universidad de buenos aires - Sistema de Biblioteca Digital
Anuncio
UNIVERSIDAD DE BUENOS AIRES FACULTAD DE MEDICINA TESIS DOCTORAL EL EQUILIBRIO, LA MARCHA Y LA EFICACIA DE UN TRATAMIENTO KINESITERÁPICO EN ANCIANOS PORTADORES DE DESÓRDENES VESTIBULARES POR ANDRÉ LUÍS DOS SANTOS SILVA BUENOS AIRES - ARGENTINA 2005 UNIVERSIDAD DE BUENOS AIRES FACULTAD DE MEDICINA TESIS DOCTORAL EL EQUILIBRIO, LA MARCHA Y LA EFICACIA DE UN TRATAMIENTO KINESITERÁPICO EN ANCIANOS PORTADORES DE DESÓRDENES VESTIBULARES POR ANDRÉ LUÍS DOS SANTOS SILVA DIRECTOR DEL TRABAJO DE INVESTIGACIÓN Y PLAN DE TESIS PROFESSOR DOCTOR MARCO ANTÔNIO GUIMARÃES DA SILVA CONSEJERO DE ESTUDIOS PROF. DOCTOR GUILLERMO SCAGLIONE Tesis presentada a la Facultad de Medicina de la Universidade de Buenos Aires para la Obtención del Título de Doctor em Medicina en Area de Kinesiología y Fisiatría. BUENOS AIRES - ARGENTINA 2005 i ANDRÉ LUÍS DOS SANTOS SILVA EL EQUILIBRIO, LA MARCHA Y LA EFICACIA DE UN TRATAMIENTO KINESITERÁPICO EN ANCIANOS PORTADORES DE DESÓRDENES VESTIBULARES Tesis presentada a la Facultad de Medicina de la Universidade de Buenos Aires para la Obtención del Título de Doctor em Medicina en Area de Kinesiología y Fisiatría. Aprobada el 17 de octubre de 2005. JURADO DEL DICTAMEN Prof. Doctor Roberto A. SOTO (Titular) - UBA Profª. Doctora Esther ARDITTI de FREUND (Titular) - UBA Prof. Doctor Raúl REY (Adjunto) - UBA ii Ficha Catalográfica IV. SILVA, André Luís dos Santos El Equilíbrio, la marcha e la eficácia de un tratamiento kinesiterápico en Ancianos portadores de desordenes vestibulares. 2005. Tesis doctoral de la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires. 1. Desordens Vestibulares. 2. Rehabilitación Vestibular. 3. Eficacia. I – UBA; II – Título Dedico esto trabajo a todos los pensadores que transformán, o transformarón, sus vidas en farolero para la humanidad. iii AGRADECIMIENTOS Soy muy grato a todos que acompañarón y colaborarón para la realización de esto estudio y en especial: Prof. Dr. Marco Antônio Guimarães da Silva, Med,D.Sc., Director de la presente tesis, por la orientación, sabedoria, incentivo y apoyo inestimables; Prof. Dr. Carlos Roberto Telles Ribeiro,MD,PhD, por las enseñanzas y la oportunidad ofrecidos. Extensivo a los compañeros de la Clínica Neurodor Ltda; Prof. Dr. João Santos Pereira,Md,PhD, por su grand conocimiento y disponibilidad; Profª. Susan J. Herdman, por la inspiración, su competencia y estimulo para la búsqueda del conocimiento sin fronteras; A todos los funcionarios de la Casa de Saúde Pinheiro Machado, por sus colaboraciones y apoyo; A mi mujer Delane Cavalcante de Souza,MD y su familia por el amor y apoyo emocional; A Ana Luísa Cavalcante Santos, amada hija, razón mayor de mi vida; A minha familia, Silvia dos Santos Silva, madre, Nailton dos Santos Silva, padre y Denise dos Santos Pizzini, hermana y demais familiares, por todo incentivo y estimulo en esta trajetoria; Prof. Rogério Emygdio,M.Sc, por su contribución en el tratamiento estadístico desta investigación; A todos los pacientes que hiziéron parte deste estudio, y todos los otros, por sus colaboraciones y por creén que hay posibilidad de mejoras en la situación de la salud en el mundo. iv RESÚMEN EL EQUILIBRIO, LA MARCHA Y LA EFICACIA DE UN TRATAMIENTO KINESITERÁPICO EN ANCIANOS PORTADORES DE DESÓRDENES VESTIBULARES ANDRÉ LUÍS DOS SANTOS SILVA Propuesta: El objectivo de esta investigación fue el de determinar el significado de un tratamiento kinesiterápico a través de un programa personalizado de rehabilitación vestibular en el control de los trastornos vestibulares con la asociación de la reeducación del equilíbrio y de la marcha en la población anciana. Metodología: La pesquisa desarrollada fue analítica, caracterizada como un estudio clínico prospectivo casi experimental con el grupo-control. Se optó por la aplicación de un control diario el cúal los sujetos rellenaron por todo el período de la investigación, demostrando así una característica longitudinal al trabajo. El tratamiento estadístico fue constituido de estadística descriptiva y la inferencial, a través de la cúal se realizó la aplicación de los testes de hipótesis con test t de Student y el Chi-cuadrado que constituyeron la base del proceso comparativo de los valores medios y distribuciones de frecuencias calculadas, de acuerdo a las variables descritas consideradas. El nivel de significancia fue p<0,05. Sujetos: de un total de 235 pacientes, fueron seleccionados 62 (55 de sexo femenino y 7 del sexo masculino), no institucionalizados, en el Hospital Publico de Buenos Aires. El grupo seleccionado quedo constituido por sujetos con disfunción vestibular, con edad entre 58 a 87 años (aproximado de 67 a 45 años; DP: 6,34), siendo que 31 quedarón en el grupo experimental y 31 en el grupo control. Resultados: el tratamiento kinesitertapico propuesto debe ser aceptado como instrumento de alteración significativa en el cuadro de los pacientes sometidos. Los resultados combinados denotarón que la respuesta clínica y la auto evaluación fueron concordantes en la percepción de mejora del grupo sometido al tratamiento experimental. Hubo diferencias estadísticamente significativas a lo largo de tres meses para los parámetros analisados. Conclusiones: Los resultados de este estudio indican que programas personalizados y supervisados para el control de las vestibulopatias sin eficazes y su oferta debería ser considerada rutineramente en servicios publicos y privados. Palavras-clave: Desordenes vestibulares, rehabilitación vestibular, eficacia. v ABSTRACT THE BALANCE, THE GAIT AND THE EFFICACY OF THE KINESITHERAPY TREATMENT FOR ELDERLY WITH VESTIBULAR DISORDERS ANDRÉ LUÍS DOS SANTOS SILVA Proposal: The objective of this investigation was the one to determine the meaning of a kinesitherapy treatment through a customized program in the control of the vestibular disorders with the association of the vestibular rehabilitation and reeducation of the balance and the gait in the elderly. Methodology: The developed search analytical was characterized as quasi experimental design a prospective clinical study with the group-control. It was decided on the application of a daily control which the subjects filled up by all the period of the investigation, demonstrating therefore a longitudinal characteristic to the work. The statistical treatment was constituted of descriptive statistic and the inferencial, through which it was made the application of the tests of hypothesis with test t of Student and the Chi-square that constituted the base of the comparative process of the values average and calculated frequency allocations, according to the described variables considered. The significance level was p<0,05. Subjects: of a total of 235 patients, noninstitutionalized ones were selected 62 (55 female and 7 male), in the publish hospital of Buenos Aires. The selected group was constituted by subjects with vestibular disorders, with age between 58 to 87 years (approximated of 67 to 45 years; SD 6,34), being that 31 in experimental group and 31 in the control group. Outcomes: the kinesitherapy treatment proposed must be accepted like instrument of significant alteration in the vestibulopath patients. The combined results exposes that clinical answer and the self-evaluation were concordant in the perception of improvement of the group submited of the experimental treatment. There were statistically significant differences throughout three months for the analized parameters. Conclusions: The outcomes of this study indicate that supervisioned physical therapy programs for the control of vertigo is considered efficacy and its supply would be considered in public and private services. Keywords: Vestibular disorders, vestibular rehabilitation, efficacy. vi LISTA DE ANEXOS ANEXOS PAGINA ANEXO I Consentimiento Esclarecido…………………………………. 116 ANEXO II Inventario de Desvantajas del Vértigo (IDV)................................... 117 ANEXO III Control diário del tratamiento........................................................... 118 ANEXO IV Test de Equilibrio y Marcha de Tinetti............................................. 119 ANEXO V Cartilla de ejercicios Paradigma I y II.............................................. 121 vii LISTA DE FIGURAS FIGURA PÁGINA 1. Cartilla de ejercícios de Adaptación - Paradigma X1 e X2……………………........ 121 viii LISTA DE CUADROS CUADRO PÁGINA 1. Identificación del envolvimiento del canal, con base en la dirección del nístagmo… ix 79 LISTA DE GRÁFICOS GRÁFICO PÁGINA 1 - Comparación gráfica entre los coeficientes de mejora – IDV……………………… 89 2- Comparación gráfica entre los coeficientes de mejora – Tinetti…………………..... 90 3- Comparación de la maniobra de Dix y el respectivo diagnóstico……………………. 92 4- Movimiento de la población distribuciones de frecuencias de los pacientes sometidos al tratamiento en la dirección de la mejoria del síntoma………………………………………………………………… 96 5- Movimiento de la población de los pacientes y percepción de mejoria cuando de la actividade de Kinesioterapia………………………………… 99 6- Movimiento de la población y las respuestas para el parámetro percepción de efectos secundários……………………………………………………. 102 x LISTA DE TABELAS TABELAS PÁGINA 1- Valores medios de las variables Idad, Inventario de desventajas del vértigo (IDV) y Escala de Tinetti pré y post en los dos grupos………………………………………………………… 86 2- Valores del eje Intra-grupo (Pre x Post) de las variables IDV y TIN……………. 87 3- Análisis comparativo entre los coeficientes de mejoria (razón entre los extractos Post y Pre). Resultados aplicados con Chi-cuadrado y la Corrección de Yates…………………………………………………………… 88 4- Resultados entre las distribuiciones de frecuencia según la variable Maniobra de Dix y Diagnóstico funcional…………………………….………… 91 5- Cuestión 1) Intensidad del Vértigo. Cruzamiento entre las distribuciones de las respuestas observadas en los respectivos meses…………………… 94 6- Comparación de las distribuciones de frecuencia de los resultados sintéticos del cruzamiento respuesta y el mes de la cuestion 1………………….. 95 7- Kinesiterapia y Percepción de mejoria. Comparación de las distribuciones de frecuencia de los resultados sintéticos del cruzamiento respuesta y el mes de la Cuestion 2……………………………………………….. 97 8- Comparación de las distribuiciones de frecuencias de los resultados sintéticos del cruce respuesta y mes de la Cuestion 2…………………………….. 98 9- Cuestión 3) Kinesioterapia y Efectos Secundários. Cruzamiento entre las distribuiciones de las respuestas observadas en los respectivos meses, conforme las clasificaciones, para cuantificar las distribuciones de frecuencias……………………………………………………………………….. 100 10- Comparación de las distribuiciones de frecuencias de los resultados sintetizados del cruzamiento respuesta y mes de la Cuestion 3…………………101 xi SUMÁRIO PÁGINA RESUMÉN.............................................................................................................. v ABSTRACT.............................................................................................................. vi LISTA DE ANEXOS................................................................................................ vii LISTA DE FIGURAS.............................................................................................. viii LISTA DE CUADROS.............................................................................................. ix LISTA DE GRÁFICOS ............................................................................................. x LISTA DE TABLAS ................................................................................................. xi 1. INTRODUCCIÓN............................................................................................. 15 1.1. Presentación ............................................................................................. 1.2. Formulación del Problema…………………………………….. 1.3. Definición de Termos………………………………………….. 1.4. Objectivos del Estudio…………………………………………. 1.4.1. Objectivos Generales……………………………………… 1.4.2. Objectivos Específicos…………………………………….. Identificación de las Variables………………………………………………………… 1.6. Justificación del Estudio………………………………………… 1.7. Relevância del Estudio…………………………………………. 1.8. Delimitación del Estudio………………………………………… 1.9. Limitaciones del Estudio………………………………………… 1.10. Hipótesis…………………………………………………………. 1.10.1. Hipótesis Substantiva………………………………… 1.10.2. Hipótesis Estatísticas…………………………………. 15 18 19 21 21 22 1.5. xii 22 23 23 24 25 25 25 26 2. REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA…………………………………………. 27 2.1 . Aspectos Epidemiológicos de las Desórdenes Vestibulares en Ancianos………………………………………………………. 27 2.2 . Repercussiones Psico-sociales……………………………….. 37 2.3 . Anatomia e Fisiologia del Sistema Vestibular......................... 39 2.4 . Función del Sistema Vestibular................................................... 51 2.5 . Influência del Sistema Vestibular en el Controle Postural……… 56 2.6 . Neurofisiologia del Equilíbrio en Ancianos……………………. 58 2.7 . Tipos de Disfunciones Vestibulares……………………………. 63 2.7.1 Vértigo Posicional Paroxística Benigna (VPPB)……. 63 2.7.2 Hipo función Vestibular Unilateral …………………. 64 2.7.3 Hipo función Vestibular Bilateral…………………… 65 2.8. Diagnóstico Kinesiterápico de las Síndromes Vestibulares….. 65 2.8.1. Testes Objectivos……………………………………… 65 2.8.2. Examen Clínico……………………………………….. 66 2.8.3. Evaluación del Vértigo y del Equilibrio…………….. 66 2.8.4. Test posicional y del movimiento……………………. 67 2.8.5. Evaluación de la Marcha…………………………….. 68 2.8.6. Transición de la Evaluación para el Tratamiento….. 69 2.8.7. Desordenes Vestibulares y Riesgo de Caídas em Ancianos………………………………………………. 69 2.8.8. Promoción de la Salud……………………………….. 71 2.8.9. Ejercícios Vestibulares para Ancianos con Vestibulopatia…………………………………………. 72 xiii 3. MATERIAL Y MÉTODOS………………………………………… 3.1. 3.2. 3.3. 3.4. 3.5. 3.6. 3.7. Modelo del Estúdio…………………………………………. Selección de los Sujetos……………………………………. Procedimientos Aplicados…………………………………… Instrumentos y Protocolos…………………………………… Tratamiento Estadístico……………………………………… Utilización de las Técnicas de Estatística Descriptiva………. Utilización de las Técnicas de Estadística Inferencial……….. 75 75 75 76 77 82 83 83 4. RESULTADOS……………………………………………………….. 85 5. DISCUSSIÓN………………………………………………………… 103 6. CONCLUSIONES…………………………………………………… 111 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS…………………………………………. xiv 113 15 1. INTRODUCCIÓN 1.1- Presentación Estudios teóricos demuestran que existe una relación directa entre el envejecimiento y la aparición de trastornos vestibulares funcionales, además de las alteraciones fisiológicas degenerativas normales asociadas al sistema visual y propioceptivo. A la luz de esa idea y alarmadas con los problemas clínicos comórbidos, las investigaciones contemporáneas en el mundo han sugerido la adopción de técnicas, dentro del contexto de la fisioterapia, para incentivar a las personas ancianas a participar de forma activa en el proceso de mantenimiento de una vida independiente y autónoma. Esta moderna estrategia a través del abordaje fisioterapéutico asociado a la participación del individuo en la lucha contra una variedad de disfunciones vestibulares, además de cambiar la concepción organicista, impone el desafío de diseñar y poner en práctica mecanismos diferentes de los que prevalecieron en el pasado, en particular, en los países en desarrollo. En efecto, después de un extenso período, en el cual la base doctrinaria del tratamiento de los trastornos vestibulares estuvo apoyada en acciones quirúrgicas y farmacológicas, se prestó más atención a la morbidez relacionada con la cirugía. En este sentido, se desarrollaron nuevos métodos terapéuticos conservadores, incluyendo la fisioterapia laberíntica, a través de ejercicios combinados con acciones integradas para la mejora de la salud. Estas técnicas surgen como una estrategia innovadora que permiten modificaciones en la idea de salud, colocando el énfasis en el potencial funcional del sujeto, así como la ideación de abordajes que tienen como objetivo el seguimiento regular con el fin de evitar las consecuencias deletéreas de las alteraciones degenerativas normales que afligen al ser humano. En particular, las relacionadas al sistema del control postural de las personas ancianas. 16 Paralelamente, los estudios apuntan a un aumento de la población anciana. Como consecuencia de eso, se han exigido cambios en la estructura social y política en todos los países del mundo. El tratamiento de pacientes con problemas vestibulares siempre fue difícil. La identificación del mareo debido a una patología vestibular, o sea, el vértigo, es considerada una tarea de extrema complejidad. A pesar de que el vértigo es a veces considerado un síntoma clave del disturbio vestibular, los pacientes pueden presentar una disfunción severa de este sistema sin este síntoma. Por lo que se refiere a los trastornos vestibulares en el anciano, este es un problema que afecta a millones de personas en el mundo. Los numerosos trabajos publicados para el tratamiento de las vestibulopatías en este grupo específico han aportado contribuciones de gran interés y multidisciplinariedad, con abordajes de diversas disciplinas del área básica como la neurociencia, la anatomía, la histología, la bioquímica, la biología molecular, y otras, denominadas áreas profesionales, como la neurología, la otoneurología, la otorrinolaringología, la neuropatología, la fisioterapia y la psicología. A esas se juntaron además la inteligencia artificial, la informática robótica y virtual, varios ramos de las matemáticas y de la física. Los científicos que trabajan en cada una de estas disciplinas, descubrieron que lo mejor sería que se reunieran en proyectos multidisciplinares y publicaran en revistas comunes a cada área (BATH et al, 2000). Según Herdman (2002), los tratamientos de las vestibulopatías deben incluir la práctica de la fisioterapia a través de la evaluación, examen e intervención. Los trastornos vestibulares incluyen las hipofunciones uni o bilaterales, disfunciones vestibulares centrales y el vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB). En este sentido, los ejercicios han surgido como tratamiento de primera línea, que antecede, en buena parte a las medidas farmacológicas y quirúrgicas para la prevención y el tratamiento del trastorno vestibular. 17 Según Berg (1989), Tinetti (1986), Woollacott y Tang (1997) y Ganança (1998), el anciano enfrenta numerosos desafíos en su día a día en diversos ambientes y situaciones, como por ejemplo levantarse, subir escaleras, andar por las calles. Sin embargo, de acuerdo con Whitney (2002), se observa que esa parte de la población posee gran capacidad de recuperación del equilibrio dinámico en lo que se refiere a sus respuestas vestibulares. En lo que se refiere a la validez social, la posibilidad de solucionar el problema del vértigo e inestabilidad postural tiene que ver con el hecho de considerar la salud como un todo, en lugar de dar énfasis a la cirugía, dando prioridad a las técnicas menos invasivas. Eso no quiere decir que los medicamentos y la cirugía dejen de ser utilizados. La novedad es que esos abordajes son utilizados junto con las referidas anteriormente y de manera que incomode lo menos posible al paciente. Se pretendió, con el estudio propuesto, contribuir a los cambios de la realidad, una vez que se intenta penetrar en la intimidad del paciente portador de trastorno vestibular, investigando como las actividades corporales y la imagen corporal están relacionadas para conocerlas y comprenderlas mejor. La importancia de la consideración fisioterapéutica en otoneurología, sea cual sea la ciencia que estudia los fenómenos de trastornos de la comunicación y equilibrio, se ha puesto en evidencia en nuestro medio y fuera de él, debido a su propuesta de prestar como beneficio real y potencial una ayuda a las intervenciones quirúrgicas o farmacológicas. La aplicación de la fisioterapia vestibular necesita profundizar en el análisis y el establecimiento de planes de tratamiento para los adultos ancianos portadores de vestibulopatía. Se considera prioritario buscar el conocimiento de la base racional inherente a los protocolos de ejercicios vestibulares, poniendo énfasis en la correcta investigación, por medio de la historia y del examen clínico, con la intención de obtener un diagnóstico cinético-funcional preciso. Una vez que el diagnóstico fisioterapéutico haya sido alcanzado, se puede identificar un abordaje general, basado en la evidencia, a través de la cinesiterapia. 18 Las pruebas cuali-cuantitativas de la función vestibular ofrecen índices para verificar el origen de la lesión, sea central o periférica. Así como, ayudan a identificar el lado dañado. El objetivo de esta investigación fue el de verificar si las pruebas y cuestionarios funcionales operan de forma positiva en la construcción de un razonamiento coherente dirigido al diagnóstico cinético-funcional del paciente anciano portador de trastorno vestibular. Con base en la correcta consideración fisiodiagnóstica, se tuvo como objetivo, también revelar la eficacia de tratamiento cinesiterápico vestibular aplicado, con énfasis en la reeducación del equilibrio y marcha, en pacientes ancianos portadores de trastornos vestibulares periféricos. 1.2. Formulación del Problema La revisión de la literatura nacional mostró que son escasas los abordajes educacionales y preventivos en lo tocante a la salud del anciano, además de ser mínimas los abordajes fisioterapéuticos activos para personas portadoras de trastornos vestibulares. Teniendo en cuenta que el vértigo y la inestabilidad postural son problemas de gran prevalencia y sobre todo, capaces de ser controlados, el énfasis debe ser colocado en la terapéutica. (HERDMAN, 1997). 19 Estudios internacionales más recientes evidencian un creciente refinamiento metodológico y demuestran la eficacia de los tratamientos de rehabilitación que son utilizados para las manifestaciones patológicas del sistema vestibular, así como, los recursos de diagnóstico e investigación actuales han contribuido al gran avance de la fisioterapia vestibular. (HORAK, 1992; KREBS, 1993; EPLEY, 1992; IRELAND, 1994; HERDMAN, 2002). Las investigaciones con relación al vértigo de origen vestibular, realizadas en el país, indican que es común encontrar personas ancianas con vértigo, sin embargo estas investigaciones se hicieron sobre todo en unidades de asistencia urgente. A pesar de ser tan frecuente el problema de la vestibulopatía periférica en la población anciana, los estudios no están dirigidos a la práctica de un tratamiento conservador personalizado, en el sentido de la lucha contra el síntoma y la resolución de las alteraciones posturales que afectan al anciano. ¿una evaluación y seguimiento adecuados realizados por los profesionales que trabajan con ancianos en unidades hospitalarias y consultorios privados, en el ámbito curativo, valiéndose de técnicas de ejercicios personalizados, y también de recursos educativos, a fin de promover cambios en las actitudes de la población anciana, conducirían a una mayor concienciación en el uso de sus potencialidades? 1.3 - Definición de los Términos Se definirán los términos específicos aquí empleados, para una mayor claridad del estudio. Claridad ésta a favor de los profesionales que deseen profundizar en la Fisioterapia Labiríntica cuando ésta se aplique a los portadores de vestibulopatía Periférica. Asimismo, la explicación de los términos les interesa a los legos –portadores o no – que por ventura, se interesen por la patología que afecta a las personas y que les ocasiona gran incomodidad y les impone restricciones psicosociales, como podemos observar en esta investigación. 