la investigación Fomentar - Centro Médico Docente La Trinidad

Revista informativa del Centro Médico Docente La Trinidad
Volumen 3 No. 1 Julio 2011
Fomentar
la investigación
!Adiós
presbicia!
Gracias a la mejora constante
de tratamientos y tecnología
¿Anorexia o bulimia?
Dos riesgos para la vida
www.cmdlt.edu.ve
Portada Revista5c.indd 1
El reto de los cirujanos
de cabeza y cuello
J-00058551-2
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Apartado Postal 80474 Caracas 1080-A
Teléfono: (+58) 0212-949.6411 (Master)
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Su abordaje multidisciplinario
La importancia
de esta sub especialidad
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Revista informativa del Centro Médico Docente La Trinidad
Volumen 3 No. 1 Julio 2011
En este número
Editorial
pag. 3
¡Adiós presbicia!
Oftalmología, Dr. Enrique Suárez Cabrera
pag. 4
Cirugía para mejorar sintomas del mal de Parkinson
Neurocirugía, Dr. Sergio Sacchettoni
pag. 6
Docencia para controlar la dulzura
Endocrinología, Dr. Armando Pérez Monteverde
pag. 10
Fomentar la investigación
Departamento de Investigación, Dr. Daniel Marante
pag. 14
¿Anorexia o bulimia? Dos riesgos para la vida
Psiquiatría, Dra. Carmen Elena Silva
pag. 18
El reto de los cirujanos de cabeza y cuello
Cirugía, Dr. Alirio Mijares Briñez
pag. 22
Cerrar el conducto arterioso para vivir
Cirugía Cardiovascular, Dr. José Rafael Iribarren
pag. 26
Rodillas en movimiento
Traumatología, Dr. William Añez
pag. 28
Consejo Editorial
Econ. Eduardo Mathison, Lic. Kathy Power,
Dr. Alberto Guinand Baldó, Dr. Antonio Mogollón,
Dr. Herman Scholtz, Sra. Lola Fuenmayor de Mathison
Producción Periodística: Lic. Blanca García Bocaranda (CNP 620)
Diseño Gráfico y Fotografía: Rafael Rodríguez Carrero
Portada
Clínica de Fertilidad, medios de preparación
de semen a ser estudiados.
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Editorial
Dr. Roberto Curiel C.
Director de Educación e Investigación
Le estoy muy agradecido al cuerpo editorial por darme la oportunidad de actualizar el mensaje con el cual hace dos años
cerré un artículo en “Líneas de Salud” sobre las actividades de la Dirección de Educación e Investigación del CMDLT.
Para entonces, se estructuraba la plataforma organizativa necesaria para impulsar esas actividades al nivel requerido
por mandato estatutario, por lo que definía la situación como un estado de gestación. Hoy podemos hablar de un feliz
alumbramiento.
El Departamento de Educación ha mantenido e incrementado las actividades formativas tradicionales. Así, el Centro
de Extensión del Conocimiento ha copado su capacidad para ejecutar conferencias, talleres y cursos. La Gerencia de
Información y Formación Profesional se ha mantenido muy activa en la localización de información científica y en la
supervisión de los programas de formación profesional, que incluye pasantías y 12 programas educativos tales como
fellows, diplomados y cursos de ampliación, estos últimos con reconocimiento universitario. Se han mantenido de
manera ininterrumpida las publicaciones periódicas del órgano divulgativo “Proyección Docente” y de los encuentros en
las reuniones de “Espacio Abierto”. Pero además, se han actualizado y redimensionado las actividades educativas. En
este sentido, se ha promulgado una Declaración de Principios, que define los objetivos y por lo tanto confiere el marco
de actuación de estas actividades, garantizando su homogeneidad y calidad. Bajo este concepto se han elaborado
programas de postgrado, los cuales han sido reconocidos por las autoridades gremiales que corresponden, uno de ellos
ya está en funcionamiento y otros dos están en espera de los lapsos requeridos para la convocatoria. Simultáneamente
se han desplegado acciones para profesionalizar al cuerpo docente, lo cual permitirá asegurar la calidad y continuidad
de los programas educativos.
En el Departamento de Investigación (DI) se han trazado dos grandes líneas de acción. La primera, tendiente a institucionalizar los proyectos de investigación provenientes de la industria farmacéutica, los cuales se venían realizando por
iniciativas particulares y con limitaciones impuestas por carencia de apoyo. La Unidad de Desarrollo de Proyecto adscrita
al DI, está en condiciones de brindar toda la ayuda logística requerida, aligerando al investigador del pesado entramado
metodológico que habitualmente conlleva esa actividad. La segunda línea de acción del DI, está encaminada a promover las actividades de investigación generadas dentro de la institución. La promoción se ha concebido en términos del
reconocimiento institucional de esta actividad y en el apoyo metodológico para facilitar la ejecución de los proyectos.
Con este propósito el DI cuenta con la Unidad de Apoyo al Investigador (UAI) y la Unidad de Elaboración de Proyectos
(UEP). La UAI está conformada por profesionales con experiencia en este ámbito que evalúan todas las iniciativas de
investigación que surgen en el CMDLT. Cada proyecto es tratado individualmente para identificar sus requerimientos
y ofrecerle ayuda pertinente. La UEP cuenta con expertos en Epidemiología Clínica y Bioestadística que aseguraran la
solidez metodológica de los trabajos de investigación. Finalmente, existe el Comité de Ética para la Investigación, estructurado de acuerdo a las normas internacionales, que supervisa el cumplimiento de los principios de bioética. En la
actualidad existen en ejecución cuatro proyectos provenientes de la industria y hay más de una veintena de iniciativas
de investigación generadas en la institución que se encuentran en diferentes etapas de evaluación y ejecución.
Podemos considerar que como todo recién nacido, sus pasos aún son trémulos pero confiamos que apuntan en la dirección correcta. Aspiramos que en poco tiempo el CMDLT sea una institución docente de primer orden, que represente
la medicina de calidad que profesionales y usuarios demandan.
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¡adiós
presbicia!
Cada vez más la presbicia es
algo del pasado, gracias a que
constantemente mejora la
cirugía para este defecto visual
y al desarrollo de nuevos lentes
intraoculares multifocales que
antes estaban reservados sólo
para los pacientes que no tenían
astigmatismo
Dr. Enrique Suárez Cabrera
Oftalmólogo
Entrevista realizada por
Blanca García Bocaranda
CNP 620
Ahora contamos con los novedosos lentes intraoculares multifocales tóricos
que corrigen simultáneamente astigmatismos preexistentes.
Quienes antes no podían ser operados de presbicia porque tenían
astigmatismo, hoy si pueden recurrir a esta intervención porque se les
puede corregir miopía, hipermetropía, astigmatismo y presbicia en la misma
operación con el mismo lente intraocular. Sólo 5 oftalmólogos en el mundo
fueron escogidos para realizar el estudio prospectivo de este avance: 2 en
Alemania, 1 en España y 2 en Venezuela.
El doctor Enrique Suárez Cabrera, del Servicio de Oftalmología del Centro
Médico Docente La Trinidad, es uno de esos médicos preparados en esta
novedad oftalmológica y considera que, “obviamente, para determinar
si un paciente es buen candidato para esta intervención, hay que hacerle
una evaluación oftalmológica completa. Es crucial descartar enfermedades
sistémicas especialmente diabetes, la cual no permite la colocación del
lente por las posibles alteraciones de retina a futuro, pacientes con ojo seco
severo o con cirugías refractivas previas, tampoco son buenos candidatos
para la colocación de este tipo de lentes intraoculares, pero en ausencia de
las mencionadas contraindicaciones se hace la evaluación oftalmológica de
rutina, la biometría para el cálculo del poder de los lentes intraoculares y
topografías cornéales para determinar el eje exacto del astigmatismo donde
se debe alinear ese nuevo lente intraocular”.
Pacientes informados
La cirugía dura alrededor de 5 minutos. Bajo anestesia local se opera un ojo
primero y a la semana siguiente el otro. Es importante advertir al paciente
acerca de la incomodidad que pudiera sentir esa semana cuando tiene
un sólo ojo operado porque la sensación puede ser similar a ver con unos
anteojos a los que se les hubiese caído un vidrio. Esa primera semana cuando
falta operar el segundo ojo, puede experimentarse confusión visual que debe
ser muy bien entendida para que el paciente limite sus actividades de trabajo
y manejo, hasta ser intervenido del otro ojo.
El paciente también es informado sobre el 70% de casos operados que
durante el primer mes, experimentan halos, destellos o círculos alrededor de
las luces de los carros durante la noche que les limita el manejo nocturno.
Hay que prepararlos también para que durante ese primer mes no conduzcan
en horas nocturnas. Por lo general, después de la cuarta o sexta semana estos
halos comienzan a desvanecerse y el paciente reanuda el manejo nocturno
sin inconvenientes
Las otras limitaciones son muy leves. A las 2 semanas pueden haber regresado
a su rutina laboral, leer en la pantalla de la computadora. Si analizamos cada
ojo en sí, ya los pacientes estén leyendo sin lentes a las 48 horas.
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Adelantarse a las cataratas
“Hay dos grupos de pacientes a quienes le colocamos
estos lentes: a los que tienen cataratas, que no es
otra cosa que la opacidad del cristalino y se les
reemplaza por este lente intraocular o aquellos
que aún mantienen el cristalino en su estado claro,
transparente, pero esclerosado, no funcional, que es
lo que traducimos como presbicia y se les reemplaza
por el lente intraocular multifocal”, explica Suárez. Al
reemplazarse ese cristalino que no está funcionando
por el lente intraocular multifocal, el paciente no
presentará cataratas porque ya no tiene cristalino que
se opacifique.
Se estima que el 80% de la población al llegar a
los 70 años tiene cataratas. Todos, si vivimos lo
suficiente, presentaremos cataratas. Nadie escapa
de las canas ni de las arrugas ni de las cataratas.
La cirugía de cataratas es una cirugía necesaria y
mientras más temprano se realice, mejor. La cirugía
de presbicia con cristalino claro, antes de padecer de
cataratas, sigue siendo una cirugía electiva, opcional.
El costo del lente intraocular, lamentablemente, con
la devaluación del bolívar a 4,30 se encareció, por lo
tanto resulta un lente algo costoso que puede estar
alrededor de los $1.200 (cada lente), además del
gasto de la clínica, pero comparado con el costo de un
anteojo multifocal que hoy puede costar hasta 4.000
bolívares fuertes, se estima que con los primeros 4
pares de anteojos se cubre la cirugía.
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A nivel público y privado pacientes
con la patología pueden ser
objeto de los avances quirúrgicos
diseñados para aliviar la expresión
de la enfermedad.
La enfermedad de Parkinson es de diagnóstico clínico, es decir, no hay exámenes de laboratorio que ofrezcan el diagnóstico inequívoco. Comienza con muy
pocos síntomas, algunos muy vagos, como para que el médico pueda dar un
diagnóstico certero. Es prudente dejar pasar unos meses para confirmar si se
trata, o no de esta enfermedad. Un leve temblor puede significar otra cosa,
alguna patología de otro tipo y no ser Parkinson, pero como es el único síntoma no se podrá confirmar sino con el tiempo. Por el contrario, un dolor en un
hombro puede ser el primer síntoma de rigidez de esta enfermedad. Característicamente, la rigidez y/o el temblor se van instaurando en el paciente de forma
insidiosa. Los síntomas pueden comenzar en un solo lado (por ejemplo: en un
brazo) para luego volverse bilateral, afectándose, generalmente, más un lado
que otro. El temblor cede durante el sueño por razones no bien conocidas. En
otros casos la enfermedad comienza con una leve rigidez, sin temblor.
