos
pobres, se realiza con una pastoral
de los enfermos, adaptada en el
tiempo, encarnada en la historia y
hecha eficaz en un determinado lugar, con su contexto geográfico y
social. De allí que debe insertarse
en una planificación parroquial,
diocesana e inclusive nacional, según las orientaciones de los Pastores, aunque toda pastoral se hace real y concreta sólo en la medida con
que es acogida, repensada y llevada
a cabo en el ámbito de la comunidad parroquial. La territorialidad de
la parroquia, crea vecindario, conocimiento mutuo, convivencia que
facilita el encuentro.
Particularmente el mundo de los
Ancianos Enfermos terminales, que
residen en sus casas o en casas de
familiares, pide un compromiso
pastoral preferencial de la comunidad parroquial ya que debido a su
enfermedad y al sufrimiento, no sólo se hallan en profunda dificultad
su confianza en la vida, sino que entran en crisis también su misma fe
en Dios y en su amor de Padre. Además, en general, su situación es
muy dolorosa por varias causas:
– abandono social en que se hallan por el poco interés que se tiene
hacia ellos de parte del Estado y de
la sociedad.
– dificultades económicas, habitacionales, de asistencia…
– marginación física y moral que
los afecta en cuanto que considerados – y ellos mismos se experimentan tales – inútiles y de peso para
sus familiares.
La Iglesia no sólo no olvida el
ejemplo de Jesús, sino tampoco su
enseñanza de cuando, enviando a
sus discípulos a evangelizar, les
mandaba: “Cuiden a los enfermos
que se hallan en esa casa o poblado
y díganles: ‘El Reino de Dios está
cerca de ustedes’” (Lc 10,9).
Como Jesús entró en la casa de
Pedro, en la de Simón el leproso, de
Jairo, de Marta y María, del Jefe de
fariseos, de Zaqueo… y siempre
para ofrecer misericordia, esperanza, amistad, salvación… así la Iglesia por medio de los Agentes de
pastoral permite que Jesús vuelva a
“visitar” a sus preferidos, los Ancianos Enfermos, para consolarlos, iluminar de sentido sus sufrimientos y
LA PASTORAL EN EL CUIDADO DE LOS ENFERMOS ANCIANOS
animar su esperanza en la vida que
no tiene fin.
4. Capaces de trasmitir razones
de vida y de esperanza
En la Constitución Pastoral Gaudium et Spes del Concilio Vaticano
II, leemos una inspirada afirmación
profética: “Se puede pensar con toda razón que el porvenir de la humanidad está en manos de quienes
sepan dar a las generaciones venideras razones para vivir y razones
para esperar”8. Se trata de una mi-
sión en que cooperan, cada uno a su
modo, ya los Ancianos Enfermos
como los Agentes de pastoral que
los asisten. Ellos se comprometen a
hacer presente la acción salvífica de
Cristo, de un modo integral, abrazando al Anciano Enfermo en todo
su ser y en todas las dimensiones,
con la intención de liberarles de todo lo que les oprime. Concretamente: la pastoral de los enfermos no
puede ser limitada al anuncio de la
Palabra de Dios y a la administración de los Sacramentos, aunque
estas dos finalidades permanezcan
los objetivos primarios y como el
“soporte” de toda pastoral de la salud… Esta debe constituirse ante
todo por la preocupación de llevar
amor al Anciano Enfermo, de manifestárselo de un modo concreto en
la medida con que el destinatario lo
pueda percibir. Dios nos pide ante
todo amar al enfermo, y amarlo en
el respeto profundo de lo que él es,
piensa y sufre. Hay que evitar con
extrema preocupación, que el enfermo “perciba” que nuestro objetivo
no es tanto el visitarle a él, el acom-
pañarle, en la gratuidad del amor,
sino la realización de un proyecto
pastoral y sacramental, por cuanto
noble sea. Acompañar al enfermo,
nunca debe ser un medio, sino el
fin: él es el destinatario de nuestro
servicio amoroso.
En este contexto de visita, gratuita, amigable, constante y respetuosa
del estado anímico del Anciano Enfermo, y de su situación religiosa,
intentaremos alcanzar las funciones
específicas de la pastoral de la salud, y concretamente:
a. Ofrecer a los Ancianos Enfer-
mos una ayuda para vivir la propia
situación. Su “estado” constituye
– como ya lo puse de relieve – un
terreno propicio para la acción pastoral. Se intenta entonces “guiarlos”
a la comprensión de la realidad y
del sentido del dolor a la luz de
Cristo Crucificado y del Evangelio.
– Hacerles “descubrir” que Dios
es compañero de su vida en el sufrimiento y de aparente inutilidad y
que con su presencia amorosa da
valor salvífico a su dolor y a su soledad.
– Ayudarlos así a que acepten la
dolorosa situación en que se hallan.
– Acompañarlos para que puedan
reconocer el sentido humano y religioso de la enfermedad.
– Valorar su contribución a los
valores espirituales, morales y religiosos a favor de la comunidad y
del … mundo.
– Acompañarlos con la fuerza de
la oración y la gracia de los sacramentos.
b. Desarrollar una obra de educación sanitaria y moral en la pers-
117
DOLENTIUM HOMINUM N. 67-2008
pectiva del valor absoluto y sagrado
de la vida para fomentar en los propios ambientes una auténtica “cultura de la vida”, desde el momento
de la concepción al de la muerte natural.
c. Actuar un claro testimonio de
solidaridad y de servicio a los enfermos con gestos concretos de
asistencia espiritual, económica, de
presencia, para evitarles todo peligro de profunda depresión.
d. Favorecer el “rescate” de
cuantos puedan lograr un estado de
salud, aunque precaria, para que se
dediquen, en la medida de lo posible, a algo útil.
e. Contribuir con todos los medios a la humanidad de las estructuras, las instituciones y los servicios
socio-sanitarios del territorio para
orientarlos al concreto bien integral
de los Ancianos Enfermos.
Urge darle “alma” a nuestras estructuras sanitarias.
A este respecto conviene superar
la fácil tentación de separar y casi
oponer las dos dimensiones de la
pastoral hacia nuestros Ancianos
Enfermos. En efecto, la actividad
socio-caritativa, en cuanto que acción humana o “natural” no se opone a la actividad específicamente
“pastoral” por el hecho de que ésta
es de orden moral- (La Beata Teresa
de Calcuta, hacía “pastoral de enfermos”, aunque en sus hogares
acogiera a Ancianos a los que no les
podía hablar de Jesucristo). No podemos oponer “natural” a “sobrenatural, como no hay separación entre
Dios – Creador y Cristo – Salvador.
Todo lo que la actividad humana realiza para la liberación y salvación
del hombre – desde la acción propia
de la técnica más avanzada hasta el
gesto más sencillo de ayuda – es
una participación en la obra creadora y salvadora de Dios que quiere
para nuestros Ancianos Enfermos,
una atmósfera en que se experimente el amor, la luz y la esperanza.
5. “ Los Presbíteros oren sobre
el enfermo y únjanlo con óleo
en el nombre del Señor”
(St 5,14)
Este conocido texto de la carta de
Santiago nos hace comprender que
se trata de una práctica ya conocida
por la primitiva comunidad cristiana. En esta unción hecha en el nombre del Señor, acompañada por oraciones recitadas por los “presbíteros”, para alivio del enfermo y remisión de los pecados, la Iglesia ha
visto una forma inicial de la “Unción de los enfermos”.
Sabemos que poco a poco de
“Unción de enfermos” ha pasado a
ser “Unción de agonizantes” o “extremaunción”. Gracias a la reforma
del Concilio Vaticano II, ha vuelto
a su primitiva naturaleza9 y ha colaborado a entender la pastoral del
enfermo como una actividad que
no se limita a los últimos auxilios,
sino que tiene en cuenta la compleja y permanente realidad de los enfermos, particularmente de los Ancianos, necesitados de una constante atención humana y espiritual
que llene su vida y alimente su esperanza.
Además hay que tener en cuenta
que la organización hospitalaria, especialmente en los Países desarrollados alcanza progresivamente a
un mayor número de personas que
durante un período más o menos
largo de tiempo viven la experiencia de la enfermedad y esto reclama
de parte de la asistencia religiosa un
mayor esfuerzo en orden a ofrecer
una respuesta adecuada a las exigencias humanas, morales y espirituales del enfermo que cuenta con
unos derechos reconocidos por la
sociedad. En este contexto, la enfermedad, particularmente la de los
Ancianos ya no puede ser vista como una situación genérica límite,
sino que ha de considerarse teniendo en cuenta las diversificaciones y
complejidades del ser humano; ni
puede verse como una simple situación de tránsito hacia el más allá,
sino que constituye una realidad humana que puede subsistir de forma
más bien prolongada.
Ahora bien, aunque la pastoral de
la salud no se reduce, como ya lo he
puesto de relieve, a ofrecer los Sacramentos a nuestros Ancianos Enfermos, estamos conscientes que
asegurarles una adecuada vida sacramental, es el mejor servicio que
podemos prestarles. A este fin se sugiere utilizar unos medios y crear
unas ocasiones para favorecer la
práctica sacramental. He aquí unos
ejemplos:
– Jornada periódica de los Ancianos Enfermos, en la Parroquia y en
los Centros Hospitalarios o en los
Hogares de Ancianos.
– Celebración mensual de la Eucaristía para Ancianos Enfermos.
– Aprovechar para ello de los
tiempos fuertes del Adviento y de la
Cuaresma.
Sabiendo además que la Unción
de los Enfermos, está normalmente
precedida por el Sacramento de la
Reconciliación y seguida por la administración de la Eucaristía, su celebración constituye un momento
de extraordinaria importancia en la
vida del Anciano Enfermo. Como
lo expresa el Nuevo Catecismo de
la Iglesia, ésta dispone de un sacramento “especialmente destinado a
reconfortar a los atribulados por la
enfermedad”10. “ En él, por medio
de la unción, acompañada por la
oración de los sacerdotes, la Iglesia
encomienda a los enfermos al Señor
sufriente y glorificado para que les
dé el alivio y la salvación”11.
Y estas afirmaciones recuerdan la
oración que la Iglesia usa para la
Bendición del Óleo: “Infunde tu
santa bendición, para que cuantos
reciban la unción con este óleo sean
confortados en el cuerpo y en el alma y en el espíritu, y sean liberados
de todo dolor, de toda debilidad y
de toda dolencia”12.
La Iglesia pide la salud para sus
enfermos en fidelidad al mandato
del Señor cuando envía a los suyos:
“Sanen a los enfermos” (Mt 10,8).
Ella cree en la presencia vivificante
de Cristo, médico de las almas y de
los cuerpos, y cree que esta presencia actúa particularmente a través
de los Sacramentos13.
Sin embargo, la Iglesia, acepta
que ni los Sacramentos, ni las oraciones más fervorosas y llenas de fe
obtengan la curación de todas las
enfermedades y entonces consideran dirigidas a ella misma las palabras que el Señor dirigió a San Pablo: “Mi gracia te basta, que mi
fuerza se muestra perfecta en la flaqueza” (2Cor 12,9). En cualquier
caso, la gracia primera del Sacramento de la Unción, es una gracia
de consuelo, de paz y de ánimo para vencer las dificultades propias
del estado de enfermedad grave o
de la fragilidad de la vejez. “Esta
gracia es un don del Espíritu Santo
que renueva la confianza y la fe en
118
Dios y fortalece las tentaciones del
maligno, especialmente tentación
de desaliento y de angustia ante la
muerte” (Heb 2,15).
Por la gracia de este sacramento,
el enfermo recibe la fuerza y el don
de unirse más íntimamente a la Pasión de Cristo: en cierta manera es
consagrado para dar fruto por su
configuración con la Pasión redentora del Salvador”14. De este modo,
hay un “intercambio” de ayuda mutua: “Los enfermos que reciben este
sacramento, ‘uniéndose libremente
a la pasión y muerte de de Cristo’,
contribuyen al bien del Pueblo de
Dios” (LG 11); si la Iglesia, en la
comunión de los santos, intercede
por el bien del enfermo, éste, a su
vez, “por la gracia del Sacramento,
contribuye a la santificación de la
Iglesia y al bien de todos los hombres por los que la Iglesia sufre y se
ofrece, por Cristo, a Dios Padre”15.
Al Sacramento de la Unción de
enfermos sigue – siempre que sea
posible – la administración de la
Santísima Eucaristía. Aunque no
siempre quepa establecer el momento más apto, conviene que en
alguna oportunidad le sea administrado en forma de Viático. “Recibido en el momento del paso hacia el
Padre, la Comunión del Cuerpo y
Sangre de Cristo tiene una significación y una importancia particulares. Es semilla de vida eterna y poder de resurrección, según las palabras del Señor:” El que come mi
carne y bebe mi sangre, tiene vida
eterna y yo lo resucitaré en el último día” (Jn 6,54). Puesto que es sacramento de Cristo muerto y resuci-
LA PASTORAL EN EL CUIDADO DE LOS ENFERMOS ANCIANOS
tado, la Eucaristía es aquí sacramento del paso de la muerte a la vida, de este mundo al Padre” (cfr Jn
13,1)16.
Conclusión
La intención de esta breve exposición ha sido la de mostrar que
nuestros Ancianos Enfermos, además de ser destinatarios privilegiados de la Pastoral de la Iglesia, son
un don extraordinario para ella, en
cuanto que “sacramento de Cristo”,
Icono suyo, y partícipes de su sufrimiento redentor.
Los problemas del Anciano Enfermo, permanecen con todos sus
complejos interrogantes, pero nuestra Pastoral y la Vida Sacramental,
les ayuda a vivir experiencias de
comprensión, momentos de serenidad, sentimientos de auténtica autoestima y de verdadera utilidad para
la propia familia y la entera comunidad cristiana. Asistir a un Anciano
Enfermo, es en síntesis, dar esperanza, es decir, infundir aquella
fuerza, dinámica y vital, que se caracteriza por la confianza de poder
alcanzar un futuro mejor, realmente
posible y personalmente significativo. Y esto, no sólo después del último paso de este mundo a la eternidad, sino ya acá por lo que se refiere al sentido de la vejez y de la enfermedad.
Asistir a un Anciano Enfermo es
ser instrumento de la presencia y de
la acción de la Iglesia para ofrecer
la luz y la gracia del Señor, “cordero degollado y vivo”, muerto y re-
sucitado, a los que sufren y a los
que los asisten.
Asistir a un Anciano Enfermo, lo
decimos una vez más es “ver” por
la fe y comunicar con Cristo, presente en él; es prolongar misteriosamente la experiencia eucarística,
hasta cuando podamos verlo “cara a
cara”, cuando nos diga: “Vengan
benditos de mi Padre, porque estaba
enfermo y me han visitado” (Mt
25,36).
S.E. Mons. VICTORINO
GIRARDI STELLIN MCCJ
Obispo de Tilarán,
Costa Rica
Notas bibliográficas
1
FLORES GONZALO, Penitencia y unción de
los enfermos ( BAC, Madrid 1997) 355-358.
2
ENTRALGO L., El estado de la enfermedad
(Madrid 1968) 43; Cfr. También ID Mysterium
Doloris, Hacia una teología cristiana de la enfermedad (Madrid 1955).
3
JUAN PABLO II, Salvici Doloris 19.
4
SD 24.
5
SD 3.
6
SD 29.
7
V CONFERENCIA GENERAL DEL CELAM ( Bogotá 2007) nº 26.
8
GAUDIUM ET SPES ( GS) 31.
9
SACROSANTUM CONCILIUM (SC) 73.
10
NUEVO CATECISMO DE LA IGLESIA
CATÓLICA (NCIC) 1511.
11
RITUALE ROMANUM, Ordo Unctionis
Infirmorum, nº 5.
12
NCIC nº 75.
13
NCIC 1509.
14
NCIC 1520-1521.
15
NCIC 1522.
16
NCIC 1524.
119
DOLENTIUM HOMINUM N. 67-2008
BONIFACIO HONINGS
1.3 Aspectos pastorales conexos con la
psicología. Recuperación del sentido religioso
de salud y salvación
Debido a su importancia temática y problemática, en primer lugar
menciono el cambio que se ha verificado en la situación demográfica
de los ancianos. Seguidamente, deseo dividir mi ponencia en tres momentos: 1. Aspecto holista de la
pastoral sanitaria a la luz del Evangelio; 2. Psicología del enfermo
anciano; 3. Recuperación del espacio religioso en la cultura contemporánea.
Situación demográfica
global del anciano
Del 8 al 12 de abril del año 2002,
se realizó en Madrid la Segunda
Asamblea Mundial sobre Envejecimiento con la finalidad de adoptar
un Plan Internacional de acción sobre este particular. Ante las ocasiones favorables, la asamblea respondió a las provocaciones de la población anciana y, sobre todo, ofreció
una promoción del desarrollo de
una sociedad para todas las edades.
Es preciso poner de relieve que en
la segunda mitad del siglo XXI el
número de personas con más de 60
años pasará de 600 millones en el
año 2000 a 2mil millones en el
2050. Por tanto, los ancianos crecerán del 8 por ciento al 19 por ciento, mientras que los nacimientos
descenderán del 33% al 22%. Como es evidente, esta situación demográfica global comporta profundas consecuencias en todo aspecto
de la vida individual, comunitaria,
nacional e internacional. Cada faceta social, económica, política,
cultural, psicológica, espiritual y,
obviamente, pastoral, deberá desarrollarse de conformidad con ello.
El proceso evolutivo del envejecimiento global se debe integrar en
un recorrido de evolución humanizadora y socializadora cada vez
más amplio. Ante todo, se necesita
una promoción y una protección de
todos sus derechos humanos fundamentales y una garantía de las libertades que requieren por su dignidad como persona humana1. Es
esencial reconocer la habilidad y la
capacidad de todos los ancianos de
dar aún su contribución en la vida
social, en su conjunto. De los ancianos cristianos en general y del
anciano cristiano enfermo en particular, quisiera hacer resaltar su habilidad y capacidad de contribuir de
modo peculiar en la vida y en la misión de la Iglesia.
anuncia a los pobres la Buena Nueva” (Mt 11,2-3). Sin embargo, es
importante poner de relieve que las
curaciones que Jesús hacía no tenían un fin en cuanto tales, sino querían manifestar el inicio de una curación a realizarse en el íntimo de la
1. La teología pastoral sanitaria
holista a la luz del Evangelio
En cuanto misión de la Iglesia, la
pastoral sanitaria no es sino la continuación de la misión de Cristo.
Cuando El envió a sus discípulos,
sus palabras fueron irrevocables:
“Id proclamando que el Reino de
los Cielos está cerca. Sanad enfermos, resucitad muertos, limpiad leprosos, expulsad demonios. De
gracia lo recibísteis; dadlo de gracia” (Mt 10, 7-8). De manera amplia podemos decir que la pastoral
sanitaria de Jesús manifiesta la presencia benévola de Dios entre sus
criaturas, la ternura de Dios hacia la
humanidad que sufre, su iniciativa
por la restauración total del ser humano. Para Jesús, las curaciones
marcan el inicio de su tiempo mesiánico. De hecho, a los discípulos
de Juan Bautista les dice: “Id y contad a Juan lo que oís y veis: Los ciegos ven y los cojos andan, los leprosos quedan limpios y los sordos
oyen, los muertos resucitan y se
persona enferma. Jesús dice al paralítico de Cafarnaún: «Te son perdonados tus pecados» y al leproso
que retorna para agradecerle por
haberle curado en su cuerpo, Jesús
amplía la perspectiva de la curación
diciéndole: «Tu fe te ha salvado».
La actividad terapéutica de Jesús
revela de modo peculiar la acción
de salvación que Dios estaba realizando gracias a la fuerza del amor
de Jesús mismo. La pastoral sanitaria, por tanto, no debe ser sólo expresión de la ternura de Dios hacia
la humanidad que sufre, sino también acompañamiento de la humanidad que sufre hacia la salvación,
120
es decir hacia su plena realización
natural y sobrenatural. Y esto precisamente cuando se encuentra en dicho estado, sobre todo como enfermo en edad ya adelantada”2.
Ahora bien, es importante precisar que en la época de Juan de Dios,
de Camilo de Lelis y de Vicente de
Paúl la pastoral sanitaria consistía
en la asistencia religiosa, en el “cuidado de las almas”. Los manuales
de teología pastoral trataban de preparar a los sacerdotes de modo
práctico3 para luego hacerlo en el
ámbito teológico, en el campo del
“cuidado de las almas”4. El manual
de Ignaz Schuch, sobre todo en el
estilo de Rautenstrauch, se convirtió en el texto clásico de la teología
pastoral sanitaria5. El Concilio Vaticano II enseña que la actividad pastoral debe ser realista, es decir, debe
tener en consideración su dimensión divina y humana, lo que significa que al mismo tiempo debe permanecer totalmente en la revelación y en la realidad histórica6. La
CEI concibe la pastoral sanitaria
«como la presencia y la acción de la
Iglesia para llevar la luz y la gracia
del Señor a los que sufren y a los
que se ocupan de ellos». En otras
palabras, la pastoral sanitaria tiene
la tarea de integrar todas las fuerzas
en torno a la persona enferma para
aliviarla moralmente y ayudarla a
aceptar y valorar su situación de sufrimiento – acompañándola también con la oración y la gracia de los
sacramentos, para responder a su
vocación como hombre y como
bautizado7. Lo anterior pone de
manfiesto que los aspectos de la
pastoral sanitaria se refieren a un
acercamiento holista del enfermo:
soma, psyche, pneuma.
2. Psicología del enfermo
anciano
No podemos y no debemos esconder que también para el mundo
religioso la enfermedad representa
un reto psicológico y espiritual. De
hecho, en la enfermedad, sobre todo
cuando es grave, el temor de la
muerte y las preocupaciones ante la
situación personal y de los parientes
pueden poner a dura prueba la religiosidad del enfermo incluso cuando es creyente. En la primera fase,
Dios podría aparecerle como el responsable directo de su sufrimiento
LA PASTORAL EN EL CUIDADO DE LOS ENFERMOS ANCIANOS
o como alguien que es indiferente
ante el sufrimiento de una criatura
suya. “La enfermedad y el sufrimiento se han contado siempre entre los problemas más graves que
aquejan la vida humana. En la enfermedad, el hombre experimenta
su impotencia, sus límites y su finitud. Toda enfermedad puede hacernos entrever la muerte”8. “La enfermedad puede conducir a la angustia, al repliegue sobre sí mismo, a
veces incluso a la desesperación y a
la rebelión contra Dios. Puede también hacer a la persona más madura,
ayudarla a discernir en su vida lo
que no es esencial para volverse hacia lo que lo es. Con mucha frecuencia, la enfermedad empuja a
una búsqueda de Dios, un retorno a
El”9. Por tanto, para el pastor sanitario es necesario saber discernir qué
enfermo se encuentra delante de sí,
sobre todo cuando el enfermo es anciano. Precisamente porque este se
acerca cada vez más al término de
su vida. Juan Pablo II, de venerada
memoria, denota que el mundo de
la salud y de la enfermedad, en el
que se viven los acontecimientos
humanos fundamentales de la existencia, aparece como “lugar” emblemático para intuir o captar algunas manifestaciones e indicios de la
condición psicológica y espiritual
de un enfermo sobre todo como en
nuestro caso si es anciano10.
La ciencia y la técnica , cada vez
más cercanas a los últimos secretos
de la vida, han relativizado o por lo
menos han descolorido el valor religioso de la vida humana. En vez de
la salvación el hombre de hoy desea
una salud cada vez de mayor calidad. En lugar del perdón y de la reconciliación sacramental se buscan
los tranquilizantes de un inmenso
mercado o los recursos que ofrecen
las ciencias del comportamiento. La
experiencia pastoral en el mundo de
la salud nos dice que la religión ha
perdido mucho espacio en el alma
humana y que la vivencia espiritual,
cada vez más subjetiva, más íntima
o escondida, a menudo pasa inobservada. La psicología del enfermo
anciano no es ajena a esta pérdida
religiosa. Experimenta un profundo
sentido de soledad y vive en un estado de ánimo de que constituye un
peso grave para su ambiente familiar y social. A este punto, se siente
como un desecho por descargar
“quam primum”.
3. Recuperación del espacio
religioso en la cultura
contemporánea
Precisamente, es entonces que la
práctica y las experiencias religiosas y esirituales pueden tener efectos saludables y, sobre todo, de salvación. Se trata de dimensiones somáticas, psíquicas y del pneuma,
propias de la persona humana, que
especialmente en la psicología del
enfermo anciano son profundamente interactivas. Aquí se abre un
campo de investigación de los aspectos pastorales para ayudar a leer
y proponer una visión del Evangelio de la vida, del sufrimiento y de
la muerte. La pastoral sanitaria
puede encontrar en el enfermo anciano, aunque no siempre de modo
explícito, una visión integral de su
ser humano y cristiano. No sólo esto, sino también puede hallar la interacción activa de todas las dimensiones en el proceso psicofísico y religioso-espiritual de su enfermedad. Pero aquí interesa poner
de relieve dos riesgos: el primero
es la reducción de la pastoral a la
condición psicológica con la exclusión de la dimensión religiosa; el
segundo es que eventuales necesidades y deseos de carácter religioso no tengan relevancia en el proceso de superación del profundo
sentido de soledad y del estado de
ánimo de un grave peso familiar y
económico-social11. El primer riesgo se refiere a una pastoral demasiado desencarnada, verticalista,
poco sensible a la realización humana, tanto individual como social
del hombre en el tiempo y en el espacio. El segundo riesgo se refiere
a una pastoral demasiado encarnada, horizontalista, con una apertura
ambigua a la trrascendencia, expuesta al subjetivismo religioso y
al relativismo ético y, por tanto, sin
contenidos.
Conclusión
En los aspectos pastorales es importante tener en cuenta que las experiencias de la enfermedad, del sufrimiento y de la muerte hacen descubrir la estructura fundamental de
la persona. Remiten a la verdadera
identidad de su ser humano y cristiano, es decir, remiten no a lo que
sucede sino a lo que en fondo es ca-
121
DOLENTIUM HOMINUM N. 67-2008
da uno de nosotros. De hecho, estas
experiencias colocan al hombre
frente a elecciones guiadas por valores, es decir, obligan a pronunciarse sobre lo que es esencial en su
vida y, especialmente si es anciano
y enfermo, sobre lo que significa
para él su enfermedad y su muerte.
La certeza del apóstol no admite
dudas: “Porque estimo que los sufrimientos del tiempo presente no
son comparables con la gloria que
se ha de manifestar en nosotros”
(Rm 8, 18). En lo que se refiere a la
psicología de cada hombre, aunque
diría sobre todo del enfermo anciano, San Agustín demuestra que la
persona humana realiza su existencia a partir de una tensión radical.
“Nos has hecho para ti, Señor, y
nuestro corazón no encontrará sosiego hasta que no descanse en ti”.
Con la muerte el hombre supera definitivamente al hombre. Esta es la
originalidad de cada ser humano:
creado y conservado por amor a
Dios, redimido por la sangre del Hijo, santificado por la gracia del Espíritu Santo, para descansar eternamente en el amor del Padre, del Hijo y del Espíritu Santo12.
P. BONIFACIO HONINGS, O.C.D.
Profesor Emérito de Teología Moral,
de las Pontificias Universidades
Lateranense y Urbaniana
Consultor del Pontificio Consejo
para los Agentes Sanitarios
Santa Sede
Notas
1
Ver International Plan of Action on Ageing
2002, Introduction, n.2 e n.5.
2
Cfr. DI MENNA RENATO, Pastoral sanitaria. Historia, conceptos, ámbitos, en Dizionario di Teologia Pastorale, p. 830-832.
3
Cfr. Stefano Ratensctrauch OSB.
4
Cfr. Michael Sailer y Anton Graf.
5
Fue publicada por primera vez en 1865 y
tuvo veinte ediciones de las cuales la última en
1924.
6
Cfr. SEVESO B. Teología pastoral en Dizionario Teologico interdisciplinare, 1977, 94.
7
Cfr. DI MENNA RENATO, a.c. p, 835.
8
CIC, 1500.
9
CIC, 1501.
10
Cfr. Dolentium hominum, 3.
11
Cfr. FRANCISCO ALVAREZ, La dimensión
espiritual de la persona. Para un acompañamiento saludable en la enfermedad. Camillianum 19, 2007, p. 72-73, (ver sobre todo la nota
7); Cfr. también ZUCCHI-HONINGS, varios estudios en Dolentium Hominum.
12
Cfr. CIC, 27.
122
LA PASTORAL EN EL CUIDADO DE LOS ENFERMOS ANCIANOS
2. Pastoral en el cuidado de los enfermos
ancianos desde el punto de vista biomédico
GIUSEPPE RECCHIA, PAOLO RIZZINI
2.1 Investigación biomédica y farmacológica
para el anciano enfermo
Introducción
Gracias al aumento de la expectativa de vida, las transformaciones de
la estructura social en curso, con un
aumento considerable de las personas ancianas tanto por encima de los
60 años de edad (ver fig. 1), como de
los 80 años, representan una importante y profunda revolución demográfica cuyo impacto, según las previsiones de las Naciones Unidas,
puede superar incluso el que causó
la Revolución Industrial (1,2).
Fig. 1: Porcentual de la población
mundial con edad igual o mayor
de 60 años durante el último siglo
y proyecciones para el presente
siglo (2)
El cuadro se vuelve mucho más
dramático si nos limitamos a los países denominados desarrollados ya
que en los últimos 100 años la expectativa promedio de vida en el
hombre prácticamente se ha duplicado y en la actualidad tanto en Europa como en América del Norte,
cerca del 20% de la población está
formada por individuos con más de
sesenta años, y se calcula que para el
2100 dicha porcentual alcanzará el
45-50%.
Como sabemos, el envejecimiento es un proceso universal presente
en todas las especies animales ya
que sus manifestaciones son familiares, evidentes y bien definidas.
No obstante esto, no existe una definición del envejecimiento que sea
aceptada en forma total y los mecanismos que implican no están esclarecidos y a menudo son evasivos y
dificultan la investigación. El envejecimiento se define como la progresiva disminución de la capacidad
funcional, acompañada por la pérdida de capacidad reproductiva y aumento de mortalidad y discapacidad
(3). A esto hay que añadir los efectos
que la edad tiene en la respuesta a las
terapias, sean farmacológicas, quirúrgicas o de rehabilitación. Finalmente, en la edad adelantada aumenta de modo exponencial la prevalencia de marker de enfermedad,
de enfermedad conclamada y de déficit funcional debido a las diferentes patologías. En los países desarrollados, la edad anciana es considerada como el factor principal de riesgo
en la mayoría de las patologías, y en
Estados Unidos los sujetos con más
de 70 años de edad representan el
58% de las personas con patologías
osteo-articulares, el 45% de los hipertensos, el 21% de los pacientes
con enfermedades cardiacas, el 19%
de los sujetos con neplasia, el 12%
de los diabéticos y el 9% de los pacientes con ictus (4).
Aunque el proceso de envejecimiento de la población ha sido considerado como un importante factor
potencial de crisis de la economía y
de los servicios sanitarios (5, 6), hay
que reconocer la capacidad poten-
cial de alcanzar un excelente estado
de salud en la edad adelantada, lo
cual permite que los ancianos proporcionen un aporte positivo a la sociedad (1). La disminución de la
morbilidad y de la mortalidad, por
ejemplo cardiovascular, junto con la
mejora del estado funcional de la
población geriátrica, significa que
por lo menos es desconcertante extrapolar los actuales niveles de prevalencia de la enfermedad y de la
discapacidad a las futuras generaciones de ancianos.
La investigación biomédica básica, en particular aquella genética, la
experimentación clínica de las terapias a favor del anciano y la investigación sanitaria, en los próximos
años serán fundamentales para definir mejor un nuevo paradigma del
envejecimiento y de su gestión médica y sanitaria. En este capítulo discutiremos las oportunidades y los
problemas vinculados con los estudios realizados en la población anciana referentes a estos tres sectores
de investigación.
Investigación biomédica
y genética del envejecimiento
Los “ancianos” representan la
parte de nuestra población que aumenta rápidamente. Esto puede
comportar un importante e incluso
dramático aumento potencial en la
prevalencia de patologías relacionadas con el envejecimiento como las
enfermedades cardiovasculares, la
arterioesclerosis, las diabetes de tipo
2, los tumores, la catarata, el Alzheimer, la osteoporosis, la artritis, sólo
123
DOLENTIUM HOMINUM N. 67-2008
para citar algunas (7). Las mejoras
de la capacidad y de la eficacia terapéutica para éstas y otras patologías
importantes podría impulsar la expectativa del promedio de la vida a
85 y más años, comprimiendo sustancialmente la morbilidad geriátrica hacia la etapa extrema de la vida.
Probablemente, un posterior aumento de las expectativas de vida podría
alcanzarse en el futuro sólo mediante intervenciones a nivel de mecanismos biológicos básicos (moleculares y celulares) de envejecimiento.
La capacidad de alcanzar una considerable o extraordinaria longevidad
en buena salud es probablemente
una combinación de muchos factores: estilo de vida, alimentación y la
“suerte” de poseer una constitución
genética (genotipo) “favorable, es
decir, la falta de genes que predispongan a enfermedades, a discapacidades y mortalidad prematura, y a la
presencia de variables genéticas que
favorezcan la longevidad.
Pero ¿qué es el envejecimiento?
Asimismo, el envejecimiento ¿es
enfermedad o no? Algunos “expertos” (esto es, los gerontólogos) distinguen netamente entre los términos envejecimiento (aging o ageing
de la terminología anglosajona), y
senescencia, entendiendo por senescencia las modificaciones estructurales y funcionales que se manifiestan hacia el término de la vida (podemos referirnos a la vida de una célula, de un tejido, de un órgano o de
todo un organismo) y que no están
asociadas a la muerte más o menos
próxima del tejido o del organismo.
En términos de evolución se puede
admitir que los mecanismos de la senescencia celular hayan procedido
como mencanismos anti tumorales
para impedir los daños al DNI, al
crecimiento neoplástico incontrolado y a otros tenómenos típicos de la
transformación neoplástica (8). Por
el contrario, el término envejecimiento se emplea para definir cualquier cambio estructural y/o funcional que ocurre durante la vida; en
otras palabras, el envejecimiento activo comienza ya durante la vida
prenatal, dado que ciertas células
mueren por apoptosis como parte
del proceso de desarrollo embriofetal, establecido por el programa genético. Por tanto, el envejecimiento
se puede definir como el conjunto de
todos los cambios por los cuales el
ser humano está progresivamente
más “cercano” a la muerte en sentido probabilístico.
Los estudios de biología evolucionista nos han proporcionado una
teoría fuerte (aunque no inmediata y
de fácil entendimiento) sobre el por
qué envejecemos. En términos muy
sintéticos, nosotros envejecemos
porque los fenotipos de senescencia
escapan a la fuerza de la selección
natural, y el envejecimiento es un
proceso que no se adapta. Sin embargo, se conoce mucho menos como envejecemos, es decir fundamentalmente sobre los mecanismos
moleculares de envejecimiento, que
representan un campo de estudio
extremadamente complejo. Por
ejemplo, no es claro si este proceso
se debe a un número relativamente
modesto de procesos moleculares
universales, o si el envejecimiento
de cada organismo, órgano o tejido
ocurre con mecanismos únicos y específicos. Algunos de los problemas
existentes en el estudio de las causas
moleculares de envejecimiento los
encontramos por ejemplo en la heterogeneidad individual, tisutal, debido a las diferencias entre especies
animales, al papel de factores celulares intrínsecos con respecto a modificaciones generales de la homeostasis. En otras palabras, los cambios moleculares celulares y tisutales asociados al envejecimiento son
el resultado neto de muchos acontecimientos concomitantes, que de este modo pueden oscurecer las causas primitivas del mismo envejecimiento (9).
Desde el punto de vista genético,
el aumento de nuestros conocimientos en estos ámbitos, se puede servir
sobre todo de dos estrategias: 1) la
identificación (previo mapeo y sucesivo clonaje) de genes responsables
de importantes patologías crónicodegenerativas típicas del anciano
(p.e. demencia de Alzheimer, tumores, arterioesclerosis, etc.); 2) el estudio de las bases genéticas de la
longevidad humana. Un presupuesto
teórico simple pero importante para
asignar un papel no secundario a
nuestros genes en los complejos procesos relacionados con el envejecimiento, lo encontramos en el hecho
que la entidad y la velocidad del envejecimiento y la duración máxima
de la vida varía en las diferentes especies animales. Por tanto, al menos
en parte estos procesos se deben someter a controles de tipo genético.
Por ejemplo, en algunos importantes
modelos animales experimentales
utilizados en el estudio del envejecimiento (los nemátodos C.elegans, el
mosquito D.melanogaster, y el ratón), las mutaciones específicas en
genes específicos inducen a un aumento de la duración de la vida incluso de seis veces, deteniendo aparentemente los procesos del envejecimiento. Y los mismos tipos de genes que actúan en una especie, tienen el mismo efecto también en especies diferentes. Este es un dato
muy importante porque, visto que la
mayoría de las vías bio-metabólicas
resultan conservadas en la evolución
en las diferentes especies animales,
y dado que casi todos estos genes están presentes en forma homóloga
también en nuestro genoma, seguramente su análisis podrá ayudarnos a
entender más los mecanismos del
envejecimiento humano. Además, la
identificación de determinantes genéticas que regulan la longevidad
humana sugiere la posibilidad de
identificar potenciales target terapéuticos, como describiremos a continuación.
Los “gerontogenes”
Un camino que se puede recorrer
es, pues, descubrir los genes responsables de los procesos de envejecimiento (por ejemplo en los mosquitos, los genes que impiden la acumulación de energía) y desctivarlos. Al
parecer, los genes implicados en el
proceso de envejecimiento (gerontogenes) son más de 50. El primero ha
sido el gen daf-2 que en el proceso
124
de envejecimiento de la filaria (10):
al desactivarlo los gusanos redoblaban su vida. En 1998 se identificó el
gen Matusalén que permitía aumentar del 35% la vida de la especie
(11). Es interesante notar como las
funciones de estos genes están relacionados con procesos energéticosmetabólicos celulares, reforzando la
idea de una estrecha conexión entre
metabolismo y envejecimiento. Otro
gen
interesante,
denominado
p66shc, si es eliminado e inactivado
en el ratón, redobla la duración de la
vida animal (12). Este gen, que codifica para un trasductor de señal citoplasmático implicado en la transmisión de estímulos mitogénicos por
receptores específicos activados al
oncogen Ras, probablemente está
implicado en la regulación de las
respuestas apoptóticas debido al “estrés” y en la regulación de la duración de la vida en los mamíferos. En
diciembre del año 2000 se anunció
el descubrimiento de Indy (acrónimo de I’m not dead yet, todavía no
estoy muerto), cuya mutación redobla la vida de los mosquitos, creando
una situación celular metabólica que
simula un estado de restricción calórica (13). En el 2001 un equipo italoamericano anunció la generación de
ratones transgénicos cuyos músculos no envejecen y por tanto no pierden fuerza con la edad. Esto fue posible transfiriendo en los embriones
el gen para una proteína (Igf1, insulin-like growth factor) capaz de bloquear la degeneración de los músculos, típica del envejecimiento (14).
Desde hace tiempo ya se conoce la
asunción Igf1 como terapia hormonal antinvejecemiento, pero su empleo siempre ha sido bloqueado debido a los efectos colatareales (desarrollo de tumores). La ventaja de introducirla en los embriones es que
su acción se limita sólo a los músculos involuntarios. Obviamente se
trata de una investigación que, si se
aplica al hombre, puede mejorar la
calidad de la vida en edad adelantada, pero no mejora la longevidad,
visto que actúa sólo en una porción
del organismo. Regresando al mosquito de la fruta, investigaciones
muy recientes han permitido identificar un gen, implicado en la regulación de la asunción calórica, asociado a la longevidad de los metazoos
(15). Se trata de Sir2, que codifica
para un deacilasa histónica (pero
también otras proteínas pueden ser
modificadas, por ejemplo la p53). Se
LA PASTORAL EN EL CUIDADO DE LOS ENFERMOS ANCIANOS
ha observado un significativo aumento de la expresión de este gen en
mutantes de larga vida, así como en
drosofile wild-type de larga vida sometidas a restricción calórica. La
idea es que Sir2 esté implicada directamente en pathway moleculares
y bioquímicos destinados a la regulación de la restricción calórica asociada a la duración de la vida.
El cromosoma 4 parece ofrecer
algunas esperanzas en lo que se refiere a la genética de envejecimiento. En el 2001 un grupo de investigadores de Boston identificó, mediante análisis familiares de linkage
genético, una región del cromosoma
4 que contiene uno o más genes que
se pueden asociar a la longevidad,
estudiando a 137 familias sobre todo europeas con familiares longevos con más de cien años por un total de 308 sujetos. Se descubrió así
que los sujetos tienen en común una
perlipemias y obesidad. Además, la
acción de la MTP en el metabolismo
lipídico proporciona evidencias racionales para sospechar un rol en la
longevidad humana. Como se sabe,
alteraciones del perfil lipídico (junto
con otros factores genéticos y ambientales) representan un factor importante de riesgo en enfermerdades
vasculares (cardiacas, cerebrales,
periféricas) como primeras causas
de mortalidad. Las variantes genéticas asociadas a la función lipídica
deberían tener también algún efecto
en la duración de la vida. Por ejemplo, los hijos de centenarios tienen
perfiles lipídicos más “favorables”
(aumento de HDL-colesterol y reducción del LDL-colesterol) con
respecto a los controles y, por consiguiente, demuestran una considerable reducción del riesgo cardio y cerebrovascular. Estos dos estudios
demuestran también la factibilidad
y la utilidad de emplear individuos y
familias de centenarios, o casi centenarios, como modelo de estudio
de la longevidad humana y de la re-
región del cromosoma 4, que contiene al menos 50 genes (16). En el
año 2003 los mismos autores (guiados por el italiano Annibale Puca)
identificaron en esta región un probable gen “candidato”, implicado
y/o asociado a la entidad de la duración de la vida en el hombre (17). El
gen codifica para una proteína de
transporte microsomial (MTP), implicada en la biosíntesis lipoprotéica
(empacamiento de la ApoB y de los
triglicéridos). Estos estudios dan cabida también a nuevos e interesantes escenarios médicos y terapéuticos. En efecto, la MTP representa
un fascinante target terapéutico para
fármacos antilipídicos de generaciones futuras en el tratamiento de hi-
sistencia a enfermedades crónicasdegenerativas. Recientemente, también en Italia se ha puesto en marcha una investigación sobre el aspecto genético del envejecimiento:
en mayo del 2004 se ha presentado
en Bolonia el Proyecto Europeo
“GEHA – Genetics of Healthy
Aging”. Se trata de un proyecto integrado de investigación científica financiado por la Unión Europea, dirigido por la Universidad de Bolonia, con una duración de cinco años,
que tiene por finalidad identificar
2800 parejas de hermanos con más
de noventa años en 17 áreas geográficas distribuidas en 11 países europeos, además que en Israel y China.
El proyecto tiene como objetivo
Cromosoma 4, envejecimiento y
metabolismo lipídico
125
DOLENTIUM HOMINUM N. 67-2008
identificar los genes que tienen un
papel en el envejecimiento en salud
y permiten alcanzar edades adelantadas en buenas condiciones de actividad física y cognitiva. Los hijos,
los nietos, pero también esposas y
esposos que servirán para identificar como el ambiente en el que ha
vivido y su estilo de vida han contribuido en la buena salud del sujeto.
Será el CIG, Centro Interdepartamental ‘Galvani’ para estudios integrados de bioinformática, biofísica
y biocomplejidad de la universidad
boloñés, que coordinará la investigación de los 26 partner del proyecto, elegidos entre los centros más
adelantados de estudios de geriatría,
genética, bioinformática y demografía. El Responsable del proyecto
Geha será el profesor Claudio Franceschi, director del Instituto nacional de internamiento y cuidado para
Ancianos de Ancona (Inrca). La finalidad es llegar a un mapeo genético mediante una escansión de todo
el genoma; de esta escansión preliminar se tratará de reducir el análisis a las zonas que nos indican el estado de salud del anciano. Luego en
estas regiones se concentrará la investigación de los genes que pueden
haber determinado el buen estado
de salud.
1996 la clonación de la oveja Dolly
puso en alarma a los estudiosos que
buscan el elixir de la eterna juventud: la oveja había nacido “vieja”,
parecida a la madre de la cual había
sido clonada (“vieja” en sentido biológico, es decir, en el sentido de que
la anchura de los telómeros en el
corderito recién nacido correspondía
igualmente al ancho de los telómeros del animal adulto). ¿Cuál es el límite de la teoría de los telómeros?
Que los telómeros podrían no ser el
verdadero cuello de botella del proceso de envejecimiento. En otros
términos, también con telómeros de
anchura infinita podrían intervenir
otros factores que reducirían drásticamente la longevidad. Los telómeros han sido puestos bajo la atención
del gran público desde cuando se comenzó a asociarlos al proceso de envejecimiento. Hay que notar al respecto que a menudo los mass media
tienden a transformar interesantes
hipótesis científicas en novedades
espectaculares y sensacionales: muchos títulos de diarios, al referirse a
estos estudios sobre los telómeros y
sobre la telomerasa, llevaban títulos
como “¡descubierto el gen de la inmortalidad!”. Es supérfluo todo comentario.
Celómeros y telomerasas
Progeria (enfermedad
de Hutchinson-Gilford)
Los telómeros son porciones de
breves secuencias de ADN repetido
situadas en las extremidades de los
cromosomas. Su tarea es proteger a
los cromosomas durante la división
celular; esta tarea los consume y cada vez que la célula se divide, se encogen. En un determinado momento
su anchura ya no es capaz de proteger a la célula que no se reproduce
de modo correcto, generando así el
envejecimiento. Los telómeros representan, pues, una especie de reloj
biológico celular, que indica a la célula cuando ha llegado el momento
de ir en “apoptosis”, término difícil
que indica la muerte celular programada. Probablemente, el encogimiento telomérico deriva de la falta
de actividad del enzima telomerasa
(una ribonucleoproteína bastante
compleja de actividad enzimática
que reconstituye los telómeros) en la
mayor parte de las células somáticas. La denominada teoría de los telómeros plantea pues que el envejecimiento celular se debe a la incapacidad de la célula de dividirse. En
Una nueva teoría hipotiza en cambio que las células se siguen dividiendo incluso en edad tardía, pero
debido a un defecto genético lo hacen mal. Por ejemplo los niños afligidos de una forma de progeria (enfermedad Hutchinson-Gilford), una
rara y grave enfermedad genética
que causa envejecimiento muy precoz y fatal, presentan fibroblastos
que, in vitro, en vez de dividirse normalmente cerca de 50 veces antes de
morir, se dividen sólo 10-30 veces, y
muestran por tanto señales muy precoces de senescencia celular. La mutación se verifica en el gen LMNA,
que contiene informaciones básicas
para la construcción y el mantenimiento de dos proteínas fuertemente
implicadas en los procesos de crecimiento y de maduración de las células (lámina A y C) (18). Se trata de
un descubrimiento muy importante
para el diagnóstico precoz de la enfermedad y abre un nuevo camino al
entendimiento de los fenómenos
que, generalmente, regulan la vida
de los tejidos.
