Traumatismo Abdominal Universidad Católica de la Santísima Concepción Angela Contreras

Traumatismo
Abdominal
Universidad Católica de la Santísima Concepción
Angela Contreras
ÍNDICE
CONTENIDOS
Página
• OBJETIVOS
• INTRODUCCIÓN
• ASPECTOS ANATÓMICOS
• GENERALIDADES DE TRAUMATISMO ABDOMINAL
• ETIOLOGÍA
• CLÍNICA
• MÉTODOS DIAGNÓSTICOS
• MANEJO
• COMPLICACIONES
• ATENCIÓN DE ENFERMERÍA DE URGENCIAS EN PACIENTES CON
TRAUMATISMO ABDOMINAL
• TRAUMATISMO ABIERTO
• TRAUMATISMO CERRADO
• ANEXOS
• ANEXO 1: MANEJO DEL PACIENTE CON TRAUMATISMO ABDOMINAL EN EL
HOSPITAL GUILLERMO GRANT BENAVENTE, CONCEPCIÓN
• ANEXO 2: MANEJO DEL PACIENTE CON TRAUMATISMO ABDOMINAL EN EL
HOSPITAL LAS HIGUERAS, TALCAHUANO.
• ANEXO 3: MANEJO DEL PACIENTE CONTRAUMATISMO ABDOMINAL EN EL
HOSPITAL CLÍNICO DE LA UNIVERSIDAD CATÓLICA, SANTIAGO.
• CONCLUSIÓN
• BIBLIOGRAFÍA
OBJETIVOS
1
• Reconocer al traumatismo abdominal como un problema importante dentro de todos los traumatismos
• Conocer generalidades del traumatismo abdominal
• Conocer los traumatismos que se producen en cada órgano abdominal afectado
• Conocer la atención de enfermería en urgencias realizadas a pacientes con traumatismo abdominal
• Conocer la balística y su importancia en los tipos de traumatismo en Chile
• Conocer el manejo que se realiza en pacientes con traumatismo abdominal en el HCR de Concepción,
Higueras de Talcahuano y de la Pontificia Universidad Católica de Chile.
INTRODUCCIÓN
En las últimas décadas se ha registrado un aumento notorio en los casos de trauma, como consecuencia del
desarrollo de los viajes a altas velocidades y el incremento de la violencia con el uso de armas cada vez más
letales.
El trauma accidental o intencional es la causa número uno de muerte de personas jóvenes, y también es
responsable de pérdidas de vida laboral en una proporción mayor que la causada por el cáncer y las
enfermedades cardíacas combinadas.
Por otro lado, el trauma abdominal ha sido de importancia desde hace siglos. Aristóteles describe una
contusión abdominal e Hipócrates, la primera herida ABIERTA abdominal con compromiso intestinal. Desde
entonces comenzó a estudiarse el tema para salvar la vida de estos pacientes y disminuir sus secuelas. Así, en
todo el mundo se encuentran grandes logros en el diagnóstico y tratamiento del paciente traumatizado. En
Chile, a su vez, la creación del Servicio de Atención Médica de Urgencia (SAMU), ha significado un avance
verdadero en el manejo de este tipo de enfermos.
El trauma abdominal está presente en un 13 a 15 % de todos los accidentes fatales hasta un 44 % de las
muertes tardías se deben a lesiones abdominales graves. 4% de las muertes por trauma
En el presente trabajo se dan a conocer los tópicos más importantes del trauma abdominal , haciendo
referencia inicial a aspectos generales del tema para luego el o los daños a los órganos abdominales, producto
del trauma, su etiología, diagnóstico y manejo de cada uno. Finalmente se aborda la Intervención de
Enfermería en pacientes con traumatismo abdominal y anexos al tema.
• ASPECTOS ANATÓMICOS
La cavidad abdominal consta de tres compartimentos anatómicos que pueden considerarse separados, la
cavidad peritoneal, se extiende desde el cuarto espacio intercostal hasta la cresta ilíaca, ventralmente, y de la
punta de la escápula hasta el pliegue glúteo, en la parte dorsal.
Para propósitos de manejo, el abdomen puede considerarse dividido, según su topografía externa, en las
siguientes regiones:
• Abdomen anterior: margen costal anterior a crestas ilíacas entre las líneas axilares anteriores.
• Abdomen intratoráxico: cuarto espacio intercostal anterior, que corresponde a la línea de las tetillas,
y séptimo espacio intercostal en la región posterior que corresponde a la punta escapular inferior,
hasta el margen costal inferior.
• Flancos: punta escapular inferior a la cresta ilíaca entre las líneas axilares anterior y posterior
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bilateralmente.
• Región Lumbar: punta escapular inferior a la cresta ilíaca entre las líneas axilares posteriores.
• Región pélvica: cresta ilíaca superior y lateral, pliegue inguinal medialmente y en la parte inferior las
tuberosidades isquiáticas. Las líneas medioaxilares establecen los límites entre las regiones anterior y
posterior.
