En Hospital.

Flora Barreiro Pérez
Enfermera U de Nutrición CHUVI
Profesora EUE -H do Meixoeiro
Angeles Lage Vázquez
Supervisora U de Nutrición CHUVI
Miguel Carnero Gregorio
Biólogo – Tesis Doctoral en U Nutrición CHUVI
Marco Antonio Lima Aranzaes
Médico – Tesis Doctoral en U Nutrición CHUVI
Introducción
 La realización de una primera y adecuada valoración
de enfermería, puede suponer un elemento de gran
importancia para detectar situaciones potenciales de
riesgo nutricional
Por defecto / Por exceso
 Esta valoración debe detectar los elementos más
importantes para evaluar el estado nutricional y su
posible evolución y poder establecer las primeras
acciones de un “Plan de Cuidados de Enfermería”
adecuado a la situación detectada
Introducción
El trabajo de la enfermería en los centros hospitalarios se desenvuelve
frecuentemente con limitaciones de recursos materiales y humanos,
sobrecarga y presión asistencial, que establecen serias dificultades para
trabajar de una forma.
Eficaz, integral y con calidad
Pero estas dificultades no justifican la no realización de intervenciones
enfermeras, sencillas, fáciles de realizar y en el menor tiempo, pero
cuya importancia para el paciente ingresado es fundamental para una
buena realización de los Diagnósticos de enfermería y planes de
cuidados según la NANDA:
NOC (indicadores) NIC (actividades)
Valoración inicial de enfermería 1
1.
Factores de riesgo de malnutrición:
 Patologías por aumento de las demandas : sepsis, traumatismos, cáncer, I Q,..
 Procesos donde existen pérdidas de nutrientes: diarrea, vómitos, malabsorción, …
 Enfermedades crónicas y sus brotes: EPOC, hepatopatías, cirrosis, E. de Crohn,..
 Alteración de la masticación y/o deglución: patologías ORL y maxilofacial, Enf.
neurológicas, TCE, …
 Trastornos psicosociales: alcoholismo, drogodependencia, depresión, TCA, …
 Tratamientos farmacológicos que alteran la biodisponibilidad de los
nutrientes: QT, RT, esteroides,..
2.
Otros factores que pueden influir de forma determinante son:
 Situación socio-económica (marginalidad, soledad,…), religiosa, familiar
Valoración Inicial de Enfermería según el Modelo de Necesidades Básicas de Virginia
Henderson o según los Patrones Funcionales de Salud de Marjory Gordon debe:
Diseñar un adecuado Plan de Cuidados
Detectar situaciones de riesgo
Valoración inicial de enfermería 2
3.
Medidas antropométricas: existen mediciones
antropométricas básicas que de manera inexcusable
deberían realizarse a todos los pacientes a su ingreso,
pero existen numerosos estudios que nos demuestra, que
un alto porcentaje de los pacientes carecen de estos datos
en su historial.
Nuestro compromiso debe ser que cada paciente debe
tener en su historial los datos de sus mediciones
antropométricas y que podemos agrupar en:
 Mediciones antropométricas indispensables
 Mediciones antropométricas deseables.
Mediciones antropométricas indispensables:
PESO / Talla

CALCULO DEL PESO
 El peso es una medida antropométrica que por su importancia y sencillez
debería realizarse, inexcusablemente al ingreso, y de forma periódica a lo
largo del proceso de hospitalización,
 El peso y los cambios de peso pueden ser considerados como una de
las herramientas más útiles y fáciles para valorar el estado nutricional de
una persona ingresada ya que es un indicador global de la masa corporal,
fácil de obtener y reproductible.
 Es de especial interés conocer:
PESO ACTUAL o PESO REAL (peso al ingreso, es un referente para control y evolución en la hospitalización)
PESO HABITUAL (nos orienta sobre la situación previa al ingreso)
Se deben de tener en cuenta a la hora de interpretarlo, la existencia de
edemas, ascitis y deshidratación.