Los mitocondrios
Es conocido que el ADN mitocondrial, desprovistos de sistemas
eficaces de reparación como el ADN
nuclear, acumula mutaciones en el
tiempo, deteriorándose progresivamente y de manera continuativa,
probablemente debido a los radicales reactivos del oxígeno producidos
por la cadena respiratoria (19). Las
mutaciones en los mitocondrios se
pueden implicar en el desarrollo de
algunas patologías de envejecimiento como la osteoporosis, las enfermedades cardiacas y la anemia vinculada a la edad. Por ejemplo, ratones de experimentación con genes
modificados para aumentar el número de mutaciones de mitocondrios,
envejecen tres veces más rápidamente de lo normal. Además, los ratones modificados genéticamente
sufrían de pérdida del pelo, de osteoporosis, de pérdida de peso y de
problemas al corazón mucho antes
con respecto a los ratones normales
y vivían un tercio de la edad de sus
semejantes no modificados genéticamente (20). Además de actuar como generadores de energía en las células, los mitocondrios producen
agentes oxidantes que pueden deteriorar las células y su ADN. Debido
a la cercanía a estos oxidantes, o radicales libres, los mitocondrios son
muy vulnerables. Desde los años
cincuenta los hombres de ciencia estudian el nexo entre las mutaciones
de los mitocondrios y las enfermedades relacionadas con el envejecimiento. Las mutaciones no son simplemente un subproducto del envejecimiento, sino una de sus causas
principales, aunque con esto no se
haya resuelto totalmente el misterio.
Restricción calórica
Para tratar de responder a la pregunta planteada al comienzo: “¿el
envejecimiento es una enfermedad?”, una estrategia es confrontar
animales que envejecen normalmente con animales longevos (o de larga
vida). Se considera que los ratones
sometidos a dietas hipocalóricas son
buenos modelos de “salud”. Si el envejecimiento es enfermedad, entonces estos animales longevos están
desprovistos. Lo único cierto y conocido que retrasa el envejecimiento
(al menos en los roedores) es la restricción calórica. Sin embargo, estos
datos que unen el aporte calórico a la
126
duración de la vida en modelos animales roedores, aún no han sido replicados en los primates no humanos. Por tanto, también esto representa una vena de investigación que
es preciso profundizar por ejemplo
mediante estudios de fisiología y genética comparada.
Perspectivas futuras
de investigación
El estudio del envejecimiento humano constituye un reto extraordinario. El fenómeno se vuelve aún
más complejo porque es imposible
estudiarlo directamente en vivo en el
hombre. Por tanto, la investigación
tiene que apoyarse en estrategias indirectas, como modelos y extrapolaciones. Oportunidades de investigación muy nuevas y prometedoras
acerca de los aspectos genéticos de
la fisiología y de la fisiopatología
del envejecimiento humano vendrán
de las nuevas tecnologías que ofrece
la genómica, de la postgenómica y
de la proteómica, por ejemplo a través de la creación de amplios database genéticos y protéicos que contienen informaciones derivadas de
estudios sobre modelos animales
(genes, vías metabólicas, mutaciones conocidas para modificar el envejecimiento), integrados en “networks” funcionales. Recientemente
se ha implementado un database,
llamado apropiadamente GenAge,
capaz de proporcionar una especie
de mapa genómico y proteómico del
envejecimiento humano (21). Junto
con estos asombrosos progresos,
ciertamente encontrarán espacio y
tendrán papeles fundamentales también la bioinformática, la genómica
comparativa y el análisis génico mediante ADN chips (DNA microarrays) para la reconstrucción de las
redes genéticas implicadas en los
procesos que causan y regulan el envejecimiento (22).
Entonces podemos plantearnos
algunas preguntas: ¿viviremos hasta
120 años? o ¿quizás más? Sobre este tema muchas son aún las teorías
que se contienden la plaza. Citemos
tres de las que actualmente son las
más acreditadas. La teoría genética:
existirían genes que dirigen, aplazan
y de algún modo regulan el proceso
de envejecimiento; esta teoría dejaría poco espacio a las defensas que
el individuo puede actuar contra su
reloj biológico y por tanto al “ambiente”. Sólo la ingeniería genética
LA PASTORAL EN EL CUIDADO DE LOS ENFERMOS ANCIANOS
podría modificar las cosas en el futuro. La teoría de los radicales libres:
en 1954, el Nobel D. Harman hipotizó que la causa de la senescencia
fuesen los radicales libres producidos durante los procesos metabólicos. Los radicales son muy activos y
pueden reaccionar con el ADN, las
proteínas, los ácidos grasos presentes en la membrana celular. La teoría hormonal: es una de las teorías
más interesantes acerca del envejecimiento. Algunas hormonas disminuyen con la edad y provocan muchos de los problemas asociados
normalmente a la vejez. En realidad,
es probable que las tres causas puedan coexistir (junto a otras) y que
efectivamente se puedan eliminar
algunas para alcanzar ese límite de
los 120 años que actualmente es el
objetivo de los investigadores. El reciente descubrimiento de gen
p66shc que controla una proteína
que gobierna la respuesta celular al
estrés de oxidación parece confirmar la posible coexistencia de las diferentes teorías. El envejecimiento
es un fenómeno complejo de degeneración de las capacidades vitales
del organismo que conduce a la
muerte, aún en ausencia de enfermedades. Por tanto, hay que notar que
no obstante algunos lugares comunes y prejuicios, el envejecimiento
no está asociado necesariamente a la
enfermedad o a patologías más o
menos invalidantes, ya que sus efectos, en términos de menores servicios psicofísicos, se pueden observar también en individuos perfectamente sanos. Los enormes pasos que
está realizando la genética han hecho nacer entusiasmos quizás injustificados en el estudio de las estrategias anti-edad. De hecho: los resultados de la investigación aún no están consolidados; esto significa que
de los centenares de investigación
que se están realizando en todo el
mundo y cuyos resultados aparecen
en las revistas especializadas, sólo
algunas serán fundamentales, es decir, se traducirán en un resultado
práctico. Muchas otras se redimensionarán o serán desmentidas ante
un mejor entendimiento de los procesos de envejecimiento. Es necesario distinguir entre experimentos en
animales y experimentos en el hombre. La generalización de los resultados a la especie humana de ningún
modo se da por descontada. Es necesario distinguir entre los resultados
parciales (en una parte del organis-
mo) y resultados totales. Prolongar
la eficiencia de un órgano no significa necesariamente aumentar la longevidad del organismo, tal como la
inmortalidad celular no significa la
inmortalidad del hombre. Gran parte
de las investigaciones con animales
experimentales se refieren precisamente a animales cuya vida es relativamente breve donde el descubrimiento de los genes responsables del
envejecimiento puede ser facilitado
por el rápido sucederse de las generaciones y del discurrir veloz de la
vida de cada individuo. Las perspectivas de este camino son muy buenas, porque el eventual descubrimiento en el hombre podría traducirse efectivamente en producto anti
envejecimiento (por ejemplo fármacos que desactivan las sustancias cuya síntesis es puesta en marcha por
los genes dañinos). ¿Será posible
que un día se controle la expresión
de los genes responsables del envejecimiento? Aunque la respuesta
probablemente es positiva, ante todo
estos genes tienen que ser identificados, y sólo posteriormente su expresión podrá ser estudiada y modificada. En un futuro ligeramente menos
lejano es posible que, una vez que se
comprendan los mecanismos moleculares del envejecimiento, se puedan ofrecer terapias antienvejeciemiento precisas. Pero, ¿cuánto se
necesitará para responder a todas
nuestras interrogantes? En el estado
actual de los conocimientos, no es
posible hacer fáciles previsiones, y
cualquiera de los fáciles divulgadores científicos responda a esta pregunta no lo hace de acuerdo a datos
de previsión correctos.
Los genes y las patologías
de la edad adelantada
Queda fuera de discusión el papel
que los factores genéticos juegan en
el desarrollo de las enfermedades.
Francis Collins, coordinador del
Proyecto Genoma Humano ilustra la
relación entre genes y enfermedades
con la frase: “Podemos afirmar que
todas las enfermedades, con excepción quizás de los traumas, tienen un
componente genético”.
Cada enfermedad es el resultado
de una interacción entre factores genéticos y factores ambientales. En
las enfermedades raras (denominadas también mendelianas o monogenéticas) el peso del componente genético es ampliamente prevalecien-
127
DOLENTIUM HOMINUM N. 67-2008
te. En las enfermedades multifactoriales (denominadas también enfermedades complejas o enfermedades
comunes) factores tanto genéticos
como ambientales desarrollan un
papel importante, por lo que el desarrollarse de la patología es el resultado de una compleja interacción de
más genes entre sí y con factores
ambientales.
Esta categoría comprende muchas
patologías vinculadas con la edad
adelantada, como por ejemplo las
patologías cardiovasculares y cerebrovasculares, la diabetes, algunos
tumores y el morbo de Alzheimer.
Se considera que cada persona tiene al menos cuatro o cinco genes
que la predisponen con fuerza a ciertas enfermedades y una decena de
genes más que le confieren un riesgo
moderado: se habla, pues, de “genes
de suceptibilidad” (23).
El hombre tiene en promedio un
bagaje genético que le permite una
expectativa de vida de aproximadamente 85 años con una morbididad
comprimida en los últimos años. Este bagaje, junto con un estilo de vida
“saludable”, debería permitir que
transcurra en buena salud 25 años
después de los 60, postergando la
presencia de patologías graves para
los últimos años de vida. El hecho
que a menudo no sea así se podría
adjudicar a la falta de un estilo de vida correcto, hipótesis que es absolutamente creíble si se considera la
porcentual de personas que tienen
sobrepeso, fuman, no hacen ningún
ejercicio físico, están sometidas a
fuerte contaminación ambiental, estrés, etc. Estos factores ambientales
hacen que la expectativa de vida disminuya de aproximadamente 10
años con muchos años de discapacidad con respecto a lo que nuestros
genes nos consentirían (24).
Lo que permite que
centenarios esten sanos
En muchas especies, incluido el
hombre, la tasa de mortalidad, que
aumenta exponencialmente con la
edad, inicia a decelerar en edades
muy adelantadas, sugiriendo la entrada en juego de un diferente factor
(25). Algunas evidencias y en particular los estudios en los centenarios,
demuestran que este factor es genético y no ambiental. Los padres de
los centenarios han vivido con un
promedio más largo del resto de la
población y también los hijos tienen
una mayor probabilidad de sobrevivir por largo tiempo, mientras que
las esposas no muestran esta ventaja
(26,27). Además, esta ventaja no parece disminuir con la edad, como debería ser si se pudiera imputar a factores ambientales.
Por tanto, la hipótesis es que los
genes de susceptibilidad a patologías letales obran una selección demográfica por lo que lo sujetos más susceptibles mueren dejando detrás de
ellos una corte de long-surviver con
un bagaje genético diferente, fenómeno que modifica el movimiento
de la tasa de mortalidad (24).
La consecuencia de la teoría arriba descrita sería la “compresión de
la morbididad” por lo que aumentando la duración de la vida promedio, la insurgencia y la duración de
patologías letales relacionadas con
la edad sería comprimida hacia el final de la vida (28).
Los estudios sobre los centenarios
indican que la mayor parte de ellos
vive en buenas o relativamente buenas condiciones de salud y ha sido
privado de importantes patologías
por toda su vida. Por ejemplo en un
estudio el 90% de los centenarios
eran autosuficientes a la edad de 90
años (29).
Para llegar a esta edad un individuo debe necesariamente estar sano
en la mayor parte de su vida y escapar o retrasar al surgimiento de las
patologías que normalmente están
asociadas al avanzar de la edad.
Para llegar a más de 85 años es
necesario poseer una “ventaja genética”, es decir, la ausencia de genes
de susceptibilidad a patologías importantes junto con la presencia de
genes que favorecen la longevidad.
Los individuos que alcanzan una
edad muy adelantada posiblemente
no tienen las variantes genéticas que
aumentan el riesgo de muerte prematura por patologías letales tanto
relacionadas como no relacionadas
con la edad (24).
En defensa de esta teoría hay algunas observaciones, como por
ejemplo la marcada disminución de
la frecuencia del alelo APOE e4, que
aumenta el riesgo de desarrollo del
Alzheimer, en edad adelantada. Los
nonagenarios con funciones cognitivas intactas probablemente deben
esta ventaja a una aumentada resistencia genética a la patología de Alzheimer (30,31).
Los individuos que llegan a edades adelantadas tienen un envejeci-
miento más lento, como demuestra
por ejemplo el elevado porcentaje de
hijos dados a luz después de los cuarenta años por mujeres que han logrado edades adelantadas (32).
Para alcanzar estas edades es necesario tener genes que demoren el
envejecimiento y no tener genes que
predispongan a patologías importantes.
Por tanto, para alcanzar una edad
muy adelantada en buena salud es
importante tener los alelos “justos”,
y es fundamental no tener aquellos
“equivocados”.
En lo que se refiere al efecto de
los factores ambientales (dieta, estilo de vida, nivel económico, escolaridad, etc.), estos influyen fuertemente en la expectativa de vida y en
la morbididad en los sujetos que no
superan los 85 años de vida. En los
centenarios, en cambio, hasta ahora
no se ha encontrado una correlación
importante entre la posibilidad de
sobrevivir por tanto tiempo y ninguno de los factores ambientales, dado
que posteriormente apoya la influencia de factores genéticos (33).
El estudio de los centenarios es
considerado como un instrumento
muy útil ya sea para revelar cuáles
variantes genéticas están asociadas a
una mayor supervivencia, así como
para identificar los genes de susceptibilidad a las patologías más importantes. Además, dado que los centenarios presentan una morbididad
comprimida hacia el término de la
vida representan un modelo óptimo
para estudiar el envejecimiento “sin
enfermedad”.
128
Dichos estudios tienen una capacidad real de echar luces sobre estos
aspectos porque, si son miles los polimorfismos genéticos que pueden
tener una influencia positiva o negativa en la supervivencia, son relativamente pocos los polimorfismos
que ejercen un efecto importante en
la velocidad de envejecimiento y en
la predisposición a enfermedades relacionadas con la edad, como demuestran estudios en los organismos
inferiores y en los cetenarios.
La medicina predictiva y la
prevención de las patologías de la
edad adelantada
El tema en el cual se basa un nuevo acercamiento a la medicina, la
medicina predictiva, es que se pueda
prevenir la enfermedad a nivel individual a través de la identificación
de los genes de susceptibilidad (34).
Este acercamiento prevé que del
análisis del ADN de un individuo se
revelen los genes de susceptibilidad
que posee y se puedan actuar precozmente los estilos de vida o las terapias más adecuadas para reducir el
riesgo para esta persona de que desarrolle la enfermedad. Por ejemplo,
un individuo que se someta a un
check up para sus genes podría descubrir que su riesgo de tener un cáncer de la próstata y la enfemerdad de
Alzheimer es inferior con respecto a
desarrollar una enfermedad coronárica, carcinoma del colon y carcinoma del pulmón es más elevado (35).
Por tanto, de podría elaborar para él
un programa de prevención específico que tienda a reducir el riesgo que
efectivamente se desarrollen las patologías a las que es susceptible. Este modelo aún no se puede actuar de
modo amplio porque no se han establecido correlaciones fuertes y clínicamente significativas entre las variantes del ADN y el surgimiento de
la patología, pero es previsible que
en un futuro no lejano se pueda intervenir por lo menos para las enfermedades de mayor relieve. La aplicación de este acercamiento precozmente en la edad adelantada y por
debajo de los 85 años, faja de edad
en que es sensible el peso de los factores ambientales en el desarrollo de
las patologías a las que está predispuesto el individuo. Algunos consideran que conocer si uno está predispuesto genéticamente a una cierta
enfermedad daría un impulso mayor
a adoptar estilos de vida idóneos con
LA PASTORAL EN EL CUIDADO DE LOS ENFERMOS ANCIANOS
respecto al conocimiento de un riesgo general.
La genética y la terapia en el
anciano
Como se ha ilustrado antes, la terapia al anciano presenta varios factores de complejidad. El suministro
de terapias combinadas para diferentes patologías concomitantes aumenta el riesgo de interacciones farmacológicas no previstas y a menudo ni siquiera conocidas y de alterada biodisponibilidad para patologías
concomitantes.
Una ayuda para mejorar la terapia
del anciano podrá venir de la farmacogenética. No sólo hay un componente genético, más o menos importante, en todas las enfermedades, sino también la respuesta individual a
los medicamentos está influenciada
por factores genéticos.
El modelo se parece al de las enfermedades multifactoriales: existen
genes que determinan una predisposición a no responder o a tener un
efecto colateral ante cierto medicamento. El efecto observado depende
de la interacción de estos factores
genéticos con factores ambientales
como la dosis suministrada, la funcionalidad renal, etc. La farmacogenética es la rama de la genética que
estudia los genes que influyen en la
respuesta a los fármacos (36).
Los genes que influyen en la respuesta a los fármacos son los que están implicados en la absorción, metabolismo, distribución y eliminación del fármaco o aquellos correlacionados con el blanco biológico
que apunta el fármaco para ejercer
su efecto (p.e. un receptor). Genes y
otras categorías pueden estar implicados; por ejemplo los genes HLA
están implicados en los efectos colaterales de algunos fármacos. Una
persona genéticamente predispuesta
tiene más probabilidades de desarrollar, por ejemplo, un efecto colateral,
en particular si actuán también factores de tipo ambiental, como por
ejemplo una reducida funcionalidad
hepática.
La farmacogenética se plantea el
objetivo final de desarrollar los test
farmacogenéticos, es decir, test que
a través del análisis de ADN, proporcionen un cálculo del riesgo que
corre un paciente de no responder a
cierto fármaco y/o de desarrollar
cierto efecto colateral. Se han estudiado ampliamente los genes del
metabolismo de los fármacos, en especial los que como CYP2D6 y
CYP2C9 metabolizan los fármacos
que se prescriben corrientemente o
que son muy polimórficos. Por
ejemplo el gen CYP2C9 está asociado a la dosis de mantenimiento cotidiano para la terapia anticoagulante
con Warfarina. Los sujetos que poseen las variantes *2 y *3 del gen
necesitan una dosis más reducida y
están más expuestos a riesgo de
complicaciones hemorrágicas graves (37).
Se han descrito efectos farmacogenéticos para muchas clases de fármacos y, aunque existan evidencias
científicas a menudo discordantes,
muchos expertos concuerdan al considerar que no pasará mucho tiempo
antes de que la farmacogenética entre en la práctica clínica (38).
El conocimiento más profundo de
estos factores de riesgo genético en
la respuesta a los fármacos reviste
particular importancia en el anciano
y podrá proporcionar instrumentos
útiles para mejorar la terapia. Por
ejemplo conocer los poliformismos
de los genes del metabolismo de los
fármacos puede ser de gran utilidad
en la politerapia para identificar y
prevenir posibles interacciones entre
los medicamentos.
Los factores ambientales pueden
exaltar en el anciano el efecto de los
polimorfismos genéticos dando origen, por ejemplo, a efectos colaterales. Asimismo, un polimorfismo en
un gen del metabolismo puede no
generar efecto alguno evidente si la
funcionalidad hepática es normal. El
deterioro de la funcionalidad hepática en el anciano, puede hacer evidente el efecto del polimorfismo
presente desde siempre, originando
efectos colaterales. Por tanto, la aplicación de la farmacogenética en el
anciano ofrece, pues, importantes
potencialidades de reducción de la
dificultad de la terapia y la escasa
previsibilidad de sus efectos.
Por el contrario, la complejidad
de la terapia, el elevado peso y la variabilidad de los factores ambientales con respecto a aquellos genéticos
podrían reducir el poder predictivo
y, por tanto, la utilidad clínica de los
test farmacogenéticos en el anciano.
La genómica y el descubrimiento de
nuevas terapias
No obstante el elevado número de
fármacos en comercio y las innega-
129
DOLENTIUM HOMINUM N. 67-2008
bles y enormes mejoras de las terapias en los últimos decenios hay todavía patologías sin una adecuada
terapia y muchas de ellas son patologías típicas de la edad adelantada,
como por ejemplo las enfermedades
psiquiátricas. Un aporte para aumentar las posibilidades terapéuticas en el anciano podrá provenir de
la genómica. La farmacogenómica
es el estudio de la variabilidad de la
expresión de los genes (RNA y proteínas) de un individuo correlacionados tanto a la susceptibilidad a las
enfermedades como a la respuesta a
los fármacos. La farmacogenómica
puede permitir que descubramos
nuevos fármacos y sobre todo fármacos innovativos (39).
Se parte de la identificación de un
gen de susceptibilidad a cierta enfermedad a través de estudios de
genética humana, estudios sobre
animales transgénicos y estudios de
expresión genética diferencial o
proteómica.
mayor dificultad en el descubrimiento de nuevos fármacos. La farmacogenómica puede contribuir,
pues, en el descubrimiento de fármacos nuevos para patologías que
aún no cuentan con una respuesta
adecuada.
Las células estaminales
La investigación sobre las células
estaminales está procediendo muy
velozmente y ya se cuenta con ejemplos de un uso eficaz de esta técnica
también en ámbito clínico (40). Estos adelantos son de extrema importancia para las patologías del anciano porque las células estaminales
son consideradas como la terapia
más prometedora para todas las patologías neurodegenerativas adelantadas, como el morbo de Parkinson y
la isquemia cerebral, el Alzheimer.
La esperanza de derrotar estas patologías es confiada en gran parte a la
medicina de regeneración que hará
posible el empleo de las células estaminales.
La investigación clínica
farmacológica en el anciano
Una vez descubierto así el gen se
trata de remontar a las proteínas codificadas y a su función para entender qué papel juegan en la enfermedad que se estudia. Entender este
mecanismo permitirá identificar los
objetivos, es decir, aquellas moléculas que si son tocadas por el fármaco
justo, pueden detener o limitar la
progresión de la enfermedad. Identificar el justo objetivo constituye la
Se prevé que para el período
2000-2030 la población de edad superior a 65 años aumentará del 6,9 al
12% a nivel mundial, del 12,6 al
20,3% en Norteamérica, y del 15,5
al 24,3 % en Europa (41). En algunas regiones de Italia, Francia y Alemania, la población con una edad
superior a los 80 años representará el
7-9% de la población, con respecto
al 3,9% de 1995. Precisamente en
este grupo de edad el crecimiento
será más rápido, con un aumento numérico del 62% en los próximos 25
años, y en Italia en el 2025 un italiano cada 14 (7,1%) tendrá más de
ochenta años; parecidos trend de
crecimiento se tendrán en Alemania,
Dinamarca, Suecia e Irlanda (42).
Se calcula que después de los sesenta años cerca de tres cuartos de la
población tenga una patología crónica y que la mitad esté afligida por
dos o más enfermedades. Esta situación comporta el frecuente empleo
de terapias a menudo combinadas y
para diferentes patologías concomitantes: un estudio norteamericano ha
puesto en evidencia que más del
40% de los sujetos con más de sesenticinco años no institucionalizados empleaba 5 o más fármacos di-
ferentes por semana, y el 12% empleaba más de diez (43). El empleo
de terapias es mayor aún en ancianos institucionalizados o que se encuentran en condiciones de asistencia domiciliaria (44,45).
Aunque haya cierta preocupación
vinculada con el excesivo empleo de
fármacos en sujetos ancianos, a menudo prescritos de modo independiente y no integrado por especialistas diferentes para varias patologías
(46), se hace presente también que
hay un sustancial nivel de subtratamiento en pacientes ancianos con
categorías de fármacos en los que el
valor terapéutico al disminuir la
morbilidad ha sido establecido con
adecuados estudios clínicos (47). En
este estudio se refería en particular
con el escaso empleo de ACE inhibidores en la descompensación cardiaca, de anti plaquetarias y beta bloqueantes en pacientes con infarto de
miocardio, de anti plaquetarias y anticoagulantes en pacientes con ictus
cerebral, y de terapias para osteoporosis en los sujetos con riesgo de
fracturas.
Por tanto, es evidente que la población anciana esté expuesta mayormente al riesgo de empleo excesivo de fármacos en concomitancia
con potenciales interacciones farmacológicas no previstas y a menudo ni
siquiera conocidas, y alterada biodisponibilidad para patologías concomitantes, pero también al riesgo
de subempleo de terapias adecuadas
que podrían reducir la morbilidad y
las consecuencias agudas de las patologías crónicas presentes.
Uno de los problemas principales
que son el fundamento de la empiricidad y escaso conocimiento de la
terapia en el anciano está constituido por la escasez de las evidencias
científicas capaces de dar respuestas
fiables y definitivas con respecto a
los beneficios y los riesgos de muchas terapias farmacológicas; este
problema está vinculado al designio
de los estudios que excluye la posibilidad de valorar las terapias en
condiciones de politerapia y/o de
polipatología, y también a la histórica ausencia de un número significativo de pacientes ancianos en las experimentaciones clínicas (48-50).
En efecto, un análisis descriptivo ha
puesto en evidencia que cerca de un
tercio de los estudios publicados en
las principales revistas científicas
excluían sin adecuada justificación
a los ancianos de la casística tratada
130
en las experimentaciones clínicas
(51). En el año 2000 sólo el 3,45%
de 8945 estudios clínicos randomizados y el 1,2% de 706 estudios metanalíticos habían sido elaborados
específicamente en la población con
una edad superior a los 65 años (52).
A menudo también grandes trial elaborados para el estudio de patologías específicas de la población anciana recopilan casísticas seleccionadas que no representan la real población tratada: en el estudio sobre la
hipertensión sistólica del anciano
“Systolic Hypertension in the Elderly Program study”, más conocida como SHEP, sólo el 2% de los
pacientes randomizados provenían
de la población general (53). Como
consecuencia, la práctica terapéutica en geriatría a menudo se reduce a
ser anecdótica o, a lo más, a hacer
referencia a la generalización de datos provenientes de estudios en pacientes más jóvenes o en ancianos
“sanos”.
Todo esto tiene escasa justificación si se considera que de todos
modos en el 2000 cerca de 700 nuevos fármacos en la pipeline de desarrollo de la industria farmacéutica
estaban destinados a enfermedades
de la tercera edad, como cardiopatías, ictus, cáncer, diabetes, depresión, enfermedad de Alzheimer, artritis, osteoporosis, morbo de Parkinson (54).
Sin embargo pocos fármacos, entre aquellos de prevaleciente empleo
geriátrico, han tenido un desarrollo
clínico que considerase las problemáticas vinculadas con el envejecimiento y pocos son capaces de satisfacer de modo específico y completo las necesidades terapéuticas del
anciano.
Las causas de esta situación se
pueden colocar en dos áreas principales de motivación: por un lado,
muchos factores vinculados con el
envejecimiento determinan la dificultad de inclusión de estos pacientes en los estudios clínicos; por el
otro, gran parte de los fármacos empleados en geriatría pertenecen a
clases terapéuticas en las que el desarrollo, sobre todo clínico de nuevas moléculas tiene aspectos de particular criticidad.
Si analizamos la primera de las
dos áreas de dificultad, surgen algunos elementos que hacen mucho
más difícil la inclusión de los pacientes en edad geriátrica en las experimentaciones clínicas, la consi-
LA PASTORAL EN EL CUIDADO DE LOS ENFERMOS ANCIANOS
guiente representatividad de la
muestra seleccionada, y la valoración y extrapolación de los datos a la
población general anciana:
– Los ancianos son un grupo muy
heterogéneo en el que los sujetos
con edad inferior a 70 años tienen
características fisiológicas y psicosociales que pueden ser profundamente diferentes a pacientes con
más de 80 años, con evidentes repercusiones en los éxitos de los tratamientos; además, en los más ancianos existen diferencias también dentro del mismo grupo de edad. Los
estudios clínicos deberían proporcionar, pues, una caracterización
precisa para el subgrupo de los pacientes por tratar, y agrupar por cada
elemento de éxito de la patología
objeto del estudio. Los resultados
deberían exponerse no sólo como
promedios, sino también con referencia a eventos de cada uno de los
individuos, acercamiento que permitiría una mejor identificación de
las decisiones terapéuticas en la
práctica clínica (55 - 57).
– La comorbididad arriba descrita
en la persona anciana, con la consiguiente politerapia, predispone a
acontecimientos adversos y conduce a una escasa compliance con las
metodologías requeridas por el estudio, y a una potencial confusión en
los resultados del mismo. Un ejemplo paradigmático es la asociación
entre mortalidad y bajos niveles presores encontrada en los sujetos por
encima de los 80 años, que desapa-
recía cuando las tasas de mortalidad
se ajustaban por las variables vinculadas a la diferente condición patológica, como función física, capacidad cognitiva, albuminemia y presencia de diferentes grados de cardiopatía (58). Para reducir las variables de confundimiento vinculadas
con las diferentes situaciones patológicas presentes y concomitantes,
y asegurar por tanto una validez interna de los datos, los investigadores tienden a diseñar estudios con
criterios de inclusión muy apremiantes, pero limitando la generalización de los resultados, que como
se ha dicho es una de las principales
causas de la insuficiente disponibilidad de una adecuada literatura clínica en geriatría.
– El problema de la escasa adherencia a la terapia es de extrema importancia en los estudios clínicos en
sujetos ancianos, especialmente si se
efectúan en un contexto ambulatorial no institucionalizado, donde la
falta de autosuficiencia, los problemas de vista, de memoria y de movimiento pueden hacer difícil la gestión de parte del anciano de esquemas posológicos, sobre todo si son
complejos como a menudo ocurre
para los tratamientos de patologías
típicas de la edad adelantada.
– Muchas de las enfermedades típicas del anciano son difíciles de encuadrar en el ámbito diagnóstico:
una pulmonía se puede definir fácilmente con criterios radiológicos, pero patologías del aparato locomotor
o neurológicas, como por ejemplo la
enfermedad de Alzheimer o la recuperación funcional post-ictus, tienen
una definición y/o identificación de
los estadios mucho más difícil y
compleja; esto comporta que se ponga particular atención en el riesgo de
una errada clasificación de los casos
incluidos en el estudio y se verifique
que la medida de los éxitos se haya
hecho a través del empleo correcto
de escalas e instrumentos válidos, situación que requiere necesariamente
la predisposición de un atento control de calidad sobre base por lo menos de las muestras.
– Los estudios clínicos comparativos referentes al anciano plantean
problemas particulares cuando la
confrontación está constituida por el
placebo, como a menudo lo requieren las autoridades competentes al
menos en las primeras fases de desarrollo clínico de los fármacos, por
ejemplo en los estudios de investi-
131
DOLENTIUM HOMINUM N. 67-2008
gación de las dosis eficaces y toleradas; por esta razón, a menudo se
identifican los dosajes apropiados
en pacientes jóvenes, y por tanto se
limita a verificaciones de bioequivalencia en pocos sujetos ancianos
seleccionados, salvo que se añada
luego verificaciones clínicas de eficacia y tolerabilidad de las dosis
identificadas de este modo en estudios de igualdad con comparaciones
activas farmacológicamente. A veces se confrontan en cambio intervenciones activas con respecto a la
práctica de gestión corriente, que a
menudo es carente en el anciano,
creando así situaciones en las que se
obtienen más fácilmente resultados
positivos, pero que por lo mismo no
representan el mejor acercamiento
de curación.
– La edad es un factor que influye
en el riesgo del acontecimiento, por
lo que es necesario estar atentos para que dicho acontecimiento sea el
end point que se evalúa en el estudio; el riesgo relativo disminuye según como aumenta la edad (por disminución del número de ancianos
destinados a ese acontecimiento ya
que los más sensibles ya lo han tenido o han muerto, por modificaciones de la importancia biológica de
ese riesgo de enfermedad o porque
acontece en diferentes edades, por
la competición de otros factores
concomitantes de riesgo), mientras
aquel absoluto puede aumentar. Por
tanto, se puede sobreestimar un
efecto en la población geriátrica de
acuerdo con el riesgo relativo, y por
tanto, es extremadamente importante considerar no sólo la significatividad estadística, sino también aquella clínica. Además, es fundamental
calcular cuando es posible el riesgo
absoluto, y más aún el Number Needed to Treat (NNT). De hecho, si
consideramos el tratamiento de la
hipertensión en el anciano, es evidente que se obtiene la reducción de
la mortalidad en todas las clases de
edad: la reducción del riesgo relativo es parecido en todos los grupos,
mas el beneficio absoluto es mayor
en los ancianos, ya que el NNT para
prevenir la mortalidad y la morbilidad cardiovascular es al menos dos
veces superior en los sujetos jóvenes y adultos con respecto a los ancianos (59).
Por tanto, es indudable, y por mucho tiempo se ha denunciado, que la
inclusión de pacientes ancianos en
los estudios clínicos es particularmente difícil por todos los motivos
arriba expuestos, a los que se añade
la escasa aceptación de los ancianos
para participar en los estudios. De
hecho, la participación es del 97%
entre los niños, del 75% para personas entre 21 y 65 años, y de menos
del 60% para los más ancianos (60).
Se han hecho varias sugerencias sobre el modo como favorecer la participación de la población geriátrica
en los estudios experimentales, como la creación de conexiones entre
estructuras de investigación clínica
y académica e institutos de cuidado
y asistencia para ancianos, la realización de grandes trial que incluyan
una población más heterogénea con
comorbididad múltiple y diferencias en la progresión de las patologías, y que permita luego una evaluación de subgrupos particulares.
También son importantes los aspectos prácticos como la implicación
de las familias o de los voluntarios
en la explicación del consentimiento informado, la facilitación en los
transportes, las visitas clínicas efectuadas cuando es posible a domicilio, y la impresión de módulos de
consentimiento informado con letras grandes (53, 60, 61).
Otro elemento importante que es
preciso tener en consideración cuando se diseñan futuros estudios en los
ancianos es que deberían considerarse atentamente y probablemente
modificarlos, los end-point clínicos
principales que se evalúan, porque
en esta población outcome como nivel funcional e independencia seguramente son importantes o incluso
más que la mortalidad (53).
En cambio, considerando la segunda área de complejidad para el
desarrollo de moléculas para el anciano, es decir aquella de la dificultad de investigación, hay que evidenciar que la mayor parte de los
fármacos empleados en geriatría es
indicada para patologías en las cuales la experimentación clínica es
particularmente compleja y requiere
tiempos de estudio también muy largos con un impacto extremadamente
significativo en los costos y tiempos
de desarrollo. La figura 2 se refiere a
los tiempos promedio de desarrollo
clínico y de autorización a la inmisión en el comercio de parte de la
Food and Drug Administration
(FDA), la agencia reguladora estadounidense, entre 1995 y 1999, de
fármacos pertenecientes a diferentes
clases terapéuticas: se ve como para
las moléculas con end-point relativamente simples, como fármacos
para la terapia del SIDA u otros antiinfectivos el proceso de desarrollo
clínico y de aprobación regulatoria
sea relativamente breve, mientras
que para productos medicinales que
por lo general se emplean mayormente en los ancianos, como aquellos para las enfermedades del sistema nervioso central, del aparato cardiovascular, para las patologías osteoarticulares o los antitumorales requieran tiempos mucho más largos
(60, 61).
Fig. 2 – Duración promedio de
los períodos de experimentación
clínica y de aprobación de
nuevas moléculas de parte de
FDA, por tipo terapéutico (19951999) (60, 61)
SIDA
Anti infectivos
Anti tumorales
Cardiovascular
SNC
Sistema
osteoarticular
Experim. clínica
Aprobación
A esto hay que añadir que el desarrollo de nuevas moléculas en estos
sectores terapéuticos tiene una elevada tasa de insuceso, factor que si
es asociado a los largos tiempos de
desarrollo aumenta el costo de la investigación de los fármacos que llegan a ser comercializados.
De hecho, la tabla 1 muestra que
los anti-infectivos alcanzan la aprobación a la inmisión en el comercio
en el 30% de aquellos estudios en
fase 1, en el 39% de aquellos en fase II y hasta en el 77% de aquellos
que llegan a la investigación de fase
III. Este porcentaje se reduce indicativamente en un sector con indicaciones características de la edad
geriátrica, como aquel neurológico:
sólo el 20% de los fármacos en fase
I, el 23% de los que están en fase II
y el 51% de aquellos en fase III llegan al comercio. Los costos de desarrollo clínico en estos sectores son
muy elevados, y varían entre 77 millones de dólares para el sector anti-
132
LA PASTORAL EN EL CUIDADO DE LOS ENFERMOS ANCIANOS
infectivo, hasta 108 y 113 millones
de dólares en el área cardiovascular
y en aquel neurológico, respectivamente (62).
En añadidura a estas líneas guía,
existe otro grupo de líneas guía “terapéuticas”, que proporcionan indicaciones y recomendaciones sobre
Tab. 1 – Probabilidad de éxito (introducción en el comercio) en las
diferentes fases de desarrollo clínico para moléculas de diferentes
categorías terapéuticas (62)
Fases de
Anti-infectivos
desarrollo clínico
Fase I
Fase II
Fase III
30%
39%
77%
De lo dicho hasta ahora sobresale
que el desarrollo clínico de fármacos
empleados en los ancianos, por las
diferentes razones expuestas, no
proporcione en realidad datos suficientes para luego extender su empleo a la práctica clínica a la población geriátrica general, sino también
como dicho desarrollo para estos
fármacos sea precisamente muy pesado en términos de tiempo empleado y de costos sostenidos.
La discusión arriba expuesta acerca del empleo de los fármacos en
edad geriátrica y sobre las modificaciones correlacionadas a la edad de
la farmacocinética y de la farmacodinámica y, por consiguiente, de la
eficacia y tolerabilidad de las diferentes dosis de fármacos y de su interacción, nos proporciona la base
conoscitiva para considerar la adecuación o no de las diferentes líneas
guía reguladoras para el desarrollo
de nuevas moléculas de potencial
empleo geriátrico, mencionadas en
la tabla 2.
Cardiovasculares
Neurológicos
26%
41%
72%
20%
23%
51%
estudios clínicos por conducir en
áreas patológicas específicas de particular relevancia para los ancianos.
Ellas se refieren por ejemplo a la osteoartritis, la esquizofrenia, la depresión, los antiblásticos, las enfermedades de Parkinson y de Alzheimer,
la descompensación cardiaca, la incontinencia urinaria.
Es evidente en todas una prevaleciente focalización y preocupación
en el efecto que las variaciones farmacocinéticas pueden comportar en
el dosaje, se deba o no a influencias
genéticas. Varias líneas guía de la
Comisión Europea para la valoración de los medicamentos, el Committe for Proprietary Medicinal Products (CPMP), recomiendan estudiar los factores genéticos en su relación dosis-respuesta a los nuevos
fármacos.
Asimismo, el CPMP ha adoptado
una línea guía sobre la interacción
entre fármacos, que recomienda la
ejecución de estudios de interacción
de nuevas moléculas sobre la base
Tab. 2 – Líneas Guía reguladoras generales del Committe for
Proprietary Medicinal Products (CPMP) y de la International
Conference on Harmonization (ICH) importantes para el desarrollo de
fármacos en la población anciana (Ref. Bibliográficas n. 63 para el n.
1; n. 64 para los n. 2-8)
1. Líneas guía de CPMP para estudios farmacocinéticos en el hombre.
2. Nota informativa de ICH sobre la correlación dosis-respuesta como
soporte de la registración del fármaco.
3. Líneas guía de CPMP para investigación sobre interacciones
farmacológicas.
4. Nota de ICH sobre estudios para sostener la población anciana.
5. Líneas guía ICH sobre estudios de farmacocinética en sujetos con
disfunción hepática o renal.
6. Nota de CPMP sobre valoración de productos medicinales en
farmacocinética en pacientes con disfunción renal.
7. Líneas guía de CPMP sobre la valoración de productos medicinales
en farmacocinética en pacientes con disfunción hepática.
8. Principios estadísticos referentes a trials clínicos,
CPMP/ICH/363/96.
de sus propiedades físico-químicas,
farmacocinéticas y farmacodinámicas, como también de acuerdo a la
probabilidad de que dos fármacos
sean suministrados conjuntamente.
Una interacción se define como clínicamente relevante cuando la actividad terapéutica o la toxicidad de
un fármaco puede modificar, o cuando el empleo concomitante de dos
fármacos puede ser fácilmente aconsejado como recomendación terapéutica.
Pero dos líneas guía son de particular interés. La línea guía ICH referente a las informaciones sobre la
correlación dosis-respuesta para
sostener la registración (n. 2 de la tabla 2), requiere que “al emplear las
informaciones de dosis-respuesta es
importante identificar los factores
que llevan a diferencias farmacocinéticas entre los individuos, incluidos los factores demográficos (edad,
sexo, raza), otras enfermedades (insuficiencia hepática o renal), dieta,
terapias concomitantes o características individuales (peso, morfología
corporal, otros fármacos, diferencias
metabólicas)”.
La ICH Note for Guidance sobre
los estudios de soporte a poblaciones especiales, en particular a aquellas geriátricas (n. 4 en Tabla 2),
prevé que “el database completo del
dossier debe ser examinado para valorar eventuales diferencias vinculadas con la edad, p.ej. en la incidencia
de acontecimientos adversos, eficacia y dosis-respuesta. Si este análisis
global relativamente preliminar presenta diferencias importantes, se necesitan otras evaluaciones más profundizadas”. Siempre la línea guía
ICH referente a los estudios clínicos
en la población geriátrica, especifica
algunos puntos que consideramos
importante subrayar:
– “Los fármacos deberían ser estudiados en todos los grupos de edad
geriátrica para los cuales se presume
un efectivo uso y utilidad”.
– “La línea guía se refiere principalmente a:
- nuevas moléculas que tienen
un empleo potencial en el anciano
porque la indicación prevista es
una patología característica de la
tercera edad (p.ej. enfermedad de
Alzheimer), o está presente en un
elevado número de ancianos (p.ej.
hipertensión arterial)
- nuevas fórmulaciones o asociaciones preconstituidas de fármacos ya empleados en el ancia-
133
DOLENTIUM HOMINUM N. 67-2008
no, cuando se piensa que puedan
llevar a una alterada respuesta del
paciente anciano”
– “Es importante incluir en los estudios a pacientes de la faja de edad
más adelantada (>75 años), y a pacientes con patologías concomitantes, para poder identificar las interacciones fármaco-enfermedad”.
– “Se debe incluir un número significativo de pacientes geriátricos en
las fases III (y a veces también II) de
desarrollo de los fármacos. La población geriátrica debe estar representada por un número suficiente
que permita una confrontación de la
respuesta farmacológica con la población más joven. Para los fármacos en estudio de enfermedades presentes también en el anciano, debería ser suficiente un mínimo de 100
pacientes que se puedan evaluar para permitir el estudio de diferencias
clínicamente sobresalientes. Para
fármacos desarrollados para patologías típicas en la edad geriátrica, se
auspicia que los ancianos constituyan la mayor cuota de los pacientes
estudiados”.
– “Las diferencias entre sujetos
jóvenes y ancianos encontradas en
los estudios clínicos se deben en su
mayoría a diferencias farmacocinéticas vinculadas a grados diferentes
de función hepática y renal, y a interacciones farmacológicas. Es importante establecer eventuales diferencias farmacocinéticas entre sujetos
jóvenes y ancianos, así como también caracterizar lo que comporta la
alteración de la función de excreción
(hepática o renal), frecuente en el
paciente anciano”
– “Estudios dosis-respuesta o farmacodinámicos específicos en el anciano se recomiendan en las situaciones siguientes:
- moléculas sedativas e hipnóticas y otros fármacos psicoactivos
o con efectos sobresalientes a nivel de sistema nervioso central
(p.ej. antistamínicos)
- en el caso que en las fases II y
III de desarrollo clínico surjan diferencias clínicamente importantes correlacionadas a la edad en la
eficacia o en la tolerabilidad de la
molécula en estudio, no imputables a diferencias farmacocinéticas entre jóvenes y ancianos“
– “Las interacciones entre varios
fármacos, particularmente importantes en los sujetos ancianos, se deben estudiar cuando sea restringido
el intervalo terapéutico (es decir el
intervalo entre dosis eficaz y dosis
tóxica) de la molécula estudiada o
de los fármacos asumidos en concomitancia, y sea elevada la probabilidad de una terapia concomitante. En
particular hay que estudiar en algunos casos las interacciones farmacológicas y algunos aspectos de metabolismo enzimático:
- interacciones entre anticoagulantes orales y digosina, porque
muchos fármacos modifican las
concentraciones plasmáticas de
estos principios activos, muy empleados en el anciano y con un
restringido intervalo terapéutico
- nuevas moléculas con importante metabolización hepática,
que deben ser estudiadas con inductores (p.ej. fenobarbital) e inhibidores (p.ej. cimetidina) del
metabolismo hepático
- nuevas moléculas metabolizadas por el citocromo P450, estudiadas por efectos inhibidores con
la quinidina (por el citocromo
P450 2D6) y el quetoconazol o los
macrólidos (por el citocromo
P450 3A4)
- interacciones con otros fármacos que podrían ser asumidos junto a la molécula en estudio”.
Hay que recordar que existe un
tercer grupo de líneas guía de tipo
bioestadístico, que dan indicaciones
sobre la elección del diseño del estudio, la potencia estadística, la elección de las confrontaciones y el análisis de los resultados. Una de estas
es de interés para los estudios en geriatría, “Statistical Principles for
Clinical Trias, CPMP/ICH/363/96”
ya que recomienda que la planificación del análisis tenga en cuenta la
influencia de covariancias y del
efecto de subgrupos, en particular de
la edad de la muestra.
De todos modos, del análisis efectuado de las recomendaciones de las
autoridades reguladoras, surge un
concepto importante que es preciso
tener presente: de por sí la edad no
está asociada a modificaciones significativas de la farmacocinética,
pero se acompaña a factores que
pueden alterar de manera significativa, como una reducida función hepática y renal, sea metabólica como
excretora, el co-suministro de otros
fármacos, diferencias dietéticas cuali-cuantitativas que pueden alterar la
absorsión de los fármacos; el otro
importante factor que hay que tener
presente es la farmacogenética, pero
que no es edad correlacionada sino
que en el anciano, asociada a los
otros elementos indicados, puede resultar mucho más importante por
efecto aditivo. Pero todos estos factores pueden ser previstos y evaluados con estudios específicos, permitiendo el eventual ajuste de la dosis.
Desde el punto de vista farmacodinámico, a parte target farmacológicos específicos correlacionados a
los efectos de fármacos anticoagulantes, sicóptropos o cardiovasculares, de todos modos conocidos, y
por tanto para evaluar con estudios
específicos, no hay evidencias claras de que la mayor parte de los
blancos farmacológicos presenten
en el anciano una sensibilidad alterada a los fármacos (65). Es deseable que se efectúe en los pacientes
muy ancianos al menos un estudio
randomizado y controlado que ponga en relación la concentración plasmática con los efectos farmacodinámicos; esto proporcionaría datos suficientes para verificar si existen variaciones de la sensibilidad farmacodinámica correlacionadas con las
modificaciones fisiológicas típicas
del envejecimiento adelantado, y
ayudaría a dibujar los sucesivos estudios específicos en la población
anciana y a mejorar el uso terapéutico del fármaco una vez colocado en
el comercio.
La farmacocinética se estudia
normalmente en poblaciones ancianas “sanas”, y las líneas guía regula-
134
doras no dan indicaciones diferentes. Pero hay que subrayar que existe una sólida actitud racional científica para estudiarla también en sujetos ancianos “frágiles”, y para determinar en esta subpoblación la interacción entre fármacos, alimentación y estado nutricional. Hasta hoy
esto no ocurre. Un reciente estudio
ha demostrado que en el 50,9% de
pacientes ancianos frágiles hospitalizados se ha prescrito una terapia
con dosajes no correctos, en el
47,1% la duración de la terapia no
era apropiada, en el 20,4% no ha sido considerada una interacción fármaco-patología y en el 6,3% no se
ha puesto atención a interacciones
entre fármacos (66). Además, hay
que considerar que los ancianos frágiles están particularmente expuestos a riesgo de interacciones entre
fármaco y alimento porque tienen
varios factores de predisposición,
como la desnutrición, el alcoholismo, la anorexia, enfermedades crónicas que comportan un alterada absorción alimenticia, además que necesidad de asumir muchos fármacos. No obstante esto la investigación clínica y farmacológica nunca
ha puesto atención alguna en esta
área particularmente crítica y en expansión epidemiológica de la gerontología.
