Revista_Medica_Dic_2.. - Sociedad Médica de Santiago

AÑO (VOL) 139
Nº 11
NOVIEMBRE 2011
EDITORIAL
• MortalidadporinfartodelmiocardioenChile.Trombolíticosoangioplastía.
ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN
• Terapiadereperfusióneninfartoagudoalmiocardio.Comparaciónentretrombolisisendovenosay
angioplastíacoronaria.
adquiridaenlacomunidadenunareddesaludprivada.
sobreelpesocorporal,diabetes,dislipidemiaydesarrollodeanemia.
enalumnosdemedicinachilenos.
gestacionalypregestacional.
enChile.
aleatorio.
• Metodologíadeadaptacióndeunaguíaclínicaparaelmanejodepacientesadultosconneumonía
• Efectodelbypassgástricoalargoplazo(7a10años)enpacientesconobesidadseveraymórbida
• Enfermedadinflamatoriaintestinalyembarazo:experienciade16años.
• EstructurafactorialyconfiabilidaddelaescaladeaprendizajeautodirigidodeFisher,King&Tague
• InsulinemiaeíndiceHOMAenniñosyadolescenteschilenos.
• Utilidaddelamedicióndefructosaminacomoindicadordecontrolenpacientescondiabetes
• Tratamientodelcáncerdepróstataconradioterapiapormodulacióndeintensidad,primeraexperiencia
• Erroresdemedicaciónenpacientescríticosadultosdeunhospitaluniversitario.Estudioprospectivoy
• ElGESpromuevelaequidadeneltratamientodelgranquemadodelaterceraedad.
CASOS CLÍNICOS
• Amiloidosisextremaasociadaamielomamúltipleeinsuficienciarenalterminal.Casoclínico.
• ParagangliomasmúltiplesasociadosamutacióndelgenSDHB.Casoclínico.
• Diagnósticotardíodemelanomanodulardelpieenunvaróncon74años.
• TratamientoexitosodehepatitisautoinmuneysíndromedeEvansconrituximab.
ARTÍCULOS DE REVISIÓN
• Actualizaciónenestenorraquislumbar:diagnóstico,tratamientoycontroversias.
• DeteccióndeespeciesdeSalmonellayMycobacteriumengaviotasdominicanas(Larus dominicanus)y
gaviotasdeFranklin(Leucophaeus pipixcan)enlaciudaddeTalcahuano,Chile.
ARTÍCULO ESPECIAL
• Lalicenciamédica.Variasdimensionesenunmismodocumento.Unapropuestaparaunmejoruso.
EDUCACIÓN MÉDICA
• Impactodeunprogramadeformaciónendocenciaenunaescuelademedicina.
RevMedChile139(11),2011:1387-1522,RMCHAWISSN0034-9887
Revista
MÉDICA
de Chile
AÑO (VOL) 139 - Nº 12 - DICIEMBRE 2011
Publicación oficial de la Sociedad Médica de Santiago, de sus Sociedades Filiales,
de sus Capítulos y Sociedades Afiliadas en Regiones
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CONTENIDO/contents
Artículos de Investigación / Research Articles
Relación entre ideación suicida y estilos parentales en un grupo de adolescentes chilenos.
Relation between suicidal ideation and parenting styles among a group of Chilean adolescents.
Ramón Florenzano U., Macarena Valdés C., Eugenio Cáceres C., Sylvia Santander R., Carolina Aspillaga H.,
Claudia Musalem A. ....................................................................................................................................................
1529
Formulación de una ecuación para predecir la masa grasa corporal a partir de bioimpedanciometría en
adultos en un amplio rango de edad e índice de masa corporal.
Formulation of an equation to predict fat mass using bioelectrical impedance in adults in a wide range
of ages and body mass index.
Ingrid Schifferli, Fernando Carrasco, Jorge Inostroza ..................................................................................................
1534
Resultados alejados de la cirugía reparadora de la insuficiencia mitral isquémica.
Long-term results of mitral valve repair for ischemic mitral insufficiency.
Ricardo Zalaquett S., Emilio Flores A., Fernando Cartajena de la M., Pablo Bächler S., Samuel Córdova A.,
Pedro Becker R., Sergio Morán V., Manuel Irarrázaval Ll., Cecilia Muñoz C., Rodrigo González F. ..........................
1544
Disfunción cognitiva después de cirugía cardiaca. Saturación cerebral e índice biespectral: estudio
longitudinal.
Neuropsychological dysfunction after cardiac surgery. Cerebral saturation and bispectral index: A longitudinal
study.
Víctor M. Parra, Marc Sadurní, Marta Doñate, Irene Rovira, Carmen Roux, José Ríos, Teresa Boget,
Guillermina Fita ..........................................................................................................................................................
1553
Reducción de la actividad física en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
Reduction of physical activity in patients with chronic obstructive pulmonary disease.
Alejandra Parada, Julieta Klaassen, Carmen Lisboa, Fernando Saldías, Laura Mendoza, Orlando Díaz . ................
1562
Prevalencia de consumo de drogas en estudiantes universitarios que cursan primer y cuarto año.
Prevalence of tobacco, alcohol and marijuana consumption among university students.
Gladys Morales I., Carlos del Valle R., Carlos Belmar M., Yasna Orellana Z., Alvaro Soto V., Daniza Ivanovic M. . .....
1573
Niveles séricos del antígeno prostático específico en varones expuestos y no expuestos al arsénico en el agua
de bebida en Tucumán, Argentina.
Total prostatic specific antigen levels among subjects exposed and not exposed to arsenic in drinking water.
Analía Soria de González, Liliana Tefaha, Rosa Guber, Nilda Arias, Claudio Romero, Mateo Martínez,
María Valdivia, Noemi Sandoval, Roxana Toledo, María Czejack .............................................................................
1581
Casos Clínicos / Case Reports
Meningomielitis asociadas a infección por herpes virus humano 7. Comunicación de dos casos.
Meningomyelitis associated with infection by human herpes virus 7. Report of two cases.
Marcelo Miranda C., Juan Pablo Torres T., Carmen Larrañaga L., Guillermo Acuña L. . .........................................
1588
Síndrome de Sweet asociado a leucemia mieloide aguda y factor estimulante de colonias de granulocitos.
Caso clínico.
Sweet’s syndrome associated with acute myeloid leukemia. Report of one case.
Montserrat Molgó N., Pilar de la Sotta F., Laura Giesen F., Sergio González B. .........................................................
1592
Ergotismo secundario a la asociación ergotamina-ritonavir. A propósito de 3 casos.
Ergotism secondary to ergotamine-ritonavir association. Report of three cases.
Santiago Acle, Federico Roca, Mariela Vacarezza, Alfredo Álvarez Rocha . .................................................................
1597
Mutación en el gen EDA1, Ala349Thr en paciente con displasia ectodérmica hipohidrótica ligada a X.
Mutation in the ED1, Ala349Thr in a patient with X-linked hypohidrotic ectodermal dysplasia.
Julio C. Salas-Alanis, Rodrigo Cepeda-Valdés, Adriana González-Santos, Mario Amaya-Guerra, Mazen Kurban,
Angela M. Christiano ...................................................................................................................................................
1601
1527
CONTENIDO/contents
Artículo de Revisión / Review Articles
Factores de virulencia de Mycobacterium tuberculosis.
Virulence factors of Mycobacterium tuberculosis.
Nancy P. Maulén ..........................................................................................................................................................
1605
Artículo Especial / Special Article
Informática biomédica.
Biomedical informatics.
Daniel Capurro, Mauricio Soto, Macarena Vivent, Marcelo Lopetegui, Jorge R. Herskovic .......................................
1611
Salud Pública / Public Health
Garantía de oportunidad, artrosis y autorreporte de salud en personas con artrosis en una comuna de la Región
Metropolitana.
Knowledge about health care rights among a group of Chilean patients with knee osteoarthritis.
Mauro Tamayo R., Jame Rebolledo S. .......................................................................................................................... 1617
Cartas al Editor / Letters to the Editor
Agencia nacional de medicamentos (ANAMED): una oportunidad para ser aprovechada.
National Agency for Medicaments (ANAMED, Chile): An opportunity not to be missed.
Manuel Antonio Espinoza S., Báltica Cabieses ............................................................................................................
1624
XXXIII Congreso Chileno de Medicina Interna/XXXIII Chilean Congress of Internal Medicine
Metas terapéuticas y avances en Medicina Interna
Selección de Resúmenes/Selected abstracts ..............................................................................................................
1626
Índice Anual / Index - Vol 139.................................................................................................................................... 1635
1528
artículos de investigación
Rev Med Chile 2011; 139: 1529-1533
Relación entre ideación suicida y estilos
parentales en un grupo de adolescentes
chilenos
RAMÓN FLORENZANO U.1,2,3, MACARENA VALDÉS C.2,a,
EUGENIO CÁCERES C.3,b, SYLVIA SANTANDER R.4,
CAROLINA ASPILLAGA H.1,c, CLAUDIA MUSALEM A.1,d
Relation between suicidal ideation and parenting
styles among a group of Chilean adolescents
Background: In Chile, there has been an increase in suicide rates from 1.1 to 2.6
per 100,000 among adolescents aged 10 to 14 years and from 4.4 to 8.9 per 100,000
among those aged 15 to 19 years Aim: To identify protective factors for suicidal
ideation according to parenting styles, as described by Barber et al. Material and
Methods: The relation between suicidal ideation and parenting styles was assessed
in a random sample of 2,346 Chilean school attending adolescents aged 13 to 20
years old (59% women) from three cities: Antofagasta (Northern Chile, II Region),
Santiago (Central, Metropolitan Region) and Concepción (Southern, VIII Region).
Participants were tested with the Chilean adaptation of the Cross National Adolescents
Program (CNAP) Plus questionnaire developed by Barber et al. The relation between
suicidal ideation and parenting styles was assessed using regression analyses. Results:
Correlations between suicidal ideation and parenting styles were mostly significant,
yet weak. High odds ratios were observed among parents who had a strong psychological control, inconsistent control, lack of expression of affection and covered marital
hostility. Conclusions: High adolescent self-esteem, a good relationship with parents,
psychological parental autonomy, expression of physical affection, social support and
paternal monitoring were protective factors against suicidal ideation.
(Rev Med Chile 2011; 139: 1529-1533).
Key words: Adolescent; Parents; Risk factors; Suicide.
L
os problemas de salud mental de los adolescentes, y las conductas que de éstos se
desprenden, están asociados a factores genéticos y ambientales o del contexto en que viven.
Los estilos parentales han sido estudiados junto a
la relación con los pares, los vecinos y el entorno
escolar; para ello, Barber et al han propuesto
un modelo interaccional1 que ha sido validado
transculturalmente usando la batería de escalas
Cross National Adolescents Program (CNAP).
En ella se describen las diversas dimensiones de
estilos parentales y sus efectos entre niños y adolescentes. Según Barber et al, la parentalidad está
compuesta por las dimensiones de aceptación,
Facultad de Psicología
Universidad del Desarrollo,
Santiago, Chile.
2
Facultad de Medicina
Universidad de Chile,
Santiago, Chile.
3
Instituto de Ciencias de la
Familia Universidad de Los
Andes, Santiago, Chile.
4
Dirección de Investigación
Universidad Metropolitana
de Ciencias de la
Educación, Santiago, Chile.
a
Magíster en Salud Pública.
b
Master en Matrimonio y
Familia.
c
Psicóloga.
d
Estadístico.
1
Proyecto parcialmente
subsidiado por el Programa
de Investigación Asociativa
del Consejo Nacional de
Investigación Científica y
Tecnológica (Proyecto ACI
57), por el Fondo de Ayuda
a la Investigación de la
Universidad de Los Andes
(Proyecto FAI 007-53) y
por el Fondo Nacional
de Desarrollo Científico
y Tecnológico (Proyecto
1100731).
Recibido el 27 de abril de
2011, aceptado el 26 de
septiembre de 2011.
Correspondencia a:
Dr. Ramón Florenzano U,
Dirección de Investigación,
Universidad del Desarrollo.
Av. La Plaza 680,
Las Condes, Santiago,
Chile.
Tel: 3279443
E-mail: rflorenzano@gmail.
com
apoyo y control, esta última en la doble referencia de psicológico y conductual. El primero se
relaciona con el desarrollo psicológico y emocional del niño adolescente, como invalidación de
sentimientos, restricción de expresiones verbales,
retiro de amor e inducción de culpabilidad entre
otras. Esta dimensión se relaciona con depresión
y conductas antisociales en los adolescentes. El
control conductual indica el grado en que los
padres establecen reglas y regulaciones que las
hacen cumplir, poniendo límites a las actividades
del adolescente. Esta dimensión se relaciona con
menores comportamientos antisociales en los
adolescentes. Las conductas parentales de acepta1529
artículos de investigación
Ideación suicida y estilos parentales en adolescentes - R. Florenzano et al
ción y apoyo se correlacionan positivamente con
la competencia interpersonal de los adolescentes
y sus conductas prosociales, mientras que el
control psicológico autoritario se correlacionaría
positivamente con una menor salud mental del
adolescente, y en especial con síntomas depresivos.
El control conductual parental se correlacionaría,
a su vez, con menos conducta antisocial entre los
adolescentes. Este tipo de control parental facilita
la autorregulación y fomenta conductas socialmente aceptadas en los adolescentes. Aquéllos sin
suficiente supervisión parental están más expuestos a ser influenciados por sus pares, en especial
por aquellos que ejercen un liderazgo negativo,
promoviendo conductas desviadas y peligrosas.
Este modelo ha sido correlacionado empíricamente en un estudio transcultural en 16 países2 y ha
sido replicado en Chile, en un estudio desarrollado
por un grupo de investigadores de cuatro universidades chilenas, quienes trabajaron en conjunto
con el Profesor Barber entre 2006 y 2008.
Uno de los mayores problemas que se encuentra en los adolescentes actualmente tiene relación
con la ideación, plan e intento suicida, conducta
que contribuye en forma importante a su mortalidad3. La evolución de las tasas de suicidio entre
los jóvenes en las últimas décadas en Chile ha
aumentado: María Inés Romero señala (datos no
publicados que entre los 10 y 14 años se registró un
alza de 1,1 a 2,6 por 100 mil habitantes, mientras
que en jóvenes de 15 a 19 años la tasa aumentó
de 4,4 a 8,9 por 100 mil. En cifras absolutas, los
suicidios adolescentes registrados desde 1983 hasta
2003 fueron de 5.924 jóvenes. La Encuesta Mundial
de Salud Escolar reveló que 20% de los jóvenes
chilenos ha considerado seriamente suicidarse,
mientras que entre 15,3 y 16,5% de ellos ha hecho
planes sobre cómo hacerlo4
El objetivo de esta publicación es establecer
factores protectores de la ideación suicida dentro
de las redes familiares, para identificar de manera
concreta aquellos estilos parentales que se relacionan con la ideación suicida y difundirlos con
afán preventivo.
luego, escuelas y finalmente, clases. El sistema
educacional chileno divide las escuelas en tres
tipos, según su régimen administrativo, municipales, particulares subvencionadas y particulares
pagadas. En la Tabla 1 se presenta la distribución
de los estudiantes encuestados por Región, tipo
de colegio y nivel socioeconómico (NSE). De las
27 escuelas muestreadas, nueve eran municipales,
ocho subvencionadas y diez privadas.
La encuesta aplicada fue anónima y voluntaria.
El cuestionario fue aplicado por personas entrenadas a 2.346 alumnos durante 2007 a 2009. El
instrumento de evaluación utilizado fue una adaptación en castellano (CNAP Plus) de la escala CNAP
desarrollada en un estudio transcultural por Barber
et al2 entre 1999 y 2004. La adaptación la realizaron
los autores en tres reuniones de trabajo conjuntas
con el profesor Barber (Bellagio, Italia-2006; Santiago y Concepción, Chile-2007). Las edades de los
estudiantes muestreados se incluían en el rango
13-20. El promedio de edad fue de 15,6 ± 1,25 años.
El 55,8% de los encuestados eran mujeres.
Los Comités de Ética de la Universidad del
Desarrollo y de la Clínica Alemana revisaron la
metodología, los consentimientos informados y
la confidencialidad de los datos y aprobaron el
estudio. El protocolo de investigación y el cuestionario CNAP Plus fueron presentados a la Junta
Institucional de Revisión de la Universidad de Los
Andes, quienes aceptaron dicho cuestionario de
consentimiento informado.
La ideación suicida se midió a través de la declaración: ‘He pensado en formas de matarme’, las
respuestas posibles eran: ‘no es cierto/no se aplica’,
‘a veces cierto/algo cierto’ y ‘muy cierto/a menudo
cierto’. Las variables referentes a estilos parentales
Tabla 1. Resultados tablas de contingencia entre
ideación suicida y variables demográficas,
estudiantes de 3 ciudades, Chile, 2007-2009
Variables
Material y Método
Se realizó un muestreo aleatorio tri-etápico
en 27 escuelas escogidas de un listado nacional
confeccionado por el Ministerio de Educación de
Chile5, seleccionando en primer lugar comunas,
1530
na
Coeficiente de
Contingencia
Pb
Tipo de colegio
2.316
0,079
0,006*
Género
2.295
0,078
0,001*
Región de Chile
2.316
0,093
0,000*
NSE
2.316
0,113
0,000*
Edad
2..236
0,100
0,065
Cantidad de casos válidos, bValor de significación bilateral,
*Valor P significativo.
a
Rev Med Chile 2011; 139: 1529-1533
artículos de investigación
Ideación suicida y estilos parentales en adolescentes - R. Florenzano et al
corresponden a todas aquellas propuestas por el
modelo de Barber et al1 sobre el cual se basó este
estudio.
Para todos los análisis estadísticos los valores
perdidos se excluyeron de a parejas. De la base
completa hubo 2.287 alumnos que respondieron
las preguntas sobre ideación suicida y depresión de
Achenbach. Estos se dividieron en dos subgrupos:
aquellos estudiantes con síntomas depresivos (n =
352) y aquéllos sin éstos (n = 1.935). Se prosiguió
a calcular las correlaciones entre ideación suicida
y estilos parentales para todos los estudiantes
pertenecientes a cada partición. Como coeficiente
de correlación se utilizó Rho de Spearman con
significación bilateral.
Posteriormente, se realizó una regresión
logística donde la variable dependiente fue: ‘He
pensado en formas de matarme’. La variable sobre
ideación suicida se dicotomizó en una escala
‘nunca cierto/no se aplica’ y ‘algo/a veces/muy/a
menudo cierto’. Las razones de posibilidades u odds
ratio (exp (b)) se trabajaron con un intervalo de
confianza de 95%.
dimensiones de estilos parentales. A medida que
mejoran la ideación suicida disminuye, es decir,
a mayor aceptación, apoyo y control es menor la
ideación suicida.
Para los alumnos con síntomas depresivos
Tabla 2. Correlaciones negativas entre ideación
suicida y variables estilos parentales de
alumnos con síntomas depresivos, estudiantes
de 3 ciudades, Chile, 2007-2009
a
Variables
Rhoa
Pb
Autonomía psicológica parental
-0,233
≤ 0,01
Calidad relación con el padre
-0,198
≤ 0,01
Calidad relación con la madre
-0,186
≤ 0,01
Amabilidad parental
-0,148
≤ 0,05
Participación en decisiones familiares
-0,137
≤ 0,05
Aceptación parental
-0,123
≤ 0,05
Expresión de afecto parental físico
-0,123
≤ 0,05
Autoestima
-0,118
≤ 0,05
Monitoreo paterno
-0,116
≤ 0,05
Toma decisiones con la madre
-0,112
≤ 0,05
Rho de Spearman, bValor de significación bilateral.
Resultados
Inicialmente, se revisaron las respuestas a la
pregunta ‘He pensado en formas de matarme’: el
6,4% respondió ‘muy cierto/a menudo cierto’, el
22,2% respondió ‘algo cierto/a veces cierto’ y el
71,4% restante respondió ‘no es cierto/no se aplica’.
Luego, mediante tablas de contingencia, se
revisó la asociación existente entre la variable de
ideación suicida y género, región, NSE, tipo de
colegio y edad. Todas arrojaron una asociación
significativa (mayor a 0,05) respecto a la ideación
suicida excepto por la variable edad, como se
puede apreciar en la Tabla 1.
Para clasificar a los alumnos según presencia de
síntomas depresivos se utilizó la variable depresión
de Achenbach. En la Tabla 2, se muestran las correlaciones entre ideación suicida y estilos parentales
que resultaron negativas dentro de los alumnos
con síntomas depresivos. Es decir, se muestran las
dimensiones que incitarían una menor ideación
suicida para los alumnos que presentan síntomas
depresivos. En la Tabla 3 se entregan las correlaciones entre ideación suicida y estilos parentales
para los alumnos sin síntomas depresivos. Aunque
son débiles, las correlaciones indican que existiría
una relación inversa entre ideación suicida y las
Rev Med Chile 2011; 139: 1529-1533
Tabla 3. Correlaciones negativas entre ideación
suicida y variables estilos parentales de
alumnos sin síntomas depresivos, estudiantes
de 3 ciudades, Chile, 2007-2009
a
Variables
Rhoa
Pb
Autoestima
-0,161
≤ 0,01
Aceptación parental
-0,093
≤ 0,01
Autonomía psicológica parental
-0,092
≤ 0,01
Calidad relación con la madre
-0,084
≤ 0,01
Regulación escolar
-0,082
≤ 0,01
Calidad relación con el padre
-0,076
≤ 0,01
Deseo de participar en decisiones
familiares
-0,074
≤ 0,01
Amabilidad parental
-0,074
≤ 0,01
Familia servicial
-0,070
≤ 0,01
Control conductual parental
-0,068
≤ 0,01
Expresión de afecto parental físico
-0,065
≤ 0,01
Horas tareas
-0,063
≤ 0,01
Iniciativa social
-0,055
≤ 0,05
Monitoreo materno
-0,052
≤ 0,05
Monitoreo paterno
-0,052
≤ 0,05
Participación en decisiones familiares
-0,047
≤ 0,05
Rho de Spearman, bValor de significación bilateral.
1531
artículos de investigación
Ideación suicida y estilos parentales en adolescentes - R. Florenzano et al
Tabla 4. Análisis de Regresión Logística de Variables Modelo Barber prediciendo Ideación Suicida,
estudiantes de tres ciudades, Chile, 2007-2009
a
Variables
Nivel Variable
RPa (ICb 95%)
pc
Control Psicológico Parental
Alto Control
Bajo Control
1,78
1
(1,48-2,15)
0,00
Control Parental Inconsistente
Alto Control
Bajo Control
1,60
1
(1,33-1,93)
0,00
Autonomía Psicológica Parental
Baja Autonomía
Alta Autonomía
2,00
1
(1,67-2,40)
0,00
Aceptación Parental
Baja Aceptación
Alta Aceptación
2,17
1
(1,80-2,61)
0,00
Expresión de Afecto Parental Físico
Poco Afecto
Mucho Afecto
1,77
1
(1,47-2,14)
0,00
Amabilidad Parental
Baja Amabilidad
Alta Amabilidad
1,97
1
(1,64-2,36)
0,00
Crueldad Parental
Alta Crueldad
Baja Crueldad
1,98
1
(1,62-2,42)
0,00
Monitoreo Paterno
Bajo Monitoreo
Alto Monitoreo
1,59
1
(1,32-1,91)
0,00
Calidad Relación con la Madre
Pobre Relación
Buena Relación
2,22
1
(1,83-2,71)
0,00
Calidad Relación con el Padre
Pobre Relación
Buena Relación
2,11
1
(1,8-2,5)
0,00
Participación Decisiones Familiares
Baja Participación
Alta Participación
1,61
1
(1,34-1,93)
0,00
Hostilidad Marital Encubierta
Alta Hostilidad
Baja Hostilidad
2,51
1
(2,07-3,06)
0,00
Comportamiento Antisocial
Alto Comportamiento
Bajo Comportamiento
2,46
1
(2,05-2,96)
0,00
Autoestima
Baja Autoestima
Alta Autoestima
2,30
1
(1,89-2,79)
0,00
RP: Razón de Posibilidades. bIC: Intervalo de Confianza. cValor p de Significación > 0,05.
el tomar decisiones con la madre es un factor
protector, mientras que para los alumnos sin síntomas depresivos no lo es. Para los alumnos sin
síntomas depresivos la regulación escolar, el deseo
de participar en decisiones familiares, las horas de
tareas, la iniciativa social, el monitoreo materno, el
control conductual parental y el pertenecer a una
familia servicial actúan como factores protectores,
mientras que para los alumnos con síntomas depresivos estas variables no aparecen como factores
protectores. Estas diferencias se pueden observar
comparando las Tablas 2 y 3.
El análisis de regresión logística mostró que
aquellos adolescentes con padres que presentan un
alto nivel de hostilidad marital encubierta tienen
una razón de posibilidades más alto de ideación
suicida (2,51 veces más que los adolescentes con
padres sin hostilidad marital encubierta). Los
1532
alumnos con alto comportamiento antisocial
tienen 2,46 veces más posibilidades de presentar
ideación suicida que aquellos adolescentes que
tienen un adecuado comportamiento antisocial.
Los adolescentes con baja autoestima presentan
2,3 veces más prosibilidades de ideación suicida
que aquellos alumnos con alta autoestima. Estos
resultados aparecen en la Tabla 4.
Discusión
Al no existir una asociación estadísticamente
significativa entre ideación suicida y edad, puede
estimarse que la primera no se vincula necesariamente a las diversas etapas de crecimiento cronológico del adolescente. En otra publicación, hemos
descrito la correlación entre estilos parentales
según NSE y ubicación geográfica, pudiendo ob-
Rev Med Chile 2011; 139: 1529-1533
artículos de investigación
Ideación suicida y estilos parentales en adolescentes - R. Florenzano et al
servarse que la ideación suicida es mayor en establecimientos municipales (8,2%), en comparación
con los privados (5,5%). Asimismo, las conductas
hetero-agresivas (robo, vandalismo o riñas) son
más frecuentes en establecimientos municipales
que en privados6. No hubo correlación estadística
entre ciudad y suicidalidad.
Se analizaron las correlaciones existentes entre
ideación suicida y estilos parentales, tanto para
adolescentes con y sin síntomas depresivos: dentro
de las correlaciones significativas, para los alumnos
sin síntomas depresivos aparecieron más factores
protectores de ideación suicida relacionados con
los estilos parentales que para los alumnos con síntomas. Se registraron nueve factores protectores en
común para ambos grupos: autoestima, aceptación
parental, autonomía psicológica parental, calidad
en la relación con la madre, calidad en la relación
con el padre, amabilidad parental, expresión de
afectos físicos, monitoreo paterno y participación
en decisiones familiares. Estos resultados revelan
que la ideación suicida tiene una mayor correlación con los estilos parentales que con la edad o
etapas de la adolescencia. Los adolescentes cuyos
padres ejercen autonomía psicológica, aceptación
parental, expresión de afectos físicos, amabilidad
parental y monitoreo paterno poseen menor
ideación suicida que los adolescentes cuyos padres
carecen de estas conductas.
En cuanto a la relación de los padres con sus
hijos adolescentes, un factor protector para la
ideación suicida es que los adolescentes tengan
una buena relación con ambos padres. También
actúa como factor protector la participación de
los hijos en las decisiones familiares.
Para aquellos jóvenes con alto comportamiento antisocial y baja autoestima, las posibilidades
de desarrollar ideación suicida son mayores que
para aquellos jóvenes con alta autoestima y bajo
comportamiento antisocial. Estos resultados
muestran que los estilos parentales influyen de
manera sustancial en la ideación suicida de los
jóvenes. Para los adolescentes, la relación entre
sus padres, los estilos de crianza parental que
imponen y la relación que desarrollan los padres
con ellos logra disminuir o aumentar la presencia
de ideación suicida. Los hallazgos de este estudio
subrayan la necesidad de crear conciencia entre
los padres respecto a su influencia en la salud de
los hijos, y de entregarles herramientas concretas
de conductas y estilos de crianza protectores. En
Rev Med Chile 2011; 139: 1529-1533
este contextos es relevante la participación de
entidades académicas y otras en la generación de
adecuadas bases de información y de programas
de formación profesional. Finalmente, este estudio
apunta a la influencia central de la familia como
factor de riesgo en el aumento de la ideación suicida adolescente. Tal como es parte del problema,
la familia debiera considerarse como un elemento
central en su solución.
Agradecimientos: Se agradece el apoyo económico del Programa de Investigación Asociativa
del Consejo Nacional de Investigación Científica
y Tecnológica (Proyecto ACI 57) y del Fondo de
Ayuda a la Investigación de la Universidad de Los
Andes, quienes otorgaron subsidios a la investigación que permitieron realizar este estudio.
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control affects children and adolescents. Washington, DC:
American Psychological Association Press. 2002.
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crianza, en estudiantes adolescentes de tres ciudades
chilenas. Cuad Med Soc (Chile) 2010; 50 (2): 115-23.
1533
artículos de investigación
Rev Med Chile 2011; 139: 1534-1543
Formulación de una ecuación
para predecir la masa grasa corporal a
partir de bioimpedanciometría en adultos
en un amplio rango de edad e índice de
masa corporal
INGRID SCHIFFERLIa, FERNANDO CARRASCO, JORGE INOSTROZAb
Departamento de
Nutrición, Facultad de
Medicina, Universidad de
Chile.
a
Nutricionista, Magíster
en Ciencias Biológicas
Mención Nutrición.
b
Tecnólogo médico.
Recibido el 23 de marzo de
2011, aceptado el 26 de
septiembre de 2011.
Correspondencia a:
Ingrid Schifferli C.
Avenida Francisco Salazar
01145, Pabellón E,
Nutrición y Dietética,
Universidad de la Frontera, Temuco, Chile.
Fono: (56) 45-325038
Fax: 45-325950
E-mail: [email protected],
[email protected]
L
Formulation of an equation to predict fat mass
using bioelectrical impedance in adults in a wide
range of ages and body mass index
Background: Bioelectrical impedance (BIA) has a good correlation and
agreement with reference techniques, such as dual energy X-ray absorptiometry
(DEXA), to assess body composition. Aim: To develop and assess the concordance of
an equation to predict body fat mass derived from anthropometric data, gender, age
and resistance obtained from bioelectrical impedance in adults, using DEXA as the
reference method. Patients and Methods: Cross-sectional study of 62 women and
59 men aged 18 to 64 years with a body mass index ranging from 18.5 to 34.8 kg/
m2. The equation was constructed using a predictive statistical model, considering
sex, age, weight, resistance index (height2(cm)/ resistance (ohms)), as independent
variables, and fat mass as the dependent variable. Results: The R2 of the regression
model was 0.96, and the standard error of estimation was 2.58 kg (p < 0.001). When
comparing with DEXA, no significant differences were observed for the estimation
of FM, between the equation developed in this work and that proposed by the manufacturer of the BIA equipment. However, the latter equation, underestimated
FM by -2.5 ± 9.5% (p > 0.05) and - 4.5 ± 8,9% (p < 0.05) in both genders and in
women, respectively. Conclusions: The concordance between estimation of fat mass
by the formula developed in this work and by DEXA was better than the estimation
obtained using the formula proposed by the manufacturer of the BIA equipment.
(Rev Med Chile 2011; 139: 1534-1543).
Key words: Body composition; Body fact distribution; Electric impedance.
a composición corporal es la expresión
de factores genéticos y conductuales. Los
cambios en factores exógenos, tales como la
dieta, el ejercicio o ciertas condiciones patológicas
afectan dicha composición, modificando el estado nutricional del individuo. Existen diferentes
métodos para evaluar la composición corporal
en individuos adultos, los que se pueden definir
como métodos directos, indirectos y doblemente
1534
indirectos. Estos métodos se basan en modelos que
dividen al organismo en 2, 3 ó 4 compartimentos1.
La impedanciometría bioeléctrica es un método doblemente indirecto, que se basa en un
modelo de dos compartimentos para identificar
masa grasa y masa libre de grasa. Se define como
la medición de la resistencia del cuerpo a la conducción de una corriente eléctrica alterna de baja
intensidad y es inversamente proporcional al
artículos de investigación
Ecuación para predecir MG a partir de BIA - I. Schifferli et al
contenido de agua corporal, por lo tanto, a mayor
agua corporal y masa magra, menor es la impedancia1. La estimación de composición corporal
por impedancia se hace a través de ecuaciones de
regresión basadas en la correlación entre la resistencia observada y mediciones del contenido de
agua corporal total, densidad corporal o masa libre
de grasa. Estas ecuaciones son validadas contra
métodos de referencia o gold standard, entre los
que destacan el modelo de 4 compartimentos,
densitometría por inmersión, pletismografía por
desplazamiento de aire (Bod Pod®) y absorciometría dual de rayos X (DEXA)2-6. En promedio, el
error de estimación es de 3 a 5% y el coeficiente
de variación inter-ensayo de 1 a 2%, lo cual manifiesta una alta reproducibilidad1. BIA ha tenido
un desarrollo cada vez mayor en los últimos años,
debido a que es un método rápido, seguro, no invasivo, indoloro, de fácil ejecución y reproducible
en el tiempo, características que le otorgan especial
utilidad en clínica y en estudios poblacionales de
composición corporal. Además ha demostrado
buena correlación con técnicas de referencia como
DEXA y ha sido ampliamente validado en sujetos
sanos3,7. El desarrollo de ecuaciones matemáticas
basadas en el análisis por BIA permite disponer
de fórmulas específicas para diferentes poblaciones considerando factores raciales, género, edad,
estado nutricional y patologías específicas1,2,8,9.
DEXA es un método indirecto, que divide
al cuerpo en tres compartimentos: masa grasa,
masa libre de grasa no ósea y masa libre de grasa
ósea. Esta técnica utiliza dos haces de rayos X de
diferente energía, los que al atravesar los tejidos
del organismo, son atenuados de manera diferente
por el tejido mineral, masa magra no ósea y masa
grasa10. Como modelo de evaluación de la composición corporal proporciona múltiples ventajas,
destacando su alta exactitud, con un error de
estimación del 1% para masa ósea y entre 1 y 3%
para masa grasa, llegando a ser considerado uno de
los métodos de referencia para el análisis de masa
libre de grasa y masa grasa3,11,12. Sin embargo, por
su elevado costo y menor accesibilidad que BIA,
es de interés mejorar la fiabilidad y validez de esta
última para el análisis de composición corporal, y
así aprovechar sus ventajas.
El propósito del estudio fue formular y evaluar
la concordancia de una ecuación para predecir la
masa grasa corporal derivada del peso, estatura,
edad, sexo y resistencia obtenida por bioimpedan-
Rev Med Chile 2011; 139: 1534-1543
ciometría en adultos en un amplio rango de edad e
índice de masa corporal, usando la absorciometría
dual de rayos X como patrón de referencia.
Material y Método
Sujetos
Se realizó un estudio analítico transversal, para
lo cual se reclutó una muestra conveniente de voluntarios adultos sanos, exceptuando la presencia
de obesidad, de ambos géneros. Para determinar
el tamaño de la muestra, se consideró el número
de variables dependientes y predictoras estudiadas
y se aplicó el factor máximo de 10 recomendado
por Norman y Streinner13. El tamaño muestral
estimado por esta fórmula fue de 60 individuos;
sin embargo, a fin de lograr una muestra con mayor amplitud en edad e índice de masa corporal
(IMC), se determinó estudiar a 120 sujetos. La
variable dependiente fue la masa grasa y las variables predictoras fueron sexo, peso, edad e índice
de resistencia, definido como la estatura (cm)²/R
(ohm). Se incluyeron en este estudio, 62 mujeres y
59 hombres de 18 a 64 años de edad, con un IMC
entre 18,5 y 34,9 kg/m². Se excluyó del estudio a
las embarazadas, sujetos portadores de patologías
que cursen con edema (insuficiencia renal, insuficiencia cardiaca, congestiva, insuficiencia hepática,
insuficiencia venosa de extremidades inferiores),
mujeres en los siete días de la etapa premenstrual
y sujetos con indicación de medicamentos que
puedan causar edema o deshidratación. Tampoco
se incluyeron sujetos con marcapaso, amputados ni
sujetos con prótesis metálica en extremidades o en
columna vertebral. Se clasificó a los voluntarios según el cálculo del IMC: peso (kg)/estatura (m)²)14.
El estudio se realizó en el Departamento de
Nutrición, Facultad de Medicina, Universidad de
Chile. Los voluntarios firmaron el consentimiento
informado, aprobado por el Comité de Bioética
para la investigación en seres humanos de dicha
Facultad.
Antropometría
Se midió el peso en una balanza electrónica
SECA® (precisión de 0,1 kg), ropa ligera y sin
calzado, y la estatura con un estadiómetro adosado
a la balanza (precisión de 0,1cm).
Absorciometría dual de rayos X (DEXA)
Se efectuó un barrido de cuerpo entero con
equipo Lunar DPX-L (Lunar Corporation, Madi-
1535
artículos de investigación
Ecuación para predecir MG a partir de BIA - I. Schifferli et al
son, WI, USA, versión 1.30), con el sujeto en posición decúbito supino en la mesa de exploración,
el cual requirió entre 15 y 30 minutos. Se midió
porcentaje de masa grasa, masa libre de grasa (kg)
y masa mineral ósea (kg).
Impedanciometría bioeléctrica
Se utilizó un equipo tetrapolar de frecuencia
única (50 kHz, 800mA), Biodynamics® modelo
310 (Biodynamics Corp. Seattle, Washington,
USA). Este equipo presenta un error inter-ensayo
inferior al 1%, comprobado por mediciones repetidas en el Departamento de Nutrición de la
Universidad de Chile. Los fabricantes del equipo
mantienen las ecuaciones para estimación de
composición corporal en estricta confidencialidad.
Se midió porcentaje de masa grasa, masa libre de
grasa (kg) y resistencia (ohm), para lo cual, los
sujetos debieron permanecer en posición decúbito
supino, sobre una superficie no conductora. Los
cuatro electrodos de contacto fueron colocados en
el dorso de la mano y pie derechos. Los voluntarios
se presentaron en ayunas, sin objetos metálicos y
en estado de hidratación normal, sin haber realizado ejercicio físico programado el día anterior ni
el mismo día de la medición.
Análisis estadístico
Se construyó un modelo estadístico considerando como variables predictivas el sexo, edad,
peso e índice de resistencia (estatura² (cm)/R
(ohm)), mientras que la variable dependiente fue
la masa libre de grasa. Se utilizó el modelo estadístico de regresión lineal con el método stepwise. Este
proceso de selección de variables se complementó
con criterios biológicos y la experiencia acumulada
por los especialistas del área. Se comprobó el cumplimiento de los supuestos de linealidad, ausencia
de colinealidad y de valores extremos o atípicos
definidos como aquellos que distan más de 3 DE
del promedio muestral de la variable. Posterior
al desarrollo del modelo se hizo un análisis de
residuos, siendo deseable el cumplimiento de condiciones de normalidad y homocedasticidad. De
esta manera se formuló la nueva ecuación, según
presentara el mayor coeficiente de determinación
(R²) y el menor error estándar de estimación
(EEE), de acuerdo a lo recomendado en las guías
de la “European Society for Clinical Nutrition and
Metabolism”3,15,16. Posteriormente, a través de una
fórmula matemática, se estimó el porcentaje de
masa grasa otorgado por la ecuación.
Se analizó la concordancia con la medición
obtenida de DEXA, considerando el sexo, edad
e IMC, de la nueva ecuación y de la medición
basada en la ecuación incorporada al equipo, utilizando el modelo de Bland y Altman17. El rango
de dispersión de las diferencias se estableció en
± 2 desviaciones estándar. Para todas las pruebas
se consideró significativo un valor de p < 0,05. El
procesamiento de los datos se realizó utilizando el
programa SPSS 17.0 y GraphPad Prism.
Resultados
Las características generales de los sujetos se
detallan en la Tabla 1. Para las variables descriptoras a incluir en el modelo, peso, sexo y resistencia,
se obtuvo el cumplimento del supuesto de linealidad, no se presentaron valores extremos y se
cumplió con la ausencia de colinealidad. El análisis
Tabla 1. Características de la población en estudio
Mujeres (n = 62)
Promedio ± DE
Hombres (n= 59)
Rango
Promedio ± DE
Rango
Edad (años)
37,7 ± 12,9
18 - 62
34,2 ± 13,4
20 - 64
Peso (kg)
61, 2 ± 7,8
42 - 76
77,5 ± 9,4
58 - 99
IMC (kg/m²)
24,5 ± 3,4
18,5 - 34,2
25,7 ± 3,1
20,7 - 33,4
MLG (kg)
42,7 ± 4,0
33,3 - 53,2
65,1 ± 6,4
52,9 - 83,0
R (ohms)
536,0 ± 62,1
417 - 693
426,6 ± 45,9
335 - 527
47,3 ± 5,4
33,2 - 62,9
71,6 ± 8,3
55,1 - 93,5
IR (E ²(cm)/R (ohms)
IMC: índice de masa corporal; MLG: masa libre de grasa medida por DEXA; R: resistencia; IR: índice de resistencia; E: estatura.
1536
Rev Med Chile 2011; 139: 1534-1543
artículos de investigación
Ecuación para predecir MG a partir de BIA - I. Schifferli et al
Tabla 2. Modelo de regresión lineal para estimación de una ecuación de predicción
de masa libre de grasa
Modelo
Coeficientes no
estandarizados
Coeficientes
tipificados
t
B
Error típico
Beta
-22,43
0,48
5,81
0,06
0,54
Sexo
8,87
0,98
Peso
0,37
0,04
Resistencia
0,04
0,00
Resumen del modelo
R
0,98
(Constante)
IR
R²
0,96
R² corregido
0,96
Sig
3,86
8,24
0,000
0,000
0,36
9,05
0,000
0,35
10,56
0,000
0,000
0,23
5,59
0,000
Error estándar de estimación
2,58
Variables predictoras: índice de resistencia (IR = estatura2 (m)/ resistencia (ohms), sexo, peso, resistencia (ohms). Variable dependiente: MLG (kg) medida por DEXA.
de los residuos del modelo predictivo, indica que
cumplen con los supuestos de homocedasticidad
y normalidad.
La Tabla 2 presenta el modelo de regresión para
la estimación de MLG. Con la nueva ecuación predictiva se logra explicar el 96% de la variabilidad
de masa libre de grasa medida por DEXA (R2 =
0,96; EEE = 2,58 kg; p < 0,001) (Figura 1). La variable con mayor valor predictivo en la estimación
de MLG fue el índice de resistencia (coeficiente
beta ajustado de 0,54). De acuerdo al modelo de
regresión lineal, la nueva ecuación de predicción
de masa libre de grasa aplicando bioimpedanciometría fue la siguiente:
MLG (kg) = (sexo x 8,87) + (Peso (kg) x 0,37) +
(IR x 0,48) + (R x 0,037) -22,43
Donde:
Sexo = Mujer = 0; Hombre = 1
IR = Índice de resistencia (estatura² (cm)/R (ohm)
R = Resistencia (ohm)
Al analizar la concordancia en la estimación de
la MLG entre la ecuación incorporada al equipo
de bioimpedanciometría con respecto a DEXA, se
observó una sobreestimación de la MLG de 1,63
± 6,82 kg (p = 0,005). Con la nueva ecuación,
la diferencia de la MLG estimada por bioimpe-
Figura 1. Asociación lineal entre masa
libre de grasa (MLG) estimada por la nueva ecuación (Fórmula) para bioimpedanciometría y masa libre de grasa obtenida
de DEXA. MLG: masa libre de grasa.
Rev Med Chile 2011; 139: 1534-1543
1537
artículos de investigación
Ecuación para predecir MG a partir de BIA - I. Schifferli et al
danciometría contra DEXA es de 0,14 ± 5,08 kg
(diferencia no significativa (NS)) (Figuras 2 y 3).
El coeficiente de correlación entre el porcentaje
de masa grasa (%MG) estimado por la nueva ecuación y el obtenido a través de DEXA fue de 0,92
(R² = 0,85; p < 0,001). Del análisis de concordancia
entre la MG estimada por la nueva ecuación y la
estimada por el equipo de bioimpedanciometría
en relación a la medición hecha con DEXA, se
obtuvo que la ecuación del equipo tiende a subestimar el %MG en 2,49 ± 9,54% (NS) (Figura 4).
Con la nueva ecuación, se obtuvo una diferencia
entre el %MG estimado y el medido por DEXA
de sólo -0,17 ± 7,14% (NS) (Figura 5).
La Figura 6 muestra la evaluación de concordancia entre el %MG estimado por la ecuación
incorporada al equipo de bioimpedanciometría
y el %MG medido por DEXA en mujeres, observándose una subestimación de 4,49 ± 8,88% (p <
0,05). El %MG estimado por la nueva ecuación
difiere de DEXA en sólo -0,05 ± 7,02% (NS)
(Figura 7).
El análisis de concordancia del %MG de la
ecuación incorporada al equipo contra DEXA en
hombres se presenta en la Figura 8. En promedio,
esta ecuación difiere en -0,39 ± 8,42% del %MG
estimado por DEXA (NS). La Figura 9 muestra el
análisis de concordancia del %MG estimado por
la nueva ecuación y DEXA en hombres, siendo la
diferencia de -0,30 ± 7,34% (NS).
Con la nueva ecuación la diferencia entre el
%MG estimado y el medido por DEXA se comportó de manera homogénea en relación a las
diferentes edades de los sujetos.
Figura 2. Concordancia entre masa
libre de grasa estimada por el fabricante
del equipo de bioimpedanciometría
(MLG Bia) en relación a la masa libre de
grasa medida por DEXA (según Bland –
Altman). MLG: masa libre de grasa; Bia:
bioimpedanciometría; Dexa: absorciometría dual de rayos X.
Figura 3. Concordancia entre masa libre
de grasa estimada por la nueva ecuación
(MLG Fórm) y la masa libre de grasa
medida por DEXA (según Bland-Altman).
MLG: masa libre de grasa; Form: nueva
fórmula; Dexa: absorciometría dual de
rayos X.
1538
Rev Med Chile 2011; 139: 1534-1543
artículos de investigación
Ecuación para predecir MG a partir de BIA - I. Schifferli et al
Figura 4. Concordancia entre masa
grasa estimada por la ecuación incorporada al equipo de bioimpedanciometría
(%MG Bia) y la masa grasa medida por
DEXA en relación al IMC (según BlandAltman). %MG: porcentaje masa grasa;
Bia: bioimpedanciometría; Dexa: absorciometría dual de rayos X; IMC: índice de
masa corporal.
Figura 5. Concordancia entre masa
grasa estimada por la nueva ecuación
(% MG-Fórm) y la masa grasa medida
por DEXA en relación al IMC (según
Bland-Altman). %MG: porcentaje masa
grasa; Fórm: nueva fórmula; Dexa: absorciometría dual de rayos X; IMC: índice de
masa corporal.
Figura 6. Concordancia entre la masa
grasa estimada por la ecuación incorporada al equipo de bioimpedanciometría
(% MG Bia) y la medida por DEXA, según
IMC en mujeres. %MG: porcentaje masa
grasa; Bia: bioimpedanciometría; Dexa:
absorciometría dual de rayos X; IMC:
índice de masa corporal.
Rev Med Chile 2011; 139: 1534-1543
1539
artículos de investigación
Ecuación para predecir MG a partir de BIA - I. Schifferli et al
Figura 7. Concordancia entre la masa
grasa estimada por la nueva ecuación
(% MG – Fórm) y la medida por DEXA,
según IMC en mujeres. %MG: porcentaje
masa grasa; Fórm: nueva fórmula; Dexa:
absorciometría dual de rayos X; IMC:
índice de masa corporal.
Figura 8. Concordancia entre la masa
grasa estimada por la ecuación incorporada al equipo de bioimpedanciometría
(% MG Bia) y la medida por DEXA,
según IMC (Kg/m²) en hombres. %MG:
porcentaje masa grasa; Bia: bioimpedanciometría; Dexa: absorciometría dual de
rayos X; IMC: índice de masa corporal.
Figura 9. Concordancia entre la masa
grasa estimada por la nueva ecuación
(% MG Fórm) y la medida por DEXA,
según IMC (Kg/m²) en hombres. %MG:
porcentaje masa grasa; Fórm: nueva
fórmula; Dexa: absorciometría dual de
rayos X; IMC: índice de masa corporal.
1540
Rev Med Chile 2011; 139: 1534-1543
artículos de investigación
Ecuación para predecir MG a partir de BIA - I. Schifferli et al
La nueva ecuación predictiva presentó una
diferencia de estimación del %MG con respecto
de DEXA de sólo 0,95 ± 7,64 % (NS) en los sujetos
normopeso y de -0,93 ± 8,38% en los voluntarios
con sobrepeso u obesidad (NS).
Discusión
DEXA es considerado un método de referencia en la evaluación de la composición corporal;
sin embargo, su costo aún es elevado para ser
utilizado de manera frecuente. Frente a esto BIA
presenta múltiples ventajas, no obstante una de las
limitaciones es que la mayoría de las ecuaciones
de predicción para el análisis de composición
corporal han sido desarrolladas en población
caucásica. Diversos estudios han comprobado que,
aplicando estas ecuaciones en individuos con características diferentes a la población de referencia
el resultado ha sido inconsistente16,18-21. En nuestro
conocimiento no se han desarrollado fórmulas
para predecir el %MG a partir de BIA analizando
datos de población chilena. En este contexto se
desarrolló una fórmula intentando encontrar las
variables más importantes para predecir la masa
libre de grasa y el %MG, las cuales fueron el sexo,
peso, resistencia y estatura. La variable resistencia
se incorporó de manera aislada y formando parte
del índice de resistencia, puesto que el modelo
resultante fue mejor que un modelo que incluía
sólo la variable índice de resistencia, tal como se ha
hecho en la formulación de ecuaciones de análisis
de composición corporal por otros autores como
Sun et al38, Gray et al39 y Segal et al40, entre otros.
De acuerdo a las recomendaciones internacionales, y basándose en el error de estimación,
el modelo obtenido se considera muy bueno en
hombres y bueno en mujeres3,15,22.
La ecuación incorporada al equipo de bioimpedanciometría sobreestima significativamente la
masa libre de grasa en ~1,6 Kg tanto en hombres
como en mujeres. La subestimación significativa
de la ecuación del equipo de ~4,5% en el %MG
en mujeres, hace recomendable la utilización de la
nueva ecuación, por su mayor concordancia con
DEXA (diferencia de 0,05%).
Aunque no hubo un efecto significativo de la
edad en la estimación de masa grasa con ambos
métodos en comparación con DEXA, la nueva
ecuación predictiva se comporta de manera más
homogénea en los diferentes rangos de edad de
Rev Med Chile 2011; 139: 1534-1543
los sujetos estudiados. Tampoco hubo diferencia
entre ambos métodos al separar la muestra en
voluntarios normopeso y con exceso de peso. De
todas formas, siempre la diferencia contra DEXA
fue menor para la nueva ecuación.
Una de las limitaciones de la nueva ecuación
es que fue desarrollada en base a determinaciones
de voluntarios, lo que podría introducir una duda
razonable respecto de la representatividad de la
muestra. Esta potencial limitación se intentó minimizar reclutando a sujetos en un amplio rango de
edad, IMC, actividad laboral y origen socioeconómico. Esta metodología es ampliamente utilizada
en la formulación de este tipo de ecuaciones, como
lo respaldan diversas publicaciones, y es una de las
razones por la que estas ecuaciones deben validarse
posteriormente4,19,29,37.
Las características propias de diferentes grupos
poblacionales hacen que sea necesario utilizar
ecuaciones específicas, tal como lo han demostrado diversos autores como Deurenberg, Gallager
y Casas, entre otros4,7,15,19,23,27,29. En el estudio de
Casas et al27, se evaluaron mujeres hispánicas y
caucásicas, encontrándose diferencias significativas en el %MG entre ambos grupos, siendo
mayor el %MG para las hispánicas. Otro estudio
realizado en mujeres sobrepeso y obesas españolas,
demostró que una ecuación específica para dicha
población estimó mejor el %MG que la fórmula
incorporada en el equipo de BIA, usando DEXA
como referencia36. Tales resultados respaldan los
resultados obtenidos en nuestro estudio.
Conclusiones
Usando DEXA como referencia, la nueva
fórmula predictiva muestra mayor concordancia
que la fórmula del fabricante del equipo para estimar la masa grasa corporal en adultos chilenos,
en un amplio rango de índice de masa corporal.
La aplicación de esta nueva formula puede ser
de especial relevancia al realizar mediciones en
mujeres, independiente de su estado nutricional.
Es recomendable utilizar una ecuación predictiva formulada desde una población con similares
características a la población en la cual se va a
aplicar, como la generada en este estudio, la cual
necesita ser validada en una muestra independiente, y con el uso de distintas marcas de equipos de
bioimpedanciometría, antes de ser recomendada
para su uso generalizado.
1541
artículos de investigación
Ecuación para predecir MG a partir de BIA - I. Schifferli et al
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Resultados alejados de la cirugía
reparadora de la insuficiencia mitral
isquémica
RICARDO ZALAQUETT S., EMILIO FLORES A.,
FERNANDO CARTAJENA DE LA M., PABLO BÄCHLER S.,
SAMUEL CÓRDOVA A., PEDRO BECKER R.,
SERGIO MORÁN V., MANUEL IRARRÁZAVAL LL.,
CECILIA MUÑOZ C., RODRIGO GONZÁLEZ F.
División de Enfermedades
Cardiovasculares, Facultad
de Medicina, Pontificia
Universidad Católica de
Chile.
Recibido el 20 de junio de
2011, aceptado el 4 de
octubre de 2011.
Correspondencia a:
Dr. Ricardo Zalaquett S.
División de Enfermedades
Cardiovasculares
Pontificia Universidad
Católica de Chile.
Marcoleta 367, 8° piso.
Teléfono 354 3231
Fax 639 0108
E-mail: rzalaque@med.
puc.cl
L
Long-term results of mitral valve repair for
ischemic mitral insufficiency
Background: The preferred treatment for ischemic mitral insufficiency is mitral
valve repair with a prosthetic ring, because it does not deteriorate left ventricular
function, allowing better immediate and long-term results. Aim: To assess long-term
results of mitral annuloplasty with a prosthetic ring for ischemic mitral insufficiency.
Patients and Methods: One hundred patients (68 men), with a mean age of 65.7 ± 8.6
years were included. They underwent a mitral annuloplasty with a prosthetic ring to
treat ischemic mitral insufficiency, between February 1992 and May 2009. Forty four
had a history of prior myocardial infarction and 46 had an evolving acute coronary
syndrome. The inferior left ventricular wall was involved, exclusively or associated
with an adjacent wall, in 72 cases. Coronary artery bypass grafts were performed in
92 patients and 32 required intra-aortic balloon pumping at some time during the
peri-operative period. Results: Operative mortality was 10% (10 patients). During
follow-up 30 patients died, at an average of 39 months after surgery (range: 3-142
months). Actuarial long-term survival rates at 1, 3 and 5 years were 79%, 72% and
64.5%, respectively. Trans esophageal echocardiogram performed in the operating
room showed none or minimal residual mitral insufficiency in 96% of the cases.
Echocardiographic follow-up was completed in 80% of the survivors; 79% of them
had no or minimal mitral insufficiency. Only one patient was re-operated on due
to severe mitral insufficiency and 4 required a permanent pacemaker. Conclusions:
Considering the critical illness of these patients, good long-term results were observed
after treatment of ischemic mitral regurgitation performing a mitral annuloplasty
with a prosthetic ring.
(Rev Med Chile 2011; 139: 1544-1552).
Key words: Mitral valve annuloplasty; Mitral valve insufficiency; Myocardial
infarction.
a insuficiencia mitral isquémica puede ser
valvular, por rotura o alargamiento necrótico de un músculo papilar, o ventricular,
también llamada funcional, por dilatación del
anillo mitral, pero, principalmente, por tracción
de los músculos papilares secundaria al remode-
1544
lamiento de la pared ventricular subyacente por
un infarto miocárdico, o, por isquemia de esta1-3.
Si bien la rotura de músculo papilar es la
situación más asociada a la insuficiencia mitral
isquémica, en la práctica su incidencia es baja
comparada con la insuficiencia mitral isquémica
artículos de investigación
Cirugía reparadora en insuficiencia mitral isquémica - R. Zalaquett et al
ventricular3,4. Por otra parte, si bien la rotura de
un músculo papilar es una situación catastrófica,
que requiere cirugía de urgencia, con elevada
mortalidad operatoria, la que en la mayoría de
los casos consiste en el reemplazo valvular mitral,
la insuficiencia mitral isquémica ventricular tiene
una mortalidad operatoria algo menor y en la
mayoría de los casos es posible conservar la válvula mitral efectuando una anuloplastía mitral, la
supervivencia a mediano y largo plazo es menor,
estando ésta determinada principalmente por la
magnitud del daño miocárdico3-6.