• Región glútea: cresta ilíaca en la parte superior, los trocánteres mayores lateralmente y los pliegues
glúteos en la parte inferior.
Cada una de estas regiones tiene características propias que las hace diferentes en cuanto al riesgo de injuria
de órganos específicos, aproximación diagnóstica y manejo.
El abdomen anterior, protegido sólo por la pared abdominal, es una de las regiones más vulnerables tanto en
trauma abierto como cerrado y contiene la mayor parte del tracto gastrointestinal, esto es, intestino delgado,
colon intrabdominal, excepto el colon transverso. El abdomen intratoráxico es la porción de la cavidad
peritoneal que está cubierta por el tórax óseo e incluye el diafragma, el hígado, el bazo, el esófago el estómago
y el colon transverso. El diafragma puede subir hasta el cuarto espacio intercostal en una inspiración profunda,
por lo que en un trauma toráxico inferior, especialmente por heridas penetrantes, hay riesgo de lesión visceral
abdominal. En traumatismos que involucran los flancos o la región lumbar, tienen como principal riesgo el
compromiso de estructuras retroperitoneales, a saber, la aorta, vena cava, páncreas, riñones, uréteres, así como
segmentos de colon y el duodeno. En las fracturas pélvicas, al igual que en los traumas abiertos que
involucran las regiones inferiores del tronco, los glúteos y el periné, se debe descartar lesiones del recto
extraperitoneal, de asas intestinales delgadas y gruesas, de la vejiga, de los uréteres, vasos ilíacos, nervios y
linfáticos y de los órganos genitales internos, en la mujer útero y anexos y en el hombre, próstata y vesículas
seminales.
Es muy importante tener en cuenta que, en una gran proporción de los casos de trauma abierto o cerrado,
existe compromiso de más de una región anatómicas, por ejemplo: heridas por arma de fuego con sitio de
entrada en tórax que por su trayecto involucran estructuras abdominales y retroperitoneales; así como también
en accidentes automovilísticos en que puede, en muchos casos, existir politraumatismo.
Por lo anterior otros autores han preferido utilizar otras clasificaciones anatómicas ante lo cual debemos
guiarnos por la que se utilice en el recinto hospitalario en que nos encontremos.
• GENERALIDADES DE TRAUMATISMO ABDOMINAL
• ETIOLOGÍA
Los traumatismos abdominales pueden ser provocados por mecanismos no penetrantes (contusos) o
penetrantes, causando lesiones cerradas o abiertas.
• TRAUMA CERRADO
Las condiciones que más frecuentemente se asocian con trauma abdominal cerrado son las colisiones en
automóviles o motocicletas, el atropello por automóvil a peatones o ciclistas, las caídas de alturas y los asaltos
con armas contusas.
El trauma cerrado se produce como consecuencia de una combinación de fuerzas de compresión,
deformación, estiramiento y corte. La magnitud de estas fuerzas está en relación directa con la masa de los
objetos involucrados, su aceleración y desaceleración y su dirección relativa durante el impacto. El daño
ocurre cuando la suma de estas fuerzas excede las fuerzas cohesivas de los tejidos y órganos involucrados,
entonces, se produce una constelación de contusiones, abrasiones, fracturas y rupturas de tejidos y órganos. El
impacto directo y las fuerzas compresivas son probablemente las causas más comunes de trauma significativo.
La severidad se puede estimar, si uno conoce la fuerza y dirección del impacto, al igual que el tamaño del área
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de contacto en el paciente.
Los traumas por desacelereción se asocian más frecuentemente con accidentes automovilísticos a altas
velocidades y a caídas de alturas. Existe una relación en cuanto al peso relativo de los órganos a diferentes
velocidades como función de la distancia de caídas. Cuando el cuerpo desacelera, continúan su movimiento a
la velocidad máxima, rasgando los vasos y los tejidos de sus puntos de fijación.
Se deben tener en cuenta también los traumas abdominales causados por explosiones que, aunque causen
también quemaduras túmicas y penetración por misiles secundarios, el efecto principal es la absorción de la
onda explosiva a través del cuerpo como una onda de percusión; esto lleva a un pico de presión y una onda de
impulso que causan la mayoría del daño. Los órganos más vulnerables son aquellos que contienen gas, como
los pulmones y el intestino.
Los órganos más frecuentemente involucrados después del trauma cerrado son el hígado y el bazo. Por el
contrario, los daños diafragmáticos, de vísceras huecas y de estructuras vasculares mayores sólo representan
de un 3 a un 5%. El compromiso del páncreas y del duodeno es extremadamente raro.
En la siguiente tabla se ilustra, en porcentajes, la incidencia de lesión que encontramos en traumatismos
cerrados.