Los pacientes muy ancianos tendrán que ser representados mayormente en el futuro en los programas
de desarrollo clínico de los fármacos, y la valoración de los efectos de
la fragilidad sobre la relación riesgobeneficio de los fármacos debe prever estudios específicos en poblaciones de pacientes ancianos frágiles,
considerando que esta condición es
independiente del grado de ancianidad, y constituye por tanto una ulterior categoría separada que hay que
considerar en los estudios de experimentación clínica de nuevas moléculas que encuentren aplicación terapéutica en esta subpoblación geriátrica.
Como hemos visto, a partir de los
años 90 hay que reconocer a las diversas autoridades regulatorias un
esfuerzo para obviar, a través de la
emisión de líneas guía más indicativas y la revisión de las existentes ante la escasa representatividad de la
población anciana en su heterogeneidad en los estudios de experimentación clínica de los fármacos,
pero los resultados de este esfuerzo
no son claramente visibles. Una me-
LA PASTORAL EN EL CUIDADO DE LOS ENFERMOS ANCIANOS
tanálisis de los estudios clínicos en
los síndromes coronáricos agudos
efectuados entre el 1996 y el 2000,
ha puesto en evidencia que de 593
experimentaciones seleccionadas, el
número de estudios con evidentes
exclusiones de edad ha disminuido
comparando el período precedente
al 1990 (58%) con respecto a aquel
de 1990-2000 (40%), y el número de
ancianos con al menos 75 años ha
aumentado del 2% al 9% (50). De
todos modos, este porcentual es muy
inferior a aquel de iguales edades
afligidas de infarto miocardio
(37%). Este estudio demuestra que,
si bien se hayan hecho pasos adelante para que sean mayormente representados los ancianos en los estudios, queda aún mucho camino por
recorrer. También la decisión del
FDA de incluir una sección “Uso geriátrico” en las especialidades medi-
cinales, obligando a insertar informaciones referentes al empleo específico en el anciano (Federal Register 27/8/97 – 62FR45313), integrada
en el 2001 por la “Guidance for Industry on the content and format of
geriatric labeling”, no ha comportado grandes beneficios en este sentido, porque se limita a indicar como
proporcionar informaciones sobre
fármacos de uso geriátrico pero no
obliga a desarrollar necesariamente
estudios suplementarios en el anciano. Este objetivo, en cambio, se podría alcanzar si se aplicase también
en geriatría el equivalente de la “Pe-
diatric Rule” como se hace en Estados Unidos desde 1997 aplicándola
a los fármacos de uso pediátrico, hipotizando pues análogamente una
extensión de la exclusiva de mercado (seis meses para la pedriatría) para los fármacos de empleo geriátrico
que hayan hecho un específico desarrollo en esta población.
En fin, se debe considerar mayormente el valor de la denominada innovación incremental, o marginal,
para los fármacos de empleo geriátrico, siendo la disponibilidad de terapias más individualizadas particularmente útil en una población heterogénea como aquella anciana (69).
Pequeñas modificaciones de moléculas con características de innovación radical pueden llevar a moléculas más toleradas, a nuevas indicaciones útiles en edad geriátrica o a
nuevas formulaciones (por ejemplo
de entrega controlada) de moléculas
que ya se emplean, que permitan un
mejor esquema posológico o una
asunción más fácil y suministro de
parte del anciano, que puede tener
problemas de deglutición, de vista,
de memoria y de movimiento, garantizando una mejor compliance e
independencia del paciente. Estos
fármacos o nuevas formulaciones
deberían estudiarse particularmente
en la población anciana, donde se
determina más fácilmente su valor
incremental, que debería ser reconocido luego por la autoridad regulatoria.
Teniendo en cuenta las dificultades prácticas existentes en la literatura y en el estudio de personas ancianas en investigaciones clínicas
randomizadas, también hay que considerar otros tipos de acercamientos
para determinar la relación riesgobeneficio de los fármacos en el ámbito geriátrico. Por ejemplo, es posible emplear el modelo de Markov de
decisión analítica para balancear los
beneficios de la terapia farmacológica determinados en experimentaciones controladas con los acontecimientos adversos evaluados durante
estudios de observación y caso-control. Este modelo ha sido empleado
recientemente para evaluar el beneficio del warfarin en la prevención
de ictus en pacientes ancianos con
fibrilación atrial: la evidencia de eficacia sistemática demostraba un aumento del sangramiento gastrointestinal en los sujetos más ancianos,
con una incidencia que aumentaba
con la edad; un análisis como el su-
135
DOLENTIUM HOMINUM N. 67-2008
gerido arriba ha demostrado en fin
que la terapia con warfarin está asociada con 12,1 QALY (quality adjusted life years) por sujeto, con respecto al 10,1 sin terapia (70).
Otro acercamiento que debe tenerse en debida cuenta, considerado
el sesgo de selección descrito para
las experimentaciones clínicas, es
aquel del empleo de estudios casocontrol en la población geriátrica: un
estudio de este tipo en pacientes hipertensos de edad superior a los
ochenta años internados en residencias para ancianos, ha permitido demostrar que la terapia antidepresiva
no está asociada a hechos de hipotensión postural y caídas (71).
Finalmente, es preciso aumentar
también la investigación de observación y farmaco-epidemiológica
efectuada después de la inmisión en
el comercio de fármacos, particularmente en la población geriátrica, argumento del párrafo que sigue.
Investigación sanitaria, medida
de las necesidades de salud y
evaluación de la calidad de los
cuidados aplicados a la
promoción de la salud y a la
asistencia sanitaria del paciente
anciano.
Definición de la investigación
sanitaria
El concepto de salud que la OMS
define como estado de bienestar físico, social y psicológico y no sólo
como ausencia de enfermedad, se
aplica sin distinción de edad a la persona anciana como también al joven
y al adulto (72).
La salud representa un bien individual y un bien colectivo y por tanto los sistemas de promoción de la
salud y de la asistencia sanitaria deben orientarse a garantizar la satisfacción de la necesidad de salud de
la persona y de la comunidad, independientemente de la edad, según
indicaciones de prioridad establecidas de conformidad con los valores
y las expectativas de las personas y
de los recursos económicos disponibles.
La medida del nivel de salud de
una población y de la calidad de la
asistencia sanitaria erogada presenta
una serie de dificultades tanto en lo
que se refiere a los métodos empleados como para las fuentes de información disponibles.
Tradicionalmente la calidad de la
asistencia sanitaria es analizada de
acuerdo con los indicadores de estructura, proceso y resultado. Sin
embargo, la mayor parte de las evaluaciones conducidas hoy en Italia
están limitadas a estructuras y procesos, ya que resulta dificultuoso y a
menudo imposible adquirir datos e
informaciones de éxito sanitario, haciendo de hecho limitada y parcial la
valoración de muchas intervenciones.
La investigación sanitaria representa el conjunto de técnicas de investigación, tanto experimentales
como de observación, que permiten
la evaluación de las necesidades sanitarias y del estado de salud de los
pacientes tanto a través de la medida
de las características de las enfermedades y de los éxitos de su tratamiento. Por tanto, permitir la valoración de la calidad de la asistencia y
la atribución de un valor al empleo
de las diferentes intervenciones sanitarias, farmacológicas o de otro tipo, (figura 3) (73).
Tabla 1. Resultados de la
asistencia sanitaria
• Objetivos Clínicos
– deceso
– hospitalización
– acceso a emergencias
– ausencia de escuela/trabajo
– complicaciones
– otros
• Subjetivos o Humanos
– calidad de la vida
– satisfacción del paciente
– preferencias del paciente
• Económicos
Los éxitos clínicos representan
sustancialmente acontecimientos
observables y objetivos, ya sea de
naturaleza clínica (p.ej. el deceso)
como sanitaria (p.ej. el número y la
duración de las hospitalizaciones o
de las observaciones en Emergencias, el número de intervenciones
quirúrgicas), o sociales como la ausencia de escuela o del trabajo.
Los resultados humanos están re-
Figura 1: Instrumentos de la investigación sanitaria
INVESTIGACIÓN SANITARIA
Estudios
epidemiológicos
Experimentaciones
Clínicas
Estudios de
“Effectiveness”
Psicometría
(quality of Live)
Estado Funcional
Revisión de Intervenciones
Farmacológicas
y No Farmacológicas
Farmaco-economía
(Análisis Costo-Eficacia y
Costo-Utilidad)
Estrategia de Disease Managemente
(Standard fe Curas/líneas Guía)
Mejora Continuativa de la
calidad
(Outcomes Management)
Gestión de los Éxitos
Cambio de los Procesos
Drug Utilization Review / Drug Utlization Evaluation
Compliance /Markers de Laboratorio y Clínicos
Mejora de la Calidad de la
Asistencia Sanitaria y de las
Entidades Sanitarias
Definición de Resultado
El resultado (outcome) se puede
definir como todo acontecimiento
de relieve para el paciente y para el
sistema sanitario que lo asiste, consiguiente a una intervención sanitaria. Los resultados sanitarios representan el efecto en el paciente de
una enfermedad y de su terapia; se
pueden dividir en clínicos, humanos y económicos (tabla 1).
presentados por la percepción del
paciente de su estado de salud, evaluado mediante la medida de la Calidad de la Vida o bien por el juicio
del paciente con respecto al servicio recibido (satisfacción) o por sus
preferencias con respecto a intervenciones alternativas.
Los éxitos clínicos y humanos
pueden ser evaluados posteriormente, a través de técnicos de evaluación económica, para obtener
resultados económicos.
136
LA PASTORAL EN EL CUIDADO DE LOS ENFERMOS ANCIANOS
Las informaciones necesarias para evaluar el valor y la calidad de las
intervenciones sanitarias en el anciano se pueden obtener de estudios llevados a cabo en la población general
con el fin de:
1) medir las necesidades asistenciales de naturaleza sanitaria propias
del anciano (medida de las dimensiones epidemiológicas de prevalencia e incidencia de las enfermedades
y de su impacto en el estado de salud
de la población);
2) evaluar la calidad de la asistencia sanitaria a través de la medida de
los éxitos clínicos y humanos inducidos por terapias farmacológicas y
por otras intervenciones sanitarias.
Se presenta a continuación algunos ejemplos de dichos estudios.
Medida de las necesidades
asistenciales en la población
anciana: el estudio ILSA
Una política correcta de programación sanitaria requiere la evaluación de los datos epidemiológicos
referentes a la prevalencia y a la incidencia de las patologías más fre-
cuentes en los sujetos ancianos, el
conocimiento del porcentual de los
sujetos discapacitados en las diferentes fajas de edad y de aquellos
que envejecen en buenas condiciones de salud. Dichas informaciones
son esenciales para una evaluación
de la carga asistencial y para una
mejor distribución de los recursos
disponibles.
Los datos referentes a las patologías del anciano son más bien carentes y a menudo se basan en investigaciones que emplean entrevistas,
en las que no existe un diagnóstico
médico de las patologías en examen,
sino sólo una autoevaluación de parte del sujeto. El empleo de dichos
cuestionarios presenta considerables
limitaciones, debido sobre todo a la
escasa fiabilidad de los datos logrados.
El ILSA (Italian Longitudinal
Study on Ageing) es el primer estudio epidemiológico italiano, conducido en una muestra randomizada de
la población anciana, que acierta la
presencia de las mayores patologías
crónicas invalidantes a través de una
valoración clínica especializada
(74,75).
Las patologías crónicas investigadas son importantes no sólo por
las elevadas tasas de morbosidad y
mortalidad, sino porque constituyen también una de las mayores
causas de invalidez y sus factores
de riesgo en la población anciana
son controvertidos hasta hoy. Una
de las características principales de
ILSA es el hecho que permite una
evaluación del impacto de las patologías en el estado funcional de las
personas ancianas. Además, el estudio de la historia natural de estas
patologías permite profundizar la
relación existente entre enfermedad
y discapacidad y comprender algunos aspectos específicos de la fisiopatología de la discapacidad. Estos
resultados pueden tener una importancia considerable en el sector de
la sanidad pública y ser fundamentales para planificar los servicios
asistenciales, de prevención y de rehabilitación.
Como ejemplo de algunos de los
resultados obtenidos por el estudio
ILSA se indica la prevalencia porcentual de las patologías de órganos
internos investigadas por sexo y por
fajas de edad (tabla 4).
Tabla 2 – Prevalencia porcentual de las patologías de órganos internos investigadas por sexo y fajas de edad
PATOLOGÍA
Patologías de
órganos internos
Angina pectoris
Infarto del
miocardio
Aritmia
Hipertensión
arterial
Descompensación
cardiaca
congestiva
Diabetes
- Tipo I
- Tipo II
- Secundaria
Reducida tolerancia
a los carbohidratos
Osteoartrosis
Broncopneumopatía
crónica
Arteriopatía
periférica
Hombres
Edad (años)
65- 70- 7569
74
79
8,6
8,4
8084
Total
7,4 7,7 6,1 7,8
12,6 12,1 11,3 10,7
Mujeres
Edad (años)
65- 70- 7569
74
79
8084
Total
4,0
3,9
8,5
5,2
6,9
4,8
9,1
5,6
8,1
5,4
Total
Edad (años)
65- 70- 7569
74
79
8084
Total
6,1
5,9
7,6
7,4
7,3
7,3
8,3
8,7
8,0
8,2
20,6 23,8 31,7 30,8 25,1
57,0 62,9 62,1 55,8 59,4
16,7 20,7 22,9 24,3 20,3
62,4 70,9 69,6 69,7 67,3
18,4 22,1 26,5 26,7 22,4
60,0 67,4 66,6 64,7 64,0
3,8
5,0
6,5
9,4
5,4
3,7
7,8
8,5
13,2 7,3
3,7
6,5
7,7
11,8 6,5
13,2
0,3
12,0
0,3
6,9
13,7
0,5
13,0
0,2
7,2
13,4
0,2
12,9
0,0
4,2
9,7
0,2
9,5
0,0
2,9
12,9
0,3
12,1
0,2
5,9
10,6
0,2
10,0
0,0
5,1
17,0
0,2
16,8
0,0
6,7
14,6
0,2
13,8
0,2
4,1
13,2
0,4
12,5
0,2
6,3
11,7
0,3
10,9
0,2
5,9
15,5
0,3
15,1
0,1
6,9
14,1
0,2
13,4
0,1
4,1
11,9
0,3
11,4
0,1
5,1
13,4
0,2
12,9
0,1
5,4
13,2
0,3
12,6
0,1
5,6
51,1 48,2 53,5 49,3 50,7
26,6 27,2 32,4 32,1 28,7
70,8 69,1 66,5 66,7 68,7
13,1 13,9 18,1 16,8 15,1
61,7 59,8 61,1 60,2 60,9
19,1 19,9 24,0 22,5 20,9
4,1
2,5
4,8
8,7
5,8
8,6
8,1
(*) Lo datos son estandarizados en la población italiana, Censo 1991
2,1
6,1
6,6
5,2
7,0
7,9
8,7
6,5
137
DOLENTIUM HOMINUM N. 67-2008
Entre los resultados hay que indicar la elevada prevalencia de la hipertensión arterial, que está presente
en cerca del 60% de los ancianos italianos. Estas tasas de prevalencia
son compatibles a las obtenidas en
estudios análogos (NHANES III) en
Estados Unidos. La hipertensión arterial es uno de los factores importantes de riesgo para las patologías
vasculares, que son la principal causa de muerte y entre las primeras
causas de discapacidad en los países
occidentales. Su atento control y la
institución de programas idóneos de
prevención podrían llevar a una reducción de la morbosidad y de los
relevantes costos vinculados a dichas patologías. También es elevada
la prevalencia de osteoartrosis, que
va del 50,7% en los hombres al
68,7% en las mujeres. En cambio, la
prevalencia cardiopatía isquémica
es inferior a aquella que se encuentra
en estudios análogos en otros países
anglosajones y confirma el dato que
esta patología es menos frecuente en
los países mediterráneos.
Los datos referentes al ictus cerebral muestran una elevada prevalencia de esta patología que resulta mayor de lo que se nota en estudios
análogos de la población. De hecho,
los datos disponibles indican prevalencias que oscilan entre el 3% y el
5% para los hombres y entre el 1,5%
y el 3,5% para las mujeres, mientras
en nuestra muestra la prevalencia total ha resultado del 7,4% en los
hombres y del 5,9% en las mujeres,
con picos alrededor del 10% en algunos grupos de edad. Aún si algunas diferencias metodológicas podrían explicar en parte esta mayor
frecuencia, nuestros datos parecen
sugerir una prevalencia realmente
más elevada de dicha patología y se
pueden comparar a los valores encontrados en algunos estudios conducidos en Japón, país de elevada
prevalencia de enfermedades cerebro-vasculares.
La prevalencia de la demencia es
del 5,3% en los hombres y del 7,2%
en las mujeres, con picos alrededor
del 20% en los sujetos más ancianos.
Dichos datos concuerdan con lo encontrado en investigaciones análogas conducidas en Europa e indican
una elevada frecuencia, incluso en
Italia, de dicha patología, que tiene
costos muy elevados tanto en el ámbito social como sanitario.
Un dato epidemiológico en el cual
también a nivel internacional hay
disponibles pocas informaciones se
refiere a la prevalencia de las neuropatías distales de los miembros inferiores que, según los datos ILSA, interesan a cerca del 6,5% de los sujetos ancianos, con una mayor frecuencia en los grupos de edad más
adelantada. Esta patología, además
de una serie de disturbios subjetivos,
se acompaña a menudo a importantes problemas en la deambulación,
vinculados a reducción de la fuerza
o a alteraciones de la sensibilidad
profunda. De hecho, las neuropatías
están en los primeros puestos como
causa de disturbios de la marcha en
el anciano, y pueden ser la causa de
caídas y de fracturas del fémur, una
El índice de exceso ponderal utilizado en este análisis es el Indice de
masa corporal (IMC o BMI), es decir la relación entre peso (en Kg) y
cuadrado de la altura (en m). Nuestros datos demuestan que el promedio del BMI, sea en los hombres que
en las mujeres, es tendencialmente
alto y superior a los valores considerados normales (20-25 Kg/m2). Cerca del 33,6% de los hombres y el
26,9% de las mujeres está en sobrepeso y el 15% y el 28% respectivamente, es obeso, según la clasificación de la OMS (BMI de 25 a 29.9
en los hombres y de 23.9 a 28.6 en
las mujeres indica el sobrepeso,
mientras un BMI superior a 30 y a
de las mayores causas de discapacidad en el anciano.
Los datos ILSA demuestran que
cerca del 16% de las mujeres y el
77% de los hombres son o han sido
fumadores. Cerca del 16% de las
mujeres y el 41% de los hombres fuma/fumaba más 20 de cigarrillos
diarios. Además, el 85% de los fumadores lo ha sido por un período
superior a 10 años.
Cerca el 66% de las mujeres y el
89% de los hombres bebe vino cada
día. Entre los bebedores sólo cerca
del 3% de las mujeres y el 24% de
los hombres declara beber más de 50
gr de alcohol por día (medio litro de
vino). En lo que se refiere a la dieta,
por ahora hemos calculado sólo el
consumo de fruta y verdura y un
porcentual muy bajo, es decir, cerca
del 15% de las mujeres y el 14% de
los hombres consuman al menos dos
porciones de fruta y/o verdura al día.
28.6, respectivamente, indica la obesidad presente).
Los datos de prevalencia del estudio ILSA describen las características de una población anciana medidas en un período de tiempo específico. La interpretación de estos datos
se debe hacer con cautela, porque el
efecto cohorte no puede ser eliminado en un estudio de prevalencia y
porque, dado que la presencia de la
enfermedad es identificada contemporáneamente a la presencia del factor de riesgo a enfermedades es
identificada contemporaneamente a
la presencia del factor de riesgo, obviamente no se puede establecer un
nexo temporal de causalidad. El estudio ILSA, que de todos modos
prevé el follow up de los participantes, será capaz de proporcionar cálculos sobre el efecto causal de todos
estos factores de riesgo en la determinación de la morbosidad de la dis-
138
LA PASTORAL EN EL CUIDADO DE LOS ENFERMOS ANCIANOS
capacidad y de la mortalidad en la
población anciana.
Para concluir, podemos recordar
que el envejecimiento representa la
causa directa o indirecta de mucha
discapacidad, morbilidad y muerte
en el mundo civilizado. La fuerte esperanza es que la gerontología, junto
con muchas disciplinas más (fisiología, genética, biología molecular,
genómica, proteómica, bioinformática, farmacología clínica) logrará
prevenir las patologías crónicas geriátricas, preservando el mejor estado de salud del anciano y prolongando de modo eficaz la vida. Naturalmente, se trata de un gran reto no sólo científico y tecnológico, sino también humano y social.
Dr. GIUSEPPE RECCHIA
Centro de Estudios Fundación S.K.,
Verona, Italia
Dr. PAOLO RIZZINI
Vice Presidente y Secretario Generale
Fundación Smith Kline,
Roma, Italia
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140
LA PASTORAL EN EL CUIDADO DE LOS ENFERMOS ANCIANOS
OTTAVIO BOSELLO
2.2 El envejecimiento entre estilo de vida y nutrición
El promedio de vida se ha ampliado mucho, sobre todo a partir de los
años 50 del siglo pasado. Los demógrafos afirman que uno de los indicadores más sensibles de la duración
de la vida es la expectativa de vida a
la edad de 65 años: en la figura 1 se
nota la evolución de dicha expectativa desde 1900 hasta 1980. Es evidente la progresiva prolongación por
encima de las previsiones de los demógrafos, que fueron preparadas teniendo en cuenta la marcha precedente. La figura 2, en cambio, muestra importantes sorpresas porque
desde 1980 la expectativa de vida a
65 años ha revelado un achatamiento y después del 2000, incluso la tendencia a la flexión (1).
Si estos datos fuesen confirmados,
podrá suceder que los que nacen en
estos años representarán la primera
generación de la especie humana
que tiene una expectativa de vida
menor que las anteriores, lo cual
constituye un acontecimiento no esperado y dramático desde el punto
de vista social y sanitario.
En la figura 3 se presentan las causas de mortalidad que el Center for
Disease Control and Prevention
(CDC) de Atlanta ve como modificables (2); en particular, se consideran las modificaciones encontradas
desde 1990 al 2000. El humo sigue
siendo el primer factor de riesgo de
mortalidad y también ha aumentado
con respecto a 1990; pero el segundo
factor de riesgo, que manifiesta un
considerable aumento, es la obesidad, hasta el punto que se está acercando a los valores del humo. Seguidamente tenemos el alcohol, que de
ser asociado a la mortalidad por accidentes de carretera, que como se
sabe a menudo están ligados al abuso del alcohol, se convierte también
en un factor importante de mortalidad.
Por tanto, para resumir podemos
decir que las principales causas modificables de mortalidad de nuestro
tiempo son el humo, el sobrepeso y
la obesidad (es decir, dieta hipercalórica y vida sedentaria) y el alcohol.
Sólo deseo mencionar el humo
para recordar que representa una batalla aún por afrontar porque, hasta
ahora, está difundido extremadamente en el mundo. Sabemos que el
humo está prohibido en poquísimas
regiones, en gran parte de Canadá y
Australia, en algún estado de los Estados Unidos de América, en Gran
Bretaña y en Irán. Todo el mundo
restante fuma libremente, con excepción de algunas naciones como
Italia en las que está prohibido fumar
en los locales públicos.
Es de peculiar interés el problema
del exceso de peso, que representa
uno de los aspectos de mayor importancia socio-sanitaria: en Italia, afecta sobre todo a las edades medio-elevadas, con una punta de los 55 a los
75 años (tabla 1) tanto para los hombres como para las mujeres, ya sea
para el sobrepeso que para la obesidad (3,4).
La obesidad es uno de los factores
de riesgo de mortalidad más importantes debido a la asociación de factores de riesgo cardiovasculares
múltiples, de la hipertensión a las
dislipidemias, del diabetes a los tumores, con aspectos fisiopatológicos
de tipo inflamatorio que afectan el
sistema cardiovascular. Quizás se
considera menos que la obesidad es
un importante factor de discapacidad, sobre todo en las edades más
adelantadas: se ha observado que el
estado de obesidad comporta un
riesgo de discapacidad que se configura diez años antes con respecto a
lo que puede acontecer en los sujetos
de peso normal (5).
La nación afectada mayormente
por el exceso de peso es Estados
Unidos de América donde, actualmente más de dos tercios de la población presenta valores ponderales
mayores de aquellos que se necesitan para un buen estado de salud, En
Estados Unidos existe un sistema de
Figura 1. Expectativa de vida en la mujer a 65 años:
observaciones y proyección del 1900 al 2000.
Figura 2. Expectativa de vida en la mujer de 65
años: observación y proyección de 1980 a 2050.
Por Olshansky et al, 2005, mod.
Por Olshansky et al, 2005, mod.
141
DOLENTIUM HOMINUM N. 67-2008
control del peso y de las costumbres
alimenticias: se denominan “National Health and Nutrition Examination Surveys” que, desde 1970, controlan atentamente dichos fenómenos y han mostrado el dramático y
progresivo incremento de la obesidad (6). No está fuera de lugar asociar el exceso de peso al progresivo
aumento de peso de la entrada calórica promedio. Es particularmente
interesante verificar que el aumento
de peso se asocia también al progresivo aumento de la densidad energética del alimento: esto significa que
los alimentos consumados por los
americanos son cada vez más ricos
en calorías y por tanto muy ricos en
grasas. Asimismo, se ha observado
que la costumbre del “fast-food”, del
consumo de carnes rojas y de los llamados “soft drink”, es decir bebidas
azucaradas, comporta un riesgo muy
elevado para el aumento del peso del
cuerpo (7).
Considerando todos estos factores, es evidente que para poder
afrontar con una posibilidad de éxito el problema del exceso de peso es
necesario recurrir a modificaciones
de estilo de vida y de nutrición.
Ante todo, es necesario afrontar el
problema de las costumbres nutricionales; de aquí que surgen espontáneas algunas preguntas: ¿está realmente ligada al aumento progresivo
del exceso de peso la observación de
la reducción o del achatamiento de
la expectativa de vida que se está
configurando en estos años? Si se
interviene sobre las costumbres alimenticias y se corrige el peso, ¿se
logra realmente un beneficio en términos de expectativa de vida? Las
respuestas no son fáciles ni simples:
pero desde algunos hace decenios se
conocen ya los resultados útiles de
estudios experimentales sobre el
particular. Ha pasado casi un siglo
desde las primeras observaciones
que pequeños roedores empleados
en los laboratorios de investigación
demuestran una progresiva prolongación de la duración de la vida luego de que se reduce la entrada calórica (8). Cuando son alimentados
“ad libitum”, los animales de laboratorio tienden progresivamente a aumentar de peso en el transcurso del
tiempo: el control de la dieta en ellos
se ha revelado útil no solamente para el control del peso sino que ha sido sorprendentemente eficaz para
prolongar la duración de la vida. Sucesivamente, estos experimentos se
han repetido varias veces en muchos
laboratorios y en diferentes tipos de
animales pequeños; todos han arrojado el mismo resultado: la restricción calórica prolonga la duración
de la vida (9,10).
Dado que estos resultados se han
obtenido en animales pequeños (generalmente roedores), se ha objetado
que el hombre no es un ratón y que la
diferencia genética es demasiado
grande para que dichas observaciones se traduzcan en hipótesis para la
especie humana.
Hace algunos años, en los laboratorios del National Institute of Aging
de Bethesda inició un estudio sobre
una especie de primates antropomorfos, un mono del género rhesus
monkeys: este tipo de mono tiene
una sobreposición genética con la
especie humana de cerca del 98%. Si
se deja que se alimenten libremente
en el laboratorio, estos primates no
humanos tienden a aumentar progre-
Tabla 1. Distribución del BMI
en Italia, por sexo y fajas de edad
Nº/Año/1000
Figura 3 - Causas de muerte modificables
(CDC - Atlanta)
humo
exceso
de peso
Por Mokdad et al. 2004, mod.
alcohol
enfermedadess accidentes
infectivas de carretera
sivamente de peso, con modos parecidos a los observados en la especie
humana. En el estudio, cierto número de estos monos ha sido subdividido en dos subgrupos, uno que ha
continuado la alimentación típica de
los laboratorios y otros que, en tiempos posteriores al desarrollo sexual,
ha sido sometido a control de la alimentación hasta el punto de permitir
el mantenimiento constante del peso
a lo largo de los años. Después de 12
años de estudio (se recuerde que para contar con datos que prueban la
expectativa de vida una investigación debe durar al menos 25 años),
se ha asistido según el programa, a
una significativa diferencia ponderal
entre los dos grupos de animales:
uno pesaba casi el doble y medio
más que el otro. Pero el resultado
que ha interesado sobre todo a los
estudios es el porcentaje de mortalidad que, en los animales de control
de la alimentación que mantiene el
peso constante, se ha revelado disminuida de la mitad con respecto a
los animales en alimentación libre.
Además de este fenómeno, de suyo
muy indicativo, otros datos aparecen
importantes: entre ellos tenemos los
referentes a algunos indicadores
biohumorales. En particular, la temperatura corporal se ha revelado más
baja en los animales de control ponderal, la concentración hemática de
insulina se ha revelado menor en los
animales bajo dieta y la concentración de la dehidroepiandrosterona
solfato (DHEAS) ha resultado más
elevada en los animales bajo control
calórico (11). Hay que recordar que
el envejecimiento se asocia a una
progresiva reducción del DHEAS,
fenómeno que ha generado muchas
armas comportamientos
de fuego
sexuales
drogas
Fajas de
edad (años)
Hombres
18-24
25-34
35-44
45-54
55-64
65-74
75 e più
Total
Mujeres
18-24
25-34
35-44
45-54
55-64
65-74
75 y más
Total
BMI
Subpeso Normopeso Sobrepeso Obesos
3,3
1,0
0,3
0,3
0,4
0,6
2,3
1,0
76,4
61,8
45,6
35,4
33,5
34,4
44,0
47,4
18,5
32,8
45,1
51,2
51,4
51,8
45,5
42,4
1,7
4,4
9,0
13,0
14,8
13,2
8,1
9,2
18,2
10,3
4,4
2,4
2,2
2,1
5,7
6,0
72,6
74,8
69,9
55,4
45,6
43,1
46,6
59,2
7,7
12,0
20,2
30,4
38,0
39,8
36,0
26,0
1,6
2,9
5,4
11,7
14,1
15,0
11,7
8,8
142
especulaciones incluso de tipo terapéutico. Estos resultados se han conparado con los de un estudio longitudinal de observación sobre sujetos
humanos – el Baltimora Longitudinal Study of Aging – y ha surgido
que el grupo de sujetos humanos con
mayor duración de vida, se caracterizan por una temperatura corporal
más baja, menor concentración de
insulina y niveles más elevados de
DHEAS (12). La estrecha asociación entre los resultados experimentales sobre los monos y aquellos sobre los humanos con mayor longevidad es un elemento que aporta gran
alcance a la intervención de control
de la alimentación.
Dado que en la especie humana es
realmente difícil lograr que se respete durante años un régimen alimenticio con el fin de controlar el peso, la
industria farmacéutica está tratando
de identificar algunas sustancias que
sean capaces de producir los mismos
efectos endocrino-metabólicos de la
restricción calórica sin tener que intervenir directamente sobre la dieta.
Estas sustancias se denominan Caloric Restriction Mimetics (CRM) y
representan a uno de los target del
futuro farmacéutico (13).
Si la nutrición desarrolla un papel
crucial en el estilo de vida, su partner
indisoluble es la actividad física.
Existen evidencias convencedoras
de que la sedentariedad es el factor
de riesgo mayor para muchos estados morbosos, como la obesidad, la
diabetes, dislipidemias y, como consecuencia, patologías cardiovasculares, además de muchos tumores.
También hay observaciones significativas de que la sedentariedad constituye de suyo un riesgo de mortalidad (14).
Muchos estudios experimentales
y clínicos demuestran que quienes
desarrollan una buena actividad física y alcanzan un grado de fitness satisfactorio, tienen menos probabilidad de morir precozmente con respecto a los sujetos sedentarios
(15,16). Estas observaciones constituyen un importante estímulo para
cambiar las costumbres de vida propia y para desarrollar una moderada
pero constante actividad física. No
podemos esconder que, en la sociedad occidental actual, son muchos
los obstáculos para el desarrollo de
la actividad física; las actuales condiciones ambientales hacen difícil
alcanzar un estado de fitness adecuado, sobre todo desde el punto de vista cardiovascular. Muchas investiga-
LA PASTORAL EN EL CUIDADO DE LOS ENFERMOS ANCIANOS
ciones han demostrado que no es necesario ser atletas para reducir el
riesgo de muerte relacionado con la
sedentariedad, sino que es suficiente
una actividad física modesta para
mejorar las pobabilidades de supervivencia en el tiempo (17). Tener el
aparato telefónico en el proprio escritorio o tenerlo en la habitación adyacente y moverse de una habitación
a otra para responder al teléfono
comporta en un año un recorrido calculado en 100 kilómetros. Este recorrido tiene un costo energético de
cerca de 10,000 calorías, que equivalen a 1,5 Kg de tejido adiposo, por
tanto a 2,5 kg de peso corporal. Una
aparente, insignifcante actividad física puede comportar la ganancia o
la pérdida de un peso significativo
en el largo período. Las observaciones sobre la historia natural de la
obesidad demuestran que los valores
de1 ó 2 Kg al año de progresivo aumento de peso son suficientes para
configurar con el tiempo un peso
adiposo mayor de 20-30 Kg con respecto a las edades juveniles (18).
La actividad física es fundamental
para el peso del cuerpo, sobre sus
efectos en el aparato cardiovascular
y también en la prevención de los tumores. Son menos conocidos otros
efectos sobre otros órganos y aparatos: existen estudios muy interesantes de que una buena actividad física
es capaz de actuar sobre uno de los
aspectos más inquietantes del envejecimiento y, es decir, sobre la pérdida de las funciones cognitivas. Se ha
demostrado con estudios de “imaging” que seis meses de ejercicio físico regular son capaces de prevenir
la pérdida del volumen del encéfalo
que se observa con el envejecimiento, y en muchos casos para determinar también un aumento del volumen
cerebral en sujetos ancianos (19).
Estos resultados sugieren, pues,
fuertes bases ideológicas para un rol
de la actividad física y aeróbica con
el fin de mantener y mejorar la salud
del sistema nervioso central y de las
funciones cognitivas en los sujetos
ancianos.
Para concluir, recordemos las palabras de Wolfgang Goethe que afirmó: “Saber no es suficiente: hay que
actuar. Querer no es suficiente: hay
que hacer”.
Prof. OTTAVIO BOSELLO
Departamento de Ciencias Biomédicas y
Quirúrgicas
Cátedra de Geriatría y Gerontología
Universidad de Verona
Italia
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143
DOLENTIUM HOMINUM N. 67-2008
MASSIMO PETRINI
2.3 Cuidados – Seguimiento – Instituciones
Una persona de 65 años, es decir
que se encuentra en el tiempo de la
ancianidad “administrativa” – el
momento de la jubilación y de la
acentuación de aquel proceso de
envejecimiento que inicia ya desde
el momento de la concepción – debe afrontar algunas problemáticas
existenciales como las siguientes:
– aceptación de la realidad del
envejecimiento, lo cual no es fácil
si se considera la cultura de juventud actual y la sensación personal
de ser siempre igual en el tiempo;
– búsqueda de nuevas formas de
explicación de sí mismos, considerada la salida del mundo del trabajo;
– aceptación de los límites que el
envejecimiento biológico puede
comportar y que se acentuarán con
el pasar del tiempo;
– elaboración de la convicción
interior de inmortalidad en confrontación con la conciencia de la
muerte;
– aprender a afrontar la soledad
que derivará también de las pérdidas que son connaturales en este
período de la vida;
– aceptación de la eventual dependencia, consiguiente a una más
o menos grave falta de autosuficiencia que contrasta con ese deseo
de autonomía y de independencia
que desde la infancia anima el desarrollo de la persona;
– aceptación de tener que ser
ayudado incluso en la higiene física por familiares o por “extraños”
que contrasta con el sentido del pudor personal;
– adaptación a nuevas formas de
vida, si uno está obligado por problemas que comportan las patologías, a permanecer internado en
una estructura geriátrica.
Naturalmente, no todas estas
problemáticas marcan la superación del cumplimiento de los 65
años; antes bien, son posibilidades
que se pueden presentar en el curso
del tiempo, pero que debido a ellas
hay que desmentir muchos mitos
relacionados con la vejez. Los años
de la vejez no son años tranquilos,
no se alcanza ninguna paz, y ni siquiera se logra la sabiduría si en la
vida no se ha sacado fruto de las
experiencias. La vida es un reto a la
adaptación incluso en la vejez.
La primera puntualización que
debemos hacer es que la faja de población anciana no es un grupo homogéneo, el estado de vida denominado edad de la vejez encierra
por lo menos tres generaciones diferentes de personas, de modo que
se puede hablar de “jóvenes ancianos” de 65 a 74 años, de “viejos ancianos” con más de 75 años, de
“ancianísimos” con más de 85
años. Son tres generaciones que
naturalmente tienen necesidades
diferentes, incluso pastorales, y
quizás necesidades de metodologías pastorales particulares, si se
consideran las características comportamentales diferentes (tiempos
de atención, etc.). Más aún, en una
perspectiva asistencial, en las edades más elevadas, se debe pensar
en una población prevaleciente-
mente femenina si se tiene en
cuenta su mayor longevidad con
respecto al ámbito masculino.
Visto que el tema está dedicado a
la persona anciana enferma, si deseamos tomar en cuenta las necesidades asistenciales, en primer lugar hay que afirmar que las preocupaciones terapéuticas no se deben
dirigir exclusivamente a los aspectos físicos y a la patología, sino
también a los aspectos psicológicos, es decir, a la realidad interior
de la persona, a sus pensamientos,
a sus sentimientos; pero también al
ser social, al ser con respecto a los
demás; así como también a los aspectos espirituales y religiosos, es
decir, a la relación de la persona
con algo más elevado, con lo Trascendente. En otra perspectiva, podemos decir que la salud se debe
entender en un sentido más global,
seguramente condicionada por el
dolor físico y psicológico, por la
minusvalidez, pero también por la
espiritualidad y por la religiosidad
que hacen que la vida tenga un sentido, un significado, una finalidad,
una esperanza.
Naturalmente, en una perspectiva asistencial, es importante determinar también las dimensiones. El
número de las personas over 65 en
Italia alcanza los doce millones,
cerca del 20 por ciento de la población global. La discapacidad física que conlleva dificultades en
las actividades comunes cotidianas (lavarse, vestirse, comer, etc.)
se debe sobre todo a la comorbilidad y afecta a cerca del 25 por
ciento de los hombres y al 34 por
ciento de las mujeres over 65. Todos sabemos que la discapacidad
aumenta con la edad y en el grupo
de las personas con más de ochenta años, cerca del 6 por ciento de
los hombres y el 8 por ciento de
las mujeres no autosuficiente en
forma total.
Al hablar de asistencia, no se
puede dejar de recordar la patolo-
144
LA PASTORAL EN EL CUIDADO DE LOS ENFERMOS ANCIANOS
gía de la demencia, con al menos el
50% constituida por la enfermedad
de Alzheimer, que plantea especiales requerimientos asistenciales
que implican al sector sanitario, al
sector social y la familia y cuya difusión es correlativa con el aumento de la edad. En Italia, los casos
actualmente presentes son casi
800,000 con un cálculo de aproximadamente 97,000 casos nuevos
cada año. Como hemos dicho, la
prevalencia de la demencia aumenta con la edad, y en particular se triplica cada cinco años, con lo que
las porcentuales pasan del 1.2% en
el grupo 65-69 años al 21,1% en
las personas de 80-84 años1.
Es indudable que la familia sigue siendo el centro de un sistema
equilibrado de atención y, por tan-
nuclear condiciona las posibilidades asistenciales, habida cuenta
que dos cónyuges, a menudo son
hijos únicos, muy a menudo trabajan ambos, y pueden tener más o
menos a su cargo a cuatro progenitores y a dos abuelas.
Es precisamente en la perspectiva de ayuda a la familia que en los
últimos años se ha difundido en
Italia la figura del “cuidador” o, para mejor expresarse, del asistente
familiar, generalmente un ciudadano o una ciudadana proveniente de
un país extracomunitario, que se
dedica a colaborar con los familiares en la asistencia de un familiar
anciano. En otros casos, también es
de ayuda el Centro Diurno, al cual
se le confía la asistencia del familiar por lo menos en el horario de
to, la familia debe estar en la condición de poder elegir realmente
como asistir al pariente anciano. La
Geriatría – especialización médica
que se ocupa del cuidado de los pacientes ancianos – está convencida
cuando afirma que es saludable para la persona anciana permanecer
lo más posible en su ambiente de
vida, pero es una afirmación que
debe ser relativizada conforme a la
realidad. En efecto, hoy al menos
por razones de trabajo, las familias
se pueden mover de un lugar a otro
con más facilidad que en el pasado,
aún manteniendo frecuentes relaciones de afecto por vía telefónica;
asimismo, puede suceder que incluso los hijos están en edad geriátrica; por otro lado, el escaso número de miembros de la familia
trabajo. Asimismo, existe la Asistencia Domiciliaria Integrada. Naturalmente, la forma de asistencia
más idónea es la que surge según
las necesidades asistenciales.
Precisamente, según estas necesidades muchos ancianos discapacitados y sus familias deben considerar soluciones alternativas, cuando la patología y la situación familiar ya no permiten una correcta
asistencia o cuando la asistencia
domiciliaria ya no se considera la
más adecuada. Estas instituciones
geriátricas (Residencia Sanitaria
Asistencial, equivalente a la nursing home anglosajona; los Centros e Institutos de rehabilitación
funcional; los Hospitales, naturalmente para los pacientes agudos;
los Hospice, para los pacientes en
la fase terminal de la enfermedad),
pueden ser al mismo tiempo lugares de refugio o de alivio para una
familia agobiada por el peso asistencial y representar la posibilidad
de una asistencia adecuada para el
anciano.
Pero un dato es seguro: por lo
general no hay una visión positiva
de estas instituciones ya sea de parte de los ancianos, que a menudo
las consideran como “el lugar
adonde ir para morir”, como de
parte de las familias que se pueden
encontrar frente al dolor y al sello
de la “institucionalización” de su
familiar. Es preciso considerar que
por primera vez en la historia las
personas ancianas con familia,
pueden vivir su patología y correr
el riesgo de concluir su vida terrena
en un ámbito asistencial que históricamente se reservaba a personas
solas, pobres y sin familia. En la
actualidad, las personas ancianas
sufren un trauma cuando recuerdan
que sus padres han vivido su enfermedad y su muerte en ámbito familiar.
Más aún, la convicción común
es que la residencia geriátrica ejerce un “simple servicio de custodia”
de la persona anciana, en espera de
la muerte.
Como es obvio, se trata de una
afirmación que es preciso considerar en ámbito general, sin embargo
es indudable que en muchos casos
estas instituciones deberían considerar al anciano no sólo como “un
paciente” sino como un “huésped”,
lo cual no es un simple juego de
palabras sino la necesidad de un
cambio de la filosofía asistencial.
Hay una buena calidad de vida si el
huésped está objetivamente satisfecho de la estructura y de la asistencia que recibe; asimismo, son
indicadores de la calidad de la institución el suministro de cuidados
adecuados, las actitudes del staff,
la limpieza, la atmósfera familiar,
el respeto de la privacy y de los derechos del huésped, la posibilidad
de una asistencia religiosa.
En síntesis, se requiere una “ética del cuidado” que brote de la necesidad elemental de brindar un
sostén terapéutico, pero también
atención a la calidad de la vida psicológica y espiritual. Un ejemplo
de estas necesidades lo encontramos en el siguiente caso clínico,
que puede ser emblemático para
145
DOLENTIUM HOMINUM N. 67-2008
comprender la complejidad de la
asistencia geriátrica:
Una señora anciana y sola, sin
parientes, sufre una grave forma
de artritis. Durante generaciones,
ha sido maestra de piano para niños en una pequeña comunidad rural, directora del coro de varias escuelas y, desde tiempo inmemorable, pianista y organista de la iglesia de la comunidad. Ahora sus
condiciones han empeorado y sus
manos se han deformado hasta el
punto que ya no le permiten tocar
el piano. Durante una visita de
routine, el médico, al constatar que
la enfermedad sigue avanzando,
afirma que es consciente del dolor
asociado a la patología y le dice
que hará todo lo posible para que
dicho dolor se vuelva soportable.
Sin embargo, la respuesta de la señora tiene un profundo impacto
emotivo en el médico: “Doctor, usted no comprende, no es el dolor el
problema, el problema es que ya
no sé quien soy yo”.
Una asistencia adecuada significa, pues, encontrar posibilidades a
través de las cuales esta persona
anciana exteriorice aún sus conocimientos musicales, dado que el último enemigo no es el dolor, la enfermedad o la discapacidad: lo que
no es soportable es la ausencia de
significado. Lo más terrible para
los hombres y las mujeres es la
convicción de que ellos ya no son
necesarios, que no pueden dar una
contribución, que viven una vida
sin significado. Y esta puede ser la
situación de una persona anciana
en una institución geriátrica.
Por tanto, la institución geriátrica debe tender a convertirse en una
comunidad de vida en la que la interacción de los agentes profesionales y de los huéspedes ancianos
permita transformar las estructuras
de ambientes de custodia en ambientes terapéuticos, en el sentido
más amplio, esto es, que sean terapéuticos para los mismos agentes
profesionales. Una medicina atenta
a la persona que hay que asistir, tiene que ser también una medicina
atenta a la persona del agente. De
hecho, es indudable que los agentes profesionales constituyen la
primera y la más importante terapia, pero también es indudable el
peso de la asistencia en una institución geriátrica para las personas
(enfermeros, terapeutas ocupacio-
nales, fisioterapeutas, etc.) a quienes está confiada dicha institución;
los motivos son varios:
– la experiencia cotidiana con la
ancianidad discapacitada, el sufrimiento, la muerte
– el contacto físico íntimo con
los pacientes
– la fatiga física de la asistencia
– las retribuciones que no son
siempre coherentes
– la responsabilidad
– una escasa formación profesional, para algunas figuras de agentes
– una formación profesional en
la óptica de la curación física, ciertamente inadecuada a una asistencia a los pacientes con patologías
crónicas, con discapacidad, con patologías en la fase terminal.
Por tanto, la institución geriátrica ¿debe tender a convertirse en
una comunidad de vida en la que se
lea bajo una diferente perspectiva
el encuentro del paciente anciano
con el mundo asistencial? Un hombre o una mujer sanos – el agente
profesional – encuentra a un hombre o a una mujer anciana – el paciente, que se declara enfermo. Un
hombre o una mujer sanos – el
agente profesional – aunque interrogado por el rostro del enfermo
que refleja una humanidad común,
a menudo reafirma su estado “aparente” de plena salud, colocándose
frente al paciente sin ninguna implicación personal, considerada un
obstáculo para un actuar científico
y profesional.
Esta actitud es el fruto de una
formación profesional técnicocientífica que parece haber construido su poder en la exclusión de
la subjetividad humana – dejando
de lado la vivencia de los pacientes, pero también la de los mismos
agentes.
Pero ¿todo es verdad como aparece? Ignorar las problemáticas
psicológicas y espirituales no significa que éstas no existan. La convivencia cotidiana con las situaciones de dolor, de sufrimiento, puede
suscitar en el agente profesional
sentimientos numerosos y ambivalentes, incluso a nivel inconsciente,
no siempre fáciles de reconocer o
de aceptar. Junto a sentimientos de
compasión y de piedad generados
por el sufrimiento del otro, podemos encontrar también sentimientos de repulsión, temor, cólera, an-
siedad, evocados por ejemplo por
los gritos desgarradores o por los
incesantes lamentos.
