Revista de CiendasMédicasdeBarcelona

Revista de CiendasMédicasdeBarcelona
Año XXVI
25 Agosto 19OO
Núm. 16
Artículos originales
INFECCIÓN
DE LA HERIDA
EN LAS OSTEOTOMÍAS AXTEO-MASTOIDEAS.
QUIRÚRGICA
TEATAMIENTO
No recuerdo en este momento haber leído observaciones
de casos clínicos con operación de antro-mastoidotomía,
en los que el autor confesase que la herida post-operatoria
se hubiese infectado, y tuviese de paso la amabilidad de
relatarnos el hecho y los medios que empleara contra la
supuración de las cavidades óseas practicadas con el escoplo ó el trépano.
Es más que probable que esa infección se haya presentado alguna vez; yo creo que todos los que han operado en
el hueso temporal habrán tenido algún caso ele esta índole;
pero, cada autor se complace en publicar todo lo bueno,
todo lo favorable á su reputación, y procura dejar en casa
y muy oculto aquello que se clasifica entre los casos desgraciados ó poco lucidos.
Hay otólogos muy meticulosos en las cuestiones de asep-,
sis y antisepsis, que operan con una escrupulosidad rigu-f
rosísima, y como niños asustadizos en todas partes creen y.
ver el fantasma de la infección. Hay otros, más serenos,
que sólo ven infección en donde realmente existe, y hay
otros que no la temen, ni se preocupan de ella, y viven en
paz, aunque en paz armada, porque en cuanto asoma la
combaten á hierro y á fuego.
Yo creo que tanto los unos como los otros registran casos de infección operatoria entre sus casos tratados quirúrgicamente, aun siguiendo estrictamente las reglas de asepsia más perfectas. La posibilidad de infectarse el trauma
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INFECCIÓN DE LA HERIDA
QUIRÚRGICA
operatorio depende de circunstancias demasiado variables
y sutiles para que nadie pueda vanagloriarse de presentar
una estadística de cien operados sin que en alguno de ellos
se haya infectado la herida, y no quiero con esto zaherir
la habilidad del médico operador ni acusarle de ignorante,
de incauto ó de descuidado en las curas consecutivas; porque tampoco quiero.que se me acuse de todas estas cosas al
publicar hoy mis casos de operados con infección de la herida quirúrgica que, dicho sea de paso y anticipando noticias, no por ello fallecieron.
Las causas de estas infecciones post-operatorias del oído
medio y sus cavidades adyacentes son á lo menos tres:
1. a La comunicación con aire ambiente á favor de la trompa de Eustaquio, ó ingreso de las legiones microbianas de
la faringe y de las fosas nasales. 2. a El medio séptico en
que puede vivir el enfermo, máxime si la higiene no impera en el individuo. 3 . a La dificultad de mantener asépticas las piezas de aposito en una casa particular en la que
concurran tan desfavorables condiciones.
Aun con tan malos auspicios y tantos inconvenientes, he
operado mastoides y antros en diversos individuos pobres,
en su propio domicilio, sin presentarse infección, y curándose todo perfectamente en el plazo consuetudinario de dos
meses, ó tres. Pero no había de ser tan afortunado siempre, y un día ú otro debía presentarse la complicación infectiva, como se verá en las historias clínicas que pongo á
continuación, y en las que se demuestra cómo los recursos
terapéuticos pueden conjurar los peligros de esas infecciones tan temidas por los modernos cirujanos.
El primero era un niño de 7 años, muy flaco y débil, tipo
tuberculoso; su otorrea (derecha) databa de tres años; el
flujo era fétido, sanguinolento, abundante; en el fondo del
conducto una fungosidad grande ocultaba el tímpano que
sin duda estaba todo destruido. El estilete permitía tocar
el promontorio denudado, y producía hemorragia. Desde
el año pasado se notaba parálisis del facial completa, del
lado derecho. Hice el diagnóstico: otitis supurada de la
caja extendida al antro y ática, con caries y necrosis de lapared laberíntica, invadiendo ésta el canal de Fallopio.
Unos días antes de mi primera visita (26 Agosto 1899)
se habían iniciado dolores profundos, irradiados á toda la
región temporal, cefaleas nocturnas, vértigos yfiebrecon
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escalofríos. Probablemente se iba á formar un foco meningítico, y la intervención operatoria se imponía con urgencia, bien que ante todo probé un plan Iiidrargírioo sin resultado, durante 8 días.
Este niño fue visitado en mi consulta del Hospital del
Niño Dios, cuyo director facultativo es el Dr. Guerra, y la
operación fue practicada en el mismo Hospital. A la sazón
la sala de operaciones estaba cerrada porque nacían reparaciones en ella. Se hubo de habilitarla sala de curaciones
quirúrgicas, de cuya asepsis nadie podía responder. Con
todo, teniendo á mi disposición agua hervida, instrumentos desinfectados y manos muy limpias, no vi inconveniente en llevar las cosas adelante.
(12 Septiembre). Cloroformizado el enfermo por el doctor Llagostera, y bien lavada la región y el conducto, incindí la piel hasta el hueso muy cerca de la inserción del
pabellón; separé la oreja hacia adelante, hice un legrado
extenso hasta dejar toda la mastoides y región del antro
sin tegumentos ni periostio, y apliqué el escoplo en la
parte postero-superior del conducto. Luego de saltado el
cuadradito clásico de cortical ósea, excavé más hasta
el antro, que no era muy profundo, en el cual se veía pus
y fungosidades; trepanó luego la mastoides salvando su
parte posterior ó sinusial, encontrándola sana. Separó después el conducto membranoso á beneficio de una lámina de
acero acanalada, roma y poco cortante; verifiqué la sección
de la pared postero-superior del conducto óseo y externa
del ático, etc., etc.
Después de un raspado total de estas cavidades, observó
con el estilete una perforación del tegmen timpani. Entonces con un escoplo delgado hice saltar una porción de éste
j del techo del ático, con cuidado de no herir la duramadre. Presentábase esta meninge de un color lívido; y muy
pulsante. La puncioné con una aguja recta de sutura muy
flameada, pero no salió pus; cuatro gotas de sangre venosa. La pared interna de la caja fue raspada de sus fungosidades, y aun con la cucharilla se desprendía el yunque
y un pequeño secuestro de la parte posterior del promontorio muy vecino al sitio del canal falopiano. Secada la
cavidad antro-mastoido-ótica, se rellenó con gasa yodofórmica y se aplicó el vendaje clásico de gasas y algodón, etc.
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IXFECCIÓN DE LA HERIDA QUIRÚRGICA
El niño fue trasladado á la enfermería; cesó la anestesia
general y apenas hubo vómitos clorofórmicos.
Al día siguiente, el vendaje estaba seco é inodoro. Apirexia. Alivio general en los dolores óticos. La parálisis
facial, como se puede comprender, continuaba muy completa.
Por reiteradas súplicas de los padres, el niño ñió trasladado á su casa al día siguiente de la operación (13 Septiembre).
Tres días después levanté el aposito, asistido por mi distinguido colega el Dr. Forns, de Madrid, que hallándose
en Barcelona quiso acompañarme. Las cavidades abiertas
presentaban buen aspecto; poca sangre y sin olor patológico. El hueso seco y sonrosado; nada de pus. Cura yodofórmica y aposito. No hay dolor peri-ótico.
El Dr. Forns me hizo notar que la habitación ocupada
por el enfermo, era muy sucia y miserable, lo cual podía
obrar en detrimento de la asepsis quiriírgica. En efecto,
las condiciones del local eran pésimas, y me arrepentí de
no haber retenido al enfermo en el Hospital.
La segunda cura se verificó á los tres días, después de
haber hervido las pinzas y tijeras, y previo exquisito lavado de manos y con la precaución de que las gasas y vendas estuvieran en cajas metálicas bien cerradas.
Al día siguiente, el vendaje estaba manchado y olía á
pus sanioso. Descubierta la herida, quitando la gasa yodofórmica empapada de pus amarillo sucio, se vio que toda
la cavidad ósea estaba supurada y por el conducto fluía
pus fétido y oscuro. Toda la región dolorida al tacto, y algún rato dolía espontáneamente.
De momento procedí á limpiar las cavidades con fuertes
inyecciones de cloruro de zinc al 2 por 100; las rellenó
luego de yodoformo, y apliqué muchas capas de gasa sublimada.
Cada día se renovó la cura, y cada día era más abundante el pus. Había una verdadera osteítis aguda infectiva
estreptocóeica.
Al 8.° día, el pus se hizo azulado, y encontró en él el
bacilo piociánico. Tratamiento: lociones de formol al
1 por 1000.
15.° día. Supura menos. Dolor no tan intenso; por la
noche no impide el sueño.
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16." día. En el fondo de la caja el pus es muy adherente
y fétido. Las superficies óseas seccionadas el día de la operación toman un color gris y no vegetan. (Lociones con
cocimiento de quina alcanforado).
17.° Cesa la fetidez del pus. El hueso se pone obscuro y
seco.
19." Toda la pared de la excavación mastoidea está
negra, seca y rugosa. Hay un verdadero secuestro adherido. También se exfolia la superficie interna del antro.
(Lociones con decocto de quina fenicado y alcanforado.
Aplicación de torundas de gasa impregnada en bálsamo
cativo-mangle.
Desde esta fecha, se pasaron tres semanas en plena supuración de osteitis eliminadora, pero sin que la parte necrosada del hueso se desprendiese, lo cual explica bien la
persistencia de la supuración.
Al cabo de un mes, sigue de igual modo. En vano espero
que el proceso osteítico provoque la caída del secuestro.
Con pinzas y palancas pretendo despegar el hueso necrosado del hueso sano, pero inútilmente, y las tentativas
resultan muy dolorosas para un enfermo tan débil y acobardado.
El día 20 de Diciembre, convencido de que es una temeridad esperar la eliminación supurativa del secuestro
antro-mastoideo, renuevo mis instancias de segunda operación, las cuales son poco atendidas. Los padres del niño
prefieren esperar, ensayando otros tópicos, y el niño se
opone en absoluto á todo acto operatorio.
No obstante su negativa, pocos días después quedan
convencidos y procedo á practicar la secuestro-tomía, con
anestesia general (28 Diciembre).
Saltaron los secuestros á golpes de escoplo dados en las
paredes óseas que los rodeaban, y en cuanto vi las cavidades limpias de todo tejido necrótico, pues había osteotoniizado por lo sano, volví á la cura yodofórmica.
Esta vez no ss infectó la herida ósea, pero aquellas cavidades, dos veces resecadas, eran enormes y necesitaron
tres meses para cubrirse de vegetaciones embrionarias restauradoras y para lograr una cicatriz completa. La región
mastoidea quedó bastante deformada. Un hueco ocupado
por tejido fibro-conjuntivo brillante y delgado es lo que
restó de su proceso ótico. En este caso no creí prudente
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T>K T.A H R H I D »
QITIRTJR CilC, A
hacer el colgajo de Kórner ni el de Botey para conseguir
la reunión inmediata y curar por el conducto, por temor á
estrechar el campo quirúrgico en las curas.
Duración total hasta la cicatrización post-auricular y la
neofibrinización timpánica: 6 meses y medio. Persistió la
parálisis facial aunque no tan completa.
La necrosis extensa de la excavación mastoido-antral
ocurrida en este sujeto, es la única que he visto; pues en
los otros casos clínicos de infección post-operatoria ocurridos en mi práctica, nunca se llegó á mortificar el hueso.
Historia clínica 2. a J . B., obrero, de 27 años, linfático,
nervioso, fuerte. Lleva desde su infancia una otorrea derecha, del todo abandonada. A primeros del mes de Agosto
de 1899, sin causa conocida, y hallándose la otorrea en período de poca intensidad, empezó á sentir dolores en el
fondo del oído, en la región supra-auricular, y hacia la
mastoides y la nuca. Observó, además, que su rostro se deformaba por asimetría en el acto de reir, y que su ojo derecho permanecía semiabierto cuando quería cerrar ambos
ojos. Este síntoma de parálisis facial le alarmó más que
las periotalgias (aunque dicha parálisis distaba mucho de
ser completa, como lo era la del niño antes referido) y entonces fue cuando se decidió á consultar á su médico, quien
me lo recomendó.
En mi primera visita (19 Agosto 1899) observé desde
luego su hemiplejía facial muy poco acentuada; escaso
flujo auricular, sanioso, fétido; una perforación de la membrana flácida por la cual asomaba un racimillo de fungosidades; un tímpano íntegro, aunque muy deslustrado y sucio de grumos purulentos. Diagnóstico: Antigua caries del
ático.
Pero á este diagnóstico viejo, había que añadirle un
complemento, porque: los dolores, la reciente paresia facial
derecha y algún vértigo muy pronunciado, amén de cierto
malestar general, con ligeras hipertermias vespertinas y un
estado nauseoso con normalidad gástrica, hacían sospechar, pero con grandes visos de certeza, que en aquellos
momentos la caries del ático habíase agudizado provocando
osteítis del tegmen y también hiperotosis alrededor del
promontorio y del canal semicircular externo con peligro
de invadir el proceso inflamatorio las meninges que cubren
el peñasco.
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])F. I.A HERIDA
(¡UIRCES1CA
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Como los calmantes tópicos y las puntas de galvanocauterio retroauris no dieron resultado, agrandé con bisturí lanceolar la abertura de la membrana de Shrapnell, y
lavé el ático con la cánula de Hartmann, pero sin éxito.
Propuse luego la avulsión del martillo y del yunque; pero
habiendo confesado al enfermo que esa extracción á veces
no es suficiente y hay que practicar una operación mayor
y más radical, me dijo, con gran resolución, que prefería
esta lütima para acabar de una vez. Al día siguiente (18
de Septiembre) le practiqué la operación de Stacke, pero
empezando por la abertura del antro y respetando la mastoides porque no había ningún síntoma de que estuviera
dañada intus ni extra.