TABLA 1 TRAUMATISMOS CERRADOS
INCIDENCIA DE LESIÓN A ÓRGANOS
Bazo
Hígado
Hematoma Retroperitoneal
Riñón
Intestino delgado
Vejiga
Mesenterio
Intestino Grueso
Páncreas
Diafragma
Grandes Vasos
25%
15%
13%
12%
9%
6%
5%
4%
3%
2%
2%
• TRAUMA ABIERTO O PENETRANTE
Este es causado más frecuentemente por armas blancas como cuchillos, navajas, puñales y por proyectiles de
arma de fuego o esquirlas por granadas de fragmentación, otras causas pueden ser: heridas por maquinaria o
instrumentos de trabajo punzantes, cristales, etc.
Las heridas por arma blanca son usualmente debidas penetraciones de baja velocidad, la mortalidad está
directamente relacionada con el órgano comprometido. Los efectos secundarios, como la infección, están
relacionados con la naturaleza del arma y los materiales que esta transporta dentro de los tejidos, por ejemplo,
trozos de ropa, cuerpos extraños, etc. La infección también se relaciona con el derrame del contenido de
vísceras huecas dentro de las cavidades corporales a partir de una lesión.
Las lesiones penetrantes por armas de fuego dependen de la balística del arma, la trayectoria del misil y los
tejidos y órganos involucrados en su trayectoria. El potencial de lesión de un proyectil está determinado
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principalmente por su energía cinética al momento del impacto y su eficiencia en disipar energía en el tejido.
La energía cinética de un misil es proporcional a su masa y velocidad (E.C= * masa * velocidad 2) al doblarse
la masa de un proyectil, se dobla su energía cinética mientras que un incremento igual de su velocidad resulta
en un aumento de cuatro veces más su energía cinética. El hecho de ser la velocidad el aspecto más importante
en cuanto al poder destructivo de los proyectiles ha llevado a simplificar las armas en aquellas de alta
velocidad, si su velocidad es mayor a 610 mts/segundo, mediana velocidad ,si es de 305 a 610 mts/segundo y
baja velocidad, si es menor a 305 mts/segundo.
Las características físicas de un proyectil así como su patrón de vuelo determinan su eficiencia en disipar
energía en los tejidos. Los proyectiles de plomo blando con punta hueca, que tienen la predisposición a tomar
la forma de un hongo al tomar contacto con el blanco y que sufren fragmentación y caída, (trumble) tienen un
poder destructivo mayor a una velocidad dada. El daño tisular producido se relaciona con la interacción de la
energía disipada y las propiedades físicas del tejido u órgano involucrado.
Las escopetas o armas de fuego de carga múltiple disparan un grupo de perdigones que se dispersan en
función de la distancia del arma al blanco y varían en número y tamaño; tienen gran poder destructivo a
cortas distancias: entre 2.7 y 6.3 mts. porque hay mayor dispersión, pero los proyectiles pueden tener aún
suficiente energía para penetrar (la probabilidad de penetración es menor) las superficies corporales y causar
lesiones si la distancia supera los 6.3 mts., excepto en estructuras como el globo ocular o la laringe.
Las armas de fuego de baja velocidad producen daño predominantemente por mecanismos de aplastamiento
y desgarro, mientras que las de alta velocidad inducen, además, cavitación tisular. El grado de cavitación se
relaciona con la tasa de disipación de energía, la densidad del órgano y su elasticidad. Órganos sólidos y poco
elásticos como el hígado, bazo y cerebro son considerablemente más susceptibles a estos efectos que, por
ejemplo, el pulmón y el músculo esquelético que son más flexibles.
Los órganos más frecuentemente involucrados después del trauma abierto son las vísceras huecas y
estructuras vasculares mayores, siendo infrecuente el daño esplénico. La herida hepática es también un
hallazgo en este tipo de trauma.
TABLA 2. TRAUMATISMOS ABIERTOS
INCIDENCIA DE LESIÓN A ÓRGANOS
Intestino Delgado 30%
Mesenterio, Epiplón 18%
Hígado 16%
Colon 9%
Diafragma 8%
Estómago 7%
Bazo 6%
Riñón 5%
Grandes vasos 4%
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Páncreas 3%
Duodeno 2%
• CLÍNICA
Los pacientes con traumatismos abdominales cerrados son difíciles de evaluar cuando se ven inicialmente en
las salas de urgencia, debido a que muchos tienen otras lesiones acompañantes que desvían la atención.
Además, los órganos más frecuentemente lesionados( bazo e hígado), pueden sangrar lentamente causando
signos peritoneales mínimos en las primeras horas después del trauma.
Un problema similar ocurre en la heridas abdominales por arma blanca, ya que puede no haber signos
significativos en un 23 a 36%, de pacientes con lesión intraperitoneal. Por otro lado, las lesiones de vísceras
huecas, pequeñas, pueden ser selladas rápidamente por el epiplón antes de que produzcan una peritonitis
significativa. Un 75% de pacientes con heridas por arma de fuego tienen más de una lesión visceral o
vascular, lo cual explica que la expresión clínica sea manifiesta.