Los familiares del paciente son los primeros en darse cuenta de que un brazo lo
tiene un poco doblado, algo “tieso”, la expresión de la cara no es la misma y
ya no sonríe. En efecto, es muy notable la cara sin expresión porque la rigidez
le invadió la cara, no ríe y tiene una expresión grave. Presenta problemas para
comenzar la marcha y para detenerla. La marcha la hace a pasos cortos. La posición del cuerpo es muy característica al ser algo encorvada y los brazos, ligeramente, flexionados. El tono de voz es muy bajo y tiene la respiración “corta”.
Para una persona de mucha actividad cuya ocupación demande dinamismo
esta rigidez lo incapacita hasta decepcionarlo.
Según estudios realizados hasta ahora esta patología es causada, básicamente,
en la degeneración de un grupo de neuronas que conforman una región llamada “sustancia negra” y cuyo neurotransmisor es la dopamina. Los medicamentos, como la L-dopa, aportan esta sustancia al cerebro, por lo que representa la
terapéutica primaria central de esta enfermedad. El proceso de degeneración
es largo y se manifiesta en lo prolongado de la enfermedad. En efecto, durante
todo ese tiempo va progresando y cambiando sus características, por lo tanto
los medicamentos y sus dosis deben variar según la necesidad y los síntomas.
Hay medicamentos dirigidos a ahorrar la dopamina existente, mientras otros
la sustituyen cuando, prácticamente, no hay dopamina. Los núcleos basales
del cerebro, entre los cuales está la sustancia negra, tienen la función de dar
fineza al movimiento que se altera y hay problemas de dicha función. Esto es
muy diferente a la plejia (llámese hemiplejia, o paraplejia) referida más bien a la
existencia o no del movimiento voluntario.
Dr. Sergio Sachettoni
Neurocirujano
Entrevista realizada por
Blanca García Bocaranda
CNP 620
En la enfermedad de Parkinson no hay hemiplejia, sino una deficiencia al afinar
el movimiento, asevera el neurocirujano Sergio Sacchettoni, del Centro Médico
Docente La Trinidad y del Hospital “José María Vargas”.
El hecho de que el diagnóstico no sea certero en sus inicios no alterará la evolución de esta enfermedad porque hasta ahora no se conoce tratamiento de
la causa de base de la neuro degeneración, como para necesitarse reconocerla
para instaurar un tratamiento preventivo. El problema que puede haber es que
el paciente se queje de haber tenido que consultar unos 5 ó 6 médicos y es el
último quien emite el diagnóstico.
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CIRUGÍA
PARA MEJORAR
SÍNTOMAS DEL
MAL DE
PARKINSON
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Por lo general, eso sucede porque con el pasar del tiempo el paciente manifiesta suficientes signos clínicos como para aclarar el
cuadro diagnóstico más fácilmente. Si esto ocurre, el diagnóstico
se hace al sólo cruzar la puerta del consultorio, lo cual puede lucir
precipitado para el paciente quien después de un largo peregrinar
de médico en médico reciba del último esta noticia sin preámbulos.
En la etapa productiva
Es una enfermedad de la edad media de la vida. Comienza entre
los 40 y 50 años, aunque se han visto pacientes jóvenes hasta de
23 años de edad cuando se iniciaron los síntomas. En cuanto al origen, más que la fisiopatología mencionada, lo que más preocupa
a la gente es saber si la causa es transmisible o debida a agentes
externos ambientales o de alimentación, por traumatismos craneales sufridos durante su edad joven o si es hereditario, congénito o
genético. “A ciencia cierta no se sabe la razón por la cual degeneran las neuronas de la sustancia nigra, aunque hay varias hipótesis.
Muchos factores ambientales, como lo pueden ser los insecticidas
usados en el campo, o traumatismos en la cabeza pueden resultar
en síntomas parecidos a los de la enfermedad, a esto se le llama
parkinsonismo”, recuerda Sacchettoni. En otros casos se trata de
enfermedades neurodegenerativas de varias zonas cerebrales, entre cuyos síntomas están los del Parkinson. Han descubierto varios
genes relacionados con la enfermedad de Parkinson, pero existen
muchos enfermos que no presentan estos genes. Otra hipótesis es
que se trate de un virus (llamado virus lento) con cierta afinidad
hacia el cerebro. Otros han sugerido que se trate de una enfermedad autoinmune y, finalmente, , que sea un problema molecular
intrínseco de las neuronas nigrales.
El diagnóstico se define por el cuadro clínico. Algunos especialistas
piden, de rutina, y está perfectamente indicado, una resonancia
magnética cerebral para descartar otras patologías que pudieran
manifestarse como un parkinsonismo. En la enfermedad de Parkinson clásica la anatomía del cerebro se ve normal. Si es un parkinsonismo debido a otras razones, puede observarse, por ejemplo
un infarto lacunar (por arterioesclerosis) en el tronco cerebral o
lesiones tumorales.
Secuelas sociales
Es fácil imaginar las vivencias de estos pacientes que, anteriormente, tenían una vida activa y se ven luego en tan lamentable estado.
Los familiares fatigados de brindarles cuidados, les reclaman su
supuesta falta de colaboración y su malhumor. La autoestima se
les reduce a su más bajo nivel al ser regañados constantemente.
La enfermedad de Parkinson puede traer complicaciones de orden
sociofamiliar y de origen orgánico. Las primeras son las ya mencionadas y desde el punto de vista orgánico puede haber complicaciones por la falta de movimiento, como las infecciones respiratorias
o urinarias, entre otras. Cuando la enfermedad está muy avanzada
puede confinar al que la sufre a una silla de ruedas imposibilitándole realizar cualquier actividad.
Un aspecto importante del tratamiento es la fisioterapia y ejercicios
especiales que mejoran el rendimiento motor del parkinsoniano,
aspecto en el cual el médico fisiatra especializado en trastornos del
movimiento juega un rol sumamente importante. Es vital tomar en
cuenta este aspecto porque el tratamiento médico de la enfermedad de Parkinson es muy complejo.
En esta enfermedad el rol de la familia es determinante y muy
agotador. El paciente debe poner fuerza de voluntad para superar,
en lo posible, su condición. Cada uno de los tres aspectos: familiar,
psicológico (humor y voluntad del paciente) y terapéutico deben
llevarse de la mano para mejorar la calidad de vida del enfermo.
Cirugía terapéutica
El aporte quirúrgico es una opción siendo el neurólogo especializado en trastornos del movimiento, el médico central coordinador
de los diferentes aspectos terapéuticos. A lo largo de esta enfermedad la cirugía puede ser considerada como parte del tratamiento pudiendo ser una estupenda opción para mejorar el temblor o
rigidez característicos en muchos casos.
Desde hace 30 años se inició la neurocirugía estereotáxica para
aliviar estos síntomas en Venezuela. Con la aparición de la L-dopa
cayó el número de operaciones debido a los efectos beneficiosos
del medicamento. La aparición de los efectos colaterales que ocurren luego de algunos años de tratamiento hizo reconsiderar la
cirugía como alternativa terapéutica.
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dificados cuando sea necesario sin ocasionar lesiones irreversibles.
La operación debe hacerse con anestesia local, siendo el paciente
parte activa para la toma de decisiones intraoperatorias.
En buenas manos
La más larga experiencia en cirugía estereotáxica, y en particular en
la cirugía de la enfermedad de Parkinson, la presenta el Hospital
Vargas, de Caracas, iniciada hace 30 años por los doctores Rafael
Galera y Juan Félix del Corral, con quienes se formó Sacchettoni.
La técnica original es la sueca, del profesor Lars Leksell, del Instituto Karolinska (Estocolmo).
La cirugía se realiza con el paciente despierto, para valorar paso
a paso, los efectos de la operación sobre su temblor y rigidez, en
los brazos y piernas. El paciente colabora ejecutando movimientos
con los brazos o piernas cuando se le solicita a lo largo de la intervención.
Hay actualmente varias modalidades de cirugía para el Parkinson.
La microlesión por coagulación (termocoagulación) en puntos precisos de los ganglios basales es una de las más utilizadas y económicas. En los últimos años ha aparecido el implante definitivo de
electrodos en estos ganglios basales conectado a un marcapaso,
que envía señales eléctricas capaces de corregir el funcionamiento
neuronal. Variando un poco esos “blancos” es posible ejercer mayor efecto en el componente tembloroso, o en la rigidez
La técnica estereotáxica (estereo: espacio, taxia: localización o ubicación) es la que permite llegar a estos núcleos con gran exactitud
y mínimo riesgo. Ambas modalidades descritas tienen sus ventajas
y desventajas. La termocoagulación es económica y más susceptible a aplicarse a un mayor número de pacientes. La coagulación
es irreversible, es decir no se puede corregir una vez hecha. Los
métodos de imágenes modernos como la resonancia magnética
y las técnicas de medición fisiológica durante la operación hacen
que la coagulación sea ubicada en el sitio preciso con mucha exactitud. Los electrodos implantados son mucho más costosos, pero
su colocación y el patrón de estimulación eléctrica pueden ser mo-
Desde 1985 estamos investigando la posibilidad del implante cerebral de tejido o células nerviosas en el cerebro a objeto de mejorar
o curar definitivamente la enfermedad sustituyendo las neuronas
perdidas. El primer caso operado con esta técnica en 1987 fue la
primera intervención de este tipo en Venezuela. Las investigaciones todavía continúan. Siempre se pregunta si hay algún resultado
y siempre se responde que se necesitan unos 5 a 10 años más
de investigación. De modo que, por ahora, esta seguirá siendo la
respuesta. Ha evolucionado la manera de tratar de rescatar estas
neuronas que degeneran. Se ha estudiado la posibilidad de la terapia genética, en particular, utilizando vehículos virales que lleven
los genes terapéuticos a la sustancia negra o algún otro núcleo
que consideremos necesario. El Dr. Sacchettoni refiere que tiene
una colaboración con neurocirujanos franceses desde 1999, en la
ciudad de Lyon, donde realizó su doctorado en ciencias (PhD), con
este fin.
En Francia, Sacchettoni perfeccionó la técnica de cultivo celular
y aprendió la genética molecular permitiendo manipular, genéticamente, cultivos celulares, o virus preparados para transportar
genes sin causar infecciones. La cirugía toma de 3 a 6 horas, con
un tiempo promedio de 4 horas incluyendo los exámenes por resonancia magnética o tomografía computada. Los costos no son
tan altos si el equipo de neurocirujanos cuenta ya con el material
necesario y fiable, que es indispensable en el éxito de la operación.
La hospitalización es de 3 días en total, si no hay complicaciones.
Claro está que existen riesgos, pero son mucho menores que los
de la neurocirugía convencional sobre el cerebro. La técnica estereotáxica permite el abordaje de estructuras cerebrales profundas
con una incisión mínima (un agujero de trépano menor de 5mm de
diámetro, con instrumentos sumamente finos) y el hecho de mantener anestesia local permite descubrir algún problema al instante. “En algunas operaciones se realiza la microdiálisis intracerebral
o técnica que permite medir los neurotransmisores involucrados
en esta enfermedad, durante la intervención. La utilidad de esta
herramienta es la de evaluar constantemente la efectividad de la
cirugía, lo que nos permite, de manera seguida, perfeccionar continuamente esta cirugía”, concluye el Dr. Sacchettoni.
