Tratamiento de un caso clínico

Caso
Valoración
Datos.
Nombre : NN
Número de cama : 202
Edad : 89 años
Etapa de la vida : Adulto mayor
Sexo : Masculino
Religión : cristiano
Estado Civil : casado
Hijos : 3
Ocupación : jubilado
Lugar de Nacimiento : buenos aires
Educación : −−−−−−−−−−−
Fecha de Ingreso : 09/08/06
Servicio : clínica medica
Diagnostico Médico : trombosis venosa profunda (TVP).
Situación
El paciente ingresa a la guardia del hospital Ramón Carrillo el día 09/08/06 traído por ambulancia de su obra
social presentando fuerte dolor en los miembros inferiores lo cual imposibilitaba caminar, con una evolución
de más de un mes. Al momento de la revización el paciente presenta: tensión arteria: 140/80, temperatura 37°,
frecuencia cardiaca: 84 por minuto, frecuencia respiratoria: 21 por minuto. Datos de laboratorio: hematocrito:
29%, glóbulos blancos: 11900 por mm3, glucemia: 62mg, uremia: 90mg, creatinina: 2,50mg, ionograma:
sodio: 143meq, potasio: 4,50meq: cloro: 112meq.
El paciente refiere antecedentes de hipertensión arterial (HTA), diabetes tipo II (sin tratamiento), bebedor
social.
Presentación
Se observa al paciente en la cama, en posición decúbito lateral, con la cama destendida, presenta vía periférica
en el miembro superior izquierdo y sonda vesical.
1
Al momento de la entrevista el paciente no presenta problemas a nivel sensorial ya que responde todas las
preguntas, se alimenta por si solo, le es imposible caminar por dolor en los miembros inferiores y necrosis en
todos sus dedos. Durante la observación el paciente presenta un estado de ansiedad.
Examen físico
Cabeza
CUERO CABELLUDO
Inspección:
Cabello con presencia de canas.
Palpación:
Cabello seco y delgado.
OÍDOS
Inspección:
Presencia de cerumen y bellos.
Palpación:
Piel grasa con cierta elasticidad.
OJOS
Inspección:
Párpados normales.
NARIZ
Inspección:
Sin particularidades.
Palpación:
Piel áspera.
CARA
Inspección:
Falta de piezas dentales, mucosa húmeda e hidratada.
Cuello
2
Inspección:
Cuello completamente expuesto con piel reseca.
Palpación:
Piel suave sin presencia de tumoraciones.
Columna vertebral
Inspección:
Se observa columna en posición normal, sin presencia de heridas
Palpación:
No presenta signos de dolor.
Riñón
Percusión:
Al golpear con la palma de la mano no hubo dolor
Tórax
Inspección:
Costillas anteriores un poco sobresalientes.
Auscultación:
Presenta respiración normal.
Corazón
Inspección:
Se observa una elevación normal del pecho.
Auscultación:
Se percibe ruidos normales del corazón.
Mamas
Inspección:
Normales.
Axila
3
Inspección:
Piel sudorosa, con presencia de bellos asilares.
Abdomen
Inspección:
Indoloro, blando, depresible, no presenta tumoraciones.
Auscultación:
Presenta ruidos hidroaereos en colon descendente y sigmoideo.
Zona perineal
Inspección:
Normal y limpio, presenta sonda vesical.
Miembros inferiores
Inspección:
Presenta varices y necrosis en todos los dedos.
Palpación:
Piel seca y fría.
Miembros superiores
Inspección:
Presenta vía periférica en brazo izquierdo.
Plan terapéutico.
• Heparina 5000 ui en solución fisiológica a 7 gotas por minuto.
• Paralelo de klosidol (clorhidrato de D−propoxifeno 50mg + dipirona 1500mg) 2 ampollas por 5ml en
solución de dextrosa a 7 gotas por minuto.
• Dieta hiposódica e hipocalórica.
Medicación
Droga
Nombre comercial Dosis
Frecuencia/vía
Cilostazol
Pletaal
100mg
Cada 12 hs / oral
Heparina
Heparina typen
5000 ui
7 gotas x min /
intravenoso
Acción
Vasodilatador
periférico,
antiagregante
plaquetario.