• métodos diagnósticos
• ANAMNESIS: Es muy importante y por ello no debe olvidarse en todos aquellos pacientes que ingresan
conscientes, o preguntar a los testigos. Nos aporta múltiples datos dentro de los cuales no hay que olvidar :
• Agente agresor (Arma blanca, de fuego y tipo, arma contundente).
• Forma del accidente ( Caída, atropello, atrisión, etc)
• Largo de arma y dirección de la agresión (arriba/ abajo, abajo/arriba, lateral, etc.)
• Condiciones de salud previa al accidente ( diabetes, hipertensión, otras).
• Ingestión reciente de comida y/o alcohol.
• EXAMEN FÍSICO: Debe ser muy detallado, considerando los limitantes y riesgos según el tipo de
accidente. Se debe realizar un examen físico general; luego un examen meticuloso del abdomen, el cual
debe incluir los pasos semiológicos tradicionales, es decir, inspección, auscultación, percusión y palpación.
Para realizar la inspección es necesario desvestir completamente al paciente y hacer un reconocimiento
completo, incluyendo las regiones posteriores, axilares y perineales. El examen puede revelar orificios de
entrada y de salida de proyectiles, laceraciones, abrasiones, distensión abdominal, evisceraciones, y,
ocasionalmente, proyectiles alojados en el tejido celular subcutáneo. A veces es posible predecir el órgano
u órganos comprometidos según la trayectoria o sitio anatómico en el cual se encuentra la herida. Sin
embargo, es importante anotar que, aunque los proyectiles de arma de fuego siguen, en general un trayecto
lineal, son comunes las excepciones debido a desviación intracorporal al impactar estructuras óseas o a
fragmentación del proyectil. La auscultación busca identificar ruidos intestinales, o soplos por fístulas
arteriovenosas traumática. La ausencia de ruidos intestinales es sugestiva de peritonitis, pero esta se puede
encontrar asociada a trauma en otros segmentos corporales. La sangre y los líquidos intestinales en la
cavidad peritoneal pueden causar íleo reflejo. La presencia de ruidos intestinales normales o aumentados
tiene menor importancia clínica. Ruidos intestinales ausculatdos en el tórax son sugestivos de hernia
diafragmática traumática. La razón principal para realizar percusión abdominal después de un traumatismo,
es detectar hemoperitoneo por ruptura de órganos como el hígado o el bazo así como también por ruptura
de vísceras huecas o sangre en ellas. La palpación abdominal es la maniobra evaluativa más importante
durante el examen físico y ofrece información tanto objetiva como subjetiva. El propósito fundamental es
identificar signos de peritonitis: dolor lejos del sitio de la herida, rigidez involuntaria y dolor de rebote. La
hipersensibilidad en el sitio del trauma, puede existir sin daño a ningún órgano subyacente. Mientras más
difusa la hipersensibilidad, esta tiene un valor más significativo. La palpación de la pelvis busca signos de
fractura y se hace aplicando presión en las espinas ilíacas anterosuperiores y a la sínfisis púbica. El examen
rectal es una parte muy importante en la evaluación del abdomen. La presencia de sangre es indicativa de
trauma colorectal y la pérdida del tono del esfínter, de trauma raquimedular. Una próstata flotante hace
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sospechar ruptura de uretra. En la mujer se debe examinar la vagina, la cual puede resultar comprometida
en heridas penetrantes o por fragmentos óseos prominenrtes en las fracturas pélvicas. En el hombre, el
examen del pene y periné sirven para identificar lesiones uretrales y de los testículos.
Un aspecto importante en cuanto a la validez de los hallazgos clínicos al examen físico, es que estos pueden se
equívocos en pacientes con alteración del sensório, bien sea por trauma cefalocraneano, consumo de alcohol o
drogas ilícitas o por lesiones de la médula espinal. En conclusión, salvo en casos obvios de catástrofe
intraabdominal, o en pacientes selecionados con heridas penetrantes por arma cortopunzante, del abdomen
anterior el examen físico no debe ser el único método diagnóstico para apoyar o refutar compromiso
abdominal.
• EXPLORACIÓN DE LA HERIDA: Algunas veces la penetración o no del peritoneo se puede determinar
mediante la exploración de la herida con anestesia local. Esta se reserva para heridas inferiores al margen
costal y anteriores a la línea axilar posterior y es principalmente usado para heridas con arma
cortopunzante. La técnica es la siguiente: después del lavado del área con solución antiséptica y colocación
de campos estériles, se infiltra la lesión con lidocaína y con epinefrina al 1:100.000, se inserta en la herida
una pinza hemostática y sobre ella se practica una incisión hasta el nivel de la facia posterior de los rectos
abdominales. Aquí el cirujano debe determinar la penetración, y seguir el manejo adecuado en el caso de
que sea positiva o negativa.