En la realidad, toda solicitud de
cuidado encierra no sólo una simple solicitud de ayuda técnica en
vista de la recuperación de la salud, sino también una exigencia de
relación. Se trata de una relación
interhumana que nace ante una necesidad, la del cuidado en cuanto
tal que tiene en sus dos polos a dos
sujetos, el agente y el anciano que,
en cuanto personas, tienen una necesidad esencial de entenderse y
de entender. El agente se debe entender en su responsabilidad profesional y entender al paciente en
sus vivencias y en sus requerimientos; el enfermo debe entenderse en su propia situación de fragilidad y entender al agente en su
voluntad de ayudarle2.
Esta relación agente/paciente se
puede observar desde múltiples
perspectivas, junto a aquellas culturales, sociológicas, psicológicas,
clínicas y éticas: aquí se quiere
considerar la perspectiva de la ciudadanía humana común.
En esta perspectiva, esta relación
¿se puede considerar exclusivamente en la óptica de un anciano
enfermo? El agente ¿es realmente
“sano”, habida cuenta de que tiene
la misma humanidad?
Los límites que derivan de la
misma naturaleza humana son tales que también el agente profesional tiene la posibilidad de envejecer y de enfermarse, y la certeza de
la muerte.
Más aún. La salud no es sólo ausencia de enfermedad. Estar bien
en salud significa estar en armonía
consigo mismos, con los demás y
con el ambiente: ya sea el ambiente natural, como aquel socio-cultural, y no ciertamente último, para
muchos lo es también una buena
relación con lo Trascendente.
El estado de salud es momentáneo, se pierde y se recupera en el
curso de la vida de cada día. Más
aún, ¿qué experiencias de enfermedad, de discapacidad, de vejez, de
muerte, han marcado la experiencia personal del agente? ¿Qué significado da el agente al sufrimiento
que encuentra diariamente?
Se trata de dar respuestas tan importantes que se corre el riesgo de
que el encuentro con la vulnerabilidad y la fragilidad del otro pueda
146
constituir un peso excesivo, incluso intolerable cuando la persona
está sola para soportarlo, y pueda
inducir actitudes de huida o, por el
contrario, tentativas de respuestas
omnipotentes, hasta degenerar en
sentimientos de indiferencia o incluso de hostilidad, cinismo y cólera frente al sufrimiento de quien
tiene necesidad de cuidados.
Un sufrimiento que encierra y
condiciona al paciente, pero que
muchas veces tiene la perspectiva
de lograr salir, mientras que para el
agente constituye el telón cotidiano
de su vida profesional.
Un sufrimiento que es un elemento de crecimiento en la historia
de un hombre o de una mujer. Esta
afirmación no pretende ser una
exaltación del sufrimiento – actitud incorrecta incluso en una perspectiva religiosa – pero que es más
bien una lectura racional: el momento del dolor es un momento de
extraordinaria verdad que obliga a
cualquiera a plantearse estas preguntas ineludibles con respecto al
sentido de la propia vida. Si se
quiere encontrar el dolor de los demás, ante todo debemos tomar acto de la necesidad propia de ser curados.
Ahora bien, el proceso asistencial se puede ver de modo más real,
como un camino en el que por un
trecho de la vida dos personas – el
agente y el paciente – heridas en su
humanidad y si, por un lado, el
agente puede aportar conocimientos técnicos, el paciente, por el
otro, puede aportar el valor de una
vivencia humana, con la posibilidad y, quizás, con la necesidad de
una ayuda recíproca.
Es necesario superar la idea de
que existe un universo de “sanos”
que se ocupa de un universo de
“enfermos”: lo explica Jean Vanier,
fundador de una red de comunidades para la acogida del handicap
“L’Arche” cuando afirma que la
comunidad terapéutica es un lugar
donde personas no totalmente sanas se ocupan de personas no totalmente enfermas.
He aquí que el proverbio citado
por Jesús en el Evangelio de Lucas,
que por lo demás la tradición acredita como médico, “Médico, cúrate
a ti mismo” asume un significado
que va más allá de la interpretación
puramente exegética.
En este ámbito, es sobresaliente
LA PASTORAL EN EL CUIDADO DE LOS ENFERMOS ANCIANOS
la figura de Quirone, que recogió
de Apolo el arte de curar y lo transmitió a Asclepio, pero él mismo
fue portador de una herida incurable, de modo que era “arquetipo de
aquel que cura y al mismo tiempo
presenta una herida que nunca se
cierra. La figura de Quirone tiene
esta duplicidad: el cuidado dirigido
hacia otros y, al mismo tiempo, pide cuidado para sí mismo. Cuando
cura las heridas de otros, Quirone
alivia también su propia herida”3.
Emblema de la fragilidad estructural de la medicina, donde la posibilidad de curar está condicionada
por la capacidad de percibir su propia herida, es decir, al conocimiento del límite y a la disponibilidad
de aprender de él.
fesional, dado que ésta a menudo
no se logra, como en el caso de las
personas discapacitadas, de las
personas ancianas con patologías
crónicas, de las personas que se encuentran en la fase terminal de la
enfermedad.
Es necesario tener en cuenta un
concepto más real de la curación
que conceda siempre la posibilidad de contar con un objetivo terapéutico. Es un objetivo siempre
posible si entendemos la curación
como la capacidad que tiene una
persona de no dejarse aplastar por
la situación de vida, de modo que
tenga el valor, la fe y la fuerza de
permanecer “padrona” de la situación, en lo que sea humanamente
posible.
Entonces, la asistencia en sentido más amplio significa tratar de
ayudar a la persona anciana y tener
la fuerza de afrontar y administrar
su situación de vida amenazada por
el sufrimiento, por la discapacidad,
por la muerte.
Para concluir, hablar de asistencia de la persona anciana comporta
preguntarse: ¿Qué valor dan la sociedad civil y la sociedad eclesial a
la persona anciana discapacitada?
¿Qué valor le da el agente profesional? ¿Qué valor le da la institución
geriátrica?
Una mejor y más adecuada asistencia depende ciertamente de las
respuestas a estas preguntas.
Prof. MASSIMO PETRINI
Pero todo lo dicho sobre la relación con el paciente no tiene únicamente un valor humano psicologico y ético, sino debe ser considerado también en la perspectiva de
una mejor práctica profesional. Ya
en la concepción platónica de la salud del hombre considerado en
sentido global, se afirmaba que, así
como no se puede curar a un órgano o a una parte del cuerpo humano sino teniendo bajo control el
cuerpo en su conjunto, del mismo
modo no se puede curar al hombre
en su totalidad sin curar también el
alma. “Curar también el alma” significa considerar los interrogantes
del paciente.
En fin, el objetivo de la curación
física del paciente no puede ser la
única finalidad de la actividad pro-
Director del Centro de Promoción y
Desarrollo de la Asistencia Geriátrica
Facultad de Medicina y Cirurgía
“A. Gemelli”,
Universidad Católica
del Sagrado Corazón;
Instituto Internacional de
Teología Pastoral Sanitaria
“Camillianum”
Roma, Italia
Notas
1
MAGGI S et al, Epidemiologia dell’invecchiamento, en Gensini G.F., Rizzini P., Trabucchi M., Vanara F. (a cura), Rapporto Sanità
2005 Invecchiamento della popolazione e servizi sanitari, Il Mulino, Bologna 2005, pp. 2742.
2
RUSSO M.T., La ferita di Chirone. Itinerari
di antropologia ed etica in medicina, Vita e
Pensiero, Milano 2006, p. 8.
3
AA.VV., La ferita del centauro, Moretti e
Vitale, Bergamo 2005, p. 87.
147
DOLENTIUM HOMINUM N. 67-2008
3. Pastoral en el cuidado de los enfermos
ancianos desde el punto de vista socio-político
JOHN PATRICK FOLEY
3.1 Medios de comunicación
Quisiera poner de relieve tres
puntos principales referentes a la
pastoral de los enfermos y el papel
que tienen los media.
El primero se refiere a la política
gubernamental sobre los sistemas
de comunicación electrónicos, relacionados con los enfermos y los
ancianos. Como saben, en los países en los que existen los media
electrónicos, aquellos comerciales
están vinculados a los mercados de
destinación. Por tanto, tratan de llegar a los consumidores y, obviamente, los enfermos o los ancianos
por lo general no son grandes consumidores de estos instrumentos o
de lo que ven. De hecho, no tienen
la capacidad para salir de casa y
efectuar compras porque están
confinados en sus lechos, en sus
habitaciones o en su comunidad.
Por esta razón no están bien servidos por los media electrónicos en
aquellas naciones que poseen un
sistema mediático pero que no está
bien reglamentado. Por tanto, pienso que es de particular importancia
lograr que, en el momento de asignar las frecuencias de transmisión
se tenga en cuenta que deberían
cumplir con el requisito de servir a
todos los miembros de la comunidad, incluidos los enfermos y los
ancianos, y que no sean excluidos
sólo por el hecho que no tienen una
gran capacidad de logro de los productos. Hay servicios que pueden
ser transmitidos por radio o televisión y que serían de gran interés
para ellos, pero a menudo esto se
les niega precisamente por su limitada posibilidad de compra. Pienso, pues, que la política fundamental de nuestro media se debe focalizar en un ámbito en el que se nece-
sita intervenir continuamente, también de parte de la Iglesia, para garantizar que los media pongan a
disposición de los enfermos determinados programas, como los de
carácter religioso.
El segundo punto está relacionado con los servicios existentes para
informar al público en general sobre los enfermos y los ancianos. Es
muy importante estar informados
sobre los que tienen necesidad de
recibir visitas regulares, cartas y
una atención específica. Una vez
que estas historias son conocidas
por una amplia comunidad, será
muy probable que se cree un amplio número de voluntarios para visitar, ayudar, ocuparse de los enfermos y de los ancianos y proporcionarles aquel servicio amoroso que,
en cambio, puede ser negado fácilmente porque se les olvida.
En fin, tenemos a los enfermos y
a los ancianos. ¿Qué deberían o podrían hacer los media? Ante todo
consideramos la televisión como
un medio de empleo común para
cada uno de nosotros, pero especialmente para los enfermos y los
ancianos que no pueden salir de su
casa o residencia para otras formas
de entretenimiento. Es importante
que se proporcione una programación completa que incluya servicios como la Santa Misa, el rezo del
rosario, la información en el campo
religioso y los servicios de orientación. Asimismo, es importante que
los ancianos y los enfermos tengan
acceso no sólo a noticias sensacionales, sino también a aquellas esenciales que les sirva de ayuda. Además, es fundamental que se ejerza
una supervisión sobre la publicidad
dirigida a esta categoría de perso-
nas. En efecto, a menudo se hace
propaganda de pólizas de seguros
que en algunos casos son supérfluas, así como también se hace
propaganda de medicamentos que
se pueden comprar sin receta del
médico. Según la sociedad donde
se encuentran los ancianos enfermos, si no existe una buena reglamentación al respecto, entonces los
individuos pueden ser explotados e
incluso perjudicados, al comprar
algo porque han sido apabullados
por la publicidad. Lamentablemente, hay casos en los que las pólizas
de seguros falsas han perjudicado a
muchos ancianos, expuestos a este
tipo de explotación.
Pero con respecto a lo dicho antes sobre la necesidad de que el gobierno solicite transmisiones que se
destinen a los enfermos y a los ancianos, poniendo a su alcance determinados servicios, como la
transmisión de la Santa Misa, el rezo del rosario y algo que les proporcione consuelo espiritual. Naturalmente, este mismo razonamiento
puede servir para la radio. Como ya
ocurre en varios países, el retiro espiritual radiofónico es uno de los
programas que un medio de comunicación puede ofrecer con mucha
facilidad. En Estados Unidos, por
ejemplo, solicité al comité informativo que considerase la posibilidad
de efectuar un retiro espiritual a través de la radio, destinado sobre todo a los ancianos y a los enfermos.
Ello ha tenido grande éxito en toda
la nación, con un retiro ofrecido por
cierto número de obispos sobre los
medios de comunicación electrónicos.
Naturalmente, también son importantes las publicaciones. Pienso
148
que pueden ser muy útiles para los
enfermos y los ancianos especialmente los libros de oraciones que
se han vuelto de uso común, y que
son apreciados. Probablemente algunos de ellos ya tienen estos libros, otros podrían necesitarlos.
También pueden ser útiles las revistas importantes: primero, pueden
contener artículos sobre como reaccionar frente a la enfermedad y a la
edad que adelanta y como profundizar la propia vida espiritual. Pueden contener reflexiones sobre la
vida de los santos, especialmente
de los que estuvieron enfermos y de
los que lllegaron a ancianos.
Finalmente, tenemos Internet.
Hay muchos ancianos que han
aprendido a usarlo. Naturalmente,
debemos estar atentos para que
ellos no esten expuestos a material
que perjudique su vida espiritual,
pero este es un problema que va
más allá de lo que nos ocupamos
ahora. Deberían existir sitios web
destinados especialmente a los enfermos y a los ancianos, que les
proporcionen no sólo una atenta
información, sino también consolación e inspiración. Es sobremanera
estimulador el interés de los ancianos para mantener despiertas sus
mentes e Internet puede hacer mucho también en este sentido a través
de la correspondencia vía e-mail
con otras personas. Al mismo tiempo, es igualmente importante que
una vez más los enfermos o los an-
LA PASTORAL EN EL CUIDADO DE LOS ENFERMOS ANCIANOS
cianos no esten expuestos a molestias o sean defraudados, engañados
o explotados por personas sin escrúpulos. Nuestras palabras deben
ser libres pero responsables y, en
muchos casos, incluso reglamentadas, para que no se proporcione daños a esta categoría de personas.
Quisiera decir que, en general,
existe un acercamiento que tiende a
esconder las noticias a los enfermos.
Cuando las personas están enfermas, o son ancianas, a menudo no
son tomadas en consideración. Yo
pienso que nuestros media tienen la
responsabilidad de hacer conocer al
amplio público cuantos son los enfermos y los ancianos presentes en
nuestra sociedad y como se les puede servir mejor. Como sabemos, todos crecemos con la ayuda que damos a los demás, a través del amor
que mostramos hacia los demás y
esto lo podemos hacer sólo si conocemos sus necesidades. Por esta razón, se deberían realizar reportajes
adecuados que traten argumentos
relacionados con las personas enfermas y los ancianos, teniendo cuidado de que no se les explote ni se viole su dignidad y su privacidad. Asimismo, se deberían prever reportajes y noticias adecuadas sobre las
enfermedades que afligen a muchas
personas, a fin de que se unan esfuerzos para eliminarlas, solidarizándonos con quienes se preocupan
desde hace tiempo y por amor hacia
nosotros y hacia los demás.
Por tanto, ¿cómo servimos a los
enfermos y a los ancianos? El servicio a favor de estas categorías es
bueno cuando garantizamos la
existencia de una suficiente política
gubernamental en materia de medios de comunicación de modo que
estas personas, a menudo olvidadas, son servidas adecuadamente.
Segundo, si existen servicios en los
medios de comunicación electrónicos que refuerzan la vida espiritual
de estas personas y les proporcionan consolación e inspiración. Tercero, que haya reportajes de noticias destinados a ellos, e informen a
todos los segmentos de la sociedad
y los animen para que hagan algo
por los problemas existentes o a favor de los que tienen necesidad, sin
violar de ningún modo su privacidad o dignidad. En fin, pienso que
todos los media deberían adoptar el
lema siguiente: “Amaos unos a
otros como yo os he amado”. Si
ellos pueden ser instrumentos de
amor, si pueden reunir a las personas en el amor, en el servicio y en el
cuidado, entonces tendremos una
sociedad mejor no sólo para los enfermos y los ancianos, sino también
para los que los sirven en el nombre
de Jesús.
S.Em. Cardenal JOHN
PATRICK FOLEY
Gran Maestro de la Orden Ecuestre
del Santo Sepulcro de Jerusalén
Santa Sede
149
DOLENTIUM HOMINUM N. 67-2008
PEDRO ANTONIO REYES LÓPEZ, LUIS ALBERTO LASSES
3.2 Políticas nacionales e internacionales
de cuidados a la salud, legislación, migraciones,
recursos económicos, científicos y tecnólogicos,
políticas alimentarias e higiene social
La salud, don divino, es aspiración humana universal, necesidad
básica y valor social.
El desarrollo de una sociedad,
rica o pobre, se puede juzgar por la
calidad de la salud de su población, por la equidad en la distribución de los recursos de salud y el
grado de compromiso y protección que ofrece al enfermo y al
discapacitado. La equidad es la
premisa fundacional de todo sistema de salud. Todo lo que fortalezca esa equidad (global y en cada país) trasciende en la Salud,
preventiva o asistencial y en las
condiciones socialmente determinadas que hacen que la gente viva,
crezca, trabaje y se haga vieja.
El Diccionario de la Lengua Española, (vigésima edición) dice
que anciano es el hombre o mujer
que tiene muchos años y usa el calificativo en todo lo que es propio
de tales personas. En nuestra sociedad el estereotipo del anciano
es el de un sujeto en inevitable
desventaja, enfatiza problemas y
debilidades y poco atiende a las
contribuciones que el anciano hace a la comunidad. De hecho el anciano, el mayor de 65 años según
un límite convencional, hoy puede
ser independiente y útil por muchos años, (Cuadro 1) y los límites
que señalan 75 u 80 años como
puntos de inflexión en sus capacidades no son absolutos, hay diferencias individuales, si bien es
cierto que llega un momento en
que la vejez establece incapacidades insuperables, en general hay
circunstancias que distinguen ancianos en igualdad cronológica,
factores como la educación superior, ingresos y la capacidad de
ajuste a situaciones muestran que
el estereotipo, generalización al
fin, es irreal y eso sugiere acciones
que pueden resolver problemas
considerados sin remedio.
Conviene mencionar que en la
fuerza laboral de los Estados Unidos los sujetos mayores de 65 años
representan 12% y los mayores de
70 el 7%, en tanto que Europa Occidental ocupa a mayores de 60
años en el 15% de su fuerza laboral.
De todos modos la desvalorización del anciano como grupo subsiste en la medida en que la mayoría, no las excepciones, no tiene un
papel socialmente valioso en comunidades orientadas a la competencia y la solidez económica. En
las de otro corte, rurales, preindustriales, o en países de otra tradición, la estructura familiar se ha
sostenido, allí suele haber necesidad de mano de obra, que el avance tecnológico reduce; y familia
extendida en la que el anciano tiene valor social más prolongado,
muchos son económicamente activos en labores del campo, por
tiempo mayor que el jubilado urbano. La familia valora su contribución en el cuidado del hogar, de
los niños y del peridomicilio donde hay animales domésticos, y su
actitud de guía y consejero, le am-
para y le provee alimento, alojamiento y protección, se da incluso
el hecho de que el varón anciano
se case con parejas jóvenes y conserve un poder sobre sus descendientes; de hecho, eso sucede en
mi país en muchos pueblos donde
la migración ha alterado la demografía.
Aunque en sociedades industriales, empresariales con una proporción importante de ancianos la
familia conserva un papel central
y en algunos casos hay responsabilidad legal de los hijos hacia sus
padres que tienen necesidades que
no pueden asumir ellos mismos,
existe la tendencia, creciente, a
que la pareja anciana viva separada, dependiendo de ellos mismos
y sólo en ocasiones especiales generalmente enfermedad recurren a
hijos o nietos.
La cuestión del anciano en pobreza y discapacidad la manejan
instituciones y grupos diversos,
con organización diferente en cada sociedad: asistencia por parte
del Estado, instituciones privadas
o corporativas que promueven filantropía, iglesias, gremios o sindicatos e incluso empresas que
ofrecen construir residencias para
mayores, organizar cuidados médicos o de compañía.
Cuadro número 1
Grupos etarios en ancianos
Edad 65 a 74 años- funcional, económicamente activos 55%
varones, 7% mujeres, jubilación en aumento.
Edad 75 a 84 años- declinan funciones y producción, aumentan
mujeres.
Edad 85 y más- declinación física e intelectual,discapcidad,
dependencia creciente y progresiva.
Nota: 84% de los mayores de 65 años no tienen seguridad social.
150
En Europa Occidental la transición demográfica dio inicio antes
que en otras regiones, y, entrando
en materia sus sistemas sanitarios
y de protección tienen mayor historia. Talves desde la Inglaterra
Isabelina hay un antecedente en
una Ley de Pobres que en 1635
daba a la parroquia el mandato de
cuidar de sus viejos, esos ordenamientos legales para atenuar o evitar oscilaciones y dar al Estado
una presencia en donde predominaba la caridad individual o religiosa, se reforzaron a lo largo del
siglo XIX en países escandinavos,
en la Alemania de Bismarck, en
Francia e Italia hubo leyes que garantizaban una responsabilidad
pública sobre los ancianos, los enfermos y otros menos afortunados
en la sociedad europea occidental.
En los Estados Unidos, individualista, sólo después de la Gran Depresión, en 1935 se estableció un
auxilio social: el Acta de Seguridad Social en la gestión de Roosevelt y planes suplementarios a nivel federal, estatal y municipal:
exención de impuestos y subsidios
a la vivienda, apoyo médico, de
esa época son los servicios de seguro Blue Cross y Blue Shield y,
más tarde, otros Medicare y Medicaid para ayudar a pagar gasto en
salud y aliviar las dificultades de
los ancianos, mejorar su ingreso y
capacidad de gasto llegaron en la
mitad del siglo XX, y en proporción muy variable su equivalente a
otras sociedades.
Por desgracia aún no los hay en
grandes áreas del planeta, en otras
son muy heterogéneos y aunque
exista normatividad no siempre
operan.
Sin embargo, las características
demográficas y económicas obligan a cambios drásticos, inevitables y se consideran entre otras
medidas revisión de la edad de retiro con extensión variable que
busca incrementar el número de
trabajadores que aporten a los sistemas sanitarios, así se ha extendido a 68 años con obligatoriedad de
45 años laborales en Alemania. En
muchos países se procura aumentar la natalidad alrededor de 2 nacimientos por familia y mejorar la
oferta de educación, para asegurar
potencial laboral, explotar oportunidades de desarrollo económico y
paliar el desbalance demográfico;
LA PASTORAL EN EL CUIDADO DE LOS ENFERMOS ANCIANOS
pero no hay condiciones para usar
modelos de países ricos en la mayoría de las naciones del Hemisferio Sur.
Hay necesidades comunes en el
grupo de ancianos, independientes
del rango de edad, como son: vivienda, salud, alimentación, recreación, consumo y costeo de servicios y bienes, sin embargo, el ingreso del anciano desciende o desaparece a medida que aumenta su
edad. Y las necesidades cambian
en los grupos de edad, la salud
puede ser relativamente una preocupación menor a los 65 que a los
82 años.
Es necesario por tanto concebir
políticas generales y específicas
aplicables a este grupo poblacional, pues una política social sobre
envejecimiento no puede ser solamente la sumatoria de programas,
se necesita la reflexión sobre al
menos cuatro posiciones políticas:
a) social, de acceso universal como vivienda, cultura y recreación ,
promoción y prevención en salud,
adaptada a cada estrato erario; b)
asistencial ante aquellos con discapacidad transitoria o permanente, enfermedad evolutiva y necesidades de rehabilitación, c) otra
más ante casos que requieran protección especial en circunstancias
difíciles: abandono, maltrato, desnutrición; y finalmente d) una política de garantía social ante indigencia, desintegración familiar y
exclusión social.
Políticas que deben imbricarse
con los 5 principios básicos que la
ONU ha identificado como fundamentales para la atención del anciano (Cuadro 2):
– independencia
– participación
– provisión y recepción de cuidados
– autorrealización
– dignidad
En todos los países, en general,
se ha prestado atención a la Gerontología y a la asistencia de
adultos mayores; se han creado organizaciones en los 3 niveles de
gobierno para alcanzar la evaluación y supervisión de programas
asistenciales, de investigación y
formulación de estándares, algoritmos y atención a la salud de ancianos, con servicios primarios de
rehabilitación, clubes de ancianos
y organización de servicios geriátricos con epidemiólogos, clínicos, enfermeras, terapista físico y
trabajador social, con una población normativa de 30 000 personas mayores de 65 años de edad.
Dado que los ancianos consumen 1/3 del presupuesto en salud
y ocupan 60% de las camas de
hospital en sociedades afluentes,
se han diseñado estrategias para
remediar esa situación insostenible ante el envejecimiento de la
población mundial. El cuidado de
la salud de ancianos en Estados
Unidos ha migrado del hospital a
casas de reposo, enfermerías y servicios certificados y tienen casi 2
millones de camas. En Canadá
también se ha articulado en la comunidad un sistema institucional
que aumenta el acceso del anciano a cuidado médico y reduce su
presencia en hospital, con ahorro
pecuniario y en carga de trabajo, e
importante, los mismos resultados para la salud del anciano. En
otros países ese mecanismo ha
quedado en manos privadas o de
asociaciones filantrópicas en las
que la Iglesia tiene presencia importante.
Los datos generales que anoté
son insuficientes para conocer un
tema tan complejo como los sistemas sanitarios aplicados a ancianos, que son sobrevivientes y tienen problemas de salud acumulados a lo largo de su vida. Una encuesta sobre bienestar, salud y envejecimiento realizada entre 1999
y 2000 en países latinoamericanos
Cuadro número 2
Principios básicos ONU
Independencia
Participación
Provisión y recepción
de cuidados
Autorrealización
Dignidad
Riesgos del envejecer
Pérdida de capacidades físicas y mentales
Disminución de autonomía y adaptabilidad
Menoscabo de rol familiar y social
Retiro laboral y pérdida de ingresos
Cese de actividades, deterioro de la salud
151
DOLENTIUM HOMINUM N. 67-2008
señaló, en una muestra representativa que 20% de los ancianos perciben su salud como mala y 50%
la califica regular; los padecimientos más frecuentes fueron problemás reumáticos 63%, hipertensión
arterial 43%, diabetes 22% y problemas nerviosos 11%. Pero 30%
se consideraban sanos y 6% inclu-
Acción Internacional sobre el
envejecimiento. Hay un Programa sobre el envejecimiento de
las Naciones Unidas y esfuerzos
apoyados por la Organización
Mundial del Trabajo, el Banco Interamericano de Desarrollo, el
Banco Mundial y otras instancias
supranacionales, todo esto llevó a
so calificaron su salud de excelente. Lo anterior señala con claridad
que las enfermedades crónico-degenerativas son el problema de salud característico en la población
anciana y progresan a medida que
avanza la edad, aunque hay demanda creciente de servicios asistenciales en hospitales, de todos
modos es más serio el déficit de
servicios de apoyo en el domicilio: enfermería y cuidadores, y por
supuesto no hay un sistema de salud que resuelva totalmente estos
problemas.
En todo el Mundo hay una toma
de conciencia general desde hace
muchos años. (Cuadro 3) En 1982
se realizó la Primera Asamblea
Mundial sobre el Envejecimiento
que propuso alternativas para responder al cambio poblacional inminente e imparable. En 2002 en
Madrid la Segunda Asamblea estableció solidaridad intergeneracional, atención preferente en zonas rurales y en minorías, mayor
participación del anciano en la sociedad y representación política,
promoción de la salud, bienestar y
protección frente a malos tratos y
violencia. Culminó con una Declaración Política y un Plan de
que en la región de América Latina y el Caribe en noviembre de
2003 se realizara la Conferencia
Regional Intergubernamental sobre el envejecimiento, en Santiago
de Chile en la que se decidió establecer una Estrategia Regional
de Implementación para América Latina y el Caribe del Plan de
Acción Internacional de Madrid.
En mi país desde 1978 se fundó
el Instituto Nacional de la Senectud, que en 2002 sufrió modificaciones, en esa época se publicó la
primera Ley de los Derechos de
las Personas Mayores y el nombre
del Instituto se modificó por el de
Instituto Nacional de las Personas
Mayores (INAPAM) encargado de
las políticas públicas para ese sector con representación en las entidades federativas del país, en municipios, con Centros de Atención
Integral que ofrecen servicios de
consulta médica expedita a precios mínimos y referencia a hospitales; clubes de la tercera edad,
centros culturales, unidades gerontológicas y unidades móviles
de promoción. Hay un programa
de credencialización que da beneficios a personas mayores de 60
años la credencial otorga descuentos en la adquisición de bienes y
servicios, hay programas de revaloración del anciano acercándole a
la comunidad como el “cuenta
cuentos” en escuelas elementales
y guarderías, puestos de ventas de
artesanías hechas por ancianos y
juegos deportivos nacionales y actividades culturales.
Las leyes, prácticamente en todo el orbe protegen al anciano, pero aún hay vacíos.
En el contexto legal hay un aspecto relevante, triste y vergonzoso, la violencia contra el anciano.
Su importancia es creciente y susceptible de acciones preventivas
de trascendencia. La violencia intrafamiliar es aún de mayor magnitud y menos evidente, hay que
darle visibilidad e identificar al
Cuadro número 3. Acciones y propuestas internacionales
en el caso del envejecimiento
Reuniones y Asambleas
1982 Viena. Asamblea Mundial
sobre el envejecimiento.
1991. ONU resolución 46/91
a favor de los ancianos.
1994. El Cairo. Cumbre
de Población.
Resoluciones 46/94 7 y 45/106
Plan de acción internacional
sobre el envejecimiento.
1995. Copenhagen. Cumbre
Mundial sobre Desarrollo Social.
1999. Kobe. Año Internacional
de los Ancianos. OMS
2003. Santiago de Chile. Conferencia
Regional Intergubernamental
sobre el envejecimiento
Principios para atención equitativa
autonomía
envejecimiento activo
prevenir > curar
diseños flexibles
descentralización
subsidios suficientes
152
anciano en riesgo. El hombre es el
único animal en la Naturaleza que
cuida a sus progenitores y en ocasiones esto induce violencia intrafamiliar que incluye además maltrato infantil y de la mujer. En el
ámbito académico en 1975 se publicó en British Medical Journal
un artículo seminal que exhibió la
indiferencia de los profesionales
de la salud ante la violencia familiar con falla en su identificación,
tal vez por no contar con criterios
que definieran instrumentos de tamizaje, pero hoy se conoce bien
que la violencia puede tener varios
rostros: abuso físico, golpes, fracturas, hematomas o equimosis,
quemaduras, encierro, uso inapropiado de medicamentos, con intención dolosa; sicológico, gritos,
insultos, daño emocional, ruido y
deprivación de sueño, aislamiento, humillación e infantilización;
dejarlo desatendido en medio del
tráfico o encerrado en un auto estacionado entre otros, sexual: contacto sexual de cualquier tipo sin
consentimiento o en casos donde
está imposibilitado. Explotación
material: uso ilegal o robo de propiedad del anciano, sus ahorros,
bienes, patrimonio o mendicidad
forzada, negligencia: rechazo o
falla de cuidados, incluyendo olvidar alimentos o medicamentos y
otras necesidades, a veces autonegligencia en el caso de incapacidad del anciano para procurarse
bienes y servicios y el abandono
del adulto responsable y así violación a derechos básicos.
Las personas ancianas más susceptibles a la violencia son los dependientes, discapacitados que
han perdido autonomía y son discriminados, vulnerables. El agresor con frecuencia tiene trastorno
de personalidad o sicopatología
suele ser desempleado, con baja
escolaridad y la víctima con frecuencia tiene al menos defectos
cognoscitivos y físicos y puede
haber factores relacionales que se
anclan en toda una vida. El deterioro progresivo del anciano y la
poca información del médico o
del personal de asistencia que
acepta con facilidad explicaciones
poco sólidas y desestima quejas
del anciano contribuyen a crecer
el problema multifactorial y no
hay que olvidar que el agresor es
el cuidador del enfermo, y que tie-
LA PASTORAL EN EL CUIDADO DE LOS ENFERMOS ANCIANOS
ne también problemas. Hay que
abordar estos casos con gran prudencia e imparcialidad, ofrecer
ayuda y comprensión, pero con
firme rechazo de la violencia en
cualquier forma. Las campañas de
sensibilización y educación pública han tenido algún impacto, y
hay una Red Internacional para la
prevención del abuso y maltrato
de ancianos con comités y sociedad nacionales.
Sin embargo, en muchos países no hay legislación específica,
y aún en los que la tienen es poco
probable que se llegue a un proceso legal, pero la expresión de un
precepto legal que señale como
delito la violencia contra ancianos
y otros débiles y desprotegidos es
indispensable para poner coto al
problema antes de que ocurran
apoyo social y salud, que se quedan sin generaciones jóvenes,
hombres y mujeres. Así se reduce
la fecundidad, viejos, mujeres de
edad media y niños sufren los
cambios en la estructura familiar
que en otro tiempo proveía de alojamiento, cuidado y bienestar del
anciano. En México 31% de los
municipios tienen en alguna medida decremento demográfico por
migración, eso conlleva reducción de presupuesto federal y reducción de la inserción del municipio en la economía regional, en
los circuitos de mercado y decremento de producción agrícola, deterioro ambiental y de recursos
naturales y de una estructura de
oportunidades con efecto de círculo vicioso. En ocasiones la remesa de recursos es un paliativo,
daños irreparables. En México no
conozco ningún estudio que estime específicamente este problema social. No tengo datos precisos de otros países temo que es
un problema soslayado que requiere atención de legisladores y
personal judicial capacitado y
motivado.
La migración parecería fenómeno ajeno a una población vieja,
pero en muchos países pobres está presente y creciente en áreas rurales, migración intrafronteras del
agro a los cinturones de miseria de
las grandes ciudades y migración
internacional, en su variante ilegal, que afecta sobre todo a localidades pequeñas, con economía
agraria, con rezagos en materia de
pero suele ser a costa de un cambio cultural y pérdida de valores
tradicionales. En esas áreas rurales la cobertura de salud por programas estatales nunca fue buena
y es aún peor para mayores de 60
años. En esas mismas localidades
se dio ya un leve aumento en la
esperanza de vida y los programas
sociales son insuficientes para cubrir la población anciana, en el
mejor de los casos tienen un impacto efímero que sumado a la
pérdida de redes familiares se
transforma en una gran deuda social que se suma a la acumulada
en tiempos pasados. No hay que
olvidar que además de consecuencias económicas, hay un conflicto
generacional: el viejo enfrenta la
153
DOLENTIUM HOMINUM N. 67-2008
migración de los jóvenes o de sí
mismo en el contexto de su sentido de la vida y su afirmación que
ve vulnerada, el(la) joven migrante parte con frustración, represión
y en busca de compensación, enojado, todo eso genera un conflicto
psicológico rara vez considerado
y menos atendido
Es indispensable y urgente que,
con sentido humano, se revise la
política migratoria en todos los
países que incorporan migrantes,
africanos y sudamericanos en Europa Occidental, hispanoamericanos hacia los Estados Unidos y
Canadá, e incluso la migración no
rural, sino profesional hacia Australia. Deben incluirse en esa revisión la reunificación familiar incluyendo el fenómeno de envejecimiento y crear un modelo de intervención pública que refuerce el
tejido social, el intercambio generacional y potencie la presencia
comunitaria de los viejos. Enfrentar este aspecto no es simple, es
urgente y requiere de compromiso
y atención profesional de muchos
miembros de la comunidad académica.
Los recursos económicos en
los sistemas de salud en la mayor
parte del Mundo se dirigen a acciones curativas, a la atención
aguda en hospital, no suele haber
instalaciones dedicadas al cuidado
de enfermos crónicos, viejos o no,
pero los primeros son sobrevivientes de enfermedades de etiología
multifactorial que acarrean desde
su madurez, a veces desde la juventud asociadas a factores genéticos y ambientales incluyendo estilos de vida, el sistema de salud
no está preparado para el incremento de enfermos crónicos y de
discapacitados que genera la transición demográfica pero el anciano no tiene otro recurso y allí está,
con sus enfermedades acarreadas
por muchos años y con otras más
ligadas a su avanzada edad. Hay
una presión creciente y es necesario alcanzar equidad en la distribución de beneficios, a través de un
balance entre costo, calidad de la
atención y acceso a servicio. Se
suma a esto el costo enorme de la
tecnología médica actual en materia de imagen diagnóstica, de intervenciones complejas y de la expectativa poco realista de médicos
y usuarios que ignoran u olvidan
el principio de la proporcionalidad de la cura y exigen servicios
asistenciales que pueden dar como
resultado situaciones de encarnizamiento terapéutico.
En los últimos años se habla de
gastos catastróficos en la atención
de la salud, se hace énfasis en que
el atender a enfermos con frecuencia se hace sobre “gasto de bolsillo” del enfermo o su familia, y
que las cuentas de un hospital moderno suelen ser muy elevadas.
Se define como gasto catastrófico el que supera el 30% del ingreso efectivo de no subsistencia del
individuo, y eso es muy fácil que
ocurra en el caso de un anciano o
de una familia con 1 o 2 ancianos
bajo su tutela.
A nivel de la sociedad el gasto
catastrófico se define como el que
excede el 20% de los recursos
asignados en el presupuesto de una
institución para el gasto operativo
en asistencia médica. Nuevamente
es fácil que ocurra gasto catastrófico. Estos problemas han llevado
a estudiosos de todo el Mundo a
revisar esas “cuentas por pagar” en
las intervenciones en salud y en el
tema de la equidad. Hay 2 aspectos
centrales en este tema: el acceso
universal a los servicios y la calidad de la atención.
En el primer punto se trata de
que un anciano logre llegar a servicios que necesita sin tomar en
cuenta su capacidad de pago, su
ubicación geográfica y su contexto social.
La calidad de la atención se refiere a la capacidad de un sistema
de salud para garantizar resultados
similares en las instituciones de
salud con eficiencia en la utilización de los recursos.
Hoy día no parece haber una solución en ninguna de esas condiciones, y se propone que se cambie la orientación del sistema de
salud a la promoción y prevención
de la salud, pero eso no resuelve el
problema ya presente, en el que
destaca el hecho de que prácticamente en todo el Mundo la capacidad de los sistemas está rebasada.
Se ha propuesto, en el corto
plazo establecer seguros nacionales de salud en paralelo a programas nacionales de promoción y
prevención con un esfuerzo orientado al desarrollo social, identificando padecimientos críticos y
elaborando guías clínicas factibles
y sensatas.
Después se integrarían hospitales de mediana complejidad que
dieran servicios equivalentes a toda la población y finalmente en un
plazo más lejano, manteniendo lo
alcanzado se fortalecería a los hospitales de alta especialidad pero en
este caso se seleccionarían padecimientos a tratar por la instancia sanitaria superior. Los recursos para
hacer operativo el sistema se generarán a través de un Seguro Universal. Todo esto supone una reforma profunda de un sistema de
salud que aún no se iniciado hasta
donde s´é y preocupa profundamente a la Organización Mundial
de la Salud y fue motivo para que
el Reino Unido creara el Instituto
Nacional de Excelencia Clínica y
haya otras 29 agencias nacionales
en diversos países. Hasta ahora ignoro si hay una respuesta. Por supuesto a las consideraciones financieras habrá que incorporar
una dimensión bioética y de salvaguarda de derechos.
Es indispensable considerar el
fondo biológico de la ancianidad y
en este sentido profundizar en aspectos de atención a la salud con
las espléndidas contribuciones
que el desarrollo de ciencia y tecnología han aportado en el siglo
pasado y las que hoy son esperanza de una vida más plena aunque
tal vez no más larga que la que
dicten los telómeros de nuestros
cromosomas.
Hemos dicho ya que al menos
un 30% de los ancianos se considera sano y actúa como tal.
Pero en la mayoría hay por una
parte morbilidad acumulada, enfermedades crónico-degenerativas
y otras propias de su edad, de modo que discapacidad y enfermedad
son un problema común, doloroso
y limitante.
Revisemos a vuelo de pájaro la
morbilidad geriátrica. La piel y
anexos muestran la edad, se pierde
elasticidad, hay arrugas, pelo cano, ralo y escaso, a veces en la mujer hay hirsutismo molesto y con
frecuencia hay cambios dermatológicos: xerosis, queratosis seborreicas, acantomas y diversos tumores de gravedad y trascendencia variable. Los parpados pueden
modificar su orientación y las pestañas lesionan la cornea por roce
154
indebido (triquiasis); el drenaje lágrimal se obstruye y la calidad de
la lágrima se altera, hay cambios
en la refracción y los ojos son
asiento de glaucoma, cataratas,
hemorragias vítreas, desprendimiento de retina y degeneración
macular, y si hay diabetes o hipertensión arterial la retinopatía puede ser un serio escollo. Se pierde
audición, se acumula cerumen,
hay otoesclerosis y a veces cambios en el sistema vestibular. Hay
deterioro cognitivo, depresión y se
mantienen las neurosis, pero las
sicosis son raras y si ocurren tienen con frecuencia una base orgánica. Antes de pensar en demencia
en un anciano hay que asegurarse
que no hay un hematoma subdural
crónico o una hipertensión endocraneana. El tremor senil y el mal
de Parkinson son enfermedades
frecuentes y la isquemia cerebral
transitoria puede presagiar una enfermedad cerebro vascular parenquimatosa de serias consecuencias.
No es raro que exista esclerosis
de la válvula aórtica y franca estenosis, arritmia por fibrilación auricular, otros trastornos de ritmo y
conducción a veces asintomáticos
a veces serios e incluso fatales sin
previo aviso, la isquemia miocárdica es común y hay reducción en
la mecánica pulmonar.
La secreción de acido gástrico
se reduce. Se pierde el factor intrínseco y se favorece anemia,
hay hernia esofágica por deslizamiento, gastroparesia y vaciamiento lento, a veces insuficiencia
pancreatroduodenal y es muy frecuente la constipación crónica que
aumenta la morbilidad de divertículos en colon izquierdo. En otros,
la incontinencia fecal o urinaria
son problemas muy serios.
Las enfermedades músculo esqueléticas son muy comunes, la
osteoporosis y su riesgo de fracturas, la cifosis dorsal progresiva, la
estenosis del canal raquídeo y la
osteoartrosis casi universal a los
80 años, con sarcopenia y debilidad son problemas muy complicados. Con la dismetría y pérdida de
coordinación se favorece inestabilidad y la fragilidad del anciano es
un concepto emergente en Geriatría y de gran trascendencia en Salud Pública. Esta fragilidad se reconoce como debilidad general,
LA PASTORAL EN EL CUIDADO DE LOS ENFERMOS ANCIANOS
hiporexia, pérdida de peso, pobre
o nula tolerancia al esfuerzo, hipo
o inactividad física y marcha inestable. Se define como un “síndrome biológico” donde hay reducción de la homeostasis, homeoestenosis, que a menudo es etapa final.
Todo esto es producto de investigación clínica que empieza a ser
sistematizada en Geriatría, especialidad novedosa y con futuro,
pero aún poco conocida entre los
estudiantes de Medicina en países
que en una o dos generaciones tendrán 1/5 de sus pobladores ancianos.
¿Cuándo se gesta toda esa mala
fortuna?
Talves desde la vida intrauterina. El primer ambiente que experimentamos juega un papel determinante en la duración y calidad de
vida que cada uno tendrá. Antes de
nacer alcanzamos más metas biológicas que en cualquier otra etapa
de vida, en esos momentos el embrión y el feto son muy susceptibles a ambientes prenatales adversos, hay cambios permanentes en
células, tejidos y órganos durante
la vida intrauterina en la que existe una “programación para el desarrollo” en donde nuestros genes
y el ambiente establecen patrones
de respuesta ante retos específicos
impuestos a un organismo durante
un tiempo crítico, una razón más
para proteger siempre la vida desde su inicio en la concepción.
Investigación reciente, con evidencia sólida señala que hay períodos de vulnerabilidad a condiciones subóptimas tanto en período
prenatal como en el post natal
temprano.
Sólo como ejemplo menciono
que se encontró una mutación en
el gen que codifica glucocinasa
asociada a bajo peso al nacer que
podría tener efecto sobre la resistencia a insulina; también se postula un “genotipo ahorrador”, mecanismo adaptativo ante las hambrunas recurrentes que, al menos
desde la Revolución Industrial no
existen en muchos países, este mecanismo adaptativo no necesario
ya, podría asociarse a síndrome
metabólico y enfermedad cardiovascular desde la juventud. Los
efectos son permanentes, involucran cambios estructurales y pueden pasar a otra generación. Hay
áreas clínicas donde la programación para el desarrollo (PD) parece critica:
Obesidad, hay sólida relación
entre bajo peso al nacer y un índice de masa corporal mayor de 30
en adultos con los riesgos de enfermedad que esto acarrea.
Diabetes, en igual forma se encuentra bajo peso al nacer y diabetes tipo 2 insulinorresistente y
alteraciones en metabolismo de lípidos.
Hipertensión arterial. Lo mismo, bajo peso al nacer predice la
enfermedad. Ya hasta aquí podría
pensarse que el síndrome metabólico, causa de tanto mal en adultos,
se gesta entonces, in útero. Y hay
más.
Se ha identificado PD en casos
de depresión, función ósea y fractura de cadera, de modo que se ha
propuesto mejorar la nutrición, hacer ejercicio y más cuidados para
embarazadas y niños con políticas
que atiendan sus necesidades, uso
de hierro, folato y vitaminas reforzar lactancia materna y creación
de lazos afectivos.
Más adelante en el post natal la
nutrición es clave para un envejecimiento exitoso, eso es un efecto
ambiental que actúa sobre la carga
genética y la PD, que es accesible
con relativa facilidad, nuestra dieta cambió en los últimos 200 años,
(Fig. 1.) si ahora logramos retardar
la epidemia de obesidad (la prevalencia de obesidad en niños alcanza hasta 30%), se adiciona fierro y
folatos en la dieta, se promueve
ejercicio físico y se evitan carbohidratos, entre esos fructuosa
que es componente principal de
bebidas gasificadas muy populares, e induce hiperuricemia, se limita grasa dietética a no más de
30% y se consume más proteína
vegetal, como la soya es probable
que se logre a través de política
alimentaria e higiene social envejecimiento exitoso en una proporción no despreciable de la población.
Es complicado abordar temas
tan complejos, interactuantes y relativamente poco conocidos, de
modo que presente a ustedes una
visión de conjunto con intención
de sensibilizar a la comunidad y a
sus niveles de gobierno para que
se busque con decisión política
firme, y con apoyo de todos, por
155
DOLENTIUM HOMINUM N. 67-2008
supuesto de la Iglesia, de organizaciones no gubernamentales y en
la casa la manera mejor de diseminar lo que hoy se sabe pero queda
opacado ante la propaganda orientada por interés comercial irresponsable.
Tenemos que ser capaces de lograr políticas sociales comprometidas para usar mejor los recursos
ya accesibles, para impulsar la investigación con orientación para
la Vida y el Bien Común, al Hombre y ganar voluntades en toda la
urdimbre social, en todos los países para buscar que nuestra presencia en el Mundo sea propicia
al Reino prometido por Nuestro
Señor Jesucristo.
En tanto, no olvidemos que nosotros vamos en el camino a la vejez, no olvidemos que hay que dar
para recibir y que tenemos muchas
oportunidades de servir a nuestros
viejos, por cierto la Organización
de las Naciones Unidas ha declarado el 1º de octubre como el Día
Mundial de las Personas de Edad,
yo no lo sabía, y aunque es sólo un
símbolo vale la pena incorporarlo
al calendario de actividades del
Hospital donde trabajo en la Ciudad de México, que atiende cada
semana 20 a 30 ancianos y acumula en su Clínica de Geriatría Cardiológica, de reciente creación ya
unos 500 casos, en tanto se reduce
la demanda en otras áreas.
Prof. PEDRO ANTONIO
REYES LÓPEZ
Director de Investigación en el
Instituto Nacional de Cardiología
“Ignacio Chávez”, México
Dr. LUIS ALBERTO LASSES
Instituto Nacional de Cardiología
“Ignacio Chávez”, México
Bibliografía
Lecturas recomendadas.