Por no tener vivienda á propósito el enfermo, decidimos
operar en la Casa de Salud de Nuestra Señora del Pilar,
edificio muy adecuado por sus condiciones higiénicas, verdadero hospital de lujo, situado en la próxima villa de San
Gervasio. Dispusimos allí de una magnífica sala de operaciones montada con todas las ventajas de la cirugía moderna, material aséptico y ayudantes muy expertos.
La operación no ofreció dificultades, salvo la resección
del tegmen timpani que siempre es delicadísima y la punción
de las meninges á través del orificio practicado en aquél.
Había un punto de paquimeningitis incipiente. Por la
abertura antral extraje el yunque y el martillo rasgando
el tímpano, estando ambos cariados. Raspó las paredes de
la caja y el resto de pared externa de la logette (Gelló) ó
pared externa del ático; y al explorar con el estilete la pared interna de la caja al rededor del promontorio y en su
parte postero-superior, noté que en un punto recién raspado de fungosidades cerca de la pirámide, se tocaba el
hueso denudado y rugoso, por cuyo motivo lo resequé con
un golpe de escoplo delgado. Esta pequeña resección frente
al canal de Falopio era atrevidísima porque el nervio facial
difícilmente podía quedar indemne, y, en efecto, el nervio
quedó herido. En cuanto cesó el sopor clorofórmico, lo
primero que miró fue el rostro del enfermo, que, como me
temía, al respirar resoplaba su mejilla, su ojo derecho no
podía cerrarse, y su mímica facial se mostraba terriblemente asimétrica. La prosoplejia era completísima (1).
(1) A los tres meses de la operación quedó perfectamente curada
esta parálisis y no se ha reproducido jamás.
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Aplicado el aposito, procedente de los autoclaves y estufas de la casa, y habiéndose seguido en toda la operación y cura la más clásica asepsis, pasó el enfermo á su
habitación limpia y desinfectada de antemano.
Transcurridas 24 horas de malestar y vómitos clorofórmicos y excitación delirante, pero sin fiebre, el enfermo
quedó tranquilo sin quejarse del oído. Únicamente sufría
cefalea frontal.
Levantóse el aposito al tercer día y encontráronse todas
las gasas impregnadas de pus. La cavidad ático-antral y la
caja contenían pus, algo oliente; la herida estaba muy sensible al tacto. Apliqué cloruro de zinc (soluc. al 10) que
produjo grandes dolores, y gasa yodofórmica, etc. Esta
cura se verificó en la sala de operaciones aséptica, y con
todo rigor de precauciones; empero la herida se tornó
úlcera y la supuración del hueso aumentaba cada día.
Abandonó el yodoformo y el cloruro de zinc, y limitándome á los grandes lavados de cocimientode quina alcanforado
que entraba unas veces por la herida y salía ampliamente
por el conducto auditivo, y otras veces á la inversa, es decir, inyectando por el conducto, conseguí deterger las paredes de la cavidad ático antral y anular la fetidez del
pus. Al cabo de un mes la regeneración del hueso era perfecta y rápida. Sustituí la quina por las hojas de nogal en
cocimiento fenicado, y á los tres meses de la operación,
la cicatriz óseo-cutánea estaba correctamente formada y
sólida. En lugar de tímpano se divisaba un tejido fibroso
adherido al promontorio, tejido denso y seco, sin perforaciones ni pus.
¿Cómo se había infectado la herida operatoria? Aquí no
podemos invocar la sepsis de la sala, ni de los vendajes...
ni de nada, ni de nadie de los que intervenimos en la operación. Yo creo que la infección entró por la trompa de
Eustaquio, porque este individuo la tenía muy permeable;
tanto, que con sólo practicar el método de Valsalva, el
tímpano crugía con estrépito y se abombaba viéndosele,
con el especulum, adquirirla forma convexa.
Cicatrizada la herida, á los tres meses persistía la parálisis del 7.° par, la cual curó en dos semanas á beneficio de
faradizaciones de todos los músculos paréticos, uno por uno.
Vista la restauración perfecta del poder motriz de todos
estos músculos, debe creerse que la laminilla resecada del
INF1ÍCCIÓN D E L A H E R I D A
QUIRÚRGICA
í>O!'t
canal de Fallopio se regeneró, y que la sección que yo produje en el nervio por debajo del ganglio geniculado ha cicatrizado; fenómeno que nada tiene de particular porque
ocurre en todos los nervios seccionados experiruentalmente
ó por trauma accidental.
Historia clínica 3.'1—El niño A. C , de cinco años, linfático. Tiene otorrea crónica y fístula ósea retro-auricular al
nivel del antro mastoideo, consecutiva á un absceso osteítico que se abrió espontáneamente un año atrás á beneficio de cataplasmas, etc. En el tímpano, limpiado el pus,
se vo perforación epitimpánica, de 2 milímetros, redonda,
sin fungosidades. A través de ella se distingue una pared
seca negra (necrosis?). Por mucho que se lave, aun con cánula intratimpánica de Hartmann, siempre se ve aqtiella
superficie negra. Con el estilete se toca dicho punto negro,
muy seco y muy duro.
Respecto á síntomas subjetivos, aquejaba dolor vivo al
rededor del oído, hacia la mastoides; cefaleas y algún escalofrío, con anorexia y vómitos, y tendencia al estado
soporoso.
Como el mal era crónico y rebelde venían sus padres dispuestos á todo; la operación radical fue pues aceptada, ya
que se trataba de caries ático-antral con agudización osteítiea y meningitis inminente, en cuanto les indiqué los
peligros que amenazaban al niño si no se operaba pronto.
Siendo la habitación de esta familia el subterráneo de
una casa de la que eran porteros, local oscuro y muy húmedo, no quise operarle allí. Tampoco, quisieron á ir á la
Casa de Salud de Nuestra Señora del Pilar, por falta de
recursos monetarios, ni aceptaron mi proposición de dirigirse al Hospital del Niño Dios, por ser demasiado distante
de su casa. En tal conflicto, se acordó llevar al niño al
Hospital de la Santa Cruz, en donde le operó mi distinguido amigo el Dr. Eaventós, á quien tuve el honor de
secundar en el acto quirúrgico. Eaventós empezó por practicar el proceder llamado de Stacke ampliado, mas, observando fungosidades procedentes de la cavidad mastoidea,
abrió ésta, haciendo pues una excavación ósea total fmastoido-antro-aticotomía.) Aplicado el aposito, todo marchó
perfectamente; pero al tercer día,'la herida se presentaba
ya en plena supuración fétida, sin que la pudiese corregir
el yodoformo largo manu, ni los toques de cloruro de zinc.
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INKF.CClftN DE LA HKRIDA Qt'IRÚKC.ICA
El enfermo volvió á su casa al cabo de dos semanas, y entonces volví á verlo con frecuencia en mi gabinete. Seguía
supurando mucho y mal oliente; los cortes del hueso no
vegetaban, parecían lívidos y cubiertos de detritus purulentos.
Recurrí á los lavados por la abertura retro-auricular y
por el conducto con cocimiento de quina alcanforado y á
las aplicaciones del bálsamo cativo mangle. A los pocos
días las heridas óseas se cubrían ya de mamelones, el pus
era inodoro y su secreción disminuida. Paulatinamente
creció su superficie y se delineó una cinta de epidermización entre los tegumentos y la úlcera ósea. Este tejido fue
progresando desde la piel hacia el interior, y al cabo de
dos meses una cubierta fibrosa brillante daba protección al
hueso en la mastoides, en el antro y en la caja. El interior
de ésta fue más tardío en cicatrizar. Alguna vez pareció
terminado el proceso restaurador, pasando ocho días sin
humedecerse la gasa seca conque se rellenaba la caja por
el conducto, pero luego volvía á salir húmeda de pus. Insuflé entonces calomelanos hasta colmar toda la cavidad
del oído medio cada tres días. A los quince días me limitó
á meter algodón hidrófilo flameado con alcohol bórico, dejándolo por vía de prueba especiante durante tres semanas. Pasado este tiempo, retiré el algodón, y habiendo
salido éste seco y del todo inodoro, consideró la curación
ya como definitiva.
Actualmente (ha pasado un año), continúa la cavidad
seca y cubierta de tejido fibroso-cutáneo muy robusto.
He piiblicado estas tres historias, únicas en que se infectó la herida operatoria entre más de 100 enfermos que
llevo operados de antro, ático ó mastoides, para demostrar
que la tan temida infección quirúrgica no es grave cuando
se la trata convenientemente. Los tópicos preconizados
por la Cirugía moderna (yodoformo, salol, cloruro zíncico,
sublimado etc.), pueden atajar las infecciones microbianas
y aun anular toda reproducción de estafilococos ó estreptococos; pero, como agentes curativos cicatrizantes y antipurulentos, no llegan de mucho á determinar la vegetación
y crecimiento de las células embrionarias cuya misión
consiste en crear tejido normal nuevo. En cambio, esas
antiguallas de la Cirugía del tiempo de Nelaton (ante
INFECCIÓN DE LA HERIDA QUIRÚRGICA
011
Listeriana) llamadas: cocimiento de quina alcanforado r
cocimiento de hojas de nogal; el mismo fenol, que ahora
es la Cenicienta de la casa, los óxidos de mercurio, eí
precipitado blanco, el bálsamo cativo-mangle (gran estimulante de los capilares y del tejido embrionario neoformativo) y otros, que yo no he abandonado porque la experiencia me dice cada día que son muy eficaces, ésto»
triunfan siempre y constituyen el gran recurso en caso de
supuración de cualquier tejido mientras sea posible aplicarlos en toda la región enferma; y como en estos casosóticos la osteotomía amplia deja paso libre y permite
ancha entrada del tópico hasta los rincones más ocultos
del sitio dañado, la indicación se ve coronada del mayor
éxito.
Estas curaciones obtenidas no deben significar desprecio á la antisepsis, ni han de considerarse como subterfugios para disimular esas referidas infecciones que se
podrían tildar de descuidos de asepsis durante y después
de la operación; muy al contrario, yo acato las leyes y las
reglas de la actual Cirugía, y cumplo rigurosamente los
preceptos que ella dicta. Yo sólo he querido demostrar,
1.° que. cuando, á pesar de todos los cuidados previos,
la operación del hueso temporal no va seguida de una
cicatrización feliz y segura, no siempre debe culparse al
cirujano. 2.° Que la infección del hueso después de una
osteotomía del temporal bien hecha, no es grave; porque
no significa retención de pus ni de productos patológicos.
3.° Que en estas infecciones, aunque el escoplo haya abierto
el techo del antro ó del ático, y aunque se hayan puncionado las meninges, el cerebro no sufre consecuencias que
á priori podrían parecer letales. 4.° Que con los tópicos
mencionados desaparece la complicación y se cura la herida quirúrgica de un modo seguro y en un lapso de
tiempo más ó menos igual que el necesitado cuando dicha
herida se mantiene aséptica desde el día de la operación
hasta el logro de la cicatriz final. 5.° Que considero dicho
tratamiento, en estos casos, muy superior al del yodoformo,
sublimado y otros, preferidos por los modernos cirujanos.
Luis
Julio de 1900.
SÜÑÉ Y MOLIST.
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RESTAURACIÓN DEL OÍDO EN I,OS SORDO-MUDOS
Literatura extranjera
RESTAURACIÓN DEL OÍDO EN LOS SORDO-MUDOS (0
POR M. V. BOGDANOF-BEREZOVSKY
Tous les sourd-muet3 sont
des malades.
Giampeiro.
El arte de tratar las enfermedades del oído existe desde hace
más de tres mil años, según demuestran papiros de aquella época.
Pero es extraño que á los conocimientos acerca de las afecciones
del oido y de su tratamiento que te alan en tan remota antigüedad,
no se haya añadido casi nada. Sólo en los últimos treinta años, la
otología ha tomado nuevo rumbo, avanzando rápidamente tras
la iniciativa do William Wild y Toynbee. En Rusia, sin embargo,
ni aun hoy tenemos una sola Universidad en que la= enfermedades
del oído constituyan un objeto de enseñanza. Tan incomprensible
indiferencia de parte de no sé quién, si del Gobierno ó de toda la
clase módica, ha conducido á que, en Rusia, la otiatría represente el
rincón más olvidado y abandonado de la medicina. Y sin embargo,
los enfermos del oído distan mucho de ocupar elúltimo lugar. Esto
lo sabemos por los médicos rurales. De los recientes trabajos de los
Dres. Izachik, Kostritzky y otros, que han hecho investigaciones
estadísticas, resulta que las enfermedades de los oídos, en cuanto
á frecuencia, ocupan el primer lugar entre las dolencias de la población campesina.
Finalmente, á la atención de los otiatras queda la enorme familia de los desgraciados sordo-mudos, cuyo número, en Rusia, llega
aproximadamente á unos 200,000. Más del 50 por 100 de ellos necesitan tratamiento especial, y unos 25 por 100 necesitan, además del
tratamiento, enseñanza. Sin embargo, sólo unos mil niños encuentran sitio en la escuela especial.
En el resto de Europa, se ha dejado de considerar hace tiempo
la sordo-mudez como un mal inevitable, como un defecto irreparable, con el cual la sociedad tiene que acomodarse de buena ó de mala
gana. Al contrario, se considera como una enfermedad que debe
tratarse médica y pedagógicamente. Hasta qué punto es esencial
en estos casos la ayuda del especialista, se ve por las siguientes
palabras, pronunciadas hace poco por uno de los mejores otiatras
de nuestra época, Bezold: «Estoy convencido del unánime pensamiento de todos los médicos, al decir que en la mayoría de los casos
en que la sordo-mudez se desarrolla á consecuencia de supuración
(1) Tralucción del Vratch, núm. 20. —1900.
RESTAURACIÓN DEL OÍDO BM LOS SORDO-MUDOS
(¡13
del oído medio, habría podido prevenirse con un oportuno tratamiento especialista.»