• PUNCIÓN ABDOMINAL: Debe ser efectuada en los cuatro cuadrantes del abdomen, en sus puntos
centrales, con aguja larga (Trócar o Aguja de Raquídea) con jeringa de 10 ó 20 cc. Es una técnica fácil en
cualquier lugar y rápida de efectuar. Sin embargo tiene un bajo rendimiento (de 30 a 75% en diferentes
series), un alto porcentaje de falsos negativos ( 50 a 70 %), hay posibilidades de lesionar vísceras y ayuda
sólo si es positivo. Por lo anterior, es un procedimiento de excepción y pococ aconsejable.
• LAVADO PERITONEAL DIAGNÓSTICO: Ha sido el estándar de oro para el diagnóstico del trauma
abdominal cerrado desde su introducción en 1965. Sus ventajas principales son: que se realiza en una forma
rápida, es de bajo costo, tiene una taza de complicaciones mínima y tiene un alto porcentaje de acierto (95%
de seguridad). Entre las indicaciones para realizar el LPD, está la presencia de signos equívocos al examen
físico, la presencia de shock o hipotensión no explicados, y cuando la capacidad para interpretar los
hallazgos clínicos está alterada por el deterioro del estado mental del paciente, por TEC, intoxicación con
alcohol o sustancias ilícitas, por compromiso neurológico, como en el caso de trauma raquimedular, o
cuando se requiere el uso prolongado de analgésicos generales o regionales. La única contraindicación
absoluta para realizar el LPD, es la indicación para cirugía. Entre las contraindicaciones relativas se cuentan
cirugía abdominal previa, y obesidad mórbida. Es débil en detectar trauma del diafragma, páncreas, riñón y
vejiga. En el traumatismo abierto la combinación de la exploración de la herida y el LPD ha sido
recomendado para pacientes con heridas por arma cortopunzante del tórax inferior, y del abdomen anterior.
El principal problema del LPD en heridas por arma blanca y por arma de fuego es que su valor es muchas
veces impreciso y da falsos positivos, además de no detectar lesiones, en especial de vísceras huecas, que
son las más frecuentemente comprometidas en heridas por arma blanca.
En resumen, el LPD es una técnica muy importante en el diagnóstico de hemoperitoneo en el trauma
abdominal. Su valoración se indica en la siguiente tabla.
TABLA 3. CRITERIOS PARA UN LAVADO PERITONEAL DIAGNÓSTICO POSITIVO
Heridas por arma blanca
• Recuento de >20.000 hematíes/ml.
• Recuento de >500 leucocitos/ml
• Aspirado * 10 ml de sangre no coagulada
• Nivel de amilasa > que el de amilasa sérica
• Presencia de :
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• Bilis
• Bacterias
• Contenido intestinal.
• Salida del líquido de lavado por:
• Sonda vesical
• Tubo de tórax
TRAUMA CERRADO
• Recuento de >100.000 hematíes/ml
• Recuentos de 50 a 100 x 103 hematíes son dudosos
• Recuento de > 500 leucocitos/ml
• Aspiración de 10 ml de sangre no coagulada
• Nivel de amilasa > que el de la amilasa sérica
• Presencia de :
• Bilis
• Bacterias
• Contenido fecal
• Salida del líquido de lavado por:
• Sonda vesical
• Tubo de tórax
TÉCNICA DE LAVADO PERITONEAL:
1. Si hay cicatrices, no realizarlo o, a lo menos, considerar la posibilidad de adherencias , si ellas son
supraumbilicales, en todo caso, dificultan o incluso pueden invalidar el procedimiento. En caso de embarazo
se realiza por sobre el polo superior uterino.
2. Vaciar vejiga antes de empezar, con S. Foley simple cateterismo
3. Vaciar estómago con sonda nasogástrica.
4. Las técnicas pueden ser:
• Cerrada: se transfixia a ciegas toda la pared ( Trócar Universal)
• Semicerrada: se abre piel, celular y aponeurosis.
• Abierta: mini laparotomía de tres centímetros.
Menos riesgosas son la semicerrada y abierta; siendo la semicerrada la más usada.
5. Se anestesia la zona elegida, que es el punto medio entre pubis y ombligo o algo más alto. Se aconseja
efectuar la supra o paraumbilical si hay sospecha de hematoma retroperitoneal por fractura de pelvis, para
impedir, falsos positivos.
Algunos autores pregonizan hacerlo en anillo umbilical.
6. Luego de abrir la pared, se instala en el douglas un catéter de diálisis semirígido o un silastic
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multifenestrado.
7. Se pasa un litro de suero fisiológico en el adulto y 15cc/Kg en el niño a través, del catéter y se espera unos
minutos, ( se puede mover el abdomen del paciente, batiéndolo) para luego dejar escurrir el suero al matraz,
en caída libre, de lo que debe recoger 75% de lo introducido.