Libros:
Ageing and health. A global challenge for
the 21st century. Proceedings of a WHO Symposium. Kobe, 10-13 November, 1998. Organización Mundial de la Salud. Ginebra, Suiza.
1999.
Represas J. Las siete bio-rutas para la salud, el bienestar y la longevidad. Reimpresión
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Kobe. Japan. 1998.
Artículos y publicaciones varias:
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Anónimo. Los ancianos pobres. UNFPA.
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Narrative review: hyperkyphosis in older persons. Ann. Int.Med. 2007;147:330-8
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156
LA PASTORAL EN EL CUIDADO DE LOS ENFERMOS ANCIANOS
4. Pastoral en el cuidado de los enfermos
ancianos desde el punto de vista familiar
GOFFREDO GRASSANI
4.1 El enfermo anciano, su familia,
el personal sanitario
1. Los ancianos:
definición difícil
El tema requiere una reflexión sobre la ancianidad, de aquella categoría de personas que son el objeto de
esta ponencia.
Para determinar el ámbito de esta
ancianidad podemos referirnos a varios parámetros: un parámetro legislativo que considera como ancianos
a todos los que – por límites de edad
bien definidos – han alcanzado el
derecho de obtener una pensión, sin
ejercer más trabajo alguno; un parámetro estadístico que determina la
vida promedio del hombre contemporáneo y, en ese contexto, especifica los años de la ancianidad; un parámetro relacionado con el sujeto,
de modo se se determina la ancianidad teniendo en cuenta el estado de
salud, de las capacidades personales, de su actividad y de su personalidad
En el caso de que se prefiera este
último parámetro, que responde
más a la condición “irrepetible” de
la persona, la categoría de los ancianos permanecería objetivamente caracterizada por un denominador común, que depende del desarrollo del
proyecto de la existencia terrena hacia su término.
Por tanto, son los ancianos los
que tejen su existencia, incluso
cuando están sanos y laboriosos, hacia el término de la vida terrena.
Esta definición tiene en cuenta la
prolongación de la vida humana debido a las mejores condiciones de
vida y de las nuevas condiciones de
salud que consienten los imponentes progresos de las ciencias y de la
ciencia médica en particular.
2. La persona anciana y sus
exigencias de conservación
y desarrollo
Como todo sujeto, el anciano que
se estructura y se desarrolla en la relación con otros sujetos, repropone
en el centro de nuestra reflexión a la
persona, sujeto que se constituye en
relación y se desarrolla desde su
concepción, generando una estructura intersubjetiva que caracteriza
su personalidad y su cultura.
Como toda persona, el anciano no
es sólo ‘racionalidad’ sino también
‘relacionalidad’1.
La relacionalidad constituida del
ser persona se vuelve evidente en la
Revelación que manifiesta el sufrimiento de la no relacionalidad, ‘no
es bueno que el hombre esté solo’
(Gn 2, 18).
La relación no aparece como medio apropiado en la realización de la
persona humana, sino está constituida para un fin específico, “para que
sean uno como nosotros somos
uno” (Jn 17, 21-22).
Esta finalidad metafísica colocada e impresa por el Creador en la
persona humana, se vuelve camino
de unidad y fundamento del pleno
desarrollo de cada persona humana.
La condición humana, realidad
que pasa, hace que todos los hombres sean iguales, pero al mismo
tiempo irrepetibles y distintos por la
infinita variedad de sus relaciones,
modos, sensibilidad y medios culturales, con los que la perciben, la viven y la transmiten.
El anciano enfermo es un estado
de la persona que refleja perspectivas, esperanzas y exigencias propias, que se deben conservar y re-
forzar en su identidad, teniendo en
cuenta una cultura específica que
nace, se constituye y desarrolla en el
ámbito de las relaciones familiares y
afectivas bien definidas.
El don de la ancianidad
Como toda persona humana, el
anciano es portador de dones, es el
que transmite a las culturas de las
nuevas generaciones.
Es el don del testimonio que lleva
a sintetizar la experiencia de la vida,
que narra las luces y las sombras del
camino, la superación de las dificultades y de las derrotas, una historia
humana y espiritual, una ventana
abierta hacia el amor de Dios por el
hombre.
Podemos retomar la carta de Juan
Pablo II que, dirigiéndose como anciano a los ancianos, declaraba con
fuerza: “Nuestra vida, queridos hermanos y hermanas, ha sido inscrita
por la Providencia en este siglo
XX”2.
Por tanto, la Providencia coloca a
los ancianos en el plan de Dios y caracteriza su personalidad.
Junto al testimonio antropológico, el anciano conlleva un don más
elevado, el de la fe, explícita o implícita, sin la cual el duro camino
del hombre no llega a la plenitud de
la ancianidad.
De hecho, si en cuanto a su ser la
persona es participación al ser de
Dios, es en la ancianidad que dicha
condición ontológica se advierte
mejor y es percibida por quien se
encamina en el sendero del atardecer.
Recogemos aquí la enseñanza del
Pontificio Consejo para los Laicos
157
DOLENTIUM HOMINUM N. 67-2008
que identifica en la vejez auténticos
carismas como: la gratuidad, la memoria (entendida como testimonio),
la experiencia, la interdependencia,
una visión más completa de la vida3.
De hecho, se considera que ancianos vivan con mayor profundidad
los valores de la responsabilidad, de
la amistad, de la paciencia, de la sabiduría, del respeto por la Creación,
de las relaciones de paz, del desapego del poder.
De estas virtudes y de su ejercicio, facilitado por la misma condición de fragilidad y de dependencia
del anciano, éste logra vivir una dimensión contemplativa.
Por tanto, la ancianidad es el fruto y el resultado de un largo proceso
que transforma todo sujeto humano
en el ámbito de su misma identidad
como persona.
chos exteriores (generalmente a hechos de comportamiento)7.
Una referencia normativa explícita al derecho del menor a las relaciones afectivas con los abuelos se encuentra en el proyecto de ley n.
2435-A. “Derecho de visita de los
abuelos”. El art. 1 de dicho proyecto
prevé la insersión en el cuerpo del
Código civil, del art. 317 – ter: “Los
menores tienen derecho a las relaciones afectivas con los ascendientes de los padres cuando esto no esté
en contraste con sus intereses. Cualquiera que ejerza la potestad sobre el
menor tiene el deber de permitir y de
no obstaculizar dicha relación”8.
Los sentimientos,
nueva categoría jurídica:
el amor de los abuelos ya es un
derecho para los pequeños
Este tema finalmente ha entrado
en la reflexión jurídica y merece que
lo recordemos en la reciente reexaminación que ha producido la doctrina4.
Hipotizar la existencia en nuestro
ordenamiento jurídico de un derecho al amor impone una premisa de
carácter general acerca de la importancia jurídica de los sentimientos.
Al respecto, hay que señalar la escasa atención que los hechos de sentimiento, diferentemente de los hechos de conocimiento y de voluntad, han recibido de parte de la doctrina civilista5. Casi la total importancia jurídica de los sentimientos
se debe atribuir en primer lugar a la
consideración de los mismos como
elementos internos de la psique humana y por lo mismo inaferrables.
Algunas reflexiones se fundan,
además, en la legítima exigencia de
no sobreponer valoraciones de orden ético con valoraciones de orden
técnico6. En este cuadro sistemático
que parece no atribuir ninguna importancia al sentimiento considerado en sí mismo, hay que reconocer
una voz doctrinal autorizada que,
analizando los sentimientos en el
ámbito de la teoría general del derecho, limita el ámbito de importancia
a los hechos únicos de sentimiento
que se hayan vuelto objetivos y se
hayan traducido en valores del ordenamiento y que se acompañan a he-
En el contexto europeo y en las
recientes leyes especiales que han
introducido el derecho de visita de
los abuelos, sobresale claramente la
orientación hacia el reconocimiento
de igual derecho de parte del menor.
La ley española 42/2003 prevé expresamente un derecho del menor
de comunicación y de visita9.
Estas reflexiones que fundan la
relación abuelos-nietos en la existencia del derecho subjetivo del menor a las relaciones afectivas se pueden aplicar también a todas las demás relaciones familiares y en particular a la relación padre-hijos. De
este modo, el reconocimiento de un
derecho subjetivo del menor al afecto, al amor, permite ampliar y seleccionar cuantitavamente la esfera de
las obligaciones de los padres para
con los hijos. La violación del derecho al amor es a su vez fuente de resarcimiento del daño, prescindiendo
del cumplimiento de obligaciones
de otra naturaleza, incluso patrimonial10.
Por tanto, la familia es la sede en
la que se generan las relaciones
afectivas que el derecho toma en
consideración para acrecentar en el
ordenamiento las garantías jurídicas de tutela del desarrollo de la
persona.
Papel de la familia
Las consideraciones que anteceden ponen de relieve la exigencia
que la sociedad familiar asuma su
función de promover la “comunión”
entre todos sus miembros: abuelos,
padres e hijos.
En cuanto sujeto, la familia posee
un particular y específico “patrimonio relacional” con el anciano,
abuelo o padre, que aparece como
caracterizado por los vínculos afectivos y de experiencia vividos en un
contexto que se desarrolla en la misma historia y en la vivencia de cada
comunidad familiar. Un patrimonio
de conocimiento del otro, generado
por la experimentación, en las múltiples relaciones humanas, de los caracteres atropológicos, de las virtudes, de los defectos, de los deseos,
de la magnanimidad y de los límites
de cada persona humana.
Se trata, pues, de un patrimonio
relacional y de experiencia que
constituye otro “patrimonio familiar”, dotado además de algunas
connotaciones particulares, específicas de cada sociedad familiar.
Como célula viviente que reune a
varias generaciones, se conoce y se
define de su constituirse y de su
proyectarse, como sociedad que experimenta, elabora, produce una
cultura propia, que realiza las relaciones familiares, formula proyectos, se vuelve ‘esa’ familia.
La plasticidad
En estos procesos, que son objeto
de estudio de múltiples disciplinas,
como la educación, la psciología, la
antropología, el derecho y las ciencias médicas, debemos captar un
elemento característico propio de la
sociedad familiar, es decir, la plasticidad del hacerse de las relaciones
humanas.
La adaptación consciente con el
objetivo de la armonía familiar; la
toma sobre sí de la responsabilidad
del otro y de su desarrollo, es un dato constitutivo de la “forma” que
asume cada familia.
Ninguna otra relación humana,
158
por más importante y sobresaliente
que sea para la persona, puede sustituir este bien que es la “forma” de
cada familia.
De aquí se deduce que el anciano
debe mantener este patrimonio, en
su íntimo de existir como don y como historia personal, que es propio
de la familia a la que pertenece.
Asimismo, es importante poner
de relieve que esta “forma” específica de la comunión de los valores
que cada comunidad familiar, al
igual que cada persona es única e
irrepetible – como es único e irrepetible el carácter proprio de cada persona humana.
Por tanto, es preciso interrogarnos sobre cómo ayudar a la familia
y a sus miembros a vivir la relación
entre la familia y los ancianos.
La formación
Teniendo en cuenta la experiencia, debemos constatar que subsisten familias que para nosotros representan un modelo ejemplar de amor
por el modo como acompañan y
sostienen a sus ancianos enfermos.
Familias numerosas, con el padre
y la madre de suyo bien comprometidos, han sabido acoger, curar y vivir con los padres de él o de ella, ancianos y enfermos, en el difícil contexto de nuestas sociedades urbanas.
Si examinamos de cerca estos
modelos de vida, realizados en
nuestro tiempo, notaremos algunas
características que merecen ser consideradas como base de nuestra reflexión.
Es necesario partir de la premisa
que el anciano enfermo representa
una serie de problemáticas asistenciales y sanitarias que exigen una
programación sin la cual la vida de
los ancianos está destinada a terminar en una facultad que la familia
atribuye a terceros para el cuidado
de sus seres queridos.
Es preciso saber construir la relación entre familia y anciano. Para
lograr este resultado es preciso identificar un orden de medios adecuados para el fin.
Proyecto de familia
En la familia el anciano representa una fuente de gozo, pero también
un problema representado por su
condición psicofísica.
No se puede afrontar esta proble-
LA PASTORAL EN EL CUIDADO DE LOS ENFERMOS ANCIANOS
mática específica con la necesaria
disponibilidad, si los participantes
de la familia no están preparados.
En primer lugar, la preparación
que se exige es de naturaleza espiritual y antropológica, los jóvenes novios se deben interrogar acerca de
cuales comportamientos se esperan
uno del otro con respecto a sus padres ancianos, de modo que se formule un proyecto de vida familiar.
A este interrogante de la inteligencia, de la voluntad y del corazón,
debe corresponder una preparación
específica a la acogida del progenitor anciano, que se realiza a través
de tres fases: formación a la asistencia de personas enfermas, proyecto
de un modelo de vida con los propios padres ancianos, actuación de
dicho modelo con respecto a las exigencias globales de la familia.
La familia se debe preparar al
proyecto de acogida del progenitor
anciano, teniendo cuidado para predisponer los espacios, los servicios
asistenciales y los servicios médicos
domiciliarios.
La formación de la familia deberá
comprender la programación de períodos de vacaciones con el anciano
y el conjunto de la vida en común.
La formación debe prever también como afrontar las situaciones
de emergencia, la enfermedad de
otros miembros de la familia, la carencia de personal de enfermería.
riencia y las emociones propias de
cada segmento de vida.
Una vida – aunque sea pasada –
que interesa, que continúa a interesar; la transmisión de la experiencia
se vuelve razón de vida para el anciano.
No es suficiente la relación entre
el anciano y su familia.
También aparece como necesario
que las relaciones entre las familias
involucren al anciano, a fin de que
se sienta parte activa de la vida de
relación de la familia con las familias.
Para alcanzar los objetivos mencionados se necesita una sólida formación espiritual y educativa, pero
también un acompañamiento confiado a la profesionalidad de expertos.
Estabilidad del personal médico
y asistencial
Es una buena regla obtener la colaboración de personas que para el
anciano representen un punto de referencia constante, hecho de amistad y de simpatía que, identificados
siempre en el mismo grupo, sepan
turnarse en el servicio al anciano,
evitando así caídas bruscas de la
presencia asistencial.
Coloquio con los ancianos
Por ser un hecho de la experiencia, considero que es útil detenerse
en la historia humana en caso de ancianos enfermos que, aún sin necesitar ser internados en un hospital,
deben permanecer en la cama.
El anciano debe ser invitado a narrar su historia: familia, trabajo, estudio, vacaciones, personajes pasados; lo que les hace revivir con gratitud un tiempo que se vuelve presente, actual, que refleja su expe-
Papel de los consultorios
familiares
Los consultorios familiares, en
particular los de inspiración cristiana, han sido instituidos para brindar
a la familia un servicio de asesoría
interdisciplinaria que conjuga las
profesionalidades educativas, psicológicas, sanitarias, jurídicas y asistenciales, cuya excelencia se funda
en el auspiciado desarrollo de las investigaciones científicas y antropológicas sobre la familia.
Hay que promover el acompañamiento de los consultorios familiares de la familia en la acogida y cuidado de la persona anciana.
La red de consultorios, que en Italia está presente en toda región, actualmente se ocupa de la familia que
toca a las puertas del consultorio y
solicita ayuda profesional y apoyo
asistencial.
159
DOLENTIUM HOMINUM N. 67-2008
La red de consultorios deberá extender su actividad al domicilio de
las familias, constituyendo así una
red de asistencia domiciliaria.
Las razones de este desarrollo son
múltiples.
De hecho, la familia y especialmente aquella menos informada o
más sola, tiene necesidad de una
particular solidaridad que en primer
lugar la sustraiga de su aislamiento.
Por su desapego afectivo de las
familias más pobres, nuestras grandes ciudades a menudo aparecen como desiertos multitudinarios y rumorosos; poco atentas a las realidades pobres, no son conscientes de la
necesidad de una cercanía participativa para afrontar aquel núcleo central del sufrimiento humano tal cual
es la soledad.
Debemos reconocer que grandes
esfuerzos se han realizado de parte
de los servicios asistenciales que,
después de todo no se pueden sustituir en la cercanía de los ancianos, a
la familia a su patrimonio relacional
del cual hemos hablado.
Según el principio de subsidiaridad e inspiración cristiana, en este
contexto se debe promover el rol de
los consultorios familiares y su capacidad para formar la familia en la
acogida al anciano, a partir de su
momento constitutivo y formativo11,12.
La sociedad: los ancianos,
el papel de la ética y la formación
de un nuevo derecho
La sociedad, que podemos subdividir en sociedad de las instituciones, fundadas en la ley positiva; en
sociedades de las asociaciones, fundadas en una autonomía estatutaria
para fines comunes a las asociadas y
en sociedad general, debe asumir
una responsabilidad específica sobre los ancianos, como ya ha hecho
para los menores, los menos hábiles, los enfermos, para todas las personas que tienen necesidad de cuidados especiales.
Aquí debemos afrontar un tema
cultural de gran relevancia, partiendo de la constatación que en su
complejo la sociedad debe afrontar
el fluir de las movilidades culturales, no obstante la inmutabilidad de
los valores.
Advertimos que la profundización de los conocimientos científicos y la innovación tecnológica determinan una mutación de los cono-
cimientos y del modo de afrontar las
exigencias de la persona humana y,
por consiguiente, de la persona anciana enferma.
Aquí se plantea la reflexión sobre
los principios éticos que es preciso
tener presente en la relación con el
anciano, para fundar un nuevo ordenamiento, que constituya un estatus
de la persona anciana y su derecho a
vivir en familia.
En lo que se refiere al anciano, la
cultura contemporánea debe interrogarse en torno a los principios
éticos y sobre el concurso de dichos
principios en la elaboración de un
derecho que tutele a la persona en
cada estadio o fase de la vida humana.
Ética y derecho
y ética del derecho
Debemos partir de la premisa de
que no es posible construir un serio
ordenamiento jurídico sin una experiencia de los individuos, de las familias y de la sociedad, fundada en
principios éticos.
La relación entre ética y derecho
debe examinarse bajo algunos perfiles o momentos fundamentales; de
hecho, subsiste un momento genético en el que la ética de una determinada sociedad produce derecho; una
relación posterior entre derecho positivo de una determinada sociedad
y los desarrollos éticos de ésta; una
relación entre el derecho y su aplicación a la luz de los principios éticos3.
Dichas relaciones se deben colocar en el ámbito de los derechos familiares, sanitarios y asistenciales,
es decir, de aquel complejo de normas que presiden la tutela de la familia y de la persona.
Podemos constatar que el crecimiento de la sensibilidad y de la
atención al hombre permite la formación y la elaboración de culturas
de servicio más adelantadas con respecto a aquellas precedentes; por
tanto, culturas que es preciso considerarlas como normas jurídicas con
fuerza de obligatoriedad.
De las culturas de servicio a la
formación de un nuevo derecho el
paso no es fácil, ni breve, pero se realiza sólo cuando dichas culturas
subsisten.
Por tanto, la ética es fundamental
para el desarrollo del derecho y para
su aplicación concreta.
De hecho, cuando el legislador
pone la norma tiene en cuenta la
sensibilidad del cuerpo social y de
su misma capacidad de actuar la ley,
lo cual prueba la enorme importancia de la ética en la formación de los
ordenamientos jurídicos.
Por el contrario, cuando en los
múltiples procesos históricos la
conciencia social retrocede y no
procede en la línea de un mayor crecimiento ético, las mismas leyes
pierden su fundamento auténtico y
se vuelven incomprensibles, sin actuar y son aplicadas de modo contradictorio e inverso.
Es oportuno hacer sobresalir que
este proceso complejo que nace de
la ética y camina hacia el derecho,
procede también del derecho hacia
la sociedad, determinando un crecimiento global debido a la juridicidad y, por tanto a la obligatoriedad
de la norma que se extiende a todos
los sujetos, prescindiendo de la madurez ética lograda por ellos.
Este momento jurídico que representa también la cultura adquirida,
permite o antes bien favorece el crecimiento de una nueva sensibilidad
y, ésta, de nuevos ordenamientos en
un proceso circular que las situaciones de crisis pueden interrumpir o
incluso mutar en el procedimiento
opuesto, cuando los ordenamientos
sean el fruto de ideologías o programas proprios al subjetivismo de cada grupo.
Derecho de los ancianos
de vivir en familia
Los valores del ordenamiento se
deben leer a la luz del derecho natural y de los derechos inviolables que
representan el fundamento y el criterio de interpretación del art. 2 de
la Constitución italiana, referente a
los principios de solidaridad; del art.
29 de la misma Constitución referente a la familia fundada en el matrimonio, y del art. 118 de la Constitución italiana que pone en primer
lugar la función de la persona y de la
familia y de los respectivos proyectos destinados a realizar objetivos
de interés general, como son la promoción y la tutela de las personas
ancianas.
Teniendo como base el derecho
natural que, según la razón, lee las
exigencias de la persona humana, es
necesario tutelar jurídicamente las
relaciones afectivas entre los ancianos y la propia familia.
Las relaciones familiares necesa-
160
rias para la vida son deberes éticos
que se deben tutelar como deberes
jurídicos.
De acuerdo con las consideraciones desarrolladas, creo que es preciso identificar en la estructura de los
derechos inviolables, garantizados
por el derecho natural y por nuestra
Constitución, el derecho de los ancianos a la propia familia; el traslado del anciano a estructuras protegidas, cuando esto no sea necesario
debido a las condiciones de vida y
de salud que no permitan su cercanía a la familia, aparece en efecto
como la negación de este derecho
fundamental que radica en la necesidad de mantener la cultura original
de cada familia, fundamento de la
misma “relacionalidad” de la persona humana.
Derecho del anciano a la familia,
análogo al derecho del menor a la
familia, derechos fundados en las
exigencias de vida, de protección y
de desarrollo.
Bajo el perfil jurídico, es necesario reunir las debidas relaciones
afectivas antes que los sentimientos,
como se deduce de la doctrina recordada, a los actos de la voluntad
que, de acuerdo con un discernimiento, desea y obra el bien por realizar, dejando al sentimiento su
función subordinada; es decir, el
sentimiento debe estar al servicio
del querer el bien y actuarlo, como
se debe exigir de la persona humana
en su relación con el anciano.
Conclusión
Para adecuarnos a estas tareas,
debemos tener en gran consideración la cultura familiar, las disciplinas educativas, científicas y jurídicas que he recordado, fundamento
de la promoción de la familia, con el
fin de transmitir, a través de estas
disciplinas y los servicios de aseso-
LA PASTORAL EN EL CUIDADO DE LOS ENFERMOS ANCIANOS
ría a la familia, el Amor de Dios hacia el hombre, que santifica nuestras
competencias, reforzando así el fluir
de la cultura de las generaciones,
que parten del Creador de todas las
cosas y a El retornan.
Ab. GOFFREDO GRASSANI
Presidente de la Federación Lombarda
Centros de Asistencia a la Familia,
Milán, Italia
Notas
1
CARD. DIONIGI TETTAMANZI, Nuova bioetica Cristiana, Piemme, p. 43.
2
Cfr. JUAN PABLO II, Carta a los ancianos,
3.
3
Cfr. Pontificio Consejo para los Laicos, La
dignidad del anciano, cap. I.
4
Cfr. MARZIA BIANCA, en Rivista di Diritto
Civile, 2006, Cedam, p. 155 y s.
5
Ver al respecto A. FALZEA, Investigaciones
de teoría general del derecho y de dogmática
jurídica. II. Dogmatica giuridica, Milano,
1997, p. 437 s., el cual pone de relieve que en el
ámbito de las figuras en las que tradicionalmente se distinguen los hechos de conciencia: voluntad, conocimiento y sentimiento, los hechos
de sentimiento son aquellos a los cuales la doctrina jurídica ha dado menos atención; M. PARADISO, La comunità familiare; Milano, 1984,
p. 32 s., que advierte en el campo del sector familiar cual peligro representen aquellas tendencias doctrinales que atribuyen importancia jurídica a los sentimientos “que son asumidos no
como “dato tosco”, como “ratio” de las normas
o simple criterio concurrente de valoración de
los comportamientos”; F. GAZZONI, Amore e
diritto ovverosia i diritti dell’amore, Napoli,
1994, p. 3, que pone de relieve que “el derecho
tiene dificultad de reglamentar los denominados hechos de sentimientos, no sólo por razones
de léxico jurídico, sino también porque los hechos que implican los sentimientos (y no patrimonios) por su naturaleza son ambiguos y oscuros, particularmente en lo que se refiere a los
hechos de amor”.
6
M. PARADISO, op. últ.cit., p. 32 s.
7
V. A. FALZEA, op. últ. cit., p. 437 s., especialmente p. 523, quien, después de haber subdividido sistemáticamente los hechos de sentimiento en tres clases: 1) los sentimientos-valores; 2) los sentimientos-desvalores; 3) los sentimientos neutros, que no comprometen ni negativa ni positivamente a la colectividad, afirman
y concluyen que la relevancia jurídica específica de los sentimientos está vinculada estrechamente a la identificación de elementos objetivos, de valores; “…En el cuadro de las valoraciones jurídicas, los sentimientos con respecto a
los cuales el derecho toma posición se distinguen según su polarización, positiva o negativa,
caracterizándose como sentimientos-valores o
como sentimientos-desvalores... El sentimiento
no surge a nivel del derecho sino en virtud de su
exteriorización y a su vez, esta tiene lugar, aunque no exclusivamente, sobre todo mediante el
comportamiento”.
8
Sobre el reconocimiento de un derecho del
menor al amor de los abuelos, ver C.M.Bianca,
La famiglia, Estracto para los cursos universitarios de la cuarta edición del Derecho civil, II,
Milán, 2005, p. 325.
9
Ver en particular la nueva formulación del
segundo apartado del art. 94 del Código Civil:
“Igualmente, previa audiencia de los padres y
de los abuelos que deberán prestar su consentimento, podrá determinar el derecho de comunicación y visita de los nietos con los abuelos,
de conformidad con el artículo 160 de este Código, teniendo sempre presente el interés del
menor”.
10
Sobre la violación del derecho al amor como fuente de daño resarcibile, ver Cesare Massimo Bianca, que se ha manifestado de este modo en una Conferencia sobre el daño: “Daño resarcible. Perspectivas viejas y nuevas”, que se
realizó en Nápoles el día 23 de octubre de 2004
en el Instituto de Estudios Jurídicos MCM. En
el curso de dicha conferencia, Cesare Massimo
Bianca hablando del daño resarcible por lesión
al derecho del amor, citaba la decisión del Tribunal de Casación del 31 de mayo del 2003, n.
8828. En esa decisión el Tribunal hacía resaltar
“la intangibilidad de la esfera de los afectos y
de la solidaridad recíproca en el ámbito de la familia”, así como “la inviolabilidad de la libre y
plena explicación de las actividades que realizan a la persona humana en el ámbito de dicha
formación social peculiar constituida por la familia cuya tutela se puede colegir de los artículos 2, 29 y 30 de la Constitución” (Las frases
entre comillas reproducen la motivación de la
decisión).
Durante de la misma Conferencia, Cesare
Massimo Bianca citó también la decisión del
Tribunal de Casación del 7 de junio del 2000, n.
7713, en Corr. giur., 2000, p. 873. Dicha decisión es igualmente importante ya que, al tratar
de la violación del art. 570 c.p. de parte de un
padre con respecto a su hijo menor, afirma explícitamente que no hay que entenderlo en sentido restrictivo y en su materialidad como la falta de proporción de los medios de subsistencia
sino “pone de relieve en el plano civil, en términos de violación no de un mero derecho de
contenido patrimonial sino de sobreentendidos
y más ricos derechos fundamentales de la persona, como hijo y como menor”. (Las frases entre comillas reproducen el texto de la motivación de la decisión).
El problema del derecho a la indemnización
por el daño como directa consecuencia del reconocimiento a favor del menor de un derecho
de ser visitado, ha sido puesto de relieve por la
doctrina alemana refiriéndose al § 1684 BGB,
ver D.HENRICH, La riforma del diritto di filiazione in Germania, cit., p. 43.
11
G. GRASSANI – Actas del Congreso El
principio de subsidiaridad, XV Simposio del
Archipiélago, Bocca di Magra (SP), 4-7 de setiembre de 2006 “Matrimonio y familia”.
12
Codice della famiglia e dei servizi sociali,
Giappichelli, 2007, C.M.Bianca, A.Bettetini y
G.Grassani.
13
Cfr. C. ROMANO – G. GRASSANI, Bioetica,
p. 208 y s. – Utet.
Literatura
STANZIONE, Capacità e minore età nella
problematica della persona umana, Napoli,
1975; NAPOLETANO, Ancianos (Asistencia a
los), n Nss. D.I., Apéndice, I, 1980, 314 s.;
MENGONI, La tutela jurídica de la vida material
en las varias edades del hombre (en Riv. Trim.
proc. Civ., 1982, 1117 s.), en Diritto e valori,
Milano, 1985, 123 s.; Anziani e tutele giuridiche a cargo de P. STANZIONE, Napoli, 1991;
ROSSI CARNEO, SAULLE Y SINISCALCHI, La terza
età nel diritto interno ed internazionale, Napoli, 1997.
En el ámbito no jurídico, es oportuno leer:
BURGALASSI, L’età inutile. Considerazioni sociologiche sull’emarginazione anziana. Pisa,
1975; PAVONE Y SANTANERA, Anziani e interessi assistenziali, Roma, 1982; SULLEROT, Età e
identità sociale, trad. it., Roma, 1987; ARDIGÒ,
PORCU Y SETTER, Anziani e politiche sociali nella società post-industriale, Milano, 1988; Eutanasia da abbandono (Cuadernos de promoción social) (Autores varios), Torino, 1988;
Mariotti, Masaraki y Rizzi, I diritti degli anziani, Milano, 1996.
161
DOLENTIUM HOMINUM N. 67-2008
sábado
17
noviembre
LÁZARO PÉREZ JIMÉNEZ
4.2 La diócesis, la parroquia
y el enfermo anciano
Proemio
Uno de los grandes retos que enfrenta la comunidad católica en los
tiempos actuales tiene que ver con la
modificación que la cultura contemporánea ha hecho del concepto de
vida real aplicado a la temporalidad
humana.
Por “vida real” se entiende exclusivamente la etapa productiva que
suele hoy día limitarse al período
que corre entre los 18 y los 40 años.
Es también el período de la vida
otrora llamada reproductiva, aspecto
que hoy se ve cada vez más marginado y se le sustituye en la práctica
por el período en que puede obtenerse el mayor disfrute de la vida en todos sus aspectos. Se valora poco el
tiempo anterior a los 18 años, en tanto el tiempo posterior a los 40 se observa con una actitud pesimista y negativa, período de vida que puede y
para algunos “debe” terminarse a la
mayor brevedad.
En el mundo cristiano el concepto de temporalidad es extenso y en
principio ascendente, por lo mismo
la vida del ser humano nace del designio divino, ya que venimos de
Dios y vamos hacia Dios; dentro
del plan divino de la salvación todas las etapas del existir humano
son valiosas y aún más, se van aquilatando con el paso del tiempo, incluso la ancianidad vale por sí misma convirtiéndose en una edad que
merece respeto, veneración, estima
y cuidado.
Esta consideración está estrechamente ligada al concepto humanista
del hombre entendido como un ser
que se ubica más allá de lo que produce o de las necesidades que debe
satisfacer; la antropología cristiana
presiona más el orden del ser que
cualquiera otra dimensión.
No ocurre así en nuestros días. En
primer lugar asistimos a un proceso
cultural que mira casi exclusivamente la dimensión práctica del
existir en una doble dirección: el disfrute de la vida en sentido estrictamente material y la productividad de
la existencia en términos económicos, realidades que por naturaleza no
se dan en el anciano, o se limitan, y
que provocan el que el ser humano
busque caminos para disimular su
declive, prolongar su amenazada
funcionalidad y asegurarse un disfrute de mayor duración, muchas veces a costa de la dignidad y de la
misma salud que se busca.
Independientemente de los recursos que se empleen para afrontar estos límites que la sociedad está imponiendo a la vida real, asistimos a
un adelantamiento de la ancianidad
que guarda cierta lógica, ya que todas las etapas de la vida, de la infancia a la adultez, hoy se expresan
bajo el signo de la precocidad, con
la notable diferencia de que la ancianidad precoz es una imposición
cultural y no la consecuencia de un
anhelo.
De cualquier forma esto nos enfrenta a una situación inédita: la ancianidad, aún la sana, es vista como
una amenaza para el individuo, para
su familia y para la sociedad.
En este marco cultural se presenta
la reflexión sobre la ancianidad enferma que añade a la ya de por si
condición deprimente de la edad en
nuestro tiempo, el estigma de la enfermedad.
El anciano enfermo
Debemos considerar en este específico punto que la enfermedad y la
ancianidad suelen considerarse sinónimos, pero la enfermedad más seria
es desde luego la enfermedad crónica, unida al proceso degenerativo
normal de la existencia.
El pragmatismo dominante de
nuestros días ofrece desde luego soluciones drásticas a esta experiencia
como sería el recurso a la eutanasia
que lejos de ser una propuesta venida de ámbitos jurídicos o filosóficos
que se busca imponer, está siendo
cada vez más una aspiración; en
efecto, muchos jóvenes y adultos
ante las perspectivas de la ancianidad enferma expresan con toda convicción su decisión de recurrir a este
medio para poner fin a una situación
irremediable que amenaza con prolongar una existencia carente de lo
que en el argot médico se llama “calidad de vida”.
Entre la eutanasia como solución
definitiva y el aparecer temprano de
la enfermedad se extiende un horizonte muy nutrido por la tecnología
médica contemporánea, cuyo enemigo a vencer es el dolor, al que se
le ve carente por completo de sentido, y desde luego busca prevenir y
corregir la inutilidad física consecuente con la enfermedad en tanto
entorpece la vida del enfermo y
afecta la vida de los demás.
De esta suerte el anciano enfermo
se asume como una carga, pero también las instituciones lo visualizan
cada vez más como un costo oneroso a favor de alguien que ya no produce nada aún si en su vida “útil” lo
hizo; si el anciano conserva la conciencia puede todavía de algún modo oponer resistencia a un trato inhumano o incluso criminal, pero el
anciano que pierde la conciencia de
su identidad acaba en manos de las
instituciones, particularmente por el
hecho de que el proceso secular de
desvinculación familiar, hace que
los parientes se desentiendan de la
suerte de estas personas y vayan dejando la decisión última en manos
de asilos y hospitales.
Reacciones seculares
No obstante el secularismo deshumanizante que se va imponiendo en
la cultura occidental, se han dado reacciones positivas a favor del ancia-
162
no en general y del anciano enfermo
en particular, así la oficialización de
una llamada “tercera edad” que trae
consigo una larga lista de beneficios
para quienes llegan a ese momento
con el objetivo de hacer más llevadera la carga de una vida que es vista por todos como un excedente. En
esa misma línea la construcción de
una disciplina médica especialmente
orientada al cuidado de las enfermedades del anciano, y de la ancianidad misma como tal, como es hoy
día la gerontología, pero también la
vigencia que tiene en numerosas facultades médicas el estudio de una
tanatología entendida como lo que
en otros tiempos fue “ayudar a bien
morir”, y que se desarrolla como un
proceso de acompañamiento humano de personas enfermas en situación terminal al margen de la edad.
LA PASTORAL EN EL CUIDADO DE LOS ENFERMOS ANCIANOS
Evaluar si los asilos para personas
consagradas están siendo la mejor
opción, la más humana y cristiana
para la vivencia de la última etapa
del existir humano, en particular
cuando se trata de enfermos.
A largo plazo:
Acompañar los procesos de evangelización de una reflexión previa
sobre el sentido del tiempo extenso
y trascendente, así como del valor
que tienen las diversas edades del
ser humano, y del valor del hombre
mismo como tal, a fin de modificar
el rumbo que lleva nuestra civilización en lo que hace al acortamiento
de la vida real, a la significación de
cada etapa de la vida, y del humanismo cristiano que no puede avalar la
pretendida “disolución de lo humano” que tanto postulan hoy diversos
actores de nuestra cultura.
El compromiso cristiano
La respuesta de la Iglesia en este
punto requiere de un trabajo integral
y complejo, pero urgente e indispensable que incluye:
A corto plazo:
Apelación en los foros internacionales en contra de la eutanasia.
Propuesta de normas cada vez
más actuales que garanticen la seguridad de los ancianos enfermos frente al riesgo permanente de exterminio.
Establecimiento de instancias solventes que apoyen el cuidado del anciano enfermo sobre todo en los países pobres.
Fortalecimiento de usos y costumbres culturales en los cuales se
valora y estima la ancianidad, y se
da sentido trascendente a la enfermedad.
Apuesta por la construcción de un
nuevo universo cultural que rescate
el sentido de la ancianidad y de la
enfermedad por medio de la creación de estructuras eclesiales, diocesanas y parroquiales que formen a la
comunidad sobre el tema y acojan al
anciano enfermo renovando los medios por los cuales se le brinda atención tanto física como particularmente espiritual.
Revisar a fondo las condiciones
actuales de los centros de salud que
sostienen órdenes religiosas, diócesis o católicos laicos para asegurarse
de que se cuida del anciano enfermo
según el espíritu de la Iglesia.
es la competencia profesional, pero
por sí sola no basta. En efecto, se trata de seres humanos, y los seres humanos necesitan siempre algo más
que una atención sólo técnicamente
correcta. Necesitan humanidad. Necesitan atención cordial. Cuantos
trabajan en las instituciones caritativas de la Iglesia deben distinguirse
por no limitarse a realizar con destreza lo más conveniente en cada
momento, sino por su dedicación al
otro con una atención que sale del
corazón, para que el otro experimente su riqueza de humanidad. Por eso,
dichos agentes, además de la preparación profesional, necesitan también y sobre todo una «formación
del corazón»: se les ha de guiar hacia ese encuentro con Dios en Cristo, que suscite en ellos el amor y
abra su espíritu al otro, de modo que,
para ellos, el amor al prójimo ya no
sea un mandamiento por así decir
impuesto desde fuera, sino una consecuencia que se desprende de su fe,
la cual actúa por la caridad” (cf. Ga
5, 6) (N.31).
Estos principios que están orientados a cualquier enfermo, sin duda
tienen mayor aplicación en el caso
del anciano enfermo.
S.E. Mons. LÁZARO PÉREZ
JIMÉNEZ
Obispo de Celaya, México
Por tanto, luchar por superar el reduccionismo existencial al que asistimos, por el cual la vida real se
acorta en términos pragmáticos y se
alarga como un desecho.
Buscar los caminos actuales por
los cuales los intereses pragmáticos
legítimos del mundo actual se concilien con los valores humano-cristianos de la vida.
Generar procesos consistentes
que apoyen la visión cristiana de la
familia vinculada; ésta debe seguir
siendo el medio ambiente sano en
que la persona transcurra con seguridad y felicidad las diversas etapas de
su existencia.
Puesto que la atención a los ancianos enfermos de parte de la diócesis
y de la parroquia exige calidad humana y cristiana, me parece conveniente referirme a un texto de la Encíclica “Deus Caritas Est” en el que
Benedicto XVI exhorta a quienes laboran con los enfermos en general
ejercer su trabajo con verdadera profesionalidad y humanidad:
“Un primer requisito fundamental
Bibliografía
1. Anziano salute società. Milano: Vita e
Pensiero, 1991. 224 p. – ISBN 88-343-4123-6.
2. La bioética e l’anziano: Prospettive e garanzie per una salute globale dell’anziano alle
soglie del nuovo millennio / Sienkiewicz
Henryk. Acireale: Isb, 1999. 159 p. (Conchiglie ; 3) – ISBN 88-86415-14-1.
3. I “nuovi anziani”: interessi e aspettative /
Mario Allario. Milano: Franco Angeli, c2003.
165 p.: ill; 23 cm. (Sociologia; 1520.415). Indice – ISBN 8846445783.
4. Anziani nel 2000: problemi medici ed
implicazioni sociali la bioetica: questione centrale: Atti dei convegni nazionali 1995-1996.
Roma: Usmi, 1996. 157 p.
5. I diritti degli anziani. Milano: Giuffré,
1996. 227 p. – ISBN 88-14-05598-X.
6. Gli anziani, oggi / Zampogna Sebastiano
G. Napoli: Dehoniane, 1975. 175 p.
7. Anziani e handicappati: Due sfide alla società civile e alla comunità cristiana / Ciccone
Lino. Torino: Elle Di Ci, 1987. 151 p. (Saggi di
teologia) – ISBN 88-01-10119-8.
7. CAVALIERI, UGO - Anziani e salute: il ruolo della prevenzione / Ugo Cavalieri - Abano
Terme: Francisci, 1983.
8. SANTANERA, FRANCESCO - Vecchi da morire: libro bianco sui diritti violati degli anziani
malati cronici: manuale per pazienti e familiari
/ Francesco Santanera, Maria Grazia Breda;
prefazio. Torino: Rosenberg & Sellier, 1987.
9. Ética y ancianidad. Madrid: Upco, 1995.
133 p. (Dilemas éticos de la medicina actual; 9)
– ISBN 84-87840-86-8.
163
DOLENTIUM HOMINUM N. 67-2008
AURELIA CUADRÓN
4.3 Las órdenes religiosas y el anciano enfermo
Introducción
La vida, don de Dios, es una totalidad de la que forma parte el nacer,
vivir, envejecer y morir. Hoy la vida se ha prolongado en años, en la
mayoría de los países, sin que exista una preparación para asumir y
abordar los problemas que se derivan de este fenómeno, como es el
número de personas mayores enfermas que aumenta continuamente
en todas las naciones del mundo y,
especialmente, en los países desarrollados. Se habla de muchos problemas sociales pero poco de la necesidad de acercarnos a nuestros
propios ancianos que necesitan de
nosotros para soportar la debilidad
de sus cuerpos y la soledad de sus
corazones en esta etapa final de la
vida. La humanidad y Iglesia, y en
ella las instituciones religiosas, tienen el ministerio de prolongar la
misericordia de Cristo que pasó
“haciendo el bien y curando a todos” (Heh 10,38), con un compromiso de atención integral a este
sector de la salud hoy especialmente necesitado.
Aunque el porcentaje de envejecimiento de los países en desarrollo
no supera a los países desarrollados
se observa un rápido proceso de
crecimiento que casi triplica su proporción en sólo 50 años.
2. Estado de salud de los mayores
La Esperanza de vida es uno de
los indicadores principales que permiten aproximarse al estado de salud de la población. A nivel mundial se sitúa en el 2000, según las
Naciones Unidas, en 65,4 años de
edad, siendo África la región del
mundo con esperanza de vida más
baja (49,1 años), en parte por las
consecuencias del Virus de Inmu-
nodeficiencia Humana y Síndrome
de Inmunodeficiencia Adquirida
(VIH-SIDA), y que Europa, por su
parte, supera a las demás regiones
en envejecimiento, debido, sobre
todo, al descenso en sus tasas de fecundidad. Las cifras publicadas por
Eurostat en 20052 muestran que la
esperanza de vida en naciones como España alcanza a 83,6 años para las mujeres y 76,9 en los hombres.
La incógnita más importante que
los cambios demográficos suscitan,
respecto a la evolución futura de la
vejez, es la de los límites de la longevidad humana y el estado de salud que resulta de su ampliación, o
lo que es igual la esperanza de vida
libre de incapacidad.
Gráfico 1. Porcentaje de población de 5 y más años por regiones,
2000 y 2050
Oceanía
América del Norte
América Latina
y el Caribe
Europa
1. El envejecimiento mundial
Asia
El envejecimiento ya no es un
proceso demográfico exclusivo de
los países en vías de desarrollo y en
especial de la “vieja” Europa. Todas las sociedades se caracterizan
por ser partícipes de este fenómeno, teniendo en cuenta que hay diferencias entre países, regiones y
continentes.
Según los datos de las Naciones
Unidas1, los países desarrollados se
encontraban en el año 2000, con cifras en torno al 14-15% de población de 65 y más años, respecto del
total y alcanzarán el 25,9% en el
año 2050. Se calcula que los países
en vías de desarrollo tendrán para
mitad de siglo un 14,6% de personas mayores respecto al total poblacional, frente al 5,1% del año 2000.
África
Gráfico 2. Esperanza de vida al nacer (2000)
Regiones menos desarrolladas
Regiones más desarrolladas
Norte América
América Latina y el Caribe
Europa
Asia
África
Mundo
164
En este aspecto destacamos el
aumento de personas mayores que
superan la franja de los 80 años,
que es el grupo de población en el
que se concentran la mayor parte de
las situaciones de dependencia. La
presencia de enfermedades no letales, cronificadas, como los traumatismos, las enfermedades respiratorias y circulatorias, los tumores,
aparecen en un alto porcentaje en
esta franja de edad. En los países
desarrollados, en el 2016, tres de
cada diez personas mayores de 65
años superarán, a su vez, los 803.
Las enfermedades neurodegenerativas entre ellas la demencia afecta
al 15% de los mayores de 65 años y
hasta el 40% en los mayores de 90.
Estas enfermedades son costosas
para las personas, las familias y las
administraciones públicas.
Principales enfermedades
crónicas que afectan
a las personas ancianas
en todo el mundo (OMS 1998)
• Enfermedades cardiovasculares
• Hipertensión
• Accidente cerebrovascular
• Diabetes
• Cáncer
• Enfermedad pulmonar
obstructiva crónica
• Enfermedades
musculoesqueléticas
(osteoporosis, artritis)
• Enfermedades mentales
(demencia, depresión)
3. Situaciones que comporta hoy
el envejecimiento
El envejecimiento de la población es expresión de un logro humano: vivir más y vivir mejor, pero
a la vez es un reto al que es necesario dar respuesta. Da la impresión
que la humanidad no estaba preparada para la brusca y masiva prolongación de la vida que se ha producido en los países desarrollados y
para hacer frente a los problemas
económicos, laborales, sociales, familiares, médicos y sanitarios, que
la proporción cada vez mayor de
personas ancianas origina en la sociedad moderna.
El ingreso en una residencia parece ser la medida más adecuada
para estas situaciones, no obstante
las encuestas revelan que existe un
LA PASTORAL EN EL CUIDADO DE LOS ENFERMOS ANCIANOS
rechazo bastante mayoritario a esta
solución, hasta el punto de que, en
algunas residencias sólo el 3% de
los ancianos desearían vivir allí.
Hay estudios que revelan un elevado porcentaje de suicidios en personas mayores de 65 años4 y, aunque
no se llegue a esta situación límite,
nada hay más triste que la añoranza
y deseo de algunos ancianos por
encontrarse con la muerte. En tales
casos no es morir lo que anhelan sino escaparse de unas condiciones
duras y de ambientes inhóspitos.
Este sufrimiento se suaviza
cuando la persona experimenta el
cariño y preocupación de su entorno. Un anciano querido espera su
hora con tranquilidad, sin prisas de
que termine cuanto antes su historia5. La Iglesia y en ella las instituciones religiosas cumplen esta función protectora para que nadie sufra
por soledad o el abandono social.
Un aspecto más es el de la protección social de la vejez, no sólo
en los países en vías de desarrollo,
porque no existe, sino también en
los países desarrollados en los que,
el progresivo aumento de las personas mayores dependientes, está teniendo una gran importancia en la
asistencia médica, en la economía,
en los sistemas de pensiones, en la
vida familiar y en las decisiones sobre el final de la vida. Todos los países del mundo occidental ven que
no se puede seguir aumentando los
gastos sociales y que los recursos
son limitados frente a una demanda
que crece sin cesar6.
4. La acción de la Iglesia y de la
vida religiosa en el mundo de
los mayores enfermos
El distintivo de los discípulos de
Jesucristo es el amor (Jn 13,35).
Las primeras comunidades cristianas manifiestan este amor en forma
de hospitalidad, no solo a los que
llegan de fuera sino también a los
pobres y los enfermos7.