Anticoagulante
4
Amlodipina
Amlodine
10mg
Día / oral
Carvedilol
Carvedil
25mg
Día / oral
Enalapril
Alfa metildopa
Acenocumarol
Enalapril
Aldomet
Sintron
10mg
250mg
4mg
Día / oral
Día / oral
A la 16 hs / oral
7 gotas x min /
intravenoso
Dextropropoxifeno+Dipirona
Klosidol
Necesidad
Oxigenación
Nutrición/hidratación
Eliminación
Moverse y mantener una postura adecuada
Descanso−sueño
Termorregulación
Vestimenta
Higiene y protección de la piel
Evitar peligros
Comunicarse
Religión
Trabajar y realizarse
Recreación
Aprendizaje
2 amp de 5ml
Antihipertensivo,
antianginoso.
Antihipertensivo,
antianginoso.
Antihipertensivo
Antihipertensivo
Anticoagulante
Hipnoanalgesico,
tratamiento del dolor
Alterada
No
Si
No
Si
No
No
No
Si
Si
No
No
No
Si
No
Necesidades
diagnostico
objetivo
acciones
Dolor r/c inflamación
vascular, edemas.
Reducir el dolor.
Lavando las manos.
Colocando guantes no
estériles.
Valorando las constantes
vitales.
fundamentos
El lavado de manos reduce
el recuento de
microorganismos de la
flora normal previniendo
la transmisión de los
mismos y las posibles
infecciones cruzadas.
El uso de guantes evita la
transmisión de gérmenes
patógenos por contacto
directo e indirecto.
Nos proporciona datos
para determinar el estado
de salud habitual del
paciente, a identificar
problemas y evaluar la
5
Alteración de la
Mejorar la nutrición.
nutrición, por defecto r/c
falta de piezas dentales.
respuesta del paciente a
las intervenciones.
Es un indicador simple y
Evaluando según escala
fiable de la existencia e
del dolor.
intensidad del dolor y de
cualquier molestia.
Preparando bandeja con Promueve la eficiencia y
materiales.
reduce los tiempos.
Ayuda a establecer un
patrón de comunicación,
Explicando procedimiento
fomentar la colaboración
al paciente.
del paciente, disipar
miedos y preocupaciones.
Las técnicas posturales
contribuyen a reducir la
Elevando los miembros
presión sobre las venas de
inferiores.
las piernas. Contribuye a
la disminución de los
trombos.
Mejoran a la circulación,
favorece la vaso
Aplicando compresas con dilatación, alivian el
edema y favorecen a la
calor húmedo.
consolidación del pus y la
secreción.
La utilización de
analgésicos es el método
más común de aliviar el
Aplicando analgésicos
dolor. Estos actúan en el
según indicación medica.
sistema nervioso central
produciendo efectos
estimulantes y depresivos.
El lavado de manos reduce
el recuento de
microorganismos de la
flora normal previniendo
Lavando las manos.
la transmisión de los
mismos y las posibles
infecciones cruzadas.
Los registros de
enfermería son
documentos que avalan
legalmente al accionar del
Registrando.
profesional y favorecer en
la continuidad del
tratamiento.
Lavando las manos.
El lavado de manos reduce
el recuento de
microorganismos de la
flora normal previniendo
6
Trastorno de la movilidad
Recuperar el
física r/c intolerancia a la
movimiento.
actividad m/p dolor.
la transmisión de los
mismos y las posibles
infecciones cruzadas.
Nos proporciona datos
para determinar el estado
de salud habitual del
Valorando las constantes
paciente, a identificar
vitales.
problemas y evaluar la
respuesta del paciente a
las intervenciones.
Nos proporciona datos
Valorando peso y talla.
objetivos sobre el estado
de salud del paciente.
La colaboración del
servicio de nutrición es
Sugiriendo ínter consulta
esencial para poder cubrir
con personal de nutrición.
los requerimientos
nutricionales.
Favorece a la prevención
de posibles
Educando al paciente
complicaciones, la
sobre la forma y alimentos
participación del paciente
que debe consumir.
en su plan de cuidados y a
la recuperación temprana.
Ante el cuidado y la
Ayudando al paciente a
preparación del paciente
nutrirse.
se puede mejorar la
ingesta de alimentos.
El lavado de manos reduce
el recuento de
microorganismos de la
flora normal previniendo
Lavando las manos.
la transmisión de los
mismos y las posibles
infecciones cruzadas.