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Docencia
para controlar la dulzura
La Historia de una Unidad,
que reúne a todos los especialistas
que necesita un paciente diabético
El Servicio de Endocrinología y Diabetes tiene una ejemplar historia que comienza en 1980 cuando da sus primeros pasos. En ese momento se apoyan
en el patrón del Joslin Diabetes Center, Universidad de Harvard, de Boston y
bajo ese mismo esquema es implementado en el CMDLT. Inicia la actividad
con personal de enfermería entrenado en la atención del paciente con diabetes, igual que nutricionistas y médicos especializados en el manejo de la
patología siguiendo pautas internacionales de buen control recomendadas
por Asociaciones al cuidado del individuo con la enfermedad.
A eso se refiere una Unidad, que reúna a todos los especialistas que necesita
un paciente diabético como son el médico especialista en diabetes, el apoyo
de otras especialidades sobre todo en enfermedades cardiovasculares, pues
los diabéticos sufren de infarto al miocardio, hipertensión y alteraciones de
los niveles de lípidos, por lo cual requieren de ese valioso apoyo. La docencia
en su condición de salud es determinante para aprender a controlarse y en el
trayecto de nuestra práctica médica hemos contado con valiosas educadoras
capacitadas para ello. Un respaldo importante lo recibimos de los cirujanos
podólogos, dermatólogos, nefrólogos, neurólogos y oftalmólogo. “Desafortunadamente, se trata de un paciente que sufre complicaciones con afecciones circulatorias de los pies, daño renal, neuropatía y pérdida progresiva
de la visión si no están bien controlados”, explica el doctor Armando Pérez
Monteverde, diabetólogo-endocrinólogo, del citado Servicio.
La idea es darle al paciente las herramientas para que sepa autocontrolarse.
Por ello se le imparte enseñanza actualizada para darle el poder a la persona,
bajo conocimientos formales, de cómo cuidarse. Ello constituye a largo plazo
el éxito del paciente diabético. Aparte de esa atención clínica hemos llevado
a la realidad los programas de educación a médicos generales, especialistas
y pacientes durante eventos diseñados para cumplir con esa docencia, en la
cual se explican todos los problemas de la diabetes.
Dr. Armando Pérez Monteverde
Endocrinólogo
Pioneros en docencia
En esta tradición de educación surgió el “Campamento para Niños y Jóvenes Diabéticos” que funciona anualmente desde 1983 hasta nuestros días.
A partir del año 2009 debido a que el Servicio de Endocrinología no podía
correr con el financiamiento de lo costos de su puesta en escena, surge la
Fundación de Amigos contra la Diabetes FADI, presidida por el doctor Armando Pérez Monteverde.
Entrevista realizada por
Blanca García Bocaranda
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Así, este programa institucional ha contado con el apoyo de Laboratorios, Empresas y personas naturales sensibilizadas al diabético
quienes ayudan económicamente para contar con los recursos exigidos por los programas de educación incluyendo el mencionado
Campamento que es una realidad, como siempre, durante las vacaciones escolares. “Valioso programa de educación y su belleza
reside en que los receptores de nuestro ejercicio médico son los
niños y jóvenes diabéticos tipo 1, aunque se aceptan algunos diabéticos tipo 2, pero en verdad está diseñado para diabéticos tipo
1, niños que necesitan insulina continuamente, 4 y hasta 6 veces
por día”, agrega el especialista. Vivir esta experiencia les enseña a
ser libres porque aprenden a cuidarse y controlarse sin la presión
o angustia de los padres. Es una manera de beneficiar a los representantes de los niños al generarles independencia, comenzando
por una semana hasta que ellos enrumban su responsabilidad para
siempre. Los niños empiezan a no sentirse sobre protegidos y saben tomar decisiones en cuanto a su tratamiento.
Hoy comprobamos una epidemia de diabéticos en el mundo de
380 millones de pacientes y se espera que dentro de 10 años suba
a 490 millones de afectados.
Estos jóvenes terminan siendo excelentes profesionales cuando ese
orden aplicado a su condición de salud lo trasladan a otras actividades de la vida porque se han acostumbrado a ser disciplinados.
La dieta de un diabético es algo tan balanceado que tiene un contenido de carbohidratos, proteínas y grasas adecuadas a cada ser
humano. Si esa dieta la hubiese seguido la humanidad no habría ni
la cuarta parte de los diabéticos existentes en el mundo.
La educación del adulto con esta condición de salud es manejada
institucionalmente enseñando a esa parte de la población a autocontrolarse para que no tenga complicaciones. Si padece una diabetes mal controlada irá irremediablemente a una complicación,
pase lo que pase, más tarde o más temprano, pero todos terminarán con complicaciones. Es muy triste porque es algo ciertamente
controlable.
Decir que la diabetes tipo 2 es como normal en la vejez es un
absurdo. Ya se diagnostican en niños diabetes tipo 2, que es la
típica en el adulto, ello debido a obesidad y sedentarismo. El mal
comer crea obesidad y si desde niño ya incurren en esta obesidad
en la adolescencia son súper obesos y por supuesto, al llegar a la
adolescencia desarrollan diabetes. Si la diabetes produce enfermedad cardiovascular, problemas renales, neuropatía periférica, ese
muchacho a los 16 años ya tiene diabetes, a los 25 años le puede
dar el primer infarto y a los 32 años terminar en diálisis con insuficiencia renal u otras complicaciones. Si esos muchachos resuelven
su problema perdiendo peso, haciendo ejercicio, cambiando su hábito alimenticio, la enfermedad puede entrar en remisión y pudiera
ser que no la tenga nunca más en la vida.
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Ante la situación que vivimos y sabemos que la diabetes se lleva
por delante a varios órganos vitales, fue creada la Fundación Amigos de la Diabetes (FADI) que permite recibir en la consulta a personas de bajos recursos todos los viernes por la tarde. El objetivo es
agrandar la posibilidad de ayudar a estos pacientes, pero nosotros
realizamos una consulta con el programa de Medicina Comunitaria para que ellos les abran una cita con FADI. Allí les realizan un
estudio social mediante un cuestionario que demuestre sus capacidades económicas y luego el paciente es referido a la Fundación.
Todos los viernes por la tarde está abierta la consulta para jóvenes
y adultos con diabetes.
Los Laboratorios siempre han ayudado en esta misión con los insumos respaldando los programas de educación. El evento dirigido a
médicos especialistas conjuntamente con el Joslin Diabetes Center
de Boston se celebra cada 2 años en nuestro país, el próximo será
en marzo del 2012.
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FOMENTAR LA
La investigación
forma parte
de la misión
de esta institución
Es tiempo de saber que la Dirección de Educación
e Investigación tiene a su vez varios departamentos, uno de ellos es el departamento de investigación, creado a fin de fomentar esta actividad
en el Centro Médico Docente La Trinidad. La investigación forma parte de la misión de esta Institución. Aún cuando en el nombre del CMDLT
está patente el aspecto docente no está explicita la denominación de la palabra investigación.
Sin embargo al leer los objetivos de la Institución
plasmados en los estatutos se evidencia que parte de la razón de ser de este centro asistencial es
la investigación.
En nuestra Institución, de naturaleza médica, esa
investigación ha tenido varias modalidades a lo
largo de su historia. Originalmente la investigación estaba dedicada a esfuerzos dentro del laboratorio de Investigaciones que era orientado más
hacia la parte básica, desarrollado por los doctores Marta y Romano Piras, albergó varios proyectos interesantes y originales como los relacionados con la enfermedad de Chagas y otros con la
hipertensión en la época en que estuvo el doctor
José Halperín, profesor de Fisiología del Instituto
de Medicina Experimental de la UCV, quien fue
invitado a venir al CMDLT. Se trata de un internista argentino que llegó a Venezuela en la oleada
de exilados de las dictaduras del Cono Sur.
Dr. Daniel Marante
Jefe del Departamento
de Investigación
“En esa época se hacían proyectos que desarrollaban una investigación más básica, más original,
pero el Laboratorio de Investigaciones por razones institucionales fue derivando en un laboratorio más orientado hacia las ciencias aplicadas,
especializándose más en Fertilidad y algunas
áreas de la genética con un papel más asistencial
que científico”, recuerda el endocrinólogo Daniel
Marante, director del Departamento de Investigación.
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INVESTIGACIÓN
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Con la industria farmacéutica
La otra modalidad de investigación que se mantuvo en el
CMDLT fue totalmente individual y fue la investigación iniciada por la industria farmacéutica. Ha habido médicos que
durante todos estos años han desarrollado proyectos fuera
de nuestro centro, diseñados y encargados por las empresas
farmacéuticas para el desarrollo clínico de medicamentos,
para cumplir requisitos de registro de nuevos medicamentos o para generar nuevas indicaciones de medicamentos
ya existentes. Es lo que llamamos la fase3 del desarrollo clínico. Este proceso, que se inicia una vez concluida la fase
pre-clínica in vitro y en animales, tiene 3 fases principales:
en la fase 1 el medicamento es probado en personas sanas,
para evaluar la forma como el medicamento se comporta
dentro del organismo. En la fase 2 el medicamento se pone
a prueba en pequeños grupos de pacientes que tienen la
patología para la cual la droga fue diseñada.
En la fase 3 el medicamento se coloca a prueba en grupos
de numerosos pacientes comparándolo contra placebo o
medicamentos de referencia ya aprobados, a fin de demostrar la eficacia y seguridad. Los estudios clínicos de la fase 3
constituyen, por lo general, experimentos clínicos realizados
en múltiples sitios simultáneamente (multicéntricos), bajo
el mismo protocolo y su ejecución requiere la adhesión a
ciertas normas de aplicación universal que aseguran la confiabilidad de los resultados y protegen los derechos de los
pacientes incluidos en los estudios. Estas normas se denominan “Buenas Prácticas Clínicas”.
Este tipo de investigación clínica es absolutamente necesaria para el progreso ya que esta forma se generan fármacos
y dispositivos para la salud. Hace alrededor de 10 años en
el Servicio de Endocrinología, por solicitud de algunas empresas farmacéuticas, entramos de lleno, de manera institucional como Servicio, a desarrollar proyectos fase 3 en
la industria farmacéutica. Desde allí gradualmente fuimos
desarrollando experticias en investigación clínica de ese
tipo, a lo largo de más de una década. La industria farmacéutica colaboró con nosotros dándonos la oportunidad de
formarnos como investigadores clínicos, y patrocinando la
capacitación de nuestra Coordinadora de Estudios Clínicos
mediante entrenamientos en cursos en el exterior. Ello permitió que investigaciones en diabetes y otras áreas de endocrinología como osteoporosis, hipertensión, dislipidemias,
disfunción eréctil, entre otras, fueran realizadas con éxito
en nuestro Servicio.
Al mismo tiempo estas actividades fueron estímulo para que
en el CMDLT se constituyera el Comité de Ética para la Investigación, organizado de acuerdo a los estándares internacionales.
