Rotura y embolización de catéter central epicutáneo con

(Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2003; 50: 237-241)
NOTA CLÍNICA
Rotura y embolización de catéter central epicutáneo con emigración
a la arteria pulmonar lobar derecha
M. Castilla-Moreno*, E. Bueno-Gaona**, M. I. Fernández-Jurado***, I. Zabala*
Sección de Anestesiología Pediátrica. Sección de Cardiología Pediátrica. Hospital Universitario “Carlos Ha ya”. Málaga.
Resumen
Un neonato con meningitis precisó la utilización de varios
catéteres para su tratamiento. Se produjo la rotura inadvertida de uno de ellos y la embolización del fragmento a una
arteria pulmonar lobar. Esta grave situación no dio síntomas
clínicos y se solucionó con éxito por medio de extracción
percutánea femoral.
Los catéteres centrales percutáneos de silicona son cada
día más utilizados en la práctica clínica para el tratamiento
prolongado de neonatos graves. Estos son muy útiles y eficaces pero no están exentos de complicaciones graves e
incluso fatales que deben ser tenidas en cuenta y valoradas
cuando se indica su colocación. Para el anestesiólogo que
trabaja en pediatría, es muy importante estar familiarizado
con su utilización, las causas de fallo y los signos de malposición del catéter.
Aunque en nue s t ro paciente no hubo complicaciones
debidas a la rotura y embolización, la posibilidad de problemas graves obliga a realizar un estricto seguimiento y control de estos catéteres.
Palabras clave:
Catéter venoso epicutáneo central. Complicación: rotura y
migración de catéter.
Introducción
Los catéteres venosos centrales son hoy día indispensables para el tratamiento de un alto porcentaje de
pacientes. Estos catéteres pueden colocarse por punción
directa en una gran vena, por punción percutánea de una
vena periférica o mediante un procedimiento abierto. En
pediatría y tanto más en neonatología, la miniaturización
ha impuesto la búsqueda de catéteres de pequeño tamaño y de fácil colocación por venas accesibles. Por estas
razones, en las unidades de neonatología está ampliamente difundida la utilización de catéteres centrales per*Jefe de Sección. **Médico residente. ***Médico adjunto.
Correspondencia:
Mariano Castilla Moreno
C/ Maestranza nº 27, 5º-F
29016 Málaga
e-mail: [email protected]
Aceptado para su publicación en marzo de 2003.
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A broken epicutaneous central catheter and
an embolized fragment in the lobar branch of
the right pulmonary artery
Summary
A neonate with meningitis required placement of several
catheters for treatment. One catheter broke and a fragment
embolized in the lobar branch of a pulmonary artery. This
c ritical situation produced no symptoms and wa s
successfully managed by percutaneous extraction from the
femoral artery.
Percutaneous central catheters made of silicon are used
increasingly for long-term treatment of critically ill neonates.
Such catheters are highly useful and effective but are not free
of complications that can be serious or even fatal and that
must be watched for when catheterization is indicated. The
pediatric anesthesiologist should be familiar with the use of
silicon catheters, the reasons for their failure and signs of
incorrect placement. Although our patient suffered no
complication after the break and embolization, the possibility
of severe problems means we must monitor catheter use
carefully.
Key words:
Epicutaneous central venous catheter. Complication: catheter
breakage and migration.
cutáneos1 de silicona cuya colocación realiza el personal
de enfermería con un nivel aceptable de experiencia
adquirida durante unas semanas. Con esta técnica se
facilita la canalización central y se evitan muchas de las
complicaciones debidas a la punción directa de una vena
central que exige además la colocación por un facultativo altamente cualificado y con una considerable experiencia para alcanzar el éxito en neonatos2,3.
En niños de bajo peso, esta técnica fue realizada por
primera vez por Shaw en 1973 para nutrición parenteral4. Posteriormente ha habido múltiples modificaciones
de la técnica y mejoras ofrecidas por la aparición de
materiales más seguros y de menor calibre5,6. Actualmente disponemos de catéteres de silicona de 0,3 mm
de diámetro interno y 0,6 de externo que vienen en un
estuche con cánula metálica, tipo palomita, para canalizar la vena y después introducir el catéter a su través.
Los hay de 15, 30 y 50 cm de longitud y el flujo a su
través varía de 0,4 a 0,6 ml/min. Con una rigurosa asepsia, pueden utilizarse una media de 3 semanas7 sin que
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Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 50, Núm. 5, 2003
Fig. 1. Radiografía antero posterior con artefacto en pulmón derecho.