20 Sistema vestibular periférico: compuesto por los laberintos membranoso y óseo, los cuales consisten en tres conductos semicirculares, la cóclea y una cámara central llamada vestíbulo, y los receptores de movimiento del sistema vestibular, las células ciliadas. Está localizado en el oído interno, que está limitado lateralmente por el oído medio (lleno de aire) y medialmente por el hueso temporal. (HERDMAN, 1997) Fisiología de los órganos periféricos: Las células de los conductos semicirculares y órganos otolíticos convierten la energía mecánica, generada por el movimiento de la cabeza, en descargas neuronales dirigidas a las áreas específicas del tronco encefálico y del cerebelo. En virtud de las diferencias en la mecánica, los conductos pueden reaccionar a la velocidad y los órganos otolíticos a la aceleración (HERDMAN, 2002, GANANÇA,1999). Procesamiento central de las informaciones vestibulares: existen dos objetivos principales para las informaciones vestibulares procedentes de los aferentes primarios: el complejo nuclear vestibular (CNV) y el cerebelo. El CNV es el principal procesador de las informaciones periféricas . El cerebelo es un procesador de adaptación, que monitoriza el desempeño vestibular y reajusta el procesamiento central, si es necesario. Esas informaciones sensoriales son procesadas concomitantemente con las propioceptivas y las visuales (HAIN in HERDMAN, 2002). Trastorno Vestibular (crisis vertiginosa): caracterizado por intenso mareo de tipo rotatorio, nauseas y otras manifestaciones neurovegetativas, es de origen vestibular periférico en la mayoría de los casos (GANANÇA, 1999). Mareo: sensación desagradable de relación perturbada con los objetos circundantes en el espacio; difiere del vértigo por el hecho de no haber ninguna información de que el paciente o el mundo externo estén en movimiento; aturdimiento (CAMBIER, 1988). 21 Vértigo: también denominado mareo tipo rotatorio. Es una sensación de que el mundo exterior está girando alrededor del paciente (vértigo objetivo) o de que éste se está moviendo en el espacio (vértigo subjetivo). El término es empleado equivocadamente, como sinónimo de mareo, para indicar una sensación desagradable de perturbación de las relaciones con objetos próximos del espacio (CAMBIER, op. Cit). Reflejo Vestíbuloocular (RVO): genera los movimientos oculares, que permiten una visión nítida mientras la cabeza está en movimiento (HAIN in HERDMAN,2002). Reflejo Vestíbuloespinal (RVE): genera un movimiento corporal de compensación con el objetivo de mantener la estabilidad cefálica y postural y de esa forma, evitar las caídas (HAIN in HERDMAN, 2002). Adaptación Vestibular: mecanismos que detectan y ajustan los errores en el desempeño delcontrol adaptativo del comportamiento motor vestibular (reflejos vestibulares) para mantener una función visual optimizada y un equilibrio estable por toda la vida. Cambio de ganancia, fase o dirección de la respuesta vestibular (ZEE in HERDMAN,2002). 1.4 - Objectivos del Estudio 1.4-1 Objectivo General A partir de esas primeras consideraciones expuestas, el objetivo de este estudio fue el de determinar el significado de un programa cinesiterápico a través de un programa personalizado en el tratamiento de los trastornos vestibulares, con la asociación de la reeducación del equilibrio y de la marcha en la población anciana. 22 1.4-2 Objetivos Específicos Fueron los siguientes objetivos específicos de la investigación: 1- Validar el Dizziness Handicap Inventory (Inventario de Desventajas del Vértigo) para identificar su correlación, a través del cruce con las variables de sexo, el síntoma del vértigo, la historia de caídas y con la maniobra provocativa diagnóstica de Dix-Hallpike. 2- Verificar las repercusiones de un tratamiento kinesiterápico para controlar la inestabilidad postural derivada del trastorno del sistema vestibular que presenta una población de ancianos en el Hospital de la Red Pública de la Ciudad de Buenos Aires. 3- Desarrollar una visión global para el entendimiento del papel del sistema vestibular en el control postural en ancianos. 1.5 - Identificación de las variables Esta tesis no tiene la intención de tratar todas las variables que influyen en el proceso de los trastornos vestibulares. Fueron apenas evaluadas las más relevantes para no hacer el estudio demasiado amplio, y, posiblemente, incompleto. Su objetivo está limitado a identificar la variable independiente, que es el programa de ejercicios especiales a través de la fisioterapia laberíntica, y las variables dependientes que son: la frecuencia de los episodios de vértigo, la presencia de inestabilidad postural y la alteración de la marcha y el nivel de bienestar para la realización de las actividades de la vida diaria. No hubo la intención directa de observar otras variables, aun reconociendo su importancia para este análisis. 23 1.6 - Justificación del Estudio Dicho estudio se justifica por el hecho de que en Argentina, está en una situación de transición de aalta natalidad y alta mortalidad hacia una baja fecundidad y progresiva baja mortalidad. Ha propiciado cambios significativos en la pirámide poblacional, caracterizada por un aumento progresivo y acentuado de la población adulta y anciana. Las escasas investigaciones con relación a las disfunciones vestibulares, realizadas en el País, revelan que es común encontrar a personas ancianas con vértigo, sin embargo estas investigaciones se han realizado sobre todo entre los pacientes atendidos en Servicios de Urgencias. A pesar de conocer que las disfunciones vestibulares constituyen uno de los cinco grandes problemas de la geriatría, no se las ha dado prioridad en las medidas de intervención terapéutica especializada. Creemos, por lo tanto que el presente estudio se justifica por las lagunas existentes en ese campo. Las investigaciones se centran más en las perspectivas farmacológicas y quirúrgicas. No existen investigaciones que demuestren la importancia del aspecto kinesiterápico en el tratamiento de los trastornos vestibulares asociados a las alteraciones del equilibrio y la marcha. Siendo así, sería necesario crear un programa terapéutico personalizado que fuera capaz de proporcionar al anciano portador de disfunción vestibular periférica, la inclusión de una rutina de autocuidado que resultara en la disminución de los episodios de vértigo, mejorando la capacidad de los sistemas vestíbuloocular y vestíbuloespinal, mejorando, así el ajuste psicosociofuncional con repercusiones positivas en la calidad de vida de ese grupo. 1.7 - Relevancia del Estudio Con respecto a la relevancia, se espera que el resultado obtenido por la investigación pueda contribuir a aclarar el proceso de la disfunción vestibular en ancianos, así como recomendar la actividad física más adecuada de la cual puedan beneficiarse ancianos con vértigo y 24 profesionales de la salud, de una forma no invasiva ayudando tanto preventivamente como de modo profiláctico, colaborando en el posoperatório y también pueda disminuir el aspecto de la inseguridad y miedo a la caída causados por los episodios de vértigo, permitiendo identificar la necesidad de ajuste corporal y visual antes del descontrol vestibular. Además de eso, se espera que las personas de la tercera edad puedan asumir el cuidado de su propio cuerpo, consiguiendo el máximo de vida activa en la comunidad, junto a sus familiares, con un mayor grado de autonomía e independencia funcional. En cuanto a su relevancia científica está el hecho de promover otras investigaciones y sobre todo la posibilidad de aplicar este tratamiento a otros ancianos en idénticas condiciones de carencia, así como posibilitar una discusión más amplia por profesionales que se dediquen al tratamiento de los trastornos vestibulares. 1.8 - Delimitación del Estudio Esta investigación tuvo como sujetos de estudio apenas los ancianos registrados en el Hospital General de San Martin, Buenos Aires, Argentina. Fuerón previamente evaluados y que tuvieran condiciones para la actividad física. Por lo que se refiere al emplazamiento la investigación se realizó en la Ciudad de Buenos Aires limitándose a los ancianos registrados en el. El estudio se realizó durante el periodo de marzo de 1999 a noviembre de 2001, siendo incluidos sólo ancianos que tuvieran antecedentes de vértigo de origen periférico. Fueron incluidos participantes arriba de 60 años. 25 1.9 - Limitaciones del Estudio Personas que presentaran trastorno vestibular pero que no estuvieran registradas en el Hospital General Jose de San Martin, o que tuvieran menos de sesenta años de edad. Los participantes del grupo-control dejaron de recibir un tratamiento potencialmente beneficioso y, para no tener problemas de tipo ético, el investigador se comprometió a que, después de finalizar la investigación, los participantes del grupo–control serían sometidos al mismo tratamiento, para que se beneficiaran igual que los pacientes del grupo experimental. El bajo nivel de escolaridad de los participantes limitó profundizar más sobre los conocimientos relativos a la condición de disfunción vestibular. Se buscó controlar esa limitación con recursos audiovisuales para facilitar la comprensión. La situación del sistema vestibular periférico anatómicamente escondido fue una preocupación constante, para que los pacientes consiguieran comprender su localización, su funcionamiento y su interacción funcional con otros sistemas y sus actividades diarias. Una vez más hubo que centrar la atención en esta particularidad, para lograr mejores respuestas de los participantes del estudio. 1.10 - Hipótesis 1.10.1 - Hipótesis Principal HS= la adopción de un programa terapéutico a través de kinesiterapia laberíntica posee efectos beneficiosos: sobre las repercusiones sociales causadas por los trastornos vestibulares, en la disminución de las crisis vestibulares y en la mejoría en la calidad de vida de los portadores de trastornos vestibulares. 26 1.10.2 - Hipótesis Estadísticas H1 = La adopción de un programa de ejercicios especiales, a través de la cinesiterapia laberíntica, (p < 0,05) resultaría ser eficaz en el control de los trastornos vestibulares. H2 = La adopción de un programa de ejercicios especiales, a través de la cinesiterapia Laberíntica, implica una disminución significativa (p < 0,05) de la inestabilidad postural. H3 = La adopción de un programa de ejercicios especiales, a través de la cinesiterapia laberíntica, implicaría en la disminución significativa (p < 0,05) del cambio de estilo de vida. 27 2. REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA Esta sección fue estructurada en temas pertinentes al estudio organizados en secciones y subsecciones, incluyendo la literatura crítica, así como la literatura favorable con el objetivo de resumir el resultado de la revisión de la literatura, permitiendo la mejor comprensión de los factores que se relacionan directamente con el trastorno vestibular en pacientes ancianos. Serán abordados en esta sección: 2.1 los aspectos epidemiológicos de los trastornos vestibulares en los ancianos; 2.2 repercusiones psicosociales; 2.3 anatomía y Fisiología del sistema vestibular; 2.4 Función del Sistema Vestibular; 2.5 Tipos de disfunciónes Vestibulares; 2.6 Diagnóstico kinesiterápico de la disfunciones vestibulares. 2.1 Aspectos epidemiológicos de los trastornos vestibulares Los más recientes avances obtenidos para la comprensión de los trastornos vestibulares son los estudios epidemiológicos y los aspectos psicosociales de la disfunción vestibular. Cawthorne e Cooksey (1946) fueron los primeros autores a investigar la influencia de los ejercicios en pacientes con vestibulopatías. Herdman (1997), concluyó que la disfunción vestibular es una condición altamente prevalente que puede tener consecuencias devastadoras en la vida no sólo de las personas afectadas sino también de los familiares. Aproximadamente del 25% al 35% de las personas con más de 65 años de edad experimentan uno o más eventos de caída por año.(TINETTI et al,1988; NEVITT et al, 1989). La historia de caída en las personas con más de 75 años de edad, corresponde al 70% de las visitas al sector de Urgencias de esa parte de la población.(SCUMWAY-COOK et al, 1997). 28 Varios estudios han investigado la causa o las causas de las caídas (STUDENSKI et al,1994; O’LOUGHLIN, 1993; DUNCAN et al, 1992: SHUMWAY-COOK et al, 1997), con resultados variados. Shumway-Cook et al (1997), citan que los factores de riesgo pueden ser clasificados como intrínsecos (aquellos relacionados con el individuo) y extrínsecos (aquellos asociados al medio ambiente). Los factores intrínsecos pueden ser la alteración del equilibrio, de la movilidad, de la habilidad funcional, de la habilidad de alcanzar una distancia predeterminada cuando están de pie, debilidad del cuadrante inferior, disminución de la sensibilidad vibratoria en los pies, reducción de la función cognitiva. Sin embargo, para los ancianos con síntomas leves o infrecuentes, la disfunción vestibular puede ser un mero inconveniente. Y para muchos ancianos con síntomas más severos, constituye un problema importante. Woollacott et al (1997) citaron, en su artículo sobre el control del equilibrio humano durante la marcha, resultados epidemiológicos de que el 30% al 70% de las caídas de los ancianos ocurren durante la marcha debido a los tropiezos y resbalones. Esta estadística demostró la importancia de la marcha en las actividades de la vida diaria de los ancianos. Las autoras defendieron la profundización de las investigaciones clínicas sobre instrumentos de evaluación y tratamiento del control postural. Weindruch et al (1989), registraron que los trastornos del equilibrio tales como el vértigo, alteraciones en la marcha y caída se daban en mayor número en comunidades de ancianos y aún permanecían como un desafío para la comprensión de la práctica clínica. Los autores constataron que las personas que tenían alrededor de los 65 años de edad o más presentaban el desequilibrio como una de las principales quejas en la hospitalización a corto plazo (un promedio de 3 a 4 días). Observaron, también, que la deficiencia de la marcha en ancianos estaba asociada a un considerable disturbio funcional, la dificultad en el control postural estaba asociada a un aumento del riesgo de la caída y el desequilibrio en los ancianos podría ser causado por uno o más factores – vestibular, vascular, visual, neuromuscular y 29 farmacológico. Los autores propusieron una identificación precisa de esos factores mediante tests de interacción de múltiples sistemas y criticaron, en la bibliografía disponible, la falta de claridad de identificación de una única causa para el desequilibrio del anciano. En la visión de los autores, había todavía un pequeño grupo de ancianos que eran sometidos a la evaluación otoneurológica y, considerando el progreso sobre la comprensión de la causa, diagnóstico y tratamiento del desequilibrio geriátrico, debería existir una amplia colaboración científica entre otorrinolaringólogos, geriatras, epidemiólogos y otros especialistas. Froehling et al (1991), realizaron un estudio retrospectivo de una población de 53 pacientes (34 del sexo femenino y 19 del sexo masculino, con un promedio de 51 años de edad) que fueron inicialmente diagnosticados de vértigo posicional benigno en 1984). En comparación con la población del Condado, la incidencia relacionada con la edad y el sexo fue de 64 por cada 100.000 habitantes por año (46 a 81 por 100.000, intervalo de confianza (IC): 95%). Los autores observaron que la incidencia del vértigo posicional benigno aumentó en un 38% para cada década de vida (el 23 a 54 %, IC: el 95%) y concluyeron que esta patología poseía buen pronóstico. Katsarkas (1994), en un estudio realizado en la Clínica de Vértigo del departamento de Otorrinolaringología del Royal Victoria Hospital, Québec, Canadá, condujo un estudio que pretendía identificar la relación de la edad avanzada con el síntoma vértigo. Los pacientes (750 del sexo femenino y 444 del sexo masculino) tenían 70 años de edad o más y no había distribución por edad (p>0,9). El autor encontró que en 367 casos (el 27,04% del número de los diagnosticados los síntomas fueron inespecíficos y con un diagnóstico incierto. En 530 pacientes (el 39,13%) hubo confirmación, o por lo menos fuerte sospecha, de vértigo posicional paroxístico. En 119 pacientes (el 8,77%), el vértigo no fue atribuido a ninguna enfermedad neurológica o vestibular. La enfermedad de Ménière, la neuronitis vestibular, los episodios vasculares y los tumores presentaron prevalencia similar. Como conclusión, Katsarkas (1994) observó: (1) a pesar de no haber encontrado diferencias en la distribución por edad entre hombres y mujeres, el vértigo fue más predominante entre las mujeres, lo 30 que puede ser explicado por el mayor número de esta última muestra; (2) la prevalencia del vértigo posicional paroxístico fue alta, con la aparente implicación del conducto semicircular posterior en muchos casos, por lo que se sospecha que el diagnóstico de este tipo de vértigo pueda ser confundido con enfermedad vascular en ancianos; y (3) trastornos multisensoriales, medicamentos o enfermedades sistémicas, común en los ancianos, pueden causar vértigo. Los síndromes que afectan la función vestibular, por lo tanto, pueden ser más frecuentes en los ancianos de lo que generalmente se estima. 31 Oghalai et al (2000), analizaron una población de pacientes ancianos para determinar la prevalencia del vértigo posicional paroxístico benigno no confirmado y asociado al estilo de vida. El vértigo fue encontrado en un 61% de los pacientes y los trastornos de equilibrio fueron observados en un 77% de los ancianos. El 9% presentó el vértigoposicional paroxístico benigno no confirmado. Estos pacientes eran más susceptibles de reducir sus actividades de la vida diaria, de tener historias de caída e historia de depresión. Con esos datos, los autores concluyeron que el vértigo posicional paroxístico benigno no confirmado es común dentro de una población de ancianos y viene asociado a factores comórbidos. En Rusia, Luchikin et al (2000), estudiaron sujetos sanos con más de 60 años de edad a través de tests funcionales de los sistemas vestibular y visual, basados en la estabilografía computadorizada Después del análisis del reflejo véstibulococlear posterior al movimiento activo de la cabeza, los autores concluyeron que había una caída en la eficiencia de la función vestibular y en la disociación somatosensorial. En Illinois, EEUU, Aggarwal et al (2000), condujeron un estudio para evaluar la prevalencia de vértigo y su asociación a la incapacidad funcional en la población de las razas negra y blanca. Un total de 6.518 personas con 65 años de edad o más, rellenaron tres cuestionarios de evaluación de la función, debidamente validados. Paralelamente, los investigadores estratificaron una muestra aleatoria de 729 personas que fueron sometidas a una evaluación detallada que incluía cuestiones sobre la frecuencia y severidad del vértigo. Como resultados, los autores encontraron que la prevalencia de vértigo fue del 9,6% (7,212,0; IC: 95%). Observaron, también, que este síntoma aumentaba con la edad, cerca del 6,6% en pacientes con 65-74 años de edad, el 11,6% en aquellos con 75-84 años, y el 18,4% en aquellos con 85 años o más. Siendo más en las mujeres, pero no encontraron asociación con la raza. Los autores concluyeron que el vértigo es un síntoma en personas ancianas y está asociado a la incapacidad funcional. 32 Herdman et al (2000), realizaron un estudio clínico prospectivo para determinar la extensión de los pacientes con hipofunción vestibular que experimentan caídas. La edad de los pacientes variaba entre 24-89 años. La muestra consistía en 70 pacientes con hipofunción unilateral (HVU) y 45 pacientes con hipofunción vestibular bilateral (HVB), confirmado por las pruebas de función vestibular. Como resultados, los autores observaron que hubo una diferencia significativa de caídas relatadas por los pacientes de los dos grupos desde la fase aguda de la enfermedad. La incidencia de caídas para HVB fue significativamente mayor que la del grupo de HVU. La incidencia de caídas para HVB fue mucho mayor comparado con la población general de individuos con edad entre 65-74 años (el 51,1% para HVB, el 25% para la población general de ancianos). Sin embargo, la incidencia de caída para HVB fue significativamente menor cuando se comparó a los ancianos con 75 años de edad o más (el 18,2% para HVB, el 49% para la comunidad general de ancianos), argumentando los autores que esa baja incidencia de caídas en pacientes con HVB y edad de 75 años o más, se debe al uso de aparatos de apoyo que disminuyen el riesgo de caída. Observaron también que las lesiones más graves eran encontradas en el grupo de HVU, y en todos con más de 65 años de edad. Los investigadores concluyeron con ese estudio que la caída es una importante consecuencia de la hipofunción vestibular bilateral. En ese sentido, los pacientes deben ser alertados sobre el riesgo de caer y los aparatos de apoyo deben se considerados, especialmente para las personas con más de 65 años de edad. Wolfson (2001), registró un trabajo donde trazó una correlación entre la enfermedad y la edad en las disfunciones del equilibrio y de la marcha. Él observó las alteraciones asociadas al avance de la edad en relación al equilibrio, a la marcha y a la función sensorio motora y las comparó a las alteraciones resultantes de patologías. Relató que el equilibrio de las personas ancianas resulta en una respuesta eficaz ante las situaciones de la vida diaria, pero puede ser ineficaz en circunstancias nuevas que demanden respuestas rápidas. Se observó, también, que la velocidad de la marcha es estable hasta la séptima década de la vida, reduciéndose modestamente después de esa época. Todos los aspectos de la función sensorial declinan con la edad, resultando en una alteración moderada en los pacientes 33 ancianos. El autor comentó que esos aspectos relacionados con la edad pueden generar elementos que aumentan la incidencia de caídas en personas mayores. El autor comentó que las anormalidades equilibrio/ marcha pueden no tener un único significado clínico, lo que torna el diagnóstico difícil. Sin embargo, en los grupos investigados, no hubo relación de la edad con la dimensión de las lesiones de la sustancia blanca. La pérdida de la función por enfermedad es de gran magnitud, así como en situaciones de sobreimposición de tareas en personas ancianas. En ese sentido, sugirió la utilización de recursos diagnósticos que promuevan un análisis, en tiempo real, de la ejecución de la tarea y los aspectos neurofisiológicos y fisiopatológicos que indican una disfunción del movimiento. Park et al (2001), analizaron las alteraciones degenerativas neuronales del ganglio vestibular (Scarpa) y la relación con la edad. Los autores examinaron 20 piezas del hueso temporal de cadáver humano. Los donadores no tenían historia de patología vestibular y la edad varió de 02 – 88 años. En término medio, fueron encontrados alrededor de 25.812 neuronas del ganglio vestibular. Los investigadores observaron que el número de células existentes en personas más jóvenes era en torno de 28.952 células. Este número declinaba gradualmente entre los 30 – 60 años de edad, hasta llegar al nivel de 23.349 células en individuos ancianos. Los autores concluyeron que existe una disminución del número de neuronas primarias en el sistema vestibular humano, lo que configuró una base anatómica para explicar el aumento de la incidencia de inestabilidad postural observada con el avance de la edad. Además de constituir una seria amenaza al bienestar y a la calidad de vida de las personas de la tercera edad, la disfunción vestibular, la inestabilidad postural y la tendencia a las caídas suponen para el (la) fisioterapeuta un importante desafío. El desequilibrio y las patologías vestibulares relacionadas con la edad son considerados el mayor problema en la medicina geriátrica que provoca aislamiento social y es el último aviso para decidir el internamiento en instituciones geriátricas, además de causar un enorme impacto psicosocial, imponiendo restricciones importantes en la vida diaria de estos pacientes (SIMPSON et al, 1995). 