El énfasis fue puesto en diabetes por tratarse de un Servicio de Endocrinología donde acuden muchos pacientes con
diabetes, pero también habían otras áreas que no tenían
que ver con diabetes, como es la osteoporosis. A lo largo
de los años se finalizaron bastantes proyectos, alrededor de
40. “Hace un par de años el doctor Roberto Curiel, una
vez que se estaba consolidando la Institución con su torre
de hospitalización y conjuntamente con el asesoramiento
de gente de la industria farmacéutica nos propuso a Endocrinología y concretamente, a mí, que extendiéramos esa
experiencia fuera del Servicio de Endocrinología a todo el
CMDLT a objeto de fomentar que los protocolos clínicos de
la industria farmacéutica pudieran ser ejecutados también
por otros médicos en la Institución bajo condiciones favorables”, dice Marante.
Desarrollar proyectos
Fue adjudicado un espacio que tan sólo recientemente ha
sido ocupado, dotado con mobiliario ad hoc, denominado
Unidad de Desarrollo de Protocolos o Unidad de Desarrollo
de Proyectos, con las siglas UDP. Al mismo tiempo la idea se
amplió para que no sólo fomentemos el desarrollo de protocolos que la industria farmacéutica requiere hacer y que
son consignados a un médico particular experto que tiene
bajo su cuidado muchos pacientes que pueda ofrecer como
voluntarios, sino que se amplió para que médicos de la Institución generen sus propios protocolos, lleven a cabo sus
propias ideas, le den cauce a sus propias inquietudes científicas. Para ello se creó el Departamento de Investigación, del
cual la UDP es solamente una parte importante. La Unidad
de Desarrollo de Protocolos UDP está primariamente dotada
para recibir protocolos de la industria o recibir protocolos
de la industria a través de los médicos del CMDLT escogidos por la industria como investigadores de esos protocolos
dentro de esta misma Institución. Pero, también desde el
Departamento de Investigación, se espera fomentar no sólo
eso sino que cualquiera que tenga una pregunta científica
que quiera responder tenga el asesoramiento que requiera
sobre cómo elaborar el proyecto.
Para ello tenemos la Unidad de Elaboración de Proyectos
a cargo del doctor Nelson Simonovis, quien puede dar el
respaldo conceptual y metodológico, revisar los protocolos
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que los médicos traen de su propia iniciativa y asesorarlos para
que cumplan con los requisitos mínimos necesarios a fin de ser
aceptables como un protocolo que tenga originalidad y validez. El
Departamento de Investigación está además en capacidad de asesorar al investigador potencial con su propio protocolo (médicos
del CMDLT) para que realicen los trámites necesarios con el Comité de Ética requeridos para aprobar toda investigación que se hace
en humanos. Adicionalmente el investigador puede solicitar y recibir apoyo o asesoramiento sobre los aspectos de financiamiento
de su proyecto, además del asesoramiento técnico-científico.
Así, el Departamento de Investigación tiene la misión más amplia
que es fomentar la investigación dentro del CMDLT realizada tanto
con protocolos de la industria que ya vienen prefabricados y que
tienen que ser cumplidos en forma exacta porque son multicéntricos y se repiten en otros centros de la ciudad, del país y del mundo
como con proyectos generados por los propios médicos del Centro Médico Docente La Trinidad.
Quien se decida a hacerlo contará
con el apoyo necesario desde
que concibe la idea hasta que
genera una versión final de un
protocolo con la calidad de una
investigación clínica en cualquier
parte del mundo.
La oficina principal del Departamento de
Investigación está ubicada en la antesala
del Servicio de Anatomía Patológica, en el
nivel -1 de la Torre de Hospitalización.
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A
B
¿Anorexia o Bulimia?
dos
riesgos para la vida
Los trastornos de alimentación
son una condición médica
basada en la dificultad de
manejar los límites en los
hábitos alimentarios
En medio de una sociedad narcisista y exhibicionista, aunque muchos
consideren indispensable cierto grado de narcisismo, los trastornos
de alimentación aparecen cuando se llega a extremos peligrosos que
abarcan el mundo de los adolescentes. La cuestión física es la última variable del trastorno narcisista, responsable en muchos casos de
anorexia y bulimia, los cuales engloban factores emocionales, sociales,
familiares y escolares Los trastornos de alimentación son una condición médica basada en
la dificultad de manejar los límites en los hábitos alimentarios desarrollando patologías diversas como la anorexia, bulimia, obesidad, permarexia (miedo a los alimentos), ortorexia (obsesión por la comida “sana),
vigorexia (ejercicio físico excesivo) y otros. “Los trastornos de alimentación no se pueden tratar bajo un solo prisma, ameritan la anuencia de
médico internista, un endocrinólogo, nutricionista, psiquiatra porque
sin esto los tratamientos no funcionan y es una enfermedad que de no
tratarse a tiempo es mortal”, sugiere la psiquiatra Carmen Elena Silva,
del Centro Médico Docente La Trinidad.
La población afectada por desordenes de alimentación ha aumentado
con cifras alarmantes, sobre todo en Europa donde las muertes por
anorexia son cada vez más frecuentes. Los trastornos de alimentación
más comunes son la anorexia y la bulimia y cada vez se inician en edades más tempranas, desde casi los 18 años, aunque ahora el problema
comienza desde l2 años, siendo más frecuente en mujeres aunque hoy
en día igual afecta a los hombres, sin discriminar estrato social.
Terror a engordar
La anorexia es la mala percepción de la imagen, teniendo un peso más
bajo que el límite permitido para vivir y aún así se ven gordas. Es una
deformación de la imagen corporal y un terror absoluto a engordar,
llegando a no comer absolutamente nada. Pueden mantenerse con
una galleta y comiendo lechugas durante muchos meses.
Dra. Carmen Elena Silva
Psiquiatra
Todo comienza, por ejemplo, cuando sin necesidad, deciden hacer dieta, bajan 2 o 3 kilos, luego comienzan a saltarse las comidas, eliminan
alimentos y nutrientes y progresivamente van exagerando hasta llegar
metas extremas como rebajar 30 kilos sin nunca llegar a estar satisfecha con el logro alcanzado.
El organismo, al inicio, no fallece y se defiende aunque hay pérdida
progresiva de peso, falta de menstruación, intolerancia al frio, debilidad, mareos, vello fino tipo bebé, hipotensión arterial, problemas circulatorios, resequedad generalizada, sensación de plenitud y pesadez
después de la comidas, uñas quebradizas, estreñimiento, trastornos
del ritmo cardíaco, irritabilidad e ira, depresión, auto-desprecio, soledad, desinterés por todo lo que no sea el estudio o trabajo, retraimiento social, pérdida total del deseo de ser mujer y de la sexualidad
entre otros.
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Maniobras purgativas
Uno de los signos de alerta para los familiares es que suelen ser
excelentes estudiantes, con horas excesivas de estudio y sin vida
social, se visten con ropa excesiva para disimular su extrema delgadez y evitan comer en público. Posteriormente comienza a disminuir su nivel académico, el cual suele ser generalmente el principal
motivo de alarma a los padres y consulta al médico.
“En oportunidades conocemos pacientes y vemos que sus familiares están obsesionados con que sean adolescentes espectaculares,
totalmente bellas, que han engordado, han hecho dietas cualquier
cantidad de veces, han tenido problemas de alimentación que ellos
mismos no saben cómo definir”, asevera Silva. Las inscriben en
modelaje, gimnasios, etc. Pregonan que sacan 20 puntos y no se
dan cuenta que cargan 15 suéteres encima y no comen con ellos
o si lo hacen empiezan a escarbar en la comida y cuando todos
terminan se paran y botan la comida. Eso, en el mejor de los casos,
si no tienen maniobras purgativas.
La tendencia es darle un aceleramiento a la forma de la masa corporal desde que las niñas tienen 8 años o menos porque el patrón
social actual es la delgadez extrema. Si es que acaso están gorditas con prepararles una dieta balanceada, enseñarlas a comer
sano desde pequeñas y fomentar juegos al aire libre o practicar
algún deporte volverán al peso normal. Cuando empiecen con la
hiperquinesia normal en cualquier niño, rebajarán de manera fisiológica.
Abusos de las bulímicas
La paciente bulímica se caracteriza por tener deseos irresistibles de
comer (atracones) en minutos y conductas compensatorias inapropiadas para evitar las ganancias de peso como vómitos provocados, abuso de laxantes, períodos de ayuno, fármacos supresores
del apetitos, ejercicios extremos, entre otros.
En casos extremos vomitan sin necesidad de provocarse, con sólo
pensarlo. Las bulímicas, usualmente, no son tan delgadas porque
absorben alguna parte de lo que comen, pero al vomitar pierden
nutrientes y si están bajo tratamiento también parte de los medicamentos, además de todas las consecuencias que trae el vomitar
consecutivamente
Algunos signos importantes son excesiva preocupación por el peso
y la comida (grupos de alimentos, calorías, dietas), esconden comida, evitan comer en público, van al baño durante o después de las
comidas, les encanta cocinar y hacer mercado, coleccionar recetas,
se tornan irritables, misteriosas, con tendencia a los ejercicios compulsivos y en muchos de los casos utilizan maniobras purgativas.
A diferencia de la anoréxica, la paciente bulímica es muy sociable
y puede haber tendencia a los excesos como el alcohol, salidas
nocturnas, etc. Por lo general, la alarma se genera con los vómitos
percatados por alguna amiga (no familiar directo) o el hallazgo de
medicamentos no recetados para la paciente (laxantes, diuréticos,
anorexígenos, etc.).
Desensibilizar a la familia
Los trastornos de alimentación deben abordarse multidisciplinariamente porque debido a las consecuencias son capaces de comprometer múltiples sistemas del organismo. No es un tratamiento
corto ni sencillo y el éxito va a depender de varios factores como
son la regularización de los sistemas afectados, psicoterapia al paciente, llevar al paciente al peso mínimo ideal, combatir la fobia
al aumento de peso y a la comida, control del trastorno de limite,
control del trastorno del humor y psicoterapia familiar (indispensable).
Silva explica que “en la consulta comenzamos un proceso de desensibilización a la familia porque generalmente en estas pacientes
todo el drama familiar confluye alrededor de la comida”. Es el
especialista quien va a “gerenciar” la angustia sobre la comida, los
comentarios sobre las situaciones desgastantes que surgen en el
hogar deben ser transmitidos al psiquiatra para evitar entablar una
relación enganchante con la hija porque no funciona. Además,
ellas van contra la familia, pero no contra el médico tratante.
Puedo manejar que ellas se molesten –
asegura - se disgusten, pero en verdad el
éxito que hemos tenido en esta enfermedad es que les aclaramos que nuestro
propósito no es engordarlas, sino que le
aportaremos los nutrientes necesarios
para que vivan sanas y su sistema endocrino recupere la normalidad. Es más,
cuidaremos de que no engorden.
Cuando ellas llegan al peso mínimo y aún menos del mínimo, se los
acepto, les planifico un plan de ejercicios, ayuda nutricional. No
permito que engorden
porque pueden pasar a
una depresión y a otra
cosa que complique la
situación.
Ellas se deprimen, en-
En este país casi todo es vendido sin receta médica y ellas hacen
desastres cuando ingieren laxantes, diuréticos, antidepresivos. Ellas
ingieren sustancias chinas o brasileras que producen hipertensión
arterial, son ingestas alocadas y sin control. Estas personas sufren
mucho. El trastorno está en la persona oculto hasta que algo lo
incentiva para desprenderse y surgen los síntomas.
Puede ser desde una revista o un comentario en el gimnasio donde
alguien le diga que está muy gorda, aunque pese 45 kilos apenas…aprenden a vomitar con instrucciones e igual les indican trucos para que no las descubran por el olor, casi existe un manual
para bulímicas porque es una adicción, que significa no tener límite para controlarse.