Fig. 2. Radiografía lateral con artefacto en pulmón derecho.
se contaminen, pero su pequeño calibre obliga a un
buen mantenimiento pues favorece la obstrucción con
algunos medicamentos y con la alimentación parenteral.
Aunque las complicaciones producidas por los catéteres centrales percutáneos son menos frecuentes que
las de los colocados por punción directa de la vena
central, no están exentos de ellas1,8. Hay publicadas
diversas complicaciones, siendo las más frecuentes las
infecciones seguidas de los problemas locales y mecánicos; las debidas a extravasación de fluido y a la rotura del catéter, son más raras5.
Describimos la inadvertida rotura y embolización de
la parte distal de un catéter de silicona colocado por vía
percutánea, a una arteria pulmonar lobar y la eficiente
resolución del caso mediante la extracción femoral percutánea del fragmento, por el cardiólogo pediátrico.
do. Se administró ampicilina y cefotaxima y posteriormente
tobramicina además de fenobarbital y fenitoína previos bolos
de diazepam. La radiografía de control mostró la punta del
catéter en la axila izquierda.
En la historia de enfermería se anotaron obstrucciones
del catéter coincidiendo con la medicación de fenitoína por
su facilidad para depositarse, a pesar de realizar lavados frecuentes. Fue necesario realizar múltiples cambios del catéter y que empezaron al día siguiente retirando el primero y
colocando uno igual en el brazo derecho en una vena antecubital; la punta quedó en axila derecha en la placa de tórax.
A los 9 días del ingreso se produjo flebitis y extravasación
del catéter y se colocó otro similar en brazo izquierdo; la
radiografía mostró la punta del catéter en subclavia izquierda. Al día siguiente, por nueva obstrucción, se retiró y se
canalizó de nuevo en el brazo derecho. Al realizar la radiografía de control (Figura 1), se apreció una imagen que
informó el radiólogo como "artefacto en pulmón derecho" y
que se confirmó en la proyección lateral como un posible
fragmento de catéter (Figura 2). Se retiró este catéter y se
canalizó una vía periférica en el dorso de la mano izquierda
(24 G) comenzando tratamiento antiagregante con ácido
acetilsalicílico (AAS), aunque el paciente se encontraba clínicamente asintomático. A los 5 días se remitió a nuestro
centro de referencia adjuntando un catéter igual a los utilizados. Se continuó con el tratamiento previo de AAS 15
mg/24 h vía oral y fenobarbital 10 mg /12 h vía oral.
Aparte de las pruebas analíticas complementarias se realizó
una ecocardiografía en la que no se pudo localizar el fragmento, pero encontró el foramen oval permeable y midió el diámetro la arteria pulmonar derecha principal y de la lobar que eran
de 5 y 2 mm respectivamente. Una vez comprobada la imagen
radiográficamente, se programó un cateterismo cardíaco. Este
se realizó a los dos días del ingreso, en la sala de hemodinámica, bajo anestesia general y previa monitorización de elec-
Caso clínico
Recién nacido a término de 39 semanas de gestación con
3.600 g de peso, parto eutócico, Apgar 9/10 e ictericia neonatal que precisó fototerapia. La madre tuvo en el primer y
tercer trimestre del embarazo una infección del tracto urinario.
Ingresó en la Unidad Pediátrica de un hospital comarcal a
los 10 días de vida con mal estado general, ictericia, mirada
perdida y tendencia a la hipertonía. Se diagnosticó meningitis
por E. coli y se prescribió tratamiento con antibióticos y anticonvulsivantes endovenosos para lo que se indicó a enfermería la colocación previa de un catéter percutáneo central de
silicona (Vygón®‚ GMBH & Co.KG, Germany- Epicutáneo
Cava Katheter 2.184,00, 0,3 mm ID. /0,6 mm O.D. 30 cm de
longitud) a través de una vena antecubital del brazo izquier238
30
M. CASTILLA-MORENO ET AL.– Rotura y embolización de catéter central epicutáneo con emigración a la arteria pulmonar lobar derecha
Fig. 3. Lazo microvena en arteria pulmonar.
trocardiograma, frecuencia cardiaca, presión arterial no invasiva, pulsioximetría, capnografía y temperatura nasofaríngea. La
inducción fue inhalatoria con oxígeno y aire con FiO2 50% y
sevoflurano al 5%, y se administró atropina 0,02 mg/Kg e.v. Se
colocó una máscara laríngea nº 1,5 y se mantuvo con FiO2
50% y sevoflurano al 2% en respiración controlada; se complementó la anestesia con 10 mg de ketamina e.v. y con una
infiltración cutánea de la zona inguinal con anestésico local por
el cardiólogo.