34 Aunque muchos autores hayan estudiado la alta prevalencia de la disfunción vestibular y la inestabilidad postural en los ancianos, lo que más llama la atención de esos trabajos es la amplia diferencia de resultados, aunque hayan sido aparentemente comparados y asentados en grupos de corte. La incidencia en diferentes razas y el predominio sexual son controvertidos y el pico de edad está entre 40 y 60 años. La frecuencia de la enfermedad bilateral varia del 2 al 78%. El periodo crítico para que ocurra una afectación bilateral es alrededor de los 5 años a partir del inicio de la enfermedad. La incidencia familiar varia en torno del 10 al 20% de los casos. (HERDMAN,2002) Datos del National Institute of Health, Estados Unidos, muestran la alta prevalencia de mareo en los adultos el 42%, principalmente en individuos ancianos. La mayor prevalencia en ancianos sería debido a la alta sensibilidad de los sistemas auditivo y vestibular a los problemas clínicos situados en otras partes del cuerpo humano y al proceso de deterioro funcional de estos sistemas con la vejez. Collard (1994), observó que la incidencia de vértigo aumenta con la edad y es responsable del 1,3% de todas las visitas a los consultorios médicos por personas entre los 45 y 64 años de edad, el 2,9% entre las personas con más de 65 años y el 3,8% en las de más de 75 años. Aunque el vértigo puede ser causado por varias condiciones clínicas diferentes, se estimó que hasta el 45% de los casos eran de origen vestibular. La lesión vestibular puede ser la misma que en el individuo joven, pero las secuelas funcionales pueden ser desastrosas, a causa del status comórbido de salud del anciano. Herdman (2002), reconoció que, debido a la influencia de otras partes del sistema nervioso sobre el aparato vestibular, algunos síntomas pueden ser confundidos con problemas en la visión, en los músculos, en el pensamiento o en la memoria. El equilibrio humano, en su aspecto motor, necesita la integración del sistema nervioso central. Las estructuras implicadas incluyen el lóbulo frontal, responsable de la iniciación y proyección de los movimientos y los núcleos basales, que controlan y sintonizan el acto motor, los cuales son coordinados por el cerebelo. Está también, la dependencia de la cantidad de informaciones 35 que entran, procedente de la interacción compleja y simultanea de los sistemas: visual, vestibular y somato-sensorial (propioceptivo), que pone en evidencia una correlación entre la sensibilidad, los límites biomecánicos y el control motor voluntario (HERDMAN, 1997; YANOFSKY 1997). Estudios epidemiológicos han demostrado que entre 30% y 70% de las caídas en ancianos son debidas a tropezones, resbalones y fallos en la marcha. (GILL-BODY, 1994). Se estima que 5% a 10% de las visitas médicas al año son debidas a las alteraciones del equilibrio y episodios de vértigo y que estas se dan en 40% de las personas con edad superior a los cuarenta años. (HERDMAN, 1994). Ganança y Caovilla (1998), citan que el vértigo es el síntoma más común del mundo, siendo la tercera queja más frecuente en Medicina. Afecta a más de 33% de las personas en alguna época de sus vidas; es la séptima queja más encontrada en las mujeres, afectando a 61% de estas con más de 70 años; presente en 50% a 60% de los ancianos que viven en sus casas y en 81% a 91% de los ancianos atendidos en ambulatorios geriátricos. Muchos de esos adultos tienen múltiples alteraciones de la sensibilidad. A pesar de eso los aspectos biomecánicos y las limitaciones de los recursos diagnósticos existentes para predecir los fallos son obstáculos para obtener una comprensión mejor de los mecanismos que constituyen el equilibrio (SHELDON, 1960; OVERSTALL, 1977; GABELL, 1985; TOPPER, 1993). En los seres humanos, en posición de pie o sentada, existen diferencias en lo que se refiere a la localización de la base de sustentación (BS) y del centro de gravedad (CG). En el equilibrio estático solamente el centro de gravedad se mueve en el interior de la base que permanece estacionaria o en el límite de la estabilidad (denominado ángulo de oscilación máxima estimada del CG). En este caso, el equilibrio se da por el mantenimiento del centro de gravedad dentro de la base, donde la actividad de los músculos del tobillo es suficiente para promover la estabilidad. 36 Ya en el equilibrio dinámico, la base de soporte y el centro de gravedad entran en acción. El CG nunca está dentro de la BS durante el momento de soporte en un solo miembro y los músculos del tobillo, por si solos son insuficientes para mantener el equilibrio. (NASHNER, 1993; WINTER, 1995). Según Yanofsky (1997), la marcha reproduce un cuadro global de los movimientos del individuo. En cuanto al análisis biomecánico de la locomoción bípeda humana fisiológica, ésta se puede dividir en cuatro subtareas básicas (SHIK, 1976; PATLA, 1996; WOOLLACOTT y TANG, 1997): 1) Generación de movimientos continuos para progresión en dirección al destino, realizados por los miembros superiores e inferiores para impulsar el cuerpo; 2) Mantenimiento del equilibrio durante la progresión; 3) Adaptabilidad a las modificaciones ambientes u otra tarea paralela y 4) Iniciación y término del movimiento locomotor. Se puede decir que la segunda y la tercera subtareas permiten un control uniforme de la marcha a través de la integración compleja entre habilidades locomotoras y equilibrio para mantener la postura bípeda. Comparándose con otras especies, el control del equilibrio humano posee dos desventajas básicas: a) el modelo locomotor bípedo, donde el período de suporte de cada miembro puede durar en torno de 75-85% de la duración del ciclo de la marcha (SUTHERLAND, 1995); b) la estructura corporal, o sea 2/3 del total del peso corporal está localizada en el cuadrante superior [cabeza-tronco-brazos] (WINTER, 1991). Tradicionalmente, el estudio de la marcha en ancianos se ha centrado sobre el movimiento en el plano sagital. Se ha dado poca importancia al control de la estabilidad lateral. Estudios recientes sobre el control del equilibrio de adultos más viejos muestran que el mantenimiento de la estabilidad lateral durante el reposo puede indicar la probabilidad de 37 fallos de los ancianos cuando presentan disturbios en la BS o CG. Por otro lado, cuando los ancianos experimentan alteraciones grandes y rápidas de la BS en la dirección anteroposterior en posición erecta, es decir, en el plano sagital, generalmente lateralizan el paso con más frecuencia que los jóvenes (Mc ILROY, 1996). Una mayor frecuencia del paso lateral implica gran inestabilidad lateral en ancianos. Según el modelo de Shumway-cook y Woollacott (1995), la dificultad con el equilibrio y la habilidad para la marcha están interconectadas. Dos mecanismos de control del equilibrio, durante la marcha, fueron sugeridos por Patla (1993): a) Control Pro-activo => es el mecanismo preestablecido activado ante la inminencia de una amenaza al equilibrio; b) Control Reactivo => cuando se evocan respuestas posturales automáticas para restablecer rápidamente el equilibrio con activación de los complejos procesos de integración sensorio-motora. 2.2 - Repercusiones psicosociales Existe una alta prevalencia de problemas psicológicos y de comportamiento no reconocidos en los pacientes con vértigo, especialmente los trastornos por ansiedad (SULLIVAN et al, 1993). De los pacientes con mareo rotatorio, el 40% presentan disfunciones psicológicas; el 15% encajan en los criterios de trastorno de pánico, agorafobia o ambos. Estos pacientes se clasifican como mucho más incapacitados a causa del vértigo que aquellos que no presentan ninguna disfunción psiquiátrica (TUSA, citado por HERDMAN, 2002). De los pacientes con más de 60 años, el 38% presentan un diagnóstico que implica la existencia de mareo, pero de entre estos apenas el 6% tenían una causa psicológica primaria. Los problemas psicológicos generalmente coexisten con una disfunción significativa del equilibrio. 38 La revisión de la literatura reveló, también, que repercusiones psicosociales ocurren en aquellos pacientes ancianos que presentaban queja de vértigo e inestabilidad postural, relatando que comportamientos individuales son afectados por la disfunción vestibular, especialmente el miedo a la caída. Como resultado, reducen el nivel de actividad. Autores sugieren que el fisioterapeuta trabaje con los pacientes para reducir su miedo a caer, lo que irá también a favor de enfatizar su función. Los (las) pacientes pasan a limitar sus actividades diarias o, si las hacen, intentan estar acompañados(as). Utilizan recursos de apoyo y evitan asumir determinadas posiciones de la cabeza. Muchos (as) relatan que sienten vergüenza en un medio social, por pensar que todos creen que está borracho(a) (TINETTI et al, 1997). Entre los pacientes con hipofunción vestibular que se presentan en una clínica de otorrinolaringología, el 40% tienen además un trastorno de pánico, con o sin agorafobia. La ansiedad crónica es muy predominante, pero el nivel de ansiedad, en estos pacientes, generalmente no es lo suficientemente alto como para indicar la necesidad de psicoterapia o medicación. Existen controversias en cuanto a la cuantificación del punto en que los pacientes con trastorno de pánico presentan un compromiso vestibular. Existen diversos cuestionarios que pueden auxiliar en el diagnóstico y seguimiento de los problemas psicológicos y funcionales (TUSA, citado por HERDMAN,2002). En la presente investigación, será utilizado el Inventario de Desventajas del Vértigo (IDV) del original Dizziness Handicap Inventory (DHI) (JACOBSON et al, 1990) y comparado con las variables sexo, queja de vértigo, historia de caída y maniobra provocativa de Dix Hallpike. El cuestionario está formado por 25 preguntas, clasificadas dentro de los ámbitos físico, funcional y emocional. La respuesta “sí” vale 4 puntos, “a veces” vale 2 puntos y “no” vale cero. Por lo tanto, la puntuación total varia entre zero o ninguna incapacidad percibida y 100 o incapacidad máxima percibida. El original fue aplicado en 106 pacientes consecutivos y la media de puntuación y su desviación estándar fue de 32,7 ± 21,9. El DHI 39 presenta una alta consistencia interna y permite identificar problemas físicos, funcionales y emocionales asociados al vértigo (JACOBSON et al, 1990) 2.3 - La Anatomía y Fisiología del Sistema Vestibular Otro aspecto, de importancia fundamental, se refiere a las consideraciones anatómicas de las estructuras involucradas en el mecanismo de la disfunción vestibular. La discusión de la anatomía tiene la intención de ayudar al entendimiento de la función vestibular. El aparato vestibular o laberinto posterior es un órgano propioceptivo, que forma los sistemas de equilibrio del cuerpo. Está formado por los conductos semicirculares responsables de la aceleración angular y por el sáculo y utrículo responsables de la aceleración lineal. Embriológicamente, tiene origen mixto, siendo el laberinto membranoso de origen ectodérmico y el laberinto óseo y los vasos de origen mesodérmico. Laberinto óseo posterior Está formado por los conductos semicirculares y el vestíbulo. La matriz ósea (cápsula ótica) que lo envuelve es más dura que el resto del hueso petroso (parte petrosa del hueso temporal) lo que permite su identificación como una estructura separada del hueso petroso, denominada cápsula ósea original. Está situado entre el conducto auditivo interno anteromedialmente y la cavidad del oído medio lateralmente. Posteriormente están las celulas mastoideas y directamente medial, está la fosa posterior del cráneo. 40 Conductos semicirculares Son en número de tres – 2 verticales con el superior o anterior y el posterior y uno horizontal o lateral. Están situados en la porción superior del vestíbulo, y tienen forma de arco, diseñando cada uno 2/3 de un círculo, con una extremidad dilatada o ampular y una extremidad no dilatada o no ampular, que se abren en el vestíbulo óseo por cinco orificios (en vez de seis), ya que los conductos posterior y superior, se funden en una porción no ampular, llamada cruz común. Los tres conductos se sitúan en ángulo recto uno con el otro, abarcando los tres planos del espacio. Los conductos superiores hacen un ángulo de 55° con el plano sagital, abiertos hacia delante, y los conductos posteriores hacen un ángulo de 45° con el mismo plano, pero abiertos hacia atrás. Los conductos laterales están inclinados 30º anteriormente, en relación al plano horizontal (están en el plano horizontal cuando la cabeza está inclinada 30°). El conducto lateral de un lado es sinérgico con el del lado opuesto, ya que ambos están en el mismo plano horizontal. El conducto superior de un lado es sinérgico al posterior del otro lado pues presentan disposiciones casi paralelas. Cualquier movimiento de la cabeza, en el cual haya alguna aceleración angular, causa un flujo de endolinfa en dos o más de los seis conductos semicirculares. La densidad de la cúpula y endolinfa es probablemente la misma, y los índices de refracción son los mismos, impidiendo que la gravedad afecte las cúpulas. Vestíbulo Es una cavidad oval, situada entre la cóclea y los conductos semicirculares, inmediatamente medial a la cavidad timpánica (sería la parte medial del laberinto óseo). Presenta 4 mm de diámetro, siendo la porción más voluminosa del laberinto. En su porción anteroinferior recibe la cóclea, y posterosuperiormente, los conductos semicirculares. Contiene varias aberturas: una parte crivos para el nervio, una para el acueducto vestibular y una para la cóclea, cinco para los conductos semicirculares y las ventanas oval y redonda. Contiene el sáculo en el plano vertical, localizado en la recessus sphericus y el utrículo más o menos horizontal, alojado en la recessus ellipticus. 41 Acueductos Existen además, dos acueductos de comunicación del oído interno con el exterior, el acueducto vestibular o endolinfático que nace de la fosa posterosuperior del hueso temporal y se dirige súperomedialmente, desembocando en el vestíbulo y el acueducto coclear, por donde el espacio perilinfático establece una comunicación entre la rampa timpánica y el espacio subaracnoideo. Laberinto Membranoso o Membranaceo También denominado laberinto endolinfático , siendo envuelto por el laberinto óseo y su tejido de sustentación. Está formado por el sáculo, utrículo, conducto y saco endolinfáticos, conductos semicircular y ampular y conducto coclear. Además de estos, existen otros pequeños conductos de comunicación como los conductos utrículosacular y el ductus reuniens de Hansen, lo cual se comunica el vestíbulo con la cóclea. Contiene la endolinfa, que es secretada por células especializadas en la estría vascular y saco endolinfático. Conductos semicirculares Los tres conductos membranosos se abren en el utrículo por 5 orificios. Están contenidos en los conductos semicirculares y poseen la misma configuración anatómica que estos, sin embargo, ocupan apenas 1/3 de estos conductos, excéntricamente a la pared convexa a la cual está suejto. La extremidad de cada conducto está dilatada para formar una ampolla. Cada ampolla membranosa se sujeta en su cara externa por un surco transverso, el surco ampular donde penetran las fibras del nervio ampular . Correspondiendo al surco, hay una protuberancia interna, que se proyecta en la luz y recibe las terminaciones nerviosas, originadas en la cresta ampular. Ésta está formada por un neuroepitelio (células ciliares) altamente especializado y por células de sostén. Ocupando un tercio del diámetro de la ampolla en las crestas de los conductos y en las máculas del utrículo y del sáculo, el neuroepitelio está formado por dos tipos de células ciliadas: las células tipo I- piriformes, 42 de localización apical, rodeadas por terminaciones nerviosas en forma de cáliz, esencialmente aferentes, que incluyen la mayor parte de las células. Y las tipo II, cilíndricas, en forma de botella, y que están en contacto, en su base, con diversos terminales sinápticos; los terminales sin microvesículas corresponden a las fibras aferentes, que envían informaciones sensoriales al SNC y los terminales con microvesículas corresponden a las fibras nerviosas eferentes que modulan el umbral de excitabilidad celular a los estímulos sensoriales. Los cilios son de dos tipos: el kinocilio, que sólo existe uno por célula, mas grueso y más largo, localizado excéntricamente; y los estereocilios, con cerca de 70 por célula (40-100), que son estáticos, más finos y tienden a disminuir de tamaño a medida que se alejan del kinocilio. La disposición de los kinocilios en la cresta ampolar es diferente para los conductos semicirculares laterales, donde los kinocilios se localizan anteriormente a los estereocilios, próximos al utrículo, y para los conductos superior y posterior, donde están localizados posteriormente a los estereocilios, más alejados del utrículo. Las células ciliares neuroepiteliares son revestidas por una cúpula gelatinosa. La cúpula es una masa gelatinosa mucopolisacarída , que se extiende desde la superficie de la cresta hasta el techo y la pared lateral del laberinto membranoso, formando un fluido impermeable, que actúa como un amortiguador , aumentando la inercia de los movimientos ciliares. En ella, están inmersos los cilios, y la misma se desplaza como un péndulo sobre la cresta con el movimiento de la endolinfa. Este movimiento estimula las terminaciones nerviosas alrededor de las células ciliadas , es decir, el desplazamiento de los estereocilios hacia el kinocilio estimula la despolarización de la célula; y el desplazamiento en la dirección contraria la inhibe, debido a la hiperpolarización de la misma, disminuyendo la frecuencia de estimulación. En el hombre, según algunos autores, la sección del nervio vestibular causa un disturbio transitorio de la postura porque la sensibilidad músculoarticular o somato sensorial, y la visión son más importantes para la postura que el laberinto. Según la teoría hidrodinámica de los conductos semicirculares, la gravedad específica de la cúpula es semejante a la de la endolinfa, cuyo peso específico es muy inferior al de la pared membranosa y ósea que la contienen. La endolinfa presenta desplazamientos siempre que la cabeza realiza un movimiento, aunque sea de amplitud mínima, debido a la inercia. Esto es 43 importante para prevenir que la cúpula flote con el movimiento de la cabeza, provocando el nistagmo. En resumen, habría un movimiento en sentidos opuestos, saliendo del reposo para una aceleración angular positiva, y enseguida, una aceleración angular negativa. Por lo tanto, la cúpula opera por un mecanismo bidireccional, aunque esté en reposo o simétrica, hay una descarga aferente basal continua, que corresponde probablemente a la acción de la gravedad. En resumen, los conductos responden al movimiento angular, o velocidad, de la cabeza. Vestíbulo Membranoso Está formado por el sáculo y utrículo, estructuras que están dispuestas prácticamente en ángulo recto. Utrículo Tiene forma oval y está en la región posterosuperior del vestíbulo. Es horizontal. En esa región, se adhiere firmemente, por tejido conjuntivo y por las terminaciones nerviosas del ramo utricular del VIII par craneal. Tiene una cara externa en dirección al estribo, con una distancia de 2mm. Su porción sensorial, la mácula, está situada anterior y lateralmente. En la pared posterior se abren los conductos semicirculares, y en la anterior, el conducto utrículo-sacular, que lo comunica con el sáculo. Sáculo También tiene forma oval, siendo sin embargo bastante menor que el utrículo. Es vertical. Se sitúa en la parte antero-inferior del vestíbulo. En su cara anterior hay un conducto que lo une al conducto coclear, el ductus reuniens de Hensen y, posteriormente, el conducto utrículo- sacular. La mácula utricular, aproximadamente en el plano horizontal, y la mácula 44 sacular, situada verticalmente, están en condiciones de sensibilizarse con estímulos en cualquiera de los tres planos espaciales, gracias a su morfología y disposición espacial. La mácula del utrículo se denomina lápidus, y la del sáculo sagitus (o ragata). Están formadas por un neuroepitelio intercalando células ciliadas y células de sostén. Los cilios se extienden hacia arriba, sumergidos en una sustancia gelatinosa semejante a la cúpula, la membrana otolítica, que a su vez, contiene en su interior, pequeñas concentraciones de carbonato de calcio, denominadas otolitos que reaccionan al movimiento lineal y a la aceleración. También encontram-se os tipos I y II de células ciliadas. Conducto y saco endolinfáticos Se sitúan en un conducto óseo, el acueducto vestibular, envueltos en su mayor parte por un tejido conjuntivo laxo que continua con el periostio. Junto al extremo utricular, el conducto se sitúa en el laberinto perilinfático, donde su abertura interna se origina del vestíbulo. La parte distal del conducto continua con el saco endolinfático, parte del cual se sitúa en una pequeña depresión en la cara posterior del hueso petroso, entre las capas de la duramadre. En el vestíbulo, el conducto se divide en 2 brazos como una “Y”, formando el conducto utrículo-sacular. El saco endolinfático está representado por el alargamiento distal del conducto y se localiza en la porción craneal del acueducto. También está envuelto por tejido conjuntivo. Una parte del saco se extiende entre el periostio y la duramadre propiamente dicha. Como ya se ha visto, todas las formaciones del laberinto membranoso (conductos semicirculares, sáculo, utrículo, saco endolinfático) se comunican entre sí, formando el sistema endolinfático. 45 Vascularización El laberinto está irrigado por la arteria (aa.) laberíntica (auditiva interna), que es una rama o bien de la aa. cerebelosa antero-inferior (ACAI) o de la aa. basilar o, menos frecuentemente, de la aa. cerebelosa superior. La aa. auditiva se divide en aa. vestibular anterior y aa. coclear común. Esta última, se divide en arteria coclear, que irriga la cóclea y aa. vestíbulo-coclear, que irriga 2/3 de la espiral basal de la cóclea, gran parte del sáculo y del utrículo, conducto semicircular posterior y la parte inferior del sáculo. La aa. vestibular anterior irriga el nervio vestibular, parte del sáculo, utrículo y conductos semicirculares superior y lateral. Es un sistema de irrigación terminal. El drenaje venoso se hace por la vena auditiva interna, y recibe venas de nombre y disposición parecidas a la irrigación arterial. El laberinto no posee anastomosis colaterales, siendo altamente susceptible a la isquemia. Bastan solamente 15 segundos de ausencia de flujo sanguíneo, para que el nervio pierda la excitabilidad vestibular. Nervio Vestibular Posee dos ramos, el superior, procedente del utrículo, sáculo y conductos semicirculares superior y lateral, y el inferior, que recibe los ramos del sáculo y del conducto semicircular posterior. Las fibras aferentes que inervan las crestas de los conductos semicirculares terminan principalmente en los núcleos vestibulares superior y medial, mientras que las de las máculas (utrículo y sáculo) terminan en los núcleos lateral e inferior. Los conductos reaccionan a los movimientos angulares de velocidad, mientras que el utrículo reacciona al movimiento gravitacional (a la aceleración lineal y a la fuerza centrífuga => especialmente flexión y extensión de la cabeza). Existen dos patrones de estímulos: Aferentes Regulares o tónicos, donde se activa el reflejo vestíbulo-ocular (RVO); y Aferentes Irregulares, que no son activados en reposo. Están relacionados con el reflejo vestíbulo-espinal (RVE) y con la variación del movimiento de la cabeza. 