requisitos a cumplir - Universidad Nacional de San Agustin

UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN AGUSTÍN
Oficina Universitaria de Personal
REQUISITOS A CUMPLIR
Se hace de conocimiento que conforme a lo establecido en la resolución de presidencia ejecutiva Nº 107-2011SERVIR/pe procesos de selección; los ganadores de la Convocatoria Nº 001-2014-OUPE deberán presentarse el
día 15 de abril del 2013 a la Oficina Universitaria de Personal (Calle San Agustín 115) para realizar los
trámites correspondientes a la contratación a partir de las 8:30 horas, llevando los documentos solicitados y
los formatos debidamente llenados;
Primero: Oficina Universitaria de Personal
1 Copia Simple del DNI
Formato Nº 3 “Ficha de datos-declaración jurada ingreso de personal modalidad CAS (descargar ficha)
Segundo: Sección Planillas
1 copia simple del DNI.
Nº de RUC generado por SUNAT.
Boucher donde figure el apellido del interesado y el número de cuenta bancaria donde se realizara el depósito
de los haberes.
Solicitud de Autorización de Deposito de Haberes (descargar solicitud).
Tercero: Sección Planillas- AFPs
1 copia simple del DNI.
Si se encuentra aportando a una AFP presentar una constancia o una boleta de pago del antiguo empleador
donde figure el sistema pensionario o realizar la consulta a través de la pagina web www.sbs.gob.pe link
“consulta de afiliados” e imprimir la información.
Si se encuentra afiliado al SNP presentar una constancia o una boleta de pago del antiguo empleador donde
figure el sistema pensionario.
Si no se encuentra afiliado a ningún sistema pensionario acercarse a la Sección Planillas – AFPs para la
orientación correspondiente.
Cuarto: Sección Control
1 copia simple del DNI
1 copia simple del Formato Nº 3 “Ficha de datos-declaración jurada ingreso de personal modalidad CAS
Quinto: Sección Seguros
1 copia simple del DNI
Realizar el llenado de “Declaración Jurada de Información Personal –Planilla Electrónica”. (Solicitarla en la
misma oficina).
Sexto: Sección Escalafón
Partida de Nacimiento emitida por el Municipio (Original).
Fotocopia simple del DNI
Fotocopia Simple de la Libreta Militar
Formato Nº 9 “Declaración Jurada de no tener antecedentes penales, judiciales, ni policiales” (descargar
formato). En un plazo no mayor a 5 días hábiles se deberá presentar Antecedentes Penales y Judiciales
emitido por la Corte Superior de Justicia y Policiales emitido por la Comisaria de Yanahuara.
Formato Nº 10 “Declaración Jurada de no tener ninguna enfermedad y gozar de buena salud” (descargar
formato).
Formato Nº 11 “Declaración Jurada de no ser deudor alimentario” (descargar formato).
Formato Nº 5 “Declaración Jurada del Código de Ética” (descargar formato).
Formato Nº 7 “Declaración Jurada para acogerse al Régimen pensionario” (descargar formato).
Formato Nº 6 “Declaración Jurada de Habilitación para Contratar con el Estado y No percibir otro ingreso del
Estado” (descargar formato).
Fotocopia del documento que acredite estudios según corresponda; Título Profesional, Grado de Bachiller, Título
Superior Técnico, Certificado de Educación Superior y/o Técnica, Certificado de Educación Secundaria y Otros
(original o copia legalizada).
Documento que acredite pertenecer a un Sistema Pensionario
Formato Nº 4 “Declaración Jurada de Nepotismo” (descargar formato).
Formato Nº 8 “Ficha de Datos Personales” (descargar formato).
1 Foto actualizada tamaño carnet o pasaporte.
1 File porte oficio.
Nota:
Para la presentación de los documentos se deberá respetar el orden en que se encuentran señaladas las
Secciones correspondientes, así como los documentos a presentar.
Todo el trámite es Personal por lo que deberá firmar los formatos y colocar su huella dactilar en presencia del
responsable de cada Sección.