No vayáis á pensar que las escuelas para los sordomudos alberguen exclusivamente sordos. Así debería ser, pero, en realidad, no es
así, y á ellas van á parar también otros niños que solamente se parecen á los sordomudos en parte, simplemente por equivocación, pero
en parte también porque para ellos no existen establecimientos escolares especiales. En las escuelas ingresan muchas veces idiotas, porque padecen también pérdida del oído, aunque no es difícil distinguirlos por su aspecto exterior. Allí van á parar niños con afasia
de diverso origen, con el oído completo ó incompleto, siendo la
afasia más frecuentemente motor. Bastantes veces encontramos
mezclados con los sordo-mudos, en las escuelas especiales, niños que
sufren una forma especial de sordera: la llamada afasia sensitiva
transcortical. En éstos están destruidas las vías entre el centro de
Bernike y el de Elechsig. En la vida común, les llaman sordos psíquicos. Tales niños no sacan provecho alguno de la conversación,
pues no la entienden. Aunque oyen nuestras palabras, las repiten
solamente como un eco, pero su sentido y significación les queda
completamente ajeno.
En la mayoría de los casos sus facultades intelectuales están bastante desarrolladas, y tales niños empiezan enseguida á comprender nuestro discurso cuando lo acompañamos de los correspondientes gestos. Estos, por regla general, les sirven también de medio de
comunicación con la gente, pues espontáneamente no hablan, pero
Si se les obliga á una constestación, repiten sin sentido toda clase
de palabras, por regla general tan desfiguradas, que no es posible
reconocerlas. Al ingresar en la escuela especial estos niños con sordera psíquica, hemos de persuadir á los padres de que los enseñen
en casa en medio de los que oyen, mediante un sistema pedagógico
especial, haciéndoles ver todo el daño que puede aportarles la compañía de los sordo-mudos verdaderos.
A la enseñanza de la escuela de sordo-mudos hay que someter, en
rigor, solamente los afectos de tres órdenes de enfermedades.—
A. Sordo-mudez ó sordera por destrucción del oído medio.— B. Sordo mudez por destrucción del laberinto, de partes del mismo ó de
los nervios auditivos.—C. Sordo-mudez central por afección del centro de Bernike. (Este la llama sordera sensitiva; Munk, psíquica, y
Kussmaul, vocal).
Si se estableciese un tipo de escuela para sordo-mudos, en la cual
se admitieran solamente los sordos y se les observase más de cerca,
se vería que, aun entre éstos, casi no hay ninguno sordo en absoluto.
Ya á mediados del siglo pasado, Ernaud sostenía que no existe
la sordera absoluta. Luego, el célebre Pereire, fundador del método
oral en Francia, que vivió en la misma época, publicó sus observaciones, según las cuales casi todos los sordo-mudos, á no ser que su
oído estuviera perdido del todo, podían llegar á oir palabras. Al
principio de este siglo, gracias á Itard, Blonchet, Beek, Wolf y,
finalmente, Toynbee, empezó un movimiento á favor de los ejercicios auditivos de les sordo-mudos. En América se puso á la cabeza
614
RESTAURACIÓN DEL OÍDO KS LOS SORBO-MUDOS
•de este movimiento, Graham Bell; pero para llevar este pensamiento
á la práctica, no bastaba la teoría ni las observaciones aisladas.
Faltaba un sistema riguroso que satisfaciera las miras científicas
modernas, y, además, se necesitaban personas de gran cultura,
enteramente consagradas al asunto. Tales fueron Bezold, de Munich, y Urbantschitsch, de Viena.
Antes de Bezold, cuando los médicos atribuían una importancia
mucho mayor, casi exclusiva á la investigación otoscópica, los métodos para determinar la agudeza auditiva eran muy imperfectas é
incompletamente adaptados á la sordomudez. Bezold, con ayuda del
conocido físico Edelmann, fundó su inetrumentario musical que
permitía investigarlos restos de oído en los sordo-mudos, teniendo
en cuenta los diferentes tonos accesibles al oído humano normal, es
decir, en la extensión de más de once octavas, tanto con respecto á
su conducción por el aire, como á través de los huesos craneales.
Este aparato de Bezold consta de nueve diapasones y tres tubos de
órgano, siendo el último de éstos el llamado silbato de Galton. El
tono más bajo que puede obtenerse mediante estos aparatos, es el
do de la sub-contra octava que corresponde á diez y seis vibraciones
por segundo. El tono más alto lo da el silbato de Galton, y corresponde á cincuenta y cinco mil vibraciones por segundo. El diapasón
más agudo del aparato de Bezold da el la de la octava superior de
ochocientas setenta vibraciones. Cada diapasón tiene en sus ramas
unos compresores, por medio de los cuales el tono se puede elevar ó
rebajar de medio tono. Gracias á estos compresores, los diapasones
suenan muy débilmente, dando además tonos puros sin las supresiones. El silbato de Galton comprende desde el ía de 3,520 vibraciones por segundo, hasta el tono más elevado de 5o,C00. Toda la longitud del tubo de este silbato se halla dividido en 250 divisiones,
correspondiendo á otros tantos tonos, distinguiéndose cada uno
en 1¡l0 de elevación respecto del anterior. Con ayuda de una serie no
interrumpida de tonos musicales, Bezold efectuó hermosas investigaciones acerca del oído de los albergados en el Instituto de sordomudos de Munich, y se convenció de que sólo una pequeña parte
de ellos eran completamente sordos. Los demás pueden, siquiera
con un oído, percibir tonos diversos. Resultó que en los sordo-mudos
los tonos faltan en unos por lagunas, en otros por grandes intervalos; en unos por arriba, en otros por abajo de la escala musical.
Fundándose en las investigaciones, Bezold divide á los sordo-mudos
en cinco categorías, haciendo constar que si llega á faltar la percepción de la sexta mayor, resulta imposible la comprensión de la palabra humana. Por esto, Bezold compara esta sexta con la depresión
central de la retina con respecto á la vista. Como Bezold encontró
muchos sordo-mudos en que el oído, con respecto á los tonos musicales quedaba conservado dentro de los límites de la sexta, y sin
embargo no había habla, podía sacarse de esto dos conclusiones: primera; es evidente que en tales individuos están afectados los centros
de las imágenes acústicas de las palabras, los centros de la percepción auditiva, ó, en otros términos, el centro de Bernike. Con estos
sordo-mudos formó Bezold su sexto grupo, haciendo depender el
RESTAURACIÓN DEL OÍDO ES I.OS SORIKl-MUDOS
(ilb
defecto de una lesión cerebral y excluyendo en ellos enteramente
afecciones laberínticas y del nervio acústico. Con éste tenía derecho á separar la sordera de la palabra, con conservación del. oído
para los tonos, de la sordera completa para la palabra y los tonos.
Segunda; es evidente que en el cerebro debe existir un centro musical especial.
El reciente trabajo del Dr. Larionoff, de la clínica del Profesor
Bechterew, ha demostrado que este centro se halla en la mitad
posterior de la ínsula y en la mitad anterior de la primera y segunda circunvoluciones temporales. Este hermoso trabajo fisiológico,— tal vez algo atrevido en sus conclusiones finales, pues se
funda en investigaciones del oído por medio de los diapasones en
perros en los cuales no es fácil, naturalmente, excluir errores subjetivos,— fue pronto confirmado, tanto por las investigaciones anatómicas del mismo autor, como por observaciones clínicas directas
que demostraron la especificidad y autonomía de la capacidad musical en el cerebro.
Bezold encontró sordera completa en 48 de 158 órganos auditivos.
En 108 había restos del oído; en ninguno percepción completa de
toda la escala de tonos, Los restos de oído en los 1C8 casos se repartían de la siguiente manera.
I.
II.
III.
IV.
V.
Lagunas
Faltas de medio tono á tres y media octavas
Ausencia de la parte superior de la escala
Ausencia de las partes superior é inferior.
Ausencia en la parte inferior de la escala,
desde cuatro y media á siete octavas . .
VI. Falta en la parte inferior de la escala, desde
media á cuatro octavas
28 casos.
20 »
1 »
8 »
18 »
ífó »
Relaciones algo distintas entre el número de sordo-mudos con
restos de oído y de sordos absolutos, fueron obtenidas por Urbantschitsch, quien investigó el oído de los niños sordo-mudos, primero
en Dublín, 1894, y luego en la escuela isrealista de sordo-mudos en
Viena. De la reseña que en Febrero de 1898 presentó á la Sociedad
otológica de Austria, se desprende que entre 144 órganos auditivos,
encontró sordera absoluta para todos los tonos sólo en tres. En 30,
había sordera parcial, y en 111, oído para todos los tonos desde A
á f'k y aun en los casos de sordera parcial, no encontró Urbantschitsch lagunas tan definidas como Bezold. No llevó á cabo sus investigaciones por medio de los diapasones, porque los considera
excitadores demasiado débiles para el nervio acústico, y como excitador más enérgico empleó' un acordeón inventado por él. Es un
acordeón ordinario que tiene en uno de los lados dos aberturas, en
una de las cuales se arreglan diversos tonos reforzados por medio
de madera, aplicando cuarenta y tres en la extensión de las seis
octavas de D' á m'1. Los tonos resultan prolongados y con una intensidad que puede modificarse á voluntad. Urbantschitsch aplica en
el fuelle del acordeón, un manómetro indicando una diferencia de •
RRSTAUnAClÓN DEL OÍDO J?N LOS SORDO-MUDOS
Vio de atmósfera, gracias á lo cual es posible
regular con exactitud la presión del fuelle, y por consiguiente la
intensidad del sonido producido.
Como demostración de la exactitud de su idea acerca de la intensidad relativa de los tonos del diapasón y de su acordeón, Urbantschitsch alega la circunstancia de que todos los sordo-mudos que no
podían percibir los diferentes sonidos de origen débil, como tampoco
la escala musical de Bozold, empiezan, después de alguna práctica,
á percibir los sonidos orales y la palabra. De esto resulta evidente
que para los tonos correspondientes á la palabra, no había sordera,
sino tan sólo una mala sensibilidad perceptiva del nervio auditivo,
que mejoró con el ejercicio. Examinando los mismos sordo-mudos
con los diapasones de Bezold y el acordeón, encontró Urbantschitsch con los primeros solamente lagunas del oído en el mismo
enfermo en el cual, con el acordeón, se encontraba percepción confusa de los tonos desde A á f3. Para Urbantschitsch había en estos
casos sólo una sordera aparente, y, por esto, atribuye una importancia limitada á los cuadros de restos del oído en sordo mudos, presentados por Bezold.
Entre 91 sordo-mudos investigados por Barth, según el método
de Bezold, no se encontró ni un solo sordo absoluto.
El año pasado se publicó el trabajo del Di*. Iiickhefel. quien
había investigado el oído en 29 sordo-mudos (16 varones y 13 hembras de cinco á diez y seis años) de la escuela de Dantzig. La investigación funcional se hizo con los diapasones de Bezold y el acordeón
de Urbantschitsch; además se investigó el oído con respecto á la
palabra. Por el primer método resultaron diez oídos con sordera
completa y cuarenta y ocho con restos do oído. Los sordo-mudos que
habían conservado el oído para tonos musicales (b2'8 por 100), fueron divididos en los cinco grupos de Bezold, resultando que el tercer
grupo quedaba sin representación. De los diez oídos completamente
sordos para los diapasones, seis presentaban restos de oído á la
investigación con el acordeón de Urbantschitsch en una extensión
de medía á tres octavas, principalmente entre la grande y la pequeña.
El novísimo trabajo de Schwendt y Wagner se presenta como
comprobación de todas las observaciones anteriores. Estos autores
investigaron en todos sentidos á 47 sordo-mudos de seis á veinte
años de edad, estudiando la función auditiva mucho más detenidamente de lo que habían hecho Bezold y Urbantschitsch. Emplearon:
a) los diapasones; b) los tubos de órgano; c) el acordeón; d) la palabra; y e) los ruidos (reloj, acúmetro, rascar con las uñas, cri-cri y
palmoteo). También fue investigada la conducción del sonido por los
huesos. Teniendo en cuenta que la parte más esencial é importante
de la función de nuestro oído consiste en la percepción de la palabra
humana, los autores toman esta circunstancia como base de la clasificación de los enfermos por ellos investigados con respecto á los
restos de oído. Así establecieron cuatro grupos: en el primero van
comprendidos los sordo-mudos que perciben palabras y frases cortas
(catorce casos). Este grupo, investigado sobre la escala musical, dio
RESTAURACIÓN DEL OÍDO EN LOS SO11DO-MUDOS
017
un campo acústico entero, sin interrupción, idéntico en ambos oídos
en los casos de I á IX; un campo continuo, pero diferente en los dos
oídos, en los tres casos siguientes; y un campo con interrupciones
parciales en los XIII y XIV. El segundo grupo contiene los sordomudos con percepción de la mayor parte de las vocales y algunas
consonantes. De los siete casos, encontráronse en la investigación
musical, en tres un campo acústico con interrupciones parciales,
idénticas para ambos oídos; en un caso, el campo presentaba interrupciones diferentes en los dos oídos; y en un caso existían lagunas acústicas. El tercer grupo comprende los sordo-mudos con oído
muy limitado para los tonos y algunos sonidos vocales (sin capacidad do distinguirlos). En la escala musical en todos se encontraban
lagunas simples ó múltiples (diez y seis casos). En el cuarto grupo
se colocan los sordo-mudos en los cuales era imposible obtener indicio alguno de oído por los instrumentos mencionados. Solamente
quedaba exceptuado el acordeón de Urbantschitsch, con el cual,
hasta en los absolutamente sordos, quedaba alguna sospecha de que
tuvieran percepción acústica (diez casos).
Gracias á una serie de trabajos análogos, inclinándose en lo esencial á la determinación exacta de los restos de oído en los sordomudos, surgió una nueva aspiración. Hiciéronse ensayos de inducir
á los sordo-mudos, no solamente á hablar, lo cual se consigue también con la enseñanza por el método oral, sino también á oir, tanto
su propia palabra como la ajena. El iniciador de este nuevo rumbo
fue Urbantschitsch. Describió su método con tanta claridad, los primeros resultados fueron tan convincentes y las esperanzas tan seductoras, que se comprende perfectamente que su primera comunicación sobre este asunto fuera recibida con entusiasmo inverosímil,
á pesar de las objeciones de peso de muchas autoridades científicas.