La incidencia de la insuficiencia mitral isquémica ventricular es variable según las series, entre
4 y 31%, dependiendo en parte de los métodos
utilizados para pesquisarla2,5,7-9. Como quiera que
sea, la insuficiencia mitral isquémica funcional
significativa es una condición grave, la que una vez
establecida presenta una mortalidad precoz de más
de 20% y al año de más de 50%, con tratamiento
médico exclusivo2,9,11-14.
En la actualidad, el tratamiento de elección de
la insuficiencia mitral isquémica ventricular es la
anuloplastía mitral con anillo protésico rígido o
semi-rígido, junto a la revascularización miocárdica quirúrgica2,3,15-20. Es esta estrategia terapéutica
la que hemos progresivamente privilegiado, por
sobre el reemplazo mitral, desde 1992 en nuestra
institución, y cuyo resultados alejados, en cuanto a sobrevida, seguimiento ecocardiográfico y
reoperación, son el motivo de esta comunicación.
Pacientes y Método
Pacientes. Todos los pacientes operados entre
febrero de 1992 y mayo de 2009 por insuficiencia
mitral isquémica ventricular en los que se efectuó
una anuloplastía mitral con anillo protésico fueron
incluidos en este estudio.
Se identificaron 100 pacientes, 68 de los cuales
eran hombres. La edad promedio fue de 65,7 ± 8,6
años (margen: 37 a 82). Setenta y siete pacientes
presentaban una insuficiencia mitral moderada
(3+) y 23 una insuficiencia severa (4+). Cincuenta
y cuatro pacientes tenían antecedentes de infarto
y 46 estaban cursando un síndrome coronario
agudo. La Tabla 1 muestra la localización del infarto o de la isquemia, en los casos de síndrome
coronario agudo, definida por ventriculografía,
ecocardiografía, o ambos. La pared inferior estuvo
Rev Med Chile 2011; 139: 1544-1552
comprometida, en forma exclusiva o asociada a
una pared adyacente, en 72 casos.
En 92 pacientes se efectuó una revascularización miocárdica asociada, con un promedio de
2,8 puentes por paciente. En 49 de estos (53%) se
utilizó la arteria mamaria interna izquierda. En
32 pacientes se utilizó un balón intraaórtico de
contrapulsación en el perioperatorio.
La Tabla 2 resume las características quirúrgicas de los pacientes y la Tabla 3 muestra la fracción
de eyección ventricular izquierda preoperatoria
determinada por ecocardiografía (técnica de
Simpson) y/o ventriculografía. La mayoría de los
pacientes tenía algún grado de compromiso de
la función ventricular; en 26% de los casos, esta
estaba severamente deprimida.
Tabla 1. Localización de infarto o isquemia
miocárdica según ventriculografía y/o
ecocardiografía en 100 pacientes con
anuloplastía mitral por insuficiencia mitral
isquémica
Localización infarto o isquemia
ny%
de pacientes
Pared anterior
19
Pared inferior
22
Paredes inferior y lateral
28
Paredes anterior e inferior
12
Paredes anterior, inferior y lateral
10
Hipoquinesia global
9
Total
100
Tabla 2. Características quirúrgicas asociadas
de 100 pacientes con anuloplastía mitral por
insuficiencia mitral isquémica
ny%
pacientes
Revascularización miocárdica
92
(Promedio puentes/pacientes: 2,8)
Arteria mamaria interna izquierda
49
Reoperación coronaria
6
Cirugía urgencia
11
Balón intraaórtico perioperatorio
32
Procedimiento valvular asociado
15
1545
artículos de investigación
Cirugía reparadora en insuficiencia mitral isquémica - R. Zalaquett et al
Tabla 3. Fracción de eyección preoperatoria según ecocardiografía y/o ventriculografía en 100
pacientes con anuloplastía mitral por
insuficiencia mitral isquémica
Fracción de eyección
n y % pacientes
> 50%
18
30 – 50%
53
< 30%
26
Sin datos
3
Total
100
Definición
Definimos como insuficiencia mitral isquémica funcional o ventricular a aquella insuficiencia
mitral asociada a un infarto miocárdico antiguo o
en evolución, sin evidencias ecocardiográficas ni
quirúrgicas de secuela reumática o degeneración
mixomatosa de la válvula mitral, siguiendo en parte la clasificación de Oury y cols5. Los pacientes con
rotura de músculo papilar por infarto miocárdico
quedaron específicamente fuera de la definición,
así como aquellos con cirugía mitral por insuficiencia no isquémica que tuvieron cirugía de
revascularización miocárdica asociada.
La regurgitación mitral se consideró significativa, y por lo tanto, con indicación quirúrgica,
si cualitativamente era > 2 + y si cumplía con 2 o
más de los siguientes criterios: 1) Vena contracta
mayor a 6 mm; 2) Aplanamiento o inversión de
la onda sistólica del Doppler pulsado de las venas
pulmonares; 3) Área del jet de regurgitación por
ecocardiograma transesofágico > 6 cm2; 4) Área
del jet de regurgitación por ecocardiograma transtorácico > 8 cm2.
En 3 pacientes no se efectuó un ecocardiograma preoperatorio y la magnitud de la insuficiencia
mitral se definió por criterios angiográficos, considerándose significativa aquella en que la regurgitación llenaba toda la cavidad auricular izquierda.
Método
Para la identificación de los pacientes se revisó
la Base de Datos de Reparaciones Valvulares de
nuestro servicio, para el período comprendido entre febrero de 1992 y mayo de 2009. Identificados
los pacientes, se revisaron las fichas clínicas, protocolos operatorios y los informes angiográficos
y ecocardiográficos.
1546
La mortalidad alejada se certificó a través del
Registro Civil e Identificación de Chile.
Técnica quirúrgica
Todos los pacientes fueron operados con circulación extracorpórea con oxigenador de membrana e hipotermia sistémica entre 28 y 30°C. La
protección miocárdica se efectuó con solución
cardioplégica cristaloide infundida a 4°C en forma anterógrada (raíz aórtica) y retrógrada (seno
coronario)21.
En todos los casos se utilizó un acceso auricular
izquierdo transeptal y superior combinado para
abordar la válvula mitral22.
La anuloplastía mitral se efectuó en todos los
pacientes con un anillo protésico completo, rígido
o semirígido, el que fue suturado al anillo mitral
nativo con puntos de polyester en U horizontal, los
que en los últimos casos fueron imbricados entre
sí para disminuir el riesgo de desprendimiento
del anillo. La mediana de tamaño de anillo fue 28
mm, lo que correspondió a 93% de los casos. La
Figura 1 muestra los modelos de anillos mitrales
utilizados.
El resultado de la anuloplastía mitral fue evaluado en todos los casos intraoperatoriamente
post circulación extracorpórea, con un ecocardiograma transesofágico efectuado por un cardiólogo
ecocardiografista.
Estadística
Los datos se expresan como promedio ± DS.
La supervivencia se analizó mediante el método
de Kaplan-Meier.
Resultados
Mortalidad operatoria
La mortalidad intrahospitalaria o hasta 30 días
de la operación fue de 10% (10 pacientes).
Supervivencia alejada
El seguimiento se cerró en septiembre de 2009.
El promedio de seguimiento fue 55,6 meses con un
margen de 3 a 206 meses. Durante el seguimiento,
30 pacientes fallecieron, en promedio a los 39
meses de la operación (3 a 142 meses). En 20 pacientes la causa de muerte fue cardiovascular. Así,
al término del seguimiento 60 pacientes estaban
vivos. La supervivencia a 1, 3 y 5 años fue de 79%,
72% y 64,5%, respectivamente (Figura 2).
Rev Med Chile 2011; 139: 1544-1552
artículos de investigación
Cirugía reparadora en insuficiencia mitral isquémica - R. Zalaquett et al
Anillos protésicos mitrales
Classic
44 casos
Physio-Ring
41 casos
Carpentier-Mccarthy-Adams
15 casos
Figura 1. Modelos de anillos mitrales protésicos Carpentier-Edwards® utilizados en
100 pacientes con anuloplastía mitral por
insuficiencia mitral isquémica. La mediana
de tamaño de anillo fue 28 mm.
Figura 2. Curva de supervivencia actuarial (Kaplan-Meier) de 100 pacientes con
anuloplastía mitral por insuficiencia mitral
isquémica.
Ecocardiografía
La Tabla 4 muestra los resultados de la ecocardiografía transesofágica intraoperatoria post
circulación extracorpórea; la mayoría de los pacientes presentó ausencia o mínima insuficiencia
mitral residual.
Rev Med Chile 2011; 139: 1544-1552
El seguimiento ecocardiográfico se completó
en 80% de los 90 sobrevivientes a la operación (72
pacientes), con un promedio de 67,9 semanas (10
a 588 semanas). La Tabla 5 muestra los resultados
ecocardiográficos alejados. El 79% de los casos
presentaba ausencia o mínima insuficiencia mitral.
1547
artículos de investigación
Cirugía reparadora en insuficiencia mitral isquémica - R. Zalaquett et al
Tabla 4. Ecocardiografía transesofágica
intraoperatoria post circulación extracorpórea
en 100 pacientes con anuloplastía mitral por
insuficiencia mitral isquémica
Insuficiencia mitral
n y % pacientes
Sin insuficiencia
70
Mínima (1+)
26
Leve (2+)
4
Total
100
Tabla 5. Seguimiento ecocardiográfico
en 72 pacientes con anuloplastía mitral por
insuficiencia mitral isquémica
Insuficiencia mitral
n
%
Sin insuficiencia
31
43,0
Mínima (1+)
26
36,1
Leve (2+)
12
16,7
Moderada (3+)
1
1,4
Severa (4+)
2
2,8
Total
72
100
Reoperación
Sólo 1 paciente fue reoperado por insuficiencia
mitral severa secundaria a un desprendimiento
parcial del anillo protésico e insuficiencia cardiaca,
a los 3 meses de su primera operación. La operación se efectuó en otra institución y consistió en
un reemplazo mitral con prótesis mecánica.
En 4 pacientes se efectuó un implante de marcapaso por ritmo nodal mantenido, previo al alta
hospitalaria.
Discusión
Como su nombre lo indica, el mecanismo de
la insuficiencia mitral isquémica ventricular es
“funcional”, secundaria a las alteraciones geométricas de la cavidad ventricular izquierda. El aparato valvular mitral en sí no está dañado, salvo
la dilatación del anillo mitral, en algunos casos,
lo que de todas forma es un mecanismo menor
en la insuficiencia mitral isquémica ventricular.
1548
El mecanismo principal es la tracción, simétrica
o asimétrica, de los músculos papilares, y por
ende de las cuerdas tendíneas y velos mitrales,
secundaria a la dilatación o disfunción de pared
ventricular izquierda subyacente, por infarto o
isquemia miocárdica1-3.
La situación más frecuente es la tracción del
músculo papilar posterior y por lo tanto, del velo
posterior de la válvula mitral por un infarto inferior, lo que ecocardiográficamente produce una
imagen de pseudoprolapso del velo anterior, con
un jet de regurgitación excéntrico que se desliza
sobre el velo posterior2,3,6. Para que un infarto
anterior produzca una insuficiencia mitral debe
existir un remodelamiento ventricular o disfunción global del ventrículo izquierdo, situación en la
que ambos músculos papilares, y por consiguiente
ambos velos mitrales, resultan simétricamente
traccionados produciéndose un jet de regurgitación central2,3,15. Es en esta última situación
también en la que la dilatación del anillo tiene una
participación más significativa en la insuficiencia
mitral funcional.
Teniendo como base esta anatomía y esta
fisiopatología, es que surge como tratamiento
quirúrgico de la insuficiencia mitral isquémica
ventricular la “anuloplastía mitral”, la que pretende
reducir el anillo mitral de manera de aumentar
la coaptación de los velos y la que no tendría,
además, el efecto deleterio propio del reemplazo
mitral, en un ventrículo izquierdo ya dañado por
la enfermedad coronaria15-20.
Si bien por un período de tiempo existió una
discusión respecto a la importancia de conservar
un supuesto mecanismo de “esfínter” del anillo
mitral nativo con anillos protésicos supuestamente flexibles, en general “bandas” de distintos
materiales, como dacrón o pericardio, limitadas
a la porción posterior del anillo, en la actualidad
se acepta que el anillo protésico debe ser rígido
o semi-rígido y completo, de manera de no sólo
disminuir el perímetro del anillo mitral, sino
que más bien remodelar este anillo, reduciendo
principalmente el diámetro ántero-posterior,
para lograr así una mayor coaptación de los velos,
en forma estable19,20,23. Igualmente, se acepta que
debe efectuarse una “sobre-reducción” del anillo
mitral nativo, utilizando anillos protésicos uno o
dos números inferiores al medido con el probador
correspondiente17, 18, 23.
Desde nuestros inicios en la cirugía mitral re-
Rev Med Chile 2011; 139: 1544-1552
artículos de investigación
Cirugía reparadora en insuficiencia mitral isquémica - R. Zalaquett et al
paradora hemos seguido estos conceptos, utilizando siempre un anillo completo24,25. Inicialmente
utilizamos el anillo de Carpentier-Edwards Classic,
que persigue la remodelación bidimensional del
anillo mitral, llevándolo a su forma original, la
que no es un círculo, sino que se asemeja a un
riñón, para luego utilizar el anillo Physio-Ring,
que introduce ahora una remodelación tridimensional devolviendo al anillo mitral su forma
en “silla de montar”, además de tener una cierta
flexibilidad26,27. Finalmente, adoptamos el anillo
de Carpentier-McCarthy-Adams, especialmente
diseñado para la insuficiencia mitral isquémica
ventricular, que incorpora ya una sobre-reducción
del diámetro ántero-posterior y una tracción hacia
el plano auricular de la porción póstero-medial
del anillo mitral, que es la que experimenta mayor
tracción hacia apical en el infarto inferior, principal causa de una insuficiencia mitral isquémica
ventricular28.
Si bien no fue un objetivo de este trabajo
precisar cuando la revascularización miocárdica
exclusiva o el reemplazo mitral serían el procedimiento de elección, pero sí es motivo de mucha
discusión en la literatura15,29-31, es conveniente
precisar que en nuestra práctica actual cuando la
insuficiencia mitral es poco significativa (≤ 2+) y
el miocardio se presume viable, en general consideramos que la revascularización miocárdica
exclusiva es suficiente para tratar la insuficiencia
mitral isquémica. En el otro extremo, en insuficiencias mitrales severas (4+), con gran disfunción
ventricular, y en pacientes especialmente graves,
consideramos el reemplazo mitral de elección,
ya que el beneficio de conservar la integridad de
la válvula mitral se anula por el daño ventricular
izquierdo intrínseco y la gravedad de los pacientes
no hace conveniente aplicar un procedimiento que
puede fallar y requerir de un segundo período de
circulación extracorpórea.
Como quiera que sea, ambas son situaciones
extremas, que no corresponden a la mayoría de
los casos de insuficiencia mitral isquémica que
puede ser tratado con una anuloplastía mitral,
la que por el contrario pudiera ser subtratada
con una revascularización miocárdica exclusiva
o mal tratada con un reemplazo mitral, que de
por si altera la función ventricular izquierda y
tiene una mayor mortalidad operatoria, la que en
nuestra publicación previa fue de 36% vs 13% de
la anuloplastía mitral15,29-33.
Rev Med Chile 2011; 139: 1544-1552
Mortalidad operatoria
La mortalidad operatoria de nuestra serie es
comparable a otras series internacionales, y como
éstas, significativamente mayor a la mortalidad
de la cirugía reparadora de la insuficiencia mitral
degenerativa2,3,34-36. Igualmente, la mortalidad no
fue significativamente menor a la de nuestra experiencia inicial que incluyó pacientes operados
hasta 1999 (10% vs 13%)33. Lo anterior es una
evidencia más de que la gravedad de la insuficiencia mitral isquémica está dada principalmente
por el daño ventricular subyacente, del cual esta
sólo es un resultado secundario2,3. La gravedad
de estos pacientes se evidencia también, indirectamente, por el hecho de que un tercio del éstos
(32 pacientes) requirió de balón intraaórtico de
contrapulsación en el período perioperatorio y
que en sólo 49 pacientes se utilizó la arteria mamaria interna izquierda, conducto que en general
no privilegiamos para revascularizar pacientes
especialmente graves.
Supervivencia alejada
Nuevamente, la supervivencia alejada de nuestros pacientes, comparable a otras series, de 79%,
72% y 65% a 1, 3 y 5 años, respectivamente, marcadamente menor a pacientes operados por insuficiencia mitral degenerativa, traduce claramente
que el factor determinante en la supervivencia es
la función del ventrículo izquierdo2,3,34-37. Como
quiera que sea, la corrección de la insuficiencia mitral, como se ha demostrado en las grandes series
de la Clínica Mayo, hace que estos pacientes tengan
una sobrevida similar a aquellos que habiendo
sufrido un infarto miocárdico no desarrollaron
insuficiencia mitral2,3,13,14.
Por otra parte, el hecho de que un tercio de los
pacientes que fallecieron durante el seguimiento
lo hizo por causas no cardiacas, sugiere que en
la supervivencia de los pacientes tiene un rol
significativo la edad de éstos, en nuestra serie la
mayoría de más de 70 años, lo que los predispone
a presentar otras patologías, que inciden en la
supervivencia alejada.
Evaluación ecocardiográfica
La gran mayoría de nuestros pacientes presentaron ausencia o mínima insuficiencia mitral
residual al control ecocardiográfico efectuado
intraoperatoriamente post circulación extracorpórea, lo que es el resultado de nuestra práctica
1549
artículos de investigación
Cirugía reparadora en insuficiencia mitral isquémica - R. Zalaquett et al
de que sólo excepcionalmente un paciente salga
del pabellón de operaciones con una insuficiencia
mitral mayor que esto38.
Lo anterior también puede incidir en que la
mayoría de los sobrevivientes en los que se efectuó
en algún momento del seguimiento un ecocardiograma, presentaba ausencia o mínima insuficiencia
mitral, a diferencia de series que comunican hasta
30% de recidiva de la insuficiencia mitral39,40, si
bien otras tienen resultados similares a los nuestros20. Por supuesto, es dable también elucubrar
que los pacientes que fallecieron eran precisamente
aquellos que presentaron una recidiva significativa
no pesquisada de su insuficiencia mitral, si bien un
tercio de estos fallecieron por causa no cardiovascular. Igualmente, el seguimiento ecocardiográfico
se completó sólo en 80%, por lo que también es posible elucubrar que en 20% restante la incidencia
de insuficiencia mitral residual podría ser mayor.
Ambos argumentos son también válidos, a
favor o en contra, de la baja incidencia de reoperación de nuestra serie.
Limitaciones del estudio
El estudio tiene todas las limitaciones propias
de un análisis observacional descriptivo en comparación a un estudio prospectivo, aleatorio y ciego,
que pudiera responder cuándo en la insuficiencia
mitral isquémica pudiese bastar sólo la revascularización miocárdica exclusiva, o, por el contrario,
la conveniencia del reemplazo mitral por sobre la
reparación mitral. Un estudio de estas características está actualmente en curso bajo el auspicio
del National Heart, Lung and Blood Institute41,42.
Conclusión
En nuestra experiencia en 100 pacientes operados con insuficiencia mitral isquémica funcional ventricular, la anuloplastía mitral con anillo
protésico tuvo buenos resultados alejados, en
cuanto a sobrevida, recidiva ecocardiográfica de la
regurgitación mitral y reoperación, considerando
la gravedad de estos pacientes.
Implicancias del estudio
De la información que se desprende de este estudio, es posible concluir que la anuloplastía mitral
con anillo protésico completo, rígido o semirígido,
ofrece buenos resultados alejados para pacientes
1550
con insuficiencia mitral isquémica moderada, por
lo que debiera ser el procedimiento de elección
para estos, por sobre la revascularización miocárdica exclusiva o el reemplazo valvular mitral, ya
que la primera de estas podría subtratar la insuficiencia mitral, la que podría a su vez aumentar
progresivamente en el tiempo, y la segunda agravar
el deterioro de la función ventricular izquierda
producido por el infarto miocárdico, lo que se
traduciría en una mayor mortalidad operatoria
y alejada.
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artículos de investigación
Rev Med Chile 2011; 139: 1553-1561
Disfunción cognitiva después de cirugía
cardiaca. Saturación cerebral e índice
biespectral: estudio longitudinal
1
Anestesiología, Hospital
Clínico y Facultad de
Medicina, Universidad de
Chile, Santiago, Chile.
2
Anestesiología, Hospital
Universitario Mar-IMAS,
VÍCTOR M. PARRA1, MARC SADURNÍ2, MARTA DOÑATE3,a, IRENE ROVIRA4,
CARMEN ROUX4, JOSÉ RÍOS5,b, TERESA BOGET6,c, GUILLERMINA FITA4
Barcelona, España.
3
Psicología, Fundación
Clínic, Barcelona, España.
4
Anestesiología, Hospital
Clínic, Barcelona, España.
5
Neuropsychological dysfunction after cardiac
surgery. Cerebral saturation and bispectral index:
A longitudinal study
Background: Neuropsychological dysfunction is a major cause of morbidity and
mortality after cardiac surgery. Aim: To evaluate if intraoperative cerebral desaturation and depth of anesthesia measured by bispectral index are related to postoperative cognitive dysfunction in cardiac surgery. Material and Methods: Prospective
study in patients undergoing elective cardiac surgery with cardiopulmonary bypass.
A comprehensive neuropsychological assessment was applied preoperatively and 3
months after surgery. Postoperative dysfunction was defined as a decrease of at least
one standard deviation in two or more neuropsychological tests. Cerebral oxygenation
and bispectral index were continuously recorded and corrected throughout surgery.
Cerebral oxygenation data were analyzed by the mean value and at three thresholds:
50%, 40% and < 25% of the basal value. Bispectral index was analyzed at threshold
of 45. Results: Fifty-six patients were initially enrolled and 48 completed the study.
Nine of these (18.8 %) presented postoperative cognitive dysfunction. Mean cerebral
saturation and bispectral index data were not different among the patients with or
without cognitive dysfunction. There was no association between cerebral desaturation
and bispectral index with changes in neurocognitive tests or with length of stay in the
intensive care unit. A significant but weak correlation was found between baseline
Ray-neurocognitive score and intensive care unit stay (rho = -0.46; P = 0.001). Conclusions: We did not find a significant association between cerebral desaturation and
depth of anesthesia with postoperative cognitive decline in this population of patients.
(Rev Med Chile 2011; 139: 1553-1561).
Key words: Anesthesia, general; Cardiopulmonary bypass; Cognition; Thoracic
surgery.
L
a disfunción neurocognitiva es la principal
causa de morbi-mortalidad después de cirugía cardiaca1-6, abarcando desde la patología
neurológica severa2,4 a disfunciones neuropsicológicas tales como confusión, depresión, disfunción
intelectual o déficit de memoria (de incidencia
> 50% después de cirugía coronaria)2,7-12, siendo
los microémbolos difusos y la hipoperfusión cerebral los principales mecanismos etiopatogénicos13.
Unidad de Soporte
Estadístico y de
Metodología, Hospital
Clínic, Barcelona, España.
6
Instituto de Neurociencias,
Hospital Clínic, Barcelona,
España.
a
investigador becario.
b
Estadístico, PhD.
c
Neuropsicóloga, PhD.
Ninguno de los autores
tiene ningún conflicto de
interés
Recibido el 4 de abril de
2011, aceptado el 8 de
agosto de 2011.
Correspondencia a:
Guillermina Fita
Servicio de Anestesiología,
Hospital Clínic.
Villarroel 170, 08036
Barcelona, Spain.
Tel: +34 932275558;
+34606460118;
Fax: +34 932279184
E-mail: [email protected]
[email protected]
La saturación regional de oxígeno cerebral
(SrO2C) y la profundidad anestésica, medida con
el índice biespectral (BIS), han sido utilizadas
para monitorizar la función neurológica y evaluar
el riesgo de disfunción cognitiva postoperatoria
(DCPO)1,14-19. Si bien diferentes estudios han
demostrado el beneficio de la monitorización
intraoperatoria de SrO2C, tanto en la función
neurológica como en la morbimortalidad posto-
1553
artículos de investigación
Disfunción cognitiva después de cirugía cardiaca - V. M. Parra et al
peratoria17,20-26, la asociación entre desaturación
cerebral y DCPO tardía (3er mes postoperatorio)
ha sido menos estudiada y sin resultados concluyentes22,23; además, la relación entre episodios de
desaturación cerebral persistente (caídas de SrO2C
que persisten a pesar de un manejo apropiado) y
DCPO es todavía menos conocida.
Si bien el BIS es un monitor de profundidad
anestésica, diversos reportes muestran que los
descensos bruscos y no controlados del BIS se relacionan con hipoperfusión cerebral en diferentes
escenarios clínicos27 (cirugía con pinzamiento
carotídeo28, paro cardiaco hipovolémico29, embolia aérea30), sugiriendo que el BIS sería útil para
detectar períodos agudos de hipoperfusión cerebral27,31-34, si bien faltan estudios para validarlo27
y para conocer la relación entre valores bajos de
BIS y DCPO35.
Realizamos un estudio prospectivo-longitudinal en cirugía cardiaca electiva para evaluar si la
desaturación cerebral intraoperatoria persistente
se asociaba con DCPO tardía. Secundariamente,
evaluamos si los valores bajos del BIS intraoperatorio se asociaban también a DCPO tardía.
Nuestra hipótesis fue que los valores medios de
SrO2C serían más bajos en el grupo de pacientes
con DCPO.
Métodos
Pacientes
Luego de la aprobación por el Comité Ético
de la institución y la firma del consentimiento
informado, se incluyeron en el estudio 56 pacientes
programados para cirugía cardiaca electiva con
circulación extracorpórea (CEC) en el Hospital
Clínic de Barcelona entre el 1 de febrero de 2007
y el 3 de enero de 2009.
Los candidatos fueron seleccionados por
tres cardiocirujanos y referidos a la visita preanestésica 30 días antes de la cirugía. Los criterios
de exclusión fueron: insuficiente comprensión
del castellano, sordera o alteración visual grave,
enfermedades neurológicas o psiquiátricas previas,
clínica de estenosis carotidea, alcoholismo o drogadicción. Los pacientes no podían ser incluidos
dos veces en el estudio.
Evaluación pre y postoperatoria
Se analizaron las características demográficas
y clínicas; las pruebas neurocognitivas basales se
1554
realizaron antes del ingreso hospitalario. En el
postoperatorio, se evaluó la aparición de lesiones
neurológicas mayores (accidentes vasculares cerebrales, convulsiones, coma o muerte cerebral), el
tiempo de intubación desde el final de la cirugía,
y la estancia hospitalaria y en cuidados intensivos (UCI). Los pacientes fueron citados para
las pruebas postoperatorias, siendo contactados
telefónicamente para su seguimiento.
Valoración neurocognitiva
Se aplicó una batería de pruebas neurocognitivas antes de la cirugía y al tercer mes postoperatorio.
La valoración fue realizada por uno de los dos
neuropsicólogos implicados en el estudio (MD),
quien realizó las pruebas basales y postoperatorias
bajo supervisión de un segundo neuropsicólogo
(TB) en calidad de Consultor. El informe final
se elaboró por los dos neuropsicólogos, quienes
desconocían las variables intraoperatorias.
Se comparó las pruebas basales con las postoperatorias. Se definió DCPO por la disminución
de una desviación estándar (SD) en al menos dos
tests18,36. Los pacientes se dividieron en dos grupos
según si tuvieron o no DCPO.
Las pruebas aplicadas (Tabla 1) siguen las recomendaciones para la valoración cognitiva postoperatoria37. Evalúan la coordinación visuo-manual
y flexibilidad cognitiva, memoria declarativa38-40,
inteligencia y lenguaje.
Se valoró además el nivel educativo, expresado
en años.
Manejo intraoperatorio
La monitorización intraoperatoria consistió en
ECG, SpO2, capnografía, presión arterial directa,
presión venosa central o de arteria pulmonar, temperatura sanguínea, rectal y faríngea, SrO2C (NIRS,
INVOS 4100 Cerebral Oximeter, Somanetics
Corporation, Troy, MI, USA), índice biespectral
(BIS; Aspect Medical Systems, Natick, MA,USA),
y ecocardiografía transesofágica (ECOTE), sonda
6T multiplano 8 MHz (Vivid I, General Electric
medical Systems, Horten, Noruega).
La inducción anestésica e intubación orotraqueal se realizó de forma estándar con fentanilo,
propofol y cisatracurio. La ventilación mecánica
se programó para un CO2ET 32-36 mmHg con
FiO2 de 0,6. El mantenimiento anestésico se realizó
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artículos de investigación
Disfunción cognitiva después de cirugía cardiaca - V. M. Parra et al
Tabla 1. Pruebas neuropsicológicas utilizadas
Dominio cognitivo
Test neuropsicológico
Atención-velocidad-flexibilidad:
Dígitos directos / Inverso (1)
TMT-A y TMT-B (2)
Memoria declarativa:
Memoria lógica I (inmediata) y II (diferida) (3)
Reproducción visual I (inmediata) y II (diferida) (3)
RAVLT Total y recuerdo diferido (4)
Lenguaje:
Boston Naming Test (BNT) (5)
Inteligencia:
Vocabulario (1)
(1) Wechsler Adult Intelligence Scale-Third Edition subtests (WAIS-III; Wechsler, 1997). (2) Trail Making Test: Manual for administration, scoring and interpretation (Reitan, 1956). (3) Wechsler Memory Scale-Third Edition subtests (WMS-III; Wechsler, 1997).
(4) Rey Auditory/Verbal Learning Test (RAVLT; Rey, 1964). (5) Boston Naming Test (BNT; Kaplan, Goodglass and Weintraub, 1983).
con remifentanilo iv más sevofluorano a criterio
del anestesiólogo tratante. La monitorización
hemodinámica, SrO2C y BIS se inició antes de la
inducción anestésica y se mantuvo hasta el final
de la cirugía.
La CEC, después de heparina 3 mg*kg-1 iv y
de la canulación aórtica, se realizó con hipotermia
moderada (34-35°C), flujo no pulsátil, oxigenador
de membrana y filtro arterial de 40-µm. Los flujos
se mantuvieron entre 2,2-2,5 l*min-1*m2-1. La
presión arterial media (PAM) en CEC se mantuvo
a 50-80 mmHg. El pH se manejó mediante sistema
a-stat, manteniendo la pCO2 a 35-40 mmHg y
PaO2 a 150-250 mmHg.
Previo al despinzamiento aórtico y la desconexión de CEC, se aspiró el aire residual de las
cavidades cardiacas apoyado con maniobras de
insuflación pulmonar41 y bajo visión ECOTE. La
hemoglobina se mantuvo ≥ 7 g*dl-1 y la glicemia
≤ 140 g*dl-1.
Monitorización de SrO2C/BIS
Para valorar la SrO2C se aplicaron dos sensores
en la frente del paciente a derecha e izquierda, monitorizando simultáneamente ambos hemisferios.
Los valores se recogieron cada 10 segundos en un
disco externo para su análisis posterior. El valor
basal de SrO2C se obtuvo antes de la inducción
anestésica, con el paciente sedado y respirando
espontáneamente, después de obtener un valor
estable por al menos un minuto. La desaturación
cerebral se definió como una reducción > 25% del
basal (o > 20% si el basal era < 50%) durante un
minuto o más en alguno de los dos sensores22,24.
Rev Med Chile 2011; 139: 1553-1561
En caso de desaturación cerebral, el anestesiólogo
responsable aplicaba un algoritmo estandarizado
que consistía en42: mejorar el drenaje de la vena
cava superior, mantener la PAM ≥ 15% del valor
preoperatorio, controlar la oxigenación sistémica
(aumentar FiO2, optimizar hemoglobina y evaluar
función cardiaca) y normalizar la PaCO2 para
mantener el CO2ET ≥ 35 mmHg. Si la SrO2C persistía < 75% del basal, con PAM normal, se administraba propofol IV (0,5 mg*kg-1). Los episodios
de desaturación cerebral que no respondían a estas
medidas fueron etiquetados como persistentes.
La monitorización del BIS se realizó con cuatro
sensores aplicados sobre la frente del paciente. Los
datos se recogían cada 30 segundos en un disco
externo para análisis posterior. El anestesiólogo
responsable titulaba el mantenimiento anestésico
para mantener valores entre 40 y 6042.
Para el análisis estadístico se utilizó los valores
medios de SrO2C. El área bajo la curva (AUC)
se calculó para tres niveles de SrO2C (AUCrSO2):
50%, 40% y < 25% del basal. Del BIS se analizó
sus valores medios y mínimos además del tiempo
total y AUC (AUCBIS) bajo 4543.
Estudio ecocardiográfico
La patología ateroesclerótica de la aorta torácica ascendente y descendente fue evaluada mediante ECOTE44-47. La exploración se realizó pre-CEC
según las recomendaciones vigentes48-51 y nuestra
práctica clínica52,53. Las placas de ateroma fueron
clasificadas como: ausentes, ligeras (< 4 mm);
moderadas (≥ 4 mm); y severas (de cualquier
tamaño pero con algún componente móvil)44,54.
1555
artículos de investigación
Disfunción cognitiva después de cirugía cardiaca - V. M. Parra et al
Análisis estadístico
Las variables cuantitativas se
presentan como mediana y rango
intercuartílico (Q1-Q3) analizándose
mediante U de Mann-Whitney. Las
variables cualitativas se representan
como frecuencia absoluta y porcentaje, analizadas mediante Prueba Exacta
de Fischer. Se realizó análisis de regresión lineal cuando fue necesario.
Se consideró un valor de P bilateral
significativo ≤ 0,05.
Se determinó el tamaño muestral
a partir de un estudio previo 24 y datos
pilotos. Se consideró de relevancia
clínica diferencias ≥ 6 puntos en las
medias de SrO2C. Considerando una
DS de 5,8, un poder estadístico de
80%, un error alfa bilateral de 5%,
y una incidencia de DCPO de 20%,
el número de pacientes necesarios
para el estudio fue de 54. Se empleó
el programa SPSS para Windows
(versión 15, SPSS Inc, Chicago, IL)
para el análisis estadístico.
Tabla 2. Características demográficas. Pacientes sin DCPO
(n = 39) y con DCPO (n = 9)
no DCPO
(n = 39)
Ocho de los 56 pacientes incluidos inicialmente en el estudio no
completaron el seguimiento (14,3%):
seis no se presentaron al 3er mes del
postoperatorio y dos pacientes fallecieron. Uno murió por un accidente
vascular cerebral isquémico al octavo
día postoperatorio, y el otro murió a
los 40 días del postoperatorio por una
hemorragia gastrointestinal asociada
a pancitopenia y neumonía. Estos
ocho pacientes fueron excluidos del
análisis.
De los 48 pacientes que completaron el estudio, nueve presentaron
DCPO al 3er mes postoperatorio
(18,8%). Uno de los nueve presentó
una complicación neurológica mayor en el postoperatorio inmediato
(3er día), con isquemia de la rama
posterior de la arteria cerebral media
izquierda, hemiparesia y afasia, con
recuperación neurológica progresiva
1556
Valor P
4:5
0,48
Sexo (M: F)
23 : 16
Edad (años)
60 (53-69)
70 (65-70)
2
SC (m )
1,8 (1,65-2)
1,8 (1,7-1,9)
FE (%)
59 (50-63)
55 (53-65)
5 (4-8)
5,5 (3-6)
Euroscore
Puntuación ASA:
0,17
1
0,84
0,92
1
2
2 (5,1%)
0 (0%)
3
31(79,5%)
8 (88,9%)
4
6 (15,4%)
1 (11,1%)
Puntuación del grado de
ateromatosis aórtica:
0,43
1 - 2
28 (71,8%)
5 (55,6%)
3 - 4
11 (28,2%)
4 (44,4%)
Enfermedades asociadas:
Diabetes mellitus
6 (15,4%)
2 (22,2%)
0,63
Hipertensión
15 (38,5%)
5 (55,6%)
0,46
Hiperlipemia
14 (35,9%)
4 (50%)
3 (7,7%)
1 (11,1%)
Disfunción renal
Fumador
Resultados
DCPO
(n = 9)
Nivel educacional (años)
Nivel intelectual (ps)
0,69
1
8 (20,5%)
0 (0%)
0,32
8 (6-12)
8 (7,5-13,5)
0,66
50 (43-60)
53,5 (46,5-57)
0,92
RAVLT basal (ps)
42 (31-50)
51 (45-57)
0,028
SC: superficie corporal; FE: fracción de eyección; ASA: American Society
of Anesthesiologists; ps: puntuación estándar; RAVLT: Rey Auditory/Verbal
Learning Test. Valores expresados como media (quartiles 1º– 3º ) o número de
pacientes (proporción). Valor de P por el test de Mann-Whitney U.
Figura 1. Correlación de Spearman entre la puntuación basal obtenida
en la prueba de “Rey Auditory/Verbal Learning test” (RAVLT) y los días de
estancia en la UCI.
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Tabla 3. Características perioperatorias.
Pacientes sin DCPO (n = 39) y con DCPO (n = 9)
no DCPO
(n = 39)
DCPO
(n = 9)
Tipo de cirugía:
Valor
P
0,49
Coronaria
Valvular
4 (10,3%)
0 (0%)
30 (76,9%)
9 (100%)
5 (12,8%)
0 (0%)
Coronaria + valvular
PAM (mmHg)
Duración CEC (min)
Duración PAo (min)
70 (66-76)
73 (70-76)
0,56
101 (63-134)
105 (89-109)
0,63
72 (47-88)
78 (60-87)
0,23
150 (126-178)
150 (108-176)
0,56
Hb min (g.dl-1)
9 (8,2-10)
8,3 (8-9)
Reapertura tórax
2 (5,13%)
0 (0%)
1
Tiempo de extubación (horas):
5,5 (3-12)
5 (4-6)
0,76
5 (4-6)
4,5 (3-7,5)
0,94
8 (7-10)
9 (7,5-13)
0,56
Glic máx (g.dl-1):
Estancia en UCI (días):
Estancia hospitalaria (días)
0,1
PAM: presión arterial media; CEC: circulación extracorpórea; PAo: pinzamiento aórtico; Glic máx: glicemia máxima; Hb min: hemoglobina mínima; UCI:
unidad de cuidados intensivos. Valores expresados como media (quartiles
1º-3º ) o número de pacientes (proporción). Valor de P por el test de MannWhitney U.
Tabla 4. Variables de la saturación regional de oxígeno
cerebral (SrO2C) y del Índice Biespectral (BIS).
Pacientes sin DCPO (n = 39) y con DCPO (n = 9)
no DCPO
(n = 39)
DCPO
(n = 9)
Valor
P
67.5 (58-74)
0.89
A) Variables derivadas de la SrO2C:
SrO2C basal (%)
68 (59-73)
SrO2C medio (%)
63.8 (58-69)
61 (56-69)
0.75
SrO2C mínimo (%)
50.3 (35-56)
43.8 (40-53)
0.11
AUC SrO2C <50% (min %)
2.25 (0-216.5)
58 (0.5-320)
0.52
AUC SrO2C <40% (min %)
0 (0-12.5)
0 (0-9)
0.61
6 (0-31)
8.5 (0-55.2)
0.92
BIS medio
48 (42-54)
45 (42-50)
0.3
BIS mínimo
29 (25-37)
28 (14-30)
0.11
Duración del BIS<45 (min)
91 (28-161)
155 (75-221)
0.16
AUC BIS<45
485 (96-989)
935 (473-1.332)
0.17
AUC SrO2C <75% basal (min %)
B) Variables del BIS:
que le permitió completar el seguimiento postoperatorio.
Las variables demográficas, clínicas y de ateromatosis aórtica fueron
similares entre los grupos con y sin
DCPO (Tabla 2). Sólo un paciente
tuvo un Euroscore > 10 (euroscore
= 13), perteneciente al grupo sin
DCPO. El nivel educacional e intelectual también fue similar entre los
grupos. Entre las pruebas neurocognitivas basales, sólo la puntuación
del test Aprendizaje Verbal Auditivo
de Rey (RAVLT; evalúa memoria
de fijación y aprendizaje reciente,
susceptibilidad a la interferencia,
memoria a medio plazo y beneficio
del reconocimiento38-40) fue diferente
entre ambos grupos, siendo más alta
en el grupo que presentó DCPO (P =
0,028, Mann-Whitney U-test, Tabla
2). Las características perioperatorias
también fueron similares entre ambos
grupos, al igual que los tiempos de
extubación y de estancias hospitalaria
y UCI (Tabla 3).
No encontramos diferencias en
los valores de SrO2C/BIS entre los
dos grupos con y sin DCPO (Tabla 4):
el valor medio de SrO2C fue similar
entre los grupos.
El RAVLT fue la prueba neurocognitiva que con mayor frecuencia disminuyó en el postoperatorio (en siete
de los nueve pacientes con DCPO). La
disminución del RAVLT no se correlacionó con el AUCrSO2 en ninguno de
los niveles estudiados (50% [P=0.82],
40% [P = 0,58], y < 25% [P = 0,48]),
ni con el AUCBIS (P = 0,3). Tampoco
hubo correlación entre la estancia en
UCI y el AUCrSO2 ni el AUCBIS.
Hubo una correlación significativa entre el RAVLT basal y la estancia
en UCI (rho = -0,46; P = 0,001 por
Spearman, Figura 1).
(puntos porcentuales %)
AUC: área bajo la curva; SrO2C: saturación regional de O2 cerebral; BIS:
índice biespectral. Valores expresados como la media (quartiles 1er-3er) o
como número de pacientes (porcentaje). Valor de P: por el test de MannWhitney U.
Rev Med Chile 2011; 139: 1553-1561
Discusión
No encontramos una asociación
significativa entre los valores bajos de
1557
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Disfunción cognitiva después de cirugía cardiaca - V. M. Parra et al
SrO2C/BIS intraoperatorios con DCPO tardía. El
AUCrSO2 y el AUCBIS no se correlacionaron con la
caída en los test neurocognitivos ni con la estancia
en UCI. Sí encontramos una correlación significativa, aunque débil, entre la puntuación basal del
RAVLT y los días de UCI.
Estos resultados difieren de los obtenidos en
otros estudios. Existe evidencia creciente sobre
el impacto de la desaturación cerebral intraoperatoria en la función neurocognitiva20,21,23,24,26 y
en la morbimortalidad postoperatoria22,25,55. Se
ha demostrado recientemente una asociación
entre desaturación cerebral intraoperatoria
y peor resultado cognitivo precoz después de
cirugía cardiaca23,26. En un estudio en más de
mil pacientes25, se observó que la oxigenación
cerebral preoperatoria era un predictor de riesgo
independiente de morbi-mortalidad post cirugía
cardiaca, en concordancia con un estudio aleatorizado previo, en que las maniobras destinadas a
evitar o corregir las desaturaciones cerebrales se
asociaron a menor morbi-mortalidad postoperatoria en pacientes cardiacos22. Numerosos factores
pueden explicar estos resultados discordantes:
características de los pacientes, tipo y duración de
la cirugía, valor de SrO2C considerado patológico,
definición de DCPO, pruebas neurocognitivas
utilizadas y el momento del postoperatorio en
que son aplicadas.
Dos características explicarían nuestros hallazgos: a) a diferencia de la desaturación cerebral
no corregida oportunamente y sí relacionada con
DCPO18,19,22-24, nosotros quisimos evaluar si la de­
saturación que persistía a pesar del manejo oportuno también se relacionaban con DCPO, o sólo
eran números anormalmente bajos sin traducción
clínica; y b) evaluamos la DCPO tardía en vez de
la precoz (1era semana postoperatoria)18-20,26, por
su mayor impacto clínico39. Dos estudios recientes
han encontrado correlación entre desaturación cerebral y DCPO precoz23,24, no así con DCPO tardía.
La SrO2C evalúa una muestra circunscrita de
la corteza frontal, influida fundamentalmente por
el componente venoso56,57. Las disminuciones de
SrO2C reflejarían una disminución relativa en la
perfusión cerebral55,58. Los valores para definir
desaturación han sido variables, si bien estudios
recientes utilizan el 50% como valor absoluto25,26.
En nuestro trabajo hemos analizado los umbrales
de 50%, 40% y disminución > 25%, sin encontrar
relación con DCPO tardía en ninguno de estos
1558
niveles, sugiriendo que este factor no es relevante
en nuestros resultados.
Tampoco encontramos relación entre los valores de BIS y DCPO tardía. Aunque el estudio no
fue diseñado para este fin, la falta de relación se
explicaría en parte a que el anestesiólogo tratante,
al igual que con la SrO2C, conocía los valores de
BIS y los corregía continuamente. Estudiamos esta
asociación dado que el descenso brusco e inexplicable del BIS se ha relacionado con hipoperfusión
cerebral28-34, sugiriéndose que este monitor ayudaría a detectar una hipoperfusión cerebral aguda
en pacientes de alto riesgo27,31-34. A pesar de estos
reportes, no se ha observado asociación entre BIS
y morbi-mortalidad postoperatoria35,43,59,60, por
lo que no se ha recomendado su uso rutinario en
una población no seleccionada de pacientes27,60-62.
La puntuación del RAVLT basal fue la única
diferencia significativa entre los grupos estudiados
(Tabla 2). Concordante con un estudio previo63,
las puntuaciones más altas se relacionaron con
menor estancia en UCI (Figura 1), explicable por
las mejores actitudes de aprendizaje y memoria
en estos pacientes38.
Finalmente, la ateromatosis aórtica no fue diferente entre los grupos con y sin DCPO. Si bien la
ateroesclerosis es un factor de riesgo de accidentes
vasculares cerebrales44, su relación con DCPO no
es concluyente45,64-66.
Una de nuestras principales limitaciones es
que las conclusiones sólo aplican a la totalidad de
la población estudiada, sin permitir el análisis por
subgrupos por falta de poder estadístico para ello.
En concreto, nuestro estudio incluyó pacientes
coronarios y valvulares, los que podrían tener
diferentes incidencias de DCPO. Sin embargo,
éste no nos parece un factor determinante, dado
que sólo 4 pacientes fueron coronarios puros y
en 44 de 48 se realizó cirugía valvular (con o sin
cirugía coronaria). Si bien estudiamos pacientes
con diferente clasificación ASA/Euroscore, 39 de
los 48 pacientes fueron ASA 3, y sólo un paciente
tuvo un Euroscore > 10, que finalmente no desarrolló DCPO.
Otras limitaciones son que la monitorización
de la SrO2C se efectuó sólo en el intraoperatorio,
por lo que desconocemos el impacto de eventuales
desaturaciones postoperatorias en la incidencia de
DCPO, y que existen variables postoperatorias que
pueden relacionarse con DCPO y que no fueron
estudiadas por protocolo, como la incidencia de
Rev Med Chile 2011; 139: 1553-1561
artículos de investigación
Disfunción cognitiva después de cirugía cardiaca - V. M. Parra et al
arritmias. En su reemplazo, analizamos la estadia
en UCI como una variable que representa globalmente la morbilidad postoperatoria precoz.
Para concluir, no encontramos una relación
significativa entre los valores bajos de SrO2C
intraoperatoria y la incidencia de alteraciones
cognitivas postoperatorias. Tampoco encontramos
relación entre la alteración cognitiva postoperatoria y los valores bajos del BIS. Creemos que los
valores anormalmente bajos de SrO2C/BIS que
persisten a pesar del manejo precoz y adecuado
no traducen cambios significativos en la perfusión
cerebral en este tipo de pacientes y, por tanto, no
tienen impacto clínico en la incidencia de DCPO.
Nuestros resultados no cuestionan la aceptación general de que el tratamiento intraoperatorio
de la desaturación cerebral disminuye la DCPO,
dada la continua corrección de SrO2C en nuestra
cohorte. Futuros estudios son necesarios para
determinar si estos monitores neurológicos no
invasivos permiten predecir el riesgo de DCPO
post cirugía cardiaca.
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1561
artículos de investigación
Rev Med Chile 2011; 139: 1562-1572
Reducción de la actividad física en
pacientes con enfermedad pulmonar
obstructiva crónica
Departamento de
Nutrición, Diabetes y
Metabolismo.
2
Departamento
de Enfermedades
Respiratorias. Pontificia
Universidad Católica de
Chile.
3
Departamento
de Enfermedades
Respiratorias. Hospital
Clínico Universidad de
Chile.
1
Trabajo financiado por
FONDECYT, proyecto
1080671.
Recibido el 9 de mayo de
2011, aceptado el 9 de
octubre de 2011.
Correspondencia a:
Dr. Orlando Díaz Patiño
Departamento de
Enfermedades Respiratorias
Marcoleta 350 - Piso 1
Teléfono: 6331541
Fax: 6335255
E-mail: [email protected]
L
ALEJANDRA PARADA1, JULIETA KLAASSEN1, CARMEN LISBOA2,
FERNANDO SALDÍAS2, LAURA MENDOZA3, ORLANDO DÍAZ2
Reduction of physical activity in patients with
chronic obstructive pulmonary disease
Background: Patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD) decrease their physical activity. However, it is unknown at which stage of the disease the
reduction occurs and whether dyspnea is a limiting factor. Aim: To compare physical
activity between patients with COPD and controls of similar age and to assess its
association with disease severity. Material and Methods: We studied 112 patients
with mild to very severe COPD and 55 controls. Lung function, six-minutes walking
test (SMWT), and physical activity through the International Physical Activity Questionnaire (IPAQ) were measured. Results: Compared to controls, physical activity
was significantly reduced in COPD patients (1823 ± 2598 vs. 2920 ± 3040 METs
min/week; p = 0.001). Patients were more frequently sedentary (38 vs. 11%), while
controls were more often very active (31 vs. 19%) or moderately active (58 vs. 43%).
Physical activity was reduced from Global Initiative for Obstructive Chronic Lung
Disease (GOLD) stage 2 and from Modified Medical Research Council (MMRC)
dyspnea grade 1. Weak relationships were observed between lung function, SMWT
and physical activity. Conclusions: Physical activity decreases early in the course of
the disease and when dyspnea is still mild, among patients with COPD.
(Rev Med Chile 2011; 139: 1562-1572).
Key words: Motor activity; Pulmonary disease, chronic obstructive; Sedentary
lifestyle.
a actividad física (AF), definida como cualquier movimiento corporal producido por
los músculos esqueléticos que resulta en
un gasto energético superior al de reposo1, es un
parámetro clínico de importancia creciente. Esto
se debe a que el nivel de actividad se relaciona
con la morbilidad y mortalidad asociada a muchas enfermedades crónicas1. Particularmente,
en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica
(EPOC) los niveles bajos de AF se han asociado
con la declinación de la función pulmonar2, con el
número de hospitalizaciones3 y con la mortalidad4.
La AF puede ser cuantificada empleando diferentes instrumentos. En los pacientes con EPOC ha
sido evaluada empleando sensores de movimiento,
1562
tales como podómetros y acelerómetros5,6; y también utilizando cuestionarios específicos5,7. Aunque los sensores de movimiento son más precisos,
los cuestionarios son reproducibles, más simples
y de menor costo5. Existen varios cuestionarios
disponibles8, entre los cuales el Cuestionario Internacional de Actividad Física (IPAQ; International
Physical Activity Questionnaire), posee la ventaja
de haber confirmado su confiabilidad y validez
en 12 países9 y haber incluido países de habla
hispana, por lo que existe una versión disponible
en español.
Debido a que los síntomas principales en la
EPOC son la disnea y fatiga de las extremidades,
que conducen paulatinamente a la discapacidad,
artículos de investigación
Actividad física en pacientes con EPOC - A. Parada et al
la inactividad es una consecuencia natural de la
progresión de la enfermedad. A su vez, la inactividad contribuye a un mayor deterioro físico y a
mayor disnea, configurando un círculo vicioso.
Por lo tanto, las intervenciones que promuevan
la actividad diaria poseen el potencial de romper
este círculo vicioso, produciendo mejorías clínicamente relevantes. Por las razones mencionadas,
la evaluación de la AF en los pacientes con EPOC
ha ganado creciente interés en los últimos años10.
Existe escasa información respecto al momento, en la evolución de la EPOC, en que la AF
comienza a deteriorarse significativamente. Esto es
válido para dos de los índices clínicos más empleados para describir la gravedad de la enfermedad,
como son las etapas propuestas por GOLD (Global
Initiative for Obstructive Chronic Lung Disease) y la
magnitud de la disnea según la escala modificada
del Medical Research Council (MMRC)11. En consideración a lo anterior, el propósito del presente
trabajo ha sido comparar el grado e intensidad
de la actividad física realizada por pacientes con
EPOC y controles de edad semejante y establecer
las posibles asociaciones entre la AF y la gravedad
de la enfermedad, de acuerdo a la definición de
GOLD y a la magnitud de la disnea según la escala
del MMRC.
Material y Método
Sujetos
Pacientes. Se estudiaron 112 pacientes con
EPOC durante la fase estable de la enfermedad,
esto es, al menos ocho semanas desde la última
exacerbación. El diagnóstico y la etapa de la
enfermedad se establecieron siguiendo las definiciones de GOLD12. Los criterios de exclusión
fueron: a) antecedentes de asma; b) enfermedades
pulmonares concomitantes; y c) otras enfermedades que pudiesen afectar la AF, específicamente
enfermedades neurológicas con déficit motor
significativo; enfermedades renales en diálisis; enfermedades cardiovasculares sintomáticas, a pesar
de tratamiento adecuado; cardiopatía isquémica
sintomática o que estuviese recibiendo sólo tratamiento médico; enfermedades neuromusculares;
y enfermedades del aparato locomotor.
Controles. El grupo de sujetos sin enfermedad
pulmonar estuvo constituido por 55 individuos,
voluntarios de nuestra institución, sujetos que
consultaron en el policlínico en quienes se descartó
Rev Med Chile 2011; 139: 1562-1572
enfermedad pulmonar, y vecinos de los pacientes,
invitados a participar por vía telefónica. Los criterios de exclusión fueron similares a los de los
pacientes.
Todos los participantes fueron citados en dos
oportunidades en el lapso de una semana, entre
los meses de diciembre de 2010 y marzo de 2011,
con el fin de evitar influencias estacionales sobre
la actividad física13. En la primera visita se recolectaron datos socio-demográficos, magnitud de
la disnea, y se efectuaron las pruebas de función
pulmonar y de ejercicio. En la segunda visita los
participantes respondieron el cuestionario de
actividad física. El estudio fue aprobado por el
Comité de Ética de la Institución y antes del reclutamiento los pacientes y los controles firmaron
un consentimiento informado.
Mediciones
Características clínicas. Se consignó edad, género, estado civil, nivel educacional, estado ocupacional, historia de tabaquismo y comorbilidades.
La historia de tabaquismo incluyó la condición
de fumador y el consumo de tabaco en paquetes/
año. La condición de ex-fumador se confirmó con
cotinina urinaria menor a 10 mg/L. Asimismo, se
midió peso y talla, y se calculó el índice de masa
corporal (IMC). La magnitud de la disnea se evaluó con la escala modificada del Medical Research
Council (MMRC), que varía entre 0 y 4 puntos
(Tabla 1)14.
Función pulmonar. Se efectuó una espirometría,
se midieron los volúmenes pulmonares y la capacidad de difusión del monóxido de carbono (DLCO)
según la normas internacionales15-17, empleando
los valores de referencia de Hankinson et al18 y
Quanjer et al16, respectivamente. La capacidad de
ejercicio se evaluó con la prueba de caminata de
6 minutos (PC6M)19, midiendo la distancia recorrida (DR6) para los análisis.
Actividad física. La AF se evaluó con el Cuestionario Internacional de Actividad Física (IPAQ).