Los registros de
enfermería son
documentos que avalan
Registrando.
legalmente al accionar del
profesional y favorecer en
la continuidad del
tratamiento.
El lavado de manos reduce
el recuento de
microorganismos de la
Lavando las manos.
flora normal previniendo
la transmisión de los
mismos y las posibles
infecciones cruzadas.
Colocando guantes no
El uso de guantes evita la
7
estériles.
Alteración de la
Recuperar la perfución
perfución tisular
tisular.
periférica r/c interrupción
transmisión de gérmenes
patógenos por contacto
directo e indirecto.
Nos proporciona datos
para determinar el estado
de salud habitual del
Valorando las constantes
paciente, a identificar
vitales.
problemas y evaluar la
respuesta del paciente a
las intervenciones.
Preparando bandeja con Promueve la eficiencia y
materiales.
reduce los tiempos.
Ayuda a establecer un
patrón de comunicación,
Explicando procedimiento
fomentar la colaboración
al paciente.
del paciente, disipar
miedos y preocupaciones.
Los cambios posturales
Rotando al paciente cada 2 ayudan a prevenir posibles
horas.
alteraciones
tegumentarias.
Disminuye el éxtasis
venoso al aumentar el
Fomentar la realización de
retorno venoso a través de
ejercicios de movilización.
las venas profundas de las
extremidades inferiores.
La utilización de
analgésicos es el método
más común de aliviar el
Aplicando analgésicos
dolor. Estos actúan en el
según indicación medica.
sistema nervioso central
produciendo efectos
estimulantes y depresivos.
El lavado de manos reduce
el recuento de
microorganismos de la
flora normal previniendo
Lavando las manos.
la transmisión de los
mismos y las posibles
infecciones cruzadas.
Los registros de
enfermería son
documentos que avalan
Registrando.
legalmente al accionar del
profesional y favorecer en
la continuidad del
tratamiento.
Lavando las manos.
El lavado de manos reduce
el recuento de
microorganismos de la
8
del flujo venoso.
Alteración de la
integridad cutánea r/c
circulación alterada.
flora normal previniendo
la transmisión de los
mismos y las posibles
infecciones cruzadas.
El uso de guantes evita la
Colocando guantes no
transmisión de gérmenes
estériles.
patógenos por contacto
directo e indirecto.
Nos proporciona datos
para determinar el estado
de salud habitual del
Valorando las constantes
paciente, a identificar
vitales.
problemas y evaluar la
respuesta del paciente a
las intervenciones.
Nos proporciona datos
Realizando valoración
útiles sobre el estado del
tisular periférica.
flujo sanguíneo
circulatorio.
Las técnicas posturales
contribuyen a reducir la
Colocando la extremidad presión sobre las venas de
en posición descendente. las piernas. Contribuye a
la disminución de los
trombos.
Disminuye el éxtasis
venoso al aumentar el
Fomentar la realización de
retorno venoso a través de
ejercicios de movilización.
las venas profundas de las
extremidades inferiores.
El lavado de manos reduce
el recuento de
microorganismos de la
flora normal previniendo
Lavando las manos.
la transmisión de los
mismos y las posibles
infecciones cruzadas.
Los registros de
enfermería son
documentos que avalan
legalmente al accionar del
Registrando.
profesional y favorecer en
la continuidad del
tratamiento.
Restablecer la integridad Lavando las manos.
El lavado de manos reduce
de la piel.
el recuento de
microorganismos de la
flora normal previniendo
la transmisión de los
mismos y las posibles
9
infecciones cruzadas.
El uso de guantes evita la
Colocando guantes no
transmisión de gérmenes
estériles.
patógenos por contacto
directo e indirecto.
Nos proporciona datos
para determinar el estado
de salud habitual del
Valorando las constantes
paciente, a identificar
vitales.
problemas y evaluar la
respuesta del paciente a
las intervenciones.
Es una barrera protectora
Valorando el estado de la contra la proliferación de
piel.
microorganismos
patógenos.
Preparando bandeja con Promueve la eficiencia y
materiales.
reduce los tiempos.
Ayuda a establecer un
patrón de comunicación,
Explicando procedimiento
fomentar la colaboración
al paciente.
del paciente, disipar
miedos y preocupaciones.
