revista latinoamericana de perinatologia revista

REVISTA LATINOAMERICANA
DE PERINATOLOGÍA
PERINATOLOGIA
Órgano
Organo Oficial de la
Federación Latinoamericana de Asociaciones de Medicina Perinatal
Rev. Latin. Perinat. Vol. 18 (2), 2015
Fundada en 1982
ISSN: 1390-8480
I. ARTÍCULOS POR INVITACIÓN
Importancia del desarrollo de actitudes adecuadas en el profesorado.
Dr. Samuel Karchmer (Ciudad de México, México)
Medicina Fetal: Medicina del ser humano antes de nacer.
Dr. Percy Pacora Portella, Dra. Rosa Edith Nuñez Paiva, Dra. Diana Huanco Apaza, Dr. Manuel
Ticona Rendon (Lima, Perú)
Factores que justifican la posición vertical materna en la atención al parto.
Dr. Hugo Sabatino, Dr. Hugo Fragnito (Manaus, Brasil)
Bienestar fetal intraparto. ¿Debemos seguir considerando la deteminación del
ph el gold standard?
Dra. Rocio Sánchez Ruiz, Dra. Mariña Naveiro, Dr. Alberto Puertas, Dr. Jose Luis Gallo
(Granada, España)
II. ARTÍCULOS ORIGINALES
Parto después de cesárea. ¿Una opción segura?
Dr. Carlos Quesnel García-Benítez, Dr. Miguel de Jesús López-Rioja, Dra. Diana Elena
Monzalbo-Núñez (Ciudad de México, México)
Doppler de la arteria umbilical y complicaciones perinatales en preeclámpticas con crecimiento intrauterino normal del feto.
Dra. Claudia Cortez-Hernández, Dr. Eduardo Reyna-Villasmil, Dra. Nadia Reyna-Villasmil, Dra.
Duly Torres-Cepeda, Dr. Jorly Mejía-Montilla, Dr. Jhoan Aragón-Charry, Dr. Joel SantosBolívar, Dra. Yolimar Navarro-Briceño, Dr. Ismael Suárez-Torres, Md. Maria Moreira-Bermudes
Md. Carlos Estrada-Alava (Maracaibo, Estado de Zulia. Venezuela\ Ecuador)
III. ARTÍCULOS DE REVISIÓN.
Estudio hemodinámico del deterioro fetal en el crecimiento intrauterino
restringido.
Dr. José Maria Carrera, Dr. Bernat Serra, Dr. M.A. Rodríguez, Dr. P. Prats (Barcelona, España)
Translucencia intracraneal.
Dr. Miguel Ruoti Cosp, Md. Mario Quiroz Naula, Md. Maria Torres Quezada, Md. Jose Vera
Zamora, Md. Carlos Estrada Alava (Asunción, Paraguay/ Ecuador)
Drogadicción y embarazo.
Dr. Samuel Karchmer, Dra. Yasiu Bustamante (Ciudad de México, México)
V. REPORTE DE CASO.
Diagnóstico prenatal de Pentalogía de Cantrell.
Dr. Ismael Suarez-Torres, Dra. Anny Cuevas-González, Dr. Eduardo Reyna-Villasmil, Dra. Duly
Torres-Cepeda (Maracaibo, Estado Zulia. Venezuela)
Universidad de Guayaquil
Indexada:
Rev. Latin. Perinat. 18 (2) 2015
World Association of Medical Editors; National Library of Medicine; Scientific Electronic Library
Online; Centro Latinoamericano de Información Científica; Sociedad Latinoamericana de
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Dalton Ávila Gamboa
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Rev. Latin. Perinat. 18 (2) 2015
REVISTA LATINOAMERICANA DE PERINATOLOGÍA
(Rev. Latin. Perinat. Vol. 18:2, 2015)
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ENTIDADES AUSPICIANTES: Centro Latinoamericano de Perinatología (Montevideo, Uruguay); Grupo
Perinatal de la Universidad de Wayne (Detroit, Estados Unidos); Instituto Nacional de Perinatología, INPer
(Ciudad de México, México)
ENTIDADES COLABORANTES: División de GinecoObstetricia y Clínica Materno Fetal dei Hospital Ángeles Lomas, Distrito Federal; Instituto de Medicina
Materno Fetal del Hospital de Ginecología y Obstetricia
de Monterrey, Nuevo Leon. (México); Departamento de
Obstetricia y Ginecología. Escuela de Medicina. Universidad de Puerto Rico, San Juan. (Puerto Rico); Hospital de Maternidad del Instituto Dominicano del Seguro
Social, Santo Domingo, Hospital Clínica Unión Médica,
Santiago. (Rep. Dominicana); División de Neonatología del Hospital del Niño y Maternidad del Hospital Santo Tomás, Universidad de Panamá, Ciudad de Panamá.
(Panamá); Cátedra Clínica de Gineco Obstetricia de la
Facultad de Ciencias Medicas; Departamento de GinecoObstetricia del Hospital de Chiquinquira; Maternidad
Dr. Nerio Belloso, Hospital Central Dr. Urquinaona.
Universidad de Zulia. Maracaibo. (Venezuela). Departamento de Salud Materno Infantil y Medicina Perinatal
del Hospital Regional del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social, Universidad Católica, Guayaquil; Hospital
de los Valles, Universidad San Francisco, Quito; Hospital del Rio, Universidad del Azuay, Cuenca. (Ecuador);
Hospital Nacional Docente San Bartolomé. Universidad
Nacional Mayor de San Marcos, Lima. (Perú); Clínica
Ginecotocológica de la Facultad de Medicina de la Universidad de Montevideo y la Unidad de Medicina Perinatal del Centro Hospitalario Pereira Rossell; Sociedad
Ginecotocológica del Interior del Uruguay, Montevideo.
(Uruguay); CIGES de la Facultad de Medicina, Universidad de la Frontera, Temuco. (Chile); Departamento
Materno Infantil y Perinatal del Hospital Posadas; Departamento Materno Infanto Juvenil del Hospital Juan
A. Fernández; Fundación Prof. Liliana S. Voto; Servicio
de Obstetricia del Hospital Durand; Departamento de
Obstetricia y Ginecología del Hospital de Clínicas de la
Universidad de Buenos Aires, Buenos Aires. (Argentina); Hospital de Clínicas, Universidad de Sao Paulo, Sao
Paulo. (Brasil).
Servicio de Obstetricia y Ginecología. Hospital Universitario Virgen de las Nieves, Facultad de Medicina, Universidad de Granada, Granada; Instituto de Medicina Fetal
Andaluz, Málaga. (España)
Rev. Latin. Perinat. 18 (2) 2015
TABLA DE CONTENIDOS
1.- ARTÍCULOS POR INVITACIÓN
Importancia del desarrollo de actitudes adecuadas en el profesorado.
Dr. Samuel Karchmer
(Ciudad de México, México)
Medicina Fetal: Medicina del ser humano antes de nacer.
Dr. Percy Pacora Portella
Dra. Rosa Edith Nuñez Paiva
Dra. Diana Huanco Apaza
Dr. Manuel Ticona Rendon
(Lima, Perú)
Factores que justifican la posición vertical materna en la atención al parto.
Dr. Hugo Sabatino
Dr. Hugo Fragnito
(Manaus, Brasil)
Bienestar fetal intraparto. ¿Debemos seguir considerando la deteminación del pH el gold standard?
Dra. Rocio Sánchez Ruiz
Dra. Mariña Naveiro
Dr. Alberto Puertas
Dr. Jose Luis Gallo
(Granada, España)
2.- ARTÍCULOS ORIGINALES
Parto después de cesárea. ¿Una opción segura?
Dr. Carlos Quesnel García-Benítez
Dr. Miguel de Jesús López-Rioja
Dra. Diana Elena Monzalbo-Núñez
(Ciudad de México. México)
Doppler de la arteria umbilical y complicaciones perinatales en preeclámpticas con crecimiento intrauterino normal del feto.
Dra. Claudia Cortez-Hernández
Dr. Eduardo Reyna-Villasmil
Dra. Nadia Reyna-Villasmil
Dra. Duly Torres-Cepeda
Dr. Jorly Mejía-Montilla
Dr. Jhoan Aragón-Charry
Dr. Joel Santos-Bolívar
Dra. Yolimar Navarro-Briceño
Dr. Ismael Suárez-Torres
Md. Maria Moreira-Bermudes
Md. Carlos Estrada-Alava
(Maracaibo, Estado de Zulia. Venezuela\ Ecuador)
3.- ARTÍCULOS DE REVISIÓN
Estudio hemodinámico del deterioro fetal en el crecimiento intrauterino restringido.
Rev. Latin. Perinat. 18 (2) 2015
Dr. José Maria Carrera
Dr. Bernat Serra
Dr. M. A. Rodríguez
Dr. P. Prats
(Barcelona, España)
Translucencia intracraneal.
Dr. Miguel Ruoti Cosp
Md. Mario Quiroz Naula
Md. Maria Torres Quezada
Md. Jose Vera Zamora
Md. Carlos Estrada Alava
(Asunción, Paraguay/ Ecuador)
Drogadicción y embarazo.
Dr. Samuel Karchmer
Dra. Yasiu Bustamante
(Ciudad de México, México)
4.- REPORTE DE CASO
Diagnóstico prenatal de Pentalogía de Cantrell.
Dr. Ismael Suarez-Torres
Dra. Anny Cuevas-González
Dr. Eduardo Reyna-Villasmil
Dra. Duly Torres-Cepeda
(Maracaibo, Estado Zulia. Venezuela)
Rev. Latin. Perinat. 18 (2) 2015
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Importancia del desarrollo de actitudes adecuadas en el profesorado
ARTÍCULO POR INVITACIÓN
Importancia del desarrollo de actitudes adecuadas en el
profesorado
Developing appropriate attitudes among teachers
Dr. Samuel Karchmer
“Vive de acuerdo con la ética tradicional, y sométete a las reglas clásicas de la honestidad. No pongas nuevos nombres a las auténticas virtudes y vicios. No pienses que la
moral es ambulatoria y que los vicios de una edad no son los vicios de la otra, o que las
virtudes imperecederas puedan ser derrumbadas por simples opiniones”
Thomas Brown
Ha sido evidente que a muchos profesores de
nuestras escuelas de medicina, les concierne en
mayor grado el aspecto científico de la medicina y
en menor proporción la adquisición por parte del
alumno de conocimientos prácticos y de orden
preventivo. Muestran gran satisfacción al exponer
al alumno un problema que les da la oportunidad
de mostrar su tremenda erudición, aunque estén
conscientes de la escasa utilidad inmediata que de
ello deriva, y sobre todo esto se hace reduciendo el
entrenamiento indispensable para el conocimiento
de problemas fundamentales, a expensas de mostrar
lo exótico. Se presta más atención a la disertación
brillante y egocéntrica, que a la exposición referente
a los problemas médicos y sociales de la amebiasis
intestinal o de la mortalidad materna; se dedica
un tiempo no despreciable a exponer los defectos
enzimáticos de tal o cual padecimiento, a expensas
de suministrar el conocimiento de cómo la citología
vaginal puede prever los casos avanzados del
carcinoma cérvico uterino.
No toda la enseñanza clínica es suministrada por
profesores con experiencia obtenida mediante largos
años de labor docente. Gran parte de la enseñanza es
transmitida por médicos que, desde el momento de la
graduación, se incorporaron a las labores docentes a
tiempo completo o a dedicación exclusiva, y desde
entonces han permanecido encerrados en torres de
marfil. Algunos de estos profesores dedican toda su
preocupación a las ciencias básicas, y son los que
actúan de docentes de los alumnos del pregrado. ¿No
resultará profundamente academista la ilustración que
puedan transmitir en ese campo? ¿Estarán calificados
para suministrar al alumno –futuro médico-, los
conocimientos fundamentales y de aplicación práctica
para el cuidado del enfermo? ¿Y que decir de los
profesores de las cátedras clínicas, cuya formación tan
inadecuada por los vicios anteriormente enunciados,
sólo conduce a que enseñen aquello que aprendieron
y creen fundamentalmente transmitir?
Nuestras Escuelas de Medicina insisten en
la importancia innegable de formar buenos
investigadores en el campo de las Ciencias Médicas,
pero no aplican igual interés o esfuerzo en promover
la formación de buenos médicos generales capaces
para resolver nuestros problemas fundamentales. No
han podido captar la noción de que ambas actividades
son complementarias y no excluyentes.
La educación médica no puede continuar
impartiéndose a los alumnos que, por lo menos en el
90% de los casos, van a ejercer fuera del ambiente
hospitalario en el cual se han formado, mostrándoles
problemas exóticos, sino educándolos en el tipo del
ejercicio profesional al cual se van a enfrentar apenas
abandonen las aulas, y el cual constituirá realmente
“su ejercicio profesional para toda la vida”.
El estudiante debe aprender a diagnosticar y tratar las
dolencias comunes, acerca de la angustia del paciente
y de su inagotable capacidad, como médico, para
engendrar y agravar enfermedades por mecanismos
Iatrogénicos.
El desarrollo en los estudiantes de medicina y en
1 Profesor Titular. Especialidad en Ginecología y Obstetricia. Hospital Ángeles Lomas
Ciudad de México. México
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los médicos residentes de una adecuada actitud
hacia el cuidado del paciente, depende en grado
considerable del ejemplo transmitido a ellos por
el grupo de profesores que han intervenido en los
años formativos. El “modelo” que hayan observado
les servirá de orientación en un futuro inmediato
y lejano. El profesorado, no importa su rango
académico, su dedicación, su dedicación en tiempo,
o el tipo de especialización, debe salir de su claustro
y participar en las diversas actividades: en salas de
hospitalización, en consulta externa, en las sesiones
clínico patológicas y participar como alumno
en cursos de educación continua. Son éstas las
asignaciones que le obligarán a confesar a sí mismo
su ignorancia, a comprender la necesidad de obtener
una sólida formación general, y a capacitarse para
elaborar “modelos” de enseñanza compatibles con las
necesidades médicas de nuestra profesión.
Los cargos directivos universitarios deberían
asignarse a profesionales que acepten esta filosofía
y que sean lo suficientemente enérgicos para
emprender esta reforma, dispuestos a correr el riesgo
de enfrentarse a intereses creados, y a los tremendos
vicios transmitidos durante generaciones.
Con frecuencia oímos expresar a profesores de
medicina que ya no es posible mantener un suficiente
grado de competencia, a menos que se reduzca el
campo de acción, como si la obligación moral de
procurar mantenerse informado pudiera reducirse
al extremo de “arrugar” nuestra mente en la misma
forma que haríamos a un acordeón. Transmitir al
alumno, que se halla en plena etapa de incorporar
conocimientos generales, actitud tan derrotista, solo
conducirá a que no diga: ¿Si tan distinguido profesor,
con tantos años de experiencia docente, se declara
incompetente para la adquisición de conocimientos
generales, por qué se me hacen esas exigencias....?
¡Pues vamos de una vez a especializarnos, sin esperar
tanto tiempo!
No es igual pretender estar informado y aceptar su
necesidad, a pretender tener un dominio especializado
en todas las ramas de la medicina. Todo esto ocasiona
lo que observamos diariamente el que al alumno
no se le despiertan inquietudes en esta etapa de su
formación, y no se le suministra el ejemplo orientador,
es probable que nunca desarrolle los incentivos
necesarios para obtener una sólida formación, ni para
incorporarse en forma voluntaria a un programa de
educación médica continua, y ya hemos acumulado
suficiente experiencia acerca de las consecuencias
prácticas tan desastrosas a que conduce ignorar los
aspectos éticos envueltos en la formación de los
futuros profesionales médicos.
Por último, estamos convencidos que el profesor
actual, debe ser un estudioso que investiga, enseña
y usa su experiencia con relevancia singular. No
obstante las formas del que enseña ya no pueden ser ni
siquiera rebuscadas y teatrales y menos aún, carentes
de objetividad. La juventud actual, el alumno en todos
los órdenes, exige la verdad demostrada y se resiste a
aceptar valores que no mira o no palpa; desprecia lo
tradicional si no constata su excelencia y hace mofa
de las solemnidades excesivamente protocolarias y
formalistas, y esas juventudes empleando el término
en sentido relativo, en función de lo que tiene
impulso y capacidad de creación, sin matices de larga
experiencia, tiene razón, lo que vale, vale en sí mismo
sin necesidad de revestirse en formas convencionales.
El maestro debe ser superior en conocimientos,
hechos y virtudes y ascendencia para ser reconocido
como tal y si no muestra estos atributos, no será
aceptado. Ya no puede aparecer como profesor el que
no tenga lo mejor para la enseñanza.
Dirección del Autor
Prof. Dr. Samuel Karchmer K.
email: [email protected]
Ciudad de México. México
Rev. Latin. Perinat. 18 (2) 2015
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Medicina Fetal: Medicina del ser humano antes de nacer
ARTÍCULO POR INVITACIÓN
Medicina Fetal: Medicina del ser humano antes de nacer
Fetal Medicine: Medicine of the human being before birth
Dr. Percy Pacora Portella1,2,3,4
Dra. Rosa Edith Nuñez Paiva2,3
Dra. Diana Huanco Apaza2,3,5
Dr. Manuel Ticona Rendon2,4,5
La palabra del Señor vino a mí, y me dijo: «Antes de que yo te formara en el vientre,
te conocí. Antes de que nacieras, te santifiqué y te presenté ante las naciones como mi
profeta.» Yo dije: « ¡Ay, Señor! ¡Ay, Señor! ¡Date cuenta de que no sé hablar! ¡No soy
más que un niño!» Jeremias 1:4-6.
RESUMEN
La gran cantidad de conocimiento adquirido en
diversos campos de la actividad humana en el último
siglo ha permitido comprender mejor la naturaleza
del embarazo, el concebido (embrión-feto) y el recién
nacido humano. Medicina fetal es una rama de la
medicina humana que emplea todos los medios de
la naturaleza hasta ahora conocidos con la finalidad
de prevenir, cuidar, conservar, mejorar la salud y
curar o aliviar las enfermedades del embrión-feto.
La evidencia científica, clinica y epidemiologica
señala que durante la vida intrauteriana del ser
humano se programa el desarrollo y la diferenciación
de las células antes de nacer. La alteración en la
programación de los órganos y sistemas corporales
determinan la predisposición del individuo a
desarrollar enfermedades degenerativas en la edad
adulta. De manera que el feto resulta ser el padre del
hombre y hacia esta área del desarrollo humano se
dirige la atención de los profesionales de la salud que
desarrollan la medicina fetal.El principal propósito
de la medicina fetal es la cuidar y proteger la salud
del ser humano desde la concepción para garantizar
una mejor calidad de vida de la población en general.
El medico fetal o perinatal debe ser en esencia un
hombre sabio quien emplea también la palabra llena
de confianza, seguridad y amor para crear y fortalecer
una familia o entorno saludable.
Palabras claves: Medicina; Concebido; Feto;
Embrión; Salud; Enfermedad; Perinatologia; Vida.
ABSTRACT
The hudge body of knowledge adquired in many
fields of human activity since last century has allowed
us to impove our understanding of the human nature
about pregnancy, conceptus, and neonate. Fetal
medicine is the branch of human medicine that use
all the instruments adquired from nature with the
purpose of preventing , caring, keeping, improving
the health and to cure or to palliate the disease of
conceptus (embryo-fetus). The scientific, clinical, and
epidemiological evidence has shown that during the
intrauterine life the programing of the development
and differentiation of human cells occurs before birth.
The disorders of the programing of the organs and
body systems determine the individual predisposition
to develop degeneratives diseases on adulthood.
Thus, the fetus happens to be the father of the man
and to this line of human development is addressed
the attention of health professionals to develop fetal
medicine. The main purpose of fetal medicine is to
care and protect the human health since conception
in order to improve the quality of life of the whole
population. The fetal / perinatal physician should
be essentially a wise man who uses the word full of
confidence, security and love to create and strengthen
a healthy family or healthy environment.
Keywords: Medicine; Conceptus; Fetus; Embryo;
1 Hospital Nacional Docente Madre-Niño “San Bartolome”
2 Centro de Promociòn de la Salud “Peru Saludable”
3 Hospital Hipolito Unanue, Tacna, Perú.
4 Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad Nacional Jorge Basadre Grohmann, Tacna, Peru
5 Asociación de Medicina Perinatal del Peru (AMP)
Lima, Perú
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Health; Disease; Life.
Introducción
La gran cantidad de conocimiento adquirido en
diversos campos de la actividad humana y el desarrollo
de la tecnología en el último siglo han permitido
comprender mejor la naturaleza del embarazo, el
concebido (embrión-feto) y el recién nacido humano.
Medicina fetal es la disciplina que emplea todos los
médios disponibles en la naturaleza para prevenir,
cuidar, conservar, mejorar la salud y curar o aliviar las
enfermedades del ser humano antes de nacer. Debido
a que constituye una rama de la medicina humana, la
medicina fetal tambien es ciencia y es arte. (1-5)
El rol de la ciencia en la medicina es clara. La
ciencia es producto de la observación humana y del
razonamiento deductivo que permite acumular con
la experiencia un conjunto de conocimiento cierto,
organizado y comprobado; el cual nos permite tener
una comprensión de la naturaleza, conocer sus leyes
y nos permite transformarla. La tecnología, basada
en la ciencia y el razonamiento deductivo, y el arte
del cuidado medico da el fundamento para la solución
de muchos problemas clínicos.
Los espectaculares avances en genética, bioquímica,
inmunología, microbiología y técnica de imágenes
nos permiten tener acceso a las partes más profunda
de la célula y los puntos más escondidos del
concebido (embrión-feto). Sin embargo, únicamente
la aplicación de las técnicas más sofisticadas del
laboratorio y el empleo de las últimas modalidades
terapeuticas no es garantía de una buena práctica
médica o le convierten a uno en un buen médico fetal.
El arte en la medicina consiste en el establecimiento
de una relación amical del medico con la mujer
gestante y su familia para conservar la fe y la
esperanza en las personas para que la vida perdure
siempre. (6) En términos sencillos, la medicina fetal
consiste en la puesta en práctica del conocimiento de
la naturaleza humana, el conocimiento intuitivo, la
lógica y el buen juicio en beneficio de la salud del ser
humano antes de nacer. Entendemos al ser humano
como un organismo vivo biológico, psicológico,
social y espiritual. (2,7)
¿Cuándo empieza la vida humana?
Desde un punto estrictamente científico, la vida
humana se inicia en el momento de la concepción. En
el momento de la concepción, las células germinales
progenitoras – el espermatozoide y el óvulo- dejan
de existir como entidades individuales y un nuevo ser
con su propio código genético empieza a existir. (8-
10) Todo lo que necesita el ser humano para su pleno
desarrollo genético es encontrar un medio ambiente
adecuado, constituido principalmente de alimentos ,
tanto físicoquimicos (nutrientes, agua, oxígeno) como
psicológicos y espirituales (acompañamiento, unión y
cooperación social). El medio ambiente adecuado es
fundamental para que el ser humano con su potencial
genético crezca normalmente durante la vida dentro
del utero materno.
¿El concebido es una persona humana?
Algunos teóricos distinguen entre “ser humano”
y “persona humana.” Ellos arguyen que los fetos
humanos son miembros de la especie homo sapiens,
y por eso son humanos, pero que no logran el
calificativo de persona humana sino hasta que el
ser humano cumpla con un conjunto particular de
funciones cerebrales. Ellos arguyen que el concebido
no es una persona humana y que esta cualidad de
persona humana se logra algún tiempo después de
la concepción cuando el ser humano es capaz de
realizar algunas funciones cerebrales, tales como
tener conciencia, racionalidad, sensibilidad u ondas
cerebrales. (11,12)
Esta definición de persona humana basado en
determinadas funciones señalaría que el adulto
humano mientras duerme, esta temporalmente
inconciente o en coma no es una persona humana.
Sin embargo, la mayoría rechazaría la noción de que
un adulto no es una persona en estas situaciones.
La definición funcional de persona humana no es
adecuada para establecer que un ser humano no es
una persona. La persona humana es una entidad que
contiene estas funciones cerebrales, estando o no
presentes en la vida del ser humano. Por lo tanto,
definir la persona humana estrictamente en terminos
de la función cerebral es inadecuada.
Si consideramos que un ser humano puede estar
conciente, llegar a no estar conciente temporalmente
y luego retornar a un estado conciente, debemos
asumir que existe una esencia humana subyacente
en el individuo humano. Si no aceptamos este
hecho, tendríamos que aceptar el absurdo que cada
ser humano es un ser distinto en toda la etapa de su
desarrollo desde la concepción. La persona humana
es el ser humano en tanto que el organismo humano
existe y tiene vida. Por lo tanto, lo que define al ser
humano no es su funcionamiento como ser humano
conciente, sino su esencia o naturaleza humana.
La persona humana no llega a la existencia cuando
surgen las funciones humanas corticales cerebrales,
sino que la persona humana es una entidad que tiene
Rev. Latin. Perinat. 18 (2) 2015
88
capacidad natural inherente de realizar funciones
humanas; sea o no, que esas funciones se alcancen.
Y dado que el ser humano antes de nacer tienen
una capacidad natural inherente desde el momento
en que llega a existir, el ser humano es una persona
humana en la medida que ella exista y tenga vida; es
decir, desde el momento de la concepción. (11-16). El
derecho a la vida es connatural al ser humano y la ley
peruana reconoce ese derecho inherente (13).
¿Dónde se encuentra el arte del médico fetal?
La combinación de conocimiento humano, intuición
y buen juicio define “el arte” en la práctica de
la medicina, el cual es necesario, junto con el
conocimiento científico, para dar solidez a la practica
de la medicina fetal. El arte del médico se pone en
evidencia en la relación médico-paciente y en la
confección de la historia clínica.
El embrión-feto se encuentra dentro del ambiente
uterino materno. Por lo tanto, el médico fetal atiende
a dos pacientes,la madre y el concebido, teniendo en
cuenta el medio ambiente bio-sico-social y espiritual
que rodea a ambos.Es decir, que el medico fetal debe
considerar las creencias, los valores y la espiritualidad
de la mujer gestante considerando la situación
familiar, comunitaria y social de la mujer.(17)
El comprender que la enfermedad fetal es multifactorial
obliga al médico fetal a ser un profesional de la salud
con amplio conocimiento de la naturaleza humana,
lo que le permite realizar el diagnóstico médico y
aplicar el tratamiento más conveniente para el feto
enfermo y doliente considerando el estado de salud
de la madre. (18-27)
La madre es el medio ambiente fetal
El concebido, embrión-feto, se nutre a través de la
madre. Ella le proporciona el alimento biologico,
picologico y social para su desarrollo y crecimiento
apropiado. La placenta humana constituye el principal
organo fetal que permite el desarrollo normal del
concebido.
El éxito del embarazo requiere la coordinación de
tres procesos interdependientes: la decidualización
del utero, la formación de la placenta y el desarrollo
del feto.
La decidualización del endometrio ocurre,
independientemente de la implantación del blastocisto,
en la fase secretoria tardia del ciclo mentrual y se
extiende a todos los compartimientos celulares del
utero e involucra una alteración de la población
de células inmunes locales y remodelación de las
arterias espirales.La extensión de la decidualización
parece correlacionarse con la invasión trofoblastica.
(30).
La placentación humana normal requiere que el
trofoblasto invada el tercio interno del miometrio y
realice la transformación fisiológica de las arterias
espirales en esta región, el cual es efectuado mediante
la invasión trofoblastica intersticial y endovascular
ocasionando la formación de la coneccion de las
arterias utero-placentarias de baja resistencia entre las
arterias radiales y el espacio intervelloso.(28, 30-32)
El embarazo humano es un estado único de
tolerancia inmune materno-fetal. Con el avance
de la gestación, se puede distinguir tres fases en el
sitio de implantación. Al principio del embarazo,
mecanismos pro-inflamatorios juegan un papel
clave en la invasión trofoblástica y la remodelación
de las arterias espirales maternas, resultando en
el adecuado suministro de sangre para la unidad
feto placentaria. Este período es seguido por un
estado anti-inflamatorio caracterizada por acelerado
crecimiento y desarrollo fetal. Al final del embarazo,
la via proinflamatoria es clave para que se produzca
el parto espontáneo, promoviendo la activación de la
decidua y el miometrio, la maduración cervical, las
contracciones uterinas, y la expulsión del feto y la
placenta. (33)
Patogenia de la enfermedad fetal
Muchas enfermedades se presentan en grupos
humanos unidos por lazos hereditarios, denominados
familia.Tal agrupamiento de las enfermedades
obedecerían al efecto de los genes, al medio ambiente
que se comparte y las interacciones de los genes con
el medio ambiente. (33)
La herencia, representado por la interacción de
los genes maternos con los genes del concebido
heredados del padre y el medio ambiente biologico,
psicologico y social determinan la presencia de
factores condicionantes de la enfermedad fetal. Por
su naturaleza, estos factores estresores patógenos
son de ocho tipos: anatómicos, nutricionales,
toxico-contaminante, metabólicos, psicológico,
nutricionales, vasculares, metabólicos e infecciosos.
(18-27,35-37) Figura 1.
Factor vascular
La angiogénesis, un elemento clave en el desarrollo de
la placenta y del feto, está fuertemente interconectada
con la inflamación y la señalización de oxígeno. La
placenta es una fuente rica de factores pro-y antiangiogénicos, y hay un aumento fisiológico en el
la producción de la placenta y la disponibilidad
sistémica de moléculas pro y antiangiogénicos con
el avance de la gestación. Asi, estudios in vivo e in
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89
vitro sugieren que las moléculas antiangiogénicas
promueven la embriogénesis. (33)
Tambien diferentes fases del suministro fisiologico
de oxígeno para la unidad fetoplacentaria se
han identificado en los seres humanos. Asi, poco
oxígeno en el medio ambiente es necesario para el
establecimiento de embarazo, ya que favorece la
proliferación celular trofoblástica, la angiogénesis
placentaria y la organogénesis embrionaria. Después
de una transición con la aparición de circulación
materna de la placenta al final del primer trimestre
de la gestaciòn, la mayor concentración de oxígeno
estará disponible para ayudar el rápido desarrollo
fetal. (33)
La enfermedad vascular se manifiesta por rotura
vascular (sangrado), hipercoagulabilidad (trombosis),
vasoconstricción (isquemia) y falta de formación de
tejido nuevo (agenesia) (7,18).
El reporte de la frecuencia de la enfermedad vascular
esta relacionado con el factor social, identificado por
el grado de instrucción de la poblacion femenina, la
calidad de la atención medica y la frecuencia de la
violencia social contra la mujer. Asi, en China, el
sangrado vaginal ocurrió en 23.6% (818/ 3,466) de
gestantes. Cerca del 60% (59.7%) de gestantes chinas
que sangran buscan atención medica y de ellas, sòlo el
4.4% son hospitalizadas por el sangrado. Actualmente
se reconoce que la violencia física y psicológica contra
la mujer y la contaminación ambiental se asocian a
la amenaza de aborto (38). Tambien se acepta una
asociación entre las pérdidas del segundo trimestre
y ciertas enfermedades autoinmunes, tales como el
lupus eritematoso y el hipertiroidismo autoinmune.
Estados maternos heredados de hipercoagulabilidad
(trombofilia heredada) se asocian con pérdidas
fetales. Las asociaciones postuladas incluyen
al factor V Leiden (Q1691G→A),protrombina
2021G→A, y homocigosidad para 677C→T en el
gen metilene tetrahidrofolato reductasa (MTHFR).
El meta-analisis de 31 estudios publicados hasta
el 2003 revelò la asociacion entre perdidas fetales
recurrentes (dos o màs) en el primer trimester para
estas tres trombophilias: factor V Leiden (G1691A),
resistencia a la proteína C activada y deficiencia a
la proteina S. (51) No hubo asociación de pérdidas
del embarazo recurrente con MTHFR, proteina C
y deficiencias de antitrombina. Un meta-analisis
de 16 estudios hecho por Kovalesky y col (52)
reportaron una asociación entre las perdidas fetales
recurrentes (dos o más perdidas fetales tempranas)
y la heterocigocidad materna ya sea para el factor V
Leiden o la protrombina 20210G7→A.
La evidencia es menos fuerte de una asociación entre
las trombofilias heredadas y las perdidas fetales
recurrente antes de la semana 10 de gestación. La
mayoría de autores recomiendan exámenes para el
factor V Leiden, resistencia de la proteina C activada,
homocisteina en ayunas, anticuerpos antifosfolipidico
y el gen de la protrombina.
En las historias clínicas de las mujeres que se atienden
por aborto en los hospitales del Ministerio de Salud
del Peru (MINSA) en los años 2000 hasta el 2010
existe un subregistro de la historia de enfermedad
vascular de ambos padres y del antecedente de la
amenaza de aborto en los embarazos a término que
impiden realizar la comparación estadistica de estas
variables. No se encontrado que la poliglobulia (Hb>
13.5 g/dL) sea un factor de riesgo para abortar (39),
como si lo es para la restricción del crecimiento
intrauterino, el parto prematuro y la preeclampsia
(26,27). La hemoglobina materna superior a 14.5
g/dL es un marcador de la menor expansión del
volumen plasmático y se asocia con el aumento del
riesgo de muerte fetal en 48%, e incremento del riesgo
de 66% de niños pequeños para la edad gestacional y
el aumento del riesgo de 32% de preeclampsia en la
población peruana, ajustando la edad materna, altitud,
educación materna, estado civil, IMC, atención
prenatal, paridad, preeclampsia, diabetes gestacional,
cardiopatía e infección de vías urinarias (40).
Factor anatómico
Las anomalias congenitas anatomicas ocurrirían
debido a que el embrión no recibe mensajes o
información de la madre capaz de controlar los
mecanismos del desarrollo o producir el tipo de
diferenciación celular necesario para construir los
tejidos del adulto humano.
Estudios in vivo e in vitro sugieren que las moléculas
antiangiogénicas promueven la embriogénesis. Por
ejemplo, hay una disminución de la concentración
de la sangre materna de la tirosina quinasa similar
fms1 soluble (sFlt-1) en las mujeres embarazadas que
abortan (41,42), los embriones de ratones knockout
Flt1 mueren en el dia 8.5- 9.0 de gestación debido
a la excesivo crecimiento de vasos sanguíneos (4345), y la administración del factor pro-angiogénico
del crecimiento vascular endotelial (VEGF) en
el embarazo temprano conduce a la reabsorción
embrionaria en ratones (46). Dado que sFlt-1 actúa
como un inhibidor de la angiogénesis (47), se ha
sugerido que el bloqueo de la señalización excesiva de
VEGF conduciría a la hiperpermeabilidad vascular y
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90
a la fuga de proteínas del suero (45,47,48).
Factor metabolico
El inicio temprano de la circulación materna en
la placenta introduce estrés oxidativo excesivo,
lo que lleva a la regresión de las vellosidades y el
abortos espontaneo (49-51). El estrés oxidativo de
la placenta más tarde en el embarazo es causado por
la remodelación anormal de las arterias espirales.
La hipoperfusión placentaria y la fluctuación de
las concentraciones de oxígeno de la placenta
es importante para el desarrollo de la restricción
del crecimiento fetal y la preeclampsia (49-51).
Mencionaremos dos situaciones
metabólicas
frecuentes en el embarazo.
1) Falla en la función tiroidea
El hipotiroidismo materno, que ocurre en el 2,5%
de los embarazos tempranos, se asocia con el
nacimiento prematuro, la preeclampsia, el parto
de nalgas, el aumento de la mortalidad fetal y el
deterioro neuropsicológico del niño. Por otro lado, el
hipertiroidismo materno se asocia con la perdida fetal,
la restricción del crecimiento fetal, la preeclampsia y
el nacimiento prematuro.
En 2,272 gestantes, Stricker et al (52) encontrò que
10.4% de las mujeres presentaban anticuerpos antitiroideos peroxidase y 15.7% tuvieron anticuerpos
anti-tiroglobulina. La prevalencia de TSH serico
mayor de 3 U/mL fue mayor en mujeres con
anticuerpos anti-tiroideo peroxidasa. Cuando
se excluyeron a als gestantes con anticuerpos
antitiroideos , los valores de referencia de TSH por
edad gestcaional eran diferentes significativamente de
las mujeres no gestantes. Los valores de TSH serico
en el primer, segundo y tercer trimestre (percentil
2.5-97.5) fueron 0.08–2.82 U/mL, 0.19–2.79 U/mL y
0.30–2.90 U/mL, respectivamente.
Negro y colaboradores (53) han reportado que las
perdidas fetales fueron más elevadas mujeres con
peroxidasa tiroidea negativa cuya concentración de
hormona estimulante de la tiroides (TSH) era 2.5 a
4 U/mL comparado con aquellas cuya concentración
de TSH era menor de 2.5 U/mL (6.1% vs. 3.6%).
Miembros de familias en los que hay un gen que les
confiere resistencia a la hormona tiroidea, tal como
la mutación del gen dominante autosómico del
receptor tiroideo-β (TRβ) denominado Arg243Gln
segrega grandes cantidades de TSH para compensar
la resistencia del órgano final. Debido a que la TSH
y la tiroxina atraviesan la placenta, el feto de tales
madres son expuestos a altas concentraciones de TSH
materna. La frecuencia de las perdidas fetales fue
22.8% en la mujeres gestantes que tenían la nutación
Arg243Gln y 2% en madres normales cuya pareja
masculina tenía la mutación , y 4.4% en parejas en
donde ninguno tenía la mutación (54).
2) Diabetes mellitus
La prediabetes es un factor asociado a mayor riesgo
de perdidas fetales (55). Las tasas de muerte fetal es
mayor en los embarazos prediabéticos (19.7/1000),
y en los que se producen después del diagnóstico de
diabetes mellitus (33.7/1000), en comparación con
la población no diabética (5.5/1000). El embarazo
prediabético y el embarazo después del diagnóstico
de la diabetes se asociaron fuertemente con la muerte
fetal con una posibilidad de riesgo de 4,68 y 4,39,
respectivamente (56).
Las mujeres diabéticas con pobre control glicemico
tienen mayor riesgo de pérdidas fetales. Mills y
colaboradores (57) demostraron que la hemoglobina
glicosilada (HbA1c) mayor de 4 desviaciones
estándar por encima del promedio se asociaba a
mayor frecuencia de perdidas fetales que las mujeres
con menores concentraciones de HbA1c. La diabetes
no controlada es una causa de pérdidas fetales
tempranas.