8. Si al abrir la pared y poner el catéter sale sangre pura abundante, o líquido intestinal categórico, no es
necesario seguir y se considera que el examen es positivo. Si ello no ocurre, se debe enviar el líquido obtenido
al laboratorio en el que se determina, según los criterios expuestos en el TABLA 3 si es positivo.
4.4 MANEJO
Como todo paciente con lesiones por accidentes o violencia, el tratamiento comienza en el lugar desde donde
es recatado.
En este punto están jugando un rol muy importante la Atención Prehospitalaria.
La filosofía del rescate es asegurar vía aérea permeable, dar O2 con mascarilla, colocar tablas cortas y largas
para asegurar la columna vertebral, detener hemorragias, colocar férulas si hay fracturas, evitar enfriamientos
y, sobre todo, tomar al paciente y correr al centro hospitalario mas cercano para este tipo de paciente
lesionado.
El paciente que ingresa al servicio de urgencias se le debe rápidamente evaluar con el esquema ABCDE. La
vía aérea, (A) debe ser reexaminada y reasegurada, con control de la columna cervical. La respiración, (B)
igualmente se evalúa y se asegura que durante el traslado no se haya deteriorado o producido un neumotórax.
La circulación (C) se controla mirando la piel, el llene capilar la amplitud del pulso y especialmente mirando
las yugulares (distendidas o colapsadas). Luego hacer evaluación neurológica (D) y desvestir (E).
El TEC grave no produce shock, sino coma, y el shock séptico muy rara vez se presenta al inicio del
tratamiento, sino a los 3 ó 10 días del paciente gravemente trumatizado.
En general, la principal causa de shock en el trauma es el hipovolémico, hasta que no se demuestra lo
contrario, pero una vez detectado debe ser tratado en forma enérgica y simultáneamente buscar la causa.
El paciente con trauma abdominal que llega hipotenso y permanece inestable a pesar del tratamiento de
reposición, debe ser explorado quirúrgicamente en forma rápida para controlar la hemorragia y en ningún caso
debe ser sometido a exámenes de tipo complementarios (TAC, ecografía, etc.).
El LPD es de gran utilidad, especialmente en traumatismos cerrados. Su indicación es diferido si el paciente
está estable y el examen abdominal es confiable, sin signos de irritación peritoneal. Este tipo de enfermo debe
ser observado y se pueden pedir exámenes complementarios de abdomen, Rx de Tórax y exámenes de sangre.
Si aparecen signos peritoneales o el paciente se pone inestable sin pérdidas de sangre visible o en tórax, el
enfermo debe ser operado.
Cuando el paciente con trauma abdominal ingresa al servicio de urgencia hipotenso se procede rápidamente a
colocar dos vías con catéter de teflón 14−16 G, en ambas extremidades superiores. En ocasiones es necesario
denudar las venas periféricas safena para colocar el catéter más grueso que sea posible con el fin de resucitar.
Con este fin se utilizan soluciones de cristaloides a 37−40º C ringer lactato de preferencia, a 800 ml/minuto o
más. Se le puede agregar un manguito de medición de presión arterial alrededor a la bolsa de plástico del
suero, a una presión de 300 mmhg, con lo que aumenta 30 a 50 % la velocidad de paso del cristaloide.
La hipotermia (Tº 35º C ), por otro lado, es un problema grave que debe tratarse , muchas veces el paciente
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llega a la sala de urgencias con 35º C, si el enfermo se interviene en esas condiciones, las consecuencias
pueden ser desastrosas, con complicaciones graves , tales como: arritmias, coagulopatias y acidosis de difícil
manejo operatorio. El tratamiento de la hipotermia comienza abrigando al paciente, temperando el lugar y
colocando frazadas termorreguladoras. Todas estas medidas difícilmente elevan la temperatura central
corporal pero sirven para prevenir más perdida calórica. La forma más útil y efectiva para elevar la
temperatura central del paciente es calentándolo por dentro, colocando fluidos e.v. a 40ºC. Otra forma práctica
es colocando soluciones cristalinas a 40ºC en el peritoneo, efectuando lavado peritoneal continuo, hasta lograr
revertir la hipotermia central. En casos extremos, se puede recalentar el paciente con circulación
extracorporea.
En relación al manejo operatorio, una buena exposición es primordial, por lo tanto el cirujano realiza una
laparotomía amplia supra e infraumbilical. Cuyas prioridades son las siguientes:
• Control hemorragia
• Control de la contaminación
• Identificación de las lesiones
• Reparación
El postoperatorio se debe efectuar en una UTI bien dotada.
COMPLICACIONES
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA DE URGENCIAS EN PACIENTES CON TRAUMATISMO
ABDOMINAL
TRAUMATISMO ABIERTO :
• .− El manejo inicial debe estar dictados por el ABCDE del trauma
• .− Conservar al individuo en una camilla , ya que los movimientos pueden fragmentar un coágulo de
un gran vaso y producir hemorragia masiva.