46 El sáculo puede ser un sensor para los estímulos vibratorios y también influir en los movimientos del ojo. Cada laberinto envía aproximadamente 1,5x10 6 impulsos por segundo al Sistema Nervioso Central (SNC), en condiciones de reposo. Los receptores se consideran propioceptivos. Ambos ramos terminan en el fondo del conducto auditivo interno, a la altura del ganglio de Scarpa (presencia de neuronas I), de donde emerge el nervio Vestibular, que se une al nervio coclear, formando el nervio auditivo. El nervio sensorial especializado del oído interno es el vestíbulococlear. Además, el oído interno recibe fibras simpáticas y parasimpáticas. Al llegar a la fosa lateral del bulbo, el nervio vestibular vuelve a separase del nervio coclear y penetra en el bulbo donde se distribuye a los núcleos vestibulares (neuronas II) en el suelo del IV ventrículo y, algunas fibras, al cerebelo directamente (córtex del lobo floculonodular) a través del haz vestíbulo-cerebeloso directo de Edinger. La interrelación cócleo-vestibular se puede explicar por el fenómeno de Tullio, o sea, la influencia de sonidos intensos sobre la cúpula. Así como por el efecto destructivo de la exposición sonora intensa sobre la estructura anatómica del sáculo. Sistema Vestibular Central El nervio vestibular penetra en el tronco encefálico (margen inferior del puente, en la cara lateral; detrás del facial) a nivel bulbar y camina dorsal y medialmente pasando entre el pedúnculo cerebeloso inferior y el tracto descendente del núcleo trigémino. Dirige la mayoría de sus fibras a los núcleos vestibulares (complejo nuclear vestibular) situados en la porción inferior del suelo del IV ventrículo. Algunas fibras se dirigen directamente al cerebelo, sin pasar por los núcleos vestibulares, terminando en núcleos (córtex) del arquicerebelo o cerebelo vestibular que pueden ser del tracto espinocerebeloso dorsal, con destino a las porciones caudales de los núcleos vestibulares inferior y lateral, hasta los agrupamientos celulares que no reciben aferencias vestibulares, denominados X. 47 Los núcleos vestibulares se relacionan con los núcleos de los nervios oculares a través del fascículo longitudinal medial que tiene su origen en el mesencéfalo y va hasta la medula espinal –cordón anterior- con el nombre de fascículo surcomarginal. Presenta fibras ascendentes y descendentes, estas en menor número. Las descendentes salen del núcleo intersticial de Cajal –próximo al núcleo del III par craneal – y del núcleo vestibular medial; las primeras forman, en parte, el tracto intersticioespinal, y las segundas, continúan en el tracto vestibuloespinal. Las fibras ascendentes, cruzadas o no, van a alcanzar los núcleos de III, IV y VI pares craneales, algunos núcleos mesencefálicos y, talvez, el núcleo ventral pósteromedial del tálamo. Los movimientos conjugados de la mirada, que siguen a la estimulación vestibular, posiblemente ocurren debido a las correlaciones entre los lugares de terminación de las fibras vestibulares primarias, que vienen del laberinto, hasta los núcleos vestibulares y determinadas áreas de los núcleos oculomotores, que son sustituidas por fibras ascendentes del complejo nuclear vestibular por el fascículo longitudinal medial. Por tanto, las fibras vestíbulo-oculomotoras de ese fascículo, serían los elementos de unión que permiten la aparición del arco reflejo, el cual está compuesto por tres neuronas (neurona sensitiva primaria del ganglio vestibular, neurona vestibular ascendente y neurona motora periférica del núcleo óculomotor). Los núcleos vestibulares están divididos en cuatro mayores y siete menores que presentan diferencias citoestruturales internas, y entre ellos, pudiendo haber diferencias funcionales – somatotopía. Núcleo de Deiters (lateral) Principal núcleo para el Reflejo Vestíbulo Espinal (RVE). Recibe la mayoría de las fibras nerviosas procedentes del utrículo del mismo lado y del cerebelo. De él parten fibras que se dirigen a la línea media y se incorporan al fascículo longitudinal medial, donde se bifurcan. Las ascendentes constituyen las vías vestíbulo-oculomotoras, relacionadas con la producción del nistagmo horizontal, y se dirigen al núcleo del nervio motor ocular externo 48 las descendentes representan las vías vestíbulo-espinales, relacionadas con los reflejos posturales del cuerpo. Las fibras de las vías vestibulares eferentes proceden esencialmente de ese núcleo y de la oliva bulbar, poseyendo una actividad inhibitoria sobre la función vestibular periférica. Núcleo de Schwalbe (medial) Recibe fibras de los conductos semicirculares y del cerebelo. Participa también, en la formación de las vías vestíbulo-oculomotoras y vestíbuloespinales, a través del fascículo longitudinal medial. Coordina los movimientos de la cabeza y de los ojos. Núcleo de Bechterew (superior) Recibe fibras de los conductos semicirculares, del núcleo fastígio y lóbulo flóculo-nodular del cerebelo. Envía fibras ascendentes a los núcleos oculomotores y al núcleo del nervio coclear (a través del fascículo longitudinal medial). Participa en el reflejo vestíbulo-coclear y en los nistagmos rotatorio y vertical. Núcleo de Roller o Espinal (descendente o inferior) Está conectado a los núcleos superior, lateral y medial. Recibe fibras de las crestas ampulares y de las máculas, del núcleo fastígio y del vermis cerebeloso, de la medula espinal y de las raíces cervicales posteriores. Envía fibras al utrículo y al nódulo- cerebeloso, y se constituye como el principal núcleo de interrelación con el cerebelo. Las fibras son siempre ipsilaterales. 49 Existen también pequeños grupos celulares (núcleo intersticial del n. vestibular, células de los grupos F, L, X, Y, Z y núcleos supravestibulares). Son poco estudiados, y considerados, por algunos autores, como diferenciaciones de los núcleos principales. Los núcleos vestibulares de cada lado presentan numerosas conexiones con las del lado opuesto, bien directamente, bien a través de la formación reticular. La formación reticular (FR) es un conjunto de células y fibras nerviosas que se distribuyen a lo largo del tronco encefálico, medula espinal, tálamo e hipotálamo. Prácticamente todas las actividades del SNC están íntimamente relacionadas con la formación reticular. La activación de esta, por estímulos sensoriales, permite una importante reacción de alerta en el SNC. La actividad eléctrica de la FR se puede modificar ante descargas de fibras aferentes, reaccionando con una descarga repetitiva al córtex cerebral, lo que posibilita la sensibilización de áreas asociativas cerebrales para la interpretación de un determinado estímulo. Proyecciones del núcleo vestibular: Proyecciones vestíbulo-espinales El tracto vestíbulo-espinal recibe fibras del núcleo medial y recorre el tracto vestíbuloespinal medial con fibras cruzadas y directas, hasta niveles cervicales (láminas de Rexed VII y VIII), actuando en los cambios posturales continuos (conductos semicirculares y movimientos angulares de la cabeza; solamente medula espinal cervical y músculos de esa región). Células grandes y pequeñas del núcleo lateral, recorren el tracto vestíbulo-espinal lateral hasta niveles sacrales (láminas de Rexed VII y VIII) activan el sistema alfa-gama – músculos extensores antigravitacionales, después de impulsos originales de los otolitos y cerebelo. Las fibras que terminan en el asta anterior de la medula cervical son cruzadas y las que descienden a lo largo de toda la medula son ipsilaterales. Son responsables de los reflejos posturales del cuerpo y de su tono muscular. 50 Proyecciones vestíbulo-cerebelosas Las fibras vestibulares hacia el cerebelo son homolaterales; derivan principalmente del núcleo inferior y terminan en el flóculo, el nódulo y el núcleo fastigio y en la parte ventral de la úvula. Están relacionadas con movimientos de la cabeza y de los ojos. Cerebelo => es el mayor receptor de los flujos originarios de los núcleos vestibulares. Vermis => inhibitorio para el núcleo vestibular. (la lesión del vermis antero-superior, afecta al RVE, ocasionando ataxia de la marcha e inestabilidad de tronco) Flóculo => mantiene la adquisición del Reflejo Vestíbulo-Ocular (RVO). Nódulo> duración del RVO frente a las respuestas adicionales que vienen de los impulsos otolíticos. Ataxia de la marcha; nistagmo. Centros altos Reciben fibras de los 4 núcleos vestibulares y también de las células F, L, X, Y, Z. El fascículo longitudinal medial ascendente contiene fibras que terminan, o son colaterales a los núcleos abducens (VI), troclear (IV) y motor ocular interno (III). Estos, están relacionados con el control del movimiento ocular, estabilizando la visión durante los movimientos de la cabeza. Hay además fibras hacia el tálamo y la región cortical (que para algunos estaría localizada en el lóbulo temporal próximo al área auditiva; para otros, estaría en el lóbulo parietal, próximo al área somestética de la cara. En gatos, se consiguió determinar que cada tipo de receptor vestibular tiene su propia representación cortical, y que la estimulación del nervio vestibular evoca potenciales corticales después de cierto tiempo de latencia, probablemente debido a la existencia de un enlentecimiento en el tálamo, no siendo esencial la integridad de las vías cerebelosas y del fascículo longitudinal medial). Pero no existe un acuerdo en cuanto al área vestibular del córtex y ni si la proyección es uni o bilateral; se sabe que hay una conexión del sistema vestibular con el núcleo ambiguo del nervio vago, siendo responsable de los síntomas neurovegetativos de las afecciones laberínticas. El mayor contingente de aferencias cerebelovestibulares proviene del vermis cerebeloso, alcanzando los núcleos vestibulares a través de dos vías, 51 directa e indirecta – por el núcleo fastigio. De esas fibras, las que se dirigen al núcleo vestibular lateral presentan una distribución somatotópica, que permite la acción de algunas áreas del cerebelo sobre la medula espinal, a través del tracto vestíbuloespinal. Según la mayoría de los autores, las conexiones vestibulorreticulares –sin organización específicapermiten explicar las reacciones cardiovasculares y el vómito, que ocurren después de la estimulación vestibular. El sistema vestibular dispone de una vía más para influir en la medula espinal: los tractos reticuloespinales. Están pobremente definidos, se sabe que recorren vías laterales de la medula espinal y son activados por los núcleos vestibulares. Están relacionados con acciones motoras que envuelvan reflejos del equilibrio y ajustes posturales en respuesta a estímulos auditivos, visuales y táctiles. 2.4. Función del Sistema Vestibular Neuro fisiología Vestibular Varios sistemas del organismo pueden producir mareos - el sistema cardiovascular, los tractos extravestibulares, el sistema cardiopulmonar, el sistema metabólico, el sistema oculomotor y el sistema hormonal. De esta forma, el primer paso en el diagnóstico es procurar distinguir entre mareo no-vestibular y mareo vestibular (vértigo). El vértigo es una sensación de locomoción en el espacio y de que todo gira alrededor, cuando no hay rotación real de la cabeza. Es interesante citar que el sistema vestibular es filogenéticamente antiguo; posee un papel funcional relevante en mamíferos inferiores y también en los vertebrados más inferiores, como los peces. Las estructuras vestibulares generan potenciales de reposo para el sistema nervioso central. Cada lado del sistema vestibular funciona independientemente del otro y envía señales ininterrumpidamente. Una consecuente diferencia entre las señales de la derecha y las de la 52 izquierda, producida por una aceleración, es relevante para el SNC. Se sabe que los utrículos son estimulados por los movimientos de flexión de la cabeza y los sáculos, cuando los movimientos son laterales, o sea, con la inclinación de la cabeza. En la posición vertical de la cabeza, la mácula del utrículo permanece en posición horizontal y en reposo (sin estimulación), habiendo una descarga espontánea de impulsos de reposo. La mácula sacular permanece vertical, siendo entonces estimulada por la gravedad. Con el movimiento de la cabeza, formando ángulo con la vertical, hay una estimulación de diferentes órganos otolíticos, que informan sobre todas las posiciones de la cabeza. El sistema otolítico, asociado a propioceptores de los músculos, articulaciones, receptores cutáneos y visuales, permite la regulación del equilibrio estático del cuerpo (ZEE citado por HERDMAN, 2002). Los órganos otolíticos no detectan modificaciones en la posición de la cabeza, indicando la posición actual de la cabeza. Estos órganos no presentan el fenómeno de adaptación, de tal manera que, si ocurre, puede ser debido a modificaciones neuronales. El saco endolinfático tiene dos funciones fundamentales: equilibrio entre las presiones del sistema vestibular y sistema nervioso central y la absorción de endolinfa. La posición anatómica de los conductos semicirculares permite que representen todos los planos espaciales y con eso su función se logra con los movimientos en las tres dimensiones. Los pares funcionales son conducto lateral derecho y lateral izquierdo, conducto superior derecho y posterior izquierdo, y conducto posterior derecho y superior izquierdo. La perilinfa tiene una composición química parecida a la de la sangre, es rica en sodio (Na) y pobre en potasio (K). La endolinfa tiene una viscosidad y una densidad parecidas a las del agua, con una composición química parecida a la del líquido intracelular (rica en potasio y pobre en sodio). No hay consenso sobre el lugar de producción y reabsorción de la endolinfa. Algunos autores sugieren que es absorbida en el saco endolinfático, mientras que otros dicen que es secretada por el epitelio de las crestas, mácula y estría vascular (esta 53 última ya comprobada). Si la producción o drenaje normales de los fluidos se altera, la función laberíntica también se altera, como ocurre en las fístulas o en el síndrome de Ménière (HERDMAN, 2002). Las crestas ampulares detectan aceleraciones angulares de cómo mínimo 1º por segundo, ocurriendo entonces reflejos estatocinéticos para la regulación de la postura. Las crestas se activan por una aceleración lineal que, por inercia, mueve a la endolinfa. El movimiento de la endolinfa es opuesto a la rotación de la cabeza, generando una corriente en dirección a la ampolla (ampulipeta) y otra en dirección opuesta a la ampolla (ampulífuga). Así, cuando la cabeza gira a la derecha, la corriente ampulípeta ocurre en el conducto horizontal derecho, y esta determinará un movimiento de la cúpula en dirección al utrículo, aumentando la velocidad de descarga en el nervio vestibular derecho. De este modo se da el fenómeno de transducción apareciendo el potencial generador y produciéndose una estimulación positiva. La frecuencia de descarga aumenta, informando al sistema nervioso central que la cabeza giró hacia el lado derecho. Al contrario, en el lado izquierdo la corriente es ampulífuga, de modo que la cresta se inclina en dirección opuesta al utrículo y los kinocílios se mueven en dirección a los estereocílios, diminuyendo la frecuencia de descargas en el nervio vestibular izquierdo. Hasta donde se sabe, no hay diferencia entre la modulación inhibitoria y estimulatoria. Así que los dos lados del sistema nervioso central son informados por igual pero de manera opuesta. El córtex cerebral interpreta las alteraciones como un movimiento de dirección y velocidad específicas. El núcleo oculomotor mueve los ojos para compensar, y retener el último campo visual (movimiento opuesto al de la cabeza) como un mecanismo de protección para mantener la orientación. Las células del asta anterior de la medula espinal ajustan los músculos del tronco y miembros, y el cerebelo ajusta el tono muscular para la nueva situación. Estos procesos, probablemente, son parcialmente aprendidos e instintivos. En los conductos 54 semicirculares superiores y posteriores, la corriente ampulífuga provoca reflejos más intensos, de forma contraria a los conductos laterales. Conexiones Oculomotoras (vías vestibulooculomotoras) Estas conexiones coordinan los ojos con la posición de la cabeza y del cuerpo. Los estímulos son transmitidos a los núcleos oculomotores contralaterales. Las fibras que salen de los núcleos vestibulares cruzan la línea media antes de alcanzar el núcleo del nervio craneal motor ocular interno (III) y del nervio abducens (VI), creando el nistagmo. Después de un movimiento conjugado lento de los ojos en una dirección habrá un retorno, rápido, hacia el lado opuesto con el fin de promover la fijación de la mirada. Este movimiento rápido se denomina sácadas. Y, cuando ocurren movimientos lentos y movimientos sacádicos, alternados y rítmicos, se da el nistagmo. El papel del sistema visual en el control postural es un tema controvertido en la literatura mundial. Los principales reflejos involucrados son: el reflejo vestibulo-ocular (RVO), el reflejo optocinético (ROC) y el reflejo cérvico-ocular (RCO). El nistagmo posicional se hace relevante en el contexto de la evaluación en pacientes con vestibulopatias. JEKA (1997), informa resultados de investigaciones demostrando que la aferencia visual (información de la retina) en forma geocéntrica, no es necesaria para la estabilización de la cabeza. Sin embargo, la mirada fija (“gaze”), definida como la dirección de la mirada pretendida, que resulta de la acción de los músculos extra-oculares, es importante en el control postural (ego y exocéntrico). Algunos autores clasifican tal información como “propiocepción” de los músculos extra-oculares, pues la información aferente tendría su origen en el huso muscular de esos músculos. WADE e JONES (1997) publicaron un artículo de revisión bibliográfica, donde detectaron un número ínfimo de investigaciones para una mejor comprensión del sistema visual, comparado con los estudios de los otros sistemas (vestibular y propioceptivo). Ellos propusieron una línea de análisis menos jerárquica en el control de la postura, o sea, contrastaron el modelo tradicional del control del sistema músculo-esquelético hecho esencialmente por el SNC, con otra teoría, en la que 55 la coordinación del control y el movimiento serian percibidos directamente con respuestas reflejas. En esta revisión, los autores se basaron en la teoría ecológica de Gibson, la cual fija la percepción visual en una combinación de imagines que convergen en un mismo punto del campo visual, envolviendo variables ópticas para especificar diferentes tipos de auto-movimiento. Por tanto, las informaciones ópticas para el control postural son una función no solamente del registro de la retina, sino también, de la estructura geométrica de los rayos de luz que forman el campo visual Conexiones Medulares (vías vestíbulo-espinales) Las fibras del núcleo vestibular medial, hacen sinapsis con las neuronas primarias de la medula. Estas fibras, tanto directas como cruzadas, integran el fascículo longitudinal medial, formando el tracto vestibuloespinal medial. El núcleo vestibular medial también recibe fibras del cerebelo. De esta forma, estas estructuras pueden regular el tono muscular del cuello, tronco y extremidades de ambos lados. Así, la estimulación de la cresta del conducto horizontal por un lado estimula los núcleos de los nervios espinales, aumentando el tono de la musculatura extensora ipsilateral y disminuyendo el tono de la musculatura flexora, a través de una interneurona. La lesión vestibular de un lado disminuirá el tono de la musculatura extensora ipsilateral, provocando desvíos en la postura y en la marcha hacia el lado lesionado. Conexiones cerebelosas El cerebelo recibe estímulos tanto de la primera neurona como de los núcleos vestibulares. Estos impulsos se asocian a los impulsos propioceptivos de la sensibilidad profunda y a estímulos extero e interoceptivos. Por esta vía, el cerebelo mantiene el tono muscular adecuado para conservar el equilibrio y los movimientos. 56 Conexiones neurovegetativas Las conexiones neurovegetativas se hacen con el núcleo vegetativo hipotalámico, la sustancia reticular bulbar y mesencefálica y con el núcleo del vago. Son responsables de las manifestaciones neurovegetativas como náuseas, vómitos y sudores en las crisis laberínticas. La formación reticular parece ser el centro del componente rápido del nistagmo y actúa de forma relevante en el mantenimiento muscular, explicando el efecto alarmante del desequilibrio. 2.5. Influencia del Sistema Vestibular en el Control Postural Generalmente, pequeñas amplitudes y velocidades de movimiento del centro de gravedad (CM) producen una gran estabilidad. La postura bípeda humana, con los pies en el suelo, permite una suave oscilación hacia delante, en torno de 8º y, hacia atrás, 4º, sin perder el equilibrio. Esta frontera del equilibrio se denomina limites de la estabilidad. Actualmente, los limites de la estabilidad para cualquier persona, en cualquier situación, están determinados por las limitaciones biomecánicas, tales como la firmeza y el tamaño de la base de apoyo, y por las influencias neuromusculares, tales como fuerza y velocidad de las respuestas musculares. En la postura erecta ortostática ocurre más actividad en los músculos erectos de la espina que en posición de pie relajada, en esta última la mayor parte del trabajo de conservación de postura es trasladada hacia los ligamentos y cápsulas. Cualquier compromiso de la postura en pie o desvio, es controlado por los músculos erectores de la columna, abdominales y psoas existen estudios que demuestran que individuos, sin disfunción vestibular, consiguen mantener el equilibrio de pie, con el mínimo de actividad muscular, costo metabólico o carga articular (WHITNEY, 2001). El orden de los segmentos corporales o los cambios de postura puede alterar la localización del CM, y como consecuencia la estabilidad. En la posición estática de pie, el CM corporal 57 está en movimiento constante. La localización del centro de la articulación y el CM determinan el movimientos rotatorios del cuerpo y sus extremidades. La gravidad produce movimientos rotatorios através de la imposición de fuerzas mecánicas externas. Danis et al (1998), en reciente revisión de la literatura, relató que algunas pesquisas demostrarón que las rodillas, las caderas, los hombros y las orejas estarian normalmnete ordenados en plano sagital. Otras pesquisas informan que el cuerpo, en perfil, se encontraria ordenado al frente del Tobillo. Y otros estudiosos sugieren que el CM, en personas saludables en posición erecta de pie y con los pies separados, estaria anterior al tobillo, rodilla y hombro pero, posterior a la cadera y a la oreja. El término estabilidad fase-plana, se refiere a la combinación de las variaciones del movimiento del CM corporal y la velocidad en los planos ántero-posterior (sagital) y medio lateral (frontal). Un individuo cuando separa sus pies, por ejemplo, aumenta la area de la base de apoyo (BA), quedando más estable si fuera empujado en plano transversal. Sin embargo, eso no auxilia la estabilidad en el plano ántero-posterior (DI FABIO & EMASITHI, 1997). El análisis del la desarticulación del CM aisladamente no posibilita la discriminación entre personas con hipo función vestibular bilateral (HVB). Y personas saludables; por eso la importancia de la mensuración del control de la velocidad del análisis de la estabilidad. Horak et al (2002) reportaron que cuatro individuos portadores de hipo función vestibular bilateral (HVB), con edad entre 49 a 69 años presentando menor estabilidad que individuos saludables. Los autores observaron alteración en la postura donde los pacientes intentan auto-linearse en la posición ortostática adelantando la cabeza y asociando una aproximación del límite posterior de la estabilidad con extensión del tronco (eje o apoyo). Los autorers relatarón aún que el desorden de los segmento corporales producia aumento de tensión muscular y dolor espencialmente en la región cervical y que era un problema muy conocido en los pacientes con disfución vestibular. Sugerierón de forma hipotética que el esquema corporal mapeado en el SNC sufriria alteraciones, resultando en defecto en la 58 capacidad estimativa de la configuración del ordenanamiente corporal y de la cabeza, culminando con alteraciones en el reconocimiento de los límites de “estabilidad corporal” por el SNC. Di Fabio y Emasithi (1997) analizarón los bases teóricas de la influencia del factor edad en el control de la cabeza en movimientos voluntarios. Los autores citarón como mecanismos del control cabeza-cuerpo en el equilibrio, tres factores que coordinan el control espacial: la coordinanación egocéntrica (o endo-captor), que controla la posición de la cabeza relativa al tronco; la exocéntrica (o exo-captor), seria la posición del cuerpo en relación al ambiente y la geocéntrica o el mantenimiento de la postura con respecto a la gravedad. Gerárquicamente las formas egocéntrica y exocéntrica, serian derivados de la forma geocéntrica, los cuales sumados, explicarian teóricamente, el esquema corporal central actuando en el control postural. Los movimientos de masa céntrinca voluntariamente, pueden ser anticipados por la acción geocéntrica que activa en el control de postura (vestibular, visual y propioceptivo) actuando en la estabilización de la cabeza, los autores propucieron un modelo de control de la cabeza y tronco durante el movimiento voluntario: el esquema corporal (en las formas geocéntrica, egocéntrica, y exocéntrica), localizado en SNC, actuando como captor central controlador de las respuestas de posturas y estabilizador de las aferencias, seria influenciado por las aferencias propioceptivas, visuales y vestibulares y por la retroalimentación (Feed back) de los ajustes de las posturas ejecutados. 