Factor nutricional
Si bien se ha reportado aumentado riesgo de
abortos espontáneos en mujeres con bajo índice de
masa corporal (58), la obesidad materna se asocia
con desordenes menstruales, infertilidad, abortos
esporádicos y muertes fetales (59, 60). La obesidad
materna es un factor de riesgo independiente de
presentar abortos en parejas con abortos recurrentes
(58). Si bien la talla baja (menor 156 cm), el bajo peso
materno (IMC<18.5 kg/m2) y el sobrepeso/obesidad
(IMC>25 kg/m2) no fueron factores estresores
asociados al aborto en mujeres atendidas por aborto
en los hospitales del MINSA del Peru, el presentar
anemia moderada (Hb < 9 g/dL o hematocrito
<27%) se asocia con 6.30 veces de presentar aborto
espontaneo en los hospitales del MINSA en el periodo
2000 -2010 (61). Debido a que el 62% de las mujeres
con anemia moderada presentan deficiencia de ácido
fólico (62), la deficiencia de oligoelementos es
importante para el desarrollo normal del ser humano
desde el inicio del embarazo.
Factor toxico-contaminante
El tèrmino “contaminaciòn ambiental” es muy amplio
y puede incluir la mala nutriciòn, el habito de fumar,
el abuso de alcohol y drogas, el trabajo extenuante y
la poluciòn aerea dentro o fuera del hogar.
El niño en desarrollo intrauterino es particularmente
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susceptible a los pululantes ambientales, los que
pueden influir en la duraciòn del embarzo, el
crecimiento fetal, los abortos, las muertes fetales, bajo
peso al nacer, el nacimiento prematuro, la restricciòn
del crecimiento fetal y las anomalias congènitas.
Irradiaciòn X y Agentes quimioterapicos
Se reconoce que la irradiaciòn y agentes
antineoplasicos en altas dosis pueden causar abortos.
Con frecuencia la exposiciòn pelvica a los rayos X
tan alto como 10 cGy coloca a la mujer a un riesgo
pequeño. La exposición generalmente es a dosis màs
bajas (1 a 2 cGy). (63)
Alcohol
Se debe evitar el consumo de alcohol durante el
embarazo por razones independientes de la perdida
fetal. Sin embargo, el alcohol aumenta ligeramente
la pérdida del embarazo. Armstrong y col (64)
encontraron un odds ratio de1.82 para abortar con 20
ingestas o más de alcohol por semana.
Cafeina
Klebanoff y col (65) reportaron una asociación entre
perdidas del embarazo e ingesta de café mayor de 300
mg diario (aumento de 1.9 veces).
Dispositivo intrauterino (DIU)
El embarazo con DIU tiene mayor riesgo de infecciòn
intrauterina causada por especies de Candida , se
asocia a mayor riesgo de amenaza de aborto , perdidas
fetales, partos preterminos, corioamoninitis clínica y
desprendimiento prematuro de placenta (66).
Quimicos
Varios agentes químicos se les han considerado
asociado a pérdidas fetales, pero solo pocos agentes
son potencialmente dañinos.
Estos incluyen
gases anestésicos, arsénico, colorantes de anilina,
benzeno, solventes, oxido de etileno, pesticidas con
formaldehido, pesticidas y ciertos cationes divalentes
(plomo, mercurio, cadmio). Las trabajadoras en
industrias del caucho, fábricas de baterías y plantas
de producción química son las que están en riesgo
potencial. (63)
Cigarrillo
El fumar activa o pasivamente daña al niño en
desarrollo, manifestado por abortos, restriccion del
crecimiento, muerte fetal, nacimiento pretermino
y desprendimiento prematuro de placenta. (66)
El riesgo aumentado de aborto en fumadoras es
independiente de la edad materna y el consumo de
alcohol (68). Las mujeres con cotinina urinaria tiene
un riesgo de 1.8 (IC 95%, 1.3 a 2.6) de abortar.
El fumar se asocia, desde temprano en el embarazo,
con un engrosamiento de la membrana basal
trofoblàstica de la placenta, con un aumento del
contenido de colágeno del mesénquima de la
vellosidad y una disminución en la vascularizaciòn.
Estos cambios anatómicos se asocian con cambios
en las funciones enzimáticas y sintéticas de la
placenta. En particular, la nicotina deprime la
captacion activa de aminoacidos por las vellosidades
placentarias humanas y la invasión trofoblastica y
el cadmio disminuye la expresión y la actividad del
11β-hidroxesteroide dehidrogenasa tipo 2, el cual esta
causalmente ligado a la restricción de crecimiento
fetal. (68) El daño directo al tejido placentario puede
explicar la alta frecuencia de abortos en grandes
fumadores.
El aborto espontaneo se ha asociado con el humo del
tabaco (69,70) y se ha demostrado que el CO fue
màs dañino para ocasionar aborto espontaneo frente
otros pululantes (71)
Las gestantes que fuman presentaron 1.92 veces (IC
95%: 1.20-3.06) mayor probabilidad de presentar
abortos espontáneos comparado con las gestantes que
no fuman en el Hospital San Bartolomé en Lima en
el periodo 1991-1992. En las historias clínicas de las
mujeres que se atienden por aborto en los hospitales
del MINSA 2000-2010 existe un subregistro sobre
el abuso de sustancia, alcoholismo y el empleo de
misoprostol (61).
Leonardi-Bee y col (72) en una revisión sistematica
desde el año 1960 hasta 2009, encontraron 19 estudios
y no enontrò significancia estadistica para el fumar
pasivamente para el riesgo de aborto espontaneo
(OR: 1.17, IC95%: 0.88 –1.54 en 6 estudios). Sin
embargo, el fumar pasivamente en el embarazo
aumenta significativamente el riesgo de muerte fetal
(OR: 1.23 , IC95%: 1.09 –1.38 en 4 estudios) y
malformaciones congenitas (OR: 1.13, IC95%: 1.01–
1.26 en 7 estudios), aunque no se encontrò asociaciòn
significativa con una anomalia anatomica especifica.
Las mujeres gestantes que fuman pasivamente tienen
una probabilidad mayor del 23% de tener una
muerte fetal y 13% mayor probabilidad de tener un
niño con malformaciòn congénita, tal como paladar
/labio hendido (73). Tambien el fumar pasivamente
aumenta significativamente el riesgo de nacer muy
prematuro (74). Por lo tanto, es importante prevenir
la exposicion al cigarro en mujeres gestantes antes
o durante el embarazo. El crecimiento de la cabeza
y el abdomen fetal disminuye con la aspiración del
humo del cigarrillo, el cual produce una restricción de
crecimiento fetal simétrico que puede observarse a
partir de la semana 28 de gestación (75) La exposición
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92
prenatal a la cocaína, el alcohol y cigarrillos se ha
asociado a menor peso y talla al nacer.
Cocaina
Minnes y colaboradores (76) estudiaron la
antropometría y dismorfia en 154 niños de seis años
de edad, expuestos prenatalmente a la cocaina y en
131 controles de alto riesgo, de similar raza y estrato
social. Estos investigadores encontraron que: 1)
la exposición materna a la cocaína se asocia a bajo
peso del niño para su edad; 2) la ingesta excesiva de
alcohol se asocia a menor circunferencia cefálica y
peso bajo; 3) el abuso de la marihuana se asocia a baja
talla para la edad y mayor peso para talla; 4) el mayor
consumo de cigarrillos se asocia a mayor incidencia
de anormalidades cráneo-faciales ; 5) el consumo
de alcohol en el primer trimestre se asocia a mayor
frecuencia de anormalidades del oído; y 6) el consumo
de marihuana en el tercer trimestre se asocia a mayor
frecuencia de anormalidades en la forma de la cabeza
y el tórax. La exposición prenatal a la cocaína tenía
efectos negativos sobre el crecimiento fetal, pero no
existía un patrón de anormalidades definido (76).
Covingson y colaboradores (77) estudiaron a 540
mujeres Afro-americanas, siete años después del
parto. Se investigó en estas mujeres HIV negativas,
si durante el embarazo habían consumido cocaína,
alcohol, cigarrillos y otras drogas ilícitas . Luego de
ajustar las variables confusoras, estos investigadores
encontraron que la exposición a la cocaína, alcohol
y cigarrillos, independientemente, predecían el
peso y talla al nacer. A la edad de 7 años los niños
de madres que habían consumido cocaína fueron
hasta 2.5 centimetros más pequeños y presentaban
2 veces mayor probabilidad de tener una talla por
debajo del percentil 10 para la edad en comparación
con los niños control. Los niños de madres mayores
de 30 años expuestas a la cocaína eran hasta cinco
centímetros más bajos y presentaban cuatro veces
mayor probabilidad de talla baja a la edad de 7 años.
Los niños de mujeres de edad similar expuestas al
consumo de alcohol en forma moderada a severa
presentaban hasta 6 kilogramos menos y tuvieron 5
veces mas probabilidad de tener peso por debajo del
percentil 10 para la edad comparado con los niños
control.
Pululantes ambientales
Varios estudios han asociado la exposiciòn materna a
la poluciòn aerea, particularmente de partículas finas
(< 2.5 micrones o PM 2.5), durante el embarazo con
un aumentado riesgo de nacimiemtos prematuros,
bajo peso al nacer, preeclampsia, restricción del
crecimiento fetal y anomalías congénitas. Ademàs,
en un estudio de datos acumulados de 14 estudios
de cohortes poblacionales madre-hijo en 12 paises
europeos confirmaron los hallazgos previos que
la exposiciòn a los pululantes aereos y al trafico
durante el embarazo se asocia con la restriccion del
crecimiento fetal (78). Varios estudios realizados
en paises en vias de desarrollo han demostrado que
la poluciòn aerea dentro del hogar (mayormente de
la combustion de desechos solidos) influyen en la
apariciòn de enfermedades, tales como infecciones
respiratorias, enfermedad pulmonar obstructiva
cronica, cataratas, asma, enfermedaddes cardiacas y
resultado adverso en el embarazo (79).
Estudios epidemiologicos han encontrado una
probabilidad de 2,6 veces de riesgo de aborto
espontaneo cuando existe una exposiciòn breve
con altos niveles de material particulado ambiental.
Investigaciones realizadas en China (80) , Iran
(81) y Mongolia (82) tambien han reportado un
mayor riesgo de perdidas tempranas del embarazo
durante la exposiciòn con altos niveles de polulantes
ambientales.
Un meta-analisis realizado por Pope y col. (83)
encontraron que el empleo de residuos sòlidos como
combustible en el hogar, comparado con combustibles
lìquidos, se asociaba a mayor riesgo de bajo peso al
nacer y muerte fetal (OR 1.38, IC95% 1.25- 1.52 y
OR 1.51, IC95%1.23- 1.85, respectivamente).
Otro meta-analisis realizado por Misra y col (84)
encontrò siete estudios (seis de ellos realizados
en paises no desarrollados) cuyo resultado final
demostro que existia un riesgo de 1.45 veces de tener
un recièn nacido de bajo peso debido a la exposiciòn
de pululantes aereos dentro del hogar.
Se ha encontrado una mayor frecuencia de muertes
fetales antes de la semana 26 de gestaciòn en àreas con
un elevado promedio anual de los niveles del sulfuro
de hidrogeno (>4 μg/m3) (85) y una fuerte asociaciòn
entre la muerte fetal y NO2 y un indice combinado de
NO2, CO, y SO2 (86). Otro estudio ha encontrado que
altos niveles de SO2 y de particula total suspendida
(TSP) durante los primeros meses del embarazo se
asocia con riesgo aumentado de muerte fetal (81). El
SO2 y el CO se ha correlacionado fuertemente con
el aborto espontaneo comparado con otros pululantes.
Dos estudios conducidos en Europa examinaron la
asociaciòn entre muerte fetal antes de la semana 26
de gestacion que fue determinado de historias clinicas
y la poluciòn aerea industrial: El estudio noruego
de Hansteen y col (87) no encontraron asociaciòn
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y el estudio Filandes de Hemminki y Niemi (85)
encontraron un aumento en la frecuencia de abortos
espontaneos en areas con un alto nivel promedio
anual de sulfuro de hidrògeno (> 4 μg/m3). Un
estudio seriado en el tiempo en Brasil realizado por
Pereira y col (86) encontraron una fuerte asociaciòn
entre muerte fetal, el NO2 y un indice que combinaba
NO2, CO y SO2.
Exposiciòn al tráfico 4,979 gestantes de un plan de
salud prepagado en California fueron reclutadas en
un estudio de cohorte prospectivo de 1990 hasta
1991. Se construyeron tres medidas de exposiciòn al
trafico empleando el trafico promedio diario (AADT)
contado cerca de cada residencia y la distancia de
las residencia a la carretera principal. Se examino
la relaciòn del aborto espontaneo a las medidas de
exposicion del trafico empleando regression logistica
ajustado al numero de variables demograficas y de
estilo de vida. De las medidas de trafico, el trafico
promedio annual maximo dentro de 50 metros mostrò
la màs fuerte asociaciòn con el aborto espontaneo,
aunque no fue significativa. Las probabilidades
de riesgo ajustada (AOR) para el 90centile màs
alto (AADT mayor de 15,199) versus debajo del
75 centil (AADT = 0 a 1,089) fue 1.18 [IC 95%:
0.87–1.60]. Sin embargo, el subgrupo de gestantes
afroamericanas mostrò 3.11 mayor probabilidad
de aborto espontaneo (IC 95%: 1.26–7.66) y las no
fumadoras (AOR : 1.47; IC95%: 1.07–2.04). Los
autores concluyeron que vivir a 50 metros de una
carretera con un trafico diario promedio de 15,200
o màs vehiculos se asociaba con abortos espontaneos
en Afroamericans y con no fumadoras (88).
Se ha encontrado una asociacion positivo de
la proximidad a las carretera principal con la
preeclampsia y la rotura prematura de membranas
pretermino (RPMP). El vivir dentro de 200 metros
aumento la posibilidad de preeclampsia en 1.3
veces (IC 95%: 1.0-1.8) y el RPMP en 1.6 veces
(IC95%: 1.1-2.2). Ademàs, el vivir dentro de los 200
metros aumento el riesgo de nacimiento pretermino
en 1.4 veces (IC95% : 1.2-1.7). La exposición al
aire del trafico aumenta el riesgo de preeclampsia
y RPMP (89). Aun màs, se ha encontrado una
asociacion entre la exposicion prenatal al tráfico y
el riesgo a desarrollar leucemia linfoblastica aguda y
retinoblastoma bilateral en el niño (90)
La asociación de la exposición al tráfico y la
enfermedad o muerte fetal temprana se explica
porque existe una asociaciòn entre el CO ambiental,
la carboxyhemoglobina (COHb) y los globulos rojos
nucleados, un signo de hipoxia fetal en la sangre
venosa del cordon (91). En modelos animales se ha
demostrado que los niveles de COHb puede interferir
con los niveles de oxigeno fetal conduciendo a
la asfixia (92). Se ha encontrado que la cantidad
de la polucion ambiental del aire se asociaba
significativamente con la cantidad de PAH unido al
DNA (PAH–DNA adducts) en los globulos blancos
maternos y del cordon umbilical (93).
Además, dos estudios han encontrado asociacion entre
la poluciòn ambiental y defectos congenitos (94,95).
La polucion ambiental se asocia a disminucion
de varias medidas de la calidad del semen (96,97).
La frecuencia del aborto espontaneo es mayor en
varones que presentan fragmentaciòn del DNA en
màs del 30% del esperma (98).
Campos electromagnéticos, ptalatos, hidrocarburos
policìclicos aromaticos y ruido.
Patelareau y col (99) realizaron una revisión
sistemática de la literatura existente sobre los
contaminantes interiores y los resultados adversos
del nacimiento mediante una exhaustiva búsqueda
bibliográfica sistemática en Medline (Biblioteca
Nacional de Medicina) de base de datos para los
años 1946 hasta marzo de 2013, empleando la
interfaz de PubMed y la base datos EMBASE. Estos
autores encontraron que los principales puluantes de
interès dentro de los estudios robustos encontrados
fueron la exposiciòn a Campos electromagneticos
(CEM), las particulas finas (PM2.5), pftalatos,
hidrocarburos policìclicos aromaticos (PAHs) y el
ruido. Estos estudios muestran un aumentado riesgo
de abortos epsontaneos, pérdidas fetales tempranas
con la exposiciòn a los campos electromagneticos.
Sin embargo, estos resultados deben interpretarse
con precausiòn debido a una serie de limitaciones
metodologicas que existen en estos estudios.
La exposiciòn al ruido se determinò en un unico
estudio y no se encontrò efecto adverso ( menor de 85
dBALeq24) con el peso al nacer.
Tres publicaciones encontraron un aumentado riesgo
de restricciòn del crecimiento fetal a la exposiciòn
a PAHs , tres publicaciones documentaron una
asociaciòn inversa significativa entre la exposiciòn
prenatal a las particulas finas y varias medidas del
crecimiento fetal y un studio encontrò una asociaciòn
entre la exposiciòn al benceno y restricción del
crecimiento fetal. Un unico estudio encontrò una
asociaciòn inversa entre la exposicion durante todo
el dia al ftalato y una edad gestacional acortada; y un
estudio correlacionò la exposicion diaria a PM2.5 en
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94
el segundo trimestre del embarazo con la hipertension
gestacional en el tercer trimestre.
La mayoria de los estudios anteriores sobre los
efectos de los CEM en el embarazo fueron casoscontroles y la exposiciòn fue medida indirectamente,
mediante el empleo de un codigo de configuraciòn de
la linea. Actualmente los estudios han intentado una
mediciòn directa mediante los lugares de exposiciòn
al CEM como representativo de la exposiciòn total
de la persona. Se sabe muy bien que las medidas de
los lugares de residencia no necesariamente captan
la exposiciòn en el hogar y la exposiciòn total de
la persona de diferentes fuentes. Todo esto puede
conducir a una medida erronea de la exposiciòn al
CEM que pudiera enmascarar un efecto subyacente.
El primer estudio para evaluar las exposiciones a
CEM personales en tres medidas resumidas y para
diferentes tipos de ambientes diarios (en casa, en
el trabajo y fuera del trabajo y el entorno familiar)
indicó que la exposición a un a monitor de ordenador
con un alto nivel de campo magnético (> 9 mG )
durante el embarazo, tenían un mayor de 3 veces
de aborto espontaneo y que el tiempo de exposición
promedio ponderado campo magnético por encima de
2 mG transmitia un exceso de riesgo (100).
Sin embargo, como este estudio obtuvo mediciones
de campo magnético meses después de la ocurrencia
del aborto puede no ser una representación exacta de
las exposiciones de los campos electromagnéticos
durante el embarazo. Además, un estudio prospectivo
que midió la exposición a CEM más cercano al
momento de los hechos mostró un aumento del
riesgo de aborto involuntario asociado a un nivel de
exposición MF ≥ 16 mG (101). En consecuencia,
a pesar de la falta de una clara comprensión de los
mecanismos subyacentes existe evidencia de un
posible efecto del campo electromagnético en la
pérdida fetal temprana.
Ruido
El efecto de la exposiciòn al ruido durante el embarazo
en el peso al nacer han sido examinado de una forma
limitada y los resultados no son concluyentes.
El mecanismo subyacente de còmo el ruido puede
influir durante el embarazo incluye la disminucion
del flujo uteroplacentario que conduce a la hipoxia
fetal y aumento en la secreciòn de catecolaminas que
luego aumenta la presiòn sanguinea y disminuye la
funciòn placentaria.
Un estudio prospectivo determinò la exposiciòn
individual durante 24 horas no encontrò evidencia
de efecto en el peso al nacer (102). Una principal
limitacion de este estudio es que la medicion del
ruido representaba un indice de ruido resumido
experimentado por la mujer gestante y no se
consideraron niveles de estimulaciòn individuales
al ruido. Los futuros estudios deben considerar la
contribucion de factores extrinsecos (frecuencia,
intensidad, duraciòn del ruido) y los factores
intrinsecos (diferencias individuales en la tolerancia
al ruido) de los individuos al ruido.
Factor Infeccioso
Las infecciones son causas de pérdidas fetales.
Los microorganismos que producen infecciónes y
ocasionan abortos espontaneos son la variola,
vaccinia, Salmonella typhi, Vibrio fetus, malaria,
cytomegalovirus,
Brucella,
toxoplasmosis,
Mycoplasma hominis, Chlamydia trachomatis,
Treponema pallium, Lysteria monocitogenes y
Ureaplasma urealyticum.
Las infecciones son menos probables que ocasionen
abortos recurrentes. U. urealyticum y M. hominis
se asocian más a abortos recurrentes debido a dos
características: 1) el microorganismo puede persistir
en un estado asintomático, y 2) la virulencia no es
tan severa y puede causar infertilidad por oclusión de
trompas y, por lo tanto, disminuir el pronóstico de un
embarazo. Los estudios han sugerido una asociación
entre vaginosis bacteriana y abortos / partos
prematuros. Estudios prospectivos han demostrado
un significativo mayor riesgo de abortos tardios en
gestantes con periodontotis (103,104).
Se ha reportado que infecciones embrio-fetales
puede causar abortos espontáneos recurrentes en una
frecuencia inferior al 4%. Los posibles mecanismos
incluyen la producción de subproductos metabólicos
tóxicos, infección fetal o placentaria, infección
endometrial crónica y corioamnionitis. Los virus
parecen ser los patógenos más frecuentemente
implicados, ya que algunos de ellos pueden producir la
infección materna crónica o recurrente. En particular,
el citomegalovirus durante el embarazo puede llegar
a la placenta por viremia, siguiendo tanto la infección
primaria y recurrente, o la vía ascendente desde el
cuello del útero, sobre todo después de la reactivación.
Otros herpesvirus , virus del herpes simple tipo 2 ,
con menor frecuencia el tipo 1 , causan infecciones
recurrentes del tracto genital , que pueden implicar
la unidad feto- placentaria. Los parvovirus también
han sido implicados en el desarrollo de pérdida
fetal repetida. Entre las infecciones bacterianas,
Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum y
Mycoplasma hominis se han asociado principalmente
Rev. Latin. Perinat. 18 (2) 2015
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con la aparición de abortos recurrentes (105).
Factor social
La prevalencia de domestica violencia en el
embarazo en Latinoamérica encontrada en 31
estudios encontrada en MEDLINE (1946-2012)
y LILACS (1982-2012) osciló de 3% a 44%. La
violencia doméstica en el embarazo se asociaba
significativamente con embarazos no deseados y
efectos adversos maternos, tales como depresión,
ansiedad, cuidado antenatal deficiente, sangrado
vaginal, abortos espontáneos, ganancia ponderal
excesiva, cortisol materno elevado, hipertensión
arterial, pre-eclampsia e infecciones de transmisión
sexual . La violencia domestica del embarazo se
asocia a efectos adversos en el recién nacido, tales
como prematuridad, bajo peso al nacer, morbilidad
neonatal y muerte fetal (106).
El vivir en los Andes y la Selva del Perú se asocian
con 2.06 y 2.46 veces de presentar aborto espontaneo
en los hospitales del MINSA en el periodo 2000 -2010
(61). Probablemente este hecho obedece a la mayor
prevalencia de pululantes ambientales, alcoholismo y
violencia doméstica en esas regiones del país.
Factor psicologico
La aceptación voluntaria del embarazo requiere
un estado de salud mental normal. Revisiones
sistemáticas y meta-análisis han demostrado que la
violencia domestica ejercida por la pareja o miembros
de la familia se asocia a interrupción voluntaria
del embarazo. Asi, una revisión sistemàtica de 74
estudios de mujeres en todo el mundo que fueron
sometidas a terminación voluntaria del embarazo
demostró que la frecuencia de violencia de la pareja
un año antes de la terminación del embarazo oscilaba
de 2.5% a 30%. La prevalencia de violencia contra la
mujer, por meta-análisis, fue 24.9% (IC 95%: 19.9%
a 30.6%). La violencia de la pareja, incluida historia
de violación, abuso sexual, interrupción del método
anticonceptivo, y coerción en la toma de decisión, se
asociaba con la terminación del embarazo en forma
única y repetida (107).
El estres prenatal, la ansiedad y la depression medida
en la semana 20 de gestación aumentan el riego de
nacer pequeño para el tiempo del embarazo (PEG).
Los efectos de la ansiedad y la depression fueron
mayores en los fetos varones (74).
Las gestantes multíparas presentaron 1.76 veces (IC
95% : 1.65-1.92) mayor probabilidad de presentar
abortos espontáneos comparado con las gestantes
nulíparas en el Hospital San Bartolomé en Lima en el
periodo 1991-1992. Además, el ser madre soltera, ser
nulípara y tener seis o más hijos se asocian con 1.91,2
.11 y 3.46 veces de presentar aborto espontaneo en los
hospitales del MINSA en el periodo 2000 -2010 (61)
Varios estudios han demostrado que la pérdida
del embarazo puede afectar la salud mental de las
mujeres en el siguiente embarazo. Asi, de un total de
20,308 mujeres gestantes chinas que llenaron un autocuestionario de ansiedad y depresión en el embarazo,
7,4% de las gestantes ( 1495/20,308) tuvieron historia
de abortos espontaneos y 37,9% (7686/20,308),
tuvieron historia de abortos inducidos. El análisis
binario de regresión logística encontrò que la mujer
gestante con historia de aborto espontaneo tenia un
significativo mayor riesgo de ansiedad y depresión
en el primer trimestre que las primigravidas luego de
estratificar el análisis al momento de la primera visiya
prenatal (p<0.05). Comparado con las gestantes sin
historia de abortos espontaneos, las mujeres gestantes
que tuvieron historia de abortos espontaneos y con
un intervalo entre embarazos de 7-12 meses tuvieron
un riesgo de 2.5 veces mayor de depresión (p<0.05).
FIGURA 1
Origen de las enfermedades del niño en
desarrollo intrauterino
HERENCIA
AMBIENTE
Factores Estresores
Anatómico
Metabólico
Vascular
Nutricional
Infección
Toxico-
Social
Psicológico
Contaminante
Madre/
Placenta/
Embrión-Feto
Respuestas Adaptativa
Local/
General/
Específica
Inespecífica
SALUD
Enfermedad Fetal
Muerte
fetal/neonatal/
Niño discapacitado
La herencia y el medio ambiente del individuo determinan la
presencia de los factores estresores condicionantes de la
enfermedad vascular, los cuales son de ocho tipos de naturaleza:
1) Anatómico 2) Toxico- Contaminante, 3) Vascular
4) Nutricional 5) Metabólico , 6) Infeccioso , 7) Psicológico
y 8 ) Sociales. Estos factores estresores condicionantes en forma
aislada o simultanea influyen sobre la unidad materno-feto/
placenta, el cual debido a predisposición hereditaria responde al
estrés con una respuesta adaptativa en dos formas:
1) Local con disminución de la perfusión de órganos vitales y
defectos anatómicos en su desarrollo y 2) Generalizada con el
desarrollo del síndrome metabólico, citoquinas proinflamatorias y la
oxidación celular que da lugar a la ateroesclerosis y la enfermedad
vascular. Cuando esta respuesta adaptativa fisiológica es superada
por los factores estresores se produce la enfermedad fetal.
Si la enfermedad no es atendida oportunamente en forma integral,
la enfermedad puede conducir a un niño discapacitado o
a la muerte prematura del niño.
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Estos hallazgos no variaron cuando se ajusto para
variables tales como edad materna, educación
materna, ingreso económico familiar, lugar de
residencia e índice de masa corporal pregestacional.
Por lo tanto, las mujeres con historia de abortos
espontaneos experimentan significativa depresión y
ansiedad durante el siguiente embarazo (108)
Patogenia de la enfermedad fetal
Los ocho factores estresores condicionantes de
la enfermedad de naturaleza vascular, anatómica,
nutricional,
metabólica,
tóxico-contaminante,
infecciosa, psicologica y social, pueden intervenir
en forma individual o simultanea sobre el organismo
vivo (madre/embrión-feto-placenta). El organismo
vivo respondería en dos formas: 1) local/específica
a nivel uteríno y 2) general/inespecífica en forma
sistémica. Ambas respuestas alterarian la función
de la célula endotelial de los tejidos del concebido
o de la madre determinando la enfermedad fetal y la
muerte perinatal. (Ver Figura)
Ademas, estos ocho factores estresores en forma
individual o simultánea alterarían: 1) la capacidad
uterina de implantar al blastocisto (defecto en la
decidualización) y 2) el normal desarrollo de la
placenta (placentación defectuosa). Estas alteraciones
estructurales del utero durante la implantación y
placentación ocasionarian un circuito vascular de
pequeño calibre, alta resistencia y flujo sanguíneo
disminuido, disminuyendo el flujo sanguineo
hacia la placenta. Tanto la sobreactivación de vías
antiangiogénicas y la inhibición de vías angiogénicas
placentaria después del primer trimestre del embarazo
serian importantes para el desarrollo de los síndromes
obstétricos (33, 45, 53-55). Asi, la preeclampsia se
caracteriza por el aumento de la expresión placentaria
y concentraciones sistémicas maternas de las
moléculas antiangiogénicas sFlt-1 y la endoglina
soluble, que conducen a un estado anti-angiogénico,
disfunción endotelial generalizada, hipertensión
y proteinuria. De manera que las alteraciones
morfológicas del útero materno determinan el
desarrollo de los síndromes clínicos obstetricos
identificados como sangrado vaginal (abortos,
embarazo ectópico, sangrado en la segunda mitad del
embarazo), preeclampsia, parto pretérmino, ruptura
prematura de membranas, muerte fetal, restricción del
crecimiento fetal, desprendimiento fetal y morbilidad
neonatal (18-28, 34-37).
El feto como paciente
Considerar al feto como un paciente significa
considerar al ser humano en toda su dignidad desde el
momento de la concepción. (109,110). Los adelantos
científicos en el campo de la biología, genética,
cirugía y farmacología han convertido al feto sujeto
de estudio, diagnóstico y tratamiento.Actualmente,
es posible realizar diagnósticos
prenatales de
enfermedades genéticas, nutricionales, vasculares,
toxicas, metabólicas, infecciosas y anatómicas. (111113)
El estudio de los tejidos fetales, tales como la sangre,
placenta, líquido amniótico, cordón umbilical y
biopsia de los organos fetales, pemiten llegar al
diagnóstico prenatal empleando las técnicas de
imágenes, inmunología, histología, microbiología,
biología molecular. Los adelantos en el tratamiento
medico y quirúrgico han aumentado la esperanza y
la fé de las familias en mejorar la calidad de vida y la
sobrevida del feto enfermo y doliente.
Para llegar al diagnóstico prenatal, se hace necesario
obtener el consentimiento informado de la paciente.
Consentimiento informado significa la comprensión
clara de parte del paciente de los riesgos portenciales
de los procedimientos diagnóstico y terapeuticos. En
señal de autorización de tal procedimiento la madre
y la familia firma el documento donde esta explicado
los riesgos portenciales del procedimiento médico.
El médico debe explicar el procedimiento de una
forma clara y comprensible que permite a la paciente
comprender la naturaleza del procedimiento y los
riesgos potenciales.
La evidencia epidemiológica, clínica y experimental
ha permitido establecer que durante la vida fetal del
individuo se desarrollan los organos que le permiten
mantener la vida extrauterina del individuo y se
programa la función de los órganos en la vida adulta.
La alteración en la programación de la función de
los órganos de la economía predispone al individuo
a desarrollar enfermedades degenerativas en la edad
adulta. De allí que con justificada razón se mencione
que el feto es el patrón de formación o el padre del
hombre (114).
Creando el ambiente saludable del feto
Debido a que todo embarazo causa trastorno del
ánimo de la mujer gestante y màs de la mitad de
los embarazos no han sido planeados por la pareja,
el factor psicológico y la violencia domestica o
social contra la mujer son los factores estresores
màs comunes (18) y los que con mayor frecuencia
ensombrecen el pronòstico de la enfermedad del
niño en desarrollo antes del nacimiento (115). Por
tal motivo, se ha propuesto la atención temprana del
embarazo en donde se le hace participar activamente
Rev. Latin. Perinat. 18 (2) 2015
97
a la pareja masculina y a los miembros de la familia
en el cuidado y la protección de la mujer gestante
desde el inicio del embarazo (116-118)
El empleo de la palabra en forma saludable es de
vital importancia para mejorar el pronóstico del
embarazo. Por tal motivo, el mèdico que atiende a
la mujer gestante no debiera adjetivar a la mujer con
edad mayor de 34 años como “añosa” o catalogar
a los embarazos como de “alto riesgo”; ya que
las evidencias demuestran que el mayor nùmero
de embarazos asociados con muerte materna y
perinatal son los embarazos de “bajo riesgo”. Asi,
el 64% de las muertes maternas en los Hospitales
del Ministerio de Salud del Peru en los años 20002010 ocurriò en mujeres que tuvieron atención
prenatal y fueron catalogadas como “embarazos de
bajo riesgo”. Ademàs, la primera causa de muerte
materna indirecta en gestantes adolescentes peruanas
es el suicidio (6). Debido a que todo embarazo tiene
riesgo de complicarse, resulta absurdo catalogar al
embarazo de “bajo” o de “alto riesgo”.
En lugar de designar a la mujer mayor de 34 años
como “añosa”, debiera el mèdico establecer si la
gestante presenta trastorno del animo, abuso de
sustancias toxicas, obesidad, prediabetes o diabetes
gestacional, infección genito urinaria o periodontal,
enfermedad vascular o si es victima de violencia
domestica; ya que todos estos factores pueden ser
tratados interdisciplinariamente en forma oportuna
pudiendo cambiar favorablemente el curso de la
enfermefad fetal.
Nosotros recomendamos el empleo de palabras
saludables que brinden seguridad, confianza
protección, gozo y esperanza en la mujer gestante.
Enseñamos a los familiares y amigos de la gestante
que eviten los contaminantes ambientales (ruidos,
malas noticias y palabras violentas) Citamos a la
pareja o familiar responsable de la mujer gestante
para entrenarle a que diariamente, tres veces al dia,
le brinde a la mujer gestante seis buenas noticias
mirándole directamente a los ojos. Por ejemplo, si la
gestante se llama Maria, las seis buenas noticias son
las siguientes (19):
1) Maria, estas joven y hermosa. Eres joven, igual
como yo, porque nuestro Padre en el cielo es eterno
y es el mismo ayer hoy y siempre. Y tú eres hermosa,
porque El te ha dado la vida y la capacidad de dar
vida a través de las palabras. Y a mi, El me ha dado la
capacidad de dar vida a través de las palabras.
2) Con la gracia de Dios, estas embarazada. Es decir,
que has recibido un regalo de Dios.
3) El niño que llevas en el vientre, (nombrar al niño),
es un ángel o mensajero de Dios y nada malo le va a
suceder.
4) Nada malo te va a suceder a ti
5) Yo le voy a pedir a Dios que me de sabiduria porque
quiero ser un buen esposo y buen padre. ¿Estas de
acuerdo?.
Luego que la gestante responde afirmativamente
a esta pregunta, el esposo le abraza; y luego de un
momento de reconciliación, el esposo le dice la sexta
buena noticia levantándole las manos:
6) Bendita eres tu entre todas las mujeres y bendito
es el fruto de tu vientre (le pedimos que mencione el
nombre del bebè si ya tiene nombre) y le pedimos que
bese el vientre de la mujer.
Es impresionante ver còmo las palabras dadas con
seguridad, confianza y amor cambian el espíritu de
las personas. Luego enviamos a la pareja al capellán
o al sacerdote de la fe religiosa que profesa la pareja.
El hacer participar activamente al esposo, familiares
o amigos en el cuidado y protección de la mujer
gestante nos permite crear un ambiente saludable de
unión, cooperación y de ayuda social al niño antes de
su nacimiento (120). De esta manera la palabra dada
con sabiduría crea vida y da salud a la humanidad que
se desarrolla en el utero materno (17).
El mèdico que incorpora las palabras saludables
dentro de su arsenal terapéutico se convierte en el
principal promotor de la salud del niño antes de su
nacimiento fortaleciendo o ayudando a establecer
un ambiente familiar saludable. De magna caritas,
magna reverentia.
AGRADECIMIENTO
El Dr. Roberto Romero Galue, Jefe del Perinatology Research Branch,
Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human
Development, National Institutes of Health, Department of Health and
Human Services, Bethesda y Detroit, USA, inspiró y brindò las facilidades a
los autores para la preparaciòn de este articulo.
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Dirección del Autor
Dr. Percy Pacora Portella
email: [email protected]
Lima, Perú
Rev. Latin. Perinat. 18 (2) 2015
103
Factores que justifican la posición vertical materna en la atención al parto
ARTÍCULO POR INVITACIÓN
Factores que justifican la posición vertical materna en la
atención al parto.
Factors underlying maternal upright position during delivery care
Dr. Hugo Sabatino1
Dr. Hugo Fragnito2
RESUMEN
La utilización del método de parto en posición
vertical plantea una dualidad de informaciones en la
forma de atención de las parturientes, con resultados
maternos y perinatales confusos y poco defendibles
cientificamente. Ambas situaciones tienen argumentos
todavia discutidos o poco válidos e insuficientes por
la falta de investigaciones prospectivas multicentricas
randomizadas para determinar una adecuada
recomendación de cual seria la mejor posición de
la mujer en el momento del parto de bajo riesgo.
Nuestra recomendación es la de mantener la mujer
en posición de cuclilla con la ayuda de una adecuada
preparación y el uso de una silla obstetrica que
facilite la posición en las mujeres que no tienen el
habito de utilizar esta posición.. Se llama la atención
a los futuros profesionales de la salud materno
infantil para estimular nuevas investigaciones que
permitan una verdadera ayuda a la pareja que esta
cursando el perido gravidico puerperal ya que existe
un direccionamiento de la pareja a utilizar una
indicación innecesaria de cesarea como forma de no
enfrentar partos atendidos en forma convencional
(horizontal) y por otro lado un preconcepto negativo
para adoptar nuevas y viejas formas de enfrentar este
problema (resiliencia), dando lugar a una incidencia
alarmante de cesáreas innecesarias.
PALABRAS CLAVE: Parto humanizado; Parto en
cuclillas; Parto en posición horizontal.
ABSTRACT
The use of the method of delivery poses a vertically
duality of information on how to care for women in
labor, with confusing maternal and perinatal outcomes
and little scientifically defensible asserts.. Both
situations are still little discussed with invalid and
insufficient arguments about the lack of prospective
randomized multicenter studies to determine an
appropriate recommendation which would be the best
position of women at the time of low risk delivery.
Our recommendation is to keep women in squatting
position with the help of proper preparation and use
of an obstetric chair to facilitate position in women
who have not the habit of using this position . This
report aims to call the attention of the future fetal
maternal specialization professionals to stimulate
new research to help to the couple who are conducting
the gravid puerperal period as there is an address to
refuse unnecessary cesarean indication as a way
of not confronting births in conventional outcome
procedure (horizontal) and a negative to adopt new
and old ways to address this problem (resilience),
leading to an alarming incidence of unnecessary
cesareans prejudice.