1 adujo á Urbantschitsch á concebir su nuevo método, el siguiente
caso: en 1888-89 hizo ejercicios acústicos con un muchacho sordomudo que hasta entonces había distinguido con dificultad las palabras pronunciadas recientemente junto á su oído. Dos años de ejercicios sistemáticos produjeron el resultado do que el muchacho oyera
frases enteras, pronunciadas con voz natural, á la distancia de uno
á dos pasos; y finalmente, pudo seguir la enseñanza ordinaria de la
escuela. Este caso indujo á Urbantschitsch á consultar la literatura, encontrando muchas indicaciones, así antiguas como modernas,
de las cuales se deducía indudablemente la utilidad de los ejercicios
acústicos. En vista de esto, hizo en 1S93 su primera comunicación
á la «Sociedad de Médicos de Viena».
Su método es, en breves palabras, el siguiente: Siendo lo más
frecuente que en los sordo-mudos, uno de los oídos percibe mejor
que el otro, se empieza pronunciando junto al mismo, con voz clara
y prolongada, cualquier vocal, habiendo resultado preferible la
a ó la u. Si con éstas no se logra el objeto de despertar la facultad
auditiva, se prueban las otras vocales y si con ninguna se logra resultado, se emplean las palmas de las manos dispuestas á manera
de trompa auditiva y junto á la que se pronuncia alguna vocal. Fracasado también este ejercicio, recurre á su acordeón.
618
KBSTAXIRACIÓN DEL OÍDO EN LOS SORDO-MUDOS
Demostró que la excitación previa del aparato auditivo de
fuerza considerable facilita la percepción de sonidos vocales y consonantes, y se convenció además de que la simple excitación acústica ayuda al otro oído á percibir más fácilmente las palabras pronunciadas junto al mismo. Así, por ejemplo, tuvo un enfermo que
con el oído derecho percibía la palabra lampe, tan sólo cuando al
oído izquierdo se le pronunciaba cualquiera otra palabra, como
fenster, polster. Con ninguno de los oídos percibía separadamente
la palabra lampe. De las vocales, pasa Urbantschistch á las consonantes, lo que constituye la parte más difícil de los ejercicios, y
luego procede a emplear palabras sencillas. Por medio de estos ejercicios se logra dar al sordo-mudo una pequeña provisión de palabras, por medio de las cuales es posible establecer con el mismo un
diálogo ordinario, hablándole, al principio, directamente al oído y
luego á distancia. En los ejercicios con niños de cuatro á cinco años
pueden aprovechárselos diversos juguetes musicales como campanillas, acordeones y también los libros con dibujos, gritándoles al
oído el nombre del objeto dibujado de una manera clara y prolongada.
Los mejores resultados de los ejercicios acústicos en sordo-mudos fueron obtenidos por Urbantschitsch mismo, en comparación
con otros autores. En 1894, fueron sometidos á su método sesenta
pupilos de la Escuela de sordo-mudos de la Baja Austria, establecida en Dobling, y al cabo de seis meses se comprobaron los siguientes resultados:
Al principiar los ejercicios
Al. <\'i.bo ilo sois mesos
Con restos de oído solamente en.
32
Oído para vocales solamente
, 22
Oído para palabras
tí
Oído para frases
0
11
21
16
12
Los ejercicios no habían sido diarios, sino únicamente cada dos ó
tres días, durante diez minutos. Los resultados de los mismos durante los años 1894 95, fueron los siguientes:
1.—Sordos casi absolutos, empezaron á percibir:
Sonidos
Tonos
Vocales
Palabras
,
9
17
18
4
2.—De los que percibían sonidos, llegaron á percibir:
Vocales
7
Palabras
2
3.—De los que percibían tonos, llegaron á percibir:
Vocales
Palabras
Frases
2
3
2
RESTAURACIÓN' DEL OÍDO EN LOS SO'tDO-MUÜOS
G19
4.—De los que oían vocales, percibían:
Palabras
Frases
Total mejorados.
!)
10
.
.
.
0'2
De las observaciones de otros autores sobre los ejercicios acústicos, Urbantschitsch cita la memoria del maestro de sordo mudos de
Agram, Ilestie. De 15 alumnos, 12 eran absolutamente sordos; 1
oía la vocal e, pronunciada reciamente al oído; los 2 restantes no
eran del todo sordos. Después de los ejercicios, 11 de los absolutamente sordos, oían las cinco vocales; los restantes empezaban á entender palabras sueltas y cortas frases reciamente pronunciadas á
distancia de 2 metros. Los ejercicios continúan.
La comunicación de estos brillantes resultados produjo muchas
esperanzas y apasionadas discusiones; provocó una verdadera revolución en los conceptos fundamentales, desde tiempo establecidos, acerca de la enseñanza de los sordo-mudos, tanto entre los
otólogos como en los profesores especiales. Los primeros suponían
que el descubrimiento de ITrbantschitsch les abriría nuevos horizontes en la patología y terapéutica de la sordo-mudez, mientras
que los segundos veían en la nueva doctrina una tendencia á revolucionar su antiguo sistema pedagógico. Se comprende, pues, que
unos y otros, con febril impaciencia y verdadero apasionamiento
emprendieran la comprobación de las afirmaciones de Urbantschitsch. Nosotros los rusos, que en casi todas las cuestiones científicas y sociales vamos en zaga al Occidente, tampoco estábamos á la
delantera en la enseñanza de los sordo-mudos. Pero en la cuestión
presente, nuestro atraso nos proporciona cierta ventaja. Ha de
pasar aún no poco tiempo antes que el ardor y entusiasmo de los
observadores cedan el lugar á un criterio rigurosamente objetivo
acerca del nuevo rumbo científico. Hay entre nosotros muy pocas
escuelas de sordo mudos, y de éstas, no todas se hallan instaladas
satisfactoriamente en el concepto científico y requieren esenciales
reformas, y cuando éstas se instalen, lo mismo que cuando se funden escuelas nuevas, nos será dable elegir un sistema más racional
y perfecto para la enseñanza de los sordo-mudos.
Veamos ante todo lo que dicen del método auditivo de Urbantschitsch los que han trabajado con él.
Las primeras observaciones obtenidas sobre el desarrollo del oído
en los sordo-mudos fueron llevadas á cabo por Itard, ya en 1805.
Los ejercicios se practicaban con cinco y luego con tres sordo-mudos, cada día una hora, durante un año. En dos de los muchachos se
obtuvieron hermosos resultados; empezaron á oir la palabra, mientras que antes de los ejercicios uno de ellos oía tan sólo el trueno y
el toque de campanas. El tercer muchacho se separó de sus compañeros por pereza.
Estos ensayos de Itard llegaron á olvidarse por completo, y
cuando Blanchet, en 1847, en medio de la convicción general de la
020
RESTAURACIÓN BEL OÍDO EN LOS SORDO-MUDOS
imposibilidad de devolver el oído á los sordo-mudos, se atrevió á
defender el concepto de I t a r d y sometió al juicio de la Academia
francesa los resultados de tres meses de ejercicios acústicos con seis
muchachos sordo mudos, la comisión nombrada mostró poca simpatía á sus proyectos y se negó á manifestar una opinión definitiva.
Pero el incansable Blancliet volvió en 1858 á presentar una memoria
á la Academia Imperial de Medicina. Esta vez encontraron en el
dictamen de la nueva comisión indicios de que los trabajos de
Blanchet habían pasado sin dejar rastro, siendo además sus propios
resultados más claros y convincentes que en 1847. En el dictamen
de la comisión se lee que muchos sordo-mudos pueden percibir, mediante los nervios, cierto número de vibraciones, desde 80 á 1,200, y
que el ejercicio y el desarrollo de esta capacidad, debe de facilitar
indudablemente las relaciones sociales y aliviar su situación.
Luego, en su Manuel de VInstituteur, divide los sordo-mudos en
dos grupos. Primero, aquellos cuya capacidad auditiva supera á la
táctil, y segundo, aquellos en que la primera es más débil que la
segunda.
Como partidarios de los ejercicios auditivos en los sordo-mudos,
se presentaron Deleau, Piroux, Beck, Jager, Wolf, Franck, Toynbee, Gallaudet, Javal y otros. Pocos años lia se constituyó en los
Estados Unidos un comité especial teniendo á su cabeza el conocido
Graham-Bell con objeto de hacer una intensa propaganda á favor
de los ejercicios acústicos en los sordo-mudos.
En 1864, el profesor Giampetro propuso el llamado método ortofónico para la enseñanza de sordo-mudos, que consiste en avivar la
actividad de los centros auditivos, impedidos por trastornos de
carácter periférico, para lo cual empleó excitadores acústicos metódicos en combinación con otros recursos.
Hace veinticinco años, el Director del Instituto de sordo mudos
de Viena, "Lelifeld. escribía: «Puesto que en medio de los mudos hay
muchísimos que no son absolutamente sordos, sino solo, en alto
grado, duros de oído, y á consecuencia de esto, aprendieron poco ó
nada á hablar, este Instituto se propuso robustecer á los que tienen
restos, siquiera débiles, de oído por medio de ejercicios, y por la
constante práctica de la palabra, acostumbra al alumno al sonido
de la misma para que llegue, finalmente, á entenderla exclusivamente por medio del oído.
Estos son los juicios más favorables acerca de la importancia de los ejercicios acústicos que los médicos expresaron antes
de la publicación del trabajo de Urbantschitsch. Inmediatamente
después de las primeras comunicaciones de éste, presentaron objeciones dos autoridades científicas: Politzer y Gruber. El primero
manifestó que de este método no se podía esperar mucho, porque
en la mayoría de los casos de sordo-mudez se t r a t a de alteracio •
nes ya completamente establecidas (obliteración, osificación, atrofia y otros), alteraciones anatómicas definitivas que no es posible
mejorar con tentativas de mejorar el oído. Con todo, no había
de desecharse absolutamente el método de Urbantschitsch hasta,
lograr esclarecer la cuestión por completo, puesto que sería posible
RESTAURACIÓN DEL OÍDO EX LOS SORDO-MUDOS
<)'2l
una mejoría en los casos de entorpecimiento del nervio auditivo
como afección parcial. Teniendo en cuenta que, por un lado, nuestros conocimientos patológicos acerca de la sordo-mudez son todavía escasos y fundados en número muy limitado de autopsias y, por
otra parte, la observación clínica no siempre permito determinar
qué parte del aparato auditivo está afectada y en qué grado, no es
posible negar que la objeción de Politzer tiene algún peso. Urbantschitsch contestó que á pesar de esto, no debía privarse á ningún
sordo-mudo de los ejercicios de prueba, y puesto que aun con la
destrucción de los órganos conductores del sonido no se puede determinar si se trata de la destrucción de una parte solamente ó de
todo el aparato perceptor. Las objeciones de Gruber oran casi
idénticas á las de Politzer. Gradenigo, en un artículo inserto en el
Archivio Italiano d' Otología, admite un influjo simultáneo de los
ejercicios acústicos sobre el aparato auditivo y el psíquico, pero
también hace constar que no es posible formar aún juicio definitivo
sobre el método de Urbantschitsch. El Dr. Freund, de Breslau, se
declara conforme á la opinión de Gradenigo, pero excluye de toda
esperanza de mejoría de los ejercicios acústicos, los casos en que la
sordera procede del laberinto. Ferreri, en la sesión de la Sociedad
otológica italiana de 29 de Octubre de 1897, suscitó la cuestión de .si
los resultados favorables obtenidos por Urbantschitsch debían atribuirse al desarrollo de la capacidad auditiva, y si esto era así, en
qué casos de sordo-mudez podía contarse desde luego con probabilidades de éxito. Si la Sociedad reconociera el efecto del método de
Urbantschitsch como puramente psíquico, entonces el método oral
habría de ser suficiente y la escuela habría de quedar agradecida á
los médicos si una exacta indicación de éstos la librara en adelante
de la tarea de ocuparse en experimentos inútiles que difícilmente
pueden traer algún beneficio pedagógico, Ferreri atribuye los éxitos exclusivamente á su acción psíquica y al perfeccionamiento de
la capacidad auditiva del sordo-mudo. En un caso dado, dice, no se
desarrolla en el sordo una nueva perceptividad acústica, que existiría ya en el centro auditivo y que, á consecuencia de los ejercicios,
ha despertado para la percepción de las palabras. A esta manifestación de Ferreri puede objetarse que en los prolongados ejercicios
acústicos, la prolongada investigación del oído en los sordo-mudos demuestra una ampliación de los límites del oído, no solamente para la palabra, sino también para otras fuentes de sonido,
musicales ó no, lo cual no parece posible explicarse simplemente
como efecto psíquico. Por otra parte, la esencia de las objeciones
de Ferreri queda anulada con respecto á los éxitos obtenidos en el
desarrollo del oído de personas que habían ensordecido en una edad
ulterior y para las cuales el mismo considera adecuado el método de
Urbantschitsch.
Según Freitel, los resultados que pueden obtenerse con el método
de Urbantschitsch no corresponden á la pérdida de tiempo que implican. La, sordera no es en modo alguno una enfermedad funcional;
las autopsias demuestran que en la mayoría de los casos existen
destrucciones irreparables en el laberinto y en las ventanas que no
622
RESTAURACIÓN DEL OÍDO EX LOS SORDO-MUDOS
se pueden curar con ejercicios acústicos. Las mejorías obtenidas
por algunos, se explican tal vez por sensaciones táctiles producidas
por las vibraciones del aire y provocadas por el habla del maestro
ó médico y, tal vez también, por un influjo psíquico, en el sentido
de un desarrollo gradual en el centro cerebral de la representación
acústica de las palabras, gracias á la cual, el sordo-mudo muchas
veces adivina las palabras y frases por una ó varias vocales. Según
Freitel, todos los buenos resultados obtenidos desaparecen inmediatamente al cesar los ejercicios y, según él, no consta ningún
caso en que el oído de un sordomudo haya mejorado hasta el punto
que se arriesgara á tomar parte en una conversación general.