Oficina Universitaria de Personal
AUTORIZO DEPÓSITO DE HABERES
DR. VICTOR RAUL SACCA ABUSABAL, JEFE DE LA OFICINA
UNIVERSITARIA DE PERSONAL, DE LA UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN
AGUSTIN.
APELLIDOS Y NOMBRES, identificado (a) con DNI
……………………, y RUC ……………………………….
Domicilio ………………………………………………. del
Distrito……………….…………………………………. ante
usted respetuosamente me presento y digo:
Que, siendo ganador (a) de la plaza de…………………………………………, en la
Convocatoria “CAS” Nº 001-2014-OUPE-UNSA, SOLICITO QUE MIS HABERES
MENSUALES, SEAN DEPOSITADOS EN LA CTA. Nº……………………… DEL
BANCO ………………………………………………………………………………………..
Por lo expuesto pido a usted, acceder a mi solicitud.
Arequipa, 15 de abril del 2014
---------------------------------------------------Nombre y Apellidos
DNI
Adj: Copia de la Cta.
Copia de RUC
Copia DNI
UNIVERSIDAD NACIONAL DE
SAN AGUSTIN DE AREQUIPA
FICHA DE DATOS-DECLARACIÓN JURADA
INGRESO DE PERSONAL MODALIDAD CAS
OFICINA UNIVERSITARIA
DE PERSONAL
FORMATO Nº 03
APELLIDO PATERNO
APELLIDO MATERNO
NOMBRES
FECHA DE NACIMIENTO
DÍA:
MES:
AÑO:
LUGAR DE NACIMIENTO
FECHA DE INGRESO
DOCUMENTO DE INGRESO
DOCUMENTO DE IDENTIDAD
DNI:
LIBRETA MILITAR:
DOMICILIO DEL DNI
AV./JR./CALLE:
Nº/MANZANA
INTERIOR/LOTE
URB./PUEBLO JOVEN/OTRO
DISTRITO
PROVINCIA
DEPARTAMENTO
DOMICILIO ACTUAL
CÓDIGO UNSA.
DEPENDENCIA LABORAL
SUBDEPENDENCIA LABORAL
REGIMEN PENSIONARIO
NOMBRE DE LA AFP
CÓDIGO DE AFILIACIÓN
TELEFONOS
CASA:
CELULAR:
TRABAJO:
E-MAIL
FECHA DECLARADA
DÍA/MES/AÑO:
SECCIONES
ESCALAFÓN
FECHA:
PLANILLAS-SEGUROS
PLANILLAS-AFP´s
CONTROL
PERSONAL
FECHA:
FECHA:
FECHA:
FECHA:
FIRMA:
FIRMA:
FIRMA:
FIRMA:
FIRMA:
SELLO:
SELLO:
SELLO:
SELLO:
SELLO:
FIRMA DEL DECLARANTE
HUELLA DIGITAL
UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN AGUSTÍN DE AREQUIPA
OFICINA UNIVERSITARIA DE PERSONAL
DECLARACIÓN JURADA DE NEPOTISMO
LEY Nro. 26771 -D.S. Nro. 034-2005-PCM
El suscrito, declara bajo juramento que los siguientes datos personales y familiares son reales y verdaderos, para efectos
asimismo declaro que al momento de suscribir el presente documento: Tengo conocimiento de las disposiciones contenidas
a) Ley No 26771, que establece la prohibición de ejercer la facultad de nombramiento y contratación de personal en el sector
b) D.S.No 021-2000-PCM, que aprueba el Reglamento de la Ley No 26771
I.- DATOS DE EL(LA) TRABAJADOR(A) DECLARANTE: DOCENTE/ADMINISTRATIVO
c) D.S.No 017-2002-PCM, que modifica el Reglamento de la Ley No 26771
d) D.S.No 034-2000-PCM, que aprueba el Reglamento de la Ley No 26771 y dispone el otorgamiento de la Declaración Jurada
APELLIDOS
NOMBRES
e) Ley 27444 art. 32.3.