Se canalizó la vena femoral derecha con catéter de 6F y se
accedió a la arteria pulmonar; con contraste angiográfico se
visualizó el catéter en arteria pulmonar lobar inferior derecha.
Se administraron 300 unidades de heparina iv antes de empezar a manipular en la arteria y 150 unidades más al finalizar el
procedimiento. Mediante un catéter guía MP 6F®‚(Cordis) y
con un catéter lazo de 15 mm de longitud (Figura 3) Microvena® (Amplatz Goose Neck TM) se enlazó el fragmento de
catéter epicutáneo embolizado, de unos 6 cm de longitud. El
procedimiento se realizó sin complicaciones y el tiempo total
empleado en la anestesia y el cateterismo fue de noventa
minutos. El niño pasó después a la sala de reanimación donde
permaneció dos horas, trasladándose posteriormente a la planta, donde evolucionó satisfactoriamente y a los cinco días se
dio el alta a domicilio.
Discusión
Los catéteres percutáneos venosos centrales son un
medio rápido, fácil y eficiente para mantener un acceso venoso prolongado cuando es necesario administrar
f á rmacos va s o a c t ivos y cualquier otro trat a m i e n t o
médico agresivo así como nutrición parenteral 9. En
amplias series de neonatos publicadas en los últimos
años1,7,8, se verifican los porcentajes de complicacio31
nes1 y las posibles asociaciones de éstas con el material del catéter utilizado5, con la vía periférica por la
que se accede1,2,8, los días de permanencia del catéter,
el espacio físico donde se realiza la colocación7, el
lugar donde queda la punta del catéter8 y la edad del
paciente5.
En la serie más amplia que hemos recogido1, las
complicaciones mecánicas y locales fueron las más
comunes siendo la flebitis la más frecuente, especialmente en los catéteres insertados en las extremidades
inferiores; en un 20,4% se encontró contaminación de la
punta del catéter al retirarlo y cultivar en el laboratorio.
El desplazamiento del catéter es un problema frecuente2,10-12 ya que no tienen ningún dispositivo especial de fijación y se trata de pacientes muy difíciles de
mantener inmóviles. La oclusión del catéter es también muy común debido al pequeño diámetro interno
de los mismos (0,3 mm) y, aunque se han propuesto
varias soluciones, algunos autores prefieren retirarlos
cuando dan problemas de permeabilidad dada la facilidad de su colocación y las pocas complicaciones asociadas a la misma 2,7. En niños de muy bajo peso
(media de 1.152 g) no se ha encontrado diferencia en
el funcionamiento de catéteres de 23 G o 27 G6. Se han
ideado dispositivos de medida de presión para detectar
la oclusión de pequeños catéteres centrales insertados
periféricamente13 aunque su uso no está generalizado.
Los catéteres fabricados en poliuretano se han asociado a mayor frecuencia de complicaciones fatales2,12
y por ello se ha abolido su uso en muchos hospitales
para neonatos y niños pequeños5. Se utilizan los fabricados con elastómeros de silicona y se recomienda una
rigurosa terapia antiséptica, adecuada fijación y perfusión continua a través de filtros manejados por personal entrenado7. El tiempo medio de duración de un
catéter de silicona está en tres semanas e incluso cuatro, aunque se aprecia mayor duración en los colocados en quirófano7 con respecto a los insertados en la
planta.
La migración de la punta del catéter desde su ubicación en la vena cava superior o inferior a la aurícula
derecha, puede producir graves14 y hasta letales complicaciones producidas por derrame peri c á rdico y
taponamiento cardíaco12,15-17, secundario a perforación
miocárdica franca o larvada. Hay un caso publicado de
parada cardiaca súbita a consecuencia de la infiltración
miocárdica con solución parenteral18 del catéter y una
parálisis hemidiafragmática derecha por la extravasación del fluido19.