2.6. Neuro fisiologia del equilibrio en el anciano Las alteraciones de equilibrio son comunes en el anciano por la menos capacidad de corregir rápida y adecuadamente los deslocamientos del centro de la gravidad; este factor resulta en mayor vulnerabilidad a las caidas y sus complicaciones (WHITNEY, 2001). 59 Por otro lado, las investigaciones reflejan el envejecimiento poblacional. Así, en 1990, menos de 1% de la población tenía más de 65 anos de edad, mientras que hoy, iniciando el siglo 21, esta cifra ya alcanza 6,2%, y se estima que en el 2050 los ancianos serán un quinto de la población mundial. En Brasil, por ejemplo, los ancianos representan 7,1% de la población, siendo 10,5 millones, proveyéndose un 15% para el 2025, año en que el país tendrá la quinta mayor población de ancianos del mundo: 33 millones de personas por encima de 60 años. En este sentido, se hace necesario buscar las causas determinantes de las actuales condiciones de salud, de vida de los ancianos y de profundizar en el proceso multifactorial que envuelve el proceso de envejecimiento. La adopción de esta política corrobora lo que la Organización Mundial de la Salud (OMS) llama el envejecimiento activo o envejecer con salud y continuar productivo. (PAPALLÉO-NETTO, 1999) De acuerdo con Lucena (2002), los ancianos viven los últimos años de sus vidas en situaciones de dependencia para las actividades de la vida diaria. La invalidez es el mayor efecto desfavorable asociado al envejecimiento. Este envejecimiento poblacional ha determinado una rápida transición en los perfiles de salud en el país, con un predominio de enfermedades crónicas no-transmisibles, que se caracterizan por presentar múltiples factores de riesgo que se relacionan de forma compleja entre sí. El anciano con dificultad de movilidad debido a causas clínicas tiene un alto riesgo de quedarse inválido o de sufrir un agravamiento en el proceso de incapacidad. Las enfermedades crónicas están entre las mayores causas de incapacidad física. Postura y estabilidad exigen la integración de procesos estratégicos a nivel motor, mecánico y sensorial que permitan la posición ortostática o bípede. Las informaciones visuales, propioceptivas y vestibulares son procesadas por un sistema nervioso central (SNC) intacto, para que exista los ajustes de las posturas necesarias durante el mantenimiento adecuado del control de postura. La postura puede ser definida como un conjunto de movimientos, en traslación y rotación, de los segmentos corporales en sus respectivas orientaciones (movimiento angular), referente a la gravedad. Y la estabilidad, seria la habilidad para 60 controlar la amplitud y la velocidad del dislocamiento del centro de gravedad corporal (CG) mientras el individuo permanece de pie. Las pesquisas anotan cuatro características sobre las adaptaciones de la postura frente al movimiente voluntario: 1 – las reacciones de la postura son anticipadas através de la tentativa de minimizar el dislocamiento del cuerpo; 2 – son adaptables a las condiciones y el contexto; 3 – son influenciados por las intesiones del sujeto y estados emocionales, y 4 – pueden ser modificadas por el aprendizaje y experiencias. Los profesionales normalmente evaluán, y tratan, los distúrbios del equilibrio en sujetos con lesión situada en el sistema, vestibular, propioceptiva o visual. Obviamente, los tres son fuentes aferentes importantes que influencian en el control de la estabilidad. Por ejemplo, con la eliminación de la aferencia visual y estrechez de la base de apoyo (BA), es posible investigar muchas condiciones patalógicas. Mientras, la literatura se encuentra todavia limitada de estudios que describa, através de métodos cuantitativos, el movimiento o desajuste del centro de masa corporal. El proceso de envejecimiento afecta todos los elementos que participan en regular la postura y el equilibrio: control central, motores efectores y aferencias periféricas (HURLEY et al, 1998). El envejecimiento del sitema nervioso periférico resulta en el anciano, aún con ausencia de una neuropatia, disminución de la sensibilidad vibratoria y discriminatoria, después de los 60 años, exploraciones neurofisiológicas muestran una disminución de la velocidad de conducción nerviosa (TOHGI et al, 1977). Para relatar la ocurrencia de la disminución del peso cerebral con el aumento de la edad, Umphred (1994) ejemplifica que el peso medio para mujeres con edad entre 21 a 40 años es 1.260 gramos y encima de los 80 años, de 1.061 gramos. Sobre las alteraciones morfológicas y cuantitativas descritas por Souza (1996) se observa la disminución del peso del encéfalo a partir de los 20 años, llegando a disminuir cerca de 7% 61 a los 80 años. En conjunto con esta pérdida de peso, ocurre redución del area total de la corteza cerebral, la atrofia del encéfalo ocurre tanto en la substancia blanca como en la materia gris, observandose afilámento de los rotatorios cerebrales y alargamiento de los surcos. En el sub córtex la reducción de la substancia blanca y la atrofia de los ganglios de la base y tálamo determinan que los ventrículos encefálicos aumentan discretamente de tamaño. Hay una pérdida de neuronas del periodo del nacimiento hasta el final de vida estimada en cerca de 50.000 por dia. En la corteza cerebral el grado de pérdida neuronal es variado en áreas diferentes, siendo que en algunas áreas esta pérdida llega a 40%. Entre ellas se encuentran: La area de asociación auditiva, giro temporal superior, la area motora voluntaria, giro pre-central y la área visual primaria, area estriada. El autor se refiere que algunos trabajos que demuestran disminución moderada de dopamina en el núcleo de la cola alargada consecuente del envejecimiento, mientras otros no. La dopamina está presente principalmente en las reuronas de las sustancias negras que se proyectan para los núcleos de la base que son importantes junto con el cerebelo en la fase de preparación del movimiento. Con la edad, hay aumento de la encima monoaminoxidase – B (MAO-B) producida en astrocitos, envuelta en el catabolismo de la dopamina. El proceso senil de las funciones cerebrales también es conocido, Beckford (1993) en experiencia con ratas viejas, se verifíco la dificultad en aprender movimientos nuevos, suceso paralelo a la reducción de la inibición de la actividad de las células de Purkinje por noradrenalina; inibición que hace parte de los procesos por que esas reuronas actúan sobre los núcleos cerebrales, modulando la excitabilidad de las moto-neuronas. Sobre las alteraciones del sistema nervioso durante el envejecimiento, registra Moriguchi (1988) que en el sitema nervioso periférico y en los reflejos profundos y superficiales, como ocurre con las neuronas de los hemisferios cerebrales, las neuronas de las núcleos de la médula espinal van gradualmente disminuendo en número. Con eso, estimulando un nervio motor, la amplitud del potencial de los músculos alcanzados está disminuida, 62 mientras la amplitud del potencial de la placa de los mismos músculos tienen un aumento gradual con la edad avanzada. La amplitud del reflejo del talón disminuye levemente, al paso que su tiempo de latencia aumenta significativamente en forma fisiológica. La distribuición cutanea de los puntos dolorosos es menor en los ancianos que en los jovenes, haciendo con que el anciano tenga menos sensibilidad para el dolor teniendo una entrada dolorosa más fuerte que en los jovenes. La velocidad de la conducción nerviosa disminuye, bien como la amplitud de respuesta eléctrica de una neurona a un determinado estímulo decae con el envejecimiento. A los 60 años la frecuencia media del rítmo occipital es 10,3 Hz, diminuyendo este promedio para 8,7Hz a los 80 años. La alteración media es aproximadamente un ciclo a cada 10 años, en el periodo de edad avanzada (UMPHRED, 1994). La incidencia de síntomas vestibulares como tontura y desequilibrio aumenta con la edad, asi como la respuesta compensatoria de la función vestibular disminye. La pérdida bilateral progresiva de células sensoriales y neuronas en los órganos vestibulares como consecuencia del envejecimiento está bien documenta, debiendo ser vista como la parte vestibular de la presbiacusia, denominada presbivestibulia (NADOL, 1990; JENKINS, 1989). Conforme citado por Formigoni et al (1996) e Ganança et al (1998), como la causa más común separada del desequilibrio del anciano, el vértigo posicional paroxística benigna (VPPB), es caracterizada por intensos paroxismos de vértigos provocados por cambíos de posición de la cabeza en relación a la acción de la gravedad. Si el paciente fuera examinado en un periodo sintomático, presentará nistágmo de posicion paraxístico fatigable siendo inducido en la maniobra de Dix – Hallpike. La causa de este vértigo además de un trauma previo en la región de la cabeza como, otocirurgia, otite media, oclusión vascular del oido, puede ser espontaneo en pacientes con más de 40 años, predominante en el sexo femenino (FORMIGONI et al, 1996). 63 2.7. Tipos de Disfunciones Vestibulares. 2.7.1. Vértigo de Posicional Paroxística Benigna (VPPB) La VPPB es la presencia de uno o más canales semi circulares excitados indadecuadamente siendo la causa más común del vértigo (HERDMAN, 2002; GANANÇA, 1998). Las manifestaciones clínicas induyen la incidencia de síntomas objetivas, tales como las reacciones tónicas de postura (músculos) y el Nistagno, por medio de una queja subjetiva del vértigo. Los síntomas son disparados por cambios de posición de la cabeza, siendo más común en la mujer que en el hombre y poco frecuente en los niños. Ocurre espontaneamente, en 50% de todos los pacientes que fueron víctimas de traumas craneanos, laberintitis o hipofluxo de la arteria vestibular anterior (esta arteria supri los canales superiores y lateral del utrículo y la arteria vestibular posterior supri el sáculo y su canal posterior). El enflaque cimiento espontáneo es común, pero el auxilio pueden acurrir. Fisiopatológicamente, o VPPB posee dos mecanismos para explicar las señales y sintomas. Un mecanismo seria la cupulolitíase, donde habria una degenación de los otolitos (debris) utriculares que se depositarian en la mayoria de los casos en la cúpula del conducto semicircular posterior, fornando la crista ampular (sensor de movimiento rotativo) sensible a movimiento lineares. La otra etiologia seria la ductolitíase o canalitíase resultado de debris otolíticos que entrarian por el brazo largo del canal semicircular posterior, moviendose por su interior sobre la acción de la gravedad. La señal de Romberg es positivo. Los brazos estendidos se desvian para el lado de la lesión casi siempre en el plano horizontal. El Nistagmo es del tipo rotatorio / vertical, fatigable, con tiempo de latencia 01 a 10 segundo, aproximadamente. Varios factores deben ser tomados en consideración en la elección del tratamiento apropiado en VPPB. Algunos itens incluyen, la detección necesaria del canal afectado, los factores de morbidez y la habilidad del paciente en adherir las exigencias del tratamiento. 64 2.7.2. Hipofunción Vestibular Unilateral La vestibulapatia unilateral aguda (idiopática), también conocida como neuritis vestibular, es la segunda causa más común de vértigo. Apesar de no haber una etiologia definitiva, generalmente las evidencias soportan una causa viral. El inicio es normalmente precedido de una infección viral del tracto respiratorio superior o de gastro intestinal. El principal síntoma es un inicio agudo de vértigo rotativo severo y prolongado, exacerbado por el movimiento de la cabeza y asociado al nistagno horizontal-rotativo espontaneo que golpea en la dirección que conduce de la oreja saludable y al desequilibrio de postura y náuseas. Esta condición afecta principalmente a los individuos entre los 30 y los 60 años de edad, con lo máximo para las mujeres de 40 y los hombres de 60 años. La posibilidad de que tres canales semi circulares y los órganos otolíticos pueden estar separadamente involuciados en la lesión laberintica parcial y es sugerida por la observación ocasional de una vestibulopatia unilateral aguda en un vértigo de posición paroxística benigna, simultaneas y en la misma oreja de una paciente (BÜCHELLE et al, 1988). El tratamiento inicial es conducido con el usode supresores vestibulares. Además de eso, el reposo ayuda mucho en el inicio de la dolencia. Después 24-48 horas, cuando la náusea y vértigo más serveras hubieran sido eliminadas, la deambulación puede ser retomada, al mismo tiempo que la medicación debe ser reducida. Para acelerar el proceso de recuperación, la cinesioterapia labiríntica activa desafia los mecanismos de compensación del SNC, estimulando la adaptación. Los ejercicios terapéuticos son proyectados para mejorar la estabilidad de la mirada y la postura. La sintomatologia es generalmente autolimitada a un tiempo de aproximadamente de seis semanas (FETTER, 2002). 2.7.3. Hipo función vestibular bilateral La vestibulopatia bilateral puede ocurrir secundaria a la meningitis, a la infección laberíntica, a la otosclerosis, a la enfermedad de Paget, a la polineuropatia, a los tumores bilaterales, como neurona del acústico en neuro fibromatosis, a la hidrópsia endolinfática, a 65 la neuritis vestibular secuencial bilateral, a la hemosiderosis cerebral, a los fármacos ototóxicos, a la enfermedad auto inmune del oido interno o las malas formaciones congenitas. La cinesioterapia controlada puede mejorar condición de esos pacientes mediante estimulación de las capacidades sensoriales en los vestibulares como el reflejo cervico-ocular y el control propioceptivo visual del mirar y de la marcha (HERDMAN, 2002). 2.8. Diagnóstico kinesiterápico de los sindromes vestibulares Conforme Herdman (2002), diagnosticar puede ser definido como “el arte de distinguir una enfermedad de otra”. El diagnóstico fisioterapéutico es diferente del diagnóstico médico donde, en vez de intentar identificar una dolencia en particular, es determinada la constelación de señales y síntomas en la dirección de los cuales la fisioterapia será orientada. Una vez el diagnóstico cinético-funcional fisioterapéutico sea definido, el abordaje general de ejercicios terapéuticos podrá ser estabelecida. 2.8.1. Testes objetivos La primera pregunta a ser planteada es si el paciente tiene o no vértigo. Después se debe determinar la duración del vértigo. Los accesos que duran periodos muy cortos (menos de 60 segundos) sugieren VPPB, la causa más común de vértigo de origen periférico. Es importante distinguir sé el Nistágmo es típico del VPPB (torcido y vertical mesclados o horizontal), de una lesión central (puramente vertical), o si el historial sugiere otro problema, observar la posibilidad de un diagnóstico de VPPB es realizado, independiente a la descripción que el paciente hace de la duración al acceso del vértigo. En realidad, todos los pacientes deben ser examinados en cuanto al VPPB e incluyendo aquellos que no tienen quejas de vértigo verdadero. El VPPB es muy común y fue detectada en pacientes que también tenian hipo función vestibular uni o bilateral. El vértigo que dura entre 12 horas y algunos dias siginifica típicamente el inicio repentino de una hipo función vestibular unilateral. El nistágmo espontaneo en ambiente iluminado durante la fase aguda, sugiere, de 66 forma sólida, el comprometimiento central de las estructuras responsables por la compensación. El paciente puede negar la historia del vértigo pero se puede quejar de desequilibrio. El teste o examen de Thrust cefálico puede diferenciar se el paciente que tiene hipo función vestibular unilateral crónica o positivo en apenas en uno de los lados o hipo función vestibular bilateral, positivo para ambo lados. El desequilibrio puede estar relacionado a otros problemas neuro musculares. Los elementos esenciales de los testes induyen el examen óculomotor; la amplitud de movimientos pasivo y activo; los testes de posición; los testes de sensibidad al movimiento; el equilibrio estático con ojos abiertos y cerrados; el equilibrio con dicas sensoriales álterados; la marcha y evaluación de marcha funcional. 2.8.2. Examen clínico Shepard et al (1990), sugerieron el uso de una escala de incapacidad, para documentar objetivamente el nivel percibido de la incapacidad. Esta escala varia de síntomas mínimos (puntuación cero) hasta la incapacidad de trabajar por más de un año, o incapacidad permanente establecido, con pago de compensación por invalidez. El examen clínico del paciente con vértigo debe incluir la evaluación de los movimientos oculo motores y vestibulo-oculares; de la sensibilidad; de la coordinación; de la amplitud de movimiento; de la fuerza; de los desvios postulares, los testes posicionales; equilibrio y marcha. 2.8.3. Evaluación del vértigo y del equilibrio La interacción entre los sistemas visual y vestibular proveen los elementos fundamentales para la pesquisa que diagnóstica y pueden ser examinados clínicamente por medio de ejecución de las combinaciones de movimientos oculares y cefálicos. Primero se observa la presencia de nistágmo espontaneo por la iluminación del ambiente. Después se evaluarse 67 los movimientos oculares através de registros computadorizados (rastreo pendular), movimientos sacádicos y testes clínicos de acuidad visual dinámica. Las tareas de equilibrio han sido utilizadas clínicamente en el intento de documentar objetivamente la función de equilibrio. Se evalua el equilibrio en la posición sentada, el equilibrio estático, evalución de la oscilación, testes clínicos de integración sensorial, movimientos auto iniciados, equilibrio funcional y estrategias de recuperación del equilíbrio como a del tobillo, de la cadera y del paso. 2.8.4. Teste posicional y del movimiento La evaluación clínica de las posiciones y movimientos que provocan los síntomas es importante. Se intenta repetir varias posiciones y movimientos experimetados por el paciente durante todo el dia. Se puede clasificar las actividades en relación a la provocación en síntomas blandos, moderados o severos, o la ausencia de provocación. Uno de los testes más importantes es la maniobra de Dix-Hallpike (WEINDRUCH, KORPER, HARDLEY, 1989; HERDMAN, 2002). Herdman (2002) recuerda que este teste debe ser incluido en casi todas las evaluaciones del paciente con vértigo. En esta maniobra, el paciente queda sentado con la cabeza voltada para uno de los lados em 45º. Entonces, com ajuda del examinador, se pide que el se mueva rapidamente para trás de forma que la cabeza quede pendiente para el lado escogido. El paciente debe ser avisado con antecedencia que el movimiento puede causar vértigo, pero asi mismo, el teste debe ser ejecutado. El vértigo y el Nistágmo que ocurre cuando el paciente es colocado en la posición son utilizados para diagnosticar el vértigo posicional paroxística benigna (VPPB). Después, el paciente retorna la posición erecta. Para Herdman (1997), el tratamiento de pacientes con VPPB por medio de maniobras de reposición canalítica o de ejercicios terapéuticos de habituación es esencialmente fundamentado en la identificacón del canal especificamente comprometido. 68 Otros movimientos que pueden ser testados incluye rotación, decúbito dorsal para posición sentada, aproximar las manos al suelo sentada y sentada para la posición de pie. Todos esos movimientos deben ser testados en varias velocidades, con ojos abiertos y después ojos cerrados. El teste de posicionamiento y de movimiento es limitado solamente por la imaginación del kinesiólogo-fisiatra. 2.8.5. Evalución de Marcha La evaluación de marcha del paciente fornece un análisis dinámico y funcional de su mecanismo de control de la postura. Que puede ser obtenida por medio de observación clínica, análisis de fitas de video o análisis computadorizada de movimientos. Una evaluación completa del funcionamiento de la marcha debe incluir el análisis de la ejecución de varias tareas mientras el paciente camina. Al caminar debe mover la cabeza para la derecha y la izquierda, para abajo y para arriba, el paciente demostrará al fisioterapeuta si ocurre pérdida de equilibrio, o síntoma de vértigo, exagero de los desvios, otras tareas incluyen andar de lado, para atrás, con el pie atrás de outro en varias velocidades (HERDMAN et al, 2000). 2.8.6. Transición de la evaluación para el tratamiento Por la característica multifacética del proceso de transición de evaluación fisioterapéutica al tratamiento kinesiterápico, se vuelve relevante observar la indetificación precisa de los déficits funcionales específicos del paciente. De acuerdo con HERDMAN (2002), los puntos a perseguir son como normas de desarrollo a un programa de tratamiento con base en la avaluación cinético-funcional. - La búsqueda por la documentación de disfunción vestibular: ¿ Cuales, canales, semicirculares estan comprometidos? ¿La lesión es central u otolítica? - ¿Que tipo de problema vestibular está instalado? ¿Periférico? ¿Uni o bilateral? ¿ Y el grado de lesión? Para el díficit vestibular la cinesioterapia de laberintitis es indicada para 69 mejorar la función vestibular excedente, pero no sirve para la desparición laberintica por completo. - Ni todos los pacientes con tontura presentan una lesión vestibular: el Nistágmo y el vértigo pueder surgir en otras enfermedades no vestibulares, pero si por medicaciones o lesiones del tronco encéfalico. - Evaluación y reevaluación: en la medida que el paciente responde a la cinesioterapia, una nueva evaluación es necesaria para modificar el programa, el planeamiento terapéutico individualizado debe incluir los ejercicios terapéuticos vestibulares asociados a una atención a los problemas específicos y al nivél de función del paciente; Cuantifique la evaluación: es importante reservar tiempo para medir objetivamente el desempeño del paciente para determinar los resultados, modificar su curso, justificar sesiones adicionales y determinar el término del tratamiento. 2.8.7. Desordenes vestibulares y riesgo de caida de los ancionos Las crisis vestibulares son normalmente una disminuición o lesión destructiva, al contrario de una forma irritacional. La destrucción aguda de los conductos semi circulares, del utrículo o de sáculo, provocan intensa pertubación del equilibrio y de la posición de los ojos, que viene acompañado de vértigo, nauseas y a veces de vómitos. Cuando sucede la lesión los dos lados del aparato vestibulares descargan de forma desigual. Las secuelas de ese desequilibrio son manifestaciones de relativa hiper función del lado intacto. Ocurre entonces, reflejos vestibulares prolongados y descontrolados, en respuesta, el cortex interpreta con una condición de constante movimiento giratorio (vértigo). El SNC, en respuesta interpreta como en situaciones pasadas. Asi, para retener el campo visual, aparece el componente lento del nistágmo y cuando un número específico de moto neuromas fueron activados, los neuronas inibidoras de la formación reticular se activan volviendolo el globo ocular al punto inicial o componente rápido del nistágmo. La misma información es transmitida de los nucleos vestibulares para la neurona del cuerno anterior de la médula, generando desvios de postura y caminar. Al llegar en el nucleo dorsal del 70 nervio vago inicialmente cesa la peristalse. Con la continuación del estímulo ocurren nauseas y vomitos, el cerebelo por tener otras conexiones propioceptivas, informa al cortex encefálico de forma que disminuye la magnitud del desquilibrio. Considerando entonces la función vestibular se concluye que en la crisis vestibular de cualquier severidad, siempre existe Nistágmo laberíntico. Si los síntomas tienen duración por más de dos os tres semanas la causa no es vestibular, de esta forma se comienza a distinguir si el vértigo es de causa central o periférico. Virtualmente no existe excepciones clínicas a esta afirmación. El fenómeno de reposición solamente ocurre para los canales semicirculares laterales. La lesión del canal semicirculares superior o posterior causa reposición imcompleta y dejan de presentar nistágmo espontaneo con ojos abiertos, pero permanecen estables. No se sabe lo cierto cúal es el riesgo real de caida para los ancianos que se presentan para el tratamiento, en una muestra de 247 personas que se presentarón en un consultorio con edad media de 62 años, 36,8% relataron una o más caidas en los últimos seis meses (WHITNEY el al, 1999). Existen herramientas funcionales padronizadas que pueden ser usadas para determinar el riesgo de caida en los adultos. Una herramienta utilizada en esta pesquisa fue de evaluación de riesgo de caida por el alcanze funcional (DUNCAN et al, 1990). En ella se puede evaluar la diferencia en la puntuación entre la disposición la paciente en inclinarse hacia adelante, sin dar ningún paso. La ejecución del paso implica que el paciente sea capaz de quedar en pie durante 30 segundos sin apoyo, con zapatos sin taco alto o descalzo, y que por lo menos 90º de flexión del hombro este presente. El paciente es instruido a erguir el brazo, cerrar el puño y entonces inclinarse para adelante lo máximo posible a lo largo de un metro sin tocar en la pared o en la cinta métrica. Se puede usar cualquier estrategia para completar el movimiento. Duncan et al (1990) determinarón que la puntuación de 15 cm o menos indica un aumento significativo en el riesgo de la caida de los ancianos. Cuando se alcanza entre 15 y 50 cm, estan en riesgo moderado. El alcanze funcional es asociado a la altura; las personas altas tendrán una mayor puntuación que las bajas. Este teste ayuda a idosos que se quejan de problemas de equilíbrio. 