C.E./D.N.I N°
NACIONALIDAD
FECHA DE NACIMIENTO
PROVINCIA
DEPARTAMENTO
TELEFONO
CELULAR
DOMICILIO ACTUAL
ESTADO CIVIL
CONDICIÓN LABORAL
CONTRATADO
FECHA DE INGRESO DIA/MES/AÑO:
DOCENTE
ADMINISTRATIVO
JEFE DE PRACTICA
DEPENDENCIA O AREA LABORAL
PARENTESCO POR CONSANGUINIDAD EN LINEA RECTA
NOTA: En caso que los recuadros sean insuficientes para consignar mas datos, sirvase incluir un anexo.
II.- DATOS DE LOS PADRES DEL TRABAJADOR(A)
CATEG.
APELLIDOS
J.P.
AUX
AS.
PR.
NOMBRES
10
REG.
VIVO/DECESO
20
TC
DE
III.- DATOS DE LOS HIJOS(AS) DEL TRABAJADOR(A)
APELLIDOS
NOMBRES
VIVO/DECESO
NOMBRES
VIVO/DECESO
NOMBRES
VIVO/DECESO
NOMBRES
VIVO/DECESO
IV.- DATOS DE LOS ABUELOS DEL TRABAJADOR(A)
APELLIDOS
V.- DATOS DE LOS NIETOS(AS) DEL TRABAJADOR(A)
APELLIDOS
VI.- DATOS DE LOS BISABUELOS DEL TRABAJADOR(A)
APELLIDOS
10
VII.- DATOS DE LOS BISNIETOS(AS) DEL TRABAJADOR(A)
APELLIDOS
NOMBRES
VIVO/DECESO
PARENTESCO POR CONSANGUINIDAD EN LINEA COLATERAL
NOTA: En caso que los recuadros sean insuficientes para consignar mas datos, sírvase incluir un anexo.
VIII.- DATOS DE LOS HERMANOS(AS) DEL TRABAJADOR(A)
APELLIDOS
NOMBRES
VIVO/DECESO
NOMBRES
VIVO/DECESO
NOMBRES
VIVO/DECESO
NOMBRES
VIVO/DECESO
IX.- DATOS DE LOS TIOS(AS) DEL TRABAJADOR(A)
APELLIDOS
X.- DATOS DE LOS SOBRINOS(AS) DEL TRABAJADOR(A)
APELLIDOS
XI.- DATOS DE LOS PRIMOS(AS) DEL TRABAJADOR(A)
APELLIDOS
XII.- DATOS DE LOS SOBRINOS(AS) NIETOS(AS) DEL TRABAJADOR(A)
APELLIDOS
NOMBRES
VIVO/DECESO
XIII.- DATOS DE LOS TIOS(AS) ABUELOS(AS) DEL TRABAJADOR(A)
APELLIDOS
NOMBRES
VIVO/DECESO
PARENTESCO POR AFINIDAD
NOTA: En caso que los recuadros sean insuficientes para consignar mas datos, sírvase incluir un anexo.
XIV.- DATOS DE LA CÓNYUGE O CONCUBINO(A) DEL TRABAJADOR(A)
APELLIDOS
NOMBRES
VIVO/DECESO
NOMBRES
VIVO/DECESO
XV.- DATOS DE LOS SUEGROS DEL TRABAJADOR(A)
APELLIDOS
XVI.- DATOS DEL YERNO(S) O NUERA(S) DEL TRABAJADOR(A)
APELLIDOS
NOMBRES
VIVO/DECESO
XVII.- DATOS DE LOS ABUELOS DEL CONYUGE O CONCUBINO(A)
APELLIDOS
NOMBRES
VIVO/DECESO
NOMBRES
VIVO/DECESO
XVIII.- DATOS DE LOS CUÑADOS(AS) DEL TRABAJADOR(A)
APELLIDOS
GRADO
1er.
2do.
3er.
PARENTESCO POR CONSANGUINIDAD
EN LÍNEA RECTA
EN LÍNEA COLATERAL
Padres
Hijos(as)
Abuelos
Hermanos(as)
Nietos(as)
Bisabuelos
Tíos(as)
Bisnietos(as)
Sobrinos(as)
Primos(as)
4to.
Sobrinos(as) nietos(as)
GRADO
PARENTESCO POR AFINIDAD
Tíos(as) abuelos(as)
Cónyugue
1er.
Suegros
Yerno
Nuera
2do.