KEYWORDS: Humanizing delivery; Squatting
delivery; Horizontally delivery.
INTRODUCCIÓN
Las evidencias para correlacionar los princípios de
la física convencional en relación al movimento que
los cuerpos (feto) tienen, en un ambiente líquido
semicerrado (canal del parto) se plantean de manera
didáctica y depurando otros hechos, sobre evidencias
encontradas en la literatura médica, así como
realizando un esfuerzo para identificar factores que
justifican la realización del parto y consecuentemente
el nacimiento con la mujer en posición vertical.
Existen bastantes evidencias de que la posición
vertical fue utilizada por un gran número de
civilizaciones, grupos culturales y étnicos, y por
tribus de índios, sin contacto con la civilización segun
las observaciones de médicos (Paciornil, 1982), y
antropólogos (Engelman 1882; Jarcho,1934; Narroll
y Howard, 1961).
1 Profesor Facultad de Medicina de la Universidad Estatal de Manaus (UEA)
2 Profesor Facultad de Física de la Universidad Estatal de Campinas – Estado de San Pablo – Brasil
Manaus. Brasil
Rev. Latin. Perinat. 18 (2) 2015
104
FIGURA 1
Conseqüèncias da posição decúbito dorsal durante
o parto (Dunn, 1976
Hemorragia
antes e pós
parto
Compressão da
veia infer or
cava
Sofrimento
fetal
Hipotensão
materna
PosiÇão dorsal no
teabalho de parto
Canal estreito
do parto
Maior
Desconforto
e dor
Compressão
da
aorta
Perda da
mobilidade
pélvica
Perda da
gravidade
Diminuiçã
das contraçċes
uterinas
Progressão
+ lenta do
trabalho de parto
En la actualidad, son pocas las civilizaciones en que
las mujeres adoptan esta posición para el nacimiento,
siendo restricta solamente a tribus de índios latinoAmericanos, africanas, y en algunas poblaciones
consideradas primitivas, sin influencia de la medicina
moderna, los que continuan a utilizar sus métodos
primitivos (Kuntner, 1983).
La posición materna horizontal (horizontalizada) en
el parto, fue sugerida en el siglo XVII por los parteros
(Guillemau, 1612) en Londres (Mauriceau, 1668) en
Paris. Los argumentos utilizados para justificar esta
modificación de la posición materna se fundamentan
em que en esa posición se obtiene mejor visualización
del períneo de la parturiente y se puede asi, realizar
diagnósticos sobre la evolución del parto. Caso no
fuera normal, en esa posición es posíble realizar
maniobras correctoras, muy necesarias en esa época
debido a que las cesáreas no tenían indicación tan
rutinaria como en la actualidad, por los riesgos que
la misma presentaba. En esa época comenzó a ser
utilizado el fórceps como forma de término del
parto en fetos vivos, situación que obliga a colocar
a la mujer en posición horizontal, así como un mejor
conocimiento del mecanismo del parto. (Alaily,1996).
Estos argumentos fueron suficientes para que
ocurriesen otras mudanzas importantes en la forma de
atendimiento de los partos. La primera modificación
esta relacionada al local, pues los partos eran
atendidos en el domicilio de la parturiente, pasando
entonces a ser realizados en maternidades. La
segunda modificación esta relacionada a la persona
que atendía el parto, siendo en el domicilio por lo
general realizado por partera, y en la maternidad en
general realizado por médico. (Alaily, 1996).
En la actualidad existen argumentos que no justifican
atender partos de bajo riesgo en grandes y complejas
maternidades asi como no es necesario acostar
(horizontalizar) a la mujer durante el trabajo de parto
y parto, cuando tiene los cuidados médicos pertinentes
y su evolución es considerada normal. (WHO, 1996).
Fue a partir de la década del 50 que Howard,1958),
en los Estados Unidos, llama la atención sobre las
ventajas que las mujeres pueden tener al ser colocadas
en la posición vertical permitiendo que fuerzas
naturales como la acción de la gravedad colaboren
facilitando el nacimiento. Caldeyro Barcia et al.,
(1974) en Montevidéo y Dunn (1976) en el Reino
Unido en la década del 70 sugieren la utilización de la
posición vertical durante el parto, en mujeres que no
presenten riesgo gestacional, mostrando un esquema
simplificado de los riesgos de la posición horizontal
FIGURA 2
Pedestal en Sala de parto para facilitar la Posición
del medico
cuando la mujer es colocada de esa manera en el parto
(Figura 1).
En esa misma década en Brasil con estudios
observacionales Galba Araujo, en el Estado de
Ceará, Brasil, sugiere la utilización de tecnologías
simplificadas para la atención al parto de mujeres sin
riesgo, mediante el auxilio de parteras tradicionales
y el empleo de costumbres locales como el uso de
bancos primitivos en el momento del parto lo que
permite a la parturiente adoptar una posición vertical.
(Galba Araujo & Rolim, 1987).
En la década del 80 también en el Brasil en la Ciudad
de Curitiba, Paciornick,1983, 1987, aconseja utilizar
la posición de cuclilla en mujeres como forma de
facilitar el parto, sugiriendo también que esta posición
puede ofrecer mayor integridad de los músculos
Rev. Latin. Perinat. 18 (2) 2015
105
perineales. La posición de cuclilla, principalmente
en el momento del parto exige que los músculos de
los miembros inferiores y del períneo tengan buena
tonicidad, predisponiendo a un esfuerzo mayor que
lo observado en otras posiciones como las de pié,
sentada, litotomia, y otras. Estas observaciones
provienen de la constatación observacional de mejor
tonicidad de estos músculos en las índias de las
reservas en el Estado de Paraná,Brasil.. Paciomick
constata que las indias tienen mejor tonicidad perineal
cuando comparado con la tonicidad del perineo de
las mujeres atendidas en forma convencional. Esto
se debe a varios motivos: a) El parto de las índias
es realizado en posición de cuclilla; b) Las índias
utilizan esta posición de cuclillas siempre que se
desean sentar ya que no tienen sillas; c) Realizan
sus necesidades fisiológicas en posición de cuclillas,
ya que no poseen tazas sanitarias; d) Transportan a
sus recién nacidos a través de un sistema de lienzos
apoyados en la cabeza, permitiendo con esto forzar
continuamente los músculos perineales.
Debido a que la posición de cuclilla no es utilizada
rutinariamente en mujeres que habitan en las ciudades
y sabiendo que, si son adoptadas por las embarazadas
puede generar disconfort, Paciornick postula la
utilización de una silla que facilita esta posición. En
esa misma década Sabatino et al., (1984) en la ciudad
de Campinas, Estado de São Paulo en Brasil, modifican
el método postulado por Paciornick, sugiriendo una
elevación de 50 cm. de altura de parte de la sala de
parto, creando un “palco o pedestal”, denominado
de “palco de la vida” (fig. 2). Esta elevación facilita
y permite al obstetra una mejor atención al parto,
pues la mujer y consecuentemente su períneo se
coloca en un nivel mas elevado, diferenciandose del
equipo que realiza la atención de su parto (médicos,
parteras, enfermeras, etc.). El mismo Sabatino et al
(1992). utiliza una silla fabricada en fibra de vidrio
que facilita la posición de cuclilla de la parturienta,
resaltando que permite a la mujer adoptar cualquier
tipo de posición para su parto.
FUNDAMENTOS FISIOLOGICOS DE LA
POSICIÓN VERTICAL (CUCLILLA)
Existe en la literatura especializada considerable
número de trabajos y recomendaciones para que las
mujeres adopten la posición vertical para tener sus
hijos, pero todavía no tenemos evidencia científicas
de los reales beneficios con estudios prospectivos
randomizados, lo que limita su recomendación
de utilización. Dundes (1987). Para dilucidar este
problema com datos científicos hoy existentes en
FIGURA 3
Esquema que muestra la dirección del canal del parto en
ambas posiciones Horizontal y cuclilla. Observamos que
esta última tiene una dirección que favorece a las
Fuerzas de la gravedad
relación a cual es la posición mas conveniente en el
parto tanto para la mujer como para su hijo, se expone
a continuación la denominada revisión de Cochrane
y posteriormente otros trabajos encontrados en la
literatura médica así como los aportes realizados
por nuestro grupo de trabajo en en relación a este
problema.
Em 2001 fue publicado el estúdio de Gupta J.K. y
Nikodem V.C (2001) que tenia como objetivo evaluar
los posibles benefícios y riesgos de la utilización de
diferentes posiciones durante el período expulsivo.
La estratégia de la investigación fue identificar los
estudios más relevantes de la Biblioteca Cochrane
con los siguientes critérios de selección: Trabajos
aleatorizados o casi randomizados; com estudios
de seguimiento adecuado; en caso de duda se
invitaba a un tercer revisor. Para el metaanalisis se
seleccionaron 18 trabajos comparando las posiciones
vertical con horizontal. La posición vertical presento:
a) Reducción de 5,4 minutos de media del período
expulsivo; b) Reducción de partos con forceps; c)
Reducción de episiotomias; d) Aumento de desgarros
perineales de segundo grado; e) Aumento de la
perdida de sangre (500 ml); f) Disminución de dolor
severo; g) Disminución de patrones anormales de la
frecuencia cardiaca fetal; h) Utilización de analgesia
y de anestesia fue similar.
La conclusión de los revisores fue: la posicion vertical
presenta varias posibles ventajas, con excepción de la
perdida de sangre. Estos resultados permiten presentar
Rev. Latin. Perinat. 18 (2) 2015
106
otros trabajos sin la metodología de Cochrane, pero
realizados con rigurosidad científica y observacional.
EFECTO DE LA ACCIÓN DE LA GRAVEDAD
Cada vez que se adopta la posición vertical,
incluyendo la de cuclilla, el plano seguido en el canal
del parto adopta una dirección paralela facilitando la
fuerza de la gravedad, Fig. 3. que actúa con mayor
intensidad sobre el cuerpo fetal, según lo estipulado
por Newton en 1687 en su célebre ley de la gravedad
universal “todos los cuerpos se atraen mutuamente por
la razon directa de sus masas y por la razón inversa
del cuadrado de su distancia”. Este princípio permite
dar una ayuda extra, natural al proceso de expulsión
fetal. Mendez Bauer y col. (1975), midieron estas
presiones y encontraron que la madre gana entre 30 a
40mmHg de presión intrauterina extra, cuando adopta
una posición vertical. Howard (1958), describe que
la madre realiza un aumento adicional de 35% de
la fuerza total del parto, cuando la mujer realiza los
FIGURA 4
Corte sagital a nível del trajecto de la columna vertebral.
Observamos un evidente acercamiento del útero y su
contenido de la columna vertebral permitiendo la
posibilidad de compresión de los vasos maternos
(aorta y vena cava), cuando la mujer adopta la posición
horizontal. Esta situación no acontece cuando no hay
gravidez.
Vena
Uterina
Arteria
Uterina
porque los vasos maternos permanecen lejos de la
columna y por esto son mantenidos los intercambios
materno-feto-placentarios durante mas tiempo
disminuyendo el riesgo de sufrimiento en fetos con
una buena reserva de oxigeno. En los casos en que
el período expulsivo se prolongue, estando la mujer
en posición vertical no existe posibilidad de una
compresión de los grandes vasos maternos. Giraldo &
Sabatino (1992), comprueban en muestras de sangre
de vasos umbilicales que el pH de la artéria y de la vena
no se modifican en períodos expulsivos con dos horas
de duración con la parturiente en posición de cuclilla
en los momentos del pujo. Estos hallazgos sugieren
fuertemente que la posición vertical (cuclilla), no
interfiere en la circulación útero placentaria normal,
situación diferente a las descritas por otros autores
cuando la mujer tiene el parto en posición horizontal
o de litotomía, eliminando la necesidad de terminar
el parto en un período de tiempo determinado,
como acontece en los casos de parto horizontal.
Contrariamente, existen estudios observacionales
mostrando que la media de duración del período
expulsivo es menor cuando se compara la duración
FIGURA 5
Esquema simplificado que muestra las fuerzas naturales,
ampliando los diametros del canal del parto, en la mujer
al final de la gravidez (acción de la relaxina), cuando
adopta la posición de cuclilla. (ver capitulo)
Aorta
NO GRAVIDA
Vena cava
inferior
a
Arteria
Uterina
Vena ovarica
b
Arteria
Iliaca
as
Ven
s
ica
Aorta
v
pel
GRAVIDA
Vena cava
inferior
pujos en posición horizontal, como consecuencia de
la falta de acción de la fuerza de la gravedad.
COMPRESIÓN DE LOS GRANDES VASOS
MATERNOS
Con la mujer en posición horizontal, se facilita durante
el parto la compresión de los grandes vasos maternos
entre el útero y la columna vertebral, según Bieniarz
et al., (1966), e Abbitol (1977). Esta situación no
acontece cuando la mujer adopta la posición vertical
del período expulsivo del parto en otras posiciones,
Sabatino et al(1992), Paciornick, Caldeyro y Vilela.
(1992).
DIAMETROS DEL CANAL DEL PARTO
Este factor está presente solo cuando la mujer
adopta la posición de cuclilla, según los trabajos
de Borell y Fernstrom (1957), los que a través de
estudios radiológicos realizados en mujeres grávidas
demuestran que se pueden aumentar los diametros de
Rev. Latin. Perinat. 18 (2) 2015
107
et al (1962); Ang et al. (1969); Arbuest et al. (1982);
como em el período expulsivo, Gallo (1992).
EFICIENCIA DE LAS CONTRACCIONES
UTERINAS
Las contracciones uterinas en posición vertical
presentan mayor intensidad y menos frecuencia,
resultando en menor trabajo del músculo uterino para
dilatar el cuello del útero durante el trabajo de parto,
y tambien para expulsar al feto en el momento del
parto.
DURANTE EL TRABAJO DE PARTO
Los registros de la contractilidad uterina por método
interno, con ayuda de la telemetria realizados por
Mendez Bauer et al., (1975) en mujeres en posición
vertical y deambulando, demuestran que esas
contracciones son menos frecuentes y mas intensas
mejorando con esto su eficacia, lo que produce mayor
beneficio materno y fetal: a) Disminución del número
total de contracciones; b) Disminución del dolor
obstétrico; c) Disminución de las falta de llenado
circulatorio útero-placentario; d) Disminución del
tiempo total del período de dilatación. Estas ventajas,
junto a las encontradas en los trabajos de De la
Fuente (1992), se suman a : a) Menos intervenciones
obstétricas, porque disminuyen las distocias; b) Menor
utilización de ocitocina; c) Mayor disminución de las
alteraciones de los latidos cardíacos fetales, ya que
cuando estan presentes con la paciente en decubito
dorsal, los latidos fetales se normalizan colocandola
en posición vertical, lo que se explica porque hay
mejor perfusión de sangre placentaria al no haber
FIGURA 6
Distribución de la medias y DP, de valores de presiones
intrauterinas obtenidas en mujeres en distintas posiciones
utilizando un perineometro acoplado a un tranducer de
presión y este a un registrador grafico. Observamos menor
presión intravaginal con la mujer en posición de cuclilla e
inversamente mayor presión cuando esta em posición de pie
Médias
50
Pressão Intravaginal (mmHg)
la pelvis o sea en 2cm el diámetro antero-posterior y
en 1cm el transverso. Los estudios de Russell (1969),
aseguran que la palanca formada por el fémur con la
pelvis de la madre, tienen su punto de mayor fuerza
en la articulación coxo-femoral, y con la ayuda de
las hormonas que relajan los ligamentos durante la
gravidez (Relaxina), principalmente despues del
tercer trimestre, se consigue aumentar en 28% los
diámetros del canal del parto. Estas observaciones
son opuestas a las de Gupta et al., (1991) en que
afirma con medidas radiológicas realizadas en
mujeres despues de una operación cesarea, que se
registran diferencias significativas en las dimensiones
de las pélvis entre las posiciones sentada y de cuclilla.
Para un feto que está dentro del canal del parto, puede
ser de gran ventaja efectuar su descenso en un canal
que tiene 28% de amplitud o mas, disminuyendo con
esto el contacto con las paredes blandas del canal,
disminuyendo la duración del parto y el trauma fetal,
por lo que la episiotomia en casos de partos en cuclilla
es menos necesaria, ya que existe menor traumatismo
perineal durante los pujos.
ANGULO DE ENCAJE
Gold (1950) en los Estados Unidos y posteriormente
Lajonchere y Castro (1952) en Cuba, demostraron
que para un mejor encaje de la presentación fetal
al canal del parto y también para que exista una
progresión facil de la presentación, es necesario
que exista un ángulo adecuado entre el plano de
la columna vertebral materna y el de la columna
vertebral fetal (longitudinal), denominado de “drive
angle”. Cuando este ángulo se encuentra muy agudo
(poco abierto), como acontece cuando se adopta
la posición de decúbito dorsal o de litotomia, el
encaje y la progresión fetal se encuentra dificultada.
Al contrario cuando la mujer adopta una posición
vertical, principalmente en cuclilla, este ángulo es
menos agudo (mas abierto), favoreciendo el encaje
y la progresión fetal. La dirección del diâmetro
longitudinal del feto se encuentra perjudicada
cuando la madre adopta la posición horizontal. Por
el contrario, el feto esta favorecido para recorrer el
canal del parto, cuando la madre adopta una posición
vertical.
VENTILACIÖN PULMONAR Y EQUILIBRIO
ÁCIDO-BÁSICO
Los trabajos que midieron la ventilación pulmonar
y el equilíbrio ácido-básico en relación a la posición
materna son unanimes en demostrar que en la
posición vertical se obtienen los mejores resultados,
tanto durante el período de dilatación cervical, Rooth
40
Cócoras
Ginecológica
Sentada
Deitada
Pé
30
20
10
Abdominais
Glúteas
Isométricas
Todas
Média total
0
oclusión de la arteria aorta o de la vena cava, o de
Rev. Latin. Perinat. 18 (2) 2015
108
ambas, permitiendo que las fibras musculares uterinas
cumplan con mayor eficiencia su función contráctil,
apoyando la realización de un parto mas fisiológico.
PRESIÓN DEL PUJO
Las ventajas encontradas anteriormente sobre la
contractilidad uterina cuando se adopta la posición
vertical durante el trabajo de parto, pueden ser
extrapoladas para el período expulsivo. En este período
se suman las presiones provenientes de los esfuerzos
del pujo, que son diferentes según la posición que
adopta la parturiente en ese momento. Sabatino et al.,
(1984) demuestran con registros internos de presión
intrauterina con método de telemetria que los pujos
en posición de cuclilla, producen mayor presión
intrauterina cuando son comparados a los pujos
realizados en otras posiciones, como sentada y de
litotomía, lo que genera mayor fuerza de impulso que
favorece la expulsión del feto, además del incremento
de las presiones intravaginales.
PRESIONES INTRA VAGINALES
Una vez completada la dilatación del cuello del
útero, las paredes vaginales y los músculos que la
rodean pasan a formar parte de las paredes internas
del tercio inferior del canal del parto. Las fuerzas
de las presiones presentes en ese sector son muy
importantes para permitir y facilitar el paso del
feto. Los trabajos de Mengert y Murphy (1933),
FIGURA 7
Representación esquematica de las principales presiones
que un feto esta submetido durante el periodo expulsivo
representado por: a) F2, fuerzas superiores (pujos);
b) p2 presiones intruterinas; c) A2 la mayor area de corte
superior del feto (nalga); d) F1, fuerzas inferiores
(tension perineal); e) p1 presion intravaginal;
f) A1 mayor area de corte inferior (cabeza).
F2
F2
F2
P2
P2
A2
P1
P1
F1
F1
F1
UNIDADES UNICAMP
(mmHg x cm)
F= P2 A2 - P1 A1
confirmados posteriormente por Sabatino et al.
(1994), encuentran menores presiones intravaginales
cuando la parturiente adopta la posición de cuclilla.
Las medidas obtenidas en mujeres en distintas
posiciones sugieren que el grado de relajamiento
vaginal es directamente proporcional al de la flexión
coxofemoral. Cuando se adopta la posición de
cuclilla se obtiene un mayor grado de flexión de esta
articulación y menor presión intravaginal. Estas dos
últimas observaciones: a) Mayor presión intrauterina
durante el pujo; b) Menor presión intravaginal,
cuando se adopta la posición de cuclilla, facilitando
el mecanismo del parto para un nacimiento mas
fisiológico. Figura 6
UNIDADES UNICAMP (mmHg. x cm2)
El canal del parto puede ser entendido como un
sistema cerrado con paredes semi rígidas (canal del
parto) que contienen un cuerpo sólido (el feto) en un
ambiente líquido. Cuando el feto esta sometido a las
fuerzas que actúan en varios sentidos, aquellas que
van en sentido contrario y que son mayores que las
provocadas por las contracciones de los músculos
esqueléticos se refuerzan descontroladamente por el
pujo y se denominan fuerzas superiores. Tambien se
registran las fuerzas inferiores, que son las provocadas
por las presiones (resistencia) que las partes blandas
(músculos tejido de sustentación) existentes en el
canal inferior del parto (vagina), actúan sobre la
presentación inferior (cefálica) y superior (pélvica)
del feto. Estas fuerzas (presiones) descolocan al
movil fetal, en una dirección coincidente con la
mayor fuerza resultante de ellas, con una “facilidad”
determinada por la sumatoria del sentido y de la
magnitud de las mismas. Las fuerzas actuando sobre
el líquido que rodea al feto, determinan presiones
menores. Fig. 7. La formula expresada puede ser
aplicada al feto en el momento del parto: F (mmHg x
cm2) = (p2 mmHg x A2 cm2) – (p1mmHg x A1 cm2)
=UNIDADES UNICAMP
Cuando el feto no ocupa completamente el canal del
parto que tiene forma de tubo, existe desubicación
de la masa líquida hasta que las presiones de ambos
lados se igualen (P1 = P2), no habiendo por lo tanto
en estos casos progresión del cuerpo (feto). Cuando
el feto no ocupa la totalidad del canal del parto las
fuerzas (presiones) existentes se igualan en ambos
lados evitando el descenso del feto, sin embargo,
cuando este ocupa la totalidad del área, “ocluyendo”
el canal del parto en presencia de contracciones
uterinas, las fuerzas en el interior del canal pueden
actuar sobre la presentación, deslizando el cuerpo del
Rev. Latin. Perinat. 18 (2) 2015
109
feto segun las diferentes presiones. Los diámetros
de la presentación inferior y superior del feto no son
iguales. El polo inferior generalmente cefálico, es de
9,5 cm, siendo el área, (calculada por la formula, A
= d2/4) de 71 cm2. El polo superior pelvico es de 12
cm de media, siendo por lo tanto el area (calculada
por la formula, A = d2/4) de 113 cm2. mayor que el
superior, por lo tanto el area en A1 será siempre 42
FIGURA 8
ESQUEMA SIMPLIFICADO DE PRESSOES QUE ATUAM
DURANTE O PERIODO EXPULSIVO
P=F1=F2=P1=P2
P1
F1
F2
F1
F2
P2
P=F2XA2-F1XA1
P1
F1
F1
A1
A2
F2
P2
F2
FIGURA 9
F2
F1
F1
A1
A2
considerada como cantidad resultante. Cuanto mayor
la diferencia de presiones, mayor será la facilidad de
expulsión:De esta manera, pequeñas diferencias de
áreas en las presentaciones fetales pueden propiciar
grandes diferencias en las fuerzas necesarias para
mover al feto, siendo este un factor importante en la
evolución favorable del parto. Este efecto también
puede explicar porque fetos con área cefálica grande
tienen mayor dificultad en la progresión del parto.
Por otro lado existen evidencias de que modificando
la posición materna, cambian también las presiones
dentro del canal del parto, como consecuencia de las
variantes en la fisiología del mecanismo de parto y
de los pujos, repercutiendo en su proceso evolutivo.
Fig. 9
En la Tabla I estan representados los valores medios
de presiones intrauterinas obtenidas por Caldeyro
F2 P2
F2
Representación de los valores obtenidos en la tabla 1,
en relación a las presiones intrauterinas, intravaginales
y areas del feto, según la formula F=(P2xA2)-(P1xA1);
Observamos que la posición de cuclilla, es la que mayor
Unidades Unicamp presenta en función de tener, mejor
desempeño en el momento del parto
P1=PRESSAO INTRAVAGINAL
P2= PRESSAO INTRAUTERINA
A1
UNIDADES UNICAMP
mmHg x cm2
12.000
10.000
8.000
6.000
4.000
2.000
l
ta
on
riz
Ho
l
co
ne
Gi
a
ad
nt
Pe
s
lla
cli
De
Se
0
Cu
F1= FORCAS INTRAVAGINAL F2=FORCAS DO PUXO
cm2 menor
que A2 , siendo esta por lo tanto casi 100
% mayor, cuando la presentación es cefálica. Esta
caracteristica coloca al feto en situación priviligiada
en la presentación cefalica (97 % de los casos), debido
a que las fuerzas de empuje seran mas efectivas
(mayores). Similar al principio de la flecha. Figura 8
Por este motivo la magnitud de la fuerza (F) se
ubicará sobre el cuerpo fetal según las diferencias de
las intensidades (presiones intrauterinas y vaginales),
multiplicado por las áreas del feto en la cabeza
y la pelvis,. Si las presiones en ambas cavidades
(superior e inferior) fueran iguales, existirian fuerzas
similares y esta fuerza ubicará al feto en dirección
al sitio que tenga menor área de presión. Las dos
últimas asociaciones explican en gran parte porqué la
naturaleza coloca en la mayoría de los casos, la menor
área (cabeza), orientada en dirección mas próxima a
la salida (Ley de Pajot), para aprovechar mejor las
fuerzas naturales en presencia de contracciones
uterinas y pujos (Ley de Campinas).
Durante el parto es posible distinguir diferencias entre
fuerzas y presiones intervinientes en este proceso.
Las contracciones uterinas como consecuencia de
las fuerzas totales ejercidas (contracción uterina y
pujo versus, resistencia de las paredes vaginales),
genera una diferencia que puede ser medida y
Barcia et al., (1960) con mujeres en posición
ginecológica y sentada y las presiones intrauterinas
registradas por Sabatino et al. (1995), con mujeres
en posición de cuclilla, acostada y de pie. También
se anotan valores de las áreas de presentación
fetal cefálica y pélvica, que no se modifican con la
posición de la mujer. Las presiones intrauterinas
son de 114 mmHg con pujos en posición de cuclilla,
97mmHg. con pujos en posición sentada, 85mmHg.
con pujos en posición acostada, 100mmHg con
pujos en posición de pie y 86mmHg con pujos en
posición ginecológica. También están representadas
las medias de las presiones intravaginales, obtenidas
por Sabatino et al. (1995) con la utilización de un
perineometro similar al de Kegel, modificado para
Rev. Latin. Perinat. 18 (2) 2015
110
POSICIÓN
MATERNA
CUCLILLA
SENTADA
ACOSTADA
DE PIE
GINECOL
P. INTRAUT
mmHg (P2)
114
97
85
100
86
AREA SUP. P.INTRAV.
cm2 (A2) mmHg (P1)
113
15
113
20
113
20
113
21
113
16
AREA INF.
cm2 (A1)
71
71
71
71
71
F=(P2xA2)-(P1xA1); CUCLILLA:(114x113)-(15x71)=11817;
SENTADA:(97x113)-(20x71)=9541; ACOSTADA:(85x113)-(20x71)
=8195; PIE:(100x113)-(21x71)=9.809; GINECOL.:(86x113)(16x71)=8.562 (tomada de Sabatino et al. 1995)
para su adopción en forma globalizada. (Stewart et
al,1983; Shannahan et al, 1985). El proceso del parto
realizado concomitante con la pelvis de la mujer presa
a una silla, seguramente es diferente, a la perdida de
sangre, cuando la mujer tiene su pelvis totalmente
libre. Cuando adopta la posición de cuclillas la perdida
de sangre probablemente tambien será diferente.
En un estudio controlado, sobre perdida de sangre
medida indirectamente a través de los índices de
hemoglobina (Hb) y del hematócrito (Ht), antes y
despues del parto Sabatino et al. (1987), encuentran
que la perdida puede ser significativamente diferente
cuando se modifican tres tipos de posición de la
madre en el momento del parto. La posición que tuvo
mayor hemorragia fue la denominada de “cuclilla”, la
FIGURA 10
Representación de los valores medios y EP, de las
diferencias de hemoglobina antes y despues del parto con
la madre en posición de cuclilla, ginecologica y cuclilla
supina. Se observa que la menor perdida de sangre se
obtiene en esta ultima, siendo las diferencias altamente
significativas.
(g/100 ml)
4
MEDIA ±2 E.P
3
2
1
0
N=25
CUCLILLAS
TABLA 1
PRESIONES INTRAUTERINAS (P2), INTRAVAGINALES
(P1) Y AREAS DEL FETO (A1 - A2) DURANTE EL EXPULSIVO
SEGUN LA POSICIÓN MATERNA
siguiente fue la denominada “ginecológica” y la que
tuvo menor perdida fue la denominada de “cuclilla
supino”. Esta última consiste en colocar a las mujeres
en posición de cuclillas en el momento del expulsivo
e inmediatamente despues del nacimiento la madre
adopta la posición supina o levemente recostada.
Figura 10,
ESTADO DE SALUD DEL RECIEN NACIDO
Sabatino et al. (1984); Sabatino y Villarino (1992);
Paciernick (1992), este último con 11.100 partos,
todos en posición de cuclilla, muestran en estudios
observacionales que la puntuación de Apgar al
primero y al quinto minuto de vida son excelentes. Por
otro lado, las medidas de oxigenación y el equilíbrio
ácido-básico de la sangre de los vasos umbilicales
analizados inmediatamente al nacimiento de partos
en posición sentadas y de cuclilla son superiores a
los obtenidos en las mismas condiciones de partos en
litotomia segun datos publicados por Caldeyro Barcia
et al. (1987); Giraldo y Sabatino (1992), quienes
HEMOGLOBINA
obtener registros contínuos de presión vaginal, siendo
de 15 mmHg en posición de cuclilla, de 20mmHg. en
posición sentada, de 20mmHg. en posición acostada,
de 21 mmHg. en posición de pie, y de 16 mmHg. en
posición ginecológica. Se observa que las presiones
vaginales se modifican, cuando cambia la posición
de la mujer. En la Tabla I tambien estan colocados
los valores medios en las áreas representativas de las
presentaciones fetales tales como la pélvica indicada
como A2 y la cefálica indicada como A1. Tabla 1
Se observa que colocando a las mujeres en posición
vertical, principalmente en la posición de cuclilla,
se obtienen en el período expulsivo fuerzas de
mayor efectividad (mmHg x cm2), a las que
denominamos “Unidades Unicamp” en homenaje a
nuestra Universidad. Esta parece ser la situación mas
conveniente para el nacimiento, respetando el proceso
fisiologico del parto y favoreciendo su mecanismo.
PERDIDA DE SANGRE
Existe mayor perdida de sangre en partos realizados
con las mujeres en posición sentada, probablemente
estas observaciones fueron el principal motivo por el
cual este tipo de parto presenta bastante resistencia
N=15
CUCLILLAS
SUPINA
3.3±0.31
1.0±0.
1.5±0.08
P<0.001
P<0.02
P<0.001
obtuvieron valores similares, en partos atendidos
con mujeres en posición de cuclilla. Estos mismos
autores tambien en partos con la mujer en cuclillas
encuentran que la sangre de los vasos umbilicales, la
oxigenación y el equilíbrio acido-base se encuentran
en valores considerados normales aun en casos con
período expulsivo de mas de100 minutos.
En un trabajo de Sabatino et al. (2001), en una
población considerada de bajo riesgo, y todos
los casos de partos vaginales sin complicaciones,
compara el estado de salud de los recien nacidos a
traves del indice de Apgar al primer minuto de vida,
comparando los casos que tuvieron partos en posición
de cuclilla (N = 581) y los que tuvieron partos en
Rev. Latin. Perinat. 18 (2) 2015
111
posición de litotomia (N = 8.810). Tabla 2
Estos resultados muestran que la comparación
entre ambas posiciones maternas cuando el Apgar
se registra muy deprimido (0 a 3), en el grupo de
cuclillas se encuentran solamente 0,2 % de casos,
mientras que en el grupo de litotomia sube a 1,5 %.
Cuando se compara el Apgar de los medianamente
deprimidos (4 a 6), en el grupo de cuclilla se encuentra
1,2 % de casos, mientras que en el grupo de litotomia
es de 3,8 %. La suma total de deprimidos (0 a 6) es
de 1,5 % en los casos de partos en cuclilla y de 5,3 %
en los de litotomia. A la inversa cuando comparamos
el indice de Apgar 10, encuentran 9,8 % en el grupo
de cuclillas y solamente 2,8 % en el de litotomia.
TABLA 2
DISTRIBUCIÓN DEL APGAR AL PRIMER MINUTO DE VIDA
DE 581 NACIMIENTOS COM LA MADRE EM POSICIÓN DE
CUCLILLA Y DE 8810 COM LA MADRE EM POSICIÓN
DE LITOTOMIA
CÓCORAS
APGAR
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
TOTAL
n
%
HORIZONTAL
% ac
0
0.0
0.0
1
0.2
0.2
0
0.0
0.2
0
0.0
0.2
2
0.3
0.5
2
0.3
0.8
4
0.7
1.5
23
4.0
5.5
166 28.6 34.1
326 56.1 90.2
57
9.8 100.0
581 100.0
n
%
% ac
8
0.1
0.1
35
0.4
0.5
46
0.5
1.0
46
0.5
1.5
96
1.1
2.6
120 1.4
4.0
117 1.3
5.3
345 3.9
9.2
3618 41.1 50.3
4135 46.9 97.2
244 2.8 100.0
8810 100.0
Kolmogorov-Smirnov^ p>0,001
Estas diferencias son estadisticamente significativas
(p>0.001) comparadas con el test de Kolmogorov
Smirnov.
Los autores realizan una interesante correlación con
datos reportados por la Organización Mundial de la
Salud en relación a número de nacimientos en todo
el mundo y en paises en vias de desarrollo, separando
tambien el porcentage de casos con y sin riesgo
gestacional. Considerando solamente los nacimientos
de los paises en vias de desarrollo, se producen
100.000.000 nacimientos por año, siendo 80 % de
bajo riesgo. Los autores tomaron ese número como
base para el cálculo de las depresiones neonatales
al primer minuto de vida en una población de bajo
riesgo, registrando una significativa cantidad de
recien nacidos deprimidos Apgar 0 a 6, si el parto
es atendido con la madre en posición horizontal.
La diferencia del número de casos con Apgar muy
deprimido (0 a 3), es mas llamativa, siendo de
1.275.000 si el parto es en posición horizontal, y
solamente 170.000 si es en cuclilla. Estos datos
que son coherentes con los factores enumerados
anteriormente, deberían ser de gran preocupación
para los ginecólogos, neonatólogos y administradores
de la salud, exigiendo una inmediata modificación
de la forma de atender los partos de horizontal para
vertical o de cuclilla, apuntando a una disminución
significativa de recién nacidos deprimidos, solamente
cambiando la posición de la madre en el momento
del parto.
FACTORES PSICO-AFECTIVOS
La experiencia acumulada en mas de treinta años de
preparación de parejas consideradas de bajo riesgo
durante el período gestacional, que deseaban tener
sus partos de una manera mas natural o en posición
de cuclilla, permitió identificar factores sicoafectivos
o resilientes y factores positivos, para estimular
partos naturales, sin la necesidad de utilizar drogas
durante el parto. Algunos de estos factores son: a)
Predisposición afectiva para soportar los dolores
del parto (resiliencia); b) Desafio natural y buena
aceptación del esfuerzo para tener ese tipo de parto
(resiliencia); c) Reyección espontanea para enfrentar
intervenciones médicas; d) Búsqueda de nuevos
métodos para para la atención del parto; e) Posibilidad
de menor sensación dolorosa (mayor producción
de endorfinas); f) Mayor sensación de libertad; g)
Mayor satisfacción después del parto. h) Angustia
de la separación. i) Mayor producción de hormonas
gastrointestinales y ocitocina. La cuantificación de
algunos de esos factores, así como la aceptación de la
intensidad del dolor sentida durante el parto en parejas
que realizaron el método de preparación, informan
que en 90 % de los casos durante el trabajo de parto y
en 85% de los casos en el período expulsivo, el dolor
vario de soportable a ausencia de dolor. (Sabatino et
al., 1992).
CONCLUSIONES
Muchos de los factores justifican ampliamente la
utilización del método de parto en posición vertical.
Entretanto existen argumentos para la atención
de partos en posición horizontal, como una mejor
visualización del períneo, lo que permitiria realizar
diagnósticos más ciertos y maniobras obstétricas
correctoras mas efectivas. (Rezende, 1995).
Esta dualidad de informaciones estan dando cambios
en la forma de atención a las parturientas, con
resultados maternos y perinatales confusos y poco
defendibles científicamente. Ambas situaciones tienen
Rev. Latin. Perinat. 18 (2) 2015
112
argumentos discutibles, poco válidos o insuficientes,
por la falta de investigaciones prospectivas
multicentricas randomizadas, para determinar una
adecuada recomendación de cual seria la mejor
posición de la mujer en el momento del parto de bajo
riesgo. Nuestra recomendación es la de mantener a
la mujer en posición de cuclilla con la ayuda de una
adecuada preparación y el uso de una silla obstetrica
que facilite la posición en las pacientes que no tienen
el habito de utilizar la posición de cuclilla.
Se concluye llamando la atención a los futuros
profesionales del area de la salud materno infantil
para estimular nuevas investigaciones que permitan
una verdadera ayuda a la pareja que esta cursando el
periodo gravidico puerperal y lactancia. Existe en este
momento un direccionamiento de la pareja a utilizar
una indicación innecesaria de cesarea como forma de
no enfrentar partos atendidos en forma convencional
(horizontal) y por otro lado un preconcepto negativo
para adoptar nuevas y viejas formas de enfrentar
este problema (resiliencia). Existe en este momento
una incidencia alarmante de cesáreas innecesarias
en especial en algunos paises como Chile y Brasil
principalmente en el Estado de São Paulo. Estos
altos índices son motivo de críticas por asociaciones
médicas y por grupos comunitarios en general, tanto
dentro del Brasil como fuera de el. Esta situación
artificial y agresiva para terminar una gestación de
bajo riesgo, esta creando en la población general
inseguridad y descrédito en la clase médica y en las
instituciones que la representan, (Rattner 1996). Son
variados los motivos de este aumento de cesáreas
inecesareas, pero existe un factor fuertemente ligado
al actual sistema de atención al parto en las grandes
ciudades, ofreciendo a la población atención de
forma inhumana, como ya fue descrito anteriormente.