Podría ser también que los sordo-mudos sometidos á los ejercicios oyeran sólo las frases y palabras de su maestro, pero no de
otras personas. Mejores resultados se obtienen ciertamente en la
sordera psíquica, pero ésta debe distinguirse rigurosamente de la
otra. Tampoco los buenos éxitos de los ejercicios asústicos en la sordera desarrollada después de meningitis cerebral ó espinal no basta
para inducir á Freitel á modificar su opinión desfavorable al porvenir del método de Urbantschitsch, porque en estos casos los ejercicios fueron empezados inmediatamente después de la convalecencia,
cuando, según Politzer, son todavía posibles mejorías espontáneas.
Si no se logra con los ejercicios hacer posible una conversación
seguida, vale más contentarse con el simple método oral.
Gutzmann llega á considerar perjudiciales los ejercicios acústicos, y Uchermann considera el desarrollo de restos de oído en los
sordo-mudos, como una pura ilusión. En el Instituto de sordo-mudos de Posen los ejercicios llevados á cabo según las indicaciones
de Urbantschitsch, durante seis meses, en 17 niños, quedaron casi
sin resultado. La pronunciación no mejoró, las palabras aprendidas
no tenían importancia práctica porque eran pocas, y se olvidaron
pronto.
El maestro de sordo-mudos de Breslau, Heidsick, se declara contrario á los ejercicios auditivos, concediéndolos sólo el último lugar
en el sentido de mejoramiento del oído de los sordo-mudos.
«No es el desarrollo del oído, dice, lo que enseña á los sordomudos á oír y á hablar, sino que la instrucción sistemática del método oral de articulación, los facilita á valerse de un gran éxito de
los restos de su oído.» Cuatro de sus discípulos, después de seis
meses de enseñanza oral, oían su propia voz y era posible conversar
con ellos mediante con la trompa acústica á considerable distancia.
Estes niños habían ingresado en la escuela como sordo-mudos en
absoluto, y durante los seis meses en que se consiguió este extraordinario resultado, no hicieron otros ejercicios que los del conocido
método oral. En esto ve precisamente Heidsick la explicación de
los primeros resultados del método de Urbantschitsch, con la circunstancia de que á la escuela de sordo-mudos van á parar niños
con grandes restos de oído y que, á pesar de esto, por equivocación
son contados entre los absolutamente sordos al ingresar. Calcula
el número de tales niños en un 25 á 30 por 100 de todos los sordomudos.
INSTAURACIÓN DEt, OÍDO EN LOS SORDO-MUDOS
623
Hobrich practicó ensayos en 12 alumnos, y obtuvo resultados
medianos en el sentido pedagógico que no tenían importancia práctica.
En cambio, el eminente pedagogo vienes Lehfeld, que hace ya
treinta años había expresado su modo de ver acerca de los ejercicios acústicos, se presentó entusiasta partidario del método de
Urbantschitsch, declarándolo, incondicionalmente, capaz de mejorar el oído y la claridad de la pronunciación, facilitando al sordomudo la percepción de las fuentes intensas de sonidos y hasta de
ruidos; lo cual no deja de tener extraordinaria importancia para la
vida subjetiva de lossordo-mudos.
Los numerosos adversarios del método de Urbantschitsch, fundándose en las objeciones teóricas de Politzer, Gruber, Szens y
otras autoridades, tratan, con especial gusto pero con excesiva
precipitación, de apoyar sus conclusiones con los resultados prácticos obtenidos en este concepto por uno de los mejores auristas de
nuestro tiempo, Bezold. Este, efectivamente, se separó de Urbantschitsch en los procedimientos para determinar los restos de oído en
los sordo-mudos, pero no ha negado nunca la utilidad de los ejercicios auditivos y sólo reduce, en comparación con Urbantschitsch,
el círculo de los sordo-mudos capaces de sacar provecho de estos
ejercicios. Bezold, personalmente, no estuvo presente en el Congreso de naturalistas de Viena en que Urbantschitsch hizo su comunicación, pero reproduce la opinión de los presentes que afirmaron
que los resultados demostrados por Urbantschitsch y sus discípulos
eran sorprendentes, y en un pasaje de su reciente trabajo dice que
«todo otólogo puede convencerse con. frecuentes ejemplos del importante servicio que para la enseñanza y desarrollo de la palabra
puede ejercer un tratamiento cuidadoso de los restos de oído.»
Reconociendo la posibilidad de mejorar el oído por medio de los
ejercicios en algunos casos, hace constar que la falta de la parte
inferior de la escala musical, hasta la mitad, puede depender de
una afección del aparato conductor, sobre todo la inmovilidad del
mismo, la anquilosis del estribo como consecuencia de una afección
persistente consolidada. En estos casos, cree Bezold que los ejercicios acústicos, si se funda en la conducción del sonido por el aire,
no pueden tener influencia alguna en la ampliación del oído del
sordo-mudo. Es enteramente inútil aplicar en los ejercicios con los
diversos tonos á los numerosos enfermos de su sexto grupo, porque
en ellos están perdidos, no los distintos tonos ó sonidos, sino las
complejas representaciones de las figuras de palabras y melodías,
para los cuales no hay sitio en el cerebro del sordo de nacimiento ó
del que lo ha quedado en la primera infancia. Así pues, Bezold no
niega la significación de los ejercicios auditivos, sino que pretende
tan sólo precaver contra los entusiasmos excesivos, por otra parte
tan naturales, en las cuestiones de Ja vida práctica.
También Antoine de Louis comunicó en el Congreso de Moscou
los favorables resultados de sus propias observaciones de ejercicios
acústicos.
Y en una reunión de los directores de los institutos provinciales
(¡24
TOPOGRAFÍA Y DIAGNÓSTICO DEI. ESTÓMAGO
de Sajonia para los sordomudos, en el mismo año de 1897, el Profesor Kühning expuso los resultados indudables que había obtenido.
primero con 12, y luego con otros 10 alumnos, de los cuales, ante^
de emprender los ejercicios, 4 oían vocales y palabras; 2, ruidos, y
los otros 6 eran sordos en absoluto. Como resultado, 10 oyeron frases cortas y hasta su propia voz. También otro profesor, Prüfner.
declaró que su propia experiencia hablaba á favor de la eficacia de
los ejercicios acústicos en los sordo-mudos. El año pasado, el doctor
Jousset, de Lille, comunicó en un artículo Sobre el papel del especialista en las escuelas de sordo-mudos, sus observaciones durante
dos años sobre el restablecimiento del oído en 22 niños. Cinco de
ellos presentaban serios adelantos, tres podían seguir la conversación y la lectura á voz ordinaria, y tres oían vocales y frases
cortas.
f Concluirá.)
TOPOGRAFÍA Y DIAGNOSTICO DEL ESTOMAGO U)
ron JORGE ROSENFELD
La cirugía gástrica y el diagnóstico radiográfico han puesto
fuera de toda duda que la topografía de las visceras abdominales
necesita con urgencia una revisión. Entre los cirujanos, Doy en
tiene el mérito de haber sido el primero que llamó la atención
acerca del hecho de que la idea corriente respecto á la situación del
estómago, como la representan Luschka y otros anatómicos y se
describe en los manuales, no corresponde á la realidad de los hechos. Doyen describe el estómago normal de la siguiente manera:
«El estómago, en oposición á las descripciones de los clásico?,
ocupa en el estado de vacuidad, una situación casi vertical. La región pilórica solamente traspasa á la derecha de la línea media y
aun el píloro mismo se aparta de ella dos ó tres centímetros». .Doyen añade la correspondiente figura demostrativa. Por esta y por
la descripción es fácil formarse idea de la verdadera situación vertical. Pero parece que los internistas no se han enterado aún.
Mi atención fue llamada hacia este asunto al desarrollar mi método para determinar la situación, forma y volumen del estómago.
á beneficio de los rayos Eontgen. La primera parte de este método
consiste en introducir en el estómago una sonda blanda de goma
cerrada por abajo, donde está llena de perdigones. Cuando el paciente está en pie, esta sonda ocupa el punto más bajo del estómago. Me llamó la atención que casi siempre se ve en la mitad izquierda del cuerpo; ¿por qué, me pregunté, no pasa á la mitad
derecha, conforme dicen Luschka, Sappey y otros? Pero aun acostando á los enfermos del lado derecho, de medo que, por su peso, la
sonda pueda tomar la posición que corresponda á la figura de
(1) Traducción del Mündiener. Med.-Wocli.
TOPOGRAFÍA Y DIAGNÓSTICO DEL ESTÓMAGO
Luschka, empleando las sondas más variadas y toda clase de posiciones hasta la invertida, colgando la cabeza hacia abajo sobre una
escala, siempre quedaba la sonda contigua en la linea media, sea
á la derecha, sea á la izquierda. Ignorando las comunicaciones de
Doyen, no me quedó otro recurso que buscar la causa en el cadáver
y quedé sorprendido al ver que, en efecto, el estómago traspasa la
línea media hacia Ja derecha tan sólo con la insignificante porción
terminal del píloro. La segunda parte de mi diagnóstico radiográfico del estómago consiste en la introducción de aire por diminutos
agujeros en el extremo de la sonda introducida en el estómago. El
aire llena el estómago sin dilatarlo, pues basta una cantidad relativamente pequeña para hacer visibles los límites del estómago.
La imagen de éste se presenta en la forma que el estómago realmente ocupa. Es, poco más ó menos, la figura de un cuerno de
abundancia, y por esto el observador, al principio, duda de que se
trate del estómago teniendo presente en la memoria la lámina de
Luschka.
Así pues, la observación anatómica del estómago del cadáver y
la transluminación radiográfica del estómago vivo, dan la misma
imagen, y si luego se ilumina á los cadáveres con los rayos de
Eontgen después de la introducción de la sonda con perdigones,
trazando la forma del estómago con un dermatógrafo y practicando
luego la disección en posición colgante, resulla una coincidencia
absoluta de las imágenes rontgenianas con lo que en el cadáver se
encuentra. Así pues, es dable con el método de Hontgen reconocer
perfectamente los límites del estómago. La eficacia del método
queda demostrada por el hecho de que él solo, entre los métodos
clínicos, revela la forma normal del órgano.
Se podría pensar que una vez llamada la atención sobre esta
forma normal, no ha de quedar ninguna dificultad en comprobarla.
Pero, según una conferencia de Meinert, en el Congreso de Munich,
parece que no faltan dificultades, pues á pesar de que en el material de autopsia del hospital de Dresde, en veintitrés de veintiséis
cadáveres, el estómago estaba vertical, no se le ocurre decir que en
la mayoría de los casos, es decir en el 88 por 100, ó sea en general,
el estómago está colocado verticalmente, sino que deduce que los
estómagos de los hospitales son todos patológicos. Meynert explica
esto por un influjo de la forma del tórax del material hospitalario,
que provoca una transformación fie las visceras abdominales y en
especial del estómago. Lo curioso es que también en el material
vivo que yo he investigado por métodos exactos, perteneciente á
las clases sociales más diversas, la posición vertical del estómago
ss encuentra en más de cuatro quintas partes de todos los casos.
De modo, que la posición que Meynert califica de patológica, es ¡a
que se observa al menos en 80 por 100 de los individuos.
¿Dónde encuentra Meynert el estómago normal? «En un joven
reclutado para una tropa escogida, de estatura no más que mediana, se encuentra por una exploración exacta el estómago de
Luschka». Es decir, se forma la norma sobre la base de la exploración exacta en unos cuantes soldados. Ahora: cabe preguntar cómo
(¡20
TOPOGRAFÍA Y DIAGNÓSTICO DUI, ES'l'ÓM\0O
es dable á Meynert reconocer uu estómago de Luschka, como tal.
sin el método de Bontgen. Si se trata de un verdadero estómago
según Lusohka, la mayor parte del mismo debe quedar escondido
bajo las costillas y ser accesible á la observación tan sólo en la pequeña región entre la línea bicostal y el límite inferior del lóbulo
hepático izquierdo. Toda la diferencia se refiere al curso diferente
de la pequeña curvadura en un campo tan pequeño y tan difícilmente accesible á los métodos clínicos usuales, que solamente los
rayos Eontgen pueden aclarar. Sin éstos, la fantasía tiene tanto
espacio libre, que los estómagos normales de los soldados, explorados tan sólo con el método, llamado exacto, no pueden aceptarse
como ejemplares de lo normal, pues en el material cadavérico de
Meynert mismo encuentro que los estómagos que califica de regulares dejan de ocupar la posición normal, á no ser muy raramente,
de modo que apenas hay un estómago horizontal que no esté dilsctado, es decir de una cabida de más de uno y medio litros.
El resumen de las consideraciones de Meynert es que de veintiséis estómagos, veintitrés están verticales y solamente tres horizontales, y estos últimos constituyen la norma, pero nada dice de
la cabida de estos tres estómagos.
¿Pero, qué es lo normal? Para el anatómico la respuesta á esta
pregunta podría ser dudosa: podría construir una figura masculina
normal sobre el Discóbolo de Mirón, declarando anormales á todos
los individuos que divergieren de este tipo. Tal anatómico confundiría su figura ideal con la normal que es la que nos interesa en la
clínica, en donde se corsidera como norma el término medio de la
generalidad de los casos, teniendo por normal á un hombre aunque
su musculatura no presente la belleza estatuaria. Con respecto al
estómago, podría suceder que en un suicida de bellas formas se encontrara un estómago conforme al esquema de Luschka y que el
anatómico autopsiante nos lo presentara como normal por pertenecer á un cuerpo, para él de tipo normal.
En vista de tedo esto, me parece que cuando más de 80 por 100
de todos los individuos, vivos ó muertos, de todas las clases, sexos,
edades y formas de tórax, tienen el estómago vertical, esta posición
debe considerarse como normal, y sería ir contra la realidad empeñarse en considerar como normales los pocos estómagos horizontales, todos dilatados.