Abuelos del cónyuge
Cuñados(as)
Y que precisando sus datos y dependencia donde laboran, son los siguientes (En el caso de no existir, escribir NINGUNO).
GRADO DE
PARENTESCO
APELLIDOS Y NOMBRES
DEPENDENCIA DONDE LABORAN
Asimismo, autorizo qu ela información proporcionada sea verificada por la Oficina Universitaria de Personal de la Universidad.
Suscribo la presente DECLARACION JURADA, ratificando la veracidad de la información que contiene, para los fines de Ley.
Arequipa,______ de _______________ del 20___.
FIRMA
HUELLA DIGITAL
UNIVERSIDAD NACIONAL DE
SAN AGUSTIN DE AREQUIPA
DECLARACIÓN JURADA
CÓDIGO DE ÉTICA
MODALIDAD “CAS”
OFICINA UNIVERSITARIA
DE PERSONAL
FORMATO Nº 05
Yo (Apellidos y Nombres) ..….……………………………………………………………………………………...
Identificado(a) con D.N.I. Nº ……………………..……
L.M. Nº ………..……………………….…………….
Domiciliado(a) en: …………………………………………………………………………………………………….
Facultad y/o Dependencia de ………………………………………………………………………………………
DECLARO BAJO JURAMENTO
HABER LEIDO LAS NORMAS DEL CÓDIGO DE ÉTICA DE LA FUNCIÓN PÚBLICA LEY Nº
27815 Y ME COMPROMETO A OBSERVARLAS
De conformidad con el Artículo 7º de la Directiva Nº 001-2009-PCM/SGP; firmo la presente en
honor a la verdad y dando fé de la veracidad de lo que antecede; en caso contrario me someto
a las sanciones legales correspondientes.
Arequipa, ......... de ……………….. del …….....
…………………………………………….
FIRMA
Huella Digital
UNIVERSIDAD NACIONAL DE
SAN AGUSTIN DE AREQUIPA
DECLARACIÓN JURADA
HABILITACIÓN PARA
CONTRATAR CON EL ESTADO Y
NO PERCIBIR OTRO INGRESO DEL
ESTADO-MODALIDAD “CAS”
OFICINA UNIVERSITARIA
DE PERSONAL
FORMATO Nº 06
Yo (Apellidos y Nombres) ..….……………………………………………………………………………………...
Identificado(a) con D.N.I. Nº ……………………..……
L.M. Nº ………..……………………….…………….
DECLARO BAJO JURAMENTO:
1. NO ENCONTRARME INHABILITADO ADMINISTRATIVAMENTE O JUDICIALMENTE PARA
CONTRATAR CON EL ESTADO.
2. NO
TENER IMPEDIMIENTO
PARA SER CONTRATADO
BAJO
EL REGIMEN DE
CONTRATACIÓN ADMINISTRATIVA DE SERVICIOS (NO TENER IMPEDIMENTO PARA SER
POSTOR O CONTRATISTA).
3. NO PERCIBIR OTRO INGRESO POR PARTE DEL ESTADO, SALVO “CAS” EN LA UNSA,
POR ACTIVIDAD DOCENTE O POR SER MIEMBROS ÚNICAMENTE DE UN ÓRGANO
COLEGIADO.
Lo que declaro, de conformidad con el D.S. Nº 184-2008-EF, Reglamento de la Ley de Contrataciones
del Estado; la que firmo en honor a la verdad y dando fé de la veracidad de lo que antecede; en caso
contrario me someto a las sanciones legales correspondientes.
Arequipa, ......... de ……………….. del …….....
…………………………………………….
FIRMA
Huella Digital
UNIVERSIDAD NACIONAL DE
SAN AGUSTIN DE AREQUIPA
DECLARACIÓN JURADA PARA
ACOGERSE AL RÉGIMEN
PENSIONARIO MODALIDAD “CAS”
OFICINA UNIVERSITARIA
DE PERSONAL
FORMATO Nº 07
Yo (Apellidos y Nombres) ..….……………………………………………………………………………………...
Identificado(a) con D.N.I. Nº ………….…..…… Fecha de Nacimiento (dd/mm/aaaa) ………..………………
Domiciliado(a) en ………………………………………………………………………………………………….....