Este cuestionario posee cuatro dominios relacionados con el tipo de actividad: a) Recreación;
b) Doméstico y de jardinería; c) Trabajo, remunerado y no remunerado; y d) Transporte. Para cada
dominio se diferencian tres tipos específicos de
actividad: a) Caminata; b) Moderada intensidad; y
c) Actividad vigorosa. La AF se describe en equivalentes metabólicos (METs), siendo un equivalente
metabólico igual al gasto energético en reposo, y
1563
artículos de investigación
Actividad física en pacientes con EPOC - A. Parada et al
Tabla 1. Clasificación de la magnitud de la disnea según la escala modificada del Medical Research
Council y de los niveles de actividad física según el Cuestionario Internacional de Actividad Física
Escala de disnea MMRC
Magnitud de la disnea
Descripción
MMRC 0
Disnea sólo con ejercicios extenuantes
MMRC 1
Disnea cuando camina rápido en plano o cuando sube una pendiente
MMRC 2
Debido a la disnea, camina más despacio en plano que sujetos de su edad
MMRC 3
Debido a la disnea se detiene a descansar al caminar en plano unos 100 metros o después
de caminar algunos minutos
MMRC 4
Debido a la disnea no puede salir de la casa o bien requiere ayuda para vestirse o desvestirse
Cuestionario IPAQ
Nivel de actividad física
Criterio
Baja
Sin actividad reportada o no incluido en los niveles moderado o alto
Moderada
Cualquiera de los siguientes:
a) Actividad intensa ≥ 3 días, al menos 20 min/ día
b) Actividad moderada y/ o caminata de al menos 30 min, ≥5 días
c) Cualquier combinación de caminata, moderada o intensa, llegando a 600 METs-min/
semana ≥5 días
Alta
Cualquiera de los siguientes:
a) Actividad intensa al menos 3 días acumulando 1.500 METS-min/ semana
b) Cualquier combinación de caminata, moderada o intensa, acumulando 3.000 METs-min/
semana ≥7 días
Disnea MMRC: Magnitud de la disnea según la escala modificada del Medical Research Council; IPAQ: Cuestionario Internacional de Actividad Física (International Physical Activity Questionnaire).
se expresan en METs minutos/semana. El IPAQ
considera actividades de intensidad moderada a
aquellas de 3-6 METs y vigorosas a aquellas mayores de 6 METs y emplea los siguientes equivalentes
metabólicos para cada nivel de actividad: caminar
= 3,3; actividad moderada = 4,0; actividad vigorosa
= 8,0. Así, los METs min/semana corresponden al
equivalente metabólico × minutos al día × días
a la semana. El cuestionario clasifica adicionalmente la AF en tres niveles: baja, moderada y alta
(Tabla 1)9. La categoría alta estaría compuesta por
individuos muy activos, mientras que la categoría
baja incluiría a los sujetos sedentarios. Por último,
el cuestionario incorpora un indicador adicional
de actividad sedentaria, que no agrega puntaje, y
que corresponde al tiempo sentado, medido por
separado para los días hábiles y los fines de semana.
Análisis estadístico
Los datos se expresan como promedios ± 1 desviación estándar. La comparación entre controles y
pacientes se realizó con la prueba de Mann-Whitney para muestras independientes. Para comparar
1564
la AF entre los controles y las 4 etapas de gravedad
de GOLD se utilizó la prueba de Kruskal-Wallis,
al igual que para comparar la AF de los controles
y los pacientes, clasificados según la magnitud de
la disnea MMRC. Las diferencias a posteriori entre
los grupos se evaluaron con el método de Dunn.
Para establecer las posibles relaciones entre la AF,
la función pulmonar y la capacidad de ejercicio se
empleó el coeficiente de correlación de Pearson o
Spearman.
Resultados
Características generales
Las características sociodemográficas y funcionales del grupo control y los pacientes se
describen en la Tabla 2. Los pacientes abarcaban
todo el espectro de gravedad de la enfermedad
según GOLD, tenían una edad algo superior, un
leve predominio del sexo masculino, un nivel
educacional inferior y un menor porcentaje de
sujetos ocupacionalmente activos comparados con
los controles. Las comorbilidades más frecuentes
Rev Med Chile 2011; 139: 1562-1572
artículos de investigación
Actividad física en pacientes con EPOC - A. Parada et al
Tabla 2. Características sociodemográficas, antropométricas,
de función pulmonar y capacidad de ejercicio en pacientes con
EPOC y controles
Características
Controles
n = 55
EPOC
n = 112
Valor-p
63 ± 9
66 ± 6
0,043
23 (41,8)
67 (59,8)
0,03
27 ± 4
27 ± 4
NS
Estado civil
Soltero/separado Casado/pareja estable
Viudo
11 (20)
40 (72,7)
4 (7,3)
26 (23,2)
69 (61,6)
17 (15,2)
NS
NS
NS
Educación
Básica o menor
Media incompleta
Media completa/Universitaria
3 (5,5)
12 (21,8)
40 (72,7)
33 (29,5 )
12 (10,7)
67 (59,8)
< 0,0001
0,055
NS
Ocupacionalmente activo
27 (49,1)
30 (27)
0,004
Tabaquismo
Historia, paquetes/año
Activo
Ex-fumador
Nunca fumador
14±20
16 (29,1)
12 (21,8)
27 (49,1)
49±25
32 (28,6)
80 (71,4)
0 (0)
< 0,0001
NS
< 0,0001
< 0,0001
VEF1, % teórico
107±15
60±24
< 0,0001
82±8
74±10
< 0,0001
107±20
84±26
< 0,0001
48 ± 7
34 ± 10
< 0,0001
572 ± 74
479 ± 100
< 0,0001
Edad, años
Sexo masculino
IMC, kg/m
2
PaO2, mmHg
DLCO, % teórico
CI/CPT, %
DR6, metros
Los valores se expresan como promedios ± 1 desviación estándar o como
número (porcentaje). IMC=índice de masa corporal; EPOC=enfermedad
pulmonar obstructiva crónica; CI=capacidad inspiratoria; CPT=capacidad
pulmonar total; DR6: distancia recorrida durante la prueba de caminata de
6 minutos. Comparaciones efectuadas con la prueba de Mann-Whitney para
muestras independientes.
fueron hipertensión arterial, sobre
peso/obesidad, intolerancia a la
glucosa/diabetes y depresión. La
hipertensión arterial y la depresión
resultaron más frecuentes en los
pacientes (56 vs 33%, p = 0,004; y 11
vs 2%, p = 0,044, respectivamente).
Actividad física en controles y
pacientes con EPOC
En los pacientes, la AF total
estaba significativamente reducida, mientras que el tiempo de
permanencia sentado, tanto en
días hábiles como durante los fines
de semana, era significativamente
mayor (Tabla 3). La menor AF se
debió a una disminución de las actividades moderadas y de caminar,
tanto domésticas como recreacionales (Figura 1). Como resultado,
un mayor porcentaje de pacientes
realizaba actividad sedentaria o
baja, a diferencia de los controles,
en que era mayor la proporción de
individuos que efectuaba actividades moderadas o altas (Figura 2).
Actividad física según la gravedad
de la EPOC y la magnitud de la
disnea MMRC
La AF fue similar en el grupo
control y en los pacientes GOLD 1,
reduciéndose significativamente a
Tabla 3. Nivel de actividad física en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica y controles
Actividad física IPAQ
Puntajes continuos
Actividad intensa, METs min/semana
Actividad moderada, METs min/semana
Actividad leve, METs min/semana
Controles
n = 55
EPOC
n = 112
Valor-p
313 ± 1.065
192 ± 769
NS
1.710 ± 2.069
940 ± 1.491
0,003
897 ± 1.063
691 ± 1.448
0,011
2.920 ± 3.040
1.823±2.598
0,001
Horas diarias sentado Lunes-Viernes
6,06 ± 2,9
8,76 ± 4,4
< 0,0001
Horas diarias sentado Sábado-Domingo
5,9 ± 2,8
8,5 ± 4,3
< 0,0001
Total, METs min/semana
Los valores se expresan como promedios ± 1 desviación estándar. EPOC=enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Las comparaciones se efectuaron con la prueba de Mann-Whitney para muestras independientes. MET corresponde a un equivalente
metabólico (3,5 ml/kg/min o 1 kcal/kg/h).
Rev Med Chile 2011; 139: 1562-1572
1565
artículos de investigación
Actividad física en pacientes con EPOC - A. Parada et al
Figura 1. Magnitud de la actividad física
según el tipo de actividad física, de acuerdo
al Cuestionario Internacional de Actividad
Física en 55 controles y 112 pacientes con
EPOC. Los datos se expresan como promedios ± 1 EE. Las barras grises representan
a los controles y las negras, a los pacientes.
Las diferencias entre controles y pacientes se
evaluaron con la prueba de Mann-Whitney
para muestras independientes.
Figura 2. Intensidad de la actividad física
según el Cuestionario Internacional de Actividad Física en 55 controles y 112 pacientes
con enfermedad pulmonar obstructiva
crónica. Las barras apiladas representan el
porcentaje de sujetos de cada grupo cuya
actividad es clasificada como leve, moderada o alta.
partir de la etapa GOLD 2 (Figura 3; panel superior). En concordancia con ello, la intensidad de la
AF disminuyó desde la etapa GOLD 2 en adelante,
reduciéndose a la mitad el porcentaje de pacientes
clasificados como muy activos y aumentando a
más del doble el porcentaje de individuos sedentarios (Figura 3; panel inferior).
La AF no mostró diferencias entre el grupo
control y los pacientes sin disnea (MMRC=0), pero
se redujo progresivamente a partir de un puntaje
de disnea MMRC=1 (Figura 4; panel superior). A
su vez, mientras el porcentaje de pacientes muy
1566
activos disminuyó desde el puntaje MMRC=1,
también aumentó notoriamente la proporción
de pacientes sedentarios (Figura 4, panel inferior).
Asociaciones entre actividad física, variables
socio-demográficas, función pulmonar y
capacidad de ejercicio
En el grupo total, la AF no varió según el
género, estado civil, ni la condición de fumador.
Tampoco influyó la presencia de obesidad y no
se observó una correlación significativa con el
IMC. En cambio, fue inferior en los sujetos sin
Rev Med Chile 2011; 139: 1562-1572
artículos de investigación
Actividad física en pacientes con EPOC - A. Parada et al
Figura 3. Panel superior: Actividad física
según el Cuestionario Internacional de
Actividad Física en el grupo de controles y
pacientes con EPOC, clasificados según los
criterios de gravedad de GOLD. Los datos
se expresan como promedios ± 1 EE. La
actividad física de las etapas GOLD 2, 3 y 4 es
significativamente menor que la de los controles (p = 0,002; p =0, 001; y p = 0,003,
respectivamente); la de las etapas GOLD 2,
3 y 4 es significativamente inferior a la de
GOLD 1 (p=0.034; p = 0,017; p=0,025,
respectivamente). Panel inferior: Intensidad
de la actividad física según el Cuestionario
Internacional de Actividad Física en ambos
grupos. Las barras apiladas representan el
porcentaje de sujetos de cada grupo cuya
actividad es clasificada como leve, moderada o alta. Chi-cuadrado; p = 0,013. EPOC:
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica;
GOLD: Global strategy for the diagnosis,
management, and prevention of COPD.
ocupación (n = 110; p = 0,028) y en aquellos con
depresión diagnosticada (n = 13; p = 0,047); a la
vez que presentó una correlación inversa con la
edad (r = -0,21; p = 0,004). La Tabla 4 describe las
correlaciones significativas, aunque bajas, con el
VEF1, la DLCO, el índice capacidad inspiratoria/
capacidad pulmonar total y la DR6.
Discusión
El presente estudio describe la actividad física
en un número sustancial de pacientes con EPOC,
Rev Med Chile 2011; 139: 1562-1572
concluyendo que en comparación con controles
de edad semejante: a) es inferior y de menor intensidad; b) se hace evidente precozmente, desde
la etapa GOLD 2 y desde un puntaje de disnea
MMRC = 1; y, c) no se correlaciona estrechamente
con la función pulmonar ni con la capacidad de
ejercicio.
Al igual que en el presente estudio, pero empleando cuestionarios diferentes, otros autores han
observado una reducción significativa de la AF
total en los pacientes con EPOC en comparación
con controles de edad similar20-23. Una ventaja de
1567
artículos de investigación
Actividad física en pacientes con EPOC - A. Parada et al
Figura 4. Panel superior: Actividad física
según el Cuestionario Internacional de Actividad Física en controles y pacientes con
EPOC, clasificados según la magnitud de la
disnea con la escala MMRC. Los datos se expresan como promedios ± 1 EE. La actividad
física de los pacientes con puntaje de disnea
MMRC 1, 2 y 3 es significativamente inferior
a la de los controles (p = 0,05; p =0,001; y
p < 0,0001, respectivamente). La actividad
física de los pacientes con disnea MMRC 1,
2 y 3 es significativamente inferior a la de
los pacientes sin disnea, esto es, MMRC =
0 (p = 0,043; p = 0,002; y p < 0,0001,
respectivamente). La actividad física de los
pacientes con disnea MMRC = 3 es significativamente menor a la de aquellos con
disnea MMRC = 1. Panel inferior: Intensidad
de la actividad física según el Cuestionario
Internacional de Actividad Física en ambos
grupos. Las barras apiladas representan el
porcentaje de sujetos de cada grupo cuya
actividad es clasificada como leve, moderada
o alta. c2; p < 0,0001. Disnea MMRC: escala
de disnea modificada del Medical Research
Council.
nuestro estudio sobre aquellos es el mayor número
de pacientes incluido, que asimismo abarca todo
el espectro de gravedad de la enfermedad.
La menor AF de los pacientes con EPOC ha
sido confirmada además mediante podómetros
y acelerómetros24-27. Según estos estudios, la AF
diaria de los pacientes representaría apenas 57%
de la actividad del grupo control28, porcentaje
muy similar al observado en este estudio, en que
la AF semanal de los pacientes representó 62% de
la actividad realizada por los controles (Tabla 3).
Según nuestros datos, la intensidad de la AF
1568
de los pacientes fue, a su vez, significativamente
inferior a la de los controles. Sólo 43% de los
pacientes era moderadamente activo y apenas
un 19%, muy activo, en contraste con 58 y 31%
de los controles, respectivamente (Figura 1). Por
el contrario, 38% de los pacientes fue calificado
como sedentario, en comparación con 11% de los
controles. Se ha descrito que, en general, la intensidad de la AF de los pacientes con EPOC no supera
el 75% de aquella observada en los controles28,
lo que nuevamente es concordante con nuestros
resultados. La frecuencia de sedentarismo entre
Rev Med Chile 2011; 139: 1562-1572
artículos de investigación
Actividad física en pacientes con EPOC - A. Parada et al
Figura 5. Magnitud de la disnea en 112
pacientes con enfermedad pulmonar
obstructiva crónica, clasificados según los
criterios de gravedad de GOLD. Los datos
se presentan como barras apiladas y repre­
sentan el porcentaje de sujetos de cada
etapa GOLD cuya disnea es clasificada en
los diferentes puntajes de la escala de disnea
MMRC. Nótese que no se incluyeron pacientes con puntaje MMRC = 4. GOLD: Global
strategy for the diagnosis, management,
and prevention of COPD. Disnea MMRC:
escala de disnea modificada del Medical
Research Council.
Tabla 4. Correlaciones entre la actividad física y
variables antropométricas, de función pulmonar
y capacidad de ejercicio en 112 pacientes con
enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Variables
METs min/semana
totales
IMC, kg/m2
-0,11*
NS
VEF1, % teórico
0,31*
0,001
CVF, % teórico
0,18*
NS
PaO2, mmHg
0,16*
NS
DLCO, % teórico
0,32*
0,001
CI/CPT, %
0,27*
0,004
DR6, metros
0,29*
0,002
Etapas GOLD*
-0,23
0,016
†
Valor-p
Disnea MMRC*
-0,39†
<0,0001
IMC: índice de masa corporal; VEF1: volumen espiratorio
forzado del primer segundo; DLCO: capacidad de difusión;
CI: capacidad inspiratoria; CPT: capacidad pulmonar total;
DR6: distancia recorrida en 6 minutos durante la prueba
de caminata de 6 minutos; GOLD: Global strategy for the
diagnosis, management, and prevention of COPD; Disnea
MMRC: magnitud de la disnea según la escala modificada
del Medical Research Council. *Correlación r de Pearson.
†
Correlación rho de Spearman.
los controles, en cambio, resultó notoriamente
inferior a la obtenida en el mismo tramo de edad
en la Encuesta Nacional de Salud 2009-2010 (27%
entre 45-64 años y 49% sobre 65 años)29. Si bien en
la Encuesta Nacional de Salud (ENS) se empleó un
cuestionario diferente (Cuestionario de Actividad
Rev Med Chile 2011; 139: 1562-1572
Física Global; GPAQ), se ha demostrado que éste
es comparable al Cuestionario IPAQ30, por lo que
pensamos que las diferencias podrían deberse a
un sesgo de selección. No podemos descartar, en
efecto, que más sujetos físicamente activos hayan
aceptado participar como controles, los que a
su vez exhibieron una menor edad (Tabla 2) y
un leve predominio de individuos < 65 años en
comparación con los pacientes (55 vs 46%). Sin
embargo, este sesgo a favor de una mayor AF del
grupo control es aminorado en parte por la mayor
proporción de hombres entre los pacientes, pues
los hombres demostraron mayores niveles de AF
que las mujeres en la ENS. Independientemente
de las consideraciones anteriores, en el presente
estudio observamos además que los pacientes con
EPOC permanecían sentados un tiempo significativamente mayor que los controles, apoyando el
sedentarismo que caracterizaría a esta población,
y que es coincidente con dos comunicaciones previas, en las cuales se emplearon acelerómetros31,32.
El efecto de la gravedad de la EPOC y la
magnitud de la disnea sobre la AF sólo ha sido
evaluado previamente por Watz et al11 empleando
acelerómetros. Es interesante destacar que ambos
estudios coinciden en señalar que la AF se reduce
desde de la etapa GOLD 2 y con un puntaje de
disnea MMRC = 1. Más importante aún, en ambos
estudios la etapa GOLD 2 y la magnitud de la disnea MMRC = 1 marcan un punto de inflexión en
que la proporción de sujetos sedentarios aumenta
notoriamente. Así, en nuestro estudio entre la eta-
1569
artículos de investigación
Actividad física en pacientes con EPOC - A. Parada et al
pa GOLD 1 y 2, la proporción de pacientes muy
inactivos aumentó de 27 a 43%, manteniéndose
en un porcentaje similar hasta la etapa GOLD 4. El
efecto de la disnea es más marcado, pues en la transición entre los pacientes sin disnea (MMRC = 0)
y aquellos con puntaje MMRC = 1, los individuos
sedentarios aumentaron de 9 a 39%, y esta proporción creció a 56% con un puntaje MMRC = 3.
Aunque nuestros datos indican que la inactividad en la EPOC es frecuente y que se debería
indagar prácticamente en todo paciente con disnea leve, no proporcionan información confiable
que permita identificar al sujeto sedentario en la
práctica clínica diaria. En el caso particular de las
etapas GOLD y la disnea (MMRC), la dificultad se
explica porque en cada etapa GOLD la magnitud
de la disnea es muy variable, como lo demuestra
la Figura 5, y como ha sido recientemente destacado por otros33. Además, la AF no sólo depende
de alguna característica fisiológica particular, sino
también de aspectos psicosociales y ambientales
(estado ocupacional, estado civil, presencia de
depresión, entre otros). En nuestro estudio, la
presencia de depresión y un bajo nivel educacional, además de la inactividad laboral, fueron más
frecuentes entre los pacientes, concordando con
hallazgos previamente descritos34,35 e influyeron
negativamente sobre la actividad física. Así se
explican, en parte, las débiles asociaciones entre
la AF y distintas variables funcionales descritas
en la Tabla 5.
Aunque la escasa correlación entre la AF y la
PC6M podría parecer contradictoria a primera
vista, se debe simplemente a que suele confundirse
capacidad de ejercicio, que es lo que mide la PC6M,
con el ejercicio efectivamente realizado, que es
la AF propiamente tal. Estos datos concuerdan
con los de Watz et al11 y son sustentados por Pitta
et al32, quienes demostraron que la PC6M es un
pobre predictor de la AF, particularmente cuando
la distancia recorrida promedio supera los 400 m,
como ocurre en el presente estudio.
Nuestro estudio posee algunas limitaciones
que merecen mencionarse. Aunque el IPAQ ha
sido evaluado internacionalmente en sujetos sanos, no existe una validación formal en pacientes
con EPOC. En aquellos estudios realizados en
población normal se ha observado que el instrumento posee una adecuada consistencia interna,
una buena reproducibilidad36,37 y una moderada
concordancia con acelerómetros, particularmen1570
te para la caminata y las actividades vigorosas37.
En nuestra opinión, la que es compartida por
otros autores10, ningún instrumento, subjetivo
u objetivo, ha demostrado aún su superioridad.
De hecho, recientemente se ha cuestionado la
capacidad de los acelerómetros para determinar
la validez de los cuestionarios, pues los puntos de
corte para definir la intensidad de las actividades
varían entre ambos instrumentos38. Esto podría
explicar, por ejemplo, que exista una muy buena
concordancia entre dos cuestionarios diferentes y
entre dos tipos de acelerómetros38, pero no entre
los cuestionarios y los acelerómetros37,39. Aun así,
cabe una nota de cautela respecto a la exactitud
de nuestras mediciones en pacientes con EPOC,
ya que estos suelen sobrestimar su nivel de AF al
emplear cuestionarios40, aun cuando se empleen
las recomendaciones propuestas por el IPAQ para
evitar este problema41.
En resumen, nuestros resultados indican que
en pacientes con EPOC que representan todo el
espectro de la enfermedad, la actividad física está
reducida en magnitud e intensidad al compararla
con controles de edad semejante. Esta reducción
de la actividad física es más evidente a partir de
la EPOC moderada (GOLD 2) y cuando ya existe
disnea leve según la escala MMRC. Consecuentemente, la rehabilitación respiratoria debería
constituirse en un objetivo muy precoz en el
tratamiento de esta enfermedad.
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artículos de investigación
Rev Med Chile 2011; 139: 1573-1580
Prevalencia de consumo de drogas en
estudiantes universitarios que cursan
primer y cuarto año
GLADYS MORALES I.1,a, CARLOS DEL VALLE R.2,b, CARLOS BELMAR M.3,c,
YASNA ORELLANA Z.4,d , ALVARO SOTO V.5, DANIZA IVANOVIC M.4,a
Prevalence of tabacco, alcohol and marijuana
consumption among university students
Background: University students are especially vulnerable towards substance
abuse Aim: To describe and compare drug consumption in students of a Chilean
university who attended first and fourth year of studies, according to gender and
faculty. Material and Methods: A representative, stratified and proportional
sample of 305 students was randomly chosen by faculty, career, grade and gender
during 2009. The consumption of alcohol, tobacco and illicit drugs was evaluated
using an anonymous survey. Results: Students from health care faculties had the
lower prevalence of consumption of tobacco, alcohol, tobacco-alcohol and marijuana, during the first and fourth year. Education area and social sciences faculties
had the highest prevalence of consumption. Fourth year students had higher rates
of consumption than their first year counterparts. Females had significantly lower
rates of alcohol and marijuana consumption. Conclusions: Alcohol, tobacco and
marijuana consumption was higher among students from education and social
sciences faculties and those attending the fourth year of studies.
(Rev Med Chile 2011; 139: 1573-1580).
Key words: Health Promotion; Lifestyle; Students; Substance related disorders.
E
l consumo de tabaco origina más de 90% de
los cánceres de pulmón en hombres, 70% en
mujeres, y se relaciona con 56% a 80% de
las enfermedades respiratorias crónicas y 22% de
las enfermedades cardiovasculares (sin contemplar el tabaquismo pasivo). A su vez, el consumo
excesivo de alcohol es responsable de 3,2% de las
muertes y 4% de los años de vida ajustados según
discapacidad (AVAD) en la población mundial y
se relaciona con más de 60 enfermedades y traumatismos, aparte de sus efectos psicosociales en
individuos, familias y comunidad1.
El consumo de tabaco y alcohol, en la población de 17 a 24 años es mayor en hombres
que en mujeres, según la II Encuesta Nacional de
Salud 2009, presentándose 44,2% y 37,1% respectivamente, en la categoría de “fumadores actuales”,
situación muy similar a la encontrada con respecto
Escuela de Nutrición y
Dietética, Facultad de Medicina,
Universidad de Chile. Santiago
de Chile.
2
Departamento de Lenguas,
Literatura y Comunicación,
Facultad de Educación, Ciencias
Sociales y Humanidades,
Universidad de La Frontera.
Temuco, Chile.
3
Servicio de Salud Estudiantil,
Universidad de La Frontera.
4
Instituto de Nutrición y
Tecnología de los Alimentos
(INTA), Universidad de Chile.
5
Becado de Neurología.
Departamento de Ciencias
Neurológicas Oriente, Facultad
de Medicina, Universidad de
Chile.
a
MSc.
b
PhD en Comunicaciones.
c
Licenciado en Kinesiología.
d
PhD en Estadística.
1
Trabajo financiado mediante
Proyecto SOC 09/09-1, del
Concurso de Ciencias Sociales,
Humanidades y Educación 2009.
Departamento de Investigación,
Universidad de Chile.
Recibido el 25 de mayo de
2011, aceptado el 4 de octubre
de 2011.
Correspondencia a:
Gladys Morales I.
Escuela de Nutrición y
Dietética, Facultad de Medicina,
Universidad de Chile.
Avda. Independencia 1027
Teléfonos 9786754, 84296345
E-mail: [email protected]
al consumo de alcohol2. Además, de acuerdo al estudio realizado por el Consejo Nacional para Estupefacientes (CONACE) en 2008, en estu­diantes de
universidades e institutos de educación superior,
con respecto a las prevalencias de consumo de
tabaco, alcohol y marihuana se observó la misma
situación3. Estos resultados coinciden con estudios
realizados en países europeos4.
De acuerdo a varias publicaciones, los estudiantes universitarios se encuentran en una etapa
vulnerable, caracterizada por un alto consumo de
tabaco y alcohol, que se agudiza en cursos superiores5. Esto ha sido mayormente estudiado en estudiantes de medicina6,7. Por lo tanto, la importancia
del rol que cumplen las instituciones de educación
superior y en particular las universidades, como
agentes promotores de salud y bienestar, no se ha
analizado suficientemente8.
1573
artículos de investigación
Consumo de drogas en estudiantes universitarios - G. Morales et al
El presente trabajo se realizó con el objetivo
de describir y comparar las prevalencias en el
consumo de tabaco, alcohol y drogas ilícitas,
en estudiantes de una universidad chilena que
cursaban primer y cuarto año de sus respectivas
carreras. Otro objetivo del estudio fue determinar
la asociación entre el consumo de tabaco de los
estudiantes con el hábito de fumar de sus padres.
Además, identificar el efecto de la restricción del
consumo de tabaco y alcohol, impuesta en las
dependencias de la universidad, en los hábitos de
consumo de los estudiantes.
Material y Métodos
Diseño del estudio
Estudio de corte transversal, analítico y comparativo.
Definición de la población y de la muestra
La población estuvo representada por 2.265
estudiantes de una universidad chilena, de los
cuales 1.373 ingresaban a primero y 892 cursaban
cuarto año, matriculados en el año 2009, de las
cuatro facultades de la universidad, en las áreas
de salud; educación y ciencias sociales; ingeniería
y ciencias agropecuarias. En total, se consideraron
26 de un total de 34 carreras.
Se seleccionó una muestra aleatoria, representativa, estratificada y proporcional según facultad, carrera, curso y género, correspondiendo
a 305 estudiantes. El criterio de inclusión para
la elección de las carreras fue que éstas tuvieran
estudiantes matriculados en primero y cuarto año.
De acuerdo a la distribución de la muestra según
curso y facultad a la que pertenecían, se encontró
que el mayor porcentaje de la muestra (33,7%),
pertenecía a la facultad del área de ingeniería
(FAI), luego la facultad del área de educación y
ciencias sociales (FAECS) (31,5%), facultad del
área de salud (FAS) (30,8%) y facultad del área de
las ciencias agropecuarias ( FACA) (4%). En esta
última, sólo la carrera de Agronomía, cumplía con
los requisitos de inclusión.
En relación a las características generales del
grupo estudiado, se encontró que la edad promedio de los estudiantes correspondió a 19,4 y 22,5
años, en primero y cuarto año, respectivamente.
De acuerdo a la distribución de los estudiantes
según facultad y género, se observó que la FAI
presentó el mayor porcentaje de varones (64%)
1574
y la FAS mostró el mayor porcentaje de mujeres
(66%). Además tanto la FAECS como la FACA
presentaron similares porcentajes de estudiantes
de ambos géneros (P < 0,001).
Este estudio fue aprobado por el Comité de
Ética en Estudios Humanos de la universidad. El
consentimiento informado se obtuvo de acuerdo
a las Normas de Experimentación en Humanos,
Código de Ética de la Asociación Médica Mundial
(Declaración de Helsinki)9. El estudio en terreno
se efectuó en el mes de agosto de 2009.
Medición del tabaquismo, alcohol y drogas
ilícitas.
El instrumento utilizado correspondió a la
Encuesta CONACE 20083. Esta encuesta fue entregada a cada estudiante para su autoaplicación,
solicitando colaboración voluntaria y firma de
consentimiento informado, asegurándoles anonimato y confidencialidad. La información solicitada
incluyó consumo de alcohol, tabaco y drogas ilícitas (marihuana, cocaína y pasta base). Además
de información sobre la edad, género, facultad y
curso al que pertenecía cada estudiante.
Se definió como consumidor de tabaco al
estudiante que fumaba al menos un cigarrillo en
el último mes. Esto fue medido en prevalencia
mensual y número de cigarrillos. Se consideró
como consumidor de alcohol, al estudiante que
consumía al menos un vaso de alcohol en el último
mes. Esto se expresó en prevalencia mensual y gramos de alcohol a la semana. Finalmente, se definió
como consumidor de drogas ilícitas, al estudiante
que hubiera consumido drogas al menos una vez
durante el último mes.
La aplicación de la encuesta fue supervisada
por el equipo investigador.
Análisis estadístico
El análisis estadístico se efectuó a través del
software estadístico STATA 10.0. Se utilizaron pruebas estadísticas no paramétricas de asociación (test
chi-cuadrado) y de comparación (test de KruskalWallis), en el caso que las variables no presentaran
una distribución normal. El nivel de significación
utilizado correspondió al 5%10.
Resultados
La Tabla 1 muestra que existen diferencias significativas según facultad, con respecto al consumo
de tabaco. El mayor porcentaje de estudiantes que
Rev Med Chile 2011; 139: 1573-1580
artículos de investigación
Consumo de drogas en estudiantes universitarios - G. Morales et al
Tabla 1. Prevalencia de consumo de tabaco, alcohol y marihuana durante el último mes,
según la facultad a la que pertenecen los estudiantes universitarios
Variables
FAI
FAS
FAECS
FACA
Total
valor p
n
%
n
%
n
%
n
%
n
%
Sí
40
38,8
16
17,0
40
41,7
4
33,3
100
32,8
No
63
61,2
78
83,0
56
58,3
8
66,7
205
67,2
Sí
72
70,0
47
50,0
65
67,7
8
66,7
192
63,0
No
31
30,0
47
50,0
31
32,3
4
33,3
113
37,0
Sí
40
38,8
15
16,0
38
39,6
4
33,3
97
31,8
No
63
61,2
79
84,0
58
60,4
8
66,7
208
38,2
Consumo de tabaco
< 0,001
Consumo de alcohol
< 0,05
Consumo alcohol y tabaco
< 0,001
Consumo de marihuana
Sí
8
7,8
1
1,0
13
13,5
0
0
22
7,2
No
95
92,2
93
99,0
83
86,5
12
100
283
92,8
< 0,01
FAI: Facultad del área de Ingeniería. FAS: Facultad del área de la Salud. FAECS: Facultad del área de la Educación y Ciencias
Sociales. FACA: Facultad del área de las Ciencias Agropecuarias. Nota. Se aplicó el Test c2.
fumó el último mes pertenecían a la FAECS. En
relación al consumo de alcohol, la FAI presentó
la mayor prevalencia. En cuanto al consumo de
alcohol y tabaco fue significativamente mayor
en la FAECS, seguida por la FAI. Situación muy
similar se observa en las prevalencias de consumo de marihuana. Sin embargo, es importante
destacar que la FAS es la que presentó las menores
prevalencias en el consumo de tabaco, alcohol y
tabaco-alcohol. En la muestra en estudio, ningún
estudiante reportó haber consumido cocaína,
pasta base u otras drogas ilícitas.
En la Tabla 2 se destaca que los estudiantes de
cuarto año, en comparación con los de primero,
presentaron un mayor consumo de alcohol (P <
0,05).
En cuanto a la edad de inicio del consumo de
alcohol, sólo se observaron diferencias significativas al comparar las medianas de los estudiantes
de primer año (16 años), con los de cuarto año
(17 años) (P < 0,01). Sin embargo, los gramos
consumidos por los estudiantes de primer año, son
mayores que lo observado en los estudiantes de
cuarto año, sin diferencias significativas (Tabla 3).
La Tabla 4 muestra que los estudiantes de
género femenino, en comparación con los de género masculino presentaron un menor consumo
Rev Med Chile 2011; 139: 1573-1580
de tabaco, alcohol (P <0,001), tabaco-alcohol y
marihuana (P < 0,05).
Es importante destacar que las medianas del
consumo de gramos de alcohol a la semana son
muy similares entre estudiantes mujeres (15,5 g)
y hombres (15,0 g).
Al comparar el porcentaje de las estudiantes
con respecto al consumo de alcohol según curso, se
observa que existe un mayor porcentaje de mujeres
que consume alcohol en cuarto año (61,5%), en
comparación con las que cursan primero (46,7%)
(P = 0,067).
Además es importante mencionar que, al comparar el consumo de tabaco de acuerdo al género
y el año que cursaban los estudiantes, se observó
que las mujeres de cuarto año presentaron mayores
porcentaje de consumo (51%), en comparación
con los hombres del mismo curso (39,6%), aunque sin diferencias significativas (P = 0,349). Sin
embargo, al comparar las mujeres fumadoras de
primero vs cuarto año, sólo se observaron diferencias significativas en la FAECS (50% y 70%,
respectivamente) (P < 0,05).
La Figura 1 muestra el porcentaje de estudiantes fumadores y no fumadores, según la respuesta a
la pregunta ¿alguien fuma en tu hogar? Se observa
que el porcentaje de estudiantes que no fumaba se
1575
artículos de investigación
Consumo de drogas en estudiantes universitarios - G. Morales et al
Tabla 2. Prevalencia de consumo de tabaco, alcohol y marihuana durante el último mes,
según el año que cursan los estudiantes universitarios
Variables
1º año
4º año
Total
valor p
n
%
n
%
n
%
Sí
56
30,6
44
36,0
100
32,8
No
127
69,4
78
64,0
205
67,2
Sí
106
58,0
86
70,5
192
63,0
No
77
42,0
36
29,5
113
37,0
Sí
55
30,0
42
34,4
97
31,8
No
128
70,0
80
65,6
208
68,2
Consumo de tabaco
NS
Consumo de alcohol
< 0,05
Consumo de tabaco y alcohol
NS
Consumo de marihuana
Sí
13
7,1
9
7,4
22
7,2
No
170
92,9
113
92,6
283
92,8
NS
NS: no significativo. Nota. Se aplicó el Test c2.
Tabla 3. Comparación de las mediana de edad de inicio del consumo de tabaco, alcohol y marihuana en
el último mes, según año que cursan los estudiantes universitarios
Variables
1º año
Md (p25-p75)
4ºaño
Md (p25-p75)
n = 56
n = 44
Edad de inicio
16 (14-17)
16 (15-18)
NS
Nº de veces a la semana
5 (4- 7)
7 (3-15)
NS
Nº de cigarrillos a la semana
10 (5-20)
10 (5-20)
NS
Consumo de alcohol
n = 106
n = 86
Edad de inicio
16 (15-17)
17 (15-18)
Gramos a la semana
16 (9-30)
14,5 (12- 22,5)
Consumo de marihuana (n = 22)
n = 13
n=9
Edad de inicio
18 (16-18)
17 (17-18)
Consumo de tabaco
(n = 100)
(n = 192)
valor p
< 0,01
NS
NS
Md: mediana; p25: percentil 25; p75: percentil 75; NS: no significativo. Nota. Comparación de medianas a través del Test de
Kruskal Wallis.
asoció significativamente con el hecho que nadie
fumaba en su hogar (P < 0,001).
Es importante mencionar que al preguntarle
a los estudiantes fumadores si la restricción al
interior de la universidad, había disminuido su
consumo, sólo 39% señaló que “sí” y, al preguntarles a los estudiantes bebedores de alcohol, sólo
1576
38% señaló que la restricción en la universidad
había hecho disminuir su consumo.
Discusión
Los estudiantes de la FAS fueron los que presentaron las menores prevalencias del consumo
Rev Med Chile 2011; 139: 1573-1580
artículos de investigación
Consumo de drogas en estudiantes universitarios - G. Morales et al
Tabla 4. Prevalencia de consumo de tabaco, alcohol y marihuana durante el último mes,
según el género de los estudiantes universitarios
Variables
Femenino
Masculino
Total
valor p
n
%
n
%
n
%
Sí
47
30,0
53
35,8
100
32,8
No
110
70,0
95
64,2
205
67,2
Sí
83
52,9
109
73,6
192
63,0
No
74
47,1
39
26,4
113
37,0
Sí
45
28,7
52
35,1
97
31,8
No
112
71,3
96
64,9
208
68,2
Consumo de tabaco
NS
Consumo de alcohol
< 0,0001
Consumo de tabaco y alcohol
NS
Consumo de marihuana Sí
7
4,5
15
10,1
22
7,2
No
150
95,5
133
89,9
283
92,8
P < 0,05
NS: no significativo. Nota. Se aplicó el Test c2.
Figura 1. Comparación del porcentaje de estudiantes fumadores y no fumadores, según
la presencia o ausencia de algún fumador en
su hogar (P < 0,001).
mensual de tabaco, alcohol, tabaco-alcohol. Por
el contrario, la FAECS fue la que presentó las
mayores prevalencias en cuanto al consumo de
tabaco-alcohol y marihuana en el último mes y
la FAI fue la que obtuvo la mayor prevalencia en
cuanto al consumo de alcohol.
El comportamiento de los estudiantes de la
FAS podría explicarse porque los estudiantes que
postulan a carreras relacionadas con ésta área
pudieran tener un mayor conocimiento e interés
Rev Med Chile 2011; 139: 1573-1580
por estilos de vida saludables, en comparación con
los estudiantes de otras carreras. Estos resultados
coinciden con los reportados recientemente en
estudiantes universitarios de Grecia, en los cuales
un menor porcentaje de estudiantes de medicina
consumía alcohol y tabaco, en comparación con
estudiantes de otras facultades4. Por otra parte,
los resultados del presente estudio también son
similares a otros estudios realizados en Chile, que
han encontrado que los estudiantes de medicina
1577
artículos de investigación
Consumo de drogas en estudiantes universitarios - G. Morales et al
fuman menos que el resto de la juventud chilena
y que los estudiantes de medicina de otros países,
como Estados Unidos de Norteamérica7,11-15.
Las prevalencias del consumo de tabaco, alcohol, tabaco-alcohol y marihuana son mayores
en los estudiantes que cursaban cuarto año, en
comparación con lo de primero. Sin embargo, en
cuanto a los gramos de alcohol consumidos por
los estudiantes de primer año, fueron mayores
que lo observado en los estudiantes de cuarto
año, sin diferencias significativas. Este hecho
podría explicarse por el tipo de bebida alcohólica consumida, ya que en primer año estarían
consumiendo bebidas de mayor grado alcohólico.
Estos resultados concuerdan con otros estudios
que señalan que aquellos alumnos que cursaban
primer año presentaron menor consumo de
tabaco y alcohol5. También concuerdan con otro
estudio realizado en universitarios de la carrera
de Medicina en Colombia6. Los estudiantes de
género femenino presentaron un menor consumo
de tabaco, tabaco-alcohol, alcohol y marihuana,
siendo significativas las diferencias para estas dos
últimas.
Además es importante mencionar que, al
comparar el consumo de tabaco de acuerdo al
género y al año que cursaban los estudiantes, se
observó que las mujeres de cuarto año son las que
presentaron las mayores prevalencias de consumo, en comparación con los hombres del mismo
curso, situación que coincide con otros estudios
efectuados en Chile5. Sin embargo, al comparar
las mujeres fumadoras de primero vs cuarto año,
sólo se observaron diferencias significativas en la
FAECS, en las cuales la prevalencia de consumo
fue mayor en las que cursaban cuarto año.
Con respecto al consumo de tabaco, al comparar nuestros resultados con los del estudio
CONACE 2008 (en personas que declararon que
su actividad principal era estudiar en alguna universidad o instituto), la prevalencia del CONACE
fue de 56,7 en hombres y 51,4% en mujeres3. En
el presente estudio las prevalencias son menores,
de 30% y 35,8% en mujeres y hombres, respectivamente. No obstante, estos resultados son similares
a otro estudio realizado en universitarios chilenos5.
Además se ha observado en trabajos realizados
en países europeos, que los estudiantes de género
femenino presentan un menor consumo de tabaco
y alcohol4. La situación opuesta ha sido descrita
en diversos estudios efectuados en universitarios
1578
chilenos, que señalan que la prevalencia de tabaquismo es mayor en las mujeres16,17.
Es destacable el hecho que, de los estudiantes
que refieren que “Nadie fuma en el hogar”, el 79,8%
corresponde a estudiantes “No fumadores”. De esto
se puede inferir que provenir de una familia no
fumadora es un factor protector para los estudiantes, lo que coincide con otras investigaciones18,19.
Por otra parte, la restricción del consumo de
tabaco y alcohol en la universidad, da cuenta de
39 y 38% de disminución del consumo de tabaco
y alcohol, respectivamente. Esto podría indicar
un efecto preventivo menor en los estudiantes
universitarios.
Con respecto al consumo de alcohol en el
último mes, la prevalencia del CONACE 2008 fue
de 77,4 y 71,6%, en hombres y mujeres, respectivamente (en personas que declararon que su actividad principal era estudiar en alguna universidad
o instituto) y en el presente estudio la prevalencia
obtenida fue de 73,6 y 52,9%, en hombres y
mujeres, respectivamente, observándose que la
prevalencia en hombres encontrada en nuestro
estudio es bastante similar a la del CONACE, sin
embargo, la prevalencia en mujeres es bastante
inferior. No obstante, en nuestro estudio se observó que el consumo de gramos de alcohol a la
semana es muy similar entre estudiantes mujeres y
hombres. Este hecho podría explicarse por el tipo
de bebida alcohólica consumida, ya que las estudiantes estarían consumiendo bebidas de mayor
grado alcohólico. Esto concuerda con los resultados de la Encuesta Nacional de Salud 2009, que
señala que no existen diferencias en el consumo
de gramos de alcohol entre hombres y mujeres de
15 a 24 años2. La situación opuesta se evidenció en
otro estudio realizado en universitarios chilenos,
encontrándose un mayor consumo de gramos de
alcohol en los estudiantes hombres5.
En relación a las prevalencias en el consumo
de marihuana durante el último mes, se obtuvo
10,1% y 4,5% en hombres y mujeres, respectivamente, valores que son bastante similares a
los obtenidos en estudiantes de Medicina de la
Pontificia Universidad Católica de Chile (5,1%),
sin diferencias significativas por género ni por curso20. No obstante, estos valores son inferiores a las
obtenidas por CONACE 2008, que reportó 22,3%
en hombres y 11,6% en mujeres. Estos valores
podrían explicarse por una probable subdeclaración del consumo, en especial referente a drogas
Rev Med Chile 2011; 139: 1573-1580
artículos de investigación
Consumo de drogas en estudiantes universitarios - G. Morales et al
ilícitas, que podría subestimar la real magnitud
del consumo de drogas3,17.
Nuestro estudio representa un aporte al diagnóstico de los estilos de vida de los estudiantes
universitarios, que evidencian un aumento en las
prevalencias en el consumo de tabaco, alcohol y
marihuana, al comparar estudiantes de primer y
cuarto año. Estos hallazgos invitan a implementar
políticas tendientes a potenciar a la universidad
como un entorno promotor de la salud de la comunidad educativa y de la sociedad en conjunto.
Los resultados ponen de manifiesto la necesidad de
promover estrategias en la comunidad educativa,
a través de programas efectivos de educación en
prevención del consumo de drogas, focalizados
y diferenciados por facultad, curso y género. Por
otra parte, nos parece necesario abordar un plan
adecuado de comunicación para la salud, que
incluya aspectos culturales, sociales, políticos e
interculturales21-23.
Agradecimientos: Los autores agradecen a la
Vicerrectoría de Investigación y Desarrollo, Departamento de Investigación (DI) de la Universidad
de Chile, por el financiamiento del Proyecto SOC
09/09-1, gracias a lo cual ha sido posible comenzar
esta línea de investigación emergente. Los datos
del presente manuscrito forman parte de la tesis
de Gladys Morales Illanes, como uno de los requisitos con los cuales obtuvo el grado académico de
Magíster en Nutrición y Alimentos con mención
en Promoción de la Salud y Prevención de Enfermedades Crónicas Asociadas a la Nutrición,
en el Instituto de Nutrición y Tecnología de los
Alimentos (INTA), de la Universidad de Chile;
codirigida por los profesores Mg. Daniza Ivanovic
y Dr. Carlos del Valle Rojas. Además se agradece a
la Srta. Cecilia Retamal y a la Srta. Elizabeth Loaiza
por su valioso aporte en la presente investigación.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
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Rev Med Chile 2011; 139: 1573-1580
artículos de investigación
Rev Med Chile 2011; 139: 1581-1587
Niveles séricos del antígeno prostático
específico en varones expuestos y no
expuestos al arsénico en el agua de bebida
en Tucumán, Argentina.
ANALÍA SORIA DE GONZÁLEZ1,a, LILIANA TEFAHA2,c,
ROSA GUBER1,b, NILDA ARIAS1,b, CLAUDIO ROMERO2,
MATEO MARTÍNEZ2,c, MARTA VALDIVIA1,b, NOEMI SANDOVAL1,b,
ROXANA TOLEDO2,c, MARÍA CZEJACK2,c
Total prostatic specific antigen levels among
subjects exposed and not exposed to arsenic
in drinking water
Background: There is an association between arsenic exposure and prostatic
cancer mortality. Aim: To analyze and to compare the serum levels of total prostatic
specific antigen (TPSA) in asymptomatic men of a rural zone, exposed and not exposed
to high concentrations of arsenic (As) in drinking water. Material and Methods: The
study included 161 men that were subjected to a clinical evaluation, serum TPSA
determination and a trans rectal ultrasonography. Exposed and non-exposed subjects
were divided in groups GA, GB and GC according to TPSA levels (<4 ng/ml, 4.1-10
ng/ml and >10.1 ng/ml respectively). Results: Exposed and non-exposed subjects
had similar TPSA levels. Among exposed subjects, 88.2, 8,8 and 3% were ascribed to
groups GA, GB and GC respectively. The figures for non-exposed subjects were 90.
6, 6,3 and 3,1%. The area under the receiver operating characteristic (ROC) curve
for TPSA in exposed and non-exposed subjects was 0.64 (95% confidence intervals
(CI) 0.40-0.9) and 0.71 (95% CI 0.6-0.8) respectively. Conclusions: No differences
in TPSA levels between subjects exposed and non-exposed to arsenic were observed
in this study.
(Rev Med Chile 2011; 139: 1581-1587).
Key words: Antigens, neoplasm; Arsenic; Prostatic neoplasms.
E
l cáncer de próstata (CP) es el cáncer más
comúnmente diagnosticado en el sexo
masculino y después del de pulmón, es la
segunda causa de muerte por cáncer. Su incidencia
y mortalidad continúan en aumento, conformando un importante problema de salud pública, en
estrecha relación con el aumento de la longevidad
poblacional1. Hay factores de riesgo involucrados
en su desarrollo, siendo los más importantes la
edad (es una patología de hombres mayores), la
etnia y la historia familiar2. El antígeno prostático
específico total (APET) es un marcador tumoral
Laboratorio de Patología
Molecular, Facultad de
Bioquímica, Química y
Farmacia de la Universidad
Nacional de Tucumán,
Argentina.
2
Unidad de Práctica Final
Obligatoria. Facultad de
Medicina de la Universidad
Nacional de Tucumán,
Argentina.
a
Doctora en Bioquímica.
b
Bioquímica.
c
Diplomado en Educación
Médica.
1
Fuente de apoyo: Trabajo
financiado por el Consejo
de Investigaciones de la
Universidad Nacional de
Tucumán (CIUNT) Proyecto
I 417 y por el Programa de
Voluntariado Universitario
de la Secretaría de Políticas
Universitarias del Ministerio
de Educación de la
República Argentina. No
hay conflicto de intereses
de ninguno de los autores.
Recibido el 15 de
noviembre de 2010,
aceptado el 4 de octubre
de 2011.
Correspondencia a:
Dra. Analía Soria de
González
Santiago 1316 PB
San Miguel de Tucumán
Argentina 4000.
E-mail: draanaliasoria@
arnet.com.ar
draanaliasoria@yahoo.
com.ar
útil para la evaluación del paciente con CP en los
distintos estadíos de la enfermedad. La determinación sérica de este marcador es el responsable
del aumento de la incidencia de este cáncer en las
últimas dos décadas3. La utilidad y aplicación del
APET en los programas de detección precoz ha
sido cuestionada debido a que, si bien se podría
reducir las muertes por CP, se debe considerar los
riesgos que se generan por la detección temprana
y los tratamientos que reciben los hombres quienes podrían tener un cáncer indolente que no
representa una amenaza de vida para el paciente4.
1581
artículos de investigación
Antígeno prostático específico sérico en varones expuestos y no expuestos a arsénico - A. Soria de González et al
Numerosos trabajos han documentado la falta
de especificidad del APET, ya que se encontraron
aumentos de este marcador en patologías benignas, como hiperplasia prostática benigna (HPB)
y prostatitis5. La Sociedad Americana del Cáncer
recomienda que los hombres asintomáticos,
quienes tienen una expectativa de vida mayor a
10 años, debieran tener la oportunidad de participar en los programas de detección precoz, bajo
consentimiento informado, siempre que hayan
recibido la información sobre las incertidumbres,
los riesgos y los beneficios asociados6. El 25-35%
de los hombres con niveles moderadamente
elevados de APET (4-10 ng/mL) a los que se les
realizaron biopsias, se les detectó la presencia de
CP. Cuando los niveles de APET son mayores a 10
ng/mL la especificidad del marcador es mayor a
50%7. El APET en circulación corresponde aproximadamente a la suma del APE acomplejado y el
libre. La principal aplicación clínica del APE libre
(APEL) es la reducción de biopsias innecesarias en
hombres con niveles de APET entre 4 y 10 ng/mL.
Asimismo, se recomienda la determinación del
APEL para diferenciar HPB de CP en individuos
con niveles menores a 10 ng/mL y EDR negativo8,9.
Existen otros factores que estarían involucrados
en la carcinogénesis del CP. Particularmente, fue
documentada la relación entre la exposición al
arsénico (As) y el aumento de la tasa de mortalidad por CP en países con esta problemática, como
China, India, Estados Unidos de Norteamérica
(USA), Taiwan10,11. En el este de la provincia de
Tucumán, el arsenicismo crónico configura un
grave problema de salud pública y de alta importancia social, que incide en comunidades pobres
y con un nivel de instrucción limitado. El As llega
al organismo a través de agua contaminada con
concentraciones elevadas de este metaloide, lo que
implica que grandes grupos poblacionales pueden
ser afectados por sus efectos nocivos, a medida
que se acumula en el organismo12. En relación a
su letalidad potencial, la Agencia de Protección
Ambiental de los Estados Unidos, clasifica al As
como carcinógeno del grupo A13 y el Centro de
Investigaciones sobre Cáncer lo incluye en el
grupo I, indicando en ambos casos que el agente
es carcinógeno para los seres humanos14. Estudios
experimentales realizados en líneas celulares de
células epiteliales prostáticas humanas que fueron
expuestas al As, sufrieron transformación maligna
demostrando que el As en estas condiciones, in1582
duce la carcinogénesis15. La mortalidad por cáncer
broncopulmonar, vejiga urinaria, vías urinarias,
riñón, hepático y piel aumenta por la exposición
crónica a As, la cual no es modificada por exposición prenatal o perinatal a este elemento16,17. El objetivo del presente trabajo fue analizar y comparar
los niveles séricos del APET en hombres residentes
en una zona rural, asintomáticos, expuestos y no
expuestos a concentraciones elevadas de arsénico
en el agua de consumo.
Pacientes y Métodos
Población estudiada
Este trabajo corresponde a un estudio descriptivo de corte transversal, de carácter exploratorio.
Fue realizado entre los años 2005 y 2009 en una
población rural en el departamento de Graneros
de la provincia de Tucumán, Argentina, en donde
la Universidad Nacional de Tucumán (UNT) posee unidades docente asistenciales permanentes
denominadas Pasantías Rurales, pertenecientes a
la Facultad de Medicina. Se realizaron entrevistas
individuales confeccionadas ad-hoc, con datos
demográficos y urológicos, a 221 varones mayores
de 50 años que habitaban en forma permanente
por más de 10 años, previo consentimiento por
escrito, explicándoles la finalidad de este estudio
y las controversias relacionadas con la determinación del APET en la detección precoz del CP.
Como criterios de exclusión se tuvieron en cuenta:
negativa a la entrevista, al examen físico o a la
extracción sanguínea, diagnóstico previo de CP o
cualquier condición que alterara la determinación
del APET, tales como infección o inflamación de la
próstata, tacto rectal u otros estudios que involucren manipulación prostática en la semana previa
a la extracción de sangre. Se seleccionaron 161
hombres asintomáticos, los cuales fueron citados
a los lugares de referencia con una muestra de
agua de pozo domiciliario, recolectada en frascos
de plástico limpios, las cuales fueron remitidas al
Laboratorio de Patología Molecular de la Facultad
de Bioquímica, Química y Farmacia de la UNT,
en donde se cuantificó la concentración de As.
A todos los pacientes bajo estudio, se les realizó
historia clínica completa y determinación del
APET y APE libre. El estudio se completó con la
ecografía vesico-prostática pre y post miccional y
en los casos que lo requirieron se realizó biopsia
ecodirigida transrectal.
Rev Med Chile 2011; 139: 1581-1587
artículos de investigación
Antígeno prostático específico sérico en varones expuestos y no expuestos a arsénico - A. Soria de González et al
Recolección de muestras y métodos
de laboratorio
La determinación de As fue realizada según
el método cuantitativo modificado de Gutzei, en
donde el elemento As forma hidruro de arsénico
que reacciona con el dietilditiocarbamato de plata
para dar un compuesto rojizo, cuya intensidad
de color, medida fotométricamente a 530 nm, es
proporcional a la concentración de As presente
en la muestra de agua (GT lab). Las muestras de
sangre venosa fueron colectadas en tubos libres de
anticoagulantes y dejadas coagular espontáneamente 30 minutos a 37º C, separándose el suero
por centrifugación, conservado a -20º C hasta su
uso. La determinación sérica del APET y APEL
consiste en un análisis cuantitativo automatizado
con metodología ELFA (Enzyme-Linked Fluorescent Assay) en un analizador MINIVIDAS de
Laboratorio Biomerieux. Los valores de referencia
de normalidad son entre 0 y 4,0 ng/ml.
Análisis Estadístico
Se realizó un análisis descriptivo de las variables. El contraste de normalidad se realizó con el
test de Shapiro-Wilks. Para el análisis estadístico
utilizamos distribuciones de frecuencia, media o
mediana dependiendo del tipo de distribución:
paramétrica mediante el test t de Student o no
paramétrica con el test Mann-Whitney U. Los
valores de corte del APET en hombres expuestos
y no expuestos a niveles elevados al As en el agua
de consumo se determinaron mediante las correspondientes curvas ROC y su área bajo la curva
(ABC). El análisis estadístico se efectuó mediante
el programa Statistical Package for Social Sciences (SPSS 17.0) para Windows. Se estableció una
asociación estadísticamente significativa cuando
se halló un valor de p < 0,05.
edad promedio de los hombres del GEx y Grupo
No Expuesto (GNoEx) fue de 59,1 ± 7,1 y 61,4 ±
8,9 años, respectivamente. Ambos grupos fueron
divididos en GA, GB y GC según si los niveles del
APET fueron menores o iguales a 4 ng/mL, entre
4,1 y 10 ng/mL o mayor a 10,1 ng/mL. El GA fue
subdividido en GA1 y GA2. El GA1 correspondió
a varones sin patologías prostáticas y el GA2 a
varones con niveles normales de APET a los que
les fueron diagnosticados patologías prostáticas
benignas. En el GEx el 70,6% pertenecía al grupo
GA 1; 17,6% al GA 2; 8,8% al GB y 3,0% al GC. En
el GNoEx 78,0% pertenecían a los GA 1; 12,6%
al GA 2; 6,3% al GB y 3,1% al GC. Cuando se
analizaron los niveles del APET en el GAEx y GANoEx no se encontraron diferencias significativas
entre los que tenían o no patologías prostáticas.