Se aconseja por lo tanto colocar la punta fuera de la
aurícula derecha para evitar estas graves complicaciones15,16 y realizar un seguimiento radiológico y clínico
p reciso para detectar precozmente signos de alarma10,17,19. Hay estudios que relacionan esta migración
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Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 50, Núm. 5, 2003
del extremo del catéter con los cambios en los movimientos del brazo y del codo en concreto en el neonato10,15 y recomiendan una fijación suave de los brazos
cuando están colocados a través de una vena ante cubital, para que no se deteriore el catéter en la axila20. Se
recomienda realizar las radiografías de control siempre
en la misma posición de los brazos, principalmente en
aducción. Los movimientos de los brazos pueden utilizarse a su vez para corregir posiciones alteradas del
catéter10.
Hay descritas migraciones de catéteres a luga re s
insospechados como al plexo venoso lumbar a través
de una safena11, lo que produjo en un caso una paraplejia14 que se diagnosticó porque el líquido cefalorraquídeo tenía aspecto lechoso al llevar contenido de la
solución de nutrición parenteral; comentan los autores
que el uso de las extremidades inferiores para la inserción de un catéter epicutáneo central tiene esta potencial grave complicación. Es imprescindible un seguimiento radiológico exhaustivo al colocar el catéter19,20 y
durante su mantenimiento utilizando contraste radiológico para localizar la punta del catéter si fuera difícil
interpretar la radiografía12.
La rotura del catéter y posterior migración del fragmento está también descrita aunque es una complicación muy rara; la rotura es más frecuente en los catét e res insertados en una vena peri f é rica que en los
colocados en una vena central20-22. Bagna et al20 describen dos pacientes en los que la ro t u ra se descri b e
como espontánea y el fragmento migró al ventrículo
derecho; en un niño produjo bradicardia y en el otro
fue asintomática. Los autores formulan la hipótesis de
que se rompió a nivel axilar, y describen la extracción
percutánea en el primer paciente y quirúrgica en el
segundo por toracotomía. Andrews et al21 describen la
rotura, migración y extracción percutánea de fragmentos de catéteres en seis niños, recomendando este procedimiento como tratamiento de elección; también
refieren la imposibilidad de retirar el fragmento de
otro paciente por estar anclado al vaso y la decisión de
dejarlo porque no había dado síntomas en nueve años.
La forma de introducir estos catéteres, a través de
una aguja metálica, puede favorecer que se corten o se
deterioren al introducirlos y por esta razón sería ideal
que los introductores fueran de material blando y que
pudieran retirarse sin que el catéter tenga posibilidad
de estropearse con su contacto. Otra razón por la que
pensamos que pueden romperse estos mínimos accesos venosos, es por la presión que pueden ejercer en su
luz las pequeñas jeringas que se empleen para desobstruir, ya que a menor diámetro de la jeringa, mayor
presión ejerce.
En nuestro paciente, se produjeron complicaciones
infecciosas y fundamentalmente obstructivas debido a
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la medicación que se administró, principalmente la
fenitoína por su difícil disolución. La grave complicación de la rotura y migración del fragmento, no se sabe
en qué momento se produjo por las variados cambios y
por la dificultad para interpretar la radiografía. El proceso fue asintomático aunque, dada la localización del
fragmento, se podían esperar graves alteraciones respiratorias, cardíacas o de trombosis pulmonar. La extracción la realizó sin problemas el cardiólogo pediátrico y
evitó la realización de cirugía con posible utilización de
circulación extracorpórea. La contribución de la miniaturización de los catéteres de microvena para la extracción es muy importante para el éxito del proceso.
En conclusión, los catéteres venosos centrales epicutáneos son muy útiles en neonatología aunque su
colocación debe realizarse cuando esté bien indicada y
sea absolutamente necesaria, porque no están exentos
de producir complicaciones graves, igual que el resto
de las vías venosas centrales. Tanto la implantación
como el mantenimiento deben ser realizados por
expertos y es muy importante realizar radiografías
seriadas durante su mantenimiento y al colocarlos y
retirarlos. Dada la dificultad para diagnosticar la rotura de un catéter central epicutáneo de pequeño calibre
y la posibilidad de ausencia de síntomas clínicos, es
probable que esta complicación sea más frecuente de
lo que se estima y que algunos cuadros clínicos inespecíficos de incierto diagnóstico puedan estar relacionados con embolizaciones. La extracción percutánea
es el método de elección para retirar fragmentos de
catéter que hayan migrado.
BIBLIOGRAFÍA
1. López-Sastre JL, Fernández-Colomer B, Coto-Cotallo GD, RamosAparicio A. Prospective evaluation of percutaneous central venous catheters in newborn infants. Castrillo Hospital Group. An Esp Pediatr
2000; 53: 138-147.