Facultad y/o Dependencia …………………………………………………………………………………………..
Subdependencia ……………………………………………………………………………………………………...
Fecha de Contrato ……………………………………………………………………………………………………
Régimen Pensionario
AFP (
)
SNP (
)
Ninguno (
)
Nombre de la AFP …………………………… Código de la Afiliación (CUSPP) ……………………………..
Fecha de Afiliación a la AFP ………..……….……… Fecha de Afiliación al SNP ……………….……………
Teléfono Fijo/Celular ………………………………...
Observaciones …………………………………………
Lo que declaro de conformidad con el Decreto Legislativo 1057, que regula el Régimen Especial de
Contratación Administrativa de Servicios y su Reglamento; la que firmo en honor a la verdad y dando fé
de la veracidad de lo que antecede; en caso contrario me someto a las sanciones legales
correspondientes.
.
Arequipa, ......... de ……………….. del …….....
…………………………………………….
FIRMA
Huella Digital
UNIVERSIDAD NACIONAL DE
OFICINA UNIVERSITARIA
SAN AGUSTIN DE AREQUIPA
DE PERSONAL
FICHA DE DATOS PERSONALES
CON CÁRACTER DE DECLARACIÓN JURADA
SECIÓN ESCALAFÓN
INGRESO DE PERSONAL NUEVO
FORMATO Nº 08
CODIGO UNSA AUTOGENERADO
DOC. INGRESO:
FECHA DE INGRESO:
DEPENDENCIA:
SUBDEPENDENCIA:
DATOS PERSONALES: (LLENAR CON LETRA IMPRENTA)
APELLIDO PATERNO:
DIRECCION:
APELLIDO MATERNO:
AV./CALLE:
NOMBRES:
URBANIZACION:
FECHA DE NACIMIENTO: DIA:
MES:
AÑO:
Nro.
DISTRITO:
LUGAR DE NACIMIENTO (DPTO./PROV./DIST.) :
DIRECCION DNI:
SEXO:
GRUPO SANGUINEO:
ESTUDIOS
DNI:
TELEFONO:
BACHILLER:
L. MILITAR:
SERVICIO MILITAR: ( SI ) ( NO )
PROFESIONAL:
CLASE:
MAESTRIA :
( M )
ARMA: (T)
(A)
( F )
(M)
NRO.LIC.CONDUCIR:
DOCTORADO:
AUTOGENERADO ESSALUD:
OTROS:
SIST.PENSION: (19990) (20530) (AFP …………………………………)
E-MAIL:
DATOS FAMILIARES:
ESTADO CIVIL:
DEL CONYUGE: APELLIDOS:
NOMBRES:
INSTRUCCIÓN:
FECHA DE NACIMIENTO:
DE LOS HIJOS:
LUGAR DE NACIMIENTO:
NRO . DE HIJOS:
VARONES (
)
MUJERES
APELLIDOS Y NOMBRES:
APELLIDOS Y NOMBRES:
APELLIDOS Y NOMBRES:
FIRMA:
FECHA:
HUELLA DIGITAL
(
)
UNIVERSIDAD NACIONAL DE
SAN AGUSTIN DE AREQUIPA
DECLARACIÓN JURADA
NO TENER ANTECEDENTES
PENALES, JUDICIALES NI POLICIALES
OFICINA UNIVERSITARIA
DE PERSONAL
FORMATO Nº 09
Yo (Apellidos y Nombres) ..….……………………………………………………………………………………...
Identificado(a) con D.N.I. Nº ………….…..……………..…
L.M. Nº ………………………..………………
Domiciliado(a) en ………………………………………………………………………………………………….....
Teléfono Fijo/Celular ………………………………..........................................................................................
Facultad y/o Dependencia …………………………………………………………………………………………..
Subdependencia ……………………………………………………………………………………………………...
DECLARO BAJO JURAMENTO
1.- NO TENER ANTECEDENTES PENALES, JUDICIALES NI POLICIALES
2.- QUE EN LA ACTUALIDAD PRESTO SERVICIOS SIMULTÁNEAMENTE EN: ………………
……………………………………………………………………………………………………………….