Cuando se evalúa el GAEx y el GANoEx completo
se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos (p < 0,03) (Tabla
1). En la Figura 1 puede observarse el diagrama
de caja correspondiente. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los
niveles del APET en el GBNoEx y GBEx (Tabla 1).
No se comparó el GC ya que hay un solo paciente
expuesto que pertenece a este grupo (Tabla 1).
Para determinar el mejor punto de corte del APET
en hombres expuestos y no expuestos a niveles
elevados al As en el agua de consumo se estimó
el área bajo la curva ROC (Tabla 2). El área bajo
la curva del APET en GNoEx fue de 0,71 IC 95%
(0,58-0,84) (Figura 2). El área obtenida bajo la
curva del APET en GEx fue de 0,64 IC 95% (0,400,88) (Figura 3).
Tabla 1. Valores medios ± desviación estándar
de APET (ng/mL) en varones que consumen
(expuestos) y no consumen (no expuestos)
agua contaminada con As
Resultados
Se analizaron los niveles de As en las muestras
de agua de consumo de la población estudiada
de las cuales 34 (21,1%) tenían valores de As
mayores a 0,01 mg/L y 127 (78,9%) tenían niveles
permitidos para el consumo. El valor promedio
+ desviación estándar del As dosado del Grupo
Expuesto (GEx) fue de 0,155+0,170 mg/L. La concentración máxima medida fue de 0,820 mg/L. La
Rev Med Chile 2011; 139: 1581-1587
N
Expuestos
N
No expuestos
GA
30
0,91 ± 0,55*
115
1,14 ± 0,82*
GB
3
6,43 ± 1,37**
9
6,59 ± 1,69**
GC
1
14,5
3
23,2 ± 2,41
*(p < 0,03). **(no significativo). GA: varones con APET sérico
< o igual a 4 ng/mL. GB: varones con APET sérico entre 4,1
y 10 ng/mL. GC: varones con APET sérico > a 10,1 ng/mL.
N: número de personas estudiadas.
1583
artículos de investigación
Antígeno prostático específico sérico en varones expuestos y no expuestos a arsénico - A. Soria de González et al
Figura 1. Niveles Séricos del APET en el GA No
Ex y Ex a concentraciones elevadas de As en el
agua de bebida.
Tabla 2. Sensibilidad y especificidad para distintos puntos de corte de APET en varones que consumen
(expuestos) y no consumen (no expuestos) agua contaminada con As
Expuestos
No expuestos
PC (ng/mL)
S (%)
E (%)
PC (ng/mL)
S (%)
E (%)
> 1,40
50
79
> 1,35
61
71
> 1,93
40
92
> 2,35
50
90
> 2,80
40
100
> 4,05
43
100
PC: punto de corte; S: sensibilidad; E: especificidad.
Figura 2. Curva ROC para los niveles séricos de APET en
varones No Expuestos a concentraciones elevadas de As.
1584
Figura 3. Curva ROC para los niveles séricos de APET en
varones Expuestos a concentraciones elevadas de As.
Rev Med Chile 2011; 139: 1581-1587
artículos de investigación
Antígeno prostático específico sérico en varones expuestos y no expuestos a arsénico - A. Soria de González et al
Discusión
En Argentina la mortalidad por todos los
tumores representó, en el año 2004, 20% de las
causas de muerte, ocupando el segundo lugar. La
mortalidad proporcional en varones de la Provincia de Tucumán corresponde en primer lugar a
enfermedades del sistema circulatorio con 20,9%
seguido por los tumores malignos con 16,3%. Las
defunciones por tumores malignos en Tucumán
corresponden en primer lugar al de CP con 135
muertes18. El arsenicismo crónico configura un
grave problema de salud pública y alta importancia social ya que incide en comunidades pobres
de la región este de la provincia de Tucumán12. El
As ingerido en el agua de consumo es un agente
carcinógeno, el cual es metabolizado y excretado
por la orina como As, ácido monometilarsónico
(MMA) y ácido dimetilarsínico (DMA). Un aumento del porcentaje de excreción del MMA es
asociado con cáncer de piel, pulmón y vejiga en las
personas expuestas19-21. El consumo de niveles elevados de As en el agua de bebida aumenta el riesgo
de cáncer de vejiga, pulmón y riñón en hombres
expuestos de Argentina y Chile16,22. En la población
de Tucumán que consume agua contaminada con
As, las lesiones en piel son las manifestaciones más
comúnmente observadas. La hepatomegalia no
es una manifestación frecuente y, en los pacientes
que las presentaron, las alteraciones bioquímicas
fueron compatibles con la presencia de un patrón colestásico23. En hombres que se encuentran
expuestos y no expuestos al consumo de As en el
agua de bebida la detección precoz de CP, puede
acotar la severidad de este problema y el alto costo
económico-social que produce. Por ello, en este
trabajo se incluyeron varones asintomáticos expuestos y no expuestos a concentraciones elevadas
de As en el agua de bebida, cuya distribución según
los niveles del APET fue similar. Los porcentajes de
CP en los grupos expuestos y no expuestos fueron
de 3,0% y 3,1% respectivamente. Las primeras
publicaciones en que se documentó la asociación
entre mortalidad por CP y consumo de arsénico
inorgánico, pertenecen a Chen y col en 1988 en
Taiwán24. La mortalidad fue casi seis veces mayor
que en la población general en el grupo expuesto
a niveles altos de As en el agua de bebida (mayor
o igual a 0,60 ppm). Cuando los niveles fueron
estratificados (< 0,30 ppm, 0,30-0,59 ppm y mayor o igual a 0,60 ppm) encontraron una relación
Rev Med Chile 2011; 139: 1581-1587
dosis-respuesta significativa entre los niveles de As
y la mortalidad por CP ajustada por la edad. En
un estudio de cohorte realizado en una población
de Estados Unidos de Norteamérica se encontró
una mortalidad significativamente elevada de
CP en la población expuesta al As en el agua de
bebida25. En otro estudio, en Australia, la relación
de incidencia estandarizada en áreas con niveles
elevados de As fue significativamente mayor para
CP26. En este trabajo no se encontró evidencia de
asociación entre exposición a niveles de As en el
agua de consumo y CP, probablemente porque el
promedio de consumo de As en la población es
baja (0,16 mg/mL) y el aumento de la mortalidad
documentada por otros autores está en relación
con la dosis consumida. El APET no fue capaz de
diferenciar en los hombres con niveles menores
o iguales a 4 ng/mL la presencia de patologías
prostáticas entre los grupos expuestos y no expuestos. Cuando se analizaron los niveles séricos
del APET en este grupo, se encontró que en la
población expuesta las concentraciones fueron
significativamente menores que en la población
no expuesta. Existen evidencias experimentales
que indican que el As puede causar efectos adversos sobre la función testicular, como pérdida
de peso del testículo, disminución de la cantidad
de esperma, y disminución de la actividad de
17β-hidroxiesteroide deshidrogenasa en ratones
expuestos crónicamente a 4 ppm de As en el agua
de bebida27. Como la secreción y concentración en
sangre del APET es dependiente de los niveles de
andrógenos, las diferencias observadas entre la población expuesta y no expuesta podrían explicarse
por el efecto biológico del As sobre los niveles de la
testosterona28. Para un valor de corte de 1,4 ng/mL
la población no expuesta tiene una mejor sensibilidad (60%) para diferenciar patologías prostáticas
que la población expuesta (50%), manteniendo
en ambos grupos una especificidad similar. En
una población de hombres entre 50 y 70 años, 8 a
9% tienen niveles de APET mayores o iguales a 4,0
ng/mL, 11 a 12% tienen valores mayores o iguales
a 3 ng/mL y casi el 20% tienen valores mayores
o iguales a 2,0 ng/mL29. El APET sólo no predice
CP, por lo tanto, no se debe indicar con este único
parámetro la realización de biopsia prostática, ya
que algunos cánceres diagnosticados son de bajo
riesgo, no causando impacto en la expectativa de
vida30. El uso de los valores de corte determinados
en este trabajo aumenta la sensibilidad para de-
1585
artículos de investigación
Antígeno prostático específico sérico en varones expuestos y no expuestos a arsénico - A. Soria de González et al
tectar CP, sin embargo, aumentaría el número de
biopsias innecesarias. Catalona y col demostraron
que 20% de hombres con niveles entre 2 y 4 ng/mL
tenían CP en la biopsia31. La prevalencia documentada de CP en hombres con edades comprendidas
entre 62 y 91 años fue de 6,6%, 10%, 17%, 23,9%
y 26,9% con niveles de APET entre 0 y 0,5 mg/mL,
0,6 y 1,0 mg/mL, 1,0 y 2,0 mg/mL, 2,1 y 3,0 mg/mL
y 3,1 a 4,0 mg/mL, respectivamente32. Aunque el
tamaño de la muestra de nuestro estudio no nos
permite plantear una conclusión definitiva, nos
permite sugerir que el consumo crónico de As en
el agua de bebida afecta la expresión del APET
en los varones con niveles menores o iguales a 4
ng/mL, no encontrando evidencias de asociación
entre la exposición al As y cáncer de próstata.Asimismo, es importante considerar en la evaluación
urológica que la determinación del APET como
método diagnóstico de CP en estadíos tempranos y
potencialmente curable requiere de estudios complementarios, como el porcentaje del APE libre, el
tacto rectal y la ecografía transrectal.
8.
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casos clínicos
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Meningomielitis asociadas a infección
por herpes virus humano 7.
Comunicación de dos casos
Departamento Neurología,
Clínica Las Condes,
Santiago. Chile.
2
Departamento de
Pediatría, Unidad de
Infectología, Clínica Las
Condes, Santiago. Chile.
3
Programa de Virología,
Instituto de Ciencias
Biomédicas, Facultad de
Medicina, Universidad de
Chile.
4
Departamento Medicina
Interna. Clinica Las Condes.
1
Recibido el 29 marzo de
2011, aceptado el 17
agosto de 2011.
Correspondencia a:
Marcelo Miranda
Lo Fontecilla 441
Santiago, Chile.
Fax: 5626108245
E-mail: marcelomirandac@
gmail.com
L
MARCELO MIRANDA C.1, JUAN PABLO TORRES T.2,
CARMEN LARRAÑAGA L.3, GUILLERMO ACUÑA L.4
Meningomyelitis associated with infection by
human herpes virus 7. Report of two cases
Human herpesvirus 7 (HHV-7) may cause encephalomyelitis in immunocompetent adults. We report two patients infected by the virus. A 34-year-old male
presenting with paraparesis and a sensitive deficiency located in D6 dermatome.
Cerebrospinal fluid had 35 white blood cells per mm3 and 75 mg protein per dl. A
PCR-microarray examination was positive for HHV-7. The patient was treated with
prednisolone and ganciclovir with full recovery. A 27-year-old male presenting with
headache, fever and diarrhea. Cerebrospinal fluid analysis showed 160 cells per mm3
and 75 mg protein per dl. Viral RNA detection was positive for HHV-7. The patient
was managed with analgesia and rest and was discharged with the diagnosis of viral
meningitis. Our comunication supports the notion that HHV-7 may be considered
as pathogen factor in humans, even in immunocompetent ones.
(Rev Med Chile 2011; 139: 1588-1591).
Key words: Encephalomyelitis; Herpesvirus 7, human; Meningitis, viral.
os virus de la familia Herpesviridae como
varicela zoster (VVZ), herpes simplex 1 y
2 (VHS-1 y VHS-2) y el citomegalovirus
(CMV), son virus neurotrópicos que pueden
afectar al sistema nervioso central (SNC). Los
virus herpes humano 6 y citomegalovirus pueden ser patógenos, especialmente en pacientes
inmunocomprometidos. Las manifestaciones más
comunes de los herpes virus incluyen encefalitis,
queratitis y trastornos de nervios periféricos
(VHS-1); meningoencefalitis en neonatos y meningitis en adultos (VHS-2). La reactivación del
VVZ, produce herpes zoster y complicaciones del
SNC como mielitis, encefalitis, neuropatia craneal
y vascultis focales1.
Desde hace menos de 9 años, ha llamado la
atención el rol patógeno del virus herpes humano
7 (VHH-7) inicialmente en población pediátrica
causando cuadros de convulsiones febriles, epilepsia y encefalitis y en un individuo adulto inmunocompetente una encefalomielitis2,3. Posteriormente
1588
se ha descrito por Ginanneschi y cols. un paciente
inmunocompetente con mielitis y con infección
concomitante por citomegalovirus4. En nuestro
conocimiento, no existen en la literatura más de 3
casos comunicados y ninguno en hispanoamérica
de compromiso del SNC por VHH-7. Presentamos
2 pacientes adultos inmunocompetentes con manifestaciones neurológicas asociadas a la detección
de VHH-7 en líquido cefalorraquídeo (LCR), mediante técnicas de diagnóstico molecular.
Caso 1
Un hombre de 34 años de edad, ingeniero, previamente sano, presentó en el curso de 24 horas,
fiebre, retención urinaria, debilidad de las extremidades inferiores y déficits sensoriales irregulares
en el tórax y abdomen. Como único antecedente,
comunicó una tos leve los últimos 4-5 días antes
de admisión a la clínica. Una evaluación urológica
descartó uropatía obstructiva. Al examen neu-
casos clínicos
Meningomielitis asociado a VHH-7 - M. Miranda et al
rológico estaba alerta, febril (38ºC), sin déficits
en nervios craneales. La fuerza en los miembros
superiores era normal, pero se observó una debilidad moderada en las extremidades inferiores con
incapacidad para levantarse desde una posición
sentada. Los reflejos plantares eran extensores,
había déficit sensorial en la parte posterior del cuello y a nivel del dermatoma D6. Los exámenes de
rutina: hemograma, velocidad de sedimentación,
proteína C reactiva, hemocultivos y urocultivos
fueron negativos El análisis del LCR mostró 35
glóbulos blancos por mm3, con predominio de
células mononucleares. La proteínorraquia fue
75 mg/dl. No se detectaron bandas oligoclonales.
La detección de ARN viral por técnica de PCRMicroarray (Entherpex®, Genomica, España), fue
positiva en el LCR sólo para VHH-7. Los herpes
virus VHS-1, VHS-2, VHH-6, Epstein-Barr, VVZ,
citomegalovirus y también anterovirus fueron negativos. El test para VIH y HTLV-1 fue negativo,
así como pruebas inmunológicas para vasculitis
y test serológico para Mycoplasma pneumoniae. La
resonancia magnética (RNM) cerebral fue normal
y la RNM de médula evidenció lesiones inflamatorias, difusas, extensas en los segmentos cervical,
y dorsal de la médula (ver Figuras).
Se inició metilprednisolona 1 g al día durante
3 días y ganciclovir iv 300 mg al día. A las 48 h el
paciente recuperó la fuerza en extremidades por
completo; la retención urinaria persistió por 1 mes
para resolverse por completo en el segundo mes
de seguimiento.
El control de LCR a los 10 días mostró una
PCR negativa para virus de la familia Herpesviridae. Se observaron 15 células con proteinas en
rango normal. La repetición de la PCR en la muestra inicial de LCR, tomada al ingreso, también fue
negativa. El diagnóstico de alta fue mielitis viral
asociada a HHV-7.
Los controles posteriores a los 6 meses de evolución evidenciaron un paciente sano, sin signos
de haber desarrollado inmunodeficiencia.
Figura 1. Secuencia T2 corte sagital de Resonancia Magnética de columna cervical que muestra imágenes hiperintensas en 2 segmentos extensos compatibles con lesiones
inflamatorias.
Figura 2. Secuencia Flair corte axial de Resonancia Magnética columna dorsal que muestra imagen hiperintensa en
prácticamente una mitad de la medula espinal.
Rev Med Chile 2011; 139: 1588-1591
1589
casos clínicos
Meningomielitis asociado a VHH-7 - M. Miranda et al
Caso 2
Un hombre de 27 años, publicista, previamente
sano, presentó cuadro de de 5 días de duración
caracterizada por cefalea persistente, fiebre
(38,5ºC), malestar general y diarrea. En el examen
estaba alerta, sin anormalidades en el examen
neurológico; en particular no se detectaron signos
meníngeos. El hemograma, velocidad sedimentación, proteina C reactiva y otros cultivos fueron
normales. El LCR mostró 160 células, predominio
mononucleares y la proteína fue de 75 mg/dl. La
deteccion viral por PCR-Microarray (Entherpex®,
Genomica, España) identificó VHH-7 en LCR;
el mismo test fue negativo en sangre y también
negativo al repetirlo al cabo de 1 semana en la
muestra inicial de LCR. HIV y HTLV-1 fueron
negativos. El paciente fue manejado con analgésicos y reposo con muy buena evolución en 48 hrs,
dándose de alta con diagnóstico de meningitis
viral por HHV-7.
El control ambulatorio posterior hasta 6 meses
no mostró ninguna complicación inmunitaria y
un excelente estado de salud.
Discusión
Estos 2 casos sugieren la posibilidad que el
VHH-7 pueda asociarse a patología neurológica
en individuos inmunocompetentes, hecho escasamente reconocido en la literatura. La sintomatología puede variar en intensidad pudiendo
afectar seriamente el SNC como lo demuestra el
primer caso en K. N. Ward, infectóloga inglesa,
quien comunicó el año 2002 un caso de infección
por VHH-7 con parálisis fláccida en un adulto
inmunocompetente, y posteriormente el año
2005 los primeros casos en población pediátrica
que se manifestaron con convulsiones febriles y
encefalitis2,3. Ginanneschi y cols. comunicaron
el año 2007 también la infección concomitante
de VHH-7 con citomegalovirus en un paciente
inmunocompetente que debutó con mielitis4.
Se estima que 90% de los adultos son seropositivos para HHV-7. La primoinfección ocurre
en la edad pediátrica (2 a 3 años). Se transmite a
través de la saliva y probablemente vía vertical;
quedando en estado latente en el SNC, donde
puede reactivarse posteriormente5, esto podría
explicar la negatividad de la PCR en sangre en el
primero de nuestros casos.
1590
El Foro Internacional para manejo de infecciones herpéticas6 ha recomendado el uso de
PCR para el adecuado diagnóstico dada su alta
sensibilidad y especificidad, y no el cultivo viral
en tejido o la detección de antigenos. Los resultados de la PCR-Microarray disponible en nuestro
medio deben ser interpretados con cautela. Esta
técnica permite la identificación de ARN viral y
no de ADN genómico. En nuestros dos casos, la
repetición de la PCR-Microarray días después, a
partir de la muestra inicial de LCR, fue negativa.
Esto se explica probablemente porque la muestra
fue almacenada en condiciones no óptimas (4°C)
y en soluciones no adecuadas para la conservación de moléculas ARN, facilitando la rápida
degradación del ARN, impidiendo su detección
en el segundo ensayo. En estos casos, hubiese sido
de utilidad detectar además el ADN de VHH-7,
sin embargo, esta técnica no esta disponible en
nuestro centro. En los 2 casos clínicos, la PCRMicroarray inicial en LCR fue positiva, con controles internos y controles negativos adecuados,
sin existir evidencia de contaminación de la
reacción.
Respecto al tratamiento de la infección por
VHH-7, no existen trabajos que avalen una terapia
antiviral, algunos centros mencionan el uso de
ganciclovir por su actividad antiviral in vitro5, pero
no está aceptado como recomendación.
Para el diagnóstico diferencial de primer caso
presentado, podría plantearse una forma inicial
de enfermedad desmielinizante. Sin embargo, las
extensas lesiones inflamatorias no corresponden a
lo observado en esclerosis múltiple (EM) son más
focalizadas. Tampoco se detectaron otras lesiones
en la RNM cerebral ni bandas oligoclonales, hecho
frecuente en EM. El hallazgo de PCR para VHH-7
puede descartar y hace improbable que estemos
frente a una primera manifestación de EM.
Una limitación de nuestra comunicación es
no disponer de datos de seroconversión o de la
detección de ADN genómico del virus, técnica
no disponible en Chile, que confirmaran nuestros
resultados. Sin embargo, la técnica empleada tiene
alta sensibilidad y especificidad.
En suma, estos casos muestran que en nuestro
medio VHH-7 puede ser un patógeno a considerar aún en población inmunocompetente. La
validación de técnicas moleculares altamente
sensibles y específicas son fundamentales en
nuestro medio.
Rev Med Chile 2011; 139: 1588-1591
casos clínicos
Meningomielitis asociado a VHH-7 - M. Miranda et al
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1591
casos clínicos
Rev Med Chile 2011; 139: 1592-1596
¹Departamentos de
Dermatología y
2
Anatomía Patológica,
Facultad de Medicina,
Pontificia Universidad
Católica de Chile. Santiago
de Chile.
a
Interna de Medicina de la
Universidad de Los Andes.
Santiago de Chile.
Recibido el 8 de abril de
2011, aceptado el 2 de
agosto de 2011.
Los autores declaran no
tener conflicto de intereses
en este manuscrito.
Correspondencia a:
Dra. Montserrat Molgó N.
Dirección Dermatología,
Centro Médico San
Joaquín. Av. Vicuña
Mackenna 4686, Macul,
Santiago, Chile.
Teléfono: (56 2) 354 8659,
celular: 098258939
Fax: (56 2) 552 9974.
Correo electrónico:
montsemolgo1@gmail.
com
E
Síndrome de Sweet asociado
a leucemia mieloide aguda y factor
estimulante de colonias de granulocitos.
Caso clínico
MONTSERRAT MOLGÓ N.¹, PILAR DE LA SOTTA F.¹,
LAURA GIESEN F.a, SERGIO GONZÁLEZ B.2
Sweet’s syndrome associated with acute myeloid
leukemia. Report of one case
Sweet’s syndrome, also known as acute febrile neutrophilic dermatosis, is characterized by fever, neutrophilia, erythematous and tender skin lesions that typically
show a diffuse infiltrate of neutrophils in the upper dermis. This disorder has been
associated with myeloproliferative syndromes. We report the case of a 53-year-old
woman with an acute myeloid leukemia, presenting a Sweet´s syndrome. A worsening
of cutaneous lesions injuries was observed when granulocyte colony stimulating factor
was added to treatment.
(Rev Med Chile 2011; 139: 1592-1596).
Key words: Granulocyte macrophage colony-stimulating factors, recombinant;
Leukemia, myeloid, acute; Sweet syndrome.
l síndrome de Sweet fue descrito originalmente por Robert Douglas Sweet en 1964
con el nombre de dermatosis neutrofílica
aguda febril1,2. Es una enfermedad inflamatoria
poco frecuente, con una incidencia cercana de 2,7
a 3/106 casos anuales en la población general24. Se
caracteriza por el comienzo brusco de fiebre, leucocitosis y lesiones cutáneas, que son típicamente
caracterizadas como pápulas, placas o nódulos eritematosos, bien delimitados, sensibles al tacto, con
o sin pseudovesículas, que muestran un sustrato
microscópico de denso infiltrado neutrofílico de
la dermis papilar; sin vasculitis2. Las lesiones pueden aparecer en cualquier parte del cuerpo, pero
predominan en la parte alta incluyendo la cara. La
fisiopatología del síndrome de Sweet sigue siendo
desconocida, pero se sabe que las citoquinas juegan
un rol importante en su etiopatogenia2.
Se desconoce la etiología de este síndrome. Se
han descrito casos asociados a neoplasias hematológicas, tumores sólidos, enfermedades inmunológicas, enfermedades intestinales y fármacos,
1592
siendo el factor estimulante de colonias de granulocitos (G-CSF), el fármaco más frecuentemente
reportado3-5.
Los corticoides sistémicos son en la actualidad
el gold standard del tratamiento1.
Se reporta el caso de una paciente con síndrome de Sweet y leucemia mieloide aguda con
lesiones cutáneas que se agravaron cuando se
administró G-CSF.
Caso clínico
Paciente de sexo femenino de 53 años de edad,
previamente sana, con historia de tres semanas
de evolución de compromiso del estado general,
fatiga, pérdida de peso, cefalea y mialgia generalizada. A la semana siguiente, la paciente evolucionó
con placas y pápulas eritematosas, dolorosas, que
predominaban en cara, cuello, brazos y piernas.
De los exámenes de laboratorio, el hemograma
mostraba neutropenia, trombocitopenia, anemia
casos clínicos
Síndrome de Sweet - M. Molgó et al
y blastos. Se confirmó el diagnóstico de leucemia
mieloide aguda por medio del estudio de la médula
ósea, por lo que se decidió iniciar quimioterapia
de inducción con daunorubicina y citarabina y
terapia adyuvante con Filgrastim® (G-CSF) para
el manejo de la neutropenia febril asociada.
A los 13 días post-quimioterapia, junto con un
aumento del número de neutrófilos, la paciente
presentó un incremento de lesiones, en forma de
ampollas y bulas hemorrágicas rodeadas por placas
inflamatorias muy sensibles localizadas en cara,
cuello y extremidades, que se asociaban a fiebre
alta, artralgias y mialgias (Figura 1). Se descartó
por medio de exámenes y cultivos del líquido de
las pseudoampollas, la presencia de infecciones
virales, micóticas y bacterianas.
La paciente persistió con fiebre, cefalea y evolucionó con conjuntivitis y erosiones en mucosa
oral y lengua, asociadas a hiperplasia gingival
(Figura 2). Se realizó una biopsia de las lesiones
cutáneas, que mostró edema y un denso infiltrado
neutrofílico en la dermis, sin signos de vasculitis,
compatible con síndrome de Sweet (Figura 3).
Producto de lo anterior, se comenzó tratamiento
con hidrocortisona intravenosa, que se asoció a
una mejoría significativa de las lesiones cutáneas
(Figura 4). Sin embargo, la paciente falleció antes
de comenzar el segundo ciclo de la quimioterapia,
debido a una insuficiencia cardiaca y respiratoria.
No se obtuvo autopsia.
Figura 1. Ampollas y bulas hemorrágicas.
Figura 2. Erosiones de la mucosa oral.
Figura 3. Infiltrado neutrofílico dérmico difuso, con hemorragia; HE, 100x (HE: Hematoxilina-Eosina (tinción), 100x:
Ampliación 100x).
Rev Med Chile 2011; 139: 1592-1596
Figura 4.Lesiones cutáneas en regresión.
1593
casos clínicos
Síndrome de Sweet - M. Molgó et al
Discusión
El síndrome de Sweet se caracteriza por una
constelación de síntomas clínicos. La fiebre es el
síntoma más comúnmente descrito1,6. Las lesiones
cutáneas primarias son pápulas o nódulos eritematosos muy sensibles, no pruriginosos, de 2 a
10 cm de diámetro, que normalmente aparecen
como lesiones múltiples que se distribuyen de
forma asimétrica en cara, cuello, brazos y tronco superior, pudiendo coalecer y formar placas
irregulares, de bordes netos, con pseudovesículas,
pseudopústulas y/o pústulas en la superficie3,6,7.
Otros síntomas asociados son: malestar general,
artralgia, mialgia, conjuntivitis, y ocasionalmente
compromiso renal1,4,5,8-10. Varios de estos síntomas
estuvieron presentes en nuestra paciente.
La fisiopatología del síndrome de Sweet sigue
siendo desconocida, postulándose una asociación
con depósito de complejos inmunes, activación de
linfocitos T, función neutrofílica alterada y, sobre
todo, una desregulación en la secreción de G-CSF,
del factor estimulante de colonias de granulocitos
y macrófagos (GM-CSF), interferón gamma y
citoquinas, las cuales estarían estimuladas por un
mecanismo de hipersensibilidad, precipitando la
activación de neutrófilos y su infiltración en la
dermis papilar2, 19,25.
El síndrome de Sweet se puede clasificar,
dependiendo de las patologías asociadas, en tres
condiciones clínicas: síndrome de Sweet clásico
o idiopático, síndrome de Sweet asociado a malignidad y el síndrome de Sweet inducido por
fármacos1,2,13.
El síndrome de Sweet clásico, presente en 71%
del total de casos, es más frecuente en mujeres (3:1)
y su edad media de presentación es entre los 30 y 50
años. Se puede asociar a infecciones respiratorias
altas, enfermedades autoinmunes, enfermedades
inflamatorias intestinales y embarazo1,3,4,5,13. Su
forma de presentación es característica y se asocia
a una rápida remisión después del tratamiento con
corticoides sistémicos, presentando cerca de 30%
de los pacientes una o múltiples recidivas.
Entre 15 y 20% de los casos se presenta como
síndrome de Sweet asociado a malignidad, donde
la dermatosis puede aparecer antes, durante o
después del diagnóstico del cáncer. La incidencia
por sexo suele ser similar14,15. El 85% corresponde
a neoplasias hematológicas, siendo las principales
en orden de frecuencia: la leucemia mieloide aguda
1594
(42%), como era el caso de nuestra paciente, los
linfomas (11%), los síndromes mielodisplásicos
(9%) y la leucemia mielocítica crónica (7% de los
casos). El 15% restante, lo constituyen los tumores
sólidos asociados al síndrome de Sweet, siendo los
más frecuentes los carcinomas del tracto genitourinario, mama y tracto gastrointestinal15.
En pacientes con trastornos hematológicos,
el síndrome de Sweet se puede manifestar de
diferentes formas: ya sea, como un síndrome paraneoplásico, una dermatosis inducida por fármacos
o como una condición en que las lesiones de la
piel ocurren simultáneamente con una leucemia.
Las ampollas, las bulas hemorrágicas y las lesiones ulcerosas de la mucosa oral, ocurren con más
frecuencia en estos pacientes y la neutropenia y la
anemia no son inusuales. Por otra parte, un tercio
de los pacientes presentan episodios recurrentes16.
A pesar de que la leucocitosis con predominio
de neutrófilos es considerada como un criterio
diagnóstico para el síndrome de Sweet, ésta puede
no estar presente, lo cual no excluye su diagnóstico17. Pacientes con enfermedades hemato-oncológicas frecuentemente tienen anemia, leucopenia
y plaquetopenia, dadas por la evolución natural
de la enfermedad o por el tratamiento con quimioterapia. Es así, como en nuestra paciente se
pesquisó una neutropenia durante el diagnóstico
del síndrome de Sweet, corroborando que este
síndrome debe sospecharse como un diagnóstico
diferencial, en todo paciente que presente lesiones
cutáneas dolorosas, independiente del recuento de
células sanguíneas.
El síndrome de Sweet inducido por fármacos,
se ha asociado principalmente al tratamiento con
G-CSF, como en el caso de nuestra paciente. El
G-CSF es usado comúnmente como tratamiento
de la mielosupresión desencadenada en pacientes
que están bajo quimioterapia de inducción, describiéndose diversos efectos adversos secundarios
a su uso, como la vasculitis leucocitoclástica y
el síndrome de Sweet, entre otros4,5,18. Una vez
suspendida la administración del fármaco, se evidencia una rápida mejoría del cuadro. Pese a que
se conoce la asociación del G-CSF con el síndrome
de Sweet, aún no es ampliamente reconocida, no
siendo considerada como diagnóstico diferencial
frente a presentaciones clínicas inusuales.
En la actualidad existe una serie de criterios
diagnósticos para el síndrome de Sweet, siendo
necesaria la presencia de dos criterios mayores y,
Rev Med Chile 2011; 139: 1592-1596
casos clínicos
Síndrome de Sweet - M. Molgó et al
Tabla 1. Criterios diagnósticos para el síndrome
de Sweet
Mayores
1) Aparición súbita de placas o nódulos eritematosos o
violáceos y dolorosos
2) Infiltración dérmica de PMN neutrófilos sin vasculitis
leucocitoclástica
Menores
1) Pródromos de fiebre o de proceso infeccioso
2) Leucocitosis
3) Asociación de artralgias, conjuntivitis, fiebre o neoplasia subyacente
4) Respuesta a los corticosteroides sistémicos
5) Aumento de la velocidad de eritrosedimentación
Tabla 2. Criterios diagnósticos para el síndrome
de Sweet inducido por drogas
Clínicos:
Placas o nódulos eritematosos y dolorosos de aparición
súbita
Histopatológicos:
Infiltrado neutrofílico denso sin evidencia de vasculitis
Constitucionales:
Fiebre >38°C
Otros:
1. Relación temporal entre la toma del fármaco y la aparición de las lesiones o recurrencia de síntomas con la
reexposicón al fármaco
2. Resolución tras la suspensión del fármaco o después
del tratamiento con corticosteroides, sin recidivas.
táneos y sistémicos1, respondiendo rápidamente
la gran mayoría de los pacientes, a pesar de que
algunos casos tienden a recidivar en el tiempo. Para
aquellos casos recurrentes o refractarios al uso de
corticoides, se ha planteado el uso de antiinflamatorios no esteroidales, colchicina, dapsona, doxiciclina, entre otros, y más recientemente, el uso de
etanercept, un antagonista del factor de necrosis
tumoral alpha (TNF-α), que inhibiría la activación
característica de los neutrófilos en el síndrome de
Sweet. A su vez, estudios recientes han revelado
que el uso de inmunoglobulinas endovenosas,
IVIG, en asociación con corticoides y otros agentes
antiinflamatorios, podrían ser efectivas en aminorar el curso clínico de la enfermedad20-22.
Es necesario acentuar la importancia de considerar el síndrome de Sweet en el diagnóstico
diferencial de pacientes con leucemia mieloide
aguda, con lesiones cutáneas atípicas, difíciles
de diferenciar de otras condiciones y en aquellos
pacientes tratados con G-CSF, siendo fundamentales para el diagnóstico definitivo los hallazgos
histopatológicos de la biopsia junto con la clínica
del paciente.
Referencias
1.
2.
por lo menos, dos menores, para hacer el diagnóstico definitivo (Tabla 1)15,23,27.
En el caso del síndrome de Sweet inducido por
fármacos, existen algunas diferencias respecto a los
criterios diagnósticos menores del síndrome de
Sweet clásico, como la relación temporal entre la
toma del fármaco y la aparición de las lesiones, y su
resolución en forma espontánea o con tratamiento
con corticoides, tras la suspensión del fármaco; sin
presencia de recidivas (Tabla 2)26.
El diagnóstico histológico se caracteriza por
un denso infiltrado de neutrófilos maduros en la
dermis papilar, asociado a edema, con ausencia
de granulomas y sin signos de vasculitis leucocitoclástica11,12.
Los corticoides sistémicos son en la actualidad
el tratamiento de elección para los síntomas cu-
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Rosario 2008; 74: 26-31.
Rev Med Chile 2011; 139: 1592-1596
casos clínicos
Rev Med Chile 2011; 139: 1597-1600
Ergotismo secundario a la asociación
ergotamina-ritonavir.
A propósito de 3 casos
SANTIAGO ACLE, FEDERICO ROCA,
MARIELA VACAREZZA, ALFREDO ÁLVAREZ ROCHA
Ergotism secondary to ergotamine-ritonavir
association. Report of three cases
Ergotism is a complication of the acute intoxication or chronic abuse of ergot
derivatives. It may be manifested by a vasomotor syndrome with peripheral vascular
disease frequently involving extremities. We report three patients infected with human
immunodeficiency virus (HIV), in antiretroviral treatment (ART) that included a
protease inhibitor as ritonavir, and had received self-medicated ergotamine. They
developed symptoms of peripheral vascular disease and the physical examination
showed no arterial pulses in the affected vessels. Arterial Doppler confirmed signs of
diffuse arterial spasm in all of them. An arteriography was performed to the second
patient and it showed obliteration of the distal sector of the ulnar and radial arteries.
Ergotism secondary to ergotamine-ritonavir association was diagnosed. Patients were
treated discontinuing the administration of involved drugs, arterial vasodilators and
prophylactic anticoagulation, with marked improvement of symptoms.
(Rev Med Chile 2011; 139: 1597-1600)
Key words: Ergotamine; Ergotism; Ritonavir.
E
l ergotismo es una complicación de la intoxicación aguda o del abuso crónico de
derivados ergotamínicos. Clínicamente,
puede manifestarse por un síndrome vasomotor
con elementos de insuficiencia vascular periférica,
frecuentemente a nivel de las extremidades. La
vasculopatía ergotamínica forma parte del grupo
de los acrosindromes vasculares, se presenta en
pacientes que ingieren ergotamina independientemente de la dosis, en asociación o no con otros
fármacos que inhiben su metabolismo hepático1,2.
Los medicamentos que inhiben el citocromo
P-450, entre ellos el ritonavir, pueden elevar la
concentración de ergotamina a niveles tóxicos,
incluso cuando ésta se administra a bajas dosis3,4.
El propósito del presente trabajo es comunicar
3 casos de ergotismo secundario a la asociación
ergotamina-ritonavir que se asistieron en el
Hospital de Clínicas en el año 2010 y discutir la
Centro de trabajo
Clínica Médica “A”.
Departamento Clínico
de Medicina. Hospital
de Clínicas “Dr. Manuel
Quintela”. Facultad de
Medicina. Universidad
de la República (UdelaR).
Montevideo, Uruguay.
Recibido el 24 de marzo de
2011, aceptado el 11 de
agosto de 2011.
Correspondencia a:
Dr. Santiago Acle
Dirección: Rambla
O Higgins 5057.
Apartamento 112. Malvin.
CP: 11400. Montevideo.
Uruguay.
E-mail: santiagoacle@
gmail.com
presentación clínica de esta interacción medicamentosa, ya que puede ser un reto diagnóstico para
el médico clínico si no se tiene una fuerte sospecha
de su existencia.
Casos clínicos
Caso 1
Sexo femenino, 25 años, VIH diagnosticada
en el 2000, sin enfermedades marcadoras etapa
SIDA, en terapia antirretroviral (TARV) hace 1 año
con: zidovudina, lamivudina, indinavir/ritonavir,
sin antecedentes de migraña. Cuarenta y ocho
horas previas a la consulta, comenzó con cefalea
de características tensionales, automedicándose
con ibuprofeno/ergotamina y agregando a las 24
horas: dolor intenso, parestesias y edema de tercio
inferior de ambos miembros inferiores. Al examen
1597
casos clínicos
Ergotismo secundario a asociación ergotamina-ritonavir - S. Acle et al
físico presentaba: palidez cutánea alternante con
áreas de cianosis y frialdad a nivel de tobillos
junto a ausencia de pulso tibial posterior y pedio.
(Figura 1).
Caso 2
Sexo femenino, 47 años, VIH positivo desde
2002, sin enfermedades estadio C, en TARV con:
zidovudina, lamivudina, lopinavir/ritonavir.
Presentó un cuadro de cefaleas intensas de 2
días de evolución por lo que se automedicó con
clonixinato de lisina-ergotamina. En las 24 horas
previas a su ingreso comenzó con dolor, frialdad
e hipoestesia de ambas manos, presentando al
examen físico eritema acral de palmas y dorso de
manos junto a cianosis de dedos y ausencia de
pulso radial y cubital bilateral (Figura 2).
Caso 3
Sexo masculino, 47 años, antecedentes de
cefaleas desde la adolescencia en tratamiento con
ergotamina a altas dosis, VIH diagnosticado en
el 2005. Comenzó a recibir 10 días previo a la
consulta TARV en base a: zidovudina, lamivudina, indinavir/ritonavir, presentando al cuatro día
dolor intenso, parestesias y paresia de manos. Del
examen físico se destacaba frialdad, semiflexión
de los dedos de ambas manos y ausencia de pulso
cubital y radial bilateral.
Las planteamientos diagnósticos en estos 3
pacientes VIH positivos, con manifestaciones cutáneas agudas en zonas acrales que por sus características correspondían a fenómenos vasculares,
fueron: en primer lugar una vasculitis cutánea, sabiendo la frecuente asociación entre esta patología
y el VIH. Sin embargo, la ausencia de pulsos y el
compromiso de miembros únicamente distal junto
a la clara sintomatología de isquemia sugirieron
que el cuadro podía corresponder a una embolia
arterial aguda, pero la bilateralidad del proceso
distanciaba este planteo. Por último, dado que
estábamos frente a pacientes multimedicados, se
propuso si el cuadro no podía ser de causa tóxicomedicamentosa. Con estas hipótesis se solicitaron
exámenes complementarios orientados a valorar
los síntomas y signos de isquemia periférica. En
los 3 casos la ecografía Doppler arterial evidenció
elementos de espasmo arterial difuso y reducción
uniforme del calibre de las arterias afectadas sin
evidencias de trombosis, sugiriendo una alteración
funcional. Al caso 2 se le efectuó una arteriografía
1598
Figura 1. Zonas de palidez cutánea alternante con áreas de
cianosis en dorso de pies.
Figura 2.Eritema acral de palmas de manos junto a cianosis
en pulpejos de dedos.
de miembros superiores que evidenció afinamiento de las arterias cubitales y radiales con obliteración total del sector distal de las mismas y ausencia
de flujo en las arterias interóseas. Los exámenes
básicos de laboratorio no presentaron alteraciones en ninguno de los pacientes y los anticuerpos
antimúsculo liso, crioglobulinas, crioglutininas y
serológicas para virus de hepatitis B y C fueron
negativos en los 3 casos.
Frente a un síndrome vasomotor agudo con
acrocianosis, asociado a signos ecográficos y arteriográficos de insuficiencia vascular periférica en
pacientes VIH en tratamiento con ritonavir que
se automedicaron con ergotamina, se hizo diagnóstico de exclusión de ergotismo secundario a la
Rev Med Chile 2011; 139: 1597-1600
casos clínicos
Ergotismo secundario a asociación ergotamina-ritonavir - S. Acle et al
asociación ergotamina-ritonavir. El elemento central de la conducta terapéutica fue la suspensión de
los fármacos implicados: ergotamina y ritonavir.
Los 3 pacientes recibieron tratamiento en base
a vasodilatadores arteriales del tipo nifedipina a
dosis de 30 mg cada 8 horas vía oral y pentoxifilina
a dosis de 400 mg cada 8 horas vía oral, por un
período de 10 días. Se realizó antiagregación con
ácido acetilsalicílico 250 mg/día vía oral y anticoagulación profiláctica con enoxaparina 40 mg/día
vía subcutánea por el mismo periodo de tiempo.
Los casos 1 y 2 presentaron una total resolución del
cuadro clínico al décimo día, con normalización
del flujo de las arterias comprometidas mediante
Doppler de control, mientras que en el tercer paciente tuvo una excelente evolución, siendo dado
de alta asintomático al sexto día de internacción.
Discusión
La ergotamina es un agonista de los receptores
alfa-adrenérgicos utilizado en el tratamiento de
las cefaleas vasculares de tipo migraña. Actúa por
vasoconstricción periférica del músculo liso de
los vasos sanguíneos y se metaboliza a través del
citocromo P4505. Tiene múltiples efectos secundarios, a pesar de lo cual, y favorecido por su bajo
coste y venta libre, tiene un uso muy extendido,
siendo uno de los fármacos con que más se automedican los pacientes que sufren de cefaleas6. El
ritonavir es un inhibidor selectivo de la proteasa
para tratamiento del VIH junto con otros antirretrovirales. Se utiliza principalmente como booster
(potenciador) de otros inhibidores de la proteasa. Se metaboliza a nivel hepático presentando
una alta afinidad por algunas formas isoméricas
del citocromo P450, fundamentalmente por la
isoenzima CYP3A7. Existen numerosas interacciones medicamentosas entre los ergotamínicos
y otros fármacos, siendo de particular importancia aquellas sustancias capaces de aumentar
la toxicidad de la ergotamina y por consiguiente,
la probabilidad e intensidad de vasoespasmo. Los
fármacos inhibidores del citocromo P450 son los
que más se relacionan con esta interacción, entre
los que se encuentran los macrólidos, los antifúngicos azólicos y los inhibidores de la proteasa
como el ritonavir, arsenal terapéutico usado en
los pacientes con infección VIH3,7. La interacción
ergotamina-ritonavir se da por una unión compe-
Rev Med Chile 2011; 139: 1597-1600
titiva reversible a la isoenzima CYP3A, generando
una elevación de las concentraciones plasmáticas
de la ergotamina hasta niveles tóxicos, produciendo así mayor vasoespasmo1,3,7,8. Están descritos dos
tipos de ergotismo, el “ergotismo gangrenoso” y el
“ergotismo convulsivo”. La isquemia periférica por
vasoespasmo caracteriza al ergotismo gangrenoso
y sus manifestaciones clínicas varían desde palidez,
frialdad, dolor y ausencia de pulsos de miembros,
hasta desarrollo de gangrena seca y trombosis
distal con posterior amputación. Clínicamente,
el ergotismo convulsivo se expresa en sus formas
menos severas por contracturas musculares, alteraciones de la sensibilidad y flexión involuntaria
distal, pudiendo llegar en los casos graves a crisis
convulsivas tónico clónicas generalizadas, coma y
muerte6,8,9 . El diagnóstico de vasoespasmo se basa
en la ecografía Doppler arterial y en la arteriografía. Las alteraciones más frecuentemente encontradas en el ultrasonido Doppler son el espasmo
arterial difuso y la reducción o ausencia del flujo
de la vasculatura afectada. Los signos arteriográficos son espasmo vascular bilateral y simétrico,
circulación colateral y ausencia de flujo6,10. La
piedra angular del tratamiento es la suspensión de
los fármacos involucrados. No existe actualmente
un antídoto específico, por lo que el tratamiento
fisiopatológico en vistas a la reperfusión tisular y
la trombo profilaxis son el primer escalón terapéutico1,3,4,6,11. Entre los fármacos vasodilatadores a
utilizar contamos con el nitroprusiato de sodio, de
elección en el ergotismo severo por su gran efecto
dilatador arterial, pero con diversas desventajas ya
que debe administrarse por infusión continua y
puede generar hipotensión sintomática. Para los
casos de ergotismo moderado, los bloqueadores
de los canales de calcio como la nifedipina son los
fármacos de elección. La prazosina, bloqueante
selectivo de los receptores alfa-1 adrenérgicos,
también es una droga a considerar, presenta un
efecto comparable al nitroprusiato, pero con el
beneficio de que puede administrarse vía oral y
no requiere un continuo monitoreo de la presión
arterial1,3,6,12. Otros fármacos que se han reportado
como vasodilatadores efectivos en estos cuadros
son la prostaglandina E1 y la prostaciclina I213.
Como trombo profilaxis durante los períodos de
espasmo vascular, está formalmente indicada la
heparina de bajo peso molecular. Algunos autores
sugieren los inhibidores de la glicoproteína IIb/
IIIa como una segunda línea de tratamiento6.
1599
casos clínicos
Ergotismo secundario a asociación ergotamina-ritonavir - S. Acle et al
Las publicaciones sobre bloqueo simpático con
el objetivo de interrumpir el tono simpático vascular, no revelan conclusiones satisfactorias en la
reversión del síndrome ergotamínico.14
2.
3.
Conclusiones
La ergotamina es una droga que presenta
diversos efectos secundarios, teniendo indicaciones precisas en la migraña, por lo que no
debe indicarse en forma indiscriminada ya que
la intoxicación producida por ésta, puede tener
consecuencias devastadoras si no se diagnostica y
trata a tiempo. Con el inicio del TARV, debemos
considerar sus potenciales interacciones medicamentosas al administrar concomitantemente
otras drogas, en especial cuando alguna de estas se
metaboliza en el citocromo P-450. La intoxicación
por derivados ergotamínicos debe sospecharse
ante manifestaciones clínicas compatibles con
vasoespasmo en zonas acrales y el antecedente de
ingesta de la ergotamina junto a un fármaco que
inhiba su metabolismo o no. Su diagnóstico es
de exclusión y se confirma a través del Doppler
arterial. El elemento central del tratamiento es el
retiro de los fármacos y sin importar el sitio que
afecte, se deben asociar vasodilatadores arteriales
y anticoagulación profiláctica. Los casos clínicos
presentados sugieren que el ritonavir puede asociarse con el desarrollo de ergotismo severo en
pacientes tratados con derivados ergotamínicos.
Los médicos clínicos debemos estar al tanto de
esta interacción y la administración de ergóticos
debe interrumpirse cuando se inicia el TARV con
el objetivo de prevenir la aparición de cuadros
graves como los aquí reportados.
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Rev Med Chile 2011; 139: 1597-1600
casos clínicos
Rev Med Chile 2011; 139: 1601-1604
Mutación en el gen EDA1, Ala349Thr
en paciente con displasia ectodérmica
hipohidrótica ligada a X
JULIO C. SALAS-ALANIS1,, RODRIGO CEPEDA-VALDÉS3,
ADRIANA GONZÁLEZ-SANTOS2, MARIO AMAYA-GUERRA2,
MAZEN KURBAN3, ANGELA M. CHRISTIANO3
Mutation in the ED1, Ala349Thr in a
patient with X-linked hypohidrotic
ectodermal dysplasia
Hypohidrotic ectodermal dysplasia (HED) is a very rare disease characterized
by the absence of eccrine glands, dry skin, scanty hair, and dental abnormalities. It is caused by mutations within the ED1 gene, which encodes a protein,
ectodysplasin-A (EDA). Clinical characteristic are frontal bossing, saddle nose,
pointed chin, a prominent supraorbital ridge with periorbital hyperpigmentation, and anodontia. Those affected show great intolerance to heat. We report
the first Mexican 2-year-old boy with an Ala349Thr missense mutation from
Tamaulipas, México.
(Rev Med Chile 2011; 139: 1601-1604).
Key words: Ectodermal dysplasia, hypohidrotic; Ectodysplasias; Mutation,
missense.
L
a displasia ectodérmica comprende un grupo
heterogéneo de anormalidades caracterizadas por alteraciones que involucran al menos
2 o más tejidos derivados de la capa embrionaria
ectodérmica, como piel, dientes, pelo, uñas, glándulas sudoríparas y glándulas sebáceas.
La enfermedad inicialmente fue descrita por
Thurman en 1848, posteriormente en 1875 Charles Darwin describe el patrón de herencia de la
enfermedad, recesiva ligada al cromosoma X. En
1913, Christ la catalogó propiamente como un
defecto congénito del ectodermo, siendo retomada
en 1921 por Siemens, quien reafirmó el vínculo del
padecimiento con el cromosoma X1-2. Aunque se
han descrito alrededor de 170 tipos de displasias
ectodérmicas, solamente 30 han sido genéticamente codificadas y definidas4,5,6. Dentro de este
amplio rango de displasias congénitas, difusas y
no progresivas, la más común es la displasia ectodérmica hipohidrótica (DEH), recesiva ligada al
Servicio de Dermatología,
Hospital Universitario “José
E. González”, Universidad
Autónoma de Nuevo León,
Monterrey, Nuevo León,
México.
2
Departamento de
Dermatología, Hospital
Regional de Especialidades No.
25 “Centro Médico Noroeste”
IMSS, Monterrey, Nuevo León,
México.
3
Departamento de
Dermatología, Columbia
University, New York, N.Y., USA.
1
Declaramos no tener ningún
conflicto de intereses en la
publicación de estecaso.
Recibido el 28 de febrero de
2011, aceptado el 18 de agosto
de 2011.
Correspondencia a:
Dr. Julio C. Salas-Alanis
Departamento de
Dermatología, Escuela de
Medicina del Tecnológico de
Monterrey.
Otomie 206, Colonia Azteca
Guadalupe, Nuevo León. CP
67150
Teléfonos: +52 81 83676060.
+52 81 82535943
E-mail: [email protected]
cromosoma X, también conocido como síndrome
Christ-Siemens-Touraine7. Los pacientes con DEH
comúnmente presentan hipertermia debido a la
disminución de glándulas ecrinas, hipodontia y
dientes cónicos, dando como resultado dificultad
para comer. Se presenta un caso de un niño con
displasia ectodérmica hipohidrótica, y se hace la
revisión del tema.
Caso clínico
Paciente masculino de 2 años de edad, originario de Tamaulipas, México, evaluado por xerosis
generalizada, así como fiebre de origen incierto.
Producto del segundo embarazo de una pareja
sin antecedentes aparentes de consanguineidad,
se caracteriza por presentar intolerancia al calor y
ausencia de la sudoración desde el nacimiento. No
refierían antecedentes heredofamiliares de importancia. En la exploración física destacaba la frente
1601
casos clínicos
Displasia ectodérmica hipohidrótica - J. C. Salas-Alanis et al
Figura 1. a-b Características clínicas de
paciente con displasia ectodérmica hipohidróticafrente prominente, hipoplasia
del puente nasal, dos incisivos únicos en
forma de cono, pigmentación peri-orbitaria, pelo escaso, fino, disperso y frágil.
c) Biopsia de piel de paciente con ausencia parcial de los folículos de pelo,
glándulas sebáceas y ecrinas.HyE.40x.
prominente, hipoplasia del puente nasal, dos incisivos únicos en forma de cono, pigmentación periorbitaria, pelo escaso, fino, disperso y frágil así como
cejas y pestañas (Figura 1). El paciente presentaba
una dermatosis diseminada a cabeza, tronco y principalmente en extremidades superiores e inferiores,
constituida por pápulas puntiformes eritematosas,
con eritema difuso en una piel xerótica.
La biopsia de piel de la palma de la mano
izquierda demostró la ausencia parcial de las
glándulas sudoríparas y sebáceas (Figura 1c).
Después de obtener el consentimiento informado, obtuvimos sangre periférica para realizar el
estudio de cariotipo reportándose normal y a la
vez, obtuvimos sangre no coagulada en tubos de
EDTA (ácido etilendiaminotetraacético) de todos
los miembros de la familia siguiendo los Principios
de la Declaración de Helsinki. Se extrajo ADN
de las muestras sanguíneas utilizando el equipo
PUREGENER (Systema Gentra). Para el estudio
de las mutaciones todos los exones así como las
secuencias de los uniones de los intrones-exones
fueron amplificados por medio de PCR (reacción
en cadena de la polimerasa) del gen EDA-A1 en
condiciones reportadas previamente. Las condiciones para la amplificación de cada PCR fueron
1602
de 94 °C por 2 minutos, seguido por 35 ciclos de
94°C durante 30 segundos, 55°C por 30 segundos
y 72°C por 30 segundos con una extensión final a
72°C durante 7 minutos. Los productos de PCR
fueron colocados en un gel de agarosa al 1% y posteriormente fueron analizados por la Secuenciadora Automática Directa ABI Prism 310, utilizando
el equipo de Reacción “ABI PRISM® BigDye™
Terminator Cycle Sequencing” (PE Biosystem) 8.
Debido a que comúnmente la displasia ectodérmica hipohidrótica se encuentra ligada a X, se
decidió obtener ADN genómico, logrando identificar la mutación sinsentido Ala349Thr en el gen
EDA, se realiza la correlación clínico-patológica,
concluyendo así con el diagnóstico de displasia
ectodérmica hipohidrótica. (Figura 2).
Discusión
Aunque la DEH es la más común de las displa-
Figura 2. Comparación de la secuenciación del ADN del
paciente y control, observe el cambio de una alanina por una
treonina en la posición 349 de la lectura del marco genético.
Rev Med Chile 2011; 139: 1601-1604
casos clínicos
Displasia ectodérmica hipohidrótica - J. C. Salas-Alanis et al
sias ectodérmicas, se considera un padecimiento relativamente raro. Esta genodermatosis es resultado
del desarrollo embrionario anormal del ectodermo.
La displasia ectodérmica hipohidrótica autosómica
recesiva ligado al cromosoma X se origina a partir
de la mutaciones en la proteína transmembrana
ectodisplasina, localizada en el gen EDA5-10.
El patrón de herencia autosómico recesivo es
causado por mutaciones en el gen DL que codifica para el receptor de la ectodisplasina y en el
gen EDARADD, codificador de una proteína que
interactúa con el receptor EDA. El gen NEMO
codificada los receptores de la ectodisplasina A1
y de la proteínas transmembrana ectodisplasin
A, el cual representa un ligando hidrosoluble
necesario para activar las vías de señalización del
factor nuclear kappa B (NF-KappaB) y quinasas
c-Jun N-terminal (JNC/c-fos/c-jun). La proteína
ectodisplasina A (EDA) pertenece a la familia
del factor de necrosis tumoral (TNF) y juega un
papel importante en la formación y regulación
de las estructuras ectodérmicas ya que promueve
la supervivencia, crecimiento y diferenciación de
las células involucradas. La sustitución Ala349Thr
se encuentra localizada en una región altamente
conservada de la familia de receptores de TNF,
mutaciones en la estructura de EDA afectan la
interacción entre la EDA y sus receptores EDAR
(receptor TNF que une al EDA-A1) y XEDAR
(receptor TNF que une al EDA-A2).Estas proteínas
se expresan en los queratinocitos de los folículos
pilosos y glándulas sudoríparas, produciendo un
defecto en el desarrollo que conlleva a la formación inadecuada o incompleta de folículos pilosos
y glándulas sudoríparas, con alteraciones en la
diferenciación de la queratinización folicular y el
patrón de citoqueratinas (K13, K14,K19 Y K18).