Mediciones antropométricas indispensables:
PESO / Talla
 PORCENTAJE DE EVOLUCIÓN DEL PESO EN LA HOSPITALIZACIÓN Es un método para determinar el porcentaje de pérdida o ganancia de peso en
la evolución de la hospitalización, ya que permite calcular la variación de peso
respecto al peso habitual. Se calcula mediante la siguiente relación:
 Esta relación puede ser utilizada para el cálculo de la pérdida de peso post-
ingreso, y por su sencillez y facilidad de cálculo se encuentra al alcance de
cualquier profesional que sienta la preocupación de vigilar y prevenir la
aparición de la desnutrición hospitalaria.
 Se considera que el paciente está en riesgo nutricional si existe una pérdida de
peso como la que refleja el siguiente cuadro:
TIEMPO
1 semana
1 mes
3 meses
6 meses
IMPORTANTE
1–2%
5%
7’5 %
10 %
SEVERA
> 2%
>5%
> 7’5 %
> 10 %
Mediciones antropométricas indispensables:
Peso / TALLA
 Cálculo de la Talla
La talla es la distancia existente entre el vertex y la planta de los pies. Se mide en cm.
siendo conveniente para su realización la utilización de un tallímetro de suficiente
precisión, y medir a la persona, descalza, de pie erguida, con talones, glúteos y espalda
recta, y región occipital de la cabeza en contacto con el plano vertical del tallímetro, en la
posición denominada de Frankfort (ver figura)
PLANO DE FRANKFORT: Línea horizontal TRAGO-ORBITAL
 ORBITAL: Margen inferior de la órbita del ojo.
 TRAGO: Cartílago de la oreja.
 VERTEX: Punto más alto del cráneo cuando la cabeza se mantiene en el plano de Frankfort
 TALLADO DE PERSONA EN SITUACIONES DE DIFICULTAD.
No es infrecuente que en la práctica asistencial se nos presente con frecuencia la
posibilidad de que el/la paciente no pueda ser tallado en posición de bipedestación
(pacientes encamados, en silla de ruedas, desorientados, etc.). Existen para ello una serie
de técnicas que debemos conocer por su facilidad de aplicación en la clínica midiendo
otros segmentos corporales (CMB –Circunferencia Muscular del Brazo), longitud del
cúbito, etc.,)
VN: estimación de la TALLA a partir
del ANTEBRAZO
 Técnica:
1. Se realiza, poniendo el brazo izquierdo cruzado
sobre el pecho, con la mano plana, cerrada y los dedos
apuntando al hombre derecho.
2. Se mide la distancia existente entre el codo y el
punto medio más prominente de la muñeca (apófisis estiloides).
3. Redondear la medida en 0’5 cm.
4. Llevar el resultado a la siguiente tabla.
Talla a partir del antebrazo
Varón < 65 años
1,94
1,93
1,91
1,89
1,87
1,85
1,84
1,82
1,80
1,78
1,76
1,75
1,73
1,71
Varón > 65 años
1,87
1,86
1,84
1,82
1,81
1,79
1,78
1,76
1,75
1,73
1,71
1,70
1,68 1,67
32
31,5
31
30,5
30
29,5
29
28,5
28
27,5
27
Mujer < 65 años
1,84
1,83
1,81
1,80
1,79
1,77
1,76
1,75
1,73
1,72
1,70
1,69
1,68 1,66
Mujer >65 años
1,84
1,83
1,81
1,79
1,78
1,76
1,75
1,73
1,71
1,70
1,68
1,66
1,65 1,63
Varón < 65 años
1,69
1,67
1,66
1,64
1,62
1,60
1,58
1,57
1,55
1,53
1,51
1,49
1,48 1,46
Varón > 65 años
1,65
1,63
1,62
1,60
1,59
1,57
1,56
1,54
1,52
1,51
1,49
1,48
1,46 1,45
TALLA (m)
LONGITUD
ANTEBRAZO (cm)
TALLA (m)
TALLA (m)
LONGITUD
ANTEBRAZO (cm)
TALLA (m)
25,0
26,5 26,0 25,5
24,5 24,0 23,5 23,0 22,5 22,0 21,5 21,0 20,5 20,0 19,5 19,0 18,6
Mujer < 65 años
1,65
1,63
1,62
1,61
1,59
1,58
1,56
1,55
1,54
1,52
1,51
1,50
1,48 1,47
Mujer > 65 años
1,61
1,60
1,58
1,56
1,55
1,53
1,52
1,50
1,48
1,47
1,45
1,44
1,42 1,40
VN: estimación de la TALLA a partir de la
extensión del BRAZO
 Técnica:
1. Poner el brazo en horizontal con hombro y muñeca
recta.