EN CALIDAD DE: .………………………………………………………………………………………..
Lo que declaro de conformidad con lo establecido en la Ley del Procedimiento Administrativo General Nº
27444 - Art. 42; la que firmo en honor a la verdad y dando fé de la veracidad de lo que antecede; en
caso contrario me someto a las sanciones legales correspondientes.
Arequipa, ......... de ……………….. del …….....
…………………………………………….
FIRMA
Huella Digital
NOTA: En caso de registrar antecedentes penales me comprometo a comunicarlo por escrito a la
Oficina Universitaria de Personal, bajo responsabilidad administrativa.
UNIVERSIDAD NACIONAL DE
SAN AGUSTIN DE AREQUIPA
DECLARACIÓN JURADA
NO TENER NINGUNA
ENFERMEDAD Y GOZAR DE BUENA
SALUD
OFICINA UNIVERSITARIA
DE PERSONAL
FORMATO Nº 10
Yo (Apellidos y Nombres) ..….……………………………………………………………………………………...
Identificado(a) con D.N.I. Nº ………….…..……………..…
L.M. Nº ………………………..………………
Domiciliado(a) en ………………………………………………………………………………………………….....
Teléfono Fijo/Celular ………………………………..........................................................................................
Facultad y/o Dependencia …………………………………………………………………………………………..
Subdependencia ……………………………………………………………………………………………………...
DECLARO BAJO JURAMENTO
NO TENER NINGUNA ENFERMEDAD Y GOZAR DE BUENA SALUD
Lo que declaro de conformidad con lo establecido en la Ley del Procedimiento Administrativo General Nº
27444 - Art. 42; la que firmo en honor a la verdad y dando fé de la veracidad de lo que antecede; en
caso contrario me someto a las sanciones legales correspondientes.
Arequipa, ......... de ……………….. del …….....
…………………………………………….
FIRMA
Huella Digital
UNIVERSIDAD NACIONAL DE
SAN AGUSTIN DE AREQUIPA
DECLARACIÓN JURADA
NO SER DEUDOR ALIMENTARIO
OFICINA UNIVERSITARIA
DE PERSONAL
FORMATO Nº 11
Yo (Apellidos y Nombres) ..….……………………………………………………………………………………...
Identificado(a) con D.N.I. Nº ………….…..……………..…
L.M. Nº ………………………..………………
Domiciliado(a) en ………………………………………………………………………………………………….....
Teléfono Fijo/Celular ………………………………..........................................................................................
Facultad y/o Dependencia …………………………………………………………………………………………..
Subdependencia ……………………………………………………………………………………………………...
DECLARO BAJO JURAMENTO
NO SER DEUDOR ALIMENTARIO, NI ENCONTRARME INSCRITO EN EL
REGISTRO DE DEUDORES ALIMENTARIOS MOROSOS QUE SE
ENCUENTRA A CARGO DEL ÓRGANO DE GOBIERNO DEL PODER
JUDICIAL DE LA CORTE SUPERIOR DE JUSTICIA; DE CONFORMIDAD
CON LO DISPUESTO POR EL ART. 8º DE LA LEY Nº 28970, LEY QUE
CREA EL REGISTRO DE DEUDORES ALIMENTARIOS MOROSOS,
PUBLICADO EL 27 DE ENERO DEL 2007.
Lo que declaro, de conformidad con lo dispuesto por el Art. 42 de la Ley del Procedimiento
Administrativo General Nº 27444; la que firmo en honor a la verdad y dando fé de la veracidad de lo que
antecede; en caso contrario me someto a las sanciones disciplinarias correspondientes.
Arequipa, ......... de ……………….. del …….....
…………………………………………….
FIRMA
Huella Digital
NOTA: En caso de encontrarme inscrito en el Registro de Deudores Alimentarios Morosos, me
comprometo a comunicarlo por escrito a la Oficina Universitaria de Personal.