Debido a su etiopatogenia, la displasia ectodérmica hipohidrótica tiene diversas manifestaciones
clínicas que pueden estar presentes o no, pero
invariablemente una tríada clásica: hipohidrosis/
anhidrosis, hipotricosis y anodoncia5-12.
Al momento del nacimiento puede presentarse
con una membrana espesa que recubre toda la
piel, o con descamación de la piel, similar a la
ictiosis congénita13. El cabello se visualiza muy
fino, escaso, disperso y frágil, signo que pudiera
ser desapercibido.
En el primer año la piel es xerótica, lisa, o áspera. El signo del “lienzo húmedo” está presente
en algunos casos, así como dermatitis seborreica
Rev Med Chile 2011; 139: 1601-1604
en la frente y mejillas debido a hipertrofia de las
glándulas sebáceas, las cuales se encuentran recubiertas por tapones de queratina, dando el aspecto
llamado “piel de lija”10.
Existe facies típica la cual es difícil de reconocer hasta la infancia, cuando se observa: frente
olímpica, pirámide nasal hundida, labios evertidos, hiperpigmentación de la piel periorbitaria e
implantación baja de orejas. Estos datos pueden
estar presentes en diferentes grados de severidad.
Una característica particular de este síndrome
está relacionada con los dientes cónicos, hipodoncia o anodoncia, así como retraso en la erupción
de las piezas dentales. Puede presentarse onicodistrofia, xeroftalmia y/o conjuntivitis14-17.
La habilidad para sudar se encuentra sumamente comprometida debido a la falta de conductos sudoríparos en epidermis. Esto da lugar a
una significativa intolerancia al calor, provocando
en algunos casos convulsiones o retraso mental.
En general los exámenes de laboratorio no
son necesarios para hacer el diagnóstico. Ante la
sospecha clínica del síndrome, se sugiere realizar
una biopsia de piel (zona hipotenar de la mano)
para documentar la reducción o total ausencia de
glándulas écrinas. Una prueba fehaciente y muy
útil para demostrar la ausencia de sudoración es la
prueba con nitrato de pilocarpina por vía subcutánea para estimular la sudoración. Otra alternativa
para demostrar la anhidrosis es aplicar lugol y
almidón en la región palmar. La prueba es positiva
si el lugol, comúnmente amarillento, cambia su
tonalidad a violácea. Es negativa si no se presenta
ningún cambio. Las cuales no son necesarias ante
los hallazgos en la biopsia de piel.
Las medidas preventivas y de higiene son las
más importantes para los pacientes que padecen
esta entidad. Es recomendable instruir al paciente
acerca de la importancia de mantenerse en temperaturas frescas, si es posible, con aire acondicionado, para prevenir elevación de la temperatura
corporal. Asimismo, es importante el consumo
apropiado de líquidos para mantener una termorregulación adecuada. Disminuir actividad física
en la mayor medida posible. Es imprescindible la
visita con un experto para evaluación dental, así
como enfatizar en la importancia de la higiene
dental y bucal, siendo necesario el reemplazo o
implante de las piezas dentales o inclusive prótesis
dental total esto con el fin de facilitar la ingesta
nutricional del paciente, y mejorar el aspecto
1603
casos clínicos
Displasia ectodérmica hipohidrótica - J. C. Salas-Alanis et al
estético. Con el objetivo de prevenir lesiones de la
córnea, es necesario el uso de lágrimas artificiales,
así como el uso de lubricante nasal para prevenir
afecciones nasofaríngeas. El tratamiento integral,
con terapéutica psicológica así como consulta
genética son aspectos trascendentales en el tratamiento del paciente 16-19.
Con la finalidad de analizar la recurrencia de
las mutaciones en genodermatosis consideramos
importante la búsqueda de la mutación Ala349Thr
en pacientes mexicanos con DEH.
La DEH es una entidad en la cual el pronóstico de sobrevida es muy bueno. Si la entidad se
reconoce desde temprana edad y es tratada adecuadamente mediante el apoyo con un equipo
multidisciplinario de salud, la esperanza de vida
no debería de verse afectada y la calidad de vida
del paciente podría mejorar de manera exitosa.
Referencias
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Rev Med Chile 2011; 139: 1601-1604
ARTÍCULO DE REVISIÓN
Rev Med Chile 2011; 139: 1605-1610
Factores de virulencia de
Mycobacterium tuberculosis
NANCY P. MAULÉN1,2,a
Virulence factors of Mycobacterium tuberculosis
Mycobacterium tuberculosis, the etiological agent of human tuberculosis, causes
annually three million deaths and latently infects about two billion people. Immunodeficiency caused by malnutrition, senescence or co-infection with HIV enhances the risk
of developing active tuberculosis, either from a primary infection or by reactivation of
a latent infection. The increasing appearance of multidrug-resistant strains to existing
drugs is worrisome, since it leaves patients practically without treatment options. The
understanding of the mechanisms of transmission, pathogenesis and virulence of M.
tuberculosis is important. The analysis of its genome shows the presence of alternative
sigma factors, transcriptional repressors and activators, two component signaling
systems, metabolic enzymes and cellular secretory systems, that are associated with
virulence in a series of pathogenic micro-organisms. Environmental stimuli such as
pH, temperature, osmolality, oxygen availability are processed, activating or repressing virulence genes. The molecular mechanisms of action of these genes have been
elucidated in in vitro and in vivo models.
(Rev Med Chile 2011; 139: 1605-1610).
Key words: Etiology; Mycobacterium tuberculosis; Virulence; Pathophysiology.
Situación mundial de la tuberculosis
M
ycobacterium tuberculosis (Mtb), agente
etiológico de la tuberculosis (TB) humana, causa anualmente alrededor de tres
millones de muertes e infecta de manera latente
entre uno y dos billones de personas. El resurgimiento mundial de la TB se atribuye al aumento
de la migración internacional, fallas en los sistemas
de salud público, ineficacia de la vacuna BCG, la
pobreza de ciertos países de África, Asia y América Latina, la baja sensibilidad de los métodos de
diagnóstico, pero por sobre todo a la pandemia
VIH/SIDA1,2. Se estima que 4% de los casos corresponden a Mtb resistentes a más de una droga
antituberculosa (MDR-TB), condición difícil de
tratar, costosa y no siempre curable. En el caso de
cepas ultra resistentes (MDXR-TB) prácticamente
no hay opción de tratamiento. Más aun, las drogas
disponibles son ineficaces para el tratamiento de
individuos infectados de manera latente3-6.
La Organización Mundial de la Salud reporta
Bachillerato en Ciencias,
Universidad San Sebastián,
Puerto Montt. Chile.
Bioquímica; Doctora en
Ciencias.
2
Facultad de Ciencias
Biológicas, Universidad
Andrés Bello, Viña del Mar,
Chile.
a
Bioquímica. Doctora en
Ciencias.
1
Trabajo financiado por
Proyecto FONDECYT
1040978.
Recibido el 27 de mayo de 2010, aceptado el 18 de
junio de 2011.
Correspondencia a:
Dra. Nancy Maulén.
Directora Bachillerato en
Ciencias. Universidad San
Sebastián. Lago Panguipulli
1390. Pichi Pelluco Alto.
Puerto Montt. Chile.
Tel: (56)-65-325512;
(56) 9-98447445.
E-mail: n.maulen@gmail.
com
que la carga mundial de TB está disminuyendo.
Se espera que tres regiones alcancen en el 2015
las metas mundiales. No obstante, se estima que
37% de los casos incidentes de TB no está siendo
tratado en programa DOTS (Directly observed
therapy short-course), que 96% de los casos MDRTB no está siendo diagnosticados y tratados, que
la mayoría de los casos TB-VIH-positivos desconocen que lo son, y que la mayoría de los casos
TB-VIH-positivos, que lo saben, no tiene acceso
a farmacoterapia2.
En Chile, la endemia ha evolucionado favorablemente con una tendencia declinante de la
morbilidad, lo que permite pensar en un importante progreso hacia la eliminación de la TB. Sin
embargo, la extrema variabilidad entre regiones
es una de las características epidemiológicas relevantes de la situación actual y de los problemas
que se deberán superar para avanzar hacia la fase
de “eliminación avanzada”7.
Las actuales medidas mundiales de control de
la TB no han sido suficientes para interrumpir la
1605
ARTÍCULO DE REVISIÓN
Factores de virulencia de Mycobacterium tuberculosis - N. P. Maulén
transmisión y erradicar la TB, posiblemente porque los indicadores de medida ignoran la duración
del estado infeccioso, la frecuencia de reactivación
y el riesgo de progresión entre los contactos infectados, permitiendo así la perpetuación de la
enfermedad entre la población mundial.
Cabe entonces avocarse a la revisión de los
mecanismos moleculares de virulencia de Mtb,
lo que se espera permita el desarrollo de nuevas
estrategias inmuno profilácticas y terapéuticas
para la tuberculosis.
Ciclo infectivo y persistencia de
Mycobacterium tuberculosis
Un individuo con TB pulmonar expele aerosoles cargados con Mtb, los que al ser inhalados
son fagocitados por los macrófagos alveolares.
Mientras, los macrófagos de individuos inmuno
competentes controlan eficazmente la proliferación del bacilo, éste crece rápidamente dentro
de los macrófagos de hospederos inmuno comprometidos, progresando hacia una tuberculosis
primaria activa. En algunos casos ocurre diseminación hematógena del patógeno, permitiendo
su establecimiento con diversa fortuna por todo
el organismo, de preferencia en un sistema retículoendotelial abundante y con alta tensión de
oxígeno, y eventualmente con la ocurrencia de TB
extrapulmonar10,11.
En 95% de los casos, los hospederos inmuno
competentes controlan la infección primaria, ya
que forman un granuloma caseoso, el cual encierra
al bacilo y controla su proliferación10, 11; sin embargo, el patógeno nunca es erradicado del organismo
(infección persistente)9, razón por la cual Mtb se
considera como el patógeno bacteriano más hábil
en el establecimiento y mantención de un estado
de latencia con una opción de reactivación en el
futuro8. Se estima que individuos con infección
latente y sin factores de riesgo asociados tienen 2
a 23% de riesgo de desarrollar en toda su vida una
reactivación a largo plazo de la TB. Por el contrario, individuos co-infectados con HIV o inmuno
deprimidos, por otra causa, tienen un riesgo de 5
a10% anual de reactivación12.
Los factores que influencian la habilidad inicial
de Mtb de replicar o alternativamente establecer
una infección persistente, con una oportunidad de
reactivación en el futuro, son aún desconocidos;
1606
Dicho conocimiento es clave para comprender la
patogénesis de Mtb a nivel molecular.
Genoma de Mycobacterium tuberculosis
El genoma de M. tuberculosis H37Rv, codifica
alrededor de 4.000 genes, posee características
únicas, tales como el alto número de genes que
codifican enzimas involucradas en el metabolismo
de los ácidos grasos o para la familia de proteínas
PE y PPE, que se localizan en la pared y membrana
celular, quizá asociadas a la variación antigénica
de Mtb durante la infección. Asimismo, se deduce
la codificación de trece factores sigma alternativos
putativos y más de cien proteínas reguladoras de
los tipos represor/activador transcripcional, sistemas de señalización de dos componentes, sistemas
serina-treonina quinasas (STPKs) y otros genes
reguladores. Existe el potencial para codificar once
sistemas completos de transducción de señales de
dos componentes, recurrentemente asociados a
patogénesis y virulencia en microorganismos patógenos. Éstos procesan estímulos medioambientales, tales como pH, temperatura, osmolaridad,
disponibilidad de oxígeno, fase de crecimiento,
estrés oxidativo del macrófago o desnutrición,
provocando la activación o represión coordinada
de los genes bacterianos de virulencia13,14,17,20. A
la fecha, se han caracterizado parcialmente los
sistemas de dos componentes: MprA-MprB (o
MtrA-MtrB), SenX3-RegX3, TrcS-TrcR, DevRDevS y PrrA-PrrB. Se sabe que la mutación de
PrrAB impide el crecimiento de Mtb dentro de
macrófagos murinos en cultivo. Por el contrario,
TcrS-TrcR y SenX3-RegX3 no son regulados dentro del macrófago, es decir, durante la fase inicial
de infección. MprAB regula su propia expresión,
resulta esencial para el crecimiento de Mtb dentro
de un granuloma artificial (modelo de infección
latente) y se induce dentro de monocitos-macrófagos humanos en cultivo y durante la deprivación
de nutrientes16,18,19. Llama la atención la presencia
de STPKs putativos, considerados patognomónicos de células eucariontes, pero recientemente
también descritos en bacterias, tales como, Myxococcus xanthus, Streptomyces granaticolor, Yersinia
pseudotuberculosis y Pseudomonas aeruginosa. Se
postula, que uno de ellos, pknB homólogo, está
involucrado en la progresión hacia el estado latente
o “dormido” de Mtb, lo cual correspondería a un
Rev Med Chile 2011; 139: 1605-1610
ARTÍCULO DE REVISIÓN
Factores de virulencia de Mycobacterium tuberculosis - N. P. Maulén
nuevo estado de crecimiento, análogo a la fase de
esporulación, único momento en su ciclo de vida
en que se expresa el gen pknB21.
Factores de virulencia
La habilidad de un patógeno bacteriano para
sobrevivir dentro de un organismo hospedero
requiere de la expresión de una serie de determinantes genéticos involucrados en la interacción
patógeno-hospedero, situación que le permite
resistir el estrés fisiológico y ambiental. La expresión diferencial de los genes de virulencia, en el
caso de Salmonella typhimurium, Salmonella typhi,
Helicobacter pylori y Vibrio cholerae, permite, entre
otros, inhibir la apoptosis del macrófago, modular
el nivel de producción de IL-12, disminuir las
especies reactivas del nitrógeno (RNI) o modular
la secreción de proteínas de invasión a través de
los sistemas de secreción tipo III codificados dentro de islas de patogenicidad, y en donde dichos
“factores” resultan esenciales para su patogénesis,
pero no para su crecimiento en medios de cultivo
in vitro14,15,23,24.
Desafortunadamente, no hay una respuesta
concreta acerca de los factores de virulencia
relevantes para la progresión de la tuberculosis
en el ser humano. Sin embargo, ésta puede ser
cuantificada a través de la estimación de morbilidad y mortalidad de aislados clínicos o cepas
mutantes en modelos animales (conejo, ratón,
primates, bovino, entre otros). De esta manera,
cepas de M. tuberculosis mutantes respecto de su
virulencia han sido clasificadas como fenotipos
SGIV (“severe growth in vivo”), GIV (“growth in
vivo”) y PER (“persistence genes”)11,17. Asimismo, se
ha descrito diferencias entre el perfil de expresión
génica de Mtb dentro de los pulmones y bazo de
ratón, así como diferencias entre la expresión de
ciertos genes de éstos con respecto al pulmón
de pacientes con tuberculosis crónica activa25,26.
Cabe mencionar, que la respuesta inflamatoria del
hospedero es clave para contener el crecimiento de
Mtb, donde TNF-a es necesario para el control de
la infección y la formación del granuloma. Por otro
lado, la respuesta inflamatoria puede ocasionar
daño tisular como la licuefacción del granuloma32.
De igual manera, la virulencia se puede determinar ex vivo (estudio primera etapa de la
infección), utilizando macrófagos de ratón o
humanos, células dendríticas o neumocitos. En
Rev Med Chile 2011; 139: 1605-1610
algunos casos, macrófagos aislados de distintos
órganos de un mismo animal han respondido
diferencialmente a la infección como se demostró
en un estudio comparativo de la interacción entre
M. tuberculosis H37Rv y los macrófagos aislados
de ratones sensibles (I/St) y resistentes (A/Sn) a la
tuberculosis17. Por otro lado, en un modelo de persistencia in vitro, mediante análisis “microarrays
de ADN” y estudios del proteoma, se evaluó la
respuesta a la desnutrición, demostrándose la
disminución de la transcripción, del metabolismo
energético, de la síntesis de lípidos y la división
celular junto a la inducción de una serie de otros
genes “desconocidos” que podrían tener un papel
en la persistencia de Mtb27.
La combinación de las citadas estrategias experimentales ha permitido identificar una serie
de genes relevantes para la patogenicidad de Mtb,
los que se han agrupado en base a su función en
distintos tipos de factores de virulencia: Envoltura
y secreción celular; componentes de superficie
celular; enzimas del metabolismo celular; incorporación de metales y reguladores transcripcionales.
El primer grupo se refiere a las proteínas que
se espera sean expuestas al medio ambiente en que
crece Mtb, ya sea in vitro o dentro del micofagosoma, tales como las CFPs (Culture Filtrate Proteins),
que se encuentran en el medio de cultivo del bacilo
o asociadas a células. Se conoce alrededor de doscientas (KatG, SodA, HspX, ESAT6/CF-10, 19-kDa,
Glutamina sintasa, entre otras), algunas de éstas
son reconocidas por el suero de pacientes con
tuberculosis activa (HspX, ESAT-6, CFP-10, 19kDa, otras). ESAT-6 y CFP-10 son secretados por
el sistema de secreción ESX-1 (tipo VII) de Mtb,
el cual se encuentra codificado en la región RD-1
del cromosoma de Mtb. ESX-1 resulta crítico para
la virulencia de Mtb, al igual que la región RD-1
de M. bovis BCG atenuadas. ESX-1 media la exportación de factores de virulencia que desarman
al macrófago permitiéndole modular la respuesta
inmune innata del hospedero en las primeras
etapas de la infección. El rol biológico de ESAT-6
y CFP-10 sigue siendo debatido, pero se sabe que
ambos son los antígenos inmuno dominantes en
los pacientes con tuberculosis y ambos protegen
contra la tuberculosis en modelos animales. Por
ello, son componentes importantes de las vacunas
actualmente a prueba17,28,29.
Acerca del grupo de factores de virulencia de
superficie celular se sabe, que son exclusivos de
1607
ARTÍCULO DE REVISIÓN
Factores de virulencia de Mycobacterium tuberculosis - N. P. Maulén
la pared celular de los Mycobacterium patógenos,
y que es una estructura compleja y única, que
contiene proteínas, lípidos y carbohidratos (Erp,
Mas, FadD26, FadD28, MmpL7, FbpA, MmaA4,
PcaA, OmpA, HbhA, LAM, entre otros), por tanto,
eventualmente excelentes blancos para contrarrestar la virulencia de Mtb. Las proteínas FbpA,
B y C (micolil-transferasas) se definen como los
antígenos inmuno dominantes 85A, B y C. Las
cepas fbpA- resultan atenuadas en el hombre y
macrófagos murinos17.
Los factores de virulencia del grupo de las
enzimas involucradas en el metabolismo celular
general, se relacionan con el hecho de que Mtb
utiliza preferentemente carbohidratos cuando
crece in vitro y ácidos grasos cuando infecta a
su hospedero. Actualmente, se describen más de
200 genes (icl, lipF, fadD33, Fosfolipasas C, panC/
panD, entre otros) involucrados en el metabolismo de los lípidos y ácidos grasos. Por ejemplo, Icl
(isocitratoliasa) convierte isocitrato en succinato,
permitiendo que Mtb crezca en ácidos grasos o
acetato vía ciclo de Krebs. La actividad de Icl se
incrementa en fase estacionaria (in vitro) y el
mRNA aumenta dentro del macrófago humano17.
Con respecto a los factores de virulencia involucrados en la biosíntesis de aminoácidos y purinas
(leuD, trpD, proC, purC, entre otros), se ha realizado varios intentos para aislar Mtb auxótrofas
y crear una vacuna atenuada viva semejando la
estrategia utilizada para la obtención una vacuna
contra S. enterica serovar Typhimurium. En este
caso, Mtb trp- (antranilato fosforribolsil transferasa) resulta muy atenuada en macrófago murino
y no mata a los ratones SCID y cepas purC- (1-fosforribosilamino-imidazol-succinocarboxamida
sintasa) resultan severamente atenuadas en ratón
(fenotipo SGIV)17,29.
En cuanto a los estudios realizados con el grupo
de factores de virulencia asociados a la respiración
anaeróbica y el estrés oxidativo, estos sugieren que
la anaerobiosis y la microaerofilia son importantes para la fisiología de Mtb durante la infección,
especialmente en las fases tardías de la infección
(granuloma pulmón). Además, Mtb codifica enzimas (SodA, SodC, KatG, AhpC) que combaten los
ROIs generados durante la respiración aeróbica y
aparentemente también los generados dentro del
macrófago17,33.
Los factores de virulencia asociados a la captura
de metales (Feº y Mg+2), los cuales son esenciales
1608
para la vida, pueden exacerbar la progresión de la
tuberculosis en los humanos y modelos animales
como lo es en el caso del Feº. A menudo, defectos
en sus sistemas de incorporación (MgtC, MbtB,
IdeR) se traducen en la atenuación de los patógenos. Por ejemplo, IdeR es esencial para Mtb17.
En relación a los factores de virulencia del tipo
regulador transcripcional, encargados de controlar
la transcripción de numerosos genes [RpoS; Reguladores de respuesta (PhoP); Sigma alternativos
(SigA, SigB, SigE, SigF, SigH)], se espera que sean
importantes para la virulencia de Mtb, similar a lo
descrito para otros patógenos humanos. Tal es el
caso del factor sigma SigA, el cual es esencial y el
principal factor para la transcripción de la mayoría
de los genes “housekeeping”. Su mutación afecta
la virulencia de Mtb en forma indirecta, ya que
no existe interacción con los genes de virulencia.
PhoP, corresponde a un sistema de dos componentes que responde a señales ambientales a través de
un sensor (histidina quinasa), que activa un efector
(regulador de respuesta). PhoP de Mtb, semejante
a PhoP de S. enterica serovar Typhimurium, sensa
la desnutrición de Mg+2 y controla la expresión
de genes de virulencia aun no completamente
identificados14. Mutantes Mtb MT103 phoP- y
H37Rv phoP- son severamente atenuadas para su
crecimiento en macrófagos humanos y ratones, y
altamente atenuada en órganos de ratón (fenotipo
SGIV). Asimismo, el sistema de dos componentes
PhoPR resulta esencial para la secreción de proteínas de virulencia en modelos animales12. De
hecho, se determinó que la mutación del gen phoP
ha ocurrido en forma natural en algunos subtipos
atenuados de la vacuna M. bovis BCG que circulan
hoy en día en el mundo. Por ello, y debido al rol
fundamental de PhoPR para la patogénesis de
Mtb, se le considera un excelente candidato para
la construcción de una vacuna Mtb mutante y/o
recombinante17,29,34. Se ha estudiado otros mutantes en los sistemas de dos componentes (RegX3,
TrcS, MprAB, PrrA) pero sólo PhoP ha afectado
la virulencia de Mtb en macrófagos humanos22,28.
Vacuna BCG
El bacilo Calmette-Guérin (BCG) es una cepa
viva atenuada de Mycobacterium bovis, que corresponde a la única vacuna disponible en el mundo
contra la tuberculosis (TB). BCG protege a los
niños con más de 80% de eficacia contra formas
Rev Med Chile 2011; 139: 1605-1610
ARTÍCULO DE REVISIÓN
Factores de virulencia de Mycobacterium tuberculosis - N. P. Maulén
severas de la TB. Sin embargo, la protección contra
la TB pulmonar en adolescentes y adultos oscila
entre 0 y 80 %. Los respondedores altos no presentan signos clínicos de la enfermedad y comprenden
al 95% de la población que arresta la infección
sin necesidad de vacuna. El 5% restante son los
respondedores bajos, que desarrollan tuberculosis
activa e incluso mueren de ella. Una nueva vacuna
podría bajar a 1% este grupo. El motivo de esta
heterogeneidad no se conoce bien pero se atribuye
a las diferencias entre las cepas utilizadas tradicionalmente como vacuna, así como a las diferencias
nutricionales y genéticas de los individuos, siendo
ninguna mutuamente excluyente11,29,34.
BCG comprende a varias subespecies que
exhiben diferencias en su fenotipo, propiedades
bioquímicas y virulencia residual. Se conoce, que
la BCG que circula actualmente ha experimentado
dos fases de atenuación; La fase inicial (~1921),
que corresponde al pasaje 230 realizado por Calmette y Guérin, para producir la vacuna original,
y la segunda, (~1924) al momento de comenzar su
distribución a nivel mundial. Recientemente, mediante análisis molecular, se corroboró la deleción
de la región cromosomal RD-1 en todas las cepas
de BCG analizadas y se identificó polimorfismos
genéticos de un nucleótido (SNPs) entre Mtb
H37Rv y múltiples cepas de BCG. De esta manera,
se explica que la pérdida de virulencia se debe a
la pérdida de RD-1 así como a la acumulación
de lesiones genéticas adicionales del tipo SNPs.
Asimismo, estudios comparativos del genoma de
distintas cepas de BCG permitieron la construcción de un árbol filogenético molecular que resultó
consistente con las datos históricos y geográficos
registrados para BCG y donde se observa que
las cepas de BCG son dos grupos mayoritarios
que difieren significativamente en sus niveles de
virulencia34.
En base a estos antecedentes, en el año 2007, la
OMS recomendó no vacunar a niños VIH positivos, debido a que el riesgo de diseminación de BCG
es más importante que la potencial protección
contra formas severas de la TB. Dicha medida ha
sido difícil de implementar, ya que implica contar
con la confirmación diagnóstica al momento del
nacimiento. En estas condiciones, en los países con
alta carga de VIH/SIDA, la mejor opción, parece
ser, la vacunación previa selección específica de
la cepa de BCG menos virulenta en esa región
geográfica29,34.
Rev Med Chile 2011; 139: 1605-1610
Conclusiones
La TB continua ofreciendo desafíos intelectuales complejos, que atraen a científicos de diversas
disciplinas en un intento por comprender su biología y patogénesis. Ello requiere conocer en detalle
los determinantes bacterianos involucrados en la
virulencia de Mtb, así como también de la caracterización de la respuesta inmune que instaura el
ser humano en las distintas etapas de la infección.
Dentro de los desafíos pendientes se encuentra la
identificación de “blancos” alternativos para el tratamiento de la TB activa y latente, el desarrollo de
una vacuna, posiblemente recombinante, que sea
verdaderamente eficaz y que reemplace o mejore
a las cepas de BCG que se producen hoy en día.
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Rev Med Chile 2011; 139: 1605-1610
artículo especial
Rev Med Chile 2011; 139: 1611-1616
Informática biomédica
Departamento de Medicina Interna,
Departamento de Medicina Familiar,
Unidad de Informática en Biomedicina y
Salud. Pontificia Universidad Católica de
Chile, Santiago, Chile.
4
School of Biomedical Informatics,
University of Texas Health Science Center
at Houston, Houston, TX
a
Socióloga, Magíster en Salud Pública
b
PhD en Informática Biomédica
1
2
3
DANIEL CAPURRO1,3, MAURICIO SOTO2,3, MACARENA VIVENT3,a,
MARCELO LOPETEGUI3, JORGE R. HERSKOVIC4,b
Biomedical informatics
Biomedical Informatics is a new discipline that arose from the need
to incorporate information technologies to the generation, storage, distribution and analysis of information in the domain of biomedical sciences.
This discipline comprises basic biomedical informatics, and public health
informatics. The development of the discipline in Chile has been modest
and most projects have originated from the interest of individual people or
institutions, without a systematic and coordinated national development.
Considering the unique features of health care system of our country,
research in the area of biomedical informatics is becoming an imperative.
(Rev Med Chile 2011; 139: 1611-1616).
Key words: Computational Biology; Health Policy; Medical Informatics; Public Health Informatics.
E
n el paradigma actual de práctica médica
dependemos extensamente de expertos que
reconocen patrones, basados en datos imprecisos que no necesariamente tienen correlación
directa con el estado fisiológico del paciente1-3.
Esta forma tradicional de practicar medicina se
ve limitada por la capacidad del cerebro humano,
que puede manipular pocos conceptos simultáneamente4. Estas limitaciones llevan irreversiblemente
a la especialización extrema, en la que los profesionales se ven obligados a enfocarse en un subconjunto cada vez más pequeño del paciente para
poder mantenerse actualizados5. Esta situación se
hace más evidente al considerar la enorme cantidad de información disponible y la velocidad con
que ella se sigue acumulando. Anualmente, más
de 600.000 nuevas publicaciones son indexadas en
PubMed6. Esta sobrecarga de información ocurre
igualmente en las demás disciplinas biomédicas.
En este contexto se han producido dos fenómenos que cambiarán la forma en que se practican
y desarrollan estas disciplinas. Primero, los computadores son cada vez más pequeños y baratos,
lo que explica su progresiva incorporación a la
práctica de las ciencias biomédicas. Segundo, las
capacidades de generar y procesar información
han crecido en forma exponencial, y los costos
Trabajo apoyado por el programa de
becas Fulbright - MECESUP. La fuente
de financiamiento no tuvo participación
alguna en la elaboración de este
manuscrito ni en la decisión de envío
para publicación.
Recibido el 29 de junio de 2011,
aceptado el 4 de octubre de 2011.
Correspondencia a :
Daniel Capurro
Lira 63, Primer Piso
Santiago. Chile
Teléfono: 9501027
Celular: +56-2-3543030
E-mail: [email protected]
involucrados han disminuido notablemente. Por
lo tanto, tenemos disciplinas que utilizan información intensamente, a las cuales se está incorporando progresivamente el uso de computadores,
causando una explosión en la cantidad de información generada y disponible para ser analizada.
Esos son los ingredientes presentes en la génesis de
esta disciplina, la Informática Biomédica.
El uso del término ‘informática’ es controvertido. En muchas organizaciones, las unidades de
informática son aquéllas que instalan y prestan
soporte a computadores, redes y software, por lo
que es común asociar el término a este tipo de
actividades. Incluso en las universidades e institutos chilenos, las carreras de informática están
orientadas a enseñar tecnologías de la información
a nivel técnico. Pero la definición más amplia de
la Informática es de una disciplina que se dedica
al estudio de la interacción de las personas con la
información y la tecnología. Es a este concepto al
que nos referiremos en este artículo.
La palabra Informática fue utilizada por
primera vez en la Universidad Estatal de Moscú,
como Informatik7. Inicialmente se definió como
“la disciplina que estudia la estructura y las propiedades generales de la información científica y
las leyes que rigen los procesos de comunicación
1611
artículo especial
Informática biomédica - D. Capurro et al
científica”8. Actualmente, las definiciones más
aceptadas son las que se refieren a la Informática
Biomédica como “la ciencia interdisciplinaria
que estudia y busca usos efectivos de los datos, la
información, y el conocimiento biomédico para
la investigación científica, resolver problemas y
tomar decisiones, motivada por mejorar la salud
humana”9. Esta definición refuerza el concepto
que la Informática estudia la información en el
contexto de su interacción con las personas y, a
su vez, de éstas con la tecnología.
A pesar del enorme progreso tecnológico que
ha ocurrido en las ciencias biomédicas, los computadores se han incorporado lentamente en comparación a otras áreas de la ciencia. Las primeras
referencias a la incorporación de computadores
a la medicina ocurrieron en la década de 1950 y
estaban vinculadas a las áreas de bioingeniería,
cuando ese término agrupaba todo lo relacionado
con biología e ingeniería. Con el transcurso de los
años, comenzaron a surgir términos como computación médica, procesamiento de información
médica, ciencias de la información médica, entre
otros. Muchos de estos términos se utilizaron indiscriminadamente, ayudando a crear confusión.
Hoy en día la Informática Biomédica abarca todas
estas áreas. Por lo tanto hemos adoptado el término “Informática Biomédica” como el nombre de
la disciplina10.
Muchos se preguntarán: ¿Por qué la Informática Biomédica es diferente a la de otras áreas?
¿Por qué hay que definir una nueva disciplina? La
respuesta es que tanto la información biomédica
como el ámbito en que ésta existe tienen características únicas.
En primer lugar, se trata de información estructuralmente compleja: no es simple representar
en un computador la información relativa a vías
metabólicas de una célula o todas las relaciones
anatómicas del corazón humano. En segundo lugar, la información biomédica es incierta. Cuando
se ingresa un diagnóstico a una base de datos, se ingresa lo que el clínico tratante cree es el diagnóstico
más probable en ese momento. Rara vez se tiene
certeza absoluta de que ese diagnóstico es real. Si
hablamos de los “problemas” de un paciente, la
incertidumbre es aún mayor2.
Hay otro elemento que hace que la información biomédica sea diferente a otros tipos de
información. Se trata de información de la salud
de personas, por lo que las medidas de privacidad
1612
y seguridad deben ser máximas, y aún más, las
consecuencias de que un sistema falle son enormes.
Puede argumentarse que hay otras disciplinas
que usan información tanto o más incierta, que
requieren de medidas de seguridad mayores o que
la información es más compleja, pero es la coexistencia de este conjunto de elementos la que hace
de la información biomédica algo único.
Habiendo definido el ámbito de esta disciplina,
podemos ahora describir sus componentes. Como
se ilustra en la Figura 1, esta disciplina abarca desde las ciencias biológicas hasta la salud pública, e
incluye los siguientes sub-dominios:
a. Bioinformática: estudia la información biológica, especialmente celular y molecular.
Ejemplos: análisis de secuencias genéticas,
representación de información relativa a vías
metabólicas y de señalización intracelular y
simulación de procesos fisiológicos, entre otras.
b. Procesamiento de imágenes: estudia el almacenaje y procesamiento de imágenes biomédicas.
Por ejemplo, el procesamiento y análisis de
imágenes radiológicas, de anatomía patológica
o de microscopía.
c. Informática Clínica: estudia la información
generada por la atención directa de pacientes.
Por ejemplo, el estudio del diseño y la implementación de registros clínicos electrónicos,
sistemas de ayuda en la toma de decisiones,
telemedicina, etc.
d. Informática en Salud Publica11: estudia la información de la salud de la población. Ejemplos:
registros poblacionales, sistemas de vigilancia
y monitoreo de enfermedades, sistemas de comunicación en situaciones de emergencia, etc.
e. Informática para pacientes: estudia la interacción entre los pacientes y la información. Por
ejemplo, las fichas electrónicas personales, las
tecnologías móviles para el manejo y control
de patologías crónicas, etc.
f. Informática Traslacional: busca integrar las
áreas ya descritas a través de la integración de la
información biomédica. Por ejemplo, el uso de
registros clínicos electrónicos como fuente de
fenotipos para investigación genética, el uso de
información genética para toma de decisiones
en salud pública, la utilización de información
clínica para gestión, etc.
Siendo una disciplina transversal, la Informática Biomédica se relaciona y se nutre de múlti-
Rev Med Chile 2011; 139: 1611-1616
artículo especial
Informática biomédica - D. Capurro et al
Figura 1. Componentes de la Informática Biomédica. La informática biomédica puede subdividirse en distintos
componentes dependiendo de si el foco
de atención está en la biología, medicina
clínica o salud pública, sin embargo,
existe una notable superposición entre
dichos componentes.
ples áreas del conocimiento. De las ciencias de la
computación toma el diseño de algoritmos para el
procesamiento de datos, conceptos de bases de datos e inteligencia artificial, entre otras. Incorpora
también elementos de las ciencias cognitivas, como
la interacción persona–computador y el diseño
centrado en el usuario. Y con mayor fuerza en la
última década, las ciencias sociales centradas en
el estudio de factores organizacionales presentes
en la incorporación y utilización de este tipo de
tecnologías en entornos sanitarios.
Desarrollo actual y nuevas áreas
Durante las primeras décadas, las áreas de
desarrollo se centraron principalmente en torno
a la informática clínica. Las principales publicaciones del área se referían a los Registros Clínicos
Electrónicos (RCE), los Sistemas de Información
Hospitalaria y a Inteligencia Artificial para apoyar
la toma de decisiones clínicas. Progresivamente
se agregaron otras áreas como la bioinformática,
con el análisis de secuencias genéticas, vías metabólicas y estructuras proteicas; y la informática
en salud pública, con los sistemas de vigilancia
epidemiológica, las bases de datos poblacionales, la
detección automática de brotes de enfermedades,
entre otras. A ellas, se han agregado algunas que
vale la pena destacar:
Informática de Pacientes. Con más de 7 millones de usuarios de Internet y más de 16 millones
de teléfonos celulares en Chile el año 200912, el
acceso a computadores e internet ha aumentado
Rev Med Chile 2011; 139: 1611-1616
explosivamente. Con ellos, los pacientes pueden
acceder directamente a sistemas de información
sanitarios y es posible utilizarlos para optimizar
la entrega de información y para la prestación de
servicios de salud. Esta área se dedica a estudiar
cómo los pacientes interactúan con la información relacionada a su salud y con los sistemas que
permiten mejorar el diagnóstico y tratamiento de
sus enfermedades. En este mismo ámbito, se están
desarrollando sistemas que permitan monitorear
el estado de pacientes con enfermedades crónicas
para poder detectar a tiempo complicaciones o
evitar descompensaciones. Ejemplos de esto son
las mediciones de peso para pacientes con insuficiencia cardíaca13, monitorización de pacientes con
Alzheimer, medición de la glicemia y de la ingesta
de carbohidratos para pacientes con diabetes14 o la
detección de caídas en adultos mayores.
Informática Traslacional15. La Informática
Traslacional se refiere al traslado de información de una disciplina a otra, específicamente a
acelerar el traslado del conocimiento desde las
ciencias básicas hacia la clínica y salud pública,
y viceversa. Actividades esenciales de esta área
son la integración de bases de datos clínicas y
biológicas para poder descubrir nuevas aplicaciones, la integración de información genética
con bases de datos regionales o nacionales para
efectos similares pero con alcances poblacionales.
Adicionalmente, utiliza la integración de bases de
datos clínicas con sistemas de administración para
potenciar la gestión a nivel local o regional de las
organizaciones de salud.
1613
artículo especial
Informática biomédica - D. Capurro et al
Minería de datos clínicos. Esta es un área
presente desde los inicios, pero cobra especial
relevancia últimamente debido a la cantidad de
información disponible, y la capacidad que existe
para analizarla. Incluye aplicaciones como el
procesamiento de lenguaje natural, que permite
extraer conceptos clínicos y biológicos de textos
sin formato, y la minería de datos, que permite
detectar patrones de asociación entre variables en
grandes bases de datos que de otra forma serían
imposibles de analizar.
Disciplina en nuestro país
En Chile, igual que en otros países, la implementación de sistemas de información en salud
comenzó en forma de actividades aisladas, desarrolladas por individuos con interés personal en la
materia. Recién el año 2004 el Ministerio de Salud
comenzó a coordinar, al menos parcialmente, las
iniciativas en este ámbito, creando el Departamento de Agenda Digital en Salud con la misión
de generar las condiciones necesarias para el éxito
en la incorporación de este tipo de tecnologías.
Dentro de sus funciones se incluyó el desarrollo
del marco ordenador para la actividad de las
tecnologías digitales en el sector. Como resultado
se editó el denominado “Libro Azul” que delineó
ampliamente la ruta a seguir para el diseño y la
implementación de los sistemas de información
para apoyar la reforma de salud, entonces en
desarrollo16. Sin embargo, los sucesivos cambios
de gobierno han generado ajustes, lo que se ha
traducido en una demora en la realización de la
visión plasmada en dicho documento.
Considerando la estructura del sistema de
salud chileno, con aseguradores y prestadores
públicos que cubren a la mayoría de los habitantes,
es crítica la integración de la información a nivel
nacional. Un elemento central para ello debe ser
la definición de estándares que permitan integrar
sistemas a cualquier nivel. Lamentablemente, no
se ha avanzado de manera consistente en una
legislación que defina estándares para el uso de
estas tecnologías en el país. Por otro lado, tanto
los Servicios de Salud que son responsables de los
complejos asistenciales hospitalarios, como los
municipios, que administran los Centros de Salud
que forman la red de atención primaria de salud
del país, han iniciado proyectos propios de introducción de tecnologías de la información y, más
1614
específicamente, registros clínicos electrónicos.
El resultado es la coexistencia de múltiples
sistemas con funcionalidades heterogéneas e incompatibles entre sí. Ya el año 2003, el Ministerio
de Salud (MINSAL)17 señalaba la existencia de
aplicaciones locales no compatibles entre sí, con
las consiguientes dificultades de integración de
información a través de las redes, así como para
la obtención de información agregada a nivel nacional. Esta situación se mantiene hasta la fecha,
donde cada comuna ha definido sus propios requerimientos y estándares de comunicación para
los sistemas a implementar. Adicionalmente, hasta
la fecha tampoco existe una evaluación formal,
científica de los sistemas implementados, de su
estado de implementación o de su impacto.
En el sistema de salud privado existen numerosas experiencias; sin embargo, sólo algunas
han sido publicadas. De ellas podemos destacar
la implementación de RCE a nivel ambulatorio:
• Megasalud18: desarrolló una ficha clínica
electrónica y se implementó un servicio que
permite recuperar la información disponible
en la ficha utilizada previamente.
• Red de Centros de Salud Familiar Ancora UC:
se implementó un registro clínico electrónico
en tres Centros de Salud Familiar. Esta experiencia ha sido considerada como experiencia
exitosa del programa “Consultorio sin papel”
del MINSAL al permitir el registro electrónico
de la mayoría de los procesos clínicos (Soto et
al., INFOLAC 2008).
• ITMS Chile19: en conjunto con el MINSAL, se
implementó un sistema de electrocardiogramas a distancia, para poder dar cumplimiento
a las garantías de atención de patologías cardiovasculares definidas en la ley.
Además de las actividades de implementación
de sistemas de información en salud, el año 2009
inició sus actividades la Asociación Chilena de
Informática en Salud (ACHISA)20. ACHISA busca difundir y desarrollar la disciplina en el país.
A partir del año 2010, ACHISA también forma
parte de la Asociación Internacional de Informática Médica (IMIA), conectando formalmente la
disciplina en Chile con el resto del mundo.
La investigación local en esta disciplina ha sido
escasa. Las áreas más desarrolladas han sido la
bioinformática y el procesamiento de imágenes
biomédicas. La Universidad de Chile posee los
Rev Med Chile 2011; 139: 1611-1616
artículo especial
Informática biomédica - D. Capurro et al
laboratorios de Análisis de Imágenes Científicas
y el Centro de Modelamiento Matemático, que
desarrolla aplicaciones en análisis de secuencias
genéticas y procesamiento de imágenes; la Universidad Católica posee el Laboratorio de Bioinformática Molecular y el Centro de Imágenes
Biomédicas; y la Universidad de Talca cuenta con el
Centro de Bioinformática y Simulación Molecular.
Recientemente se han creado centros específicamente dedicados a la investigación y difusión de
la disciplina en la Universidad Central y en la P.
Universidad Católica de Chile.
La investigación en el área clínica y salud
pública es muy escasa. Hasta la fecha conocemos la iniciativa llevada a cabo por la Escuela de
Enfermería de la Pontificia Universidad Católica,
diseñando e implementando tecnologías de comunicación para apoyar el autocuidado de pacientes
con diabetes21. Sabemos de la existencia de otros
proyectos académicos en desarrollo, pero aún no
existen publicaciones al respecto.
Pasos pendientes
Sin desconocer los avances, creemos que hay
áreas que no han sido adecuadamente desarrolladas y que debieran ser foco de nuestra atención:
• Estándares: la adopción de estándares es un
elemento clave para aprovechar estas tecnologías a plenitud. Los sistemas que conversan
entre sí permiten acceder a información acerca
de la salud de la población y de la prestación
de servicios de salud a nivel nacional. Actualmente, son pocos los países que han logrado
este objetivo. Estandarizar una vez que ya están
implementados los sistemas es muchísimo más
caro y, muchas veces, inviable. Junto con ello,
es necesario estandarizar lo que se entiende por
un registro clínico electrónica en cuanto a sus
funcionalidades. Esto permitirá a las distintas
organizaciones de salud saber con precisión
qué proveedor es capaz de entregar las funciones necesarias. En este punto es crítico el rol
facilitador y regulador del Estado.
• Salud Pública: si los prestadores de salud han
tardado en implementar estos sistemas, la salud pública ha tardado más aún. Necesitamos
contar con una infraestructura de vigilancia
adecuada que permita recolectar información
eficientemente para poder alimentar adecuadamente los procesos de toma de decisiones.
Rev Med Chile 2011; 139: 1611-1616
• Educación: hasta el momento los únicos programas de entrenamiento en la disciplina que
existen en el país son el de Tecnólogo en Informática Biomédica dictado por el centro de formación técnica DUOC-UC y el de Ingeniería
en Bioinformática de la Universidad de Talca.
A nivel de posgrado los proyectos más avanzados en el país son del Centro Heidelberg para
Latinoamérica, ubicado en Santiago de Chile,
que en conjunto con la Universidad de Chile,
está dictando diplomados y preparando un
Magíster en Informática Biomédica y el Centro de Informática en Salud de la Universidad
Central que también dicta diplomados. Proponemos una educación con énfasis en formar
profesionales capaces de realizar investigación
y desarrollo en la disciplina. Considerando el
tamaño de nuestro país, debiese haber coordinación y colaboración entre universidades
y no fragmentación de esfuerzos.
• Investigación: Si bien somos un país en que las
tecnologías de la información han sido rápidamente adoptadas, estamos implementando
sistemas de información que han sido diseñados para otras culturas, en otros idiomas, para
otros sistemas de salud. Nuestra experiencia
de diseño, implementación y adaptación de
estas tecnologías también será, sin duda, diferente, generando una oportunidad de extremo
valor para la investigación en esta disciplina.
Adicionalmente, la bioinformática entrega
herramientas imprescindibles para avanzar en
investigación biomédica y que pueden ser de
gran impacto en el estudio de patologías que
son características en Chile. Para desarrollar
investigación en la disciplina es esencial contar con capital humano avanzado que tenga
las herramientas necesarias y financiamiento
apropiado. La colaboración entre centros de
investigación, tanto nacionales como extranjeros, y entre éstos y el MINSAL, es también
esencial para el progreso de la disciplina en
nuestro país.
Conclusiones
La Informática Biomédica es una disciplina
que responde a las necesidad actual de las ciencias
biomédicas de aprovechar mejor la tecnología para
la generación y uso de la información. Existen numerosas áreas de desarrollo que pueden impactar
1615
artículo especial
Informática biomédica - D. Capurro et al
de manera decisiva en la salud de la población,
y en la forma de hacer investigación biomédica.
Nuestro país, si bien ha avanzado en esta área, aún
tiene mucho que recorrer, especialmente en los
roles del Estado en definir estándares que permitan
aprovechar de mejor manera los recursos, incentivar la cooperación pública-privada, y fomentar
la colaboración entre universidades para generar
educación e investigación de punta.
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salud pública
Rev Med Chile 2011; 139: 1617-1623
Garantía de oportunidad, artrosis y
autorreporte de salud en personas con
artrosis en una comuna de la Región
Metropolitana
MAURO TAMAYO R.a, JAME REBOLLEDO S.b
Knowledge about health care rights among a
group of Chilean patients with knee osteoarthritis
Background: Mild to moderate osteoarthritis of the knee in people over 55 years
of age is one of the diseases whose management is covered by the explicit guaranties
in health system (GES) in Chile. All beneficiaries with the disease should be informed
about their rights to receive free treatment. Aim: To assess the degree of awareness
about their rights among patients with knee osteoarthritis, admitted to GES. Material
and Methods: Two hundred forty one patients aged 55 to 93 years (180 women) with
knee osteoarthritis admitted to GES, answered at their homes a survey about their
rights to receive health care, included in the GES system and about their disease.
Results: Fifty percent of patients did not know what GES system was, 26% admitted
to have a limited knowledge and 24%, a full knowledge. Sixty two percent were not
informed about the nature of their disease and 42% perceived their health as less than
optimal. There was a significant association between the level of knowledge about
GES and osteoarthritis and their self-perception of health. Conclusions: Half of the
patients with knee osteoarthritis surveyed, were not aware of their health care rights
included in GES and received scanty information about their disease.
(Rev Med Chile 2011; 139: 1617-1623).
Key words: Health care reform, (Chile); Osteoarthritis knee; Primary Health Care.
E
n Chile, durante el año 2004, se establece
un régimen de Garantías Explicitas en Salud (GES)1, reforma sanitaria que entrega
tanto a usuarios del sistema público (FONASA)
como privado (ISAPRE) garantías de acceso,
oportunidad, protección financiera y calidad en
salud, basándose en principios como el derecho a
la salud, equidad, solidaridad, uso eficiente de los
recursos y participación social2. El régimen GES
asegura todos los procedimientos de diagnóstico,
tratamiento y seguimiento en un número limitado
y progresivo de condiciones de salud específicas
que tengan alta prevalencia y que respondan al
cambio epidemiológico del país1-3.
La transformación de la estructura etaria im-
Línea de Gestión y Salud
Pública, Escuela de
Kinesiología, Facultad de
Medicina, Universidad de
Chile.
a
Kinesiólogo.
b
Ayudante alumna.
Esta investigación no
contó con financiamiento
externo.
Recibido el 12 de julio de
2011, aceptado el 4 de
octubre de 2011.
Correspondencia a:
Klgo. Mauro Tamayo R.
Escuela de Kinesiología,
Facultad de Medicina,
Universidad de Chile.
Independencia 1027.
Santiago de Chile.
E-mail: mtamayo@med.
uchile.cl
prime demandas sociales, económicas y políticas
particulares4; la proyección para el 2015 en Chile
es contar con 14,7% de adultos mayores5, nuestra
transición epidemiológica se caracteriza por presentar un incremento en la prevalencia de enfermedades crónicas no transmisibles3,6. Dentro de
éstas, las enfermedades reumatológicas se encuentran entre las causas más frecuentes de morbilidad,
incapacidad y utilización de servicios de salud7.
En este contexto la artrosis, cuadro caracterizado
por la pérdida progresiva del cartílago articular
asociado a la alteración del tejido ligamentoso8,9,
se transforma en una preocupación especial sobre
todo si se consideran estudios nacionales como el
realizado en el Consultorio Externo de la Unidad
1617
salud pública
GES, artrosis y autorreporte de salud. - M. Tamayo et al
de Reumatología del Hospital de Temuco, que la
señala como la segunda patología más diagnosticada10, además de producir molestia y limitación
funcional en adultos mayores11. Con estos fundamentos, este cuadro se incorpora desde el 1 de julio
de 2007 a las prestaciones GES, con el objetivo de
asegurar el tratamiento médico en personas de 55
años y más con artrosis de cadera y/o rodilla, leve
o moderada12, garantizándose el acceso a tratamiento médico en las primeras 24 horas a partir
del diagnóstico y atención por especialista dentro
de 120 días desde la derivación11.
De acuerdo a la Ley 19.966 estas normas de
atención deberán ser de conocimiento público; sin
embargo, estudios sobre conocimiento de los usuarios acerca del régimen de Garantías Explicitas en
Salud revela que, debido a la desinformación, las
personas utilizan parcialmente el sistema13,14. En
2008, a pesar de que no se consolida un conocimiento masivo al respecto, se observa un menor
nivel de desconocimiento que en el 200714.
La educación de los pacientes en relación a
artrosis, realizada en atención primaria, parece
mejorar la autopercepción de salud y su capacidad
funcional en algún grado15. Entregando beneficios
adicionales a su tratamiento con antiinflamatorios
no esteroidales, mejora la percepción sobre el dolor
y la funcionalidad16.
La educación de los pacientes sobre enfermedades crónicas es una estrategia que se ha implementado con cierto éxito. Estudios acerca de este
tipo de enfermedades, como los problemas reumatológicos, concluyen que la educación del paciente
puede mejorar los resultados de salud, incluyendo
su calidad de vida, siendo más beneficiosos cuando
se trata de un programa atendido por un equipo
multidisciplinario17,18. Otros estudios señalan la
importancia de la educación en la efectividad de
los tratamientos, en especial al tratarse de patologías que requieren de un importante auto cuidado,
como lo son la osteoporosis y la diabetes19,20.
Por lo tanto, no es de extrañar que la educación
de las personas con artrosis de cadera o rodilla
tenga un alto grado de recomendación11.
El objetivo de este estudio es identificar la
percepción de conocimiento de las personas ingresadas a GES con diagnóstico de artrosis leve
o moderada, en relación al régimen de garantías
y su cuadro clínico, relacionados a su vez con su
autorreporte de salud en una comuna de la Región
Metropolitana.
1618
Personas y Método
Estudio descriptivo, transversal, realizado con
personas inscritas en los cuatro centros de atención
primaria de la comuna de Cerro Navia. El universo
está constituido por personas mayores de 55 años
con artrosis de cadera y/o rodilla, leve o moderada,
incorporadas al registro SIGGES: 647 personas.
La muestra poblacional corresponde a 241
personas y se obtuvo en forma aleatoria estratificada por centro, con un intervalo de confianza de
95%. Además, y con el fin de asegurar un número
mínimo de participantes, se diseñó un sistema de
reemplazos con lo cual se cumplió con 100% de
lo planificado.
El criterio de inclusión fue haber ingresado a
régimen GES entre febrero de 2007 y diciembre de
2010. Se excluyeron de la muestra aquellas personas con capacidades cognoscitivas alteradas o que
al momento de la entrevista no se encontraban en
su domicilio.
El instrumento de medición consistió en una
encuesta realizada en el domicilio de los participantes del estudio. Las preguntas utilizadas se
basaron en diseños de otras investigaciones9,13.
Las variables a analizar fueron: características de
la muestra; percepción de conocimiento general
sobre el régimen GES y específico de las garantías
en artrosis de cadera y/o rodilla, leve o moderada;
manejo de información de su patología; fuente de
información y autorreporte de salud.
La variable percepción de conocimiento fue
medida a través de cinco preguntas cerradas: 1) En
términos generales ¿sabe usted de qué se trata el
plan AUGE?; 2) ¿Se le informó que su artrosis (de
cadera/ de rodilla) estaba cubierta en el AUGE?;
3) ¿Quién le informó?; 4) ¿Conoce sus beneficios
y derechos al estar en el programa de artrosis del
AUGE? y 5) Con lo que sabe, ¿Usted sería capaz de
explicar a otra persona sobre sus derechos AUGE
que tuviera artrosis de cadera/rodilla leve o moderada? La variable manejo de información sobre
su cuadro fue medida a través de tres preguntas
cerradas: 1) ¿Se le entregó información sobre su
enfermedad?; 2) ¿Quién le informó?; 3) Con lo que
usted sabe, ¿sería capaz de explicar a otra persona
que es la artrosis? Finalmente, el autorreporte en
salud fue medido a través de una pregunta cerrada:
Usted diría que en general su salud está: 1. Muy
mal, 2. Mal, 3. Menos que regular, 4. Regular, 5.
Más que regular, 6. Bien, 7. Muy bien y 0; No sabe;
Rev Med Chile 2011; 139: 1617-1623
salud pública
GES, artrosis y autorreporte de salud. - M. Tamayo et al
siguiendo la metodología utilizada en la encuesta
CASEN 200921. Para su análisis se agruparon las
respuestas en dos rangos: insuficiente y suficiente,
a objeto de establecer una clara diferencia entre
la percepción de una salud “mala” y otra, desde
“buena” a “regular”, el cual es un nivel de exigencia
básico.
La recolección de datos se llevó a cabo por
encuestadores previamente capacitados.
Esta investigación cuenta con la aprobación del
Comité de Ética de Investigación en Seres Humanos de la Facultad de Medicina de la Universidad
de Chile. Se solicitó consentimiento informado
a cada uno de los participantes, manteniendo la
privacidad y seguridad de la información.
Los datos fueron analizados mediante análisis
de frecuencia y para correlación se utilizó χ2 (p <
0,05) con SPSS 17.0.
Resultados
Las características de la muestra se resumen
en la Tabla 1.
Conocimiento general sobre el régimen GES:
El 50,2% refirió no conocer en qué consiste el
plan AUGE, 25,7% reportó conocer más o menos y
24,1% expresó sí conocerlo. Resultados por centro
se resumen en la Figura 1.
Cuarenta y cuatro coma ocho porciento refirió si haber sido informado que su patología
estaba incorporada en el régimen GES, 53,1%
dijo no haber sido informado y 2,1% no sabe si se
le informó. Desglosando cada CESFAM: Steeger,
Albertz, Lo Amor y Cerro Navia señalaron haber
sido informados 52,3%, 40,9%, 48,9% y 38,5%
respectivamente, y no haber recibido información
43,1%, 56,1%, 51,1% y 61,5%. Expresaron no saber
si habían sido informados, sólo en dos centros:
Steeger (4,6%) y Albertz (3%).