Hay otro aspecto difícil en esta cuestión. En un trabajo Sobre
estenosis püórica completa á consecuencia de cauterización con lejía,
Hadenfeldt dice que mi descripción del estómago explicaría plausiblemente la producción do la estrechez completa.
«En un trabajo reciente, titulado Contribución al diagnóstico gástrico, Eosenfeld de Breslau, deduce como resultado de sus investigaciones en cadáveres que la posición del estómago en la mitad
izquierda del cuerpo, considerada clínicamente como excepcional,
es la posición normal porque en la pequeña curvadura no se dirige
siquiera verticalmente de arriba abajo, sino desde el cardias hacia
la izquierda y abajo. De esta manera, los alimentos, con todos sus
estímulos térmicos y mecánicos, afectan la pequeña curvadura so-
TOPOGRAFÍA Y DIAGNÓSTICO DEL ESTÓMAGO
f>'27
bre la cual descarga el esófago. Siendo el píloro, en el estómago
vacío, la parte más profunda, ha de ser precisamente el punto más
y más duraderamente influido por la acción de los ingesta. Esto parece muy plausible y tendría perfecta aplicación en el caso presente.
Pero tiene en contra el resultado de las investigaciones del profesor
Heller, quien al tratar de la úlcera redonda del estómago dice: En el
estado de vacuidad gástrica, que ciertamente es muy raro porque
siempre se encuentra alguna mucosidad, este órgano ocupa normalmente una moderada posición oblicua de izquierda á derecha y de
arriba abajo, de modo que la gran curvadura mira hacia abajo. Pero
cuando, como puede suceder, en el estómago vacío se desprenden
gases, la gran curvadura se eleva un poco hacia adelante y arriba
y, por esto, la cara inferior resulta posterior y se halla en la región de la pequeña curvadura como una especie de plano oblicuo én
la continuación del esófago. Así es que pequeñas cantidades de líquido pueden descender pronto y pararse en el píloro. Este se contrae fuerte bajo la acción del estímulo y, así, la cauterización resulta
más intensa.
»E1 profesor Heller me encargó que comprobara su opinión en
algunos cadáveres de niños en los cuales las alteraciones patológicas de posición son más raras. En todos ellos encontré siempre confirmada la opinión de Heller, no presentándose un solo caso de
posición vertical.»
Este método insólito de cubicación por parte del profesor Heller
(Hadenfeldt, el verdadero autor, declina la responsabilidad diciendo: «como traspasaría los límites de mi trabajo el entrar detenidamente en la cuestión de la posición del estómago y sólo un
número mayor de observaciones que exigen bastante tiempo me darían derecho á criticar la opinión de Rosenfeld, he de contentarme
por ahora con estas explicaciones esperando tener más tarde ocasión de proseguir esta interesante cuestión») hace imposible una
refutación detenida y puedo hacer resaltar solamente algunos puntos. Según Heller, la gran curvadura mira hacia abajo. ¿Qué quiere
decir esto? ¿Por la concavidad ó por la convexidad? Cuando una
línea forma C mira á todos lados según se considere tal ó cual parte
como principal y según se tenga en cuenta el lado cóncavo ó el convexo. En el estómago de Luschka, mira principalmente hacia
arriba, considerada como horizontal en posición supina, y en el estómago vertical mira hacia la derecha. Heller hace observar la situación del estómago en «varios» cadáveres de niños. Que no son
muchos, lo confiesa Hadenfeldt mismo, pero no dice si fueron todos
los que se presentaron á la autopsia ó si se escogieron sólo los que
tenían el estómago horizontal. La opinión de Heller de que en los
cadáveres de niños las alteraciones patológicas de posición serían
raras no es cierta para la posición horizontal, pues ésta se observa
en los niños con alguna mayor frecuencia que en los adultos: 20 contra 10 á 15 por 100. Pero los estómagos horizontales de niños son
todos notablemente grandes. Los agrandamientos en sentido vertical son ciertamente menores y más raros en los niños. El estómago
en éstos, cuando se dilata, parece que lo hace más fácilmente en
628
TOPOGRAFÍA Y DIAGNÓSTICO DIOL ESTÓMAGO
dirección horizontal que en el vertical. Pero su posición normal es,
como on los adultos, vertical en 80 por 100 de los casos y las excepciones van acompañadas de aumento de cabida, que no son raras
en los niños. Si el profesor Heller ha encontrado una forma gástrica
distinta de laque yo he descrito, «en numerosas investigaciones ad
hoc, ¿por qué no cita números? Hace falta contestar á la simple
pregunta: ¿en cuántas autopsias, desde aquella fecha, hechas seguidamente, fue encontrada la posición vertical según el tipo por mí
descrito en la Revista de Medicina Clínica de 1899 ?
La contestación á esta pregunta es condición previa para toda
discusión sobre la topografía del estómago. Los resultados necroscópicos deben ordenarse según determinados puntos de vista para
que resulte posible llegar á una inteligencia general. Yo he sentado como criterio de un estómago normal dos caracteres topográficos: primero, la pequeña curvadura va del cardias hacia la izquierda y abajo: segundo, el punto más bajo no alcanza la línea
bicostal.
A esto habría que añadir, como tercero, que en el estómago de
estos límites no existe fondo menor, en el sentido de la figura
de Luschka, sino que el píloro forma un tubo estrecho, poco más ó
menos del diámetro del intestino delgado.
Como cuarto punto ha de tenerse en cuenta todavía la capacidad.
Es un mérito de Kelliug haber llamado la atención sobre el hecho de
que la capacidad del estómago vivo no es tan grande como se supone. Según él, lo normal es una capacidad de un litro y medio. (Jon
esto concuerda perfectamente lo que yo he encontrado al llenar los
estómagos de cadáveres. Un estómago que presenta los límites indicados, no admite más líquido que un litro y medio. Dentro de esta
medida, la cantidad de agua varía aún según la estatura del individuo. Ivelling hace constar que la capacidad del estómago corresponde poco más ó menos al volumen de la comida mayor. De este
modo, puede sospecharse cierta relación entre la necesidad de ingerir alimento y la estatura del individuo por un lado y, por otro, la
cabida del estómago. Para una persona pequeña, un litro y medio
de capacidad gástrica ha de resultar grande, mientras que para un
hombre de seis píes de estatura, un estómago de dos litros no excederá la norma.
En 46 autopsias seguidas del Hospital de protestantes, de Breslau, en las cuales el curso de la pequeña curvadura se dirigía desde
el cardias hacia abajo y á la izquierda en 39, y sólo siete se dirigía hacia la derecha. En 30 de estos casos el punto más bajo del
estómago no descendía más allá de la línea bicostal y de aquellos
39 casos de curso normal de la pequeña curvadura, 27 no alcanzaban
dicha línea. De los 46 estómagos eran, pues, normales, es decir, llenaban las condiciones topográficas 27, siendo 14 de mujeres y 13 de
hombres. Estos estómagos eran todos verticales. De los estómagos
restantes con la pequeña curvadura dirigida hacia la izquierda, el
órgano traspasaba en 12 la línea bicostal, de modo que tenemos 12
estómagos con agrandamiento vertical; 9 eran de mujeres y 3 de
hombres.
TOPOGRAFÍA
Y DIAGNÓSTICO
D E L ESTÓMAGO
G2í>
Tre? de los 27 estómagos normales — 2 de mujer y 1 de hombre —
aunque no traspasaban los límites á la derecha ni hacia abajo, presentaban una manifiesta dilatación hacia el diafragma, como resultado de la gran cabida, del curso plano de la gran curvadura y de
la mayor ocupación del hipocondrio izquierdo; se trataba de dilatación del fondo.
Sólo en 7 estómagos — 4 de mujeres y 3 de hombres — la pequeña
curvadura se dirigía á la derecha. Eran, pues, estómagos horizontales, pero por la simple consideración anatómica, y al llenarlos de
agua, resultaron muy superiores á la capacidad regular. Su cabida
era de tres á cuatro litros y uno solo presentaba una excepción
porque la pequeña curvadura era débilmente dirigida á la derecha
y su punto más bajo no traspasaba la línea bicostal, mientras que á
la izquierda alcanzaba sólo la línea mamilar, de modo que salía
mucho del hipocondrio izquierdo. Su cabida era solamente de
1,300 cm.3 y pertenecía á un hombre de setenta y cinco años con
tisis pulmonar y nefritis. Se trataba evidentemente de una dislocación hacia la derecha sin dilatación. Por lo demás, este estómago
no correspondía á la figura de Luschka, sino que era un estómagovertical empujado oblicuamente hacia derecha.
En el vivo, he dibujado y en parte fotografiado 121 estómagos.
Entre éstos, había solamente 15 que satisfacían todas las exigencias de la normalidad que he establecido para el estómago cadavérico. Todos eran de hombre. En 84 casos, el estómago era verticalmente más largo que la norma, es decir, alcanzaba por debajo de la
línea bicostal — 50 eran de mujeres, 34 de hombres: — Aun cerca de
la norma había 10 casos — 1 de mujer, 9 de hombres — en que era insignificante la prolongación del estómago más allá de la línea
bicostal.
Estómagos horizontalmente dilatados — forma de jamón — he dibujado solamente o, todos de hombre. Estómagos dilatados vertical
y horizontalmente (forma de gaita) había 7 casos — 5 de hombres y
2 de mujeres.-El material vivo se distingue del cadavérico, en apariencia por la mayor longitud del estómago en el vivo; pero no debe
olvidarse que las relaciones en el cadáver son tomadas estando el
cuerpo horizontal, y las del vivo estando de pie. Esto estriba únicamente en la diferencia de los métodos empleados, pero ambos demuestran terminantemente que el estómago de la gran mayoría de
los individuos, guarda una posición vertical, pues de 167 observaciones, sólo en 12 ss encontró vina situación horizontal.
G30
TRATAMIENTO DE LA COXALGIA
TKATAMIENTO DE LA COXALGIA
POR M. H. MOKESTIN
(Conclusión)
V
COXALGIA EN EL ADULTO. — Ya Marjolin preguntaba á sus co-
legas de los hospitales de adultos, qué es lo que deducían del examen de los coxálgicos. Y, hoy todavía, hay que lamentarse de la
escasez de trabajos acerca de este asunto. El estudio de la coxalgia
se hace generalmente de una manera general y en su descripción en
globo se tiene poco en cuenta la coxalgia del adulto. Lo cual es un
error, pues importa mucho darle un sitio aparte.
Mucho menos común, infinitamente menos, que la coxalgia de los
niños difiere de ella por su sintomatología, por su marcha, por su
pronóstico, y no es posible calcar el tratamiento de una sobre el de
la otra. Al lado de coxalgias tardías, se observan en el adulto coxalgias retardadas: variedades bien diferentes. Yo entiendo por
coxalgia retardada ó prolongada, la coxalgia que habiendo empezado en la infancia continúa hasta la edad adulta. No es que se trate
de actitudes viciosas, de anquilosis, acortamientos que quedan después de la coxalgia infantil y que no es raro observar. Esto son
taras dejadas por la enfermedad de la misma manera que otras afecciones dejan cicatrices. La coxalgia está curada, la posición viciosa
y el acortamiento son deformidades, pero la afección que las ha
producido ha terminado. Si el cirujano ha de intervenir, ha de ser
sólo con un objeto puramente ortopédico.
La situación es muy distinta cuando la lesión tuberculosa no ha
terminado su evolución, y continúan los abscesos y las fístulas persisten.
La enfermedad, en resumen, sigue su curso y es por causa de
ella y no por sus consecuencias más ó menos molestas que se reclama la intervención del cirujano. Una coxalgia retardada es una
coxalgia infantil observada en el adulto. Los casos no son absolutamente raros.
Se comprende desde luego que estos casos deben diferenciarse
bastante de los de coxalgia tardía. En efecto, ésta se desarrolla
sobre una articulación y un organismo ya llegados á la plenitud de
su desarrollo ó muy cerca de este período; la otra empezó durante
el período de crecimiento y, hasta el término de éste, no ha cesado
de influir sobre el desarrollo del miembro. Esta última forma ha
conservado los caracteres y la evolución de la coxalgia infantil.
La coxalgia tardía presenta una sintomatología mucho menos
característica que la de la infancia; las contracturas, las posiciones
diversas son mucho menos acusadas. La inmovilización tes menos
completa y, durante un plazo mucho mayor y aun á veces durante
toda la onfermedad, pueden determinarse ligeros movimientos de
TRATAMIENTO DE LA COXALGIA
631
flexión. Después de los treinta años, se encuentran raramente las
actitudes tan características que constituyen la regla absoluta en
la coxitis tuberculosa del niño. El que más se observa es el de adducción, poco el de flexión y el de rotación. En cambio, los abscesos se presentan muy precozmente; el estado general se altera más
pronto y más profundamente y la generalización es más frecuente.
Con frecuencia se observan otros focos de tuberculosis. En fin, la
localización en la nalga es secundaria, ordinariamente, á lesiones
pulmonares. No hay, en absoluto, la tendencia á la curación espontánea que se ve en la forma infantil. El pronóstico de la coxalgia
tardía es malo, como lo es el del mal de Pott del adulto. Se puede en
esta forma observarse varias anomalías; algunos casos son poco
dolorosos y permiten la marcha aun existiendo lesiones extensas.
Bajo este punto de vista, la coxalgia retardada presenta un
aspecto completamente distinto que permite hacer el diagnóstico á
simple vista. El miembro inferior presenta una deformación característica: es mucho más corto y delgado que el opuesto. Ha sufrido
un paro en su desarrollo, tanto más acentuado cuanto la enfermedad ha empezado más pronto, Encuéntrase otra posición viciosa
habitual en las coxalgias irregularmente tratadas: adducción, flexión, rotación hacia dentro y luxación ó sub-luxación de la cabeza del fémur hacia la fosa ilíaca externa. Observo en este momento un ejemplo de los más claros en el hospital de San Luis, en
un relojero de veintisiete años, cuya coxalgia empezó á los siete
y desde entonces ha evolucionado sin interrupción, á pesar de que
entre los veinte ha pasado diez años en varios hospitales. La región
de la nalga, la glútea, la parte superior del muslo están acribillados de fístulas y cicatrices. En otros casos la posición es mejor
porque los cuidados han sido mejor entendidos, pero la curación
no ha podido obtenerse.