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tre otras cosas, porque no tienen nutrientes en cantidad mínima
necesaria (proteínas) para el transporte de las sustancias cerebrales
como la serotonina, la norepinefrina, adrenalina y dopamina. En
la actualidad un 70% de los casos las pacientes logran superar la
enfermedad, sin embargo queda con ciertos rasgos, por ejemplo,
una tendencia a vigilar el peso, pero de una manera más razonable, por lo que debe mantenerse seguimiento médico. A este nivel
es el paciente el que acude por voluntad propia cuando se siente
con algún signo de alarma pero salen de la gravedad, evolucionan,
se casan, tienen hijos.
En cuanto al embarazo tenemos que luchar con estas pacientes sobre todo durante esos 9 meses. Ellas tienen a su bebé y se angustian por engordar, pero si están bajo control especializado siempre
les supervisaremos sus nutrientes con ayuda familiar hasta llevarlas
al peso correcto y llevar a término feliz el embarazo, protegiendo
a la madre y al niño.
Largas hospitalizaciones
Lo único que llena la vida de las anoréxicas es el estudio y no comer, verse en el espejo, medirse. Se le pueden esconder todas las
balanzas, pero con sólo ponerse un pantalón saben si han engordado unos gramos porque tienen la medida exacta en los ojos. Me
dicen: “aumenté 50 gramos” y al pesarla compruebo que es total
verdad y están hospitalizadas. La mayoría de las pacientes con descompensaciones físicas y/o severas que impliquen riesgo de su vida
ameritan hospitalización.
Advierte Silva que “les explico a los familiares mi criterio. Los problemas de trastornos de alimentación están muy bien protocolizados en el mundo con algunas pequeñas variantes”. Son pacientes
que tienen que estar, mínimo, 2 meses o 2 meses y medio hospitalizadas. Luego van a control ambulatorio. El primer mes no se
les permite ver a ningún familiar directo, sino algún familiar que
informe a la familia que la paciente está bien y cuidada.
Paradójicamente, cuando ingresan los primeros días adelgazan
porque le damos 5 comidas de mínima dosis, pero con los nutrientes necesarios, así que lo que va recibiendo el organismo lo
comienza a absorber y comienza a adelgazar. Hay que saber administrarle la alimentación porque tampoco podemos sobrealimentar
al paciente, podría ser contraproducente
Cuando ven lo que la nutricionista, especialista en Trastornos de
Alimentación, indica de comida los familiares suelen alarmarse, de
allí la importancia del equipo multidisciplinario y la Terapia Familiar. Hasta la familia, generalmente, pregunta los primeros días si
engordó, luego por todo lo demás. Después de la hospitalización,
una vez que el paciente está compensado se hace un programa de
control ambulatorio.
Vida sin medidas
A futuro, la población debe concientizar lo que son trastornos de
alimentación en general, lo que se conoce de anorexia, bulimia y
la obesidad. La gente no sabe comerse una taza de pasta sino terminarse la olla, comen sin medida igual que el fumador consume
cajetillas de cigarrillos o el farmacodependiente sus substancias.
El futuro mediato es la educación: a los padres, docentes, medios
de comunicación social, publicidad, a los niños desde el preescolar...Esto no será fácil por la presión social y el concepto que se
tiene sobre la belleza, pero hay que insistir en las señales de alerta
a menos que quieran que sus hijos o hijas lleguen al extremo de la
enfermedad. No sólo es bueno que un niño saque 20 puntos en
sus notas, hay que crear una personalidad integral, con valores y
principios.
Otro aspecto positivo es que cada vez más médicos están muy sensibilizados sobre esta enfermedad. “En el Centro Médico Docente
La Trinidad hemos unificado criterios en las diferentes especialidades y organizado un equipo de especialistas para tratar esta enfermedad y lograr el éxito en el tratamiento de estos pacientes”, anuncia Silva. Con el centro de ejercicios MEDEX, que
se encuentra en la institución funciona una alianza para
el manejo de pacientes con trastornos de alimentación.
El éxito del tratamiento multidisciplinario de los trastornos
de alimentación está en llevar a estos pacientes a alimentarse “sanamente” y consumir los nutrientes necesarios sin un aumento de peso drástico para evitar el rechazo a la comida y la fobia
al aumento de peso, integrando a su familia en todo el proceso.
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el reto de los cirujanos de
CABEZA
Desde la base del cráneo hacia abajo,
son los cirujanos de cabeza y cuello los
encargados de evaluar, diagnosticar y
tratar toda esa serie de enfermedades
tumorales tanto benignas como
malignas y es a estos especialistas a
quienes deben consultar.
Dr. Alirio Mijares Briñez
Cirujano de Cabeza y Cuello
Entrevista realizada por
Blanca García Bocaranda
CNP 620
Poco se habla de una serie de patologías tumorales ubicadas en el
área de cabeza y cuello, específicamente todas las que tienen lugar
sobre ambas clavículas, hasta la base del cráneo; exceptuando al
sistema nervioso central, es decir, el cerebro. De resto, desde la
base del cráneo hacia abajo, son los cirujanos de cabeza y cuello
los encargados de evaluar, diagnosticar y tratar toda esa serie de
enfermedades tumorales tanto benignas como malignas y es a estos especialistas a quienes deben consultar.
La mayoría de los pacientes que acuden a la consulta especializada son referidos por otro especialista porque todavía la gente no
cuenta con muchas herramientas de información para poder llegar
a los subespecialistas. “Una de esas maneras es ir a los principales
hospitales oncológicos en Venezuela, como son el Hospital Oncológico “Padre Machado” -donde me formé-, el Hospital Oncológico “Luís Razzetti”, ambos en Caracas, y por último, el Hospital
Oncológico de Valencia”, explica el doctor Alirio Mijares Briñez, del
Centro Médico Docente La Trinidad. En total, ejercen alrededor de
20 especialistas en toda Venezuela dedicados a estas patologías.
La mayoría de ellos se encuentra en el área metropolitana de Caracas, tanto en los centros públicos mencionados como en algunos
de los privados.
Ya no sólo es el desconocimiento de la población sobre los cirujanos de cabeza y cuello, sino de los colegas especialistas, entre los
cuales muchos no saben de la existencia de la especialidad por ser
relativamente nueva en nuestro país y se ha venido desarrollado en
base a los adelantos científicos, docentes, recursos humanos y tecnológicos que nos permiten lograr el éxito deseado en la mayoría
de los casos. Hace más de 30 años hacían cualquier operación de
cabeza y cuello que implicaba mutilación, deformidad, desfiguración. Hoy no es así, gracias a las técnicas nuevas reconstructivas
que permiten hacer la ablación del tumor en esta área con el menor daño posible y con la menor secuela cosmética.
El objetivo principal de la subespecialidad de cirugía de cabeza
y cuello es la prevención, diagnóstico; tratamiento y sobre todo
brindar una mayor calidad de vida a aquellos pacientes que se encuentran en tratamiento paliativo. La meta cosmética y funcional
al realizar una cirugía de la lengua o de la boca o de la nariz,
permite al paciente tener la capacidad de poder respirar, comer,
hablar, mantener la deglución, conocidas como funciones básicas
del ser humano.
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CUELLO
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Entre los tumores comunes motivo de consulta están las enfermedades de la piel, cabeza y cuello, tumores o masas en los oídos,
nariz, garganta, laringe, esófago cervical, glándulas salivales, cirugía de base de cráneo, ojos, tiroides, ganglios linfáticos, entre
otros. Ese conjunto de patologías lo pueden manejar y tratar en
forma adecuada.
En el consultorio se trabaja con equipos especializados, sobre todo
de endoscopia, cuyo uso no amerita sedación ni anestesia general
y que además no producen mayores molestias. Tales herramientas
diagnósticas permiten ver oídos, cavidad nasal, senos paranasales,
laringe, faringe hasta la entrada del esófago. El paciente puede ver
en vivo, al igual que sus familiares, el problema que padece.
Culpable: ¡el cigarrillo!
Hay factores de riesgo para padecer estas enfermedades, pero el
principal es el cigarrillo; de hecho el 90 por ciento de los pacientes
tratados fuman o han fumado alguna vez en su vida. El chequeo
prematuro y preventivo es aconsejable porque si el individuo tiene
un antecedente es vital un chequeo precoz con la misma intención de quienes acuden a hacerse una citología vaginal o visitan al
odontólogo por el chequeo anual, es prudente examinarse también el área de cabeza y cuello o sea la garganta, oídos, laringe,
sobre todo si hay síntomas.
Así es posible visualizar todas las áreas importantes donde nacen
los tumores. Luego se indican estudios confirmatorios como la tomografía computarizada, resonancia magnética nuclear o ambas,
con o sin contraste dependiendo de los casos, gammagrama de la
tiroides o de todo el cuerpo. El PET SCAN en muchos casos permite
visualizar algunos tumores que están naciendo antes de ser evidentes clínicamente. Todos estos estudios se solicitan de acuerdo
a cada patología y es el cirujano de cabeza y cuello quien debe
solicitarlos a cada paciente, pues si bien muchas patologías son
similares el tratamiento siempre debe ser personalizado.
El médico otorrinolaringólogo, por lo general, trata muchas patologías benignas inflamatorias en áreas conocidas del oído, nariz o
garganta. Si esas patologías inflamatorias pasan a ser tumorales
benignas o malignas, es preferible consultar al cirujano de cabeza
y cuello porque, quizás, en algunos casos posee mayores recursos
técnicos para el diagnóstico terapéutico vinculado al adecuado
manejo de estas enfermedades. “Cuando por ciertas circunstancias las personas tienen un tratamiento que no mejora los síntomas que presenta, es importante consultar al cirujano de cabeza
y cuello para descartar algún otro proceso que esté sucediendo
y no se haya tomado en consideración”, aconseja el cirujano de
cabeza y cuello.
Cirugías más seguras
Es sumamente importante ante el tratamiento quirúrgico, el diagnóstico obtenido al examinar al paciente, los estudios que le realizaron y la citología o biopsia, de gran ayuda terapéutica. Así como
sucede en la ginecología cuando indican una citología, pues en
cirugía de cabeza y cuello es usual indicar biopsia y citología de
la tiroides o de las glándulas salivales y otros sitios, sobre todo de
ganglios o bultos en el cuello. Al quirófano no llegan para “ver”
que tiene el enfermo, sino que van directo a solucionar algo bien
definido por su nombre específico. No es el momento de “explorar” en cabeza y cuello, sino que tratan una enfermedad determinada. No es como se hacía antes, por ejemplo, en el abdomen
cuando se decía que había que hacer una exploración para saber
qué estaba pasando. La visión del oncólogo es distinta, porque va
con un diagnóstico preciso, certero a tratar. Apoyados en la actual
tecnología maravillosa de imágenes con la que contamos en nuestro país nadie debería ir a ciegas a una cirugía. Tampoco se requiere viajar a otro destino porque contamos con los recursos humanos
y técnicos necesarios para el tratamiento de estas afecciones igual
que un país de primer mundo.