Algunos profesionales utilizan el argumento de falta
de tiempo o de utilizar la cesarea como forma de
eliminar los dolores del parto, (Mello y Souza, 1994).
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Dirección del Autor
Dr. Hugo Sabatino
email: [email protected]
Manaus. Brasil
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115
Bienestar fetal intraparto. ¿Debemos seguir considerando la deteminación del pH el gold standard?
ARTÍCULO POR INVITACIÓN
Bienestar fetal intraparto. ¿Debemos seguir considerando
la determinación del pH el gold standard?
Intrapartum fetal wellbeing. Should we continue considering the pH determination the gold standard?
Dra. Rocio Sánchez Ruiz1
Dra. Mariña Naveiro2
Dr. Alberto Puertas3
Dr. Jose Luis Gallo3
Resumen
Desde la década de los 60 se ha venido considerando la
determinación de pH fetal, la prueba “gold standard”
en la evaluación del bienestar fetal intraparto
sin haber sido nunca correctamente validado y
habiéndose sustentado en bases fisiopatológicas
controvertidas, por lo que es necesario evaluar de
forma crítica el papel actual de este procedimiento.
La sensibilidad del test en la predicción de acidosis en
arteria umbilical se sitúa en torno al 50-70%, siendo
su especificidad del 60%, lo que supone una tasa de
falsos positivos cercana al 40%, muy similar a la
presentada individualmente por la cardiotocografía.
Por tanto, su uso como alternativa ante un registro
cardiotocográfico no tranquilizador resulta poco
coherente. No obstante, es un procedimiento con un
elevado valor predictivo negativo y precisamente,
en ello radica su principal utilidad. Por tanto, la
determinación de pH se considera un diagnóstico
útil en la evaluación de la hipoxia fetal intraparto,
pero no debería tener un papel hegemónico sobre
otros procedimientos diagnósticos, debiéndose
utilizar la prueba más accesible y que se tenga mayor
experiencia
PALABRAS CLAVE: Acidosis fetal; Prueba de pH
fetal intraparto; Sufrimiento fetal agudo.
ABSTRACT
Since 1960’s, the determination of fetal pH test has
been considered “gold standard” in the assessment of
intrapartum fetal behavior, since its asserting rate does
not always agree with the pathophysiological fetal
state, therefore it is necessary to evaluate the current
role of this procedure. The sensitivity of the test in
predicting acidosis is about 50-70%; its specificity of
60%, which it represents a false positive rate of 40%,
very similar to cardiotocographic test results. By this
reason its use as an alternative test to a non-reassuring
cardiotocographic test is inconsistent. However it is
a procedure with a high negative predictive value.
and precisely in this fact lies its main use. The pH
determination is considered a useful diagnostic test
in the evaluation of intrapartum fetal hypoxia, but
it should not have a main role over other diagnostic
procedures. By theses reasons we must use the most
accessible fetal wellbeing test and the one we have
the best experience and practice.
KEYWORDS: Fetal acidosis; Intrapartum fetal pH
test; Severe fetal distress
Introducción y objetivo
La determinación de pH en sangre de cuero cabelludo
fetal fue descrita por E. Saling (1) en la década de los
60, y actualmente continúa siendo considerado el test
diagnóstico “gold standard”, esto es, el más válido,
en la evaluación del bienestar fetal intraparto en caso
de registros cardiotocográficos no tranquilizadores o
sospechosos (2). Sin embargo, en los últimos años
muchos son los autores (3,4) que consideran necesario
examinar de forma crítica si la determinación de
pH ha de continuar considerándose el mejor test
diagnóstico en casos de sospecha de hipoxia fetal o
si, por el contrario, ha sido perpetuado por la cultura
obstétrica durante décadas sin presentar una suficiente
base científica o fisiológica que apoye su uso.
Este debate surge por varios motivos, entre los que
podemos destacar, en primer lugar, que la toma de
pH no fue desarrollada históricamente como un test
1 Facultativo Especialista de Área. Servicio de Obst. y Ginecol. Hospital Universitario Virgen de las Nieves.
2 Facultativo Especialista de ÁÁrea. Servicio de Obstetricia y Ginecologíía. Hospital Santa Ána. Motril.
3 Jefe de Seccioín. Servicio de Obstetricia y Ginecologíía. Hospital Universitario Virgen de las Nieves.
Granada. España
Rev. Latin. Perinat. 18 (2) 2015
116
adicional que permitiese reducir la elevada tasa de
falsos positivos detectada en la cardiotocografía,
sino que fue descrita como un test de bienestar
fetal en sí mismo, antes incluso de la producción
comercial de cardiotocógrafos. De hecho, en los
primeros años tras su publicación apenas fue
difundida; tan sólo cuando se puso de manifiesto la
baja especificidad de la monitorización continua fue
“recuperada”, introduciéndose como complemento
de la misma, cuando en realidad había sido diseñada
originalmente como alternativa. En segundo lugar,
la base fisiopatológica que justifica su utilidad es
bastante débil: es sabido que, en respuesta a la
hipoxia y como mecanismo defensivo, se desarrolla
una intensa vasoconstricción periférica que permite
la desviación de oxígeno desde los tejidos periféricos
a los órganos centrales para asegurar su suministro.
La hipoxia desencadena, por tanto, una acidosis
periférica. Por este motivo, la determinación de pH
en un tejido periférico para diagnosticar acidosis en
un tejido central refleja una comprensión errónea
de la respuesta fisiológica a la hipoxia. Además,
cabe destacar que desde que Saling describió la
técnica para la toma de muestra sanguínea en cuero
cabelludo fetal en la década de los 60 (incluyendo a
tan sólo 69 recién nacidos durante el trabajo de parto)
este método se ha considerado, arbitrariamente,
el estándar de referencia para la verificación de la
presencia de acidosis intraparto sin que haya sido
nunca correctamente validado. Se ha asumido que la
determinación de pH en muestra de sangre de cuero
cabelludo va a reflejar el estado real del equilibrio
ácido – base fetal a nivel del parénquima cerebral y
esto podría no ser cierto, pues nunca se ha confirmado
la correlación positiva entre estas variables en un
estudio correctamente diseñado. El objetivo de
este trabajo es analizar a través de la revisión de la
literatura científica disponible la validez real de la
determinación de pH en cuero cabelludo fetal para
el diagnóstico de hipoxia fetal intraparto, intentando
establecer cuál debería ser el papel que se le otorgue a
este procedimiento en la Obstetricia actual.
Análisis crítico de la evidencia: El término “gold
standard” hace referencia al test más válido, al más
veraz. En este caso, la toma de pH ha sido considerada
el test más válido en el diagnóstico de hipoxia fetal
intraparto y esto es precisamente lo que ponemos en
cuestión. Pero, para poder evaluar la utilidad global
de este test diagnóstico, no sólo debemos valorar su
validez, sino también otras condiciones esenciales,
como reproducibilidad y aplicabilidad.
1) Validez interna:
Con esta condición nos referimos a que el test
diagnóstico mida realmente “lo que tiene que medir”.
Se considera estándar de oro o estándar de referencia
(gold standard) a la prueba diagnóstica que más se
aproxima a la verdad, esto es, aquella que puede
discriminar con mayor certeza qué sujetos están sanos
(fetos que no presentan hipoxia) y qué sujetos están
enfermos (fetos hipóxicos). La validez interna de la
toma de pH nunca ha sido correctamente evaluada;
lo más cerca que ha estado este procedimiento de ser
validado es un estudio que comparó simultáneamente
el valor de pH en cuero cabelludo, en carótida y en
vena yugular de 11 fetos de monos Rhesus en 19685,
informando de una correlación positiva entre el valor
de pH en cuero cabelludo intraparto y el valor en sangre
arterial y venosa. Desafortunadamente, parece obvio
decir que llevar a cabo este tipo de estudio en seres
humanos resultaría, además de difícil en la práctica,
éticamente inaceptable; de ahí que la técnica de toma
de pH en calota fetal nunca vaya a poder ser sometida
a un correcto proceso de validación. Por este motivo,
la validación interna de este procedimiento se efectúa
analizando el poder predictivo del mismo en relación
a resultados neonatales posparto; de ahí que la mayor
parte de los estudios evalúen la capacidad de la toma
de pH para predecir resultados perinatales adversos
tras el nacimiento tales como: pH en arteria umbilical
inferior a 7, presencia de acidosis metabólica (pH
en arteria umbilical inferior a 7,25 y déficit de bases
superior a 12mmol/L.), puntuación de Apgar <7 al 1º
minuto o puntuación de Apgar <4 a los 5 minutos.
Así, la cuestión ya no será ¿el valor de pH es válido
para el diagnóstico de hipoxia fetal intraparto? sino,
¿el valor de pH en calota fetal es capaz de predecir
resultados neonatales adversos tras el parto?
Nos ayuda a contestar a esta pregunta el estudio
retrospectivo llevado a cabo por Kruger6 en 1999
en el que se llevó a cabo microtoma de sangre fetal
para determinación de pH en 1221 pacientes que
presentaban registros de frecuencia cardiaca fetal
no tranquilizadores. Como variables de resultado
se incluyeron: pH<7 en sangre de arteria umbilical
(AU), déficit de bases > 16 mmol/L en sangre de AU,
puntuaciones de Apgar<7 al 1º minuto, <4 a los 5
minutos y encefalopatía hipóxico – isquémica. Este
estudio muestra el área bajo la curva ROC para el
valor más preciso de pH (el de mayor sensibilidad
y especificidad) en relación con las variables de
resultado antes descritas. El punto de corte más
preciso en pH de cuero cabelludo para detectar tras
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117
el nacimiento pH inferior a 7 en AU fue 7,26, lo que
supone una sensibilidad del 69% y una especificidad
del 59%. La sensibilidad es la capacidad del test para
detectar enfermos (fetos con acidosis); en este caso,
del total de enfermos (fetos con pH en AU inferior
a 7 tras el nacimiento), el test identifica como a un
69% según este estudio de Kruger6. Es importante
resaltar que considera como fetos sanos estando
realmente en acidosis (FN) al 31%, casi un tercio del
total. Este dato es consistente con lo publicado por
otros autores. Weber et al7 , en un estudio de cohortes
prospectivo, informó que el riesgo de hipoxia fetal
a pesar de pH normal (FN) es del 30 – 50%, siendo
incluso del 20 – 50% en casos de RCTG normales. Un
estudio más reciente publicado en 2008 por Wiberg –
Itzel8 muestra resultados similares. En este estudio
se pretende comparar la eficacia del análisis de pH
en sangre de cuero cabelludo fetal con la eficacia
del análisis de lactato en la prevención de acidemia
al nacimiento. Para ello se distribuye de manera
aleatoria a las mujeres con registro cardiotocográfico
patológico en 2 brazos; determinación de pH o
de concentración de lactato, examinando en cada
grupo la frecuencia de aparición de las principales
variables de resultado tras el nacimiento. En el
grupo en el que se determina pH en sangre de
cuero cabelludo fetal (508 gestantes) se producen
20 casos de acidosis metabólica documentados tras
el nacimiento (pH inferior a 7,05 y déficit de bases
superior a 12 mmol/L), pero la toma de pH tan sólo
es capaz de detectar a la mitad de ellos. Esto muestra
una sensibilidad cercana al 50%, coherente con lo
que venimos mostrando hasta el momento. Por otro
lado, la especificidad es la capacidad del test para
detectar sanos (fetos sin acidosis); del total de sanos,
el test identifica como tal al 59% (el 41% de los fetos
realmente sanos, no acidóticos, serán considerados
erróneamente como acidóticos (FP), realizando sobre
ellos una intervención obstétrica innecesaria). Llama
la atención que, pretendiendo reducir la tasa de falsos
positivos que presenta la cardiotocografía (en torno
al 50%), usemos un procedimiento con una tasa de
falsos positivos cercana al 40%. Estos datos resultan
aún mucho más llamativos si evaluamos la capacidad
de predicción de la toma de pH para encefalopatía
hipóxico – isquémica moderada/severa. En el estudio
mencionado de Kruger6, con un valor de corte en pH
de cuero cabelludo de 7,20, se identifica a un 49% de
fetos verdaderamente enfermos (que van a presentar
encefalopatía tras el parto) y a un 76% de los realmente
sanos. Según este estudio, un valor de pH en cuero
cabelludo inferior a 7,20 sólo identifica a la mitad,
aproximadamente, de los fetos con encefalopatía
hipóxico – isquémica moderada/severa; a la otra mitad
los va a considerar erróneamente sanos. Sin embargo,
los conceptos de sensibilidad y especificidad evalúan
la validez interna de un test (ante un sujeto sano o
enfermo, ¿cuál es la probabilidad de que el resultado
del test sea positivo o negativo?), pero al clínico lo
que realmente le debe preocupar es la seguridad de
un determinado procedimiento (ante un resultado
positivo o negativo, ¿cuál es la probabilidad de que el
paciente esté realmente enfermo o sano?). Kruger (6)
analiza los valores predictivos de la determinación de
pH en cuero cabelludo para su percentil 25 (inferior
a 7,21). La razón de que se use este percentil es que
se corresponde bastante bien con el valor de corte
utilizado en la práctica (7,20) establecido por Saling
de forma totalmente arbitraria en su estudio inicial.
Nos interesa que el valor predictivo negativo (VPN)
de este test sea elevado: del total de resultados
negativos (pH en cuero cabelludo igual o superior
a 7,21) el 96,7% realmente se corresponden con un
feto sano (pH en AU superior a 7), por lo que ante un
resultado negativo podemos quedarnos relativamente
tranquilos. El problema es que no queremos que esta
“tranquilidad” dé lugar a un incremento en la tasa
de intervenciones obstétricas innecesarias (falsos
positivos), por lo que debe evaluarse conjuntamente
con su valor predictivo positivo (VPP): del total de
resultados positivos (pH en cuero cabelludo inferior
a 7,21), tan sólo el 8,8% se corresponderá realmente
con un feto enfermo (pH en AU inferior a 7). De
esto se deduce que, en más del 90% de las veces que
clasificamos a un feto como hipóxico tras la toma de
pH, lo estaremos haciendo erróneamente. Igualmente
ocurre cuando se evalúa la capacidad de predicción
del pH para otros resultados neonatales posparto,
como por ejemplo la puntuación del índice de Apgar.
Banta y Thacker (9) revisaron 7 estudios incluyendo
un total de 1547 mujeres y concluyeron que el pH en
sangre de cuero cabelludo era un pobre predictor de
la puntuación de Apgar al 1º minuto. La sensibilidad
con la que el pH en cuero cabelludo predice una
puntuación de Apgar < 7 al 1º minuto varía del 28 al
62% con una especificidad del 70 al 92%.
2) Reproducibilidad / Precisión: Un buen test
diagnóstico no solo debe ser válido (que mida lo
que tiene que medir), sino también preciso (que los
resultados obtenidos reiteradamente sean similares,
no existiendo grandes discrepancias entre ellos).
O´Brien (10) diseña un estudio para establecer si
Rev. Latin. Perinat. 18 (2) 2015
118
existen discrepancias significativas en cuanto al valor
de pH cuando se toman dos muestras pareadas de la
misma incisión en cuero cabelludo fetal. Se consiguen
analizar con éxito 100 muestras pareadas y se define
la máxima diferencia analítica aceptable en 0,038 (4
desviaciones estándar de la media para las pruebas
de ensayo realizadas por el personal de laboratorio
de la misma sala de partos). De las 100 muestras
pareadas analizadas, 43 presentan una diferencia
entre sí superior a 0,038 (a la asumible por error en la
determinación). De estos 43 casos, en 16 la diferencia
motiva una discordancia suficiente para modificar
la decisión definitiva (continuar con el trabajo de
parto si el pH es igual o superior a 7,25, nueva toma
de pH en 30 min. si el valor se sitúa entre 7,20 y
7,24, o finalización inmediata si el pH es inferior a
7,20). Este estudio demuestra, por tanto, diferencias
significativas en los valores de pH entre pares de
muestras de una sola punción en cuero cabelludo
fetal intraparto. Los autores sugieren que, ante estos
hallazgos, el análisis de pH en cuero cabelludo fetal
como herramienta de evaluación del bienestar fetal
intraparto “no debe ser considerado infalible”. Lo que
explicaría esta discrepancia entre resultados es que
éstos pueden verse afectados por numerosas razones:
- Diferencias en la técnica: Factores como la
hiperemia insuficiente del cuero cabelludo11 (lo que
puede resultar en una disminución en la tensión de
oxígeno), la formación de caput succedaneum12
(el edema de los tejidos circundantes daría lugar a
pH más acidóticos en comparación con muestras
tomadas de un área no edematizada), la presencia
de meconio13 (acidifica la muestra por la presencia
en el mismo de ácidos biliares), la coincidencia de
la toma con una contracción14 (da lugar a pH más
acidóticos que los tomados entre contracciones);
incluso, la sola presencia de líquido amniótico normal
(15) (que es alcalino) podría alterar el resultado de la
determinación de pH.
- Interacción materno – fetal:
Diversas interacciones pueden afectar a los resultados
de la muestra de sangre capilar fetal; por ejemplo, una
baja oxigenación secundaria a anemia, hipotensión
supina, alcalosis materna durante el trabajo de parto
o acidosis láctica materna pueden alterar el pH fetal
y sólo podrían diferenciarse si el pH materno se
determinase de forma simultánea al fetal.
- Manipulación de la muestra
(contaminación aeróbica): El error más común es que
se permita la exposición al aire de la muestra durante
el procedimiento, lo que resulta en un aumento de
pO2, descenso de pCO2 y pH elevado artificialmente.
- Procesamiento de la muestra: Se precisa de una
calibración correcta y permanente del equipo de
análisis.
3) Aplicabilidad práctica:
Es importante que el test diagnóstico en cuestión
pueda ser incorporado fácilmente a la práctica
clínica habitual. No podemos pasar por alto, a la
hora de evaluar la utilidad de este test diagnóstico,
consideraciones tales como: a. Fracaso de la técnica:
La tasa de fracaso de la técnica (que no pueda
obtenerse muestra suficiente para conseguir al menos
una determinación de pH) oscila, según las distintas
publicaciones, entre el 11 y el 20%.
East, en una revisión Cochrane en 201016, publica
que sólo se obtiene una muestra adecuada en el
79,4% de los casos. Se cree que el origen de estos
fallos reside en que se precisa un volumen de sangre
relativamente grande (entre 30 y 50 μl) para realizar
el análisis. Esta es precisamente la gran ventaja que
parece demostrar la determinación de la concentración
del lactato frente a la toma de pH: no se encuentran
diferencias significativas en cuanto a predicción
de resultados neonatales a corto plazo entre ambos
test, sin embargo, la tasa de fallo de esta técnica es
menor (en torno al 1,7%), ya que precisa de un menor
volumen de muestra para su análisis (unos 5 μl).
b. No discrimina: La determinación de pH en cuero
cabelludo no discrimina entre acidosis respiratoria
y metabólica, siendo ésta última la única asociada a
morbilidad neonatal. También es importante resaltar
que, además de la hipoxia y la acidosis durante
el trabajo de parto, el feto también puede verse
afectado negativamente por infección, medicamentos
administrados a la madre, hemorragia, trauma durante
el parto…y todo esto no puede predecirse por la toma
de pH de calota fetal.
c. Intervalo de tiempo: Tuffnell et al (17) informaron
que el tiempo medio de decisión (el necesario para
obtener los resultados desde que se decide que se va
a realizar una toma de pH) es de casi 18 minutos,
lo que podría retrasar el parto en un feto que está
comprometido, conllevando a un mayor riesgo de
secuelas a largo plazo.
d. Procedimiento invasivo: No debemos olvidar que
se considera un procedimiento invasivo para el feto
e incómodo para la mujer y el obstetra. Una reciente
revisión18 sobre las complicaciones derivadas
de la toma de pH informó de drenaje de líquido
cefalorraquídeo, así como de otras complicaciones
poco frecuentes pero potencialmente muy graves,
Rev. Latin. Perinat. 18 (2) 2015
119
como la hemorragia y los abscesos de cuero cabelludo.
Por todas estas razones, Mahendru (19) concluye que
la dificultad en la obtención de la muestra, el tiempo
necesario y las inexactitudes que se le atribuyen al
procedimiento “podrían tener un efecto negativo
sobre el resultado definitivo del embarazo”.
Conclusiones
La determinación de pH en cuero cabelludo no ha sido
hasta el momento correctamente validada como test
diagnóstico de hipoxia fetal intraparto. Únicamente
disponemos de datos que nos hablan de su capacidad
predictora de efectos adversos posparto, tales
como la presencia de acidosis metabólica en arteria
umbilical al nacimiento. Si revisamos la información
disponible, la sensibilidad de este procedimiento para
detectar acidosis fetal parece similar a la que presenta
la cardiotocografía por sí sola, por lo que no parece
muy consistente el uso del pH como test diagnóstico
definitivo ante un registro no tranquilizador.
Además, hay que considerar que la toma de pH es
un procedimiento invasivo, la obtención de muestra a
menudo puede resultar difícil y los resultados pueden
verse afectados por la manipulación y el procesamiento
de la misma. Por todos estos motivos, ya en 2009, el
Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos20
publica: “la estimulación del cuero cabelludo es un
procedimiento menos invasivo y ofrece información
similar acerca de la probabilidad de acidosis fetal a
la que ofrece la toma de pH de cuero cabelludo”. No
obstante, debemos reconocer que este test presenta un
elevado VPN, por lo que una determinación normal
de pH identifica de forma bastante precisa a un feto
realmente sano (no acidótico). Creemos que debería
reconsiderarse el papel que se le da a la toma de pH en
la Obstetricia actual: ante un RCTG no tranquilizador
o sospechoso debemos apoyarnos en un test
diagnóstico adicional que nos permita clarificar el
riesgo de hipoxia fetal. Este test diagnóstico a aplicar
(determinación de pH, estimulación de calota fetal,
determinación de lactato, análisis del segmento ST
fetal…) dependerá de los métodos de evaluación del
bienestar fetal intraparto disponibles en cada centro y
de la experiencia de los profesionales responsables,
pudiendo aplicarse indistintamente cada uno de
ellos o de forma combinada, individualizando cada
caso. La determinación de pH en cuero cabelludo
ha demostrado ser un test diagnóstico útil en el
estudio del bienestar fetal intraparto, pero no debería
continuar considerándose el test de referencia o “gold
standard”. Conflicto de interés: Los autores niegan
conflicto de interés.
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2009;114(1):192-202.
Dirección de la Autora
Dra Rocio Sanchez Ruiz
email: [email protected]
Granada. España
Rev. Latin. Perinat. 18 (2) 2015
121
Parto después de cesárea. ¿Una opción segura?
ARTÍCULO ORIGINAL
Parto después de cesárea. ¿Una opción segura?
Vaginal delivery after cesarean section. A safe option?
Dr. Carlos Quesnel García-Benítez1
Dr. Miguel de Jesús López-Rioja2
Dr. Diana Elena Monzalbo-Núñez2
Resumen
Se analizan resultados obstétricos y perinatales
de las pacientes con parto después de cesárea.
Estudio observacional, retrospectivo, efectuado
en 136 pacientes. Para el análisis comparativo, las
participantes se dividieron en 2 grupos: 1) De acuerdo
al inicio del trabajo de parto: en espontáneo vs
inducción. 2) En cuanto a su evolución: espontáneo
vs conducción. El análisis estadístico se efectuó
con T de Student y prueba de Fisher. Todas las
pacientes fueron aptas para trabajo de parto según
los criterios del American College of Gynecologist.
El antecedente de cesárea fue la indicación electiva
más frecuente para repetir el proceso quirúrgico. En
78% de las pacientes el inicio del trabajo de parto
fue espontáneo y en 22% se efectuó inducción. Entre
las características demográficas de los casos con
inducción y conducción del trabajo de parto destacan
mayor número de embarazos, antecedente de parto,
puntaje de Bishop mayor, peso fetal estimado menor
y periodo intergenésico mayor. El pronóstico materno
y perinatal reveló ser seguro.
El parto después de cesárea reveló ser un método
seguro, que debe ofrecerse a todas las mujeres
con una incisión transversal baja, con un período
intergenésico mayor de 18 meses y que estén cursando
un embarazo único, en presentación cefálica, con
adecuado peso fetal y sin complicaciones obstétricas
que contraindiquen el parto.
PALABRAS CLAVE: Parto después de cesárea.
ABSTRACT
Authors analyzes the maternal and perinatal outcome
of patients with vaginal birth after cesarean section
past history. Observational, retrospective trial, 136
patients were included. Results were divided as
spontaneous vs induction according to the onset of
labor and by their evolution. Statistical analysis was
performed using Student’s T and Fisher test.
According to the American College of Gynecologist
criteria, all patients with prior cesarean section were
elegible to have a vaginal birth. The indications of
a previous cesarean have a trend of a non-recurring
etiology. Regarding the onset, 78% were spontaneous
and 22% had an induction trend. A prior vaginal
delivery, a greater number of deliveries, higher
Bishop score, lower estimated fetal weight and
higher intergenesic period, were more common in
patients with induction or conduction labor, than who
had a spontaneous onset or natural progression. The
maternal and perinatal outcome has shown be safe.
In conclusion, it is generally accepted that vaginal
birth after cesarean section is a safe procedure and
it should be performed to all women with a single
low transverse incision cesarean section past history,
intergenesic period greater than 18 months, singleton
pregnancy, in cephalic presentation, adequate fetal
weight and without non obstetric contraindications of
vaginal delivery.
KEYWORDS: vaginal birth after cesarean.
ANTECEDENTES
Cerca del 10 % de las mujeres son portadoras de un
útero cicatricial, siendo en los países industrializados,
la primera causa el antecedente de cesárea. El viejo
paradigma de “una vez cesárea, siempre cesárea”
sostenido en algunos países, incluido el nuestro, por
casi setenta años, comenzó a cambiar en la década
de los setentas. La evidencia acumulada por grandes
series de casos, llevó a organizaciones como el
Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos
(ACOG) y a los Institutos Nacionales de Salud de
los Estados Unidos a aceptar la opción de un parto,
en pacientes con antecedente de cesárea. Evidencia
que después de varias décadas, ha continuado
acumulándose a favor.1-5
1 Jefe del Departamento y profesor titular del curso de Especialización en Ginecología y Obstetricia.
2 Profesor asociado al curso de especialización en Ginecología y Obstetricia. Hospital Ángeles Lomas.
Estado de México. México
Rev. Latin. Perinat. 18 (2) 2015
122
Alrededor del 60 al 80% de las mujeres sometidas a
pruebas de trabajo de parto después de cesárea, tendrán
un parto exitoso. Como factor pronóstico, dependerá
si persiste la etiología que provocó la cesárea anterior.
Es más probable que tengan éxito las pacientes sin
una indicación persistente (presentación pélvica,
estado fetal no tranquilizador, embarazo múltiple o
anormalidades en la inserción de la placenta) que
las que tenían una indicación recurrente como las
distocias en la dinámica uterina. Aproximándose estas
últimas a las tasas de éxito de las pacientes nulíparas
(70%), explicado por los fenómenos dinámicos que
intervienen a lo largo del trabajo de parto, que son
muy variables de un caso a otro, por lo que resulta
imposible predecir el desarrollo del mismo.
La probabilidad de éxito aumentará más,
independientemente de la indicación de la cesárea
previa, con el antecedente de un parto, y la presencia
de factores que no hagan sospechar distocia como; el
peso fetal estimado menor al de la gestación previa o
menos de 3500-4000g.
Los factores no clínicos, como el ámbito en el que se
atiende la paciente, pueden influir en la decisión de la
paciente, ya que algunas pacientes pueden preferir no
someterse a una prueba de trabajo de parto, debido a
que la repetición de una cesárea en forma programada
es más cómoda. (2-5)
En 1995 el Colegio Americano de Obstetras y
Ginecólogos (ACOG) publicó la primera serie en
el manejo de las candidatas a parto después de
cesárea, que pretende servir como directrices clínicas
apropiadas para asistir al médico y a la paciente en la
toma de decisiones sobre el manejo más conveniente.
No ofrecen una única forma de manejo, pero facilitan
un análisis detallado, de los factores que pueden
ayudar a tomar una determinada decisión tras tener en
cuenta los recursos disponibles, los factores de riesgo
CUADRO 1
Factores que permiten la prueba de trabajo de parto en
pacientes con antecedente de cesárea (1)
Cicatriz obstétrica segmentaria
Ausencia de malformación uterina
Gestación única
Presentación cefálica
Confrontación cefalopélvica favorable
Localización normal de la placenta
de la paciente y sus deseos (Cuadro 1).
El ACOG recomienda someter a todos los casos con
antecedente de cesárea, a una prueba del trabajo
de parto, salvo que exista alguna de las siguientes
CUADRO 2
Factores que contraindican la prueba de trabajo de parto
en pacientes con antecedente de cesárea (1)
Cirugía uterina previa con acceso a cavidad
Cesárea previa con incisión clásica
Antecedente de ruptura uterina
Persistencia de la indicación anterior
Complicaciones médicas u obstétricas que
impidan el parto
Un peso fetal estimado mayor a 4,000 gramos
Imposibilidad de realizar una cesárea urgente
por falta de medios o personal
contraindicaciones; (Cuadro 2)
Por otra parte existen situaciones clínicas en las
que no existen datos suficientes que permitan
recomendaciones de no intentar una prueba de parto
CUADRO 3
Situaciones clínicas para las que no existen datos suficientes
que permitan recomendaciones concluyentes(2-4)
Factor
Nivel de evidencia
Cesárea previa con incisión vertical baja
II-3
Presentación pélvica
II-3
Gestación múltiple
II-3
Versión externa
II-2
y repetir la cesárea .(Cuadro 3).
Varios factores influyen en la paciente con antecedente
de cesárea, y en el obstetra, para decidir repetir una
cesárea o intentar una prueba de trabajo de parto.En un
contexto general a casi todas las mujeres con incisión
transversal baja, embarazo único, con adecuado peso
fetal, y presentación cefálica se les debe ofrecer
el parto para reducir la morbilidad materna y no
incrementar las complicaciones perinatales.
Portanto, el propósito de estereporteesanalizarlos
resultados obstétricos y perinatales de las pacientes
con parto después de cesárea en un hospital privado.
MATERIALES Y MÉTODOS
Clasificación de la investigación
Se trata de un estudiodescriptivo, retrospectivo.
CRITERIOS DE INCLUSIÓN:
* Pacientes embarazadas con antecedenteobstétrico
de una cesárea previa.
* Existencia del dato de indicación obstétrica de la
cesárea.
* Que se les haya realizado incisión transversal baja
en la operación cesárea previa.
* Periodo intergenésico de la cesárea previa mayor a
18 meses.
* Estar cursando con un embarazo único.
* Edad gestacional a término.
* Presentación cefálica del feto.
Rev. Latin. Perinat. 18 (2) 2015
123
RESULTADOS
Características demográficas:
El número total de pacientes incluidas fue de 136. Las
medianas de las variables estudiadas mostraron: una
edad de 31 años(Figura 1), estar cursando su gesta
3, tener como antecedentes; 1 cesárea, 1 parto, 0
abortos, un índice de masa corporal (IMC) de 24.9
kg/m2, peso del recién nacido de la cesárea previa de
3100g, un peso fetal estimado de la gesta actual de
2945gy un peso del recién nacido obtenido de 3100g.
TABLA 1
Características demográficas de la población
Edad
G
C
P
A
EG
IMC PRN C
PFE
PRN
31
3
1
1
0
39
24.9 3100
2945
3100
+-3.26 +-1.23 +-0 +-0.67 +0.81 +- 0.56 +-2 +-185.9 +-178.92 +-176.1
G: gestas; C:cesáreas; P: partos; A: abortos; EG: edad gestacional;
IMC: índice de masa corporal; PRNC; peso del recién nacido de la
cesárea previa; PFE: peso fetal estimado del embarazo actual;
PRN: peso del recién nacido
FIGURA 1
Distribución del número de pacientes por grupo de edad
Número de pacientes
* Haber finalizado el embarazo previo en el Hospital
Ángeles Lomas.
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN:
* Tener dentro de sus antecedentes obstétricos más de
una cesárea.
* Presencia de malformación uterina.
* Antecedente de miomectomía sin especificar si
ingresaron a cavidad uterina.
* Pacientes alérgicas a la oxitocina o a las
prostanglandinas.
CRITERIOS DE ELIMINACIÓN:
Todos los expedientes que:
* No incluyeran la duración del trabajo de parto
* No incluyeran el puntaje de Bishop
* No incluyeran la dilatación cervical al inicio del
trabajo de parto.
* No especificaran el periodo intergenésico de la
cesárea previa No especificaran el inicio del trabajo
de parto (espontáneo o inducido).
* No incluyeran todas las variables a estudiar
METODOLOGÍA:
Se realizó larevisión de 2129expedientes clínicos en
el área de archivo clínico del Hospital Ángeles Lomas,
con diagnóstico de puerperio postparto, durante el
período de marzo del 2009 a mayo del 2013.
Un total de 162pacientes reunieron los criterios
de inclusióny carecían de los de exclusión.Sin
embargo,26 pacientes tenían criterios de eliminación.
Por lo tanto el tamaño de la muestra fue de 136 casos.
ANÁLISIS ESTADÍSTICO:
La recolección de los datos se llevó a cabo en
Microsoft Excel, y la información fue procesada en
el programa SPSS versión 17 para las características
descriptivas (medias, desviación estándar, e intervalo
de confianza de 95%). Se realizó un análisis
cuantitativo y cualitativo de las variables en estudio.
El primero se realizó a través de estadística
descriptiva, razones y tasas, puntuaciones Z, y pruebas
paramétricas y no paramétricas; el segundo se realizó
a través de codificación e interpretación de datos,
así como de revisión de material. La significancia
estadística se tomó como una p<0.05, y se realizó por
medio de T de Student para variables continuas y por
medio de prueba de Fisher para variables nominales.
CONSIDERACIONES ÉTICAS:
No existen consideraciones éticas a analizar, debido a
que se trata de un estudio descriptivo y retrospectivo.
28
26
24
22
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 41
Edad en años
(Tabla 1)
Indicaciones de la cesárea previa:
Se encontró que la etiología no recurrente fue más
frecuente con un total de 101 pacientes (74.2%),
siendo en este grupo la indicación más frecuente: la
cesárea electiva con 31 pacientes del total de la muestra
(23%), seguida del estado fetal no tranquilizador
con 23pacientes (17%), y presentación pélvica con
17pacientes (12%). Los 30 casos restantes (22%)
TABLA 2
Indicaciones de la cesárea previa
No recurrentes
Trans- PP
vers
6
Recurrentes
DPPNI Cong Oligo Electi- Pélvico EFNT FPTP<
RN
7
4
4
va
9
31
17
23
FPTP
10cm
10cm
32
3
Total 136
PP: Placenta previa; DPPNI: Desprendimiento prematuro de placenta
normoinserta; Cong RN: Enfermedad congénita del recién nacido;
Oligo:Oligohidramnios; EFNT: Estado fetal no tranquilizador;
FPTP<10cm: Falta en la progresión del trabajo de parto por detención
en la dilatación,FPTP10cm: Falta en la progresión del trabajo de parto
por detención en el descenso
tuvieron indicaciones diversas como se muestra en la
tabla 2.
Rev. Latin. Perinat. 18 (2) 2015
124
Por otra parte del grupo de indicaciones recurrentes
con un total de 35 pacientes (25.8% restante); lacausa
más frecuente fue la falta en la progresión del trabajo
de parto por detención en la dilatación, con un total de
32 pacientes (24%) pacientes, seguida por la falta en
la progresión del trabajo de parto por detención en el
descenso con 3pacientes (2%).(Tabla 2)
Periodo intergenésico:
El tiempo mostró ser mayor en la gesta de 2 con 24
meses, seguida de la gesta 3 y 4 con 23 meses, gesta 5
TABLA 3
mayor, un peso fetal estimado menor, un periodo
intergenésico mayor, así como una menor duración
del trabajo de parto, pero más complicaciones que las
TABLA 4
Características demográficas de la población coninducción
del trabajo de parto vs. espontáneo
Inducción Espontáneo
Edad
Edad gestacional
Gestas
Periodo intergenésico de la cesárea previa
Gesta 2 Gesta 3 Gesta 4 Gesta 5 Gesta 6 Gesta 7 Gesta 8
24
23
+-7.57
+- 6.57 +-6.49 +- 6.35 +- 0.83 +- 0
Total
136
23
22.5
19
19
18
+- 0
FIGURA 2
Periodo intergenésico de la cesárea previa, por
grupo de gesta
26
25
Puntaje de Bishop
23
30
+-3.26
+-2.75
39
39
+-0.56
+-0.56
3
2
+-1.23
+-0.79
1
0
+-0.67
+-0.48
7
4
+-1.22
+-1.25
Centímetros de
4
4
dilatación
+-1.19
+-1.21
Índice de masa
24.9
25.1
corporal pregestacional
+-2.01
+-2.05
Peso fetal estimado
2945
3100
+-179
+-175.39
24
22
+-6.29
+-6.66
Periodo intergenésico
24
Duración del trabajo de parto 5
22
21
Complicaciones
20
19
18
Partos previos
31
Gesta 2 Gesta 3 Gesta 4 Gesta 5 Gesta 6 Gesta 7 Gesta 8
con 22.5 meses, gesta 6 y 7 con 19 meses y por último
gesta 8 con 18 meses. (Tabla 3 y Figura 2)
Antecedente de parto:
Solo 74 pacientes (54.41%) tenían el antecedente de
parto; este grupo estaba conformado de la siguiente
manera: con 1 parto previo 59 pacientes (43%), 2
partos previos 15 pacientes (11%). Mientrasque 62 de
las pacientes (46%) no tenían el antecedente de parto.
(Tabla 4)
Inicio del trabajo de parto:
Se encontró que 106 pacientes (78%) tuvieron
un inicio de trabajo de parto espontáneo y solo 30
pacientes (22%) tuvieron inducción del trabajo de
parto. En estas pacientes, fue más frecuente el uso de
oxitocina 29 pacientes (97%) y solo 1 paciente (3%)
recibió PGE1 misoprostol.
Al comparar las características demográficas de la
población de pacientes que tuvoinducción del trabajo
de parto contra las que tuvieron un inicio de trabajo
de parto espontáneo, se observó que el grupo de
pacientes con inducción del trabajo de parto tenía;
una edad gestacional mayor, un número mayor de
gestas, antecedente de un parto, un puntaje de Bishop
p
0.48
0.92
2.16
0.03
8.19
1.19
0.52
0.15
0.49
6
+-2.12
+-1.52
2
0
+-1.69
+-0.92
0.007
0.007
pacientes del grupo que tuvieron un trabajo de parto
espontáneo(Tabla 4 )
El resultado del estudio solo mostró tener unap
significativa en el grupo de inducción de trabajo de
parto, altener el antecedente de parto, una menor
duración del trabajo de parto y un mayor número
de complicaciones que las pacientes del grupo que
tuvieron un trabajo de parto espontáneo.