Para no descuidar esta acción caritativa en Jerusalén se instituyen
los diáconos (He 6,3-7). Habrá
también diaconisas como Febe de
la que habla Pablo en la Carta a los
Romanos (Rm 16,1), o Tabitá resucitada por Pedro (He 9, 36.43).
Esta acción hospitalaria la ha
continuado la Vida Religiosa a lo
largo de los siglos. En los primeros
tiempos la acción caritativa se organizaba alrededor de los monasterios. Del siglo XII al XV los caminos de peregrinación a Roma, Tierra Santa y Compostela (España),
están jalonados de monasterios que
atienden en sus hospederías a peregrinos y enfermos.
En 1.113 Roma aprueba la primera Orden religiosa: Hospitalarios de San Juan de Jerusalén a la
que le siguen otras como los Hospitalarios del Espíritu Santo (1180),
Templarios (1313), Trinitarios
(1198), Mercedarios 1218).
Los siglos XVI al XVIII florecen
nuevas congregaciones dedicadas
por entero a las necesidades de los
pobres y enfermos como la Orden
Hospitalaria de san Juan de Dios
(1495), la Orden de los Ministros
de los Enfermos (1550), entre otras.
La vida religiosa sanitaria femenina tiene el referente más significativo en San Vicente de Paúl y las
Hijas de la Caridad (1.633). Los siglos XVIII al XX han visto florecer
numerosas congregaciones dedicadas al mundo de la salud, especialmente femeninas.
5. Presencia de las instituciones
religiosas en la asistencia a los
mayores enfermos
La vida religiosa siempre ha estado presente en los lugares de sufrimiento y abandono social, siguiendo las huellas de Cristo, divino Samaritano, médico del cuerpo
y del alma8, con una entrega generosa, y no pocas veces heroica, como corresponde a la índole profética de la vida consagrada9. Hoy está
dando respuesta a las necesidades
165
DOLENTIUM HOMINUM N. 67-2008
que presenta el mundo de los mayores, especialmente los mayores
enfermos.
Según el INDEX las estructuras
sanitarias para ancianos (casa para
enfermos cónicos, asilos para ancianos, hospicios, clínicas para ancianos) impulsadas por instituciones religiosas son cerca de 5.000 y
suponen un 22,17% del total de las
estructuras de la Iglesia en el mundo de la salud.
Entre estos rostros hoy Jesús nos
reclama en los ancianos enfermos.
Hay algunos institutos cuya misión específica es la atención a los
ancianos como las Hermanitas de
los Pobres13 o las Hermanitas de los
Ancianos Desamparados14 Otros
hacen voto de hospitalidad como
los Hermanos de san Juan de Dios y
todas las instituciones que trabajan
en este sector, orientan su misión a
la atención de los más necesitados.
Gráfico 3. Estructuras sociosanitarias de la Iglesia
para la atención de personas mayores
África
América
6. La espiritualidad
de la hospitalidad
La acción samaritana que la vida
religiosa cumple en la Iglesia, al
servicio de los mayores enfermos,
tiene sus raíces en una espiritualidad específica. Respondiendo a la
llamada de Dios, mediante la consagración, los religiosos son manifestación de su amor. “Dejándose
conquistar por Cristo Cf. Fil 3,12),
se disponen a convertirse, en cierto
modo, en una prolongación de su
humanidad” 10.
La opción preferencial por los
pobres, a quienes pertenece el Reino de Dios, es algo fundamental en
la vida consagrada. Los pobres nos
evangelizan y nos ayudan a descubrir el rostro de Dios presente de
forma especial el las personas que
sufren. Benedicto XVI nos dice que
“El programa del cristiano – el
programa del Buen Samaritano, el
programa de Jesús – es un corazón
que ve. Este corazón ve donde se
necesita amor y actúa en consecuencia11.
Así, el seguimiento de Jesucristo, como lo único necesario, mueve
a los consagrados a “velar por su
imagen deformada en los rostros
desfigurados de los hermanos”12.
Asia
Europa
Oceanía
Esta opción de los consagrados
tiene rasgos carismáticos y apostólicos concretos, que constituyen
una riqueza dentro del patrimonio
espiritual de la Iglesia.
Rasgos de esta identidad carismática son15 : Vivir en amor y testimoniar a Dios amor, reproduciendo a Jesucristo como misericordia
del Padre, mediante la práctica de
la caridad hasta el heroísmo, si fuera necesario. Amar al ser humano
de tal forma que, a través de nuestra
caridad, experimente la liberación
redentora de Dios realizada en él.
La atención se dirige: A los ancianos desvalidos, preferentemente
pobres; a los enfermos físicos y
mentales; a quienes sufren a causa
de la edad, la pobreza, la soledad u
otras dificultades
Este compromiso se realiza:
Mediante el servicio y la asistencia
corporal y espiritual, de acuerdo
con las distintas realidades socioculturales. Con voto especial de
asistencia a los pobres
7. Desafíos
La vida religiosa siempre ha estado atenta a los signos de los tiempos16 para responder a las llamadas
de Dios en las necesidades de los
pobres y enfermos. En este servicio
de atención a los mayores dependientes las instituciones religiosas
se enfrentan con algunos desafíos a
los que es necesario dar respuesta
para seguir anunciando el Evangelio en el mundo de la salud.
a. Ayudar a morir dignamente en
una sociedad tecnológica
El arte de acompañar a los moribundos no es tarea fácil. Por un lado la muerte se ha convertido en tema “tabú”. Se ha afirmado que en
nuestra sociedad occidental se
oculta el hecho de morir, se evita el
pensar en la muerte17. Además la
secularización de la sociedad y la
pérdida de los valores humanos y
cristianos hacen que la persona carezca de una explicación última sobre la muerte. Se llega a vivir como
si no se tuviera que morir.
Por otra parte el debate en torno a
la muerte digna en nuestro contexto
cultural resulta prácticamente estéril, pues la noción de dignidad se
utiliza para defender aspectos contrapuestos entre sí18; se utiliza, por
ejemplo, para defender la eutanasia
y, simultáneamente, para defender
el encarnizamiento terapéutico.
Otras cuestiones éticas que se
plantean son la discriminación en la
asignación de los recursos por razones de edad, cuestiones relacionadas con el fin de la vida y una multitud de dilemas asociados con la
asistencia de larga duración y los
derechos humanos de las personas
mayores pobres y con discapacidad.
Esta situación nos lleva a algunos planteamientos:
– En el debate ético en torno al
morir es fundamental introducir la
noción de vulnerabilidad, reconociendo la fragilidad del ser humano19, asumiendo que el poder de la
ciencia es limitado y tratando de
acompañar a la persona a vivir sus
últimos momentos desde la serenidad.
– Reconocer la dignidad del enfermo, imagen de Dios, del Dios
débil de la cruz, sabiendo descubrir
lo que ellos nos ofrecen. La atención amorosa a un anciano terminal
nos proporciona realismo, y para
los creyentes es un continuo ejercicio de en la esperanza en la vida definitiva, la que dura para siempre.
166
No soy experta para desarrollar
las situaciones que se derivan de
esta nueva forma de afrontar la
muerte y que son objeto de debate
social, pero sí advertir la necesidad
de abrirnos a la reflexión dentro de
nuestras instituciones, cuidar la formación en bioética y establecer comités que ayuden a resolver los
problemas que se nos plantean en
este aspecto. Hay instituciones religiosas que están abordando este desafío como la Orden Hospitalaria
de san Juan de Dios, los Religiosos
Camilos, la Congregación de Hermanas Hospitalarias del Sagrado
Corazón de Jesús, entre otras. No
siempre es posible curar y tratar de
curar en determinadas circunstancias límites resulta contraproducente, pero siempre es posible cuidar.
Cuando un enfermo se siente dignamente acompañado, entonces vive ese último tramo de su vida de
modo digno y puede decirse con razón que muere bien.
b. Impulsar los cuidados paliativos
Existe en nuestra cultura, como
ya hemos dicho, el rechazo a la
muerte que corre paralelo con el
culto a la juventud. Esto ocasiona
actitudes de huída, de uso y abuso
de unidades intensivas, de olvido
de necesidades del enfermo.
Como respuesta a estos problemas y como un derecho humano básico, cuando el cuidado curativo ya
no es accesible, existen los Cuidados Paliativos (CP), cuyo objetivo,
según la OMS, es el cuidado activo
total del paciente cuya enfermedad
no responde al tratamiento; es ayudar a las personas a morir con dignidad, o mejor dicho, a vivir con dignidad hasta que mueran. Se trata de
integrar los logros científicos con
los aspectos humanitarios porque
ciencia y humanización no son realidades antagónicas. Es fundamental el control del dolor y otros síntomas, así como los problemas psicológicos, sociales y espirituales.
Son muchos los autores que creen que antes de asumir los graves
riesgos inherentes a la despenalización de la eutanasia en sentido estricto, debe profundizarse mucho
más en el cuidado paliativo como
alternativa preferencial para dar
una respuesta positiva a la situación
del ser humano que vive la proximidad de la muerte.
LA PASTORAL EN EL CUIDADO DE LOS ENFERMOS ANCIANOS
c. Cuidar del cuidador o
compartir los carismas
gelización en el ejercicio del ministerio de la sanación
En el servicio y cuidado del enfermo no sólo es fundamental el reconocimiento moral de la persona
cuidada, en nuestro caso del mayor
enfermo, sino también del que lo
cuida. Entre los cuidadores son cada vez más numerosas las personas
seglares que trabajan en los centros
de salud dirigidos y gestionados
por instituciones religiosas.
Esta situación, que puede haberse generado por la disminución de
religiosos a causa de la falta de vocaciones, debe ser una oportunidad
para compartir nuestros carismas,
dones del Espíritu que tienen un
destino universal para bien de la
humanidad, y para favorecer la comunión y misión de los laicos en la
Iglesia20.
Además, la secularización creciente de nuestra sociedad, especialmente en los países desarrollados, nos desafían a colaborar no solo con quienes se identifican como
católicos, sino también con personas de otras religiones y personas
de buena voluntad aunque no tengan una visión de fe. El texto bíblico del encuentro entre Pedro y Cornelio (Hch 10, 34-48) nos pone de
manifiesto la naturaleza inclusiva
del Reino cuyos confines y miembros sólo Dios puede determinar. El
“no hace acepción de personas sino
que en cualquier nación el que le teme y practica la justicia le es grato”
(v. 34). Es necesario seguir planteándose cómo van a seguir funcionando las actividades y, especialmente, como van a seguir siendo
carismáticamente evangelizadoras
cuando no hay más consagradas/os
en ellas.
Esta realidad nos urge a “ensanchar el espacio de nuestra tienda”
(Cf Is 52), a impulsar una misión
compartida, que es no solo la propuesta de un espacio concreto de
trabajo sino también un ámbito de
comunión, el ser parte de un mismo
carisma.
Compartir valores y cultura institucional, cuidar la selección y formación del personal colaborador y
velar por las condiciones de trabajo, entre ellas la retribución salarial,
son aspectos necesarios para conservar la identidad de la institución
y para formar comunidades hospitalarias que sean agentes de evan-
d. Cuidar las instituciones
La atención a la persona mayor
enferma se desarrolla en instituciones como son el hospital, la residencia o en la atención a domicilio.
En muchos casos estas instituciones son propiedad de la Iglesia o
gestionadas por ella, como hemos
visto en el anterior cuadro estadístico. Pero reconocemos que lo que
define a un hospital, o centro asistencial, no son precisamente sus infraestructuras, aunque este aspecto
no se pueda desdeñar, sino el talante moral que se respira en ellas, el
trato a las personas, especialmente
a la persona enferma. Por ello el
centro de gravedad de estas instituciones debe ser la persona vulnerable, y todos los agentes de salud deben regularse por esta ley.
Además, aunque los centros y
servicios gestionados por instituciones religiosas no pueden ser lucrativos, deberán prever los ingresos necesarios no sólo para financiar los recursos humanos sino los
técnicos y las infraestructuras, buscando un equilibrio entre las necesidades económicas y los requerimientos éticos, conciliando las
“buenas intenciones” con las necesidades del mercado y la ley de la
oferta y la demanda, buscando que
todo redunde en una mejor calidad
de la asistencia.
e. Comprometerse con los últimos
Los religiosos seguimos a Jesús
que en el comienzo de su ministerio
proclama en la sinagoga de Nazaret
que el Espíritu lo ha consagrado para llevar a los pobres la Buena Nueva, para anunciar la liberación a los
cautivos, restituir la vista a los ciegos, dar la libertad a los oprimidos,
y predicar un año de gracia del Señor (Cf Lc 4, 16-19). La vida religiosa ha estado siempre cerca de
los últimos siendo este un criterio
constante de discernimiento a la
hora de tomar decisiones apostólicas.
También en este campo tenemos
una llamada a trabajar en los países
en vías de desarrollo en los que las
personas mayores enfermas sufren
en un mayor desamparo. Esta llamada se concreta en:
167
DOLENTIUM HOMINUM N. 67-2008
– Prestar atención a las personas
que envejecen en las zonas rurales
(un 60% en todo el mundo). La urbanización, la emigración, los jóvenes en busca de trabajo pueden llevar a las personas mayores al aislamiento en zonas rurales con pocos
medios de apoyo y poco o ningún
acceso a los servicios sanitarios y
sociales.
– En muchos países en vías de
desarrollo, la proporción de personas que viven en suburbios y chabolas está aumentando rápidamente
a causa de la emigración con riesgo
de aislamiento social y mala salud.
– En todos los países del mundo
las familias proporcionan la mayor
parte del apoyo a los ancianos que
necesitan ayuda. Cada vez más se
recurre a la protección social pero
en los países en desarrollo los programas de seguridad social son mínimos y no llegan a las personas
mayores.
f. Impulsar la pastoral de la salud
La enfermedad es una experiencia de finitud e impotencia que despoja a las personas de su propia seguridad. Ayudar al enfermo no es
sólo mejorar su patología sino responder a otras demandas que requieren una gran dosis de humanismo y sensibilidad. Con frecuencia
se cuida la atención técnica pero se
descuida la humana y espiritual21.
Las estadísticas constatan que la
religiosidad aumenta en las perso-
nas mayores22 y que, la ruptura de
tantas ilusiones y el encuentro con
el dolor, es una ocasión propicia
para que pueda nacer la única Esperanza, la esperanza de la fe. El trabajo pastoral debería hacer un respetuoso y prudente esfuerzo para
animar la fe dormida, para que el
enfermo, desechando todo temor,
experimente a Dios no como juez
sino como Padre que sale cada mañana soñando la vuelta del Hijo
Pródigo (Cf La 15, 11-31).
La presencia de los religiosos, de
los pastoralistas, es fundamental,
pues las verdades que afectan a lo
más profundo del hombre sólo pueden comunicarse con un corazón
lleno de humanismo y delicadeza23,
lleno del mimo amor de Dios.
Conclusión
Queda todavía mucho por hacer y
las instituciones religiosas tienen
que seguir respondiendo a este reto
de cuidar a las personas mayores
enfermas, siguiendo el ejemplo de
los Fundadores y Fundadoras que
dieron comienzo a este camino. Va
cambiando el modo de acogida y
ayuda, pero no puede cambiar el
amor gratuito de la entrega, “porque
el hombre, más allá de la justicia,
tiene y tendrá siempre necesidad de
amor”24.
Sor AURELIA CUADRÓN
Hermanas Hospitalarias del
Sagrado Corazón de Jesús
Notas
1
Las personas Mayores en España, Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales, Informe
2006
2
Oficina Estadística de la Comunidad Europea
3
Instituto Nacional de Estadística (INE).
Proyecciones de la población española calculada a partir del censo de 2001.
4
El suicidio en la ancianidad en España,
Revista Española de Investigaciones Sociológicas, 73 (1996) 127-148.
5
Envejecer: destino y misión, E. López
Azpitarte (1999) 97.
6
Las personas Mayores en España, Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales, Informe
2006 (p. 139).
7
Cf. Hospitalidad, Diccionario Teológico
de la Vida Consagrada. Publicaciones Claretianas, 1989.
8
Cf. JUAN PABLO II, Savífici doloris, 2830.
9
Cf. JUAN PABLO II, Vita consecrata, 83.
10
JUAN PABLO II, Vita Consecrata, 76.
11
BENEDICTO XVI, enc. Deus Caritas est,
31.
12
JUAN PABLO II, Vita Consecrata, 75.
13
Valparaiso, Viña del Mar, Chile (América del Sur), 1885.
14
Desamparados Huesca – España-, 1873.
15
Estas notas están tomadas de los Institutos siguientes: Hermanas Carmelitas Teresas
de San José; Franciscanas Misioneras de la
Natividad de Nuestra Señora; Hnas. Hospitalarias del Sagrado Corazón de Jesús; Siervas
de María, Mercedarias de la Caridad.
16
Vaticano II, Constitución Pastoral Gaudium et Spes (GS), Nº 4.
17
Cf. ARIÈS, PH., El hombre ante la muerte: Turus, 1992.
18
F. TORRALBA, Morir dignamente. Bioética &Debat, 1998.
19
Cf. J MASIÁ, El animal vulnerable. Madrid Universidad de Comillas, 1997.
20
Cf . JUAN PABLO II, enc. Christifideles
laici, 1988.
21
E. LÓPEZ AZPITARTE. Envejecer: destino
y misión. San Pablo 1999, P.176-177.
22
Idem, 157.
23
Idem, 195.
24
BENEDICTO XVI, Deus Cáritas est, 29.
168
LA PASTORAL EN EL CUIDADO DE LOS ENFERMOS ANCIANOS
ANTHONY FRANK MONKS
4.4 La pastoral a favor de sacerdotes
y religiosos ancianos
1. Introducción
1. La excelente presentación del
Prof. Golini nos ha mostrado de
modo claro que actualmente las
personas viven por más tiempo.
Obviamente, esto vale también para los sacerdotes diocesanos, para
los religiosos y las religiosas. Recientemente me he dirigido a una
Provincia de nuestra Orden que
cuenta con 199 religiosos: de ellos,
45 están bajo los cincuenta años,
mientras que de los demás, ochentinueve tienen más de setenticinco
años. Personalmente, vivo en una
comunidad formada por ocho religiosos, cinco de los cuales reciben
una pensión del Estado, ya que son
considerados ‘ciudadanos ancianos’.
Dado que nosotros religiosos
aceptamos la tarea de ocuparnos de
nuestros mismos ancianos, esta responsabilidad pesa sobre las espaldas de nuestros cohermanos jóvenes y menos jóvenes, que de suyo
ya deben afrontar el servicio/ministerio al pueblo de Dios. El
reto es evidente, y lo es aún más
cuando nos damos cuenta que hay
cada vez menos vocaciones en el
mundo occidental, donde se concentra la mayor parte de sacerdotes
y religiosos ancianos.
2. Uno de los criterios fundamentales para juzgar hasta qué
punto un pueblo es civilizado, debería ser la asistencia, el respeto y
la preocupación para con los ciudadanos más vulnerables: los recién
nacidos y los niños por un lado, los
ancianos por el otro.
3. Nuestra credibilidad como
Iglesia frente a un mundo que nos
observa y nos critica, será juzgada
teniendo en cuenta la asistencia que
brindamos a nuestros amigos y hermanos que están adelantados en los
años, independientemente de la enfermedad que les puede afligir. Se
trata de un testimonio fundamental
que debemos dar y sinceramente
deberíamos reconocer que no lo hacemos tan mal. Después de todo, si
no nutrimos respeto y no practicamos una asistencia verdadera hacia
nuestros amigos y hermanos, esta
misma asistencia y la preocupación
que mostramos hacia los demás serán sólo superficiales, y las personas de las que nos ocupamos serán
las primeras que se darán cuenta.
4. La salud no es un ‘extra’ que la
Iglesia puede realizar o no. En los
Evangelios es evidente que Cristo
consideraba la oración y la sanación como los dos componentes
principales de su ministerio (Lc 18;
Mt 11.1-5), y quería que sus discípulos siguieran su ejemplo (Lc 9,
2). En vez de ocupar un papel marginal con respecto a los demás ministerios pastorales, la salud es parte integrante de la misión que tiene
la Iglesia. Como religiosos que trabajamos en el campo de la asistencia sanitaria, nos consideramos privilegiados porque estamos implicados y comprometidos en el mundo
de la enfermedad y del sufrimiento,
ya que nuestro ministerio ocupa un
lugar central en el mensaje de Cristo: de hecho, estamos llamados a
praticar su caridad y su amor. En
una semana, pasan más personas en
un hospital de las que no pasan en
una iglesia durante todo un año y el
hospital es como una puerta abierta
que da a la Iglesia. Ninguno escapa
al sufrimiento, que puede estar vinculado a una enfermedad nuestra o
al hecho que vamos a visitar o nos
ocupamos de un familiar o de un
amigo nuestro.
5. Cuando nos ocupamos de las
personas ancianas, es importante
recordar que la unicidad del poder
sanante de Jesús reside en su capacidad de curar, y generalmente esto
lo descuidamos mucho cuando presentamos a Jesús y su ministerio.
Al concentrarnos en los aspectos
extraordinarios en la vida de Jesús
(los milagros), nos olvidamos tener
en cuenta los elementos ordinarios
(el calor humano) que los han precedido. Jesús no resucitó a Lázaro
de la muerte sin antes haber llorado
por él y haber aceptado los lamentos de Marta y María. No sació a
cinco mil personas sin antes haber
tenido la humildad de aceptar los
panes y los pescados de un joven.
Lo que nosotros vemos, y que efectivamente amamos ver, son las cosas extraordinarias que Jesús hizo,
y tendemos a dejar en segundo plano los elementos ordinarios que
han sucedido antes.
2. Religiosos y sacerdotes
ancianos
1. Ante todo, es importante recordar que los sacerdotes, las religiosas y los religiosos son miembros de la familia humana, y tienen
las mismas necesidades de cualquier otro. Me considero privilegiado por haber visto sacerdotes y religiosos que han afrontado los sufrimientos y las enfermedades típicas
de la tercera edad con gran valentía
y estado de ánimo. He encontrado a
otros que han luchado antes de resignarse y aceptar su condición.
Los sacerdotes y religiosos padecen el mismo trauma como los demás enfermos, pero con matices
que son propios de nuestra condición.
2. Lo que se pierde con la Tercera Edad
Cuando tratamos de mirar los retos que es preciso afrontar con el
transcurrir de los años, nunca debe-
169
DOLENTIUM HOMINUM N. 67-2008
mos perder de vista que, además
del sufrimiento físico y emocional,
está también aquel espiritual.
La enfermedad y el aumento de
los años comportan siempre algunas formas de pérdidas:
a) La pérdida de una parte de sí a
nivel físico.
Imaginen qué efecto haría en
vuestra imagen una mutilación,
considerada bajo forma de extirpación.
b) La pérdida de sí a nivel de
identidad.
Nuestras capacidades disminuyen y nuestra debilidad aumenta,
llevando a un constante estado de
cansancio. Mientras antes dábamos
por descontado estar en buena salud, ahora se ha transformado completamente nuestro tiempo libre,
los momentos de divagación y de
trabajo.
c) La pédida de sí a nivel relacional.
Muchos son abandonados por los
amigos, por los miembros de la comunidad e incluso por sus parientes.
d) La pérdida de sí a nivel existencial.
Esto acontece cuando no se logra
dar mayor significado a lo que se
hace, cuando parece que nuestros
valores ya no nos ayudan, cuando
nos preguntamos: ‘por qué a mí’,
‘por qué esto’, ‘por qué el otro’,
etc.
Esencialmente la tercera edad
comporta:
una pérdida de espacio, ya que
pasamos de una situación en la que
todo el mundo era nuestra casa, a
estar confinados en un área estrecha para movernos;
una pérdida de movilidad si dependemos, por ejemplo, de la silla
de ruedas o estamos obligados a ser
ayudados por alguien para hacer incluso las cosas más simples, como
ir al baño;
una pérdida del control sobre lo
que invade nuestros espacios limitados;
una pérdida del control sobre el
tiempo ya que los medicamentos
se suministran en horarios que son
más adecuados a los demás y no a
mí;
una pérdida del control sobre
lo que se hace a mi cuerpo, ya que
para las personas que están en buena salud la piel es una especie de
mos comenzando a entender lo que
significa el dolor espiritual.
barrera, y en cambio ahora la agujas, los tubos y los líquidos que se
introducen son considerados como
intrusos indeseados;
una pérdida de contacto con los
amigos, ya que no es posible ir a visitarlos, y no está por descontado
que ellos puedan venir a visitarte.
Fundamentalmente, se pierde la
propia independencia: como me
dijo una vez un sacerdote anciano,
“cuando te quitan los pantalones te
das cuenta que ya no puedes ir a
ninguna parte”. Esta pérdida de independencia comporta una experiencia de separación de las estructuras de la vida, del trabajo, y del
tiempo libre, lo que hace que el enfermo se convierta en ‘la persona
más triste del mundo’; una experiencia de fragmentación, ya que
no se puede cumplir más con el
proprio papel de sacerdote, enfermo, maestro, administrador, etc.;
una experiencia que hace que los
ancianos se sientan como desvalorados, pues ahora sólo se puede recibir y ya no se puede brindar el
propio aporte a la sociedad. A menudo esto provoca confusión tam-
3. Un viejo dicho recita: “Como
sois hoy, así sereis de viejos”. Obviamente, esto vale también para
los sacerdotes y los religiosos. Los
que durante su vida eran famosos
por su amabilidad, consideración,
respeto y tolerancia, con la llegada
de la tercera edad y de las enfermedades parecen estar totalmente colmados de estas cualidades, y brindan un increíble testimonio incluso
sin decir una palabra. Por otro lado,
las personas que han sido difíciles,
autoritarias o cínicas durante su vida, tienden a ser casi impasibles en
la tercera edad, ya que sus últimos
años de vida al parecer estan dominados por uno de estos elementos.
Según mi experiencia, el antiguo
adagio “como habeis vivido, así
morireis”, casi siempre se ha revelado justo.
Esto nos debe servir para examinar con atención nuestras actitudes actuales, porque ¡es muy
probable que así moriremos! Ciertamente, una muerte santa es el úl-
bién en la fe, y el anciano se da
cuenta que ni siquiera logra orar.
Un ejercicio muy útil cuando nos
ocupamos de los ancianos es tratar
de ponernos en el lugar de quien tenemos delante y tratar de imaginar
cuáles podrían ser las consecuencias si nosotros tuviésemos que
afrontar sus pérdidas. Si logramos
hacerlo, entonces estamos superando las simples definiciones y esta-
timo gran testimonio que debemos
dar como sacerdotes y religiosos,
e indudablemente también como
cristianos. Rahner afirma que la
consolación del tiempo es “creer
que concluir bien la propia vida
signifique también alcanzar la totalidad, con todo lo que una persona ha sido y ha hecho, ya sea en la
fuerza como en la debilidad”
(Búsquedas teológicas II).
170
4. La enfermedad requiere mucha humildad. Los agentes sanitarios generalmente tienen temor
cuando sus pacientes son médicos,
enfermos o sacerdotes. A menudo
me he preguntado el por qué. ¿Depende quizás porque hemos sido
demasiado analíticos y creemos estar muy bien informados sobre los
asuntos médicos (“un escaso conocimiento es peligroso”), o porque
somos demasiado cínicos en el modo de actuar hacia los demás? Un
médico sabio nunca curará a sí mismo, porque es casi imposible ser
objetivos consigo mismos. Quizás
para nosotros no es fácil adaptarnos
al papel de “paciente”, ya que toda
nuestra formación ha sido dirigida
a producir “líderes” para la comunidad, ¡líderes para dar órdenes!
5. La gran mayoría de laicos se
jubilan alrededor de los sesenta
años. Los religiosos realmente nunca se jubilan, pues los votos que
han emitido valen para toda su vida
y esto nos hace considerar el concepto de pensión como algo extraño para nosotros. Un sacerdote, dado que es sacerdote para siempre
como Melquisedek, no se adapta
fácilmente al “ser” como concepto
diferente del “hacer”. A menudo,
cuando son ancianos, los sacedotes
advierten una gran soledad, allí
donde habían puesto una escasa
atención durante su vida a desarrollar una verdadera comunidad, y
como resultado de esto tienden a
identificarse con el trabajo. Durante la formación se pone gran énfasis
en la formación intelectual y pastoral, y en un “trabajo” que de todos
modos es de tipo mental, mientras
en verdad no se pone la atención
suficiente en el desarrollo de una
verdadera vida espiritual. Se tienen
en gran consideración las prácticas
devocionales externas, y la oración
discursiva, con una orientación poco atenta sobre cuestiones referentes a la vida interior. A menudo esto
lleva a una gran dificultad para dejar el ministerio cuando los años
avanzan y se debe iniciar a aceptar
la enfermedad y la edad adelantada.
Es preciso poner mucha más
atención durante el período de la
vida que va de los sesenta a los setenta años, en preparación a un envejecimiento activo y a ser ciudadano ya adelante en los años. He
visto a muchos sacerdotes vivir en
LA PASTORAL EN EL CUIDADO DE LOS ENFERMOS ANCIANOS
el terror de estar “parqueados” en
una residencia para sacerdotes y religiosos y no tener nada que hacer.
Realmente hay el temor de ya no
ser productivos o de ser vistos como tales por los demás.
Asimismo, creo que la asistencia
a los sacerdotes ancianos no debería ser una preocupación sólo de su
obispo o de los demás religiosos.
Ciertamente la comunidad a la que
ha servido el sacerdote durante
años debe tener un papel en esta
asistencia. A menudo el sacerdote
ha permanecido en una parroquia
por largo tiempo y está más cercano a los parroquianos y no a los sacerdotes. Al respecto, se debería
circundan, mientras he conocido
también a otros cohermanos y sacerdotes que ya estaban muertos
cuando tenían cincuenta años, pero
que han sido sepultados cuando tenían ochenta. Los obispos y los superiores de las órdenes religiosas
deberían tratar de emplear mejor a
sus cohermanos capaces y eternamente jóvenes.
poner mayor atención en la elección del lugar en el que se retirará
el sacerdote. Él podría preferir ser
trasladado a una casa distante de su
parroquia, pero a menudo no se trata de la mejor elección ya que se
corta totalmente el apoyo que puede recibir de sus parroquianos.
estas dudas que nutre la persona hacia sí misma, y no tomarlo a la ligera o ponerlo de lado como si se tratase de elaboraciones de una conciencia demasiado escrupulosa. Recuerdo que un famoso teólogo lloraba cuando recibió el sacramento
de los enfermos, porque, para emplear sus palabras decía: “He administrado el sacramento de los enfermos muchas veces, siempre reservando una meticulosa atención al
ritual, pero sin orar realmente por
la situación o por la persona que
estaba delante de mí”. Esta es una
lección para todos, ya que corremos
el riesgo de ser considerados como
pequeños hombres limitados al ritual, incapaces de aplicar el sacramento de modo personalizado a una
determinada situación que tenemos
delante. Recuerdo que una vez, un
amigo me confió que, en un entierro, él y su familia permanecieron
6. Con respecto al temor de ser
“parqueados”, quizás habría que
definir lo que entendemos con el
término “ancianos”. Para mí el término “viejo” tiene muy poco que
ver con la edad y mucho, en cambio, con la actitud. Somos viejos
cuando estamos cansados, sin poner interés en las cosas y encerrados en nuestro estrecho mundo.
Conozco a personas de ochenta
años con las cuales es un placer
conversar y que siguen compartiendo con los demás la sabiduría de su
edad, en beneficio de quienes los
7. En la tercera edad, los religiosos tienen el temor de no haber
practicado plenamente la espiritualidad mientras siempre habían exhortado para que lo hicieran los demás. Quienes ofrecen asistencia deberían considerar muy seriamente
171
DOLENTIUM HOMINUM N. 67-2008
por una media hora bajo una lluvia
torrencial porque el sacerdote se había olvidado el ritual y había regresado a la parroquia para recogerlo.
Estaba tan afligido que no logró
pronunciar una oración significativa por aquel cuerpo que ¡estaba por
ser enterrado sin el librito!
8. ¡No logro orar!
Muy a menudo escucharán decir
de parte de los religiosos y sacerdotes enfermos estas palabras: “No
logro rezar”. He notado que a veces
estas palabras eran dejadas caer en
la nada, especialmente cuando
quien los decía era una religiosa ya
que parecían un pedido de atención
o una demostración de falsa humildad. Este tipo de actitud muestra la
total falta de comprensión de la enfermedad y de la peregrinación espiritual.
a) No todos oramos en el contexto de nuestra vida. Actualmente, yo
rezo cuando por la mañana me levanto de la cama, cuando voy a la
capilla, cuando tomo el desayuno,
cuando celebro la misa y realizo todas las tareas de cada día. Sin embargo, cuando estoy enfermo todo
cambia. Orar se vuelve más difícil.
Quisiera citar las palabras del cardenal Bernardin: “He transcurrido
una sola noche en la unidad de terapia intensiva; luego me han llevado a mi cuarto, donde he experimentado las dificultades que moralmente encuentran las personas
después de la cirugía intensiva.
Quería orar, pero el sufrimiento físico me oprimía. Recuerdo haber
dicho a los amigos que me visitaban: ‘Oren mientras están bien,
porque cuando os enfermeréis podrías no estar en condiciones de
hacerlo’. Ellos me miraban estupefactos y yo les repetía: ‘Estoy sufriendo tanto que no puedo concentrarme en la oración. Mi fe está
siempre presente, pero estoy demasiado preocupado por el sufrimiento. Me recordaré que debo decir a
los sacerdotes y a los parroquianos
que desarrollen cada vez más una
fuerte vida de oración en los momentos mejores de su vida, de manera que puedan recibir apoyo en
los momentos más tristes”. ¡Qué
enseñanza!
b) Asimismo, debemos tener presente que la pérdida de Dios no es
poco frecuente entre los que han recorrido el camino para la santidad.
Contemplemos a santa Teresa de
Lisieux y lo que provó durante la
enfermedad que la llevó a la muerte. Al comienzo santa Teresa experimentó ‘una fe tan ardiente y lúcida que el pensamiento del paraíso
era el compendio de mi gozo. No
podía creer que hubieran realmente personas que no tuvieran una fe
en Dios’. Pero pronto entró en un
estado de vacío donde ‘todo desapareció’ y en este período experimentó la oscuridad presa de la voz
plena de burla del ateísmo: “Es solo un sueño este discurso de un país paradisíaco… y de un Dios que
ha creado todo… vamos adelante
deseando la muerte. Pero la muerte no nos dará aquello en lo que esperamos, sino una noche aún más
oscura, la noche de la nada”. En un
momento de su vida, escribía: “Ya
no creo en la vida eterna; me parece que no haya nada después de esta vida mortal. Todo lleva a la fin.
Sólo el amor permanece”. Como
hace notar Gallager, “este era el
inexplicable secreto de Teresa, es
decir, que conservase el núcleo de
la fe que es el amor, incluso cuando
sufría por la pérdida del sentido
emotivo e intelectual de la fe”. A
nivel empírico todo se alejaba, pero su convicción de fe permanece.
Teresa escribe: Aunque no tenga
ninguna sensación de fe, de todos
modos quiero llevar a término las
obras de la fe”.
Recientemente hemos sabido, a
través de la publicación de sus escritos, que la Madre Teresa de Calcuta luchó por aproximadamente
medio siglo contra una desolada vida de oración. Y como santa Teresa
de Lisieux, emprendió sus actos de
fe con convicción no obstante la
experiencia fuese muy dolorosa y
árida. Oraba de este modo: “Señor
Dios mío, soy yo que tu deberías
abandonar. La hija de tu amor
– que ahora se ha vuelto la más
odiada – la única, que tu has alejado como no querida y no amada. Yo
llamo, yo acojo, yo quiero, y no hay
nadie que me responda, ninguno
que quiera acoger, ninguno. Estoy
sola. ¿Donde está mi fe? En lo más
íntimo no hay nada, sólo vacío y
oscuridad”.
Estoy seguro que estarán de
acuerdo con lo que acabo de decir, esto es, que la persona enferma
que afirma “no logro orar”, debe
ser tomada seriamente.
c) Trece días antes de morir, el
cardenal Joseph Bernardin escribió
de su puño estas palabras: “Mientras escribo estas últimas palabras,
mi corazón está lleno de gozo. Estoy en paz. Es el primero de noviembre, el otoño está por dejar el
lugar al invierno. Pronto los árboles perderán sus colores y las hojas
cubrirán las calles. La tierra irá en
letargo, y las personas se arroparán para no sentir frío. Los inviernos en Chicago son rígidos. Es un
período de muerte. Pero sabemos
que la primavera llegará pronto,
trayendo nueva vida en diferentes
modos. Aunque no sé que debo esperar después de esta vida, sé bien
que así como Dios me ha llamado
para servirlo en medio de mis posibilidades, en la vida en la tierra,
también así me está llamando para
llevarme a casa”.
9. Todo esto nos muestra claramente que el sufrimiento espiritual,
o “sufrimiento del alma” es real y
que es importante que sea consciente de ello el asistente pastoral
de los religiosos y de los sacerdotes. Rene Leriche define el sufrimiento como “el resultado del conflicto entre los estímulos y toda la
persona”. El sufrimiento interesa
todos los aspectos de nuestra personalidad: físico, emotivo, intelectual, espiritual. Un sufrimiento
diagnosticado de naturaleza física
no se refiere sólo al cuerpo, sino a
todas las demás dimensiones de
nuestro ser, ya que no podemos ‘dividir por sectores’ lo que somos e
aislar una dimensión de las demás.
Cada dimensión es algo sin la cual
todo es incompleto, y ninguna parte funciona independientemente de
las demás.
Creo que es importante para el
asistente pastoral distinguir entre
“disturbio” y “enfermedad”. Disturbio es el desorden estructural en
un órgano o tejido que da lugar a un
mal estado de salud. Por otro lado,
la enfermedad es la experiencia del
individuo de una mala salud. Su experiencia frente a este desorden estructural. “La enfermedad se refiere
y a su vez interesa a todos los aspectos del ser de quien sufre” (A.
Reading). Una o todas las dimensiones de nuestro ser son afectadas
por el disturbio y cada dimensión
de nuestro ser puede tener un profundo efecto en un órgano disturba-
172
do. Para parafrasear Cassell, podríamos decir que el mismo malestar
en varios pacientes puede tener como resultado enfermedades, dolor
y sufrimientos diferentes. Por tanto, cuando encontramos a un nuevo
paciente en la misma cama y unidad, de la misma edad y del mismo
sexo a quien se le ha disagnosticado la misma enfermedad de aquel
(o aquella) que ocupaba dicha cama la semana antes, no podemos
presumir tratarlo del mismo modo,
porque estamos seguros que no es
el mismo el efecto del disturbio en
cada persona.
No hay dos personas que respondan del mismo modo a los retos de
la tercera edad, y esta es una importante consideración cuando uno se
dedica al cuidado de los ancianos.
En la segunda mitad del silo
XIX, Cicely Saunders, una pionera
en el campo de los cuidados de tipo
‘hospice’, hablaba de “Dolor total /
Cuidados totales”, y describía el
dolor como una experiencia con
varias superposiciones y varios aspectos cruzados entre sí y esto es,
de tipo físico, psicológico, social y
espiritual.
10. El dolor es provocado no sólo por el disturbio, sino también por
una ruptura con el normal funcionamiento del cuerpo, del intelecto,
de las emociones y del espíritu. Esto es más importante aún en la tercera edad.
En ámbito cristiano, cuando pensamos en el dolor espiritual, pensamos inmediatamente a Jesús en el
huerto del Getsemaní, o en la cruz,
o en San Juan de la Cruz y en la
“Noche oscura del alma”. Pero
existen también otras formas.
Cuando somos jóvenes y estamos
bien, advertimos un sentido de asociación, de pertenencia, alineamiento, armonía y significado. Por
otro lado, lo que experimentamos
cuando no hay asociación, es un
sentido de rechazo, desarmonía y
desintegración, que podría describirse como dolor espiritual. Nada
tiene sentido. Los valores en los
que habíamos basado nuestra vida
parecen que ya no tienen importancia y que se desintegran antes de esta experiencia de vida tremenda y
actual. El dolor espiritual nace, por
tanto, cuando los principios más
importantes en los cuales hemos
basado nuestra existencia ya no
LA PASTORAL EN EL CUIDADO DE LOS ENFERMOS ANCIANOS
concuerdan con nuestra actual experiencia de vida y en realidad están en un estado de conflicto.
11. Un factor del dolor espiritual
para los ancianos es la falta de significado como resultado de una
ruptura con la red normal de las relaciones que funciona para asociar
una persona a la vida. Un ingrediente clave en este dolor es la sensación de que la red normal de relaciones y de experiencias con la vida
no logren salir al encuentro de las
necesidades de la persona, y la satisfacción que uno se espera y el
“significado que deriva de la vida”
(P. McGrath) ya no se puedan utilizar. Esto se sobrepone a todos los
aspectos, desde aquel físico a aquel
psicológico, de lo social a lo espiritual. Pero mientras las definiciones
de dolor físico y psicológico son
válidas, cuando se habla de dolor
espiritual nuestras definiciones se
vuelven confusas. Sin embargo, no
hay ninguna excusa para escapar o
no tratar de transcribir nuestras intuiciones y nuestras experiencias.
12. Me recordaré siempre cuando trabajaba en un hospice, donde
los pacientes estaban muy contentos por ser considerados como
huéspedes sagrados. Una vez uno
de ellos se dirigió a mí, luego que
un vecino suyo de cama había
muerto, y me dijo: “No puedo pensar en un lugar mejor en el cual vivir” (se note que había dicho vivir y
no morir). Era un hombre resanado,
ya que había aceptado que, aunque
la muerte estuviese detrás del ángulo, él todavía estaba vivo, no obstante las limitaciones impuestas por
su enfermedad, y estaba viviendo
ese momento.
13. No es fácil pasar de ser un sacerdote o un religioso activo y darse cuenta que uno ha llegado al final. El esfuerzo que hacemos para
comprender y ayudar a las personas
a redescubrir el significado de la vida, a estar presentes, que no es otra
cosa que verdadero cuidado, puede
restituir la voluntad de vivir. El
amor en la forma de asistencia puede volver a dar significado, como
efectivamente lo hace.
Como es obvio, el dolor no gusta
a nadie, y los agentes sanitarios tratan admirablemente de eliminarlo,
pero esto no vale necesariamente
también para el dolor espiritual. No
se puede suministrar una aspirina
para el dolor espiritual. En el modelo médico nosotros proporcionamos a la persona un salvavidas para sacarlo de las aguas profundas y
atormentadas. El dolor espiritual no
es un problema que puede resolverse, sino “un interrogante que debe
ser vivido”. Debemos caminar junto con la persona, incluso si no tenemos respuestas, pero debemos
ayudarla más bien a encontrarse
consigo misma.
Tratar de ayudar a la persona a
descubrir qué es lo que da significado a este momento de su vida,
darle espacio para descubrir sus recursos más profundos. El significado puede restablecerse ayudando a
la persona a afrontar la situación:
“El modo mejor es siempre el trámite” (Frost). “Debo ver que la incertidumbre con respecto a la razón por la cual realmente estamos
aquí – es para qué estamos realmente aquí” (Hillman). Nos asaltarán la confusión y un sentido de impotencia, pero esto está ampliamente recompensado por el sacramento de la presencia. Las personas están preparadas hoy a donar
las cosas, pero no siempre a donar
su tiempo, a sí mismos, a escuchar
realmente a los demás. No logran
ver el significado de lo que les ocurre y por esto debemos tratar de recordar que “Alguien con un por qué
nos puede mostrar también el como” (Nietche). Escuchar y tratar de
conocer más la persona que sufre,
sumergirse en la situación y evitar
luchar para superar el fuerte impulso de hacer algo por la situación, y
huir de la tentación de decir: este
no es mi campo, ¡llamen a los Camilos! Un sacerdote africano amigo
mío, al comienzo escribía cartas
muy espirituales a su madre enferma, pero de allí a poco comenzó a
darse cuenta de la confusión y de su
impotencia para expresar su deseo
de entenderla y estar cerca de ella.
La respuesta de su madre fue: “Estás comenzando a comprender lo
que significa estar en mi situación”.
14. El papel de la oración
Creo que deberíamos ver la oración como el punto de llegada y no
de partida. No debemos iniciar
nuestros encuentros pastorales con
la oración ya que no sabemos nada
173
DOLENTIUM HOMINUM N. 67-2008
del paciente, sino más bien debemos tratar de llegar a una situación
en la que podemos orar libremente
con él. Nuestra oración debería
mostrar la conciencia de la situación, tal como la hemos encontrado
(y en este sentido es de algún modo
dirigido por el paciente). Esto vale
también para la administración de
los sacramentos: en lo posible deberíamos personalizar la forma pa-
do el privilegio de ver el poder de
Dios en acción a través de sus sacramentos, fuente de verdadera inspiración, pero ha sido también para
mí una oportunidad de crecimiento
espiritual. Los sermones más profundos que he escuchado acerca de
la fe han sido recitados por personas moribundas, sin que profirieran
palabra alguna. Somos realmente
privilegiados porque se nos ha per-
ra administrarlos. Orar por la situación en la que nos encontramos delante confiere a la oración mayor
significado, y es para nosotros una
oportunidad para mostrar que realmente nos hemos puesto en escucha y estamos realmente presentes.
Naturalmente, esto comporta confianza en nuestro instinto pastoral.
Deberíamos rezar con los enfermos y no a los enfermos. En el caso
de los sacerdotes y religiosos, a menudo se sienten felices cuando se
reza juntos el Oficio, especialmente
cuando tienen dificultad para leer.
Realmente deberíamos instaurar
un clima ‘de casa’ con el ritual y las
posibilidades que ofrece: no debemos recitarlo, sino orarlo. Yo mismo tengo una especie de ‘ritual personal’ formado por las partes principales del ritual y de las oraciones,
que la experiencia me ha enseñado
para tocar la vida de las personas
enfermas.
La administración de los sacramentos es parte esencial de mi ministerio y una experiencia que expresa privilegio pero, al mismo
tiempo, también humildad. He teni-
mitido entrar en la vida de otra persona a un nivel tan profundo.
Si tenemos la duda de orar o no,
podemos simplemente preguntar al
paciente y esfumarán nuestras incertidumbres.
No se puede impedir que una
persona rece en privado por la situación en la que se encuentra. En
efecto, creo que como cristiano y
como religioso esta es una obligación.
a cada uno de nosotros, pero debemos tener el valor de ponerlo en
práctica y de colaborar con la gracia que lo concede.
Por esta razón, creo firmemente
que la preparación más importante
no es el hecho que uno sea médico,
enfermero o teólogo, sino más bien
el estar comprometido en mi viaje
interior. Si lo soy, seré más consciente de mi vulnerabilidad, de mi
falta de conocimiento, y expresaré
menos juicios en mis relaciones
con el prójimo. Como dice Michael Kearney: “En este campo no importa qué capacidades poseo, sino
más bien quién soy realmente”.
La medicina, pero también cada
uno de nosotros, debemos adquirir
la convicción de que la asistencia
es una terapia positiva, que el enfermo tiene tanta necesidad de ella
como de las medicinas y las intervenciones. Todas las dimensiones
de la personalidad humana están
implicadas en un verdadero proceso de sanación. El signo que caracteriza la asistencia sanitaria católica siempre ha sido la asistencia
personalizada: “Estáis llamados a
humanizar la enfermedad, a tratar
al enfermo como criatura de Dios,
como hermano en Cristo. Con
vuestra presencia y con vuestra
caridad paciente y amorosa, vosotros haréis creíble la fe en Cristo y
en la paternidad de Dios” (Juan
Pablo II).
Nuestro reto es ser curantes, empleando los dones que el Señor nos
ha concedido con amor y caridad.
P. ANTHONY FRANK MONKS,
M.I.
Miembro del Pontificio Consejo
para los Agentes Sanitarios
Santa Sede
Conclusión
Toda persona enferma que encontramos es como un libro no
abierto. Los enfermos serán nuestros maestros si estamos preparados para entrar en lo desconocido y
dejarnos guíar por ellos.