Olores que delatan
El diagnóstico es muy sencillo, sobre todo al usar la mayoría de los
sentidos de los especialistas en cabeza y cuello que proporcionarán la capacidad de saber si el paciente tiene una lesión maligna
y hasta el tipo de lesión maligna debido, inclusive, a los olores
particulares que desprenden los mismos. Uno de los aspectos en
los cuales insiste el cirujano de cuello, es que “a nivel de docencia
a residentes en formación -al igual que todas las especialidades
médicas- es que somos una especie de “detectives” que muchas
veces vemos pacientes, los cuales acuden a la consulta con una
batería de exámenes para que les revisemos y debemos dejar inicialmente a un lado los exámenes, pues la idea es primero ver
cómo empezó el padecimiento, en qué circunstancias, etc., los
antecedentes del paciente. Luego nos fijamos detenidamente en
lo que veamos, toquemos, escuchemos y olamos para saber diagnosticar lo que el paciente tiene”. Olfato y visión del especialista
van tras la pista del tumor, incluyendo la parte auditiva, que a su
vez ayuda cuando al examinar pacientes con ciertas obstrucciones
aéreas importantes detectables al escucharlos, aunque el paciente
diga que se siente bien. La mayoría de las veces, apenas con estos
recursos, sin ver los exámenes, el especialista se orienta sobre el
diagnóstico del paciente que consulta.
El tiempo de estas cirugías va desde operaciones muy cortas a
otras largas, dependiendo de la ubicación del tumor. La reconstrucción es un arma novedosa del presente. “El país cuenta con
un gran número de cirujanos plásticos reconstructivos altamente
especializados, que permiten hacer una ablación tumoral con el
menor impacto posible en la cosmética del paciente y así, finalmente, lograr una buena calidad de vida”, asevera Mijares Briñez.
El manejo de complicaciones es de sumo interés ante los procedimientos efectuados en esta área debido a las modernas terapias
de radio o quimioterapia o ambas combinadas, inclusive previo a
un procedimiento quirúrgico, lo cual implica que el paciente tiene
de por si un tratamiento algo agresivo y la calidad de sus tejidos no
es la misma y podría cicatrizar con menos calidad o cierta tenden-
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cia a infecciones o a que se vayan los puntos. A veces al finalizar
la cirugía todo está perfecto, pero hay que saber manejar lo que
se avecina. Un aspecto sumamente importante del entrenamiento
especializado es el manejo de las posibles complicaciones, lo cual
conduce a estar enterados y previsivos al momento en que el paciente recibe los tratamientos oncológicos.
En cuanto a estadísticas de la aparición de estos tumores, asegura
Mijares Briñez que “son más frecuentes en hombres, pero sobre
todo por el hábito tabáquico, aunque en el presente las cifras están casi parejas porque las mujeres al integrarse a la sociedad fuman más”. No es que se diagnostiquen hoy más que antes, sino
que hay más difusión de las patologías en la comunidad.
Metástasis
La palabra metástasis para quienes no están vinculados al mundo
de la salud, significa que se “regó” el tumor en el cuerpo. Para los
oncólogos se trata de una célula que migró de un sitio donde nació y se fue a otro lugar. El hecho de que se traslade esa célula no
implica gravedad ni muerte, sino todo lo contrario. Muchas veces
implica que se debe tratar no sólo el lugar donde nació sino el sitio
donde se pudo esparcir. Los tratamientos actuales son tan eficientes que en la mayoría de los casos el paciente se cura. Por ejemplo,
en los cánceres de tiroides al tener tumores primarios y metástasis,
al hacer la cirugía de ambos e indicar el tratamiento correspondiente al paciente le va estupendo, la mayoría tiene una evolución
con más de 95 por ciento de sobrevida, en la mayoría de los casos.
No es la implicación de hace años cuando metástasis era igual a
muerte. Hoy en día no sucede así. Si hay tumores todavía, como
los melanomas y otros tumores muy agresivos con otras implicaciones, pero más del 90 por ciento de las lesiones son tratables y
curables en el presente. “Hay que cuidarse del sol, no tenemos la
cultura de protección solar y vivimos retirando lesiones de piel. A
veces parecemos dermatólogos en el consultorio retirando lesiones sospechosas de piel, indicando productos de protección solar
porque es muy frecuente que nos consulten por lesiones tumorales
en la piel, sobre todo en la cara, región facial, cuero cabelludo”,
advierte el entrevistado.
Hemos crecido en tecnología y recursos humanos que nos permiten hoy en día prevenir, diagnosticar y tratar diversos padecimientos que de consultar a tiempo, ser evaluados con especialistas idóneos y tratados en forma correcta y oportuna permitirán la
curación de este flagelo que es una de las principales causas de
muerte actualmente en Venezuela y resto del mundo.
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Cerrar al conducto arterioso
Para vivir
Operar a una bebé de
apenas 630 gramos
de peso debido a un
problema cardiovascular
denominado persistencia
del conducto arterioso,
imposible de resolver por
vía endovascular por no
contar con los equipos
de mínimo tamaño
para hacerlo por vía
hemodinámica, es otro
logro del equipo de Cirugía
Cardiovascular y la Unidad
de Terapia Neonatal del
Centro Médico Docente La
Trinidad.
Dr. José Rafael Iribarren
Cirujano Cardiovascular
Entrevista realizada por
Blanca García Bocaranda
CNP 620
La paciente nació de 24 semanas de gestación apenas, cuando el tiempo de embarazo normal dura 40 semanas, así es
que al momento de la intervención tenía
algo más de la mitad de ese tiempo. Estaba pasando de fase embrionaria a feto,
prácticamente, cuando su madre presenta una ruptura prematura de membrana
con un problema de placenta previa sumada a una preclampsia. La Organización
Mundial de la Salud determina como viable a un bebé después de las 22 semanas
de gestación para poder calificarlo como
un niño, pues de las 24 a las 40 semanas
faltan 16 semanas equivalentes a tres semanas y medio de gestación.
El motivo
Como la bebé nace con tal prematuridad
ese conducto se mantuvo abierto porque aún tenía inmadurez pulmonar. La
bebé permaneció un tiempo respirando
sin ayuda, pero al seguir abierto el conducto se comenzó a cansar, hizo insuficiencia cardíaca y edema pulmonar, por
lo cual hubo que intubarla y conectarla
a ventilación mecánica. “Al estar dentro
del útero los pulmones no funcionan y el
bebé se nutre por el cordón umbilical, el
corazón late, pero el circuito paralelo al
pulmón al no tener oxígeno se mantiene
cerrado y por ello, la sangre que debería
ir a los pulmones se desvía de la circulación propia del feto hacia el sistema de él
por un conducto denominado conducto
arterioso, el cual es indispensable para
mantenerlo vivo en el útero”, explica el
cirujano cardiovascular José Rafael Iribarren quien intervino a la pequeña paciente con su colega Alfredo Sánchez.
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“He intervenido bebés, pero nunca tan pequeños como en este
caso. Los anteriores pesaban de 750 a 800 gramos”, asevera Iribarren. El procedimiento quirúrgico es relativamente sencillo, pero
el alto riesgo viene del tamaño de la paciente porque son tejidos
muy friables, que exigen trabajar con instrumentales muy pequeños, actuar de manera milimétrica para cerrarle el conducto con
un hemo clip de titanio de 4 o 5 milímetros: El pronóstico de vida
en casos neonatales similares realizados ha sido favorable para salir
adelante, ha sido posible extubarlos, son niños sanos y con una
vida normal.
El diagnóstico definido como persistencia de conducto arterioso lo
realizó el doctor Guillermo Villoria, del Servicio de Cardiología, con
quien se decidió el procedimiento quirúrgico y el doctor Nicolás
Cárdenas Rivero, Jefe de la Unidad de Terapia Neonatal conscientes de proceder para lograr su aumento de peso y salvar su vida.
Evidente evolución
Desde el momento en que los especialistas cerraron el conducto la
bebé comenzó a ganar peso, dejó de estar intubada ni tenía apoyo
de ventilación mecánica, demostró buen tránsito intestinal y activa. Para egresar de la Unidad de Terapia Neonatal tenía que lograr
un peso determinado (2 kilos) y en pocos días salió del rango de
estado crítico a favorable.
La operación duró alrededor de 20 minutos, bajo anestesia general, en un procedimiento simplificado al hacer la incisión por un
lado de las costillas, rechazaron el pulmón, identificaron el conducto arterioso, colocaron el clip y cerraron. Lo complicado era el
tamaño de la paciente de estructuras muy pequeñas, podían romper algo fácilmente, todo ese escenario complicaba la cirugía, que
al final resultó exitosa. “El manejo en la Terapia Neonatal fue muy
especializado, motivo por el cual no hubo necesidad de llevarla a
quirófano. La intervención contó con la estupenda colaboración
del Servicio de Anestesiología como parte del equipo multidisciplinario, lo cual imprime mayor seguridad al contar con la opinión de
profesionales para tomar decisiones en consenso.
Lo neonatal en acción
Lo importante de toda la situación en la Unidad de Terapia Neonatal es que el equipo de profesionales que allí ejercen, integrado
por terapistas neonatales, enfermeras, cirujanos, cardiólogos, y
cirujanos cardiovasculares está engranado porque de no ser así
el paciente pasaría de un lado a otro sin que se le resuelva su problema de salud.
Según el pediatra Cárdenas Rivero, “la idea es concentrar a todo
el sistema de especialistas en un solo sitio y en este caso específico fue cerrar el ducto arterioso ubicado entre las arterias aorta y
pulmonar”. El procedimiento mencionado se puede realizar en la
UTN, para lo cual es esencial trasladar a ese lugar todos los equipos necesarios para la anestesia, cirugía cardiovascular, cardiología, que se suman a los recursos del ambiente original donde está
el bebé a ser operado.
La idea es integrar al equipo en UTN. Bajo el mismo proceso hay
otras cirugías que se pueden hacer en esa área, para las cuales es
mucho más sencillo utilizar a UTN como “centro de acopio”, por
definirlo de alguna manera porque allí se concentrará la actividad
quirúrgica debido a las ventajas que representan para el bebe´.
Mover a un bebé desde la UTN hacia otro sitio de hospitalización
implica trasladar un ventilador, monitores que, aunque el paciente
es movilizado dentro de la incubadora que mantiene la temperatura, el traslado implica ruidos, movimientos bruscos, golpes al
entrar al ascensor o saltos por desniveles en el piso. Para cuando
el paciente llega a cirugía hay condiciones ambientales desagradables debido a la temperatura del quirófano y quizás hubiera sido
necesario sacar al bebé de la incubadora para colocarlo en otro
sitio durante un tiempo. Eso haría que el paciente estuviese anticidótico, falto de oxígeno por no haber recibido la ventilación de
manera adecuada por el movimiento. Tales percances disminuirían
las posibilidades de recuperación más rápida.
La idea es que el bebé permanezca en la UTN y todos se muevan
hacia donde está él, aunque hay cirugías en las cuales eso no se
puede hacer por la imposibilidad de trasladar otro tipo de equipos
que no se pueden sacar de quirófanos. Puede suceder también
que algún tipo de cirugía provocaría cierta contaminación del área
donde están bebés alrededor.
Hay otras cirugías que si se pueden practicar sin incomodar más
al paciente. En la medida de lo posible, lo que estamos tratando
de hacer en la actualidad es conversar con el Servicio de Cirugía
Cardiovascular y Pediátrica para que las cirugías de posible ejecución en la UTN se practiquen allí sin necesidad de trasladar al bebé
a otros sitios. “Contamos con toda la capacidad operativa para
ciertas cirugías en las cuales los aparatos requeridos no están en
nuestro ambiente”, asevera el jefe de la UTN. Por supuesto, las
luces cialíticas de un quirófano no están en la UTN, pero si es posible adaptar algunas luces que las sustituyan. Hay manera de hacer
intercambios que optimizarían la posibilidad de ejecutar lo más
posible los procedimientos en la UTN de cualquier especialidad y
que el paciente se traslade lo menos posible.