Conocimiento específico sobre las garantías en
artrosis de cadera y/o rodilla, leve o moderada:
Del total de quienes fueron informados que su
cuadro incluye garantías explicitas (n = 108) el
76,9% señaló no conocer cuáles son sus beneficios
o derechos al estar en el programa de artrosis del
AUGE. La evaluación por cada centro fue: Steeger
(70,6%), Albertz (96,3%) Lo Amor (72,7%) y Cerro Navia (68%). Por otro lado, de 26,8% que dijo
sí conocer o conocer más o menos sobre sus derechos y beneficios, 60% dijo sí poder explicar lo que
sabe a otra persona, 24% no podría y 16% podría
explicarlo más o menos. En cuanto a cada centro,
los resultados muestran que, de quienes fueron
informados que su artrosis estaba en el régimen
GES, en el CESFAM Steeger 20,59% dijo sí conocer
sus beneficios y 8,82% los conoce más o menos. De
éstos, 60% sí podría explicar lo que conoce a otra
persona, 20% no podría y el porcentaje restante
podría explicarlo más o menos. En el CESFAM
Albertz, 3,7% de los que habían sido informados
conoce sus beneficios; todos ellos reportaron
Tabla 1. Características de la muestra
CESFAM
Steeger
(n = 65)
Albertz
(n = 66)
Lo Amor
(n = 45)
Cerro Navia
(n = 65)
Total
(n = 241)
Sexo
F
%
F
%
F
%
F
%
F
%
Femenino
50
76,9
48
72,7
29
64,4
53
81,5
180
74,7
Masculino
15
23,1
18
27,3
16
35,6
12
18,5
61
25,3
Fonasa A
31
47,7
21
31,8
22
48,9
34
52,3
108
44,8
Fonasa B
22
33,8
35
53
19
42,2
20
30,8
96
39,8
Fonasa C
4
6,2
6
9,1
2
4,4
7
10,8
19
7,9
Fonasa D
8
12,3
4
6,1
2
4,4
4
6,2
18
7,5
Previsión
Edad
(años)
Media (rango)
68,48 (57-84)
Media (rango)
70,91 (55-93)
Media (rango)
69,36 (57-89)
Media (rango)
67,38 (56-87)
Media (rango)
69,01 (55-93)
F: frecuencia, %: porcentaje, CESFAM: Centro de Salud Familiar.
Rev Med Chile 2011; 139: 1617-1623
1619
salud pública
GES, artrosis y autorreporte de salud. - M. Tamayo et al
Figura 1. Percepción de conocimiento
AUGE por cada Centro de Salud y total.
(“En términos generales ¿sabe usted de
qué se trata el plan AUGE?” Base: total
de entrevistados (241)).
Figura 2. Recepción de información
sobre artrosis por cada centro de salud y total. (“¿Se le entregó información sobre
su artrosis?” Base: total de entrevistados
(241)).
Figura 3. Autorreporte de Salud por
cada centro de salud y total. (“En términos generales usted diría que su salud
esta:” Base: total de entrevistados (241)).
1620
Rev Med Chile 2011; 139: 1617-1623
salud pública
GES, artrosis y autorreporte de salud. - M. Tamayo et al
Tabla 2. Fuentes de información
¿Quién le informó? (que la artrosis
esta en el AUGE). Base: Quienes fueron
informados (108)
¿Quién le informó?(sobre la artrosis)
Base: Quienes fueron informados (90)
Médico APS
59,3%
58,9%
Médico CRS/ hospital
23,1%
20,0%
Kinesiólogo
3,7%
5,6%
Médico particular
0,9%
4,4%
Otro
Total
13,0%
11,1%
100%
100%
APS: Atención Primaria de Salud; CRS: Centro de Referencia en Salud.
poder explicar más o menos lo que sabían. En el
caso del CESFAM Lo Amor, de aquellos sujetos
que habían sido informados, 9,09% sí conocía sus
beneficios y 18,18% conocía sus beneficios más
o menos. De éstos, el 50% sí podría explicarlo y
33,3% no. Por último, en el CESFAM Cerro Navia,
68% de los que habían sido informados no conocían sus beneficios. Asimismo, de 32% que sí los
conocía 75% sí podría explicar lo que sabe sobre
sus garantías a otra persona y 25% no.
Manejo de información sobre su patología: Al
preguntarles: ¿Se le entregó información sobre su
artrosis? 62,7% del total de entrevistados reportó
no haber sido informado. La situación para cada
CESFAM se presenta en la Figura 2.
De 37,3% que sí se sentía informado, 56,7%
sería capaz de explicar qué es la artrosis, 27,8%
podría explicarlo más o menos y 15,6% no podría
explicarlo.
Sí podrían explicarlo a otra persona: en el
CESFAM Steeger 55%; Albertz 60,71%; Lo Amor
50% y Cerro Navia 54,17%. Señalaron no poder
explicarlo: CESFAM Steeger 15%; Albertz 21,4%;
Lo Amor 50% y Cerro Navia 17,86%. Podrían
explicarlo más o menos: CESFAM Steeger 30%;
Albertz 17,9% y Cerro Navia 25%.
Fuente de información: 108 de los 241 entrevistados (44,8%) comunicó haber sido informado
que su artrosis estaba cubierta por el plan AUGE,
labor realizada en 59,3% de los casos por un médico de APS (Tabla 2). Treinta y siete coma tres
porciento de los entrevistados habría sido informados sobre las características de su cuadro, tarea
Rev Med Chile 2011; 139: 1617-1623
realizada en 58,9% de los casos por un médico de
APS. Las otras fuentes de información se detallan
en Tabla 2.
Autorreporte de Salud: El 41,9% de los entrevistados refirió una percepción de salud insuficiente, 58,1% la percibía como suficiente y de éstas la
percibía regular 43,1%, bien 15% y muy bien no
tuvo respuestas. Evaluación por centro Figura 3.
Correlación percepción de conocimiento y
autorreporte de salud: Al evaluar si existe alguna
correlación entre las variables percepción de conocimiento GES y autorreporte de salud agrupados
en dos rangos, obtenemos que son independientes
entre sí. De la misma forma, al estimar la relación
entre percepción de conocimiento sobre artrosis
y autorreporte, se determina una asociación significativa con p = 0,037. Al relacionar conocimiento
GES con información sobre artrosis, obtenemos
(p = 0,000006), es decir, existe correlación significativa entre estas dos últimas variables.
Discusión
Toda reforma no es un producto sino un proceso. Realizar esfuerzos crecientes en los diferentes
niveles de atención para evaluar los cumplimientos
de las diferentes garantías es un desafío para toda
la red asistencial.
Nuestro país, desde la década 1990-99, ha implementado un modelo de salud primaria basado
en el enfoque biopsicosocial y en los principios
de la Medicina Familiar22, cuya principal cualidad debe ser su enfoque educativo, en especial la
1621
salud pública
GES, artrosis y autorreporte de salud. - M. Tamayo et al
promoción/prevención, sin embargo, aún parece
prevalecer el modelo biomédico que da predominio a lo curativo.
Según lo planteado en la literatura internacional23,24, cerca de 80% de los adultos mayores de 55
años presentan algún grado de artrosis, teniendo
una mayor incidencia la de rodilla, seguido por la
de cadera24. En el ámbito nacional, 21,54% de las
personas mayores de 55 años presenta dolor de
rodilla no traumático de intensidad mayor o igual
a 4 (siendo 0 sin dolor y 10 máximo dolor) en los
últimos 7 días, cuya duración se extiende por más
de 6 meses. Cumpliendo las mismas condiciones,
el porcentaje que corresponde al dolor de cadera es
de 10,53%; en ambos casos las mujeres presentan
significativamente mayor prevalencia que los hombres25. Por lo tanto, y considerando el Censo 2002,
15% de la población de Cerro Navia sería mayor a
55 años y esta alta prevalencia de artrosis no se ve
reflejada en la cantidad de pacientes registrados en
SIGGES existiendo un eventual subregistro.
A un poco más de seis años de su implementación, aún existe un importante porcentaje de la
población en esta comuna que desconoce el régimen GES (50,2%). Estos resultados coinciden con
otro estudio, donde mujeres ingresadas a GES de
cáncer cérvico uterino referían en 56,7% la misma
situación26. Este hecho contrasta con el informe
de la Superintendencia de Salud14 en el cual 22%
de la población no conoce o no está informada
en relación al régimen de Garantías Explicitas.
Usuarios desinformados crean falsas expectativas,
lo que tiende a aumentar la disconformidad e
insatisfacción de la población, situación que caracteriza a nuestro sistema de salud27. De esto se
deduce que es importante rediseñar las estrategias
educativas sobre garantías en salud y promover un
uso efectivo del sistema.
De nuestro estudio se desprende un dato relevante: un gran número de personas refieren desconocer el AUGE/GES pese a estar ya ingresadas a
su registro considerando que el paso previo es su
notificación, la que debe ser claramente explicada y
posteriormente firmada por la persona que recibe
la información1. En esta experiencia, la condición
de obligatoriedad pareciera ser insuficiente.
A pesar de que la educación de los pacientes
presenta la más alta recomendación11, es necesario desarrollar estrategias distintas para abordar
eficazmente el déficit pesquisado, puesto que,
si bien los programas de educación en distintas
1622
enfermedades crónicas muestran una mejoría en
la salud de los pacientes, existirían factores que influyen sobre su comprensión17; sobre esto nuestro
estudio no da cuenta.
No hemos entregado evidencia de asociación
significativa entre percepción de conocimiento
GES/AUGE y autopercepción de salud; futuros
estudios podrían explorar con mayor detención
esta situación. Sin embargo, se evidencia asociación entre referir haber sido informados sobre su
artrosis y autorreporte de salud agrupado en dos
bloques: uno insuficiente (muy mal, mal, menos
que regular) y otro al menos suficiente (regular,
más que regular y bien), lo que confirma lo señalado por diversas publicaciones15,16. Sería interesante observar, después de aplicar un programa
de educación, los efectos sobre su funcionalidad
o calidad de vida.
En este sentido, el encontrar también asociación significativa entre conocimiento del régimen GES y “recibir información sobre artrosis”
entregaría elementos sobre el valor sinérgico de
la información otorgada a las personas, puesto
que tenderían a percibir un mayor conocimiento
sobre GES aquellos que además señalan haber sido
informado sobre su cuadro clínico.
Sin duda este grupo, cada vez más importante,
concentrará gran parte de los esfuerzos y recursos de nuestro sistema de salud. Los avances que
hemos obtenido como país al garantizar distintos
derechos a las personas pierden sentido en la medida que no son permanentemente evaluados por
los principales fiscalizadores de su cumplimiento:
nuestros pacientes y sus familias, quienes parecen
no contar con los suficientes conocimientos para
hacer exigibles estas garantías.
Agradecimientos: A todos los adultos mayores
que de forma generosa participaron en este estudio. Además a la Dirección de Salud y equipos
directivos de sus Centros.
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1623
carta al editor
Rev Med Chile 2011; 139: 1624-1625
Agencia nacional de medicamentos (ANAMED):
una oportunidad para ser aprovechada
National Agency for Medicaments (ANAMED,
Chile): An opportunity not to be missed
Sr. Editor:
En mayo de 2011 el Ministro de Salud anunció
el envío al Congreso Nacional del proyecto de ley
que ampara la creación de la Agencia Nacional de
Medicamentos de Chile (ANAMED). ANAMED se
ha planteado primariamente como una institución
dependiente del Instituto de Salud Pública cuyo
objetivo principal es el aseguramiento de la eficacia
y seguridad de los medicamentos que se comercializan en Chile. Aunque ANAMED generará indudables avances en aspectos como la bioequivalencia
terapéutica de medicamentos, resulta un tanto
desafortunado no aprovechar el inmenso esfuerzo
que está haciendo la autoridad para convertir a
ANAMED en una entidad capaz de llevar a cabo
un amplio proceso de evaluación de tecnologías
sanitarias (ETESA) de apoyo a la toma de decisiones
en Chile. En la presente carta los autores presentamos 8 elementos que debieran ser considerados
en la modificación del proyecto ANAMED para
convertirla en una agencia de ETESA inserta en un
marco traslacional del conocimiento1. Esto significa
que a través de una evaluación de toda la evidencia
disponible (eficacia, efectividad, costo-efectividad,
equidad) ANAMED sea capaz de conducir un proceso que incorpore a todas las partes interesadas,
culminando en una recomendación a la autoridad
sanitaria respecto de la adopción o rechazo de
nuevas intervenciones que, aunque primariamente
para el sistema público, pueda también ser útil para
el sistema privado de salud.
Primero: eficacia y seguridad de medicamentos.
La implementación de una normativa que regule la
realización de estudios de bioequivalencia terapéutica conducida por centros acreditados en Chile está
siendo adecuadamente analizada por el proyecto
ANAMED y no será motivo de discusión en este
manuscrito. Sin embargo, en términos de eficacia
creemos que el análisis no sólo debe estar circunscrito a los ensayos clínicos controlados disponibles
en la literatura sino también debe considerar una
síntesis de evidencia adecuada de estudios relevantes. Esta síntesis no sólo considera revisiones
sistemáticas y meta-análisis sino que, en aquellos
casos en que sea posible, comparaciones indirectas
1624
y mixtas2. Adicionalmente, métodos de síntesis de
evidencia podrían facilitar el análisis de subgrupos
que podría verse limitado en estudios individuales,
por ejemplo, por falta de potencia estadística.
Segundo: Efectividad de las intervenciones. Esta
efectividad, entendida como el efecto de tratamiento en condiciones reales (no controladas), puede
ser obtenida combinando información de ensayos
clínicos controlados y estudios observacionales
(estudios de acceso, adherencia o efectos adversos)
utilizando, por ejemplo, modelos de decisión. En
otros casos, algunos estudios observacionales pueden ser fuente suficiente de efectividad.
Tercero: Costo-efectividad de intervenciones en
salud. Puesto que Chile cuenta con un presupuesto
fijo destinado a salud pública, dado por el presupuesto anual, es razonable que las decisiones de
cobertura de intervenciones (en el sector público)
consideren la costo-efectividad de las mismas3. Es
decir, que todas las intervenciones que han mostrado ser efectivas y seguras sean cubiertas por el sistema de salud plantea un escenario donde sólo serán
financiadas aquellas intervenciones para las que el
presupuesto alcance, el financiamiento del resto de
los pacientes (los que llegaron más tarde) depende
de la disponibilidad de pago (o endeudamiento) del
hospital público o, en última instancia, del propio
paciente. La evidencia de costo-efectividad debe
ser presentada por los productores de tecnologías
sanitarias y debe ser evaluada por ANAMED o, en
su defecto, por centros acreditados de apoyo. Es
absolutamente razonable que ANAMED solicite
esta evidencia de costo-efectividad transferida a la
realidad nacional, análisis que puede ser realizado
por los propios productores, pero también por
centros acreditados por ANAMED.
Cuarto: Equidad. En términos de ETESA,
equidad es una consideración que raramente ha
sido considerada en la experiencia internacional4,
lo que no excluye la posibilidad de que Chile sea
pionero en esta área. La evidencia de efectividad
y costo-efectividad puede ser evaluada también
en términos de la distribución de los beneficios a
través de subgrupos de la población bajo una consideración de equidad (por ejemplo, nivel socioeconómico o grupos particulares vulnerables). Esto
puede determinar que existan intervenciones que,
aunque más eficientes, sean menos equitativas. Así,
un tomador de decisiones podría estar dispuesto a
sacrificar cierto grado de salud de la población, en
promedio, por mayor equidad en la distribución
carta al editor
de dichos beneficios. Esta es sin duda un área que
requiere mayor discusión para ser implementada.
Quinto: Impacto presupuestario. Se refiere a
la necesidad de contar con un estudio que permita evaluar si la autoridad puede efectivamente
financiar la intervención para toda la población5.
Es aquí de nuevo donde la evidencia analizada para
subgrupos se torna relevante, pues en aquellos
casos donde el presupuesto no alcanza para dar
cobertura a toda la población, si podría cubrir
a aquellos que más se pueden beneficiar de la
intervención.
Sexto: Inclusiva. Respecto de la recomendación
de adopción de tecnologías, ANAMED tiene la
oportunidad de liderar el proceso mediante el
cual todas las partes interesadas participan de
la discusión. Por las partes nos referimos a los
clínicos (médicos, enfermeras y profesionales
de la salud en general), pacientes, productores,
evaluadores de evidencia (epidemiólogos, economistas, analistas), eticistas y la misma autoridad
sanitaria. Como resultado se puede obtener una
recomendación oficial para el sistema público de
salud, el cual puede también ser de utilidad para
el sistema privado de salud.
Séptimo: Investigación. Debido a que el rol
de ANAMED es primariamente la evaluación de
toda la evidencia respecto de una tecnología o
intervención sanitaria, está en inmejorable posición para identificar vacíos de información que
merecen ser investigados. Esto brinda una atractiva
oportunidad para que el quehacer de ANAMED
se articule con las funciones del Consejo Nacional
de Investigación en Salud (CONIS) y del Fondo
Nacional de Investigación en Salud (FONIS) en
Chile. Esta potencial colaboración es totalmente
consistente con los objetivos de estas tres entidades
y, en opinión de los autores, debe ser seriamente
considerada6.
Octavo: Independencia. Aún cuando ANAMED se ha planteado como dependiente del Instituto de Salud Pública, es opinión de los autores que
la agencia debiera actuar como ente independiente
de la administración gubernamental. Esto quiere
decir que su organigrama debe estar conformado
por profesionales seleccionados por un proceso
equivalente al de alta dirección pública. Este es
una de las características centrales del National
Institute for Health and Clinical Excellence (NICE)
de Inglaterra, una cualidad que le ha dado legitimidad pública a las recomendaciones que emite(7).
Rev Med Chile 2011; 139: 1624-1625
Referencias
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foundations of CEA. Ladies and gentlemen, take your
positions! Journal of Health Economics 2000; 19(4):
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Manuel Antonio Espinoza S., MD, MSc
Centre for Health Economics,
University of York
Departamento de Salud Pública, Pontificia
Universidad Católica de Chile
Hospital de Urgencias Asistencia Pública.
Santiago de Chile.
Báltica Cabieses, EM, MSc, PhD
Facultad de Medicina, Universidad del Desarrollo. Santiago de Chile.
Bradford Institute for Health Research, National Health Service, UK
Department of Health Sciences, University of
York, UK
Correspondencia a: Dr. Manuel Espinoza S.
Alcuin A Block, Centre for Health Economics, University of York,
Heslington. YO105DD, York, UK.
E-mail: [email protected]
1625
XXXIII CONGRESO CHILENO DE MEDICINA INTERNA
Rev Med Chile 2011; 139: 1626-1634
XXXIII CONGRESO CHILENO DE MEDICINA INTERNA
Metas terapéuticas y avances en Medicina Interna
Se realizó del 20 al 22 de octubre de 2011.
Presidente del Congreso: Dr. Héctor Ugalde Prieto
Secretario Ejecutivo:
Dr. Marcelo Llancaqueo Valeri
Comité Organizador:
Dr. Iván Solís Opazo
Dr. Marcelo Llancaqueo Valeri
Dr. Walter Passalacqua Rivanera
Dra.Sylvia Echávarri Vesperinas
Dr. Domingo Castillo Solís
Dr. Héctor Ugalde Prieto
RESÚMENES DE TRABAJOS SELECCIONADOS PARA PRESENTACIÓN ORAL
PRONÓSTICO DE PACIENTES INGRESADOS A UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS POR FALLA
RESPIRATORIA ASOCIADA A PRESENCIA DE INFILTRADOS PULMONARES
González N 1, Puebla C. 1Interno de la Escuela de Medicina, Universidad de Valparaíso.
Introducción: En el contexto de unidad de cuidados intensivos (UCI), la insuficiencia respiratoria aguda (IRA) asociada a
infiltrados pulmonares de causa desconocida se ha asociado con una alta morbilidad y mortalidad. Existe escasa evidencia
sobre la utilidad de procedimientos diagnósticos en el pronóstico de estos pacientes y su influencia en la conducta terapéutica. Material y Métodos: El objetivo principal de este trabajo fue conocer el pronóstico de pacientes con falla respiratoria
e infiltrados pulmonares ingresados a UCI. Como objetivo secundario se planteó evaluar la utilidad de los medios diagnósticos de uso habitual en este grupo de pacientes en relación al pronóstico y a la conducta terapéutica. Se realizó un estudio
observacional retrospectivo que incluyó todos los pacientes ingresados a UCI del Hospital Naval Almirante Nef por IRA de
causa desconocida asociada a infiltrados pulmonares en la radiografía de tórax entre los años 2006-2010. Resultados: Se
incluyeron 90 pacientes de los cuales el 45% fueron de sexo masculino. La edad promedio fue 66 años. El puntaje promedio
de score APACHE fue 20,6. La mortalidad fue 52,2% y el tiempo promedio de estadía en UCI fueron 14 días (DS 14,4).
No se encontró relación entre el tiempo de estadía en UCI y la mortalidad (p = 0,3). Tampoco se encontró relación entre la
duración de la VM y la mortalidad (p = 0,7). La mortalidad se asoció de forma significativa con la edad, el score APACHE
y la presencia de falla orgánica múltiple. La principal causa de IRA fue el síndrome de distress respiratorio agudo (32%)
seguido de la neumonía adquirida en la comunidad (28,2%). Con un porcentaje menor la neumonía aspirativa (12,2%),
neumonía nosocomial (7,8%) y neumonía criptogénica organizada (6,7%). La patología con peor pronóstico fue el COP, con
una mortalidad de 83,3%. Se observó una mortalidad de 55,8% para SDRA y 53,8% para NAC. De los pacientes incluidos,
32 se realizaron TC. De ellos, el examen sólo determinó cambio de conducta terapéutica en 10 pacientes (31%). Se realizó
LBA en 24 pacientes de los cuales en 14 se realizó un cambio de conducta a consecuencia del resultado (58%). Dieciséis
pacientes fueron sometidos a biopsia pulmonar. El principal motivo fue el desconocimiento de un diagnóstico más un aumento del compromiso respiratorio. Sólo 8 de 16 pacientes se realizó el procedimiento. La principal causa para no realizarlo
fue la inestabilidad clínica. El conocimiento del resultado determinó un cambio de conducta en 7 de 8 pacientes (88%). Los
principales cambios de conducta terapéutica fueron traspaso a esquema antibiótico de 2° línea e inicio de terapia corticoidal.
No hubo relación entre mortalidad y la realización exámenes. Conclusión: Los pacientes con IRA tienen alta mortalidad. La
causa más frecuente fue el SDRA. El uso de procedimientos diagnósticos puede cambiar las medidas terapéuticas empleadas,
en especial la biopsia pulmonar.
1626
XXXIII CONGRESO CHILENO DE MEDICINA INTERNA
ADULTO MAYOR DE 85 AÑOS EN UCI. EXPERIENCIA DE UN AÑO UPC HOSPITAL PADRE HURTADO
Silva F, Partarrieu M, Guerrero J, Umaña, A. Hospital Padre Hurtado, UDD-CAS.
Introducción: El aumento de la expectativa de vida ha llevado a que el grupo de adultos mayores ingrese con mayor frecuencia a las unidades de cuidados intensivos, hecho no exento de controversias. Se ha postulado que la edad avanzada más
enfermedad crítica se asociaría con mayor mortalidad, lo que no justificaría su ingreso a unidades de alta complejidad. Por
otro lado, existen trabajos que plantean que la edad por sí misma no sería un factor pronóstico, cobrando mayor relevancia
la gravedad de la intercurrencia que llevó al paciente a la unidad, así como la funcionalidad previa del paciente. Se presenta
la experiencia de la Unidad de Paciente Crítico (UPC) del Hospital Padre Hurtado con adultos mayores > 85 años en 1 año
(2010-2011). De un total de 31 pacientes, 21 ingresaron a Intermedio (UTI) y 10 a UCI. El promedio de edad de los pacientes
fue de 87 años, siendo un 54,8% mujeres y un 45,1% hombres. La mayoría proviene del servicio de urgencia (70,9%), y el
resto se distribuye de forma homogénea entre traslados desde Medicina Interna (9,6%), Recuperación Quirúrgica (9,6%) y
Cirugía (6,4%). El 67% ingresó a UTI mientras que el 32% a UCI. Los diagnósticos más frecuentes fueron: Trastornos del
ritmo cardíaco y patología respiratoria (22% cada uno), seguidos de patología abdominal no quirúrgica (19,3%) y causas
cardíacas no arrítmicas (16,1%). Se observó una alta prevalencia de HTA (80,6%), arritmias (45%) e ICC (38%) desproporcionada a otras comorbilidades como DHC (0%), IRC (13%), Neoplasia (6,4%). Un 22,5% estaba bajo TACO. Un 51% era
autovalente mientras que un 3,2% estaba postrado. Un 35,4% presentó shock al ingreso, siendo más frecuente el shock séptico
(45% dentro de este grupo). El promedio de score SOFA fue de 7,43 ± 4,1 puntos y el de APACHE II de 27,13 ± 8,9 puntos,
observándose una correlación positiva con mortalidad (10 ± 2,6 y 32 ± 6,2 puntos en el grupo de fallecidos, respectivamente).
El promedio de días de hospitalización fue de 15,9 ± 13,5 días, sin diferencia en el subgrupo de fallecidos (15,4 ± 16), sin
embargo, este grupo tuvo más días de UPC (9,3 vs 6,4), VMI (5,9 vs 2,5) y DVA (5,7 vs 2,9). La mortalidad global fue de
41,9%, concentrándose en UCI (80%). Se encontró una mayor frecuencia de Delirium en el grupo de fallecidos (53,8% vs
33,3%). Este es un trabajo que aporta información relevante acerca de una situación cada vez más frecuente en las unidades
de cuidados intensivos. Los resultados sugieren que el grupo admitido tiene una carga de comorbilidades baja y una baja tasa
de postración en comparación a lo esperable por edad. Existe una asociación entre gravedad de la intercurrencia aguda, dada
por los scores de gravedad calculados y mortalidad intrahospitalaria, así como una asociación entre días de VM y soporte
vasoactivo y ésta. La mayor incidencia de Delirium en el grupo fallecido puede reflejar una condición de mayor gravedad
instalada en pacientes que por su edad representan un grupo más frágil.
EVALUACIÓN DE LA INDICACIÓN DE FÁRMACOS DE PROTECCIÓN GÁSTRICA EN UN SERVICIO DE MEDICINA INTERNA
Díaz A, Betancour P, Araneda G, Vidal C. Servicio de Medicina H. Naval Almte Nef. Escuela de Medicina, Universidad
de Valparaíso.
Introducción: Los fármacos modificadores de la secreción gástrica actúan como supresores de la acidez mediante diferentes mecanismos. Pueden producir importantes efectos secundarios e interacciones, sin embargo, son utilizados en una gran
proporción en el ambiente hospitalario, a pesar de que existen indicaciones bien definidas. El objetivo de nuestro trabajo es
analizar la indicación de fármacos de protección gástrica en el servicio de medicina interna del Hospital Gustavo Fricke de
Viña del Mar (lugar donde el autor trabajó hasta el 2010). Pacientes y Métodos: Estudio de cohorte prospectivo observacional. Se incluyeron los pacientes que ingresaron el Servicio de Medicina entre el 5 de Octubre y el 13 de Noviembre del
2009. Las indicaciones consideradas como correctas para el uso de fármacos modificadores de la acidez, especificadas en la
literatura son: a) hemorragia digestiva alta; b) úlcera péptica activa; c) pacientes con ventilación mecánica por más de 48 hrs
y d) pacientes con coagulopatía, definida como recuento menor de 50.000 plaquetas o INR > 1,5. Resultados: Se revisaron
200 pacientes, el 57,5% (n = 115) fueron mujeres y 42,5% (n = 85) hombres, el promedio de edad de 61,7 años. Con respecto
a los antecedentes, el 18% presentaba tabaquismo activo; un 12% de consumo de alcohol; 10,5% usa ranitidina u omeprazol
diariamente en su domicilio; el 10% es usuario de corticoides; el 7,5% está en tratamiento con quimioterapia; el 2,5% es
usuario de aines en su domicilio; el 2% y el 1% tiene antecedente de úlcera péptica y de gastritis crónica, y un 15% consultó
por síntomas gastrointestinales. Con respecto al diagnóstico de ingreso que motivó la hospitalización del paciente, destacan
un 9,5% con accidente cerebrovascular; un 7% con síndrome coronario agudo; el 6% ingresó por neumonía adquirida en la
comunidad; y un 5,5% por linfoma no Hodgkin, al igual que por insuficiencia cardíaca congestiva descompensada. Del total
de los hospitalizados, el 69% tenía indicado protección gástrica por su médico tratante, el 31% no. El fármaco indicado fue
ranitidina en 82,6% y el 17,4% tenía indicado omeprazol. El 52,18% fue indicado desde el Servicio de Urgencia Adultos;
43,48% en el Servicio de Medicina; y 4,34% venía con la indicación desde el traslado de la Unidad de Pacientes Críticos. El
73,18% de los fármacos fue indicado desde el ingreso, y un 26,82% durante la estadía del paciente. Finalmente, al evaluar si
los pacientes tenían o no indicación de protección gástrica, el 84% no cumplía los criterios de indicación; y sólo un 16% los
tenía, dentro de estos destaca el 8% por cursar una Hemorragia digestiva alta; el 4% por coagulopatía; 2% por ventilación
mecánica prolongada, al igual que por úlcera péptica activa. Discusión: Se encontró una elevada prescripción de fármacos
modificadores de la secreción ácida gástrica, los que sugiere la necesidad de una conducta terapéutica más rigurosa, ajustada
a las indicaciones avaladas.
Rev Med Chile 2011; 139: 1626-1634
1627
XXXIII CONGRESO CHILENO DE MEDICINA INTERNA
EVALUACIÓN DE LA APLICACIÓN DE LAS RECOMENDACIONES DEL CONSENSO BAVENO V
EN HOSPITALES TIPO II
Calderón J1, Codoceo P1, Cerda V1, Berríos S1, Carvajal C1, Contreras P1, Covarrubias N1, Bresky G2.1Alumnos Medicina. 2Profesor Departamento Cs. Biomédicas. Facultad de Medicina. Universidad Católica del Norte, Coquimbo, Chile.
La hemorragia por várices esófago gástricas (HVEG) es causa de descompensación y muerte en cirróticos (CH). Expertos
dio recomendaciones profilácticas y terapéuticas (Baveno V) que en nuestros hospitales y consultorios muchas veces se
desconocen o no se siguen correctamente. Objetivo: Evaluar el cumplimiento de las recomendaciones de Baveno V entre
CH que se hospitalizan. Material y Método: Estudio descriptivo que revisa fichas (sin conocimiento de los tratantes) de 62
CH ingresados a serv. Medicina de Coquimbo y La Serena. Se analizó uso de propranolol (PPL), ligadura de VE (LVE) y
frecuencia cardíaca (FC), entre otros. Se calcularon frecuencias simples, % y promedios (Excel 2007). Resultados: Pacientes:
38 H y 24 M; Edad 60,3 años (entre 22 y 86). Según Baveno V del total de pctes habría que efectuar profilaxis en 38 y se
realizó en 32 (84,2%). Entre los ingresos el 14,5% no tenía registro de endoscopia previa. Sumando los sin endoscopia con
los con profilaxis no indicada son 15 de 62 pctes (24,19%) en los que se incumplen las recomendaciones. Profilaxis 1ª: 10
pctes requieren profilaxis 1ª según Baveno V, de éstos 8 la recibían. Todos con PPL (FC ≤ 60x’ sólo en 25%). Profilaxis 2ª:
28 pctes requieren profilaxis 2ª según Baveno V: Ésta se realizó en 24 (11 terapia combinada; 6 LVE sola y 7 PPL sólo). Entre
todos estos pacientes usuarios de PPL sólo el 16,6% presentan FC ≤ 60x’. De los 17 usuarios de LVE sólo 8 (47%) tenían
citación para nueva endoscopia. Los con LVE en un 83,3% aún presentan VE en su última EDA (33,3% > 5 mm). Ingresos
con HDA aguda (14 pctes): 71,4% de los sangrantes tenía sangrado previo. 28,6% tenía registro de LVE anterior. Conclusión:
En la mayoría (75,8%) de los pacientes NO se aplicaron correctamente las recomendaciones de Baveno V. Del total de los
pacientes que reciben profilaxis con PPL la gran mayoría (79,1%) no se betabloqueó. Existe una correcta aplicación de LVE
en menos de la mitad de los casos. En nuestro medio se debe reforzar el correcto uso del PPL y LVE. Entre ambas optar por
el uso de LVE para la profilaxis de HVEG tiende a ser mejor llevado.
MORTALIDAD INTRAHOSPITALARIA Y POST ALTA DE PACIENTES HOSPITALIZADOS EN UN
SERVICIO DE MEDICINA: ANÁLISIS DE SOBREVIDA
Galindo C, Bertoglia M, Ponce de Luca R, Wolff M. Servicio de Medicina, Hospital San Borja Arriarán.
Introducción: La mortalidad hospitalaria (MH) es fácilmente calculable, pero pocas veces caracterizada por variables clínico
demográficas. La mortalidad post alta (MPA) no forma parte de de estadísticas habituales. Dada la importancia de conocer
ambos desenlaces se decidió caracterizarlos en un servicio de medicina (SM) de un hospital base de servicio de salud. Materiales y Métodos: Estudio retrospectivo en el SM del Hospital San Borja Arriarán. Se analizaron registros de egresos durante
2009 de 2466 pacientes (pts) considerando sexo, edad, fecha de ingreso y egreso, categoría diagnóstica al egreso (CIE-10).
Se calculó MH al egreso y MPA al 16/junio/11 de egresados vivos y se correlacionó con las variables basales. El estado vital
post alta se obtuvo del Registro Civil en base al RUN. Análisis estadístico con software STATA 11,1, test de Kruskall-Wallis,
Wilcoxon Ransksun y c2 en análisis descriptivo, con p < 0,05 para significancia estadística. Análisis de sobrevida: método
Kaplan-Meier, análisis de covariables: test de Log-Rank. Resultados: 3466 pts. Promedio de edad al ingreso 58,9 años; 51,8%
mujeres. Categorías CIE-10 de egreso: tumores malignos (TU) 21%; trastornos cardiovasculares (TCV) 16%; enfermedades
genitourinarios (GU) 13%; digestivas (ED) 13%; respiratorias (R) 12%; infecciosas (INF) 4,5%; otras (Ot) 20%. La MH fue
similar en ambos sexos, sin estacionalidad. MH en < 50 años, 2,4%; 50-65 años, 4,4%; 65-80 años, 7,9%; > 80 años 16,2%.
Promedio de hospitalización: vivos al alta 12,2 días; fallecidos, 20 días (p < 0,05). Durante seguimiento post alta /promedio
1,45 años) fallecieron 1.185 pts (36,4 % de población original), 25,1 x 100 pts/año. Distribución MPA por CIE de egreso en
1185 pts: TU 34%; CV 14%; ED 14%; R 11%; GU 10%; INF 2% y Ot 13% respectivamente (resp). Mediana de edad en
MH y MPA fue mayor en fallecidos vs vivos, 72,5 vs 61 años y 67,7 y 56,9 años resp (p < 0,01). Probabilidad de sobrevida
post alta a 1 y 2 años: a) Global:0.81 y 0.63; b) < 50 años: 0,83 y 0,78; 50-65 años: 0,73 y 0,64; 65-80 años: 0,64 y 0,53; >
80 años: 0,57 y 0,39 resp; c) según duración de hospitalización índice: < 7 días: 0,76 y 0,66; 7-15 días: 0,74 y 0,67; 15-30
días: 0,63 y 0,55; > 30 días: 0,57 y 0,50 resp; d) Según criterio CIE de egreso: TU 0,54 y 0,40; R 0,73 y 0,62; ED 0,65 y
0,59; INF 0,83 y 0,80; GU 0,76 y 0,71; CV 0,77 y 0,68; Ot 0,83 y 0,74 resp. Hazard Ratio para MPA: edad 1,032 por año y
1,006 para cada día de hospitalización. Conclusiones: Este trabajo cuantifica y caracteriza la MH y especialmente la MPA
en un SM de un hospital base. Luego de una MH relativamente baja hay una importante MPA a 1 y 2 años. Paciente de
mayor edad, hospitalización prolongada y con ciertas patologías tienen factores de riesgo para mayor MPA. El estudio de
estos desenlaces puede tener impacto en las políticas de salud hospitalaria.
1628
Rev Med Chile 2011; 139: 1626-1634
XXXIII CONGRESO CHILENO DE MEDICINA INTERNA
EL PACIENTE CON SÍNDROME FEBRIL SIN FOCO: EXPERIENCIA DE 5 AÑOS EN UN HOSPITAL
CLÍNICO CHILENO
Toro L, Gaete P, Tala A, Salinas MP. Servicio de Medicina Interna, Hospital Clínico Universidad de Chile (HCUCh).
Santiago, Chile.
Introducción: El síndrome febril sin foco es una entidad caracterizada por la presencia de fiebre persistente, donde un estudio
clínico general no logra identificar su causa. Es un cuadro complejo por las múltiples patologías que pueden causarlo, que
varían según las características del paciente, la región geográfica y el período de estudio. El objetivo de este trabajo es evaluar
las características del paciente con síndrome febril sin foco, ingresado a nuestro hospital. Metodología: Se revisaron bases
de datos de pacientes ingresados al Servicio de Medicina Interna del HCUCh entre 2006 y 2010, para estudio de síndrome
febril sin foco. Se incluyeron pacientes que presentaron fiebre (temperatura axilar mayor a 38°C) por más de 1 semana, con
al menos 1 evaluación clínica previa al ingreso, sin identificar causa. Se excluyeron sujetos con hospitalizaciones recientes,
inmunosuprimidos o con diagnóstico previo de VIH. Se evaluaron características demográficas, presentación clínica, diagnósticos
de egreso y sobrevida. Se hizo prueba c2 y t de Student para análisis de variables categóricas y continuas, respectivamente, y
análisis de sobrevida con prueba de Log-Rank. Resultados: Se encontraron 339 pacientes, equivalentes al 4,1% del total de
ingresos. Edad: 45,9 ± 17,0 años. Sexo masculino: 67,3%. Tiempo de evolución: 18,2 ± 4,9 días. Estadía hospitalaria: 7,6 ±
4,7 días. 30,5% cumplió criterios de FOD clásica. No hubo muertes en la hospitalización. Las etiologías observadas fueron:
45,3% infecciosas, 16,7% neoplásicas, 13,8% autoimnunes y 8,5% misceláneas. En 15,7% no se encontró causa. En sujetos
sobre 60 años se vió una mayor frecuencia de causas neoplásicas (24,3% vs 14,1%; p < 0,01), y menor de las autoinmunes
(5,2% vs 16,7%; p < 0,01), respecto a la población más joven. En pacientes con fiebre sobre 3 semanas (94% correspondían
a FOD clásica) hubo mayor frecuencia de causas autoinmunes (16,5% vs 8,3%; p < 0,01) y neoplásicas (19,5% vs 10,9%; p
< 0,05), respecto a los con menor período de fiebre. En ambos grupos se mantiene la causa infecciosa como la más frecuente.
Los diagnósticos individuales más comunes fueron: Síndrome linfoproliferativo (11,2%), infección por VIH (10,1%), infección por M. tuberculosis (6,7%), infección por Salmonella sp (5,7%) y lupus eritematoso generalizado (5,7%). La sobrevida
a 1 y 2 años fue de 96,9% y 94,4%, respectivamente, con menor sobrevida del grupo con neoplasia (87% a 2 años, p <
0,05). Conclusiones: En nuestro estudio encontramos que los pacientes con síndrome febril sin foco conforman cerca de
1 de cada 24 ingresos al Servicio de Medicina Interna. Las causas más frecuentes fueron las infecciosas. En un 16% no se
encontró etiologìa. Al analizar por grupos de edad y tiempo de fiebre, se vió un cambio significativo de la distribución de
las causas no infecciosas. El conocimiento local de esta entidad es importante para plantear un estudio racional, y encontrar
oportunamente la causa de ésta.
EVALUANDO AL PROFESOR: ¿DIFIERE LA PERCEPCIÓN DE HABILIDADES DOCENTES ENTRE
ALUMNOS DE PREGRADO Y RESIDENTES?
Letelier LM, Aizman A, Bitrán M, Florenzano P, Strodthoff K. Pontificia Universidad Católica de Chile.
Introducción: Existen múltiples publicaciones respecto a las características que un buen docente de medicina debe tener, sin
embargo, hay escasa información acerca de si la percepción de las habilidades docentes de un profesor varía de acuerdo a la
etapa formativa del alumno. Las publicaciones existentes muestran información contradictoria y no analizan la evaluación
de un docente que enseña a distintos niveles de estudiantes de forma simultánea. Los docentes de medicina interna en la
Pontificia Universidad Católica enseñan de forma simultánea a alumnos de pregrado y a residentes. Esto se realiza principalmente junto a la cama del paciente y en grupos de 2 a 6 de estudiantes. Este escenario permite comparar la percepción de las
habilidades docentes de un profesor entre los alumnos de pregrado y los residentes. El objetivo del trabajo es evaluar si las
habilidades docentes de un profesor que enseña de forma simultánea a alumnos de pregrado y residentes son percibidas de
forma similar por ambos grupos. Método: Durante el año 2008 y 2009, 13 docentes de medicina interna fueron evaluados
de forma simultánea por 238 alumnos de pregrado y 114 residentes mediante un cuestionario (MEDUC 30), desarrollado y
validado previamente. El cuestionario consiste en una evaluación global de habilidades docentes y preguntas agrupadas en
ocho dominios de docencia. Ambos grupos respondieron de forma anónima el cuestionario el último día de una rotación de
4-6 semanas con el docente en un hospital de Santiago. Cada ítem fue evaluado por el alumno en una escala de 4 puntos
y las diferencias entre los promedios fueron evaluadas con t de Student. Resultados: El número promedio de evaluaciones
por docente fue de 18,4 (9 a 26) en estudiantes de pregrado y 8,5 (2 a 16) en residentes. Los puntajes variaron entre 3,5
(evaluación) y 4 (clima de aprendizaje) en la escala de 4 puntos. No hubo diferencias en la evaluación global ni en cada uno
por dominios entre alumnos de pregrado y residentes. Tampoco se encontró diferencias significativas en 7 de los 10 docentes
al ser analizados de forma individual. Conclusión: La percepción de las habilidades docentes de un profesor que enseña
simultáneamente a alumnos de pregrado y residentes, son percibidas de forma similar por ambos tipos de alumnos. Esto es
válido tanto para la evaluación global como para cada dominio de aprendizaje.
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1629
XXXIII CONGRESO CHILENO DE MEDICINA INTERNA
CARACTERIZACIÓN DEL INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO EN PACIENTES DIABÉTICOS CHILENOS. 16 AÑOS DE ESTUDIO
Ugalde H, Muñoz M, López G, Ugalde D. Departamento Cardiovascular, Departamento de Endocrinología y Diabetes.
Hospital Clínico Universidad de Chile.
Introducción: El infarto agudo al miocardio (IAM) es una de las principales causas de mortalidad en Chile, en distintos grupos
de pacientes incluida la población diabética. En nuestro medio no hay estudios que tengan por objetivo caracterizar el IAM en
este grupo, lo que motivó este estudio. Pacientes y Método: Desde un registro consecutivo de 1476 pacientes que ingresaron a
nuestra unidad coronaria con diagnóstico de infarto agudo al miocardio, durante Enero-1988 a Diciembre-2003, seleccionando
los pacientes diabéticos(GDM). Se obtuvieron antecedentes, terapia, estudio, evolución hospitalaria y seguimiento a largo plazo
en mortalidad (M), luego estos datos se comparan con el grupo de pacientes no diabéticos (GnDM). Para análisis estadístico se
usó prueba de c2 para variables discontinuas; t-student para continuas con un p < 0,05 como significativo. Resultados: Se obtuvo
un total de 300 (20,32%) en GDM, edad promedio 64,5 años, 68,3% sexo masculino, HTA 55,7%, tabaquismo 33%. Un 46,3%
con historia de angor y 10,3% IAM previo. El grupo consulta en promedio a 11.8 horas de evolución, Killip 1 de ingreso de
63,7%; 75% con SDST, 62% onda Q y 53% IAM de pared anterior. Un 28% recibe de terapia de reperfusión; un 10% requiere
uso de vasoactivos y evolucionan con un 53% de complicaciones. Un 67.7% se estudia con angiografía; de los que se estudian,
tienen compromiso de 3 vasos un 39,9% y 43,7% recibe revascularización. Tienen una estadía hospitalaria promedio de 15.9
días y una M intrahospitalaria de 24,3%. Al seguimiento, se observó una M al año y a 5 años de 9,6% y 29% respectivamente.
El GnDM, presenta más sexo masculino y tabaquismo, menos HTA. Sin diferencias en historia previa. Consultan con menos
horas de evolución, más Killip 1 de ingreso, sin diferencias en electrocardiograma. Reciben más terapia de reperfusión (38%),
evolucionan con menos complicaciones. Son más estudiados y revascularizados, y tienen menor estadía hospitalaria, menor M
intrahospitalaria (11%), así como a 1 y 5 años. Conclusión: El IAM en los pacientes diabéticos estudiados es un evento con
menor proporción de sexo masculino, con más HTA y menos tabaquismo como comorbilidad. La demora en la consulta concuerda
con lo descrito en la literatura, así como peor hemodinamia al ingreso, compromiso de más vasos, lo que no se traduciría en una
conducta más agresiva, hecho potencialmente modificable; alarmantemente reciben en un bajo porcentaje terapia de reperfusión,
estudio y revascularización, a pesar de evolucionar con un alto porcentaje de complicaciones y mortalidad intrahospitalaria y al
seguimiento a largo plazo. En resumen, el conocimiento de las características y curso desfavorable del IAM en pacientes con
DM debe determinar una conducta más agresiva en estudio y terapias con beneficio probado en este grupo, para mejorar este
escenario en pacientes con una patología tan prevalente en nuestra población.
LITERACIDAD EN SALUD DE PACIENTES ADULTOS CON DIABETES MELLITUS TIPO 2 (DM2)
DEL CENTRO DE SALUD FAMILIAR SAN RAFAEL LA PINTANA (CESFAM-SRLP)
Browne J1, Jara V1,3, Allamand J1, Besoain F1, Dominique Arcil1, Castro I1, Peñafiel F1, Ruiz C2, Turra S2, Pérez J3.
1
Interno Medicina Universidad del desarrollo, 2CESFAM San Rafael, 3Servicio Medicina Hospital Padre Hurtado.
Introducción: La literacidad en salud es la capacidad de obtener, procesar y entender información básica en salud. En la última
década, su estudio ha generado gran interés debido a la alta prevalencia e importantes consecuencias que se le atañen(1). El propósito de nuestro estudio será describir el nivel de literacidad médica en los pacientes diabéticos del Programa Cardiovascular
del CESFAM-SRLP, con el fin de desarrollar, más adelante, estrategias dirigidas a esta población. Metodología: Se diseñó un
estudio de corte transversal que se llevó a cabo durante Abril y Mayo del 2011, donde se incluyeron pacientes mayores de 18
años de ambos sexos con diabetes Mellitus tipo 2, en control por más de un año en el programa de salud cardiovascular del
CESFAM-SRLP y que aceptaron participar firmando un consentimiento informado. Se aplicó el test SAHLSA-50 (Short assessment of Health literacy for Spanish-speaking Adults): una encuesta de 50 preguntas validada para medir literacidad en salud
en población adulta de habla hispana. El test evalúa la habilidad de leer y entender términos médicos comunes. Un puntaje ≤ 37
puntos, determina una baja literacidad en salud. Además, se extrajeron de la ficha clínica electrónica, cartola y encuesta directa
al paciente variables de interés como escolaridad, tiempo de diagnóstico de la diabetes, hemoglobina Glicosilada, co-morbilidad
y daño de órgano blanco, con lo que se intentó correlacionar algunas variables. Resultados: Se encuestaron 35 pacientes. El
promedio de edad fue 61,7 años y un 51% eran hombres. Los años de escolaridad promedio fueron 7,5 años. N = 17 pacientes
(49%) tuvieron un puntaje menor a 37 puntos en el test SAHLSA-50. Si comparamos el promedio de los años de educación de
los grupos con adecuada e inadecuada literacidad existen grandes diferencias (5,9 vs 9,2). Discusión: El porcentaje de pacientes
con literacidad inadecuada es mayor a los descrita en EEUU (36%, 2003)(1), lo que significa peores resultados en salud (mayor
mortalidad en adultos mayores, menos consultas en urgencias, menor uso de medicamentos preventivos, etc.). Si bien la educación, históricamente, ha sido un pilar fundamental para una buena comprensión, en el grado de literacidad médica también
influye la cultura y el sistema de salud. Este último, puede ser adecuado a personas con baja literacidad con distintas tácticas
como uso de manuales de fácil comprensión y estrategias de comunicación que podrían mitigar los malos resultados en salud.
Conclusión: Obtuvimos un 49% de inadecuada literacidad. Esto significa un factor de riesgo agregado para malos resultados
en salud, por lo que es razonable aplicar estrategias que le permitan al sistema de salud ajustarse a ellas. Referencias: 1) The
prevalence of limited health literacy. J Gen Intern Med 2005; 20 (2): 175; Health literacy: report of the Council on Scientific
Affairs. JAMA. 1999; 281 (6): 552. 2) Association of health literacy with diabetes outcomes. Schillinger D, et al. JAMA 2002;
288 (4): 475. 3) Health literacy and outcomes among patients with heart failure. Peterson PN, et al. JAMA 2011; 305 (16): 1695.
1630
Rev Med Chile 2011; 139: 1626-1634
XXXIII CONGRESO CHILENO DE MEDICINA INTERNA
EFECTOS DEL USO DE INDOMETACINA SOBRE PARÁMETROS HEPÁTICOS Y PORTALES EN
RATAS CON HÍGADO GRASO NO ALCOHÓLICO (HGNA)
Carvajal N1, Gajardo R1, Bravo E1, Caballero J1, Castillo M1, González C1, Maldonado K1, Mamani C1, Quiroz N1,
Vargas D1,Vera A1, Vargas C1, Araya T1, Moraga F2, Bresky G2. 1Estudiantes, 2Docentes Facultad de Medicina, Universidad Católica del Norte.
El HGNA comprende desde la simple esteatosis hasta a la cirrrosis. Su patogénesis no está completamente dilucidada. Se
plantea que sobre el hepatocito esteatósico la aplicación de un nuevo hito que genere estrés tisular puede gatillar la aparición de
fenómeno inflamatorio (paso de esteatosis simple a esteatohepatitis). Los AINEs podrían generan daño en el hígado esteatósico.
Objetivo: Comparar distintos parámetros hepáticos (Presión portal [PrP], Diámetro de Vena Porta [DP], Peso Hígado [PH],
índices Presión portal/Peso Corporal [PrP/PC], Diámetro Portal/Peso Corporal [DP/PC], Peso Hígado/Peso Corporal [PH/PC]
y aminotransferasas en ratas con EHNA vs ratas con EHNA e inyectadas con Idometacina. Material y Método: Se indujo
HGNA en 15 ratas macho Sprague-Dawley (n = 15) a través de dieta rica en colesterol 5% durante 8 semanas. Las ratas se
dividieron en dos grupos: uno sin indometacina (GC) y al otro se le inyectó indometacina intraperitoneal (GI) (dosis 0,2 g/
kg 3 veces por semana) durante un mes. Al sacrificio se realizó medición con cáliper de diámetro portal, punción directa de
la porta con registro de presión libre y toma de muestra de transaminasas. Los resultados fueron sometidos inicialmente a una
prueba de Bartlett para determinar homogeneidad de las varianzas y, posteriormente la prueba t (p < 0,05) si es que estas eran
homogéneas o una prueba de Mann Whitney (p < 0,05) si es que eran Heterogéneas. Resultados: Los resultados obtenidos
no mostraron diferencias significativas entre los grupos a excepción de los niveles de transaminasas siendo mayores en GC.
Promedio PrPortal: GC = 7,38 vs GI = 8,32 cm agua (P = 0,26); Promedio D. Portal GC = 4,02 mm vs GI = 4,08 mm (P =
0,42); Promedio Peso Hígado GC = 20,2 vs GI = 21,08 gr (P = 0,37); Promedio PrP/PC GC = 1,45 vs GI = 1,71 (P = 0,23);
Promedio DP/PC: GC = 7,89 vs GI = 8,33 (P = 0,29); Promedio PH/PC: GC = 3,94 vs GI = 4,06 (P = 0,35); Promedio GOT:
GC = 125,7 vs GI=107,2 UI/L (P = 0,042); Promedio GPT: GC = 87 vs GI = 60,2 UI/L (P = 0,0014); Promedio relación
GOT/GPT: GC = 1,45 vs GI = 1,82 (P = 0,089). Conclusión: La indometacina no aumenta el daño hepático ni modifica los
parámetros portales en HGNA inducido por una dieta rica en colesterol.
ENTEROCOCO RESISTENTE A VANCOMICINA EN SANGRE. 25 CASOS EN 52 MESES
Olivares R, Ugalde D, Silva F, Muñoz M, Gaete P, Luppi M. Sección Infectología, departamento de Medicina, Hospital
Clínico Universidad de Chile.
Introducción: Las infecciones por microorganismos resistentes a antimicrobianos son un problema creciente, entre los que se
destaca Enterococo resistente a vancomicina. Existen pocos datos locales al respecto. Se diseña este estudio para caracterizar
la infección bacterémica por este organismo en pacientes de un centro hospitalario universitario. Material y Métodos: Estudio
descriptivo; desde registros de laboratorio se identificaron los hemocultivos con Enterococcus resistentes a vancomicina entre
enero de 2007 y abril de 2011. Se localizaron las fichas clínicas y se obtienen datos de demografía, evolución, sobrevida, uso
de antimicrobianos y manejo. Se obtiene el registro de hisopados rectales para evaluar realización y positividad. Se realiza
estadística descriptiva, con promedios o mediana según prueba de normalidad en variables cuantitativas y proporciones con
intervalo de confianza para variables categóricas. Resultados: Se identificaron 30 pacientes con hemocultivo positivo al
agente en 52 meses, 5 fueron excluidos por falta de registros, 25 (83,33%) fueron incluidos. La edad promedio fue 58,32
años, 60% masculinos. El 72% presentaba enfermedad crónica. Por diagnóstico principal se agruparon en hematooncológicos
(7), quirúrgicos críticos (7), sépticos (8), falla hepática aguda (2), politraumatizado (1). 100% requiere manejo en intermedio
al menos, 48% cuidados intensivos. La mediana de estadía hospitalaria fue 37 días. La mortalidad fue de 9 casos (36%), 4
por infección por enterococo. El uso de antimicrobianos previo a enterococo fue de 80%, el 72% de los pacientes usó 3 o
más tipos. Los más usados previo al hemocultivo índice fueron vancomicina (64%) con mediana de uso de 9 días y carbapenémicos (52%) con 11 días. El 68% no presentó foco clínico para su bacteremia, el 20% presentó enterococo resistente
en otro tejido simultáneo El 100% de casos correspondió a Enterococcus faecium, 52% fenotipo VanA. El tratamiento más
usado fue linezolid (52%) o teicoplanina (24%). El tratamiento fue con agente único en 76%. El éxito terapéutico en tratados
fue de 83%. El 72% presentó otra infección intrahospitalaria. La resistencia antimicrobiana fue de 100% para ampicilina,
64% para gentamicina, 52% para teicoplanina, 0% para linezolid. El 64% de los pacientes tenía hisopado rectal previo a
hemocultivo, 62,5% de ellos positivo. Conclusiones: Este trabajo logra caracterizar al grupo de pacientes y su infección por
enterococo resistente, son casos con hospitalizaciones prolongadas, cuadros graves, con comorbilidades frecuentes. Hubo
presión selectiva con múltiples antimicrobianos intrahospitalarios como vancomicina. La mortalidad fue elevada incluyendo
casos por enterococo. Los tratamientos usados presentaron elevada efectividad pero se basan en agentes de última línea como
linezolid, para el cual ya se ha descrito resistencia. Es necesario enfatizar la prevención.
Rev Med Chile 2011; 139: 1626-1634
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XXXIII CONGRESO CHILENO DE MEDICINA INTERNA
DOSIS DE SUSTITUCIÓN CON L-TIROXINA EN HIPOTIROIDISMO PRIMARIO SEGÚN ETIOLOGÍA Y VOLUMEN TIROIDEO
Munizaga F, Munizaga C. Hospital Clínico San Borja Arriarán, Unidad de Endocrinología, Campus Centro Universidad de Chile.