Cuando se estudia el porvenir de los coxalgicos se pasa generalmente en silencio la situación que crea á los individuos que alcanzan la edad adulta persistiendo la enfermedad. Y es porque, efectivamente, son en reducido número. ¿En qué paran los coxalgicos?
Muchos mueren .por una ú otra causa durante la evolución de su enfermedad: otros curan definitivamente con ó sin anquilosis. Otros
obtienen curaciones durables con deformidades y anquilosis, pero su
curación no es más que una tregua más ó menos larga con retorno
de brotes agudos. Otros duran á pesar de su enfermedad. A estos
dos últimos grupos pertenecen los casos en que nos ocupamos.
En ellos, el pronóstico es mejor que en la coxalgia tardía. La
lesión evoluciona sobre un terreno esclerosado, todos los tejidos de
la articulación son más ó menos cicatriciales; la larga duración de la
enfermedad, su marcha lenta son indicios de una relativa benignidad. La afección mantiene su tendencia á la localización.
Mientras que la coxalgia tardía presenta grandes dificultades
para el diagnóstico, en ésta el examen más somero elimina toda
duda, así acerca la naturaleza de la coxopatía como acerca de la
época en que empezó.
Estas consideraciones previas tienen por objeto facilitar el estu-
(¡32
TRATAMIENTO DK T,A COXALGIA
dio del tratamiento. Claro es que las condiciones son muy diferentes en las dos variedades y no queda duda de que las circunstancias
son mucho menos favorables que en el niño.
Para decirlo desde luego; los resultados distan mucho de ser satisfactorios. Los coxálgicos adultos acaban casi siempre por sucumbir y los que curan son en su mayor parte individuos muy jóvenes
cuya enfermedad puede considerarse como una forma de transición.
¿En qué proporción puede el tratamiento modificar estos resultados y cómo ha de entenderse el tratamiento? Refiriéndose precisamente á este punto, M. Nelatón ha suscitado últimamente una
discusión en la Sociedad de Cirugía. Nelatón cree que la resección
ilo la nalga debe ser en el adolescente y en el adulto el tratamiento
normal de la coxalgia. Delorme se adhiere á este concepto, apoyado
también por Schwartz. Es de justicia hacer constar la insuficiencia
de los medios que en los niños proporcionan éxitos tan numerosos,
tan constantes y tan durables. La inmovilización, la extensión continua procuran mejorías temporales, pero rara vez la curación. Es
preciso confesar, sin embargo, que en el adolescente tales medidas
pueden todavía, á veces, ser eficaces. Pero hablemos del adulto, Los
enfermos, durante mucho tiempo obligados a l a cama, se debilitan,
enflaquecen, pierden el apetito, contrariamente á lo que ocurre cor:
los niños que guardan el decúbito horizontal durante meses, y engordan, comen y duermen regularmente y no parecen conocer ni el
aburrimiento ni la duración del tiempo.
Por lo demás, no puede contarse nunca con una docilidad absoluta y es preciso renunciar á la aplicación rigurosa déla extensión.
Por otra parte, este método está en tal caso menos indicado, pues
las lesiones óseas son menos pronunciadas, la tendencia á las actitudes viciosas menos acentuada y el dolor mucho menos intenso.
Tampoco es posible trasladar al enfermo con la misma facilidad que
al niño y transportarle al aire libre. Es preciso, pues, abreviar la
duración del período de la extensión continua, — que sin embargo
nos parece útilísima en los casos dolorosos — y en cuanto se puede
ha de movilizarse al enfermo dándole muletas, después de haberle
aplicado un gran vendaje enyesado. Los abscesos justifican las
mismas inyecciones que en la coxalgia del niño, debiendo, si cabe,
ser tratados todavía con mayor esmero. Sin embargo, por más que
se haga se obtiene muy rara vez la curación. Tales enfermos nos
abandonan antes de estar curados y con frecuencia somos nosotros
mismos los que les sugerimos tal determinación. En realidad, se
arrastran de una á otra visita ó se eternizan, en aquella en que se
les tolera. Viven de esta manera meses, años, pero todos acaban por
sucumbir más ó menos tarde.
¿Puede el tratamiento operatorio dar mejores resultados? En
realidad, ha de tratarse solamente de la resección de la nalga,
puesto que las demás operaciones, drenaje, artrectomia, son pobres
recursos en el adulto y nunca dan buen resultado.
La resección forma parte desde hace mucho tiempo del tratamiento clásico de la coxalgia. Pero todos los que la han practicado,
1'RATAMlUNTO DÍ5 LA OOXA'LGlA
(¡Íi3
y en particular MM. Boeckol y Ollier, reconocen que han obtenido
resultados no tan buenos como en el niño. Esto es lo que, en resumen, cada uno ha podido observar en su propia práctica.
Las circunstancias nos obligan, por decirlo así, á resecar cuando
existen abscesos fistulosos, abscesos profusos y el enfefmo va agotando sus fuerzasvEsto es lo que impone la necesidad. ¿Pero cuántos
enfermos de esta clase pueden mostrarse curados, con las heridas cicatrizadas y un miembro útil? Por esta razón, Nelaton no se
equivoca al afirmar que en tales casos la operación no ha de ser la
regla.
Operando más oportunamente, se pueden obtener mejores resultados, y dada la impotencia de los medios ordinarios, se está autorizado á apelar á la intervención precoz.
En el niño, detiene el temor á los trastornos funcionales que
deja la resección y que aumentan con la edad, y, por otra parte,
por los buenos resultados del tratamiento conservador. Aquí ocurre
lo contrario; este tratamiento, todos convienen en ello, da resultados poco satisfactorios, y si se atiende á la situación en que deja á
los enfermos la supresión de la parte superior del fémur, se encuentra que el acortamiento, resultado de la operación, es definitivo y
que no ha de aumentarse ya por el desigual crecimiento de los dos
miembros. Ha de notarse aún que, en el adulto, las lesiones óseas
son menos extensas que en el niño, frecuentemente secundarias y
que el sacrificio habrá de sérmenos extenso. Los enfermos, pues,
si curan, andarán mejor, como puede ocurrir en los casos favorables si se trata de adolescentes todavía y la lesión es reciente y
limitada. Se puede, de esta manera, eliminar todo lo enfermo y en
tales condiciones puede esperarse un buen éxito. El tumor blanco
de la nalga quedaría, así, asimilado al de la rodilla, bajo el punto
de vista del tratamiento. Así, al menos, lo piensa M. Nelaton. Esta
comparación no es, sin embargo, cierta más que en teoría, pue,s
prácticamente surgen muchas dificultades que impiden colocar de
lado las dos operaciones. La resección de rodilla es fácil, la articulación es superficial, se descubre enseguida por medio de una incisión cualquiera y todas las maniobras se hacen á la luz y se juzga
inmediatamente de la extensión del mal, pudiéndose proporcionar
la altura de las secciones. En el campo operatorio libre y ampliamente expuesto á la vista, se pueden excíndir las fungosidades, las
prolongaciones de la lesión, dejando una herida limpia, franca, y
aproximar sólo los tejidos sanos. La resección de la nalga es, al
contrario, penosa; en el adulto la- articulación está rodeada de
partes blandas, gruesas, necesitándose incisiones considerables si se
quiere hacer una operación completa y no una simple decapitación
del fémur seguida de raspado más ó menos perfecto, requiriéndose
una minuciosa atención, mucho tiempo y grande experiencia. De
otra manera, la operación fracasa y se ha logrado solamente agravar la situación del enfermo. Los que están acostumbrados á emplear la venda de Esmarch se ven privados aquí de utilizarla.
Por otra parte, esta resección es siempre grave mientras que la
de la rodilla es relativamente benigna. Finalmente, resecada la ro-
634
TRATAMIENTO DE LA COXALGIA
dilla, colocada una gotiera ó un vendaje de yeso, los cuidados ulteriores son sencillos. Lo cual no sucede después de la resección de
nalga en la que las curaciones son difíciles y con frecuencia penosas
para el enfermo, pues no se trata de una región manejable como la
rodilla. Y sin embargo, no pueden evitarse como en otras resecciones. Se producen flujos abundantes, lo que no ha de extrañar después do una herida tan vasta, el aposito se empapa y se hace
precisa su frecuente renovación. Esto constituye una causa de infección ; la vecindad del ano y de los genitales constituye otra. La necesidad de orinar y de defecar expone á que se ensucie el aposito, y
aunque, en rigor, pueden aminorarse estos motivos de infección, no
es menos cierto que no pueden evitarse por completo.
No es pues posible establecer una identidad entre esta resección
y la de otras articulaciones. Es dificil, peligrosa é incierta en las
consecuencias post-operatorias.
Y sin embargo, no poseemos nada mejor. Esto es lo que hay que
hacer; en el niño, resecar cuanto más tarde mejor; en el adulto, lo
más pronto posible. En el niño, rara vez y con gran parsimonia, en
el adulto todo lo más ampliamente que se pueda.
Pero no en todos los adultos. Hay algunos á los que vale más dejarlos, en particular los que se aproximan á la vejez, pues se observan alguna vez coxalgias seniles. Hay que respetarlas.
¿Obraremos de la misma manera en las coxalgias tardías que en
las retardadas? En manera alguna, cuando se trata de un simple
reverdecimiento después de una tregua más ó menos larga; es, con
frecuencia, que la anquilosis no era completa y se ha producido una
ligera distorsión articular. Está indicado entonces inmovilizar la
juntura y generalmente se obtiene la retrocesión del brote agudo.
Habitualmente, lo que se observa es un absceso al rededor de la
articulación anquilosada. Estos abscesos necesitan un tratamiento
relativamente sencillo. Evolucionan sin gran dolor y muchas veces
hasta sin molestias. Dependen de un punto de hueso enfermo todavía; son lesiones parciales y en el resto de la articulación la tuberculosis está extinguida ó adormecida. Estos casos, relativamente
frecuentes, son de pronóstico benigno. Los abscesos se curan fácilmente sin necesidad de extensión ni de aparatos. Son abscesos como
los osifluentes ordinarios. Se puede empezar por las inyecciones
modificadoras, y en caso de fracaso, ó aun desde luego, abrirlos, y,
después de raspados, proceder á la oclusión sin drenaje.
Cuando no ha existido remisión larga y completa, y toda la
nalga está acribillada de fístulas y existe una posición viciosa, no
puede esperarse una curación duradera. Las inyecciones, las insuflaciones medicamentosas , pueden á la larga desinfectar los trayectos y obtener la cicatrización, pero no se puede contar más que
rara vez con este resultado precario por otra parte, pues las recaídas son la regla general.
¿Hay que intentar entonces la resecación de la nalga? Efectivamente, puede, encontrarse un enfermo en quien sea dado practicar
una resección útil. Pero en los casos que estudiamos, la operación
resultará estéril. Se trata de enfermos que tienen ya un acorta-
TRATAMIENTO DE I.A COXALÜIA
635
miento de 12 á 15 centímetros y aun más; el fémur está más ó menos
luxado y enfermo en grande extensión; el ilíaco está igualmente
afectado y las fístulas se extienden á una extensión de 15, 20, 25 centímetros. Seíía preciso entonces suprimir el tercio superior del
fémur y una parte del ilíaco, y el miembro está ya de tal manera
acortado que no puede servir para la marcha. Suponiendo que fuera
posible obtener buen éxito, el enfermo, á manera de miembro inferior, conservaría sólo una especie de apéndice péndulo sin fuerza ni
utilidad alguna.
Pero aun podría suceder que ni aun esto se obtuviese, quedando
una herida sin cerrar.
Si algo se puede hacer para estos infortunados es librarles del
miembro inferior haciendo, al mismo tiempo que la desarticulación,
una resección cotiloidea. Hay que elegir entre esta grave operación
y el statu quo, siendo lo mejor exponer claramente la situación al
enfermo, dejándole libre entre las dos alternativas.
Estando el fémur luxado, sub-luxado y anquilosado habrá que
renunciar al procedimiento en raqueta á cola posterior. Es preciso
recurrir a los procedimientos á colgajo anterior y posterior ó á la
raqueta á punta externa.
Después déla ablación del muslo, se investigará la oportunidad
de una acción complementaria sobre la pelvis. Puede ser que las
lesiones estén circunscritas á la cotiloide ó á sus cercanías y sea
posible destruirlas sencillamente pormedio de largas pinzas gubias.
Es preciso, empero, saber contenerse y no encarnizarse demasiado
con el ilíaco para no comprometer la vida del operado. Seria mejor
guardarlo para una intervención secundaria que consistiría en la
ablación de todas las partes enfermas de la pelvis, y aun quizás del
iliaco entero. Sin embargo, esta ablación completa de todo el ilíaco,
nos parece que ha de ser inútil siempre.
La desarticulación de la nalga con resección pélvica está también
indicada en caso de fracasar la resección en el adulto. Se trata de
enfermos condenados á la septicemia crónica y á una muerte miserable, y si se encuentran en estado de soportar una nueva intervención, hay que intentar este supremo recurso.
En resumen; para el adulto el tratamiento no debe arrastrarse
mucho tiempo por las vías conservadoras. No ha de ser, sin embargo, desde luego ni siempre operatorio. Hay que tener en cuenta
gran número de contraindicaciones relativas ó formales que, en
muchos casos, aconsejan la abstención. Pero si se interviene debe
ser con oportunidad para que el esfuerzo no sea estéril, y es preciso
hacerlo extensamente para que el beneficio no resulte ilusorio. Es
por este camino que debemos en el momento actual buscar un mejoramiento de los resultados. No es cierto en absoluto que éste sea
el tratamiento ideal y perfecto, pero si logramos solamente obtener
en el adulto resultados mediocres, podemos quedar satisfechos.
(•oí!