Así mismo se encontró que el mayor número de
pacientes tuvieron una conducción del trabajo de
parto, 115 pacientes (85%) y solo 21 (15%) tuvieron
una evolución espontánea
Al comparar las características demográficas de
la población que estuvo enconducción del trabajo
de parto contra las de unaevolución espontánea,
se observó que el grupo de pacientes que tuvieron
conducción del trabajo de parto, tenía una edad
gestacional mayor, el antecedente de un parto, un
puntaje de Bishop mayor, un peso fetal estimado
menor, un periodo intergenésico mayor, así como
una menor duración del trabajo de parto, pero con
más complicaciones que las pacientes del grupo que
tuvieron un trabajo de parto espontáneo (Tabla 5)
El resultado del estudio solo mostrótener unap
significativa en la edad gestacional mayor, puntaje de
Rev. Latin. Perinat. 18 (2) 2015
125
TABLA 5
Características demográficas con y sin conducción del
trabajo de parto
Inducción Espontáneo p
31
33
+-3.22
+-3.36
39
38.6
+- 0.55
+-0.59
3
3
+-1.13
+-1.51
1
1
+-0.67
+-0.62
8
7
+-1.18
+-1.22
4
5
+-1.16
+-0.92
Índice de masa corporal
24.9
25.2
pregestacional
+-1.95
+-2.24
Peso fetal estimado
2945
2945
Edad
Edad gestacional
Gestas
Partos previos
Bishop
Centímetros de dilatación
0.14
0.08
0.06
0.69
0.003
0.0001
0.13
0.02
+-171.92 +-198.95
Periodo intergenésico
22
20
+-6.20
+-6.72
Duración del trabajo de parto 5
Complicaciones
6
+-1.69
+-0.92
2
0
0.31
1.26
0.54
Bishop mayor.
Evolución del trabajo de parto:
• La analgesia obstétrica estuvo presente en el primer
periodo del trabajo de parto en 110pacientes (81%) y
solo26pacientes (19%) tuvieron un trabajo de parto
psicoprofiláctico.
• La episotomía fue realizadaa 106 pacientes (78%) y
30 pacientes (22%)no la requirieron.
• De las 136 pacientes, tuvieron un parto eutócico
130 (96%) y solo6pacientes (4%) tuvieron un parto
instrumentado.
Pronóstico perinatal:
Con respecto al puntaje de APGAR a los 5 minutos, se
encontró que 118pacientes (87%) tuvieron un recién
nacido con un puntaje de 9, seguido de14pacientes
(10%) con puntaje de 10 y 4pacientes (3%) con
puntaje de 8.
• El meconio solo estuvo presente en 2casos (1%),
sin embargo, los 2 recién nacidos tuvieron un puntaje
de APGAR mayor o igual a 8.
Complicaciones:
Se encontró que de los 136 casos, solo 2 pacientes
(1%) tuvieron complicaciones del trabajo de parto
ylos 2 casos fueron rupturas uterinas parciales
incompletas.
DISCUSIÓN
E
INTERPRETACIÓN
DE
RESULTADOS
A pesar de que el tamaño de la muestraen un periodo
de 51 mesesfuepequeña,con 136 pacientes,se observó
que todas ellas aún con antecedente de cesárea, eran
candidatas a un trabajo de parto, según los criterios
del Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos
(ACOG). 1Obteniendo como características
demográficas de la muestra, una mediana para la
edad de 31 años, cursando su tercer embarazo, único,
a término, en presentación cefálica, con un índice de
masa corporal pregestacional de 24.9 kg/m2.
Las indicaciones de la cesárea previa coinciden con
la literatura mundial, con una tendencia que sigue
apuntando a una etiología no recurrente en el 74.2%
de las pacientes, con una incidencia en esta Institución
de cesárea electiva de 23%, seguida del estado fetal
no tranquilizador 17%, y presentación pélvica 12%.
Por otra parte, del grupo de etiologías recurrentes, la
indicación más frecuente fue la falta en la progresión
del trabajo de parto por detención en la dilatación,
con un total del 24%.Corroborandoenla literatura,
que si la indicación de la cesárea previa fue debido
a una falta de progresión del trabajo de parto, tras
un fracaso en la inducción, o que no haya llegadoal
segundo periodo del trabajo de parto, puede prever
una mayor tasa de éxito.3-5
Con respecto al peso del recién nacido en la cesárea
previase obtuvo una mediana de 3100g, cifra que
también se encontraba dentro del rango de referencia
de 2500-3999g en donde se encuentra la mayor tasa
de éxito reportado por la literatura.5
En cuanto a la mediana por del periodo intergenésico
por el número de gesta, en el 100%de los casos era
mayor a 18 meses, destacando que mientras mayor
edad y número de gestas, menor erael periodo
intergenésico. Esto como un probable resultado de la
ansiedad que puede tener la mujer que se encuentra
en el extremo distal de la edad reproductiva.
En cuanto a la evolución del trabajo de parto, destaca
que un 78% de las pacientes tuvieron un inicio de
trabajo de parto espontáneo y solo el 22% tuvieron una
inducción. Quizás porque el obstetra considera que al
no existir una patología que requiera el nacimiento
inmediato, es preferible esperar a que el parto se
inicie espontáneamente, postura que disminuyeel
riesgo de ruptura uterina.6,7Sin embargo, siempre
deberá ser interpretado en un contexto clínico
global. Reservando este tipo de inducciones, para
las indicaciones motivadas por razones médicas, que
serán las mismas que para pacientes sin antecedente
de cesárea.1,8
El estudio demuestra que el 100% de las pacientes
que recibieron oxitocina tanto para inducción
Rev. Latin. Perinat. 18 (2) 2015
126
como para conducción del trabajo de parto, tenían
cérvix favorables (dilatación cervical mayor a
4cm o un puntaje de Bishop mayor a 6 puntos).
Posiblementeporque el obstetra está consciente que al
no emplearse de manera selectiva, las tasas de fracasos
pueden ser significativamente mayores.9Durante el
trabajo de parto, como lo menciona la literatura, el
100% de las pacientes se vigiló estrechamente tanto
en la dinámica uterina, como en la frecuencia cardiaca
fetal, mediante un cardiotocógrafo externo.10
Al comparar las características demográficas del
grupo que inicio el trabajo de parto espontáneamente
contra el que tuvo una inducción; y por otra parte el de
una evolución espontánea contra el de una conducción
del trabajo de parto, destaca un mayor número de
gestas, el antecedente de parto, un puntaje de Bishop
mayor, un peso fetal estimado menor, un periodo
intergenésico mayor, así como una menor duración
del trabajo de parto en las pacientes en las que se
uso la oxitocina ya sea para inducción o conducción
del trabajo de parto, que las que tuvieron un inicio o
una evolución espontánea. Sin embargo, solo mostró
tener unap significativa una edad gestacional mayor,
el antecedente de parto, un puntaje de Bishop mayor,
una dilatación mayor y una menor duración del
trabajo de parto.
En cuanto a la evolución del trabajo de parto, se
puede observar que la analgesia obstétrica, técnica
que sirve para proporcionar alivio a la paciente
durante el trabajo de parto.Estuvo presente en el
segundo periodo del trabajo de parto en el 81%
de las pacientes, sin reportar complicaciones que
modificaranel pronóstico perinatal.
Por otra parte el 4% de la población tuvo un parto
instrumentado, con la indicación de acortar el
periodo expulsivo, y ninguna de ellas tuvo alguna
complicación. Situación clínica para las que no existen
datos suficientes que permitan recomendaciones
concluyentes en la literatura.11
En cuanto al pronóstico perinatal la mayoría de los
estudios han revelado que en general se admite que
el parto después de cesárea, es un método seguro, con
un pronóstico perinatal favorable. En el estudio, este
pronóstico fue evaluado con el puntaje APGAR a los
5 minutos y con la presencia de meconio. Mostrando
que el meconio solo estuvo presente en 1% de
los recién nacidos, y el 100% tenían un puntaje de
APGAR mayor o igual a 8.
La ruptura uterina es una presentación poco habitual
durante el trabajo de parto, siendo más frecuente en
las pacientes con antecedente de cesárea en las cuales
se ha inducido el trabajo de parto con PGE1 y/u
oxitocina. En la revisión se encontró que de las 136
pacientes solo 2 (1%) pacientes tuvieron una ruptura
uterina de tipo incompleta como complicación, cifra
que coincide con la literatura.6,12-14 De estos dos
casos, una paciente había tenido una inducción con
oxitocina y la otra con oxitocina conjuntamente con
misoprostol. Las rupturas uterinas incompletas, que
se detectaron durante la revisión uterina sistemática,
fueron reparadas por laparotomía.
CONCLUSIONES
La cesárea es un procedimiento de cirugía mayor que
conlleva tasas de morbilidad y mortalidad superior a las
del parto. En general se admite que el parto después de
una cesárea es un método seguro, que se debe ofrecer
a todas las mujeres con una incisión transversal baja,
con un período intergenésico mayor a 18 meses, que
se encuentren cursando con un embarazo único, en
presentación cefálica, con adecuado peso fetal, y que
no tengan complicaciones obstétricas que impidan
el parto, y no es recomendable intentarlo si no hay
posibilidad de practicar una cesárea urgente por falta
de cirujanos, anestesia o medios.3-5,7,9,10,15,16
La capacidad de los obstetras, para evaluar el riesgo
de ruptura uterina en las pacientes con antecedente de
cesárea, puede aumentar la seguridad de un trabajo de
parto. Se deben considerar los factores específicos de
cada paciente, como los antecedentes obstétricos, y
las características del embarazo en curso. Por último,
evaluar las posibilidades de atención del trabajo de
parto que puede brindar la Institución donde se va
a realizar la práctica, como las posibilidades de la
paciente para cumplir en tiempo y forma según las
indicaciones que se le brinden.
La oxitocina se considera un método seguro,sin
embargo, debe ser usada con prudencia y cuando
se emplee, se debe vigilar estrechamente tanto
la dinámica uterina como la clínica materna y la
FCF9,10, sin olvidar que la ruptura uterina puede
ocurrir a pesar de una actividad uterina adecuada
para un parto espontáneo normal.6,13-15 La cesárea
previa es claramente una contraindicación para el uso
de prostaglandinas.17
Ni la cesárea electiva, ni la prueba de parto están
exentas de riesgo. La morbilidad materna siempre
es menor en el parto que en la cesárea electiva. Sin
embargo, es mayor cuando fracasa el intento de
parto.18Por tanto, aunque no existe un consenso
generalizado, se requiere una adecuada selección de
las pacientes candidatas para intentar una prueba de
Rev. Latin. Perinat. 18 (2) 2015
127
trabajo de parto.
Por último es necesario que enla práctica diaria,
dentro y fuera de nuestra Institución,ofrezcamos
un parto a todas las pacientes con antecedente de
cesárea, mientras cumplan todos los criterios del
Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos
(ACOG), informándoles de una manera clara la
evidencia disponible, con los riesgos comparativos,
sin componentes dramáticos o subjetivos que coarten
la capacidad de la madre para tomar una decisión
inteligente y respetar su derecho.
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Dirección del Autor
Dr Carlos Quesnel
email: [email protected]
Ciudad de México. México
Rev. Latin. Perinat. 18 (2) 2015
128
Doppler de la arteria umbilical y complicaciones perinatales en preeclámpticas con crecimiento intrauterino normal del feto
ARTÍCULO ORIGINAL
Doppler de la arteria umbilical y complicaciones perinatales
en preeclámpticas con crecimiento intrauterino normal del
feto
Doppler of umbilical artery and perinatal outcome in preeclamptic patients
with normal fetal intrauterine growth
Dra. Claudia Cortez-Hernández1
Dr. Eduardo Reyna-Villasmil1
Dra. Nadia Reyna-Villasmil1
Dra. Duly Torres-Cepeda1
Dr. Jorly Mejía-Montilla1
Dr. Jhoan Aragón-Charry1
Dr. Joel Santos-Bolívar1
Dra. Yolimar Navarro-Briceño1
Dr. Ismael Suárez-Torres1
Md. Maria Moreira-Bermudes2
Md. Carlos Estrada-Alava2
Resumen
El objetivo de la investigación fue relacionar
el Doppler de la arteria umbilical con las
complicaciones perinatales en embarazadas con
preeclampsiay crecimiento intrauterino normal del
feto.Se seleccionaron 50 pacientes con diagnóstico
con preeclampsia sin restricción del crecimiento
intrauterino del feto. Las preeclámpticas fueron
divididas en aquellas con alteraciones de los
parámetros Doppler de la arteria umbilical (grupo
A) y con evaluación Doppler normal (grupo B).
No se encontraron diferencias en la edad materna,
edad gestacional y peso materno entre las pacientes
que presentaron alteraciones o no de la ecografía
Doppler de la arterial umbilical (p = ns). Los
valores Doppler fueron significativamente más
altos en las pacientes del Grupo A de la arteria
umbilical (p < 0,05). El intervalo entre el momento
de la realización del Doppler y el parto y el peso
de los recién nacidos fue significativamente menor
en el grupo de pacientes del grupo A (p < 0,05).
Las pacientes del grupo A presentaron una mayor
frecuencia de oligohidramnios, Apgar de 6 puntos o
menos a los 5 minutos que las pacientes del grupo
B (p < 0,05). Al evaluar la eficacia diagnóstica de
las alteraciones del Doppler de la arteria umbilical
sobre las complicaciones perinatales, se reportó
una sensibilidad de 84,6%, especificidad de 91,9%,
valor predictivo positivo 78,5% y valor predictivo
negativo 94,4%. Se concluye que existe relación
entre las alteraciones de la ecografía Doppler de la
arteria umbilical y las complicaciones perinatales
en las embarazadas con preeclampsia y crecimiento
intrauterino normal del feto.
PALABRAS CLAVE: Arteria umbilical; Ecografía
Doppler; Preeclampsia.
ABSTRACT
The objective was to relate alterations of Doppler
ultrasound of umbilical artery and perinatal outcome
in preeclamptic patientsand normal fetal intrauterine
growth.Fifty patients with diagnosis of preeclampsia
were selected. Preclamptic patients without
intrauterine growth restriction were divided in those
with alterations of Doppler parameters of umbilical
artery (group A) and those with normal Doppler
evaluation (group B). Results of Doppler ultrasound
of umbilical arteries in preeclamptic patients and
1 Servicio de Obstetricia y Ginecología - Maternidad “Dr. Nerio Belloso”, Hosp. Central “Dr. Urquinaona”
2 Consultor Editorial y de Investigación. Fed. Latin. Asoc. Med. Perinat.
Maracaibo, Estado de Zulia. Venezuela\ Ecuador
Rev. Latin. Perinat. 18 (2) 2015
129
perinatal complications were evaluated.There were
not found differences in maternal age, gestational age
and maternal weight between patients who presented
or no alterations in Doppler ultrasound of umbilical
artery (p = ns). Mean values of Doppler were
significant higher in patients of gropuA (p < 0.05).
Interval between Doppler evaluation and delivery
and weight of newborn were significant lesser in
group A (p < 0.05). Patients in Group A presented
a higher frequency of oligohydramnios, Apgar of 6
points or less than patients in group B (p < 0.05).
When diagnostic accuracy of Doppler alterations of
umbilical artery over perinatal complications was
evaluated, it was reported a sensivity of 84.6%,
specificity of 91.9%, positive predictive value
78.5% and negative predictive value of 94.4%. It is
concluded that there is a relation between alterations
of Doppler ecography of umbilical artery and
perinatal complications in preeclamptic patients and
normal fetal intrauterine growth.
KEYWORDS: Umbilical artery; Doppler ultrasound;
Preeclampsia.
INTRODUCCIÓN
La preeclampsia complica aproximadamente 8-10%
de los embarazos, con un aumento de la morbilidad y
mortalidad materna y perinatal (1). La etiología de la
preeclampsia es desconocida. Se han descrito varios
mecanismos fisiopatológicos pero la principal anomalía
subyacente es la vasoconstricción generalizada y
el incremento de la sensibilidad a las aminas y los
péptidos vasopresores. La vasoconstricción que
lleva a hipertensión. El daño tisular ocurre como una
consecuencia de la vasoconstricción y activación
del sistema de coagulación. Uno de los principales
hallazgos de la preeclampsia es una placentación
anormal por invasión trofoblástica inadecuada de
las arterias espirales maternas. La dilatación de las
arterias espirales está alterada y disminuye el flujo
sanguíneo (2-4).
Las alteraciones del flujo sanguíneo de la arteria
umbilical refleja la presencia de resistencia
vascular placentaria y alteración de la perfusión
feto-placentaria. Las complicaciones del embarazo
asociadas con las marcadas alteraciones de la
ecografía Doppler de la arteria umbilical han sido
estudiadas en varios estudios con muestras variables
(5,6). La ausencia o reversión del flujo diastólico
final se ha asociado con un incremento de la tasa de
mortalidad perinatal que varía de 28 a 80% (5-8).
En fetos con restricción del crecimiento intrauterino
(RCIU), existe una fuerte correlación entre las
ondas Doppler de la arteria umbilical y aumenta la
incidencia de complicaciones perinatales(7). En
particular, la ausencia o reversión del flujo sanguíneo
al final de la diástole ha demostrado estar asociado
con una alta tasa de mortalidad perinatal, alteraciones
del desarrollo intelectual a largo plazo y retraso del
desarrollo del sistema nervioso central (7,8). Hasta
la fecha, existe poca información sobre la asociación
entre las alteraciones de la ecografía Doppler de la
arteria umbilical en pacientes con preeclampsia,en
ausencia de RCIU, con las complicaciones perinatales.
El objetivo de la investigación fue relacionar las
alteraciones de la ecografía Doppler de la arteria
umbilical y las complicaciones perinatales en
pacientes con preeclampsiay crecimiento intrauterino
normal del feto.
METODOLOGÍA
Este estudio de casos y controles se realizó en
pacientes con preeclampsia que acudieron a la
emergencia obstétrica del Servicio de Obstetricia del
Hospital Central “Dr. Urquinaona” de Maracaibo,
Venezuela en el periodo de enero a diciembre de 2013
en las que se realizó la evaluación Doppler del flujo
sanguíneo de la arteria umbilical. La investigación
fue aprobada por el Comité de Ética e Investigación
del hospital y se obtuvo consentimiento por escrito de
todas las pacientes.
Se excluyó a las embarazadas con polihidramnios,
hemorragia del tercer trimestre (desprendimiento
prematuro de placenta, placenta previa), sospecha
de restricción del crecimiento intrauterino del feto
(circunferencia cefálica, circunferencia abdominal
y longitud del fémur menor del percentil 10 de
referencia con confirmación post-natal de peso
menor al percentil 10 de referencia), síndrome
de HELLP, alteraciones de la frecuencia cardiaca
fetal, gestaciones múltiples, presencia de infección
intrauterina (por ejemplo, corioamnionitis) o materna
activa, enfermedad hipertensiva crónica (antes
de las 20 semanas de embarazo), tratamiento con
antihipertensivos, enfermedad cardiaca, hepática,
renal o sistémica crónica, diabetes mellitus pre o
gestacional, hábito tabáquico. También se excluyeron
a las pacientes que se negaron a participar en la
investigación.
La preeclampsia grave se definió si la presión arterial
diastólica por encima de 110 mm de Hg o más de
presión arterial sistólica de 160 mm de Hg o más, 3
cruces de proteinuria en un examen cualitativo o 5 g en
Rev. Latin. Perinat. 18 (2) 2015
130
una muestra de orina de 24 horas, presencia de cefalea,
alteraciones visuales, dolor abdominal, oliguria
(menos de 500 mL/24 horas), hiperbilirrubinemia,
elevación de las concentraciones séricas de creatinina
(mayor de 1,0 mg/dl), trombocitopenia (menos de
150.000 mm3) y elevación de las concentraciones
de las transaminasas después de las 20 semanas de
gestación. Las pacientes que cumplieron los criterios
para el diagnóstico de preeclampsia, pero no para
ser consideradas en el grupo de preeclampsia severa
fueron asignadas al grupo de preeclampsia leve (9).
Una vez realizado el diagnóstico de preeclampsia se
procedió a realizar la ecografía Doppler antes del uso
de cualquier tratamiento. A la paciente se le solicitó
que descansaran por lo menos de 2 horas. El índice
de pulsatilidad de la arteria umbilical se midió por
ultrasonido con un ecógrafo Doppler utilizando
frecuencias de 3,5 MHz y filtros de 50 - 100 Hz. La
evaluación Doppler se realizó en el periodo de reposo
fetal con ondas uniformes. Las mediciones Doppler
de la arteria umbilical se calcularon con el promedio
de 3 mediciones obtenidas de la porción libre flotante
del cordón umbilical, tomando en cuenta que la
porción estudiada no se encuentre demasiado cerca
del feto o la placenta, con un ángulo menor de 35º
entre el flujo de sangre y las ondas de sonido.
También se realizaron las mediciones del índice de
líquido amniótico (ILA) de acuerdo a lo publicado
por Phelan et al (10). Aplicando esa técnica, el
abdomen fue dividido en 4 cuadrantes. Las porciones
superiores e inferiores fueron divididas por una línea
transversal que pase sobre el ombligo y la porción
derecha e izquierda por la línea alba del abdomen.
Los planos longitudinales y perpendiculares se
evaluaron utilizando un transductor de ultrasonido
sobre el abdomen materno. En cada cuadrante, se
midió el bolsillo vertical mayor de líquido amniótico
y sumado con los otros. Los casos de oligohidramnios
se determinaron usando los valores de los percentiles
normales propuestos por Hinh et al (11).
Las pacientes con preeclampsia fueron divididas en
aquellas con alteraciones de los parámetros Doppler
(grupo A) y aquellas con evaluación Doppler normal
(grupo B). El índice de pulsatilidad de la arteria
umbilical se consideró anormal si esta era mayor a
dos desviaciones estándar de los valores en la curva
de referencia, además de la presencia de aumento
del índice de pulsatilidad con presencia de flujo al
final de la diástole, aquellas con ausencia del flujo
al final de la diástole y aquellas con flujo reverso al
final de la diástole(12). Se evaluaron las siguientes
complicaciones perinatales: bajo peso neonatal (peso
menor a 2500 gramos), pH de la arteria umbilical,
tasa de cesárea (por sospecha de pérdida de bienestar
fetal o no relacionadas con el bienestar fetal), Apgar
menor de 6 puntos a los 5 minutos y complicaciones
perinatales, muerte perinatal (pre o postnatal).
Las mediciones de pH fueron analizadas en los 15
min siguientes después del parto, debido a que las
concentraciones no se alteran en forma significativa
en este periodo. Usando una jeringa preheparinizada
se recolectó sangre de la arteria umbilical. El pH
se determinó utilizando un analizador estándar
de gases en sangre (Rapidlab860W, Siemens
HealthcareDiagnostics, Deerfield, EE. UU.).
Los datos se presentan como tablas y figuras como
valores absolutos (promedio +/- desviación estándar).
Se comprobó que los datos tenían una distribución
normal utilizando la prueba de KolmogorovSmirnov. Los datos de los valores de la ecografía
Doppler se compararon usando la prueba t de Student
para muestras cuantitativas no relacionadas. La
sensibilidad, especificidad, precisión diagnóstica
y los valores predictivos positivos y negativos de
la ecografía Doppler de la arteria uterina fueros
calculados sobre la base del número de complicaciones
perinatales. El análisis estadístico se realizó usando
la prueba exacta de Fischer para datos cualitativos.
Se consideró a p < 0,05 como estadísticamente
significativo.
RESULTADOS
Se seleccionaron un total de 50 pacientes con
preeclampsia para la investigación, de las cuales 12
(24%) eran pacientes con preeclampsia leves y 38
TABLA 1
CARACTERÍSTICASGENERALES
TIPO DE PREECLAMPSIA
p
LEVE
(n = 12)
SEVERA
(n = 38)
Edadmaterna, años
19,82 +/- 1,5
20,23 +/- 1,4
ns
Edad gestacional al
momento del examen,
semanas
33,2 +/- 1,2
31,7 +/- 2,0
< 0,05
Peso materno, Kilogramos
84,7 +/- 6,6
87,1 +/- 6,9
ns
Sistólica
136,7 +/- 4,5
151,6 +/- 4,5
< 0,05
Diastólica
97,4 +/- 2,9
110,5 +/- 3,8
< 0,05
Excreción de proteínas
urinarias en 24 horas,
gramos
1,3 +/- 0,5
2,3 +/- 0,6
< 0,05
Anomalías Doppler en
la arteria umbilical, n (%)
3 (25,0)
10 (27,0)
ns
Presión arterial, mm de Hg
Rev. Latin. Perinat. 18 (2) 2015
131
(76%) eran pacientes con preeclampsia severas.
Las características de las pacientes se muestran en
la tabla 1. Las pacientes con preeclampsia severa
fueron evaluadas más tempranamente comparado
con las pacientes con preeclampsia leve (33,7 +/2,0 semanas comparado con 35,2 +/- 1,2 semanas;
p < 0,05). Las pacientes con preeclampsia severa
presentaron valores significativamente más altos de
presión arterial sistólica, presión arterial diastólica
y excreción de proteínas en 24 horas comparados
con las pacientes con preeclampsia leve (p < 0,05).
No se observaron diferencias estadísticamente
significativas en la frecuencia de alteraciones de la
ecografía Doppler de la arteria umbilical entre los
grupos (P = ns).
En la tabla 2 se muestran las características generales
de las pacientes que presentaron alteraciones (grupo
A; n = 13) o no (grupo B; n = 37) de la ecografía
Doppler de la arteria umbilical. No se encontraron
TABLA 2
CARACTERÍSTICAS DE LAS PACIENTES CON Y SIN
ALTERACIÓN DE LA ECOGRAFÍA DOPPLER DE LA
ARTERIA UMBILICAL
Con alteración Sin alteración
del Doppler
del Doppler
(n =13)
(n = 37)
p
19,8 +/- 1,4
20,2 +/- 1,4
ns
Edad gestacional al
32,7 +/- 1,7
momento del examen, semanas
31,9 +/- 2,0
ns
86,5 +/- 6,6
86,4 +/- 7,0
ns
Sistólica
147,8 +/- 6,9
148,1 +/-8,2
ns
Diastólica
110,4 +/- 6,4
106,2 +/- 6,5
<0,05
Excreción de proteínas urinarias 2,1 +/- 0,9
en 24 horas, gramos
2,1 +/- 0,7
ns
Preeclampsia severa, n (%)
10 (76,9)
28 (75,7)
<0,05
Índice de pulsatilidad
1,32 +/- 0,17
0,84 +/- 0,04
<0,05
Índice de resistencia
0,79 +/- 0,04
0,61 +/- 0,02
<0,05
Relación sistólico / diastólica
5,07 +/- 0,92
2,54 +/- 0,13
<0,05
Edad materna, años
Peso materno, Kilogramos
Presión arterial, mm de Hg
Doppler de la arteria umbilical
diferencias en la edad materna, edad gestacional y
peso materno. Los valores de presión arterial diastólica
fueron significativamente más altos en las pacientes
con alteración de la ecografía Doppler comparado
con aquellas que no presentaban alteraciones (110,4
+/- 6,4 mm de Hg comparado con 106,2 +/- 6,5 mm
de Hg; p < 0,05). Los valores promedio del índice de
pulsatilidad, índice de resistencia y relación sistólico
/ diastólico fueron significativamente más altos en las
pacientes con alteración de la ecografía Doppler de la
arteria umbilical (p < 0,05).
Con respecto a las variables maternas y neonatales
(tabla 3). El intervalo entre el momento de la
realización del Doppler y el parto, peso de los
TABLA 3
VARIABLES MATERNAS Y PERINATALES EN PACIENTES
CON Y SIN ALTERACIÓN DE LA ECOGRAFÍA DOPPLER DE
LA ARTERIA UMBILICAL
Con alteración Sin alteración p
del Doppler
del Doppler
(n =13)
(n = 37)
Intervalo entre la evaluación
y el parto, días
2,45 +/- 1,5
6,2 +/- 1,9
< 0,05
8 (61,5)
5 (13,5)
< 0,05
Cesárea, n (%)
8 (61,5)
14 (37,8)
ns
Sospecha de pérdida de
bienestar fetal
7 (87,5)
9 (64,2)
ns
No relacionadas con el
bienestar fetal
(12,5)
5 (35,8)
Peso del recién nacido, gramos
2417 +/- 115
2948 +/- 247 <0,05
Bajo peso neonatal, n (%)
10 (76,9)
7 (18,9)
pH arteria umbilical
7,20 +/- 0,10
7,27 +/- 0,09
Apgar de 6 puntos o menos a
los 5 minutos, n (%)
8 (61,5)
8 (21,6)
Complicaciones perinatales,
n (%)
11 (84,6)
3 (8,1)
<0,05
Mortalidad perinatal, n (%)
2 (15,4)
1 (2,7)
ns
Oligohidramnios, n (%)
<0,05
<0,05
<0,05
recién nacidos y numero de recién nacidos de bajo
peso fueron significativamente menores en el grupo
de pacientes del Grupo A (p < 0,05). Las pacientes
con alteraciones de la arteria umbilical presentaron
una mayor frecuencia de oligohidramnios, Apgar de
6 puntos o menos a los 5 minutos y complicaciones
perinatales que las pacientes sin alteraciones (p <
0,05). También se observó que los recién nacidos del
grupo A presentaron valores significativamente más
bajos de pH de la arteria umbilical comparado con los
recién nacidos del grupo B (p < 0,05)
No se encontraron diferencias significativas en
la frecuencia de cesárea (p = ns).Tampoco se
encontraron diferencias en la mortalidad perinatal,
las cuales fueron todas postnatales por síndrome de
dificultad respiratoria en 1 caso del grupo A y un caso
del grupo B. La otra muerte en el grupo A fue por
hemorragia intraventricular (p = ns).
Al evaluar la eficacia diagnóstica de las alteraciones
del Doppler de la arteria umbilical sobre las
complicaciones perinatales en pacientes con
preeclampsia, se reportó una sensibilidad de 84,6%
(intervalo de confianza 95% [IC 95%], 54,5% Rev. Latin. Perinat. 18 (2) 2015
132
98,7%), especificidad de 91,9% (IC 95%, 78,1%
- 98,3%), valor predictivo positivo 78,5% (IC 95%,
49,2% - 95,3%) y valor predictivo negativo 94,4%
(IC 95%, 81,3% - 99,3%).
DISCUSIÓN
Las biopsias del lecho placentario durante la cesárea
han demostrado que el crecimiento del trofoblasto
dentro de las arterias sub-placentarias es incompleto
en casos complicados con preeclampsia y RCIU que
en los embarazos normales. En estos últimos, las
arterias sub-placentarias pueden ser transformadas en
canales flácidos no contráctiles en la porción central
del miometrio (13). La falta de transformación de
los vasos sub-placentarios podría ser la causa de la
disminución de la perfusión placentaria y la liberación
de algunas sustancias incrementaría la presión arterial
materna para mantener el flujo placentario. El hecho
que la enfermedad es curada por la remoción de la
placenta sugiere este hecho.
Los resultados de la investigación demuestran que
las alteraciones de la ecografía Doppler de la arteria
umbilical se correlaciona con las complicaciones
perinatales en pacientes con diagnóstico de
preeclampsia y crecimiento intrauterino normal del
feto. Esta relación ya ha sido identificada en otros
embarazos de alto riesgo (14-16). En la presente
investigación, la tasa de complicaciones perinatales
fue de 28%, siendo el número de casos mayor en
aquellas pacientes con alteraciones de la ecografía
Doppler de la arteria umbilical (11 de los 13 casos).
Esto enfatiza la importancia del correcto diagnóstico
de la preeclampsia y el significado diagnóstico de las
alteraciones de la velocimetría de la arteria umbilical.
Yoon et al. (17) evaluaron la relación entre las
alteraciones Doppler de la arteria umbilical y el
resultado perinatal adverso en 73 pacientes con
preeclampsia. Reportaron mayor morbilidad y
mortalidad perinatal, más cesáreas por sufrimiento
fetal, parto pretérmino, Apgar bajo y muertes fetales
con alteraciones Doppler de la arteria umbilical
en comparación con el grupo sin alteraciones
Doppler (razón de probabilidad = 14,2, p < 0.005).
De 13 muertes perinatales, 12 ocurrieron con flujo
ausente o reverso. Schwarze et al. (8) estudiaron
las complicaciones perinatales en tres grupos de
pacientes con RCIU e hipertensión arterial de acuerdo
con las características de los hallazgos de la ecografía
Doppler de la arteria umbilical. Cuando se observó
flujo diastólico, la mortalidad perinatal fue de 4%,
cuando el flujo diastólico estuvo ausente fue de 41%
y cuando era reverso la mortalidad fue de 75%.
Los hallazgos de esta investigación demuestran
que las pacientes con alteraciones de la ecografía
Doppler de la arteria umbilical tienen un periodo
más corto entre la evaluación y el parto, menor peso
al nacer y aumento en el riesgo de la incidencia
de oligohidramnios y complicaciones perinatales.
Berkowitz et al. (16) evaluaron la resultante fetal entre
los fetos con RCIU y que demostraron que en aquellos
embarazos donde se encontraron disminución de la
relación sistólico / diastólico tenían un aumento en
el riesgo de menor peso al nacer, diminución del
volumen de líquido amniótico y mayor número de
complicaciones perinatales. Resultados similares han
sido reportados por otras investigaciones (14).
Los embarazos que más se benefician del uso de la
velocimetría Doppler de la artería umbilical son
aquellos en los cuales se sospecha la presencia de
RCIU, bien sea de origen de un proceso idiopático
o en presencia de hipertensión durante el embarazo
(18). Los resultados de meta-análisis y estudios al
azar del uso de la ecografía Doppler en los fetos con
RCIU han revelado una disminución estadísticamente
significativa en las complicaciones perinatales,
en especial por la disminución (aproximadamente
de 38%) de la mortalidad perinatal (16). No se ha
comprobado la utilidad para la evaluación fetal
en condiciones como lupus eritematoso sistémico
materno, síndrome de anticuerpos anti-fosfolípidos,
diabetes mellitus o embarazos prolongados (19). Más
importante aún, debido a su bajo valor predictivo
positivo en pacientes normales (entre 49 y 73%), la
ecografía Doppler no es una prueba de pesquisa para
la detección de riesgo fetal en la población obstétrica
de bajo riesgo. Diferentes investigaciones han
demostrado que la velocimetría Doppler suministra
advertencias más tempranas de inminencia de asfixia
que las pruebas convencionales no estresantes
(20). Además, la velocimetría Doppler también
permite una evaluación prenatal más precisa que la
cardiotocografia(21).
La tendencia actual es la de evaluar múltiples vasos
fetales; sin embargo, la utilidad de la evaluación de
algunos de esto aún está en investigación. Entre los
principales vasos analizados está la arteria umbilical
que permiten evaluar la severidad de la patología
placentaria. La arteria cerebral media aporta
información sobre la redistribución de flujos a órganos
vitales, como el cerebro y la evaluación del ductus
venoso o la vena umbilical pueden suministrar datos
sobre daño cardiaco, acidosis fetal y alteraciones
Rev. Latin. Perinat. 18 (2) 2015
133
fetales (22,23). Las anomalías de la ecografía Doppler
de la arteria umbilical generalmente son detectadas
en edades gestacionales muy tempranas cuando el
parto puede resultar en prematuridad iatrogénica. El
uso de la velocimetría Doppler y la cardiotocografia,
preferiblemente combinada con el perfil biofísico,
puede producir en una prolongación de la edad
gestacional y disminución de las complicaciones
fetales (19).
En la actualidad se desconoce cuál es la mejor prueba
para determinar el momento más oportuno para
interrumpir el embarazo. Turan et al. (24) sugieren
que en un feto con RCIU menor de 34 semanas de
gestación con flujo diastólico ausente o reverso de
la arteria umbilical se realice maduración pulmonar
fetal, vigilancia fetal con pruebas no estresantes y
perfil biofísico diario. La interrupción del embarazo
debe realizarse cuando el puntaje del perfil biofísico
sea entre 4 - 8 puntos en dos ocasiones y con cuatro
horas de diferencia o 2 puntos en una sola ocasión.
También en caso de una prueba no estresante con
desaceleraciones variables o tardías persistentes.
También se sugiere la interrupción del embarazo
si después de las 34 semanas están presentes las
anomalías en la ecografía Doppler de la arteria
umbilical.
La mortalidad perinatal en esta investigación fue
similar a la reportada por otros investigadores (14).
Esta fue de 15,4% en las pacientes con alteraciones de
la velocimetría de la arteria umbilical y 2,7% en las
pacientes sin alteraciones. La probable explicación
sea que el tiempo entre la evaluación y el parto en
este estudio y la edad gestacional (superior a las 30
semanas) fueron similares a estudios previos (14,25).
Además, la mayoría de los casos tenían alteraciones
Doppler en el flujo sanguíneo de la arteria umbilical
leves a moderadas y fueron excluidos los fetos con
anomalías congénitas y RCIU.
Se concluye que existe relación entre las alteraciones
de la ecografía Doppler de la arteria umbilical y
las complicaciones perinatales en pacientes con
preeclampsia y crecimiento intrauterino normal del
feto.
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Direccíon del Autor
Dr. Eduardo Reyna-Villasmil
email: [email protected]
Maracaibo, Estado Zulia.Venezuela
Rev. Latin. Perinat. 18 (2) 2015
135
Estudio hemodinámico del deterioro fetal en el crecimiento intrauterino restringido
ARTÍCULO DE REVISIÓN
Estudio hemodinámico del deterioro fetal en el crecimiento
intrauterino restringido
Value of fetal hemodynamic impairment signs to identify intrauterine growth
restriction
Dr. Jose M. Carrera
Dr. Bernat Serra
Dr. M.A. Rodríguez
Dr. P. Prats
RESUMEN
El grado de deterioro fetal puede ser investigado
mediante diversos parámetros biofísicos y
bioquímicos. La evaluación hemodinámica del feto
mediante el estudio Doppler en sus diversos modos,
el examen del perfil biofísico en sus diversas formas;
junto a la valoración del registro cardiotocográfico
automatizado o no, constituyen las pruebas más
utilizadas para el control de los embarazos sujetos a
insuficiencia placentaria y a un probable crecimiento
intrauterino restringido.