2. Medir la distancia entre la el ángulo inferior de la
“V” del esternón y la base del dedo medio de la mano.
3. Redondear en 0’5 cm.
4. Llevar el resultado a la siguiente tabla.
TALLA a partir de la extensión del BRAZO
TALLA (m)
Varón 16-54 a
1,97
1,95
1,94 1,93 1,92 1,90 1,89 1,88 1,86 1,85 1,84 1,82 1,81 1,80 1,78 1,77 1,76
Varón> 55 a
1,90
1,89
1,87 1,86 1,85 1,84 1,83 1,81 1,80 1,79 1,78 1,77 1,75 1,74 1,73 1,72 1,71
LONGITUD
ANTEBRAZO (cm)
Mujer 16-54a
TALLA (m)
Mujer>55 a
99
98
1,91
1,89
1,88 1,87 1,85 1,84 1,83 1,82 1,80 1,79 1,78 1,76 1,75 1,74 1,72 1,71 1,70
1,86
1,85
1,83 1,82 1,81 1,80 1,79 1,77 1,76 1,75 1,74 1,73 1,71 1,70 1,69 1,68 1,67
Varón16-54a
1,75
1,73
1,72 1,71 1,69 1,68 1,67 1,65 1,64 1,63 1,62 1,60 1,59 1,58 1,56 1,55 1,54
Varón> 55 a
1,69
1,68
1,67 1,66 1,65 1,64 1,62 1,61 1,60 1,59 1,57 1,56 1,55 1,54 1,53 1,51 1,50
82
81
1,69
1,67
1,66 1,65 1,63 1,62 1,61 1,59 1,58 1,57 1,56 1,54 1,53 1,52 1,50 1,49 1,48
1,65
1,64
1,63 1,62 1,61 1,59 1,58 1,57 1,56 1,55 1,54 1,52 1,51 1,50 1,49 1,47 1,46
TALLA (m)
LONGITUD
ANTEBRAZO (cm)
Mujer16-54a
TALLA (m)
Mujer> 55 a
97
80
96
79
95
78
94
77
93
76
92
75
91
74
90
73
89
72
88
71
87
70
86
69
85 84
68 67
83
66
VN: estimación de la TALLA a partir
de la distancia RODILLA-TALÓN
 Técnica:
1. Debe medirse, a ser posible, en la pierna izquierda, con el
paciente sentado, sin zapatos y con la rodilla en ángulo
recto (en pacientes encamados se debe poner la pierna en ángulo de 90º)
2. Medir la distancia entre la mano puesta encima de la
rodilla y el punto de contacto del talón con el suelo,
siguiendo una línea recta que debe pasar por el maléolo
externo.