Introducción: La dosis recomendada en la literatura es de L-tiroxina es de 1,5 a 1,7 ug/kg peso. Material y Métodos: Estudio
prospectivo de 496 pacientes portadores de hipotiroidismo primario de más de 2 años e evolución, diagnosticados con TSH
> 10 mU/L con T4 libre baja, se realizó historia clínica, y control TSH, T4 libre, T3, anticuerpos antitiroideos y ecografía
tiroidea. Definiciones: Etiología: Post-quirúrgico (P-Q), antecedentes de tiroidectomía total de patología benigna. Postradioyodo, (P-R) por hipertiroidismo. Tiroiditis crónica (TCA): anticuerpos antitiroideos positivos o ecografía con alteración
estructural grado 3, Primaria anticuerpos negativos y eco con pattern normal. Ecografía: Volumen tiroideo ecográfico (VT
(ml) = profundidad x ancho x alto x 0,520): Volumen pequeño < 5 mL, normal 5-10 mL y grande > 10 mL. Postquirúrgico
evaluación de remanente. Se utiliza L-tiroxina de Merck Serono en ayunas 15 minutos antes del desayuno. Se mide a lo menos
2 TSH separadas por intervalo > 6 meses, con una adherencia 100% 4 semanas antes de la toma muestra. Objetivo terapéutico:
0,5 a 4,0 mU/L. Criterios de exclusión: Embarazo, cambio ponderal > 4 kg, estar fuera del rango terapéutico. Resultados:
Hipotiroidismo 1° (según etiología y VT)
n
Edad (X +DS)
LT4 (dosis ug/kg peso)
P-Q sin remanente
68
47,2 ± 15,3
1,63 ± 0,36
P-Q con remanente
21
50,1 ± 13
1,33 ± 0,31a
Post radioyodo
20
47 ± 14,3
1,47 ± 0,4a
TCA aumentado
57
37 ± 14,8d
1,23 ± 0,4ab
TCA normal
119
43,8 ± 13
1,22 ± 0,34ab
TCA disminuido
150
48,9 ± 13,3
1,35 ± 0,34ab
Primario normal
20
40,2 ± 16,3d
1,06 ± 0,3 ab
Primario disminuido
41
49,6 ± 12,6
1,13 ± 0,29ab
Total
496
45,8 ± 14,3
1,31 ± 0,28
Con estrógeno
109
38,6 ± 12,51
1,41 ± 0,25c
Sin estrógeno
338
47,76 ± 14,1
1,26 ± 0,27
a,b,c,d
p < 0,01 acon respecto a post quirúrgico b con respecto a post radioyodo, ccon respecto al grupo de mujeres sin estrógenos, dcon
respecto a la edad de los otros subgrupos.
Conclusiones: La dosis de sustitución en pacientes hipotiroideas establecidas es menor a lo que refiere la literatura y depende
de la etiología y volumen ecográfico, siendo mayor significativamente en postquirúrgico sin remanente, post-radioyodo y
usuaria de estrógenos.
DELIRIUM Y SUPERVIVENCIA A UN AÑO EN EL ADULTO MAYOR
Tobar C1, Martínez F1, Beddings C1, Vallejo G1. 1Escuela de Medicina, Universidad de Valparaíso.
Introducción: En los pacientes adultos mayores la ocurrencia de delirium se ha asociado a mayor riesgo de mortalidad; este
fenómeno ha sido poco explorado en población chilena. Objetivo: Determinar la importancia del delirium incidente en el
pronóstico vital de los adultos mayores hospitalizados Metodología: Cohorte prospectiva observacional de pacientes mayores de
65 años hospitalizados en el servicio de Medicina Interna del Hospital Naval Almirante Nef entre Mayo de 2009 y Septiembre
de 2010. Diariamente se aplicó el Confusion Assessment Method para diagnosticar delirium por tres observadores validados
(k = 0,97). Se estudiaron datos demográficos, clínicos y el laboratorio al ingreso. Sólo se consideró al delirium incidente.
La información respecto al deceso de los pacientes fue obtenida del Servicio de Registro Civil e Identificación. El análisis
se realizó mediante una regresión de riesgos proporcionales de Cox con estimación del estadístico de Harrell para evaluar
precisión diagnóstica. Resultados: Se reclutaron 365 pacientes (64,4% mujeres). El promedio de edad fue 79,2 ± 6,9 años.
Un 19% de los pacientes presentó delirium y el 18,6% de los pacientes fallecieron al año de la hospitalización. El delirium
se asoció a mayor mortalidad (aOR 2,42 IC95% 1,3-4,5, p = 0,005) controlando por funcionalidad, género, hiponatremia e
insuficiencia cardíaca al ingreso. El estadístico de Harrell fue de 0,75. Discusión: Delirium es una complicación frecuente
entre los adultos mayores hospitalizados. Se asocia a un pronóstico adverso aún controlando por factores frecuentemente
citados como predictores de mortalidad. La magnitud de la asociación es similar a reportes internacionales. Palabras clave:
Delirium, mortalidad, pronóstico.
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Rev Med Chile 2011; 139: 1626-1634
XXXIII CONGRESO CHILENO DE MEDICINA INTERNA
PREDICCIÓN DE INFECCIÓN URINARIA POR MICROORGANISMOS PRODUCTORES DE BETALACTAMASAS DE ESPECTRO EXPANDIDO
Betancour P1, Godoy R2, Carrasco CL2, Avilés C3, Martínez F1. 1Escuela de Medicina, Universidad de Valparaíso.
2
Interno(a) de Medicina, Universidad de Valparaíso. 2Unidad de Paciente Crítico, Hospital Naval Almirante Nef.
Introducción: La infección del tracto urinario (ITU) por microorganismos productores de betalactamasas de espectro expandido (BLEE) es un problema infectológico creciente. Es necesario contar con herramientas que permitan detectar BLEE en
forma precoz. Objetivo: Crear un modelo de predicción de microorganismos productores de BLEE. Pacientes y Método:
Cohorte prospectiva observacional de pacientes ingresados al Servicio de Medicina Interna del Hospital Naval Almirante Nef
durante Enero a Julio de 2011 con diagnóstico de ITU confirmado microbiológicamente en un urocultivo. No se consideraron
aquellos pacientes con urocultivos polimicrobianos. Se registraron datos clínicos, demográficos y de laboratorio. El análisis se
hizo mediante una regresión logística con criterio stepwise forward. La capacidad diagnóstica del modelo fue evaluada con
curvas de Características de Receptor-Operador (ROC) y la bondad de ajuste se evaluó con la prueba de Hosmer y Lemeshow.
Resultados: Se analizaron 132 pacientes, de los cuales 25 presentaron una ITU a microorganismo productor de BLEE. La
mediana edad fue de 76 años (Rango intercuartil, RIC: 60,5-83 años). El análisis multivariado demostró que el antecedente
de hospitalización en los últimos 3 meses (p = 0,001), la infección por bacteria productora de BLEE previa (p = 0,027) y el
vivir institucionalizado o en una residencia (p = 0,001) predecían una infección por microorganismo productor de BLEE. La
capacidad diagnóstica del modelo tuvo un AUC de 0,80 (IC95% 0,70-0,91). La prueba de Hosmer y Lemeshow no mostró
diferencias entre lo observado y lo predicho (p = 0,87). Discusión: Es posible predecir infecciones por microorganismos
productores de BLEE. Los factores encontrados en la presente cohorte están de acuerdo a lo descrito en otras poblaciones.
Esta herramienta ofrece asistencia para el clínico en la selección de la antibioticoterapia más apropiada, lo que puede mejorar
el pronóstico de los pacientes. Hace falta validar este modelo previo a su implementación. Palabras claves: Infección del
tracto urinario, betalactamasas de espectro expandido, predicción.
DOSIS DE PREGABALINA EN EL MANEJO DEL DOLOR NEUROPÁTICO EN EL HOSPITAL CLÍNICO DE LA UNIVERSIDAD DE CHILE
Miranda JP, Larrea B, Briones JL, Fiedler U, Hamora A, Jiménez L, Abusada N, Orellana R, Ibarra J, Maiza T.
Departamento Medicina Interna. Hospital Clínico Universidad de Chile.
Introducción: La pregabalina ha demostrado efectividad en el manejo del dolor neuropático, constituyéndose actualmente,
como fármaco primera línea en su manejo. Estudios internacionales muestran su rango de efectividad entre 150 a 600 mg al
día, en nuestro país no se ha evaluado la dosis efectiva para el tratamiento del dolor neuropático con este fármaco. Objetivo: Determinar la dosis de pregabalina efectiva en el manejo de dolor neuropático en pacientes hospitalizados en el Hospital
Clínico Universidad de Chile. Material y Método: Durante el período marzo 2008 a diciembre de 2010, se realizó un estudio
prospectivo de los pacientes hospitalizados en Hospital Clínico Universidad de Chile, con alguna patología que presentase dolor
neuropático. El tratamiento farmacológico se realizó mediante el esquema de la escalera analgésica de la OMS. Se evaluaron
variables demográficas, clínicas y de tratamiento analgésico. Se definió la eficacia analgésica mediante la reducción de la
intensidad del dolor en Escala Visual Análoga y en la puntuación en cuestionario DN4. Análisis mediante t-student y Test de
Wilcoxon para datos apareados en Stata 10.0. Resultados: Se encontraron 142 pacientes que cumplieron con el criterio de
dolor neuropático en cuestionario DN4 y recibieron pregabalina en su manejo, 78,9% fueron pacientes de sexo femenino, la
edad promedio para los pacientes de sexo femenino y masculino fueron de 55,6 ± 14,5 (19-95) y 50,9 ± 17,2 (23-85) años,
respectivamente, (p = 0,1). Los diagnóstico más frecuentes fueron lumbociática 60,6% y poliartrosis 20,4%. La intensidad del
dolor evaluado mediante puntuación en escala VAS y en cuestionario DN4 mostró reducción significativa en -4,9 ± -2,7 (IC
95%: -5,7 a -4,8) y -5,7 ± -3,4 (IC 95%: -7,1 a -5,2), p = 0,0001. La dosis final de pregabalina utilizada para obtener eficacia
analgésica fue de 165,4 ± 75,3 (ID: 125,6-204,5) mg/día. Conclusiones: La dosis de pregabalina, necesaria para controlar el
dolor en pacientes hospitalizados, fue menor a la reportada en estudios internacionales. El uso de pregabalina en el modelo
de la escalera analgésica de la OMS, es una herramienta eficaz en el alivio del dolor neuropático.
Rev Med Chile 2011; 139: 1626-1634
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XXXIII CONGRESO CHILENO DE MEDICINA INTERNA
CAMBIOS ORTOSTÁTICOS EN LA PRESIÓN ARTERIAL SEGÚN ANTIGÜEDAD DE LA ENFERMEDAD DE PARKINSON
Martínez F, Idiaquez J, Vega J, Hospital Naval A. Nef. Escuela de Medicina, Universidad de Valparaíso.
Los pacientes con enfermedad de Parkinson idiopática (EP), suelen presentar disfunción motora y cognitiva. También, pueden sufrir alteraciones del sistema nervioso autónomo cardiovascular, con regulación anormal de la presión arterial y de la
frecuencia cardíaca. Sujetos y Métodos: Con el objeto de determinar si la antigüedad de la EDPK se asocia a una mayor
frecuencia de trastornos en la presión arterial y en la frecuencia cardíaca, estudiamos a 71 pacientes con EPI diagnosticados
según los criterios de “United Kingdom Brain Bank”. Sus edades fueron 72 años (RIC 66-78), 58% fue de género masculino,
37% eran hipertensos, 89% recibía levodopa, 49% anticolinérgicos, 17% bromocriptina, 10% amantadina y 4% selegilina.
La mediana de evolución de la EDPK fue 7 años (RIC 4-10). Se excluyeron de este estudio a los pacientes diabéticos, a los
incapaces de mantenerse de pié, a los con déficit cognitivo importante y a los con signos de atrofia multisistémica. La terapia
hipotensora se suspendió 24 horas antes y la antiparkinsoniana al menos 12 horas antes de la realización de la prueba. Esta
consistió en dejarlos en reposo en decúbito supino durante 10 minutos y luego se los puso de pié, controlando mediante
un monitor Dinamap, la presión arterial sistólica (PS), diastólica (PD) y frecuencia cardíaca (FC) a los 5 y 10 minutos de
permanecer en reposo y a los minutos 1, 2, 5 y 10 de adoptar la posición de pié. Se dividió a los pacientes en 2 grupos: G1
(EP de < de 5 años de diagnóstico, n = 34); G2 (EP de > 5 años del diagnóstico, n = 37). Resultados: Los pacientes con EP
de > 5 años tuvieron una PS significativamente menor a los 5 minutos de reposo (145 vs 132 mm Hg, p < 0,05) y a los 2
minutos de permanecer de pié (151 vs 129 mm Hg, p < 0,003) respecto a los sujetos con < de 5 años de evolución de EP.
No hubo diferencias significativas en las otras mediciones. Los pacientes con EP de > 5 años de antigüedad tuvieron más
frecuentemente descensos de la PS superiores a los 10 mm Hg al ponerse de pié respecto a los pacientes con < de 5 años de
enfermedad (OR 3,58, IC 95% 1,05-12,2; p = 0,04). El antecedente de hipertensión arterial no modificó esta conducta. También, las elevaciones ortostáticas de la presión arterial fueron significativamente menos frecuentes en los pacientes con EP de
> 5 años (OR 0,18, IC95% 0,04-0,76; p = 0,02) respecto a los pacientes con enfermedad de menos de 5 años de evolución.
No hubo diferencias entre los grupos en las elevaciones o caídas en la PD o de la FC. Conclusiones: Los pacientes con EP
de > 5 años de evolución presentan más frecuentemente alteraciones de su sistema nervioso autónomo, caracterizadas por
caídas de la presión arterial sistólica al adoptar el decúbito supino o ponerse de pié. Ello puede tener influencia en la mayor
tendencia a las caídas y fracturas que presentan estos pacientes.
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Rev Med Chile 2011; 139: 1626-1634
índice 2011
Rev Med Chile 2011; 139: 1635-1660
Índice Anual
Año (Volumen) 139
Enero A Diciembre 2011
ÍNDICE DE TÍTULOS
54
Enero
7
11
19
27
36
45
La importancia y el destino de los resúmenes
presentados en reuniones científicas.
Humberto Reyes B., Max Andresen H., Joaquín
Palma H.
Trasplante simultáneo de páncreas y riñón en
diabetes mellitus tipo 1: Experiencia de un centro
en Chile.
Andrea Alba, Jorge Morales, Mario Ferrario, Carlos
Zehnder, Jorge Aguiló, Carlos Zavala, Cristina
Herzog, Lorena Calabran, Luis Contreras, Ricardo
Espinoza, Erwin Buckel, Juan Alberto Fierro.
Resultados chilenos del registro internacional de
factores de riesgo y tratamiento de angina inestable
e infarto al miocardio sin supradesnivel del segmento ST: ACCORD. (ACute CORonary syndrome
Descriptive study).
Benjamín Stockins, Francisco Albornoz, Darío Martínez, Pabla Campos, Jorge Gajardo, Ruben Lamich,
Leopoldo Manríquez, Víctor Pérez, Pamela Rojo,
Pablo Sepúlveda, M Gabriela Pumarino, Ramón
Corbalán.
Linfomas asociados a infección por Virus de Inmunodeficiencia Humana: Experiencia de un centro
hospitalario de la V región, Chile.
Christine Rojas H., Carlos Merino M., Juan Pablo
Ghiringhelli M., José Ramón Rodríguez A., Felipe
Martínez L., Werner Jensen R.
Percepciones de los estudiantes acerca de la enseñanza de ética médica.
Déborah Pimentel, Carla Barbosa de Oliveira, Maria
Jésia Vieira.
Desarrollo y validación de encuesta de percepción
del portafolio en estudiantes de medicina de pregrado.
Arnoldo Riquelme, Benjamín Méndez, Paloma de
la Fuente, Oslando Padilla, Carla Benaglio, Marisol
Sirhan, Jaime Labarca.
60
66
72
79
84
89
100
Estudio de correlación clínico-radiológica, sensibilidad y especificidad de ecotomografía transcraneana en enfermedad de Parkinson y otros
trastornos del movimiento.
Pablo Venegas F., Gonzalo Miranda G., M. Consuelo
Silva C.
Evaluación de la efectividad de programas de visitas
domiciliarias para madres adolescentes y sus hijos/
as.
Marcela Aracena, Loreto Leiva, Consuelo Undurraga,
Mariane Krause, Carola Pérez, Victoria Cuadra,
María Silvia Campos, Paula Bedregal.
Comparación de los criterios de Nugent y Spiegel
para el diagnóstico de vaginosis bacteriana y análisis de los resultados discordantes por el método
de Ison y Hay.
María Angélica Martínez, Alfredo Ovalle, Ana María
Gaete, Eduardo Lillo, Felipe de la Fuente, Fabián
Araneda, Rodrigo Villaseca, Hugo Salinas.
Malformaciones congénitas en Chile y Latino
América: Una visión epidemiológica del ECLAMC
del período 1995-2008.
Julio Nazer H., Lucía Cifuentes O.
Recurrencia de miocardiopatía por estrés posterior a terremoto en Chile. Reporte de un caso
clínico.
Cecilia Varela U., Ricardo Bohn R., Paola Varleta
O., Roberto Concepción C.
Carcinoma mixto adenocarcinoma y neuroendocrino periampular en un paciente con neurofibromatosis tipo 1. Caso clínico.
Mónica Martínez, Enrique Norero, Félix Gabriel
Lezcano, Sergio González, Nicolás Jarufe.
Tamoxifeno y antidepresivos: ¿Antagonistas en la
prevención del cáncer de mama?.
María Elisa Irarrázaval.
Trastornos autonómicos en enfermedad de Parkinson.
Rodrigo Gómez, Lorena Hudson, Pablo Venegas.
1635
índice 2011
107
Uso inadecuado y excesivo de antibióticos: Salud
pública y salmonicultura en Chile.
Ana Millanao B., Marcela Barrientos H., Carolina
Gómez C., Alexandra Tomova, Alejandro Buschmann, Humberto Dölz, Felipe C. Cabello.
119 La enseñanza de la Semiología. Presentación del
texto de Semiología de A. Goic, G. Chamorro y H.
Reyes.
Rodolfo Armas M.
123Obituario del Profesor Héctor Croxatto Rezzio
(1908-2010).
Gloria Valdés S.
126 Artritis séptica por Pseudomonas aeruginosa de la
articulación temporomandibular en paciente joven
sin otitis externa maligna.
Carmen Martínez-Rey, Montserrat RodríguezFramil.
128 Nuevo Presidente de la Academia Chilena de Medicina.
128 II Congreso Chileno Salud Pública.
Giorgio Solimano.
Febrero
143
150
158
165
171
1636
Detección de ADN de parvovirus B19 en donantes
de sangre de tres hospitales en Santiago, Chile.
Jorge Lévican, Mauricio Torres, Nicolás Gaggero,
Rosa Corvalán, Aldo Gaggero.
Reemplazo valvular aórtico con prótesis biológica
en pacientes mayores de 70 años con estenosis
aórtica.
Ricardo Zalaquett, Gabriel Olivares, Ricardo Mejía,
Felipe Quezada, Oslando Padilla, Pedro Becker,
Manuel Irarrázaval, Sergio Morán, Cecilia Muñoz,
Rodrigo González.
Polimorfismo -174 G/C del gen promotor de
interleuquina 6 en mujeres con diabetes mellitus
tipo 1.
Francisco Pérez-Bravo, Francisca Soto M, Patricia
López A., Francisca Eyzaguirre C, Ethel Codner.
Evaluación de competencias de intubación traqueal
mediante un escenario simulado en internos de
medicina.
Max Andresen, Arnoldo Riquelme, Pablo Hasbun,
Carla Diaz, Rodrigo Montaña, Tomás Regueira.
Puntaje de Gleason en cáncer de próstata: Correlación de la biopsia por punción y prostatectomía
radical.
Oscar Tapia E., Enrique Bellolio J., Juan Carlos Roa
S., Pablo Guzmán G., Miguel Villaseca H., Juan
Carlos Araya O.
177
La quemadura eléctrica por alto voltaje es un factor predictor de mortalidad en pacientes grandes
quemados.
Günther Mangelsdorff G., M. Angélica GarcíaHuidobro D., Isaac Nachari B., Omar Atenas M.,
Sandra Whittle V., Jorge Villegas C.
182 Características clínicas de adolescentes de sexo
masculino con trastornos de la conducta alimentaria. Estudio de casos clínicos.
Francisca Salas, M. Isabel Hodgson, Dolly Figueroa,
Pascuala Urrejola.
189 Análisis de las inversiones del intrón 1 y 22 y
secuenciación del gen F8 para el diagnóstico
genético-molecular de hemofilia A en Chile.
Helena Poggi, Josefina Honorato, Eliana Romeo,
Pamela Zúñiga, Teresa Quiroga, Marcela Lagos.
197 Atrofia muscular espinal: Caracterización clínica,
electrofisiológica y molecular de 26 pacientes.
Claudia Castiglioni, Jorge Levicán, Eliana Rodillo,
María Angélica Garmendia, Alejandra Díaz, Lorena
Pizarro, Luis Contreras.
205 Implementación de 9 indicadores de calidad en un
laboratorio hospitalario.
Ana María Guzmán D., Tomás Sánchez P., Ricardo de la Barra D., Angélica Madrid Q., Teresa
Quiroga G.
215 Infección de pseudoquiste pancreático por Haemophilus parainfluenzae. Caso clínico.
Mariela Martín-Berra, Vicente Navarro-López, Elia
Sirvent, Montiel Jiménez.
218 Granulomatosis linfomatoide cerebral primaria en
paciente VIH positivo.
Kurt A. Schalper, José R. Valbuena.
224 Síndrome hematofagocítico Reporte de cuatro
casos y revisión de la literatura
Pablo Young, José Peroni, Bárbara C Finn, Julio E
Venditti, Verónica Preiti, Eduardo Bullorsky, Julio
Bruetman.
230Histiocitosis de células de Langerhans pulmonar.
Caso clínico.
Rodrigo Osses A, Sergio González B, Marcia Aguirre
Z, Fernando Saldías P.
236Hemocianinas, una herramienta inmunológica de
la biomedicina actual.
Miguel del Campo, Sergio Arancibia, Esteban Nova,
Fabián Salazar, Andrea González, Bruno Moltedo,
Pablo de Ioannes, Jorge Ferreira, Augusto Manubens,
María Inés Becker.
247 Estado actual en el tratamiento de la enfermedad
de Chagas.
Werner Apt B., Inés Zulantay A.
Rev Med Chile 2011; 139: 1635-1660
índice 2011
258
267
274
Transmisión de la enfermedad de Chagas por vía
oral.
Alberto Toso, Felipe Vial, Norbel Galanti G.
Manejo paliativo del cáncer de vesícula biliar irresecable o metastásico: Conclusiones del Consenso
Latinoamericano de Manejo del Cáncer de Vesícula
Biliar.
Bettina Müller, Gerardo Arroyo, Jorge Gallardo, Luis
Villanueva, Pablo Gonzalez, Ramón Baeza, Xavier
de Aretxabala, Fernando Maluenda, Alejandro
Acevedo, Fernando Chuecas, Juan Carlos Díaz, César
García, José Miguel Reyes, Claudio Navarrete.
Labio leporino en la terminología biomédica.
Mario Cantín, Iván Suazo Galdames.
Marzo
283
Prevalencia de las deficiencias de zinc y cobre en
adultos mayores de la Región Metropolitana de
Santiago.
Manuel Olivares, Lydia Lera, Cecilia Albala, Fernando Pizarro, Magdalena Araya.
290Hipertensión arterial: el factor de riesgo más
importante para grosor íntima-media carotídeo
elevado y placa carotídea en adultos de Santiago.
Mónica Acevedo, Rodrigo Tagle, Verónica Kramer,
Pilar Arnaíz, Arnaldo Marín, Felipe Pino, Iván
Godoy, Ximena Berríos, Carlos Navarrete.
298 Caracterización citogenético-molecular de enfermedades genéticas en el Hospital Base de Puerto
Montt.
M. Angélica Alliende, Bianca Curotto, Patricio
Guerra, Lorena Santa María, Reinería Hermosilla,
Doris Orphanópoulos, Jorge Villanueva, Elizabeth
Wettig, Ximena Barraza.
306 Aumento del daño en el ADN espermático en
varones mayores de 40 años.
Fabrizzio Horta, Marcia Madariaga, Alejandra
García, Steffen Hartel, Rosita Smith.
313 Autoreporte de la calidad de vida relacionada con
la salud en diabetes mellitus tipo 2.
Alfonso Urzúa M., Alejandra Chirino, Geraldine
Valladares.
321 Impacto clínico de la influenza A H1N1 pandémica
en el hospital de Puerto Montt, Chile.
Raúl Riquelme O., Mauricio Riquelme O., María
Luisa Rioseco Z., Carlos Inzunza P., Cristian Contreras G., Yarella Gómez V., Javier Riquelme D.
327 Cambios en el pronóstico a largo plazo de la hipertensión arterial pulmonar.
Andrés Enríquez, Pablo Castro, Pablo Sepúlveda,
Rev Med Chile 2011; 139: 1635-1660
Hugo Verdejo, Douglas Greig, Luigi Gabrielli1,
Marcela Ferrada, Carolina Lapostol.
334Hipovitaminosis D en pacientes pediátricos en
terapia de sustitución renal.
Angela Delucchi, Claudia Alarcón, Francisco Cano,
Ana María Lillo, José Luis Guerrero, Marta Azócar,
Carolina Abarzúa, María José Muñoz, Germán
Iñiguez.
340 Validación de la prueba de memoria episódica de
repetición de la Universidad del Sur de California
(USC-REMT).
Cristian A. Rojas-Barahona, Beatriz Zegers Prado,
Carla E. Förster Marín.
348 Síndrome de Tako-Tsubo: caso clínico.
Carlos M. Rau, Max Kauffmann, Carlos L. Rau,
Mauricio Cereceda, Gabriel Castro, Teresa Massardo.
353 Casos clínicos: ecocardiografía transesofágica y monitorización hemodinámica en cirugía no cardiaca.
Verónica Mertz K., Mario Concha P.
357Hemofilia adquirida tratada con anti-CD20, un
anticuerpo anti linfocito B.
Guillermo Conte L., Gastón Figueroa M., Paola
Aravena R., Néstor Gonzáles G., Daniel Araos H.,
Marianela Cuneo V.
362 Sensopercepción olfatoria: una revisión.
Aler Fuentes, María Javiera Fresno, Hugo Santander,
Saúl Valenzuela, Mario Felipe Gutiérrez, Rodolfo
Miralles.
368 Cirugía cardiaca con circulación extracorpórea:
síndrome vasoplégico y vasopresina.
Macarena Gilbert, Guillermo Lema.
373 Tratamiento y prevención de la mucositis oral
asociada al tratamiento del cáncer.
Gonzalo Ruiz-Esquide, Bruno Nervi, Alex Vargas,
Alberto Maíz.
382 Ventilación mecánica en el paciente con lesión
cerebral aguda.
Vinko Tomicic F., Max Andresen H.
391 Maestros de la Medicina Interna Chilena.
Gloria López S.
395 Jonathan Swift y su contribución científica en “Los
viajes de Gulliver”.
Marcelo Miranda C., Carolina Pérez J., Andrea
Slachevsky Ch.
400 El embarazo humano: paradigma biológico de
tolerancia y adaptación.
Gloria Valdés S.
406 Formación en Neuropsiquiatría: ¿Una necesidad
de país?
Luis Alvarado, Carlos Muñoz-Neira, Gricel Orellana,
Andrea Slachevsky.
1637
índice 2011
489
Abril
415
425
432
439
448
455
462
467
474
480
484
1638
Glioblastoma multiforme y estudio de la resistencia a
la quimioterapia mediada por transportadores ABC.
Claudia Quezada, Lilia Peigñan, Rodrigo Segura,
Francisco Riquelme, Rómulo Melo, David Rojas Z.,
Freddy Ayach, Rody San Martín, Juan Guillermo
Cárcamo.
Ingesta y metabolismo energético en una muestra
de adolescentes chilenos con sobrepeso y obesidad.
Marcela Reyes J., Erick Diaz B., Lydia Lera M.,
Raquel Burrows A.
Cáncer gástrico sin compromiso ganglionar linfático (pN0): características demográfico-patológicas
y factores pronósticos.
Oscar Tapia E., Miguel Villaseca H., Enrique Bellolio
J., Juan Carlos Araya O., Juan Carlos Roa S.
La ozonoterapia en pacientes con enfisema pulmonar.
José Luis Calunga F., Yuleidys Paz A., Silvia Menéndez C., Alfredo Martínez, Aparicio Hernández
Fuente de infección de Bordetella pertussis en
lactantes hospitalizados por coqueluche.
Cecilia Perret, Tamara Viviani, Anamaría Peña,
Katia Abarca, Marcela Ferrés.
Evaluación de una prueba para valorar el razonamiento clínico en diferentes niveles de capacitación
médica.
Gabriel Baño, Sandra Di Lalla, Paula Domínguez,
María Noel Seoane, Raquel Wainsztein, María
Fabiana Ossorio, Fernando Ferrero.
Los estudiantes de medicina como parte del equipo
de salud.
Juan Pablo Beca I., María Inés Gómez B., Francisca
Browne L., Jorge Browne S.
Detección de mutaciones asociadas a cepas multidrogo resistente de Mycobacterium tuberculosis en Chile.
Pamela Araya, Maritza Velasco, Javier Tognarelli,
Fabiola Arias, Tamara Leiva, Angélica Sccapatticio,
Pablo Alviz, Jorge Fernández.
Validación del Cuestionario de Maltrato entre
Iguales por Abuso de Poder (MIAP) para escolares.
Felipe Lecannelier, Jorge Varela, Jorge Rodríguez,
Marianela Hoffmann, Fernanda Flores, Lorena
Ascanio.
Rabdomiólisis e insuficiencia renal aguda por
consumo de cocaína: caso clínico.
Rodrigo Carrasco, Mauricio Salinas, Víctor Rossel.
Vitiligo y terapia con inmunoglobulina endovenosa: a propósito de un paciente con síndrome de
Sjögren.
Alejandro Badilla P., Carolina Díaz G.
495
505
516
524
529
535
542
548
550
Fibrosis retroperitoneal asociada a uso crónico de
ergotamina. Tratamiento con colchicina y esteroides. Caso clínico.
Jorge Vega, Helmuth Goecke, Mario Santamarina.
Experiencia internacional en relación al reposo
médico y a la protección de los trabajadores frente
a la incapacidad transitoria de generar ingresos:
referente para el caso chileno.
Marcos Vergara I.
Ácido úrico: una molécula con acciones paradójicas en la insuficiencia cardiaca.
Hernán Alcaíno, Douglas Greig, Pablo Castro, Hugo
Verdejo, Rosemarie Mellado, Lorena García, Guillermo Díaz-Araya, Clara Quiroga, Mario Chiong,
Sergio Lavandero.
Toxicidad del misoprostol sobre la gestación. Revisión de la literatura.
María Fernanda Cavieres.
Escuelas de Medicina: los estudiantes de hoy.
Natasha Kunakov.
Bioética de la muerte de Sigmund Freud. ¿Eutanasia o apropiación?.
Gustavo Figueroa.
La lección de anatomía del doctor Nicolaes Tulp:
el comienzo de una utopía médica.
Roberto Rosler, Pablo Young.
Conceptos básicos sobre el estudio de paternidad.
Marcela Lagos L., Helena Poggi M., Cecilia Mellado S.
Nuevos valores para el espermiograma OMS 2010.
Luis Sarabia, María José Munuce.
Investigación médica, mineros chilenos y “Medicina P4”.
Rafael Silva O.
Mayo
559
571
579
587
Disponibilidad de médicos y especialistas en Chile.
Michèle Guillou, Jorge Carabantes C., Verónica
Bustos F.
Descripción de manifestaciones ansiosas, depresivas y autoconcepto en pacientes obesos mórbidos,
sometidos a cirugía bariátrica.
Carmen Rojas, María Brante, Edgardo Miranda,
Ricardo Pérez-Luco.
Validación del cuestionario de calidad de vida
(WHOQOL-BREF) en adultos mayores chilenos.
Iris Espinoza, Paulina Osorio, María José Torrejón,
Ramona Lucas-Carrasco, Daniel Bunout.
Enfermedad celíaca silente en epilepsia criptogénica del adulto.
Rev Med Chile 2011; 139: 1635-1660
índice 2011
592
600
606
613
618
625
633
638
642
655
660
Ana María Madrid S., Mario Díaz S., Carmen
Hurtado H., Ledda Aguilera O., Boris Mena U.
El programa nacional para el diagnóstico y tratamiento de depresión en atención primaria: una
evaluación necesaria.
Rubén Alvarado, Graciela Rojas.
Riesgo de déficit atencional/hiperactividad en escolares Aymara, Rapa-Nui y de Santiago de Chile.
Posible contribución de polimorfismos genéticos
del sistema dopaminérgico.
Liza Paz Lagos, Claudio Silva, Paula Rothhammer,
Ximena Carrasco, Elena Llop, Francisco Aboitiz,
Francisco Rothhammer.
Asociación entre el índice de masa corporal y la
talla desde el nacimiento hasta los 5 años en preescolares chilenos.
Juliana Kain, Camila Corvalán, Lydia Lera, Marcos
Galván, Gerardo Weisstaub, Ricardo Uauy.
Evaluación de la embriotoxicidad de misoprostol
utilizando el ensayo cultivo de embriones postimplantación.
Carolina Campos E., M. Fernanda Cavieres.
Síntomas climatéricos y calidad de vida de usuarias
de consultorios de atención primaria de salud,
Santiago.
Fanny López-Alegría, Dino Roberto Soares De Lorenzi.
Eficacia de una intervención educativa sobre conocimientos de ley chilena de SIDA en trabajadores
de salud primaria.
Lilian Ferrer, Baltica Cabieses, Kathleen Norr, Rosina
Cianelli, Alejandra Araya, Lisette Irarrázabal, Sarah
Miner, Margarita Bernales, James Norr.
Pénfigo familiar crónico benigno. Informe de un
caso.
Georgi Tchernev, José Carlos Cardoso.
Deterioro cognitivo e hiperparatiroidismo primario: resultado favorable después de cirugía. Caso
clínico.
Paola Fuentes R., Homero Gac, Marcela Carrasco,
Lorena Aguilar, Pedro Paulo Marín.
Eutanasia y acto médico.
Grupo de Estudios de Ética Clínica de la Sociedad
Médica de Santiago.
Matar, dejar morir y eutanasia en el proyecto de
ley sobre derechos de las personas y en la doctrina
chilena.
Rodolfo Figueroa G.
Aloinjertos óseos y la función del banco de huesos.
Rafael Calvo, David Figueroa, Claudio DíazLedezma, Alex Vaisman, Francisco Figueroa.
Rev Med Chile 2011; 139: 1635-1660
667
672
676
681
683
685
688
689
Mal praxis en el equipo médico.
Carlos Pizarro.
Aplicabilidad de un estudio sobre tests diagnósticos.
Solange Rivera M., Luz María Letelier S.
Análisis crítico de un artículo: colonografía por
tomografía computada tuvo buen rendimiento
para la pesquisa de cáncer colorrectal en pacientes
de alto riesgo.
Mario Cabezón, Gabriel Rada.
Tuberculosis, 3ra edición. Victorino Farga y José
Antonio Caminero.
Felipe Cabello.
Cirugía endovascular como tratamiento de la
Esclerosis Múltiple.
Jorge Nogales-Gaete, Claudio Eloiza, Sergio CepedaZumaeta, Rodrigo Aracena, Paula Agurto.
¿Como enfrentar el aumento de conductas individuales de riesgo para la salud en Chile?
Baltica Cabieses, Manuel Espinoza, Pedro Zitko.
Actividad acreditadora de la Agencia de Acreditación de Programas y Centros Formadores de
Especialistas (APICE) durante 2010.
Curso de terapéutica en enfermedades hepáticas.
Junio
697
704
710
717
725
Análisis del cumplimiento de la Guía Clínica del
AUGE en pacientes con accidente cerebrovascular
isquémico: la utilización de tecnología sanitaria
de diagnóstico para prevención secundaria en un
hospital público.
Yujie Wang, Gonzalo Álvarez, Rodrigo Salinas,
Gloria Ramírez, Mónica Catalán, Cristian Díaz.
Resultados del tratamiento con peginterferón
alfa-2a y ribavirina en pacientes con hepatitis
crónica C.
Carolina Pizarro, Mauricio Venegas, Karen Hola,
Gladys Smok, Javier Brahm.
Influencia combinada del índice de masa corporal
pregestacional y de la ganancia de peso en el embarazo sobre el crecimiento fetal.
Francisco Mardones, Trinidad García-Huidobro,
Constanza Ralph, Marcelo Farías, Angélica Domínguez, Iván Rojas, M. Teresa Urrutia.
Aterosclerosis en sujetos con periodontitis.
Néstor J. López, Adriana Chamorro, Marcelo Llancaqueo.
Evaluación geriátrica integral del adulto mayor.
Alma Rosa Cortés N., Enrique Villarreal R., Liliana
Galicia R., Lidia Martínez G., Emma Rosa Vargas D.
1639
índice 2011
732
739
748
755
762
770
774
779
787
794
802
807
1640
Prevalencia de síndrome metabólico (SM) en niños
y adolescentes que consultan por obesidad.
Francisca Eyzaguirre, Ricardo Silva, Rossana Román,
Ana Palacio, Marcela Cosentino, Vanessa Vega,
Hernán García.
Vulnerabilidad social en mujeres embarazadas de
una comuna de la Región Metropolitana.
Estela Arcos, Luz Angélica Muñoz, Ximena Sánchez,
Antonia Vollrath, Carla Latorre, Carla Bonatti,
Josseline Jauregui.
Características demográficas de mujeres con pre
eclampsia en Macedonia.
Emilija Jasovic-Siveska, Vladimir Jasovic.
Dexametasona para profilaxis de náuseas y vómitos
postoperatorios: efecto sobre la glicemia en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 y en no diabéticos
sometidos a cirugía laparoscópica.
Claudio E. Nazar, Ghislaine C. Echevarría, Héctor
J. Lacassie, Rodrigo A. Flores, Hernán R. Muñoz.
Formación de médicos especialistas en el Sistema
de Servicios de Salud de Chile. Su evolución en el
período 2007-2010.
Oscar Román A., Mauricio Feliú R., Luis A. Echavarría.
Hemangiopericitoma de aurícula izquierda. Caso
clínico.
Daniel Bedmar M., Cecilia Varela U., Gina Squella
B., José Belletti B., María Victoria Donoso.
Sepsis tuberculosa gravissima. Una presentación
infrecuente en paciente con tratamiento inmunosupresor.
Rafael Silva, Juan Jara, Tulio Soto, Pedro Sepúlveda.
Herpes simplex virus tipo 1 como factor de riesgo
asociado con la enfermedad de Alzheimer.
Carolina Martin, Loretto Solís, Margarita I. Concha,
Carola Otth.
Stents coronarios y cirugía no cardiaca: estrategias
de manejo actual.
Paulo Carrasco G., Rodrigo López B., Guillermo
Lema F.
Mycobacterium avium subsp paratuberculosis y
enfermedad de Crohn: evidencias de una zoonosis.
Patricio Retamal M., Caroll Beltrán M., Pedro Abalos
P., Rodrigo Quera P., Marcela Hermoso R.
Inhibición de la proteína de transferencia de ésteres de colesterol para el manejo de la enfermedad
cardiovascular ateroesclerótica: el segundo acto
“Una esperanza que renace”.
Antonio Arteaga, Attilio Rigotti.
Florence Nightingale (1820-1910), a 101 años de
su fallecimiento.
814
814
816
817
820
Pablo Young, Verónica Hortis de Smith, María C.
Chambi, Bárbara C. Finn.
La profesión docente
Ricardo Vacarezza Y.
Réplica del autor aludido.
Manuel Castillo N.
Evaluaciones económicas en salud en Chile: hacia
un marco conceptual más amplio.
Manuel Espinoza S.
Réplica de los autores aludidos.
Marianela Castillo-Riquelme, Víctor Zárate.
Importancia de la cadena de custodia de evidencias.
Pamela Bórquez V.
Julio
829
833
841
848
856
864
872
Tuberculosis: una dinámica continua entre el
pasado y el presente, para imaginar el futuro.
Felipe Cabello C.
Inicio del brote de Influenza A (H1N1) pandémica
en Chile: caracterización genética de los primeros
casos detectados.
Rodrigo A. Fasce, Javier Tognarelli, Judith Mora,
Graciela Torres, Winston Andrade, Patricia Bustos,
Pamela Araya, Monserrat Balanda, Carolina Aguayo, Jorge Sein, Eugenio Ramírez, Jorge Fernández.
Encuesta nacional online aplicada en pacientes con
enfermedad celíaca en Chile.
Alberto Espino, Cecilia Castillo L., Ernesto Guiraldes,
Helga Santibáñez, Juan Francisco Miquel.
Diagnóstico y manejo de la hipoglicemia en
adultos diabéticos hospitalizados: evaluación de
competencias en un equipo profesional multidisciplinario de salud.
Luis Rojas, Pablo Achurra, Felipe Pino, Pedro Ramírez, Marcelo Lopetegui, Luis Manuel Sanhueza
A., Luis Villarroel, Andrés Aizman.
Estudio cuantitativo del consumo de drogas y factores sociodemográficos asociados en estudiantes
de una universidad tradicional chilena.
M. Jacqueline Sepúlveda C., Jorge Roa S., Marcos
Muñoz R.
Miocardiopatía no compactada: una serie de 15
casos.
Andrés Enríquez P., Ricardo Baeza V., Luigi Gabrielli N., Samuel Córdova A., Pablo Castro G.
Prevalencia de hipertensión arterial y su asociación
con la obesidad en edad pediátrica.
Rodrigo Bancalari, Carlos Díaz, Alejandro Martínez-Aguayo, Marlene Aglony, Juanita Zamorano,
Rev Med Chile 2011; 139: 1635-1660
índice 2011
880
886
896
902
909
914
917
920
924
932
941
Verónica Cerda, Manuel Fernández, Flabia Garbin,
Gabriel Cavada, A. María Valenzuela, Hernán
García.
Un estudio de reclamos hospitalarios: el rol de la
relación médico-paciente.
Philippa Moore, Alex Vargas, Salomón Núñez,
Stefano Macchiavello.
Encuesta de síntomas SNOT-20 para rinitis alérgica y rinosinusitis: validación en Chile.
Hayo Breinbauer, Cecilia Varela, Mauricio Núñez,
Soledad Ugarte, Raúl Garfias, Ximena Fonseca.
Asociación entre el tiempo dedicado a actividades
sedentarias e índice de masa corporal en estudiantes universitarios en Belgrado.
Igor Pantic, Milica Malbasa, Sinisa Ristic, Drenka
Turjacanin, Snezana Medenica, Jovana Paunovic,
Senka Pantic.
Estudio de biodisponibilidad relativa entre dos
formulaciones orales de micofenolato mofetilo
en voluntarios sanos.
Iván Saavedra S., Jaime Sasso A., Luis Quiñones S.,
Mónica Saavedra B., Leonardo Gaete G., Ignacio
Boza T., Cristóbal Carvajal H., Jorge Soto L.
Uso de talidomida en sangrado recurrente por
angiodisplasias gastrointestinales. Caso clínico.
Jorge Vega, Helmuth Goecke, Ma de los Ángeles
Rodríguez, Ma Teresa Vergara.
Sarcoma mieloide. Caso clínico con trisomia 11.
Anya Lincopán S., Yenny Valencia M., Cristian
Carrasco L., Ximena Barraza O.
Síndrome de Twiddler: una causa infrecuente de
disfunción de marcapaso definitivo. Caso clínico.
Pablo Ramírez E., Raúl Barrero V., Rodrigo González
F., Patricia Frangini S., Ismael Vergara S.
Parto tras la transferencia de embriones generados
por fecundación de ovocitos vitrificados. Comunicación de un caso.
Ricardo Pommer, Francisca Jeria, Begoña Arguello,
Sonia Villa, José Balmaceda, Juan Enrique Schwarze.
Calidad de grasa, arterioesclerosis y enfermedad
coronaria: efectos de los ácidos grasos saturados
y ácidos grasos trans.
Claudia Torrejón, Ricardo Uauy.
La reducción del sueño como factor de riesgo para
obesidad.
Rodrigo A. Chamorro, Samuel A. Durán, Sussanne
C. Reyes, Rosemarie Ponce, Cecilia R. Algarín, Patricio D. Peirano.
Aplicando psicología positiva en educación médica.
Nuria Pedrals G., Attilio Rigotti R., Marcela
Bitrán C.
Rev Med Chile 2011; 139: 1635-1660
950
955
959
961
Revisión por pares en la Revista Médica de Chile,
año 2010.
Editores.
Neruda y la resistencia a los antibióticos.
Alejandro Cotera.
Salud Mental en Adolescentes Privados de Libertad: una deuda pendiente.
Juan Andrés Prato, Nicolás Espejo, María Jesús
Valdivieso, Constanza Aguirre, Matías González.
Diagrama de Flujo para la Evaluación de Programas de Formación de Postgrado.
Hector J. Lacassie, Mario Concha P., Ana María
Espinoza U.
Agosto
977
Evolución nutricional y función pulmonar en
niños y adolescentes chilenos con fibrosis quística.
Salesa Barja, Tatiana Espinoza, Jaime Cerda, Ignacio Sánchez.
985 La hiponatremia al momento de ingreso como
factor de riesgo de mortalidad hospitalaria.
Jorge Vega, Francisco Manríquez, Eva Madrid,
Helmuth Goecke, Alejandra Carrasco, Gonzalo
Martínez, Alejandro Joyas, Fernando Rojas, Julio
Salinas, Hernán Borja.
992 Compromiso ganglionar extracapsular en pacientes con cáncer gástrico: determinación del valor
pronóstico.
Oscar Tapia E., Miguel Villaseca H., Juan Carlos
Araya O., Juan Carlos Roa S.
998 Asociación entre factor de necrosis tumoral α
sérico y capacidad aeróbica en mujeres amerindias
peruanas, después de seis meses de entrenamiento.
Folke Lindgärde, Anders Gottsäter, Bo Ahrén.
1006 Factores vinculados a la calidad de vida en la
adultez mayor.
Alfonso Urzúa, Miguel Bravo, Mario Ogalde, Carolina Vargas.
1015 Resultados actuales de la pancreatoduodenectomía
para el tratamiento de los tumores periampulares
y análisis de factores pronósticos de sobrevida.
Enrique Norero, Eduardo Viñuela, Sergio Báez,
Cristian Martínez, Julio Reyes, Rodrigo Kusanovic,
Marcel Sanhueza, Gloria Aguayo, Alfonso Calvo,
Rose Marie Mege, Mario Caracci, Alfonso Díaz.
1025 Evaluación de la deglución con nasofibroscopía
en pacientes hospitalizados: factores predictivos
y seguimiento intrahospitalario. Experiencia en
un hospital clínico universitario.
Rodrigo Cabezón A., Constanza Ramírez R., Pedro
Badía V., Norma León M., Ximena Fonseca A.
1641
índice 2011
1032 Detección y manejo de síntomas no motores en la
enfermedad de Parkinson: impacto en su prevalencia.
Mayela Rodríguez-Violante, Amin CervantesArriaga.
1039 Uso del índice tobillo-brazo en la reclasificación
del riesgo vascular en pacientes con infección VIH.
Julián Olalla, Daniel Salas, Javier de la Torre, Alfonso del Arco, José Luis Prada, Javier García Alegría.
1046 Estudio piloto sobre entrenamiento físico durante
hemodiálisis.
María Soledad Oliveros R., Marcelo Avendaño,
Daniel Bunout, Sandra Hirsch, María Pía de la
Maza, Cristian Pedreros, Hans Müller.
1054 Enfermedad de Erdheim-Chester. Una causa rara
de derrame pericárdico. Caso clínico.
Jorge Vega, Marcela Cisternas, Michel Bergoeing,
Roberto Espinosa, Alvaro Zapico, Pedro Chadid,
Mario Santamarina.
1060 Alteración de la fertilidad masculina por hiperplasia suprarrenal congénita. Azoospermia reversible
con terapia de glucocorticoide.
Enzo Devoto C., Marcia Madariaga A., Wanda
Fernández.
1066 Hiperandrogenismo avanzado en una mujer
postmenopáusica. Caso clínico.
Patricio Salman M., Mauricio Cuello F., Marianne
Kolbach, Roger Gejman, Eugenio Arteaga U.
1071 Manejo híbrido de aneurisma infeccioso de aorta
visceral. Caso clínico.
Rodrigo Sagüés C., Sebastián Soto G.
1075 Evaluación de riesgo para la salud pública: nuevo
instrumento de gestión ambiental para Chile.
Patricia Matus C.
1081 Definición actual de la medicina interna y el internista.
Luz M. Letelier S., Andrés Valdivieso D., Raimundo Gazitúa P., Sylvia Echavarri V., Rodolfo
Armas M.
1089 Traumas cerebrales en niños secundarios a cabeceo de balones en fútbol. Modelo de simulación
matemática.
Ernesto Ponce, Jesús Pérez, Daniel Ponce, Max
Andresen.
1097 Aspectos éticos de la gestión académica en una
Facultad de Medicina.
Ignacio Sánchez D.
1103 Re-Certificación de especialidades médicas en
Chile: rol de las sociedades científicas.
Alejandro González, Renato Chacón, Guillermo
Lema.
1642
1104 Recuperación post anestesia: una perspectiva de
los pacientes.
Héctor J. Lacassie, Constanza Ferdinand, Hernán
R. Muñoz, Soledad Díaz, Alejandra Ormazábal.
1106 Primeras 4.000 cirugías cardíacas en Concepción.
Roberto González L.
1108 Academia Chilena de Medicina. Seminario: desafíos actuales de la bioética clínica.
Septiembre
1115 175 años de la National Library of Medicine, de
los EE.UU. de NA.: un tesoro científico y cultural
digno de admiración.
Felipe Cabello C.
1118 Experiencia de trombolisis sistematizada en infarto
cerebral agudo en un hospital público de Chile.
Tatiana Figueroa-Reyes, David Sáez M., Eloy Mansilla L., Rodrigo Sánchez V., Jorge Nogales-Gaete,
Iris Delgado B.
1128 Resultados de profilaxis con itraconazol 800 mg/
día vía oral en adultos con leucemia aguda y
neutropenia de alto riesgo. Hospital del Salvador
2006-2008.
Alejandro Andrade M., Barbara Puga L., Carolina
Guerra C., Javiera Molina E., Marisa Capurro C.
1135 Tratamiento de la leucemia linfoide aguda del
adulto. Experiencia de un hospital en la Ciudad
de México.
Christian Ramos, Cetta Rozen, María León, Adolfo
Martínez T., Irma Olarte, Humberto Catellanos,
Carlos Martínez, Efreen Montaño, Juan Kassack I.,
Jorge Zamora, Enrique Miranda, Andrés De la Ros,
Mario Gutiérrez, Juan Collazo.
1143 Análisis de los fenotipos y genotipos de resistencia
a eritromicina y clindamicina en cepas de Streptococcus pyogenes aisladas en Chile en un período de
10 años.
Carlos Rodríguez, Pablo Rojas, Aniela Wozniak,
Alexis M. Kalergis, Inés Cerón, Ingrid Riedel, Juan
C. Román, Luis A. Villarroel, Ximena Berríos, Luis
Bavestrello, Patricia García.
1150 Proceso logístico productivo de un centro de
sangre regional: modelamiento y análisis.
Felipe Baesler, Cristina Martínez, Eduardo Yaksic,
Claudia Herrera.
1157 Aporte de volumen en el perioperatorio: ¿debemos
modificar nuestro enfoque?
Mario Concha P., Verónica Mertz K., Luis Cortínez
F., Alvaro Zúñiga D., George Pinedo M.
Rev Med Chile 2011; 139: 1635-1660
índice 2011
1163 Adaptación y validación de la versión chilena de
la escala de impacto de evento-revisada (EIE-R).
Liliana Caamaño W., Diego Fuentes M., Luis González B., Roberto Melipillán A., Marcelo Sepúlveda
C., Elizabeth Valenzuela G.
1169 Entrenador virtual de fibrobroncoscopía de bajo
costo para enseñanza.
Mauricio Solar, Eugenio Ducoing.
1176 Prevalencia de enfermedad renal crónica en centros
urbanos de atención primaria.
Carlos Zúñiga SM., Hans Müller O., Maritza
Flores O.
1185 Malestar psicofisiológico en profesionales de la
salud pública de la Región Metropolitana.
Elisa Ansoleaga, Juan Pablo Toro C., Lorena Godoy
C., Antonio Stecher, Josep M. Blanch.
1192 Hematoma subcapsular esplénico en paciente
portador de rasgo falciforme.
Diego Ugalde, Guillermo Conte, Héctor Ugalde,
Gastón Figueroa, Marianela Cuneo, Macarena
Muñoz, Javiera Mayor
1196 Insuficiencia suprarrenal y crisis addisoniana como
primera manifestación de cáncer de pulmón y
metástasis suprarrenal bilateral. Caso clínico.
Carlos Utreras, René E. Díaz, Rodrigo Ascui, Rodrigo
Caro, Jesús Véliz C., Nelson Wohllk.
1201 Trombosis venosa mayor asociada a catéter de
hipotermia terapéutica en un paciente con paro
cardiorrespiratorio recuperado: comunicación de
un caso y revisión de la literatura.
Jaime Retamal, Jean Bachler, Ricardo Mejía, Orlando Concha, Max Andresen.
1206 Tungiasis: una rara ectoparasitosis. Caso clínico.
Oscar Tapia E., Sandra Kam C., Mauricio Naranjo
L., Miguel Villaseca H.
1210 Profilaxis de enfermedad tromboembólica en
pacientes hospitalizados con patología médica,
estrechando la brecha entre las guías y la práctica
clínica.
Andrés Aizman, Eduardo Abbott, Luis Rojas.
1218 Evaluación clínico-radiológica y clasificación de
la bronquiolitis del adulto.
Fernando Saldías P., Orlando Díaz P., Sergio González B., Rodrigo Osses A.
1229 ¿Es necesario hidratar artificialmente a los pacientes terminales?
Alejandra Palma, Juan Carlos Said, Paulina Taboada.
1235 Ética científica del aborto en caso de anencefalia.
Carlos Y. Valenzuela.
1240 Resolución clínica en la atención primaria de salud.
Oscar Román A.
Rev Med Chile 2011; 139: 1635-1660
1242 Biopsia por punción y prostatectomía radical.
Oscar Schatloff, Vipul Patel.
Octubre
1249 Educación sexual: un pilar fundamental en la
sexualidad de la adolescencia.
Adela Montero V.
1253 Incidencia y letalidad por infarto agudo del miocardio en Chile: 2001-2007.
Carolina Nazzal, Faustino Tomás Alonso.
1261 Asociación de polimorfismos de los genes CRF-BP
y SLC6A4 y restricción alimentaria crónica: un
estudio preliminar.
Jorge A. Sanhueza, Christian L. Herrera, Luis A.
Salazar, Jaime R. Silva.
1269 Educar en conductas sexuales saludables: una
innovación docente en promoción de la salud.
María A. García G., Guillermo A. Cañadas-De la
Fuente, Emilio González-Jiménez, Rafael Fernández-Castillo, Inmaculada García-García.
1276 Efecto sobre la salud de las desigualdades socioeconómicas en el adulto mayor. Resultados basales del
estudio expectativa de vida saludable y discapacidad relacionada con la obesidad (Alexandros).
Cecilia Albala, Hugo Sánchez, Lydia Lera, Bárbara
Angel, Ximena Cea.
1286 Eficacia y seguridad de una dieta muy baja en
calorías en un grupo de mujeres chilenas con
sobrepeso u obesidad.
Ada Cuevas, María J. Cordero, Cristina Olivos,
Daniella Ghiardo, Verónica Álvarez.
1292 Resultados preliminares y factibilidad del mini
lavado bronco-alveolar en pacientes cursando falla
respiratoria severa.
Max Andresen, Marcelo Mercado, Marcelo Zapata,
Andrea Bustamante, Tomás Regueira.
1298 Trastornos mentales comunes y uso de servicios
de salud en población inmigrante.