Estas modalidades de exploración, pueden ayudarnos
a estratificar a los fetos con CIR en diferentes
categorías y estadios, pero aún resulta difícil y
arriesgado intentar describir, con ayuda de las mismas,
la secuencia exacta de acontecimientos que acontecen
desde el inicio de la patología (la lesión o alteración
placentaria, por ejemplo) hasta la muerte fetal. Ello es
debido en parte a que la información proporcionada
por estas exploraciones sobre la situación fetal
no transcurre en paralelo, ya que el Doppler suele
preceder a las alteraciones cardiotocográficas y
bioquímicas, pero también a que la causa específica
de la afectación del retardo modula las respuestas
fetales frente a la hipoxia. Desde el punto de vista
hemodinámico es posible identificar cinco fases del
proceso de deterioro: 1) Etapa clínicamente silente,
pero con aumento progresivo de la impedancia
vascular; 2) Etapa de reducción aislada del flujo
umbilical; 3) Etapa de redistribución circulatoria sin
centralización; 4) Etapa de centralización circulatoria;
5) Etapa de descentralización. Desde el punto de vista
práctico la etapa que merece un mayor interés es sin
duda la de la centralización, ya que es en el curso
de este proceso donde se deben buscar las claves
Institut Universitari Dexeus
Departamento de Obstetricia y Ginecología
Servicio de Obstetricia
Barcelona. España
hemodinámicas que permitan decidir el momento
más oportuno para tomar la decisión de modifica las
afectaciones o de terminar la gestación..
Palabras claves: Restricción hemodinámica
del crecimiento fetal; Ultrasonido doppler en
el diagnóstico de la restricción del crecimiento
intrauterino;
Hipoxia
fetal;
Centralización
hemodinámica.
ABSTRACT
Fetal wellbeing disorders can be evaluated using
several biophysical and biochemical parameters.
Doppler fetal hemodynamic surveillance and
cardiotocographic assessment are the most widely
used tests for monitoring health pregnancy probably
affected by placental insufficiency and intrauterine
growth retardation.
These techniques can help to stratify intrauterine
growth retardation fetuses in different categories
and stages. This is due because of the information
provided by these explorations only sometimes
run parallel, since
Doppler usually precedes
cardiotocographic and biochemical alterations,
therefore the specific cause which delay fetal hypoxia
signs appearance could not always be from the same
origin. Five hemodynamic deterioration stages could
be identified according to the following signs: 1)
Clinically silent stage, but with progressive increase
in vascular impedance; 2) Stage of isolated reduction
of umbilical flow; 3) Circulatory redistribution stage
without centralization; 4) Circulatory centralization
stage 5) Decentralization stage. From a practical
point of view is the centralization period when the
decision to reverse damage process risk could be
performed.
Rev. Latin. Perinat. 18 (1) 2015
136
Keywords:
Hemodynamic
fetal
growth
restriction; Doppler ultrasound in the diagnosis
of intrauterine growth retardation; Fetal hypoxia.
Hemodynamic centralization.
INTRODUCCIÓN
El grado de deterioro fetal puede ser investigado
mediante diversos parámetros biofísicos y
bioquímicos. La evaluación hemodinámica del feto
(1) mediante el estudio Doppler en sus diversos
modos, el examen del perfil biofísico en sus diversas
formas; (2) junto a la valoración del registro
cardiotocográfico automatizado o no, constituyen
las pruebas más utilizadas para el control de los
embarazos sujetos a una insuficiencia placentaria (3)
y a un probable crecimiento intrauterino restringido
(CIR).
Estas modalidades de exploración, pueden ayudarnos
a estratificar a los fetos con CIR en diferentes
categorías y estadios, pero aún resulta difícil y
arriesgado intentar describir, con ayuda de las mismas,
la secuencia exacta de acontecimientos que acontecen
desde el inicio de la patología (la lesión o alteración
placentaria, por ejemplo) hasta la muerte fetal. Ello es
debido en parte a que la información proporcionada
por estas exploraciones sobre la situación fetal no
transcurre en paralelo (el Doppler suele preceder a
las alteraciones CTG y bioquímicas). Pero también a
que la causa específica del CIR modula las respuestas
fetales frente a la hipoxia. Por esta razón son escasos
los trabajos que afrontan este desafío. (4,5,6). Así
y todo, es un número importante de restricciones
del crecimiento fetal es posible identificar, desde el
punto de vista hemodinámico (6, 27) cinco fases: 1)
Un periodo clínicamente silente, pero con aumento
progresivo de la impedancia vascular; 2) Etapa de
reducción aislada del flujo umbilical; 3) Etapa de
redistribución circulatoria sin centralización; 4)
Etapa de centralización circulatoria; 5) Etapa de
descentralización. Desde el punto de vista práctico la
etapa que merece un mayor interés es, sin duda, la de
la centralización, ya que es en el curso de este proceso
donde se deben buscar las claves hemodinámicas que
permitan decidir el momento más oportuno para una
posible exclaustración fetal.
En este trabajo se limita nuestra exposición a la
caracterización de los marcadores Doppler de
sufrimiento fetal crónico, como consecuencia de un
deterioro de la funcionalidad de la placenta, dentro del
patrón de restricción del crecimiento fetal conocido
como CIR asimétrico, o tipo II (7).
1. SECUENCIA CRONOLÓGICA DE LOS
CAMBIOS HEMODINÁMICOS
ETAPA SILENTE
Durante esta época tiene lugar el deterioro progresivo
de la microcirculación vellositaria que, finalmente
se reflejará en el estudio con Doppler de la arteria
umbilical, cuando la obstrucción funcional alcance el
50% del sistema arteriolar vellositario. Sólo a partir
de este porcentaje se modificará significativamente
el índice de pulsatilidad. Por tanto a este periodo
se le denomina “etapa silente”, ya que si bien
durante el mismo se está fraguando el origen del
deterioro fetal, la normalidad fetal es absoluta.
Existen dos explicaciones para este deterioro de la
microcirculación vellositaria (8):
Mala adaptación circulatoria materna (9), fruto a su
vez de una inadaptación inmunológica materno-fetal,
con incremento patológico del índice tromboxano/
prostaciclina en el espacio intervelloso (EIV). Como
consecuencia del fracaso del mecanismo bioquímico
anterior, la segunda oleada de invasión trofoblástica
de las arterias espirales no tiene lugar o es claramente
insuficiente (10). La consecuencia es que las arterias
espirales conservan una arquitectura parietal
semejante a la situación pregravídica y la inervación
se mantiene en gran parte, lo cual condiciona la
persistencia del tono vascular, así como la capacidad
para responder a los estímulos vasopresores (10, 11).
La consecuencia de esta defectuosa colonización
trofoblástica es la inadecuada remodelación del
sistema arterial uterino y la reducción del flujo
uterino placentario, lo cual puede evidenciarse con el
estudio Doppler de las arterias uterinas. Este déficit
de perfusión uterina condiciona a su vez una isquemia
hipóxica del EIV, y ésta produce una vasoconstricción
secundaria de las arterias vellositarias.
Campbell en 1983 fue el primero en sugerir
que el estudio del Doppler uterino podría ser de
interés para predecir el posterior desarrollo de una
insuficiencia placentaria con preclampsia y/o CIR.
Estudios longitudinales recientes (12-15) muestran
que las pacientes que no consiguen una adecuada
remodelación del sistema arterial uterino y por tanto
tardan en adquirir una circulación útero-placentaria
de baja resistencia presentan un riesgo incrementado
de aparición de aquellas patologías (13, 15). En la
actualidad se está ensayando la posible utilidad del
uso de Doppler uterino junto con marcadores de
disfunción endotelial (como moléculas de adhesión
endotelial) para descubrir los estadios más tempranos
de la enfermedad (15).
Reducción primaria de la micro-circulación
placentaria. No siempre la reducción de la microRev. Latin. Perinat. 18 (1) 2015
137
circulación vellositaria es secundaria al déficit de
perfusión uterina. Puede tratarse de una alteración
anatomopatológica primaria. En este caso la alteración
fisiopatológica fundamental consiste en una reducción
significativa del número o del calibre de las arteriolas
de las vellosidades terciarias (16). Esta reducción
puede producirse mediante dos mecanismos
patogénicos básicos: a) Dificultades en la formación
de la micro-circulación por interferencias en el
proceso de maduración placentaria. No se produce
o se retrasa, la angiogénesis madurativa que como
es sabido, estriba en la apertura de nuevos canales
vasculares; b) Proceso de obliteración secundaria a
un fenómeno tromboembólico angioespástico. (17).
En este caso no disminuye el número de “stems villi”,
sino que lo que llama la atención es una disminución
del diámetro de los mismos, lo cual es sugestivo de un
proceso crónico de vasoconstricción.
Se debe recordar que es a nivel de la microcirculación
vellositaria donde se realiza el intercambio gaseoso y
metabólico entre la sangre materna y fetal. La sangre
penetra en el espacio intervelloso procedente de las
arterias espirales, baña las vellosidades terciarias y
terminales mediante un sistema muy eficaz, que es
la perfusión radial desde el espacio vacío central
del cotiledón y drena finalmente hacia los vasos
venosos de la placa basal. Por su parte, la sangre de
las vellosidades oxigenada gracias a este proceso de
intercambio, confluye hacia la circulación umbilical.
Pero la onda de velocidad de flujo (OVF) de la
arteria umbilical, presenta mientras tienen lugar estos
hechos, una morfología absolutamente normal que no
cambiará sustancialmente hasta que, según Trudinger
(17) se produzca la obstrucción funcional de más del
50% de las arteriolas vellositarias. En presencia de un
flujo umbilical normal, la ocurrencia de mortalidad
perinatal es un evento excepcional (18).
2. REDUCCIÓN AISLADA DEL FLUJO
UMBILICAL
Debido al proceso de vasoconstricción crónica en
los “stem villi” terciarios la impedancia de la arteria
umbilical aumenta, disminuyendo la diástole. Por
tanto, la causa del deterioro de la OVF umbilical
reside en el incremento de la resistencia vascular
microvellositaria, que al tiempo que induce de forma
primaria un déficit de perfusión en la arteria umbilical,
motiva también una disminución progresiva de la
pO2 en la vena umbilical. La hipoxemia es pues
la consecuencia y no la causa de la alteración
hemodinámica umbilico-placentaria. Recientemente
se ha demostrado en fetos con insuficiencia
placentaria una disminución precoz del flujo por la
vena umbilical, hecho que se relaciona estrechamente
con la disminución de la masa placentaria (18).
Durante un cierto tiempo, cuya duración depende en
gran parte de la rapidez con la que se instaure la lesión
placentaria, el incremento moderado de la resistencia
velocimétrica a nivel umbilical es el único dato
capaz de revelar que está iniciándose un sufrimiento
fetal crónico. Durante este lapso de tiempo, el resto
del sistema circulatorio fetal, incluida la aorta, es
absolutamente normal.
Aunque algunos estudios pretenden que la arteria
umbilical no siempre es el primer vaso afectado (19),
en nuestra experiencia y en la de otros autores (20.
21) el incremento de las resistencias umbilicales es
el signo hemodinámico mas temprano, observable
cuando existe una lesión placentaria con afectación
de la microcirculación vellositaria. Pero es posible,
que en un 15-20 % de los fetos con CIR de causa
placentaria, el decremento brusco de la pO2 puede
condicionar, a través de los quimiorreceptores
aórticos y carotideos, un incremento de los IP aórtico
y/o cerebral que supera y/o preceda a los observados
en la arteria umbilical.
Por otra parte, es posible observar también variaciones
patológicas del IP de las arterias aorta y/o cerebrales, de
forma previa a la alteración de la perfusión umbilical,
cuando la causa del deterioro no resida en la placenta,
sino en un trastorno del medio interno materno
(hipoxemia de origen diverso, anemia severa, etc.) o
de su hemodinamia (crisis hipertensiva de causa renal
o endocrina, etc.) Puede incluso que, en estos casos,
la conductancia umbilical está aumentada. La OVF
umbilical presenta velocidades de flujo positivas a lo
largo de todo el ciclo cardiaco, pero los índices de
pulsatilidad o de conductancia muestran unos valores
fuera del rango aceptado para la época de gestación.
Sin embargo todos los parámetros del perfil biofísico
son normales y no hay habitualmente evidencia de
restricción en el crecimiento intrauterino.
3. REDISTRIBUCIÓN CIRCULATORIA SIN
CENTRALIZACIÓN
Ante el incremento progresivo de la impedancia
umbilico-placentaria, el feto pone en marcha
los
primeros
mecanismos
compensatorios
hemodinámicos detectables por el estudio Doppler.
Estos mecanismos compensatorios son de tres
órdenes: 1) Incremento del flujo a través del “ductos”
venoso; 2) Modificaciones en la precarga ventricular;
3) “Cerebral sparing effect” que precederá al
“Brain sparing effect” propio de la fase siguiente.
Todo esto constituye lo que se ha dado en llamar
precentralización (6)
Rev. Latin. Perinat. 18 (1) 2015
138
Incremento del diámetro del ductus. El incremento
del diámetro del ductus venoso es un mecanismo de
adaptación que había pasado desapercibido hasta hace
poco tiempo, a pesar de que fue descrito en modelos
animales en el año 1987 (21), demostrando que la
obliteración de un 50% de la vena umbilical producía
un incremento de un 43 a un 71% en el flujo del ductos
venoso. La hipoxemia incrementa el retorno a través
del ducto por un doble mecanismo: a) Incremento
de la resistencia portal hepática y b) Vasodilatación
del ductus. La información actual sobre la capacidad
contráctil del ductos es controvertida. “In Vitro”, el
ductus venoso se contrae en respuesta a catecolaminas
y estimulación eléctrica (23). Las prostaglandinas H2
y I2 provocan relajación y el tromboxano A2 produce
contracción (24). En modelos animales, la reacción
ante las catecolaminas es mayor en la vena porta
que en el ductus, encontrándose en los dos vasos
receptores alfa adrenérgicos, pero en el ductus en
menor cantidad (25). Debido a que la hipoxia produce
una liberación de catecolaminas importante en sangre,
se piensa que el aumento del “shunt” por el ductus
esta producido por una mayor vasoconstricción de las
ramas intrahepáticas de la vena porta comparado con
el ductus venoso.
“In vivo”, se ha podido comprobar mediante
ultrasonografía como el ductos venoso es capaz
de vasodilatarse en respuesta a la hipoxia. Belloti
demostró un incremento de diámetro en el ductus
venoso de fetos con crecimiento intrauterino
restringido (26).El mantenimiento de esta situación
del aumento del flujo hacia el ductos con el menor
flujo hacia el hígado va a retrasar unas semanas la
necesidad de centralización, pero induce un retraso
en el crecimiento del feto típicamente asimétrico.
Efectivamente, el incremente del retorno venoso
a través del ductos, disminuye claramente la
circulación portal. Ello naturalmente hace que
disminuya espectacularmente la perfusión del lóbulo
hepático derecho con la lógica consecuencia de una
deceleración del crecimiento, principalmente en sus
biometrías abdominales. Se está pues configurando el
fenotipo característico del retraso de crecimiento tipo
II. Por otra parte suele observarse un oligoamnios
leve. Sin embargo, la mayoría de los parámetros del
perfil biofísico, incluido el estudio cardiotocográfico,
son normales. (20)
También resultan normales las pruebas de estimulación
vibroacústica, e incluso los test estresantes (prueba
de esfuerzo, prueba de oxitocina, etc.) La razón es
que estas variables sólo se afectan cuando se produce
hipoxia del cerebro y/o corazón fetal.
Decremento de la precarga ventricular. El aumento de
la resistencia umbilical, secundario al aumento de la
impedancia del territorio placentario condiciona un
descenso en el retorno venoso procedente de la vena
cava inferior (VCI) con reducción del aporte sanguíneo
a ambos ventrículos. Sin embargo la afectación
no es idéntica en ambos. Tanto experimental como
clínicamente se ha demostrado en esta etapa una
mayor afectación del ventrículo derecho (VD) con
respecto al ventrículo izquierdo (VI).
Mientras la precarga del VD disminuye como
consecuencia de la disminución del flujo procedente
de la VCI, y de la más significativa reducción de la
vena hepática derecha, la precarga del VI se mantiene
e incluso se incrementa como consecuencia del
aumento de sangre procedente del ductus y de la vena
hepática izquierda, que sigue un camino preferencial
que le lleva a atravesar directamente el agujero oval
(aumento del shunt fisiológico hacia el VI). De esta
forma se facilita la llegada de la sangre al cerebro a
través de los troncos supraórticos (1). Este fenómeno
puede objetivarse mediante la medición de la presión
o volumen telediastólico ventricular.
Vasodilatación selectiva del sector subcortical de la
arteria cerebral media (ACM). Este mecanismo afecta
a la distribución segmentaria del flujo en la ACM,
que ha propiciado la teoría de la existencia de un
“cerebral sparing effect” (27) que precedería al “brain
sparing effect”. Desde el punto de vista anatómico,
la ACM puede ser dividida en cuatro segmentos: a)
M1: desde su origen en la arteria carótida interna a
la segmentación con la arteria temporal anterior, en
la cara anterolateral del ala del hueso esfenoides;
b) M2: desde este punto hasta su división en arteria
frontal anterior y arteria frontal ascendente, incluido
el tronco común; c) M3: es esencialmente la arteria
temporal posterior, y d) M4: es la arteria parietal
posterior. Se trata por tanto de una arteria muy larga
que irriga a regiones cerebrales con características
fisiopatológicas muy diferentes.
Nuestra experiencia, como la de otros autores, es
que el IP en la ACM tiende a disminuir durante la
gestación, aunque de manera más marcada después
de la semana 33. Esta observación se acentúa si el
registro del flujo se efectúa a nivel de segmento M2,
que puede considerarse como el tracto subcortical
de la arteria. Generalmente el IP de la onda de flujo
registrado en el segmento M1 de la arteria cerebral
media es menor que el registrado en el segmento M2.
La mayor resistencia al flujo en el segmento periférico
es debida al menor calibre del vaso en ese tracto. Así
pues en la gestación normal el cociente entre el IP de
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139
los dos segmentos M1/M2 es inferior a 1.
Por el contrario en el sufrimiento fetal crónico
cuando se inicia la reducción del crecimiento fetal,
se incrementa claramente el flujo en el segmento M2,
respondiendo así a las mayores demandas metabólicas
de las células cerebrales. La consecuencia es que el
índice M1/M2 se torna superior a 1. Si este estado
hemodinámico de compensación se mantiene hasta
el final de la gestación, se asocia a neonatos con
peso inferior a la media, pero con buen pronóstico
perinatal. A pesar de la restricción incipiente del
crecimiento fetal, con adquisición de un fenotipo
asimétrico, las pruebas biofísicas habituales (CTG,
EVA, Perfil biofísico, etc.) no suelen mostrar aún
alteración alguna.
4. ETAPA DE CENTRALIZACIÓN INICIAL
A medida que se incrementan las resistencias en el
sistema arterial umbilical, se produce también una
disminución de la pO2 en la vena umbilical. Este
hecho condiciona que el feto, al efecto de preservar
de la hipoxia sus estructuras más nobles, efectúe una
redistribución del flujo. Esta redistribución consiste,
como ya se ha dicho, en la centralización circulatoria
con vasodilatación selectiva de ciertos órganos como
el cerebro, el corazón o las suprarrenales, y una
vasoconstricción de otros territorios como el pulmón,
el intestino, la piel, el riñón o el esqueleto. Esta
distribución se hace manifiesta mediante el Doppler
al constatar de forma sucesiva un incremento del IP
en aorta y arteria renal y una disminución del mismo
en carótida común y en los vasos intracraneales.
Estos cambios en la perfusión de los diversos órganos
están mediados especialmente por estimulación
neuronal, ya sea por estimulación del centro vagal,
o a través de los quimiorreceptores aórtico y
carotídeos. Dawes y cols. (28) confirmaron que los
quimiorreceptores aórticos responden a pequeñas
caídas de los valores arteriales de oxígeno en
corderos. Sin embargo, es muy probable que los
fenómenos de vasoconstricción estén modulados por
otros factores, como por ejemplo el efecto directo de
la hipoxemia y acidemia sobre ciertos tejidos a través
de la liberación de sustancias vasoactivas, secreción
de catecolaminas, incremento global de actividad del
sistema nervioso autónomo, etc.
El estudio Doppler pone de manifiesto un incremento
del IP no sólo en la arteria umbilical, sino también
en la aorta torácica descendente y en sus ramas,
como por ejemplo en la arteria renal. Cuando las
resistencias alcanzan un determinado nivel, se
observa una pérdida progresiva de las velocidades
diastólicas en ambos vasos. Paralelamente, se detecta
un decremento de los IP en las arterias cerebrales y
en la carótida común, que evidencia un proceso de
vasodilatación a este nivel.
En este estadio puede ser especialmente útil, el
estudio de la relación IP umbilical/IP cerebral media
(U/C). Diversos autores mantienen que este es el
mejor índice fluxométrico para rastrear un CIR (20).
El índice puede alterarse a pesar de que los valores
individuales de ambos vasos sean aún aceptables.
Aunque el patrón cronológico no está aún bien
establecido, parece que el primer vaso que se afecta
tras la arteria umbilical, es la aorta. Probablemente
el incremento de las resistencias en la arteria aorta
descendente es el resultado de la acción conjunta
de varios factores: incremento de las resistencias
umbílico-placentarias, vasoconstricción arterial
refleja y en última instancia, disminución de la
contractilidad miocárdica. Se postula que existe una
relación inversa entre la contractilidad miocárdica e
IP umbilical y aórtico. Después de la aorta se afectan
sucesivamente los demás vasos arteriales periféricos.
El decremento de la impedancia vascular cerebral
es el aspecto más emblemático de la centralización
del flujo. Los IP descienden como consecuencia
de la vasodilatación de los vasos craneales. Este
fenómeno, conocido habitualmente como “brain
sparing”, precede aproximadamente en 3 semanas a
la aparición de la falta de variabilidad en el registro
cardiotocográfico (29).
Por otra parte la OVF de la carótida común que hasta
la semana 32-34 carece de frecuencias diastólicas
recupera su flujo diastólico poco después de
comprobarse un moderado incremento de la perfusión
intracraneal. Esto sugiere que la caída del IP en la
carótida común es debida fundamentalmente a la
reducción de las resistencias de los vasos cerebrales.
Durante esta etapa, el Doppler de la umbilical y
las demás arterias periféricas aún muestras valores
positivos, aunque muy limitados, a lo largo de todo
el ciclo cardiaco. Sólo en algunos casos pueden ser
inexistentes en la telediástole.
Por otra parte los registros CTG pueden ser
aparentemente normales y el perfil biofísico mostrarse
inalterado o dudoso (5-7 puntos). Sin embargo en
esta etapa ya aparecen alteradas algunas pruebas de
stress (test de oxitocina) y el estudio ecográfico del
líquido amniótico puede revelar grados moderados de
oligoamnios (30, 31).
5. DESCOMPENSACIÓN DEL MECANISMO
DE DEFENSA
En un momento determinado del proceso de
centralización, que inicialmente no es más que un
Rev. Latin. Perinat. 18 (1) 2015
140
mecanismo de defensa del feto contra la hipoxia,
la situación se torna difícil, ya que los progresivos
cambios hemodinámicas aunque tengan un correcto
sentido teleológico pueden comprometer el
neurodesarrollo fetal.
La búsqueda de un marcador Doppler que,
independientemente del momento del proceso de
centralización, nos indicase aquel momento crucial,
ha sido el objetivo de todos los que trabajamos en
este terreno. Ni que decir tiene que un marcador de
esta naturaleza, tendría un gran sentido práctico, ya
que nos permitiría definir el momento en que estaría
indicada la exclaustración fetal. Diversos autores
consideran que este marcador es la aparición de un
flujo diastólico reverso en el istmo aórtico.
El istmo aórtico, único punto de conexión arterial
entre los dos sistemas vasculares, es especialmente
sensible a los cambios hemodinámicos que suceden
en el territorio cerebral y/o placentario. En casos de
insuficiencia placentaria, estudios experimentales y
clínicos han demostrado un aumento de resistencia
a este nivel, con inversión del flujo diastólico,
probablemente precediendo a los cambios objetivados
en la centralización terminal.
Se ha comprobado que la oxigenación a nivel
cerebral está preservada mientras que el flujo neto
a nivel del istmo aórtico sea anterógrado (32). Los
fetos con insuficiencia placentaria y flujo neto
anterógrado demuestran cambios en la distribución
del flujo sanguíneo del ventrículo derecho desde
la circulación pulmonar a la sistemática. Además
la proporción del flujo a través del foramen oval
aumenta para incrementar el volumen del flujo
hacia el ventrículo izquierdo. Por el contrario los
fetos con flujo retrógrado en istmo aórtico fracasan,
presentando signos de un relativo aumento de presión
en la aurícula izquierda. Por tanto la presencia del
flujo retrógrado en istmo aórtico puede indicar una
disminución relativa en el oxígeno bombeado por el
ventrículo izquierdo y por tanto una disminución del
oxígeno que llega al territorio coronario y cerebral
(33). Fouron ha definido un índice para cuantificar el
grado de flujo reverso en el istmo aórtico (IFI). Se ha
encontrado una correlación negativa entre el índice
de flujo en el istmo aórtico y el desarrollo neurológico
postnatal (34).
6. ETAPA DE CENTRALIZACIÓN AVANZADA
La progresiva hipoxemia y acidosis fetal al tiempo
que induce una profundización en el mecanismo de
redistribución circulatoria, ocasiona una progresiva
disfunción del sistema nervioso central. El deterioro
de los flujos umbilical y aórtico es evidente y
simultáneamente, la vasodilatación de los vasos
cerebrales llega a su punto máximo, lo cual motiva
que los IP, tanto de la carótida común como de la
cerebral media, alcancen sus valores más bajos.
De forma paralela a estos cambios hemodinámicas
progresivos, el estudio de los parámetros ecográficos
que reflejan la condición del sistema nervioso central,
indican que se está produciendo una gran disfunción
es esta área, con decremento de los parámetros
cinéticos y aparición de anomalías conductuales (35,
36).
La onda de velocidad de flujo de la arteria umbilical
primero y de la aorta torácica después, muestra
una ausencia de diástole. Primero desaparecen las
frecuencias telediastólicas, pero posteriormente
la falta de flujo afecta a la totalidad de la diástole.
Se llega a esta situación cuando se alcanza una
obstrucción de un 80% del sistema arteriolar velloso
(17). Y finalmente puede aparecer un flujo incipiente
retrogrado (ARED). Paralelamente al proceso descrito
de deterioro del flujo umbilical, la vasodilatación de
los vasos cerebrales llega a su punto máximo, lo cual
motiva que los IP, tanto de la arteria carótida común
como de la cerebral media alcancen valores más
bajos.
En la etapa avanzada de la centralización se asiste,
como ya se ha mencionado, a un decremento
progresivo de la movilidad corporal fetal, a
alteraciones conductuales y a una pérdida progresiva
del tono fetal (35). De alguna forma la afectación de
estos parámetros conductuales dependientes del SNC
es indicativa de la descompensación del sufrimiento
fetal crónico, que hasta este momento podía estar
compensado. Posiblemente sea de utilidad en un
futuro el uso de nuevas tecnologías para observar el
comportamiento fetal como el 4D (36).
En esta etapa avanzada de la centralización se
asiste al progresivo deterioro del registro de la FCF,
apareciendo deceleraciones tardías. El periodo de
tiempo que media desde que el IP de la umbilical se
torna patológico hasta que aparecen deceleraciones
tardías en el registro se ha evaluado en 9-60 días (6)
con una media de 2-3 semanas.
Por otra parte, el líquido amniótico puede disminuir
notablemente, obteniéndose índices de Phelan (27)
entre 5 y 8. Si todos estos datos se puntúan de acuerdo
con Manning, el perfil biofísico suele alcanzar
puntuaciones inferiores a 7. En esta etapa el número
de pruebas de oxitocina positiva es ya claramente
significativo, y lo mismo sucede con las pruebas de
esfuerzo y la estimulación vibroacústica.
7. ETAPA DE CENTRALIZACIÓN TERMINAL
Rev. Latin. Perinat. 18 (1) 2015
141
Durante esta etapa, a las constataciones
hemodinámicas arteriales descritas, se añaden en esta
fase los signos de insuficiencia cardiaca, revelados
por el estudio Doppler de la circulación venosa fetal,
por los cambios en la función miocárdica, la posible
visualización del flujo coronario, y la pérdida del
automatismo cardiaco.
CAMBIOS EN LA CIRCULACIÓN VENOSA
DE RETORNO
Alteración de la onda de velocidad de flujo de la
vena cava inferior. En condiciones normales, en la
vida intrauterina, la vena cava inferior muestra un
patrón de flujo trifásico, correspondiente a la sístole
ventricular, fase diastólica temprana y fase diastólica
tardía o contracción atrial. Las dos primeras ondas
son positivas y la última muestra un patrón invertido.
El porcentaje de flujo revertido coincidente con la
contracción atrial refleja el gradiente de presión
telediastólico entre la aurícula y ventrículo derecho,
y disminuye progresivamente conforme aumenta la
gestación, de modo que en condiciones normales no
supera el 10% del flujo total. Ello refleja la mejoría
de la “compliance” ventricular y la reducción de la
postcarga del VD secundaria a la caída fisiológica de
la impedancia en el territorio útero-placentario. Los
fetos con CIR muestran a este nivel un aumento del
flujo reverso coincidente con la contracción atrial de
hasta el 30% (37).
Alteraciones en la onda de velocidad de flujo del
ductos venoso. La típica onda de velocidad de
flujo del ductos venoso es trifásica, con un pico de
velocidad máxima durante la sístole ventricular, un
segundo pico durante el inicio de la diástole y una
velocidad mínima en la telediástole coincidiendo
con la velocidad atrial. En los fetos con CIR, si
bien la velocidad máxima se mantiene, aparece una
reducción de la velocidad atrial, pudiendo llegar
hasta la inversión del flujo. Esto sería secundario al
aumento de volumen telediastólico condicionado por
el incremento de resistencias periféricas y por una
reducción en la capacidad de respuesta miocárdica
cuando se superan los mecanismos compensatorios
y se reduce el aporte sanguíneo a la fibra muscular
miocárdica. En los casos de afectación del flujo a
nivel del ductos venoso se ha demostrado una mayor
incidencia de mortalidad perinatal comparado con los
casos de CIR con afectación de arteria umbilical pero
con ductus venoso normal (38)
Vena umbilical pulsátil. En las gestaciones de curso
normal el flujo venoso umbilical es característicamente
continuo, aunque durante las primeras 12 semanas
puede mostrar pulsaciones sincrónicas con la
frecuencia cardiaca fetal, reflejo de la rigidez de la
fibra muscular miocárdica en esta edad gestacional
temprana. A partir del segundo trimestre, su presencia
que coincide con el momento de la “diástole 0 de
la arteria umbilical” es indicativa de compromiso
miocárdico, con un significado similar al aumento
del flujo reverso en la vena cava inferior (38). Así, en
fetos con CIR, la presencia de pulsaciones venosas
a este nivel se ha relacionado con un aumento de la
mortalidad perinatal (39).
Deterioro de la función miocárdica Cuando los
signos venosos de la insuficiencia cardiaca se hacen
evidentes, puede también resultar útil confirmar la
disminución de los valores de la denominada “fuerza
de eyección ventricular” (40). Para efectuar su
cálculo es necesario determinar previamente el pico
de velocidad (PV), el tiempo de máxima velocidad
(TPV) y el tiempo de velocidad de flujo integral
durante la aceleración (FVIAT) La fuerza de eyección
ventricular (FEV) se obtiene así: FEV=(1.055 x
área de la válvula x FVIAT x (PR/TPV). En la
etapa Terminal de la descentralización se asiste a
un decremento significativo de aquellos valores en
ambos ventrículos. Existe asimismo una excelente
correlación entre los valores de la FEV y la severidad
de la acidosis constatada por funiculocentesis.
En la actualidad el deterioro de la función miocárdica
también puede ser estudiada mediante una técnica
denominada “Color Doppler Myocardical Imaging
(CDMI)” ca de definir índices de función miocárdica
como la tensión en % (deformación relativa), el
índice de tensión (por segundo), y el llamado “Tissue
Tracking” en mm. (41).
Visualización del flujo coronario. La visualización
del flujo coronario en el contexto de una insuficiencia
útero-placentaria severa debe de considerarse como
un signo “premortem”.
La vasodilatación coronaria es una respuesta a la
hipoxia miocárdica que está deteriorando rápidamente
la función miocárdica. Probablemente la visualización
de este fenómeno está favorecido por la disminución
de la contractilidad miocárdica y el decremento de la
velocidad de los flujos intracardiacos.
El flujo coronario se ve especialmente en el momento
de la diástole, ya que en este momento lapresión
de la pared miocárdica es escasa sobre la pared de
las arterias coronarias. El estímulo para que este
mecanismo de autorregulación al que podemos llamar
“Heart Sparing Effect” (42) se ponga en marcha, es la
baja presión de oxigeno a nivel miocárdico.
La visualización del flujo coronario en estos fetos
con CIR severo suele seguir al deterioro de los
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142
flujos venosos. El uso de la visualización del flujo
coronario es sin embargo limitado debido a que es
subjetivo, (operador y aparato dependiente), y existen
datos insuficientes sobre las velocidades del flujo
coronario y la edad gestacional. Pero es evidente que
la visualización de este flujo nos identifica aquellos
fetos con una disfunción cardiaca crítica (43).
Debido a la pérdida del automatismo cardiaco, se
observan en el registro CTG, no sólo aparentes
deceleraciones tardías, sino también una clara pérdida
de la variabilidad a corto y largo plazo, con ausencia de
reactividad. Estos registros ominosos probablemente
no aparecen hasta 2-3 semanas después de haberse
alcanzado los valores mínimos del IP cerebral (44,
45) y, por supuesto un tiempo después, no bien
precisado aún, de observarse el flujo retrógrado en
el istmo aórtico. De hecho este intervalo de tiempo
depende de la habilidad de cada feto para compensar
la reducción del aporte metabólico.
8.
ETAPA
DE
DESCENTRALIZACIÓN
CIRCULATORIA
Cuando la hipoxia fetal persiste, tiene lugar
finalmente un fenómeno de vasoplejia fetal
generalizado. Aparece edema cerebral producido
probablemente por acumulación de ácido láctico por
el metabolismo anaerobio persistente con alteración
de la permeabilidad de la membrana celular que
conducirá al edema y a la necrosis tisular. El resultado
es una interferencia irreversible de los mecanismos
de control del tono arterial. Esta situación se suele dar
cuando la hipoxia es extrema.
Normalización del IP de los vasos intracraneales
Los hallazgos Doppler propios de esta fase son: a)
Confirmación de las resistencias en la circulación
umbilical y periférica (aorta, renal…), con presencia
de flujos diastólicos reversos; b)Incremento, tras
una breve etapa de estabilización de los IP de los
vasos intracraneales, cuyos valores pueden ser
aparentemente normales.
Flujo diastólico reverso en arteria cerebral media. Se
desconoce el tiempo que puede pasar desde que se
instaura este cuadro hasta que se produce la muerte
fetal, pero probablemente no supere los 2-3 días, a
veces serán horas, por lo que es muy difícil observarlo
mediante el Doppler.
Feto inmóvil, premortem.
El examen ecográfico mostrará un feto inmóvil,
atónico, replegado sobre si mismo, y sin apenas
líquido amniótico, sin embargo algunos autores han
descrito casos con hidramnios (44).
Si en este momento se efectúa un examen CTG,
con toda seguridad se observara un patrón terminal
exponente del denominado “síndrome de muerte
cerebral intrauterina” (45-49). Los registros
muestran invariablemente una fijación de la FCF, sin
variabilidad latido a latido y con ausencia absoluta
de aceleraciones y deceleraciones, incluso cuando
se inducen contracciones mediante una prueba de
oxitocina.
A veces se pueden evidenciar por ecografía lesiones
periventriculares quísticas (porencefalia) o francas
ventriculomegalias consecuencia de necrosis
hipóxica (49, 50).
9. PAPEL DEL DOPPLER EN LA DECISIÓN DE
INTERRUMPIR LA GESTACIÓN
La decisión de poner término a la gestación, así
como la vía del parto, deben tomarse en función de:
1) datos objetivos sobre la condición fetal (tipo de
CIR, presencia o ausencia de defectos congénitos,
momento de la centralización del flujo, etc.) 2) edad
de gestación y grado de madurez pulmonar fetal y
c) peculiaridades clínicas del caso (antecedentes,
paridad, condiciones, etc.).
En el estado actual de nuestras posibilidades
diagnósticas disponemos de dos opciones respecto al
momento de extraer el feto por indicación fetal: 1)
Interrumpir la gestación cuando el registro CTG sea
claramente anormal (No reactivo, Dip II, ausencia
variabilidad, etc.) y/o sean evidentes los signos
de sufrimiento fetal crónico (reducción del tono
y movimientos fetales, oligoamnios, etc. lo cual
implica una elevada tasa de asfixia y mortimorbilidad
perinatal, y b) Interrumpir la gestación en el inicio
de la centralización del flujo y, si es posible, cuando
aparezca un marcador de peligro neuroevolutivo como
puede ser el flujo retrogrado a nivel del istmo aórtico.
Sin embargo, esta segunda opción, si bien mejorará
las cifras de mortalidad perinatal, puede condicionar
un incremento de la tasa de prematuridad.
BIBLIOGRAFÍA
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Dirección del Autor
Prof. Dr. Jose Ma. Carrera Macia
email: [email protected]
Barcelona. España
Rev. Latin. Perinat. 18 (1) 2015
145
Translucencia intracraneal
ARTÍCULO DE REVISIÓN
Translucencia intracraneal
Intracranial translucency
Dr. Miguel Ruoti Cosp1
Md. Mario Quiroz Naula2
Md. Maria Torres Quezada2
Md. Jose Vera Zamora2
Md. Carlos Estrada Alava2
RESUMEN
Los defectos del tubo neural son las malformaciones
más frecuentes del sistema nervioso central, con una
prevalencia total de 1,22 por cada 1.000 nacidos, de
los que casi la mitad (0,5/1.000) corresponden a espina
bífida abierta caracterizada por la falta de fusión de
uno o varios arcos vertebrales, quedando la médula
espinal sin protección ósea (espina bífida abierta) y
dando como resultado un posible aplanamiento de
los huesos parietales con desplazamiento caudal del
cerebelo. El 90% de las lesiones se sitúa en el área
lumbar, dorso-lumbar y sacra y el 10% de las lesiones
son cerradas, cubiertas por piel
PALABRAS CLAVE: Espina bífida; Defectos del
tubo neural; Acido fólico.
