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GESTION DEL FONDO DE SUBSIDIOS
Código: RP-CP02-FO03
Versión: 3
SD-2016-34
Fecha de aprobación: 14/06/2016 / Fecha que rige: 15/06/2016
INDIQUE EL MOTIVO DE LA SOLICITUD:
_________________________________________________________________________
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1. Datos Generales del agremiado
1.1.
Nombre y apellidos:
_____________________________________________________________
1.2.
Carne_______________________
1.3.
Estado Civil:
Casado(a) ( )
1.4.
Soltero(a) (
)
Divorciado(a) (
)
Viudo(a) (
)
Unión Libre (
)
Condición Laboral:
Asalariado ( )
Ejercicio Liberal de Profesión ( )
Pensionado ( )
Otro ( ) Especifique:
__________________________________________________________________________
1.5.
Ingreso Mensual:
Ingreso Bruto: ________________
Ingreso Neto: __________________________
Beneficios, ingresos no económicos que percibe (Especifique): ________________________
__________________________________________________________________________
1.6.
Lugar de residencia:
Provincia ____________
Cantón _____________ Distrito ________________________
Otras señas:________________________________________________________________
1.7.
Métodos de contacto:
Teléfono: ______________ Celular: _______________ Fax: _________________________
E-mail: _________________________ Apartado N° ________________________________
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GESTION DEL FONDO DE SUBSIDIOS
Código: RP-CP02-FO03
Versión: 3
SD-2016-34
Fecha de aprobación: 14/06/2016 / Fecha que rige: 15/06/2016
2. Personas que conforman el núcleo familiar.
2.1
Personas que residen en la vivienda:
Nombre
2.2
Parentesco
Ocupación
Ingreso
bruto
Aporte
Personas que estudian y que requieren aporte familiar para este fin.
Nombre
Parentesco
Edad
Centro de
estudios
Nivel (*)
Monto del
aporte
(*) Se refiere a nivel de estudios, primaria, secundaria, técnica o universitaria.
3. Situación de los bienes muebles e inmuebles
3.1
La casa que se habita es:
 Propia sin Hipoteca
( ) Alquilada ( )
Prestada ( )
Propia con Hipoteca ( )
 Pago mensual por alquiler o hipoteca ¢ ____________________________
 Monto trimestral por impuestos ¢ __________________
 Si existe hipoteca:
Monto original ¢_________________ Saldo actual ¢_______________
3.2
Cuenta con otras propiedades:
Localización
Extensión
Valor
Utilización
Renta y/o costo
Mantenimiento
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GESTION DEL FONDO DE SUBSIDIOS
Código: RP-CP02-FO03
Versión: 3
SD-2016-34
Fecha de aprobación: 14/06/2016 / Fecha que rige: 15/06/2016
3.3
Se dispone por parte de alguno de los miembros del núcleo familiar de vehículo
automotor.
Marca
3.4
Modelo
Año
Valor de mercado
Propietario
Indique si posee o participa alguno de los miembros del grupo familiar en sociedades
Nombre
Parentesco
Sociedad
Cédula
Jurídica
Actividad
4. Información General:
4.1
¿Cuenta con algún tipo de personal a su servicio para atención de tareas en el hogar?
Identifíquelo
Doméstico ( )
Jardinero ( )
Otro ( )
Especifique: _______________________
4.2 Indique si a nivel del núcleo familiar se tienen erogaciones económicas no consideradas
en los aspectos anteriores como préstamos, pensiones alimenticias, embargos, etc.
Nombre
Parentesco
Tipo
Monto/mes
Saldo
5. Si la ayuda es para un miembro de su grupo familiar, sírvase proporcionar la siguiente
información:
Nombre del familiar
Parentesco
Edad
Ingreso
Domicilio
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GESTION DEL FONDO DE SUBSIDIOS
Código: RP-CP02-FO03
Versión: 3
SD-2016-34
Fecha de aprobación: 14/06/2016 / Fecha que rige: 15/06/2016
Declaro que la información ofrecida responde a la realidad actual tanto económica como familiar y
autorizo al Régimen de Mutualidad del CFIA por medio de su administración y/o mediante la
Trabajadora Social o profesionales que se considere necesarios para que verifiquen la veracidad de los
datos ofrecidos así como los comprobantes aportados, de demostrarse lo contrario, me doy por
entendido que el Régimen de Mutualidad iniciará con los procedimientos legales correspondientes,
además, se cobrarán los gastos legales y administrativos que correspondan. Artículo 35 del Reglamento
del Régimen de Mutualidad.
Declaro además que no tengo ningún problema en consignar los
declaraciones las he realizado en forma voluntaria.
datos
solicitados y que las
Doy fe de lo anterior mediante firma de esta declaración jurada conocedor de que la legislación
costarricense pena el delito de falso testimonio.
San José, a los __________ día(s) del mes de ____________ del 20________
Nombre del agremiado
Firma del agremiado
Cédula:
Observaciones:
***********************************************************************************
Para uso exclusivo del Régimen de Mutualidad
Solicitud recibida en fecha:____________________________________________________________
Expediente:
Completo
Incompleto
Detalles:
Fecha en la que se completó el expediente (en caso de documentación incompleta)
__________________________________________________________________________
Nombre y Firma persona que recibe la solicitud:
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REQUISITOS DEL FONDO PARA SUBSIDIOS
Código: RP-CP02-AN03
Versión: 4
SD-2016-34
Fecha de aprobación: 14/06/2016 / Fecha que rige: 15/06/2016
Artículo 34a:
En casos excepcionales, que lo ameriten, podrá concederse un subsidio especial al agremiado, que
se encuentre en una situación apremiante sea económica o de salud, donde requieran de ayuda.
La Junta Administradora definirá cada año en el presupuesto, el monto a destinar a dicho fondo,
que se utilizará para cancelar los subsidios especiales.
Este subsidio dará respuesta a la emergencia del agremiado, su cónyuge o pareja en unión de
hecho, padres, hijos menores de dieciocho años o hijos mayores de dieciocho años con
discapacidad comprobada, siguiendo los lineamientos que establezca la administración del
Régimen y una vez que se realicen las evaluaciones por el o los profesionales que el Régimen
designe, para comprobar en forma fehaciente la necesidad y la insolvencia económica. El monto
del subsidio por familia no podrá sobrepasar el 50% de la mutualidad vigente en el año de la
primera solicitud, si posteriormente el agremiado solicita otro subsidio se contemplará con el saldo
restante del monto de la mutualidad en el año que solicitó el primer subsidio. Quedan excluidos de
este beneficio, los agremiados que tengan créditos en cobro judicial con el Régimen de Mutualidad.
La Junta Administradora recomendará y aprobará los casos en que se aplicará el subsidio especial
y se enviarán a la Junta Directiva General para su conocimiento.”
LINEAMIENTOS ADMINISTRATIVOS
1. Cuando la causa de solicitud sea por situación económica, solamente aplica para el agremiado.
2. Cuando es por gastos médicos aplica tanto para agremiado, cónyuge, pareja de hecho, padres, hijos menores
de dieciocho años o hijos mayores de dieciocho años con discapacidad comprobada.
3. Llenar el formulario de solicitud y adjuntarlo con la documentación requerida.
4. En caso de detectarse falsedad de la información u omisión de la misma y de los documentos solicitados, en
el estudio socioeconómico no se dictará ningún tipo de recomendación y se rechaza la solicitud de subsidio.
5. Todos los casos serán evaluados por la Trabajadora Social y de ser necesarios por profesionales que la
administración considere necesarios dependiendo de cada caso, sujetos a su recomendación demostrando en
forma fehaciente la necesidad y la insolvencia económica.
6. Se deben presentar todos los documentos requeridos en este listado, de no ser así, no se le dará trámite a la
solicitud.
7. En caso de que la solicitud sea por gastos médicos, se deben presentar facturas proformas y el cheque será
girado a la clínica o doctor que va a realizar el servicio o a la entidad bancaria en caso de que el pago se
realice a través de tarjeta de crédito. Previa presentación de la factura de cancelación del servicio.
8. La Trabajadora Social deberá comunicar cualquier anomalía en los subsidios aprobados a la Gerencia del
Régimen para tomar acciones inmediatas y dichas acciones serán comunicadas en la siguiente sesión de
Junta Administradora.
9. Tener domicilio fijo y exclusivo en territorio costarricense.
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REQUISITOS DEL FONDO PARA SUBSIDIOS
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Fecha de aprobación: 14/06/2016 / Fecha que rige: 15/06/2016
10. Si el agremiado presenta enfermedad en fase terminal, incapacidad permanente e insolvencia económica, en
primera instancia aplicará el Adelanto de Mutualidad. Si la situación persiste al agotar el Adelanto de
Mutualidad podrá optar por un subsidio del Fondo para Subsidios de Gastos Médicos y Apremio Económico.
LISTADO DE DOCUMENTOS REQUERIDOS
1.
Formulario de solicitud lleno (En caso de que el agremiado no esté facultado para hacer la solicitud, se debe
designar un representante con una certificación legal que haga constar la imposibilidad del agremiado de
realizar la solicitud)
2.
Fotocopia de la cédula de identidad del solicitante y del cónyuge o pareja en unión de hecho.
3.
Constancia de salario o ingresos de todos los miembros de la familia, además, del miembro del grupo familiar
para el cual solicita la ayuda, cumpliendo con lo siguiente:

Asalariado: debe especificar salario bruto con deducciones y neto; y otros ingresos como comisiones, viáticos,
regalías, etc. Además fotocopia de orden patronal reciente.

Liberal: emitida por un contador público autorizado indicando tanto ingresos brutos como netos.

Pensionado: recibo o comprobante del régimen correspondiente.
4.
Para todos los miembros de la familia menores de edad que estudien, o hijos mayores de 18 años, que no
trabajen pero que sí se encuentren estudiando, deberá presentar constancia de la institución en que está
matriculado, en la que se indique el monto que paga mensualmente, si tiene beca y porcentaje.
5.
En caso de que la vivienda se encuentre en cualquiera de las siguientes condiciones, debe presentar:

Propia con hipoteca: constancia de pago indicando monto original de la hipoteca, saldo actual y cuota
mensual.

Alquilada: recibo de pago, copia del contrato de arrendamiento, indicar nombre y número telefónico del
propietario.

Cedida o prestada: nota del propietario de la misma, indicando nombre, firma y número de cédula.
6. Fotocopia del último recibo de agua, electricidad y teléfono y pago de impuesto territorial

En los casos en que aplique fotocopia de los dos últimos meses de los comprobantes de pago de servicios de:
farmacia, combustible, supermercados, servicios domésticos y de seguridad, servicios de salud y de educación.
7.
Fotocopia de los últimos tres estados de cuenta de cada una de las tarjetas de crédito y de las cuentas
bancarias que posea el solicitante y su cónyuge o pareja de hecho así, como para quién solicita la ayuda del
grupo familiar . En caso de no contar con cuentas bancarias, una declaración jurada no que no cuenta con las
mismas
8.
Constancia de otras erogaciones: cualquier pago de préstamo o servicios debe corroborarse.
9.
Si la solicitud es por motivo de salud, adjuntar dictamen médico indicando la enfermedad o padecimiento.
10. Informe clínico de los tratamientos recibidos por el padecimiento en cuestión (Epicrisis Clínica).

En caso de que el tratamiento recibido haya sido llevado de manera privada solicitar al Centro Médico respectivo
una constancia de atención con diagnóstico y tratamientos recibidos.
11. Listado de medicamentos requeridos y sus respectivos precios, así como facturas proformas del Centro de
Salud o Clínica.
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REQUISITOS DEL FONDO PARA SUBSIDIOS
Código: RP-CP02-AN03
Versión: 4
SD-2016-34
Fecha de aprobación: 14/06/2016 / Fecha que rige: 15/06/2016
12. Certificaciones médicas de los miembros mayores de 18 años residentes con el solicitante, en caso de que
padezcan enfermedades.
13. Declaración jurada o certificación de que no tiene póliza de gastos médicos. Obtener formulario RP-CP02-FO14
Declaración Jurada en la página web, se debe aportar una declaración por cada miembro del grupo familiar.
Si la tuviere, aportar original y copia de la misma,
14. El Régimen de Mutualidad consultará en el sistema de consultas crediticias Equifax tanto del agremiado como
su cónyuge o pareja de unión de hecho la siguiente información:

Participación en sociedades anónimas 

Tenencia de bienes muebles e inmuebles
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DECLARACIÓN JURADA
Código: RP-CP02-FO14
Versión: 2
SD-2016-34
Fecha de aprobación: 14/06/2016 / Fecha que rige: 15/06/2016
Fecha_________________________
DECLARACIÓN JURADA
Yo, _______________________________, portador de la cédula de identidad
N°_________________________________, ocupación _____________________,
vecino de __________________________________________________________
DECLARO bajo fe de juramento y entendido de las penas que conlleva el delito
de perjurio* y para lo cual hago constar con mi firma legal ante el RÉGIMEN DE
MUTUALIDAD DEL CFIA, que _________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Esto para efecto de cumplir con el requisito de solicitud de:
FONDO PARA SUBSIDIOS DE GASTOS MEDICOS
Y APREMIO ECONOMICO
ADELANTO FONDO DE MUTUALIDAD
_______________________________
Firma y número de cédula del declarante
*Artículo 311 Código Procesal Penal: Se impondrá prisión de tres meses a dos años al que faltare a la verdad
cuando la ley le impone bajo juramento o declaración jurada, la obligación de decirla con relación a hechos
propios.
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