71 2.8.8. Promover salud Promover salud se destaca como una de las estrategias valiosas que puede ser utilizadas para minimizar el complejo problema de aumento de la población de edad avanzada, ya sea en sus aspectos sociales, o en sus aspectos económicos. Estimamos importante destacar, en esta parte de la revisión de la literatura el concepto de promoción de salud. En las últimas décadas fueron muchos las discusions sobre esos nuevos paradigmas de concepto de salud. El concepto de promover salud, que es considerado como un nuevo paradigma del campo de salud, tuvo su etiologia formalizada en 1986, cuando la organización Mundial de Salud (OMS) estableció en Ottawa, Canadá, la Primera conferencia de Salud, de la cuál resulto la creación y divulgación de la cartaa de Ottawa para Promover Salud. Ese concepto fue caracterizado como proceso de capacitación de la comunidad para actuar en la mejoria de cualidad de vida y salud, incluyendo una mayor participación en el control de este proceso. Este documento aumenta para el logro de un estado de completo bienestar físico, mental y social los individuos y grupos deben saber identificar aspiraciones y satisfacer necesidades y modificar favorablemente el medio ambiente (MINISTERIO DE SALUD DEL BRASIL, 1996). De acuerdo con la carta de Otawa, se destaca en la promoción de salud, la capacitación individual y social para la salud y la intervención entre diversos sectores comprometidos. Este documento divulga cinco campos de actuación caracterizado por: 1. Elaboración y implementación de políticas públicas saludables; 2. Crear ambientes favorables a la salud; 3. Refuerzo de acción comunitaria; 4. Desarrollo de habilidades personales; 5. Reorientación de los sistemas de salud. 72 Los principios de la promoción de salud se caracterizar por el desarrollo de las acciones en el cotidiano de la población, focalizando riesgos para molestias específicas; y las acciones directas sobre los determinantes o causas de salud, por la armonia de diveros métodos complementarios, incluyendo comunicación, educación, legislación, fiscalización, cambios organizacionales, desarrollo de la comunidad y actividades locales espontaneas contra riesgos para la salud, por la participación afectiva y concreta de la población, por la actuación sobre los factores sociales, determinantes de salud, no solamente servicios médicos, pero si através de los cuidados primarios con salud, comprometiendo profesionales de salud en general (ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE SALUD, 1986). Una forma de analizar la cualidad de vida puede ser através del grado de comprensión el concepto de campo de salud determinado por el ambiente, estilo de vida, biologia humana y servicios de salud. Se cree que este análisis este más especificamente relacionada al acceso de los factores determinantes de salud como alimentación, vivienda, remedio básico, transporte, medio ambiente, empleo, educación, entretenimiento y servicios esenciales (CANDEIAS, 1997). 2.8.9. Ejercicios Vestibulares para ancianos con vestibulopatia. En la continuadad de la revisión de la literatura, se analiza a seguir los ejercicios terapéuticos para las disfunciones vestibulares e inestabilidad postural. Según Herdman (1997), existen dos categorias de patologias vestibulares que el fisioterapéutica debe tratar: Biomecánica => vértigo posicional paroxística benigna (VPPB) y lesión vestibular fucional o hipo función => uni o bilateral. Los ancianos con disfunción vestibular presentan diferencias exclusivas, comparados con los jovenes. Las alteraciones fisiológicas normales asociadas al envejecimento del sistema vestibular, del ojo y de la proprocepción pueder complicar en la reabilitación del anciano 73 portador de desorden vestibular. Ese grupo de pacientes puede mejorar con la fisioterapia laberíntica, pero necesitan de un cuidado especial. Los problemas clínicos asociados exigen que el fisioterapéuta programe detalladamente su intervención. La seguridad del paciente y la decisión en la cooperación son esenciales. El mayor objetivo es la restauración segura de las funciones de ese paciente. Varios factores deben ser llevados en consideración en la elección del tratamiento apropiado en VPPB. Algunos itens incluyen la detección ncesaria del canal afectado, los factores del morbidez y la habilidad del paciente en adherise a las exigencias del tratamiento. En general el camino del diagnóstico sigue el mismo padrón relatado anteriormente. La evaluación fisioterapéutica consistió en la historia clínica, historia subjetiva con el inventario de deseventajas del vértigo (DHI – “The Dizzüness Handicap Inventory”), examenes oculo motores, amplitud de movimiento de colunma y extremidades, fuerza muscular, evaluación de postura, coordinación, sensibilidad, maniobras provocativas. DixHallpike, Brandt – Daroff modificada, equilibrio estático y dinámico, marcha y evaluación funcional. Según Herdman (2002), la elección del tratamiento es fundamentada en la identificación necesaria del canal comprometido y la consecuente dirección del Nistágmo, frente a las maniobras de provocación citadas anteriormente y en distinción entre cupulolitíase donde estarian indicados los ejercicios de habituación de Brandt – Daroff o la maniobra liberadora de Sémont y ductolitíase, cuando estaria indicada la maniobra de reposición de los debris de otólitos, de Epley. Tales maniobras fueron tambien modificadas pela autora. Las informaciones provenientes de los tres sistemas que componen el equilibrio humano o sea visual, vestibular y propioceptivo, deben ser concordantes, para que haya una organización sensorial normal. La lesión o destrucción vestibular funcional (hipo función) sugiere una disminución de respuesta vestibular a los movimientos de cabeza. Ella puede ser unilateral o bilateral. Los pacientes refieren estabilidad postural, desequilibrio y oscilopsia. En esos casos es imperioso a priori activar el sistema vestibular para obtener respuestas simétricas. En la lesión vestibular unilateral, la mirada fija la prueba de la silla 74 rotatoria presentará nistagmo del lado afectado y de corta duración, comparado al lado sano. Otro objetivo de RV es disminuir la respuesta mayor del lado contra-lateral, através de una serie de ejercicios combinados con rotaciones de la cabeza y movimientos de los ojos, asociados con la reeducación de la marcha y equilibrio. Estos ejercicios ofrecen beneficios similares en las condiciones bilaterales. La kinesiterapia activa libre, através de ajercicios de habituación de Brandt - Daroff puede ser asociada a ejercicios de coordinación cabeza y ojos con estimulación vestibular e inter acción, vestibulo-visual en las posiciones sentada. Y de pie en superficie plana y sobre una almohada de 10 cm de espesura. Los ejercicios terapéuticos de intergración sensorial con escalinatas y bola asociado a movimientos de la cabeza y ejercicios de condicionamiento general pueden ser indicados. Herdman (2002), relata que los ejercicios supervisados ofrece influencias positivas para la estabilización de los síntomas para la reducción de la incapacidad inicial severa, además de presentar excelentes respuestas en los casos mas recientes, cuando comparados a los ejercicios sin supervisión directa del kinesiólogo. Entonces el tratamiento será fundamentada en los siguientes mecanismos de recuperación orgánica: la compensación, la adaptación, la substitución o estabilización del mirar y estabilización de postura, las mejoras de los reflejos vestibulo-ocular (RVO) y cérvicoocular (RCO) y la habituación. 75 3. MATERIAL Y MÉTODOS Este capítulo tiene como objetivo presentar el material y los métodos empleados en el estudio, (a) analizando el modelo de estudio, (b) selección de los sujetos, (c) procedimientos adoptados, (d) instrumentos y protocolos, (e) el tratamiento estadístico. 3.1. Modelo de estudio La pesquisa desarrollada fue analítica, caracterizada como un estudio clínico prospectivo casi experimental con el grupo-control, que es un experimento donde existe una intervención y no hay empleo de colocación aleatoria en la formación de los grupos de comparación. Temiendo como principal objetivo o de separar los efectos de la intervención que se desea evaluar, de los demás efectos, en especial de aquellos que no son comparables con los grupos iniciales. El estudio casi experimental, que es controlado pero no randomizado es el equivalente al lineamiento de un estudio de coorte. Como ventaja de este estudio, es la cualidad de los datos sobre la exposición y enfermedad tengan excelente nivel, ya que es posible proceder su colecta en el momento en que los hechos ocurren (PEREIRA, 1995, p 293). Se optó también por la aplicación de un control diario el cúal los pacientes rellenaron por todo el período de la investigación, demostrando asi una características longitudinal a la pesquisa. Una ventaja de un estudio longitudinal es la observación de cada individuo en más de una ocasión. El principal objetivo es la detección de cambios que ocurran en cada paciente con el pasar del tiempo. 3.2. Selección de los sujetos En este estudio se optó por el proceso casi experimental. De un total de 235 pacientes, fueron seleccionados 62 (sesenta y dos 55 de sexo femenino y 7 del sexo masculino), no institucionalizados, en el Hospital Jose de San Martin, Buenos Aires. El grupo seleccionado quedo constituido por pacientes con disfunción vestibular, con edad entre 58 a 87 años 76 (aproximado de 67 a 45 años de edad; DP: 6,34) siendo que 31 quedaron en el grupo experimental y 31 en el grupo control, fueron excluidos de la pesquisa los pacientes con enfermedad neurológica, psiquiatrícas, y que depende para la locomoción, con uso de mediamentos o que usan otras intevenciones para el tratamiento de disfunción vestibular. Por lo tanto las resultados con total de 235 personas, los pacientes excluidos del estudio se dividieron en: 37 que no presentaron quejas de vértigo, 01 paciente fue encaminado para el sector de ortopedia, 01 paciente tenia patología psiquitria y 134 sujetos que tenian tontura de origen no vestibular. Todos los participantes fueron evaluados por el servicio de otorrinolaringologia del referido hospital y considerados aptos a participar de las actividades físicas del programa. 3.3. Procedimientos Aplicados. Inicialmente, se optó por evaluar el ambiente físico, en el cuál el programa de actividades físicas especiales para tratamiento de disfunción vestibular y de marcha fue aplicada. A fin de obtener un nivel adecuado de aprovechamiento y de seguridad para los participantes. La localización, el acceso, la ventilación y la iluminación son factores importantes en la conducción de un ensayo clínico (TEIXEIRA, 1996). Todos los pacientes fueron informados sobre los objetivos de la pesquisa, sobre el término de aceptación, presentado en el Anexo 1, de acuerdo con las normas de Ley n° 24.742. Salud Pública. Comité Hospitalario de Ética. Funciones. Integración. Sanc.: 27/11/96. Promul.: 18/12/96. Publ.: 23/12/96. El presente estudio fue sometido a la avaliación y control del Comité de Ética del Hospital Jose de San Martin e de la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires. 77 3.4. Instrumentos y Protocolos Fueron empleados los siguientes instrumentos y formularios: A - Evaluación de la disfunción vestibular asociada al inventario de desventajas del vértigo (IDV), para evaluar los aspectos funcionales orgánicos y emocionales causados por el desorden vestibular, según modelo propuesto por DHI (JACOBSON et al, 1990). Anexo II. B - Control diario del tratamiento. Anexo III. C- Maniobra de Dix – Hallpike. D- Teste de Equilibrio y Marcha de Tinetti. Anexo IV. Los instrumentos fueron aplicados a los dos grupos. Después de la selección, los participantes del grupo experimental fueron sometidos a la intervención. Las informaciones teóricas y los ejercicios prácticos del programa de tratamiento del desordem vestibular, fueron elaborados y aplicados en el grupo experimental. En el material utilizado de la pesquisa consta de cuestionarios funcionales y cartilla con informaciones sobre los ejercicios para su tratamiento. Fueron utilizadas sillas y espumas. (Airex®) para entrenamiento de equilibrio y bolas para la realización de los ejercicios terapéuticos de equilibrio y marcha. La metodología usada en las sesiones del programa, constá de técnicas de reabilitación vestibular, ejercicios de equilibrio estático y entrenamiento del la marcha (HERDMAN, 2002). Los ejercicios fueron introducidos a un nível de complejidad creciente, en un total de diez ejercicios, durante los meses de agosto a noviembro, en una frecuencia de una vez por semana, en um total de treinta (30) sesiones. Inicialmente era realizada una evaluación cinético-funcional a través de la prueba del movimiento de la cabeza en forma bilateral, a fin de evaluar el comprometimiento vestibular periférico al nivél de los canales semi circulares horizontales. En seguida, se realizaba la maniobra de Dix-Hallpike, bilateral, a fin de evaluarse el comprometimiento vestibular periférico al nivél de los canales 78 semicirculares verticales. En esa maniobra, la cabeza del paciente gira 45º en sentido horizontal, cuando el está sentado entonces el paciente se decha con ayuda del examinador y con la cabeza suspenso sobre el borde de la amaca, aproximadamente 30º abajo del horizonte, esta posición coloca el canal semicircular posterior en la posición inferior al plano de acción de la gravidad. Los detritos (debris) de otocônias aderidos a la ampolla, o que fluctuan libremente en el brazo largo del canal, cambian de dirección y resulta en vértigo y en el Nístagma. Al paciente es mantenido por lo menos 30 segundos en esta posición, por causa de la posible latencia hasta el inicio de los síntomas. El cuadro 1 ilustra la identificación del envolvimiento del canal con base en la dirección del Nístagma durante el test de Dix-Hallpike a la derecha. Dos variantes del test pueden ser ejecutados en el test en decúbito lateral o test de Brandt-Daroff y el test de rotación, para los canales semicirculares horizontales. La posición inicial de la maniobra de Dix-Hallpike fue siempre lo mismo, relatado por el paciente como el que desencadenador de los síntomas. Cuando el paciente no conseguia indicar una posición desencadenante específica, la maniobra fue iniciada siempre por la posición del lado izquierdo. Cuando alguna de las maniobras era positiva, se hacia la respectiva maniobra de reposición canalitica correspondiente al canal semicircular comprometido (EPLEY, 1990; HERDMAN, 1997). 79 Cuadro 1. Identificación del envolvimiento del canal, con base en la dirección del nístagmo (fase rápida, durante la maniobra de Dix-Hallpike a la derecha). Canal Dix-Hallpike Volver a Sentarse Derecho Posterior Derecho Golpea para arriba, girar a la Girar derecha Anterior Derecho abajo y a la arriba y a la izquierda Golpea para abajo, girar a la Girar derecha para para izquierda Anterior Izquierdo Golpea para abajo, girar para la Girar para arriba y a la derecha izquierda Fuente: Adaptación de Herdman, S. Reabilitação Vestibular. SP 2da Ed. Manole Editora, 2002. Los ejercicios consecuentes tuvieron como objetivo facilitar y aumentar el beneficio de los reflejos vestibulo-ocular (RVO) y vestibulo-espinal (RVE) por medio de la práctica, asi como aumentaren el grado del percepción de los músculos cuadrante inferior (Tobillos) y posteriormente mejorar la capacidad funcional del equilibrio estático y dinámico. Seguido de refuerzode la musculatura y entrenamiento de la resistencia muscular en situaciones que desencadena desequilibrio. Los ejercicios terapéuticos fueron demostrados y explicados por el fisioterapeuta-investigador, con un lenguaje de fácil comprensión. En cuanto a las técnicas utilizadas, las maniobras inicialmente tuvieron por objetivo identificar el nivél y el grado de disfunción laberíntica periférica, y asi como su repercución en los síntomas de vértigo y desequilibrio. Los ejercicios terapéuticos de habituación objetivó facilitar la adaptación vestibular sobre el control de la cabeza y la mirada y la influencia de estos sobre el cuerpo y el control de la postura. La auto percepción como consecuente a los ejercicios de hábito, puede auxiliar al anciano en la mejora de la respuesta postural reflexa, a través de la interacción de los sistemas vestibulares, visual y propioceptivo (HERDMAN, 2002). 80 A través del aprendizaje motora y cognocitivo, los sujetos pudieron ser dirigidos a la comprensión de la multicausalidad de sus problemas físicos y llevados a decidir cambiar en sus actitudes, incorporando hábitos saludables en las actividades de vida diaria (AVD’S). En relación a la introducción de un nuevo ejercicio, o al aumento de la complejidad del ya existente, se tuvo por objetivo asegurar que la cinesioterapia fuese aprendida y que pudiese ser realizada de forma independiente en su domicilio, garantizando, de esta forma el mejor desempeño motor, considerando que los ejercicios eran correlacionados. Los ejercicios fueron ejecutados en posiciones diferentes y con los ojos abiertos y cerrados. La exposición repetida a un estímulo provocado de los ejercicios fue imprescindible para el aprendizaje motor y resultó en una reducción de la respuesta patológica a este tratamiento. De acuerdo con la capacidad robusta y versátil del control adaptado del comportamiento motor vestibular, es posible que el organismo recupere y mantenga una función visual mejorada y un equilibrio estable por largo periodo. Sobre todo al asociarse las informaciones propioceptivas que pueden abastecer las señales de estímulo necesario para producir el reequilibrio estático de los núcleos vestibulares afectando, positivamente, tanto a las respuestas vestibulo-oculares y también a las vestibulo-espinales. Además los factores generalmente llamados de Psicológicos-motivación, atención esfuerzo e interes – pueden, en verdad, cumplir una función más especifica en la promoción de la recuperación adaptiva. El paradigma de los atletas, que tienen como hábito repasar sus rutinas mentalmente mientras se preparan para el evento es provablemente un ejemplo del uso de esa capacidad cognitiva de crear un modelo interno del ambiente externo y las consecuencias sensoriales de moverse dentro de el, lo cual ellos pueden ensayar el desempeño motor a ser realizado (ZEE, citado por HERDMAN, 2002). Los pacientes con disfunciones vestibulares pueden experimentar dificultad en muchas tareas diferentes. Por su vez la inclusión del entrenamiente del equilibrio y marcha asociado a las actividades que desafian el sistema de control postural, fue utilizado para permitir que los participantes aumentasen la resistencia mientras andaban y experimentaban mejora en la estabilidad, cuando se encontraban de pie sobre una base de apoyo más estrecha. En cuanto 81 al aspecto marcha, se objetivo la prevención de caidas para evitar que el paciente quede dependiente de aparatos de asistencia para caminar. Los ejercicios fueron aplicados y desarrollados de forma gradual y con complejidad cresciente divididos en cuatro etapas: La primera etapa consistia de la maniobra de reposicionamiento canalítico para los casos de vértigo posicional paroxística benigna (VPPB), la cual proporcionaba la recolocación de los residuos de cristales de carbono de calcio (otoconias) libres en el brazo del canal semicirculares acometido de vuelta para el utrículo, localizado en el vestíbulo. Después de constatar la mejora del cuadro de vértigo posicional, lo que llevaba aproximadamente (1) una semana de reposo después de la maniobra, se iniciaba la Segunda etapa, con una serie de estímulos que incorporaba movimientos cefálicos e información visual en la posición sentada, la misma serie, denominada ejercicios de habituación, con excepción de la maniobra de reposición fue aplicada para los casos de hipofunción vestibular unilateral (HVU). La combinación de movimientos cefálicos con el estímulo visual, provoca una señal de error, que el SNC intenta reducir por medio de la modificación de la mojora del sístema vestibular. Esos ejercicios se muestran más eficaces que aquellos aplicados apenas con estímulo optocinético (movimiento apenas del escenario visual). La adaptación del sistema vestibulo-ocular es específica del contexto, por eso hay necesidad de realizar ejercicios que fuerzen los sistemas del equilibrio de formas diferentes. Sin embargo la adaptación del sistema vestibular depende de la frecuencia. Con eso, los pacientes deberian ejecutar la cinesioterapia en varias frecuencias diferentes. Los pacientes del presente estudio, realizarón ejercicios con rotación de la cabeza de un lado para el otro, mientras mantenian la mirada en un albo fijo. En seguida, hicieron los movimientos de la cabeza para arriba y para abajo, también con el albo fijo. Los ejercicios subsequentes fueron hechos de forma semejante, con la mirada fija en el albo, siendo que este último y la cabeza se movian en direciones opuestas en los planos horizontal y sagital. Los ejercicios de la Segunda etapa fueron aplicados, también, en la posición ortotástica, con y sin espuma (Airex®) sobre los pies. 82 La recuperación de la estabilidad postural ocurre más gradualmente que la estabilidad de la mirada. Para mejorar ambas, se iniciaba la tercera etapa con cinesioterapia activa para el equilibrio, donde se busco sintetizar el uso de informaciones visuales y propioceptivas con orientaciones vestibulares. Los ejercicios activos realizados mesclaban las participaciones de los tres sistemas con frecuencias diferenciadas. La queja más común de los pacientes con disfunción vestibular periférica fue el desequilibrio durante el andar. En ese sentido, la cuarta etapa de los ejercicios terapéuticos consistió de tareas condicionadas al disturbio específico del individuo y también con complejidad cresciente. El énfasis fue dada en actividades que exigieron de los pacientes una concentración en las informaciones vestibulares. Fueron aplicadas ejercicios de marcha para adelante y para atrás mirando para un lado y para otro, y después moviendo la cabeza para arriba y para abajo marchar sin salir del lugar (como en la prueba de los pasos de Fukuda) con y sín espuma (Airex®), y con los ojos abiertos y cerrados. Segun Herdman (2002) una intervención precoz también parece ser importante para mejorar en la recuperación. La restricción del movimiento, la limitación de las informaciones visuales y el uso de medicamentos de supresión vetibular puede atrasar el inicio de la recuperación y también, limitarar su nivel final (HERDMAN, 2002, SILVA et al, 2000). 3.5. Tratamiento Estadístico Para el mantenimiento de la cientificidad de la investigación, el presente estudio observó las normas básicas de un tratamiento estadístico presentado a continuación. El nivél de significancia fue p<0,05, esto es, 95% de certeza en las afirmativas y o negativos que venga a demostrar. 