El mantenimiento de la
higiene retira el exceso de
sudor, células cutáneas
Realizando técnicas de
muertas y suciedad que
higiene.
pueden facilitar el
crecimiento bacteriano.
Los hidratantes tópicos
tegumentarios
proporcionan una barrera
Aplicando hidratantes para de protección contra los
el sistema tegumentario. microorganismos
patógenos, al prevenir la
sequedad y/o descamación
de las células de la piel.
Los cambios posturales
ayudan a prevenir posibles
Rotando al paciente.
alteraciones
tegumentarias.
El mantenimiento de la
ropa de cama limpia ayuda
a prevenir heridas por
Cambiando la ropa de
fricción y la entrada de
cama.
microorganismos
patógenos alojados en la
ropa de cama
contaminados.
10
Alto riesgo de infección
r/c procesos invasivos
Prevenir posibles
(vía periférica y sonda
infecciones.
vesical).
Enseñando al paciente
Favorece a la prevención
técnicas de auto cuidados. de posibles
complicaciones, la
participación del paciente
en su plan de cuidados y a
la recuperación temprana.
El lavado de manos reduce
el recuento de
microorganismos de la
Lavando las manos.
flora normal previniendo
la transmisión de los
mismos y las posibles
infecciones cruzadas.
Los registros de
enfermería son
documentos que avalan
Registrando.
legalmente al accionar del
profesional y favorecer en
la continuidad del
tratamiento.
El lavado de manos reduce
el recuento de
microorganismos de la
flora normal previniendo
Lavando las manos.
la transmisión de los
mismos y las posibles
infecciones cruzadas.
El uso de guantes evita la
Colocando guantes no
transmisión de gérmenes
estériles.
patógenos por contacto
directo e indirecto.
Nos proporciona datos
para determinar el estado
de salud habitual del
Valorando las constantes
paciente, a identificar
vitales.
problemas y evaluar la
respuesta del paciente a
las intervenciones.
Es una barrera protectora
Valorando el estado de la contra la proliferación de
microorganismos
piel.
patógenos.
Preparando bandeja con Promueve la eficiencia y
materiales.
reduce los tiempos.
Ayuda a establecer un
patrón de comunicación,
Explicando procedimiento
fomentar la colaboración
al paciente.
del paciente, disipar
miedos y preocupaciones.
Realizando técnicas de
El mantenimiento de la
11
higiene y mantención.
Déficit de la actividad
Restablecer las
recreativa r/c tratamiento
actividades recreativas.
prolongado.
higiene retira el exceso de
sudor, células cutáneas
muertas y suciedad que
pueden facilitar el
crecimiento bacteriano.
Favorece a la prevención
de posibles
Enseñando al paciente
complicaciones, la
técnicas de auto cuidados. participación del paciente
en su plan de cuidados y a
la recuperación temprana.
El lavado de manos reduce
el recuento de
microorganismos de la
Lavando las manos.
flora normal previniendo
la transmisión de los
mismos y las posibles
infecciones cruzadas.
Los registros de
enfermería son
documentos que avalan
legalmente al accionar del
Registrando.
profesional y favorecer en
la continuidad del
tratamiento.
El lavado de manos reduce
el recuento de
microorganismos de la
flora normal previniendo
Lavando las manos.
la transmisión de los
mismos y las posibles
infecciones cruzadas.
Nos proporciona datos
para determinar el estado
de salud habitual del
Valorando las constantes
paciente, a identificar
vitales.
problemas y evaluar la
respuesta del paciente a
las intervenciones.
Nos proporciona datos
para determinar las
Valorando los intereses
recreativos del paciente. necesidades recreativas
del paciente.
Nos ayuda a incitar,
Estimulando a realizar las
excitar a la ejecución de
actividades recreativas
alguna tarea.
Ponemos disposición los
Proporcionando los
materiales a fin de
elementos de recreación.
conseguir lo que se desea.
Lavando las manos.
El lavado de manos reduce
12
Registrando.
el recuento de
microorganismos de la
flora normal previniendo
la transmisión de los
mismos y las posibles
infecciones cruzadas.
Los registros de
enfermería son
documentos que avalan
legalmente al accionar del
profesional y favorecer en
la continuidad del
tratamiento.
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