(;osGi;rí,sos y ACADEMIAS
Congresos y Academias
DEGENERACIÓN DE LA NEURONA
Lecciones cronianas dadas en el M. Colegio de Médicos de Londres,
POR EL D E . FEDERICO W. MOTT
(IJimtinufición.)
L A PARÁLISIS G E N H H A I Í ES UNA DBGBNBltACIÓN PRIMITIVA
El proceso morboso de la parálisis general ha sido considerado
por Mendel y por otras muchas autoridades como una meningooncefalitis primitiva. Quisiera anticipar las siguientes razones
para considerarla como una degeneración primitiva de la neurona
con meningo-encefalitis secundaria: 1.a Su relación con la tabes
dorsal y la probabilidad de que sea el mismo proceso morboso debido á la misma causa (sífilis) que se inicia en un punto distinto
del sistema nervioso. 2. a La existencia del síntoma pupilar de
Argyll-Robertson en la mayoría de ios casos. 8.a La existencia
de la atrofia gris de los discos en un número de casos mucho mayor
de lo que podría explicarse admitiendo una simple coincidencia.
Estos dos últimos síntomas no pueden ser explicados más que por
una atrofia primitiva. 4.a -La existencia de la degeneración de todo
el sistema nervioso, pero en un grado que excede toda proporción
con las señales de inflamación, las cuales afectan unas partes más
que otras. Esta degeneración debe ser primitiva en el sistema nervioso y no consecutiva á una enfei-medad del resto del cuerpo, porque en ninguna enfermedad caquéctica, ni aun en la inanición,
vemos que tenga lugar una degeneración extensa. 5.a El engrosamiento de la membrana pioaracnoidea es proporcional al grado y
localización de la atrofia y guarda proporción con ella; así sucede
en la tabes. 0.a En muchos casos de tabes, especialmente en los que
van acompañados de síntomas mentales, se encuentra la atrofia de
las fibras de asociación tangenciales y super-radiales del cerebro,
que es completamente parecida á la de la parálisis general, pero
que con frecuencia afecta localizaciones distintas. 7.!l En enfermedades que van acompañadas de meningo-encefalitis bien caracterizada, en la cual no puede caber duda de que es primitivamente
un proceso inflamatorio, no encontramos esta atrofia extremada.
Para poner más en claro este punto, quisiera llamar la atención
sobre dos casos de letargo africano, que tuve ocasión de examinar,
describiendo por primera vez los cambios histológicos existentes
en el sistema nervioso central. En ambos casos, en todo el sistema
nervioso central existían señales evidentes de un proceso infla •
matorio crónico profundo y extenso. Los linfáticos peri-vascuiares estaban invadidos en toda su extensión por leucocitos mono»-
UONGIIKSOS Y ACADHMIAK
d'M
nucleares. La membrana pio-aracnoidea estaba infiltrada do un
modo parecido, indicando que en el líquido cerebro-espinal ó en la
sangre, existía un veneno irritante, cuya naturaleza no pude descubrir en modo alguno, por más que así el Dr. Bullock, como yo, hicimos los más persistentes esfuerzos para descubrir la presencia de
un micro-organismo, así en la autopsia como durante la vida. El
único hecho anormal que se encontró en la sangre de estos negros,
así como en un caso anterior del Dr. Esteban Mackensie (gracias á
cuya cortesía, pude examinar los tejidos en los que encontré alteraciones histológicas parecidas) fue la existencia de los embriones
de la filaría peritans en la sangre. La demostración de que ésta es
la causa de los síntomas del proceso morboso encontrado en el sistema nervioso es completamente insuficiente. Aunque existía esta
inflamación crónica, existía no obstante en el sistema nervioso un
grado mucho menor de atrofia celular y de destrucción fibro-nerviosa, hasta en el caso más adelantado, que el que se encuentra en los
períodos más precoces de la parálisis general. En realidad, el encé- •
falo presentaba á simple vista una escasa atrofia ó alteración ó éstas faltaban por completo y por medio del microscopio se descubría
en un caso una alteración muy pequeña de las columnas de Meynert.
El peso del encéfalo presentaba, en un caso, una diferencia muy
ligera y en otro ninguna, en comparación del normal, á pesar de
que los cadáveres estaban sumamente demacrados en ambos casos.
Creo que este hecho tiende á hacer ver que en la parálisis general
existe una atrofia primitiva y que las alteraciones inflamatorias y
vasculares son complicaciones secundarias. La degeneración primitiva de las neuronas puede afectar los sistemas aferente, eferente
ó de asociación, aisladamente ó de una manera combinada y en la
forma tabética de la parálisis general, pueden estar afectados los
tres sistemas.
DEGENERACIÓN PRIMITIVA UBI SISTEMA AFERENTE DE NEURONAS
Tenemos en la tabes un ejemplo de degeneración del sistema aferente de proyección, la cual, por razones ya mencionadas, es debida
probablemente á la perturbación nutritiva producida en la neurona
espinal posterior, en virtud de la cual experimentan una atrofia regresiva partes sumamente distantes del centro nutritivo. Rara voz
experimentan cambios marcados las células de origen á no ser que
pueda considerarse á la pigmentación como una señal demostrativa
de degeneración; pero parece existir alguna razón en virtud de la
cual las células de los ganglios espinales posteriores serían capaces
de sostener una independencia trófica. Ksto puede depender tal vez
de la existencia de la cápsula ó tal vez las células reciben excitaciones de las visceras por medio de las ramas del simpático ó finalmente puede ser que hayan llegado á ser más ó menos independientes de la influencia de las excitaciones, gracias á las excitaciones
procedentes de la periferia que se propagan directamente á lo largo
de las fibras en forma de T. Por otra parte, después de la sección de
las raices espinales posteriores no encontré cambio alguno en las
638
CONGRESOS Y ACADEMIAS
células de los ganglios espinales posteriores. Además, sabemos que
en los casos de amputación de larga duración, aunque los nervios
y las raíces posteriores degeneran, las células de los ganglios espinales experimentan alteraciones ligeras. Es especialmente la proyección central de la neurona la que experimenta el proceso degenerativo en la tabes, y según la demostración experimental antes
presentada, .esto no bastaría para producir cambios en la célula. La
porción periférica de la neurona, esto es, los nervios sensitivos periféricos experimentan, según se ha demostrado, atrofia y degeneración regresivas desde su terminación hacia el centro. Sabemos que
la porción periférica de los apéndices en forma de T, está envuelta
• por las células mesoblásticas huecas, que forman la vaina de
Schwann, y que, según hemos demostrado, es probable por muchas
razones que ejerzan una influencia trófica indirecta en el largo
apéndice del cilindro.
Por otra parte en la tabes, la idea de que una esclerosis de las
columnas posteriores producida por una proliferación irritativa de
la neuroglia es el proceso morboso inicial, el cual produce una
atrofia degenerativa secundaria, es el resultado de una confusión
de la causa con el efecto. La hiperplasia de la neuroglia es una consecuencia de la atrofia progresiva de los elementos nerviosos y es
proporcional á ella, pues que no podemos suponer que la neuroglia
destruya de un modo electivo fibras exógenas, dejando intactas las
endógenas. En apoyo de esta afirmación poseo una micro-fotografía del sexto segmento cervical de la médula espinal de un mono en
el cual se cortaron en el lado izquierdo la tercera, cuarta, quinta,
sexta y séptima raíces espinales posteriores cervicales y la primera,
segunda y tercera dorsales. La raíz cervical octava, que es la que
de un modo especial inerva la mano, no fue cortada. Se mantuvo
vivo á este animal durante seis meses y al cabo de algún tiempo era
muy difícil determinar en qué lado se había practicado la operación, porque empleaba una y otra mano con igual destreza, de un
modo completamente diferente de lo que sucede en animales en
quienes se han seccionado todas las raíces. El resultado de esta
operación se re%7ela por dos cintas de esclerosis en la columna posterior en el lado de las raíces divididas, con una zona de fibras normales que corresponden á la raíz no dividida que queda entre las
seccionadas.
Se observa en esta micro-fotografía del sexto segmento cervical que se ven fibras finas que pasan al través de la zona de esclerosis
hacia la substancia gris del cuerno posterior; en ninguna sección de
los segmentos de la parte superior de la médula, pude notar la
ausencia de estas fibras, que no podían ser otra cosa que ramas terminales de la raíz octava no dividida. Esto demuestra de un modo
seguro que la esclerosis no produce la atrofia de las fibras porque
he aquí un haz de fibras entre dos cintas esclerosadas bien precisas,
y sin embargo, estas fibras delicadas pasan al través de la zona esclerosada. Obersteiner ha sostenido que la degeneración de las columnas posteriores es debida á una meningitis que afecta las raíces
en el punto de su entrada, á consecuencia de la cual son comprimí-
OONtiltISSOS Y AUAUKM1AS
639
dos los vasos nutricios que acompañan á estas últimas, pero existen tantos hechos contra esta teoría, los cuales se ocurrirán á cualquiera en cnanto reflexione sobre este asunto, que no tengo necesidad de mencionarlos. Baste decir que no se encuentra esta misma
degeneración de las columnas posteriores en casos indudables de
meningitis de origen sifilítico. Obersteiner presenta dibujos de preparaciones teñidas por el método de Pal, que demuestran como las
fibras al pasar al través de las membranas para penetrar en la
médula, dejan de teñirse. Esto, sin embargo, no debe ser considerado como una demostración evidente de degeneración en este punto
particular, porque las raíces anteriores presentan algunas voces un
defecto parecido en la manera como se tiñen á partir del punto por
donde emergen de la médula. Además, la teoría de la meningitis no
explica las alteraciones de los nervios periféricos, que se encuentran en esta enfermedad, ni la afección de las raíces posteriores
hasta llegar al ganglio, al paso que quedan completamente intactas
las raíces anteriores. Es posible que algunas condiciones anatómicas
de la circulación en las columnas posteriores pueda obrar como un
factor concomitante, como ocurre en las circunvoluciones frontal y
central en la parálisis general, sobre todo si se consideran los
efectos de los tumores cerebrales en la producción de degeneraciones
limitadas á las columnas posteriores (Hoche, Batten).
DEGENERACIÓN PRIMITIVA DEL SISTEMA EFERENTE
En la esclerosis lateral amiotrófica tenemos un ejemplo de una
degeneración sistemática que afecta el sistema motor eferente de
las neuronas, desde la corteza hacia la periferia. He tenido oportunidad de examinar tres casos típicos de esta enfermedad y en los
tres he encontrado la degeneración de todo el sistema eferente comprendiendo la neurona córtico-espinal y la neurona espinal muscular, estando limitada la degeneración á estas neuronas tan sólo.
Esto fue señalado por Sír Guillermo Gowers en la primera edición
de su manual. Ciertos grupos de las neuronas espinales motoras,
según sabemos por la observación clínica y microscópica, son invadidos antes que otros, por ejemplo el grupo postero-externo en ol
octavo segmento cervical y en el primero dorsal de la médula es,
especialmente como se ha demostrado, el asiento de las primeras y
más graves alteraciones en un gran número de casos. Es un grupo
de neuronas que preside á los pequeños músculos de la mano. Soy
de opinión de que en estas degeneraciones sistemáticas el proceso
morboso empieza en la periferia de la neurona y se extiende en dirección ascendente hacia las células tróficas y genéticas de origen,
produciendo por fin en los casos prolongados la destrucción de Las
células mismas. Los argumentos que quisiera exponer á favor de
esta opinión son, que en algunos casos de esclerosis lateral amiotrófica la degeneración no puede ser seguida más que hasta las pirámides, en otros hasta la corteza cerebral, al paso que en otros casos publicados por Charcot y Marie Kahler y Pick y Kowjenikoff
la atrofia se extendía hasta las células piramidales de la corteza.
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C'ON(!ItK,4O.S V AÜAD1SMIAS
En el caso relatado por el último do estos observadores, hasta existía atrofia de las circunvoluciones motoras con engrosamiento de
las meninges, lo cual he observado también en uno délos tres casos
que he mencionado antes. En dos de los tres casos que he examinado
existía una degeneración, que podía reconocerse por el método de
Marchi, no sólo de todas las neuronas córtico-espinales, sino también de las ramas laterales que pasan desde las prolongaciones del
cilindro-eje hasta llegar á penetrar en el cuerpo calloso. Esta degeneración de las fibras motoras en el cuerpo calloso apoya en gran
manera la teoría de la degeneración primitiva, según la cual el orígen de la enfermedad consistiría en una degradación nutritiva de
las neuronas mismas independientemente de las alteraciones externas procedentes del tejido vascular ó del de sostenimiento. Además
he encontrado en estos casos que los sistemas de fibras tangenciales, supra é inter-radiales estaban intactas. Ahora bien, si existiera
alguna condición externa, estas neuronas se habrían alterado lo
mismo que las neuronas motoras. Senator publicó un caso de esclerosis lateral amiotrófica típica, en la cual no se encontró degeneración alguna en los haces piramidales. No podemos explicar los síntomas, sino suponiendo que existía una interrupción entre las
neuronas córtico-espinales y las espinales musculares ó bien á consecuencia de una alteración de la unión entre unas y otras, ó bien,
de una atrofia de las células intermediarias (de Grolgi) como es
posible en vista de la opinión de Monakoff ó bien de las recientes
é interesantes observaciones de Schafer. Este autor, basándose en
observaciones hechas con ayuda del método de Marchi en la médula
espinal de animales en los cuales había llevado á cabo la hemisección del órgano, es de opinión de que las fibras de los cordones piramidales no terminan en la arborización terminal alrededor del
cuerno anterior (neuronas espino-musculares); sino que están en
conexión con células intermediarias situadas en la base del cuerno
posterior: y si esta doctrina es verdadera, un impulso motor voluntario pasará al través de tres clases de neuronas en vez de dos.
Siempre existe una atrofia celular considerable en la base del
cuerno posterior en la esclerosis lateral amiotrófica, por lo cual Lis
lesiones que se presentan en esta enfermedad no contradicen esta
teoría.
(Continuará.)
nntH fin Hmirich y 0. a . on ronaamlitu, Callo fio (¡órnoga.—