83 El tratamiento estadístico fue constituido de dos partes: la primera relativa a estadística descriptiva, en la cuál fueron presentados los valores medios y derivados para los valores de naturaleza continua, bien como los cuadros de Distribuición de Frecuencia para los datos de naturaleza discreta. La segunda parte fue relativa a la estadística inferencial, a través de la cuál se realizó la aplicación de los testes de hipótesis (teste T de Student y Qui-cuadrado) que constituyeron la base del proceso comparativo de los valores medios y distribuciones de frecuencias calculadas, de acuerdo a las variables descritas consideradas. Los grupos fueron divididos en: Grupo Control (grupo 1) y Grupo Experimental (grupo 2), a través de los cuales se estructuró el Modelo Experimental, para la evaluación del grado de inferencia del tratamiento propuesto en el presente estudio. 3.6. Utilización de las técnicas de Estadísticas Descríptiva Para los datos de naturaleza discreta, colectada por el instrumento Inventario de las desventajas del vértigo (IDV), que observó el sistema de conteo, se utilizó cuadros de Distribuición de Frecuencias y, para aquellos de naturaleza continua, se utilizó el cálculo del media y desvio-padrón, para caracterizar la población de estudio, según los dos grupos estudiados. 3.7. Utilización de las Técnicas de Estadísticas Inferencial Para el test de las hipótesis, se utilizó las técnicas de la Estadística Inferencial. Para los datos de naturaleza no-paramétrica se aplicó el test Qui-cuadrado objetivando hacer un análisis comparativo entre las distribuiciones de frecuencias observadas en los dos grupos y 84 en los dos estratos temporales, pre y post dentro de una proposición intra-analisis, Controle (Ctrl) x Experimental (Exp) entre grupos, según los protocolos comprometidos del canal semicircular, maniobra de provocación de Dix-Hallpike y la evaluación cinético-funcional del sistema vestibular periférico. Para los valores de naturaleza continua, se utilizó el teste t de Student, para comparar los valores medios. Todas las afirmaciones y/o negativos estan limitadas a este estudio en particular, hace al reducido tamaño de la muestra (n = 62). Sin embargo, por tener um tamaño reducido de amostra, a esta obra se aplicó la Corrección de Yates para confirmar los resultados del Coeficiente de mejora. El grupo Experimental = Exp, y control = CTRL siendo el grupo Experimental con n = 31 y el grupo CTRL, siendo n = 31. 85 4. RESULTADOS En este capitulo, serán presentados los resultados del estudio sobre las repercusiones de un programa Kinesioterápico y Reeducación del andar en ancianos portadores de desordenes vestibulares. Para el test hipotético principal de este estudio, se hizo necesario incialmente hacer un abordaje comparativo entre los grupos pesquisados, en la categoria temporal. “Pre”, para potencializar las posibles inferencias a priori, a seren observadas después del experimento, encuanto a la observación en el estracto temporal “Post”. Se optó por presentar los resultados en forma de cuadros y gráficos, de esta forma sigue abajo los resultados comparativos entre los grupos control y experimental, en el estracto Pre, sea en las variables de caracterización como en las experimentales. Para evaluar el grado de inferencia del tratamiento propuesto en los valores medios de las variables experimentales, se utilizó el test T de Student por el método pareado, objetivando hacer un proceso comparativo de los promedios sea en el eje Inter-Grupo (CTRL x EXP o en el eje INTRA grupo Pre x Post), de modo que se puede verificar las posibles alteraciones ocurridas. La Tabla 1 demostra los valores medios de las variables experimentales (Edad, Inventario de Desventajas del Vértigo – IDV – Pre y Post, Escala de Tinetti Pré – Pré – Tin – y Post – Póst-Tin) en ambos grupos. 86 Tabla 1. Valores medios de las variables Idad, Inventario de desventajas del vértigo (IDV) y Escala de Tinetti pré y post en los dos grupos. Grupo 1 Ctrl Edad Pre_IDV Post_IDV Pre_Tin Post_Tin 31 31 31 31 31 Média 68,10 41,35 27,87 15,29 10,29 D.P 6,04 15,56 12,76 3,58 3,13 Mín 58 12 4 8 4 Máx 81 76 52 22 15 Edad Pre_IDV Post_IDV Pre_Tin Post_Tin 31 31 31 31 31 Média 66,81 47,45 16,19 15,03 7,00 D.P 6,68 17,95 11,85 4,24 4,82 Mín 58 14 0 6 0 Máx 87 80 52 24 16 n Grupo 2 Exp Teste t n Edad Pre_IDV Post_IDV Pre_Tin Post_Tin 60 60 60 60 60 t calc 0,7983 1,4289 3,7329 0,2590 3,1852 Sig.p 0,4278 0,1582 0,0004 0,7965 0,0023 Ctrl = Exp Ctrl > Exp Ctrl = Exp Ctrl > Exp g.l Resultado Ctrl=Exp Ctrl: Control; Exp: Experimental; Pre_IDV: antes del Inventário de Desvantajas del Vertigo; Post_IDV: despues del Inventário de Desvantajas del Vertigo; Pre_Tin: antes de la Escala de Tinetti; Pos_Tin: despues de la escala de Tinetti. De los resultados arriba, no fueron observados diferencias significativos entre los valores medios de las variables Idad, IDV y TIN de los grupos control [CTRL] y Experimental [EXP], en el extracto temporal Pre, lo que garantizó la igualdad de los dos grupos en el inicio del experimento mientros tanto fueron observadoas diferencias significativas 87 (p<0,05), cuando en el extracto temporal post, en dos variables IDV y TIN, en las cuales el grupo control presentó en ambas variables, valores medios superiores a los del grupo Experimental. Tal resultado indicó la existencia de una inferencia real del tratamiento Kinesiterápico propuesto en el grupo Experimental, excluyendo la posibilidad de que tales alteraciones se derivan de la causalidad, una vez que el grupo control filtro tal posibilidad. Dando contiuidad al analisis inferencial, se aplicó el teste t Student por el método pareado, según el apoyo Intra-grupo, esto es dentro del próprio grupo, haciendo un proceso comparativo entre los extractos temporales Pre-post, conforme la tabla 2. Tabla 2: valores del eje Intra-grupo (Pre x Post) de las variables IDV y TIN IDV Tin Intra-Grupo ( Ctrl ) Intra-Grupo ( Exp ) Teste t Ctrl Exp Ctrl Exp g.l 29 29 29 29 t calc 5,9605 5,00E+06 5,00E+06 5,00E+06 Sig.p 1,48E-06 5,10E-11 3,64E-11 2,21E-17 Pre > Post Pre > Post Pre > Post Pré > Post Resultado Ctrl: Control; Exp: Experimental; IDV: Inventário de las Desvantajas del Vertigo; Tin:Escala de Tinetti. Los resultados de arriba demostraron que, para ambos los grupos, donde fueron observadas alteraciones en respectivos cuadros. Aún, al combinar esos resultados a traves del Test t de Student, pareado y Intra-grupo con los observados en el análisis inter-grupos, se puede concluir que el tratamiento kinesioterápico propuesto concluyo de modo significativo en el grupo experimental, implicando en alteraciones importantes, aqui entendidas como padrón de mejorias observadas. En síntesis las mejorias en ambos los grupos fueron iguales en dirección (ambos reducieron) y significativamente diferentes en valores, mostrando que la 88 kinesiterapia potencializó el cuadro de mejora de quien lo realizó, en el caso el grupo Experimental. Abajo, sigue la Tabla 3, que demuestra el análisis comparativo entre los coeficientes de mejora (razón entre los extratos Post y Pre) de ambos grupos, el gráfico 1 (uno) presenta los valores medios para la variable IDV en los extractos Pre y Post. Y el gráfico (dos) 1 presenta los valores medios para la variable TIN en los extractos Pre y Post. Tabla 3: Análisis comparativo entre los coeficientes de mejoria (razón entre los extractos Post y Pre). Resultados aplicados con Chi-cuadrado y la Corrección de Yates. Coeficiente de Mejora 32,6% 65,9% 32,7% IDV 53,4% Tin Ctrl Exp Pre 41,35 47,45 Post 27,87 16,19 Ctrl Exp Pre 15,29 15,03 Post 10,29 7,00 COEFICIENTE DE MEJORA Test Chi-Quadrado 2x2 g.l = (2-1)x(2-1)=1 IDV Tin 0,035873 7,80162E-15 SIN CORRECCIÓN DE YATES 0,037376 1,02327E-14 CON CORRECCIÓN DE YATES Ctrl: Control; Exp: Experimental; IDV: Inventário de las Desvantajas del Vertigo; Tin:Escala de Tinetti. p <<<0,05 Con la aplicación de la Corrección de Yates, los índices de significancia han mantenido significativos, sin alterar los resultados del test. 89 Gráfico 1: Comparación gráfica entre los coeficientes de mejora o razón entre los extratos temporales pós y pré em la variable IDV. IDV 50,00 45,00 40,00 35,00 IDV 30,00 25,00 20,00 15,00 47,45 41,35 27,87 16,19 Ctrl Pré Pós Exp Grupos Ctrl = control; Exp = experimental. Gráficamente, se puede observar las diferencias significativas (p<0,05), para la variable IDV, entre las variantes de los valores medios de los dos grupos , comparativamente en los extractos temporales Pre-Post. 90 Gráfico 2: Comparación gráfica entre los coeficientes de mejora o razón entre los extratos temporales post y pre em la variable Tinetti. Tinetti 15,29 15,03 16,00 14,00 12,00 10,29 Tin 10,00 7,00 8,00 Pré Pós 6,00 Ctrl Exp Grupos Ctrl = control; Exp = experimental. Por el gráfico 2 arriba se puede observar las diferencias significativos (p<0,05), para la variable Tinetti, entre las variantes de los valores medios de los dos grupos, comparativamente en los extractos temporales Pre y Post. Dando continuidad en el análisis inferencial se aplico el Test de Hipótes no paramétrico Qui-cuadrado, verificandose hacer el proceso comparativo entre las distribuciones de frecuencias según los resultados de la Maniobra de Dix y el respectivo diagnóstico, expuestos a seguir en el Tabla 4 y evidenciado por el gráfico 3. 91 Tabla 4: Resultados entre las distribuiciones de frecuencia según la variable Maniobra de Dix y Diagnóstico funcional. Dix Diag 1(+) 2(-) Total VPPB 24 12 36 HVU 0 26 26 Total 24 38 62 Dix Diag 1 2 1 VPPB 66,7% 33,3% 2 HVU 0,0% 100,0% Sig.p 1,0494E-07 VPPB: Vertigo Posicional Paroxística Benigna; HVU: Hipo función Vestibular Unilateral. Dix: Maniobra de Dix-Hallpike. 92 El resultado de arriba denotó que existieron diferencias significativas entre las respectivas distribuciones (p calc = 1,049E – 07 << 0,05), demostrando que existian relaciones de dependencia directa entre los resultados de la Maniobra de Dix y el Diagnostico funcional. Gráfico 3: Comparación de la maniobra de Dix y el respectivo diagnóstico. DIX x Diagnóstico Funcional 100% 80% Dist. % 60% HVU VPPB 40% 20% 0% 1(+) 2(-) Diag. VPPB: Vertigo Posicional Paroxística Benigna; HVU: Hipo función Vestibular Unilateral. Dix: Maniobra de Dix-Hallpike. Una vez hecho el análisis de los resultados, según una visión del producto, se pasó al análisis de los resultados, sobre una visión del proceso. Por tanto, se constituye un abordaje de tres meses, a través de un control diario, según tres extractos caracteristicos de los respectivos meses. De esta forma, se puede configurar un abordaje longitudinal, a fin de promover un análisis de todo el proceso de experimento en cuestión. Tres (3) parámetros fueron destacados como resultado de una auto-evaluación diaria de los pacientes pertenecientes al grupo Experimental: Intensidad del vértigo; Kinesiterapia y percepción de mejoria; Kinesiterapia y Efectos Secundarios. 93 Las respuestas fueron de naturaleza discreta y en eses sentido el tratmiento inferencial para el test de las hipótesis comparativas y de asociación, obedecieron al Método de análisis de Datos No paramétricos relativo al test Qui-cuadrado. Se observó un nivél de significativo p<0,05. El primero abordaje fue constituida por el cruzamiento entre las distribuciones de las respuestas observadas en los respectivos meses, conforme las clasificaciones, para cuatificar las distribuciones de frecuencias para la cuestión 1. Tabla 5. 94 Tabla 5: Cuestión 1) Intensidad del Vértigo. Cruzamiento entre las distribuciones de las respuestas observadas en los respectivos meses. Mês2 Mês1 G M L N Total G 1 6 1 0 8 M 0 3 3 0 6 L 0 0 2 1 3 N 0 0 0 0 0 Total 1 9 6 1 17 Mês3 Mês1 G M L N Total G 0 2 3 3 8 M 0 1 2 3 6 L 0 2 0 1 3 N 0 0 0 0 0 Total 0 5 5 7 17 Mês3 Mês2 G M L N Total G 0 0 1 0 1 M 0 2 3 4 9 L 0 2 1 3 6 N 0 1 0 0 1 Total 0 5 5 7 17 G = grave; M = Moderado; L = Leve; N = Ninguno. 95 Después se aplicó el test Qui-cuadrado para comparación de las distribuciones de frecuencias de los resultados sintéticos del cruzamiento de la respuesta y el mes del cuestionario 1 conforme al Tabla 6 y evidenciado em el gráfico 4. Tabla 6: Comparación de las distribuciones de frecuencia de los resultados sintéticos del cruzamiento respuesta y el mes de la cuestion 1. M1 M2 M3 G 8 1 0 M 6 9 5 L 3 6 5 N 0 1 7 17 17 17 G = grave; M = Moderado; L = Leve; N = Ninguno. Sig.p calculada = 0,000251 << 0,05 (G Æ M Æ L Æ N) Este resultado demostró que existieron diferencias siginificativas entre las distribuciones de frecuencias observadas a lo largo de los tres meses de observación según el padron de respuestas para el parámetro intensidad del vértigo [Cuestion 1]. Se observó también que ocurrio un movimiento de la población de los pacientes sometidos al tratamiento en la dirección de la mejoria del cuadro (G Æ M Æ L Æ N), conforme el gráfico 4. 96 Gráfico 4: movimiento de la población distribuciones de frecuencias de los pacientes sometidos al tratamiento en la dirección de la mejoria del síntoma (G Æ M Æ L Æ N). Intensidade Vertigem x Mês ( Processo ) Dist. % 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% N L M G M1 M2 M3 Mês G = Grave, M = Moderada, L = Leve, N = Ningúna. El seguida se realizo el cruzamiento entre las distribuciones de los respuestas observadas en los respectivos meses, conforme las clasificaciones, para cuantificar las distribuiciones de frecuencias para la cuestión 2. Tablas 7 y 8. Evidenciado em gráfico 5. 97 Tabla 7: Kinesiterapia y Percepción de mejoria. Comparación de las distribuciones de frecuencia de los resultados sintéticos del cruzamiento respuesta y el mes de la cuestion 2. Mês2 Mês1 C B M E N Total C 0 0 0 0 0 0 B 1 5 0 0 0 6 M 1 1 0 0 0 2 E 1 1 2 0 0 4 N 1 1 2 1 0 5 Total 4 8 4 1 0 17 Mês3 Mês1 C B M E N Total C 0 0 0 0 0 0 B 3 3 0 0 0 6 M 1 0 1 0 0 2 E 1 3 0 0 0 4 N 1 2 2 0 0 5 Total 6 8 3 0 0 17 Mês3 Mês2 C B M E N Total C 4 0 0 0 0 4 B 2 5 1 0 0 8 M 0 3 1 0 0 4 E 0 0 1 0 0 1 N 0 0 0 0 0 0 Total 6 8 3 0 0 17 [C = completa; B = buena; M = Moderada; E = Escasa; N = Ningúna] 98 Después, se aplicó el test Qui-cuadrado para comparación de las Distribuiciones de Frecuencias de los resultados sintéticos de cruzamiento respuesta y mes en cuestión 2, conforme Tabla 8 y gráfico 5. Tabla 8: Comparación de las distribuiciones de frecuencias de los resultados sintéticos del cruce respuesta y mes de la Cuestion 2. M1 M2 M3 C 0 4 6 B 6 8 8 M 2 4 3 E 4 1 0 N 5 0 0 17 17 17 M1: Primer mês; M2: segundo mês; M3: terceiro mês. Sig.p calculada = 0,00524 << 0,05 Este resultado demostró que existieron diferencias significativas ente las distribuiciones de frecuencias observadas a lo largo de los tres meses según el padron de respuestas para el parámetro percepción de mejoria cuando de la actividade de Kinesioterapia [Cuestión 2]. Se observó, también que ocurrió un movimiento de la población de los pacientes sometidos al tratamiento en la dirección de la mejoria del síntoma ( N => E => M => B => C). Gráfico 5. 99 Gráfico 5: movimiento de la población de los pacientes y percepción de mejoria cuando de la actividade de Kinesioterapia (G Æ M Æ L Æ N). Kinesiterapia x Percepção de Melhora 100% 80% Dist. % 60% 40% 20% 0% M1 M2 M3 N E M B C Meses C = Completa; B = Buena; M = Moderada; E = Escasa; N Ningúna. M1: Primer mês; M2: segundo mês; M3: terceiro mês. En seguida, se realizó el cruzamiento entre las distribuiciones de las respuestas observadas en los respectivos meses, conforme las clasificaciones, para cuantificar las distribuciones de frecuencias para la Cuestion 3. Tabela 9. Gráfico 6. 100 Tabla 9: Cuestión 3) Kinesioterapia y Efectos Secundários. Cruzamiento entre las distribuiciones de las respuestas observadas en los respectivos meses, conforme las clasificaciones, para cuantificar las distribuciones de frecuencias. Mês2 Mês1 S N Total S 6 6 12 N 0 5 5 Total 6 11 17 Mês3 Mês1 S N Total S 4 8 12 N 0 5 5 Total 4 13 17 Mês3 Mês2 S N Total S 4 2 6 N 0 11 11 Total 4 13 17 [ S = Si; N = No]. Después se aplicó el Test Chi-cuadrado para comparación de las distribuiciones de frecuencia de los resultados sintetizados del cruzamiento respuesta y mes de cuestión 3, conforme Tabla 10 y gráfico 6. 101 Tabla 10. Comparación de las distribuiciones de frecuencias de los resultados sintetizados del cruzamiento respuesta y mes de la Cuestion 3. M1 M2 M3 S 12 6 4 N 5 11 13 17 17 17 S: Si; N: No; M1: Primer mês; M2: segundo mês; M3: terceiro mês. Sig.p calculada = 0,015659 << 0,05 Este resultado de arriba demostró que existen diferencias significativas entre las distribuiciones de frecuencias observadas a lo largo de los tres meses de observación, según el padrón de respuestas para el parámetro percepción de efectos secundarios cuando la actividad de Kinesioterapia [Cuestion 3]. Se observó también que ocurrio un movimiento de la población de los pacientes sumetidos al tratamiento en la dirección de la mejora del cuadro (S => N), conforme el gráfico abajo: 102 Gráfico 6: Movimiento de la población y las respuestas para el parámetro percepción de efectos secundários. Kinesiterapia x Efeitos Secundários Dist. % 100% 80% 60% 40% 20% 0% N S M1 M2 M3 Meses S = Si; N = No M1: Primer mês; M2: segundo mês; M3: terceiro mês. Haciendo un analisis conjunto de los resultados observados en el tratamiento, según el producto (extracto temporal) y el Proceso (conjunto de los extractos). Se concluye que el tratamiento Kinesiotérapico propuesto, debe ser aceptado como instrumento de alteración significativa en el cuadro de los pacientes sometidos. Los resultados combinados denotan que la respuesta clínica y la auto evaluación fueron concordantes en la percepción de mejora del grupo sometido al tratamiento experimental. Aún estos resultados demostraron la existencia de una relación directa entre todos los parámetros analizados y observados a lo largo de todo el proceso y que el cuadro de mejora ocurrio de forma continua y de modo significativo. Por lo tanto, se aceptó la Hipótesis Sustantiva en su modo alternativo, entendiendo que el tratamiento alteró de modo significativo, el cuadro de los pacientes sometidos, en el sentido de la mejoria de los mismos. 103 5. DISCUSIÓN Diversos factores pesquisados merecen una discusión profunda. La fisioterapia laberíntica (Rehabilitación Vestibular) es uno de los métodos más utilizados en pacientes vestibulopatias, y la grande evalución de las publicaciones científicas há fortalecido las bases de este abordaje. La primícia de la reabilitación vestibular, en poco tiempo, aumento una infinidad de estudios, y hoy es realizada mundialmente, con resultados seguros y previsibles, el cambio del paradigma en el tratamiento del vértigo de origen periférico tuvo origen en la década de 1940, donde el otorrinolaringologo Theodor Cauthone y el fisioterapeuta F. S. cooksey, observaron que la mayoria de sus pacientes con tontura presentaban evolución clínica más favorable cuando realizaban movimientos rápidos de la cabeza (HERDMAN, 1997). No obstante, la reabilitación vestibular, actualmente permanece sobre constante vigilia científica en cuanto a su eficacia y significado para el paciente y la sociedad. Conforme los relatos de Kulm (1995), “paradigmas son las realizaciones científicas universalmente reconocidas, que, durante algún tiempo, fornecen problemas y soluciones ejemplares para una comunidad de practicantes de una ciencia”. De acuerdo con Drumond et al (1998), mientras nuevo paradigma, existe la necesidad de la experiencia clínica y asi mismo la intuición diagnóstica, donde el registro sistemático de las observaciones, de manera reproducible y no prejuiciosa, puede aumentar, sustancialmente, la certeza del diagnóstico, la eficacia de la terapia y la confianza en el prognóstico, consideran aún la necesidad de los conocimientos fisiopatológicos, aunque por si solos, ni siempre son suficientes para orientar decisiones clínicas, enfatizan el valor de las evidencias externas, que debidamente evaluadas, irán estimular la iniciativa y la creatividad personal en detrimento de la autoridad ajena y en consecuencia de todo eso, resulta en la cualidad de la atención (DRUMOND et al, 1998). En esta pesquisa la Kinesiterapia laberintica aplicada al disturbio vestibular de origen periférica asociada a un programa de ejercícios activos para el equilibrio de la marcha con 104 extensión al domicilio del paciente, representó un recurso para intentar evidenciar otros tópicos de carácter funcional en 62 pacientes ancianos y vertiginosos. Los parámetros de la evaluación y tratamiento Kinesioterapeutico fueron el vértigo y la inestabilidad en la marcha y o postura. Para la operacionalización de la pesquisa, se considero como pruebas de evaluación funcional o Inventario de desventajas del vértigo (IDV/DHI), la maniobra de Dix-Hallpike, el test de Equilibrio y Marcha de Tinetti y un control diario rellenado por el paciente. Como relatado anteriormente, con relación a la transición de la evaluación para el tratamiento juzgamos necesario, por la característica multifácetica del proceso; observamos la identificación precisa de los deficits funcionales específicos del paciente. Fundamentado entonces en los príncipios que rigen el abordaje terapéutico, cúal sea, la documentación de la disfunción, o tipo de lesión, el grado de acometimiento, se es de origen vestibular o no, evaluación y reevaluación con la debida cuantificación de los datos. El IDV es una escala de incapacidad, de desventajas auto percibida, atribuida a la enfermedad vestibular. Son suministradas 25 cuestiones, clasificados dentro de los dominios físicos, funcional y emocional (Anexo). La respuesta “si” vale 4 puntos, “las veces” vale 02 puntos y “no” vale 0 (cero). El puntaje total varia entre 0 (ninguna desventaja percibida) y 100 (incapacidad máxima percibida). El DHI/IDV original fue suministrado a 106 pacientes consecutivos y el puntaje medio y el desvio padrón fue de 32,7 ± 21,9. Esto comprobó tener una alta consistencia interna, una alta confiabilidad y poseer la ventaja de exigir poco tiempo para ser aplicado, pudiendo ser provechoso para analizar la eficacia del tratamiento. Encontramos resultados semejantes en nuestra traducción y validad del IDV. En nuestro trabajo después de la traducción y debida aplicación, cruzamos cada item de los resultados del IDV con las variables sexo, maniobra provocativa de Dix-Hallpike, queja de vértigo e historia de caida. Evaluamos 116 pacientes (91 sexo feminino, 78, 4% y 25 del sexo masculino, 21,6%), con historia de VPPB e 105 hipofunción vestibular crónica. Excluimos pacientes con síndrome de Meniere, vértigo posoperatorio o por traumatismo. En el análisis estadístico inferencial, fueron aplicados los testes de hipótesis Qui-cuadrado y teste T de Student y coeficiente de correlación con el nivel de significado de P < 0,05. Los aspectos relativos a la sensibilidad e aplicabilidad del instrumento tuvieron excelentes resultados y demostraron buena confiabilidad y consistencia interna, conforme el trabajo original de Jacobson & NewMan (1990). Con relación a los datos correlacionados, observamos que la variable sexo no presentó diferencias estadísticas significativos (p>0,05). Mientras los otros parámetros: Maniobra de Dix-Hallpike, queja de vértigo y caida fueron observados diferencias estadísticamente significativas (p<0,05). Como conclusión, fue encontrado que los resultados demuestran que los itens del IDV son independientes del sexo y, dependiendo del padrón específico y observada la calidad de la pregunta dependiendo de los parámetros Maniobra de DixHallpike, vértigo e historia de caida (SILVA et al, 2003). Las quejas del vértigo y el comprometimiento del equilibrio estático y dinámico en el anciano fue considerado importante para Herdman (1997; 2002). Whitney (2002) relató que en una muestra de 247 ancianos, con edad media de 62 años, que se presentaron en el consultorio especializado, 36,8% relataron una o más caidas enlos últimos seis meses. Los 62 pacientes del presente estudio fueron sometidos a la maniobra provocativa de DixHallpike, con inspección visual y sin difucultad. Según Caovilla et al (1999), cuando hay vértigo sin nístagma, la maniobra es considerada subjetivamente positiva y cuando la nístagmo acompaña al vértigo, la maniobra es resaltada como objetivamente positiva. En el total de 36 pacientes con VPPB, 24 (66,7%) presentaron respuesta objetivamente positiva para maniobra de Dix-Hallpike encuanto 12 pacientes (33,3%) presentaron respuesta subjetivamente positiva a la maniobra de Dix-Hallpike. 