UNIVERSIDAD NACIONAL DE
SAN AGUSTIN DE AREQUIPA
OFICINA UNIVERSITARIA
DE PERSONAL
SECCIÓN PLANILLAS-SEGUROS
DECLARACIÓN JURADA
DE INFORMACIÓN PERSONAL
PLANILLA ELECTRÓNICA
FORMATO Nº 12
DATOS DEL TRABAJADOR (REGISTRAR COMO FIGURA EN EL D.N.I.)
APELLIDO PATERNO
: ……………………………………………………………………………
APELLIDO MATERNO
: ……………………………………………………………………………
NOMBRES
: ……………………………………………………………………………
SEXO
:
FECHA DE NACIMIENTO
: AÑO ……… MES ……….… DIA ……….
Nº AUTOGENERADO ESSALUD
: ……………………………………………………………………………..
DOCUMENTO DE IDENTIDAD
: D.N.I. ( )
ESTADO CIVIL
: …………………………
CORREOELECTRÓNICO
: ……………………………………………………………………………..
TIPO DE TRABAJADOR
: DN (
DEPENDENCIA LABORAL
: …………………………………………………….…….......……………..
TRABAJA EN OTRA INSTITUCIÓN :
ESTUDIOS
FEMENINO
SI
: TÉC. (
CE. (
) DC (
(
(
)
)
) BACH. (
(
)
DPTO. ……….……..
PASP. ( ) NÚMERO ………….…....………
TELÉFONO ………………………………
) AN (
) NO
MASCULINO
(
) CP (
)
) PD (
) PA (
) CAS (
)
INDIQUE CUÁL …………………………
) SUP. (
) OTROS (
)
ESPECIFICAR …………………………………………………………..
REGIMEN PENSIONARIO
:
AFP
(
)
SNP. D.L.19990 (
)
FP. D.L. 20530
(
)
NOMBRE DE LA AFP
: ……………………… CÓDIGO DE AFILIACIÓN ……………….……
DIRECCIÓN DOMICILIARIA DEL D.N.I.
AVENIDA-JIRÓN-CALLE
NÚMERO O MANZANA
INTERIOR, LOTE
URBANIZACIÓN, PUEBLO JOVEN, OTRO
UBICACIÓN GEOGRÁFICA
DEPARTAMENTO
PROVINCIA
DISTRITO
DATOS DE LOS DERECHO HABIENTES DEL (A) CÓNYUGE Y/O CONVIVIENTE
APELLIDO PATERNO
: ……………………………………………………………………………
APELLIDO MATERNO
: ……………………………………………………………………………
NOMBRES
: ……………………………………………………………………………
SEXO
:
FECHA DE NACIMIENTO
: AÑO ……… MES ……….… DIA ……….
Nº AUTOGENERADO ESSALUD
: ……………………………………………………………………………...
DOCUMENTO DE IDENTIDAD
: D.N.I. ( )
ESTADO CIVIL
: ………………… Nº DE PARTIDA DE MATRIMONIO ………………
CONDICIÓN DE ASEGURADA
:
FEMENINO
CE. (
TITULAR
(
(
)
MASCULINO
(
)
DPTO. ……….……..
PASP. ( ) NÚMERO ………….…....………
)
)
DEPENDIENTE
(
)
HIJOS MENORES DE 18 AÑOS
Nº
APELLIDOS Y NOMBRES
SEXO
DIA
MES
AÑO
Nº DNI
ASEG. POR
AUTOGENERADO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
HIJOS MAYORES DE 18 AÑOS CON DISCAPACIDAD
APELLIDOS Y NOMBRES
SEXO
DIA
MES
AÑO
Nº DNI
Nº RESOL.
ASEG.
Nº
POR
AUTOGENERADO
1.
2.
DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LOS DATOS CONSIGNADOS EN LA PRESENTE, SE ACOGE
A LA VERDAD.
………………………………….
FIRMA
Fecha: Arequipa, ………………………………….
LEYENDA: TIPO DE TRABAJADOR
DN: DOCENTE NOMBRADO DC: DOCENTE CONTRATADO AN: ADMINISTRATIVO NOMBRADO CP: CONTRATO PLAZO FIJO
PD: PENSIONISTA DOCENTE
PA: PENSIONISTA ADMINISTRATIVO
CAS: CONTRATO ADMINISTRATIVO DE SERVICIOS