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rodillas
en movimiento
Durante muchos años, personas con
dolor severo y limitante en las rodillas
esperaban el máximo tiempo para acudir
al especialista, avances en tecnología y
cirugía ortopédica ofrecen la alternativa
de una vida más ágil y exenta de
molestias en tal sentido.
Durante muchos años, personas con dolor severo y limitante en
las rodillas esperaban el máximo tiempo para acudir al especialista optando por un reemplazo articular u otra solución muy tarde
en la vida. La edad es la principal enemiga de las articulaciones y
cualquier lesión resultado del envejecimiento recibe en el presente
soluciones de largo alcance. Avances en tecnología y cirugía ortopédica ofrecen la alternativa de una vida más ágil y exenta de
molestias en tal sentido.
Hoy los pacientes en esta patología cuentan con la elección de
optar por la colocación de una prótesis de rodilla cuya indicación
es precisamente cuando la articulación de la rodilla está erosionada. El especialista llega a esa decisión porque la rodilla sufre
un proceso de deterioro progresivo e irreversible llamado artrosis,
cuya base puede ser hereditaria, por efectos laborales, traumatismos, accidentes o infecciones. El sobrepeso acelera el desgaste e
incrementa los síntomas de dolor, aumento de volumen y/o deformidades axiales.
Explica el cirujano ortopédico, William Añez, del Centro Médico
Docente La Trinidad, que “la rodilla está conformada por la unión
de tres huesos, básicamente, como son el fémur, (hueso superior),
la tibia y la rótula”. El cartílago cubre las superficies de los huesos
entre sí y algunas de sus funciones comprenden disipar la energía y
absorber el choque del trauma. Gracias al cartílago no percibimos
dolor debido a la ausencia de fibras sensitivas, pero al deteriorarse
el efecto de absorción de energía y estrés mecánico al deambular
se transmite hacia el hueso subcondral, que sí presenta fibras sensitivas generando dolor y aumento de volumen.
Dr. William Añez
Cirujano Ortopédico
Entrevista realizada por
Blanca García Bocaranda
CNP 620
Artroplastia
Al presentarse la artrosis el paciente consulta por dolor y limitación
funcional. Posterior a la evaluación clínica y estudios complementarios de apoyo como resonancia magnética, tomografías y radiografías, se procede catalogar el grado de severidad. Entonces, se
recomienda el procedimiento quirúrgico denominado artroplastia
total de rodilla diseñado para sustituir las superficies erosionadas
(cromocobalto, oxidium zirconium) y tibia (plástico), al igual que la
rótula. El objetivo es lograr la ausencia de dolor y dar calidad de
vida para que los pacientes se reintegren a su vida habitual. Está
claro que todo implante tiene una vida útil y que la fricción de los
materiales, eventualmente y los ciclos de uso finalizan con una
situación conocida como aflojamiento aséptico.
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Dentro de las actividades permitidas al paciente con implante están
el golf, tenis, natación, preferiblemente basadas en la experiencia,
pero no puede jugar football ni realizar actividades de alto impacto
como pudiera ser trotar para cuidar la sobrevida de la misma. “El
uso de los materiales ha mejorado sustancialmente con los años,
así como en los años 70’ se utilizó el nikel, hoy es desechado por
sus implicaciones en alergias, como ocurrió con la composición y
aleación del molibdeno con el cromocobalto”, explica Añez. En el
presente existen diversas opciones con el oxidium zirconium, que
presenta una fricción 80 veces menor que el tradicional cromocobalto. En caso de presentar adicionalmente la artrosis de la articulación una desviación axial (varo o valgo) con o sin contractura en
flexión, ésta se corrige.
Experiencia en evidencia
Quince años le tomó a Añez (1996-2011) el implantar más de un
mil prótesis totales de rodilla del tipo Génesis II (Smith & Nephew).
El reconocimiento por haber colocado tantos implantes de rodilla
le fue entregado durante el Congreso Americano de Traumatólogos y Ortopedistas (AAOS, American Academy of Ortopaedic
Surgeons). Aún mucha gente se pregunta sobre la utilidad de este
avance y su procedimiento, el cual se realiza entre 45 minutos a
una hora, aproximadamente. Usualmente se realiza bajo anestesia
general o anestesia conductiva, a juicio del anestesiólogo, tomando en cuenta las condiciones de cada paciente. La mayoría de los
pacientes temen al procedimiento quirúrgico, para modificar esta
conducta el especialista explica la cirugía en el consultorio con ayuda de videos creados especialmente para educar a la población con
tal indicación. A la vez se le entrega información impresa sobre
las consideraciones previas a la intervención, en la cual encuentra
respuesta a tantas interrogantes que incluyen lo que se espera del
postoperatorio inmediato, tiempo de hospitalización, manejo del
dolor e inicio de la rehabilitación.
Rodillas en la mira
La imagenología actual con los estudios radiológicos, resonancia
magnética, tomografía axial computarizada, ecografías y asesoramiento de expertos radiólogos significan un respaldo determinante para emitir el diagnóstico. La resonancia magnética nuclear es
el estudio de mayor indicación en la Unidad de Rodilla del CMDLT,
después de hacer la historia clínica del paciente y efectuar las maniobras clínicas como son las pruebas de la escalera y aparatos que
miden la laxitud y/o lesiones de ligamento, como el KT2000 y el
Rotometro, de tanto valor como la práctica médica del Servicio de
Medicina Física y Rehabilitación.
Advierte el cirujano ortopédico que, “el mayor temor del paciente
en el postoperatorio es el dolor, pero en el CMDLT contamos con
la Clínica de Analgesia Postoperatoria (CLIDAPO) responsable de
la administración de sustancias para el control del dolor bajo la
supervisión de anestesiólogos”. Este avance brinda un efecto de
calidad postoperatoria entre 24 y 48 horas. Luego la analgesia se
administrará vía oral hasta y después del alta, inclusive de los controles sucesivos postoperatorios. La rodilla llegará a un nivel en el
cual no ameritará terapias y funcionará adecuadamente mejorando la calidad de vida del paciente.
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Directorio
Médico
Anatomía Patológica
Hospital González Rincones
Nivel Consulta (-1)
Tlf. 949.6322 / 6323
Arean, Carolina
Cirac Contreras, Alberto
Díaz, María Valentina
García de Barriola, Victoria
Romero, Sandra
Anestesiología
Hospital González Rincones
Piso 2, Tlf. 949.2261/2262/6357
Anchieta, Enrique
Dos Santos, Joao
Fernández, José Andrés
Gaudio G., Ferdinando
González, Julia
Lustgarten, Daniel
Maldonado Naveiro, Orlando
Medina, Pablo
Muñoz Sánchez, José Ramón
Pérez Díaz, Luis Antonio
Rosillo, Hugo
Salazar Merchán, Alejandro
Sosa, Humberto
Velásquez R., Ramón A.
Villegas P., Tomás E.
Wulff L., Leopoldo A.
Cardiología
Hospital González Rincones
Nivel Consulta (-1)
Tlf. Telf. 949.6288/6451/943.0849
Burger, Bruno M.
Condado R., José
Curiel C., Roberto
Linares P., Gustavo R.
López Nouel, Roberto
López V., José A.
Milanés, Julio César
Muñoz R., Juan S.
Pulido M., Moisés A.
Pulido M., Pablo A.
Rodríguez H., Heliodoro A.
Villoria, Guillermo
Cirugía
Hospital González Rincones
Nivel Consulta (-1)
Telf. 949.6373/6376/6374
Angarita A., Luis H - Colorrectal
Ayala, Luis Arturo
Baquero A., Gustavo
Barriola D., Jon A.
Carretta DiStasi, Mauro A.
Chocrón B., Fortunato
Doval G., Raúl
Fernández C., Carlos Felipe
León Ponte, Odoardo
Márquez Berti, Enrique Arturo
Martínez Millán, Sergio A. - Colorrectal
Mijares Briñez, Alirio J.
Pacheco Soler, Carlos
Pappe V., Peter H. - Colorrectal
Pellegrino Falcone, Antonio
Rivas G., Gustavo A.
Sigala, Honorio
Tejada Pérez, Augusto O.
Julio 2011
Cirugía Cardiovascular
Hospital González Rincones
Nivel Consulta (-1)
Telf. 949.6288/6451/943.0849
Bibbo T., Salvatore
Hopkins, Henrique
Iribarren M., José R.
Moreno, Orlando
Sánchez G., Alfredo E.
Cirugía Ortopédica
y Traumatología
Unidad Santa Inés, Piso 1
Tlf. 949.6278 / 6355
Abenante, Alvaro
Añez, William
Bajares, Guillermo
Belloso, Daniel
Briceño, Leonardo - Mano
Carvallo, Pedro Ignacio
Cordido, Rafael
Cordivani, Franco
Cruz, Nelson
Díaz, Ernesto
García G., Leopoldo I.
Guédez, Miguel A. - Mano
Pérez Oliva, Alejandro
Posadas, Alfredo
Restrepo, César
Romero Reverón, Rafael
Salas Núñez, Enrique
Sánchez, José Manuel
Sánchez-Rubio, Miguel A. - Pie
Tobio, Ricardo - Mano
Verratti B., Gabrielle - Pie
Viso R., Rafael - Mano
Cirugía Plástica
Hospital González Rincones
Nivel Consulta (-1)
Telf. 949.6373/6374/6376
Casanova Duarte, Rafael
Fortoul R., Tomás
Gordon, Manuel
Lazzaro E., Manuel J.
Martínez Balda, Alejandro
Meneses Imber, Pedro G.
Morales Bello, David
Pérez M., Alberto
Vera Cordero, Lisset M.
Zanata, Fabiana Cristina
Conducta, Desarrollo
y Neuropediatría
Unidad Santa Inés, Sótano
Tlf. 949.6230/945.7142
Conducta y Desarrollo
Salmen de Mondolfi, Tamara
Genética
Fernández de Bracho, Isabel
Neuropediatría
Cañizales, Elizabeth
Contreras de Coll, Guilca
Ravelo Goya, María Elena
Saínz Costa, Valentín
Psiquiatría Infantil
Flores, Jenny
Cuidados Intensivos Adultos
Hospital González Rincones
Piso 1, Tlf. 949.2154/2153
López Silva, Luis Milton
Martinelli, Antonio
Narváez, Moisés
Pacheco Tovar, Clara
Dermatología
Edif. Manuel Pulido, Piso 2
Tlf. 949.6292/945.8335
Medina, Irma
Pérez M., Lizbeth
Sánchez Moreno, Marta V.
Sanín B., Constanza
Sayegh Carreño, Ricardo
Emergencia
Hospital González Rincones
Nivel Emergencia
Tlf. 949.6461
Bonsanto, Juan Carlos
Lira, Luisa E.
Endocrinología
Edif. Manuel Pulido, Piso 2
Tlf. 949.6296/945.8253
Aure Fariñez, Gestne
Brajkovich, Imperia
Coll Martínez, Jesús Enrique
Haiek, Paul
Marante, Daniel
Pérez Monteverde, Armando
Silva de Casanova, María Inés
Enfermedades Infecciosas
Unidad Santa Inés, Piso 1
Tlf. 949.6300/6304
Carballo O., Martín
Istúriz, Raúl
Rodríguez A., Libsen
Fertilidad
Edif. Manuel Pulido, Piso 3
Tlf. 949.6420 al 6424
Palacios, Anselmo
Reyes, Ibrahim
Rísquez, Francisco
Trías, Alexis
Gastroenterología
Unidad Santa Inés, Piso 1
Tlf. 949.6275/945.8531
Bandres, Dervis
Bracho, Víctor
Brewer, Olaya
Carvajal, Álvaro
Dib, Jacobo
Garasinni Ch., Miguel E.