106 Caovilla et al (1999), refieren que el vértigo de posicionamiento (VPPB) puede estar acompañada, o no de nístagma. Por otro lado, cuando ocurre la nístagma de posicionamiento, el vértigo esta presente. En ese sentido, no es obligatorio la prescencia de nístagma posicional para la difinición diagnóstica de VPPB o de seus variantes (op cit, 1999). De los casos de Hipofunción Vestibular Unilateral (HVU), ningún paciente presentó maniobra provocativa de Dix-Hallpike objetiva o subjetivamente positiva. Según Whitney (2002), a maniobra debe ser incluida en todas las evaluaciones, por la alta prevalencia de VPPB, y sirve para los casos de pacientes que no presentó ningún diagnóstico específico, con el fin de detectar el nístagma posicional paroxístico benigno. Sin embargo, los 12 pacientes con diagnóstico de VPPB que presentarón respuesta negativa a la maniobra provocativa, fueron registrados de acuerdo con la ausencia de nístagma posicional a la inspección visual, considerado una señal objetivo del resultado positivo del teste. Ese fenómeno puede ser explicado por la clasificación del Nistagma posicional en dos tipos: el paroxístico y el estático (HONRUBIA et al, 1999). El nístagmo de posicionamiento paroxístico es inducido por una alteración del tronco erecto y de la cabeza cuando el paciente esta sentado a través de la maniobra de provocación y el Nistagma posicional estático ocurre cuando la posición de la cabeza en relación a la gravedad es alterada. El mismo permanecera mientras esta posición sea mantevida, a pesar de poder fluctuar en frecuencia y amplitud. El puede mantenerse en la misma dirección en todas las posiciones o cambiar de direcciones y posiciones distintas. Es relativamente comúm que los pacientes con nistagma posicional paroxística presente o tipo posicional estático, después que el primero haya desaparecido. La prescencia del tipo estático indica apenas una disfunción en el sistema vestibular sin valor de localización (HONRUBIA et al, 1999). La compensación comandada por el SNC influye en la respuesta a determinadas pruebas de evaluación del nístagmo, reduciendo sus respuestas y dificultando la identificación de función vestibular remaneciente (GANANÇA et al, 1999). Hyden et al (1982), evaluaron los reflejos de inter acción vestibulo-visual en pacientes con diferentes patologias del oido 107 interno. Los autores observaron que los pacientes con lesiones vestibulares periféricos presentaban ganancia del RVO reducido y o asimétrico, pero las respuestas vestibulares visuales fueron en general normales con bajas frecuencias de estímulo y velocidades. Observaron también, que con pérdida bilateral completa de la función vestibular, el sistema motor visual puede fornecer una buena estabilidad ocular. De acuerdo con Herdman (2002), Silva (2000) y Ganança (1998), la aplicación de un programa Kinesioterapico para pacientes con disfunción del sistema vestibular empleado de forma personalizada y supervisada, resulta eficaz en el control de los síntomas. No obstante, este abordaje, cuando supervisada, aumenta los costos para el paciente, siendo imperioso demostrar su eficacia a través de la fisioterapia (HERDMAN, 2002). Como una de las propuestas de nuestra pesquisa, pretendemos la reducción de los costos a través de una intervención inicialmente pedagógica frente al problema y, en seguida aplicar el tratamiento después del entrenamiento, con extensión domiciliar, siendo monitorado por el própio paciente a través de una herramienta de acompañamiento diario de los síntomas relacionados a la patologia y eventualmente a los ejercicios aplicados. Después del abordaje comparativo entre los grupos pesquisados, identificamos que ambos no presentaban diferencias significativos (p > 0,05) entre los valores medios de las edades variables, inventario de desventajas del vértigo (IDV) y Escala de Tinetti (TIN), lo que garantizó la igualdad de los dos grupos en el inicio del experimento (cuadro 2). Mientras ocurrieron diferencias significativas (P < 0,05) en las variables IDV y TIN en el extracto temporal post. Tales resultados garantizaron la existencia de una inferencia real del tratamiento Kinesioterapico propuesto en el grupo experimental, excluyendose la posibilidad de que tales alteraciones se derivaron por casualidad, una ves que el grupo control filtró tal posibilidad. En seguida, aplicamos el test T de Student por el método pareado, según el eje intra grupo en las variables IDV e TIN. Como era de esperar, observamos que los dos grupos presentaron alteraciones. Todavia cuando esos resultados fueron combinados con los 108 observados en el análisis inter grupos, se puede concluir que el tratamiento aplicado infirio de modo significativo en el grupo experimental, aqui entendido como padrón de mejoria, cuando comparado con su nivel pré. En suma las mejoras detectadas en ambos grupos fueron iguales en dirección y significativamente diferentes en valores, indicando que la Kinesiterapica potencializó el cuadro de mejora de quién la realizó el grupo experimental. Conforme los coeficientes de mejoria (razón entre los extractos Post y Pré), pudimos observar las diferencias significativas (p < 0,05) en valores medios entre los grupos, donde el coeficiente de mejoria para el variable IDV en el grupo control (CTRL) fué de 32,6% y en el grupo experimental (Exp) fue de 65,9% y, para la variable TIN, en CTRL el coeficiente de la mejoria fue de 32,7% y en el Exp fue de 53,4%. Una constatación que no nos sorprendió fue la mejoria espontanea presentada por los pacientes del grupo control visto que ya fuera observada y registrada por otros autores (HERDMAN, 1997, 2000, SHUMWAY – COOK, 1997). La alta predominancia de la VPPB y su identificación entre las enfermedades que agrede el sistema vestibular, a través de la maniobra provocativa de Dix-Hallpike, fue señalada por diversos autores (BRANDT, 1991; KATSARKAS, 1994, FETTER, 1994, DUMAS et al, 1994, BALOH, 1996, HUGUES et al, 1997, HERDMAN, 1997, FORD-SMITH, 1997, GANANÇA et al, 1998, 1999) Baloh et al (1989), registro que entre 116 pacientes con 70 o más años de edad, examinados por queja principal de tontura, 25% tenian VPPB. En nuestro estudio, después de la realización de la maniobra provocativa en todos los sujetos, aplicamos el test inferencial de hipótesis no paramétrico Qui-cuadrado para evaluación de la sensibilidad, especifidad y valores predichos positivos y negativos de la maniobra de Dix-Hallpike, a fin de compararse los resultados con los respectivos diagnósticos de VPPB y de hipofunción vestibular (HV). Fueron encontrados diferencias estadísticas significativas (p<0,05) con dependencia directa entre los resultados de la maniobra de Dix-Hallpike y el diagnóstico funcional. Hubo gran sensibilidad para VPPB (100% y alta especificidad para HV (68% el valor predicho o diagnóstico del teste) positivo, o la proporción de enfermos positivos a la maniobra de Dix para VPPB fue de 66% y el valor predicho negativo, o la 109 proporción de HV sometido a maniobra de Dix, fue de 100%. A respuesta negativa a la maniobra de Dix-Hallpike para los casos de HV puede haber sido por la existencia de la inibición a través de la fixación ocular de forma efectiva en los casos sub agudos y crónicos. Los pacientes con HV unilateral generalmente experimentan un déficit en el equilibrio postural (CURTHOYS, 2002). Weindruch et al (1989), relatan que a la medida que el equilibrio en la actividad neural entre los dos núcleos vestibulares retorna, los movimientos oculares involuntarios tienden a desaparecer. Una vez realizada el análisis los resultados según una visión del producto, pasamos al análisis de los resultados, sobre una visión del proceso. Fue configurado un abordaje longitudinal, a través de un control diario rellenado por cada persona durante tres meses a fin de promover un análisis de todo el proceso del experimento en cuestión. Tres parámetros fueron destacados como resultado de una auto-evaluación diaria de los pacientes. Anexo – pertencientes al grupo Experimental: Intensidad del vértigo; Kinesiterapia y percepción de mejoria y Kinesiterapia y efectos secundarios. Las respuestas fueron de naturaleza discreta y en esse sentido, el tratamiento inferencial para testar las hipótesis comparativas y de asociación, obedecen al Método de análisis de datos no paramétricos relativo al test Qui-cuadrado, se observó un nivel de significancia de p < 0,05. El resultado, en cuanto al parámetro I, fue encontrado un p calc = 0,000251 < 0,05, para el parámetro II, fue encontrado un p calc = 0,00524 < 0,05 y el parámetro III presentó un p calc = 0,0115659 < 0,05. Estos datos demuestran diferencias estadísticamente significativos a lo largo de tres meses para los tres parámetros citados. Observamos, aún que acurria un movimiento de la población del grupo experimental en la dirección de la mejora de los síntomas. Nuestros resultados fueron consistentes con los encontrados en dos estudios publicados recientemente. COHEN & KIMBALL (2003), realizaron fisioterapia labiríntica en pacientes con disfunciones crónicas fundamentados en los siguientes escalas funcionales: Vértigo Sympton Scale, The Vertigo Handicap Questionaire, the Vestibular Disordens Activities of Daily Living Scale and The Dizziness Handicap Inventory. Los autores concluyeron que el vértigo habia disminuindo y que las actividades de vida diaria 110 habian mejorado significativamente. Los autores observaron que la mejoria no fue afectada por la edad, sexo o historia del vértigo y concluyeron que muchos pacientes pueden beneficiarse de un simple programa domiciliar de ejercicios de habituación. Otro estudio conducido por Shumway Cook et al (1997), relato que los ejercicios vestibulares pueden mejorar el equilibrio y mobilidad, asi como reducir el número de caidas. Este trabajo utilizó el teste de equilibrio y Marcha de Tinetti, pero no determinó a la cantidad de ejercicios necesarios. Con repecto a la metodologia utilizada en la pesquisa se sugiere que sea aplicada en un número mayor de personas, con el uso secuencial aleatoria y con grupo control, que desean participar de programas de educación en salud. Se recomienda también, en personas que viven en asilos o en casas geriatricas de reposo, con o sin limitaciones físicas, donde los resultados pueden ser diferentes. 111 6. CONCLUSIONES Las patologias vestibulares representan una extensa area de actuación de la fisioterapia. El uso de Kinesiterapia en esos pacientes tienen el objetivo de promover la compensación del sistema y la recuperación funcional. Después de la participación en el programa de reabilitación vestibular asociado al entrenamiento de equilibrio y Marcha, los pacientes ancianos de esa pesquisa presentaron mucho progreso en los síntomas del vértigo, en la estabilidad postural y en las funciones de las actividades de la vida diaria. Pero se cree que los progresos funcionales constatadas ocurren en función de los pacientes que comprendieron las metas del planeamiento de los ejercicios. Se focalizó en esta investigación, el panorama de las disfunciones vestibulares, especialmente el vértigo y el desequilibrio del anciano. Se observó que, además de la vestibolopatia, los problemas clínicos comórbidos de esos pacientes, definierón cambios en la necesaria indicación de reabilitación vestibular en los últimos diez años. Aún que no lleve a la muerte, la disfunción vestibular puede traer transtornos a la vida independiente de la persona. Sabiendo que la evaluación fisioterapéutica es multifacética y direccionada a la identificación de las disfunciones específicas del paciente, se vuelve necesaria una investigación cuidadosa para determinación del programa terapéutico en ancianos. Sin ambargo, este, presenta indice final del suceso similar al de los jovenes, pero exije más de una consulta. Este hecho necesita ser reconocida y contornada por el fisioterapéutica para que consiga buenos resultados. La calificación profesionales que trabajan en el tema, deberá ser una prioridad para este milenio, pués será por intermedio de ellos que se consolidará el camino para la construcción de núcleos de excelencia en atendimiento al anciano. Los resultados de este estudio indican que programas personalizados y supervisados para el control de las vestibulopatias son eficaces y deberian ser considerados para ser ofrecidos rutineramente en servicios públicos y privados. En síntesis, se acepta la hipótesis alternativa en su forma no nula y se concluye, reforzando al papel de la fisioterapia en las palotogias vestibulares, al decir que a traves de una 112 identificación cuidadosa de las limitaciones funcionales, con la utilización de cuestiónarios y testes funcionales precisos, se puede alcanzar el diagnóstico cinético-funcional. El uso de este paradigma, en sólida base lógica, debe capacitar el profisional a indicar el tratamiento personalizado adecuado, incluyendo información al paciente y el desarrollo de una lista de problemas y objetivos, configurando asi, el estado del arte de la fisioterapia. 113 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS • AGGARWAL NT, BENNET DA, BIENIAS JL, MENDES DE LEON CF, MORRIS MC, EVANS DA. The prevalence of dizziness and its association with functional disability in a biracial community population. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2000; 55(5):M288-92. • BATH AP, WALSH RM, RANALLI P, TYNDEL F, BANCE ML, MAI R, RUTKA JA. Experience from a multidisciplinary "dizzy" clinic. Am J Otol 2000 Jan;21(1):92-7. • BÜCHELE W, BRANDT T. vestibular neuritis – a horizontal semicircular canal paresis? Adv Othorinol – Laryngol 42:157, 1988. • CASTRO, A.S.O. Dizziness Handicap Inventory: Adaptação Cultural para o português brasileiro, aplicação e reprodutibilidade e comparação com os resultados à vestibulometria [Dissertação]. São Paulo. Universidade Bandeirante de São Paulo; 2003. • DANIS, CG; KREBS, DE; GILL-BODY, KM; SARHMANN, S. Relationship between standing posture and stability. Phys Ther. 1998; 78:502-517. • DUNCAN P, et al. Functional reach: a new clinical measure of balance. J Gerontol. 1990;45:M192. • DUNCAN PW, STUDENSKI S, CHANDLER J, et al. Functional reach: predictive validity in a sample of elderly male veterans. J Gerontol. 1992;47:M93-M98 • FETTER M. Disfunções do Sistema Vestibular. In: HERDMAN, S, Reabilitação Vestibular. SP, 2ªed. Editora Manole; 25-46, 2002. • FROEHLING DA, SILVERSTEIN MD, MOHR DN, BEATTY CW, OFFORD KP, BALLARD DJ. Benign positional vertigo: incidence and prognosis in a populationbased study in Olmsted County, Minnesota. Mayo Clin Proc. 1991;66(6): 596-601. • GANANÇA, MM, VIEIRA, RM CAOVILLA, HH Princípios de Otoneurologia. Vol 01, Ed Atheneu - São Paulo, 1998. 114 • HERDMAN SJ, BLATT P, SCHUBERT MC; TUSA RJ. Falls in patients with vestibular disorders. Am J Otol. 2000; 21(6):847-51. • HORAK, FB; SHUPERT, C. Role of the vestibular system in postural control. In: HERDMAN, S, Reabilitação Vestibular. SP, 2ªed. editora Manole; 25-46, 2002. • JACOBSON GP, NEWMAN CW. The Development of the dizziness handicap inventory. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1990; 116:424. • KATSARKAS A. Dizziness in aging: a retrospective study of 1194 cases. Otolaryngol Head Neck Surg. 1994, 110(3): 296-301. • LUCENA, NMG, GUERRA RO, LUCENA AB, SILVA CF, NASCIMENTO RQ. Análise da capacidade funcional em uma população geriátrica institucionalizada em João Pessoa. Rev. Fisioterapia Brasil, vol 03, nº 03, 2002 pp. 164-169. • LUCHIKHIN LA, DEREVIANKO SN, GANICHKINA IIa. Vestibular disorders in presenile and senile patients. Vest Otorinolaringol. 2000;(6):12-5 • NEVITT MC, CUMMINGS SR. Risk factors for recurrent non-syncopal falls: a prospective study. JAMA. 1989;261:2663-2668.). • O’LOUGHLIN JL, ROBITAILLE Y, BOIVIN JF, et al. Incidence of and risk factors for falls and injurious falls among the community-dwelling elderly. Am J Epidemiol. 1993;137:342-354. • OGHALAI JS, MANOLIDIS S, BARTH JL, STEWART MG, JENKINS HA. Unrecognized benign paroxysmal vertigo in elderly patients. Otolaryngol Head Neck Surg. 2000;122(5):630-4. • PAPALLÉO NETTO, M. Gerontologia: a velhice e o envelhecimento em visão globalizada. São Paulo, ed. Atheneu, 1999. • PARK JJ, TANG Y, LOPEZ, ISHIYAMA A. Age-related change in the number of neurons in the human vestibular ganglion. J Comp Neurol. 2001;431(4):437-43. • SHUMWAY-COOK A, BALDWIN M, POLISSAR NL, GRUBER W. Predicting the probability for falls in community-dwelling older adults. Phys Ther. 1997;77:812-819). • • 115 • SHUMWAY-COOK A, GRUBER W, BALDWIN M, LIAO S. The effect of multidimensional exercises on balance, mobility, and fall risk in communitydwelling older adults. Phys Ther. 1997;77:46-57. • SILVA ALS, SILVA MAG, PEREIRA JS. Validation of the Dizziness Handicap Inventory. Annals of the 14th WCPT International Congress and 15th General Meeting, 2003 • SIMPSON, JM, MANDELSTAM M. Elderly people at risk of falling: do they want to be taught how to get up again? Clinical Rehabilitation 9 : 65-69, 1995). • STUDENSKI S, DUNCAN PW, CHANDLER J, et al. Predicting falls: the role of mobility and nonphysical factors. J Am Geriatr Soc. 1994;42:297-302. • SULLIVAN M, et al. Psychiatric and otologic diagnoses in patients complaining of dizziness. Arch Intern med. 1993;153: 1479. • TINETTI M, WILLIANS C. Falls and risk of admission to a nursing home. New Engl J Med. 1997;337:1279 • TINETTI ME, GINTER SF. Identifiying mobility dysfunction in elderly patients: standard neuromuscular examination or direct assessment? JAMA. 1988;259:11901193. • TUSA RJ. Problemas Psicológicos e o paciente com vertigem. in HERDMAN SJ. Reabilitação Vestibular. Editora Manole. 2ª edição. SP. 2002. • WEINDRUCH R, KORPER SP, HARDLEY E. The prevalence of dysequilibrium and related disorders in olders persons. Ear Nose Throat J, 1989; 68(12): 925-9. • WHITNEY SL, et al. The association between observed gait instability and fall history in persons with vestibular disfunction. J Vestib Res. 1999 (abstract). • WOLFSON L. Gait and balance dysfunction: a model of the interaction of age and disease. Neuroscientist; 7(2): 178-83, 2001. • WOOLLACOTT MH, TANG P-F. Balance control during walking in the older adult: research and its implications. Phys Ther. 1997;77:646-660. ANEXO I 116 CONSENTIMIENTO ESCALRECIDO DE PARTICIPACIÓN EN ENSAYO CLÍNICO “EL EQUILÍBRIO, LA MARCHA Y LA EFICÁCIA DE UN TRATAMIENTO KINESITERÁPICO EN ANCIANOS PORTADORES DE DESÓRDENES VESTIBULARES”. Yo..........................................................................abajo firmado (a), fue informado (a) sobre el objectivo del presente tratamiento, sobre sus eventuales inconvenientes e sus beneficios. Por lo presente, atesto mi consentimiento para participar libremente y de forma espontânea. Fue informado (a) sobre el derecho que tengo en salir de la experiência en qualquier momento. Ciudad Autónoma de Buenos Aires,..........de...........................de 1999. ........................................................................ DNI nº Comunico que fuerón explicados la naturaleza y el objectivo de la presente investigación a la persona arriba citada en la cúal he obtido su consentimiento. ............................................ Investigador Buenos Aires,.......de................de 1999. ANEXO II: INVENTÁRIO DE DESVANTAJAS DEL VERTIGO – IDV 117 NOMBRE:________________________________________________________FECHA:___/___/__ Favor, responda las preguntas abajo con el máximo de sinceridad: SI NO AS VECES O1) ¿Mirar para arriba piora su problema ? E2) ¿He sentido frustrado(a) devido al su problema? F3) ¿Reduz sus viajes de negócios o lazer, por su problema? O4) ¿Caminar en el corredor del una tienda piora su problema ? F5) ¿He sentido dificultad para dormir o salir de su cama? F6) ¿Su problema impide de participar de actividades sociales: festas, cinema, etc? F7) ¿He sentido dificultades para leer? O8) ¿Actividades mas intensas (de casa, desportes, etc), aumentán su problema? E9) ¿He sentido miedo de salir de casa solo(a)? E10) ¿He sentido vergüenza en la presencia de otras personas? O11) ¿Movimientos rápidos de la cabeza aumentán su problema? F12) ¿Evita sítios altos? O13) ¿Cambiar de posición em su cama, aumenta su problema? F14) ¿És difícil para realizar tareas domiciliares o jardinagem? E15) ¿Sente vergüenza por lo que las personas pensen que esté borrachada? F16) ¿És difícil caminar sin ayuda solo (a)? O17) ¿Caminar por una calzada piora su problema? E18) ¿És difícil mantener la concentración en las actividades? F19) ¿És difícil para caminar fuera de casa en la obscuridad? E20) ¿He sentido miedo de quedar en casa solo(a)? E21) ¿He sentido deficiente (incapaz), por causa del problema? E22) ¿Hay conflitos con sua família o amigos devido al su problema? E23) ¿He sentido depresión devido al su problema? F24) ¿Hay interferência en su actividad profisional o doméstica? O25) ¿Inclinar la cabeza para frente piora su problema? (x 4) Total: Total: ________ F________(36) E_______(36) O_________(28) F: Funcional E: Emocional O: Oorgânico (x 0) (x 2) ANEXO III - CONTROL DIARIO (LONGITUDINAL) Prezado paciente, Por favor, antes de acostarse por la noche, rellene la tabla abajo. FECHA==> Intensidad de GRAVE inestabilidad MODERADA ¿Como fue su LEVE desequilibrio hoy? NINGÚN Mejora del COMPLETO equilibrio BUENO ¿Los ejercicios MODERADO le proporcionarón ESCASO mejora hoy? NINGÚN Efectos secundarios Los ejercicios le cau- ( ) Si ( ) Si ( ) Si ( ) Si ( ) Si ( ) Si ( ) Si ( ) Si ( ) No ( ) No ( ) No ( ) No ( ) No ( ) No ( ) No ( ) No sarán algun desconforto hoy o aumentarán su desequilibrio hoy? Conteste Si o No. 118 Fuente: El autor. 119 ANEXO IV TESTE DEL EQUILÍBRIO Y MARCHA DE TINETTI Nombre:_______________________________________________DNI:____ Edad: _______ Sexo: ( ) (1) M ( ) (2) F EQUILÍBRIO PUNTOS 1.Sentado 0. Resbala de la cadeira 1. Equilibrado 2.Incorporación 0. Incapaz sin ayuda 1. Usa los brazos para ayudar 2. Capaz sin usar los brazos 3.Tentando Levantar 0. Incapaz sin ayuda 1. Capaz en más de 1 tentativa 2. Capaz en uma tentativa 4.Así que levanta 0. Desequilibrado (piés y tronco oscilán) 1. Equilibrado con soporte 2. Equilibrado sin soporte 5.Bipedestación 0. Desequilibrado 1.Equilibrado, pero la distancia entre los talones > 9cm o con soporte 2.Equilibrado con basis de sustentación pequeña y sin soporte 6.Con los piés juntos y empujón sobre el esterno em 3 tiempos 0. Empeza la caída 1. Se agarra o balancea los brazos 2. Equilibrado 7.Ojos cerrados (idem posición 6) 0. Desequilibrado 1. Equilibrado 8.Girar 360o 0. Pasos descontínuos 1. Pasos contínuos 0. Desequilibrado 1. Equilibrado 9.Sentando 0. Inseguro o caída de la silla 1. Usa los brazos 2. Seguro, con movimientos suaves TOTAL: ________/16 continuación 120 MARCHA PUNTOS 10. Iniciación de la marcha 0. Alguna hesitación o várias tentativas para empezar 1. No hesita 11. Largura / Altura A. PIÉ DERECHO 0. No pasa de la posición de lo pié izquierdo 1. Pasa de la posición de lo pié izquierdo 0. No toca en el suelo completamiente 1. Toca en el suelo completamiente B. PIÉ IZQUIERDO 0. No pasa de la posición de lo pié derecho 1. Pasa de la posición de lo pié derecho 0. No toca en el suelo completamente 1. Toca en el suelo completamente 12. Simetria del paso 0. Largura del derecho no és igual al izquierdo 1. Paso derecho y izquierdo parecen iguales 13. Continuidad del Paso 0. Descontinuidad o parada entre los pasos 1. Pasos parecen contínuos 14. Direción (mirar en relación a las marcas en el suelo) 0. Desvio importante 1. Desvio leve/ moderado o con apoyo 2. Directo y sin apoyo 15. Tronco 0. Oscila o usa apoyo 1. No oscila mas flete las rodillas o espalda o abre los brazos cuando camina 2. No oscila tampoco usa la flexión o abertura de los brazos 16. Caminando 0. Tobillos separados 1. Tobillos casi se tocan en cuanto camina TOTAL: TOTAL GENERAL: Pesquisador:_____________________ Fecha: ____/____/_______. Fuente.: Adaptado de: TINETTI, M.E. JAGS 34:119-126, 1986. ________/12 ________/28 121 ANEXO V Figura 1 - Cartilla de ejercícios de Adaptación - Paradigma X1 e X2 • Fuente: GANANÇA, MM, VIEIRA, RM CAOVILLA, HH Princípios de Otoneurologia. Vol 01, Ed Atheneu - São Paulo, 1998.