• Tomar medidas que garanticen el libre flujo de aire por las vías respiratorias y la estabilidad de los aparato
respiratorio y circulatorio y sistema nervioso.
• En individuos comatosos, inmovilizar el cuello hasta que se hayan tomado radiografías de esa zona para
excluir fracturas.
• Contar las heridas.
• Buscar los orificios de entrada y salida de la heridas.
3.− Buscar signos y síntomas de hemorragia, que suele acompañar a lesiones penetrantes, en especial con el
traumatismo de hígado y de bazo.
4.− Detener la hemorragia y conservar el volumen sanguíneo hasta que se intervenga quirúrgicamente al
enfermo.
• Aplicar compresión a heridas sangrantes externas.
• Mantener dos vías venosas periféricas de grueso calibre para reponer volumen.
• Vigilar la aparición de Shock después de la respuesta inicial a la transfusión, ya que suele ser el primer
signo de hemorragia interna.
• El medico realiza paracentesis para identificar el sitio de hemorragia.
5.− Aspirar el contenido gástrico con una sonda nasogástrica, método útil para detectar heridas del estómago ,
disminuir la contaminación de la cavidad peritoneal y prevenir las complicaciones pulmonares por aspiración.
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6.−Cubrir los órganos abdominales eviscerados con apósitos estériles humedecidos en solución salina
isotónica.
• Doblar, si es posible, las rodillas del paciente, posición que relaja los musculos abdominales y evita que
sobresalgan todavía más los órganos eviscerados.
• No administrar líquidos por la boca, a fin de no estimular peristalsis y vómito.
7.−Colocar una sonda a permanencia en la vejiga para detectar hematuria y medir la diuresis.
8.−Llevar un registro constante de los signos vitales, diuresis, presión venosa central (cuando esté indicado),
hematocrito y estado neurológico.
9.−Preparar al paciente para efectuar la Paracentesis o lavado peritoneal cuando hay incertidumbre sobre la
posible hemorragia peritoneal.
10.−En caso de heridas por corte o punción, se prepara al lesionado para estudio del trayecto de las mismas, a
efecto de indagar si penetraron o no en el peritoneo.
11.−Emprender la profilaxis antitetánica según Normas del MINSAL e instrucciones del médico.
12.−Administrar antibióticos según prescripción medica para evitar infecciones.
13.−Hacer preparativos para la cirugía si persiste las manifestaciones de choque, perdida hemática,
evisceración o hematuria.
La preparación de la zona operatoria es muy importante porque además de los cuidados tradicionales; el área
comprendida es del nivel de las clavículas hasta las rodillas, incluyendo los muslos en su cara anterior. Esto le
brindará al cirujano acceso al tórax si requiere una toracotomia y a la región inguinal se requiere acceso
femoral rápidamente.
14.− Desde el ingreso hay que evitar la hipotermia del paciente, ya sea, al desvestirlo, al administrar
soluciones e.v (sueros deben estar tibios ), preparación de piel, etc.
TRAUMATISMO CERRADO
1.−El manejo inicial debe estar dictado por el ABCDE DEL TRAUMA.
2.−Practicar la valoración física constante con los métodos de inspección, auscultación, percusión y palpación
del abdomen. Los cambios que se detecten en nuevas revisiones pueden indicar alguna lesión abdominal no
identificada anteriormente.
a)No mover al paciente hasta que se haya hecho la valoración inicial, ya que todo desplazamiento puede
fragmentar un coágulo en un gran vaso y producir hemorragia masiva.
b)Cabe esperar signos y síntomas muy diversos como resultado de la pérdida hemática , desgarros y
contusiones de órganos sólidos y salidas de secreciones de vísceras huecas del abdomen.
c)Buscar lesiones del tórax, en especial fracturas de las costillas inferiores.
d)Inspeccionar el área anterior, flancos y dorsos en busca de zonas azuladas, asimétricas , abrasiones y
contusiones.
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e)Buscar signos y síntomas de hemorragia que acompañan con frecuencia a las lesione abdominales, sobre
todo si ha habido traumatismo de hígado y bazo. La hemorragia intraperitoneal masiva puede originar shock
hipovolémico .
f)Auscultar en busca de ruidos hidroaéreos (su ausencia suele acompañar a la irritacion peritoneal).
g)Advertir pérdida de matidez sobre órganos sólidos (hígado o bazo) que indica hemoperitoneo, la matidez en
vísceras huecas denota presencia de sangre en ellas.
h)Observar si hay dolor a la palpación o de rebote actitud de protección por contracción muscular, rigidez y
espasmos. El dolor de rebote se evalúa de la siguiente forma.
• Presionar zona de dolor máximo al tacto (el individuo debe indicarla verbalmente o con un dedo)
• Interrumpir con prontitud la presión si el dolor en la zona de referencia indica irritación peritoneal.