No deberíamos quitarle valor a la
preparación que hemos recibido
desde el inicio de nuestra peregrinación cristiana y de nuestra consagración religiosa. Estoy convencido, por ejemplo, que, siendo Camilos, el espíritu transmitido a San
Camilo haya sido donado también
Bibliografía
BERNARDIN, JOSEPH CARD., The Gift of Peace (reflexiones personales). Loyola Press.
FRANKL, VICTOR, Man’s Search for Meaning. Washington Square Press.
KALINA, KATTY, Midwife for Souls. Pauline
Books and Media.
GALLAGHER, MICHAEL P. SJ, Help my Unbelief: Veritas Publication.
DOWNEY, MICHAEL (editor), New Dictionary of Catholic Spirituality. The Liturgical
Press, Minnesota.
KEARNEY, MICHAEL, Mortally Wounded
(stories of soul pain, death and healing). Marino Books.
174
LA PASTORAL EN EL CUIDADO DE LOS ENFERMOS ANCIANOS
PIOTR KRAKOVIAK
4.5 Los voluntarios que se dedican al cuidado
de los ancianos enfermos. Nuevos modos para
implicar a las personas en la experiencia
del Movimiento Hospice en Polonia
Los ancianos y los enfermos
terminales son una cuestión
social importante
Los debates relacionados con la
tercera edad, con la muerte y el morir son viejos como la historia del
hombre. Sin embargo, en los años
50 y 60 el mundo occidental tenía
tanta desconfianza en el progreso de
la tecnología y de la medicina, y al
mismo tiempo trataba de olvidar las
atrocidades de siglo XX, que el tema
de la muerte desapareció de las publicaciones académicas y del discurrir cotidiano. Se descubrió que la
palabra “muerte” no se empleaba
más en el lenguaje coloquial y científico, y que había sido sustituida por
numerosos eufemismos1. En la sociedad occidental la muerte se había
convertido en un tabú y las personas
tenían miedo de hablar de ella2. Fue
entonces que Cicely Saunders en el
Reino Unido, Elisabeth KublerRoss en Estados Unidos de América
y la Madre Teresa de Calcuta, redescubrieron la idea miedieval del ‘hospice’3. Prácticamente al mismo
tiempo y de modo sereno y abierto,
comenzaron a hablar del morir y de
la muerte, sugiriendo un retorno a
los cuidados antiguos y de espíritu
cristiano a favor de los enfermos terminales y de los moribundos. Con
este espíritu nació el movimiento
hospice contemporáneo, que hoy
cuenta con miles de centros para la
medicina paliativa en todo el mundo. Este movimiento se basa en la
idea de proporcionar cuidados y
asistencia misericordiosa y humanizante para el ser humano, inspirándose en el amor cristiano hacia el
prójimo4; abierto también a todas las
religiones y culturas, como lo demostró de modo magnífico la Madre
Teresa de Calcuta5 a través de su dedicación a los pobres y a los moribundos. Además, la historia del origen y del desarrollo de los hospice
en Polonia nos puede enseñar que la
cooperación entre la Iglesia, el sistema sanitario nacional y el tercer sector (término empleado hoy para describir el servicio voluntario) realmente puede mejorar la situación de
los ancianos y de los enfermos terminales a través de una acción conjunta6. Es constante la enseñanza de
la Iglesia católica en torno al cuidado de los ancianos y de los enfermos
terminales7. Los medios de comunicación, que desarrollan un papel clave en la vida cultural y social, pueden contribuir informando y educando a la comunidad acerca de los
modos con los cuales se puede ayudar a cambiar la situación de los ancianos8 y de los enfermos terminales, tal como lo demuestra la reciente experiencia del movimiento hospice en Polonia9.
Solidaridad y tiempo
de transición. La historia
del voluntariado en los hospice en
Polonia
El movimiento hospice polaco
inició oficialmente en 1981 en Cracovia, después de varios años de trabajo del Sínodo Diocesano introducido por el Cardenal Karol Wojtyła.
Un grupo de laicos – agentes sanitarios y voluntarios – discutieron sobre como ofrecer una mejor asistencia a los que se encontraban ya al final de su vida. Decidieron así construir un hospice parecido al St. Christopher’s Hospice de Londres. Pero la cosa se presentaba difícil porque estaba en vigencia el comunis-
mo y por tanto el proyecto requirió
muchos años para poder ser terminado. Sin embargo, el grupo hospice
de Cracovia contribuyó con muchas
publicaciones y alimentó un amplio
debate público sobre el término de la
vida, especialmente en la prensa católica.
En Danzig, lugar de nacimiento
de Solidarność, los agentes sanitarios y los estudiantes acostumbraban
reunirse en una iglesia. En 1983, durante la ley marcial impuesta para
todo el país, se constituyó el primer
grupo de cuidados hospice para asistir a los enfermos terminales y a los
moribundos, con gran apoyo de la
Iglesia. Se convirtió en un modelo,
que sirvió como base para crear cien
programas de ese tipo, constituidos
por voluntarios médicos, enfermeros, capellanes y otros. La Iglesia en
Polonia era, y todavía lo es, un fuerte sostenedor de los programas hospice. En 1987, el Papa Juan Pablo II
reconoció el gran trabajo que realizaban los voluntarios hospice y empleó las siguientes palabras en un
encuentro con los enfermos discapacitados, agentes sanitarios y voluntarios: “Pienso con gratitud en el
hospiccium que inició su servicio en
Danzig y ahora se irradia en las demás ciudades. Nació de la solicitud
común de la pastoral de los enfermos y de los médicos presentes junto al lecho del enfermo, por el puesto que les corresponde y por las condiciones en las se encuentran los enfermos al final de su vida. Esta solicitud se expresa en el inclinarse conjuntamente y atender a un enfermo
en su casa, a través de un cordial y
gratuito ‘don de sí mismo’”10.
Su bendición fue determinante en
el desarrollo del movimiento hospice en Polonia. Los obispos y párro-
175
DOLENTIUM HOMINUM N. 67-2008
cos instauraron una relación más
abierta con los médicos, con los enfermeros y con los demás agentes
sanitarios, y solicitaron a las iglesias
locales que iniciaran este programa.
Se instituyó en el país un training informal para médicos y enfermeros.
Muchos voluntarios tuvieron la
oportunidad de ir a Londres y formarse en el St. Christopher’s Hospice. Una amistad personal entre Cicely Saunders y muchos médicos y
enfermeros polacos, así como también el sostén de organizaciones caritativas, contribuyó a desarrollar la
mayor parte de los programas de
hospice basados en el servicio voluntario.
Después de los cambios democráticos de 1989, la medicina paliativa
entró a formar parte en el programa
sanitario nacional. El primer Departamento de Medicina Paliativa fue
creado dentro de la Universidad médica de Poznan y proporcionó una
preparación científica para las estructuras de voluntariado11. En 1994,
se creó en Varsovia el primer hospice para niños, que representó un
ejemplo para futuras estructuras de
este género en el país12. En la actualidad existen cerca de 200 programas de hospice y 200 unidades más
de cuidados paliativos y equipos locales de cuidados paliativos a domicilio. En su conjunto forman más de
400 unidades: desde los grandes
hospice y las unidades universitarias
de cuidados paliativos, hasta las estructuras más pequeñas, administradas en su mayoría por los voluntarios. Pero hay zonas donde aún no
existen los hospice y los cuidados
paliativos adecuados13.
El significado de la
espiritualidad en el cuidado
hospice. La participación
de la Iglesia en los cuidados
paliativos en Polonia
Con el progreso de estos cuidados, al parecer ha crecido el interés
en la religión y en la espiritualidad.
Sin embargo, comentaristas de la
historia y del desarrollo de los hospice parecen inclinarse a favor de un
punto de vista según el cual, en años
recientes, se ha perdido algo del
concepto original, habiéndose abrazado la tesis de la secularización de
los hospice14. Más allá de la dimensión histórica, la investigación y la
práctica clínica actuales confirman
que los enfermos terminales y sus
familias a menudo logran fuerza y
esperanza del proprio credo religioso y de su espiritualidad. En tiempo
de enfermedad y de crisis, las personas pueden tener la necesidad de aumentar su espiritualidad. Estar atentos a las necesidades religiosas y espirituales puede contribuir a una mayor calidad de vida15.
La religión es la relación entre un
individuo y Dios y se caracteriza por
el creer, por reverenciar y por el deseo de complacer a Dios. Es menos
probable que los pacientes que poseen una fe religiosa tengan preocupaciones espirituales no satisfechas, si
es que sus necesidades religiosas
son colmadas. En un ambiente de
cuidados paliativos, la fe de una persona, fuerte o débil que sea, influirá
y estará influenciada por todo lo que
experimente con el acercarse de la
muerte16. La espiritualidad se puede
definir como cualquier persona o
cualquier cosa que dé un significado
trascendente a la vida de una persona. A menudo se expresa como religión o relación con Dios, pero también se puede referir a otras cosas:
naturaleza, energía, fuerza y credo
en la bondad de todos. La espiritualidad es importante durante todas las
fases de la propia salud y de la enfermedad, pero los factores espirituales y religiosos desarrollan un papel muy importante en la experiencia de una enfermedad terminal, en
el proceso del morir y en la muerte17.
La medicina paliativa es la única ra-
ma de la medicina que tiene una
mención específica en el Catecismo
de la Iglesia Católica18, por lo que es
importante recordar que la cooperación con la Iglesia entra en la filosofía de los hospice. En lo que se refiere a otras denominaciones, los aspectos ecuménicos desarrollan un
papel considerable en el cuidado religioso y espiritual de los pacientes y
de sus familias.
La Iglesia en Polonia, considerada
en la mayor parte de los casos como
artífice de los hospice, ha creado la
figura del Capellán Nacional con el
fin de sensibilizar al clero con respecto a este movimiento. El Revdo.
Dutkiewicz ha sido profesor y director de retiros en la mayoría de los seminarios de Polonia y ha realizado
una serie de ponencias en la mayoría
de las diócesis del país en torno al
movimiento hospice y sobre la importancia de los aspectos religiosos
y espirituales de los cuidados. Más
de trecientos sacerdotes y religiosos
están comprometidos a tiempo completo en Polonia en el ámbito de la
medicina paliativa y de los cuidados
hospice. Otras personas dan su aporte como voluntarios. Muchos estudiantes de los seminarios han elegido los hospice como terreno para su
experiencia pastoral. Con este objetivo, se necesita un trabajo constante
de educación.
En 1992, organizado conjuntamente por representantes del London Hospice y de los hospice de Polonia, se llevó a cabo en Poznan el
Primer Congreso Europeo dedicado
a las necesidades espirituales y religiosas de los hospice y a los cuidados paliativos. En el encuentro tomaron parte sacerdotes, religiosos,
médicos, enfermeros y voluntarios
que se ocupan de los aspectos espirituales de la medicina y de los hospice20. Este aspecto importante de los
cuidados requiere un desarrollo ulterior y se espera que en el futuro se
realicen muchos encuentros más de
este género. Polonia es un lugar de
encuentros regulares del personal de
los hospice y de los voluntarios.
Equipos específicos locales, regionales y nacionales organizan jornadas de reflexión y de retiro para
ellos. También se realizan reuniones
de los capellanes y de otros sacerdotes que podrían desempeñar este papel. Muchos hospice organizan también encuentros regulares de carácter religioso y espiritual, abiertos a
otros agentes sanitarios y a los hos-
176
pitales locales. El cuidado de los
hospice es un campo en el que, salvo
la medicina profesional y los cuidados paliativos, comunmente se reconoce la importancia del cuidado religioso y espiritual. La Iglesia y la sanidad cooperan con éxito en esta esfera21.
Por iniciativa del Capellán Nacional de Polonia, en 1999 se organizó
un programa de formación para capellanes. Entre los invitados, estuvieron presentes el Presidente del
Pontificio Consejo para los Agentes
Sanitarios, S.E.R. Cardenal Javier L.
Barragán, y el Ministro polaco de
Salud. Tomaron parte en él capellanes provenientes de todo el país,
mientras relatores polacos y conferencistas del Vaticano, de Estados
Unidos y de Alemania, ilustraron
éxitos y retos en este campo22. La experiencia constituyó una significativa inspiración en el proceso de formación de los capellanes para los
hospice y para las unidades de medicina paliativa en el país. En años recientes, la Universidad Católica de
Lublin ha instituido un curso postdoctorado con elementos de teología
pastoral, psicología y medicina paliativa, que proporciona una formación excelente para los capellanes de
hospice. En el 2004, por iniciativa
de Caritas, la 60ª Semana de la Caridad en la Iglesia polaca fue dedicada
a los cuidados paliativos y al hospice. Durante toda la semana los hospice ocuparon un puesto en la liturgia en todas las iglesias y fueron objeto también de la formación religiosa en las escuelas y en los encuentros parroquiales. De este modo, la
misión y las tareas referentes al campo de los cuidados paliativos y del
hospice pudieron alcanzar a toda la
iglesia nacional. Ciertamente esto
contribuyó a romper las barreras aún
presentes en el pensamiento de la
gente y a aliviar los temores asociados a la palabra hospice23.
Hasta ahora sigue adelante el proceso de información del clero sobre
la necesidad de ayudar a las personas gravemente enfermas, a los ancianos y a sus familias. En el 2007,
el Capellán Nacional ha publicado
una guía sobre como ayudar a las familias que viven la experiencia del
luto. Dicha guía, distribuida gratuitamente a todos los hospice, a los
centros de medicina paliativa y a las
diócesis del país, será disponible en
cada parroquia y contribuirá a ayudar de modo más eficaz a las perso-
LA PASTORAL EN EL CUIDADO DE LOS ENFERMOS ANCIANOS
nas que han sufrido un luto. Además, el libro describe los problemas
típicos puestos de relieve por los sacerdotes cuando encuentran a estas
personas. También hace una lista de
los casos más difíciles que han surgido durante los encuentros pastorales con las familias de las víctimas
por accidentes, de las personas que
han cometido suicidio o de aquellas
desaparecidas. Un capítulo separado
está dedicado al cuidado de los ancianos que viven en casa o en estructuras asistenciales24.
Información pública
y estímulo al voluntariado
en el servicio hospice
Luego de los cambios democráticos, después de 1989 Polonia y toda
la Europa central y oriental se encontraron frente a un ambiente socio-económico totalmente nuevo. Se
registró una disminución en el número de los voluntarios que ofrecían
su ayuda en las organizaciones caritativas, incluidos los hospice. Esto
se debió al hecho que las personas
estaban obligadas a buscar un trabajo para poder superar los crecientes
problemas que se iban delineando
con la nueva realidad. Los años 90
fueron años de crisis para el servicio
voluntario en Polonia. Gracias a la
introducción del movimiento hospice y de los centros de medicina paliativa en el programa sanitario nacional, fue posible preservar diez
años de experiencia de trabajo. Muchos voluntarios fueron asumidos
como médicos y enfermeros de hospice, pero también como capellanes,
psicólogos y asistentes sociales. Sin
embargo, incluyendo los hospice y
los centros de medicina paliativa en
una estructura institucional, el movimiento fue lentamente perdiendo su
carácter singular, con los especialistas en medicina paliativa que trabajaban conjuntamente con los voluntarios médicos y no médicos, acompañados por una considerable implicación de la comunidad eclesial mediante sus estructuras parroquiales,
las comunidades de vida religiosa o
los centros de Caritas.
Como respuesta a una evidente
crisis en el campo del voluntariado,
las instituciones caritativas se esforzaron en promover iniciativas de
servicio voluntario en la Iglesia y en
la sociedad en general. La Caritas
Polaca instituyó un network del vo-
luntariado en las escuelas mediante
la creación de sus asociaciones25.
Asimismo, se instituyeron servicios
del voluntariado vinculados con la
parroquia – grupos parroquiales de
Caritas26, por lo que puede ser orgullosa del crecimiento dinámico del
número de voluntarios, que actualmente llegan a más de setenta mil en
todo el país. Como parte de su actividad, muchos sectores de Caritas
diocesana proporcionan también
cuidados paliativos y de hospice, para lo cual forman a los voluntarios.
En el 2004, la preparación y la distribución en todas las iglesias del
material catequético y homilético
para la 60ª Semana de la Caridad,
dedicada a los cuidados paliativos y
de hospice, contribuyó inmensamente en la promoción del cuidado
de los ancianos y de los enfermos
terminales27.
Estudios sobre el desarrollo
del servicio voluntario
en Polonia
A partir del 2001, se han realizado
varios estudios sobre el servicio voluntario y filantrópico comisionados
por la Asociación Klon/Jawor y por
el Centro para el Servicio Voluntario. A continuación presento algunos
datos obtenidos por estos estudios
en el 2001 y en el 2006. En el 2001,
el 10% de las personas entrevistadas
declararon haber estado involucradas como voluntarios en el año precedente en el trabajo de instituciones
y organizaciones. ¿Qué comporta el
trabajo de los voluntarios? Un tercio
de los que trabajan a través de organizaciones e instituciones lo han hecho directamente a favor de las personas necesitadas. El 18% han recogido fondos, el 17% han participado
en la preparación de eventos, campañas y celebraciones. El 14% han
dedicado su tiempo libre participando, sin recibir ninguna compensación, en las deliberaciones de comisiones, consejos, comités, etc. El
70% de los que no han sido implicados en actividades de voluntariado o
que no han sostenido financieramente ninguna organización o institución, han afirmado que esto se debía ante todo porque tenían que ocuparse de sí mismos o de sus familias. El 59% ha afirmado que nadie
se lo había solicitado. El 53% ha dicho que no tenían tiempo para dedicarse a un trabajo social28.
177
DOLENTIUM HOMINUM N. 67-2008
En el 2006, más del 21.9% (el
20% de los hombres y el 24% de las
mujeres), es decir cerca de 6.6 adultos polacos, han dedicado su tiempo
al trabajo gratuito en el interés de
otros. Se trata de una cifra doble con
respecto al 2001, aunque ese año haya visto una disminución del crecimiento debido a la apertura de las
fronteras a una considerable migración económica fuera de Polonia.
¿Quiénes son los voluntarios? Las
mujeres están más o menos comprometidas en obras sociales (el año pasado resultaba el 24% contra el 20%
de los hombres). El grupo más fuerte de voluntarios está formado por
personas con educación superior.
Como en años anteriores, en el 2006
encontramos entre los voluntarios
una mayoría de jóvenes (estudiantes
y escolares). Los over 55 brindan su
servicio voluntario muy raramente.
El voluntariado a menudo está formado por personas que trabajan más
que por los jubilados. Su popularidad se diferencia considerablemente
de una región a otra – en la Polonia
occidental y meridional, un número
grande de personas admite que desarrollan dicha actividad, más que en
la Polonia oriental, setentrional y
central. ¿Por qué lo hacen? Las razones más comunes son el credo moral, religioso y político (mencionados por el 50% de las personas en-
trevistadas). El 27% han aceptado el
trabajo voluntario porque esperaban
recibir en cambio una ayuda en el
futuro. El 21% lo han aceptado por
proprio interés o por la satisfacción
que deriva de ello. El crecimiento de
interés en el servicio voluntario lo
encontramos ilustrado adecuadamente en el gráfico (Figura 1).
También es importante desde el
punto de vista de la cooperación entre la Iglesia y las ONGs, la evidente correlación entre la voluntad de
ofrecer una ayuda altruista y la implicación en las prácticas religiosas
o el interés para la propia espiritualidad. Según la investigación, entre
los que participan en las prácticas
religiosas al menos una vez por semana, cerca del 26.5% han sostenido las organizaciones de servicio
público mediante el proprio trabajo,
mientras cerca del 40% ha ofrecido
una ayuda financiera o donaciones
en naturaleza a organizaciones o
movimientos sociales. Esto quiere
decir que las personas más religiosas a menudo son las más comprometidas en un servicio de voluntariado. Entre los que siguen prácticas
religiosas menos de una vez por semana, el porcentaje de voluntarios
y filántropos es más bajo y alcanza
el 17.3% y el 24.3%29, repectivamente.
Figura 1. Voluntarios en las ONGs, en los movimientos sociales
y religiones (porcentual de adultos polacos)
Porcentual de voluntarios entre adultos
en el período 2001-2006
Fuente: Herbst J. and Gumkowska M., Wolontariat, Filantropia i 1%. Raport z badań w
2006 (‘Voluntary activity, Philanthropy and 1%. Research for 2006’) (Stowarzyszenie
Klon/Jawor, Warsaw, 2007).
Los nuevos rostros
del voluntariado
en el servicio hospice
El servicio voluntario en Polonia
ha vuelto a recuperar popularidad30.
Los hospice y los centros de medicina paliativa han buscado nuevas formas para alcanzar el amplio público
animando la ayuda desinteresada. El
Capellán Nacional ha propuesto un
nuevo modo para hablar de este servicio a través de la cooperación con
los media y la información del público sobre la fin de la vida humana.
La Fundación Hospice creada por el
Capellán Nacional es una organización caritativa que sostiene al movimiento hospice en Polonia. En el
2004 se lanzó la campaña nacional
de información – ‘También el hospice es vida’ – sobre los principales canales de televisión del país y en
otros mass media nacionales y regionales. Durante cuatro semanas se
realizaron cerca de 1000 acontecimientos mediáticos sobre cuestiones
referentes al término de la vida. Colaborando con más de 100 hospice
de todo el país, y con la asistencia
del TVP1 National Broadcasting
Channel, así como de los más grandes titulares periodísticos y estaciones radiofónicas, logramos crear
conciencia entre la gente sobre los
problemas referentes a la medicina
paliativa y a los hospice. En noviembre del 2004 Juan Pablo II impartió
una bendición particular para todos
los pacientes de los hospice, para sus
familias, para los agentes sanitarios
y para los voluntarios. Con voz tremulante dijo: ‘Hoy en Polonia se celebra la jornada de los Hospicios,
cuyo lema es “También el hospicio
es vida”. El cuidado con el cual los
empleados y los voluntarios acogen
a las personas enfermas incurables
y moribundas, es una gran obra de
misericordia. Pido a Dios que recompense con sus gracias su amor y
su entrega. Confío a la Madre Santísima también a los que acompañan
a los sufrientes en las respectivas familias. Dios bendiga a todos’31.
Como resultado de la campaña
nacional todos los hospice registraron la fin de los tabúes sobre las
cuestiones referentes al término de
la vida, a la enfermedad terminal y a
los problemas de los ancianos en los
mass media; un reforzamiento de los
hospice de las unidades de cuidados
paliativos en Polonia y una promoción del voluntariado para los nece-
178
sitados, así como una recolección de
fondos a nivel nacional y local. Seguidamente a esta camapaña se creó
un sitio web, fuente principal de información sobre los hospice y los
cuidados paliativos en Polonia32. La
descripción de la campaña y del método para alcanzar al público mediante la cooperación entre hospice
y los mass media se encuentra recopilado cuidadosamente en el libro
que es un resumen de la campaña y
del proceso que llevó a un joven de
diecinueve años a morir en un hospice33.
La segunda campaña nacional ha
dado los mismos resultados, reforzando el espíritu del voluntariado en
los cuidados paliativos polacos. Han
tomado parte 118 hospice y han discutido sinceramente con el público
de la fin de la vida. La campaña ha
tenido gran éxito, con debates públicos y conciertos, lanzados durante la
primera Jornada Internacional de los
Hospice y los Cuidados Paliativos
en el mundo. Como resultado de la
campaña se ha publicado un manual
para los trabajadores de los hospice
y para los voluntarios pero también
para los pacientes y sus familiares34.
La campaña pública ‘También el
hospice es vida’ ha contribuido para
promover la idea de los hospice, animando para que nuevos candidatos
se comprometan en el servicio voluntario. Primero cuando las personas deseosas de brindar un servicio
de voluntariado se presentaban en
los centros, a menudo éstos no estaban preparados para aceptarlas y no
podían formarlas para dicho servicio. Por tanto, ha nacido la idea de
una campaña pública dedicada al
servicio voluntario, de la cual ha resultado que los hospice del país están preparando y formando ahora
coordinadores para el servicio voluntario. La iniciativa ha sido ideada
por el Capellán Nacional y por la
Hospice Foundation con el lema
‘Deseo ayudar’.
LA PASTORAL EN EL CUIDADO DE LOS ENFERMOS ANCIANOS
los cuales están ubicados en zonas
rurales que desean desarrollar el nivel de su servicio mediante la implicación de voluntarios bien formados. “Deseo ayudar” es una iniciativa nacional emprendida por el capellán Nacional, con la esperanza que
el sistema de los cuidados paliativos
en Polonia puede reapoderarse del
elemento vital del movimiento hospice y de la medicina paliativa. Los
hospice que toman parte en el programa han nombrado como delegado al mejor de sus miembros en el
trabajo voluntario como coordinador y líder. Ahora se necesita información, promoción y reclutamiento
regular. El programa es una ocasión
para los que desean enriquecer los
cuidados hospice con la preciosa
ayuda de los voluntarios. Uno de los
resultados de esta iniciativa será la
publicación de un manual que, esperamos sea un texto útil para todos los
voluntarios que se ocupan de los ancianos y de los enfermos obligados a
vivir en casa o en la cama, así como
a los familiares y todos los que ayudan a los ancianos y discapacitados
en sus casas. El librito será disponible en el 2008.
“LUBI POMAGA”
Programa “DESEO AYUDAR”
En el 2007, el tema de la campaña
educativa sostenida por los mass
media ha sido ‘Voluntarios de los
hospice’. La Hospice Foundation ha
recibido una subvención especial
para formar y supervisionar a los coordinadores de los voluntarios. Se
han comprometido más de 100 hospice en el programa, la mayoría de
Los pasos siguientes del programa ‘Deseo ayudar’ se ocuparán de
las actividades de voluntariado en
las escuelas y en las universidades,
con la tentativa de llegar a los jóvenes deseosos de ayudar y de asumir
los retos que comporta el servicio
hospice. Los agentes y los voluntarios de los hospice crearán programas de promoción y educación con
maestros y tutors, en la tentativa de
educar en torno a las cuestiones referentes al término de la vida y reclutar candidatos para el servicio voluntario. Al término de este programa nacional trienal, se enviará un
especial mensaje al grupo de los
adultos y ‘jóvenes jubilados’ llamado ‘grupo 50+’. Los hospice se extenderán a las parroquias, a las asociaciones y a las organizaciones locales para jubilados con informaciones específicas sobre las posibilidades de voluntariado para los adultos.
El programa ‘Deseo ayudar’ es un
modo para informar sobre la fin de
la vida, pero también sobre la atención a los ancianos, a los discapacitados y a los enfermos en nuestras
familias y entre nuestros vecinos.
‘Condenados a la asistencia’ –
Encarcelados en los Hospice.
Nuevos modos de reeducar
a través del servicio voluntario
para los enfermos terminales
en los hospice
Entre las muchas formas de rehabilitación para los presos está la búsqueda de servicios de voluntariado y
de reeducación a través de varias actividades36. Al final de su proceso de
reeducación, a los presos se les permite trabajar en el hospice de Danzig, y algunos de ellos reciben una
formación específica sobre el particular. De este modo entran a formar
parte de un grupo interdisciplinario
y colaboran con éxito en el grupo
asistencial. El Hospice Information
Bulletin de Londres ha comentado
este test comportamental como sigue:
“¿Presos en un hospice? ¿Por qué
no? Un programa innovativo para
reintegrar a los presos en la sociedad
a través del trabajo voluntario, se ha
revelado útil en el hospice de Danzig, en Polonia. En los últimos años,
el proyecto ha contribuido para romper el estereotipo y nuestras opiniones sobre los presos. Ahora tenemos
menos temor de ellos; simplemente
se han vuelto “nuestros chicos” del
equipo hospice. Esta cooperación no
acostumbrada ha llamado abundantemente la atención de los medios de
prensa, de la radio y de la televisión
en Polonia, así como también de la
televisión alemana… Hablando de
esta nueva oportunidad para los hospice y sus cuidados paliativos en la
TV, el manager del Hospice de Dan-
179
DOLENTIUM HOMINUM N. 67-2008
zig ha dicho: ‘Hay un encuentro entre dos dramas: el drama del crimen
y el de la enfermedad incurable y de
la muerte. La muerte es una circunstancia que no deja indiferente a nadie. Creo que lugares como los hospice, donde tocamos experiencias
extremas, contengan más respuestas
radicales sobre cuestiones referentes
a nuestras actitudes’”35.
Los datos iniciales muestran que
quienes trabajan en los hospice reciben mejores resultados de reeducación y tienen la oportunidad de recibir una reducción de la pena. El programa piloto nacional, con diez hospice y el mismo número de estructuras carcelarias semiapertas, darán
una oportunidad a los prisioneros
que ayudarán a los enfermos terminales y a sus familias. El proyecto
será estudiado atentamente por los
equipos de los hospice, de los educadores carcelarios y de los psicólogos. Se necesitará una investigación
posterior en este campo para confirmar los datos iniciales.
Conclusión
Con el número creciente de ancianos, discapacitados y enfermos terminales presentes en nuestras sociedades, nos encontramos también
frente a nuestros retos. El movimiento hospice en Polonia es un
ejemplo real de la posibilidad de colaboración entre Iglesia, sistema sanitario y voluntarios, que representan una gran ayuda para los que se
encuentran en necesidad. La misión
del Buen Samaritano sigue ayudando también hoy a un número cada
vez mayor de enfermos y de ancianos. La Iglesia debería estar presente en las discusiones y en las acciones para afrontar las necesidades de
los enfermos terminales y de los discapacitados. Colaborar con las estructuras sanitarias, sostener a los
voluntarios en varios servicios y
proporcionar asistencia religiosa y
espiritual, es parte de nuestra misión
cristiana y humana. El Santo Padre
Benedicto XVI ha animado a todos
los agentes sanitarios y a los voluntarios, en su mensaje con ocasión de
la XV Jornada del Enfermo, dedicada en particular a los hospice y a los
cuidados paliativos:
“Deseo apoyar los esfuerzos de
quienes trabajan diariamente para
garantizar que los enfermos incurables y en fase terminal, juntamente
con sus familias, reciban una asistencia adecuada y afectuosa. La
Iglesia, siguiendo el ejemplo del
Buen Samaritano, ha mostrado
siempre una solicitud particular por
los enfermos. A través de cada uno
de sus miembros y de sus instituciones, sigue estando al lado de los que
sufren y de los moribundos, tratando
de preservar su dignidad en esos
momentos tan significativos de la
existencia humana. Muchas de esas
personas – profesionales de la asistencia sanitaria, agentes pastorales y
voluntarios – e instituciones en todo
el mundo sirven incansablemente a
los enfermos, en hospitales y en unidades de cuidados paliativos, en las
calles de las ciudades, en proyectos
de asistencia a domicilio y en las parroquias”36.
Con métodos tradicionales y nuevos para reclutar a los voluntarios,
sus buenas energías deberían estar
unidas a las capacidades profesionales de los operadores sanitarios en
los hospice, clínicas y estructuras de
asistencia domiciliaria para asegurar
un mejor cuidado a los ancianos y a
los enfermos en fase terminal. Una
ayuda espiritual para obtener estos
objetivos se puede encontrar siempre en la oración para nuestros pacientes y para los que los asisten y
los cuidan – agentes profesionales y
voluntarios37: “Oh Dios, Señor de la
Vida, concede a los que están afligidos por el sufrimiento una fe segura
en la resurrección de Cristo y concédeles la fuerza de tu Santo Espíritu
tambien a todos los asistentes sanitarios y pastorales que asisten a los enfermos y haz que ellos, siempre y en
todo lugar, tengan un profundo respeto por la dignidad de la vida humana”.
P. PIOTR KRAKOWIAK SAC,
Capellán Nacional de los Hospice,
Polonia
Notas
1
VEATCH R.M., Death, Dying and the Biological Revolution. Our Last Quest for Responsibility (New Haven, 1989), pp. 9-13.
2
Cf. ARIÉS P., The Hour of Our Death
(Knopf, New York, 1981).
3
KRAKOWIAK P., Ks. Eugeniusz Dutkiewicz
SAC. Ojciec Ruchu Hospicyjnego w Polsce
(Rev. Eugeniusz Dutkiewicz SAC. Father of
the Hospice Movement in Polonia) (Gdansk,
2007), pp. 216-217.
4
Cf. SAUNDERS C., SUMMERS D.H., AND TELLER N., Hospice. The living Idea (London,
1989).
5
MOTHER THERESA, In my Own Words (New
York, 1997), pp. 65-72.
6
Cf. DRĄŻKIEWICZ J., W stronę człowieka
umierającego. O ruchu hospicjów w Polsce
(‘Toward the Dying. A History of Hospices in
Polonia’) (Warsaw, 1989).
7
Cf. JUAN PABLO II, Carta a los Ancianos
(Vaticano, 1999); Carta de Juan Pablo II al
Presidente de la Segunda Asamblea Mundial
sobre el Envejecimiento (Vaticano, 3 de abril
de 2002).
8
SYNAK B., ‘Formal Care for Elderly in Polonia’, J. Cross Cult. Gerontol., vol 4, 2/04,
1989, 107-127.
9
Cf. KRAKOWIAK P., Zdążyć z prawdą. O sztuce komunikacji w Hospicjum (‘In Time with
Truth. On the Art of Communication in a Hospice’) (Gdansk, 2006).
10
JUAN PABLO II, Rito de la Unción de los
Enfermos, Homilía, Danzig 12 VI 1987.
11
LUCZAK J., ‘Palliative/Hospice Care in Polonia’, Palliative Medicine, 1993, vol. 7, n. 1,
68-70.
12
Palliative Care in Polonia – the Warsaw
Hospice for Children (Warsaw, 2006), pp. 3740.
13
Cf. KRAKOWIAK P., Zdążyć z prawdą. O
sztuce komunikacji w Hospicjum (‘In Time
with Truth. On the Art of Communication in a
Hospice’) (Gdansk, 2006).
14
CLARK D., ‘Religion, medicine, and community in the early origins of St Christopher’s
Hospice’, Journal of Palliative Medicine, 2001,
4(3): 353-360.
15
DAALEMAN T.P., AND VANDECREEK L.,
‘Placing Religion and Spirituality in End-of-Life Care’, JAMA 2000; 284(19): 2514-7.
16
Cf. DOYLE D AND WOODROFF R., The
IAHPC Manual of Palliative Care, 2nd. edition
(Houston, 2004).
17
PUCHALSKI, C.M., ‘Spirituality and Health:
the Art of Compassionate Medicine’, Hospital
Physician, 2001.03, 30-36.
18
CIC (Vaticano, 1993), ‘Aunque la muerte
se considere inminente, los cuidados ordinarios
debidos a una persona enferma no pueden ser
legítimamente interrumpidos. El uso de analgésico para aliviar los sufrimientos del moribundo, incluso con riesgo de abreviar sus días, puede ser moralmente conforme a la dignidad humana si la muerte no es pretendida, ni como fin
ni como medio, sino solamente prevista y tolerada como inevitable. Los cuidados paliativos
constituyen una forma privilegiada de la caridad desinteresada. Por esta razón deben ser
alentados” (n. 2279).
19
MURRAY D, ‘Reflections on Chaplaincy in
a Hospice:1977-2001’, Scottish Journal of Healthcare Chaplaincy, vol. 5 n. 1, 2002, 41-43.
10
GÓRECKI M., Hospicjum w służbie umierających (‘The Hospice at the Service of
Dying’) (Warsaw, 2000).
21
KALINOWSKI M., Towarzyszenie w cierpieniu: posługa hospicyjna (‘Assisting in Suffering: Hospice Service’) (Lublin, 2002).
22
P. KRAKOWIAK AND E. DUTKIEWICZ (eds.),
Duszpasterstwo Służby Zdrowia w Polsce.
Osiągnięcia i wyzwania (‘Pastoral Care in Health in Polonia. Achievements and Challenges’) (Gdansk, 1999), pp. 7-9.
23
ZAJĄC J. (ed.), Życiem otulana śmierć
(‘Death Wrapped in Life’) (Caritas, Płock,
2004).
24
P. KRAKOWIAK, Strata, Osierocenie i żałoba (‘Loss, Bereavement and Grief) (Gdansk,
2007), pp. 84-86.
25
Cf. KORAL J, Szkolne koła Caritas jako
przykład wolontariatu młodzieży (‘Caritas
School Clubs as an Example of Youth Voluntary Service’) (Caritas Scientific Yearbooks, V,
Warsaw, 2001).
26
Cf. BOCHEŃSKA-SEWERYN M. AND KLUZOWA K., Motywy i formy pracy członków parafialnych zespołów charytatywnych (‘Motives
and Forms of Work of Members of Parish Charitable Groups’) (Caritas Scientific Yearbooks,
V, Warsaw, 2001).
27
Cf. ZAJĄC J. (ed.), Życiem otulana śmierć
180
(‘Death Wrapped in Life’) (Caritas, Płock,
2004).
28
DĄBROWSKA J. AND WYGNAŃSKI K., Wolontariat i Filantropia Polaków w liczbach,
[Voluntary Activity and Philanthropy among
Poles in Numbers’), (Stowarzyszenie
Klon/Jawor, Warsaw,2002).
29
HERBST J., GUMKOWSKA M., Wolontariat,
Filantropia i 1%. Raport z badań w 2006 (‘Voluntary activity, Philanthropy and 1%. Research for 2006’) (Stowarzyszenie Klon/Jawor,
Warsaw, 2007), p. 14-27.
30
GÓRECKI M., Hospicjum w służbie umierających (‘Hospice in the Service of Dying’)
(Warsaw, 2000).
31
JUAN PABLO II, Angelus, domingo 7 de noviembre de 2004.
32
www.hospicja.pl/en – fuente principal de
información sobre los hospices en Polonia (en
inglés).
33
SWITALA M., Podróż za horyzont (‘Journey Beyond the Horizon’) (Gdansk, 2005).
34
KRAKOWIAK P., Zdążyć z prawdą. O sztuce komunikacji w Hospicjum (‘In Time with
Truth. On the Art of Communication in a Hospice’) (Gdansk, 2006).
35
Cf. POL J.D., Możliwości wolontariatu w
aresztach i zakładach karnych (‘Possibilities of
Voluntary Work in Prisons’) (Roczniki Naukowe Caritas V, 2001).
36
SWITALA M. AND KRAKOWIAK P., ‘Sentenced to Care’, Hospice Information Bulletin,
London, November 2007, p. 7.
37
BENEDICTO XVI, Mensaje para la XV Jornada Mundial del Enfermo, Vaticano, 8 de diciembre de 2006.
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181
DOLENTIUM HOMINUM N. 67-2008
JAMES WINGLE
4.6 Apoyo espiritual para los ancianos enfermos.
Sacramentos y oraciones
Introducción
El tema de mi intervención de esta mañana es “Apoyo espiritual para los ancianos enfermos. Sacramentos y oraciones”. En el curso de
esta Conferencia hemos analizado
los diferentes aspectos del trabajo,
noble y necesario, del cuidado reservado a nuestros hermanos y hermanas ancianos que deben soportar
el peso de la enfermedad. En esta
descripción exhaustiva, hemos examinado la situación actual de los
ancianos enfermos en una amplia
perspectiva, lo cual expresa la complejidad del tema.
La compleja naturaleza
de la persona humana
La naturaleza poliédrica de la
persona humana, como espíritu encarnado, originado en Dios y destinado a la eternidad, y el espesor de
la matriz socio-cultural que forma
nuestro ambiente, hacen que la realización de esta obra sea necesaria
si tratamos este argumento demanera más profunda. En el contexto
intelectual y cultural actual, marcado por cierto pragmatismo empírico, a menudo nos acontentamos
con acercamientos fragmentarios
que no tratan apropiadamente la
profundidad del sujeto humano.
Dado que nuestro conocimiento se
va extendiendo cada vez con mayor
rapidez, tendemos a cambiar nuestra atención de una particularidad a
otra y corremos el riesgo de perder
de vista el sujeto en su totalidad, es
decir a la persona humana, a la que
pertenece este conocimiento y al
cual está orientado. No obstante el
inmenso beneficio que hemos logrado con la ampliación de los conocimientos en los campos especializados, el riesgo de perseguir
una especialización cada vez más
intensa, sobre todo con respecto a
la persona humana, es que lleguemos a una visión atomizada. El
Pontificio Consejo para los Agentes Sanitarios, que ha respondido a
la invitación y a la guía del Santo
Padre organizando esta Conferencia, desarrolla un servicio muy precioso para la Iglesia y para el mundo. Al reunir en estos campos ricos
y diversificados del conocimiento
sobre los ancianos enfermos y al
estimular un diálogo entre los que
trabajan más específicamente en el
campo de la asistencia a los ancianos, sirviéndose del profundo tesoro de la sabiduría de la Iglesia sacado de la Sagrada Escritura, de los
Padres, de la vida de los santos, del
tema teológico y de la experiencia
vivida de la vida pastoral, surge una
nueva profundidad en la comprensión del tema. Con este renovado
modo de entender, nuestra práctica
pastoral asume nuevo vigor y nuevo celo.
Sacramentos
Acercándonos al final de esta
Conferencia, creo que globalmente
es oportuno dirigir ahora nuesta
atención a la expresión suprema de
la pastoral eclesial reservada a los
ancianos enfermos, es decir, sus sacramentos y su vida de oración. Así
como existen tres sacramentos que
se refieren más estrechamente al
inicio de la gran peregrinación de la
vida cristiana, esto es, los sacramentos de la iniciación cristiana como los llamamos corrientemente
– Bautismo, Confirmación y Eucaristía – hay tres sacramentos que
acompañan la peregrinación de la
vida en esta tierra hasta su cumplimiento. Son los sacramentos de la
Reconciliación, de la Unción de los
Enfermos o de la Extrema Unción y
de la Eucaristía o Viático, como se
llama cuando es administrado a una
persona moribunda. Estos sacramentos, como todos los demás, forman parte de la peregrinación de la
Iglesia mientras camina a través del
tiempo hacia su cumplimiento en la
comparticipación total de la gloria
de Cristo, crucificado y resucitado1.
Sin embargo, antes de considerar
dichos sacramentos, es útil ver si
están colocados en el contexto de la
realidad humana de los ancianos
enfermos.
Una consecuencia de la condición humana es que todos somos
personas con necesidades. La necesidad se evidencia sobre todo en los
dos extremos de la vida humana. El
recién nacido no puede sobrevivir
sin una atención y un cuidado ininterrumpidos para satisfacer todas
sus necesidades. En la segunda fase
de la vida, cuando entramos en la
plena posesión de nuestros talentos
y de nuestras capacidades, para la
mayoría de las personas nos volvemos autosuficientes, con una obvia
necesidad de reciprocidad social.
Los que entramos en la tercera fase
de la vida, en edad adelantada, retornamos a una existencia más dependiente de los demás, en los cuales debemos confiarnos para muchas de nuestras necesidades esenciales. El movimiento entre estas
dos fases de nuestra existencia humana tiene una intensa resonancia
en nuestro sentido de identidad, de
valor y autoestima.
Amenazas a la dignidad y al
valor de los ancianos enfermos
Las tendencias dominantes de
nuestra cultura postmoderna tienden a atribuir valor sólo a los elementos o a las fuerzas que son considerados productivos. En esta óptica, no se concede mucho valor a los
ancianos enfermos. Por el contrario,
182
en una perspectiva cruel, a menudo
se les considera como un peso para
la sociedad, a la que quitaría recursos preciosos. Existe la tendencia a
segregar a los ancianos en las casas,
que generalmente se convierten en
lugares de aislamiento y de soledad
y, de este modo, se les corta del flujo natural intergeneracional de la vida familiar. Mientras el internamiento obligado constituyó en los
siglos XVIII y XIX una tentativa de
solución al crimen y a la pobreza,
actualmente ha aparecido una nueva forma de internamiento por el
cual los ancianos son cortados fuera
de la corriente principal de la vida,
encerrados en instituciones de uno
u otro tipo. Dado que esta faja de
población está en continuo aumento, y esta tendencia muy probablemente será constante, emergen serias cuestiones sobre el justo orden
de la sociedad y sobre la idoneidad
de nuesta organización pastoral. El
recordado Papa Juan Pablo II llamó
nuestra atención sobre esta cuestión
afirmando en una carta a la Segunda Asamblea General sobre el Envejecimiento (Madrid, 8-12 Abril
2002):
“Se está produciendo por doquier
un cambio profundo de la estructura de la población, que lleva a replantearse los proyectos de la sociedad y a discutir de nuevo no sólo su
estructura económica, sino también
la visión del ciclo vital y las relaciones entre las generaciones. Se puede decir que una sociedad se presenta como justa según como responde a las necesidades asistenciales de todos sus miembros y que su
grado de civilización se mide por la
protección prestada a los miembros
más débiles del entramado social.
¿Cómo garantizar la duración de
una sociedad que está envejeciendo, consolidando la seguridad social de las personas ancianas y su
calidad de vida?
Para responder a esta cuestión es
necesario no dejarse guiar principalmente por criterios económicos,
sino inspirarse más bien en sólidos
principios morales.
Hace falta, en primer lugar, que
se considere al anciano en su dignidad de persona, dignidad que no
merma con el pasar de los años y el
deterioro de la salud física y psíquica. Es evidente que esta consideración positiva sólo puede encontrar
terreno fecundo en una cultura ca-
LA PASTORAL EN EL CUIDADO DE LOS ENFERMOS ANCIANOS
paz de superar los estereotipos sociales, que hacen consistir el valor
de la persona en la juventud, la eficiencia, la vitalidad física y la plena
salud. La experiencia dice que,
cuando falta esta visión positiva, es
fácil que se margine al anciano y se
le relegue a una soledad comparable a una verdadera muerte social.
Y la estima que el anciano tiene de
sí mismo, ¿no depende acaso en
buena parte de la atención que recibe en la familia y en la sociedad?”.
Cuando se perseguían conscientemente otros medios para facilitar
la red vital familiar y social de sus
residentes, casas y hospicios para
ancianos enfermos pueden servir, y
en efecto sirven, para un fin muy
positivo, como en el caso en que
amor de Cristo hecho concreto y
eficaz en sus ritos sacramentales.
Todos los demás excelentes servicios pastorales que se realizan por
medio de hombres y mujeres que
están cercanos al anciano enfermo
– visitas, oraciones, consejos – llegan a su cumbre en el encuentro con
la presencia viva del Señor mediada
por los Sacramentos. Lo que revela
el signo sacramental es una demostración que genera y refuerza la comunión de esta persona con el cuerpo vivo de Cristo, y con Cristo mismo como su cabeza. Esto manifiesta de modo elocuente la particular
solicitud de la Iglesia de Cristo hacia sus miembros enfermos y sufrientes, en los cuales reconoce el
inalienable valor y la dignidad de
ofrecen programas y servicios de
naturaleza paliativa a los ancianos
que se están aproximando a la
muerte. Ante las condiciones socioeconómicas en las que muchas familias viven hoy, sería virtualmente
imposible para gran número de
ellas proporcionar un puesto digno
a los miembros más ancianos para
que permanezcan en la casa familiar, incluso cuando su salud física
fuese relativamente buena. Esto se
vuelve más problemático cuando
los miembros ancianos necesitan
cuidados especializados y mayor
sostén. Si ambos cónyuges trabajan
fuera de casa, un anciano que viviese en la misma casa sería dejado sólo por largos períodos de tiempo.
En las situaciones de necesidad
en la vida de los ancianos enfermos
es que la Iglesia ofrece el abrazo del
los que gozan ante los ojos de Dios.