Graciela Rojas, Rosemarie Fritsch, Ariel Castro,
Viviana Guajardo, Pamela Torres, Berta Díaz.
1305 Percepción de cambios en la práctica médica y
estrategias de afrontamiento.
M. Luz Bascuñán, Nina Horwitz, Irene Schiattino,
Julia Acuña, Juan Pablo Jiménez.
1313 Asociación de los polimorfismos IL-1B-511 e
IL-1RN y Helicobacter pylori CagA positivo con
cáncer gástrico en una zona de riesgo alto en
Colombia.
Teresa Martínez, Gustavo Hernández-Suárez,
María Mercedes Bravo, Esperanza Trujillo, Andrés
1643
índice 2011
1322
1330
1336
1340
1344
1347
1356
1365
1370
1378
1384
Quiroga, Rosario Albis, Juan C. Robayo, Juan Carlos
Bravo, Margarita Camorlinga.
Perfil de riesgo cardiovascular en adultos jóvenes
asintomáticos con grosor íntima media carotídeo
elevado.
Mónica Acevedo, Verónica Krämer, Rodrigo Tagle,
Pilar Arnaiz, Ramón Corbalán, Ximena Berríos,
Carlos Navarrete.
Tumor de células de Sertoli calcificante, de células
grandes: caso clínico.
Oscar Tapia E., Claudio Matus O., Miguel Villaseca H.
Falla hepática fulminante por virus hepatitis B en
paciente coinfectado por VIH: un desafío terapéutico. Caso clínico.
Susana Sagredo, Carla Mancilla, Nivia Estuardo,
Jaime Poniachik.
Encefalopatía aguda en un paciente tratado con
inmunoglobulina endovenosa por un síndrome
de Guillain-Barré.
Álvaro Soto V., Luis Cartier R.
Bacteriemia por Ochrobactrum anthropi en paciente en hemodiálisis por catéter tunelizado
permanente. Caso clínico.
Nicolás Obando M., Marta Badilla S.
Nuevos anticoagulantes orales.
Alejandro Berkovits, Andrés Aizman, Pamela Zúñiga, Jaime Pereira, Diego Mezzano.
Tamiz de los errores innatos del metabolismo por
espectrometría de masas en tándem: principales
biomarcadores.
Derbis Campos H.
William Wilkie Collins: la medicina como un
medio para enriquecer la creación de la literatura
de ficción.
Marcelo Miranda C.
Neurosis profesional o enfermedad común. Síntomas y estresores.
Marcelo Trucco B., Policarpo Rebolledo M.
La bioética actual: las interrogantes de Heidegger
Gustavo Figueroa.
Toxicidad ocular y cardíaca por cloroquina.
Delicia I. Gentille-Lorente.
1403
1414
1421
1428
1435
1444
1451
1458
Noviembre
1393 Mortalidad por infarto del miocardio en Chile.
Trombolíticos o angioplastía.
Fernando Florenzano U.
1396 Terapia de reperfusión en infarto agudo al miocar-
1644
1465
1471
dio. Comparación entre trombolisis endovenosa
y angioplastía coronaria.
Héctor Ugalde, Diego Ugalde, Macarena Muñoz.
Metodología de adaptación de una guía clínica
para el manejo de pacientes adultos con neumonía
adquirida en la comunidad en una red de salud
privada.
Tomás Pantoja C., Constanza Ferdinand O.,
Fernando Saldías P., Luis Rojas O., María Elvira
Balcells M., Ricardo Castro L., Rodrigo Poblete U.
Efecto del bypass gástrico a largo plazo (7 a 10 años)
en pacientes con obesidad severa y mórbida sobre
el peso corporal, diabetes, dislipidemia y desarrollo
de anemia.
Attila Csendes J., Karin Papapietro V., Ana María
Burgos L., Enrique Lanzarini S., Moira Canobra L.
Enfermedad inflamatoria intestinal y embarazo:
experiencia de 16 años.
María Teresa Vergara A., Paula Rey G.
Estructura factorial y confiabilidad de la escala de
aprendizaje autodirigido de Fisher, King & Tague
en alumnos de medicina chilenos.
Eduardo Fasce H., Cristhian Pérez V., Liliana Ortiz
M., Paula Parra P., Olga Matus B.
Insulinemia e índice HOMA en niños y adolescentes chilenos.
Salesa Barja, Pilar Arnaiz, Angélica Domínguez,
Luis Villarroel, Berta Cassis, Oscar Castillo, Gianina
Salomó, Marcelo Farías, Manuela Goycoolea, Teresa
Quiroga, Francisco Mardones.
Utilidad de la medición de fructosamina como
indicador de control en pacientes con diabetes
gestacional y pregestacional.
Raúl Delgado M., Victoria Novik A., Felipe Cardemil
M., Diego Santander A.
Tratamiento del cáncer de próstata con radioterapia por modulación de intensidad, primera
experiencia en Chile.
Pelayo Besa DC., Roberto Rosso A., Marisa Bustos
C., Yerko Borghero, Cristian Trucco B., Macarena
Mac-Namara H.
Errores de medicación en pacientes críticos adultos
de un hospital universitario. Estudio prospectivo
y aleatorio.
Nicole Salazar L., Marcela Jirón A., Leslie Escobar
O., Eduardo Tobar, Carlos Romero.
El GES promueve la equidad en el tratamiento del
gran quemado de la tercera edad.
Claudia R. Albornoz G., Jorge Villegas C., Iside Bravo
Y., Verónica Peña M.
Amiloidosis extrema asociada a mieloma múltiple
Rev Med Chile 2011; 139: 1635-1660
índice 2011
1475
1481
1484
1488
1496
1503
1508
1516
1516
1517
1519
e insuficiencia renal terminal. Caso clínico.
Camila Peña O., Marvila Intriago B., Ana María
Gray H., María Elena Cabrera C.
Paragangliomas múltiples asociados a mutación
del gen SDHB. Caso clínico.
René E. Díaz, Carlos Utreras, Rodrigo Ascuí, Fernando Hidalgo, Jesús Véliz, Nelson Wohllk.
Diagnóstico tardío de melanoma nodular del pie
en un varón con 74 años.
Vitorino M. Santos, Cristina T. Leal, Martha J. M.
Vasconcellos.
Tratamiento exitoso de hepatitis autoinmune y
síndrome de Evans con rituximab.
Elizabeth J. Carey, Krishni Somaratne, Jorge Rakela.
Actualización en estenorraquis lumbar: diagnóstico, tratamiento y controversias.
Marcelo Molina, Pablo Wagner, Mauricio Campos.
Detección de especies de Salmonella y Mycobacterium en gaviotas dominicanas (Larus dominicanus)
y gaviotas de Franklin (Leucophaeus pipixcan) en
la ciudad de Talcahuano, Chile.
Juana López-Martín, Tania Junod, Fredy Riquelme,
Cecilia Contreras, Daniel González-Acuña.
La licencia médica. Varias dimensiones en un
mismo documento. Una propuesta para un mejor
uso.
Mauricio Besio.
Impacto de un programa de formación en docencia
en una escuela de medicina.
Ximena Triviño, Marisol Sirhan, Philippa Moore,
Luz Montero.
Evaluación de Programas de Formación de Postgrado en Chile.
Vicente Valdivieso D.
Evaluación de Programas de Formación de Postgrado en Chile. Réplica.
Hector J. Lacassie, Mario Concha P., Ana María
Espinoza U.
Potenciación de efectos extrapiramidales del
antipsicótico Aripiprazole al asociarlo con antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptación
de serotonina.
Marcelo Miranda C., Pedro Retamal C.
Profesor Luis Vargas Fernández (1912 – 2011).
José A. Rodríguez P.
1534
1544
1553
1562
1573
1581
1588
1592
1597
Diciembre
1529 Relación entre ideación suicida y estilos parentales
en un grupo de adolescentes chilenos.
Ramón Florenzano U., Macarena Valdés C., Eugenio
1601
Rev Med Chile 2011; 139: 1635-1660
Cáceres C., Sylvia Santander R., Carolina Aspillaga
H., Claudia Musalem A.
Formulación de una ecuación para predecir la
masa grasa corporal a partir de bioimpedanciometría en adultos en un amplio rango de edad e
índice de masa corporal.
Ingrid Schifferli, Fernando Carrasco, Jorge Inostroza.
Resultados alejados de la cirugía reparadora de la
insuficiencia mitral isquémica.
Ricardo Zalaquett S., Emilio Flores A., Fernando Cartajena de la M., Pablo Bächler S., Samuel Córdova A.,
Pedro Becker R., Sergio Morán V., Manuel Irarrázaval
Ll., Cecilia Muñoz C., Rodrigo González F.
Disfunción cognitiva después de cirugía cardiaca.
Saturación cerebral e índice biespectral: estudio
longitudinal.
Víctor M. Parra, Marc Sadurní, Marta Doñate,
Irene Rovira, Carmen Roux, José Ríos, Teresa Boget,
Guillermina Fita.
Reducción de la actividad física en pacientes con
enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
Alejandra Parada, Julieta Klaassen, Carmen Lisboa,
Fernando Saldías, Laura Mendoza, Orlando Díaz.
Prevalencia de consumo de drogas en estudiantes
universitarios que cursan primer y cuarto año.
Gladys Morales I., Carlos del Valle R., Carlos Belmar M., Yasna Orellana Z., Alvaro Soto V., Daniza
Ivanovic M.
Niveles séricos del antígeno prostático específico
en varones expuestos y no expuestos al arsénico
en el agua de bebida en Tucumán, Argentina.
Analía Soria de González, Liliana Tefaha, Rosa Guber, Nilda Arias, Claudio Romero, Mateo Martínez,
María Valdivia, Noemi Sandoval, Roxana Toledo,
María Czejack.
Meningomielitis asociadas a infección por herpes
virus humano 7. Comunicación de dos casos.
Marcelo Miranda C., Juan Pablo Torres T., Carmen
Larrañaga L., Guillermo Acuña L.
Síndrome de Sweet asociado a leucemia mieloide
aguda y factor estimulante de colonias de granulocitos. Caso clínico.
Montserrat Molgó N., Pilar de la Sotta F., Laura
Giesen F., Sergio González B.
Ergotismo secundario a la asociación ergotaminaritonavir. A propósito de 3 casos.
Santiago Acle, Federico Roca, Mariela Vacarezza,
Alfredo Álvarez Rocha.
Mutación en el gen EDA1, Ala349Thr en paciente
con displasia ectodérmica hipohidrótica ligada a X.
Julio C. Salas-Alanis, Rodrigo Cepeda-Valdes,
1645
índice 2011
Adriana Gonzalez-Santos, Mario Amaya-Guerra,
Mazen Kurban, Angela M. Christiano.
1605 Factores de virulencia de Mycobacterium tuberculosis.
Nancy P. Maulén.
1611 Informática biomédica.
Daniel Capurro, Mauricio Soto, Macarena Vivent,
Marcelo Lopetegui, Jorge R. Herskovic.
1646
1617 Garantía de oportunidad, artrosis y autorreporte
de salud en personas con artrosis en una comuna
de la Región Metropolitana.
Mauro Tamayo R., Jame Rebolledo S.
1624 Agencia nacional de medicamentos (ANAMED):
una oportunidad para ser aprovechada.
Manuel Antonio Espinoza S., Báltica Cabieses.
1626 Selección de Resúmenes.
Rev Med Chile 2011; 139: 1635-1660
índice 2011
ÍNDICE DE AUTORES
A
Abalos P., Pedro
794
Abarca, Katia
448
Abarzúa, Carolina
334
Abbott, Eduardo
1210
Aboitiz, Francisco
600
Acevedo, Alejandro
267
Acevedo, Mónica
290, 1322
Achurra, Pablo
848
Acle, Santiago
1597
Acuña L., Guillermo
1588
Acuña, Julia
1305
Aglony, Marlene
872
Aguayo, Carolina
833
Aguayo, Gloria
1015
Aguilar, Lorena
638
Aguilera O., Ledda
587
Aguiló, Jorge
11
Aguirre Z., Marcia
230
Aguirre, Constanza
959
Agurto, Paula
683
Ahrén, Bo
998
Aizman, Andrés
848, 1210, 1347
Alarcón, Claudia
334
Alba, Andrea
11
Albala, Cecilia
283, 1276
Albis, Rosario
1313
Albornoz G., Claudia R.
1465
Albornoz, Francisco
19
Alcaíno, Hernán
505
Algarín, Cecilia R.
932
Alliende, M. Angélica
298
Alonso, Faustino Tomás
1253
Alvarado, Luis
406
Alvarado, Rubén
592
Álvarez Rocha, Alfredo
1597
Álvarez, Gonzalo
697
Álvarez, Verónica
1286
Alviz, Pablo
467
Amaya-Guerra, Mario
1601
Andrade M., Alejandro
1128
Andrade, Winston
833
Andresen H., Max
7, 382,165,
1089, 1201, 1292
Angel, Bárbara
1276
Ansoleaga, Elisa
1185
Rev Med Chile 2011; 139: 1635-1660
Apt B., Werner
247
Aracena, Marcela
60
Aracena, Rodrigo
683
Arancibia, Sergio
236
Araneda, Fabián
66
Araos H., Daniel
357
Aravena R., Paola
357
Araya O, Juan Carlos 171, 432, 992
Araya, Alejandra
625
Araya, Magdalena
283
Araya, Pamela
467, 833
Arcos, Estela
739
Aretxabala, Xavier de
267
Arguello, Begoña
920
Arias, Fabiola
467
Arias, Nilda
1581
Armas M., Rodolfo
119, 1081
Arnaiz, Pilar
290
1322, 1435
Arroyo, Gerardo
267
Arteaga U., Eugenio
1066
Arteaga, Antonio
802
Ascanio, Lorena
474
Ascui, Rodrigo
1196, 1475
Aspillaga H., Carolina
1529
Atenas M., Omar
177
Avendaño, Marcelo
1046
Ayach, Freddy
415
Azócar, Marta
334
B
Bächler S., Pablo
Bachler, Jean
Badía V., Pedro
Badilla P., Alejandro
Badilla S., Marta
Baesler, Felipe
Báez, Sergio
Baeza V., Ricardo
Baeza, Ramón
Balanda, Monserrat
Balcells M., María Elvira
Balmaceda, José
Bancalari, Rodrigo
Baño, Gabriel
Barbosa de Oliveira, Carla
1544
1201
1025
484
1344
1150
1015
864
267
833
1403
920
872
455
36
Barja, Salesa
Barraza O., Ximena
Barrero V., Raúl
Barrientos H., Marcela
Bascuñán, M. Luz
Bavestrello, Luis
Beca I., Juan Pablo
Becker R., Pedro
Becker, María Inés
Bedmar M., Daniel
Bedregal, Paula
Belletti B., José
Bellolio J., Enrique
Belmar M., Carlos
Beltrán M., Caroll
Benaglio, Carla
Bergoeing, Michel
Berkovits, Alejandro
Bernales, Margarita
Berríos, Ximena
Besa DC., Pelayo
Besio, Mauricio
Bitrán C., Marcela
Blanch, Josep M.
Boget, Teresa
Bohn R., Ricardo
Bonatti, Carla
Borghero, Yerko
Borja, Hernán
Bórquez V., Pamela
Boza T., Ignacio
Brahm, Javier
Brante, María
Bravo Y., Iside
Bravo, Juan Carlos
Bravo, María Mercedes
Bravo, Miguel
Breinbauer, Hayo
Browne L., Francisca
Browne S., Jorge
Bruetman, Julio
Buckel, Erwin
Bullorsky, Eduardo
Bunout, Daniel
Burgos L., Ana María
Burrows A., Raquel 977, 1435
914, 298
917
107
1305
1143
462
150, 1544
236
770
60
770
171, 432
1573
794
45
1054
1347
625
290, 1143,
1322
1451
1503
941
1185
1553
79
739
1451
985
820
902
704
571
1465
1313
1313
1006
886
462
462
224
11
224
579, 1046
1414
425
1647
índice 2011
Buschmann, Alejandro
Bustamante, Andrea
Bustos C., Marisa
Bustos F., Verónica
Bustos, Patricia
107
1292
1451
559
833
C
Caamaño W., Liliana
1163
Cabello C., Felipe
107, 681,
829, 1115,
Cabezón A., Rodrigo
1025
Cabezón, Mario
676
Cabieses, Baltica
625, 685,
1624
Cabrera C., María Elena
1471
Cáceres C., Eugenio
1529
Calabran, Lorena
11
Calunga F., José Luis
439
Calvo, Alfonso
1015
Calvo, Rafael
660
Camorlinga, Margarita
1313
Campos E., Carolina
613
Campos H., Derbis
1356
Campos, María Silvia
60
Campos, Mauricio
1488
Campos, Pabla
19
Cano, Francisco
334
Canobra L., Moira
1414
Cantín, Mario
274
Cañadas-De la F., Guillermo A. 1269
Capurro C., Marisa
1128
Capurro, Daniel
1611
Carabantes C., Jorge
559
Caracci, Mario
1015
Cárcamo, Juan Guillermo
415
Cardemil M., Felipe
1444
Cardoso, José Carlos
633
Carey, Elizabeth J.
1484
Caro, Rodrigo
1196
Carrasco G., Paulo
787
Carrasco L., Cristian
914
Carrasco, Alejandra
985
Carrasco, Fernando
1534
Carrasco, Marcela
638
Carrasco, Rodrigo
480
Carrasco, Ximena
600
Cartajena de la M., Fernando 1544
Cartier R., Luis
1340
Carvajal H., Cristóbal
902
Cassis, Berta
1435
1648
Castiglioni, Claudia
197
Castillo L., Cecilia
841
Castillo N., Manuel
814
Castillo, Oscar
1435
Castillo-Riquelme, Marianela 817
Castro G., Pablo
864
Castro L., Ricardo
1403
Castro, Ariel
1298
Castro, Gabriel
348
Castro, Pablo
327, 505
Catalán, Mónica
697
Catellanos, Humberto
1135
Cavada, Gabriel
872
Cavieres, M. Fernanda
613, 516
Cea, Ximena
1276
Cepeda-Valdés, Rodrigo
1601
Cepeda-Zumaeta, Sergio
683
Cerda, Jaime
977
Cerda, Verónica
872
Cereceda, Mauricio
348
Cerón, Inés
1143
Cervantes-Arriaga, Amin
1032
Chacón, Renato
1103
Chadid, Pedro
1054
Chambi, María C.
807
Chamorro, Adriana
717
Chamorro, Rodrigo A.
932
Chiong, Mario
505
Chirino, Alejandra
313
Christiano, Angela M.
1601
Chuecas, Fernando 267
Cianelli, Rosina
625
Cifuentes O., Lucía
72
Cisternas, Marcela
1054
Codner, Ethel
158
Collazo, Juan
1135
Concepción C., Roberto
79
Concha P., Mario
353, 961,
1157, 1516
Concha, Margarita I.
779
Concha, Orlando
1201
Conte L., Guillermo
357, 1192
Contreras G., Cristian
321
Contreras, Cecilia
1496
Contreras, Luis
11, 197
Corbalán, Ramón
19, 1322
Cordero, María J.
1286
Córdova A., Samuel
864, 1544
Cortés N., Alma Rosa
725
Cortínez F., Luis
1157
Corvalán, Camila
606
Corvalán, Rosa
Cosentino, Marcela
Cotera, Alejandro
Csendes J., Attila
Cuadra, Victoria
Cuello F., Mauricio
Cuevas, Ada
Cuneo V., Marianela
Curotto, Bianca
Czejack, María
143
732
955
1414
60
1066
1286
357, 1192
298
1581
D
De Ioannes, Pablo
236
De la Barra D., Ricardo
205
De la Fuente, Felipe
66
De la Fuente, Paloma
45
De la Maza, María Pía
1046
De la Ros, Andrés
1135
De la Sotta F., Pilar
1592
De la Torre, Javier
1039
Del Arco, Alfonso
1039
Del Campo, Miguel
236
Del Valle R., Carlos
1573
Delgado B., Iris
1118
Delgado M., Raúl
1444
Delucchi, Angela
334
Devoto C., Enzo
1060
Di Lalla, Sandra
455
Díaz B., Erick
425
Díaz G., Carolina
484
Díaz P., Orlando
1218, 1562
Díaz S., Mario
587
Díaz, Alejandra
197
Díaz, Alfonso
1015
Díaz, Berta
1298
Díaz, Carla
165
Díaz, Carlos
872
Díaz, Cristian
697
Díaz, Juan Carlos
267
Díaz, René E.
1196, 1475
Díaz, Soledad
1104
Díaz-Araya, Guillermo
505
Díaz-Ledezma, Claudio
660
Dölz, Humberto
107
Domínguez, Angélica
710, 1435
Domínguez, Paula
455
Donoso, María Victoria
770
Doñate, Marta
1553
Ducoing, Eugenio
1169
Durán, Samuel A.
932
Rev Med Chile 2011; 139: 1635-1660
índice 2011
E
Echavarri V., Sylvia
Echavarría, Luis A.
Echevarría, Ghislaine C.
Eloiza, Claudio
Enríquez P., Andrés
Escobar O., Leslie
Espejo, Nicolás
Espino, Alberto
Espinosa, Roberto
Espinoza S., Manuel
Espinoza U., Ana María
Espinoza, Iris
Espinoza, Ricardo
Espinoza, Tatiana
Estuardo, Nivia
Eyzaguirre C., Francisca
1081
762
755
683
864, 327
1458
959
841
1054
685, 816,
1624
961, 1516
579
11
977
1336
158, 732
F
Farías, Marcelo
710, 1435
Fasce H., Eduardo
1428
Fasce, Rodrigo A.
833
Feliú R., Mauricio
762
Ferdinand O., Constanza
1403,
1104
Fernández, Jorge
467, 833
Fernández, Manuel
872
Fernández, Wanda
1060
Fernández-Castillo, Rafael
1269
Ferrada, Marcela
327
Ferrario, Mario
11
Ferreira, Jorge
236
Ferrer, Lilian
625
Ferrero, Fernando
455
Ferrés, Marcela
448
Fierro, Juan Alberto
11
Figueroa G., Rodolfo
655
Figueroa M., Gastón
357
Figueroa, David
660
Figueroa, Dolly
182
Figueroa, Francisco
660
Figueroa, Gastón
1192
Figueroa, Gustavo
529, 1378
Figueroa-Reyes, Tatiana
1118
Finn, Bárbara C.
224, 807
Fita, Guillermina
1553
Florenzano U., Fernando
1393
Florenzano U., Ramón
1529
Flores A., Emilio
1544
Rev Med Chile 2011; 139: 1635-1660
Flores O., Maritza
Flores, Fernanda
Flores, Rodrigo A.
Fonseca A., Ximena
Förster Marín, Carla E.
Frangini S., Patricia
Fresno, María Javiera
Fritsch, Rosemarie
Fuentes M., Diego
Fuentes R., Paola
Fuentes, Aler
1176
474
755
1025, 886
340
917
362
1298
1163
638
362
G
Gabrielli N., Luigi
864, 327
Gac, Homero
638
Gaete G., Leonardo
902
Gaete, Ana María
66
Gaggero, Aldo
143
Gaggero, Nicolás
143
Gajardo, Jorge
19
Galanti G., Norbel
258
Galicia R., Liliana
725
Gallardo, Jorge
267
Galván, Marcos
606
Garbin, Flabia
872
García Alegría, Javier
1039
García G., María A. 1269
García, Alejandra
306
García, César
267
García, Hernán
732, 872
García, Lorena
505
García, Patricia
1143
García-García, Inmaculada
1269
García-Huidobro D., M. Angélica177
García-Huidobro, Trinidad
710
Garfias, Raúl
886
Garmendia, María Angélica
197
Gazitúa P., Raimundo
1081
Gejman, Roger
1066
Gentille-Lorente, Delicia I.
1384
Ghiardo, Daniella
1286
Ghiringhelli M., Juan Pablo
27
Giesen F., Laura
1592
Gilbert, Macarena
368
Godoy C., Lorena
1185
Godoy, Iván
290
Goecke, Helmuth
489, 909, 985
Gómez B., María Inés
462
Gómez C., Carolina
107
Gómez V., Yarella
321
Gómez, Rodrigo
89
Gonzáles G., Néstor
357
González B., Luis
1163
González B., Sergio 230, 1218, 1592
González F., Rodrigo 150, 917,1544
González L., Roberto
1106
González, Alejandro
1103
González, Andrea
236
González, Matías
959
González, Pablo
267
González, Sergio
84
González-Acuña, Daniel
1496
González-Jiménez, Emilio
1269
González-Santos, Adriana
1601
Gottsäter, Anders
998
Goycoolea, Manuela
1435
Gray H., Ana María
1471
Greig, Douglas
327, 505
Guajardo, Viviana
1298
Guber, Rosa
1581
Guerra C., Carolina
1128
Guerra, Patricio
298
Guerrero, José Luis
334
Guillou, Michèle
559
Guiraldes, Ernesto
841
Gutiérrez, Mario
1135
Gutiérrez, Mario Felipe
362
Guzmán D., Ana María
205
Guzmán G., Pablo
171
H
Hartel, Steffen
Hasbún, Pablo
Hermosilla, Reinería
Hermoso R., Marcela
Hernández, Aparicio
Hernández-Suárez, Gustavo
Herrera, Christian L.
Herrera, Claudia
Herskovic, Jorge R.
Herzog, Cristina
Hidalgo, Fernando
Hirsch, Sandra
Hodgson, M. Isabel
Hoffmann, Marianela
Hola, Karen
Honorato, Josefina
Horta, Fabrizzio
Hortis de Smith, Verónica
Horwitz, Nina
306
165
298
794
439
1313
1261
1150
1611
11
1475
1046
182
474
704
189
306
807
1305
1649
índice 2011
Hudson, Lorena
Hurtado H., Carmen
89
587
I
Inostroza, Jorge
Intriago B., Marvila
Inzunza P., Carlos
Iñiguez, Germán
Irarrázabal, Lisette
Irarrázaval Ll., Manuel
Irarrázaval, María Elisa
Ivanovic M., Daniza
1534
1471
321
334
625
150, 1544
1573
J
Jara, Juan
Jarufe, Nicolás
Jasovic, Vladimir
Jasovic-Siveska, Emilija
Jauregui, Josseline
Jensen R., Werner
Jeria, Francisca
Jésia Vieira, Maria
Jiménez, Juan Pablo
Jiménez, Montiel
Jirón A., Marcela
Joyas, Alejandro
Junod, Tania
774
84
748
748
739
27
920
36
1305
215
1458
985
1496
K
Kain, Juliana
Kalergis, Alexis M.
Kam C., Sandra
Kassack I., Juan
Kauffmann, Max
Klaassen, Julieta
Kolbach, Marianne
Kramer, Verónica
Krause, Mariane
Kunakov, Natasha
Kurban, Mazen
Kusanovic, Rodrigo
606
1143
1206
1135
348
1562
1066
290, 1322
60
524
1601
1015
L
Labarca, Jaime
Lacassie, Héctor J.
Lagos L., Marcela
Lagos, Liza Paz
Lagos, Marcela
1650
45
755, 961,
1104, 1516
542
600
189
Lamich, Rubén
19
Lanzarini S., Enrique
1414
Lapostol, Carolina
327
Larrañaga L., Carmen
1588
Latorre, Carla
739
Lavandero, Sergio
505
Leal, Cristina T.
1481
Lecannelier, Felipe
474
Leiva, Loreto
60
Leiva, Tamara
467
Lema F., Guillermo 787, 368, 1103
León M., Norma
1025
León, María
1135
Lera M., Lydia
425, 283,
606, 1276
Letelier S., Luz María
1081, 672
Levicán, Jorge
197, 143
Lezcano, Félix Gabriel
84
Lillo, Ana María
334
Lillo, Eduardo
66
Lincopán S., Anya
914
Lindgärde, Folke
998
Lisboa, Carmen
1562
Llancaqueo, Marcelo
717
Llop, Elena
600
Lopetegui, Marcelo
848, 1611
López A., Patricia
158
López B., Rodrigo
787
López S., Gloria
391
López, Néstor J.
717
López-Alegría, Fanny
618
López-Martín, Juana
1496
Lucas-Carrasco, Ramona
579
M
Macchiavello, Stefano
880
Mac-Namara H., Macarena
1451
Madariaga A., Marcia
1060, 306
Madrid Q., Angélica
205
Madrid S., Ana María
587
Madrid, Eva
985
Maíz, Alberto
373
Malbasa, Milica
896
Maluenda, Fernando
267
Mancilla, Carla
1336
Mangelsdorff G., Günther
177
Manríquez, Francisco
985
Manríquez, Leopoldo
19
Mansilla L., Eloy
1118
Manubens, Augusto
236
Mardones, Francisco
710, 1435
Marín, Arnaldo
290
Marín, Pedro Paulo
638
Martin, Carolina
779
Martín-Berra, Mariela
215
Martínez G., Lidia
725
Martínez L., Felipe
27
Martínez T., Adolfo
1135
Martínez, Alfredo
439
Martínez, Carlos
1135
Martínez, Cristian
1015, 1150
Martínez, Darío
19
Martínez, Gonzalo
985
Martínez, María Angélica
66
Martínez, Mateo
1581
Martínez, Mónica
84
Martínez, Teresa
1313
Martínez-Aguayo, Alejandro
872
Martínez-Rey, Carmen
126
Massardo, Teresa
348
Matus B., Olga
1428
Matus C., Patricia
1075
Matus O., Claudio
1330
Maulén, Nancy P.
1605
Mayor, Javiera
1192
Medenica, Snezana
896
Mege, Rose Marie
1015
Mejía, Ricardo
150, 1201
Melipillán A., Roberto
1163
Mellado S., Cecilia
542
Mellado, Rosemarie
505
Melo, Rómulo
415
Mena U., Boris
587
Méndez, Benjamín
45
Mendoza, Laura
1562
Menéndez C., Silvia
439
Mercado, Marcelo
1292
Merino M., Carlos
27
Mertz K., Verónica
353, 1157
Mezzano, Diego
1347
Millanao B., Ana
107
Miner, Sarah
625
Miquel, Juan Francisco
841
Miralles, Rodolfo
362
Miranda C., Marcelo
395, 1365,
1517, 1588
Miranda G., Gonzalo
54
Miranda, Edgardo
571
Miranda, Enrique
1135
Molgó N., Montserrat
1592
Molina E., Javiera
1128
Rev Med Chile 2011; 139: 1635-1660
índice 2011
Molina, Marcelo
Moltedo, Bruno
Montaña, Rodrigo
Montaño, Efreen
Montero V., Adela
Montero, Luz
Moore, Philippa
Mora, Judith
Morales I., Gladys
Morales, Jorge
Morán V., Sergio
Morán, Sergio
Müller O., Hans
Müller, Bettina
Munuce, María José
Muñoz C., Cecilia
Muñoz, Cecilia
Muñoz R., Marcos
Muñoz, Hernán R.
Muñoz, Luz Angélica
Muñoz, Macarena
Muñoz, María José
Muñoz-Neira, Carlos
Musalem A., Claudia
1488
236
165
1135
1249
1508
880, 1508
833
1573
11
1544
150
1046, 1176
267
548
1544
150
856
755, 1104
739
1192, 1396
334
406
1529
N
Nachari B., Isaac
Naranjo L., Mauricio
Navarrete, Carlos
Navarrete, Claudio
Navarro-López, Vicente
Nazar, Claudio E.
Nazer H., Julio
Nazzal, Carolina
Nervi, Bruno
Noel Seoane, María
Nogales-Gaete, Jorge
Norero, Enrique
Norr, James
Norr, Kathleen
Nova, Esteban
Novik A., Victoria
Núñez, Mauricio
Núñez, Salomón
177
1206
290,1322
267
215
755
72
1253
373
455
683, 1118
84, 1015
625
625
236
1444
886
880
O
Obando M., Nicolás
Ogalde, Mario
1344
1006
Rev Med Chile 2011; 139: 1635-1660
Olalla, Julián
1039
Olarte, Irma
1135
Olivares, Gabriel
150
Olivares, Manuel
283
Oliveros R., María Soledad
1046
Olivos, Cristina
1286
Orellana Z., Yasna
1573
Orellana, Gricel
406
Ormazábal, Alejandra
1104
Orphanópoulos, Doris
298
Ortiz M., Liliana
1428
Osorio, Paulina
579
Osses A., Rodrigo
230, 1218
Ossorio, María Fabiana
455
Otth, Carola
779
Ovalle, Alfredo
66
P
Padilla, Oslando
Palacio, Ana
Palma H., Joaquín
Palma, Alejandra
Pantic, Igor
Pantic, Senka
Pantoja C., Tomás
Papapietro V., Karin
Parada, Alejandra
Parra P., Paula
Parra, Víctor M.
Patel, Vipul
Paunovic, Jovana
Paz A., Yuleidys
Pedrals G., Nuria
Pedreros, Cristian
Peigñan, Lilia
Peirano, Patricio D.
Peña M., Verónica
Peña O., Camila
Peña, Anamaría
Pereira, Jaime
Pérez J., Carolina
Pérez V., Cristhian
Pérez, Carola
Pérez, Jesús
Pérez, Víctor
Pérez-Bravo, Francisco
Pérez-Luco, Ricardo
Peroni, José
Perret, Cecilia
Pimentel, Déborah
45, 150
732
7
1229
896
896
1403
1414
1562
1428
1553
1242
896
439
941
1046
415
932
1465
1471
448
1347
395
1428
60
1089
19
158
571
224
448
36
Pinedo M., George
Pino, Felipe
Pizarro, Carlos
Pizarro, Carolina
Pizarro, Fernando
Pizarro, Lorena
Poblete U., Rodrigo
Poggi M., Helena
Pommer, Ricardo
Ponce, Daniel
Ponce, Ernesto
Ponce, Rosemarie
Poniachik, Jaime
Prada, José Luis
Prato, Juan Andrés
Preiti, Verónica
Puga L., Bárbara
Pumarino, M. Gabriela
1157
290, 848
667
704
283
197
1403
189, 542
920
1089
1089
932
1336
1039
959
224
1128
19
Q
Quera P., Rodrigo
Quezada, Claudia
Quezada, Felipe
Quiñones S., Luis
Quiroga G., Teresa
Quiroga, Andrés
Quiroga, Clara
Quiroga, Teresa
794
415
150
902
205
1313
505
189, 1435
R
Rada, Gabriel
676
Rakela, Jorge
1484
Ralph, Constanza
710
Ramírez E., Pablo
917
Ramírez R., Constanza
1025
Ramírez, Eugenio
833
Ramírez, Gloria
697
Ramírez, Pedro
848
Ramos, Christian
1135
Rau, Carlos L.
348
Rau, Carlos M.
348
Rebolledo M., Policarpo
1370
Rebolledo S., Jame
1617
Regueira, Tomás
165, 1292
Retamal C., Pedro
1517
Retamal M., Patricio
794
Retamal, Jaime
1201
Rey G., Paula
1421
Reyes B., Humberto
7
1651
índice 2011
Reyes J., Marcela
425
Reyes, José Miguel
267
Reyes, Julio
1015
Reyes, Sussanne C.
932
Riedel, Ingrid
1143
Rigotti R., Attilio
941, 802
Ríos, José 1553
Rioseco Z., María Luisa
321
Riquelme D., Javier
321
Riquelme O., Mauricio
321
Riquelme O., Raúl
321
Riquelme, Arnoldo
45, 165
Riquelme, Francisco
415
Riquelme, Fredy
1496
Ristic, Sinisa
896
Rivera M., Solange
672
Roa S., Jorge
856
Roa S., Juan Carlos
171, 432, 992
Robayo, Juan C.
1313
Roca, Federico
1597
Rodillo, Eliana
197
Rodríguez A., José Ramón
27
Rodríguez P., José A.
1519
Rodríguez, Carlos
1143
Rodríguez, Jorge
474
Rodríguez, M. de los Ángeles 909
Rodríguez-Framil, Montserrat 126
Rodríguez-Violante, Mayela 1032
Rojas H., Christine
27
Rojas, Luis
848, 1210, 1403
Rojas Z., David
415
Rojas, Carmen
571
Rojas, Fernando
985
Rojas, Graciela
592, 1298
Rojas, Iván
710
Rojas, Pablo
1143
Rojas-Barahona, Cristian A.
340
Rojo, Pamela
19
Román A., Oscar
762, 1240
Román, Juan C.
1143
Román, Rossana
732
Romeo, Eliana
189
Romero, Carlos
1458
Romero, Claudio
1581
Rosler, Roberto
535
Rossel, Víctor
480
Rosso A., Roberto
1451
Rothhammer, Francisco
600
Rothhammer, Paula
600
Roux, Carmen
1553
Rovira, Irene
1553
1652
Rozen, Cetta
Ruiz-Esquide, Gonzalo
1135
373
S
Saavedra B., Mónica
902
Saavedra S., Iván
902
Sadurní, Marc
1553
Sáez M., David
1118
Sagredo, Susana
1336
Sagüés C., Rodrigo
1071
Said, Juan Carlos
1229
Salas, Daniel
1039
Salas, Francisca
182
Salas-Alanis, Julio C.
1601
Salazar L., Nicole
1458
Salazar, Fabián
236
Salazar, Luis A.
1261
Saldías P., Fernando
230, 1218,
1403, 1562
Salinas, Hugo
66
Salinas, Julio
985
Salinas, Mauricio
480
Salinas, Rodrigo
697
Salman M., Patricio
1066
Salomó, Gianina
1435
San Martín, Rody
415
Sánchez D., Ignacio
977, 1097
Sánchez P., Tomás
205
Sánchez V., Rodrigo
1118
Sánchez, Hugo
1276
Sánchez, Ximena
739
Sandoval, Noemí
1581
Sanhueza A., Luis Manuel
848
Sanhueza, Jorge A.
1261
Sanhueza, Marcel
1015
Santa María, Lorena
298
Santamarina, Mario
489, 1054
Santander A., Diego
1444
Santander R., Sylvia
1529
Santander, Hugo
362
Santibáñez, Helga
841
Santos, Vitorino M.
1481
Sarabia, Luis
548
Sasso A., Jaime
902
Sccapatticio, Angélica
467
Schalper, Kurt A.
218
Schatloff, Oscar
1242
Schiattino, Irene
1305
Schifferli, Ingrid
1534
Schwarze, Juan Enrique
920
Segura, Rodrigo
415
Sein, Jorge
833
Sepúlveda C., M. Jacqueline
856
Sepúlveda C., Marcelo
1163
Sepúlveda, Pablo
19, 327
Sepúlveda, Pedro
774
Silva C., M. Consuelo
54
Silva O., Rafael
550
Silva, Rafael
774
Silva, Claudio
600
Silva, Jaime R.
1261
Silva, Ricardo
732
Sirhan, Marisol
45, 1508
Sirvent, Elia
215
Slachevsky Ch., Andrea
395, 406
Smith, Rosita
306
Smok, Gladys
704
Soares De Lorenzi, Dino Roberto618
Solar, Mauricio
1169
Solimano, Giorgio
128
Solís, Loretto
779
Somaratne, Krishni
1484
Soria de González, Analía
1581
Soto G., Sebastián
1071
Soto L., Jorge
902
Soto M., Francisca
158
Soto V., Alvaro
1573, 1340
Soto, Mauricio
1611
Soto, Tulio
774
Squella B., Gina
770
Stecher, Antonio
1185
Stockins, Benjamín
19
Suazo Galdames, Iván
274
T
Taboada, Paulina
1229
Tagle, Rodrigo
290, 1322
Tamayo R., Mauro
1617
Tapia E., Oscar
171, 432, 992,
1206, 1330
Tchernev, Georgi
633
Tefaha, Liliana
1581
Tobar, Eduardo
1458
Tognarelli, Javier
467, 833
Toledo, Roxana
1581
Tomicic F., Vinko
382
Tomova, Alexandra
107
Toro C., Juan Pablo
1185
Torrejón, Claudia
924
Torrejón, María José
579
Rev Med Chile 2011; 139: 1635-1660
índice 2011
Torres T., Juan Pablo
Torres, Graciela
Torres, Mauricio
Torres, Pamela
Toso, Alberto
Triviño, Ximena
Trucco B., Cristian
Trucco B., Marcelo Trujillo, Esperanza
Turjacanin, Drenka
1588
833
143
1298
258
1508
1451
1370
1313
896
U
Uauy, Ricardo
Ugalde, Diego
Ugalde, Héctor
Ugarte, Soledad
Undurraga, Consuelo
Urrejola, Pascuala
Urrutia, M. Teresa
Urzúa M., Alfonso
Urzúa, Alfonso
Utreras, Carlos
606, 924
1192, 1396
1192, 1396
886
60
182
710
313
1006
1196, 1475
V
Vacarezza Y., Ricardo
Vacarezza, Mariela
Vaisman, Alex
Valbuena, José R.
Valdés C., Macarena
Valdés S., Gloria
Valdivia, María
Valdivieso D., Andrés
Valdivieso D., Vicente
Valdivieso, María Jesús
Valencia M., Yenny
Valenzuela G., Elizabeth
814
1597
660
218
1529
123,400
1581
1081
1516
959
914
1163
Rev Med Chile 2011; 139: 1635-1660
Valenzuela, A. María
872
Valenzuela, Carlos Y.
1235
Valenzuela, Saúl
362
Valladares, Geraldine
313
Varela U., Cecilia
79, 770
Varela, Cecilia
886
Varela, Jorge
474
Vargas D., Emma Rosa
725
Vargas, Alex
373, 880
Vargas, Carolina
1006
Varleta O., Paola
79
Vasconcellos, Martha J. M.
1481
Vega, Jorge
489, 909,
985, 1054
Vega, Vanessa
732
Velasco, Maritza
467
Véliz C., Jesús
1196
Véliz, Jesús
1475
Venditti, Julio E.
224
Venegas F., Pablo
54
Venegas, Pablo
89
Venegas, Mauricio
704
Verdejo, Hugo
327, 505
Vergara A., María Teresa 1421
Vergara, M. Teresa
909
Vergara I., Marcos
495
Vergara S., Ismael
917
Vial, Felipe
258
Villa, Sonia
920
Villanueva, Jorge
298
Villanueva, Luis
267
Villarreal R., Enrique
725
Villarroel, Luis
848, 1435, 1143
Villaseca H., Miguel 171, 432, 992,
1206, 1330
Villaseca, Rodrigo
66
Villegas C., Jorge
177,1465
Viñuela, Eduardo
Vivent, Macarena
Viviani, Tamara
Vollrath, Antonia
1015
1611
448
739
W
Wagner, Pablo
Wainsztein, Raquel
Wang, Yujie
Weisstaub, Gerardo
Wettig, Elizabeth
Whittle V., Sandra
Wohllk, Nelson
Wozniak, Aniela
1488
455
697
606
298
177
1196, 1475
1143
Y
Yaksic, Eduardo
Young, Pablo
1150
224, 535, 807
Z
Zalaquett S., Ricardo
Zamora, Jorge
Zamorano, Juanita
Zapata, Marcelo
Zapico, Alvaro
Zárate, Víctor
Zavala, Carlos
Zegers Prado, Beatriz
Zehnder, Carlos
Zitko, Pedro
Zulantay A., Inés
Zúñiga D., Alvaro
Zúñiga SM., Carlos
Zúñiga, Pamela
150, 1544
1135
872
1292
1054
817
11
340
11
685
247
1157
1176
189, 1347
1653
índice 2011
ÍNDICE DE MATERIAS
A
Abogados
667
Aborto
516, 613, 1235
Abuso
474
Ácidos
924
Adenocarcinoma
84
Adicción
856, 1573
Adison
1196
ADN
143, 306
Adolecentes
60, 182, 425, 732, 977, 1330, 1435, 1529
Aeróbico
998
Afrontamiento
1305
Aimara
600
Alcohol
856
Alergia
886
Alimentos
1261
Aloingertos
660
Alzheimer
779
Ambulatorio
592, 618, 625, 1240
Amerindios
998
Amiloidosis
1471
Análisis
676
ANAMED
1624
Anatomía
535
Anemia
1192, 1414
Anencefalia
1235
Anestesia
1104
Anestesiología
1157
Aneurisma
1071
Angina 19, 787
angiodisplasia
909
angioplastia
1393, 1396
Aniversario
807
Anormalidades
516
Ansiedad
571
Antibióticos 107, 467, 955
Anticoagulantes 1347
Anticuerpo 357
Antidepresivos
89, 1517
Antígeno 1581
Antiinflamatorios 633
Antimicrobianos 107
Aorta 150, 1071
Aortica
150
ÁPICE 688
Aprendizaje 1428
1654
Argentina Aripiprazole Arritmias Arsénico Artículos Artrosis Atencional Aterioesclerosis Ateroesclerótica Ateromatosis Atrofia AUGE Aurícula Autoinmune Azoospermia 1581
1517
917
1581
676
1617
600
717, 924, 1322
802
290
197
697
770
1484
1060
B
Bacteriemia
Bacteriología Banco Biblioteca biodisponibilidad Bioespectral Bioética
Biografía Bioimpedanciometria Bioinformática Biomarcadores Biomédica Biomedicina Biopsia Bordetella Broncoalveolar Bronquiolitis Bullying Bypass 1344
1143, 1292
1150
1115
902
1553
529, 1378
529, 535
1534
1611
1356
1611
236
171, 1242
448
1292
1218
474
1414
C
Cabeceo Calorías Cáncer Carcinoma Cardiocirugía 1089
1286
89, 171, 267, 373, 432, 676, 992,
1015, 1196, 1313, 1451, 1581
84
150, 368, 787, 1544
Rev Med Chile 2011; 139: 1635-1660
índice 2011
Cardiología Cardiomiopatía Cardiorespiratorio Cardiovascular Carótida Carotidea Catéteres Celiaco Censos Cerebral Cerebrovascular Certificación Chagas Científico Científicos Citogenética Climaterio Clindamicina Cobre Colchicina Colesterol Colitis Colombia
Colonias Colonografia Colorectal Competencias Comunicación Comunidad Conducta Consensos Consultorios Coqueluche Corazón Coronarias Corporal Corticoides Criptogénico Crohn Cromosomas Cuestionario Cuestionario Cultura 19, 348, 505, 802, 864, 917,
1054, 1253, 1393, 1396
247
1201
802, 1039, 1106, 1322
290
1322
1201, 1344
587, 841
579
382
697, 1118
1103
247, 258
7
1115
298
618
1143
288
489
802
1421
1313
1592
676
676
165, 455, 848
880
60
182, 685, 1269
267
618
448
505, 770
19, 787, 924
896
1060
587
794, 1421
298
474
313, 579, 592
1115
D
Decisiones Deficiencias Deglución Rev Med Chile 2011; 139: 1635-1660
672
283
1025
Demandas 667
Demencia 638
Demografía 748
Depresión 571, 592
Derrame 1054
Desigualdades 1276
Dexametasona 755
Diabetes 11, 158, 313, 755, 848, 1414, 1435, 1444
Diagnostico 672
Diálisis 909, 1176
Dieta 1286
Disfagia 1025
Dislipidemia 1414
Displasia 1601
Distinción 917
Docencia 1503
Dominicanas 1496
Dopaminérgico 600
Drogas 856, 1573
E
Ecocardiografía Ecotomografía Ectodermis Ectoparasitosis Ecuación Editorial Educación Eficacia Ejercicios Electricidad Electrofisiología
Electrolitos
Electromiografía Embarazo
Embriones Embriotoxicidad Emergencia Encefalitis Encefalopatía Encuestas Endovascular Enfermedades Enfermería Enfisema Enseñanza Entrenamiento 353, 1157
54
1601
1206
1534
7, 950
36, 45, 119, 165, 455, 462, 524, 625,
655, 762, 848, 941, 1081, 1097,
1169, 1249, 1428, 1503, 1516
1286
1562
177
197
985
197
400, 710, 739, 142, 1444
613, 920
613
848
779
1340
45, 579, 841, 886
683
1370
807
439
1169
998, 1046
1655
índice 2011
Epidemiología Epilepsia EPOC Erdheim-Chester Ergotismo Eritromicina Errores Escalas Escolares Escuelas Especialidad Espectrometría Espermático Espermatozoides Espinal Esplénico Estado Estenorraquis Esteroides Estreptococo Estrés Estudiantes Ética Eutanasia Evaluación Evans Evidencia Experiencia Extracorpórea Extrapiramidal 60, 72, 1075
587
1562
1054
1597
1143
1458
1163, 1428
474, 600
524
559, 762, 1081, 1103
1356
306
306
197
1192
697
1488
489
1143
79, 1185
45, 455, 462, 856, 1428, 1573
36, 642, 655, 1097, 1229
642, 655
725
1484
676
1106
368
1517
F
Factibilidad Facultad Falciforme Farmacocinética Farmacodinamia Fenotipos Fertilidad Fertilización Feto Fibrobroncoscopia Fibrosis Ficción Filosofía Florence Nightingale Formación
Franklin Freud
Fructosamina 1656
1292
524
1192
902
902
1143
1060
920
710
1169
489, 977
1365
1378
807
762, 1503
1496
529
1444
G
Ganglio Ganglios garantías Gástrico
Gastrointestinal Gaviotas Gen Genes Genotipos
Geriatría GES Gestación
Gestión Ginecología Gleason Gliadina Glicemias Glioblastoma
Gluten Granulocitos Granulomatosis Grasa Guías Guillain Barre
Gulliver 432
992
1465
432, 992, 1313, 1414
909
1496
158, 189,1601
1261, 1475
1143
579,725, 1006
1465
516, 1444
880, 1097
66
171
587, 841
755
415
841
1592
218
924, 1534
559, 697, 1210, 1403
1340
395
H
Hábitos Haemophillus Heidegger Helicobacter hemangepericitoma Hematoma Hemocioaninas Hemodiálisis Hemofagocitico Hemofilia Hepatitis Herpes
Hidratación Hígado Hiperactividad hiperandrogenismo Hiperparatiroidismo Hipertensión Hipoglicemia Hipohidrotica 896, 1276
215
1378
1313
770
1192
236
1046, 1344
224
189, 357
704, 1336, 1484
779, 1588
1229
1336
600
1066
638
290, 327, 748, 872
848
1601
Rev Med Chile 2011; 139: 1635-1660
índice 2011
hiponatremia Hipotermia Hipovitaminosis Histiocitosis Historia HOMA Homenaje Hongos Hospitales Huesos 985
1201
334
230
535, 829
1435
127 , 391
1128
143, 205, 880, 1135
660
I
Ideación Implantación Implementación Incapacidad Índice Infarto
Infección Infecciones Inflamatoria Influenza Informática
Ingeniería
Inmigrantes Inmunoglobulina
Inmunología
Inmunomoduladores
Inmunosupresión
Instrumentos
Insuficiencia
Insulinemia
Intensivo
Interleuquina internista
Intestino Intima
Intron Intubación
Isquemia Itraconazol
1529
205, 613
205
495
606
19, 1118, 1253, 1393, 1396
215, 448
27, 66, 829, 1071
1421
32, 833
841, 1611
1150
1298
484, 1340
236
633
774
1075
1336
1435
1458
158
1081
1421
1322
189
165
697, 1544
1128
L
Laboral Laboratorio
Lactantes Langerhans Laparoscopia Rev Med Chile 2011; 139: 1635-1660
1370
205
448
230
755
Lavado Lectina Legal Leucemia Licencias Linfático Linfocito
Linfomas Linfomatoide
Literatura Logística Lumbar
1292
932
667
1128, 1135, 1592
1503
432
357
27
218
1365
1150
1488
M
Maestros Mal praxis Malformaciones
Maltrato
Mama Marcapaso Matemática Medicamentos Medicina Médicos Melanoma Memoria Meningomielitis
Menopausia Metabolismo
Metástasis Micobacterias
Micofenolato Mieloide
Mieloma Miocardiopatía Misoprostol Mitral Modelamiento Modelos Modulación Molecular Monitorización Mortalidad Mucositis
Muerte
Músculos Mutación Mutaciones
Mycobacterium
391
667
72
474
89
917
1089
1458, 1634
1081, 1097
559, 1185, 1305, 1370, 1503
1481
340
1588
618
425, 732, 1356
267, 1196
467, 794, 1496
902
914, 1592
1471
79, 864
516, 613
1544
1150
1089
1451
189
352
985, 1393
373
655
197
1475, 1601
467
1605
1657
índice 2011
N
Nacimientos Nasofibroscopia Náuseas Nefrología Neoplasias Neruda Neumonía Neuroendocrino Neurofibromatosis Neurología Neurosis
Neutropenia Niños Nugent
Nutrición 606
1025
755
334, 1046, 1176, 1471
770
955
1403
84
84
54, 100, 1032, 1553,
1370
1128
977, 1089, 1435
66
182, 283, 313, 425, 571, 606,
710, 732, 977, 1261, 1286, 1534
O
Obesidad Obstetricia Obstrucción Ochrobactrum Ocular Olfato Olfatoria Oncología Orquiectomia Óseos Ovocitos Ozonoterapia 425, 571, 606, 732, 872, 932,
1276, 1286, 1414
748
1562
1344
1384
362
362
415, 432
1330
660
920
439
1658
1229, 1503, 1617
11, 215, 977, 1015
1015
321, 833
1475
54, 100, 1032
12012
143
542
334, 448, 872
704
633
84, 1015
1054
717
1157
1481
955
1240
158, 600, 1261, 1313
739
1075
1516
1066
748
606
1444
45
710
1150
1305
1128, 1210
992
171, 1242, 1451, 1581
171
150
1185
941, 1163, 1185
592, 1298, 1370
7
327, 439, 1196
977
1242
Q
Quemados Quemadura
Quimioterapia P
Pacientes Páncreas Pancreatoduodenectomia Pandemia paragangliomas Parkinson Paro Parvovirus Paternidad
Pediatría
Peginterferon Pénfigo Periampular Pericardio
Periodontitis Perioperatorio Pie Poesías policlínico Polimorfismo Políticas Polución Posgrado Posmenopausia Preeclamsia Preescolares Pregestacional Pregrado Prematurez Producción Profesión Profilaxis Pronostico Próstata Prostatectomia Prótesis Psicofisiológico Psicología Psiquiatría Publicaciones Pulmón Pulmonar Punción 1465
177
373, 415
R
Radiología Radioterapia Rapa nui Razonamiento Reclamo Recuperación Reparación Reperfusión Reposo 1218
1451
600
455
880
1104
1544
1396
495
Rev Med Chile 2011; 139: 1635-1660
índice 2011
Resistencia Respiratorio Resumen
Retroperitoneo Retrovirus Ribavirina Riesgo Rinitis Rinosinusitis Riñón Ritonavir Rituales Rituximab 467
382, 1292, 1562
7
489
27
704
290, 717, 932, 1322
886
886
11, 334
1597
495
1484
S
Salmonella Salmonicultura Salud Salud publica Sangre Sarcoma Screennig SDHB Secuenciación Sedentarismo Seguridad
Semiologia
Sensopercepción Sepsis Serotonina Sertoli Seudoquiistes Sexualidad Sida Sjogren
Sobrepeso Socioeconómica Spiegel Stents Sueño Suicidio Suprarrenal Sweet
1496
107
1276
559, 625
143
914
1356
1475
189
896
495, 1286
119
362
774
1517
1330
215
1245, 1269
625
484
1286
1276
66
787
932
655, 1529
1060, 1196
1592
T
Tabaquismo
Tako-Tsubo
Talcahuano
Rev Med Chile 2011; 139: 1635-1660
896
348
1496
Talidomida
Tamoxifeno Tecnología Televisión
Terapia Terremoto
Tesoro Test TNF Tomografía Toxicidad Trabajadores Trasplante Trastorno Traumas Traumatología
Tripanosoma Trisomía Tromboembolismo Trombolisis Tromboliticos trombosis tuberculosis Tucumán
Tumores Tungiasis Twiddler 89
1205
896
672
79
1115
340, 672, 1163
998
676
516, 1384
495
11, 660
1298
1089
660
258
914
1210
1118, 1396
1393
1201, 1347
467, 681 , 774, 794, 829, 1605
1581
1330
1206
917
U
Ulcerosa Universitarios Úrico Urología Utopía 1421
856, 896, 1573
505
171
535
V
Vaginosis
Valoración Válvulas Vascular
Vasoplejia Vasopresina Vejez Ventilación Vesícula Viajes VIH 66
1305
150
1039
368
368
1006
382
267
395
27, 218, 625, 1039, 1336
1659
índice 2011
Virulencia Virus Vitalidad Vitíligo Volemia Voltaje Volumen Vómitos Vulnerabilidades
1660
1605
833, 1588
1253
484
1157
177
1157
755
739
W
William Wilkie Collins
1365
Z
Zinc Zoonosis
283
794
Rev Med Chile 2011; 139: 1635-1660