I)Buscar incremento de la distensión abdominal y medir la cintura a nivel del ombligo en el momento del
ingreso para tener datos que sirvan de base y compararlos con cambios anteriores.
3.−Asistir en los tactos rectal o vaginal para diagnosticar las lesiones de pelvis, vejiga o pared intestinal.
4.−Evitar la administración de narcóticos durante el periodo de observación, ya que puede enmascarar el
cuadro clínico.
5.−Controlar signos vitales, que a veces son los únicos datos indicativos de la hemorragia intraabdominal.
6.−Preparar al paciente para la ejecución de técnicas diagnosticas según sea el caso (Estudios de laboratorio,
radiólogos, etc.).
7.−Preparar al paciente para el LPD que detecta hemorragia abdominal.
8.−La introducción de una sonda nasogástrica ayuda a evitar vómito y aspiración. También es útil para
descomprimir el tubo digestivo por extracción de líquido o aire.
9.−En caso de que se realizace intervención quirúrgica, la preparación y los cuidados son iguales al caso de
Trauma abdominal abierto.
• ANEXOS
• ANEXO 1
MANEJO TRAUMATISMO ABDOMINAL HOSPITAL HIGUERAS
•
• CONCLUSIÓN
Los accidentes de tránsito, las agresiones y todo tipo de violencias han aumentado en este último tiempo, esto
se ve reflejado especialmente en las grandes ciudades donde los accidentes de tránsito causan múltiples
víctimas diariamente y en que las agresiones físicas son realizadas con armas, cada vez, de mayor poder de
destrucción.
Esto ha influído en el incremento de los traumas abdominales, afectando órganos importantes de la cavidad
abdominal, tal como el bazo, hígado, estómago, duodeno, etc., comprometiendo así, en muchos casos, la vida
de las personas, dependiendo de la gravedad de la lesión.
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Por lo anterior se ha hecho necesario la puesta en juego de nuevas y más sofisticadas técnicas diagnósticas,
que han permitido detectar en forma más rápida y exacta todo tipo de lesiones. Así también se ha visto la
necesidad de incorporar nuevas prácticas de tratamiento, siendo muy importante el manejo pre−hospitalario,
proporcionado, por ejemplo porel SAMU, que ha permitido mejorar la evolución de los pacientes.
Dentro del manejo del trauma en general, ocupa un rol esencial la enfermera. La enfermería en trauma es
ahora una subespecialidad con cuerpo específico de conocimientos y destrezas especiales. Las enfermeras(os)
en trauma se enfrentan continuamente al reto de satisfacer las urgentes, complejas y rápidamente cambiantes
necesidades de los pacientes traumatizados. Las enfermeras proporcionan cuidados de soporte vital en trauma,
como miembro clave del equipo, y son un eslabón entre el equipo de trauma, el paciente y la familia.
A pesar de todos los avances en diagnóstico y tratamiento de los pacientes traumatizados, que ayudan a una
exhaustiva valoración, manejo más adecuado y a la disminución de complicaciones mayores como shock
séptico o hipovolémico, las cifras aún indican que los traumas siguen siendo un problema importante; lo
anteior se ve favorecido por problemas de índole económico, es así como en algunos hospitales no se utiliza la
tecnología avanzada por se estos de alto costo, ( como es en el caso del HCR de Concepción.).
BIBLIOGRAFÍA
•
CARVAJL, C, URIBE, M,
CAVALLIERI, S
•
castro, j, hernández, g
•
cubillos, L,
•
Montejo, j.
•
rodríguez, a, ferrada, r
•
santelices, e
smeltezer, s.c,
•
•
•
Trauma, manejo avanzadadoEd. Sociedad de Cirujanos deChile 1ra
edición, 1999,Chile Págs 290−394
Sepsis y falla multiorgánicaEd. Mediterráneo, 2da edición, 1999 ,
Chile. Págs. 169−174; 315−324.
Manual de Urgencias Médicas Ed. Publicaciones técnicas
Mediterráneo, 2a ediición, 19995, Chile. Págs. 315−320.
Manual de Medicina Intensiva Ed. Harcout Brace, 1a edición, 1997,
España. Págs 369−371
Trauma Ed. Sociedad Panamericana del Trauma, 1997, Colombia,
Págs 301−324.
Cuidados posoperatorios y paciente quirúrgico crítico Ed.
Mediterráneo, 1994, Chile. Págs. 109−130.
Enfermería Medicoquirúrgica de Brunner y Suddarth Vol. II. Mcgraw
hill Interamericana 8va edición, méxico 1997. Págs 2029−2031.
bare, b.g
uribe, m, carvajal, c, cavallieri, Trauma, la primera hora Ed. Publñicaciones Técnicas Mediterráneo
s
1ra edición, 1995, Chile. Pags112, 302−305.
arianna, c
Abdomen Abierto Revisión de 5 años. Servicio de Cirugía General
Hospital Universitatio de Coro, Venezuela.1996.
(internet Medline)
17
13