Aunque sus facultades pueden resultar imperfectas, y su capacidad
de relacionarse podría estar comprometida debido a la enfermedad y
al dolor, ellos mantienen en lo íntimo de su ser el esplendor de su
identidad ontológica como criaturas
de Dios creadas por el amor, y en
las cuales El ha impreso su imagen
divina. Él recuerdo del sufrimiento
y de la muerte de Jesús nos da la
certidumbre, fruto de la fe, que a los
miembros sufrientes del cuerpo de
Cristo en su fragilidad y enfermedad se ofrece el mismo amor con el
cual el Padre contempló a su Hijo
en su agonía. En la introducción al
rito sacramental de la Unción leemos: “El hombre gravemente enfermo tiene pues necesidad, en el estado de ansia y de pena en que se en-
183
DOLENTIUM HOMINUM N. 67-2008
cuentra, de una gracia especial de
Dios para no abatirse, con el peligro
de que la tentación haga vacilar su
fe. Precisamente por esto, Cristo ha
querido dar a sus fieles enfermos la
fuerza y el sostén validísimo del sacramento de la Unción”2.
La búsqueda de la felicidad
Todas las personas, especialmente los ancianos enfermos, desean la
felicidad y la plenitud de vida. Como subraya el Papa Benedicto XVI:
“El hombre ha sido creado para la
felicidad eterna y verdadera, que
sólo el amor de Dios puede dar. Pero nuestra libertad herida se perdería si no fuera posible, ya desde
ahora, experimentar algo del cumplimiento futuro”3. Este es el deseo
más profundo que hay en el corazón
de cada ser humano y de un modo u
otro, es lo que plasma y guía la vida
de cada uno de nosotros.
Por consiguiente, debemos dirigir nuestra atención respetuosa al
corazón del hombre y a sus deseos
profundos. ¿Cómo encontraremos
la plenitud de vida que buscan
nuestros corazones? Es la pregunta
perenne que está detrás de cada noble esfuerzo de la empresa humana:
en el arte, en la literatura, en la música, en la arquitectura, así como en
el campo económico, en la vida social, política o en cualquier otra empresa humana digna de consideración. Ciertamente no podremos
considerarnos satisfechos si todo lo
que tenemos que ofrecer como respuesta a los interrogantes últimos
que brotan del sufrimiento de los
ancianos gravemente enfermos son
sólo vagas palabras de consolación,
una opinión o una interpretación
subjetiva. En un maravilloso pasaje
del desaparecido P. Luigi Giussani
leemos: “La cristiandad, concebida
nuevamente en su originalidad estructural, afirma en primer lugar
que el recorrido hacia la verdad es
algo objetivo… El camino del hombre hacia la verdad y hacia su destino no está a la merced de sus pensamientos, o de los pensamientos de
otros, o de la sociedad en la que vive. El camino es objetivo – no se
trata de imaginarlo o de inventarlo,
sino de seguirlo… Una realidad viva que nos invita a seguirla: ésta es
la cracterística propia del acontecimiento cristiano. Esta es la vida de
la Iglesia. Y lo que constituye esta
vida sin duda es la lectura del Evangelio, la Palabra de Dios; pero es el
Evangelio interpretado por la conciencia viva de un cuerpo vivo,
guiado a su vez por otra realidad viva, el Magisterio, y este cuerpo tiene su proprio ritmo en el pasar del
tiempo, es decir la Liturgia”4. Cada
uno de los siete sacramentos de la
Iglesia forma parte integrante de su
Liturgia sagrada. Por su naturaleza,
ellos son actos públicos de culto hechos a Dios que, a su vez, llevan los
frutos de su gracia salvífica en la
necesidad concreta de las vidas de
los que los celebran.
CATEQUESIS
En primer lugar, en las consideraciones referentes a los ancianos enfermos en la situación actual, tenemos la impelente necesidad de una
catequesis más eficaz. Incluso si
muchas prácticas y programas admirables para el ministerio sacramental dirigido a estas personas son
importantes en la vida de gran número de iglesias particulares, hay
aún muchas que tienen sólo una vaga noción del Tesoro sacramental
de la Iglesia, o que lo ignoran totalmente. Cada miembro de la Iglesia,
y especialmente los enfermos, deberían tener una conciencia viva de
la potencia y de la gracia disponible
para ellos en los sacramentos. Con
este objetivo, se necesita una catequesis eficaz en la preparación y en
la participación a los sacramentos
de la Reconciliación, de la Unción y
del Viático. Los ancianos que están
enfermos deben ser animados para
pedir el Sacramento de la Unción
cuando inicia su enfermedad, y no
lo rechacen. Es de absoluta importancia que aquellos que se ocupan
de los ancianos sean formados de
modo adecuado sobre la naturaleza
esencial del Sacramento de la Unción, comprendan el objetivo y
aprecien su significado en la vida de
los que asisten
Amenazas y retos
Dado que las organizaciones públicas ocupan un papel cada vez
más importante en el campo de los
cuidados asistenciales en ambientes
institucionales, se introducen nuevos estándar para el tipo de cuidado
que tradicionalmente llamamos
“pastoral” y que es comunmente
designado de modo vago y amorfo
como “cuidado espiritual”. Un cuidado pastoral auténtico está en estrecha relación con el acompañamiento y la guía; de hecho, por más
buena que sea, la atención es mucho
más que la dispensación de un sostén emotivo y vagamente espiritual.
Precisamente, la misión del servicio
pastoral a favor de los ancianos enfermos es una misión encarnada.
Naturalmente, esto incluye la implicación en toda la humanidad de los
que son servidos, pero resulta decididamente inadecuado si no hace
una referencia primaria al Dios que
se ha encarnado en la carne humana
del proprio Hijo. Los sacramentos
son los signos y los instrumentos reales que permiten que Cristo encarnado se haga presente en quien los
recibe con un acto de fe. Por tanto,
los sacramentos deben ser considerados siempre como esenciales en
un auténtico proyecto de pastoral
católica. Además, muchas estructuras dirigidas por el gobierno tienden
cada vez más a confiar el papel de
capellán a laicos formados profesionalmente en programas de educación clínico-pastoral. A veces, estos programas de formación no
mencionan el lugar que corresponde a los sacramentos en la pastoral
ordinaria. En efecto, puede acontecer que un sacerdote que se dirige a
estas estructuras para ocuparse de
los ancianos enfermos sea considerado un ‘extra’ cada vez menos necesario y un intruso. Es realmente
auspiciable y necesario que haya un
verdadero espíritu de colaboración
respetuosa entre quienes se ocupan
de los enfermos ancianos, y especialmente entre las personas que están directamente comprometidas en
las dimensiones pastorales de este
cuidado. Dado que en muchos lugares hay siempre menos sacerdotes
disponibles para servir a los fieles,
es necesario que exista una relación
armoniosa entre laicos y sacerdotes
que trabajan con los ancianos enfermos. Viene a mi mente una fuerte
experiencia personal: en los primeros años de mi ordenación trabajé
en una parroquia. En las inmediatas
cercanías de la iglesia parroquial
había un hospital católico. Aunque
existía un departamento pastoral en
el hospital, no había ningún sacerdote disponible además del staff de
184
la parroquia. Una de las hermanas
que formaba parte del personal de
enfermería del hospital, una hija espiritual de Santa Margarita de Youville, fundadora de las Grey Nuns,
en su tiempo libre acostumbrava visitar a los pacientes gravemente enfermos. Con amabilidad, pero también con discreta perseverancia, los
preparaba para que recibieran los
sacramentos de la Penitencia, de la
Unción, y la Santa Comunión.
Cuando hacía mis visitas cotidianas, a veces, rápidas, en las seciones del hospital, durante mis demás
compromisos en la parroquia, la
hermana me llevaba serenamente a
una o a otra habitación donde simplemente me indicaba “están preparados”. Sor Cecile era amada profundamente por los enfermos y por
sus familiares que venían al hospital; no olvidaré su apoyo discreto y
amable a mi ministerio sacerdotal.
Igualar la función del capellán a
un papel profesional, en las estructuras que se ocupan de ancianos enfermos, a veces puede introducir
una nota de tensión, no necesaria y
dañina entre el “capellán” institucional y el “pastor” del paciente o
internado. Mientras el capellán tiene la responsabilidad inmediata de
proveer a una pastoral adecuada para el internado, es necesario recordar que este mismo paciente proviene de una comunidad parroquial y,
por lo menos idealmente, permanece vinculado a ella. Los capellanes
deben estar en contacto con los párrocos y éstos no pueden delegar
simplemente su responsabilidad
pastoral al capellán institucional. Es
un gran alivio para los enfermos ancianos ser visitados por su proprio
párroco, recibir los Sacramentos de
sus manos cuando es posible, y saber que la enfermedad no los ha
cortado fuera de la comunidad.
El acceso a una pastoral adecuada y en especial a los sacramentos,
está amenazado por muchas situaciones que nacen debido a la ley sobre la “privacy”. A menudo los pacientes que son admitidos en los
hospitales o en las estructuras de
enfermería no se les pide indicar su
propia fe religiosa y el staff del hospital tiene la prohibición de revelar
cualquier información personal sobre estos pacientes o internados. Al
mismo tiempo, los sacerdotes y los
voluntarios pastorales no pueden
visitar a los pacientes que no lo ha-
LA PASTORAL EN EL CUIDADO DE LOS ENFERMOS ANCIANOS
yan pedido explícitamente. De modo que sucede que muchos pacientes que son admitidos en condiciones tales que no es posible preguntarles, están privados de la visita
pastoral y de los sacramentos. Para
superar esta dificultad, se necesitan
esfuerzos vigorosos para educar la
comunidad católica a la necesidad
de identificarse claramente y de
manera especial como católicos. En
algunos lugares hay a disposición
tarjetas o brazaletes de identificación para los católicos, que llevan
escrito lo siguiente: “Soy católico.
En caso de accidente o grave enfermedad, por favor llamar a un sacerdote”.
Si nuestro recurrir a los sacramentos en el cuidado de los ancianos enfermos debe ser adecuado y
significativo, debemos comprender claramente su naturaleza y dinamismo. En el Sacramento de la
Unción de los Enfermos, es Cristo
Señor que actúa a través de la persona del ministro sagrado, llegando a tocar la vida del enfermo. En
el Evangelio de Marcos se menciona la unción cuando Jesús envía a
los doce: “Arrojaban numerosos
demonios, ungían con aceite a muchos enfermos y los curaban” (Mc
6,13). Santiago, hermano del Señor, encarga explícitamente “a los
presbíteros de la Iglesia” que unjan
a los que están enfermos y especifica el efecto de esta poderosa súplica: “¿Está enfermo algunos de vosotros? Llame a los presbíteros de
las Iglesias, que oren sobre él y le
unjan con óleo en el nombre del
Señor. Y la oración de la fe salvará
al enfermo, y el Señor hará que se
levante, y si hubiera cometido pecados, le serán perdonados” (St 5,
14-15). Aquí encontramos el fundamento escritural del credo y de la
enseñanza de la Iglesia sobre la
Unción de los Enfermos.
El poder del Espíritu Santo es
significativo y se vuelve operativo
en la unción con el óleo bendecido
para ser usado en este sacramento.
Al promulgar el rito de la unción de
los Enfermos que actualmente se
emplea en la Iglesia latina, el Papa
Pablo VI habla claramente de que
esta práctica de la Iglesia se encuentra radicada en la Escritura y en la
Tradición: “Testimonios referentes
a la Unción de los enfermos se encuentran desde los tiempos antiguos, en la Tradición de la Iglesia,
marcadamente en aquella litúrgica,
tanto en Oriente como en Occidente. Hay que recordar al respecto, como título especial, la Carta escrita
por el Pontífice Inocencio I, Nuestro Predecesor, a Decencio, Obispo
de Gubio, y el texto de la venerada
oración empleada para bendecir el
Óleo de los enfermos: «Infunde,
Señor, tu Espíritu Santo Paráclito»,
que fue insertada en la Oración Eucarística y hasta ahora es conservada en el Pontifical Romano”5.
Debemos evitar cualquier cosa
que sugiera un sentido casi mágico
del poder del Sacramento de la Unción. La gracia conferida por el Espíritu Santo en el sacramento es realmente potente y eficaz, pero presupone la fe. Aquel que está enfermo es salvado por su fe y por la fe
de la Iglesia. Esta fe nos recuerda la
muerte y resurrección del Señor de
la que trae su poder mientras espera
la plenitud de la llegada del “reino
de Dios’ del cual es la promesa. Hay
que notar que aún si una persona no
está consciente para recibir y lograr
beneficio del Sacramento de la Unción, debe haber por lo menos un
deseo implícito de recibir esta gracia. Cuando sea posible, la mente y
el corazón de aquel que debe recibir
el Sacramento de la Unción deberían ser ayudados para prepararse a
recibirlos reflexionando y orando, y
con una precedente recepción del
Sacramento de la reconciliación
cuando sea necesario. Esta confesión sacramental se puede celebrar
durante el rito de la introducción,
teniendo presente la necesidad de la
privacidad durante esta parte de la
celebración.
Nombres y significados
No hay un resumen mejor de la
realidad y de los efectos del Sacramento de la Unción de aquel que
encontramos en los decretos del
Concilio de Trento: “De hecho, este
efecto es la gracia del Espíritu Santo, cuya unción lava los pecados, si
tuviesen que ser aún expiados, y las
consecuencias del pecado; levanta
y refuerza el alma del enfermo, animando en él una gran confianza en
la divina misericordia. El enfermo,
aliviado por ella, soporta más fácilmente las molestias del mal y de los
dolores; y resiste más fácilmente a
las tentaciones del demonio que in-
185
DOLENTIUM HOMINUM N. 67-2008
sidia su talón (Gn 3, 15), y alguna
vez, si favorece a la salvación del
alma, recupera la salud del cuerpo”6. De aquí captamos el papel
central que tiene el Espíritu Santo
en este sacramento para perdonar
los pecados, dar valor y fuerza al
enfermo, ayudar a resistir a la tentación y a veces a efectuar la curación
corporal. También podemos atribuir
al Concilio de Trento la práctica de
referirse a este sacramento como al
sacramento del moribundo, ya que
asume un significado particular
cuando una persona está al final de
su vida. La claridad doctrinal del
decreto del Concilio de Trento especifica que el ministro del sacramento es el sacerdote7. La enseñanza sucesiva y práctica de la Iglesia
lo ha confirmado y reafirmado en el
Código de Derecho Canónico contemporáneo8.
veen a su asistencia y cuidado. Es
necesaria una gran convicción para
apreciar la dimensión plenamente
eclesial de dicho sacramento. No es
un acto simplemente privado sino
se refiere a toda la Iglesia. Lo pone
en claro el Decreto del Concilio Vaticano II al referirse a la carta del
Apóstol Santiago: “Con la sagrada
unción de los enfermos y la oración
de los sacerdotes, toda la Iglesia encomienda los enfermos al Señor paciente y glorificado, para que los
alivie de sus penas y los salve (cfr.
St 5,14-16), e incluso les exhorta a
que se asocien voluntariamente a la
pasión y muerte de Cristo (cfr. Rm
8,17; Col 1,24”10.
El Sacramento de la Unción de
los Enfermos se está convirtiendo
cada vez más en una realidad más
visible en la vida normal de la Iglesia. Gracias a la apreciación más
profunda de su gracia sanante, y al
fuerte testimonio de celebraciones
comunes del sacramento bien propagandadas con ocasión de la Jornada Mundial del Enfermo, existe
un mayor deseo de acceder a este
sacramento. Naturalmente, existe
también la necesidad de ejercer una
vigilancia pastoral a fin de que no
se ofenda al sacramento no con una
actitud tribal o frívola. Generalmente, con los ancianos enfermos
esto no constituye una fuente de
particular preocupación.
Continuar la misión sanante
de Jesús
En la práctica actual de la Iglesia
y debido a razones justas, generalmente no nos referimos al sacramento como a la “Unción de los
Enfermos”. Como lo puso en claro
el Concilio Ecuménico Vaticano II,
este sacramento que antes era llamado ‘Extrema Unción’, no es sólo
para los que están en el momento de
la muerte. Un acceso más generoso
a él es indicado para cualquiera que
esté por entrar en peligro de muerte
debido a la enfermedad o a la edad9.
Es muy importante que esta precisión sea claramente conocida por
los mismos enfermos ancianos y
por los miembros de sus familias
así como también por los que pro-
Muchas de nuestras instituciones
sanitarias católicas incorporan esta
descripción en sus declaraciones de
misión u otras proclamaciones de la
intención y de la identidad de su trabajo. De hecho, un entendimiento
más pleno de la Iglesia la ve como
sacramento universal de salvación
para todos los tiempos y todos los
hombres. Pero la tarea de la Iglesia
no es algo que ella misma se ha impuesto. Ella recibe su misión del
Señor, de quien es su cuerpo. Con
Cristo como cabeza viva del cuerpo, y con nosotros como sus miembros, nosotros debemos realizar esta misión salvífica en el mundo de
hoy. En todo el Evangelio encontramos los signos de la solicitud amorosa de Jesús hacia los enfermos,
hacia los pobres y los que sufren.
Envió a sus apóstoles para que cu-
raran a los enfermos tal como nos
dice el Evangelio de Marcos: “Y
llamó a los Doce y comenzó a enviarlos de dos en dos, dándoles poder sobre los espíritus inmundos…
Y, yéndose de allí, predicaron que
se convirtieran; expulsaban a muchos demonios, y ungían con aceite
a muchos enfermos y los curaban”
(Mc 6, 7-13). Del texto de la carta
del Apóstol Santiago vemos que la
primera Iglesia comprendió su misión de incluir esta continuidad de
la presencia y de la misión sanante
de Jesús: “¿Está enfermo alguno
entre vosotros? Llame a los presbíteros de la Iglesia, que oren sobre él
y le unjan con óleo en el nombre del
Señor. Y la oración de la fe salvará
al enfermo, y el Señor hará que se
levante, y si hubiera cometido pecados, le serán perdonados” (St 5, 1415). La doble acción de sanar y perdonar los pecados no es una yuxtaposición casual sino una indicación
tocante que en el ministerio de la
Iglesia están efectivamente presentes la vida y el poder del Cristo Resucitado.
Los esfuerzos actuales para catequizar a los ancianos enfermos y a
los que los circundan deben seguir
siendo el fundamento de la obra a
fin de que este encuentro lleno de
gracia con el Señor en el sacramento de la Unción no sea postergado
hasta el momento de la muerte. Una
vez más, la nomenclatura es instructiva y reveladora. Como afirma
el Catecismo de la Iglesia Católica:
“En el transurso de los siglos, la
Unción de los enfermos fue conferida, cada vez más exclusivamente, a
los que estaban a punto de morir. A
causa de esto, había recibido el
nombre de ‘Extremaunción’”11. Como es obvio, si el Sacramento de
los enfermos es visto ante todo como Extrema Unción, es decir, fin,
esto impedirá que muchos accedan
a él.
Unción de los enfermos
como celebración
de toda la Iglesia
Este sacramento, como todos los
sacramentos de la Iglesia, es un acto público de toda la Iglesia, es parte de su sagrada liturgia. “Idealmente, la unción tiene lugar en la familia, quizás con la participación de
los enfermeros (¿y de los médi-
186
cos?)... Si se realizara en presencia
de toda la comunidad parroquial,
sería mucho más eficaz tanto para
el enfermo como para los fieles. Sería oportuno que se realizase una
celebración común de la unción de
este género una o dos veces al año,
pero debe ser preparada con anticipación... Celebraciones comunes
permiten que los enfermos experimenten la cercanía con la cual su
comunidad los acompaña con las
oraciones y el apoyo”12. Este acento
renovado sobre la dimensión eclesial del sacramento que implica a
toda la Iglesia es totalmente coherente con los principios que guían la
vida litúrgica de la Iglesia establecidos por el Concilio Ecuménico Vaticano II. La Lirturgia de la Iglesia
no es nunca privada, sino manifiesta la naturaleza de la Iglesia como
comunidad de salvación y tiene
efecto sobre su vida.
Al contemplar la dimensión común de la celebración de los sacramentos con los ancianos enfermos,
descubrimos también que no son
únicamente receptores pasivos de
la gracia. Ellos proporcionan un
importante aporte al bien de toda
la Iglesia. Dicha convicción, si es
comunicada adecuadamente, podría hacer maravillas para cancelar
la errada noción de que los ancianos no tienen nada que aportar. El
rito del Sacramento de la Unción
exhorta a los que lo reciben a
“unirse espontáneamente a la pasión y a la muerte de Cristo (cfr.
Rm 8,17; Col 1,24), para contribuir
así al bien del pueblo de Dios”13. El
Catecismo de la Iglesia Católica
nos recuerda nuevamente que en la
celebración de la Unción de los enfermos, estos deberían contar
“con la ayuda de su pastor y de toda la comunidad eclesial a la cual
se invita a acompañar especialmente a los enfermos con sus oraciones y sus atenciones fraternas”14. El artículo sucesivo del Catecismo recomienda que esta celebración común se haga idealmente
durante la Eucaristía15.
Fuerza en el sufrimiento
como gracia del Sacramento
de la Unción
No obstante nuestros grandes esfuerzos para ocuparnos de los ancianos enfermos, el sufrimiento si-
LA PASTORAL EN EL CUIDADO DE LOS ENFERMOS ANCIANOS
gue formando parte de la vida. ¿Esto quiere decir quizás que existe
cierto tipo de insuficiencia en la
gracia del sacramento de la Unción
o de la Eucaristía? Este pensamiento amenaza con tomar pie en la prácica de algunos grupos de oración
de estilo carismático menos maduros, y puede proporcionar un daño
profundo, además que representar
un verdadero obstáculo a una sabia
práctica pastoral. La fuerza y la curación que se reciben en este sacramento hacen más profunda la presencia y el dinamismo del Espíritu
Santo en la dimensión interior de la
vida del que recibe. Como escribió
el entonces Cardenal Ratzinger:
“Una visión del mundo incapaz de
dar significado y valor al sufrimiento no sirve de nada. Ella no es
de ayuda en el momento de la crisis
más grave de la existencia. Nos fallan los que no tienen nada que decir sobre el sufrimiento, salvo que
debemos combatirlo. Naturalmente, es necesario hacer todo lo posible para disminuir el sufrimiento
del inocente y limitar el dolor. Pero
no existe vida humana sin sufrimiento, y el que es incapaz de
aceptarlo rechaza aquellas purificaciones que, por sí solas nos permiten alcanzar la madurez. En comunión con Cristo, el dolor logra
significado, no exclusivamente para mí, como un proceso de ablatio
en el que Dios me purifica de la
impureza que esconde su imagen,
sino va más allá de mí, de modo
que podamos decir con San Pablo:
‘Por esto me alegro de los sufrimientos que soporto por vosotros y
completo en mi carne lo que falta a
los padecimientos de Cristo, a favor de su cuerpo que es la Iglesia”
(Col 1: 24)16.
¿Qué significa el sufrimiento?
Lo que aflige a los ancianos enfermos hoy, mucho más que su dificultad y el dolor físico, es el dañino condicionamiento que su sufrimiento no tenga significado o valor. Esta tesis cruel y deshumana va
mucho más allá de la simple consideración de los ancianos enfermos.
Realmente hay cierta ambigüedad
en la experiencia del sufrimiento,
especialmente cuando éste es intenso. No se crece en el sufrimiento si
se soporta sólo por sí mismo. En el
sufrimiento hay una calidad misteriosa trascendente que aparece en
primer plano cuando entendemos
nuestros sufrimientos con respecto
a los del Hijo de Dios. “El efecto
sanante del sacramento es deseado
para calmar a los enfermos y colocarlos en la capacidad de integrar
su enfermedad y sus consecuencias
en su vidas de modo cristiano”17.
Una vez más debemos estar atentos para evitar toda noción mágica
del auténtico poder sanante del Sacramento de la Unción, o de todo
sacramento que se refiera al mismo. El Concilio Vaticano II nos recuerda en la Constitución sobre la
Sagrada Liturgia que: “Los sacramentos están ordenados a la santificación de los hombres, a la edificación del Cuerpo de Cristo y, en definitiva, a dar culto a Dios; pero en
cuanto signos, también tienen un
fin pedagógico”18. A través de la celebración del Sacramento de la Unción de los Enfermos profundizamos nuestro entendimiento del sufrimiento descubriendo el puesto
profundo que tiene en la relación
con Dios.
Los sacramentos de la Penitencia, de la Unción de los Enfermos y
el Viático traen una gracia fuerte al
oscuro misterio del sufrimiento. En
la introducción al rito del Sacramento leemos: “El problema del
dolor y del sufrimiento siempre ha
sido uno de los más angustiosos para la conciencia humana. También
los cristianos reconocen su alcance
y advierten su complejidad, pero
iluminados y sostenidos por la fe,
tienen modo de penetrar más profundamente en el misterio del dolor
y soportarlo con fortaleza más viril.
De hecho, a través de las palabras
de Cristo saben cual es el significado y cual es el valor del sufrimiento por la propia salvación y aquella
del mundo, y como en la enfermedad Cristo mismo esté junto a ellos
y los ame, El que en su vida mortal
muchas veces visitó a los enfermos
y los curó”19.
Sufrimiento y comprensión
En su sentido verdadero, el misterio del sufrimiento revela el hombre a sí mismo. La liturgia de la
Unción de los Enfermos, como toda la liturgia, va mucho más allá de
lo que podemos ver y experimentar
187
DOLENTIUM HOMINUM N. 67-2008
con las limitaciones de nuestro ser
corporal. Una vez más nos instruyen las palabras del entonces Cardenal Ratzinger: “La liturgia no se
refiere solamente a lo que puede ser
comprendido inmediatamente en
un nivel superficial, como los títulos de los diarios. Ella se dirige al
ser humano en toda su profundidad,
que va mucho más allá de nuestra
conciencia cotidiana; hay cosas que
comprendemos sólo con el corazón; la mente puede crecer poco a
poco en la comprensión según como permitimos que nuestro corazón la ilumine”20. Y esta transformación personal que la gracia del
sacramento suscita en lo profundo
de la persona que la recibe. Este
cambio personal interior nos da una
perspectiva totalmente nueva. Leemos en el Catecismo: “Cristo invita
a sus discípulos a seguirle tomando
a su vez su cruz. Siguiéndole adquieren una nueva visión sobre la
enfermedad y sobre los enfermos.
Jesús los asocia a su vida pobre y
humilde”21.
Conclusión
El sostén espiritual ofrecido a
los miembros ancianos y enfermos
de la Iglesia en los sacramentos y
en las oraciones transforma la experiencia del sufrimiento y de la
enfermedad revelando algo de su
misterio. Cuando oramos por la
curación, sabemos que Dios es la
fuente de cada curación, del cuerpo, de la mente y del alma, y El sabe de que cosa tenemos necesidad
aún antes de que le pidamos. La
mano de Cristo que se alarga para
perdonar, sanar y nutrir en el sacramento de la Penitencia, de la Unción y en la Santa Comunión, es la
mano del Cristo resucitado y glorificado, que lleva aún el signo de
los clavos que la atravesaron. Nosotros no estamos inmunes al peso
misterioso del sufrimiento por los
sacramentos o por la oración. Valerosamente llevamos sobre nuestros
hombros ese peso en compañía del
Señor, somos atraídos aún más al
corazón de Cristo donde descubrimos el gozo inenarrable de la comunión eterna de amor intercambiada recíprocamente entre el Padre, el Hijo y el Espíritu. Esta es la
certeza de fe que transforma y da
la vida como lo manifiestan las palabras de San Pablo: “Pues estoy
seguro de que ni la muerte ni la vida ni los ángeles ni los principados
ni lo presente ni lo futuro ni las potestades ni la altura ni la profundidad ni otra criatura alguna podrá
separarnos del amor de Dios manifestado en Cristo Jesús nuestro Señor” (Rm 8, 38 s.).
S.E. Mons. JAMES WINGLE
Obispo dei Saint Catharines,
Canadá
Miembro del Pontificio Consejo
para los Agentes Sanitarios
Santa Sede
Notas
1
Cf. Concilio Ecuménico Vaticano Segundo, Constitución Dogmática sobre la Iglesia
Chiesa Lumen Gentium, 48.
2
Cfr. PABLO VI, Constitución Apostólica El
Sacramento de la Unción de los Enfermos, 30
Noviembre 1972
3
BENEDICTO XVI, Sacramentum caritatis,
Exhortación Apostólica Post Sinodal, 2007,
#30, Libreria Editrice Vaticana, p.53.
4
LUIGI GIUSSANI, “Religious Awareness in
Modern Man,” Communio, vol. XXV, no. 1,
Spring 1998, p.135.
5
Cfr. PABLO VI, Constitución Apostólica El
Sacramento de la Unción de los Enfermos, 30
Noviembre, 1972.
6
Concilio de Trento, Sesión XIV, Extrema
unción, capítulo 2: CT, VII, 1, 356; Denz.Schon. 1696
7
Ibid., cap. 3, canon 4: CT, ibid.; Denz.Schon. 1697-1719.
8
Cfr. Canon 1003,§ 1.
9
Concilio Ecuménico Vaticano II, Constitución Sacrosanctum Concilium 73: AAS 56
(1964) 118-119.
10
Ibid., Constitución Lumen Gentium 11:
AAS 67 (1965) 15.
11
Catecismo de la Iglesia Católica, #1512
12
ATTILA MIKLOSHAZY, S.J., Benedicamus
Domino: The Theological Foundations of the
Liturgical Renewal, Ottawa, Novalis, 2001, p.
138.
13
Concilio Ecuménico Vaticano II, Lumen
Gentium 11: AAS 67 (1965) 15.
14
Catecismo de la Iglesia Católica, #1516.
15
Ibid., #1517
16
CARDENAL JOSEPH RATZINGER, Called to
Communion: Understanding the Church Today, translated by Adrian Walker, San Francisco: Ignatius Press, 1996, p. 155.
17
Attila Mikloshazy, S.J., Benedicamus Domino: The Theological Foundations of the Liturgical Renewal, Ottawa, Novalis, 2001, p.
135.
18
Concilio Ecuménico Vaticano II, Constitución Sacrosanctum Concilium 59: AAS 56
(1964) 158.
19
Cfr. PABLO VI, Constitución Apostólica El
Sacramento de la Unción de los Enfermos, 30
Noviembre, 1972.
20
CARDENAL JOSEPH RATZINGER, La fiesta de
la fe. Estudios de Teología litúrgica.
21
Catecismo de la Iglesia Católica, #1506.
188
LA PASTORAL EN EL CUIDADO DE LOS ENFERMOS ANCIANOS
VITOR FEYTOR PINTO
4.7 Visitas a los enfermos ancianos
Introducción
1. Deseo iniciar mi intervención,
que es la última de esta Conferencia Internacional en el Vaticano en
el 2007, felicitando a Su Eminencia Reverendísima el Cardenal Lozano Barragán por esta iniciativa
del Pontificio Consejo para los
Agentes Sanitarios, dedicada al estudio de la pastoral en el cuidado
de los enfermos ancianos. Se trata
de un estudio de gran actualidad ya
que, con el aumento del tiempo
promedio de vida, aumenta también el número de personas con
más de 75 años a quienes, ante la
presencia de la enfermedad, hay
que brindar cuidados especiales de
manera que se garantice una suficiente calidad de vida.
2. El tema que se me ha confiado “Visitas a los enfermos ancianos” es esencialmente pastoral, reclama la presencia continua al lado
de las personas más ancianas que
padecen normales enfermedades
del envejecimiento. Como dato interesante, puedo afirmar que en mi
parroquia de Lisboa, en el centro
de la ciudad y con una población
de aproximadamente 25,000 habitantes, según el último censo resultaban 602 personas con más de 90
años y algunos millares que superaban los 75 años de edad. Visitar a
dichas personas durante los períodos de enfermedad es una de las
actividades más importantes de los
sacerdotes y de los grupos de voluntarios, integrados en el Núcleo
Parroquial de la Pastoral de la Salud.
3. Profundizaré el tema en tres
partes:
– La visita a los enfermos, una
obra de misericordia.
– Quiénes son los enfermos que
visitamos y dónde se encuentran.
– Cuál es el apoyo humano y
cristiano que les ofrecemos.
1. La visita a los enfermos,
una obra de misericordia
1. En la vida cristiana, no es suficiente acoger la misericordia de
Dios. Si Jesús manifiesta en muchos modos la misericordia del Padre, Él nos pide que también nosotros utilicemos la misericordia hacia nuestros hermanos.
– El Catecismo de la Iglesia Católica (CIC 2447) nos lo dice explícitamente: “Las obras de misericordia son acciones caritativas mediante las cuales ayudamos a nuestro prójimo en sus necesidades corporales y espirituales (...), en dar de
comer al hambriento, dar techo a
quien no lo tiene, vestir al desnudo,
visitar a los enfermos y a los presos, enterrar a los muertos; las
obras de misericordia corporales
son testimonios de la caridad fraterna, y también una práctica de justicia que agrada a Dios” (Mt 6.2-4).
– “Las enfermedades físicas y
psíquicas son un signo evidente de
debilidad humana que reclama su
necesidad de salvación” (cf. CIC
2448). La relación social, animada
por la caridad, que se obtiene a través de la visita, permite aliviar el
sufrimiento e iniciar los cuidados a
los enfermos caracterizados por la
soledad.
– Asimismo, la visita a los enfermos permite relacionar entre sí a
las diversas obras de misericordia.
Al ir a encontrar a personas que,
por su edad y por su enfermedad,
no pueden salir de casa, se les lleva algo de comer (dar de comer al
que tiene hambre), se ordena la casa; se provee a sus necesidades higiénicas (vertir al que tiene necesidad de indumentos y acoger),
aconsejando, consolando y confortando (obras de misericordia espirituales). Es el “servicio completo”, es el gesto de amor, es la solidaridad efectiva, es la participación que ofrece la comunidad cristiana.
2. Estos gestos de misericordia
son el sostén al cuerpo, con sus necesidades, y al espíritu que muchas
veces no reciben comprensión ni
ayuda. Especialmente los enfermos más ancianos a menudo permanecen envueltos en una inmensa soledad. Ya se han quedado sin
colegas, porque desde hace tiempo
que han abandonado sus lugares
de trabajo. También se han quedado sin amigos que ya han fallecido
y, muchas veces, incluso sin familia, porque los parientes, cercanos
o lejanos, se dejan ver cada vez
menos. Es el síndrome de la soledad.
– Si “la pastoral es la actividad
de la Iglesia, a través de la cual se
realiza, aquí y ahora, la acción salvífica de Cristo”, podemos preguntarnos: ¿cómo se salvarán estas
personas ancianas y enfermas? La
salvación debe ser global. Con respuestas a nivel humano, en ámbito
social y en aquel espiritual. La
Pastoral de la Salud debe asumir
este triple proceso de intervención.
– Urge el trabajo de colaboración entre la Pastoral de la Salud y
la Pastoral Social. “Ninguno predica a estómagos vacíos”. Si queremos acercar a Dios a cada uno de
estos enfermos, es necesario garantizarles cuidados para la salud,
condiciones sociales, relaciones
sociales y relaciones familiares y
de amistad que aseguren su dignidad. Todos los agentes de una pastoral común están llamados a brindar cuidados a los ancianos enfermos y, en la práctica, a crear condiciones para cuidados holistas que
implican el apoyo bio-psico-social
y espiritual.
Una pastoral de la salud integrada responderá a todos los problemas con respecto a los cuales el
anciano enfermo tiene necesidad
de una respuesta. Esto se desea lograr mediante las visitas a los enfermos ancianos.
189
DOLENTIUM HOMINUM N. 67-2008
– Visitar es sinónimo de humanizar. La humanización de los cuidados, verdadera expresión de la
relación humana es, pues, indispensable. Hay que estar atentos al
tipo de relación que no puede ser
una simple actividad técnica, presupone una relación que contenga
expresiones de ternura, de comprensión, de escucha, indispensables en una relación realmente humana.
– La relación pastoral de ayuda
es el núcleo central. Se convierte
en una forma de evangelización ya
que se cultiva la proximidad, la
presencia confirmada, el conocimiento de la persona, el lenguaje
simbólico, el anuncio oportuno de
Jesucristo Salvador.
– El tiempo de la visita se puede
transformar en un tiempo privile-
giado de oración. La santificación,
al dar la plena y perfecta comunión
con Cristo, suscita un diálogo de
intimidad en el que Dios habla y
donde, tanto el visitador como el
enfermo, se dejan envolver por el
ambiente de paz que sólo logra
crear la oración. La Palabra de
Dios es un elemento indispensable
para el incremento de la espiritualidad, en el encuentro con Dios que
se construye poco a poco. Humanización, Evangelización y Santificación son etapas que hay que integrarlas en una Relación Pastoral
de Ayuda, cuando visitamos con
frecuencia a una persona enferma,
sobre todo si el anciano se da cuen-
ta que está viviendo el momento
más importante de su vida, el tiempo de la gran síntesis.
2. Quienes son los enfermos
ancianos que visitamos
1. En los enfermos con edad
adelantada podemos hablar de un
síndrome global. El enfermo sufre
de todo, se lamenta casi de todo,
tiene muchas cosas que decir que
reflejan su situación. No obstante
todo ello, hay tres aspectos que caracterizan de manera sobresaliente
a este enfermo de edad adelantada:
el envejecimiento, la soledad y las
enfermedades oportunistas.
– El envejecimiento, con consecuencias a nivel de deambulación,
con complicaciones en el sueño y
en el reposo, con exigencias en la
alimentación, con cuidados acrecentados a nivel del corazón, de las
vías respiratorias, del sistema vascular cerebral y del sistema nervioso central.
– La soledad, desde el momento
que, poco a poco, las personas son
abandonadas, ya que incluso los
hijos se dan cuenta que ya no tienen tiempo para estar con sus padres, puesto que tienen sus familias, sus trabajos e intereses. Muchas veces los ancianos enfermos
son entregados a institutos, casas
de descanso y residencias, o son
hospitalizados o colocados en una
unidad de cuidados continuados y
todas estas soluciones agudizan la
soledad, el aislamiento, imposibilitando una relación social normal.
– Enfermedades oportunistas
son las que afectan de repente al
anciano cuando se encuentra muy
debilitado y ya no es capaz de desarrollar procesos de resistencia
frente al asalto de una pulmonía,
de un cáncer, de un paro cardiaco.
Por consiguiente, el anciano cae
fácilmente en enfermedades terminales.
Hay que seguir a estos ancianos
y la visita que se les hace de parte
de los miembros de su comunidad
cristiana se vuelve una bendición
inolvidable, una verdadera presencia de Jesús Salvador. La visita les
trae la paz que necesitan.
2. La edad adelantada es un
tiempo de pérdida progresiva, incluso cuando no estamos en presencia del “Alzheimer” o de la
“demencia senil”. ¿De cuáles pérdidas se trata?
– La pérdida del trabajo, con el
procedimiento de la jubilación,
que tiene repercusiones en la ocupación del tiempo, en la calidad de
la vida económica, en los intereses
que se refieren a la actividad profesional.
– La pérdida de las relaciones
tiene lugar porque el anciano se
aisla cada vez más, y ya no goza de
aquella imagen social que lo proyectaba entre los demás, ya no tiene la influencia de antes: por todo
esto, incluso los más íntimos, incluidos los familiares, acaban por
desaparecer.
– La pérdida de la fe puede sorprender también a la persona anciana, simplemente por el hecho
de no encontrar respuestas a sus
llamados a Dios, para curar las
propias enfermedades y para resolver otros problemas. Es la misma
imagen de Dios que se pone en
causa.
3. Con el progresar de la edad, el
enfermo recorre un camino parecido al que Elisabeth Kübbler Ross
considera que es del “enfermo terminal”. En cada etapa se requiere
una ayuda específica.
– Frente a la sorpresa y a la revuelta, el enfermo tiene necesidad
de comprensión, sin ningún tipo de
reprensión. Cualquier gesto extra-
190
ño, cualquier expresión de tristeza,
una palabra más dura, representa
sólo el signo de una enfermedad
con contornos psicológicos que es
preciso entender y respetar. Las
actitudes de amor y de ternura hacia el enfermo alivian este período
difícil.
– Frente al negociado y recurso
a todos los medios posibles, el enfermo merece ser acompañado, incluso cuando los cuidados que pide son o parecen ser inútiles. Dicho “negociado” puede ser también religioso, con “promesas”,
con oraciones múltiples. Es un deber creer con el enfermo que todas
las oraciones son manantiales de
gracia y que “Dios hace maravillas”.
– Frente a la depresión en los
momentos críticos es necesario
proporcionar al enfermo la certeza
de que no está solo, que se puede
abandonar a alquien que, además
de los profesionales e incluso a los
familiares, permite que el enfermo
haga un salto hacia la acogida serena al aproximarse de la fin.
Los visitadores o los voluntarios
que, en los hospitales o en los domicilios (en parroquia), integran el
núcleo de la pastoral de la salud
deben estar preparados a acompañar dicha evolución, garantizando
al enfermo que no permanecerá
solo y, al mismo tiempo, que Dios
lo acompañará en esta fase terminal de la vida.
LA PASTORAL EN EL CUIDADO DE LOS ENFERMOS ANCIANOS
3. ¿Cuál es el apoyo humano
y cristiano que ofrecemos en
la visita al enfermo anciano?
Los lugares de apoyo a los enfermos son los hospitales, las clínicas, las unidades de cuidados continuados y paliativos, así como las
casas de descanso para ancianos o
sobre todo su domicilio, en la casa
donde vive el enfermo en esta fase
terminal de su recorrido humano.
Al visitar a un enfermo en estos lugares, ¿qué cuidado se les debe suministrar?
1. A través de la visita, se establecen relaciones de proximidad
que vencen la soledad, la gran cruz
del enfermo anciano. Esta proximidad se obtiene con la presencia,
con la relación pastoral, con la comunidad cristiana:
– la presencia continuada: la
proximidad genera amistad y “una
hora antes de la llegada del amigo
(el enfermo) comienza ya a sentirse feliz” (cfr. Saint Exupery). La
visita al enfermo anciano debe ser
frecuente y con una cualidad indispensable, esto es, con tiempo
suficiente, con una conversación
amigable y muy sencilla, con disponibilidad para ser de ayuda en
todo;
– la relación pastoral de ayuda:
esta relación de ayuda es un verdadero arte de comunicar entre el enfermo y el visitador, en vista de la
competencia emocional y ética,
además que a la capacidad de comunicar. La visita se debe caracterizar según una “relación empática”, con la aceptación incondicional del otro (el enfermo), con verdad y autenticidad. El visitador debe aprender a realizar esta relación
de ayuda;
– la relación con la comunidad
cristiana: la comunidad cristiana
se acerca al enfermo a través del
visitador o el voluntario que hace
la visita, en acciones del núcleo de
la pastoral de la salud (hospitalario
o parroquial) que representa a la
comunidad. De hecho, el anciano
enfermo es también miembro activo de la comunidad cristiana, ya
sea en la capilla del hospital como
en la parroquia. Si esta persona estaba presente en la comunidad
cuando estaba bien de salud, ahora
es la comunidad que va a su encuentro porque está enferma.
2. A través del compromiso de
una asistencia integral la visita
adquiere más calidad. Cuando se
habla en la dimensión holista de
los cuidados, se tiene conciencia
que la asistencia integral no se define solamente por la terapia que
realizan los profesionales de la salud según su especialidad. La dimensión completa de los cuidados
presupone la asistencia en la salud,
pero también la asistencia social y
aquella espiritual.
– La asistencia en la salud corresponde a los médicos, a los enfermeros y a otros profesionales de
la salud que deberán garantizar
una terapia eficaz. También ellos
visitan a los enfermos, y es bastante importante que estas visitas sean
programadas y se ofrezcan con calidad cuando el enfermo es también anciano.
– La asistencia social también
es indispensable ya que el anciano,
cuando está enfermo, pierde muchas de las ayudas que tenía en su
vida precedente. Los voluntarios
del Núcleo Parroquial de la Pastoral de la Salud pueden estar acompañados por los voluntarios del
grupo de acción social que se dedicarán a arreglar la casa, a crear un
ambiente agradable que transforme en lugar de paz el lugar donde
vive el anciano, donde circulen relaciones fraternas de amor y no
“caritativas”.
– La asistencia espiritual es asimismo indispensable. Este apoyo
espiritual, además que religioso,
constituye un elemento fundamental en la visita a los enfermos, incluso cuando son de edad adelantada. En un diálogo amigo, es posible recordar libros ya leidos, poemas llenos de belleza, un pequeño
momento de música agradable, incluso un juego que ayude al anciano a sonreir. La espiritualidad va
más allá de la religión.
3. A través del sostén religioso,
hasta la plena comunión, la visita
alcanza la plena realización pastoral. Cuando el enfermo anciano
es un hombre o una mujer de fe, la
dimensión religiosa de la ayuda
tiene una importancia especial. El
sentido de la vida, iluminado por el
Evangelio, da significado a la fase
terminal, también en el período
más cercano a la muerte. Precisamente por esto hay la necesidad de
191
DOLENTIUM HOMINUM N. 67-2008
preparar al enfermo anciano a vivir
en el mejor modo posible este apoyo religioso. Hay tres elementos
que es preciso valorar: la oración,
los sacramentos y la relación con
la comunidad cristiana.
– La oración, es el encuentro
con Dios en la fe, es el diálogo con
Dios en las diferentes situaciones
de la vida. En la visita al enfermo
anciano, hay que poner en primer
lugar la oración, invitar a orar,
acompañar la oración, recrear una
oración de acción de gracias, una
oración que sea mucho más que
una súplica, una oración que colme el corazón de paz.
– Los sacramentos, “signos que
expresan la fe y la refuerzan”
(CDC, Can. 840), son indispensables en la acción pastoral que
acompaña la visita a los enfermos.
Esto presupone que también los
sacerdotes formen parte del equipo
de los visitadores. Con la Unción
de los Enfermos, los enfermos imploran el cuidado y esperan la serenidad de parte de Dios. Con la
Reconciliación, reciben el perdón
de Dios y se encuentran con todos
los hermanos. Con la Comunión
Eucarística, reafirman la unidad en
la caridad y aceptan participar en
el banquete pascual de la alegría,
por la Resurrección de Jesús. Finalmente, con el Sagrado Viático,
cuando es posible, se preparan para el camino que los llevará a la
Casa del Padre. También aquí, los
sacramentos son signos que fortalecen y transmiten la alegría de ser
cristiano siempre.
– La participación en la comunidad cristiana constituye un reto
para el enfermo anciano y para el
visitador. Si el enfermo todavía
mantiene una movilidad suficiente, entonces la visita es una invitación para dirigirse a la comunidad,
para celebrar el domingo o para vivir la Unción de los Enfermos en
un día de fiesta con una celebración comunitaria. Si el enfermo ya
ha perdido su capacidad de moverse, entonces la visita es la presencia de la familia cristiana cercana a
la persona enferma. El que está enfermo “llame a los presbíteros de
la iglesia, que oren sobre él. Y la
oración de la fe salvará al enfermo” (St 5, 13-15). Los enfermos
son miembros de la comunidad,
participan y se integran en ella a
través de la relación que la visita a
los enfermos consagra de modo
privilegiado.
Conclusión
En una sociedad que ha abandonado a los más viejos y que muchas
veces los margina, la Iglesia tiene
la alegría de considerarlos como
miembros más queridos de sus comunidades, los grandes testigos de
una fe vivida, el manantial de una
oración constante para quien tiene
más dificultad, incluso en el sendero de la fe. Los ancianos enfermos
son una verdadera luz de gracia para la vida de la Iglesia. Estar con
ellos es estar con Jesús, en la esperanza de la Resurrección. La visita
es el tiempo del encuentro con
Dios y la oportunidad del compromiso fraterno del amor. Por esto Jesús dirá: “Estaba enfermo, y me visitásteis” (Mt 25.36).
Mons. VÍTOR FEYTOR PINTO
Coordinador Nacional de la Pastoral
de la Salud,
Lisboa, Portugal,
Consultor del Pontificio Consejo
para los Agentes Sanitarios
Santa Sede
www.healthpastoral.org - e-mail: [email protected]