3. Redondear la medida en 0’5 cm.
4. Llevar el resultado a la siguiente tabla
TALLA a partir de la distancia RODILLA-TALÓN
TALLA
(m)
Varón 18-59 años
1,94
1,93
1,92 1,91 1,90
1,89
1,88
1,87 1,865 1,86
1,85
1,84
1,83
1,82 1,81
Varón 60-90 años
1,94
1,93
1,92 1,91 1,90
1,89
1,88
1,87
1,85
1,84
1,83
1,82
1,81 1,80
LONGITUD
RODILLA-TALÓN (cm)
TALLA
Mujer 18-59 años
(m)
Mujer 60-90 años
65,0
64,5 64,0 63,5 63,0
62,5
62,0
61,5 61,0 60,5
60,0
59,5
59,0
58,5 58,0
1,89
1,88 1,875 1,87 1,86
1,85
1,84
1,83
1,82
1,81
1,80
1,79
1,78
1,77 1,76
1,86
1,85
1,84 1,835 1,83
1,82
1,81
1,80
1,79
1,78
1,77
1,76
1,75
1,74 1,73
TALLA
(m)
1,80
1,79
1,79
1,78
1,78
1,77
1,77
1,76
1,75
1,73
1,74
1,72
1,73
1,71
1,72
1,70
1,71 1,705 1,70
1,69 1,68 1,67
1,69
1,66
1,68 1,67
1,65 1,64
57,5 57,0
56,5
56,0 55,5 55,0
54,5
54,0
53,5
53,0 52,5 52,0 51,5 51,0 50,5
1,75
1,72
1,735
1,70
1,73
1,69
1,70
1,66
1,69
1,65
1,68
1,64
1,67 1,66 1,65
1,63 1,625 1,62
Varón 18-59 años
Varón 60-90 años
LONGITUD
RODILLA-TALÓN (cm)
TALLA
Mujer 18-59 años
(m)
Mujer 60-90 años
TALLA
(m)
1,74
1,71
1,76
1,74
1,72
1,68
1,71
1,67
1,86
1,64
1,61
Varón 18-59 años
Varón 60-90 años
1,66
1,63
1,65
1,62
1,64
1,61
1,63
1,60
1,62
1,59
1,61
1,58
1,60
1,57
1,59
1,56
1,58
1,55
1.57
1,54
LONGITUD
RODILLA-TALÓN (cm)
TALLA
Mujer 18-59 años
(m)
Mujer 60-90 años
50,0
49,5 49,0
48,5
48,0
47,5
47,0
46,5
46,0
45,5 45,0 44,5 44,0 43,5 43,0
1,61
1,58
1,60
1,57
1,585
1,55
1,58
1,54
1,57
1,53
1,56
1,52
1,55
1,51
1,54
1,50
1,53
1,49
1,59
1,56
1,56 1,555 1,55
1,53 1,52 1,51
1,63 1,62
1,60 1,59
1,52
1,48
1,51
1,47
1,50
1,46
1,54 1,53
1,49 1,48
1,49 1,48
1,45 1,44
Mediciones antropométricas deseables
 Cálculo del IMC (Índice de Masa Corporal)
 Se utiliza como un indicador nutricional de gran sencillez, se
considera un parámetro muy útil, en el diagnóstico de la obesidad y
para determinar la posibilidad de un cuadro de desnutrición.
 Define el nivel de adiposidad de acuerdo con la relación de peso a
estatura, eliminando así la dependencia en la constitución y se
calcula a partir de:
FORMULA PARA EL CÁLCULO DEL IMC
PESO ACTUAL (en Kg)
I.M.C. : ---------------------------------------ALTURA2 (en metros)
Los valores que se obtienen en este cálculo nos pueden orientar
de la siguiente manera:
Índice Masa Corporal
IMC = peso(kg) / talla (m2)
PREDICTOR DE MALNUTRICIÓN**
>40
Obesidad mórbida
Pérdida de peso>10% en 6 meses
30-39.9
Obesidad
25-29.9
Sobrepeso
18.5-24.9
Normopeso
17-18.4
Desnutrición leve
16-16.9
Desnutrición moderada
<16
Desnutrición grave
[(P habitual-P actual) / P habitual]x100
SENSIBILIDAD…….21%
ESPECIFICIDAD….95%
IMC ideal en >65 años: 24-29
Riesgo de desnutrición: <22
**Clinical Nutrition(2003)
22(2):147-152.Screening of Nutritional status in The
Netherlands
CÁLCULO DEL IMC CUANDO NO SE PUEDE OBTENER PESO
Y/O TALLA.