ABSTRACT
Neural tube defects are the most common
malformations of the central nervous system,
with a total prevalence of 1.22 per 1,000 births, of
which almost half ( 0.5 / 1,000 ) are for open bifid
spine characterized by the lack of fusion of one or
more vertebral arches , spinal cord being without
bone protection (open bifid spìne) and resulting in
flattening of possible displacement parietal bones
caudal cerebellar . Ninety per cent of the lesions were
located in the lumbar area , dorsal- lumbar and sacral
and 10 % of lesions are closed, covered by skin
KEYWORDS: Bifid spine; Neural tube defects; Folic
acid.
INTRODUCCIÓN
Los defectos del tubo neural son las malformaciones
más frecuentes del sistema nervioso central, con una
prevalencia total de 1,22 por cada 1.000 nacidos,
de los que casi la mitad (0,5/1.000) corresponden a
espina bífida abierta. (1) Caracterizada por la falta de
1 Profesor Adjunto. Cátedra de Ginecología y Obstetricia.
2 Consultor Editorial y de Investigación. Fed. Latin. Asoc. Med. Perinat.
Asunción. Paraguay/ Ecuador
fusión de uno o varios arcos vertebrales, quedando
la médula espinal sin protección ósea (espina bífida
abierta - EBA) (Figura 1) y dando como resultado
un posible aplanamiento de los huesos parietales con
desplazamiento caudal del cerebelo. El 90% de las
lesiones se sitúa en el área lumbar, dorso-lumbar y
sacra y el 10% de las lesiones son cerradas, cubiertas
por piel. (2)
Campbell et al determinaron que las pacientes
con fetos portadores de espina bífida presentaban
a-fetoproteína elevada. En los años 80 el cribado de
EBA se basaba en la determinación a la semana 16 de
la a-fetoproteína sérica materna , con bajas tasas de
detección. (4) En los años 90, se desplazó el cribado
a la ecografía de la semana 20, tras la descripción de
los signos craneales del «limón» y de la «banana»
(Figura 2 A y B), el diámetro biparietal por encima
del percentil 95 y obliteración de la cisterna magna
(5), con tasas de detección del 78,8 al 84%. (6)
Los resultados del estudio Eurofetus establecen una
sensibilidad global de la ecografía para el diagnóstico
FIGURA 1
de los casos de espina bífida asociada a hidrocefalia
Rev. Latin. Perinat. 18 (2) 2015
146
del 94,6%, descendiendo al 66,3% cuando se presenta
aislada. Otras series establecen una sensibilidad del
80-90% con una especificidad del 97% que asciende
hasta el 100% en población de riesgo. (7)
Cribado de espina bífida abierta en el primer trimestre
En el intento de realizar un diagnóstico precoz de
EBA en el primer trimestre, Sabire et al, (8) en un
estudio de cribado ecográfico entre las 11-13+6
semanas reportaron que la translucencia nucal estuvo
aumentada en 3,4% de los fetos con espina bífida.
La valoración en un corte axial del tronco encefálico
durante el primer trimestre permite ver la alineación
de los pedúnculos cerebrales que, en los casos de
EBA debido a la herniación producida, sufren una
horizontalización.(9)
Karl et al (10) hallaron que 6 de 23 (26%) fetos
con EBA tenían un diámetro biparietal alrededor
del percentil 5, en comparación a 16 fetos (69%)
evaluados en el segundo trimestre.
Por su parte, Loureiro et al (11) analizaron el
desarrollo del sistema ventricular a lo largo del
primer trimestre, observando que en fetos sanos el
área de los ventrículos laterales y el diámetro del
tercer ventrículo aumenta con relación al DBP y el
diámetro del cuarto ventrículo permanece estable.
Mientras que en fetos con defectos abiertos del tubo
neural observaron una disminución significativa de
todo el sistema ventricular con relación al diámetro
biparietal.
Considerando que en los casos de defectos abiertos
del tubo neural, se produce una salida de líquido
cefalorraquídeo a la cavidad amniótica, genera el
desplazamiento caudal de la médula y del cuarto
ventrículo hacia el canal medular cervical, con
elongación y adelgazamiento de la médula superior
y la protuberancia inferior y un desplazamiento
FIGURA 3
FIGURA 2
A.
4to Ventriculo
(TI)
B.
NT
Plexo coroideo del
4to Ventrículo
A. Signo del limón. B. Signo de la banana
Imagen ecográfica de un plano medio sagital de la cara fetal que
muestra el tálamo (T), el cerebro medio (M), el tronco cerebral (B),
el IV ventrículo con la translucencia intracraneal (IT), la médula
oblonga (bulbo raquídeo) (MO), y la translucencia nucal (NT).
Tomado de Chaoui et al. 12
Rev. Latin. Perinat. 18 (2) 2015
147
caudal y aplanamiento del cerebelo hacia el foramen
magno con obliteración del cuarto ventrículo y de la
cisterna magna (signo de la banana, Figura 2 A). La
herniación de todo el sistema nervioso genera una
deformidad a nivel de los huesos frontales (signo del
limón, Figura 2 B), que a las 14 semanas está presente
en el 98% de los casos, pero por encima de las 24
semanas únicamente se da en el 13%.(5) (12)
En 2009, Chaoui et al reportaron la posibilidad
de medir el diámetro anteroposterior del cuarto
ventrículo en un plano sagital durante la ecografía del
primer trimestre, en una serie retrospectiva de 200
imágenes de translucencia nucal (TN) entre los que
se encontraban 4 fetos con diagnóstico de EBA. En
los fetos sanos siempre pudieron observar un espacio
econegativo que correspondería al IV ventrículo
y además informaron que esta estructura se va
incrementando a medida que avanzaba la gestación.
Por utilizar el mismo plano de medida de la TN,
lo denominaron Translucencia Intracraneal (TIC)
(Figura 3). En tanto que en los fetos con EBA, el IV
ventrículo estaba comprimido por el cerebro medio,
no pudiéndose visualizarla (Figura 4).
Este hallazgo, no solo abrió la posibilidad de trasladar
al primer trimestre el cribado de los defectos abiertos
del tubo neural sino que también demostró que es
posible correlacionar la anatomía ecográfica del
segundo trimestre con la del primero y por otro lado
que el desplazamiento caudal del cerebro secundario
a la fuga del líquido cefalorraquídeo a través del
defecto en los casos de EBA (Arnold-Chiari), puede
ya ser observado en el primer trimestre.
Posteriormente surgieron nuevos trabajos en los que
a la biometría del IV ventrículo se añadió la del ratio:
medida tronco del encéfalo/medida desde tronco del
encéfalo hasta 13 hueso occipital.
Pero Arigita et al,(14) contradiciendo la afirmación
de que el IV ventrículo «nunca» se visualizaba en
EBA, abrió el debate y reforzó la utilidad del ratio
(pues se describieron casos en los que era posible
encontrar algún tipo de fluido en el IV ventrículo)
introduciendo la valoración de otras estructuras como
la cisterna magna, que también se vería afectada por
el desplazamiento posterior del cerebro15 y que para
algunos autores seria un marcador más efectivo que el
IV ventrículo.(16) Aunque se precisan grandes series
que avalen su utilidad, la biometría de los marcadores
intracraneales significaría añadir un nuevo cometido
a la ecografía de primer trimestre, que debería
ser sencilla y no consumir tiempo adicional con
biometrías cambiantes con la longitud cráneo-caudal
(LCC) que precisan consultar tablas.
De ahí, surgió a propuesta de Kavalakis et al,(17) de
facilitar el cribado con la simple observación de las
4 líneas ecogénicas y parale las que delimitan las 3
estructuras a valorar en el cerebro posterior: tronco
FIGURA 4
Imagen ecográfica de un plano medio sagital de la cara fetal que
muestra la ausencia del IV ventrículo, el tálamo (T), el cerebro
medio (M), el tronco cerebral (B) y la médula oblonga
(bulbo raquídeo) (MO Tomado de Chaoui et al. 12
del encéfalo, IV ventrículo y cisterna magna, que lo
detallaremos mas adelante.
TECNICA DE LA EVALUACIÓN ECOGRÁFICA
DE LA TIC
La evaluación ecográfica de la TIC cumple con los
mismos criterios ya establecidos para la medición de
la trasnlucencia nucal o sea que el feto tenga una edad
gestacional de 11 + 0 y 13 + 6 (LCC 45-84 mm), la
Rev. Latin. Perinat. 18 (2) 2015
148
vía de abordaje será transabdominal y, en aquellos
casos en los que no se puedo obtener la transvaginal.
Obtener un plano sagital medio de la cara fetal en
posición indiferente (sin flexión o extensión), con
la imagen ampliada de tal manera que sólo estén
incluidas la cabeza del feto y la parte superior del
tórax. Ese plano está definido por la punta ecogénica
de la nariz y la forma rectangular del paladar anterior,
el tálamo translúcido en el centro y la translucencia
nucal hacia atrás (Figura 3).(18)
Chaoui y Nicolaides manifestaron que la rotación
de la cabeza fetal alrededor de 10° lejos de la
línea media no permitiría observar la punta de la
nariz y la apariencia del hueso maxilar como una
estructura ecogénica entre el hueso nasal por encima
y parte anterior del paladar por debajo. La rotación
adicional de 15° desde la línea media resultaría en la
desaparición del hueso nasal y el hueso maxilar se
vería alargado y fusionado con el paladar.
Por lo tanto, de anterior a posterior y de craneal
a caudal a la altura de la cara se debe visualizar en
primer término la punta de la nariz como un punto
hiperecogéico y el paladar como un rectángulo
igualmente ecogénico. A nivel medio, como
estructuras anecoicas las áreas talámicas que se
continúan con el mesencéfalo, el tronco del encéfalo
y la médula oblongata. El cuarto ventrículo se
observa a modo de estructura anecoica delimitada
por 2 estructuras hiperecogénicas que corresponden
a la pared posterior del tronco del encéfalo y el plexo
coroideo del cuarto ventrículo; dorsalmente a los
plexos coroideos del cuarto ventrículo se sitúa la
futura cisterna magna como una estructura anecoica;
posteriormente el occipital, la translucencia nucal
y la piel. Las dos líneas que definen la TIC son: el
borde posterior del tronco cerebral anterior y el plexo
coroideo del cuarto ventrículo. Los cálipers se ubican
en la porción más ancha, perpendicularmente al
tronco del encéfalo, del borde interno del tronco del
encéfalo al borde interno del plexo coroideo.
Capacidad operativa de la observación ecográfica de
la TIC La visualización correcta tanto del plano de
corte como de las estructuras involucradas en ella, no
siempre resultan satisfactorias por distintos factores.
Fong et al (19) sólo se identificaron el 75% de la
TIC, relatando que la posición fetal fue un factor
importante para su visualización. En 69% de los
fetos normales no se vio la TIC porque estaban en
pronación versus 18% de los que estaban en posición
supina. Al parecer, la sombra que produce el hueso
occipital impide visualizarla. En su estudio no hubo
evidencia de asociación entre la visualización de la
TCI y la edad gestacional o la LCC. Cuando la cabeza
fetal estaba ligeramente flexionada se observó menos
sombra acústica en la región del tronco cerebral, que
en la posición neutra preferida para la medición de la
translucencia nucal. (20)
De 990 pacientes valorados por Adiego et al en un
estudio prospectivo, la visualización y subsecuente
medición de la TIC fue posible en 961 (97%) casos.
Los 29 (3%) casos de no visualización se debieron a la
pobre trasmisión de las ondas de ultrasonido causada
por el habitus materno o cicatrices abdominales
(n=10), una anomalía cerebral (holoprosencefalia,
n=3) y posición fetal subóptima persistente (vertical
o prono, n=16). En esta serie no se reportaron casos
de falsos positivos. (21)
Por su parte Beamon et al, en 759 fetos normales,
identificaron la TIC en 74,8% de los fetos. El
promedio de la LCC y la edad gestacional fue mayor
(61,6 mm, 12 semanas y 4 días versus 58,7 mm, 12
semanas 2 días, p<0.0001) para los embarazos en los
que la TIC pudo observarse. El peso materno medio
fue significativamente inferior en las gestaciones
donde se identificó la TIC (151,3 versus 175,8 libras,
p<0.0001). El IV ventrículo se visualizó en 76.9% de
los fetos en supino versus 46,0% de los fetos en prono
(p<0.0001). (22)
Mangioni et al describieron que después de
un adiestramiento especifico por parte de diez
operadores, la proporción de imágenes para las que
ambos revisores lograron identificar el IV ventrículo,
se incrementó de 52 a 85%, aunque el nivel de
concordancia continuaba moderado (k=0.66), y
cuando se consideraron las imágenes con mejor
puntuación de control de calidad de la translucencia
nucal, la visualización para ambos revisores se
incrementó a 91-92%.
Utilidad de la ecografía 3D
La tecnología 3D es aprovechable para mejorar estas
mediciones. Utilizando el software SonoNT(®) para
la medición semiautomática de la TN del equipo
Voluson E8 (GE Medical Systems), se observó que
es de gran utilidad para la medición de la TI con
excelente performance tanto para la estandarización
del método como también para (23) disminuir la
variación intra e interobservador.
Recientemente, Samsung-Medison ha incorporado un
software llamado Volume NT™ & IT™ que detecta
la vista sagital estricta, corrigiendo el ángulo, para
realizar las medidas de TN y de TIC. El software las
mide en forma semiautomática y permite, además, el
almacenamiento del volumen en forma automática.
Esto ayuda a evitar la variabilidad inter e intraRev. Latin. Perinat. 18 (2) 2015
149
operador que se produce cuando se realizan estas
mediciones de forma manual. (24)
Lee et al analizaron retrospectivamente 91 imágenes
con volúmenes 3D en una población de Corea del
Sur, concluyendo la técnica semi-automática puede
ser fiable para medir la TIC.
Hay que reconocer que como en todas las técnicas 3D,
también es operador dependiente, el conocimiento de
la metodología es fundamental, la tecnología solo
facilita la disminución en el tiempo de obtención y
almacenamiento, conservando la calidad.
Valores normales de TIC (12)
En el primer reporte de Chaoui et al ambos operadores
identificaron en 100% de los casos fácilmente el
cuarto ventrículo. Mediante análisis de regresión
encontraron que el diámetro antero-posterior del
cuarto ventrículo se incrementaba linealmente con
la edad gestacional, desde una mediana de 1,5 mm,
cuando el LCC media 45 mm, a 2,5 mm con 84 mm
de (r=0.736, P<0.0001).
Un estudio prospectivo en una población china que
incluyo a 102 gestaciones normales, reportó el valor
de la TIC con una LCC de 45 mm fue de 1,35 y
con una LCC de 84 mm el valor hallado fue de 2,6
mm, datos similares a los reportados en población
caucásica.
Además la medición de la TIC no se asoció con
valores de TN ni con los marcadores séricos PAPP-A
y free ß-hCG.(25) (17)
Kavalakis et al valoraron el cerebro posterior en 1330
casos y encontraron una LCC mediana de 61,9 mm,
la medición de la TIC en 1092 fetos fue: media 1,84
mm, mediana 1.8 mm, rango 0,8 - 3,1 mm.
Otro estudio26 efectuado en población turca analizó
201 fetos, reportaron una mediana de TIC de 1,7 mm
[1,0 - 2,4 mm], en concordancia con los otros estudios
publicados que encontraron un incremento lineal de
la TIC a mayor edad gestacional. (20)
En tanto que Adiego et al publicaron resultados
similares en una evaluación prospectiva de 990
casos, en los que encontraron una media del diámetro
antero-posterior de la TIC de 1.8 mm (DE ± 0,37;
rango 0,8-3,1) y el tamaño se incrementó linealmente
conforme evolucionó la gestación (TIC = 0,74 + 0,02
x LCC; r2 = 0,15 p<0.0001).
Un grupo de investigadores venezolanos27 incluyo
76 fetos informo que el valor de TIC estuvo
comprendido entre 2,1-3,0 mm en 66,66%; 25,33%
midió entre 1,0-2,0 mm y 8% midió entre 3,1 y 3,6
mm. El valor mínimo fue de 1,3 mm y el máximo de
3,6 mm,mediana y media de 2,4 mm. (28)
Recientemente, Navidad et al analizaron 471
gestaciones únicas sin anomalías entre las cuales
lograron evaluar la TIC en 466, informaron que
para una LCC de 45 mm el valor del percentil 50 se
encontraba en 1,87 mm y para una LCC de 84 mm, el
mismo percentil correspondía a 2,31 mm. La media
fue de 2,0 mm (0,9-3,6 mm), los percentiles 5 y 95%
corresponden con 1,4 y 2,7 mm. La TIC presentó una
correlación lineal con la LCC (TIC: 0,0125 x LCC +
1,2628; R2: 0,055 p < 0,0001).
Resultados del cribado
En el reporte de Chaoui et al 12 hubo una
concordancia entre los dos operadores en cuanto
a la no visualización de la TIC. A diferencia del
trabajo anterior Fong et al 19 en un estudio también
retrospectivo, donde revisaron 199 fetos para medir la
TN, la sensibilidad de la TIC para detectar EBA fue
de 50% (4/8), y la especificidad de 99% (150/152).
Iliescu et al 29 encontraron 7 casos de TIC anormal,
de una cohorte de 1824 casos, lo que representa
0,38%, de los que 4 tenían defectos del tubo neural (2
EBA, 1 acrania y 1 encefalocele).
Una segunda serie publicada por Chaoui et al 30 en
el 2011, reportaron una serie de 6 casos de fetos con
espina bífida abierta (5 lumbo-sacras y 1 cervical),
detectadas durante la valoración ultrasonográfica de
primer trimestre . La TIC se encontraba obliterada en
dos casos; sin embargo, en todos los casos los puntos
de referencia normal de un cerebro posterior y TIC
normal estaban ausentes. En el mismo año, Arigita et
al (14) un caso de espina bífida abierta diagnosticado
en un embarazo de 13 semanas con TIC normal
corroborado con el espécimen de patología, por
eso se recomendó evaluar el marcador . La imagen
ultrasonográ fica publicada en ese articulo no cumplía
con las características y condiciones necesarias para
medir la TIC y la imagen la reportaron otros autores
como sumamente sospechosa de EBA, además de
no cumplir con los estándares técnicos necesarios
para la medición. (31,32) Variabilidad inter e intraobservador, concordancia y reproducibilidad En una
población de Corea del Sur, Lee et al (24) analizaron
retrospectivamente 91 imágenes con volúmenes 3D
midiendo la TIC de forma manual y semiautomática,
reportaron una concordancia inter-operador moderada
(ICC=0.580 para las medidas semiautomáticas y 0.546
para las manuales). La reproducibilidad intraoperador
fue alta para mediciones semiautomáticas por parte
de los operadores experimentados ( I C C = 0 . 9 4 4 ) .
La concordancia de los valores de translucencia
intracraneal entre los métodos semiautomático y
manual fue alta (ICC=0.950). (22)
Rev. Latin. Perinat. 18 (2) 2015
150
Mangione et al evaluaron la habilidad de identificar
el IV ventrículo en dos series de fetos normales. En
la primera serie dos revisores experimentados del
Colegio Francés de Ecografía Fetal examinaron,
retrospectivamente, 50 imágenes de fetos normales
de manera independiente. En ese análisis ambos
revisores visualizaron la TIC en 52% de los casos, con
un nivel moderado de concordancia (k=0,64). La tasa
de visualización de ambos revisores se incrementó
ligeramente a 56-58% cuando sólo se consideraron
imágenes con la mejor puntuación de control de calidad
de la TN. En la segunda serie, la misma evaluación se
hizo prospectiva en 10 operadores remitidos después
FIGURA 5
Imagen ecográfica de un plano medio sagital del cerebro fetal
demostrando las mediciones de diámetro del tallo cerebral y el
diámetro del tronco cerebral al hueso occipital (BSOB). Se dibujan
tres líneas, a lo largo del borde posterior del hueso esfenoides
(línea A), a lo largo del centro de la línea producida por el borde
posterior del tronco cerebral y el borde anterior del cuarto
ventrículo (línea B) ya lo largo del borde anterior del hueso
occipital (línea C). Las distancias verticales entre las líneas A y B,
y entre B y C son el diámetro del tronco cerebral (BS) y el diámetro
BSOB, respectivamente. Tomado de Lachman et al.33
de recibir capacitación especifica para identificar el
IV ventrículo. En esta serie de 315 fetos analizados,
la TIC la vieron ambos revisores en 85% de los casos,
pero el nivel de concordancia permaneció moderado
(k=0.66). Al igual que en el análisis retrospectivo ,
la tasa de visualización aumentó levemente a 87%,
cuando sólo se consideraron las imágenes con el feto
con dorso posterior (290/315).
Por su parte, un estudio conducido por Fong et al,
(19) donde tres observadores certificados valoraron
199 fetos, encontraron una concordancia de 79%
(k=0.47, lo que representa una concordancia
moderada); además, 39 casos requirieron revisión y
consenso. La reproducibilidad de las medidas intra
e interobservador reportada en el estudio de Adiego
et al,20 medida con el coeficiente de correlación
intraclase (ICC) que evalúa la concordancia absoluta
y se considera excelente cuando es superior a 0,75,
fue de 0,79 y 0,75, respectivamente (IC 95% 0,72 0,84 y 0,67 - 0,81, respectivamente, ambos con valor
de p<0.001).
Para Karl et al,23 quienes evaluaron la
reproducibilidad de la TIC con el método manual o el
sonoNT® (semiautomático). La desviación estándar
encontrada con el primero fue mayor (0,091 mm
para el operador 1 y 0,088 para el operador 2) que
con el método semiautomático (0,054 mm para el
operador 1 y 0,067 para el operador 2); para ambos
operadores el ICC fue significativamente mayor para
las medidas de la TIC semiautomática comparadas
con las manuales de 0,982 vs 0,940 para el operador
1 y 0,971 vs 0,939 para el 2.
En el estudio de Navidad et al, reportaron un
coeficiente de correlación intraclase es de 0,816 (IC
95% 0,606 - 0,921).
OTROS METODOS PARA CRIBADO EN EL
PRIMER TRIMESTRE
En la constante búsqueda de hallar métodos de
cribado mas precisos y precoces, Lachman (33) et
al en 2011, evaluaron 30 imágenes almacenadas de
fetos con EBA y 1000 controles, postularon la razón
del diámetro del tronco cerebral sobre la distancia
de éste al hueso occipital (BSOB) denominada BS/
BSOB (Figura 5).
Para obtener dicha razón trazaron una línea imaginaria
a lo largo del borde posterior del esfenoides y otra en
la mitad del borde ecogénico entre el tronco cerebral
como límite anterior y el IV ventrículo como límite
posterior. Así, entre estas dos líneas de manera
vertical se obtiene el diámetro del tronco cerebral.
La distancia BSOB se adquiere a partir de la segunda
línea imaginaria descrita hasta otra que se traza a lo
Rev. Latin. Perinat. 18 (2) 2015
151
largo del borde anterior del hueso occipital (Figura
5). En el grupo control, el tronco cerebral y el
diámetro BSOB se incrementaron significativamente
con la LCC, mientras que la razón tronco cerebral/
BSOB disminuía. En el grupo de EBA el diámetro
del tronco cerebral estuvo por encima del percentil
95 en 96,7% de los casos (29/30), el diámetro BSOB
estuvo por debajo del percentil 5 en 86,7% de las
imágenes (26/30) y la razón BS/BSOB estuvo por
encima del percentil 95 en 100% de los casos, los
percentiles se calcularon a partir de los controles.
Arenas Ramírez et al 34 describieron para cribado de
EBA en primer trimestre la presencia de 4 líneas - 3
espacios, utilizando como marcadores de referencia
la visualización en el mismo plano para la evaluación
de la TIC ya descrita. Una primera evaluación visual
comprendía la observación de 4 líneas ecogénicas
paralelas en el cerebro posterior (Figura 6): 1° línea:
borde posterior hueso esfenoidal. 2° línea: borde
posterior tronco encéfalo-anterior IV ventrículo. 3°
FIGURA 6
Imagen ecográfica de un plano medio sagital del cerebro fetal
demostrando 4 líneas-3 espacios. 1. Tronco encéfalo.
2. IV ventrículo. 3. Cisterna magna. 4. Hueso occipital.
PN: translucencia nucal. Tomado de Arenas Ramírez et al. 34
línea: plexos coroideos del IV ventrículo. 4° línea:
hueso occipital. Estas líneas delimitan 3 espacios
econegativos de similar ecogenicidad: 1° tronco
encéfalo. 2° IV ventrículo. 3° cisterna magna. Tras
la observación se procedió a la medida de los 3
espacios: 1° tronco encéfalo: desde borde posterior de
1° línea (on) hasta el punto medio de la 2° línea. 2° IV
ventrículo: distancia entre la 2° y 3° líneas (calipers
on-on). 3° cisterna magna: distancia de 3° a 4° línea
(calipers on-on). Obtuvieron un plano sagital medio
y visualizando 4 líneas - 3 espacios y biometría en
el 98,6%. Las biometrías aumentaron con la edad
gestacional y fueron de espesor decreciente. El ratio
se mantuvo constante. Ningún feto, valorado en la
ecografía de la semana 20 o al nacimiento, tenía EBA.
Otro marcador en el primer trimestre es el ángulo
frontomaxilar (AFM) que se observó una disminución
del mismo por debajo del p5 en 18/20 fetos con
EBA. La limitación de este estudio fue que aunque
el ecografista al realizar las mediciones del AFM no
estaba al tanto de los resultados de los embarazos, el
mismo tenía la sospecha de EBA por la presencia de
una apariencia anormal del IV ventrículo y / o cisterna
magna, lo cual podría dar margen a 35 un sesgo en
las mediciones. Por ello el signo de la disminución
del AFM debe ser motivo de investigaciones futuras
antes de su aplicación clínica.
OTROS USOS
Se publicaron dos casos que muestran que la medida
de la TIC puede predecir un complejo Dandy-Walker
(DW). Iliescu et al 29 fueron los primeros en reportar
un feto con dilatación quística anormal de la TIC
durante el primer trimestre, que luego se confirmó
con síndrome de Dandy-Walker durante el segundo
trimestre. En este estudio se incluyen, además, un caso
de estenosis acueductal y otro de holoprosencefalia.
Durante el primer trimestre no encontraron fetos
con anomalías severas del sistema nervioso central
y TIC normal; sin embargo, en el segundo trimestre
lograron identificar dos importantes malformaciones
en fetos con antecedente de TIC normal.
El segundo reporte de caso publicado por Lee et al
36 hace referencia a un feto valorado cuando su LCC
de 45,4 mm con una TIC aumentada de 3 mm, que se
volvió a medir cuando la LCC estaba en 71,7 mm y la
TIC continuaba elevada en 3,7 mm. Posteriormente,
en la semana 23 y 2 días se encontró una hipoplasia
de la porción inferior del vermis cerebeloso. Los
autores concluyeron que a pesar de que no se debe
hacer diagnóstico de malformación de Dandy-Walker
antes de la semana 18, la TIC puede ser un útil
marcador no sólo de defectos del tubo neural, sino
también de alteraciones asociadas con aumento del
cuarto ventrículo. (37)
Pertl et al también reportaron un aumento transitorio
de la TIC en un feto de 12 semanas y 3 días con una
medición de la TIC de 4,7 mm. En el seguimiento
no se encontró alguna anomalía de las estructuras
intracraneales, lo consideraron una variante normal
secundaria a una demora en la fenestración del
área membranácea inferior que conecta el espacio
interventricular con el subaracnoideo. Esto condujo
a la formación de un pequeño divertículo (bolsa de
Blake) que se ha diagnosticado con la visualización
del aumento de la 38 TIC como signo de esta
alteración.
Rev. Latin. Perinat. 18 (2) 2015
152
Algunos autores han investigado la potencial
relación de la TIC con anomalías 39 cromosómicas.
De 465 fetos evaluados, 17 tenían anormalidades
cromosómicas y encontraron una diferencia
estadísticamente significativa en los valores de
la mediana de la TIC expresada en términos de
múltiplos de la mediana (MoM) 1,02 para los
fetos euploides vs 1,28 para los fetos con alguna
anormalidad cromosómica (p<0,001), por lo que
refieren que la TIC MoM se comportó como un
significativo predictor de anormalidad cromosómica.
Así, un incremento de 0,1 MoM tiene una razón de
disparidad de 2,19 (RM=2,19 95% IC 1,58 - 3.03).
En el análisis de la curva ROC mostró un área bajo la
curva de 0,86 (IC 95% 0,76 - 0,96); p<0,001.
CONCLUSIONES
La evaluación ultrasonográfi ca en el primer trimestre
de la TIC mejoraría la calidad de la atención perinatal
y su medición permitiría identificar tempranamente
los defectos del tubo neural como es la EBA pero
deberá ser contrastada posteriormente a una edad
gestacional mayor a fin de garantizar la visualización
de las estructuras anatómicas de la columna fetal y
la fosa posterior. La medición de la TIC es fiable si
el examinador está debidamente capacitado, con
competencia y experiencia necesarias.
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Dirección del Autor
Dr. Miguel Ruoti Cosp
email: [email protected]
Asunción. Paraguay
Rev. Latin. Perinat. 18 (2) 2015
154
Drogadicción y embarazo
ARTÍCULO DE REVISIÓN
Drogadicción y embarazo
Drug abuse and pregnancy
Dr. Samuel Karchmer Krivitzky1
Dra. Yasiu Bustamante Quan2
RESUMEN
El abuso de drogas así como el alcoholismo y
tabaquismo ha ido en aumento y su práctica ha incluido
de manera importante a las mujeres. El rango de
edad de esta población expuesta a sustancias nocivas
coincide con la etapa fértil; por lo que la dependencia,
tolerancia y adicción no solo afecta a la mujer sino
que también al feto, ocasionando una evolución
complicada en el embarazo, tanto por las patologías
obstétricas asociadas al consumo de drogas, como
por las deficiencias sociales, personales y culturales
que conllevan los problemas de adicción. El Obstetra
debe evaluar e identificar durante las primeras
consultas o si es posible de forma preconcepcional a
pacientes con factores de riesgo e informarles sobre
los riesgos del abuso de alcohol, tabaco y drogas en
el feto, así como sus efectos posnatales. Conocer los
efectos de cada sustancia y sus particularidades sobre
el embarazo permite tener un seguimiento adecuado y
realizar intervenciones oportunas; así como tener una
vigilancia más estricta de datos de alarma.
PALABRAS CLAVE: Drogadiccion y embarazo.
Efectos obstetricos y perinatales.
ABSTRACT
Drug abuse, alcoholism and smoking practice
have been increased because of a major women
participation.
Consumers
participation
age
range exposed to harmful substances are during
childbearing years; so the dependence, tolerance and
addiction not only affect women but also to the fetus,
causing prenancy complications. Therefore obstetric
pathologies associated with drug use, such as social,
personal and cultural deficiencies involve addiction
problems. Obstetricians should identify affected
individuals during the first medical or preconception
appointment to advice and prevent about fetal risk
factors of alcohol and drug abuse as well as postnatal
effects. A strict ecographic and cardiotocographic
monitoring should be performed.
KEY WORDS: Drugs and pregnancy.O bstetric and
perinatal effects.
INTRODUCCIÓN
La drogadicción es un problema de salud pública,
durante los últimos años el consumo de sustancias
ilícitas ha ido en aumento, siendo los más expuestos
la población joven, en especial las mujeres cuyo
número de individuos adictos se ha incrementado. El
abuso de drogas ilícitas, alcohol y tabaco se asocia a
morbilidad materna y fetal, al igual que los problemas
sociales, legales y psiquiátricos.
Las complicaciones que se pueden presentar no sólo
son durante el embarazo y el parto, sino que varias
drogas tienen un efecto en el desarrollo psicomotor y
conductual de los niños expuestos in-útero. Además
una madre que tiene un problema de dependencia de
sustancias es más vulnerable a infecciones, embarazos
no planeados, desnutrición y violencia doméstica y ya
que el embarazo representa un momento único en el
ciclo de vida de la mujer, se puede convertir en una
motivación para cambiar conductas de riesgo.
El obstetra debe tener un entendimiento pleno del
efecto de las drogas o sustancias sobre el embarazo y
proveer un apoyo libre de prejuicios a la paciente no
solamente durante la gestación y el puerperio si no a
largo plazo; así como realizar una referencia oportuna
a un especialista en adicciones.
Se define como droga a toda aquella sustancia
que produce dependencia y que se emplean
voluntariamente para provocar determinadas
sensaciones o estados psíquicos no justificados
terapéuticamente (1).
Se consideran drogas ilícitas: mariguana, cocaína,
heroína, alucinógenos e inhalantes, así como
estimulantes o sedativos sin prescripción médica
o uso por mayor tiempo del indicado. Dentro de la
categoría de alucinógenos se considera la dietilamida
1 Profesor Titular. Especialidad en Ginecología y Obstetricia. Hospital Ángeles Lomas
2 Residente. Ginecología y Obstetricia. Hospital Ángeles Lomas
Ciudad de México. México
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de ácido lisérgico (LSD), fenciclidina (PCP), peyote,
mezcalina y metilendioximetanfetamina también
conocida como éxtasis; los inhalantes incluyen una
variedad de sustancias como óxido nítrico, gasolina,
pintura en aerosol y pegamento (2).
Algunas otras definiciones: Uso: Consumo esporádico
de alcohol o drogas sin consecuencias adversas (3);
Abuso: Uso de sustancias que lleva a incapacidad
o estrés significativo manifestado por uno o más
de los siguientes, ocurriendo en los pasados doce
meses; Uso recurrente de sustancias que resulta de
la falla para completar obligaciones en el trabajo,
escuela u hogar; Uso recurrente de sustancias en
situaciones donde hay peligro físico; Uso recurrente
de sustancia asociado a problemas legales; Problemas
sociales o interpersonales persistentes o recurrentes
causados o exacerbados por el efecto de sustancias
(4); Dependencia: Uso de sustancias que lleva
a incapacidad o estrés significativo manifestado
por tres o más de los siguientes, ocurriendo en los
pasados doce meses. Abstinencia: Deseo persistente
o esfuerzos no exitosos de disminuir o controlar el
uso de sustancias; Usar sustancias en mayor cantidad
o por más tiempo del que se deseaba; Aumento del
tiempo destinado a actividades como obtener drogas,
uso de sustancias o recuperación de sus efectos;
Disminución en la participación en actividad sociales
o recreativas; Continuar usando drogas a pesar de
conocer efectos nocivos (4): Tolerancia: Se caracteriza
por la necesidad de mayor dosis de la sustancia para
alcanzar el efecto deseado o reacción disminuida con
el uso continuo de la misma dosis de droga (3).
Adicción: enfermedad crónica del sistema nervioso
central que se basa en recompensa, motivación,
memoria y circuitos de reentrada. Disfunción en estos
circuitos lleva al individuo a una búsqueda patológica
de recompensa (4).
La drogadicción es el estado psíquico y físico
causado por la interacción entre un organismo vivo
y un fármaco que modifica el comportamiento y un
impulso irreprimible a tomar el fármaco en forma
periódica a fin de experimentar sus efectos psíquicos
y en ocasiones para evitar el malestar producido por
la privación (1).
EPIDEMIOLOGÍA
En el 2013, se estimo que 24.6 millones estadounidenses
mayores de 12 años habían consumido algún tipo de
droga ilícita durante el último mes. Esto representa
al 9.4% de la población; siendo mariguana la droga
más usada lo cual representa el 80.6% del consumo
total de sustancias ilícitas. Analizando encuestas
nacionales de los últimos años se reporta que Estados
Unidos de América es el país con mayor prevalencia
de adicciones en el continente.
Se observa que en la población de mujeres embarazadas
entre 15 a 44 años, el 5.4% eran consumidoras de
drogas ilícitas, pero el porcentaje era menor para este
grupo de edad en comparación al grupo de mujeres
no embarazadas (11.4%). Encontrándose además
que el porcentaje de consumo disminuye conforme
se avanza de trimestre, siendo de 9.0% en primer
trimestre, 4.8% en segundo trimestre y 2.4% en tercer
trimestre. La droga más usada en el embarazo así
como en la población general fue mariguana (2). Es
importante hablar del consumo de tabaco y alcohol,
que aunque no clasifican como drogas ilícitas también
representan un efecto nocivo en el embarazo y como
cualquier otra droga crean dependencia, tolerancia y
adicción.
Las estadísticas en Estados Unidos en el año de 2011 y
2012 muestran que de las mujeres embarazadas entre
15 a 44 años, se estima que un 15.9% fuman cigarros,
8.5% consumen alcohol y 5.9% sustancias ilegales.
Usualmente los problemas de adicción preceden
al embarazo y se desarrollan junto con patologías
psiquiátricas como depresión, ansiedad, síndrome de
estrés post-traumático y desordenes alimenticios (5).
La prevalencia e incidencia de consumo de sustancias
y adicciones se evalúa de manera periódica en la
Encuesta Nacional de Adicciones (ENA), siendo la
última realizada en 2011.
Dentro de los resultados de la ENA 2011 se encontró
que entre las mujeres de 12 a 65 años el 40.8% bebé
alcohol; el índice de dependencia al alcohol fue del
1.8% 6. De igual forma se analizó consumo activo
de tabaco (ha fumado en el último año), con una
prevalencia en las mujeres del 12.6% que se traduce
en 5.2 millones de usuarias. Estudiando resultados
secundarios, el 4.7% de las mujeres que dejaron de
fumar fue por que se embarazaron (7).
Comparando resultados de la ENA 2008, para el
2011 el uso de drogas ilícitas en la población general
incremento del 1.6% al 1.8%, pero se mantuvo estable
en el grupo de mujeres con un 0.7%. En análisis
de subpoblaciones, las adolescentes (12 a 17años)
duplicaron el consumo de cocaína de 0.2% a 0.4%. De
manera general las drogas preferidas son: mariguana
(1.6%), cocaína (0.5%) e inhalables (0.4%) (8).
A pesar de que el consumo de drogas en México ha
ido en aumento y la droga de mayor uso es mariguana
en la población total, en comparación con otros países
de América la prevalencia sigue siendo baja (Figura
1) (8).
Rev. Latin. Perinat. 18 (1) 2015
156
En la encuesta nacional sobre el uso de drogas y salud
realizada en Estados Unidos en 2013, se encontró
que 5.4% de las mujeres embarazadas referían haber
usado alguna droga en el ultimo mes y un porcentaje
mayor (15.4%) haber fumado o consumido alcohol
(9.4%). El porcentaje de consumo variaba con la
edad siendo mayor en el grupo de adolescentes de un
14.6%, y en algunos casos referían haber consumido
más de una droga (2).
Dentro de los medicamentos prescritos que pueden
causar dependencia, las benzodiacepinas son las
más usadas durante el embarazo. En un estudio
epidemiológico que abarcaba 15,000 embarazadas en
22 países se observa que las benzodiacepinas tienen
una frecuencia de prescripción del 3% (9).
