FACULTAD DE EDUCACIÓN ESCUELA DE EDUCACIÓN FÍSICA Y DEPORTES Bach. en la Enseñanza de la Educación Física Bach. en Ciencias del Movimiento Humano Sede Rodrigo Facio, 2011-2018 HISTORIA CLÍNICA FICHA DE IDENTIFICACIÓN _______________________ _______________________ _ Primer apellido Segundo apellido Masculino ( ) Fecha de nacimiento: Día/mes/año Femenino ( ) _______________________ Nombre Edad_____ ____/ ___/_____ Domicilio: _________________ ____________________ ________________________ Provincia Cantón Distrito Otras señas:______________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Estado civil: Soltero[a]: ( ) Casado[a]: ( ) Unión libre: ( ) Divorciado[a]: ( ) Viudo[a]: ( ) Colegio de procedencia: ____________________________________________________________ Profesión u ocupación: _____________________________________________________________ En caso de urgencia llamar a: Nombre completo: ________________________________________________________________ Teléfono: _______________________ Parentesco: _______________________ ANTECEDENTES FAMILIARES Alguno(s) de sus abuelos, padres, tíos o primos padecen o padecieron de las siguientes enfermedades: ( ) Azúcar en la sangre ( ) Enfermedades de los ( ) Reumáticas ( ) Enfermedades tiroideas riñones ( ) Tumores o cáncer ( ) Hipertensión arterial ( ) Enfermedades ( ) Otro: ( ) Enfermedades del broncopulmonares _______________ corazón ( ) Neurológicas mentales Anotaciones para el médico: _________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS: Usted padece o padeció alguno(s) de las siguientes enfermedades: ( ) Azúcar en la sangre ( ) Enfermedades broncopulmonares ( ) Enfermedades tiroideas ( ) Neurológicas ( ) Hipertensión arterial ( ) Reumáticas ( ) Enfermedades del corazón ( ) Tumores o cáncer ( ) Enfermedades de los riñones ( ) Asma Elaborado por: Dr. Saúl Aguilar Morales Código 7185 FACULTAD DE EDUCACIÓN ESCUELA DE EDUCACIÓN FÍSICA Y DEPORTES ( ( ( ( ( ) Enfermedades de la piel ) Enfermedades degenerativas ) Alergias ) Trastornos menstruales ) Frecuentes dolores de cabeza Bach. en la Enseñanza de la Educación Física Bach. en Ciencias del Movimiento Humano Sede Rodrigo Facio, 2011-2018 ( ) Convulsiones ( ) Adicciones (tabaquismo alcoholismo drogas) ( ) Dolores de espalda Anotaciones para el médico: _________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ¿Ha sufrido alguna vez algún traumatismo importante, fractura, esguince, internamientos en un hospital por más de 48 horas u operaciones? SI ( ) NO ( ) Detalle: ___________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ¿Es usted alérgico a algún medicamento, alimento, insecto u otro? NO ( ) SI ( ) Detalle____________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ¿Se encuentra usted al día en su esquema básico de inmunizaciones? SI ( ) NO ( ) Detalle_____________________________________________________ ¿Normalmente que es lo que más le gusta hacer en su tiempo libre? ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMA Ha presentado usted en los últimos seis meses alguno(s) de los siguientes síntomas del aparato respiratorio: ( ) Mucha mucosidad por ( ) Tos seca ( ) Dolores en el pecho la nariz ( ) Tos con flemas ( ) Sensación de falta de ( ) Sangrado nasal ( ) Cambios de la voz aire Ha presentado usted en los últimos seis meses alguno(s) de los siguientes síntomas del aparato digestivo: ( ) Poco apetito ( ) Flatulencia ( ) Estreñimiento ( ) Dificultad para tragar ( ) Ictericia ( ) Distensión abdominal ( ) Diarreas Ha presentado usted en los últimos seis meses alguno(s) de los siguientes síntomas del aparato cardiovascular: ( ) Palpitaciones ( ) Falta de aire con el ( ) Desmayos ( ) Dolor opresivo en el esfuerzo ( ) Hinchazones en las pecho ( ) Ruidos en los oídos piernas ( ) Mareos Elaborado por: Dr. Saúl Aguilar Morales Código 7185 FACULTAD DE EDUCACIÓN ESCUELA DE EDUCACIÓN FÍSICA Y DEPORTES Bach. en la Enseñanza de la Educación Física Bach. en Ciencias del Movimiento Humano Sede Rodrigo Facio, 2011-2018 Ha presentado usted en los últimos seis meses alguno(s) de los siguientes síntomas del aparato renal y urinario: ( ) Dolor al orinar ( ) Color muy fuerte de su ( ) Incontinencia urinaria ( ) Orina constantemente orina Ha presentado usted en los últimos seis meses alguno(s) de los siguientes síntomas del aparato genital femenino: ( ) Hemorragias vaginales ( ) Alteraciones menstruales Fecha de última menstruación: ___________________________________ Ha presentado usted en los últimos seis meses alguno(s) de los siguientes síntomas del sistema endocrino: ( ) Intolerancia al frío y al ( ) Muchas ganas de estar ( ) Aumento rápido de calor tomando agua peso ( ) Hiperactividad ( ) Come constantemente ( ) Aumento de volumen ( ) Orina constantemente ( ) Pérdida rápida de peso del cuello Ha presentado usted en los últimos seis meses alguno(s) de los siguientes síntomas del sistema hematopoyético y linfático: ( ) Palidez ( ) Se fatiga fácilmente ( ) Sangrado ( ) Falta de aire ( ) Palpitaciones ( ) Moretes Ha presentado usted en los últimos seis meses alguno(s) de los siguientes síntomas del musculo esquelético: ( ) Dolores musculares ( ) Problemas para ( ) Limitación de ( ) Dolor en huesos caminar movimientos ( ) Dolor en articulaciones ( ) Perdida de fuerza en ( ) Deformidades tronco, piernas o brazos anatómicas Ha presentado usted en los últimos seis meses alguno(s) de los siguientes síntomas del sistema nervioso: ( ) Dolores de cabeza ( ) Movimientos ( ) Dificultad para caminar ( ) Adormecimientos anormales (temblores tics) ( ) Mareos Ha presentado usted en los últimos seis meses alguno(s) de los siguientes síntomas de los órganos de los sentidos: Alteraciones en la: ( ) Visión ( ) audición ( ) olfato ( ) gusto ( ) tacto ( ) Mareo ( ) Sensación de líquido en el oído Ha presentado usted en los últimos seis meses alguno(s) de los siguientes síntomas de la esfera psíquica: ( ) Tristeza ( ) Euforia Elaborado por: Dr. Saúl Aguilar Morales Código 7185 FACULTAD DE EDUCACIÓN ESCUELA DE EDUCACIÓN FÍSICA Y DEPORTES ( ) Alteraciones del sueño (insomnio hipersomnia) ( ) Terrores nocturnos Bach. en la Enseñanza de la Educación Física Bach. en Ciencias del Movimiento Humano Sede Rodrigo Facio, 2011-2018 ( ) Ideaciones (alucinatorias delirantes obsesivas suicidas) ( ) Miedo exagerado a situaciones comunes ( ) Irritabilidad ( ) Apatía ( ) Malas relaciones personales. Ha presentado usted en los últimos seis meses alguno(s) de los siguientes síntomas de los síntomas generales: ( ) Fiebre ( ) Falta de ganas por hacer cosas ( ) Aumento o pérdida de peso Doy fe que todo lo expresado anteriormente corresponde a la realidad de mi condición de salud. FIRMA: ____________________________________________ CEDULA: __________________________________________ Elaborado por: Dr. Saúl Aguilar Morales Código 7185