Es posible que en determinadas circunstancias y de manera especial
en personas con dificultad de movimiento, encamados o en silla de
ruedas, no podamos obtener el peso y/o la talla del paciente para
efectuar el cálculo de IMC, en estos casos se puede recurrir a otras
determinaciones de segmentos corporales tales como:
Circunferencia de brazo (CB) o perímetro braquial (PB)
Circunferencia del brazo (CB) o Perímetro braquial (PB)
Introducción
 La Valoración Nutricional (VN) de los pacientes
ingresados puede ser complicada debido a la falta de
datos como:
 Peso y talla al ingreso
 Hábitos alimentarios
 Registros de ingesta alimentaria
 Esto no ha llevado a realizar un estudio con un grupo
de pacientes derivados de la Consulta de Cirugía
Torácica (especialidad de referencia para la provincia de Pontevedra)
previo al ingreso para IQ.
Objetivos al inicio del estudio
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Realizar Valoración Nutricional
Indicar soporte nutricional, si es preciso
Realizar seguimiento domiciliario
Reevaluar al ingreso
Hacer seguimiento post cirugía
Evaluar al alta
Objetivo nuevo
 Comparar valoración nutricional realizada con:
 Valoración Global Subjetiva (VSG)
 MUST(Malnutrition Universal Screening Tool)
 Establecer diferencias y/o afinidades en los resultados
 Evaluar facilidad en el manejo para diagnóstico de
enfermería.
Material
 Encuesta VGS
 Encuesta MUST
 Pesa
 Tallimetro
 Cinta métrica
Valoración Global Subjetiva generada por el paciente
Nombre y Apellidos______________________
Edad ______ años
PESO actual ________ kg
Peso hace 3 meses ______ kg
Por favor, conteste al siguiente formulario escribiendo los datos que se le piden o señalando la opción correcta
cuando se le ofrecen varias
ALIMENTACIÓN respecto hace 1 mes:
 como más
 como igual
 como menos
Tipo de alimentos:
 dieta normal
 pocos sólidos
 sólo líquidos
 sólo preparados nutricionales
 muy poco
ACTIVIDAD COTIDIANA en el último mes:
 normal
 menor de lo habitual
 sin ganas de nada
 paso más de la mitad del día en cama o
sentado/a
DIFICULTADES PARA ALIMENTARSE:
 Sí
No
Si la respuesta es SÍ, señale cuál/cuales de los
siguientes problemas presenta:
 falta de apetito
 ganas de vomitar
 vómitos
 estreñimiento
 diarrea
 olores desagradables
 los alimentos no tienen sabor
 sabores desagradables
 me siento lleno/a enseguida
 dificultad para tragar
 problemas dentales
 dolor. Dónde?________________________
 depresión
 problemas económicos
Valoración Global Subjetiva
MUCHAS GRACIAS. A partir de aquí, lo complementará su
médico o enfermera
ENFERMEDADES:________________
_________________________________
TRATAMIENTO ONCOLÓGICO:___
_________________________________
Otros TRATAMIENTOS:__________
_________________________________
Albúmina antes del tratamiento
oncológico: _____g/dl
Prealbúmina tras el tratamiento
oncológico: _____ g/dl
EXPORACIÓN FÍSICA:
Pérdida de tejido adiposo:
 SÍ. Grado ___________________
 NO
Pérdida de masa muscular:
 SÍ. Grado ___________________
 NO
Edemas y/o ascitis:
 SÍ. Grado ___________________
 NO
Úlceras por presión:
 SÍ
 NO
Fiebre:
 SÍ
 NO
Se añade: Circunferencia de brazo (CB) / Pliegue Tricipital (PT)
Circunferencia muscular del brazo (CMB)
Valoración Global Subjetiva generada por el paciente VSG-GP
DATO CLÍNICO
A
B
C
Pérdida peso*
<5%
5-10%
>10%
Alimentación
Normal