Louis Pérez, César E.
Ruiz Curiel, Ramón Eduardo
Sosa Valencia, Leonardo
Soto C., José R.
Yanes Lecuna, Eduardo
Hepatología
Dagher A., Lucy
Ginecología
Hospital González Rincones
Nivel Consulta (-1)
Tlf. 949.6243/6245
Bajares de Lilue, Mariella
García de Córdova, Alicia
Hulett, Ellsye
Marraoui K., Julia
Rodríguez Armas, Otto
Gineco - Obstetricia
Hospital González Rincones
Nivel Consulta (-1)
Tlf. 949.6243/6245
Arias Álvarez, Alfonso
Arias B., Edward
Bermúdez G., Carlos
Bosque G., Vicente
Brandt Graterol, Francisco
Cáceres, Marcos
Cohen, José
Ferro Machado, Enrique
Franco Gundberg, Carlos A.
Gil Salazar, Eduardo
Gómez B., Ricardo
González, Freddy
Lema Ferrio, Marisol
Levy B., Alfredo
Lilue, Mariela
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Luengas, Oswaldo
Maguhn, Amaloa
Majano , Rafael
Millán, Ángel
Montilla, José Alejandro
Rivero, Juan Alberto
Rivero S., Juan
Rodríguez Capriles, Iván A.
Silva, Carmen Rosa
Teppa, José
Neumonología
Hospital González Rincones,
Nivel Emergencia (-1)
Telf. 949.6666
Acuña I., Agustín A.
Herrera D., Lorenzo
Isea Dubuc, José A.
Morillo S. Luis C.
Olivares, Douglas
Palmero, Verónica
Hematología
Hospital González Rincones
Nivel Consulta (-1)
(Banco de Sangre)
Tlf. 949.6433/6434
Di Stefano, Marcos - Oncología
Noriega R., Verónica B.
Torres Vieira, María Alejandra
Neurocirugía
Unidad Santa Inés, Piso 1
Tlf. 949.6300/6304
Abadi A., José Ramón
Alvarado R., Manuel A.
Galera, Rafael
Lustgarten, Leonardo
Mogollón C. Antonio
Rojas, Rafael
Sacchettoni, Sergio
Sancevic Z., Radovan T.
Scholtz G., Herman
Inmunología y Alergias
Unidad Santa Inés , P.B.
Tlf. 949.6297/6262
Caballero, Fernán - Adultos y niños
Capriles Hullet, Arnaldo - Pediatra
Sánchez B., Mario - Adultos y niños
Medicina Física
y Rehabilitación
Edif. Manuel Pulido, P.B
Tlf. 949.6226/6416/945.9168
Hernández, Ithamar
Ichaso de Schall-Emdem, Carol
Torres Lara, Sandra
Weber W., Christine Ann
Clínica del Dolor
Kamel, María Carolina
Rodríguez B., Ariadna
Medicina Interna
Unidad Santa Inés, Piso 1
Tlf. 949.6332 - 945.7053
Adjounian, Haroution
Congedo de Uva, Eduvigis
Desenne, Jean J.
Herrera R., César J.
Morón Torres, Orlando A.
Narváez, Moisés
Salas, Aquiles
Simonovis, Nelson
Stern, Ronald
Tristano R., Antonio G
Valladares, Alonso J.
Willson, María de Lourdes
Zabala, Carlos
Zinger, Zimbul
Medicina Nuclear
Hospital González Rincones,
Nivel Emergencia (-2)
Tlf. 949.6254/6314
Chaparro Petit, Marjorie
Manzo, Aisa
Nefrología
Unidad Santa Inés , Piso 1
Tlf. 949.6300/6304
Infante, Mirna
Pru G., César E.
Sanánez F., Ana María
Neurología
Unidad Santa Inés, Piso 1
Tlf. 949.6300/6304
Armas, Elizabeth
Fuenmayor Arcia, Vladimir
Gallardo, Marisol
Lander D., Rafael
Mogollón C., Antonio
Soto, Arnoldo
Odontología
Edif. Manuel Pulido, P.B
949.6441/945.6090/6264
Behrends Dimas, Ana Dellanira
Dib, Jacobo - Infantil
Groszman Waler, Julieta
Madureri Mijares, Víctor Luis
Martínez G., Juan C.
Mathison M., Graciella J.
Maurette, Paul
Piras, Viviana
Rincón, Carlos Luis
Riera, Mery
Von Einem Müller, Bernhard
Oftalmología
Edif. Manuel Pulido, Piso 1
Tlf. 949.6400 (citas)
949.6401 Ext. 119/120/124
Benavides, María Alejandra
Carstens G., Gustavo A.
Colombo Rengel, Fernando L.
Estribí, Margarita
Giral Michelangely, César
Gómez C., Rosa M.
Guerrero Cortéz, Pablo J.
Karam Aguilar, Emely Z.
Molina Z., Javier
Morales L., Mariana
Morales Stopello, Julián
Ramírez R., Ernesto
Ramos Caldera, Arturo
Rodríguez Torres, Luis Alberto
Rueda B., Lizbeth
Salas León, Olga M.
Sanabria, Álvaro
Souchon de Triolet, María C.
Spagarino C., Manuela
Suárez Cabrera, Enrique
Torres Lozada, Francia
Vieira, Juan Carlos
Villalba V., Simón J.
Yebaile de Pérez, Evlyn
Otorrinolaringología
Edif. Manuel Pulido, P.B
Tlf. 949.6203/945.8035
Cohen, Ram
Emmanuelli, Juan L.
Iturriaga Casanova, Enrique
Larrazábal L., Armando J.
Miklos E., Magda
Palacios Torrealba, Wilmer A.
Pérez Olivares, Francisco
Saavedra O., Mónica M.
Viña Urbina, Omar
Pediatría
Unidad Santa Inés, P.B
949.6297/6262/6237
9416347
Pediatría General
Cárdenas Rivero, Nicolás
Cardoso, Roberto
Chacín Lander, Leonardo A.
Levy Mizrahi, José
Lobo, David
Manrique G., Tony
Mondolfi Vásquez, Alejandro
Nouel Perera, Alfredo
Alergología/Inmunología
Caballero, Fernán
Capriles, Arnaldo
Sánchez, Mario
Cirugía Ortopédica Infantil
Rupcich G., Marcel
Vieira R., Juan A.
Cirugía Pediátrica
Gamboa, Freddy
Ordaz H., Irian / Urología
Prada Silvy, Carlos E.
Ramón A., Alfredo L.
Endocrino Infantil
Capriles de Fernández, Cecilia
Merino de Méndez, Gisela
Gastroenterología
Jaén D., Domingo J.
Sosa V., Gabriella
Ginecología Infanto-Juvenil
Escobar, Marianella
Hematología
Bello C., Adriana C.
Infectología
Natera A., Ivelisse
Medicina del Adolescente
Montiel Parra, Ricardo
Rísquez Thielen, Jorge F.
Nefrología Infantil
López, Michelle
Neonatología
Cárdenas Rivero, Nicolás
Nouel Perera, Alfredo
Pérez G., Carmen I.
Sánchez B., Yolanda E.
Neumonología Pediátrica
García M. María E.
Urdaneta P., Rubén E.
Nutricionista Clínico
Sandoval, Carmen
Oncología Pediátrica
Ruiz, Francis
Terapia Intensiva Pediátrica
Castillo B., Rubén E.
Rodríguez, Blanca
Psiquiatría
Unidad Santa Inés , Sótano
Tlf. 949.6220/941.5087
Calderón F., Minerva
Carvajal, Cecilia
Lafont C., Lilian
Oropeza H., Pastor A.
Ortiz, Teresita
Rodríguez L., Wadalberto
Silva Aparicio, Carmen Elena
Radiología, Tomografía
Axial por Computadora
y Ultrasonografía
Hospital González Rincones, Nivel
Emergencia (-2)
Tlf. 949.6213/6255/6413
Ávila P., Eleana J.
Cabello, Victoriano
Capecchi, Alcira
Franco, Ramón
Guinand, Carlos
Hernández B., Vivian A.
Malavé, Salvador
Rocha, Miguel
Rodríguez, Ivonne
Radioterapia Oncológica
Hospital González Rincones,
Nivel Emergencia (-2)
Telf. 942.2027/9496313
Ott Itriago, Sara
Ruán Santander, Laura
Urdaneta Lafee, Nelson
Reumatología
Unidad Santa Inés, Piso 1
Tlf. 949.6332/945.7053
Caires, Rafael
Zabala, Carlos
Urología
Unidad Santa Inés, Sótano
949.6302/6330/6235
Abitbol, Joseph
Berríos Q. Marcial A.
Kaufman, Ariel – Adultos y niños
López Martín, Miguel Ángel
Pérez López, Hermes V.
Pérez Pereira, María Carolina
Valongo, Gastone
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8/1/11 3:44 PM
Mijao
Anacardium excelsum
Es común en áreas de suelos profundos
de origen aluvial, bien sean de sabanas
o de selva, específicamente en los bordes de la misma, ya que en su interior
carecería del sol necesario para crecer.
En zonas del valle de Caracas se sembraron muchos mijaos como árboles de
sombra para las plantaciones de café
y se desarrollaron a gran altura en las
zonas de los conos de deyección de los
ríos que bajan de la serranía del Ávila.
En especial, han sido proverbiales, por
su tamaño, los mijaos de la Urbanización Los Palos Grandes, cuyo nombre
obedece, precisamente, a este hecho.
Las urbanizaciones caraqueñas al pie
del Ávila se desarrollaron en antiguas
haciendas que se localizaban a partir del
camino Real del Valle de Caracas (entre
la ciudad y el Este, hasta Petare) que
ahora constituye la Avenida Miranda.
Una de estas haciendas se llamaba La
Estancia y fue la que dio origen a la urbanización de Los Palos Grandes, que
forma parte del municipio Chacao. Dicha hacienda comenzaba en la avenida
Miranda hacia el norte a través de una
amplia avenida rodeada de enormes
mijaos, al final de la cual se encontraba
la casa de gran tamaño que albergó a
Humboldt y Amadeo Bonpland antes de
ascender al Pico Oriental de la Silla de
Caracas iniciando el siglo XIX, tal como
refiere Eduardo Röhl. Esta casa existió
hasta finales de los 50 del siglo XX.
El mijao fue declarado hace unos años,
árbol emblemático del municipio Chacao.
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Revista informativa del Centro Médico Docente La Trinidad
Volumen 2 No. 2 Diciembre 2010
Ejemplo de
Responsabilidad
Social
Av. Intercomunal La Trinidad-El Hatillo
Apartado Postal 80474 Caracas 1080-A
Teléfono: (+58) 0212-949.6411 (Master)
Fax.: (+58) 0212-945.6346
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su diagnóstico precoz
y tratamiento
Lo mínimo y lo máximo
en cirugía del tórax
Pequeños lanzadores,
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Lesiones deportivas
en la infancia
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El riesgo letal
de la apendicitis
Nuevos conceptos invasivos
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