2. Chowdhary SK, Parashar K. Central venous access in neonates through
the peripheral route. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2000; 3: 217219.
3. Chen KB. Clinical experience of percutaneous femoral venous catheterization in critically ill preterm infants less than 1,000 grams. Anesthesiology 2001; 95: 637-639.
4. Shaw JCL. Parenteral nutrition in the management of sick low birth
weight infants. Peditr Clin North Am 1973; 20: 332-358.
5. Goutail- Flaud MF, Sfez M, Berg A, Laguenie G, Couturier C, Barbotin-Larrieu F, Saint-Maurice C. Central venous catheters related complications in newborns and infants: a 587 case survey. J Pediatr Surg
1991; 26: 645-650.
6. Tiran-Rajaofera I, Samperiz S, Trouilloud C, Pilorget H, Montbrun A,
Attali T, Alessandri JL. 27-gauge percutaneous catheters: use in nutritional management of very low-birth-weight and severely premature newborns in a neonatal intensive care unit. Arch Pediatr 2001; 8: 816-823.
7. Chowdhary SK, Parashar K, Buick RG, Gornall P, Corkery JJ. Central- venous access through the peripheral route in surgical neonates:
an audit of 125 consecutive lines from a regional neonatal centre.
Pediatr Surg Int 2001; 17: 433-435.
8. Neubauer AP. Percutaneous central i.v. access in the neonate: experience with 535 silastic catheters. Acta Paediatr 1995; 84:756-760.
32
M. CASTILLA-MORENO ET AL.– Rotura y embolización de catéter central epicutáneo con emigración a la arteria pulmonar lobar derecha
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
33
Thiajaran RR, Ramamoorthy C, Gettman T, Bratton Sl. Survey of the
use of peri p h e ra l ly inserted central venous cat h e t e rs in ch i l d re n .
Pediatrics 1997; 99: E4.
Nadroo AM, Glass RB, Lin J, Green RS, Holzman IR. Changes in
upper extremity position cause migration of peripherally inserted central catheters in neonates. Pediatrics 2002; 110(1 Pt 1): 131-136.
Lussky RC, Trower N, Fisher D, Engel R, Cifuentes R. Unusual misplacement sites of percutaneous central venous lines in the very low
birth weight neonate. Am J Perinatol 1997; 14: 63-67.
Leipälä J, Petäjä J, Fellman V. Perforation complications of percutaneous central venous catheters in very low birthweight infants. J Paediatr Child Health 2001; 37: 168-171.
Arai J, Mouri Y, Miyamoto Y. Detection of peripherally inserted central catheter occlusion by in-line pressure monitoring. Paed Anaesth
2002; 12: 621-624.
Chen CC, Tsao PN, Yau KI. Paraplegia: complication of percutaneous
central venous line malposition. Pediatr Neurol 2001; 24: 65-68.
Nadroo AM, Lin J, Green RS, Magid MS, Holzman IR. Death as a
complication of peripherally inserted central catheters in neonates. J
Pediatr 2001; 138: 599-601.
16. Darling JC, Newell SJ, Mohamdee O, Uzun O, Culliname CJ, Dear
PR. Central venous catheter tip in the right atrium: a risk factor for
neonatal cardiac tamponade. J Perinatol 2001; 21: 461-464.
17. Nowlen TT, Rosenthal GL, Johnson GL, Tom DJ, Vargo TA. Pericardial effusion and tamponade in infants with central catheters. Pediatrics 2002; 110 (1 Pt 1): 137-142.
18. Sasidharan P, Billman D, Heimler R, Nelin L. Cardiac arrest in an
extremely low birth weight infant: complication of percutaneous central venous catheter hyperalimentation. J Perinatol 1996 ; 16(2 Pt 1):
123-126.
19. Williams JH, Hunter JE, Kanto WP, Bhatia J. Hemidiaphragmatic
paralysis as a complication of central venous catheterization in a neonate. J Perinatol 1995; 15: 386-388.
20. Bagna R, Bertino E, Colnaghi MR, Fumagalli M, Fabris C, Marini A.
Spontaneous rupture and successful removal of Silastic catheters in
two low birth weight infants. Eur J Pediatr 2001; 160: 525.
21. Andrews RE, Tulloh RM, Rigby ML. Percutaneous retrieval of central
venous catheter fr agments. Arch Dis Child 2002; 87: 149-150.
22. Ehrlich PF, Lamkin T. Unusual delayed complication of central venous
access. J Pediatr Hematol Oncol 2001; 23: 472-473.
241