Deterioro levemoderado
Deterioro grave
Impedimentos para ingesta
NO
Leve-moderados
Graves
Deterioro de actividad
NO
Leve-moderado
Grave
Edad
≤65
>65
>65
Úlcera por presión
NO
NO
SI
Fiebre/corticoides
NO
Leve-moderada
Elevada
Tto antineoplásico
Bajo riesgo
Riesgo moderado
Alto riesgo
Pérdida adiposa
NO
Leve-moderada
Elevada
Pérdida muscular
NO
Leve-moderada
Elevada
Edemas/ascitis
NO
Leve-moderados
Importantes
Albúmina (previa al tto)*
>3,5
3.0-3.5
<3.0
Prealbúmina (tras tto)*
>18
15-18
<15
El resultado final se
expresa como A, B o C,
según la calificación
predominante, con
especial importancia en
los parámetros
marcados(*) en caso de
falta de predomino
claro
MUST
MUST
Población
 Todos los pacientes enviados de la Consulta de Cirugía
Torácica desde Marzo a Octubre del 2009
 Población total 61 pacientes
 Mujeres 19 (exitus 2)
 Hombres 42 (exitus 2)
 Diagnóstico al ingreso
 Nódulo en lóbulo 12
 Ca primario 41
 Ca Mts 2
 Sin diagnostico 4
Población: edad/sexo
D. Grave: <16
D. Moderada: 16-16.9
D. Leve: 17-18.4
Normopeso: 18.5-24.9
Sobrepeso: 25-29.9
Obesidad: 30-39.9
Ob. Mórbida: >40
IMC ideal en >65 años: 24-29,
riesgo si <22
IMC
18
16
14
12
IMC<22 =<65 años
10
8
6
4
2
0
<16
16-16,9
17-18,4
18,5-24,9
25-29,9
30-39,9
>40
s/datos
Hombres
0
0
0
13
16
10
1
2
Mujeres
0
0
0
3
9
5
0
2
Valoración Nutricional VGS/MUST
Riesgo bajo=0
Riesgo medio=1
Riesgo alto= ≥2
Sin datos
DCL= D. Calórica Leve
DML= D. Mixta Leve
DMM= D. Mixta Moderada
Normonutrido
Sin datos
Conclusión-1
Valoración Global Subjetiva (VSG), parece que
establece mejor el riesgo de malnutrición en
pacientes en domicilio o con patologías estables
2. VSG, nos indica mejor los aspectos que la enfermería
debe evaluar, modificar e informar como, ingesta,
hábitos, alteraciones digestivas, etc.
3. MUST, puede establecer mejor los protocolos a seguir
en patologías agudas según el riesgo leve, medio o
grave (sensible pero menos especifico)
1.
Método de
valoración
Ventajas
VSG
Esencialmente Clínico
Subjetivo
Barato
Requiere entrenamiento
Buena sensibilidad y especificidad del entrevistador
Capaz de predecir complicaciones
y estancia
MUST
Puntuación numérica (score)
Barato
Establece un plan de acción según
la puntuación
Modificado de Waitzbwerg DL. Curr Opin
Nutr Metab Care. 2003.
Desventajas
Precisa calcular medidas
antropométricas (IMC).
Conclusión-2
 Es necesario establecer un protocolo de evaluación
 Decidamos.....¿cuál?, pero unificando
 Cuidar de nuestros pacientes, significa ver su evolución
en el tiempo
 Iniciemos una buena valoración al inicio del proceso
para conseguirlo
 Empecemos por medir y pesar
Conclusión-3
 Los pacientes de nuestro estudio han recibido:
 Soporte nutricional domiciliario con Dieta Polimérica
200/400Kcal en aquellos pacientes con desnutrición
LEVE/ MODERADA
 Recomendaciones dietéticas adaptadas a sus hábitos en
todos los que lo requirieron
 Reevaluación al ingreso a todos
 Control nutricional durante su estancia hospitalaria en
aquellos que fue necesario
Reevaluación al ingreso
DCL = DCL (1 paciente)
N nutrido=DCL (2 pacientes)
DCL= exitus (2 pacientes)
DML= exitus (1 paciente)
No podemos cambiar toda la sanidad pero si nuestra actuación con el
paciente para un mejor control y unificación de cuidados entre A.
Especializada/A. Primaria
Gracias
Bibliografia
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