Por su prevalencia así como el impacto clínico y
económico que provoca a nivel de salud pública,
los proveedores de salud necesitan identificar
pacientes vulnerables o con factores de riesgo e
iniciar tratamiento. Desafortunadamente, aunque el
porcentaje de mujeres que consume alcohol, drogas
o tabaco ha incrementando durante los últimos años,
la asistencia a servicios de tratamiento en adiciones
no ha aumentado de manera proporcional, siendo esta
inferior a la población masculina que se encuentra en
centros de adicciones que es del 6.8% de los usuarios
ya identificados con dependencia (7).
EVALUACIÓN
El Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia
TABLA 1
4P’s:
• P- Padres: ¿Alguno de sus padres tuvo problemas con alcohol
o uso de drogas?
• P- Pareja: ¿Su pareja tiene problemas con alcohol o drogas,
incluyendo medicamentos?
• P-Pasado: ¿Ha tenido problemas en su vida por el uso
de alcohol o drogas?
• P- Presente: ¿ Ha tomado alcohol o drogas en el mes pasado?
CRAFFT Abuso de drogas en adolescentes y adultos jóvenes
• C- ¿ Ha estado en un automóvil con una persona(incluyéndose
a usted)que estuviera bajo el efecto de alcohol o drogas?
• R- ¿Usa drogas para relajarse, sentirse mejor sobre usted
mismo o encajar con los demás?
• A- ¿Usa drogas cuando se encuentra solo?
• F- ¿Se ha olvidado de cosas que hizo mientras estaba bajo
el efecto de las drogas?
• F - ¿Su familia o amigos le han dicho que debería
disminuir su consumo?
• T- ¿Ha tenido algún problema por el uso de drogas o alcohol?
(ACOG) considera al tamizaje de abuso de sustancias
como parte de la valoración integral de la atención
prenatal. Se debe realizar durante la primera consulta,
preferentemente antes del embarazo o en el primer
trimestre (10).
Durante la consulta se debe dar un enfoque libre
de prejuicios y crear un ambiente de tolerancia y
confidencialidad durante el interrogatorio dirigido
(10). A todas las embarazadas sin importar el estatus
socioeconómico, se les debe interrogar acerca del
consumo actual o pasado de alcohol, nicotina, drogas
prescriptas e ilegales (5).
De manera general se debe indagar sobre la historia
completa de adicción que incluye tipo de sustancia,
cantidad, frecuencia, ruta, vía de administración,
última dosis, intercambio de agujas y síntomas de
abstinencia. Además conocer historia médica en
especial infecciones por virus de inmunodeficiencia
adquirida (VIH), Hepatitis B y enfermedades de
transmisión sexual (5).
Los tamizajes para drogadicción se deben realizar con
herramientas validadas como “4Ps” o el cuestionario
CRAFFT en mujeres menores de 26 años. Se basan
en preguntas dirigidas a la frecuencia en el uso de
drogas y su efecto en el comportamiento social (Tabla
1), en caso de ser positivos una ó más preguntas se
debe realizar una evaluación más detallada o referir a
un especialista (10).
Para la evaluación de consumo de alcohol existen
diversos cuestionarios que pueden ser de utilidad
para identificar pacientes en riesgo. Como ejemplo el
cuestionario TWEAK, que fue desarrollado en 1994
por Rusell para valorar consumo periconcepcional
en pacientes ambulatorias; el cual consistente en
cinco interrogantes acerca del consumo de alcohol:
T- ¿Cuántos copas puede tomar antes de perder el
control?; W- ¿ Sus familiares o amigos se
han quejado de su consumo de alcohol?; E - ¿ E n
ocasiones bebe alcohol al levantarse?; A - ¿En alguna
ocasión sus amigos o familiares le han contado de
cosas que usted dijo o hizo mientras estaba bebiendo
y no pudo recordar?; K- ¿A veces siente que debería
disminuir su forma de beber? Se asignan dos puntos
si consumió más de tres copas en el reactivo T, para
los otros reactivos se da un punto en caso de ser
positivos. Un puntaje total mayor o igual a tres indica
que la paciente se encuentra en riesgo al consumir
alcohol durante el embarazo (5).
Dentro de la exploración física en la consulta se deben
buscar datos sugestivos de adicción como marcas
de inyecciones intravenosas, lesiones dérmicas o
abscesos en sitios de punción. Un resultados positivo
para virus de inmunodeficiencia adquirida, hepatitis
b o hepatitis C puede ser un marcador indirecto de
uso de drogas intravenosas, ya que la principal vía
de adquisición de estas infecciones es por uso de
agujas contaminadas (5). Otros datos relevantes en
la exploración física son mala higiene dental, poco
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ganancia de peso, atrofia de mucosa nasal, erosión
o perforación del septo nasal; signos de abstinencia
como miosis o midriasis, taquicardia, diaforesis,
sialorrea y alteraciones en la marcha (11).
Teniendo en cuenta a población con factores de riesgo
y con resultados positivos en los cuestionarios de
tamizaje se debe considerar el análisis toxicológico
en las pacientes como un resultado objetivo. Sin
embargo se debe considerar que los estudios de
toxicología no distingue entre uso ocasional y
regular, además algunas sustancias tienen una vida
media corta por lo que sólo se detectan si se realiza
un consumo reciente (3).
El material que más se usa para análisis son muestras
de orina y sangre periférica, en los últimos años se ha
investigado el uso de pelo y meconio. Como ejemplo,
el medir ácidos grasos de ésteres etílicos en pelo
refleja el consumo excesivo de alcohol equivalente
de cuatro a 29 copas al día, pero no indica consumos
menores o mayores, así como tampoco provee
información del tiempo de uso. Otro aplicación de
la medición de ácidos grasos de ésteres etílicos es
en el meconio donde se usa como un marcador de la
exposición fetal a etanol en segundo y tercer trimestre,
dentro de las limitaciones no informa sobre el uso de
alcohol en primer trimestre (12). Se han investigado
otros especímenes para analizar la exposición fetal a
drogas como la orina neonatal, sangre de cordón y
pelo fetal, pero el meconio es el que cuenta con un
mayor tiempo de ventana, detectando la presencia de
drogas o alcohol dentro de las últimas 20 semanas
(13).
Los estudios biológicos solo examinan una
concentración de drogas sobre una muestra a un
nivel de corte específico; se debe tomar en cuenta
que un resultado positivo o negativo no es absoluto.
Una prueba positiva puede reflejar la ingestión de
sustancias inocuas que creen falsos positivos, así
como un resultado negativo confirma la ausencia de
uso reciente pero no mediato (12).
Cualquiera sea la muestra a analizar, siempre se debe
de proporcionar un consentimiento informado; ya
que los resultados de las pruebas además de implicar
el inicio de un tratamiento médico también incluyen
consecuencias legales hacia la paciente (12).
Una detección oportuna facilita intervenciones
tempranas, incluyendo tratamiento para el síndrome
de abstinencia materno y fetal, así como referencias
a centros de tratamiento especializado para un
seguimiento posterior al embarazo (5).
FACTORES DE RIESGO
Durante el interrogatorio dirigido y en conjunto con
la historia clínica se debe identificar a la población
vulnerable a la adicción y dependencia, como
factores de riesgo asociados se identifican: Edad
joven (en especial adolescentes), solteras y con
bajo nivel educativo; Busca de atención prenatal de
manera tardía; Mala asistencia a consultas prenatales;
Desempeño laboral o educativo alterado; Enfermedad
mental diagnosticada; Historia familiar de abuso de
sustancias; Cambios repentinos en comportamiento:
somnolencia,
agitación,
desorientación
o
comportamiento errático. Algunas drogas o la
privación de las mismas pueden ocasionar síntomas
de depresión como pérdida de apetito, pérdida de peso
y alteraciones en el patrón de sueño; Comportamiento
sexual de alto riesgo: múltiples parejas sexuales,
antecedente de enfermedades de transmisión sexual y
el intercambio de sexo por drogas; Ambiente inestable
en el hogar, relaciones interpersonales problemáticas;
Historia obstétrica con efectos adversos idiopáticos
como abortos, restricción del crecimiento intrauterino,
parto pretérmino, desprendimiento prematuro de
placenta normoinserta (DPPNI), óbito o parto
precipitado; Antecedente de hijos previos que
no viven con la madre o en programas de protección
social; Antecedentes legales de violencia doméstica,
robo o prostitución; Pareja que abusa de sustancias,
de particular importancia ya que la mayoría de las
mujeres inician su consumo por introducción de la
pareja (3)
Complicaciones obstétricas de cada droga
Los efectos del uso de drogas durante el embarazo se
pueden clasificar en tres categorías: Efecto materno;
Efecto en el curso del embarazo y nacimiento; Efecto
en el feto, recién nacido y desarrollo postnatal (13)
Para causar efectos sobre el feto, las sustancias
deben cruzar la barrera placentaria. La placenta actúa
como una barrera regulando el paso de nutrientes
hacia el feto, esta establecido que procesa moléculas
farmacológicamente activas tanto de drogas ilícitas
como licitas, a través de las cuales los metabolitos
entran en el sistema del feto. La mayoría de los
productos de las drogas atraviesa por difusión pasiva
(13).
A continuación de desglosan los diferentes tipos de
drogas y su efectos específicos sobre el embarazo.
Tabaquismo
Cuando se fuma tabaco ocurren dos efectos nocivos
simultáneos: el principal cuando se inhala y el humo
entra al sistema respiratorio y el secundario cuando el
humo exhalado se mezcla con aire ambiente creando
Rev. Latin. Perinat. 18 (1) 2015
158
el humo de tabaco ambiental; ambos afectando al
fumador activo. Se han identificado varios compuestos
en el humo de tabaco ambiental que se asocian a
enfermedades como son las nitrosaminas, fenoles,
alcaloides (nicotina), metales (níquel, mercurio,
selenio, plomo), carbonilos (acetona) y compuestos
inorgánicos (amonio, óxidos nitrogenados y cianuro)
(13).
Dentro de etapas muy tempranas del embarazo,
el tabaco altera la implantación del cigoto, por lo
que se ha asociado a mayor número de embarazo
ectópicos; en un estudio en Francia se encontró
que el fumar >20 cigarros/día en comparación con
mujeres que no fuman aumenta la probabilidad de
un embarazo ectópico 3.9 veces (95%,IC 2.6 -5.9)
(14). Además como se explico el humo ambiental
de tabaco también provoca efectos nocivos incluso
en fumadores pasivos, se encontró en un estudio
retrospectivo de 2006 -2011, que el estatus positivo
de fumador de la pareja era un factor de riesgo con
una razón de momios (RM) de 1.73 (95%, IC 1.052.85) para embarazo ectópico (15).
En los embarazos que se logra la implantación inútero, las toxinas contenidas en el tabaco ocasionan
daños morfológicos en la placenta los cuales son
irreversibles como la necrosis y se pueden observar
desde la novena semana. La unión de nicotina,
principal componente del tabaco, a acetilcolina
provoca una alteración en la absorción de nutrientes,
en el flujo de volumen sanguíneo y la vascularización
de la placenta (13).
El monóxido de carbono, que aumenta la presencia
de carboxihemoglobina y la nicotina reducen el
flujo sanguíneo al feto provocando hipoxia cerebral,
alteraciones en el crecimiento y ganancia de peso
(13). Dentro de los efectos a largo plazo se asocia
con mayor incidencia de asma en el primer año de
vida, problemas cognitivos y trastorno de déficit de
atención (5).
El uso de tabaco se encuentra fuertemente vinculado
con el uso de drogas; pacientes que reportaron haber
consumido heroína, cocaína, metadona o cualquier
otro tipo de droga en el embarazo, tienen una mayor
incidencia de tabaquismo (97.6%) en comparación
con los controles (34.1%) (9).
Alcohol
El etanol actúa a nivel intracelular, posee efectos
similares a los narcóticos en el sistema nervioso
central (SNC). El consumo en exceso causa
intoxicación ya que entra rápidamente al torrente
sanguíneo y se transporta a todos los órganos; tienen
niveles máximos a las 2 horas de consumo. Durante
su degradación forma acetaldehído, que es la forma
más tóxica del etanol (13).
Si se consume alcohol durante el embarazo, los niveles
sanguíneos de etanol en el feto se encuentran en los
mismo niveles que los de la madre; lamentablemente
el hígado fetal aún no esta preparado para procesar
sus productos de degradación (16). Se ha investigado
durante varios años, los efectos dañinos del
alcohol sobre el desarrollo fetal, describiendo así
trastornos del espectro alcohólico fetal (TEAF) que
incluyen alteraciones físicas, mentales, cognitivas
y de aprendizaje que provocan complicaciones a lo
largo de la vida. El tipo de TEAF más común es el
síndrome alcohólico fetal, que se caracteriza por:
Epicanto; Surco nasolabial aplanado; Labio superior
fino; Micrognatia; Zona mediofacial aplanada;
Alteraciones en estructura de nariz y frente; Orejas
en “Vías de tren” prominentes en eje horizontal;
Clinodactilia; Retraso psicomotor (18)
Marihuana
El humo de marihuana contiene varios
compuestos, el metabolito más estudiado es el Δ9tetrahidrocannabinol, que se adhiere a los receptores
cannabinoides ubicados en el SNC. La intoxicación
provoca taquicardia, euforia, disminución del estado
de alerta, alteraciones en la estabilidad motora y
aumento del apetito (16). No se ha encontrado un
efecto directo o asociación con malformaciones, pero
si un aumento en la incidencia de bajo peso al nacer.
Dentro del desarrollo postnatal no se ha encontrado
diferencia con controles hasta los tres años de edad,
posteriormente se observa diferencias en funciones
ejecutivas como impulsividad, atención y solución
de problemas; lo que se relaciona a la acción del
cannabinoides sobre el lóbulo frontal (18).
Opioides
El abuso de opioides incluye el uso de heroína y el mal
uso de analgésicos opiáceos como codeína, morfina,
buprenorfina, fentanilo, metadona, hidrocodona,
hidromorfona y propoxifeno (17). La heroína es el
derivado del opio con un inicio de acción más rápida,
se aplicar intravenosa, inhalada o fumada; tiene una
vida media corta y el usuario necesitara de múltiples
aplicaciones al día, para mantener el efecto (19).
Todos los opioides se unen a receptores en SNC,
que provoca una sensación de placer a la vez que
deprimen el impulso respiratorio (19).
El uso durante el embarazo se asocia a parto
pretérmino, ruptura prematura de membranas, líquido
amniótico con meconio, restricción del crecimiento
intrauterino, corioamnionitis y muerte perinatal. En
2011 en Estados Unidos, se realizo un estudio para
Rev. Latin. Perinat. 18 (1) 2015
159
evaluar la asociación de medicamentos opiáceos y
malformaciones congénitas en un intervalo de tiempo
comprendido entre un mes preconcepcional y hasta el
primer trimestre del embarazo. Los resultados fueron
una asociación con defectos del septo ventricular
(RM, 2.7; 95% IC, 1.1–6.3), defectos de septo
atrioventricular (RM2.0; 95% IC, 1.2-3.6), síndrome
de cavidades izquierdas hipoplásicas (RM 2.4; 95%
IC 1.4-4-1), espina bífida (RM, 2.0; 95% 1.3-3.2) y
gastrosquisis (OR, 1.8%; 95% 1.1-2.9) (20)
Cocaína
La cocaína bloquea la recaptura de catecolaminas y
serotonina, además aumenta la liberación presináptica
de las mismas a nivel periférico. La vasoconstricción
e hipertensión transitoria resultado de efectos
simpaticomiméticos. A nivel de SNC, se aumenta
la liberación de glutamato y aspartato en el sistema
límbico. Estos efectos en el embarazo se reflejan en
una disminución del flujo placentario (13).
El consumo de cocaína tiene una estrecha relación
con alteraciones placentarias, originadas por
la alteración en las arterias espirales, isquemia
placentaria y disfunción endotelial. Se realizó
un estudio retrospectivo con datos de población
FIGURA 1
No abuso de cocaína
Tasa de incidencia %
Abuso de cocaína
18.23
13
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1.8
ge
5
PATOLOGÍAS
estadounidense de 1998 a 2007, donde se obtuvieron
5026 pacientes que usaban cocaína como casos contra
5026 controles buscando prevalencia de síndromes
asociados alteraciones placentarias (SAAP) como
DPPNI, oligohidramnios, hipertensión gestacional,
preeclampsia, eclampsia e infarto placentario (21).
Observando los resultados graficados en la figura
entre los casos y controles podemos comprobar que
el consumo de cocaína se asocia a una mayor tasa
de DPPNI, oligohidramnios, infarto placentario,
preeclampsia y en general a síndromes asociados a
alteraciones placentarias; llama la atención que las
pacientes que consumen cocaína tuvieron mayor
incidencia de preeclampsia pero no hipertensión
gestacional (21).
Benzodiacepinas
Estos medicamentos son comúnmente recetados para
trastornos de ansiedad, así como anticonvulsivantes.
La mayoría de las benzodiacepinas son consideradas
categoría D por la administración de alimentos y drogas
(FDA). Su uso durante el trabajo de parto se asocia a
un recién nacido hipotónico, depresión respiratoria
y del sistema nervioso central. Su uso prolongado
durante el tercer trimestre se asocia a síndrome
de abstinencia neonatal (18). La teratogenicidad
de las benzodiacepinas es controversial en varios
estudios donde se ha encontrando asociación a
defectos congénitos con algunas benzodiacepinas.
En un estudio que involucro 262 recién nacido
con malformaciones congénitas se encontró que
el uso de lorazepam o bromazepam se asociaba en
comparación con otras benzodiacepinas a un mayor
riesgo de atresia anal (RM 6.19) y anomalías del
tracto gastrointestinal (RM 6.15) respectivamente
(9). De manera paradójica estos medicamentos son
ampliamente usados durante el embarazo, como
tratamiento para síndrome de abstinencia, estatus
epiléptico y en pacientes tratadas de forma crónica
para trastornos de ansiedad.
La mayoría de las drogas tienen resultados
perinatales similares como alteraciones del peso fetal
o crecimiento intrauterino; con base a esto se realizo
un estudio en 2010, de tipo retrospectivo para evaluar
mujeres que se reportaban a si mismas como usuarias
de heroína, cocaína, metadona o cualquier otra droga
en el momento del embarazo. Se tomaron 247 casos
(usuarias de drogas) con 741 controles, encontrándose
dentro de los resultados una mayor incidencia de
partos pretérmino (RR 2.5, 95% IC 1.6-3.8), bajo
peso al nacer (RR 3.6, 95% IC 2.4-5.4) y restricción
de crecimiento intrauterino (RR 3.8, 95% IC 2.4-6.1).
En este estudio realizado en Reino Unido, la droga
más consumida fue heroína en un 66.8%, seguido de
cocaína 33.2% y benzodiacepinas 11.3% (9).
Síndrome de abstinencia materna
Uno de los aspectos más importantes del cuidado
prenatal en una paciente con problemas de adicción
es evitar o tratar oportunamente el síndrome de
abstinencia. En el caso del alcohol, los síntomas de
abstinencia se presentan porque el etanol actúa como
un depresor del sistema nervioso central aumentando
el tono inhibitorio modulado por la vía del ácido
gamma-aminobutírico; el cese abrupto desenmascara
la respuesta adaptativa crónica ocasionando una
sobreactividad del SNC. Los principales hallazgos
Rev. Latin. Perinat. 18 (1) 2015
160
son: insomnio, temblor, ansiedad, anorexia, cefalea,
diaforesis, irritación gastrointestinal y palpitaciones.
Se puede presentar seis horas después del último
consumo en bebedores crónicos (11).
La heroína causa sintomatología en las primeras 4-6
horas de detener su uso, progresa hasta por 72 horas
y cede a la semana. En opioides de vida media más
larga como la metadona, los síntomas de abstinencia
ocurren en las primeras 24-36 horas y pueden
prevalecer por varias semanas (19).
A pesar de que un síndrome de abstinencia no
representa aumento de mortalidad en la madre, si
representa un riesgo de mortalidad fetal ya que si no
se da tratamiento oportuno se produce un síndrome
de abstinencia en el feto que actúa directamente sobre
el sistema adrenal y simpaticomimético (19).
La guía desarrollada por la Sociedad de Obstetricia y
Ginecología de Canadá da algunas recomendaciones
para el tratamiento de síndrome de abstinencia en la
madre (Tabla 2), las cuales se muestran a continuación
(5):
TABLA 2
Sustancia
Alcohol
Manejo recomendado
-Tiamina 100mg/día vía oral por 3 días
-Diazepam 20mg vía oral cada 1-2 horas
hasta síntomas mínimos
-Lorazepam 2-4mg vía oral o sublingual cada
2-4 horas durante el trabajo de parto
-Monitorizar estado de hidratación y niveles
de electrólitos
Benzodiacepinas -Iniciar con 2/3 a 3/4 de la dosis equivalente
(dosis altas)
de diazepam
-Disminuir 10% de la dosis cada día
Opioides
-Iniciar metadona o buprenorfina
-Morfina 5 a 10mg vía oral cada 4-6 horas
si no hay metadona
-Dar paracetamol o analgésicos no
esteroideos para mialgias y dimenhidrinato
para náusea y vomito
Uso de metadona
A partir de los años 70, se ha usado la terapia de
mantenimiento con metadona en pacientes con
adicción a la heroína durante el embarazo, durante los
últimos años se ha aplicado en pacientes con adicción
(19) ; siendo uno de los principales objetivos es evitar
síntomas de abstinencia en el feto (22).
La metadona y la buprenorfina son opiáceos
con una vida media prolongada que permiten un
nivel sérico estable sin periodos de intoxicación y
abstinencia. Suprimen los síntomas de abstinencia,
deseo de sustancias y mortalidad por sobredosis. En
el embarazo se asocia a gestaciones más largas y
mayor peso al nacer en comparación con pacientes
drogadictas sin terapia de reemplazo (23).
Antes de iniciar el tratamiento de reemplazo se
debe realizar un electrocardiograma, ya que entre
los efectos adversos de la metadona se encuentra la
prolongación del QT. La dosis inicial es de 20mg al
día en una sola toma, una dosis adicional de 5 a 10mg
se da en 3 a 6 horas según persistan los síntomas o
signos de abstinencia. Una vez que se suprime el
síndrome de abstinencia, la dosis debe incrementar
de cada 3 a 5 días para evitar sobredosis por la vida
media larga (20 a 35 horas) de la metadona. La meta
terapéutica se alcanza cuando el paciente no presenta
disforia, inquietud, rinorrea, lagrimeo, mialgias,
artralgias, náusea, vómito, dolor abdominal y diarrea,
en las últimas 24 horas de la dosis de reemplazo (22).
Se ha demostrado que las pacientes que están en
programas de terapia de reemplazo con opioides
tienen menor probabilidad de presentar recaídas al
uso de sustancias (23).
Consideraciones intraparto
Se debe dar un manejo igual de rutina a esta
población, con especial atención en la monitorización
de la frecuencia cardiaca fetal ya que no se puede
predecir con certeza si el feto expuesto a drogas tolere
un trabajo de parto. La frecuencia cardiaca basal
en pacientes tratadas con metadona usualmente es
menor a la esperada y la variabilidad disminuye por
2-3 horas después de la última dosis (23).
Debemos considerar que muchas mujeres con
problemas de adicción, se pueden presentar en
trabajo de parto sin ninguna atención prenatal previa
y exhibir datos de abstinencia; de ser así se puede
iniciar metadona o buprenorfina durante el trabajo de
parto (23).
En cuanto a la analgesia, el bloqueo epidural es una
buena opción para el control del manejo, ya que
probablemente obtener una vía intravenosa en estas
pacientes no sea fácil. Se debe de tomar en cuenta
que el uso de medicamentos que actúan como
agonistas-antagonistas como la nalbufina, butorfanol
y pentazocina pueden causar un síndrome agudo de
abstinencia y deben ser evitados (23).
De manera general, las mujeres en tratamiento de
reemplazo con metadona necesitaran mayores dosis
de analgésicos opioides; en un estudio se observo que
pacientes a quienes se les realizo cesárea necesitaron
47% más analgésicos que las pacientes que no estaban
en terapia de reemplazo, pero se llego a un adecuado
manejo de dolor con anti-inflamatorio no esteroides y
opiáceos de vida corta (19).
Consideraciones en la lactancia
A pesar de los ventajas que presenta la lactancia, se
ha demostrado que el alcohol y drogas (mariguana,
cocaína y anfetaminas) se pueden detectar el leche
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161
materna. Por lo que los riesgos y beneficios se deben
valorar de manera individual (5).
De igual manera se han detectado cantidades pequeñas
de opiáceos pero sin importancia clínica; tanto
así, que el tratamiento de síndrome de abstinencia
neonatal no se afectado por la exposición a metadona
o buprenorfina en la leche por lo que la lactancia no
esta contraindicada (18).
Durante los últimos años el consumo de
benzodiacepinas ha aumentado durante el puerperio ya
que muchas mujeres desarrollan insomnio y ansiedad.
Se conoce que la mayoría de las benzodiacepinas
llegan a la leche por difusión pasiva ocasionando
sedación en el neonato. A pesar de esto se debe
considerar el riesgo-beneficio, ya que una madre con
un trastorno de ansiedad presenta dificultades para el
cuidado del recién nacido (24).
Un estudio realizado en Canadá en 2011, donde se
estudiaron 124 mujeres que usaban benzodiacepinas
durante la lactancia, se encontró que el medicamento
más usado fue lorazepam (52%). Se encontraron dos
casos de depresión del SNC en neonatos (p 0.43) que
no representaron diferencia significativa, además
que en ambos casos se administró más de una clase
de benzodiacepinas. Como objetivos secundarios se
encontró un 26% de efectos adversos en la madre
como sedación, cefalea y confusión (24).
Se ha demostrado que el contacto piel a piel que se
da durante la lactancia, disminuye los síntomas de
abstinencia en la madre. Además, el lactar puede ser
un factor de motivación para la madre para abstenerse
del consumo de drogas (23).
Síndrome de abstinencia neonatal (SAN)
Los recién nacidos que fueron expuestos inútero a drogas pueden presentar una dependencia
física y sufrir síntomas de abstinencia después
del nacimiento. Pacientes con SAN tienen una
disfunción multisistémica que involucra el sistema
nervioso central, gastrointestinal y respiratorio (25).
El síndrome de abstinencia neonatal se presenta
de forma clásica como: llanto agudo, inquietud,
hiperreflexia, agitación, hipertonía, convulsiones,
bostezos, aleteo nasal, taquipnea, succión excesiva,
mala alimentación, regurgitación y evacuaciones
acuosas. Otro dato importante es la hiperfagia que no
correlaciona con el aumento de peso (25).
El momento de presentación de los síntomas se asocia
a la droga de consumo; en caso del alcohol esto
sucede en el primer o segundo día de vida así como la
heroína que tiene una vida media corta los síntomas
se presentan en las 48-72 horas del nacimiento en
contraste con la metadona que ocurre en los hasta los
7 a 14 días (25). Se ha reportado que esta patología
ocurre en 55 % a 94% de los recién nacido expuestos
a opiáceos y entre 30% al 80% requerirán tratamiento.
Se ha observado que mientras mayor sea el número
de drogas usadas durante el embarazo, mayor será
el tiempo de tratamiento y estancia intrahospitalaria
(25).
CONCLUSIONES
Durante los últimos años, el abuso de drogas así como
el alcoholismo y tabaquismo ha ido en aumento; junto
con este fenómeno encontramos que las mujeres cada
vez consumen más drogas y son fumadoras activas de
tabaco. El rango de edad de esta población expuesta
a sustancias nocivas coincide con la etapa fértil; por
lo que la dependencia, tolerancia y adicción no solo
afecta a la mujer sino que también al feto.
Una paciente que consume drogas significara una
evolución complicada en el embarazo no solo por
las patologías obstétricas asociadas al consumo de
drogas, sino también a las deficiencias sociales,
personales y culturales que conllevan los problemas
de adicción.
El obstetra debe evaluar e identificar durante
las primeras consultas o si es posible de forma
preconcepcional a pacientes con factores de riesgo.
El informar a la pacientes sobre los riesgos del abuso
de alcohol, tabaco y drogas sobre el feto así como sus
efectos postnatales podría ser motivación para iniciar
un programa de desintoxicación.
El conocer los efectos de cada sustancia y sus
particularidades sobre la fisiología del embarazo
permite tener un seguimiento adecuado y realizar
intervenciones oportunas; así como tener una
vigilancia más estricta de datos de alarma. Además
un tratamiento de reemplazo oportuno permitirá a la
paciente tener un mejor control prenatal y reducirá los
efectos adversos neonatales.
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Dirección del Autor
Prof. Dr. Samuel Karchmer K.
email: [email protected]
Ciudad de México. México
Rev. Latin. Perinat. 18 (1) 2015
163
Diagnóstico prenatal de pentalogía de cantrell
REPORTE DE CASO
Diagnóstico prenatal de Pentalogía de Cantrell
Prenatal diagnosis of Cantrell pentalogy
Dr. Ismael Suarez-Torres
Dra. Anny Cuevas-González
Dr. Eduardo Reyna-Villasmil
Dra. Duly Torres-Cepeda.
RESUMEN
La pentalogía de Cantrell es un síndrome congénito
muy raro. Las alteraciones asociadas son onfalocele
y ectopia cordis son los principales hallazgos de
este síndrome. El espectro completo consiste en
5 anomalías: alteraciones del diafragma anterior,
defectos en el pericardio diafragmático, porción
inferior del esternón y la línea media supraumbilical
de la pared abdominal junto a varias anomalías
cardiacas congénitas. La etiología es desconocida. El
diagnóstico prenatal es extremadamente importante
debido a que el pronóstico es malo y la enfermedad
puede ser letal. Se presenta un caso de paciente
primigesta de 20 años con un embarazo de 18
semanas quien asistió por presentar metrorragia y
contracciones uterinas. La ecografía reveló feto único
con un gran onfalocele que contenía corazón, hígado,
bazo y asas intestinales herniadas con miembros
inferiores hipoplasicos, escoliosis y alteraciones
craniofaciales. El embarazo fue interrumpido luego
de la muerte fetal. La evaluación posterior del aborto
y la necropsia confirmaron los hallazgos ecográficos.
PALABRAS CLAVE: Pentalogía de Cantrell;
Onfalocele; Ectopia cordis; Diagnóstico prenatal.
ABSTRACT
The pentalogy of Cantrell is a very rare congenital
syndrome. The associated defect of omphalocele and
ectopiacordis is the major hallmark of this syndrome.
Full spectrum consists of 5 anomalies: anterior
diaphragm deficiency, defect in the diaphragmatic
pericardium,
lower
sternum
and
midline
supraumbilical abdominal wall, along with various
congenital cardiac abnormalities. The etiology is still
unknown. Prenatal diagnosis is extremely important
because the prognosis is poor and the disease may
lethal. A case 20 year old primigravid woman with
Servicio de Obstetricia y Ginecología - Maternidad “Dr. Nerio Belloso”.
Hospital Central “Dr. Urquinaona”.
Maracaibo, Estado Zulia. Venezuela
a pregnancy at 18 weeks of gestation attended for
presenting methrorragia and uterine contractions is
presented. Ultrasound examination revealed single
fetus with a large omphalocele containing herniated
heart, liver, spleen and bowel loops with hypoplastic
lower limbs, scoliosis and craniofacial alterations.
Pregnancy was terminated after fetal death. Post
abortion examination and autopsy confirmed the
prenatal sonographic findings.
KEYWORDS: Pentalogy of Cantrell; Omphalocele;
Ectopia cordis: Prenatal diagnosis.
INTRODUCCIÓN
La pentalogía de Cantrell también conocida como
síndrome de Cantrell o síndrome de CantrellHallerRavich, es un síndrome congénito raro caracterizado
por la presencia de ectopia cordis y onfalocele (1,
2). Las alteraciones son defectos del diafragma
FIGURA 1
Imagen ecográfica de donde se observa el onfaloceleindicativo de
la pentalogía de Cantrell.
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164
anterior, pericardio diafragmático, porción inferior
del corazón, de la línea media abdominal por encima
de la inserción del ombligo y anomalías cardiacas
congénitas (1). Este síndrome tiene una prevalencia
que varía de 1:65.000 hasta 1:200.000 nacimientos
con una relación masculino-femenino cerda de 2:1
y los varones presentan las manifestaciones más
severas (3, 4). Se presenta un caso de diagnóstico
prenatal de pentalogía de Cantrell.
REPORTE DE CASO
Se trata de paciente de 20 años con embarazo de 18
semanas quien acude por presentar metrorragia y
contracciones uterinas. Durante el examen ecográfico
se encontró la presencia de feto vivo con múltiples
malformaciones ybiometría media de 16 semanas con
un gran onfalocele que contenía el corazón, hígado y
bazoy asas intestinales (figura 1).
También presentaba miembros inferiores hipoplásicos
con fusión de los miembros y ausencia de movimiento
junto a la presencia de escoliosisy alteraciones
craneofaciales. La placenta estaba normalmente
insertada en cara posterior y el líquido amniótico
estaba disminuido.
Durante la hospitalización la paciente continúa con
la actividad uterina y fiebre, además de presentar
elevación de la cuenta blanca (18.000 x mm3),
neutrofilia (95%) y elevación de las concentraciones
de proteína C reactiva (12 mg/dL). Dado la sospecha
clínica de corioamnionitis (clínica y de laboratorio)
y el cese de la actividad cardiaca fetal se decide la
expulsión del feto utilizando misoprostol. Se obtiene
feto masculino y se realiza legrado uterino por
retención placentaria. Los resultados de anatomía
patológica revelaron extensas anomalías cardiacas
(ectopia cordis, ventrículo izquierdo hoipoplasico,
defecto del septo interventricular, ectopia hepática y
fusión de la glándula suprarrenal derecha al hígado,
paladar hendido y labio leoporino) confirmaron
los hallazgos ecográficos y concluyeron con el
diagnóstico de pentalogía de Cantrell (figura 2).
Posterior al legrado,la paciente fue dada de alta a los
tres días en buenas condiciones y asintomática con
tratamiento antibiótico oral por los siguientes 4 días.
DISCUSIÓN
La pentalogía de Cantrell ha sido clasificado en tres
tipos dependiendo de los hallazgos diagnósticos: 1)
diagnóstico de certeza con síndrome completo y las
cinco alteraciones presentes; 2) probable diagnóstico
con cuatro alteraciones (incluyendo alteraciones
intracardiacas y de la pared abdominal anterior) y 3)
síndrome incompleto con combinaciones variables de
las alteraciones (siempre incluyendo la anomalía del
esternón) (3).
Aunque la patogénesis no está bien establecida, se
han descrito casos familiares, sugiriendo un patrón de
FIGURA 2
Hallazgos macroscópicos de la pentalogía de Cantrell.
herencia asociado al cromosoma X recesivo además
de las trisomías 13, 18 y 21 y el síndrome de Turner
(5). Se ha propuesto como etiología subyacente la
migración ventromedial insuficiente de un segmento
del mesodermo lateral en el abdomen superior y
la posterior alteración de la formación del septo
transverso del diafragma que es responsable del
cierre de la pared toraco-abdominal en las primeras
semanas (6). La principal malformación de la pared
abdominal asociada al síndrome es el onfalocele
(74,5%) seguido por alteraciones del tercio inferior
de esternón (59,4%), diafragma (56,8%) y pericardio
(41,8%) (7). El corazón protruye a través del defecto
del esternón, el cual es causado por una hendidura
o ausencia del tercio inferior de este, produciendo la
ectopia cordis. Las asas intestinales y el hígado salen
a través del defecto abdominal (el cual puede incluir
al cordón umbilical).
Las anomalías intracardiacas son frecuentes,
entre las cuales se encuentran defectos del septo
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interventricular e interauricular, estenosis de
valvular pulmonar, tetralogía de Fallot y divertículo
del ventrículo izquierdo. Se han reportado otras
alteraciones incluyendo anomalías craneofaciales
y del sistema nervioso central (paladar hendido
y encefalocele), hidrocefalia, malformaciones de
miembros (ausencia de tibia y radio e hipodactilia)
y agenesia de órganos abdominales (agenesia de
vesícula biliar y poliesplenia) (8).
La pentalogía de Cantrell puede ser generalmente
diagnosticada por ecografía y debe ser considerada
como diagnóstico de exclusión en presencia
onfalocele o ectopia cordis (6). Las alteraciones de
diafragmáticas-pericárdicas (derrame pericárdico
junto a hernia diafragmática anterior) debe hacer
sospechar de la asociación el diagnóstico y se debe
realizar una búsqueda meticulosa de algún otro
hallazgo para considerar el diagnóstico del síndrome
(9). Se debe tener en consideración el diagnóstico
diferencial con ectopia cordis torácica aislada,
síndrome de banda amniótica y síndrome body-stalk
(1).
Un punto clave para el diagnóstico adecuado es la
posición de la alteración de la pared abdominal en
relación con la inserción del cordón umbilical, la
evisceración de los órganos, presencia o ausencia
de bandas y anomalías asociadas (10). El defecto de
la pared abdominal en la pentalogía de Cantrell está
caracterizado por ser supra-umbilical, en el síndrome
de bandas amnióticas, las alteraciones están presentes
en las extremidades con las bandas adherentes.
En la ectopia cordis, el corazón está localizado en
forma ectópica, sin incluir defectos anatómicos del
pericardio, diafragma o pared abdominal, lo cual
caracteriza a la “verdadera ectopia cordis”, el cual
está acompañado por una “fisura esternal completa”
(11).
El tratamiento del síndrome de Cantrell es
principalmente paliativo y consiste en la corrección
de la hernia ventral y las alteraciones diafragmáticas
junto con las anomalías asociadas, siendo uno de
los factores más importantes para la selección del
tratamiento adecuado el tamaño del defecto de la
pared abdominal y anomalías cardiacas asociadas (6).
El pronóstico depende de la severidad de las
alteraciones cardiacas y las malformaciones asociadas.
Las anomalías cardiacas pueden variar desde un único
defecto intracardiaco hasta la malformación más
severa que es la ectopia cordis en combinación con
defectos intracardiacos complejos. En los pacientes
con anomalías cardiacas severas sometidos a cirugía
la mortalidad puede llegar a ser mayor al 50%. Se han
descrito otras complicaciones cardiacas como ruptura
cardiaca, taponamiento, muerte súbita, endocarditis,
embolismo periférico y arritmias como causas de
muerte (12).
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Direccíon del Autor
Dr. Eduardo Reyna-Villasmil
email: [email protected]
Maracaibo, Estado Zulia.Venezuela
Rev. Latin. Perinat. 18 (1) 2015
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